Symposium CBO richtlijn beroerte. 11 december 2008 en 6 maart 2009
Ochtendprogramma CBO richtlijn beroerte: • Acuut aan de slag ermee (prof. dr. M. Limburg, hoogleraar neurologie). • Aan de slag in de revalidatiefase (dr. J.M.A. Visser – Meily, revalidatiearts). • Aan de slag in de revalidatiefase (drs. C. Krikke – Sjardijn, verpleeghuisarts). • Blijvend aan de slag in de chronische fase (drs. T. de Boer – Fleischer, huisarts).
Middagprogramma Workshops: • Vroegtijdige mobilisatie. • Afasietherapie. • Organisatie van zorg, ESD. • Informatievoorziening en educatie. • Secundaire preventie. • Intensieve revalidatie. • Financiering CVA ketenzorg. • Benchmark kennisnetwerk CVA.
Acuut aan de slag ermee Achtergrond: • 1991 consensus CVA. • 2000 richtlijn beroerte. • 2008 herziening richtlijn beroerte.
Acute fase, eerste opvang. Het verdient aanbeveling om: • Publiekscampagnes uit te voeren zodat patiënten of omstanders de symptomen va een beroerte herkennen en weten dat ze 112 moeten bellen. • Pre- en intrahospitale zorgverleners te trainen in snelle triage en urgentiebepaling. • Te werken met een beroerte-spoedprotocol en de resultaten hiervan continu te evalueren.
Indicaties intraveneuze trombolyse Bewijskracht 1: • Intraveneuze trombolyse met alteplase die binnen 3 uur na het ontstaan van de verschijnselen van een acuut herseninfarct is toegediend verbetert de prognose bij een geselecteerde groep patiënten met een acuut herseninfarct. • Er zijn aanwijzingen dat behandeling met intraveneus alteplase tussen 3 en 4 ½ uur effectief zou kunnen zijn.
Beleid bij verhoogde glucose Bewijskracht 1: • Hyperglykemie bij een patiënt met een beroerte, gemeten direct bij opname, is geassocieerd met een hogere mortaliteit en een slechtere functionele prognose. (aanbeveling werkgroep; glucosegehalte in acute fase onder de 10 mmol/l houden)
Beleid bij hyperthermie Bewijskracht 1: • Het is aangetoond dat een verhoogde lichaamstemperatuur na een beroerte gerelateerd is aan een verhoogde mortaliteit en morbiditeit. (aanbeveling werkgroep; de oorzaak van de koorts die optreedt na een beroerte dient opgespoord en behandeld te worden, bij voorkeur met antipyretica).
Indicatie voor neurochirurgisch ingrijpen bij grote herseninfarcten. Bewijskracht 2. • Het is aangetoond dat chirurgische decompressie binnen 48 uur na het ontstaan van een infarct in het stroomgebied van de ACM bij geselecteerde patiënten met ruimte-innemend oedeem het functionele herstel verbetert. (aanbeveling werkgroep; decompressie verrichten bij patiënten jonger dan 50 jaar indien sprake is van een infarct in tenminste 2/3 van het stroomgebied en van een daling van het bewustzijn (Glasgow Coma Scale < 13))
Wanneer moet een cerebraal hematoom geopereerd worden. Aanbevelingen: • Bij patiënten met een spontaan intracerebraal hematoom wordt in eerste instantie een conservatief beleid aanbevolen. • Bij patiënten met een supratentorieel hematoom kan een oppervlakkig hematoom (< 1 cm vanaf de cortex) of wanneer er neurologische achteruitgang (< GCS) optreedt chirurgische evacuatie worden overwogen. • Bij een cerebellair hematoom is chirurgische evacuatie te overwegen wanneer het hematoom groter is dan 3 cm of de GCS < 14 is.
Diagnostiek van carotisstenose voor carotisdesobstructie. Aanbevelingen: • Non-invasieve beeldvorming van carotisstenose met duplex, MRA of CTA kan conventionele intra-arteriele angiografie vervangen als preinterventie beeldvorming. • De diagnostiek is erop gericht om patiënten te identificeren die mogelijk baat hebben bij een operatie. In eerste instantie met duplex, indien stenose > 70% bij vrouwen of > 50 – 70 % bij mannen dient nader onderzoek met MRA of CTA plaats te vinden.
Wat zijn de indicaties voor een carotis endoarteriectomie. Aanbevelingen: • Bij patiënten die in de afgelopen zes maanden een herseninfarct of TIA hebben doorgemaakt en een carotisstenose van > 70 % hebben, dient een carotis operatie worden overwogen. • Een carotis operatie kan ook worden overwogen bij mannen die in de afgelopen 12 weken een herseninfarct of TIA hebben gehad en die een stenose van 50 – 70% hebben (na 12 weken is een operatie zinloos). • Een operatie dient bij voorkeur binnen 2 weken na het ontstaan van de symptomen te gebeuren.
Wanneer mobiliseren. • Bewijskracht 2: • Er is bewijs dat vroegtijdige mobilisatie, bij voorkeur binnen 24 uur na ontstaan van een beroerte, de kans op complicaties, overlijden en blijvende ADL afhankelijkheid vermindert. (aanbeveling werkgroep; patiënten worden bij voorkeur binnen 24 uur na ontstaan van een beroerte gemobiliseerd.)
Aan de slag in de revalidatiefase. • • • •
1. Slikscreening 2. Intensiteit van het oefenen 3. Afasietherapie 4. Mantelzorgbegeleiding
1. Slikscreening Patiënten met verdenking beroerte dienen; • op de SEH eerst getest te worden op slikstoornissen alvorens hen drinken of voedsel mag worden aangehouden. • deze slikscreening dient 7x 24 uur per week uitgevoerd te kunnen worden door daartoe getrainde verpleegkundigen. • deze slikscreening moet makkelijk herhaalbaar zijn in de tijd, ongeacht de verblijfplaats van de patiënt.
Aspiratie • 1/3 van de patiënten die aspireren vertonen uiterlijk waarneembare kenmerken (hoesten of natte/borrelende stem). • 2/3 van de patiënten die aspireren vertonen geen uiterlijk waarneembare kenmerken (stille aspiratie). • Aspiratie komt bij 20 – 40% van alle acute CVA patiënten voor.
Slikstoornissen in acute fase: • Bij 2/3 van de CVA patiënten met bulbaire en bilaterale (corticale en subcorticale) laesies. • Bij 1/3 van de CVA patiënten met unilaterale laesies.
Verschillende onderzoekmethodieken: • Bedside testen. • Video Fluoroscopisch Onderzoek (VFS). • Fiveroptic Endoscopic Examination of Swallowing (FEES). • O2 desaturatietest. • Combinatie bedside en O2 desaturatietest!
2. Intensiteit van oefenen. • Patiënten die opgenomen zijn in strokeunits, revalidatiecentra en verpleeghuizen met revalidatiefaciliteiten dienen in de gelegenheid te worden gesteld om minimaal 2x per dag, minimaal 20 – 30 minuten per behandelsessie, te oefenen onder begeleiding van een fysio- en/of ergotherapeut.
Hoe gaat het nu? Ziekenhuis van 8.00 uur tot 17.00 uur: • 53% van de tijd liggen patiënten op bed. • 28% van de tijd zitten patiënten naast bed. • 13% van de tijd activiteiten. • 60% van de tijd waren de patiënten alleen.
Hoe gaat het nu? • Niet alle patiënten kregen therapie • Patiënten kregen nagenoeg nooit 2x per dag therapie. • Sessie fysio gem. 25 min., ergo gem. 23 min. en logo gem. 33 min. • Patiënten met minder ernstig CVA krijgen meer therapie. • Patiënten waarbij vaker familie aanwezig was kregen meer therapie. • Verpleging meer aanwezig, ook bij activiteiten gericht op bewegen.
Mogelijkheden om intensiteit te verhogen: • • • •
Oefenen in groepen. Zelf oefenen/dagboeken. Robotica. CIMT.
Hoe oefenen? • NDT niet superior boven andere behandelmethoden. • Herstel komt vooral tot stand door beter omgaan met functieverlies (compensatie). • Asymmetrisch staan en lopen zijn prima compensatiestrategieën voor veilig functioneren. • Behandeling baseren op EBP.
3. Afasietherapie. • Patiënten die opgenomen zijn in instellingen met revalidatiefaciliteiten dienen in de gelegenheid te worden gesteld om minimaal 2 uur per week, te oefenen onder begeleiding van een logopedist. • De therapie dient zo spoedig mogelijk na het ontstaan te starten met de hoogste intensiteit in de eerste 3 maanden.
Afasietherapie • De intensiteit van de therapie dient waar mogelijk verhoogd te worden met 1 ½ uur per dag zelf training van de patiënt en/of training met behulp van anderen dan de logopedist. • De intensiteit waarmee afasietherapie gegeven wordt is evenredig aan het succes. • De meeste studies, waarin de intensiteit onderzocht is, gaan uit van 3 maanden therapieinzet.
Afasietherapieprincipes • Massed practice; veel therapie in korte tijd. • Behavioural relevance; taal oefenen in relevante actie-context. • Focussing; forced use.
Optimale inzet voor het starten met afasietherapie • Starten in de acute fase beïnvloedt het succes van de therapie gunstig. • Het gemiddelde effect van de therapie is bij een zo snel mogelijke start bijna 2x zo groot als het spontane herstel. • De belastbaarheid van de patiënt voor het tijdig inzetten van therapie is een complicerende factor.
4. Mantelzorgbegeleiding. • Na ontslag dient er altijd een controle afspraak gemaakt te worden met zowel patiënt als partner. Het verdient aanbeveling om bij deze contacten de door de partner ervaren belasting met een standaard meetinstrument vast te leggen, de CSI heeft hierbij de voorkeur.
Caregiver Strain Index. • • • •
13 ja/nee vragen. Snel en makkelijk af te nemen. 57% van mantelzorg voelt zich overbelast. CSI score hangt samen met aantal zorgtaken en gemoedstoestand van partner. • Afkappunt CSI is 7. Bij CSI > 7 punten is begeleiding partner gewenst.
Blijvend aan de slag in de chronische fase. Mantelzorg vaak overbelast; • Afhankelijk van de ernst van de beroerte. • Mate waarin de cognitie gestoord is. • Persoonlijkheidskenmerken van de partner (somberheid en slechte coping in acute fase). • Jonge kinderen in gezin van patiënt.
Problemen bij partner • 54% is te zwaar belast. • 30% eigen gezondheid lijdt er onder. • 52% heeft depressieve klachten.
Er is geen structurele begeleiding in de chronische fase Mogelijke oplossingen: • Vergroten van de mobiliteit dmv aanpassingen en fysiotherapie. • Secundaire preventie opstarten danwel structureren. • Cognitieve en emotionele ondersteuning, eventueel met medicatie. • Vergroten van zelfmanagement dmv actieve coping en counseling.
Mogelijke oplossingen (vervolg): • Voorlichting blijven geven (op maat). • Aandacht voor partner in alle fasen na het CVA. • Dagbesteding. • Patiëntenvereniging (slechts 3% is lid). • Voldoende en gekwalificeerde hulp.
Hoe kunnen we dat bereiken. • Regionaal ketenzorg uitbreiden. • Centraal een aanspreekpunt na ontslag (zorgbemiddelaars). • Gestructureerde screening op met name mobiliteit, cognitie, gedrag/emotie en tijdbesteding. • Effectieve vormen van zorg aanbieden. • Gestructureerde secundaire preventie volgens CVRM protocol (huisarts) en aanbieden van sport/beweging (fysiotherapeut).
Screeningsinstrument. TRAZAG: • TRAnsmuraal Zorg Assessment Geriatrie
TRAZAG • Screent op 9 probleemgebieden en mantelzorg. • Oorspronkelijk ontwikkeld in Maastricht voor de complexe zorg van ouderen. • Zeer goed te gebruiken in enigszins aangepaste vorm voor screening en monitoring van CVA patiënten en hun mantelzorgers. • Aanpassingen betreffen de CSI voor de mantelzorg en de signaleringslijst CLCE-24 ipv de MMSE.
Workshop vroegtijdige, intensieve revalidatie Stroke units zijn effectief; • Beter opgeleid personeel. • Frequenter monitoren op aanwezigheid van complicaties. • Betere organisatie van nazorg en vroegtijdige integratie van partner en familie. • Vroegtijdige start van de mobilisatie (< 24 uur na ontstaan van het CVA).
Workshop vroegtijdige, intensieve revalidatie Vervolg; • Beter vochtbeleid en meer voorschrijven van ontstekingsremmers en antibiotica bij opname. • Beter slikbeleid ter preventie van aspiratie. • Hogere behandelintensiteit oefentherapie.
Fysieke (in)activiteit eerste weken na CVA van 8.00 uur tot 17.00 uur • • • • •
53% van deze ligt patiënt op bed. 28% in stoel. 7% transfers. 6% lopen (in weekend < 1%). 6% van de afdeling af.
Personen aanwezig gedurende activiteit van 8.00 uur tot 17.00 uur • • • • • •
60,4% van deze tijd is patiënt alleen. 15,3% familie. 13,9% verpleging. 5,2% therapeuten. 3,6% anderen 1,6% artsen
CBO 2009: Intensieve revalidatie. • Intensieve oefentherapie bij opname in een stroke-unit, revalidatiecentrum of verpleeghuis (van gemiddeld 48 minuten fysio- en 23 minuten ergotherapie per dag) leidt tot betere uitkomsten in termen van loopvaardigheid, basale ADL zelfstandigheid en iADL vaardigheden.
CBO 2009: Aanbevelingen • Patiënten die opgenomen zijn in stroke-units, revalidatiecentra en verpleeghuizen met revalidatiefaciliteiten dienen in de gelegenheid te worden gesteld om minimaal 2x per dag, minimaal 20 -30 minuten per behandelsessie, te oefenen onder begeleiding van een fysio- en/of ergotherapeut. • Patiënten dienen bij voorkeur bij opname op een strokeunit in de weekenden te worden doorbehandeld. • Lichamelijke inactiviteit dient zowel tijdens opname als na ontslag zoveel mogelijk te worden voorkomen.
Hoe patiënt meer laten oefenen ondanks tijdsdruk? •
Aanpassingen in bestaande behandelstructuren? → → →
• • • • • •
Minder administratie? Minder vergaderen/overleg? Paramedische zorg beter programmeren?
Groepstherapie (werkstations)? Weekenden ook mogelijkheden bieden om te oefenen? Meer gebruik van forced-use paradigma’s? Verpleging en familie (nog) meer inschakelen? Patiënten meer de gelegenheid bieden om zelf te oefenen? Aparte DBC-regeling?
Taakgeoriënteerd circuit programma is effectief. Voorbeeld: • 12 werkstations; gericht op balans, fysieke conditie, loopvaardigheid, loopgerelateerde activiteiten, transfers. • Programma van 12 weken, 2x per week, 90 minuten. • Progressief maken, op maat. • Voldoende intensief.
Effectiviteit programma’s • Programma’s gericht op (alleen) spierversterken zijn niet effectief. • Programma’s gericht op cardio-respiratoire fitness geven een lichte verbetering te zien op loopafstand en loopsnelheid. • Programma’s gericht op loopgeoriënteerde training laten een duidelijke verbetering zien op loopafstand en loopsnelheid.
CBO 2009: Intensieve revalidatie. • Er zijn aanwijzingen dat het continueren van oefentherapie in de weekenden een gunstig effect kan hebben op herstel van vaardigheden en ten goede kan komen aan de verkorte duur van opname. • Er zijn aanwijzingen dat inactiviteit een onafhankelijke determinant is voor achteruitgang in functionaliteit na een beroerte zowel in de revalidatie- als chronische fase.
Workshop vroegtijdige mobilisatie. • Er is indirect bewijs dat vroegtijdige mobilisatie, bij voorkeur binnen 24 uur na ontstaan van een beroerte, de kans op complicaties, overlijden en blijvende ADLafhankelijkheid vermindert. • Aanbeveling: Patiënten dienen bij voorkeur binnen 24 uur na ontstaan van een beroerte te worden gemobiliseerd (dwz uit bed!).
Effect van stroke-unit • Van iedere 15 CVA patiënten die worden opgenomen blijken er 8 ADL afhankelijk te blijven bij opname zonder stroke-unit. Bij opname op stroke-unit zijn dit gemiddeld 7 patiënten.
Effect van thrombolyse. • Van iedere 9 CVA patiënten die worden opgenomen en geen thrombolyse krijgen blijken er 5 ADL afhankelijk te blijven. Indien deze patiënten thrombolyse krijgen blijken dit gemiddeld 4 patiënten te zijn.
Vroegtijdig mobiliseren. • • • •
Voorkeur < 24 uur. Mobiliseren betekent “uit bed”! Afname trombose, infecties, decubitus. Afname sterfte, afname blijvende ADL afhankelijkheid, sneller ontslag naar huis en vaker ontslag naar huis.
Belemmerende factoren bij vroegtijdig mobiliseren. • Mobiliseren hangt af van het welbevinden van de patiënt. • Mobiliseren hangt af van de drukte op de verpleegafdeling. • Mobiliseren hangt af van de afspraken met andere disciplines.
