Beweegprogramma voor hartpatiënten. -Verantwoording en toelichting-

Beweegprogramma voor hartpatiënten

-Verantwoording en toelichting-

Projectuitvoerders: Opleiding: Opdrachtgever: Datum:

Dionne van der Veen en Jessica Kikkert Fysiotherapie, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen Maikel Korbmacher, Korbmacher Fysiotherapie en Revalidatie 3 juni 2010

1

Voorwoord Voor u ligt de verantwoording en toelichting van de handleiding die geschreven is voor hartpatiënten in fase II en III (poliklinische revalidatiefase en nazorgfase) binnen de hartrevalidatie. De handleiding en bijbehorende verantwoording en toelichting zijn tot stand gekomen in het kader van de onderwijseenheid TOKO (Toegepast Onderzoek Kwaliteitszorg en Ondernemen) aan de opleiding Fysiotherapie aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Van Maikel Korbmacher hebben wij de opdracht gekregen om een beweegprogramma voor hartpatiënten op te zetten, dat geïmplementeerd kan worden in de praktijk Korbmacher fysiotherapie & revalidatie in Berghem. De praktijk Korbmacher fysiotherapie en revalidatie is gevestigd in het sportcentrum Do-it Sport & Wellness. Na een intensieve periode van vijf maanden afstuderen bieden wij deze handleiding en bijbehorende verantwoording en toelichting aan. Wij hopen met deze handleiding een bijdrage te hebben geleverd aan het optimaliseren van de kwaliteit van leven van hartpatiënten op micro-niveau (directe patiëntenzorg). Wij hopen dat de handleiding geïmplementeerd zal worden in de praktijk Korbmacher fysiotherapie en revalidatie in Berghem. Graag willen wij de volgende mensen bedanken, die het voor ons mogelijk hebben gemaakt om dit afstudeerproject tot een goed einde te brengen. Allereerst willen wij Joost de Beer bedanken voor zijn deskundige inbreng, goede begeleiding en sturing gedurende het gehele proces. Daarnaast willen wij Maikel Korbmacher bedanken voor de vrijheid die wij hebben gekregen in de ontwikkeling van het eindproduct en voor de tips. Als laatste bedanken wij vrienden en familie voor hun steun en de nodige ontspanning!

Dionne van der Veen en Jessica Kikkert Nijmegen, Juni 2010

2

Inhoudsopgave Voorwoord……………………………………………………………………………………… 2 Inhoudsopgave………………………………………………………………………………… 3 1. Inleiding……………………………………………………………………………………… 5 1.1 Epidemiologische gegevens hartfalen…………………………………………… 5 1.2 Epidemiologische gegevens coronaire hartziekten…………………………….. 6 1.3 Aanleiding project …………………………………………………………………. 7 1.4 Opzet verantwoording en toelichting…………………………………………….. 7 2. Het cardiovasculaire systeem……………………………………………………………. 8 2.1 Het cardiovasculaire systeem……………………………………………………. 8 2.2 Het hart…………………………………………………………………………….. 8 2.3 De longen………………………………………………………………………….. 9 2.4 Het bloedvaatstelsel………………………………………………………………. 10 2.5 De pompfunctie van het hart……………………………………………………… 11 2.6 Het geleidingssysteem van het hart……………………………………………… 12 2.7 Het ademhalingsstelsel……………………………………………………………. 12 2.8 De bloedsomloop………………………………………………………………….. 14 2.9 Hartminuutvolume…………………………………………………………………. 15 2.10 Hartslagfrequentie………………………………………………………………. 15 2.11 Hartslagreserve…………………………………………………………………… 15 2.12 Slagvolume……………………………………………………………………….. 16 2.13 Bloeddruk en inspanning………………………………………………………… 16 2.14 Pathologie van hart- en vaatstelsel…………………………………………….. 17 2.15 Myocardinfarct…………………………………………………………………… 17 2.16 Ritmestoornissen………………………………………………………………… 18 2.17 Hartklepaandoeningen…………………………………………………………... 19 2.18 Congenitale hartafwijkingen…………………………………………………….. 20 2.19 Vaatziekten……………………………………………………………………….. 20 3. Informatieverzameling.……………………………………………………………………. 22 3.1 Zoekvragen..................................................................………………………… 22 3.2 Inventarisatie patiëntperspectief…………………………………………………. 22 3.3 Inventarisatie behandelaarperspectief…………………………………………… 23 3.4 Inventarisatie wetenschappelijk perspectief…………………………………….. 23 3.5 Antwoorden zoekvragen…………………………………………………………... 32 4. De handleiding……………………………………………………………………………… 34 1. Vormgeving handleiding……………………………………………………………. 34 2. Vormgeving beweegprogramma…………………………………………………… 35 3. Intake…………………………………………………………………………………. 38 4. Behandeldoelen……………………………………………………………………… 42 5. Gezamenlijke activiteiten…………………………………………………………… 46 6. Voorlichting en advies……………………………………………………… ……… 47 7. Evaluatie……………………………………………………………………………… 48 8. Contra-indicaties voor fysieke training……………………………………………. 49

3

5. Evaluatie en beschouwing…………………………………………………………………50 5.1 Evaluatie…………………………………………………………………………….. 50 5.2 Aanbevelingen……………………………………………………………………… 50 5.3 Beschouwing……………………………………………………………………….. 51 Literatuurlijst…………………………………………………………………………………… 53 Bijlagen………………………………………………………………………………………….. 55 Bijlage 1: Enquête beweegprogramma………………………………………………. 55 Bijlage 2: Analyse van enquêtes……………………………………………………… 57 Bijlage 3: Interview met fysiotherapeut ……………………………………………… 60

4

1. Inleiding 1.1 Epidemiologische gegevens hartfalen1 Hartfalen (decompensatio cordis) is het best te omschrijven als een klinisch syndroom dat bestaat uit een combinatie van klachten en verschijnselen die direct of indirect het gevolg zijn van een tekortschietende pompfunctie van het hart: het hart kan het bloed niet meer zodanig rondpompen dat het lichaam van voldoende bloed wordt voorzien. In feite is hartfalen geen ziekte, maar een slechte conditie van een vitaal orgaan - het hart. Hartfalen kan overgaan, maar ook chronisch blijven. Tijdelijke oorzaken zijn: een onbehandelde hoge bloeddruk, een hartklepafwijking, een ritmestoornis en een acuut hartinfarct. Prevalentie In 2003 hadden 178.900 mensen hartfalen: waarvan 77.200 mannen en 101.700 vrouwen. Deze schatting van de jaarprevalentie is gebaseerd op vijf huisartsenregistraties en zijn gestandaardiseerd naar de bevolking van Nederland in 2003. De prevalentie neemt sterk toe met de leeftijd. De leeftijdspecifieke prevalenties zijn voor mannen hoger dan voor vrouwen. Echter, omdat er veel meer oudere vrouwen zijn, waren er in 2003 meer vrouwen met hartfalen dan mannen. Voor de achtergronden en details bij cijfers uit de huisartsenregistraties verwijzen we u naar de RIVM, Nationaal Kompas Volksgezondheid.1 Incidentie In 2003 werd door de huisarts de diagnose hartfalen bij 35.400 mensen gesteld: 16.200 mannen en 19.200 vrouwen. Evenals bij de prevalenties zijn de leeftijdspecifieke incidenties voor mannen wat hoger dan voor vrouwen. De incidenties zijn geschat op basis van huisartsenregistraties en zijn gestandaardiseerd naar de bevolking van Nederland in 2003. Demografische ontwikkelingen In de periode 1990-2004 is het aantal mensen met hartfalen (prevalentie) niet duidelijk veranderd. Dit geldt zowel voor mannen als voor vrouwen. De incidentie van hartfalen is vanaf halverwege de jaren negentig licht gedaald, zowel voor mannen als voor vrouwen. Voor mannen was de incidentie in de periode tot 1993 gestegen (zie figuur 1a en b). Figuur 1. Jaarprevalentie (a) en incidentie (b) van de diagnose hartfalen.1

Op basis van de vergrijzing van de bevolking en het sterke verband van leeftijd met het vóórkomen van hartfalen, zal naar verwachting het absoluut aantal personen met hartfalen tussen 2005 en 2025 met 46,9% stijgen.

5

1.2 Epidemiologische gegevens coronaire hartziekten2 Coronaire hartziekten zijn aandoeningen die worden veroorzaakt door afwijkingen in de kransslagaders (coronair arteriën). De twee bekendste diagnosen zijn het acuut hartinfarct en angina pectoris. Pijn op de borst is een kenmerk van beide diagnosen. Bij een hartinfarct is er sprake van plotselinge, hevige pijn in de borst die lang aanhoudt. Bij angina pectoris zijn de klachten minder hevig en kortdurend. Prevalentie Naar schatting hadden 675.500 mensen in 2003 een coronaire hartziekte: 409.300 mannen en 266.200 vrouwen. Van deze mensen hadden 329.500 mensen angina pectoris. Voor zowel mannen als vrouwen stijgen deze prevalenties met de leeftijd. Incidentie De incidentie van het acute hartinfarct werd in 2003 geschat op 28.200: 17.700 mannen en 10.500 vrouwen. Hierbij moet men bedenken dat het gaat om het totaal aantal infarcten als zodanig; een patiënt kan in de loop van het jaar meerdere infarcten krijgen. De incidentie van angina pectoris was 36.800: 19.200 mannen en 17.600 vrouwen. De incidenties zijn geschat op basis van huisartsenregistraties en zijn gestandaardiseerd naar de bevolking van Nederland in 2003. Demografische ontwikkelingen In figuur 2a is te zien dat het aantal mensen dat in het leven ooit een hartinfarct heeft gehad (de levensprevalentie van een doorgemaakt hartinfarct),voor zowel mannen als vrouwen meer dan verdubbeld is tussen 1971 en 2004. Deze stijging vond bij beide geslachten vooral plaats in de leeftijdsklassen van 65 jaar en ouder. Bij vrouwen trad de stijging vooral op in de periodes 1972-1977 en 1996-1998, bij mannen vond de stijging vooral in de jaren zeventig en tachtig plaats. Vanaf 1990 is de prevalentie bij mannen ongeveer op gelijk niveau gebleven. In de periode 1980-2004 is geen duidelijke trend aanwezig in de jaarprevalentie van coronaire hartziekten. In figuur 2b is te zien dat zowel de incidentie van het acute hartinfarct als van angina pectoris lijkt over de periode 1990-2004 niet duidelijk te zijn veranderd. In de eerste helft van de jaren negentig lijkt de incidentie van het hartinfarct te zijn gestegen en tussen 1997-2000 gedaald, maar de trend is niet duidelijk. Figuur 2. Jaarprevalentie (a) en incidentie (b) van de diagnose hartinfarct.2

Uitgaande van alleen demografische ontwikkelingen zal het absoluut aantal personen met een coronaire hartziekte tussen 2005 en 2025 met 41,9% stijgen. Als de trends uit het

6

verleden zich doorzetten, zal de toename vermoedelijk minder groot zijn. De uiteindelijke uitkomst hangt af van ontwikkelingen in de incidentie (nieuwe ziektegevallen) ten gevolge van risicofactoren in de bevolking en diagnostiek en behandeling van patiënten. 1.3 Aanleiding project Zoals in de vorige paragrafen staat beschreven zijn klachten aan het cardiovasculaire systeem een veelvoorkomend probleem in Nederland. Bewegen is belangrijk om hart- en bloedvaten in conditie te brengen en te houden. De fysiotherapeut kan veel betekenen voor een hartpatiënt, omdat de fysiotherapeut gespecialiseerd is in het bewegend functioneren van een mens. Veel hartpatiënten volgen een revalidatieprogramma, vaak al direct na een ziekenhuisopname. De praktijk van Maikel Korbmacher in Berghem is in ontwikkeling en richt zich op revalidatie. Maikel Korbmacher wil zich ook gaan richten op hartrevalidatie in de vorm van een beweegprogramma. Omdat er nog geen opzet voor een beweegprogramma bestaat, dat specifiek gericht is op de praktijk Korbmacher fysiotherapie en revalidatie, hebben Dionne van der Veen en Jessica Kikkert de opdracht gekregen om een beweegprogramma te ontwikkelen dat afgestemd is op de praktijk Korbmacher fysiotherapie en revalidatie in Berghem. Er is een handleiding ontwikkeld, die als handvat gebruikt kan worden tijdens het beweegprogramma dat in de toekomst uitgevoerd zal gaan worden. Met het project wordt geprobeerd om een bijdrage te leveren aan het optimaliseren van de kwaliteit van zorg voor hartpatiënten op microniveau (directe patiëntenzorg). 1.4 Opzet verantwoording en toelichting De verantwoording en toelichting is als volgt opgezet. Als eerste wordt de anatomie en pathologie van het cardiovasculaire systeem uitgebreid beschreven in hoofdstuk 2. De gebruiker kan op die manier eenvoudig informatie vinden over het hart, de longen en de hartziekten. Vervolgens is in hoofdstuk 3 te lezen hoe de informatie voor de ontwikkeling van de handleiding is verzameld. De literatuurverzameling wordt inzichtelijk gemaakt en hoe de inventarisatie van het patiënt- en behandelaarperspectief gedaan is wordt hier duidelijk. In hoofdstuk 4 wordt elk hoofdstuk en elke paragraaf van de handleiding van het beweegprogramma voor hartpatiënten verantwoord en toegelicht. De paragraafnummers komen overeen met de handleiding en sluit niet aan op de nummering van het hoofdstuk in dit document. Als laatste worden er in hoofdstuk 5 aanbevelingen gedaan en wordt er teruggekeken op het proces van het project. Van het project is een SWOT-analyse gemaakt, zodat sterke en zwakke punten van het project schematisch weergegeven worden.

7

2. Het cardiovasculaire systeem 2.1 Het cardiovasculaire systeem Het cardiovasculaire systeem bestaat uit het hart, de longen en het bloedvaatstelsel. De belangrijkste taak van het systeem is het transport van O2 (zuurstof) naar de weefsels en het transport van CO2 (koolstofdioxide) naar de longen. 2.2 Het hart 3,5,6 Het hart is een onwillekeurige spier in de thorax. De apex cordis (het onderste punt van het hart) wijst naar links. In figuur 3 is te zien dat het hart uit twee harthelften bestaat en wordt gescheiden door het septum intercordis. Het hart heeft twee atriums (boezems) en twee ventrikels (kamers). Het septum interatriale scheidt het rechteratrium en het linkeratrium van elkaar. Het septum interventriculare scheidt het rechterventrikel en het linkerventrikel van elkaar. Het hart bestaat uit hartspierweefsel, dit spierweefsel is onvermoeibaar en onwillekeurig. Een onwillekeurige spier werkt uit zichzelf. Het hart heeft ook een hartskelet; het anulus fibrosus. Dit skelet bestaat niet uit bot, maar uit bindweefsel. Dit bindweefsel vind je precies tussen de arteria en ventrikels. De atriaventriculaire kleppen scheiden het rechteratrium en rechterventrikel van elkaar en doen hetzelfde aan de linkerkant. Ze worden ook wel de hartkleppen genoemd. De rechterklep heet valvula tricuspidalis en de linkerklep heet valvula bicuspidalis (mitralisklep). De druk in een ventrikel kan groter worden doordat er meer bloed in zit dan in het atrium. Het bloed wil dan logischerwijs terugstromen naar het atrium. Het chorda tendinei (peesdraad) zorgt ervoor dat de kleppen niet terugklappen. Als de Mm. Papillaris contraheren en zodoende aan de chorda tendinei trekken, zorgen zij ervoor dat de klep niet terugslaat en dat het bloed niet terug kan stromen. Hartkleppen zijn bevestigd aan bindweefsel en niet aan spierweefsel. Ook zit er bindweefsel op de overgang van de atriums en de ventrikels. Het bindweefsel zorgt ervoor dat de verschillende ruimtes onafhankelijk van elkaar kunnen aanspannen. Figuur 3. De anatomie van het hart.10

8

2.3 De longen7 De twee longen (de pulmo dexter en de pulmo sinister) bestaan, behalve uit de vertakkingen van de bronchiaalboom en de longblaasjes, uit bindweefsel waarin bloedvaten, lymfevaten en zenuwen lopen. De longen liggen lateraal in de borstholte en vullen de linker- en de rechterpleuraholte naast het mediastinum (gebied dat in het midden overblijft) volledig uit. Ventraal komen ze voor het hartzakje bij elkaar in de buurt, dorsaal liggen ze dicht bij de wervelkolom. Door de asymmetrische ligging van het hart is de linkerlong iets kleiner dan de rechter. Een long krijgt pas zijn vorm door de dynamische uitbreiding van de thorax. De kleur van de gezonde long varieert van grijs tot blauwroze. Beide longen zijn bedekt met een sereus vlies, de pleura visceralis (pleura pulmonaris). Dit is het binnenste vlies en bevindt zich direct om de long. Het buitenste vlies, de pleura parietalis, bekleedt de binnenzijde van de borstwand en de bovenzijde van het diafragma (middenrif). Tussen de twee vliezen bevindt zich de pleuraholte die een kleine hoeveelheid vloeistof bevat, waardoor de twee vliezen ten opzichte van elkaar kunnen verschuiven. De longtop (apex pulmonis) strekt zich uit tot in de bovenste thoraxapertuur en reikt dus tot in de hals. De longbasis (basis pulmonis) is het longgedeelte dat naar het diafragma is toegekeerd. De convexe (bolle) zijden van de longen zijn omgeven door de ribben, terwijl de ingedeukte zijde naar mediaal is gericht. Deze laatste zijde bevat de hilis, de plaats waar de hoofdbronchi, de arteriën en de zenuwen de long binnentreden en de venen en de lymfevaten de long verlaten. De luchtpijp De luchtpijp (trachea) is een 10 á 12 cm lange, rechte buis, die vanaf het strottenhoofd in het midden van het lichaam naar caudaal loopt. Hij betreedt door de bovenste thoraxapertuur de borstholte en splits zich in de linker- en rechterhoofdbronchus. Deze splitsing wordt de bifurcatio tracheae genoemd en splits zich ter hoogte van de 4e borstwervel, de bronchi principalis splitsingen (dexter en sinister) splitsen zich weer op in kwabbronchiën. Dit geldt zowel voor de linker- als de rechterlong en daarna gaan ze verder in segmentbronchiën. De wand van de trachea bestaat uit 16 á 20 hoefijzervormige beugels van kraakbeen en een kraakbeenvrije achterwand met een bindweefselspierplaat. De kraakbeenbeugels zijn in lengterichting door collageen bindweefsel met elkaar verbonden. Het geheel van kraakbeenringen en collagene en elastische vezels verleent aan de trachea een grote mate van elasticiteit, waardoor hij bij verschuiven of samendrukken weer zijn oorspronkelijke vorm aanneemt. Pulmo sinister en dexter Pulmo sinister (linkerlong) bestaat uit twee kwabben (lobi superior en inferior) die door een fissura obliqua zijn gescheiden. Pulmo dexter (rechterlong) bestaat uit drie kwabben (lobi superior, medius en inferior) die door een fissura obliqua en een fissura horizontalis pulmonis dextri zijn gescheiden. De pleura visceralis trekt de diepe spleten volledig binnen. De rechterlong heeft een volume van ca. 1500 ml en de linkerlong heeft een volume van 1400 ml, die dus iets kleiner is.

9

2.4 Het bloedvaatstelsel10 Het bloedvaatstelsel bestaat uit slagaders (arteriën) en aders (venen). De arteriën bevatten zuurstofrijk bloed en lopen van het hart af naar alle delen van het lichaam. Venen bevatten zuurstofarm bloed en lopen naar het hart toe. Er zijn twee uitzonderingen: de longslagader loopt van het hart naar de longen en bevat dus zuurstofarm bloed. De longader loopt van de longen naar het hart en bevat zuurstofrijk bloed. Ook in de aders zitten kleppen die ervoor zorgen dat het bloed maar één kant kan opstromen. Grote (slag)aderen De aorta, de grote lichaamsslagaders hoort bij de grote slagaderen en is onder te verdelen in drie delen. Het eerste stuk, het stijgende deel, is de aorta ascendens, het tweede deel (boogvorm) is de arcus aorta en het derde deel (het dalende deel) is de aorta descendens en dit deel ligt voor de wervelkolom. De aorta heeft meerdere aftakkingen die naar de organen en spieren gaan. Vanuit de aorta ascendens lopen alleen de kransslagaders naar het hart zelf. Hij splits zich in een linker- en rechterkransslagader. De arcus aorta heeft drie aftakkingen. Eén gaat naar de rechterarm én naar het hoofd, één gaat naar het hoofd en nog één naar de linkerarm. De pars descendens aortae voorziet eigenlijk de rest van het lichaam met zuurstofrijk bloed. Dit deel wordt dan nog eens onderverdeeld in een thoracaal deel (in de borstkas, aorta thoracalis) en een abdominaal deel (in de buik, aorta abdominalis). De pars descendens aortae heeft veel aftakkingen, voorziet zo alle buikorganen van bloed, en eindigt in een splitsing ter hoogte van L4 (vierde lendenwervel) in een linker en rechter A. Iliaca communis. Kransslagaders (Arteria coronaria) De hartspier heeft ook zuurstof nodig, dit gebeurt via twee kransslagaders. Deze kransslagaders zijn zijtakken van de grote lichaamsslagader, de aorta. De kransslagaders vertakken zich ook vele malen en voorzien zo het hart van zuurstof en voedingsstoffen. De linkerkransslagader heeft na de hoofdstam een splitsing in de LAD (left anterior descending) en de RCx (Ramus circumflex), de rechterkransslagader wordt de RCA (right coronair artery) genoemd. Haarvaten In het lichaam vertakken de arteria zich vele malen. De aller kleinste vertakkingen worden haarvaten genoemd. Het bloed komt daardoor eenvoudig in contact met het omliggende weefsel. De functie van de haarvaten is de uitwisseling van zuurstof en voedingsstoffen tegen koolstofdioxide en afvalstoffen. In figuur 4 is deze uitwisseling te zien. Figuur 4. De uitwisseling van zuurstofarm en zuurstofrijk bloed.

10

10

Werking van het cardiovasculaire systeem 2.5 De pompfunctie van het hart 5,6 Centraal in het circulatiesysteem staat de pompfunctie van het hart. Het hart is een samengestelde spier die werkt als een dubbele pomp. Het rechterdeel van het hart verzamelt het bloed dat overal uit het lichaam komt en pompt dit naar de longen. Het linkerdeel van het hart verzamelt het bloed dat uit de longen komt en pompt het vervolgens weer naar de rest van het lichaam. De hartactie verloopt het hele leven lang als een zich steeds herhalende hartcyclus in twee fasen, namelijk in systole en diastole. Het functioneren van het hart is gebonden aan een intacte koppeling van het prikkelvormings- en prikkelgeleidingsysteem met het arbeidsmyocard (naam voor dwarsgestreept spiercellaag van het hart). Systole Tijdens de systole, die in figuur 5a wordt weergegeven, worden de ventrikels in de lengte en breedte verkleind (atrium vergroot). Aan het begin van de systole ontstaat door contractie van het myocard een steile drukstijging in de ventrikels. Eerst zijn zowel de atrioventriculaire kleppen als de zakkleppen van de arteriën gesloten, waardoor het bloedvolume in de ventrikels gelijk blijft. Wanneer de druk in de ventrikels groter wordt dan in de aorta of truncus pulmonalis, openen zich de arteriekleppen en begint de uitdrijvingsfase. Tijdens de uitdrijvingsfase wordt er aan de atrioventriculaire kleppen getrokken, waardoor de zuigwerking op het veneuze bloed in de atriums groter wordt. Diastole Tijdens de diastole, die in figuur 5b wordt weergegeven, worden de ventrikels in de lengte en de breedte weer vergroot (atriums verkleinen). Na het uitstoten van het bloed in de uitdrijvingsfase ontspant het ventrikelmyocard zich en ontstaat er een snelle drukvermindering, zodat de arteriekleppen zich sluiten. De druk in de atriums wordt groter dan de druk in de ventrikels, waardoor de ventriculaire kleppen zich openen. Hierdoor ontstaat er een passieve instroom van het bloed uit de atriums in de ventrikels. Ook trekt de atriummusculatuur samen, waardoor voor de voltooiing van het vullen van de ventrikels nog een klein deel van het atriumbloed actief in de ventrikels wordt gedreven. Figuur 5. De hartcyclus in twee fasen: de systole (a) en de diastole (b).38

De juiste volgorde van samentrekken bij een hartslag: eerst trekken de atriums samen om het bloed naar de ventrikels te verplaatsen en dan trekken de ventrikels samen om het bloed naar de longen of naar de rest van het lichaam te sturen.

11

2.6 Het geleidingssysteem van het hart 4,5 Het hart bezit specifieke spiercellen die verantwoordelijk zijn voor de vorming en doorgave van de spontane, ritmische prikkeling, die de hartslag teweegbrengt en die samen wordt aangeduid als het prikkelvormings- en prikkelgeleidingsysteem. Deze specifieke hartspiercellen onderscheiden zich histologisch en functioneel van de overige hartspiercellen. Op twee plaatsen zijn ze tot knoopvormige bouwsels opgeslagen, die als de sinusknoop (nodus sinuatrialis) en de AV-knoop (atrioventriculair) worden aangeduid. Voor het grootste deel verlopen ze echter in bundels. De route die de prikkeling vanaf zijn ontstaansplek tot aan zijn functionele overgang naar de musculatuur volgt, wordt hierna aan de hand van aantoonbare structuren beschreven. Sinusknoop De sinusknoop ligt in de buurt van de uitmondingsplaats van de V. Cava superior. Deze klosvormige knobbel wordt als gangmaker van de hartwerking aangeduid, omdat hij op regelmatige wijze ongeveer 60-80 prikkels per minuut voortbrengt en doorgeeft aan de rest van het prikkelvormings- en prikkelgeleidingsysteem. AV-knoop Het tweede deel van het specifieke hartspierweefsel is de AV-knoop. Deze knoop ligt op de grens van de rechteratrium en rechterventrikel. De door de sinusknoop voortgebrachte prikkel wordt via het arbeidsmyocard van de rechteratrium naar de AV-knoop geleid. Aan de AV-knoop beginnen de bundels van het prikkelgeleidingsysteem. Deze vormen zich tot de zogenoemde bundel van His. De bundel van His bevindt zich in de scheidingswand tussen de linker- en rechterventrikel. Het gehele prikkelgeleidingssysteem, en dus ook de bundel van His, bestaat uit strengen gespecialiseerd hartspierweefsel, die met het blote oog niet te zien zijn. De bundel is aan het begin enkelvoudig, maar splitst zich verderop in een linker- en een rechterbundel. Deze aftakkingen bestaan uit veel dunnere vezels, de zogeheten vezels van Purkinje, die naar de linker- en rechterventrikel lopen.14 Bij de prikkelgeleiding trekken de ventrikels gelijktijdig samen. Dit gebeurt wanneer de ventrikels het bloed vanuit de atriums hebben ontvangen, zodat ze het weg kunnen pompen. Alle delen van het prikkelvormings- en geleidingssysteem zijn in principe in staat prikkels te vormen, maar de prikkelfrequentie van de sinusknoop is met ongeveer 70/min. groter dan die van de AV-knoop met 50-60/min. en die van de ventrikel met 25-45/min. Daarom loopt een hartactie (sinusritme) die door de sinusknoop bepaald en gecoördineerd is, gewoonlijk af en de opvolgende centra blijven stil. 2.7 Het ademhalingsstelsel De ademhaling heeft verschillende functies. De zuurstofopname wordt snel als eerste genoemd, maar de koolstofdioxideafgifte, de wateruitscheiding, de warmteafgifte, de klankvorming en het ruiken moeten we niet vergeten. De ademhaling wordt in twee niveaus verdeeld: de celademhaling en de lichaamsademhaling. Bij de celademhaling treden er verbrandingsprocessen in de cel plaats en bij de lichaamsademhaling worden gassen van binnen en buiten het lichaam uitgewisseld. Dit noemen we ook wel het interieur en exterieure milieu.

12

De ademhaling (respiratie) De vormverandering van de thorax en het abdomen (de buik) is het gevolg van spierwerking van zowel de primaire ademhalingsspieren als de hulpademhalingsspieren. Ademhalingsspieren zijn gedurende het hele leven ritmisch actief en zijn dan ook uitgerust met spiervezels met een groot uithoudingsvermogen. 75% van de spiervezels bestaan uit type I en IIa vezels (tonische spiervezels) en de overige 25% van de spiervezels bestaan uit type IIb (fasische spiervezels). De volumeverandering van de thorax is driedimensionaal (anterioposterieur, lateraal en cranio-caudaal). De grootte en de richting van de verandering is niet voor alle delen van de thorax hetzelfde. Wanneer de bovenste ribben in anterieure en craniale richting bewegen noemt men dit pump handle. Wanneer de onderste ribben in laterale en craniale richting bewegen noemt men dit bucket handle. De mate waarin de thorax bij het ademen beweegt, is niet alleen afhankelijk van de mobiliteit van de thorax. De mechanische eigenschappen van de longen, de ademhalingsspieren, de neurale controle / coördinatie en de weerstand van het abdomen spelen ook een belangrijke rol. De volumeverandering van het abdomen is in feite slechts een verplaatsing van het abdominaal volume. De inspiratie (inademing) De inspiratie is een actief proces. Ten gevolge van de spierwerking en mobiliteit in verschillende gewrichten ontstaat er een thoraxvergroting. Dit komt door de samentrekking van de diafragmaspieren waarna de ribben opheffen door het samentrekken van de buitenste tussenribspieren. De druk in de alveolaire ruimten zal afnemen, omdat het buitenblad van de longen het binnenblad „meezuigt‟, achtereenvolgens zal de buitenlucht de longen instromen door de hogere atmosferische druk. Spieren die de inspiratie verzorgen zijn het diafragma, de externe intercostaal spieren, de Mm. Scaleni (hulp) en de M. Sternocleidomastoideus (hulp). De expiratie (uitademing) De expiratie gebeurt passief door het ontspannen van de (hulp)ademhalingsspieren en met medewerking van de zwaartekracht. De inspiratiemusculatuur is gedurende 80% van de expiratietijd excentrisch actief. Tijdens inspanning worden de interne intercostale spieren en buikmusculatuur geactiveerd. Bij contractie van de buikmusculatuur geven de inwendige organen druk op het diafragma dat dan terug opstijgt. De ribben zakken weer omlaag door de zwaartekracht en het ontspannen van de buitenste tussenribspieren. De longen veren terug in oorspronkelijke toestand door de elasticiteit van het longweefsel. Als laatste zal de alveolaire druk weer verhogen waardoor de lucht naar buiten stroomt. Hierdoor verkleint de thoraxruimte aan de onderzijde. Longfunctie bij ademhaling 8 De vitale capaciteit is de maximale hoeveelheid lucht die na maximale inademing uitgeademd wordt. Deze bedraagt ongeveer 4,5 liter. De vitale capaciteit verschilt per individu, afhankelijk van leeftijd, lengte, geslacht, conditie en longweefsel-elasticiteit. De vitale capaciteit en de totale longcapaciteit zijn bij vrouwen 30% lager dan bij mannen. De totale longcapaciteit is ongeveer 6 liter. De 1,5 liter lucht die na maximale uitademing in de longen en luchtwegen achterblijft, het residu volume. De hoeveelheid lucht die in één ademhaling ingeademd wordt is in rust 0,5 liter en wordt het ademteugvolume genoemd.

13

Naast deze volume, de normale ademhaling in rust, kan er nog extra ingeademd worden (inspiratoir reserve volume = 2,5 liter) en de extra uitademing is ook mogelijk naast de normale uitademing in rust (expiratoir reserve volume = 1,5 liter). Ademritme Een ademritme verloopt automatisch en heeft onder normale omstandigheden een ademfrequentie van 16 ademhalingen per minuut. Het ademritme is een regulerend systeem, het ademcentrum ligt in het centraal zenuwstelsel in het verlengde merg en beïnvloedt via zenuwen de ademhalingsspieren. De innervatie van de ademhalingsspieren:  Nervus phrenicus: laat het spiergedeelte van diafragma samentrekken  Nervi intercostales: laat de tussenribspieren samentrekken Cellulaire gaswisseling (gasdiffusie) De gaswisseling vindt plaats in de longen (tussen alveolie – capillairen) en weefsels (tussen capillairen – milieu interieur). Welke stoffen er ingeademd, uitgeademd en opgenomen worden is in tabel 1 te zien, de hoeveelheid wordt uitgedrukt in procenten. Tabel 1. De gasdiffusie in %.8 Stikstof (N2) Zuurstof (O2) Koolstofdioxide (CO2) Waterdamp

Inademingslucht % 79 21 0 0

Alveolaire lucht % 75 13 5 7

Uitademingslucht % 77 16 4 3

2.8 De bloedsomloop10 Het vaatsysteem, waarbinnen het bloed door het lichaam stroomt, heet de bloedsomloop. In feite bestaat dit systeem uit twee delen, namelijk de kleine en de grote bloedsomloop. De kleine bloedsomloop De kleine bloedsomloop zorgt ervoor dat zuurstof in het bloed wordt opgenomen en koolstofdioxide wordt afgegeven. Deze uitwisseling van zuurstof en koolstofdioxide vindt plaats in de longen. De kleine bloedsomloop begint in het hart, loopt via de longen om ook weer in het hart te eindigen. De grote bloedsomloop De grote bloedsomloop zorgt ervoor dat zuurstof en voedingstoffen naar alle delen van het lichaam worden gebracht. De grote bloedsomloop begint ook in het hart. Het hart pompt het bloed via de aorta het lichaam in. Het lichaam neemt de zuurstof en voedingstoffen uit het bloed op. Tegelijkertijd geeft het lichaam koolstofdioxide en andere afvalstoffen af aan het bloed. Deze verdwijnen via de urine en de ontlasting uit het lichaam. De grote bloedsomloop eindigt weer in het hart. Circulatie van het bloed Het bloed wordt in het circulatiestelsel via een drukverschil getransporteerd. Dit ontstaat door het verschil in bloeddruk tussen de arteriële en veneuze tak. Tussen beide systemen ligt het capillairgebied als terminale stroombaan. Hier vindt de stofwisseling plaats. In de dicht bij het hart gelegen arteriën wordt het bloedvolume opgenomen dat tijdens de systole wordt uitgestoten, waarbij de arteriewand uitrekt. Bij de daaropvolgende diastole wordt het door de elastische terugvering van het vaatlumen in een continue bloedstroom omgezet. Zo worden

14

bloeddrukpieken voorkomen. Ver van het hart gelegen arteriën (arteriën van het musculaire type) kunnen door verwijding (vasodilitatie) en vernauwing (vasoconstrictie) van de vaatdiameter de weerstand en zodoende de lokale doorbloeding zeer effectief reguleren. De venen worden vanwege hun hoge elasticiteit ook wel capaciteitsvaten genoemd. Ze kunnen 80% van het totale bloedvolume opnemen en fungeren hierdoor als belangrijke bloedreservoirs. Inspanningsfysiologie van het hart 9 2.9 Hartminuutvolume Het volume dat per minuut uit een van de ventrikels wordt uitgepompt heet het hartminuutvolume (HMV). Het HMV kan aanzienlijk groter worden omdat zowel de hartslagfrequentie als het slagvolume kunnen toenemen. In rust pompt het hart, met een frequentie van gemiddeld 60 slagen per minuut, 5 tot 6 liter rond door het vaatstelsel. Bij inspanning kan dat bij ongetrainde volwassenen toenemen tot 20 á 25 liter per minuut. Het hartminuutvolume kan met de volgende formule uitgerekend worden: Formule: HMV = HF (hartslagfrequentie) x SV (slagvolume) 2.10 Hartslagfrequentie De hartslagfrequentie kan variëren en ligt onder andere aan de mate van inspanning die iemand levert. Bij ongetrainde volwassen ligt de hartslagfrequentie overdag in rust tussen de 60 á 80 slagen per minuut. Bij topatleten daarentegen ligt de hartslagfrequentie in rust al gauw tussen de 28 á 40 slagen. De maximale hartslagfrequentie (HFmax) is voornamelijk afhankelijk van de leeftijd. De waarde van de HFmax daalt met de leeftijd. Om gerichte revalidatie- en trainingsadviezen te geven, is het noodzakelijk om de HFmax te weten. De HFmax is uit te rekenen met de volgende formule: Formule: HFmax = 220 – leeftijd 2.11 Hartslagreserve De hartslagreserve is het traject waarin een persoon een inspanning kan geven. Dit traject is het verschil tussen de HFrust en HFmax. De belasting kan uitgedrukt worden in een percentage. Bij training, fitness en bij hartrevalidatie zoals beschreven in de richtlijn van het KNGF worden tabellen gebruikt om te adviseren over trainen in specifieke trainingszones. In de tabellen voor gezonde personen is te vinden tot welk percentage van de HFmax men kan belasten, gerelateerd aan de leeftijd. Hierbij is de mate van getraindheid niet ingecalculeerd en er is geen rekening gehouden met de spreiding van de individuele HFmax. Bij het gebruik van de HRR (hartslagreserve) wordt wel rekening gehouden met de individuele (on)getraindheid en daarom heeft deze methode de voorkeur bij het werken met hartslagfrequenties in de oefentherapie. Het percentage van de hartslagreserve heeft tevens een grotere voorspellende waarde voor het percentage van het maximale zuurstofverbruik (VO2 max) dan het percentage van de HFmax. De trainingsintensiteit bij gebruik van de HRR kan worden uitgerekend met behulp van de formule van Karvonen: Formule van Karvonen: HF-training = HFrust + (x% x hartslagreserve)

15

Dionne heeft een HFrust van 50 en een HFmax van 200 Ze fiets met een hartslagfrequentie van 140. Percentage: Haar hartslagreserve is 150. Haar hartslag is 90 slagen hoger dan haar HFrust. 90/150 x 100 = 60% 2.12 Slagvolume Er zijn verscheidene factoren die bepalen hoeveel bloed per slag kan worden uitgepompt:  Veneuze return  Preload (voorbelasting)  Afterload (nabelasting)  Contractiliteit Preload is de mate van vulling van het hart aan het einde van de diastole. Hierbij speelt de rekbaarheid van de hartspiervezels een rol. De afterload is de druk waartegen het hart moet uitpompen, dus de druk in het uitstroomvat aan het einde van de diastole. Preload en afterload zijn voor het hart uitwendige omstandigheden die worden bepaald door de situatie in het vaatstelsel. De contractiliteit betreft de hartspier zelf. De contractiliteit is de kracht, het niveau van actine-myosine interactie, waarmee de hartspier kan samentrekken. De vulling van de atriums en ventrikels is een voorwaarde voor het effectief doorpompen van bloed. Als er tijdelijk weinig aanbod van bloed is, kan de ventrikel ook maar weinig doorpompen. Als ineens meer bloed aangevoerd wordt terwijl de pompfunctie is ingesteld op lagere volumes, is er in de hartspier zelf een mechanisme dat de bloedtoevoer meteen aanpast (intrinsiek regelmechanisme). Wanneer de vulling tijdens de diastolische fase meer toeneemt dan bij de vorige slag, rekt de spierwand passief verder uit. De hartspier levert na deze extra rekking een grotere kracht bij de volgende systole. Dit is hetzelfde principe dat ook bij skeletspieren werkt. Het mechanisme wordt bij de hartspier het FrankStarlingmechanisme genoemd. Bij toenemende inspanning neemt de contractiekracht zodanig toe dat er na de systole minder bloed in de ventrikels achterblijft; het eindsystolische volume (ESV) is verlaagd. De toename van het slagvolume door het Frank-Starlingmechanisme en de afname van het ESV zorgen ervoor dat het slagvolume in rust van circa 50-70 ml toeneemt tot een maximum van 100-120 ml bij ongetrainden. Deze waarden kunnen lager liggen bij personen na een hartinfarct omdat een deel van de hartspier verbindweefseld is en niet meer meedoet met de actieve contractie. 2.13 Bloeddruk en inspanning In rust houdt het hartregulatiecentrum de bloeddruk gemiddeld tussen een diastolische waarde van 80 mm Hg en een systolische waarde van 120 mm Hg. Bij inspanning wordt het sterk toegenomen bloedaanbod aan de aorta zodanig gedistribueerd dat er geen onacceptabel hoge druk in bepaalde weefsels ontstaat. De systolische bloeddruk neemt lineair toe met de prestatie. De verhoogde druk zorgt dat het bloed sneller door de weefsels stroomt, zodat effectief transport van zuurstof en koolstofdioxide gewaarborgd is. Door de snelle afvoer van bloed is de bloeddruk bij de volgende hartcyclus weer gedaald tot normale, lage diastolische waarden. Hoewel de systolische druk bij toenemende belasting verhoogt, blijft de diastolische druk bij dynamische arbeid met grote spiergroepen vrijwel ongewijzigd. Bij armarbeid zijn systolische en diastolische drukken beide hoger dan bij beenspierarbeid,

16

omdat de kleinere spiermassa in de armen een hogere perifere weerstand betekent en de afvoer van arterieel bloed kleiner is. 2.14 Pathologie van hart- en vaatstelsel 13 Door ziekte van de cellen kan de hartspier niet goed ontspannen of samentrekken. Dan kan het hart dus niet goed pompen. De algemene term voor hartziekte is cardiomyopathie. Naar schatting hebben zo‟n 40.000 Nederlanders een vorm van cardiomyopathie. Cardiomyopathie is een chronische aandoening, iemand met een hartziekte blijft hier mee in aanraking komen. Wanneer er ernstige klachten ontstaan, noemen we dat hartfalen. Veel voorkomende hartfalen worden hieronder beschreven. 2.15 Myocardinfarct 10 Door kleine beschadigingen in het bloedvat kunnen klontertjes van bloedplaatjes, cholesterol en kalk vast gaan zitten aan de bloedvatwand. Zo‟n opeenhoping noemt men een plaque. Langs een plaque kan minder bloed stromen en dan krijgt het hart minder zuurstof dan het op een bepaald moment nodig heeft. Dit kan gevoeld worden als kortademigheid bij inspanning of als pijn op de borst (angina pectoris), en het kan leiden tot een hartinfarct: in figuur 6 is te zien dat een deel van de hartspier afsterft door gebrek aan zuurstof. Bij een acuut hartinfarct voelt de patiënt een heftige, drukkende pijn op de borst. De pijn kan uitstralen naar de kaken, armen en/of de rug en kan meer dan een half uur aanhouden. De pijn gaat veelal gepaard met zweten, misselijkheid en een gevoel van ziekte en angst. Het komt soms voor dat er een zogenoemd 'stil infarct' optreedt. De patiënt ervaart dan tijdens het optreden van het hartinfarct niet de hierboven genoemde duidelijke (pijn)klachten. Figuur 6. Zuurstofvermindering door plaque in een slagader.37

Veel voorkomende verschijnselen:  Beklemmende pijn midden op de borst, achter het borstbeen.  Pijn straalt vaak uit naar de onderkaak of linkerarm.  Pijn begint vaak in rust en houdt langdurig aan.  Hartritmestoornissen  Misselijkheid (eventueel braken)  Shock (zichtbaar als bleekheid, lage bloeddruk, snelle zwakke pols)  Doodsangst

17

2.16 Ritmestoornissen11 Als het hartritme onder normale omstandigheden van het gewone patroon afwijkt, spreken we van hartritmestoornissen of aritmie. Als de hartslag tijdens die afwijkende periodes steeds boven de 100 slagen per minuut ligt spreken we van een tachycardie. Een te langzame hartslag, die onder de 50 slagen blijft, noemen we een bradycardie. De afwijkende hartslag kan regelmatig zijn of onregelmatig: dan weer te snel, dan weer te langzaam. Behandeling van hartritmestoornissen komt meestal ter sprake wanneer er klachten optreden. Als een cardioloog een hartritmestoornis wil behandelen moet hij weten waar de oorzaak ligt. Bij tachycardieën en bradycardieën kan de elektrische prikkel op verschillende plekken ontsporen. Sommige mensen hebben wel hartritmestoornissen, maar ondervinden er geen klachten van. Wanneer dit wel zo is dan kan het volgende voorkomen:  Hartkloppingen, een bonzend hart of overslagen  Pijn of een druk op de borst  Transpireren  Misselijkheid  Kortademigheid / benauwdheid  Een licht gevoel in het hoofd, duizeligheid, „zwart‟ voor de ogen  Buiten kennis raken  Angst (met mogelijke hyperventlitatie) Tachycardieën Atriumfibrilleren is de meest voorkomende vorm van supraventriculaire tachycardie. Supraventriculaire tachycardieën ontstaan in de sinusknoop, in het atrium of in de AV-knoop. Hierbij is de elektrische prikkel meer een chaotische trilling, waardoor de atriums niet echt samentrekken en ze nauwelijks bloed naar de ventrikels doorpompen. De AV-knoop verwerkt de elektrische trillingen tot onregelmatige prikkels naar de ventrikels, die daardoor ook onregelmatig samentrekken. Het grootste risico van atriumfibrilleren is dat er bloedstolsels in de atriums ontstaan, die op andere plaatsen kleine infarcten kunnen veroorzaken. Atriumflutter (ook wel atriumfladderen genoemd) is een andere vorm van supraventriculaire tachycardie. De atriums trekken hierbij maar liefst 250 tot 300 keer per minuut samen en ook de ventrikels trekken veel vaker samen dan normaal. Een AV-nodale re-entry tachycardie is een ritmestoornis die in en vóór de AV-knoop ontstaat. De ventrikels en atriums trekken niet alleen snel, maar ook tegelijk samen; de kloppingen zijn in de hals te zien. Deze stoornis komt veel bij jonge mensen voor. Bij het Wolff-Parkinson-White-syndroom (WPW-syndroom) is er een extra elektrische verbinding tussen de atriums en ventrikels, naast de AV-knoop. Daardoor kan de elektrische prikkel een andere weg nemen. Dit is een vorm van atrio-ventriculaire tachycardie. Bij ventrikeltachycardie ontwikkelen de ventrikels een eigen ritme, onafhankelijk van het ritme van de atriums. Er kan bijvoorbeeld een zieke plek in één van de ventrikels zitten die plotseling snelle eigen elektrische prikkels afgeeft. De ventrikels gaan dan sneller samentrekken dan de atriums.

18

Ventrikelfibrilleren wordt gekenmerkt door zwakke, snelle en onregelmatige samentrekkingen van de ventrikels. Deze samentrekkingen vinden onafhankelijk van de atriums plaats. Als gevolg van ventrikelfibrilleren komt de bloedsomloop tot stilstand en is er in feite sprake van een hartstilstand. Als niet op tijd wordt ingegrepen en met reanimatie wordt begonnen, heeft ventrikelfibrilleren gewoonlijk binnen drie tot vijf minuten de dood tot gevolg. Ventrikelfibrilleren treedt op bij veel hartziekten, maar houdt meestal verband met aandoeningen van de kransslagaders. Mogelijke oorzaken zijn een myocardinfarct, zuurstofgebrek (hypoxie) en verminderde bloedtoevoer naar het hart. Ook bij een elektrische schok kan ventrikelfibrilleren optreden, en bij het implanteren van een pacemaker ter behandeling van ventriculaire tachycardie. Verder kan fibrilleren ontstaan doordat de ventrikels zich te vroeg samentrekken. Bradycardieën Weinig elektrische prikkels of een stoornis in de prikkelgeleiding kan tot gevolg hebben dat er te weinig hartslagen per minuut plaatsvinden of dat de ventrikels minder samentrekken dan de atriums. Het sick-sinus-syndroom is een storing in de sinusknoop waardoor er te weinig prikkels ontstaan. Er kan ook een stoornis in de AV-knoop optreden, waardoor de prikkel vanuit de atriums niet aan de ventrikels wordt doorgegeven. Daarnaast kunnen de stoornissen ook in de bundel van His of in de Purkinjevezels optreden. Deze verschijnselen kunnen zich ook tegelijkertijd voordoen. Vaak blijkt dat er lager in het hart nieuwe elektrische prikkels ontstaan om de samentrekking van de ventrikels toch op gang te houden, al is het in een lager tempo. 2.17 Hartklepaandoeningen12 Door verschillende oorzaken kan een hartklep minder goed functioneren. De klep kan vernauwd zijn of de klep raakt door verkalking van de klepbladen vernauwd. De klep kan lekken (insufficiëntie) door beschadiging, verslapping of uitrekking van de klepbladen. De klepbladen kunnen ook gaan vergroeien, waardoor ze niet goed hun werk kunnen doen. De meeste klepafwijkingen komen voor in de linkerharthelft, bij de aortaklep en de mitralisklep. Bij een niet goed werkende hartklep kan er in de loop van de tijd schade aan het hart ontstaan doordat het hart harder moet pompen. Op den duur kan hartfalen ontstaan. In figuur 7 is te zien dat de aangetaste klep onvoldoende opent en sluit. Figuur 7. Een hartklep die minder goed functioneert.12

19

Oorzaken van hartklepafwijkingen zijn:  Aangeboren afwijking De klepbladen kunnen met elkaar vergroeid zijn, de kleppen zijn te groot of te klein.  Ontsteking Acuut reuma en bacteriële infecties laten littekens achter op de klep; de klepdelen kunnen aan elkaar gaan kleven, vernauwd raken of gaan lekken.  Ouderdom De kleppen kunnen gaan verkalken (sclerose), waardoor de soepelheid verdwijnt en ze hard en stug worden. Hierdoor kan de klep gaan lekken of gaan vernauwen. De mate van de klachten zijn afhankelijk van de mate waarin de kleppen zijn aangetast. Het kan zelfs zijn dat de patiënt helemaal geen klachten heeft. Veel voorkomende klachten zijn:  Kortademigheid  Pijn op de borst  Onregelmatige hartslag  Vermoeidheid bij inspanning  Duizeligheid bij inspanning Klepafwijkingen die geen klachten veroorzaken of waarvan geen ernstige gevolgen worden verwacht, hoeven meestal niet te worden behandeld. Regelmatige controle is dan wel belangrijk. 2.18 Congenitale hartafwijkingen39 Dit zijn aangeboren hartafwijkingen. Door een bouwfout, zieke hartspiercellen (cardiomyopathie) en afwijkingen in het hartritme (hartritmestoornissen) ontstaan er hartproblemen en zijn operaties noodzakelijk. Een bouwfout van het hart kan heel klein of heel complex zijn. Mogelijke fouten zijn:  Aortaklepinsufficiëntie: lekkage van een aortaklep (één van de vier hartkleppen).  Aortaklepstenose (vernauwing van de aortaklep).  ASD: Atriumseptumdefect (een gaatje in het septum (tussenschot) van de atriums).  VSD: Ventrikelseptumdefect (een gaatje in het septum van de ventrikels).  Hypoplastisch linkerhartsyndroom (de linkerkant van het hart (zowel ventrikel als atrium) en de aorta hebben een sterke ontwikkelingsachterstand).  Tetralogie van Follot (een combinatie van bouwfouten; ventrikelseptumdefect, pulmonalisstenose, scheefgeplaatste aorta en een verdikte hartspier van de rechterventrikel).  Transpositie van de grote vaten: de twee grote bloedvaten (longslagader en de aorta) zijn verkeerd aangesloten op de ventrikels. 2.19 Vaatziekten 10 De vaatziekten die hieronder worden beschreven hebben te maken met hartproblemen. Er zijn ook vaatziekten die andere aandoeningen kunnen veroorzaken, zoals een beroerte. Stenose Een stenose is een vernauwing. In het vaatstelsel kunnen er ook vernauwingen ontstaan. De vernauwingen hebben verschillende oorzaken. Door deze vaatziekte ontstaat een groot deel van de hartziekten.

20

Arteriosclerose Arteriosclerose is een algemene term voor een aantal ziekten waarbij de wand van een slagader verdikt raakt en minder elastisch wordt. Arteriosclerose is een diffuse degeneratie van het weefsel van de wand van de slagaders. Door sclerosering (verharding), voornamelijk van de tunica media (spierlagen van de arteriën), vermindert de elasticiteit van de slagaders. Er kunnen plaques ontstaan in de wand van de arterie. Plaques zijn opeenhopingen van bijvoorbeeld vet, klontertjes van bloedplaatjes, cholesterol en kalk, door beschadigingen. Beschadigingen kunnen optreden door bijvoorbeeld een te hoge bloeddruk of roken. Door sclerosering kan er een stenose (vernauwing) ontstaan in de arteriën. In figuur 8 is dit weergegeven. Het bloed kan minder goed door de arterie stromen en de kans op een hart- of vaatziekte wordt groter. Zolang er genoeg bloed en zuurstof tot in de hartspier komt, merkt men niets van de vernauwing. De problemen beginnen bij zuurstoftekort als de hartspier extra werk moet leveren (fysische inspanningen, emoties, koude etc.). Ook kan een plaque scheuren, waardoor bloedklontjes gaan circuleren. Het risico bestaat dat de bloedklontjes in de kleinste vaatjes vastlopen en deze afsluiten. Plaques in de arteriën bemoeilijken de bloedcirculatie. Ieder mens vanaf 20 jaar heeft in meer of mindere mate slagaderverkalking. De risicofactoren hebben invloed op de ernst van de verkalking. Atherosclerose De meest frequente vorm van arteriosclerose is atherosclerose. Deze twee termen worden vaak ten onrechte door elkaar gehaald. Atherosclerose is een verharding die specifiek wordt veroorzaakt door atheroomvorming (ophoping van vet). Het vet hoopt zich op onder de binnenwand van de arterie. Behalve door een verhoogd cholesterol, wordt atherosclerose ook versterkt door roken, een te hoge bloeddruk, diabetes (suikerziekte) of door een slecht werkende schildklier. Figuur 8. Sclerosevorming in een slagader. 10

21

3. Informatieverzameling In dit hoofdstuk wordt inzichtelijk gemaakt hoe de informatie, die gebruikt is bij de ontwikkeling van de handleiding en de verantwoording en toelichting daarvan, is gevonden. De handleiding is ontwikkeld vanuit de drie perspectieven van evidence based practice en in dit hoofdstuk zal de informatieverzameling ook vanuit deze drie perspectieven, dus patiëntperspectief, behandelaarperspectief en wetenschappelijk perspectief, toegelicht worden. 3.1 Zoekvragen Voordat er begonnen is met de informatieverzameling zijn er een aantal zoekvragen opgesteld, zodat er gericht gezocht kon worden naar informatie die relevant is voor de ontwikkeling van de handleiding. De volgende zoekvragen zijn opgesteld:  Welke vorm van beweegprogramma‟s, individueel of gezamenlijk, is aan te bevelen?  Welke vorm behandelen, fitness of losse oefeningen, is aan te bevelen?  Welke strategieën worden aanbevolen om kwaliteit van leven te bevorderen?  Is het trainen van spierkracht bij hartpatiënten zinvol?  Wat vinden patiënten en behandelaars belangrijk? 3.2 Inventarisatie patiëntperspectief Om het patiëntperspectief inzichtelijk te maken is er voor gekozen om enquêtes in te laten vullen door hartpatiënten in de omgeving van Berghem. De enquête is opgenomen in bijlage 1 van dit document. Er is voor dit kwalitatieve meetinstrument gekozen, omdat het een goed middel is om een beeld te kunnen vormen over de ervaringen met, de meningen over en de visie op bewegen en beweegprogramma‟s van hartpatiënten. In totaal zijn er 15 enquêtes afgenomen. De informatie is geanalyseerd en is, indien relevant, meegenomen bij de ontwikkeling van de handleiding voor het beweegprogramma voor hartpatiënten. Op die manier wordt getracht om het beweegprogramma goed te laten aansluiten op de behoeften van de deelnemers. 3.2.1 Conclusies uit de enquêtes Belangrijk voor de handleiding is dat er veel respondenten medicatie gebruiken. Sommige medicatie kan de training beïnvloeden. Het is belangrijk dat dit mee wordt genomen in de handleiding. Er worden geen problemen in de motivatie van de respondenten gevonden, ze vinden bewegen allemaal belangrijk. Niet iedere respondent vindt bewegen leuk. Het is daarom belangrijk om in de handleiding plezier in bewegen terug te laten komen. Als er wordt gekeken naar de bewegingsvorm is het verstandig om een sport- en spelactiviteit in het beweegprogramma te integreren, omdat maarliefst 93% van de respondenten bewegen door middel van teamsport en sport en spel leuk vindt. Deze vorm van bewegen krijgt de voorkeur vergeleken met een individueel afgestemd programma. De respondenten hechten minder waarde aan een groep waarin alleen hartpatiënten zitten. Sociale contacten zijn wel weer belangrijk. Om die reden wordt er gekozen voor een langere duur van het beweegprogramma en standaard 15 minuten pauze: er is tijd voor sociale contacten en een langere sportduur voor de deelnemer die daar de voorkeur aan geeft. De volledige uitwerking van de enquêtes is opgenomen in bijlage 2 van dit document.

22

3.3 Inventarisatie behandelaarperspectief Om het behandelaarperspectief inzichtelijk te maken is er voor gekozen interviews af te nemen bij fysiotherapeuten die werkzaam zijn op de cardiologieafdeling in ziekenhuizen in de omgeving van Berghem. Er is voor dit kwalitatieve meetinstrument gekozen, omdat het een goed middel is om een beeld te kunnen vormen over de ervaringen met, de meningen over en de visie op bewegen en beweegprogramma‟s van fysiotherapeuten. De bedoeling was dat er vier interviews zouden worden afgenomen en dat deze interviews kwalitatief geanalyseerd zouden worden. De uitkomsten uit de interviews zouden dan, indien relevant, meegenomen worden in de handleiding voor het beweegprogramma voor hartpatiënten. Op die manier zou het beweegprogramma dan ook aansluiten op de meningen en ervaringen van de fysiotherapeut. Echter, er is slechts één interview afgenomen bij een fysiotherapeut die werkzaam is op de cardiologieafdeling van het Bernhoven ziekenhuis in Oss. De overige fysiotherapeuten hebben aangegeven dat er onvoldoende tijd was. In overleg met de senioradviseur is er besloten dat één interview voldoende is, maar dat een kwalitatieve analyse niet geanalyseerd hoeft te worden. Er is namelijk geen vergelijkend materiaal en één interview zal geen grote meerwaarde hebben voor de handleiding. Toch hebben we een conclusie uit het interview kunnen halen. 3.3.2 Conclusies uit het interview Het interview met de fysiotherapeut die werkzaam is op de cardiologieafdeling van het ziekenhuis Bernhoven in Oss is uitgetypt. Dit bestand is opgenomen in bijlage 3 van dit document. Om toch iets met het interview te doen, is er geprobeerd om de handleiding zoveel mogelijk te laten aansluiten op de werkwijze van het ziekenhuis Bernhoven in Oss. De werkwijze van dit ziekenhuis (en tevens het ziekenhuis in Veghel, omdat deze twee ziekenhuizen nauw samenwerken) is tijdens het interview duidelijk geworden. De conclusie is dat er voor een beweegprogramma is gekozen voor hartpatiënten in zowel fase II als fase III van de revalidatie. Na de directe revalidatie in het ziekenhuis kan de hartpatiënt doorstromen naar de praktijk Korbmacher fysiotherapie en revalidatie om daar vervolgens aan verschillende doelen te werken, waarbij geen ontslagcriteria wordt gesteld. 3.4 Inventarisatie wetenschappelijk perspectief Voor het verzamelen van wetenschappelijke literatuur is er gebruik gemaakt van verschillende bronnen. Voor de start van de literatuurstudie was al bekend dat er richtlijnen bestaan over hartrevalidatie. Daarnaast hebben we via twee databases nog gezocht nog aanvullende literatuur. In de onderstaande paragrafen zullen de zoekacties inzichtelijk gemaakt worden. 3.4.1. Bestaande richtlijnen Omdat de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie en de Richtlijn Hartrevalidatie van de NHS voor ons al bekend waren, is er als eerst gezocht naar deze en nog andere richtlijnen. In de richtlijnen staan de mogelijke behandelvormen opgesomd en de niveau van evidentie van elke behandelvorm wordt beschreven. In de tekst wordt verwezen naar artikelen die gebruikt zijn bij de ontwikkeling van deze richtlijnen. Dit zijn bronnen die gecontroleerd zijn op mate van evidentie en betrouwbaar zijn. Via de volgende websites zijn de richtlijnen gezocht:  www.cbo.nl  www.nvvc.nl  www.hartstichting.nl

23

Met succes zijn de volgende richtlijnen gevonden:  KNGF-richtlijn Hartrevalidatie uit 2005  Richtlijn Hartrevalidatie van de NHS uit 2004  Hartrevalidatie: INFO-module. Handleiding voor professionals  CBO Richtlijn Chronisch hartfalen uit 2002  CBO Richtlijn Cardiovasculair risicomanagement uit 2006 Deze richtlijnen zijn doorgelezen en relevante informatie is gebruikt voor de handleiding en de verantwoording en toelichting daarvan. 3.4.2 Literatuurstudie Naast de bestaande richtlijnen is er ook nog een kleinschalige literatuurstudie gedaan in de database „The Cochrane Library‟. Limits We stellen de volgende criteria aan de literatuur. Inclusiecriteria:  Engels of Nederlandse taal.  De artikelen zijn niet ouder dan 10 jaar.  Fulltext is beschikbaar.  Het artikel gaat over de doelgroep (zie inclusiecriteria doelgroep hieronder)  Het artikel moet over het bewegend revalideren na een hartaandoening gaan  Het artikel beschrijft de interventies die gedaan zijn. Exclusiecriteria:  Andere taal dan Engels of Nederlands.  De artikelen zijn ouder dan 10 jaar.  Geen Fulltext beschikbaar.  Het artikel gaat over een andere doelgroep (zie exclusiecriteria doelgroep hieronder).  Het artikel gaat over preventiebehandelingen.  Geen beschrijving van de interventies. Om meer duidelijkheid te scheppen over de doelgroep staan hieronder de inclusie- en exclusiecriteria voor de deelnemer van het beweegprogramma. Inclusiecriteria:  De deelnemer heeft minstens één van de volgende aandoeningen: coronarialijden, decompensatio cordis en/of operatieve ingrepen als gevolg van een hartprobleem (hartklepstoornis, hartritmestoornis, aangeboren afwijking etc.). Onder coronarialijden wordt verstaan: acuut coronair syndroom (ACS), acuut myocardinfarct, angina pectoris, Percutane Coronaire Interventie (PCI) en/of Coronary Artery Bypass Grafting (CABG).  De deelnemer bevindt zich in fase II of III van hartrevalidatie.  Het hartprobleem van de deelnemer is het hoofdprobleem (i.g.v. comorbiditeit).  De deelnemer moet in een groep behandeld willen worden.  De deelnemer is 18 jaar of ouder.  De deelnemer spreekt en begrijpt de Nederlandse taal.

24

Exclusiecriteria:  De deelnemer heeft een andere aandoening dan de aandoeningen die onder de inclusiecriteria staan beschreven.  De deelnemer bevindt zich in een andere fase dan fase II of III van hartrevalidatie.  De deelnemer heeft een hulpvraag m.b.t. preventie van hartproblematiek.  De deelnemer heeft ernstige cognitieve en/of psychische stoornissen.  De deelnemer is jonger dan 18 jaar.  De deelnemer spreekt en begrijpt de Nederlandse taal niet. Zoektermen In tabel 2 staan de Nederlandse en Engelse zoektermen waarmee gezocht is naar geschikte, aanvullende literatuur. Tabel 2. Nederlandse en Engelse zoektermen. Nederlands Engels Hartfalen Heart failure Hartziekte Cardiac disease Kwaliteit van leven Quality of life Oefentherapie Exercise therapy Hieronder staan de zoektermen in een zoekschema (Engels) uitgewerkt.

Heart failure OR Cardiac disease

Quality of life AND

AND/OR Exercise therapy

NOT: Prevention Children Cancer

Figuur 9. Piramide van evidentie. 36 Literatuur selecteren De gevonden literatuur uit de zoekacties wordt geselecteerd op basis van de aanwezigheid van de inclusiecriteria die gesteld is voor de literatuur en op basis van de kwaliteit van het onderzoek. Om de kwaliteit te waarborgen is er alleen gekozen voor reviews en RCT‟s. In figuur 9 is te zien dat reviews en RCT‟s de hoogste rang hebben in de piramide van evidentie.

25

In het overzicht in tabel 3 is te zien welke zoekacties er gedaan zijn. Omdat er over het algemeen veel hits waren, is de zoekactie gespecificeerd. Bij twee zoekacties met een reëel aantal hits hebben we de artikelen doorgenomen. Eerst hebben we de artikelen getoetst op de inclusie- en exclusiecriteria. Daarna hebben we de artikelen geselecteerd op de beschrijving in de abstract en de aanwezigheid van een fulltext. De geselecteerde artikelen (alleen RCT‟s en reviews) staan op de volgende pagina in tabellen opgesomd. Van deze artikelen wordt de inhoud, de kwaliteit van het artikel en de bruikbaarheid voor ons beschreven. Als laatste wordt er bij de conclusie een keuze gemaakt; wordt het artikel wel of niet gebruikt voor de ontwikkeling van de handleiding. Tabel 3. Overzicht zoekacties in The Cochrane Library. Datum: Naam database Zoektermen 25-05-2010 Cochrane library Cardiac disease AND Exercise therapy 25-05-2010 Cochrane library Cardiac disease AND Quality of life 25-05-2010 Cochrane library Cardiac disease AND Exercise therapy AND Quality of life 25-05-2010 Cochrane library Cardiac disease AND Exercise therapy AND Quality of life NOT prevention NOT children 25-05-2010 Cochrane library Cardiac disease AND Exercise therapy OR Physical therapy AND Quality of life NOT prevention NOT children NOT cancer 25-05-2010 Cochrane library Quality of life AND Exercise therapy 25-05-2010 Cochrane library Quality of life AND Heart failure 25-05-2010 Cochrane library Exercise therapy AND Heart failure 25-05-2010 Cochrane library Quality of life AND Heart failure AND Exercise therapy 25-05-2010 Cochrane library Quality of life AND Heart failure AND Exercise therapy NOT prevention 25-05-2010 Cochrane library Quality of life AND Heart failure AND Exercise therapy NOT prevention NOT children

Aantal hits 687 1249 390

Bruikbare artikelen Zoekactie specificeren Zoekactie specificeren Zoekactie specificeren

Wie Dionne Dionne Dionne

209

Zoekactie specificeren Dionne

123 (54 results)

1

Dionne

508 393 147 57 51 (1800-2010)

Zoekactie specificeren Zoekactie specificeren Zoekactie specificeren Zoekactie specificeren Zoekactie specificeren

Jessica Jessica Jessica Jessica Jessica

41 (2000-2010)

3

Jessica

De twee zoekacties staan in tabel 4 en 5 uitgewerkt: Tabel 4. Zoekactie 1 Datum: 25-05-2010 Naam database: Cochrane Library Zoektermen: Cardiac disease AND physical therapy AND Quality of life NOT prevention NOT children NOT cancer Aantal hits: 109 Bruikbare artikelen: 57 reviews Titel artikel: “Home-based versus centre-based cardiac rehabilitation” Auteur(s): Rod S Taylor, Hayes Dalal, Kate Jolly, Tiffany Moxham, Anna Zawada Omschrijving: In dit onderzoek wordt de effectiviteit bekeken van het revalideren van hartpatiënten na een hartinfarct, patiënten met hartfalen, met angina pectoris of patiënten die een dotterbehandeling ondergaan hebben, in de thuissetting en in een revalidatiecentrum. Kwaliteit: + 12 studies zijn geselecteerd, auteurs zijn benaderd om mogelijke missende informatie te achterhalen. + Gaat over de juiste patiëntenpopulatie. - Resultaten revalidatie gaat vooral over verandering in risicofactoren (cholesterol, bloeddruk, roken). - Bijna alleen bij mannen onderzocht. Bruikbaarheid: De kwaliteit van leven wordt o.a. onderzocht Conclusie: Uit onderzoek blijkt dat er geen verschil is tussen het thuis revalideren of door het programma te volgen in een ziekenhuis, sportcentrum of bij een gymnastiek groep. Wanneer er gezamenlijk gesport wordt, kunnen sociale contacten nog een belangrijke invloed hebben. Dit wordt niet meegenomen in het onderzoek, maar dit vinden wij belangrijk. Daarom kiezen wij ervoor om het programma in de praktijk te geven. Thuis kunnen de deelnemers zelfstandig aan doelen werken en eventueel een sport beoefenen. Tabel 5. Zoekactie 2 Datum: 25-05-2010 Naam database: The Cochrane library Zoektermen: Quality of life AND Heart failure AND Exercise therapy NOT prevention NOT children (periode 2000 – 2010) Aantal hits: 41 Bruikbare artikelen: 3 Titel: “Exercise training and heart failure: a systematic review of current evidence”. Auteur(s): Ffion Lloyd-Williams, Frances S Mair and Maria Leitner Omschrijving: Deze review is gedaan om de effecten van oefentherapie bij patiënten met chronische hartfalen te meten. Het effect werd gemeten op psychisch welbevinden, quality of life en mortaliteit. Er werden 31 trials gevonden. De meeste trials hadden minder dan 25 proefpersonen (20 van de 31). De proefpersonen waren over het algemeen jonger dan 65 jaar (23 van de 31) en mannelijk. De proefpersonen hadden vaak geen comorbiditeit. Er werden positieve effecten gerapporteerd op vooral psychisch welbevinden (27 van de 31) en kwaliteit van leven (11 van de 16). De conclusie uit de review is

27

dat korte termijn oefentherapie in subgroepen een positieve invloed heeft op psychisch welbevinden en kwaliteit van leven. De review geeft aan dat de deelnemers niet erg representatief zijn voor de normale populatie met chronisch hartfalen. Verder onderzoek hiernaar is essentieel. Kwaliteit: + Het artikel is een review. + Er zijn veel trials gebruikt. - In de review zijn trials van 1966 tot 2000 gebruikt. - De deelnemers waren jonger dan 65 jaar. - De trials die gebruikt zijn, gebruikten vaak minder dan 25 proefpersonen. Bruikbaarheid: De proefpersonen die gebruikt zijn in de meeste trials zijn niet erg representatief voor de doelgroep die vaak past bij chronisch hartfalen. Verwacht wordt dat de meeste deelnemers in het beweegprogramma juist ouder zijn dan 65 jaar. De review verteld wel iets over de kwaliteit van leven, maar de vraag is in welke mate dit betrouwbaarheid, ook gekeken naar de data van de trials die gebruikt zijn in deze review. Conclusie: Wordt niet als hoofdbewijs gebruikt, kan wel aanvullend worden gebruikt. Titel: “Addition of inspiratory muscle training to aerobic training improves cardiorespiratory responses to exercise in patients with heart failure and inspiratory muscle weakness”. Auteur(s): Winkelmann ER, Chiappa GR, Lima CO, Viecili PR, Stein R, Ribeiro JP Omschrijving: Vierentwintig proefpersonen deden mee aan een onderzoek waarin getest werd of het toevoegen van spierkrachttraining in een aerobicsprogramma effect heeft op het inspanningsvermogen. Twaalf proefpersonen kregen als extra onderdeel spierkrachttraining en de overige twaalf kregen het regulieren aerobicsprogramma. Uit het onderzoek wordt geconcludeerd dat het toevoegen van spierkrachttraining een groter effect heeft op het inspanningsvermogen dan alleen aerobics. Kwaliteit: + Er is gebruik gemaakt van een controlegroep + Er is geëvalueerd met veel meetinstrumenten (o.a. 6min wandeltest) - Weinig proefpersonen - Slechts één onderzoek Bruikbaarheid: In de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie uit 2005 én de Richtlijn Hartrevalidatie van de NHS uit 2004 blijkt al dat spierkrachttraining effect heeft op onder andere het uithoudingsvermogen. De conclusie uit het onderzoek voegt niets toe aan de kennis die we al hadden. Conclusie: Dit artikel zal niet gebruikt worden bij de ontwikkeling van de handleiding. Titel: “Effects of exercise training on health status in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial.”. Auteur(s): Flynn KE, Piña IL, Whellan DJ, Lin L, Blumenthal JA, Ellis SJ, Fine LJ, Howlett JG, Keteyian SJ, Kitzman DW, Kraus WE, Miller NH, Schulman KA, Spertus JA, O'Connor CM, Weinfurt KP, HF-ACTION Investigators Omschrijving: In dit onderzoek wordt onderzocht of oefentherapie als aanvullen op de „normale zorg‟ effect heeft op het gezondheidsgevoel van de proefpersonen. De proefpersonen kregen naast de normale zorg nog 36 keer oefentherapie onder supervisie en huiswerkoefeningen. De controlegroep kreeg alleen normale zorg. In het eerste jaar werd er elke drie maanden geëvalueerd. Nadat de sessies voorbij waren werd er ook nog geëvalueerd. De conclusie

28

uit het onderzoek is dat oefentherapie de gezondheid verbeterd vergeleken met gewone zorg zonder training. De verbetering trad vroeg op en hield ook over een langere tijd stand. Kwaliteit: + Er zijn veel proefpersonen gebruikt + Het onderzoek is op lange tijd uitgevoerd en na langere tijd geëvalueerd. + Er is een controlegroep gebruikt. + Het onderzoek is recent. Bruikbaarheid: Dit artikel kan bruikbaar zijn voor het beweegprogramma. Lange termijn oefentherapie heeft effect op het gezondheidsgevoel van de proefpersonen. Dit is een reden om het beweegprogramma op lange termijn aan te bieden. Conclusie: Dit artikel zal gebruikt worden voor de ontwikkeling van de handleiding. Titel: “Randomised controlled trial of cardiac rehabilitation in elderly patients with heart failure.”. Auteur(s): Austin J, Williams R, Ross L, Moseley L, Hutchison S Omschrijving: In dit onderzoek wordt onderzocht of hartrevalidatie ook effect heeft op patiënten met chronische hartfalen die ouder zijn dan 60 jaar. Er waren 200 proefpersonen in de leeftijdscategorie van 60-89 (66% man). De interventiegroep kreeg oefentherapie, educatie, voedingsleer, ergotherapie en psychologische begeleiding. Conclusie uit het onderzoek is dat hartrevalidatie een goed middel is voor oude patiënten met chronisch hartfalen. Kwaliteit: + Redelijk veel proefpersonen. + Onderzoek is specifiek gericht op een leeftijdscategorie. + Onderzoek is niet gericht op alleen oefentherapie, maar op een heel pakket aan therapieën. - Niet duidelijk hoe de spreiding is van de leeftijden. Bruikbaarheid: Dit onderzoek kan bruikbaar zijn, omdat het onderzoek gericht is op een specifieke leeftijdscategorie. De proefpersonen hebben wel een heel pakket aan therapie gekregen, wat bij het beweegprogramma niet mogelijk is. Dit maakt het artikel minder bruikbaar voor ons. Conclusie: Wordt niet als hoofdbewijs gebruikt, kan wel aanvullend worden gebruikt. 3.4.3 Overige artikelen Tijdens het zoeken naar algemene informatie, bestaande patiëntverenigingen ed. hebben we nog een aantal artikelen gevonden die veelvoudig gebruikt zijn voor de ontwikkeling en de onderbouwing van het beweegprogramma. Deze artikelen geven een breed beeld van de hartrevalidatie in Nederland en het patiëntperspectief als het gaat om hartrevalidatie. In tabel 6 worden de vier artikelen, die gebruikt zijn bij de ontwikkeling en onderbouwing van het beweegprogramma voor hartpatiënten, beschreven en beoordeeld op bruikbaarheid. Tabel 6. Zoekacties in Scholar Google en Google. Zoekactie 3 Datum: 25-05-2010 Naam database: Google Scholar, Google Zoektermen: Hartfalen, hartziekte, kwaliteit van leven, fysiotherapie, hartrevalidatie Titel artikel: “Hartrevalidatie in cijfers” Auteur(s): A.-M. Strijbis, B. Franke, I. van Boxtel, K. Duiker

29

Omschrijving:

De Nederlandse Hartstichting heeft het aanbod van hartrevalidatie in Nederland geïnventariseerd. Dit is gedaan door 143 contactpersonen (werkzaam in 131 ziekenhuizen en 12 revalidatiecentra) telefonisch te interviewen. Voor het interview is er een vragenlijst opgestuurd. Van deze benaderde locaties, verspreid over het gehele land, wordt op 101 locaties hartrevalidatie gegeven. Kwaliteit: + Er wordt gebruik gemaakt van de richtlijnen. + Het gaat om de hartrevalidatie in fase II. + Het artikel geeft inzicht in de patiëntengroep, het revalidatieprogramma, het multidisciplinaire team en de evaluatie. + 68% van de instellingen volgen de richtlijnen op, deze zijn bij alle instellingen bekend. Bruikbaarheid: Uit dit onderzoek blijkt dat hartrevalidatie voor elke hartpatiënt belangrijk is. Er wordt beschreven wat er in een revalidatieprogramma (veel) gedaan wordt en ingevoerd zou moeten worden, om kwaliteit van zorg te bieden. Afhankelijk van de system features is dit mee te nemen in de ontwikkeling van de handleiding. De multidisciplinaire aanpak wordt steeds belangrijker, maar dit is niet te realiseren in de praktijk Korbmacher fysiotherapie en revalidatie. Conclusie: Bruikbaar voor de ontwikkeling van de handleiding voor het beweegprogramma voor hartpatiënten: - Er zal bijvoorbeeld aandacht geschonken worden aan psychosociale begeleiding. - De nazorg kan beter, in het beweegprogramma zal er regelmatig geëvalueerd worden. Ook bij de uitstroom, na enige tijd wordt er telefonisch contact gezocht met de (ex-)deelnemer. Titel artikel: “Hartrevalidatie door patiënten bekeken – Psychische en Arbeidsgerelateerde aspecten” 2009. Auteur(s): Ella Visserman Omschrijving: Om het onderzoek te kunnen vertegenwoordigen bij de ontwikkeling van de Psychische en Arbeidsgerelateerde Aspecten van HartRevalidatie (PAAHR) vindt De Hart&Vaatgroep het van belang om ervaringen en wensen van (ex)hartpatiënten met psychische en arbeidsgerelateerde aspecten in beeld te krijgen. Daarom heeft zij een cliëntraadpleging laten uitvoeren. De raadpleging betreft een focusgroepsgesprek, twee uitgebreide interviews en drie telefonische interviews. Kwaliteit: - Het is een kleinschalig onderzoek (vier respondenten, twee interviews). Bruikbaarheid: Dit artikel is bruikbaar voor de ontwikkeling van de handleiding, omdat het patiëntenperspectief duidelijk gegeven wordt. - Ervaringen en wensen van patiënten met een hartproblematiek. - Onderzochte patiëntengroep is jonger dan 50 jaar. - Jongeren willen graag zorg op maat (zij hebben andere doelen). - Verbetersuggesties van patiënten worden meegenomen. Conclusie: Het artikel is bruikbaar als achtergrondinformatie. De wensen van hartpatiënten zijn belangrijk om serieus te nemen. Titel: “Hartrevalidatie: een nieuwe start van een lang en gelukkig leven?”. Auteur(s): Pater J

30

Omschrijving:

Dit artikel is een eindexamenopdracht en is gepubliceerd op de HBO kennisbank. In dit artikel wordt gekeken wat de effecten van hartrevalidatie na een cardiologische gebeurtenis zijn op de levensverwachting en de kwaliteit van leven. In het artikel is gebruik gemaakt van verschillende artikelen die via verschillende databanken zijn gevonden. Uit het artikel blijkt dat hartrevalidatie een positieve invloed heeft op de levensverwachting en de kwaliteit van leven bij hartpatiënten. De levensverwachting wordt verlengd en de Quality of Life wordt verbeterd. Kwaliteit: + Er zijn alleen reviews en RCT‟s gebruikt. + Er zijn geen artikelen ouder dan 2003 gebruikt. + Alle artikelen zijn beoordeeld volgens de PEDro schaal. + Er zijn 10 artikelen gebruikt. + Interventies worden beschreven. - Het artikel komt uit 2008, en na 2008 zijn ook nog onderzoeken gedaan. Bruikbaarheid: Dit artikel is bruikbaar voor ons, omdat er uitspraken over de kwaliteit van leven en de levensverwachting worden gedaan en omdat er op een betrouwbare manier artikelen zijn geselecteerd. Na 2008 zijn natuurlijk nog onderzoeken gedaan en dit is iets wat niet vergeten moet worden. Conclusie: Dit artikel kan gebruikt worden in de bewijsvoering. Titel: “Man / vrouw verschillen binnen de hartrevalidatie”. Auteur(s): Nouwens E Omschrijving: Dit artikel is een eindexamenopdracht en is gepubliceerd op de HBO kennisbank. In dit literatuuronderzoek wordt er gekeken wat de verschillen tussen mannen en vrouwen in de hartrevalidatie zijn, waar rekening mee gehouden kan worden bij het ontwikkelen van een hartrevalidatieprotocol voor de eerstelijns fysiotherapiepraktijk. Er kan geconcludeerd worden dat vrouwen bij aanvang van hartrevalidatieprogramma‟s ouder zijn dan mannen, een lager lichamelijk activiteiten niveau hebben, meer te kampen hebben met comorbiditeit en een hoger risico hebben op psychosociale problemen. Ook nemen vrouwen minder deel aan hartrevalidatieprogramma‟s. Een van de redenen hiervan is dat de inhoud van hartrevalidatieprogramma‟s niet overeenkomt met de behoeften van vrouwen. Vrouwen hebben behoefte aan bijeenkomsten in kleine groepen waarin zij hun ervaringen kunnen delen met vrouwen in dezelfde situatie. Kwaliteit: + Het literatuuronderzoek sluit goed aan op ons project en doelgroep. + De gebruikte artikelen zijn recent. + Er zijn meerdere artikelen gebruikt om de vraagstelling te beantwoorden. - Het is niet bekend hoe evident de gebruikte artikelen zijn. Bruikbaarheid: Dit artikel is bruikbaar voor ons, omdat de aanleiding van het literatuuronderzoek erg goed aansluit op ons project. Er worden heldere uitspraken gedaan over de verschillen tussen mannen en vrouwen in de hartrevalidatie, maar ook over de wensen van hartpatiënten in het algemeen. Deze informatie kan gebruikt worden bij de ontwikkeling van het beweegprogramma. Conclusie: Dit artikel kan gebruikt worden in de bewijsvoering.

31

3.4.4 Overige bronnen Naast de bovengenoemde bestaande artikelen en gevonden artikelen is er bij de ontwikkeling van de handleiding en de verantwoording en toelichting daarvan, gebruik gemaakt van diverse boeken, readers van de opleiding Fysiotherapie aan de HAN, brochures en websites. Deze bronnen worden met behulp van cijfer als superscript in de tekst aangegeven. De bron is te vinden door datzelfde cijfer op te zoeken in de literatuurlijst. 3.5 Antwoorden zoekvragen In alle gevonden informatie, dat wil zeggen de enquêtes, het interview en de literatuur, is er gericht gezocht naar bruikbare informatie voor de ontwikkeling van de handleiding voor het beweegprogramma voor hartpatiënten. De zoekvragen die hiervoor zijn opgesteld zijn reeds in paragraaf 3.1 opgesomd. Na de informatieverzameling hebben we antwoorden kunnen geven op de zoekvragen. Hieronder zal beschreven worden wat de antwoorden op de zoekvragen zijn en hoe dit meegenomen wordt in de ontwikkeling van het beweegprogramma. 1. Welke vorm van een beweegprogramma, individueel of gezamenlijk, is aan te bevelen? Het aanbieden van een revalidatieprogramma in groepsverband waarin naast fysieke training ook psychosociale elementen zitten, biedt duidelijke meerwaarde. Het voordeel is de aanwezigheid van lotgenoten. Het delen van ervaringen kan het belang van de boodschap onderstrepen en gedragsverandering bevorderen.1 Er wordt dan ook gekozen voor een beweegprogramma in groepsvorm, waarin zowel gezamenlijke als ook individuele aspecten terugkomen. Er wordt individueel getraind omdat vanuit een kwalitatief onderzoek van de Hart&Vaatgroep18 is gebleken dat hartpatiënten graag begeleiding op maat zien: de vraag, behoefte en aandoening van de patiënt bepalen tijdstip, frequentie en inhoud van de begeleiding. 2. Welke vorm van behandelen: fitness of losse oefeningen, is aan te bevelen? Functionele oefeningen worden geadviseerd (niveau C, IIb), het effect van het verbeteren van het aëroob uithoudingsvermogen is aangetoond (niveau A). Het oefenen van vaardigheden kan gedaan worden om het algehele of krachtuithoudingsvermogen aan te kunnen spreken bij motorische handelingen/activiteiten met als doel o.a. verbetering van vaardigheden en toename van activiteiten en verbetering van functioneren in de ADL. Op indicatie van het revalidatieteam vindt uitvoering van bewegingsactiviteiten plaats met ECGmonitoring en/of bloeddrukmeting. Geconcludeerd kan worden dat voor zowel fitness als losse oefeningen argumenten zijn. Beide vormen zouden (met betrekking tot wetenschappelijke evidentie) gebruikt kunnen worden in de handleiding voor het beweegprogramma voor hartpatiënten.16 Vanuit behandelaarperspectief is het vooral belangrijk dat de hartslagfrequentie gecontroleerd kan worden. Vanuit patiëntperspectief blijkt dat teamsport en sport- en spelactiviteiten als leuk wordt ervaren. Vanuit bovenstaande argumentatie is het aan te bevelen om zowel fitness als losse oefeningen in het beweegprogramma te integreren. 3. Welke strategieën worden aanbevolen om de kwaliteit van leven te bevorderen? Er kan gesteld worden dat hartrevalidatie een positieve invloed heeft op de quality of life en levensverwachting van hartpatiënten. Uit onderzoek naar de effectiviteit van hartrevalidatie op de quality of life, depressie en angst bij patiënten met chronisch hartfalen werd geconcludeerd dat hartrevalidatie zowel het fysieke als psychische welbevinden verbeterde,

32

maar geen verbetering van de quality of life liet zien op korte termijn. Over de lange termijn effecten van hartrevalidatie op de quality of life zijn geen uitspraken gedaan. Verder is uit onderzoek gebleken dat het niet deelnemen aan hartrevalidatie de conditie van het hart verslechterde en de kans op een recidief vergrootte.17 Vanuit het patiëntperspectief kan een beweegprogramma een middel zijn om meer te bewegen onder professionele begeleiding. Het beweegprogramma in de praktijk Korbmacher zal geen tijdslimiet hebben, zodat de deelnemers een langere tijd behandeld kunnen worden met het oog op het verkleinen van een recidief en het bevorderen van de kwaliteit van leven. 4. Is het trainen van spierkracht bij hartpatiënten zinvol? Hartpatiënten kunnen veilig deelnemen aan krachttraining. De bloeddruk kan wel fors toenemen, hiermee dient rekening gehouden te worden bij patiënten met een sterk afgenomen linkerventrikelfunctie en patiënten met een niet goed behandelde hoge bloeddruk. Spierkracht en uithoudingsvermogen zullen bij krachttraining toenemen, coronaire risicofactoren zullen verminderen en het psychische welbevinden wordt verhoogd. Krachttraining met hoge intensiteit die gegeven wordt onder medische supervisie wordt goed getolereerd als aanvulling op aërobe training voor het vergroten van de spierkracht. Geconcludeerd kan worden dat krachttraining bij hartpatiënten zinvol kan zijn ter aanvulling van uithoudingsvermogen en spierkracht (cardiovasculaire functie).15 5. Wat vinden patiënten en behandelaars belangrijk? Om deze zoekvraag te beantwoorden zijn er enquêtes afgenomen en is er één interview afgenomen. Hiervoor wordt verwezen naar de paragrafen 3.2 en 3.3 van dit hoofdstuk. Naast de enquêtes zijn er tijdens de literatuurstudie een aantal artikelen gevonden over het patiëntperspectief. In deze artikelen komt vooral naar voren dat er verschillende behoeftes tussen mannen en vrouwen binnen de hartrevalidatie zijn, er behoefte is aan psychische begeleiding (en vooral het aanbieden van) en patiënten vinden het belangrijk dat er begeleiding op maat wordt gegeven en dus afgestemd wordt op vraag en behoefte van de patiënt. Vrouwen hebben meer baat bij geruststelling, aanmoediging en luisteren. Daarnaast zouden vrouwen liever hun eigen doelen stellen en niet sporten tot de grens van pijn en moeheid.18,19

33

4. De handleiding De handleiding wordt per paragraaf, zoals deze ook in de handleiding staan, verantwoord en toegelicht. De paragraafnummers sluiten daarom niet aan op de nummering van dit hoofdstuk.

1. Vormgeving handleiding De vormgeving van de handleiding, de inhoud, de doelstelling en de opbouw, wordt beschreven, zodat de fysiotherapeut meteen kan zien of de handleiding bruikbaar is in zijn of haar setting en weet wat hij of zij kan verwachten. 1.1 Inhoud handleiding Er zijn bestaande richtlijnen gehanteerd, omdat deze redelijk recent zijn en zij de literatuur gebruikt hebben bij de ontwikkeling daarvan. De auteurs van dit project, Dionne van der Veen en Jessica Kikkert, hebben zich gericht op de drie perspectieven van evidence based practice en de system features van de praktijk Korbmacher fysiotherapie en revalidatie. De handleiding is daardoor bruikbaar in de praktijk Korbmacher fysiotherapie en revalidatie en afgestemd op de deelnemers in de omgeving van Berghem. 1.2 Doelstelling handleiding De doelstelling is tot stand gekomen nadat duidelijk werd dat verbeteren van de kwaliteit van leven een belangrijk behandeldoel is bij chronische patiënten, waaronder ook hartpatiënten. Door de kwaliteit van leven als uitkomstmaat te nemen wordt vooral vanuit het oogpunt van de deelnemer bekeken of een behandeling effectief is geweest, in termen van functioneren van de deelnemer in het dagelijks leven.16 De auteurs van de handleiding hechten veel waarde aan evidence based practice, waarbij het wetenschappelijk, patiënt- en behandelaarperspectief wordt gecombineerd. De auteurs vinden het daarom belangrijk dat de behandeling in de ogen van de deelnemer effectief is. Het gaat immers om de deelnemer die in het dagelijks leven met hartproblemen leeft. Door het ontwikkelen van de handleiding voor hartpatiënten hopen de auteurs een specifiek toegepaste handvat te kunnen bieden aan de praktijk Korbmacher fysiotherapie en revalidatie in Berghem, om de kwaliteit van zorg in deze praktijk te optimaliseren. 1.3 Opbouw handleiding De handleiding is volgens het methodisch handelen van de fysiotherapeut opgebouwd, zoals deze staat beschreven in de KNGF-richtlijn Verslaglegging. Deze opbouw is voor elke fysiotherapeut bekend en hanteerbaar. De behandeldoelen uit de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie 2005 zullen alle mogelijke hulpvragen van de deelnemer kunnen beantwoorden.15 De behandeldoelen zijn aan de hand van de trainingsprincipes9,34 uitgewerkt. Door deze principes aan te houden kunnen de persoonlijke doelen van een deelnemer behaald worden. De fysiotherapeut heeft daarnaast een handvat om oefeningen aan te bieden en uit te voeren en weet wat te doen bij problemen (hoofdstukken: contraindicaties, veiligheid en regelgeving).

34

2. Vormgeving beweegprogramma Het beweegprogramma is vormgegeven aan de hand van de doelen uit de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie. Deze doelen zijn uitgewerkt in een individueel en gezamenlijk programma. Gezamenlijk omdat deelnemers graag in een groep sporten18, maar ook individueel omdat de behandeldoelen waaraan gewerkt kan worden zeer persoonlijk kunnen zijn. Het voorlichtingsprogramma en de ontspanningsoefeningen worden ook individueel gegeven, omdat de wensen en behoeften van de deelnemer op dit gebied uiteenlopend kunnen zijn. 2.1 Doelgroep Voor het samenstellen van de doelgroep is gebruik gemaakt van de diagnosegroepen die in de richtlijn van het KNGF en de NHS staan beschreven.15,16 Dit is gedaan zodat de handleiding optimaal aansluit op de richtlijnen en er gebruik gemaakt kan worden van de aanbevelingen die in de richtlijnen worden gedaan. Daarnaast zijn er inclusie- en exclusiecriteria in de handleiding opgesteld. Voor deze inclusie- en exclusiecriteria is de Richtlijn Hartrevalidatie van de NHS geraadpleegd.15,16 In de handleiding is er gekozen voor fase II en fase III van de hartrevalidatie, omdat de hartpatiënten dan een traject kunnen volgen dat goed aansluit op de hartrevalidatie in de ziekenhuisfase (fase I) en binnen de inclusiecriteria „tot een jaar na ziekenhuisopname‟ valt. De handleiding richt zich niet op ernstige onderliggende problematiek, zoals cognitieve stoornissen en psychische problemen. In de inhoud van de handleiding wordt deze problematiek niet beschreven en er wordt aanbevolen om deelnemers met cognitieve stoornissen en psychische problemen door te sturen naar een specialist. 2.2 Trainingen In de handleiding worden geen vaste programma‟s per week beschreven, omdat de deelnemer dan makkelijker kan instromen. Uitgangspunt in het beweegprogramma is om deelname aan hartrevalidatie te stimuleren en het bewegen te optimaliseren, omdat het belang en effect van een hartrevalidatieprogramma is aangetoond. Hartrevalidatie heeft effect op onder andere afname van de mortaliteit, toename van inspanningstolerantie, toename van het zelfvertrouwen en vermindering van angst en depressie.15 De trainingen bestaan uit een combinatie van training op basis van individuele doelen en gezamenlijke activiteiten. Het aanbieden van een revalidatieprogramma in groepsverband waarin naast fysieke training ook psychosociale elementen zitten biedt duidelijk meerwaarde.15 Het voordeel van werken in groepsverband is de aanwezigheid van lotgenoten. Uit de enquête die onder 15 hartpatiënten is afgenomen is gebleken dat de respondenten veel waarde hechten aan teamsport en sport- en spelactiviteiten en geen problemen zien in sporten in een ruimte waar ook andere mensen aanwezig zijn. Daarnaast wordt ook individueel getraind, omdat vanuit een kwalitatief onderzoek van de Hart&Vaatgroep18 is gebleken dat patiënten graag begeleiding op maat zien: de vraag, behoefte en aandoening van de patiënt bepalen tijdstip, frequentie en inhoud van de begeleiding. In de KNGF-richtlijn15 wordt ook aanbevolen om het „revalidatie op maat‟ concept als uitgangspunt te nemen, dat wil zeggen dat de hartrevalidatie wordt afgestemd op de individuele behoeften en wensen van de hartpatiënt. Tijdens de trainingen wordt er standaard 15 minuten pauze op een vast tijdstip ingepland. Dit wordt gedaan om tijd in te plannen voor de sociale contacten met lotgenoten. Het delen van

35

ervaringen kan het belang van de boodschap onderstrepen en gedragsverandering bevorderen.15 Wanneer deelnemers geen behoefte hebben aan sociaal contact met lotgenoten, is er de mogelijkheid om verder te trainen en een pauze op een ander tijdstip te houden. 2.3 Trainingsduur en –frequentie Het beweegprogramma wordt over een langere tijdsperiode uitgevoerd, omdat bewezen is dat een lange termijn hartrevalidatie een significant betere uitkomst geeft t.o.v. middellange termijn hartrevalidatie als het gaat om mortaliteit, conditie en MET‟s (metabole equivalent; energiegebruik ten opzichte van rust / maat voor de intensiteit van een inspanning).15 Ook is bewezen dat een korte termijn hartrevalidatieprogramma geen effect op kwaliteit van leven heeft. Wat precies verstaan wordt onder een kort programma is vooralsnog niet duidelijk. 17 De praktijk Korbmacher fysiotherapie en revalidatie heeft daarnaast de mogelijkheid, tijd en ruimte om het beweegprogramma over een langere periode (minstens een jaar) uit te voeren. De tijdsduur van één training is anderhalf uur. De duur is sterk afhankelijk van de getraindheid, het oefendoel en de intensiteit. In deze anderhalf uur kan een programma samengesteld worden waarin tijd genoeg is voor lotgenotencontact, pauze en het werken aan de doelen. Uit de enquête, die onder 15 hartpatiënten is afgenomen, is gebleken dat er veel waarde wordt gehecht aan sociale contacten. Uit een ander artikel waarin het verschil tussen man en vrouw binnen de hartrevalidatie19 wordt uitgelicht, blijkt dat vrouwen troost putten uit contact met andere lotgenoten. De trainingsfrequentie is afhankelijk van de getraindheid van de deelnemer en de voorgaande belasting. In het beweegprogramma in de praktijk Korbmacher fysiotherapie en revalidatie wordt gekozen voor twee keer trainen per week, zodat de deelnemer afhankelijk van zijn of haar getraindheid naast het beweegprogramma de mogelijkheid heeft om zelf aan bewegingsactiviteiten deel te nemen of om te herstellen (bij een lage belastbaarheid). Gestreefd wordt om drie keer per week te trainen; dit wordt geadviseerd9, maar is door de tijd en persoonsbezetting in de praktijk Korbmacher fysiotherapie en revalidatie niet haalbaar. 2.4 Groepssamenstelling Het beweegprogramma wordt in groepsvorm gegeven waarin individuele afstemming mogelijk is (zie paragraaf 2.2 voor nadere toelichting). In de groepen zullen deelnemers van verschillende niveaus van belastbaarheid participeren. Het is aan te raden bij het indelen van een bewegingsprogramma de groepen te differentiëren naar fysiek goed belastbare patiënten, minder goed belastbare patiënten en laag belastbare patiënten (gebaseerd op inschatting van de cardioloog en het revalidatieteam).16 Het beweegprogramma in de praktijk Korbmacher fysiotherapie en revalidatie kan nog niet op mate van belastbaarheid ingedeeld worden, omdat er onvoldoende persoonsbezetting is en er onvoldoende deelnemers zijn voor meerdere groepssamenstellingen. De groepen zullen bestaan uit mannen en vrouwen, van alle leeftijden (ouder dan 18 jaar). Qua leeftijd is het belangrijk om jongvolwassenen (<40 jaar) apart te begeleiden omdat hun doelen vaak op een ander gebied liggen. 18 Omdat in de praktijk Korbmacher fysiotherapie en revalidatie meerdere groepen met één fysiotherapeut niet te realiseren zijn, blijft het bij één uiteenlopende groep.

36

De maximale grootte van de groep is 10 deelnemers. Er zal één gediplomeerde fysiotherapeut aanwezig zijn voor de begeleiding van de groep. De groepsgrootte is maximaal 10 deelnemers, zodat er overzicht gehouden kan worden en er nog voldoende individuele begeleiding gegeven kan worden. 2.5 Veiligheid en regelgeving De Revalidatie Commissie van de Nederlandse Hartstichting (NHS) en de Nederlandse Vereniging Voor Cardiologie (NVVC) hebben in 1998 De “kwaliteitseisen uitvoering hartrevalidatie” opgesteld.16 Deze kwaliteitseisen worden gehanteerd in het beweegprogramma, omdat hiermee de veiligheid gewaarborgd wordt van de deelnemers. Daarnaast weten de begeleider en de deelnemers wat te doen bij calamiteiten en incidenten. Voorafgaand aan de training wordt vastgelegd wat de taken zijn voor de groep (112 bellen, AED halen, opwachten ambulance, reanimeren etc.). Voor de deelnemers geeft dit meer vertrouwen, ze weten dat er op professionele wijze gehandeld zal worden bij incidenten. De eisen die gesteld worden door het sportcentrum Do-it Sport & Wellness worden tijdens het beweegprogramma ook gehanteerd, omdat er dan door iedereen gesport wordt binnen dezelfde regelgeving en daar geen problemen over kunnen ontstaan. De begeleider van het beweegprogramma behoort een EHBO-diploma met reanimatie en AED-certificaat te bezitten en dus eerste hulp te kunnen bieden aan de deelnemers. De hartslagmeter wordt door iedereen gebruikt zodat niemand zich uitgezonderd of „zwaarder bewaakt‟ voelt. De deelnemer moet de hartslagmeter niet continu gebruiken als controle voor zijn of haar gezondheid. Hij dient hier wel voor, maar is vooral belangrijk voor de afstemming van de juiste trainingsprikkel. 2.6 Begeleiding Tijdens het beweegprogramma zal de groep onder begeleiding van ten minste één fysiotherapeut staan. De fysiotherapeut, die werkzaam is in de praktijk Korbmacher fysiotherapie en revalidatie, behoort BIG-geregistreerd te zijn. Dit is van belang om de kwaliteit te waarborgen. De algemene kennis van de fysiotherapeut over hartrevalidatie is van belang om de juiste begeleiding te geven. De fysiotherapeut dient de aandachtspunten en aanbevelingen die beschreven staan in de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie te kennen.16 2.7 In- en uitstroom Er is gekozen voor een in- en uitstroom op elk mogelijk moment. Deelname wordt makkelijker, waardoor hartrevalidatie optimaal bereikbaar is. Instroom vindt plaats na een anamnese met de begeleidend fysiotherapeut. Er wordt gekeken of de deelnemer voldoet aan de inclusiecriteria die gesteld zijn voor de deelnemers van het beweegprogramma. Voor meer verantwoording en toelichting van het diagnostisch proces wordt verwezen naar paragraaf 3 van dit document. Ook uitstroom vindt plaats na evaluatie met de begeleidend fysiotherapeut, zodat alle stappen van het methodisch handelen doorlopen worden en inzichtelijk wordt hoe de deelnemer functioneert op het moment van uitstromen. Voor meer verantwoording en toelichting van de evaluatie wordt verwezen naar paragraaf 7 van dit document.

37

3. Intake Het doel van de intake (het fysiotherapeutisch diagnostisch proces) is het inventariseren van de ernst, de aard en de mate van beïnvloedbaarheid van het gezondheidsprobleem in relatie tot het bewegend functioneren. Uitgangspunt is de hulpvraag van de deelnemer. De fysiotherapeut onderzoekt de gezondheidstoestand van de deelnemer, de belangrijkste klachten, de gewenste situatie, de aanwezige belemmerende en bevorderende factoren, en de informatiebehoefte van de deelnemer. Het diagnostisch proces bestaat uit een anamnese, onderzoek en analyse. 3.1 Diagnostisch proces Het gezondheidsprobleem met betrekking tot het bewegend functioneren wordt geïnventariseerd zodat het beweegprogramma optimaal wordt afgestemd op de deelnemer. Het is belangrijk om de hulpvraag van de deelnemer inzichtelijk te maken, en de informatiebehoefte van de deelnemer na te vragen zodat de voorlichting goed afgestemd wordt op de deelnemer. Voor meer verantwoording en toelichting over de vorm van voorlichting wordt verwezen naar paragraaf 6 van dit document. Voor de fysiotherapeut is het van belang om informatie over het beweegprogramma te verstrekken; wat houdt het in en wat kan de deelnemer verwachten. 3.2 De anamnese De aspecten die terug moeten komen in de anamnese komen uit de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie 2005.16 Dit zijn slechts globale richtlijnen om een anamnese te vormen. Aanbevolen wordt om een gestandaardiseerd intakeformulier te ontwerpen, waar de onderzoeksresultaten op genoteerd kunnen worden. Het ontwerpen hiervan valt buiten de kaders van dit project. Ter ondersteuning van de anamnese kan optioneel gebruik gemaakt worden van de volgende meetinstrumenten: Patiënt Specifieke Klachten, VAS en Checklist beïnvloedbare risicofactoren. De meetinstrumenten zijn niet verplicht, maar kunnen een aanvulling geven op de anamnese. In de handleiding is ervoor gekozen om deze meetinstrumenten als ondersteuning aan te bieden, omdat de meetinstrumenten valide zijn en inventariserend van aard. De PSK en VAS zijn tevens evaluerend van aard.16 Het is belangrijk om psychische begeleiding en ontspanningsinstructies bespreekbaar te maken. Uit een onderzoek naar de wensen van de patiënten binnen de hartrevalidatie is gebleken dat patiënten het belangrijk vinden om psychische begeleiding aangeboden te krijgen (of doorverwezen te worden naar een specialist in het geval van de praktijk Korbmacher fysiotherapie en revalidatie), zeker ook in een laat stadium.18 Daarnaast is het effect van ontspanningsinstructies bewezen. Ontspanningsinstructies en het zich kunnen ontspannen hebben een positief effect op de herstelprocessen na inspanning en kunnen het onnodig ingespannen uitvoeren van bewegingen doen afnemen.16 3.3 Algemene metingen21 Er worden standaard algemene metingen gedaan. Onder deze algemene metingen vallen de bloeddruk, het gewicht, de lengte en het vetpercentage (optioneel). 3.3.1 Bloeddrukmeting Er wordt gekozen voor een volautomatische bloeddrukmeting, omdat deze makkelijk in

38

gebruik is voor de fysiotherapeut en mede daarom in weinig tijd afgenomen kan worden. De deelnemer moet rustig zitten, omdat bewegen en actief zijn de bloeddruk kunnen beïnvloeden. De bloeddrukmeting vindt plaats voordat er andere testen (zoals conditie en/of spierkracht) worden afgenomen, omdat dit de bloeddruk beïnvloedt. 3.3.2 en 3.3.3 Meten van lichaamsgewicht en lichaamslengte Tijdens het diagnostisch proces worden standaard het lichaamsgewicht en de lichaamslengte gemeten, omdat deze waarden belangrijk zijn bij het berekenen van de conditie bij verschillende conditietesten en bij het monitoren van de vorderingen van de deelnemer op het gebied van gewicht. Deze metingen worden bij een herhaling op dezelfde tijdstippen uitgevoerd, omdat een mens ‟s ochtends gemiddeld een centimeter langer is dan ‟s avonds en het gewicht per dagdeel kan schommelen. 3.3.4 Huidplooimeting De huidplooimeting wordt alleen afgenomen wanneer de deelnemer als hulpvraag vetverbranding heeft. De huidplooimeting is namelijk minder betrouwbaar bij ouderen, omdat de huidturgor (spanningstoestand van de huid) vaak verminderd is en de spieren slapper zijn. De kans dat er ten onrechte spieren in de huidplooi worden meegenomen is daardoor groter. Bij chronische spierziekten, dehydratie en oedeemvorming is deze test niet betrouwbaar. Daarom wordt ervoor gekozen de test alleen toe te passen bij deelnemers die baat hebben bij deze meting. Van alle huidplooimetingen is de tricepshuidplooi de meest betrouwbare, aangezien oedeem in de bovenarm weinig voorkomt.22 3.4 In kaart brengen van de kwaliteit van leven In de handleiding is ervoor gekozen om de kwaliteit van leven als uitkomstmaat te nemen. Er kan gesteld worden dat hartrevalidatie een positieve invloed heeft op de quality of life en levensverwachting van hartpatiënten. Uit onderzoek naar de effectiviteit van hartrevalidatie op de quality of life, depressie en angst bij patiënten met chronisch hartfalen werd geconcludeerd dat hartrevalidatie zowel het fysieke als psychische welbevinden verbeterde, maar geen verbetering van de quality of life liet zien op korte termijn. Over de lange termijn effecten van hartrevalidatie op de quality of life zijn geen uitspraken gedaan. Verder is uit onderzoek gebleken dat het niet deelnemen aan hartrevalidatie de conditie van het hart verslechterde en de kans op een recidief vergrootte.17 Omdat de handleiding gebruikt gaat worden in een beweegprogramma dat over een langere periode wordt uigevoerd, is het aannemelijk dat de kwaliteit van leven als uitkomstmaat reëel is. De kwaliteit van leven wordt in kaart gebracht met behulp van het meetinstrument RAND-36. Via www.meetinstrumentenzorg.nl is gezocht naar een geschikt meetinstrument om de kwaliteit van leven te inventariseren en evalueren. Deze website beschikt over een database waarin gezocht kan worden naar meetinstrumenten. Er is met de volgende zoektermen gezocht: kwaliteit van leven, quality of life, gezondheidstoestand, health. In tabel 7 (pagina 40) zijn de resultaten van de zoekacties inzichtelijk gemaakt. De V‟s geven mogelijke geschikte meetinstrumenten weer, op basis van onder andere het terugkomen van de kwaliteit van leven in het meetinstrument, de doelgroep en het doel van het meetinstrument. De X‟s geven meetinstrumenten weer die meteen al ongeschikt bleken te zijn, door het ontbreken van de kwaliteit van leven als uitkomstmaat, een verkeerde doelgroep en/of het doel van het meetinstrument.

39

Tabel 7. Zoekacties en resultaten van meetinstrumenten om de kwaliteit van leven te meten. Zoekterm Meetinstrument X/V X Kwaliteit - Kwaliteit van zorg; tevredenheid over de verstrekking van (van leven) een hulpmiddel (KWAZO) V Quality of life - Cedars-Sinai Health-Related Quality of Life Instrument X - 24-Hour Migraine-specific Quality of Life Questionnaire X - Parkinson‟s Disease Quality of Life questionnaire V - Quality of Life Questionnaire X - Quality of Life-Rheumatoid Arthritis X - Stroke and Aphasia Quality of Life Scale – 39 X - Voice Related Quality of Life Measure Gezondheidstoestand V Health - COOP Functional Health Assessment kaarten, gereviseerd door WONCA V - Cedars-Sinai Health-Related Quality of Life Instrument X - McMaster Health Index Questionnaire X - Multidimensional Health Locus of Control Scale X - Nottingham Health Profile V - RAND-36 item Health Survey. X - World Health Organization Disability Assessment Schedule V - World Health Organization Qualitiy of Life Questionnaire Na de eerste selectie bleven de volgende meetinstrumenten over: 1. Cedars-Sinai Health-Related Quality of Life Instrument 2. Quality of Life Questionnaire 3. COOP Functional Health Assessment kaarten, gereviseerd door WONCA 4. RAND-36 item Health Survey. 5. World Health Organization Qualitiy of Life Questionnaire Deze meetinstrumenten zijn rechtstreeks via www.meetinstrumentenzorg.nl opgevraagd of via de website www.google.nl opgezocht. 1. Cedars-Sinai Health-Related Quality of Life Instrument Dit meetinstrument is gericht op bot- gewricht en kraakbeenaandoeningen, iets wat niet aansluit op de doelgroep hartpatiënten. Daarnaast is het meetinstrument Engelstalig, wat het meetinstrument moeilijker hanteerbaar maakt. 2. Quality of Life Questionnaire Dit meetinstrument was gericht op pijnklachten (specifiek op rugklachten). Het zoeken naar andere (originele?) versies van dit meetinstrument levert niets op. 3. COOP Functional Health Assessment kaarten, gereviseerd door WONCA Dit meetinstrument meet de algemene gezondheidstoestand. Het meetinstrument is behoorlijk kort en in het meetinstrument wordt gebruik gemaakt van plaatjes. In de toelichting die bij het meetinstrument gegeven wordt, wordt geadviseerd om uitgebreidere vragenlijsten te gebruiken bij het meten van medische effectiviteit.

40

4. RAND-36 item Health Survey 27 Dit meetinstrument is geschikt voor het meten van de ervaren gezondheid en gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven. Het meetinstrument is evaluatief en inventariserend. Het zoeken naar het format levert positief resultaat op; een Nederlandse versie van het meetinstrument. Dit meetinstrument is zeer goed bruikbaar in deze setting, omdat hij voor alle patiëntengroepen toepasbaar is. Daarnaast is het meetinstrument ook valide en betrouwbaar om het effect van de kwaliteit van leven van hartpatiënten te meten. 5. World Health Organization Quality of Life Questionnaire Over dit meetinstrument is een toelichtingformulier te vinden. Hierin wordt aangegeven dat het meetinstrument inventariserend is. Of het meetinstrument ook effectiviteit meet is niet bekend (staat er niet in). Het zoeken op de website www.google.nl naar een format van het meetinstrument levert geen resultaten op. 3.5 Testen conditie 6- minuten wandeltest 16 Er is onderzoek gedaan naar de toepasbaarheid van de 6-minuten wandeltest bij patiënten met hartfalen. Uit dit onderzoek blijkt de 6-minuten wandeltest zowel veilig als acceptabel te zijn voor patiënten met hartfalen. De 6-minuten wandeltest blijkt een betrouwbaar meetinstrument bij patiënten met hartfalen, dat tevens een hoge mate van samenhang vertoont met cardiologische gegevens. Voordelen van de test zijn het eenvoudige protocol en de lage kosten. Het afnemen van deze wandeltest op een loopband wordt afgeraden, vanwege het verlies van afzet door de loopband en omdat er minder vrijheid in looptempo is voor de deelnemer. In de handleiding is gekozen voor een parcourslengte van 30 meter, in verband met de beschikbare ruimte in de praktijk Korbmacher fysiotherapie en revalidatie. Er wordt aangeraden om zo functioneel mogelijk te trainen en de testen ook zoveel mogelijk af te stemmen op het trainingsschema, zodat getest wordt wat ook getraind wordt. Wanneer de deelnemer als doel heeft om het lopen uit te breiden of te optimaliseren, dan is de 6minuten wandeltest een geschikte test die specifiek is voor het lopen. Åstrandtest Om het aëroob uithoudingsvermogen te testen kan gekozen worden voor de Åstrandtest. De reproduceerbaarheid van de Åstrandtest is uitstekend te noemen.33 De Åstrandtest is een submaximale test waarbij de deelnemer niet getest wordt op maximaal vermogen, maar waarbij het maximale zuurstofvermogen toch geïndiceerd kan worden. De Åstrandtest is zeer bruikbaar in een praktijk en heeft een relatief makkelijk protocol. De Åstrandtest is niet geschikt om de maximale zuurstofopname te schatten bij patiënten die als gevolg van een aandoening een abnormale inspanningsbeperking hebben (bijvoorbeeld longpatiënten) of patiënten die bètablokkers gebruiken. In de handleiding wordt om die reden afgeraden om de test uit te voeren bij deelnemers die medicatie in de vorm van bètablokkers gebruiken. Borgschaal Een andere manier om de intensiteit van de belasting te kwantificeren is met behulp van de Borgschaal. De Borgschaal is een gestandaardiseerde vorm om de deelnemer de belasting zelf te laten schatten. De Borgschaal is goed te gebruiken voor het bepalen van de intensiteit

41

van een oefening, alhoewel voor lagere intensiteiten nog meer onderzoek gedaan moet worden om de betrouwbaarheid daarvan als goed te benoemen. Uit onderzoek is geconcludeerd dat hoe vaker de test wordt uitgevoerd, hoe beter de proefpersonen de Borgwaarde kunnen bepalen.23,24 In veel studies is naar voren gekomen dat de waarde die de patiënt geeft op de Borgschaal correleert met de hartslag. Deze onderliggende relatie moet niet te letterlijk genomen worden, omdat de hartslag door veel factoren bepaald kan worden. De Borgschaal is een goede indicator voor de bepaling van de subjectieve intensiteit.31 De Borgschaal is een alternatief wanneer de deelnemer bètablokkers gebruikt en daardoor niet kan deelnemen aan de Åstrandtest, maar wel getest wil worden op het fietsen of een andere activiteit dan lopen. 3.6 Testen spierkracht In de handleiding wordt gebruik gemaakt van de 10RM test. Omdat blessures sneller kunnen voorkomen bij een hogere intensiteit (bijvoorbeeld de 1RM test) worden bij oudere en kwetsbare deelnemers 10 á 15 herhalingen aanbevolen. Onderzoek heeft uitgewezen dat de nauwkeurigheid van de voorspelling toeneemt, naarmate het aantal submaximale herhalingen afneemt.25 In de handleiding wordt daarom aanbevolen om niet hoger te gaan dan 10RM. Er wordt gestreefd naar maximaal drie pogingen met tussendoor een pauze om het juiste gewicht te vinden, zodat de uitkomst van de test minimaal beïnvloed zal worden door spiervermoeidheid. Eerst wordt er een warming-up gedaan, zodat de deelnemer de oefening leert uitvoeren (coördinatie). De uitvoering van de test is gebaseerd op het protocol dat beschreven staat op de CD-rom Spierversterken.28

4. Behandeldoelen De handleiding is vormgegeven met de behandeldoelen die de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie uit 2005 beschrijft.16 Deze behandeldoelen liggen zo dicht mogelijk bij de competenties van de algemeen opgeleide fysiotherapeut. Het zijn patiëntgerichte behandeldoelen die goed op een individu afgestemd kunnen worden. Het soort en type activiteiten, de trainingsvariabelen en de trainingsprikkels kunnen specifiek afgestemd worden op de deelnemer. De deelnemer zal vorderingen hierdoor eerder opmerken, omdat er effectief getraind wordt. 4.1 Leren kennen van de eigen somatische grenzen De Borgschaal wordt gebruikt om de deelnemer te confronteren met en te laten reflecteren op objectieve grenzen, zodat de deelnemer zijn fysieke belastbaarheid c.q. somatische grens leert kennen. Met de Borgschaal kan de deelnemer leren om zijn of haar belasting af te stemmen op de dagelijkse activiteiten en op de (verminderde) belastbaarheid.16 Het is daarvoor eerst belangrijk dat de deelnemer leert wat zijn of haar somatische grens is, voordat de deelnemer leert met zijn of haar beperkingen om te gaan. In de handleiding wordt er gekozen voor de Borgschaal omdat het meetinstrument makkelijk bruikbaar is voor zowel fysiotherapeut als deelnemer. De Borgschaal wordt in combinatie met een hartslagmeter als bruikbaar instrument gezien om de deelnemer feedback te geven over de normale c.q. abnormale inspanningsverschijnselen.16 De hartslagmeter dient dan de grens aan te geven en de deelnemer leert daarbij een Borgwaarde te vinden. In veel studies is naar voren gekomen dat de waarde die de patiënt geeft op de Borgschaal correleert met de hartslag. Deze onderliggende relatie moet niet te letterlijk genomen

42

worden, omdat de hartslag door veel factoren bepaald kan worden. De Borgschaal is daarentegen wel een goede indicator voor de bepaling van de subjectieve intensiteit.31 Trainingsvariabelen zijn in principe niet van toepassing, omdat er niet specifiek een trainingsduur, opbouw en intensiteit te bepalen is bij het leren kennen van de eigen somatische grenzen. De deelnemer moet juist leren om deze methode altijd toe te kunnen passen tijdens verschillende maten van intensiteit van een oefening en/of activiteit. Indirect geeft het behandeldoel „Overwinnen van angst bij inspanning‟ bij de ontspanningsoefeningen een spanningsbewustwording, waarbij de toename van lichaamsgevoel ook het leren kennen van eigen grenzen bevordert. Dit behandeldoel wordt in paragraaf 4.4 beschreven. 4.2 Leren omgaan met de somatische beperkingen Om de behandeldoelen 4.1 en 4.2 goed op elkaar af te stemmen, omdat ze nauw met elkaar samenhangen, wordt bij beide behandeldoelen gebruik gemaakt van de Borgschaal. De deelnemer kan ook snel leren om de Borgschaal toe te passen op zijn of haar dagelijkse activiteiten, door te leren tot een bepaalde belastingsgraad in te spannen tijdens de dagelijkse activiteiten. Bewezen is dat naarmate de deelnemer de Borgschaal vaker toepast, het instrument betrouwbaarder wordt.24 Bij dit behandeldoel is het de bedoeling dat er alleen in de oefensituatie een hartslagmeter wordt gedragen en dat de deelnemer thuis zonder hartslagmeter leert de belasting van de activiteit af te stemmen op zijn of haar belastbaarheid. Het streven is dat de deelnemer op die manier leert luisteren naar zijn eigen lichaam en hierbij gebruik maakt van de kennis die hij of zij heeft over zijn of haar eigen somatische grens. 4.3 Optimaliseren van het inspanningsvermogen Het doel om het inspanningsvermogen te optimaliseren geeft volgens de KNGF-richtlijn en de Richtlijn van de NHS belangrijke trainingseffecten15,16:  Verlaging van de hartslagfrequentie  Toename van het slagvolume van het hart  Toename van het hartminuutvolume tijdens maximale inspanning  Toename van het bloedvolume en hemoglobinegehalte  Toename van het arterioveneuze O2-verschil  Daling van de bloeddruk  Toename van de VO2max  Toename van de anaërobe drempel  Toename van maximale ademminuutvolume  Toename van effectiviteit van de ventilatie  Vergroting van diffusiecapaciteit van de longen  Vergroting van longvolumina en capaciteiten  Verlaagde kans op ventrikelfibrilleren  Ontstaan van hypertrofie  Toename van hoeveelheid mitochondriën  Toename van het aantal doorbloede capillairen  Toename van spierenzymen  Toename van hoeveelheid energierijke fosfaten

43

     

Toename van zelfvertrouwen Vermindering van angst en depressie Vermindert de symptomen van dyspnoe, ischemie en angina pectoris Gunstig effect op atherosclerose Bevordert het plezier in bewegen Minder kans op andere chronische ziekten

Training gericht op het herstellen, onderhouden en / of vergroten van het aëroob uithoudingsvermogen verbetert objectief aantoonbaar het uithoudingsvermogen, zonder significante cardiovasculaire complicaties of andere negatieve bijwerkingen. Op centraal (cardiaal) en op perifeer (myogeen en vasculair) niveau treden er verbeteringen op. De totale cardiale sterfte daalt met 31%, ook op oudere leeftijd. Lichamelijke activiteit is belangrijk als behandeling, maar ook ter preventie van hart- en vaatziekten.16 In de handleiding voor het beweegprogramma voor hartpatiënten is er gekozen voor intervaltraining omdat intervaltrainingen gebruikt kunnen worden om alle energiesystemen te trainen. Door middel van intervaltraining kunnen deelnemers worden voorbereid op de trainingsintensiteit van duurtraining. Intervaltrainingen zijn speciaal geschikt voor deelnemers met perifere vaatziekte/claudicatio intermittens. De trainingsvariabelen geven zeer gedetailleerde waarden aan om het specifieke energiesysteem aan te kunnen spreken. Deze zijn opgenomen in de handleiding. De Borgschaal wordt ook meegenomen in de handleiding, zodat de deelnemer kan aanvoelen hoe ver hij of zij kan gaan. Met een Borgwaarde is de inspanning voor de deelnemer en de fysiotherapeut beter te evalueren. De HFreserve laat zien dat men bijna een maximale inspanning moet leveren, de hartslag waarop getraind moet worden kan uitgerekend worden met de formule van Karvonen. Met de hartslagmeter kan de deelnemer controleren of hij of zij de trainingsprikkel bereikt. 9 Krachttraining geeft een verbetering van de spierkracht en het uithoudingsvermogen bij patiënten met een klinisch stabiele coronaire hartziekte en heeft een gunstig effect op de uitvoering van activiteiten in het dagelijkse leven en werk. Daarnaast verminderen de coronaire risicofactoren en wordt het psychische welbevinden verhoogd. Circuitkrachttraining met lagere weerstand vergroot de spierkracht, verhoogt de botdensiteit en het mineraalgehalte en verbetert het uithoudingsvermogen.16 Krachttraining met hoge intensiteit, die gegeven wordt onder medische supervisie wordt goed getolereerd als aanvulling op aërobe training voor het vergroten van de spierkracht. Verder blijkt dat hartpatiënten ook veilig deel kunnen nemen aan krachttraining.15 Uit de enquête die afgenomen is bij 15 hartpatiënten, is gebleken dat men het belangrijk vindt om de conditie te verbeteren of die op peil te houden. De respondenten geven aan de stelling „bewegen is belangrijk‟, een gemiddeld cijfer van 8,7. Daarnaast wordt er in het ziekenhuis ook gewerkt aan het inspanningsvermogen door cardio- en krachtprogramma‟s aan te bieden. Het ziekenhuis Bernhoven geeft aan dat de hartpatiënten door revalidatie hun leven weer op kunnen pakken en uiteindelijk zelf aan de slag kunnen om op niveau te blijven of om het niveau te verbeteren. De praktijk Korbmacher fysiotherapie en revalidatie streeft naar blijvende begeleiding, zodat er aan persoonlijke behandeldoelen gewerkt kan worden.

44

De trainingsvariabelen om het intensieve en extensieve kracht-uithoudingsvermogen te trainen9,34 zijn opgenomen in de handleiding voor hartpatiënten om specifiek te kunnen trainen. Bij deze trainingsvormen wordt er met submaximale weerstanden getraind. De trainingen kunnen veilig uitgevoerd worden. Submaximale krachttraining kan bovendien leiden tot een verbeterde lokale doorbloeding en hierdoor kan de belasting op het hart verlaagd worden. Het hart hoeft dan tegen een minder hoge weerstand in het arteriële stelsel in te pompen. Het oefenen van vaardigheden wordt gedaan door functioneel te trainen, waarbij het accent gelegd wordt op de spierkracht en het uithoudingsvermogen met als doel het ontwikkelen van plezier in bewegen en het verbeteren van de gezondheid. De gekozen bewegingsactiviteit zal door de specifieke fysieke prikkel het functioneren van de patiënt in de ADL verbeteren c.q. optimaliseren. Door vaardigheden te oefenen, zal de deelnemer de bewegingsactiviteiten kunnen integreren in zijn of haar leefpatroon. 16 4.4 Overwinnen van angst voor inspanning15,26,29 Het is belangrijk om psychische problemen, zoals angst, weg te nemen door de deelnemer ervaring op te laten doen met bepaalde activiteiten en door verschillende psychische en lichamelijke uitingen bespreekbaar te maken. Angst voor inspanning kan behandeld worden door in beweging te blijven. Door de deelnemer te laten ervaren wat hij of zij wel kan, zal de deelnemer merken dat angst niet nodig is. Het overwinnen van angst voor inspanning is belangrijk om een nieuw doel aan te spreken, omdat de deelnemer bij een nieuw doel verder moet durven te gaan om een trainingseffect te bereiken. Naast ervaring op doen met bewegen ondersteunt ontspanning ook de inspanningsfysiologische effecten. Het effect van ontspanningsoefeningen op angst is vaak onderzocht. Het angstniveau daalt aanzienlijk, waardoor activiteiten opgepakt worden. De systolische en de diasystolische bloeddruk daalt.35 Het is gewenst dat elke hartpatiënt tijdens het beweegprogramma ontspanningsoefeningen krijgt. Ontspanningsoefeningen kunnen op meerdere manieren bijdragen aan de doelstellingen van de hartrevalidatie. De deelnemer die zich kan ontspannen ondervindt een positief effect op de herstelprocessen na inspanning. Ook het onnodig ingespannen uitvoeren van bewegingen kan afnemen. Spanningsbewustwording en de toename van lichaamsgevoel bevorderen het leren kennen van eigen grenzen. De rust die door bewust ontspannen ontstaat kan angst en depressieve gevoelens verminderen. Het kunnen omgaan met spanningen in het dagelijkse leven bevordert het sociaal functioneren en dus de kwaliteit van leven. Uit de enquête onder 15 hartpatiënten blijkt dat de respondenten het sociale contact zeer belangrijk vinden (gemiddeld cijfer: 8). Door deel te nemen aan een beweegprogramma in groepsverband ontstaan er sociale contacten en durft men zelf sneller iets te ondernemen. Het is mogelijk dat de deelnemer het psychisch evenwicht kan herwinnen en op een functionele manier leert omgaan met de hartziekte. Op langere termijn geeft het ook een gunstig effect op heropnamen in relatie tot de hartziekte. Door meer te gaan en blijven doen, zal angst voor inspanning verminderen en/of weggaan. Dit zal komen door de positieve ervaringen die men opdoet zodat de deelnemer meer ontspannen gaat bewegen. Wanneer men inactief wordt, zal de angst toenemen en het hartprobleem kan dan juist weer gaan opspelen.

45

4.5 Ontwikkelen / onderhouden van een lichamelijk actieve leefstijl Bij het bewegen gericht op het ontwikkelen / onderhouden van een actieve leefstijl gaat het om het hebben van plezier in bewegen en/of het bestrijden van risicofactoren. In de KNGFrichtlijn Hartrevalidatie16 zijn trainingsvariabelen opgenomen die gericht zijn op het bestrijden van risicofactoren en er is in de richtlijn een globale omschrijving van de trainingsvariabelen gericht op het ontwikkelen van plezier in bewegen gegeven. In de handleiding is de variabele „trainingsintensiteit‟ omgerekend naar HFreserve. Het percentage van de HFreserve moet opgeteld worden bij de HFrust om de trainingszone te bepalen. Bij het gebruik van de hartslagreserve (ook wel HRR) wordt wel rekening gehouden met de individuele (on)getraindheid en daarom heeft deze methode de voorkeur bij het werken met hartslagfrequenties in de oefentherapie. Het percentage van de hartslagreserve heeft tevens een grotere voorspellende waarde voor het percentage van het maximale zuurstofverbruik (VO2 max) dan het percentage van de HFmax. De trainingsintensiteit bij gebruik van de hartslagreserve kan worden uitgerekend met behulp van de formule van Karvonen.9 Voor de individuele training wordt gekozen voor cardio-apparatuur om aan het doel ontwikkelen / onderhouden van een lichamelijk actieve leefstijl te werken, omdat deze apparatuur beschikbaar is in de praktijk Korbmacher fysiotherapie en revalidatie. De apparaten zijn geschikt om een beroep te doen op uithoudingsvermogen en makkelijk bruikbaar doordat het aantal watt en de tijd gemakkelijk ingesteld en veranderd kan worden.

5. Gezamenlijke activiteiten Uit de enquête, die onder 15 hartpatiënten is afgenomen, blijkt dat gezamenlijk bewegen door middel van teamsport en sport- en spelactiviteiten de voorkeur heeft onder de respondenten. In de Richtlijn Hartrevalidatie van de NHS uit 2004 wordt beschreven dat een revalidatieprogramma in groepsverband, waarin naast fysieke training ook psychosociale elementen zitten, duidelijke meerwaarde biedt. Het voordeel is de aanwezigheid van lotgenoten. Het delen van ervaringen kan het belang van de boodschap onderstrepen en gedragsverandering bevorderen.15 5.1 Doelen voor gezamenlijke activiteiten Tijdens de gezamenlijke activiteiten wordt gebruik gemaakt van de behandeldoelen voor fysiotherapie die beschreven staan in de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie uit 2005.16 Door deze behandeldoelen ook in de gezamenlijke activiteiten terug te laten komen, zal elke deelnemer kennismaken met de doelen. 5.2 Mogelijke activiteiten Het is aan de begeleidend fysiotherapeut welke vorm gekozen wordt voor het bereiken van het behandeldoel. Het is van belang dat er wordt afgewisseld in doelen, zodat het aanbod gevarieerd blijft en elk behandeldoel evenveel aan bod komt. Het is ook mogelijk om binnen een activiteit meerdere behandeldoelen te integreren; het optimaliseren van het inspanningsvermogen kan samen gaan met het onderhouden / ontwikkelen van een lichamelijk actieve leefstijl enzovoort. 5.3 Evaluatie Elke training wordt geëvalueerd. De deelnemers kunnen aangeven wat ze van de training

46

vonden. Door te evalueren met de deelnemers krijgt de fysiotherapeut inzicht in de mening van de deelnemers over het beweegprogramma. De fysiotherapeut kan hier vervolgens op inspelen, waardoor het patiëntperspectief meegenomen blijft worden.

6. Voorlichting en advies Het geven van goede en adequate voorlichting aan hartpatiënten zorgt voor therapietrouw.16 Er is gekozen voor individuele voorlichting, omdat het verschil in informatiebehoefte bij hartpatiënten in een latere fase dan fase I groot kan zijn. In de praktijk Korbmacher fysiotherapie en revalidatie zal de voorlichting afgestemd worden op de behoefte en noodzaak aan voorlichting per deelnemer. Daarnaast is bewezen dat doeltreffende voorlichting, met duidelijk aantoonbare effecten bij de deelnemer, aan „slechts‟ vijf voorwaarden hoeft te voldoen, waaronder individualisering.30 De vijf voorwaarden zijn: 1. Tailoring De voorlichting is een „op maat gesneden‟ voorlichting, is gericht op de behoeften (aan kennis, inzicht, vaardigheden, attitude en gedrag) van de deelnemer. 2. Individualisering De voorlichting wordt in de vorm van persoonlijke begeleiding gegeven. Een direct patiënt – zorgverlenercontact. 3. Feedback en beloning Deze twee voorwaarden zijn het meest belangrijk. Het systematisch toepassen van deze twee principes geeft de meest gunstige, positieve resultaten. De deelnemer krijgt van de fysiotherapeut te horen in hoeverre de doelen van de voorlichting reeds behaald zijn en wordt beloond indien het gewenste (deel)effect, hetgeen bij de deelnemer met de voorlichting wordt beoogd, is bereikt. 4. Facilitatie De deelnemer dient in staat gesteld te worden om zich het gewenste doel, het beoogde gedrag eigen te maken. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om het stap voor stap aanleren van sociale en/of praktische vaardigheden. Mogelijke onderwerpen voor de voorlichting zijn gericht op aspecten waarmee de deelnemer in aanraking komen na een ziekenhuisopname en poliklinische revalidatie. In bijlage 9, van de handleiding, zijn de formats voor voorlichting over vier veelvoorkomende onderwerpen opgenomen. De onderwerpen zijn gekozen uit veelvoorkomende landelijke thema‟s.20 Hieronder zal elk onderwerp kort verantwoord worden. Medische informatie en risicofactoren Wanneer men kijkt naar de stappen van gedragsverandering moet iemand eerst begrijpen waarom het gedrag niet gewenst is, voordat iemand overgaat tot gedragsverandering. Inzicht hebben in de risicofactoren en de gevolgen van risicofactoren is daarom erg belangrijk. In de handleiding is een korte voorlichting opgenomen, zodat de deelnemer niet teveel informatie in één keer krijgt. Voor meer medische informatie en informatie over risicofactoren kan de INFO module voor hartrevalidatie geraadpleegd worden.32 Actieve leefstijl na een hartziekte Om actiever te gaan leven moet de hartpatiënt wel inzicht hebben in de aanpak van een actieve leefstijl. Wat moet je ervoor doen en wat moet je ervoor laten. Door middel van deze format wordt geprobeerd om de hartpatiënt hier inzicht in te geven.

47

Stress Stress is een veelvoorkomend thema voor psychosociale begeleiding, samen met angst.20 Omdat angst ook terugkomt in de handleiding en angst vaak stress veroorzaakt is ook deze voorlichting in de handleiding opgenomen. Werkhervatting Arbeidsreïntegratie is een groot probleem na hartziekte. Uit kwalitatief onderzoek blijkt dat hartpatiënten het belangrijk vinden dat arbeid en arbeidsreïntegratie tenminste besproken moeten worden.18 Omdat de fysiotherapeut vanuit de basisopleiding vaak niet erg gespecialiseerd is in arbeidsreïntegratie, is er in de handleiding een voorlichting opgenomen over werkhervatting. Op die manier kan de fysiotherapeut tips geven en de hartpatiënt doorverwijzen voor gespecialiseerde hulp. Er wordt elke vier weken geëvalueerd. Naast alle stappen die tijdens de evaluatie genomen worden (paragraaf 7) is het van belang dat ook de voorlichting geëvalueerd wordt. Er wordt geïnventariseerd of de voorlichting voldoende was of dat er eventueel nog meer of een andere behoefte is aan informatie.

7. Evaluatie De evaluatie dient eens per vier weken afgenomen te worden. De ontwikkeling van de deelnemer binnen het beweegprogramma wordt inzichtelijk gemaakt en de deelnemer kan tijdens de evaluatie zijn beleving en/of gewenste veranderingen doorgeven. De evaluatie wordt vormgegeven door een gesprek en door het afnemen van verschillende testen. Er worden testen afgenomen om de evaluatie objectiveerbaar te maken en de ontwikkeling van de deelnemer vast te leggen. Er wordt gekozen voor vier weken, omdat in de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie uit 2005 staat dat de testen voor inspanningsvermogen eens per vier weken afgenomen dienen te worden.16 Dit staat ook in de handleiding voor het meetinstrument RAND-36.27 Door elke vier weken te evalueren worden veranderingen met betrekking tot de ontwikkeling van de deelnemer en/of de individuele wensen van de deelnemer vroegtijdig opgemerkt, zodat de behandeling vroegtijdig aangepast kan worden en zodoende effectief blijft. Uit de enquête die onder 15 hartpatiënten is afgenomen blijkt dat de respondenten een voldoende scoren (gemiddeld cijfer: 6,1) op de stelling „Ik blijf graag op de hoogte van mijn vorderingen‟. Niet voor iedere deelnemer is dit belangrijk, maar er kan gesteld worden dat het evalueren voor het merendeel van de deelnemers belangrijk is. Er wordt gedurende het diagnostisch proces, de tussenevaluatie en de eindevaluatie continue gebruik gemaakt van hetzelfde meetinstrument om de betrouwbaarheid van het monitoren te verhogen. Bij de eindevaluatie adviseert de fysiotherapeut de deelnemer om deel te blijven nemen aan een beweegprogramma, maar dan op basis van preventieve doeleinden. In zowel de KNGFrichtlijn Hartrevalidatie als de Richtlijn Hartrevalidatie van de NHS wordt beschreven dat het noodzakelijk is de rest van het leven lichamelijk actief te blijven om een recidief te verkleinen.15,16

48

8. Contra-indicaties voor fysieke training Het is zeer belangrijk om te weten hoe je een incident kunt herkennen, waar je op moet letten en hoe er gehandeld moet worden. De contra-indicaties zijn opgenomen, zodat de fysiotherapeut weet wanneer de deelnemer zeker moet stoppen met de training. De Richtlijn Hartrevalidatie van de NHS uit 2004 beschrijft zeer specifieke contra-indicaties voor hartrevalidatie. De KNGF-richtlijn Hartrevalidatie uit 2005 geeft ook aan alert te zijn op verschijnselen van overbelasting bij de deelnemer. Het optreden van angina pectoris, dyspneu of moeheid bij een lage oefenintensiteit kan wijzen op multipele vaatproblematiek. Dyspneu kan een belangrijk symptoom zijn van ernstige stenose van de belangrijkste linker coronaire arterie of van de voorste afdalende coronaire arterie. Een abnormale stijging van de bloeddruk wil zeggen dat de systolische bloeddruk boven de 250 stijgt of de diastolische bloeddruk boven 120. Een stijging van de diastolische bloeddruk van (+25 mm Hg boven rust) kan wijzen op een onderliggende coronaire hartziekte. Hypotensie of daling van de bloeddruk bij een toename van de belasting kan wijzen op een slechte linkerventrikelfunctie. Een slechte linkerventrikelfunctie wordt vaak gezien bij personen met een ernstige ischemische hartziekte of hartfalen. Supraventriculaire ritmestoornissen kunnen optreden bij een organische hartziekte of secundair als gevolg van endocriene of metabole effecten of medicijngebruik. Ventriculaire ritmestoornissen kunnen samenhangen met een prolaps van de mitralisklep, hypertrofische en idiopathische cardiomyopathie (hartspieraandoening) en een hartklepaandoening.15,16 In de handleiding is ervoor gekozen om de contra-indicaties op te nemen die de fysiotherapeut kan identificeren en/of meten. Bij de deelnemers van het beweegprogramma moet, naast specifieke contra-indicaties bij hartziekte, ook adequaat gereageerd worden op algemene contra-indicaties die van toepassing zijn op elke sporter.

49

5. Evaluatie en beschouwing 5.1 Evaluatie Begin februari is de ontwikkeling van het beweegprogramma voor hartpatiënten begonnen. Jessica Kikkert en Dionne van der Veen zijn met veel enthousiasme aan het project begonnen en hebben samen alle keuzes gemaakt en gewerkt aan het eindproduct; de handleiding voor het beweegprogramma en de verantwoording en toelichting daarvan. De samenwerking is goed verlopen en de junioronderzoekers zijn tevreden over het eindresultaat. Het is helaas niet gelukt om het beweegprogramma voor hartpatiënten te implementeren, door het gebrek aan deelnemers. Dit risico was aan het begin van het project al bekend. Het probleem is opgelost door het schrijven van een implementatieplan, waarmee een volgende projectgroep van start kan gaan. 5.2 Aanbevelingen Tijdens het project zijn de junioronderzoekers een aantal knelpunten tegengekomen. In deze paragraaf zullen er aanbevelingen gedaan worden, om de knelpunten aan te pakken. De aanbevelingen worden gedaan om de kwaliteit van zorg te optimaliseren en om het gebruik van de handleiding te vergemakkelijken. Het advies is om, voordat er gestart wordt met het beweegprogramma, de volgende aanbevelingen op te volgen: 5.2.1 Aantekening ‘Fysiotherapie bij Hartrevalidatie’ Het is aan te bevelen om de aantekening „Fysiotherapie bij Hartrevalidatie‟ te verkrijgen (georganiseerd door de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie bij Hart- en Vaatziekten / NVFH). Door deze aantekening krijgt de basisfysiotherapeut meer kennis over hartpatiënten en is de fysiotherapeut in staat om de hartpatiënt de zorg te bieden die hij of zij nodig heeft. Ook omdat de doelgroep hartpatiënten een risicovolle groep is om te behandelen, wordt aangeraden om de aantekening te verkrijgen. 5.2.2 Basiscursus ‘Ontspanningsinstructies’ Voor het geven van groepsgewijze ontspanningsinstructies is de basiscursus „Ontspanningsinstructies‟ van de Nederlandse Hartstichting noodzakelijk. Het geven van individuele adem- en ontspanningstherapie vereist een meer gespecialiseerde opleiding, zoals bijvoorbeeld haptomie, Feldenkrais-methode, ademtherapie en psychosomatische therapie. Wanneer de fysiotherapeut een basiscursus „Ontspanningsinstructies‟ volgt, kunnen de deelnemers effectiever en professioneler behandeld worden. In de handleiding staan de ontspanningsinstructies globaal beschreven, zodat elke basisfysiotherapeut toch aandacht aan kan schenken aan ontspanningsoefeningen. 5.2.3 EHBO diploma en bediening AED Het hebben van een EHBO diploma is een vereiste. Daarnaast wordt sterk aanbevolen om ook de bevoegdheid tot het bedienen van een AED te verkrijgen. Wanneer de fysiotherapeut geen EHBO diploma heeft moet hij of zij lessen volgen en een examen afleggen. Ook moet de fysiotherapeut het EHBO diploma geldig houden. Het Diploma Eerste Hulp (voorheen eenheidsdiploma EHBO) is twee jaar geldig en wordt telkens voor twee jaar verlengd (indien er vier herhalingslessen in twee jaar tijd gevolgd worden).

50

5.2.4 Revalidatiecoördinator De begeleider in de praktijk Korbmacher fysiotherapie en revalidatie moet benoemd worden tot revalidatiecoördinator. Het revalidatiecoördinatorschap bestaat voor een gedeelte uit administratieve werkzaamheden. Het is belangrijk voor de praktijk en de deelnemers dat de vergoeding, de verzekering en/of het lidmaatschap goed bijgehouden wordt, zodat hier geen klachten over ontstaan. 5.2.5 Intakeformulier Er moet een intakeformulier ontwikkeld worden dat aansluit bij de handleiding om het diagnostisch proces te optimaliseren. Nulmetingen en overige metingen ter evaluatie zouden eenvoudig en overzichtelijk genoteerd moeten worden. De administratie van gegevens wordt op die manier makkelijker en de ontwikkelingen van de deelnemer worden op die manier makkelijker inzichtelijk gemaakt. 5.2.6 Materialen Hartslagmeters, bloeddrukmeters, huidplooimeters, een stadiometer en een weegschaal zijn de belangrijkste materialen die bij aanvang van het beweegprogramma aanwezig moeten zijn. De praktijk moet deze aanschaffen wanneer deze materialen nog niet aanwezig zijn. 5.3 Beschouwing In de startfase van het project is er een startnotitie en een onderzoeksopzet gemaakt. Wanneer er gekeken wordt naar de planning en de uiteindelijke realisatie zijn er een aantal plannen die niet gerealiseerd zijn. Als eerst is de implementatie van het beweegprogramma niet gerealiseerd. Met behulp van een SWOT-analyse die in tabel 8 (pagina 52) is weergeven, wordt dit probleem inzichtelijk gemaakt. In deze analyse wordt beschreven wat de kansen en bedreigingen zijn geweest en welke sterke en zwakke punten meegespeeld hebben. Het probleem is opgelost door een implementatieplan te schrijven. De implementatie kan nu makkelijk overgenomen worden door een andere projectgroep. Daarnaast zijn er kleine aanpassingen gemaakt bij de ontwikkeling van de handleiding. Het wetenschappelijk perspectief zou uitgebreid onderzocht worden, maar tijdens de literatuurverzameling bleek dat er veel richtlijnen gevonden zijn waarin evidence based keuzes zijn gemaakt. Dit gaf een verandering in de opzet; geen uitgebreid literatuuronderzoek, maar een verzameling van aanvullende literatuur waarbij verantwoord is waarom er voor die literatuur is gekozen. Ook het behandelaarperspectief zou uitgebreider geïnventariseerd worden. Er is door gebrek aan tijd in het ziekenhuis Bernhoven in Oss maar één interview afgenomen, in plaats van drie interviews. Het interview is uitgewerkt, maar gaf volgens de projectgroep geen grote meerwaarde voor de handleiding, omdat er geen vergelijkend materiaal is. Wel is het perspectief vanuit het ziekenhuis meegenomen in de handleiding, zodat het beweegprogramma in de praktijk Korbmacher fysiotherapie en revalidatie aansluit op het revalidatieprogramma in het ziekenhuis Bernhoven in Oss. Het is wel gelukt om het patiëntperspectief goed te inventariseren. Er zijn 15 enquêtes afgenomen en geanalyseerd. De uitkomsten waren niet onverwachts, maar de uitkomsten zijn wel meegenomen bij de ontwikkeling van de handleiding.

51

Tabel 8. Analyse van de niet-gerealiseerde implementatie.

Jessica Kikkert & Dionne van der Veen

SWOT analyse Beschouwing project

TOKO Kansen - Mogelijkheid tot ondernemen. - Ziekenhuizen in de omgeving. - Het is een (mogelijk) praktisch project.

Bedreigingen - Praktijk is nog in ontwikkeling (weinig naamsbekendheid). - Tijdgebrek voor ondernemen en implementatie. - Er zijn nog geen hartpatiënten in de praktijk behandeld.

Sterkten - Goede begeleiding van de senioradviseur. - Professionele afspraken worden gemaakt en nagekomen. - Kritische kijk naar eigen keuzes en op producten. - Alternatieven zijn vroegtijdig op papier gezet.

- Veel persoonlijk contact gehad met de fysiotherapeut in het ziekenhuis Bernhoven. - We hebben geleerd om onze eigen opdracht in het licht te zetten. - Er is een start gemaakt met ondernemen. - Er is een implementatieplan gemaakt als alternatief.

- Senioradviseur waarschuwde voor het risico van het niet kunnen werven van deelnemers. - De twee onderzoeksopzetten zorgden voor andere mogelijkheden en rust tot het einde van het project. - Door verandering in het proces hebben we geleerd om prioriteiten te stellen.

Zwakten - We worden soms te makkelijk gestuurd door senioradviseur en opdrachtgever. - Beginniveau junioronderzoekers qua ondernemen.

- Ondernemen stond soms te veel op de eerste plaats,dit werd wel snel aangevoeld en de prioriteit kwam minder op het ondernemen te liggen. - We werden afgewezen in het ziekenhuis met de folder, we hebben ze positief kunnen bereiken met een eigen formulier. Helaas zonder resultaat.

- Ondernemen kost veel tijd en investering, het werven van deelnemers werd een bijzaak en daardoor dus niet haalbaar. - Onvoldoende kennis van marketing om goed te ondernemen. - Hartrevalidatie in de praktijk is nog onbekend en volgens het ziekenhuis niet reëel (ivm veiligheid).

52

Literatuurlijst 1. Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Hartfalen. RIVM, Bilthoven. Beschikbaar via: http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-enaandoeningen/hartvaatstelsel/hartfalen/ Geraadpleegd op 26-05-2010 2. Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Coronaire hartziekten. RIVM, Bilthoven. Beschikbaar via: http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-enaandoeningen/hartvaatstelsel/coronaire-hartziekten/ Geraadpleegd op 26-05-2010 3. Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Anatomische atlas Prometheus. Algemene anatomie en bewegingsapparaat. Bohn Stafleu van Loghum. Houten 2005. 4. Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Anatomische atlas Prometheus 2. Hals en inwendige organen. Bohn Stafleu van Loghum. Houten 2006. 5. Bouman LN, Bernards JA. Medische fysiologie. Bohn Stafleu van Loghum. 1e druk 2003. 6. Fritsch H, Kühnel W. Sesam atlas van de anatomie 2. Inwendige organen. ThiemeMeulenhoff. 17e druk 2006. 7. Lohman AHM. Vorm en beweging. Leerboek van het bewegingsapparaat van de mens. Bohn Stafleu van Loghum, 10e druk Houten 2004. 8. Straaten-Huijgen AT van, Gregoire L. Anatomie en fysiologie samengevat. Schematisch overzicht van de leerstof voor opleidingen tot verpleegkundige en (para)medische beroepen. ThiemeMeulenhoff, Utrecht/Zutphen 2007. 9. Morree JJ de, Jongert MWA, Poel GM van der. Inspanningsfysiologie oefentherapie en training. Bohn Stafleu van Loghum. 2006 10. Nederlandse Hartstichting. Brochure „Werking van het hart‟. Algemene informatie over het hart, de bloedvaten en de meest voorkomende hart- en vaataandoeningen. Nederlandse Hartstichting. Den Haag. April 2010. 11. Nederlandse Hartstichting. Brochure „Hartritmestoornissen‟. Nederlandse Hartstichting. Den Haag. Datum uitgifte onbekend. 12. Nederlandse Hartstichting. Brochure „Hartklepaandoeningen‟. Nederlandse Hartstichting. Den Haag. Februari 2010. 13. Nederlandse Hartstichting. Brochure „Cardiomyopathie‟. Nederlandse Hartstichting. Den Haag. Juni 2008. 14. Kent M. Graaff C van de. Human Anatomy 'Circulatory system' 1995. Brown Publishers, Oxford, England. Beschikbaar via: http://www.medicinfo.nl/bkn_4_5_2_3_0_0 Geraadpleegd op 17-05-2010. 15. Nederlandse Hartstichting en Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. Richtlijn Hartrevalidatie. Den Haag 2004. 16. Koninklijke Nederlandse Genootschap voor Fysiotherapie. Richtlijn Hartrevalidatie. Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2004. 17. Pater J. Hartrevalidatie: een nieuwe start van een lang en gelukkig leven? Eindexamenopdracht afdeling Fysiotherapie Hogeschool Utrecht. Mei 2008. 18. Visserman E. Hartrevalidatie door patiënten bekeken. Psychische en arbeidsgerelateerde aspecten. De Hart&Vaatgroep. Bilthoven 2009 19. Nouwens E. Man vrouw verschillen binnen de hartrevalidatie. Eindexamenopdracht afdeling Fysiotherapie Hogeschool Utrecht. Mei 2008.

53

20. Strijbis AM, Franke B, Boxtel van I, Duiker K. Hartrevalidatie in cijfers. Hart Bulletin. Jaargang 36, nummer 4. Augustus 2005. 21. Beenen P. Werkdocument Intake. Opleiding Fysiotherapie. Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Studiejaar 2005-2006 propedeuse blok 1. 22. Academisch ziekenhuis Maastricht. Huidplooimetingen. AZM. Beschikbaar via: http://www.nutritionalassessment.azm.nl/algoritme+na/onderzoek/lichaamssamenstell ing/huidplooimetingen.htm Geraadpleegd op 17-05-2010. 23. Koninklijke Nederlandse Genootschap voor Fysiotherapie. Praktijkrichtlijn Ziekte van Parkinson. Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 2004. 24. Eston RG, Williams JG. Reliability of ratings of perceived effort regulation of exercise intensity. Br J Sports Med 1988. 25. Pollock ML, Gaesser GA, Butcher JD, Després JP, Dishman RK, Franklin BA, Garber CE. American College of Sports Medicine Position Stand. “The Recommended Quantity and Quality of Exercise for Developing and Maintaining Cardiorespiratory and Muscular Fitness, and Flexibility in Healthy Adults”. 1998. 26. Dixhoorn van JJ. Ontspanningsinstructies. Principes en oefeningen. Elsevier / Bunge. Maarssen 1998. 27. Zee KI van der, Sanderman R. Het meten van de algemene gezondheidstoestand met de RAND-36. Een handleiding. Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken. Rijksuniversiteit Groningen. 28. Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Faculteit Gezondheid, Gedrag en Maatschappij. CD-rom Spierversterken. Lemma. Utrecht 2002. 29. Simons J. Introductie tot de Psychomotoriek, Garant Uitgevers Leuven. Apeldoorn 1991. 30. Sassen B. Gezondheidsvoorlichting voor paramedici. Reed business. Augustus 2001. 31. Borg GAV. Psychophysical bases of perceived exerction. Medicine and science in sports and exercise. 1982. 32. Groen Y. Hartrevalidatie: INFO module. Handleiding voor professionals. Revalidatie Commissie Nederlandse Hartstichting en Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. Den Haag. Januari 2002. 33. Vos A. Ergometrie en trainingsbegeleiding. De Åstrandtest. Nederlands paramedisch instituut 2004. 34. Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Bijlage Trainingscirkels. Via Vitalis, opleiding Fysiotherapie. Opleidingsjaar 2006-2007. 35. Hui PN et al. An Evaluation of Two Behavioral habiliation Programs. Qigong versus progressive relaxation. 2006. 36. The Medical Research Library of Brooklyn. Guide to research methods. The evidence pyramid. Januari 2004. Beschikbaar via: http://library.downstate.edu/EBM2/2100.htm Geraadpleegd op 31-05-2010 37. Centrum voor hart- en vaatziekten. Wat is een hartinfarct? Beschikbaar via: http://cardio.nettools.be/default.aspx?url=p_128.htm Geraadpleegd op 31-05-2010 38. Bullpride. Systole en diastole. Detax internet 2010. Beschikbaar via: http://www.bullpride.nl/?pageid=92&pid=75 Geraadpleegd op 31-05-2010 39. Nederlandse hartstichting. Hartziekten. Aangeboren hartafwijking. Beschikbaar via: http://www.hartstichting.nl/hart_en_vaten/hartziekten/aangeboren_hartafwijking/aorta klepinsufficientie/ Geraadpleegd op 31-05-2010

54

Bijlage 1: Enquête beweegprogramma Doel van de enquête Ten behoeve van een afstudeerproject aan de opleiding Fysiotherapie aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen gaan wij in opdracht van de fysiotherapiepraktijk Korbmacher een beweegprogramma opzetten voor hartpatiënten. Met behulp van deze enquête willen wij uw ervaringen en meningen rondom bewegen en beweegprogramma‟s inventariseren, zodat we dit mee kunnen nemen bij de ontwikkeling van het beweegprogramma. Het uiteindelijk doel is om een beweegprogramma op maat aan te kunnen bieden in de fysiotherapiepraktijk Korbmacher in Berghem.

Persoonlijke gegevens Geslacht: M/V Leeftijd: __________________________ Woonplaats: __________________________

Algemene vragen beweegprogramma Ik heb de mogelijkheden qua vervoer om naar een beweegprogramma te gaan Ik heb het er voor over om 2 keer in de week een beweegprogramma te volgen Ik ben „s ochtends en „s middags beschikbaar voor een beweegprogramma

JA / NEE JA / NEE JA / NEE

Toelichting:

Ervaringen rondom uw hartprobleem Hoeveel jaar heeft u al hartproblemen?

Welke hartaandoening(en) heeft u?

Heeft u naast hartproblemen nog andere lichamelijke klachten?

Gebruikt u medicatie? Zo ja, welke?

Hoe vaak heeft u hartproblemen gehad (wat geleid heeft tot een ziekenhuisopname)?

55

Uw ervaring rondom bewegen Heeft u ooit deelgenomen aan een beweegprogramma? Zo ja, hoe vaak en wanneer?

Beoefent u een sport of heeft u dat gedaan? Zo ja, welke sport en hoe vaak per week?

Hoeveel minuten per dag beweegt u gemiddeld? *

* Onder bewegen wordt matige tot intensieve lichaamsbeweging verstaan. Dit doet u bijvoorbeeld door te wandelen, te fietsen, boodschappen te doen of een sport te beoefenen.

Uw mening over.. Toelichting: Geef hieronder aan in hoeverre u het eens bent met de stelling op een schaal van 0 tot 10. Als u het helemaal niet eens bent met de stelling geeft u het cijfer 0 en als u het helemaal eens bent met de stelling geeft u het cijfer 10. Wij willen u vragen om alle stellingen waarbij u lager dan een 6 gescoord heeft een korte toelichting te geven. U mag ook andere opmerkingen onder het kopje Toelichting plaatsen.

Uw mening over bewegen… 1. Ik vind bewegen belangrijk 2. Ik vind bewegen leuk 3. Ik ben gemotiveerd om tot beweging te komen 4. Ik ben meer gaan bewegen na het ontstaan van mijn hartprobleem Uw mening over de bewegingsvorm… 5. Ik vind het niet erg om te bewegen in een ruimte waar ook andere mensen zijn 6. Ik beweeg graag gezamenlijk door middel van een teamsport / sport en spel 7. Ik beweeg graag met behulp van een individueel afgestemd programma 8. Ik heb het liefst veel begeleiding bij het sporten 9. Ik vind het belangrijk om op de hoogte te blijven van mijn vorderingen Uw mening over het beweegprogramma… 10. Ik vind sociale contacten tijdens een beweegprogramma belangrijk 11. Ik vind dat er aan het beweegprogramma alleen hartpatiënten mee mogen doen 12. Ik vind een uur bewegen tijdens een beweegprogramma voldoende Toelichting:

56

Cijfer:… Cijfer:… Cijfer:… Cijfer:… Cijfer:… Cijfer:… Cijfer:… Cijfer:… Cijfer:… Cijfer:… Cijfer:… Cijfer:…

Bijlage 2: Analyse enquête Inleiding Om de meningen en ervaringen van hartpatiënten rondom bewegen en beweegprogramma‟s te inventariseren is er een enquête afgenomen onder 15 mensen die bekend zijn met hartproblematiek. Het doel van de enquête is het meenemen van het patiëntperspectief in een handleiding voor hartpatiënten dat toegepast gaat worden in de praktijk Korbmacher fysiotherapie en revalidatie gevestigd in Berghem. De patiëntengroep Aan de enquête deden zowel mannen (11=73%) als vrouwen (4=27%) mee. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers is 59,7 jaar, waarvan de jongste 32 jaar en de oudste 78 jaar is. De gemiddelde leeftijd van de vrouwen is 48,3 jaar, waarvan de jongste 32 en de oudste 75 jaar. De gemiddelde leeftijd van de mannen is 63,8 jaar, waarvan de jongste 50 en de oudste 78 jaar. Van de respondenten komt 73% (11) uit de provincie Brabant. Gemiddeld hebben de respondenten 11,9 jaar lang al hartklachten. Waarbij de langste periode 32 jaar is (aangeboren) en de kortste periode 0,5 jaar. De respondenten hebben gemiddeld 1,9 keer in het ziekenhuis gelegen naar aanleiding van een hartprobleem. Van de respondenten heeft 47% een hartinfarct gehad, 20% hartfalen, 20% is geopereerd aan omleidingen en 13% heeft overige hartaandoeningen. Bij 80% van de respondenten is er sprake van comorbiditeit met betrekking tot het hart of andere lichamelijke klachten. 93% gebruikt medicatie. Beweegprogramma Van de respondenten heeft 87% (13) ooit meegedaan aan een beweegprogramma. Naast het beweegprogramma beoefent 47% op het moment een sport. Gemiddeld bewegen de respondenten 48 minuten per dag. De respondent die het minst beweegt per dag beweegt gemiddeld 20 minuten, 90 minuten per dag beweegt de respondent die het meest beweegt per dag. Hieronder wordt matige tot intensieve lichaamsbeweging verstaan (bijvoorbeeld wandelen, fietsen, boodschappen doen en/of sporten). 93% (14) van de respondenten heeft de mogelijkheden qua vervoer om naar een beweegprogramma te komen en heeft het er ook voor over om twee keer per week een beweegprogramma te volgen. 73% van de respondenten (11) is zowel ‟s ochtends als ‟s middags beschikbaar voor een beweegprogramma. Van de respondenten is 20% (3) niet beschikbaar en 7% (1) is beschikbaar afhankelijk van de dag waarop het beweegprogramma plaatsvindt. Stellingen over bewegen Alle stellingen over bewegen, ook te zien in tabel 1, die in de enquête opgenomen zijn scoren gemiddeld voldoende. Het merendeel van de respondenten vindt bewegen belangrijk (gemiddelde cijfer 8,7), vindt bewegen leuk (gemiddelde cijfer 7,7) en is gemotiveerd om tot beweging te komen (gemiddelde cijfer 8,2). Op de stelling of de respondenten meer zijn gaan bewegen na het ontstaan van het hartprobleem wordt gemiddeld een 7,4 gescoord op een schaal van 0-10. Dit wil zeggen dat de meesten meer zijn gaan bewegen na het ontstaan van het hartprobleem. Stellingen over bewegingsvorm Alle respondenten vinden het niet erg om in een ruimte waar ook andere mensen zijn te sporten (gemiddelde cijfer 8,6). 93% van de respondenten beweegt graag door middel van teamsport en sport- en spelactiviteiten. Het gemiddelde cijfer is 8. De respondenten sporten

57

over het algemeen minder graag met behulp van een individueel afgestemd programma (gemiddelde cijfer 5,7). De respondenten scoren op de stelling „ik heb het liefst veel begeleiding bij het sporten‟ een gemiddeld cijfer van 7,1. De respondenten scoren op de stelling „ik blijf graag op de hoogte van mijn vorderingen een gemiddeld cijfer van 6,1. De resultaten zijn ook in tabel 2 opgenomen. Stellingen over beweegprogramma De respondenten vinden sociale contacten tijdens een beweegprogramma belangrijk. Alle respondenten scoren een voldoende op deze stelling. De gemiddelde score is een 8. De respondenten scoren een 4,3 op de stelling dat er alleen maar hartpatiënten aan het beweegprogramma mee mogen doen. Het merendeel van de respondenten vindt een uur sporten tijdens een beweegprogramma voldoende. Het gemiddelde cijfer is een 7,1. 20% (3) vindt een uur te kort. De resultaten zijn ook in tabel 3 opgenomen. Tabel 1: Stellingen over bewegen

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Ik vind bewegen belangrijk

Ik vind bewegen leuk Ik ben gemotiveerd om tot beweging te komen

58

Ik ben meer gaan bewegen na het ontstaan van mijn hartprobleem

Tabel 2: Stellingen over bewegingsvorm

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Bewegen in een ruimte waar ook andere mensen zijn

Bewegen gezamenlijk d.m.v. een teamsport / sport en spel

Bewegen Veel Op de hoogte m.b.v. een begeleiding bij te blijven van individueel het sporten mijn afgestemd vorderingen programma

Tabel 3: Stellingen over beweegprogramma

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

contacten tijdens programma zijn belangrijk

Aan het programma doen alleen hartpatiënten mee

59

Een uur bewegen tijdens het programma is voldoende

Bijlage 3: Interview met fysiotherapeut Geinterviewde: Interviewer: Locatie: Datum:

Fysiotherapeut K (I) Dionne van der Veen (F) Bernhoven ziekenhuis te Oss 6 april 2010

I: Nou ehm we doen even dan een interview over ehm ja om te kijken wat wij daar mee kunnen in het protocol. Dat duurt ongeveer 10 minuten, kwartiertje. F: Is goed I: En…. Wil ik eerst gewoon wat algemene gegevens F: Jaaa I: Eh even kijken je naam is K. F: K. I: Ja even opschrijven Onverstaanbaar gepraat I: en je leeftijd F: 36 I: 36, ok. En hoelang ehh onverstaanbaar al fysiotherapeut. F: Hoelang? Oehh in ehmm in 96 ben ik afgestudeerd I: Ok.enn.. vanaf ehh wat is je werkervaringen vanaf die tijd F: Ik heb gewerkt ehhh met verstandelijk gehandicapten, kemperhagen. In heese ik weet niet of je dat kent (nee) en… ik werk hier alweer ehmm.. ruim 9 jaar. Bijna nee bijna 9 jaar I: Hmhm. Ook eh op deze afdeling? F: Deze afdeling echt in het ziekenhuis, ja. I: Ok op de cardiologie? F: Nee ik werk op neurologie. En klinisch en poliklinisch heb ik me helemaal gespecialiseerd op de hartrevalidatie en longrevalidatie. (I: Oke) Ja Ramon die je hebt gesproken die zit ook ehh ik wil niet zeggen dat ik nooit op de interne kom onverstaanbaar natuurlijk ook wel ehh mijn dingen daarvoor heb gedaan maar in principe ehh werk ik eh klinisch echt neurologie

60

(ja) en dan poliklinisch dus eh hartrevalidatie I: Oke, ja. En daarvoor gespecialiseerd ook een opleiding gedaan. F: Ja voor de hartrevalidatie I: Ja want dat moet ook F: Ja I: Ja F: Als je hier in ieder geval ehh ehm van de zorgverzekeraar laat ik maar zeggen he ehm ehh je moet sowieso natuurlijk geregistreerd zijn als ehmm he in het kwaliteitsregister. Ook als je hartrevalidatie wil geven, in de richtlijn van het KNGF (ja) van de hartrevalidatie staat onder andere ook dat je ehh he wil je de hartrevalidatie geven dat je ook de opleiding hebt gevolgd. I: Hmmhm ja F: Ramon heeft hem gevolgd, ik heb hem gevolgd. Een collega van ons is hem op dit moment aan het volgen. I: Oke ja. En ehm.. dus meteen al vanaf het begin dat je ehh onderbroken F: Ja vrij snel heb ik hem gedaan. Ik heb hem volgens mij eh phooee wanneer heb ik hem gedaan? Ik weet het helemaal niet eens meer. I: Maar vanaf het begin. En ehh.. hoeveel uur werk je dan? F:Ik heb 36 uur gewerkt. Ik werk nu 24 uur en ik doe op de hmmm dinsdag doe ik twee groepen dus zeg maar ehh twee uur hartrevalidatie. Op de donderdag doe ik twee uur hartrevalidatie en op de vrijdag een uur hartrevalidatie. Dus vijf uur ongeveer in de week (Hmhm) en dan klinisch ehh is af en toe als het nodig is ehh.. help ik onverstaanbaar I: Oke vooral de groepen dus F: Dus ik doe echt met name de polikliniek. Echt de hartrevalidatie I: Ja oke. En ehh.. kan je iets vertellen over wat ehh het ja precies inhoudt de groepen? F: Eh.. nou we hebben operatiepatiënten dus mensen echt na omleidingen of klepoperaties. Die behandelen we. En dan krijg je natuurlijk heel veel eh.. specifieke dingen. Het borstbeen is open geweest, ze mogen na 4 tot 6 weken weer rustig gaan belasten ehh he de een heeft er ontzettend veel last van de ander minder. Je gaat er wel van uit in principe dus omleidingen gehad dus de boel wel he goed. He Je moet ervan uitgaan dat het hart weer eh.. de vaten in ieder geval weer open en vrij zijn (ja) Ehm maargoed je hebben die komen van een heel ander iets af he dus het is toch een open hartoperatie, ook veel impact gehad

61

dus dat stukje zelfvertrouwen weer opbouwen. Daar komen heel veel dingetjes bij kijken. Daarnaast hebben we de hartinfarctpatiënten, die eventueel daarnaast gedotterd gestent zijn, hebben gekregen waar soms ook nog wel eens zit dat zonder gevaren nog niet voldoende open zijn, waar ze bijvoorbeeld niet kunnen dotteren of wat dan ook, dus dan heb je ook weer een andere ehhh he met die mensen ga je trainen maar moet je weer rekening houden met. Dus wat wat daar bijvoorbeeld belangrijk is dat die mensen weer collaterale op gaan bouwen he dus in de zin van he de vaten waar het niet meer doorheen kan dat ze nieuwe vaatjes gaan aanmaken. Dus die train je weer op een andere ehh.. he dan heb je weer een ander doel (ja) dus die laat je weer wat meer continue trainen, wat minder intervaltraining. Ehmmm.. dan hebben we nog ja dan hebben we eigenlijk alles gehad de hartinfarctpatiënten. Dus het zijn eigenlijk doelgroepen die we hier zien. I: Ja en dan in de groepen is het ehh.. cardio ehh gedeelte F: Jaa.. I: En..onderbroken F: Vroeger hadden we echt een hartinfarctgroep zou ik maar zeggen en een operatiegroep en dan hadden we nog een eh.. gevorderde groep. En dan kon zowel operatie als ehmm infarct in zitten en dat waren dus de mensen die wat meer zwaarder te belasten zijn dus die trainden drie keer in de week, en mensen die van zichzelf heel sportief zijn en vaak zie je ook wat jongere mensen in zitten. Inmiddels hebben we het veranderd in een kort fit, kort lang en een sportgroep (hmhm). Kortfit is echt mensen waarvan we al weten van die hebben weinig in te lezen of mensen die echt al wat op leeftijd zijn dat we al inschatten nou na 9 behandelingen is het gewoon klaar, zo is het ook afgerekend in de modules van de ehh met de zorgverzekeraar. Die worden gewoon afgerekend op boven de 70 die worden afgerekend op 9 behandelingen daar is een vast bedrag voor. En alles meer dan 9 die krijgen max tot 24 behandelingen vergoed. En dan kijken wij gewoon wat nodig is. Onverstaanbaar dus proberen we ze van tevoren na een intakegesprek ehh te plannen, dus of in de gevorderde of in ehhh de sportlang of in de sport ehh of kort lang of sport. Fit lang noemen ze het en fit kort en we hebben nog de sportgroep. En dat is drie keer in de week en daar kan ehh .. daar staat het aantal behandelingen niet zo vast. Dan kijken we gewoon ehh het zijn meestal toch ook belastbare patiënten die komen toch ook drie keer in de week en de andere die trainen twee keer in de week. I: Hmhm dus ja dat is vooral dan gedaan omdat ehh onverstaanbaar betere op aansluit. F: Ja maar weet je we hebben natuurlijk gefuseerd met Veghel ja en daar hebben ze ook weer groepen dus we proberen nu ook wat dingetjes ehh dat het wat beter aansluit op elkaar want als we straks samen gaan in onverstaanbaar dat we dat niet allemaal nog opnieuw moeten doen. En die hadden het zo onverdeeld. En het heeft zijn voordelen, dus ehhh dan doen we het zo. I: Ja F: Alleen heb je wat gemengde groepen dus dan heb je een keer dat je wat meer moet opletten bij mensen die wel geopereerd zijn met borstbeen qua belasting dan mensen toch die niet geopereerd zijn. Dus dan ehh

62

I: Jaja want dat is dus geen verschil meer, nee F: Nee onverstaanbaar door mekaar heen in de groepen en vroeger hadden we echt een operatiegroep en een infarctengroep. Dus toen had je echt ehh.. de geopereerden naar he iedereen die daar stond had ook een borstbeen open gehad. Dus dan doe je wat anders belasten .. andere dingetjes en ehh en nu zit het door mekaar heen, dus dan moet je wel wat meer rekening mee houden dat sommige mensen bepaalde dingen nog niet kunnen. I: jaja. Ja dus dit is iets.. ja F: Ja en ehhh het voordeel is nu he bij ehh de cardiologen sturen de patiënten ook onverstaanbaar we hebben korte lijntjes met de cardiologen dus op het moment dat we hier iemand krijgen cardioloog heeft ook zoiets van nou ga belasten dan gaan we ook zeker .. de infarctengroep zijn toch risicogroepen he ga belasten als ehh .. dingen niet gaan ehh.. ja bellen we ook gelijk de cardioloog soms dan sturen we patiënten hup kan dan gelijk bij de poli even langs bij de cardioloog als medicijnen veranderd moeten worden bijvoorbeeld onverstaanbaar bloeddruk ehh worden wel eens dat het niet goed gaat met belasten dat een patiënt niet goed wordt dus dan heb je hier natuurlijk gelijk spoedeisende hulp ehh.. dus ja dus dat moet je ondervangen en daarom is het zo belangrijk dat de revalidatie ook in het ziekenhuis gebeurd. I: Ja ja zeker.. En.. F: Staat ook in de richtlijn van het KNGF he van hartrevalidatie dat in principe ook alleen in het ziekenhuis mag plaatsvinden onder dat je precies ehh onverstaanbaar ja en dat je ook ehh daarom hebben we ook de tijdstippen van de revalidatie onverstaanbaar dat er een cardioloog in huis is he dat je ehh die korte lijntjes hebt (ja) dat is gewoon belangrijk. I: Ja .. Hm hm en dan ehh specifiek in de ehm met de groepen ehm hoe de vorm is van de beweeggroep? F: Eh… Wij doen het zo, Veghel doet het weer anders daar hebben ze het een beetje gecombineerd, wij blijven ehhh een doen we echt alleen maar op de fiets, dan doen we intervaltraining. Tenzij het om andere redenen anders is dan krijgen ze continue ehh duurbelasting, Interval training houdt gewoon dat ze continue op een bepaalde weerstand fietsen en dat wij ongeveer 5 keer per uur ehh de weerstand wat hoger zetten en dan weer terug zetten. We meten de hartslag, doen we ook niet met hartslagmeter maar allemaal zelf. Want we willen ook weten of iets he ehh mensen geen ritmestoornissen en dat soort dingen hebben, dat we gewoon echt zelf voelen bij de pols. I: Oke waarom F: Ja als ehh ehh mensen ehmm ehmmm ehmmm een inregulaire hartslag hebben en als je dan zo‟n bandje om hebt ja dan zie je het niet. Ik bedoel die meet wel hartslag maar die laat niet zo‟n of hij inregulair is. Dat willen wij natuurlijk wel weten dus ik vind dat dat veel prettiger om gewoon zelf ehhh dan sta je onverstaanbaar we staan ook altijd met zijn tweeën dat is ook de veiligheid. Met zijn tweeën op een groep van max 9 mensen. Ja ehh als er dan

63

met iemand wat is dan onverstaanbaar.. I: Ja F: Ja en de andere dag gaan we altijd ehh naar de zaal dan doen we of fitness of we doen sport en spel. I: Oke ja F: Dus we wisselen een beetje I: Dus niet gecombineerd? F: Nee ehhh in Veghel hebben ze dat wel maar dat heeft ook te maken met ehh de zaal. Hun hebben hun fietsen ook bij de zaal en wij hebben dat apart en onze zaal wordt heel veel bezet (hmhm) door andere groepen dus we hebben dat zo gepland dat het handiger is. En ik vind het ook wel prettig als je ehhh gewoon een uur hebt echt voor een zaal ehh benodigdheden he dus dat je echt een leuk spel wilt doen dat als je dan eerst een half uur op de fiets wilt en dan nog eens in de zaal dat is vrij kort. I: Ja… ja F: Dus wij doen het zo I: Hmhm, wordt het fietsen dan niet te lang? F: Nee dat valt opzich wel mee, jaa je hebt altijd wel mensen die eu er tussen zitten die niet kunnen fietsen, om wat voor reden dan ook, rugklachten dat soort dingen. Daar proberen dan altijd wel een oplossing voor te vinden. Meestal komt dat wel goed, ja. Ja en de sportgroep die zit op eu 1 dag op de fitness apparatuur, 1 dag sport en spel en dat is dan ook wat fanatieke spel. Meestal volleyen, badmintonnen, tennissen. (hmmhm) Dat doen we dan met de andere groepen die minder belastend zijn niet. En 1 dag op de fiets, maar die hebben dan drie trainingen per week. I: oke, ja, hmhhmm.. ja dan heb je wel een aardig programma (ja, ja) En dan komt alles ook wel aan bod. Kracht ook? Het fitnessen..? F: ja ja, ligt dan ook wel weer aan het borstbeen, wat ze wel en niet kunnen. Maar dan is het ook afwisselend he, cardio met spierkracht eu. I: En wat vind je dan zelf het belangrijkste in het programma? F: Alles (alles wel) ja, in principe de combi he. (ja) Fietsen is heel gecontroleerd, je staat bij de patiënt, je voert op je zet hem terug, je meet de hartslag. In de zaal is het allemaal wat vrije, dus eu moeten niet de hele dag de hartslag meten. Ook afgesproken, de eerste 2 weken meten we de bloeddruk (hmhm) en als die dan goed is dan is die gewoon goed. En dan meten we alleen als het echt nodig is of de patiënt aangeeft dat ie niet lekker is. Maar anders gaan ze in het geheel zich er op fixeren (ja) en dan is het zo van oh zal ik er zelf 1 aanschaffen en dan moet het om de minuut gemeten worden (ja) en dat doen we niet. Ja we

64

kunnen zo even de pols pakken, zo in de zaal als iemand moe is dan zeggen we van even de pols even snel voelen en kijken of het goed is. En je kent de mensen he, dus als er wel problemen zijn weet je precies welke je er wel uit moet pakken en welke niet. (hmm ja.. onderbroken) Of mensen aangeven dat medicijnen verandert zijn of eu medicijnen aan het afbouwen zijn, ja dan meet je de bloeddruk wel weer, in het begin. Ja eneu we informeren ook altijd, zitten mensen in de wachtruimte he en we roepen dat de volgende mag komen, ja dan informeren we eerst hoe het met ze is hoe het gegaan is en meten hartslag en eventueel de bloeddruk. En dan gaan ze pas starten met de therapie. (ja ja, ja!) I: Dat is toch dat je echt de controle houdt (ja) ja.. F: En van te voren, wanneer we met de therapie starten, hebben we van te voren een intake gesprek. En daar worden ook de doelen vastgesteld. Ja, dus de ene heeft als doel conditie verbeteren en de ander heeft conditie verbeteren en grenzen verkennen en een ander heeft met name stukje zelfvertrouwen herwinnen. De ander weer het leren omgaan met beperkingen en dat bespreken we van te voren (hmhhm) en dan weten we ook als therapie afgerond is of we de doelen bereikt hebben. (ja ja) Ja en dan als de doelen bereikt zijn is dan ook een reden om te stoppen. I: En heb je dan voor elk specifiek doel per persoon om daar tijd in te steken? F: Jaa, ja kijk want je hebt natuurlijk euuu he wat je doet met therapie he euu he als je het hebt over grenzen verkennen, ja wat doe je als je in de zaal een spel aan het doen bent? Ja dan ben je ook aan het kijken van eu ga der maar eens voor en eu ga maar eens kijken. En met de fiets natuurlijk ook, je kunt de weerstand zodanig opvoeren naar kunnen, he dus je moet eu we pakken dan de berekening erbij wat ze moeten kunnen, qua geslacht, leeftijd ennnn leeftijd ennnn hmm….. (gewicht?) nee eumm.. lengte! (Oh oke). Kun je uitrekenen wat de maximale.. doen ze ook altijd voor de fietstest. Wat de max is en dan starten we op 55% met de training en bouwen op naar uiteindelijk de 100%. Ja als ze dat dan halen, dan weet je dat, als dat gewoon halen, dat ze conditioneel dan gewoon op peil zit. (ja hmmhm). Maar dat halen we niet bij iedereen, sommigen hebben ook zen beperkingen, maargoed er zijn allerlei die nevendiagnoses hebben he of reuma of dat soort dingen, ja dan moet je toch kijken wat wel en niet kan. Daar moeten we ons dan een beetje aan aanpassen (hmhm). I: Ja dan zijn ze zelf misschien ook wel sneller tevreden over wat ze bereiken. (ja) hmhm ja, nou ja je noemde dus al de KNGF-richtlijn, die volgen jullie dus? (ja) Zijn er nog meer bronnen? F: Neeeh, ja in eu principe hebben we in eu voor de kliniek zijn er allerlei protocollen. Maar in principe hebben we voor alleen de hartrevalidatie werken we eigenlijk volgens de KNGFrichtlijn. I: en eu ja er zijn natuurlijk ook ervaringen vanuit jullie, die jullie er in stoppen om het programma aan te passen? F: Ja jaaa eum ja je kunt niet alles zoals de richtlijn zegt, dus ja we hebben dan de zaal. Die ook door anderen gebruikt wordt, dus ja we moeten toch met onze omgevingsdingen doen. Maar in principe houden we ons wel aan de richtlijn. (ja oke). We hebben dan wel, het is niet

65

zo dat we helemaal de richtlijn, ja euu, de richtlijn is wel, ja is de richtlijn is niet gemaakt om eu.. het geeft je richting om zo goed mogelijk euu ja de patiënten te kunnen behandelen. Dus dat proberen we dan op die manier te doen. I: Ja, uhumm.. euu.. (zijn al een heel eind he?) Ja we hebben al heel wat. Ja gaat vooral om waarom dingen worden gedaan. Het is vaak allemaal logisch, maar wel belangrijk om te weten. F: Het is gewoon belangrijk, om te checken, we willen gewoon weten hoe was het voor de operatie. Sommigen mensen, die lopen al heeel lang met klachten. En hebben daardoor al conditie ingeleverd. Kunnen steeds minder, uiteindelijk ligt het dan aan het hart, en kunnen ze geopereerd worden. Dus die mensen hebben al zooo veel ingeleverd, dan moet je ook niet de illusie hebben, goh we gaan 24 keer behandelen en de patiënt helemaal op het oude niveau brengen. Nee dan is het in ieder geval van belang om in de goede richting euu, dat ze uiteindelijk he, weer dingen gaan oppakken en dat ze het laatste stukje ook zelf doen. (ja) maargoed er zijn ook mensen die zegmaar nooit niks hebben gemerkt, hup pats boem, worden ineens geopereerd.. die hebben dan niet zo veel ingeleverd. (ja.. komen die dan ook sneller weer.. onderbroken eu er boven..). Ja dat zie je wel, vaak zie je wel, dat het zo plots is geweest en ze hebben dan wel van hooo dat ze even een schrik reactie hebben. Mag dat wel, kan dat wel, mag ik dit weer doen. En je hebt ook van die mensen die je moet remmen. Die dus eigenlijk behoorlijk wat achter de rug hebben en bijvoorbeeld een slechte hartfunctie hebben en die gewoon niet te remmen zijn. Die dus steeds denken van Ohhh en dus steeds over hun grenzen heen gaan (ja, ja). Dus dat soort mensen heb je ook en die moet je terug fluiten. (uhumm). Die moet je dus leren, jongens het is gedoseerd, je hart is dus niet optimaal en je kunt heel veel dingen wel, maar je moet ook luisteren naar je lichaam, dus dan heb je weer wat anders. I: Dus dat is misschien ook wel het moeilijkst? F: Ja, ja, jaa dat zijn soms de lastigste. Ja je kunt het soms niet volgens het boekje doen.. Plus dat je soms iets met iemand wilt bereiken, maar wat dan niet lukt. Zijn altijd wel weer dingen die er tussen komen, ja dat houd je altijd.. I: Ja zeker, maar wordt dat dan ook gemeten elke week? (de doelen?) Ja! F: Nee, niet elke week, we hebben wel elke week bespreking. En dan bespreken wel van hoe ver is iemand, gaat het goed? Eu zijn er dingen die niet gaan? Wij hebben natuurlijk wel ons lijstje met onze doelen he, he dat we weten gaan ze netjes mee met eu hoe we het willen of blijven ze achter. En dan bespreken we dat wel. Dus in principe wordt t wel elke week besproken, maar niet elke week met de patiënt. Soms na 2 weken, soms na 3 weken.. van goh waar zijn we nu. Ja het wordt wel elke week aan hun gevraagd, van hoe gaat het thuis? En dit en zus, maar heel specifiek hebben we ons doel al bereikt? I: En testen tussen door? F: Eu nee we doen in principe geen testen he. Nee, (oh?) nee geen fietstesten of dat soort dingen..

66

I: Maar in het begin ook niet? F: Nee, de fietstest, wordt in principe, als die gedaan wordt door de cardioloog geregeld. Dat wordt dan op de ergokamer geregeld. Dat doen wij als fysiotherapeut niet. Wij doen ook geen, in Veghel doen ze dat wel, ook weer niet bij iedereen, we doen ook geen looptest, de 6-minuten wandel test. Dat wordt in Veghel nog wel eens gedaan.. (hm ja). I: Waarom is dat? F: Dat is om de conditie vast te stellen, dan kun je iemand van te voren een 6 minuten wandeltest laten doen en dan kan je zien hoe de conditie is.. I: Jaa, maar waarom doen jullie het dan NIET?? F: Waarom wij het niet doen (ja) Omdat wij eum in principe normaal de fietstest hebben en wij dat voldoende vinden. En de looptest niet alles, en niet iedereen kan goed lopen, dus dan krijg je dat weer.. en in principe omdat het ontzettend veel tijd kost. En de vraag is wat heeft het als meerwaarde? Ja eeu ja wat wij hebben, wij hebben in principe de gegevens eu ja van wat ze maximaal zouden moeten kunnen tijdens het fietsen, en wij fietsen hier ook. En daar bouwen wij in op, dus we hebben in die zin hebben wij gewoon vaste gegevens wat iemand zou kunnen. Iemand zou zoveel watt zou hij moeten kunnen…. Maar we starten op 55 %, dus dat zijn onze testdingen. I: Ja dus dat je naar steeds meer procent gaat en daarin de vooruitgang ziet? F: Ja je hebt de fietstest waarna je werkt en wij fietsen ook, en kijk als je zegt we trainen heel veel op een loopband of in de zaal met lopen, dan kan je daar.. Maar ik vind het niet zo relevant, in die zin, bij trainen het lopen of iets, he ze wandelen wel thuis. Maar wij doen het fietsen meer en het sport en spel. Ja is wel een stukje lopen, maar niet zo specifiek. Maargoed er zijn wel dingen, die wij misschien over een jaar wel zouden doen. Al die dingen zijn nog voortdurend in ontwikkeling he.. I: Ja dat is waar, oké, ik denk dat ik nu wel voldoende weet. F: Nou oké, nou dat is mooi (ja). Sluiten we het af…. (onverstaanbaar, de camera wordt gestopt).

67