Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2010-2011
Systematische literatuurreview betreffende interventiestudies over zwangerschap en partnergeweld
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Gezondheidsvoorlichting en –bevordering
Annelien Verhamme Prof. dr. Marleen Temmerman – promotor An-Sofie Van Parys – begeleidster
Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2010-2011
Systematische literatuurreview betreffende interventiestudies over zwangerschap en partnergeweld
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Gezondheidsvoorlichting en –bevordering
Annelien Verhamme Prof. dr. Marleen Temmerman – promotor An-Sofie Van Parys – begeleidster
Abstract Achtergrond: Partnergeweld tijdens de zwangerschap heeft een prevalentie van 3% tot 8% en kan belangrijke negatieve gevolgen voor zowel de fysieke als psychische gezondheid van moeder en kind hebben. Omwille van een verhoogde kwetsbaarheid in deze periode en het feit dat sommige vrouwen tijdens de zwangerschap hun enige contact met de gezondheidszorg hebben, worden interventies in deze periode gestart. Doel: Nagaan van de effectiviteit van de huidige interventies voor partnergeweld tijdens de zwangerschap. Methodologie: Een systematische zoektocht in de online databases PubMed, Web of Science, Cinahl en Cochrane en manueel doorzoeken van de literatuurlijst van relevante artikels waarbij alle publicaties van de laatste tien jaar met een randomised control trial voor een interventie gericht op partnergeweld binnen de perinatale periode (één jaar voor de zwangerschap tot één jaar na de bevalling) weerhouden werden. Binnen deze publicaties kwam elke aard, frequentie en duur van interventie in aanmerking, ongeacht de setting en doelgroep. Resultaten: Zeven unieke interventies werden geselecteerd. Allen gebeurden binnen het kader van de gezondheidszorg. Deelnemers waren vrouwen tussen 14 en 50 jaar met verschillende etniciteit, socio-economische status en opleidingsniveau. Er werden weinig significante resultaten over de frequentie of ernst van geweld gevonden. De levenskwaliteit leek wel te verbeteren en ook de prevalentie van depressie en posttraumatische stressstoornissen evolueerde positief, maar de resultaten waren niet steeds significant. De toename van veiligheidsgedrag was wel significant. Conclusie: Deze review leverde geen duidelijke resultaten op. Er blijft nog steeds nood aan onderzoek naar effectieve interventies met betrekking tot partnergeweld tijdens de zwangerschap.
Aantal woorden masterproef: 18553 (exclusief bijlagen en referentielijst)
Inhoudsopgave
Voorwoord ..................................................................................................... Inleiding ........................................................................................................ 1 Algemeen ...................................................................................................... 2 1. Geweld ................................................................................................. 2 2. Interpersoonlijk geweld - context ........................................................ 3 2.1.
Internationaal .................................................................................................. 4
2.2.
België ............................................................................................................. 4
3. Partnergeweld ...................................................................................... 6 3.1.
Definitie.......................................................................................................... 6
3.2.
Types van partnergeweld ............................................................................... 7
3.3.
Prevalentie ...................................................................................................... 8
3.4.
Dadergedrag van vrouwen ........................................................................... 13
4. Geweld tijdens de zwangerschap ....................................................... 16 4.1.
Algemeen ..................................................................................................... 16
4.2.
Patronen ........................................................................................................ 16
4.3.
Prevalentie .................................................................................................... 18
4.4.
Risicofactoren voor geweld tijdens de zwangerschap.................................. 19
Leeftijd ................................................................................................................. 19 Burgerlijke staat .................................................................................................. 20 Socio-economische status (SES) .......................................................................... 20 Geschiedenis van geweld ..................................................................................... 21 Educatie ............................................................................................................... 21 Etniciteit .............................................................................................................. 22
I
Sociale steun ........................................................................................................ 22 Middelenmisbruik ................................................................................................ 22 Andere.................................................................................................................. 23 4.5.
Gevolgen van geweld tijdens de zwangerschap ........................................... 23
Low Birth Weight (LBW) ..................................................................................... 23 Premature weeën of bevalling ............................................................................. 24 Perinatale sterfte ................................................................................................. 24 Infecties ................................................................................................................ 25 Late prenatale zorg.............................................................................................. 25 Psychische gevolgen ............................................................................................ 26 Indirecte gevolgen ............................................................................................... 26
5. Interventies voor partnergeweld ........................................................ 27 6. Onderzoeksvraag ............................................................................... 29 Methodologie.............................................................................................. 30 1. Zoekmethode ..................................................................................... 30 2. In- en exclusiecriteria......................................................................... 31 3. Onderzoekspopulatie ......................................................................... 32 Resultaten ................................................................................................... 34 1. Opgenomen studies ............................................................................ 34 1.1.
Rekrutering ................................................................................................... 34
1.2.
Onderzoekspopulatie .................................................................................... 36
1.3.
Interventies ................................................................................................... 38
Inhoud .................................................................................................................. 38 Begeleiding .......................................................................................................... 42 Duur ..................................................................................................................... 43
II
Meetinstrumenten ................................................................................................ 43 Follow-up ............................................................................................................ 46
2. Kwaliteit van de studies ..................................................................... 49 2.1.
Randomisatie ................................................................................................ 49
2.2.
Blindering van de randomisatie.................................................................... 49
2.3.
Blindering van de patiënten.......................................................................... 50
2.4.
Blindering van behandelaars ........................................................................ 50
2.5.
Blindering van de effectbeoordelaars ........................................................... 50
2.6.
Vergelijkbaarheid van de groepen................................................................ 50
2.7.
Loss-to-follow-up ......................................................................................... 51
2.8.
Intention-to-treat-analyse ............................................................................. 51
2.9.
Vergelijkbaarheid van de behandeling ......................................................... 51
2.10.
Algemeen oordeel ..................................................................................... 52
3. Effecten van de interventies............................................................... 52 3.1.
Frequentie van geweld ................................................................................. 53
3.2.
Levenskwaliteit ............................................................................................ 54
3.3.
Depressie ...................................................................................................... 55
3.4.
Posttraumatische stressstoornissen (PTSS) .................................................. 55
3.5.
Stress ............................................................................................................ 56
3.6.
Veiligheidsgedrag......................................................................................... 56
3.7.
Instanties raadplegen .................................................................................... 56
3.8.
Gevolgen voor het kind ................................................................................ 56
4. Samenvatting van de belangrijkste resultaten ................................... 57 Discussie ..................................................................................................... 60 Aanbevelingen voor toekomstig onderzoek ............................................ 66
III
Conclusie .................................................................................................... 70 Referentielijst ............................................................................................. 72 Geraadpleegde documenten ..................................................................... 82 Bijlagen ....................................................................................................... 84 Bijlage 1: Flowchart voor de zoekresultaten, per database ..................... 84 Bijlage 2: Samenvatting van de geselecteerde studies, inclusief kwaliteitsbeoordeling ............................................................................... 88
IV
Voorwoord
Bij het voorleggen van deze masterproef, neem ik de gelegenheid te baat mijn welgemeende, oprechte dank te betuigen aan allen die de realisatie ervan mogelijk gemaakt hebben.
Mijn dank gaat allereerst uit naar mijn promotor prof. dr. Marleen Temmerman om me de mogelijkheid te geven mij enkele maanden in dit onderwerp te verdiepen. Daarnaast wil ik zeker mijn begeleidster An-Sofie Van Parys bedanken voor haar begeleiding, steun en motivatie waar nodig en om zelfs tijdens haar bevallingsverlof volwaardige begeleiding te voorzien. Dank aan dr. Kristien Roelens en Inge Tency voor het nalezen en de zinvolle opmerkingen.
Uiteraard wil ik mijn vrienden, familie en collega’s niet vergeten te bedanken voor hun begrip en steun, ondanks mijn veelvuldige afwezigheid. Speciale dank gaat uit naar mijn ouders, zus, Kristof en Aniek voor hun bemoedigende woorden en eindeloze steun. Dankzij hen had ik de moed om door te zetten.
Inleiding
Inleiding Partnergeweld is wereldwijd de meest voorkomende vorm van geweld en treft mannen en vrouwen uit alle milieus, ongeacht hun leeftijd, etniciteit, sociale status, geloof, opleiding en beroep. Ondanks vele campagnes en interventies is de strijd hiertegen nog lang niet gestreden. Weinig interventies tegen partnergeweld konden tot op heden duidelijke resultaten voorleggen over afname van geweld of de fysieke en psychische gevolgen ervan.
Tijdens de zwangerschap komt partnergeweld voor bij 3% tot 8% van de zwangere vrouwen. Deze periode is een bijzonder kwetsbare periode voor zowel het slachtoffer als het ongeboren kind. Daarnaast biedt deze periode een ideale kans om te interveniëren bij het geweld, aangezien het voor sommige vrouwen de enige keer is dat ze in contact komen met hulpverleners. Daarom werden reeds verschillende interventies opgesteld die zich specifiek richten op partnergeweld tijdens de zwangerschap. Er werd echter nog geen vergelijkend onderzoek gedaan naar de effectiviteit van de verschillende interventies. Deze masterproef wil hiertoe zijn bijdrage leveren.
In eerste instantie wordt een overzicht geven van de bestaande data over de prevalentie, risicofactoren en gevolgen van partnergeweld, in het bijzonder tijdens de zwangerschap. Daarna wordt op een systematische manier nagegaan welke de huidige interventies zijn om deze vorm van geweld tegen te gaan en wat de effectiviteit van elk van deze interventies is. Vervolgens worden deze resultaten vergeleken met eerdere onderzoeken en wordt op een kritische manier gereflecteerd over de interventies. Tot slot wordt aangegeven waaraan toekomstig onderzoek nog meer aandacht zou kunnen spenderen om de strijd verder aan te gaan.
1
Algemeen
Algemeen 1. Geweld De World Health Organisation (WHO) definieert in haar ‘World report on violence and health’ geweld als volgt: “the intentional use of physical force or power, threatened or actual, against oneself, another person or against a group or community, that either results in or has a high likelihood of resulting in injury, death, psychological harm, maldevelopment or deprivation.” (World Health Organisation)
Op basis van de relatie tussen dader en slachtoffer kunnen drie verschillende vormen van geweld onderscheiden worden (Krug, Dahlberg, Mercy, Zwi & Lozano, 2002). Deze vormen worden weergegeven in figuur 1. Geweld kan ten eerste tegen zichzelf gericht zijn, zoals bij zelfverminking en suïcide. Een tweede vorm van geweld is het collectief geweld; geweld dat zich richt tegen een grotere groep individuen. Dit geweld kan zowel sociaal, politiek als economisch zijn. Voorbeelden van collectief geweld zijn oorlog tussen staten, opstand, burgeroorlog en genocide. De laatste vorm van geweld is het interpersoonlijk geweld, geweld tussen individuen. Deze vorm kan verder onderverdeeld worden in intrafamiliaal geweld en maatschappelijk geweld. Maatschappelijk geweld kan zich zowel tegen kennissen als vreemden richten en omvat onder andere hooliganisme, aanranding door vreemden en pestgedrag op school of op het werk. Intrafamiliaal geweld is elk type van geweld dat in een familie of gezin kan voorkomen, tussen zowel volwassenen als kinderen. Deze vorm omvat dus onder meer kindermishandeling, incest, oudermis(be)handeling, kinderen als getuige van geweld, stalking en partnergeweld (Krug et al., 2002; Centra Algemeen Welzijnswerk).
2
Algemeen
Geweld
Persoonlijk
Interpersoonlijk
Maatschap pelijk
Voorbeelden: Voorbeelden: Automutilatie, (Para-)Suïcide
Jeugdbendes, Hooliganisme, Pestgedrag, Verkrachting of aanranding door vreemden
Collectief
Intrafamiliaal
Sociaal
Voorbeelden:
Voorbeelden:
Partnergeweld, Incest, Ouder(mis)beha ndeling, Kindermisbruik, Kinderverwaarl ozing
Terrorisme, Bendeoorlogen, Misdaden tegenover een bepaalde groep uit haat
Politiek
Economisch
Voorbeelden:
Voorbeelden: Oorlog en gewelddadig gedrag tussen staten
Creëren van economische instabiliteit of verdeeldheid, Toegang tot essentiële diensten ontzeggen
Figuur 1: Vormen van geweld Gebaseerd op het World Report on Violence and Health (WHO – Krug et al., 2002)
2. Interpersoonlijk geweld - context Pas sinds inds het einde van de Tweede Wereldoorlog wordt interpersoonlijk geweld aanzien als een maatschappelijk probleem. Voordien beschouwde men het voornamelijk als een medisch of kleinschalig sociaal probleem, een privéaangelegenheid die binnen de huiskamer diende opgelost te worden. worden In de jaren zeventig zorgt de tweede feministische golf ervoor dat de problematiek van geweld tegen vrouwen op de politieke agenda geplaatst wordt. Zo ontstaat erkenning dat er nood is aan acties ter preventie van intrafamiliaal geweld en aan een betere hulpverlening (Pieters,, Italiano, Offermans & Hellemans voor het Instituut voor de Gelijkheid van Vrouwen en Mannen, Mannen 2010).
3
Algemeen
2.1. Internationaal
In 1979 wordt op de Algemene Vergadering van de Verenigde Naties (VN) het ‘Verdrag inzake de uitbanning van alle vormen van discriminatie jegens vrouwen’ aangenomen. Aangezien geweld als een vorm van discriminatie beschouwd wordt, moet het aangepakt worden om zo de fundamentele rechten en vrijheden van vrouwen te waarborgen. Ook op de ‘World Conference on Human Health’ in Wenen in 1993 en in de ‘Declaration on the Elimination of Violence Against Women’ uit datzelfde jaar wordt aandacht besteed aan de bestrijding van geweld tegen vrouwen (Verenigde Naties). In 1996 roept de World Health Organisation (WHO) in haar resolutie WHA49.25 geweld uit tot een zeer belangrijk gezondheidsprobleem. Sindsdien richten vele internationale en Europese organisaties, zoals de Europese Commissie, de Raad van Europa en Amnesty International de aandacht op geweld tegen vrouwen via campagnes en richtlijnen inzake beleid, preventie en onderzoek.
2.2. België
Ook in België besteedt men al enkele decennia aandacht aan deze problematiek. In 1987-1988 laat de toenmalige staatssecretaris voor Maatschappelijke Emancipatie, Miet Smet, een nationaal prevalentieonderzoek uitvoeren naar de aard, omvang en gevolgen van fysiek en seksueel geweld bij een doorsnede van de Belgische vrouwelijke bevolking. De resultaten zijn schokkend: meer dan de helft van de ondervraagde vrouwen heeft ooit één of andere vorm van geweld ervaren en in twee derde van de gevallen is de dader een bekende. Een tweede onderzoek tien jaar later gaat ook na in welke mate mannen met geweld in aanraking komen. Op basis van deze onderzoeken wordt een beleid opgestart om fysiek en seksueel geweld te bestrijden. Naast sensibilisering via voorlichtingscampagnes wordt ook de juridische positie van geweldslachtoffers verbeterd, onder andere door de nieuwe wet op verkrachting van 4 juli 1989 (Belgisch Staatsblad, 1989) waarbij de privacy van het slachtoffer beschermd wordt. Ook wordt aandacht besteedt aan een optimalisatie van de opvang, onder andere door artsen beter in te lichten over hun rol in het voorkomen van of hulp verlenen bij geweld (Cockx, 2009).
4
Algemeen
Wanneer in 1996 de zaak-Dutroux losbarst, stijgt de publieke aandacht voor slachtoffers van seksueel misbruik drastisch. Ook andere vormen van geweld komen hierdoor onder de publieke aandacht. Bij wet van 24 november 1997 wordt partnergeweld in België officieel als misdrijf erkend en sinds februari 1998 ook als een strafbaar feit beschouwd (Belgisch Staatsblad, 1998). In 2001 wordt het eerste Nationale Actieplan tegen geweld op vrouwen opgesteld. Dit richt zich op partnergeweld, seksueel geweld, geweld op het werk en de strijd tegen mensenhandel. In 2004 volgt een nieuw Actieplan dat zich enkel focust op de strijd tegen (ex-)partnergeweld. In 2008 vestigt een derde Actieplan de aandacht nog op andere types van geweld, zoals gedwongen huwelijken, eergerelateerd geweld en genitale verminkingen. Het nieuwste Nationaal Actieplan voor de periode 2010-2014 richt zich nog steeds op partnergeweld en intrafamiliaal geweld, met een extra nadruk op geweld bij migranten en op internationale actie, zoals de strijd tegen gedwongen huwelijken of tegen seksueel geweld als oorlogswapen. (Instituut voor Gelijkheid van Vrouwen en Mannen) Daarnaast brengen organisaties en verenigingen als Centra Algemeen Welzijnswerk (CAW), Beweging tegen Geweld, Amnesty International, maar ook de overheid, provincies of gemeenten dit thema regelmatig opnieuw onder de publieke aandacht via campagnes en preventiemaatregelen (Vlaamse Overheid).
Ondanks de vele aandacht voor het thema de laatste decennia blijft intrafamiliaal geweld wereldwijd nog steeds de meest voorkomende vorm van geweld. (Krug et al., 2002; Watts & Zimmerman, 2002) Het is dan ook duidelijk dat de strijd tegen partnergeweld nog niet gestreden is en dat onderzoek naar preventie en hulpverlening nog steeds belangrijk blijft.
5
Algemeen
3. Partnergeweld 3.1. Definitie
Aangezien de problematiek van partnergeweld een veelvormig en complex verschijnsel is, is het moeilijk een allesomvattende definitie op te stellen. Verschillende organisaties of instanties leggen andere nuances in hun definitie. De definitie van de WHO werd hierboven al aangehaald. Hieronder volgen enkele definities van andere instanties.
Het ‘Nationaal Actieplan ter bestrijding van partnergeweld en andere vormen van intrafamiliaal geweld 2010-2014’, definieert partnergeweld als ‘een geheel van gedragingen, handelingen en houdingen van één van de partners of ex-partners die erop gericht zijn de andere te controleren en te domineren. Het omvat fysieke, psychische, seksuele en economische agressie, bedreigingen of geweldplegingen die zich herhalen of kunnen herhalen en die de integriteit van de ander en zelfs zijn socio-professionele integratie aantasten. Dit geweld treft niet alleen het slachtoffer, maar ook andere familieleden, waaronder de kinderen.’ (Instituut voor Gelijkheid van Vrouwen en Mannen)
De Centra Algemeen Welzijnswerk (CAW) hanteren volgende definitie: ‘Partnergeweld is elk dwingend, intimiderend gedrag dat uitgeoefend wordt tegenover een (ex-)intieme partner en waarbij dit dwingend intimiderend gedrag gepaard gaat met geweld of dreiging met geweld en een familiale invloed heeft (op het systeem of individuen in het systeem).’ Hierbij komt dat het geweld fysiek, psychisch en seksueel kan zijn, alsook economische verdrukking en isolatie. Zowel actief als passief geweld en dreiging met geweld vallen onder deze definitie en ook getuige zijn van geweld is een vorm van slachtofferschap. Dit betekent dat zowel kinderen als volwassenen het slachtoffer kunnen zijn.
Het Belgisch College van Procureurs-generaal ziet partnergeweld dan weer als elke vorm van fysiek, seksueel, psychisch of economisch geweld tussen echtgenoten,
6
Algemeen
samenwonenden of personen die samengewoond hebben en tussen wie een affectieve band bestaat of bestaan heeft (Dienst voor Strafrechtelijk Beleid).
De Centers for Disease Control and Prevention (CDC) omschrijven partnergeweld als ‘physical, sexual, or psychological harm by a current or former partner or spouse’. Het geweld varieert in frequentie en ernst, over een continuüm gaande van één daad van geweld al dan niet met impact, tot regelmatige daden met ernstige gevolgen. Het geweld kan zich uiten in verschillende types, welke in punt 3.2 uitvoerig besproken worden (Centers for Disease Control and Prevention).
Bij partnergeweld zijn de dader en het slachtoffer van het geweld (ex-)intieme, heteroof homoseksuele partners. Dit betekent zowel huidige echtgenoten en huidige ongehuwde partners, als vroegere partners, die al dan niet gehuwd waren. Beide partners hoeven niet samen te wonen, noch een seksuele relatie met elkaar te hebben. (Centers for Disease Control and Prevention; Saltzman, Fanslow, McMahon & Shelley, 1999)
3.2. Types van partnergeweld
Bij partnergeweld kan een onderscheid gemaakt worden tussen psychisch, fysiek, seksueel en economisch geweld (Bailey, 2010; Centers for Disease Control and Prevention; Espinosa & Osborne, 2002; Jeanjot, Barlow & Rozenberg, 2008; Krug et al., 2002; Saltzman et al., 1999; Watts & Zimmerman, 2002).
Psychisch geweld omvat alle handelingen, of het nalaten ervan, waardoor een persoon psychisch gekwetst wordt. Dit houdt onder andere in: (publiek) vernederen, controlerend gedrag, informatie achterhouden, negeren, gebruik maken van iemands kinderen om iets af te dwingen, sociaal isoleren, opsluiten, schelden, beschadigen van objecten, wantrouwen, dreigen met scheiding, zelfmoord of geweld.
Fysiek geweld is het doelgericht gebruik maken van fysieke kracht met de kans een persoon te kwetsen, te verwonden of zelfs te doden. De handelingen hierbij zijn onder
7
Algemeen
andere: krabben, duwen, slaan, schoppen, bijten, wurgen, dooreenschudden, verwaarlozen, niet toedienen van de nodige medische zorgen, bij de haren trekken, met een sigaret branden, verwonden met een mes of een ander wapen, tegen de muur of meubels gooien of het gebruik maken van iemands beperkingen, lengte of kracht tegen die persoon.
Seksueel geweld kan in drie categorieën onderverdeeld worden. Ten eerste is er het gebruik van fysieke kracht om een persoon tot seksuele daden tegen zijn wil te dwingen, ongeacht of dit lukt. Ten tweede is er de poging tot of slagen van een seksuele daad met een persoon die niet in staat is de aard van deze daad te begrijpen, te weigeren of weigerachtigheid te communiceren, bijvoorbeeld door ziekte, handicap, intimidatie of onder invloed van alcohol of andere drugs. De laatste categorie is deze van misbruikend seksueel gedrag. De seksuele handelingen bestaan onder meer uit het aanraken van genitaliën, coïtus, verplicht moeten kijken naar porno of masturbatie, zich moeten uitkleden terwijl anderen toekijken, handtastelijkheden en verkrachting.
Onder economisch geweld worden alle handelingen verstaan waardoor een persoon financieel nadeel ondervindt. Dit omvat onder andere afpersen, bestelen en financiële afhankelijkheid creëren en uitbuiten.
Deze opsommingen van mogelijke gewelddadige handelingen zijn niet exhaustief. Naast het stellen van deze handelingen is ook het dreigen ermee een vorm van geweld (Saltzman et al., 1999). Alle opgesomde types kunnen apart bestaan, maar komen vaak samen voor (Bossuyt & van Casteren, 2009; Krug et al., 2002; Watts & Zimmerman, 2002).
3.3. Prevalentie
Uit de literatuur blijkt een grote verscheidenheid in prevalentie van partnergeweld. De oorzaak van deze soms ver uiteenlopende cijfers ligt vaak in de onderzoeksmethode. De definitie van partnergeweld, de inclusiecriteria, het onderzoeksprotocol, de setting
8
Algemeen
waarin het onderzoek gebeurt, de bereidwilligheid van de doelgroep en culturele verschillen tussen populaties, zijn enkele van de belangrijkste redenen voor deze grote variatie. Daarnaast hangt het ook af of in het onderzoek de prevalentie van partnergeweld over de ganse levensduur van een vrouw nagegaan wordt, of tijdens een afgebakende tijdsperiode, zoals het laatste jaar (Roelens, 2010; Watts & Zimmerman, 2002).
Uit het ‘World Report on Violence and Health’ van het WHO (Krug et al., 2002), waarin 48 studies uit de hele wereld vergeleken worden, blijkt dat tussen 10% en 69% van de onderzochte vrouwen ooit in hun leven fysiek geweld door hun mannelijke partner ervaren hebben. Het fysiek geweld dat deze vrouwen in de laatste twaalf maanden ondervonden, varieerde tussen 3% en 52%, afhankelijk van het land waarin het onderzoek plaatsvond. Australië, de Verenigde Staten en Canada hadden de laagste prevalentie van geweld in het jaar voor het onderzoek, terwijl in de Westelijke Jordaanoever en de Gazastrook 52% van de huidig getrouwde Palestijnse vrouwen fysiek geweld aangaf. Deze cijfers zijn terug te vinden in onderstaande tabel 1. Voor veel van deze vrouwen was het geweld geen alleenstaand feit, maar een aanhoudend patroon (Krug et al., 2002; Watts & Zimmerman, 2002). Zo bleek uit de studie uit Léon, Nicaragua dat bij 60% van de vrouwen die in het laatste jaar geweld ervaren hadden, dit meer dan één keer voorgevallen was en dat ernstig geweld bij 20% van deze vrouwen meer dan zes keer voorkwam in het laatste jaar.
Fysiek geweld komt vaak gecombineerd met andere types van geweld voor. Uit de studies in het World Report on Violence and Health bleek dat bij een derde tot de helft van de vrouwen die fysiek geweld ervoeren, ook seksueel geweld voorkwam.
9
Algemeen
Tabel 1: Fysiek geweld door een partner, geselecteerde studies 1982-1999 Bron: World Report on Violence and Health (WHO – Krug et al., 2002)
Vervolg op volgende bladzijde.
10
Algemeen
Vervolg tabel 1.
In 2005 voerde de WHO een grootschalig onderzoek naar geweld bij vrouwen, de ‘WHO Multi-country Study on Women’s Health and Domestic Violence against Women’ (Garcia-Moreno, Jansen, Watts, Ellsberg, Heise, & WHO Study Team, 2005). Hierin werden data verzameld van 24.000 vrouwen over 15 verschillende locaties in tien landen met een verschillende culturele achtergrond. De landen waar het onderzoek plaatsvond, zijn Bangladesh, Brazilië, Ethiopië, Japan, Namibië, Peru, Samoa, Servië en Montenegro, Thailand en de Verenigde Republiek van Tanzania. Het onderzoek werd zowel in grote steden als op het platteland gevoerd. Uit de studie bleek dat 13% tot 61% van de vrouwen ooit fysiek geweld van een mannelijke partner ervaren had. De laagste prevalentie kwam voor in een Japanse stad en op het platteland van Peru gaven het meest vrouwen fysiek geweld aan. Japan had ook de laagste prevalentie van seksueel geweld, namelijk 6%, terwijl in Ethiopië de hoogste cijfers, 59%, genoteerd werden. De percentages van alle onderzochte locaties worden geïllustreerd in figuur 2.
11
Algemeen
Uit de studie bleek ook dat van alle geïnterviewde vrouwen die ooit partnergeweld ervaren hadden, dit bij 30% tot 56% zowel fysiek als seksueel was. Enkel in de onderzochte steden in Brazilië en Thailand en in Japan en Servië en Montenegro kwamen fysiek en seksueel geweld in minder dan 30% samen voor.
Figuur 2: Lifetime-prevalentie van fysiek en seksueel geweld door een partner, bij vrouwen die ooit een partner hadden. Gerangschikt volgens locatie. Bron: WHO Multi-country Study on Women’s Health and Domestic Violence against Women (Garcia-Moreno et al., 2005)
Een onderzoek van Roelens (2010) toont in eigen land een lifetime-prevalentie van fysiek geweld, ongeacht of dat door de partner gebeurt, bij ongeveer 1 op 5 vrouwen (22,3%) en seksueel geweld bij 1 op 10 vrouwen (11,2%). Partnergeweld komt voor bij 1 op de 10 vrouwen (10,1%). Deze resultaten sluiten aan bij deze van de internationale studies.
Naast fysiek en seksueel geweld komt ook psychisch geweld vaak voor. In de WHO multi-country studie (Garcia-Moreno et al., 2005) geven 20% tot 75% van de vrouwen aan tijdens het laatste jaar één of meerdere vormen van emotioneel misbruik ervaren te
12
Algemeen
hebben. 21% tot 90% van de ondervraagde vrouwen, vond dat haar partner controlerend gedrag stelde. De grote variatie tussen deze cijfers doet vermoeden dat er een belangrijk verschil is in de mate waarin controlerend gedrag en emotioneel geweld acceptabel is in een bepaalde cultuur.
In de meeste onderzoeken worden geen cijfers weergegeven over psychisch geweld en blijft het een eerder subjectief gegeven dat niet afgelijnd gedefinieerd en gemeten wordt. Hoewel er verschillende vragenlijsten bestaan die psychisch geweld nagaan (Thompson, Basile, Hertz & Sitterle, 2006), worden deze niet altijd gebruikt. Daarnaast kan gedrag dat bij sommige koppels als psychisch geweld omschreven wordt, in andere relaties als de gewone manier van omgaan aanzien worden. Een eenduidig meetinstrument of -methode hiervoor is dan ook moeilijk te bepalen.
3.4. Dadergedrag van vrouwen
Hoewel het meeste onderzoek gevoerd wordt naar geweld tegen vrouwen, zijn ook mannen regelmatig het slachtoffer van geweld. Uit de cijfers van het Instituut voor de Gelijkheid van Vrouwen en Mannen (IGVM) (Pieters et al., 2010) blijkt dat 14,9% van de vrouwen en 10,5% van de mannen in België tijdens het laatste jaar slachtoffer was van partnergeweld. Dadergedrag van vrouwen blijft in de literatuur echter vaak onderbelicht. Cijfergegevens komen vooral uit kleinschalige of weinig valide studies. De studie van Mills, Avegno & Haydel (2005) bij 53 mannen die zich met letsels meldden op de spoedafdeling, wijst op 20% van de mannen die ooit of in het laatste jaar gekwetst waren als gevolg van partnergeweld en 35% tot 55% die ooit bedreigd werden of het slachtoffer waren van psychologisch partnergeweld. Volgens andere studies (Archer, 2002; Carney, Buttell & Dutton, 2007; Houry et al., 2008; Lipsky, Holt, Easterling & Critchlow, 2005; Pieters et al., 2010) zou in de Westerse landen het aantal mannen dat slachtoffer is van geweld grotendeels overeenkomen met het aantal vrouwen. Ook zouden evenveel vrouwen als mannen dader zijn bij partnergeweld.
13
Algemeen
Hoewel veel studies aangeven dat geweld van een man tegenover een vrouwelijke partner vaker voorkomt (Heise, Ellsberg & Gottmoeller, 2002; Krug et al., 2002; Ludermir, Lewis, Valongueiro, de Araújo & Araya, 2010), spreken de laatste jaren steeds meer studies (Capaldi, Kim & Shortt, 2007; Testa, Hoffman & Leonard, 2011) dit tegen. Zij stellen eerder geweld van de vrouw tegenover de mannelijke partner of wederzijds geweld vast. Zo zou geweld door de ene partner, de grootste uitlokkende factor zijn voor de andere partner om over te gaan tot geweld (Baker & Stith, 2008; Harned, 2002; Orcutt, Garcia & Picket, 2005). Een Filippijnse studie van Ansara en Hindin (2009) deed onderzoek naar het voorkomen van geweld binnen een koppel gedurende het laatste jaar. Hierbij bleek fysiek geweld in 26% van de gevallen voor te komen waarvan in 9,9% de vrouw de enige dader was. In 5,9% was de man de enige dader van het geweld en in 10,3% was het geweld wederzijds. Ook in de studie van Testa et al. (2011) die onderzoek deed naar agressie bij jonge studerende koppels, was het geweld grotendeels door de vrouw geïnitieerd of wederzijds. Negenenzestig procent van het geweld was van de vrouw naar de man gericht, 24% was wederzijds en 7% van het geweld kwam enkel vanuit de man voort. In deze studie werd na verloop van tijd wel een trend tot daling van agressie gezien bij de koppels, ongeacht de dader. Daarom werd gesuggereerd dat het gewelddadige gedrag geen patroon hoeft te zijn, maar ook de uitdrukking kan zijn van onervarenheid in het omgaan met conflicten. Wederzijds geweld werd in deze studie wel geassocieerd met meer frequente daden van geweld en persisteerde meer in de tijd.
Geweld tegen mannen wordt echter nog vaak miskend, zowel door de publieke opinie als door de ordehandhavers (Brown, 2004; Henning & Renauer, 2005). Zo zou volgens Brown (2004) bij geweld waarbij de man gewond raakte, de vrouw in 60% van de gevallen aangeklaagd zijn, terwijl wanneer de vrouw gewond raakte, de man in 91% van de keren aangeklaagd werd. Ook wanneer er geen letsels waren, werd de man in 53% van de gevallen aangeklaagd en de vrouw slechts in 13%.
Vaak wordt gesteld dat mannen niet willen deelnemen aan studies over de rol van de man als slachtoffer in partnergeweld, omwille van het stigma dat op het onderwerp rust
14
Algemeen
(Carney et al., 2007; Mills et al., 2005). Hierdoor kan de onderschatting van het probleem bij mannen nog groter zijn dan bij vrouwen.
Sommige studies stellen dat vrouwen ernstiger geweld en meer letsels ervaren dan mannen (Ansara & Hindin, 2009; Pieters et al., 2010). Anderen (Carney et al., 2007) vinden dan weer dat geweld van vrouwen ten opzichte van mannen vaak dezelfde graad van ernst heeft. Brown (2004) vond zelfs dat vrouwen vaker wapens gebruiken en letsels veroorzaken dan mannen. Ook uit de studie van Felson en Cares (2005) blijkt dat mannen meer letsels oplopen bij partnergeweld en dat mannen minder snel op geweld zullen overschakelen dan vrouwen. Archer (2000) vond dat vrouwen iets sneller dan mannen overgaan naar fysieke agressie en dat frequenter doen. Wel zouden mannen meer letsels toebrengen dan vrouwen. In zijn meta-analyse uit 2002 concludeerde hij dan weer dat vrouwen meer dingen naar de ander gooien, slaan, schoppen, bijten of met een object slaan en mannen vaker overgaan tot ineenslaan, wurgen of verstikken. Carney et al. (2007) besluiten uit hun literatuurstudie over het onderwerp dat vrouwen misschien vaker dan mannen gekwetst geraken, maar dat mannen ook letsels oplopen en regelmatig serieuze letsels, dus dat zij ook bescherming nodig hebben.
Er werd nog maar weinig onderzoek gedaan naar risicofactoren voor dadergedrag van vrouwen. Een onderzoek van Wijkman, Bijleveld en Hendriks (2010) over seksueel misbruik door vrouwen zag meer dadergedrag bij vrouwen met een lager dan gemiddelde intelligentie en een laag opleidingsniveau, vrouwen die als kind seksueel misbruikt werden en vrouwen met psychische of psychiatrische problemen. Deze studie ging echter niet enkel over partnergeweld, maar ook over andere vormen van seksueel geweld.
De gevolgen van het geweld bij mannen komen grotendeels overeen met die bij vrouwen. Zo worden bij beide, naast de directe fysieke gevolgen van toegebrachte letsels, ook psychische gevolgen zoals depressie en posttraumatische stressstoornissen gemeld (Houry et al., 2008; Laroche, 2005).
15
Algemeen
4. Geweld tijdens de zwangerschap 4.1. Algemeen
De zwangerschap is een transitiemoment in het leven van een koppel en hun sociale omgeving. Tijdens deze periode treden veel veranderingen op, zowel op lichamelijk, als op mentaal en sociaal vlak, aangezien beide partners zich voorbereiden op de rol van ouder. Volgens Jasinski (2001) kunnen zwangerschapsgerelateerde factoren de stress bij een koppel doen stijgen, waardoor het risico op geweld toeneemt. Daarnaast is een zwangere vrouw extra kwetsbaar door toegenomen fysieke, sociale, emotionele en financiële noden. Deze noden kunnen de relatie extra onder druk zetten, bijvoorbeeld in koppels met een lage socio-economische status (Jasinski, 2001). Deze kwetsbare periode beperkt zich niet alleen tot de tijdspanne tussen de conceptie en de bevalling, want ook de periode ervoor en erna kunnen belangrijke veranderingen en daarmee gepaard gaande stressvolle situaties met zich meebrengen. Tot één jaar voor de zwangerschap kunnen duidelijke risicofactoren voor geweld onderscheiden worden. Daarom zal zwangerschap in deze studie de volledige perinatale periode beslaan, zowel vanaf een jaar voor als tijdens de zwangerschap tot een jaar na de bevalling.
De studie van geweld tijdens de zwangerschap is van groot belang omdat niet alleen de fysieke gezondheid en het mentale welzijn van beide partners in het gedrang komt, maar ook die van het ongeboren kind (Gazmararian, Lazorick, Spitz, Ballard, Saltzman & Marks, 1996). Daarnaast hebben veel vrouwen tijdens hun zwangerschap een intensiever of soms zelfs enig contact met de gezondheidszorg. Daarom biedt deze periode een toegangspoort tot het identificeren van en interveniëren bij geweld. (Espinosa & Osborne, 2002; McFarlane, Soeken & Wiist, 2000; Rodriguez, Bauer, McLoughlin & Grumbach, 1999).
4.2. Patronen
Wetenschappers zijn het er niet over eens of de prevalentie van partnergeweld tijdens de zwangerschap toeneemt, afneemt of gelijk blijft. Studies die een grotere incidentie van
16
Algemeen
geweld tijdens de zwangerschap aantonen, zijn vaak gebaseerd op anekdotische gegevens of kleinschalige onderzoeken en niet op een vergelijking tussen zwangere en niet-zwangere vrouwen (Bailey, 2010; Jasinski, 2001). De verschillende patronen van interactie tussen zwangerschap en geweld worden hieronder beschreven (Garcia-Moreno et al., 2005; Goodwin, Gazmararian, Johnson, Gilbert, Saltzman & the PRAMS working group, 2000).
Het meest geciteerde patroon is de persisterende problematiek. Het geweld bestond al voor de zwangerschap en gaat tijdens de zwangerschapsperiode gewoon verder. Saltzman, Johnson, Gilbert en Goodwin (2003) vonden bij 3% van de ondervraagde vrouwen in hun studie geweld dat reeds voor de zwangerschap aanwezig was en tijdens de zwangerschap doorging. Dit was voor deze studie bijna drie vierde van de vrouwen die tijdens de zwangerschap geweld ervoeren. Er kunnen wel veranderingen in de ernst of frequentie ervan optreden. Tussen 13% en 71% van de vrouwen die zowel voor als tijdens de zwangerschap geweld ervaren, geven een toename in frequentie en/of ernst van het geweld aan vanaf het begin van de zwangerschap (Taillieu & Brownridge, 2010). Naast de frequentie en ernst kan ook het type en de gerichtheid van geweld wijzigen tijdens de zwangerschap. Zo kan het fysiek geweld zich meer of net minder richten op de zwangere buik of gebeurt een verschuiving van fysiek naar psychisch geweld of omgekeerd (Taillieu & Brownridge, 2010).
Soms kan de zwangerschap een beschermende factor zijn. Het geweld stopt of neemt dan af tijdens de zwangerschap, maar herbegint vaak opnieuw na de geboorte. Taillieu en Brownridge (2010) vonden in hun review van de literatuur dat bij 31% tot 69% van de vrouwen die een geschiedenis van geweld hadden, dit geweld stopte op het moment dat ze zwanger waren. Ook kwam het voor dat het type van geweld veranderde tijdens deze periode.
In een aantal gevallen is de zwangerschap dan weer een risicofactor voor partnergeweld. Dan treedt het geweld voor het eerst op tijdens de periode van de zwangerschap. GarciaMoreno et al. (2005) vonden dat 13%, tot in sommige landen 50% van de geïnterviewde
17
Algemeen
vrouwen voor het eerst geslagen werden tijdens de zwangerschap. Uit het onderzoek van Saltzman et al. (2003) bleek bij 1,1% van de ondervraagde vrouwen het geweld tijdens de zwangerschap te starten. Dit was ongeveer een vierde van alle vrouwen die in dit onderzoek geweld meemaakten tijdens hun zwangerschap. Studies tonen aan dat het starten van geweld tijdens de periode van zwangerschap het minst voorkomende patroon is (Saltzman et al., 2003; Silverman, Decker, Reed & Raj, 2006b).
Taillieu en Brownridge (2010) konden geen duidelijke reden vinden voor de verschillende patronen of waarom de zwangerschap voor sommige vrouwen een beschermende periode is, terwijl deze periode voor anderen net een verhoogd risico inhoudt.
4.3. Prevalentie
Uit een samenvattend literatuuronderzoek van Gazmararian et al. (1996) werd geconcludeerd dat de prevalentie van geweld tijdens de zwangerschap varieert van 0,9% tot 20,1%, afhankelijk van het onderzoek en de populatie. Ook andere studies (Johnson, Haider, Ellis, Hay & Lindow, 2003; Parker, McFarlane & Soeken, 1994) vinden resultaten binnen deze range. Devries et al. (2010) vonden in hun review van data uit 19 landen een prevalentie van 2 tot 13,5 procent, waarvan meer dan de helft van de onderzoeken de cijfers tussen 3,8% en 8,8% situeerden. De meeste studies, vooral in West-Europa en de Verenigde Staten, spreken van een prevalentie tussen 4% en 8% (Gazmararian et al., 1996, 2000; Saltzman et al., 2003; Silverman et al., 2006b). Taillieu en Brownridge (2010) vonden in hun review van de studies na 1996 gepubliceerd, dat de cijfers voor fysiek geweld variëren tussen 3% en 10,9%. Psychisch geweld zou voorkomen tussen 1,5% en 36% en uit de enkele studies die seksueel geweld tijdens de zwangerschap nagingen, konden ze de range van 1% tot 3,9% halen.
Onderzoek naar de prevalentie van geweld tijdens het jaar voor de zwangerschap wijst op een range van 4% tot 26%. (Martin, Mackie, Kupper, Buescher & Moracco, 2001; Saltzman et al., 2003)
18
Algemeen
Verschillende studies zagen een lichte daling van de prevalentie van geweld tijdens de zwangerschap in vergelijking met ervoor. Saltzman et al. (2003) vonden fysiek geweld bij 7,2% van de vrouwen voor de zwangerschap en 5,3% tijdens de periode van zwangerschap. Ook Silverman et al. (2006b) zagen een lichte daling van het geweld tijdens de zwangerschap (3,7%) in vergelijking met de periode ervoor (4,7%). Uit de literatuurreview van Taillieu en Brownridge (2010) blijkt partnergeweld in alle studies minder voor te komen tijdens de zwangerschap dan in de periode die eraan voorafging.
In Vlaanderen wordt in het onderzoek van Roelens, Verstraelen, Van Egmond en Temmerman (2006) bij zwangere vrouwen een prevalentie van fysiek en/of seksueel geweld gevonden van 3,1% tijdens de zwangerschap en 4,4% tijdens het jaar ervoor. In 2008 wordt partnergeweld tijdens de zwangerschap door 2,2% van de vrouwen gerapporteerd en in 2,4% van de ondervraagde vrouwen kwam partnergeweld voor in het jaar voorafgaand aan de zwangerschap (Roelens, Verstraelen, Van Egmond & Temmerman, 2008). Bij deze studie dient echter gemeld te worden dat slechts 40% van de vrouwen die in aanmerking kwamen om deel te nemen ook werkelijk participeerde, waardoor de resultaten gebiased kunnen zijn. Het is niet duidelijk of de vrouwen die een geschiedenis van geweld hadden, meer of minder geneigd waren deel te nemen aan de studie. Hierdoor kan een onder- of overschatting van het probleem ontstaan.
4.4. Risicofactoren voor geweld tijdens de zwangerschap
Partnergeweld komt voor bij vrouwen van alle socio-economische bevolkingsgroepen, van elke leeftijd, beroep of achtergrond (Espinosa & Osborne, 2002). Toch lopen bepaalde groepen vrouwen meer risico op partnergeweld. Ook al is de literatuur het niet altijd eens over de risicofactoren, toch kan op basis hiervan beter gescreend worden op vrouwen die meer risico lopen en kan deze vrouwen sneller hulp geboden worden.
Leeftijd Goodwin et al. (2000) vonden een significant verband tussen jongere leeftijd en meer geweld. Vooral onder de leeftijd van 20 jaar is het risico op geweld groot (Gazmararian et al., 1996; Goodwin et al., 2000; Saltzman et al., 2003). Saltzman et al. (2003) zagen,
19
Algemeen
in een population-based studie gespreid over 16 staten in de VS, tijdens het jaar voor de zwangerschap een 3,9 keer grotere kans op fysiek geweld bij vrouwen jonger dan twintig, in vergelijking met vrouwen van 30 jaar of ouder. Tijdens de zwangerschap was deze kans voor de jongere vrouwen 4,3 keer zo hoog. Ook andere studies (Devries et al., 2010; Dunn & Oths, 2004; Molidor, Tolman & Kober, 2000; Silverman et al., 2006b; Zweig & Vicary, 2000) zagen een verband met een jongere leeftijd van zwangere vrouwen en een toegenomen risico op partnergeweld. Het is echter niet duidelijk of het geweld gelinkt is aan de jonge leeftijd en de zwangerschap, dan wel alleen aan de jonge leeftijd en het feit dat zwangerschap meer voorkomt op die leeftijd (Taillieu & Brownridge, 2010).
Uit de studie van het IGVM (Pieters et al., 2010) blijkt leeftijd dan weer geen effect te hebben op het ervaren van partnergeweld. Wel zouden de jongste vrouwen, tussen 18 en 25 jaar oud, meer partnergeweld rapporteren dan oudere leeftijdsgroepen.
Burgerlijke staat Jeanjot et al. (2008) vonden minder geweld bij vrouwen die getrouwd waren of in een stabiele relatie zaten. Ongetrouwde vrouwen lopen volgens studies (Bailey, 2010; Dunn & Oths, 2004; Gazmararian et al., 2000; Goodwin 2000; Taillieu & Brownridge, 2010) een significant groter risico op geweld tijdens de zwangerschap. Dit komt zowel voor bij single als gescheiden vrouwen. Het verbreken van een relatie of scheiden zorgt volgens Saltzman et al. (2003) voor een 5,1 keer grotere kans op fysiek geweld tijdens het jaar voor de zwangerschap en 5,3 keer tijdens de zwangerschap. Ook uit het onderzoek van het IGVM (Pieters et al., 2010) blijkt dat geweld meer voorkomt bij vrouwen die het laatste jaren gescheiden zijn of een relatiebreuk doorgemaakt hebben en bij vrouwen die contacten onderhielden met hun ex-partner, dan bij vrouwen met een stabiele partnerrelatie.
Socio-economische status (SES) Partnergeweld komt voor bij elke SES, maar bij een lagere SES bestaat een groter risico op geweld, zowel binnen als buiten de zwangerschap (Bailey, 2010; Dunn & Oths, 2004; Gazmararian, 2000). Saltzman et al. (2003) zagen een 3,8 keer grotere kans op
20
Algemeen
fysiek geweld in het jaar voorafgaand en 4,5 keer tijdens de zwangerschap bij vrouwen die dakloos waren. Ook werkloosheid, een lager inkomen en het ontvangen van financiële hulpverlening zijn risicofactoren voor geweld (Coker, Sanderson & Dong, 2004; Dunn & Oths, 2004; Saltzman et al., 2003; Silverman et al., 2006b).
Geschiedenis van geweld Macy et al. (Macy, Martin, Kupper, Casanueva & Guo, 2007) zagen dat zowel fysiek, seksueel als psychisch geweld in de periode voor de zwangerschap een risicofactor vormt voor geweld tijdens de zwangerschap. In het jaar voor de zwangerschap zagen ze 1,76 daden van fysiek geweld per maand bij vrouwen die het slachtoffer waren van geweld tijdens de zwangerschap en 0,51 daden per maand bij vrouwen die geen slachtoffer waren. Voor seksueel geweld was er respectievelijk sprake van 1,21 daden per maand tegenover 0,30 daden. Psychisch geweld kwam op 3,44 daden per maand bij de vrouwen die slachtoffer waren, tegenover 1,78 daden per maand indien dat niet het geval was. Ook uit de literatuurreview van Taillieu en Brownridge (2010) bleek geweld vóór de zwangerschap een sterke voorspeller te zijn voor geweld tijdens deze periode. Dit sluit aan bij het patroon van de persisterende problematiek.
Educatie Het risico op geweld tijdens de zwangerschap neemt ook toe bij een lagere opleidingsgraad (Dunn & Oths, 2004; Silverman et al., 2006b). Vrouwen die minder dan twaalf jaar opleiding genoten, worden vaker het slachtoffer van partnergeweld (Goodwin et al., 2000; Saltzman et al., 2003). Tijdens het jaar voorafgaand aan de zwangerschap zouden vrouwen met minder dan 12 jaar opleiding 4,4 keer meer kans maken op het ervaren van fysiek geweld, in vergelijking met zij die langer studeerden. Tijdens de zwangerschap is dat 4,7 keer meer volgens de studie van Saltzman et al. (2003). Macy et al. (2007) vonden dat slechts een derde van de vrouwen die het slachtoffer waren van geweld, na hun middelbare school nog gestudeerd hebben, in vergelijking met 60% van de vrouwen die geen geweld ervoeren.
21
Algemeen
Etniciteit De studies over een verband tussen etniciteit en partnergeweld zijn inconsistent. Goodwin et al. (2000) vonden een significant hogere prevalentie van geweld bij zwarte vrouwen in de Verenigde Staten. Ook andere studies uit de VS zagen meer geweld bij Afro-Amerikaanse, Latijns-Amerikaanse of native-American vrouwen (Charles & Pereira, 2007; Macy et al., 2007; McFarlane et al., 2002b). Saltzman et al. (2003) zagen in hun population-based studie dat zwarte vrouwen een 2,1 keer groter en LatijnsAmerikaanse vrouwen een 1,3 keer groter risico op geweld tijdens de zwangerschap liepen dan blanke vrouwen. Het literatuuronderzoek van Taillieu en Brownridge (2010) kan dan weer geen uitsluitsel geven of ras/etniciteit in verband staan met een groter risico op partnergeweld. Volgens Lipsky et al. (2005) ligt de oorzaak voor de grotere prevalentie van geweld bij deze vrouwen waarschijnlijk meer bij hun socio-economische status dan bij hun ras of etniciteit.
Sociale steun De mate van sociale steun kan ook een risicofactor vormen voor geweld en de mogelijke gevolgen ervan. Veel vrouwen die tijdens hun zwangerschap geweld ervaren, worden door hun partner sociaal geïsoleerd, waardoor ze nog meer afhankelijk worden van hun partner (Taillieu & Brownridge, 2010). Vrouwen met een beperkt sociaal vangnet en weinig steun van familie of vrienden blijken vaker het slachtoffer van partnergeweld (Jeanjot et al., 2008; Renker, 1999).
Middelenmisbruik Een aantal studies (Dunn & Oths, 2004; Espinosa & Osborne, 2002; McFarlane, Parker & Soeken, 1996) zagen een verband tussen geweld en roken, alcoholgebruik en geschiedenis van of huidig druggebruik. Een andere studie (Jeanjot et al., 2008) zag dan weer geen relatie tot drugs, alcohol en tabak, maar wel tot slaappillen en antidepressiva. Middelengebruik kan gestart of onderhouden worden als een manier om om te gaan met de stress van geweld tijdens de zwangerschap, maar is tevens een belangrijke risicofactor voor (meer) geweld (Lutz, 2005).
22
Algemeen
Andere Garcia-Moreno et al. (2005) zagen dat geweld vaker voorkomt bij vrouwen met een controlerende partner. Ook een partner die middelen gebruikt, vormt een verhoogd risico (Taillieu & Brownridge, 2010). Daarnaast kunnen ook een ongewenste zwangerschap, verkeerde timing van zwangerschap of verkeerd gebruik van contraceptiva risicofactoren voor geweld vormen (Dunn & Oths, 2004; Gazmararian et al., 1995; Goodwin et al., 2000; Taillieu & Brownridge, 2010).
4.5. Gevolgen van geweld tijdens de zwangerschap
Geweld tijdens de zwangerschap kan heel wat gevolgen hebben voor zowel moeder als kind. Deze gevolgen komen op fysiek/medisch vlak en op psychisch vlak voor en kunnen directe gevolgen zijn van een fysiek of seksueel trauma, of eerder indirect als gevolg van stress (Petersen et al., 1997; Silverman et al. 2006b).
Low Birth Weight (LBW) Met LBW of een laag geboortegewicht wordt een gewicht van minder dan 2,5kg bedoeld. Uit de meta-analyse van Murphy et al. (Murphy, Schei, Myhr & Du Mont, 2001) blijkt een significant verband te bestaan tussen geweld en een laag geboortegewicht. Geweld leidt tot een verhoogd stressniveau, het meer gebruiken van alcohol, tabak en drugs, minder gewichtstoename van de moeder, ongezonde eetgewoontes,
anemie,
seksueel
overdraagbare
aandoeningen
en
psychische
aandoeningen. Deze vormen risicofactoren voor een laag geboortegewicht, waardoor geweld een onrechtstreekse risicofactor hiervan wordt (Campbell et al., 1999; McFarlane et al., 1996; Murphy et al., 2001). Onderzoek wijst uit dat een laag geboortegewicht 50% meer voorkomt bij vrouwen die fysiek of seksueel geweld ervaren hebben (Coker et al., 2004; McFarlane et al., 1996; Murphy et al., 2001). 14,2% van de vrouwen die slachtoffer waren van geweld bevielen van een kind met een te laag gewicht, in vergelijking met 8,6% bij de groep vrouwen die geen geweld ervaren had (McFarlane et al., 1996).
23
Algemeen
Uit de studie van Silverman et al. (2006b), gespreid over de 26 staten in de VS, blijkt een laag geboortegewicht voor te komen bij ongeveer 10% van de vrouwen die het slachtoffer waren van partnergeweld, indien dat enkel voor, enkel tijdens, of zowel voor als tijdens de zwangerschap voorkwam. Bailey (2010) zag dat het gemiddeld geboortegewicht het laagst was bij vrouwen die misbruikt werden tijdens de zwangerschap, gevolgd door vrouwen die misbruik ervoeren in het jaar voor de zwangerschap, maar niet tijdens.
Premature weeën of bevalling Men spreekt van een premature bevalling wanneer de periode van zwangerschap minder dan 37 complete weken bedraagt. Bij vrouwen die geweld ervaren tijdens de zwangerschap doet zich vaker een vroegtijdige bevalling voor (Anderson, 2002; Bailey, 2010; Coker et al., 2004; Rodrigues, Rocha & Barros, 2008). Onderzoek toont aan dat bij stressvolle psychosociale situaties, zoals partnergeweld, een verschuiving in de hormoonspiegels van de zwangere vrouw en de foetus kan teweeggebracht worden, wat op zijn beurt dan weer tot vroegtijdige ontsluiting, weeën of geboorte kan leiden (Austin & Leader, 2000). Een premature bevalling kwam in de studie van Silverman et al. (2006b) voor bij 13,1% van de vrouwen die enkel voor de zwangerschap slachtoffer waren van partnergeweld. Partnergeweld tijdens de zwangerschap zorgde voor 10,3% prematuriteit en geweld zowel tijdens als voor de zwangerschap leverde in 10,7% een premature bevalling op. Premature weeën traden veel vaker op: 42,3% bij geweld enkel voor de zwangerschap, 38,7% bij geweld enkel tijdens de zwangerschap en 43,4% indien het geweld zich voordeed voor en tijdens de periode van zwangerschap. Prematuriteit en laag geboortegewicht komen vaak samen voor en vormen de grootste oorzaken van neonatale morbiditeit en mortaliteit (Bailey, 2010).
Perinatale sterfte Als gevolg van direct abdominaal trauma kan de placenta afscheuren, kunnen membranen voortijdig loskomen of kunnen er scheuren komen in de baarmoeder. Problemen met de placenta komen volgens Silverman et al. (2006b) bij ongeveer 7,5% van de vrouwen die geweld ervaren voor en tijdens de zwangerschap voor, bij 7,7%
24
Algemeen
indien het geweld enkel voor de zwangerschap plaatsvond en 5,3% bij geweld enkel tijdens de zwangerschap. Het loskomen van membranen ziet men bij 8,2% van de vrouwen waarbij het geweld doorliep tijdens de zwangerschap, terwijl indien het geweld enkel voor of tijdens de zwangerschap voorkwam, dit respectievelijk in 9,5% en 6,1% van de gevallen was. Deze pathologieën kunnen leiden tot premature geboorte, doodgeboorte of spontane abortus (Anderson, 2002; Bailey, 2010). Perinatale sterfte komt dan ook vaak voor bij een zwangerschap met geweld (Coker et al., 2004; Taft & Watson, 2007).
Infecties Cervicale en uteriene infecties, zoals HIV en andere seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s), treden vaker op bij zwangere vrouwen die het slachtoffer zijn van geweld dan bij hen waarbij dit niet het geval is. Vaak is dit het gevolg van letsels bij gedwongen seks of onveilige seksuele handelingen. (Chambliss, 2008; Krug et al., 2002) Ook is er een toename van urineweginfecties (Bailey, 2010). Stress tast het immuunsysteem aan, waardoor deze vrouwen vatbaarder worden voor infecties (Chambliss, 2008). Silverman et al. (2006b) vonden bij bijna 30% van de vrouwen die voor en/of tijdens de zwangerschap het slachtoffer waren van geweld, nier- of urineweginfecties. Als gevolg van deze infecties bestaat een groter risico op intrauteriene groeibeperking en een vroegtijdige geboorte.
Late prenatale zorg McFarlane et al. (1996) vonden een twee keer zo grote kans om pas in het 3de trimester van de zwangerschap prenatale zorg te zoeken bij vrouwen die geweld ervaren. Deze vrouwen rapporteerden in dit onderzoek dat de dader hen bepaalde essentiële zorg ontzegde, zoals medicatie of consultaties. Door pas laat in de zwangerschap op controle te gaan, is het moeilijk gezondheidsproblemen op tijd te identificeren en eventueel te behandelen, zoals roken, middelengebruik, lage gewichtstoename of anemie. Deze factoren houden op hun beurt dan weer gezondheidsrisico’s in voor het ongeboren kind, zoals LBW (Campbell, 2002; McFarlane et al., 1996; Murphy et al., 2001).
25
Algemeen
Psychische gevolgen Vrouwen die het slachtoffer zijn van geweld hebben een negen keer grotere kans op stemmings- en angststoornissen (Smith, Rosenheck, Cavaleri, Howell, Poschman & Yonkers, 2004). De meest voorkomende stoornis is depressie. Studies vinden depressies bij een derde tot de helft van de vrouwen die geweld ervaren (Bailey, 2010; Martin et al., 2006; Rose et al., 2010). Het gemiddeld voorkomen van depressies als gevolg van geweld bij vrouwen, wordt geschat op 48% (Golding, 1999). Volgens Ludermir et al. (2010) zou 10,6% van de postnatale depressies te verklaren zijn door partnergeweld. Het hoogste risico op deze depressies komt voor bij vrouwen die psychisch geweld ervoeren in combinatie met fysiek of seksueel geweld, maar ook los van deze laatste twee types van partnergeweld, was er een sterke link met postnatale depressies. Ook posttraumatische stressstoornissen (PTSS) komen vaak voor bij vrouwen die geweld ervoeren. Studies wijzen op een range van 31% tot 84% met een gewogen gemiddelde prevalentie van 64% (Golding, 1999; Mechanic, Weaver & Resick, 2008; Rose et al., 2010). Depressie en PTSS tijdens de zwangerschap kunnen gelinkt worden aan premature geboorte en een laag geboortegewicht (Bailey, 2010).
Indirecte gevolgen De stress als gevolg van het geweld, zal ook indirect belangrijke negatieve gevolgen voor de gezondheid van moeder en kind met zich meebrengen. Zo grijpen deze vrouwen frequenter naar verdovende middelen, alcohol en tabak om te kunnen omgaan met de stress of fysieke pijn (Curry, Perrin & Wall, 1998; Dunn & Oths, 2004; Kearney, Munro, Kelly & Hawkins, 2004; Martin, Beaumont & Kupper, 2003; McFarlane et al., 1996). Roken of het gebruik van alcohol of drugs tijdens de zwangerschap kan bijdragen tot een laag geboortegewicht. Bij 18% van de kinderen met een laag geboortegewicht, zou roken hiervan de oorzaak zijn (Covington, Nordstrom-Klee, Ager, Sokol & DelaneyBlack, 2002; Frank, McNamee, Hannaford & Kay, 1994; Kearney et al., 2004; Kramer, 1987; McFarlane et al., 1996). Daarnaast hebben vrouwen die het slachtoffer zijn van partnergeweld vaak een onaangepaste gewichtstoename tijdens de zwangerschap, waarbij ze ofwel te veel, ofwel
26
Algemeen
te weinig bijkomen en op die manier hun ongeboren kind in gevaar kunnen brengen (Johnson, Hellerstedt & Pirie, 2002; Kearney, Haggerty, Munro & Hawkins, 2003; Kearney et al., 2004) Ook zullen deze vrouwen minder vaak borstvoeding geven of er sneller mee ophouden. (Silverman, Decker, Reed & Raj, 2006a).
5. Interventies voor partnergeweld De interventies voor partnergeweld richten zich op de slachtoffers of de daders van het geweld, of beide (Wathen & MacMillan, 2003). De aard van de interventies varieert van het detecteren van partnergeweld via screening, tot preventief optreden om verder geweld te voorkomen, ofwel door het dadergedrag aan te pakken, ofwel door de slachtoffers te begeleiden en ondersteunen.
Om te screenen naar slachtoffers van geweld, bestaan reeds verschillende vragenlijsten. De Centers for Disease Control and Prevention (CDC) stelden in 2006 een compendium samen van deze screeningsinstrumenten (Thompson et al., 2006). Weinig studies konden tot nu toe echter de effectiviteit van screenen aantonen (Wathen & MacMillan, 2003). Slachtoffers van partnergeweld ondervinden veel barrières bij het praten over het geweld. Zo zijn ze bang voor wraak, om de verantwoordelijkheid te krijgen en om gestigmatiseerd of niet begrepen te worden. Daarnaast zorgt ook gebrek aan vertrouwen, angst om hun kinderen te verliezen, economische of psychologische afhankelijkheid van de partner en het geloof dat de partner zal veranderen, ervoor dat ze niet over het geweld praten. Wel geven slachtoffers aan dat het stellen van vragen naar partnergeweld kan helpen in het erkennen of aanvaarden van de problematiek (Gerbert, Abercrombie, Caspers, Love & Bronstone, 1999). Hierbij is het echter van belang dat de hulpverlener luistert op een empathische en niet-veroordelende manier in een veilige en vertrouwelijke omgeving (Bacchus, Mezey & Bewley, 2002; Feder, Hutson, Ramsay & Taket, 2006).
27
Algemeen
De review van Bailey (2010) geeft echter aan dat vragen die peilen naar partnergeweld nog niet tot het routineonderzoek van artsen, gynaecologen, vroedvrouwen of verpleegkundigen behoren. De voornaamste redenen hiervoor zijn tijdsgebrek, gebrek aan vertrouwen, persoonlijk ongemak, niet geloven dat het slachtoffer daarna hulp zal zoeken of vragen en niet weten wat te doen wanneer partnergeweld onthuld wordt (Bailey, 2010; Roelens et al., 2006).
De behandeling van daders van partnergeweld om recidivisme te voorkomen, levert weinig significante resultaten op. Uit de literatuurreview van Wathen en MacMillan (2003) bleek de impact na de interventies minimaal en ook uit de meta-analyse van Babcock, Green en Robie (2004) waarin 22 interventiestudies onderzocht werden, bleken weinig positieve veranderingen op vlak van partnergeweld na de interventies.
De interventies die zich richten tot de slachtoffers van geweld, zijn meestal gebaseerd op individuele begeleiding en ondersteuning van de vrouwen. Hierbij wordt vooral de nadruk gelegd op het verwijzen van de slachtoffers naar de juiste instanties, het vergroten van de sociale steun van de vrouwen en hulp en advies op maat van de vrouw en haar specifieke situatie. Ook bij deze studies is de effectiviteit van de interventies nog onduidelijk (Ramsay et al., 2009; Wathen & MacMillan, 2003).
De resultaten van de interventies zijn in eerste instantie afname van het geweld, maar ook andere factoren zoals de levenskwaliteit, het veiligheidsgedrag van de vrouw en de mate van sociale steun, bepalen mee of een interventie al dan niet effect heeft.
Aangezien veel slachtoffers van partnergeweld slechts contact hebben met het gezondheidssysteem tijdens de zwangerschap en geboorte, situeren veel interventies zich in deze periode (Espinosa & Osborne, 2002).
28
Algemeen
6. Onderzoeksvraag Zoals uit de literatuur blijkt, is partnergeweld nog steeds een belangrijk en actueel gezondheidsprobleem. Ook partnergeweld tijdens de zwangerschap komt vaak voor, al dan niet als het gevolg van een veranderende levensfase. De verhoogde kwetsbaarheid in deze periode en de toegenomen nood aan medische begeleiding, zorgen ervoor dat dit een ideale periode is om partnergeweld te identificeren en hierbij te interveniëren. Daarom werden reeds verschillende interventies voor partnergeweld tijdens de zwangerschap opgesteld, zowel preventief als curatief. Het is echter niet duidelijk of die interventies ook effectief zijn. Een systematische review van de interventies met betrekking tot partnergeweld bij de zwangerschap is hier dan zeker op zijn plaats.
29
Methodologie
Methodologie 1. Zoekmethode Voor deze systematische literatuurreview werd een uitgebreide zoektocht in de elektronische databases PubMed, Cinahl, Web of Science en Cochrane uitgevoerd. De kernwoorden die gebruikt werden, zijn: abuse/violence, intervention en pregnancy/child birth. In de geselecteerde databanken werden de verschillende kernwoorden gecombineerd ingegeven. Het resultaat van deze zoekopdracht werd verfijnd door enkel studies met een publicatiedatum tussen januari 2001 en mei 2011 in aanmerking te nemen. Ook kwamen enkel de publicaties die in het Engels, Nederlands, Frans of Duits geschreven waren, in aanmerking. Indien de zoekmachine van de database het toeliet, werden ook alle studies die geen gerandomiseerd onderzoek met controlegroep waren, uit de resultatenlijst gefilterd.
Dit leverde over de verschillende databanken samen 620 titels op. Vervolgens werden de resultaten gescreend op basis van titel en abstract om na te gaan of de studies voldeden aan de inclusiecriteria. Het gros van de studies werd uitgesloten omdat ze geen interventie voor partnergeweld beschreven en niet tijdens de periode van de zwangerschap plaatsvonden. De overige uitgesloten studies waren studies die bij een eerdere zoekopdracht al geselecteerd waren. Op die manier bleven nog dertien artikels over en deze geselecteerde publicaties werden volledig gelezen om een definitieve selectie te kunnen maken voor deze review. Hierdoor vielen nog 3 artikels af, ofwel omdat de resultaten van het onderzoek nog niet beschikbaar waren, ofwel omdat de interventie toch niet gericht was op partnergeweld.
De referenties van alle geselecteerde publicaties werden manueel gescreend op relevantie en bruikbaarheid en dit leverde nog twee extra studies op voor de review. Eén van deze studies (McFarlane et al., 2000) werd niet gepubliceerd binnen de laatste tien jaar, maar omwille van het kleine verschil in publicatiedatum en de relevantie van het
30
Methodologie
onderzoek, werd de studie toch opgenomen in de definitieve selectie. Dit brengt het totaal van studies die voor deze review geselecteerd werden op 12.
Een gedetailleerde flowchart van de zoekmethode voor elke database is terug te vinden in bijlage 1.
2. In- en exclusiecriteria Bij de evaluatie van titel en abstract werden artikels omtrent interventies bij partnergeweld, intrafamiliaal geweld of huiselijk geweld geselecteerd. Het geweld dat in de artikels beschreven werd, moest beantwoorden aan de definitie van partnergeweld beschreven door het Nationaal Actieplan 2010-2014. Deze luidt als volgt: ‘een geheel van gedragingen, handelingen en houdingen van één van de partners of ex-partners die erop gericht zijn de andere te controleren en te domineren. Het omvat fysieke, psychische, seksuele en economische agressie, bedreigingen of geweldplegingen die zich herhalen of kunnen herhalen en die de integriteit van de ander en zelfs zijn socioprofessionele integratie aantasten. Dit geweld treft niet alleen het slachtoffer, maar ook andere familieleden, waaronder de kinderen.’ (IGVM) Zowel studies over interventies bij vrouwen die het slachtoffer zijn van geweld tijdens de zwangerschap, als vrouwen die dadergedrag stelden tijdens deze periode, kwamen in aanmerking.
Zoals reeds werd aangehaald in hoofdstuk 4.1. beperkt de kwetsbare periode voor partnergeweld tijdens de zwangerschap, zich niet tot de termijn tussen bevruchting en geboorte, maar zijn tot een jaar voor de conceptie en een jaar na de bevalling duidelijke risicofactoren voor geweld te onderscheiden. Daarom werden alle studies die zich op (een deel van) deze periode focusten, in het onderzoek opgenomen. Enkel gerandomiseerde interventies met controlegroep kwamen in aanmerking, ongeacht de aard van de interventie, of de intensiteit of duur ervan. Ook het land waarin de interventie plaats vond of de setting waarin de deelnemers gerekruteerd werden, vormde geen basis voor het uitsluiten van studies.
31
Methodologie
3. Onderzoekspopulatie De deelnemers aan de interventies waren vrouwen, die zich in de perinatale periode, zoals eerder beschreven, bevonden. Deze vrouwen konden zowel dader als slachtoffer van geweld zijn. De leeftijd van deze vrouwen varieerde tussen 14 en 50 jaar. Een uitgebreidere beschrijving van de onderzoekspopulatie is terug te vinden bij de resultaten.
32
33
Resultaten
Resultaten 1. Opgenomen studies Van de twaalf geselecteerde publicaties bleken er zes een uniek onderzoek te beschrijven. De overige zes handelden allen over hetzelfde geïntegreerd onderzoek naar de gevolgen van verschillende risicofactoren op de zwangerschap (El-Khorazaty et al., 2007). Uit deze zes publicaties werd het meest relevante artikel voor deze review geselecteerd, namelijk datgene dat handelde over het effect van partnergeweld op de zwangerschap (Kiely, El-Mohandes, El-Khorazaty, Blake & Gantz, 2010).
De zeven gerandomiseerde onderzoeken met controlegroep die in deze review met elkaar vergeleken zullen worden, worden hieronder in een lijst opgesomd. -
Cripe, Sanchez, Sanchez, Quintanilla, Alarcon, Gelaye & Williams, 2010;
-
Curry, Durham, Bullock, Bloom & Davis, 2006;
-
Kiely, El-Mohandes, El-Khorazaty, Blake & Gantz, 2010;
-
McFarlane, Soeken & Wiist, 2000;
-
Taft, Small, Hegarty, Watson, Gold & Lumley, 2011;
-
Tiwari, Leung, Leung, Humphreys, Parker & Ho, 2005;
-
Zlotnick, Capezza & Parker, 2011.
Vier van deze studies werden uitgevoerd in de Verenigde Staten (Curry et al., 2006; Kiely et al., 2010; McFarlane et al., 2000; Zlotnick et al., 2011), één in Peru (Cripe et al., 2010), één in Australië (Taft et al., 2011) en één in China (Tiwari et al., 2005). Een uitgebreid overzicht van alle studies met hun belangrijkste kenmerken wordt weergegeven in bijlage 2.
1.1. Rekrutering
Alle studies rekruteerden hun deelnemers in gezondheidszorgsettings. Bij zes van de zeven studies gebeurde dat tijdens een eerste prenatale controle in het ziekenhuis. Enkel
34
Resultaten
bij de studie van Taft et al. (2011) werd gerekruteerd tijdens een eerstelijnsdoktersvisite. In deze studie waren niet alle deelnemers zwangere vrouwen. In zes van de zeven studies werden de vrouwen apart genomen om informatie omtrent de studie mee te geven en hun medewerking te vragen. Bij de studie van Zlotnick et al. (2011) echter werden vrouwen die vergezeld waren van hun partner niet ondervraagd. Controlerend gedrag en isolatie of het ontzeggen van toegang tot informatie en hulp zijn echter ook types van partnergeweld (Garcia-Moreno et al., 2005; Krug et al., 2002; Pieters et al., 2010). Hierdoor zou het kunnen dat een belangrijk deel van de doelpopulatie niet opgenomen werd in deze studie.
In vier van de studies (Cripe et al., 2010; McFarlane et al., 2000; Tiwari et al., 2005; Zlotnick et al., 2011) werden enkel vrouwen opgenomen die het slachtoffer waren van partnergeweld tijdens het laatste jaar. De andere studies rekruteerden alle zwangere vrouwen, ongeacht de voorgeschiedenis van partnergeweld.
Verschillende types van partnergeweld werden opgenomen in de studies. Bij Cripe et al. (2010), Taft et al. (2011), Tiwari et al. (2005) en Zlotnick et al. (2011) kwamen zowel fysiek, seksueel als psychologisch geweld aan bod. Kiely et al. (2010) onderzochten het fysieke en seksuele geweld en McFarlane et al. (2000) focusten zich dan weer enkel op fysiek geweld en dreigen fysiek geweld te gebruiken.
De ernst van geweld varieerde in de verschillende studies. Twee studies (McFarlane et al., 2000; Taft et al., 2011) gaven geen gegevens over hoe ernstig het geweld was dat de vrouwen ervoeren. In de studie van Taft et al. (2011) werd wel vermeld dat drie vierde van de vrouwen op de Composite Abuse Scale boven de cut-off van 7 scoorde. De andere studies maakten een onderscheid tussen matig en ernstig geweld, maar slechts één studie (Kiely et al., 2010) specificeerde wat met deze termen bedoeld werd. Bij Kiely et al. (2010) wordt matig geweld omschreven als: iemand slaan, grijpen, duwen, dingen naar iemand gooien, haar arm omwringen, aan de haren trekken, aandringen (zonder kracht te gebruiken) op anale of vaginale seks of seks zonder condoom. Ernstig geweld is het schoppen, bijten, met de vuist slaan, molesteren, verstikken, neersmijten,
35
Resultaten
gebruiken van een mes of vuurwapen, met opzet branden of een heet voorwerp gebruiken en gebruiken van kracht om anale of vaginale seks te bekomen.
1.2. Onderzoekspopulatie
In totaal werden 2223 vrouwen gerekruteerd voor de studies. Meer dan de helft hiervan beëindigde ook effectief de studie. Exacte cijfers kunnen echter niet gegeven worden, aangezien in de studie van Curry et al. (2006) geen gegevens over drop-out opgenomen zijn. De demografische gegevens van de onderzoekspopulatie worden in tabel 2 weergegeven.
De leeftijd van de vrouwen schommelde tussen 14 en 50 jaar, met gemiddelden variërend tussen 23,8 en 32,4 jaar. Eén studie (Curry et al., 2006) nam bewust adolescenten op in het onderzoek omdat die leeftijdsgroep een groter risico op partnergeweld loopt. Aangezien echter toestemming van de ouders nodig was voor vrouwen jonger dan 18 jaar, bleef het percentage adolescenten beperkt.
De periode van zwangerschap bij de start van de studie, varieerde in de verschillende publicaties tussen 3 en 37 weken (McFarlane et al., 2000). De meeste studies situeerden zich tussen 12 en 30 weken zwangerschap.
Ook de etniciteit van de deelnemende vrouwen varieerde naargelang de studie. Twee studies (Curry et al., 2006; Zlotnick et al., 2011) includeerden gemengde etnische populaties. De onderzoeken van McFarlane et al. (2000) en Kiely et al. (2010) hadden dan weer respectievelijk een volledige Latijns-Amerikaanse en een volledige AfroAmerikaanse populatie. Twee studies specificeerden niet welke etnische achtergrond de deelnemende vrouwen hadden. Deze studies werden in Australië (Taft et al., 2011) en China (Tiwari et al., 2005) gevoerd. In de studie van Cripe et al. (2010) in Lima (Peru) was 90% van de vrouwen halfbloed Spaans-Indiaans, wat een evenredige vertegenwoordiging van de vrouwen uit die regio is.
36
Resultaten
Tabel 2: Demografische gegevens van de onderzoekspopulatie Leeftijd (range) Leeftijd (gemiddel d) Periode van zwangersc hap Land Etniciteit
Cripe 18-45 jaar +/- 26 jaar
Curry 14-46 jaar +/- 29 jaar
12-26 weken
13-23 weken
Peru 90% halfbloed SpaansIndiaans
VS 75% blank, 14% AfrAm 3% LatAm
Kiely /
McFarlane 15-42 jaar
Taft 16-50 jaar
Tiwari 18-?? jaar +/- 30,5 jaar
Zlotnick 18-40 jaar
24,5 jaar
23,8 jaar
+/- 32 jaar
Gemidd eld +/19 weken VS 100% Afr-Am
3-37 weken, gemiddeld 17,5 weken VS 100% LatAm
/
18-30 weken
Gemiddeld 21,3 weken
Australië /
China /
VS 39% blank, 43 % LatAm 11% AfrAm
23,8 jaar
VS = Verenigde Staten Lat-Am= Latijns-Amerikaans Afr-Am= Afro-Amerikaans
De socio-economische status (SES) wordt in de verschillende studies op een andere manier nagegaan. In sommige studies (Curry et al., 2006; Tiwari et al., 2005; Zlotnick et al., 2011) werd gepeild naar het maandelijks of jaarlijks inkomen van de vrouwen. Hieruit bleken grote verschillen binnen de studies, variërend van geen inkomen tot $49.000. Ook McFarlane et al. (2000) stelden vragen naar het inkomen en tekenden een jaarlijks gezinsinkomen van minder dan $10.000 op bij 66% van de populatie, wat slechts een vijfde is van het gemiddeld jaarlijks inkomen in de VS (Wereldbank). Andere studies (Cripe et al., 2010; Kiely et al., 2010; Taft et al., 2011; Zlotnick et al., 2011) gingen de SES na door de mate van financiële hulpverlening te onderzoeken. Bij Kiely et al. (2010) en Zlotnick et al. (2011) hadden respectievelijk 79% en 52% van de deelnemers een gezondheidszorgverzekering voor mensen met een laag inkomen. 98% van de vrouwen die door Kiely et al. (2010) ondervraagd werden, ontvingen ook voedselhulp. Bij Taft et al. (2011) had meer dan 70% van de populatie een kaart die hen recht gaf op goedkopere geneesmiddelen en andere gezondheidszorg voor mensen met een laag inkomen. Cripe et al. (2010) zagen dat 51,5% van de zwangere vrouwen in hun
37
Resultaten
onderzoek beperkte toegang had tot basisvoeding en 64% beperkte toegang tot medische verzorging. Ten slotte werd de SES ook nog onderzocht door te peilen naar de mate van tewerkstelling. Hieruit bleek een werkloosheidscijfer van 63% in zowel het onderzoek van Cripe et al. (2010) als dat van Kiely et al (2010). Zlotnick et al. (2011) zagen bij een derde van de populatie werkloosheid, maar een derde had ook een voltijds job. Bij McFarlane et al. (2000) was een vijfde van de populatie aan het werk, voltijds of deeltijds en 3% ging nog naar school. De studies van Cripe et al. (2010) en Kiely et al. (2010) richtten zich specifiek op vrouwen met een lage SES omdat deze populatie een groter risico op geweld loopt.
Ook de opleidingsgraad van de vrouwen die deelnamen aan de studies varieerde. In de studie van Taft et al. (2011) had de helft van de vrouwen een opleiding van 12 jaar of meer genoten. In de studies van Kiely et al. (2010) en Zlotnick et al. (2011) bleek ongeveer 70% een diploma van middelbare school of hoger gehaald te hebben. Bij Cripe et al. (2010) was dit slechts circa 34%. In deze studie bleek meer dan de helft van de vrouwen zelfs minder dan zes jaar opleiding te hebben genoten. Bij McFarlane et al. (2000) bleek de gemiddelde opleiding 8,4 jaar geduurd te hebben, wat niet voldoende is voor een middelbare schooldiploma. In het onderzoek van Curry et al. (2006) was de gemiddelde opleidingsduur dan weer 15 jaar. Tiwari et al. (2005) gaven geen data over het opleidingsniveau van de onderzoekspopulatie.
1.3. Interventies
Inhoud Tabel 3 geeft een summier overzicht van de aard van de interventie voor elke studie. Aangezien het onethisch zou zijn vrouwen die het slachtoffer zijn van partnergeweld geen hulp te bieden, was er steeds een beperkte interventie bij de controlegroep. Deze beperkte interventie bestond in zes van de zeven studies (Cripe et al., 2010; Curry et al., 2006; McFarlane et al., 2000; Taft et al., 2011; Tiwari et al., 2005; Zlotnick et al., 2011) uit het meegeven van een kaartje met daarop de contactgegevens en informatie over instanties of diensten die hulp kunnen bieden bij huiselijk geweld en eventueel ook
38
Resultaten
informatie over het treffen van maatregelen om de persoonlijke veiligheid te vergroten (Curry et al., 2006; McFarlane et al., 2000). In de studie van Taft et al. (2011) hadden alle artsen en verpleegkundigen, dus zowel van de controle- als interventiegroep, eveneens een specifieke opleiding genoten en informatie gekregen over partnergeweld, waardoor ze alerter waren voor risicofactoren en symptomen. Kiely et al. (2010) beperkten zich voor de controlegroep tot de gebruikelijke procedures van het ziekenhuis in geval van partnergeweld. Er werd echter niet gespecificeerd wat die procedures inhielden. De vrouwen uit de controlegroep die meewerkten aan de studie van Cripe et al. (2010), kregen zes weken na de bevalling (en dus na het afsluiten van de studie) ook de empowermentinterventie die aan de interventiegroep gegeven was.
De interventiegroep uit drie studies (Cripe et al., 2010; Kiely et al., 2010; Tiwari et al., 2005) kreeg een empowermentinterventie aangereikt die gebaseerd was op die van Parker et al. (Parker, McFarlane, Soeken, Silva & Reel, 1999) en de Empowerment Theory van Dutton. Hierbij wordt tijdens een één-op-één gesprek van ongeveer een half uur informatie over de types van geweld en de geweldcyclus besproken, net zoals de inschatting van gevaar en welke de preventieve opties zijn om verder geweld te voorkomen. Vervolgens wordt ook de veiligheid van de vrouw besproken en een veiligheidsplan ontwikkeld. Dit veiligheidsplan bestaat onder andere uit het verzamelen en kopiëren van waardepapieren, duplicaten maken van huis- en autosleutels, een code afspreken met familie of vrienden zodat die hulp kunnen bieden indien nodig, een zak met kledij verzamelen en verstoppen voor wanneer snel gevlucht moet worden en gedragingen van de partner die heel bedreigend zijn, leren herkennen. Daarnaast krijgt de vrouw een brochure met alle informatie en een kaartje met daarop de telefoonnummers van de belangrijkste instanties in de omgeving die hulp bieden bij partnergeweld.
39
Resultaten
Tabel 3: Overzicht van de interventies per studie Cripe et al.
Curry et al.
Kiely et al.
McFarlane et al.
Taft et al.
Tiwari et al.
Interventiegroep Empowerment: - 1/1 begeleidingssessie van 30 minuten - Veiligheidsplan - Kaartje* en brochure Empowerment: - 24/7 individuele begeleiding door ‘nurse case manager’ - Veiligheidsplan - Video ‘Faces of abuse’ - Kaartje* Empowerment: - 1/1 begeleidingssessie van 30 minuten - Veiligheidsplan - Kaartje* en brochure 1. Begeleidingsgroep: Ongelimiteerde toegang tot professionele consulente 2. Hulpverleningsgroep: - Ongelimiteerde toegang tot professionele consulente - Mentormoeder - Mentormoeder en advocacy (MOSAIC) - Opleiding voor artsen en verpleegkundigen
Controlegroep Kaartje*
Kaartje*
Standaardzorg van ziekenhuis (niet nader omschreven) Kaartje*
Kaartje* Opleiding voor artsen en verpleegkundigen Kaartje*
Empowerment: - 1/1 begeleidingssessie van 30 minuten - Veiligheidsplan - Kaartje* en brochure Zlotnick et Interpersoonlijke therapie om sociale steun te Kaartje* en gebruikelijke al. vergroten. 4 sessies van 1 uur prenataal, 1 zorg van het ziekenhuis boostersessie van 1 uur postnataal *Kaartje: bevat contactgegevens van instanties die hulp kunnen bieden bij geweld en eventueel informatie over het vergroten van de persoonlijke veiligheid
Ook in de interventie van Curry et al. (2006) werd via empowerment getracht de veiligheid van de vrouw te vergroten en geweld te voorkomen. Deze interventie was inhoudelijk gelijkaardig aan de andere empowermentinterventies, maar werd nog verder
40
Resultaten
uitgebreid. Vrouwen uit de interventiegroep die slachtoffer waren van geweld konden een video over geweld bekijken met als doel het bewustzijn te vergroten over de gevolgen van geweld op vlak van gezondheid en om eventueel ook de zelfidentificatie en de wil om erover te praten, te doen toenemen. Daarnaast kregen deze vrouwen ook 24/7 toegang tot individuele begeleiding van een nurse case manager, een verpleegster die hiervoor opgeleid was. De begeleiding bestond vooral uit steun bieden, inschatten van de mogelijkheden binnen de persoonlijke situatie en educatie over geweld. Het grootste deel van de contacten verliep telefonisch, maar ook persoonlijke ontmoetingen (vooral in het ziekenhuis) konden plaatsvinden. Ook McFarlane et al. (2000) boden in de begeleidings-interventiegroep ongelimiteerde toegang tot een professionele consulente aan, zowel in het ziekenhuis als telefonisch. Deze consulente was bevoegd om raad, steun en educatie te geven bij geweld en hulp te bieden bij het opzoeken van en stappen zetten naar bevoegde instanties die hulp kunnen bieden.
In de hulpverlenings-interventiegroep van datzelfde onderzoek (McFarlane et al., 2000) werd de begeleiding nog aangevuld met een ‘mentormoeder’. Een mentormoeder is een moeder die in dezelfde gemeenschap woont als de deelnemers van de studie en die vanuit haar ervaring met zwangerschap en moederschap hulp en steun kan bieden aan de zwangere vrouwen. De mentormoeders worden ook opgeleid om informatie te geven omtrent geweld en te helpen bij het stappen zetten naar hulp zoeken. De mentormoeders treden in contact met de zwangere vrouwen via telefoon, huisbezoeken of uitstapjes. Ook in het onderzoek van Taft et al. (2011) werden mentormoeders gebruikt als deel van de MOSAIC-interventie.
Het onderzoek van Zlotnick et al. (2011) ten slotte, baseerde zich op de principes van interpersoonlijke psychotherapie. Hierbij werden 5 sessies van een uur gegeven waarin het opbouwen of vergroten van sociale steun voor de zwangere vrouwen het hoofddoel was. De deelnemers werden geholpen om hun significante interpersoonlijke relaties te verbeteren, hun verwachtingen erover te veranderen, gesteund in het opbouwen of verbeteren van hun sociale netwerken en begeleid bij de overstap naar het moederschap.
41
Resultaten
Begeleiding De begeleiding in de verschillende interventies varieert, zowel voor de screening als voor de interventie zelf. In sommige studies (McFarlane et al., 2000; Taft et al., 2011) gebeurt de screening door de artsen of verpleegkundigen. Zij verwijzen vrouwen die aan de inclusiecriteria voldoen door naar de personen die de interventie geven. Deze personen worden meestal getraind om de vragenlijsten correct af te nemen, risicofactoren te identificeren, gepast te reageren en door te verwijzen. In de studie van Taft et al. (2011) besloeg deze training zelfs zes uur en werd ze om ethische redenen zowel aan de artsen en verpleegkundigen uit de controlegroep als uit de interventiegroep gegeven. De artsen en verpleegkundigen waren echter op de hoogte van de groep waaraan ze toegekend waren, waardoor de doorverwijzing alsnog gebiased kon zijn geweest. Andere studies (Curry et al., 2006; Kiely et al., 2010; Tiwari et al., 2005; Zlotnick et al., 2011) maken dan weer gebruik van verpleegkundigen of andere personen die eveneens getraind werden om te screenen. In één studie (Cripe et al., 2010) werd de screening door getrainde sociale werkers, verbonden aan het ziekenhuis, uitgevoerd.
De interventies werden steeds gegeven door personen die hiertoe opgeleid waren. De empowermentinterventies (Cripe et al., 2010; Kiely et al., 2010; Tiwari et al., 2005) werden in twee studies door sociale werkers of psychologen gegeven en in één studie (Tiwari et al., 2005) door een vroedvrouw. Allen hadden een specifieke opleiding gekregen over interviewen en advies geven. In de studies waarbij mentormoeders werden ingezet om de slachtoffers van geweld te helpen en ondersteunen (McFarlane et al., 2000; Taft et al., 2011), waren ook die niet-professionele moeders opgeleid om de vrouwen zo optimaal mogelijk te begeleiden. In de studie van McFarlane et al. (2000) werd eveneens een professionele consulente ingezet om de vrouwen bij te staan in zowel de begeleidings- als de hulpverlenings-interventiegroep. Ook de begeleiders uit de studie van Curry et al. (2006) waren opgeleid en sessies in het onderzoek van Zlotnick et al. (2011) werden gegeven door twee zorgverleners die door Zlotnick zelf werden opgeleid en opgevolgd.
42
Resultaten
Duur De duur van de interventies varieerde tussen de verschillende studies, zowel op vlak van lengte van de sessies als tijdstip en frequentie. Twee van de empowermentinterventies (Cripe et al., 2010; Tiwari et al., 2005) waren eenmalige interventies die plaatsvonden tijdens het eerste prenatale onderzoek. Deze sessies duurden ongeveer een half uur. Kiely et al. (2010) spreidden de interventie over acht verschillende sessies, waarvan er minstens 4 gevolgd moesten worden. Postpartum werden er 2 boostersessies georganiseerd. Alle sessies werden gegeven onmiddellijk voor of na de routinecontrole en duurden ongeveer 35 minuten. Ook Zlotnick et al. (2011) werkten met verschillende sessies, namelijk vier prenatale sessies van 60 minuten en één boostersessie van een uur binnen de twee weken na de bevalling.
De interventies waarin counseling of mentormoeders gebruikt werden, leverden kortere sessies van begeleiding over een verlengde periode. Bij Taft et al. (2011) had 58% van de vrouwen wekelijks contact met de mentor, 18% tweewekelijks en 20% gaf geen regelmatig patroon van contact aan. Bij 76% van de vrouwen duurde de mentorinterventie de volledige periode, namelijk 12 maanden. 10,5% had gedurende drie tot negen maand contact met de mentormoeder en de rest had minder dan 3 maand van het voorziene jaar contact. Hoe lang de contacten duurden, werd niet gerapporteerd. De contacten tussen de zwangere vrouw en de persoonlijke begeleiding in de studie van Curry et al. (2006) duurden gemiddeld 3,92 uur per vrouw, met een gemiddelde van 22,43 contacten over de volledige tijdspanne vanaf de eerste prenatale consultatie tot aan de bevalling (range: 3-66 contacten). Daarnaast werd ook een elf minuten durende film vertoond. Bij McFarlane et al. (2000) duurde de begeleiding, zowel door een consulente als door de mentormoeders vanaf intake tot aan de bevalling. Gegevens over de frequentie en duur van de contacten werden echter niet gerapporteerd.
Meetinstrumenten In de verschillende studies werden andere aspecten of gevolgen van geweld ondervraagd en gemeten. De belangrijkste thema’s die onderzocht werden, waren de incidentie, frequentie, ernst en het type van geweld (6 van de 7 studies), levenskwaliteit (drie studies), depressies (drie studies) en posttraumatische stress (één studie).
43
Resultaten
Daarnaast werden ook het stellen van veiligheidsgedrag (één studie), het gebruik van instanties die hulp kunnen bieden (2 studies), de mate van sociale steun (één studie), stress (één studie), de band tussen moeder en kind (één studie) en de aanwezigheid van trauma’s uit het verleden (één studie) gemeten. Alle onderzoeken gebruikten hiervoor gevalideerde vragenlijsten waarvan de betrouwbaarheid in verschillende studies werd aangetoond. Tabel 4 geeft een overzicht van de gebruikte meetinstrumenten.
Vier studies (Cripe et al., 2010; Curry et al., 2006; Kiely et al., 2010; Tiwari et al., 2005) gebruikten de Abuse Assessment Screen (AAS) om na te gaan of vrouwen het slachtoffer waren van geweld (en hen te includeren in de studie). De vorm, frequentie en ernst van geweld werden in vier studies (Cripe et al., 2010; Kiely et al., 2010; Tiwari et al., 2005 en Zlotnick et al., 2011) nagegaan aan de hand van de Conflict Tactics Scale (CTS). Zowel de gewone als de herwerkte versie (CTS2) werden hiervoor gebruikt. Ook de Composite Abuse Scale (CAS) (Taft et al., 2011) en de Severity of Violence Against Women Scale (SVAWS) (McFarlane et al., 2000) werden gebruikt om de mate van partnergeweld na te gaan. In alle vragenlijst werd gepeild naar de verschillende types van partnergeweld, behalve in de SVAWS die enkel (dreiging met) fysiek geweld naging. De levenskwaliteit en het algemeen welzijn werden gemeten met behulp van de SF-36, de Short Form Health Survey (Cripe et al., 2010; Taft et al., 2011; Tiwari et al., 2005). In het onderzoek van Tiwari et al. (2005) werd een Chinese versie van de SF-36 gebruikt en ook deze werd betrouwbaar genoeg geacht.
Het voorkomen van (postnatale) depressies werd nagegaan in de studies van Taft et al. (2011), Tiwari et al. (2005) en Zlotnick et al. (2011). In deze onderzoeken werd telkens de Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) gebruikt. Tiwari et al. (2005) gebruikten opnieuw de Chinese versie van dit meetinstrument. Zlotnick et al. (2011) maakten ook nog gebruik van de Longitudinal Interval Follow-up Examination (LIFE) om majeure depressies en posttraumatisch stresssyndroom na te gaan. Dit laatste werd door hen ook nog eens gemeten via de Davidson Trauma Scale.
44
Resultaten
Tabel 4: Overzicht van de meetinstrumenten per studie Screenen voor geweld Vorm, frequentie en ernst van geweld Levenskwali teit Depressie/ PTSS
Veiligheidsg edrag
Gebruik van instanties
Sociale steun/stress Traumatisch verleden
Cripe AAS
Curry AAS
CTS2
Kiely AAS
McFarlane
Taft
Tiwari AAS
Zlotnick
CTS
SVAWS
CAS
CTS
CTS2
SF-36
SF-36
EPDS
EPDS
SF-36
Safety Behavior Checklistaangepaste versie Community Resource Assessment aangepaste versie
- EPDS - LIFE - Davidson Trauma Scale
Community Resource Assessmen t PPP
- MOS-SF - PSI-SF SCID-NP: criterium A van de posttraum atische stressstoor nismodule
AAS= Abuse Assessment Screen CTS= Conflict Tactics Scale CTS2= Conflict Tactics Scale – herwerkte versie SVAWS= Severity of Violence Against Women Scale CAS= Composite Abuse Scale SF36= Short Form Health Survey PTSS= Posttraumatische stressstoornis EPDS= Edinburgh Postnatal Depression Scale LIFE= Longitudinal Interval Follow-up Examination PPP= Prenatal Psychosocial Profile MOS-SF= Medical Outcomes Scale - Short Form PSI-SF= Parenting Stress Index – Short Form SCID-NP= Structured Clinical Interview for the DSM – non patient edition
45
Resultaten
Het nagaan van de mate waarin de vrouwen veiligheidsgedrag stelden, gebeurde door Cripe et al. via een aangepaste versie van de Safety Behavior Checklist, die eerder opgesteld werd door McFarlane en Parker (1994) als deel van het March of Dimes protocol. Ook bij het meten van het gebruikmaken van instanties die hulp aanbieden, werd in dit onderzoek een aangepast versie van de Community Resource Assessment van McFarlane et al. (2000) aangewend. In de studie van McFarlane et al. (2000) werd de originele versie gebruikt van deze vragenlijst waarin gepeild wordt naar de mate waarin hulp gezocht wordt bij 10 verschillende types instanties.
Taft et al. (2011) gingen de mate van sociale steun na met behulp van de Medical Outcomes Scale Short Form (MOS-SF) en ook de Parenting Stress Index Short Form (PSI-SF) werd in dit onderzoek gebruikt om na te gaan in welke mate de moeder stress had tijdens het ouderschap en welke band er tussen moeder en kind bestond. Stress en de mate van sociale steun werden ook in de studie van Curry et al. (2006) gemeten, gebruikmakend van het Prenatal Psychosocial Profile (PPP).
Ten slotte gebruikten Zlotnick et al. (2011) ook nog het criterium A van de PTSSmodule in de SCID-NP om na te gaan of vrouwen een traumatisch verleden hadden.
Follow-up In alle studies werden bij de follow-up dezelfde vragenlijsten als bij intake afgenomen. In drie studies (Cripe et al., 2010; Curry et al., 2006; McFarlane et al., 2000) gebeurde dit via een persoonlijk interview in een veilige en vertrouwelijke ruimte in het ziekenhuis. Twee studies (Kiely et al., 2010; Tiwari et al., 2005) namen de vragenlijsten telefonisch af en bij de overige studies (Taft et al., 2011, Zlotnick et al., 2011) werd niet vermeld op welke manier de vragenlijsten ingevuld werden. Drie studies (Curry et al., 2006; McFarlane et al., 2000; Zlotnick et al., 2011) meldden dat de deelnemers een financiële compensatie kregen bij het voltooien van een follow-upmoment.
De duur van de follow-up varieerde aanzienlijk tussen de verschillende studies. Een overzicht met de tijdslijn voor elke studie wordt weergegeven in figuur 3.
46
Resultaten
FU: enkele dagen postpartum
Cripe
intake: 12-26 weken zwanger
bevalling FU: tussen 32 weken zwanger en bevalling
Curry bevalling
intake: 13-23 weken zwangerschap
FU 2: 3de trimester FU 3: 8-10 weken postpartum
FU 1: 2de trimester
Kiely bevalling
intake: gem. 19 weken zwanger
FU 4: 18 maand postpartum FU 3: 12 maand postpartum
FU 2: 6 maand postpartum FU 1: 2 maand postpartum
McFarlane intake: gem. 17,5 weken zwanger
bevalling
Follow-up na 12 maand
Taft
intake
FU: 6 weken postpartum
Tiwari intake: 18-30 weken zwanger
Zlotnick
bevalling
FU 1: 5-6 weken na intake intake: gem. 21 weken zwanger
FU 2: 2 weken postpartum FU 3: 3 maand postpartum
bevalling
Figuur 3: Tijdslijn follow-up per studie
47
Resultaten
De meeste interventies begonnen bij het eerste prenatale onderzoek, dat zich vooral tussen de twaalf en dertig weken van de zwangerschap situeerde. Eén studie (Curry et al., 2006) beoordeelde de resultaten van de interventie al tijdens de zwangerschap, namelijk tussen 32 weken zwangerschap en de bevalling. De andere studies evalueerden resultaten postnataal of meerdere keren pre- en/of postnataal, waardoor over een langere tijdspanne gemeten werd. Cripe et al. (2010) namen hun vragenlijsten af tijdens de dagen na de bevalling, terwijl de vrouw nog op de materniteit opgenomen was. Tiwari et al. (2005) wachtten dan weer tot het postpartum consult zes weken na de bevalling. Zlotnick et al. (2011), McFarlane et al. (2000) en Kiely et al. (2010) voorzagen meerdere follow-upmomenten. Kiely et al. (2010) beoordeelden resultaten in het tweede en derde trimester van de zwangerschap en nog eens 8 tot 10 weken na de bevalling. Zlotnick et al. (2011) namen resultaten op 5 à 6 weken na de intake en twee weken en drie maand postpartum. Het onderzoek van McFarlane et al. (2000) heeft de langste follow-upperiode, tot 18 maand postpartum. In dit onderzoek werden de resultaten enkel bekeken na de bevalling, namelijk 2, 6, 12 en 18 maand postpartum. Aangezien in het onderzoek van Taft et al. (2011) behalve zwangere vrouwen ook vrouwen met jonge kinderen werden opgenomen, wordt niet specifiek beschreven hoeveel weken of maanden postpartum gemeten werd. De follow-upperiode was twaalf maand na de intake, ongeacht een eventuele zwangerschap.
Ook de percentages van deelnemers die in de loop van de studie afhaakten (loss-tofollow-up), varieerden. Het is niet duidelijk welk percentage nog acceptabel is voor dit soort onderzoek. Er wordt immers met verschillende en vaak moeilijk te bereiken populaties gewerkt. De percentages varieerden van 4% tot 24%. De reden voor het afhaken werd slechts in een aantal studies (Cripe et al., 2010; Tiwari et al., 2005) beschreven en was hoofdzakelijk het niet meer kunnen bereiken van de deelnemers. In één studie (McFarlane et al., 2000) werden door de auteurs twee statistische analyses via herhaalde metingen ANCOVA uitgevoerd om na te gaan wat het effect van het verlies van 21% van de deelnemers was op de resultaten van de interventie. Er werden echter geen significante verschillen gevonden.
48
Resultaten
2. Kwaliteit van de studies Voor het beoordelen van de kwaliteit van de verschillende randomised controlled trials (RCT’s) werd gebruik gemaakt van het beoordelingsformulier van het Belgisch Centrum voor Evidence-Based Medicine (CEBAM). Hierbij dienen over elke studie negen vragen beantwoord te worden. Dit formulier werd voor elke studie gehanteerd om na te gaan of het onderzoek in aanmerking kwam voor deze review. De antwoorden op alle vragen voor elke studie zijn terug te vinden in bijlage 2. De verschillende criteria van de checklist worden hieronder besproken.
2.1. Randomisatie
In vijf van de studies (Cripe et al., 2010; Kiely et al., 2010; Taft et al., 2011; Tiwari et al., 2005; Zlotnick et al., 2011) gebeurde de toewijzing van de deelnemers aan een groep op een gerandomiseerde manier. In de meeste gevallen gebeurde dit via een door een computer opgesteld schema. In één studie (McFarlane et al., 2000) was er sprake van quasi-randomisatie omdat de deelnemers in een bepaalde groep terecht kwamen afhankelijk van de maand waarin ze zich aanmeldden op prenatale consultatie. Er bestond echter een rotatiesequentie over verschillende ziekenhuizen en die verliep wel gerandomiseerd. Eén studie (Curry et al., 2006) gaf geen informatie over hoe de toewijzing van de deelnemers gebeurde.
2.2. Blindering van de randomisatie
Drie studies (Kiely et al., 2010; Tiwari et al., 2005; Zlotnick et al., 2011) gaven aan dat de volgorde van randomiseren verborgen bleef voor diegene die de patiënten includeerde in de studie. Drie andere studies (Cripe et al., 2010; Curry et al., 2006; McFarlane et al., 2000) gaven hierover geen informatie in de publicatie. In de studie van Taft et al. (2011) waren artsen en verpleegkundigen ingedeeld volgens bepaalde groepen. Aangezien zij wisten tot welke groep ze behoorden, wisten ze ook tot welke groep de patiënten die ze doorverwezen behoorden.
49
Resultaten
2.3. Blindering van de patiënten
In een studie naar de effectiviteit van een interventie voor partnergeweld is het niet haalbaar de patiënten te blinderen voor de behandeling die ze krijgen. Geen enkele van de studies voldeed dan ook aan dit criterium.
2.4. Blindering van behandelaars
In deze studies was het onmogelijk de zorgverleners te blinderen voor de interventie die ze begeleidden. In de studie van Cripe et al. (2010) werd het pre- en postinterview echter afgenomen door verschillende personen om zo beïnvloeding van de resultaten te bekomen.
2.5. Blindering van de effectbeoordelaars
In zes studies werd hierover geen informatie gegeven. Enkel in het artikel van Tiwari et al. (2005) werd beschreven dat de onderzoekers niet op de hoogte waren van de studiedesign, de hypotheses en de toewijzing. Pas na het verzamelen van de follow-up data werden vragen gesteld over de tevredenheid van de vrouwen over de zorg die ze kregen.
2.6. Vergelijkbaarheid van de groepen
In vijf van de zeven studies (Cripe et al., 2010; Kiely et al., 2010; McFarlane et al., 2000; Taft et al., 2011; Zlotnick et al., 2011) was er bij aanvang van het onderzoek geen significant verschil tussen de groepen op het vlak van demografische gegevens. Ook de verschillen in prognostische variabelen bleven beperkt. In de studie van Curry et al. (2006) werd onvoldoende informatie gegeven over de verdeling en vergelijkbaarheid van de groepen. Ook bij Tiwari et al. (2005) werd hierover geen informatie gegeven, maar de gemiddelden en standaarddeviaties van demografische en prognostische variabelen leken vergelijkbaar.
50
Resultaten
2.7. Loss-to-follow-up
Deze percentages van deelnemers die afhaakten tijdens de studie, werden reeds besproken in het onderdeel ‘follow-up’.
2.8. Intention-to-treat-analyse
Hierbij wordt nagegaan of de deelnemers in de oorspronkelijk gerandomiseerde groepen behandeld werden. Bij drie studies (Kiely et al., 2010; Tiwari et al., 2005; Zlotnick et al., 2011) was dat het geval. In deze studies werd een intention-to-treat-analyse uitgevoerd. Tiwari et al. (2011) voerden tevens een per-protocol-analyse uit en er werden geen verschillen tussen de resultaten gevonden. De overige studies gaven hierover geen informatie.
2.9. Vergelijkbaarheid van de behandeling
De vergelijkbaarheid van de behandeling is in de meeste studies moeilijk te beoordelen. Er kan in de meeste gevallen contaminatie gebeurd zijn doordat de vrouwen uit de verschillende groepen elkaar ontmoetten, over de interventie praatten en elkaar zo beïnvloedden. Toch werd dit criterium in vijf van de zeven studies (Cripe et al., 2010; Curry et al., 2006; McFarlane et al., 2000; Taft et al., 2011; Tiwari et al., 2005) voldoende aanwezig geacht. In de studie van McFarlane et al. (2000) leek het risico op contaminatie beperkt omdat de vrouwen uit de verschillende groepen slechts een kleine kans liepen elkaar te ontmoeten. Ook waren de zorgverleners voor de drie groepen verschillend. Bij Tiwari et al. (2005) werd de groep waarin de vrouw opgenomen was, niet genoteerd in het dossier en werden inspanningen gedaan om de wachttijden van de prenatale consultatie te beperken, zodat de kans om elkaar te ontmoeten, beperkt bleef. Bij Taft et al. (2011) werd de randomisatie dan weer geclusterd om contaminatie te voorkomen. Hier weigerden 10 vrouwen echter wel de interventie en kreeg één vrouw uit de controlegroep per toeval toch de interventie.
51
Resultaten
Bij Cripe et al. (2010) was de standaardzorg voor beide groepen identiek en zes weken na afsluiten van de studie kregen de vrouwen uit de controlegroep ook de empowermentinterventie aangereikt. Curry et al. (2006) gaven ook een gelijkaardige behandeling aan beide groepen, maar tien vrouwen uit de controlegroep werden omwille van een te ernstige vorm van geweld ook begeleid bij het opstellen van een veiligheidsplan. Daarnaast werd een cointerventie aangereikt voor vrouwen die een hoog risico liepen, maar dit gebeurde zowel in de controle- als de interventiegroep. De publicaties van Kiely et al. (2010) en Zlotnick et al. (2011) geven te weinig informatie om deze vraag te kunnen beantwoorden. In het onderzoek van Kiely et al. (2010) kregen de vrouwen in de controlegroep de standaardzorg van het ziekenhuis, maar het is niet duidelijk welke die zorg dan precies was en of deze in de verschillende ziekenhuizen uit de studie anders was.
2.10.
Algemeen oordeel
Zes studies (Cripe et al., 2010; Kiely et al., 2010; McFarlane et al., 2000; Taft et al., 2011; Tiwari et al., 2005; Zlotnick et al., 2011) scoorden op minstens vier van de criteria positief. Twee studies (Kiely et al., 2010; Zlotnick et al., 2011) kregen vijf positieve beoordelingen en het onderzoek van Tiwari et al. (2005) haalde zelfs zes criteria. Aangezien voor dit soort onderzoek de deelnemers en behandelaars niet geblindeerd konden worden, kon maximaal een score van 7 behaald worden. Enkel in de studie van Curry et al. (2006) werd heel weinig informatie gegeven over het protocol van de studie, waardoor slechts één item positief bevonden kon worden. Aangezien de gegevens die wel beschikbaar zijn over de opzet van de studie en de rekrutering aansluiten bij de andere studies en de gebruikte meetinstrumenten valide zijn, werd deze studie toch opgenomen in de review. Voorzichtigheid in de interpretatie van dit onderzoek blijft echter noodzakelijk.
3. Effecten van de interventies In de verschillende studies werd een grote range aan metingen en data verzameld. Omwille van de verscheidenheid tussen de studies, zowel op vlak van setting, populatie
52
Resultaten
als ook de gebruikte meetinstrumenten en aard van de interventie, is het moeilijk de resultaten met elkaar te vergelijken. Ook de weergave van de resultaten bemoeilijkt deze vergelijking. Zo worden bij sommige studies totaalscores weergegeven, terwijl andere onderzoekers dan weer enkel de subscores van vragenlijsten rapporteren. Ten slotte was de timing van de follow-up in de studies ook verschillend, zoals eerder aangegeven in figuur 3, waardoor de resultaten kunnen variëren.
3.1. Frequentie van geweld
De verschillende studies rapporteerden de frequentie van verschillende types van partnergeweld. Weinig resultaten waren echter statistisch significant.
McFarlane et al. (2000) zagen een significante daling van zowel fysiek geweld als de dreiging fysiek geweld te gebruiken tussen het intake-interview en de follow-up 2 maand na de bevalling, ongeacht de interventiegroep waarin de vrouwen ingedeeld waren. Op andere tijdstippen kon echter geen verschil gevonden worden. Daarnaast bleek ook dat de vrouwen die zowel counseling als een mentormoeder hadden, significant lagere scores van fysiek geweld hadden dan de vrouwen die enkel counseling kregen. Er was echter geen significant verschil te vinden met de groep vrouwen die enkel een kaartje met informatie kreeg. Op vlak van dreiging met geweld kon geen significant verschil tussen de interventiegroepen waargenomen worden.
Ook Taft et al. (2011) konden een daling van geweld vaststellen in alle groepen na de interventie. Het geweld daalde bij follow-up van 79% naar 58% in de interventiegroep bij follow-up en van 80% naar 64% in de controlegroep. De kans op het ervaren van geweld bij follow-up was 0,47 (95% BI[0,21 - 1,05]).
Kiely et al. (2010) zagen minder terugkerende episodes van partnergeweld bij de interventiegroep (Adjusted OR: 0,48; 95% BI[0,29 - 0,80]) en een significante daling van geweld tijdens het 2de en 3de trimester van de zwangerschap. Postpartum stelde men nog een trend tot daling vast, maar deze was niet meer significant.
53
Resultaten
De empowermentinterventies van Kiely et al. (2010) en Tiwari et al. (2005) zorgden beiden voor een daling van matig fysiek geweld in vergelijking met de controlegroep (Tiwari et al., 2005: verschil: -1,0; 95% BI[-1,8 - -0,17]). Met matig fysiek geweld wordt bij Kiely et al. (2010) bedoeld iemand slaan, grijpen, duwen, dingen naar iemand gooien, haar arm omwringen, aan de haren trekken, aandringen (zonder kracht te gebruiken) op anale of vaginale seks of seks zonder condoom. Bij Tiwari et al. (2005) werd niet nader omschreven welke handelingen met matig of ernstig fysiek geweld bedoeld werden, maar de Conflict Tactics Scale vormde de leidraad voor deze onderverdeling. Ernstig fysiek geweld, met name schoppen, bijten, met de vuist slaan, molesteren, verstikken, neersmijten, gebruiken van een mes of vuurwapen, met opzet branden of een heet voorwerp gebruiken en gebruiken van kracht om anale of vaginale seks te bekomen, was significant gedaald 8 à 10 weken postpartum in de studie van Kiely et al. (2010). Bij Tiwari et al. (2005) werd 6 weken postpartum geen significant verschil in ernstig fysiek geweld vastgesteld. In beide studies werd geen significante daling van het seksueel geweld gevonden. Tiwari et al. (2005) vonden echter wel een significante daling van psychologisch geweld (verschil: -1,1; 95% BI[-2,2 - -0,04]).
Zlotnick et al. (2011) vonden geen significante daling van fysiek, psychologisch of seksueel geweld.
3.2. Levenskwaliteit
Voor het meten van de levenskwaliteit en het algemeen welzijn werd in drie studies de SF-36 gebruikt. Tiwari et al. (2005) zagen een significante verbetering van het fysiek functioneren (gemiddeld verschil: 10; 95% BI[2,5 - 28]) en de rolbeperking door fysieke en emotionele problemen bij de interventiegroep. Het gemiddeld verschil van de fysieke rolbeperking bedroeg 19 (95% BI[1,5 – 37]) en van de emotionele rolbeperking 28 (95% BI[9,0 – 47]). Er werd echter ook significant meer pijn gevonden in de interventiegroep (13, BI[-23 - -2,2]).
54
Resultaten
Cripe et al. (2010) zagen dan weer een verbetering van zowel het fysiek functioneren, de fysieke en emotionele rolbeperking, pijn, vitaliteit en sociaal functioneren in beide groepen. Deze verbetering was echter niet significant.
Taft. et al. (2011) vonden een lichte verbetering op zowel fysiek (gemiddeld verschil: 2,79; 95% BI[-0.40 - 5,99]) als mentaal vlak (gemiddeld verschil: 2,26; 95% BI[-1,48 6,00]), maar dit verschil was eveneens niet significant.
3.3. Depressie
Drie studies gingen met behulp van de EPDS na in welke mate depressie daalde in de interventiegroep. Taft et al. (2011) vonden een daling van depressies van 72% tot 22% in de interventiegroep en van 60% tot 33% in de controlegroep (Odds Ratio: 0,42; 95% BI[0,17 - 1,06]). Zlotnick et al. (2011) zagen een significante daling van depressieve symptomen bij de eerste follow-up 5 tot 6 weken na intake. Twee weken en drie maanden postpartum was echter geen significant effect meer te vinden. Ook Tiwari et al. (2005) zagen een significante daling van depressies, met een relatief risico van 0,36 (95% BI[0,15 - 0,88]).
De resultaten voor de LIFE-vragenlijst van Zlotnick et al. (2011) leverden geen significante verschillen in majeure depressies op tussen de twee groepen. Men stelde wel een trend tot minder depressieve symptomen vast tijdens de zwangerschap, maar niet meer na de bevalling.
3.4. Posttraumatische stressstoornissen (PTSS)
Zlotnick et al. (2011) gingen de mate van posttraumatische stressstoornissen na, zowel door middel van de LIFE-vragenlijst als de Davidson Trauma Scale. De eerste vragenlijst leverde een significante daling op tijdens de zwangerschap in vergelijking met de controlegroep. Na de bevalling werd echter geen verschil meer gevonden. Ook de Davidson Trauma Scale leverde op geen enkel follow-upmoment significante verschillen in het voorkomen van PTSS op.
55
Resultaten
3.5. Stress
Taft et al. (2011) gingen na of de interventie een daling van het stressniveau met zich meebracht. Men gebruikte hiervoor de Parenting Stress Index, maar ook hier kon geen significant verschil vastgesteld worden (Odds ratio: 1,0; 95% BI[0,45 - 1,49]).
3.6. Veiligheidsgedrag
Cripe et al. (2010) zagen een belangrijke toename van het stellen van veiligheidsgedrag bij de interventiegroep in vergelijking met de controlegroep. Zo werden post-interventie 8 van de 13 gedragingen gesteld door de 30,3% van de vrouwen in de interventiegroep. Vóór de interventie was dit slechts bij 1,8% van de vrouwen het geval. Bij 11,2% van de
vrouwen
werd
tijdens
de
follow-up
het
stellen
van
4
van
de
13
veiligheidsgedragingen vastgesteld, in vergelijking met 0,5% vóór de interventie.
3.7. Instanties raadplegen
Zowel McFarlane et al. (2000) als Cripe et al. (2010) konden geen statistisch significant verschil vaststellen in het gebruik maken van de instanties die hulp aanbieden bij geweld. Wel bleek in beide studies de politie de meest gebruikte instantie.
3.8. Gevolgen voor het kind
Kiely et al. (2010) onderzochten in welke mate de interventie een invloed heeft op het kind, meer specifiek op het geboortegewicht en het tijdstip van de bevalling. Een laag geboortegewicht kwam minder voor bij pasgeborenen van vrouwen uit de interventiegroep, maar dit verschil was niet significant. Een extreem laag geboortegewicht (minder dan 1500 gram) was statistisch minder frequent bij de vrouwen in de interventiegroep. Voor vroeggeboorte konden geen significante verschillen tussen beide groepen vastgesteld worden, maar opnieuw leverde extreme vroeggeboorte (minder dan 34
56
Resultaten
weken zwangerschap) een statistisch significant verschil op ten voordele van de vrouwen uit de interventiegroep.
4. Samenvatting van de belangrijkste resultaten Deze review vond zeven gerandomiseerde onderzoeken met interventie- en controlegroep waarbij de effectiviteit van de interventies werd nagegaan op partnergeweld tijdens de zwangerschap en de gevolgen daarvan. Alle interventies werden gevoerd binnen het kader van de gezondheidssetting en niet binnen een vluchthuis voor vrouwen, een sociaal-juridische dienst of een andere setting waar veel slachtoffers van geweld zich aanmelden. De verschillende types van partnergeweld kwamen in de interventies aan bod.
In totaal werden 2223 vrouwen tussen de leeftijd van 14 en 50 jaar gerekruteerd voor de verschillende studies. Op één na alle studies richtten hun interventie specifiek op zwangere vrouwen. Eén studie betrok ook jonge moeders in de interventie. Alle vrouwen, zowel in de controlegroep als de interventiegroep, kregen een vorm van interventie indien ze het slachtoffer waren van partnergeweld. De interventie bij de controlegroep bleef echter beperkt tot het meegeven van informatie of telefoonnummers en/of de standaardzorg die in het ziekenhuis toegepast wordt in dat geval. De meeste studies gebruikten empowerment als manier om de vrouwen aan te zetten het geweld een halt toe te roepen of zichzelf ertegen te beschermen. Daarnaast werden in twee studies ook mentormoeders ingezet die de vrouwen konden bijstaan en hulp bieden waar nodig. Ook counseling en toename van sociale ondersteuning van de vrouwen, werden als interventie gebruikt.
De begeleiding tijdens de interventies varieerde, maar gebeurde op elk moment door personen die hiertoe een specifieke opleiding kregen. De duur van de interventies varieerde tussen een eenmalige sessie van een half uur tot 5 sessies van een uur. Daarnaast waren er ook kortere sessies van begeleiding over een langer periode, zoals bij de mentormoeders of counseling interventies.
57
Resultaten
In alle studies werden valide en betrouwbare meetinstrumenten gebruikt voor de belangrijkste resultaten. Er werd onderzoek gedaan naar het effect van de interventies op incidentie en ernst van partnergeweld, de levenskwaliteit van de vrouwen, depressies en posttraumatische stressstoornissen, het stellen van veiligheidsgedrag en het zoeken van hulp bij instanties die deze kunnen bieden.
De follow-up varieerde aanzienlijk tussen de studies. Resultaten werden soms prenataal, soms pre- en postnataal of soms enkel postnataal geëvalueerd. De kortste follow-up was een periode van 13 weken zwangerschap tot ten laatste net voor de bevalling. De langste periode was tot 18 maand na de bevalling.
De kwaliteit van de geselecteerde studies was over het algemeen goed tot zeer goed. Eén studie gaf te weinig informatie over het protocol om de kwaliteit van het onderzoek voldoende te kunnen beoordelen, maar omwille van de mogelijke relevantie van de interventie werd de publicatie toch opgenomen in de review.
Door de grote heterogeniteit in zowel de intensiteit als de duur van de interventies, de wijde range aan resultaten (8 verschillende uitkomstmaten), het verschil in follow-up en de verschillende meetinstrumenten die gebruikt werden om deze resultaten te meten, was het echter moeilijk om tot eenduidige resultaten te komen.
Er kon geen duidelijke significante daling van incidentie of ernst van geweld vastgesteld worden na de interventies. Wel leken de meeste studies een daling van geweld vast te stellen, maar in veel gevallen kwam deze daling zowel voor in de interventie- als (zij het in mindere mate) in de controlegroep. Ook leek het effect van de interventies beperkt tot een relatief korte follow-up (ongeveer twee maand). Op vlak van levenskwaliteit lijkt ook een verbetering op te treden na de interventie. Al was die niet in alle studies significant en vond één studie ook een verbetering bij de controlegroep. Ook op vlak van depressies en PTSS leken de interventies een positief effect te hebben, al werd dat effect enkel op korte termijn vastgesteld en was het niet steeds significant.
58
Resultaten
In één studie kon ook bij de controlegroep een daling van depressieve symptomen vastgesteld worden. Over een daling in de mate van stress postinterventie werden geen significante gegevens gevonden en ook het hulp zoeken bij bevoegde instanties bleek niet significant te veranderen. Het stellen van veiligheidsgedrag nam echter in grote mate toe bij vrouwen die een empowermentinterventie kregen. Tot slot ontdekte een studie ook een statistisch significante daling van kinderen met een extreem laag geboortegewicht of extreme vroeggeboorte, bij vrouwen die in de interventiegroep opgenomen waren.
59
Discussie
Discussie Uit deze review blijken weinig significante resultaten van de interventies op vlak van partnergeweld tijdens de zwangerschap. Verschillende oorzaken kunnen hierbij een rol spelen.
Ten eerste maken een aantal studies gebruik van een eenmalige interventiesessie. De beperking van een eenmalige interventie kan verklaard worden aan de hand van de theorieën van Walker (1979) en Curnow (1997) over de geweldscyclus en de ‘open window fase’. Volgens Walker (1979) kan geweld in drie fases ingedeeld worden: de spanningsopbouw, een acuut gewelddadig incident en uiteindelijk een kalme periode. Het gewelddadig incident jaagt de vrouw angst aan en zorgt ervoor dat ze zich gaat richten op overleven. Tijdens de laatste fase betuigt de dader spijt over zijn gedrag en belooft hij dat het nooit meer zal gebeuren. In deze fase krijgt het slachtoffer terug hoop dat haar partner zal veranderen en zal ze geen verdere stappen ondernemen tegen haar partner. Volgens Curnow (1997) is het overgangsmoment tussen de tweede en derde fase daarom het moment waarop slachtoffers hulp kunnen zoeken om het geweld te stoppen. Op dit moment bestaat de grootste kans dat vrouwen receptief zijn voor een interventie. Een interventie kan an sich dus wel effectief zijn, maar wanneer de eenmalige sessie doorgaat op het moment dat een vrouw hier niet voor openstaat, zal deze weinig resultaat bereiken. Meerdere sessies vergroten de kans op een moment waarop de vrouw er wel ontvankelijk voor is. Daarnaast zouden verschillende interventiesessies de bewustmaking bij vrouwen en het gevoel van controle kunnen doen toenemen.
De meeste studies hebben eveneens een relatief beperkte follow-upperiode, variërend van enkele weken na de interventie tot twee maanden na de bevalling. Slechts één studie (McFarlane et al., 2000) meet ook nog de resultaten 18 maanden postpartum. Vrouwen die echter een lange tijd een relatie hebben waarin een chronisch patroon van fysiek geweld voorkomt rond de periode van de zwangerschap zullen meer schaamte, kwetsbaarheid en een gebrek aan kracht of controle ervaren in hun relatie (Goldstein & Martin, 2004). Als gevolg hiervan zullen deze vrouwen minder de kracht of moed
60
Discussie
hebben om hun relatie te verbreken of andere stappen te zetten om het geweld te doen afnemen. Lutz (2005) stelt eveneens dat vrouwen die geweld ervaren in hun relatie meestal niet overwegen hun relatie stop te zetten tijdens hun zwangerschap. Ze zijn bang om gestigmatiseerd te worden, om negatief geëvalueerd te worden als vrouw en toekomstige moeder omwille van hun beslissing de zwangerschap verder te zetten en/of bij de gewelddadige partner te blijven, maar tegelijkertijd bindt het proces van de zwangerschap en het creëren van een gezin de vrouw meer aan haar partner. Als gevolg van gêne, schaamte en een gevoel van (mede)verantwoordelijkheid voor het geweld wil de vrouw het geweld verbergen. Indien ze toch over het geweld praat, gebeurt dit vaak pas na een uitlokkende situatie, zoals wanneer de partner de relatie verbreekt, na de geboorte van het kind of wanneer de situatie drastisch verergert voor zichzelf of anderen (Lutz, 2005). Het kan dus zijn dat in de publicaties voor deze review, de vrouwen te weinig tijd kregen om iets aan het geweld te veranderen, omdat zich geen voldoende uitlokkende situatie voordeed tijdens de beperkte follow-uptijd. Daarnaast kan ook de geweldcyclus hier een rol in gespeeld hebben.
Verder waren alle interventies in de opgenomen studies gericht op het gedrag van vrouwen. De interventies waren bijgevolg vooral gefocust op de veiligheid van de vrouw en haar ongeboren kind, maar niet op het geweld op zich. Om een belangrijke afname van geweld te krijgen, dient de oorzaak van het geweld echter ook aangepakt te worden en moet dus ook de partner en/of de dader van het geweld bij de interventie betrokken worden.
Vervolgens werden alle resultaten uit de studies bekomen door zelfrapportage. Dit kan een vertekend beeld geven van de feiten, aangezien deze gegevens niet altijd objectief en accuraat zijn.
De rekrutering van de deelnemers speelt eveneens een belangrijke rol in de resultaten. Alle studies situeerden zich in de gezondheidszorg en de rekrutering gebeurde voornamelijk tijdens prenatale consultaties in het ziekenhuis. Onderzoek toonde echter
61
Discussie
aan dat vrouwen die het slachtoffer zijn van geweld zich niet of pas laattijdig aanmelden voor prenatale zorg (McFarlane et al., 1996). Zo worden de vrouwen die de interventies vaak het meest nodig hebben, niet in de studies opgenomen. Een aantal studies namen vrouwen op die zich laat tijdens de zwangerschap voor het eerst meldden op controle, maar de meeste rekruteerden vooral vrouwen in het eerste of tweede trimester van de zwangerschap.
Ook de leeftijd van de onderzoekspopulatie kan van invloed zijn. Om ethische redenen moeten ouders toestemming geven wanneer adolescenten willen deelnemen aan een studie. Dit kan echter een belangrijke barrière vormen om te participeren. Omdat juist deze jonge vrouwen een groter risico op partnergeweld lopen (Gazmararian et al., 1996; Goodwin et al., 2000; Saltzman et al., 2003; Silverman et al., 2006b), kan op die manier een belangrijk deel van de doelpopulatie gemist worden. Op vlak van etniciteit, socio-economische status en opleiding kwamen in de studies gemengde populaties voor, al waren vrouwen uit minderheidsgroepen over het algemeen meer vertegenwoordigd. De oorzaak hiervoor ligt vooral in de setting die gekozen werd om de studies te doen. Dit waren vaak ziekenhuizen die vooral vrouwen uit minderheidsgroepen als patiënten hadden. Aangezien partnergeweld vaker voorkomt bij een lagere SES en mogelijks ook bij etnische minderheden (Dunn & Oths, 2004; Lipsky et al., 2005; Saltzman et al., 2003; Silverman et al., 2006b), kan dit de resultaten beïnvloed hebben.
Uit de resultaten van deze review kunnen wel enkele positieve effecten van de interventies uitgelicht worden. Zo zorgden een aantal interventies gebaseerd op empowerment of mentorschap voor een afname van bepaalde types van partnergeweld. Uit de literatuur bleek eerder al een positief effect van interventies van die aard, al dan niet toegepast op partnergeweld. Zo hadden de steun van derden en programma’s gebaseerd op huisbezoeken een positief effect in studies over postnatale depressies (Dennis et al., 2009; Morrell et al., 2009; Olds et al., 1997). Huisbezoeken bleken eveneens positieve resultaten te hebben op het stoppen met roken bij zwangere vrouwen met een laag inkomen (Bullock, Everett, Mullen, Geden, Longo & Madsen, 2009) en op
62
Discussie
het reduceren van geboortes van kinderen met een laag geboortegewicht (Lee, MitchellHerzfeld, Lowenfels, Greene, Dorabawila & DuMont, 2009). De literatuurreview van Sharps, Campbell, Baty, Walker en Bair-Merritt (2008) concludeerde dat perinatale huisbezoeken een positief effect hebben op zowel de zwangerschap als het (ongeboren) kind. De huisbezoeken uit deze review waren echter geen interventies die gericht waren op partnergeweld, al werd er wel naar gescreend en indien nodig doorverwezen naar instanties die hulp konden bieden. Huisbezoeken met focus op partnergeweld, maar niet specifiek tijdens de zwangerschap, bereikten eveneens veelbelovende resultaten op vlak van een daling van het geweld. Zo bijvoorbeeld de interventie van Bair-Merritt et al. (2010) die bestond uit intensieve huisbezoeken over een langere periode met als doel het familiale functioneren en de lichamelijke en geestelijke gezondheid van de kinderen te verbeteren. Tijdens de driejarige studie die startte na de geboorte van het kind, stelde men een daling van partnergeweld en meer specifiek van fysiek geweld vast.
De interventie met mentormoeders werd door McFarlane in verschillende studies gebruikt (McFarlane & Wiist, 1997; McFarlane et al., 2002b; McFarlane et al., 2004). Deze studies vonden steeds een significante toename van de veiligheidsmaatregelen bij vrouwen uit de interventiegroep. Dit effect bleef zelfs na 18 maanden behouden (McFarlane et al., 2004).
Ook de empowermentinterventie die in verschillende studies gebruikt werd, had eerder al veelbelovende resultaten geboekt. Het onderzoek van Parker et al. (1999) paste deze interventie voor het eerst toe in een prospectief cohort design. De ernst en frequentie van geweld 6 en 12 maand postpartum werd nagegaan bij een interventie- en controlegroep. Uit de follow-upinterviews bleek dat vrouwen uit de interventiegroep minder geweld rapporteerden dan vrouwen uit de controlegroep. Ook al was er geen statistisch significant bewijs, toch leek de interventie effectief te zijn. Opmerkelijk in de studie van Parker et al. (1999) is dat ook bij de vrouwen uit de controlegroep een daling van geweld gerapporteerd werd bij de follow-up. Dat bleek ook het geval in de studies die werden opgenomen in deze review. Dit kan erop wijzen dat enkel het vermelden van geweld of ernaar vragen, al een effect kan hebben op het al
63
Discussie
dan niet praten over partnergeweld en verdere stappen te zetten. Het geeft vrouwen het signaal dat partnergeweld ernstig genomen wordt en dat, indien gewenst, hulp geboden kan worden.
Ondanks de positieve resultaten van enkele interventies, blijft in de literatuur onduidelijkheid bestaan over de effectiviteit ervan. In de Cochrane review over advocacy interventies (Ramsay et al., 2009) bleek geen doorslaggevend bewijs te vinden voor de effectiviteit ervan bij vrouwen die slachtoffer zijn van geweld. Ook de systematische review van Wathen en MacMillan (2003) kon geen conclusie trekken over de interventies uit gebrek aan bewijs van hun effectiviteit.
De verschillende studies opgenomen in deze review, hadden een aantal beperkingen. Zo deed slechts één studie onderzoek naar de gevolgen van de interventies op de zwangerschap en het kind, terwijl dit bij zwangere vrouwen zeker een aspect is dat niet uit het oog verloren mag worden. Andere studies richtten zich indirect op deze problematiek door scores van stress of depressie na te gaan, omdat bewezen is dat deze een belangrijke invloed hebben op de zwangerschapsuitkomst (Bailey, 2010), maar de uiteindelijke gevolgen op het kind werden niet nagegaan. Daarnaast werd enkel geweld van de man tegen zijn vrouwelijke partner onderzocht. Geen enkele studie onderzocht of er ook sprake was van wederzijds geweld, of enkel geweld van de vrouw. Ook werd in geen enkele studie nagegaan wat negatieve gevolgen of potentiële gevaren kunnen zijn van de interventies. Studies (Campbell et al., 2003; McFarlane, Campbell & Watson, 2002a; Wilson & Daly, 1993) toonden nochtans aan dat vrouwen na het verbreken van een relatie een groter risico lopen op mortaliteit als gevolg van gewelddadig gedrag of stalking door de ex-partner. Veel vrouwen hebben ook angst om over het geweld te praten. Ze zijn bang voor de financiële of sociale gevolgen van het verbreken van hun relatie en hebben angst voor wraak van hun partner, zoals nog meer geweld of het ontvoeren of opeisen van de kinderen, wanneer hij ontdekt dat de vrouw derden
ingelicht
heeft
over
het
geweld
(Rodriguez
et
al.,
1999).
64
65
Aanbevelingen
Aanbevelingen voor toekomstig onderzoek Er heerst in de literatuur nog veel onduidelijkheid over de effectiviteit van interventies van verschillende aard op vlak van partnergeweld. Bijkomend onderzoek hieromtrent blijft dan ook noodzakelijk. De interventies moeten zowel op primair, secundair als tertiair vlak inwerken (Espinosa & Osborne, 2002; Krug et al., 2002).
Primaire interventies die zich richten op de sociale, culturele en omgevingsinvloeden die het geweld uitlokken of in stand houden, worden steeds vaker toegepast. Dankzij een veranderde wetgeving en een verhoogd bewustzijn in de publieke opinie komt geweld meer onder de aandacht, kan het taboe doorbroken worden en zo meer hulp geboden worden, of gestraft indien nodig. Toch blijft het belangrijk partnergeweld regelmatig terug onder de aandacht te brengen.
Daarnaast is ook secundaire interventie van groot belang. Deze omvat dan vooral het screenen naar slachtoffers van partnergeweld en interventies aanreiken om het geweld te doen afnemen of de gevolgen ervan te beperken. Er werden reeds enkele goede, eenvoudige en snelle screeningsinstrumenten ontwikkeld, zoals in het compendium van CDC terug te vinden is (Thompson et al., 2006), maar deze worden nog te weinig gebruikt. Artsen en andere hulpverleners hebben vaak nog te veel schroom om partnergeweld routinematig te bevragen of vrezen niet voldoende opgeleid te zijn om ermee te kunnen omgaan (Bailey, 2010; Roelens, 2006). Nochtans bleek uit het onderzoek van Parker et al. (1999) dat het peilen naar geweld al voldoende kan zijn om resultaten te bekomen. Het belang van screening blijft dus zeker groot en verdere aandacht moet hierop gevestigd worden.
Het helpen van vrouwen die het slachtoffer zijn van geweld kan enerzijds via het vergroten van hun onafhankelijkheid en de controle over hun eigen leven en anderzijds door hun netwerk van sociale steun uit te breiden. Aangezien het verlaten van een partner geen eenvoudige beslissing is en heel wat angsten met zich meebrengt, zeker tijdens de zwangerschap, mag het verlaten van de partner niet als de gouden standaard aanzien worden. Zeker bij vrouwen met een beperkter sociaal netwerk of weinig steun
66
Aanbevelingen
van familie of vrienden, is het belangrijk hen in eerste instantie ondersteuning te geven en opties aan te bieden die kunnen helpen bij het zorgen voor het welzijn en de veiligheid van zichzelf en hun kinderen/ongeboren kind. Daarnaast is het ook van cruciaal belang het gedrag van mannen aan te pakken. Er werden geen studies gevonden die specifiek gericht waren naar de behandeling van mannen die tijdens de zwangerschap geweld gebruiken, maar andere studies over de behandeling van daders van geweld werden wel reeds uitgevoerd. Een review van Wathen en MacMillan (2003) en de meta-analyse van Babcock et al. (2004) tonen echter geen duidelijke resultaten van effectiviteit van deze behandelingen.
Er is vooral nood aan studies die gebruik maken van intensievere of regelmatigere interventies. Men dient echter rekening te houden met het feit dat de doelgroep vaak moeilijker te bereiken is, niet altijd even ontvankelijk is voor een interventie en dat het deelnemen eraan voor hen misschien niet altijd even veilig is. Onderzoek naar mogelijke gevolgen of potentiële gevaren van de interventies en hoe veiligheid gegarandeerd kan worden, is dan ook cruciaal. Ramsay et al. (2009) wijzen erop dat extra aandacht moet gaan naar interventies gericht op vrouwen die thuis zitten, omdat deze vrouwen een groter risico op isolement lopen. Ook is het noodzakelijk studies te voeren met een langere follow-upperiode omdat sommige vrouwen meer tijd zullen nodig hebben om uit de oude patronen los te komen. Hierbij kunnen boostersessies een belangrijke rol spelen om het probleem en mogelijke oplossingen onder de aandacht te brengen en houden. Daarnaast kunnen ook geïntegreerde behandelingen zoals die van El-Khorazaty et al. (2007) waarbij naast partnergeweld ook andere risicofactoren voor negatieve zwangerschapsuitkomsten, zoals depressie en roken, aangepakt worden, een belangrijke meerwaarde bieden. De aanwezigheid van verschillende risicofactoren kan immers een belangrijke invloed hebben op de zwangerschapsuitkomsten (Bailey & Daugherty, 2007; Brown, McDonald & Krastev, 2008).
Tot slot is ook de tertiaire interventie belangrijk, het ondersteunen van vrouwen eens ze de beslissing genomen hebben hun relatie te verbreken. Dit is immers een moeilijk proces waarbij moet vermeden worden dat vrouwen terugkeren naar hun oude relatie en
67
Aanbevelingen
zo in oude patronen hervallen. Het is belangrijk dat ze leren hun eigen leven verder te zetten (Espinosa & Osborne, 2002).
68
69
Conclusie
Conclusie Zoals blijkt uit de literatuur is partnergeweld, ondanks alle inspanningen van de overheid en verschillende instanties, nog steeds een heel actueel probleem, zowel op nationaal als internationaal vlak. Tussen 10% en 69% van de vrouwen wordt eens in haar leven geconfronteerd met deze vorm van geweld en ook tijdens de zwangerschap wordt een prevalentie tussen 3% en 8% gerapporteerd.
Om dit geweld aan te pakken werden de laatste decennia reeds verschillende interventies opgestart, gaande van het aanpassen van de wetgeving, het promoten van screening bij artsen tot interventies die het gedrag van slachtoffer en dader proberen te beïnvloeden. De effectiviteit van de interventies blijft echter vaak onduidelijk, omwille van de grote heterogeniteit in definities van geweld, onderzoeksopzet en de gemeten resultaten.
Een systematisch literatuuronderzoek naar de effectiviteit van interventies tijdens de zwangerschap kon evenmin overtuigende resultaten vaststellen. In de meeste studies trad een daling van ernst en/of frequentie van geweld op, maar deze kwam vaak in zowel interventie- als controlegroep voor en was beperkt in de tijd. Ook op vlak van levenskwaliteit en het voorkomen van depressies of posttraumatische stressstoornissen, konden positieve effecten vastgesteld worden, maar deze waren niet steeds significant. Interventies die zich richtten op stellen van veiligheidsgedrag konden wel significant betere resultaten bereiken.
Naar de toekomst toe is het belangrijk interventies te blijven ontwikkelen op de verschillende niveaus en dit voor zowel daders als slachtoffers van geweld, ongeacht hun geslacht. Daarnaast dienen ook de reeds bestaande interventies verder uitgewerkt te worden,
door
het
toevoegen
van
langere
follow-upperiodes,
intensievere
interventiesessies of boostersessies. Ook het nut en de effectiviteit van geïntegreerde behandelingen, waarbij een aantal risicofactoren samen aangepakt worden, dient verder uitgezocht te worden en tot slot moet ook de veiligheid bij deelname aan interventies gegarandeerd kunnen worden.
70
71
Referentielijst
Referentielijst Amnesty International. Geconsulteerd op 24/05/2011 op http://www.amnesty.org Amnesty International Vlaanderen. Geconsulteerd op 27/05/2011 op http://www.aivl.be Anderson, C. (2002). Battered and pregnant. A nursing challenge. Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses Lifelines, 6(2), 95-99. Ansara, D.L., Hindin, M.J. (2009). Perpetration of intimate partner aggression by men and women in the Philippines. Prevalence and associated factors. Journal of Interpersonal Violence, 24(9), 1579-1590. Archer, J. (2000). Sex differences in aggression between heterosexual partners: A metaanalytic review. Psychological Bulletin, 126(5), 651-680. Archer, J. (2002). Sex differences in physically aggressive acts between heterosexual partners. A meta-analytic review. Aggression and Violent Behavior, 7(4), 313-351. Austin, M.P., Leader, L. (2000). Maternal stress and obstetric and infant outcomes: epidemiological findings and neuroendocrine mechanisms. The Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 40(3), 331-337. Babcock, J.C., Green, C.E., Robie, C. (2004). Does batterers’ treatment work? A metaanalytic review of domestic violence treatment. Clinical Psychology Review, 23(8), 1023-1053. Bacchus, L., Mezey, G., Bewley, S. (2002). Women’s perceptions and experiences of routine enquiry for domestic violence in a maternity service. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 109(1), 9-16. Bailey, B.A., Daugherty, R.A. (2007). Intimate partner violence during pregnancy: incidence and associated health behaviors in a rural population. Maternal and Child Health Journal, 11(5), 495-503. Bailey, B.A. (2010). Partner violence during pregnancy: prevalence, effects, screening and management. International Journal of Women’s Health, 2, 183-197. Bair-Merritt, M.H., Jennings, J.M., Chen, R., Burrell, L., McFarlane, E., Fuddy, L., Duggan, A.K. (2010). Reducing maternal intimate partner violence after the birth of a child: a randomized controlled trial of the Hawaii Healthy Start Home Visitation Program. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 164(1), 16-23. Baker, C., Stith, S.M. (2008). Factors predicting dating violence perpetration among male and female college students. Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma, 17(2), 227-244.
72
Referentielijst
Beweging tegen geweld http://www.vzwzijn.be
(vzwZijn).
Geconsulteerd
op
16/05/2011
op
Bossuyt, N., van Casteren, V. (2009). Domestic violence: variation in case-management by the general practitioner in Belgium. International Journal of Public Health, 54(2), 106-111. Brown, G.A. (2004). Gender as a factor in the response of the law-enforcement system to violence against partners. Sexuality & Culture, 8(3-4), 3-139. Brown, S.J., McDonald, E.A., Krastev, A.H. (2008). Fear of an intimate partner and women’s health in early pregnancy: findings from the Maternal Health Survey. Birth, 35(4), 293-302. Bullock, L., Everett, K.D., Mullen, D., Geden, E., Longo, D.R., Madsen, R. (2009). Baby BEEP: A randomized controlled trial of nurses’ individualized social support for poor rural pregnant smokers. Maternal and Child Health Journal, 13(3), 395-406. Campbell, J., Torres, S., Ryan, J., King, C., Campbell, D.W., Stallings, R.Y., Fuchs, S.C. (1999). Physical and nonphysical partner abuse and other risk factors for low birth weight among full term and preterm babies. A multiethnic case-control study. American Journal of Epidemiology, 150(7), 714-726. Campbell, J.C. (2002). Health consequences of intimate partner violence. The Lancet, 359(9314), 1331-1336. Campbell, J.C., Webster, D., Koziol-McLain, J., Block, C., Campbell, D., Curry, M.A., Gary, F., Glass, N., McFarlane, J., Sachs, C., Sharps, P., Ulrich, Y., Wilt, S.A., Manganello, J., Xu, X., Schollenberger, J., Frye, V., Laughon, K. (2003). Risk factors for femicide in abusive relationships: Results from a multisite case control study. American Journal of Public Health, 93(7), 1089-1097. Capaldi, D.M., Kim, H.K., Shortt, J.W. (2007). Observed initiation and reciprocity of physical aggression in young, at-risk couples. Journal of Family Violence, 22(2), 101-111. Carney, M., Buttell, F., Dutton, D. (2007). Women who perpetrate intimate partner violence: A review of the literature with recommendations for treatment. Aggression and Violent Behavior, 12(1), 108-115. CEBAM, Belgisch Centrum voor Evidence-Based Medicine. Geconsulteerd op 5/06/2011 op http://www.cebam.be Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Geconsulteerd op 16/05/2011 op http://www.cdc.gov/ViolencePrevention/IntimatePartnerViolence Centra Algemeen Welzijnswerk http://www.caw.be
(CAW).
Geconsulteerd
op
27/05/2011
op
73
Referentielijst
Chambliss, L.R. (2008). Intimate partner violence and its implication for pregnancy. Clinical Obstetrics and Gynecology, 51(2), 385-397. Charles, P., Pereira, K.M. (2007). Intimate partner violence during pregnancy and 1year post-partum. Journal of Family Violence, 22(7), 609-619. Cockx, R. (2009). Miet Smet. Drie decennia gelijkekansenbeleid. Brussel: Instituut voor de Gelijkheid van Vrouwen en Mannen. Coker, A.L., Sanderson, M., Dong, B. (2004). Partner violence during pregnancy and risk of adverse pregnancy outcomes. Paediatric and Perinatal Epidemiology, 18(4), 260-269. Covington, C.Y., Nordstrom-Klee, B., Ager, J., Sokol, R., Delaney-Black, V. (2002). Birth to age 7 growth of children prenatally exposed to drugs. A prospective cohort study. Neurotoxicology and Teratology, 24(4), 489-496. Cripe, S.M., Sanchez, S.E., Sanchez, E., Quintanilla, B.A., Alarcon, C.H., Gelaye, B., Williams, M.A. (2010). Intimate partner violence during pregnancy: a pilot intervention program in Lima, Peru. Journal of Interpersonal Violence, 25(11), 2054-2076. Curnow, S.A. (1997). The open window phase: Helpseeking and reality behaviors by battered women. Applied Nursing Research, 10(3), 128-135. Curry, M.A., Perrin, N., Wall, E. (1998). Effects of abuse on maternal complications and birth weight in adult and adolescent women. Obstetrics and Gynecology, 92(4.1), 530-534. Curry, M.A., Durham, L., Bullock, L., Bloom, T., Davis, J. (2006). Nurse case management for pregnant women experiencing or at risk for abuse. Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing, 35(2), 181-192. Dennis, C.L., Hodnett, E., Reisman, H.M., Kenton, L., Weston, J., Zupancic, J., Stewart, D.E., Love, L., Kiss, A. (2009). Effect of peer support on prevention of postnatal depression among high risk women: multisite randomised controlled trial. British Medical Journal, 338, a3064. Devries, K.M., Kishor, S., Johnson, H., Stöckl, H., Bacchus, L.J., Garcia-Moreno, C., Watts, C. (2010). Intimate partner violence during pregnancy: analysis of prevalence data from 19 countries. Reproductive Health Matters, 18(36), 158-170. Dienst voor Strafrechtelijk Beleid. Geconsulteerd op 2/06/2011 op http://www.dsbspc.be Dunn, L.L., Oths, K.S. (2004). Prenatal predictors of intimate partner abuse. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing, 33(1), 54-63.
74
Referentielijst
El-Khorazaty, M.N., Johnson, A.A., Kiely, M., El-Mohandes, A.A.E., Subramanian, S., Laryea, H.A., Murray, K.B., Thornberry, J.S., Joseph, J.G. (2007). Recruitment and retention of low-income minority women in a behavioral intervention to reduce smoking, depression, and intimate partner violence during pregnancy. BMC Public Health, 7, 223. Espinosa, L., Osborne, K. (2002). Domestic violence during pregnancy: implications for practice. Journal of Midwifery and Women’s Health, 47(5), 305-317. Europese Commissie. Geconsulteerd op 24/05/2011 op http://ec.europa.eu Feder, G.S., Hutson, M., Ramsay, J., Taket, A.R. (2006). Women exposed to intimate partner violence. Expectations and experiences when they encounter health care professionals: A meta-analysis of qualitative studies. Archives of Internal Medicine, 166(1), 22-37. Felson, R.B., Cares, A.C. (2005). Gender and the seriousness of assaults on intimate partners and other victims. Journal of Marriage and Family, 67(5), 1182-1195. Frank, P., McNamee, R., Hannaford, P.C., Kay, C.R. (1994). Effects of changes in maternal smoking habits in early pregnancy on infant birthweight. British Journal of General Practice, 44(379), 57-59. Garcia-Moreno, C., Jansen, H., Watts, C., Ellsberg, M., Heise, L., on behalf of the WHO Multi-country Study on Women’s Health and Domestic Violence against Women Study Team (2005). WHO Multi-country Study on Women’s Health and Domestic Violence against Women. Initial results on prevalence, health outcomes and women’s responses. Summary Report. Geneva: World Health Organization. Gazmararian, J.A., Adams, M.M., Saltzman, L.E., Johnson, C.H., Bruce, F.C., Marks, J.S., PRAMS Working Group (1995). The relationship between pregnancy intendedness and physical violence in mothers of newborns. Obstetrics & Gynecology, 85, 1031-1038. Gazmararian, J.A., Lazorick, S., Spitz, A.M., Ballard, T.J., Saltzman, L.E., Marks, J.S. (1996). Prevalence of violence against pregnant women. Journal of the American Medical Association, 275(24), 1915-1920. Gazmararian, J.A., Petersen, R., Spitz, A.M., Goodwin, M.M., Saltzman, L.E., Marks, J.S. (2000). Violence and reproductive health: current knowledge and future directions. Maternal and Child Health Journal, 4(2), 79-84. Gerbert, B., Abercrombie, P., Caspers, N., Love, C., Bronstone, A. (1999). How health care providers help battered women: the survivor’s perspective. Women Health, 29(3), 115-135. Golding, J.M. (1999). Intimate partner violence as a risk factor for mental disorders: A meta-analysis. Journal of Family Violence, 14(2), 99-132.
75
Referentielijst
Goldstein, K.M., Martin, S.L. (2004). Intimate partner physical assault before and during pregnancy: How does it relate to women’s psychological vulnerability? Violence and Victims, 19(4), 387-398. Goodwin, M.M., Gazmararian, J.A., Johnson, C.H., Gilbert, B.C., Saltzman, L.E. and the PRAMS Working Group (2000). Pregnancy intendedness and physical abuse around the time of pregnancy: Findings from the Pregnancy Risk Assessment Monitoring System, 1996-1997. Maternal and Child Health Journal, 4(2), 85-92. Harned, M.S. (2002). A multivariate analysis of risk markers for dating violence victimization. Journal of Interpersonal Violence, 17(11), 1179-1197. Heise, L., Ellsberg, M., Gottmoeller, M. (2002). A global overview of gender-based violence. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 78(suppl. 1), S5-S14. Henning, K., Renauer, B. (2005). Prosecution of women arrested for intimate partner abuse. Violence and Victims, 20(3), 361-376. Houry, D., Rhodes, K.V., Kemball, R.S., Click, L., Cerulli, C., McNutt, L.A., Kaslow, N.J. (2008). Differences in female and male victims and perpetrators of partner violence with respect to WEB scores. Journal of Interpersonal Violence, 23(8), 1041-1055. Instituut voor Gelijkheid van Vrouwen en Mannen (IGVM). Geconsulteerd op 27/05/2011 op http://www.igvm.belgium.be Jasinski, J.L. (2001). Pregnancy and violence against women: An analysis of longitudinal data. Journal of Interpersonal Violence, 16(7), 712-733. Jeanjot, I., Barlow, P., Rozenberg, S. (2008). Domestic violence during pregnancy: survey of patients and healthcare providers. Journal of Women’s Health, 17(4), 557567. Johnson, J.K., Haider, F., Ellis, K., Hay, D.M., Lindow, S.W. (2003). The prevalence of domestic violence in pregnant women. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 110(3), 272-275. Johnson, P.J., Hellerstedt, W.L., Pirie, P.L. (2002). Abuse history and nonoptimal prenatal weight gain. Public Health Reports, 117(2), 148-156. Kearney, M.H., Haggerty, L.A., Munro, B.H., Hawkins, J.W. (2003). Birth outcomes and maternal morbidity in abused pregnant women with public versus private health insurance. Journal of Nursing Scholarship, 35(4), 345-349. Kearney, M.H., Munro, B.H., Kelly, U., Hawkins, J.W. (2004). Health behaviors as mediators for the effect of partner abuse on infant birth weight. Nursing Research, 53(1), 36-45.
76
Referentielijst
Kiely, M., El-Mohandes, A.A.E., El-Khorazaty, M.N., Blake, S.M., Gantz, M.G. (2010). An integrated intervention to reduce intimate partner violence in pregnancy. A randomized controlled trial. Obstetrics and Gynecology, 115(2 pt 1), 273-283. Kramer, M.S. (1987). Determinants of low birth weight: methodological assessment and meta-analysis. Bulletin of the World Health Organization, 65(5), 663-737. Krug, E.G., Dahlberg, L.L., Mercy, J.A., Zwi, A.B., Lozano, R. (2002). World Report on Violence and Health. Geneva: World Health Organization. Laroche, D. (2005). Aspects of the context and consequences of domestic violence situational couple violence and intimate terrorism in Canada in 1999. Québec: Institut de la Statistique de Québec. Lee, E., Mitchell-Herzfeld, S.D., Lowenfels, A.A., Greene, R., Dorabawila, V., DuMont, K.A. (2009). Reducing low birth weight through home visitation. A randomized controlled trial. American Journal of Preventive Medicine, 36(2), 154160. Lipsky, S., Holt, V.L., Easterling, T.R., Critchlow, C.W. (2005). Police-reported intimate partner violence during pregnancy: Who is at risk? Violence and Victims, 20(1), 69-86. Ludermir, A.B., Lewis, G., Valongueiro, S.A., de Araújo, T.V., Araya, R. (2010). Violence against women by their intimate partner during pregnancy and postnatal depression: a prospective cohort study. The Lancet, 376(9744), 903-910. Lutz, K.L. (2005). Abused pregnant women’s interactions with health care providers during the childbearing year. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing, 34(2), 151-162. Macy, R., Martin, S.L., Kupper, L.L., Casanueva, C., Guo, S. (2007). Partner violence among women before, during and after pregnancy. Multiple opportunities for intervention. Women’s Health Issues, 17(5), 290-299. Martin, S.L., Mackie, L., Kupper, L.L., Buescher, P.A., Moracco, K.E. (2001). Physical abuse of women before, during and after pregnancy. Journal of the American Medical Association, 285(12), 1581-1584. Martin, S.L., Beaumont, J.L., Kupper, L.L. (2003). Substance use before and during pregnancy: Links to intimate partner violence. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 29(3), 599-617. Martin, S.L., Li, Y., Casanueva, C., Harris-Britt, A., Kupper, L.L., Cloutier, S. (2006). Intimate partner violence and women’s depression before and during pregnancy. Violence Against Women, 12(3), 221-239.
77
Referentielijst
McFarlane, J., Parker, B. (1994). Abuse during pregnancy: a protocol for prevention and intervention. March of Dimes Nursing Monograph. White Plains, New York: National March of Dimes. McFarlane, J., Parker, B., Soeken, K. (1996). Abuse during pregnancy: Associations with maternal health and infant birth weight. Nursing Research, 45(1), 37-42. McFarlane, J., Wiist, W. (1997). Preventing abuse to pregnant women: implementation of a ‘mentor mother’ advocacy model. Journal of Community Health Nursing, 14(4), 237-249. McFarlane, J., Soeken, K., Wiist, W. (2000). An evaluation of interventions to decrease intimate partner violence to pregnant women. Public Health Nursing, 17(6), 443451. McFarlane, J., Campbell, J.C., Watson, K. (2002a). Intimate partner stalking and femicide: Urgent implications for women’s safety. Behavioral Sciences and the Law, 20(1-2), 51-68. McFarlane, J., Malecha, A., Gist, J., Watson, K., Batten, E., Hall, I., Smith, S. (2002b). An intervention to increase safety behaviours of abused women. Results of a randomized clinical trial. Nursing Research, 51(6), 347-354. McFarlane, J., Malecha, A., Gist, J., Watson, K., Batten, E., Hall, I., Smith, S. (2004). Increasing the safety-promoting behaviours of abused women. The American Journal of Nursing, 104(3), 40-50. Mechanic, M.B., Weaver, T.L., Resick, P.A. (2008). Mental health consequences of intimate partner abuse: a multidimensional assessment of four different forms of abuse. Violence Against Women, 14(6), 634-654. Mills, T.J., Avegno, J.L., Haydel, M.J. (2005). Violence: Recognition, management and prevention. Male victims of partner violence: Prevalence and accuracy of screening tools. The Journal of Emergency Medicine, 31(4), 447-452. Molidor, C., Tolman, R.M., Kober, J. (2000). Gender and contextual factors in adolescent dating violence. The Prevention Researcher, 7(1), 1-4. Morrell, C.J., Slade, P., Warner, R., Paley, G., Dixon, S., Walters, S.J., Brugha, T., Barkham, M., Parry, G.J., Nicholl, J. (2009). Clinical effectiveness of health visitor training in psychologically informed approaches for depression in postnatal women: pragmatic cluster randomised trial in primary care. British Medical Journal, 338, a3045. Murphy, C.C., Schei, B., Myhr, T.L., Du Mont, J. (2001). Abuse: A risk factor for low birth weight? A systematic review and meta-analysis. Canadian Medical Association Journal, 164(11), 1567-1572.
78
Referentielijst
Olds, D.L., Eckenrode, J., Henderson, C.R.Jr., Kitzman, H., Powers, J., Cole, R., Sidora, K., Morris, P., Pettitt, L.M., Luckey, D. (1997). Long-term effects of home visitation on maternal life course and child abuse and neglect. Fifteen-year follow-up of a randomized trial. Journal of the American Medical Association, 278(8), 637643. Orcutt, H.K., Garcia, M., Pickett, S.M. (2005). Female-perpetrated intimate partner violence and romantic attachement style in a college student sample. Violence and Victims, 20(3), 287-302. Parker, B., McFarlane, J., Soeken, K. (1994). Abuse during pregnancy: effects on maternal complications and birth weight in adult and teenage women. Obstetrics and Gynecology, 84(3), 323-328. Parker, B., McFarlane, J., Soeken, K., Silva, C., Reel, S. (1999). Testing an intervention to prevent further abuse to pregnant women. Research in Nursing and Health, 22(1), 59-66. Petersen, R., Gazmararian, J.A., Spitz, A.M., Rowley, D.L., Goodwin, M.M., Saltzman, L.E. et al. (1997). Violence and fetal deaths: a review of the literature and directions for future research. American Journal of Preventive Medicine, 13, 366-373. Pieters, J., Italiano, P., Offermans, A.-M., Hellemans, S. voor het Instituut voor de Gelijkheid van Vrouwen en Mannen (IGVM) (2010). Ervaringen van vrouwen en mannen met psychologisch, fysiek en seksueel geweld. Brussel: IGVM. Raad van Europa (Council of Europe). http://www.coe.int
Geconsulteerd op
24/05/2011 op
Ramsay, J., Carter, Y., Davidson, L., Dunne, D., Eldridge, S., Hegarty, K., Rivas, C., Taft, A., Warburton, A., Feder, G. (2009). Advocacy interventions to reduce or eliminate violence and promote the physical and psychosocial well-being of women who experience intimate partner abuse. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3 Renker, P.R. (1999). Physical abuse, social support, self-care and pregnancy outcomes of older adolescents. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing, 28(4), 377-388. Rodrigues, T., Rocha, L., Barros, H. (2008). Physical abuse during pregnancy and preterm delivery. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 198(2), 171. e1-6. Rodriguez, M.A., Bauer, H.M., McLoughlin, E., Grumbach, K. (1999). Screening and intervention for intimate partner abuse. Practices and attitudes of primary care physicians. Journal of the American Medical Association, 282(5), 468-474. Roelens, K., Verstraelen, H., Van Egmond, K., Temmerman, M. (2006). A knowledge, attitudes, and practice survey among obstetrician-gynaecologists on intimate partner violence in Flanders, Belgium. BMC Public Health, 6, 237-247.
79
Referentielijst
Roelens, K., Verstraelen, H., Van Egmond, K., Temmerman, M. (2008). Disclosure and health-seeking behaviour following intimate partner violence before and during pregnancy in Flanders, Belgium: a survey surveillance study. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 137(1), 37-42. Roelens, K. (2010). Intimate partner violence, the gynaecologist’s perspective. Doctoraatsthesis, Universiteit Gent, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen. Rose, L., Alhusen, J., Bhandari, S., Soeken, K., Marcantonio, K., Bullock, L., Sharps, P. (2010). Impact of intimate partner violence on pregnant women's mental health: mental distress and mental strength. Issues in Mental Health Nursing, 31(2), 103111. Saltzman, L.E., Fanslow, J.L., McMahon, P.M., Shelley, G.A. (1999). Intimate partner violence surveillance: Uniform definitions and recommended data elements. Version 1.0. Atlanta (GA): National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention. Saltzman, L.E., Johnson, C.H., Gilbert, B.C., Goodwin, M.M. (2003). Physical abuse around the time of pregnancy: An examination of prevalence and risk factors in 16 states. Maternal and Child Health Journal, 7(1), 31-43. Sharps, P.W., Campbell, J., Baty, M.L., Walker, K.S., Bair-Merritt, M.H. (2008). Current evidence on perinatal home visiting and intimate partner violence. Journal of Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing, 37(4), 480-491. Silverman, J.G., Decker, M.R., Reed, E., Raj, A. (2006a). Intimate partner violence around the time of pregnancy: Association with breastfeeding behavior. Journal of Women’s Health, 15(8), 934-940. Silverman, J.G., Decker, M.R., Reed, E., Raj, A. (2006b). Intimate partner violence victimization prior to and during pregnancy among women residing in 26 U.S. states: Associations with maternal and neonatal health. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 195(1), 140-148. Smith, M.V., Rosenheck, R.A., Cavaleri, M.A., Howell, H.B., Poschman, K., Yonkers, K.A. (2004). Screening for and detection of depression, panic disorder and PTSD in public-sector obstetric clinics. Psychiatric Services, 55(4), 407-414. Taft, A.J., Watson, L.F. (2007). Termination of pregnancy: associations with partner violence and other factors in a national cohort of young Australian women. Australian and New Zealand Journal of Public Health, 31(2), 135-142. Taft, A.J., Small, R., Hegarty, K.L., Watson, L.F., Gold, L., Lumley, J.A. (2011). Mothers’ AdvocateS In the Community (MOSAIC) – non-professional mentor support to reduce intimate partner violence and depression in mothers: a cluster randomized trial in primary care. BMC Public Health, 11(1), 178-187.
80
Referentielijst
Taillieu, T.L., Brownridge, D.A. (2010). Violence against pregnant women: Prevalence, patterns, risk factors, theories and directions for future research. Aggression and Violent Behavior, 15(1), 14-35. Testa, M., Hoffman, J.H., Leonard, K.E. (2011). Female intimate partner violence perpetration: Stability and predictors of mutual and non-mutual aggression across the first year of college. Aggressive Behavior, 37(4), 362-373. Thompson, M.P., Basile, K.C., Hertz, M.F., Sitterle, D. (2006). Measuring intimate partner violence victimization and perpetration: A compendium of assessment tools. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control. Tiwari, A., Leung, W.C., Leung, T.W., Humphreys, J., Parker, B., Ho, P.C. (2005). A randomised controlled trial of empowerment training for Chinese abused pregnant women in Hong Kong. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 112(9), 1249-1256. Verenigde Naties (UN). Geconsulteerd op 24/05/2011 op http://www.un.org Vlaamse Overheid, beleidsdomein Welzijn, Volksgezondheid en Gezin. Geconsulteerd op 27/05/2011 op http://www4wvg.vlaanderen.be Walker L.E. (1979). The battered woman. New York: Harper & Row. Wathen, N.C., MacMillan, H.L. (2003). Interventions for violence against women. Scientific Review. Journal of the American Medical Association, 289(5), 589-600. Watts, C., Zimmerman, C. (2002). Violence against women: global scope and magnitude. The Lancet, 359(9313), 1232-1237. Wereldbank (Worldbank). Geconsulteerd op 24/07/2011 op http://www.worldbank.org Wijkman, M., Bijleveld, C., Hendriks, J. (2010). Women don’t do such things! Characteristics of female sex offenders and offender types. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 22(2), 135-156. Wilson, M., Daly, M. (1993). Spousal homicide risk and estrangement. Violence and Victims, 8(1), 3-16. World Health Organisation http://www.who.int
(WHO).
Geconsulteerd
op
24/05/2011
op
Zlotnick, C., Capezza, N.M., Parker, D. (2011). An interpersonally based intervention for low-income pregnant women with intimate partner violence: a pilot study. Archives of Women’s Mental Health, 14(1), 55-65.
81
Referentielijst
Zweig, J., Vicary, J.R. (2000). Sexual victimization during adolescence and young adulthood. The Prevention Researcher, 7(1), 11-12.
Geraadpleegde documenten Instituut voor de Gelijkheid van Vrouwen en Mannen (IGVM). Nationaal Actieplan ter bestrijding van partnergeweld en andere vormen van intrafamiliaal geweld 20102014. Opgehaald op 26/05/2011 van http://www.igvm.belgium.be Raad van Europa (2008). Final Activity Report. Task force Combat Violence against Women, including Domestic Violence (EG-TFV). Strasbourg: Council of Europe Raad van Europa (2009). Combating violence against women. Strasbourg: Council of Europe. Raad van Europa. Factsheet: The Council of Europe Campaign to Combat Violence against Women, including Domestic Violence. Geconsulteerd op 25/05/2011 op http://www.coe.int/t/dg2/equality/domesticviolencecampaign/Fact_Sheet_en.asp Verenigde Naties. Declaration of the Elimination of Violence Against Women. Algemene Vergadering VN, 48ste sessie, 84ste plenaire zitting, 20 december 1993. Verenigde Naties. Verdrag inzake de uitbanning van alle vormen van discriminatie jegens vrouwen. Algemene Vergadering VN, 34ste sessie, 107de plenaire zitting, 18 december 1979. Wet 4 juli 1989 tot wijziging van sommige bepalingen betreffende het misdrijf verkrachting, BS, 18 juli 1989. Wet 24 november 1997 strekkende om het geweld tussen partners tegen te gaan, BS, 6 februari 1998, 3353-3354. World Health Organisation. Resolutie WHA49.25: Prevention of Violence: a Public Health Priority, 49ste Wereldgezondheidsbijeenkomst Geneve, 20-25 mei 1996.
82
83
Bijlagen
Bijlagen Bijlage 1: Flowchart voor de zoekresultaten, per database Database: PubMed Datum: 1/06/2011
Zoekresultaten voor ‘violence/abuse’ – ‘pregnancy/child birth’ – ‘intervention’ 1059
Verfijning zoekresultaten op: 10 jaar Engels, Frans, Duits, Nederlands Onderzoek bij mensen Randomised Control Trial 976
Studies waarvan titel en abstract gelezen worden 83
Exclusie studies op basis van: - Geen interventie voor partnergeweld - Geen zwangerschap - Dubbele exemplaren 71
Studies die volledig gelezen worden 12
Inclusie studies door manueel zoeken 2
Exclusie studies op basis van: - Nog geen resultaten beschikbaar - Geen interventie voor partnergeweld 2
Geselecteerde studies 12 84
Bijlagen
Database: Web of Science Datum: 1/06/2011 Zoekresultaten voor ‘violence/abuse’ – ‘pregnancy/child birth’ – ‘intervention’ 507
Verfijning zoekresultaten op: 10 jaar Engels, Frans, Duits, Nederlands 156
Studies waarvan titel en abstract gelezen worden 351
Exclusie studies op basis van: - Geen interventie voor partnergeweld - Geen zwangerschap - Dubbele exemplaren 350
Studies die volledig gelezen worden 1
Inclusie studies door manueel zoeken 0
Exclusie studies op basis van: - Nog geen resultaten beschikbaar 1
Geselecteerde studies 0
85
Bijlagen
Database: Cinahl Datum: 1/06/2011 Zoekresultaten voor ‘violence/abuse’ – ‘pregnancy/child birth’ – ‘intervention’ 151
Verfijning zoekresultaten op: 10 jaar 37
Studies waarvan titel en abstract gelezen worden 114
Exclusie studies op basis van: - Geen interventie voor partnergeweld - Geen zwangerschap - Dubbele exemplaren 114
Studies die volledig gelezen worden 0
Inclusie studies door manueel zoeken 0
Geselecteerde studies 0
86
Bijlagen
Database: Cochrane Datum: 1/06/2011 Zoekresultaten voor ‘violence/abuse’ – ‘pregnancy/child birth’ – ‘intervention’ 270
Verfijning zoekresultaten op: 10 jaar Control trials 198
Studies waarvan titel en abstract gelezen worden 72
Exclusie studies op basis van: - Geen interventie voor partnergeweld - Geen zwangerschap - Dubbele exemplaren 72
Studies die volledig gelezen worden 0
Inclusie studies door manueel zoeken 0
Geselecteerde studies 0
87
Bijlagen
Bijlage
2:
Samenvatting
van
de
geselecteerde
studies,
inclusief
kwaliteitsbeoordeling Cripe et al. 2010 Methode
Deelnemers
Randomisatiemethode
Toewijzing aan een groep gebeurde bij rekrutering door middel van een gerandomiseerd blokdesign
Powerberekening
Neen
Setting
Materniteit voor vrouwen met een laag inkomen, vooral zwangerschappen met verhoogd risico
Land
Peru (Lima)
Inclusiecriteria
Exclusiecriteria
Zwangere vrouwen 12 tot 26 weken zwanger 18 tot 45 jaar Spaanstalig Fysiek of seksueel geweld in de laatste 12 maanden door huidige of vorige partner Vraag naar psychologische begeleiding
Aantal gerekruteerd
220
Aantal drop-outs
16
Uiteindelijk aantal deelnemers
204 (95,7%) Interventiegroep: 104 Controlegroep: 100 Range: 18-45 jaar
Leeftijd (range) Leeftijd (gemiddelde)
Interventiegroep: 25,8 jaar Controlegroep: 26,5 jaar
Periode van zwangerschap (bij start)
12-26 weken
Etniciteit
90% halfbloed Spaans-Indiaans
Socio-economische status
63% werkloos 51,5% beperkte toegang tot basisvoeding 64% beperkte toegang tot medische verzorging Interventiegroep: 51% ≤6jaar; 13,5% 7-12jaar; 35,6% >12jaar Controlegroep: 58% ≤6jaar; 9% 7-12jaar; 33% >12jaar - Beoordeling van misbruik - Doorverwijzingskaart met alle diensten die hulp bieden aan vrouwen die het slachtoffer zijn van partnergeweld (Empowermentinterventie aangeboden 6weken na bevalling, niet meer opgenomen in studie) - Beoordeling van misbruik - Doorverwijzingskaart met alle diensten die hulp bieden aan vrouwen die het slachtoffer zijn van partnergeweld - Brochure met veiligheidsplan
Opleiding
Interventies
Controlegroep
Empowermentinterventie
88
Bijlagen
Outcomes
Nota’s
1. Short Form Health Survey (SF-36)
2. Gemodificeerde Safety Behavior Checklist
Opnemen van veiligheidsgedrag
3. Aangepaste community resource use assessment
Gebruik van gemeenschapsmiddelen
Korte follow-up periode (van 12-26 weken zwangerschap tot 1 week na bevalling) Geen post-interventie prevalentiecijfers van geweld
Kwaliteitsbeoordeling 1. Was de toewijzing van de interventie aan de patiënten gerandomiseerd? 2. Degene die de patiënten in het onderzoek insluit, hoort niet op de hoogte te zijn van de randomisatievolgorde. Was dat hier het geval? 3. Waren de patiënten geblindeerd voor de behandeling? 4.
Waren de behandelaars geblindeerd voor de behandeling?
5.
Waren de effectbeoordelaars geblindeerd voor de behandeling? Waren de groepen aan het begin van de trial vergelijkbaar?
6.
- Persoonlijke begeleiding door sociaal werker op vlak van ondersteuning, counseling, educatie en advies over veiligheid 1/1-sessie van +/- 30minuten Gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit
7.
Is van een voldoende proportie van alle ingesloten patiënten een volledige follow-up beschikbaar?
8.
Zijn alle ingesloten patiënten geanalyseerd in de groep waarin ze waren gerandomiseerd?
9.
Zijn de groepen, afgezien van de interventie, gelijk behandeld?
10. Zijn de resultaten van het onderzoek valide en toepasbaar?
Ja, via een gerandomiseerd blok design. Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden. Blinderen van patiënten voor behandeling niet mogelijk. Pre- en postinterventie interview door ander persoon. Blinderen van behandelaars voor behandeling niet mogelijk. Pre- en postinterventie interview door ander persoon. Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden. Ja. Geen significante verschillen in demografische gegevens. Verschil in ernst van geweld en letsels tussen beide groepen, maar geen duidelijk overwicht. Grotere gemiddelde chroniciteit van ernstig seksueel geweld bij empowerment groep, maar niet significant Ja. 16 van de 220 personen konden niet gelokaliseerd worden voor het post-interventie-interview: 7,3% (10 uit controlegroep, 6 uit interventiegroep). Geen informatie hierover in het artikel. Er kan communicatie tussen de vrouwen van verschillende groepen geweest zijn. Ja. Standaardzorg was voor beide groepen identiek. 6 weken na de studie (en dus na bevalling) kregen de vrouwen uit de controle groep ook de empowerment training. Ook al wordt niet aan alle criteria voldaan, lijkt dit onderzoek voldoende betrouwbaar.
89
Bijlagen
Curry et al. 2006 Methode
Randomisatiemethode
Powerberekening Deelnemers
Setting
Land Inclusiecriteria
Exclusiecriteria Aantal gerekruteerd
1000
Aantal drop-outs
Onduidelijk
Uiteindelijk aantal deelnemers
Leeftijd (range)
Interventiegroep: 499 Controlegroep: 501 Onduidelijk welk percentage de studie beëindigd heeft Range: 14-46 jaar
Leeftijd (gemiddelde)
+/- 29 jaar
Periode van zwangerschap (bij start)
13-23 weken
Etniciteit
74,8% blank; 14,2% Afro-Amerikaans; 2,9% Latijns-Amerikaans; 3,2% Aziatisch; 1,2% Native American, 4,3% andere etniciteit Maandelijks inkomen range van $0 tot $42000 Gemiddeld: $3380
Opleiding
Range: 6-27jaar Gemiddeld: 15 jaar
Controlegroep
- Klein kaartje met veiligheids- en geweldherkenningsinformatie, alsook telefoonnummers van lokale en nationale diensten voor huiselijk geweld - Klein kaartje met veiligheids- en geweldherkenningsinformatie, alsook telefoonnummers van lokale en nationale diensten voor huiselijk geweld - Samen met studieverpleegkundige informatie grondig doornemen en veiligheidsplan bespreken - Video ‘Faces of Abuse’ - 24/7 toegang tot individuele begeleiding: nurse case manager
Empowermentinterventie
Outcomes
Prenatale afdeling van twee ziekenhuizen: een Health Maintenance Organization (HMO) en een landelijk gelegen universitair ziekenhuis Verenigde Staten (Pacific Northwest en Midwest) Zwangere vrouwen 13 tot 23 weken zwanger Engelstalig Geen vermeld
Socio-economische status
Interventies
Onduidelijk. Er werd een gerandomiseerde trial uitgevoerd, maar de methode werd niet gerapporteerd Neen
1. Abuse Assessment Screen (AAS) (3 vragen)
Screenen naar partnergeweld
90
Bijlagen 2. Prenatal Psychosocial Profile (PPP)
Nota’s
Behandeling vooral gericht op hoog-risico vrouwen Follow-upperiode: van 13weken zwangerschap (ten vroegste) tot bevalling
Kwaliteitsbeoordeling 1. Was de toewijzing van de interventie aan de patiënten gerandomiseerd? 2. Degene die de patiënten in het onderzoek insluit, hoort niet op de hoogte te zijn van de randomisatievolgorde. Was dat hier het geval? 3. Waren de patiënten geblindeerd voor de behandeling? 4. Waren de behandelaars geblindeerd voor de behandeling? 5. Waren de effectbeoordelaars geblindeerd voor de behandeling? 6. Waren de groepen aan het begin van de trial vergelijkbaar? 7.
8.
9.
Meten van stress en de mate van sociale steun
Is van een voldoende proportie van alle ingesloten patiënten een volledige follow-up beschikbaar? Zijn alle ingesloten patiënten geanalyseerd in de groep waarin ze waren gerandomiseerd? Zijn de groepen, afgezien van de interventie, gelijk behandeld?
10. Zijn de resultaten van het onderzoek valide en toepasbaar?
Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden. Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden. Blinderen van patiënten voor behandeling niet mogelijk. Blinderen van behandelaars voor behandeling niet mogelijk. Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden. Te weinig informatie in het artikel over de verdeling en vergelijkbaarheid van de groepen. Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden. Geen informatie hierover in het artikel. Er kan communicatie tussen de vrouwen van verschillende groepen geweest zijn. Ja. Gelijkaardige behandeling van beide groepen. Wel cointerventie voor hoogrisico vrouwen. Ook voor 10 vrouwen uit de controlegroep veiligheidsplan opgesteld door groot risico op mortaliteit. In het artikel wordt weinig informatie gegeven om de betrouwbaarheid te kunnen nagaan. Voorzichtigheid bij interpretatie is dan ook noodzakelijk.
91
Bijlagen
Kiely et al. 2010 Methode
Randomisatiemethode
Powerberekening Deelnemers
Setting
Prenatale afdeling van 6 ziekenhuizen, voornamelijk met minderheidsvrouwen
Land
Verenigde Staten (Washington DC)
Inclusiecriteria
Aantal gerekruteerd
Zwangere vrouwen Zichzelf tot een minderheidsgroep rekenend Minimum 18 jaar Maximum 28 weken zwanger Inwoner van Washington DC Engelstalig Niet langer zwanger Niet Afro-Amerikaans Suïcidaal 336
Aantal drop-outs
30
Uiteindelijk aantal deelnemers
Leeftijd (range)
306 (91%) Interventiegroep: 150 Controlegroep: 156 Onduidelijk
Leeftijd (gemiddelde)
24,5 jaar
Periode van zwangerschap (bij start)
Interventiegroep: 19,2 weken gemiddeld Controlegroep: 18,5 weken gemiddeld
Etniciteit
100% African-American
Socio-economische status
79% hulpverlening via gezondheidszorgverzekering voor mensen met laag inkomen 98% supplementair voedselprogramma 63% werkloos 32% minder dan middelbare schooldiploma 43% middelbare schooldiploma 25% meer dan middelbare schooldiploma - Standaard zorg volgens de gebruikelijke procedures van het ziekenhuis
Exclusiecriteria
Opleiding
Interventies
Controlegroep
Interventie
Outcomes
Plaats- en risicospecifieke gepermuteerde blok randomisatie naar de interventiegroep of de groep die standaard zorg krijgt, via een door de computer opgesteld schema Ja
1. Abuse Assessment Screen (AAS) 2. Conflict Tactics Scale
Empowermentinterventie (Parker et al., 1999) met informatie over types van geweld en geweldcyclus, inschatting van gevaar, preventieve opties, ontwikkelen van veiligheidsplan en een lijst van diensten die hulp bieden aan slachtoffers van geweld. Nagaan van fysiek of seksueel geweld. Frequentie van fysiek geweld en seksuele dwang.
92
Bijlagen Nota’s
Follow-up in 2de trimester en 3de trimester van zwangerschap en 8 à 10 weken postpartum Deel van grotere studie naar psychosociale en gedragsmatige risicofactoren (Katz et al., 2008)
Kwaliteitsbeoordeling 1. Was de toewijzing van de interventie aan de patiënten gerandomiseerd?
2.
3. 4. 5. 6.
7.
8. 9.
Degene die de patiënten in het onderzoek insluit, hoort niet op de hoogte te zijn van de randomisatievolgorde. Was dat hier het geval? Waren de patiënten geblindeerd voor de behandeling? Waren de behandelaars geblindeerd voor de behandeling? Waren de effectbeoordelaars geblindeerd voor de behandeling? Waren de groepen aan het begin van de trial vergelijkbaar? Is van een voldoende proportie van alle ingesloten patiënten een volledige follow-up beschikbaar? Zijn alle ingesloten patiënten geanalyseerd in de groep waarin ze waren gerandomiseerd? Zijn de groepen, afgezien van de interventie, gelijk behandeld?
10. Zijn de resultaten van het onderzoek valide en toepasbaar?
Ja. Plaats- en risicospecifieke gepermuteerde blok randomisatie naar de interventiegroep of de groep die standaard zorg krijgt, via een door de computer opgesteld schema. Ja. Toewijzing gebeurt in een data-coördinatie centrum. De onderzoekers en veldwerkers zijn geblindeerd voor de blokgrootte Blinderen van patiënten voor behandeling niet mogelijk. Blinderen van behandelaars voor behandeling niet mogelijk. Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden. Ja. Geen significante verschillen tussen de groepen op vlak van demografische gegevens of prognostische variabelen. Ja. 91% van de deelnemers neemt ook deel aan de follow-up. Geen gegevens over reden waarom de deelnemers afhaakten. Ja. Onduidelijk. Er wordt niet beschreven wat de standaard zorg voor de verschillende ziekenhuizen is en of deze overal gelijk is. De resultaten lijken valide en betrouwbaar. Er worden gevalideerde meetinstrumenten gebruikt en er wordt veel belang gehecht aan randomisatie en blindering. De studie focust zich wel enkel op hoog-risico minderheidsvrouwen.
93
Bijlagen
McFarlane et al. 2000 Methode
Deelnemers
Randomisatiemethode
Powerberekening
Quasi-random: randomisatie gebeurde volgens het ziekenhuis en de maand van aanmelding. Geen individuele randomisatie, maar specifieke rotatiesequentie van ziekenhuizen. Wel random bepaald met welke interventie elk ziekenhuis begint. Ja
Setting
Prenatale afdelingen van 2 ziekenhuizen
Land
Verenigde Staten (Zuidwesten)
Inclusiecriteria
Exclusiecriteria
Zwangere vrouwen Ervaren van geweld in het jaar voor of tijdens de zwangerschap door huidige of vorige partner Engels of Spaanstalig Geen aangegeven
Aantal gerekruteerd
329
Aantal drop-outs
70 (21%)
Uiteindelijk aantal deelnemers
Leeftijd (range)
259 (79%) Hulpverleningsinterventie: 92 (78%) Begeleidingsinterventie: 73 (74%) Beperkte interventie (controlegroep): 94 (83%) 15-42 jaar
Leeftijd (gemiddelde)
23,8 jaar
Periode van zwangerschap (bij start)
3 tot 37 weken Gemiddeld: 17,5 weken
Etniciteit
100% Latijns-Amerikaans
Socio-economische status
20% werkt voltijds of halftijds, 3% gaat nog naar school 66% jaarlijks gezinsinkomen lager dan $10000, 6% jaarlijks gezinsinkomen hoger dan $20000 53% zegt zichzelf financieel te ondersteunen Range van geen opleiding tot 4 jaar hogeschool/universiteit Gemiddeld 8,4 jaar opleiding Kaartje met gegevens van diensten die helpen bij huiselijk geweld en informatie over plannen van persoonlijke veiligheid (zowel op kaartje als in brochure). Ongelimiteerde toegang tot professionele consulente in het ziekenhuis en via telefoon. Raadgeving en educatie, doorverwijzing en hulp bij opzoeken van bevoegde diensten. Stop bij bevalling. Idem als counseling interventie. ‘Mentormoeder’: steun, educatie, doorverwijzing en hulp via persoonlijk of telefonisch contact met niet-
Opleiding
Interventies
Beperkte interventie (controlegroep)
Begeleidingsinterventie
Hulpverleningsinterventie
94
Bijlagen professionele moeders die in dezelfde gemeenschap wonen en die hiervoor opgeleid werden. Stop bij bevalling. Outcomes
Nota’s
1. Severity of Violence Against Women Scale (SVAWS)
Dreigen met en feitelijk fysiek geweld
2. Community Resource Assessment
Vragenlijst om gebruik na te gaan van 10 verschillende diensten die hulp bieden bij het beëindigen van geweld.
Follow-up 2, 6, 12 en 18 maand postpartum.
Kwaliteitsbeoordeling 1. Was de toewijzing van de interventie aan de patiënten gerandomiseerd?
2.
3. 4. 5. 6.
Degene die de patiënten in het onderzoek insluit, hoort niet op de hoogte te zijn van de randomisatievolgorde. Was dat hier het geval? Waren de patiënten geblindeerd voor de behandeling? Waren de behandelaars geblindeerd voor de behandeling? Waren de effectbeoordelaars geblindeerd voor de behandeling? Waren de groepen aan het begin van de trial vergelijkbaar?
7.
Is van een voldoende proportie van alle ingesloten patiënten een volledige follow-up beschikbaar?
8.
Zijn alle ingesloten patiënten geanalyseerd in de groep waarin ze waren gerandomiseerd? Zijn de groepen, afgezien van de interventie, gelijk behandeld?
9.
10. Zijn de resultaten van het onderzoek valide en toepasbaar?
Ja. Quasi-random: randomisatie gebeurde volgens het ziekenhuis en de maand van aanmelding. Geen individuele randomisatie, maar specifieke rotatiesequentie van ziekenhuizen. Wel random bepaald met welke interventie elk ziekenhuis begint. Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden. Blinderen van patiënten voor behandeling niet mogelijk. Blinderen van behandelaars voor behandeling niet mogelijk. Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden. Ja. Geen significante verschillen tussen de groepen op vlak van demografische gegevens of prognostische variabelen. Nee. 21% van de deelnemers haakte af bij follow-up. 26/118 bij hulpverleningsgroep 25/98 bij begeleidingsgroep en 19/113 bij controlegroep. Redenen hiervoor worden niet aangegeven, maar 2 analyses om het effect op de resultaten van loss-tofollow-up-vrouwen na te gaan, toonden geen significante verschillen tussen de groepen Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden. Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden. Potentiële contaminatie kan beperkt zijn doordat vrouwen uit de verschillende groepen een kleine kans liepen elkaar te ontmoeten en de behandelaars verschillend waren. De resultaten voor de primaire uitkomstgegevens (fysiek en seksueel geweld) zijn valide en betrouwbaar. Voor het meten van het gebruik van de diensten kan de betrouwbaarheid niet nagegaan worden.
95
Bijlagen
Taft et al. 2011 Methode
Deelnemers
Randomisatiemethode
Cluster randomisatie waarin GP’s en MCH’s de eenheden van randomisatie vormen
Powerberekening
Ja
Setting
Eerstelijnshuisartspraktijken (GP’s) en ziekenhuizen gericht op de gezondheid van moeder en kind (MCH’s) Australië (Melbourne)
Land Inclusiecriteria
Aantal gerekruteerd
Zwangere vrouwen of vrouwen met min. 1 kind van 5 jaar of jonger Minimum 16 jaar Partnergeweld aan het licht gebracht of psychosociale last Ernstige psychische aandoeningen en geen medicatie hiervoor Onvoldoende kennis van Engels voor informed consent (uitzondering: Vietnamees) 174
Aantal drop-outs
41
Uiteindelijk aantal deelnemers
133 (76%) Interventiegroep: 90 Controlegroep: 43 16 - 50 jaar
Exclusiecriteria
Leeftijd (range)
Interventies
Outcomes
Leeftijd (gemiddelde)
Interventiegroep: 32 jaar Controlegroep: 32,4 jaar
Periode van zwangerschap (bij start)
Niet weergegeven
Etniciteit
Niet weergegeven
Socio-economische status
Zorgpas: 74% Interventiegroep, 70% Controlegroep
Opleiding
12 jaar opleiding of minder: 47% Interventiegroep, 51% Controlegroep
Controlegroep
Artsen en verpleegkundigen kregen opleiding en materiaal over partnergeweld.
Interventie
Artsen en verpleegkundigen kregen opleiding en materiaal over partnergeweld. MOSAIC-interventie: Mentoring en advocacy. Mentormoeders bieden vriendschap, steun, raad en hulp bij doorverwijzing, via regelmatig contact (huisbezoeken, telefonisch, uitstappen) gedurende 12 maanden. Meten van partnergeweld (cut-off ≥ 7)
1. Composite Abuse Scale (CAS) 2. Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)
Nagaan van depressie bij moeder (cut-off ≥ 13)
96
Bijlagen
Nota’s
3. Short Form Health Survey (SF-36)
Algemene gezondheid en welzijn
4. Parenting Stress Index Short Form (PSI-SF)
Moeder-kind-band nagaan via meten van ouderschapstress en gehechtheid
5. Medical Outcomes Scale Short Form (MOS-SF)
Sociale steun
Niet enkel bij zwangere vrouwen, ook bij recente moeders. Geen informatie over zorg bij controlegroep. Follow-up na 12 maand.
Kwaliteitsbeoordeling 1. Was de toewijzing van de interventie aan de patiënten gerandomiseerd?
2.
3. 4. 5. 6.
7.
8. 9.
Degene die de patiënten in het onderzoek insluit, hoort niet op de hoogte te zijn van de randomisatievolgorde. Was dat hier het geval? Waren de patiënten geblindeerd voor de behandeling? Waren de behandelaars geblindeerd voor de behandeling? Waren de effectbeoordelaars geblindeerd voor de behandeling? Waren de groepen aan het begin van de trial vergelijkbaar?
Is van een voldoende proportie van alle ingesloten patiënten een volledige follow-up beschikbaar? Zijn alle ingesloten patiënten geanalyseerd in de groep waarin ze waren gerandomiseerd? Zijn de groepen, afgezien van de interventie, gelijk behandeld?
10. Zijn de resultaten van het onderzoek valide en toepasbaar?
Ja. Cluster randomisatie van de ziekenhuizen. De randomisatievolgorde werd uit afgesloten ondoorzichtige enveloppen gekozen door een persoon die buiten het project stond. Nee. De GP’s of MCH’s wisten tot welke groep ze behoorden en dus ook tot welke groep hun patiënten behoorden. Blinderen van patiënten voor behandeling niet mogelijk. Blinderen van behandelaars voor behandeling niet mogelijk. Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden. Ja. Geen significante verschillen tussen de groepen op vlak van demografische gegevens. Baselinegegevens over geweld gelijkaardig, maar meer mogelijke depressie, last met ouderschap en minder sociale steun bij de interventiegroep. Ja. 76% van de deelnemers was ook bereikbaar voor follow-up. Geen gegevens over reden van afhaken. Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden. Ja. 10 vrouwen uit de interventiegroep weigerden deze wel en 1 vrouw uit de controlegroep kreeg per ongeluk de interventie. Randomisatie werd geclusterd om contaminatie te voorkomen. Valide en betrouwbare meetinstrumenten werden gebruikt om de resultaten te meten.
97
Bijlagen
Tiwari et al. 2005 Methode
Deelnemers
Randomisatiemethode
Powerberekening
Randomisatie door computer bepaald en in opeenvolgend genummerde afgesloten enveloppen bewaard door een onderzoeker die niets met de studie te maken had. Ja
Setting
Prenatale afdeling van een publiek ziekenhuis
Land
China (Hong Kong)
Inclusiecriteria
Exclusiecriteria
Zwangere vrouwen Tijdens de eerste prenatale afspraak Minimum 18 jaar 18 tot 30 weken zwanger Slachtoffer van partnergeweld gedurende de laatste 12 maand Geweldpleger was niet de mannelijke partner
Aantal gerekruteerd
110
Aantal drop-outs
4
Uiteindelijk aantal deelnemers
106 (96%) Interventiegroep: 51 (93%) Controlegroep: 55 (100%) 18 - ?? jaar
Leeftijd (range) Leeftijd (gemiddelde)
Interventiegroep: 30 jaar Controlegroep: 31 jaar
Periode van zwangerschap (bij start)
18-30 weken
Etniciteit
Chinees
Socio-economische status
Interventiegroep: 13% <$10000; 28% $10-20000; 55% >$20000 Controlegroep: 19% <$10000; 39% $10-20000; 37% >$20000 Niet weergegeven
Opleiding Interventies
Controlegroep
Interventie
Outcomes
1. Conflict Tactics Scale (CTS), Form R 2. Short Form Health Survey (SF-36) (Chinese versie)
Standaard zorg voor vrouwen die slachtoffer zijn van geweld: Kaartje met daarop informatie en telefoonnummers van instanties die hulp bieden bij partnergeweld. Empowermentinterventie volgens Parker et al. (1999). Brochure, informatie, bespreken van veiligheidsgedrag tijdens 1/1-gesprek van ongeveer 30 minuten, gedurende de eerste prenatale afspraak. Soort en mate van partnergeweld Algemene gezondheid en welzijn
98
Bijlagen 3. Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) (Chinese versie) Nota’s
Follow-up 6 weken postpartum
Kwaliteitsbeoordeling 1. Was de toewijzing van de interventie aan de patiënten gerandomiseerd?
2.
3. 4. 5.
Degene die de patiënten in het onderzoek insluit, hoort niet op de hoogte te zijn van de randomisatievolgorde. Was dat hier het geval? Waren de patiënten geblindeerd voor de behandeling? Waren de behandelaars geblindeerd voor de behandeling? Waren de effectbeoordelaars geblindeerd voor de behandeling?
6.
Waren de groepen aan het begin van de trial vergelijkbaar?
7.
Is van een voldoende proportie van alle ingesloten patiënten een volledige follow-up beschikbaar? Zijn alle ingesloten patiënten geanalyseerd in de groep waarin ze waren gerandomiseerd?
8.
9.
Detecteren van postnatale depressie
Zijn de groepen, afgezien van de interventie, gelijk behandeld?
10. Zijn de resultaten van het onderzoek valide en toepasbaar?
Ja. Randomisatie door computer bepaald en in opeenvolgend genummerde afgesloten enveloppen bewaard door een onderzoeker die niets met de studie te maken had. Ja. Onderzoeker die niets te maken had met de studie, was op de hoogte van de randomisatievolgorde, die door een computer bepaald was. Blinderen van patiënten voor behandeling niet mogelijk. Blinderen van behandelaars voor behandeling niet mogelijk. Ja. De effectbeoordelaars waren geblindeerd voor studiedesign en hypotheses en voor de groepstoewijzing. Geen informatie in het artikel over de verschillend tussen de groepen, maar de gemiddelden en standaarddeviaties van demografische gegevens en prognostische variabelen, lijken vergelijkbaar. Ja. 4% ontbrak bij follow-up omdat de deelnemers niet konden opgespoord worden. Ja. Er werd zowel een intention-to-treat als een perprotocol analyse uitgevoerd. Er werden geen verschillen gevonden bij de vergelijking van deze resultaten. Ja. De groep waar de vrouw ingedeeld werd, wordt niet opgenomen in het dossier. Ook werden de wachttijden in het ziekenhuis beperkt om zo de kans dat de vrouwen uit verschillende groepen elkaar zouden ontmoeten, te verkleinen. Valide en betrouwbare meetinstrumenten werden gebruikt om de resultaten te meten. De studie is goed gerandomiseerd en geblindeerd.
99
Bijlagen
Zlotnick et al. 2011 Methode
Randomisatiemethode
Powerberekening Deelnemers
Setting
Twee eerstelijnsziekenhuizen en 1 privé gynaecologisch ziekenhuis
Land
Verenigde Staten (Rhode Island)
Inclusiecriteria
Aantal gerekruteerd
Zwangere vrouwen 18 tot 40 jaar Op prenataal onderzoek Partnergeweld gedurende het laatste jaar Affectieve stoornissen, posttraumatische stressstoornis en middelengebruik Geestelijke gezondheidszorg Slechts 1 moment met een heel lichte vorm van partnergeweld 54
Aantal drop-outs
8 (15%)
Uiteindelijk aantal deelnemers
Leeftijd (range)
46 (85%) Interventiegroep: 25 (89%) Controlegroep: 21(80%) 18 - 40jaar
Leeftijd (gemiddelde)
23,8 jaar
Periode van zwangerschap (bij start)
Gemiddeld 21,3 weken
Etniciteit
38,9% blank, 42,6% Latijns-Amerikaans, 11,1% zwart, 7,4% anders
Socio-economische status
51,9% hulpverlening via gezondheidszorgverzekering voor mensen met laag inkomen 33,3% werkloos, 33,3% voltijdse baan Maandelijks inkomen: 22% public assistance, 16,7% $30000-49000 57,4% middelbare schooldiploma 13% diploma van hogeschool of universiteit
Exclusiecriteria
Opleiding Interventies
Outcomes
Randomisatieschema opgesteld door computer en bewaard in opeenvolgend genummerde afgesloten enveloppen door de hoofdonderzoeker, die niet op de hoogte was van de intakebeoordeling van de vrouwen. Neen
Controlegroep
Gebruikelijke medische zorg voor zwangere vrouwen en educatief materiaal en lijst met instanties die hulp bieden bij partnergeweld
Interventie
Gebaseerd op principes van Interpersoonlijke Psychotherapie (IPT): vergroten van de sociale steun. 4 individuele sessies van 60minuten tijdens 4 weken voor bevalling. 1 individuele boostersessie van 60 minuten binnen 2 weken na de bevalling. Soort en mate van partnergeweld
1. Revised Conflict Tactics Scale (CTS2)
100
Bijlagen 2. Longitudinal Interval Followup Examination (LIFE)
Aanwezigheid van zware depressieve stoornis of posttraumatische stressstoornis (PTSS)
3. Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) (Chinese versie)
Detecteren van postnatale depressie
4. Davidson Trauma Scale
17 items die elk DSM-IV symptomen van PTSS nagaan Nagaan van traumatisch verleden
5. Criterium A van de PTSD module in de SCID-NP Nota’s
Follow-up op 5 à 6 weken na intake, 2 weken postpartum en 3 maand postpartum. Geen vrouwen ondervraagd die door hun partner vergezeld waren.
Kwaliteitsbeoordeling 1. Was de toewijzing van de interventie aan de patiënten gerandomiseerd?
2.
3. 4. 5. 6.
7.
8. 9.
Degene die de patiënten in het onderzoek insluit, hoort niet op de hoogte te zijn van de randomisatievolgorde. Was dat hier het geval? Waren de patiënten geblindeerd voor de behandeling? Waren de behandelaars geblindeerd voor de behandeling? Waren de effectbeoordelaars geblindeerd voor de behandeling? Waren de groepen aan het begin van de trial vergelijkbaar?
Is van een voldoende proportie van alle ingesloten patiënten een volledige follow-up beschikbaar? Zijn alle ingesloten patiënten geanalyseerd in de groep waarin ze waren gerandomiseerd? Zijn de groepen, afgezien van de interventie, gelijk behandeld?
10. Zijn de resultaten van het onderzoek valide en toepasbaar?
Ja. Randomisatieschema opgesteld door computer en bewaard in opeenvolgend genummerde afgesloten enveloppen door de hoofdonderzoeker, die niet op de hoogte was van de intakebeoordeling van de vrouwen. Ja. Zie vraag 1.
Blinderen van patiënten voor behandeling niet mogelijk. Blinderen van behandelaars voor behandeling niet mogelijk. Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden. Ja. Geen significante verschillen in demografische variabelen of in frequentie van partnergeweld tussen de twee groepen. Wel significant meer traumaverleden in de interventiegroep (vooral verkrachting en kindermishandeling). Ja. 15% ontbrak bij follow-up. Geen gegevens over waarom deelnemers afhaakten. Ja. Er werd zowel een intention-to-treat analyse uitgevoerd. Te weinig informatie in het artikel om dit te beantwoorden. Er kan contaminatie geweest zijn door communicatie tussen vrouwen uit de verschillende groepen. Valide en betrouwbare meetinstrumenten werden gebruikt om de resultaten te meten.
101
Hopeless Terror
My heart pounds like a helpless birds’ Who sees the cat approaching, stalking prey? Who knows what caused his rage this morning Or why he chose to beat me yesterday? Confused, I hear the words "I love you" As I see your raging face through blackened eyes. Ashamed, alone in constant fear I plan to take my life. Hopeless, worthless, empty desperate pain Unable to imagine I could ever laugh again. You said you'd kill me if I ever tried to leave. My silent spirit screams unheard ‘Won’t someone help me, please!!!’
(Betty James)
