KNGF-richtlijn Beroerte 2014 De Highlights
Prof.dr. Gert Kwakkel
Janne Veerbeek, MSc
Hoogleraar neurorevalidatie
Fysiotherapeut, klinisch gezondheidswetenschapper
[email protected]
[email protected] NVFG-symposium, 19-09-2014
Disclosure of speaker’s interest •
No (potential) conflict of interests
•
No relations that could be relevant for the meeting
Specificiteit Functionele prognose
Intensiteit Gericht gebruik klinimetrie
Evidentie voor interventies
Expertise fysiotherapeut
Te downloaden op: https://www.fysionet-evidencebased.nl/
Veerbeek et al. 2014
Subsidiegever Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Stuurgroep
1e kring
Andere betrokkenen
J.M. Veerbeek, MSc Dr. E.E.H. van Wegen Dr. R.P.S. van Peppen Dr. P.J. van der Wees Dr. H.J.M. Hendriks Drs. M.B. Rietberg Drs. K. Heijblom Prof.dr. G. Kwakkel (voorzitter)
A.A.G. Goos W.O. Hanssen B.C. Harmeling-van der Wel L.D. de Jong, MSc J.F. Kamphuis, MSc M.M. Noom R. van der Schaft C.J. Smeets, T.P.M.M. Vluggen, MSc D.R.B. Vijsma C.M. Vollmar
Afdeling revalidatiegeneeskunde, sectie neurorevalidatie van VUmc Edwin van der Sar Foundation Hersenstichting Nederland Hogeschool van Amsterdam (HvA) Nederlandse Hartstichting J.C.F. Ket (medische bibliotheek VUmc) Mw. W. Kruijk (secretariaat afdeling revalidatiegeneeskunde VUmc)
2e kring Ir. K.T. Idema (De Hart&Vaatgroep) Dr. E.M.J. Steultjens (Ergotherapie Nederland) T. van der Laar (Kennisnetwerk CVA Nederland) E. van Gorp-Cloin (De Nederlandse CVA-vereniging “Samen Verder”) Drs. S. Cox, Drs. K.M.T. Dermout, Drs. M.E. van Houten (Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie) Dr. H. Kalf (Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie) Prof.dr. M. Limburg (Nederlandse Vereniging voor Neurologie) Prof.dr. C. van Heugten (Nederlandse Vereniging voor Neuropsychologie; Nederlands Instituut van Psychologen, sectie Revalidatie) Dr. G.H.M.I. Beusmans (Nederlands Huisartsen Genootschap) Dr. K.N.J.A van Braeckel, Dr. J.L. Mulder (Nederlands-Vlaamse Beroepsvereniging voor Neuropsychologen) Drs. T. Krikke-Sjardijn (Verenso specialisten in ouderengeneeskunde) Dr. J.M. de Man-van Ginkel (Verpleegkundingen & Verzorgenden Nederland, afdeling Neuro & Revalidatie) Prof.dr. J.M.A. Visser-Meily (Werkgroep CVA Nederland; Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen)
A. B.
Introductie Algemene (behandel)principes en uitgangspunten fysiotherapie
C. D.
Diagnostisch proces Prognosticeren van het functioneren
E. F.
G.
Fase van pre-mobilisatie Fase van mobilisatie: • loopvaardigheid en aan mobiliteit gerelateerde vaardigheden • arm-handvaardigheid • ADL-vaardigheden Cognitieve revalidatie
H.
Rapportage, verslaglegging en afsluiting
Identificeer probleem/ hulpvraag patiënt
Formuleer klinisch relevante vraag Maak valide (functionele) prognose
Selecteer meest geschikte therapie
Evalueer uitkomst met valide instrumenten
Intensiteit van oefentherapie
Tijd besteed in oefentherapie
Additionele oefentherapie c.q. behandelcontrast
Co
Exp
- ‘reguliere’ oefentherapie - zonder speciale uitrusting - BE/OE
Veerbeek et al. 2014
Intensief oefenen is effectief Uitkomstmaat SES [95% CI] • Comfortabele loopsnelheid 0.289 [0.169, 0.410] • Maximale loopsnelheid 0.384 [0.135, 0.633] • Loopafstand 0.427 [0.082, 0.771] • Gedissocieerd bewegen bovenste extremiteit 0.207 [0.022, 0.393] • Gedissocieerd bewegen onderste extremiteit0.613 [0.411, 0.815] • Weerstand passief bewegen 0.294 [0.056, 0.531] • Zit- en stabalans 0.257 [0.001, 0.513] • Basis ADL-vaardigheden 0.217 [0.094, 0.339] • Kwaliteit van leven 0.416 [0.269, 0.562] • Depressie en angst 0.412 [0.134, 0.690]
Omgerekend, bijvoorbeeld: • ADL-zelfstandigheid • Comfortabele loopsnelheid • Maximale loopsnelheid Veerbeek et al. 2014
≈3 procent (≈1 punt BI) 0.08 m/s (10MWT) 0.17 m/s (10MWT)
Klinische vertaalslag • • • •
Functionele / taakgeoriënteerde oefentherapie Behandelcontrast → 17 uur in 10 weken Geldt voor alle fases Afhankelijk van de belastbaarheid en leerbaarheid van de patiënt: – Bijvoorkeur meerdere malen per dag behandelen – Ook buiten de vastgestelde therapietijden oefenen
•
Doelmatige interventies: – Groepstraining, circuit class training (CCT) – Betrekken verpleegkundigen, mantelzorger
•
Optimale intensiteit onbekend
Veerbeek et al. 2014
D. Prognosticeren van het functioneren Loopvaardigheid Arm-handvaardigheid
Basale ADL-vaardigheden
Vervolgtraject Behandeldoelen
Selecteren interventie Informeren patiënt
EPOS-data; Langhorne et al. 2011
Eerste 6 maanden Potentieel (functioneel) herstel STROKE ONSET
RECOVERY OF BODY FUNCTIONS AND ACTIVITIES
SPONTANEOUS NEUROLOGICAL RECOVERY
(hyper)acute (revalidatie)fase
Vroege revalidatiefase 0-24 h
Days
Weeks
Late revalidatiefase Month
3 Months
Revalidatie in de chronische fase 6 Months TIME
Langhorne Lancet 2012
Prognose functioneren 6 maanden
Domein
Dag 2 gemeten
Loopvaardigheid (FAC ≥4)
Zitbalans (TCT ) & Spierkracht been (MI)
(25 punten) & (≥25 punten)
(<25 punten) en/of (<25 punten)
Arm-handvaardigheid (ARAT ≥10)
Vingerextensie (FMA) & Schouderabductie (MI)
(≥1 punt) & (≥9 punten)
(0 punten) en/of (<9 punten)
ADL-vaardigheden (BI ≥19)
ADL functioneren (BI) [eind 1e week]
(≥7 punten)
(<7 punten)
Functioneren evalueren a.d.h.v. doelen
* Prognose minder gunstig dan <4 weken!
Monitoren eventuele terugkeer determinanten • Wekelijks (0-4 wk) • Maandelijks (1-6 mnd) *
>6 maanden ‘at risk’ functionele verslechtering/ verbetering STROKE ONSET
RECOVERY OF BODY FUNCTIONS AND ACTIVITIES
SPONTANEOUS NEUROLOGICAL RECOVERY
(hyper)acute (revalidatie)fase
Vroege revalidatiefase 0-24 h
Days
Weeks
Late revalidatiefase Month
3 Months
Revalidatie in de chronische fase 6 Months TIME
Langhorne Lancet 2012
&
Meetmomenten Meetinstrumenten Implicaties
Evaluatie (risico op verslechtering in) functioneren in chronische fase (1) Wel loopvaardig
10MLT comf, overweeg 6MWT
10MLT 6-maandelijks, hulpmiddelen, valincidenten
Loopvaardigheid Niet loopvaardig
Objectiveer verplaatsen 6-maandelijks; hulpmiddelen, actieradius, zelfstandigheid, veiligheid
Bij veranderingen in functioneren zo nodig herstarten of continueren fysiotherapie, of consulteer discipline met expertise op betreffende gebied *
* Let op: De behandeling is eindig
Evaluatie (risico op verslechtering in) functioneren in chronische fase (2)
Arm-handvaardigheid
Incompleet herstel (FAT 1-4), somatosensorische functiestoornissen en/of neglect; overweeg ARAT
Objectiveer arm-handvaardigheid 6-maandelijks
Compleet herstel (FAT 5), afwezigheid somatosensorische functiestoornissen en/of neglect
I.p. geen actie, tenzij aanwijzingen dreigende verslechtering
Bij veranderingen in functioneren zo nodig herstarten of continueren fysiotherapie, of consulteer discipline met expertise op betreffende gebied *
ADL-vaardigheden
&
Psychosociaal functioneren en leefstijl
[in richtlijn verder uitgewerkt]
* Let op: De behandeling is eindig
Diagnostisch proces Werkkaart ‘aanvullend onderzoek’ Klinimetrie staat den dienste van het klinisch redeneren • •
Basismeetinstrumenten (7) Aanbevolen meetinstrumenten (21)
• •
Niet alle metingen hoeven in een keer afgenomen → z.n. gefaseerd De fysiotherapeut verricht niet altijd zelf alle gewenste metingen
Basismeetinstrumenten 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)
Spierkracht Rompactiviteit Balans Loopvaardigheid Loopsnelheid Arm-handvaardigheid Basale ADL
Motricity Index Trunk Control Test Berg Balance Scale Functional Ambulation Categories Tien-meter looptest (comfortabel) Frenchay Arm Test Barthel Index
diagnostisch proces | einde behandelperiode/overdracht
eind week 1
3 maanden
6 maanden
Naar inzicht: voor MDO, samenhangend hulpvraag/behandeldoelen
Functies
Activiteiten
Participatie Externe factoren
Loopsnelheid (maximiaal) Gedissocieerd bewegen Loopafstand, functioneel UHV * Pijnbeleving Self-efficacy bij balanshandhaving Vermoeidheid * Angst en depressie * Neglect * Cognitieve functies * Bewegingsuitslag Weerstand tegen passief bewegen Somatosensoriek Neurologische stoornissen * Multimorbiditeiten * Zitbalans Loopvaardigheid Arm-handvaardigheid (2x) Functionele status Bijzondere ADL-vaardigheden Kwaliteit van leven * Belasting van mantelzorger *
Gebruiken wanneer daartoe aanleiding is
Verwijderd: FAI, TBT, WBM, HZ, RMI
Interventies Level 1 en 2 evidentie
2004: 123 RCT’s 2014: 467 RCT’s
Interventies Level 1 en 2 evidentie
Loopvaardigheid en aan mobiliteit gerelateerde functies en vaardigheden
Level 1: 24 interventies
Level 2: 10 interventies
ADL-vaardigheden
Level 1: 2 interventies
Level 2: 1 interventie
Arm-handvaardigheid
467 RCTs (N = 25 373)
Level 1: 14 interventies
Level 2: 4 interventies
Loopvaardigheid en aan mobiliteit gerelateerde vaardigheden Welke interventie(s) is/zijn het meest effectief?
Lichaamsfuncties
Activiteiten en participatie
Loopvaardigheid en aan mobiliteit gerelateerde vaardigheden (niveau 1)
Vroegtijdige mobilisatie uit bed Oefenen van het evenwicht in zit Oefenen van het opstaan en gaan zitten Oefenen van het evenwicht in stand zonder visuele feedback Houdingscontrole in stand met visuele feedback Oefenen van het venwicht tijdens verschillende activiteiten
Loopvaardigheid en aan mobiliteit gerelateerde vaardigheden
Loopbandtraining met gewichtsondersteuning
Robotgeassisteerde looptraining (niet-zelfstandig lopende patiënten)
Sterk bewijs voor + effect 15 / 24 interventies voor 1 of meer uitkomsten Looptraining over een vaste ondergrond Met name taak-/functiespecifieke effecten Loopbandtraining zonder gewichtsondersteuning
Looptrainig met externe auditieve ritmen Looptraining in een openbare ruimte Training van de mobilteit in een virtuele omgeving Groepstraining met werkstations
Oefenen met een mantelzorger Spierkrachttraining paretische been Aerobe training Gecombineerde spierkracht- en aerobe training Training in het water
Interventies voor somatosensorische functies TENS paretische been NMS paretische been EMG-NMS paretische been EMG-biofeedback paretische been
Arm-handvaardigheid
Welke interventie(s) is/zijn het meest effectief?
Lichaamsfuncties
Activiteiten en participatie
Therapeutisch positioneren paretische arm Reflex-inhiberende houdingen/immobilisatietechnieken pols/hand Ondersteunende technieken/hulpmiddelen GHS en/of HSP Bilaterale armtraining Originele CIMT Hoge intensiteit mCIMT
Arm-handvaardigheid (niveau 1)
Lage intensiteit mCIMT
Arm-handvaardigheid
Immobilisatie paretische arm zonder specifieke training (i.e. forced use)
Robot-geassisteerde training schouder-elleboog - unilateraal
Sterk bewijs voor + effect 13 / 23 interventies voor 1 of meer uitkomsten Robot-geassisteerde training arm-handMet name taak-/functiespecifieke effecten Robot-geassisteerde training elleboog-pols - bilateraal
Spiegeltherapie paretische arm Training paretische arm in een virtuele omgeving TENS paretische arm
NMS paretische pols-/vingerextensoren NMS paretische pols-/vingerextensoren/-flexoren NMS paretische schouder EMG-NMS paretische pols-/vingerextensoren EMG-NMS paretische pols-/vingerextensoren/-flexoren
EMG-biofeedback paretische arm Spierkrachttraining paretische arm Fixatie romp tijdens training paretische arm Interventies somatosensorische functies arm
ICF-domeinen
Interventies
KNGF-richtlijn Beroerte Vertaalslag naar de ‘geriatrische’ patiënt?!
Van richtlijn naar praktijk Klinisch redeneren individuele patiënt
Klinische expertise KNGF-richtlijn Beroerte
Best available research evidence
Evidence-based practice
Voorkeuren en wensen patiënt
Complexiteit CVA
Complexiteit CVA + omvang evidence + dynamiek → expertise fysiotherapeut
Expertise fysiotherapeut •
Expert?! – Postinitiële scholing (theoretisch en praktisch) – Praktijkervaring
•
Participatie regionaal CVA-netwerk – deskundigheid uitwisselen – taken en verantwoordelijkheden afstemmen → kwaliteit en continuïteit van zorg waarborgen
Take home messages • Richtlijnen zijn meer dan alleen kennis over evidentie van werkzame therapieën • Richtlijnen zijn slechts een onderdeel van het nemen van klinische beslissingen • Kennis van richtlijnen is alleen zinvol wanneer men ook in staat is klinisch te redeneren
Dank voor uw aandacht
