Verantwoording en toelichting. KNGF-richtlijn. Beroerte

Verantwoording en toelichting

KNGF-richtlijn Beroerte

KNGF-richtlijn Beroerte Verantwoording en toelichting Onder redactie van: J.M. Veerbeek E.E.H. van Wegen R.P.S. van Peppen H.J.M. Hendriks M.B. Rietberg Ph.J. van der Wees K. Heijblom A.A.G. Goos W.O. Hanssen B.C. Harmeling-van der Wel L.D. de Jong J.F. Kamphuis M.M. Noom R. van der Schaft C.J. Smeets T.P.M.M. Vluggen D.R.B. Vijsma C.M. Vollmar G. Kwakkel

De richtlijn is samengevat op een kaart. Alle onderdelen van de richtlijn zijn beschikbaar via www.fysionet-evidencebased.nl.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 2

II

12-06-14 10:19

Creatief concept: KNGF Vormgeving - DTP - Drukwerk: Drukkerij De Gans, Amersfoort Eindredactie: Tertius - Redactie en organisatie, Houten

© 2014 Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het KNGF. Het KNGF heeft als doel om de voorwaarden te scheppen waardoor fysiotherapeutische zorg van goede kwaliteit gerealiseerd wordt, die toegankelijk is voor de gehele Nederlandse bevolking, met erkenning van de professionele deskundigheid van de fysiotherapeut. Het KNGF behartigt voor ruim 20.000 aangesloten fysiotherapeuten de belangen op beroepsinhoudelijk, sociaal-maatschappelijk en economisch gebied.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 3

III

12-06-14 10:19



Inhoud Verantwoording en toelichting A

Inleiding 1 A.1 Definitie KNGF-richtlijn 1 A.2 Doel 1 A.3 Doelgroep 2 A.4 De noodzaak voor een herziening 2 A.5 Veranderingen ten opzichte van de eerste editie 2 A.6 Scope en positionering 2 A.7 Context en gebruik 2 A.8 Conceptueel raamwerk richtlijn 3 A.8.1 WHO ICF 3 A.8.2 Tijdsbeloop 3 A.8.3 Het fysiotherapeutisch handelen 3 A.9 Methodologieontwikkeling 4 A.9.1 Werkwijze 4 A.9.2 Literatuuridentificatie 5 A.9.3 Datasynthese 5 A.9.4 Resultaten 7 A.10 Opbouw van het interventiehoofdstuk 10 A.11 Beperkingen van deze richtlijn en aanbevelingen voor toekomstig onderzoek 10 A.12 Juridische status van de richtlijn 11 A.13 Implementatie van de richtlijn 11 A.14 Herziening van de richtlijn 11 A.15 Belangenverstrengeling 11 A.16 Dankwoord 11 A.17 Subsidieverstrekker 11

B

Algemene (behandel)principes en uitgangspunten van fysiotherapie 12 B.1 Organisatie van de revalidatie binnen een stroke service 12 B 1.1 Stroke services 12 B.1.2 Fysiotherapie op de stroke service 14 B.2 Intensiteit van oefentherapie 16 B.3 Taak- en contextspecificiteit van trainingseffecten 17 B.3.1 Taakspecificiteit 17 B.3.2 Contextspecificiteit 18 B.4 Neurologische oefenmethoden c.q. behandelconcepten 18 B.4.1 Wetenschappelijke verantwoording van het Bobath-concept 19 B.4.2 Het Bobath-concept: context en interpretatie 20 B.5 Motorische leerprincipes 20 B.5.1 Modelkeuze 21 B.5.2 Elementen voor effectief oefenen 21 B.6 Teleconsultatie/-revalidatie 22 B.7 Zelfmanagement 23 B.8 Secundaire preventie: leefstijlprogramma’s met fysieke training 23 B.9 Valpreventie 24

C

Diagnostisch proces 24 C.1 Verwijzing, aanmelding en anamnese 25 C.2 Diagnostische verrichtingen met behulp van meetinstrumenten 25 C.2.1 Basismeetinstrumenten 26 C.2.2 Aanbevolen meetinstrumenten 26 C.2.3 Systematisch meten 26

V-12/2014

0009 Beroerte VT 3

III

12-06-14 10:19



D

Prognosticeren van het functioneren 28 D.1 Prognostische determinanten voor functioneel herstel in de eerste zes maanden 28 D.1.1 Loopvaardigheid 28 D.1.2 Arm-handvaardigheid 29 D.1.3 Basale ADL-vaardigheden 30 D.2 Prognostische determinanten voor functionele verandering na zes maanden 32 D.2.1 Loopvaardigheid 32 D.2.2 Arm-handvaardigheid 33 D.2.3 Basale ADL-vaardigheden 33

E

Premobilisatiefase 34 E.1 Definiëring van premobilisatie 34 E.2 Prognose en natuurlijk beloop in de premobilisatiefase 34 E.3 Diagnostiek en zorgverlening bij complicaties in de premobilisatiefase 35 E.3.1 Koorts in de premobilisatiefase 35 E.3.2 Luchtweginfectie in de premobilisatiefase 36 E.3.3 Decubitus in de premobilisatiefase 36 E.3.4 Pijn in de fase van premoblisatie 37 E.3.5 Diepe veneuze trombose in de premobilisatiefase 37 E.3.6 Epileptische insulten in de premobilisatiefase 37 E.4 Duur van de premobilisatiefase 38 E.5 Fysiotherapeutische interventies in de premobilisatiefase 38 E.5.1 Positionering van de patiënt in bed 38 E.5.2 Monitoren van de mobiliteit van het bewegingsapparaat 40 E.5.3 Onderhouden van een optimale ventilatie van de luchtwegen 40 E.5.3.1 Inspiratoire spierkrachttraining 41 E.5.4 Oefenen van de patiënt in bed 41 E.5.5 Signaleren van diepe veneuze trombose (DVT) 41 E.5.6 Vroegtijdige betrokkenheid van de mantelzorger(s) 42

F

Mobilisatiefase 42 F.1 Interventies voor loopvaardigheid en andere aan mobiliteit gerelateerde functies en vaardigheden in de mobilisatiefase (niveau 1) 43 F.1.1 Vroegtijdige mobilisatie uit bed 43 F.1.2 Oefenen van het evenwicht in zit 43 F.1.3 Oefenen van het opstaan en gaan zitten 44 F.1.4 Oefenen van het evenwicht in stand zonder visuele feedback van een krachtenplatform 45 F.1.5 Oefenen van houdingscontrole met visuele feedback tijdens staan op een krachtenplatform 46 F.1.6 Oefenen van het evenwicht tijdens verschillende activiteiten 46 F.1.7 Loopbandtraining met gewichtsondersteuning 47 F.1.8 Robotgeassisteerde looptraining 49 F.1.9 Loopbandtraining zonder gewichtsondersteuning 50 F.1.10 Looptraining over een vaste ondergrond 51 F.1.11 Looptraining met externe auditieve ritmen 52 F.1.12 Looptraining in een openbare ruimte 52 F.1.13 Training van de mobiliteit in een virtuele omgeving 53 F.1.14 Groepstraining met werkstations gericht op lopen en andere aan mobiliteit gerelateerde functies en activiteiten 54 F.1.15 Oefenen van lopen en andere aan mobiliteit gerelateerde functies en activiteiten met een mantelzorger 55 F.1.16 Spierkrachttraining van het paretische been 56 F.1.17 Training van het aerobe uithoudingsvermogen 57 F.1.18 Training van het aerobe uithoudingsvermogen in combinatie met spierkrachttraining 58 F.1.19 Hydrotherapie 59 F.1.20 Interventies ter bevordering van de somatosensorische functies van het paretische been 60 F.1.21 Elektrostimulatie van het paretische been 61 F.1.22 Elektromyografische biofeedback voor het paretische been 62 F.2 Interventies voor loopvaardigheid en andere aan mobiliteit gerelateerde vaardigheden in de mobilisatiefase (niveau 2) 63 F.2.1 Bilaterale beentraining met ritmisch auditieve cueing 63 F.2.2 Spiegeltherapie voor het paretische been 63 F.2.3 Limb overloading met externe gewichten aan de paretische zijde 64

V-12/2014

0009 Beroerte VT 4

IV

12-06-14 10:19


F.2.4 F.2.5 F.2.6 F.2.7 F.2.8 F.2.9 F.2.10 F.3 F.3.1 F.3.2 F.3.3 F.4 F.4.1 F.4.2 F.4.3 F.4.4 F.4.5 F.4.6 F.4.7 F.4.8 F.4.9 F.4.10 F.4.11 F.4.12 F.4.13 F.4.14 F.5 F.5.1 F.5.2 F.5.3 F.5.4 F.5.5 F.6 F.6.1 F.6.2 F.6.3


Systematische feedback op loopsnelheid 64 Behoud van enkeldorsaalflexie middels een statafel of nachtspalk 64 Manuele passieve gewrichtsmobilisatie van de enkel 64 Oefeningen voor de bewegingsuitslag van de enkel met behulp van speciaal daarvoor ontwikkelde apparatuur 65 Ultrageluid voor het paretische been 65 Segmentale spiervibratie bij een voetheffersparese 65 Oefenen op een trilplaat 65 Hulpmiddelen ter verbetering van het zich verplaatsen in de mobilisatiefase 65 Loophulpmiddelen ter verbetering van de loopvaardigheid 66 Beenorthesen ter verbetering van de loopvaardigheid 66 Oefenen van zelfstandig rijden in een handbewogen rolstoel 67 Interventies voor arm-handvaardigheid in de mobilisatiefase (niveau 1) 67 Therapeutisch positioneren van de paretische arm 67 Reflex-inhiberende houdingen en immobilisatietechnieken voor de paretische pols en hand 68 Het gebruik van air-splints rondom de paretische arm en hand 69 Ondersteunende technieken en hulpmiddelen voor de preventie of behandeling van glenohumerale subluxatie en/of hemiplegische schouderpijn 69 Bilaterale armtraining 70 (Modified) Constraint-Induced Movement Therapy en immobilisatie 71 Robotgeassisteerde training van de paretische arm 73 Spiegeltherapie voor de paretische arm en hand 74 Training van de paretische arm en hand in een virtuele omgeving 75 Elektrostimulatie van de paretische arm en hand 76 Elektromyografische biofeedback (EMG-BF) voor de paretische arm en hand 78 Spierkrachttraining van de paretische arm en hand 78 Fixatie van de romp tijdens training van de paretische arm en hand 80 Interventies ter bevordering van de somatosensorische functies van de paretische arm en hand 80 Interventies voor arm-handvaardigheid in de mobilisatiefase (niveau 2) 81 ‘Continuous passive motion’ voor de schouder 81 Subsensorische elektrische en vibratiestimulatie van de paretische arm 81 Groepstraining met werkstations gericht op de paretische arm 82 Passieve bilaterale armtraining 82 Mechanische armtrainer 82 Interventies voor ADL-vaardigheden in de mobilisatiefase 82 Vaardigheden van het algemeen dagelijks leven (ADL) 82 Training bij dyspraxie ter verbetering van ADL-zelfstandigheid 83 Interventies gericht op het (her)leren en hervatten van vrijetijdsof dagbesteding in de thuissituatie 84

G

Cognitieve revalidatie 86 G.1 Cognitieve revalidatie gericht op aandachtsproblemen 86 G.2 Cognitieve revalidatie gericht op geheugenproblemen 87 G.3 Cognitieve revalidatie gericht op (hemi)neglect 88 G.4 Cognitie en aerobe training 89

H

Rapportage, verslaglegging en afsluiting 90

I

Juridische betekenis van de richtlijnen 90

Herziening 90 Literatuur 91

Bijlagen De bijlagen zijn beschikbaar via www.fysionet-evidencebased.nl. Bijlage 1 Randomized controlled trials Bijlage 2 Overzicht van de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies gemeten met de PEDro-lijst Bijlage 3 Samenvatting van de effecten van de geïncludeerde studies

V-12/2014

0009 Beroerte VT 5

V

12-06-14 10:19



Verantwoording en toelichting J.M. VeerbeekI, E.E.H. van WegenII, R.P.S. van PeppenIII, H.J.M. HendriksIV, M.B. RietbergV, Ph.J. van der WeesVI, K. HeijblomVII, A.A.G. GoosVIII, W.O. HanssenIX, B.C. Harmeling-van der WeX, L.D. de JongXI, J.F. KamphuisXII, M.M. NoomXIII, R. van der SchaftXIV, C.J. SmeetsXV, T.P.M.M. VluggenXVI, D.R.B. VijsmaXVII, C.M. VollmarXVIII, G. KwakkelXIX

A

Inleiding

A.1 Definitie KNGF-richtlijn KNGF-richtlijnen zijn wetenschappelijk onderbouwde, landelijk geldende, en vakinhoudelijke aanbevelingen voor optimale zorg voor de patiënt*. Richtlijnen zijn bedoeld als hulpmiddel om fysiotherapeuten te ondersteunen bij het nemen van klinische beslissingen. Richtlijnen beogen een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk en tegelijkertijd zo flexibel te zijn dat, afhankelijk van de patiënt en de situatie, onderbouwd van de richtlijn kan worden afgeweken om aan individuele behoeften tegemoet te komen. In deze herziene versie van de KNGF-richtlijn Beroerte zijn aanbevelingen voor verantwoorde zorg beschreven. Aan de richtlijnen zijn indicatoren gekoppeld die inzicht geven in de kwaliteit van de fysiotherapeutische zorg. Het KNGF vindt dat toetsing op het gebruik van de richtlijnen een verantwoordelijkheid is van de fysiotherapeut in overleg met en ondersteund door het KNGF.

A.2 Doel Het doel van de KNGF-richtlijn Beroerte is het verbeteren van de kwaliteit, transparantie en uniformiteit van fysiotherapie die wordt gegeven aan patiënten met als hoofddiagnose een cerebrovasculair accident (CVA), door de gehele zorgketen heen, door middel van het expliciteren van het fysiotherapeutisch handelen op basis van wetenschappelijk onderzoek, en waar nodig aangepast op basis van consensus van deskundigen in de eerste, tweede en derde lijn binnen de beroepsgroep fysiotherapie, alsmede gelieerde beroepsgroepen in het veld. Hierdoor worden tevens de taken en verantwoordelijkheden van de beroepsgroep afgebakend en inzichtelijk gemaakt. Een synoniem voor beroerte is ‘cerebrovasculair accident’ (CVA). In deze richtlijn wordt de term CVA gehanteerd. Een CVA kan worden onderverdeeld in een niet-bloedig CVA (herseninfarct) of een bloedig CVA (hemorragie of hersenbloeding).

* Waar patiënt staat vermeld, kan cliënt worden gelezen.

l

Definitie CVA Beroerte of CVA is volgens de World Health Organization gedefinieerd als ‘plotseling optredende klinische verschijnselen van een focale stoornis in de hersenen die langer dan 24 uur duren of leiden tot de dood, waarvoor geen andere oorzaak aanwezig is dan een vasculaire stoornis’. Patiënten met een transient ischemic attack (TIA) en subarachnoïdale bloeding (SAB) vallen buiten de scope van deze richtlijn.

Janne Veerbeek, MSc, fysiotherapeut, klinisch gezondheidswetenschapper, afdeling revalidatiegeneeskunde, Vrije Universiteit medisch centrum, Amsterdam, MOVE Research Institute Amsterdam.

ll

Erwin van Wegen, PhD, senior onderzoeker, bewegingswetenschapper, afdeling revalidatiegeneeskunde, Vrije Universiteit medisch centrum, Amsterdam, MOVE Research Institute Amsterdam.

lll

Roland van Peppen, PhD, programmamanager opleiding master Fysiotherapie Utrecht, fysiotherapeut, bewegingswetenschapper, Faculteit Gezondheidszorg, Hogeschool Utrecht, Utrecht.

IV

Erik Hendriks, PhD, epidemioloog, fysiotherapeut, Fysiotherapie Maasstaete, Druten.

V

Marc Rietberg, MSc, paramedisch manager, fysiotherapeut, afdeling revalidatiegeneeskunde, Vrije Universiteit medisch centrum, Amsterdam.

Vl

Philip van der Wees, PhD, fysiotherapeut, bewegingswetenschapper, senior onderzoeker, Radboudumc, Afdeling IQ healthcare, Nijmegen.

Vll

Karin Heijblom, senior beleidsmedewerker 'Kwaliteit van de vakuitoefening', Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Amersfoort.

Vlll Jos Goos, MNR, fysiotherapeut, Franciscusziekenhuis, Roosendaal. lX

Walter Hanssen, fysiotherapeut, Sint Jacob, Amstelring, Amsterdam.

X

Barbara Harmeling – van der Wel, fysiotherapeut, Afdeling Revalidatie en Fysiotherapie, Erasmus MC Universitair Medisch Centrum Rotterdam, Rotterdam.

Xl

Lex de Jong, MSc, docent, fysiotherapeut, Academie voor Gezondheidsstudies, Hanzehogeschool Groningen, Groningen.

Xll

Jip Kamphuis, MSc, fysiotherapeut, klinisch gezondheidswetenschapper, Centrum voor Revalidatiegeneeskunde ViaReva, Apeldoorn.

Xlll Margo Noom, fysiotherapeut, Polikliniek voor fysiotherapie en ergotherapie Texel/ABC Omring Texel, Den Burg. XlV Rob van der Schaft, fysiotherapeut, Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar (bestuurslid RGF Noord-Holland). XV

Caroline Smeets, fysiotherapeut, Motion Fysiotherapie en Preventie, Uithoorn.

XVl Tom Vluggen, MSc, fysiotherapeut, klinisch gezondheidswetenschapper, Envida zorg’thuis, Maastricht, Department of health services research, Maastricht University, Maastricht. XVll Dennis Vijsma, geriatriefysiotherapeut, Motion Fysiotherapie en Preventie, Uithoorn, KBO Zonnehuisgroep Amstelland, Amstelveen. XVlll Caroline Vollmar, geriatrisch fysiotherapeut, verpleeghuis Joachim en Anna, Stichting De Waalboog, Nijmegen. XIX Prof. Gert Kwakkel, PhD, hoogleraar neurorevalidatie, afdeling revalidatiegeneeskunde, Vrije Universiteit medisch centrum, Amsterdam, MOVE Research Institute Amsterdam.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 1

1

12-06-14 10:19


A.3 Doelgroep Deze richtlijn richt zich primair op fysiotherapeuten die patiënten met een CVA behandelen. Ook medici, verpleegkundigen of andere paramedici die betrokken zijn bij de zorg rond een patiënt met een CVA, familie van de patiënt of mantelzorger(s) en onderzoekers op het gebied van neurorevalidatie/CVA kunnen deze richtlijn consulteren. Voor patiënten, familie van patiënten en mantelzorgers is een informatiefolder beschikbaar. A.4 De noodzaak voor een herziening Sinds het verschijnen van de KNGF-richtlijn Beroerte in 2004 zijn er veel nieuwe onderzoeksresultaten gepubliceerd die betrekking hebben op revalidatie na een CVA en fysiotherapie in het bijzonder. Als gevolg daarvan zijn veel aanbevelingen uit de richtlijn die in 2004 verscheen niet langer in lijn met de vigerende evidentie en inzichten. A.5 Veranderingen ten opzichte van de eerste editie Deze tweede editie van de KNGF-richtlijn Beroerte is op een aantal punten aangepast ten opzichte van de eerste editie: • De update van de gecontroleerde effectonderzoeken is geldig tot juli 2011, waarbij in het interventiehoofdstuk (F) uitsluitend aanbevelingen met bewijskracht van het eerste en tweede niveau worden gedaan. • Het natuurlijk beloop en de daarbij behorende functionele prognose na een CVA zijn leidraad voor de inrichting van de behandelrichtlijn. De evidentie voor het toepassen van een interventie is gekoppeld aan het moment van het doormaken van een CVA (fasering na het CVA) en daarmee per fase weergeven. • Ten aanzien van de prognostiek wordt niet alleen aandacht besteed aan vroegtijdige voorspelling van functionele uitkomsten in termen van loopvaardigheid, arm-handvaardigheid en ADL-vaardigheden zes maanden na het CVA. Er is informatie toegevoegd over het identificeren van patiënten die op langere termijn (langer dan zes maanden na het CVA) functionele verandering vertonen, dat wil zeggen functionele verbetering of verslechtering. • Er zijn nieuwe interventies opgenomen, waaronder groepstraining met werkstations (‘circuit class training’), oefenen met een mantelzorger (‘family-mediated exercises’), robotgeassisteerde looptraining en robotgeassisteerde training van de paretische arm en hand. • De meetinstrumenten zijn kritisch beschouwd; redundante meetinstrumenten zijn verwijderd en er is een aandoeningsspecifiek meetinstrument toegevoegd voor kwaliteit van leven, alsmede instrumenten die neurologische functies, cognitief functioneren, vermoeidheid, depressie en de door de mantelzorger ervaren belasting objectiveren. • De rol van de mantelzorger en naasten is meer onder de aandacht gebracht. • Sommige interventies verkeren nog in een experimenteel stadium, zoals ‘transcranial Direct Current Stimulation’ (tDCS), ‘repetitive Transcranial Magnetic Stimulation’ (rTMS) en ‘mentale training’. Omdat de meerwaarde van deze innovatieve technieken in termen van activiteiten nog onduidelijk is, worden deze alleen op deze plaats in de richtlijn genoemd en niet verder uitgewerkt tot een aanbeveling.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 2


A.6 Scope en positionering Deze KNGF-richtlijn heeft betrekking op het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met een CVA binnen het continuüm van zorg. Het gaat hierbij om de onderwerpen organisatie van zorg, diagnostiek en prognostiek, behandelmogelijkheden in de verschillende fasen na een CVA, het evalueren en monitoren van het fysiek functioneren. De huidige richtlijn is complementair aan de ‘Richtlijn Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte’ van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg (CBO)/Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN),2 de Zorgstandaard CVA/TIA van het Kennisnetwerk CVA Nederland,3 alsmede andere monodisciplinaire (para)medische behandelrichtlijnen. Beroerte of CVA is volgens de World Health Organization gedefinieerd als ‘plotseling optredende klinische verschijnselen van een focale stoornis in de hersenen die langer dan 24 uur duren of leiden tot de dood, waarvoor geen andere oorzaak aanwezig is dan een vasculaire stoornis’.1 Patiënten met een transient ischemic attack (TIA) en subarachnoïdale bloeding (SAB) vallen buiten de scope van deze richtlijn. De incidentie van een CVA neemt toe met het stijgen van de leeftijd en is naar schatting 45.000 mensen per jaar in Nederland.4 Ook de prevalentie neemt toe en werd geschat op 226.600 in 2007.5,6 Gezien de toename van zowel de levensverwachting als de vergrijzing van de Nederlandse bevolking wordt aangenomen dat de prevalentie de komende jaren verder zal toenemen.4 Het absolute aantal ziekenhuisopnamen voor een CVA is met zo’n 50% gestegen in de periode van 1980 t/m 2009 en bedroeg 39.614 in 2009 (exclusief dagopnamen). Vrouwen waren ten tijde van het CVA gemiddeld 72 jaar oud en mannen 69. Het grootste deel van de opnamen (29.590) was ten gevolg van een herseninfarct. In de periode 1980 t/m 2009 is er een flinke afname van de opnameduur zichtbaar van 25 dagen naar negen dagen bij mannen en van 32 dagen naar tien dagen bij vrouwen.7 Niet alleen in Nederland, ook wereldwijd zijn cerebrovasculaire aandoeningen, na kanker, de belangrijkste doodsoorzaak.8 De sterfte ten gevolge van een CVA is de laatste jaren echter wel gedaald en bedroeg in Nederland 9069 personen in 2009. Vanuit het ziekenhuis werd 41,3% van de patiënten naar huis ontslagen, 3% naar een verzorgingshuis, 33% naar een verpleeghuis, 8,4% naar een revalidatiecentrum en 2,7% naar een ander ziekenhuis. Van 1,6% was de ontslagbestemming onbekend. 9,9% van de patiënten overlijdt in het ziekenhuis.9 De kosten die gemoeid zijn met de zorg voor patiënten met een CVA zijn hoog en bedragen 2,2% van de totale kosten voor de gezondheidszorg.10 De gevolgen van een CVA behelzen niet alleen fysieke, psychische, communicatieve en sociale problemen voor de patiënt. Een CVA heeft ook grote invloed op de naasten (partner, kinderen, familieleden), wat tot aanvullende kosten kan leiden.11-13 Naast een hogere leeftijd en mannelijk geslacht zijn risicofactoren op het krijgen van een (recidief) CVA onder andere: een eerder doorgemaakte TIA of CVA, de aanwezigheid van hypertensie, diabetes mellitus, roken, coronaire hartziekten, overmatig alcoholgebruik en lichamelijke inactiviteit.14 A.7 Context en gebruik Maandelijks verschijnen nieuwe gecontroleerde studies die zijn gericht op revalidatie van patiënten met een CVA. Het is dan ook voor de individuele fysiotherapeut welhaast onmogelijk alle publicaties

2

12-06-14 10:19



van gecontroleerde studies bij te houden. Updates op basis van meta-analyses, waaronder reviews van de Cochrane Collaboration, lopen vaak te veel vertraging op om ten tijde van publicatie nog actueel te zijn. De KNGF-richtlijn Beroerte is een zo volledig mogelijke reflectie van het in de wetenschappelijke literatuur gepubliceerde (effect) onderzoek naar de meerwaarde van fysiotherapie bij patiënten met een CVA. De aanbevelingen zijn bedoeld om op basis van wetenschappelijke evidentie sturing te geven aan klinische beslissingen bij het behandelen van patiënten met een CVA. Hiermee vormt de richtlijn de ‘state of art’ van de evidentie van het fysiotherapeutisch handelen bij deze patiëntengroep. De richtlijn is geen overzicht van alle verrichtingen die fysiotherapeuten in de dagelijkse praktijk uitvoeren. Evenmin zijn de aanbevelingen in de richtlijn bedoeld als panacee voor de behandeling van een patiënt met een CVA. De oude richtlijn uit 2004 was gebaseerd op 123 randomized controlled trials (RCT’s). De huidige richtlijn is uitgebreid met 344 RCT’s en geeft de state of art weer tot juli 2011. Gezien de exponentiële toename van het aantal gepubliceerde effectonderzoeken verwachten de projectgroep en de stuurgroep dat de huidige behandelrichtlijn in 2015 een nieuwe update moet krijgen en dat in de toekomst een min of meer continue update nodig zal zijn. A.8 Conceptueel raamwerk richtlijn Bij het ontwikkelen van de richtlijn zijn als raamwerk gehanteerd: • de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) van de World Health Organization (WHO);15 • het tijdsbeloop van herstel na een CVA: (hyper)acute (revalidatie)fase, vroege revalidatiefase, late revalidatiefase en revalidatie in de chronische fase; • het proces van het fysiotherapeutisch handelen: diagnostiek en prognostiek, de interventie, de evaluatie en monitoring en de afsluiting van de behandeling. A.8.1 WHO ICF De WHO ICF dient als structuur voor de opbouw van de richtlijn. Het fysiotherapeutisch proces is gericht op het optimaliseren van stoornissen in functies, beperkingen in activiteiten en participatieproblemen, waarbij eveneens aandacht wordt besteed aan de context van het gezondheidsprobleem van de patiënt.15 Hierbij gaat het onder andere om interacties tussen de patiënt en de inrichting van de (gezondheids)zorg, sociale factoren als mantelzorg en de fysieke omgeving. Daarnaast is de ICF voor de individuele fysiotherapeut een hulpmiddel om het functioneren van de patiënt met een CVA vanuit een breder perspectief te ordenen en presenteren.16

* 0-24 h

dagen

A.8.2 Tijdsbeloop Het herstel na een CVA verloopt niet in een rechte lijn, maar in een kromme, waarbij in de eerste dagen tot maanden verreweg het meeste herstel plaatsvindt. In het beloop worden vier fasen onderscheiden die in elkaar overlopen en niet scherp zijn afgebakend:  (Hyper)acute (revalidatie)fase - [H]AR: duur nul tot 24 uur. Deze fase wordt gekenmerkt door medische diagnostiek, voorkomen van progressieve schade aan de hersenen en secundaire complicaties. Er wordt gestreefd naar tijdige mobilisatie en vroegtijdig geïnitieerde revalidatie.  Vroege revalidatiefase - VR: duur 24 uur tot en met drie maanden. Deze fase wordt gekenmerkt door revalidatie, gericht op restitutie van functie en indien dit niet mogelijk is op het aanleren van compensatiestrategieën, zodat beperkingen in activiteiten en participatie worden voorkomen of verminderd. Zo nodig wordt aandacht besteed aan aanpassingen in de omgeving of zorgverlening aan huis.  Late revalidatiefase - LR: duur drie tot zes maanden. Deze fase is een vervolg op de vroege revalidatiefase, met de nadruk op het voorkomen of verminderen van beperkingen in activiteiten en participatie. Zo nodig wordt aandacht besteed aan aanpassingen in de omgeving of zorgverlening aan huis.  Revalidatie in de chronische fase - RC: duur > zes maanden. Deze fase wordt gekenmerkt door ondersteuning en begeleiding van patiënt (‘support’, i.e. behoud en preventie), om maatschappelijk functioneren, het ondersteunen van het verwerkingsproces en leren omgaan met beperkingen te optimaliseren, fysieke fitheid te behouden en kwaliteit van leven te monitoren. In geval van functionele verbetering of verslechtering wordt gericht ingezet op respectievelijk (tijdelijk) continueren van de therapie of het opnieuw bereiken van het na de initiële revalidatie bereikte niveau van functioneren. Let op: De behandeling is eindig. Ze wordt beëindigd indien de behandeldoelen zijn gerealiseerd of indien de fysiotherapeut van mening is dat fysiotherapie geen toegevoegde waarde meer heeft, dan wel inschat dat de patiënt de doelstellingen zelfstandig kan bereiken zonder fysiotherapeutische begeleiding. Figuur 1 brengt het onderscheid in beeld tussen de verschillende fasen. A.8.3 Het fysiotherapeutisch handelen Het fysiotherapeutisch methodisch handelen bestaat uit een achttal stappen. In de huidige richtlijn zijn deze acht stappen gegroe-

vroege

late

revalidatiefase (VR)

revalidatiefase (LR)

weken

* revalidatie in de (hyper)acute fase

maand

3 maanden

revalidatie chronische fase (RC)

6 maanden TIJD

Figuur 1. Tijdlijn (niet op schaal getekend) met de verschillende fasen na een CVA.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 3

3

12-06-14 10:19



Tabel 1. De stappen van het methodisch handelen met het hoofdstuk waarin de stap staat beschreven. Stap van het methodisch handelen 1

Hoofdstuk

aanmelding, oriëntatie op de hulpvraag, screening en informatie aan de patiënt

2 anamnesegesprek

diagnostisch proces: hoofdstuk C en D

3 fysiotherapeutisch onderzoek 4 formulering van de fysiotherapeutische diagnose en indicatiestelling 5 behandelplan

therapeutisch proces: hoofdstuk B, E, F en G

6 uitvoering van de behandeling 7 evaluatie

evaluatie, monitoring, verslaglegging en afsluiting: hoofdstuk C en H

8 afsluiting

peerd tot: ‘diagnostiek en prognostiek’ (stap 1 t/m 4), ‘interventie’ (stap 5 en 6) en ‘evaluatie en monitoring’ (stap 7 en 8). In tabel 1 staat in welk hoofdstuk een stap terug te vinden is. A.9

Methodologieontwikkeling

A.9.1 Werkwijze Voor de herziening van de richtlijn is gebruikgemaakt van het AGREE II-instrument17 en de ‘Richtlijn voor richtlijnen’.18 In de periode december 2010 tot en met juli 2013 heeft de herziening van de KNGF-richtlijn Beroerte plaatsgevonden op basis van een subsidie van het KNGF aan het Vrije Universiteit medisch centrum (VUmc). De projectgroep, bestaande uit de heer prof. dr. G. Kwakkel (projectleider) en mevrouw J.M. Veerbeek MSc (projectmedewerker, fysiotherapeut), werd hierbij aangestuurd door de stuurgroep. Hierin hadden zitting: de heer dr. R.P.S. van Peppen (programmamanager opleiding master fysiotherapie Hogeschool Utrecht, fysiotherapeut), de heer dr. Ph.J. van der Wees (senior onderzoeker Radboudumc, Afdeling IQ healthcare, Nijmegen), Karin Heijblom, (beleidsmedewerker ‘Kwaliteit van de vakuitoefening’ van het KNGF), de heer dr. H.J.M. Hendriks (epidemioloog, fysiotherapeut Fysiotherapie Maasstaete, Druten), de heer dr. E.E.H. van Wegen (senior onderzoeker VUmc) en de heer drs. M.B. Rietberg (paramedisch manager afdeling Revalidatiegeneeskunde VUmc). De projectgroep en de stuurgroep die de richtlijn voor fysiotherapeuten voorbereidden, stelden zich bij aanvang van dit project per deelgebied de volgende vragen: Organisatie van zorg • Wat is de effectiviteit van stroke units voor overleving en mate van herstel van patiënten met een CVA? • Wat is de positie (c.q. het domein) van de fysiotherapeut binnen het continuüm van zorg bij patiënten met een CVA? • Over welke competenties dient een fysiotherapeut te beschik-

V-12/2014

0009 Beroerte VT 4

ken om de beste kwaliteit zorg te leveren aan patiënten met een CVA? Diagnostiek en prognostiek • Welke determinanten gemeten in de (hyper)acute (revalidatie) fase en in de eerste dagen van de vroege revalidatiefase zijn bepalend voor het herstel van vaardigheden van patiënten met een CVA gedurende de eerste zes maanden na het CVA? • Welke determinanten zijn bepalend voor functionele verandering zes maanden na het CVA en daarna? Interventie • Welke interventies vallen binnen het domein fysiotherapie? • Wat is de evidentie voor deze fysiotherapeutische interventies bij patiënten met een CVA? • Welke lacunes bestaan er in het wetenschappelijk onderzoek van CVA binnen het domein fysiotherapie? Evaluatie en monitoring • Welke meetinstrumenten zijn betrouwbaar, valide, responsief en klinisch bruikbaar tijdens de behandeling van patiënten met een CVA? • Hoe en op welke momenten dient het functioneren van de patiënt met een CVA te worden gemonitord en geëvalueerd gedurende het fysiotherapeutische proces? Om de klinische vragen te beantwoorden en consensus te krijgen op de geformuleerde aanbevelingen is een monodisciplinaire werkgroep (de zogeheten eerste kring) samengesteld van inhoudsdeskundigen uit de eerste-, tweede- en derdelijns gezondheidszorg, bestaande uit: de heer A.A.G. Goos, de heer W.O. Hanssen, mevrouw B.C. Harmeling-van der Wel, de heer L.D. de Jong MSc, mevrouw J.F. Kamphuis, MSc, mevrouw M.M. Noom, de heer R. van der Schaft, mevrouw C.J. Smeets, de heer T.P.M.M. Vluggen MSc, de heer D.R.B. Vijsma en mevrouw C. Vollmar. Deze deskundigen

4

12-06-14 10:19


hadden tot taak om concepten van de richtlijn te beoordelen en zijn meerdere malen bij elkaar gekomen om discussiepunten te bespreken en consensus te bereiken. Nadat consensus in de eerste kring was verkregen, werd de richtlijn voorgelegd aan vertegenwoordigers van onder andere de verschillende beroepsorganisaties die eveneens betrokken waren bij de multidisciplinaire behandeling van patiënten met een CVA, maar ook de patiëntenvereniging werd geconsulteerd (de zogeheten tweede kring). Deze vertegenwoordigers hadden tot taak te beoordelen of de richtlijnen in strijd waren met opvattingen vanuit hun eigen discipline of het patiëntenperspectief (zie paragraaf A.16). A.9.2 Literatuuridentificatie Interventies Voor de herziening van de KNGF-richtlijn Beroerte heeft de identificatie van de literatuur voor de interventies zich beperkt tot het vinden van systematische reviews en randomized controlled trials (RCT’s) waarbij alleen patiënten met een CVA zijn geïncludeerd of apart zijn geanalyseerd.19,20 Systematische reviews zijn slechts gebruikt als bron om primaire studies te identificeren. Er is systematisch gezocht in de elektronische databases PubMed, EBSCOhost/ Excerpta Medica Databank (EMBASE), EBSCOhost/Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Wiley/Cochrane Library Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), Physiotherapy Evidence Database (PEDro) and SPORTDiscus™. De trefwoorden in dit proces hadden betrekking op het design, de onderzoekspopulatie en de interventie. Hierbij is het PICO-model (Patients, Intervention, Comparison en Outcome) gebruikt. De volgende trefwoorden zijn in verschillende combinaties toegepast: 1) ‘CVA’ (‘stroke’, ‘cerebrovascular diseases’, ‘cerebrovascular disorders’, ‘hemiplegia’, ‘hemiparesis’), 2) ‘physiotherapy’ (‘physical therapy’, ‘exercise therapy’, ‘rehabilitation’), 3) ‘RCT’ (‘randomized controlled trial’) en 4) ‘systematic review of meta-analyse’. Daarnaast is literatuur gezocht door het raadplegen van relevante (inter)nationale richtlijnen, statements en algoritmes: • Richtlijn ‘Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte’ (2008) van Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO)/Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN);2 • ‘Zorgstandaard CVA/TIA’ (2012) van het Kennisnetwerk CVA Nederland;3 • ‘National Clinical Guideline for Stroke’ (2012) van het Royal College of Physicians UK;21 • ‘Management of patients with stroke or TIA: assessment, investigation, immediate management and secondary prevention a national clinical guideline’ (2008) van het Scottish Intercollegiate Guidelines Network;22 • ‘Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack’ (2008) van de European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee;23 • ‘Comprehensive overview of nursing and interdisciplinary rehabilitation care of the stroke patient: a scientific statement from the American Heart Association’ (2010) van de American Heart Association;24 • ‘Canadian Stroke Strategy, Canadian best practice recommendations for stroke care update 2010’ van de Canadian Stroke Network en de Heart & stroke foundation of Canada;25 • ‘Evidence-based review of stroke rehabilitation’ van Teasell et al. (2012);26

V-12/2014

0009 Beroerte VT 5


• •

• • •

‘Clinical Guidelines for Stroke Management 2010’ van de Australian National Stroke Foundation,27 ‘Clinical Guidelines for Stroke Management 2010’ van de Stroke Foundation of New Zealand en de New Zealand Guidelines Group;28 Helsingborg Declaration 2006 on European Stroke Strategies;29,30 relevante reviews van The Cochrane Collaboration; het in ontwikkeling zijnde algoritme voor de paretische arm door het Worldnetwork Upper limb stroke rehabilitation.

Ten slotte zijn de aangehaalde referenties van de gevonden relevante artikelen gecontroleerd op ontbrekende literatuurverwijzingen. Een onderzoek werd als een RCT beschouwd wanneer de patiënten op basis van toeval (at random) waren toegewezen aan experimentele of controle-interventie. De literatuuridentificatie had betrekking op publicaties in de Engelse, Nederlandse, Franse, Duitse, Spaanse en Portugese taal. Prognostiek Vanuit pragmatisch oogpunt is voor de identificatie van prognostische studies alleen gezocht in de elektronische database MEDLINE en zijn experts benaderd.31,32 Het ging hierbij om longitudinale cohortstudies die zich richten op het ontwikkelen van een voorspellingsmodel voor arm-handvaardigheid, loopvaardigheid en/of ADL bij patiënten met een CVA. Een longitudinale cohortstudie werd gedefinieerd als een studie die een gespecificeerde groep patiënten vervolgt in de tijd om incidentie, natuurlijk beloop en prognose vast te stellen.33 Indien er een recente systematische review (≥ 2010) was gepubliceerd, is deze als uitgangspunt genomen. Wanneer de laatste systematische review van vóór 2010 stamde, zijn deze aangevuld met recent gepubliceerde resultaten uit cohortstudies. De zoektermen die werden gecombineerd hadden betrekking op: 1) CVA, 2) prognose en 3) loopvaardigheid, arm-handvaardigheid en/of ADL. Tevens zijn de literatuurlijsten van relevante publicaties nagelopen en zijn experts op het gebied van prognostiek na een CVA geraadpleegd. A.9.3 Datasynthese Aanbevelingen voor de interventies De aanbevelingen voor de interventies zijn bij voorkeur geformuleerd op basis van meta-analyses. De resultaten van individuele RCT’s zijn gepoold indien er twee of meer RCT’s van voldoende methodologische kwaliteit beschikbaar waren die eenzelfde interventietype onderzochten en uitkomstmaten op hetzelfde domein rapporteerden. Wanneer de uitkomstmaten, interventies of patiëntkarakteristieken tussen de RCT’s niet met elkaar vergelijkbaar waren, is gebruikgemaakt van een best-evidence synthese.34 Hierbij wordt de literatuur gewogen op basis van het aantal geïncludeerde RCT’s en hun methodologische kwaliteit. Er moet worden opgemerkt dat de beschrijving van interventies in de wetenschappelijke literatuur vaak summier is, waardoor het niet altijd duidelijk is wat de therapie precies heeft ingehouden. Dit maakt de vertaling naar een behandelrichtlijn in concrete handelingen op het gebied van fysiotherapie bij patiënten met een CVA in sommige gevallen onmogelijk.

5

12-06-14 10:19


Voor het formuleren van aanbevelingen op het gebied van cognitieve revalidatie is gebruikgemaakt van bestaande (inter)nationale richtlijnen en recente systematische reviews. Beoordeling van de methodologische kwaliteit van gecontroleerde effectonderzoeken Voor de kwaliteitsbeoordeling van gecontroleerde RCT’s is gebruikgemaakt van de Physiotherapy Evidence Database (PEDro), aangezien deze internationale bekendheid geniet en voor de meeste RCT’s via het internet verifieerbaar is.35,36 Deze gratis toegankelijke scorelijst, toelichting en database zijn op internet te vinden: (http://www.pedro.fhs.usyd.edu.au/scale_item.html). Van de 11 items van de PEDro-schaal beoordelen tien items (item 2 t/m 11) de interne en/of statistische validiteit. Van deze tien items wordt een somscore vastgesteld door het aantal positief scorende items bij elkaar op te tellen. De RCT’s worden beoordeeld op wat expliciet in het artikel beschreven staat. Een item dat in een studie niet wordt gerapporteerd of waaraan niet wordt voldaan, krijgt score nul, Het item krijgt één punt als de vraag met ‘ja’ kan worden beantwoord. De range van de score loopt daarmee uiteen van nul tot tien punten. De externe validiteit (item 1) wordt niet in de somscore meegenomen. Dit item wordt als positief beoordeeld indien een opsomming van de in- en exclusiecriteria en de herkomst van de deelnemende patiënten zijn omschreven. De somscore wordt, evenals in de vorige versie van de richtlijn, geclassificeerd conform het Canadese Stroke Rehabilitation EvidenceBased Review (SREBR) (negen tot tien punten = zeer goed; zes tot acht punten = goed; vier tot vijf punten = redelijk; nul tot drie punten = slecht).26 De overzichtstabellen met PEDro-scores van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 2 van deze Verantwoording en toelichting. Kwantitatieve analyse van het effect Wanneer er minimaal twee RCT’s waren met een PEDro-score van ≥ vier punten waarbij het mogelijk was patiënteneigenschappen, interventies en uitkomstmaten van de geïdentificeerde RCT’s met elkaar te vergelijken, zijn de gevonden effecten statistisch gepoold. Gebaseerd op de postinterventie uitkomsten (gemiddelden en standaard deviaties; SD) werden eerst de effect sizes met bijbehorende 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI) voor de individuele RCT’s berekend met Hedges’ g. De individuele Hedges’ g’s werden vervolgens gepoold om de summary effect size (SES; aantal SD units) met het bijbehorende 95%-BI te berekenen. Aan de hand van de I2-statistic werd statistische consistentie (tussen-studievariatie) vastgesteld, waarbij een I2 van > 50% werd beschouwd als substantiële heterogeniteit. In dat geval werd


een random-effectsmodel toegepast. Wanneer er sprake was van statistische homogeniteit werd een fixed-effectmodel toegepast.37 Indien de fase waarin de patiënten zich bevonden, tussen de RCT’s verschilde, zijn er subgroepanalyses uitgevoerd om te onderzoeken of het effect (SES met 95%-BI) significant verschilde tussen de verschillende fasen. Voor alle analyses is een p-waarde van < 0,05 gehanteerd (tweezijdig getoetst). De effect sizes zijn volgens Cohen ingedeeld in klein (< 0,2), gemiddeld (0,2 tot 0,8) en groot (> 0,8).38 Van elke uitgevoerde meta-analyse is post hoc de statistische power berekenend op basis van het aantal RCT’s, het gemiddeld aantal patiënten per studie-arm, de effect size, de gehanteerde p-waarde (0,05; tweezijdig getoetst).39 Alle meta-analyses zijn uitgevoerd met Comprehensive Meta-analysis (Biostat, Englewood, New Jersey). Weging van de bewijslast Conform de ‘Richtlijn Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte’ van Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO)/Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), wordt weging gegeven aan het formuleren van behandelrichtlijnen door middel van het onderzoeksdesign, het aantal uitgevoerde RCT’s en de kwaliteit daarvan.2,40 Zo wegen uitspraken die voortkomen uit meta-analyses en RCT’s zwaarder dan bevindingen die voortkomen uit niet-vergelijkend onderzoek. De traditioneel te onderscheiden niveaus zijn in tabel 2 weergegeven. Vanwege het grote aantal gepubliceerde RCT’s met betrekking tot CVA-revalidatie in het domein van de fysiotherapie, is er in deze herziene richtlijn voor gekozen om bij het formuleren van aanbevelingen over interventies gericht op loopvaardigheid, armhandvaardigheid en basale ADL-vaardigheden uitsluitend gebruik te maken van RCT’s met een PEDro-score van vier of hoger (niveau A2-studies). Dit betekent dat alleen niveau 1- en 2-aanbevelingen worden gegeven. In de overige hoofdstukken zijn ook aanbevelingen van het derde en vierde niveau geformuleerd wegens het veelvuldig ontbreken van gerandomiseerde gecontroleerde studies, terwijl dit voor de fysiotherapie zeer relevante onderwerpen zijn. Wanneer er voor een interventie minimaal twee RCT’s met een hoge kwaliteit beschikbaar waren en uitkomsten konden worden gepoold, is er een niveau 1-aanbeveling geformuleerd. Voor de interventies waarbij voor een uitkomst twee of meer A2-studies beschikbaar waren, zijn uitsluitend niveau 1-aanbevelingen geformuleerd en geen niveau 2-aanbevelingen. Een niveau 2-aanbeveling is geformuleerd indien er slechts één RCT van een hoge kwaliteit was verricht naar de betreffende interventie. Het gehanteerde taalgebruik bij de geformuleerde niveau 1-aanbevelingen is gebaseerd op 1) de richting van het effect (‘summary

Tabel 2. Indeling van onderzoeksresultaten naar bewijskracht voor interventiestudies. A1 Systematische reviews die ten minste enkele RCT’s van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn. A2 RCT’s van goede methodologische kwaliteit en voldoende omvang en consistentie (PEDro-score van 4 punten of hoger). B RCT’s van mindere methodologische kwaliteit en quasi-experimenteel onderzoek (PEDro-score van 3 punten of minder). C Niet-vergelijkend onderzoek; pre-experimenteel onderzoek. D Niet ondersteund door onderzoek. Mening van deskundigen.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 6

6

12-06-14 10:19



Tabel 3. Gehanteerd taalgebruik in de aanbevelingen voor de praktijk.* 1

Indien ondersteund door ten minste 1 systematische review of ten minste twee RCT’s van niveau A2 luidt de aanbeveling: SES: significant power meta-analyse: hoog

‘Het is aangetoond dat … leidt tot (verbetering van) …’

SES: significant power meta-analyse: laag

‘Het is aangetoond dat … leidt tot (verbetering van) …’

SES: niet-significant power meta-analyse: hoog

‘Het is aangetoond dat … geen meerwaarde heeft …’

ES: niet significant power meta-analyse: laag

'Het is vooralsnog onduidelijk ...'

2

Indien ondersteund door 1 RCT van goede methodologische kwaliteit (niveau A2) luidt de aanbeveling: ‘Het is aannemelijk dat …’

3

Indien niet ondersteund door onderzoek van niveau A luidt de aanbeveling: ‘Er zijn aanwijzingen dat …’

4

Op grond van de mening van deskundigen luidt de aanbeveling: ‘De werkgroep is van mening dat …’

* In de richtlijn zijn voor de interventies alleen aanbevelingen van het eerste en tweede niveau opgenomen.

effect size’ [SES] in het voordeel van de experimentele of controlebehandeling), 2) de bijbehorende p-waarde en 3) het statistisch onderscheidingsvermogen van de meta-analyse (in het Engels ‘power’ genoemd). Zie tabel 3.

minanten is een best-evidencesynthese uitgevoerd. Deze is gebaseerd op het aantal cohortstudies, de methodologische kwaliteit en de resultaten van de individuele studies.45 De verschillende niveaus van bewijskracht staan beschreven in tabel 5.

Prognostiek Beoordeling van de methodologische kwaliteit van cohortstudies Helaas bestaat binnen de epidemiologie geen consensus over de methodologische kwaliteitseisen waaraan prognostisch onderzoek idealiter zou moeten voldoen. Er zijn dan ook verschillende beoordelingslijsten in omloop. Op basis van de beschikbare literatuur41-44 is een lijst ontwikkeld ter beoordeling van de methodologische kwaliteit van prognostische studies.45 De 27 criteria zijn onder te verdelen in een zestal domeinen: 1) studiedesign, 2) uitval van patiënten, 3) meten van determinanten, 4) meten van uitkomsten, 5) statistische analyse en 6) klinische performance/validiteit (zie tabel 4). Mogelijke scores per criterium zijn: ‘positief’ (Y), ‘negatief’ (N), of ‘deels/onduidelijk’ (?). Alleen aan de items die met een ‘Y’ zijn gescoord, wordt een punt toegekend. Het maximaal te behalen aantal punten is 27. Bij een totaalscore van 20 punten of meer wordt gesproken van een voldoende methodologische kwaliteit (‘low risk of bias’), bij een score van minder dan 20 punten van onvoldoende methodologische kwaliteit (‘high risk of bias’). Deze lijst is gehanteerd indien er geen recentelijk gepubliceerde systematische review beschikbaar was.

A.9.4 Resultaten Interventies Na identificatie van de literatuur zijn 467 RCT’s in de richtlijn geïncludeerd. Op basis van deze RCT’s zijn in deze KNGF-richtlijn Beroerte 70 aanbevelingen van niveau 1 opgenomen, 40 aanbevelingen van niveau 2, negen aanbevelingen van niveau 3 en 19 aanbevelingen van niveau 4. Naar aanleiding van de metaanalyses zijn voor lopen en aan mobiliteit gerelateerde vaardigheden 22 verschillende interventies beschreven van niveau 1 en tien interventies van niveau 2. Voor arm-handvaardigheid zijn 14 interventies beschreven van het eerste niveau en vier interventies van het tweede niveau. Voor ADL-vaardigheden gaat het om drie aanbevelingen van niveau 1 en vier van niveau 2.

Kwalitatieve analyse van de gevonden effecten en weging van de bewijskracht van cohortstudies Voor het vaststellen van de evidentie voor de onderzochte deter-

V-12/2014

0009 Beroerte VT 7

Prognostiek Er waren recente systematische reviews beschikbaar voor de uitkomsten na zes maanden van arm-handvaardigheid en basale ADL-vaardigheden. Voor loopvaardigheid is de laatst beschikbare systematische review aangevuld met recente publicaties. Voor het prognosticeren van functionele veranderingen in de chronische fase waren geen systematische reviews beschikbaar en is gebruikgemaakt van longitudinale cohortstudies. Er zijn drie aanbevelingen van niveau 1 geformuleerd die betrekking hebben op prognostische determinanten van loopen arm-handvaardigheid en ADL-vaardigheden en 12 aanbevelingen van niveau 4.

7

12-06-14 10:19



Tabel 4. Kwaliteitsbeoordeling van prognostische studies (Quality assessment of reports of prognostic studies). Outcome strategies

Scale

Criteria

evaluation of study design D1

Source population and recruitment

Y/N/?

Positive when sampling frame (e.g. hospital-based, community-based, primary care) and recruitment procedure (place and time-period, method used to identify sample) are reported.

D2

Inclusion and exclusion criteria

Y/?

Positive if both the inclusion and exclusion criteria are explicit described.

D3

Important baseline key characteristics of study sample

Y/N/?

Positive if the following key characteristics of the sample are described: gender, age, type, localization, number of strokes*, stroke severity.

D4

Prospective design

Y/N/?

Positive when a prospective design was used, or in case of a historical cohort in which prognostic factors are measured before the outcome is determined.

D5

Inception cohort

Y/N/?

Positive if observation started at a uniform time point within two weeks after stroke onset.

Y/N/?

Positive if information on treatment during observation period is reported (e.g. (para)medical, usual care, randomized, etc.).

D6 Information about treatment Study attrition A1

Number of loss to follow-up

Y/N/?

Positive if number of loss to follow-up during period of observation did not exceed 20%.

A2

Reasons for loss to follow-up

Y/N/?

Positive if reasons for loss to follow-up are specified, or there was no loss to follow-up.

A3

Methods dealing with missing data

Y/N/?

Positive, if in case of missing values the method of dealing with missing values is adequate (e.g. multiple imputation), or there are no missing values.

A4

Comparison completers and non-completers

Y/N/?

Positive if article mentions that there are no significant differences between participants who completed the study and who did not, concerning key characteristics gender, age, type and severity and candidate predictors and outcome, or there was no loss to follow-up.

Predictor measurement P1

Definition of predictors

Y/N/?

Positive if the article clearly defines or describes all candidate predictors (concerning both clinical and demographic features).

P2

Measurement of predictors reliable and valid

Y/N/?

Positive if ≥ one candidate predictors are measured in a valid and reliable way, or referral is made to other studies which have established reliability and validity.

P3

Coding scheme and cut-off points

Y/N/?

Positive if coding scheme for candidate predictors were defined, including cut-off points and rationale for cut-off points was given; or if there was no dichotomization or classification.

P4

Data presentation

Y/N/?

Positive if frequencies or percentages or mean (SD/CI), or median (IQR) are reported of all candidate predictors.

outcome measurement O1

Outcome(s) defined

Y/?

Positive when a clear definition of the outcome(s) of interest is presented.

O2

Measurement of outcome(s) reliable and valid

Y/N/?

Positive when outcome is measured in a valid and reliable way, or there is referred to other studies which have established reliability and validity.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 8

8

12-06-14 10:19



O3

Coding scheme and cut-off points described

Y/N/?

Positive if coding scheme of the outcome was defined, including cut-off points and rationale for cut-off points was given; or if there was no dichotomization.

O4

Appropriate endpoints of observation

Y/N/?

Positive if observation was obtained at a fixed moment after stroke onset, negative when observation was obtained at discharge.

O5

Data presentation

Y/N/?

Positive if frequencies or percentages or mean (SD/CI) or median (IQR) are reported of the outcome measure.

statistical analysis S1

Strategy for model building described

Y/N/?

Positive if the method of the selection process for multivariable analysis is presented (e.g. forward, backward selection, including p-value).

S2

Sufficient sample size

Y/N/?

Positive if in logistic regression analysis number of patients with a positive or negative outcome (event) per variable is adequate, i.e. is equal to or exceeds 10 events per variable in the multivariable model (EPV), or in case of linear regression analysis, n is ≥ 100.

S3

Presentation univariable analysis

Y/N/?

Positive if univariable crude estimates and confidence intervals (ß/SE, OR/CI, RR, HR) are reported. Negative when only p-values or correlation coefficients are given, or if no tests are performed at all.

S4

Presentation multivariable analysis

Y/N/?

Positive if for the multivariable models point estimates with confidence intervals (ß/SE, OR/CI, RR, HR,) are reported.

S5

Continuous predictors

Y/N/?

Positive if continuous predictors are not dichotomized in the multivariable model.

clinical performance/validity C1

Clinical performance

Y/N/?

Positive if article provides information concerning ≥ one of the following performance measures: discrimination (e.g. ROC), calibration (e.g. HL statistic), explained variance, clinical usefulness (e.g. sensitivity, specificity, PPV, NPV)

C2

Internal validation

Y/N/?

Positive if appropriate techniques are used to assess internal validity (e.g. cross-validation, bootstrapping), negative if split-sample method was used.

C3

External validation

Y/N/?

Positive if the prediction model was validated in a second independent group of stroke patients.

Y = positive, 1 point; N = negative, 0 points; ? = partial/unknown. * Number of strokes is adequate when at least ‘a history of stroke’ or ‘recurrent stroke’ is reported.

Tabel 5. Gehanteerde weging in de aanbevelingen voor de praktijk voor determinanten. 1

sterk bewijs

consistente bevindingen* in meerdere (≥ 2) cohortstudies met een laag risico op vertekening (i.e. een score van ≥ 20/27)

2

gemiddeld bewijs

consistente bevindingen* in een cohortstudie met een laag risico op vertekening (i.e. een score van ≥ 20/27) en ≥ twee cohorstudies met een groot risico op vertekening (i.e. een score van < 20/27)

3

beperkt bewijs

één cohortstudie met een laag risico op vertekening (i.e. een score ≥ 20/27)

4

onvoldoende of geen bewijs

consistente bevindingen* in meerdere cohortstudies met een hoog risico op vertekening (i.e. een score van < 20/27), óf

* Het aantal studies dat evidentie toont, is > 50% van het totaal aantal studies binnen eenzelfde categorie van de methodologische kwaliteit.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 9

9

12-06-14 10:19


A.10 Opbouw van het interventiehoofdstuk In het interventiehoofdstuk (F) zijn de paragrafen met aanbevelingen van het eerste niveau opgezet volgens eenzelfde structuur: De definitie Dit is beknopte beschrijving van de interventie. De aanbeveling(en) Dit is een kernachtige samenvatting van de effectiviteit van de interventie. Een aanbeveling is in een kader weergegeven, met symbolen en kleuren die aangeven in welke fase na het CVA de betreffende interventie is onderzocht, wat de effectiviteit van de interventie is en voor welke niveaus van de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) deze effectiviteit geldt (zie paragraaf A.8.1). In de aanbevelingen worden, net als elders in de richtlijn, de volgende symbolen gebruikt:  uitkomstmaat/-maten op functieniveau en activiteiten- en participatieniveau van de ICF  uitkomstmaat/-maten op functieniveau van de ICF  uitkomstmaat/-maten op activiteiten- en participatieniveau van de ICF  fase waarin de interventie is onderzocht (gunstig effect) × fase waarin de interventie is onderzocht (ongunstig effect) = fase waarin de interventie is onderzocht (geen meerwaarde/ meerwaarde onduidelijk) De achtergrond Dit is de beschrijving van de interventie. De interpretatie van de aanbeveling met bijbehorende context staat ook vermeld: • Beschrijving: de beschrijving van de interventie. • Benodigdheden: een beschrijving van de materialen die nodig zijn om de interventie uit te kunnen voeren; dit betreft interventies waarvoor significante effecten zijn gevonden in de meta-analyses. • Wetenschappelijke verantwoording: een samenvatting van de resultaten van de literatuurzoektocht, het aantal gevonden RCT’s dat ten grondslag ligt aan de aanbeveling met hun kenmerken, de karakteristieken van de onderzoekspopulatie en de interventie, de methodologische kwaliteit, de resultaten van de meta-analyse en de daarbij horende referenties. In bijlage 1 van deze Verantwoording en toelichting is een beschrijving van de RCT’s opgenomen met de vanuit de trials geclaimde effecten. Aanbevelingen van het tweede niveau zijn gebundeld in twee paragrafen. Het betreffen: 1) interventies die zijn gericht op het herstel van de loopvaardigheid en aan mobiliteit gerelateerde vaardigheden (beschreven in paragraaf F.2) en 2) interventies die zijn gericht op het herstel van arm-handvaardigheid (beschreven in paragraaf F.4). Steeds is uit het beschikbare bewijs per interventie een aanbeveling geformuleerd, waaraan de context en interpretatie van die aanbeveling is toegevoegd. Gezien het geringe aantal RCT’s per interventie is er geen uitgebreide wetenschappelijke verantwoording geschreven. Voor de studiedetails en methodologische kwaliteit wordt verwezen naar bijlage 1. Met deze informatie zal de lezer in staat zijn te beoordelen in hoeverre bevindingen uit

V-12/2014

0009 Beroerte VT 10


de wetenschappelijke literatuur te vertalen zijn naar de patiënt die onder behandeling is. A.11 Beperkingen van deze richtlijn en aanbevelingen voor toekomstig onderzoek Met de 467 binnen het beroepsveld gevonden RCT’s (n = 25.373) staat vast dat een steeds groter aandeel van de gangbare fysiotherapeutische handelingen die worden verricht bij patiënten met een CVA wetenschappelijk is onderbouwd. Het blijft echter zo dat een groot aantal interventies nog nooit zijn getoetst op hun meerwaarde. Zo zijn binnen het fysiotherapeutisch beroepsdomein geen RCT’s verricht naar de meerwaarde van onder andere: • het fysiotherapeutisch handelen ten tijde van de premobilisatiefase, zoals pulmonale zorgverlening; • het opstaan vanaf de grond; • het aanleren van vaardigheden zoals traplopen en fietsen; • training van het verkeersinzicht; • valpreventieprogramma’s; • aerobe training ter verbetering van cognitief functioneren; • het gebruik van loophulpmiddelen zoals stok, vierpoot of rollator; • de toepassing van cryotherapie bij handoedeem; • interventies voor patiënten met perceptiestoornissen voor verticaliteit waaronder het pushersyndroom. Evenmin is er gecontroleerd onderzoek verricht naar de evidentie van verschillende motorische leerstrategieën binnen de fysiotherapie. De meerwaarde van het trainen van de ene functie boven de andere is binnen de fysiotherapie nog nauwelijks getoetst. Dit geldt ook voor de wijze waarop de oefenstof wordt aangeboden. Het ontbreken van evidentie betekent niet automatisch dat de therapie niet werkt. In sommige gevallen is de functionele meerwaarde van een therapie op biologische gronden aannemelijk. Dat de meerwaarde van sommige interventies nog onduidelijk is terwijl er wel gerandomiseerd onderzoek is uitgevoerd kan het gevolg zijn van het ontbreken van voldoende statistische power om een differentieel effect te kunnen aantonen. De kans op het aantonen van werkzaamheid van de onderzochte therapie wordt immers niet alleen bepaald door de grootte van het effect, maar ook door het aantal patiënten dat in de gevonden RCT’s betrokken is, alsmede door de prognostische vergelijkbaarheid van de patiënten op het moment van randomisatie. In de meeste gevallen zijn er in het fysiotherapeutische wetenschappelijke onderzoek voornamelijk fase I- en II-trials uitgevoerd, waarbij het aantal geïncludeerde patiënten klein is en de prognostische verschillen groot zijn. Tot op heden zijn er slechts enkele fase III/IV-trials uitgevoerd. Ook kan het type interventie dat de controlegroep ontvangt van invloed zijn op het al dan niet vinden van differentiële effecten. Om medisch ethische redenen mag de controlegroep geen zorg worden onthouden. Daarnaast zijn innovatieve interventies zoals ‘repetitive Transcranial Magnetic Stimulation’ (rTMS) of ‘transcranial Direct Current Stimulation’ (tDCS) gecombineerd met oefentherapie op zeer beperkte schaal onderzocht (fase I- en II-trials) en wegens het experimentele karakter niet opgenomen in deze richtlijn. Hetzelfde geldt voor de toepassing van mentale training bij patiënten met een CVA. De identificatie van de literatuur heeft zich in de richtlijn beperkt tot het vinden van systematische reviews en RCT’s wat betreft het interventiedeel.19 Dit betekent dat hiermee voorbij wordt gegaan

10

12-06-14 10:19


aan studies van ‘mindere’ kwaliteit, zoals pre-experimentele studies waartoe ook single-case designs (n=1-studies) gerekend kunnen worden. Bovendien is de richtlijn geactualiseerd tot juli 2011. Aannemelijk is dat gecontroleerde studies gemist zijn, omdat er taalrestricties waren bij de literatuuridentificatie. Tevens moet worden opgemerkt dat de beschrijving van interventies in de wetenschappelijke literatuur vaak summier is, waardoor het niet altijd duidelijk is wat de therapie precies heeft ingehouden. Dit maakt de vertaling naar een behandelrichtlijn in concrete handelingen in sommige gevallen onmogelijk. Doordat resultaten in systematische reviews (en dus ook metaanalyses) beïnvloed worden door een gebrek aan methodologische kwaliteit van de geïncludeerde RCT’s is in deze herziene richtlijn gekozen voor een afkappunt van vier punten op de PEDro-lijst. De keuze voor dit afkappunt is echter arbitrair. Uit de geïncludeerde RCT’s is gebleken dat de kwaliteit van de RCT’s de laatste jaren binnen de fysiotherapie duidelijk verbetert. Het streven naar gecontroleerd onderzoek van methodologisch hoge kwaliteit dient binnen het werkveld een blijvend punt van aandacht te zijn bij het onderbouwen van fysiotherapie bij patiënten met een CVA. Bij de opzet van RCT’s dient veel nadruk te worden gelegd op het voorkomen van vertekening door: 1) een correcte (onafhankelijk) randomisatieprocedure, 2) blindering van de onderzoeker en 3) een ‘intention-to-treatanalyse’, waarbij ook de drop-outs in de statistische analyse zijn opgenomen. Daarnaast kan publicatiebias voor vertekening hebben gezorgd, doordat RCT’s met positieve resultaten wel zijn gepubliceerd en gecontroleerde studies die geen effecten of negatieve effecten vonden niet. Een algemene bevinding is dat veel publicaties geen follow-upgegevens rapporteren en dat wanneer dit wel gebeurt, het moment van follow-up in de tijd sterk varieert. Hierdoor is de meerwaarde van vrijwel alle interventies op langere termijn onbekend. Wanneer structureel gebruikgemaakt wordt van follow-upmetingen op vaste momenten in de tijd en deze ook gerapporteerd zouden worden, zou een uitspraak kunnen worden gedaan over de langetermijneffecten. Ook op het gebied van het maken van een functionele prognose en de klinimetrische eigenschappen van meetinstrumenten is veel winst te behalen. Zo is er tot op heden bijvoorbeeld weinig bekend over het identificeren van patiënten die op basis van prognostische modellen ten onrechte worden geclassificeerd in de groep bij wie activiteiten niet zullen terugkeren. Daarnaast ontbreekt het ook aan valide voorspellers voor patiënten die zes maanden na het CVA nog verdere functionele vooruitgang boeken, of juist ‘at risk’ zijn voor functionele verslechtering. Van veel meetinstrumenten zijn de 95%-grenzen van de meetfout niet bekend, dan wel het is niet bekend met hoeveel punten de score moet veranderen om te kunnen spreken van een echte verandering. A.12 Juridische betekenis van de richtlijn Als een richtlijn formeel is vastgesteld, geldt deze als leidraad voor de beroepsgroep fysiotherapie. Een richtlijn vormt geen wettelijk voorschrift, maar beschrijft de meest actuele en wetenschappelijk onderbouwde aanpak van een aandoening. Deze aanbevelingen zijn doorgaans gebaseerd op de ‘gemiddelde patiënt’. Zorgverleners kunnen, mits gemotiveerd, afwijken van de richtlijn. Als een fysiotherapeut van de richtlijn afwijkt, is het belangrijk dat dit wordt beargumenteerd en gedocumenteerd in het patiëntendossier.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 11


A.13 Implementatie van de richtlijn De richtlijn wordt digitaal verspreid en onder de aandacht gebracht middels e-mailing, landelijke bijeenkomsten en scholing en is voor iedereen toegankelijk via www.fysionet-evidencebased.nl. A.14 Herziening van de richtlijn De methode voor richtlijnontwikkeling en implementatie geeft aan dat alle richtlijnen drie tot maximaal vijf jaar na publicatie worden herzien. Dit betekent dat het KNGF in 2017, maar uiterlijk in 2020, in samenwerking met de werkgroepleden bepaalt of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn bij te stellen. De procedure voor herziening wordt eerder ingezet indien nieuwe ontwikkelingen hiertoe aanleiding geven. A.15 Belangenverstrengeling De projectgroep, de stuurgroep en de 11 leden van de werkgroep eerste kring verklaren geen conflicterende belangen te hebben bij de herziening van de KNGF-richtlijn Beroerte. A.16 Dankwoord Het concept van de richtlijn is becommentarieerd door externe deskundigen. De projectgroep is de volgende deskundigen zeer erkentelijk voor hun bijdrage: de heer dr. G.H.M.I. Beusmans (Nederlands Huisartsen Genootschap); de heer dr. K.N.J.A van Braeckel en mevrouw dr. J.L. Mulder (Nederlands-Vlaamse Beroepsvereniging voor Neuropsychologen); mevrouw drs. S. Cox, mevrouw drs. K.M.T. Dermout en mevrouw drs. M.E. van Houten (Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie); mevrouw E. van Gorp-Cloin (De Nederlandse CVA-vereniging ‘Samen Verder’); mevrouw C. van Heugten (Nederlandse Vereniging voor Neuropsychologie; Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen; Nederlands Instituut van Psychologen, sectie Revalidatie); mevrouw ir. K.T. Idema (De Hart&Vaatgroep); mevrouw dr. H. Kalf (Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie); mevrouw drs. T. Krikke-Sjardijn (Verenso specialisten in ouderengeneeskunde); mevrouw T. van der Laar (Kennisnetwerk CVA Nederland); de heer prof. dr. M. Limburg (Nederlandse Vereniging voor Neurologie); mevrouw dr. J.M. de Manvan Ginkel (Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, afdeling Neuro & Revalidatie); mevrouw dr. E.M.J. Steultjens (Ergotherapie Nederland); mevrouw prof. dr. J.M.A. Visser-Meily (Werkgroep CVA Nederland). Tevens bedankt de stuurgroep de volgende personen en organisaties voor hun waardevolle bijdrage bij het tot stand komen van deze richtlijn (in alfabetische volgorde): Vrije Universiteit medisch centrum (VUmc); Edwin van der Sar Foundation; Hersenstichting Nederland; Hogeschool van Amsterdam (HvA) en de Nederlandse Hartstichting. Ook bedankt zij de heer J.C.F. Ket (medische bibliotheek Vrije Universiteit medisch centrum, Amsterdam) voor zijn ondersteunende activiteiten. Naamsvermelding als referent betekent niet dat iedere referent de richtlijn inhoudelijk op elk detail onderschrijft. A.17 Subsidieverstrekker De richtlijn is tot stand gekomen dankzij een subsidie van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF; subsidienummer 8091.1).

11

12-06-14 10:19


B Algemene (behandel)principes en uitgangspunten van fysiotherapie


• •

B.1 Organisatie van de revalidatie binnen een stroke service B.1.1 Stroke services Een stroke service, ook wel CVA-zorgketen genoemd, bestaat uit meerdere instellingen en kan omschreven worden als ‘een regionale keten van zorgverleners of zorgverlenende instellingen die gezamenlijk een integrale, deskundige en samenhangende zorg en behandeling voor patiënten met een CVA waarborgen in alle fasen van de aandoening’.2,3 De belangrijkste betrokkenen bij stroke services zijn ziekenhuizen, verpleeghuizen, verzorgingshuizen, revalidatiecentra, thuiszorgorganisaties, huisartsen, eerstelijns fysiotherapiepraktijken en zorgverzekeraars.3,46 Kenmerk van een stroke service is dat aansluitende zorg wordt geboden in de (hyper)acute fase, de vroege revalidatiefase, de late revalidatiefase en de chronische fase met een adequate overdracht van patiënten tussen de voorzieningen.47 Een intensieve, regionale samenwerking tussen zorgverleners en zorgorganisaties daarbij onontbeerlijk.2,3 Begeleiding van de mantelzorg (bijvoorbeeld partner of kinderen) maakt expliciet onderdeel uit van het zorgen behandelplan in elke schakel van de keten. De benadering van stroke services is gericht op terugdringing van de sterfte en optimalisering van de functionele gezondheidstoestand van de patiënt met een CVA.2,3,47 Een stroke service is opgebouwd uit verschillende elementen. Enerzijds zijn dat faciliteiten binnen instellingen, zoals een ziekenhuis stroke unit (ZSU), TIA-poli en hersenherstel-unit. Anderzijds zijn dat activiteiten tussen instellingen, zoals een transmuraal dossier en een transmurale zorgcoördinator. Daarnaast kunnen er tussen de zorginstellingen in een stroke service ook afspraken over doorstroom en behandeling van patiënten schriftelijk zijn vastgelegd.48 Elke stroke unit heeft een bepaalde omvang en een vast CVA-team. Het aantal disciplines dat bijdraagt aan de zorg voor een patiënt kan echter sterk uiteenlopen en wordt bepaald door de complexiteit van symptomen en het moment waarop de patiënt zich na het CVA in het zorgtraject bevindt. Ook in de eerstelijnsgezondheidszorg is er sprake van een CVA-team, meestal bestaande uit huisarts, fysiotherapeut, (wijk)verpleegkundige en naastbetrokkenen van de patiënt. De fysiotherapie is een van de weinige beroepsgroepen die in alle te onderscheiden instellingen van de zorgketen is vertegenwoordigd. De interdisciplinaire samenwerking in de stroke service dient gecoördineerd te worden. Om de inhoudelijke kant van de zorg te coördineren, is er binnen een CVA-team een teamcoördinator, terwijl een ketencoördinator zich richt op meer procesmatige aspecten van zorg. Het gaat hierbij om onder andere overplaatsing van de patiënt binnen de stroke service en het motiveren van de verschillende CVA-teams binnen de keten om samen te werken. Ziekenhuis stroke units Ziekenhuis stroke units zijn afdelingen die primair zijn gericht op adequate diagnostiek en daaruit voortvloeiend, zorginterventies in de eerste uren tot dagen na het ontstaan van het CVA.29,49 Het doel van deze acute zorg is:

V-12/2014

0009 Beroerte VT 12

• •

het voorkomen van progressieve schade aan de hersenen en andere complicaties; het voorkomen en verminderen van stoornissen in functies, beperkingen in activiteiten en participatieproblemen die het gevolg zijn van het CVA; het vaststellen van een optimaal vervolgtraject; het geven van voorlichting aan en begeleiding van patiënten en mantelzorg.

Kenmerkend is hierbij dat bij het in kaart brengen van de gevolgen van het CVA, de hieruit voortkomende behandeldoelen (‘goal setting’) en behandelbeleid, en het vaststellen van een vervolgtraject door meerdere met elkaar samenwerkende disciplines zijn betrokken (interdisciplinair, maar ook wel multidisciplinair genoemd).29,49-51 Dit impliceert dat een ZSU de aanwezigheid veronderstelt van: • een interdisciplinair team van hulpverleners dat is toegerust voor een deskundige en vaardige behandeling van een patiënt met een CVA; • een specifiek op de patiënten met een CVA afgestemd medisch, paramedisch, verpleegkundig en psychosociaal beleid, dat rekening houdt met de behandelrichtlijnen en gebruikmaakt van protocollen, werkafspraken en procedures; • technische en infrastructurele faciliteiten voor snelle diagnostiek, behandeling, secundaire preventie, complicatiepreventie en een eerste aanzet tot revalidatie; • inbedding in een stroke service, zodanig dat de patiënt met een CVA, in het belang van zijn behandeling, zo spoedig mogelijk kan worden overgeplaatst naar een passende ontslagbestemming; • continue voorlichting aan patiënten, familieleden en/of mantelzorgers; en • regelmatig bijscholing van betrokken professionals.29,49,52 Op een ZSU liggen doorgaans andere categorieën patiënten dan op een algemene intensive care unit of een afdeling voor patiënten met een CVA in een verpleeghuis of revalidatiecentrum. De stroke unit in een ziekenhuis, veelal op een afdeling neurologie, is bedoeld voor patiënten in de (hyper)acute fase of de eerste dagen van de vroege revalidatiefase van een CVA (tot hooguit 14 dagen na het ontstaan van de CVA).3,29,49 Primair is deze stroke unit bedoeld om de diagnose te stellen en om te overwegen of een trombolysebehandeling noodzakelijk is. De afdeling voor patiënten met een CVA in het verpleeghuis of revalidatiecentrum – soms ook stroke unit genoemd – is vooral gericht op de revalidatie van deze patiënten in met name de vroege en late revalidatiefase. Om verwarring te voorkomen, stelt de Commissie Ontwikkeling Richtlijnen Stroke Unit (CORSU) voor om de naam ziekenhuis stroke unit (ZSU) te gebruiken voor de speciale afdeling voor acute zorg van patiënten met een CVA in een ziekenhuis.49 Naar analogie van de hartbewakingsafdeling is hierbij voor de leek sprake van hersenbewaking voor patiënten met een CVA. De naam verpleeghuis stroke unit (VSU) kan gebruikt worden voor de gespecialiseerde afdeling in een verpleeghuis. De revalidatiecentrum stroke unit (RSU) staat voor de gespecialiseerde afdeling in een revalidatiecentrum. In de internationale literatuur gebruikt men de begrippen ‘acute stroke care unit’ voor de ZSU, ‘rehabilitation stroke unit’ voor de VSU en ‘specialised rehabilitation stroke unit’ voor de RSU.49

12

12-06-14 10:19


De stroke unit is niet noodzakelijkerwijs een plaatsgebonden eenheid van een aantal bedden, hoewel dat waarschijnlijk wel bevorderlijk is voor de effectiviteit ervan.53 Uit een systematische review van 31 RCT’s waarin 6936 patiënten met een CVA waren geïncludeerd, blijkt dat behandeling op stroke units in vergelijking met opname in conventionele behandelcentra leidt tot een vermindering van het aantal patiënten dat één jaar na het CVA 1) is overledenen (odds ratio (OR) = 0,86; 95%-BI = 0,76 tot 0,98; p = 0,02) en 2) is overleden of in een instelling woont (OR = 0,79; 95%-BI = 0,71 tot 0,88; p < 0,0001).47 Omgerekend betekent dit dat het risico op overlijden met 14% daalt. Bovendien neemt het aantal opgenomen patiënten in instellingen voor chronische zorg (7%) alsook de gemiddelde verpleegduur af (reductie van vier dagen) door de behandeling op stroke units.47,53 Het blijkt dat de verminderde kans op overlijden op een ZSU vooral te maken heeft met de aanwezigheid een systematische screening en het gezamenlijk doelen stellen (‘goal setting’) door een kwalitatief goed interdisciplinair team52 en de preventie en behandeling van – met name aan immobiliteit gerelateerde – complicaties.54 Op basis van deze bevindingen wordt in een studie van Hankey en Warlow geschat dat per 1000 patiënten met een CVA die worden opgenomen op een ZSU 56 patiënten minder overlijden dan wel ADL-afhankelijk blijven, dan wanneer deze patiënten opgenomen zouden zijn geweest in een conventioneel ziekenhuis (de zogeheten number needed to treat; NNT).55 Er zijn geen aanwijzingen dat effecten van behandeling op een ZSU beperkt blijven tot bepaalde subgroepen van patiënten met een CVA. Uit subgroepanalyses blijken bijvoorbeeld ook 75-plussers baat te hebben bij opname op stroke units.47,56,57 Dit betekent dat in principe iedere patiënt met een CVA, ongeacht geslacht, leeftijd en ernst van het CVA in aanmerking komt voor opname op een stroke unit. Bij een aantal patiënten kunnen er evenwel argumenten zijn tegen opname op een stroke unit, denk aan de terminale patiënt of de patiënt met ernstige comorbiditeit, of de patiënt die zelf geen opname wenst. In de praktijk blijkt echter dat oudere patiënten niet altijd dezelfde kwaliteit van zorg ontvangen als jongere patiënten.58 Waarom stroke units effectiever zijn dan conventionele zorgcentra is nog onduidelijk, maar momenteel gaat men ervan uit dat het positieve effect van een stroke unit wordt veroorzaakt door een samenspel van verschillende factoren, zoals: • een volledig gestandaardiseerde en systematische screening bij opname waarbij niveau van stoornissen in functie, en beperkingen in activiteiten en participatie zijn vastgelegd; • het opstellen van een gemeenschappelijk (interdisciplinair) behandelplan; • een intensiever behandelbeleid (vaker of meer handen aan het bed); • betere en snellere diagnostiek en sneller ingrijpen bij complicaties, een technisch beter geschoolde verpleging (verslikken, decubitus, incontinentie); • het vaker voorschrijven van antipyretica en antibiotica bij complicaties; • het regelmatig en systematisch meten van veranderingen (monitoren) in de (hyper)acute fase en de eerste dagen van de vroege revalidatiefase; • tijdige voorlichting aan patiënt en partner, familie en/of mantelzorger; en • het vroegtijdig anticiperen op ontslag.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 13


Het afzonderlijke specifieke effect van bovengenoemde factoren is echter niet goed bekend.2,47,59 Wellicht zal het hier gaan om de combinatie van factoren die de meerwaarde bepaalt. Deze bevindingen hebben er mede toe geleid dat er zowel in 1995 als 2006 consensusbijeenkomsten zijn geweest in Helsingborg onder auspiciën van de European Stroke Council en International Stroke Society, ondersteund door de World Health Organisation (WHO) en in samenwerking met de European Region of the World Confederation for Physical Therapy (ER-WCPT) en de European Association of Neuroscience Nurses. Tijdens deze bijeenkomsten werden de deelnemende landen opgeroepen ervoor te zorgen dat in 2015 alle patiënten met een CVA in Europa toegang dienen te hebben tot aaneengesloten zorg, vanaf geprotocolleerde zorg op stroke units in de (hyper)acute fase tot passende revalidatie en maatregelen voor secundaire preventie.29,60 De meeste Nederlandse ziekenhuizen hebben inmiddels een stroke unit (ZSU). Ook zijn er verpleeghuizen en revalidatiecentra met een speciale afdeling voor intensieve zorg voor patiënten met een CVA, respectievelijk VSU en RSU, waar zelfs patiënten in de acute fase worden opgenomen.49 CVA-teams Fysiotherapeuten maken in principe altijd deel uit van een CVAteam. Het belangrijkste kenmerk van een CVA-team is de interdisciplinaire samenwerking in de zorgverlening. Dat wil zeggen dat revalidatie gecoördineerd wordt aangeboden in een zorgtraject door meerdere disciplines of beroepsgroepen die samenwerken in één behandelteam.29,30,60,61 Dit behandelteam bestaat uit een kerngroep, doorgaans gecoördineerd door een neuroloog in het ziekenhuis (ZSU), een revalidatiearts in het revalidatiecentrum (RSU), of een specialist ouderengeneeskunde in het verpleeghuis (VSU). Wanneer de patiënt thuis verblijft, moet een zorgcoördinator worden aangewezen. Dit kan bijvoorbeeld de huisarts zijn. Idealiter bestaat het behandelteam uit:2,3 • een arts; • een verpleegkundige; • een fysiotherapeut; • een ergotherapeut; • een logopedist; • een neuropsycholoog; • een maatschappelijk werker; • een bewegingsagoog; • een activiteitenbegeleider; • een diëtist; • een apotheker. De bezetting van het team door genoemde disciplines wordt echter sterk bepaald door de (tijdelijke) verblijflocatie (een ZSU, een ziekenhuis zonder gespecialiseerde CVA-afdeling, een revalidatiecentrum, een verpleeghuis of thuis) en de fase van het herstelproces waarin de patiënt zich op dat moment bevindt ([hyper] acute, vroege, late revalidatiefase of chronische fase). Zo kan het bijvoorbeeld in een revalidatiesetting nodig zijn dat een orthopedisch instrumentmaker in het team participeert. Het team zal in de vorm van interdisciplinair overleg regelmatig zorgen voor een juiste afstemming van geformuleerde behandeldoelen, de daarbij gevolgde behandelstrategieën en de veranderingen die daarin gedurende het revalidatieproces optreden.

13

12-06-14 10:19


CVA-team


1

Het is aangetoond dat het behandelen van patiënten met een CVA door een gespecialiseerd interdisciplinair CVA-team, werkzaam op één plaatsgebonden afdeling (stroke unit), een gunstig effect heeft op overlevingskans, opnameduur en ADL-zelfstandigheid ten opzichte van reguliere zorg op een niet-gespecialiseerde afdeling. (niveau 1)

Evidence-based richtlijnen voor revalidatie Twee onafhankelijke studies in de Verenigde Staten geven aan dat revalidatieteams die zich houden aan evidence-based behandelrichtlijnen, in dit geval de ‘Post Stroke Rehabilitation Guidelines’, een meerwaarde hebben wat betreft ADL-zelfstandigheid en kwaliteit van leven van de patiënt met een CVA.62-64 Bovendien werd bij de 11 deelnemende ziekenhuizen gevonden dat de meerwaarde groter was naarmate de revalidatieteams zich meer conformeerden aan de richtlijnen. De grotere compliantie (confirmatie) vertaalde zich in onder andere een beter herstel van ADL-zelfstandigheid en instrumentele ADL-vaardigheden en een grotere tevredenheid onder patiënten en partners.65 Opvallend was dat de gevonden effecten vooral in de vroege en late revalidatiefase (van één tot zes maanden na het CVA) werden gevonden en dat de effecten ten opzichte van de natuurlijke variatie in functioneel herstel over de eerste zes maanden 5 tot 7% verbeterde. Recent onderzoek in Australië toonde eveneens aan dat wanneer revalidatie afdelingen evidence-based beleid voerden patiënten een grotere kans hadden op een beter herstel van ADL-vaardigheden en ontslag naar huis.66 Er zijn aanwijzingen dat de volgende factoren (mede) verantwoordelijk zijn voor de meerwaarde van revalidatieteams met een hoge compliantie ten aanzien van de behandelrichtlijnen: • het toepassen van een gestandaardiseerde intake tijdens opname van iedere patiënt; • het systematisch screenen op slikproblemen, koorts en hyperglykemie en monitoren hiervan;67 • het regelmatig, bij voorkeur geprotocolleerd, vaststellen van veranderingen in het klinisch beloop in de tijd (monitoren); • het bijwonen van regelmatig interdisciplinair overleg; • training van de mantelzorger; • educatie voor zowel teamleden, patiënt als mantelzorger. In een quasi-experimenteel onderzoek is, aan de hand van vragenlijsten vóór en na, de compliantie van de CVA-teams aan de behandelrichtlijnen bestudeerd.68 Dit onderzoek constateerde dat de compliantie sterk varieerde tussen de verschillende beroepsgroepen. Uit gestructureerde interviews bleken de belemmeringen voor het conformeren aan de behandelrichtlijnen vooral te wijten te zijn aan: • gebrek aan een goed functionerend CVA-team, veelal door ontbreken van een gestructureerd interdisciplinair overleg; • onduidelijke managementstructuur; • veel personele wisselingen in de medische staf; • hoge werkdruk; • reorganisaties binnen de instelling; • de traagheid waarmee beslissingen binnen een afdeling doorgevoerd werden.68

V-12/2014

0009 Beroerte VT 14

Micieli et al. evalueerden de mate van compliantie met de ‘Guidelines for acute stroke’ van de Stroke Council of the American Heart Association (AHA).69,70 Deze richtlijnen hebben betrekking op de algehele medische zorg in de eerste periode na het CVA, maar bevatten ook maatregelen ter preventie van complicaties en verbetering van het formuleren van revalidatiedoelen. Compliantie aan de AHA-richtlijn van het behandelteam werd geëvalueerd bij een populatie van 386 patiënten met een CVA. Op zowel het moment van ontslag als drie en zes maanden na het ontstaan van het CVA werd een hogere overlevingskans aangetoond voor patiënten indien het team zich hield aan de richtlijnen. Voor het reduceren van beperkingen was de associatie met de mate waarmee CVA-teams zich hielden aan de richtlijnen alleen significant op het moment van ontslag.69 Daarnaast bleek dat behandeling volgens de richtlijnen een reductie geeft in de kosten die gepaard gaan met opname op een ZSU en dit kon met name worden toegeschreven aan een kortere opnameduur.71 Uit een vragenlijstonderzoek onder Nederlandse fysiotherapeuten blijkt dat de belangrijkste facilitator voor het toepassen van de richtlijn is dat deze voldoende ruimte overlaat om zelf beslissingen te nemen.72 Een van de belangrijkste barrières voor het toepassen is de tijd die gepaard gaat met het toepassen van de richtlijn. Tevens vinden ze dat er een financiële compensatie tegenover moet staan.72 Evidence-based richtlijnen

2, 3

Er zijn aanwijzingen dat behandelen op basis van evidencebased behandelrichtlijnen door het interdisciplinaire behandelteam een positief effect heeft op de overlevingskans, het herstel van ADL-zelfstandigheid en de tevredenheid en gezondheidszorggerelateerde kosten van patiënten in de (hyper)acute en vroege revalidatiefase die zijn opgenomen in een ziekenhuis. (niveau 3) De werkgroep is van mening dat patiënten met een CVA tijdens intramurale opname ook gedurende het weekend behandeld dienen te worden door de fysiotherapeut. (niveau 4)

B.1.2 Fysiotherapie op de stroke service De rol van de fysiotherapeut binnen het interdisciplinaire team De fysiotherapeut is sterk vertegenwoordigd in alle delen van de stroke service. Zo blijkt uit een survey dat de beroepsgroep fysiotherapie zelfs is gerepresenteerd in alle 96 ZSU’s in Nederland.72 Door de goede vertegenwoordiging in het gehele continuüm van CVA-zorg is de fysiotherapeut een essentieel onderdeel van het interdisciplinaire team en uitermate geschikt om een monitorende en signalerende rol te vervullen bij patiënten in alle fasen na het CVA, ook nadat de intensieve interdisciplinaire revalidatie is beëindigd. De deskundigheid van de fysiotherapeut binnen de stroke services en ZSU’s is toegespitst op het onderzoeken en behandelen van patiënten met een CVA.16,73 Fysiotherapeuten adviseren het team bij het vaststellen van aanwezige stoornissen in functies en beperkingen in activiteiten en participatie en de prognose tot herstel van vaardigheden met inachtneming van onder andere neuropsychologische gevolgen. De fysiotherapeutische interventies zijn

14

12-06-14 10:19


primair gericht op het verbeteren van activiteiten, maar kunnen ook op functies gericht zijn die voorwaardelijk zijn voor activiteiten. Deze interventies bestaan doorgaans uit het toepassen van oefentherapie, maar kunnen ook fysische applicaties, begeleiding en voorlichting inhouden. Fysiotherapeuten zijn doorgaans betrokken bij de zorg en revalidatie van patiënten met een CVA vanaf het ontstaan van het CVA en stellen korte- en langetermijndoelen op die zijn afgestemd met zowel patiënt, de partner als het interdisciplinaire team. Gezien de trend dat patiënten vroegtijdig worden ontslagen naar huis (‘early supported discharge’), zal er een steeds groter beroep worden gedaan op het CVA-team dat in de eerste lijn werkt. Het functioneren van zo’n team is geen vanzelfsprekende zaak en alle betrokken hulpverleners zullen hun bijdrage initiërend of participerend aan dienen te leveren. Ook hier is het gezamenlijk opstellen van een zorgplan met name gericht op zelfmanagement, secundaire preventie en valpreventie nodig met regelmatige terugkoppeling van verrichtingen en vorderingen alsmede regelmatig onderling overleg zeer wenselijk. Door zijn intensieve contacten met de patiënt zal juist ook de fysiotherapeut vaak problemen of zorgbehoeften kunnen signaleren waarvoor andere hulpverlening van huisarts of thuiszorg geboden is, waaronder problemen rond seksualiteit. Hierover zal dan contact opgenomen dienen te worden met de betreffende zorgverlener. Een goed functionerend en gecoördineerde samenwerking in de eerste lijn is ook belangrijk voor thuiswonende patiënten die zich in de chronische fase bevinden. Bovenstaande geeft mede aan dat interdisciplinaire samenwerking gecoördineerd dient te worden. Om de inhoudelijke kant van de zorg te coördineren, is er binnen een CVA-team een teamcoördinator, terwijl een ketencoördinator zich richt op meer procesmatige aspecten van zorg. Het gaat hierbij om onder andere overplaatsing van de patiënt binnen de stroke service en het motiveren van de verschillende CVA-teams binnen de keten om samen te werken.


inschatting van de prognose en het bepalen van de interventie, zullen meetinstrumenten moeten worden geselecteerd, alsmede de meetmomenten om de voortgang te evalueren. De elementen vraagstelling, diagnosestelling, prognose, geselecteerde interventie en evaluatie dienen schriftelijk te zijn vastgelegd in het patiëntendossier en opgenomen in het overdrachtsformulier, zodat het fysiotherapeutisch behandelbeleid kan worden voortgezet bij afwezigheid van de fysiotherapeut, bij ontslag van de patiënt naar huis of bij verwijzing van de patiënt naar een andere afdeling of instelling.

Werkwijze van de fysiotherapeut binnen de stroke service In het fysiotherapeutisch handelen staan, conform de definitie van evidence-based practice, de volgende aspecten centraal:74 • de voorkeuren, wensen (hulpvraag), behoefte en verwachtingen van de patiënt met betrekking tot de behandeling; • vraagstelling en behandeldoel c.q. focus van behandeling passend binnen de gemeenschappelijke doelstelling(en) van het interdisciplinaire team; • inschatting van de kans op functionele verbetering (functionele prognose/therapeutische haalbaarheid); • de mogelijke belemmerende factoren die het niveau en de wijze van functioneren bepalen; en • de wijze waarop de patiënt wordt gescreend, gemonitord en behandeld. Deze keuze dient gebaseerd te zijn op de bestaande evidentie zoals geformuleerd in deze Verantwoording en toelichting, waarbij rekening wordt gehouden met de klinische toestand en omstandigheden van de patiënt.

Afstemming van zorg binnen het interdisciplinaire team Fysiotherapie heeft raakvlakken met ergotherapie, (neuro) psychologie en (neuro)verpleegkunde wat betreft onderzoeksmethoden en interventies die gericht zijn op ADL en cognitieve revalidatie, bijvoorbeeld bij de behandeling van (hemi)inattentie en/of dyspraxie. Dergelijke interventies en onderzoeksmethoden bevinden zich op het raakvlak van de beroepsgroepen en zij zijn dan ook niet zonder meer onder te brengen bij één discipline. De taakverdeling op deze raakvlakken zal binnen een behandelteam worden bepaald door de deskundigheid van de betreffende hulpverlener(s). Noch in de hbo-opleiding fysiotherapie, noch in de post-hbo-opleiding, vindt scholing plaats die voldoende deskundigheid waarborgt op het gebied van cognitieve revalidatie. Er wordt dan ook geadviseerd dat de fysiotherapeut, voorafgaand aan de behandeling, met een deskundige (veelal een ergotherapeut en/of (neuro) psycholoog) te overleggen op welke manier hij tijdens de behandeling rekening moet houden met eventuele neuropsychologische functiestoornissen van de patiënt. Mogelijk moet de fysiotherapeut de behandeling zelfs overdragen aan een zorgprofessional van een andere discipline die competenter is. Dit betekent dat de fysiotherapie deze gebieden niet claimt, maar dat wordt samengewerkt met degenen die binnen het behandelteam hiervoor de specifieke deskundigheid bezitten. Dit laatste neemt niet weg dat op stroke units steeds meer transdisciplinair wordt gewerkt, waarbij elke discipline die op dat moment aan het bed staat ook kennis heeft van behandelprotocollen van andere disciplines in het team.67 Elke lid van het behandelend team heeft daarmee oog voor de patiënt in zijn geheel, ongeacht zijn professionele achtergrond. In geval van de fysiotherapie wordt niet alleen gelet op het bewegingsapparaat, maar ook op de eventuele complicaties die niet direct gerelateerd zijn aan het vak. Voorbeelden zijn de aanwezigheid van slikproblemen, ontwikkeling van diepe veneuze trombose en doorligplekken, en de aanwezigheid van onwillekeurige trekkingen als gevolg van epilepsie. Afstemming en samenwerking is er eveneens met de logopedie op het gebied van zitten en het voorkomen van slikproblemen; terwijl fysiotherapeuten en verpleegkundigen veelvuldig afstemmen en samenwerken om bijvoorbeeld behandeldoelen te bereiken die gericht zijn op het mobiliseren uit bed en het daarbuiten actief zijn.

In de regel betekent dit dat het fysiotherapeutisch behandelbeleid gestuurd wordt door (een) voor de patiënt relevante vraagstelling(en). Op basis van de vraagstelling zal in de meeste gevallen nadere diagnostiek noodzakelijk zijn om de achterliggende oorzaak van bijvoorbeeld een pijnlijke hemiplegische schouder of problemen in het evenwicht te kunnen begrijpen. Na

(Bij)scholing en behoud van bekwaamheid Er wordt verwacht dat de fysiotherapeut over kennis en vaardigheden beschikt ten aanzien van het diagnostisch proces, de functionele prognostiek, de evidentie van fysiotherapeutische interventies en de selectie van aanbevolen meetinstrumenten. Daarnaast moet de fysiotherapeut een haalbaar en realistisch behandelplan kun-

V-12/2014

0009 Beroerte VT 15

15

12-06-14 10:19



nen opstellen en dit kunnen evalueren. Begrip van de achterliggende mechanismen is hierbij onontbeerlijk. Hiervoor dient men kennis te hebben van basisvakken zoals (neuro)anatomie, (neuro) pathofysiologie, bewegingsturing en de verschillende vormen van motorisch leren. De opleiding voor fysiotherapeuten die zich specialiseren in het behandelen van patiënten met een CVA moet dan ook deze vakken bevatten. De kennis is essentieel voor het klinisch redeneren, dat weer nodig is om uiteindelijk de patiënt een behandeling op maat te kunnen geven. Omdat de basisopleiding fysiotherapie de fysiotherapeut onvoldoende in staat stelt om patiënten met een CVA adequaat te kunnen behandelen, dient men zich bij te scholen in de neurorevalidatie en daarbinnen specifiek in CVA. Naast bovengenoemde elementen (competenties) dient gesuperviseerde toepassing van deze onderdelen tijdens het uitvoeren van het fysiotherapeutisch proces een vast onderdeel uit te maken van het scholingsprogramma. Tevens dienen fysiotherapeuten zich op de hoogte te houden van nieuwe ontwikkelingen op het gebied van scholing en relevant onderzoek binnen het werkveld met betrekking tot neurorevalidatie. De fysiotherapeut is en blijft zelf verantwoordelijk voor het op peil houden van zijn expertise in het behandelen van patiënten met een CVA. Het regelmatig zien van meerdere patiënten is hiervoor essentieel. Om als voldoende bekwaam te worden gekwalificeerd dient de fysiotherapeut, naar de mening van de beroepsvereniging, de stuurgroep en de geconsulteerde experts in deze richtlijn, jaarlijks minimaal vijf patiënten met een CVA te behandelen. Expertise van de fysiotherapeut

4

De werkgroep is van mening dat adequate fysiotherapie bij patiënten met een CVA kennis en ervaring vergt. Om voldoende expertise te kunnen waarborgen, is het een voorwaarde dat fysiotherapeuten die CVA-patiënten behandelen adequate bijscholing volgen en regelmatig CVA-patiënten behandelen. (niveau 4) Context en interpretatie Geadviseerd wordt postinitiële scholing te volgen op het gebied van de neurorevalidatie, met de nadruk op CVA, waarbij zowel basisvakken als (neuro)anatomie, (neuro)fysiologie, bewegingssturing en motorisch leren, en evidentie voor alle delen van het fysiotherapeutisch proces worden gedoceerd, alsmede gesuperviseerd toegepast. Om als voldoende bekwaam te worden gekwalificeerd, dient de fysiotherapeut jaarlijks minimaal vijf patiënten met een CVA te behandelen. Daarnaast wordt aanbevolen dat elke fysiotherapeut deel uitmaakt van een regionaal CVA-netwerk waarin deskundigheid wordt uitgewisseld en taken en verantwoordelijkheden op elkaar worden afgestemd, om kwaliteit en continuïteit van zorg te waarborgen. De criteria ten aanzien van bijscholing en het jaarlijks aantal te behandelen patiënten zullen naar alle waarschijnlijkheid worden aangescherpt in de komende jaren.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 16

B.2 Intensiteit van oefentherapie Onder intensiteit van oefentherapie wordt in deze richtlijn verstaan ‘het aantal uren dat wordt besteed aan oefentherapie’.75,76 Het voordeel van deze formulering is dat de behandeltijd makkelijk is te meten. Het nadeel is dat onduidelijk blijft hoeveel repetities en energie werkelijk is geïnvesteerd. Bij intensivering is er dus sprake van een toename van het aantal uren dat besteed wordt aan het oefenen ten opzichte van het reguliere aantal uren. In de praktijk blijkt echter dat er onderbehandeld wordt.72 Verschillende systematische reviews laten zien dat de intensiteit waarmee patiënten geoefend worden, uitgedrukt in duur en frequentie van training, positief samenhangt met de snelheid waarmee, en mogelijk de mate waarin, herstel van motorische functies en ADL-vaardigheden optreedt.75-78 Nadere analyse van RCT’s waarbij de experimentele groep een hogere intensiteit van oefentherapie heeft gekregen dan de controlegroep (80 RCT’s; n = 5775) suggereert dat een hogere behandelintensiteit functionele uitkomsten gunstig beïnvloedt, ongeacht de fase waarin de patiënt zich bevindt. Deze effecten hebben betrekking op oefentherapie gericht op het verbeteren van lopen en aan lopen gerelateerde vaardigheden of arm-handvaardigheid, zonder dat daarbij gebruik wordt gemaakt van speciale uitrusting of complexe apparatuur.76 Voor interventies waarbij ook sprake kan zijn van intensivering maar waarvoor speciale voorzieningen nodig zijn, zoals (modified) Constraint-Induced Movement Therapy, ofwel (m)CIMT), elektrostimulatie en robotgeassisteerde trainingsvormen, wordt verwezen naar de desbetreffende hoofdstukken in deze richtlijn. De gevonden differentiële effecten van een intensievere behandeling ten opzichte van een minder intensieve zijn circa 3% voor ADL-zelfstandigheid. Dit komt overeen met een verbetering van ongeveer één punt (circa 5%) op de Barthel Index met een range van nul tot 20. Aangezien echter elke patiënt in aanmerking komt voor revalidatie, zijn deze relatief kleine effecten vanuit epidemiologisch perspectief belangrijk. Voor loopsnelheid gaat het om een verschil van 0,08 tot 0,17 m/s in het voordeel van een intensievere behandeling. In de analyse worden geen plafondeffecten gevonden wat betreft de dosering van oefentherapie. In de praktijk betekent dit dat, afhankelijk van de belastbaarheid en leerbaarheid van de patiënt, CVA-patiënten tijdens de revalidatie bij voorkeur meerdere malen per dag dienen te worden behandeld, ook in het weekend. De behandelsessies dienen door een fysiotherapeut met expertise of gedelegeerd door een fysiotherapeut met expertise op het gebied van CVA, te worden uitgevoerd. Bovendien dienen patiënten zoveel mogelijk in, eventueel met een mantelzorger. Net zoals patiënten die zich in de vroegere fasen na een CVA bevinden, dienen ook patiënten in de chronische fase met een voldoende hoge intensiteit te worden behandeld. Intensiteit van oefentherapie

5

 Het is aangetoond dat intensivering van oefentherapie (meer uren oefenen) ten opzichte van minder intensief oefenen bij patiënten met een CVA leidt tot een sneller herstel van: het gedissocieerd bewegen, de comfortabele loopsnelheid, de maximale loopsnelheid, de loopafstand, de spiertonus, de zit- en stabalans, de uitvoering van basale activiteiten van het dagelijks leven, de kwaliteit van leven en de mate van depressie en gevoelens van angst. (niveau 1) Onderzocht in VR (), LR (), RC ().

16

12-06-14 10:19


Context en interpretatie De effecten die zijn gevonden hebben vooral betrekking op oefentherapie gericht op de loopvaardigheid en aan lopen gerelateerde functies en activiteiten. Vooralsnog is onduidelijk of de effecten van intensivering van oefentherapie ook op lange termijn aanhouden. Geadviseerd wordt patiënten die beperkt zijn in de uitvoering van de basale activiteiten van het dagelijks leven (< 19 punten op de Barthel Index) tijdens opname dagelijks in de gelegenheid te stellen om minimaal 45 minuten, al dan niet onder begeleiding van een fysiotherapeut en/of ergotherapeut te oefenen. De behandelsessies dienen door een fysiotherapeut met expertise op het gebied van CVA, dan wel gedelegeerd onder auspiciën van een expert fysiotherapeut, te worden uitgevoerd. Daarnaast geniet het de voorkeur om patiënten in de gelegenheid te stellen ook buiten de vastgestelde therapietijden te oefenen, bijvoorbeeld geïntegreerd in verpleegkundige zorgmomenten, indien de situatie van de patiënt en de geboden faciliteiten dat toelaten. Net zoals patiënten die zich in de vroegere fasen na een CVA bevinden, dienen ook patiënten in de chronische fase met een voldoende hoge intensiteit te worden behandeld indien er een indicatie is voor fysiotherapie. Hoe lang en hoe intensief moet worden doorgegaan met revalidatie zal in overleg met de patiënt en de betrokken hulpverleners (waaronder de behandelend neuroloog en de revalidatiearts) individueel moeten worden afgestemd. Wetenschappelijke verantwoording Naar de effecten van intensivering van oefentherapie waarbij de experimentele groep meer tijd aan het oefenen besteedt dan de controlegroep zijn 80 RCT’s verricht (n = 5775). Zes studies omvatten drie groepen, wat resulteert in 86 vergelijkingen.79-84 Echter, op één studie na is geen van deze studies een echte dosis-responstrial waarbij de controlegroep dezelfde therapie heeft gehad als de experimentele groep.85 Karakteristieken van de geïncludeerde studies Drie studies onderzochten patiënten in de (hyper)acute revalidatiefase, 48 studies in de vroege revalidatiefase, vijf in de late revalidatiefase en 21 in de chronische fase. Van de drie studies waarbij de fasering onbekend was, includeerde één studie patiënten binnen zes maanden na het CVA.83 De intensiteit van voornamelijk aan de onderste extremiteit gerelateerde oefentherapie is onderzocht in 78 vergelijkingen. Acht vergelijkingen waren met name gericht op de intensiteit van oefentherapie van de bovenste extremiteit.81,85-91 Het behandelcontrast bedroeg gemiddeld 17 uur in het voordeel van de experimentele groep. De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.


De PEDro-scores van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 2. Effecten van de interventie Met behulp van meta-analyses zijn differentiële effecten aangetoond in het voordeel van de experimentele groepen die meer therapietijd kregen voor de uitkomstmaten: gedissocieerd bewegen, spierkracht van het been, weerstand tegen passief bewegen, comfortabele en maximale loopsnelheid, loopafstand (revalidatie in de chronische fase), balans, basale ADL-vaardigheden, kwaliteit van leven en depressie en angst. De effecten van de onderzochte interventies zijn opgenomen in bijlage 3. B.3 Taak- en contextspecificiteit van trainingseffecten Training werkt specifiek. Deze specificiteit van trainingseffecten kan zowel betrekking hebben op de aan te leren taak zelf (taakspecificiteit), als op de omgeving waarin de taak wordt aangeleerd (contextspecificiteit). Deze paragraaf belicht de betekenis van beide vormen van specifiteit binnen de behandeling. Bij veel patiënten zal in aanvang op functieniveau moeten worden getraind, om activiteiten mogelijk te maken. B.3.1 Taakspecificiteit Na analyse van 467 gerandomiseerde effectonderzoeken valt in de literatuur te constateren dat het onderzoek naar revalidatiebehandelingen nauwelijks valt te generaliseren en dat de gevonden effecten in de onderzoeken zich voornamelijk beperkten tot die functies die direct in de behandeling zijn getraind ([taak]specificiteit van behandeleffecten).76,111-115 De toepassing van facilitatietechnieken en inhibitietechnieken,116,117 elektromyografische biofeedback (EMG-BF)118 en elektrostimulatie119-121 heeft geleid tot verbeteringen op functieniveau als bewegingsuitslag en spieractivatiepatronen, terwijl deze effecten vaak niet resulteren in een verbetering van het ADL-vaardigheden. Slechts een beperkt aantal studies rapporteert generalisatieeffecten naar niet direct in de behandeling getrainde functionele taken.122-128 Evenzo blijkt specifieke training van loopvaardigheid te resulteren in een verbetering aan lopen gerelateerde uitkomsten als loopsnelheid en mobiliteit,81,129-132 terwijl armtraining leidt tot een verbetering van arm-handvaardigheid zelf.81,130,133,134 Bovengenoemde bevindingen suggereren dat de training zo veel mogelijk gericht moet zijn op het (her)leren van díe vaardigheden die relevant zijn voor het dagelijkse leven. Specificiteit van behandeleffecten betekent ook dat er eerst kennis aanwezig moet zijn over wat de patiënt precies leert wanneer deze verbetert in een vaardigheid. Dit laatste betekent eveneens dat, voordat wordt overgegaan tot handelen, eerst de aard van de gestoorde bewegingscoördinatie (d.w.z. functiestoornis) beter begrepen moet worden.

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de 80 gerandomiseerde studies varieerde van twee87 tot acht84,85,92-110 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘slecht’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In 32 studies ontbreekt een juiste randomisatieprocedure (40%), in 56 studies is de beoordelaar geblindeerd (70%) en in 33 studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast (41%).

V-12/2014

0009 Beroerte VT 17

17

12-06-14 10:19


Taakspecificiteit van trainingseffecten


6

Het is aangetoond dat specifieke training van vaardigheden bij patiënten met een CVA, zoals training van het evenwicht tijdens het staan en training van reiken tijdens het pakken van voorwerpen, een positief effect heeft op de getrainde vaardigheid zelf, in alle fasen van revalidatie. Generalisatie naar andere, niet direct in de therapie getrainde vaardigheden is echter nog nauwelijks aangetoond. (niveau 1)

B.3.2 Contextspecificiteit Het principe van specificiteit van behandeleffecten beperkt zich niet tot de bewegingshandeling zelf, maar heeft evenzeer betrekking op de omgeving (of context) waarin de bewegingshandeling wordt uitgevoerd.129,135 Alhoewel gecontroleerd onderzoek naar de rol van omgevingsfactoren op het verwerven van vaardigheden nog nauwelijks binnen de fysiotherapie is gedaan, impliceert bovenstaande dat de vaardigheden zo veel mogelijk in de eigen woon- en werkomgeving van de patiënt aangeleerd dienen te worden. Volgens sommige gerandomiseerde studies zou dit een belangrijke reden zijn dat revalidatie in de thuissituatie de voorkeur geniet boven poliklinische revalidatie.129,136-138 Daarnaast zijn de kosten die gepaard gaan met revalidatie in de thuissituatie aanzienlijk lager dan van revalidatie in een klinische of poliklinische setting. Tot op heden is (vroegtijdig) ontslag naar huis met revalidatie aldaar (‘early supported discharge’) met name onderzocht bij mild paretische patiënten (Barthel Index ≥ tien) en effectief bevonden ter vermindering van de kans op een slechte uitkomst en een toename van ADL-vaardigheden.47,139 Er zijn vanuit economisch perspectief aanwijzingen dat vroegtijdig ontslag met de nodige zorg in de thuissituatie (mantelzorger, wijkverpleging, fysiotherapie en ergotherapie), zo mogelijk ondersteund met e-healthfaciliteiten goedkoper is dan de reguliere (poli)klinische zorgverlening.47 Contextspecificiteit van trainingseffecten

7

Het is aangetoond dat bij patiënten met een CVA trainen in een functionele context een positief effect heeft op het aanleren van een bewegingshandeling/vaardigheid, ongeacht de fase waarin de patiënt zich op dat moment bevindt. Indien mogelijk worden patiënten met een CVA bij voorkeur in hun eigen (woon- en leef)omgeving gerevalideerd. (niveau 1)

B.4 Neurologische oefenmethoden c.q. behandelconcepten Sinds de jaren vijftig en zestig van de vorige eeuw zijn verschillende neurologische oefenmethoden/ behandelconcepten ontwikkeld voor revalidatie van patiënten met een CVA. De methoden zijn veelal qua theorievorming en uitwerking met elkaar in strijd. Een belangrijke oorzaak van dit verschil in inzicht is dat de fundamentele kennis vaak ontbreekt. Dit geldt onder meer doordat de aard van de coördinatiestoornissen en de wetmatigheden die aan het bewegingsgedrag ten grondslag liggen verschillend worden geïnterpreteerd. Op dit moment kent de fysiotherapie voor patiënten met een CVA

V-12/2014

0009 Beroerte VT 18

negen verschillende neurologische oefenconcepten die wereldwijd gangbaar zijn, zoals: • Neuro Developmental Treatment (NDT) of Bobath-concept;140 • de Proprioceptieve Neuromusculaire Facilitatie (PNF);141 • het Brünnstrom-concept;142 • het Rood concept;143 • het Ayres-concept (sensorische integratie);144 Deze concepten waren gebaseerd op de toen vigerende kennis over neurofysiologie, cerebrale organisatie en bewegingssturing. In de tachtiger jaren zijn hieraan toegevoegd: • de Johnstone-therapie;145 • het Motor Relearning Programme (MRP);146 • de methode van Perfetti (recenter);147 • de methode Affolter (recenter).148 Van deze neurologische oefenmethoden c.q. behandelconcepten is het Bobath-concept de bekendste en meest wijdverbreide. Conform de International Bobath Instructors Training Association (IBITA) wordt in deze paragraaf het Bobath-concept als synoniem beschouwd van de Neuro Developmental Treatment (NDT). Het Bobath-concept wordt tegenwoordig gedefinieerd als ‘a problemsolving approach to the assessment and treatment of individuals with disturbances of function, movement, and postural control due to a lesion of the central nervous system’.149-151 Uit enquêtes die aan het eind van de vorige eeuw zijn uitgevoerd onder fysiotherapeuten in Zweden,152 Australië,153 Japan en Groot-Brittannië,154,155 laten zien dat bij het behandelen van patiënten met een CVA het meest gebruikmaakt wordt van het Bobath-concept. Ook tegenwoordig maakt een groot deel van de fysiotherapeuten nog gebruik van technieken uit het Bobathconcept.156,157 Er zijn aanwijzingen dat ongeveer tien jaar geleden meer dan 80% van de fysiotherapeuten in Nederland volgens de behandelprincipes van het Bobath-concept handelde.158Het is onbekend hoe hoog dat percentage is ten tijde van het verschijnen van deze richtlijn. Het Bobath-concept wordt sinds de tachtiger en negentiger jaren met name als controle-interventie gebruikt binnen gecontroleerd effectonderzoek.159-162 Op basis van fundamenteel onderzoek is in de laatste twee decennia van de vorige eeuw veel kritiek geuit op een aantal belangrijke assumpties binnen het Bobath-concept over de cerebrale organisatie,163 de sturing van het bewegingsapparaat,163,164 pathofysiologische verklaringen voor symptomen als spasticiteit en parese,165-169 de proximocaudale ontwikkeling van motorisch herstel170 alsmede hun betekenis voor de functionaliteit.170-172 Mede op basis van deze kritiek en het uitblijven van differentiële effecten in gecontroleerd onderzoek zijn fysiotherapeuten eclectischer gaan behandelen en staat het Bobath-concept meer open voor nieuwe wetenschappelijke opvattingen die afwijken van de oude vigerende assumpties.173 Zo schrijven Bobath-tutoren (IBITA, International Bobath Instructors Training Association) in 2008 bijvoorbeeld dat het Bobath-concept zich niet slechts richt op het verbeteren van de spiertonus, posturele houdingscontrole en het faciliteren van bewegingen, maar ook op het verbeteren van functionele taken door taakspecifieke training en stellen zij dat het Bobathconcept gebruikmaakt van een probleemoplossende benadering.149 Britse fysiotherapeuten rekenen echter vooral het faciliteren van bewegingen, het mobiliseren van onder andere de romp en schoudergordel en het oefenen van deelactiviteiten met betrek-

18

12-06-14 10:19



king tot mobiliteit tot het Bobath-concept. Ook het instrueren van de partner ten aanzien van het positioneren van de patiënt past volgens deze fysiotherapeuten binnen het concept. Het trainen van de gehele activiteit, training van het aerobe uithoudingsvermogen en het gebruik van hulpmiddelen wordt door deze fysiotherapeuten niet tot het Bobath-concept gerekend.174 Uit de systematische review van Pollock et al. blijkt dat geen van de hierboven genoemde neurologische oefenmethoden superieur is en dat juist een eclectische behandelvorm effectief is.175 Neurologische oefenmethoden c.q. behandelconcepten (NDT/Bobath)

8

 Het is aangetoond dat neurologische oefenmethoden c.q. behandelconcepten (NDT/Bobath) op functie- en activiteitenniveau bij patiënten met een CVA niet effectiever zijn dan andere behandelvormen. (niveau 1) Onderzocht in VR (=), LR (=), RC (=). Context en interpretatie Als het effect van oefentherapie volgens het Bobath-concept een op een wordt vergeleken met het effect van andere interventies blijkt dat deze andere interventies veelal superieur zijn. Het gaat hierbij om: mCIMT, bilaterale armtraining, bilaterale armtraining met rhythmic auditory cueing (BATRAC), robotica voor de paretische arm, taakspecifieke training, robotgeassisteerde looptraining, multisensorische training, spierkrachttraining, training van de zitbalans met visuele feedback, looptraining met rhythmic auditory stimulation, therapie volgens de principes van het motor relearning programme of problem-willing oriented-movement. Geadviseerd wordt te kiezen voor een eclectische behandeling, waarbij op basis van patiënt- en klinische karakteristieken een geschikte evidence-based interventie voor de individuele patiënt wordt geselecteerd. In de meeste gevallen ligt het accent op het aanleren van functionele vaardigheden zelf. B.4.1 Wetenschappelijke verantwoording van het Bobathconcept De werkgroep heeft besloten om de wetenschappelijke onderbouwing van het Bobath-concept op te nemen in de richtlijn, omdat dit de meest gebruikte neurologische oefenmethode is. De onderbouwing is onderverdeeld in: 1) onderzoek naar het Bobath-concept versus een andere interventie, 2) het Bobathconcept versus een andere interventie plus het Bobath-concept en 3) het Bobath-concept versus het Bobath-concept met als enige verschil de tijdsduur die is besteed aan de therapie. Het Bobath-concept versus een andere interventie Er zijn 37 RCT’s (n = 1670) geïdentificeerd waarbij het Bobathconcept werd vergeleken met een andere interventies. Zestien studies onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase, drie in de late revalidatiefase, 17 in de chronische fase en één studie gaf alleen aan dat de patiënten zich minimaal twee maanden na het CVA bevonden. In drie studies waren er drie groepen, wat resulteert in 41 vergelijkingen.84,89,176 De controle-interventie bestond uit elektromyografische biofeedback (EMG-BF),177 gemodificeerde Constraint-Induced Movement

V-12/2014

0009 Beroerte VT 19

Therapy (mCIMT),178-188 bilaterale armtraining,25,184,188,189 bilaterale armtraining met rhythmic auditory cueing (BATRAC),190-192 multisensorische training,193 robotgeassisteerde training van de paretische arm,194-197 training van de paretische arm in een virtuele omgeving,198 functionele spierkrachttraining,199 spierkrachttraining,89 functionele training,84,89,176,200,201 balanstraining met visuele feedback,176 looptraining,202 looptraining met rhythmic auditory stimulation (RAS),203 robotgeassisteerde looptraining,204,205 therapie volgens het motor relearning program,206 problem-oriented willing-movement therapie,207 therapie volgens een orthopedische benadering208 of movement science-based therapie.209 De kenmerken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de 37 gerandomiseerde studies varieert van vier191, 200,204 tot acht84,197,198 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘redelijk’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In 12 studies ontbreekt een juiste randomisatieprocedure (32%), in 33 studies is de beoordelaar geblindeerd (89%) en in 14 studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast (38%). De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2. Best-evidence synthese Slechts één studie liet significante effecten zien in het voordeel van Bobath-concept in vergelijking met een orthopedische aanpak voor weerstand tegen passief bewegen en aan gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven.208 Eenendertig vergelijkingen toonden aan dat juist de andere interventie effectief was op functieniveau (K = 20), activiteitenniveau (K = 17) en/of op contextueel gebied (K = 4) (mCIMT, bilaterale armtraining, robotgeassisteerde training van de paretische arm, taakspecifieke training, robotgeassisteerde looptraining, BATRAC, multisensorische training, spierkrachttraining, training van de zitbalans met visuele feedback, looptraining met rhythmic auditory stimulation, therapie volgens de principes van het motor relearning programme of problem-willing orientedmovement). Tien vergelijkingen vonden geen verschil in effectiviteit tussen het Bobath-concept en de andere interventie (EMG-BF, training van de paretische arm in een virtuele omgeving, staan in een staframe, functionele krachttraining, looptraining en movement science-based training).177,189,192,196,198-200,202,209,210 Het Bobath-concept versus een andere interventie plus het Bobath-concept Er zijn 33 RCT’s (n = 1106) geïdentificeerd waarbij het Bobathconcept werd vergeleken met een andere interventie plus het Bobath-concept. In 19 studies bevonden de patiënten zich in de vroege revalidatiefase, in zeven studies in de late revalidatiefase en in acht studies in de chronische fase. Van één studie was de fasering onbekend.211 De controle-interventie bestond uit het Bobath-concept met als toevoeging: transcutane elektroneurostimulatie (TENS),212 elektromyografisch neuromusculaire stimulatie (EMG-NMS),213 neuromusculaire stimulatie (NMS),123,126,214-220 sensorische elektrostimulatie,221 elektromyografie gestuurde biofeedback (EMG-biofeedback),127,222 passief bewegen van de pols in dorsaalflexie,211 het gebruik van een spalk,223 spiegeltherapie voor de paretische arm,224 robotica voor de paretische arm,225 training van de paretische arm in een

19

12-06-14 10:19


virtuele omgeving,226 balansplatform,227 functionele training,228 training van de zitbalans,229,230 romptraining met gebruikmaking van een Bon Saint Côme-apparaat,231 achteruit lopen,232 looptraining met gebruikmaking van een Thera-Band,233 looptraining met RAS,234 loopbandtraining,235,236 loopbandtraining met gewichtondersteuning,237 robotgeassisteerde looptraining,238 staan in een statafel210 of fietsen op een fietsergometer.239 De kenmerken van de geïncludeerde gerandomiseerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.2. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de 33 gerandomiseerde studies varieert van twee233 tot acht210,219,221,237 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘slecht’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In 18 studies ontbreekt een juiste randomisatieprocedure (55%), in 26 studies is de beoordelaar geblindeerd (79%) en in drie studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast (9%). De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2. Best-evidence synthese De drie studies met een PEDro-score < vier zijn niet opgenomen in de analyse.211,233,234 Van de overgebleven studies liet geen enkele significante effecten zien in het voordeel van het Bobath-concept in vergelijking met het Bobath-concept plus een andersoortige interventie. Vijfentwintig studies toonden aan dat juist de andere interventie plus Bobath-concept effectief was op functieniveau (K = 22) en/of activiteitenniveau (K = 13) (TENS, EMG-NMS, NMS, EMGBF, spalk, spiegeltherapie, robotica voor de paretische arm, balansplatform, training van de arm in een virtuele omgeving, functionele looptraining buitenshuis, achteruit lopen, loopbandtraining, loopbandtraining met gewichtondersteuning, robotgeassisteerde looptraining, fietsen op een fietsergometer, romptraining met gebruikmaking van een Bon Saint Côme-apparaat). Vier studies vonden geen verschil in effectiviteit tussen het Bobath-concept en een andere interventie plus Bobath-concept (zitbalans, sensorische elektrostimulatie, NMS).218,221,229,230 Het Bobath-concept versus het Bobath-concept met als enig verschil de tijdsduur die is besteed aan de therapie Er zijn zes RCT’s (n = 786) geïdentificeerd waarbij meer tijd besteed aan oefentherapie volgens het Bobath-concept werd vergeleken met een minder tijd besteed aan dezelfde vorm van oefentherapie. In vijf studies bevonden de patiënten zich in de vroege revalidatiefase. Van één studie is het exacte moment na het CVA niet duidelijk. Het is echter aannemelijk dat ook deze patiënten zich in de vroege revalidatiefase bevonden aangezien ze werden geïncludeerd op een ZSU. In alle studies ontvingen de patiënten in beide groepen dezelfde therapie gebaseerd op het Bobath-concept. Het enige verschil is dat de patiënten in de ene groep meer tijd besteedden aan oefentherapie dan de patiënten in de andere groep. De kenmerken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de zes gerandomiseerde studies varieert van zes82,240 tot acht84,97,99 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘goed’ worden geclassificeerd. In één studie ontbreekt een juiste randomisatieprocedure (83%), in alle studies

V-12/2014

0009 Beroerte VT 20


is de beoordelaar geblindeerd (100%) en in drie studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast (50%). De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2. Best-evidence synthese Vier studies lieten geen significante effecten zien in het voordeel van het meer tijd besteden aan oefentherapie volgens het Bobathconcept.82,97,99,241 Twee studies toonden aan dat meer tijd besteed aan oefentherapie volgens het Bobath-concept juist wel effectief was op functieniveau (K = 2) en activiteitenniveau (K = 1).84,240 B.4.2 Het Bobath-concept: context en interpretatie Geen van de analyses tonen differentiële effecten in het voordeel van het Bobath-concept. In vrijwel alle gevallen blijkt de interventie volgens het Bobath-concept minder effectief te zijn dan de controle-interventie. Evenmin laat kinematisch gecontroleerd onderzoek zien dat kwaliteit van bewegingssturing aantoonbaar beïnvloedt wordt door het volgen van een bepaald concept. Vooralsnog wordt verondersteld dat geen van de behandelconcepten de voorkeur geniet boven het andere concept wat betreft het functioneel herstel. Wel zijn er aanwijzingen dat de opnameduur van patiënten met een CVA op een stroke unit langer duurt wanneer men strikt volgens de principes van het Bobath-concept werkt. Vooral ten aanzien van aspecten die voorwaardelijk worden beschouwd binnen sommige oefenconcepten zoals: 1) het voorkomen van geassocieerde bewegingspatronen, 2) controle van houdings- en bewegingstonus en 3) bewegingssymmetrie, bestaat geen wetenschappelijke evidentie. Aangezien de meerwaarde van geen enkele neurologische oefenmethode c.q. behandelconcept is aangetoond, wordt geadviseerd een eclectische behandelvorm te hanteren, waarbij het accent ligt op het direct aanleren van de beoogde functionele vaardigheid zelf. De bevinding dat een andere behandelvorm plus het Bobathconcept effectief is in vergelijking met het Bobath-concept moet met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, omdat er soms ook sprake was van een verschil in totale therapietijd. Dit verschil varieerde echter aanzienlijk tussen de studies. Het zou kunnen zijn dat dit tijdsverschil van invloed is op de gevonden resultaten. Ondanks dat er geen meerwaarde is aangetoond van extra tijd besteed aan oefentherapie volgens het Bobath-concept, moet ook dit resultaat met grote voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Vrijwel geen enkele studie voldeed aan het minimale therapiecontrast van 17 uur dat nodig is om een differentieel effect te kunnen aantonen. Een belangrijke overweging binnen de behandeling is in hoeverre het vermijden van synergievorming en tonusverhoging, het gebruikmaken van spasticiteit en het streven naar symmetrie van vaardigheden zoals staan, als voorwaarden beschouwd moeten worden bij de fysiotherapeutische behandeling van patiënten met een CVA. In dit kader staat eveneens ter discussie wanneer en in hoeverre normaliteit (het bewegen van een gezonde proefpersoon) als een geschikt referentiekader beschouwd kan worden voor het begrijpen van het afwijkend, als pathologisch beschouwde bewegen van patiënten met een hemiplegie.242-244 B.5 Motorische leerprincipes Binnen de fysiotherapie bestaan verschillende stromingen over de ontwikkeling van het motorisch leren. Zie voor een overzicht Shumway Cook & Woolacott245 en Smits-Engelsman & Halfens.135

20

12-06-14 10:19


Tot de belangrijkste leertheoretische modellen worden gerekend: • de reflextheorie (Charles Sherrington 1906); • het hiërarchisch model (Hughlings Jackson); • de motorische programmatheorie (Wilson 1961); • de (dynamische) systeemtheorie (Nicolai Bernstein 1967); • de dynamische actietheorie (Kelso en Tuller 1984); • de ecologische theorie (James Gibson 1966); • procesgerichte modellen (Van Galen 1991). Opvallend is dat veel neurologische oefenmethoden zoals het Bobath-concept, Brünnstrom en Johnstone hun theorie hebben gebaseerd op de toen vigerende concepten, zoals de reflextheorie en de hiërarchische theorie over motorisch leren, terwijl de later ontwikkelde concepten, zoals de dynamische systeemtheorie en de ecologische leertheorie nog maar weinig binnen het dagelijks fysiotherapeutisch handelen zijn geïntegreerd. Bovendien zijn de vaardigheden waarin deze laatstgenoemde theorieën haar toepassing kennen veelal beperkt, doordat men vooraf de orde- en controleparameters als loopsnelheid of frequentie bij het beïnvloeden van een repeterende bewegingen zoals lopen moet definiëren. Vooral het ontbreken van fundamentele kennis over de aard van de coördinatiestoornissen alsmede de wetmatigheden die aan het bewegingsgedrag ten grondslag liggen, zijn in de afgelopen decennia een belangrijke voedingsbodem geweest voor de vaak met elkaar in strijd zijnde neurologische behandelconcepten. Er moet met name meer inzicht komen in de relatie tussen de veranderde bewegingssturing bij patiënten met (onder andere) een centrale parese en de omgeving waarin de bewegingshandeling wordt uitgevoerd.112,244 Kinematisch onderzoek laat zien dat patiënten met een parese van de bovenste extremiteit anders bewegen dan gezonden tijdens het eenhandig reiken naar en grijpen van een object. Het positioneren van de hand in de gewenste grijpstand en de bewegingen in elleboog en schouder vinden niet tegelijkertijd plaats, maar worden meer sequentieel uitgevoerd (d.w.z. een stoornis in de coördinatie tussen de gewrichten). Daarnaast wordt er tijdens het bewegingstraject afgeweken van een rechte lijn (d.w.z. een verminderde ‘gladheid’) en is er een grote mate van variabiliteit bij het herhaaldelijk uitvoeren van de beweging. Ook ligt het eindpunt van de beweging dichter bij het lichaam vanwege een verminderde elleboogextensie en schouderflexie, en tevens is de uitvoering minder snel.243,246,247 Om ondanks de aanwezigheid van synergievorming met bijbehorende kinematische veranderingen het object toch te kunnen pakken, verplaatsen patiënten hun romp naar voren.248 Deze voorwaartse verplaatsing neemt toe naarmate de motorische uitval ernstiger is.249 Kinematische maten als gladheid lijken te verbeteren wanneer patiënten longitudinaal worden gevolgd.247 De vraag is of deze, in menige ogen afwijkende bewegingsstrategie, waarbij de complexe bewegingshandeling als het ware is opgebroken en waarbij gebruik wordt maakt van de aanwezige flexiesynergie, als ongewenst dient te worden beschouwd.243 Immers, door het segmenteren van de bewegingshandeling in de tijd en door gebruik te maken van de aanwezige bewegingssynergie is de taak, door het minder aantal vrijheidsgraden dat gelijktijdig gecontroleerd moet worden, een stuk eenvoudiger geworden.242 Tot op heden is echter nog onduidelijk of deze (onbewuste) motorische oplossing ook op lange termijn voor de beste functionele resultaten zorgt.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 21


Evenzo blijken patiënten die verbeteren in loopsnelheid meer te halen uit de niet-paretische dan uit de paretische lichaamszijde tijdens het verhogen van hun loopsnelheid.250 Het eerste, tweede en derde kaderprogramma van ZonMw zoals uitgevoerd over de afgelopen 15 jaar laat via tien verschillende promotietrajecten zien dat herstel van functionaliteit zoals zitten,251 staan,252-255 lopen,164,256-259 en arm-handvaardigheid alleen verklaard kan worden door het leren omgaan met het bestaande functieverlies (adaptatiestrategieën), terwijl het functieherstel dat in de eerste 12 weken plaatsvindt, valt te verklaren vanuit spontaan neurologisch herstel.260-262 Op basis van dierexperimenteel onderzoek is het niet uitgesloten dat vroegtijdig oefenen van functies in de eerste weken tot drie maanden tot een beter neurologisch herstel kan leiden. Echter, bij mensen ontbreekt deze evidentie vooralsnog. Eveneens ontbreekt gecontroleerd effectonderzoek naar welk theoretisch leermodel bij welke vaardigheid en welke patiënten met een CVA in welke fase het meest effectief is. B.5.1 Modelkeuze Het staat vast dat bovengenoemde stromingen geen afdoende verklaring bieden voor de afwijkende bewegingssturing bij patiënten met een CVA. Wel is aannemelijk dat de toepasbaarheid van een motorisch leermodel sterk door de eigenschappen van de te leren taak wordt bepaald. Zo blijkt bij cyclische (of continue) bewegingshandelingen, zoals lopen, de dynamische systeemtheorie (ook: actietheorie) goed bruikbaar te zijn om het afwijkend bewegen beter te begrijpen in termen van stabiliteit en flexibiliteit van bewegingspatronen. Dit model is minder gemakkelijk in te passen bij handelingen, zoals aankleden of het gooien van een bal. Veel meer zou hier de programmatheorie van toepassing zijn. Evenzo blijkt de ecologische theorie, die juist inspeelt op het begrip van de interactie tussen taak en omgeving, beter inpasbaar te zijn wanneer men de omgeving wil manipuleren om de bewegingshandeling gemakkelijker of moeilijker te maken. Een voorbeeld hiervan is het aanpassen van de hoogte van de stoel wanneer opstaan als moeilijk wordt ervaren. Bovenstaande geeft aan dat motorische leertheorieën sturend kunnen zijn bij het beter begrijpen van dagelijkse handelingen bij onder andere patiënten met een CVA. Wat de werkelijke meerwaarde is van deze kennis voor de patiënt is nog nauwelijks onderzocht.245,263,264 Bovendien zijn de eventuele voordelen van een dergelijk theoriegestuurde benadering bij het aanleren van handelingen alleen bij gezonde personen bestudeerd. Ingrediënten die belangrijk zijn om tot optimaal motorisch leren te komen zijn: 1) optimale sensorische informatie, 2) variatie van oefenen en 3) een hoge mate van overeenkomst tussen de trainingsomgeving en de omgeving waar de handeling daadwerkelijk zal worden uitgevoerd.264 B.5.2 Elementen voor effectief oefenen Revalidatie is maatwerk, waarbij de functionele behandeldoelen zo specifiek mogelijk worden geformuleerd. Bij het vervolgens selecteren van een geschikte therapeutische interventie dient rekening te worden gehouden met het feit dat de effecten van interventies veelal uitsluitend gelden voor de getrainde functies en vaardigheden. Daarnaast is het een gegeven dat, wil oefenen voor de patiënt effectief zijn, revalidatie alle elementen in zich moet hebben die (motorisch) leren mogelijk maken.265

21

12-06-14 10:19


Praktisch betekent dit dat bij het aanbieden de oefenstof op maat is, dat wil zeggen niet te gemakkelijk moet zijn, maar ook niet te moeilijk. Belangrijk hierbij is dat de fysiotherapeut de opbouw van de oefenstof zo inricht dat deze inspeelt op het aanwezige repertoire van bewegingsmogelijkheden, waarbinnen de handeling door de patiënt nog kan worden gecontroleerd. Veelal zal tijdens het oefenen de grens van kunnen en niet kunnen opgezocht worden. Naast het gegeven dat effectief leren pas plaatsvindt wanneer er daadwerkelijk iets voor de patiënt te leren valt, zal de oefenstof voldoende herhaling in zich moeten hebben, zonder dat dit ten koste gaat van de natuurlijke aanwezige variatie van de bewegingshandeling (het zogeheten repetition-without-repetitionprincipe).62,266 Variatie binnen het herhalen van taken tijdens de acquisitiefase is echter van belang (‘random practice’ of ‘contextual interference’). De uitvoering van al deze taken na een retentieperiode is namelijk beter dan wanneer slechts één variant van de taak herhaaldelijk is geoefend.267-269 Frequente en voldoende lange rustperiodes tussen sessies/herhalingen bevorderen zowel de uitvoering van de taak als het leren (‘distributed practice’).269,270 Tegelijk zal de fysiotherapeut ervoor moeten zorgen dat de patiënt voldoende geïnformeerd wordt, ofwel verbale en/of non-verbale feedback krijgt over de uitvoering van de geleerde bewegingshandeling (‘knowledge of performance’). In welke vorm (visueel en/of auditief), wanneer en hoe vaak deze feedback gegeven moet worden, zal sterk door de aard en complexiteit van de bewegingshandeling worden bepaald. Er wordt geadviseerd om gebruik te maken van ‘faded feedback’, ofwel feedback die in frequentie afneemt. Feedback over het resultaat van de geleerde taak lijkt minder effectief te zijn (‘knowledge of results’).269,271,272 De literatuur verschaft er geen duidelijkheid over of bij het aanleren van een vaardigheid de handeling het beste opgebroken kan worden in deelhandelingen of dat de handeling het beste in één keer kan worden aangeboden. Geadviseerd wordt om bij complexe meervoudige bewegingshandelingen, zoals aankleden, waarbij sterker aanspraak gemaakt wordt op het declaratief leren, de motorische handeling in deelhandelingen op te breken, terwijl automatische handelingen die aangeleerd moeten worden (zoals lopen), beter niet gefragmenteerd aangeboden kunnen worden.245) Evenzo zal bij procedureel leren van bewegingen die normaal automatisch worden uitgevoerd het accent meer liggen op de uitvoering van de beweging, terwijl bij het declaratief leren eerder het accent ligt bij het behaalde resultaat van de handeling. Vast staat dat coaching en het geven van (positieve) feedback (of beloning door het geven van ‘incentives’) belangrijke aspecten zijn die de motivatie van de patiënt tot leren verhogen. Ook het geven van informatie over het doel draagt hieraan bij. Het uitvoeren van een handeling in een betekenisvolle omgeving zal een meerwaarde hebben voor de patiënt. Daarbij kan de omgeving een belangrijke bron zijn voor het op systematische wijze manipuleren van de oefenstof, zodat de bewegingshandeling wordt vergemakkelijkt of juist bemoeilijkt. Een voorbeeld hiervan is het pakken van een kopje met water in plaats van een leeg kopje. Ook het aanbieden van twee reikcondities met de paretische arm, waarbij of een echte, dan wel een denkbeeldige munt van een tafel opgepakt dient te worden en vervolgens verplaatst naar de niet-paretische hand, blijkt een belangrijke meerwaarde te hebben.273 Doordat niet alle elementen die (motorisch) leren mogelijk maken,

V-12/2014

0009 Beroerte VT 22


zijn onderzocht in gecontroleerde studies bij patiënten met een CVA, is nog niet geheel duidelijk hoe patiënten op de meest optimale wijze kunnen worden gerevalideerd.271,272,274-279 Momenteel zijn de concepten nog grotendeels theoriegestuurd. Om in de toekomst de therapie beter te kunnen laten inspelen op de afwijkende bewegingscoördinatie zal eerst meer kennis moeten worden verkregen over wat er door de patiënt geleerd wordt. Pas dan kan onderzocht worden hoe het leerproces moet plaatsvinden. In dit kader kan de veelal nog onbegrepen door de patiënt zelf gekozen oplossingsstrategie, ofwel de strategie om met zijn stoornissen en beperkingen om te gaan, eerder als adaptief, dan als ongewenst worden beschouwd. De mate van bewijslast van motorisch leren is voornamelijk gebaseerd op onderzoek dat niet bij patiënten met een CVA is uitgevoerd. Aangezien gecontroleerd effectonderzoek naar de meerwaarde van het toepassen van veel motorische leertheorieën bij patiënten met een CVA ontbreekt, krijgt de aanbeveling een bewijslast 2. Motorisch leren

9, 10

Het is aannemelijk dat verbetering van functionaliteit zoals zitten, staan, lopen en arm-handvaardigheid tot stand komt door het aanleren van adaptatiestrategieën. (niveau 2) Het is aannemelijk dat functionele oefentherapie in een voor de patiënt zo relevant mogelijke omgeving (taak- en contextspecifiek) een positief effect heeft op de te leren vaardigheid zelf. Hierbij blijken elementen van variatie en voldoende herhaling (repetition-without-repetition) belangrijke aspecten te zijn voor een effectief leerproces. (niveau 2) Context en interpretatie Geadviseerd wordt bij het revalideren van patiënten met een CVA rekening te houden met alle tot nu toe bekende elementen van een effectief motorisch leerproces. De aan te leren taak zal dan ook relevant en betekenisvol moeten zijn voor de patiënt. Tevens zal de oefenstof op een voor de patiënt net haalbaar niveau moeten worden aangeboden (op de grens van kunnen en niet kunnen). Ten slotte zal de oefenstof voldoende herhalingsmomenten moeten bevatten, waarbij de nodige variatie behouden is gebleven, maar ook voldoende rustpauzes zijn ingebouwd. Patiënten dienen regelmatig feedback te krijgen over de uitvoering en het resultaat van de bewegingshandeling. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van verbale of non-verbale feedback aan de patiënt. B.6 Teleconsultatie/-revalidatie Een recente technologische ontwikkeling binnen de gezondheidszorg is teleconsultatie, waarbij contact met de patiënt wordt onderhouden door middel van telecommunicatie. Op deze wijze worden patiënten op afstand begeleid.280,281 Het contact wordt onderhouden door middel van telecommunicatie zoals een telefoonof videoverbinding.282-284 Telerevalidatie doet een groot beroep op de eigen regie van patiënten, doordat patiënten zelfstandig of met een mantelzorger oefeningen moeten uitvoeren en de progressie en uitvoering op gezette tijden op afstand met de fysiotherapeut worden geëva-

22

12-06-14 10:19



lueerd. Patiënten kunnen ook op eigen initiatief contact leggen met de behandelaar. Teleconsultatie kan ook worden gebruikt voor patiënteducatie, lotgenotencontact en het begeleiden van de mantelzorger.280 Telerevalidatie/-consultatie

11

Het is aannemelijk dat telerevalidatie/-consultatie leidt tot verbetering van de arm-handvaardigheid van de patiënt met een CVA. (niveau 2) Context en interpretatie Telerevalidatie bij patiënten met een CVA lijkt veelbelovend doordat deze vorm van revalidatie onder andere inspeelt op zelfmanagement, zelfstandig kunnen oefenen en empowerment van de patiënt (en partner) in de eigen woon- en leefomgeving. Bovendien zijn er aanwijzingen dat telerevalidatie mogelijk kosteneffectief is, doordat de patiënt eerder met ontslag kan en de fysiotherapeut of hulpverlener geen reiskosten maakt. Het is vooralsnog onduidelijk welke vorm van telecommunicatie voor welke subgroepen het meest effectief is. B.7 Zelfmanagement Bij zelfmanagement gaat het erom dat patiënten kunnen omgaan met de gevolgen van de aandoening op fysiek, psychologisch, communicatief en sociaal vlak, alsmede op het gebied van leefstijl.3,285 Het kunnen monitoren van de gevolgen en het kunnen omgaan met de (para)medische behandeling behoren ook tot zelfmanagement.3,285 Er wordt van effectief zelfmanagement gesproken wanneer de patiënt in staat is om ‘zelf zijn gezondheidstoestand te monitoren en de cognitieve, gedragsmate en emotionele reacties te vertonen die bijdragen aan een bevredigende kwaliteit van leven’.3 Zelfmanagement wordt in samenspraak tussen de patiënt en de zorgverleners afgestemd. Dit kan betekenen dat vlak na het CVA de regie vooral bij de zorgverleners ligt en dat deze rol gaandeweg door de patiënt en/of mantelzorger kan worden overgenomen. Er moet worden opgemerkt dat veel patiënten met een CVA echter stoornissen hebben in de cognitie waardoor de optimale zelfmanagement niet altijd mogelijk is. Ook binnen de fysiotherapeutische behandeling is zelfmanagement van de patiënt cruciaal, waarbij de patiënt, en zo nodig diens mantelzorger, zoveel mogelijk als autonoom worden beschouwd.16 Niet alleen binnen de fysiotherapie, maar ook binnen de interdisciplinaire zorg rond chronische aandoeningen is zelfmanagement een van de speerpunten.3 Er zijn veel verschillende zelfmanagementprogramma’s.286,287 Niet alleen kunnen ze in individueel of in groepen worden aangeboden, er zijn ook inhoudelijke verschillen. Sommige onderdelen komen echter in vrijwel elk programma voor, namelijk: informatievoorziening, het stellen van doelen, het oplossen van problemen en het bevorderen van self-efficacy.287 Self-efficacy, of eigeneffectiviteit, is de verwachting of overtuiging die iemand heeft ten aanzien van de mogelijkheid ergens invloed op te kunnen uitoefenen en een bepaald doel te bereiken.288 De self-efficacy van de patiënt en is geassocieerd met onder andere ADL-zelfstandigheid, fysieke activiteit, depressie en kwaliteit van leven.286,289-292

V-12/2014

0009 Beroerte VT 23

In zelfmanagementprogramma’s wordt vaak ook oefentherapie gegeven om self-efficacy te vergroten.287 Ook de patiëntenorganisatie Nederlandse CVA-Vereniging ‘Samen Verder’ (www.cva-vereniging.nl) faciliteert zelfmanagement door het geven van voorlichting en trainingsdagen voor zowel patiënten als partners en/of naastbetrokkenen. Het algemene doel van de vereniging is patiënten te steunen zo goed mogelijk met de gevolgen van het CVA verder te leven. Uitgebreidere informatie over zelfmanagement is ook te vinden in de Zorgstandaard Cardiovasculair Risicomanagement293 (www.vitalevaten.nl) en de Zorgstandaard CVA/TIA3 (www.kennisnetwerkcva.nl). Zelfmanagement

12

Het is aannemelijk dat zelfmanagementprogramma’s effectief zijn voor self-efficacy, participatie en kwaliteit van leven bij patiënten met een CVA. (niveau 2) Context en interpretatie Bij het aanbieden van zelfmanagementprogramma’s is interdisciplinaire samenwerking van belang. Belangrijke elementen van deze programma’s zijn informatievoorziening, het stellen van doelen, het oplossen van problemen en het bevorderen van self-efficacy. De optimale inhoud, het moment van aanbieden na het CVA, alsmede de manier waarop het zelfmanagementprogramma wordt aangeboden, zijn nog onduidelijk. Binnen de fysiotherapeutische behandeling kunnen zelfregie en eigen initiatief worden gefaciliteerd door de patiënt actief te betrekken bij het stellen van doelen (‘goal setting’) en door bijvoorbeeld gebruik te maken van telerevalidatie. Tevens kan oefentherapie de self-efficacy van de patiënt vergroten. B.8 Secundaire preventie: leefstijlprogramma’s met fysieke training Patiënten met een TIA of (milde) CVA in de voorgeschiedenis hebben een verhoogd risico op het krijgen van een (recidief) CVA of andere cardiovasculaire aandoening.294-296 De kans op het krijgen van een recidief wordt sterk bepaald door aanwezige risicofactoren. Er zijn veel farmacologische interventies bekend die bijdragen aan een reductie van het risico op het krijgen van een CVA bij deze groep patiënten.297 Ook niet-farmacologische interventies zoals leefstijlprogramma’s kunnen risicofactoren als roken en fysieke inactiviteit verminderen. Fysieke inactiviteit is niet alleen een risicofactor voor het krijgen van een recidief-CVA of andere cardiovasculaire aandoening, fysieke inactiviteit heeft ook invloed op andere – veelal eveneens aan leefstijl gerelateerde – risicofactoren als hypertensie, insulineresistentie en glucose-intolerantie.298-300 Leefstijlprogramma’s komen steeds meer in de belangstelling te staan. Deze programma’s kunnen verschillende combinaties van interventies bevatten, meestal bestaande uit leefstijladviezen over voeding, het stoppen met roken, afvallen en fysieke activiteiten. Daarnaast kunnen beweeginterventies (fysieke training) onderdeel uitmaken van leefstijlprogramma’s. Leefstijladviezen en actieve deelname aan beweeginterventies zijn echter nog geen gemeengoed bij ontslag van patiënten die een TIA of CVA met geen of een milde parese (‘minor stroke’) hebben doorgemaakt. Toch zijn er op basis van een groeiend aantal onderzoeken aanwijzingen dat ook deze patiënten, conform patiënten met cardiologische problemen,

23

12-06-14 10:19



zoals status na een hartinfarct of het hebben van hartfalen, baat hebben bij gesuperviseerde en gestructureerde (aerobe) training. Uit meta-analyses van RCT’s bij andere (cardio)vasculaire aandoeningen is inmiddels indirect bewijs dat meer beweegprogramma’s en fitnessprogramma’s een groot aantal risicofactoren gunstig beïnvloeden, zoals hypertensie, diabetes mellitus type 2, verhoogd cholesterol (low-density lipoprotein cholesterol; LDL), overgewicht en obesitas.299 Evenzo hebben verschillende kleine RCT’s laten zien dat beweeg- en fitnessprogramma’s bij patiënten met een TIA of CVA naast het verbeteren van de fysieke activiteit ook gunstig kunnen werken op het normaliseren van bloeddruk.287,301 Bij patiënten die een TIA of ‘minor stroke’ hebben gehad worden momenteel in gecontroleerde studies de effecten van trainingsprogramma’s die gebaseerd zijn op in de hartrevalidatie gehanteerde richtlijnen voor secundaire preventie onderzocht.302,303 Meer informatie over secundaire preventie is te vinden in de ‘Zorgstandaard Cardiovasculair Risicomanagement’ (http://www.vitalevaten.nl) en de ‘Zorgstandaard CVA/TIA’ (www.kennisnetwerkcva.nl).

komen valincidenten veelvuldig voor. Risicofactoren voor het doormaken van een valincident zijn onder andere een ernstige parese, een eerder doorgemaakte val, balansproblemen, beperkingen in loopvaardigheid en ADL, de aanwezigheid van depressie en/of cognitieve stoornissen.309,313,314 Bij thuiswonende ouderen is aangetoond dat zowel spierkrachtals balanstraining een positief effect hebben op het voorkómen van valincidenten.315,316 Bij patiënten met een CVA ontbreekt echter onderzoek naar het effect van deze trainingsvormen op het vallen.317 Hetzelfde geldt voor multifactoriële interventies.318 Dit zijn interventies die bestaan uit een combinatie van verschillende interventies zoals balanstraining, vitamine D-suppletie, aanpassingen van de medicatie of aanpassingen in de woonomgeving, aanpassing van schoeisel of het gaan gebruiken van loophulpmiddelen en/of heupbeschermers.316 Bij thuiswonende ouderen blijken deze multifactoriële interventies effectief voor het verminderen van het aantal valincidenten,316 terwijl ze nog niet op effectiviteit zijn getoetst bij patiënten met een CVA.318 Valpreventie

Secundaire preventie: leefstijlprogramma’s met fysieke training

De werkgroep is van mening dat alle patiënten met een CVA dienen te worden gescreend op verhoogd valrisico, op grond waarvan, indien nodig, een bij voorkeur interdisciplinaire, multifactoriële behandelstrategie wordt opgesteld. (niveau 4)

Het is aannemelijk dat bij patiënten met een TIA of ‘minor stroke’ in de voorgeschiedenis leefstijlprogramma’s waar aerobe training een onderdeel van uitmaakt, de risicofactoren voor het krijgen van een CVA positief beïnvloeden. (niveau 2) Context en interpretatie Bij leefstijlprogramma’s ter bevordering van secundaire preventie bij patiënten met een TIA of ‘minor stroke’ speelt de fysiotherapeut een belangrijke rol met het screenen van patiënten en het begeleiden van het programma. Gezien het brede karakter van de leefstijlinterventies is interdisciplinaire samenwerking hierbij wenselijk. Elementen binnen een leefstijlprogramma zijn het participeren in aerobe training en het geven van adviezen ten aanzien van onder andere roken, alcoholgebruik, fysieke activiteit en het voedingspatroon. De meest optimale inhoud, het moment van aanbieden na het CVA en de manier waarop het leefstijlprogramma bij voorkeur wordt aangeboden, zijn vooralsnog onduidelijk. Voor het selecteren van patiënten voor aerobe training en de inhoud van de aerobe training wordt verwezen naar paragraaf F.1.17 ‘Training van het aerobe uithoudingsvermogen’. B.9 Valpreventie Een valincident kan worden gedefinieerd als ‘een onbedoelde verandering van de lichaamspositie, die resulteert in het neerkomen op de grond of een ander lager niveau’.304,305 Valincidenten komen veelvuldig voor bij patiënten met een CVA en kunnen leiden tot kleine verwondingen, maar ook ernstigere gevolgen met zich meebrengen zoals een heupfractuur of trauma capitis. Een psychologisch gevolg kan zijn het ontstaan van valangst,306 waardoor vermindering van zelfstandigheid, fysieke activiteit en sociale participatie op de loer liggen. Bij de CVA-populatie is de valincidentie hoger dan bij gezonde leeftijdsgenoten: 15 tot 40% valt gedurende intramuraal verblijf307-310 en tot ruim 70% valt in de eerste zes maanden na het CVA.311,312 Ook in de chronische fase

V-12/2014

0009 Beroerte VT 24

14

13

Context en interpretatie Voor de fysiotherapie relevante interventies zijn advisering ten aanzien van schoeisel en het gebruik van loophulpmiddelen, het aanbieden van spierkracht- en balanstraining als onderdeel van een valpreventieprogramma en het vergroten van de self-efficacy. Tevens dient er aandacht te zijn voor contextuele factoren en rekening te worden gehouden met visusstoornissen. De meest optimale inhoud van een multifactorieel programma is onbekend. Ook het signaleren van risicofactoren voor valincidenten die niet binnen het domein van de fysiotherapeut liggen, zoals orthostatische hypotensie en het terugkoppelen hiervan naar de verwijzer behoort tot de taken van de fysiotherapeut.

C

Diagnostisch proces

Het fysiotherapeutisch diagnostisch proces is opgebouwd uit een viertal stappen, te weten: 1) de verwijzing en aanmelding, 2) de anamnese, 3) het onderzoek, inclusief gebruik van meetinstrumenten op vaste meetmomenten en 4) de analyse. Het doel van dit proces is te komen tot een uniforme fysiotherapeutische beoordeling van patiënten met een CVA. Voor stap 1 en 2 is een intakeformulier ontwikkeld (zie bijlage 1 van de Praktijkrichtlijn). Voor het objectiveren van onder andere de neurologische symptomen en functionele gevolgen van het CVA in stap 3 heeft de werkgroep meetinstrumenten geselecteerd. Zowel de ontwikkeling van het intakeformulier als het selecteren van de meetinstrumenten met bijbehorende testen scoreformulieren heeft plaatsgevonden in een aantal consensusbijeenkomsten met de leden van de eerste kring die op dat moment als fysiotherapeut werkzaam waren in een stroke service in de eerste, tweede of derde lijn. De keuze van de meetinstrumenten is in eerste instantie gebaseerd op klinimetrische eigenschappen. In tweede instantie

24

12-06-14 10:19


is door middel van consensus met de leden van de eerste kring de definitieve set meetinstrumenten met bijbehorende scoreformulieren vastgesteld. De meetinstrumenten en scoreformulieren zijn op draagkracht getoetst in de conceptversie van de richtlijn door ze voor te leggen aan 169 fysiotherapeuten in het werkveld. Bij de herziening van de richtlijn zijn de meetinstrumenten en formulieren nogmaals kritisch beschouwd. Voor enkele domeinen zijn meetinstrumenten toegevoegd nadat zij op bruikbaarheid werden getoetst in 11 instellingen en praktijken met daaraan gelieerde ketenpartners in de stroke service. Systematisch meten wordt in de KNGF-richtlijn Beroerte niet beschouwd als een doel op zich, maar als een integraal onderdeel van evidence-based practice. Het aantal in de richtlijn aanbevolen meetinstrumenten is daarom beperkt gehouden; het zijn wél de meetinstrumenten die als basis dienen voor het objectiveren van stoornissen in functies en beperkingen in activiteiten en participatie van de patiënt. Klinisch kunnen redeneren (het kunnen interpreteren van meetuitslagen van gevalideerde meetinstrumenten en het kunnen maken en beargumenteren van klinische beslissingen) is geen vanzelfsprekendheid; het vergt ervaring en deskundigheid. Het bij het diagnostisch proces behorende intakeformulier en de geselecteerde meetinstrumenten kunnen zowel in de eerste, tweede als derde lijn worden gebruikt. Geadviseerd wordt een kopie van deze gegevens bij elke fysiotherapeutische overdracht bij te sluiten, waardoor binnen een regionale stroke service continuïteit in registratie van fysiotherapeutische gegevens is gewaarborgd. C.1 Verwijzing, aanmelding en anamnese Tijdens deze drie stappen van het methodisch handelen registreert de fysiotherapeut algemene gegevens van de patiënt, demografische gegevens, de medische voorgeschiedenis, de diagnose, de gegevens van de partner en de sociale ondersteuning. Indien mogelijk kunnen deze gegevens worden overgenomen uit de medische status, de verpleegkundige status en/of het elektronisch patiëntendossier (EPD) en worden genoteerd op het intakeformulier (zie bijlage 1 in de Praktijkrichtlijn). Voor een overzicht van vast te leggen gegevens wordt verwezen naar de KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische verslaglegging.319 Daarnaast dient de fysiotherapeut bij aanvang van de behandeling op de hoogte te zijn van het premorbide en actuele functioneren, de aanwezige stoornissen en beperkingen, en de hulpvraag en verwachtingen van de patiënt. C.2 Diagnostische verrichtingen met behulp van meetinstrumenten Na de anamnese worden voorlopige conclusies getrokken en hypotheses opgesteld naar aanleiding waarvan de fysiotherapeut een aantal diagnostische verrichtingen uitvoert. Hierbij valt te denken aan: bewustzijn, algemene indruk, communicatie en neuropsychologische functiestoornissen, hersenzenuwen, complicaties, spierkracht, gedissocieerd bewegen, gewrichtsmobiliteit, somatosensoriek, stijfheid bij passief bewegen, coördinatie, pijn, houding handhaven, houding veranderen, dragen, verplaatsen en manipuleren, gebruik van hulpmiddelen en ADL (zie ook de Samenvattingskaart). Er wordt geadviseerd om gebruik te maken van de meetinstrumenten die de werkgroep heeft geselecteerd, omdat deze instrumenten op objectieve wijze de stoornissen in functie, beperkingen in activiteiten en participatie, en bevorderende en belemmerende contextuele factoren in kaart brengen, en daarmee de voor de patiënt belangrijke (behandel)domeinen op

V-12/2014

0009 Beroerte VT 25


activiteiten- en participatieniveau, zoals arm-handvaardigheid, loopvaardigheid en daaraan gerelateerde vaardigheden, basale en instrumentele ADL-vaardigheden en ervaren kwaliteit van leven. Dat geldt ook voor de domeinen op het niveau van lichaamsfuncties, zoals neurologische functies, lichamelijke conditie en vermoeidheid. Meetinstrumenten kunnen onderscheiden worden op basis van de functie die zij vervullen. Zo zijn er instrumenten die met name diagnosticeren, classificeren, screenen, en/of evalueren. De set meetinstrumenten in deze richtlijn is geclassificeerd volgens de International Classification of Functioning, disability and health (ICF).15 (Voor een beschrijving van het ICF wordt verwezen naar paragraaf A.8.1 ‘WHO ICF’.) De testbatterij beslaat zo veel mogelijk voor de patiënt relevante domeinen. Daarnaast zijn de klinimetrische eigenschappen van de diverse meetinstrumenten richtinggevend geweest, zoals betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit. Tevens speelden gebruiksvriendelijkheid en jarenlange klinische ervaring met het meten van patiënten met een CVA van de leden van de eerste kring een rol bij de selectie. Waar mogelijk is gebruikgemaakt van in het Nederlands gevalideerde meetinstrumenten. Wanneer deze niet voorhanden waren, koos de werkgroep reeds vertaalde, niet gevalideerde versies. Nog niet vertaalde versies zijn door de projectgroep vertaald. Voor deze vertaalde versies en andere niet-gevalideerde testen zal in de toekomst echter validiteitsonderzoek moeten plaatsvinden. De meetinstrumenten zijn onderverdeeld in basismeetinstrumenten en aanbevolen meetinstrumenten. De basismeetinstrumenten vormen een voorkeursset van meetinstrumenten die, indien relevant, bij alle patiënten met een CVA worden gebruikt om belangrijke stoornissen in functie en beperkingen in activiteiten en participatie vast te leggen, terwijl de aanbevolen meetinstrumenten een meer optioneel karakter hebben. Een aantal aanbevolen meetinstrumenten is een aanvulling op domeinen die reeds met de basismeetinstrumenten zijn geobjectiveerd. Het merendeel van deze aanbevolen instrumenten beslaat echter andere, eveneens relevante, domeinen. Alle meetinstrumenten en de formulieren met de klinimetrische eigenschappen van de instrumenten ten aanzien van patiënten met een CVA zijn beschikbaar via www. meetinstrumentenzorg.nl. Het gebruik van de basismeetinstrumenten op vaste meetmomenten wordt noodzakelijk geacht voor adequate zorgverlening. De aanbevolen meetinstrumenten kunnen worden gebruikt wanneer daar aanleiding voor is. Dit betekent echter niet dat de fysiotherapeut altijd zélf de metingen moet verrichten. Door afspraken te maken met andere betrokken disciplines van het behandelteam kan in de meeste gevallen een evenwichtige verdeling worden gemaakt van de tijdsinvestering die het meten met zich meebrengt. In tabel 6 staat een overzicht waarin alle meetinstrumenten zijn opgenomen. De meetinstrumenten zijn praktijkgericht ingedeeld, dat wil zeggen gekoppeld aan voor de patiënt met een CVA belangrijke functionele domeinen. Een van de voorwaarden voor het afnemen van vrijwel alle meetinstrumenten is dat de patiënt voldoende begrip heeft en instrueerbaar is. Indien dit niet het geval is zal uitsluitend klinische observatie (d.w.z. descriptie) gebruikt worden voor het vastleggen van stoornissen in functies en/of beperkingen in activiteiten en participatie.

25

12-06-14 10:19


C.2.1 Basismeetinstrumenten In deze richtlijn zijn zeven basismeetinstrumenten opgenomen. Deze kwantificeren: de mate van spierkracht aan de hemiplegische zijde, de rompactiviteit, de balans, de loopvaardigheid, de armhandvaardigheid en de vaardigheden in de basale ADL te kwantificeren. De geselecteerde basismeetinstrumenten zijn: 1) de Motricity Index (MI), 2) de Trunk Control Test (TCT), 3) de Berg Balance Scale (BBS), 4) de Functional Ambulation Categories (FAC), 5) de Tien-meter looptest (10MLT) met comfortabele loopsnelheid, 6) de Frenchay Arm Test (FAT) en 7) de Barthel Index (BI). De meetinstrumenten kunnen zowel diagnostisch als evaluatief worden gebruikt. Gekozen is voor deze set aan meetinstrumenten op basis van betrouwbaarheid, responsiviteit, predictieve en constructvaliditeit en praktische toepasbaarheid. Niet alle metingen hoeven in een keer afgenomen worden; dit kan ook gefaseerd, afhankelijk van de belastbaarheid van de patiënt en de ernst van het CVA. C.2.2 Aanbevolen meetinstrumenten Naast de basismeetinstrumenten zijn in de richtlijn 21 aanbevolen meetinstrumenten opgenomen die gebruikt kunnen worden wanneer daarvoor aanleiding is. Deze meetinstrumenten worden geselecteerd op basis van de hulpvraag van de patiënt met de daaraan gerelateerde behandeldoelen en/of naar eigen inzicht van de fysiotherapeut. Elk meetinstrument heeft haar eigen (beperkte) toepasbaarheid en zal, afhankelijk van de ernst van bepaalde symptomen, het moment na het CVA en waar de patiënt wordt verpleegd, kunnen worden gebruikt voor diagnostiek, screening en/of evaluatie. Tot de aanbevolen meetinstrumenten behoren: 1) het Fugl-Meyer Assessment, 2) de Tien-meter looptest met maximale loopsnelheid, 3) de Zes-minuten wandeltest, eventueel gecombineerd met de Borg Rating of Perceived Exertion, 4) de Trunk Impairment Scale, 5) de Timed Up and Go test, 6) de Action Research Arm Test, 7) de Nine Hole Peg Test, 8) de Nottingham Extended ADL-index, 9) de Stroke-Specific Quality of Life scale, 10) de Neutrale-0-Methode (goniometer), 11) de Modified Ashworth Scale, 12) de Erasmus MC modificatie van het (revised) Nottingham Sensory Assessment, 13) de National Institutes of Health Stroke Scale, 14) de Numeric Pain Rating Scale, 15) de Falls-Efficacy Scale en 16) de Fatigue Severity Scale. De richtlijn bevat ook vijf aanbevolen meetinstrumenten die met name een signalerende functie hebben voor stoornissen in functies of contextuele factoren die niet direct (primair) tot het behandeldomein van de fysiotherapeut behoren,


maar wel invloed kunnen hebben op de behandeling. Het gaat hierbij om: 17) de Hospital Anxiety and Depression Scale, 18) het Montreal Cognitive Assessment, 19) de O-Letter Cancellation Test en 20) de Caregiver Strain Index. Deze screeningsinstrumenten zijn met name zinvol als er verdenking bestaat op een stoornis of beperking binnen één van deze domeinen, terwijl er op dat moment bij de behandeling geen zorgverlener betrokken is met verdere expertise op desbetreffend(e) domein(en). De uitkomsten van deze metingen kunnen, mits interdisciplinair geïmplementeerd, worden gebruikt voor een duidelijke en transparante communicatie tussen de teamleden, maar ook ter signalering van nog niet ontdekte problemen die niet primair op het domein van de fysiotherapeut liggen. Tot slot is er 21) de Cumulative Illness Rating Scale die de mate en ernst van multimorbiditeiten classificeert. C.2.3 Systematisch meten Systematisch meten wordt in de richtlijnen gezien als een integraal onderdeel van evidence-based practice. Door het gestandaardiseerd meten op vaste meetmomenten wordt het ziekte- en revalidatiebeloop inzichtelijk gemaakt. In tabel 7 staan de geadviseerde meetmomenten beschreven. Voor meetmomenten ten behoeve van het stellen van een functionele prognose wordt verwezen naar hoofdstuk D. Naast het objectiveren van de status praesens van de patiënt bij het eerste behandelcontact, is het afnemen van meetinstrumenten binnen het klinisch redeneren ook van belang voor het adequaat inschatten en het bijsturen van de gestelde (functionele) doelen (‘goal setting’). Dit is slechts mogelijk bij regelmatig gebruik van betrouwbare en valide meetinstrumenten, die voldoende gevoelig zijn voor het objectiveren van verandering. Dit betekent dat de meetmomenten zich niet alleen beperken tot het diagnostisch proces, maar ook doorlopen in het therapeutisch proces. In de eerste zes maanden na het CVA: de (hyper)acute, vroege en late revalidatiefase In de eerste zes maanden worden de basismeetinstrumenten afgenomen tijdens 1) het diagnostisch proces, 2) aan het eind van de eerste week, 3) na drie maanden en 4) na zes maanden. Ook dienen zij te worden afgenomen bij 5) beëindiging van de behandelperiode (hieronder valt ook het overdragen van de patiënt aan een collega). Geadviseerd wordt om deze basismeetinstrumenten tevens te gebruiken vlak voor elk interdisciplinair overleg, op

Tabel 6. Overzicht meetmomenten voor het stellen van een functionele prognose Meetmomenten Meetinstrumenten altijd afnemen: • < 48 uur Meetinstrumenten afnemen bij ongunstige prognose < 48 uur: • wekelijks gedurende de eerste maand, en in de daarop volgende periode maandelijks, tot de zesde maand na het CVA

(H)AR

VR







LR

RC



Monitoren verandering (bij incompleet functioneel herstel na zes maanden): • halfjaarlijks



(H)AR = (hyper)acute (revalidatie)fase; VR = vroege revalidatiefase; LR = late revalidatiefase; RC = revalidatie in de chronische fase.  Fase waarvoor het meetmoment geldig is.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 26

26

12-06-14 10:19



Tabel 7. Determinanten en geadviseerde meetinstrumenten ter ondersteuning van het bepalen van de prognose voor het functioneren 6 maanden na het CVA. Domein

Determinanten

Meetinstrumenten Neem minimaal af:

loopvaardigheid

zitbalans

TCT - zitbalans

motorische functie been

MI - onderste extremiteit

initiële ADL

Overweeg:

FMA - onderste extremiteit BI

leeftijd

arm-handvaardigheid

homonieme hemianopsie

NIHSS - gezichtsvelden

incontinentie voor urine

BI - blaas

premorbide loopvaardigheid

FAC

premorbide ADL

BI

motorische functie arm

FMA - vingerextensie MI - schouderabductie

initiële arm-handvaardigheid

FAT, ARAT

neurofysiologische maten (MEP, SEP) basale ADL-vaardigheden

ADL eind eerste week initiële neurologische status, o.a. motorische functie arm

BI (dag 5) NIHSS, MI - bovenste extremiteit

leeftijd initiële loopvaardigheid

FAC

premorbide ADL

BI

premorbide participatie

mRS

recidief CVA ARAT = Action Research Arm Test; BI = Barthel Index; FAC = Functional Ambulation Categories; FAT = Frenchay Arm Test; MEP = Motorevoked potentials; FMA = Fugl-Meyer Assessment; MI = Motricity Index; mRS = modified Rankin Scale; NIHSS = National Institutes of Health Stroke Scale; SEP = Somatosensory-evoked potentials; TCT = Trunk Control Test.

momenten die samenhangen met de hulpvraag van de patiënt met de daaraan gerelateerde behandeldoelen en/of naar inzicht van de fysiotherapeut. De meetmomenten van de aanbevolen meetinstrumenten worden bepaald naar inzicht van de fysiotherapeut en zullen vaak gerelateerd zijn aan de termijn die gesteld is om bepaalde behandeldoelen te behalen. Welke aanbevolen meetinstrumenten relevant zijn wordt vastgesteld op basis van de hulpvraag van de patiënt en de daaraan gerelateerde behandeldoelen en/of naar het inzicht van de fysiotherapeut. Zes maanden na het CVA: revalidatie in de chronische fase Wanneer en hoe vaak metingen in de chronische fase dienen plaats te vinden, wordt sterk bepaald door de veranderingen die tijdens de behandeling worden verwacht of geobserveerd. Zowel de basismeetinstrumenten als de aanbevolen meetinstrumenten kunnen worden afgenomen bij aanvang van het fysiotherapeu-

V-12/2014

0009 Beroerte VT 27

tisch proces en vervolgens op momenten die gerelateerd zijn aan de gestelde behandeldoelen. Het uitgangspunt is dat functionele veranderingen (voor- of achteruitgang) in de chronische fase reden kunnen zijn om de behandeling te continueren, aan te passen, te hervatten of te staken. Voor het monitoren van functioneren in de chronische fase wordt verwezen naar hoofdstuk D. Systematisch meten (monitoren)

15

Er zijn aanwijzingen dat het systematisch meten (monitoren) met behulp van betrouwbare en valide meetinstrumenten leidt tot verbetering van het klinisch redeneerproces en de continuïteit van zorg voor patiënten met een CVA. (niveau 3)

27

12-06-14 10:19


Context en interpretatie Elke patiënt met een CVA dient voorafgaand aan het therapeutisch proces systematisch in kaart te worden gebracht in termen van functies, activiteiten en participatie, bij voorkeur met gebruikmaking van betrouwbare, valide en responsieve meetinstrumenten. Het afnemen van deze meetinstrumenten wordt op vaste momenten herhaald tijdens het therapeutisch proces, om zo het klinisch beloop te objectiveren.

D

Prognosticeren van het functioneren

In deze richtlijn heeft prognostiek betrekking op het voorspellen van het toekomstig functioneren van patiënten met een CVA. Deze voorspellingen zijn gebaseerd op een combinatie van demografische, klinische, neuroradiologische en neurofysiologische factoren320 (ook wel voorspellers of determinanten genoemd) die eerder in de tijd zijn gemeten dan het moment waarop de functionele uitkomst is vastgelegd.321 Kennis van prognostische factoren kan als hulpmiddel worden gebruikt om onder andere patiënten te informeren, maar ook ter ondersteuning bij het nemen van klinische beslissingen.321 Daarnaast kan deze kennis worden gebruikt bij het selecteren van patiënten voor zorginnovatieprojecten en wetenschappelijk onderzoek.321 D.1 Prognostische determinanten voor functioneel herstel in de eerste zes maanden Het functionele beloop na een CVA verloopt kromlijnig waarbij 80% van het herstel reeds in de eerste drie maanden wordt bereikt. Grofweg zijn er twee fasen te onderscheiden: de eerste zes maanden, en de tijd die daarop volgt. De eerste zes maanden worden over het algemeen gekenmerkt door functioneel herstel, waarbij initiële beperkingen in activiteiten verminderen of zelfs volledig verdwijnen. In de chronische fase (> zes maanden) is er een grote groep patiënten die stabiel blijft wat betreft het functioneren, terwijl de resterende patiënten verslechtering of verbetering vertoont. Vanwege dit kromlijnige beloop verschillen de determinanten voor het functioneren tussen de eerste zes maanden en de chronische fase. In de eerste zes maanden is het vaststellen van het potentieel van het herstel belangrijk. Dit dient zo vroeg mogelijk na het ontstaan van het CVA te gebeuren, omdat een adequate inschatting van de functionele uitkomsten van een patiënt belangrijk is voor onder andere het plannen van de revalidatie (triage), maar ook voor het informeren van patiënt en familie en zo nodig het tijdig regelen van aanpassingen in huis. Longitudinaal onderzoek laat zien dat verreweg het meeste herstel van functionaliteit plaatsvindt in de eerste drie maanden na het ontstaan van het CVA en dat het merendeel van de patiënten zes maanden na het CVA niet verder herstelt.322 Omdat het meeste herstel in de eerste paar weken/maanden plaatsvindt, zal de functionele prognose voor loopvaardigheid, arm-handvaardigheid en basale ADL-vaardigheden voor de periode vanaf zes maanden andere voorspellers kennen. Indien een patiënt in de eerste zes maanden na het CVA functioneel verslechtert buiten de 95%-grenzen van de meetfout, zal moeten worden nagegaan welke oorzaken hier mogelijk aan ten grondslag liggen, zoals het ontwikkelen van secundaire complicaties of comorbiditeiten.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 28


In de chronische fase zal de nadruk liggen op het identificeren van patiënten die een grote kans hebben op verder functioneel herstel en het aanwijzen van patiënten die ‘at risk’ zijn voor verslechtering. Het blijkt namelijk dat een aantal patiënten ook nog na zes maanden, buiten de aanwezige 95%-grenzen van de meetfout, verandert.323-325 Deze significante verandering in het functioneren legitimeert mede het geven van fysiotherapie wanneer patiënten zich in de chronische fase bevinden. D.1.1 Loopvaardigheid Prognose en natuurlijk beloop Epidemiologisch onderzoek toont aan dat ongeveer 70 tot 80% van de patiënten met een CVA na verloop van tijd weer zelfstandig kan lopen.322,326 Dit betekent dat de prognose voor terugkeer van loopvaardigheid bij CVA-patiënten in principe gunstig is. Verreweg het meeste herstel in loopvaardigheid vindt plaats in de eerste drie maanden na het ontstaan van het CVA.322 Binnen het herstel van loopvaardigheid is een aantal functionele mijlpalen te onderscheiden (‘mobility milestones’).327 Wanneer patiënten herstellen, blijkt het zitten het eerst terug te keren, vervolgens het opstaan en gaan zitten, daarna het veilig leren staan en tot slot het lopen. Deze functionele mijlpalen in het herstel zijn betrouwbaar vast te leggen.328 Bovendien blijkt de snelheid waarmee patiënten genoemde ‘mobility milestones’ bereiken sterk te worden bepaald door het type CVA (geclassificeerd op basis van het Oxford Community Stroke Project), waarbij patiënten met een totale anterieure CVA (total anterior circulation syndrome [TACS]) er langer over doen dan patiënten met de andere types CVA (lacunar syndrome (LACS), partial anterior circulation syndrome (PACS), posterior circulation syndrome [POCS]). Kennis van deze natuurlijke sequentie in het beloop van loopvaardigheid heeft een belangrijke betekenis voor het definiëren van therapeutisch haalbare functionele doelen in de tijd en het inschatten van de functionele prognose op korte en lange termijn.327,328 Hoewel het herstel van loopvaardigheid een relatief gunstige prognose heeft, kan uiteindelijk slechts 30% van de patiënten die loopvaardig is een voor de desbetreffende leeftijd normale loopafstand en loopsnelheid bereiken. Dit betekent dat in de meeste gevallen de kwaliteit van het gangbeeld na een CVA afwijkend blijft.329 Het is hierbij van belang om bij het inschatten van de toekomstige loopvaardigheid het premorbide functioneren van de patiënt als uitgangspunt te nemen. Prospectief onderzoek laat zien dat herhaalde metingen in de tijd (monitoren) de accuratesse van voorspelling sterk doet verbeteren.261,326 In de eerste paar dagen na het CVA kan al een gunstig herstel van zelfstandige loopvaardigheid accuraat worden voorspeld wanneer er sprake is van een aanwezige zitbalans (gemeten met het item zitbalans van de Trunk Control Test 25 punten) en slechts een milde parese van het been (gemeten met de Motricity Index ≥ 25 punten of Fugl-Meyer Assessment ≥ 19 punten). Voor patiënten die hier niet aan voldoen, zullen deze determinanten opnieuw moeten worden vastgelegd in de loop van de tweede, derde en vierde week na het CVA, omdat bij deze groep patiënten een voorspelling in de eerste paar dagen na het CVA vaak een te pessimistisch beeld geeft.259,261 Dit betekent dat huidige op herstel van loopvaardigheid gerichte modellen goed kunnen voorspellen wie wel weer uiteindelijk aan het lopen komt, maar relatief slecht kunnen voorspellen wie na zes maanden niet loopvaardig is. Ook initiële beperkingen in ADL-vaardigheden, hoge leeftijd,

28

12-06-14 10:19


homonieme hemianopsie, incontinentie voor urine en premorbide problemen in loopvaardigheid en ADL-vaardigheden, dragen bij aan het verminderen van de kans om tot zelfstandig lopen te komen.43,259,261,326,330-336 De determinanten van loopvaardigheid komen in belangrijke mate overeen met die van ADL-zelfstandigheid na een CVA.43 Hiermee wordt de visie ondersteund dat loopvaardigheid sterk samenhangt met ADL-zelfstandigheid.43 Tegelijk moet worden opgemerkt dat de onderzoeksresultaten moeilijk met elkaar te vergelijken zijn door het verschil in tijdstip en duur van observatie, de methode van statistische analyse en de meetinstrumenten waarmee afhankelijke variabelen worden beoordeeld. Context en interpretatie Prognostisch onderzoek naar herstel van loopvaardigheid bij patiënten met een CVA is complex. De vertaling van bovengenoemde determinanten naar de individuele prognose van een patiënt met een CVA is lastig, en ook hebben de meeste studies de gebruikte modellen niet gevalideerd bij een onafhankelijke groep patiënten. Dit laatste neemt niet weg dat het behandelteam bij het uitvoeren van triage of het opstellen van realistische, haalbare behandeldoelen eerst de individuele prognose dient te bepalen. Valide gemeten determinanten zijn hierbij onontbeerlijk. Alleen op deze wijze kan vervolgens tot een adequate (dat wil zeggen therapeutisch haalbare) behandelstrategie worden gekomen. Op basis van het tot nu toe bekende longitudinale onderzoek kan worden gesteld dat verreweg het meeste herstel van functionaliteit plaatsvindt in de eerste drie maanden na het CVA en dat dit al gedetermineerd is binnen de eerste maand, met name in de eerste twee weken. Voor loopvaardigheid zijn vooral de zitbalans en de motorische functie van het paretische been belangrijke voorspellers. Bij de patiënt die initieel niet zelfstandig loopt, bij wie de op dag twee na het CVA gemaakte prognose ongunstig is, wordt geadviseerd om metingen van onder andere de zitbalans en de motorische functie van paretische been wekelijks te herhalen gedurende de eerste vier weken en vervolgens maandelijks tot zes maanden na het CVA, zolang de patiënt niet zelfstandig kan lopen. Prognose loopvaardigheid zes maanden na het CVA 16, 17 Het is aangetoond dat voor het inschatten van de prognose voor loopvaardigheid zes maanden na het CVA de zitbalans (gemeten met de Trunk Control Test item zitbalans) en de motorische functie van het been (gemeten met de Motricity Index) zo snel mogelijk, maar bij voorkeur op dag twee na het CVA dienen te worden vastgelegd. (niveau 1) De werkgroep is van mening dat patiënten die aanvankelijk een ongunstige prognose hebben voor loopvaardigheid, wekelijks gedurende de eerste vier weken en vervolgens maandelijks tot zes maanden na het CVA, dienen te worden gemonitord op eventuele terugkeer van genoemde determinanten, met behulp van betrouwbare en valide meetinstrumenten. Dit geldt zolang de patiënten geen zelfstandige loopvaardigheid hebben. (niveau 4)

V-12/2014

0009 Beroerte VT 29


Meetinstrumenten De volgende meetinstrumenten worden geadviseerd ter ondersteuning van het bepalen van prognose voor herstel van loopvaardigheid zes maanden na het CVA. Neem minimaal af • Trunk Control Test (TCT) - item zitbalans (25 punten) • Motricity Index (MI) - onderste extremiteit (≥ 25 punten) Overweeg • Fugl-Meyer Assessment (FMA) - onderste extremiteit (≥ 19 punten) • Barthel Index (BI) (premorbide en eind eerste week) • Barthel Index (BI) - item blaas • National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) - item gezichtsvelden • Functional Ambulation Categories (FAC) (premorbide) Wetenschappelijke verantwoording Er is een zestal systematische reviews gepubliceerd over determinanten voor herstel van loopvaardigheid.43,44,334,337-339 Zie voor een toelichting op het beoordelen van de methodologische kwaliteit van prognostische studies paragraaf A.9 ‘Methodologieontwikkeling’. D.1.2 Arm-handvaardigheid Prognose en natuurlijk beloop Longitudinaal onderzoek laat zien dat het herstel van de paretische bovenste extremiteit volgens min of meer vaste patronen verloopt.333,340,341 Het herstel van motorische controle lijkt hierbij in een proximaal-distale ontwikkeling te verlopen. Vroegtijdig inzetten van de romp tijdens het grijpen en pakken van voorwerpen, alsmede een proximale sturing vanuit de schouder zijn kenmerkend binnen dit natuurlijke herstel (d.w.z. gebruikmakend van bewegingssynergieën).333 Bij de paretische hand blijkt, indien herstel plaatsvindt, eerst de (massale) grijpfunctie terug te keren, gevolgd door de extensiegreep en grove pincetgreep. Als laatste vindt herstel plaats van de fijne pincetgreep.333,340 Epidemiologische onderzoeken naar prognose van herstel van functionaliteit van de bovenste extremiteit ontbreken. Verschillende longitudinale onderzoeken bij patiënten met een CVA schatten dat gemiddeld 5 tot ruim 30% van de patiënten weer een normale functionaliteit van de paretische arm terugkrijgt.81,342-347 Bij circa 25 tot 45% van de patiënten is het herstel van arm-handvaardigheid incompleet81,344,347-349 en bij ongeveer 30347,350 tot 65%343,351 van de patiënten heeft zes maanden na het CVA in het geheel geen functioneel herstel van de arm en hand plaatsgevonden.81,342,346 Uit deze bevindingen blijkt dat de prognose voor herstel van functionaliteit van de paretische arm over het algemeen ongunstig is en dat deze voornamelijk door herstel van de hand wordt bepaald. Voor een belangrijk deel is de ongunstige prognose van de bovenste extremiteit te verklaren vanuit het gegeven dat de meeste CVA’s in het stroomgebied van de a. cerebri media gelokaliseerd zijn, waar de arm en hand het sterkst zijn vertegenwoordigd. Met name initiële stoornissen in de motorische functie en initiële beperkingen in arm-handvaardigheid zijn, samen met neurofysiologische factoren (als ‘motor-evoked potentials’ en ‘somatosensory-evoked potentials’), voorspellend voor het al dan niet herwinnen van een functionele arm en hand.352-354 Leeftijd,

29

12-06-14 10:19


geslacht en lateralisatie spelen hierbij geen rol.353 Prospectief cohortonderzoek laat zien dat het vroegtijdig aanwezig zijn van vingerextensie347,355,356 en elevatie en abductie van de schouder347,357 een belangrijke rol spelen bij het voorspellen van de aanwezigheid van arm-handvaardigheid zes maanden na het CVA. Eén studie laat zelfs zien dat wanneer patiënten binnen drie dagen na het CVA 1) enige willekeurige vingerextensie van de paretische hand en 2) minimaal een zichtbare of voelbare contractie van de paretische schouderabductoren hebben, zij 98% kans hebben op enige arm-handvaardigheid zes maanden na het CVA.347 Van deze groep herstelt 34% zelfs volledig.347 Het blijkt echter moeilijker te zijn het herstel accuraat te voorspellen bij patiënten die bij aanvang niet aan beide criteria voldoen. Van degenen die binnen drie dagen niet in staat zijn een of meerdere vingers willekeurig te extenderen en de schouder te abduceren, herwint toch nog 25% enige arm-handvaardigheid. Herhaaldelijk meten van deze twee determinanten (het ‘SAFE’-model: Shoulder Abduction - Finger Extension) in de loop van de tijd leidt echter tot een steeds accurater voorspelling. Wanneer vingerextensie en schouderabductie ook negen dagen na het CVA nog ontbreken, is de kans op enige arm-handvaardigheid slechts 14%. Ander prospectief cohortonderzoek toont aan dat patiënten die in eerste instantie een flaccide arm (= paralyse van de arm) hebben en binnen vier weken geen enkele willekeurige activiteit van de hand (= twee punten Fugl-Meyer Assessment (FMA) handscore) en arm terugkrijgen (= 19 punten FMA - bovenste-extremiteitscore) de kans op herstel van arm-handvaardigheid tot minder dan 10% nivelleert.333 Dat het uitblijven van functieherstel langer dan drie à vier weken na het ontstaan van het CVA als ongunstig wordt gezien voor herstel van arm-handvaardigheid wordt ook door vele andere prospectieve onderzoeken gesteund.343,344,348,358-360 Hieruit blijkt dat vooral het tijdsinterval tussen het ontstaan van het CVA en het moment van het eerste functieherstel,345 alsmede de hoeveelheid verandering die in de eerste maand is gevonden,333 bepalend zijn voor het uiteindelijk te verwachten herstel na zes maanden.347,348,358,359,361,362 Men moet zich realiseren dat de Barthel Index niet geschikt is om het eventuele herstel van de paretische arm op activiteitenniveau te objectiveren.82,86 Patiënten zijn in staat om, ondanks het uitblijven van herstel van arm-handvaardigheid, de persoonlijke verzorging zoals wassen en aankleden geheel te compenseren met de gezonde extremiteit. Context en interpretatie Prognostisch onderzoek naar herstel van arm-handvaardigheid bij patiënten met een CVA is complex. De vertaling van bovengenoemde determinanten naar de individuele prognose van een patiënt met een CVA is lastig, terwijl de meeste studies de gebruikte modellen niet hebben gevalideerd bij een onafhankelijke groep patiënten. Dit laatste neemt niet weg dat het behandelteam bij het uitvoeren van triage of het opstellen van realistische, haalbare behandeldoelen eerst de individuele prognose dient te bepalen. Valide gemeten determinanten zijn hierbij onontbeerlijk. Alleen op deze wijze kan vervolgens tot een adequate (dat wil zeggen therapeutisch haalbare) behandelstrategie worden gekomen. Aan de hand van het tot nu toe bekende longitudinale onderzoek kan gesteld worden dat verreweg het meeste herstel van functionaliteit in de eerste paar maanden na het CVA plaatsvindt. Arm-handvaardigheid blijkt echter minder sterk te verbeteren dan loopvaardigheid. Bovendien verloopt het herstelproces van de arm

V-12/2014

0009 Beroerte VT 30


over het algemeen trager dan dat van het been. Dit laatste neemt niet weg dat accuraat voorspellen van terugkeer van arm-handvaardigheid reeds in de eerste maand, en vooral in de eerste twee weken na een CVA mogelijk is. Met name het vroegtijdig aanwezig zijn van motorische functies als willekeurige vingerextensie en schouderabductie zijn tekenen van een gunstig beloop voor herstel van arm-handvaardigheid. Bij patiënten bij wie de binnen 48 uur na het CVA gemaakte prognose ongunstig is, wordt geadviseerd het meten van deze twee voorspellers wekelijks te herhalen gedurende de eerste vier weken en vervolgens maandelijks tot zes maanden na het CVA zolang de patiënt niet over enige arm-handvaardigheid beschikt. Prognose arm-handvaardigheid zes maanden na het CVA

18, 19

Het is aangetoond dat voor het inschatten van de prognose voor arm-handvaardigheid zes maanden na het CVA extensie van de vingers (gemeten met het Fugl-Meyer Assessment) en abductie van de schouder (gemeten met de Motricity Index) zo snel mogelijk, maar bij voorkeur op dag twee na het CVA dienen te worden vastgelegd. (niveau 1) De werkgroep is van mening dat patiënten die aanvankelijk een ongunstige prognose hebben voor arm-handvaardigheid, wekelijks gedurende de eerste vier weken en vervolgens maandelijks tot zes maanden na het CVA, dienen te worden gemonitord op eventuele terugkeer van genoemde determinanten met behulp van betrouwbare en valide meetinstrumenten. Dit geldt zolang patiënten geen arm-handvaardigheid hebben. (niveau 4)

Meetinstrumenten De volgende meetinstrumenten worden geadviseerd ter ondersteuning van het bepalen van de prognose voor herstel van armhandvaardigheid zes maanden na het CVA. Neem minimaal af • Fugl-Meyer Assessment (FMA) - item vingerextensie (≥ één punt) • Motricity Index (MI) - item schouderabductie (≥ negen punten) Overweeg • Frenchay Arm Test (FAT) • Action Research Arm Test (ARAT). Wetenschappelijke verantwoording In tegenstelling tot ADL- en loopvaardigheid zijn slechts twee systematische reviews gepubliceerd met betrekking tot determinanten van arm-handvaardigheid.352,353 Zie paragraaf A.9 ‘Methodologieontwikkeling’ voor een toelichting op het beoordelen van de methodologische kwaliteit van prognostische studies. D.1.3 Basale ADL-vaardigheden Prognose en natuurlijk beloop Afhankelijk van de gebruikte definitie van ADL-zelfstandigheid, heeft naar schatting 25 tot 74% van de patiënten met een CVA al dan niet in grote mate ondersteuning nodig bij het uitvoeren

30

12-06-14 10:19


van ADL-vaardigheden op lange termijn.24 Het functionele herstel na een CVA kent een min of meer vaste hiërarchische sequentie ten aanzien van het herstel van persoonlijke verzorging. Zo blijkt volgens de Katz-Index bij 80% van de onderzochte patiënten met een CVA het eten en drinken het eerst te herstellen, gevolgd door respectievelijk transfers, toiletgang, uitkleden en aankleden. Als laatste herstelt het in en uit bad stappen.360,363-365 Ook in het herstel gemeten met de Barthel Index is deze sequentie terug te vinden. Onderzoek naar de hiërarchische schaalconstructie van de items bij 102 CVA-patiënten laat zien dat de items ‘continentie voor feces’, ‘uiterlijke verzorging’ en ‘continentie voor urine’ het eerst terugkomen, gevolgd door ‘eten’, ‘transfers’, ‘toiletgebruik’, ‘mobiliteit’, ‘uitkleden’, ‘aankleden’ en ‘baden (of douchen)’. Veilig traplopen blijkt in de meeste gevallen het laatst terug te komen.81 Deze hiërarchie op basis van een Guttman-schalingsprocedure komt in grote lijnen overeen met die in een andere studie, die op basis van een Rasch-analyse van de Barthel Index bij 192 patiënten vond dat ‘continentie voor feces’, ‘uiterlijke verzorging’ en ‘continentie voor urine’ het eerst terugkwamen, gevolgd door ‘transfers’, ‘toilet’, ‘uitkleden en aankleden’, ‘mobiliteit’, ‘traplopen’ en ‘baden (of douchen)’.366 Kennis van deze min of meer vaste sequentie in herstel biedt de fysiotherapeut de mogelijkheid beter in te spelen op het te verwachten herstel. Hiermee kan een meer realistische inschatting worden gemaakt van de haalbaarheid van geformuleerde behandeldoelen op korte termijn. Gezien het belang van prognostisch onderzoek voor een effectief en efficiënt revalidatiebeleid zijn sinds de vijftiger jaren meer dan honderd onderzoeken gepubliceerd.43-45,334,337,338,367-369 In elk onderzoek is getracht op basis van factoren het functionele herstel na een CVA te voorspellen. Een belangrijke uitkomst is ADL-zelfstandigheid, gemeten met bijvoorbeeld de Barthel Index.45 Momenteel noemt de literatuur meer dan 66 verschillende determinanten die geassocieerd zouden zijn met herstel van ADL.45 Deze zijn van demografische, radiologische, neurologische, neurofysiologische of functionele aard. De determinanten zijn afzonderlijk of in combinatie in staat een belangrijk deel van het uiteindelijk te verwachten herstel van ADL-vaardigheid bij patiënten met een CVA te voorspellen. De accuratesse van de geformuleerde predictiemodellen loopt uiteen van ongeveer 30329,370-373 tot 80%374-378 van de verklaarde variantie. Een belangrijke voorspellende factor voor ADL-zelfstandigheid is de mate van ADL-zelfstandigheid gemeten met Barthel Index aan het eind van de eerste week of de modified Rankin Scale.379 Andere belangrijke vroegtijdig gemeten onafhankelijke determinanten zijn: 1) initiële neurologische status (gemeten met de National Institutes of Health Stroke Scale,380 waaronder parese van de arm, 2) leeftijd, 3) initiële loopvaardigheid, 4) premorbide zelfstandigheid in ADL-vaardigheden en 5) een CVA in de voorgeschiedenis. Zowel geslacht als de aanwezigheid van risicofactoren zoals atriumfibrilleren, blijken niet voorspellend te zijn. Dit geldt ook voor type CVA (ischemisch dan wel hemorragisch), de topografische subtypes (Oxford Community Stroke Project) lacunar syndrome (LACS), partial anterior circulation syndrome (PACS), total anterior circulation syndrome (TACS) en posterior circulation syndrome (POCS), diverse radiologische variabelen, bewustzijn, dysartrie en premorbide niveau van participatie. Van een groot aantal stoornissen zoals hemianopsie, visuospatiële (hemi)inattentie en dwangstand van de ogen (déviation conjuguée) is de (onafhankelijke) relatie met herstel nog onduidelijk.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 31


Context en interpretatie Prognostisch onderzoek naar herstel van ADL bij patiënten met een CVA is complex. De vertaling van bovengenoemde determinanten naar de individuele prognose van een patiënt met een CVA is lastig, terwijl de meeste studies de gebruikte modellen niet hebben gevalideerd bij een onafhankelijke groep patiënten. Dit laatste neemt niet weg dat het behandelteam bij het uitvoeren van triage of het opstellen van een realistische, haalbare behandeldoelen eerst de individuele prognose dient te bepalen. Valide gemeten determinanten zijn hierbij onontbeerlijk. Alleen op deze wijze kan vervolgens tot een adequate (dat wil zeggen therapeutisch haalbare) behandelstrategie worden gekomen. Uit het tot nu toe bekende longitudinale onderzoek kan opgemaakt worden dat verreweg het meeste herstel van functionaliteit plaatsvindt in de eerste drie maanden na het CVA. De accuratesse van predictie van ADL-vaardigheid wordt in de eerste zes maanden sterk bepaald door het moment waaróp men tracht te voorspellen. Dit impliceert dat het prognosticeren op een later tijdstip door de meting in de tijd te herhalen de accuratesse van de voorspelling verbetert.379 Het vroegste moment waarop een accurate voorspelling kan worden gedaan is aan het eind van de eerste week na het CVA. Als vuistregel kan worden gesteld dat een goede, gemiddelde schatting kan worden gegeven van het uiteindelijk herstel na zes maanden door acht (van de maximaal te behalen 20) punten op te tellen bij de Barthel Index-score, gemeten aan het eind van de eerste week.260,379,381,382 Bij patiënten bij wie aan het eind van de eerste week na het CVA de prognose ongunstig is, wordt geadviseerd de meting wekelijks te herhalen gedurende de eerste vier weken en vervolgens maandelijks tot zes maanden na het CVA zolang de patiënt niet ADL-zelfstandig is. Prognose basale ADL-vaardigheden zes maanden na het CVA

20, 21

Het is aangetoond dat het meest optimale moment om een inschatting te maken van de mogelijkheid tot het uitvoeren van basale ADL-vaardigheden zes maanden na het CVA, de Barthel Index is, afgenomen aan het eind van de eerste week na het CVA, maar bij voorkeur op dag vijf. Bij de Barthel Index wordt vastgelegd wat de patiënt op het moment van meting doet, niet wat de patiënt zou kunnen. (niveau 1) De werkgroep is van mening dat patiënten die aanvankelijk een ongunstige prognose hebben voor het uitvoeren van basale ADL-vaardigheden, de eerste maand wekelijks (vier keer) en daarna maandelijks tot zes maanden na het CVA, dienen te worden gemonitord op eventuele terugkeer van genoemde determinanten met behulp van betrouwbare en valide meetinstrumenten. Dit geldt zolang patiënten niet zelfstandig zijn in de basale ADL-vaardigheden. (niveau 4)

Meetinstrumenten De volgende meetinstrumenten worden geadviseerd ter ondersteuning van het bepalen van de prognose voor herstel van basale ADL-vaardigheden zes maanden na het CVA.

31

12-06-14 10:19


Neem minimaal af • Barthel Index (BI) (premorbide en aan het eind van de eerste week) Overweeg • modified Rankin Scale (premorbide) (mRS) • National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) • Motricity Index (MI) - bovenste extremiteit • Functional Ambulation Categories (FAC) Wetenschappelijke verantwoording Een aantal systematische reviews is verricht naar determinanten voor herstel van loopvaardigheid en ADL.43-45,334,337,338 Prognostisch onderzoek naar herstel van functionaliteit bij patiënten met een CVA is complex en stelt, evenals effectonderzoek, specifieke methodologische eisen aan het onderzoeksdesign omdat er een (intern) valide relatie moet zijn tussen determinant en testcriterium. Geen van de onderzoeken blijkt volledig aan de belangrijkste methodologische eisen van een observatieonderzoek te voldoen vanwege: 1) het gebrek aan betrouwbare en valide meetinstrumenten waarmee afhankelijke en onafhankelijke variabelen zijn gemeten, 2) het ontbreken van een rationale voor de gehanteerde codeerschema’s en afkappunten, 3) het ontbreken van een beschrijving van de belangrijkste patiëntkarakteristieken bij inclusie, 4) het ontbreken van informatie over (para)medische behandeling, 5) ongecontroleerde uitval van patiënten met een CVA tijdens de periode van observatie en de manier waarop hiermee statistisch is omgegaan, 6) het ontbreken van een correcte (beschrijving van) de gehanteerde statistische methodiek en de uitkomsten en 7) het gebrek aan klinische performance en validatie.45 In een meta-analyse bleken slechts zes van de 48 onderzochte studies een laag risico op vertekening te hebben.383-388 Zie voor een toelichting op de beoordeling van de methodologische kwaliteit van prognostische studies paragraaf A.9 ‘Methodologieontwikkeling’. D.2 Prognostische determinanten voor functionele verandering na zes maanden D.2.1 Loopvaardigheid Prognose en natuurlijk beloop Na zes maanden verbetert de loopvaardigheid bij 20 tot 30% van de patiënten voorbij de meetfout. Het blijkt echter dat in deze fase de loopvaardigheid in zo’n tien323 tot 40%389 van de gevallen achteruitgaat. In tegenstelling tot vroegtijdig gemeten determinanten voor herstel van loopvaardigheid in de eerste zes maanden na een CVA, zijn naar voorspellers van achteruitgang in loopvaardigheid op lange termijn slechts enkele studies verricht. Longitudinaal onderzoek laat zien dat patiënten zowel na de eerste maanden actieve intramurale revalidatie, als ook wanneer zij zich al geruime tijd in de chronische fase bevinden, ‘at risk’ zijn voor achteruitgang wat betreft loopvaardigheid.389 In één van de studies wordt aangegeven dat achteruitgang in loopvaardigheid in het eerste jaar kan worden voorspeld door de aanwezigheid van een globale afasie, neglect, hoge leeftijd (≥ 75 jaar) en de achteruitgang wanneer er geen paramedicus bij de behandeling is betrokken. Uit een andere studie blijkt dat aanwezigheid van cognitieve stoornissen, depressie, vermoeidheid en inactiviteit één jaar na het CVA voorspellend

V-12/2014

0009 Beroerte VT 32


lijken te zijn voor achteruitgang in loopvaardigheid in de daaropvolgende twee jaar.390 Eén longitudinale cohortstudie rapporteerde dat het krijgen van oefentherapie na ontslag een voorspeller is van verbetering in loopvaardigheid en dat bij patiënten die geen zelfstandige loopvaardigheid hadden in de maanden na ontslag het lopen toch nog verder verbeterde.389 Context en interpretatie Prognostisch onderzoek naar herstel van functionaliteit bij patiënten met een CVA is heterogeen en complex. In de periode die volgt op de eerste zes maanden na het CVA blijkt een aanzienlijk percentage van de patiënten verder te verbeteren of te verslechteren. Prognostisch onderzoek naar determinanten van functionele verandering in de chronische fase is schaars. De studies die loopvaardigheid hebben onderzocht, laten zien dat onder andere de aanwezigheid van cognitieve stoornissen, depressie en vermoeidheid voorspellend zijn voor achteruitgang in loopvaardigheid. Omdat deze studies een methodologisch matige kwaliteit hebben, moeten de resultaten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Omdat verandering in loopvaardigheid zich mede wegens gebrek aan goede studies moeilijk laat voorspellen, moet de loopvaardigheid van patiënten in de chronische fase regelmatig (elke halfjaar) worden geëvalueerd. Prognose functionele verandering loopvaardigheid in de periode die volgt op de eerste zes maanden na het CVA

22 t/m 24

De werkgroep is van mening dat, om een indicatie te krijgen van eventuele verandering in loopvaardigheid van patiënten in de chronische fase die zes maanden na het CVA een Functional Ambulation Categories (FAC) van drie of meer hebben, elke zes maanden de Tien-meter looptest met comfortabele loopsnelheid moet worden afgenomen. Er is sprake van een daadwerkelijke verandering wanneer de loopsnelheid met minimaal 0,16 m/s is veranderd ten opzichte van de snelheid die zes maanden na het CVA werd behaald. (niveau 4) De werkgroep is van mening dat patiënten in de chronische fase die ook in de periode die volgt op de eerste zes maanden na het CVA nog beperkt zijn in loopvaardigheid regelmatig (elk halfjaar) dienen te worden gemonitord op hun functioneren. (niveau 4) De werkgroep is van mening dat bij patiënten in de chronische fase significante verandering in het functioneren op activiteitenniveau het continueren of herstarten van fysiotherapie legitimeert. (niveau 4)

Meetinstrumenten De volgende meetinstrumenten worden geadviseerd ter ondersteuning van het bepalen van de prognose voor verandering van loopvaardigheid in de chronische fase. Neem minimaal af • Tien-meter looptest comfortabel (10MLT) • Functional Ambulation Categories (FZC)

32

12-06-14 10:19



Overweeg • Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) • Montreal Cognitive Assessment (MCA) • Fatigue Severity Scale (FSS) • National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) - item taal • National Institutes of Health Stroke Scale - item extinctie en inattentie • O-Letter Cancellation Test (O-LCT) Wetenschappelijke verantwoording Er zijn twee longitudinale cohortstudies bekend die determinanten van verandering in loopvaardigheid in de chronische fase onderzochten; beide van matige methodologische kwaliteit.389,390 Zie voor een toelichting op de beoordeling van de methodologische kwaliteit van prognostische studies paragraaf A.9 ‘Methodologieontwikkeling’. D.2.2 Arm-handvaardigheid Prognose en natuurlijk beloop Van de patiënten met een CVA die initieel een parese van de arm hebben, heeft zo’n 40%333,347 enig herstel van de arm-handvaardigheid na zes maanden, van wie 11333 tot 34%347 op dat tijdstip volledig is hersteld. Desalniettemin meldt een klein aantal studies ook na zes maanden bij 10 tot 15% van de patiënten nog een opmerkelijke functieverandering (verslechtering, dan wel verdere verbetering). Vooral patiënten die wel enige arm-handvaardigheid hebben (d.w.z. met een incompleet herstel van de bovenste extremiteit), maar niet volledig zijn hersteld, blijken ‘at risk’ te zijn voor ‘learned non-use’.323 Geleidelijk aan gebruiken zij de paretische arm en hand bij het uitvoeren van dagelijkse handelingen minder dan dat op basis van de functie zou worden verwacht.333,391 Deze ‘learned non-use’ is gerelateerd aan afferente stoornissen, als somatosensorische functiestoornissen en neglect.392 Er is geen longitudinale cohortstudie bekend die determinanten voor verdere verbetering van arm-handvaardigheid na zes maanden heeft onderzocht. Context en interpretatie Na het eerste halfjaar blijkt een aanzienlijk percentage van de patiënten met een incompleet functioneel herstel van arm en hand verder te verbeteren of te verslechteren. Prognostisch onderzoek naar determinanten voor functionele verandering in de chronische fase is echter schaars. Tot op heden laat de verandering van arm-handvaardigheid zich moeilijk voorspellen bij gebrek aan studies. Dit impliceert dat de groep CVA-patiënten met een onvolledig herstel van arm-handvaardigheid zes maanden na het CVA regelmatig (halfjaarlijks) op behoud van functionaliteit moeten worden gecontroleerd. Prognose functionele verandering arm-handvaardigheid in de periode die volgt op de eerste zes maanden na het CVA

25 t/m 27

De werkgroep is van mening dat om een indicatie te krijgen van eventuele verandering in arm-handvaardigheid in de chronische fase, bij patiënten met een score op de Frenchay Arm Test van één tot vier punten zes maanden na het CVA, somatosensorische functiestoornissen en/of hemineglect, de

V-12/2014

0009 Beroerte VT 33

arm-handvaardigheid elke zes maanden dient te worden geëvalueerd (bij voorkeur met de Action Research Arm Test [ARAT]), omdat deze patiënten ‘at risk’ zijn voor ‘learned non-use’. Er is sprake van een daadwerkelijke verandering wanneer de ARAT-score met minimaal zes punten is veranderd ten opzichte van de ARAT-score die zes maanden na het CVA werd behaald. (niveau 4) De werkgroep is van mening dat patiënten in de chronische fase die zes maanden na het CVA nog beperkt zijn in armhandvaardigheid geregeld (elk halfjaar) dienen te worden gemonitord op hun functioneren. (niveau 4) De werkgroep is van mening dat bij patiënten in de chronische fase significante verandering in het functioneren op activiteitenniveau het continueren of herstarten van fysiotherapie legitimeert. (niveau 4)

Meetinstrumenten De volgende meetinstrumenten worden geadviseerd ter ondersteuning van het bepalen van de prognose voor verandering van arm-handvaardigheid in de chronische fase. Neem minimaal af • Frenchay Arm Test (FAT) (zes maanden) • Action Research Arm Test (ARAT) (zes maanden bij een FAT-score van één tot vier punten; elke zes maanden) Overweeg • Erasmus MC modificatie van het Nottingham Sensory Assessment (EmNSA) • National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) – item extinctie en inattentie • O-Letter Cancellation Test (O-LCT) Wetenschappelijke verantwoording Er zijn geen longitudinale cohortstudies bekend die verandering onderzochten van arm-handvaardigheid in de chronische fase en daaraan gerelateerde factoren. D.2.3 Basale ADL-vaardigheden Prognose en natuurlijk beloop Uit twee grote prospectieve cohortstudies blijkt dat het aantal patiënten dat zelfstandig is in ADL-vaardigheden afneemt in de loop van de chronische fase.393,394 Dit is ook het geval bij patiënten die zes maanden na het CVA wel zelfstandig waren in basale ADLvaardigheden.393 De grootste achteruitgang is zichtbaar rond twee tot drie jaar na het ontstaan van het CVA.393-396 Er zijn echter weinig studies gepubliceerd over factoren die voor- of achteruitgang in ADL-vaardigheden op lange termijn voorspellen.397,398 Neglect, cognitieve stoornissen, hoge leeftijd (≥ 65 jaar), gehoorsproblemen, delier, urine-incontinentie en decubitus lijken een voorspellende waarde te hebben voor functionele verslechtering van basale ADL-vaardigheden in de chronische fase.397,398 Voorspellers voor verbetering in ADL-vaardigheden op lange termijn zijn onduidelijk.

33

12-06-14 10:19


Context en interpretatie In de chronische fase blijkt een aanzienlijk percentage van de patiënten verder te verbeteren of te verslechteren. Prognostisch onderzoek naar determinanten voor functionele verandering in de chronische fase is schaars. De studies die ADL-vaardigheden hebben onderzocht laten zien dat neglect, cognitieve stoornissen, hoge leeftijd (≥ 65 jaar), gehoorsproblemen, delier, urine incontinentie en decubitus voorspellend zijn voor het verslechteren van de uitvoering van ADL-vaardigheden. Patiënten die oefentherapie ontvangen na ontslag verbeteren hun zelfstandigheid in ADLvaardigheden in de periode die volgt op de eerste zes maanden na het CVA. Omdat deze studies een methodologische matige kwaliteit hebben, moeten de resultaten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Omdat verandering in ADL-vaardigheden zich mede wegens gebrek aan studies met goede kwaliteit moeilijk laat voorspellen, zullen patiënten in de chronische fase regelmatig (halfjaarlijks) wat betreft hun ADL-vaardigheden moeten worden geëvalueerd. 28 t/m 30 Prognose functionele verandering in de uitvoering van ADL-vaardigheden in de periode die volgt op de eerste zes maanden na het CVA De werkgroep is van mening dat, om een indicatie te krijgen van eventuele veranderingen in de uitvoering van de ADLvaardigheden in de chronische fase, de Barthel Index (BI) elke zes maanden dient te worden afgenomen. Er is sprake van een daadwerkelijke verandering wanneer de BI-score met minimaal twee punten is veranderd ten opzichte van de score die zes maanden na het CVA werd behaald. (niveau 4) De werkgroep is van mening dat patiënten in de chronische fase, die zes maanden na het CVA beperkt zijn in ADL-vaardigheden, regelmatig (elk halfjaar) dienen te worden gemonitord op hun functioneren. (niveau 4) De werkgroep is van mening dat bij patiënten in de chronische fase significante verandering in het functioneren op activiteitenniveau het continueren of herstarten van fysiotherapie legitimeert. (niveau 4)

Meetinstrumenten De volgende meetinstrumenten worden geadviseerd ter ondersteuning van het bepalen van de prognose voor verandering van ADL-vaardigheid in de chronische fase. Neem minimaal af • Barthel Index (BI) Overweeg • Barthel Index (BI) - item blaas • National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) - item visus • O-Letter Cancellation Test (O-LCT) • Montreal Cognitive Assessment (MCA) Wetenschappelijke verantwoording Er zijn twee longitudinale cohortstudies bekend die determinanten voor verandering van ADL-vaardigheden in de chronische fase

V-12/2014

0009 Beroerte VT 34


onderzoeken. Deze studies zijn echter van een matige methodologische kwaliteit, waardoor de resultaten met grote voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd. Zie voor een toelichting op het beoordelen van de methodologische kwaliteit van prognostische studies paragraaf A.9 ‘Methodologieontwikkeling’.

E

Premobilisatiefase

E.1 Definiëring van premobilisatie Afhankelijk van het type CVA, de stabiliteit van het klinisch neurologisch beeld en de aanwezige complicaties zal het in sommige gevallen niet wenselijk zijn om patiënten vroegtijdig (binnen 24 uur na het ontstaan van het CVA) uit bed te mobiliseren. Deze periode van gebonden zijn aan bed (premobilisatie) kan variëren van enkele uren tot soms vele weken. Deze fase kan worden gedefinieerd als ‘de fase waarin het medisch beleid erop gericht is de patiënt in bed te houden’. In veel gevallen moet zelfs inspanning en stress tijdens het liggen worden vermeden. Dit medische beleid beperkt in belangrijke mate de behandelingsmogelijkheden van de fysiotherapeut. De fysiotherapeutische handelingen die in dit hoofdstuk staan beschreven, gelden ook voor patiënten die wél mobiliseren, maar het grootste deel van de dag inactief zijn. E.2 Prognose en natuurlijk beloop in de premobilisatiefase Elke patiënt dient zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen 4,5 uur, na het CVA voor nadere diagnostiek opgenomen te worden op een ZSU, zodat in geval van een infarct intraveneuze trombolyse (rTPA) kan worden overwogen.3 Longitudinaal onderzoek toont aan dat ongeveer een kwart van de patiënten met een hersenbloeding neurologisch verslechtert in de eerste 48 uur,399 dat 13,2% binnen de eerste week,400 25 tot 35% in de eerste maand401 en 49,2% binnen drie maanden is overleden400 als direct gevolg van de hersenbloeding of bijkomende complicaties. Voor patiënten met een herseninfarct ziet het beeld er anders uit. In de eerste week overlijdt een kleine 2%,400 13 tot 23% is overleden binnen de eerste maand401 en dit percentage verandert nauwelijks in de periode die daarop volgt: binnen drie maanden is zo’n 25% overleden.400 Oorzaken van het overlijden zijn in veel gevallen het optreden een verhoogde intracraniële druk402 of het ontstaan van extracerebrale complicaties die gerelateerd zijn aan immobiliteit, zoals een pneumonie, longembolie of sepsis, maar ook een hartstilstand.308,403-405 De discrepantie tussen het tijdstip waarop enerzijds patiënten met bloedige en anderzijds patiënten met niet-bloedige CVA’s overlijden, kan worden verklaard door het expansieve karakter van het intracerebrale hematoom, dan wel door de oedeemvorming die met het herseninfarct gepaard gaat.403,406,407 Als gevolg van de snellere en sterkere volumetoename van het hematoom in vergelijking met het (vasogeen) oedeem na een herseninfarct, zal dit in een afgesloten ruimte (zoals in de schedel het geval is) leiden tot een exponentieel toenemende intracraniële drukverhoging.408 Afhankelijk van de locatie en mate van expansie (supraof infratentorieel) kan dit leiden tot beschadiging van de hersenstam, zogeheten inklemming, die zich uit in bewustzijnsdaling, ontwikkeling van een ademhalingspatroon volgens Cheyne Stokes

34

12-06-14 10:19


en uiteindelijk decerebratiestijfheid (extensiespasme) in armen en benen en wegvallen van pupilreflexen. Afhankelijk van leeftijd en type, lokalisatie en grootte van het CVA, en afhankelijk van pre-existente stoornissen, zal een groot aantal patiënten extracerebrale complicaties krijgen gedurende de (hyper) acute fase en de eerste dagen van de vroege revalidatiefase na het CVA. In sommige gevallen zijn deze complicaties levensbedreigend.308,403 Van de patiënten krijgt 30% in de eerste periode na het CVA te maken met complicerende infecties, waarbij de meest voorkomende pneumonie (10%) en urineweginfectie (10%) zijn.409 In een intensivecareunit (ICU) is dit percentage zelfs 45%.409 Mogelijk dat de prevalentie van complicaties bij patiënten met een CVA in de laatste jaren daalt. Intensieve gespecialiseerde medische, verpleegkundige en paramedische zorg is in deze periode dan ook noodzakelijk geacht. De doelstelling van (para)medische zorg is het voorkomen, signaleren en zo mogelijk bestrijden van complicaties, zoals: bronchopneumonie, al dan niet als gevolg van aspiratie, diepe veneuze trombose (DVT), contracturen, doorliggen en pijn, alle in belangrijke mate het gevolg van premobilisatie.405,407 In de zorg wordt aangenomen dat een juiste positionering van het paretische been en de paretische arm tijdens de periode dat de patiënt ligt, tonusnormaliserend werkt en derhalve positief inwerkt op het herstel.177,410,411 Wetenschappelijk bewijs hiervoor ontbreekt echter. Wel wordt aangenomen dat door een juiste lichaamshouding in bed puntbelasting op lichaamsdelen en onnodige stress op het bewegingsapparaat kan worden vermeden. Tevens is bekend dat het regelmatig wisselen van lighouding eventuele complicaties kan voorkomen, dan wel bestrijden.2,410 Fysiotherapeuten hebben een belangrijke adviserende rol bij het bepalen van de juiste lighouding(en). In de literatuur bestaan belangrijke aanwijzingen dat veel complicaties die inherent zijn aan het liggen, door een vroegtijdig gestarte revalidatie vermeden kunnen worden.412-414 Onderzoek geeft bovendien aan dat hierdoor het moment van ontslag c.q. verwijzing kan worden vervroegd.415 Eveneens wordt aangenomen dat vroegtijdig gestarte revalidatie positief doorwerkt op het welbevinden van partner van de patiënt.414,416,417 Geadviseerd wordt de periode van premobilisatie altijd zo kort mogelijk te houden. Het uitgangspunt dat door intensieve controle en behandeling veel complicaties bij patiënten met een CVA kunnen worden voorkomen, heeft in de jaren 70 van de vorige eeuw geleid tot de ontwikkeling van gespecialiseerde centra, of ‘stroke intensive care units’. In die jaren en begin jaren 80 heeft vergelijkend onderzoek naar de effectiviteit van stroke intensive care units boven de verleende zorg in traditionele ziekenhuizen geen statistisch significante verschillen aangetoond ten aanzien van mortaliteit gedurende de eerste drie of vier weken na het ontstaan van het CVA.2,407,418 Het uitblijven van de positieve effecten van stroke intensive care units mag niet verward worden met de positieve bevindingen van de Stroke Units Trialists’ Collaboration, die onderzoek deed naar stroke units en stroke rehabilitation wards.47,419 Zo is het mogelijk dat de positieve effecten van stroke units op mortaliteit en morbiditeit te verklaren zijn op basis van het minder voorkomen van complicaties in de eerste weken na het ontstaan van het CVA zoals het tijdig voorkomen van luchtweginfecties door slikproblemen en DVT. De fysiotherapeut heeft door zijn dagelijks contact met de patiënt een signalerende functie.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 35


E.3 Diagnostiek en zorgverlening bij complicaties in de premobilisatiefase Ongeveer een kwart tot een derde van de patiënten heeft bij opname (< 48 uur na het ontstaan van het CVA) een verlaagd bewustzijnsniveau.403,420 Een verlaagd bewustzijn, dan wel een lage score op de Glasgow Coma Scale (GCS) gaat gepaard met een verhoogd risico op complicaties.308 Als risicofactoren voor het krijgen van complicaties na een CVA worden genoemd: 1. hoge leeftijd; 2. artriumfibrilleren; 3. urine-incontinentie; 4. pre-existente beperkingen; 5. comorbiditeit; 6. type CVA; 7. opname langer dan 30 dagen.308 Zo blijken massale hemisferische CVA’s ten gevolge van herseninfarct of hersenbloeding vaker complicaties met zich mee te brengen.308 Secundaire complicaties die zich frequent na een CVA voordoen zijn: 1. koorts; 2. luchtweginfectie; 3. urineweginfectie; 4. decubitus; 5. pijn; 6. diepe veneuze trombose (DVT); 7. epileptische insulten. Prospectief onderzoek toont aan dat complicaties, zoals longontsteking en/of urineweginfectie en decubitus, ook door paramedici (niet-artsen) kunnen worden gediagnosticeerd.308 Vooral door het intensieve, vaak meerdagelijkse contact tussen fysiotherapeut en patiënt, heeft de fysiotherapeut een belangrijke signalerende en monitorende rol bij het vaststellen van eventuele complicaties. Deze kunnen in sommige gevallen aanleiding geven tot advisering van andere teamleden, dan wel een reden zijn voor behandeling. Secundaire complicaties in de (hyper)acute fase en in de eerste dagen van de vroege revalidatiefase treden niet altijd op hetzelfde moment op. Zo zal het risico op het krijgen van een longinfectie in de eerste twee weken na het ontstaan van het CVA het grootst zijn.308 In veel gevallen wordt de longinfectie veroorzaakt door een gelijktijdig aanwezige dysfagie (‘silent aspiration’). Een aantal complicaties wordt hierna nader toegelicht. E.3.1 Koorts in de premobilisatiefase Geschat wordt dat 20 tot 40% van de patiënten met een CVA koorts heeft in de (hyper)acute fase en in de eerste dagen van de vroege revalidatiefase.2,405,421-423 Patiënten die koorts hebben binnen 24 uur na het ontstaan van het CVA hebben een grotere kans op overlijden dan patiënten zonder koorts424,425 en de aanwezigheid van koorts in de eerste week na de beroerte is geassocieerd met een slechte functionele uitkomst.422 De piektemperatuur komt na dag 1,5 tot 2.426 De belangrijkste oorzaken voor temperatuursverhoging zijn, naast een eventuele temperatuurontregeling van centrale aard, ook extracerebrale complicaties zoals urineweginfectie (16%), bronchopneumonie (12 tot 28%) en diepe veneuze trombose (DVT) (3 tot 39%).308,403,407,427 Vaststellen van de oorzaak van de temperatuursverhoging (centraal of extracerebraal) is een belangrijke eerste stap. Cohortonderzoek toont aan dat het risico op het

35

12-06-14 10:19


ontwikkelen van koorts gerelateerd is aan bewustzijnsniveau, hyperglykemie, grootte van het herseninfarct en leeftijd.421,427,428 Zowel de hoogte als de duur van koorts worden als onafhankelijke, negatieve factoren gezien die het risico op overlijden verhogen.405,421,428 Zo laat onderzoek bij 390 patiënten met een CVA zien dat elke graad temperatuurstijging gepaard gaat met een toename van het relatieve risico op overlijden met 2,2.428 Dierexperimenteel onderzoek toont aan dat elke temperatuurstijging gepaard gaat met een versterkte cerebrale beschadiging, onder meer als gevolg van een veranderde permeabiliteit van de bloed-hersenbarrière en een versterkte ontstekingsreactie.429,430 Onderkoeling van het brein met twee à drie graden blijkt bij proefdieren de omvang en ernst van cerebrale beschadiging sterk te reduceren. Gecontroleerde fase III-studies naar effecten van fysische koeling bij patiënten met een CVA zijn niet bekend.431 Wel zijn er op kleine schaal feasibility studies uitgevoerd432-434 en wordt het gebruik van koeldekens aanbevolen.3 De effecten van antikoortstherapie (antipyretica) zijn tot op heden in een aantal gerandomiseerde studies onderzocht434,435 en het gebruik van paracetamol in voldoende hoge dosering gedurende enkele dagen wordt aanbevolen.3 De fysiotherapeut heeft wat betreft de complicatie koorts een signalerende functie. E.3.2 Luchtweginfectie in de premobilisatiefase Geschat wordt dat 8%436 tot 22% van alle patiënten met een CVA een bronchopneumonie ontwikkelt en bij een derde van deze groep een bronchopneumonie uiteindelijk de oorzaak is van overlijden.308,405,437-440 Naast mortaliteit is de aanwezigheid van een bronchopneumonie ook geassocieerd met verminderde ADLzelfstandigheid.437 Het National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) schat dat ongeveer de helft van de patiënten met een gedaald bewustzijnsniveau bronchopulmonale complicaties zal krijgen.441 Onder andere ernstige neurologische uitval, hogere leeftijd, mannelijk geslacht, diabetes en type beroerte lijken geassocieerd met het ontwikkelen van een bronchopneumonie.437,438 Het hoge percentage bronchopneumonieën onder patiënten met een CVA kan worden verklaard uit het feit dat een groot aantal patiënten slikstoornissen (dysfagie) heeft. Het percentage CVA-patiënten met een dysfagie is onduidelijk en wordt geschat op zo’n 30 tot 70%, variërend van 28% bij de patiënten met een supratentorieel CVA330,405,442 tot 67%443 bij de patiënten met een stam-CVA. Bij een groot aantal (naar schatting de helft van deze patiënten) blijven deze slikproblemen onopgemerkt (‘silent aspiration’).444-447 Dit betekent dat patiënten vlak na opname expliciet op deze slikproblemen moeten worden gecontroleerd.2,448 Screening van een dysfagie kan het beste plaatsvinden op basis van een watersliktest.448-451 Deze wordt uitgevoerd door daartoe gekwalificeerd personeel.3 Doorgaans is dit een logopedist of een verpleegkundige.448,449,452 De test wordt bij voorkeur voordat de patiënt voeding per os krijgt aangeboden.21,22 Bij elke patiënt die verdacht wordt van slikstoornissen is logopedisch onderzoek noodzakelijk.2,21 Daarbij zal altijd overleg plaatsvinden tussen de logopedist en de diëtist.2,21 Een meer sensitieve en specifieke methode om dysfagie te diagnosticeren en de oorzaak van aspiratie te achterhalen, is het videofluoroscopisch onderzoek.21,445,450,451,453 Onder radiologische doorlichting en met behulp van kleine hoeveelheden contrast-

V-12/2014

0009 Beroerte VT 36


middel in de gewenste consistentie, kan de pathofysiologie van met name de farynx in beeld worden gebracht en bovendien het directe effect van slikcompensaties. Dergelijk onderzoek vindt in Nederlandse ziekenhuizen pas in tweede instantie plaats, namelijk wanneer de logopedist aanvullende diagnostische informatie nodig heeft voor prognose en behandeling.21 Dit is ook zo in bijvoorbeeld Groot-Brittannië, terwijl het onderzoek in Amerikaanse ziekenhuizen standaard wordt uitgevoerd. De slikstoornissen kunnen nader worden ingedeeld naar het moment waarop aspiratie tijdens het slikken plaatsvindt, zoals tijdens de orale, faryngeale of oesofageale fase.454 Elke variant van dysfagie vraagt een eigen specifieke behandelstrategie.454 Toch is het de vraag of slikproblemen de enige verklaring zijn voor de hoge prevalentie van bronchopneumonieën onder patiënten met een CVA. Zo blijkt uit cross-sectioneel onderzoek dat CVApatiënten met een ernstige hemiplegie een restrictieve longfunctiestoornis ontwikkelen als gevolg van parese van ademhalingsmusculatuur. Hierdoor vermindert het vermogen van de patiënt om de ademhaling willekeurig te verdiepen en krachtig te hoesten. Uiteindelijk zal de verminderde bewegingsexcursie op den duur de mobiliteit van de thoraxwand doen afnemen en stijfheid vergroten, overeenkomstig een restrictieve longfunctiestoornis. Het gebruik van antibiotica ter preventie van infecties vermindert het risico op infecties significant maar niet de mortaliteit.455 De fysiotherapeut heeft een signalerende rol bij het opmerken van symptomen die wijzen op dysfagie, zoals aanwijzingen voor aspiratie en pulmonale problemen als gevolg van aspiratie. Hierbij valt te denken aan frequent hoesten, sputumretentie en koorts. Ook kan er worden nagegaan of er een watersliktest is gedaan. De behandelend logopedist moet worden geattendeerd op de aanwezigheid van deze aanwijzingen voor dysfagie. E.3.3 Decubitus in de premobilisatiefase Decubitus is een gelokaliseerde beschadiging van de huid en/of onderliggend weefsel, meestal ter hoogte van een botuitsteeksel, als gevolg van druk of druk in samenhang met schuifkracht.456 Tot op heden is nog weinig onderzoek gedaan naar het voorkomen van decubitus bij patiënten met een CVA. Decubitus wordt ook wel doorliggen genoemd. Een epidemiologisch onderzoek dat informatie verschaft over doorliggen is afkomstig van het National Survey of Stroke in de Verenigde Staten. In dit onderzoek werd bij 14,5% van de patiënten met een CVA sporen gevonden van decubitus.441 In deze studie werd aangegeven dat patiënten die comateus waren statistisch significant vaker decubituswonden ontwikkelden dan niet-comateuze patiënten met een CVA.441 In een andere studie werd bij 21% van de patiënten decubitus geobserveerd tijdens ziekenhuisopname,439 terwijl in een andere studie doorligwonden in de eerste week na het CVA nauwelijks voorkwamen (0,6%).440 Aangenomen wordt dat door de betere preventie van decubitus met speciaal ontwikkeld materiaal, zoals bijvoorbeeld alternating pressurematrassen of Clinitron-bedden, de incidentie van decubitus de laatste tien jaar sterk is afgenomen. Fysiotherapeuten spelen een rol bij het identificeren van factoren die het risico op doorliggen vergroten, bijvoorbeeld: 1) bewustzijnsdaling, 2) slechte voedingstoestand, 3) incontinentie, 4) diabetes mellitus en 5) onvermogen tot zelfstandig verplaatsen in bed. Tevens speelt de fysiotherapeut een rol bij het signaleren van de eerste tekenen van doorliggen.

36

12-06-14 10:19


E.3.4 Pijn in de fase van premoblisatie Niet zelden hebben patiënten met een CVA vlak na opname pijn. De oorzaak van de pijn kan verschillen en dient nader te worden bestudeerd. Onderscheid dient gemaakt te worden tussen centrale pijnsyndromen, zoals het thalamisch pijnsyndroom, en pijnsyndromen van perifere origine. Geschat wordt dat bij 8% van de patiënten sprake is van centrale pijn.457 Een andere bron van pijn is vaak de hemiplegische schouderpijn (HSP). In de (hyper) acute en vroege revalidatiefase fase komt HSP bij vier tot ruim 40% van de patiënten met een CVA voor.308,439,440 Vooral verschil in definiëring heeft geleid tot de grote verschillen in prevalentiecijfers. Veel patiënten hebben pre-existente aandoeningen aan het bewegingsapparaat. Schouderpijn wordt geassocieerd met een parese van de musculatuur in de paretische schouder, sensorische stoornissen, verhoogde weerstand tijdens passief bewegen, glenohumerale subluxatie en verminderde bewegingsuitslag van de schouder.458-460 Aangenomen wordt dat tijdens de periode van premobilisatie met een juiste lighouding en daarmee positionering van de schouder en de arm, in de meeste gevallen, HSP voorkomen kan worden. De fysiotherapeut speelt een rol bij het signaleren van HSP en glenohumerale subluxatie en treedt adviserend op binnen het behandelend team. Hierbij worden aanbevelingen gegeven over hoe de patiënt het beste in bed kan liggen en op welke wijze transfers in bed gemaakt kunnen worden zonder de schouder onnodig te belasten. Zie paragraaf F.4.4 ‘Ondersteunende technieken en hulpmiddelen voor de preventie of behandeling van glenohumerale subluxatie en/of hemiplegische schouderpijn’ voor evidentie ten aanzien van ondersteunende technieken en hulpmiddelen bij GHS en HSP. E.3.5 Diepe veneuze trombose in de premobilisatiefase Een veel voorkomende complicatie bij patiënten met een CVA in de premobilisatiefase is diepe veneuze trombose (DVT)2 die een piekincidentie tussen de tweede en zevende dag kent.461 DVT is een belangrijke oorzaak voor het ontstaan van een longembolie en verhoogt dan ook indirect het risico op mortaliteit. Ongeveer 10% van alle patiënten met een CVA overlijdt ten gevolge van een longembolie.403,405,418 Volgens plethysmografisch onderzoek heeft 23 tot 75% van alle onbehandelde patiënten met een CVA een DVT.405,461-463 Het verschil in incidentie van DVT kan verklaard worden door verschillen in diagnostische criteria, het moment van meten en patiënteneigenschappen. Wanneer de diagnose DVT alleen op klinische gronden zou worden gesteld, blijkt minder dan 5% van alle patiënten met een CVA een DVT te ontwikkelen.439,462 Het verschil geeft aan dat in de meeste gevallen de aanwezigheid van DVT klinisch onopgemerkt blijft. De belangrijkste klinische verschijnselen van DVT zijn: 1. zwelling (pitting oedeem) van de voet en/of (onder)been; 2. pijn in de kuit; 3. roodheid; 4. toename van pijn in de kuit en/of knieholte bij het passief dorsaal flecteren van de voet met de knie in flexiestand (teken van Homans); 5. (subfebriele) koorts.461,464,465 Bovengenoemde klinische tekenen kunnen hoogstens worden gebruikt om patiënten in verschillende risicogroepen voor het ontwikkelen van DTV in te delen465 en zijn dus niet geschikt om de

V-12/2014

0009 Beroerte VT 37


diagnose DVT te stellen.464 De combinatie van parese met immobiliteit verhoogt het risico op het krijgen van DVT.465 Het relatieve risico voor het krijgen van een DVT is bij patiënten die in staat zijn om weer minimaal 15 meter te lopen ongeacht de hoeveelheid benodigde fysieke ondersteuning, vijf keer zo klein in vergelijking met de groep die immobiel is of nauwelijks in staat is tot lopen.462 Vooralsnog zijn geen evidente relaties gevonden met leeftijd, obesitas, duur van de bedlegerigheid en ernst van de parese405 en is het niet mogelijk om te discrimineren tussen welke immobiele patiënten wel of geen verhoogd risico hebben op DVT.466 Een gegeven is dat DVT zeven tot acht keer zo vaak voorkomt bij het paretische been dan bij het niet-paretische been.464 Ondanks deze bevindingen wordt vroegtijdige mobilisatie (uit bed binnen 24 uur na opname) als een belangrijk middel gezien om het risico op DVT te verlagen. Er zijn geen aanwijzingen dat het preventief dragen van compressiekousen,467 het toedienen van pneumatische compressie467 of het toedienen van passieve mobilisaties van de benen, het zogeheten doorbewegen, DVT kan voorkomen. De rol van de fysiotherapeut is daarmee beperkt tot signaleren. Het controleren van DVT door onder andere de fysiotherapeut zal direct na opname moeten starten en gecontinueerd moeten worden zolang de patiënt is geïmmobiliseerd. De diagnose DVT kan alleen worden bevestigd met laboratoriumonderzoek zoals venografie, een I-fibrogeen botscan, impedantieplethysmografie (IPG), duplexdoppleronderzoek, flebografie of contrastvenografie.461 IPG en duplexdoppleronderzoek genieten de voorkeur gezien hun sensitiviteit, specificiteit en geringe belasting voor de patiënt.461 E.3.6 Epileptische insulten in de premobilisatiefase Epileptische aanvallen vormen een belangrijke complicatie na een CVA.448 Epileptische activiteit wordt bij ongeveer 10% van de patiënten met een CVA gevonden441,468-470 en zou relatief vaker bij bloedige dan bij niet-bloedige CVA’s voorkomen,444,470 bij meer ernstiger dan milder paretische patiënten471 en wanneer er sprake is van een CVA in de cerebrale cortex.472 Enkele grote observationele onderzoeken gedurende de eerste één tot twee weken na het ontstaan van het CVA vonden een samenhang tussen het type CVA en voorkomen van epileptische insulten.470,473 In andere studies was er in 3%439 of minder440 sprake van een epileptisch insult tijdens ziekenhuisopname. Vooral in de eerste weken na het ontstaan van het CVA moet specifiek gelet worden op veelal lokaal aanwezige trekkingen (myoclonieën), zodat tijdig preventieve maatregelen kunnen worden genomen. Met het geven van anti-epileptica kunnen gegeneraliseerde (grand mal) aanvallen of zelfs een status epilepticus meestal worden voorkomen. De epileptische aanvallen in de (hyper)acute fase en in de eerste dagen van de vroege revalidatiefase zijn waarschijnlijk terug te voeren op een verstoring van de elektrolytenbalans, het zuur-base-evenwicht en de zuurstofvoorziening van de hersenen. Voor deze aanvallen, die in de eerste week na het ontstaan van het CVA plaatsvinden, is de prognose meestal goed en het risico op recidieven gering. Dit in tegenstelling tot de epileptische aanvallen die zich pas na enkele weken voor het eerst openbaren. Hier is het risico op recidieven groter, waarschijnlijk ten gevolge van littekenvorming in de hersenen.468 Er zijn aanwijzingen dat bij een eerste epileptische aanval in de (hyper)acute fase en in de eerste dagen van de vroege revalidatiefase terughoudendheid op zijn plaats is bij het toedienen van anti-epileptica. Bij terugkerende aanvallen in een latere fase dient in principe overgegaan te worden tot behandeling.27,28,448,474,475

37

12-06-14 10:19



De fysiotherapeut speelt een signalerende rol bij het vaststellen van absences en onwillekeurige trekkingen tijdens het behandelen van patiënten met een CVA. E.4 Duur van de premobilisatiefase Om verschillende redenen kunnen patiënten met een CVA in de (hyper)acute (revalidatie)fase of de eerste dagen van de vroege (revalidatie)fase niet worden gemobiliseerd. In de meeste gevallen hangt dit samen met het type CVA. Een intraparenchymale hemorragie (IPH) bijvoorbeeld leidt vaker tot een instabiele neurologische status van de patiënt. Mogelijke andere redenen zijn: 1. koorts, al dan niet ten gevolge van een bronchopneumonie of tromboflebitis; 2. cardiale instabiliteit en algemene malaise, totdat het gevaar voor ventrikelfibrilleren is geweken; 3. bewustzijnsdaling, al dan niet direct als gevolg van het CVA.2) Deze periode van premobilisatie varieert van enkele uren tot soms vele weken. In de literatuur bestaan belangrijke aanwijzingen dat een vroegtijdig gestarte revalidatie (in ieder geval revalidatie binnen de eerste 24 uur) het risico op extracerebrale complicaties doet afnemen en dat deze revalidatie ten goede komt aan het functionele herstel.2,3,47,103,419,476 Onderzoek toont aan dat hierdoor het moment van ontslag c.q. verwijzing kan worden vervroegd.415 De huidige opvatting is dan ook dat veel fysieke complicaties in het eerste stadium na een CVA, zoals decubitus, conditieverlies en mentale veranderingen zoals retardatie en depressiviteit, voor een belangrijk deel kunnen worden tegengegaan. Dit kan worden bereikt door de patiënt vroegtijdig (in ieder geval binnen de eerste 24 uur) te mobiliseren en zo snel mogelijk het revalidatieprogramma te starten.2,3,47,416,419,476 Eveneens wordt aangenomen dat een vroegtijdig gestarte revalidatie positief doorwerkt op de partner van de patiënt.416,417 Daarom wordt geadviseerd de periode van premobilisatie zo kort mogelijk te houden.2,3,21,22 Duur van premobilisatiefase en vroegtijdige start van de revalidatie

Afhankelijk van de behandelend specialist wordt bij hersenbloedingen in veel ziekenhuizen tijdens de (hyper)acute fase een ander behandelbeleid gevoerd in vergelijking met CVA-patiënten met een infarct. In veel gevallen worden patiënten met een hersenbloeding, die niet in aanmerking komen voor neurochirurgie, gedurende een aantal dagen tot soms weken in bed gehouden. Bij een hersenbloeding wordt het moment van mobilisatie (dat wil zeggen ‘de patiënt is uit bed en wordt geactiveerd om buiten het bed te oefenen’103 primair bepaald door het klinisch neurologisch beeld, zoals bewustzijnsniveau (gemeten met de Glasgow Coma Scale

0009 Beroerte VT 38

Genoemde maatregelen komen overeen met de uitgangspunten van de ‘Richtlijn Beroerte’ van Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO)/Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) ter verbetering van de patiëntenzorg in de (hyper)acute fase na een cerebrovasculair accident.2 E.5 Fysiotherapeutische interventies in de premobilisatiefase

31, 32

Er zijn aanwijzingen dat de duur van de premobilisatiefase varieert van enkele uren tot soms vele weken en afhankelijk is van onder andere de aanwezigheid van koorts, cardiale instabiliteit en algehele malaise, en bewustzijnsdaling. (niveau 3) Het is aannemelijk dat een zo vroeg mogelijke start van de revalidatie (bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van het CVA) het functionele herstel versnelt en verbetert. (niveau 2)

V-12/2014

[GCS]), herstel van oriëntatie of herstel van hemiplegie (bijvoorbeeld gekwantificeerd met behulp van de Motricity Index).477 Vooral de GCS is een belangrijke graadmeter voor herstel.308,478 Veelal kan een verlaagd bewustzijn in combinatie met een ernstige parese van het paretische been een belangrijke determinant zijn voor overlijden.403,479 Helaas zijn er vrijwel geen onderzoeken bekend die de effecten van (para)medische interventies bij patiënten met een CVA gedurende de (hyper)acute fase hebben onderzocht. Desalniettemin kan in dit stadium een aantal belangrijke maatregelen worden geformuleerd, waarvan wordt aangenomen dat ze relevant zijn voor het verdere functionele herstel en welbevinden van patiënten met een CVA. De volgende fysiotherapeutische maatregelen worden noodzakelijk geacht: • het controleren en adviseren ten aanzien van een comfortabele lichaamshouding in bed, bij voorkeur een wisselligingsschema waarbij puntbelasting wordt vermeden; • het controleren en zo nodig adviseren ten aanzien van de mobiliteit van het bewegingsapparaat; • het monitoren zo nodig adviseren ten aanzien van een optimale ventilatie van de luchtwegen; • het zo vroeg mogelijk starten van een reactiveringprogramma in bed; • het signaleren van diepe veneuze trombose; • het vroegtijdig informeren en integreren van de partner en familie (d.w.z. de mantelzorgers) bij de voortgang van de behandeling.

E.5.1 Positionering van de patiënt in bed Lighouding Gedurende 24 uur per dag dient te worden gestreefd naar een optimale lichaamshouding van de patiënt in bed. Lighoudingen zoals beschreven door Bobath,140 Davies480 en Johnstone145 worden daarbij doorgaans aangehouden.140,145,146,480 In de zorg werd aangenomen dat een juiste positionering van het paretische been en de paretische arm tijdens de premobilisatiefase, waarin de patiënt zich in een liggende houding bevindt, normaliserend werkt op de spiertonus en derhalve positief inwerkt op het motorisch herstel.140,145,410,411,480 Effectonderzoek naar deze aanname toont echter aan dat therapeutisch positioneren slechts een niet-klinisch relevant effect heeft op de gewrichtsmobiliteit. Zie paragraaf F.4.1 voor een toelichting op het therapeutisch positioneren van de paretische arm. Binnen de behandelrichtlijnen zal geen voorkeur worden aangegeven voor een specifieke lighouding, omdat onderzoek niet heeft aangetoond dat de ene houding superieur is boven de andere.362 Desalniettemin geeft het NDT-concept veel mogelijkheden voor een optimale positionering van de patiënt in bed (en in de rolstoel).140,480,481 Wel kan als uitgangspunt worden genomen dat de lighouding voor de patiënt comfortabel moet zijn en dat puntbelasting van lichaamsdelen moet worden voorkomen. Tevens zullen de houdingen zo moeten zijn dat het risico op complicaties

38

12-06-14 10:19



Handoedeem zoals aspiratie en andere pulmonale complicaties wordt geminimaliseerd.21 Lighouding in bed

33

De werkgroep is van mening dat de houding waarmee de CVA-patiënt in bed ligt als comfortabel moet worden ervaren. (niveau 4)

Handoedeem Tijdens de premobilisatiefase zal speciale aandacht worden geschonken aan een juiste positionering van de paretische schouder en de gehele paretische arm. Bij oedeem of stuwing van de paretische arm en hand wijst de praktijk uit dat het liggen op deze arm zoveel mogelijk moet worden vermeden. Wetenschappelijke evidentie voor deze aanbeveling ontbreekt vooralsnog. Handoedeem bij patiënten met een CVA kan worden omschreven als ‘een zwelling van de paretische hand die zich uit kan strekken door de gehele paretische arm’.482 Door de verschillen in gehanteerde definities varieert het gerapporteerde percentage patiënten dat handoedeem heeft.483 Het mechanisme achter het ontstaan van handoedeem bij patiënten met een CVA is nog onduidelijk. Vooralsnog wordt het oedeem toegeschreven aan een combinatie van inactiviteit en immobiliteit van de paretische arm. Ook is er een relatie tussen stoornissen in somatosensibiliteit en tonus in de vingers.483 Gedacht wordt aan een gestoorde veneuze terugstroom en een paralyse van de sympathische controle van de vaatmusculatuur van de paretische arm.482 In veel gevallen veroorzaakt het oedeem pijn; het kan in een chronische fase leiden tot contractuurvorming.482 Methoden om met fysiotherapie handoedeem te beïnvloeden zijn: 1) cryotherapie van de hand,484 2) het eleveren van de hand in bed of in de (rol)stoel,485 3) externe compressie door middel van wrapping (kortdurend omwikkelen van vingers en hand met een touwtje486 of intermitterende pneumatische compressie [IPC],482, 4) massage,485 5) geassisteerd actieve of passieve oefeningen, manueel487 of mechanisch,485 waarbij met Continuous Passive Motion (CPM) de pols en/of vingergewrichten gemobiliseerd worden of 6) preventief voorschrijven van rustspalken voor onderarm/hand om ongunstige houdingen van pols en vingers tijdens het liggen in bed te voorkomen.487 Geconcludeerd kan worden dat er geen specifieke fysiotherapeutische behandeling bestaat die de mate van handoedeem bij een paretische arm effectief reduceert. Zo kon in de methodologisch goed opgezette RCT van Roper et al.482 geen meerwaarde aangetoond worden van intermitterende pneumatische compressie (IPC) op het reduceren van het handoedeem van een paretische arm.482 Opvallend is dat er geen gerandomiseerd onderzoek heeft plaatsgevonden naar de vaak in de praktijk toegepaste fysiotherapeutische behandelmethoden, zoals elevatie, wrapping, massage, manuele druktechnieken en cryotherapie van de paretische oedemateuze hand en arm.

34

Het is aannemelijk dat intensieve intermitterende pneumatische compressie (IPC) van de paretische onderarm in de vroege revalidatiefase niet effectiever is voor handoedeem in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 2)

Decubitus Regelmatig (elke vier uur) zal aan de hand van een schema de lighouding van de patiënt veranderd moeten worden.456 De zorg voor wisselligging van de patiënt in de verschillende uitgangshoudingen behoort 24 uur per dag te worden gegeven.488,489 Dit betekent dat ook het verpleegkundig personeel bekend moet zijn met schema’s voor wisselliging om drukplekken te voorkomen. Ook moet (meer) dagelijks de integriteit van de huid worden gecontroleerd op defecten, vooral op de bekende voorkeursplekken van doorliggen (stuit en hielen). Het risico op het ontstaan van decubitus wordt verlaagd door: 1. het regelmatig met zalf insmeren van de huid op de drukplekken; 2. het voorkomen van huidcontact met vocht (urine); 3. het vermijden van frictie van de huid door het schuiven over bijvoorbeeld beddenlakens; 4. het gebruik van een speciale matras en/of kussen; 5. het gebruik van wisselhoudingen, waarbij gebruik wordt gemaakt van 30 graden zijligging (indien de medische situatie dit toelaat: afwisselend rechterzij, rug, linkerzij, rug, etc.) 6. het handhaven van een optimale vocht- en voedingstoestand van de patiënt.456,21 Preventie van decubitus

35

Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten in de premobilisatiefase het risico op het ontstaan van decubitus afneemt door de patiënt regelmatig te laten veranderen van lighouding (wisselligging). Eveneens zal het dagelijks controleren van huidgebieden die aan puntbelasting blootgesteld worden (hiel en stuit) het risico op decubitus reduceren. (niveau 3)

Ademhaling Het regelmatig innemen van een andere houding in bed lijkt niet alleen het risico op decubitus te reduceren, maar tevens het risico op een aantal pulmonale complicaties. Effectonderzoek naar variatie van houding op de prevalentie van pulmonale complicaties ontbreekt vooralsnog. In gerandomiseerd onderzoek naar het effect van regelmatige rotaties om de lengteas van de patiënt wordt een statistisch significante afname van het aantal bronchopneumonieën aangetoond.490 Op de mortaliteit zijn in dit onderzoek geen statistisch significante effecten gevonden.490 Preventie van bronchopneumonie

36

Er zijn aanwijzingen dat het regelmatig innemen van een andere houding door een patiënt met een CVA in de premobilisatiefase leidt tot een verminderd risico op het ontstaan van een bronchopneumonie. (niveau 3)

V-12/2014

0009 Beroerte VT 39

39

12-06-14 10:19


E.5.2 Monitoren van de mobiliteit van het bewegingsapparaat Een adequate mobiliteit van het bewegingsapparaat is belangrijk voor behoud of verbeteren van functionaliteit, het welbevinden van de patiënt en het vergemakkelijken van de zorgverlening door de verpleging. Het doel van meerdere malen per week controleren van de mobiliteit van bijvoorbeeld enkels, knieën, heupen, romp, schouders, ellebogen, polsen en vingers door de fysiotherapeut en/of verpleging, is dan ook: • het monitoren van eventuele veranderingen in gewrichtsmobiliteit, onder andere om contractuurvorming tijdig te signaleren; • het bevorderen van het bewegingsgevoel bij de patiënt; • het vast kunnen stellen van veranderingen in het (hemi) paretische beeld in termen van weerstand tegen passief bewegen.145,416,488 In de meeste gevallen kunnen passieve mobilisaties van de arm door de patiënt zelf worden geleerd, dan wel aan verplegend personeel geïnstrueerd. De noodzaak van passieve mobilisaties moet per patiënt worden ingeschat. Geadviseerd wordt om het aantal mobilisaties, waaronder die van de schouder, zo gering mogelijk te houden en binnen de pijngrens.351,410,481,491 Een door de fysiotherapie regelmatig gebruikte technieken als stretchen blijkt geen klinisch relevante effecten te sorteren.492 Tevens lijkt er geen meerwaarde van het gebruik van reflexinhiberende houdingen of lokale immobilisatie door middel van spalken of gips onduidelijk en ook effectonderzoek naar therapeutisch positioneren van het lichaam zoals de schouder, laat geen meerwaarde zien voor pijn en functionaliteit (zie ook paragraaf F.4.1 ‘Therapeutisch positioneren van de paretisch arm’). Bij veranderingen in de mobiliteit van het bewegingsapparaat, en dan met name achteruitgang, is het van belang deze bevinding te bespreken in het interdisciplinair overleg. Interdisciplinair zal er moeten worden besloten of er een behandelmogelijkheid is. E.5.3 Onderhouden van een optimale ventilatie van de luchtwegen Specifieke aandacht wordt gegeven aan de tractus respiratorius ter preventie en behandeling van bronchopneumonieën.481,493 Bij patiënten met een CVA is de ventilatie verminderd.494 Röntgenologisch onderzoek toonde aan de paretische zijde statistisch significant frequenter een hoogstand aan van het diafragma.495,496 Echter, ook werd gezien dat de bewegingsexcursies van het diafragma tijdens spontaan ademen niet verschilt tussen CVApatiënten met een hemiplegie en gezonden. Daarentegen is er bij willekeurig verdiept ademen wel sprake van een verminderde amplitude van het diafragma.495,497 Ten aanzien van de zijde van het diafragma waar deze stoornis in functie zich voordoet, is de literatuur niet eenduidig. Eén studie rapporteerde dat het ging om een verminderde diafragmale beweging aan de paretische zijde,495 terwijl in een andere studie werd aangegeven dat het ging om de linker diafragmahelft, ongeacht de lateralisatie.497 Een derde studie gaf aan dat de excursie van het diafragma bij linkszijdige hemiplegen gelijk was, maar bij de rechtzijdige juist veranderd aan de paretische zijde.498 Ook de longfunctie van patiënten met een CVA is significant slechter in dan bij gezonden. Zo blijkt uit een studie dat zowel de Forced Vital Capacity (FVC), het Forced Expiratory Volume in één

V-12/2014

0009 Beroerte VT 40


seconde (FEV1, liter) FEV1/FVC (%), de maximum expiratory pressure (PEmax, cmH2O) en maximum inspiratory pressure (PImax, cmH2O) statistisch significant verschillen van gezonden.497 Een andere studie liet zien dat de PImax sterker was verminderd bij patiënten met een rechtszijdige hemiplegie dan bij patiënten met linkszijdige motorische uitval, maar dat overige spirometrische uitkomstmaten niet significant anders waren dan bij gezonden.498 Weer een andere studie toonde aan dat de vitale capaciteit (VC), de Forced Inspiratory Volume in één seconde (FIV1), de Forced Expiratory Capacity in één seconde (FEC1), de Peak Expiratory Flow (PEF) en de Maximal Expiratory Pressure (MEP) (75%) statistisch significant afweken van de normaalwaarden bij gezonden.493 Afwijkingen van respectievelijk 16, 19, 47 en 46% werden gevonden ten opzichte van de geprediceerde waarde. De relatie tussen leeftijd of lateralisatie van het CVA bleek niet statistisch significant.493 Wel bleek de ernst van parese van de arm gerelateerd aan met de PEF en MEP (75%), hetgeen wijst op afgenomen kracht van de ademhalingsmusculatuur. Geen statistisch significante relaties werden gevonden tussen enerzijds de FEV1 en FIV1 en anderzijds de ernst van parese van de arm. Verder werden in dit onderzoek aanwijzingen gevonden dat de longfunctiewaarden progressief afnamen naarmate het CVA al langere tijd bestond. De VC en de Forced Expiratory Volume Capacity (FEVC) bleken bij chronische patiënten met een CVA statistisch significant slechter te zijn dan bij patiënten die recentelijk een CVA hadden doorgemaakt. Uit bovengenoemde kan worden afgeleid dat er bij patiënten met een CVA sprake kan zijn van een nadelige verandering van de bewegingsexcursies van het diafragma en de longfunctie. Deze bevindingen bevestigen de veronderstelling dat patiënten met een lang bestaand CVA geleidelijk restrictieve longfunctiestoornissen ontwikkelen. Deze longfunctiestoornissen lijken primair het gevolg te zijn van de (hemi)parese van ademhalingsspieren, gevolgd door een afgenomen compliantie, dan wel toegenomen stijfheid van de thoraxwand.444,493,494 Gestreefd wordt naar een optimale ventilatie van de luchtwegen, zodat voldoende cerebrale oxygenatie van onder andere het geïnfarceerde hersengebied wordt gewaarborgd. Het routinematig gebruik van additionele zuurstof tijdens de (hyper)acute fase en in de eerste dagen van de vroege revalidatiefase wordt afgeraden bij patiënten die niet hypoxisch zijn.21,499) In sommige gevallen kan echter worden overwogen om additief zuurstof te geven.404 Aangenomen wordt dat de fysiotherapeut een belangrijke functie heeft bij het optimaliseren van de pulmonale ventilatie bij patiënten met een CVA.404,416,481,488,494 Goed gecontroleerd onderzoek ontbreekt echter. Vast staat dat de ventilatie door uitval van ademhalingsmusculatuur is verminderd481,494 en dat de elektromyografische activiteit van het diafragma en de intercostale musculatuur is afgenomen.500 Op lange termijn blijken ook andere factoren, zoals een veranderde compliantie van het bewegingsapparaat en veranderde tonusverhoudingen van ademhalingsspieren, mede verantwoordelijk te zijn voor de restrictieve longfunctiestoornis bij patiënten met een CVA.444 Voor de praktijk betekent dit dat patiënten met een CVA die aan bed gebonden zijn, dagelijks op pulmonale functies gecontroleerd moeten worden. Deze controle kan plaatsvinden door middel van auscultatie van longen, eventueel ondersteund met radiodiagnostische gegevens zoals röntgenopnames van de thorax en parameters van de arteriële bloedgassen zoals zuurstofsaturatie.

40

12-06-14 10:19



In de regel is bij acute pulmonale complicaties nadere medische diagnostiek nodig om andere pulmonale pathologie, zoals longembolieën, uit te sluiten. Wanneer sprake is van sputumretentie kunnen fysiotherapeutische maatregelen worden getroffen, zoals ademhalingsoefeningen en drainagehoudingen in bed (mits niet gecontra-indiceerd in verband met een intracraniële drukverhoging). Tevens kunnen hierover adviezen worden verstrekt aan verpleegkundigen en kan manuele compressie en/of dode ruimtevergroting worden gegeven, in overleg met de behandelend arts. Bij intracraniële drukverhoging, dan wel bij een niet-gestabiliseerde hersenbloeding is overleg met behandelend arts (neuroloog of neurochirurg) noodzakelijk. Men dient terughoudend te zijn bij het toepassen van drainagehoudingen in de (hyper)acute fase en in de eerste dagen van de vroege revalidatiefase (relatieve contraindicatie), omdat sommige houdingen de intracraniële druk en/of cerebrale bloedstroom negatief kunnen beïnvloeden.501-503 Wanneer er bijvoorbeeld sprake is van intracraniale drukverhoging als gevolg van een hersenbloeding, zijn drainagehoudingen in de (hyper)acute fase en in de eerste dagen van de vroege revalidatiefase fase gecontra-indiceerd. Binnen de CVA-populatie zijn echter geen gerandomiseerde studies die de meerwaarde van in de praktijk gebruikte interventies als ademhalingsoefeningen en manuele compressie op de borst voor het verbeteren van pulmonale functies en sputumdrainage hebben onderzocht. In hoeverre de verminderde ventilatie van de longen als oorzaak gezien moet worden van het ontstaan van pulmonale complicaties, zoals een bronchopneumonie, is nog onduidelijk. Onderzoek geeft aan dat in de (hyper)acute fase en in de eerste dagen van de vroege revalidatiefase de bronchopneumonie bij patiënten met een CVA eerder door een dysfagie kan worden verklaard.145,443,445,454,504,505 Pulmonale ventilatie

37

Het is vooralsnog onduidelijk of ademhalingsoefeningen en manuele compressie op de borst effectiever is voor de pulmonale functie en de sputumdrainage in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 3)

E.5.3.1 Inspiratoire spierkrachttraining Ten gevolge van het CVA kunnen patiënten een parese hebben van zowel het diafragma, de intercostale als de abdominale musculatuur.493,496,506,507 Dit resulteert in een verminderde beweging van de thorax aan de paretische zijde508 met een verminderde longfunctie (respiratoire insufficiëntie)444, die mogelijk is gerelateerd aan pulmonale complicaties.509 Ook is bekend dat een verminderde longfunctie een verhoogd risico geeft op het ontwikkelen cardiovasculaire aandoeningen.510 Bij inspiratoire spierkrachttraining (i.e. ‘inspiratory muscle training’ [IMT]) worden de ademhalingsspieren getraind met behulp van een apparaat waarbij weerstand moet worden overwonnen tijdens de inspiratie.511 De bekendste apparaten zijn de ‘threshold trainer’ en de ‘resistive trainer.’ De threshold trainer heeft een inspiratoire klep waarbij de druk die overwonnen moet worden vooraf is ingesteld met behulp van een veer. Bij de resistive trainer heeft het mondstuk met een regelbare diameter waardoor moet worden ingeademd. Inspiratoire spierkrachttraining heeft als doel de inspiratoire longfunctie te verbeteren.512,513 Inspiratoire spierkrachttraining wordt in gecontroleerd gerando-

V-12/2014

0009 Beroerte VT 41

miseerd onderzoek aangeboden gedurende 30 minuten per sessie, met een frequentie van vijf tot zeven dagen per week, gedurende zes tot acht weken.512,514 De training kan ook zelfstandig in de thuisomgeving plaatsvinden, waarbij de fysiotherapeut regelmatig de voortgang met de patiënt evalueert en de trainingsparameters aanpast. Inspiratoire spierkrachttraining

38

Het is vooralsnog onduidelijk of inspiratoire spierkrachttraining bij patiënten met een CVA effectiever is in vergelijking met andere interventies. (niveau 1)

E.5.4 Oefenen van de patiënt in bed De fysiotherapeut kan aan de patiënt die om medische redenen niet uit bed mag of kan simpele motorische opdrachten geven, tenzij voor die opdrachten een contra-indicatie bestaat. De fysiotherapeut dient in dat geval te overleggen met de neuroloog of neurochirurg. Voorbeelden van eenvoudige opdrachten zijn: • het aanspannen van de spieren van het paretische been; • het met de niet-paretische arm zoeken en pakken van de paretische hand; • het geassisteerd actief bewegen van de paretische hand. Deze maatregelen kunnen: • de mobiliteit onderhouden; • het gevoel en besef van de paretische lichaamshelft positief beïnvloeden; • inactiviteitsatrofie beperken.515 Door eenvoudige aanwijzingen en trucs kan aan de patiënt worden geleerd om in bed zelf te draaien.480,481 Daarbij wordt de patiënt geïnstrueerd op welke wijze de arm en het paretische been het beste kunnen worden ‘meegenomen’. (Geleid) actief bewegen

39

Er zijn aanwijzingen dat het oefenen (reactiveren) van patiënten met een CVA in de premobilisatiefase effectief is. (niveau 3)

E.5.5 Signaleren van diepe veneuze trombose (DVT) In hoeverre reactivering van de patiënt een tromboflebitis kan voorkomen is onduidelijk. DVT is een veel voorkomende complicatie, die vooral in de eerste drie à vier weken na het CVA bij veel patiënten optreedt. In de meeste gevallen blijft deze echter onopgemerkt bij klinisch onderzoek.2 Een DVT kan veel sensitiever en specifieker worden gediagnosticeerd met behulp van flebografisch onderzoek.461 De DVT zou volgens flebografisch onderzoek zeven tot acht keer zo vaak voorkomen in het paretische been als in het niet-paretische been.2 Geschat wordt dat 10 tot 20% van de patiënten in de eerste week na het ontstaan van het CVA zijn overleden aan een longembolie.403,416 Zoals in paragraaf E.5 beschreven, wordt mobilisatie als een van de belangrijkste preventieve maatregelen gezien ter preventie van DVT. Veneuze compressiekousen of apparatieve intermitterende pneumatische compressie worden niet als zinvolle maatregelen

41

12-06-14 10:19



beschouwd.467 Alhoewel wordt aangenomen dat passief mobiliseren van extremiteiten het risico op veneuze trombose reduceert, zijn er geen onderzoeken die deze veronderstelling ondersteunen.308,461 Hierdoor is het nog onduidelijk in hoeverre mobilisatie van extremiteiten deze veel frequent optredende complicatie helpt voorkomen. Wanneer een DVT is gediagnosticeerd, wordt aanbevolen snel een medicamenteuze behandeling te starten binnen 48 uur na het ontstaan van het CVA en toediening de daarop volgende 14 dagen voort te zetten. Het is niet bekend hoe lang deze behandeling moet worden gecontinueerd bij bedlegerige of enigszins immobiele patiënten.461,464 De fysiotherapeut is in staat DVT te signaleren vanuit het veelal dagelijks contact dat met de patiënt bestaat. Signaleren van diepe veneuze trombose

40

De werkgroep is van mening dat patiënten in de premobilisatiefase dagelijks dienen te worden gecontroleerd op de symptomen oedeem, pijn in de kuit, lokale roodheid en warmte, en koorts, aangezien deze kunnen duiden op DVT. Om het risico op het ontstaan van DVT te verminderen, moeten patiënten na het CVA, indien mogelijk, direct gemobiliseerd worden (staan en/of lopen) onder begeleiding van een fysiotherapeut. (niveau 4)

E.5.6 Vroegtijdige betrokkenheid van de mantelzorger(s) Het verdient aanbeveling om een of meerdere mantelzorgers (als partner, kinderen, of een familielid) vroegtijdig in het proces van behandeling te betrekken, omdat er belangrijke aanwijzingen zijn dat het tijdig integreren van de mantelzorger ten goede komt aan het functioneren en welbevinden van de patiënt.516,517 Hard bewijs voor deze aanwijzing in de (hyper)acute fase is er momenteel niet.417, 518 Wel is bekend dat wanneer de partner in de vroege revalidatiefase wordt betrokken bij de revalidatie, door dagelijks extra te oefenen met de patiënt, dit in het voordeel is van de patiënt (zie ook paragraaf F.1.15 ’Oefenen van lopen en andere aan mobiliteit gerelateerde functies en activiteiten met een mantelzorger’). Voor een juiste coördinatie is het raadzaam om eerst interdisciplinair af te spreken wie het contact met de mantelzorger(s) onderhoudt, zodat er steeds een vast en eenduidig aanspreekpunt voor de familie is. De fysiotherapeut zal de mantelzorger inlichten over hoe de patiënt het beste kan worden benaderd (dat wil zeggen via de paretische of juist via de niet-paretische zijde). Informatie kan zo nodig aan de mantelzorger worden gegeven over veelal onbegrepen symptomen zoals (hemi)neglect, hemianopsie, anosognosie, dyspraxie en motorische onrust.3,21 Patiëntenvoorlichtingsmateriaal kan hierbij ondersteuning bieden.519-521 Vroegtijdige betrokkenheid mantelzorger(s)

41

Er zijn aanwijzingen dat de revalidatie optimaler verloopt als de mantelzorger van de patiënt zo vroeg mogelijk geïnformeerd wordt over mogelijkheden en onmogelijkheden van de patiënt. (niveau 3)

V-12/2014

0009 Beroerte VT 42

F

Mobilisatiefase

De fase van mobilisatie is aan de hand van de classificatie van het ICF opgedeeld in de domeinen waarop fysiotherapie betrekking heeft: 1) loopvaardigheid en andere aan mobiliteitgerelateerde vaardigheden (paragraaf F.1, F.2 en F.3), 2) arm-handvaardigheid (paragraaf F.4 en F.5) en 3) ADL-vaardigheden (paragraaf F.5). Een belangrijk doel van de revalidatie na een CVA is dat patiënten met ontslag kunnen naar huis, of indien dit niet mogelijk is, naar een andere door hen zelf aangewezen locatie als een verpleeghuis, verzorgingshuis, aanleunwoning of serviceflat.522 Patiënten zullen dus zo veel mogelijk, en bij voorkeur volledig, zelfstandig moeten zijn in het uitvoeren van activiteiten van het dagelijks leven (ADL), zowel binnenshuis als daarbuiten. In dit hoofdstuk staan interventies beschreven, gericht op loopvaardigheid en andere aan mobiliteit gerelateerde vaardigheden. Ook cognitieve revalidatie vindt plaats in de revalidatiefase, maar omdat de fysiotherapeut daarbij participeert binnen het team dat cognitieve revalidatie geeft, is aan deze revalidatie een apart hoofdstuk gewijd (hoofdstuk G). Tijdens de fase van mobilisatie richt fysiotherapie zich vooral op het verbeteren van activiteiten, zoals: 1) het handhaven en veranderen van houdingen, 2) het zelfstandig lopen, waarbij ook aandacht geschonken moet worden aan het buiten lopen, het oversteken van de straat, het traplopen, enzovoort, 3) het zich verplaatsen met een vervoermiddel, 4) het inzetten van de paretische arm, 5) zelfverzorging en huishoudelijke activiteiten en 6) besteding van vrije tijd en sport. Dit betekent echter niet dat er uitsluitend op activiteitenniveau wordt geoefend. Soms kan het nodig zijn om ook functies die voorwaardelijk zijn voor de uitvoering van activiteiten te trainen. Bij de revalidatie selecteert de fysiotherapeut interventies niet alleen op de effectiviteit ervan, maar ook interventies op basis van de determinanten die het herstel prediceren. De fysiotherapeut dient dan ook de eerste zes maanden na het CVA de determinanten die het herstel van loopvaardigheid in die eerste zes maanden prediceren in kaart te brengen. Om diezelfde reden monitort de fysiotherapeut, indien van toepassing, het functioneren van de patiënt in de chronische fase (zie hoofdstuk D). De interventies in de mobilisatiefase betreffen loopvaardigheid en alle andere aan mobiliteit gerelateerde vaardigheden, de hulpmiddelen die hierbij gebruikt worden, de arm-handvaardigheid en het herstel van de ADL-vaardigheden. Hulpmiddelen hebben tot doel de veiligheid en zelfstandigheid te verbeteren wanneer de patiënt van houding verandert, een staande positie handhaaft, of zich van de ene plek naar de andere begeeft. De interventies zijn gegroepeerd naar mate van bewijskracht: niveau 1 of niveau 2. De eerste twee paragrafen in dit hoofdstuk betreffen de interventies die zijn gericht op loopvaardigheid en andere aan mobiliteit gerelateerde vaardigheden met bewijskracht niveau 1 (paragraaf F.1) en niveau 2 (paragraaf F.2). Daarna worden in paragraaf F.3 de interventies beschreven die zijn gericht op hulpmiddelen die in de mobilisatiefase kunnen worden gebruikt. In de paragrafen F.4 en F.5 volgen de interventies die zijn gericht op het herstel van de arm-handvaardigheid waaraan bewijskracht niveau 1 respectievelijk niveau 2 is toegekend. In paragraaf F.6 ten slotte staan de interventies beschreven die zijn gericht op het herstel van de ADL-vaardigheden. In bijlage 1 is een beschrijving van de RCT’s opgenomen, met onder meer de karakteristieken van de onderzoekspopulatie, de kenmer-

42

12-06-14 10:19



Het is onduidelijk in hoeverre vroegtijdig mobiliseren resulteert in een vermindering van complicaties en leidt tot een verbetering in de uitvoering van basale activiteiten van het dagelijks leven.

ken van de interventie en de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies. F.1 Interventies voor loopvaardigheid en andere aan mobiliteit gerelateerde functies en vaardigheden in de mobilisatiefase (niveau 1) F.1.1

Wetenschappelijke verantwoording

Vroegtijdige mobilisatie uit bed

Definitie Het binnen 24 uur na het CVA uit bed mobiliseren van de patiënt, waarbij deze geactiveerd wordt om buiten het bed te oefenen.523 Beschrijving Een groot deel van de opgenomen patiënten zijn buiten de therapie uren inactief en alleen.524,525 Het gaat hierbij met name om patiënten binnen de eerste twee weken na het CVA die zijn opgenomen op een niet-gespecialiseerde afdeling.524,525 Patiënten die zijn opgenomen op een stroke unit hebben betere uitkomsten in termen van overleving, zelfstandigheid in activiteiten van het dagelijks leven en woonlocatie dan patiënten die zijn opgenomen op een algemene afdeling.47 De effectiviteit van een stroke unit wordt toegeschreven aan een aantal aspecten zoals de aanwezigheid van systematische diagnostiek, een vroegtijdige en actieve benadering en interdisciplinaire revalidatie.107 Er wordt aangenomen dat met name vroegtijdige mobilisatie en revalidatie belangrijke componenten zijn die bijdragen aan deze effectiviteit.476 Er is geen consensus over wat precies wordt verstaan onder zeer vroegtijdig mobiliseren en wie daarvoor verantwoordelijk is.526,527 In deze richtlijn heeft zeer vroegtijdige mobilisatie betrekking op het binnen 24 uur na de beroerte uit bed komen en het in die tijd actief zijn (i.e. ‘very early mobilisation’).523 Vroegtijdige mobilisatie heeft dus als doel het verkleinen van de tijdsspanne tussen het ontstaan van de beroerte en het de eerste maal uit bed gaan (mobilisatie) en het vergroten van de hoeveelheid fysieke activiteit die wordt uitgevoerd wanneer de patiënt uit bed is.527 Vroegtijdige mobilisatie uit bed

Context en interpretatie Het is vooralsnog onduidelijk of vroegtijdige mobilisatie uit bed effectiever is dan later mobiliseren wegens gebrek aan statistische power. Omdat er op dit moment geen aanwijzingen voor zijn dat vroegtijdig mobiliseren uit bed, bij welke CVA-type en CVA-lokalisatie dan ook, nadelige gevolgen heeft voor de patiënt, wordt geadviseerd de patiënt binnen 24 uur na het CVA uit bed te mobiliseren. De patiënt dient neurologisch en cardiovasculair voldoende stabiel te zijn bevonden door de neuroloog.

0009 Beroerte VT 43

Karakteristieken van de geïncludeerde studies Beide studies onderzochten patiënten in de (hyper)acute revalidatiefase. In beide studies moesten de patiënten minder dan 24 uur geleden het CVA hebben doorgemaakt en stabiel zijn om te mobiliseren103,107 op basis van bijvoorbeeld bloeddruk en saturatie.103 Vroegtijdige mobilisatie bestond uit het zo snel mogelijk, maar binnen 24 uur, uit bed komen (zitten, staan, lopen) en dat tweemaal103 of viermaal107 per dag gedurende maximaal twee weken103 of gedurende de eerste dagen (niet-gespecificeerd107). De vroegtijdige mobilisatie werd begeleid door fysiotherapeuten of verpleegkundigen. De controle-interventie bestond uit conventionele zorg,103,107 of intensieve telemetrie.107 Deze laatste interventie is niet meegenomen in de meta-analyse. De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de twee gerandomiseerde studies bedraagt acht punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘goed’ worden geclassificeerd. In beide studies is er sprake van een juiste randomisatieprocedure, is de beoordelaar geblindeerd en is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast. De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

42

 Het is vooralsnog onduidelijk of vroegtijdige mobilisatie uit bed, binnen 24 uur na het CVA in vergelijking met later mobiliseren effectiever is voor complicaties, neurologische verslechtering, vermoeidheid, basale ADL-vaardigheden en ontslag naar huis. (niveau 1) Onderzocht in (H)AR (=).

V-12/2014

Hoeveelheid gevonden studies Naar de effecten van zeer vroegtijdige mobilisatie uit bed zijn twee RCT’s verricht (n = 103).103,107,528-532 Eén studie omvatte twee groepen,107 wat resulteert in drie vergelijkingen.

Effecten van de interventie De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3. F.1.2

Oefenen van het evenwicht in zit

Definitie Het oefenen van ‘het handhaven, bereiken of herstellen van de balans tijdens een zittende houding of activiteit’.533 Oefenen van het evenwicht in zit

43, 44

 Het is aangetoond dat oefenen van het evenwicht in zit middels reikoefeningen met de niet-paretische arm leidt tot verbetering van de zitbalans en de snelheid van het reiken in zit bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR () en RC ().

43

12-06-14 10:19


 Het is aangetoond dat oefenen van het evenwicht in zit middels reikoefeningen met de niet-paretische arm niet leidt tot verbetering van de symmetrie van de grond-reactiekrachten in zit bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR (=) en RC (=). Context en interpretatie Geadviseerd wordt het evenwicht in zit te oefenen middels reikoefeningen met de niet-paretische arm, waarbij de patiënt leert om buiten het steunvlak te reiken (voorbij de eigen armlengte) en zich bewust te zijn van zijn eigen lichaamspositie. Het is onduidelijk in hoeverre oefenen van het evenwicht in zit resulteert in een verbetering van het opstaan vanuit zit en/of het lopen. Er is geen reden om aan te nemen dat de effecten van oefenen van het evenwicht in zit, of het ontbreken van die effecten niet gelden in de late revalidatiefase. Beschrijving Naar Pollock et al. kan zitbalans worden gedefinieerd als ‘het bereiken, handhaven of herstellen van stabiliteit tijdens een zittende houding of activiteit’.530-5330 In de revalidatie wordt een adequate zitbalans als een belangrijke voorwaarde gezien voor het uitoefenen van functionele dagelijkse activiteiten, zoals kleden, reiken en eten.534 Voor patiënten met een CVA wordt naast het handhaven van het evenwicht in zit, al dan niet tijdens het reiken en grijpen, ook het reduceren van de asymmetrische verdeling van het lichaamsgewicht tijdens het zitten als een belangrijk onderdeel van de behandeling gezien.176 Benodigdheden • Zitmogelijkheid, zoals stoel of behandelbank. • Eventueel benodigdheden voor het reiken en grijpen. Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Naar de effecten van oefenen van het evenwicht in zit zijn zes RCT’s verricht (n = 150).133,175,176, 229,231,535,536 Eén studie omvatte vier groepen176 wat resulteert in negen vergelijkingen. Karakteristieken van de geïncludeerde studies Vijf studies onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase.176,229,231,535,536 Eén studie deed dit bij patiënten in de chronische fase.133 In de studies moesten de patiënten in staat zijn zelfstandig te zitten,133,229,535,536 maar in sommige studies werd expliciet vermeld dat er sprake was van asymmetrie.176,231 Oefenen van het evenwicht in zit bestond uit het verplaatsen van voorwerpen met de hand voorbij de armlengte,133,176,229,535 het verplaatsen van het lichaamsgewicht tijdens reiken en terugkomen naar een symmetrische positie met een ‘balance performance monitor’,176 reiken naar een streep op de muur met verschillende richtingen en verschillende sensorische input onder het zitvlak en de voeten,536 training volgens de Bobath methode,176 of met het Bon Saint Côme hulpmiddel dat visuele en auditieve feedback geeft.231

V-12/2014

0009 Beroerte VT 44


De duur per gesuperviseerde sessie bedroeg 30176,535 of 60231 minuten per dag en was onbekend in twee studies,133,229 en werd vijfmaal133,176,229,231,535 per week, gedurende twee133,176,535 of vier229,231 weken toegepast. De controle-interventie bestond uit conventionele oefentherapie in drie studies176,229,231 en in twee studies uit placebotraining in zit door middel van het uitvoeren van reiktaken met de niet-paretische arm op < 50% armlengte133,535 of reiken naar een streep op de muur met verschillende richtingen en zonder sensorische input onder het zitvlak en de voeten.536 In twee studies was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep.176,229 De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de zes gerandomiseerde studies varieert van vijf 176 tot acht535 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘redelijk’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In drie studies176,231,536 ontbreekt een juiste randomisatieprocedure, in vijf studies133,176,229,231,535 is de beoordelaar geblindeerden in één535 studie is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast. De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2. Effecten van de interventie De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3. F.1.3 Oefenen van het opstaan en gaan zitten Definitie Het oefenen van het verplaatsen van het lichaamszwaartepunt (LZP) tijdens het opstaan uit zit en het weer gaan zitten met behoud van het evenwicht.537 Beschrijving Zelfstandig kunnen opstaan is essentieel binnen veel activiteiten van het ADL, zoals tijdens aankleden, toiletbezoek en lopen.538 Aspecten die opstaan beïnvloeden kunnen worden ingedeeld naar factoren die gerelateerd zijn aan de stoel (bijvoorbeeld hoogte van de zitting), de patiënt (bijvoorbeeld spierkracht beenmusculatuur of evenwicht) of aan de uitgevoerde strategie (bijvoorbeeld snelheid, voetplaatsing of aandacht).537 Oefenen van het opstaan en gaan zitten

45

 Het is vooralsnog onduidelijk of het oefenen van opstaan en gaan zitten effectiever is voor de symmetrische verdeling van het lichaamsgewicht en het opstaan en gaan zitten in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR (=) en RC (=). Context en interpretatie Het is vooralsnog onduidelijk of het oefenen van opstaan en gaan zitten effectiever is dan een controle-interventie wegens gebrek aan statistische power.

44

12-06-14 10:19


Aangenomen mag worden dat herhaald opstaan en gaan zitten ten goede komt aan de spierkracht van zowel het paretische als het niet-paretische been. Het is echter onduidelijk in hoeverre het oefenen van opstaan en gaan zitten resulteert in verbetering van de symmetrie (links-rechtsverdeling) van het lichaamsgewicht tijdens deze houdingsveranderingen. Het effect op het handhaven van het evenwicht tijdens activiteiten is eveneens onbekend. Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Naar de effecten van oefenen van opstaan en gaan zitten zijn vijf RCT’s verricht (n = 163).539-543 Eén studies omvatte drie groepen,543 waarvan één vergelijking is meegenomen in de analyses. Karakteristieken van de geïncludeerde studies Vier studies onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase539-541,543 en één in de chronische fase.542 Alle studies hebben patiënten gerekruteerd die niet zelfstandig konden opstaan.539-543 Oefenen van opstaan en gaan zitten bestond uit het opstaan en gaan zitten vanuit verschillende type ondergronden540-542 en hoogtes,542 met verschillende snelheden en mate van gewichtname op het paretische been,541 of auditieve feedback met betrekking tot symmetrie van de uitvoering.539 De duur per gesuperviseerde sessie varieerde van 15539,542,543 tot 45 minuten per dag,540 welke in één studie driemaal per dag werd herhaald,539 en werd driemaal540,542 tot vijfmaal539 per week, gedurende één541 tot zes539 weken toegepast. De controle-interventie bestond uit conventionele oefentherapie539,541,542, activiteitenbegeleiding,540 of biofeedback tijdens staan.543 In vier studies was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep.539-542 De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de vijf gerandomiseerde studies varieert van vier541 tot zes540,542,543 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘redelijk’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In drie studies ontbreekt een juiste randomisatieprocedure539,540,543, in drie studies is de beoordelaar geblindeerd540,542,543 en in geen van de studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast. De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2. Effecten van de interventie De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3. F.1.4 Oefenen van het evenwicht in stand zonder visuele feedback van een krachtenplatform Definitie Het oefenen van ‘het handhaven, bereiken of herstellen van de balans tijdens een staande houding of activiteit’ zonder gebruik te maken van visuele feedback van een krachtenplatform.229

V-12/2014

0009 Beroerte VT 45


Beschrijving Conform de definitie van Pollock et al.533 kan staan worden gedefinieerd als ‘het bereiken, handhaven of herstellen van stabiliteit tijdens een staande houding of activiteit’. De balansproblemen kunnen voorkomen uit stoornissen van het evenwichtsorgaan en/of stoornissen in motoriek, somatosensoriek, visus of cognitie.544 Zo is er sprake van een verminderde gewichtname op het paretische been, vertraagde of afwezige evenwichtsreacties en verminderde posturale anticipatie op pertubaties.544 Training van het staan wordt vaak toegepast in de revalidatie na een beroerte, omdat problemen met het evenwicht belemmerend werken in zelfstandigheid van functionele dagelijkse activiteiten.210,544 Tijdens het oefenen kunnen onder andere visuele afhankelijkheid of het type ondergrond worden gemanipuleerd.545 Soms wordt ook gebruikgemaakt van een frame waarin de patiënt staat, zoals het Oswestry Standing Frame.210,546 Oefenen van het evenwicht in stand zonder visuele feedback van een krachtenplatform

46

 Het is vooralsnog onduidelijk of oefenen van het evenwicht in stand zonder visuele feedback van een krachtenplatform effectiever is voor de stabalans, het opstaan en gaan zitten en de loopvaardigheid in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR (=) en RC (=). Context en interpretatie Het is vooralsnog onduidelijk of oefenen van het evenwicht in stand zonder visuele feedback van een krachtenplatform effectiever is dan een controle-interventie wegens gebrek aan statistische power. Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Naar de effecten van oefenen van het evenwicht in stand zonder krachtenplatform zijn vier RCT’s verricht (n = 199).210,545-547 Karakteristieken van de geïncludeerde studies Drie studies onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase210,546,547 en één in de chronische fase.545 Oefenen van het evenwicht in stand bestond uit het staan op sponsen van verschillende hardheid,547 een staframe210,546) of het staan op zowel een harde of zachte ondergrond met open en gesloten ogen.545 De duur per gesuperviseerde sessie bedroeg 45546 of 60 minuten545 per dag, en werd tweemaal545 tot vijfmaal546,547 per week, gedurende twee210,546,547 of acht weken545 toegepast. Van één studie is de tijdsduur per sessie547 en van een andere studie zowel de tijdsduur per sessie als de frequentie per week onbekend.210 De controle-interventie bestond uit conventionele oefentherapie,210,546,547 of dezelfde oefeningen als de experimentele groep maar dan op een harde ondergrond met de ogen geopend.545 In twee studies was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep.546,547 De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

45

12-06-14 10:19



Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de vier gerandomiseerde studies varieert van vier545 tot acht210 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘redelijk’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In twee studies ontbreekt een juiste randomisatieprocedure545,547, in drie studies is de beoordelaar geblindeerd210,546,547 en in één studie is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.210 De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2. Effecten van de interventie De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3. F.1.5 Oefenen van houdingscontrole met visuele feedback tijdens staan op een krachtenplatform Definitie Het gebruik van een krachtenplatform met druksensoren die het gewicht onder elke voet en de positie van het lichaam registreren. De patiënt krijgt visuele informatie over de gewichtsverdeling over beide benen in het frontale vlak en de positie van het lichaamszwaartepunt tijdens het staan.262 Beschrijving Houdingscontrole is gedefinieerd als ‘het bereiken, handhaven of herstellen van een stabiele houding of activiteit’.533 Het oefenen van houdingscontrole met behulp van een krachten platform kan worden gebruikt ter ondersteuning van het trainen van symmetrie tijdens het staan en/of het verbeteren van de houdingscontrole zelf. Het krachtenplatform bestaat uit twee afzonderlijke ‘force plates’ en geeft een globale representatie van de verticale projectie van het lichaamszwaartepunt (LZP) op het steunvlak. Deze projectie valt tijdens het bilaterale staan ter hoogte van het os naviculare tussen beide voeten.548 Het platform is verbonden met een computerscherm waarop de projectie van het LZP wordt gevisualiseerd. De patiënt staat met elke voet op een force plate en wordt geïnstrueerd om tijdens de training de voeten niet te verplaatsen. De patiënt wordt gevraagd met behulp van deze visuele feedback het gewicht symmetrisch over beide benen te verdelen (i.e. statische balans),549 of het gewicht te verplaatsen in het sagittale of frontale vlak (i.e. dynamische balans).550,551 Benodigdheden • Krachtenplatform met visuele feedbackmogelijkheid. Oefenen van houdingscontrole met visuele feedback tijdens staan op een krachtenplatform

47

 Het is aangetoond dat oefenen van de houdingscontrole met visuele feedback tijdens het staan op een krachtenplatform leidt tot verbetering van de houdingszwaai in stand bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR () en RC (). Context en interpretatie Geadviseerd wordt houdingscontrole tijdens staan op een krachtenplatform met behulp van visuele feedback niet

V-12/2014

0009 Beroerte VT 46

geïsoleerd te trainen, maar te integreren in de reguliere therapie. Het is vooralsnog onduidelijk in hoeverre oefenen van houdingscontrole met visuele feedback tijdens het staan op een krachtenplatform resulteert in betere loopvaardigheid en verminderd valrisico. Er is geen reden om aan te nemen dat de effecten van het oefenen van houdingscontrole met visuele feedback tijdens het staan op een krachtenplatform niet gelden in de late revalidatiefase. Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Naar de effecten van oefenen van houdingscontrole met visuele feedback tijdens staan op een krachtenplatform zijn 12 RCT’s verricht (n = 333).227,543,550-560 Twee studies omvatten drie groepen,543, 555 wat resulteert in 14 vergelijkingen. Karakteristieken van de geïncludeerde studies Zes studies onderzocht patiënten in de vroege revalidatiefase,543, 550,552,553,555,558 vijf in de late revalidatiefase551,554,556,557,560 en één in de chronische fase.227 In de meeste studies moesten de patiënten in staat zijn zelfstandig te kunnen opstaan543 of minimaal kunnen staan met551 of zonder hulp227,550,552,554-556 gedurende één minuut of meer. De duur per gesuperviseerde sessie varieerde van 15543,550-552 tot 60 minuten per dag,554 en werd tweemaal543,556 tot vijfmaal227,550,551, 553,555,557,560 per week, gedurende twee552,557 tot vier227,543,553,554,556, 558,560 weken toegepast. De controle-interventie bestond uit conventionele oefentherapie227, 543,550-553,555-558,560 en in één studie uit placebo visuele feedback.554 In vijf studies was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep.227,551,556-558 De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de 12 gerandomiseerde studies varieert van drie557 tot zes227,543,551,554,560 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘slecht’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In negen studies ontbreekt een juiste randomisatieprocedure543,550,552-558, in vier studies is de beoordelaar geblindeerd227,543,551,554 en in geen van de studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast. De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2. Effecten van de interventie De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3. F.1.6 ten

Oefenen van het evenwicht tijdens verschillende activitei-

Definitie Het oefenen van ‘het handhaven, bereiken of herstellen van de balans tijdens verschillende houdingen of activiteiten’.533

46

12-06-14 10:19



Beschrijving Evenwicht of balans is een veelgebruikte term die vaak in relatie wordt gebracht met de termen stabiliteit en posturale controle.250 Conform de definitie van Pollock et al.533 kan staan worden gedefinieerd als ‘het bereiken, handhaven of herstellen van stabiliteit tijdens een staande houding of activiteit’. De balansproblemen kunnen voorkomen uit stoornissen van het evenwichtsorgaan en/of stoornissen in motoriek, somatosensoriek, visus of cognitie.544 Zo is er sprake van een verminderde gewichtname op het paretische been, vertraagde of afwezige evenwichtsreacties en verminderde posturale anticipatie op perturbaties.544 In de revalidatie wordt een adequate zitbalans als een belangrijke voorwaarde gezien voor het uitoefenen van functionele dagelijkse activiteiten, zoals aankleden, reiken en eten.534 Training van het staan wordt vaak toegepast in de revalidatie na een beroerte, omdat problemen met het evenwicht belemmerend werken in zelfstandigheid van functionele dagelijkse activiteiten.210,544 Tijdens het oefenen kunnen onder andere visuele afhankelijkheid of het type ondergrond worden gemanipuleerd545,561 alsmede de breedte van het steunvlak,562 het reiken buiten het steunvlak230,563 en de mate van afleiding tijdens het uitvoeren van taken (d.w.z. dubbeltaken). Soms wordt ook gebruikgemaakt van een frame waarin de patiënt kan staan.210,546 Benodigdheden • Ondergrond om op te zitten (zoals stoel of behandelbank) of staan. • Eventueel benodigdheden voor het reiken en grijpen. Oefenen van het evenwicht tijdens verschillende activiteiten

48

stond uit 1) training in lig en zit566,567 al dan niet op een therapeutische oefenbal,567 2) training in lig, handen-en-knieënstand, knielen en stand,193,565 3) training in zit en stand,230 4) training in zit, opstaan en gaan zitten en stand105,563,568 al dan niet met een Vibrosphere,568 5) training gedurende staan en lopen.561,562 Twee studies maakten gebruik van visuele deprivatie tijdens het trainen van het evenwicht.193,565 De duur per gesuperviseerde sessie varieerde van 30230,564,566 tot 60 minuten per dag,561,565,567 en werd driemaal230,561,563,564 tot zevenmaal562 per week, gedurende drie567 tot tien561 weken toegepast. De controle-interventie bestond uit conventionele oefentherapie,193,230,563,564,566,568 identieke oefeningen maar dan zonder visuele deprivatie,565 identieke oefeningen maar dan op een stabiele ondergrond,567 langzaam uitgevoerde ‘low-impact’oefeningen,561 oefentherapie voor de paretische arm562 of educatie.105 In vijf studies was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep.105,230,563,566,568 De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de 11 gerandomiseerde studies varieert van vier568 tot acht105,567 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘redelijk’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In vijf studies ontbreekt een juiste randomisatieprocedure193,230,563,564,568, in tien studies is de beoordelaar geblindeerd105,193,230,561-567 en in vier studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.105,193,563,567 De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

 Het is aangetoond dat oefenen van het evenwicht tijdens verschillende activiteiten leidt tot verbetering van de zit- en stabalans en het uitvoeren van basale activiteiten van het dagelijks leven bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR (), LR () en RC ().

Effecten van de interventie De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

Context en interpretatie Geadviseerd wordt het evenwicht te oefenen tijdens het uitvoeren van verschillende activiteiten en daarbij te variëren tussen onder andere visuele afhankelijkheid, type ondergrond, breedte van het steunvlak, verplaatsen van het lichaamszwaartepunt en de mate van afleiding tijdens het uitvoeren van taken (d.w.z. dubbeltaken). De stabalans kan ook worden geoefend met behulp van een sta-frame.

Definitie Loopbandtraining waarbij het lichaamsgewicht gedeeltelijk wordt gedragen door een harnas.262

Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Naar de effecten van oefenen van het evenwicht tijdens verschillende activiteiten zijn 11 RCT’s verricht (n = 419).105,193,230,561-568 Karakteristieken van de geïncludeerde studies Vijf studies onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase,230, 563,564,566,567 drie in de late revalidatiefase105,193,568 en drie in de chronische fase.561,562,565 In de meeste studies moesten de patiënten in staat zijn zelfstandig te kunnen lopen105,561,565 en/of een verminderde balans hebben.561,563,566,568 Oefenen van het evenwicht tijdens verschillende activiteiten be-

V-12/2014

0009 Beroerte VT 47

F.1.7 Loopbandtraining met gewichtsondersteuning

Beschrijving Looptraining waarbij een deel van het lichaamsgewicht van de patiënt wordt ondersteund, wordt in de Angelsaksische literatuur Body Weight Supported Treadmill Training (BWSTT) of Partial Body Weight Support (PBWS) genoemd. Patiënten die niet het eigen lichaamsgewicht kunnen dragen, worden bij BWSTT min of meer gedwongen om het paretische been functioneel te belasten. Zij lopen hierbij, hangend in een parachuteharnas, op de loopband. Het harnas hangt aan een verend systeem om de verticale lichaamsverplaatsingen tijdens de hele loopcyclus op te kunnen vangen. De mate van gewichtsondersteuning is veelal traploos instelbaar (0 tot 100%).569 Tijdens de BWSTT bij patiënten met een CVA is de inzet van doorgaans twee fysiotherapeuten nodig. Zittend naast de loopband aan de hemiplegische kant, verplaatst een fysiotherapeut geleid actief het paretische been tijdens de zwaaifase, en indien nodig stabiliseert deze therapeut de paretische knie tijdens de steunfase. Een tweede therapeut instrueert de

47

12-06-14 10:19



patiënt en controleert, achter de patiënt staand, het evenwicht. De hoeveelheid personeel die met de toepassing van BWSTT gemoeid is, alsmede de handelingen die door de fysiotherapeut vaak laag bij de grond moet worden uitgevoerd, maakt BWSTT tot een zeer arbeidsintensieve therapie. Daarnaast zijn de aanschafkosten van de apparatuur hoog en is de uitrusting niet verplaatsbaar.570 Bij gewichtsondersteuning van meer dan 45 tot 50% lijkt het looppatroon van patiënten met een CVA nadelig te worden beïnvloed (onder andere door het optreden van tenengang).571,572 Als voordeel kan worden gezien dat de intensiteit van taakspecifieke training wordt verhoogd doordat de patiënt bij BWSTT meer stappen maakt dan tijdens het over de grond lopen.573 In vergelijking met het over de grond lopen, is er tijdens het lopen op een loopband met gewichtsondersteuning sprake van een meer symmetrisch looppatroon, met een grotere monopedale fase van het paretische been en een toename in heupextensie.574,575 Loopbandtraining met gewichtsondersteuning wordt in gecontroleerd gerandomiseerd onderzoek veelal aangeboden met een effectieve looptijd van 20 tot 30 minuten per sessie. Deze tijd kan bestaan uit kortdurende (5 minuten) intervallen met tussendoor rustpauzes. De meest optimale instellingen voor deze trainingen zijn niet exact te geven, maar de aanvangsondersteuning bedraagt vaak 30-40% van het lichaamsgewicht en een lage loopsnelheid van 0,1 tot 0,3 m/s bij aanvang van de training. Gedurende de behandelperiode wordt ernaar gestreefd de loopsnelheid op te voeren, de loopafstand en duur te verhogen en de gewichtsondersteuning af te bouwen naar 0%. Benodigdheden • Loopband met gewichtsondersteuning. Loopbandtraining met gewichtsondersteuning

49, 50

 Het is aangetoond dat loopbandtraining met gewichtsondersteuning leidt tot verbetering van de comfortabele loopsnelheid en de loopafstand bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR () en RC ().  Het is aangetoond dat loopbandtraining met gewichtsondersteuning niet effectiever is van een controle-interventie voor de zit- en stabalans bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR (=) en RC (=). Context en interpretatie Geadviseerd wordt loopbandtraining met gewichtsondersteuning toe te passen bij patiënten die nog niet loopvaardig zijn (FAC ≤ 3), dan wel fysiek verzwakt of te obees zijn voor ‘hands-on’mobilisatie. De ondersteuning bij aanvang van de revalidatie bedraagt maximaal 40% en wordt progressief afgebouwd, terwijl de loopsnelheid en de duur van de training naar vermogen systematisch worden opgevoerd. Er is geen reden om aan te nemen dat het effect van loopbandtraining met gewichtsondersteuning of juist het ontbreken daarvan, niet geldt in de late revalidatiefase. Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Naar de effecten van loopbandtraining met gewichtsondersteu-

V-12/2014

0009 Beroerte VT 48

ning zijn 18 RCT’s verricht (n = 1158)124,236,237,569,576-591 waarbij één studie590 separate analyses heeft uitgevoerd voor patiënten in de vroege revalidatiefase en chronische fase, en één studie591 drie groepen omvatte, wat resulteert in 20 vergelijkingen. Eén studie vergeleek loopbandtraining met gewichtsondersteuning en een snelle loopsnelheid, met een lage loopsnelheid en een variabele loopsnelheid en is niet meegenomen in de meta-analyse.579 Karakteristieken van de geïncludeerde studies Elf studies onderzocht patiënten in de vroege revalidatiefase236,237, 569,577,578,581,584,587,589-591 en acht in de chronische fase.124,579,580,582, 583,585,588,590 Op één studie na590 includeerden alle studies patiënten die een beperking in het lopen hadden ten gevolge van het CVA. De duur per gesuperviseerde sessie varieerde van 15 tot 20236 tot 90 minuten per dag,591 en werd driemaal579,581,583,585,589-591 tot zesmaal124,577,589 per week, gedurende twee236 tot zes237,581,582 weken toegepast. Het initiële percentage gewichtsondersteuning was veelal 30 tot 40%,124,569,577-579,583-585,588-590 maar varieerde van ≤ 15%237 tot 50%590 en werd progressief afgebouwd in 12 studies.124,236,569,577-579, 582-584,587,588,590,591 In acht studies werd door een therapeut fysieke hulp geboden tijdens het lopen op de loopband, zoals bij het verplaatsen voeten indien nodig.236,237,579,581,584,587,590,591 De loopsnelheid werd progressief opgehoogd in 11 studies.236,237,578,581,582,584, 585,587-589,591

De controle-interventie bestond onder andere uit loopbandtraining zonder gewichtsondersteuning,124 loopbandtraining met gewichtsondersteuning bij het achteruitlopen,589 robotgeassisteerde looptraining,236,585 conventionele looptraining,578,587,591 conventionele oefentherapie,237,583,584,589,590 geen interventie,588,591 late loopbandtraining met gewichtsondersteuning591 of fietsen.582 Eén studie vergeleek loopbandtraining met gewichtsondersteuning met een speciale facilitatietechniek met loopbandtraining met gewichtsondersteuning met reguliere hulp van een therapeut.581 Een andere studie vergeleek het vooruit lopen met het achteruit lopen op een loopband met gewichtsondersteuning.589 Ook werd loopbandtraining met gewichtsondersteuning onderzocht waarbij een snelle, langzame of variabele snelheid werden vergeleken.579 In drie studies583,589,591 was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep en van twee studies was het therapiecontrast onbekend.588,592 Een nadelig effect dat werd genoemd was onder andere duizeligheid gedurende training.591 De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de 19 gerandomiseerde studies varieert van vier577,578 tot acht237,587,590,591 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘redelijk’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In acht studies ontbreekt een juiste randomisatieprocedure124,577-580,582,584,589, in 11 studies is de beoordelaar geblindee rd124,236,237,569,580,582,584,587,590,591 en in zes studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.237,582,583,587,590,591 De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

48

12-06-14 10:19




Robotgeassisteerde looptraining

Definitie Bij robotgeassisteerde looptraining wordt gebruikgemaakt van een apparaat waarin de loopcyclus wordt gestuurd door middel van elektromechanisch aangestuurde voetplaten en/of exoskelet. Dit stelt de patiënt in staat met een hoge intensiteit te oefenen. Het uiteindelijke doel is het bevorderen van de loopvaardigheid bij patiënten die aanvankelijk niet zelfstandig lopen, dan wel het verbeteren van kwaliteit van het gangbeeld.262,593,594 Beschrijving De apparaten die gebruikt worden voor het robotgeassisteerde looptraining bestaan uit een harnas die het lichaamsgewicht van de patiënt (deels) ondersteunt en gemotoriseerde voetplaten (i.e. ‘end-effector’) of een orthese (i.e. ‘exoskeleton,’) die de benen aansturen volgens een voorgeprogrammeerde loopcyclus, of delen daarvan.593,595 Doordat sommige robotica alleen ondersteuning bieden indien nodig (‘assist as needed,’ gebaseerd op geleverde kracht of de positie), worden patiënten aangezet tot het actief leveren van activiteit.596-598 De therapeut hoeft geen fysieke ondersteuning meer te bieden bij het verplaatsen van de voeten waardoor deze vorm van looptraining minder arbeidsintensief is voor de therapeut dan conventionele looptraining of reguliere loopbandtraining, al dan niet met ondersteuning van het lichaamsgewicht. Robotgeassisteerde looptraining wordt vooral gebruikt bij patiënten die niet zelfstandig lopen en kan tegelijkertijd worden gecombineerd met functionele elektrostimulatie van het paretische been (m. quadriceps, n. peroneus communis).205,599,600 Voorbeelden van robotgeassisteerde trainingsmiddelen zijn de Lokomat® (Hocoma AG, Switzerland), de Gait Trainer® (Reha-Stim, Germany), de AutoAmbulator® (Health South, USA) en de Lopes® (University of Twente, Laborator Biomechanical Engineering, the Netherlands). Een nadeel is dat deze apparaten duur zijn. Benodigdheden • Robotgeassisteerde trainingsmiddelen. Robotgeassisteerde looptraining

51, 52

 Het is aangetoond dat bij niet-zelfstandig lopende patiënten met een CVA robotgeassisteerde looptraining leidt tot verbetering van de comfortabele loopsnelheid, de maximale loopsnelheid, de loopafstand, de hartfrequentie, de zit- en stabalans, de loopvaardigheid en de uitvoering van de basale activiteiten van het dagelijks leven in vergelijking met conventionele therapie (inclusief looptraining op een vaste ondergrond). (niveau 1) Comfortabele loopsnelheid onderzocht in VR (), maximale loopsnelheid in VR () en RC (), loopafstand in VR () en RC (), hartfrequentie in VR (), zit- en stabalans in VR (), loopvaardigheid in VR (), basale activiteiten van het dagelijks leven in VR () en RC ().

V-12/2014

0009 Beroerte VT 49

 Het is aangetoond dat robotgeassisteerde looptraining gecombineerd met functionele elektrostimulatie van het paretische been leidt tot verbetering van de zit- en stabalans en de loopvaardigheid in vergelijking met conventionele therapie (inclusief looptraining op een vaste ondergrond) bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Zit- en stabalans onderzocht in VR () en RC (), loopvaardigheid in VR (). Context en interpretatie Geadviseerd wordt robotgeassisteerde looptraining, al dan niet gecombineerd met functionele elektrostimulatie van de m. quadriceps en de n. peroneus, te overwegen bij patiënten met een FAC van drie of minder. Het is onduidelijk of het type looprobot van invloed is op de effecten. Aangenomen wordt dat de effectiviteit van robotgeassisteerde looptraining voornamelijk wordt bepaald door het aantal repetities en daarmee de intensiteit. Er is geen reden om aan te nemen dat de effecten van robotgeassisteerde looptraining niet gelden in de late revalidatiefase. Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Naar de effecten van robotgeassisteerde looptraining zijn 16 RCT’s verricht (n = 785),204,205,236,238,585,599-611 waarvan drie studies ook robotgeassisteerde looptraining gecombineerd met elektrostimulatie onderzochten205,599,600 wat resulteert in 19 vergelijkingen. Karakteristieken van de geïncludeerde studies Elf studies onderzocht patiënten in de vroege revalidatie fase,205, 236,238,600-603,608-611 één in de late revalidatie fase607 en vier in de chronische fase.204,585,599,605 Het apparaat dat gebruikt werd voor de robotgeassisteerde looptraining had acht studies een end-effector (voetplaten)204,205,236,599,600,603,608,611 en acht studies een exoskeleton (orthese).238,585,601,602,605,607,609,610 De duur per gesuperviseerde sessie varieerde van 15 à 20236 tot 60610 minuten per dag, en werd drie585,607,609 tot zeven600 dagen per week, gedurende twee236,238 tot acht tot tien607 weken toegepast. In één studie was het onduidelijk of er sprake was tussen de experimentele en controlegroep.608 In alle andere studies was er geen sprake van een intensiteitverschil. Er werden geen nadelige effecten gerapporteerd. De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De methodologische kwaliteit van de afzonderlijke studies wordt weergegeven in bijlage 5. De kwaliteit van de 16 gerandomiseerde studies varieert van vier204,607 tot acht603 punten op de PEDroschaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘redelijk’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In acht studies ontbreekt (informatie over) een juiste randomisatieprocedure,204,205,600,602,607,609-611 in acht studies is de beoordelaar geblindeerd,205,585,599,600,605,607,608,610 en in zes studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.205,600,603,609-611 De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

49

12-06-14 10:19



Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Naar de effecten van loopbandtraining zonder gewichtsondersteuning zijn 13 RCT’s verricht110,124,235,592,613,617-625 (n = 610), waarbij één studie drie groepen omvatte.613


Loopbandtraining zonder gewichtsondersteuning

Definitie Looptraining op een loopband zonder ondersteuning van het lichaamsgewicht door een harnas.570,612 Beschrijving Bij loopbandtraining zonder gewichtsondersteuning loopt de patiënt op de loopband met al dan niet steunname van de nietparetische arm op een horizontale bruglegger. De fysiotherapeut bevindt zich aan de hemiplegische kant naast de loopband en assisteert, indien nodig, met het faciliteren van heupflexie en/of voetplaatsing van het paretische been.235 De fysiotherapeut kan zich echter ook op de loopband achter de patiënt opstellen om het evenwicht van de patiënt te controleren.235 Het belangrijke voordeel van looptraining op de loopband is dat 1) de loopsnelheid beter controleerbaar is; 2) de therapeut de loopbeweging beter kan observeren en 3) waar nodig, gemakkelijker manueel kan corrigeren. Bij loopbandtraining wordt de loopsnelheid wordt progressief opgevoerd op basis van bijvoorbeeld de maximale hartslagreserve (HRR), het comfortabele gevoel van de patiënt, of een vooraf vastgesteld protocol. Meestal wordt het aantal minuten dat de patiënt achtereen loopt uitgebreid over de sessies, maar ook kan gekozen worden om de patiënt korte intervallen (30 seconden) te laten lopen op maximale loopsnelheid en deze af te wisselen met rustpauzes (2 minuten).613 Het lopen op een loopband kent het belangrijke nadeel dat het lichaam relatief stil staat ten opzichte van de omgeving. Hierdoor zal er geen normaal optisch stroomveld (optic flow) worden opgewekt, zoals bij voortbewegen over een vaste ondergrond wel het geval is.614 Een ander belangrijk gegeven is dat de loopsnelheid en schredelengte bij het lopen op een loopband systematisch lager, en de cadans hoger zijn dan bij het lopen op een vaste ondergrond.615,616 Biomechanisch gezien zijn er, bij dezelfde loopsnelheid, geen verschillen gevonden tussen afzetkrachten die nodig zijn bij lopen op een loopband en lopen op een vaste ondergrond.614 Benodigdheden • Loopband. Loopbandtraining zonder gewichtsondersteuning

53

 Het is aangetoond dat loopbandtraining zonder gewichtsondersteuning effectiever is ter verbetering van de maximale loopsnelheid en de breedte van het gangspoor dan conventionele (loop)training bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR (), LR () en RC (). Context en interpretatie Geadviseerd wordt loopbandtraining zonder gewichtsondersteuning toe te passen met progressieve opbouw van loopsnelheid en/of hellingshoek, loopafstand en -duur bij patiënten met een FAC van drie of meer.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 50

Karakteristieken van de geïncludeerde studies Drie studies onderzocht patiënten in de vroege revalidatie fase,110,235,624 één in the late revalidatiefase613 en negen in de chronische fase.124,592,617,618,620-623,625 Enkele studies hadden een inclusiecriterium waaruit beperkingen in de loopvaardigheid bleken, zoals een FAC-score van drie,613 asymmetrie in het looppatroon,619,621 loopsnelheid van ≤ 1,2 m/s.110,592 De duur per gesuperviseerde sessie varieerde van acht tot 20235 tot 60 minuten per dag,625 en werd driemaal110,613,617,618,620-622,625 tot vijfmaal235,623,624 per week, gedurende twee weken624 tot zes maanden618,620-622 toegepast. In drie studies werd indien nodig door een therapeut fysieke hulp geboden tijdens het lopen op de loopband, zoals het verplaatsen van de voeten.110,124,235 De loopsnelheid werd progressief opgehoogd in elf studies op basis van hartslagreserve (HRR),110,618,620-622 staplengte,592 comfortabel gevoel van de patiënt,623 veilig lopen zonder struikelen,613,624 toename in mobiliteit124 of een vast schema.613 Van drie studies was het onduidelijk of er sprake was van progressief opgebouwde loopsnelheid.235,617,625 De controle-interventie bestond onder andere uit loopbandtraining met gewichtsondersteuning,124 loopbandtraining met een vaste loopsnelheid,624 conventionele looptraining,235,625 looptraining op straat,623 stretching en lage intensiteit loopbandtraining,618 rekoefeningen620-622 conventionele oefentherapie110,617 of thuisoefenprogramma.592 In één studie110 was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep in het voordeel van de experimentele groep. In één studie was het intensiteitverschil in het voordeel van de controlegroep613 en van twee studies was het therapiecontrast onduidelijk.592,624 Een nadelig effect gedurende loopbandtraining zonder gewichtsondersteuning was duizeligheid.613 De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de 13 gerandomiseerde studies varieert van vier621,622,625 tot acht110,623 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘redelijk’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In tien studies ontbreekt informatie over een juiste randomisatieprocedure,124,235,613,617,618,620-622,624,625 in tien studies is de beoordelaar geblindeerd110,124,235,592,613,617,618,620,623,624 en in drie studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.110,617,623 De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2. Effecten van de interventie De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

50

12-06-14 10:19



F.1.10 Looptraining over een vaste ondergrond Definitie Oefenen van het lopen over een vaste ondergrond en voorbereidende aan lopen gerelateerde activiteiten.626 Beschrijving Looptraining over de vaste grond heeft als doel het verbeteren van de loopvaardigheid. De fysiotherapeut observeert het lopen van de patiënt – veelal op een vlakke ondergrond – en er worden oefeningen gedaan om het gaan te beïnvloeden. Vaak wordt er direct feedback geven op het gangbeeld van de patiënt. Veiligheid tijdens het lopen en/of voorbereidende loopoefeningen zoals het opstappen op een trede, of het gewicht nemen op het paretische been om de kracht te verbeteren zijn onderdeel van deze vorm van looptraining. Looptraining over de vaste grond wordt in de praktijk veel toegepast627,628 en kan in vrijwel elke setting of locatie plaatsvinden zonder dat uitgebreide technologische uitrusting is vereist. Benodigdheden • Ruimte om te lopen, zoals een gang of gymzaal. • Materialen voor voorbereidende oefeningen zoals een stepblok. Looptraining op een vaste ondergrond

54, 55

 Het is aangetoond dat bij patiënten met een CVA die kunnen lopen zonder fysieke ondersteuning, looptraining op een vaste ondergrond effectiever is ter verbetering van de loopafstand en ter vermindering van angst dan looptraining op een loopband. (niveau 1) Onderzocht in RC ().  Het is aangetoond dat bij patiënten met een CVA die bij aanvang van de therapie niet zelfstandig kunnen lopen, looptraining op een vaste ondergrond in vergelijking met looptraining met lichaamsondersteuning een nadelig effect heeft op het aerobe uithoudingsvermogen. (niveau 1) Onderzocht in VR (×). Context en interpretatie Geadviseerd wordt looptraining op een vaste ondergrond toe te passen, niet alleen bij patiënten die zelfstandig kunnen lopen met of zonder loophulpmiddel, maar ook bij patiënten die fysieke ondersteuning nodig hebben. Het is vooralsnog onduidelijk of looptraining op een vaste ondergrond effectiever is voor uitkomstmaten als loopvaardigheid en gangbeeldparameters in vergelijking met andere interventies. Voor het verbeteren van het aerobe uithoudingsvermogen van patiënten die bij aanvang van de therapie niet zelfstandig kunnen lopen, kan beter voor een andere trainingsvorm worden gekozen. Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Naar de effecten van looptraining over de vaste grond zijn 19 RCT’s verricht (n = 1008),95,125,131,134,232,233,238,478,578,586,587,599,607,608,611,625,629-635

V-12/2014

0009 Beroerte VT 51

waarbij twee studies608,625 drie groepen omvatte. Eén studie is niet meegenomen in de meta-analyse omdat het gebruik van een binnenzooltje met somatosensorische en auditieve feedback over gewichtname tijdens het lopen over de grond werd vergeleken met looptraining over de grond zonder binnenzooltje.635 Karakteristieken van de geïncludeerde studies Vijf studies238,578,587,608,611 onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase, vier131,232,607,635 in the late revalidatiefase en negen95,125,233,478,599,625,629,631,633,634 in de chronische fase. Inclusiecriteria waaruit beperkingen in de loopvaardigheid bleken waren onder andere een FAC-score van < twee,238 ≤ twee578,611 of ≤ drie,608 een Motor Assessment Scale loopvaardigheidscore van ≤ één,587 een hemiplegisch gangbeeld,131 een comfortabele loopsnelheid van 0,1 tot 0,6 m/s,607 of langzaam of bemoeilijkt lopen.599 Zeven studies includeerden patiënten die > tien meter zelfstandig lopen met of zonder loophulpmiddel.131,232,578,625,633-635 De looptraining over vaste grond bestond uit onder andere functionele looptraining met correctie van het looppatroon,478,599, 607,608,629,631,636 functionele looptraining met eventueel voorbereidende oefeningen,233,238,587,611,635 training bestaande uit loopen aan mobiliteit gerelateerde oefeningen in werkstations of groepsverband,125,131,633 achteruit lopen,232 dubbeltaken tijdens het lopen,634 het gebruik van een binnenzooltje voor somatosensorische en auditieve feedback ten aanzien van gewichtname op het paretische been tijdens het lopen.635 De controle-interventie bestond onder andere uit loopbandtraining met gewichtsondersteuning,578,587 loopbandtraining zonder gewichtsondersteuning,625 robotgeassisteerde looptraining,238,599,607,611 looptraining met een Theraband,233 conventionele oefentherapie232,608,625 training van de paretische arm,125,131,633 of geen therapie.95,478,629,631,634 De duur per gesuperviseerde sessie varieerde van 15233 tot 60 minuten per dag125,625,629,633,635, en werd éénmaal631 tot vijfmaal578,587,599,625,635 per week, gedurende twee weken238 tot zes maanden629 toegepast. In één studie478 bestond de behandeling uit gemiddeld (standaarddeviatie) vier2,5 sessies. In vijf studies232,478,629,631,634 was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep in het voordeel van de experimentele groep en in twee studies95,608 was het therapiecontrast onduidelijk. De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de 19 gerandomiseerde studies varieert van twee233 tot acht95,131,587,633 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘slecht’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In acht studies ontbreekt informatie over een juiste randomisatieprocedure233,478,578,607,611,625,629,631, in 11 studies is de beoordelaar geblindeerd95,131,238,478,578,587,611,631,633-635 en in vijf studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.95,131,587,611,633 De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2. Effecten van de interventie De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

51

12-06-14 10:19



F.1.11 Looptraining met externe auditieve ritmen Definitie Looptraining met externe auditieve ritmen is een therapievorm waarbij een ritmisch geluidssignaal wordt aangeboden, met als doel het verbeteren van het gangbeeld.234,262 Beschrijving Ritmische auditieve stimulatie (RAS) wordt omschreven als een behandelmethode waarbij cyclische bewegingspatronen zoals lopen beïnvloed worden, door middel van het aanbieden van auditieve ritmen.637 In andere studies worden op basis van dezelfde principes muziek (Musical Motor Feedback; MMF)638,639 of positie gebruikt.637 In deze richtlijn wordt de term externe auditieve ritmen (EAR) gebruikt. De auditieve stimuli worden aangeboden in een ritmische frequentie synchroon aan de cadans van het looppatroon van de patiënt met een CVA. Meestal wordt hierbij de opdracht gegeven om de stapfrequentie van het paretische been tijdens het lopen aan het externe ritme aan te passen. Het doel is om gangbeeldparameters zoals stapfrequentie, schredelengte en daarmee loopsnelheid en symmetrie te beïnvloeden.203,234,637 Bij de training wordt doorgaans gebruikgemaakt van een metronoom of muziek met een bekend aantal beats per seconde.203 Benodigdheden • Ritme, aangegeven door een metronoom, audiotape of bijvoorbeeld door middel van het in de handen klappen door de fysiotherapeut. Looptraining met externe auditieve ritmen

56

 Het is aangetoond dat looptraining met externe auditieve ritmen (EAR) niet effectiever is dan conventionele looptraining voor gangbeeldparameters bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR (=) en RC (=). Context en interpretatie Het gebruik van EAR kan worden overwogen tijdens looptraining om het gangbeeld te verbeteren. Het ritme wordt individueel bepaald en progressief verhoogd in stappen van 5 tot 10%. Binnen een oefensessie wordt het gebruik van EAR afgewisseld met het oefenen zonder ritmen. Er is geen reden om aan te nemen dat het effect van looptraining met EAR niet geldt in de late revalidatiefase. Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Naar de effecten van looptraining met externe auditieve ritmen zijn zes RCT’s verricht (n = 231).203,234,637,640-642 Karakteristieken van de geïncludeerde studies Vier studies onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase203,234,640,641 en twee in de chronische fase.637,642 Het externe auditieve ritme bestond in twee studies uit muziek,640-642 in twee studies uit zowel muziek als een metronoom234,641 en was onbekend in één studie.637 In één studie ontvingen de patiënten twee sessies per dag.234 De duur per gesuperviseerde sessie was 20640 of 30 minuten,203,234,641

V-12/2014

0009 Beroerte VT 52

en werd vijfmaal per week,203,234,640,641 gedurende drie203,640,641 tot 12637 weken toegepast. De controle-interventie bestond uit conventionele looptraining,203,234,637,640,641 of informatie over beschikbare ‘usual care’.642 In één studie was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep.642 De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de zes gerandomiseerde studies varieert van drie234,637,640 tot zeven203 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘slecht’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In vier studies ontbreekt een juiste randomisatieprocedure234,637,640-642 in twee studies is de beoordelaar geblindeerd203,637 en in één studie is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.203 De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2. Effecten van de interventie De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3. F.1.12 Looptraining in een openbare ruimte Definitie Training van het lopen in een openbare ruimte vindt plaats in de dagelijkse omgeving van de patiënt, zoals de directe woonomgeving, een winkelcentrum of een park. Hierbij wordt aandacht besteed aan bijvoorbeeld het oversteken van straten, het vermijden van obstakels en tegemoetkomende voetgangers, het lopen over verschillende typen terrein en het uitvoeren van dubbeltaken, zo mogelijk onder verschillende weersomstandigheden.643 Beschrijving ‘Community ambulation’ (i.e. het zelfstandig en veilig lopen in openbare ruimten) is de mogelijkheid het lopen te integreren met andere taken in een complexe omgeving.644 Het herwinnen van het veilig en zelfstandig lopen in openbare ruimtes is belangrijk voor een optimale participatie. Het buitenshuis lopen is echter complex, zo moet regelmatig – en onverwacht – worden gestart en gestopt, van richting veranderd, maar ook moet de loopsnelheid worden aangepast, obstakels worden vermeden en dat over diverse type ondergrond.645 Vaak worden tegelijkertijd andere taken uitgevoerd zoals converseren, om zich heen kijken of het tillen van voorwerpen.645 Daarnaast spelen loopsnelheid, het zich kunnen verplaatsen over een bepaalde afstand en de mate waarin de aandacht kan worden behouden een rol.645 Looptraining in openbare ruimten heeft tot doel het bevorderen van de mogelijkheid en veiligheid van het zelfstandig lopen in de gemeenschap.643

52

12-06-14 10:19


Looptraining in een openbare ruimte


57

 Het is vooralsnog onduidelijk of looptraining in een openbare ruimte effectiever is voor de maximale loopsnelheid in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR (=) en RC (=). Context en interpretatie Het is vooralsnog onduidelijk of looptraining in een openbare ruimte effectiever is dan een controle-interventie wegens gebrek aan statistische power. Geadviseerd wordt de loopvaardigheid in een functionele context te oefenen, in typische openbare ruimten zoals in een park of op straat, en onder verschillende condities. Tijdens het oefenen kan worden gevarieerd in de mate van afleiding tijdens het lopen, het manoeuvreren, het uitvoeren van dubbeltaken en het type ondergrond. Bij voorkeur dient ook onder verschillende weersomstandigheden te worden geoefend. Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Naar de effecten van looptraining in de openbare ruimte zijn drie RCT’s verricht (n = 94).228,623,643 Karakteristieken van de geïncludeerde studies Eén studie onderzocht patiënten in de vroege revalidatie fase643 en twee in de chronische fase.228,623 In alle drie de studies konden de patiënten lopen, maar was dit niet op het niveau van voor de beroerte. De duur per gesuperviseerde sessie bedroeg 30 minuten,623 60 minuten228 en was onbekend in één studie.643 De behandeling werd tweemaal,643 driemaal228 en vijfmaal623 per week, gedurende 2,5 week623, vier weken228 of zeven weken643 toegepast. De controle-interventie bestond uit conventionele therapie,228,643 of loopbandtraining.623 In één studie was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep in het voordeel van de experimentele groep.228 De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de drie gerandomiseerde studies varieert van zes228,643 tot acht623 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘goed’ worden geclassificeerd. In één studie ontbreekt informatie over een juiste randomisatieprocedure,228 in alle studies228,623,643 is de beoordelaar geblindeerd; in één studie623 is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast. De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2. Effecten van de interventie De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 53

F.1.13 Training van de mobiliteit in een virtuele omgeving Definitie Training van de mobiliteit met gebruikmaking van computertechnologie, waarbij de patiënt in een virtuele omgeving beweegt en hierover feedback krijgt.646-648 Beschrijving Deze trainingsvorm betreft een behandelstrategie die gebruik maakt van ‘virtual reality’ technologie en is gericht op het verbeteren van vaardigheden van de patiënt na een CVA. Belangrijke elementen zijn repetitie, taakspecificiteit, motivatie en uitdaging. Deze driedimensionale virtuele omgeving kan worden gecreëerd via ‘immersive’ of ‘non-immersive’ methoden. Onder de ‘immersive’ methode valt onder andere een speciale bril waar door projectie van een virtuele omgeving de illusie wordt gewekt dat de patiënt zich in de betreffende omgeving bevindt. Bij ‘non-immersive’ methoden wordt de omgeving getoond op een computermonitor of projectiescherm. Op het lichaam zijn sensoren aangebracht die zorgen voor interactie in de virtuele omgeving. Deze virtuele omgeving kan bestaan uit onder andere typische gemeenschappelijke ruimten als een straat of park,649 het vermijden van obstakels,649,650 maar ook kan de bewegingsuitslag van bijvoorbeeld de enkeldorsaalflexie worden getraind in een virtueel spel.651,652 De patiënt krijgt visueel en soms ook auditief feedback over de juistheid van bewegen (‘knowledge of performance’) en het resultaat (‘knowledge of results’). De training vindt veelal plaats op de loopband en kan zowel met als zonder supervisie plaatsvinden. Benodigdheden • Virtuele omgeving: laboratorium setting met ‘immersive’ systeem, of eenvoudiger ‘non-immersive’ computersystemen. • Indien training plaatsvindt in de thuissituatie: telerevalidatie faciliteit inclusief feedbackmogelijkheid van een fysiotherapeut. • Voor het toepassen van training van de onderste extremiteit in een virtuele omgeving is het niet verplicht scholing te volgen. Training van de mobiliteit in een virtuele omgeving

58

 Het is vooralsnog onduidelijk of trainen van de mobiliteit in een virtuele omgeving effectiever is voor de comfortabele en maximale loopsnelheid, de spatiotemporale gangbeeldparameters en de loopvaardigheid in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in RC (=). Context en interpretatie Het is vooralsnog onduidelijk of het trainen van het opstaan en gaan zitten in een virtuele omgeving effectiever is dan een controle-interventie wegens gebrek aan statistische power. Belangrijke elementen bij het trainen in een virtuele omgeving lijken het aantal herhalingen, de contextspecificiteit en het plezier in het oefenen.

53

12-06-14 10:19


Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Naar de effecten van het trainen van de mobiliteit in een virtuele omgeving zijn zes RCT’s verricht (n = 150).649-655 Eén studie bestond uit drie groepen,654 wat resulteert in zeven vergelijkingen. Karakteristieken van de geïncludeerde studies Alle studies onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase.649-651,653-655 Eén studie maakte gebruik van een immersive systeem in de vorm van een head mounted display unit.650 Training in de virtuele omgeving was in één studie gericht op het ontwijken van obstakels,650 in twee studies op het verbeteren van balans, mobiliteit, opstappen en loopvaardigheid,653,655 in één studie voor het verbeteren van het gebruik van de metro inclusief het vermijden van obstakels654 en een andere studie trainde de loopvaardigheid in gesimuleerde gemeenschappelijke omgevingen.649 Eén studie trainde bewegingen van de enkel.651 De controle-interventie bestond uit lopen over de grond,650 psycho-educatie voor het gebruik van de metro,654 geen interventie,653 dezelfde training zonder virtuele realiteit,649,651 conventionele therapie.655 De duur van de training varieerde van 20 minuten649 tot één uur per sessie650,651,653 en werd drie-649-651 vier-655 of vijf-653maal per week, gedurende twee650 tot vier weken651,653,655 toegepast. Van één studie is onbekend hoe lang de tien sessies duurden en met welke frequentie deze plaatsvonden.654 In twee studies was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep653,655 en van één studie is het intensiteitverschil onbekend.654 Patiënten die de mobiliteit gesuperviseerd trainden in een virtuele omgeving rapporteerden nauwelijks klachten als hoofdpijn, duizeligheid en pijn. Deze innovatieve vorm van training lijkt daarom veilig. De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.


Beschrijving Taakspecifieke training kan niet alleen tijdens een individuele behandeling worden aangeboden, maar ook in groepsverband. Groepstraining met werkstations wordt ook wel ‘circuit class training’ (CCT) genoemd. Bij deze vorm van training voeren patiënten verschillende oefeningen uit die progressief van aard zijn en aangepast aan de individuele behoeften. De oefeningen kunnen bestaan uit activiteiten zoals het opstaan en gaan zitten, open afstappen, het handhaven van evenwicht in stand, en het lopen inclusief het vermijden van obstakels, verplaatsen over een ongelijke ondergrond en traplopen. Er kunnen ook werkstations zijn waarbij de nadruk ligt op functieniveau, zoals het verbeteren van de spiekracht met behulp van krachtapparatuur of het uithoudingsvermogen middels een fietsergometer. Per station wordt vaak vijf minuten geoefend en de patiënt:begeleiding ratio bedraagt veelal 3:1,125,561,633,658 met een maximum van 12 deelnemers.633 Een voordeel van het oefenen in groepen is dat het een manier is om de tijd van de fysiotherapeut efficiënt in te delen. In dezelfde beschikbare tijd kunnen meer patiënten langer oefenen, waardoor het de potentie heeft om kostenbesparend te werken. Daarnaast is er bij het trainen in groepen interactie en lotgenotencontact. Er wordt gesuggereerd dat patiënten hierdoor minder snel een training zouden overslaan.659 Benodigdheden • Werkstations, zoals: 1) zit-stand, 2) het open afstappen van verschillende hoogten, 3) functionele krachttraining, 4) de stabalans en 5) het lopen, inclusief het vermijden van obstakels, traplopen of over ongelijke ondergrond. Groepstraining met werkstations gericht op lopen en andere aan mobiliteit gerelateerde functies en activiteiten

59

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de zes gerandomiseerde studies varieert van vijf650,653 tot zeven655 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘redelijk’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In vijf studies ontbreekt informatie over een juiste randomisatie procedure,650,651,653-655 in drie studies is de beoordelaar geblindeerd649,651,655 en in twee studies is bij de analyses een intentionto-treatprincipe toegepast.654,655 De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

 Het is aangetoond dat groepstraining met werkstations (circuit class training [CCT]) gericht op het lopen en andere aan mobiliteit gerelateerde functies en activiteiten leidt tot verbetering van de loopafstand/loopsnelheid, de zit- en stabalans en de loopvaardigheid en tot vermindering van de inactiviteit bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Loopafstand/loopsnelheid onderzocht in VR (), LR () en RC (), zit- en stabalans in VR (), LR () en RC (), loopvaardigheid in VR (), LR () en RC () en inactiviteit in LR () en RC ().


Context en interpretatie Geadviseerd wordt gesuperviseerde groepstraining met zes tot tien werkstations te gebruiken bij patiënten die minimaal tien meter zelfstandig (eventueel onder supervisie) kunnen lopen (FAC ≥ 3). Dit maakt dat CCT bij uitstek geschikt is voor patiënten die poliklinisch of extramuraal worden behandeld. Er zijn echter aanwijzingen dat groepstraining met werkstations ook effectiever zijn bij niet-ambulante patiënten. De oefeningen kunnen bestaan uit activiteiten zoals opstaan en gaan zitten, open afstappen, handhaving van evenwicht

F.1.14 Groepstraining met werkstations gericht op lopen en andere aan mobiliteit gerelateerde functies en activiteiten Definitie Gesuperviseerde groepstraining met werkstations (‘circuit class training’; CCT) die gericht zijn op het lopen en aan lopen gerelateerde activiteiten, waar twee of meer patiënten tegelijkertijd aan deelnemen. De werkstations kunnen in circuitvorm zijn georganiseerd en de oefeningen zijn progressief van aard in termen van bijvoorbeeld het aantal repetities of de complexiteit.656,657

V-12/2014

0009 Beroerte VT 54

54

12-06-14 10:19


in stand, lopen inclusief het vermijden van obstakels, zich verplaatsen over een ongelijke ondergrond en traplopen. Bij werkstations kan de nadruk ook liggen op functies, zoals het verbeteren van de spierkracht met behulp van krachtapparatuur of het uithoudingsvermogen middels een fietsergometer of loopband. Groepstraining met werkstations is, afhankelijk van de groepsgrootte, twee tot drie keer zo doelmatig vergeleken met individuele therapie. Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Naar de effecten van CCT zijn acht RCT’s verricht (n = 359).101,102,105, 125,130,134,561,633,658

Karakteristieken van de geïncludeerde studies Eén studie onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase,130 drie in de late revalidatiefase102,105,658 en vier in de chronische fase.101,125,561,633 In alle studies moesten de patiënten in staat zijn te kunnen lopen, al dan niet met supervisie.130 De groepstraining met werkstations bestond in twee studies uit alleen functionele training125,130,561 en in vijf studies werd naast functionele training ook op functieniveau geoefend met behulp van bijvoorbeeld een fietsergometer of krachtapparatuur.101,102,125,633,658 Van één studie was het onduidelijk of er ook op functieniveau werd getraind.105 De werkstations bestonden onder andere uit het oefenen van 1) zit-stand,101,102,105,125,130,561,633 2) het open afstappen van verschillende hoogten,101,125,130,633 3) functionele krachttraining,101,102,105,125,633,658 4) de stabalans101,102,105,125,130,561,633,658 5) het lopen,102,105,125,561,633,658 inclusief het vermijden van obstakels, traplopen of over ongelijke ondergrond.102,105,125,130,633,658 De duur per gesuperviseerde sessie varieerde van 30101 tot 75 minuten,102 en werd driemaal101,102,105,125,561,633,658 tot vijfmaal130 per week, gedurende vier101,125,130,658 tot 19633 weken toegepast. De controle-interventie bestond uit groepstraining met werkstations voor de paretische arm,125,130,633 ‘low-impact’oefeningen,561 ontspanningsoefeningen in groepsverband,102 educatiesessies,105,658 of geen behandeling.101 In drie studies was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep.101,102,105 De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de acht gerandomiseerde studies varieert van vijf660 tot acht102,105,130,633,634 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘redelijk’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In geen enkele studie ontbreekt een juiste randomisatieprocedure, in zeven studies is de beoordelaar geblindee rd101,102,105,130,561,633,658 en in zes studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.101,102,105,130,633,658 De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2. Effecten van de interventie De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 55


F.1.15 Oefenen van lopen en andere aan mobiliteit gerelateerde functies en activiteiten met een mantelzorger Definitie Loopoefeningen en aan lopen gerelateerde oefeningen die worden uitgevoerd onder begeleiding van een mantelzorger (e.g. partner, familielid, vriend of vrijwilliger) naast de reguliere paramedische behandeling.108,661 Beschrijving Intensieve oefentherapie zorgt voor betere uitkomsten op het gebied van loopvaardigheid en zelfstandigheid in basale ADL-vaardigheden.75 In de praktijk blijkt dat patiënten vaak niet voldoende intensief oefenen vanwege het gebrek aan financiële middelen in de zorg.72 Daarnaast zijn zij vaak lichamelijk inactief buiten de therapietijden om.524,525,662 Door de problemen met bekostiging van de gezondheidszorg wordt gezocht naar innovaties om patiënten met een CVA in staat te stellen meer te oefenen zonder dat de kosten van de zorg verder toenemen. Eén van de mogelijkheden is de patiënt zelfstandig te laten oefenen onder begeleiding van een mantelzorger buiten de reguliere behandeling om.108 De mantelzorger kan zijn de partner, een familielid, vriend of vrijwilliger. Naast een toename aan tijd die besteed wordt aan oefenen en winst op gezondheidsgebied worden er ook andere voordelen toegeschreven aan het oefenen met een mantelzorger. Zo zou de communicatie tussen de therapeut en mantelzorger verbeteren, en zou de mantelzorger meer betrokken zijn bij het revalidatietraject waardoor de zorglast – ook met het oog op ontslag naar huis – vermindert. Benodigdheden • Scholing van mantelzorger en patiënt. Oefenen van lopen en andere aan mobiliteit gerelateerde functies en activiteiten met een mantelzorger

60

 Het is aangetoond dat bij patiënten met een CVA oefenen van lopen en andere aan mobiliteit gerelateerde functies en activiteiten met een mantelzorger leidt tot verbetering van de uitvoering van de basale activiteiten van het dagelijks leven en tot een vermindering van de ervaren zorglast van de mantelzorger. (niveau 1) Onderzocht in VR (). Context en interpretatie Geadviseerd wordt oefenen van lopen en aan mobiliteit gerelateerde functies en activiteiten met een mantelzorger onder auspiciën van een fysiotherapeut toe te passen naast de reguliere oefentherapie. De mantelzorger wordt aangewezen door de patiënt en dient van tevoren gescreend te worden op mentale en fysieke belastbaarheid (score op de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) ≤ 7 en score op de Caregiver Strain Index (CSI) < 7). Er is geen reden om aan te nemen dat het effect van oefenen met een mantelzorger niet geldt in de late revalidatiefase en de chronische fase.

55

12-06-14 10:19


Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Naar de effecten van oefenen van lopen en andere aan mobiliteit gerelateerde functies en activiteiten met een mantelzorger zijn drie RCT’s verricht (n = 350).98,108,629 Eén studie omvatte vier groepen, maar in het kader van deze meta-analyse zijn twee groepen meegenomen in de analyses.629 Karakteristieken van de geïncludeerde studies Twee studies onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase98,108 en één in de chronische fase.629 De inclusiecriteria waren: 1) niet langer revalidatie ontvangen en kunnen lopen,629 2) naar verwachting worden ontslagen naar huis met residuele beperkingen,98 3) een Orpington Prognostic Score van 3,2 tot 5,2 en een familielid dat fysiek en mentaal in staat is samen met de patiënt te oefenen (‘moderate to moderately severe’).108 Het oefenen met een mantelzorger bestond in twee studies uit lopen of aan lopen gerelateerde oefeningen waarbij de mantelzorger begeleidde.108,629 In één studie was de intensiteit één uur per sessie, tweemaal per week, gedurende zes maanden.629 De patiënten in de andere studie oefenden 35 minuten per dag, zeven dagen per week gedurende acht weken. In beide studies werd het oefenprogramma regelmatig met de fysiotherapeut geëvalueerd en zo nodig aangepast. In één studie werd de mantelzorger vlak voordat de patiënt werd ontslagen van klinische zorg in drie tot vijf sessies geïnstrueerd ten aanzien van onder andere het faciliteren van het maken van transfers en lopen.98 Op een later moment vond een huisbezoek plaats. In alle studies was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep.98,108,629 De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de drie gerandomiseerde studies varieert bedraagt vier629 en acht98,108 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘redelijk’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In één studie ontbreekt een juiste randomisatieprocedure,629 in twee studies is de beoordelaar geblindeerd98,108 en in twee studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.98,108 De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2. Effecten van de interventie De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3. F.1.16 Spierkrachttraining van het paretische been Definitie Actieve oefeningen tegen weerstand en progressief van aard, waarbij gebruik wordt gemaakt van apparatuur, losse gewichten, elastische hulpmiddelen of de zwaartekracht. De spiercontracties zijn isometrisch of dynamisch (concentrisch, excentrisch, isokinetisch, isotonisch) van aard.262,663,664 Beschrijving Spierkracht heeft betrekking op de maximale kracht die kan worden gegenereerd door een specifieke spier of spiergroep. De mogelijkheid om herhaaldelijke spiercontracties uit te voeren wordt ook

V-12/2014

0009 Beroerte VT 56


wel ‘musculair uithoudingsvermogen’ genoemd. Veel patiënten na een beroerte hebben pre-existent al een verminderde spierkracht. Dit kan te maken hebben met ouderdomsgerelateerde veranderingen, de aanwezigheid van comorbiditeit of bijvoorbeeld een inactieve levensstijl. Ten gevolge van de beroerte neemt de spierkracht vaak verder af. Dit kan komen door perifere fysiologische veranderingen in de spier als 1) spieratrofie ten gevolg van ‘disuse’, 2) insulineresistentie, 3) stijging van de aanwezigheid van inflammatoire markers met als gevolg toename van vasculaire weerstand, i.e. hypertensie, 4) verminderde perifere bloedstroom en 5) verschuiving in spiervezelfenotype van ‘slow twitch’ (type I-)spiervezels naar ‘fast twitch’ (type II-)spiervezels. Deze type II-spiervezels zijn gevoelig voor vermoeidheid omdat er gebruik wordt gemaakt van anaerobe processen. Het uitvoeren van bewegingen gaat daardoor gepaard met een verhoogde metabole activiteit en heeft op die manier een negatieve invloed het uitvoeren van activiteiten. Door deze verminderde fysieke activiteit kan niet alleen de spierkracht, maar ook het aerobe uithoudingsvermogen verder afnemen.619,665-667 Het verbeteren of behouden van de spierkracht en het spieruithoudingsvermogen gebeurt gewoonlijk door middel van het herhaaldelijk uitvoeren van spiercontracties tegen een progressieve weerstand. De oefeningen kunnen zowel functioneel als op een niet-functionele wijze worden aangeboden waarbij gebruik wordt gemaakt van bijvoorbeeld het eigen lichaamsgewicht, elastische hulpmiddelen, gewichten of speciale machines.663,664,668 De training kan individueel, maar ook in een groep of circuitvorm met werkstations plaatsvinden. Het is aannemelijk dat (functionele) krachttraining met behulp van fitnessapparatuur of functionele trainingsvormen geen effect heeft op het verhogen van spasticiteit. Bij training van de spierkracht wordt elke oefening in één tot drie sets van tien tot 15 herhalingen uitgevoerd met een frequentie van twee tot drie keer per week.664 Benodigdheden • Apparatuur als een legpress of pully. • Gewichten, elastische hulpmiddelen of voorwerpen. • Voorwerpen of hulpmiddelen om functioneel te trainen, zoals een stoel, trap of boodschappentas. Spierkrachttraining van het paretische been

61

 Het is aangetoond dat spierkrachttraining van het paretische been of beide benen leidt tot verbetering van de spierkracht, de weerstand tegen passief bewegen en verbetering van het gangbeeld in termen van cadans, symmetrie en schredelengte bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR () en RC (). Context en interpretatie Geadviseerd wordt om patiënten met een CVA de spierkracht van de grote spiergroepen te laten trainen met behulp van fitnessapparatuur, functionele trainingsvormen of losse gewichten, in een minimale frequentie van twee tot drie keer per week, met één tot drie sets van 10 tot 15 herhalingen voor acht tot tien spiergroepen.

56

12-06-14 10:19


De aanname dat spierkrachttraining een toename van spasticiteit in de getrainde extremiteit teweegbrengt lijkt ongegrond. Er is geen reden om aan te nemen dat de effecten van spierkrachttraining van het paretische been niet gelden in de late revalidatiefase. Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Naar de effecten van spierkrachttraining van het been zijn 19 RCT’s verricht (n = 786).101,199,669-686 Twee studies89,91 omvatten twee controlegroepen en één studie680 drie controlegroepen wat resulteert in 23 vergelijkingen. Eén studie betrof een experiment en is niet meegenomen in de meta-analyse.678 Karakteristieken van de geïncludeerde studies Zes studies199,669,674,678,685,686 onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase, twee670,683 in de late revalidatiefase en 11101,671673,675-677,679,680,682,684 in de chronische fase. Krachttraining werd gegeven met behulp van: 1) isokinetische trainingsapparatuur670,671,676 zoals een Kin-Com Isokinetic Dynamometer,671 2) isokinetische trainingsapparatuur gecombineerd met gewichten,673 3) een legpressapparaat,669,675 4) een crosstrainer,682 5) whole body vibration (‘trilplaat’),678,686 6) andere isometrische of concentrische krachtapparatuur,676,680,684 7) gewichten,674,680 8) functionele krachttraining middels gewichtname op het paretische been101,199,683,685 en 9) statische krachttraining voor de onderste extremiteit met behulp van visuele feedback.672 De controlegroepen kregen: 1) conventionele therapie,91,199,670,679,684,685 2) dezelfde oefentherapie als de experimentele groep maar zonder weerstand,671,674,678,680 3) training van de bovenste extremiteit,582,672,675 4) functionele training,669,677 5) bewegingsuitslag van gewrichten van de onderste extremiteit,682 6) een andere vorm van spierkrachttraining,676 7) gecombineerde aerobe en spierkrachttraining,673,680 8) aerobe training680 9) spierkrachtoefeningen in een open keten683 of 10) geen training.101 In één studie werd er in kleine groepen getraind.684 De duur per gesuperviseerde sessie varieerde van 30 minuten101,674 tot één uur per dag685 en werd tweemaal679,684 tot vijfmaal199 per week gedurende vier101,199,677,686 tot 16673 weken toegepast. In vijf studies was er sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en de controlegroep101,679,682,685,686 en in twee studies was het onduidelijk of er sprake was van een intensiteitverschil.673,684 Er werden geen nadelige effecten gerapporteerd. De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de 19 gerandomiseerde studies varieert van twee673 tot acht101,680 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als onvoldoende tot goed worden geclassificeerd. In 12 studies199,670,671,673-677,679,682,683,686 ontbreekt een juiste randomisatieprocedure, in tien studies101,199,671,674,675,677,679,680,682,685 is de beoordelaar geblindeerd en in negen studies687 is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast. De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 57


Effecten van de interventie De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3. F.1.17 Training van het aerobe uithoudingsvermogen Definitie Interventies gericht op het behouden of verbeteren van het aerobe uithoudingsvermogen door middel van training van grote spiergroepen zoals bij lopen, of het leveren van inspanning op een loopband, fietsergometer, arm-beenergometer of stepapparaat.262,663,664 Beschrijving Het aerobe uithoudingsvermogen heeft betrekking op de mogelijkheid van een individu om fysieke activiteiten uit te voeren gedurende langere periode. Het draagt bij aan de centrale capaciteit van de circulatie en het respiratoire systeem om het lichaam te voorzien van zuurstof en aan de perifere capaciteit van de skeletspier om zuurstof te gebruiken. Bij veel patiënten is pre-existent al sprake van een beperkte fysieke fitheid. Dit kan te maken hebben met ouderdomsgerelateerde veranderingen, de aanwezigheid van comorbiditeit of een inactieve (sedentaire) levensstijl. Bij het verstrijken van de tijd na het CVA ligt de maximale zuurstofopname bij patiënten met een CVA lager dan bij gezonde leeftijdsgenoten, terwijl het uitvoeren van activiteiten in het dagelijks leven gepaard gaat met een hogere energieconsumptie.665,690,691 Omdat het aerobe metabolisme vaak tekort schiet bij het uitvoeren van basale ADL activiteiten maken patiënten daarom gebruik van het anaerobe metabolisme.665 Hierdoor raken zij sneller vermoeid en zijn minder fysiek actief. Fysieke deconditionering kan ook ontstaan door de aanwezigheid van bijvoorbeeld een apraxie, problemen met oriëntatie of visuele stoornissen.663 Al deze facetten kunnen de patiënt beperken in het uitvoeren van activiteiten, waardoor verdere deconditionering optreedt en een vicieuze cirkel met neerwaartse spiraal ontstaat. Training van het aerobe uithoudingsvermogen heeft primair tot doel de aerobe component van fitheid te verbeteren. Dit gebeurt gewoonlijk door gedurende langere periodes te trainen op een apparaat (e.g., fiets, loopband of roeimachine) of door het lopen of traplopen te oefenen, zonder doel de loopvaardigheid op zich te verbeteren.663,664,668 Het trainen van het aerobe uithoudingsvermogen is niet alleen belangrijk in het kader van de uitvoering van activiteiten van het dagelijks leven. Cardiovasculaire fitheid is ook een belangrijk aangrijpingspunt vanwege de associatie met morbiditeit en mortaliteit ten gevolge van cardiovasculaire aandoeningen.664 Training van het aerobe uithoudingsvermogen is veilig indien de patiënt voldoet aan de criteria van het American College of Sports Medicine (ACSM).692 Training van het aerobe uithoudingsvermogen vindt plaats in sessies van 20 tot 60 minuten, of meerdere tienminuten sessies, gedurende drie tot zeven dagen per week. De intensiteit is 1) 40%70% van de maximale zuurstofopname, 2) 40 tot 70% van de hartfrequentiereserve, 3) 50 tot 80% van de maximale hartfrequentie of 4) Borg RPE 11 tot 14.664 De training kan ook in circuitvorm met werkstations plaatsvinden.

57

12-06-14 10:19



Benodigdheden • Fitnessapparatuur, zoals roei-ergometer, fietsergometer, armergometer of loopband. • Trap, ruimte om langere afstanden af te leggen en/of verschillende ondergronden om functioneel te trainen. Training van het aerobe uithoudingsvermogen

62

 Het is aangetoond dat training van het aerobe uithoudingsvermogen leidt tot verbetering van het maximale zuurstofopnamevermogen, de respiratoire functies in termen van FEV1 en uitademing per minuut en het vermogen bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR () en RC (). Context en interpretatie Het wordt geadviseerd om patiënten met een CVA het aerobe uithoudingsvermogen te laten trainen waarbij grote spiergroepen worden gebruikt. Hierbij kan worden gedacht aan lopen (eventueel op een loopband), fietsen op een ergometer of het uitvoeren van stepoefeningen met behulp van een stepapparaat. De minimale frequentie is drie keer per week, 20 tot 60 minuten per sessie (of meerdere tien-minutensessies). Intensiteit: VO2max 40 tot 70%, HRR 40 tot 70%, HRmax 50 tot 80% of een Borg RPE-score 11 tot 14 (schaal 6 tot 20). Dit geldt ook voor patiënten met een transient ischemic attack (TIA) of een ‘minor stroke’. Er zijn aanwijzingen dat deze patiënten baat hebben bij conditietraining, net als gezonde leeftijdgenoten, in termen van het verlagen van risicofactoren zoals bloeddruk. Training van het aerobe uithoudingsvermogen is veilig indien de patiënt voldoet aan de criteria van het American College of Sports Medicine (ACSM). Deze criteria geven aan dat het risico op ‘adverse events’, zoals een acute hartstilstand of myocardinfarct, die gerelateerd zijn aan inspanning, wordt verminderd door een systematische en adequate screening van patiënten, het opstellen van een passend behandelprogramma, het inrichten van een passende behandellocatie en het monitoren en instrueren van de patiënt. Bij de screening dient risicostratificatie te worden uitgevoerd op basis van de medische voorgeschiedenis van de patiënt, de aanwezigheid van mogelijke neurologische complicaties en andere medische condities die een contra-indicatie zijn voor fysieke training (o.a. een ongecontroleerde cardiale aandoening). Er is geen reden om aan te nemen dat de effecten van training op het aerobe uithoudingsvermogen niet gelden in de late revalidatiefase. Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Van de 13 RCT’s die aerobe training onderzochten110,237,301,588,618-622, 680,681,693-700 (n = 531), omvatte één studie drie controlegroepen,680 wat resulteert in 14 vergelijkingen. Karakteristieken van de geïncludeerde studies Vier studies onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase110,237,694,700 en negen in de chronische fase.301,588,618,680,693,696-699

V-12/2014

0009 Beroerte VT 58

Training van het aerobe uithoudingsvermogen werd gegeven met behulp van: 1) fietsergometer,693,698 2) zitfietsergometer,301,680,694, 697,699 3) handergometer,301,700 4) hydrotherapie696 of 5) loopband.110,237,588,618,700 De controlegroepen kregen: 1) conventionele behandeling,110,237,301,694,697,699 2) oefeningen voor de bewegingsuitslag van gewrichten,693 3) circuittraining met werkstations voor de bovenste extremiteit,696 4) laagintensieve loopbandtraining en stretchen,618 5) spierkrachttraining,680 6) gecombineerde aerobe en spiekrachttraining,680 7) stretchen,698 huiswerkprogramma voor lenigheid en kracht,700 of 8) geen behandeling.588 De duur per gesuperviseerde sessie varieerde van tien tot 20 minuten694 tot 60 minuten per dag,237,696 en werd tweemaal301 tot vijfmaal237,694 per week gedurende vier weken588 tot zes maanden618 toegepast. In vijf studies was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep.110,301,694,697,700 Er werden geen nadelige effecten gerapporteerd. De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de 13 gerandomiseerde studies varieert van vier693,697 tot acht110,237,680 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als voldoende tot goed worden geclassificeerd. In acht studies ontbreekt een juiste randomisatieprocedure,618,693,694,696-700 in zeven studies is de beoordelaar geblinde erd110,237,618,680,694,696,698 en in vijf studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.110,237,301,680,700 De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2. Effecten van de interventie De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3. F.1.18 Training van het aerobe uithoudingsvermogen in combinatie met spierkrachttraining Definitie Interventies gericht op het behouden of verbeteren van zowel de spierkracht als het aerobe uithoudingsvermogen waarbij gebruik kan worden gemaakt van apparatuur, losse gewichten, isometrische oefeningen of circuittraining.262,663,664 Het aerobe uithoudingsvermogen kan worden getraind door activiteiten uit te voeren waarbij grote spiergroepen worden gebruikt, als lopen, loopbandtraining, fietsergometrie, arm-beenergometrie of stepapparaat.262,663,664 Beschrijving Hiervoor wordt verwezen naar de paragrafen F.1.16 ‘Spierkrachttraining van het paretische been’ F.1.17 ‘Training van het aerobe uithoudingsvermogen’ en F.4.12 ‘Spierkrachttraining van de paretische arm en hand’. Benodigdheden • Training van de spierkracht: - apparatuur als een legpress of pully; - gewichten, elastische hulpmiddelen of voorwerpen;

58

12-06-14 10:19


•


- voorwerpen of hulpmiddelen om functioneel te trainen, zoals een stoel, trap of boodschappentas. Training van het aerobe uithoudingsvermogen: - fitnessapparatuur, zoals roei-ergometer, fietsergometer, armergometer of loopband; - trap, ruimte om langere afstanden af te leggen en/of verschillende ondergronden om functioneel te trainen. Training van het aerobe uithoudingsvermogen in combinatie met spierkrachttraining

63

 Het is aangetoond dat training van het aerobe uithoudingsvermogen in combinatie met spierkrachttraining leidt tot verbetering van het gedissocieerd bewegen, de spierkracht van het paretische been, de comfortabele en maximale loopsnelheid, de loopafstand, het maximale zuurstofopnamevermogen, de hartfrequentie tijdens inspanning, de balans, de mate van fysieke activiteit in het dagelijks leven en de kwaliteit van leven bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR (), LR () en RC (). Context en interpretatie Het wordt geadviseerd om patiënten met een CVA te laten participeren in fysieke trainingsprogramma’s die zijn gericht op het aerobe uithoudingsvermogen en de spierkracht. Het aerobe uithoudingsvermogen wordt getraind met behulp van fitnessapparatuur, met een minimale frequentie van drie keer per week, gedurende 20 tot 60 minuten per sessie (of meerdere tien-minutensessies). Intensiteit: VO2max 40 tot 70%, HRR 40 tot 70%, HRmax 50 tot 80% of een Borg RPEscore 11 tot 14 (schaal 6 tot 20). De spierkracht wordt getraind met behulp van fitnessapparatuur of functionele trainingsvormen, met een frequentie van twee tot drie keer per week, met één tot drie sets van 10 tot 15 herhalingen bij acht tot tien spiergroepen. Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden RCT’s Van de 13 RCT’s die een combinatie van aerobe en spierkrachttraining onderzochten80,96,102,125,131,134,633,680,681,701-708 (n = 608), omvatte één studie twee controlegroepen80 en één studie drie controlegroepen,680 wat resulteert in 16 vergelijkingen. Eén studie vergeleek hetzelfde gecombineerde programma met en zonder supervisie en is niet meegenomen in de meta-analyse.706 Karakteristieken van de geïncludeerde studies Vijf studies onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase,80, 96,701,707,708 twee in de late revalidatiefase102,131 en zes in de chronische fase.125,633,680,702,703,706 Gecombineerde training van het aerobe uithoudingsvermogen en de spierkracht werd gegeven met behulp van: 1) vroege intensieve training op een loopband;80 2) circuittraining met werkstations voor spierkracht van het been en loopvormen;125 3) thuisbehandeling voor spierkracht, balans en loopvormen;701 4) loopband, spierkracht- en lenigheidoefeningen;703 5) lopen plus stepper en/of fietsergometer, spierkracht middels (lichaams)gewicht of Theraband.702

V-12/2014

0009 Beroerte VT 59

De controlegroepen kregen: 1) vroege intensieve conventionele behandeling,80 2) vroege niet-intensieve conventionele behandeling,80 3) conventionele behandeling,96,701 4) circuittraining met werkstations voor de bovenste extremiteit,125 5) functionele training voor de bovenste extremiteit,131,633 6) laagintensieve training voor motorische controle van het been en balans, 7) aerobe training,680 8) spierkrachttraining,680 9) ontspanningsoefeningen102 of 10) geen behandeling.702,703 De duur per gesuperviseerde sessie varieerde van 45708 tot ruim 10080 minuten per dag, en werd driemaal80,96,102,125,131,633,680,701-703,706,708 of viermaal707 per week, gedurende vier125,707,708 tot 19633 weken toegepast. In zes vergelijkingen was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep.80,96,701-703,707 Er werden geen nadelige effecten gerapporteerd. De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de 13 gerandomiseerde studies varieert van drie702 tot acht96,131,680 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als onvoldoende tot goed worden geclassificeerd. In vier studies ontbreekt een juiste randomisatieprocedure,80,702,703,707 in zes studies is de beoordelaar geblindeerd80,96,102,131,633,680 en in zeven studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.96,102,131,680,701,706,708 De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2. Effecten van de interventie De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3. F.1.19 Hydrotherapie Definitie Een bewegingstherapie die de mechanische en thermale eigenschappen van water bij (gedeeltelijke) onderdompeling gebruikt voor het verbeteren van functies en activiteiten. Deze gesuperviseerde therapie vindt idealiter plaats in een speciaal daarvoor ontwikkeld oefenbad.709-711 Beschrijving Hydrotherapie, ook wel aquatische fysiotherapie genoemd, bestaat uit oefeningen die in het water worden uitgevoerd met specifieke therapeutische doeleinden zoals het verbeteren van balans, spierkracht, aerobe uithoudingsvermogen en/of lenigheid. Soms wordt ook gebruikgemaakt van ‘hands-on’technieken, zoals gewrichtsmobilisatie, rektechnieken, of relaxatie (Aquatic physical therapy international [APTI]). De therapie kan zowel individueel als in groepen worden gegeven. Er zijn diverse concepten die toegepast worden binnen hydrotherapie, zoals 1) Halliwick – oefeningen voor balans en stabiliteit,712 2) Bad Ragaz Ring Method – spierkrachtversterkende oefeningen gebaseerd op principes van proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF),713,714 3) Deep water running of aquajogging, 4) Watsu – gericht op ontspanning,715 en 5) Ai Chi – een combinatie van verdiepte ademhaling en oefeningen voor de extremiteiten die worden uitgevoerd met langzame grote bewegingen.716,717

59

12-06-14 10:19



F.1.20 Interventies ter bevordering van de somatosensorische functies van het paretische been

Benodigdheden • (Therapeutisch) oefenbad. Hydrotherapie

64

 Het is aangetoond dat hydrotherapie leidt tot verbetering van de spierkracht van het paretische been bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in RC (). Context en interpretatie Geadviseerd wordt hydrotherapie te overwegen ter verbetering van de spierkracht. Hiervoor kan gebruikgemaakt worden van aerobe training, functionele looptraining of oefeningen waarbij gebruik wordt gemaakt van de Halliwick- en de Ai Chi-methode. Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Naar de effecten van hydrotherapie zijn drie RCT’s verricht (n = 65).696,718,719 Karakteristieken van de geïncludeerde studies Alle studies onderzochten patiënten in de chronische fase.696,718,719 In twee studies moesten patiënten zelfstandig kunnen lopen en geen myocardinfarct in de voorgeschiedenis hebben.696,719 De hydrotherapie bestond in één studie696 uit het verbeteren van het aerobe uithoudingsvermogen, in één studie719 was de therapie gericht op de loopvaardigheid waarbij gebruik werd gemaakt van de Halliwick en Ai Chi methoden en in één studie718 uit looptraining. De locatie waar de hydrotherapie plaatsvond was een lokaal zwembad696,718 of een therapeutisch zwembad.719 De duur per sessie varieerde van 45718 tot 60 minuten per dag,696,719 en werd tweemaal718 of driemaal696,719 per week, gedurende acht696,719 of 12718 weken toegepast. De controle-interventie bestond uit circuittraining voor de paretische arm,696 een oefenprogramma in de gymzaal,719 of geen therapie.718 In één studie was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep.718 De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de drie gerandomiseerde studies696,718,719 bedraagt vijf718,719 of zes696 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘redelijk’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In alle studies ontbreekt een juiste randomisatieprocedure, in twee studies696,719 is de beoordelaar geblindeerd en in geen van de studies696,718,719 is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast. De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2. Effecten van de interventie De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 60

Definitie Het verminderen of opheffen van somatosensorische functiestoornissen door middel van passieve technieken zoals elektrostimulatie, of actieve technieken waarbij blootstelling plaatsvindt aan diverse stimuli als textuur, vorm, temperatuur of positiezin.21,720 Beschrijving Somatosensorische functiestoornissen in de vitale sensibiliteit (tast-, pijn- en temperatuurzin) en gnostische sensibiliteit (houdings-, bewegings- en vibratiezin) komen regelmatig voor na een beroerte. Deze stoornissen kunnen een belangrijke belemmering zijn om motorische vaardigheden te leren, of deze toe te passen tijdens dagelijkse activiteiten. Interventies kunnen bestaan uit bijvoorbeeld het wassen van het been met water van verschillende temperatuur, of het leren onderscheiden van vorm, gewicht of structuur van objecten of de structuur van de ondergrond tijdens zitten of staan.547,721,722 Een andere mogelijkheid voor het trainen van somatosensorische functies is het lokaliseren van extern toegediende prikkels.721 De proprioceptie kan geoefend worden in zowel liggende, zittende als staande houding. De fysiotherapeut vraagt aan de patiënt om zowel de paretische als niet-paretische extremiteit te positioneren in verschillende hoekstanden van gewrichten. Ook kan elektrostimulatie gebruikt worden om de sensorische functie te beïnvloeden.221 Interventies ter bevordering van de somatosensorische functies van het paretische been

65

 Het is aangetoond dat interventies ter bevordering van somatosensorische functies van het paretische been niet effectiever zijn voor het gedissocieerd bewegen, de loopsnelheid en de zit- en stabalans in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR (=) en RC (=). Context en interpretatie Geadviseerd wordt om de somatosensorische functies niet op zichzelf staand te behandelen. Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Naar de effecten van interventies ter bevordering van de somatosensorische functies van het paretische been zijn zes RCT’s verricht (n = 151).221,547,721-724 Eén studie betrof een experiment en is niet meegenomen in de meta-analyse.723 Karakteristieken van de geïncludeerde studies Drie studies onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase,547,721,724 twee in de late revalidatiefase221,722 en één in de chronische fase.723 In de meeste studies moesten de patiënten een hemiparese hebben221,547,724 en kunnen staan en/of lopen al dan niet met hulp.221,547,721,723,724 In één studie moesten de patiënten sensorische disfunctie hebben van de onderste extremiteit.721 De interventie bestond uit het discrimineren van verschillende typen ondergrond of materialen,547,721,723 thermale stimulatie met hot en coldpacks722,724 of uit transcutane elektrostimulatie.221

60

12-06-14 10:19


De duur per gesuperviseerde sessie varieerde van 20221 tot 48 minuten per dag,724 en werd driemaal722 of vijfmaal221,547,721,723,724 per week, gedurende twee547,721 tot acht722 weken toegepast. De controle-interventie bestond uit conventionele oefentherapie,547,724 placebo,221,721 massage723 of thermale stimulatie van de arm.722 In twee studies was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep.547,724 De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de zes gerandomiseerde studies varieert van vijf723 tot acht221 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘redelijk’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In vier studies ontbreekt een juiste randomisatieprocedure,721-724 in vijf studies is de beoordelaar geblindeerd221,547,721,722,724 en in twee studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.721,722 De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2. F.1.21 Elektrostimulatie van het paretische been Definitie Elektrostimulatie van perifere zenuwen en spieren is een behandelvorm waarbij gebruik wordt gemaakt van oppervlakte-elektroden725 Er worden drie vormen van elektrostimulatie onderscheiden: • Neuromusculaire elektrostimulatie (NMS): elektrostimulatie van een spiergroep die leidt tot een zichtbare spiercontractie; deze vorm van elektrostimulatie kan worden geïntegreerd in functionele handelingen. • Elektromyografisch gestuurde neuromusculaire elektrostimulatie (EMG-NMS): elektrostimulatie van een spier(groep) die wordt getriggerd door EMG-activiteit die de patiënt zelf opwekt; deze vorm van elektrostimulatie kan worden geïntegreerd in functionele handelingen. • Transcutane elektroneurostimulatie (TENS): laagfrequente elektrostimulatie van een spier(groep) waarbij doorgaans geen spiercontractie zichtbaar is. Beschrijving Bij elektrostimulatie worden spiergroepen van de paretische extremiteit gestimuleerd. De twee meest voorkomende vormen zijn EMG-triggered elektrostimulatie en neuromusculaire elektrostimulatie (NMS). Ook kan transcutane elektron neurostimulatie (TENS) worden gebruikt. In deze richtlijn zijn alleen studies geïncludeerd waarbij externe elektroden zijn toegepast, aangezien het plaatsen van intramusculaire elektroden buiten het fysiotherapeutisch behandeldomein valt. Bij EMG-NMS wordt de stimulatie alleen gegeven wanneer de patiënt actief een individuele, vooraf ingestelde, drempelwaarde van spieractiviteit behaalt. Het apparaat geeft als commando een auditief en/of visueel signaal waarna de patiënt actief de spier moet aangespannen om de ingestelde drempelwaarde te bereiken. Als de patiënt de drempelwaarde haalt, stimuleert het apparaat de beweging en resulteert dit in een maximale bewegingsuitslag. Bij NMS worden paretische spieren door middel van elektrische stimulatie in een nauwkeurige sequentie geactiveerd.726,727 Het doel van beide interventies is bij de patiënten met een hemiparese van het

V-12/2014

0009 Beroerte VT 61


been de maximale bewegingsuitslag en spierkracht te verbeteren. Wanneer elektrostimulatie wordt toegepast tijdens het uitvoeren van activiteiten is er sprake van functionele elektrostimulatie (FES). Dit wordt gedefinieerd als ‘het activeren van paretische spieren door middel van elektrische stimulatie in een nauwkeurige sequentie ter ondersteuning van activiteiten van het dagelijks leven.728 Bij de toepassing van FES voor het onderbeen wordt door middel van activatie via oppervlakte-elektroden van de n. peroneus, dan wel door stimulatie van de dorsale flexoren van de voet zelf, bij het lopen getracht de dorsaalflexie van de enkel tijdens de zwaaifase van het hemiplegische been te vergroten.728-730 Bij plaatsing van de elektroden op de m. triceps surae wordt de push-off gestimuleerd.731 Ook elektrodeapplicaties elders op het hemiplegisch been, zoals op de mm. quadriceps en de hamstrings zijn in de vorm van multichannel functional electrical stimulation (MFES) beschreven.728 Dit kan ook geïntegreerd worden tijdens het lopen in een elektromechanische looptrainer.205,600,732 TENS onderscheidt zich van EMG-NMS en NMS, omdat er bij TENS geen sprake is van een zichtbare spiercontractie. Benodigdheden • Apparatuur om elektrostimulatie toe te passen. Elektrostimulatie van het paretische been met gebruik van oppervlakte-elektroden

66 t/m 68

 Het is aangetoond dat neuromusculaire elektrostimulatie (NMS) van het paretische been leidt tot verbetering van het gedissocieerd bewegen, de spierkracht en de weerstand tegen passief bewegen bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR () en RC ().  Het is vooralsnog onduidelijk of EMG-triggered neuromusculaire elektrostimulatie (EMG-NMS) van het paretische been effectiever is in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR (=) en RC (=).  Het is aangetoond dat 'transcutaneous elektrical nerve stimulation' (TENS) van het paretische been leidt tot verbetering van de spierkracht en de loopvaardigheid en daaraan gerelateerde activiteiten bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR () RC (). Context en interpretatie Het is vooralsnog onduidelijk of EMG-NMS van het paretische been effectiever is dan een controle-interventie wegens gebrek aan statistische power. Geadviseerd wordt elektrostimulatie van het paretische been (bijvoorbeeld de mm. tibialis anterior, de n. peroneus, de mm. gastrocnemius, soleus en de m. quadriceps) tijdens training toe te passen bij patiënten die (gesteund) kunnen staan of lopen (ofwel FAC ≥ 2) en enige willekeurige functie van het paretische been hebben. Er bestaat onduidelijkheid over de instellingen van de stimulator én over de optimale frequentie en intensiteit van deze behandeling. Er is geen reden om aan te nemen dat de effecten van elektrostimulatie van het paretische been niet gelden in de late revalidatiefase.

61

12-06-14 10:19



Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Naar de effecten elektrostimulatie van het paretische been zijn 26 RCT’s verricht (n = 814).122,205,213,217-219,221,600,728-746 Eén studie744 omvatte drie groepen en drie studies122,738,742 vier groepen, wat resulteert in 33 vergelijkingen.

De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Karakteristieken van de geïncludeerde studies Dertien studies205,213,217,218,600,733-736,739,740,744,746 onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase, vier221,728,729,741 in de late revalidatiefase en zeven122,730-732,738,742,745 in de chronische fase en van twee studies219,737 is de fasering onbekend. Eén studie217 had geen inclusiecriteria ten aanzien van het been of mobiliteit, de overige studies includeerden patiënten die bijvoorbeeld minimaal konden staan of enkele meters lopen,205,218,221,600,728,730,735,737,738,740, 742,745 of een klapvoet hadden.729,730,734,737 Ook werden in enkele studies criteria geformuleerd ten aanzien van de aanwezigheid van een hemiparese218,221,283,732,733,735,744 of de tonus van een of meerdere spier(groepen) van het paretische been.122,219,729,731,738,739,741,742, 745,746 De elektrostimulatie bestond uit NMS in 18 studies,122,205, 217-219,600,728-732,734,736,737,739,740,745,746 in vijf studies221,735,738,742,744 uit TENS, in twee studies213,741 was de elektrostimulatie EMG-getriggerd en in één studie733 ontvingen patiënten zowel EMG-triggered elektro-stimulatie als neuromusculaire elektrostimulatie. De elektroden waren gesitueerd op de m. tibialis anterior (K = 5), 218,219,737,741,745 de n. peroneus (K = 3),730,734,735 de n. peroneus óf de mm. tibialis anterior en peroneus (K = 1),729 de mm. tibialis anterior en gastrocnemius (K = 1),122 zowel bovenbeen als onderbeen (K = 10),205,217,600,728,738-740,742,744,746 alleen het bovenbeen (K = 4) 213,732,733,736 of de m. gastrocnemius (K = 1).731 In één studie werd elektrostimulatie op beide benen toegepast.746 De stimulatie werd zowel toegepast in zit218,219,221,729,731,733,735,738,742, 744 als tijdens bewegen, zoals lopen,122,205,217,729,730,736,737,740 robotgeassisteerde looptraining,205,600 staan731,736 en fietsen op een ergometer.732,739,746 De controle-interventie bestond uit conventionele therapie,122,213, 217-219,728-730,736,739-741,744,745 placebo elektrostimulatie,221,731,732,735,738, 742,744,746 EMG-biofeedback en elektrostimulatie gecombineerd,122 biofeedback,122 een thuis oefenprogramma,734 het dragen van een enkel-voetorthese,737 robotgeassisteerde looptraining zonder elektrostimulatie,205,600 of geen behandeling.738,742 De duur per sessie varieerde van negen219 tot 60 minuten per dag, 736,738,744 en werd twee732 tot zeven dagen per week,600 gedurende drie217,736,744 tot acht weken735 toegepast. In 11 vergelijkingen was sprake van een intensiteitsverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep217,219,728-730,733,739,741,742,744 en van één studie was het onduidelijk of er een intensiteitsverschil bestond.213 De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

F.1.22 Elektromyografische biofeedback (EMG-BF) voor het paretische been

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de 26 gerandomiseerde studies varieert van twee737 tot acht219,221,746 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘slecht’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In 19 studies ontbreekt een juiste randomisatieprocedure,122,205,213, 217,600,729,731-742,744 in 15 studies is de beoordelaar geblindeerd122, 217-219,221,731,732,734,735,738,741,742,744-746 en in zes studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.205,219,600,730,739,742

V-12/2014

0009 Beroerte VT 62


Definitie EMG-BF-therapie is een therapievorm waarbij spieractiviteit wordt geregistreerd via oppervlakte-elektroden die aangebracht zijn op de huid boven spieren. Een biofeedbackapparaat zet deze gemeten spieractiviteit om in visuele en/of auditieve informatie. Tijdens de biofeedbacktherapie wordt gevraagd om de activiteit van de betreffende spieren te verhogen of te verlagen gedurende het uitvoeren van de gewenste beweging.747,748 Beschrijving EMG-BF-therapie wordt gedefinieerd als een behandelvorm waarbij elektrische motorunit-actiepotentialen worden geregistreerd via op de spieren aangebrachte externe elektroden, waarbij een biofeedbackunit deze actiepotentialen omzet in visuele en/of auditieve informatie voor patiënt en therapeut.747 De patiënt wordt hierbij geïnstrueerd om de activiteit van de betreffende spieren te verhogen of te verlagen.747 EMG-BF was vooral in de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw een populaire methode. Bij EMG-BF op de onderste extremiteiten van patiënten met een CVA wordt door middel van auditieve of visuele feedback getracht om onder andere loopsnelheid, symmetrische verdeling van het gewicht in stand, kwaliteit van lopen en bewegingsuitslag van enkel of knie te verbeteren. Het EMG-signaal wordt geregistreerd via externe elektroden op de mm. tibialis anterior/gastrocnemius122,637,749-754 en/of mm. quadriceps/hamstrings.749,755 EMG-BF voor het paretische been

69

 Het is vooralsnog onduidelijk of elektromyografische biofeedback (EMG-BF) effectiever is voor de bewegingsuitslag, de loopsnelheid, de spatiotemporale gangbeeldparameters en de EMG-activiteit van het paretische been in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR (=), LR (=) en RC (=). Context en interpretatie Het is vooralsnog onduidelijk of EMG-BF voor het paretische been effectiever is dan een controle-interventie wegens gebrek aan statistische power. Geadviseerd wordt om EMG-BF voor het paretische been niet toe te passen bij patiënten met een CVA. Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Naar de effecten EMG-biofeedback voor het paretische been zijn 11 RCT’s verricht (n = 254)122,222,637,749-756 waarbij één studie separate analyses heeft uitgevoerd voor mild en matig paretische patiënten,756 één studie drie groepen omvatte637 en één studie vier

62

12-06-14 10:19



groepen122 wat resulteert in 15 vergelijkingen. Twee studies hadden een cross-over design zonder meting voor het moment van kruising en zijn niet meegenomen in de meta-analyse.750,755 Karakteristieken van de geïncludeerde studies Drie studies onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase,754-756 zeven in de chronische fase122,222,637,749-751,753 en van één studie is de fasering onbekend.752 Alle studies includeerden patiënten met een hemiparese, waarvan zes studies dit verder specificeerden naar de dorsaalflexoren van de enkel749-754 en één naar de m. triceps surae.222 De EMG-activiteit werd geregistreerd van: de enkeldorsaalflexoren,122,751-754 m. triceps surae en enkeldorsaalflexoren,637,750 de m. quadriceps, hamstrings, m. tibialis anterior en m. gastrocnemius,749 de m. gastrocnemius,222 en van twee studies was de exacte locatie onbekend.755,756 De biofeedback bestond uit een visueel signaal,752 een auditief signaal222,751,755 of een gecombineerd auditief en visueel signaal.122,637,749,750,753,754,756 De duur per sessie varieerde van 20754 tot 60 minuten,751 en werd tweemaal637,750 tot vijfmaal751,754 per week, gedurende twee754 tot 12637 weken toegepast. De controle-interventie bestond uit conventionele therapie,122,222, 749-753 placebo biofeedback,754,756 sensorische stimulatie van het been,755 functionele elektrostimulatie (FES),122 gecombineerde biofeedback en FES,122 ritmische positionele biofeedback637 of geen therapie.637 De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de 11 gerandomiseerde studies varieert van twee755 tot zeven222 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘slecht’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In alle studies ontbreekt een juiste randomisatieprocedure122,222,637,749-756, in acht studies is de beoordelaar geblindeerd122,222,637,749,751,754-756 en in één studie is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.222 De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Wetenschappelijke verantwoording Deze aanbeveling is gebaseerd op één RCT van Johanssen et al.757 Voor bilaterale beentraining met ritmisch auditieve cueing (BLETRAC) is een speciaal hiervoor ontworpen apparaat nodig waarmee de benen onafhankelijk van elkaar kunnen bewegen. Het apparaat bestaat uit een verstelbare stoel en voetsteunen die vastzitten aan een onderstel dat langs twee lineaire sporen met een minimale inclinatiehoek van zes graden glijdt. Deze hoek zorgt ervoor dat de zwaartekracht niet wordt uitgeschakeld. Door middel van het verstellen van de zitting kan de training van de coördinatie worden afgestemd op het been dat geoefend moet worden. F.2.2

Spiegeltherapie voor het paretische been

Spiegeltherapie voor het paretische been

71, 72

 Het is aannemelijk dat spiegeltherapie voor het paretische been leidt tot verbetering van het gedissocieerd bewegen en de uitvoering van basale ADL-vaardigheden bij patiënten met een CVA. (niveau 2) Onderzocht in RC ().  Het is aannemelijk dat spiegeltherapie voor het paretische been niet effectiever is voor de weerstand bij passief bewegen en de loopvaardigheid in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 2) Onderzocht in RC (=). Context en interpretatie Geadviseerd wordt bij patiënten met een CVA spiegeltherapie van het paretische been (m.n. enkeldorsaalflexie) als toevoeging op de reguliere behandeling te overwegen. De patiënt zit hierbij in halfzittende houding op het bed en kijkt in een langwerpige spiegel die gepositioneerd is tussen de benen in het sagittale vlak, met de spiegelzijde gericht naar het nietparetische been.

Effecten van de interventie De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3. F.2 Interventies voor loopvaardigheid en andere aan mobiliteit gerelateerde functies en vaardigheden in de mobilisatiefase (niveau 2) F.2.1

Context en interpretatie Bij BLETRAC worden in zittende houding verschillende bilaterale bewegingen met de benen gemaakt in flexie- en extensierichting. Het ritme wordt aangegeven door een metronoom. Als patronen moeten bilaterale in-fase- of uit-fasebewegingen worden gebruikt, waarbij de benen gelijktijdig of sequentieel bewegen. Voor BLETRAC is een speciale stellage nodig waarmee de benen onafhankelijk van elkaar kunnen bewegen. Vooralsnog wordt BLETRAC afgeraden.

Bilaterale beentraining met ritmisch auditieve cueing

Bilaterale beentraining met ritmische auditieve cueing

70

Wetenschappelijke verantwoording Deze aanbeveling is gebaseerd op één RCT van Sütbeyaz et al.758

 Het is aannemelijk dat 'bilateral leg training with rhythmic auditory cueing' (BLETRAC) niet effectiever is voor het gedissocieerd bewegen, de loopsnelheid en de staplengte in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 2) Onderzocht in RC (=).

V-12/2014

0009 Beroerte VT 63

63

12-06-14 10:19



F.2.5 Behoud van enkeldorsaalflexie middels een statafel of nachtspalk

F.2.3 Limb overloading met externe gewichten aan de paretische zijde Limb overloading met externe gewichten aan de paretische zijde

73

Behoud van enkeldorsaalflexie middels een statafel of nachtspalk

76

 Het is aannemelijk dat ‘limb overloading’ door middel van het dragen van externe gewichten aan de paretische zijde bij activiteiten tijdens staan en lopen niet effectiever is voor de balans en de (comfortabele) loopsnelheid in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 2) Onderzocht in RC (=).

 Het is aannemelijk dat gebruik van een statafel net zo effectief is voor het behoud van de passieve bewegingsuitslag van de enkel in dorsaalflexierichting en het opstaan uit een stoel als het dragen van een nachtspalk bij patiënten met een CVA. (niveau 2) Onderzocht in VR (=).

Context en interpretatie Geadviseerd wordt om patiënten met een CVA bij oefeningen ter verbetering van het evenwicht en de loopsnelheid geen externe gewichten te laten dragen aan de paretische zijde.

Context en interpretatie Voor het behoud of het vergroten van de bewegingsuitslag in de enkel maakt het geen verschil of er een statafel of een nachtspalk wordt gebruikt.

Wetenschappelijke verantwoording Deze aanbeveling is gebaseerd op één RCT van Pomeroy et al.759

Wetenschappelijke verantwoording Deze aanbeveling is gebaseerd op één RCT van Robinson et al.761

F.2.4 Systematische feedback op loopsnelheid

F.2.6 Manuele passieve gewrichtsmobilisatie van de enkel

Systematische feedback op loopsnelheid

74, 75

 Het is aannemelijk dat het systematisch geven van feedback op de loopsnelheid leidt tot verbetering van de loopsnelheid bij patiënten met een CVA. (niveau 2) Onderzocht in VR ().  Het is aannemelijk dat het systematisch geven van feedback op de loopsnelheid niet effectiever is voor de opnameduur, de loopafstand en de loopvaardigheid in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 2) Onderzocht in VR (=). Context en interpretatie Geadviseerd wordt de patiënt te informeren over de geleverde loopprestatie, op basis van de maximale loopsnelheid, gemeten met de Tien-meter looptest. Deze feedback wordt bij elke behandeling herhaald, zodat de patiënt inzicht krijgt in zijn progressie.

Wetenschappelijke verantwoording Deze aanbeveling is gebaseerd op één RCT van Dobkin et al.760

Manuele passieve gewrichtsmobilisaties van de enkel

77 t/m 79

 Het is aannemelijk dat manuele passieve mobilisaties van het enkelgewricht tijdelijk een positief effect hebben op de actieve en passieve enkeldorsaalflexie bij patiënten met een CVA. (niveau 2) Onderzocht in RC ().  Het is aannemelijk dat manuele passieve mobilisaties van het enkelgewricht een nadelig effect hebben op de snelheid van het opstaan en gaan zitten bij patiënten met een CVA. (niveau 2) Onderzocht in RC (×).  Het is aannemelijk dat manuele passieve mobilisaties van het enkelgewricht niet effectiever zijn voor de symmetrie tijdens het staan en het lopen in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 2) Onderzocht in RC (=). Context en interpretatie Geadviseerd wordt om manuele passieve gewrichtsmobilisatie van de enkel niet systematisch toe te passen. Wetenschappelijke verantwoording Deze aanbeveling is gebaseerd op één RCT van Kluding en Santos.762

V-12/2014

0009 Beroerte VT 64

64

12-06-14 10:19



F.2.7 Oefeningen voor de bewegingsuitslag van de enkel met behulp van speciaal daarvoor ontwikkelde apparatuur Oefeningen voor de bewegingsuitslag van de paretische enkel met behulp van speciaal daarvoor ontwikkelde apparatuur

80

 Het is aannemelijk dat het gebruik van een apparaat* om de bewegingsuitslag van de enkel te beïnvloeden niet effectiever is voor de actieve en passieve bewegingsuitslag, de weerstand bij passief bewegen, de spierkracht, de loopafstand, de loopsnelheid, de balans, de loopvaardigheid, activiteiten van het dagelijks leven en de kwaliteit van leven in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 2) Onderzocht in RC (=). * Hier: de ‘Stimulo’. De Stimulo is een draagbaar (‘portable’) apparaat waarbij de patiënt passief of actief dorsaal- en plantairflexie in de enkel uitvoert. Het apparaat gaat automatisch van dorsaalflexie naar plantairflexie en vice versa wanneer de maximale bewegingsuitslag is behaald. De uitgangshouding is rugligging. Context en interpretatie Geadviseerd wordt de Stimulo niet te gebruiken bij patiënten met een CVA. Wetenschappelijke verantwoording Deze aanbeveling is gebaseerd op één RCT van Rydwik et al.763 F.2.8 Ultrageluid voor het paretische been Ultrageluid voor het paretische been

81, 82

 Het is aannemelijk dat ultrageluid op de m. gastrocnemius en de m. soleus in vergelijking met andere interventies alleen effectiever is voor de Hmax/Mmax-ratio bij patiënten met een CVA. (niveau 2) Onderzocht in RC ().  Het is aannemelijk dat ultrageluid op de m. gastrocnemius en de m. soleus niet effectief is voor de weerstand tegen passief bewegen en de actieve of passieve bewegingsuitslag van de enkel bij patiënten met een CVA en een verhoogde weerstand tijdens passief bewegen van de enkel in dorsaalflexie, zonder een passieve bewegingsbeperking van de enkel. (niveau 2) Onderzocht in RC (=). Context en interpretatie Aangezien klinisch relevante effecten bij de toepassing van ultrageluid op het paretische been uitblijven, wordt geadviseerd ultrageluid niet toe te passen bij patiënten met een CVA. Wetenschappelijke verantwoording Deze aanbeveling is gebaseerd op één RCT van Ansari et al.764

V-12/2014

0009 Beroerte VT 65

F.2.9 Segmentale spiervibratie bij een voetheffersparese Segmentale spiervibratie bij een voetheffersparese

83, 84

 Het is aannemelijk dat additionele segmentale spiervibratie van de dorsaalflexoren effectiever is voor de kinematische maten en elektromyografische spierfuncties in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA met een voetheffersparese. (niveau 2) Onderzocht in RC ().  Het is aannemelijk dat additionele segmentale spiervibratie niet effectiever is voor gangbeeldparameters, waaronder de loopsnelheid, de staplengte en de cadans in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA met een voetheffersparese. (niveau 2) Onderzocht in RC (=). Context en interpretatie Geadviseerd wordt om segmentale spiervibratie bij een voetheffersparese niet toe te passen. Wetenschappelijke verantwoording Deze aanbeveling is gebaseerd op één RCT van Paoloni et al.765 F.2.10 Oefenen op een trilplaat Oefenen op een trilplaat

85

 Het is aannemelijk dat het oefenen op een trilplaat niet effectiever is voor de spierkracht, de somatosensorische functie, de zit- en stabalans, de loopvaardigheid en andere aan mobiliteit gerelateerde vaardigheden en het uitvoeren van basale activiteiten van het dagelijks leven in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 2) Onderzocht in VR (=). Context en interpretatie Geadviseerd wordt geen gebruik te maken van een trilplaat bij patiënten met een CVA. Wetenschappelijke verantwoording Deze aanbeveling is gebaseerd op één RCT van Van Nes et al.766 F.3 Hulpmiddelen ter verbetering van het zich verplaatsen Hulpmiddelen bij het zich verplaatsen hebben tot doel de zelfstandigheid en veiligheid te verbeteren wanneer de patiënt van houding verandert of zich van de ene plek naar de andere begeeft. Een rolstoel is een hulpmiddel voor patiënten die niet loopvaardig zijn. Voor patiënten die wel loopvaardig zijn kan het gebruik van een loophulpmiddel en/of een beenorthese zoals een enkelvoetorthese (EVO) worden overwogen indien er sprake is van een voetheffersparese of een sterke equinovarusstand (inversiestand van het onderste spronggewricht en plantairflexie van het bovenste spronggewricht).

65

12-06-14 10:19


F.3.1 Loophulpmiddelen ter verbetering van de loopvaardigheid Diverse loophulpmiddelen, zoals wandelstok, elleboogkruk, vierpoot (of eifel) en rollator, worden voorgeschreven bij het revalideren van patiënten met een CVA. Loophulpmiddelen hebben als doel het veilig en zelfstandig staan en/of lopen te verbeteren.262 Binnen de fysiotherapie is het al dan niet voorschrijven van loophulpmiddelen aan patiënten met een CVA een controversieel onderwerp.159,172,767 Loophulpmiddelen worden tijdens het revalideren aan patiënten met een CVA voorgeschreven om onder andere de stabiliteit tijdens het staan en lopen te vergroten en daarmee het risico op vallen te verminderen. Aangenomen wordt dat daarmee de zelfstandigheid van het lopen verbetert en de angst om te vallen verminderd.768 Men kan echter ook de mening zijn toegedaan dat loophulpmiddelen het aanleren van een symmetrisch looppatroon juist belemmert.172 Alle studies die de meerwaarde van loophulpmiddelen onderzochten, bleken pre-experimenteel van aard te zijn. De bewijskracht van deze studies is gering omdat een controlegroep binnen het onderzoek ontbrak. Hierdoor was beoordeling van de methodologische kwaliteit niet mogelijk. Gerandomiseerde studies naar het effect van loophulpmiddelen ter verbetering van loopvaardigheid en veiligheid ontbreken op basis van medisch-ethische gronden waardoor er momenteel geen evidentie bestaat voor het gebruik van een loophulpmiddel ter verbetering van loopvaardigheid. Het onthouden van het verstrekken van een hulpmiddel gaat echter ten koste gaat van zelfstandigheid en veiligheid van het lopen van de patiënt. Op basis hiervan mag aangenomen worden dat het verstrekken van een loophulpmiddel zoals vierpoot of rollator veiligheid en zelfstandigheid van het lopen vergroot. De uitkomstmaten die in de pre-experimentele studies zijn gebruikt hebben vooral betrekking op de coördinatie van het lopen en minder op relevante uitkomstmaten zoals evenwicht, zelfstandigheid van lopen, loopafstand, loopsnelheid en vallen. Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van een loophulpmiddel de houdingszwaai in staande positie reduceert769,770 en de mobiliteit verbetert.156 Vooralsnog kan geconcludeerd worden dat geen van de onderzochte loophulpmiddelen (wandelstok, elleboogkruk, driepoot en vierpoot) een meerwaarde lijkt te hebben op het gangbeeld.767,770-772 Opvallend is hierbij dat er geen studies bekend zijn die de meerwaarde van de (eenhandige) rollator of het looprek op loopvaardigheid hebben onderzocht. Evenmin zijn er onderzoeken gedaan naar het effect van loophulpmiddelen op een reductie van het risico op vallen. Het is mogelijk dat de beoogde voordelen van het gebruik van een loophulpmiddel niet alleen vanuit veiligheid, zelfstandigheid en kinematisch oogpunt beoordeeld moeten worden, maar dat bijvoorbeeld een verhoogd zelfvertrouwen van de patiënt of een verminderd energieverbruik mede in beschouwing dienen te worden genomen. Op basis van de huidige kennis is geen gericht advies mogelijk over de voorkeur van het ene loophulpmiddel boven het andere bij patiënten met een CVA. Het voornaamste is echter dat de patiënt zich veilig, zelfstandig en efficiënt verplaatst. Wanneer een loophulpmiddel hieraan bijdraagt zal deze dus moeten worden ingezet. Dit geldt ook wanneer het gebruik van een loophulpmiddel het zelfvertrouwen van de patiënt ten goede komt. Bij het vroegtijdig behandelen van patiënten met een CVA moet naar worden gestreefd om de hulp die aan de patiënt wordt gegeven, waar zinvol

V-12/2014

0009 Beroerte VT 66


en veilig, te beperken om afhankelijkheid van het loophulpmiddel te voorkomen. Er wordt geadviseerd dat als de patiënt een loophulpmiddel gebruikt, het gebruiksgemak van het loophulpmiddel en het gevoel van veiligheid bij de patiënt alsmede klinische uitkomsten zoals zelfstandigheid, loopsnelheid, loopafstand en ervaren vermoeidheid worden geëvalueerd. Loophulpmiddelen ter verbetering van de loopvaardigheid

86

De werkgroep is van mening dat het gebruik van loophulpmiddelen ten goede komt aan de veiligheid, zelfstandigheid en de efficiëntie van het lopen en het zelfvertrouwen bij patiënten met een CVA. (niveau 4)

F.3.2 Beenorthesen ter verbetering van de loopvaardigheid Onder een beenorthese wordt verstaan een externe, verwijderbare ondersteuning van een gedeelte van de onderste extremiteit die gebruikt kan worden om functioneel bewegen te verbeteren, spasticiteit of pijn te verminderen, hyperextensie te voorkomen en contracturen of oedeem te behandelen. Er bestaan zowel orthesen die de stand van de knie-enkel-voet corrigeren (KEVO; weinig toegepast) als orthesen voor alleen de enkel en de voet (EVO). Er bestaan diverse typen EVO’s met verschillende eigenschappen. De EVO’s verschillen van elkaar wat betreft vorm, materiaalkeuze (bijvoorbeeld thermoplastisch of metaal) en een al dan niet ingebouwd enkelscharnier.575,773-780 EVO’s worden op maat gemaakt (custom made) of in maatmodellen geleverd (niet custom made: small, medium, large). In de praktijk wordt een EVO vaak overwogen wanneer er sprake is van een klapvoet of ten gevolge van spasticiteit een sterke equinovarusstand van het enkelgewricht (inversiestand van het onderste spronggewricht en plantairflexie van het bovenste spronggewricht). Zowel de klapvoet als de equinovarusstand ten gevolge van spasticiteit kan tijdens het lopen leiden tot initieel contact van de voorvoet met de grond in plaats van initieel contact van de hiel. Een EVO een hulpmiddel zijn om een normale voetheffing tijdens het lopen zo veel mogelijk te benaderen.638 EVO’s bij patiënten met een CVA kunnen voorgeschreven worden vanuit de visie om bewegingen in het enkelgewricht tijdens het lopen te beperken en daarmee het looppatroon en de loopsnelheid te verbeteren.781-784 Mogelijk dat daarmee ook de veiligheid toeneemt en het energieverbruik tijdens lopen afneemt.575,774,785 Een EVO kan de mediolaterale stabiliteit van de enkel tijdens de standfase verhogen en de zwaaifase van het paretische been verbeteren.774,785,786 Hier tegenover staat dat EVO’s het aanleren van een normaal looppatroon kunnen belemmeren.140,146,155,787 De EVO wordt door de (revalidatie) arts in overleg met de fysiotherapeut voorgeschreven en door een orthopedisch instrumentmaker aangemeten. Het vervaardigen van een EVO vergt ervaring, kennis en technische ondersteuning van een orthopedisch instrumentmaker.

66

12-06-14 10:19


Beenorthesen ter verbetering van de loopvaardigheid


87 t/m 90

 Het is aangetoond dat looptraining met een beenorthese langs een barre met ondersteuning door een fysiotherapeut leidt tot net zo veel verbetering van de loopsnelheid en de loopafstand als loopbandtraining met gewichtsondersteuning bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR (=).  Het is aannemelijk dat lopen met een beenorthese leiden tot een grotere verbetering van de loopsnelheid en het energieverbruik dan lopen zonder beenorthese bij patiënten met een CVA. (niveau 2) Onderzocht in RC ().  Het is aannemelijk dat de toepassing van een beenorthese het maken van transfers niet verbetert bij patiënten met een CVA. (niveau 2) Onderzocht in RC (=).  Het is aannemelijk dat looptraining met een beenorthese langs een barre met ondersteuning door een fysiotherapeut niet effectiever is voor de loopafstand dan loopbandtraining met gewichtsondersteuning bij patiënten met een CVA. (niveau 2) Onderzocht in VR (=). Context en interpretatie Geadviseerd wordt een beenorthese uit te proberen bij patiënten die in een veilige en/of efficiënte loopvaardigheid worden belemmerd door een voetheffersparese tijdens de zwaaifase van het lopen. De beslissing een beenorthese voor te schrijven, dient bij voorkeur interdisciplinair genomen te worden en te worden afgestemd met de revalidatiearts. Voorschrijven van een ‘custom made’ orthese dient bovendien in overleg met de orthesioloog plaats te vinden. De fysiotherapeut zal een signalerende en monitorende functie vervullen ten aanzien van functionaliteit, veiligheid, loopsnelheid, loopvaardigheid, gangbeeld en draagcomfort van de orthese. Het wordt aangeraden om de ‘fit’ van orthesen in een hiervoor speciaal geoutilleerd gangbeeldlaboratorium te evalueren. Wetenschappelijke verantwoording Deze aanbeveling is gebaseerd op de RCT’s van Kosak et al.577, Erel et al.788 en Wright et al.737 F.3.3 Oefenen van zelfstandig rijden in een handbewogen rolstoel Patiënten met een CVA die niet in staat zijn om zich lopend veilig te verplaatsen, krijgen meestal een rolstoel voorgeschreven. Een rolstoel vergroot de actieradius van de patiënt, dan wel vergemakkelijkt het verplaatsen van de patiënt door hulpverlener en mantelzorger. Wanneer patiënten gebruikmaken van een rolstoel wordt geadviseerd de rolstoel te controleren op bandenspanning, stoelfit en zithouding. Rolstoelaanpassingen dienen in overleg met de ergotherapeut en revalidatiearts plaats te vinden.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 67

Oefenen van zelfstandig rijden in een handbewogen rolstoel

91, 92

 Het is aannemelijk dat het voortbewegen van een handbewogen rolstoel met de niet-paretische hand en voet geen nadelige effecten heeft op de weerstand tegen passief bewegen en het uitvoeren van activiteiten van het dagelijks leven bij patiënten met een CVA die niet zelfstandig kunnen lopen, maar wel zelfstandig kunnen zitten. (niveau 2) Onderzocht in VR (). De werkgroep is van mening dat het gebruik van rolstoel ten goede komt aan de veiligheid, zelfstandigheid en actieradius van patiënten met een CVA die niet ambulant zijn. (niveau 4) Context en interpretatie Een rolstoel vergroot de actieradius van de patiënt, dan wel vergemakkelijkt het verplaatsen van de patiënt door hulpverlener en mantelzorger. Wanneer patiënten gebruikmaken van een rolstoel wordt geadviseerd de rolstoel te controleren op bandenspanning, stoelfit en zithouding. Rolstoelaanpassingen dienen in overleg met de ergotherapeut en revalidatiearts plaats te vinden. Geadviseerd wordt de mogelijkheden van de rolstoel af te stemmen op de manier waarop de patiënt de rolstoel wil voortbewegen, en vervolgens in de praktijk te beoordelen welke manier van voortbewegen met de rolstoel voor de patiënt het meest efficiënt is. Wetenschappelijke verantwoording Deze aanbeveling is gebaseerd op de RCT van Barrett et al.789 F.4 Interventies voor arm-handvaardigheid in de mobilisatiefase (niveau 1) F.4.1

Therapeutisch positioneren van de paretische arm

Definitie Het therapeutisch positioneren van de arm met als doel het behouden van bewegingsuitslagen.262 Beschrijving Het therapeutisch positionering van de paretische arm is een veelgebruikt onderdeel van de therapie wanneer de patiënt het grootste deel van de tijd nog inactief is. Patiënten met een CVA worden door fysiotherapeuten tijdens het liggen en zitten vaak in een bepaalde houding gepositioneerd om contractuurvorming tegen te gaan, stress op spieren en gewrichten te vermijden, puntbelasting te voorkomen, pulmonale ventilatie te stimuleren en/of sputumlozing te vergemakkelijken. Er bestaat echter geen consensus in het werkveld over de juiste positionering van het lichaam en/of de extremiteit. De juiste positie wordt veelal ingegeven door de vigerende assumpties van achterliggende neurologische behandelconcepten rondom tonusontwikkeling en het ontstaan van contracturen. Benodigdheden • Zitvoorziening of bed. • Ondersteunende materialen zoals kussens.

67

12-06-14 10:19



Voor het toepassen van therapeutisch positioneren van de paretische bovenste extremiteit is geen speciale scholing nodig. Therapeutisch positioneren van de paretische arm

93

 Het is aangetoond dat therapeutisch positioneren van de paretische arm leidt tot behoud van de passieve exorotatie van de schouder bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR (). Context en interpretatie Het therapeutisch positioneren van de paretische arm wordt niet geadviseerd bij patiënten met een CVA, gezien het nietklinisch relevante effect van gemiddeld zeven graden voor de exorotatie van de schouder en de grote tijdsinvestering die met de positionering gepaard gaat. Wel wordt geadviseerd ervoor te zorgen dat de paretische arm zich in een comfortabele en stabiele houding bevindt in zit en lig, waarbij impingement en pijn worden vermeden. Het is vooralsnog onduidelijk in hoeverre een juiste positionering van invloed is op het voorkómen van oedeemvorming in de paretische arm bij patiënten met een CVA. Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Naar de effecten van positioneren van de paretische arm zijn vijf RCT’s verricht (n = 140).660,790-793 Karakteristieken van de geïncludeerde studies Alle studies onderzocht patiënten in de vroege revalidatiefase.660,790-793 Het positioneren varieerde van tweemaal 20 minuten per dag793 tot viermaal 30 minuten per dag,791 met een frequentie van vijf790,792 tot zeven dagen per week,791 gedurende vier790 tot maximaal acht weken.791 In alle studies was het positioneren van de paretische bovenste extremiteit een surplus op conventionele therapie. Gerapporteerde nadelige effecten waren een mogelijke toename van pijn793 en het niet tolereren van de houdingen door sommige patiënten.791 De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de vijf gerandomiseerde studies varieert van zes791,793 tot zeven660,790,792 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘goed’ worden geclassificeerd. In twee studies ontbreekt (informatie over) een juiste randomisatieprocedure,790,793 in alle studies is de beoordelaar geblindeerd en in twee studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.660,790 De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2. Effecten van de interventie De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 68

F.4.2 Reflex-inhiberende houdingen en immobilisatietechnieken voor de paretische pols en hand Definitie Het gebruik van reflex-inhiberende houdingen of lokale immobilisatie door middel van spalken of gips met als doel: • het voorkomen of verminderen van weerstand tegen passief bewegen (i.e. passieve weerstand), of • het behouden of vergroten van de actieve of passieve bewegingsuitslag van pols en/of vingers in extensierichting. Beschrijving Tijdens deze technieken worden (spastische) spieren langzaam en langdurig gerekt (slow-stretchtechnieken) met als doel houdingen bewegingstonus te normaliseren. Op deze manier wordt getracht de actieve en passieve bewegingsuitslag van spastischparetische extremiteiten en gewrichten te beïnvloeden. Voorbeelden hiervan zijn reflex-inhiberende patronen en houdingen, zoals toegepast in verschillende neurologische oefenmethoden, dan wel lokale immobilisaties door middel van spalken (Reflex Inhibitory Splinting) of gips (inhibitory casts).167,794 Reflex-inhiberende houdingen en immobilisatietechnieken voor de paretische pols en hand

94

 Het is vooralsnog onduidelijk of reflex-inhiberende houdingen en immobilisatietechnieken voor de paretische pols en hand effectiever zijn voor de weerstand tegen passief bewegen, pijn en de passieve bewegingsuitslag in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR (=), LR (=) en RC (=). Context en interpretatie Het is vooralsnog onduidelijk of reflex-inhiberende houdingen en immobilisatietechnieken voor de paretische pols en hand effectiever zijn dan een controle-interventie wegens gebrek aan statistische power. Het routinematig gebruik van immobilisatietechnieken, zoals spalken en houdingen voor de paretische pols en hand, wordt niet geadviseerd bij patiënten met een CVA. Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Naar de effecten van reflex-inhiberende houdingen en immobilisatietechnieken van de paretische en/of hand zijn acht RCT’s verricht (n = 197),116,117,223,795-799 waarbij twee studies twee experimentele groepen omvatten,795,798 en in één studie797 het dragen van de spalk met drie verschillende intensiteiten werd onderzocht. Dit resulteert in 11 vergelijkingen. In twee studies bestond de interventie uit een enkele sessie, en deze zijn niet meegenomen in de meta-analyses.795,796 Karakteristieken van de geïncludeerde studies Twee studies onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase,117,798 één in de late revalidatiefase795 en vijf in de chronische fase.116,223,796,797,799 Alle studies maakte gebruik van een spalk voor de pols en vingers116,117,223,795,797-799 met uitzondering van één studie.796

68

12-06-14 10:19



De duur dat de spalk werd gedragen varieerde van ruim twee uur799 tot 22 uur per dag,797 vijf117,223 of zeven dagen per week,116,797799 gedurende één798 tot zes maanden.799 In alle studies was sprake van een intensiteitsverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep. Er werden geen nadelige effecten gerapporteerd. De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de tien gerandomiseerde studies varieert van drie795 tot acht117,798 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘slecht’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In drie studies223,795,796 ontbreekt een juiste randomisatieprocedure, in vier studies116,117,223,798 is de beoordelaar geblindeerd en in vijf studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast116,117,223,795,796,798 De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2. Effecten van de interventie De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3. F.4.3 Het gebruik van air-splints rondom de paretische arm en hand Definitie Het middels air-splints uitoefenen van externe druk rondom een paretische extremiteit, primair toegepast om spasticiteit en/of de mate van handoedeem in de betreffende extremiteit te verminderen. Beschrijving Het gebruik van air-splints en zwachtelen wordt primair toegepast om spasticiteit in de paretische extremiteit te verminderen. De achterliggende gedachte bij deze behandeltechnieken is dat een aanhoudende, lichte druk op de huid en spieren een remming zou geven op de myotatische reflexboog.800 De air-splint, een opblaasbare flexibele koker waarmee externe druk gegeven wordt rondom één of meerdere gewrichten, wordt onder andere in de neurologische behandelmethode van Johnstone gezien als een effectieve manier om spasticiteit in een extremiteit te reduceren.800,801 Bij zwachtelen wordt deze druk door een drukverband uitgeoefend. Het gebruik van air-splints rondom de paretische arm en hand

95

 Het is vooralsnog onduidelijk of het gebruik van air-splints rondom de paretische arm en hand effectiever is voor het gedissocieerd bewegen, de weerstand tegen passief bewegen, somatosensorische functies, pijn en de arm-handvaardigheid in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR (=) en LR (=).

Context en interpretatie Het is vooralsnog onduidelijk of het gebruik van air-splints rondom de paretische arm en hand effectiever is dan een controle-interventie wegens gebrek aan statistische power. Het routinematig gebruik van air-splints rondom de paretische arm wordt niet geadviseerd bij patiënten met een CVA. Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Naar de effecten van air-splints rondom de paretische arm zijn vijf RCT’s verricht86,482,802-805 (n = 285), waarbij één studie805 drie groepen bevatten wat resulteert in zes vergelijkingen. De meerwaarde van zwachtelen is niet in een RCT onderzocht. Karakteristieken van de geïncludeerde studies Drie studies86,482,805 onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase, één804 in de late revalidatiefase en van één studie802 is de fasering onbekend. Drie studies86,802,805 maakten gebruik van een opblaasbare airsplint, waarvan één86 tijdens het schommelen in een schommelstoel. Twee studies maakte gebruik van een air-splint met een intermitterend pneumatische compressie machine.482,804 De duur per sessie varieerde van 3086,802,804 tot 45805 minuten per dag, en werd vijfmaal86,802,804,805 of zevenmaal482 per week gedurende drie802 tot zes86 weken toegepast. In twee studies is het aannemelijk dat er sprake was van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep.482,802 Er werden geen nadelige effecten gerapporteerd. De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de vijf gerandomiseerde studies varieert van vier86 tot acht805 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘redelijk’ tot ‘goed’ geclassificeerd worden. In drie RCT’s ontbreekt een juiste randomisatieprocedure,86,802,804 in drie studies is de beoordelaar geblindeerd86,482,804,805 en in één studie is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.805 De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2. Effecten van de interventie De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3. F.4.4 Ondersteunende technieken en hulpmiddelen voor de preventie of behandeling van glenohumerale subluxatie en/of hemiplegische schouderpijn Definitie Onder ondersteunende technieken en hulpmiddelen voor de preventie of behandeling van glenohumerale subluxatie en/of hemiplegische schouderpijn wordt verstaan het gebruik van een sling, armorthese of ‘strappingtechnieken’.806 Beschrijving De oorzaak van glenohumerale subluxatie (GHS) wordt vooral gezocht in een afgenomen activiteit van de m. supraspinatus en m. deltoideus (pars dorsales) functie.491 Door middel van het gebruik

V-12/2014

0009 Beroerte VT 69

69

12-06-14 10:19



van een sling of strappingtechnieken wordt een mechanische ondersteuning voor de preventie of behandeling van GHS beoogd. Bij strapping wordt tape aangebracht rondom de paretische schoudermusculatuur807-809 om 1) de beperkte laterorotatie van de scapula te corrigeren, 2) de humeruskop in de fossa glenoïdale te ondersteunen en 3) de musculus supraspinatus te ontlasten.810 Strapping heeft als theoretisch voordeel boven het gebruik van een sling dat de GHS verminderd wordt, terwijl de bewegingsvrijheid van het schoudergewricht behouden blijft.807 Onduidelijk is welke relatie aanwezig is tussen de aanwezigheid van GHS en hemiplegische schouderpijn (HSP). Aangenomen wordt dat schouderpijn een multifactoriële oorzaak heeft. Ontstaan van HSP wordt in relatie gebracht met het bestaan van glenohumerale subluxatie, ontwikkeling van adhesieve capsulitis, neuritis van de nervus suprascapularis, bursitis subdeltoidea, tendovaginitis van de bicepspees, neuropathie van de plexus brachialis, artritis, thalamische pijn en ontwikkeling van spasticiteit.811 Daarnaast kan het herhaaldelijk traumatiseren van de schouder door de patiënt, verzorger of familie een mogelijke oorzaak van HSP zijn. Pijn in de hemiplegische schouder kan ook veroorzaakt worden door het schouder-handsyndroom (SHS) of sympathische reflexdystrofie (SRD).811 Ondersteunende technieken en hulpmiddelen voor de preventie of behandeling van glenohumerale subluxatie en/of hemiplegische schouderpijn

96

 Het is vooralsnog onduidelijk of het gebruik van slings, strapping, of armorthesen effectiever is ter preventie van hemiplegische schouderpijn en het gedissocieerd bewegen in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR (=). Context en interpretatie Het is vooralsnog onduidelijk of het gebruik van ondersteunende technieken en hulpmiddelen ter preventie of behandeling van glenohumerale subluxatie en/of hemiplegische schouderpijn effectiever zijn dan een controle-interventie wegens gebrek aan statistische power. Mogelijk reduceert strapping tijdens staan en lopen de mate van diastase in geval van een glenohumerale subluxatie (GHS) in combinatie met hemiplegische schouderpijn (HSP). Het effect van een sling of armorthese zijn niet in gecontroleerde studies onderzocht. Geadviseerd wordt bij GHS en HSP de paretische arm tijdens het zitten te ondersteunen door middel van een op de juiste hoogte ingestelde armgoot of werkblad op de (rol)stoel. Tevens dienen de patiënt en mantelzorger geïnstrueerd te worden over hoe zij het best om kunnen gaan met het positioneren en ondersteunen van de paretische arm. Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Naar de effecten van het gebruik van ondersteunende technieken en hulpmiddelen voor de preventie of behandeling van glenohumerale subluxatie en hemiplegische schouderpijn zijn drie RCT’s verricht (n = 142).807,812,813 Eén studie bevat twee controlegroepen (i.e. een controlegroep kreeg placebostrapping, de andere groep kreeg geen interventie), wat resulteert in vier vergelijkingen.812

V-12/2014

0009 Beroerte VT 70

Karakteristieken van de geïncludeerde studies Alle studies onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase en richten zich op de toepassing van strappingtechnieken ter preventie van glenohumerale subluxatie of hemiplegische schouderpijn.807,812,813 De strappingtechnieken werden gedurende vier812,813 of zes weken807 toegepast. In één vergelijking ontving de controlegroep placebo strapping.812 Er werden geen nadelige effecten gerapporteerd. De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de drie gerandomiseerde studies was vier813 en zeven punten807,812 op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘redelijk’ en ‘goed’ worden geclassificeerd. In één studie ontbreekt een juiste randomisatieprocedure,813 in alle studies is de beoordelaar geblindeerd807,812,813 en in één studie is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.807 De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2. Effecten van de interventie De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3. F.4.5 Bilaterale armtraining Definitie Bilaterale armtraining (BAT) is een therapievorm waarbij (cyclische) bewegingspatronen c.q. motorische activiteiten actief door beide armen tegelijkertijd maar los van elkaar worden uitgevoerd.262,814 Deze bilaterale training kan functioneel worden aangeboden of gebruikmakend van applicaties zoals robotica, EMG-triggered elektrostimulatie of BAT(RAC)-apparatuur (Bilateral Arm Training [with Rhythmic Auditory Cueing]). Beschrijving Bilaterale armtraining bestaat uit (functionele) taken die voornamelijk symmetrisch maar onafhankelijk van elkaar worden uitgevoerd met zowel de paretische als niet-paretische arm. Ook alternerende bewegingen zijn echter mogelijk. E en belangrijk element binnen de training is het toepassen van herhalingen van de beweging. Er bestaan ook variaties waarbij in de training gebruik wordt gemaakt van EMG-triggered elektrostimulatie, robotica, of speciaal daarvoor ontworpen apparatuur (BATRAC).190,815 Bij BATRAC wordt gebruikgemaakt van de zogeheten Bilateral Arm Trainer with Rhythmic Auditory Cueing. Bij BATRAC wordt gebruikgemaakt van de zogeheten Bilateral Arm Trainer with Rhythmic Auditory Cueing, waarbij op basis van een extern (auditief) ritme getraind wordt op de flexie-/extensiefunctie van de elleboog in verschillende bewegingspatronen. De patiënt zit hierbij aan een tafel waarop een apparaat staat met twee onafhankelijk van elkaar bewegende hendels. De hendels moeten door de patiënt met beide handen in voor- en achterwaartse richting worden bewogen. In geval van ernstige handfunctiestoornissen wordt de paretische hand gefixeerd aan de hendel. De bewegingen kunnen synchroon (0 graden in fase) en alternerend (180 graden uit fase) worden uitgevoerd. Het bewegingsritme is afgesteld op de voorkeurssnel-

70

12-06-14 10:19



heid van de patiënt. Deze voorkeurssnelheid wordt bepaald door de patiënt de cyclische bewegingen gedurende vijf minuten op comfortabele snelheid uit te laten voeren.190,815 Tijdens de training kan een metronoom worden gebruikt om het bewegingsritme aan te geven en synchronisatie tussen beide armbewegingen te bevorderen. Ook bestaan er gemodificeerde vormen van BATRAC, waarbij bijvoorbeeld bewegingen van de pols en/of vingers in flexie-/ extensierichting worden uitgevoerd.816 Bij EMG-triggered elektrostimulatie wordt met beide armen tegelijkertijd dezelfde beweging uitgevoerd, zoals bijvoorbeeld extensie van de pols en vingers, waarbij de paretische arm gestimuleerd wordt zodra de vooraf ingestelde EMG-drempelwaarde is bereikt.817,818 Eenzelfde principe geldt voor het bilateraal gebruik van robotica, waarbij beide armen gelijktijdig dezelfde beweging uitvoeren, zoals reiken of het maken van circulaire bewegingen met de armen.195 Vanuit dierexperimenteel onderzoek zijn er aanwijzingen dat het herhalingselement van stereotype bewegingspatronen een belangrijke rol speelt bij het aanleren van een beweging.819 Aangenomen wordt dat door het gelijktijdig activeren van de paretische en niet-paretische arm (bilateraal oefenen) een overflow van de activatie ontstaat naar de paretische arm. Daarnaast wordt er gesuggereerd dat het gelijktijdig trainen ervoor zorgt dat de intracorticale inhibitie van de paretische hemisfeer wordt verminderd. Na een beroerte is de inhibitie via het corpus callosum verminderd, waardoor er een asymmetrisch patroon ontstaat: de ipsilaterale primaire motorische cortex (M1) wordt minder actief en zal de contralaterale M1 minder onderdrukken. Dit kan er voor zorgen dat de contralaterale M1 cortex verhoogd exciteerbaar wordt en op zijn beurt de ipsilaterale M1 meer onderdrukt. Bilaterale armtraining zou inspelen op het opnieuw balanceren van corticomotorische excitatie en transcallosale inhibitie, waardoor het herstel van de paretische arm wordt bevorderd. Benodigdheden • Objecten als een mok, pen of bal. • Zo nodig BATRAC-apparatuur of EMG-triggered elektro stimulator. Bilaterale armtraining

97

 Het is vooralsnog onduidelijk of bilaterale armtraining voor het gedissocieerd bewegen, de spierkracht, de arm-handvaardigheid, het ervaren gebruik van de paretische arm in het dagelijks leven en het uitvoeren van de basale activiteiten van het dagelijks leven effectiever is dan unilaterale armtraining bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in LR (=) en RC (=). Context en interpretatie Het is vooralsnog onduidelijk of bilaterale armtraining effectiever is dan unilaterale armtraining wegens gebrek aan statistische power. Geadviseerd wordt bilaterale armtraining te overwegen voor patiënten met een CVA. Het is vooralsnog onduidelijk of functionele bilaterale armtraining de voorkeur geniet boven bilaterale armtraining die gebruikmaakt van applicaties.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 71

Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Naar de effecten van bilaterale armtraining zijn 22 RCT’s178,179,184, 188-192,195,817,818,820-830 verricht (n = 823), waarbij vier studies184,188, 195,817 twee controle groepen bevatten en één studie826 twee experimentele groepen, wat resulteert in 27 vergelijkingen. De studie die één enkele sessie bilaterale armtraining onderzocht bij patiënten in zowel de vroeg revalidatiefase als chronische fase in twee aparte vergelijkingen, is niet meegenomen in de metaanalyses.820 Karakteristieken van de geïncludeerde studies Drie studies189,820,825 onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase, één195 in de late revalidatiefase, 18178,179,184,188,190192,817,818,820,822-824,826-830 in de chronische fase en van één821 studie is de fasering onbekend. In negen184,188,189,821,823,825,827-830 studies was sprake van functionele bilaterale armtraining, in twee studies178,179 bilaterale armtraining volgens NDT-principes, in zes studies817,818,820,822,824,826 bilaterale training met EMG-NMS, in één studie195 bilaterale robotica en in drie studies190-192 werd BATRAC toegepast. De duur per sessie varieerde van 20 minuten825 tot zes uur178,179,828 per dag en werd twee817,818,822,824,826 tot zes823 dagen per week, gedurende één823 tot acht827 weken toegepast. In geen van de vergelijkingen was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep. Er werden geen nadelige effecten gerapporteerd. De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de 22 gerandomiseerde studies varieert van twee828,830 tot acht825 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘slecht’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In drie studies184,820,825 is een juiste randomisatieprocedure beschreven, in 13 studies178,179,184,188-192,195,823,825,827,829 is de beoordelaar geblindeerd en in twee studies178,825 is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast. De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2. Effecten van de interventie De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3. F.4.6 (Modified) Constraint-Induced Movement Therapy en immobilisatie Definitie (Modified - Ned. gemodificeerd) Constraint-Induced Movement Therapy, ofwel (m)CIMT, is een behandelvorm die bestaat uit immobilisatie van de niet-paretische arm dat meestal wordt gecombineerd met taakspecifieke training van de paretische arm met een groot aantal herhalingen (‘forced use’).262 In deze richtlijn wordt onderscheid gemaakt tussen originele CIMT, hoge intensiteit mCIMT, lage intensiteit mCIMT en alleen immobilisatie van de niet-paretische arm:831 • Originele CIMT bestaat uit de volgende drie componenten 1) immobilisatie van de niet-paretische arm middels een padded

71

12-06-14 10:19


•

•

•

mitt gedurende 90% van de tijd dat de patiënt wakker is; 2) taakgeoriënteerde training met repetitie element voor de paretische arm gedurende zes uur per dag; en 3) gedragsmatige strategieën om compliantie te vergroten en een vertaalslag te maken van de getrainde vaardigheden in een klinische setting naar de thuissituatie, gedurende twee tot drie weken.832 Hoge intensiteit mCIMT bestaat uit de volgende twee componenten 1) immobilisatie van de niet-paretische arm middels een padded mitt gedurende 90% van de tijd dat de patiënt wakker is; en 2) ≥ drie uur per dag training. Lage intensiteit mCIMT bestaat uit de volgende twee componenten 1) immobilisatie van de niet-paretische arm middels een padded mitt* van > 0% tot < 90% van de tijd dat de patiënt wakker is; en 2) 30 minuten tot drie uur per dag training. Immobilisatie van de niet-paretische arm middels een padded mitt, zonder specifieke training gericht op de paretische arm.

Een padded mitt is een gewatteerde handschoen die de patiënt draagt aan de niet-paretische hand tijdens het uitvoeren van activiteiten, terwijl bij een balansverstoring het extenderen van de elleboog nog mogelijk is.833 Beschrijving In de jaren 70 van de vorige eeuw is ‘Constraint-Induced Movement Therapy’ (CIMT) ontwikkeld voor patiënten met een beroerte in de chronische fase. Er is geen eenduidige definitie van CIMT, maar het gaat om een complexe revalidatie interventie die van origine interdisciplinair is. Belangrijke componenten zijn het immobiliseren van de niet-paretische arm en taakspecifieke training van de paretische bovenste extremiteit waarbij een groot aantal herhalingen wordt uitgevoerd. Tijdens enkele weken wordt de patiënt intensief getraind de paretische arm in te zetten bij activiteiten van het dagelijks leven (ADL). Patiënten met een hemiparese integreren de paretische arm steeds minder tijdens die activiteiten (ADL), hoewel dat gezien de motorische functie wel mogelijk zou zijn. Dit is vooral te wijten aan het feit dat de niet-paretische arm de gewenste taken sneller en makkelijker kan uitvoeren en dat functioneel gebruik van de paretische arm relatief veel moeite kost, minder efficiënt verloopt en minder accuraat is in vergelijking met de niet-paretische arm. Volgens deze theorie ‘leert’ de patiënt als het ware de paretische arm niet te betrekken in allerlei functionele activiteiten (het zogenaamde ‘learned non-use’). Door het gebruik van de niet-paretische arm sterk te beperken, wordt gepoogd het ‘aangeleerde niet-gebruik’ tegen te gaan en functionele winst tijdens activiteiten in het dagelijks leven te bewerkstelligen. Tevens wordt gebruiksafhankelijke corticale reorganisatie bewerkstelligd. De originele CIMT bestaat uit een drietal elementen die gedurende twee tot drie weken worden toegepast: 1) gesuperviseerde taakgeoriënteerde training met een repetitie element voor de paretische arm gedurende zes uur per werkdag, 2) gedragsmatige strategieën om compliantie te vergroten en een vertaalslag te maken van de getrainde vaardigheden in een klinische setting naar de thuissituatie en 3) immobilisatie van de niet-paretische zijde gedurende 90% van de tijd dat de patiënt wakker is middels een handschoen of sling.834 In de literatuur bestaan verschillende gemodificeerde vormen van

V-12/2014

0009 Beroerte VT 72


CIMT (mCIMT), waarbij de intensiteit lager ligt dan bij de originele CIMT. Deze protocollen hebben gemeen dat de niet-paretische arm een kleiner aantal uren per dag wordt geïmmobiliseerd, de therapietijd en -frequentie lager liggen dan bij de originele CIMT, terwijl de behandeling vaak een periode van meer dan twee tot drie weken bestrijkt. mCIMT wordt veelal toegepast in de eerdere revalidatiefasen. Er wordt gesproken van immobilisatie wanneer slechts de niet-paretische arm wordt geïmmobiliseerd en er geen sprake is van speciale taakspecifieke training. Benodigdheden • Een speciale gewatteerde handschoen (‘padded mitt’), sling, of een andere vorm van immobilisatie. • Taakspecifiek oefenprogramma met bijbehorende materialen. • Indien originele CIMT wordt toegepast: een contract, logboek, vaardigheids-/ oefenprogramma op papier. Voor het toepassen van mCIMT is het niet verplicht scholing te volgen. Om te kunnen spreken van de originele CIMT moeten de drie componenten zoals beschreven in Appendix I worden toegepast. (modified) Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT)

98 t/m 101

‘Original’ Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT)  Het is aangetoond dat originele CIMT leidt tot verbetering van de arm-handvaardigheid, het ervaren gebruik van de arm en hand, de kwaliteit van bewegen van de arm en hand en de kwaliteit van leven bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in LR (). Hoge intensiteit gemodificeerde Constraint-Induced Movement Therapy (mCIMT)  Het is aangetoond dat hoge intensiteit mCIMT leidt tot verbetering van de arm-handvaardigheid, het ervaren gebruik van de arm en hand en de kwaliteit van bewegen van de arm en hand bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR () en RC (). Lage intensiteit gemodificeerde Constraint-Induced Movement Therapy (mCIMT)  Het is aangetoond dat lage intensiteit mCIMT leidt tot verbetering van het gedissocieerd bewegen, de arm-handvaardigheid, het ervaren gebruik van de arm en hand en de kwaliteit van bewegen van de arm en hand en het uitvoeren van basale activiteiten van het dagelijks leven bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Gedissocieerd bewegen onderzocht in VR () en RC (), armhandvaardigheid onderzocht in VR (), LR () en RC () en ervaren gebruik en kwaliteit van bewegen van de arm en hand in VR (), LR () en RC (). Immobilisatie van de niet-paretische arm zonder specifieke training van de paretische arm  Het is vooralsnog of het immobiliseren van de niet-paretische arm zonder taakspecifieke training van de paretische arm effectiever is in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR (=) en LR (=).

72

12-06-14 10:19


Context en interpretatie Lage intensiteit en hoge intensiteit mCIMT lijken ook meerwaarde te hebben in de late revalidatiefase. Originele CIMT wordt alleen geadviseerd voor gemotiveerde patiënten met enige willekeurige extensiefunctie in de paretische pols en een of meerdere vingers, die zich in de late revalidatiefase of chronische fase bevinden. Overleg met mantelzorger, en zo nodig verpleegkundigen, is hierbij gewenst. Ook mCIMT wordt alleen geadviseerd voor patiënten met een CVA die enige willekeurige extensiefunctie van de paretische pols en/of een of meerdere vingers hebben. Dit geldt voor gemotiveerde patiënten die zich in de vroege of late revalidatiefase bevinden of in de chronische fase. Aanbevolen wordt om vlak na het CVA met lage intensiteit mCIMT te starten en de intensiteit geleidelijk op te voeren. Immobilisatie van de niet-paretische arm dient gecombineerd te worden met het dagelijks functioneel trainen van de arm-handvaardigheid van de paretische arm (‘shaping’) gedurende minimaal twee weken. Het gebruik van een sling of mitella in plaats van een padded mitt wordt afgeraden in verband met de veiligheid tijdens lopen en daaraan gerelateerde activiteiten. Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Naar de effecten van (m)CIMT zijn 41 RCT’s verricht (n = 1342).178-188, 828,830,832,835-862 Originele CIMT werd onderzocht in één RCT,832,848 hoge intensiteit CIMT in 17 RCT’s179,183,828,835,839,840,846,847,849,851,852, 854,856,858,860,862,863 en lage intensiteit mCIMT in 22 studies.178,184-188, 830,836-838,841,842,844,845,850,853,855,856,858,861

Twee studies onderzochten immobilisatie van de niet-paretische arm zonder specifieke training.843,859 Twee studies vergeleken hoge met lage intensiteit CIMT.856,858 Aangezien vergelijkbare uitkomstmaten ontbreken voor het uitsluitend immobiliseren van de paretische arm, heeft geen pooling plaatsgevonden.843,859 Karakteristieken van de geïncludeerde studies Elf studies onderzocht patiënten in de vroege revalidatiefase,183,836, 843,844,846,849,855,856,858,859,862 drie in de late revalidatiefase832,838, 841) en 27 in de chronische fase.178-182,184-188,828,830,835,837,839,840,842, 845,847,850-854,860,861,863

De behandelperiode van de hoge intensiteit mCIMT besloeg in het merendeel van de studies twee weken (K = 14), in één studie vier weken862 en in één studie acht weken.852 Bij de lage intensiteit mCIMT studies lag deze duur op twee weken (K = 5), drie weken (K = 9), vier weken K = 1), acht weken (K = 1), tien weken (K = 6) of 12 weken (K = 1). Bij de twee studies naar forced use bestond de behandelperiode voor één studie uit twee weken859 en was de periode voor de andere studie onduidelijk.843 Er werden geen nadelige effecten gerapporteerd. De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de 41 gerandomiseerde studies varieert van twee828,830,837,841,852 tot acht851 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘slecht’ tot ‘goed’ geclassificeerd worden. In 33 RCT’s ontbreekt (informatie over) een juiste randomisatie

V-12/2014

0009 Beroerte VT 73


procedure,179-182,185-188,828,830,832,835-846,849,852-856,858,860,862,863 in 31 studies is de beoordelaar geblindeerd178-186,188,832,835,837-840, 842,844-847,849-851,853-856,858,862 en in 11 studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.178,181-183,185,187,832,849,851,858,859 De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2. Effecten van de interventie De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3. F.4.7 Robotgeassisteerde training van de paretische arm Definitie Robotgeassisteerde training is een therapievorm waarbij gebruik wordt gemaakt van roboticatechnologie. Deze robot bestaat meestal uit een elektromechanische applicatie die wordt gestuurd door een computer en elektronische programmatuur. Het doel is het bevorderen van het herstel van de arm-handvaardigheid middels repeterende, interactieve training met een hoge intensiteit.262,604,864 Beschrijving Aan het einde van de twintigste eeuw zijn nieuwe efficiënte strategieën geëxploreerd om de armen/of handfunctie van patiënten na een CVA te oefenen met een hoge intensiteit. Bij deze ontwikkelingen is veel aandacht voor technologische oplossingen zoals robotgeassisteerde training, ook wel elektromechanisch geassisteerde training genoemd. Deze trainingsvorm speelt efficiënt in op de uitbreiding van het aantal repetities en therapie(tijd), doordat de patiënt semi-autonoom kan trainen. Ook kan met deze robots op objectieve en betrouwbare manier het beloop van de armen handfunctie in de tijd worden gevolgd doordat er digitaal gegevens ten aanzien van het bewegen en het aantal uitgevoerde repetities kan worden geregistreerd. Vaak is interactie mogelijk met een computerspel. Er zijn verschillende typen robots waarbij het aantal vrijheidsgraden varieert. De meeste richten zich op de proximale armfunctie (schouder en elleboog), maar sommige stellen de patiënt ook in de gelegenheid om met het distale deel van de arm te trainen of met de gehele bovenste extremiteit. De bestaande robotica hebben verschillende modi waarin getraind kan worden. De meeste bevatten een passieve modus (de robot beweegt de arm van de patiënt) en een geassisteerde actieve modus (gedeeltelijke ondersteuning van de beweging door de robot, waarbij de patiënt de beweging initieert en de robot de beweging ondersteunt gedurende een vooraf bepaald traject). Sommige robots bevatten een modus waarbij de robot weerstand geeft wanneer de patiënt vrijwillig en selectief beweegt (actieve weerstand modus). Het overgrote deel van de robots is gericht op unilaterale training. Er kan echter ook bilateraal worden getraind. Hierbij worden actieve bewegingen van de niet-paretische arm door de robot in spiegelbeeld passief uitgevoerd met de paretische arm. Voorbeelden van robotgeassisteerde trainingsmiddelen zijn de MIT-MANUS (Massachusetts Institute of Technology), ARM Guide (Assisted Rehabilitation and Measurement Guide), MIME (Mirror-Image Motion Enabler), InMotion Shoulder-Elbow Robot, Bi-Manu-Track, NeReBo (Neurorehabilitation Robot). Nadeel is dat de aanschafkosten van deze apparatuur hoog zijn.

73

12-06-14 10:19



Benodigdheden • Een robot. Voor het toepassen van robotgeassisteerde training is scholing niet verplicht. Kennis hebben genomen van de handleiding van het apparaat is echter noodzakelijk. Robotgeassisteerde training van de paretische arm

102 t/m 104

 Het is aangetoond dat unilaterale robotgeassisteerde training van de paretische schouder en elleboog leidt tot verbetering van het gedissocieerd bewegen en de spierkracht van de arm en tot vermindering van atypische pijn in de paretische arm bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Gedissocieerd bewegen en de spierkracht van de arm onderzocht in VR (), LR () en RC (), atypische pijn in VR () en LR ().  Het is aangetoond dat bilaterale robotgeassisteerde training van elleboog en pols leidt tot verbetering van het gedissocieerd bewegen en de spierkracht van de arm bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR () en RC ().  Het is vooralsnog onduidelijk of robotgeassisteerde training waarbij de arm en hand gelijktijdig worden geoefend effectiever is voor het gedissocieerd bewegen en de spierkracht in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR (=) en RC (=). Context en interpretatie Het is vooralsnog onduidelijk of robotgeassisteerde training waarbij de arm en hand gelijktijdig worden geoefend effectiever is dan een controle-interventie wegens gebrek aan statistische power. Geadviseerd wordt schouder-elleboog- en/of elleboogpolsrobotica toe te passen als uitbreiding van de oefentherapie wanneer een of meerdere doelen zijn geformuleerd op functieniveau bij patiënten met een CVA. Er zijn geen aanwijzingen dat het type robot van invloed is op de genoemde effecten. Het is vooralsnog onduidelijk of schouder-elleboogrobotica effectiever is voor de verbetering van de arm-handvaardigheid in vergelijking met andere interventies. Bij gelijke duur en frequentie is robotgeassisteerde training even effectief als andere vormen van oefentherapie. Er is geen reden om aan te nemen dat de effecten van robotgeassisteerde training van de paretische arm of het ontbreken van die effecten niet gelden in de late revalidatiefase. Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Naar de effecten van robotgeassisteerde armtraining zijn 22 RCT’s verricht (n = 648).194-197,225,865-881 Zes studies bevatten twee of meer experimentele groepen.195,197,872,878,880,881 Dit resulteert in 34 vergelijkingen. Pooling was niet mogelijk voor robotgeassisteerde training voor zowel polsrobotica als polsen handrobotica.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 74

Karakteristieken van de geïncludeerde studies De kenmerken van de in deze review geïncludeerde gerandomiseerde studies zijn uiteengezet in tabel 1. Acht studies225,865,866, 869,871,872,879,880 onderzochten patiënten in de vroege revalidatie fase, één195 in de late revalidatie fase en 13 studies194,196,197,867,868, 870,873-878,881 onderzochten patiënten in de chronische fase. Schouder-elleboogtrainers (ARM guide, Haptic robot, InMotion 2, MIME, MIT-Manus, NeReBot) werden gebruikt in 15 studies.194-196,225,865-868,870,872,874,878-881 Elleboog-polstrainers in twee studies (Bi-manu-track).197,869 Schouder-elleboog-polsvingertrainers (ARMOR, T-WREX) in twee RCT’s.871,875 Polstrainers eveneens in twee studies (CYBEX, Hand Mentor)876,877 en één RCT873 gebruikte een pols-vinger-duimtrainer (HWARD). In 17 studies werd unilateraal getraind.195,196,865-868,870-879,881 Bilaterale training vond plaats in drie studies.195,197,869 Drie studies combineerden bilaterale en unilaterale training.194,195,880 De controle-interventie bestond uit conventionele therapie,194-197,872,875,877-881 reguliere zorg,878 een ander type robot195,197,873,876,880,881 of een ander type interventie als NMS.225,865,866,868-872,874 In alle studies voerden de patiënten in de experimentele groep meer repetities uit dan de patiënten in de controlegroep. Er werden geen nadelige effecten gerapporteerd. De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de 22 gerandomiseerde studies varieert van vier866,871,875,876 tot acht197 punten op de PEDro schaal (range 0 tot 10 punten) en kan daarmee als ‘redelijk’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In 18 van de 22 studies ontbreekt (informatie over) een juiste randomisatieprocedure. In twee studies is de beoordelaar niet geblindeerd.871,877 In zes studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.197,865,869,871,878,880 De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2. Effecten van de interventie De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3. F.4.8 Spiegeltherapie voor de paretische arm en hand Definitie Spiegeltherapie is een therapievorm waarbij een spiegel zodanig langs de niet-paretische arm wordt geplaatst dat de suggestie wordt gewekt dat het spiegelbeeld de paretische arm en hand toont.262 Er wordt geïnstrueerd de hand(en) synchroon te bewegen, al dan niet in de richting van een punt of voorwerp op tafel. Hierbij kan de paretische arm al dan niet passief of geassisteerd actief worden bewogen.882-884 Beschrijving De theorie waarop spiegeltherapie is gebaseerd, gaat ervan uit dat visuele informatie die de patiënt via een spiegel ontvangt van de bewegende, niet-paretische arm als een mogelijk substituut kan werken voor de verminderde of ontbrekende proprioceptieve input van de paretische arm. De patiënt zit tijdens de spiegeltherapie aan een tafel, die zo dicht mogelijk is aangeschoven. De patiënt steunt met de rug tegen

74

12-06-14 10:19



de stoelleuning en de armen liggen op de tafel aan weerszijden van de spiegel, die dwars (in het sagittale vlak) op de tafel staat. De gebruikte spiegel is 45 cm breed en 60 cm hoog en is met de spiegelzijde aan de niet-paretische zijde geplaatst. De hoogte van de tafel is zo ingesteld dat de bovenrand van de spiegel zich minimaal op ooghoogte van de patiënt bevindt. De patiënt ziet het spiegelbeeld van deze niet-paretische arm en zal dit als een visuele presentatie van de paretische arm ervaren. Vervolgens wordt geïnstrueerd de hand(en) in de richting van een punt of voorwerp op tafel te bewegen. Hierbij zijn de volgende variaties mogelijk: 1) beide armen worden bewogen en de paretische arm doet zo goed mogelijk mee, 2) bewegingen worden alleen uitgevoerd met de niet-paretische arm of 3) bewegingen worden uitgevoerd met de niet-paretische arm en de fysiotherapeut begeleidt de paretische arm. Door de visuele informatie van het spiegelbeeld krijgt de patiënt de illusie dat de paretische arm eveneens beweegt, en dat beide handen het punt bereiken. De mechanismen die ten grondslag liggen aan de effectiviteit van spiegeltherapie zijn voornamelijk gerelateerd aan de aanwezigheid van zogenaamde ‘spiegelneuronen’ die geassocieerd zijn met observatie en imitatie van bewegingen. Deze bevinden zich in de premotorische cortex, die betrokken is bij de voorbereiding van bewegingen, en in de somatosensorische cortex, die betrokken is bij aanraking. Ook een verhoogde mate van alertheid en spatiële aandacht worden als mogelijke verklarende mechanismen genoemd. Benodigdheden • Een spiegel en een tafel. • Een prikkelarme ruimte. • Oefenmateriaal (voorwerp(en), die als doel voor de beweging kunnen worden gebruikt). • Een logboek. Spiegeltherapie voor de paretische arm en hand

105

 Het is vooralsnog onduidelijk of spiegeltherapie voor de paretische arm en hand effectiever is voor het gedissocieerd bewegen, de weerstand tegen passief bewegen, pijn en armhandvaardigheid in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in LR (=) en RC (=). Context en interpretatie Het is vooralsnog onduidelijk of spiegeltherapie voor de paretische arm en hand effectiever is dan een controle-interventie wegens gebrek aan statistische power. Routinematig gebruik van spiegeltherapie voor de paretische arm en hand wordt niet geadviseerd bij patiënten met een CVA. Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Naar de effecten van spiegeltherapie zijn zeven RCT’s verricht224, 882-887 (n = 255), waarbij één studie882 separate analyses heeft uitgevoerd voor klinische en poliklinische patiënten. Dit resulteert in acht vergelijkingen.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 75

Karakteristieken van de geïncludeerde studies Eén studie887 onderzocht patiënten in de vroege revalidatiefase, twee224,884 in de late revalidatiefase en vier882,883,885,886 in de chronische fase. De duur per gesuperviseerde sessie varieerde van 30224,884-887 tot 60882,883 minuten per dag, en werd tweemaal882 tot zesmaal885 per week, gedurende vier,224,884-886 vijf882 of zes883,887 weken toegepast. In één studie trainden de patiënten naast de wekelijkse gesuperviseerde sessie vijf dagen per week zelfstandig thuis.883 In geen van de studies was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep. Er werden geen nadelige effecten gerapporteerd. De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de zeven gerandomiseerde studies varieert van vijf885,886 tot acht883 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘redelijk’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In één studie885 ontbreekt (informatie over) een juiste randomisatieprocedure, in alle studies is de beoordelaar geblindeerd en in drie studies is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.882-884 De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2. Effecten van de interventie De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3. F.4.9 Training van de paretische arm en hand in een virtuele omgeving Definitie Training van de arm en hand in een virtuele omgeving waarbij gebruik wordt gemaakt van computertechnologie die patiënten in staat stelt om met een multisensorisch gesimuleerde omgeving te interacteren met informatie over de uitvoering van bewegingen en activiteiten.646,647 Beschrijving Een behandelstrategie die gebruik maakt van ‘virtual reality’ technologie en gericht is op het verbeteren van vaardigheden van de patiënt na een CVA. Belangrijke elementen zijn repetitie, taakspecificiteit, motivatie en uitdaging. Deze driedimensionale virtuele omgeving kan worden gecreëerd via ‘immersive’ of ‘non-immersive’ methoden. Onder de immersive methode valt onder andere een speciale bril die in staat is door middel van projectie van een virtuele omgeving, de illusie te wekken dat de patiënt zich in die virtuele omgeving bevindt. Bij ‘non-immersive’ methode wordt de omgeving getoond op een computermonitor of projectiescherm. De handelingen in de virtuele omgeving worden aangestuurd door op de paretische arm geplaatste sensoren, een controller in de hand of een toetsenbord en muis. Zowel grove armmotoriek als reiken, maar ook het grijpen en manipuleren van objecten kan worden getraind. De patiënt krijgt visueel en soms ook auditief feedback over de juistheid van bewegen (‘knowledge of performance’) en het resultaat (‘knowledge of results’). De training kan zowel met als zonder supervisie plaatsvinden.

75

12-06-14 10:19



Er wordt gesuggereerd dat het gebruik van een virtuele omgeving mogelijk corticale reorganisatie bewerkstelligt. Benodigdheden • Virtuele omgeving: laboratorium setting met ‘immersive’ systeem, of eenvoudiger non-immersive computersystemen als Nintendo Wii of Playstation EyeToy. • Indien training plaatsvindt in de thuissituatie: telerevalidatie faciliteit inclusief feedbackmogelijkheid van een fysiotherapeut. Voor het toepassen van training van de bovenste extremiteit in een virtuele omgeving is scholing niet verplicht. Training van de paretische arm en hand in een virtuele omgeving

106, 107

 Het is aangetoond dat het trainen van de paretische arm en hand in een virtuele omgeving naast reguliere oefentherapie leidt tot verbetering van de uitvoering van de basale activiteiten van het dagelijks leven bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR () en RC ().

De duur van de training varieerde van 20 minuten898 tot één uur 198,283,889,891,893-896,899 per sessie, en werd driemaal892,893,895,898,899 tot zevenmaal894 per week gedurende tien dagen896 tot zeven weken895 toegepast. In één studie trainden de patiënten zelfstandig thuis, waarbij zij vijfmaal contact hadden met de fysiotherapeut via een televerbinding.897 In vier studies was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep.888,891,892,900 Er werden geen nadelige effecten gerapporteerd. De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de 15 gerandomiseerde studies varieert van drie888,889,895,897 tot acht198 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘slecht’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In 12 studies888,889,891-900 ontbreekt (informatie over) een juiste randomisatie procedure, in negen studies198,226,283,891,893,894,896,898,900 is de beoordelaar geblindeerd en in drie studies198,893,894 is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast. De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

 Het is aangetoond dat het trainen van de paretische arm en hand in een virtuele omgeving naast reguliere oefentherapie een nadelig effect heeft op de weerstand tegen passief bewegen bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR (×) en RC (×).


Context en interpretatie Training van de arm en hand in een virtuele omgeving wordt geadviseerd ter uitbreiding van de oefentherapie voor patiënten met een CVA. Belangrijke elementen in deze interventie zijn repetitie, taakspecificiteit, motivatie en uitdaging. De training dient ongeveer 30 minuten per sessie te duren, en worden bij voorkeur vijf dagen per week gegeven, gedurende enkele weken. Deze training kan leiden tot tonustoename, die dus moet worden gemonitord. Er is geen reden om aan te nemen dat de positieve en negatieve effecten van training van de paretische arm en hand in een virtuele omgeving niet gelden in de late revalidatiefase.

Definitie Elektrostimulatie van perifere zenuwen en spieren is een behandelvorm waarbij in de fysiotherapeutische praktijk gebruik wordt gemaakt van oppervlakte-elektroden.725 De verschillende vormen van elektrostimulatie zijn beschreven in paragraaf F.1.21 ‘Elektrostimulatie van het paretische been’.

Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Naar de effecten van het trainen van de paretische arm in een virtuele omgeving zijn 15 RCT’s verricht (n = 357).198,226,283,888-901 Eén studie bestond uit drie groepen, wat resulteert in 16 vergelijkingen.899 Karakteristieken van de geïncludeerde studies Vier studies889,896,898,900 onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase, twee893,894 in de late revalidatiefase en negen198,226,283,888,891,892,895,897,899 in de chronische fase. Eén studie maakte gebruik van een immersive systeem in de vorm van een head mounted display unit.893 Eén studie vergeleek virtuele training met virtuele training via een televerbinding.894

V-12/2014

0009 Beroerte VT 76

F.4.10 Elektrostimulatie van de paretische arm en hand

Beschrijving Bij elektrostimulatie worden spiergroepen van de paretische extremiteit gestimuleerd. Het meest toegepast worden EMG-triggered elektrostimulatie en neuromusculaire elektrostimulatie (NMS). In deze richtlijn zijn alleen studies geïncludeerd waarbij externe elektroden zijn toegepast, aangezien het plaatsen van intramusculaire elektroden buiten het fysiotherapeutisch behandeldomein valt. Bij EMG-NMS wordt de stimulatie alleen gegeven wanneer de patiënt actief een individuele, vooraf ingestelde, drempelwaarde behaalt. Het apparaat geeft als commando een auditief en/of visueel signaal waarna de patiënt actief de spier moet aangespannen om de ingestelde drempelwaarde te bereiken. Als de patiënt de drempelwaarde haalt, stimuleert de het apparaat de beweging en resulteert dit in een maximale bewegingsuitslag.902,903 Bij NMS worden paretische spieren door middel van elektrische stimulatie in een nauwkeurige sequentie geactiveerd.726,727 Het doel van beide interventies is bij de patiënten met een motorische beperking van de paretische arm de maximale bewegingsuitslag te verbeteren. De training kan zowel met als zonder supervisie plaatsvinden.

76

12-06-14 10:19



Bij de toepassing van elektrostimulatie kan mogelijk gebruik worden gemaakt van de speciaal voor dit doel ontwikkelde Handmaster of andersoortige orthese waarin de elektroden zijn verwerkt. Benodigdheden • Een elektrostimulator. • Elektroden. Voor het toepassen van elektrostimulatie is scholing niet noodzakelijk. Kennis hebben genomen van de handleiding van het apparaat is echter noodzakelijk. Elektrostimulatie van de paretische arm met gebruik van oppervlakte-elektroden

108 t/m 113

NMS van de paretische polsen vingerextensoren  Het is aangetoond dat neuromusculaire elektrostimulatie (NMS) van de paretische polsen vingerextensoren niet effectiever is voor het gedissocieerd bewegen, de spierkracht, de actieve bewegingsuitslag van de pols en vingers in extensierichting en de arm-handvaardigheid in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR (=) en RC (=). NMS van de paretische polsen vingerflexoren en -extensoren  Het is aangetoond dat neuromusculaire elektrostimulatie (NMS) van de paretische polsen vingerflexoren en -extensoren leidt tot verbetering van het gedissocieerd bewegen en de spierkracht bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR (). NMS van de paretische schouderspieren  Het is aangetoond dat neuromusculaire elektrostimulatie (NMS) van de paretische schouderspieren leidt tot vermindering van de glenohumerale subluxatie bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR (), LR () en RC (). EMG-NMS van de paretische polsen vingerextensoren  Het is aangetoond dat EMG-triggered neuromusculaire elektrostimulatie (EMG-NMS) van de paretische polsen vingerextensoren leidt tot verbetering van het gedissocieerd bewegen, de actieve bewegingsuitslag en de arm-handvaardigheid bij patiënten met een CVA. niveau 1) Onderzocht in VR () en RC (). EMG-NMS van de paretische polsen vingerflexoren en -extensoren  Het is vooralsnog onduidelijk of EMG-triggered neuromusculaire elektrostimulatie (EMG-NMS) van de paretische polsen vingerflexoren en -extensoren effectiever is voor het gedissocieerd bewegen en de arm-handvaardigheid in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR () en RC ().

V-12/2014

0009 Beroerte VT 77

Transcutane elektroneurostimulatie (TENS) van de paretische arm  Het is aangetoond dat transcutaneous electrical nerve stumulation (TENS) niet effectiever is voor de weerstand tegen passief bewegen en het uitvoeren van basale ADL-vaardigheden in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR (=) en RC (=). Context en interpretatie Bij patiënten met enige willekeurige extensiefunctie van de paretische pols en/of vingers wordt geadviseerd om, in aanvulling op de reguliere oefentherapie, zowel EMG-NMS als NMS toe te passen: EMG-NMS op de extensoren van de paretische pols en vingers (mm. extensor carpi radialis, extensor carpi ulnaris en extensor digitorum communis) en NMS niet alleen op de extensoren, maar ook op de flexoren van paretische pols en vingers. Er kan worden overwogen gebruik te maken van de speciaal hiervoor ontwikkelde Handmaster of een andersoortige orthese waarin de elektroden zijn verwerkt. NMS van de paretische schouderspieren (posterieure deel van de m. deltoideus en m. supraspinatus) wordt geadviseerd voor patiënten met een CVA in de vroege revalidatiefase bij wie sprake is van een glenohumerale subluxatie en hemiplegische schouderpijn. Onduidelijkheid bestaat over de instellingen van de stimulator, evenals over de optimale frequentie en intensiteit. De effecten van (EMG)NMS kunnen deels worden verklaard door een verschil in therapietijd. Er is geen reden om aan te nemen dat de effecten van EMGNMS en NMS of het ontbreken van die effecten niet gelden in de late revalidatiefase. Geadviseerd wordt om noch TENS van de paretische arm, noch NMS van de paretische polsen vingerextensoren routinematig toe te passen. Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Naar de effecten van elektrostimulatie van de arm zijn 49 RCT’s verricht119-121,123,126,214-216,220,735,817,822,868,871,902,904-941 (n = 1521), waarbij zes studies916,917,925,929,932,937 twee experimentele groepen bevatten, wat resulteert in 55 vergelijkingen. De twee studies waarbij de patiënten één enkele sessie elektrostimulatie ontvingen zijn niet meegenomen in de meta-analyses.909,935 Karakteristieken van de geïncludeerde studies Drieëntwintig studies onderzocht patiënten in de vroege revalidatiefase,119-26,128,214,220,735,871,902,904,905,907,912,914,922,924,926,928, 935-937 zes215,216,906,921,927,938 in de late revalidatiefase, 19817,822,868,910, 913,916-920,923,925,929,931-934,940,941 in de chronische fase en van één studie921 is de fasering onbekend. EMG-triggered elektrostimulatie werd in 25 studies120,121,126,214,215, 817,822,868,871,902,913,916,917,919,920,923,925,926,929,931-934,936,941 toegepast, neuromusculaire elektrostimulatie in 22 studies119,123,216,220,902,904, 905,907,909,912,914,918,921,922,924,927,928,931,937-940 en vier studies735,906,910, 935 pasten elektrostimulatie toe die niet resulteerde in een spiercontractie (i.e. TENS).

77

12-06-14 10:19


De elektrostimulatie werd in negen studies220,905-907,912,914,922,932,938 toegepast op de schouder, in 34 studies119-121,123,214,216,735,817,822,868, 871,902,904,909,913,916,918-921,923-929,931-935,940,941 op de onderarm en in zeven studies126,215,910,917,936,937,939 op de gehele arm. De duur per sessie varieerde van 20 minuten220 tot acht uur121 per dag en werd twee817,822,913,916,917,923 tot zeven121,123,214,220 dagen per week, gedurende twee weken817,822,913,916,917,923 tot vijf maanden932 toegepast. In negen studies werd de elektrostimulatie (grotendeels) ongesuperviseerd toegepast.216,910,918-920,931,932 In 18 vergelijkingen was sprake van een intensiteitsverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep123,215,216,220,904, 907,910,912,914,924,926,928,932,933,937-940 en van één studie905 was het onduidelijk of er een intensiteitsverschil bestond. Er werden geen nadelige effecten gerapporteerd. De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de 49 gerandomiseerde studies varieert van drie904,910,913,920 tot acht922 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘slecht’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In 11 studies123,126,215,916,921,927,929,941 is een juiste randomisatieprocedure beschreven in 29 studies119-121,123,126,214,216,220,735,868,904,906,912,914, 918-920,922,923,925-927,929,931,932,934,935,937,939 is de beoordelaar geblindeerd en in 11 studies121,215,871,912,922,927,929,934,936,937,939 is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast. De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2. Effecten van de interventie De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3. F.4.11 Elektromyografische biofeedback (EMG-BF) voor de paretische arm en hand Definitie Elektromyografische biofeedback (EMG-BF) is een therapievorm waarbij spieractiviteit wordt geregistreerd via oppervlakteelektroden die aangebracht zijn op de huid boven spieren. Een biofeedbackapparaat zet deze gemeten spieractiviteit om in visuele en/of auditieve informatie. Tijdens de biofeedbacktherapie wordt gevraagd om de activiteit van de betreffende spieren te verhogen of te verlagen gedurende het uitvoeren van een beweging.747,748 Beschrijving EMG-BF wordt gedefinieerd als een behandelvorm waarbij elektrische motorunit-actiepotentialen worden geregistreerd via op de spieren aangebrachte externe elektroden, waarbij een biofeedbackunit deze actiepotentialen omzet in visuele en/of auditieve informatie voor patiënt en therapeut.747 De patiënt wordt hierbij geïnstrueerd om de activiteit van de betreffende spieren te verhogen of te verlagen.747 EMG-BF was vooral in de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw een populaire methode. Bij de toepassing van EMG-BF op de bovenste extremiteit van patiënten met een CVA wordt door middel van auditieve of visuele feedback getracht om de functie van de paretische arm te verbeteren. Het EMG-signaal wordt geregistreerd via externe elektroden die aangebracht zijn op de voor de functie relevante spieren.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 78


EMG-BF voor de paretische arm en hand

114

 Het is vooralsnog onduidelijk of elektromyografische biofeedback (EMG-BF) voor de paretische arm effectiever is voor het gedissocieerd bewegen, de actieve bewegingsuitslag en de arm-handvaardigheid in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in LR (=) en RC (=). Context en interpretatie Het effect van EMG-biofeedback van het paretische arm ten opzichte van een controle-interventie is vooralsnog onduidelijk wegens gebrek aan statistische power. Geadviseerd wordt om EMG-biofeedback van het paretische arm niet toe te passen bij patiënten met een CVA. Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Naar de effecten van EMG-biofeedback voor de bovenste extremiteit zijn 11 RCT’s verricht. (n = 317).118,127,177,754,942-948 Karakteristieken van de geïncludeerde studies Drie studies754,945,947)onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase, vier118,127,177,944 in de late revalidatiefase, drie942,943,946 in de chronische fase en van één studie948 is de fase na de beroerte onbekend. EMG-biofeedback werd toegepast op de polsregio,118,127,942 de elleboogregio,943,948 de schouderregio,754,945,947 de gehele arm177,946 en van één studie944 was het onduidelijk op welke regio(’s) van de arm de EMG-biofeedback applicatie betrekking had. De duur per sessie varieerde van 20118,127,754 tot 60942,946 minuten en werd tweemaal942 tot vijfmaal754 per week, gedurende twee754 tot zes942,947 weken toegepast. In twee studies127,945 was sprake van een intensiteitsverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep van 90945 en 300127 minuten in het voordeel van de experimentele groep. Er werden geen nadelige effecten gerapporteerd. De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de 11 gerandomiseerde studies varieert van twee948 tot zeven118,947 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘slecht’ tot ‘goed’ geclassificeerd worden. In negen RCT’s127,177,754,942-946,948 ontbrak (informatie over) een juiste randomisatieprocedure, in acht studies118,127,177,754,942,944,945,947 is de beoordelaar geblindeerd en in geen van de studies werd in de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast. De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2. Effecten van de interventie De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3. F.4.12 Spierkrachttraining van de paretische arm en hand Definitie Onder spierkrachttraining wordt verstaan het uitvoeren van actieve

78

12-06-14 10:19



oefeningen die progressief van aard zijn, waarbij gebruik wordt gemaakt van apparatuur, losse gewichten, elastische hulpmiddelen of de zwaartekracht. De spiercontracties zijn isometrisch of dynamisch (concentrisch, excentrisch, isokinetisch, isotonisch) van aard.262,663,664 Beschrijving Spierkracht heeft betrekking op de maximale kracht die kan worden gegenereerd door een specifieke spier of spiergroep. De mogelijkheid om herhaaldelijke spiercontracties uit te voeren wordt ook wel ‘musculair uithoudingsvermogen’ genoemd. Veel patiënten na een beroerte hebben pre-existent al een verminderde spierkracht. Dit kan te maken hebben met ouderdomsgerelateerde veranderingen, de aanwezigheid van comorbiditeit of bijvoorbeeld een inactieve levensstijl. Ten gevolge van de beroerte neemt de spierkracht vaak verder af. Dit kan komen door perifere fysiologische veranderingen in de spier als spieratrofie ten gevolge van: 1) ‘disuse’; 2) insulineresistentie; 3) stijging van de aanwezigheid van inflammatoire markers met als gevolg toename van vasculaire weerstand, i.e. hypertensie; 4) verminderde perifere bloedstroom; en 5) verschuiving in spiervezelfenotype van ‘slow twitch’ (type I) spiervezels naar ‘fast twitch’ (type II) spiervezels. Deze type II-spiervezels zijn gevoelig voor vermoeidheid omdat er gebruik wordt gemaakt van anaerobe processen. Het uitvoeren van bewegingen gaat daardoor gepaard met een verhoogde metabole activiteit en heeft op die manier een negatieve invloed het uitvoeren van activiteiten. Door deze verminderde fysieke activiteit kan niet alleen de spierkracht, maar ook het aerobe uithoudingsvermogen verder afnemen.619,665-667 Het verbeteren of behouden van de spierkracht en het spieruithoudingsvermogen gebeurt gewoonlijk door middel van het herhaaldelijk uitvoeren van spiercontracties tegen een progressieve weerstand. De oefeningen kunnen zowel functioneel als op een niet-functionele wijze worden aangeboden waarbij gebruik wordt gemaakt van bijvoorbeeld het eigen lichaamsgewicht, elastische hulpmiddelen, gewichten of speciale machines.663,664,668 De training kan individueel, maar ook in een groep of circuitvorm met werkstations plaatsvinden. Het is aannemelijk dat (functionele) krachttraining met behulp van fitnessapparatuur of functionele trainingsvormen geen effect heeft op het verhogen van spasticiteit. Bij training van de spierkracht wordt elke oefening in één tot drie sets van tien tot 15 herhalingen uitgevoerd met een frequentie van twee tot drie keer per week.664 Spierkrachttraining van de paretische arm en hand

115

 Het is vooralsnog onduidelijk of spierkrachttraining van de paretische arm en hand effectiever is voor het gedissocieerd bewegen, de spierkracht, de bewegingsuitslag, pijn en de arm-handvaardigheid in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR (=) en RC (=). Context en interpretatie Het is vooralsnog onduidelijk of spierkrachttraining van de arm en hand effectiever is dan een controle-interventie wegens gebrek aan statistische power.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 79

Geadviseerd wordt om patiënten met een CVA de spierkracht van de grote spiergroepen te laten trainen met behulp van fitnessapparatuur of functionele trainingsvormen, in een minimale frequentie van twee tot drie keer per week, met één tot drie sets van tien tot 15 herhalingen voor acht tot tien spiergroepen. Hierbij kan gebruikgemaakt worden van bijvoorbeeld circuittraining met (functionele) werkstations, apparatuur met gewichten, losse gewichten of isometrische oefeningen. De aanname dat spierkrachttraining een toename van spasticiteit in de getrainde extremiteit teweegbrengt, lijkt ongegrond. Met het oog op mogelijk risico op het ontstaan van schouderklachten is voorzichtigheid geboden bij het uitvoeren van spierversterkende oefeningen waarbij de schouder meer dan 90° wordt geabduceerd of geanteflecteerd. Vooral wanneer er sprake is van een evidente parese van de schoudermusculatuur. Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Naar de effecten van spierkrachttraining van het been zijn negen RCT’s verricht (n = 327).87,89,91,582,672,673,684,949,950 Twee studies hadden twee controlegroepen, wat resulteert in 11 vergelijkingen.89,91 Karakteristieken van de geïncludeerde studies Drie studies onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase87,89,91 en zes in de chronische fase.582,672,673,684,949,950 Krachttraining werd gegeven met behulp van: 1) isokinetische trainingsapparatuur;87,582 2) isokinetische trainingsapparatuur gecombineerd met gewichten;673 6) isometrische of concentrische krachtapparatuur;684 3) gewichten89,91 of Theraband;89,949,950 4) functionele krachttraining bij onder andere het reiken en grijpen;89,91 en 5) statische krachttraining voor de bovenste extremiteit met behulp van visuele feedback.672 De controlegroepen kregen: 1) conventionele therapie;87,89,91,684 2) dezelfde oefentherapie als de experimentele groep maar zonder weerstand;949,950 3) training van de onderste extremiteit;582,672 4) functionele training;89 of 5) gecombineerde aerobe en spiekrachttraining.673 Eén studie maakte gebruik van werkstations.101 De duur per gesuperviseerde sessie varieerde van vijf minuten87 tot één uur91,582 per dag, en werd tweemaal684 tot vijfmaal87,89 per week, gedurende twee87 tot 16673 weken toegepast. In drie studies87,89,91 was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep en in twee studies673,684 was het onduidelijk of er sprake was van een intensiteitverschil. Er werden geen nadelige effecten gerapporteerd. De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de negen gerandomiseerde studies varieert van twee87 tot zeven91,582 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘slecht’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In vijf studies87,582,673,949,950 ontbreekt een juiste randomisatieprocedure, in twee studies91,582 is de beoordelaar geblindeerd en in twee studies582,684 is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast.

79

12-06-14 10:19



De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

armtraining met fixatie van de romp ontvingen is niet meegenomen in de meta-analyses.951


De belangrijkste patiënten karakteristieken van de geïncludeerde studies Alle studies onderzochten patiënten in de chronische fase.860,951953 De duur per gesuperviseerde sessie varieerde van 40 à 45 minuten953 tot zes uur860 per dag en werd twee- à driemaal953 tot vijfmaal860 per week gedurende twee860 tot vijf952 weken toegepast. In geen van de studies was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep. Er werden geen nadelige effecten gerapporteerd. De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1.

F.4.13 Fixatie van de romp tijdens training van de paretische arm en hand Definitie Training van het reiken en grijpen waarbij het inzetten van de romp wordt verhinderd door bijvoorbeeld externe fixatie van de romp aan de rugleuning van de stoel.951 Beschrijving Bij taakgerelateerde training van de arm compenseren patiënten met een matige parese de verminderde armfunctie vaak door het overmatig meebewegen van de romp naar voren. Externe fixatie van de romp bij armtraining beperkt de mogelijkheid tot het maken van compensatiebeweging met de romp en zou er voor zorgen dat aanspraak wordt gedaan op actieve elleboogextensie, anteflexie van de schouder en coördinatie van de gewrichten van de arm onderling.951 De externe restrictie kan bestaan uit schouderbanden of een elektromagneet waarmee de patiënt aan de rugleuning van een stoel wordt gefixeerd, of een plank op romphoogte waardoor het naar voren verplaatsen van de romp wordt tegengegaan. Op korte termijn is dit een effectieve strategie om de arm functioneel in te zetten. Er wordt echter gesuggereerd dat deze aanpak op langere termijn niet effectief is.951 De toevoeging van externe fixatie van de romp tijdens armtraining is relatief nieuw en tot op heden slechts op kleine schaal onderzocht bij patiënten in de chronische fase. Benodigdheden • Middelen waarmee het bewegen van de romp van de patiënt verhinderd wordt. Fixatie van de romp tijdens training van de paretische arm en hand

Context en interpretatie Geadviseerd wordt om het routinematig fixeren van de romp tijdens training van de paretische arm en hand niet toe te passen bij patiënten met een CVA. Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Naar de effecten van fixatie van de romp tijdens armtraining zijn vier RCT’s verricht (n = 86).860,951-953 Eén RCT die het effect van fixatie onderzocht bij twee verschillende typen interventies, is geëxcludeerd.950 De studie waarbij de patiënten één enkele sessie

0009 Beroerte VT 80

Effecten van de interventie De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3. F.4.14 Interventies ter bevordering van de somatosensorische functies van de paretische arm en hand Definitie Het verminderen of opheffen van somatosensorische functiestoornissen door middel van passieve technieken als elektrostimulatie, of actieve technieken waarbij blootstelling plaatsvindt aan diverse stimuli als textuur, vorm, temperatuur of positiezin.21,720

116

 Het is aangetoond dat fixatie van de romp tijdens training van de paretische arm en hand een ongunstig effect heeft op het ervaren gebruik van de arm en hand bij patiënten met een CVA in vergelijking met training zonder deze fixatie. (niveau 1) Onderzocht in RC (×).

V-12/2014

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de vier gerandomiseerde studies varieert van vier953 tot acht952 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘redelijk’ tot ‘goed’ worden geclassificeerd. In één studie was sprake van een juiste randomisatieprocedure, een geblindeerde beoordelaar en is bij de analyses een intention-totreatprincipe toegepast.952 De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Beschrijving Somatosensorische functiestoornissen in de vitale sensibiliteit (tast-, pijn- en temperatuurzin) en gnostische sensibiliteit (houdings-, bewegings- en vibratiezin) komen regelmatig voor na een beroerte. Deze stoornissen kunnen een belangrijke belemmering zijn om motorische vaardigheden te leren, maar ook voor het daadwerkelijk inzetten van de arm in dagelijkse activiteiten. Interventies gericht op het verbeteren van de sensorische functies kunnen bestaan uit bijvoorbeeld het identificeren van cijfers of letters die door de therapeut in de hand of op de arm van de patiënt getekend worden, het wassen van de hand met water van verschillende temperatuur, of het onderscheiden van vorm, gewicht of structuur van objecten die de fysiotherapeut in de hand van de patiënt plaatst. De proprioceptie kan geoefend worden in zowel liggende, zittende als staande houding. De fysiotherapeut vraagt aan de patiënt om zowel de paretische als niet-paretische extremiteit te positioneren in verschillende hoekstanden van gewrichten. Ook kan elektrostimulatie gebruikt worden om de sensorische functie te beïnvloeden.

80

12-06-14 10:19



zeven studies86,88,722,804,910,954,955 ontbreekt een juiste randomisatieprocedure, in acht studies85,86,88,90,722,804,955,957 is de beoordelaar geblindeerd en in drie studies85,722,957 is bij de analyses een intention-to-treatprincipe toegepast. De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2.

Benodigdheden • Voorwerpen van verschillende vorm. • Water met verschillende temperatuur. Indien nodig: • Elektrostimulatie applicatie. • Opblaasbare spalk met intermitterend pneumatische compressie. Interventies ter bevordering van de somatosensorische functies van de paretische arm en hand

117

 Het is aangetoond dat interventies ter bevordering van de somatosensorische functies van de paretische arm en hand leiden tot verbetering van somatosensorische functies en afname van de weerstand tegen het passief bewegen bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR (), LR () en RC (). Context en interpretatie Het wordt geadviseerd somatosensorische functies niet op zichzelf staand te behandelen, maar waar mogelijk te integreren in bestaande oefenprogramma’s die gericht zijn op het verbeteren van de arm-handvaardigheid bij patiënten met een CVA.

Effecten van de interventie De effecten van de onderzochte interventie zijn opgenomen in bijlage 3. F.5 Interventies voor arm-handvaardigheid (niveau 2) In het correspondeerde hoofdstuk in de Praktijkrichtlijn staan aanbevelingen beschreven voor interventies waarvoor aanwijzingen zijn dat deze een gunstig of ongunstig effect hebben, of juist geen meerwaarde hebben voor het verbeteren van functies en/of activiteiten van patiënten met een CVA. Het gaat dus uitsluitend om aanbevelingen van het tweede niveau, waarbij er naar de betreffende interventie slechts één RCT van voldoende kwaliteit (PEDro-score van vier punten of meer) is verricht. Voor de beschrijving van de wetenschappelijke verantwoording, waaronder de onderzoekspopulatie, de interventie en de methodologische kwaliteit, wordt verwezen naar bijlage 1, waarin de RCT’s van de geïncludeerde studies zijn opgenomen. F.5.1

Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Naar de effecten van interventies ter bevordering van de somatosensorische functies van de arm zijn 12 RCT’s85,86,88,90,722,803,804,910, 911,921,954-957 (n = 580) verricht, waarbij twee studies955,956 drie groepen omvatten, wat resulteert in 14 vergelijkingen. Eén studie betrof een experiment en is niet meegenomen in de metaanalyse.954 Karakteristieken van de geïncludeerde studies Drie studies85,86,90 onderzochten patiënten in de vroege revalidatiefase, vier722,804,921,957 in de late revalidatiefase en vijf88,910,954-956 in de chronische fase. Interventies gericht op het verbeteren van somatosensorische functies van de arm bestonden uit sensorische discriminatie,85,88,955,957 het schommelen in een schommelstoel,86 een opblaasbare spalk met intermitterend pneumatische compressie,804 thermische stimulatie,90,722 repetitieve perifeer magnetische stimulatie,954 of een vorm van elektrostimulatie,910,921 Butler’s neuromobilisatie.956 De duur per gesuperviseerde sessie varieerde van 30 minuten85,86,90,722,804,921 tot drie uur955 per dag en werd tweemaal88 tot zesmaal86,956 per week gedurende twee weken85 tot drie maanden910 toegepast. In vijf van de studies was sprake van een intensiteitverschil in therapietijd tussen de experimentele en controlegroep.85,90,910,954,955 Er werden geen nadelige effecten gerapporteerd. De karakteristieken van de geïncludeerde studies zijn opgenomen in bijlage 1. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies De kwaliteit van de 12 gerandomiseerde studies varieert van drie910 tot negen957 punten op de PEDro-schaal (range 0 tot 10) en kan daarmee als ‘slecht’ tot ‘zeer goed’ worden geclassificeerd. In

V-12/2014

0009 Beroerte VT 81

‘Continuous passive motion’ voor de schouder

'Continuous passive motion’ (CPM) voor de schouder

118

 Het is aannemelijk dat de het gebruik van een ‘continuous passive motion’ (CPM) hulpmiddel niet effectiever is voor de stabiliteit van het schoudergewricht, de spierkracht, het gedissocieerd bewegen, de weerstand tegen passief bewegen, pijn en het uitvoeren van basale ADL-vaardigheden in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 2) Onderzocht in VR (=). Context en interpretatie Geadviseerd wordt geen gebruik te maken van een CPMapparaat voor de schouder bij patiënten met een CVA. Wetenschappelijke verantwoording Deze aanbeveling is gebaseerd op één RCT van Lynch et al.958 F.5.2 Subsensorische elektrische en vibratiestimulatie van de paretische arm Subsensorische elektrische en vibratiestimulatie van de paretische arm

119

 Het is aannemelijk dat subsensorische elektrische en vibratiestimulatie van de paretische arm niet effectiever zijn voor de somatosensorische functie, het gedissocieerd bewegen, de arm-handvaardigheid en de kwaliteit van leven in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 2) Onderzocht in RC (=).

81

12-06-14 10:19



Context en interpretatie Geadviseerd wordt geen gebruik te maken van subsensorische elektrische en vibratiestimulatie van de paretische arm bij patiënten met een CVA.

F.5.3 Groepstraining met werkstations gericht op de paretische arm 120

 Het is aannemelijk dat groepstraining met werkstations voor de paretische arm leidt tot verbetering van het gedissocieerd bewegen en de arm-handvaardigheid bij patiënten met een CVA. (niveau 2) Onderzocht in RC (). Context en interpretatie Geadviseerd wordt gesuperviseerde groepstraining met werkstations gericht op training van de paretische arm toe te passen bij patiënten met een incompleet herstel van de armhandvaardigheid. De werkstations kunnen bestaan uit spierkrachttraining voor de schoudermusculatuur, oefeningen voor de bewegingsuitslag van de gewrichten, gewichtsname op de paretische arm, functionele activiteiten waarbij aanspraak wordt gemaakt op bijvoorbeeld de fijne handmotoriek of het reiken, of elektrostimulatie van de pols en vingers en robotica. Een sessie dient 60 minuten te duren. De frequentie van de groepstraining bedraagt drie dagen per week en wordt gedurende enkele weken gecontinueerd. Wetenschappelijke verantwoording Deze aanbeveling is gebaseerd op de RCT’s van Pang et al.134 en Chu et al.696 F.5.4 Passieve bilaterale armtraining Passieve bilaterale armtraining

121, 122

 Het is aannemelijk dat passieve bilaterale armtraining niet effectiever is voor het gedissocieerd bewegen, de maximale handknijpkracht en neurologische functies in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 2) Onderzocht in RC (=).  Het is aannemelijk dat passieve bilaterale armtraining leidt tot verbetering van neurofysiologische maten als excitatie van de ipsilaterale motorische cortex bij patiënten met een CVA. (niveau 2) Onderzocht in RC (=). Context en interpretatie Geadviseerd wordt geen gebruik te maken van passieve bilaterale armtraining bij patiënten met een CVA.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 82

F.5.5 Mechanische armtrainer Mechanische armtrainer

Wetenschappelijke verantwoording Deze aanbeveling is gebaseerd op één RCT van Stein et al.959

Groepstraining met werkstations gericht op de paretische arm

Wetenschappelijke verantwoording Deze aanbeveling is gebaseerd op één RCT van Stinear et al.960

123, 124

 Het is aannemelijk dat een mechanische armtrainer niet effectiever is voor het gedissocieerd bewegen, de spierkracht, de weerstand tegen passief bewegen en het uitvoeren van de basale ADL-vaardigheden in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 2) Onderzocht in VR (=).  Het is aannemelijk dat een mechanische armtrainer leidt tot verbetering van de arm-handvaardigheid bij patiënten met een CVA. (niveau 2) Onderzocht in VR (). Context en interpretatie Geadviseerd wordt om niet routinematig gebruik te maken van een mechanische armtrainer bij patiënten met een CVA. Wetenschappelijke verantwoording Deze aanbeveling is gebaseerd de RCT’s van Wang et al.961 en Hesse et al.962 F.6 Interventies voor ADL-vaardigheden in de mobilisatiefase Wat betreft interventies die gericht zijn op het herstel van vaardigheden binnen de ADL heeft het domein fysiotherapie raakvlakken met het werkveld van andere disciplines, zoals ergotherapie. Hierbij kan gedacht worden aan bijvoorbeeld het onderzoeken en behandelen van patiënten met een dyspraxie of apraxie of aan het revalideren van arm-handvaardigheid. Deze grensgebieden tussen fysio- en ergotherapie zijn niet zonder meer toe te delen aan één discipline en zullen door de deskundigheid van de desbetreffende hulpverlener en aanwezige bezetting op pragmatische gronden worden bepaald. Ergotherapeuten bezitten specifieke deskundigheid op het gebied van het behandelen van beperkingen in activiteiten en participatie bij complexe stoornissen in functies. Het wordt dan ook aanbevolen de behandeling, waar mogelijk, over te dragen, dan wel af te stemmen met de ergotherapeut, afhankelijk van aanwezige deskundigheid binnen het team. Interventies op deze grensgebieden worden wel in de KNGF-richtlijn Beroerte beschreven. Zij vallen immers binnen de domeinbepaling ‘fysiotherapie’. In de paragrafen F.6.2 ‘Interventies gericht op het (her)leren en hervatten van vrijetijdsof dagbesteding in de thuissituatie’ en F.6.3 ‘Training bij dyspraxie ter verbetering van ADL-zelfstandigheid’ wordt uiteengezet wat de evidentie is van specifieke interventies die zijn gericht op het beïnvloeden van vaardigheden van ADL. F.6.1 Vaardigheden van het algemeen dagelijks leven (ADL) ADL is te onderscheiden in basale ADL-vaardigheden en bijzondere (‘extended’) ADL-vaardigheden. Onder basale ADL-vaardigheden vallen activiteiten als zelfzorg, eten en drinken, continentie voor urine en feces, transfers en het zich binnenshuis verplaatsen. Bijzondere ADL-vaardigheden doen een groter beroep op inter-

82

12-06-14 10:19


actie met de omgeving en hebben betrekking op meer complexe activiteiten die zowel thuis als buitenshuis kunnen worden uitgevoerd.522 Hierbij valt te denken aan het organiseren en uitvoeren van huishoudelijke taken en hobby’s, telefoneren, het beheren van financiën, op visite gaan en vervoer buitenshuis.522,963 F.6.2 Training bij dyspraxie ter verbetering van ADL-zelfstandigheid Apraxie is gedefinieerd als ‘het onvermogen om aangeleerde en/of doelgerichte activiteiten uit te voeren’.964 Dyspraxie heeft betrekking op de mate van het onvermogen om de activiteiten uit te voeren. De beperkingen zijn niet primair toe te schrijven aan stoornissen in motoriek, coördinatie of sensibiliteit. Daarnaast zijn er geen stoornissen in visus, gehoor, taalbegrip, aandacht, arousal, motivatie, ruimtelijk waarnemingsvermogen, intellect, bewustzijn of geheugen, die het beperkte handelen volledig kunnen verklaren.448,965,966 ADL-zelfstandigheid kan worden beïnvloed door deze cognitieve functiestoornis.964,967 Dyspraxie en apraxie komt frequenter voor, maar niet exclusief, bij patiënten met een laesie in de linker hemisfeer.968,969 Het gaat hierbij om ruim 30% van de patiënten.970,971 Ook bij patiënten met een CVA in de rechter hemisfeer kunnen apraxiestoornissen voorkomen.968,969 Van de patiënten met een initiële dyspraxie/apraxie, heeft een groot deel daar ook in de chronische fase nog al dan niet in grote mate last van.972 Goed epidemiologisch onderzoek naar de incidentie en prevalentie van apraxie ontbreekt echter. Verschillende vormen en classificaties van apraxie zijn beschreven.970 Van de vele uitingen van apraxie komen twee vormen van handelingsstoornissen die een negatieve impact hebben het meest frequent voor bij patiënten met een CVA, namelijk de ideatorische apraxie en de ideomotorische apraxie.970,973 Bij ideatorische apraxie is de patiënt niet in staat om handelingen te plannen (bijvoorbeeld: de patiënt schenkt water in een glas zonder de dop van de fles te halen). De gebaren die de patiënt gebruikt, zijn vaak buiten de context geplaatst (bijvoorbeeld: de patiënt roert met een flesopener in een glas). Ideomotorische apraxie kenmerkt zich juist door een grotendeels intacte planning van de handeling, terwijl wel problemen aanwezig zijn met betrekking tot het maken van de juiste gebaren of handelingen.973 Vaak treden bij deze laatste vorm van apraxie oriëntatie-, coördinatie- en timingproblemen op (bijvoorbeeld: de patiënt voert handelingen abnormaal langzaam uit). CVA-patiënten met apraxie hebben meer moeite het (her)leren van vaardigheden en het onthouden van complexe opeenvolgende handelingstaken.970,974 Samenwerking tussen fysiotherapeut en ergotherapeut, ingebed in een interdisciplinair opgezet behandelplan waarbij ook onder andere verpleegkundigen zijn betrokken is gewenst bij interventies voor apraxie. Vanwege de specifieke deskundigheid van de ergotherapeut op dit gebied zal deze discipline in veel gevallen de training bij CVA-patiënten met een apraxie coördineren. Gebarentraining bij dyspraxie (‘gestural training’) Een manier om patiënten met dyspraxie/apraxiestoornissen en/of de gevolgen daarvan te behandelen, is het opnieuw trainen van in het verleden aangeleerde handelingen en het gebruik van voorwerpen, zoals bijvoorbeeld het eten met bestek. In de Angelsaksische literatuur wordt dit ook wel ‘gestural training’ genoemd.967,973 Het programma is hiërarchisch opgebouwd en bestaat uit een drietal fasen, waarbij de patiënt verschillende oefeningen moet

V-12/2014

0009 Beroerte VT 83


uitbeelden, omtrent: 1) het gebruik van voorwerpen, 2) symbolische gebaren en 3) lichaamshoudingen.967,973 Strategietraining bij dyspraxie Training bij dyspraxie ter verbetering van ADL-zelfstandigheid

125 t/m 128

 Het is vooralsnog onduidelijk of behandeling van dyspraxie middels gebarentraining (‘gestural training’) een gunstig effect heeft op de mate van de ideatoire en ideomotorische apraxie in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA in de linker hemisfeer. (niveau 1) Onderzocht in RC ().  Het is aannemelijk dat behandeling van dyspraxie middels gebarentraining (‘gestural training’) een gunstig effect heeft op de basale activiteiten van het dagelijks leven bij patiënten met een CVA in de linker hemisfeer. De effecten blijven bestaan op lange termijn. (niveau 2) Onderzocht in RC ().  Het is aannemelijk dat strategietraining bij dyspraxie een gunstig effect heeft op de basale activiteiten van het dagelijks leven en generaliseert naar niet-getrainde taken bij patiënten met een CVA in de linker hemisfeer. De effecten nivelleren op lange termijn. (niveau 2) Onderzocht in LR ().  Het is aannemelijk dat strategietraining niet effectiever is voor de mate van ideatoire en ideomotorische apraxie, de spierkracht en de arm-handvaardigheid in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA in de linker hemisfeer. (niveau 2) Onderzocht in LR (=). Context en interpretatie Geadviseerd wordt patiënten met een CVA die door dyspraxie of apraxie problemen hebben bij het zelfstandig uitvoeren van functionele handelingen, gedurende enkele maanden te trainen ter verbetering van de ADL-zelfstandigheid. Deze strategie- of gebarentraining kan worden geïntegreerd in de reguliere therapie. Dit geldt al vanaf de vroege revalidatiefase. Samenwerking tussen fysiotherapeut en ergotherapeut, die is ingebed in een interdisciplinair opgezet behandelplan is noodzakelijk, gezien de onderscheiden deskundigheid van beide disciplines. Vanwege de specifieke deskundigheid van de ergotherapeut op het gebied van dyspraxie zal deze discipline in veel gevallen de training bij patiënten met dyspraxie coördineren. Tot op heden zijn interventies voor het behandelen van dyspraxie of apraxie en de gevolgen van dyspraxie of apraxie voor het dagelijks leven nog slechts op kleine schaal onderzocht. Wetenschappelijke verantwoording Karakteristieken van de geïncludeerde studies Naar de effecten van interventies bij dyspraxie/apraxie bij patiënten met verworven hersenletsel zijn recentelijk systemati-

83

12-06-14 10:19


sche reviews verricht door Van Heugten et al.,979 Cicerone et al.980982 en West et al.983 Uitgaande van deze drie systematische reviews en de toelichting bij de ‘Ergotherapie richtlijn voor diagnostiek en behandeling van apraxie bij CVA-patiënten’966 zijn er naar het effect van training bij apraxie drie RCT’s geïdentificeerd.964,967,973 Gezamenlijk omvatten zij 159 (range 13-113) patiënten met een CVA in de linker hemisfeer, die zich in de late revalidatiefase964 of chronische fase967,973 bevonden en bij wie sprake was van een apraxie. In één RCT was de diagnose apraxie door het interdisciplinaire team gesteld, in gevallen dat: 1) de patiënt niet of beperkt in staat was om doelgerichte activiteiten uit te voeren en 2) dit onvermogen tot handelen noch het gevolg was van een primair motorische of sensorische stoornis, noch van een gebrek aan begrip of motivatie. Indien deze problemen zich voordeden, werd door de psycholoog een apraxietest afgenomen.964 In de andere twee RCT’s moesten patiënten een apraxie hebben, maar was onduidelijk hoe dit werd getest bij de screening op geschiktheid voor deelname aan de studie. Wanneer zij eenmaal waren geïncludeerd, werden bij hen diverse meetinstrumenten afgenomen, met gebruikmaking van bijbehorende afkappunten, om de mate van apraxie te objectiveren.967,973 De interventie bestond uit gebarentraining (‘gestural training’)967,973 of meer op compensatie gerichte strategietraining.964 Methodologische kwaliteit van geïncludeerde studies De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies varieert van vier tot zes punten op de PEDro schaal (range 0 tot 10). De studies hebben daarmee een redelijke973 tot goede964 kwaliteit. Het hoge aantal drop-outs van 20964,967 en 31%973 maakt de waarde van de geclaimde effecten vooralsnog onzeker. De PEDro-scores van de afzonderlijke studies zijn opgenomen in bijlage 2. Gebarentraining bij dyspraxie (‘gestural training’) In twee RCT’s (n = 52, chronische fase) werd aan patiënten uit de experimentele groep gevraagd 35 verschillende, hiërarchisch opgebouwde oefeningen uit te beelden, omtrent: 1) het gebruik van voorwerpen, 2) symbolische gebaren en 3) lichaamshoudingen.967,973 De conventionele groep kreeg in deze studie uitsluitend afasietherapie. Iedere trainingssessie duurde 50 minuten en werd drie keer per week gegeven tot een maximum van 30967 of 35973 sessies. Het aantal sessies hing af van de progressie die de patiënt maakte. De patiënten in de controlegroep ontvingen conventionele behandeling voor afasie.967,973 Statistisch significante effecten werden in beide RCT’s gevonden voor de ernst van apraxie967,973 gemeten met een door De Renzi968 ontwikkelde apraxieschaal.967,973 In de studie van Smania et al.973 zijn echter alleen statistische analyses uitgevoerd binnen de experimentele en de controlegroep en niet tussen de twee groepen onderling.973 Uit de in deze studie gepresenteerde tabellen is te berekenen dat de experimentele groep ten opzichte van de controlegroep zowel verbeterde voor de mate van ideatorische (0,8 punten; range 0 tot 14) als voor de mate van ideomotorische apraxie (3,1 punten; range 0 tot 72).973 De geconstateerde verschillen waren klein. In de RCT van Smania et al.967 werden de verschillen tussen beide groepen wel statistisch getoetst en waren deze significant in het voordeel van de experimentele groep voor de uitkomsten ideomotorische apraxie, begrip van gebaren en ADL.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 84


In een subgroep patiënten die twee maanden na beëindiging van de therapie werden gevolgd, bleven deze effecten bestaan. Strategietraining bij dyspraxie In één RCT (n = 113, late revalidatiefase) kreeg de experimentele groep strategietraining aangeboden als een geïntegreerd onderdeel van de gebruikelijke ergotherapie.964 Interne en externe strategieën werden gebruikt om handelingsstoornissen tijdens het uitvoeren van ADL te compenseren. De patiënten leerden zichzelf met behulp van interne en externe compensatiestrategieën te ondersteunen tijdens het uitvoeren van handelingen of met hulp van anderen (therapeut of partner). Hulpmiddelen hierbij waren: 1) het aanbieden van plaatjes en/of foto’s met de juiste volgorde van een handeling, 2) het opschrijven van geplande taken en 3) verbale ondersteuning tijdens het uitvoeren van activiteiten. De patiënten ontvingen in totaal gemiddeld 15 uur aan training verdeeld over gemiddeld 25 sessies in acht weken.964 De controlegroep in deze studie ontving therapie met als primair doel het behandelen van (senso)motorische stoornissen, zoals spiertonus, spierkracht en contracturen.964 Er werden statistisch significante effecten gevonden direct na beëindiging van de interventieperiode voor ADL-zelfstandigheid, gemeten met de Barthel Index, en met een speciaal voor apraxie ontwikkelde ADL-observatielijst.964 Tijdens de acht weken durende interventie nam de Barthel Index ten opzichte van de controlegroep met 1,3 punten toe, wat overeenkomt met een verbetering van 6,5%.964 De verschillen tussen de groepen zijn bij follow-up (20 weken na de start van het onderzoek) niet meer aanwezig. Hierbij dient opgemerkt te worden dat de experimentele groep niet was verslechterd, maar gelijk was gebleven.964 De strategietraining lijkt daarmee sneller het herstel van ADL te bewerkstelligen. Geen statistisch significante effecten werden aangetoond voor apraxie, gemeten met een afgeleide van de apraxietest van De Renzi, ernst van de parese, gemeten met de Motricity Index, en voor handvaardigheid, gemeten met de Functional Motricity Test, die als een afgeleide van de Action Research Arm Test beschouwd kan worden.964 Bovenstaande bevinding past binnen het gegeven dat bij deze training het accent ligt op het leren compenseren van het handelingsprobleem, in plaats van op het direct trainen van de handeling zelf. Secundaire analyses van deze RCT lieten zien dat de veranderingsscore voor de transfer van getrainde naar niet-getrainde ADL-taken significant groter is voor de groep die strategietraining kreeg dan voor de controlegroep, gemeten van baseline tot beëindiging van de interventieperiode.984 Op lange termijn werden geen significante effecten gevonden tussen beide groepen.984 F.6.3 Interventies gericht op het (her)leren en hervatten van vrijetijdsof dagbesteding in de thuissituatie Vrijetijds- of dagbesteding wordt omschreven als ‘individuele en sociale activiteiten die thuis of in de woonomgeving uitgeoefend kunnen worden, zoals tuinieren en schilderen’.985,986 In de Angelsaksische literatuur wordt dit aangeduid als ‘leisure activities’.83,985,986 Patiënten met een CVA blijken hun vrije tijd veelal niet zinvol te kunnen besteden en geven aan dat zij zich overdag vaak vervelen.83 Het ontbreken van een zinvolle vrijetijdsof dagbesteding leidt regelmatig tot onnodige spanningen in het gezin. Het leren van activiteiten in de thuissituatie wordt dan ook als een belangrijk onderdeel beschouwd van de revalidatie van patiënten

84

12-06-14 10:19



met een CVA. Deze interventie wordt doorgaans aangeboden door een ergotherapeut. Ook fysiotherapeuten krijgen soms het verzoek om ondersteuning te bieden bij vrijetijdsbesteding of zinvolle dagbesteding. Interventies gericht op het (her)leren en hervatten van vrijetijdsof dagbesteding in de thuissituatie

129 t/m 131

 Het is aangetoond dat therapie die is gericht op vrijetijdsof dagbesteding in de thuissituatie, zoals bijvoorbeeld het (her)leren van tuinieren en schilderen, een gunstig effect heeft op participatie in vrijetijdsbesteding bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR ().  Het is aangetoond dat therapie die is gericht op vrijetijdsof dagbesteding in de thuissituatie niet effectiever is voor de kwaliteit van leven, en de stemming en depressie in vergelijking met andere interventies bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in VR (=) en RC (=).  Het is aannemelijk dat therapie in de thuissituatie die is gericht op vrijetijdsof dagbesteding niet effectiever is voor de verbetering van de motorische functies, basale activiteiten van het dagelijks leven, bijzondere activiteiten van het dagelijks leven en participatie bij patiënten met een CVA en de vermindering van de ervaren spanning bij de partner in vergelijking met andere interventies van patiënten met een CVA. (niveau 2) Motorische functies onderzocht in VR (=), basale activiteiten van het dagelijks leven in VR (=), bijzondere activiteiten van het dagelijks leven in LR (=), participatie in LR (=) en ervaren spanning bij de partner in LR (=). Context en interpretatie Geadviseerd wordt om therapie in de thuissituatie die is gericht op het leren en hervatten van vrijetijdsbesteding te overwegen, met name wanneer de patiënt en/of partner hier zelf om vraagt. Het is niet uitgesloten dat jongere patiënten met een CVA meer baat hebben bij therapie in de thuissituatie. Gezien het raakvlak dat er is met de ergotherapie is afstemming met deze discipline belangrijk. Wetenschappelijke verantwoording Karakteristieken van de geïncludeerde studies Naar de effecten van het leren van vrijetijdsof dagbesteding zijn vijf RCT’s (n = 641) verricht, grotendeels gebaseerd op interventies die door een ergotherapeut werden aangeboden.83,985-989 De studies includeerden patiënten in de vroege revalidatiefase,986,988 late revalidatiefase83 of chronische fase.985,989 Het inclusiecriterium was dat patiënten na het ontslag uit de kliniek van het ziekenhuis weer naar huis konden terugkeren83,986,988 of reeds thuiswonend waren na een klinische opname.985,989 De experimentele groepen in de vijf RCT’s kregen therapie in de thuissituatie die was gericht op het leren en hervatten van

V-12/2014

0009 Beroerte VT 85

vrijetijdsbesteding.83,985,986,988,989 In twee RCT’s lag de nadruk op empowerment.988,989 In de studie van Drummond en Walker986 werden drie groepen geformeerd. Eén groep kreeg thuis therapie die was gericht op vrijetijdsbesteding; een tweede groep kreeg conventionele ergotherapie in de thuissituatie die was gericht op ADL (transfers, wassen, kleden, enzovoort); en een derde (controle) groep kreeg na ontslag uit het ziekenhuis geen ergo- of fysiotherapie.986 Ook in de studies van respectievelijk Jongbloed en Morgan985 en Parker et al.83 kregen de controlegroepen geen therapie in de thuissituatie. In de studie van Jongbloed en Morgan985 werd in de controlegroep alleen gediscussieerd over vrijetijdsbesteding, maar niet verder behandeld. In de studies van Nour et al.988 en Desrosiers et al.989 werden patiënten in de controlegroep thuis bezocht door een activiteitenbegeleider, maar werden zaken besproken die niet met de eigen vrijetijdsbesteding te maken hadden als familie, koken, politiek, nieuws en het dagelijks leven.988,989 In deze twee studies ontvingen de patiënten in de experimentele groep thuis een educatief programma waar de nadruk lag op empowerment. Het programma bestond uit drie componenten (bewustzijn van vrijetijdsbesteding, zelfbewustzijn en het ontwikkelen van competenties) die in 12 stappen aan bod kwamen. De behandeling werd gegeven door een activiteitenbegeleider, die een ergotherapeut kon consulteren wanneer nodig.988,989 De trainingsperiode varieerde van vijf weken985 tot zes maanden.83,986 De trainingssessies duurden 30986 tot 6083,985,989 minuten en werden gemiddeld één keer per week gegeven. Methodologische kwaliteit van geïncludeerde studies De methodologische kwaliteit van geïncludeerde studies varieert van vier985 tot zeven986 punten op de PEDro schaal (range 0 tot 10). De studies hebben daarmee een redelijke tot goede kwaliteit. De afwezigheid van een intention-to-treatanalyse in vier van de vijf RCT’s985,986,988,989 en het hoge aantal drop-outs (20%) in de RCT van Parker et al.83 (n = 466) maken de waarde van de geclaimde effecten vooralsnog onzeker. Alhoewel in genoemde RCT’s83,985,986 de uitkomstmaten wat betreft ADL-zelfstandigheid,83,985,986 frequentie van vrijetijdsbesteding83,985,986 en stemming van de patiënt83 met elkaar vergelijkbaar waren, konden de studies niet worden gepoold vanwege het verschil in interventies. De onderzoeksresultaten van de vijf RCT’s zijn niet eenduidig. In de studie van Drummond en Walker986 werden positieve effecten beschreven in de leisuregroep voor de frequentie van het uitoefenen van vrijetijdsbesteding, gemeten met de Nottingham Leisure Questionnaire.986 De patiënten in de leisuregroep waren echter ruim tien jaar jonger dan die in de ADL-groep en de controlegroep.986 Hiermee is leeftijd als een mogelijke confounder te beschouwen. De gevonden effecten op het gebied van het uitoefenen van vrijetijdsbesteding generaliseerde niet naar instrumentele ADL, kwaliteit van leven of depressie.986 Ook Desrosiers et al.989 vonden significante effecten voor de activiteiten van patiënten en de totale tijd die zij besteedden aan vrijetijdsactiviteiten waarbij actieve inzet van de patiënt nodig was.989 Daarentegen werd geen statistisch significante toename van uitoefening van vrijetijdsbesteding gevonden in de studies van Jongbloed en Morgan985 en Parker et al.83 Vrijetijdsbesteding werd in deze studies respectievelijk gemeten met de Katz Adjustment Index (KAI)985 of met de Nottingham Leisure Questionnaire (NLQ).83 Uit drie RCT’s bleken geen significante effecten te zijn op stemming of depressieve gevoelens van de patiënt.83,987,989 Twee studies vonden geen significante

85

12-06-14 10:19


effecten voor kwaliteit van leven987,989 en één studie vond wel een significant effect.988 Voor de volgende uitkomstmaten werd in één RCT geen significant effect gevonden van de experimentele interventie: motorische functies,986 stemming van de partner,83 basale ADL-vaardigheden,986 bijzondere ADL-vaardigheden83 en participatie.83 Uitgezonderd enkele bijzondere ADL-vaardigheden, lijkt een interventie gericht op vrijetijdsof dagbesteding in de thuissituatie op lange termijn geen effecten te sorteren.985,987

G

Cognitieve revalidatie

Een groot deel van de patiënten ondervindt na een CVA ook stoornissen in cognitie, emotie en gedrag.990 Cognitieve problemen komen voor bij ruim 20991 tot meer dan 35% van de patiënten, ongeacht het moment na het CVA.992-994 De meest voorkomende problemen behelzen de domeinen aandacht, geheugen en taal, maar ook neglect komt frequent voor.992,995,996 De cognitieve stoornissen resulteren vaak in ernstige problemen bij patiënten en hun omgeving997 die zich kunnen uiten in: 1) motivationele problemen voor deelname aan een revalidatiebehandeling (bijvoorbeeld ten gevolge van een depressieve stemming), 2) zelfstandigheid van het uitvoeren van dagelijkse handelingen, 3) de relatie met de partner, 4) het sociaal functioneren/vrijetijdsbesteding en 5) de arbeidsreintegratie.448,993,998 Het behandelen van bovengenoemde stoornissen en beperkingen wordt omschreven als cognitieve revalidatie. Een gangbare definitie voor cognitieve revalidatie is ‘any intervention strategy or technique which enables patients and their families to live with, manage, by-pass, reduce or come to terms with cognitive deficits precipitated by injury of the brain’.999 Het gaat dus om het teweegbrengen van veranderingen die relevant zijn voor het dagelijks leven van de patiënt, ongeacht het type interventie of de cognitieve functie(s) waarop wordt aangegrepen.981 Onder cognitieve revalidatie vallen interventies als psycho-educatie met betrekking tot cognitieve functies en het vergroten van inzicht in het eigen cognitief functioneren, het geven van voorlichting aan de omgeving, het geven van uitleg over het gebruik van hulpmiddelen en strategieën en cognitieve training.1000 Cognitieve training is dat deel van de cognitieve revalidatie dat zich bezig houdt met het verminderen van directe beperkingen ten gevolge van cognitieve stoornissen en leren omgaan met cognitieve beperkingen en niet zo zeer met het verminderen van de stoornissen zelf.1000 Soms gaat het om training in de vorm van ‘vaardigheidstraining’, maar veelal gaat het om het toepassen van compensatiestrategieën.1000 Voor deze compensatiestrategieën kan gebruikgemaakt worden van cognitieve compensatoire mechanismen, maar ook van externe mechanismen zoals het structureren van de omgeving en bieden van ondersteuning.981 Cognitieve revalidatie wordt gekenmerkt door haar interdisciplinaire karakter. De fysiotherapeut maakt deel uit van het interdisciplinaire behandelteam en krijgt dientengevolge te maken met de problemen van revalidanten met cognitieve stoornissen. Cognitieve training kan derhalve toegepast worden bij iedere interventie die erop gericht is de patiënt en zijn familie te leren omgaan en te leren leven met de cognitieve stoornissen, alsmede bij interventies die erop zijn gericht stoornissen die zijn veroorzaakt door nietaangeboren hersenletsel te leren negeren en reduceren.999 Ook wetmatigheden van specificiteit van behandeleffecten en behandelintensiteit in de zin van aantal herhalingen blijken in de

V-12/2014

0009 Beroerte VT 86


cognitieve revalidatie belangrijke pijlers te zijn die de effectiviteit ervan mede bepalen. Om CVA-patiënten adequaat te kunnen behandelen, moet de fysiotherapeut zicht hebben op de problemen die zich bij deze patiënten voordoen. Het behandelen van de patiënten met cognitieve stoornissen zal in overleg gebeuren met een (neuro)psycholoog. Indien er binnen het team geen neuropsycholoog aanwezig is, zal regionaal contact gezocht moeten worden met deze discipline of met een gelijkwaardige deskundige. Het afnemen en interpreteren van tests zal worden overgelaten aan een deskundige op dit gebied (neuropsycholoog of gespecialiseerde ergotherapeut). In sommige instellingen of teams hebben fysiotherapeuten zich (vaak bij gebrek aan andere deskundigen) een aantal eenvoudige tests eigengemaakt. Het betreft hier vooral tests om te screenen op een eventueel aanwezig (hemi)neglect als de O-Letter Cancellation Test (O-LCT). Bij aantoonbare deskundigheid op basis van scholing en klinische ervaring kan het behandelen en monitoren van deze cognitieve stoornissen ook tot het takenpakket van de fysiotherapeut behoren. Voor de aanbevelingen ten aanzien van cognitieve revalidatie is gebruikgemaakt van de aanbevelingen die zijn geformuleerd door 1) de Cognitive Rehabilitation Task Force, Brain Injury –Interdisciplinary Special Interest Group van de American Congress of Rehabilitation Medicine,980-982 2) de European Federation of Neurological Societies1001 en 3) het Consortium Cognitieve Revalidatie.1000 Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Naar cognitieve revalidatie na verworven hersenletsel zijn door Van Heugten et al.979 en Cicerone et al.980-982 twee systematische reviews verricht, met in totaal 95 RCT’s. Hierin zijn ook de drie systematische reviews van de Cochrane Collaboration als bron gebruikt voor het identificeren van RCT’s naar de effecten van cognitieve revalidatie van het geheugen,1002 de aandacht1003 en het ruimtelijk (hemi)neglect.1004 Deze 95 RCT’s omvatten in totaal 4068 (range 4 tot 360) patiënten, die zich gemiddeld 24 maanden (SD 34 maanden; range vijf dagen tot 82,5 maanden) na het ontstaan van het hersenletsel bevonden.979 In 54 RCT’s zijn patiënten met een CVA geïncludeerd, in 22 studies ging het om patiënten met traumatisch hersenletsel en ‘closed head injuries’ en in drie RCT’s om andere vormen van verworven hersenletsel.979 Karakteristieken van de geïncludeerde studies De therapie werd aangeboden in diverse echelons, zoals een ziekenhuis stroke unit, een onderzoekscentrum, in de thuissituatie of in een revalidatiecentrum.979 De totale behandeltijd bedroeg gemiddeld 30,4 (SD 40,0) uur gedurende 4,0 (3,6) weken.979 Effecten van de interventie De generalisatie van gegevens uit deze cognitieve studies is lastig rechtstreeks te vertalen naar de patiënt met een CVA omdat in veel gevallen ook niet-CVA-patiënten, zoals patiënten met een traumatisch hersenletsel, betrokken waren. G.1 Cognitieve revalidatie gericht op aandachtsproblemen Ongeveer 40% van de CVA-patiënten vertoont al dan niet in grote mate stoornissen en beperkingen in de aandachtsfuncties997 en

86

12-06-14 10:19



ongeveer 70% van de patiënten heeft moeite om onder tijdsdruk goed te handelen.997 Aandacht kan worden onderverdeeld in: 1) activatie- of arousalniveau, 2) gerichte aandacht, 3) verdeelde aandacht en 4) volgehouden aandacht.1005 Bij de aandachtsfuncties speelt het tempo van informatieverwerking een belangrijke rol. Een vertraging van informatieverwerking heeft een negatieve invloed op de aandachtsfuncties, het geheugen en de organisatie en planning van gedrag. Een vertraagd informatieverwerkingstempo is merkbaar wanneer er bijvoorbeeld opvallend veel tijd verloopt voordat de patiënt reageert op een vraag of opdracht. Interventies gericht op aandachtsproblemen bij patiënten met een CVA kunnen bestaan uit het uitvoeren van taken die in toenemende mate aandacht vragen, toepassen van strategieën om mentale traagheid te compenseren, het uitvoeren van dubbeltaken of het gebruik van computergeassisteerde aandachtstraining. Cognitieve revalidatie gericht op aandachtsproblemen

132, 133

 Het is vooralsnog onduidelijk of training van de aandacht in de eerste zes weken na het ontstaan van het CVA effectiever is in vergelijking met andere interventies. (niveau 1) Onderzocht in VR (=).  Het is aangetoond dat training van de aandacht middels compensatiestrategieën een gunstig effect heeft op het vasthouden van de aandacht als na het CVA inmiddels zes weken verstreken zijn. (niveau 1) Onderzocht in VR (), LR () en RC (). Context en interpretatie De behandeling van aandachtsproblemen bestaat uit aandachttraining en metacognitieve training. Metacognitieve training is gericht op complexe en functionele taken, waarbij de therapeut feedback geeft en compensatiestrategieën aanreikt, zodat de patiënt de taken beter kan uitvoeren. Aanvullend kan gesuperviseerd gebruik van speciale computerprogramma’s worden overwogen. Bij training van ‘time pressure management’ leert de therapeut de patiënt cognitieve strategieën aan om tijdsdruk te voorkomen of ermee om te gaan als er toch tijdsdruk is ontstaan. Bij ‘attention process training’ worden de taken hiërarchisch opgebouwd naar de mate van benodigde aandacht. Het is belangrijk om rekening te houden met een verminderde volgehouden aandacht bij het opstellen van een dagprogramma, de duur van therapiesessies of het voeren van gesprekken. De gebruikelijke therapieduur van 30 minuten kan voor deze patiënten te lang zijn. Dan hebben twee kortere sessies van bijvoorbeeld een kwartier, verspreid over twee dagdelen de voorkeur. Evenzo dienen in het (cognitieve) revalidatieprogramma rustpauzes te worden ingebouwd, mede in overleg met de patiënt, zodat de patiënt niet oververmoeid raakt (waardoor informatie niet meer kan worden opgenomen). Ten slotte dient men rekening te houden met de verminderde aandacht van de patiënt bij het voeren van een gesprek met meerdere personen tegelijk, het geven van fysiotherapie in een zaal waar meerdere revalidanten aanwezig zijn en overige storende omgevingsfactoren, zoals muziek.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 87

Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies De systematische reviews979-982 identificeerden gezamenlijk 13 RCT’s1006-1017 die cognitieve revalidatie voor aandachtsproblemen hebben onderzocht. In totaal zijn er 428 patiënten geïncludeerd die zich in de vroege revalidatiefase, late revalidatiefase of chronische fase bevonden. Karakteristieken van de geïncludeerde studies De interventie bestond uit ‘attention process training’ waarbij taken werden getraind die hiërarchisch waren opgebouwd aan de hand van de mate van benodigde aandacht,1013,1015 ‘time pressure management’ waarbij cognitieve strategieën werden aangeleerd om te compenseren voor mentale traagheid,1012,1016 het uitvoeren van dubbeltaken1017 of aandachtstraining ondersteund met behulp van computersoftware1006,1007,1009,1010,1014 eventueel gecombineerd met taken met pen en papier en scanningstraining1011 of patroonherkenning.1008 De totale therapietijd van de patiënten in de experimentele groepen bedroeg vier1006 tot 361007 uur verdeeld over twee1006 tot tien1013 weken, terwijl de controlegroepen conventionele behandeling,1010,1014-1016 een specifieke controle-interventie,1007,1009,1012,1013,1017 of geen behandeling1006 ontvingen. Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies Gebaseerd op de door de systematische review geselecteerde methodologische beoordelingscriteria, varieert de methodologische kwaliteit van de RCT’s van onvoldoende tot redelijk.980-982,1003 G.2 Cognitieve revalidatie gericht op geheugenproblemen Geheugenstoornissen vormen een belemmering voor de revalidatie bij het aanleren of herleren van nieuwe vaardigheden. Het geheugen is het vermogen informatie op te slaan (inprenten), te bewaren (onthouden) en later weer toe te passen, waaronder zowel reproduceren (opdiepen/ recall), als herkennen (recognitie) wordt verstaan.1018 Een veelgebruikte onderverdeling van ‘geheugen’ is het kortetermijngeheugen (werkgeheugen) en het langetermijngeheugen, waarbij het langetermijngeheugen bestaat uit het declaratief geheugen en procedureel geheugen.1000 Bij het kortetermijngeheugen gaat het om kortdurend vasthouden van informatie (hoogstens een paar minuten) in het geheugen.1000 Deze vaardigheid speelt ook een rol bij het plannen van complexe taken waarbij veel executieve controle nodig is. Informatie uit het kortetermijngeheugen wordt opgeslagen in het langetermijngeheugen wanneer deze informatie wordt herhaald. Het declaratieve (of bewuste of expliciete) geheugen heeft betrekking op kennis die wordt afgeleid uit ervaringen en gebeurtenissen. Dit geheugen speelt een belangrijke rol bij het herleren of aanleren van activiteiten waarbij bewuste organisatie en planning een rol spelen zoals bij zelfzorg. Procedureel (of automatisch) geheugen heeft betrekking op vaardigheden die worden geleerd en onthouden, en dan met name het leren of inslijpen van motorische vaardigheden.1000 Voor het trainen van het geheugen kan gebruikgemaakt worden van compensatiestrategieën waarbij gebruik wordt gemaakt van externe strategieën zoals een stappenplan op papier, of interne strategieën als visuele voorstellingen.1000 De toepassing van ‘errorless learning’ technieken is hierbij mogelijk, waarbij het declaratieve geheugen wordt geoefend, bijvoorbeeld doordat aangeboden informatie met steeds langere tussenpauzes moet worden herinnerd.

87

12-06-14 10:19


Cognitieve revalidatie gericht op geheugenproblemen


134, 135

 Het is aangetoond dat geheugenstrategietraining waarbij gebruik wordt gemaakt van interne en externe strategieën een positief effect heeft op het leren compenseren van milde geheugenstoornissen bij patiënten met een CVA. (niveau 1) Onderzocht in LR () en RC ().  Het is aannemelijk dat geheugenstrategietraining in functionele situaties waarbij gebruik wordt gemaakt van externe strategieën een gunstig effect heeft op het aanleren van functionele vaardigheden in deze situaties bij patiënten met een CVA die matige tot ernstige geheugenproblemen hebben. (niveau 1) Onderzocht in LR () en RC (). Context en interpretatie Geheugentraining lijkt het vermogen om te onthouden niet te verbeteren. Geheugentraining is het meest effectief wanneer patiënten enigszins onafhankelijk functioneren in het dagelijks leven, zelf inzicht hebben in hun geheugenproblemen en in staat en gemotiveerd zijn om continu actief en zelfstandig geheugenstrategieën te gebruiken. Geadviseerd wordt om bij patiënten die problemen hebben met het geheugen strategietraining toe te passen in een functionele context, waarbij interne strategieën (visuele voorstellingen) en externe compensatiestrategieën worden aangeleerd. Samenwerking met een (neuro)psycholoog is hierbij noodzakelijk, omdat andere cognitieve stoornissen adequate toepassing van (compensatie)strategieën kunnen belemmeren. Mogelijk kan ‘errorless learning’ worden toegepast. Geadviseerd wordt om strategie- en geheugentraining altijd in overleg met een (neuro)psycholoog en ergotherapeut uit te voeren. Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies In twee systematische reviews979-982 zijn in totaal 15 RCT’s geïncludeerd die de effecten van geheugentraining bij patiënten met een CVA onderzochten (n = 433).1019-1033 Patiënten hadden lichte geheugenproblemen en bevonden zich in de late revalidatiefase of chronische fase. Karakteristieken van de geïncludeerde studies De interventie bestond uit strategietraining voor onder andere voor het onthouden van namen en routes,1021,1022,1025 computergeassisteerde geheugentraining1019,1029,1033 of door een therapeut toegepaste geheugentraining1029,1032 met nadruk op ‘errorless learning’,1032 ‘spaced retrieval’training waarbij leren en behoud van informatie door middel van recall wordt herhaald met steeds langere tussenpozen en per telefoon wordt gesuperviseerd,1031 procesgeoriënteerde training door het leren en reproduceren van geheugenlijsten,1030 progressief en systematisch opgebouwde ‘imagery training’ gericht op conversaties, tekst en vaardigheden waarbij de beelden als cues dienden bij verbale informatie of het zich herinneren;1020,1023,1028 dagboek met interne strategietraining,1024,1026 of virtual reality training.1027

V-12/2014

0009 Beroerte VT 88

De totale therapietijd in de experimentele groepen bedroeg zes1031 tot 1321020 uur, verdeeld over 2,51031 tot tien1028 weken, terwijl de controlegroepen een conventionele behandeling,1028 een specifieke controle-interventie,1023-1027,1031,1033 een combinatie van behandelvormen,1019,1021,1029,1030 of geen behandeling1022,1032 ontvingen. Eén studie betrof een enkele sessie.1027 Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies Gebaseerd op de door de systematische review geselecteerde methodologische beoordelingscriteria, varieert de methodologische kwaliteit van de RCT’s van onvoldoende tot redelijk.980-982,1003 G.3 Cognitieve revalidatie gericht op (hemi)neglect De term (hemi)neglect wordt het meest gebruikt om attentiestoornissen aan te duiden waarbij de ruimte of het lichaam contralateraal aan de laesie wordt verwaarloosd. (Hemi)neglect wordt omschreven als ‘het onvermogen van de patiënt om te kunnen reageren op nieuwe of belangrijke stimuli, die aan de contralaterale zijde van de getroffen hemisfeer worden aangeboden’.1034 De definitie suggereert dat inattentiestoornissen alleen de contralaterale helft van het lichaam betreffen, terwijl in de casuïstiek ook perceptuele stoornissen worden beschreven van het ipsilaterale, bovenste en onderste gezichtsveld.1035,1036 Linkszijdig (hemi)neglect komt voor bij ongeveer 50 tot 70% van de CVA-patiënten met een laesie in de rechter hemisfeer.1037 In de literatuur wordt onderscheid gemaakt tussen visuele, tactiele, visuospatiële stoornissen, stoornissen in motorische integratie (motor neglect)1034,1038 en stoornissen in auditieve waarneming.1039-1041 Dit betekent dat (hemi)neglect verschillende modaliteiten kan betreffen.1034,1038,1042 Hiermee is (hemi)neglect geen entiteit. Ten onrechte wordt neglect vaak verward met agnosie. Agnosie is een herkenningsstoornis die weliswaar vaak in combinatie met neglect voorkomt, maar een andere etiologie kent. Patiënten met agnosie nemen wel waar, maar kunnen geen betekenis toekennen aan wat is waargenomen. Agnosie heeft dus betrekking op elke vorm van het zich niet bewust zijn of gebrek aan inzicht hebben in een specifieke stoornis in sensorische, perceptuele, motorische, affectieve of cognitieve functie ten gevolge van een laesie in de hersenen.1043 Voorbeelden zijn somatoagnosie (het niet herkennen van delen eigen lichaam), stereoagnosie (het niet herkennen van een voorwerp op de tast), visuele agnosie (het niet herkennen van voorwerpen die gezien worden), prosopagnosie (het niet herkennen van gezichten) of anosoagnosie (het ontbreken van ziekteinzicht). Extinctie kan worden gezien als een perceptuele verwaarlozing op momenten dat beide gezichtsvelden en/of beide lichaamshelften simultaan worden gestimuleerd.1044 Cognitieve revalidatie gericht op (hemi)neglect

136, 137

 Het is aangetoond dat visuele scanningtraining een gunstig effect heeft op de aandacht voor de verwaarloosde zijde bij patiënten met een CVA in de rechter hemisfeer. (niveau 1) Onderzocht in VR (), LR () en RC ().  Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met een CVA in de rechter hemisfeer de volgende op neglect gerichte trainingsvormen een gunstig effect hebben op de aandacht voor de

88

12-06-14 10:19


verwaarloosde zijde: gecombineerde training van visuele scanning, lezen, kopiëren en het beschrijven van figuren, activatie van de extremiteiten aan de verwaarloosde zijde, stimulatie van de nekmusculatuur, het dragen van een hemispatiële zonnebril, het dragen van een prismabril en videofeedback. (niveau 3) Onderzocht in VR (), LR () en RC (). Context en interpretatie Hoewel genoemde interventies voor neglect aantoonbaar effect hebben op functieniveau, gemeten met bijvoorbeeld de ‘Line Bisection Test’ en de ‘Letter Cancellation Test’, resulteren zij niet in een verbetering van de dagelijkse vaardigheden. Stimulatie van de nekmusculatuur heeft een zeer kortdurend effect. Bij patiënten met een CVA in de rechter hemisfeer dient scanningstraining bij neglect intensief te worden behandeld, dat wil zeggen dagelijks 30 tot 60 minuten gedurende enkele weken. Training kan ook meerdagelijks gebeuren door verschillende disciplines en eventueel ook door mantelzorgers. Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies In twee systematische reviews979-982 in totaal 28 RCT’s geïncludeerd de effecten van cognitieve revalidatie voor een (hemi)neglect onderzochten bij patiënten met een CVA.1014,1045-1071 In deze gecontroleerde studies naar neglecttherapie zijn patiënten met een zogeheten unilateraal neglect geïncludeerd, die zich in de vroege revalidatiefase, late revalidatiefase of chronische fase bevonden. Karakteristieken van de geïncludeerde studies De interventies voor (hemi)neglect verschilden inhoudelijk sterk van elkaar. In de meeste RCT’s is gebruikgemaakt van visuele scanning, waarbij tijdens activiteiten (met en zonder aanwijzingen of ‘cues’) voorwerpen buiten het aandachtsveld worden gelokaliseerd en/of gescand.1014,1046,1047,1050,1052,1054,1056,1061,1062,1065-1069,1072,1073 De volgende interventies voor het verminderen van (hemi)neglect zijn eveneens onderzocht: een pointer die is vastgemaakt op een vest gecombineerd met verbale feedback,1057 het geven van een cue door eerst naar een vlak te kijken voordat er met de opdracht werd begonnen en het ontvangen van verbale feedback,1063 het dragen van een bril die oogbewegingen registreert en auditieve feedback geeft,1055 auditieve feedback door sensoren geplaatst op de elleboog, been en schouder,1062 transcutane elektroneurostimulatie (TENS) van de nekmusculatuur,1063 het dragen van een prismabril,1051,1071 de toepassing van interne compensatiestrategieën,1060 het dragen van een plastic bril waarvan de rechter zijde van de glazen is afgeplakt,1064,1070 en het passief bewegen van de extremiteit van de patiënt aan de verwaarloosde zijde, om op die manier aandacht voor deze zijde op te wekken,7 of middels actief bewegen van de linkerarm.1068 De therapie werd in de meeste studies intensief gegeven gedurende langere tijd (vijfmaal per week één uur, gedurende vier weken). Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies Gebaseerd op de door de systematische review geselecteerde methodologische beoordelingscriteria, de methodologische kwaliteit van de RCT’s was voldoende.980-982

V-12/2014

0009 Beroerte VT 89


G.4 Cognitie en aerobe training Fysieke inspanning in de vorm van aerobe training heeft niet alleen een gunstige invloed op fysieke uitkomstmaten als het maximale zuurstofopname,1074 maar heeft ook een positief effect ook op het cognitief functioneren1075-1078 en resulteert in veranderingen in zowel de structuur als de functie van het brein.1077,1079,1080 Deze cerebrale veranderingen vinden met name plaats in het limbische systeem, dat niet alleen betrokken is bij affectieve functies, maar ook het leren en geheugen medieert.1081 Binnen het limbische system speelt de hippocampus een belangrijke rol in het declaratieve geheugen waar nieuwe, op feiten of gebeurtenissen berustte herinneringen worden opgeslagen.1082 Daarnaast wordt aangenomen dat de hippocampus betrokken is bij het ophalen van recent opgeslagen herinneringen en bij (ruimtelijke) oriëntatie. Naar aanleiding van (dierexperimenteel) onderzoek wordt verondersteld dat een aantal mechanismen ten grondslag ligt aan de relatie tussen het gedurende langere tijd deelnemen aan aerobe training en het cognitief functioneren. Het gaat om: 1) veranderingen in de bloedcirculatie1083 door angiogenese waarin de groeifactoren vascular endothelial growth factor (VEGF) en insulin-like growth factor 1 (IGF1) een rol spelen,1084-1086 2) synthese van brainderived neurotrophic factor (BDNF) in de hippocampus1084,1085,1087 dat betrokken is bij overleving en aanmaak van neuronen (neurogenese), het versterken van interacties tussen synapsen en het formeren van het langetermijngeheugen1088, en 3) verandering in de regulatie van neurotransmitters zoals een toename in dopamine en acetylcholine afgifte.1089,1090 Cognitie en aerobe training

138

 Het is aannemelijk dat aerobe training een gunstig effect heeft op conditioneel leren en impliciet leren bij patiënten met een CVA. (niveau 2) Onderzocht in RC (). Context en interpretatie Of patiënten met een CVA nu cognitieve stoornissen hebben of niet, het is belangrijk dat zij na hun ziekteperiode (weer) fysiek actief worden, bijvoorbeeld door te gaan participeren in aerobe training met behulp van fitnessapparatuur of middels wandelen met een stevig tempo of joggen, in een frequentie van minimaal drie keer per week, gedurende 20 tot 60 minuten per sessie (of meerdere sessies van tien minuten). Intensiteit: VO2max 40 tot 70%, HRR 40 tot 70%, HRmax 50 tot 80% of een Borg RPE-score 11 tot 14 (schaal 6 tot 20). Wetenschappelijke verantwoording Hoeveelheid gevonden studies Er werd één RCT gevonden naar het effect van training van het aerobe uithoudingsvermogen op het cognitief functioneren van patiënten met en CVA.698 Karakteristieken van de geïncludeerde studies Uit de enige RCT (n = 38) die werd geïdentificeerd bleek dat patiënten in de chronische fase die progressieve fietsergometertraining op 70% van de maximale hartslag, drie keer per week 45 minuten gedurende acht weken ontvingen, significant beter scoorden op: 1) een test waarbij zowel aandacht als motorisch leren (Predictive Grip Force Modulation) en 2) een test voor impli-

89

12-06-14 10:19


ciet leren (serial reaction time task) in vergelijking met patiënten die dezelfde hoeveelheid tijd besteedden aan het uitvoeren van rekoefeningen.698 Er werd geen effect gevonden op uitkomstmaten als persevereren en abstract denken (Wisconsin Card Sorting Task), selectieve aandacht (Stroop test), verdeelde aandacht (Trail-Making Task) en impliciet leren (Serial Reaction Timed Task). Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studie De methodologische kwaliteit van de RCT bedroeg vijf punten op de PEDro-lijst.698 Effecten van de interventie Bij gezonde ouderen blijkt dat gesuperviseerde aerobe training, zoals wandelen met een stevig tempo of joggen, gedurende minimaal zes weken kleine effecten heeft op de aandacht en snelheid van informatieverwerking, executief functioneren en geheugen in vergelijking met ouderen die niet in aerobe training participeren.1075,1077,1078 Ook ouderen met cognitieve stoornissen en dementie hebben baat bij een fysiek trainingsprogramma.1091 Er zijn zelfs aanwijzingen dat verbeteringen van het geheugen na een periode van aerobe training groter zijn bij personen met lichte cognitieve problemen in vergelijking met personen die geen cognitieve beperkingen hebben.1078 De gevonden relatie tussen de mate van fysieke activiteit en verbetering van cognitieve functies lijkt dosis afhankelijk te zijn.1078 Er zijn geen redenen om aan te nemen dat bovengenoemde effecten van fysieke training bij ouderen met en zonder cognitieve stoornissen niet te generaliseren zijn naar patiënten met een CVA in de voorgeschiedenis.

H

Rapportage, verslaglegging en afsluiting

De fysiotherapeut is een vast lid van het interdisciplinaire team in de gehele stroke service. Het interdisciplinaire team wordt voorafgaand aan het therapeutisch proces mondeling en/of schriftelijk geïnformeerd over de fysiotherapeutische werkdiagnose en het behandelplan. Gedurende het therapeutisch proces wordt het team op de hoogte gehouden van het behandelproces, waaronder de therapiedoel(en), therapiekeuze(s), therapieverloop met (tussentijdse) behandelresultaten, bevindingen van monitoring en adviezen. De behandeling wordt beëindigd indien de behandeldoelen zijn gerealiseerd of indien de fysiotherapeut van mening is dat fysiotherapie geen toegevoegde waarde meer heeft, dan wel wordt ingeschat dat de patiënt de doelstellingen zelfstandig kan bereiken zonder fysiotherapeutische begeleiding. Wanneer de fysiotherapeut, in overleg met de patiënt en/of mantelzorger, de behandeling om de hierboven genoemde redenen wil beëindigen dient hij het volgende te doen: • met de patiënt en indien aanwezig ook de mantelzorger de redenen bespreken waarom de behandeling gestopt wordt;21 • adviezen geven indien dit nodig is, om het functioneren van de patiënt te behouden of verbeteren; • een zesmaandelijkse controlezitting afspreken om het functioneren te monitoren indien er sprake is van een incompleet functioneel herstel zes maanden na het CVA en/of er risicofactoren aanwezig zijn voor functionele achteruitgang; • de patiënt en indien aanwezig ook de mantelzorger te informeren wanneer zij contact dienen op te nemen met de fysio-

V-12/2014

0009 Beroerte VT 90


•

therapeut voor een eerdere herbeoordeling van het functioneren dan zes maanden en welke veranderingen een teken zijn dat herbeoordeling nodig is;21 zo nodig advies geven aan de mantelzorger ten aanzien van waarborging van de veiligheid van de patiënt en het geven of juist niet geven van hulp.

De fysiotherapeut informeert de verwijzer tussentijds, na overleg over de behoefte van de verwijzer aan informatie, maar in ieder geval na het beëindigen van de behandelperiode over onder andere de (individueel vastgestelde) behandeldoelen, het behandelproces, de behandelresultaten en de gegeven adviezen (nazorg). Over het algemeen is de verwijzer de neuroloog, revalidatiearts, specialist ouderengeneeskunde, of huisarts. Indien de huisarts niet de verwijzer is ontvangt deze tevens een kopie. Voor meer informatie over de terugkoppeling met de huisarts wordt verwezen naar de ‘NHG/KNGF-Richtlijn Gestructureerde informatie-uitwisseling tussen huisarts en fysiotherapeut’. De verslaglegging geschiedt volgens de KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging.319 Het is wenselijk om in het eindverslag, conform genoemde richtlijn, naast de minimaal vereiste gegevens, te vermelden: • of er volgens de KNGF-richtlijn Beroerte is behandeld, op welke punten (eventueel) is afgeweken en waarom; • of er afspraken zijn gemaakt omtrent het monitoren van het functioneren van de patiënt. Het vastleggen en rapporteren van gegevens is niet alleen van belang binnen een behandelteam, maar bijvoorbeeld ook in de zorgketen. Een Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) kan zowel het rapportage in het interdisciplinaire team, tussen de schakels in de stroke service, als de verslaglegging en afsluiting van de behandeling faciliteren.

I

Juridische betekenis van de richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op wetenschappelijke onderzoeksresultaten gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk zijn gebaseerd op de ‘gemiddelde patiënt’, moeten zorgverleners op basis van hun professionele autonomie afwijken van de richtlijn als de situatie van de patiënt dat vereist. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken dient dit te worden beargumenteerd en gedocumenteerd.1092,1093 De verantwoordelijkheid voor het handelen blijft daarmee bij de individuele fysiotherapeut.

Herziening In de methode voor richtlijnontwikkeling en implementatie is aangegeven dat alle richtlijnen na drie tot maximaal vijf jaar na publicatie worden herzien.1092,1093 Dit betekent dat het KNGF uiterlijk in 2019, in samenwerking met de werkgroepleden, bepaalt of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. Voorafgaande aan de herzieningsprocedure van richtlijnen zal ook

90

12-06-14 10:19


de Methode voor Richtlijnontwikkeling en Implementatie worden geactualiseerd op basis van nieuwe inzichten en samenwerkingsafspraken tussen de diverse richtlijnontwikkelaars in Nederland.


20. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gotzsche PC, Ioannidis JP, et al. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and metaanalyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. J Clin Epidemiol. 2009;62(10):e1-34. 21.

Literatuur 1. 2.

Hatano S. Experience from a multicentre stroke register: a preliminary

stroke. 4th ed. Londen: Royal College of Physicians; 2012. 22.

with stroke: Rehabilitation, prevention and management of com-

Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO/Nederlandse Vereni-

plications, and discharge planning - a national clinical guideline.

voor patiënten met een beroerte. Utrecht: CBO/NVN; 2009.

Edinburgh: SIGN; 2010. 23.

Kennisnetwerk CVA Nederland. Zorgstandaard CVA/TIA. Maastricht: Ken-

5.

Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Gezondheid en zorg in cijfers.

2007. 24. Miller EL, Murray L, Richards L, Zorowitz RD, Bakas T, Clark P, et al.

Den Haag/Heerlen: CBS; 2011.

Comprehensive overview of nursing and interdisciplinary rehabilitati-

Vaartjes I, Dis I van, Visseren FLJ, Bots ML. Hart- en vaatziekten in Ne-

on care of the stroke patient: a scientific statement from the American

derland 2010, cijfers over leefstijl- en risicofactoren, ziekte en sterfte Incidentie en prevalentie van hart- en vaatziekten in Nederland. Den

Heart Association. Stroke. 2010;41(10):2402-48. 25. Lindsay MP, Gubitz G, Bayley M, Hill MD, Davies-Schinkel C, Singh S, et

Haag: Nederlandse Hartstichting; 2010. 6.

al. Canadian Best Practice Recommendations for Stroke Care (Update

Franke CL, Vaartjes I, Bots ML. Beroerte samengevat. Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid 2011. Biltho-

2010). Ottawa, Ontario Canada: Canadian Stroke Network; 2010. 26. Teasell R, Foley N, Salter K, Bhogal S, Jutai J, Speechley M. Evidence-

ven: RIVM. Beschikbaar via: http://www.nationaalkompas.nl. 7.

Vaartjes I, Dis I van, Bots ML. Feiten en cijfers. Den Haag: Nederlandse

based review of stroke rehabilitation. 15th ed. Londen: EBRSR; 2012. 27.

Hartstichting; 2011. 8.

Bots ML, Vaartjes I. Internationale vergelijking van trends in sterfte

9.

Nieboer A, Pepels R, Kool T, Huijsman R. Stroke services gespiegeld. Publieksversie van de haalbaarheidsstudie naar een landelijke bench-

ment. Melbourne: National Stroke Foundation; 2010. Clinical Guidelines for Stroke Management 2010. Wellington: Stroke Foundation of New Zealand; 2010. 29. Kjellström T, Norrving B, Schatchkute A. Helsingborg Declaration 2006

mark van CVA-ketenzorg. Rotterdam/Utrecht: iBMG/Prismant/ZonMw; 2005.

on European stroke strategies. Cerebrovasc Dis. 2007;23(2-3):231-41. 30. Norrving B. The 2006 Helsingborg Consensus Conference on European

Slobbe LCJ, Smit JM, Groen J, Poos MJCC, Kommer GJ. Kosten van

Stroke Strategies: Summary of conference proceedings and background

ziekten in Nederland 2007. Trends in de Nederlandse zorguitgaven 1999-2010. Bilthoven: RIVM; 2011. 11. 12.

to the 2nd Helsingborg Declaration. Int J Stroke. 2007;2(2):139-43. 31.

JP, et al. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in

and analysis. Stroke. 1999;30(7):1478-85.

Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observatio-

Haley WE, Allen JY, Grant JS, Clay OJ, Perkins M, Roth DL. Problems and

nal studies. Lancet. 2007;370(9596):1453-7. 32. Stroup DF, Berlin JA, Morton SC, Olkin I, Williamson GD, Rennie D, et al.

tive epidemiological study. Stroke. 2009;40(6):2129-33.

Meta-analysis of observational studies in epidemiology: a proposal

McPherson CJ, Wilson KG, Chyurlia L, Leclerc C. The caregiving relati-

for reporting. Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology

onship and quality of life among partners of stroke survivors: a crosssectional study. Health Qual Life Outcomes. 2011;9(1):29. 14.

(MOOSE) group. JAMA. 2000;283(15):2008-12. 33. Grimes DA, Schulz KF. Cohort studies: marching towards outcomes.

Vaartjes I, Bots ML. Welke factoren beïnvloeden de kans op een beroerte? Bilthoven: RIVM; 2011. Beschikbaar via: http://www.nationaal-

Lancet. 2002;359(9303):341-5. 34. Cook DJ, Mulrow CD, Haynes RB. Systematic reviews: synthesis of best

kompas.nl. 15.

WHO (Nederland) - FIC Collaborating Centre. ICF: Internationale clas-

evidence for clinical decisions. Ann Intern Med. 1997;126(5):376-80. 35. Moseley AM, Herbert RD, Sherrington C, Maher CG. Evidence for phy-

sificatie van het menselijk functioneren; de Nederlandse vertaling van

siotherapy practice: a survey of the Physiotherapy Evidence Database

ICF. 1e druk ed. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2002. 16.

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). Het

(PEDro). Aust J Physiother. 2002;48(1):43-9. 36. Sherrington C, Herbert RD, Maher CG, Moseley AM. PEDro. A database of

beroepsprofiel van de fysiotherapeut. Amersfoort: KNGF; 2013. 17.

Regieraad Kwaliteit van Zorg. Richtlijn voor Richtlijnen; 20 criteria voor het ontwikkelen en implementeren van een klinische richtlijn. Den Haag: RKZ; 2012.

19.

randomized trials and systematic reviews in physiotherapy. Man Ther.

The AGREE Next Steps Consortium. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II. 2009.

18.

Elm E von, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gotzsche PC, Vandenbroucke

Han B, Haley WE. Family caregiving for patients with stroke. Review

benefits reported by stroke family caregivers: results from a prospec13.

National Stroke Foundation. Clinical guidelines for stroke manage-

28. Stroke Foundation of New Zealand and New Zealand Guidelines Group.

aan hart- en vaatziekten. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2009.

10.

European Stroke Organisation. Guidelines for management of ischaemic stroke and trnsient ischaemic attack. Heidelberg, Duitsland: ESO;

nisnetwerk CVA Nederland; 2012. 4.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of patients

report. Bull World Health Organ. 1976;54(5):541-53. ging voor Neurologie NVN. Richtlijn Diagnostiek, behandeling en zorg 3.

Intercollegiate Stroke Working Party. National clinical guideline for

Moher D, Hopewell S, Schulz KF, Montori V, Gotzsche PC, Devereaux PJ, et al. CONSORT 2010 Explanation and Elaboration: Updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. J Clin Epidemiol.

2000;5(4):223-6. 37.

Higgins JPT, Green Se. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Version 5.1.0 [updated March 2011] ed: The Cochrane Collaboration; 2011 2011.

38. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioural sciences. New York: Academic Press; 1977. 39. Borenstein M, Hedges LV, Higgins JPT, Rothstein HR. Introduction to meta-analysis. Chinchester: John Wiley & Sons Ltd.; 2009.

2010;63(8):e1-37.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 91

91

12-06-14 10:19


40. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Evidence-based


63. LaClair BJ, Reker DM, Duncan PW, Horner RD, Hoenig H. Stroke care: a

Richtlijnontwikkeling. Handleiding voor werkgroepleden. Utrecht: CBO;

method for measuring compliance with AHCPR guidelines. AmJ Phys

2007. 41.

Hayden JA, Côté P, Bombardier C. Evaluation of the quality of prognosis

Med Rehabil. 2001;80(3):235-42. 64. Duncan PW, Horner RD, Reker DM, Samsa GP, Hoenig H, Hamilton B, et

studies in systematic reviews. Ann Intern Med. 2006;144(6):427-37.

al. Adherence to postacute rehabilitation guidelines is associated with

42. Altman DG. Systematic reviews of evaluations of prognostic variables. BMJ. 2001;323(7306):224-8.

functional recovery in stroke. Stroke. 2002;33(1):167-77. 65. Reker DM, Duncan PW, Horner RD, Hoenig H, Samsa GP, Hamilton BB,

43. Kwakkel G, Wagenaar RC, Kollen BJ, Lankhorst GJ. Predicting

et al. Postacute stroke guideline compliance is associated with greater

disability in stroke - a critical review of the literature. Age Ageing. 1996;25(6):479-89.

patient satisfaction. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83(6):750-6. 66. Hubbard IJ, Harris D, Kilkenny MF, Faux SG, Pollack MR, Cadilhac DA.

44. Counsell C, Dennis M. Systematic review of prognostic models in pa-

Adherence to clinical guidelines improves patient outcomes in Aus-

tients with acute stroke. Cerebrovasc Dis. 2001;12(3):159-70.

tralian audit of stroke rehabilitation practice. Arch Phys Med Rehabil.

45. Veerbeek JM, Kwakkel G, Van Wegen EE, Ket JC, Heymans MW. Early prediction of outcome of activities of daily living after stroke: a syste-

2012;93(6):965-71. 67.

matic review. Stroke. 2011;42(5):1482-8.

et al. Implementation of evidence-based treatment protocols to

46. Kennisnetwerk CVA Nederland. www.kennisnetwerkcva.nl/cva-zorg-

manage fever, hyperglycaemia, and swallowing dysfunction in

ketens-0 2013 [updated 2/26/2013]. Beschikbaar via: www.kennisnet-

acute stroke (QASC): a cluster randomised controlled trial. Lancet.

werkcva.nl/cva-zorgketens-0. 47.

Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit)

2011;378(9804):1699-706. 68. Hamilton S, McLaren SM, editors. The results of an evaluation of

care for stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2007(4):CD000197.

compliance with evidence-based guidelines and recording system for

48. Dierx JA, Stolker DHCM. Stroke Services in Nederland - een inventarisa-

the assessment of stroke patients. 19th international Conference of the

tie. Den Haag: 2000 2000. Report No.

International Society for quality in Health Care, 5-8 november 2002.

49. Commissie Ontwikkelingrichtlijnen Stroke (CORSU). Advies opzet stroke unit Commissie Ontwikkelingrichtlijnen Stroke Den Haag: Nederlandse

Paris; 2002. 69. Micieli G, Cavallini A, Quaglini S. Guideline compliance improves stroke

Hartstichting; 2002.

outcome: a preliminary study in 4 districts in the Italian region of

50. Stolker DHCM. Samen werken in de stroke service. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 1997. 51.

Lombardia. Stroke. 2002;33(5):1341-7. 70. Adams Jr. H, Brott TG, Crowell RM, Furlan AJ, Gomez CR, Grotta J, et

Hakkennes SJ, Brock K, Hill KD. Selection for inpatient rehabilitation

al. Guidelines for the management of patients with acute ischemic

after acute stroke: a systematic review of the literature. Arch Phys Med

stroke. A statement for healthcare professionals from a special writing

Rehabil. 2011;92(12):2057-70.

group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke.

52. Saposnik G, Hill MD, O’Donnell M, Fang J, Hachinski V, Kapral MK, et al. Variables associated with 7-day, 30-day, and 1-year fatality after

1994;25(9):1901-14. 71.

ischemic stroke. Stroke. 2008;39(8):2318-24.

benefit from clinical practice guideline compliance in stroke patient

from here? BMJ. 1994;309(6964):1273-7. 54. Govan L, Langhorne P, Weir CJ. Does the prevention of complications

management. Health Policy. 2004;69(3):305-15. 72.

Otterman NM, Wees PJ van der, Bernhardt J, Kwakkel G. Physical

explain the survival benefit of organized inpatient (stroke unit) care?:

therapists’ guideline adherence on early mobilization and intensity

further analysis of a systematic review. Stroke. 2007;38(9):2536-40.

of practice at dutch acute stroke units: a country-wide survey. Stroke.

55. Hankey GJ, Warlow CP. Treatment and secondary prevention of stroke: evidence, costs, and effects on individuals and populations. Lancet.

2012;43(9):2395-401. 73.

1999;354(9188):1457-63. 56. Kalra L. Does age affect benefits of stroke unit rehabilitation? Stroke.

American Physical Therapy Association. Guide to Physical therapist Practice. Second Edition. Phys Ther. 2001;81(1):9-746.

74. Straus SE, Scott Richardson W, Glasziou P, Haynes RB. Evidence-based

1994;25(2):346-51.

medicine: how to practice and teach it. 4th ed. Edinburgh, London,

Saposnik G, Kapral MK, Coutts SB, Fang J, Demchuk AM, Hill MD. Do

New York, Oxford, Philadelphia, St Louis, Sydney, Toronto: Churchill

all age groups benefit from organized inpatient stroke care? Stroke. 2009;40(10):3321-7.

Livingstone Elsevier; 2011. 75. Kwakkel G, Peppen R van, Wagenaar RC, Wood-Dauphinee S, Richards

58. Luker JA, Wall K, Bernhardt J, Edwards I, Grimmer-Somers KA. Patients’

C, Ashburn A, et al. Effects of augmented exercise therapy time after

age as a determinant of care received following acute stroke: a systematic review. BMC Health Serv Res. 2011;11:161.

stroke: a meta-analysis. Stroke. 2004;35(11):2529-39. 76. Veerbeek JM, Koolstra M, Ket JC, Wegen EE van, Kwakkel G. Effects

59. Langhorne P, Williams BO, Gilchrist W, Howie K. Do stroke units save

of augmented exercise therapy on outcome of gait and gait-related

lives? Lancet. 1993;342(8868):395-8.

activities in the first 6 months after stroke: a meta-analysis. Stroke.

60. Aboderin I, Venables G. Stroke management in Europe. Paneuropean Consensus Meeting on Stroke Management. J Intern Med. 1996;240(4):173-80. 61.

Quaglini S, Cavallini A, Gerzeli S, Micieli G, GLADIS Study Group (Guideline Application for the Decision making in Ischemic Stroke). Economic

53. Dennis M, Langhorne P. So stroke units save lives: where do we go

57.

Middleton S, McElduff P, Ward J, Grimshaw JM, Dale S, D’Este C,

Langhorne P, Duncan P. Does the organization of postacute stroke care really matter? Stroke. 2001;32(1):268-74.

62. Gresham GE, Duncan PW, Statson WB. Priorities for future research:

2011;42(11):3311-5. 77.

Langhorne P, Coupar F, Pollock A. Motor recovery after stroke: a systematic review. Lancet Neurol. 2009;8(8):741-54.

78. Cooke EV, Mares K, Clark A, Tallis RC, Pomeroy VM. The effects of increased dose of exercise-based therapies to enhance motor recovery after stroke: a systematic review and meta-analysis. BMC Med. 2010;8:60.

clinical practice guidelines, number 16. Rockville: 1995 95-0662.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 92

92

12-06-14 10:19


79. Smith DS, Goldenberg E, Ashburn A, Kinsella G, Sheikh K, Brennan PJ,


96. Duncan P, Studenski S, Richards L, Gollub S, Lai S, Reker D, et al.

et al. Remedial therapy after stroke: a randomised controlled trial. Br

Randomized clinical trial of therapeutic exercise in subacute stroke.

med J (Clin Res Ed). 1981;282(6263):517-20. 80. Richards CL, Malouin F, Wood-Dauphinee S, Williams JI, Bouchard JP,

Does an early increased-intensity interdisciplinary upper limb therapy

very in acute stroke patients. Arch Phys Med Rehabil. 1993;74(6):612-20.

programme following acute stroke improve outcome? Clin Rehabil.

of leg and arm training after primary middle-cerebral-artery stroke: a randomised trial. Lancet. 1999;354(9174):191-6. 82. Lincoln NB, Parry RH, Vass CD. Randomized, controlled trial to evaluate increased intensity of physiotherapy treatment of arm function after stroke. Stroke. 1999;30(3):573-9. 83. Parker CJ, Gladman JR, Drummond AE, Dewey ME, Lincoln NB, Barer D,

2003;17(6):579-89. 98. Kalra L, Evans A, Perez I, Melbourn A, Patel A, Knapp M, et al. Training carers of stroke patients: randomised controlled trial. BMJ. 2004;328(7448):1099. 99. Glasgow Augmented Physiotherapy Study (GAPS). Can augmented physiotherapy input enhance recovery of mobility after stroke? A randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2004;18(5):529-37.

et al. A multicentre randomized controlled trial of leisure therapy and

100. Davidson I, Hillier VF, Waters K, Walton T, Booth J. A study to assess the

conventional occupational therapy after stroke. TOTAL Study Group. Trial

effect of nursing interventions at the weekend for people with stroke.

of Occupational Therapy and Leisure. Clin Rehabil. 2001;15(1):42-52. 84. Platz T, Eickhof C, van Kaick S, Engel U, Pinkowski C, Kalok S, et al. Impairment-oriented training or Bobath therapy for severe arm paresis after stroke: a single-blind, multicentre randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2005;19(7):714-24. 85. Hunter SM, Hammett L, Ball S, Smith N, Anderson C, Clark A, et al. Dose-response study of mobilisation and tactile stimulation therapy for the upper extremity early after stroke: a phase I trial. Neurorehabil Neural Repair. 2011;25(4):314-22. 86. Feys HM, de Weerdt WJ, Selz BE, Cox Steck GA, Spichiger R, Vereeck LE, et al. Effect of a therapeutic intervention for the hemiplegic upper limb in the acute phase after stroke: a single-blind, randomized,

Clin Rehabil. 2005;19(2):126-37. 101. Yang YR, Wang RY, Lin KH, Chu MY, Chan RC. Task-oriented progressive resistance strength training improves muscle strength and functional performance in individuals with stroke. Clin Rehabil. 2006;20(10): 860-70. 102. Mead GE, Greig CA, Cunningham I, Lewis SJ, Dinan S, Saunders DH, et al. Stroke: a randomized trial of exercise or relaxation. J Am Geriatr Soc. 2007;55(6):892-9. 103. Bernhardt J, Dewey H, Thrift A, Collier J, Donnan G. A very early rehabilitation trial for stroke (AVERT): phase II safety and feasibility. Stroke. 2008;39(2):390-6. 104. Harris JE, Eng JJ, Miller WC, Dawson AS. A self-administered Graded

controlled multicenter trial. Stroke. 1998;29(4):785-92.

Repetitive Arm Supplementary Program (GRASP) improves arm function

Lippert-Grüner M, Grüner M. Muskelkrafttraining in der Rehabilitation

during inpatient stroke rehabilitation: a multi-site randomized con-

des zentral paretischen Armes. Neurol Rehabil. 1999;5(5):275-9. 88. Byl N, Roderick J, Mohamed O, Hanny M, Kotler J, Smith A, et al. Ef-

trolled trial. Stroke. 2009;40(6):2123-8. 105. Holmgren E, Gosman-Hedström G, Lindstrom B, Wester P. What is the

fectiveness of sensory and motor rehabilitation of the upper limb

benefit of a high-intensive exercise program on health-related quality

following the principles of neuroplasticity: patients stable poststroke.

of life and depression after stroke? A randomized controlled trial. Adv

Neurorehabil Neural Repair. 2003;17(3):176-91. 89. Winstein CJ, Rose DK, Tan SM, Lewthwaite R, Chui HC, Azen SP. A

Physiother. 2010;12(3):125-33. 106. Harrington R, Taylor G, Hollinghurst S, Reed M, Kay H, Wood VA. A

randomized controlled comparison of upper-extremity rehabilitation

community-based exercise and education scheme for stroke survivors:

strategies in acute stroke: A pilot study of immediate and long-term

a randomized controlled trial and economic evaluation. Clin Rehabil.

outcomes. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(4):620-8. 90. Chen JC, Liang CC, Shaw FZ. Facilitation of sensory and motor recovery by thermal intervention for the hemiplegic upper limb in acute stroke patients: a single-blind randomized clinical trial. Stroke. 2005;36(12):2665-9. 91.

Rodgers H, Mackintosh J, Price C, Wood R, McNamee P, Fearon T, et al.

Brunet D. Task-specific physical therapy for optimization of gait reco81. Kwakkel G, Wagenaar RC, Twisk JW, Lankhorst GJ, Koetsier JC. Intensity

87.

Stroke. 2003;34(9):2173-80. 97.

Donaldson C, Tallis R, Miller S, Sunderland A, Lemon R, Pomeroy V. Effects of conventional physical therapy and functional strength training on upper limb motor recovery after stroke: a randomized phase II study. Neurorehabil Neural Repair. 2009;23(4):389-97.

92. Young JB, Forster A. The Bradford community stroke trial: eight week results. Clin Rehabil. 1991;5(4):283-92. 93. Baskett JJ, Broad JB, Reekie G, Hocking C, Green G. Shared responsibili-

2010;24(1):3-15. 107. Langhorne P, Stott D, Knight A, Bernhardt J, Barer D, Watkins C. Very early rehabilitation or intensive telemetry after stroke: a pilot randomised trial. Cerebrovasc Dis. 2010;29(4):352-60. 108. Galvin R, Cusack T, O’Grady E, Murphy TB, Stokes E. Family-mediated exercise intervention (FAME): evaluation of a novel form of exercise delivery after stroke. Stroke. 2011;42(3):681-6. 109. Hesse S, Welz A, Werner C, Quentin B, Wissel J. Comparison of an intermittent high-intensity vs continuous low-intensity physiotherapy service over 12 months in community-dwelling people with stroke: a randomized trial. Clin Rehabil. 2011;25(2):146-56. 110. Kuys SS, Brauer SG, Ada L. Higher-intensity treadmill walking

ty for ongoing rehabilitation: a new approach to home-based therapy

during rehabilitation after stroke in feasible and not detrimental to

after stroke. Clin Rehabil. 1999;13(1):23-33.

walking pattern or quality: a pilot randomized trial. Clin Rehabil.

94. Gilbertson L, Langhorne P, Walker A, Allen A, Murray GD. Domiciliary occupational therapy for patients with stroke discharged from hospital: randomised controlled trial. BMJ. 2000;320(7235):603-6. 95. Green J, Forster A, Bogle S, Young J. Physiotherapy for patients with mobility problems more than 1 year after stroke: a randomised controlled trial. Lancet. 2002;359(9302):199-203.

2011;25(4):316-26. 111. Cifu DX, Stewart DG. Factors affecting functional outcome after stroke: a critical review of rehabilitation interventions. Arch Phys Med Rehabil. 1999;80(5 Suppl 1):S35-S9. 112. Kwakkel G, Kollen BJ, Wagenaar RC. Therapy impact on functional recovery in stroke rehabilitation: a critical review of literature. Physiotherapy. 1999;85(7):377-91.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 93

93

12-06-14 10:19


113. Wagenaar RC, Meijer OG. Effects of stroke rehabilitation (2) – a critical review of the literature. J Rehabil Sci. 1991;4(1):97-109. 114. Ottenbacher KJ, Jannell S. The results of clinical trials in stroke rehabilitation research. Arch Neurol. 1993;50(1):37-44. 115. French B, Thomas LH, Leathley MJ, Sutton CJ, McAdam J, Forster A, et

131. Salbach NM, Mayo NE, Wood-Dauphinee S, Hanley JA, Richards CL, Côté R. A task-orientated intervention enhances walking distance and speed in the first year post stroke: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2004;18(5):509-19. 132. Pang MY, Ashe MC, Eng JJ, McKay HA, Dawson AS. A 19-week exercise

al. Repetitive task training for improving functional ability after stroke.

program for people with chronic stroke enhances bone geometry at

Cochrane Database Syst Rev. 2007(4):CD006073.

the tibia: a peripheral quantitative computed tomography study.

116. Sheehan JL, Winzeler-Mercay U, Mudie MH. A randomized controlled pilot study to obtain the best estimate of the size of the effect of a thermoplastic resting splint on spasticity in the stroke-affected wrist and fingers. Clin Rehabil. 2006;20(12):1032-7. 117. Bürge E, Kupper D, Finckh A, Ryerson S, Schnider A, Leemann B. Neu-

Osteoporos Int. 2006;17(11):1615-25. 133. Dean CM, Shepherd RB. Task-related training improves performance of seated reaching tasks after stroke. A randomized controlled trial. Stroke. 1997;28(4):722-8. 134. Pang MY, Harris JE, Eng JJ. A community-based upper-extremity group

tral functional realignment orthosis prevents hand pain in patients

exercise program improves motor function and performance of func-

with subacute stroke: a randomized trial. Arch Phys Med Rehabil.

tional activities in chronic stroke: a randomized controlled trial. Arch

2008;89(10):1857-62. 118. Armagan O, Tascioglu F, Oner C. Electromyographic biofeedback in the

Phys Med Rehabil. 2006;87(1):1-9. 135. Smits-Engelsman BCM, Halfens JHC. Bewegingsprogramma’s bij men-

treatment of the hemiplegic hand: a placebo-controlled study. Am J

sen met centraal neurologische aandoeningen: welke benaderingswij-

Phys Med Rehabil. 2003;82(11):856-61.

zen? In: Vaes P, et al., editors. Jaarboek Fysiotherapie/Kinesitherapie

119. Chae J, Bethoux F, Bohine T, Dobos L, Davis T, Friedl A. Neuromuscular stimulation for upper extremity motor and functional recovery in acute hemiplegia. Stroke. 1998;29(5):975-9. 120. Francisco G, Chae J, Chawla H, Kirshblum S, Zorowitz R, Lewis G, et al. Electromyogram-triggered neuromuscular stimulation for improving the arm function of acute stroke survivors: a randomized pilot study. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79(5):570-5. 121. Shindo K, Fujiwara T, Hara J, Oba H, Hotta F, Tsuji T, et al. Effectiveness

2000. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2000. p. 97-138. 136. Mayo NE, Wood-Dauphinee S, Côté R, Gayton D, Carlton J, Buttery J, et al. There’s no place like home: an evaluation of early supported discharge for stroke. Stroke. 2000;31(5):1016-23. 137. Outpatient Service Trialists. Therapy-based rehabilitation services for stroke patients at home. Cochrane Database Syst Rev. 2003(1):CD002925. 138. Aziz NA, Leonardi-Bee J, Phillips M, Gladman JR, Legg L, Walker

of Hybrid Assistive Neuromuscular Dynamic Stimulation Therapy in

MF. Therapy-based rehabilitation services for patients living at

Patients With Subacute Stroke: A Randomized Controlled Pilot Trial.

home more than one year after stroke. Cochrane Database Syst Rev.

Neurorehabil Neural Repair. 2011. 122. Cozean CD, Pease WS, Hubbell SL. Biofeedback and functional electric stimulation in stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 1988;69(6):401-5. 123. Powell J, Pandyan AD, Granat M, Cameron M, Stott DJ. Electrical stimulation of wrist extensors in poststroke hemiplegia. Stroke. 1999;30(7):1384-9. 124. Visintin M, Barbeau H, Korner-Bitensky N, Mayo NE. A new approach to retrain gait in stroke patients through body weight support and treadmill stimulation. Stroke. 1998;29(6):1122-8. 125. Dean CM, Richards CL, Malouin F. Task-related circuit training improves performance of locomotor tasks in chronic stroke: a randomized, controlled pilot trial. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81(4):409-17. 126. Thrasher TA, Zivanovic V, McIlroy W, Popovic MR. Rehabilitation of reaching and grasping function in severe hemiplegic patients using functional electrical stimulation therapy. Neurorehabil Neural Repair. 2008;22(6):706-14. 127. Dogan-Aslan M, Nakipoglu-Yuzer GF, Dogan A, Karabay I, Ozgirgin N. The Effect of Electromyographic Biofeedback Treatment in Improving Upper Extremity Functioning of Patients with Hemiplegic Stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2010. 128. Lin KC, Fu T, Wu CY, Hsieh CJ. Assessing the stroke-specific quality of life for outcome measurement in stroke rehabilitation: minimal detectable change and clinically important difference. Health Qual Life Outcomes. 2011;9:5. 129. Walker MF, Gladman JR, Lincoln NB, Siemonsma P, Whiteley T. Occupational therapy for stroke patients not admitted to hospital: a randomised controlled trial. Lancet. 1999;354(9175):278-80. 130. Blennerhassett J, Dite W. Additional task-related practice improves

2008(2):CD005952. 139. Fearon P, Langhorne P. Services for reducing duration of hospital care for acute stroke patients. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9:CD000443. 140. Bobath B. Adult hemiplegia: evaluation and treatment. Londen: William Heinemann Medical Books Ltd.; 1978. 141. Knott M, Voss ED. Proprioceptive Neuromuscular Facilitation: patterns and techniques. 2nd ed. New York: Harper and Row Publishers; 1968. 142. Brunnstrom S. Movement therapy in hemiplegia: a neurophysiological approach. New York: Harper and Row Publishers; 1970. 143. Stockmeyer SA. An interpretation of the approach of Rood to the treatment of neuromuscular dysfunction. Am J Phys Med. 1967;46(1):900-61. 144. Ayres AJ. The Development of Sensory Integrative Theory and Practice: A Collection of the Works of A. Jean Ayres: Kendall/Hunt Pub Co; 1974. 145. Johnstone M. Restoration of motor function in the stroke patient: a physiotherapist’s approach. New York: Churchill Livingstone; 1983. 146. Carr JH, Shepherd RB. A Motor Relearning Programme for Stroke. Rockville MD: Aspen Systems Corporation; 1987. 147. Perfetti C. Der Hemiplegische Patient: Kognitiv-therapeutische Übungen. München, Duitsland: Pflaum Verlag; 1997. 148. Bouachba F. Behandlung von Hemi-Neglect: Zur Behandlung von Patienten mit Hemi-Neglect Erfahrung mit dem Konzept F. Affolter. Physiotherapie (Wien). 2000;4(S):25-8. 149. International Bobath Instructors Training Association (IBITA). Theoretical assumptions and clinical practice 2008. Beschikbaar via: www. ibita.org. 150. Raine S. Defining the Bobath concept using the Delphi technique. Physiother Res Int. 2006;11(1):4-13. 151. Graham JV, Eustace C, Brock K, Swain E, Irwin-Carruthers S. The

mobility and upper limb function early after stroke: a randomised

Bobath concept in contemporary clinical practice. Top Stroke Rehabil.

controlled trial. Aust J Physiother. 2004;50(4):219-24.

2009;16(1):57-68.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 94


94

12-06-14 10:19


152. Nilsson LM, Nordholm LA. Physical therapy in stroke rehabilitation: basis for Swedish physiotherapists’ choice of treatment. Phys Ther Pract. 1992;8(1):49-55. 153. Carr JH, Mungovan SF, Shepherd RB, Dean DM, Nordholm LA. Physiotherapy in stroke rehabilitation: a basis for Australian physiotherapists’ choice of treatment. Phys Ther Pract. 1994;10(4):201-9. 154. Davidson I, Waters K. Physiotherapists working with stroke patients: a national survey. Physiotherapy. 2000;86(2):69-80. 155. Sackley CM, Lincoln NB. Physiotherapy treatment for stroke patients: a survey of current practice. Phys Ther Pract. 1996;12(2):87-96. 156. Tyson SF, Connell L, Busse M, Lennon S. What do acute stroke physio-


174. Tyson SF, Connell LA, Lennon S, Busse ME. What treatment packages do UK physiotherapists use to treat postural control and mobility problems after stroke? Disabil Rehabil. 2009;31(18):1494-500. 175. Pollock A, Baer G, Pomeroy V, Langhorne P. Physiotherapy treatment approaches for the recovery of postural control and lower limb function following stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2007(1):CD001920. 176. Mudie MH, Winzeler-Mercay U, Radwan S, Lee L. Training symmetry of weight distribution after stroke: a randomized controlled pilot study comparing task-related reach, Bobath and feedback training approaches. Clin Rehabil. 2002;16(6):582-92. 177. Basmajian JV, Gowland CA, Finlayson MA, Hall AL, Swanson LR, Strat-

therapists do to treat postural control and mobility? An exploration of

ford PW, et al. Stroke treatment: comparison of integrated behavioral-

the content of therapy in the UK. Clin Rehabil. 2009;23(11):1051-5.

physical therapy vs traditional physical therapy programs. Arch Phys

157. Tyson SF, Connell LA, Busse ME, Lennon S. What is Bobath? A survey of UK stroke physiotherapists’ perceptions of the content of the Bobath

Med Rehabil. 1987;68(5 Pt 1):267-72. 178. Lee JH van der, Wagenaar RC, Lankhorst GJ, Vogelaar TW, Deville

concept to treat postural control and mobility problems after stroke.

WL, Bouter LM. Forced use of the upper extremity in chronic stroke

Disabil Rehabil. 2009;31(6):448-57.

patients: results from a single-blind randomized clinical trial. Stroke.

158. Hafsteinsdóttir TB. The effects of neurodevelopmental treatment on patients with stroke. Utrecht: Universiteit Utrecht; 2003. 159. Pomeroy VM, Tallis RC. Physical therapy to improve movement performance and functional ability poststroke. Part 1, Existing evidence. Rev Clin Gerontol. 2000;10(3):261-90. 160. Weerdt W de, Feys H. Assessment of physiotherapy for patients with stroke. Lancet. 2002;359(9302):182-3. 161. Duncan PW. Synthesis of intervention trials to improve motor recovery following stroke. Top Stroke Rehabil. 1997;3:1-20. 162. Ernst E. A review of stroke rehabilitation and physiotherapy. Stroke. 1990;21(7):1081-5. 163. Keshner EA. Reevaluating the theoretical model underlying the neurodevelopmental theory. A literature review. Phys Ther. 1981;61(7):

1999;30(11):2369-75. 179. Suputtitada A, Suwanwela NC, Tumvitee S. Effectiveness of constraintinduced movement therapy in chronic stroke patients. J Med Assoc Thai. 2004;87(12):1482-90. 180. Wu CY, Chen CL, Tang SF, Lin KC, Huang YY. Kinematic and clinical analyses of upper-extremity movements after constraint-induced movement therapy in patients with stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(8):964-70. 181. Wu CY, Chen CL, Tsai WC, Lin KC, Chou SH. A randomized controlled trial of modified constraint-induced movement therapy for elderly stroke survivors: changes in motor impairment, daily functioning, and quality of life. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(3):273-8. 182. Wu CY, Lin KC, Chen HC, Chen IH, Hong WH. Effects of modified

1035-40.

constraint-induced movement therapy on movement kinematics and

164. Kwakkel G. Dynamics in functional recovery after stroke: Vrije Universi-

daily function in patients with stroke: a kinematic study of motor

teit Amsterdam; 1998. 165. Bourbonnais D, Vanden Noven S. Weakness in patients with hemiparesis. Am J Occup Ther. 1989;43(5):313-9. 166. Gowland C, Bruin H de, Basmajian JV, Plews N, Burcea I. Agonist and antagonist activity during voluntary upper-limb movement in patients with stroke. Phys Ther. 1992;72(9):624-33. 167. Kwakkel G. Spasticiteit in relatie tot functies en vaardigheden; de pathofysiologie van spasticiteit: III. Ned Tijdschr Fysiother. 1995;105(4):114-22. 168. O’Dwyer NJ, Ada L, Neilson PD. Spasticity and muscle contracture following stroke. Brain. 1996;119 (Pt 5):1737-49. 169. Ada L, Vattanasilp W, O’Dwyer NJ, Crosbie J. Does spasticity contribute to walking dysfunction after stroke? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;64(5):628-35. 170. Lennon S. The Bobath concept: a critical review of the theoretical assumptions that guide physiotherapy practice in stroke rehabilitation. Phys Ther Rev. 1996;1(1):35-45. 171. Lamontagne A, Malouin F, Richards CL. Contribution of passive stiffness to ankle plantarflexor moment during gait after stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81(3):351-8. 172. Lennon S, Ashburn A. The Bobath concept in stroke rehabilitation: a focus group study of the experienced physiotherapists’ perspective. Disabil Rehabil. 2000;22(15):665-74. 173. Mayston MJ. The Bobath concept today. The Newsletter - British Association of Bobath Trained Therapists (BABTT). 2001:1-5.

control mechanisms. Neurorehabil Neural Repair. 2007;21(5):460-6. 183. Myint JM, Yuen GF, Yu TK, Kng CP, Wong AM, Chow KK, et al. A study of constraint-induced movement therapy in subacute stroke patients in Hong Kong. Clin Rehabil. 2008;22(2):112-24. 184. Lin KC, Chang Y, Wu CY, Chen YA. Effects of constraint-induced therapy versus bilateral arm training on motor performance, daily functions, and quality of life in stroke survivors. Neurorehabil Neural Repair. 2009;23(5):441-8. 185. Lin KC, Wu CY, Liu JS, Chen YT, Hsu CJ. Constraint-induced therapy versus dose-matched control intervention to improve motor ability, basic/ extended daily functions, and quality of life in stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2009;23(2):160-5. 186. Abu Tariah H, Almalty A, Sbeih, Al-Oraibi S. Constraint induced movement therapy for stroke survivors in Jordon: a home-based model. Int J Ther Rehab.17(12):638-46. 187. Lin KC, Chung HY, Wu CY, Liu HL, Hsieh YW, Chen IH, et al. Constraintinduced therapy versus control intervention in patients with stroke: a functional magnetic resonance imaging study. Am J Phys Med Rehabil. 2010;89(3):177-85. 188. Wu CY, Chuang LL, Lin KC, Chen HC, Tsay PK. Randomized trial of distributed constraint-induced therapy versus bilateral arm training for the rehabilitation of upper-limb motor control and function after stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2011;25(2):130-9. 189. Desrosiers J, Bourbonnais D, Corriveau H, Gosselin S, Bravo G. Effectiveness of unilateral and symmetrical bilateral task training for arm during the subacute phase after stroke: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2005;19(6):581-93.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 95

95

12-06-14 10:19


190. Luft A, McCombe-Waller S, Whitall J, Forrester L, Macko R, Sorkin J, et al.


206. Langhammer B, Stanghelle JK. Bobath or motor relearning pro-

Repetitive bilateral arm training and motor cortex activation in chronic

gramme? A comparison of two different approaches of physiotherapy

stroke: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;292(15):1853-61.

in stroke rehabilitation: a randomized controlled study. Clin Rehabil.

191. McCombe Waller S, Liu W, Whitall J. Temporal and spatial control following bilateral versus unilateral training. Hum Mov Sci. 2008;27(5):

2000;14(4):361-9. 207. Tang QP, Yang QD, Wu YH, Wang GQ, Huang ZL, Liu ZJ, et al. Effects of

749-58.

problem-oriented willed-movement therapy on motor abilities for

192. Whitall J, Waller SM, Sorkin JD, Forrester LW, Macko RF, Hanley DF, et al.

people with poststroke cognitive deficits. Phys Ther. 2005;85(10):1020-

Bilateral and unilateral arm training improve motor function through differing neuroplastic mechanisms: a single-blinded randomized

33. 208. Wang RY, Chen HI, Chen CY, Yang YR. Efficacy of Bobath versus ortho-

controlled trial. Neurorehabil Neural Repair. 2011;25(2):118-29.

paedic approach on impairment and function at different motor reco-

193. Yelnik AP, Breton F le, Colle FM, Bonan IV, Hugeron C, Egal V, et al.

very stages after stroke: a randomized controlled study. Clin Rehabil.

Rehabilitation of balance after stroke with multisensorial training: a single-blind randomized controlled study. Neurorehabil Neural Repair.

2005;19(2):155-64. 209. Vliet PM van, Lincoln NB, Foxall A. Comparison of Bobath based and

2008;22(5):468-76.

movement science based treatment for stroke: a randomised control-

194. Lum PS, Burgar CG, Shor PC, Majmundar M, van der Loos M. Robotassisted movement training compared with conventional therapy

led trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76(4):503-8. 210. Bagley P, Hudson M, Forster A, Smith J, Young J. A randomized trial

techniques for the rehabilitation of upper-limb motor function after

evaluation of the Oswestry Standing Frame for patients after stroke.

stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83(7):952-9.

Clin Rehabil. 2005;19(4):354-64.

195. Lum PS, Burgar CG, Loos M van der, Shor PC, Majmundar M, Yap R. MIME

211. Dechaumont-Palacin S, Marque P, de Boissezon X, Castel-Lacanal E,

robotic device for upper-limb neurorehabilitation in subacute stroke

Carel C, Berry I, et al. Neural correlates of proprioceptive integration

subjects: A follow-up study. J Rehabil Res Dev. 2006;43(5):631-42.

in the contralesional hemisphere of very impaired patients shortly

196. Volpe BT, Lynch D, Rykman-Berland A, Ferraro M, Galgano M, Hogan

after a subcortical stroke: an FMRI study. Neurorehabil Neural Repair.

N, et al. Intensive sensorimotor arm training mediated by therapist or robot improves hemiparesis in patients with chronic stroke. Neurore-

2008;22(2):154-65. 212. Butefisch C, Hummelsheim H, Denzler P, Mauritz KH. Repetitive training

habil Neural Repair. 2008;22(3):305-10.

of isolated movements improves the outcome of motor rehabilitation

197. Hsieh YW, Wu CY, Liao WW, Lin KC, Wu KY, Lee CY. Effects of treatment intensity in upper limb robot-assisted therapy for chronic stroke:

of the centrally paretic hand. J Neurol Sci. 1995;130(1):59-68. 213. Heckmann J, Mokrusch T, Krockel A, Warnke S, Neundorfer B. EMG-

a pilot randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair.

triggered electrical muscle stimulation in the treatment of central

2011;25(6):503-11. 198. Piron L, Turolla A, Agostini M, Zucconi CS, Ventura L, Tonin P, et al.

hemiparesis after a stroke. Eur J Phys Med Rehabil. 1997;7(5):138-41. 214. Popovic MB, Popovic DB, Sinkjaer T, Stefanovic A, Schwirtlich L. Clinical

Motor learning principles for rehabilitation: a pilot randomized

evaluation of functional electrical therapy in acute hemiplegic sub-

controlled study in poststroke patients. NeurorehabilNeural Repair. 2010;24(6):501-8.

jects. J Rehabil Res Dev. 2003;40(5):443-53. 215. Popovic MR, Thrasher TA, Zivanovic V, Takaki J, Hajek V. Neuroprosthesis

199. Bale M, Strand LI. Does functional strength training of the leg in

for retraining reaching and grasping functions in severe hemiplegic

subacute stroke improve physical performance? A pilot randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2008;22(10-11):911-21.

patients. Neuromodulation. 2005;8(1):58-72. 216. Ring H, Rosenthal N. Controlled study of neuroprosthetic functional

200. Gelber DA, Josefczyk PB, Herman D, Good DC, Verhulst SJ. Comparison of

electrical stimulation in sub-acute post-stroke rehabilitation. J Reha-

two therapy approaches in the rehabilitation of the pure motor hemiparetic stroke patient. Neurorehabil Neural Repair. 1995;9(4):191-6.

bil Med. 2005;37(1):32-6. 217. Yan T, Hui-Chan CW, Li LS. Functional electrical stimulation improves

201. Brock K, Haase G, Rothacher G, Cotton S. Does physiotherapy based on

motor recovery of the lower extremity and walking ability of subjects

the Bobath concept, in conjunction with a task practice, achieve gre-

with first acute stroke: a randomized placebo-controlled trial. Stroke.

ater improvement in walking ability in people with stroke compared to physiotherapy focused on structured task practice alone?: a pilot

2005;36(1):80-5. 218. Yavuzer G, Geler-Kulcu D, Sonel-Tur B, Kutlay S, Ergin S, Stam HJ.

randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2011;25(10):903-12.

Neuromuscular electric stimulation effect on lower-extremity motor

202. Richards CL, Malouin F, Bravo G, Dumas F, Wood-Dauphinee S. The

recovery and gait kinematics of patients with stroke: a randomized

role of technology in task-oriented training in persons with subacute

controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87(4):536-40.

stroke: a randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair.

219. Bakhtiary AH, Fatemy E. Does electrical stimulation reduce spasticity

2004;18(4):199-211.

203. Thaut M, Leins A, Rice R, Argstatter H, Kenyon G, McIntosh G, et al. Rhythmic auditory stimulation improves gait more than NDT/Bobath

after stroke? A randomized controlled study. Clin Rehabil. 2008;22(5):

418-25. 220. Fil A, Armutlu K, Atay AO, Kerimoglu U, Elibol B. The effect of electrical

training in near-ambulatory patients early poststroke: a single-blind,

stimulation in combination with Bobath techniques in the preven-

randomized trial. Neurorehabil Neural Repair. 2007;21(5):455-9.

tion of shoulder subluxation in acute stroke patients. Clin Rehabil.

204. Dias D, Lains J, Pereira A, Nunes R, Caldas J, Amaral C, et al. Can we improve gait skills in chronic hemiplegics? A randomised control trial with gait trainer. Eura Medicophys. 2007;43(4):499-504. 205. Ng MF, Tong RK, Li LS. A pilot study of randomized clinical controlled

2011;25(1):51-9. 221. Yavuzer G, Oken O, Atay MB, Stam HJ. Effect of sensory-amplitude electric stimulation on motor recovery and gait kinematics after stroke: a randomized controlled study. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(6):710-4.

trial of gait training in subacute stroke patients with partial bodyweight support electromechanical gait trainer and functional electrical stimulation: six-month follow-up. Stroke. 2008;39(1):154-60.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 96

96

12-06-14 10:19


222. Jonsdottir J, Cattaneo D, Recalcati M, Regola A, Rabuffetti M, Ferrarin M, et al. Task-oriented biofeedback to improve gait in individuals with chronic stroke: motor learning approach. Neurorehabil Neural Repair. 2010;24(5):478-85. 223. Heidari M, Eghlidi ZH, About Talebi SH, Hosseini SH, Rahimifard H, Emadifard R, et al. Comparison of mobilizing and immobilizing splints on hand motor function in stroke patients: a randomized clinical trial. QOM University Med Sci J. 2011;4(4):48-53. 224. Yavuzer G, Selles R, Sezer N, Sutbeyaz S, Bussmann JB, Koseoglu F, et al. Mirror therapy improves hand function in subacute stroke: a randomized controlled trial. ArchPhysMedRehabil. 2008;89(3):393-8. 225. Masiero S, Celia A, Rosati G, Armani M. Robotic-assisted rehabilitation of the upper limb after acute stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(2):142-9. 226. Yavuzer G, Senel A, Atay MB, Stam HJ. Playstation eyetoy games improve upper extremity-related motor functioning in subacute stroke: a randomized controlled clinical trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2008;44(3):237-44. 227. Gok H, Alptekin N, Geler-Kulcu D, Dincer G. Efficacy of treatment with a kinaesthetic ability training device on balance and mobility after stroke: a randomized controlled study. Clin Rehabil. 2008;22(1011):922-30. 228. Park HJ, Oh DW, Kim SY, Choi JD. Effectiveness of community-based ambulation training for walking function of post-stroke hemiparesis: a randomized controlled pilot trial. Clin Rehabil. 2011;25(5):451-9. 229. Pollock AS, Durward BR, Rowe PJ, Paul JP. The effect of independent

239. Katz-Leurer M, Sender I, Keren O, Dvir Z. The influence of early cycling training on balance in stroke patients at the subacute stage. Results of a preliminary trial. Clin Rehabil. 2006;20(5):398-405. 240. Sunderland A, Tinson DJ, Bradley EL, Fletcher D, Langton Hewer R, Wade DT. Enhanced physical therapy improves recovery of arm function after stroke. A randomised controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55(7):530-5. 241. Partridge C, Mackenzie M, Edwards S, Reid A, Jayawardena S, Guck N, et al. Is dosage of physiotherapy a critical factor in deciding patterns of recovery from stroke: a pragmatic randomized controlled trial. Physiother Res Int. 2000;5(4):230-40. 242. Latash ML, Anson JG. What are ‘normal movements’ in atypical populations. Behav Brain Sci. 1996;19(1):55-106. 243. Steenbergen B. The planning and coordination of prehension movements in spastic hemiparesis. Nijmegen: Quickprint; 2000 2000. 244. Kwakkel G, Kollen BJ. Dynamica van het functionele herstel bij CVApatiënten: effecten van bewegingstherapie nader geanalyseerd. Ned Tijdschr Fysiother. 2001;111(1):13-21. 245. Shumway-Cook A, Woollacott HH. Motor control, theory and practical applications. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995. 246. Levin MF. Interjoint coordination during pointing movements is disrupted in spastic hemiparesis. Brain. 1996;119 (Pt 1):281-93. 247. Rohrer B, Fasoli S, Krebs HI, Hughes R, Volpe B, Frontera WR, et al. Movement smoothness changes during stroke recovery. J Neurosci. 2002;22(18):8297-304. 248. Kordelaar J van, Wegen EE van, Kwakkel G. Unraveling the interaction

practice of motor tasks by stroke patients: a pilot randomized control-

between pathological upper limb synergies and compensatory trunk

led trial. Clin Rehabil. 2002;16(5):473-80.

movements during reach-to-grasp after stroke: a cross-sectional

230. Howe TE, Taylor I, Finn P, Jones H. Lateral weight transference exercises following acute stroke: a preliminary study of clinical effectiveness. Clin Rehabil. 2005;19(1):45-53. 231. Seze M de, Wiart L, Bon-Saint-Come A, Debelleix X, Seze M de, Joseph PA, et al. Rehabilitation of postural disturbances of hemiplegic patients by using trunk control retraining during exploratory exercises. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82(6):793-800. 232. Yang YR, Yen JG, Wang RY, Yen LL, Lieu FK. Gait outcomes after additi-

study. Exp Brain Res. 2012;221(3):251-62. 249. Roby-Brami A, Feydy A, Combeaud M, Biryukova EV, Bussel B, Levin MF. Motor compensation and recovery for reaching in stroke patients. Acta Neurol Scand. 2003;107(5):369-81. 250. Kwakkel G, Peppen RPS van. De CVA-patient in evenwicht. In: Vaes P, editor. Jaarboek Fysiotherapie/Kinesitherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2002. p. 45-58. 251. Nes IJW van. Balance recovery after supratentorial stroke. Influence of

onal backward walking training in patients with stroke: a randomized

hemineglect and the effects of somatosensory stimulation (proef-

controlled trial. Clin Rehabil. 2005;19(3):264-73.

schrift). Nijmegen: Radboud University Nijmegen; 2006.

233. Patil P, Rao SA. Effects of Thera-Band elastic resistance-assisted gait training in stroke patients: a pilot study. Eur J Phys Rehabil Med. 2011 Sep;47(3):427-33. 234. Thaut MH, McIntosh GC, Rice RR. Rhythmic facilitation of gait training in hemiparetic stroke rehabilitation. J Neurol Sci. 1997;151(2):207-12. 235. Laufer Y, Dickstein R, Chefez Y, Marcovitz E. The effect of treadmill training on the ambulation of stroke survivors in the early stages of rehabilitation: a randomized study. J Rehabil Res Dev. 2001;38(1):69-78. 236. Werner C, Frankenberg S von, Treig T, Konrad M, Hesse S. Treadmill training with partial body weight support and an electromechanical gait trainer for restoration of gait in subacute stroke patients: a randomized crossover study. Stroke. 2002;33(12):2895-901. 237. Eich HJ, Mach H, Werner C, Hesse S. Aerobic treadmill plus Bobath walking training improves walking in subacute stroke: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2004;18(6):640-51. 238. Chang WH, Kim MS, Huh JP, Lee PK, Kim YH. Effects of robot-assisted gait training on cardiopulmonary fitness in subacute stroke patients: a randomized controlled study. Neurorehabil Neural Repair. 2012;26(4):318-24.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 97


252. Haart M de. Recovery of standing balance in patients with a supratentorial stroke. Nijmegen: Radboud University Nijmegen; 2005. 253. Weerdesteyn VGM. From the mechanisms of obstacle avoidance towards the prevention of falls. Nijmegen: Radboud University Nijmegen; 2005. 254. Asseldonk E van. Restitution and compensation in the recovery of function in the lower extremities of stroke survivors: design of evaluation and training methods. Enschede: Universiteit Twente; 2008. 255. Roerdink M. Anchoring: moving from theory to therapy [proefschrift]. Amsterdam: Vrije Universiteit Amsterdam; 2009. 256. Huitema RB. Functional recovery of gait after stroke [proefschrift]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen; 2004. 257. Buurke JH. Walking after stroke co-ordination patterns & functional recovery [proefschrift]. Enschede: Universiteit Twente; 2005. 258. Otter AR den. The control of gait after stroke: a electromyographic approach to functional recovery [proefschrift]. Nijmegen: Radboud University Nijmegen; 2005. 259. Kollen BJ. Recovery of gait after stroke [proefschrift]. Utrecht: Universiteit Utrecht; 2006.

97

12-06-14 10:19


260. Kwakkel G, Kollen B, Lindeman E. Understanding the pattern of functional recovery after stroke: facts and theories. Restor Neurol Neurosci. 2004;22(3-5):281-99. 261. Kollen B, Port I van de, Lindeman E, Twisk J, Kwakkel G. Predicting


283. Piron L, Turolla A, Agostini M, Zucconi C, Cortese F, Zampolini M, et al. Exercises for paretic upper limb after stroke: a combined virtual-reality and telemedicine approach. J Rehabil Med. 2009;41(12):1016-102. 284. Huijgen BC, Vollenbroek-Hutten MM, Zampolini M, Opisso E, Bernabeu

improvement in gait after stroke: a longitudinal prospective study.

M, van Nieuwenhoven J, et al. Feasibility of a home-based telerehabi-

Stroke. 2005;36(12):2676-80.

litation system compared to usual care: arm/hand function in patients

262. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Stroke rehabilitation. Lancet. 2011;377(9778):1693-702. 263. Smith RA, Lee TD. Motor control and learning, a behavioral emphasis. 3rd ed. Campaign: Human Kinetics; 1999. 264. Mulder T, Hochstenbach J. Motor control and learning: implications for neurological rehabilitation. Hillsdale: Erlbaum; 2002. 265. Krakauer JW. Motor learning: its relevance to stroke recovery and neurorehabilitation. Curr Opin Neurol. 2006;19(1):84-90. 266. Lee TD, Swanson LR, Hall AL. What is repeated in a repetition? Effects of practice conditions on motor skill acquisition. Phys Ther. 1991;71(2):150-6. 267. Shea JB, Morgan JB. Contextual interference effects on the acquisition, retention, and transfer of a motor skill. J Exp Psychol: Hum Learn Mem. 1979;5(2):179-87. 268. Hanlon RE. Motor learning following unilateral stroke. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77(8):811-5. 269. Kitago T, Krakauer JW. Motor learning principles for neurorehabilitation. Handb Clin Neurol. 2013;110:93-103. 270. Shea CH, Kohl RM. Composition of practice: influence on the retention of motor skills. Res Q Exerc Sport. 1991;62(2):187-95. 271. Cirstea CM, Ptito A, Levin MF. Feedback and cognition in arm motor skill reacquisition after stroke. Stroke. 2006;37(5):1237-42. 272. Cirstea MC, Levin MF. Improvement of arm movement patterns and endpoint control depends on type of feedback during practice in stroke survivors. Neurorehabil Neural Repair. 2007;21(5):398-411. 273. Wu C, Trombly CA, Lin K, Tickle-Degnen L. A kinematic study of contextual effects on reaching performance in persons with and without stroke: influences of object availability. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81(1):95-101. 274. Chan DY, Chan CC, Au DK. Motor relearning programme for stroke patients: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2006;20(3):191-200. 275. Ertelt D, Small S, Soldkin A, Dettmers C, McNamara A, Binkofski F, et al. Action observation has a positive impact on rehabilitation of motor deficits after stroke. Neuroimage. 2007;36(S2):T164-73. 276. Gilmore PE, Spaulding SJ. Motor learning and the use of videotape

with stroke, traumatic brain injury and multiple sclerosis. J Telemed Telecare. 2008;14(5):249-56. 285. Barlow JH, Sturt J, Hearnshaw H. Self-management interventions for people with chronic conditions in primary care: examples from arthritis, asthma and diabetes. Health Educ J. 2002;61(4):365-78. 286. Jones F, Riazi A. Self-efficacy and self-management after stroke: a systematic review. Disabil Rehabil. 2011;33(10):797-810. 287. Lennon S, McKenna S, Jones F. Self-management programmes for people post stroke: a systematic review. Clin Rehabil. 2013. 288. Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change. Psychol Rev. 1977;84(2):191-215. 289. Robinson-Smith G, Johnston MV, Allen J. Self-care self-efficacy, quality of life, and depression after stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81(4):460-4. 290. McAuley E. The role of efficacy cognitions in the prediction of exercise behavior in middle-aged adults. J Behav Med. 1992;15(1):65-88. 291. Resnick B, Nigg C. Testing a theoretical model of exercise behavior for older adults. Nurs Res. 2003;52(2):80-8. 292. Hellström K, Lindmark B, Wahlberg B, Fugl-Meyer AR. Self-efficacy in relation to impairments and activities of daily living disability in elderly patients with stroke. J Rehabil Med. 2003;35(5):202-7. 293. Platform Vitale Vaten. Zorgstandaard Cardiovasculair Risicomanagement 2013. Den Haag: Platvorm Vitale Vaten, 2013. 294. Touzé E, Varenne O, Chatellier G, Geyrard S, Rothwell PM, Mas JL. Risk of myocardial infarction and vascular death after transient ischemic attack and ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis. Stroke. 2005;36(12):2748-55. 295. Giles MF, Rothwell PM. Risk of stroke early after transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2007;6(12):1063-72. 296. Wu CM, McLaughlin K, Lorenzetti DL, Hill MD, Manns BJ, Ghali WA. Early risk of stroke after transient ischemic attack: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2007;167(22):2417-22. 297. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, Albers GW, Bush RL, Fagan SC, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or tran-

feedback after stroke. Top Stroke Rehabil. 2007;14(5):28-36.

sient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from

277. Mount J, Pierce SR, Parker J, DiEgidio R, Woessner R, Spiegel L. Trial

the american heart association/american stroke association. Stroke.

and error versus errorless learning of functional skills in patients with acute stroke. Neurorehabil. 2007;22(2):123-32. 278. Boyd LA, Vidoni ED, Wessel BD. Motor learning after stroke: is skill acquisition a prerequisite for contralesional neuroplastic change? Neurosci Lett. 2010;482(1):21-5. 279. Ausenda C, Carnovali M. Transfer of motor skill learning from the

2003;34(10):2475-81. 299. Thompson PD, Buchner D, Pina IL, Balady GJ, Williams MA, Marcus BH, et al. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease. A statement from the Council

healthy hand to the paretic hand in stroke patients: a randomized

on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and

controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2011;47(3):417-25.

Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Meta-

280. Johansson T, Wild C. Telerehabilitation in stroke care - a systematic review. J Telemed Telecare. 2011;17(1):1-6. 281. Gövercin M, Missala IM, Marschollek M, Steinhagen-Thiessen E. Virtual

bolism (Subcommittee on Physical Activity). Stroke. 2003;107(24):310093116. 300. Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, Appel LJ, Brass LM, Bushnell SC,

rehabilitation and telerehabilitation for the upper limb: a geriatric

et al. Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the

review. Gero Psych. 2010;23(2):79-90.

American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council:

282. Grant JS, Elliott TR, Weaver M, Bartolucci AA, Giger JN. Telephone inter-

cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Inter-

vention with family caregivers of stroke survivors after rehabilitation.

disciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical

Stroke. 2002;33(8):2060-5.

Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Coun-

V-12/2014

0009 Beroerte VT 98

2011;42(1):227-76. 298. Lee CD, Folsom AR, Blair SN. Physical activity and stroke risk. Stroke.

98

12-06-14 10:19


cil; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2006;113(24):e873-923. 301. Lennon O, Carey A, Gaffney N, Stephenson J, Blake C. A pilot randomized controlled trial to evaluate the benefit of the cardiac rehabilitation paradigm for the non-acute ischaemic stroke population. Clin Rehabil. 2008;22(2):125-33. 302. Lennon O, Blake C. Cardiac rehabilitation adapted to transient ischaemic attack and stroke (CRAFTS): a randomised controlled trial. BMC Neurol. 2009;9(9). 303. Prior PL, Hachinski V, Unsworth K, Chan R, Mytka S, O’Callaghan C, et al. Comprehensive cardiac rehabilitation for secondary prevention after transient ischemic attack or mild stroke: I: feasibility and risk factors. Stroke. 2011;42(11):3207-13. 304. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Richtlijn preventie van valincidenten bij ouderen. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO; 2004.


319. Heerkens YF, Hendriks HJM, Graaf-Peters VB de. KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische verslaglegging. Ned Tijdschr Fysiother. 2011;121(1):Supplement. 320. Stinear CM, Ward NS. How useful is imaging in predicting outcomes in stroke rehabilitation? Int J Stroke. 2013;8(1):33-7. 321. Moons KG, Royston P, Vergouwe Y, Grobbee DE, Altman DG. Prognosis and prognostic research: what, why, and how? BMJ. 2009;338:b375. 322. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Vive-Larsen J, Stoier M, Olsen TS. Outcome and time course of recovery in stroke. Part II: Time course of recovery. The Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil. 1995;76(5):406-12. 323. Kwakkel G, Kollen BJ, Wagenaar RC. Long term effects of intensity of upper and lower limb training after stroke: a randomised trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;72(4):473-9. 324. Hankey GJ, Jamrozik K, Broadhurst RJ, Forbes S, Anderson CS. Long-term disability after first-ever stroke and related prognostic factors in the

305. Lamb SE, Jorstad-Stein EC, Hauer K, Becker C. Development of a com-

Perth Community Stroke Study, 1989-1990. Stroke. 2002;33(4):1034-40.

mon outcome data set for fall injury prevention trials: the Prevention

325. Hardie K, Hankey GJ, Jamrozik K, Broadhurst RJ, Anderson C. Ten-year

of Falls Network Europe consensus. J Am Geriatr Soc. 2005;53(9):1618-

risk of first recurrent stroke and disability after first-ever stroke in the

22. 306. Andersson AG, Kamwendo K, Appelros P. Fear of falling in stroke pa-

Perth Community Stroke Study. Stroke. 2004;35(3):731-5. 326. Veerbeek JM, Wegen EE van, Harmeling-Van der Wel BC, Kwakkel G.

tients: relationship with previous falls and functional characteristics.

Is accurate prediction of gait in nonambulatory stroke patients pos-

Int J Rehabil Res. 2008;31(3):261-4.

sible within 72 hours poststroke? The EPOS study. Neurorehabil Neural

307. Nyberg L, Gustafson Y. Patient falls in stroke rehabilitation. A challenge to rehabilitation strategies. Stroke. 1995;26(5):838-42. 308. Davenport RJ, Dennis MS, Wellwood I, Warlow CP. Complications after acute stroke. Stroke. 1996;27(3):415-20. 309. Teasell R, McRae M, Foley N, Bhardwaj A. The incidence and consequences of falls in stroke patients during inpatient rehabilitation: factors associated with high risk. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83(3):329-33. 310. Lee JE, Stokic DS. Risk factors for falls during inpatient rehabilitation. AmJ Phys Med Rehabil. 2008;87(5):341-50. 311. Forster A, Young J. Incidence and consequences of falls due to stroke: a systematic inquiry. BMJ. 1995;311(6997):83-6. 312. Mackintosh SF, Hill K, Dodd KJ, Goldie P, Culham E. Falls and injury

Repair. 2011;25(3):268-74. 327. Smith MT, Baer GD. Achievement of simple mobility milestones after stroke. Arch Phys Med Rehabil. 1999;80(4):442-7. 328. Baer GD, Smith MT, Rowe PJ, Masterton L. Establishing the reliability of Mobility Milestones as an outcome measure for stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84(7):977-81. 329. Wade DT, Hewer RL. Functional abilities after stroke: measurement, natural history and prognosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1987;50(2):177-82. 330. Barer DH. Continence after stroke: useful predictor or goal of therapy? Age Ageing. 1989;18(3):183-91. 331. Sanchez-Blanco I, Ochoa-Sangrador C, Lopez-Munain L, Izquierdo-

prevention should be part of every stroke rehabilitation plan. Clin

Sanchez M, Fermoso-Garcia J. Predictive model of functional indepen-

Rehabil. 2005;19(4):441-51.

dence in stroke patients admitted to a rehabilitation programme. Clin

313. Stolze H, Klebe S, Zechlin C, Baecker C, Friege L, Deuschl G. Falls in frequent neurological diseases--prevalence, risk factors and aetiology. J Neurol. 2004;251(1):79-84. 314. Rensink M, Schuurmans M, Lindeman E, Hafsteinsdóttir TB. Falls: incidence and risk factors after stroke. A systematic literature review. Tijdschr Gerontol Geriatr. 2009;40(4):156-67. 315. Sherrington C, Whitney JC, Lord SR, Herbert RD, Cumming RG, Close JC. Effective exercise for the prevention of falls: a systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc. 2008;56(12):2234-43. 316. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Sherrington C, Gates S, Clemson LM, et al. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev. 2012(9):CD007146. 317. Dean CM, Rissel C, Sharkey M, Sherrington C, Cumming RG, Barker RN, et al. Exercise intervention to prevent falls and enhance mobility in community dwellers after stroke: a protocol for a randomised controlled trial. BMC Neurol. 2009;9:38. 318. Batchelor FA, Hill KD, Mackintosh SF, Said CM, Whitehead CH. The FLASSH study: protocol for a randomised controlled trial evaluating falls prevention after stroke and two sub-studies. BMC Neurol. 2009;9:14.

Rehabil. 1999;13(6):464-75. 332. Patel AT, Duncan PW, Lai SM, Studenski S. The relation between impairments and functional outcomes poststroke. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81(10):1357-63. 333. Kwakkel G, Kollen BJ, Grond J van der, Prevo AJ. Probability of regaining dexterity in the flaccid upper limb: impact of severity of paresis and time since onset in acute stroke. Stroke. 2003;34(9):2181-6. 334. Meijer R, Ihnenfeldt DS, Groot I de, Limbeek J van, Vermeulen M, Haan RJ de. Prognostic factors for ambulation and activities of daily living in the subacute phase after stroke. A systematic review of the literature. Clin Rehabil. 2003;17(2):119-29. 335. Verheyden G, Vereeck L, Truijen S, Troch M, Herregodts I, Lafosse C, et al. Trunk performance after stroke and the relationship with balance, gait and functional ability. Clin Rehabil. 2006;20(5):451-8. 336. Wandel A, Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS. Prediction of walking function in stroke patients with initial lower extremity paralysis: the Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81(6):736-8. 337. Dombovy ML, Sandok BA, Basford JR. Rehabilitation for stroke: a review. Stroke. 1986;17(3):363-9. 338. Jongbloed L. Prediction of function after stroke: a critical review. Stroke. 1986;17(4):765-76.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 99

99

12-06-14 10:19


339. Preston E, Ada L, Dean CM, Stanton R, Waddington G. What is the probability of patients who are nonambulatory after stroke regaining independent walking? A systematic review. Int J Stroke. 2011;6(6):531-40. 340. Lee JH van der, Roorda LD, Beckerman H, Lankhorst GJ, Bouter LM. Improving the Action Research Arm test: a unidimensional hierarchical scale. Clin Rehabil. 2002;16(6):646-53. 341. Koh CL, Hsueh IP, Wang WC, Sheu CF, Yu TY, Wang CH, et al. Validation of the action research arm test using item response theory in patients after stroke. J Rehabil Med. 2006;38(6):375-80. 342. Moskowitz E, Lightbody FE, Freitag NS. Long-term follow-up of the poststroke patient. Arch Phys Med Rehabil. 1972;53(4):167-72. 343. Sunderland A, Tinson D, Bradley L, Hewer RL. Arm function after stroke. An evaluation of grip strength as a measure of recovery and a prognostic indicator. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1989;52(11):1267-72. 344. Parker VM, Wade DT, Langton Hewer R. Loss of arm function after stroke: measurement, frequency, and recovery. Int Rehabil Med. 1986;8(2):69-73. 345. Gowland C. Recovery of motor function following stroke: profile and prediction. Physiother Can. 1982;34(2):77-84. 346. Lincoln NB, Jackson JM, Edmans JA, Walker MF, Farrow VM, Latham A, et al. The accuracy of predictions about progress of patients on a stroke unit. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990;53(11):972-5. 347. Nijland RH, Wegen EE van, Harmeling van der Wel BC, Kwakkel G. Presence of finger extension and shoulder abduction within 72 hours after stroke predicts functional recovery: early prediction of functional outcome after stroke: the EPOS cohort study. Stroke. 2010;41(4):745-50. 348. Bard G, Hirschberg GG. Recovery of voluntary motion in upper extremity following hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil. 1965;46:567-72. 349. Newman M. The process of recovery after hemiplegia. Stroke. 1972;3(6):702-10. 350. Heller A, Wade DT, Wood VA, Sunderland A, Hewer RL, Ward E. Arm function after stroke: measurement and recovery over the first three months. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1987;50(6):714-9. 351. Wade DT, Langton-Hewer R, Wood VA, Skilbeck CE, Ismail HM. The hemiplegic arm after stroke: measurement and recovery. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1983;46(6):521-4. 352. Chen SY, Winstein CJ. A systematic review of voluntary arm recovery in hemiparetic stroke: critical predictors for meaningful outcomes using the international classification of functioning, disability, and health. J Neurol Phys Ther. 2009;33(1):2-13. 353. Coupar F, Pollock A, Rowe P, Weir C, Langhorne P. Predictors of upper limb recovery after stroke: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2012;26(4):291-313. 354. Stinear CM, Barber PA, Petoe M, Anwar S, Byblow WD. The PREP algorithm predicts potential for upper limb recovery after stroke. Brain. 2012;135(Pt 8):2527-35. 355. Fritz SL, Light KE, Patterson TS, Behrman AL, Davis SB. Active finger extension predicts outcomes after constraint-induced movement therapy for individuals with hemiparesis after stroke. Stroke. 2005;36(6):1172-7. 356. Smania N, Paolucci S, Tinazzi M, Borghero A, Manganotti P, Fiaschi A, et al. Active finger extension: a simple movement predicting recovery of arm function in patients with acute stroke. Stroke. 2007;38(3):108890. 357. Katrak P, Bowring G, Conroy P, Chilvers M, Poulos R, McNeil D. Predicting upper limb recovery after stroke: the place of early shoulder and hand movement. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79(7):758-61. 358. Twitchell TE. The restoration of motor function following hemiplegia in man. Brain. 1951;74(4):443-80.

V-12/2014

0009 Beroerte VT 100


359. Carroll D. The disability in hemiplegia caused by cerebrovascular disease: serial studies of 98 cases. J Chronic Dis. 1962;15:179-88. 360. Wade DT, Hewer RL. Outlook after an acute stroke: urinary incontinence and loss of consciousness compared in 532 patients. Q J Med. 1985;56(221):601-8. 361. Marquardsen J. The natural history of acute cerebrovascular disease: a retrospective study of 769 patients. Acta Neurol Scand. 1969;45:Suppl. 362. Wagenaar R, Meijer O, Wieringen P van, Kuik D, Hazenberg G, Lindeboom J, et al. The functional recovery of stroke: a comparison between neuro-developmental treatment and the Brunnstrom method. Scand J Rehabil Med. 1990;22(1):1-8. 363. Katz S, Ford B, Chinn AB, Newill VA. Part II: Long term course of 159 patients. Medicine. 1966;45(3):236-46. 364. Brorsson B, Asberg KH. Katz index of independence in ADL. Reliability and validity in short-term care. Scand J Rehabil Med. 1984;16(3):125-32. 365. Ebrahim S, Nouri F, Barer D. Measuring disability after a stroke. J Epidemiol Community Health. 1985;39(1):86-9. 366. Tennant A, Geddes JM, Chamerblain MA. The Barthel Index: An ordinal score of interval measure. Clin Rehabil. 1996;10(4):301-8. 367. Feigenson JS. Stroke rehabilitation: effectiveness, benefits, and cost. Some practical considerations. Stroke. 1979;10(1):1-4. 368. Shah S, Vanclay F, Cooper B. Efficiency, effectiveness, and duration of stroke rehabilitation. Stroke. 1990;21(2):241-6. 369. Gresham GE. Past achievements and new directions in stroke outcome research. Stroke. 1990;21(9 Suppl):II1-II2. 370. Wade DT, Langton Hewer R. Stroke: associations with age, sex, and side of weakness. Arch Phys Med Rehabil. 1986;67(8):540-5. 371. Shah S, Vanclay F, Cooper B. Predicting discharge status at commencement of stroke rehabilitation. Stroke. 1989;20(6):766-9. 372. Colantonio A, Kasl SV, Ostfeld AM, Berkman LF. Prestroke physical function predicts stroke outcomes in the elderly. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77(6):562-6. 373. Hallevi H, Albright KC, Martin-Schild SB, Barreto AD, Morales MM, Bornstein N, et al. Recovery after ischemic stroke: criteria for good outcome by level of disability at day 7. Cerebrovasc Dis. 2009;28(4):341-8. 374. Frithz G, Werner I. Studies on cerebrovascular strokes. II. Clinical findings and short-term prognosis in a stroke material. Acta Med Scand. 1976;199(1-2):133-40. 375. Loewen SC, Anderson BA. Predictors of stroke outcome using objective measurement scales. Stroke. 1990;21(1):78-81. 376. Prescott RJ, Garraway WM, Akhtar AJ. Predicting functional outcome following acute stroke using a standard clinical examination. Stroke. 1982;13(5):641-7. 377. Fullerton KJ, Mackenzie G, Stout RW. Prognostic indices in stroke. Q J Med. 1988;66(250):147-62. 378. Woldag H, Gerhold LL, Groot M de, Wohlfart K, Wagner A, Hummelsheim H. Early prediction of functional outcome after stroke. Brain Inj. 2006;20(10):1047-52. 379. Kwakkel G, Veerbeek J, Harmelingen-Van der Wel BC, Wegen E van, Kollen BJ. Diagnostic accuracy of the Barthel Index for measuring activities of daily living outcome after ischemic hemispheric stroke: does early poststroke timing of assessment matter? Stroke. 2011;42(2):342-6. 380. Kwakkel G, Veerbeek JM, Wegen EE van, Nijland R, Harmeling-van der Wel BC, Dippel DW. Predictive value of the NIHSS for ADL outcome after ischemic hemispheric stroke: does timing of early assessment matter? J Neurol Sci. 2010;294(1-2):57-61. 381. Kwakkel G, Kollen B, Twisk J. Impact of time on improvement of outcome after stroke. Stroke. 2006;37(9):2348-53.

100

12-06-14 10:19


382. Kwakkel G, Kollen BJ. Bewezen praktijken? Het inschatten van de functionele prognose na een beroerte: Waar moet ik op letten? Ned Tijdschr Fysioth. 2012;122(2):76-81. 383. Reid JM, Gubitz GJ, Dai D, Kydd D, Eskes G, Reidy Y, et al. Predicting functional outcome after stroke by modelling baseline clinical and CT variables. Age Ageing. 2010;39(3):360-6. 384. Fiorelli M, Alperovitch A, Argentino C, Sacchetti ML, Toni D, Sette G, et al. Prediction of long-term outcome in the early hours following acute ischemic stroke. Italian Acute Stroke Study Group. Arch Neurol. 1995;52(3):250-5. 385. Johnston KC, Wagner DP, Wang XQ, Newman GC, Thijs V, Sen S, et al. Validation of an acute ischemic stroke model: does diffusion-weighted imaging lesion volume offer a clinically significant improvement in prediction of outcome? Stroke. 2007;38(6):1820-5. 386. Weimar C, Roth M, Willig V, Kostopoulos P, Benemann J, Diener HC. Development and validation of a prognostic model to predict recovery following intracerebral hemorrhage. J Neurol. 2006;253(6):788-93. 387. Sato S, Toyoda K, Uehara T, Toratani N, Yokota C, Moriwaki H, et al. Baseline NIH Stroke Scale Score predicting outcome in anterior and posterior circulation strokes. Neurology. 2008;70(24 Pt 2):2371-7. 388. Weimar C, Ziegler A, Konig IR, Diener HC. Predicting functional outcome and survival after acute ischemic stroke. J Neurol. 2002;249(7):888-95. 389. Paolucci S, Grasso MG, Antonucci G, Bragoni M, Troisi E, Morelli D, et al. Mobility status after inpatient stroke rehabilitation: 1-year follow-up and prognostic factors. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82(1):2-8. 390. Port IG van de, Kwakkel G, Wijk I van, Lindeman E. Susceptibility to deterioration of mobility long-term after stroke: a prospective cohort study. Stroke. 2006;37(1):167-71. 391. Taub E, Uswatte G, Mark V, Morris D. The learned nonuse phenomenon: implications for rehabilitation. Eura Medicophys. 2006;42(3):241-56. 392. Lee JH van der. Constraint-induced movement therapy: some thoughts about theories and evidence. J Rehabil Med. 2003(41 Suppl):41-5. 393. Dhamoon MS, Moon YP, Paik MC, Boden-Albala B, Rundek T, Sacco RL, et al. Long-term functional recovery after first ischemic stroke: the Northern Manhattan Study. Stroke. 2009;40(8):2805-11. 394. Wolfe CD, Crichton SL, Heuschmann PU, McKevitt CJ, Toschke AM, Grieve AP, et al. Estimates of outcomes up to ten years after stroke: analysis from the prospective South London Stroke Register. PLoS Med. 2011;8(5):e1001033. 395. Dombovy ML, Basford JR, Whisnant JP, Bergstralh EJ. Disability and use of rehabilitation services following stroke in Rochester, Minnesota, 1975-1979. Stroke. 1987;18(5):830-6. 396. Kojima S, Omura T, Wakamatsu W, Kishi M, Yamazaki T, Iida M, et al. Prognosis and disability of stroke patients after 5 years in Akita, Japan. Stroke. 1990;21(1):72-7. 397. Paolucci S, Grasso MG, Antonucci G, Troisi E, Morelli D, Coiro P, et al. One-year follow-up in stroke patients discharged from rehabilitation hospital. Cerebrovasc Dis. 2000;10(1):25-32. 398. Landi F, Onder G, Cesari M, Zamboni V, Russo A, Barillaro C, et al. Functional decline in frail community-dwelling stroke patients. Eur J Neurol. 2006;13(1):17-23. 399. Leira R, Davalos A, Silva Y, Gil-Peralta A, Tejada J, Garcia M, et al. Early neurologic deterioration in intracerebral hemorrhage: predictors and associated factors. Neurology. 2004;63(3):461-7. 400. Andersen KK, Olsen TS, Dehlendorff C, Kammersgaard LP. Hemorrhagic


401. Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA, Barker-Collo SL, Parag V. Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 populationbased studies: a systematic review. Lancet Neurol. 2009;8(4):355-69. 402. Weimar C, Roth MP, Zillessen G, Glahn J, Wimmer ML, Busse O, et al. Complications following acute ischemic stroke. Eur Neurol. 2002;48(3):133-40. 403. Silver FL, Norris JW, Lewis AJ, Hachinski VC. Early mortality following stroke: a prospective review. Stroke. 1984;15(3):492-6. 404. Brott T, Reed RL. Intensive care for acute stroke in the community hospital setting. The first 24 hours. Stroke. 1989;20(5):694-7. 405. Oppenheimer S, Hachinski V. Complications of acute stroke. Lancet. 1992;339(8795):721-4. 406. Caronna JJ, Levy DE. Clinical predictors of outcome in ischemic stroke. Neurol Clin. 1983;1(1):103-17. 407. Hachinski V. Decreased incidence and mortality of stroke. Stroke. 1984;15(2):376-8. 408. Ropper AH, Shafran B. Brain edema after stroke. Clinical syndrome and intracranial pressure. Arch Neurol. 1984;41(1):26-9. 409. Westendorp WF, Nederkoorn PJ, Vermeij JD, Dijkgraaf MG, Beek D van de. Post-stroke infection: a systematic review and meta-analysis. BMC Neurol. 2011;11:110. 410. Borgman MF, Passarella PM. Nursing care of the stroke patient using Bobath principles. An approach to altered movement. Nurs Clin North Am. 1991;26(4):1019-35. 411. Redford J, Harris J. Rehabilitation of the elderly stroke patient. Am Fam Physician. 1980;22(3):153-60. 412. Garraway WM, Akhtar AJ, Prescott RJ, Hockey L. Management of acute stroke in the elderly: preliminary results of a controlled trial. BMJ. 1980;280(6220):1040-3. 413. Hamrin E. II. Early activation in stroke: does it make a difference? Scand J Rehabil Med. 1982;14(3):101-9. 414. Czyrny JJ, Hamilton BB, Gresham GE. Rehabilitation of the stroke patient. Adv Clin Rehabil. 1990;3:64-96. 415. Odderson IR, McKenna BS. A model for management of patients with stroke during the acute phase. Outcome and economic implications. Stroke. 1993;24(12):1823-7. 416. Coletta EM, Murphy JB. The complications of immobility in the elderly stroke patient. J Am Board Fam Pract. 1992;5(4):389-97. 417. Sandin KJ, Cifu DX, Noll SF. Stroke rehabilitation. 4. Psychologic and social implications. Arch Phys Med Rehabil. 1994;75(5 Spec No):S52-S5. 418. Bounds JV, Wiebers DO, Whisnant JP, Okazaki H. Mechanisms and timing of deaths from cerebral infarction. Stroke. 1981;12(4):474-7. 419. Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Collaborative systematic review of the randomised trials of organised inpatient (stroke unit) care after stroke. BMJ. 1997;314(7088):1151-9. 420. Herman B, Leyten AC, Luijk JH van, Frenken CW, Coul AA op de, Schulte BP. An evaluation of risk factors for stroke in a Dutch community. Stroke. 1982;13(3):334-9. 421. Azzimondi G, Bassein L, Nonino F, Fiorani L, Vignatelli L, Re G, et al. Fever in acute stroke worsens prognosis. A prospective study. Stroke. 1995;26(11):2040-3. 422. Saini M, Saqqur M, Kamruzzaman A, Lees KR, Shuaib A. Effect of hyperthermia on prognosis after acute ischemic stroke. Stroke. 2009;40(9):3051-9. 423. Hertog HM den, Worp HB van der, Gemert HM van, Algra A, Kappelle

and ischemic strokes compared: stroke severity, mortality, and risk

LJ, Gijn J van, et al. An early rise in body temperature is related to

factors. Stroke. 2009;40(6):2068-72.

unfavorable outcome after stroke: data from the PAIS study. J Neurol. 2011;258(2):302-7.

V-12/2014


101

12-06-14 10:19


424. Hajat C, Hajat S, Sharma P. Effects of poststroke pyrexia on stroke outcome: a meta-analysis of studies in patients. Stroke. 2000;31(2):410-4. 425. Olsen TS, Weber UJ, Kammersgaard LP. Therapeutic hypothermia for acute stroke. Lancet Neurol. 2003;2(7):410-6. 426. Karaszewski B, Thomas RG, Dennis MS, Wardlaw JM. Temporal profile of body temperature in acute ischemic stroke: relation to stroke severity and outcome. BMC Neurol. 2012;12:123. 427. Przelomski MM, Roth RM, Gleckman RA, Marcus EM. Fever in the wake of a stroke. Neurology. 1986;36(3):427-9. 428. Reith J, Jørgensen HS, Pedersen PM, Nakayama H, Raaschou HO, Jeppesen LL, et al. Body temperature in acute stroke: relation to stroke severity, infarct size, mortality, and outcome. Lancet. 1996;347(8999):422-5. 429. Busto R, Dietrich WD, Globus MY, Ginsberg MD. The importance of brain temperature in cerebral ischemic injury. Stroke. 1989;20(8):1113-4. 430. Minamisawa H, Smith ML, Siesjo BK. The effect of mild hyperthermia and hypothermia on brain damage following 5, 10, and 15 minutes of forebrain ischemia. Ann Neurol. 1990;28(1):26-33. 431. Linares G, Mayer SA. Hypothermia for the treatment of ischemic and hemorrhagic stroke. Crit Care Med. 2009;37(7 Suppl):S243-S9. 432. Georgia MA de, Krieger DW, Abou-Chebl A, Devlin TG, Jauss M, Davis SM, et al. Cooling for Acute Ischemic Brain Damage (COOL AID): a feasibility trial of endovascular cooling. Neurology. 2004;63(2):312-7.


447. Nilsson H, Ekberg O, Olsson R, Hindfelt B. Dysphagia in stroke: a prospective study of quantitative aspects of swallowing in dysphagic patients. Dysphagia. 1998;13(1):32-8. 448. Commissie CVA-Revalidatie. Revalidatie na een beroerte; richtlijnen en aanbevelingen voor zorgverleners. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2001. 449. Kalf JC. Slikscreening na een beroerte; een Evidence-based review. Logopedie en Foniatrie. 2002;74(3):76-83. 450. DePippo KL, Holas MA, Reding MJ. Validation of the 3-oz water swallow test for aspiration following stroke. Arch Neurol. 1992;49(12):1259-61. 451. Ramsey DJ, Smithard DG, Kalra L. Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients. Stroke. 2003;34(5):1252-7. 452. Cox E, Vloed J van der. Logopedie in de klinische fase na een CVA/TIA. Woerden: Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie; 2011. 453. Daniels SK, Brailey K, Priestly DH, Herrington LR, Weisberg LA, Foundas AL. Aspiration in patients with acute stroke. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79(1):14-9. 454. Logemann JA. Screening, diagnosis, and management of neurogenic dysphagia. Semin Neurol. 1996;16(4):319-27. 455. Beek D van de, Wijdicks EF, Vermeij FH, Haan RJ de, Prins JM, Spanjaard L, et al. Preventive antibiotics for infections in acute stroke: a systematic review and meta-analysis. Arch Neurol. 2009;66(9):1076-81.

433. Guluma KZ, Hemmen TM, Olsen SE, Rapp KS, Lyden PD. A trial of thera-

456. Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland. Landelijke multidisci-

peutic hypothermia via endovascular approach in awake patients with

plinaire richtlijn. Decubitus preventie en behandeling. Utrecht: VVN;

acute ischemic stroke: methodology. Acad Emerg Med. 2006;13(8):820-7. 434. Hertog HM den, Worp HB van der, Tseng MC, Dippel DW. Cooling therapy for acute stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2009(1):CD001247. 435. Hertog H den, Worp B van der, Gemert M van, Dippel D. Therapeu-

2011. 457. Jensen TS, Lenz FA. Central post-stroke pain: a challenge for the scientist and the clinician. Pain. 1995;61(2):161-4. 458. Gamble GE, Barberan E, Laasch HU, Bowsher D, Tyrrell PJ, Jones AK.

tic hypothermia in acute ischemic stroke. Expert Rev Neurother.

Poststroke shoulder pain: a prospective study of the association and

2007;7(2):155-64.

risk factors in 152 patients from a consecutive cohort of 205 patients

436. Vermeij FH, Scholte op Reimer WJ, Man P de, Oostenbrugge RJ van, Franke CL, Jong G de, et al. Stroke-associated infection is an independent risk factor for poor outcome after acute ischemic stroke: data from the Netherlands Stroke Survey. Cerebrovasc Dis. 2009;27(5):46571. 437. Aslanyan S, Weir C, Diener HC, Kaste M, Lees KR. Pneumonia and urinary tract infection after acute ischaemic stroke: a tertiary analysis of the GAIN International trial. Eur J Neurol. 2004;11(1):49-53. 438. Kwan J, Hand P. Infection after acute stroke is associated with poor short-term outcome. Acta Neurol Scand. 2007;115(5):331-8.

presenting with stroke. Eur J Pain. 2002;6(6):467-74. 459. Lindgren I, Jonsson AC, Norrving B, Lindgren A. Shoulder pain after stroke: a prospective population-based study. Stroke. 2007;38(2):343-8. 460. Blennerhassett JM, Gyngell K, Crean R. Reduced active control and passive range at the shoulder increase risk of shoulder pain during inpatient rehabilitation post-stroke: an observational study. J Physiother. 2010;56(3):195-9. 461. Brandstater ME, Roth EJ, Siebens HC. Venous thromboembolism in stroke: literature review and implications for clinical practice. Arch Phys Med Rehabil. 1992;73(5-S):S379-S91.

439. Langhorne P, Stott DJ, Robertson L, MacDonald J, Jones L, McAlpine C,

462. Bromfield EB, Reding MJ. Relative risk of deep venous thrombosis or

et al. Medical complications after stroke: a multicenter study. Stroke.

pulmonary embolism post-stroke based on ambulatory status. Neu-

2000;31(6):1223-9. 440. Indredavik B, Rohweder G, Naalsund E, Lydersen S. Medical complications in a comprehensive stroke unit and an early supported discharge service. Stroke. 2008;39(2):414-20. 441. Walker AE, Robins M, Weinfeld FD. The National Survey of Stroke. Clinical findings. Stroke. 1981;12(2 Pt 2 Suppl 1):I13-I44. 442. Kotila M, Waltimo O, Niemi ML, Laaksonen R, Lempinen M. The profile of recovery from stroke and factors influencing outcome. Stroke. 1984;15(6):1039-44. 443. Horner J, Massey EW. Silent aspiration following stroke. Neurology. 1988;38(2):317-9. 444. Roth EJ, Noll SF. Stroke rehabilitation. 2. Comorbidities and complications. Arch Phys Med Rehabil. 1994;75(5 Spec No):S42-S6. 445. Kidd D, Lawson J, Nesbitt R, MacMahon J. Aspiration in acute stroke: a clinical study with videofluoroscopy. Q J Med. 1993;86(12):825-9.

rorehabil Neural Repair. 1988;2(2):51-7. 463. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, Pineo GF, Colwell CW, Anderson Jr FA, et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest. 2001;119(1 Suppl):132S-75S. 464. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose. Utrecht: CBO; 2008. 465. Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, Lensing AW, Foster G, Kearon C, et al. Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet. 1995;345(8961):1326-30. 466. Dennis M, Sandercock P, Reid J, Graham C, Murray G, Venables G, et al. Can clinical features distinguish between immobile patients with stroke at high and low risk of deep vein thrombosis? Statistical modelling based on the CLOTS trials cohorts. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011;82(10):1067-73.

446. Teasell RW, Bach D, McRae M. Prevalence and recovery of aspiration poststroke: a retrospective analysis. Dysphagia. 1994;9(1):35-9.

V-12/2014


102

12-06-14 10:19


467. Naccarato M, Chiodo Grandi F, Dennis M, Sandercock PA. Physical methods for preventing deep vein thrombosis in stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2010(8):CD001922. 468. Bladin CF, Alexandrov AV, Bellavance A, Bornstein N, Chambers B, Côté R, et al. Seizures after stroke: a prospective multicenter study. Arch Neurol. 2000;57(11):1617-22. 469. Burn J, Dennis M, Bamford J, Sandercock P, Wade D, Warlow C. Epileptic seizures after a first stroke: the Oxfordshire Community Stroke Project. BMJ. 1997;315(7122):1582-7. 470. Beghi E, D’Alessandro R, Beretta S, Consoli D, Crespi V, Delaj L, et al. Incidence and predictors of acute symptomatic seizures after stroke. Neurology. 2011;77(20):1785-93. 471. Jungehulsing GJ, Heuschmann PU, Holtkamp M, Schwab S,

Kolominsky-Rabas PL. Incidence and predictors of post-stroke

epilepsy. Acta Neurol Scand. 2013.

472. Camilo O, Goldstein LB. Seizures and epilepsy after ischemic stroke. Stroke. 2004;35(7):1769-75.


491. Griffin JW. Hemiplegic shoulder pain. Phys Ther. 1986;66(12):1884-93. 492. Katalinic OM, Harvey LA, Herbert RD, Moseley AM, Lannin NA, Schurr K. Stretch for the treatment and prevention of contractures. Cochrane Database Syst Rev. 2010(9):CD007455. 493. Annoni JM, Ackermann D, Kesselring J. Respiratory function in chronic hemiplegia. Int Disabil Stud. 1990;12(2):78-80. 494. Fugl-Meyer AR, Grimby G. Respiration in tetraplegia and in hemiplegia: a review. Int Rehabil Med. 1984;6(4):186-90. 495. Cohen E, Mier A, Heywood P, Murphy K, Boultbee J, Guz A. Diaphragmatic movement in hemiplegic patients measured by ultrasonography. Thorax. 1994;49(9):890-5. 496. Khedr EM, El Shinawy O, Khedr T, Abdel aziz ali Y, Awad EM. Assessment of corticodiaphragmatic pathway and pulmonary function in acute ischemic stroke patients. Eur J Neurol. 2000;7(5):509-16. 497. Voyvoda N, Yucel C, Karatas G, Oguzulgen I, Oktar S. An evaluation of diaphragmatic movements in hemiplegic patients. Br J Radiol. 2012;85(1012):411-4.

473. Giroud M, Gras P, Fayolle H, Andre N, Soichot P, Dumas R. Early seizures

498. Almeida IC de, Clementino AC, Rocha EH, Brandao DC, Dornelas de An-

after acute stroke: a study of 1,640 cases. Epilepsia. 1994;35(5):959-64.

drade A. Effects of hemiplegy on pulmonary function and diaphragma-

474. Ryvlin P, Montavont A, Nighoghossian N. Optimizing therapy of seizures in stroke patients. Neurology. 2006;67(12 Suppl 4):S3-S9. 475. Gilad R. Management of seizures following a stroke: what are the options? Drugs Aging. 2012;29(7):533-8. 476. Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, Rokseth R, Haheim LL. Treatment in a combined acute and rehabilitation stroke unit: which aspects are most important? Stroke. 1999;30(5):917-23. 477. Brott T, Adams Jr HP, Olinger CP, Marler JR, Barsan WG, Biller J, et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke. 1989;20(7):864-70. 478. Wade DT, Collen FM, Robb GF, Warlow CP. Physiotherapy intervention late after stroke and mobility. BMJ. 1992;304(6827):609-13. 479. Baptista MV, Melle G van, Bogousslavsky J. Prediction of in-hospital mortality after first-ever stroke: the Lausanne Stroke Registry. J Neurol Sci. 1999;166(2):107-14. 480. Davies PM. Steps to follow. A guide to the treatment of adult hemiplegia. Berlin/Heidelberg/New York: Springer; 1985. 481. Davies PM. Right in the middle. Selective trunk activity in the treatment of adult hemiplegia. Berlin/Heidelberg/New York: Springer; 1990. 482. Roper TA, Redford S, Tallis RC. Intermittent compression for the treatment of the oedematous hand in hemiplegic stroke: a randomized controlled trial. Age Ageing. 1999;28(1):9-13. 483. Boomkamp-Koppen HG, Visser-Meily JM, Post MW, Prevo AJ. Poststroke hand swelling and oedema: prevalence and relationship with impairment and disability. Clin Rehabil. 2005;19(5):552-9. 484. Moon AH, Gragnani JA. Cold water immersion for the oedematous hand in stroke patients. Clin Rehabil. 1989;3(2):97-101. 485. Giudice ML. Effects of continuous passive motion and elevation on hand edema. Am J Occup Ther. 1990;44(10):914-21. 486. Cain HD, Liebgold HB. Compressive centripetal wrapping technic for reduction of edema. Arch Phys Med Rehabil. 1967;48(8):420-3. 487. Wagenborg L. Oefenprogramma voor hemiplegiepatienten met een oedemateuze hand. Ned Tijdschr Ergother. 1993;21(5):159-61. 488. Dobkin BH. The rehabilitation of elderly stroke patients. Clin Geriatr Med. 1991;7(3):507-23. 489. Leahy NM. Complications in acute stage of stroke. Nurs Clin North Am. 1991;26(4):971-84. 490. Kelley RE, Vibulsresth S, Bell L, Duncan RC. Evaluation of kinetic therapy in the prevention of complications of prolonged bed rest secondary

tic dome displacement. Respir Physiol Neurobiol. 2011;178(2):196-201. 499. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of patients with stroke or TIA: assessment, investigation, immediate management and secondary prevention - a national clinical guideline. Edinburgh: SIGN; 2008. 500. Troyer A de, Zegers DB, Thirion M. Function of the respiratory muscles in acute hemiplegia. Am Rev Respir Dis. 1981;123(6):631-2. 501. Schwarz S, Georgiadis D, Aschoff A, Schwab S. Effects of body position on intracranial pressure and cerebral perfusion in patients with large hemispheric stroke. Stroke. 2002;33(2):497-501. 502. Wojner-Alexander AW, Garami Z, Chernyshev OY, Alexandrov AV. Heads down: flat positioning improves blood flow velocity in acute ischemic stroke. Neurology. 2005;64(8):1354-7. 503. Hunter AJ, Snodgrass SJ, Quain D, Parsons MW, Levi CR. HOBOE (Headof-Bed Optimization of Elevation) Study: association of higher angle with reduced cerebral blood flow velocity in acute ischemic stroke. Phys Ther. 2011;91(10):1503-12. 504. Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechley M, Teasell R. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke. 2005;36(12):2756-63. 505. Sellars C, Bowie L, Bagg J, Sweeney MP, Miller H, Tilston J, et al. Risk factors for chest infection in acute stroke: a prospective cohort study. Stroke. 2007;38(8):2284-91. 506. Similowski T, Catala M, Rancurel G, Derenne JP. Impairment of central motor conduction to the diaphragm in stroke. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154(2 Pt 1):436-41. 507. Teixeira-Salmela LF, Parreira VF, Britto RR, Brant TC, Inacio EP, Alcantara TO, et al. Respiratory pressures and thoracoabdominal motion in community-dwelling chronic stroke survivors. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(10):1974-8. 508. Lanini B, Bianchi R, Romagnoli I, Coli C, Binazzi B, Gigliotti F, et al. Chest wall kinematics in patients with hemiplegia. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168(1):109-13. 509. Pollock RD, Rafferty GF, Moxham J, Kalra L. Respiratory muscle strength and training in stroke and neurology: a systematic review. Int J Stroke. 2013;8(2):124-30. 510. Sin DD, Wu L, Man SF. The relationship between reduced lung function and cardiovascular mortality: a population-based study and a systematic review of the literature. Chest. 2005;127(6):1952-9.

to stroke. Stroke. 1987;18(3):638-42.

V-12/2014


103

12-06-14 10:19


511. Reid WD, Geddes EL, Brooks D, O’Brien K, Crowe J. Inspiratory muscle


532. Sorbello D, Dewey HM, Churilov L, Thrift AG, Collier JM, Donnan G, et al.

training in chronic obstructive pulmonary disease. Special series on

Very early mobilisation and complications in the first 3 months after

Skeletal Muscle Training. Physiother Can. 2004;56(3):128-42.

stroke: further results from phase II of A Very Early Rehabilitation Trial

512. Sutbeyaz ST, Koseoglu F, Inan L, Coskun O. Respiratory muscle training improves cardiopulmonary function and exercise tolerance in subjects with subacute stroke: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2010;24(3):240-50. 513. Xiao Y, Luo M, Wang J, Luo H. Inspiratory muscle training for the recovery of function after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2012;5:CD009360. 514. Britto RR, Rezende NR, Marinho KC, Torres JL, Parreira VF, TeixeiraSalmela LF. Inspiratory muscular training in chronic stroke survivors: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2011;92(2):184-90. 515. Yekutiel M, Guttman E. A controlled trial of the retraining of the sensory function of the hand in stroke patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1993;56(3):241-4. 516. Glass TA, Matchar DB, Belyea M, Feussner JR. Impact of social support on outcome in first stroke. Stroke. 1993;24(1):64-70. 517. Tsouna-Hadjis E, Vemmos KN, Zakopoulos N, Stamatelopoulos S. Firststroke recovery process: the role of family social support. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81(7):881-7. 518. Evans RL, Northwood LK. Social support needs in adjustment to stroke. Arch Phys Med Rehabil. 1983;64(2):61-4. 519. Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). Omgaan met de gevolgen van een beroerte. Patiëntenfolder. Amersfoort: KNGF; 2009. 520. Hersenstichting Nederland. Patiëntenfolder Beroerte. Den Haag: Hersenstichting Nederland; 2010. 521. Nederlandse Hartstichting. Beroerte, en dan? Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2013. 522. Chong DK. Measurement of instrumental activities of daily living in stroke. Stroke. 1995;26(6):1119-22. 523. Bernhardt J, Indredavik B, Dewey H, Langhorne P, Lindley R, Donnan G, et al. Mobilisation ‘in bed’ is not mobilisation. Cerebrovasc Dis. 2007;24(1):157-8. 524. Bernhardt J, Dewey H, Thrift A, Donnan G. Inactive and alone: physical activity within the first 14 days of acute stroke unit care. Stroke. 2004;35(4):1005-9. 525. West T, Bernhardt J. Physical activity in hospitalised stroke patients. Stroke ResTreat. 2012;2012:813765. 526. Diserens K, Michel P, Bogousslavsky J. Early mobilisation after stroke: Review of the literature. Cerebrovasc Dis. 2006;22(2-3):183-90. 527. Bernhardt J, Thuy MN, Collier JM, Legg LA. Very early versus delayed mobilisation after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2009(1):CD006187. 528. Cumming TB, Collier J, Thrift AG, Bernhardt J. The effect of very early mobilisation after stroke on psychological well-being. J Rehabil Med. 2008;40(8):609-14. 529. Cumming TB, Plummer-D’Amato P, Linden T, Bernhardt J. Hemispatial neglect and rehabilitation in acute stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90(11):1931-6. 530. Cumming TB, Thrift AG, Collier JM, Churilov L, Dewey HM, Donnan GA, et al. Very early mobilization after stroke fast-tracks return to walking: further results from the phase II AVERT randomized controlled trial. Stroke. 2011;42(1):153-8. 531. Tay-Teo K, Moodie M, Bernhardt J, Thrift AG, Collier J, Donnan G, et al. Economic evaluation alongside a phase II, multi-centre, randomised

(AVERT). Cerebrovasc Dis. 2009;28(4):378-83. 533. Pollock AS, Durward BR, Rowe PJ. What is balance? Clin Rehabil. 2000;14(4):402-6. 534. Nichols DS, Miller L, Colby LA, Pease WS. Sitting balance: its relation to function in individuals with hemiparesis. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77(9):865-9. 535. Dean CM, Channon EF, Hall JM. Sitting training early after stroke improves sitting ability and quality and carries over to standing up but not to walking: a randomised trial. Aust J Physiother. 2007;53(2):97-102. 536. Ibrahimi N, Tufel S, Singh H, Maurya M. Effect of sitting balance training under varied sensory input on balance and quality of life in stroke patients. Ind J Physiother Occup Ther. 2010;4(2):40-5. 537. Janssen WG, Bussmann HB, Stam HJ. Determinants of the sit-to-stand movement: a review. Phys Ther. 2002;82(9):866-79. 538. Monger C, Carr JH, Fowler V. Evaluation of a home-based exercise and training programme to improve sit-to-stand in patients with chronic stroke. Clin Rehabil. 2002;16(4):361-7. 539. Engardt M, Ribbe T, Olsson E. Vertical ground reaction force feedback to enhance stroke patients’ symmetrical body-weight distribution while rising/sitting down. Scand J Rehabil Med. 1993;25(1):41-8. 540. Barreca S, Sigouin CS, Lambert C, Ansley B. Effects of extra training on the ability of stroke survivors tp perform an independent ist-to-stand: a randomized controlled trial. J Geriatr Phys Ther. 2004;27(2):59-68. 541. Britton E, Harris N, Turton A. An exploratory randomized controlled trial of assisted practice for improving sit-to-stand in stroke patients in the hospital setting. Clin Rehabil. 2008;22(5):458-68. 542. Tung FL, Yang YR, Lee CC, Wang RY. Balance outcomes after additional sit-to-stand training in subjects with stroke: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2010;24(6):533-42. 543. Varoqui D, Froger J, Pelissier JY, Bardy BG. Effect of coordination biofeedback on (re)learning preferred postural patterns in post-stroke patients. Motor Control. 2011;15(2):187-205. 544. Haart M de, Geurts AC, Huidekoper SC, Fasotti L, Limbeek J van. Recovery of standing balance in postacute stroke patients: a rehabilitation cohort study. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(6):886-95. 545. Bayouk JF, Boucher JP, Leroux A. Balance training following stroke: effects of task-oriented exercises with and without altered sensory input. Int J Rehabil Res. 2006;29(1):51-9. 546. Allison R, Dennett R. Pilot randomized controlled trial to assess the impact of additional supported standing practice on functional ability post stroke. Clin Rehabil. 2007;21(7):614-9. 547. Morioka S, Yagi F. Effects of perceptual learning exercises on standing balance using a hardness discrimination task in hemiplegic patients following stroke: a randomized controlled pilot trial. Clin Rehabil. 2003;17(6):600-7. 548. Liston RA, Brouwer BJ. Reliability and validity of measures obtained from stroke patients using the Balance Master. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77(5):425-30. 549. Hamman RG, Mekjavic I, Mallinson AI, Longridge NS. Training effects during repeated therapy sessions of balance training using visual feedback. Arch Phys Med Rehabil. 1992;73(8):738-44. 550. Kerdoncuff V, Durufle A, Petrilli S, Nicolas B, Robineau S, Lassalle A, et al. Interest of visual biofeedback training in rehabilitation of balance after stroke. Ann Readapt Med Phys. 2004;47(4):169-76.

controlled trial of very early rehabilitation after stroke (AVERT). Cerebrovasc Dis. 2008;26(5):475-81.

V-12/2014


104

12-06-14 10:19


551. Yavuzer G, Eser F, Karakus D, Karaoglan B, Stam HJ. The effects of ba-


568. Merkert J, Butz S, Nieczaj R, Steinhagen-Thiessen E, Eckardt R. Com-

lance training on gait late after stroke: a randomized controlled trial.

bined whole body vibration and balance training using Vibrosphere(R):

Clin Rehabil. 2006;20(11):960-9.

Improvement of trunk stability, muscle tone, and postural control in

552. Shumway-Cook A, Anson D, Haller S. Postural sway biofeedback: its effect on reestablishing stance stability in hemiplegic patients. Arch Phys Med Rehabil. 1988;69(6):395-400. 553. Grant T, Brouwer BJ, Culham EG. Balance retraining following acute stroke: a comparison of two methods. Can J Rehabil. 1997;11(2):69-73. 554. Sackley CM, Lincoln NB. Single blind randomized controlled trial of visual feedback after stroke: effects on stance symmetry and function. Disabil Rehabil. 1997;19(12):536-46. 555. Walker C, Brouwer BJ, Culham EG. Use of visual feedback in retraining balance following acute stroke. Phys Ther. 2000;80(9):886-95. 556. Geiger RA, Allen JB, O’Keefe J, Hicks RR. Balance and mobility following stroke: effects of physical therapy interventions with and without biofeedback/forceplate training. Phys Ther. 2001;81(4):995-1005. 557. Chen IC, Cheng PT, Chen CL, Chen SC, Chung CY, Yeh TH. Effects of

stroke patients during early geriatric rehabilitation. Z Gerontol Geriatr. 2011. 569. Nilsson L, Carlsson J, Danielsson A, Fugl-Meyer A, Hellström K, Kristensen L, et al. Walking training of patients with hemiparesis at an early stage after stroke: a comparison of walking training on a treadmill with body weight support and walking training on the ground. Clin Rehabil. 2001;15(5):515-27. 570. Moseley AM, Stark A, Cameron ID, Pollock A. Treadmill training and body weight support for walking after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2005(4):CD002840. 571. Hesse S, Helm B, Krajnik J, Gregoric M, Mauritz KH. Treadmill training with partial body-weight support: Influence of body weight release on the gait of hemiparetic patients. J Neurol Rehabil. 1997;11(1):15-20. 572. Danielsson A, Sunnerhagen KS. Oxygen consumption during treadmill

balance training on hemiplegic stroke patients. Chang Gung Med J.

walking with and without body weight support in patients with hemi-

2002;25(9):583-90.

paresis after stroke and in healthy subjects. Arch Phys Med Rehabil.

558. Heller F, Beuret-Blanquart F, Weber J. Postural biofeedback and locomotion reeducation in stroke patients. Ann Readapt Med Phys. 2005;48(4):187-95. 559. Eser F, Yavuzer G, Karakus D, Karaoglan B. The effect of balance training on motor recovery and ambulation after stroke: a randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2008;44(1):19-25. 560. Goljar N, Burger H, Rudolf M, Stanonik I. Improving balance in subacute stroke patients: a randomized controlled study. Int J Rehabil Res. 2010;33(3):205-10. 561. Marigold DS, Eng JJ, Dawson AS, Inglis JT, Harris JE, Gylfadóttir S. Exercise leads to faster postural reflexes, improved balance and mobility, and fewer falls in older persons with chronic stroke. J Am Geriatr Soc. 2005;53(3):416-23. 562. McClellan R, Ada L. A six-week, resource-efficient mobility program after discharge from rehabilitation improves standing in people affected by stroke: placebo-controlled, randomised trial. Aust J Physiother. 2004;50(3):163-7. 563. Askim T, Morkved S, Engen A, Roos K, Aas T, Indredavik B. Effects of a community-based intensive motor training program combined with early supported discharge after treatment in a comprehensive stroke unit: a randomized, controlled trial. Stroke. 2010;41(8):1697-703. 564. Cheng PT, Wu SH, Liaw MY, Wong AM, Tang FT. Symmetrical body-weight distribution training in stroke patients and its effect on fall prevention. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82(12):1650-4. 565. Bonan IV, Yelnik AP, Colle FM, Michaud C, Normand E, Panigot B, et al. Reliance on visual information after stroke. Part II: Effectiveness of a balance rehabilitation program with visual cue deprivation

2000;81(7):953-7. 573. Hesse S, Werner C. Poststroke motor dysfunction and spasticity: novel pharmacological and physical treatment strategies. CNS Drugs. 2003;17(15):1093-107. 574. Hassid E, Rose D, Commisarow J, Guttry M, Dobkin BH. Improved gait symmetry in hemiparetic stroke patients induced during body weightsupported treadmill stepping. J Neurol Rehabil. 1997;11(1):21-6. 575. Hesse S, Konrad M, Uhlenbrock D. Treadmill walking with partial body weight support versus floor walking in hemiparetic subjects. Arch Phys Med Rehabil. 1999;80(4):421-7. 576. Barbeau H, Visintin M. Optimal outcomes obtained with body-weight support combined with treadmill training in stroke subjects. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84(10):1458-65. 577. Kosak MC, Reding MJ. Comparison of partial body weight-supported treadmill gait training versus aggressive bracing assisted walking post stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2000;14(1):13-9. 578. Teixeira da Cunha Filho I, Lim PA, Qureshy H, Henson H, Monga T, Protas EJ. A comparison of regular rehabilitation and regular rehabilitation with supported treadmill ambulation training for acute stroke patients. J Rehabil Res Dev. 2001;38(2):245-55. 579. Sullivan KJ, Knowlton BJ, Dobkin BH. Step training with body weight support: effect of treadmill speed and practice paradigms on poststroke locomotor recovery. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83(5):683-91. 580. Suputtitada A, Yooktanan P, Rarerng-Ying T. Effect of partial body weight support treadmill training in chronic stroke patients. J Med Assoc Thai. 2004;87 Suppl 2:S107-S11. 581. Yagura H, Hatakenaka M, Miyai I. Does therapeutic facilitation add to

after stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil.

locomotor outcome of body weight--supported treadmill training in

2004;85(2):274-8.

nonambulatory patients with stroke? A randomized controlled trial.

566. Verheyden G, Vereeck L, Truijen S, Troch M, Lafosse C, Saeys W, et al. Additional exercises improve trunk performance after stroke:

Arch Phys Med Rehabil. 2006;87(4):529-35. 582. Sullivan KJ, Brown DA, Klassen T, Mulroy S, Ge T, Azen SP, et al. Effects

a pilot randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair.

of task-specific locomotor and strength training in adults who were

2009;23(3):281-6.

ambulatory after stroke: results of the STEPS randomized clinical trial.

567. Karthikbabu S, Nayak A, Vijayakumar K, Misri ZK, Suresh BV, Ganesan

Phys Ther. 2007;87(12):1580-602.

S, et al. Comparison of physio ball and plinth trunk exercises regimens

583. Yen CL, Wang RY, Liao KK, Huang CC, Yang YR. Gait training induced

on trunk control and functional balance in patients with acute stroke:

change in corticomotor excitability in patients with chronic stroke.

a pilot randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2011.

Neurorehabil Neural Repair. 2008;22(1):22-30.

V-12/2014


105

12-06-14 10:19


584. Franceschini M, Carda S, Agosti M, Antenucci R, Malgrati D, Cisari C. Wal-


601. Husemann B, Muller F, Krewer C, Heller S, Koenig E. Effects of loco-

king after stroke: what does treadmill training with body weight sup-

motion training with assistance of a robot-driven gait orthosis in

port add to overground gait training in patients early after stroke?: a

hemiparetic patients after stroke: a randomized controlled pilot study.

single-blind, randomized, controlled trial. Stroke. 2009;40(9):3079-85. 585. Westlake KP, Patten C. Pilot study of Lokomat versus manual-assisted

Stroke. 2007;38(2):349-54. 602. Mayr A, Kofler M, Quirbach E, Matzak H, Frohlich K, Saltuari L. Pros-

treadmill training for locomotor recovery post-stroke. J Neuroeng

pective, blinded, randomized crossover study of gait rehabilitation in

Rehabil. 2009;6:18.

stroke patients using the Lokomat gait orthosis. Neurorehabil Neural

586. Dean CM, Ada L, Bampton J, Morris ME, Katrak PH, Potts S. Treadmill walking with body weight support in subacute non-ambulatory stroke

Repair. 2007;21(4):307-14. 603. Pohl M, Werner C, Holzgraefe M, Kroczek G, Mehrholz J, Wingendorf

improves walking capacity more than overground walking: a rando-

I, et al. Repetitive locomotor training and physiotherapy improve

mised trial. J Physiother. 2010;56(2):97-103.

walking and basic activities of daily living after stroke: a single-blind,

587. Ada L, Dean CM, Morris ME, Simpson JM, Katrak P. Randomized trial of treadmill walking with body weight support to establish walking in subacute stroke: the MOBILISE trial. Stroke. 2010;41(6):1237-42. 588. Moore JL, Roth EJ, Killian C, Hornby TG. Locomotor training improves daily stepping activity and gait efficiency in individuals poststroke who have reached a plateau in recovery. Stroke. 2010;41(1):129-35. 589. Takami A, Wakayama S. Effects of partial body weight support while

randomized multicentre trial (DEutsche GAngtrainerStudie, DEGAS). Clin Rehabil. 2007;21(1):17-27. 604. Mehrholz J, Werner C, Hesse S, Pohl M. Immediate and long-term functional impact of repetitive locomotor training as an adjunct to conventional physiotherapy for non-ambulatory patients after stroke. Disabil Rehabil. 2008;30(11):830-6. 605. Hornby TG, Campbell DD, Kahn JH, Demott T, Moore JL, Roth HR. En-

training acute stroke patients to walk backwards on a treadmill - a

hanced gait-related improvements after therapist- versus robotic-as-

controlled clinical trial using randomized allocation. J Phys Ther Sci.

sisted locomotor training in subjects with chronic stroke: a randomi-

2010;22(2):177-87. 590. Yang YR, Chen IH, Liao KK, Huang CC, Wang RY. Cortical reorganization

zed controlled study. Stroke. 2008;39(6):1786-92. 606. Lewek MD, Cruz TH, Moore JL, Roth HR, Dhaher YY, Hornby TG. Allowing

induced by body weight-supported treadmill training in patients with

intralimb kinematic variability during locomotor training poststroke

hemiparesis of different stroke durations. Arch Phys Med Rehabil.

improves kinematic consistency: a subgroup analysis from a randomi-

2010;91(4):513-8. 591. Duncan P, Sullivan K, Behrman A, Azen S, Wu S, Nadeau S, et al. Body-

zed clinical trial. Phys Ther. 2009;89(8):829-39. 607. Hidler J, Nichols D, Pelliccio M, Brady K, Campbell DD, Kahn JH, et

weight-supported treadmill rehabilitation after stroke. N Engl J Med.

al. Multicenter randomized clinical trial evaluating the effective-

2011;364(21):2026-36.

ness of the Lokomat in subacute stroke. Neurorehabil Neural Repair.

592. Ada L, Dean CM, Hall JM, Bampton J, Crompton S. A treadmill and over-

2009;23(1):5-13.

ground walking program improves walking in persons residing in the

608. Peurala SH, Airaksinen O, Huuskonen P, Jakala P, Juhakoski M, Sandell

community after stroke: a placebo-controlled, randomized trial. Arch

K, et al. Effects of intensive therapy using gait trainer or floor walking

Phys Med Rehabil. 2003;84(10):1486-91. 593. Mehrholz J, Werner C, Kugler J, Pohl M. Electromechanical-assisted

exercises early after stroke. J Rehabil Med. 2009;41(3):166-73. 609. Schwartz I, Sajin A, Fisher I, Neeb M, Shochina M, Katz-Leurer M, et

training for walking after stroke. Cochrane Database Syst Rev.

al. The effectiveness of locomotor therapy using robotic-assisted gait

2007(4):CD006185.

training in subacute stroke patients: a randomized controlled trial. PM

594. Mehrholz J, Hadrich A, Platz T, Kugler J, Pohl M. Electromechanical and robot-assisted arm training for improving generic activities of daily living, arm function, and arm muscle strength after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2012;6:CD006876. 595. Schmidt H, Hese S, Bernhardt R, Krüger J. HapticWalker - a novel haptic foot device. ACM Transactions on Applied Perception. 2005;2(2):166-80. 596. Lammertse P, Frederiksen E, Ruiter B, editors. Haptic Master - a new high-performance haptic interface. Proc of Eurohaptics Conf. 2002. 597. Asseldonk EHF van, Veneman JF, Ekkelenkamp R, Buurke JH, Helm FCT van der, Kooij H van der. Design and evaluation of the gait rehabilitation robot LOPES. In: Veneman JF, editor. The effects on walking of an impedance controlled robotic gait trainer. 2007. 598. Veneman JF, Kruidhof R, Hekman EE, Ekkelenkamp R, Asseldonk EH van, Kooij H van der. Design and evaluation of the LOPES exoskeleton robot for interactive gait rehabilitation. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 2007;15(3):379-86. 599. Peurala SH, Tarkka IM, Pitkänen K, Sivenius J. The effectiveness of body weight-supported gait training and floor walking in patients with chronic stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(8):1557-64. 600. Tong R, Ng M, Li L. Effectiveness of gait training using an electromechanical gait trainer, with and without functional electric stimulation,

R. 2009;1(6):516-23. 610. Fisher S, Lucas L, Thrasher TA. Robot-assisted gait training for patients with hemiparesis due to stroke. Top Stroke Rehabil. 2011;18(3):269-76. 611. Morone G, Bragoni M, Iosa M, Angelis D de, Venturiero V, Coiro P, et al. Who may benefit from robotic-assisted gait training? A randomized clinical trial in patients with subacute stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2011. Sep;25(7):636-44. 612. Peppen RP van, Kwakkel G, Wood-Dauphinee S, Hendriks HJ, Wees PJ van der, Dekker J. The impact of physical therapy on functional outcomes after stroke: what’s the evidence? Clin Rehabil. 2004;18(8):83362. 613. Pohl M, Mehrholz J, Ritschel C, Ruckriem S. Speed-dependent treadmill training in ambulatory hemiparetic stroke patients: a randomized controlled trial. Stroke. 2002;33(2):553-8. 614. Ingen Schenau GJ van. Some fundamental aspects of the biomechanics of overground versus treadmill locomotion. Med Sci Sports Exerc. 1980;12(4):257-61. 615. Bayat R, Barbeau H, Lamontagne A. Speed and temporal-distance adaptations during treadmill and overground walking following stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2005;19(2):115-24. 616. Kautz SA, Bowden MG, Clark DJ, Neptune RR. Comparison of motor

in subacute stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med

control deficits during treadmill and overground walking poststroke.

Rehabil. 2006;87(10):1298-304.


V-12/2014


106

12-06-14 10:19


617. Liston R, Mickelborough J, Harris B, Hann A, Tallis R. Conventional physiotherapy and treadmill re-training for higher-level gait disorders in cerebrovascular disease. Age Ageing. 2000;29(4):311-8.


634. Yang YR, Wang RY, Chen YC, Kao MJ. Dual-task exercise improves walking ability in chronic stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(10):1236-40.

618. Macko RF, Ivey FM, Forrester LW, Hanley D, Sorkin JD, Katzel LI, et al.

635. Sungkarat S, Fisher BE, Kovindha A. Efficacy of an insole shoe wedge

Treadmill exercise rehabilitation improves ambulatory function and

and augmented pressure sensor for gait training in individuals with

cardiovascular fitness in patients with chronic stroke: a randomized, controlled trial. Stroke. 2005;36(10):2206-11. 619. Ivey FM, Ryan AS, Hafer-Macko CE, Goldberg AP, Macko RF. Treadmill aerobic training improves glucose tolerance and indices of insulin sensitivity in disabled stroke survivors: a preliminary report. Stroke. 2007;38(10):2752-8. 620. Luft AR, Macko RF, Forrester LW, Villagra F, Ivey F, Sorkin JD, et al. Treadmill exercise activates subcortical neural networks and improves walking after stroke: a randomized controlled trial. Stroke. 2008;39(12):3341-50. 621. Ivey FM, Hafer-Macko CE, Ryan AS, Macko RF. Impaired leg vasodilatory function after stroke: adaptations with treadmill exercise training. Stroke. 2010;41(12):2913-7. 622. Ivey FM, Ryan AS, Hafer-Macko CE, Macko RF. Improved cerebral vasomotor reactivity after exercise training in hemiparetic stroke survivors. Stroke. 2011;42(7):1994-2000. 623. Langhammer B, Stanghelle JK. Exercise on a treadmill or walking

stroke: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2011;25(4):360-9. 636. Olawale OA, Jaja SI, Anigbogu CN, Appiah-Kubi KO, Jones-Okai D. Effects of two exercise training techniques on walking function in adult patients with stroke. Nig Q J Hosp Med. 2009;19(2):88-94. 637. Mandel AR, Nymark JR, Balmer SJ, Grinnell DM, O’Riain MD. Electromyographic versus rhythmic positional biofeedback in computerized gait retraining with stroke patients. Arch Phys Med Rehabil. 1990;71(9):649-54. 638. Mauritz KH. Gait training in hemiplegia. Eur J Neurol. 2002;9 Suppl 1:23-9. 639. Schauer M, Steingruber W, Mauritz K. Effect of music on gait symmetry of stroke patients on a treadmill. Biomed Tech (Berl). 1996;41(10):291-6. 640. Schauer M, Mauritz KH. Musical motor feedback (MMF) in walking hemiparetic stroke patients: randomized trials of gait improvement. Clin Rehabil. 2003;17(7):713-22. 641. Argstatter H, Hillecke TH, Thaut M, Bolay HV. Music therapy in motor rehabilitation. Evaluation of a musicomedical gait training program-

outdoors? A randomized controlled trial comparing effectiveness of

for hemiparetic stroke patients [Musiktherapie in der neurologischen

two walking exercise programmes late after stroke. Clin Rehabil.

Rehabilitation. Evaluation eines musikmedizinischen Behandlungs-

2010;24(1):46-54.

konzepts für die Gangrehabilitation von hemiparetischen Patienten

624. Lau KW, Mak MK. Speed-dependent treadmill training is effective to improve gait and balance performance in patients with sub-acute stroke. J Rehabil Med. 2011. 625. Olawale OA, Jaja SI, Anigbogu CN, Appiah-Kubi KO, Jones-Okai D. Exercise training improves walking function in an African group of stroke survivors: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2011;25(5):442-50. 626. States RA, Pappas E, Salem Y. Overground physical therapy gait training for chronic stroke patients with mobility deficits. Cochrane Database Syst Rev. 2009(3):CD006075. 627. Jette DU, Latham NK, Smout RJ, Gassaway J, Slavin MD, Horn SD. Physical therapy interventions for patients with stroke in inpatient rehabilitation facilities. Phys Ther. 2005;85(3):238-48. 628. Latham NK, Jette DU, Slavin M, Richards LG, Procino A, Smout RJ, et al. Physical therapy during stroke rehabilitation for people with different walking abilities. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(12 Suppl 2):S41-S50. 629. Wall JC, Turnbull GI. Evaluation of out-patient physiotherapy and a home exercise program in the management of gait asymmetry in residual stroke. Neurorehabil Neural Repair. 1987;1(3):115-23. 630. Cunha Jr IT da, Lim PA, Qureshy H, Henson H, Monga T, Protas EJ. Gait outcomes after acute stroke rehabilitation with supported treadmill ambulation training: a randomized controlled pilot study. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83(9):1258-65. 631. Lin JH, Hsieh CL, Lo SK, Chai HM, Liao LR. Preliminary study of the effect of low-intensity home-based physical therapy in chronic stroke patients. Kaohsiung J Med Sci. 2004;20(1):18-23. 632. Salbach NM, Mayo NE, Robichaud-Ekstrand S, Hanley JA, Richards CL, Wood-Dauphinee S. The effect of a task-oriented walking intervention on improving balance self-efficacy poststroke: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc. 2005;53(4):576-82. 633. Pang MY, Eng JJ, Dawson AS, McKay HA, Harris JE. A communitybased fitness and mobility exercise program for older adults with

nach Schlaganfall]. Neurol Rehabil. 2007;13(3):159-65. 642. Jeong S, Kim MT. Effects of a theory-driven music and movement program for stroke survivors in a community setting. Appl Nurs Res. 2007;20(3):125-31. 643. Lord S, McPherson KM, McNaughton HK, Rochester L, Weatherall M. How feasible is the attainment of community ambulation after stroke? A pilot randomized controlled trial to evaluate community-based physiotherapy in subacute stroke. Clin Rehabil. 2008;22(3):215-25. 644. Lord SE, Rochester L. Measurement of community ambulation after stroke: current status and future developments. Stroke. 2005;36(7):1457-61. 645. Patla A, Shumway-Cook A. Dimensions of mobility: defining the complexity and difficulty associated with community mobility. J Aging Phys Activity. 1999;7(1):7-19. 646. Saposnik G, Levin M. Virtual reality in stroke rehabilitation: a metaanalysis and implications for clinicians. Stroke. 2011;42(5):1380-6. 647. Henderson A, Korner-Bitensky N, Levin M. Virtual reality in stroke rehabilitation: a systematic review of its effectiveness for upper limb motor recovery. Top Stroke Rehabil. 2007;14(2):52-61. 648. Laver KE, George S, Thomas S, Deutsch JE, Crotty M. Virtual reality for stroke rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 2011;7(9):CD008349. 649. Yang YR, Tsai MP, Chuang TY, Sung WH, Wang RY. Virtual reality-based training improves community ambulation in individuals with stroke: a randomized controlled trial. Gait Posture. 2008;28(2):201-6. 650. Jaffe DL, Brown DA, Pierson-Carey CD, Buckley EL, Lew HL. Stepping over obstacles to improve walking in individuals with poststroke hemiplegia. J Rehabil Res Dev. 2004;41(3A):283-92. 651. Mirelman A, Bonato P, Deutsch JE. Effects of training with a robotvirtual reality system compared with a robot alone on the gait of individuals after stroke. Stroke. 2009;40(1):169-74. 652. Mirelman A, Patritti BL, Bonato P, Deutsch JE. Effects of virtual reality

chronic stroke: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc.

training on gait biomechanics of individuals post-stroke. Gait Posture.

2005;53(10):1667-74.

2010;31(4):433-7.

V-12/2014


107

12-06-14 10:19


653. You SH, Jang SH, Kim YH, Hallett M, Ahn SH, Kwon YH, et al. Virtual reality-induced cortical reorganization and associated locomotor recovery in chronic stroke: an experimenter-blind randomized study. Stroke. 2005;36(6):1166-71. 654. Lam YS, Man DW, Tam SF, Weiss PL. Virtual reality training for stroke rehabilitation. NeuroRehabilitation. 2006;21(3):245-53. 655. Kim JH, Jang SH, Kim CS, Jung JH, You JH. Use of virtual reality to enhance balance and ambulation in chronic stroke: a double-blind, randomized controlled study. Am J Phys Med Rehabil. 2009;88(9):693-701. 656. Wevers L, Port I van de, Vermue M, Mead G, Kwakkel G. Effects of task-


672. Bourbonnais D, Bilodeau S, Lepage Y, Beaudoin N, Gravel D, Forget R. Effect of force-feedback treatments in patients with chronic motor deficits after a stroke. Am J Phys Med Rehabil. 2002;81(12):890-7. 673. Carr M, Jones J. Physiological effects of exercise on stroke survivors. Top Stroke Rehabil. 2003;9(4):57-64. 674. Moreland JD, Goldsmith CH, Huijbregts MP, Anderson RE, Prentice DM, Brunton KB, et al. Progressive resistance strengthening exercises after stroke: a single-blind randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84(10):1433-40. 675. Ouellette MM, LeBrasseur NK, Bean JF, Phillips E, Stein J, Frontera WR,

oriented circuit class training on walking competency after stroke: a

et al. High-intensity resistance training improves muscle strength,

systematic review. Stroke. 2009;40(7):2450-9.

self-reported function, and disability in long-term stroke survivors.

657. English C, Hillier SL. Circuit class therapy for improving mobility after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2010(7):CD007513. 658. Mudge S, Barber PA, Stott NS. Circuit-based rehabilitation improves gait endurance but not usual walking activity in chronic stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90(12):1989-96. 659. Cox KL, Burke V, Gorely TJ, Beilin LJ, Puddey IB. Controlled comparison of retention and adherence in home- vs center-initiated exercise interventions in women ages 40-65 years: The S.W.E.A.T. Study (Sedentary Women Exercise Adherence Trial). Prev Med. 2003;36(1):17-29. 660. Dean CM, Mackey FH, Katrak P. Examination of shoulder positioning after stroke: A randomised controlled pilot trial. Aust J Physiother. 2000;46(1):35-40. 661. Mortel E, Steultjens E. Participatie van familie bij revalidatie van CVA-patiënten in het verpleeghuis. Fysiother Ouderenzorg (F&O). 2011;25(1):20-9. 662. Smith P, Galea M, Woodward M, Said C, Dorevitch M. Physical activity by elderly patients undergoing inpatient rehabilitation is low: an observational study. Aust J Physiother. 2008;54(3):209-13. 663. Saunders DH, Greig CA, Mead GE, Young A. Physical fitness training for stroke patients. Cochrane Database Syst Rev. 2009(4):CD003316. 664. Gordon NF, Gulanick M, Costa F, Fletcher G, Franklin BA, Roth EJ, et al. Physical activity and exercise recommendations for stroke survivors: an American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology, Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention; the Council on Cardiovascular Nursing; the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; and the Stroke Council. Stroke. 2004;35(5):1230-40. 665. Ivey FM, Macko RF, Ryan AS, Hafer-Macko CE. Cardiovascular health and fitness after stroke. Top Stroke Rehabil. 2005;12(1):1-16. 666. Mackay-Lyons MJ, Howlett J. Exercise capacity and cardiovascular adaptations to aerobic training early after stroke. Top Stroke Rehabil. 2005;12(1):31-44. 667. Billinger SA, Coughenour E, Mackay-Lyons MJ, Ivey FM. Reduced cardiorespiratory fitness after stroke: biological consequences and exercise-induced adaptations. Stroke Res Treat. 2012;2012:959120. 668. Port IG van de, Wood-Dauphinee S, Lindeman E, Kwakkel G. Effects of exercise training programs on walking competency after stroke: a systematic review. Am J Phys Med Rehabil. 2007;86(11):935-51. 669. Inaba M, Edberg E, Montgomery J, Gillis MK. Effectiveness of functional training, active exercise, and resistive exercise for patients with hemiplegia. PhysTher. 1973;53(1):28-35. 670. Glasser L. Effects of isokinetic training on the rate of movement during ambulation in hemiparetic patients. Phys Ther. 1986;66(5):673-6. 671. Kim CM, Eng JJ, MacIntyre DL, Dawson AS. Effects of isokinetic strength training on walking in persons with stroke: a double-blind controlled

Stroke. 2004;35(6):1404-9. 676. Boissezon X de, Burlot S, Glezes S, Roques CF, Marque P. A randomized controlled trial to compare isokinetic and conventional muscular strengthening in poststroke patients. Isokinet Exerc Sci. 2005:91-2. 677. Akbari A, Karimi H. The effect of strengthening exercises in exaggerated muscle tonicity in chronic hemiparesis following stroke. J Med Sci. 2006;6(3):382-8. 678. Tihanyi TK, Horvath M, Fazekas G, Hortobagyi T, Tihanyi J. One session of whole body vibration increases voluntary muscle strength transiently in patients with stroke. Clin Rehabil. 2007;21(9):782-93. 679. Flansbjer UB, Miller M, Downham D, Lexell J. Progressive resistance training after stroke: effects on muscle strength, muscle tone, gait performance and perceived participation. J Rehabil Med. 2008;40(1):42-8. 680. Lee MJ, Kilbreath SL, Singh MF, Zeman B, Lord SR, Raymond J, et al. Comparison of effect of aerobic cycle training and progressive resistance training on walking ability after stroke: a randomized sham exercise-controlled study. J Am Geriatr Soc. 2008;56(6):976-85. 681. Lee MJ, Kilbreath SL, Singh MF, Zeman B, Davis GM. Effect of progressive resistance training on muscle performance after chronic stroke. MedSciSports Exerc. 2010;42(1):23-34. 682. Page SJ, Levine P, Teepen J, Hartman EC. Resistance-based, reciprocal upper and lower limb locomotor training in chronic stroke: a randomized, controlled crossover study. Clin Rehabil. 2008;22(7):610-7. 683. Singh SM. Closed vs. open kinematic chain exercises on gait performance in subacute stroke. Physiother Occup Ther J. 2008;1(2):73-89. 684. Sims J, Galea M, Taylor N, Dodd K, Jespersen S, Joubert L, et al. Regenerate: assessing the feasibility of a strength-training program to enhance the physical and mental health of chronic post stroke patients with depression. Int J Geriatr Psychiatry. 2009;24(1):76-83. 685. Cooke EV, Tallis RC, Clark A, Pomeroy VM. Efficacy of functional strength training on restoration of lower-limb motor function early after stroke: phase I randomized controlled trial. NeurorehabilNeural Repair. 2010;24(1):88-96. 686. Tihanyi J, Di Giminiani R, Tihanyi T, Gyulai G, Trzaskoma L, Horvath M. Low resonance frequency vibration affects strength of paretic and non-paretic leg differently in patients with stroke. Acta Physiol Hung. 2010;97(2):172-82. 687. Kim C, Eng J, MacIntyre D, Dawson A. Effects of isokinetic strength training on walking in persons with stroke: a double-blind controlled pilot study. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2001;10(6):265-73. 688. Moreland J, Goldsmith C, Huijbregts M, Anderson R, Prentice D, Brunton K, et al. Progressive resistance strengthening exercises after stroke: a single-blind randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84(10):1433-40.

pilot study. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2001;10(6):265-73.

V-12/2014


108

12-06-14 10:19



689. Yang Y, Wang R, Lin K, Chu M, Chan R. Task-oriented progressive resis-

708. Outermans JC, Peppen RP van, Wittink H, Takken T, Kwakkel G. Effects

tance strength training improves muscle strength and functional per-

of a high-intensity task-oriented training on gait performance early

formance in individuals with stroke. Clin Rehabil. 2006;20(10):860-70. 690. Michael KM, Allen JK, Macko RF. Reduced ambulatory activity after stroke: the role of balance, gait, and cardiovascular fitness. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(8):1552-6. 691. Michael KM, Macko RF. Ambulatory activity intensity profiles, fitness, and fatigue in chronic stroke. Top Stroke Rehabil. 2007;14(2):5-12. 692. Thompson WR, Gordon NF, Pescatello LS. ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription. 8th edition ed: Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins; 2009. 693. Potempa K, Lopez M, Braun LT, Szidon JP, Fogg L, Tincknell T. Physiological outcomes of aerobic exercise training in hemiparetic stroke patients. Stroke. 1995;26(1):101-5. 694. Katz-Leurer M, Carmeli E, Shochina M. The effect of early aerobic training on independence six months post stroke. Clin Rehabil. 2003;17(7):735-41. 695. Katz-Leurer M, Shochina M. The influence of autonomic impairment on aerobic exercise outcome in stroke patients. NeuroRehabilitation. 2007;22(4):267-72. 696. Chu KS, Eng JJ, Dawson AS, Harris JE, Ozkaplan A, Gylfadottir S. Waterbased exercise for cardiovascular fitness in people with chronic stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(6):870-4. 697. Kamps A, Schüle K. Cyclic movement training of the lower limb in stroke rehabilitation. Neurol Rehabil. 2005;11(5):S1-S12. 698. Quaney BM, Boyd LA, McDowd JM, Zahner LH, He J, Mayo MS, et al. Aerobic exercise improves cognition and motor function poststroke. Neurorehabil Neural Repair. 2009;23(9):879-85. 699. Dobke B, Schule K, Diehl W, Kaiser T. Use of an assistive movement training apparatus in the rehabilitation of stroke patients. Neurol Rehabil. 2010;16(4):173-85. 700. Toledano-Zarhi A, Tanne D, Carmeli E, Katz-Leurer M. Feasibility, safety and efficacy of an early aerobic rehabilitation program for patients after minor ischemic stroke: A pilot randomized controlled trial. NeuroRehabilitation. 2011;28(2):85-90. 701. Duncan P, Richards L, Wallace D, Stoker-Yates J, Pohl P, Luchies C, et al. A randomized, controlled pilot study of a home-based exercise program for individuals with mild and moderate stroke. Stroke. 1998;29(10):2055-60. 702. Teixeira-Salmela LF, Olney SJ, Nadeau S, Brouwer B. Muscle strengthening and physical conditioning to reduce impairment and disability in chronic stroke survivors. Arch Phys Med Rehabil. 1999;80(10):1211-8. 703. Rimmer JH, Riley B, Creviston T, Nicola T. Exercise training in a predominantly African American group of stroke survivors. Med Sci Sports Exerc. 2000;32(12):1990-6. 704. Studenski S, Duncan PW, Perera S, Reker D, Lai SM, Richards L. Daily functioning and quality of life in a randomized controlled trial of therapeutic exercise for subacute stroke survivors. Stroke. 2005;36(8):1764-70. 705. Lai SM, Studenski S, Richards L, Perera S, Reker D, Rigler S, et al. Therapeutic exercise and depressive symptoms after stroke. J Am Geriatr Soc. 2006;54(2):240-7. 706. Olney SJ, Nymark J, Brouwer B, Culham E, Day A, Heard J, et al. A randomized controlled trial of supervised versus unsupervised exercise programs for ambulatory stroke survivors. Stroke. 2006;37(2):476-81. 707. Letombe A, Cornille C, Delahaye H, Khaled A, Morice O, Tomaszewski A, et al. Early post-stroke physical conditioning in hemiplegic patients: A

after stroke: a pilot study. Clin Rehabil. 2010;24(11):979-87. 709. Aquatic Therapy Association of Chartered Physiotherapists. 2008. Beschikbaar via http://www.wcpt.org.apti. Geraadpleegd 17 sept. 2012. 710. Geytenbeek J. Aquatic physiotherapy evidence-based practice guide: National aquatic physiotherapy group, Australian Physiotherapy Assocation; 2008. 711. Mehrholz J, Kugler J, Pohl M. Water-based exercises for improving activities of daily living after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2011(1):CD008186. 712. Lambeck J, Gamper U. The Halliwick Concept. In: Becker BE, Cole AJ, editors. Comprehensive Aquatic Therapy. 3rd ed2010. 713. Davies BC. Comprehensive aquatic therapy. Physiotherapy. 1967;53:57-9. 714. Gamper UN, Lambeck J. The Bad Ragaz Ring Method. In: Becker BE, Cole AJ, editors. Comprehensive Aquatic Therapy. 3e druk ed2010. 715. Dull H. Watsu: freeing the body in water: Trafford Publishing; 2004. 716. Sova R. Ai Chi - Balance, harmony and healing. Port Washington, WI: DSL, Ltd.; 1999. 717. Lambeck J, Bommer A. Clinical Ai Chi®. In: Becker BE, Cole AJ, editors. Comprehensive Aquatic Therapy. 3rd ed. 2010. 718. Aidar FJ, Silva AJ, Reis VM, Carneiro A, Carneiro-Cotta S. A study of the quality of life in ischemic vascular accidents and its relation to physical activity [Estudio de la calidad de vida en el accidente vascular isquémico y sur relación con la actividad física]. Rev Neurol. 2007;45(9):518-22. 719. Noh DK, Lim JY, Shin HI, Paik NJ. The effect of aquatic therapy on postural balance and muscle strength in stroke survivors--a randomized controlled pilot trial. Clin Rehabil. 2008;22(10-11):966-76. 720. Doyle S, Bennett S, Fasoli SE, McKenna KT. Interventions for sensory impairment in the upper limb after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2010(6):CD006331. 721. Lynch EA, Hillier SL, Stiller K, Campanella RR, Fisher PH. Sensory retraining of the lower limb after acute stroke: a randomized controlled pilot trial. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(9):1101-7. 722. Wu HC, Lin YC, Hsu MJ, Liu SM, Hsieh CL, Lin JH. Effect of thermal stimulation on upper extremity motor recovery 3 months after stroke. Stroke. 2010;41(10):2378-80. 723. Torriani C, Mota EP, Moreira Sales AL, Ricci M, Nishida P, Marques L, et al. Effect of foot motor and sensorial stimulation hemiparetic in stroke patients. Rev Neurocienc. 2008;16(1):25-9. 724. Chen JC, Lin CH, Wei YC, Hsiao J, Liang CC. Facilitation of motor and balance recovery by thermal intervention for the paretic lower limb of acute stroke: a single-blind randomized clinical trial. Clin Rehabil. 2011. 725. Pomeroy V, King L, Pollock A, Baily-Hallam A, Langhorne P. Electrostimulation for promoting recovery of movement or functional ability after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2006(2):CD003241. 726. Chae J, Yu B. Neuromuscular stimuliation for motor relearning in hemiplegia. Crit Rev Phys Rehab Med. 1999;11(3/4):279-97. 727. Chae J, Sheffler L, Knutson J. Neuromuscular electrical stimulation for motor restoration in hemiplegia. Top Stroke Rehabil. 2008;15(5):41226. 728. Bogataj U, Gros N, Kljajic M, Acimovic R, Malezic M. The rehabilitation of gait in patients with hemiplegia: a comparison between conventional therapy and multichannel functional electrical stimulation therapy. Phys Ther. 1995;75(6):490-502.

preliminary study. Ann Phys Rehabil Med. 2010;53(10):632-42.

V-12/2014


109

12-06-14 10:19


729. Merletti R, Zelaschi F, Latella D, Galli M, Angeli S, Sessa MB. A control


746. Ambrosini E, Ferrante S, Pedrocchi A, Ferrigno G, Molteni F. Cy-

study of muscle force recovery in hemiparetic patients during tre-

cling induced by electrical stimulation improves motor recovery in

atment with functional electrical stimulation. Scand J Rehabil Med.

postacute hemiparetic patients: a randomized controlled trial. Stroke.

1978;10(3):147-54. 730. Burridge J, Taylor P, Hagan S, Wood D, Swain I. The effects of common peroneal stimulation on the effort and speed of walking: a randomized controlled trial with chronic hemiplegic patients. Clin Rehabil. 1997;11(3):201-10. 731. Chen SC, Chen YL, Chen CJ, Lai CH, Chiang WH, Chen WL. Effects of surface electrical stimulation on the muscle-tendon junction of spastic gastrocnemius in stroke patients. Disabil Rehabil. 2005;27(3):105-10. 732. Janssen TW, Beltman JM, Elich P, Koppe PA, Konijnenbelt H, de Haan A, et al. Effects of electric stimulation-assisted cycling training in people with chronic stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89(3):463-9. 733. Winchester P, Montgomery J, Bowman B, Hislop H. Effects of feedback stimulation training and cyclical electrical stimulation on knee extension in hemiparetic patients. Phys Ther. 1983;63(7):1096-103. 734. Macdonell RAL, Triggs WJ, Leikauskas J, Bourque M, Robb K, Day BJ, et al. Functional electrical stimulation to the affected lower limb and recovery after cerebral infarction. J Stroke Cerebrovasc Dis. 1994;4(3):155-60. 735. Tekeoglu Y, Adak B, Goksoy T. Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) on Barthel Activities of Daily Living (ADL) index score following stroke. Clin Rehabil. 1998;12(4):277-80. 736. Newsam CJ, Baker LL. Effect of an electric stimulation facilitation program on quadriceps motor unit recruitment after stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(12):2040-5. 737. Wright PA, Mann GE, Swain I. A comparison of electrical stimulation and the conventional ankle foot orthosis in the correction of a dropped foot following stroke. 2004 2004. Report No.: Final report to funder. 738. Ng SS, Hui-Chan CW. Transcutaneous electrical nerve stimulation combined with task-related training improves lower limb functions in subjects with chronic stroke. Stroke. 2007;38(11):2953-9.

2011;42(4):1068-73. 747. Moreland JD, Thomson MA, Fuoco AR. Electromyographic biofeedback to improve lower extremity function after stroke: a meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79(2):134-40. 748. Woodford H, Price C. EMG biofeedback for the recovery of motor function after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2007(2):CD004585. 749. Binder SA, Moll CB, Wolf SL. Evaluation of electromyographic biofeedback as an adjunct to therapeutic exercise in treating the lower extremities of hemiplegic patients. Phys Ther. 1981;61(6):886-93. 750. Colborne GR, Olney SJ, Griffin MP. Feedback of ankle joint angle and soleus electromyography in the rehabilitation of hemiplegic gait. Arch Phys Med Rehabil. 1993;74(10):1100-6. 751. Intiso D, Santilli V, Grasso MG, Rossi R, Caruso I. Rehabilitation of walking with electromyographic biofeedback in foot-drop after stroke. Stroke. 1994;25(6):1189-92. 752. Mulder T, Hulstijn W, van der Meer J. EMG feedback and the restoration of motor control. A controlled group study of 12 hemiparetic patients. Am J Phys Med. 1986;65(4):173-88. 753. Basmajian JV, Kukulka CG, Narayan MG, Takebe K. Biofeedback treatment of foot-drop after stroke compared with standard rehabilitation technique: effects on voluntary control and strength. Arch Phys Med Rehabil. 1975;56(6):231-6. 754. Hurd WW, Pegram V, Nepomuceno C. Comparison of actual and simulated EMG biofeedback in the treatment of hemiplegic patients. Am J Phys Med. 1980;59(2):73-82. 755. John J. Failure of electrical myofeedback to augment the effects of physiotherapy in stroke. Int J Rehabil Res. 1986;9(1):35-45. 756. Bradley L, Hart BB, Mandana S, Flowers K, Riches M, Sanderson P. Electromyographic biofeedback for gait training after stroke. Clin Rehabil. 1998;12(1):11-22.

739. Ferrante S, Pedrocchi A, Ferrigno G, Molteni F. Cycling induced by

757. Johannsen L, Wing AM, Pelton T, Kitaka K, Zietz D, Brittle N, et al. Seated

functional electrical stimulation improves the muscular strength

bilateral leg exercise effects on hemiparetic lower extremity function in

and the motor control of individuals with post-acute stroke. Europa

chronic stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2010;24(3):243-53.

Medicophysica-SIMFER 2007 Award Winner. Eur J Phys Rehabil Med.

758. Sütbeyaz S, Yavuzer G, Sezer N, Koseoglu BF. Mirror therapy enhances

2008;44(2):159-67. 740. Kojovic J, Djuric-Jovicic M, Dosen S, Popovic MB, Popovic DB. Sensordriven four-channel stimulation of paretic leg: functional electrical walking therapy. J Neurosci Methods. 2009;181(1):100-5. 741. Mesci N, Ozdemir F, Kabayel DD, Tokuc B. The effects of neuromuscular electrical stimulation on clinical improvement in hemiplegic lower

lower-extremity motor recovery and motor functioning after stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(5):555-9. 759. Pomeroy VM, Evans B, Falconer M, Jones D, Hill E, Giakas G. An exploration of the effects of weighted garments on balance and gait of stroke patients with residual disability. Clin Rehabil. 2001;15(4):390-7. 760. Dobkin BH, Plummer-D’Amato P, Elashoff R, Lee J. International ran-

extremity rehabilitation in chronic stroke: a single-blind, randomised,

domized clinical trial, stroke inpatient rehabilitation with reinforce-

controlled trial. Disabil Rehabil. 2009;31(24):2047-54.

ment of walking speed (SIRROWS), improves outcomes. Neurorehabil

742. Ng SS, Hui-Chan CW. Does the use of TENS increase the effectiveness of exercise for improving walking after stroke? A randomized controlled clinical trial. ClinRehabil. 2009;23(12):1093-103. 743. Hui-Chan CW, Ng SS, Mak MK. Effectiveness of a home-based rehabilitation programme on lower limb functions after stroke. Hong Kong Med J. 2009;15(3 Suppl 4):42-6. 744. Yan T, Hui-Chan CW. Transcutaneous electrical stimulation on acupuncture points improves muscle function in subjects after acute stroke: a randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2009;41(5):312-6. 745. Cheng JS, Yang YR, Cheng SJ, Lin PY, Wang RY. Effects of combining electric stimulation with active ankle dorsiflexion while standing on a

Neural Repair. 2010;24(3):235-42. 761. Robinson W, Smith R, Aung O, Ada L. No difference between wearing a night splint and standing on a tilt table in preventing ankle contracture early after stroke: a randomised trial. Aust J Physiother. 2008;54(1):33-8. 762. Kluding PM, Santos M. Effects of ankle joint mobilizations in adults poststroke: a pilot study. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89(3):449-56. 763. Rydwik E, Eliasson S, Akner G. The effect of exercise of the affected foot in stroke patients--a randomized controlled pilot trial. Clin Rehabil. 2006;20(8):645-55. 764. Ansari NN, Naghdi S, Bagheri H, Ghassabi H. Therapeutic ultrasound

rocker board: a pilot study for subjects with spastic foot after stroke.

in the treatment of ankle plantarflexor spasticity in a unilateral stroke

Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(4):505-12.

population: a randomized, single-blind, placebo-controlled trial. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2007;47(3):137-43.

V-12/2014


110

12-06-14 10:19


765. Paoloni M, Mangone M, Scettri P, Procaccianti R, Cometa A, Santilli V. Segmental muscle vibration improves walking in chronic stroke patients with foot drop: a randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair. 2010;24(3):254-62. 766. Nes IJ van, Latour H, Schils F, Meijer R, Kuijk A van, Geurts AC. Longterm effects of 6-week whole-body vibration on balance recovery and activities of daily living in the postacute phase of stroke: a randomized, controlled trial. Stroke. 2006;37(9):2331-5. 767. Tyson SF, Ashburn A. The influence of walking aids on hemiplegic gait. Physiother Theory Pract. 1994;10(2):77-86. 768. Kuan TS, Ysou JY, Su FC. Hemiplegic gait of stroke patients: the effect of using a cane. Arch Phys Med Rehabil. 1999;80(7):777-84. 769. Laufer Y. Effects of one-point and four-point canes on balance and weight distribution in patients with hemiparesis. Clin Rehabil. 2002;16(2):141-8. 770. Lu CL, Yu B, Basford JR, Johnson ME, An KN. Influences of cane length on the stability of stroke patients. J Rehabil Res Dev. 1997;4(1):91-100. 771. Tyson SF. Trunk kinematics in hemiplegic gait and the effect of walking aids. Clin Rehabil. 1999;13(4):295-300. 772. Tyson SF. The support taken through walking aids during hemiplegic gait. Clin Rehabil. 1998;12(5):395-401. 773. Beckerman H, Becher J, Lankorst GJ, Verbeek AL. Walking ability of stroke patients: efficacy of tibial nerve blocking and a polypropylene ankle-foot orthosis. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77(11):1144-51. 774. Chen CL, Yeung KT, Wang CH, Chu HT, Yeh CY. Anterior ankle-foot orthosis effects on postural stability in hemiplegic patients. Arch Phys Med Rehabil. 1999;80(12):1587-92. 775. Beckerman H, Becher J, Lankhorst GJ, Verbeek ALM, Vogelaar TW. The efficacy of thermocoagulation of the tibial nerve and a polypropylene ankle-foot-orthosis on Spasticity of the leg in stroke patients: results of a randomized clinical trial. Clin Rehabil. 1996;10(2):112-20. 776. Corcoran PJ, Jebsen RH, Brengelmann GL, Simons BC. Effects of plastic and metal leg braces on speed and energy cost of hemiparetic ambulation. Arch Phys Med Rehabil. 1970;51(2):69-77. 777. Diamond MF, Ottenbacher KJ. Effect of a tone-inhibiting dynamic ankle-foot orthosis on stride characteristics of an adult with hemiparesis. Phys Ther. 1990;70(7):423-30. 778. Lehmann J, Esselman P, Ko M, Smith J, deLateur B, Dralle A. Plastic ankle-foot orthoses: evaluation of function. Arch Phys Med Rehabil. 1983;64(9):402-7. 779. Tyson SF, Thornton HA. The effect of a hinged ankle foot orthosis on hemiplegic gait: objective measures and users’ opinions. Clin Rehabil. 2001;15(1):53-8.


785. Leung J, Moseley A. Impact of Ankle-Foot-Orthoses on gait and leg muscle activity in adults with hemiplegia – systematic literature review. Physiotherapy. 2003;89(1):39-55. 786. Lehmann JF, Condon SM, Price R, deLateur BJ. Gait abnormalities in hemiplegia: their correction by ankle-foot orthoses. Arch Phys Med Rehabil. 1987;68(11):763-71. 787. Vries J de. Evaluation of lower leg orthosis use following cerebrovascular accident. Int J Rehabil Res.14(3):239-43. 788. Erel S, Uygur F, Engin Simsek I, Yakut Y. The effects of dynamic anklefoot orthoses in chronic stroke patients at three-month follow-up: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2011;25(6):515-23. 789. Barrett JA, Watkins C, Plant R, Dickinson H, Clayton L, Sharma AK, et al. The COSTAR wheelchair study: a two-centre pilot study of self-propulsion in a wheelchair in early stroke rehabilitation. Collaborative Stroke Audit and Research. Clin Rehabil. 2001;15(1):32-41. 790. Ada L, Goddard E, McCully J, Stavrinos T, Bampton J. Thirty minutes of positioning reduces the development of shoulder external rotation contracture after stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(2):230-4. 791. Turton AJ, Britton E. A pilot randomized controlled trial of a daily muscle stretch regime to prevent contractures in the arm after stroke. Clin Rehabil. 2005;19(6):600-12. 792. Jong LD de, Nieuwboer A, Aufdemkampe G. Contracture preventive positioning of the hemiplegic arm in subacute stroke patients: a pilot randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2006;20(8):656-67. 793. Gustafsson L, McKenna K. A programme of static positional stretches does not reduce hemiplegic shoulder pain or maintain shoulder range of motion - a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2006;20(4):277-86. 794. Kollen BJ, Kwakkel G. Principes en effecten van fysiotherapeutische interventies op spasticiteit, een kritisch overzicht. Ned Tijdschr Fysiother. 1995;105(5):144-9. 795. Rose V, Shah S. A comparative study on the immediate effects of hand orthosis on reduction of hypertonus. Aust Occup Ther J. 1980;34(2):59-64. 796. Carey JR. Manual stretch: effect on finger movement control and force control in stroke subjects with spastic extrinsic finger flexor muscles. Arch Phys Med Rehabil. 1990;71(11):888-94. 797. Langlois S, Pederson L, MacKinnon JR. The effects of splinting on the spastic hemiplegic hand: report of a feasible study. Can J Occup Ther. 1991;58(1):17-25. 798. Lannin NA, Cusick A, McCluskey A, Herbert HD. Effects of splinting on wrist contracture after stroke: a randomized controlled trial. Stroke. 2007;38(1):111-6.

780. Wong AM, Tang FT, Wu SH, Chen CM. Clinical trial of a low-tempe-

799. Suat E, Engin SI, Nilgun B, Yavuz Y, Fatma U. Short- and long-term ef-

rature plastic anterior ankle foot orthosis. Am J Phys Med Rehabil.

fects of an inhibitor hand splint in poststroke patients: a randomized

1992;71(1):41-3. 781. Wit DC de, Buurke JH, Nijlant JM, IJzerman MJ, Hermens HJ. The effect

controlled trial. Top Stroke Rehabil. 2011;18(3):231-7. 800. Robichaud JA, Agostinucci J, Linden DW van der. Effect of air-splint

of an ankle-foot orthosis on walking ability in chronic stroke patients:

application on soleus muscle motoneuron reflex excitability in non-

a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2004;18(5):550-7.

disabled subjects and subjects with cerebrovascular accidents. Phys

782. Pohl M, Mehrholz J. Immediate effects of an individually designed functional ankle-foot orthosis on stance and gait in hemiparetic patients. Clin Rehabil. 2006;20(4):324-30. 783. Wang RY, Lin PY, Lee CC, Yang YR. Gait and balance performance improvements attributable to ankle-foot orthosis in subjects with hemiparesis. Am J Phys Med Rehabil. 2007;86(7):556-62. 784. Tyson SF, Rogerson L. Assistive walking devices in nonambulant pa-

Ther. 1992;72(3):176-83. 801. Johnstone M. Current advances in the use of pressure splints in the management of adult hemiplegia. Physiotherapy. 1989;75(7):381-4. 802. Poole JL, Whitney SL, Hangeland N, Baker C. The effectiveness of inflatable pressure splints on motor function in stroke patients. Occup Ther J Res. 1990;10(6):360-6. 803. Feys H, Weerdt W de, Verbeke G, Steck GC, Capiau C, Kiekens C, et al.

tients undergoing rehabilitation after stroke: the effects on functional

Early and repetitive stimulation of the arm can substantially improve

mobility, walking impairments, and patients’ opinion. Arch Phys Med

the long-term outcome after stroke: a 5-year follow-up study of a

Rehabil. 2009;90(3):475-9.

randomized trial. Stroke. 2004;35(4):924-9.

V-12/2014


111

12-06-14 10:19


804. Cambier DC, Corte E de, Danneels LA, Witvrouw EE. Treating sensory impairments in the post-stroke upper limb with intermittent pneumatic compression. Results of a preliminary trial. Clin Rehabil. 2003;17(1):14-20. 805. Platz T, van Kaick S, Mehrholz J, Leidner O, Eickhof C, Pohl M. Best conventional therapy versus modular impairment-oriented training for arm paresis after stroke: a single-blind, multicenter randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair. 2009;23(7):706-16. 806. Ada L, Foongchomcheay A, Canning C. Supportive devices for preventing and treating subluxation of the shoulder after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2005(1):CD003863. 807. Hanger HC, Whitewood P, Brown G, Ball MC, Harper J, Cox R, et al. A randomized controlled trial of strapping to prevent post-stroke shoulder pain. Clin Rehabil. 2000;14(4):370-80. 808. Ancliffe J. Strapping the shoulder in patients following a cerebrovascular accident (CVA): a pilot study. Aust J Physiother. 1992;38(1):37-41. 809. Morin L, Bravo G. Strapping the hemiplegic shoulder: a radiographic evaluation of its efficacy to reduce subluxation. Physiother Can. 1997;49(2):103-8. 810. Turner-Stokes L, Jackson D. Shoulder pain after stroke: a review of the evidence base to inform the development of an integrated care pathway. Clin Rehabil. 2002;16(3):276-98. 811. Snels IA, Dekker JH, Lee JH van der, Lankhorst GJ, Beckerman H, Bouter LM. Treating patients with hemiplegic shoulder pain. Am J Phys Med Rehabil. 2002;81(2):150-60. 812. Griffin A, Bernhardt J. Strapping the hemiplegic shoulder prevents


823. Summers JJ, Kagerer FA, Garry MI, Hiraga CY, Loftus A, Cauraugh JH. Bilateral and unilateral movement training on upper limb function in chronic stroke patients: A TMS study. J Neurol Sci. 2007;252(1):76-82. 824. Cauraugh JH, Kim SB, Summers JJ. Chronic stroke longitudinal motor improvements: cumulative learning evidence found in the upper extremity. Cerebrovasc Dis. 2008;25(1-2):115-21. 825. Morris JH, Wijk F van, Joice S, Ogston SA, Cole I, Macwalter RS. A comparison of bilateral and unilateral upper-limb task training in early poststroke rehabilitation: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89(7):1237-45. 826. Cauraugh JH, Coombes SA, Lodha N, Naik SK, Summers JJ. Upper extremity improvements in chronic stroke: coupled bilateral load training. Restor Neurol Neurosci. 2009;27(1):17-25. 827. Stoykov ME, Lewis GN, Corcos DM. Comparison of bilateral and unilateral training for upper extremity hemiparesis in stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2009;23(9):945-53. 828. Hayner K, Gibson G, Giles GM. Comparison of constraint-induced movement therapy and bilateral treatment of equal intensity in people with chronic upper-extremity dysfunction after cerebrovascular accident. Am J Occup Ther. 2010;64(4):528-39. 829. Lin KC, Chen YA, Chen CL, Wu CY, Chang YF. The effects of bilateral arm training on motor control and functional performance in chronic stroke: a randomized controlled study. Neurorehabil Neural Repair. 2010;24(1):42-51. 830. Wu CY, Hsieh YW, Lin KC, Chuang LL, Chang YF, Liu HL, et al. Brain

development of pain during rehabilitation: a randomized controlled

reorganization after bilateral arm training and distributed constraint-

trial. Clin Rehabil. 2006;20(4):287-95.

induced therapy in stroke patients: a preliminary functional magnetic

813. Appel C, Mayston M, Perry L. Feasibility study of a randomized controlled trial protocol to examine clinical effectiveness of shoulder strapping in acute stroke patients. Clin Rehabil. 2011;25(9):833-43. 814. Mudie MH, Matyas TA. Can simultaneous bilateral movement involve the undamaged hemisphere in reconstruction of neural networks damaged by stroke? Disabil Rehabil. 2000;22(1-2):23-37. 815. Whitall J, McCombe Waller S, Silver KH, Macko RF. Repetitive bilateral arm training with rhythmic auditory cueing improves motor function in chronic hemiparetic stroke. Stroke. 2000;31(10):2390-5. 816. Delden AL van, Peper CL, Harlaar J, Daffertshofer A, Zijp NI, Nienhuys K, et al. Comparing unilateral and bilateral upper limb training: the ULTRA-stroke program design. BMC Neurol. 2009;6(9):57.

resonance imaging study. Chang Gung Med J. 2010;33(6):628-38. 831. Sirtori V, Corbetta D, Moja L, Gatti R. Constraint-induced movement therapy for upper extremities in stroke patients. Cochrane Database Syst Rev. 2009(4):CD004433. 832. Wolf S, Winstein C, Miller J, Taub E, Uswatte G, Morris D, et al. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: the EXCITE randomized clinical trial. JAMA. 2006;296(17):2095-104. 833. Nijland R, Wegen E van, Krogt H van der, Bakker C, Klomp A, Kordelaar J van, et al. Characterizing the protocol for early modified constraintinduced movement therapy in the EXPLICIT-stroke trial. Physiother Res Int. 2013;18(1):1-15.

817. Cauraugh JH, Kim S. Two coupled motor recovery protocols are better

834. Morris MD, Taub E, Mark VW. Constraint-induced movement the-

than one: electromyogram-triggered neuromuscular stimulation and

rapy: characterizing the intervention protocol. Eura Medicophys.

bilateral movements. Stroke. 2002;33(6):1589-94. 818. Cauraugh JH, Kim S. Progress toward motor recovery with active neuromuscular stimulation: muscle activation pattern evidence after a stroke. J Neurol Sci. 2003;207(1-2):25-9. 819. Asanuma H, Keller A. Neuronal mechanisms of motor learning in mammals. Neuroreport. 1991;2(5):217-24. 820. Mudie MH, Matyas TA. Responses of the densely hemiplegic upper extremity to bilateral training. Neurorehabil Neural Repair. 2001;15(2):129-40. 821. Platz T, Bock S, Prass K. Reduced skilfulness of arm motor behaviour among motor stroke patients with good clinical recovery: does it indicate reduced automaticity? Can it be improved by unilateral or bilateral training? A kinematic motion analysis study. Neuropsychologia. 2001;39(7):687-98. 822. Cauraugh JH, Kim SB, Duley A. Coupled bilateral movements and active

2006;42(3):189. 835. Taub E, Miller NE, Novack TA, Cook 3rd EW, Fleming WC, Nepomuceno CS, et al. Technique to improve chronic motor deficit after stroke. Arch Phys Med Rehabil. 1993;74(4):347-54. 836. Dromerick AW, Edwards DF, Hahn M. Does the application of constraint-induced movement therapy during acute rehabilitation reduce arm impairment after ischemic stroke? Stroke. 2000;31(12):2984-8. 837. Page SJ, Sisto SA, Levine P, Johnston MV, Hughes M. Modified constraint induced therapy: a randomized feasibility and efficacy study. J Rehabil Res Dev. 2001;38(5):583-90. 838. Page SJ, Sisto S, Johnston MV, Levine P. Modified constraint-induced therapy after subacute stroke: a preliminary study. Neurorehabil Neural Repair. 2002;16(3):290-5. 839. Wittenberg GF, Chen R, Ishii K, Bushara KO, Eckloff S, Croarkin E, et al. Constraint-induced therapy in stroke: magnetic-stimulation

neuromuscular stimulation: intralimb transfer evidence during bima-

motor maps and cerebral activation. Neurorehabil Neural Repair.

nual aiming. Neurosci Lett. 2005;382(1-2):39-44.

2003;17(1):48-57.

V-12/2014


112

12-06-14 10:19


840. Alberts JL, Butler AJ, Wolf SL. The effects of constraint-induced therapy on precision grip: a preliminary study. Neurorehabil Neural Repair. 2004;18(4):250-8.


857. Brogardh C, Lexell J. A 1-year follow-up after shortened constraintinduced movement therapy with and without mitt poststroke. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(3):460-4.

841. Atteya AA. Effects of modified constraint induced therapy on upper

858. Dromerick AW, Lang CE, Birkenmeier RL, Wagner JM, Miller JP, Videen

limb function in subacute stroke patients. Neurosciences (Riyadh).

TO, et al. Very Early Constraint-Induced Movement during Stroke Re-

2004;9(1):24-9.

habilitation (VECTORS): A single-center RCT. Neurology. 2009;73(3):195-

842. Page SJ, Sisto S, Levine P, McGrath RE. Efficacy of modified constraintinduced movement therapy in chronic stroke: a single-blinded randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(1):14-8. 843. Ploughman M, Corbett D. Can forced-use therapy be clinically applied after stroke? An exploratory randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(9):1417-23. 844. Page SJ, Levine P, Leonard AC. Modified constraint-induced therapy in acute stroke: a randomized controlled pilot study. Neurorehabil Neural Repair. 2005;19(1):27-32. 845. Yen JG, Wang RY, Chen HH, Hong CT. Effectiveness of modified con-

201. 859. Hammer A, Lindmark B. Is forced use of the paretic upper limb beneficial? A randomized pilot study during subacute post-stroke recovery. Clin Rehabil. 2009;23(5):424-33. 860. Woodbury ML, Howland DR, McGuirk TE, Davis SB, Senesac CR, Kautz S, et al. Effects of trunk restraint combined with intensive task practice on poststroke upper extremity reach and function: a pilot study. Neurorehabil Neural Repair. 2009;23(1):78-91. 861. Sun SF, Hsu CW, Sun HP, Hwang CW, Yang CL, Wang JL. Combined botulinum toxin type A with modified constraint-induced movement

straint-induced movement therapy on upper limb function in stroke

therapy for chronic stroke patients with upper extremity spasti-

subjects. Acta Neurol Taiwan. 2005;14(1):16-20.

city: a randomized controlled study. Neurorehabil Neural Repair.

846. Ro T, Noser E, Boake C, Johnson R, Gaber M, Speroni A, et al. Functional reorganization and recovery after constraint-induced movement therapy in subacute stroke: case reports. Neurocase. 2006;12(1):50-60. 847. Brogardh C, Sjolund BH. Constraint-induced movement therapy in patients with stroke: a pilot study on effects of small group training and of extended mitt use. Clin Rehabil. 2006;20(3):218-27. 848. Wolf SL, Thompson PA, Winstein CJ, Miller JP, Blanton SR, NicholsLarsen DS, et al. The EXCITE stroke trial: comparing early and delayed constraint-induced movement therapy. Stroke. 2010;41(10):2309-15. 849. Boake C, Noser EA, Ro T, Baraniuk S, Gaber M, Johnson R, et al. Constraint-induced movement therapy during early stroke rehabilitation. Neurorehabil Neural Repair. 2007;21(1):14-24. 850. Lin KC, Wu CY, Wei TH, Lee CY, Liu JS. Effects of modified constraintinduced movement therapy on reach-to-grasp movements and functional performance after chronic stroke: a randomized controlled study. Clin Rehabil. 2007;21(12):1075-86. 851. Dahl AE, Askim T, Stock R, Langorgen E, Lydersen S, Indredavik B. Short- and long-term outcome of constraint-induced movement therapy after stroke: a randomized controlled feasibility trial. Clin Rehabil. 2008;22(5):436-47. 852. Kim DG, Cho YW, Hong JH, Song JC, Chung HA, Bai DS, et al. Effect of constraint-induced movement therapy with modified opposition restriction orthosis in chronic hemiparetic patients with stroke. NeuroRehabilitation. 2008;23(3):239-44. 853. Page SJ, Levine P, Leonard A, Szaflarski JP, Kissela BM. Modified constraint-induced therapy in chronic stroke: results of a single-blinded randomized controlled trial. Phys Ther. 2008;88(3):333-40. 854. Sawaki L, Butler AJ, Leng X, Wassenaar PA, Mohammad YM, Blanton

2010;24(1):34-41. 862. Wang Q, Zhao JL, Zhu QX, Li J, Meng PP. Comparison of conventional therapy, intensive therapy and modified constraint-induced movement therapy to improve upper extremity function after stroke. J Rehabil Med. 2011;43(7):619-25. 863. Gauthier LV, Taub E, Perkins C, Ortmann M, Mark VW, Uswatte G. Remodeling the brain: plastic structural brain changes produced by different motor therapies after stroke. Stroke. 2008;39(5):1520-5. 864. Johnson MJ. Recent trends in robot-assisted therapy environments to improve real-life functional performance after stroke. J Neuroeng Rehabil. 2006;3:29. 865. Aisen ML, Krebs HI, Hogan N, McDowell F, Volpe BT. The effect of robot-assisted therapy and rehabilitative training on motor recovery following stroke. Arch Neurol. 1997;54(4):443-6. 866. Volpe BT, Krebs HI, Hogan N, Edelstein OTRL, Diels C, Aisen M. A novel approach to stroke rehabilitation: robot-aided sensorimotor stimulation. Neurology. 2000;54(10):1938-44. 867. Stein J, Krebs HI, Frontera WR, Fasoli SE, Hughes R, Hogan N. Comparison of two techniques of robot-aided upper limb exercise training after stroke. Am J Phys Med Rehabil. 2004;83(9):720-8. 868. Daly JJ, Hogan N, Perepezko EM, Krebs HI, Rogers JM, Goyal KS, et al. Response to upper-limb robotics and functional neuromuscular stimulation following stroke. J Rehabil Res Dev. 2005;42(6):723-36. 869. Hesse S, Werner C, Pohl M, Rueckriem S, Mehrholz J, Lingnau ML. Computerized arm training improves the motor control of the severely affected arm after stroke: a single-blinded randomized trial in two centers. Stroke. 2005;36(9):1960-6. 870. Kahn LE, Zygman ML, Rymer WZ, Reinkensmeyer DJ. Robot-assisted

S, et al. Constraint-induced movement therapy results in increased

reaching exercise promotes arm movement recovery in chronic

motor map area in subjects 3 to 9 months after stroke. Neurorehabil

hemiparetic stroke: a randomized controlled pilot study. J Neuroeng

Neural Repair. 2008;22(5):505-13. 855. Azab M, Al-Jarrah M, Nazzal M, Maayah M, Sammour MA, Jamous M. Effectiveness of constraint-induced movement therapy (CIMT) as home-based therapy on Barthel Index in patients with chronic stroke. Top Stroke Rehabil. 2009;16(3):207-11. 856. Brogardh C, Vestling M, Sjolund BH. Shortened constraint-induced movement therapy in subacute stroke - no effect of using a restraint: a randomized controlled study with independent observers. J Rehabil Med. 2009;41(4):231-6.

V-12/2014


Rehabil. 2006;3:12. 871. Mayr A, Kofler M, Saltuari L. ARMOR: an electromechanical robot for upper limb training following stroke. A prospective randomised controlled pilot study. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2008;40(1):66-73. 872. Rabadi M, Galgano M, Lynch D, Akerman M, Lesser M, Volpe B. A pilot study of activity-based therapy in the arm motor recovery post stroke: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2008;22(12):1071-82. 873. Takahashi CD, Der-Yeghiaian L, Le V, Motiwala RR, Cramer SC. Robotbased hand motor therapy after stroke. Brain. 2008;131(Pt 2):425-37.

113

12-06-14 10:19


874. Ellis MD, Sukal-Moulton T, Dewald JP. Progressive shoulder abduction


891. Jang SH, You SH, Hallett M, Cho YW, Park CM, Cho SH, et al. Cortical

loading is a crucial element of arm rehabilitation in chronic stroke.

reorganization and associated functional motor recovery after virtual


reality in patients with chronic stroke: an experimenter-blind prelimi-

875. Housman SJ, Scott KM, Reinkensmeyer DJ. A randomized controlled trial of gravity-supported, computer-enhanced arm exercise for

nary study. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(11):2218-23. 892. Broeren J, Claesson L, Goude D, Rydmark M, Sunnerhagen KS. Virtual

individuals with severe hemiparesis. Neurorehabil Neural Repair.

rehabilitation in an activity centre for community-dwelling persons

2009;23(5):505-14.

with stroke. The possibilities of 3-dimensional computer games. Cere-

876. Hu XL, Tong KY, Song R, Zheng XJ, Leung WW. A comparison between electromyography-driven robot and passive motion device on wrist rehabilitation for chronic stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2009;23(8):837-46. 877. Kutner NG, Zhang R, Butler AJ, Wolf SL, Alberts JL. Quality-of-life change associated with robotic-assisted therapy to improve hand motor function in patients with subacute stroke: a randomized clinical trial. Phys Ther. 2010;90(4):493-504. 878. Lo AC, Guarino PD, Richards LG, Haselkorn JK, Wittenberg GF, Federman DG, et al. Robot-assisted therapy for long-term upper-limb impairment after stroke. N Engl J Med. 2010;362(19):1772-83. 879. Masiero S, Armani M, Rosati G. Upper-limb robot-assisted therapy in rehabilitation of acute stroke patients: focused review and results of new randomized controlled trial. J Rehabil Res Dev. 2011;48(4):355-66.

brovasc Dis. 2008;26(3):289-96. 893. Crosbie JH, Lennon S, McDonough S. Virtual reality in the rehabilitation of the upper limb following hemiplegic stroke: a pilot randomised controlled trial (RCT)2007. 894. Piron L, Turolla A, Tonin P, Piccione F, Lain L, Dam M. Satisfaction with care in post-stroke patients undergoing a telerehabilitation programme at home. J Telemed Telecare. 2008;14(5):257-60. 895. Sucar L, Luis R, Leder R, Hernandez J, Sanchez I. Gesture therapy: a vision-based system for upper extremity stroke rehabilitation. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2010;2010:3690-3. 896. Saposnik G, Teasell R, Mamdani M, Hall J, McIlroy W, Cheung D, et al. Effectiveness of virtual reality using Wii gaming technology in stroke rehabilitation: a pilot randomized clinical trial and proof of principle. Stroke. 2010;41(7):1477-84.

880. Burgar CG, Lum PS, Scremin AM, Garber SL, van der Loos HF, Kenney D,

897. Carey JR, Durfee WK, Bhatt E, Nagpal A, Weinstein SA, Anderson KM, et

et al. Robot-assisted upper-limb therapy in acute rehabilitation set-

al. Comparison of finger tracking versus simple movement training via

ting following stroke: Department of Veterans Affairs multisite clinical

telerehabilitation to alter hand function and cortical reorganization

trial. J Rehabil Res Dev. 2011;48(4):445-58. 881. Conroy SS, Whitall J, Dipietro L, Jones-Lush LM, Zhan M, Finley MA,

after stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2007;21(3):216-32. 898. Silva Cameirao M da, Bermúdez I Badia S, Duarte E, Verschure PF.

et al. Effect of gravity on robot-assisted motor training after chronic

Virtual reality based rehabilitation speeds up functional recovery of

stroke: a randomized trial. Arch Phys Med Rehabil. 2011;92(11):1754-61.

the upper extremities after stroke: a randomized controlled pilot study

882. Rothgangel AS, Morton A, van der Hout JE, Beurskens AJHM. Phantoms in the brain: spiegeltherapie bij chronische CVA-patiënten; een pilotstudy. Ned Tijdschr Fysiother. 2004;114(2):36-40. 883. Michielsen ME, Selles RW, Geest JN van der, Eckhardt M, Yavuzer G, Stam HJ, et al. Motor recovery and cortical reorganization after mirror therapy in chronic stroke patients: a phase II randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair. 2011;25(3):223-33. 884. Cacchio A, Blasis E de, Blasis V de, Santilli V, Spacca G. Mirror therapy in complex regional pain syndrome type 1 of the upper limb in stroke patients. Neurorehabil Neural Repair. 2009;23(8):792-9. 885. Altschuler EL, Wisdom SB, Stone L, Foster C, Galasko D, Llewellyn DM, et al. Rehabilitation of hemiparesis after stroke with a mirror. Lancet. 1999;353(9169):2035-6. 886. Cacchio A, Blasis E de, Necozione S, di Orio F, Santilli V. Mirror therapy for chronic complex regional pain syndrome type 1 and stroke. N Engl J Med. 2009;361(6):634-6. 887. Dohle C, Pullen J, Nakaten A, Kust J, Rietz C, Karbe H. Mirror therapy promotes recovery from severe hemiparesis: a randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair. 2009;23(3):209-17. 888. Carey JR, Kimberley TJ, Lewis SM, Auerbach EJ, Dorsey L, Rundquist P, et al. Analysis of fMRI and finger tracking training in subjects with chronic stroke. Brain. 2002;125(Pt 4):773-88. 889. Piron L, Tonin P, Atzori AM, Zucconi C, Massaro C, Trivello E, et al. The augmented-feedback rehabilitation technique facilitates the arm motor recovery in patients after a recent stroke. Stud Health Technol Inform. 2003;94:265-7. 890. Piron L, Tombolini A, Turolla C, Zucconi C, Agostini M, Dam M, et al.

in the acute phase of stroke using the Rehabilitation Gaming System. Restor Neurol Neurosci. 2011;29(5):287-98. 899. Fischer HC, Stubblefield K, Kline T, Luo X, Kenyon RV, Kamper DG. Hand rehabilitation following stroke: a pilot study of assisted finger extension training in a virtual environment. Top Stroke Rehabil. 2007;14(1):1-12. 900. Carmeli E, Peleg S, Bartur G, Elbo E, Vatine JJ. HandTutor(TM) enhanced hand rehabilitation after stroke - a pilot study. Physiother Res Int. 2010;16(4):191-200. 901. Crosbie JH, Lennon S, McGoldrick MC, McNeill MD, McDonough SM. Virtual reality in the rehabilitation of the arm after hemiplegic stroke: a randomized controlled pilot study. Clin Rehabil. 2012;26(9):798-806. 902. Hemmen B, Seelen HA. Effects of movement imagery and electromyography-triggered feedback on arm hand function in stroke patients in the subacute phase. Clin Rehabil. 2007;21(7):587-94. 903. Meilink A, Hemmen B, Seelen HA, Kwakkel G. Impact of EMG-triggered neuromuscular stimulation of the wrist and finger extensors of the paretic hand after stroke: a systematic review of the literature. Clin Rehabil. 2008;22(4):291-305. 904. Bowman BR, Baker LL, Waters RL. Positional feedback and electrical stimulation: an automated treatment for the hemiplegic wrist. Arch Phys Med Rehabil. 1979;60(11):497-502. 905. Baker LL, Parker K. Neuromuscular electrical stimulation of the muscles surrounding the shoulder. Phys Ther. 1986;66(12):1930-7. 906. Leandri M, Parodi CI, Corrieri N, Rigardo S. Comparison of TENS treatments in hemiplegic shoulder pain. Scand J Rehabil Med. 1990;22(2):69-71. 907. Faghri PD, Rodgers MM, Glaser RM, Bors JG, Ho C, Akuthota P. The ef-

Reinforced feedback in virtual environment facilitates the arm motor

fects of functional electrical stimulation on shoulder subluxation, arm

recovery in patients after a recent stroke. IEEE. 2007:121-3.

function recovery, and shoulder pain in hemiplegic stroke patients. Arch Phys Med Rehabil. 1994;75(1):73-9.

V-12/2014


114

12-06-14 10:19


908. Faghri PD. The effects of neuromuscular stimulation-induced muscle


926. Kowalczewski J, Gritsenko V, Ashworth N, Ellaway P, Prochazka A.

contraction versus elevation on hand edema in CVA patients. J Hand

Upper-extremity functional electric stimulation-assisted exercises on

Ther. 1997;10(1):29-34.

a workstation in the subacute phase of stroke recovery. Arch Phys Med

909. King 2nd TI. The effect of neuromuscular electrical stimulation in reducing tone. Am J Occup Ther. 1996;50(1):62-4. 910. Sonde L, Gip C, Fernaeus SE, Nilsson CG, Viitanen M. Stimulation with low frequency (1.7 Hz) transcutaneous electric nerve stimulation (lowtens) increases motor function of the post-stroke paretic arm. Scand J Rehabil Med. 1998;30(2):95-9. 911. Sonde L, Kalimo H, Fernaeus SE, Viitanen M. Low TENS treatment on post-stroke paretic arm: a three-year follow-up. Clin Rehabil. 2000;14(1):14-9. 912. Linn SL, Granat MH, Lees KR. Prevention of shoulder subluxation after stroke with electrical stimulation. Stroke. 1999;30(5):963-8. 913. Cauraugh J, Light K, Kim S, Thigpen M, Behrman A. Chronic motor dysfunction after stroke: recovering wrist and finger extension by electromyography-triggered neuromuscular stimulation. Stroke. 2000;31(6):1360-4. 914. Wang RY, Chan RC, Tsai MW. Functional electrical stimulation on chronic and acute hemiplegic shoulder subluxation. Am J Phys Med Rehabil. 2000;79(4):385-90. 915. Wang RY, Yang YR, Tsai MW, Wang WT, Chan RC. Effects of functional electric stimulation on upper limb motor function and shoulder range of motion in hemiplegic patients. Am J Phys Med Rehabil. 2002;81(4):283-90. 916. Cauraugh JH, Kim SB. Chronic stroke motor recovery: duration of active neuromuscular stimulation. J Neurol Sci. 2003;215(1-2):13-9. 917. Cauraugh JH, Kim SB. Stroke motor recovery: active neuromuscular stimulation and repetitive practice schedules. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74(11):1562-6. 918. Kroon JR de, IJzerman MJ, Lankhorst GJ, Zilvold G. Electrical stimulation of the upper limb in stroke: stimulation of the extensors of the hand vs. alternate stimulation of flexors and extensors. Am J Phys Med Rehabil. 2004;83(8):592-600. 919. Kimberley TJ, Lewis SM, Auerbach EJ, Dorsey LL, Lojovich JM, Carey JR. Electrical stimulation driving functional improvements and cortical changes in subjects with stroke. Exp Brain Res. 2004;154(4):450-60. 920. Gabr U, Levine P, Page SJ. Home-based electromyography-triggered stimulation in chronic stroke. Clin Rehabil. 2005;19(7):737-45. 921. Mann GE, Burridge JH, Malone LJ, Strike PW. A pilot study to investigate the effects of electrical stimulation on recovery of hand func-

Rehabil. 2007;88(7):833-9. 927. McDonnell MN, Hillier SL, Miles TS, Thompson PD, Ridding MC. Influence of combined afferent stimulation and task-specific training following stroke: a pilot randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair. 2007;21(5):435-43. 928. Alon G, Levitt AF, McCarthy PA. Functional electrical stimulation (FES) may modify the poor prognosis of stroke survivors with severe motor loss of the upper extremity: a preliminary study. Am J Phys Med Rehabil. 2008;87(8):627-36. 929. Barker RN, Brauer SG, Carson RG. Training of reaching in stroke survivors with severe and chronic upper limb paresis using a novel nonrobotic device: a randomized clinical trial. Stroke. 2008;39(6):1800-7. 930. Barker RN, Brauer S, Carson R. Training-induced changes in the pattern of triceps to biceps activation during reaching tasks after chronic and severe stroke. Exp Brain Res. 2009;196(4):483-96. 931. Kroon JR de, IJzerman MJ. Electrical stimulation of the upper extremity in stroke: cyclic versus EMG-triggered stimulation. Clin Rehabil. 2008;22(8):690-7. 932. Hara Y, Ogawa S, Tsujiuchi K, Muraoka Y. A home-based rehabilitation program for the hemiplegic upper extremity by power-assisted functional electrical stimulation. Disabil Rehabil. 2008;30(4):296-304. 933. Shin HK, Cho SH, Jeon HS, Lee YH, Song JC, Jang SH, et al. Cortical effect and functional recovery by the electromyography-triggered neuromuscular stimulation in chronic stroke patients. Neurosci Lett. 2008;442(3):174-9. 934. Chan MK, Tong RK, Chung KY. Bilateral upper limb training with functional electric stimulation in patients with chronic stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2009;23(4):357-65. 935. Klaiput A, Kitisomprayoonkul W. Increased pinch strength in acute and subacute stroke patients after simultaneous median and ulnar sensory stimulation. Neurorehabil Neural Repair. 2009;23(4):351-6. 936. Mangold S, Schuster C, Keller T, Zimmermann-Schlatter A, Ettlin T. Motor training of upper extremity with functional electrical stimulation in early stroke rehabilitation. Neurorehabil Neural Repair. 2009;23(2):184-90. 937. Hsu SS, Hu MH, Wang YH, Yip PK, Chiu JW, Hsieh CL. Dose-response relation between neuromuscular electrical stimulation and upperextremity function in patients with stroke. Stroke. 2010;41(4):821-4. 938. Koyuncu E, Nakipoglu-Yüzer GF, Dogan A, Ozgirgin N. The effective-

tion and sensation in subacute stroke patients. Neuromodulation.

ness of functional electrical stimulation for the treatment of shoulder

2005;8(3):193-202.

subluxation and shoulder pain in hemiplegic patients: A randomized

922. Church C, Price C, Pandyan AD, Huntley S, Curless R, Rodgers H. Randomized controlled trial to evaluate the effect of surface neuromuscular electrical stimulation to the shoulder after acute stroke. Stroke. 2006;37(12):2995-3001. 923. Hara Y, Ogawa S, Muraoka Y. Hybrid power-assisted functional electri-

controlled trial. Disabil Rehabil. 2010;32(7):560-6. 939. Lin Z, Yan T. Long-term effectiveness of neuromuscular electrical stimulation for promoting motor recovery of the upper extremity after stroke. J Rehabil Med. 2011;43(6):506-10. 940. Sentandreu Mano T, Salom Terradez JR, Tomas JM, Melendez Moral JC,

cal stimulation to improve hemiparetic upper-extremity function. Arch

Fuente Fernandez TD, Company José C. Electrical stimulation in the

Phys Med Rehabil. 2006;85(12):977-85.

treatment of the spastic hemiplegic hand after stroke: a ramdomized

924. Alon G, Levitt AF, McCarthy PA. Functional electrical stimulation enhancement of upper extremity functional recovery during stroke rehabilitation: a pilot study. Neurorehabil Neural Repair. 2007;21(3):207-15. 925. Bhatt E, Nagpal A, Greer KH, Grunewald TK, Steele JL, Wiemiller JW, et

study. Med Clin (Barc). 2011. 941. Tarkka IM, Pitkänen K, Popovic DB, Vanninen R, Könönen M. Functional electrical therapy for hemiparesis alleviates disability and enhances neuroplasticity. Tohoku J Exp Med. 2011;225(1):71-6.

al. Effect of finger tracking combined with electrical stimulation on

942. Smith KN. Biofeedback in strokes. Aust J Physiother. 1979;25(4):155-61.

brain reorganization and hand function in subjects with stroke. Exp

943. Greenberg S, Fowler Jr RS. Kinesthetic biofeedback: a treatment

Brain Res. 2007;182(4):435-47.

modality for elbow range of motion in hemiplegia. Am J Occup Ther. 1980;34(11):738-43.

V-12/2014


115

12-06-14 10:19


944. Basmajian JV, Gowland C, Brandstater ME, Swanson L, Trotter J. EMG feedback treatment of upper limb in hemiplegic stroke patients: a pilot study. Arch Phys Med Rehabil. 1982;63(12):613-6. 945. Williams JM. Use of electromyographic biofeedback for pain reduction in the spastic hemiplegic shoulder: a pilot study. Physiother Can. 1982;34(6):327-33. 946. Inglis J, Donald MW, Monga TN, Sproule M, Young MJ. Electromyographic biofeedback and physical therapy of the hemiplegic upper limb. Arch Phys Med Rehabil. 1984;65(12):755-9. 947. Crow JL, Lincoln NB, Nouri FM, De WW. The effectiveness of EMG biofeedback in the treatment of arm function after stroke. Int Disabil Stud. 1989;11(4):155-60. 948. Bate PJ, Matyas TA. Negative transfer of training following brief practice of elbow tracking movements with electromyographic feedback from spastic antagonists. Arch Phys Med Rehabil. 1992;73(11):1050-8. 949. Thielman GT, Dean CM, Gentile AM. Rehabilitation of reaching after stroke: task-related training versus progressive resistive exercise. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85(10):1613-8. 950. Thielman G, Kaminski T, Gentile AM. Rehabilitation of reaching after stroke: comparing 2 training protocols utilizing trunk restraint. Neurorehabil Neural Repair. 2008;22(6):697-705. 951. Michaelsen SM, Levin MF. Short-term effects of practice with trunk restraint on reaching movements in patients with chronic stroke: a controlled trial. Stroke. 2004;35(8):1914-9. 952. Michaelsen SM, Dannenbaum R, Levin MF. Task-specific training with trunk restraint on arm recovery in stroke: randomized control trial. Stroke. 2006;37(1):186-92. 953. Thielman G. Rehabilitation of reaching poststroke: a randomized pilot investigation of tactile versus auditory feedback for trunk control. JNeurolPhysTher. 2010;34(3):138-44. 954. Heldmann B, Kerkhoff G, Struppler A, Havel P, Jahn T. Repetitive peripheral magnetic stimulation alleviates tactile extinction. Neuroreport. 2000;11(14):3193-8. 955. Byl NN, Pitsch EA, Abrams GM. Functional outcomes can vary by dose:


963. Nouri FM, Lincoln MB. An extended activities of daily living scale for stroke patients. Clin Rehabil. 1987;1(4):301-5. 964. Donkervoort M, Dekker J, Stehmann-Saris FC, Deelman BG. Efficacy of strategy training in left hemisphere stroke patients with apraxia: A randomised clinical trial. Neuropsychol Rehabil. 2001;11(5):549-66. 965. Árnadóttir G. The brain and behavior: assessing cortical dysfunction through activities of daily living. St. Louis: Mosby Company; 1990. 966. Heugten C van, Geusgens C. Toelichting bij ‘Ergotherapie richtlijn voor diagnostiek en behandeling van apraxie bij CVA patiënten’. Amsterdam: Boom; 2010. 967. Smania N, Aglioti SM, Girardi F, Tinazzi M, Fiaschi A, Cosentino A, et al. Rehabilitation of limb apraxia improves daily life activities in patients with stroke. Neurology. 2006;67(11):2050-2. 968. Renzi E de, Motti F, Nichelli P. Imitating gestures. A quantitative approach to ideomotor apraxia. Arch Neurol. 1980;37(1):6-10. 969. Barbieri C, Renzi E de. The executive and ideational components of apraxia. Cortex. 1988;24(4):535-43. 970. Heugten CM van. Rehabilitation and management of apraxia after stroke. Rev Clin Gerontol. 2001;11(2):177-84. 971. Donkervoort M, Dekker J, Ende E van den, Stehmann-Saris JC, Deelman BG. Prevalence of apraxia among patients with a first left hemisphere stroke in rehabilitation centres and nursing homes. Clin Rehabil. 2000;14(2):130-6. 972. Basso A, Capitani E, Della Sala S, Laiacona M, Spinnler H. Recovery from ideomotor apraxia. A study on acute stroke patients. Brain. 1987;110 (Pt 3):747-60. 973. Smania N, Girardi F, Domenicali C, Lora E, Aglioti S. The rehabilitation of limb apraxia: a study in left-brain-damaged patients. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81(4):379-88. 974. Poole JL. Effect of apraxia on the ability to learn one-handed shoe tying. Occup Ther J Res. 1998;18(3):99-104. 975. Goldenberg G, Hagman S. Therapy of activities of daily living in patients with apraxia. Neuropsychol Rehabil. 1998;8(2):123-41. 976. Mulder TW, Hochstenbach J, Kamsma Y. What cognitive rehabilitation

learning-based sensorimotor training for patients stable poststroke.

may learn from motor control theory. In: Brouwer W, Zomeren E van,


Berg I, Bouma A, Haan E de, editors. Cognitive rehabilitation A clinical

956. Wolny T, Saulicz E, Gnat R, Kokosz M. Butler’s neuromobilizations combined with proprioceptive neuromuscular facilitation are effective in reducing of upper limb sensory in late-stage stroke subjects: a three-group randomized trial. Clin Rehabil. 2010;24(9):810-21. 957. Carey L, Macdonell R, Matyas TA. SENSe: Study of the Effectiveness of Neurorehabilitation on Sensation: a randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair. 2011;25(4):304-13. 958. Lynch D, Ferraro M, Krol J, Trudell CM, Christos P, Volpe BT. Continuous passive motion improves shoulder joint integrity following stroke. Clin Rehabil. 2005;19(6):594-9. 959. Stein J, Hughes R, D’Andrea S, Therrien B, Niemi J, Krebs K, et al. Sto-

neuropsychological approach. Amsterdam: Boom; 2002. p. 255-68. 977. Trombly CA, Ma HI. A synthesis of the effects of occupational therapy for persons with stroke, Part I: Restoration of roles, tasks, and activities. Am J Occup Ther. 2002;56(3):250-9. 978. Zoltan B. Vision, perception and cognition: a manual for the evaluation and treatment of the adult with acquired brain injury. New Jersey: SLACK Incorporated; 1996. 979. Heugten C van, Gregório GW, Wade D. Evidence-based cognitive rehabilitation after acquired brain injury: a systematic review of content of treatment. Neuropsychol Rehabil. 2012;22(5):653-73. 980. Cicerone KD, Langenbahn DM, Braden C, Malec JF, Kalmar K, Fraas

chastic resonance stimulation for upper limb rehabilitation poststroke.

M, et al. Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review

Am J Phys Med Rehabil. 2010;89(9):697-705.

of the literature from 2003 through 2008. Arch Phys Med Rehabil.

960. Stinear CM, Barber PA, Coxon JP, Fleming MK, Byblow WD. Priming the motor system enhances the effects of upper limb therapy in chronic stroke. Brain. 2008;131(Pt 5):1381-90. 961. Wang T, Wang X, Wang H, He X, Su J, Zhu Y, et al. Effects of ULEM apparatus on motor function of patients with stroke. Brain Inj. 2007;21(11):1203-8. 962. Hesse S, Werner C, Pohl M, Mehrholz J, Puzich U, Krebs HI. Mechanical arm trainer for the treatment of the severely affected arm after a stroke: a single-blinded randomized trial in two centers. Am J Phys Med Rehabil. 2008;87(10):779-88.

V-12/2014


2011;92(4):519-30. 981. Cicerone KD, Dahlberg C, Kalmar K, Langenbahn DM, Malec JF, Bergquist TF, et al. Evidence-based cognitive rehabilitation: recommendations for clinical practice. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81(12):1596-615. 982. Cicerone KD, Dahlberg C, Malec JF, Langenbahn DM, Felicetti T, Kneipp S, et al. Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 1998 through 2002. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(8):1681-92. 983. West C, Bowen A, Hesketh A, Vail A. Interventions for motor apraxia following stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2008(1):CD004132.

116

12-06-14 10:19


984. Geusgens C, Heugten C van, Donkervoort M, Ende E van den, Jolles J, Heuvel W van den. Transfer of training effects in stroke patients with apraxia: an exploratory study. Neuropsychol Rehabil. 2006;16(2):213-29. 985. Jongbloed L, Morgan D. An investigation of involvement in leisure activities after a stroke. Am J Occup Ther. 1991;45(5):420-7. 986. Drummond AE, Walker MF. A randomized controlled trial of leisure rehabilitation after stroke. Clin Rehabil. 1995;9(4):283-90. 987. Drummond AE, Walker MF. Generalisation of the effects of leisure rehabilitation for stroke patients. Br J Occup Ther. 1996;59(7):330-4. 988. Nour K, Desrosiers J, Gauthier P, Carbonneau H. Impact of a home leisure educadtional program for older adults who have had a stroke (Home Leisure Educational Program). Ther Recr J. 2002;36(1):48-64. 989. Desrosiers J, Noreau L, Rochette A, Carbonneau H, Fontaine L, Viscogliosi C, et al. Effect of a home leisure education program after stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(9):1095-100. 990. Hochstenbach J. Rehabilitation is more than functional recovery. Disabil Rehabil. 2000;22(4):201-4. 991. Douiri A, Rudd AG, Wolfe CD. Prevalence of poststroke cognitive impairment: South london stroke register 1995-2010. Stroke. 2013;44(1):138-45. 992. Tatemichi TK, Desmond DW, Stern Y, Paik M, Sano M, Bagiella E. Cognitive impairment after stroke: frequency, patterns, and relationship to functional abilities. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994;57(2):202-7. 993. Patel MD, Coshall C, Rudd AG, Wolfe CD. Cognitive impairment after


1006. Malec J, Jones R, Rao N, Stubbs K. Video game practice effects on sustained attention in patients with craniocerebral trauma. Cogn Rehabil. 1984;2(4):18-23. 1007. Niemann H, Ruff RM, Baser CA. Computer-assisted attention retraining in head-injured individuals: a controlled efficacy study of an outpatient program. Journal of consulting and clinical psychology. 1990;58(6):811-7. 1008. Sturm W, Willmes K. Efficacy of a reaction training on various attentional and cognitive functions in stroke patients. Neuropsychol Rehabil. 1991;1(4):259-80. 1009. Gray JM, Robertson I, Pentland B. Microcomputer-based attentional retraining after brain damage: A randomised group controlled trial. Neuropsychol Rehabil. 1992;2(2):97-115. 1010. Novack TA, Caldwell SG, Duke LW, Bergquist TF, Gage RJ. Focused versus unstructured intervention for attention deficits after traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil. 1996;11(3):52-60. 1011. Schöttke H. Rehabilitation von Aufmerksamkeitsstörungen nach einem Schlaganfall – Effectivität eines verhaltensmedizinisch-neuropsychologischen Aufmerksamkeitstrainings. Verhaltenstherapie. 1997;7(1):21-3. 1012. Fasotti L, Kovacs F, Eling PATM, Brouwer WH. Time pressure management as a compensatory strategy training after closed head injury. Neuropsychol Rehabil. 2000;10(1):47-65. 1013. Sohlberg MM, McLaughlin KA, Pavese A, Heidrich A, Posner MI.

stroke: clinical determinants and its associations with long-term

Evaluation of attention process training and brain injury educa-

stroke outcomes. J Am Geriatr Soc. 2002;50(4):700-6.

tion in persons with acquired brain injury. J Clin Exp Neuropsychol.

994. Patel M, Coshall C, Rudd AG, Wolfe CD. Natural history of cognitive impairment after stroke and factors associated with its recovery. Clin Rehabil. 2003;17(2):158-66. 995. Hochstenbach J, Mulder T, Limbeek J van, Donders R, Schoonderwaldt H. Cognitive decline following stroke: a comprehensive study of cognitive decline following stroke. J Clin Exp Neuropsychol. 1998;20(4):503-17. 996. Srikanth VK, Thrift AG, Saling MM, Anderson JF, Dewey HM, Macdonell RAL, et al. Increased risk of cognitive impairment 3 months after mild to moderate first-ever stroke: a community-based prospective study of nonaphasic English-speaking survivors. Stroke. 2003;34(5):1136-43. 997. Hochstenbach J, Donders R, Mulder T, Limbeek J van, Schoonderwaldt H. Long-term outcome after stroke: a disability-orientated approach. Int J Rehabil Res. 1996;19(3):189-200. 998. Verhoeven CL, Post MW, Schiemanck SK, Zandvoort MJ van, Vrancken PH, Heugten CM van. Is cognitive functioning 1 year poststroke related to quality of life domain? J Stroke Cerebrovasc Dis. 2011;20(5):450-8. 999. Wilson BA. Cognitive rehabilitation: how it is and how it might be. J Int Neuropsychol Soc. 1997;3(5):487-96. 1000. Consortium Cognitieve Revalidatie. Richtlijn Cognitieve revalidatie niet-aangeboren hersenletsel. 2007. 1001. Cappa SF, Benke T, Clarke S, Rossi B, Stemmer B, van Heugten CMs. Chapter 40: Cognitive Rehabilitation. In: Gilhus N, Barnes M, Brainin M, editors. European Handbook of Neurological Management. 1. Oxford: Wiley-Blackwell; 2011. 1002. Nair R dan, Lincoln N. Cognitive rehabilitation for memory deficits following stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2007;18(3):CD002293. 1003. Lincoln NB, Majid MJ, Weyman N. Cognitive rehabilitation for attention deficits following stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2000(4):CD002842. 1004. Bowen A, Lincoln NB. Cognitive rehabilitation for spatial neglect following stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2007;7:CD003586. 1005. Zomeren AH van, Brouwen WH. Clinical neuropsychology of attention. New York: Oxford University Press; 1994.

2000;22(5):656-76. 1014. Mazer BL, Sofer S, Korner-Bitensky N, Gelinas I, Hanley J, WoodDauphinee S. Effectiveness of a visual attention retraining program on the driving performance of clients with stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84(4):541-50. 1015. Barker-Collo SL, Feigin VL, Lawes CM, Parag V, Senior H, Rodgers A. Reducing attention deficits after stroke using attention process training: a randomized controlled trial. Stroke. 2009;40(10):3293-8. 1016. Winkens I, Heugten CM van, Wade DT, Fasotti L. Training patients in Time Pressure Management, a cognitive strategy for mental slowness. Clin Rehabil. 2009;23(1):79-90. 1017. Couillet J, Soury S, Lebornec G, Asloun S, Joseph PA, Mazaux JM, et al. Rehabilitation of divided attention after severe traumatic brain injury: a randomised trial. Neuropsychol Rehabil. 2010;20(3):321-39. 1018. Berg I, Deelman B. Geheugen. In: Deelman B, editor. Klinische neuropsychologie. Amsterdam: Boom; 1997. 1019. Kerner MJ, Acker M. Computer delivery of memory retraining with head injured patients. Cogn Rehabil. 1985;3:26-31. 1020. Ryan TV, Ruff RM. The efficacy of structured memory retraining in a group comparison of head trauma patients. Arch Clin Neuropsychol. 1988;3(2):165-79. 1021. Berg IJ, Koning-Haanstra M, Deelman BG. Long-term effects of memory rehabilitation: a controlled study. Neuropsychol Rehabil. 1991;1(2):97-111. 1022. Freeman MR, Mittenberg W, Dicowden M, Bat-Ami M. Executive and compensatory memory retraining in traumatic brain injury. Brain Inj. 1992;6(1):65-70. 1023. Twum M, Parente R. Role of imagery and verbal labeling in the performance of paired associates tasks by persons with closed head injury. J Clin Exp Neuropsychol. 1994;16(4):630-9. 1024. Schmitter-Edgecombe M, Fahy JF, Whelan JP, Long CJ. Memory remediation after severe closed head injury: notebook training versus supportive therapy. Journal of consulting and clinical psychology. 1995;63(3):484-9.

V-12/2014


117

12-06-14 10:19


1025. Doornheim K, Haan EHF de. Cognitive training for memory deficits in stroke patients. Neuropsychol Rehabil. 1998;8(4):393-400. 1026. Ownsworth TL, McFarland K. Memory remediation in long-term acquired brain injury: two approaches in diary training. Brain Inj. 1999;13(8):605-26. 1027. Rose FD, Brooks BM, Attree EA, Parslow DM, Leadbetter AG, McNeil JE, et al. A preliminary investigation into the use of virtual environments in memory retraining after vascular brain injury: indications for future strategy? Disabil Rehabil. 1999;21(12):548-54. 1028. Kaschel R, DDella Sala S, Cantagalio A, Fahlböck A, Laaksonen R, Kazen M. Imagery mnemonics for the rehabilitation of memory: a randomised group controlled trial. Neuropsychol Rehabil. 2002;12(2):127-53. 1029. Dou ZL, Man DW, Ou HN, Zheng JL, Tam SF. Computerized errorless learning-based memory rehabilitation for Chinese patients with brain injury: a preliminary quasi-experimental clinical design study. Brain Inj. 2006;20(3):219-25. 1030. Hildebrandt H, Bussmann-Mork B, Schwendemann G. Group therapy for memory impaired patients: a partial remediation is possible. J Neurol. 2006;253(4):512-9. 1031. Bourgeois MS, Lenius K, Turkstra L, Camp C. The effects of cognitive teletherapy on reported everyday memory behaviours of persons with chronic traumatic brain injury. Brain Inj. 2007;21(12):1245-57. 1032. Thickpenny-Davis KL, Barker-Collo SL. Evaluation of a structured group format memory rehabilitation program for adults following brain injury. The Journal of head trauma rehabilitation. 2007;22(5):303-13. 1033. Westerberg H, Jacobaeus H, Hirvikoski T, Clevberger P, Ostensson ML, Bartfai A, et al. Computerized working memory training after stroke a pilot study. Brain Inj. 2007;21(1):21-9. 1034. Heilman KM, Watson RT, Valenstein E. Clinical Neuropsychology. New York: Oxford University Press; 1993. 1035. Weintraub S, Mesulam MM. Right cerebral dominance in spatial attention. Further evidence based on ipsilateral neglect. Arch Neurol. 1987;44(6):621-5. 1036. Halligan PW, Burn JP, Marshall JC, Wade DT. Visuo-spatial neglect: qualitative differences and laterality of cerebral lesion. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55(11):1060-8. 1037. Bowen A, McKenna K, Tallis RC. Reasons for variability in the reported rate of occurrence of unilateral spatial neglect after stroke. Stroke. 1999;30(6):1196-202. 1038. Mesulam MM. A cortical network for directed attention and unilateral neglect. Ann Neurol. 1981;10(4):309-25. 1039. Ferro JM. Left-thalamic neglect. Acta Neurol Scand. 1987;76(4):310-1. 1040. Ferro JM, Kertesz A, Black SE. Subcortical neglect: quantitation, anatomy, and recovery. Neurology. 1987;37(9):1487-92. 1041. Shelton PA, Bowers D, Heilman KM. Peripersonal and vertical neglect. Brain. 1990;113 ( Pt 1):191-205. 1042. Soderback I, Bengtsson I, Ginsburg E, Ekholm J. Video feedback in occupational therapy: its effects in patients with neglect syndrome. Arch Phys Med Rehabil. 1992;73(12):1140-6. 1043. Orfei MD, Robinson RG, Prigatano GP, Starkstein S, Rüsch N, Bria P, et al. Anosognosia for hemiplegia after stroke is a multifaceted phenomenon: a systematic review of the literature. Brain. 2007;130(Pt 12):3075-90. 1044. Herman R. Rehabilitation following brain damage: some neurophysiological mechanisms. Functional recovery in the visual and vestibular pathways. Int Rehabil Med. 1982;4(4):173-7. 1045. Taylor MM, Schaeffer JN, Blumenthal FS, Grisell JL. Perceptual


1046. Weinberg J, Diller L, Gordon WA, Gerstman LJ, Lieberman A, Lakin P, et al. Visual scanning training effect on reading-related tasks in acquired right brain damage. Arch Phys Med Rehabil. 1977;58(11):479-86. 1047. Weinberg J, Diller L, Gordon WA, Gerstman LJ, Lieberman A, Lakin P, et al. Training sensory awareness and spatial organization in people with right brain damage. Arch Phys Med Rehabil. 1979;60(11):491-6. 1048. Weinberg J, Piasetsky E, Diller L, Gordon W. Treating perceptual organization deficits in nonneglecting RBD stroke patients. Journal of clinical neuropsychology. 1982;4(1):59-75. 1049. Lincoln NB, Whiting SE, Cockburn J, Bhavnani G. An evaluation of perceptual retraining. Int Rehabil Med. 1985;7(3):99-101. 1050. Cottam GL. Visual scanning training for right hemispheric stroke patients exhibiting hemispatial neglect. Mississippi: University of Mississippi; 1987. 1051. Rossi PW, Kheyfets S, Reding MJ. Fresnel prisms improve visual perception in stroke patients with homonymous hemianopia or unilateral visual neglect. Neurology. 1990;40(10):1597-9. 1052. Robertson IH, Gray JM, Pentland B, Waite LJ. Microcomputer-based rehabilitation for unilateral left visual neglect: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 1990;71(9):663-8. 1053. Neistadt ME. Occupational therapy treatments for constructional deficits. Am J Occup Ther. 1992;46(2):141-8. 1054. Antonucci G, Guariglia C, Judica A, Magnotti L, Paolucci S, Pizzamiglio L, et al. Effectiveness of neglect rehabilitation in a randomized group study. J Clin Exp Neuropsychol. 1995;17(3):383-9. 1055. Fanthome Y, Lincoln N, Drummond A, Walker M. The treatment of visual neglect using feedback of eye movements: a pilot study. Disabil Rehabil. 1995;17(8):413-7. 1056. Kalra L, Perez I, Gupta S, Wittink M. The influence of visual neglect on stroke rehabilitation. Stroke. 1997;28(7):1386-91. 1057. Wiart L, Come AB, Debelleix X, Petit H, Joseph PA, Mazaux JM, et al. Unilateral neglect syndrome rehabilitation by trunk rotation and scanning training. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78(4):424-9. 1058. Kasten E, Wust S, Behrens-Baumann W, Sabel BA. Computer-based training for the treatment of partial blindness. Nature medicine. 1998;4(9):1083-7. 1059. Dirette DK, Hinojosa J, Carnevale GJ. Comparison of remedial and compensatory interventions for adults with acquired brain injuries. The Journal of head trauma rehabilitation. 1999;14(6):595-601. 1060. Dirette DK, Hinojosa J. The effects of a compensatory intervention on processing deficits of adults with acquired brain injuries. Occup Ther J Res. 1999;19(4):224-40. 1061. Edmans JA, Webster J, Lincoln NB. A comparison of two approaches in the treatment of perceptual problems after stroke. Clin Rehabil. 2000;14(3):230-43. 1062. Robertson IH, McMilian TM, MacLeod E, Edgeworth J, Brock D. Rehabilitation by limb activation training reduces left-sided motor impairment in unilateral neglect patients: a single-blind randomised control trial. Neuropsychol Rehabil. 2002;12(5):439-54. 1063. Rusconi ML, Meinecke C, Sbrissa P, Bernardini B. Different cognitive trainings in the rehabilitation of visuo-spatial neglect. Eura Medicophys. 2002;38(4):159-66. 1064. Zeloni G, Farne A, Baccini M. Viewing less to see better. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2002;73(2):195-8. 1065. Cherney LR, Halper AS, Papachronis D. Two approaches to treating unilateral neglect after right hemisphere stroke: a preliminary investigation. Top Stroke Rehabil. 2003;9(4):22-33.

training in patients with left hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil. 1971;52(4):163-9.

V-12/2014


118

12-06-14 10:19


1066. Poggel DA, Kasten E, Sabel BA. Attentional cueing improves vision


1080. Colcombe SJ, Erickson KI, Scalf PE, Kim JS, Prakash R, McAuley E, et al.

restoration therapy in patients with visual field defects. Neurology.

Aerobic exercise training increases brain volume in aging humans.

2004;63(11):2069-76.

The journals of gerontology Series A, Biological sciences and medical

1067. Katz N, Ring H, Naveh Y, Kizony R, Feintuch U, Weiss PL. Interactive virtual environment training for safe street crossing of right hemisphere stroke patients with unilateral spatial neglect. Disabil Rehabil. 2005;27(20):1235-43. 1068. Luukkainen-Markkula R, Tarkka IM, Pitkanen K, Sivenius J, Hamalainen H. Rehabilitation of hemispatial neglect: A randomized study using either arm activation or visual scanning training. Restor Neurol Neurosci. 2009;27(6):663-72. 1069. Si Hyun K, Kim DK, Kyung Mook S, Kwang Nam C, Jin Yong Y, Sang Yoon S, et al. A computerized visual perception rehabilitation programme with interactive computer interface using motion tracking technology -- a randomized controlled, single-blinded, pilot clinical trial study. Clin Rehabil. 2009;23(5):434-44. 1070. Tsang MH, Sze KH, Fong KN. Occupational therapy treatment with right half-field eye-patching for patients with subacute stroke and

sciences. 2006;61(11):1166-70. 1081. Kandel R, Schwartz JH, Jessel TM, Siegelbaum SA, Hudspeth AJ. Principles of Neural Science. 5th ed. New York: McGraw-Hill Companies Inc; 2012. 1082. Ekstrand J, Hellsten J, Tingstrom A. Environmental enrichment, exercise and corticosterone affect endothelial cell proliferation in adult rat hippocampus and prefrontal cortex. Neurosci Lett. 2008;442(3):203-7. 1083. Pereira AC, Huddleston DE, Brickman AM, Sosunov AA, Hen R, McKhann GM, et al. An in vivo correlate of exercise-induced neurogenesis in the adult dentate gyrus. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2007;104(13):5638-43. 1084. Trejo JL, Carro E, Torres-Aleman I. Circulating insulin-like growth factor I mediates exercise-induced increases in the number of new neurons in the adult hippocampus. J Neurosci. 2001;21(5):1628-34. 1085. Lopez-Lopez C, LeRoith D, Torres-Aleman I. Insulin-like growth factor

unilateral neglect: a randomised controlled trial. Disabil Rehabil.

I is required for vessel remodeling in the adult brain. Proceedings

2009;31(8):630-7.

of the National Academy of Sciences of the United States of America.

1071. Jacquin-Courtois S, Rode G, Pavani F, O’Shea J, Giard MH, Boisson D, et al. Effect of prism adaptation on left dichotic listening deficit in neglect patients: glasses to hear better? Brain. 2010;133(3):895-908. 1072. Young GC, Collins D, Hren M. Effect of pairing scanning training with block design training in the remediation of perceptual problems in left hemiplegics. Journal of clinical neuropsychology. 1983;5(3):201-12. 1073. Niemeier JP, Cifu DX, Kishore R. The lighthouse strategy: Improving the functional status of patients with unilateral neglect after stroke and brain injury using a visual imagery intervention. Top Stroke Rehabil. 2001;8(2):10-8. 1074. Brazzelli M, Saunders DH, Greig CA, Mead GE. Physical fitness training for stroke patients. Cochrane Database Syst Rev. 2011(11):CD003316. 1075. Colcombe S, Kramer AF. Fitness effects on the cognitive function of older adults: a meta-analytic study. Psychological science. 2003;14(2):125-30. 1076. Angevaren M, Aufdemkampe G, Verhaar HJ, Aleman A, Hees L van. Physical activity and enhanced fitness to improve cognitive function in older people without known cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2008(2):Cd005381. 1077. Hillman CH, Erickson KI, Kramer AF. Be smart, exercise your heart: exercise effects on brain and cognition. Nature reviews Neuroscience. 2008;9(1):58-65. 1078. Smith PJ, Blumenthal JA, Hoffman BM, Cooper H, Strauman TA, WelshBohmer K, et al. Aerobic exercise and neurocognitive performance: a

2004;101(26):9833-8. 1086. Ding Q, Vaynman S, Akhavan M, Ying Z, Gomez-Pinilla F. Insulin-like growth factor I interfaces with brain-derived neurotrophic factormediated synaptic plasticity to modulate aspects of exercise-induced cognitive function. Neuroscience. 2006;140(3):823-33. 1087. Vaynman S, Ying Z, Gomez-Pinilla F. Hippocampal BDNF mediates the efficacy of exercise on synaptic plasticity and cognition. The European journal of neuroscience. 2004;20(10):2580-90. 1088. Cotman CW, Berchtold NC. Exercise: a behavioral intervention to enhance brain health and plasticity. Trends in neurosciences. 2002;25(6):295-301. 1089. MacRae PG, Spirduso WW, Cartee GD, Farrar RP, Wilcox RE. Endurance training effects on striatal D2 dopamine receptor binding and striatal dopamine metabolite levels. Neurosci Lett. 1987;79(1-2):138-44. 1090. Fordyce E, Farrar RP. Physical activity effects on hippocampal and parietal cortical cholinergic function and spatial learning in F344 rats. Behavioural brain research. 1991;43(2):115-23. 1091. Heyn PC, Johnson KE, Kramer AF. Endurance and strength training outcomes on cognitively impaired and cognitively intact older adults: a meta-analysis. J Nutr Health Aging. 2008;12(6):401-9. 1092. Hendriks HJM, Ettekoven H van, Reitsma E, Verhoeven ALJ, Wees J van der. Methode voor centrale richtlijnontwikkeling en implementatie in de fysiotherapie. Amersfoort: KNGF/NPi/CBO; 1998. 1093. Hendriks HJM, Bekkering GE, Ettekoven H van, Brandsma JW, Wees

meta-analytic review of randomized controlled trials. Psychosomatic

J van der, Bie RA de. Development and implementation of national

medicine. 2010;72(3):239-52.

practice guidelines: A prospect for continuous quality improvement in

1079. Colcombe SJ, Kramer AF, Erickson I, Scalf P, McAuley E, Cohen NJ, et al. Cardiovascular fitness, cortical plasticity, and aging. Proceedings

physiotherapy. Introduction to the method of guideline development. Physiotherapy. 2000;86.

of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2004;101(9):3316-21.

V-12/2014


119

12-06-14 10:19

Postadres Postbus 248, 3800 AE Amersfoort www.kngf.nl www.defysiotherapeut.com [email protected]

KNGF-richtlijn Beroerte ISSN 1567-6137 · Uitgave April 2014 · Nummer V-12/2014


12-06-14 10:19

Verantwoording en toelichting. KNGF-richtlijn. Beroerte

Recommend Documents