Factsheet Indicator Triage op de Spoedeisende Hulp
Samenvatting Achtergrond Het bepalen van de urgentie van de medische zorgvraag is een essentiële stap bij de start van het zorgproces op de spoedeisende hulp.
Doel indicator Het hoofddoel van de indicator ‘Triage op de Spoedeisende Hulp’ is het bevorderen van systematisch triage en het standaardiseren van de handelwijzen bij triage. Aanvullende doelstellingen zijn het stimuleren van verbeterprojecten betreffende de kwaliteit van triage en de daarmee samenhangende kwaliteit van geleverde medische zorg op de SEH.
Definitie triage Het beslisproces van classificeren van patiënten naar de mate waarin het leven of de gezondheidstoestand bedreigd worden. De classificatie heeft als doel, dat de patiënten het meest geschikte vervolgtraject doorlopen binnen de vereiste mate van urgentie.
Definities deelindicatoren (operalisatie) en type indicator 1. Aanwezigheid triagesysteem De aanwezigheid van een triagesysteem op de SEH. (Ja / nee). Structuurindicator. 2. Type triagesysteem Het type triagesysteem dat wordt gebruikt op de SEH. (Emergency Severity Index / Manchester Triage Systeem / Nederlands Triage Systeem / andere). Structuurindicator. 3. Triage percentage Het aantal patiënten dat wordt getrieerd op de SEH, in verhouding tot het totaal aantal patiëntenbezoeken op de SEH per maand, uitgedrukt in een percentage. (Teller = n = aantal patiënten getrieerd op SEH per maand Noemer = N = totaal aantal patiëntenbezoeken op SEH per maand (n / N)*100%)). Procesindicator. 4. Triagetijd De aanwezigheid van een systeem om de triagetijden te registreren. (Ja / nee). Structuurindicator.
In-/ exclusiecriteria Alle patiënten die zich melden op een SEH-afdeling worden systematisch getrieerd.
Relatie tot kwaliteit De medische spoedeisende zorg voor de ongedifferentieerde patiënt is de laatste jaren sterk veranderd. Er is sprake van een toename van de complexiteit van de medische zorg, onder andere door vergrijzing, een toename van het aantal spoedeisende hulp (SEH)-bezoeken en de zogenaamde zelfverwijzers1. Tevens is er een toegenomen aandacht voor patiëntenveiligheid en kwaliteit van spoedeisende zorg. De thema’s van de het veiligheidsprogramma van VMS heeft veel raakpunten met de medische hulp op de spoedeisende hulp2. Het bepalen van de urgentie van de medische zorgvraag is een essentiële stap bij de start van het zorgproces. In een rapport over spoedeisende hulpverlening van de inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) wordt het implementeren van triageprotocollen, de scholing in triage en benodigde adequate triageruimte specifiek vermeld in de eindconclusies1.
Doel van indicator Het doel van de kwaliteitsindicator ‘triage op de spoedeisende hulp’ sluit aan bij de doelstelling van de CBO-richtlijn uit 2008. Deze richtlijn heeft tot doel “systematisch triage te bevorderen en de handelwijzen van de spoedeisende hulp verpleegkundigen (SEH-verpleegkundigen) te standaardiseren. Door de richtlijn ontvangen patiënten zorg die is gebaseerd op actuele kennis en het beste beschikbare wetenschappelijk bewijs 3.” Aanvullende doelstellingen van de indicator zijn het stimuleren van verbeterprojecten aangaande de kwaliteit van triage en de daarmee samenhangende kwaliteit van geleverde medische zorg op de SEH.
Definitie Triage De internationale literatuur toon geen eenduidige definiëring aangaande het begrip ‘systematische triage’. In de CBO-richtlijn ‘triage op de spoedeisende hulp’ uit 2008 definieert de expertgroep systematische triage als volgt: “Het beslisproces van classificeren van patiënten naar de mate waarin het leven of de gezondheidstoestand bedreigd worden. De classificatie heeft als doel, dat de patiënten het meest geschikte vervolgtraject doorlopen binnen de vereiste mate van urgentie 3.”
Definities deelindicatoren Met als leidraad de CBO-uitgave ‘handleiding indicatorontwikkeling’ is een systematische review verricht naar triage als kwaliteitsindicator 4. Op basis van deze systematisch review is gekomen tot de volgende deelindicatoren betreffende systematisch triage op de spoedeisende hulp. De deelindicatoren kunnen als volgt worden gedefinieerd: Deelindicator 1 De aanwezigheid van een triagesysteem op de SEH. Deelindicator 2 Het type triagesysteem dat wordt gebruikt op de SEH. Deelindicator 3 Het aantal patiënten dat wordt getrieerd op de SEH, in verhouding tot het totaal aantal patiëntenbezoeken op de SEH per maand, uitgedrukt in een percentage.
Deelindicator 4 De aanwezigheid en het gebruik van een systeem om de triagetijden te registreren. Triage tijd = T triage – T inschrijven (min) T triage = tijdstip triage (uu.mm); het toewijzen en registreren van urgentieclassificatie. T inschrijven = tijdstip inschrijven SEH (uu.mm)
Operalisatie 1. Aanwezigheid triagesysteem Ja / nee. 2. Type triagesysteem Emergency Severity Index (ESI) / Manchester Triage Systeem (MTS) / Nederlands Triage Systeem (NTS) / andere 3. Triage percentage Teller = n = aantal patiënten getrieerd op SEH per maand Noemer = N = totaal aantal patiëntenbezoeken op SEH per maand Percentage getrieerde patiënten = (n / N)*100% 4. Triagetijdregistratie Ja / nee.
In / exclusiecriteria De doelgroep van deze indicator is alle patiënten die zich op de SEH melden met een zorgvraag. Er zijn derhalve geen exclusiecriteria. In de CBO-richtlijn ‘triage op de spoedeisende hulp’ uit 2008, wordt de volgende aanbeveling geformuleerd: “Alle patiënten die zich melden op een SEH-afdeling worden systematisch getrieerd 3.”
Type indicator De beschreven deelindicatoren kunnen als volgt geclassificeerd worden: 1. Aanwezigheid triagesysteem Deze deelindicator betreft een structuurindicator. 2. Type triagesysteem Deze deelindicator betreft een structuurindicator. 3. Triage percentage Deze deelindicator betreft een procesindicator. 4. Triagetijd Deze deelindicator betreft een structuurindicator
Kwaliteitsdomein De beschreven deelindicatoren hebben betrekking op de volgende kwaliteitsdomeinen: 1. Aanwezigheid triagesysteem Veiligheid, patiëntgerichtheid. 2. Type triagesysteem Deze deelindicator heeft betrekking op de kwaliteitsdomeinen Veiligheid, patiëntgerichtheid. 3. Triage percentage Veiligheid, gelijkheid. 4. Triagetijd Veiligheid, tijdigheid.
Organisatorisch verband De kwaliteitsindicator ‘triage op de spoedeisende hulp’ met de beschreven deelindicatoren hebben qua organisatorisch verband specifiek betrekking op de SEH-afdeling van ziekenhuizen. De kwaliteitsindicator heeft geen betrekking op andere gebieden waar triage plaats vindt, zoals huisartsenposten en ambulancezorg.
Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg In Nederland worden verschillende triagesystemen gehanteerd op de spoedeisende hulp. Het ESI en MTS zijn internationaal de bekendste systemen. Het Nederlandse Triage Systeem (NTS) is een relatief nieuw systeem dat streeft naar eenduidigheid van triage ter hoogte van de verschillende echelons van de acute zorg in de Nederlandse setting. Tot slot zijn er locale, ziekenhuisgebonden triagesystemen. De Emergency Severity Index (ESI) is een 5-stappen algoritme welke in 1999 in Boston is ontwikkeld. Het algoritme van het ESI wordt bepaald door 4 beslispunten. Het eerste beslispunt onderkent levensbedreigende situaties, het tweede onderkent hoogrisico situaties. Het derde beslispunt besteed aandacht aan de hoeveelheid diagnostische modaliteiten die een patiënt behoeft (bijvoorbeeld laboratorium- en Röntgenonderzoek). Als laatste beslispunt wordt gekeken naar de vitale parameters 5. Het Manchester Triage Systeem (MTS) is een 5-puntsschaal welke is ontwikkeld door de Manchester Triage Groep in 1997. Het MTS werkt vanuit klachten en symptomen. Er zijn 50 presenterende klachten gedefinieerd, waarbinnen alle mogelijke patiëntenpresentaties ondergebracht kunnen worden. De patiëntenpresentaties zijn uitgewerkt in stroomschema’s. Aanvullend beschikt het MTS over twee stroomschema’s t.b.v. grote ongevallen en/of calamiteiten. De stroomschema’s leiden via discriminatoren tot een urgentietoekenning. Op basis van deze uitkomst worden de medische urgentie en inzet bepaald 6. Het Nederlandse Triage Systeem (NTS) is een systeem dat nog in ontwikkeling is. Het is voortgekomen uit het project ‘naar een eenduidig systeem van triage’, dat in 2005 met financiële steun van het ministerie van VWS is opgezet door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de ambulancesector (AZN, BVZ en stichting LAMP), de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen (NVSHV) en de GGZ. Het streeft naar eenduidigheid van triage ter hoogte van de verschillende echelons van de acute zorg in de Nederlandse setting. Het NTS werkt vanuit presenterende klachten en symptomen. De patiëntenpresentaties zijn uitgewerkt in stroomschema’s. Kenmerkend voor het NTS is dat de urgentietoekenning direct is gekoppeld aan een vervolgtraject. In september 2007 is gestart met de testfase van het NTS. In vier proefregio’s (Harderwijk, Zwolle, Utrecht en Eindhoven) wordt het NTS getest in een omgeving waarin (een combinatie van) huisartsenposten, ziekenhuizen, ambulancediensten en GGZ participeren 7. In de CBO-richtlijn ‘triage op de spoedeisende hulp’ uit 2008 zijn naast de systematisch review, tevens de resultaten opgenomen van een enquête die in februari 2007 is uitgevoerd. De vragenlijsten zijn naar alle leidinggevenden van de SEH-afdelingen in Nederland gestuurd (n=108). De enquête bevatte vragen over de aanbevelingen van de eerste CBO richtlijn uit 2004. De vragen gingen over de methodiek van triage, het registratiesysteem, de triageruimte en andere onderwerpen. In totaal hebben 80 SEH-afdelingen (77,7%) de vragenlijsten geretourneerd 3. 1.
Aanwezigheid triagesysteem Uit de enquête opgenomen in de CBO-richtlijn uit 2008, blijkt dat 68,2% van de responderende ziekenhuizen op dat moment een triagesysteem gebruikte; 31,8% van de ziekenhuizen had geen systematisch systeem voor triage3. Uit deze gegevens blijkt dat er een aanzienlijke variatie bestaat tussen ziekenhuizen, als het gaat om het vaststellen van de urgentie van de hulpvraag van patiënten die zich melden op de SEH.
2.
Type triagesysteem Uit de enquête opgenomen in de CBO-richtlijn uit 2008, blijkt dat het triagesysteem MTS door 55,3% van de responderende ziekenhuizen wordt gehanteerd, het triagesysteem ESI in 7,1% en een eigen triagesysteem in 5,9%. Uit deze cijfers blijkt dat er duidelijke verschillen bestaan tussen ziekenhuizen, als het gaat om het type systeem dat wordt gebruikt voor de triage van patiënten op de SEH.
3.
Triage percentage Uit de enquête opgenomen in de CBO-richtlijn uit 2008, blijkt dat meer dan 75% van de responderende ziekenhuizen bevestigend antwoordde op de vraag ‘Vindt bij alle patiënten triage plaats?’. Er zijn in Nederland geen gegevens gepubliceerd over de volledigheid van triage in absolute aantallen of percentages. Het triagepercentage per SEH-afdeling, zoals in de deelindicator gedefinieerd, is vooralsnog onbekend.
4.
Triagetijd Het ESI en het MTS hanteren geen specifieke triagetijd, dat wil zeggen er is geen specifieke richttijd vastgelegd voor het tijdsinterval van inschrijven tot triage. Ook het NTS heeft geen richttijd als het gaat om de tijd tot triage. In het geval van het NTS heeft dit heeft als reden dat het NTS gebruikt wordt (gebruikt gaat worden) door zowel de huisartsenposten als door ambulancediensten als op de SEH. In de richtlijn van het CBO uit 2008 wordt geen melding gemaakt van onderzoeken die aantonen dat het behalen van een bepaalde triagetijd daadwerkelijk leidt tot een betere uitkomst van patiënten. Er zijn geen gegevens van Nederlandse SEH-afdelingen bekend over de triagetijd en het percentage van het aantal getrieerde patiënten waarbij deze triagetijd wordt behaald.
Mogelijkheden tot verbetering De kwaliteitsindicator ‘triage op de spoedeisende hulp’ met de bijbehorende deelindicatoren is zodanig opgesteld dat het een onderdeel van de kwaliteit van de geleverde zorg en kwaliteit van organisatie van zorg van SEH-afdelingen meetbaar maakt. De uitkomsten van de deelindicatoren kunnen eenvoudig door de desbetreffende medewerkers van de SEH-afdelingen worden gebruikt voor het verbeteren van de zorgprestaties. Wat betreft de mogelijkheden tot verbetering van de kwaliteit van triage op de spoedeisende hulp, de CBO-richtlijn uit 2008 heeft specifieke aanbevelingen opgesteld, gebaseerd op de systematische review van de literatuur, over de implementatie van een triagesysteem en over de bijbehorende scholing in het triagesysteem3.
Validiteit De validiteit van een kwaliteitindicator wordt bepaald door de argumentatie dat de indicator daadwerkelijk een aspect van kwaliteit meet, een aspect dat in het algemeen als belangrijk wordt beschouwd en dat door zorgverleners beïnvloedbaar is. 1.
Aanwezigheid triagesysteem In het rapport ‘spoedeisende hulpverlening, haastige spoed niet overal goed’ van de IGZ uit 2004, zijn specifieke actiepunten over triage opgenomen in de eindconclusie: “Op alle SEH-afdelingen moet de directe beschikbaarheid van triage door een verpleegkundige of een arts gewaarborgd zijn. Ter ondersteuning van de triage dienen op de SEH-afdelingen triageprotocollen te worden ingevoerd. Scholing van verpleegkundigen en/of artsen dient integraal onderdeel uit te maken van het gebruik van dergelijke protocollen 1.”
2.
Type triagesysteem In de aanbevelingen van de CBO-richtlijn uit 2008, wordt aangegeven dat zowel het MTS- als het ESI-triagesysteem adequate instrumenten zijn om systematische triage bij volwassenen en kinderen in de Nederlandse setting tot uitvoer te brengen. Tevens wordt voor beide triage-systemen een goede interbeoordelaar betrouwbaarheid vermeld. Voor de exacte wetenschappelijke onderbouwing wordt verwezen naar deze richtlijn 3. Op het moment van literatuurstudie voor de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren, waren nog geen gegevens over de validiteit van het NTS beschikbaar.
3.
Triage percentage Volgens de aanbevelingen van de laatste versie van de CBO-richtlijn, dienen alle patiënten die zich melden op een SEH-afdeling systematisch te worden getrieerd. Deze stelling wordt verder niet ondersteund door verwijzingen naar literatuuronderzoek. Het is aldus niet wetenschappelijk bewezen dat een hoger percentage getrieerde patiënten ook daadwerkelijk een betere uitkomst en/of een betere medische zorg betekent voor de patiënt. Hierdoor kan het in het geval van speciale patiëntencategorieën goed verdedigbaar zijn om niet of (om administratieve redenen) pas achteraf te triëren, bijvoorbeeld in het geval er geen wachttijden zijn en de arts de patiënt meteen bij binnenkomst kan beoordelen en kan behandelen. Het is wel aannemelijk dat het adequaat en consequent verrichten van de triage, een positieve bijdrage aan de patiëntveiligheid kan leveren. Voorzichtigheid is aldus geboden bij de interpretatie van het triage percentage. Voor intern gebruik en als benchmark kan het triage percentage wel worden gebruikt.
4.
Triagetijd Het ESI en het MTS hanteren geen specifieke triagetijd, ook het NTS heeft geen richttijd als het gaat om de tijd tot triage. Volgens de aanbevelingen van de laatste versie van de CBO-richtlijn, dient de SEH-verpleegkundige de urgentieclassificatie van de patiënt te bepalen en te registreren binnen tien minuten na binnenkomst.3 Deze aanbeveling wordt verder niet gestaafd met verwijzingen naar wetenschappelijk onderzoek. Het is aldus niet wetenschappelijk bewezen dat het triëren van patiënten binnen 10 minuten na inschrijving, ook feitelijk een betere uitkomst en/of een betere medische zorg betekent voor de patiënt. Het is echter wel aannemelijk dat het snel en consequent verrichten van triage, een positieve bijdrage aan de patiëntveiligheid kan leveren. Met name als het gaat om urgente pathologie, is het logisch om de betreffende patiënt niet langdurig in de wachtkamer te laten wachten. In afwachting van verder onderzoek op dit punt, is gekozen om de deelindicator te beperken tot de vraag of er een systeem aanwezig is om triagetijden te registreren. De meetresultaten van deze deelindicator zouden vervolgens gebruikt kunnen worden voor verbeterprojecten betreffende de kwaliteit van triage. Voorzichtigheid is aldus geboden bij de interpretatie van de deelindicator triagetijd. Voor intern gebruik en als benchmark kan deze deelindicator wel worden gebruikt.
Betrouwbaarheid De betrouwbaarheid van een kwaliteitsindicator wordt bepaald door de mate van overeenstemming tussen de resultaten die verkregen worden wanneer een meting meerdere malen wordt uitgevoerd door dezelfde of door verschillende personen. 1.
Aanwezigheid triagesysteem Het betreft een structuurindicator met een ja / nee antwoord. De meetresultaten zijn derhalve zeer betrouwbaar.
2.
Type triagesysteem Het betreft een structuurindicator met beperkt aantal en duidelijk gedefinieerde antwoorden. De meetresultaten zijn derhalve zeer betrouwbaar.
3.
Triage percentage Dit is een procesindicator, waarbij de antwoorden afhankelijk zijn van de nauwkeurigheid van het registratiesysteem en de administratie van de SEH. De aanwezigheid van een elektronisch patiëntendossier, met mogelijkheid om digitaal tijdregistratie bij te houden, zal de betrouwbaarheid van de meting beïnvloeden. Desondanks wordt ingeschat dat het triagepercentage betrouwbaar kan worden gemeten.
4.
Triagetijd Het betreft een structuurindicator met beperkt aantal en duidelijk gedefinieerde antwoorden. De meetresultaten zijn derhalve zeer betrouwbaar.
Discriminerend vermogen Het discriminerend vermogen van een kwaliteitsindicator is een maat voor het onderscheidend vermogen om verschillen tussen zorgaanbieders aan te tonen, zonder dat deze verschillen zijn toe te schrijven aan toeval of normale spreiding. 1.
Aanwezigheid triagesysteem Het betreft een structuurindicator met een ja / nee antwoord. De meetresultaten hebben derhalve een goed discriminerend vermogen.
2.
Type triagesysteem Dit is een structuurindicator met beperkt aantal en duidelijk gedefinieerde antwoorden. De meetresultaten hebben daarom een goed discriminerend vermogen.
3.
Triage percentage Het betreft een procesindicator, waarbij de antwoorden afhankelijk zijn van de nauwkeurigheid van het registratiesysteem en de administratie van de SEH. De aanwezigheid van een elektronisch patiëntendossier, met mogelijkheid om digitaal tijdregistratie bij te houden, zal het onderscheidend vermogen van de meting beïnvloeden. Desondanks wordt ingeschat dat de deelindicator triage percentage een voldoende onderscheidend vermogen bezit.
4.
Triagetijd Dit is een structuurindicator met beperkt aantal en duidelijk gedefinieerde antwoorden. De meetresultaten hebben daarom een goed discriminerend vermogen.
Minimale bias, beschrijving relevante case-mix Indien alle patiënten tijdig en adequaat zouden worden getrieerd, is er geen sprake van een selectie bias. Het is echter denkbaar dat in bepaalde periodes niet of minder volledig wordt getrieerd, bijvoorbeeld tijdens de piekdrukte op de SEH-afdeling. Dit zal de resultaten van de deelindicatoren triage percentage kunnen beïnvloeden. Het is niet duidelijk of dit gepaard gaat met een bias die de interpretatie van de resultaten verstoord. Afhankelijk van het karakter, universitair of perifeer en afhankelijk van de locatie van het ziekenhuis, binnenstad of platteland, kan de patiëntenpopulatie die gebruikt maakt van een SEH-afdeling verschillen. Bij het interpreteren van de meetresultaten dienen deze verschillen in case-mix van de patiënten in ogenschouw genomen te worden.
Registreerbaarheid, haalbaarheid registratie, tijdsinvestering De administratieve belasting voor de deelindicatoren 1. aanwezigheid triagesysteem, 2. type triagesysteem en 4. triagetijd is minimaal. Het verzamelen van de benodigde gegevens en het invullen van de formulieren kan in enkele minuten verricht worden. Bij de deelindicator triage percentage, is dit afhankelijk van het aanwezige registratiesysteem. Als het gaat om een elektronisch EPD, dan blijkt het verzamelen van de data en het invullen van de formulieren een klein uur in beslag te nemen.
Bron De benodigde gegevens voor de kwaliteitsindicator triage op de spoedeisende hulp, kunnen worden verkregen uit de administratie van de SEH en indien aanwezig, uit het EPD.
Meetfrequentie De meetfrequentie voor deze indicator is één keer per kalenderjaar.
Meetperiode Voor de deelindicatoren 1. aanwezigheid triagesysteem, 2. type triagesysteem en 4. Triagetijd, wordt voor het invullen van de formulieren aangehouden de situatie per 1 januari 2011. Voor de deelindicator triage percentage wordt de maand januari 2011 als meetperiode aangehouden.
Rapportagefrequentie De frequentie van rapportage is één keer per jaar.
Ongewenste effecten Er worden vooralsnog geen ongewenste effecten verwacht door het implementeren van de kwaliteitsindicator triage op de spoedeisende hulp. Aangezien de gegevens strikt vertrouwelijk zullen worden gebruikt, wordt ingeschat dat er weinig neiging zal bestaan om wenselijke antwoorden te geven.
Referenties 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Kingma, JH. Spoedeisende hulpverlening: Haastige spoed niet overal goed. Den Haag : Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2004. Wagner C, Smits M, van Wagtendonk I, Zwaan L, Lubberding S, Merten H, Timmermans DRM. Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen. Amsterdam : Nivel / Egmo, 2008. CBO. Richtlijn Triage op de spoedeisende hulp. Utrecht : CBO, 2008. Beersen N, Kallewaard M, van Croonenborg JJ, van Everdingen JJE, van Barneveld TA. Handleiding indicatorontwikkeling. Utrecht : CBO, 2007. Gilboy N, Tanabe P, Travers DA, Rosenau AM, Eitel DR. Emergency Severity Index, version 4: implementation handbook. Rockville MD : Agency for Healthcare Research and Quality, 2005. de Caluwe R, Machielse P. (vert). Triage voor de Spoedeisende Hulp. Maarssen : Elsevier Gezondheidszorg, 2007. Drijver R, Jochems P. Nederlands Triage Systeem: op weg naar eenduidige triage. Utrecht : NHG, 2006.
