Factsheet Indicator Pijnstilling bij Atraumatische Buikpijn op Spoedeisende Hulp
Samenvatting Achtergrond Pijn is een van de belangrijkste redenen voor patiënten om naar de Spoedeisende Hulp te komen. 15% van die patiënten komt met buikpijn. Ondanks recente literatuur die laat zien dat adequate pijnstilling bij ongedifferentieerde atraumatische buikpijn geen effect heeft op diagnostiek, krijgt nog maar een beperkt deel van de patienten voldoende en tijdige pijnstilling. Voor adequate pijnstilling dient een goede pijnscore te worden gemeten. De pijnscore dient als extra vitale parameter gemeten te worden.
Doel indicator Het hoofddoel van de indicator ‘Pijnstilling bij atraumatische buikpijn op de Spoedeisende Hulp’ is registratie van het zo spoedig mogelijk geven van adequate pijnstilling bij atraumatische buikpijn. Inherent hieraan is het meten van een pijnscore met een gevalideerd pijn scoresysteem en het gebruik van een pijnprotocol.
Definitie Atraumatische buikpijn omvat alle typen ongedifferentieerde buikpijn, die niet door trauma zijn veroorzaakt.
Definities deelindicatoren, (operalisatie) en type indicator 1. Wordt er gebruik gemaakt van een pijn scoresysteem op de SEH? (Ja/nee). Structuurindicator. 2. Wordt de tijd van het geven van pijnstilling op de SEH geregistreerd? (Ja/nee). Structuurindicator. 3. Wordt er gebruik gemaakt van een pijnprotocol op de SEH? aanwezigheid pijn scoresysteem (Ja/nee). Structuurindicator.
In-/exclusiecriteria Deelindicator 1 Inclusie: alle registratiesystemen van een gestandaardiseerde pijnscore (VAS/NRS), die (elektronisch) verzameld kunnen worden. Exclusie: het registreren van pijn met een niet gevalideerd/niet gestandaardiseerd pijn scoresysteem. Deelindicator 2 Inclusie: alle registratiesystemen voor geven van pijnstilling, welke (elektronisch) verzameld kunnen worden. Exclusie: het achteraf scoren van het geven van pijnstilling gedurende de verblijfsperiode op de SEH afdeling. Deelindicator 3 Inclusie: alle soorten pijnprotocollen, welke (elektronisch) verzameld kunnen worden. Exclusie: het niet protocollair geven van pijnstilling.
Relatie tot kwaliteit Meer dan 75 % van de patiënten die de SEH afdeling bezoekt komt met pijnklachten in de hoop hier verlichting en behandeling voor te krijgen. 15 % van de SEH bezoekers heeft buikpijn. Het meten van een pijnscore bij buikpijn zorgt voor een snelle herkenning van de ernst van de pijn en hiermee een mogelijkheid tot verbetering van pijnmanagement op de SEH afdeling8. Recent onderzoek laat zien dat een goede pijnscore reeds gevalideerd is voor verschillende situaties. Daarnaast laat een recent literatuuronderzoek van de NVSHA zien dat het geven van pijnstilling, bij niet gedifferentieerde niet traumatische buikpijn, geen negatieve gevolgen heeft voor de beoordeling van een acute buik 4-8, 10-13, 15-16. Toch blijkt dat pijnbestrijding bij patiënten met acute buikpijn nog maar weinig gegeven wordt. 40-70 % van deze patiënten ontvangt geen pijnstilling voor beoordeling van de chirurg/internist 12. Pijn heeft effect op andere vitale parameters en de interpretatie daarvan. Om de door de NVSHA geschreven richtlijn2 goed toe te kunnen passen zullen er op de SEH afdelingen afspraken gemaakt dienen te worden over het tijdig meten van pijn en het geven van adequate pijnstilling bij buikpijn op de SEH afdeling. Pijn zal als 6e vitale parameter gemeten moeten worden. Het medisch handelen zal door bijscholing van SEH artsen en SEH verpleegkundigen moeten verbeteren om zo veilig en op adequate wijze pijnstilling te verstrekken. De verwachting is dat door het invoeren van een indicator voor registratie van buikpijn, er eerder en adequate pijnstilling gegeven gaat worden aan patiënten. “Pain relief is Human right” (WHO)
Doel van indicator 1. 2. 3. 4.
bewustwording van de hulpverleners in de Spoedeisende Geneeskunde van de hoeveelheid pijn, die patiënten met buikpijn ervaren tijdens het bezoek op de SEH afdeling. bewustwording van de hulpverleners in de Spoedeisende Geneeskunde van het belang om pijn en geven van pijnstilling te registeren tijdens het bezoek van patiënten op de SEH afdeling. het bewerkstelligen van een cultuuromslag voor het geven van adequate pijnbestrijding bij buikpijn voordat de buik beoordeeld is. verbetering van patiëntenzorg door eerder adequate pijnbestrijding waardoor kortere pijnervaring bij patiënten met buikpijn.
Definities Atraumatische buikpijn: alle typen ongedifferentieerde buikpijn, die niet door een trauma zijn veroorzaakt. Deelindicator 1 Het structureel (elektronisch) aanwezig zijn van een registratie systeem om alle patiënten die een SEH afdeling bezoeken met buikpijn te kunnen scoren op pijn. Deelindicator 2 Het structureel (elektronisch) aanwezig zijn van een registratiesysteem voor het geven van pijnstilling aan alle patiënten die een SEH afdeling bezoeken met buikpijn. Deelindicator 3 Het structureel (elektronisch) aanwezig zijn van een pijnprotocol voor patiënten die een SEH afdeling bezoeken met buikpijn.
Operalisatie 1. Wordt er gebruik gemaakt van een pijn scoresysteem op de SEH? Ja/nee 2. Wordt de tijd van het geven van pijnstilling op de SEH geregistreerd? Ja/nee 3. Wordt er gebruik gemaakt van een pijnprotocol op de SEH? Ja/nee
In-/exclusiecriteria Deelindicator 1 Inclusie: alle registratie systemen van een gestandaardiseerde pijnscore (VAS/NRS), welke (elektronisch) verzameld kunnen worden.Exclusie: het registeren van pijn met een niet gevalideerd/ niet gestandaardiseerd pijn scoresysteem. Deelindicator 2 Inclusie: alle registratiesystemen voor het geven van pijnstilling, welke (elektronisch) verzameld kunnen worden. Exclusie: het achteraf scoren van het geven van pijnstilling gedurende de verblijfsperiode op de SEH afdeling. Deelindicator 3 Inclusie: alle soorten pijnprotocollen, welke (elektronisch) verzameld kunnen worden. Exclusie: het niet protocollair geven van pijnstilling.
Type indicator Alle typen indicatoren zouden gebruikt kunnen worden: in dit geval gekozen voor enkel structuurindicatoren.
Kwaliteitsdomein Effectiviteit, patiëntgerichtheid, gelijkheid
Organisatorisch verband De pijnscore bij buikpijn heeft betrekking op de SEH afdeling van het ziekenhuis. Registratie van het geven van pijnstilling heeft betrekking op de SEH afdeling van het ziekenhuis. Het geven van pijnstilling volgens een pijnprotocol heeft betrekking op de SEH afdeling van het ziekenhuis.
Achtergrond en variatie in kwaliteit van zorg Uit onderzoeken en de praktijk blijkt dat er vaak te laat of inadequate pijnstilling wordt gegeven aan patiënten die zich melden op de SEH afdeling3,14. Terwijl pijn vaak de voornaamste reden van het SEH bezoek is. Dit heeft enerzijds te maken met het niet tijdig onderkennen van pijn, anderzijds door het ontbreken van goede richtlijnen en afgeleide protocollen. Meten van pijn is de eerste stap op de weg naar adequate pijnstilling. Het is daarom noodzakelijk pijn te meten en hiervoor een registratiesysteem te hebben9. Daarnaast zal pijnstilling protocollair vastgelegd moeten worden. Om een indruk te krijgen over de variatie in kwaliteit van pijnregistratie en pijnstilling op alle SEH afdelingen in Nederland is deze indicator ontwikkeld.
Mogelijkheden tot verbetering Het registeren van pijn en de daaruit voortvloeiende pijnstilling zal voor verbetering in patiëntenzorg zorgen. Een betere samenwerking tussen de poortspecialisten en een geprotocolleerd pijnstilling zullen de processen op de SEH afdeling bevorderen zonder dat dit een verhoogde morbiditeit en mortaliteit tot gevolg heeft. Dit zal ook de doorstroming en de doorlooptijden op de SEH afdeling verbeteren.
Validiteit Het scoren en registreren van pijn volgens de VAS geeft, met name in de acute zorg, een betrouwbare meting van pijn. Hiermee kan ook goed het beloop in de tijd worden gemeten. De pijnervaring van patiënten zal de maat worden voor adequate en tijdige pijnstilling. Hoewel de VAS een analoge schaal is kan deze goed met de NRS worden gecorreleerd, zodat het makkelijker is een tweedeling te maken in wel of niet geven van pijnstilling.
Betrouwbaarheid Interpretatie van pijnbeleving en pijnervaring van de patiënt kan variëren, waardoor de VAS onevenredig hoog uitvalt. Er bestaat tevens variatie in interpretatie van de VAS tussen hulpverleners. Een correlatie met NRS zou dit moeten verminderen. Adequate pijnstilling door zelfmedicatie, huisartsenzorg of ambulance personeel kan zorgen voor een te laag uitvallende VAS bij binnenkomst. Er bestaat variatie tussen artsen onderling in het geven van de soort medicatie. Onbekendheid met het geven van opiaten zal minder snelle pijnstilling geven. Tevens blijft de angst bestaan dat pijnstilling invloed heeft op morbiditeit/mortaliteit. Evidence Based Medicine en afgeleide pijnprotocollen moeten deze variatie verminderen. Bovenstaande punten hebben echter geen effect op de structuurindicatoren. De structuurindicatoren zullen echter minder betrouwbaar zijn bij minder patiënten.
Discriminerend vermogen Door landelijk een pijnscore systeem en een pijnstilling registratiesysteem in te voeren zal variatie tussen ziekenhuizen/zorgverleners goed te meten zijn.
Minimale bias, beschrijving relevante case-mix Geen
Registreerbaarheid, haalbaarheid registratie, tijdsinvestering Verschillende registratiesystemen zullen de registreerbaarheid sterk beïnvloeden.
Bron EPD , verpleegkundige registratie
Meetfrequentie 1 keer per jaar
Meetperiode wordt voor het invullen van de formulieren aangehouden de situatie per 1 januari 2011.
Rapportagefrequentie Jaarlijks
Ongewenste effecten Doordat het registeren van de indicator een tijdsinvestering vergt van de hulpverleners is er een risico om minder tijd aan het bed van de patiënt te spenderen Theoretisch is er een risico bij het onvoldoende registreren van de initiële pijnscore en wel adequate pijnstilling te geven, er een onderschatting kan plaatsvinden van de ernst van het onderliggend lijden met ongewenste uitkomsten tot gevolg.
Referenties 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
http://www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/postoppijn2003.pdf www.nvsha.nl richtlijn pijnstilling bij acute buikpijn Arendts G, Fry M Factors associated with delay to opiate analgesia in emergency departments. J. Pain 2006; 7: 682-686. Gallagher EJ, Esses D, et al. Randomized Clinical trial of morphine in acute abdominal pain. Ann Emerg Med 2006; 48: 150-160 Garyfollou G, Grillo A, et al. A controlled trial of fentanyl analgesia in emergency department patients with abdominal pain: can treatment obscure the diagnosis?. Acad Emerg Med. 1997;4:424 Kokki H, Lintula H, et al. Oxycodone vs placebo in children with undifferentiated abdominal pain: a randomized, double-blind clinical trial of the effect of analgesia on diagnostic accuracy. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159(4):320-5. LoVecchio F, Oster N, et al. The use of analgesics in patients with acute abdominal pain. J Emerg Med. 1997;15(6):775-9. Mahadevan M, Graff L. Prospective randomized study of analgesic use for ED patients with right lower quadrant abdominal pain. Am J Emerg Med. 2000;18(7):753-6. Nelson BP, Cohen D, et al. Mandated pain scales improve frequency of ED analgesic administration. Am J Emerg Med 2004; 22: 582-585 Pace S, Burke TF. Intravenous morphine for early pain relief in patients with acute abdominal pain. Acad Emerg Med.1996;3(12):1086-92. Ranji SR, Goldman LE, et al. Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain? JAMA 2006; 296: 1764-1774. Thomas SH, Silen W, et al. Effects of morphine analgesia on diagnostic accuracy in Emergency Department patients with abdominal pain: a prospective, randomized trial. J Am Coll Surg. 2003;196(1):18-31. Vermeulen B, Morabia A, et al. Acute appendicitis: influence of early pain relief on he accuracy of clinical and US findings in the decision to operate – a randomized trial. Radiology. 1999;210(3):63943 Wilson JE, Pendleton JM Oligoanalgesia in the emergency department. Am J Emerg Med 1989; 7: 620-623 Wolfe JM, Smithline HA et al. Does morphine change the physical examination in patients with acute appendicitis? Am J Emerg Med 2004; 22(4) Zoltie N, Cust MP. Analgesia in the acute abdomen. Ann R Coll Surg Engl. 1986;68(4):209-10.
