Project vroegsignalering overmatig alcoholgebruik op de Spoedeisende Hulp
Angelique van Gaalen – van der Ende Verpleegkundig specialist acute zorg Afdeling Spoedeisende Hulp Medisch Centrum Haaglanden locatie Westeinde
Samenvatting. Initiatief van: Angelique van Gaalen en Frans de Voeght Aanleiding: Op de SEH van het MCH Westeinde sta je als zorgverlener midden in de sociale problematiek van een grote binnenstad. Als we het hebben over verslaving lijkt de aandacht vaak uit te gaan naar de drugsverslaving. Het is echter bij ons al langer bekend dat alcoholverslaving een veel groter probleem is. Dagelijks worden wij op de SEH geconfronteerd met slachtoffers van alcoholgerelateerde letsels en patiënten die zich agressief gedragen onder invloed van alcohol. Met name in het weekend liggen er regelmatig patiënten op de SEH die hun roes uitslapen. Zij worden de volgende ochtend uitgezwaaid en de kots en urine wordt opgeruimd. Met een beetje pech belanden zij het volgende weekend wederom dronken op de SEH. Naast een gevoel van gelatenheid overheerste bij mij de gevoelens van irritatie, frustratie en machteloosheid. Als een patiënt aangaf iets aan het alcoholprobleem te willen doen was er vaak sprake van een wachtlijst bij de verslavingszorg waardoor het motivatiemoment al snel weer de das omgedaan werd. Hoog tijd dus om het zorgproces bij problematisch alcoholgebruik eens onder de loep te nemen. Plan: Het starten van een preventief project om overmatig alcoholgebruik te signaleren en de patiënt bewust te maken van het drinkgedrag en de gevolgen hiervan op de korte en lange termijn. Door het implementeren van standaard vragen over alcoholgebruik wordt inzicht verkregen in het drinkgedrag van de patiënt. Bij een score boven een bepaalde drempelwaarde wordt aandacht besteed aan voorlichting en indien nodig een verwijzing naar de huisarts of verslavingszorg. Hiermee wordt de overdracht bij patiënten met problematisch alcoholgebruik geoptimaliseerd. Het uiteindelijke doel is het behalen van gezondheidswinst voor de patiënt, het mogelijk verminderen van recidief alcoholgerelateerd SEH bezoek en het leveren van een maatschappelijke bijdrage aan het verminderen van overlast en economische kosten die samenhangen met alcoholmisbruik. Activiteiten: - literatuurstudie naar alcoholscreening en kortdurende interventies op de SEH - nulmeting op de SEH naar het doorsnee drinkgedrag, prevalentie van alcoholgerelateerde letsels en de bereidheid van patiënten om het drinkgedrag ter sprake te brengen - samenstellen multidisciplinair projectteam - schrijven van projectplan - creëren van draagvlak door informatie, training motivational interview, voorlichting patiënten middels posters en patiëntenfolders - ontwikkelen protocol vroegsignalering overmatig alcoholgebruik met stroomschema’s voor consultatie klinische psychiatrie en gerichte verwijzing naar huisarts en verslavingszorg Stand van zaken: - implementatie van een gevalideerd alcoholscreeningsinstrument in het Elektronisch Patiënten Dossier in een verplicht scherm. - uitreiken van patiëntenfolder bij positieve score alcoholscreening - kortdurende interventie bij alcoholgerelateerde letsels en – aandoeningen - gerichte verwijzing naar huisarts en/of verslavingszorg bij (vermoedelijk) problematisch gebruik. - verwijzing zonder wachtlijst en afspraak naar verslavingszorg - onderzoeksaanvraag ZonMw voor pilotstudy - geven van presentaties op symposia en voorlichtingsbijeenkomsten Implementatie van vroegsignalering overmatig alcoholgebruik op de SEH is innovatief en gericht op een maatschappelijk gerelateerd probleem, waarmee het MCH voorop loopt ten opzichte van andere ziekenhuizen in Nederland. Hiermee kan de SEH van het MCH Westeinde model staan als ‘best practice’ voor poliklinieken binnen het MCH en naar de SEH’s van andere ziekenhuizen in Nederland.
Anna Reynvaan Praktijkprijs 2011; Vroegsignalering overmatig alcoholgebruik op de SEH Angelique van Gaalen, Verpleegkundig specialist SEH MCH Westeinde. Maart 2011
2
Beschrijving van het project vroegsignalering overmatig alcoholgebruik op de Spoedeisende Hulp
Initiatief van: Angelique van Gaalen, verpleegkundig specialist acute zorg bij somatische aandoeningen Frans de Voeght, SEH verpleegkundige en zorgmanager SEH
Aanleiding: Op de SEH van een groot binnenstadsziekenhuis sta je als zorgverlener midden in de sociale problematiek die deze met zich mee brengt. Zo is bij ons al langer bekend dat alcoholverslaving een veel groter probleem is dan drugsverslaving. Het valt echter op dat bij verslaving de meeste aandacht nog steeds uitgaat naar drugs. De laatste patiënt die we op de SEH gehad hebben die uit een overdosis gespoten moest worden is voor mij jaren geleden, maar de laatste dronken patiënt heb ik gister nog behandeld op de SEH. Alcoholmisbruik vormt een belangrijk te voorkomen gezondheidsprobleem. Overmatig alcoholgebruik verhoogt het risico op gezondheidsschade en problemen op sociaal en maatschappelijk gebied en de economische kosten zijn als gevolg hiervan in de afgelopen jaren toegenomen. Dagelijks worden mijn collega’s en ik geconfronteerd met slachtoffers van alcoholgerelateerde letsels en patiënten die zich agressief gedragen onder invloed van alcohol. Met name in het weekend liggen er regelmatig patiënten op de SEH die hun roes uitslapen. Zij worden de volgende ochtend uitgezwaaid en braaksel en urine wordt opgeruimd. Met een beetje pech belanden deze patiënten het volgende weekend wederom dronken op de SEH. Naast een gevoel van gelatenheid overheerste bij mij de gevoelens van irritatie, frustratie en machteloosheid. Met betrekking tot overmatig alcoholgebruik ben ik op de SEH voornamelijk reactief bezig. Er is geen actieve alcoholscreening en als er screening plaatsvindt wordt dit meestal bepaald door de aard van het letsel of de ernst van de aandoening. Standaard verwijzing vindt alleen plaats bij alcoholintoxicaties bij patiënten onder de 22 jaar. Als er sprake is van problematisch alcoholgebruik wordt dit niet structureel ter sprake gebracht. Als een patiënt al eens aangaf iets aan het alcoholprobleem te willen doen was er geen sociale kaart aanwezig voor verwijzing en bleek er in de praktijk nogal eens sprake te zijn van een kloof tussen het SEH bezoek en verwijzing naar de verslavingszorg door lange wachttijden, of doordat een patiënt zichzelf moet aanmelden en die drempel als hoog ervaart. Tijdens mijn opleiding tot Verpleegkundig Specialist heb ik besloten het zorgproces problematisch alcoholgebruik eens onder de loep te nemen. Plan: In plaats van een reactieve benadering, zoals we op de SEH voornamelijk doen met het behandelen van patiënten, hebben Frans en ik het idee bedacht om met betrekking tot de alcoholproblematiek over te gaan tot een pro actieve benadering. Hiervoor wilden wij een project starten om overmatig alcoholgebruik in een vroeg stadium te signaleren. De nadruk ligt hierbij op het creëren van bewustzijn over het drinkgedrag bij de patiënt en ze te informeren over de mogelijke gevolgen hiervan op korte en langere termijn. Door het implementeren van standaard vragen over alcoholgebruik (hoe vaak en hoeveel) wordt inzicht verkregen in het drinkgedrag van de patiënt. Bij een score boven een bepaalde drempelwaarde wordt aandacht besteed aan voorlichting en indien nodig een verwijzing naar de huisarts of verslavingszorg. Hiermee wordt de overdracht bij patiënten met problematisch alcoholgebruik geoptimaliseerd. Het uiteindelijke doel is het behalen van gezondheidswinst voor de patiënt, het mogelijk verminderen van recidief alcoholgerelateerd SEH bezoek en het leveren van een maatschappelijke bijdrage aan het verminderen van overlast en economische kosten die samenhangen met alcoholmisbruik. Het project wordt ondersteund door het Partnership Vroegsignalering Alcohol die implementatie van alcoholscreening in de tweede lijns gezondheidszorg stimuleert. Activiteiten: Literatuurstudie: Ik heb eerst een literatuurstudie verricht naar nationale en internationale ervaringen met alcoholscreening op de SEH. Hieruit bleek dat er internationaal voldoende bewijs is verkregen dat vroegtijdige herkenning van problematisch alcoholgebruik en kortdurende interventies effectief kan worden ingezet op de SEH om een reductie in het drinkgedrag te verkrijgen. Met name als de reden Anna Reynvaan Praktijkprijs 2011; Vroegsignalering overmatig alcoholgebruik op de SEH Angelique van Gaalen, Verpleegkundig specialist SEH MCH Westeinde. Maart 2011
3
van komst naar de SEH een relatie met alcohol heeft, kan dit een moment van bewustwording zijn om met een kortdurend adviesgesprek een veranderproces in het drinkgedrag in gang te zetten. Het kortdurend adviesgesprek (5-10 minuten) is afgeleid van de principes van “motivational interview” en is de meest minimale vorm waarin op een overtuigende maar niet veroordelende manier feedback en advies gegeven wordt gericht op de reductie van het drinkgedrag. Deze vorm van geïncideerde preventie wordt ook aanbevolen in de multidisciplinaire richtlijn “Stoornissen in het gebruik van alcohol” en door het College van Zorgverzekeringen (CVZ). In Nederland is dit echter nog geen gangbare interventie op de SEH. Nulmeting: Om inzicht te verkrijgen in de omvang van het alcoholgebruik van de zorgvragers op de SEH in het MCH Westeinde en of de patiënten zelf überhaupt wel bereid zijn over hun drinkgedrag te spreken, heb ik een nulmeting verricht naar het doorsnee alcoholgebruik, de prevalentie van alcholgerelateerde letsels en de bereidheid het drinkgedrag ter sprake te brengen bij zorgvragers van 12 jaar en ouder. Hiervoor zijn door de zorgverleners van de SEH vragenlijsten uitgedeeld aan patiënten van 12 jaar en ouder. Van de patiënten die hadden aangegeven wel eens alcohol te drinken was bij 65% sprake van overmatig gebruik, waarbij dit voornamelijk voorkwam bij mannen tussen de 25 en 55 jaar. Bij 38% van de ondervraagde bezoekers was sprake van alcoholgerelateerde letsels of – aandoeningen. Bijna de helft van de respondenten was bereid het drinkgedrag ter sprake te brengen waarbij geen verschil bleek te zijn tussen wel- en geen alcoholgerelateerd SEH bezoek. Projectteam: Om vroegsignalering van overmatig alcoholgebruik te kunnen implementeren is er bekeken wat de specifieke barrières zijn en welke strategieën er konden worden ingezet om implementatie stapsgewijs te laten verlopen. Hiervoor is onder mijn voorzitterschap een projectteam samengesteld waarbij verschillende ketenpartners betrokken zijn: SEH (klinisch epidemioloog, SEH-arts, verpleegkundig specialist, zorgmanager en internist acute zorg), dienst klinische psychiatrie (psychiater en consultatief psychiatrisch verpleegkundige), Context preventie, Brijder verslavingszorg en een huisarts. De samenwerking met deze ketenpartners had naast het implementeren van vroegsignaleren overmatig alcoholgebruik, als doel een optimale overdracht tussen SEH, huisarts en verslavingszorg met betrekking tot vroegsignalering overmatig alcoholgebruik te bewerkstelligen. De medewerkers van Brijder verslavingszorg hebben een stroomschema gemaakt voor verwijzing naar de eerstelijns verslavingszorg. Er zijn voor dit project afspraken gemaakt dat binnen kantooruren patiënten waarbij een vermoeden op problematisch alcoholgebruik bestaat, direct kunnen worden verwezen. Projectplan: Ik heb een projectplan geschreven waarin de aanleiding, doelstellingen, geplande acties, verantwoordelijke personen, kostenraming en gebruikte definities worden beschreven. Frans de Voeght heeft het projectplan ter goedkeuring aangeboden aan de divisiemanager en de Raad van Bestuur. Creëren van draagvlak: achterban Ik heb een presentatie gegeven over de resultaten van de nulmeting en de motivatie tot het toepassen van vroegsignalering van overmatig alcoholgebruik op de SEH. Frans heeft via de wekelijkse nieuwsbrief informatie over de voortgang van het project verspreid. Daarnaast heb ik samen met de SEH-arts een zakkaartje ontwikkeld waarin de richtlijnen van verantwoord alcoholgebruik en diverse screeningsinstrumenten terug te vinden zijn. Deze zakkaartjes zijn verspreid onder de huisartsen in de regio en onder de zorgverleners van de SEH. De huisartsen in de regio zijn allen per brief geïnformeerd over het project. - scholing Ik heb in samenwerking met de medewerkers van Context preventie een training op maat georganiseerd voor de SEH-artsen, verpleegkundig specialisten van de SEH en medewerkers van de afdeling klinische psychiatrie over het toepassen van motivational interview bij overmatig alcoholgebruik. Drie maanden na de training is er een intervisiebijeenkomst georganiseerd waarbij de belemmerende en bevorderende factoren m.b.t het uitvoeren van het kortdurend advies gesprek zijn Anna Reynvaan Praktijkprijs 2011; Vroegsignalering overmatig alcoholgebruik op de SEH Angelique van Gaalen, Verpleegkundig specialist SEH MCH Westeinde. Maart 2011
4
besproken en waarbij tevens middels ingebrachte casuïstiek kon worden geoefend. De scholing is betaald door de Gemeente Den Haag vanuit het Preventiebeleid Alcohol. patiënten Ik heb een poster gemaakt die in de wachtkamer en op de gang van de SEH hangt waarin wordt aangekondigd dat er gevraagd wordt naar het alcoholgebruik. Daarnaast heb ik, in samenwerking met een SEH arts en de klinisch psychiater een patiëntenfolder geschreven waarin de patiënt informatie kan vinden over de gevolgen van overmatig alcoholgebruik. Hierin zijn tevens websites en telefoonnummers opgenomen waar patiënten meer informatie en advies kunnen krijgen. Bij gerichte verwijzing naar Brijder verslavingszorg kan in de folder een patiëntensticker worden geplakt met een paraaf waarmee de patiënt zich zonder afspraak kan melden aan hun loket. Protocol: Ik heb een protocol geschreven “alcoholscreening en kortdurende interventie” (ASK) waarin de procedure en stroomschema’s voor externe verwijzing zijn opgenomen. Het protocol is via het Documenten Kwaliteitssysteem van het MCH digitaal toegankelijk voor alle medewerkers in het MCH. ICT: De afdeling ICT heeft in het EPD een applicatie gemaakt voor verplichte alcoholscreening waarvoor de gevalideerde screeningslijst van de AUDIT-C is gebruikt. Dit zijn drie korte vragen waarmee de frequentie en hoeveelheid alcoholgebruik in kaart wordt gebracht, evenals het voorkomen van bingedrinken (het drinken van grote hoeveelheden alcohol in korte tijd). De score wordt na het invullen automatisch berekend. Een positieve score wordt overgenomen in de huisartsenbrief. Daarnaast is er een tabblad “alcoholscreening” ontwikkeld in het EPD, waarin gegevens verzameld kunnen worden m.b.t screening, interventie en beleid na positieve screening. Er zijn digitale overzichtslijsten beschikbaar waarin gegevens over screening en beleid na screening terug te vinden zijn. Stand van zaken: Na de genoemde voorbereidingen is het MCH op 1 september 2010 als eerste ziekenhuis in Nederland gestart met het standaard screenen op alcoholgebruik. Tijdens de triage worden in een verplicht scherm de screeningsvragen afgenomen. Bij een positieve screening krijgt de patiënt de folder “alcohol de risico’s bij overmatig gebruik” aangeboden. Als de reden van komst naar de SEH een relatie heeft met (voorafgaand) alcoholgebruik, vindt (indien mogelijk) een kortdurend adviesgesprek plaats door een verpleegkundig specialist of SEH-arts. Indien er een vermoeden is van problematisch alcoholgebruik, vindt er in overleg met de patiënt een verwijzing plaats naar de huisarts of verslavingszorg. Tijdens kantooruren kan de patiënt direct terecht bij Brijder verslavingszorg, waarvan het loket zich tegenover het ziekenhuis bevindt. Voor de weekend- of avonduren geldt dat de patiënt zich de eerstvolgende werkdag zonder afspraak kan melden. Als verwijzing wordt een patiëntensticker en een paraaf in de folder geplaatst. De huisarts wordt standaard over het SEH bezoek van zijn patiënt geïnformeerd. In de brief aan de huisarts worden bij een positieve AUDIT-C score de interventie en het beleid teruggekoppeld. Als een patiënt met een positieve AUDIT- C score wordt opgenomen in het ziekenhuis, kan de klinisch psychiater of de consultatief psychiatrisch verpleegkundige worden ingeschakeld. Zij kunnen, afhankelijk van de medische conditie van de patiënt, een kortdurend adviesgesprek op de verpleegafdeling uitvoeren. Om te kunnen vervolgen of deze aanpak daadwerkelijk leidt tot een reductie van het alcoholgebruik bij overmatige gebruik en tot adequate zorg bij (vermoedelijk) problematisch alcoholgebruik, is door de klinisch epidemioloog en de klinisch psychiater een onderzoeksvoorstel geschreven waarbij de implementatie van de werkwijzen onderzocht zal gaan worden. Hiervoor is subsidie is aangevraagd bij ZonMw. Er is veel interesse voor het project vanuit de huisartsen en SEH’s van andere ziekenhuizen. Ik heb presentaties over het project gegeven op symposia, bij regiobijeenkomsten van de KNMG en op het congres voor SEH-verpleegkundigen. Anna Reynvaan Praktijkprijs 2011; Vroegsignalering overmatig alcoholgebruik op de SEH Angelique van Gaalen, Verpleegkundig specialist SEH MCH Westeinde. Maart 2011
5
Op de afdeling zelf komen ook enthousiaste reacties van collega’s die zelf ook nog met suggesties tot verbetering komen. De Verpleegkundige Advies Raad (VAR) van het MCH volgt met belangstelling het project. Zij willen middels lunchbijeenkomsten voor verpleegkundigen en verzorgenden dit project bekend maken. Het doel is om de screening uit te breiden naar de verpleegafdeling als de ziekenhuisopname niet via de SEH is verlopen. Daarnaast worden met name in het weekend patiënten met een combinatie van hoofdletsel en alcoholintoxicatie opgenomen op de verpleegafdeling waarbij de patiënt op de SEH niet is staat was antwoord te geven op de screeningsvragen. Door het project uit te breiden naar de verpleegafdeling kan deze groep alsnog gescreend worden en kan verder beleid worden bepaald (consult klinisch psychiater, meegeven folder, verwijzing huisarts/verslavingszorg). Resultaten van een recente steekproef laten zien dat 61% van de patiënten wordt gescreend op alcoholgebruik. 58% van de patiënten drinkt nooit, 30% van de patiënten drinkt onder de drempelwaarde, 12% van de patiënten had een positieve AUDIT-C score. Van de patiënten met een positieve score is 5% verwezen naar de huisarts/verslavingszorg, 27% heeft een folder meegekregen, bij 5% heeft er geen actie plaatsgevonden en bij 63% is het beleid niet geregistreerd in het EPD door de zorgverlener op de SEH.
Toekomstplannen Zodra deze pilot onderdeel is geworden van de dagelijkse routine op de SEH willen we het project uitbreiden naar jongeren in de leeftijd van 12 tot 18 jaar. De scholing ‘motivational interview’ willen we gaan uitbreiden naar alle SEH verpleegkundigen zodat ook door hen een kortdurend adviesgesprek kan worden uitgevoerd. Implementatie van vroegsignalering overmatig alcoholgebruik op de SEH is innovatief en gericht op een maatschappelijk gerelateerd probleem, waarmee het MCH voorop loopt ten opzichte van andere ziekenhuizen in Nederland. Hiermee kan de SEH van het MCH als ‘best practice’ fungeren voor het uitrollen van het project naar poliklinieken binnen het MCH en naar SEH’s van andere ziekenhuizen in Nederland.
Anna Reynvaan Praktijkprijs 2011; Vroegsignalering overmatig alcoholgebruik op de SEH Angelique van Gaalen, Verpleegkundig specialist SEH MCH Westeinde. Maart 2011
6
