SYSTEMATISCHE BENADERING van SPOEDSITUATIES en REANIMATIES. op de Spoedeisende Hulp

SYSTEMATISCHE BENADERING van SPOEDSITUATIES en REANIMATIES op de Spoedeisende Hulp

W.Vonkeman en M.Oosterloo SEH-artsen KNMG UMC Groningen 2e druk, november 2011

Systematische benadering van spoedsituaties en reanimaties op de Spoedeisende Hulp UMC Groningen 2011

1

Inhoudsopgave Hoofdstuk 1

Voorwoord

Pagina 3

Hoofdstuk 2

De training

4

Hoofdstuk 3

Crew Resource Management

5

Hoofdstuk 4

Preventie van een circulatiestilstand

9

Hoofdstuk 5

De benadering van een acuut zieke patiënt

11

Hoofdstuk 6

Luchtwegmanagement

17

Hoofdstuk 7

ECG en ritmeherkenning

23

Hoofdstuk 8

Bradycardie

26

Hoofdstuk 9

Tachycardie

28

Hoofdstuk 10

De reanimatierichtlijnen

30

Hoofdstuk 11

De 4 H’s en de 4 T’s

39

Hoofdstuk 12

Defibrillatie

45

Hoofdstuk 13

Echografie en de rol ervan tijdens reanimatie

47

Hoofdstuk 14

Medicatie en de toedieningswegen

48

Hoofdstuk 15

Speciale omstandigheden

54

Hoofdstuk 16

Advanced Pediatric Life Support

60

Bijlage 1

Transcutaan pacen in 10 stappen

63

Bijlage 2

Reanimatie van een neonaat

65

Bijlage 3

Starten, niet starten en stoppen vd reanimatie

68

Bijlage 4

UMCG protocol: koelen postreanimatie

74

Bijlage 5

UMCG protocol: intern transport IC patiënt

75

Aanbevolen lesstof

78

Bronvermelding

78


2

Hoofdstuk 1. Voorwoord Voor je ligt de 2e druk van de syllabus die hoort bij de training “Systematische benadering van spoedsituaties en reanimaties op de Spoedeisende Hulp”. De training wordt aangeboden aan de artsen en verpleging van de Spoedeisende Hulp van het UMCG. De syllabus bevat een korte opsomming van de systematische benadering van een acuut zieke patiënt en daarnaast uitgebreidere informatie betreffende verschillende aspecten van cardiopulmonale resuscitatie. De informatie over resuscitatie is gebaseerd op de richtlijnen van de European Resuscitation Council en de Nederlandse Reanimatieraad van 2010/2011 Voor de training is het essentieel dat de inhoud van de syllabus goed bestudeerd wordt. Dit verhoogt de kwaliteit van de training en van de hulpverlening in de praktijk. Veel succes met het bestuderen van de syllabus en tot ziens op de training. Wendel Vonkeman en Martine Oosterloo Met speciale dank aan Kinge van der Heide voor het redigeren van de tekst van deze reader.

**De keten van overleving**

Lijst met afkortingen: AED Automatische Externe Defibrillator etCO2 End tidal CO2 FiO2 Factie ingeademde zuurstof v/h totaal ingeademd gasmengsel ICD Imlanteerbare cardioverter-defibrillator MEWS Modified Early Warning Score PEA Polsloze Elektrische Activiteit ROSC Return of Spontaneous Circulation SIT Spoed Interventie Team VT Ventrikeltachycardie VF Ventrikelfibrilleren


3

Hoofdstuk 2. De training De training “Systematische benadering van spoedsituaties en reanimaties op de Spoedeisende Hulp” is bedoeld als teamtraining voor artsen en verpleegkundigen werkzaam op de Spoedeisende Hulp. Aan het einde van de training is het team in staat om: • tijdens een opvang helder, efficiënt en doeltreffend met elkaar te communiceren over de uit te voeren taken en verantwoordelijkheden. Bevindingen en ingestelde therapieën zijn bekend bij elk teamlid. De deelnemers voelen zich als team verantwoordelijk voor de opvang van de acuut zieke patiënt. Na de training is de individuele deelnemer in staat om: • met specifieke kennis en vaardigheden een patiënt met een acute levensbedreigende aandoening op adequate wijze te benaderen volgens de ABCDE-systematiek en hulp te verlenen. • de richtlijnen betreffende Basic en Advanced Life Support toe te passen in een reanimatiesituatie. • BLS van goede kwaliteit toe te passen. • een botnaald in te brengen bij een acuut zieke patiënt. • op veilige wijze een patiënt te defibrilleren, te cardioverteren en transcutaan te pacen volgens protocol. • voor artsen: een duidelijke positie als teamleider van het reanimatieteam neer te zetten, taken te verdelen, opdrachten te geven, controle op de uitvoering toe te passen en timemanagement tijdens reanimatie te garanderen. Toetsing en Registratie o De deelnemer dient in principe de training tweemaal per jaar te volgen. o De inhoud van deze syllabus wordt bij aanvang van de training bekend verondersteld. o Vóór aanvang van de training wordt een pre-test gemaakt van ongeveer 20 vragen over de inhoud van de syllabus. Bij >16 vragen goed, is de toets voldoende gemaakt. o Een certificaat wordt uitgereikt bij behalen van een voldoende resultaat van de pre-test en de praktijk. Toetsing tijdens de training is op basis van continue beoordeling door de instructeurs. Er is geen aparte theoretische of praktische toets. Hoofdstukken met daarin zogenaamde basiskennis, zijn aangegeven met een rode ster. Elk lid van het reanimatieteam wordt geacht deze kennis paraat te hebben tijdens het werk op de SEH. De pretest gaat over de volledige reader, niet alleen de hoofdstukken met basiskennis. Indien nodig kan de reader tijdens het maken van de pre-test als naslagwerk gebruikt worden.


4

Basiskennis

Hoofdstuk 3. Crew Resource Management Crew Resource Management (CRM) is eind jaren '70 ontwikkeld in de luchtvaart om incidenten aan te pakken die plaatsvonden door het falen van de samenwerking in de cockpit. In de zorg kunnen ook incidenten optreden wanneer de samenwerking niet optimaal verloopt, vooral tijdens acute situaties (zoals op de SEH en de Intensive Care). In het kader van patiëntveiligheid krijgt CRM steeds meer aandacht in de patiëntenzorg. In onze teamtrainingen krijgen de kernwaarden van CRM veel aandacht. Hieronder een opsomming van de CRM kernwaarden, zoals je die in onze teamtraining tegenkomt en die vanzelfsprekend moeten gaan worden in onze communicatie en samenwerking rond de opvang van de acuut zieke of gewonde patiënt. De CRM kernwaarden: 1. Ken je omgeving. In de ideale situatie begint crisismanagement voor de crisis begint. Met “ken je omgeving” wordt bedoeld: “ken je materiaal en je teamleden”. - maak kennis met je team voor aanvang van een opvang, ken de namen en de functies - spreek af wie wat doet en spreek de situatie door met de beschikbare kennis van dat moment - weet waar je materiaal ligt en hoe het werkt. 2. Anticipeer en maak een plan. Denk vóór een opvang na (met de gegevens die op dat moment beschikbaar zijn) en maak een plan en een noodplan: - welke materialen zou je nodig kunnen hebben? (bv intubatie, echo, bloedafname) - spreek af wie welke taak heeft (igv reanimatie: wie start de BLS, wie wisselt af, wie is verantwoordelijk voor de defibrillator, wie is de omloop) - maak een plan (eerst overtillen en dan overdragen of andersom, eerst reanimatie overnemen, dan overdragen etc) - verwacht het onverwachte! Wees voorbereid op alles, denk vooruit. - goede piloten zeggen: “vlieg altijd voor je vliegtuig uit”. 3. Roep op tijd om hulp. Ken je beperkingen en roep tijdig hulp in. 4. “Leadership” en “followership”. Elk team heeft een leider nodig. Iemand moet de taken verdelen, de informatie verzamelen en de definitieve beslissingen nemen. Leiderschap gaat niet over het méér weten dan de rest of meer/hoger in rang zijn dan de anderen; leiderschap gaat over plannen en coördineren, waarbij duidelijke communicatie gebruikt wordt. Een goede “follower” is een competent en assertief teamlid. Een goed teamlid is assertief als hij/zij denkt dat de teamleider een verkeerde beslissing neemt. Als er problemen zijn met het functioneren van het team, evalueer dat dan ná de opvang.


5

Concentreer op wat goed is voor de patiënt, zorg ervoor dat de patiënt nooit lijdt onder eventuele teamproblemen. 5. Verdeel de werklast. Een van de belangrijkste taken van een teamleider is de verdeling van de werklast. Iemand moet de taken vaststellen, verdelen, checken dat ze goed zijn uitgevoerd, zorgen dat er niets over het hoofd gezien wordt en dat niet een teamlid overbelast wordt. Het liefst doet de teamleider geen fysieke taken. Elke minuut “head down”, gaat ten koste van het overzicht over de opvang. Op die manier wordt er informatie gemist en gaat de coördinatie tussen de teamleden verloren. Een team is geen goed team als een teamleider elk teamlid individueel moet aansturen. Teamleden moeten actief zoeken naar taken die gedaan moeten worden. 6. Mobiliseer alle beschikbare middelen Denk aan alle middelen en personen die zouden kunnen helpen het probleem (de opvang) op te lossen. Doe bijvoorbeeld geen veelvuldige pogingen om iv-toegang te verkrijgen bij een reanimatie patiënt, als je een botboor ter beschikking hebt. 7. Communiceer effectief Communicatie is de sleutel tot succes in een crisis situatie. Goed teamwerk ontstaat alleen als “alle neuzen in dezelfde richting wijzen”. Goede communicatie verzekert dat iedereen weet wat er speelt, wat er gedaan moet worden en wat al gedaan is. Communicatie is soms lastig: iets zeggen is alleen communiceren als de boodschap aankomt. Spreek mensen direct aan (bij hun naam), bevestig wat je hoort en koppel terug als je een taak uitgevoerd hebt.

Bedoeld is niet gezegd Bedoeld is gezegd Gezegd is niet gehoord Gezegd is gehoord Gehoord is niet begrepen Gehoord is begrepen Begrepen is niet gedaan Begrepen is gedaan


6

Communiceer middels de (I)SBARR methode als je iemand consulteert of bijpraat: (I- Identificeer jezelf en de patiënt) S- beschrijf kort de Situatie B- beschrijf kort welke Behandeling je ingezet hebt A- wat is je Analyse van de situatie (bv “het gaat niet goed met de patiënt”) R- welke Respons zou je willen zien (bv “ik wil dat je nu komt”) R- Repeteer wat de ander antwoordt (bv “prima, dan zie ik je zo”) 8. Gebruik alle beschikbare informatie. Integreer informatie uit alle beschikbare bronnen. Maak het plaatje compleet door de klinische indruk, de vitale parameters, hetero-anamnese etc toe te voegen. Maak jezelf bewust van trends van vitale parameters in de tijd. Mensen zijn geneigd alleen naar bevestigende informatie te zoeken, zoek actief naar parameters die in strijd zijn met je werkdiagnose. 9. Voorkom en/of ga om met fixatiefouten Al je acties komen voort uit een mentaal model dat je maakt van een situatie. Een fixatiefout is een fout in dat mentale model. Houd niet vast aan een diagnose zonder alternatieven te overwegen. Een fixatiefout kan er toe leiden dat een diagnose wordt genegeerd of dat er niet spoedeisend gehandeld wordt in een situatie waarin dat wel zou moeten. Je kan omgaan met fixatiefouten door te proberen een nieuwe kijk op de situatie te verwerven. Door bijvoorbeeld een ‘second opinion’ door een (niet betrokken) collega of door mentaal / fysiek een stapje terug doen en opnieuw objectief naar de beschikbare informatie kijken. Sluit altijd actief het “worst case scenario” uit (de zogenaamde ‘red flags’). 10. Cross-check, double-check. Cross-check: integreer informatie vanuit verschillende bronnen. “Komt die tachycardie op de pulse-oximetrie overeen met die op het ECG?“ Double-check: klopt dat wat je je herinnert met wat je echt hebt uitgevoerd? Misschien dacht je dat je het infuus had dichtgedaan, maar heb je hem in het echt juist wijd open gezet. 11. Gebruik hulpmiddelen. Gebruik richtlijnen, rekenmachines en hulplijnen (bv vergiftigingencentrum) en naslagwerken. Voel je nooit dom als je iets opzoekt, ook niet als je het al denkt te weten. “Don’t be cool – be good” 12. Re-evalueer regelmatig. Acute geneeskunde is dynamisch. Elk stukje informatie kan de hele situatie veranderen. Sommige parameters veranderen langzaam. Subtiele veranderingen zijn moeilijk waar te nemen, gebruik hiervoor trend-monitoring. Twijfel altijd, probeer alle beschikbare informatie te correleren aan de klinische toestand. Check, cross-check, double-check en re-check. 13. Richt je aandacht. Mensen zijn niet goed in multitasking. Het is daarom handig om algoritmes te volgen om de aandacht te richten. Het ABCDE principe is hier bijvoorbeeld op gebaseerd.


7

Als je je aan dit algoritme houdt, is het minder waarschijnlijk dat je belangrijke details mist. Ook is het verstandig om af te wisselen tussen de focus op een detail (bv moeilijke intubatie) en het ‘hele plaatje’ en de gehele patiënt te re-evalueren. Je kan je niet concentreren op twee taken tegelijk. Laat anderen bepaalde taken waarnemen terwijl jij je aandacht op een detail richt. 14. Stel prioriteiten dynamisch Dynamische situaties vragen om dynamisch handelen. Pas op voor fixatiefouten, maak voorlopige werkdiagnoses. Het hebben van een oplossing, wil niet zeggen dat dit de beste oplossing is. Uiteindelijk staat één prioriteit bovenaan: het stabiliseren van de vitale parameters, ook al weet je niet wat je patiënt mankeert. Maak je prioriteiten kenbaar aan je team.

SAMENVATTING HOOFDSTUK 3. Crew Resource Management De CRM kernwaarden: 1. Ken je omgeving 2. Anticipeer en maak een plan 3. Roep op tijd om hulp 4. Actief leader- en followership 5. Verdeel de werklast 6. Mobiliseer alle middelen 7. Communiceer effectief 8. Gebruik alle informatie 9. Voorkom fixatiefouten 10. Dubbelcheck! 11. Gebruik hulpmiddelen 12. Re-evalueer regelmatig 13. Richt je aandacht 14.Stel je prioriteiten dynamisch


8

Hoofdstuk 4. Preventie van een circulatiestilstand De incidentie van de plotselinge hartdood of circulatiestilstand in de prehospitale fase, is in ons land ongeveer 10.000 personen per jaar. In Nederland krijgen dus iedere week ongeveer tweehonderd mensen in Nederland tussen de 20 en 75 jaar een hartstilstand buiten het ziekenhuis. Een derde van die mensen overlijdt voordat zij in het ziekenhuis is, waarvan de meeste in het eerste uur na het begin van de symptomen. Meestal is het onderliggende hartritme een ventrikeltachycardie (VT) zonder output of ventrikelfibrilleren (VF). De enige effectieve behandeling voor deze ritmestoornissen is defibrillatie. De kans op succesvolle defibrillatie neemt per minuut dat de ritmestoornis langer bestaat, af met 7 tot 10 %. Door direct adequate BLS toe te passen wordt dit proces vertraagd. Van de patiënten die buiten het ziekenhuis gereanimeerd worden, verlaat uiteindelijk 13% levend het ziekenhuis (= één op zeven). Dit percentage gaat omhoog naarmate de tijd tussen de hartstilstand en het starten van de reanimatie korter wordt. In Nederland vindt reanimatie door omstanders in ongeveer 35 tot 55% van de gevallen plaats. Meer dan drie miljoen Nederlanders hebben een reanimatiecursus gevolgd. Door de komst van de Automatische Externe Defibrillator (AED) op veel publieke plaatsen en de trainingen die ermee gegeven worden, neemt de overleving na een hartstilstand fors toe de laatste jaren. Preventie van een cardiaal arrest in het ziekenhuis. Vroege herkenning van een acuut zieke of verslechterende patiënt en voorkomen van circulatiestilstand is de eerste schakel in de keten van overleving (zie pag. 3). Zodra bij een patiënt in het ziekenhuis een circulatiestilstand optreedt, daalt de overlevingskans van patiënten in het ziekenhuis tot minder dan 20%. Preventie van een circulatiestilstand bij gehospitaliseerde patiënten vereist opleiding van personeel, monitoring van de patiënt en een efficiënt alarmeringssysteem. Een circulatiestilstand bij opgenomen, niet-gemonitorde patiënten is vaak (achteraf) een voorspelbare gebeurtenis. In retrospectie werden progressieve verslechteringen van vitale parameters vaak niet waargenomen. Een systeem om deze verslechterende patiënt wel te herkennen is de MEWS (Modified Early Warning Score, zie tabel). Dit systeem bestaat uit het beoordelen van eenvoudige parameters zoals bewustzijn, ademhalingsfrequentie, SpO2, hartfrequentie, bloeddruk en lichaamstemperatuur (feitelijk het nagaan van de ABCDE, dus).


9

Een “ niet-pluis gevoel” van de verpleegkundige verhoogt de score met een extra punt. Een arts of, indien aanwezig, een Spoed Interventie Team (SIT), moet gewaarschuwd worden in geval van een acute verslechtering en een MEWS > 3. De herkenning van de acuut zieke patiënt is 1 van de 10 thema’s van het VMS, dat als doel heeft vermijdbare onbedoelde schade aan patiënten in een ziekenhuis te reduceren. Op hun internetsite (www.vmszorg.nl) is hierover veel na te lezen.

SAMENVATTING HOOFDSTUK 4 Preventie van een circulatiestilstand Vroege herkenning van een acuut zieke of verslechterende patiënt en het voorkomen van een circulatiestilstand is de eerste schakel in de keten van overleving. De MEWS is een systeem om vroeg een acute verslechtering in een patiënt te detecteren.

VMS veiligheidsprogramma 2007 - 2012

Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt 16

www.vmszorg.nl


10

Basiskennis

Hoofdstuk 5. De benadering van een acuut zieke patiënt De benadering van alle ernstig zieke en/of gewonde patiënten is in beginsel gelijk. De basisprincipes zijn als volgt: 1. Gebruik de ABCDE- benadering voor onderzoek en behandeling van de acuut zieke patiënt 2. “Treat first what kills first and do no further harm”. Behandel direct levensbedreigende aandoendingen, maar berokken de patiënt niet onnodig schade. Roep op tijd hulp, doe geen onverantwoorde dingen. 3. Zoek in het eerste onderzoek (“primary survey”) naar levensbedreigende aandoeningen en behandel direct. 4. Evalueer na de primary survey het resultaat van je behandeling. 5. Gebruik alle leden van het team, zodat diverse interventies tegelijkertijd uitgevoerd kunnen worden. 6. Communiceer effectief (closed loop, SBARR). 7. Het doel van de initiële behandeling is het in leven houden van de patiënt en het verbeteren van de klinische toestand. Dit geeft tijd om uit te zoeken wat de uiteindelijke diagnose is. Behandeling van symptomen zonder een diagnose te hebben, hoort daar bij. 8. Onthoud dat het soms enkele minuten duurt voor een behandeling effect heeft.

De ABCDE benadering- de ‘primary survey’

Zieke patiënt

Look, listen, feel max 10 Wel output/ ademhaling

ABCDE

Geen output/ademhaling

BLS/ALS

De ABCDE benadering is van toepassing op de (ernstig) vitaal bedreigde patiënt. Hierbij zijn er dus wél tekenen van leven. Als de patiënt géén tekenen van leven vertoont, benadert men de patiënt volgens de BLS/ALS-benadering.


11

Pas de “Look-Listen-Feel”- handgreep toe bij elke bewusteloze en schijnbaar levenloze patiënt: open de luchtweg met een head tilt-chin lift en zoek met de andere hand de carotispols gedurende maximaal 10 seconden. Kijk naar thoraxbewegingen, voel naar luchtstroom op je wang; kijk naar kleur en aspect van de huid van de patiënt. Indien er inderdaad geen tekenen van leven (of er bestaat twijfel hierover): start met BLS en alarmeer het reanimatieteam.

Look-Listen-Feel handgreep Airway (A). Een luchtwegobstructie is een noodgeval. Zoek laagdrempelig hulp! • KIJK, LUISTER, VOEL: Zoek naar tekenen van luchtwegobstructie. o Kijk naar paradoxale ademhalingsbewegingen van buik en borst of het gebruik van hulpademhalingsspieren. Centrale cyanose is een laat symptoom. In geval van een complete luchtwegobstructie zijn er geen ademgeluiden. In geval van een gedeeltelijke obstructie kan er stridor, snurken of piepen te horen zijn. o Bij de ernstig zieke patiënt kan een verlaagd bewustzijn de aanleiding zijn tot een luchtwegobstructie. • BEHANDEL: o Gebruik luchtwegmanoeuvres om de luchtweg vrij te maken (zie Hoofdstuk 6). o Geef zuurstof in hoge concentratie aan ALLE ernstig zieke patiënten (met uitzondering van die met verdenking op een acuut coronair syndroom). Gebruik een Non Rebreathing Masker (NRM) met 12-15 liter zuurstof/minuut. Bij een respiratoir insufficiënte COPD-patiënt wordt eveneens gestart met hoge concentratie zuurstof, maar dit wordt liefst zo spoedig mogelijk afgebouwd op geleide van de PaO2, zuurstofsaturatie (>90%) en/of eventuele CO2 -stapeling in het bloed. o In de traumatologie (Advanced Trauma Life Support) wordt bij de A tevens de nek geïmmobiliseerd bij verdenking op nekletsel. Gebruik hiervoor een harde nekkraag en een headhugger. • REËVALUEER REGELMATIG Breathing (B). Zoek naar levensbedreigende problemen, bijvoorbeeld longoedeem, ernstige bronchusobstructie, massale hematothorax of een spanningspneumothorax.


12

•

•

•

KIJK, LUISTER, VOEL o Zijn er algemene tekenen van respiratoire insufficiëntie: centrale cyanose, het gebruik van hulpademhalingsspieren, expiratoir piepen, etc., uitputting? o Beoordeel de diepte van de ademhaling, het patroon en de symmetrie van de adembeweging. o Meet de ademhalingsfrequentie en zuurstofsaturatie. Cave ontwikkeling van hypercapnie door hypoventilatie bij nog een goede saturatie. o Palpeer, percuteer en ausculteer de thorax. o Check de positie van de trachea o Kijk naar de aanwezigheid van thoraxdrains en beoordeel hun positie en functionaliteit. BEHANDEL o Ondersteun de ademhaling bij inadequate of afwezige ademhaling met masker en AMBU-ballon, terwijl specialistische hulp ingeschakeld wordt. o Bij verdenking op een spanningspneumothorax: voer een naalddecompressie uit aan de aangedane zijde (en later thoraxzuigdrainage). o Behandel longoedeem en ernstige bronchusobstructie direct. o Overweeg bloedgasanalyse, met name indien de saturatiecurve onvoldoende of onbetrouwbaar is en als je een oxygenatie- en/of ventilatieprobleem verwacht. REËVALUEER REGELMATIG

Circulatie (C). Zoek naar tekenen van shock. In bijna alle medische en chirurgische gevallen van shock is hypovolemie de oorzaak, totdat een andere diagnose aannemelijker gemaakt is. Als er dus geen duidelijke tekenen zijn van een cardiale oorzaak van de shock, is intraveneuze vochtresuscitatie de behandeling van elke patiënt met een verdenking op shock. Naast hypovolemisch of cardiogeen kan een shock ook distributief (bv sepsis, anafylaxie) of obstructief (tamponade, spanningspneumothorax, ruiterembolie) van aard zijn. • KIJK, LUISTER, VOEL o Kijk naar de kleur en voel de temperatuur van de extremiteiten van de patiënt: blauw, wit, roze, marmering, koud of warm, klam of zweterig. o Tel de capillaire refill tijd (CRT) door 5 seconden de huid op het sternum in te drukken en dan te tellen in hoeveel seconden de huid weer bijgekleurd is. In normale situaties duurt dit < 2 seconden. In geval van slechte circulatie is de capillaire refill tijd vertraagd. o Beoordeel de staat van de venen: ze kunnen gecollabeerd zijn in geval van ondervulling. Let op dat een ernstig ondervulde patiënt geen gestuwde halsvenen hoeft te hebben in geval van een obstructieve shock. In geval van een reanimatiesetting is er vaak sprake van enige stuwing in de halsvenen ten gevolge van de circulatiestilstand. o Voel, tel en beoordeel de kwaliteit en regulariteit van de perifere pols en meet de bloeddruk. Ook in shock kan de bloeddruk (nog) normaal zijn door actieve compensatoire mechanismen. o Ausculteer de harttonen: zijn er souffles of is er een gallopritme?


13

•

•

o Andere tekenen van een slechte cardiac output zijn een verminderd bewustzijn of oligurie (urineproductie < 0,5 ml/kg/uur). o Zoek naar actieve bloedingen extern (grote wond) of intern (thorax, buik, bekken of femur). BEHANDEL o Plaats bij elke ernstig zieke patiënt 2 groot kaliber infusen (zo proximaal mogelijk, bv elleboogsplooi) en neem bloed af voor onderzoek. Geef een vochtbolus (verwarmd NaCl 0,9%) van 1-2 liter bij een hypotensieve patiënt (250 ml per bolus bij een patiënt met bekend hartfalen). Indien het niet lukt om een infuus in te brengen in bij een instabiele patiënt, plaats dan een botnaald. o Bij verdenking op een bloeding alarmeer chirurg of MDL-arts en geef eventueel een bloedtransfusie. o Overweeg andere methoden om weefselperfusie te optimaliseren (inotropica, vasopressoren). o Geef snel antibiotica bij verdenking op een sepsis (in ieder geval binnen 1 uur na binnenkomst op de SEH), volg wat betreft antibioticakeuze de lokale protocollen. REËVALUEER REGELMATIG o Indien de normale bloeddruk onbekend is, streef dan naar een systolische bloeddruk > 100 mmHg. Herhaal een vochtbolus bij uitblijven van resultaat. In geval van een actieve bloeding kan het wenselijk zijn de systolische bloeddruk niet te hoog te laten worden, een systolische bloeddruk van rond de 100 mmHg is dan acceptabel tot de bloeding gestelpt is.

Disability (D). Zoek naar levensbedreigende problemen, bijvoorbeeld hypoglycaemie, intracerebrale bloeding, coma, status epilepticus of meningitis. • KIJK, LUISTER, VOEL o Check de pupillen (grootte, gelijkheid en reactie op licht). o Maak een snelle inventarisatie van de mate van bewustzijn van de patiënt, gebruikmakend van de AVPU-methode (A=alert, V=reageert op aanspreken, P= reageert op een pijnprikkel, U=reageert niet) of gebruik de Glasgow Coma Scale. o Controleer op nekstijfheid. o Meet de bloedglucose ter uitsluiting van hypoglycaemie. • BEHANDEL o Bij verdenking op een opiaatintoxicatie met ademhalingsdepressie, kan het toedienen van naloxon overwogen worden. o Behandel hypoglycaemie, status epilepticus ea levensbedreigende problemen direct. o Overweeg bescherming van de luchtweg door middel van endotracheale intubatie bij een score P of U (= GCS < 8). • REËVALUEER REGELMATIG


14

EMV-score OPENEN VAN DE OGEN E eye M motor

BESTE MOTORE REACTIE VAN DE ARMEN

BESTE VERBALE REACTIE V verbal

1. niet 2. op pijnprikkels 3. op aanspreken 4. spontaan 1. geen reactie 2. strekt pathologisch 3. buigt pathologisch 4. trekt terug 5. lokaliseert 6. voert opdrachten uit 1. geen geluiden 2. geluiden, geen woorden 3. een enkel woord 4. verward 5. georiënteerd

Exposure (E). • KIJK, LUISTER, VOEL o Meet de temperatuur o Zijn er huidafwijkingen? o Andere zichtbare afwijkingen/letsels? • BEHANDEL o Geef antibiotica volgens de lokale richtlijnen in geval van sepsis. o Voorkom warmteverlies of warm de patiënt op • REËVALUEER REGELMATIG o Koelt de patiënt niet verder af tijdens de opvang? o Stijgt de temperatuur? o Ontwikkelt de patiënt toch nog kritische huidafwijkingen?

De ABCDE benadering- ‘secondary survey’ Na de eerste inventarisatie (primary survey) van de patiënt met behandeling van de acute levensbedreigende problemen, is het tijd voor een tweede, uitgebreidere inventarisatie: de secondary survey. SECONDARY SURVEY: - Top-tot-teen onderzoek - Anamnese • AMPLE - A = Allergies - M = Medication - P = Past medical history - L = Last meal - E = Events / Environment (ongevalsmechanisme of gebeurtenis) - wat is de klacht - wanneer is het begonnen - hoe is het beloop - bekend of nieuw - behandeld voor deze klachten; recent of in het verleden - Aanvullend onderzoek: röntgenfoto’s, echografie, CT etc.


15

SAMENVATTING HOOFDSTUK 5. De benadering van de acuut zieke patiënt A = Airway Zoek naar levensbedreigende aandoeningen: - luchtwegobstructie - nekletsel Kijk, luister, voel naar tekenen van luchtwegobstructie of nekletsel Behandel: 100% zuurstof via NRM, luchtwegmanoeuvres, endotracheale intubatie, stabilisatie van de nek. B = Breathing Zoek naar levensbedreigende aandoeningen: - respiratoire insufficiëntie - ernstig longoedeem - ernstige bronchusobstructie - spanningspneumothorax Kijk, luister en voel naar: - thoraxexcursies, symmetrie, hulpademhalingspieren, intrekken, tracheapositie - cyanose, ademfrequentie, saturatie - auscultatie longen Behandel: beademen, diuretica, combivent, naaldthoracocentese C = Circulation Zoek naar levensbedreigende aandoeningen: - shock - actieve externe bloeding Kijk, luister, voel naar: - aanwijzingen voor externe of interne bloeding? - pols, bloeddruk, kwaliteit centrale pols, CVD - huidskleur, acra koud? Centraal capillaire refill tijd (CRT) Behandel: 2 infusen, evt. botnaald, vullen 500 ml NaCl in 10 minuten indien geen cardiogene shock, stelpen grote externe bloeding, direct beleid bij grote interne bloeding. D = Disability Zoek naar levensbedreigende aandoeningen: - status epilepticus - hypoglycaemie - meningitis - dreigende inklemming - opiaatintoxicatie Kijk, luister en voel naar: - pupilreactie, glucose, nekstijfheid - bewustzijn middels AVPU of EMV Behandel: intubatie bij EMV<8 (of PU in AVPU), glucose 50%, rivotril/diazepam E = Environment, Exposure Zoek naar levensbedreigende aandoeningen: - hypo/hyperthermie - kritische huidafwijkingen (petechieën ea) Kijk, luister, voel naar: huid:ontkleed de patiënt voor volledige beoordeling. Meet temperatuur. Behandel: Geef antibiotica bij werkdiagnose sepsis. Voorkom afkoeling.


16

Basiskennis

Hoofdstuk 6. Luchtwegmanagement Geef alle ernstig zieke patiënten altijd zuurstof, ongeacht de perifere saturatie. Een non-rebreathing masker (zuurstofmasker met reservoir, afkorting NRM) levert een maximale zuurstofconcentratie (FiO2) van 85% bij een flowrate van 12-15 liter/minuut. Ook in geval van een patiënt met COPD is de initiële behandeling een maximale zuurstofconcentratie, waarna in geval van CO2-stapeling de zuurstof op geleide van de zuurstofspanning in het bloed afgebouwd kan worden. Denk erom: “hypoxia kills”! De nieuwe richtlijnen van de ERC en NNR stellen voor dat, indien de werkdiagnose “acuut coronair syndroom” is, de FiO2 getitreerd moet worden op de saturatie met als doel een saturatie tussen de 94-98%. Bij patiënten met COPD dient te worden gestreefd naar een saturatie tussen de 88-92%. Hyperoxaemie is schadelijk gebleken voor het hart in geval van coronair ischemie. Ga bij elk slachtoffer met een verminderd bewustzijn na, of er vreemde voorwerpen in de mond zitten, zoals een brok voedsel of een loszittend gebit. Probeer als ze duidelijk zichtbaar zijn, deze voorwerpen weg te nemen met een Magilltang, zonder ze dieper in de luchtwegen te duwen. Een kunstgebit dat niet los zit, laat men zitten. Indien er in de mond veel braaksel zit dat de ademhaling belemmert, zuig dit dan weg (zie b. uitzuigen). Patiënten die gereanimeerd moeten worden hebben over het algemeen een geobstrueerde luchtweg. Meestal wordt dit veroorzaakt door een obstructie door de tong, ten gevolge van bewustzijnsverlies. In een enkel geval is het echter de primaire oorzaak van de cardiopulmonale arrest. Snelle evaluatie van de luchtweg en ademhaling zijn dan essentieel, het kan secundaire hypoxische schade aan hersenen en andere vitale organen voorkomen. Zonder adequate oxygenatie kan het onmogelijk blijken een georganiseerd ritme met output te herstellen. a. luchtwegmanoeuvres 1. Headtilt 2. Chinlift 3. Jaw-thrust Ad 1 en 2: Bij een bewusteloze patiënt bestaat er het gevaar dat de tongbasis achter in de keelholte zakt en zo de luchtweg belemmert. De belemmering van de luchtweg door de tong kan opgeheven worden door het hoofd in lichte hyperextensie (headtilt) te brengen en de chinlift uit te voeren. Druk echter met de vingers niet in de zachte weefsels onder de kin, want dan kan de luchtweg door opdrukken van de mondbodem alsnog afgesloten worden. Let op: geen headtilt toepassen bij verdenking op nekletsel!


17

Headtilt-chinlift Ad 3. Naast de headtilt en chinlift, kan de jaw-thrust uitgevoerd worden. Ga aan het hoofdeinde van de patiënt staan en plaats beide handen aan de zijkant van het gezicht achter de kaakhoek. Duw de onderkaak naar voren door de kaak omhoog te trekken. Deze beweging kan ook veilig uitgevoerd worden als de nek geïmmobiliseerd moet worden.

b. uitzuigen Het uitzuigen van de mondholte is goed mogelijk met een Yankauer (starre zuigbuis). Deze heeft een aantal voordelen boven een uitzuigslang: hij is stug, hij is “stuurbaar” en er kan een groot volume door, dus raakt hij minder snel verstopt door braaksel, corpora aliena en/of slijm. Wees echter wel alert op reflexbradycardie (met name bij kinderen). Dit is een bradycardie ten gevolge van prikkeling van de n.Vagus, achter in de keelholte. Daarom mag alleen uitgezogen worden onder direct zicht.

Yankauer


Zakmasker

18

c. zakmasker Voor gebruik buiten de spoedeisende hulp, als een masker/ballon niet voorhanden is kan het zakmasker (Pocketmask) gebruikt worden om mee te beademen. Het zakmasker is doorzichtig en heeft een met lucht gevulde soepele rand die op het gezicht van het slachtoffer kan worden geplaatst. De brede ronde kant hiervan komt op de kin, de smalle kant is de zijde voor de neusrug. In het midden van het masker is een soort pijpje aanwezig met filter, waardoor de hulpverlener kan beademen. Het masker is doorschijnend, dus men kan zien of de lippen van het slachtoffer blauw zijn, of de mond geopend is en of de patiënt braakt. Sommige maskers hebben een aansluitpunt voor een zuurstofslang. Bij kleine kinderen draait men het masker om (de smalle zijde sluit dan om de kin). d. orofaryngeale tube De orofaryngeale tube (Guedel, Mayotube) is in verschillende maten beschikbaar. Het kiezen van de juiste maat is belangrijk, omdat een te grote of te kleine maat de tong achterwaarts kan drukken en de obstructie verergeren. Inbrengen van een orofaryngeale tube mag alleen geprobeerd worden bij een bewusteloze patiënt. Braken of laryngospasme kan optreden bij een patiënt met intacte reflexen. Wees ook hier alert op een reflexbradycardie (met name bij kinderen). Men meet de juiste maat af tussen kaakhoek en snijtanden. De tube wordt bij volwassenen met de “holle” kant omhoog ingebracht en op de overgang met het harde palatum omgedraaid, waarna de tube in positie wordt gebracht. Bij kinderen wordt de tube niet gedraaid, maar direct met de holle kant over de tong ingebracht. Contraindicatie: intacte reflexen, ernstig aangezichtsletsel.

e. nasopharyngeale tube Als de patiënt met een verminderd bewustzijn een ademwegobstructie heeft, maar geen Mayotube of Guedel accepteert, is soms een nasopharyngeale tube (Wendeltube) een optie om de ademweg vrij te houden. Het kan bijvoorbeeld bij patiënten die geïntoxiceerd of postictaal zijn na een epileptisch insult een praktisch hulpmiddel zijn. Net als bij de oropharyngeale tube is de maat van de nasopharyngeale tube belangrijk om braken, laryngospasme of reflexbradycardie te voorkomen. Men meet van neuspunt tot oorlel. Maak de nasopharygeale tube glad met water of glijmiddel alvorens in te brengen. Contra-indicaties: bekende ernstige stollingsstoornissen, aangezichtsletsel, schedelbasisfractuur.

Nasopharyngeale tube Systematische benadering van spoedsituaties en reanimaties op de Spoedeisende Hulp UMC Groningen 2011

19

f. masker/ballonbeademing Een beademingsballon, bijvoorbeeld de AMBU-ballon, bestaat uit een samendrukbare en elastische ballon met een inhoud van ongeveer 1.2 tot 1.6 L die via een ventielsysteem in verbinding staat met een masker. Het masker wordt over mond en neus van het slachtoffer geplaatst. Door ritmisch samenknijpen van de ballon kan een beademing uitgevoerd worden. Het masker wordt met duim en wijsvinger gefixeerd op het gezicht van het slachtoffer, terwijl de andere vingers van dezelfde hand de ademweg vrijhouden. Bij een moeilijke beademing verdient het de voorkeur het masker met twee handen te fixeren, een helper zal dan de beademingsballon moeten samenknijpen.

Masker-ballon beademing met 2 hulpverleners

Masker-ballon beademing met 1 hulpverlener

Bij patiënten zonder gebit is het soms moeilijk het masker luchtdicht op het gezicht te fixeren. Een goedpassend kunstgebit dus laten zitten. Eventueel kan een orofaryngeale tube de luchtweg helpen open te houden. Om maaginsufflatie te minimaliseren dient men te beademen met lage drukken. Door gedeeltelijke luchtwegobstructie, veroorzaakt door de weefsels van de farynx of door de tong, zullen de beademingsdrukken toenemen. Continue aandacht voor een vrije luchtweg is dus noodzakelijk. Om een goede thoraxexpansie te verkrijgen is een teugvolume van ongeveer 6-8 ml/kg (dus voor een normale volwassene 500-600 ml) nodig. Zelfs met een goede vrije luchtweg zal een vrij lange inspiratietijd noodzakelijk zijn om dit volume onder lage drukken toe te dienen. De beademingen dienen te worden uitgevoerd over een tijd van 1.5 tot 2.0 seconden, waarna er tijd wordt gegeven voor passieve expiratie. De streeffrequentie is 10-12 beademingen per minuut. Let op: de inhoud van een AMBU-ballon is 1.2 L terwijl het benodigde teugvolume minder dan de helft is. Let daarop bij het samenknijpen van de AMBU-ballon! g. Endotracheale intubatie De beste manier om de ventilatie en oxygenatie van een comateuze patiënt te ondersteunen en de luchtwegen te beschermen, is door middel van endotracheale intubatie. Intubatie verzekert dat de luchtweg open blijft, het maakt beademing met positieve druk en met maximale FiO2 mogelijk en daarnaast verlaagt intubatie de kans op aspiratie van bloed en maaginhoud. In de reanimatiesituatie is intubatie meestal zonder sedatie en verslapping mogelijk. Voor een optimale intubatie brengt men de hals van de patiënt in flexie en het hoofd


20

in extensie ter hoogte van het atlanto-occipitaal gewricht: "de sniffing positie". Een intubatiepoging mag tijdens een reanimatie niet meer dan 30 seconden duren ! Bij de eerste beademingen na het plaatsen van de endotracheale tube dient men de thorax te inspecteren op adequate bewegingen. Tevens wordt door auscultatie bevestigd of beide longen geventileerd worden en ziet men bij een correcte plaatsing condensvorming in de tube. Indien er slechts één long wordt geventileerd, meestal de rechter long, trekt men de tube 1 cm terug terwijl men luistert. Is er geen verbetering dan moet men differentiaal diagnostisch denken aan een pneumothorax, hernia diafragmatica of pleurale effusie. Met een X-thorax kan men de lokalisatie en diepte van de tube bevestigen. Hoewel endotracheale intubatie de meest veilige manier is om de luchtweg te zekeren, is een goede masker-ballonbeademing een volgens de richtlijnen geaccepteerde methode voor beademing tijdens een reanimatie. Een ander alternatief is het larynxmasker.

Larynxmasker

Capnografie In de huidige reanimatie richtlijnen is er veel aandacht gekomen voor capnografie tijdens de reanimatie. Een capnometer wordt tussen de tube en de beademingsballon geplaatst en laat continu de hoeveelheid CO2 in de uitgeademde lucht zien in de vorm van een capnocurve. Tevens wordt steeds de exacte waarde van het eind-expiratoire CO2-gehalte getoond, wat het end-tidal CO2 (etCO2) genoemd wordt. Na intubatie kan men door middel van capnografie een oesofageale intubatie vaststellen (men ziet dan namelijk geen curve). Houd er rekening mee dat zich in de maag wat CO2 kan bevinden, waardoor het capnogram initieel vals positief kan zijn; na 4 tot 6 beademingen is dit effect weg. De juiste diepte van de tube is hiermee nog niet bevestigd en ook intubatie van een hoofdbronchus zal een normale capnocurve geven. Alleen lichamelijk onderzoek en een thoraxfoto bevestigen een correcte tubepositie. De afwezigheid van een capnocurve betekent andersom niet per se een foutief geplaatste tube. Lage of afwezige pulmonale bloeddoorstroming kan hiervan ook de oorzaak zijn (bv in geval van een ruiterembolus of circulatiestilstand).


21

Capnografie kan niet alleen helpen om de correcte tubepositie (dus: nietoesofageaal) te bevestigen, maar ook om ROSC (Return Of Spontaneous Circulation) te herkennen zonder de thoraxcompressies te hoeven onderbreken. Dit laatste voorkomt bijvoorbeeld toediening van adrenaline bij een herstelde circulatie vermijden (bv direct na de derde schok in het schokprotocol). Een plotse significante stijging in etCO2 uitstoot is een teken van ROSC (van bv 2 naar 4 kPa). Er is helaas geen literatuur beschikbaar die vermeld wat exact een ‘significante toename’ is. Capnografie kan ook informatie verschaffen over de efficiëntie van de borstcompressies tijdens de BLS. Als de etCO2 tijdens BLS onder de 2 kPa zakt (terwijl de waarde eerst hoger was), is dit een teken van insufficiënte BLS en moeten er maatregelen getroffen worden om de borstcompressies te optimaliseren. Wees voorzichtig in het trekken van harde conclusies op basis van de capnografiecurve alléén, zeker na toediening van vasoactieve medicatie. Bijvoorbeeld na het toedienen van adrenaline kan bv de etCO2 tijdelijk verlaagd zijn, en na toediening van bicarbonaat is de etCO2 vaak juist tijdelijk verhoogd. Verder voorziet de huidige literatuur niet in exacte referentiewaarden van etCO2 tijdens reanimatie. SAMENVATTING HOOFDSTUK 6. Luchtwegmanagement Geef alle ernstig zieke patiënten altijd zuurstof, ongeacht de perifere saturatie. Indien de werkdiagnose “acuut coronair syndroom” is: de FiO2 titreren op de saturatie met als doel een saturatie te houden tussen de 94-98%. Kennis en ervaring in de toepassing van de diverse luchtwegmanoeuvres kunnen levensreddend zijn en om een vrije ademweg te bewerkstelligen. Voor een goede masker-ballonbeademing is een vrije ademweg nodig, een teugvolume van 500-600 ml met een frequentie van 10-12 keer per minuut. Hoewel endotracheale intubatie de meest veilige manier is om de luchtweg te zekeren, is een goede masker-ballonbeademing een volgens de richtlijnen geaccepteerde methode voor beademing tijdens een reanimatie. Capnografie kan niet alleen helpen om de correcte tubepositie (dus: nietoesofageaal) te bevestigen, maar ook om ROSC (Return Of Spontaneous Circulation) te herkennen zonder de thoraxcompressies te onderbreken.


22

Hoofdstuk 7. ECG en ritmeherkenning Er is ervaring en kennis nodig om sommige hartritmes te beoordelen die voor, tijdens of na een reanimatie zichtbaar zijn op de monitor, ritmestrook of ECG. Door met een gestructureerde benadering een hartritme te analyseren, kan elk hartritme voldoende nauwkeurig geïnterpreteerd worden om de juiste therapie te kiezen of duidelijk te kunnen overdragen aan een deskundige zonder dat men hierin zich gespecialiseerd heeft. Volg de 7-staps benadering voor elk hartritme: 1. Is er enige elektrische activiteit? 2. Wat is de frequentie van de QRS-complexen? 3. Is het QRS-ritme regulair of irregulair? 4. Is het QRS-complex verbreed of normaal? 5. Is er atriale activiteit? 6. Is de atriale activiteit gerelateerd aan de ventriculaire activiteit en zo ja, hoe? 7. Hoe gaat het met de patiënt?

Stap 1. Is er enige elektrische activiteit? Indien je geen elektrische activiteit op de monitor ziet, check de amplitude van de monitor en verzeker dat alle afleidingen goed aangesloten zijn aan de patiënt. Check de patiënt. Is er een pols? Als er geen pols is en het ECG laat geen elektrische activiteit zien, dan is er sprake van een asystolie. Een asystolie is een licht golvende lijn. Een compleet strakke lijn komt meestal doordat een elektrode niet goed aangesloten is. Atriale activiteit kan nog even continueren bij afwezigheid van ventriculaire activiteit. Het ECG laat dan een licht golvende lijn met P-toppen zien (P-top asystolie). Herkenning van dit ritme is belangrijk, want met name bij een P-top asystolie, kan door middel van pacing soms cardiac output gerealiseerd worden. Als de patiënt polsloos is en er is elektrische activiteit, bepaal of er herkenbare QRScomplexen zijn. Zo niet, en het ECG toont snelle, bizarre, onregelmatige golven, moet dit herkend worden als ventrikel fibrilleren (VF). Alle coördinatie is dan weg en er is geen effectieve ventriculaire contractie en geen detecteerbare cardiac output. Defibrillatie is de aangewezen therapie. Ventrikelfibrilleren kan grof zijn of fijn, afhankelijk van de amplitude van de complexen. Als er twijfel is of een ritme fijn VF is of een asystolie (dit noemen we “fijnmazig VF”), onderneem dan geen poging tot defibrillatie, maar continueer BLS en beademing. Het myocard is in die gevallen zeer ernstig hypoxisch en er valt geen goed resultaat te verwachten van defibrillatie. Het toedienen van elektrische schokken in deze situatie beschadigt het myocard verder door de elektrische stroom en het onthouden van coronaire perfusie door BLS. Hervat BLS in zo’n situatie en herbeoordeel na 2 minuten. Meestal zal bij een betere perfusie een fijnmazig VF grover worden, waarna defibrillatie kan plaatsvinden. Als er QRS-activiteit is met herkenbare QRS-complexen, continueer met de volgende stappen van de ritmeherkenning.


23

Als de patiënt herkenbare QRS-complexen heeft, maar polsloos is, is er sprake van een Polsloze Elektrische Activiteit en is er indicatie om BLS te starten. Stel BLS niet uit om het ritme verder te beoordelen. Stap 2. Wat is de frequentie van de QRS-complexen? De normale hartfrequentie is tussen de 60 en 100 slagen per minuut bij een patiënt in rust. Een bradycardie is een frequentie lager dan 60/min en een tachycardie is een frequentie hoger dan 100/min. ECG-papier is gekalibreerd in mm, met elke 5 mm een dikkere lijn. Standaard papiersnelheid is 25 mm/sec, dus 1 seconde duurt 5 grote hokjes (25 kleine hokjes). Een snelle methode om de ventrikelfrequentie te berekenen is het aantal grote hokjes tussen 2 QRS-complexen te tellen en 300 te delen door dit aantal = aantal slagen per minuut. Stap 3. Is het QRS-complex regulair of irregulair? Meet over een adequaat lang stuk de afstanden tussen de QRS-complexen (RRintervallen) en beoordeel op of het ritme regulair is. Is het ritme irregulair? Beslis dan of het ritme: - compleet irregulair is, zonder patroon in de RR-intervallen - in basis regulair is, maar met intermitterende irregulariteit - cyclische variaties heeft in de RR-intervallen (zogenaamd “regulair irregulair”) In geval van een totaal irregulair ritme met QRS-complexen van constante morfologie, is het ritme waarschijnlijk atriumfibrilleren. Een in basis regulair ritme kan irregulair worden door ectopische slagen (premature atriale of ventriculaire complexen). Een aritmie die af en toe optreedt na een periode van normaal sinusritme, noemen we paroxysmaal. Als een ectopische slag om en om met een sinusslag optreedt, noemen we dat een bigeminie. Als de RR-intervallen een cyclische variatie hebben, is een zorgvuldige evaluatie van de relatie van de P-toppen en de QRS-complexen noodzakelijk (zie punt 6), er kan een atrio-ventriculair blok zijn. Stap 4. Is het QRS-complex verbreed of normaal? De normale breedte van een QRS-complex is tot 120 ms (3 kleine hokjes). Een QRS-complex smaller dan dit, heeft een focus boven de bifurcatie van de bundel van His en kan uit de sinusknoop, AV-knoop of atria komen. Bij een QRS-duur langer dan 120 ms, kan het ritme van ventriculaire oorspong zijn of aberrant voortgeleid zijn (= niet via het normale geleidingssysteem, bijvoorbeeld bij een bundeltakblok). Stap 5. Is er atriale activiteit? Soms is het lastig om P-toppen te herkennen op een ECG. In geval van een snel ritme kunnen ze haast onzichtbaar zijn of zich verstoppen in het QRS-complex, STsegment of de T-top. V1 is over het algemeen het best bruikbaar voor identificatie van een P-top. Een sinus P-top laat zich ook mooi zien in afleiding II, III en AVF. Er kunnen ook andere vormen van atriale activiteit zijn dan een sinusritme. Tijdens atriumflutter is een fluttergolf zichtbaar (zaagtandconfiguratie met een frequentie rond de 300/min, best gezien in II, III of AVF, meestal met een AV-blok 1:2 of 1:3 of meer). Tijdens atriumfibrilleren gaan circuits van depolarisatiegolven willekeurig door de


24

atria, er zijn geen duidelijke P-toppen zichtbaar, maar slechts ongeorganiseerde atriale activiteit. Vorm en richting van de P-top kunnen helpen het atriale ritme te identificeren. Een sinus P-top is bijvoorbeeld positief in II en AVF. Retrograde activatie van de atria vanuit de AV-knoop laat een negatieve P-top zien in II en AVF. P-top frequentie en regelmatigheid worden op dezelfde manier beschreven als de ventriculaire frequentie en regelmatigheid. Stap 6. Is de atriale activiteit gerelateerd aan de ventriculaire activiteit en zo ja, hoe? Is er een zelfde interval tussen elke P-top en het daarop volgende QRS-complex? Dan is het waarschijnlijk dat de geleiding tussen atria en ventrikels intact is en dat ventriculaire depolarisatie door atriale depolarisatie getriggerd wordt. Soms blijkt er geen relatie te zijn tussen de timing van P-top en QRS-complex. Dit betekent dat atriale en ventriculaire depolarisatie onafhankelijk van elkaar optreden: atrio-ventriculair dissociatie. Voorbeelden hiervan zijn: • compleet (derdegraads) AV-blok, waar een normaal sinusritme in de atria vergezeld gaat van een regulaire bradycardie die ontstaat onder de AV-knoop. • soms kunnen bij een ventrikeltachycardie (VT) met regulaire brede complexen, regulaire P-toppen gezien worden in een ander, langzamer ritme, uit fase met de QRS-complexen. Moeilijker is het als de relatie tussen de P-top en het QRS-complex optreedt in wisselende frequentie en cycli. Dan kan er sprake zijn van een tweede graads AVblok (Mobitz I of Wenckebachblok; de perioden tussen P en QRS worden steeds langer tot er een QRS-complex uitvalt of Mobitz II: er valt onwillekeurig af en toe een QRS-complex uit). Bij atriumfibrilleren is de atriale activiteit compleet irregulair en is de geleiding naar de ventrikels daardoor ook irregulair. Bij een atriumflutter kan er op basis van een AVblok een vaste relatie zijn tussen de fluttergolven en de QRS-complexen, wat leidt tot een 1:1, 1:2 of 1:3 geleiding. Soms echter is , door een wisselend AV-blok, ook die geleiding variabel, met dus een irregulair ventriculair ritme als gevolg. Stap 7. Hoe gaat het met de patiënt? Past het ritme dat je ziet bij het klinisch beeld van de patiënt? Of moet je aan andere oorzaken van het ritme denken? Losse elektrodes kunnen bijvoorbeeld een asystolie simuleren en bewegingsartefacten kunnen lijken op VF. De klinische toestand van de patiënt bepaalt uiteraard het te voeren beleid. SAMENVATTING HOOFDSTUK 7. ECG en ritmeherkenning Een manier om op gestandaardiseerde wijze een ECG of ritmestrook te beschrijven kan via de 7-staps methode: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Is er enige elektrische activiteit? Wat is de frequentie van de QRS-complexen? Is het QRS-ritme regulair of irregulair? Is het QRS-complex verbreed of normaal? Is er atriale activiteit? Is de atriale activiteit gerelateerd aan de ventriculaire activiteit en zo ja, hoe? Hoe gaat het met de patiënt?


25

Hoofdstuk 8. Bradycardie Een bradycardie wordt gedefinieerd als een ventriculair ritme van minder dan 60 hartslagen per minuut. Voor sommige patiënten is een hartfrequentie < 60/min echter volledig fysiologisch en zonder klachten. Daarom is het belangrijk te onderscheiden: - Extreme bradycardie (<40/min) o Zelden fysiologisch, zelden goed getolereerd, moet meestal behandeld worden. o Wordt beschouwd als alarmsymptoom - Bradycardie 40-60/min o Alleen behandeling nodig in aanwezigheid van alarmsymptomen Oorzaken van een bradycardie kunnen zijn: - Fysiologisch: atleten, verhoogde vagale tonus (mictie, ontlasting, pijn, braken) - Pathologisch: • Myxoedeem • Verhoogde intracraniële druk • Hypothermie • Medicatie: ß-blokkers, opiaten, sedativa • Myocardischemie met aantasting van de sinusknoop of AV-knoop Beoordeel de patiënt op aanwezigheid van alarmsymptomen en klinische presentatie en maak een ECG. De volgende symptomen worden beschouwd als alarmsymptomen bij een patiënt met een bradycardie: • Systolische bloeddruk < 90 mmHg • Hartfrequentie < 40/min • Ventriculaire aritmie (breed complex escaperitme) • Hartfalen Bij aanwezigheid van een van deze alarmsymptomen is atropine 500 mcg (0,5 mg) intraveneus geïndiceerd. Herhaal dit zo nodig elke 3-5 minuten tot een maximale dosering van 3 mg. Pas echter op met atropine in geval van een acuut myocardinfarct. In dat geval kan atropine door versnelling van de hartslag, de zuurstofconsumptie doen toenemen, waardoor de ischemie verergert. Als er een risico is op een asystolie, is transveneuze pacing geïndiceerd. In afwachting op de transveneuze pacing kan transcutane pacing uitkomst bieden als tijdelijke maatregel, vooral indien de patiënt instabiel is. De bradycardie kan ook met andere medicatie behandeld worden, bijvoorbeeld met adrenaline, isoprenaline of dopamine. Een compleet AV-blok met een smal QRS-complex is niet altijd een indicatie voor acute cardiale pacing. Het ritme immers, ontspringt in de AV-knoop (getuige het smalle smalle QRS-complex) en kan een adequaat snel hartritme verzorgen met een laag risico op asystolie. De noodzaak om deze patiënten te pacen op de lange termijn zal afhangen van de onderliggende oorzaak van het AV-blok. Een AV-blok na


26

een onderwandinfarct bijvoorbeeld, is bijna altijd tijdelijk en is zelden een indicatie voor pacing. Een congenitaal compleet AV-blok heeft vaak een smal QRS-complex, maar brengt een klein, doch absoluut risico op plotse dood met zich mee en is dus altijd een indicatie voor een pacemaker. SAMENVATTING HOOFDSTUK 8. Bradycardie

BRADYCARDIE PROTOCOL

Bradycardie Stabiel

Continue ritmebewaking Iv-toegang ECG

Instabiel

- sRR < 90 mmHg

- HF < 40/min - Hartfalen

Oorzaak?

Atropine 0,5 mg iv

Niet vagaal of fysiologisch: consult cardiologie

Zn Herhalen elke 5 minuten tot max 3 mg

Bij onvoldoende resultaat of ernstige instabiliteit

Risico-inschatting op asystolie

Spoedconsult cardiologie (evt pacen, medicatie)

- Recente asystolie - Mobitz 2 AV-blok - 3e gr AV blok met breed complex - Ventriculaire pauzes > 3 sec


27

Hoofdstuk 9. Tachycardie Als het hartritme versnelt, verkort de diastole relatief meer dan de systole. Ritmestoornissen die een erg snelle frequentie hebben (meestal >150/min) reduceren de cardiac output fors. Het hart heeft dan geen tijd om te vullen tijdens de diastole, bovendien wordt de coronaire flow gereduceerd (die vooral tijdens de diastole plaatsvindt). Hoe sneller het hartritme of hoe slechter het hart, hoe slechter de tachycardie verdragen wordt. Breed complex tachycardieën worden minder goed verdragen dan smal complex tachycardieën van dezelfde frequentie, vaak ook omdat breed complex tachycardieën gepaard gaan met ernstige onderliggende cardiale aandoeningen. De eerste stap in de behandeling van een tachycardie is het beoordelen van de patiënt. Indien de patiënt polsloos is, behandel dan de patiënt volgens het PEA of VF/VT-protocol, afhankelijk van het ritme dat de monitor laat zien. Als er een pols voelbaar is, beoordeel de patiënt dan op de aanwezigheid van alarmsymptomen. Geef de patiënt zuurstof, zorg voor iv-toegang en maak een 12afleidingen ECG. De alarmsymptomen bij een ritmestoornis zijn: - Tekenen van tekort schietende circulatie (shock) - Pijn op de borst - Hartfalen Overweeg wat oorzakelijke factoren voor de tachycardie kunnen zijn of wat zou kunnen interfereren met de therapie: check bijvoorbeeld de elektrolyten en corrigeer afwijkingen in kalium, magnesium en calcium. Over het algemeen geldt dat: Anti-aritmische medicijnen zijn de eerste keus bij de stabiele patiënt zonder alarmsymptomen

Elektrische cardioversie is de eerste keus bij de instabiele patiënt mèt alarmsymptomen. Alle anti-aritmische maatregelen kunnen het ritme verslechteren in plaats van verbeteren en kunnen zo klinische achteruitgang van de patiënt veroorzaken. Verder zijn de meeste anti-aritmische medicijnen cardiodepressief, wat hartfalen of hypotensie kan verergeren. Anti-aritmische medicatie werkt over het algemeen langzamer en minder betrouwbaar dan elektrische cardioversie als het gaat om het converteren van een tachy-aritmie in sinusritme. Soms is overpacen een optie, maar dit valt buiten het bestek van deze reader. Cardioversie is een vorm van defibrillatie waarbij men alle hartcellen gelijktijdig laat depolariseren, om zo de sinusknoop de kans te geven om de elektrische activatie opnieuw over te nemen. Cardioversie is synchroon defibrilleren, wat betekent dat de


28

schok gegeven wordt op geleide van het ECG van de patiënt. De schok wordt afgevuurd op de R-top van het QRS-complex, zodat voorkomen wordt dat een schok in de kwetsbare repolarisatieperiode (op de T-top) gegeven wordt. Hierdoor wordt de kans op het veroorzaken van VF geminimaliseerd. Indien een patiënt met een tachycardie voor cardioversie in aanmerking komt, dient men de patiënt te sederen, alvorens de (pijnlijke!) procedure uit te voeren. Hieronder het vereenvoudigde ERC algoritme voor de behandeling van (stabiele) volwassenen met een tachycardie:

STABIELE patiënt met tachy-aritmie

QRS breed regulair

irregulair

-VT -SVT met aberrantie

-WPW met AF -AF met BTB -Torsade de pointes

regulair -SVT bv AVNRT

-Vagale manoeuvres -Adenosine

Amiodaron 300 mg iv in 20-60 min Expert help!

QRS smal irregulair -AF

-Ritmecontrole -Ritmeconversie

Expert help!

Let op: lokale richtlijnen kunnen hiervan afwijken!

SAMENVATTING HOOFDSTUK 9. Tachycardie


29

Basiskennis

Hoofdstuk 10. De reanimatierichtlijnen Het algoritme De aritmieën die bij een hartstilstand kunnen voorkomen zijn in te delen in twee groepen: de schokbare (VF/VT) en niet schokbare ritmes (asystolie en PEA). Hoewel het ALS-algoritme toepasbaar is voor alle vormen van circulatiestilstand, zijn er bijkomende interventies geïndiceerd bij specifieke oorzaken. Het gebruik van medicatie en het toepassen van geavanceerde luchtwegtechnieken hebben niet aangetoond te leiden tot een betere overleving en zijn daardoor ondergeschikt aan het snel starten van een efficiënte BLS, goede kwaliteit thoraxcompressies en snelle defibrillatie. a. Schokbare ritmen (VF/VT) Het karakteristieke beeld van ventrikelfibrilleren is over het algemeen niet moeilijk te herkennen. Als de monitor een ritme laat zien wat op VF lijkt, check dan de klinische situatie van de patiënt om vast te stellen dat het werkelijk om VF gaat en het geen artefact is. Als de patiënt een pols heeft, is het ritme géén VF. De therapie voor ventrikelfibrilleren bestaat uit het geven van een elektrische schok. Hoe sneller deze kan worden toegediend na de beginnen van de ritmestoornis, hoe groter de kans op succes. Zolang er geen defibrillatie wordt toegepast, zal de amplitude van de fibrillatiegolf progressief verminderen, tot het hart in asystolie gaat. Dit proces wordt wel vertraagd door het toepassen van goede BLS. Zonder defibrillatie en goede BLS daalt de kans op een succesvolle defibrillatie met 7 tot 10% per minuut! Bij een ventriculaire tachycardie kan ook een circulatiestilstand optreden, met name bij erg hoge frequenties of als een VT optreedt in de aanwezigheid van structurele hartziekten (afgenomen LV functie, extreme LV hypertrofie, aortaklepstenose). VT kan ook plotseling overgaan in VF. Polsloze VT heeft dezelfde behandeling als VF: acute defibrillatie, gevolgd door BLS. Ventrikelfibrilleren:


30

Polymorfe ventrikeltachycardie (torsade de pointes):

Monomorfe ventrikeltachycardie:

Handelen in geval van een schokbaar ritme: o Bij de herkenning van een schokbaar ritme moet de defibrillator zo snel mogelijk worden opgeladen terwijl een andere hulpverlener hartmassage start. o Stop kort de thoraxcompressies zodra de defibrillator geladen is (= laden terwijl er doorgemasseerd wordt!): controleer het ritme, controleer op veiligheid en geef de eerste schok van 200 Joule (bifasisch). Hervat daarna onmiddellijk de BLS 30:2, zonder eerst het ritme opnieuw te beoordelen of pulsaties te controleren. o Bij geïntubeerde patiënten: continue thoraxcompressies (100-120/min) ipv de ratio 30:2. Beadem met een frequentie van 10 keer per minuut. Sluit de capnometer aan tussen ballon en tube. o Laad de defibrillator op als het einde van de 2 minuten BLS nadert, onderbreek de BLS pas om het ritme te beoordelen als de defibrillator is opgeladen. o Dien, indien geïndiceerd, de volgende schok toe of dump de lading in geval van een PEA/aystolie of ROSC (output). o Na de derde schok, tijdens de BLS: Geef 1 mg adrenaline intraveneus / intraossaal (IV/IO) Geef amiodaron 300 mg IV/IO in bolus. Hervat BLS gedurende 2 minuten. o Na de vijfde schok, tijdens de BLS: Geef 1 mg Adrenaline intraveneus / intraossaal (IV/IO) en herhaal dit dan elke 4 minuten (dit is om het andere shockblok). Geef Amiodaron 150 mg IV/IO in bolus. Hervat BLS gedurende 2 minuten. o Denk aan de reversibele oorzaken (4 H’s en 4 T’s). o Als er na 2 minuten BLS georganiseerde elektrische activiteit zichtbaar is: controleer de pulsaties. Bij twijfel over de pulsaties of asystolie/PEA


31

o

op de monitor, vervolg dan volgens het algoritme niet-schokbare ritmen. In geval van ROSC (output); start de postreanimatie zorg.

Het toedienen van medicatie na een schok, terwijl de schok ROSC tot gevolg heeft gehad, kan voorkomen worden door het beoordelen van onder andere de ETCO2curve (het “capnogram”). Een significante toename in ETCO2 na de schok (bv van 2 naar 4 kPa), betekent waarschijnlijk een ROSC. Beschouw dit als een teken van leven en onderbreek de BLS even om de pulsaties te checken. Algoritme schokbare protocol


32

Veilig handsfree defibrilleren: STAP 1 Kies de juiste defibrillatie-energie (200J in het UMCG) STAP 2 Laad de defibrillator (TOETS 2) Bijbehorend commando: “Ik ga laden, iedereen weg, behalve de BLS”. STAP 3 Als de defibrillator geladen is: - VF/VT: TOETS 3 = DEFIBRILLEREN (‘ONTLADEN’) Bijbehorend commando: “BLS weg, schokbaar ritme, ik ga defibrilleren, 3-2-1, ik schok, door met BLS”. - PEA/asystolie: TOETS 2 = LADING WEG (‘DUMPEN’) Bijbehorend commando: “BLS weg, niet-schokbaar ritme, ik dump de lading, door met BLS”.


33

b. Niet-schokbare ritmen (PEA/asystolie) Asystolie Bij ventriculaire asystolie is het stilvallen van de ventrikelcontractie te wijten aan het onderdrukken van alle natuurlijke of artificiële pacemakers. Asystolie:

Als de supraventriculaire pacemakers (waarvan de sinusknoop er één is) uitvallen of de atrioventriculaire geleiding verstoord is, zal onder normale omstandigheden, een idioventriculair ritme de cardiac output onderhouden .Bij een ventriculaire asystolie is er een totale afwezigheid van elektrische activiteit, waardoor de pompfunctie van het hart is uitgevallen. Een circulatiestilstand die wordt veroorzaakt door een asystolie, heeft een zeer slechte prognose. De overlevingscijfers bedragen slechts 1 tot 2 op 100 personen. Myocardziekte, electrolytstoornissen, anoxie of farmaca kunnen het hartritme onderdrukken en zo een asystolie veroorzaken. Overmatige cholinerge activiteit kan plots de sinus- of AV-knoop onderdrukken, vooral wanneer de sympathische tonus al is verminderd, bijvoorbeeld bij ischemie, infarcering of ß-blokkade. Asystolie wordt gediagnosticeerd wanneer geen ventriculaire activiteit kan worden gezien op het elektrocardiogram. Atriale en ventriculaire asystolie gaan meestal samen, zodat het elektrocardiogram een vlakke, licht golvende lijn weergeeft, zonder herkenbare uitwijkingen. Deze lijn zal echter worden verstoord door elektrische interferentie, ademhalingsbewegingen en hartmassage. Een compleet vlakke lijn betekent meestal dat de monitor niet goed is aangesloten! Soms gebeurt het dat er nog enige tijd atriale activiteit wordt waargenomen na het begin van de ventriculaire asystolie (P-top asystolie). Het ECG zal dan een vlakke lijn tonen, onderbroken door P-toppen zonder tekenen van ventriculaire depolarisatie. Dit ritme kan reageren op pacing, dus het is van belang het te herkennen! Ook zou men, wanneer men niet direct aansluitend aan een defibrillatie met BLS zou starten, een asystolie kunnen zien ten gevolge van “stunning” van de hartspiercellen. Fijnmazig ventrikelfibrilleren Wanneer fijnmazig VF zo fijnmazig is dat het moeilijk van asystolie te onderscheiden is, zal een schok waarschijnlijk geen herstel van de circulatie opleveren. Doorgaan met kwalitatief goede hartmassage kan het VF-amplitude grover maken (dit betekent: het myocard minder hypoxisch), hetgeen de kans op herstel van de circulatie na een schok vergroot. Herhaaldelijk schokken op een asystolie die wordt aangezien voor fijnmazig VF beschadigt het myocard, zowel direct door de elektrische stroom als indirect door de onderbrekingen van de


34

coronaire bloedstroom. Kortom: fijnmazig VF niet schokken, maar behandelen volgens het asystolieprotocol! Polsloze elektrische activiteit (PEA) Een polsloze elektrische activiteit is aanwezig wanneer het ECG relatief normale, georganiseerde ventriculaire complexen toont met een bijna normaal ritme, maar er daarbij geen detecteerbare arteriële pols is. Er is dus een circulatiestilstand bij een normale elektrische excitatie. De prognose van resuscitatie bij een PEA is slecht, aangezien deze conditie meestal gepaard gaat met massale myocardschade. Er zijn een aantal reversibele stoornissen die zich kunnen presenteren met een PEA. Onderzoek toonde aan dat het optreden van een polsloze elektrische activiteit vaak nog gepaard gaat met mechanische activiteit van het hart. Deze activiteit is echter te zwak om perifere pulsaties te genereren. De oorzaken van polsloze elektrische activiteit kunnen worden onderverdeeld in twee categorieën. Bij primaire PEA faalt het excitatie-contractie proces, wat resulteert in een ernstige daling van de cardiac output. De slechte functie van het geleidingssysteem zorgt voor een traag ritme met een breed complex op het elektrocardiogram. Dit ritme is representatief voor het afstervend myocard. Als potentiële oorzaak zien we massale myocard infarcering (in het bijzonder een onderwand/rechter ventrikelinfarct), intoxicatie met farmaca zoals ß-blokkers, tricyclische antidepressiva of calciumantagonisten en met toxines, hypothermie, hypoxie en elektrische verstoring door hypo- en hyperkaliëmie. Ritmestrook van een primaire PEA.

Bij secundaire PEA is er sprake van obstructie van de bloedstroom van of naar het hart. Op elektrocardiogram ziet men een snel hartritme. Dit kan bijvoorbeeld worden veroorzaakt door spanningspneumothorax, pericardtamponade, longembolie, occlusie van een kunsthartklep. Ook bijvoorbeeld ernstige hypovolemie kan dit beeld geven. Ritmestrook van een secundaire PEA.


35

Handelen in geval van een niet-schokbaar ritme: 1. Start de BLS met 30:2. 2. Controleer in geval van een asystolie de elektroden en monitorinstellingen zonder onderbreking van de BLS. 3. Geef zo snel mogelijk 1 mg adrenaline IV/IO, en herhaal het daarna elke 4 min herhalen. 4. Bij geïntubeerde patiënten: continue thoraxcompressies (100120/min) ipv de ratio 30:2. Beadem met een frequentie van 10 keer per minuut. Sluit de capnometer aan tussen ballon en tube. 5. Denk aan reversibele oorzaken (4 H’s en 4 T’s). 6. Laadt de defibrillator op aan het einde van elke 2 minuten BLS, onderbreek de BLS pas om het ritme te beoordelen, als de defibrillator is opgeladen. Dien, indien geïndiceerd, een schok toe of dump de lading in geval van persisterend PEA/asystolie of ROSC (output). 7. Bij ROSC (output), start de postreanimatie zorg. Algoritme niet-schokbare protocol


36

Speciale defibrillatiestrategieën Precordiale vuistslag De precordiale vuistslag heeft een erg lage succeskans in het converteren van een schokbaar ritme naar sinusritme. De precordiale vuistslag heeft daarom geen plaats (meer) in de BLS of ALS. Drie-schokstrategie Voor een kleine groep patiënten is een “drie-schokstrategie” gedefinieerd. Dit betreft patiënten die tijdens hartcatheterisatie, post-hartchirurgie en/of patiënten die aan de defibrillator aangesloten liggen en bij wie het ontstaan van VF/VT direct gedetecteerd wordt. Het is de verwachting dat het myocard dan nog niet hypoxisch is. Hierbij kan een drie-schokstrategie gehanteerd worden, waarbij tussen iedere schok het ritme gecontroleerd wordt. Indien na de derde shock geen ROSC bereikt is, wordt het schokbare algoritme gevolgd. Mechanische hulpmiddelen en alternatieve technieken voor thoraxcompressies Deze hulpmiddelen en technieken kunnen de kwaliteit van de thoraxcompressies verbeteren. Tot op heden tonen studies een verbetering van het initiële reanimatiesucces aan, maar niet van de uiteindelijke overleving. Een efficiënt gebruik van al deze technieken en hulpmiddelen vereist een adequate opleiding en vaardigheid.


37

SAMENVATTING HOOFDSTUK 10. De reanimatierichtlijnen


38

Basiskennis

Hoofdstuk 11. De 4 H’s en de 4 T’s Als Polsloze Elektrische Activiteit (PEA) of Polsloze VT/VF niet direct reageert op defibrillatie, moet men altijd overwegen of er een omkeerbare oorzaak te gronde ligt aan het cardiale arrest. Als men de omkeerbare oorzaak niet herkent en behandelt, kan herstel van de circulatie uitblijven en de reanimatiepoging falen. 4 H’s

hypoxie hypovolemie hyperkaliëmie ea hypothermie

4 T’s

tensionpneumothorax tamponade toxines trombo-embolieën

De 4 H’s: 1) Hypoxie Overweeg of hypoxie de circulatiestilstand veroorzaakt heeft of onderhoudt. Een luchtwegobstructie of een ademhalingsprobleem kan leiden tot polsloze elektrische activiteit en asystolie. De circulatiestilstand zelf leidt natuurlijk ook tot hypoxie. Hypoxie tijdens een reanimatie wordt behandeld met het toedienen van zuurstof, het creëren van een vrije ademweg en het toepassen van beademing. In geval van een geïntubeerde patiënt kan de tube tijdens transport naar het ziekenhuis gedisloceerd zijn, waardoor de beademing insufficiënt is. Tijdens een reanimatie: zo spoedig mogelijk intuberen door een gekwalificeerd arts, (en anders: masker-ballonbeademing), check de tubepositie (bdz ademgeruis, diepte) en beademingsdrukken, beadem met 100% zuurstof in een frequentie van 10-12 beademingen/min. 2) Hypovolemie Overweeg of hypovolemie de circulatiestilstand veroorzaakt heeft of onderhoudt. Is er sprake van een absoluut vocht- of bloedtekort? Is er een bloeding (intern of extern), is er sprake van ernstige dehydratie? Is er sprake van een relatief vochttekort? Dat wil zeggen: zit het vocht niet in de bloedbaan maar in een verkeerd compartiment (bijvoorbeeld bij een distributieve shock in geval van sepsis of anafylaxie)? Tijdens een reanimatie: plaats 2 grote infusen of een botnaald. Geef NaCl 0.9% 500 ml bolus per infuus, zo nodig herhalen. Pas op met grote hoeveelheden vochttoediening bij aanwijzingen voor bijvoorbeeld een myocardinfarct als onderliggende oorzaak, in verband met het overvullingsrisico door pompfalen na terugkeer van de circulatie. 3) Hyperkaliëmie en andere metabole stoornissen Overweeg of hyperkaliëmie of een andere metabole ontregeling de circulatiestilstand veroorzaakt heeft of onderhoudt. De gevaarlijkste elektrolytstoornis is een hyperkaliëmie. De ECG-afwijkingen die hierbij gezien kunnen worden, zijn afhankelijk van de hoogte van het serumkalium en de :


39

6-7 mmol: hoge piekende T-top, verkort QT-interval 7-8 mmol: verbreding QRS-complex, afname/verlies P-top 8 mmol: sinusgolfpatroon, ventrikelfibrilleren, asystolie. Naast een hyperkaliëmie kunnen ook een ernstige metabole acidose, hyper- of hypocalciëmie, hypokaliëmie, hyper- of hyponatriëmie en hyper- of hypomagnesiëmie een circulatiestilstand veroorzaken of onderhouden! Tijdens een reanimatie: Verdenking hyperkaliëmie: dien 10 ml 10% Ca-gluconaat of Ca-glubionaat (Calcium sandoz) toe. Dit stabiliseert de celmembraan en werkt binnen enkele minuten, maar slechts kortdurend (30-60 minuten). Het kan eventueel nog 1-2 keer herhaald worden. 50 gram glucose iv toedienen (500 ml glucose 10% of 100 ml glucose 50%) in 20 minuten, met 10 EH actrapid. Effect na 30-60 minuten met een daling van het plasmakalium van 0,5-1,5 mmol/l. een Bèta-2-agonist (bijvoorbeeld salbutamol inhalaties), resoniumklysma’s of dialyse kunnen toegevoegd worden aan de behandeling in een minder acuut stadium. 100 ml Natriumbicarbonaat 8.4% kan worden toegevoegd in geval van zeer ernstige metabole acidose (pH< 7.0) of hyperkaliëmie op basis van nierfalen, zo nodig eenmaal herhalen. hemodialyse, bij een hyperkaliëmie die niet reageert op de ingezette behandeling of dialysepatiënt. Figuur 1. ECG- bevindingen in geval van hyperkaliëmie.

Verdenking hypomagnesiëmie: (bv in geval van torsade de pointes) magnesium 150 mg/ml (1 ampul = 5 ml= 750 mg), geef 2 ampullen = 1,5 gram i.v. Verdenking hypocalciëmie/ intoxicatie met calciumblokkers: Calcium sandoz 10% 10 ml i.v Ernstige acidose: zorg voor goede oxygenatie en ventilatie naast voldoende vochtresuscitatie. Men kan eventueel het toedienen van 100 ml natriumbicarbonaat 8.4% overwegen indien de pH < 7.0 is.


40

4) Hypothermie Overweeg of hypothermie de circulatiestilstand veroorzaakt heeft of onderhoudt. Er is sprake van hypothermie als de centrale lichaamstemperatuur lager is dan 35 graden. Het kan geclassificeerd worden als mild (35-32 graden), matig (30-32 graden) of ernstig (<30 graden). Matig tot ernstige hypothermie gaat gepaard met een oppervlakkig ademhaling, een zwakke pols, een lage bloeddruk, hypoventilatie, geleidingsstoornissen leidend tot ritmestoornissen, en uiteindelijk circulatiestilstand. Overleving bij een lichaamstemperatuur < 23 graden is zeldzaam. Als de lichaamstemperatuur daalt, gaat een sinusbradycardie over in atriumfibrilleren, wat gevolgd wordt door ventrikelfibrilleren, uiteindelijk gevolgd door asystolie. Aritmieën, anders dan VF, zijn over het algemeen spontaan omkeerbaar als de temperatuur stijgt en benodigen meestal geen behandeling te worden. Onderkoelde patiënten kunnen in theorie VF krijgen door prikkels van buitenaf, bijvoorbeeld door overtillen, intubatie of thoraxcompressies. Dit risico dient echter adequate resuscitatie of intubatie niet uit te stellen. Bij 18 graden kunnen de hersenen een periode van circulatiestilstand 10 keer langer tolereren dan bij 37 graden. Wijde pupillen kunnen gezien worden bij onderkoelde patiënten zonder dat het een teken van irreversibele neurologische schade is. De 3 peilers in de behandeling van een patiënt met een ernstige onderkoeling zijn: 1. Het zo snel mogelijk starten van BLS als er geen palpabele pulsaties zijn. Goede oxygenatie vermindert het risico op het ontstaan van VF. 2. Analyseer de oorzaak van de hypothermie, zodat gerichte therapie ingezet kan worden in plaats van puur symptomatische behandeling. Oorzaken kunnen zijn: onderdompeling al dan niet met trauma, intoxicaties (bv alcohol), metabool (bv hypoglycaemie), CZS dysfunctie (bv trauma), of een combinatie van verschillende factoren. 3. Warm de patiënt op, actief of passief afhankelijk van de ernst van de hypothermie en de klinische toestand van de patiënt. Een patiënt mag niet dood worden verklaard indien hij een centrale lichaamstemperatuur van minder dan 32 graden heeft, tenzij langdurige pogingen tot opwarmen moeten onsuccesvol zijn gebleken. Tijdens de reanimatie: In de onderkoelde patiënt is de farmacokinetiek veranderd (het metabolisme van de gegeven medicatie is verlaagd) waardoor stapeling van medicatie, indien herhaald toegediend, tot een toxische dosis kan leiden. Daarom wordt medicatie zoals adrenaline en amiodaron, niet gegeven tot de patiënt warmer is dan 30 graden. Tussen 30-35 graden wordt een dubbel tijdsinterval geadviseerd tussen de giften. VF reageert meestal niet op defibrilleren als de temperatuur lager is dan 30 graden. Als de patiënt in VF niet reageert op 3 shocks die volgens protocol zijn toegediend (3 cycli dus), worden verdere defibrillatiepogingen uitgesteld tot de lichaamstemperatuur hoger is dan 30 graden. BLS wordt gecontinueerd.


41

De 4 T’s: 1) Tension(= spannings)pneumothorax Overweeg of een spanningspneumothorax de circulatiestilstand veroorzaakt heeft of onderhoudt.

Spanningspneumothorax met shift van het mediastinum naar de niet-aangedane zijde

Een spanningspneumothorax is een ernstige en potentieel levensbedreigende vorm van een pneumothorax. Bij een spanningspneumothorax werkt het weefsel rond de plaats waar de lucht de pleuraholte instroomt als een ventiel. Hierdoor kan er wel lucht naar buiten (tussen de pleurabladen) maar niet meer naar binnen (de long in). De druk in de pleuraholte wordt daardoor zo hoog dat de long volledig inklapt en het hart en de andere structuren in het mediastinum naar de tegenoverliggende helft van de borst worden gedrukt. De grote mediastinale vaten knikken af door de veranderde ligging, waardoor geen of weinig bloed terug kan naar het hart. Een sterk afgenomen cardiac output is het gevolg. De symptomen van een spanningspneumothorax zijn ernstige kortademigheid, tekenen van shock en indien progressief een circulatiestilstand. Bij lichamelijk onderzoek van de thorax is er een asymmetrie: de aangedane zijde staat hoger en beweegt niet of nauwelijks mee met de ademhaling. Deze zijde is hol bij percussie en er is bij auscultatie geen ademgeruis hoorbaar. Uiteindelijk kunnen, als laat symptoom, gestuwde halsvenen en tracheadeviatie naar de niet-aangedane zijde optreden. Ook tijdens een reanimatie kan door de mechanische beademing een spanningspneumothorax ontstaan! Tijdens een (dreigende) reanimatie: Check of er ademgeruis is beiderzijds en of de beademingsdrukken abnormaal verhoogd zijn. Eenzijdig afwezig ademgeruis met hoge beademingsdrukken en abnormaal gestuwde halsvenen, is suggestief voor een spanningspneumothorax. De behandeling is directe naalddecompressie: neem een dikke infuusnaald (grijs of oranje = 12 of 14 G). Prik deze aan de aangedane zijde in de 2e intercostaalruimte op de midclaviculairlijn over de derde rib heen (onder de rib loopt de vaatzenuwstreng) loodrecht naar binnen. Verwijder de naald en laat de canule zitten. Let op afknikken! Naalddecompressie van een spanningspneumothorax is een tijdelijke oplossing, er moet dus hierna altijd zo spoedig mogelijk een thoraxdrain geplaatst worden.


42

2) Tamponade Overweeg of een tamponade de circulatiestilstand veroorzaakt heeft of onderhoudt. Een harttamponade is een klinisch beeld waarbij het hart door aanwezigheid van vloeistof in het pericard zich niet meer kan vullen met bloed in de ontspanningsfase (diastole). Hierdoor neemt de pompfunctie van het hart sterk af, waardoor een obstructieve shock ontstaat, gekenmerkt door gestuwde halsvenen, een pulsus paradoxus en zwakke harttonen (de zogenaamde Trias van Beck). Dit kan in ernstige gevallen binnen enkele minuten tot de dood leiden. De achterliggende oorzaken zijn divers. Voorbeelden zijn: een bloeding in het pericard (scherp of stomp thoraxletsel, ventrikelwandruptuur enkele dagen na een infarct, aortadissectie), infectieuze pericarditis, pericarditis carcinomatosa of een nabloeding na een hartoperatie zijn. Tijdens een reanimatie: Door middel van echocardiografie kan de vermoedelijke diagnose bevestigd worden. Behandeling is een pericardiocentese, al dan niet echogeleid. De techniek van een pericardiocentese valt buiten deze syllabus. Bij een massale bloeding in het pericard komt hulp meestal te laat en bij kwaadaardige tumoren is oorzakelijke behandeling meestal niet meer mogelijk. Als de tamponade optreedt na een hartoperatie, is er meestal een re-operatie nodig. 3) Toxinen Overweeg of een toxine de circulatiestilstand veroorzaakt heeft of onderhoudt. Voorbeeld van toxinen zijn: - de blootstelling aan gifstoffen (inname, inhalatie of andere vorm van contact) - de inname, inspuiten of inhalatie van drugs - de overdosering van medicatie - anafylaxie op medicatie (bv antibiotica) of andere allergenen (pinda, wespensteek, schaaldieren etc). - toxines in het kader van een sepsis Tijdens de reanimatie: Let op de eigen veiligheid! Sommige toxines zijn schadelijk bij huidcontact of bij inhalatie ook voor de hulpverleners! De behandeling is gericht op het bestrijden van de symptomen en het onschadelijk maken van de oorzaak. Bijvoorbeeld: - wegnemen oorzakelijke factor, bv afkoppelen antibiotica (in geval van anafylaxie). - toedienen van antidota, indien beschikbaar Het geven van adrenaline tijdens de reanimatie is de aangewezen therapie voor de behandeling van de eventuele anafylaxie die ten grondslag lag aan de reanimatie. Let op eventuele bijkomende luchtwegobstructie, waardoor snelle intubatie geïndiceerd is. Enkele specifieke antidota (over het algemeen niet geïndiceerd tijdens een reanimatie): Actief kool (universeel antidotum) per os of maagslang Naloxon. Kan geïndiceerd zijn bij een dreigende respiratoire insufficiëntie door een opiaatintoxicatie. Heeft geen rol als al sprake is van een circulatiestilstand. Titreren op ademhaling, het doel is niet de patiënt te laten ontwaken. Naloxon werkt 45-70 minuten, maar een ademdepressie na een opiaatintoxicatie kan tot wel 5 uur na intoxicatie duren, waardoor een continu infuus met naloxon en observatie van de vitale parameters noodzakelijk is. Als reanimatie noodzakelijk is na een


43

opiaatintoxicatie, is de mortaliteit heel hoog doordat hypoxie als grootste oorzakelijke factor van de reanimatie wordt gezien. Glucagon 3,5-5 mg iv- in geval van een ernstige calciumantagonist-intoxicatie of bèta-blokkerintoxicatie. Calcium sandoz 10% 10 ml (1 ampul)- in geval van een ernstige intoxicatie met een calciumantagonist. Natriumbicarbonaat 8.4% 50 ml- in geval van een intoxicatie met tricyclisch antidepressivum, zn herhalen. Het streven is naar een arteriële pH tussen de 7.457.55 kPa. Een breed QRS complex duidt op een vergroot risico op insulten en aritmieën. De meeste levensbedreigende aritmieën treden op binnen 6 uur na inname. 4) Trombo-embolie Overweeg of een trombo-embolie de circulatiestilstand veroorzaakt heeft of onderhoudt. Differentiaal diagnostisch moet hierbij gedacht worden aan: o cardiale trombo-embolie, waardoor er infarcering van het myocard en/of daarbij ritmestoornissen ontstaan. o pulmonale trombo-embolie, waardoor een obstructieve shock ontstaat. o cerebrale trombo-embolie, waardoor centrale disregulatie van vitale parameters optreedt. Tijdens de reanimatie: overweeg de indicatie tot trombolyse tijdens de reanimatie. Dosering tPA (Actilyse ® 0.9 mg/kg iv (max 90 mg). Hiervan wordt 10% als bolus gegeven in 1-2 minuten en de rest als continu infuus over 60-120 minuten. Als er trombolytica toegediend zijn tijdens een reanimatie, moet er nog 60-90 minuten doorgereanimeerd worden.

SAMENVATTING HOOFDSTUK 11. De 4 H’s en de 4 T’s In geval van persisterend VF of PEA/asystolie moet men overwegen of er een omkeerbare oorzaak aan de reanimatie ten grondslag ligt. Potentieel omkeerbare oorzaken zijn: 4 H’s

hypoxie hypovolemie hyperkaliëmie ea hypothermie

4 T’s

tensionpneumothorax tamponade toxines trombo-embolieën

Zonder behandeling van de potentieel omkeerbare oorzaak is het ontstaan van ROSC onwaarschijnlijk.


44

Hoofdstuk 12. Defibrillatie Het belang van een snelle defibrillatie is uitvoerig aangetoond. Wanneer de defibrillatie plaatsvindt binnen 1 - 2 minuten na de start van het ventrikelfibrilleren, is de kans op ROSC 80- 90 %. Men stelt dat de overlevingskansen bij VF dalen met 7 tot 10% voor elke minuut zonder defibrillatie en optimale BLS. Met defibrillatie wordt getracht het myocardweefsel simultaan te depolariseren om zo de natuurlijke pacemakers van het hart de kans te geven weer de controle over het ritme te krijgen. Sinds invoering van de richtlijnen 2010 werken we met “hands-free” defibrillatiepads, in plaats van de paddels. De pads hoeven tijdens een reanimatie niet vervangen te worden, ze kunnen alle schokken binnen één (ook langdurige) reanimatie aan. a. veiligheid De veiligheid moet bij defibrilleren voorop staan. Gevaren zijn oa het accidenteel toedienen van een stroomstoot aan een medehulpverlener d.m.v. geleiding via het bed (vandaar: “bed los“) of het ontstaan van brand doordat bij een elektrische schok bij maskerballon-beademing met 100% zuurstof een vonk de zuurstof tot ontbranding brengt (vandaar: ”zuurstof weg”). Het dragen van handschoenen (=isolatie), gebruik van plakpads in plaats van paddels en het duidelijk communiceren met de teamleden draagt bij aan het veilig defibrilleren van de patiënt. Zie ook pagina 33. b. bifasisch defibrilleren Een bifasische shock genereert een sequentie van twee stroomstoten waarvan de polariteit tegenovergesteld is. Een bifasische shock van 200J Joule kan even efficiënt zijn als een monofasische shock van 360J, bovendien veroorzaakt een bifasische shock minder myocardiale schade en is het potentieel veiliger voor de omstanders. De huidige bifasische defibrillatoren zijn in de behandeling van ventrikelfibrilleren zeer succesvol; 90% van de patiënten met ventrikelfibrilleren met snelle beschikbaarheid van de defibrillator converteert naar ritme met output na de eerste schok. Voor defibrillatie bij kinderen is de benodigde energie afhankelijk van het lichaamsgewicht (4 J/kg, omhoog afronden). Bij volwassenen is de invloed van de lichaamsomvang gering en schokt men iedereen met hetzelfde aantal Joules. c. specifieke situaties Pacemaker Voorzichtigheid is geboden met de plaatsing van de defibrillatiepads, als de patiënt een inwendige pacemaker heeft. De stroom kan door de elektrode van de pacemaker gaan en brandwonden veroorzaken daar waar de tip van de elektrode tegen het myocard aanligt. Om dit risico te minimaliseren worden de pads minstens 2.5 cm van de pacemaker geplakt. De pacemaker kan worden uitgeschakeld door een magneet op de huid boven de pacemaker te leggen. Na een succesvolle defibrillatie moet de pacemaker tijdens de daaropvolgende twee maanden worden gecontroleerd.


45

ICD: implanteerbare cardioverter defibrillator Een ICD bewaakt continu het hartritme. Zolang dat binnen normale grenzen ligt, doet de ICD niets. Wordt het hartritme te traag (afhankelijk van de instelling, meestal lager dan 40-45 slagen per minuut) dan gaat hij net als een pacemaker het hart met (niet gevoelde) elektrische schokken stimuleren. Als het hartritme te hoog is, dan zijn er twee opties: -

Tussen ongeveer 150 tot 190 slagen per minuut gaat de ICD er vanuit dat het een ventrikeltachycardie betreft. Deze kan hij overpacen (ook wel anti-tachy pacing genoemd). Daarbij probeert de ICD de ritmestoornis te beëindigen door het hart op een iets hogere frequentie te stimuleren. Lukt het na meerdere pogingen niet om een normaal hartritme te herstellen dan volgt een schok.

-

Komt het hartritme boven de 190 slagen per minuut, dan gaat de ICD er vanuit dat het ventrikelfibrilleren betreft en gaat direct over tot een schok.

Een ICD-schok is een krachtige elektrische puls van maximaal 37 joule die in bijna 100% van de gevallen ernstige hartritmestoornissen beëindigt. Men spreekt van een onterechte schok wanneer de ICD een schok geeft, zonder dat er sprake was van een levensbedreigende ritmestoornis. Een schok, terecht of onterecht, is bij een niet-bewusteloze patiënt altijd zeer pijnlijk. Tenzij er sprake is van een dysfunctie van de ICD of een situatie die de ventrikeltachycardie of –fibrillatie in stand houdt (4H’s en 4T;s!), komt het dus in principe niet voor dat een patiënt met een ICD in het schokbare protocol van het ALS algoritme komt. Een PEA of asystolie kan natuurlijk wel voorkomen, dus moet volgens het normale protocol worden behandeld. Voor plaatsing van de defibrillatiepads gelden verder dezelfde voorzorgsmaatregelen als bij een pacemaker. Ook een ICD kan uitgeschakeld worden door een magneet op de huid over de ICD te leggen. Hartmassage bij een patiënt met een ICD is niet schadelijk voor de hulpverlener

SAMENVATTING HOOFDSTUK 12. Defibrillatie -

-

-

De veiligheid bij defibrilleren moet voorop staan! Het dragen van handschoenen (=isolatie) en het duidelijk communiceren met de teamleden draagt bij aan het veilig defibrilleren van de patiënt. Een pacemaker kan worden uitgeschakeld door een magneet op de huid boven de pacemaker te leggen. Geen pads plakken op een pacemakersite. Na een succesvolle defibrillatie moet de pacemaker tijdens de daaropvolgende twee maanden worden gecontroleerd. Een ICD-schok beëindigt in bijna 100% van de gevallen ernstige hartritmestoornissen. Geen pads plakken daar waar een ICD onderhuids ligt. Een ICD kan uitgeschakeld worden door een magneet op de huid over de ICD te leggen. BLS bij een patiënt met een ICD is niet schadelijk voor de hulpverlener.


46

Hoofdstuk 13. Echografie en de rol ervan tijdens reanimatie Hoewel geen enkele studie heeft aangetoond dat het gebruik van echo de outcome van een reanimatie verbetert, is er geen twijfel over dat echocardiografie nuttig kan zijn om omkeerbare oorzaken van het cardiaal arrest aan te tonen. Te denken valt aan het aantonen of uitsluiten van een tamponade, massale longembolieën, aortadissectie/-aneurysma, hypovolemie of pneumothorax. De integratie van echocardiografie in een reanimatieprotocol vraagt veel training om de onderbreking van de borstcompressies te minimaliseren. Er is vooral toegevoegde waarde van de echo tijdens het niet-schokbare protocol. De echokop moet vlak voor de geplande ritmebeoordeling sub-xiphoïdaal geplaatst worden, waarna de echografist tijdens de ritmecheck 10 seconden de tijd heeft om een beoordeling te doen. Afwezigheid van cardiale wandbewegingen is een sterke voorspeller van het niet slagen van de reanimatie en het overlijden van de patiënt, hoewel sensitiviteit en specificiteit daarvan niet bekend zijn. Sterk verwijde rechter ventrikel bij massale longembolieën (echter in de praktijk soms lastig te zien tijdens een reanimatie, want zonder circulatie minder stuwing)

Tamponade

SAMENVATTING HOOFDSTUK 13. Echografie en de rol ervan tijdens reanimatie Met echografie kan vroeg in een reanimatie een aantal potentieel omkeerbare oorzaken worden aangetoond of uitgesloten. Te denken valt aan tamponade, massale longembolieën, aortadissectie/-aneurysma, hypovolemie of pneumothorax. De integratie van echocardiografie in een reanimatieprotocol vraagt veel training om de onderbreking van de borstcompressies te minimaliseren.


47

Basiskennis

Hoofdstuk 14. Medicatie en toedieningswegen A. Medicatie Adrenaline Geen enkele placebogecontroleerde studie heeft aangetoond dat routinematig gebruik van een vaatvernauwer op enig moment gedurende een hartstilstand de overleving tot ontslag uit het ziekenhuis vergroot. Ondanks het gebrek aan gegevens bij mensen blijft het gebruik van Adrenaline aanbevolen, gebaseerd op dierexperimenteel onderzoek. Adrenaline is een natuurlijk catecholamine met zowel alfa- als bèta-activiteit. Bij de dosering die gewoonlijk tijdens reanimaties gebruikt wordt, is in het algemeen toename te verwachten van: • Systemische vaatweerstand, perifere vasoconstrictie (alfa-effect) • Arteriële bloeddruk • Polsfrequentie • Cerebrale en coronaire perfusie • Myocardiale contractiekracht • Myocardiale zuurstofbehoefte Indicatie: eerste medicijn van keuze in circulatiestilstand, onafhankelijk van de etiologie hiervan. Dosering: 1 mg intraveneus of intra-ossaal. Bijwerkingen: de positief inotropische en chronotropische werking kunnen leiden tot myocardischaemie. Adrenaline is aritmogeen: het kan ritmestoornissen uitlokken. Het is moeilijk om adrenaline een ideale plek in het algoritme van de specialistische reanimatie te geven. Daarom wordt in de nieuwe richtlijnen de adrenaline gegeven op een willekeurig moment tussen de derde en vierde schok. In het algoritme voor niet-schokbare ritmes wordt de adrenaline zo snel mogelijk gegeven. Verdere toediening gebeurt om de 3 - 5 minuten tenzij er ROSC is bereikt. Amiodaron Het is niet bewezen dat het routinematig toedienen van anti-aritmica tijdens een circulatiestilstand de overleving tot ontslag uit het ziekenhuis vergroot. In vergelijking met een placebo en lidocaïne vergroot amiodaron wel de kans op overleving tot opname in het ziekenhuis bij schokbare ritmes. Het ontbreekt nog aan data over de ideale timing van amiodaron toediening bij persisterend VF/VT. Amiodaron verlengt de actiepotentiaal in het atriale en ventriculaire myocard, als gevolg waarvan het QT-interval verlengt. Het is verder licht negatief inotroop. Indicatie: VF/VT, wat nog niet geconverteerd is na 2 defibrillaties. Dosering: 300 mg voor de 4e schok als bolus intraveneus of intra-ossaal, 150 mg als bolus voor de 6e schok, daarna als continu infuus 900 mg/24 uur (zo spoedig mogelijk, via een centraal veneuze lijn). Bijwerkingen: bradycardie, hypotensie. De bijwerkingen die geassocieerd zijn met orale toediening van amiodaron (schildklierproblemen, pulmonale en hepatische infiltraten), zijn niet relevant in de acute setting.


48

Magnesium Magnesium i.v. is veilig en vaak effectief bij ventriculaire tachycardieën. Hypomagnesiëmie komt regelmatig voor bij opgenomen patiënten en bovendien vaak in combinatie met andere elektrolytstoornissen (hypokaliëmie, hyponatriëmie, hypocalciëmie en hypofosfatemie). Magnesium wordt via de nieren geklaard, maar bijwerkingen van hypermagnesiëmie treden zelden op, zelfs niet bij ernstig nierfalen. Indicatie: persisterend VF bij hypomagnesiëmie, ventriculaire tachyaritmieën bij hypomagnesiëmie, torsades de pointes, digoxine intoxicatie en atriumfibrillleren. Dosering: 1.5 gram 50% magnesiumsulfaat bolus i.v. (2 ampullen van 750 mg). Eventueel na 10-15 min te herhalen. Bijwerkingen: magnesium remt de contractie van de gladde spiercellen wat leidt tot vasodilatatie en hypotensie. Atropine Atropine heeft geen plaats meer tijdens de reanimatie. Het kan wel overwogen worden bij specifieke intoxicaties. Calcium Indicatie: • hyperkaliëmie • hypocalciëmie • overdosering calciumantagonisten Dosering: Geef tijdens de reanimatie 10 ml 10% Calciumchloride (6.8 mmol Ca2+). Herhaal de dosis zo nodig. Natriumbicarbonaat Indicaties: • hyperkaliëmie • overdosering met tricyclische antidepressiva Afgeraden wordt natriumbicarbonaat routinematig te gebruiken tijdens een circulatiestilstand. Dosering: 100 ml natriumbicarbonaat 8.4%, herhaal de dosering zo nodig op basis van de klinische conditie en de arteriële bloedgasanalyse. Fibrinolyse tijdens reanimatie Fibrinolyse dient niet routinematig gebruikt te worden bij reanimatie. Pas fibrinolyse wel toe bij bewezen of vermoeden op acute longembolieën. Indien een fibrinolyticum toegediend wordt, moet de reanimatie nog voor ten minste 60-90 minuten worden voortgezet. B. Toedieningswegen Perifere vene Een perifere vene is de route van voorkeur in een reanimatiesituatie voor infusie van vocht en medicatie. Het geeft de grootste kans op snelle succesvolle toegang en de minste kans op complicaties. In principe heeft de grootst mogelijke diameter in de meest proximale oppervlakkige vene van een arm de voorkeur. Ook de vena jugularis externa is een goed alternatief. Deze is vaak gestuwd in reanimatiesituaties


49

en daardoor gemakkelijk aan te prikken. Het is belangrijk om na toedienen van het medicament goed te flushen met fysiologisch zout. Centrale vene Het voordeel van het aanprikken van een centrale vene in een reanimatiesituatie is onder andere dat de centrale venen vaak niet gecollabeerd zijn terwijl de perifere venen dat soms wel zijn. Verder bereiken medicamenten die via een centrale vene worden toegediend het hart sneller. Echter, het is technisch moeilijk en tijdrovend om een centrale vene aan te prikken en het geeft meer kans op (ernstige) complicaties, waardoor in een reanimatiesituatie een centrale lijn niet primair geïndiceerd is. Het vullen via een centrale lijn heeft ten opzichte van een catheter in een perifere vene ook niet de voorkeur. Door de langere en dunnere centrale katheter wordt een veel lagere flow bereikt. Wanneer er al een goed functionerende centrale lijn aanwezig is heeft het toedienen van medicamenten via deze lijn wel de voorkeur. Botnaald Indicaties 1. de noodzaak tot intraveneuze toegang voor vochtresuscitatie of medicatie, die niet in twee pogingen of binnen 90 seconden gerealiseerd kan worden EN de patiënt is levensbedreigend ziek. 2. Het plaatsen van een botnaald kan als primaire toegang gekozen worden (vóór pogingen tot iv-toegang) in de volgende situaties: a) reanimatie b) ernstige hypovolaemie met gedaald bewustzijn. c) acuut zieke patiënt met dreigend cardiorespiratoir arrest, met derhalve directe noodzaak voor vochtresuscitatie en/of medicatietoediening. Contra-indicaties Fractuur in hetzelfde bot (overweeg alternatieve plaats). Infectie ter plaatse van insertieplaats (overweeg alternatieve plaats). EZ-IO botnaald in hetzelfde bot < 24 uur geleden (overweeg alternatieve plaats). Prothese in hetzelfde bot of nabij insertieplaats (knieprothese). Materialen EZ-IO® Botboor EZ-IO Naaldset inclusief EZ-IO Connect® slangetje en EZ-IO Patiënten polsbandje o EZ-IO PD® - (roze) voor kinderen tussen de 3 – 39 kg. Lengte 15 mm, 15 G. o EZ-IO AD® - (blauw) voor kinderen en volwassenen van 40 kg en zwaarder. Lengte 25 mm, 15 G. o EZ-IO LD® - (geel) voor obese patiënten en/of plaatsing in de proximale humerus. Lengte 45 mm, 15 G.


50

EZ-IO® Botboor

EZ-IO® Botnaalden

EZ-Connect®Slangetje

Procedure Indien de patiënt bij bewustzijn is: licht de patiënt in over de procedure (informed consent) 1. Draag handschoenen (niet steriel). 2. Stel de indicatie voor het plaatsen van een botnaald. 3. Sluit contra-indicaties uit. 4. Lokaliseer de insertieplaats en maak schoon met alcohol. 5. Klik de EZ-IO boor op de naald, prik de naald door de huid en steun op het bot. Zorg dat het 5 mm streepje zichtbaar is of neem een langere naald. 6. Boor de naald onder lichte druk, loodrecht in het bot. 7. Verwijder de boor van de naald terwijl de naald met de hand gefixeerd wordt op de huid. 8. Verwijder de naaldvoerder uit de naald met een draaiende beweging. 9. Sluit aansluitslangetje EZ-Connect® (geflushed met NaCl 0.9%!) aan op de naald. 10. Flush de EZ-IO® met 10 ml NaCl 0.9% en begin infusie vocht of medicatie. 11. Gebruik altijd een drukzak of spuitenpomp. 12. Fixeer de naald en het aansluitslangetje goed op de huid met pleisters. 13. Controleer de EZ-IO insertieplaats regelmatig op zwelling en roodheid. 14. Breng een polsbandje (inclusief bij naaldenset) aan om de pols van de patiënt. 15. Verwijder de EZ-IO botnaald binnen 24 uur na plaatsing. Bepaling juiste maat naald: bij het plaatsen van de botnaald door de huid op het bot, moet het 5 mm streepje nog zichtbaar zijn boven de huid. Indien het niet zichtbaar is: neem een grotere naald.

Pijn: het plaatsen van een botnaald geeft een lage pijnscore bij wakkere patiënten (VAS 1-2/10). Infusie over een botnaald geeft echter een hoge pijnscore bij wakkere patiënten (VAS 7-10/10). Overweeg pijnstilling! Opiaten zijn hiervoor niet effectief, de behandeling bestaat uit langzame infusie van lidocaïne. Dosering volwassenen 20-40 mg intra-ossaal (langzaam in 30-60


51

seconden). Dosering kinderen 0,5 mg/kg intra-ossaal (langzaam in 30-60 seconden). Alleen in opdracht van een arts! Verwijdering van de botnaald: de EZ-IO botnaald moet binnen 24 uur verwijderd worden. Draai (met de klok mee), onder tractie de naald uit het bot, eventueel met gebruik van een spuit met een luer lock aansluiting om een wat groter handvat te hebben. Niet wrikken en de loodrechte richting op de huid aanhouden! Wrikken of buigen van de naald kan de naald doen afknappen. Indien de naald toch is afgeknapt: met een klemmetje de naaldrest fixeren en met een draaiende (met de klok mee) en trekkende beweging de naald uit het bot trekken. Naald weggooien in een gele naaldencontainer. Beenmergaspiraat uit de botnaald: het is (vooralsnog) bij volwassenen niet mogelijk om beenmerg in te sturen naar het laboratorium voor laboratoriumonderzoek of bloedgasbepaling. De resultaten hiervan zijn niet betrouwbaar genoeg en/of hebben geen bekende referentiewaarden. In geen geval beenmerg in het bloedgas-apparaat op de afdeling invoeren! Beenmerg van kinderen kan eventueel wel in het laboratorium onderzocht worden. Hierbij melden dat het om beenmerg gaat. Voorkeursplaatsing botnaald VOLWASSENEN 1e keus: proximale tibia

2e keus: proximale humerus

3e keus: distale tibia

1 cm mediaal van de tuberositas tibiae

2 cm onder het midden 2 cm boven de mediale van de lijn tussen coracoïd malleolus en acromion

Voorkeursplaatsing botnaald KIND: proximale tibia

Indien tuberositas tibiae niet te voelen: 2 vingers onder patella onderrand en 1 vinger naar mediaal. Indien tuberositas wél te voelen: 1 vinger onder tuberositas en 1 vinger naar mediaal.


52

SAMENVATTING HOOFDSTUK 14. Medicatie en toedieningswegen Overweeg in geval van een reanimatie het plaatsen van een botnaald voor toedienen van medicatie en vocht. Volg de onderstaande procedure. Voorkeursplaatsing botnaald VOLWASSENEN 1e keus: proximale tibia

2e keus: proximale humerus

óf 3e keus: distale tibia

Voorkeursplaatsing botnaald KIND: 1e keus: proximale tibia

Indien tuberositas tibiae niet te voelen: 2 vingers onder patella onderrand en 1 vinger naar mediaal. Indien tuberositas wél te voelen: 1 vinger onder tuberositas en 1 vinger naar mediaal. Systematische benadering van spoedsituaties en reanimaties op de Spoedeisende Hulp UMC Groningen 2011

53

Basiskennis

Hoofdstuk 15. Speciale omstandigheden Zwangerschap. De richtlijnen voor de behandeling van zwangere patiënten met een hartstilstand zijn voornamelijk gebaseerd op case reports en “goede wetenschappelijke ratio”, aangezien de incidentie van dergelijke reanimaties, zeker in de westerse wereld, erg laag is. Belangrijke toename in cardiac output, bloedvolume, longcapaciteit en zuurstofconsumptie, maken een zwangere vrouw fysiologisch anders dan een niet-zwangere patiënt. Bovendien kan een zwangere uterus compressie geven op de iliacale en abdominale vaten als de moeder plat ligt en zo cardiac output verminderen en hypotensie veroorzaken. Oorzaken van een hartstilstand in een zwangere patiënt kunnen zijn: - pre-existent hartlijden - trombo-embolie - suïcide - eclampsie - sepsis - EUG (extra-uteriene graviditeit) - bloeding (bv solutio placentae, placenta praevia) - vruchtwaterembolie - overige oorzaken van cardiaal arrest, die ook bij niet-zwangere leeftijdsgenoten voorkomen Aanpassingen in de BLS. Na 20 weken zwangerschap wordt het probleem van de zwangere uterus die iliacale en abdominale vaten comprimeert, actueel. Alle kritisch zieke zwangeren en reanimatiepatiënten die meer dan 20 weken zwanger zijn, moeten in ‘left lateral tilt’ (15 graden gekanteld op de linker zijde door een wig of kussentje onder de rechter heup) behandeld te worden. Het kan zijn dat de normale handpositie tijdens BLS wat hoger is dan normaal omdat de zwangere uterus de buikorganen omhoog duwt. Aanpassingen in de ALS. Er is een hoger risico op aspiratie bij een zwangere patiënt door gastrooesophageale sfincter laxiteit. Vroege intubatie is geïndiceerd! Tracheale intubatie zal ventilatie van de longen makkelijker maken als er sprake is van toegenomen intra-abdominale druk, zoals het geval is bij een zwangere buik. Anticipeer op een moeilijke intubatie door fysiologisch larynxoedeem bij zwangeren. De left lateral tilt in combinatie met grote mammae kunnen het lastig maken de apicale defibrillatiepad goed te plaatsen. Overweeg direct een spoedsectio als een zwangere vrouw een hartstilstand krijgt. Als de reanimatie niet direct een gunstig resultaat geeft, kan geboorte van het kind positief bijdragen aan herstel van ritme met output bij de moeder. Een foetus van meer dan 24-25 weken zwangerschapsduur heeft de beste overleving als die geboren wordt binnen 5 minuten na ontstaan van de hartstilstand.


54

Defibrillatie bij zwangeren vindt plaats volgens het universele protocol, met de daarbij behorend aantal Joules. Defibrillatie is niet bewezen schadelijk voor het hart van de foetus. Medicatiedoseringen zijn niet anders bij zwangere reanimatiepatiënten. Overwegingen in het maken van de beslissing tot een spoedsectio tijdens de reanimatie: De zwangere uterus bereikt na de 20e week een omvang dat het de bloedstroom in de vena cava inferior kan belemmeren. Een foetus is echter pas levensvatbaar in spoedsituaties vanaf 24-25 weken. Echografie kan een snelle inschatting maken van de zwangerschapsduur indien niet bekend. - Bij een zwangerschapsduur van < 20 weken hoeft een spoedsectio niet overwogen te worden; de zwangere uterus belemmert de bloedstroom in de vena cava inferior nog niet en het kind is nog niet levensvatbaar buiten de baarmoeder. - Bij een zwangerschapsduur van ongeveer 20-23 weken is een spoedsectio geïndiceerd om de kansen van overleving van de moeder te verbeteren. Het kind is nog niet levensvatbaar. - Bij een zwangerschapsduur langer dan 24-25 weken is een spoedsectio geïndiceerd in een poging zowel moeder als kind te redden. ALS gaat door volgens protocol tijdens de sectio. Anafylaxie. Anafylaxie is een zeldzame, maar potentieel reversibele oorzaak van een hartstilstand. Hoewel de behandeling van de patiënt met een hartstilstand ten gevolge van een anafylaxie volgens de gebruikelijke richtlijnen gaat, kunnen door de onderliggende pathofysiologische processen, aanvullende maatregelen nodig zijn. Een anafylactische reactie wordt gedefinieerd als een ernstige systemische allergische reactie, gekarakteriseerd door betrokkenheid van 2 of meer organen, inclusief huid, luchtweg, longen, gastro-intestinale systeem en vasculaire systeem. Anafylactische reacties kunnen snel na blootstelling ontstaan of juist langzaam (bv bij latex) of bifasisch zijn (een tweede episode van symptomen na enkele uren zonder verdere blootstelling). De belangrijkste oorzaken van anafylaxie zijn: - medicatie (antibiotica, aspirine, NSAID’s, röntgencontrast, spierrelaxantia uit de anesthesiologie) - latex - stekende insekten (in Nederland meestal wespen, met als voornaamste complicatie shock) - voedsel (pinda’s, garnalen, schelpdieren: geven mn brochospasme, angio-oedeem) Symptomen kunnen met name ernstig zijn bij patiënten die bekend zijn met astma en degene die bèta-blokkers gebruiken. Patiënten met coronairlijden kunnen ischemie ontwikkelen na het toedienen van adrenaline.


55

Behandeling: - In geval van een hartstilstand: volg de gebruikelijke ALS- protocollen. De adrenaline (1 mg iv) die gebruikt wordt in de protocollen is tevens het meest belangrijkste medicament in de behandeling van de anafylaxie. - Aanvullende maatregelen zijn: • Vochtresuscitatie; soms is er wel 4-8 L vocht nodig om het intravasculaire volume ter herstellen. • Antihistaminica: nog geven als het nog niet gegeven is vóór de hartstilstand. Doen niets tijdens de hartstilstand, maar wel in de post resuscitatieperiode. • Steroïden: nog geven als het nog niet gegeven is vóór de hartstilstand. Doen niets tijdens de hartstilstand, maar wel in de post resuscitatieperiode • Langdurige reanimatie kan nodig zijn tot de anafylactische reactie afneemt en ROSC zich hersteld. • Bij luchtwegobstructie: overweeg in een vroeg stadium intubatie ivm angiooedeem en luchtwegobstructie. - In geval van ernstige anafylaxie (mét pols) : • Adrenaline im toedienen aan alle patiënten met een anafylactische reactie waarbij > 2 orgaansystemen betrokken zijn. Geef 0,5 ml van een 1:1000 oplossing (1/2 ampul adrenaline 1 ml=1mg) im, zo nodig te herhalen na 5 minuten. Intraveneuze toediening van Adrenaline bij een patiënt met pols is gevaarlijk en mag alleen gegeven worden door een ervaren arts! Intraveneuze toediening gebeurt in een oplossing van 1:10.000 (of 1:100.000), nooit 1:1000. Titreer op het klinisch effect. • Corticosteroïden zijn ter voorkóming van een bifasische reactie. Ook bij intraveneuze toediening duurt het 4-6 uur voor ze effect hebben. Bij astmatici hebben ze een rol bij het verminderen van bronchospasmen. Het effect van corticosteroïden is niet bewezen in de literatuur. • Een H1-blokker (antihistaminicum, bv 2 mg tavegil . • Een H2-blokker, bv 50 mg ranitidine iv kan overwogen worden. • Salbutamol inhalaties in geval van brochusobstructie (5 mg, herhaal zn) • Ipratropium inhalaties kunnen vooral patiënten die bèta-blokkers gebruiken en bronchusobstructie hebben, goed helpen. • Glucagon kan effectief zijn bij patiënten die niet reageren op de adrenaline, met name die patiënten die bèta-blokkers gebruiken. (1-2 mg elke 5 min im of iv). Misselijkheid, braken en hyperglycaemie treden hierbij regelmatig op. • Overweeg vasopressoren bij ernstig hypotensieve patiënten. • Overweeg atropine in geval van een ernstige bradycardie. • Niet zuigen of knijpen in geval van een insektenbeet, eventuele insektenresten verwijderen van de huid mag wel. Doseringen adrenaline im bij anafylaxie bij kinderen: LEEFTIJD DOSERING > 12 jaar 500 mcg IM (0,5 ml 1:1000 oplossing) 6 -12 jaar 300 mcg IM (0,3 ml 1:1000 oplossing) 0 – 6 jaar 150 mcg IM (0,15 ml 1:1000 oplossing)


56

Algoritme behandeling anafylaxie:

Geen pols

Universeel ALSprotocol

ABCDE

100% zuurstof en i.v toegang

Verdenking anafylaxie?

Voeg toe: - Vullen (ruim!) - Tavegil - Ranitidine - Hydrocortison

Bij alle patiënten met > 2 systeembetrokkenheid: Adrenaline 0,5 ml 1:1000 oplossing i.m (= 500 mcg) Tavegil 2 mg iv Ranitidine 50 mg iv Hydrocortison 200 mg langzaam iv

Diepe shock? Adrenaline 1:10.000 iv (evt. 1:100.000) titreren naar effect. Door een arts!!

Combivent inhalatie zn Intraveneuze vulling zn

Ernstig astma/COPD. Oorzaken van een hartstilstand in geval van ernstig astma kunnen zijn: Ernstige brochusobstructie en sputumpluggen leidend tot ernstige hypoxie Ritmestoornissen veroorzaakt door hypoxie, door medicatie of door elektrolytstoornissen Dynamische hyperinflatie (auto-PEEP) in geval van beademde astmapatiënten. Door onvoldoende uitademingtijd is er onvoldoende gelegenheid voor volledige uitademing; de thorax blaast zich als het ware op en door de verhoogde intrathoracale druk neemt de bloedflow en bloeddruk af. Spanningspneumothorax, kan ook bilateraal optreden! Inschatten van de ernst van de astma-aanval/ criteria die een ernstige astma-aanval doen vermoeden: • Kortademigheid in rust waarbij de patient niet in één ademteug een zin kan uitspreken. • Hartfrequentie > 110/minuut bij volwassenen, > 120/minuut bij kinderen ouder dan 5 jaar, > 130/minuut bij kinderen van 2 tot 5 jaar oud. (Let op: bij levensbedreigend astma kan als laat symptoom juist een bradycardie optreden!) • Ademhalingsfrequentie > 25/minuut bij volwassenen, > 30/minuut bij kinderen ouder dan 5 jaar, > 50/minuut bij kinderen van 2 tot 5 jaar oud. (Let op: bij levensbedreigend astma kan uiteindelijk door uitputting een daling van de ademhalingsfrequentie optreden!) • Gebruik van hulpademhalingsspieren. • Zuurstofsaturatie < 92%.


57

De volgende alarmsignalen wijzen op peri-arrest situatie: o Optreden van sufheid of verwardheid. o Daling van de polsfrequentie. o Daling van de ademhalingsfrequentie. o Vermindering of afwezigheid van inspiratoir ademgeruis. o Cyanose. o Verdwijnen van wheezing. Behandeling bij ernstig astma/COPD, te overwegen valt: - Zuurstof: geef 100% zuurstof en streef in ieder geval naar een saturatie > 92% - Vroege intubatie bij tekenen van uitputting - Vernevelen met bèta-2-agonisten (salbutamol 5 mg (Ventolin), zn elke 15 minuten herhalen) - Intraveneuze corticosteroïden - Vernevelen met anticholinergica (Ipratropium 0.5 mg (Atrovent) - Intraveneus salbutamol (250 mcg langzaam iv, 3-20 mcg/minuut) - Intraveneus magnesiumsulfaat (2 gram, langzaam iv, bronchodilatatie) - Intraveneus theofylline (aminofylline 5mg/kg in 20—30 min (indien geen onderhoudstherapie), dan 500—700 mcg/kg/uur). - Subcutaan of intramusculair adrenaline (300 mcg, max 3 keer met interval van 20 minuten) en terbutaline (250 mcg, herhalen evt na 30-60 minuten) - Intraveneuze vochttoediening. Ernstig of bijna-fataal astma is geassocieerd met dehydratie en hypovolemie. - Non-invasieve ventilatie (BIPAP): werkzaam in geval van COPD, gunstig effect is bij ernstig astma niet bewezen. - Ketamine geeft bronchodilatatie, kan als medicatie bij intubatie of als continue infusie bij geïntubeerde patiënten gegeven worden. Aanpassingen in de Basic Life Support: Geef BLS volgens het universele protocol. Pas tijdens kapbeademing extra op voor insufflatie van de maag bij hoge beademingsdrukken door bronchospasme! Aanpassingen in de Advanced life support: Overweeg intubatie in een vroeg stadium door de hoge beademingsdrukken en het grote risico daarbij op maaginsufflatie en aspiratie van de maaginhoud. Pas op ontwikkeling van auto-PEEP tijdens de beademing Wees alert op het bestaan of het ontstaan van een spanningspneumothorax, unilateraal danwel bilateraal! Trauma. Een hartstilstand secundair aan een trauma heeft een zeer hoge mortaliteit met een overall survival van slechts 2.2%. Het grootste deel van de overlevenden heeft neurologische restverschijnselen, slechts 0.8% overleeft zonder neurologische schade. Een hartstilstand na een trauma presenteert zich voornamelijk als asystolie of PEA. Oorzaken zijn bijvoorbeeld een hypovolemische shock (door in- of uitwendig bloedverlies), een spanningspneumothorax of een tamponade, ernstig schedelhersenletsel of een hoge cervicale dwarslaesie. Contusio cordis wordt veroorzaakt door een stomp thoraxtrauma, waarbij over het algemeen forse energie-overdracht op de ventrale thorax heeft plaatsgevonden. Dit uit zich onder andere bijvoorbeeld ook in rib- en sternumfracturen, een


58

hematopneumothorax of in een gordelhematoom. Een stomp trauma kan door directe inwerking op het myocard VF veroorzaken. Door contusie en hematoomvorming van het myocardweefsel kunnen allerlei ritme- en geleidingsstoornissen ontstaan. Een verminderde pompkracht van het beschadigde myocard kan leiden tot acuut hartfalen. Beschadiging van een coronairarterie kan een acuut myocardinfarct veroorzaken. SAMENVATTING HOOFDSTUK 15. Speciale omstandigheden Er zijn een aantal speciale omstandigheden in de peri-arrest situatie die een speciale aanpak vereisen. 1. zwangerschap a. Left lateral tilt b. Hoog aspiratierisico = vroeg intuberen! c. Anticipeer op moeilijke intubatie d. Overweeg direct een spoedsectio bij reanimatie van een zwangere. 2. anafylaxie a. Bij voorkeur adrenaline 1:1000 im geven 500 mcg, zn herhalen b. In geval van shock adrenaline 1:10.000 of 1:100.000 iv titreren c. Anticipeer op directe en moeilijke intubatie 3. astma/COPD a. Vroege intubatie door de hoge beademingsdrukken en het grote risico daarbij op maaginsufflatie en aspiratie van de maaginhoud. b. Pas op ontwikkeling van auto-PEEP tijdens de beademing. c. Wees alert op het bestaan/ontstaan van een spanningspneumothorax, unilateraal danwel bilateraal! 4. trauma a. Cave ritmestoornissen of cardiale ischemie bij stomp thoraxletsel


59

Hoofdstuk 16. Advanced Pediatric Life Support

Basiskennis

De benadering van een vitaal bedreigd kind volgens de ABC-systematiek, is gelijk aan die bij volwassenen. De richtlijnen die in dit hoofdstuk worden beschreven zijn bedoeld voor kinderen van alle leeftijden met uitzondering van de reanimatie van kinderen bij de geboorte. In principe is het algoritme voor de ALS van kinderen niet anders dan voor volwassenen, maar bij een kind is de oorzaak van de circulatiestilstand meestal secundair aan een respiratoir probleem. Daarom staat de ventilatie ook op de voorgrond. De doseringen van medicatie en de hoeveelheid Joules die gebruikt wordt bij defibrillatie zijn afhankelijk van het lichaamsgewicht van het kind. Kinderen zwaarder dan 35 kg tijdens een reanimatie doseringen krijgen gelijk aan die van volwassenen. Algoritme basale reanimatie van kinderen: Slachtoffer reageert niet

Roep hulp

Open de luchtweg

Ademhaling niet normaal

Geef 5 initiële beademingen

Geen tekenen van circulatie

Reanimatieteam

15 Borstcompressies 2 Beademingen

Indien een AED beschikbaar is, kan men bij een kind ouder dan 8 jaar de standaard pads gebruiken. Gebruik bij kinderen tussen 1 en 8 jaar liever een aangepaste AED met een lager energieniveau (+/- 75 Joule). Indien een aangepaste AED niet beschikbaar is, kan de standaard AED ook voor kinderen jonger dan 8 jaar worden gebruikt.


60

Hartmassage geef 100-120 compressies/min (midden op de thorax, diepte: 1/3 thorax) onderbreek hartmassage zo min en zo kort mogelijk t.b.v. intubatie maximaal 10 seconden na intubatie: onderbreek niet voor beademing continueer massage tijdens het laden en direct na defibrillatie plan acties vóór onderbreking van de BLS Beademing beadem met 100% zuurstof voor intubatie: 2 beademingen na elke 15 thoraxcompressies na intubatie: 10-12 beademingen per minuut Ritmebeoordeling, medicatie en defibrilleren elke 2 minuten: laad defibrillator, onderbreek BLS, beoordeel ritme, geef shock of dump lading, hervat BLS, geef medicatie vlgs schema overweeg het gebruik van een botnaald indien er geen i.v. toegang aanwezig is een niet-schokbaar ritme (PEA of asystolie) is het meest voorkomende presenterende ritme bij kinderen. Ventrikelfibrilleren en polsloze ventriculaire tachycardie komen bij kinderen minder vaak voor en zijn meer waarschijnlijk bij een anamnese van plotselinge collaps. Teamleden die de BLS verzorgen, wisselen elkaar elke twee minuten af. Noteer de begintijd. de aanbevolen intraveneuze dosis adrenaline is voor kinderen 10 microgram per kilogram. Dit is 0,1 ml per kg van een 1:10.000 oplossing. Hogere doseringen dragen niet bij aan de kans op overleving of aan de kwaliteit van leven na een reanimatie. Na de 1e gift, elke 4 minuten herhalen. amiodaron 5 mg per kilogram opgelost in 5% dextrose (glucose) (maximaal 250 mg) heeft een indicatie als VF/VT nog steeds bestaat na de 3e schok (dan tevens te herhalen na de 5e schok) geef kinderen magnesiumsulfaat bij een gedocumenteerde hypomagnesiëmie of polymorfe VT (torsade de pointes). De dosering magnesiumsulfaat is 0,2 mmol/kg = 0,1 ml/kg 50% (tot een maximum van 2 gram) langzaam iv of intra-ossaal in enkele minuten. monitoring van end tidal CO2 is behulpzaam bij het controleren van de endotracheale positie van de tube bij kinderen van > 2 kg. routinematig gebruik van natriumbicarbonaat tijdens een reanimatie is niet geïndiceerd. Indicaties voor natriumbicarbonaat zijn hyperkaliëmie, overdosis tricyclische antidepressiva en ernstige metabole acidose tijdens reanimatie ondanks goede ventilatie via een endotracheale tube en goede kwaliteit BLS. De dosering is 1-2,5 mmol/kg intraveneus of intra-ossaal. hypovolemie is een potentieel reversibele oorzaak van een circulatiestilstand. Geef bij verdenking hierop zo snel mogelijk een intraveneuze of intraossale bolus van 20 ml/kg fysiologisch zout. Post reanimatie Na herstel van een spontane circulatie dient hyperoxaemie voorkomen te worden.


61

SAMENVATTING HOOFDSTUK 16. Advanced Pediatric Life Support

Rekenregels kinderen: > 35 kilogram = volwassen doseringen

Vocht: Schok: Tube: Adrenaline 1:10.000: Amiodaron:

2,5 x leeftijd + 8 (voor een Kaukasisch kind, anders 2 x leeftijd + 8) 20 ml/kg NaCl 0,9% 4 J/kg afronden naar boven (leeftijd/4) + 4 10 microgram/kg = 0,1 ml/kg 5 mg/kg maximaal 250 mg

Leeftijd <1 1-2 2-5 5-12 >12

Ademfrequentie 30-40 25-35 25-30 20-25 15-20

Gewicht:

Hartfrequentie 110-160 100-150 95-140 80-120 60-100

Bloeddruk syst. 70-90 80-95 80-100 90-110 100-120


62

Bijlage 1. Transcutaan pacen in 10 stappen 1. Zet de defib met pacer aan

2. Patiënt aansluiten met monitorkabels (rood/geel/groen/zwart) aan de defibpacer en patiënt monitoren via de defib/pacer!

3. Plak de pads terwijl de patiënt ook aangesloten blijft met de monitorleads aan de defib/pacer

4. Leg de patiënt uit wat je gaat doen 5. Geef sedatie en/of analgesie => instabiele patiënt dus anesthesist nodig! 6. Zet de pacer aan


63

7. Druk op start

8. Stel Output in door elke paar seconden mA te verhogen ( ) tot pacemakerspike gevolgd wordt door QRS complex. Meestal 50-100 mA.

9. Frequentie 70/min is standaard startfrequentie = prima 10. Controleer: • of er elektrische capture is, cave artefact! • of er mechanische capture is = output • ABCDE in de loop van de tijd!! = reassess • pacingdrempel neemt toe in de tijd! stel output bij naar omhoog (pt. 8) • modus moet zijn: on demand (standaardmodus bij inschakeling • niet snel elektrische of mechanische capture? Start BLS !!!


64

Bijlage 2. Reanimatie van neonaten Een gezonde pasgeborene is aanvankelijk blauw, maar heeft een goede tonus en hartslag (120-150/min), huilt binnen enkele seconden na de geboorte en kleurt roze na ongeveer 30 seconden. Een zieke baby is bleek en slap, ademt niet of nauwelijks en heeft een langzame hartslag. De meeste pasgeborenen zullen “zichzelf reanimeren”, mits de luchtweg vrij is. De eerste handelingen zijn altijd: - alarmeer het reanimatieteam - start de klok/noteer de begintijd - droog de pasgeborene af en houd hem warm - beoordeel de pasgeborene ABCDE, evt. met behulp van de APGAR score De APGAR-score is vooral geschikt voor het beoordelen van de min of meer à terme pasgeborene en niet zo geschikt voor de prematuur of de zuigeling met een aangeboren aandoening, zoals Down-syndroom (hypotoon, cyanose). APGAR-score. APGAR Score: Hartfrequentie Ademhaling Tonus

0 0 0 Slap

Reactie op prikkeling Kleur

Geen

1 < 100 Langzaam/Onregelmatig Geringe flexie extremiteiten Grimas

2 > 100 Goed huilen Actief/flexie

Blauw, bleek

Roze romp, cyanose aan Geheel roze de acra

Hoesten/niezen

A – Ademweg. Voor een kind effectief kan ademen moet eerst de luchtweg open zijn. Leg het kind met het hoofd in neutrale positie, d.w.z. dat de nek niet gebogen of gestrekt is. Doordat pasgeborenen een groot achterhoofd hebben, waardoor hun nek buigt als ze op hun rug liggen, moet er iets onder de schouders gelegd worden om het hoofd in neutrale positie te kunnen leggen. Pas eventueel een chinlift of jawthrust toe of gebruik een orofaryngeale tube. Uitzuigen is alleen zinvol als bloed of ander materiaal de luchtweg blokkeert. Diep uitzuigen kan leiden tot een bradypneu, vagale bradycardie en laryngospasme. Dik meconium bij een matig reagerende pasgeborene is een indicatie om direct uit te zuigen. Indien bovenstaande maatregelen geen effect hebben, dient de pasgeborene geïntubeerd te worden. B – Breathing. Geef een pasgeborene met een insufficiënte ademhaling of een bradycardie < 100/min, 5 inflatiebeadmingen met 21% zuurstof (kamerlucht). Een druk van 30-40 cm water gedurende 3 seconden per beademing, is nodig om de longen met lucht te ontplooien tijdens de allereerste ademhalingen. Zorg er voor dat ter voorkoming van barotrauma, de borstkas maar een klein beetje omhoog komt. Thoraxbewegingen treden soms pas na 1-3 beademingen op, omdat de eerste


65

beademingen nodig zijn om het longvocht te verplaatsen. Zodra de thorax beweegt, wordt verdere ventilatie uitgevoerd met een frequentie van 30-60/min gedurende 30 seconden. Verhoog de zuurstofconcentratie naar 100% indien er onvoldoende respons (=herstel hartfrequentie) is na 30 seconden adequate beademing en monitor de saturatie. C – Circulatie. Wanneer de hartfrequentie traag blijft (<60/min) na adequate beademing gedurende 30 seconden, dient gestart te worden met hartmassage. De frequentie is compressies:beademing = 3:1. Waar bij volwassenen en kinderen het doel is de cerebrale en coronaire circulatie op gang te houden (en er dus meer compressies nodig zijn om bloeddruk te genereren), is bij neonaten het doel van de thoraxcompressies anders. Thoraxcompressies bij neonaten moeten er voor zorgen dat een kleine hoeveelheid zuurstofrijk bloed uit de longen naar het hart getransporteerd wordt, een klein afstandje dus. Er van uitgaand dat het een in principe gezond hart betreft, is een klein beetje zuurstof voldoende om het hart weer op gang te brengen. Het heeft dus geen zin om thoraxcompressies te verrichten als er geen zuurstof in de longen zit! Eerst dus een goede A en B, voor de thoraxcompressies überhaupt zinvol zijn. De meest efficiënte manier om dit bij een pasgeborene te doen is om de thorax te omvatten met beide handen. Medicatie dient overwogen te worden indien de hartfrequentie niet reageert op adequate beademing en hartmassage. Echter, de meest voorkomen oorzaak voor het niet reageren van de hartfrequentie is ineffectieve beademing. Over het algemeen is de prognose slecht als bij een adequate luchtweg en hartmassage de reanimatie ondersteund moet worden met medicatie. Indien het kind niet reageert op medicatie, overweeg dan mogelijke pathologie zoals hypovolemie, spanningspneumothorax, hernia diafragmatica of congenitaal hartblok. Adrenaline wordt aanbevolen in geval van een asystolie of bij een frequentie < 60/min, ondanks adequate beademing en hartmassage >30 seconden. De dosering is 10 microgram/kg (0,1 ml/kg van een 1:10.000 oplossing). Volgende giften van adrenaline worden met intervallen van 3-5 minuten toegediend indien er geen respons is. Er is geen ondersteuning vanuit de literatuur voor hogere doseringen adrenaline. Intraveneus is de route van toediening (navelvene catheter). Intra-ossaal is een goed alternatief. Er is onvoldoende bewijs voor het endotracheaal toedienen van adrenaline bij pasgeborenen. Het toedienen van natriumbicarbonaat kan overwogen worden in geval van een pasgeborene met een terminale apneu. Hier is sprake van een significante metabole acidose en uit dierexperimenteel onderzoek is gebleken dat correctie van de acidose mogelijk een betere prognose geeft. De dosering is 1 mmol/kg (+ 2 ml van een 4,2% oplossing), toedienen als langzame intraveneuze bolus in twee minuten. Het nut van routinematig toedienen van natriumbicarbonaat bij reanimaties van pasgeborenen is niet gebleken en wordt dus niet aanbevolen. Indien de hartfrequentie stijgt en het kind nog niet regelmatig ademt, zet masker en ballonbeademing voort met een frequentie van 40-60/min. Indien de hartfrequentie adequaat is, maar de ademhaling traag of afwezig, denk aan een eventuele sedatief effect (bijvoorbeeld van medicatie die aan de moeder is toegediend), neurologische


66

aandoeningen en intrathoracale pathologie. Hypocapnie door hyperventilatie kan ook de oorzaak van een apneu zijn. Cave optreden van hypoglycaemie bij een gestreste en hypoxische pasgeborene! Dien zo nodig glucose 10% toe (5 ml/kg) gevolgd door een continu infuus van 100 ml/kg per dag. Een neonaat is bij de geboorte zelden hypovolemisch, maar in geval van ernstige asfyxie en verlies van vaattonus of wanneer er sprake is van bloedverlies kan een intraveneuze vochtbolus van 10 ml/kg NaCl gedurende 5 minuten geïndiceerd zijn. De Nederlandse vereniging voor kindergeneeskunde adviseert de reanimatiepoging te staken indien na 10 minuten adequate reanimatie geen spontane circulatie is verkregen. Algoritme reanimatie van een neonaat: Geboorte

Evalueer: - ademhaling of huilen? - Goede spiertonus? - Roze kleur? - Voldragen zwangerschap? - Geen meconium te zien?

Nee

Start BLS: - voorkom warmteverlies, droog af en stimuleer - maak luchtweg vrij (uitzuigen onder zicht, hoofd in neutrale positie) - geef zuurstof - noteer tijdstip start reanimatie Evalueer: - ademhaling - hartfrequentie - kleur Apneu of HR < 100

HR < 60

HR blijft < 60

Masker en ballon beademing met eerst 21% en later zo nodig 100 % zuurstof

Thoraxcompressie: beademing = 3:1

Beademing adequaat, HR > 100, kleur roze?

Postreanimatiezorg

Start ALS Intubatie, adrenaline 10 mcg/kg via navelvenecatheter


67

Bijlage 3. Starten, niet starten en stoppen van de reanimatie Richtlijn van de Nederlandse Reanimatie Raad. Hoofdstuk II. Richtlijnen voor de professionele hulpverlener: De Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst. Voor de professionele hulpverlener is de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO), ook buiten het ziekenhuis, van toepassing. Deze hulpverleners mogen ervan uitgaan dat hun hulp wordt ingeroepen om hun professionele taak i.c. reanimatie uit te voeren. De reanimatiepoging kan worden uitgevoerd zonder expliciete toestemming van de patiënt volgens art. 466 WGBO. In het algemeen zullen de hulpverleners de patiënt en zijn wens t.a.v. reanimatie niet kennen en niet op de hoogte zijn van het al dan niet bestaan van (ernstige) aandoeningen of een al slechte kwaliteit van leven, die de slaagkans van een reanimatie kan beïnvloeden. Bekendheid met de wens van het slachtoffer door de aanwezigheid van een rechtsgeldige niet-reanimerenverklaring of rechtsgeldige nietreanimerenpenning, zal op dit handelen wel invloed hebben. Zie ook de toelichting op het niet starten van de reanimatie. De familie (m.n. de levenspartner) is meestal op de hoogte van de wensen van patiënt t.a.v. niet-reanimeren. Niet zelden blijkt dat de familie toch ambulancehulp inroept op het moment van een circulatiestilstand. Een familielid is op dat moment de juridische vertegenwoordiger van het slachtoffer die wilsonbekwaam is geworden door bewusteloosheid (zie ook verder onder WGBO). De ambulancezorgverlener komt dan in een verwarrende positie als eerst om spoedzorg wordt gevraagd, terwijl even later door dezelfde hulpvrager daarmee strijdige informatie wordt gegeven door het tonen van een niet-reanimerenverklaring of het zichtbaar worden van een niet-reanimerenpenning. Het zal onder deze omstandigheden van de situatie ter plaatse en van de professionele afweging door de zorgverlener afhangen welke hulp zinvol kan worden verleend. De huisarts zal meestal op de hoogte zijn van de toestand en de wens van de patiënt t.a.v. eventuele reanimatie, maar is zelden ter plaatse op het moment van een eventuele calamiteit. Binnen het ziekenhuis is de WGBO-eis van informed consent ook van toepassing. Wensen van de patiënt en de zinvolheid van een eventuele reanimatiepoging kunnen worden besproken. Indien dit overleg tot de conclusie leidt dat geen poging tot reanimatie zal worden ondernomen, dient een mondelinge afspraak hierover door de arts schriftelijk in het patiëntendossier vastgelegd te worden. Bij een collaps binnen het ziekenhuis is vrijwel direct gespecialiseerde hulp aanwezig die ALS kan toepassen. In andere zorginstellingen (verpleeg- en verzorgingshuis) zijn in eerste instantie alleen BLS- handelingen mogelijk, maar zijn wel de WGBO-bepalingen van toepassing op het te voeren reanimatiebeleid.

II.1. Richtlijn “starten van de reanimatie” Een reanimatiepoging wordt door professionele hulpverleners altijd gestart, ook al passen omstanders geen BLS toe, indien de hulpverleners snel ter plaatse zijn (<15 minuten na collaps, behoudens ook hier weer als overduidelijk is dat een dergelijke poging geen zin heeft). Indien geen getuige van de collaps aanwezig is, geldt de richtlijn starten <15 minuten vanaf het tijdstip van de melding. Bij hypothermie geldt voor professionele hulpverleners een richtlijn starten <60 minuten. Een


68

reanimatiepoging wordt door professionele hulpverleners voortgezet en specialistische reanimatie (ALS) wordt altijd ingezet indien omstanders BLS toepassen (ten minste hartmassage) ongeacht het tijdstip van arriveren van de professionele hulpverleners. Toelichting: starten van de reanimatie Een reanimatiepoging is technisch haalbaar (kans op herstel van circulatie) indien de biologische dood niet is ingetreden. De biologische dood is onder de omstandigheden van een plotselinge circulatiestilstand en in de hectiek van die situatie moeilijk vast te stellen, behalve in extreme situaties (bijvoorbeeld: niet met het leven verenigbare verminking en lijkstijfheid). Het uitsluiten van de intrede van de biologische dood is eenvoudiger. Dit kan gebaseerd worden op de twee volgende praktische omstandigheden: · een collaps met toepassing van adequate reanimatie door omstander(s) en het arriveren van de professionele hulpverleners (ambulance/reanimatieteam). · een collaps zonder toepassing van adequate reanimatie door omstander(s), maar met korte tijdsspanne (minder dan 15 minuten) tussen het ontstaan van de collaps en het arriveren van de professionele hulpverleners (ambulance/reanimatieteam). Hierbij moet een aantal opmerkingen worden geplaatst. · De tijdsintervallen rondom een circulatiestilstand zijn moeilijk in te schatten. · Het moment van collaps hoeft niet per definitie het moment van circulatiestilstand te zijn. Zo kan een ventriculaire tachycardie met lage bloeddruk enige minuten bestaan alvorens de feitelijke circulatiestilstand intreedt. · Het observeren van gaspende ademhaling en epileptiforme trekkingen zijn indicaties van een kort tijdsinterval tussen de collaps en het moment van beoordeling en daarom een indicatie voor een kansrijke reanimatiepoging en een relatief goede uitkomst. · Adequate BLS onderhoudt een beperkte maar belangrijke bloeddoorstroming van het lichaam (m.n. hersenen en hart) van het slachtoffer. Daarom heeft een reanimatiepoging technisch gesproken toch kans van slagen bij laat (> 15 min na collaps) arriveren van de professionele hulpverleners als daarvoor BLS heeft plaats gevonden. · De richtlijnen voor BLS geven aan wat een optimale reanimatie behelst. Maar ook beperkte reanimatiehandelingen zijn succesvol gebleken, bijvoorbeeld alleen hartmassage zonder dat beademing wordt toegepast. Dit kan zeker effectief zijn gedurende 3 tot 4 minuten. · Ook bij hoge leeftijd kan een reanimatie succesvol zijn. · Wijde, lichtstijve pupillen zijn beslist geen criterium voor een ingetreden biologische dood.

II.2. Richtlijn “niet starten van de reanimatie” a) buiten het ziekenhuis · wanneer het leven van de hulpverlener in gevaar is; · als overduidelijk is dat reanimatie geen zin heeft (lijkstijfheid, decapitatie, ernstige verbranding (verkoling)); · als bij aanvang duidelijk is dat de patiënt een rechtsgeldige niet reanimerenverklaring heeft; NB: zorgverleners dienen bij een slachtoffer met een circulatiestilstand niet op zoek te gaan naar een wilsverklaring (geschreven


69

verklaring, dan wel niet-reanimerenpenning) van de patiënt. Aldus wordt voorkomen dat de reanimatiepoging wordt uitgesteld en de uitkomst van de reanimatie nadelig wordt beïnvloed. · bij een langdurige circulatiestilstand zonder BLS (> 15 minuten) en als het eerst geobserveerde hartritme niet ventrikelfibrilleren is. b) binnen het ziekenhuis Een reanimatiepoging wordt niet ondernomen als er m.b.t. een individuele patiënt een nietreanimeren beleid is afgesproken, zoals hieronder toegelicht. Toelichting: niet starten van de reanimatie De beslissing om een reanimatie niet te starten berust op ten minste een drietal principes: de wens van de patiënt, de kans van slagen en de, vooraf ingeschatte, medische zinvolheid van de poging. Het gaat dus altijd om een beslissing in een specifiek, individueel geval. · De wens van de patiënt. Een patiënt kan niet worden gedwongen tegen zijn wens een behandeling te ondergaan. Niet altijd zal deze toestemming voor elke handeling apart expliciet worden gevraagd. Dat geldt zeker ook, wanneer zich onverwacht een calamiteit voordoet waarvoor reanimatie noodzakelijk is. Echter, als de wilsbekwame patiënt tevoren uitdrukkelijk te wens te kennen heeft gegeven niet gereanimeerd te willen worden, dient deze wens te worden gerespecteerd. · De kans van slagen Het gaat hierbij om de medisch-technische haalbaarheid van de reanimatiepoging in termen van het succes op de korte termijn: het herstel van spontane circulatie en ademhaling. Dit criterium is het best te hanteren door zorgprofessionals (bijvoorbeeld ambulanceverpleegkundigen) die de omstandigheden van de reanimatie kunnen beoordelen zonder specifieke kennis van de voorgeschiedenis van de patiënt. · De medische zinvolheid. De zin van de poging betreft de vraag of de medische interventie proportioneel is in het licht van de voorgeschiedenis en de prognose van de patiënt voordat sprake was van een circulatiestilstand. De beoordeling van deze vraag eist medische kennis over de patiënt, diens levensvisie en levenswil. Voor het niet starten is het uitgangspunt van zinvolheid slechts te hanteren door een arts die bij de behandeling van de patiënt is betrokken. Een arts is niet gehouden een medisch zinloze behandeling toe te passen en kan daartoe ook niet worden gedwongen door de wens van de patiënt. · Reanimatie is per definitie “kleine kans geneeskunde”. Het niet starten van een reanimatiepoging vanwege de overweging dat de poging slechts een kleine kans van slagen heeft, is zeker niet terecht. Op basis van een medische en maatschappelijke discussie zou beoordeeld kunnen worden met welke kans een reanimatiepoging niet meer gestart wordt. Een dergelijke discussie omvat een groot aantal maatschappelijke en ethische overwegingen en gaat deze richtlijn te boven. De WGBO bepaalt dat voor elke medische verrichting de toestemming van de patiënt vereist is. Wilsbekwame meerderjarigen en wilsbekwame minderjarigen vanaf 16 jaar dienen deze toestemming zelf te geven. Een wilsbekwame, weloverwogen weigering dient te worden gerespecteerd. Als bij een ziekenhuisbehandeling de kans op een reanimatiesituatie klein wordt geacht, zal een gesprek over de wens t.a.v. reanimatie meestal niet gevoerd zijn. Art. 448 WGBO stelt daarover, dat de arts zich ten aanzien van de informatieplicht dient te laten leiden tot wat de patiënt in het kader van het voorgenomen onderzoek en


70

behandeling redelijkerwijs dient te weten. De bespreking van zeldzaam voorkomende complicaties kan dan achterwege blijven en wordt een reanimatiepoging geacht deel uit te maken van de behandeling waarvoor de patiënt toestemming heeft gegeven. Bij een acute opname in het ziekenhuis en spoedeisende behandeling is het niet mogelijk met de patiënt te overleggen m.b.t. zijn wens tot reanimatie. Ook dan kan de opname zelf gelden als toestemming voor de erop volgende spoedbehandeling, tenzij een rechtsgeldige niet-reanimerenverklaring aanwezig is. Voor minderjarigen van 12 tot 16 jaar geldt dat zowel de ouders als de minderjarige zelf (mits wilsbekwaam) toestemming moeten geven. Onthouden de ouders hun toestemming voor een noodzakelijke ingreep dan kan de arts de ingreep toch doen als deze kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de patiënt (i.c. de minderjarige) te voorkomen of de patiënt (i.c. de minderjarige) zelf de ingreep weloverwogen blijft wensen. Voor minderjarigen tot 12 jaar is de toestemming van de ouders vereist. Om rechtsgeldig toestemming te kunnen geven dient de patiënt wilsbekwaam te zijn. Van wilsbekwaamheid is volgens de WGBO sprake als de patiënt in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake van de situatie en/of de beslissing die aan de orde is. De patiënt moet derhalve in redelijkheid voor zichzelf kunnen opkomen. Het is aan de behandelend arts om te bepalen of dit het geval is. De WGBO kent een vertegenwoordigingsregeling voor (meerderjarige) wilsonbekwamen. Achtereenvolgens kunnen namens de patiënt optreden: · een door de rechter benoemde curator of mentor; · iemand die door de patiënt zelf schriftelijk is gemachtigd; · de echtgenoot/-ote, geregistreerde partner of andere levensgezel van de patiënt; · een ouder, kind, broer of zus van de patiënt. In het kader van reanimatie is de vraag of in de gevallen dat de patiënt zelf niet kan of mag beslissen een vertegenwoordiger gerechtigd is om ‘plaatsvervangend’ te beslissen dat de patiënt niet gereanimeerd zal worden. Naar de gangbare juridische opvatting hoort het niet tot de competentie van vertegenwoordigers om beslissingen te nemen die de beëindiging van het leven van de patiënt tot gevolg hebben of kunnen hebben. De WGBO bepaalt dat als de patiënt 16 jaar of ouder is en wilsonbekwaam is geworden bijvoorbeeld bij dementie- een schriftelijke weigering om te worden behandeld dient te worden gerespecteerd, tenzij de hulpverlener gegronde redenen heeft om dat niet te doen. Een dergelijke schriftelijke weigering – die specifiek de inhoud kan hebben van een niet-reanimerenverklaring – dient door de betrokken patiënt zelf (toen hij wilsbekwaam was) te zijn opgesteld en dient gedagtekend te zijn en door de patiënt eigenhandig ondertekend. De verklaring dient qua inhoud en boodschap ondubbelzinnig te zijn. De arts dient de overtuiging te hebben dat de verklaring de wil van de patiënt weerspiegelt. De niet- reanimerenbeslissing in het ziekenhuis of zorginstelling Indien de patiënt zich in een ziekenhuis bevindt of in een zorginstelling voor verzorging of verpleging, dienen tijdig afspraken gemaakt te worden t.a.v. het nietreanimeren beleid. De beslissing over het beleid wordt genomen in overleg tussen de patiënt, de behandelende artsen en verpleegkundigen. Als zich in de toestand van de


71

patiënt veranderingen voordoen die invloed kunnen hebben op een eerder genomen beslissing, dient de beslissing te worden getoetst aan de situatie van het moment. Belangrijk is, dat de beslissing op een vaste plaats in de medische en verpleegkundige status wordt vastgelegd en naar de aanwezige artsen en verpleegkundigen gecommuniceerd, opdat in geval van een plotselinge calamiteit geen onnodige discussie ontstaat of een reanimatie wordt gestart terwijl het tegendeel was afgesproken en vastgelegd.

II.3. Richtlijn “stoppen van de reanimatie” onder ALS omstandigheden kan de reanimatiepoging worden gestaakt bij: i) persisterend asystolie als eerst geobserveerde ritme gedurende 20 minuten sinds de start van Advanced Life Support of, nadat herstel van circulatie tijdelijk bleek te zijn, weer 20 minuten later; ii) elektromechanische dissociatie (polsloze elektrische activiteit) als eerst geobserveerde ritme gedurende tenminste 20 minuten sinds de start van Advanced Life Support, na correctie, behandeling of uitsluiten van afwijkingen zoals in de toelichting beschreven (4 H’s en 4 T’s); iii) asystolie of elektromechanische dissociatie als later ritme gedurende 20 minuten, na correctie, behandeling of uitsluiten van afwijkingen zoals in de toelichting beschreven (4 H’s en 4 T’s); iv) bij aanwezigheid van een wilsverklaring ‘niet –reanimeren’. Toelichting: stoppen van de reanimatie. Het stoppen van de reanimatie is gebaseerd op de volgende uitgangspunten: · De ambulanceverpleegkundige beslist binnen het door de medisch manager ambulancezorg vastgestelde kader en het vigerende protocol. Ambulanceverpleegkundigen en reanimatieteams (zonder behandelend arts) mogen slechts tot stoppen van de reanimatie beslissen als de medisch-technische haalbaarheid ontbreekt. · Een oordeel over de zinvolheid van de reanimatie is voorbehouden aan de behandelend arts, omdat deze geacht mag worden kennis te hebben over de medische achtergrond van de patiënt, diens levensvisie en levenswil. De behandelend (huis)arts die kennis heeft van het dossier van de patiënt beslist over de zinvolheid van de reanimatie. · In principe wordt bij zowel kinderen als volwassenen een reanimatie niet gestaakt bij vermoeden van onderkoeling of een gemeten centrale temperatuur onder 32 graden Celsius. · Ventrikelfibrilleren (c.q.polsloze ventrikeltachycardie) wordt beschouwd als een hartritme waarbij medisch technisch gesproken de reanimatiepoging kans van slagen heeft. In principe wordt onder dit ritme de reanimatie niet gestaakt. Persisterend ventrikelfibrilleren betekent dat na herhaalde defibrillatie en een therapeutische dosering amiodaron ventrikelfibrilleren blijft bestaan. · Asystolie en elektromechanische dissociatie (PEA, polsloze elektrische activiteit) hebben een slechte prognose. Dit komt enerzijds door de factoren die deze ritmen hebben veroorzaakt, als ook doordat reanimatie-inspanningen wellicht minder intensief worden uitgevoerd zodra de genoemde ritmen bekend zijn. (“self-fulfilling prophecy”). Persisterende asystolie of PEA kan een reden zijn om de reanimatie te stoppen. · Bij persisterend ventrikelfibrilleren, PEA en bij patiënten onder de 16 jaar dient het


72

transport van de patiënt naar een medisch centrum met betere therapeutische opties en diagnostische mogelijkheden vroegtijdig te worden overwogen. Het doel van het transport is het achterhalen en behandelen van het onderliggend probleem. De afweging waarvoor de professionele hulpverlener wordt gesteld is de potentiële winst van de diagnostische en therapeutische mogelijkheden van het ontvangende ziekenhuis en verlies aan kwaliteit en effectiviteit van de reanimatiehandelingen gedurende het transport. Het moment waarop men van "persisteren" spreekt is arbitrair. In elk geval dient het ritme volgens de meest recente medische inzichten te zijn behandeld en voldoende tijd te zijn genomen om de behandeling te laten inwerken. · Van stoppen van de reanimatie bij PEA kan pas sprake zijn als de mogelijke behandelbare oorzaken in de vorm van de z.g. “vier H’s en vier T’s” in redelijkheid zijn uitgesloten of adequaat behandeld zonder dat herstel van spontane circulatie op enig moment (tijdelijk) is opgetreden. De 4 H’s en 4 T’s zijn: 1) Hypoxie 2) Hypovolaemie 3) Hyper/hypokalaemie, hypocalciaemie, acidose 4) Hypothermie 5) Tension (spannings) pneumothorax 6) Tamponade (harttamponnade) 7) Thrombo-embolische of mechanische obstructie (bijvoorbeeld longembolie) 8) Toxische of overgedoseerde therapeutische middelen · Tijdens reanimatie komen verschillende hartritmen voor en deze kunnen elkaar afwisselen. Het wijzigen in een ander hartritme zonder bloeddruk is te beschouwen als (a) een ander ritme bij eenzelfde problematiek en eenzelfde prognose of (b) een verandering van problematiek en verandering van prognose. Het nieuw ontstane hartritme wordt overeenkomstig de voorschriften behandeld en de vier H’s en vier T’s worden redelijkerwijs uitgesloten of adequaat behandeld. Bij ventrikelfibrilleren en polsloze ventriculaire tachycardie als nieuw ontstaan ritme wordt de reanimatie niet gestaakt. Stoppen onder ALS omstandigheden bij kinderen Het is zinvol om een kinderarts te betrekken in de beslissingen over het stoppen van een reanimatiepoging bij een kind. Hierbij treedt de kinderarts op in de rol van behandelend arts (zie hierboven), of als reanimatie-expert. Bij het nemen van de beslissing om reanimatie bij een kind te stoppen dient men in acht te nemen dat bij het voortzetten van de reanimatie bij kinderen na 20 minuten de kans op overleving verwaarloosbaar is. Uitzonderingscriteria gelden als bij volwassenen. Naast de noodzakelijke diagnostiek ter uitsluiting van een behandelbare aandoening voorafgaand aan de beslissing over het stoppen van de reanimatie, is tevens post-mortem onderzoek ter uitsluiting van onder andere erfelijke ziektes (die consequenties voor overige familieleden kunnen hebben) vaak geïndiceerd.


73

Bijlage 4. UMCG Protocol: Koelen bij postreanimatie patiënten Versie november 2008 Doel Positief beïnvloeden van de neurologische uitkomst. Inleiding De uiteindelijke uitkomst van de patiënt na reanimatie wordt vaak bepaald door de aanwezigheid van posthypoxische neurologische schade. Bij herstel van spontane circulatie (ROSC) zijn de meeste patiënten comateus. Patiënten die langer dan enkele dagen comateus blijven hebben een slechte prognose. Milde, geïnduceerde hypothermie kan de neurologische uitkomst en overleving bij out-of hospital cardiac arrest patiënten gunstig beïnvloeden. Dit is gevonden bij comateuze patiënten met de volgende inclusiecriteria: a. Circulatiestilstand, van cardiale origine. b. Op het ECG: initieel ritme VF of VT. Geen aanwijzingen voor acuut hartinfarct. c. Tijd tussen collaps en ROSC (return of spontaneous circulation) < 1 uur. d. Onzekere neurologische prognose. Tijdens koelen is sedatie (en verslapping) vaak noodzakelijk; in deze periode is routinematig scoren door de neuroloog (‘dag1’) niet zinvol. Bij patiënten met status na reanimatie en ROSC met een acuut hartinfarct kan koelen na cardiologische interventie/PTCA overwogen worden (hier zijn nog geen uitkomststudies over). Of koeling van reanimatie patiënten na asystolie of EMD met ROSC ook zinvol is moet nog worden bewezen (niveau E), hetzelfde geldt voor in-hospital reanimatie patiënten. Indicaties Circulatiestilstand van cardiale origine Initieel ritme VF/VT Na asystolie/EMD met ROSC Contra-indicaties Temperatuur < 30°C bij binnenkomst, verbaal en moto risch reactief Relatieve Contra-indicaties Bloedingen, zwangerschap, bradycardie of QTc > 470ms Terminale ziekte Uitvoering Vermijdt spontane of actieve opwarming op de CSO of de IC. Neurologische evaluatie direct na binnenkomst. Start na reanimatie zo snel mogelijk met koeling (op CSO of IC): streeftemperatuur 32°C – 34°C (oesofageaal) binnen 4 uur na ROSC. Indien temperatuur niet bereikt wordt < 4 uur: 2000 ml gekoelde NaCl 0.9% oplossing (4°C) toedienen in een uur (5). Cave overvulling. Koelen tot 24uur na start koelen Normocapnie nastreven. Hoofd 30 ° omhoog. Start antibiotica (bijv. Augmentin 3 dd 1.2 g i.v.) Sedatie met kortwerkende middelen (bijv. Propofol), evt. fentanyl of morfine toevoegen Bij rillen verslappen: Esmeron 50 mg bolus i.v., z.n. pomp 2 ml/u (20 mg/u). Koeling met Criticool ® (THIC), Gaymar of Blanketrol. Passief opwarmen na 24 uur koeling. Bij normothermie: neurologische beoordeling. Mogelijke complaties koeling Verhoogd infectie risico, verhoogd bloedingsrisico Hemodynamische instabiliteit (low output, ritme stoornissen, bradycardie; Let extra op: hypokaliemie en hypomagnesiemie), convulsies, koude diurese (risico op ondervulling).


74

Bijlage 5. Intern transport van een Intensive Care patiënt Werkgroep Verpleegkundige Intensive Care Protocollen (VICP)

Definitie Intern transport van een Intensive Care (IC) patiënt. Doel Het voorbereiden en uitvoeren van intern transport van een IC-patiënt. Indicatie Transport van en naar een intensive care van een ernstig zieke patiënt. Relatieve contra-indicatie • Ernstige respiratoire en-of hemodynamische instabiliteit. Aandachtspunten • Het transport van een beademde IC-patiënt wordt begeleid door een arts en minimaal één verpleegkundige. • Neem i.g.v. strikte isolatie/standaardisolatie contact op met de afdeling ziekenhuishygiëne. • Arts gaat mee tijdens transport van hemodynamisch instabiele en/of beademde patiënt. • Arts is verantwoordelijk voor instelling beademingsmachine. Benodigdheden • Transportmonitor met o ECG-kabel o invasieve en/of non-invasieve bloeddrukmeter o pulse-oxymeter • Transportbeademingstoestel met toebehoren (indien nodig) • Beademingsballon met passend masker, zuurstofverbindingsslang en bacteriefilter. • Voldoende zuurstof, met aansluiting voor beademingsmachine én aansluiting voor beademingsballon. • Transport uitzuigapparaat op accu of perslucht. • Cuffspuit (indien patiënt geïntubeerd is) • Infuusstandaard/ -paal met perfusoren en infuuspompen, eventueel met koppeling aan het bed. • Accupompen voor continue medicatie die van invloed is op hemodynamiek en ventilatie. • Standaard medicatie o sedativa o spierverslapping o anti-arithmica o vasoactieve medicatie of inotropie • Patiëntgebonden medicijnen • Zo nodig bloed en/of plasmavervangende middelen. • Defibrillator (op indicatie)


75

• Patiëntendossier en overdracht (in geval van overplaatsing) of benodigde patiëntengegevens (in geval van onderzoek of behandeling) Werkwijze • Controleer of de patiënt op de ontvangende afdeling terecht kan en maak met betrokken personen afspraken over tijdstip, manier van transport, benodigdheden en personen die transport begeleiden. • Verzamel alle benodigdheden en maak ze klaar voor transport. • Controleer standaardmedicatie/patiëntgebonden medicatie. • Controleer ballon en masker, Mayo-tube en uitzuigmateriaal. • Bevestig de benodigde apparatuur aan het bed. • Controleer de apparaten op functioneren, sluit ze aan, (ijk ze), controleer de alarmgrenzen en schakel het alarm in. • Laat alleen de strikt noodzakelijke medicatie aangesloten. Spuit vrije lumina door met fysiologisch zout en sluit deze af. Complicaties Verslechteren of ontstaan van hemodynamische en/of respiratoire instabiele toestand. Bronnen • Intensive Care Nursing; 6; 96-99, 1990, Longman Group UK ltd, 1990 • American Journal of Critical Care, volume 2, no.3, 189-195 Disclaimer De werkgroep Verpleegkundige Intensive Care Protocollen (VICP) stelt haar standaardhandelingen vrij ter beschikking. De VICP heeft de standaardhandelingen met zorg opgesteld in overleg met medewerkers uit verschillende ziekenhuizen. Ze zijn gebaseerd op consensus, best practice en/of wetenschappelijk onderzoek. De VICP staat open voor vragen, suggesties en opmerkingen over haar standaardhandelingen. De VICP is niet verantwoordelijk voor (de gevolgen van) het gebruik van haar standaardhandelingen. Personen of instellingen die gebruik willen maken van de VICP-standaardhandelingen moeten deze aanpassen aan en autoriseren voor de eigen werkomgeving. De documentkenmerken van de VICP (logo, auteur, autorisator, documentbeheerder, documentnummer, autorisatie- en revisiedatum) worden bij voorkeur vervangen door documentkenmerken van de betreffende instelling. Auteur: VICP -CR Documentnummer: versie 1 Autorisator: VICP Autorisatiedatum: januari 2006 Documentbeheer: VICP Revisiedatum: januari 2009


76

Aanbevolen leesstof Richtlijnen voor basale reanimatie van volwassenen en kinderen en het gebruik van de AED (zie www.reanimatieraad.nl, www.erc.edu ).

Bronvermelding Advanced Life Support Course, European Resuscitation Council, 2010, Provider manual Advanced Paediatric Life Support, Nederlandse editie, Nederlandse Reanimatie Raad, 2011, Provider manual Newborn Life Support, European Resuscitation Council, 2010, Provider manual Advanced Trauma Life Support, American College of Surgeons, 1997 European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 (http://www.erc.edu) Richtlijnen Nederlandse Reanimatieraad, 2011 (http://www.reanimatieraad.nl) Acute Boekje. Richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van acute aandoeningen in de Inwendige Geneeskunde, editie 2008 Reader Reanimatie voor Volwassenen en kinderen. Nij Smellinghe 2005, B.Heerschop, M.Oosterloo. Severe accidental hypothermia: pathofysiology and therapeutic options for hospitals without cardiopulmonary bypass equipment. G.Schrijver, J van der Maten. Neth J of Med 49 (1996) 167-176. Referenties koelprotocol (CHIC) 1. Zandbergen EG, de Haan RJ, Hijdra A: Systematic review of prediction of poor outcome in anoxic-ischaemic coma with biochemical markers of brain damage. Intensive Care Med 2001, 27: 1661-1667. 2. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002, 346: 549-556. 3. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G, Smith K: Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002, 346: 557-563. 4. Buunk G, van der Hoeven JG, Meinders AE..Cerebral blood flow after cardiac arrest Neth J Med. 2000 Sep;57(3):106-12 5. Polderman K, Rijnsburger ER, Peerdeman SM, Girbes ARJ. Induction of hypothermia in patients with various types of neurologic injury with use of large volumes of ice-cold intravenous fluid CCM 2005; 33: 2744-51


77

SYSTEMATISCHE BENADERING van SPOEDSITUATIES en REANIMATIES. op de Spoedeisende Hulp

Recommend Documents