Systematische review naar effectieve interventies ter preventie van kindermishandeling
Deel 3. Verslag van de Expertmeetings.
Organisatie: NIZW / Expertisecentrum kindermishandeling en TNO-Preventie en Gezondheid Datum: 12 en 14 juni 2001 Plaats:NIZW te Utrecht Tekst: Klaas Kooijman Frank van Leerdam
1
Inhoudsopgave
Inleiding .......................................................……………………………….................3 1.
Drie presentaties ...........................................……………………………...... 5
1.1 Standaarden JGZ: waarom en hoe? ................................................…………………………………………...... 5 1.2 Resultaten systematisch literatuuronderzoek ...........................…………………………………………........... 9 1.3 Resultaten veldonderzoek ............................................................…………………………………………….......10 Belangrijkste conclusies: .......................................................................…………………………………………...... 10
2.
Reacties van de deelnemers op de presentaties ………………………….14
2.1 Reacties van de managers en leidinggevenden ................................…………………………………………... 14 2.2 Reacties van de uitvoerend artsen en verpleegkundigen ...........…………………………………………........ 14
3. Vragen aan de deelnemers .................................……………………………….... 16 3.1 Vragen aan de managers en leidinggevenden .........................…………………………………………............ 16 3.2 Vragen aan de uitvoerend artsen en verpleegkundigen ..............…………………………………………….... 17
4. Antwoorden van de deelnemers .....................………………………………....... 21 4.1 Rapportages uit de werkgroepen van managers en leidinggevenden ………………………………………….21 4.2 Rapportage uit de werkgroepen van uitvoerend artsen en verpleegkundigen …....................................... 27
5.
Vervolgtraject ...............................................………………………………....35
Bijlage. Programma's en deelnemers ..................................................………………………………………….......36 Programma ...........................................................................................…………………………………………..........36
2
Inleiding Zowel het veld van de Jeugdgezondheidszorg 0-19 jaar als betrokken overheden constateerden medio jaren negentig dat een kwalitatief goede jeugdgezondheidszorg gebaat is bij de ontwikkeling van JGZ-standaarden. Volgens TNO-Preventie en Gezondheid (Hirasing e.a., 1998) luidt de definitie van een standaard: ’Een handleiding, opgesteld door werkers in de JGZ, al dan niet in samenwerking met andere betrokken beroepsgroepen, die wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen geeft voor de uitvoering van preventieprogramma. Voor de JGZ betreft dat in het bijzonder de methode van onderzoek en criteria voor acties zoals controle en verwijzing. In een standaard dienen daarnaast de stappen te worden beschreven die in het traject na verwijzing, zowel binnen als buiten de JGZ, van belang zijn’. Een ’consensus’ wordt als volgt omschreven: ’Een gezamenlijke afspraak over de aanpak van een probleem. Deze wordt opgesteld door werkers in de JGZ, al dan niet in samenwerking met andere betrokken beroepsgroepen’. Ten behoeve van de ontwikkeling van de diverse JGZ-standaarden is de JGZ Adviesraad Standaarden (JAS) ingesteld. Uit een peiling van de JAS (Hirasing e.a., 1998) onder beroepsbeoefenaren in de JGZ kwam kindermishandeling naar voren als onderwerp waaraan men met overgrote meerderheid prioriteit toekende voor de ontwikkeling van een JGZ-standaard. TNO-PG maakte daarop, in samenwerking met het Expertisecentrum Kindermishandeling van het NIZW, een projectvoorstel met als titel ’Systematische review kindermishandeling’. Dit project beoogt de theoretische en wetenschappelijke onderbouwing te leveren van een te ontwikkelen standaard, via enerzijds een literatuuronderzoek en een anderzijds inventarisatie in het veld. Een derde component betreft een ’commentaarronde’ met vertegenwoordigers uit het veld van de JGZ. Het vervolgtraject - de feitelijke ontwikkeling van de standaard of consensus - zal vertrekken vanuit de aanbevelingen en aandachtspunten van dit project. Het vervolgtraject zal naar verwachting drie jaar in beslag nemen en begeleid worden door een breed samengestelde werkgroep. Centrale vraagstelling van de review is: ’Wat is er aan ’evidence’ (wetenschappelijk onderbouwde gegevens dat een activiteit doeltreffend en doelmatig is) aanwezig over opsporing en (secundaire) preventie van kindermishandeling in de JGZ? Welke protocollen / richtlijnen worden gebruikt in de JGZ en hoe wordt de efficiëntie en het effect gemeten?'. Het voorstel voor de review werd begin 1999 ingediend bij ZorgOnderzoek Nederland (ZON), die het voorstel eind 1999 honoreerde met een subsidie. In januari 2000 startte de uitvoering van de review. De review bestaat uit drie onderdelen: 1. Een systematisch literatuuronderzoek naar effectieve (preventieve) interventies. 2. Een raadpleging in het veld van de JGZ 0-19 jaar - door middel van een schriftelijke vragenlijst - ter inventarisatie van werkwijzen op het gebied van kindermishandeling (inclusief protocollen). 3. Een commentaarronde. Hierin worden de uitkomsten van het literatuuronderzoek en de veldinventarisatie voorgelegd aan betrokkenen uit de JGZ. Doel van de commentaarronde is: de relevantie van de gevonden informatie toetsen aan de Nederlandse praktijk, de betekenis beoordelen van deze informatie voor het vervolgtraject van de consensusontwikkeling, de betrokkenheid van de JGZ bij het vervolgtraject van de consensusontwikkeling versterken. In dit deel wordt de commentaarronde beschreven.
3
De commentaarronde vond plaats door middel van twee expertmeetings: één voor 15 managers en leidinggevenden in de JGZ (d.d. 12 juni 2001), en één voor 14 uitvoerend artsen en verpleegkundigen in de JGZ (d.d. 14 juni 2001). De expertmeeting op 12 juni werd voorgezeten door de heer B. Prinsen (programmacoördinator Jeugd van het NIZW). Deelnemers waren: E. Penders, G. Kuipers, C. Blaauw, F. van der Graaf, M. Buijs, M. Oey, J. Bemelmans, K. Bos, F.Hoeke, M. Beentjes, B. Rensen, A. Lodder, J. de Vries, B. de Pree, S. Layendecker, M. Dijkema. Voor vollediger informatie over de deelnemers, zie de bijlage. De expertmeeting op 14 juni werd voorgezeten door mevrouw Ina Bakker, hoofd van het centrum voor Opleiding en training van het NIZW. Deelnemers waren: H. Dubbink, C. Chastelet, J. Zandt, W. Boland, E. de Maar, S. van Bodegom, J. Roodbergen, M. Ruhl, G. Kolthof, I. Padberg, L. van Schie, P. Kooij, N. Schröder, G. Kuiper. Zie voor vollediger informatie over de deelnemers wederom de bijlage. Centraal in beide expertmeetings stond de vraag: ’Wat is er nodig om tot een goede consensusafspraak m.b.t. de aanpak van kindermishandeling te komen (volgens de methodiek van de standaarden JGZ)?’ Dit rapport bevat een korte samenvatting van de drie inleidende presentaties tijdens de expertmeetings (hoofdstuk 1), gevolgd door de reacties van de deelnemers op deze presentaties (hoofdstuk 2). Hoofdstuk 3 beschrijft de opdrachten en vragen - alsmede toelichtingen daarop - die tijdens de expertmeetings aan de deelnemers zijn voorgelegd. Hoofdstuk 4 vormt de kern van dit verslag en gaat uitgebreid in op de suggesties en aandachtspunten die de deelnemers hebben aangedragen voor een te ontwikkelen JGZ consensus kindermishandeling. In hoofdstuk 5 wordt kort ingegaan op het vervolgtraject: de feitelijk ontwikkeling van de consensus.
4
1. Drie presentaties Aansluitend op de vooraf toegezonden documentatie werden drie korte presentaties gegeven over de werkzaamheden die tot nu toe verricht waren in het project ’Systematische review kindermishandeling’. Deze presentaties worden in dit hoofdstuk kort samengevat. Voor uitgebreide beschrijvingen van de behandelde onderwerpen verwijzen wij de lezer naar de volgende bronnen. Voor informatie over de standaarden JGZ zie Hirasing, R.A. e.a. (1998): Methodiek voor de ontwikkeling van JGZ-standaarden. TNO-rapport 98.010, Leiden. Voor uitgebreide beschrijvingen van het systematische literatuuronderzoek en het veldonderzoek verwijzen wij naar de betreffende gedeelten eerder in dit rapport.
1.1 Standaarden JGZ: waarom en hoe? Frank van Leerdam Senior wetenschappelijk medewerker TNO Preventie en Gezondheid
Samenwerkingsproject TNO-PG en NIZW Systematische review naar effectieve interventies ter preventie van kindermishandeling. Voorbereidingsproject voor ontwikkelen JGZ-Standaard (consensus) kindermishandeling. Goedgekeurd na (reeds van te voren bekende) afwijzing ontwikkeling standaard in normale ZON-ronde (standaard is structureel, ZON financiert alleen projecten). Ondertussen eerst een éénjarige en onlangs een meerjarige aanwijzing voor de ontwikkeling van 20 JGZStandaarden. Standaarden Jeugdgezondheidszorg CBO maakt sinds 1982 consensusrichtlijnen NHG maakt sinds 1989 Huisartsen-standaarden In mei 1995 vond een werkconferentie plaats voor GGD-en In december 1995 vond een werkconferentie plaats voor Thuiszorginstellingen Conclusie van beiden was heel duidelijk: er dienen standaarden JGZ ontwikkeld te worden.
Standaarden: Maken zorg transparant Zorgen voor uniformiteit in zorg Zorgen voor verhoging van de kwaliteit Dragen bij aan doelmatigheid Zijn uitgangspunt voor toetsing Verkleinen de verschillen in de zorg Zijn uitgangspunt voor afstemming met hulpverleners in het vervolgtraject.
Methodiek Op verzoek van de NVJG heeft TNO-PG subsidie aangevraagd (en gekregen) bij VWS voor het ontwikkelen van methodiek en eerste pilot-standaard. Methodiek voor de ontwikkeling van JGZ-Standaarden is in april 1998 uitgebracht.
5
Achtergrondbeschrijving van de eerste standaard (vroegtijdige opsporing van gehoorstoornissen 0-19 jaar) is in november 1998 uitgebracht.
Doelstelling JGZ-Standaarden JGZ-Standaarden hebben ten doel het op uniforme wijze uitvoeren en toepassen van doeltreffende en doelmatige preventie-programma’s, gebaseerd op evidence based onderzoek. Activiteiten in de JGZ dienen eerst ontwikkeld te worden en onderzocht te worden op doeltreffendheid en doelmatigheid alvorens er bij bewezen effectiviteit een standaard van gemaakt kan worden.
Soorten onderzoek in de JGZ Wat kunnen we doen? Ontwikkelingsonderzoek van activiteiten en interventies.
Is wat we doen nodig? Is wat we doen zinvol? Samen onderdeel van effectiviteitstudies.
Doen we wat we doen op de goede manier? Onderdeel van JGZ-Standaarden.
Definities zoals door TNO-PG gebruikt Standaard: een handleiding, opgesteld door werkers in de JGZ, al dan niet in samenwerking met andere betrokken beroepsgroepen, die wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen geeft voor de uitvoering van een preventieprogramma. Voor de JGZ betreft dat in het bijzonder de methode van onderzoek en criteria voor acties zoals controle en verwijzing. In een standaard worden daarnaast de stappen beschreven die in het traject na verwijzing, zowel binnen als buiten de JGZ, van belang zijn. Consensus: een gezamenlijk gemaakte afspraak over de aanpak van een probleem. Deze wordt opgesteld door werkers in de JGZ, al dan niet in samenwerking met andere betrokken beroepsgroepen, waarbij zoveel mogelijk de methodiek van de standaardenontwikkeling wordt gevolgd.
Positiebepaling van JGZ-Standaarden (wordt aan elke standaard toegevoegd) JGZ-Standaarden zijn bedoeld om richtlijnen te geven voor het handelen van professionals in de JGZ. De professionals kunnen deze richtlijnen gebruiken als maat en houvast in hun contacten met individuele kinderen en/of hun ouders/verzorgers. De professionals gaan uit van de individuele situatie en eigen wensen en verantwoordelijkheden van het kind en/of hun ouders/verzorgers en betrekken die bij hun beslissingen. Afweging van deze specifieke situatie, wensen en verantwoordelijkheden kan beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid rechtvaardigen. Dit laat onverlet dat de JGZ-Standaarden weergeven wat de huidige stand van zaken is onder beroepsgenoten, gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek.
6
Procedure zoals die in de JGZ gebruikt wordt: De JGZ-Adviesraad-Standaarden (JAS) is ingesteld. De JAS prioriteert de onderwerpen. De JAS stelt een projectplan vast en een werkgroep samen. De werkgroep stelt een pre-advies op. De JAS besluit tot het ontwikkelen van de standaard. Zonodig wordt de werkgroep uitgebreid.
De werkgroep vervaardigt de standaard en biedt die aan de JAS aan (na een pilotfase met de conceptstandaard) De JAS biedt de standaard aan ter accordering aan de NVJG. De NVJG licht de overige betrokken beroepsgroepen in. De NVJG stelt de standaard vast en biedt hem aan aan de werkgeverskoepels.
Wanneer actualisering van JGZ-Standaarden? Indien de uitvoeringsmogelijkheden in de JGZ veranderen. Indien er nieuwe (onderzoeks)gegevens beschikbaar komen. Elke 3-5 jaar roept de JAS de oorspronkelijke werkgroep bij elkaar met de vraag: is aanpassing van de JGZStandaard nodig en mogelijk?
Wie zijn in de JAS vertegenwoordigd? LFC NVJG LVW LVSV-GGD LC-OKZ GGD-Nederland TNO-PG NSPH LVSG (tot aan opheffing) ministerie van VWS IGZ Adviseurs: VNG NHG JGZ-Standaarden bestaan uit 3 onderdelen: Uitvoerige achtergrondbeschrijving met onderbouwing van de standaard. Één-pagina versie voor de dagelijkse praktijk (geplastificeerd). Artikel in relevant(e) tijdschrift(en) om de overige betrokken beroepsgroepen in te lichten over de inhoud van de JGZ-Standaard.
Mogelijke volgende onderwerpen (top 10 n.a.v. peiling in het veld) Kindermishandeling Scoliose/houdingsafwijkingen Visusonderzoek Heupdysplasie Pre- en dysmaturen Zindelijkheid / bedplassen Huilen Vaccinatie Niet-scrotale testes Suïcide
226 119 102 78 77 70 58 55 44 41
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7
8
Wanneer een standaard te ontwikkelen? O.a.: Onderwerp goed af te bakenen. Voldoende evidence in literatuur. Rol JGZ is duidelijk. "Eenvoudig" onderwerp (geldt voor eerste standaarden). Probleem moet of veel voorkomen of ernstig zijn. Ten aanzien van kindermishandeling doen zich hier duidelijk enkele problemen voor: Het begrip kindermishandeling is niet goed af te bakenen Er is weinig of geen ’evidence’ over een effectieve aanpak Rol JGZ is niet erg duidelijk Maar: kindermishandeling komt veel voor, is ernstig en de verwachting is dat er op dit punt gezondheidswinst is te bereiken
Stand van zaken juni 2001: Vroegtijdige opsporing van gehoorstoornissen gedissemineerd maar niet geïmplementeerd (geen financiering voor). Systematische review als voorloper standaard/consensus kindermishandeling. Ontwikkeling van standaard opsporen visuele stoornissen. Ontwikkeling van standaard scoliose/houding. Voorbereiding van standaard/consensus kindermishandeling. Voorbereiding van standaard aangeboren hartafwijkingen. Onderzoek naar bevorderende en belemmerende factoren voor de implementatie van JGZ-Standaarden. Voorbereiding van implementatie via ICT.
1.2 Resultaten systematisch literatuuronderzoek Ferko Öry Senior wetenschappelijk medewerker TNO Preventie en Gezondheid
Dit onderzoek laat zich samenvatten in de volgende bevindingen:
Er is nauwelijks theoretische onderbouwing van programma's (en van risicofactoren van kinderkindermishandeling) Er is weinig goed onderzoek ten aanzien van screening en predictie 'Evidence' (hard bewijs voor werking van een programma) ontbreekt veelal. Dit geldt voor de uitkomstmaat 'melding van kindermishandeling' Huisbezoek komt als meest doeltreffend programma naar voren Het is nog onvoldoende uitgezocht welk aspect het meest doeltreffend is Vertaalslag naar Nederlandse situatie is nodig Zie voor de volledige rapportage van de bevindingen uit het literatuuronderzoek deel 1 van dit eindrapport.
9
1.3 Resultaten veldonderzoek Klaas Kooijman Medewerker Expertisecentrum kindermishandeling van het NIZW
Doel: Inventarisatie van het gebruik van protocollen en richtlijnen Inventarisatie van werkwijzen (en knelpunten) t.a.v. signalering en preventie km
Methode: Schriftelijke vragenlijst in twee versies, met of zonder protocol (gebaseerd op Burauen)
Response: Totaal n=96 (82% van 117), waarvan 63 (66%) met protocol 56 OKZ, waarvan 39 (70%) met protocol 40 GGD, waarvan 24 (60%) met protocol
Belangrijkste conclusies:
1.
2.
3.
10
Instellingen die werken met een protocol: Men is doorgaans redelijk tevreden over de implementatie van de protocollen wat betreft acceptatie, iets minder over kennis, maar uitvoering laat kennelijk te wensen over. Aspecten van handelen die a.g.v. het protocol zijn verbeterd: signalering, intern en extern overleg en contact met AMK. Er zijn echter ook zaken onveranderd gebleven: bij de GGD zijn dit de begeleiding van ouders en regels rond geheimhouding. Bij OKZ is de begeleiding van het kind zelfs verslechterd. De rest is licht verbeterd. Het protocol wordt gemiddeld ’vaak’ opgevolgd bij OKZ en GGD. Redenen om af te wijken zijn bij de OKZ vooral gebrek aan kennis en gebrek aan tijd/mankracht, bij de GGD vooral de specifiekheid van de situatie en eveneens gebrek aan tijd/mankracht. Bij de OKZ heeft 42% het protocol verplicht gesteld, bij de GGD 22%. Daarmee samenhangend: bij de OKZ heeft 2% geen duidelijk implementatietraject uitgevoerd, bij de GGD is dit 13%.
Instellingen zonder protocol Toch vrij veel afspraken, bij OKZ meestal schriftelijk, bij GGD meestal mondeling vastgelegd. Echter, 15% heeft óók geen afspraken. Reden voor geen protocol: geen tijd (40% GGD en 56% OKZ), en geen noodzaak (20% GGD). Afspraken betreffen vooral contacten met AMK (ca. 75%), en daarna bij OKZ over geheimhouding en intern overleg, en bij GGD over signalering en extern overleg. De duidelijkheid van de afspraken scoren minder dan 'neutraal'. Bij de GGD geven afspraken vooral weinig duidelijkheid over de begeleiding van ouders en kind en follow up. Bij OKZ scoort follow up eveneens laag, evenals taakverdeling en begeleiding kind. Bij beide vindt men de afspraken met het AMK nog het meest duidelijk. Evaluatie van de effectiviteit en efficiëntie van handelwijzen lijkt vooral intern plaats te vinden (en niet bij klanten), nl. bij 20% van de GGD en bij 7% van de OKZ. Signalering en preventie
4.
OKZ en GGD ondernemen een groot scala aan activiteiten op het gebied van signalering en preventie. Met name door opvoedingsondersteuning (cursussen, spreekuren, voorlichtingsactiviteiten, pedagogische thuishulp) en door deelname aan netwerken en projecten met andere instanties. Van de GGD heeft 24% en van de OKZ heeft 13% uitgevoerde preventie-activiteiten wel eens op effectiviteit getoetst, en met name op tevredenheid bij ouders. Registratie van vermoedens van km. laat te wensen over. Slechts 37.5% van de OKZ en 42% van de GGD kon antwoord geven op de vraag hoe vaak men in de afgelopen twee jaar een vermoeden van km. had gehad. Het aantal geregistreerde vermoedens varieert zeer sterk, evenals het aantal geregistreerde meldingen. Een kleine groep registreert en meldt erg veel! Zet bijv. het aantal opgegeven meldingen af tegen de AMK cijfers. De wijze van registreren bestaat meestal uit het maken van losse werkaantekeningen in het dossier. Het gebruik van signaleringsinstrumenten en gespreksmethodieken is zeer divers, en gefragmenteerd. In totaal gebruikt 33% een signaleringsinstrument en 34% noemt tenminste één gespreksmethodiek. Bij de GGD gebruikt ruim een kwart de LSPPK en ruim 10% zowel de KIVPA als een 'eigen vragenlijst'. Bij de OKZ gebruikt 7% een oudervragenlijst peuters en 5% het KIPPPI. Wat betreft gespreksmethodieken scoort de Stap-voor-stap methode goed binnen de OKZ, en daarnaast is het beeld zeer gefragmenteerd. Wat betreft de signaleringsinstrumenten is men het meest tevreden over KIVPA, LSPPK, CBCL en Stap-voorstap. Wat betreft het wel of niet bespreken met de ouders van een vermoeden van km, vinden respondenten dat men dit in principe altijd moet proberen. Belangrijke bevorderende factoren daarbij zijn dat ouders zelf aangeven problemen te hebben, en dat men een goede band heeft met de ouders, of dat er heel duidelijke signalen zijn. Men zal minder snel bespreken als men denkt dat praten een gevaar voor het kind oplevert, of als men bang is voor agressie van de ouders of voor het verbreken van de relatie, bij twijfel over signalen of bij vermoeden van seksuele kindermishandeling.
Wensen t.a.v. de standaard Op onze vraag welke aspecten respondenten belangrijk vinden om in een standaard km aan de orde te stellen, bleek dat men feitelijk alle door ons gepresenteerde aspecten belangrijk tot zeer belangrijk vindt. Bij GGD vooral: signalering, registratie en geheimhouding. Bij de OKZ vooral: extern overleg, contact met AMK, signalering, registratie. In het algemeen: men wil meer duidelijkheid, zowel in het vakkundig handelen naar ouders en kinderen (signaleren en bespreken), als naar collega's en andere instanties, als t.a.v de regelgeving op het gebied van privacy en geheimhouding. Als belangrijke knelpunten ervaart men: 1. Gebrek kennis en vaardigheden, vooral m.b.t. signaleren en bespreken en verder handelen in complexe situaties (incl. melden) 2. Tijdgebrek (intern en bij andere organisaties) 3. Verwijzing en taakverdeling met, c.q. beleid van, andere instanties, incl. AMK. Als mogelijke oplossingen ziet men: 1. Bijscholing en deskundigheidsbevordering (training, rollenspelen, casuïstiekbespreking, intervisie) 2. Intern meldpunt of kindermishandeling-team of aandachtsfunctionaris 3. Aanpakken van overbelasting, toename van huisbezoeken op indicatie en wachtlijsten 4. Meer duidelijkheid over, of contact met AMK, Bureau jeugdzorg, Raad (taakverdeling, terugkoppeling)
Naar aanleiding van de wensvraag: 'Waaraan zou u aandacht geven bij ontwikkeling standaard?' noemt men: afstemming en goede taakverdeling met andere instanties in de regio (m.n. AMK en scholen), plus goede sociale kaart duidelijke richtlijnen voor handelen op breed gebied van: registratie, privacy/geheimhouding, bespreken vermoedens, beoordelen signalen, intern overleg, contact AMK, casemanagement begeleiding medewerkers
11
5.
richtlijnen voor laagdrempelige preventie / opvoedingsondersteuning regelmatige deskundigheidsbevordering goed en herhaald implementatietraject volledigheid, maar ook overzichtelijke presentatie
Wat betekent dit voor een toekomstige standaard of consensus? De betrokkenheid bij het onderwerp kindermishandeling is groot, getuige het percentage protocollen, en ook de response bij de veldinventarisatie. Maar er is weinig wetenschappelijk onderzoek naar efficiëntie of effectiviteit van bestaande handelwijzen. Formeel betekent dit dus: geen standaard, maar een consensus: gezamenlijke afspraak over aanpak. Daarbij lijkt wel van belang dat er meer onderzoek komt naar of de afgesproken handelwijzen inderdaad worden uitgevoerd, èn wat effecten en efficiëntie daarvan zijn.
Gezien de o.h.a. gunstige ervaringen met protocollen, en de kritiek op het gebrek aan duidelijkheid van andersoortige afspraken, lijkt de aanbeveling gerechtvaardigd dat alle instellingen geprotocolleerd zouden moeten werken. Een consensus kan de belangrijkste bouwstenen voor een protocol aandragen, en gezien het feit dat veel instellingen zelf aangeven geen tijd voor protocolontwikkeling te hebben, kan een kant-en-klare consensus welkom zijn. Dit neemt niet weg dat instellingen zelf een belangrijke taak hebben wat betreft de kennisname en de acceptatie van een het protocol door werknemers, en voor een implementatietraject.
Overigens is opvallend dat men ondanks, of misschien juist dankzij protocollen, toch nog vrij veel knelpunten ervaart in de praktijkvoering c.q. in de uitvoering van het protocol. Ook op die gebieden waarvan men aangeeft dat het protocol daarop verbetering heeft opgeleverd, zoals signalering en contact met het AMK. Hierop zal men bij de invoering en evaluatie van de consensus alert moeten zijn.
Gezien de wensen vanuit de veldinventarisatie moet een consensus afspraken bevatten over een heel breed scala aan onderwerpen: zowel methodisch handelen naar klanten (signaleren, bespreken, begeleiden en follow up), als handelen naar eigen collega's en andere instanties (overleg, taakverdeling, contact AMK), als juridische en verantwoordingsaspecten (privacy, geheimhouding, registratie, dossiervorming), als deskundigheidsbevordering en begeleiding van medewerkers.
Als de doelstelling van een consensus alleen gerealiseerd kan worden bij een bij opname in de normale werkroutine, dan zal er nog veel werk verzet moeten worden. Het beeld van handelen op vele van de genoemde terreinen is nu nog zeer uiteenlopend per instelling, en er zijn veel vragen over wat nu de beste manier van handelen is. Anderzijds bestaat er inmiddels een aantal heel goede protocollen waar ook de nodige ervaring mee is opgedaan, en deze kunnen wellicht dienen als koploper voor een toekomstige consensus.
De inventarisatie laat zien dat er behoefte is aan duidelijker richtlijnen voor signaleren en gespreksvoering en wellicht zelfs betere instrumenten, maar dat op dit punt ook behoefte is aan meer deskundigheidsbevordering. Het lijkt noodzakelijk zowel instrumentontwikkeling als regelmatig herhaalde deskundigheidsbevordering systematischer ter hand te nemen.
Een consensus zal ook moeten aangeven hoe de JGZ zich verhoudt tot het omringende veld, bijv. wat betreft follow up, verwijzing, wachtlijsten, regiovisies, eventueel conflicterende opvattingen. Er zal daarbij ook ruimte moeten zijn voor regionale verschillen, gezien het feit dat JGZ instellingen zelf, maar ook andere instanties, onderling verschillende werkwijzen kunnen hanteren.
De houding ten opzichte van protocollen lijkt binnen de GGD iets negatiever dan binnen de OKZ. Men noemt vaker als argument voor geen protocol: 'niet nodig', en men heeft vaker geen duidelijk implementatietraject
12
uitgevoerd. Hoe komt dit, en wat zijn implicaties voor een toekomstige standaard? Ik weet het zelf niet, en ben benieuwd naar uw mening hierover.
Goede uitvoering van een consensus kent vele voorwaarden. In ieder geval komt uit de inventarisatie naar voren dat uitvoering niet te tijdrovend mag zijn. Inefficiëntie zal de motivatie om met een consensus te werken doen dalen. Daarnaast is een goed implementatietraject, inclusief evaluatie en zonodig bijstelling van belang. Andere belangrijke voorwaarden: deskundigheid van medewerkers draagvlak binnen de organisatie goede registratie van activiteiten goede samenwerking en afstemming met andere instanties Conclusie: Er is een goede voedingsbodem voor een JGZ consensus (geen standaard). Er zal echter nog veel geïnvesteerd moeten worden in de volgende zaken: kennis en vaardigheden (methodisch, interne/externe samenwerking, wet- en regelgeving) draagvlak bij medewerkers binnen het veld (met name GGD) - afstemming tussen instellingen en bevorderen van eenheid van handelen zichtbaar maken en afgrenzen van kindermishandeling. Zie voor de volledige rapportage van de bevindingen uit het veldonderzoek deel 2 van dit eindrapport.
13
2. Reacties van de deelnemers op de presentaties
2.1 Reacties van de managers en leidinggevenden Opgemerkt wordt dat de literatuurreview vooral betrekking heeft op primaire preventie, terwijl het veldonderzoek veel nadruk legt op signalering. Bepleit wordt in de consensus aandacht te besteden aan beide zaken: zowel preventie als signalering. Frank van Leerdam (FvL): de consensus zal aandacht geven aan 1) algemene preventie, 2) activiteiten gericht op risicogroepen en 3) signalering. In de praktijk van de JGZ zal vooral de signalering en de daaropvolgende secundaire preventie waarschijnlijk veel nadruk krijgen. Een opmerking van een andere deelnemer is dat de aanpak van kindermishandeling een ketenverantwoordelijkheid is, waarbij de JGZ één schakel is. Belangrijke andere werkvelden die worden genoemd zijn GVO en onderwijs. Dat laatste geldt met name voor de JGZ 4-19 jaar. Algemeen is men het erover eens dat ook het benaderen van de groep NVZB (= niet verschenen zonder bericht, de groep ouders die zonder bericht niet meer bij de JGZ komen) een plaats moet krijgen in de consensus. Belangrijk wordt gevonden dat de JGZ-zorg niet stopt, totdat het gezin is overgedragen. Dat betekent dat de JGZorganisatie met het gezin meegaat en het blijft vasthouden, zolang als nodig is. In de praktijk blijkt het echter wel moeilijk om zorgwekkende gezinnen in beeld te blijven houden. De overdracht van cliënten naar het Bureau Jeugdzorg (BJz) levert soms problemen op vanwege wachtlijsten. Opgemerkt wordt dat de Inspectie Gezondheidszorg heeft aangegeven dat de JGZ - door gezinnen lang te blijven vasthouden - soms te veel op de stoel van het BJZ gaat zitten. Moet in een consensus worden opgenomen dat bij een verwijzing het altijd de verantwoordelijkheid van de JGZ is om na te gaan wat ermee gebeurt? Is dit inpasbaar binnen de organisatie? Duidelijk is dat dan ook de middelen hiervoor aanwezig moeten zijn. De verwachting is echter dat de budgetten voor de JGZ niet gaan toenemen. Op dit moment al kun je door gebrek aan registratie vaak niet aangeven wat niet goed gaat, bijvoorbeeld hoeveel kinderen op de wachtlijst van het BJz staan. Voor het succes van een consensus kindermishandeling is het belangrijk om een koppeling te maken met de vaststelling van het basispakket JGZ. Bijvoorbeeld één huisbezoek voor 7.000 kinderen kost vijf formatieplaatsen. Met het huidige budget kom je daarmee niet uit. Je frustreert jezelf en je medewerkers als je een fantastische consensus maakt die vervolgens niet uitvoerbaar is. Wat kost een huisbezoek? Pakweg ƒ115,-. Hoeveel zou je hiermee kunnen besparen op latere kosten? Consequentie: je zou de kosten en de besparingen van alle standaarden c.q. consensussen moeten doorrekenen.
2.2 Reacties van de uitvoerend artsen en verpleegkundigen De plannen voor een consensus zijn op zich toe te juichen maar een deelnemer maakt zich wel zorgen over de haalbaarheid van allerlei goede voornemens, gezien de huidige ontwikkelingen binnen de JGZ, waarin cb's worden opgeheven, er een schaarste aan financiële middelen is en er krapte is op de arbeidsmarkt, leidend tot tekorten aan cb-artsen en goed opgeleide verpleegkundigen. Met andere woorden: de vraag of een consensus uitvoerbaar is, zal ook aan de politiek gesteld moeten worden. De noodzaak van voldoende personeel binnen de JGZ zal zeer sterk benadrukt moeten worden in de uiteindelijke aanbevelingen bij een consensus. Overigens kan
14
een consensus juist bij veel wisseling van personeel ook een belangrijke bijdrage leveren aan continuïteit in de zorg. Continuïteit van personeel is een belangrijke voorwaarde van een goed signalerend vermogen van de JGZ. Bekendheid in een wijk, gezinnen die langere tijd door dezelfde arts of verpleegkundige worden gezien etc. Gezinnen staan minder open voor huisbezoeken als ze een JGZ-verpleegkundige helemaal niet kennen. Tegelijkertijd ondervindt men dat dit soort continuïteit is in de praktijk bijna niet meer haalbaar is. Ouders hechten voor het cb-bezoek meer belang aan een gunstig tijdstip dan aan een vaste verpleegkundige. Dit leidt tot samenwerking met andere beroepsgroepen die wel een meer continue band met gezinnen met jonge kinderen kunnen opbouwen, met name de kinderopvang. Maar met name het eerste jaar heeft JGZ een veel groter bereik dan de kinderopvang. Belangrijk is dat de JGZ probeert continuïteit in de zorg voor een kind te waarborgen, zodat het kind niet tussen de wal en het schip van diverse instellingen terecht komt. Wat dat betreft moet de JGZ ook de rol van casemanager op zich kunnen nemen, of zorgen dat een andere instelling deze rol op zich neemt. In elke consensus of standaard zal komen te staan: het hoort tot de verantwoordelijkheid van de JGZ om na te gaan wat er gebeurt met een verwijzing. De zorg voor het kind blijft de verantwoordelijkheid van de JGZ tot duidelijk is dat een verwijzing goed is aangekomen en een ander instantie de zorg overneemt. Maar ook daarna blijft de JGZ verantwoordelijk voor haar eigen deel in de zorg voor het kind, dus bijvoorbeeld ook als er een gezinsvoogd voor het kind is aangesteld. FvL: Een consensus beschrijft de werkwijze zoals de JGZ die idealiter zou moeten uitvoeren, een soort gemiddelde. Dat laat onverlet dat de uitvoeringsmogelijkheden per instelling kunnen verschillen, bijvoorbeeld door tijdelijk personeelsgebrek of door verschillen in lokaal beleid. Tegelijk vormt de consensus, als onderlinge afspraak binnen de JGZ hoe dingen het beste kunnen gebeuren, ook een soort bescherming tegen al te grote lokale verschillen. Je kan dan makkelijker zeggen: zo vinden wij landelijk dat we moeten werken, dus verschillen zullen in ieder geval verantwoord moeten worden. Standaarden en consensus gaan in principe over de functies uit het uniforme deel van het basispakket JGZ, dus dit betreft zaken die gemeenten niet zomaar kunnen schrappen. Veel GGD-en leveren vertrouwenspersonen aan scholen. Dezen houden zich ook bezig met mishandeling binnen en buiten gezinsverband (bijvoorbeeld op scholen zelf), dus breder dan alleen kindermishandeling. Ook het handelen van deze vertrouwenspersonen zou volgens een deelnemer in de consensus moeten worden meegenomen. Ouders en kinderen kunnen bij deze vertrouwenspersoon terecht. Voor de GGD-en die zo'n vertrouwenspersoon leveren is dat vaak een heel goede ingang om een goede relatie met scholen op te bouwen. Aan de andere kant kan het ook een situatie opleveren van 'met twee petten op' werken, omdat je er bijvoorbeeld zit als schoolarts en als vertrouwenspersoon. De functie van vertrouwenspersoon kan erg veel tijd kosten, dus hiervoor moeten wel financiën en mensen beschikbaar zijn. Geconcludeerd wordt dat binnen de consensus hooguit een omschrijving komt dat het een taak is van de JGZ om goede netwerken te hebben, en dat er goede overlegstructuren met scholen zijn. Maar het hele traject van vertrouwenspersonen zal daarin waarschijnlijk niet worden meegenomen. Naar aanleiding van de opmerking dat de meeste uitvoerend werkers in de JGZ weinig ervaring opbouwen met situaties van kindermishandeling, omdat men het zo weinig tegenkomt noemt FvL vergelijkenderwijs een aantal cijfers: het aantal kinderen dat overlijdt als gevolg van kindermishandeling per jaar is 50 tot 80. T.g.v. drugsgebruik sterven ongeveer 50 mensen per jaar, zinloos geweld op straat: 38 mensen per jaar, ongelukken bij onbewaakte spoorwegovergangen 49 sterfgevallen, kinderen die overlijden in het verkeer: 47 per jaar, ongevallen in de privé-sfeer: 54 kinderen onder de vijf jaar, vrouwenmishandeling: 40 tot 60 doden per jaar. Kindermishandeling is dus cijfermatig geen gering probleem. Dat we daar zo weinig ervaring mee hebben is eigenlijk verbazingwekkend. Wel zal men veel vaker met een vermoeden rondlopen dan men soms zelf beseft of
15
daadwerkelijk uitspreekt. De kunst is om dit toch bespreekbaar te maken in het eigen team. Het is belangrijk om bijvoorbeeld via een registratiesysteem ook nog vage vermoedens of zorgen op papier te zetten. Hoe ver moet de consensus gaan? Wat moet er nu precies in komen te staan? Bijvoorbeeld dat huisbezoeken uitgevoerd moeten worden? In principe beschrijft de consensus vooral de huidige praktijk en indien je aanwijzingen hebt dat iets anders beter werkt kan dit ook in de consensus worden opgenomen. Bijvoorbeeld huisbezoeken, alleen is het moeilijk precies aan te geven wat daar nu precies de effectieve elementen van zijn. Misschien kan het effectonderzoek naar MIM hierbij helpen, evenals het project van het LUMC en enkele OKZ instellingen die extra huisbezoeken aanbieden aan een geselecteerde groep gezinnen. Je moet tijd kunnen besteden aan het contact opbouwen met gezinnen, anders zullen ze niet met vragen en problemen bij de JGZ aan willen kloppen. Ouders moeten het gevoel hebben dat je ze waardeert en dat je tijd voor ze hebt. Dat ontstaat meestal pas na enkele jaren. In een consult op het cb is daar vaak nauwelijks tijd voor. Wat ook meespeelt is dat gezinnen in de buurt soms op elkaar letten en vragen waarom je eigenlijk bij dat en dat gezin op huisbezoek ging. Dus huisbezoeken moeten iets ’normaals’ hebben, met name ongevraagde huisbezoeken. Het moet ’gewoon’ zijn dat je er bent, bijvoorbeeld ook op peuterspeelzalen aanwezig bent. Dit moet je als heel team uitdragen, het kan niet op één persoon hangen. Maar hoe 'bekend' moet een JGZ uitvoerende zijn, en hoe lang moet je dan bijvoorbeeld al in een wijk werken? Bij een net nieuwe huisarts nemen patiënten die toch ook in vertrouwen bij een probleem, ook al kennen ze hem/haar nog niet? Belangrijk is dus ook het landelijk imago van de JGZ als dè organisatie waar je als ouder terecht kunt met problemen rond de opvoeding en ontwikkeling van je kind.
3. Vragen aan de deelnemers
3.1 Vragen aan de managers en leidinggevenden Bij de expertmeeting voor managers en leidinggevenden JGZ is de centrale vraag aan de deelnemers: ’Wat heeft u nodig om een consensus m.b.t. de aanpak van kindermishandeling binnen uw organisatie in te voeren?’ Deze vraag valt uiteen in drie deelvragen over respectievelijk de inhoud, de invoering / implementatie en de ontwikkeling van een consensus. Over deze drie thema's vragen wij de deelnemers aandachtspunten of suggesties voor een consensus kindermishandeling te noemen. De vragen luiden dus: 1. Wat zijn aandachtspunten / suggesties voor de inhoud van een consensus? 2. Wat is er nodig voor de invoering / implementatie van een consensus binnen uw organisatie? 3. Wat zijn aandachtspunten / suggesties voor de ontwikkeling van een consensus? Op basis van de veldraadpleging en ander onderzoek kunnen over deze drie thema's de volgende opmerkingen worden gemaakt. Deze zijn slechts bedoeld als aanzet voor de discussie tussen de deelnemers. 1. Wat betreft de inhoud: Over welke inhoudelijke aspecten moet een JGZ-consensus afspraken c.q. richtlijnen bevatten? Afgaande op de resultaten van onze veldinventarisatie zijn dit in ieder geval de volgende zaken. 1. Signaleren. Primair: van opvoedings- of sociale problemen; secundair: van kindermishandeling. Hierbij is een vraag of er op dit gebied voldoende vaardigheden en geschikte instrumenten voorhanden zijn. 2. Bespreekbaar maken. Houding, methoden, vaardigheden, voorwaarden. 3. Samenwerken en verwijzen. Extern overleg met andere basisvoorzieningen en met BJz, verwijzen en casemanagement. Registratie van bevindingen en interventies.
16
4. 5. 6.
Advies vragen, consultatie en melden. Waarbij: geheimhoudingsplicht, meldcode, consultatie of melden bij AMK. Preventie en ondersteuning. Welke vormen van opvoedingsondersteuning, o.a. opvoedcursussen, opvoedspreekuur, home visitation? Hulpverlening. Heeft de JGZ hierin een taak? Wat zijn grenzen aan de ’vangnetfunctie’ en het ’begeleiden tot verwijzen’ van de JGZ? Zijn dit inderdaad de belangrijkste thema’s? Moet de consensus, behalve richtlijnen en afspraken over deze zaken, ook uitspraken bevatten over taakopvatting en verantwoordelijkheden van de JGZ(-medewerkers)? Bijvoorbeeld : 'Samenwerken bij casuïstiek is verplicht', of 'Bij een verwijzing hoort altijd te worden nagegaan of deze is aangekomen'.
2. Bij de 'benodigdheden' (voorwaarden) voor de invoering / implementatie van een consensus valt te denken aan zaken als: tijd, geld, personeel, deskundigheid(sbevordering), scholingsprogramma draagvlak intern en extern verplicht stellen binnen de organisatie samenwerkingsrelaties (andere werkvelden en overheden) vervolgtrajecten voor verwijzing instrumentarium registratie en (elektronisch) dossier, etc. evaluatie Bij al deze punten geldt: hoe is de huidige situatie, waar zitten knelpunten, hoe kunnen deze worden aangepakt? Hierbij valt nog onderscheid te maken tussen zaken die 'echt nodig' / onmisbaar zijn en zaken die 'ook nog nodig' / wenselijk zijn.
3. Wat betreft de ontwikkeling van een consensus gaat het om vragen als: op welke manier kan draagvlak in het veld gecreëerd worden? aan welke interessante ontwikkelingen uit verwante werkvelden of bijv. uit het buitenland moet aandacht worden gegeven? welke aanverwante beroepsgroepen en werkvelden moeten bij de ontwikkeling worden betrokken?
3.2 Vragen aan de uitvoerend artsen en verpleegkundigen
1. 2. 3.
1. 2. 3.
Bij de expertmeeting voor uitvoerend artsen en verpleegkundigen JGZ zijn er de volgende vragen aan de deelnemers: Wat zijn de belangrijkste (inhoudelijke) thema's in een te ontwikkelen consensus? Welke knelpunten spelen daarbij een rol? Wat zijn belangrijke randvoorwaarden (wat is nodig en wenselijk) om de consensus goed te laten werken? Vanuit de veldraadpleging komen er vier thema's naar voren die van belang zijn voor een te ontwikkelen consensus. Signaleren en bespreek maken van zorgen / vermoedens (Preventieve) interventies / aanbod vanuit de JGZ Verwijzen / samenwerken
17
4.
Advies vragen / consultatie / melden Op basis van de veldraadpleging en ander onderzoek kunnen over de vier thema’s de volgende opmerkingen worden gemaakt. Deze zijn slechts bedoeld als aanzet voor de discussies tussen de deelnemers.
1. Signaleren en bespreekbaar maken van zorgen /vermoedens Signaleren van problematische opvoedingssituaties is een kerntaak van JGZ. De veldinventarisatie laat echter enkele knelpunten zien. Werkers in de JGZ ervaren op dit punt vaak gebrek aan kennis en vaardigheden. Ook missen zij goede instrumenten om te signaleren. Specifieke screeningsinstrumenten voor kindermishandeling zijn in Nederland niet in gebruik. De waarde en toepasbaarheid daarvan zou overigens ook twijfelachtig zijn, aangezien deze instrumenten, bij gebruik onder de brede populatie van ouders, tot een (onacceptabel) hoog aantal vals positieven en negatieven zouden leiden. In de praktijk van de JGZ worden wel her en der signaleringsinstrumenten voor algemenere psychosociale probleemonderkenning gebruikt, zoals het KIPPPI, LSPPK en KIVPA. Degenen die deze instrumenten gebruiken lijken daarover redelijk tevreden, maar het gebruik in de praktijk varieert per instelling en soms per persoon. Daarnaast wordt veel gebruik gemaakt van de ’klinische blik’, ook wel ’niet-pluis gevoel’ genoemd. Nadeel hiervan kan zijn dat signalering normatief en selectief plaatsvindt. Soms ervaren werkers gebrek aan tijd (zowel binnen een consult als wat betreft het totaal aantal contactmomenten), waardoor situaties aan hen ’ontglippen’. Naast voldoende tijd lijkt een noodzakelijke voorwaarde voor goed signaleren en bespreekbaar maken: ’openheid’ van de werker en het vermogen de ouder te ’laten praten’. Ook - of misschien juist - bij twijfel aan de juistheid van de eigen zorgen. Voor een goede uitvoering van de consensus is de vraag of deze vaardigheden nog verder ontwikkeld moeten worden (deskundigheidsbevordering). 2. (Preventieve) interventies / aanbod vanuit de JGZ De JGZ kan slechts een klein deel van de gezondheidsbedreigende factoren die men signaleert zelf beïnvloeden. Daarom is goede samenwerking met o.m. andere basisvoorzieningen en de jeugdzorg van belang ('ketenbenadering'). Binnen de JGZ (althans de OKZ) is er consensus dat men een taak heeft op het gebied van opvoedingsondersteuning, vooral op het terrein van opvoedingsvragen en opvoedingsspanningen bij ouders (Prinsen en Lim, 1999). Ondersteuning kan bestaan uit vroegtijdig interveniëren bij eerste signalen van opvoedingsproblemen en ouders motiveren voor zonodig verdere hulp. Huidig aanbod bestaat uit onder meer oudercursussen, opvoedspreekuur, huisbezoeken op indicatie, licht pedagogische thuishulp. Als probleem wordt soms genoemd dat men het JGZ-aanbod oneigenlijk moet 'oprekken', onder andere als gevolg van wachtlijsten in de jeugdzorg (de JGZ als vangnet). Zeker bij situaties waarin zorgen over de kwaliteit van de opvoeding bestaan is er het dilemma: enerzijds ingaan op problemen en vragen van ouders, anderzijds de veiligheid van het kind in het oog houden. Hermans (2000) ziet ook kansen voor de JGZ wat betreft preventie op universeel en selectief niveau. Universele preventie (gericht op de hele populatie ouders en kinderen) vooral door bevorderen van competenties van ouders, met name door persoonlijke en schriftelijke voorlichting. Selectieve preventie (gericht op bepaalde subpopulaties of wijken) door home visitation, waarin centraal staat: ouders thuis ondersteunen (zo nodig langdurig en intensief), hen stimuleren hun eigen netwerk te versterken en bemiddelen naar andere voorzieningen, empowerment van ouders. Gezien de grote gevraagde tijdsinvestering bij dergelijke programma's oppert Hermanns als mogelijkheid om de staf uit te breiden met vrijwilligers of paraprofessionals (vgl. met MIM en Home-Start). Het nieuwe basistakenpakket JGZ geeft in het maatwerkdeel ruimte voor dergelijke 'risicogroep gerichte zorg'. Een vraag daarbij is wel: hoe vindt vaststelling van risicogroepen plaats? Men kan ook denken aan andere inspanningen (extra huisbezoeken?) naar slecht bereikte doelgroepen (bijv. de groep 'Niet verschenen zonder bericht').
18
3. Verwijzen / samenwerken Zoals hierboven al is aangegeven is verwijzen en samenwerken rond de aanpak van kindermishandeling een kerntaak van de JGZ. Deze samenwerking moet niet alleen extern, maar ook intern plaatsvinden; JGZmedewerkers moeten bij zorgwekkende opvoedingsituaties niet te lang in hun ’eentje’ handelen. Interne consultatiemogelijkheden moeten dus aanwezig zijn, maar er zullen ook goede relaties en afspraken moeten zijn met andere lokale basisvoorzieningen (ook tussen OKZ en GGD onderling) en met de Jeugdzorg. Bijvoorbeeld door deelname aan zorgnetwerken of Buurtnetwerken. JGZ kan de functie hebben van ’voorportaal’ naar het Bureau jeugdzorg. Echter, ook hier spelen dilemma’s en knelpunten, zoals geheimhouding / bewaken van privacy van gezinnen, de afbakening van taken en verantwoordelijkheden met andere instanties, wachtlijsten in de tweedelijns jeugdzorg, de aanzienlijke tijdsinvestering die samenwerken kost. Taken van de JGZ zoals casemanagement of zorgcoördinatie zijn bij dit thema expliciet aan de orde. Ook liggen hier vragen rond verantwoordelijkheden en taakopvatting van de JGZ(-medewerkers). Een consensus zou bijvoorbeeld richtlijnen kunnen omvatten in de zin van: altijd nagaan of een verwijzing inderdaad is aangekomen, of: samenwerken is verplicht. Een optie voor structurele samenwerking is om de JGZ te versterken met pedagogische deskundigheid, bijvoorbeeld door consultatie en coaching van het JGZ-team door een medewerker vanuit de Jeugdzorg, of door het laten uitvoeren van een pedagogisch spreekuur in het JGZ-bureau door bijvoorbeeld een medewerker van het Bureau jeugdzorg. Op deze manier kan continuïteit in zorg toenemen. Een andere optie voor samenwerking is om vanuit de JGZ een medewerker frequent aanwezig te laten zijn binnen andere voorzieningen, bijvoorbeeld kinderdagverblijven, als aanspreekpunt voor ouders met opvoedingsvragen. In geval van zorgen over of vermoedens van mishandeling of verwaarlozing moeten tussen samenwerkende instellingen duidelijk worden afgesproken wie advies vraagt of een melding doet bij het AMK. 4. Advies, consultatie, melding Er wordt vanuit de JGZ relatief niet vaak contact opgenomen met AMK's voor advies of melding. 'Relatief' wil zeggen: in verhouding tot de totale populatie in zorg bij de JGZ, en in verhouding tot het totaal aantal contacten met AMK's. In 1999: n= 463 contacten vanuit de OKZ (355 adviezen/consulten en 108 meldingen), en n= 818 contacten vanuit de GGD (641 adviezen/consulten en 177 meldingen). Dit is resp. 2.7% en 4.8% van het totaal aantal contacten met AMK's. De vraag is of dit ook betekent dat er weinig kindermishandeling wordt gesignaleerd door de JGZ. Uit een peiling van TNO-PG (Brugman e.a., 1999) komt naar voren dat bij 9% van de 1-4 jarigen en 25% van 5-15 jarigen psychosociale problemen worden gesignaleerd. Binnen deze 'probleemgroep' werd bij ca. 2% mishandeling (inclusief verwaarlozing en seksueel misbruik) geconstateerd. Voor zover het binnen de 'probleemgroep' tot een verwijzing kwam, bedroeg het aantal verwijzingen naar het AMK <1% tot 3% (afhankelijk van de leeftijdsgroep). Bij (overwegingen over) contacten met het AMK spelen onder andere de volgende zaken: de afweging tussen het belang van geheimhouding c.q. de privacy van ouders versus de veiligheid van het kind, de vrees de relatie met de ouders te schaden, het gevoel ouders te 'verraden'. Soms is er angst voor agressie van ouders of voor juridische consequenties (in geval van een klacht van de ouder). Openheid over melding bij AMK wordt vanuit AMK belangrijk gevonden, maar kan ook veel vragen van gespreksvaardigheden en kunnen hanteren van emoties. Soms is er weinig vertrouwen in, of teleurstelling over, het resultaat van een melding of consult. Over het algemeen is er echter veel tevredenheid over de adviesfunctie van het AMK (Baeten e.a., 2000). Onze veldinventarisatie laat zien dat er (met name vanuit de OKZ) behoefte is aan goede richtlijnen voor contact met het AMK. Wat dit betreft kan de consensus ook een 'meldcode' bevatten met afspraken over: wie neemt wanneer contact op met AMK, taakverdeling, follow up, juridische consequenties, etc.
19
In situaties dat gezinnen in eerste instantie niet open staan voor een hulpaanbod, bepleit Hermanns (2000) dat de JGZ nauw moet samenwerken met AMK en jeugdzorg om een systeem van ’opvoedingsondersteuning met overtuiging’ te realiseren.
20
4. Antwoorden van de deelnemers
4.1 Rapportages uit de werkgroepen van managers en leidinggevenden De 15 deelnemers werden ingedeeld in vier werkgroepen van drie of vier personen. Zoals genoemd in 3.1 waren de vragen aan de deze werkgroepen de volgende: 1. Wat zijn aandachtspunten / suggesties voor de inhoud van een consensus? 2. Wat is er nodig voor de invoering / implementatie van een consensus binnen JGZ organisaties? 3. Wat zijn aandachtspunten / suggesties voor de ontwikkeling van een consensus? Bij de plenaire terugrapportage vanuit de vier werkgroepen bleek dat de derde vraag ofwel niet apart was behandeld, ofwel bevindingen opleverde die bij nader inzien feitelijk thuishoorden onder de noemer ’inhoud’ of onder de noemer ’invoering / implementatie’. In onderstaande rapportage hanteren wij dan ook alleen deze twee rubrieken.
4.1.1 Aandachtspunten / suggesties voor de inhoud van een consensus
Groep 1 De inhoud van de consensus moet aansluiten bij de basistaken van de JGZ. Voor preventie van kindermishandeling zijn bijvoorbeeld ook maatschappelijke activeringsprogramma’s nodig, maar dit kan niet allemaal een taak van de JGZ zijn. Daarom dicht bij missie van de JGZ blijven.
Voor de inhoud van het beleid moet je om te beginnen uitgaan van een epidemiologische basis: eigen onderzoek en gegevens uit de literatuur over de leeftijdsgroepen 0-2 / 0-4 / 4-19 (per leeftijdsgroep heb je andere vindplaatsen), om enig zicht te krijgen op waar je risicogroepen zitten. Per vindplaats zul je uiteindelijk daarop afgestemde activiteiten moeten organiseren.
Vervolgens ga je in een risico-inventarisatie specifieker naar je doelgroepen kijken.
Daarop volgend moet een consensus stappen beschrijven in verschillende trajecten: preventie (breed), begeleiding van gezinnen en eventueel overdracht van bepaalde gezinnen naar andere instanties.
Nodig is een signaleringsinstrument met name bij jonge gezinnen, dat een zekere voorspellende waarde heeft of dat helpt mogelijke latere problemen te signaleren.
Groep 2 Er moet geen consensus specifiek over kindermishandeling komen, maar een bredere consensus die het gedrag beschrijft van professionals bij het opsporen van risicokinderen c.q. zorgkinderen c.q. kinderen die in hun ontwikkeling bedreigd worden. Van belang is eerder actief te zijn, dus bijvoorbeeld bij huilbaby’s niet volstaan met af en toe een huisbezoek, maar dit ook beschouwen als een situatie die potentieel risico’s voor kindermishandeling met zich meebrengt.
Maak een consensus die begrijpelijk en hanteerbaar is voor alle professionals die met kinderen te maken hebben, dus niet alleen voor werkers in de JGZ.
Maak de consensus toepasbaar voor die situaties waar de vindplaats van kindermishandeling is (veel op huisbezoek, praten met medewerkers in buurthuis, kinderdagverblijf, peuterspeelzaal), met nadruk op de
21
leeftijdsgroep 0 - 2 jarigen, omdat daar vaak al situaties worden gezien die soms te lang in de kaartenbak blijven zitten
De consensus moet niet uitgaan van de huidige JGZ kaders. De arbeidsmarkt voor de JGZ brengt bijvoorbeeld met zich mee dat artsen moeilijk te vinden zijn, op een aantal plaatsen is er wat dat betreft onderbezetting. Denk bijvoorbeeld ook aan de mogelijkheid om JGZ onder één dak te brengen met bijvoorbeeld de jeugdzorg, brede school of andere disciplines. Kortsluiten en afstemmen gaat dan veel makkelijker. Daarmee doorbreek je de solistische positie van de JGZ.
De consensus moet eenvoudig uit te voeren zijn. Huidige werkers zijn al overbelast, dus ga niet te veel nieuwe dingen invoeren. Niet ingewikkelder dan huidige protocollen. Laat ook zien hoe je resultaat kunt behalen als je de consensus volgt.
De consensus moet overdraagbaar zijn, in de zin dat als de ene professional ermee werkt, de andere daar naadloos op moet kunnen aansluiten. Dit geldt bijvoorbeeld voor zaken als hantering van privacy van de ouders versus zorgplicht voor / het belang van het kind.
De consensus moet duidelijk maken dat een beroepskracht nooit solistisch moet werken aan een geval van kindermishandeling, maar altijd samen of in overleg met andere collega's, Groep 3 1. Ten aanzien van primaire preventie zou de consensus de volgende punten moeten bevatten:
Voor alle kinderen een intake en een checklist, in zorgsituaties waar ze voor het eerst komen: kraamzorg, OKZ en GGD. Zodat je bij iedere intake opnieuw systematisch een aantal risicofactoren checkt. Deze intake zal moeten leiden tot een duidelijke analyse en conclusie van 'pluis / niet-pluis'.
Afspraken over de overdracht van wat vóór jou is geweest en wat na jou komt (ketenverantwoordelijkheid). Op dit moment gebeurt het te vaak dat de JGZ weinig kan met de informatie die de kraamzorg heeft over een gezin.
Richtlijnen voor de registratie van individuele gezinnen (geval) en van de hele populatie (getal).
De consensus moet kennis aandragen van risicofactoren en signalen, en van kennis over het omgaan met privacy- en wettelijke regels, bijvoorbeeld in verband met overdracht van gegevens tussen kraamzorg, OKZ en GGD.
De consensus moet iets zegen over de attitude en vaardigheden van werkers.
Ook moet in een consensus worden aangegeven welke mogelijkheid er is om twijfels te uiten, hard maken van pluis / niet-pluis gevoelens. Er moet intern (eventueel apart consultatieteam) of extern (bijv. AMK) een plek zijn waar je zaken kan voorleggen.
De consensus moet aangeven aan welke opleidingseisen werkers moeten voldoen. Bijvoorbeeld kunnen verpleegkundigen opleidingsniveau 4 hebben? Past dat binnen de JGZ? Bij de huidige krappe arbeidsmarkt is dit een lastig punt, maar binnen de consensus kan je hierover wel wensen aangeven.
22
2. Ten aanzien van de signalering en secundaire preventie van kindermishandeling moet de consensus de volgende punten bevatten:
De verplichting om netwerken te hebben rond het kind (contacten met peuterspeelzaal, kinderdagverblijf, huisarts, school, buurtnetwerk) om signalen te verkrijgen over de opvoedingssituatie. Hierbij hoort ook een omschrijving van niveaus van netwerken, zowel op microniveau (uitvoerend) rond het kind als op beleidsniveau van de organisatie (aansluiting bij lokaal jeugdbeleid).
De noodzaak van scholing en bijscholing (voortdurend proces).
Een beschrijving van de mogelijke activiteiten en interventieprogramma’s nadat signalering heeft plaatsgevonden.
Richtlijnen hoe om te gaan met signalen die de JGZ-werker van anderen krijgt.
Richtlijnen hoe een kind wordt gevolgd; wat blijf je zelf doen (bijvoorbeeld standaard PGO’s), wat doen anderen.
Richtlijnen voor terugmelden aan de JGZ vanuit andere instanties, zodat men bij de JGZ welke actie anderen hebben ondernomen.
Richtlijnen voor beleid op het gebied van outreaching werken. Bijvoorbeeld: wat te doen als ouders en het kind niet verschijnen op het cb of het PGO?
De consensus moet de verplichting aangeven van de JGZ als vangnet. De JGZ moet het contact met een kind blijven vasthouden en, als hulp nodig is, net zo lang blijven zoeken tot die gevonden is. Groep 4 Deze groep merkt op dat de visie vanuit de ’Rechten van het kind’ en ’vraaggericht’ werken vanuit het kind belangrijk zijn. In het verleden hebben de rechten van en verantwoordelijkheden naar ouders meer centraal gestaan. Denken vanuit de rechten van het kind is daarop een belangrijke aanvulling. Een consensus zou de hele periode van de zwangerschap tot aan de leeftijd van 19 jaar moeten beslaan. Dat betekent dus dat alle daarbij betrokkenen organisaties (verloskundige, kraamzorg, OKZ en JGZ 4-19) een plaats in de consensus moeten krijgen. Ten behoeve van primaire preventie zou de consensus een instrument moeten bevatten om prenataal al aan risico-inventarisatie te kunnen doen. Dit om zaken als eigen jeugd, psychiatrisch verleden etc. al in de prenatale periode te screenen en bespreekbaar te kunnen maken met ouders. Dit betekent dat er ook een prenataal huisbezoek ingevoerd moet worden. De overdracht van gegevens van verloskunde naar de JGZ moet verbeterd worden. Gesuggereerd wordt het Zweeds model, waarin met name rond risicogezinnen een ’warme overdracht’ plaatsvindt. Dus niet alleen met formulieren, maar de OKZ-verpleegkundige wordt door de verloskundige daadwerkelijk aan het gezin voorgesteld. Afstemming van diverse privacyreglementen. Eigenlijk zou de hele keten van prenataal tot 19 jaar één privacyreglement moeten hebben.
23
Screening en signalering verplichten tot het hebben van een zorgaanbod. Dus ook een interventieprogramma moet onderdeel uitmaken van een consensus. Zorgcoördinatie. De vraag is welke primaire taak de JGZ daarin heeft, en tot hoever de zorgcoördinatie moet gaan. De JGZ signaleert en verwijst, maar moet de JGZ vervolgens ook weer de achterdeur zijn, of moet de JGZ na verwijzing de zaak loslaten? Hoe meer de JGZ als achterdeur optreedt, hoe minder zij aan haar primaire functies - zien van alle kinderen, signaleren en verwijzen - kan toekomen. Dit betekent dus dat de JGZ slechts beperkte zorgcoördinatie kan bieden. Discussie Over de inhoud lijkt een redelijke mate van overeenstemming te bestaan. Een punt van discussie is wel: hoe breed moet de consensus zijn: alleen over kindermishandeling of breder over risico- c.q. zorgenkinderen? Misschien moet de JGZ (en dus ook de consensus) uitgaan van een trechtermodel: de JGZ werkt voor een heel brede doelgroep (in principe de hele populatie 0-19 jarigen) en ziet daarbinnen diverse risicofactoren en situaties. Bij het eerste contact met een gezin moeten zoveel je zoveel mogelijk zaken in kaart gebracht worden. Daaruit kunnen bepaalde zorgwekkende situaties naar voren komen (nog steeds vrij breed) die in eerste instantie alleen maar in de gaten gehouden worden. Dan kan blijken dat signalen sterker worden en zal de JGZ actie moeten ondernemen. Het punt is wel dat als je breed kijkt naar risicofactoren en beschermende factoren, de trechter kan uitmonden in kindermishandeling, maar ook in andere zaken, bijvoorbeeld delinquentie (vgl. Hermanns, 1999: multifinaliteit). Je moet dus in elke situatie beoordelen welk traject voor een kind aan de orde is. Je krijgt dan en soort Standaard Risico-inventarisatie of Risicoprofiel, waarbij de JGZ-werker nagaat of risico's op een bepaald moment zo veranderen dat hij/zij zich daadwerkelijk zorgen moet gaan maken. Op dat moment komt het kind in een volgende trechter terecht, bijvoorbeeld die van mogelijke kindermishandeling. Een dergelijk brede insteek zou - omdat risico's in de loop der tijd kunnen veranderen - om de zoveel tijd herhaald moeten worden, bijvoorbeeld ook op het 3e en 5e jaar (eerste contact met GGD),maar mede gebaseerd op wat al bekend is uit het dossier van het kind tot dan toe (overdracht en continuïteit). Voor primair preventieve interventies betekent dit dat in eerste instantie een breed ondersteuningsaanbod aan ouders nodig is, om te voorkomen dat problemen ernstiger worden. Of die problemen eventueel - als het aanbod niet was gedaan - waren uitgemond in kindermishandeling zul je nooit weten. Door te snel te focussen op het signaleren van kindermishandeling mis je wellicht andere zaken. Het is de vraag of de JGZ heel specifieke interventies voor de preventie van kindermishandeling moet uitvoeren, of zich vooral moet richten op zo vroeg mogelijk ombuigen van risicosituaties met vrij brede interventies, gericht op de balans tussen draaglast en draagkracht van ouders. Voor specifieke interventies moet de JGZ dan verwijzen naar bijvoorbeeld de jeugdzorg. Vraag is vervolgens hoe je dit kunt 'verkopen' aan de politiek, die juist op dit moment verwacht dat de JGZ een belangrijke rol speelt bij de primaire preventie van kindermishandeling. De JGZ zal zijn grenzen moeten aangeven en duidelijk moeten maken wat men wel doet: zaken opsporen waar het niet goed gaat, waar mogelijk risico's voor kindermishandeling of andere ontsporingen kunnen ontstaan, en in dat proces ingrijpen. De deelnemers verwachten dat zo'n brede aanpak wel duidelijk te maken is aan de politiek. De JGZ wil niet alleen kindermishandeling voorkomen, maar ook dat kinderen vroegtijdig school verlaten of op jeugdige leeftijd crimineel worden. Het zou echter mooi zijn als je kon aanwijzen wat de JGZ concreet doet aan het voorkomen van 50 dode kinderen per jaar als gevolg van kindermishandeling, en helemaal als je kon zeggen: dankzij deze interventies zijn het er nu nog maar bijvoorbeeld 10 per jaar. Overigens richt de JGZ richt zich niet alleen op terugdringen van mortaliteit maar ook van 'morbiditeit'. Bij een consensus kindermishandeling is immers je uitkomstmaat: preventie van kindermishandeling (en dus niet preventie van bredere of andere problemen).
24
Er zitten twee kanten aan het verhaal van de signalering. Enerzijds de hierboven beschreven noodzaak van de brede blik op risico-situaties, gegeven het feit dat er niet één duidelijke oorzaak-gevolg relatie voor kindermishandeling is (vgl. Hermanns, 1999: equifinaliteit). Anderzijds hebben werkers soms in individuele gevallen concreet te maken met niet-pluis gevoelens of met aanwijzingen of signalen van ouders. Dit roept de vraag op naar het belang van signaleringsinstrumenten. Zijn deze nodig, of moet je het zoeken in de gevoeligheid van de zorgverlener? De discussie hierover is kort. Beide zijn van belang, vindt men. In de consensus moet vervolgens duidelijk staan aangegeven waar je met signalen terecht kan, en ook dat de JGZ-werker in feite de verplichting heeft om een signaal daar aan te kaarten. Dit hoeft niet per se tot een melding bij het AMK te leiden, het kan ook leiden tot consultatie bij het AMK of intern bij leidinggevende of consultatieteam. De deelnemers bepleiten een brede opzet van de consensus in de zin van leeftijd (van min negen maanden - dus samen met de kraamzorg en verloskundigen - tot 19 jaar) èn in de zin van binnen en buiten de JGZ. Overdracht van de kraamzorg naar de JGZ kan veel betekenen voor het beter opvangen van signalen. De ervaring leert overigens dat een protocol voor de JGZ niet automatisch makkelijk leesbaar is voor de kraamzorg. FvL: een consensus moet eerst voor de JGZ zelf op papier gezet worden: wat, waarom, hoe handelen wij. Vervolgens kan je daarmee naar andere beroepsgroepen toe en zeggen: zo willen wij het en hoe kunnen we daarin met jullie afstemmen, en wat vinden jullie daarvan. Of moet je direct een consensus willen maken waarin je ook huisarts, verloskundige en kraamzorg betrekt en hen laat mee ontwikkelen? Kindermishandeling is een breder maatschappelijk probleem dan bijvoorbeeld een medische kwestie als scoliosis, en vraagt dus ook om een breder afgestemde aanpak. Maar het principe dat je een consensus moet maken die aansluit op de praktijk van andere disciplines blijft hetzelfde. De JGZ zal, ook bij een vooral op het eigen werkveld gerichte consensus, moeten aangeven wat men doet met signalen van anderen, van buren tot kinderopvang en wat men verwacht van anderen aan signalering en verwijzing. Vandaar het belang van goede netwerken en een duidelijke eigen positie daarin. De consensus zal zich dus in eerste instantie vooral op het eigen werkveld richten, maar zal helder moeten aangeven waar afstemming en samenwerking met andere disciplines gewenst is. In een tweede fase zal afstemming met andere beroepsgroepen (landelijk via de koepels) plaatsvinden, door hen uit te nodigen om de tafel te gaan zitten en te kijken hoe men gezamenlijk verder kan komen.
4.1.2 Voorwaarden voor de invoering / implementatie van een consensus binnen JGZ organisaties
Groep 1 Organisatorische voorwaarden Registratie moet nadrukkelijk. Op basis hiervan uniforme gegevens genereren. Registratie landelijk ontwikkelen (ter voorkoming van inefficiënte ontwikkeling van verschillende systemen door verschillende instellingen). Inbedden in lokaal preventief jeugdbeleid en gemeentelijk volksgezondheidsbeleid. Ter voorkoming van solistisch beleid. Overigens is dit ook goed voor het aanboren van nieuwe (gemeentelijke) financiële bronnen. Deelname aan netwerken is goed, maar ook onderzoek naar de effectiviteit van netwerken. Want het gebeurt ook wel dat signalen wel bij iedereen bekend zijn, maar ieder kijkt naar de ander en niemand doet er iets mee. Financiën Samenwerken en samen financieren. Nieuwe bronnen opsporen (aansluiting bij lokaal jeugd-gezondheidsbeleid). Personeel Kwaliteitscode, waarin staat wat de organisatie moet doen om te zorgen dat het personeel aan bepaalde kwaliteitscriteria voldoet.
25
(Als onderdeel van een kwaliteitscode) deskundigheidsbevordering op het gebied van gespreksvoering en melden. Steun van de organisatie aan de medewerker Extern Instemming creëren bij potentiële samenwerkingspartners en keten-management bevorderen door in de ontwikkelingsfase de consensus voor te leggen aan de groepen met wie je wilt samenwerken. Groep 2 Van belang is: bewaken van de voortgang (casemanagement). Een soort registratiesysteem waarbij de voortgang wordt bewaakt, en in stappen wordt aangegeven hoe de ketenzorg verdeeld wordt: wie doet wat in welke fase. Wat betreft de financiering deze consensus onderbrengen bij het 'maatwerk'-deel van het basistakenpakket, waardoor het mogelijk is rekening te houden met regionale en gemeentelijke verschillen en keuzes te maken voor een goede lokale inbedding. Goed nagaan wat werkers voldoening geeft om met een consensus te werken. Dit kan bijvoorbeeld zijn: bijscholing, BIG-accreditatie, lunch etc. Een consensus moet geen doel op zich zijn, maar is een hulpmiddel om goed te kunnen werken. Groep 3 Er moeten duidelijke afspraken zijn met alle organisaties in de keten over onder andere: hoe te melden, overdracht van gegevens over een gezin, wat te doen als een verwijzing niet aankomt, etc. Samen te vatten in de term CoCoCoCoCo-beleid: coördinatie, compassie (achter de ouders staan), controle, commitment (aan afspraken), continuïteit. Een goed registratiesysteem. De formatieruimte moet voldoende zijn om de consensus uit te voeren. De attitude van JGZ-werkers wijzigen c.q. verscherpen om beter te signaleren en bij ouders bespreekbaar te maken als er zorgen zijn. Nodig zijn visie en commitment door de gehele lijn: bij uitvoerend medewerkers zowel als management. Helderheid naar de cliënt, wat kan deze wel en niet bij de JGZ halen, waarvoor kan hij terecht? Daarin zelf als JGZ ook actiever profileren. Dus bijvoorbeeld niet: 'Als je wilt bel dan nog eens, maar: als je wilt bel ik jou nog eens'. Dit veronderstelt meer outreachend, laagdrempelig en dichtbij gezinnen werken, bijvoorbeeld in de vorm van wijkteams of contacten binnen de school of peuterspeelzaal.
Groep 4 Nodig is een attitude van openheid, dit moet organisatiebreed zijn. Hierin zitten twee componenten: 1) het is belangrijk om als organisatie achter je medewerkers te staan, 2) de organisatie heeft ook een voorbeeldfunctie: de cultuur van de organisatie moet ook open zijn op allerlei terreinen (bijvoorbeeld ook in gesprekken over ziekteverzuim de confrontatie aan durven gaan).
26
De visie van de organisatie, verwoord in de consensus, moet ook bekend zijn bij intermediairen en andere beroepsgroepen. Ketenafspraken op managementniveau. Afspraken en netwerken moeten niet alleen op uitvoeringsniveau gemaakt worden, maar ook belangrijk dat er op managementniveau met jeugdzorg, welzijn, kinderdagverblijven een duidelijk beleid is. Continuïteit van zorg binnen en buiten de organisatie. Het gaat niet alleen om signalering maar ook om en continu zorgaanbod. Hetzij in eigen huis, hetzij in aansluiting op het Bureau jeugdzorg. Duidelijkheid over de rol van de JGZ als casemanager. Hoe ver ga in zorgcoördinatie, hier moet een duidelijke grens liggen voor de JGZ. Ben je voor- en achterdeur, of beperk je je tot verwijzen en nagaan of deze goed is aangekomen? Oppassen dat je niet dichtslibt met je zorg voor moeilijke situaties, maar dat je uit het oogpunt van de JGZ-functie voor de openbare gezondheidszorg beschikbaar blijft voor de hele populatie. Training en scholing (regelmatig herhaald) met betrekking tot gespreksvoering, rapportage en registratie. Discussie Wat betreft de voorwaarden voor invoering en implementatie zijn er veel verschillende dingen genoemd. Variërend van kwaliteiten van medewerkers tot omgaan met netwerken en andere organisaties, de hele lijn binnen de eigen organisatie (registratie, bewaken voortgang, steunen van medewrekers), de voor- en achterdeurfunctie en het afgrenzen daarvan, de financiering etc. Hoort de consensus in het maatwerkdeel of uniforme deel van het basistakenpakket? Eigenlijk in beide, vindt men. In het uniforme deel hoort een breed aanbod aan alle kinderen. Het maatwerkdeel (extra aandacht voor risicogroepen) maakt mogelijk dat om per regio verschillende extra maatregelen te nemen, gericht op bepaalde groepen, zoals de aanstelling van wijkverpleegkundigen die allochtonen benaderen of van voorlichters eigen taal. Het risico van het opnemen van de consensus in het maatwerkdeel is dat uitvoering ervan afhankelijk wordt van financiering door de gemeente, die straks de regie over de JGZ 0-19 jaar gaat voeren. Het kan dan zijn dat bepaalde gemeenten hierbij geen prioriteit leggen en daarmee uitvoering van de consensus bemoeilijken. Wat dat betreft is zoveel mogelijk verankering in het uniforme deel aan te bevelen, omdat financiering hiervan landelijk is. Interventies (primair en secundair) kunnen ook worden onderverdeeld in een algemeen en een toegespitst deel voor bepaalde groepen. Of een minimumdeel, dat in ieder geval wordt geleverd, en een aanvullend deel dat je eventueel daarnaast kan bieden als er behoefte aan is. Casemanagement kan ook bij een andere organisatie liggen, bijvoorbeeld het Bureau jeugdzorg (BJz). Afspraak daarbij kan wel zijn dat het door het BJz aan de JGZ wordt teruggemeld als een kind, na een aanvankelijk goed aangekomen verwijzing, toch weer uit de boot valt bij het BJz. JGZ heeft uit hoofde van het basispakket toch ook een vangnetfunctie. De verantwoordelijkheid om na te gaan of een verwijzing is aangekomen hoort standaard in alle standaarden JGZ.
4.2 Rapportage uit de werkgroepen van uitvoerend artsen en verpleegkundigen De 14 deelnemers werden ingedeeld in vier werkgroepen van drie of vier personen. Gebaseerd op de in 3.2 besproken informatie waren er drie vragen aan de werkgroepen geformuleerd:
27
1.
Wat zijn de belangrijkste aspecten van de vier genoemde thema’s (1. signaleren / bespreekbaar maken, 2. (preventieve) interventies / aanbod, 3. verwijzen / samenwerken, 4. advies vragen / consultatie / melden) in een te ontwikkelen consensus? 2. Welke knelpunten spelen daarbij een rol? 3. Wat zijn belangrijke randvoorwaarden (wat is nodig en wenselijk) om de consensus goed te laten werken? Elke werkgroep was - vanwege de beperkt beschikbare tijd - gevraagd zich bij vraag 1 te concentreren op slechts twee van de vier daar genoemde thema’s. Deze thema’s waren evenredig aan de vier groepen toegedeeld. De bevindingen worden hieronder per werkgroep gerapporteerd.
4.2.1 Groep 1. Thema’s: signaleren / bespreekbaar maken en (preventieve) interventies / aanbod Signaleren / bespreekbaar maken 1. Inhoudelijke aspecten
Een beschrijving van de attitude van de zorgverlener. Hieronder vallen de volgende kwaliteiten: 1) professionaliteit, kennis en deskundigheid, 2) betrokkenheid met behoud van de juiste afstand, 3) communicatieve vaardigheden: goed kunnen luisteren, probleem verhelderen etc.
Een concreet stappenplan: hoe te handelen bij een vermoeden etc.
Registratie, alsmede een procedure voor interne en externe overdracht.
2. Knelpunten
Gevoelens van onveiligheid die de JGZ uitvoerende kan hebben in contact met bepaalde gezinnen door verbale agressie, agressieve huisdieren etc. Kan ook te maken hebben met weerstand bij de uitvoerende zelf. Soms ga je confrontaties uit de weg omdat je bang bent voor wat je eventueel oproept.
Tijdgebrek, vaak als gevolg van onderbezetting.
Veel te weinig standaard contactmomenten met ouders en kinderen (met name kleuters) en hun omgeving, zoals de peuterspeelzaal, crèche, huisarts, GGD, school. 3. Randvoorwaarden
Registreren van het niet verschijnen van gezinnen (nvzb / nvmb protocol).
Faciliteiten vanuit de organisatie: voldoende tijd voldoende bij- en nascholing, met name communicatieve vaardigheden elektronische registratie klachtenreglement deelname aan netwerken en vormen van intercollegiale samenwerking en toetsing
Continuïteit in zorg, waardoor je vertrouwen wint bij ouders.
28
Preventieve interventies / aanbod 1. Inhoudelijke aspecten
Met stip: het huisbezoek als ’gouden gereedschap’ van de JGZ.
De goede balans tussen vraag- en aanbodgericht werken (juiste bemoeizorg). Van oudsher werkt de JGZ sterk aanbodgericht, dit is nu aan het veranderen. Maar als je te vraaggericht (op indicatie) gaat werken kan je bijna nergens meer ongevraagd op huisbezoek komen. Dit wordt dan te beladen.
De consensus moet het belang en de methodiek aangeven van periodiek vragen naar de beleving van de opvoeding bij beide ouders.
Het JGZ aanbod moet anticiperen op de veranderende samenleving c.q. manieren van opvoeding. De manier waarop mensen met elkaar leven verandert voortdurend. Bijvoorbeeld de stijging van het aantal tweeverdieners. Hierop moet het aanbod worden aangepast.
De consensus moet ingaan op (het belang van) wijkgericht werken en samenwerken, opvoedspreekuren en oudercursussen.
2. Knelpunten
Weerstand bij c.q. gebrek aan motivatie bij ouders.
Onvoldoende samenwerking inde wijk tussen OKZ en JGZ.
Cultuurverschil thuiszorg (OKZ)- deze is vooral individueel gericht - en de GGD die meer collectief gericht is. Deze twee kanten kunnen elkaar beter aanvullen dan nu het geval is. Bij OKZ is men sneller geneigd achter een niet verschenen kind aan te gaan, bij GGD denkt men meer in termen van het halen van en bepaalde vaccinatiegraad. (In een korte discussie wordt dit overigens door andere deelnemers bestreden). 3. Randvoorwaarden
Een goede bekendheid van de JGZ-dienst in de wijk. Bij ouders maar ook bij gemeentelijke beleidsmakers. De JGZ wordt te vaak vergeten door lokale beleidsmakers, goede samenwerking met hen is nodig.
Goede bereikbaarheid (ook telefonisch).
Goede sociale kaart van je omgeving en samenwerking.
Een goede toegang tot CBA gegevens. Zodat je bijvoorbeeld goed weet wanneer kinderen uit een ander gebied in jouw wijk komen wonen.
Een cesuurloze JGZ 0-19 jaar. En ook een censuurloze JGZ is nodig, d.w.z. dat er zo weinig mogelijk met losse werkaantekeningen en briefjes gewerkt wordt, die ouders niet onder ogen kunnen komen. Zo veel mogelijk moet gewoon in het dossier opgenomen worden, wat ook ter inzage is voor ouders.
4.2.2 Groep 2. Thema’s: verwijzen / samenwerken en adviesvragen / consultatie / melden
29
De beide thema’s zijn door deze groep gezamenlijk behandeld. 1. Inhoudelijke aspecten a. Intern overleg (binnen de eigen JGZ-organisatie) In de eerste plaats moeten arts en verpleegkundige duidelijk afspreken wie (deel- en) eindverantwoordelijkheid per situatie heeft en neemt. Ieder signaal bespreken: dit moeten de arts en verpleegkundige samen doen, en ook samen eventuele vervolgstappen bepalen. Dit kan zo nodig met behulp van interne of externe adviseurs (opvoedingsdeskundige), waarbij zoveel mogelijk ook de adviesfunctie van het AMK benut moet worden.
b. Extern overleg Ook hier geldt dat duidelijk vastgelegd moet worden wie deel- en eindverantwoordelijkheid neemt, en dit eventueel vastleggen op papier. Bijvoorbeeld in geval van overdracht naar het BJz houd de JGZ ook nog een eigen deelverantwoordelijkheid voor bijvoorbeeld het eigen reguliere aanbod. Ook in de samenwerking met andere disciplines, zoals huisarts, school, kinderopvang, zal de JGZ heel goed moeten nagaan welke eigen mogelijkheden men heeft en hoe men die kan benutten. Investeren in laagdrempelige samenwerking ten behoeve van het kind.
2. Knelpunten
Bezuinigingen in JGZ en thuiszorg. De JGZ ziet veelal de ouder als zijn klant, en pas daarna het kind. Gebrek aan tijd voor registratie en overleg over individuele gevallen. Er is nu te veel aandacht voor groepsgericht werken, soms ten koste van individueel aanbod. Wachtlijsten bij andere instanties waarnaar wordt verwezen. Afschuiven van verantwoordelijkheden tussen instanties. Bijvoorbeeld vanuit de jeugdzorg worden hoge eisen gesteld aan de motivatie van ouders (ze moeten een duidelijke hulpvraag hebben, zo niet dan worden ze niet geholpen). Dit gaat soms ten koste van (de hulpvraag van) het kind. 3. Randvoorwaarden
30
Duidelijke bevoegdheden en bekwaamheden van de artsen en verpleegkundigen. Het is belangrijk dat de organisatie voortdurend scholing aanbiedt aan alle uitvoerenden. Tegelijkertijd moeten persoonlijke grenzen van werkers worden gerespecteerd. Als iemand tegen eigen blokkades oploopt, moet eventueel een andere arts of verpleegkundige kunnen worden ingezet. Dit hoeft niet per se een ’superdeskundige’ binnen de organisatie te zijn. Vastleggen samenwerkingsafspraken, op de hoogte zijn van protocollen etc. van andere organisaties, en ook op de hoogte zijn van (on)mogelijkheden van andere organisaties. Er moet binnen de JGZ organisatie ruimte zijn voor ’meer’ aanbod dan het reguliere, in geval van nood. Dit ’meer’ kan nodig zijn in geval een moeder aangeeft moeite te hebben met de opvoeding van haar kind. Dan moeten extra huisbezoeken mogelijk zijn om de situatie helder te krijgen en een gerichte verwijzing te kunnen doen. Maar moet dit bijvoorbeeld ook ter overbrugging in geval van een wachtlijst bij het BJZ (vangnetfunctie)? Het zou mogelijk moeten zijn dat de JGZ in bepaalde situaties tot 25 huisbezoeken kan aanbieden. De organisatie moet hier haar fiat aan geven. In de praktijk gebeurt dit trouwens ook wel. Zorg op maat moet hier mogelijk zijn, maar zoveel mogelijk wel in de eigen rol van de JGZ (dus geen hulpverlening van het BJz gaan overnemen). Maar tegelijkertijd is dit ook een knelpunt, omdat hier natuurlijk een grens zit aan wat de JGZ kan doen. Door wachttijden bij het BJz dreigt de vangnetfunctie van de JGZ te worden overbelast. Probleem is dat
(kennelijk) veel gezinnen met problemen niet terecht komen bij het BJz (bijvoorbeeld asielzoekers, allochtone gezinnen). Ook in geval van een OTS (dus een gezinsvoogd) voor de kinderen moet de JGZ haar eigen reguliere aanbod aan gezinnen blijven doen, en is daar verantwoordelijk voor. Juist in deze situaties kan de JGZ een belangrijke signalerende functie hebben, en kan ze signalen doorgeven aan de gezinsvoogd. Kennelijk zijn er grote verschillen tussen organisaties hoe ’hard’ ze zijn in hun regels wat betreft het aantal huisbezoeken dat bij gezinnen mag worden afgelegd. Deze verschillen bestaan ook ten aanzien van de groep ’Niet verschenen zonder bericht'. Uiteraard spelen financiële overwegingen vanuit de organisatie hierbij een rol. Op dit punt kan een consensus uniformere richtlijnen en grenzen aangeven die landelijk gehanteerd worden. Afwijkingen daarvan moeten dan gemotiveerd worden. Dit bevordert helderheid over het aanbod van de JGZ. Flexibiliteit hierin wordt door de deelnemers belangrijk gevonden; soms ben je als wijkverpleegkundige (samen met de huisarts) de enige die regelmatig contact hebt met een gezin, juist dan zijn frequente korte 'hoe-gaathet-nu?'-huisbezoeken of telefoontjes heel belangrijk, totdat de zaak duidelijk op de rails is. Men moet de tijd kunnen nemen om het inzicht en de motivatie bij ouders op gang te brengen dat zij zelf iets aan hun omstandigheden moeten doen. Dit wel zoveel mogelijk in overleg met andere disciplines doen, om te bezien welk ander aanbod ook mogelijk is. Dus een gezamenlijk stappenplan maken, en dit vastleggen (zie vorige punt). Een goede tijdsinvestering van een wijkverpleegkundige of huisarts zou zelfs de toestroom naar het BJz kunnen verminderen, omdat ouders beter zelf leren hun problemen op te lossen. Nu verwachten ouders vaak dat een verwijzing naar het BJZ hun problemen in een klap zal oplossen. Bij bepaalde gezinnen (bijvoorbeeld sommige allochtone gezinnen met opvoedingsproblemen) ben je er vaak niet met drie huisbezoeken, omdat je al een jaar nodig hebt om een relatie met een gezin op te bouwen, en dan pas aan bepaalde doelen kan gaan werken. In de consensus zou dus bij voorkeur wat betreft aantal huisbezoeken een marge moeten komen waardoor de JGZ de kans krijgt om bij bepaalde gezinnen meer tijd te besteden aan het opbouwen van een goede relatie en hen te motiveren. Wat dit betreft heeft de reikwijdte van een consensus ook grenzen; daarin beschrijf je het standaard handelen, bijvoorbeeld ten aanzien van het (niet meer) zelf doen van huisbezoeken als eenmaal een verwijzing naar het BJz tot stand is gekomen. Je kan daar natuurlijk van afwijken, mits je dat weet te motiveren. Al deze mogelijke afwijkingen zelf zullen echter niet in de consensus zelf worden beschreven.
4.2.3 Groep 3. Thema’s: signaleren / bespreekbaar maken en verwijzen / samenwerken Signaleren 1. Inhoudelijke aspecten
Deskundigheid van de JGZ uitvoerende om goed te kunnen signaleren. Individuele contacten met ouder en kind (via huisbezoeken, of een spreekuur binnen bijvoorbeeld de school) Een landelijke vragenlijst, toegespitst op de leeftijd van het kind. Te gebruiken als signaleringsinstrument, breder dan kindermishandeling, bijvoorbeeld onder de noemer psychosociale problematiek. Ook ten behoeve van een landelijke registratie. Er is twijfel over de vraag of bestaande instrumenten zoals het KIPPPI op dit punt voldoen (validiteit, betrouwbaarheid, bruikbaarheid). Op dit punt zou de consensus duidelijkheid moeten geven. Nodig is ook dat men informatie kan verzamelen uit het 2e en 3e milieu van het kind, bijvoorbeeld school, peuterspeelzaal, en of via andere professionals. Bij dit punt komt de privacy van gezinnen aan de orde. Het is belangrijk dan professionals wat dat betreft weten hoe de wetgeving is, zodat men weet waaraan men zich te houden heeft en niet bang hoeft te zijn voor juridische consequenties. Angst voor tuchtrecht werkt vaak belemmerend. Een wellicht verfrissende invalshoek hierbij is uit te gaan van de vraag: 'Wat zou dit kind willen als het op dit moment volwassen zou zijn. Wat zou het kind dan, terugkijkend, willen dat ik nu zou doen?' Daarbij kan het, als
31
het kind oud genoeg is (dus bij de schoolarts), ook aanbeveling verdienen om meer met het kind zelf te praten, zonder dat ouders daarbij aanwezig zijn. Verzamelde informatie moet men toetsen via intern overleg, en vervolgens moet men een strategie bepalen. Bij twijfel moet er meer informatie worden verzameld. Als er geen twijfel is dat het inderdaad gaat om kindermishandeling, moet je deze zorg bespreekbaar maken met de ouders. 2. Knelpunten
Gebrek aan kennis over juridische aspecten rondom privacy (hulpverleners zijn hier te weinig van op de hoogte). Er is geen landelijk uniforme vragenlijst als signaleringsinstrument. De frequentie van contacten met ouders en kinderen is vaak te laag om zaken goed te signaleren. 3. Voorwaarden
De oplossing van bovenstaande knelpunten Deskundigheidsbevordering Bespreekbaar maken 1. Inhoudelijke aspecten Bespreekbaar maken van signalen van kindermishandeling vergt deskundigheid op inhoudelijk en gesprekstechnisch gebied. Daarbij is belangrijk om het doel voor ogen te hebben en het soort interventie dat je wilt gaan toepassen (na multidisciplinair overleg), maar altijd in het gesprek met de ouders. Je moet dus weten waar je naartoe wilt, maar tegelijk moet je ruimte nemen om je doel eventueel aan te passen. Je moet altijd afwachten of ouders het signaal dat je inbrengt herkennen of dat zij het bijvoorbeeld zullen ontkennen. Wat je hoopt te bereiken is dat ouders jouw zorgen delen, dat zij van daaruit met een hulpvraag komen en dat een hulptraject in gang gezet kan worden. Knelpunten
Deskundigheid (inhoudelijk en gesprekstechnisch). Er is vaak onvoldoende tijd beschikbaar. Wachtlijsten bij instanties waarnaar wordt verwezen als je ouders (eindelijk) hebt gemotiveerd voor hulp. Verwijsmogelijkheden zijn vaak onvoldoende. Randvoorwaarden
Deskundigheidsbevordering. Het ontwikkelen van een programma hiervoor zal parallel moeten lopen aan het maken van de consensus. Dit kan niet pas beginnen op het moment dat de standaard klaar is. Ook de andere genoemde knelpunten (tijd, wachtlijsten, verwijsmogelijkheden) moeten worden aangepakt. In z’n algemeenheid zou moeten worden geprobeerd het effect van interventies te verhogen. Dit geldt ook voor interventies door de Raad voor de Kinderbescherming en het AMK. Verwijzen / samenwerken 1. Inhoudelijke aspecten
32
Voor verwijzen is het belangrijk dat er zorgadviesteams zijn of komen (multidisciplinaire teams vanuit de wijk, bestaande uit bijvoorbeeld JGZ, huisarts, maatschappelijk werk, pedagoog), en dat er kennis van de sociale kaart is, zodat je weet waarnaar je moet verwijzen. Ook voor samenwerken zijn zorgadviesteams of MD (=multidisciplinaire)-teams of buurtnetwerken van belang, dus dichtbij huis in de wijk. Deze teams komen regelmatig bij elkaar en bespreken gezinnen waar sprake is van opvoedingsproblemen, ontwikkelingsachterstanden, etc. Altijd met toestemming en vaak op verzoek van de ouders zelf die een bepaalde vraag hebben, bijvoorbeeld ingebracht via de leidster van een peuterspeelzaal. Het team geeft dan een advies en kan daarbij ook een aantal voorzieningen inzetten. In de praktijk gaat het hier overigens vaak om kinderen vanaf twee jaar (via peuterspeelzalen); jongere kinderen zijn toch moeilijk in beeld te krijgen. 2. Knelpunten
Bij verwijzen: Wachtlijsten en de bereikbaarheid van voorzieningen. Criteria van de verwijzende instelling en de instelling waarnaar wordt verwezen kunnen onderling verschillen. Terugkoppeling tussen instellingen onderling is vaak gebrekkig. Bij samenwerken: Vaak is er geen terugkoppeling. De verantwoordelijkheid voor het hele traject is vaak onduidelijk. Wat ontbreekt is een zorgcoördinator, iemand die de belangen van het gezin behartigt, procedures uitlegt, duidelijk maakt wat ze kunnen verwachten van diverse instanties etc. 3. Voorwaarden
In de eerste plaats moeten bovenstaande knelpunten worden aangepakt. Door een landelijke standaard kindermishandeling verplicht je ook andere instellingen en disciplines om mee te werken aan een goede aanpak van kindermishandeling.
4.2.4 Groep 4. Thema’s: (preventieve) interventies / aanbod en adviesvragen / consultatie / melden (Preventieve) interventies / aanbod 1. Inhoudelijke aspecten
Het aanbod moet laagdrempelig zijn en goed toegankelijk, voor iedereen beschikbaar (dit geldt ook voor huisbezoeken). Vergroten kennis en vaardigheden met betrekking tot het voorkomen van kindermishandeling bij ouders, kinderen en werkers (bijv. de oudercursus 'Opvoeden zo'). Gebruik maken van netwerken. Huisbezoeken (o.a. bij gezinnen die niet verschijnen op het cb). Voorlichting aan intermediairen (scholen, peuterspeelzalen, kinderdagverblijven). 2. Knelpunten
Registratie. De daarvoor beschikbare tijd is een probleem, maar ook inhoudelijk: hoe objectief of subjectief moeten gegevens over (vermoedens van) kindermishandeling geregistreerd worden? Angst om de privacy te schenden, ook in verband met het inzagerecht van ouders in dossiers. Professionaliteit van de JGZ-werker. Risicogroepen vaststellen - is dat überhaupt mogelijk?
33
Middelen! Beleid van gemeenten ten aanzien van kindermishandeling. 3. Voorwaarden
Het professioneel imago van de JGZ optimaliseren, zowel van de individuele uitvoerende als van de organisatie. Goede registratie (ook van vermoedens / signalen). De JGZ uitvoerende moet de mogelijkheden en beperkingen kennen ten aanzien van juridische consequenties van bepaald handelen en de mogelijkheden van andere organisaties; deze opnemen in de sociale kaart (up to date). Continuïteit in zorg (regionaal / landelijk via basistakenpakket). Middelen! Advies vragen / consultatie / melden 1. Inhoudelijke aspecten
Richtlijnen voor: contact met het AMK: consultatie, advies vragen, melden. contact met andere hulpverlenende organisaties contact scholen Het is het beste om bij zo'n contact (zeker bij een melding bij het AMK) aan ouders te vertellen dat je je zo ernstig zorgen maakt dat je wilt overleggen met een instantie die hierbij kan helpen. Met scholen is vaak al overleg. In principe moet hiervoor toestemming van de ouders gevraagd worden, tenzij je verwacht dat dit ernstige consequenties voor de veiligheid van het kind kan hebben. Een consensus zou wel uitspraken moeten doen over wanneer wel en niet een 'open' melding te doen. 2. Knelpunten
Is een melding altijd nodig? Bijvoorbeeld als je zelf al met ouders goed contact hebt om de opvoedingssituatie te verbeteren. In het verleden bestond het fenomeen 'melding ter registratie', maar dit bestaat niet meer. Bereikbaarheid van instanties Beeldvorming over elkaars werkwijze. Bijvoorbeeld als je eens slechte ervaringen hebt opgedaan met een andere instantie ben je minder bereid daar nog eens contact mee op te nemen. 3. Randvoorwaarden
Een goede methodiek om vermoedens van kindermishandeling bespreekbaar te kunnen maken binnen je organisatie (bijv. intern consultatie team). Goede kennis van AMK en hun werkwijze, juridische consequenties van contact met AMK. Een goede sociale kaart en daar op een goede manier gebruik van maken. Discussie De deelnemers zijn het erover eens dat de consensus weliswaar kort de hele zorgketen rond kindermishandeling moet schetsen, maar dat met name de positie en de taken van de JGZ daarin centraal moeten staan. Er is discussie over de vraag of de JGZ ook een sociale signaleringsfunctie heeft, door aan te geven wat in bijvoorbeeld een wijk of algemener in de samenleving mogelijk voor kinderen bedreigende ontwikkelingen zijn. Dit zit meer op beleidsniveau, minder op individueel niveau.
34
Eveneens is er discussie over de vraag of registratie hoort plaats te vinden in dossiers of via persoonlijke aantekeningen of een losse envelop. Dit geldt met name bij nog vage vermoedens. Ook dan zal er in principe altijd iets concreets aan ten grondslag liggen. Bijvoorbeeld een telefoontje van de buren. Zolang dit niet tot een concreter vermoeden leidt zouden de meeste deelnemers dit niet in het dossier opnemen. Men zou dan bijvoorbeeld eerst eens informeren bij het AMK. Het dossier reserveert men voor het noteren van objectieve bevindingen. Het gebruiken van werkaantekeningen heeft diverse nadelen: ze kunnen eerder zoekraken en zijn in principe niet geschikt voor overdracht aan een ander instantie (bijvoorbeeld van OKZ naar GGD). Een aanpak kan zijn dat in het dossier wel genoteerd wordt: ’Vanuit de wijk een signaal gekregen over mogelijk problemen in de opvoedingssituatie’ en de werkaantekeningen alleen worden gebruikt om voor jezelf op een rij te zetten wat je allemaal zou kunnen doen, bijvoorbeeld wie in te schakelen, eventueel extra PGO etc. Dus het dossier gebruiken om signalen en concreet handelen in te vermelden, en werkaantekeningen alleen gebruiken voor gedachtestappen.
5. Vervolgtraject Deze bijeenkomsten bevestigen nog eens hoe betrokken JGZ medewerkers zijn bij de aanpak van kindermishandeling en problematische opvoedingssituaties. De verslagen van deze bijeenkomsten komen samen met de rapportages van de literatuurstudie en het veldonderzoek in het eindrapport. Dit eindrapport zal naar alle deelnemers worden toegestuurd en uiteraard naar opdrachtgever ZON. Dit geldt als voortraject voor de feitelijke ontwikkeling van de consensus, die hopelijk eind 2001 zal kunnen starten. Bij deze ontwikkeling zal ook een werkgroep met vertegenwoordigers vanuit de JGZ betrokken zijn, zodat het zoveel mogelijk een consensus van en voor de JGZ wordt. Een deel van de discussies die hier gevoerd zijn zal dan opnieuw gevoerd worden, maar wel tegen de achtergrond van dit rapport. Discussies zijn nodig voor het creëren van draagvlak binnen de beroepsgroep, zowel uitvoerenden en managers. TNO-PG hoopt dat enkele van de deelnemers aan deze expertmeetings te zijner tijd bereid zullen zijn ook in het vervolgtraject weer een bijdrage te leveren. Bij de implementatie van de standaarden en consensus zullen daar ook congressen en cursussen over gehouden worden, die ook weer nodig zijn voor het accreditatiesysteem in het kader van BIG. Daarnaast is de bedoeling dat TNO-PG regelmatig (halfjaarlijks) nieuwsbrieven over de ontwikkeling van JGZ-standaarden uit zal brengen. De eerste daarvan is op deze bijeenkomst uitgedeeld. Hartelijk dank aan alle deelnemers van deze expertmeetings voor hun bijdrage!
35
Bijlage. Programma’s en deelnemers Expertmeeting dinsdag 12 juni 2001 Managers en leidinggevenden JGZ Dagvoorzitter: Bert Prinsen (programmacoördinator Jeugd, NIZW)
Programma
36
09.30 - 10.00
Koffie en ontvangst
10.00 - 10.15
Welkom door de dagvoorzitter
10.15 - 10.35
Standaarden JGZ: waarom, hoe? Frank van Leerdam, senior wetenschappelijk medewerker TNO Preventie en Gezondheid
10.35 - 10.55
Resultaten literatuuronderzoek en veldinventarisatie Ferko Öry, senior wetenschappelijk medewerker TNO Preventie en Gezondheid en Klaas Kooijman, medewerker NIZW / Expertisecentrum kindermishandeling
10.55 - 11.15
Koffie
11.15 - 12.15
Reacties deelnemers op de toegezonden documentatie en de presentaties. Hierbij kunnen punten aan de orde komen als: leveren deze een goed beeld van, c.q. sluiten deze goed aan bij, de praktijk van de JGZ? welke thema's mist u in de documentatie en presentaties? welke zaken vindt u, ten aanzien van invoering en implementatie, dat nog meer aan de orde moeten komen?
12.15 - 12.30
Uitleg opdracht: 'Wat heeft u nodig om een consensus m.b.t. de aanpak van kindermishandeling binnen uw organisatie in te voeren?' Hierbij aandacht voor: wat is er nodig voor de invoering / implementatie van een consensus binnen uw organisatie? wat zijn aandachtspunten / suggesties voor de ontwikkeling van een consensus? wat zijn aandachtspunten / suggesties voor de inhoud van een consensus
12.30 - 13.00
Lunch
13.00 - 14.30
Uitwerken opdracht in 4 kleine groepjes
14.30 - 15.30
Centrale rapportage van de uitgewerkte opdrachten: implementatie
15.30 - 15.45
Thee
15.45 - 16.25
Vervolg centrale rapportage: ontwikkeling en inhoud
16.25 - 16.30
Wat betekenen deze uitkomsten voor het vervolgtraject van de consensusontwikkeling? Frank van Leerdam
16.30
Afsluiting door de dagvoorzitter
37
Deelnemers dinsdag 12 juni 2001, managers en leidinggevenden JGZ Ouder- en Kindzorg Mw. E. Penders, Thuiszorg Stad Groningen Mw. G. Kuipers, Thuiszorg N.W. Twente Mw. M. Buijs, Thuiszorg Den Haag Mw. M. Oey, Thuiszorg Gooi- en Vechtstreek Mw. F. Hoeke, Thuiszorg Midden-Gelderland Mw. B. dePree, Groene Kruis Heuvelland Mw. A. de Klein, Stichting Weidesticht Mw. M. Beentjes, Thuiszorg Eemland Mw. M. Dijkema, GG&GD Amsterdam
GGD-JGZ Mw. C. Blaauw, GGD Rotterdam Mw. A. Lodder, GGD Zuid-Holland Noord Dhr. J. Bemelmans, GGD West Brabant Dhr. B. Rensen, GG&GD Utrecht Mw. S. Layendecker, GGD Regio Achterhoek Mw. K. Bos, GGD Flevoland Dhr. F. vd Graaf, GGD Eemland
38
Expertmeeting donderdag 14 juni 2001 Uitvoerend artsen en verpleegkundigen JGZ Dagvoorzitter: Ina Bakker (hoofd centrum Opleiding en Training, NIZW) Programma 09.30 - 10.00
Koffie en ontvangst
10.00 - 10.15
Welkom door de dagvoorzitter
10.15 - 10.35
Standaarden JGZ: waarom, hoe? Frank van Leerdam, senior wetenschappelijk medewerker TNO Preventie en Gezondheid
10.35 - 10.55
Resultaten literatuuronderzoek en veldinventarisatie Ferko Öry, senior wetenschappelijk medewerker TNO Preventie en Gezondheid en Klaas Kooijman, medewerker NIZW / Expertisecentrum kindermishandeling
10.55 - 11.15
Koffie
11.15 - 12.15
Reacties deelnemers op de toegezonden documentatie en de presentaties
12.15 - 12.30
Uitleg opdracht. Drie vragen: wat zijn de belangrijkste aspecten van de vier inhoudelijke thema's voor de toekomstige consensus? welke knelpunten spelen daarbij een rol? wat zijn belangrijke randvoorwaarden om de consensus goed te laten werken?
12.30 - 13.15
Lunch
13.15 - 14.45
Uitwerken opdracht in vier groepen (twee thema's per groep)
14.45 - 15.00
Thee
15.00 - 16.15
Centrale rapportage van de uitgewerkte opdrachten
16.15 - 16.25
Wat betekenen de uitkomsten voor het vervolgtraject van de consensusontwikkeling? Frank van Leerdam
16.25 - 16.30
Afsluiting door de dagvoorzitter
39
Deelnemers donderdag 14 juni, uitvoerend artsen en verpleegkundigen JGZ
Vanuit de LVW Mw. H. Dubbink, Icare Thuiszorg Drenthe Mw. C. Chastelet, Opmaat Dordrecht Mw. J. Zandt, Thuiszorg Eemland
Vanuit de LFC Mw. W. Boland, Thuiszorg Amstelland en Meerlanden Mw. E. de Maar, Weidesticht Utrecht Mw. S. van Bodegom, Schiedam Mw. J. Roodbergen, Alkmaar
Vanuit de LVSV-GGD Mw. M. Ruhl, GGD West Brabant Mw. G. Kolthof, GGD Rivierenland Mw. I. Padberg, GGD Twente Mw. L. van Schie, Dienst Brandweer en Volksgezondheid (GGD) Arnhem
Vanuit de NVJG Dhr. P. Kooij, samenwerkende afdelingen JGZ Thuiszorg Twente Mw. N. Schröder, GGD West Veluwe/Vallei Dhr. G. Kuiper, GGD Westelijke Mijnstreek
40
