Syllabus artroscopiecursus 2: Basiscursus artroscopie van de knie Doel: Deze cursus beoogt met behulp van een anatomisch preparaat, de eerste artroscopische vaardigheden en weefsel gevoel te instrueren. En geeft de deelnemers uitgebreid de kans de artroscopische techniek en anatomie van de knie te leren Opbouw: De cursus is opgebouwd uit presentaties en twee hands on sessies. De presentaties behandelen: 1. Omgang met instrumenten en audiovisuele hulpmiddelen. 2. Portals en Techniek 3. Fysische diagnostiek en indicatie stelling 4. State of the art behandel opties. Hands on: Het eerste hands on gedeelte is een oefening met volwaardige artroscopie torens en instrumenten. Leerdoelen hierbij zijn: 1. Herkennen van anatomische landmarks 2. Maken van de juiste portals 3. Het goed hanteren van de scopische horizon en kijkrichting 4. Oefenen van stereotactiek 5. Aan de hand van de checklist uitvoeren van een diagnostische artroscopie zonder iatrogene schade te veroorzaken 6. Het veilig gebruiken van instrumenten en shaver 7. Verwijderen corpus liberum 8. Een eenvoudige partiele meniscectomie uitvoeren. In het tweede deel van het hands on gedeelte wordt, aan de hand van de dissectie van het preparaat, de relatie tussen artroscopisch handelen en de anatomie belicht.
INSTRUMENTEN EN AUDIOVISUELE MIDDELEN VOOR DE ARTROSCOPIE – H van der Hoeven BEELDVORMING Voor de beeldvorming bij de artroscopische chirurgie zijn de volgende elementen nodig: 1. 2. 3. 4.
artroscoop lichtbron en kabel camera, monitor beeldregistratie
artroscoop Er zijn vele typen artroscopen beschikbaar, zowel wat betreft diameter, lenshoek en lengte. De gangbare diameters zijn 2,7 (voor pols, elleboog, enkel, subtalair MTP 1, etc) en 4,5 mm ( schouder, elleboog, heup, knie en enkel ). De 1,9 mm scoop is te fragiel gebleken en wordt voornamelijk gebruikt voor het kaakgewricht. De meest gebruikte lenshoek is 30°. Daarnaast worden wel de scopen met een hoek van 0° resp. 70° gebruikt. Vooral de 70° scoop heeft voordelen als onder een wat meer scherpe hoek gekeken moet worden, zoals inspectie van de achterhoorn en de meniscus via de route langs de kruisbanden achter de knie. Als in de dagelijkse praktijk echter een camerahoes wordt gebruikt is het wisselen van de artroscoop lastig. Er worden 2 typen lenzen in artroscopen gebruikt: achromatische lenzen en staafvormige Lenzen, de laatste zijn langzamerhand de standaard lenzen voor artroscopen. De distale lens (het oculair) is van optisch glas van saffier vervaardigd. De arbeidsinspectie heeft in Nederland de Cidex als desinfectans voor instrumentarium op de O.K. alleen toegestaan onder strenge voorwaarden w.b. het afzuigen van de Cidex dampen. Waarschijnlijk zal over niet al te lange tijd de Cidex door de Inspectie van de VolksGezondheid eveneens worden afgekeurd omdat het instrumentarium door de Cidex ( glutaaraldehyde ) niet wordt gesteriliseerd. Vele ziekenhuizen zijn daarom al overgestapt op autoclaveerbare artroscopen. De industrie heeft hierop ingespeeld en in toenemende mate zijn autoclaveerbare artroscopen op de markt verschenen.
De belangrijkste verschillen met de niet-autoclaveerbare scopen zijn: • het type lens: bij de autoclaveerbare worden saffieren lenzen gebruikt. • De sealing van de lenzen: De niet autoclaveerbare lenzen: 0 ringen en cement De autoclaveerbare lenzen: laser of soldeer. • Type oogstuk: bij de autoclaveerbare scopen wordt materiaal gebruikt wat bestand is tegen hoge temperaturen. Tot nu toe is gebleken, dat de levensduur van autoclaveerbare artroscopen beduidend korter is dan van niet autoclaveerbare scopen: de lichte transmissie neemt evenredig met het aantal malen steriliseren tamelijk snel af. Flexibele scopen zijn in de orthopedie nooit zo populair geworden; wellicht zouden ze in sommige gewrichten een toegevoegde waarde kunnen hebben, zoals in de heup of achter in de enkel. De miniscopen, ofwel “office”scopen zijn evenmin erg gepopulariseerd.
de lichtbron en lichtkabel De huidige lichtbronnen produceren hogere licht intensiteit (300350 watt lichtbron) teneinde een helder beeld op de monitor te krijgen. Als er zonder camera gescopieerd wordt (direct kijken in de artroscoop) is minder fel licht noodzakelijk. De moderne lichtbronnen hebben in combinatie met het televisiesysteem (camera en monitor) een automatische lichtregeling. De lichtbron heeft geen eeuwige levensduur, met de tijd neemt de hoeveelheid lichtintensiteit af. Het oog past zich daarbij redelijk aan, het valt pas op als de printjes of videobeelden veel donkerder zijn. De lichtkabels zijn in 2 typen leverbaar: glasvezel kabel of vloeistofkabel. De laatste zijn kwalitatief veel beter en duurzamer doch ook vele malen duurder. Nadelen van de glasvezelkabel zijn: • glasvezelbreuk door knikken van de kabel • per 30 cm lichtkabel treedt er 8% lichtverlies op: een kabel van 2 meter geeft dus een lichtverlies van ongeveer 50%. Het is dus zinvol om regelmatig de kabels te testen op hoeveelheid functionerende glasvezels. Er zijn meerdere typen adapters tussen lichtkabel en artroscopen, afhankelijk van het type scoop. Deze adapters veroorzaken eveneens lichtverlies.
de camera Sinds de introductie van de camera is artroscopische chirurgie aanzienlijk gebruikersvriendelijker geworden: geen rugbelastende houdingen om door de scoop te kijken, de overige aanwezigen op de O.K. kunnen meekijken. Het onderwijs in de artroscopische chirurgie is daardoor ook beter mogelijk. Meestal is de camera een op zich zelfstaand instrument, dat bevestigd moet worden aan de artroscoop. Tegenwoordig worden beide onderdelen ook als een geheel geleverd, de zogenaamde videoscoop. Van de camera worden twee signalen doorgeleid: • zwart/wit signaal verantwoordelijk voor: contour, contrast, signaal ruisverhouding • kleur signaal In de oudere videosystemen (NTSC) worden beide signalen via 1 co-axiale kabel geleid, Waardoor er een mindere resolutie van het beeld ontstaat en tevens de kleurkwaliteit te wensen overliet, Het S-VHS systeem heeft de geleiding van beide signalen gescheiden via 2 co-axiale kabels, waardoor een helderder beeld en betere kleur reproductie ontstaat. Waar de meeste camera’s tot op heden voorzien zijn van 1 chip bestaan de nieuwere camera’s uit 3 chips. De chip of CCD(Charged Coupie Device) is de belangrijkste component van het videosysteem: het is een siliconenplaat, die lichtenergie omzet in elektrische energie. De chip is opgebouwd uit pixels (picture element), welke de energie absorberen en doorleiden. Er worden tegenwoordig camera’s geproduceerd met een groot aantal pixels, doch als de monitor niet een dergelijk aantal pixels heeft is de waarde van een dergelijke camera weer betrekkelijk. De 3-chip camera wordt gebruikt in combinatie met net RGB systeem, waarbij elke kleur (rood, groen of blauw) via een eigen coaxiale kabel wordt geleid. Het nieuwste videosysteem is het Component Video Systeem, waarbij de 3 kleuren en het zwart wit signaal via een aparte coaxiale kabel worden geleid. TIPS: het is belangrijk te realiseren, dat de camera tijdens het gebruik zo gedraaid moet worden, dat er voortdurend een horizontaal beeld blijft bestaan. De artroscoop is het instrument, dat rondgedraaid kan worden om alle hoeken van het gezichtsveld te bekijken.
De beeldregistratie Verschillende mogelijkheden staan tot onze beschikking om de artroscopiebeelden vast te leggen: • 35 mm foto camera In de beginfase van de artroscopie werd een fototoestel direct aangesloten op de artroscoop. Hoewel hiermee goede beelden werden verkregen, is de procedure, is de procedure bewerkelijk en wordt eigenlijk niet meer toegepast. • Video Door tussen schakeling van een videorecorder tussen camera en monitor kunnen vrij eenvoudig videobeelden en eventueel ook geluid worden vastgelegd. Naast educatieve aspecten, en patiëntenvoorlichting zullen er in toenemende mate medico-legale redenen worden aangevoerd om de artroscopie beelden vast te leggen. De meeste camera’s zijn tegenwoordig uitgerust met afstandsbediening, die facultatief kan worden gebruik voor de bediening van de video of microfoon. • Videoprints Eveneens kan een videoprinter tussen de camera en monitor worden aangesloten, en kunnen van essentiële momenten tijdens de ingreep printjes worden gemaakt. Er is een groot aanbod op deze markt, waarbij niet altijd, dat duurder ook beter is. Hoewel de kwaliteit van de beelden niet zo goed is als de 35 mm dia’s kunnen van deze beelden in het algemeen uitstekende dia’s worden gemaakt voor presentatiedoeleinden. • Computer beelden Analoge beelden, wat de gewone opnamebeelden zijn, kunnen worden omgezet in digitale beelden, waarna deze kunnen worden opgeslagen op diskettes. Ook op dit gebied gaan de ontwikkelingen snel. Het aantrekkelijke van dit systeem is, dat de beelden worden opgeslagen op diskette of harde schijf, kunnen worden aangepast en eventueel van tekst worden voorzien voordat er dia’s van worden gemaakt. Met de huidige techniek kunnen met behulp van een portable computer en een LCD scherm de beelden van de diskette direct worden geprojecteerd. Via een modem zal het in de nabije toekomst mogelijk zijn beelden direct over te brengen naar een ander computer waar ook te wereld.Dit geldt ook voor de videobeelden (DVD)
Gewrichtsdistensie Waar voorheen nog wel gas (C02) werd gebruikt om het gewricht te distenderen, wordt tegenwoordig bijna uitsluitend vocht gebruikt. Alternatieve spoelvloeistoffen zijn: ringer lactaat (meest vriendelijk voor het kraakbeen) glycine fysiologisch zout (geeft bij intra-articulaire coagulantia wat meer zoutkristal neerslag) Facultatief kan adrenaline worden toegevoegd om bloedverlies te beperken. De voorgeschreven dosering is 1 mg (1000 U) per 3 liter. Vochttoediening dient via een toevoersysteem met ruime diameter plaats te vinden, teneinde van een voldoende flow verzekerd zijn. Bij voorkeur worden twee 3 literzakken gebruikt, met een Y-vormig toedieningssysteem, waarbij dan elke zak na elkaar gebruikt wordt om continuïteit in de vochttoevoer te garanderen. Tijdens de meeste artroscopische ingrepen wordt vocht toegediend via een aparte wijde canule, omdat de toevoer via dezelfde schacht als waarvoor de scoop wordt gebruikt gezien het kleine kaliber soms onvoldoende is. Voor een optimale beeldvorming is vochtinvoer op de plaats waarin het gewricht ook gekeken wordt vanzelfsprekend beter. Er zijn meerdere vormen van druk achter de vochttoevoer mogelijk: •
•
•
zwaartekracht: de zak wordt zo hoog mogelijk opgehangen: voor kleinere ingrepen goed bruikbaar, voor langer durende ingrepen lastig voor het OK-personeel. Zwaartekracht: met drukzak, eventueel drukpomp (tourniquet pomp). Een goedkoop alternatief voor de artroscopie pomp; de druk in het gewricht is echter minder goed te reguleren, in feite wordt de flow gereguleerd. artroscopie pomp: met de huidige pompen kan zowel de druk als de flow in het gewricht gereguleerd worden.
Naast de toevoer dient ook aandacht te worden besteed aan de afvoer. Een adequaat afzuigsysteem, bij voorkeur met een of andere vloermat met afsluiting op een afzuigsysteem is handig. Instrumenten: Er zijn in de loop van de tijd vele instrumenten ontwikkeld om de artroscopische chirurgie mogelijk te maken:
• Canules Deze worden gebruikt voor vocht toe- of afvoer of als entree voor de scoop c.q. instrumenten. Vooral bij een ruimere wekedelen mantel rondom het gewricht is het instrumenteren via een canule eenvoudiger. ER zijn zowel duurzame metalen als disposable plastic canules op de markt. Om een canule in een nieuwe portal te plaatsen kan een z.g. “switch stick” handig zijn. • Tasthaak Een absoluut onmisbaar instrument voor intra-articulaire diagnostiek, verlengstuk van ons vingers en ogen.
• Schaartjes en punches Er is een zeer groot aanbod van dergelijke instrumenten op de markt. De schaartjes zijn obsoleet geworden, vanwege de snelle slijtage, de ponstangetjes zijn mechanisch steviger. In de praktijk is een klein aantal meer dan voldoende, elke arthroscopist ontwikkeld in het algemeen zijn eigen voorkeur. • Paktangen Een noodzakelijk instrument, zowel een kleine als grote zijn onmisbaar. • Hapzuigtangen Voor de introductie van de shaver veel gebruikte instrumenten voor resectie van b.v. meniscus weefsel, met direct afzuigen daarvan. Zowel met een kleine als wel grote diameter beschikbaar. Elektrische hulpapparatuur: • Shaver Sinds de introductie van de shaver is artroscopische chirurgie aanzienlijk efficiënter geworden, doch in een zeker opzicht moeilijker. Een niet adequaat gebruik van de shaver kan zeer veel schade berokkenen aan zowel ander instrumentarium, zoals de scoop als aan het gewricht, met name het kraakbeen. Voor kleine gewrichten is een mini shaver beschikbaar, veelal wordt de maxi shaver gebruikt voor de gangbare gewrichten. Bij de aanschaf van een shaver dient op de volgende modaliteiten gelet worden: kracht snelheid handvoetbediening (met name het bedieningsgemak) oscilleren (met name de omloopsnelheid) eventueel connectie met pompbediening. Er wordt meestal een groot assortiment blades aangeboden; ook hierbij geldt dat met een klein aantal goed gewerkt kan worden: een full radius resector en een frees met varianten daarop naar ieders voorkeur zijn meestal voldoende. Naast de reusable zijn er disposable blades beschikbaar. In de praktijk is er niet veel verschil in kosten van beide typen. • Coagulatie Er zijn speciale artroscopie tips beschikbaar voor de gangbare diathermia apparaten ( zoals Valley Lab ). De tips dienen goed
geïsoleerd te zijn, zodat er alleen een klein stukje metaal “bloot” is ( ongeveer 2 mm ). • Laser Er is de laatste jaren veel ervaring opgedaan met laserappatuur. In de artroscopie is de Holmium-Yag de meeste toegepaste. De laser kan zowel – als instrument gebruikt worden, bijvoorbeeld bij resectie van meniscus weefsel, als wel door zijn specifieke eigenschappen een toegevoegd waarde hebben, bijvoorbeeld de kapselschrompeling bij een hyperlax schouder gewricht of de aan de laser toegedichte mogelijkheid van kraakbeen regeneratie (beiden experiment). Gezien de hoge kosten en de geringe toegevoegde waarde nog geen standaard instrument. Recenter is het gebruik van radiofrequentie, waarbij met uni-of bipolaire probs weefsel wordt verhit tot 60º à 70º. Bij het verhitten van collageen, zoals bijvoorbeeld bij kapselschrompeling in de schouder, raken de dwarsverbindingen van deze collageenweefsels verloren waardoor het weefsel schrompelt. De klinische waarde van deze apparatuur moet nog worden bewezen. Bij de aanschaf van al deze mogelijke apparatuur geldt het adagium: TRY BEFORE YOU BUY En realiseer, dat bij de artroscopische chirurgie geldt dat, zonder dat er schade aan andere weefsels wordt toegebracht, het beeld en de pathologie bij elkaar gebracht dienen te worden. Geduld is daarbij een nuttige eigenschap. En tenslotte: CHIRURGIE VIA EEN KLEIN GAATJE IS NIET PER DEFINITIE
KLEINE CHIRURGIE Literatuur: John B. McGinty, Editor. Operative Arthroscopy. 2nd edition. Lippincot-RavenPublishers, 1996 Lanny L. Johnson. Diagnostic and Surgical Arthrosopy of the Shoulder. Mosby, 1993
Portals en Techniek Ewoud van Ark el De artroscopie van de knie kan via meerdere methoden worden uitgevoerd. De techniek is acceptabel wanneer de intra-articulaire structuren grondig en betrouwbaar in beeld kunnen worden gebracht, zonder dat er iatrogene schade wordt aangebracht. Daarnaast moet de methode overdraagbaar en reproduceerbaar zijn. Algemeen De ingreep wordt bijvoorkeur onder algehele narcose of regionale anaesthesie uitgevoerd. De operatietafel moet geschikt zijn om met afhangend been te kunnen opereren. Nadat de patient anesthesie heeft gekregen en voordat met het desinfecteren wordt begonnen, behoort de knie stabiliteit te worden onderzocht. Soms kan bijvoorbeeld worden waargenomen dat ene extensie beperking verdwijnt nadat de anesthesie is gegeven. Een pivot shift die op de polikliniek niet op te wekken is kan onder anesthesie wel zichtbaar worden. Na het testen van de knie kan met het positioneren, desinfecteren en steriel afdekken worden begonnen. De vochttoevoer kan geschieden via "low or high flow" systemen. Bij een low flow systeem wordt de vloeistofzak (0,5-1,0 of 3,0 liter zak) tenminste 1 meter boven knie hoogte opgehangen. High flow systemen zijn; een vloeistofzak met drukzak of een artroscopie pomp. De artroscopie pomp is voor de routine artroscopie van de knie niet nodig. Als spoelvloeistof wordt fysiogisch zout. Ringers-oplossing kan ook worden gebruikt maar als dan een zogenaamd “radiofrequency device” wordt gebruik zal het RF device niet werken het heeft de zout ionen nodig voorgeleiding. Daarom heeft het als standaard gebruiken van fysiologisch zout de voorkeur. De operateur is verantwoordelijk voor de gebruikte spoelvloeistof. Controleer of de juist spoelvloeistof wordt gebruikt. Er is casuistiek beschreven waar per abuis chloorhexidine als spoelvloeistof werd gebruikt, met desastreuze gevolgen voor het gewrichtskraakbeen als gevolg. Ligging De patiënt ligt in rugligging met afhangend been, waarbij het been in een beenhouder is geplaatst. De beenhouder bevindt zich een handbreedte boven de patella, gemeten met gestrekt been. Voordat het been in de beenhouder wordt geplaatst, wordt de knie onder narcose getest. Daarna wordt de bloedleegteband hoog om het bovenbeen aangebracht. In verband met efficientie wordt het been bloedleeg gemaakt met het "condoom". Hierbij wordt het been in flexie
gehouden, om meer ruimte patellofemoraal te krijgen. De bloedleegteband wordt opgepompt tot 350 mmHg. Vochttoevoer Na bloedleegte, joderen en steriel afdekken wordt de vochttoevoer canule ingebracht. Er zijn canules waarbij de toe-en afvoer van de spoelvloeistof via de artroscopie canule loopt. Wanneer dit niet via de artroscopie canule kan, wordt superomediaal een canule ingebracht. Met gestrekt been wordt ter hoogte van de bovenpool van de patella superomediaal een steekincisie gemaakt. De canule met stompe trocar wordt gericht op de grens bovenpool patella / bursa superopatellaris. De middelvinger wordt gebruikt om af te steunen op het bovenbeen, om zo door schieten te voorkomen. Superomediaal heeft de voorkeur omdat er meer ruimte is en dus minder kans op iatrogene schade. Portals De superomediale portal is al besproken. Voor de routine knie artroscopie zijn nog nodig de anterolaterale en anteromediale toegang. Additionele toegangswegen kunnen nodig zijn voor het uitvoeren van een totale synovectomie, het verwijderen van een in de knieholte gelegen corpus liberum, voor het reseceren van een lastige achterhoorn laesie, of voor resectie van een mediale plica. Het gaat om de posteromediale- , posterolaterale-, superomediale-, en superolaterale toegang. Deze worden allemaal onder direct zicht met behulp van een naald en een steekincisie gemaakt. De transpatellaire portal, Gillquist methode, is alleen geindiceerd bij oude mensen met een bewezen corpus liberum.
Verschillende portals voorzijde
de ideale positie van de scoop
Techniek Anterolaterale portal De anterolaterale "soft spot" kan worden gepalpeerd met de knie in 35˚ flexie. Deze "soft spot" bevindt zich ± 1 cm boven de laterale gewrichtspleet en 0,5 cm lateraal van de patellapees. De juiste plaats bevindt zich dus iets distaal van de imaginaire horizontale lijn die van de onderpool van de patella kan worden getrokken. De portal wordt gemaakt met een mesje no 11 of 15. De incisie is horizontaal in de huidlijn. De steekrichting is richting het corpus Hoffa tussen ligamentum patellae en de condylen door, een hoek van ±45˚ vormend in het sagitale vlak. De richting van het mes kan naar de patellapees gericht zijn, of naar het gewrichtzijde gericht zijn. Mes richting patella pees kan de patellapees beschadigen. Mes richting gewricht kan kraakbeen schade veroorzaken. De horizontale incisie geeft een zeer goede cosmetische genezing. Een verticale steekincisie heeft meer nadelen dan de horizontale; grotere kans op doorsnijden nervus infrapatellaris, is loodrecht op de huidlijn met als gevolg minder fraaie wond genezing, mogelijke incisie voorhoorn van de meniscus en wederom iatrogene kraakbeen schade op de condylen. Na de horizontale incisie wordt de canule met stompe trocar ingebracht. In eerste instantie wordt de canule voor de condylen langs gestoken. De knie wordt dan gestrekt en de canule met stompe trocar wordt in de suprapatellaire ruimte gebracht. Ook bij deze handeling kan iatrogene kraakbeen schade ontstaan.
Routine inspectie en kijkrichting Twee punten zijn essentieel bij het “kijken in de knie”. De kijkrichting is naar lateraal en de horizon, het tibiaplateau, moet horizontaal worden gehouden. Door de kijkrichting naar lateraal te houden kijk je altijd voor de scoop uit en door de horizon horizontaal te houden raak je de route niet kwijt. Hierdoor wordt iatrogene kraakbeenschade voorkomen! Ook is het belangrijk om tijdens het "wandelen" door de knie altijd dezelfde volgorde aangehouden. Dit voorkomt naast iatrogene schade ook dat bepaalde compartimenten in de knie worden overgeslagen, en dus een onvolledige inspectie van de knie en insufficiënte artroscopie plaats vindt.
Het kniegewricht wordt systematisch geïnspecteerd, waarbij de kijkrichting van de artroscoop steeds naar lateraal is. Op sommige plaatsen kan het nuttig zijn de kijkrichting te veranderen. Echter hierna wordt altijd weer teruggaan naar de laterale kijkrichting. Het kniegewricht kan in 4 compartimenten worden onderverdeeld; 1. (supra)patellair 2. mediale compartiment 3. intercondylair 4. laterale compartiment Ad1. Suprapatellair; Kijkrichting lateraal. Bij de inspectie van de bursa suprapatellaris letten op de suprapatellaire plica die de bursa soms bijna volledig kan afsluiten, letten op adhesies na voorgaande chirurgie, letten op het aspect van het synovium en op eventuele corpora libera. Het patellofemoraal gewricht wordt geïnspecteerd waarbij de knie tot 90˚ wordt geflecteerd, nadat eerst de scoop uit het patellofemorale gewricht wordt teruggetrokken, om het sporen van de patella in de trochlea te beoordelen. Ook wordt hierbij gelet op het kraakbeen van de trochlea. Nadat de knie weer is gestrekt wordt de kijkrichting gewijzigd, naar boven gericht, om de patella achterzijde te beoordelen. Met de kijkrichting weer naar lateraal wordt de trochlea en de laterale en mediale femurcondyl nogmaals geinspecteerd. Mediaal kan er een plica zichtbaar zijn. Dit is de plica parapatellaris of medialis, die vanuit de bursa suprapatellaris naar het corpus Hoffa loopt. Als er een grote plica aanwezig is wordt de knie geflecteerd om het sporen van de plica op de mediale condylrand te observeren. Ad.2 Mediale compartiment; met de knie in 30 tot 40˚ flexie en abductiestress wordt , met de kijkrichting naar lateraal, het mediale compartiment geïnspecteerd. Gelet wordt op het aspect van het kraakbeen van de femurcondyl en het tibiaplateau, naast inspectie van de meniscus. Ad.3 Intercondylair; Het zicht op de voorstekruisband kan worden onttrokken door de aanwezigheid van de infrapatellaire plica. Inspectie van de voorste- en achterstekruisband vindt plaats. Tevens wordt op de vorm van de notch gelet. Mediaal langs de kruisband kan de artroscoop tot in het achterste compartiment worden gebracht ter inspectie van de posteromediale knieholte. De kijkrichting kan nu naar boven worden gewijzigd, vervolgens naar mediaal en naar onder. Op deze wijze kan het verloop van de achterste kruisband worden gezien,
daarnaast is inspectie van het gehele mediale achterste kapsel en posteromediale meniscus hoek mogelijk. Nadat de artroscoop weer is teruggetrokken kan deze lateraal en intercondylair langs de kruisbanden worden gebracht, waarbij de kijkrichting kan worden gewijzigd, van boven, naar onder en mediaal. Op deze manier is inspectie van de posterolaterale knieholte mogelijk (corpora libera ed). Ad.4 Laterale compartiment; Inspectie van het kraakbeen van de femurcondyl, het tibiaplateau en de meniscus. De knie wordt in de zogenaamde "figure of four" positie gebracht met adductie stress. Inspectie van de recessus popliteus vindt plaats. Met de kijkrichting naar mediaal en lichte abductiestress en de knie in ±45˚ flexie kan de popliteuspees tot diep in de recessus popliteus worden gevolgd.
Anteromediale portal Na de routine inspectie van het kniegewricht wordt de artroscoop voorlangs of boven in het mediale compartiment gebracht. De knie wordt zonder stress in ±40˚ flexie gebracht en 0,5 cm mediaal van de patellapees en ± 0,5 cm boven de mediale gewrichtsspleet wordt een naald ingebracht. Op deze manier kan de mediale toegang worden gelocaliseerd. De anteromediale portal is meer variabel en kan afhankelijk van de lokalisatie van de pathologie gevarieerd worden. Bij posteromediale pathologie ligt de anteromediale portal vlak boven de meniscus, terwijl bij posterolaterale pathologie de anteromediale portal enkele mm's meer naar proximaal ligt. De naald kan onder zicht worden gevolgd, waarmee gecontroleerd kan worden of de aanwezige pathologie ook daadwerkelijk kan worden bereikt. Na verwijdering van de naald worden een horizontale steekincisie onder direct zicht gemaakt (cave iatrogene kraakbeen schade). Daarna kan de stompe trocar worden ingebracht, gevolgd door de tasthaak, waarmee de intraarticulaire structuren kunnen worden gepalpeerd. De volgorde van palpatie is het zelfde als voor de routine-inspectie 1. (supra)patellair; adhesies, plica, kraakbeen van de patella en de trochlea. 2. Mediale compartiment; meniscus boven-, en onderzijde, kraakbeen femurcondyl en tibiaplateau. 3. Intercondylair; palpatie van de voorste en achterste kruisband. 4. Laterale compartiment; meniscus boven-, en onderzijde, kraakbeen femurcondyl en tibiaplateau, hiatus popliteus.
Artroscopische chirurgie Na de routine inspectie en palpatie met tasthaak kan artroscopische chirurgie plaats vinden. Het wisselen van portals mag en kan nuttig zijn wanneer je niet goed bij de laesie kan komen. De chirurgische ingreep kan hierdoor gemakkelijker worden uitgevoerd. Bijvoorbeeld bij een laterale meniscus achterhoorn laesie kan het gemakkelijker zijn om de artroscoop anteromediaal en het chirurgisch instrument anterolateraal in te brengen. Het instrument valt zodoende recht op het te verwijderen gedeelte. Het is beter van portal te wisselen dan iatrogene kraakbeen schade te veroorzaken! Hoe moet het niet! Als de artroscopie niet lukt blijf dan niet doorgaan, maar denk na waarom het niet lukt. Bijvoorbeeld wanneer je in het mediale compartiment kijk, maar abductiestress geeft dan zul je nooit goed zicht krijgen in het mediale compartiment omdat je het juist dichtdruk. Blijf je doorgaan dan zal zeker iatrogene kraakbeenschade ontstaan. Het zelfde geldt wanneer je in het laterale compartiment kijkt en adductiestress geeft. Een ander voorbeeld van hoe het niet moet is om instrumentarium te gebruiken dat niet bedoeld is voor artroscopisch werken. Soms wordt wel eens een mesje 11 gebruikt om de voorhoorn van een buckethandlelesie door te snijden. Hierbij kan het mes breken en los in de knie komen te liggen. De gevolgen zijn desastreus. Geef ook niet te veel adductiestress wanneer je in het mediale compartiment kijkt en je krijgt niet goed zicht op de achterhoorn. 1) je kan dan een mediale collaterale band ruptuur veroorzaken, 2) kijk of je portal niet te hoog of te laag is gemaakt. Is dat wel zo maak dan een nieuwe portal. Liever 1 steekgat meer dan iatrogene kraakbeenschade. Let ook op bij het wisselen van adductiestress naar abductiestress dat je bijvoorbeeld de tasthaak in de knie laat zitten net als de scoop., want als je wisselt van adductie naar abductiestress zal de huidportal ten opzichte van de kapselportal verschuiven. Heb je geen tasthaak door de gehele portal zitten dan lukt het niet op het instrument in te brengen vanwege de huidverschuiving tov het kapsel. Ken de apparatuur waar je mee werkt! Als er iets uitvalt moet je dit kunnen oplossen en niet afhankelijk zijn van zuster die op die dag toevallig afwezig is zeker niet als de patiënt onder spinaal is moet je zonder al te veel ophef de omloop kunnen instrueren wat zij moet doen om de procedure tot een goed einde te brengen.
Nabehandeling Bij beëindiging van de artroscopie wordt het gewricht schoongespoeld. Na spoelen wordt alle vloeistof uit de knie verwijderd. Er is discussie of het zinvol is om, als post-operative pijn bestrijding, lidocaine of marcaine in het kniegewricht achter te laten. Het is niet nodig om de wonden na artroscopie te hechten. (Dit geldt overigens niet voor een enkel artroscopie, waar het gewricht vlak onder de huid ligt en er een grote kans op fisteling bestaat, maar dit ter zijde). Wanneer de wonden groter zijn gemaakt bijvoorbeeld bij de verwijdering van een groot corpus liberum of een grote bucket handle laesie kan het nuttig zijn de wonden als nog te hechten of met Steristrips dicht te plakken. Na steriel afdekken van de wonden wordt een drukverband aangelegd. Bij het ontslaggesprek met de patiënt worden de bevindingen van de artroscopie verteld. Daarnaast kan worden uitgelegd dat de patiënt het been mag belasten en de knie mag bewegen op geleide van de pijn. Eventueel kan het tijdelijk gebruik( 3 a 4 dagen) van krukken worden geadviseerd. Als post-operative pijn bestrijding kan paracetamol of NSAIDS worden aangeraden. Een afspraak voor poliklinische controle wordt gemaakt, 10 -14 dagen postoperatief. Eventueel kan na deze poliklinische controle fysiotherapie worden voorgeschreven. Dit is overigens meestal niet nodig. Ten aanzien van werkhervatting geldt het volgende; 80% van de patiënten na een knie artroscopie is na 2 weken weer aan het werk.
Wat kan er mis gaan? Algemene complicaties na een artroscopie van de knie zijn zeldzaam. De volgende complicaties zijn beschreven; anesthesie gerelateerde complicaties, hemartros, trombose / embolie vorming, arteria poplitea , nervus peroneus -, en vena saphena magna letsel, compartiment syndroom, infectie, en wondpijn; met name bij de transplatellaire portal vandaar dat deze portal obsoleet is. Andere complicaties zijn o.a. aan het instrumentarium en de techniek gerelateerd; iatrogene kraakbeenschade bij introductie canule, trocar, mes of instrumenten, breuk van de canule, het mes of instrumenten en mes los in de knie. Een review artikel waarin alle complicaties van de artroscopie van de knie worden beschreven is gepubliceerd in de Britse JBJS 2002; 84B:937-945, auteur R. Allum. Dit artikel is een “must” als je met de artroscopie van de knie begint. In de paragraaf “diagnostic errors” wordt mn gewezen op het belang van goede anamnese en lichamelijk onderzoek en adequaat aanvullend
onderzoek. De MRI is een zeer effectieve, non-invasieve diagnostisch hulpmiddel. Een diagnostische artroscopie van de knie, een invasieve procedure met complicaties, is dan ook nog maar zelden geïndiceerd. Het artikel van Kim et al (Am J Sports Med 2002:30;619-628.) beschrijft de neurovasculaire complicaties bij de artroscopie van de knie. Een andere “must” is het artikel van Ihara (clin orthop 1994;307;146154). Hierin wordt de spontane genezing van meniscus letsels beschreven. Anatomie at risk At risk zijn nervus infrapatellaris, vena saphena magna, nervus peroneus en de arteria poplitea. Het artroscopieverslag Het operatieverslag van de artroscopie van de knie behoort te bestaan uit: 1) het testen van de knie “ onder narcose” zodat de functionaliteit van de ligamentaire structuren rond de knie optimaal beoordeeld kunnen worden. 2) De namen van de personen die bij de procedure betrokken zijn. 3) De indicatie en de behandeling als samenvatting 4) Aan de hand van de checklist dienen alle intraarticulaire structuren te worden beschreven. Checklist intra-articulaire structuren (Supra)patellair - bursa suprapatellaris (corpora libera) - synovium - patella-achtervlak - condylaire loopvlak - "sporen" van de patella - plica suprapatellaris - parapatellaire of mediale plica Mediale compartiment - recessus medialis ( corpora libera) - mediale meniscus - tibiaplateau (kraakbeen) - femurcondyl (kraakbeen) Intercondylair - plica infrapatellaris - vorm notch - voorste kruisband
- achterste kruisband Laterale compartiment - laterale meniscus - hiatus popliteus en popliteus pees - tibiaplateau (kraakbeen) - femurcondyl (kraakbeen) - recessus popliteus (corpora libera) aanbevolen literatuur: McGinty , Operative Arthroscopy, 4 rd editon, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia,. Allum, R. Complications of arthroscopy of the knee. J Bone Joint Surg 84-B; 2002:937-945. Kim, T.K et al. Neurovascular complications of knee arthroscopy. Am J Sports Med 2002:30;619-628. Ihara, H. et al. Clin Orthop 1994;307;146-154.
INDICATIE, FYSISCHE DIAGNOSTIEK VAN DE KNIE – M.P. Heijboer Acute knieklachten: Het belang van een goede anamnese bij het behandelen van acute knieklachten kan niet genoeg onderstreept worden. Als er sprake is geweest van een trauma kan uit de beschrijving van het ongevalmechanisme vaak al een vermoedelijke diagnose worden gesteld. Bijvoorbeeld: de iets te late bloktackle van de voetballer is haast onverbrekelijk verbonden met het mediaal collateraal bandletsel. De snelheid waarmee een intra-articulaire zwelling ontstaat, geeft aan of men te maken heeft met een hemartros of hydrops. Patellaluxaties met verscheuring van het mediale retinaculum en intra-articulaire fracturen leiden in het algemeen tot een sneller optredende hemartros dan de voorste kruisbandlaesie. Tijdens het ongeval kunnen krakende of scheurende geluiden worden gehoord. Bij het voorste kruisbandletsel gaat het vaak om een non-contactinjury, waarbij de meerderheid van de patiënten iets voelt knappen. De CBO consensus indicatie voor artroscopie bij acute knieklachten (1998) gaat uit van een indeling in ziektebeelden, waarbij de belangrijkste symptomen zijn: 1. Fractuursymptomen 2. Instabiliteit 3. Zwelling 4. Functiebeperking In 2010 worden er 2 nieuwe richtlijnen gepubliceerd: a. knie artroscopie indicatiestelling en behandeling b. de voorste kruisbandrecontructie. In deze richtlijnen zijn oa de indicatie voor aanvragen van MRI en fysiotherapie verwerkt. Artritis. Een acute bacteriële artritis kan binnen acht uur destructie van gewrichtskraakbeen veroorzaken. Het is dus zaak dit ziektebeeld snel te herkennen en te behandelen. Koorts, zwelling en een ernstige bewegingsbeperking met een soort defense musculaire, zijn de kenmerkende symptomen. Bij volwassenen heeft 50% van de patiënten een voorgeschiedenis met een doorgemaakte artritis of posttraumatische osteomyelitis. Als men een septische artritis vermoed (hoge BSE en CRP, leukocytose) is zonder vertraging een punctie geïndiceerd om bacteriologisch onderzoek te laten verrichten. Als door onderzoek van het punctaat de diagnose wordt
bevestigd, wordt gestart met intraveneuze toediening van antibiotica en moet het gewricht worden gespoeld of liever gezegd: ontlast. Dit geldt eens te meer bij onvoldoende reactie op de antibiotica en piekende (abces)temperatuur. De artroscoop kan daarbij een belangrijke rol spelen. In de differentiaaldiagnose van septische artritis staan de reactieve artritis (die optreedt bij het syndroom van Reiter en darminfecties, veroorzaakt door bijv. Shigella, Salmonella en Camptylobacter) en de jicht arthritis (die sprekend kan lijken op de septische artritis) hoog genoteerd. (Stutz G Gachter A , Diagnosis and stage related therapy of joint infections, Unfallchirurg 104(8) 682-686, 2001) Corpus librum. Een corpus librum veroorzaakt slotklachten en kan afkomstig zijn van een OD haard, een (osteo)chondrale fractuur (bijvoorbeeld na een patellaluxatie, synoviale chondromatosis of tuberculose). Anamnese, klinisch onderzoek en standaard Röntgenonderzoek leiden meestal tot de diagnose. Bij kraakbenige corpora libra kan men soms alleen op het verhaal van de patiënt afgaan en is artroscopie de enige methode om de diagnose te stellen en tegelijkertijd de behandeling uit te voeren. Grote corpora libera kunnen worden gevonden bij vergevorderde artrose en leiden tot bewegingsbeperking. Mediaal collateraal bandletsel. Het criterium om over geïsoleerde collaterale bandletsels te mogen spreken is de klinische bevinding, dat de kruisbanden intact zijn. In dat geval betreft het letsels met een gunstige prognose, die in de regel functioneel behandeld kunnen worden. Uit de anamnese kan vaak al opgemaakt worden, dat het gaat om een collateraal bandletsel. Het valgus- exorotatietrauma op de wintersport en de late bloktackle bij voetbal zijn de aanleiding voor een mediaal collateraal bandletsel. Er is nauwelijks of geen hydrops en de maximale drukpijn bevindt zich in het verloop van de mediale collaterale band. Bij de proximaal gelokaliseerde letsels is de bewegingsbeperking groter dan bij de distaal gelegen rupturen. De mediale gewrichtspleet is in de acute fase niet drukpijnlijk. In strekstand is de knie stabiel en in 30 graden flexie wordt speling gevonden, variërend van enkele millimeters tot meer dan een centimeter. Bij de graad 1 letsels, die meestal proximaal gelokaliseerd zijn is in 90 graden flexie geforceerde exorotatie zeer pijnlijk ter hoogte van de origo van de mediale collaterale band. Het is uitzonderlijk, dat een dergelijk letsel gepaard gaat met een meniscuslaesie. De prognose is gunstig.
(Lundberg M, Messner K, Long-term prognosis of isolated partial medial collateral ligament ruptures, The Am J Sports Med 24,160163, 1996)
Kruisbandletsel. Bij voetbal, handbal en hockey komt het voorste kruisbandletsel veelvuldig voor. De anamnese is kenmerkend: niemand in de buurt, een remmende/draaiende beweging, een vaststaand onderbeen en een knap in de knie. Uiteraard zijn variaties op deze anamnese mogelijk. Er treedt vaak binnen enkele uren zwelling op. De test van Lachman is ook bij de pijnlijke knie altijd wel uit te voeren. Dat geldt uiteraard niet voor de pivot shift. Binnen de commissie Consensus artroscopie bij acute knieklachten is er veel discussie geweest over het nut van artroscopie bij een hemartros na een voorste kruisbandletsel. Niet zozeer over het stellen van de diagnose, waarvoor de artroscoop niet nodig is. Wel over de beoordeling en de behandeling van bijkomende letsels van menisci en kraakbeen. Vaak wordt voorbijgegaan aan het relatief gunstig natuurlijk beloop bij deze bijkomende letsels. Zo bestaat er een natuurlijke genezingstendens van bijvoorbeeld acute meniscusrupturen bij een vers voorste kruisbandletsel en hoeven niet alle overblijvende meniscusrupturen in de toekomst klachten te geven. (Ihara H et al, Acute torn meniscus combined with acute cruciate ligament injury, Clin Orth 307:146-154, 1994) Ook bij een strekbeperking na een acute voorste kruisbandlaesie moet men niet te snel en lichtvaardig de indicatie tot een artroscopie stellen. Een periode van zes weken afwachten cq oefenen is gerechtvaardigd. Vaak ziet men de verende strekbeperking verbeteren. Daarnaast is er vanzelfsprekend nog de mogelijkheid aanvullende beeldvormende diagnostiek te verrichten m.b.v. MRI. Bij de chronische voorste kruisbandlaesie duidt een strekbeperking vaak wel op een meniscusruptuur. (Fowler PJ Lubliner JA, The predictive value of five clinical signs in the evaluation of meniscal pathology, Arthroscopy 5:184-186, 1989) De geïsoleerde achterste kruisbandlaesie kan eveneens uit de anamnese vermoed worden, maar is soms in het acute stadium (door pijn en zwelling) niet bij klinisch onderzoek te vinden. Als een röntgenfoto een avulsiefragment van de tibia laat zien is reinsertie de behandeling van keuze via een achterste benadering. De klinische test om een achterste kruisbandlaesie aan te tonen is uiteraard de achterste schuiflade. Het natuurlijk beloop na een AKB
letsel is variabel, d.w.z. soms gunstig, soms leidend tot artrose van het patellofemorale en mediale compartiment. In tegenstelling tot de VKB ziet men soms enig natuurlijk herstel van stabiliteit na een AKB letsel. Het is niet duidelijk of behandeling, bijvoorbeeld 6 weken onbelast lopen, op dit herstel invloed heeft. Artroscopie is bij het geïsoleerde AKB letsel niet nodig. (Shelbourne KD, Davis TJ, Patel DV, The natural history of acute, isolated non operatively treated posterior cruciate ligament injuries, The Am J Sports Med 27, 276-283, 1999) Meniscusletsel. Alleen op klinische gronden is de diagnose meniscusletsel moeilijk te stellen. In het eenvoudigste geval betreft het een ingeklemde bucket handle ruptuur, die na opkomen uit hurkzit onder gekraak heeft geleid tot een slotstand. In dit geval zijn anamnese en klinisch onderzoek voldoende om tot een diagnose te komen en de Röntgenfoto dient alleen om een andere reden voor een acute slotstand, bijvoorbeeld een corpus liberum uit te sluiten. Een gescheurde meniscus kan tot klachten leiden, maar ook zonder symptomen te veroorzaken in de knie aanwezig zijn. Een klinische test met een voorspellende waarde voor de diagnose meniscusletsel is er niet, behoudens de test van McMurray en de verende strekbeperking. In de praktijk heeft men aan de test van McMurray echter niet veel. Drukpijn op de gewrichtspleet is een aspecifiek symptoom. Beeldvorming in de vorm van MRI (-artrografie) speelt derhalve bij de diagnose meniscusletsel nog steeds een belangrijke rol. Patellaluxatie. Patellaluxaties treden op bij geëxoroteerd gefixeerd onderbeen en quadricepscontractie. De anamnese is lang niet altijd duidelijk en als spontane repositie is opgetreden, wordt de patiënt op de EHBO gezien met alleen maar een intra-articulaire zwelling en pijn. Een patellaluxatie kan tot (osteo)chondraalletsels leiden, waarvan uiteindelijk slechts een klein gedeelte in aanmerking komt voor artoscopische verwijdering. Ook hier geldt dat alleen de patiënten met symptomen van corpora libera uiteindelijk operatief behandeld moeten worden. In zeldzame gevallen komen grotere fragmenten in aanmerking voor refixatie. Knieluxatie. Een knieluxatie is de meest ernstige vorm van gecombineerd bandletsel. De belangrijkste complicatie is arteriële beschadiging. De knie kan in alle richtingen luxeren en bij binnenkomst op een EHBO spontaan gereponeerd zijn. Behalve bij de zuiver voorste- of achterste luxaties, is er meestal een aanzienlijke instabiliteit in
varus/valgusrichting, ook met de knie in strekstand. Artroscopie is na een knieluxatie gecontraindiceerd. Tibiaplateaufracturen. Röntgenfoto’s en de CT scan spelen een belangrijke rol bij diagnostiek en behandeling van plateaufracturen. Het stabiliteitsonderzoek is vaak alleen onder verdoving goed uit te voeren en heeft zelden consequenties voor de behandeling. De avulsie van de VKB uit de tibia wordt ten onrechte onder de eminentiafracturen beschreven. Chronische knieklachten. Bij het onderzoek in het kader van een chronisch knieprobleem worden de volgende discriminerende factoren gehanteerd: hydrops, atrofie, bewegingsbeperking, instabiliteit, meniscusprovocatietesten. Indien geen van deze discriminerende factoren aanwezig is of positief bevonden wordt, heeft een artroscopie in de regel weinig aanvullende waarde. In zekere zin geldt dat ook voor de Röntgenfoto, maar er zijn afwijkingen te bedenken, die bij klinisch onderzoek onopgemerkt kunnen blijven. Een bekend voorbeeld is de osteochondritis dissecans. Om onjuiste conclusies te voorkomen wordt bij patiënten met meer dan zes weken knieklachten ook indien men geen enkele afwijking bij de fysische diagnostiek vindt, conventioneel Röntgenonderzoek aangeraden. Patiënten met idiopatische retropatellaire chondropathie hebben een kenmerkend verhaal en bij klinisch onderzoek worden in de regel geen afwijkingen gevonden. Het mediale plicasyndroom is een zeldzame diagnose. Mediale en laterale compartimentsarthrose worden gekenmerkt door pijn ter hoogte van de gewrichtspleet, een varus of valgusstandsafwijking en startpijn. In wisselende mate wordt nachtelijke pijn aangegeven. Staande Röntgenfoto’s geven de meeste informatie. De opbrengst zou groter zijn met de zgn.standing tunnelview. Bij de beoordeling van chronische instabiliteit van de knie verdient de pivot shift enige aandacht. De pivot shift test kan worden uitgevoerd van flexie naar extensie of andersom. In beide gevallen treedt een subluxatie en repositie op van het (laterale) tibiaplateau ten opzichte van het femur.
In volledige extensie en voorbij 40 graden flexie is de relatie tussen tibia en femur normaal. Subluxatie van de tibia naar voren treedt op tussen 10 en 20 graden flexie. Compressie van het laterale compartiment accentueert de test. De pivot shift wordt uitgevoerd met het onderbeen in endorotatie, neutraalstand en exorotatie. Op deze manier kan de test worden gegradeerd. Ook kan men onderscheid maken in een geleidelijke pivot shift (glide) of een abrupte bewegingsuitslag (jerk) Bij de reversed pivot shift subluxeert het laterale tibiaplateau naar dorsaal wanneer de gestrekte knie gebogen wordt onder enige valgusstress. Dit gebeurt bij ongeveer 30 graden flexie en is een test voor posterolaterale instabiliteit. (Covey D, Injuries of the posterolateral corner of the knee, current concepts review, J Bone Joint Surg Am 83-A, 106-118,2001)
Artroscopie van de knie: State of the art & Indicatiestelling Daniel Saris De artroscopie van de knie heeft de laatste twee decennia een enorme ontwikkeling doorgemaakt van puur diagnostisch hulpmiddel naar geavanceerde operatietechniek. De ontwikkeling en verfijning van het chirurgische instrumentarium heeft in belangrijke mate ertoe bijgedragen dat het de meest frequent uitgevoerde orthopedische operatie is. Bij de eenvoudige artroscopische ingrepen (partiele meniscectomie) is vooral de verminderde morbiditeit een enorm voordeel in vergelijking tot die bij de open techniek. Zelfs bij de grotere ingrepen (VKB reconstructies, synovectomieen) is er sprake van een verminderde morbiditeit. De artroscopie is meer dan een trucje!! Er zijn specifieke vaardigheden nodig voor deze operatieve techniek. Het is geen alternatief voor een goede anamnese, een goed lichamelijk onderzoek en eventuele aanvullende diagnostiek. De artroscopist moet een volwaardige orthopedisch chirurg blijven en niet alleen een technicus worden. Er is een aantal, dat essentieel zijn voor het uiteindelijke resultaat: -
-
De scopist dient op de hoogte te zijn van de verwachte pathologie en differentiaal diagnose, en deze ook in de knie te kunnen herkennen. Deze opties en de daaruit voortvloeiende behandel strategie dient uitvoerig met de patiënt te zijn besproken Na herkenning moet de juiste behandelstrategie gekozen worden De portaalkeuze is van essentieel belang voor het uiteindelijke behandelresultaat. Een verkeerde portaal keuze maakt artroscopische behandeling vaak onmogelijk. Plica Synovialis
Plicae zijn slechts zelden een oorzaak voor knie klachten. Een enkele keer komt een plica medialis wel bij jonge vrouwen voor en wordt dan klinisch verward met patellofemorale chondropathie, subluxatie van de patella of meniscus pathologie. Plica suprapatellaris komt bij cadaveronderzoek in wisselende vorm bij 89% van de knieën voor. Soms bevindt zich in deze plica een opening die een doorgang kan vormen voor een corpus liberum. Een enkele keer kan een dergelijke (in dat geval meestal verdikte) plica ook klinisch belangrijk zijn en een soort frictie syndroom op de mediale femurcondyl veroorzaken hetgeen vooral opvalt bij flexie van 90 graden.
Plica infrapatellaris is een mucosa plooi die evenwijdig loopt aan de voorste kruisband. Deze plica kan visualisatie van de VKB bemoeilijken. Ook kan de doorgang van het mediale naar het laterale compartiment bemoeilijkt worden. Plica medio patellaris komt in 18 tot 55% van de knieën voor en is meestal klinisch niet van belang. Een enkele keer kan deze plica met name na een trauma verdikt raken en wel klinisch significant zijn door impingenent over de mediale femurcondyl bij flexie van de knie. Dit kan dan leiden tot chondropathie. Bij artroscopie wordt dan deze chondropathie waargenomen en eventueel zelfs een duidelijke groeve in het kraakbeen van de mediale femurcondyl. Alleen in het geval van kraakbeen pathologie tgv deze plica is het verwijderen zinvol waarbij de plica dan volledig verwijderd dient te worden. Het routinematig verwijderen van een plica is onnodig. Apexitis Patellae In geval van persisterende pijn en krachtsvermindering bij therapie resistente apexitis patellae is het goed mogelijk een artroscopische nettoyage van apex te verrichten. Hierbij is van belang met name de overgang van de ossale punt van de apex naar het synoniem en onderliggende pees weefsel geduldig, maar ruim genoeg te verwijderen. In geval van preoperatief met echo of MRI aangetoonde degeneratie van de pees kan resectie van het aangedane gedeelte worden overwogen. Ellipsvormige excisie en zelfs het eventueel sluiten van het defect is scopisch goed mogelijk. Deze indicatie moet echter spaarzaam worden gesteld, aangezien nog slechts empirische ondersteuning met korte termijn follow-up beschikbaar is. Corpus liberum Corpora libra kunnen op vele plaatsen voorkomen. Een duidelijke oorzaak is niet altijd aantoonbaar. ( afgebroken exofyt, OD, synoviale chondromatose) Het altijd systematisch verrichten van de artroscopie kan voorkomen dat een deel van de knie niet wordt nagekeken en dus een eventueel corpus liberum wordt gemist. Lokalisaties kunnen zijn: de recessus suprapatellaris, achter een plica supra patellaris, de mediale of laterale gutter, in de posteromediale of posterolaterale hoek, onder de laterale meniscus, in de notch en dorsaal in de knie. Indien klinisch de verdenking bestaat op een corpus liberum dan moet de knie meermaals
systematisch worden gecontroleerd als het corpus liberum niet meteen wordt gevonden. Daarnaast is het van belang te beseffen dat ook als er een corpus liberum wordt gevonden er nog meerdere corpora libera aanwezig kunnen zijn. Soms moet een portaal groter gemaakt worden, of moet een andere locatie gekozen worden om een corpus liberum te kunnen verwijderen. Meniscuspathologie De meest voorkomende artroscopisch behandelde aandoening van de knie is het meniscus letsel. De artrotomie voor de behandeling van meniscuspathologie moet als obsoleet beschouwd worden. Groot voordeel van de artroscopische techniek is dat alleen het geruptureerde deel verwijderd kan worden of de meniscusruptuur gehecht kan worden. De meniscusrupturen kunnen ingedeeld worden in een aantal categorieën: Verticaal en longit. (bucket handle) Oblique (36%) Degeneratief (12%) Radiair (3%) Horizontaal (3%)
-
-
(45%)
Negen en zestig procent van de meniscus rupturen bevindt zich mediaal, 24% lateraal en 7% bilateraal. Het merendeel van de rupturen is in de achterhoorn gelokaliseerd. De bucket handle ruptuur gaat vaak gepaard met een voorste kruisband ruptuur (60%). Dit is een gevolg van het feit dat bij een VKB ruptuur de mediale meniscus een belangrijke stabiliserende invloed heeft op ventrale translatie van de tibia. Er zijn heel aantal factoren die de keuze tussen verwijderen of hechten mede bepalen: -
lokalisatie van de scheur type ruptuur kwaliteit van het weefsel bestaansduur leeftijd van de patiënt stabiliteit van de knie
Scheuren in de periferie van de meniscus, waar er vascularisatie is (binnen 3mm van de meniscosynoviale overgang), geven de beste genezingskans in geval van hechting. (rood-rood). Bij jonge patiënten wordt soms ook in het meer avasculaire deel van de meniscus besloten tot hechting. De resultaten zijn dan uiteraard wel minder betrouwbaar. Uit klinische studies blijkt dat hechting van rupturen in de laterale meniscus een betere prognose kennen dan hechting van de mediale meniscus. Bij een stabiele knie worden de beste resultaten gezien van meniscushechtingen (tot 80% succes). Bij een gecombineerd letsel met een VKB ruptuur waarbij de VKB insufficiëntie niet wordt hersteld daalt het succes percentage naar 50%. Partial thickness rupturen die stabiel zijn behoeven geen hechting. Trepanatie kan daarbij een oplossing zijn. Er zijn meerdere technieken beschreven voor de meniscus hechting ieder met eigen voor en nadelen: outside-in, inside-out, all inside. Daarna afhankelijk van de techniek nog de keuze tussen hechtdraden, staples, ankers of meniscus schroefjes. Degeneratieve -, radiaire -, multiple -, flap -, horizontale rupturen worden niet gehecht. Hierbij vindt partiele meniscectomie plaats, waarbij het geruptureerde deel wordt verwijderd. De revalidatie na meniscectomie is aanzienlijk korter dan na meniscushechting. Dit moet met de patiënt worden besproken, maar dient in beginsel geen reden te zijn een meniscus laesie met redelijke kans op herstel te verwijderen ivm korte termijn tijdswinst. Meniscuscyste: dit is een relatiefweinig voorkomende laesie van de meniscus, meestal lateraal voorkomend en vaak gepaard gaande met een degeneratieve radiaire ruptuur in het intermediaire deel van de meniscus. De cyste kan artroscopisch behandeld worden waarbij eerst het geruptureerde deel van de meniscus verwijderd wordt tot op het kapsel waarbij vaak de cyste al ontlast. Een aparte incisie voor excisie van de cyste is vaak niet noodzakelijk. Discoide meniscus: meestal is dit een toevalsbevinding bij artroscopie om andere redenen. In dat geval wordt deze variant ongemoeid gelaten. Igv een ruptuur wordt een partiele meniscectomie verricht waarbij het centrale deel wordt geexcideerd. Meniscustransplantatie: een behandelingsoptie voor patiënten met status na (sub)totale meniscectomie die nog in ontwikkeling is. Belangrijk is dat de knie ligamentair stabiel is, slechts een lichte
chondropathie (graad I-II) bestaat, er een goede alignement is en geen incongruentie van het gewrichtsoppervlak. Reconstructie van de voorste kruisband Een ruptuur van de voorste kruisband is een veel voorkomend letsel, met een frequentie van 13.700 in Nederland in 2000. Niet alle patiënten met een dergelijk letsel hebben klachten die een reconstructie rechtvaardigen. Het percentage patiënten dat instabiliteit heeft dat in de literatuur genoemd wordt loopt van 16 tot bijna 1OO %. In Nederland wordt ongeveer 30-40 % met reconstructie behandeld. In de overweging tot behandelingskeuze bij het al dan niet optreden van instabiliteit klachten spelen meerdere factoren een rol. -
Bijkomende letsels Verschil in revalidatie Fysieke belasting (Percentage ruptuur ?)
Het is niet bewezen dat het reconstrueren van een geïsoleerd voorste kruisband letsel leidt tot het voorkomen van de (vroegtijdige) artrose. In het algemeen kan gesteld worden dat er een indicatie bestaat voor een reconstructie van de voorste kruisband bij patiënten waarbij er sprake is van een VKB letsel en hoge zwikfrequentie. Een gecombineerd letsel (med band/meniscuspathologie). Ook (high demand) patiënten waarbij het aannemelijk is dat zij instabiliteitklachten gaan ontwikkelen vormen een relatieve indicatie. Primair hechting in de acute situatie kent slechte longterm resultaten: meer dan 50 % insufficiënt na 5 jaar FU. Na langere FU neemt dat percentage toe. Primair hechten wordt dus niet meer toegepast. Van een kunstof graft wordt in de literatuur beschreven dat er vaker complicaties optreden en dat er een hoog failure percentage bestaat (40-70%). Gezien het feit dat er goede resultaten beschreven zijn van autograft of eventueel allograft heeft dit de voorkeur. Als -
autograft worden gebruikt: Patellapees Hamstringpees (en bij uitzondering Quadricepspees of Fascia lata)
Vele technieken zijn beschreven om de reconstructie van de voorste kruisband te optimaliseren. Schroef fixatie al dan niet resorbeerbaar, femorale transfixatie of corticale fixatie en aan tibiale zijde schroeven, staples en ook transfixatie. Recent is toenemende interesse ontstaat in tissue engineering van de VKB om zo op termijn de nog bestaande donorsite problemen, stijgende revisie en re-ruptuur frequentie het hoofd te kunnen bieden. De lokalisatie van de bot tunnels is essentieel voor het welslagen van de operatie. Het gebruik van de computer als hulp bij de bepaling van de optimale lokalisatie van de tibia en femur tunnel is haalbaar gebleken. Nu moet worden bepaald waar de meerwaarde van deze technische innovaties de uitkomst van de behandeling het meest gunstig zal beïnvloeden.
Reconstructie van de achterste kruisband De reconstructie van de achterste kruisband wordt relatief minder vaak uitgevoerd. Patiënten met een achterste kruisband letsel hebben over het algemeen veel minder vaak instabiliteit klachten dan patiënten met een letsel van de voorste kruisband. De diagnose wordt frequent pas laat gesteld. De klachten bij een achterste kruisband letsel bestaan meestal uit pijn. De indicatie voor een reconstructie vormen acute knieluxatie, patiënten waarbij meerdere band structuren van de knie geruptureerd zijn (VKB/AKB) en patiënten met een graad III instabiliteit van de AKB (negatieve tibia step-off). De resultaten zijn qua stabiliteit in het algemeen minder goed dan bij de voorste kruisband reconstructie. De techniek is moeilijker dan bij de voorste kruisband reconstructie waarbij mn de insertie op de tibia minder goed in beeld te krijgen is. Het gebruik van doorlichting en eventueel een 70 graden optiek is geen overbodige luxe bij deze ingreep. Daarnaast kan een aparte posteromediale portal handig zijn. Als materiaal voor reconstructie wordt gebruik gemaakt van allograft achillespees of autograft patellapees, hamstrings of quadricesppees. Reconstructie d.m.v. een 2-bundel techniek versus 1-bundel techniek staat nog ter discussie.
Intraarticulaire fracturen Intraarticulaire fracturen kunnen onder artroscopische controle gereponeerd en gefixeerd worden. Tibiaplateau fracturen, avulsiefracturen
van de voorste kruisband en een enkele keer avulsiefracturen van de achterste kruisband komen in aanmerking voor repositie en fixatie onder artroscopische begeleiding. Door de artroscopie is het mogelijk om een betere indruk te krijgen van de verkregen repositie zonder dat een artrotomie nodig is. De artroscopie maakt het ook mogelijk om debris en losse kraakbeenfragmenten uit het gewricht te verwijderen. Ook een inventarisatie van additionele intraarticulaire letsels is beter mogelijk. Deze fracturen worden bij voorkeur pas enkele dagen na het ongeval geopereerd omdat dan de visualisatie beter is door minder bloedverlies. Een complicatie die zich kan voordoen is een compartimentsyndroom doordat spoelvocht lekt naar de weke delen van het onderbeen. Hierbij kan de instelbaarheid van de apparatuur (lage druk, hoge flow) van essentieel belang zijn. Synovectomie De artroscopische mogelijkheden betekenden ook een enorme vooruitgang voor de behandeling van therapieresistente synovitiden. De artroscopische procedure heeft een sterke vermindering van morbiditeit tot gevolg. Er kan met geduld een meer complete synovectomie gebeuren (alle compartimenten, ook dorsaal). Hierdoor is er een vlottere remobilisatie, met minder post operatieve fibrose en een kortere opnameduur in vergelijking tot de open synovectomie. De functionele resultaten van de open en artroscopische techniek zijn vergelijkbaar. Bij een recidief synovitis kan later, vergelijkbaar met de index operatie een hernieuwde synovectomie verricht worden. Indicaties voor de synovectomie vormen: -
-
Primair synoviale aandoeningen o Reumatoïde artritis o Synovitis villonodularis pigmentosa o Synoviale chondromatosis o Aspecifieke synovitis (verkrijgen PA) o Reumatoïde autoriteiten Secundaire synovial aandoeningen o Kristalsynovitis Infectie gerelateerde synovitis
De resultaten van de artroscopische techniek zijn goed tot zeer goed bij 71-78% van de patiënten. Bij de meerderheid van de patiënten wordt een significante vermindering gevonden voor wat
betreft pijn en zwelling. Preoperatieve evaluatie d.m.v. een MRI kan zinvol zijn ter beoordeling van de uitgebreidheid van de synovitis. Osteochondraal defecten Osteochondritis dissecans is het spontaan loslaten van een osteochondraal fragment in het belaste deel van meestal de mediale femurcondyl (75%). Bij 30-40% van de patiënten komt een dergelijk letsel bilateraal voor. Daarnaast komen relevante (>2mm) osteochondral fragmenten voor bij 15-20 % van de patiënten met traumatisch hemartros. Het doel van de behandeling is consolidatie van het losse fragment, correctie van intra-articulaire discongruentie, verwijderen van corpora libera, bijwerken van losse kraakbeenschollen ter voorkoming van verdere loslating en eventueel opboren van graad 4 kraakbeenletsels (forage). De artroscopie vormt een belangrijk instrument bij het vaststellen van de omvang van het letsel en inventarisatie van bijkomende letsels. Bij jonge patiënten waarbij het kraakbeen oppervlak nog intact is en er op de röntgenfoto of MRI wel aanwijzingen zijn voor een OD haard wordt het letsel onder artroscopische controle door het kraakbeen heen aangeboord (0.06 K draad) met als doel het stimuleren van revascularisatie. De laesie moet bij palpatie stabiel zijn om deze techniek te gebruiken. Het refixeren van losse fragmenten kan meestal gemakkelijker middels een kleine artrotomie. Ook omdat een echt los fragment door negatieve lading in het kraakbeen spontaan zwelt en dus moet worden bijgetrimd alvorens weer in het originele defect te passen. Gebeurt dat niet dan blijft het fragment vaak hoog staan waardoor minder goede ingroei en doorbouw kan plaats vinden. De indicatie voor het terughechten is afhankelijk van de omvang van het fragment, de lokalisatie van de laesie (gewichtsdragend?) en de duur dat het fragment al los ligt. Schroeven die gebruikt zijn om een fragment te refixeren kunnen vaak artroscopisch worden verwijderd. Als er sprake is van corpora libera die meer dan enkele weken los hebben gelegen of die alleen uit kraakbeen bestaan dienen deze verwijderd te worden. Het overgebleven defect wordt dan met curettage, en opboren behandeld. Bij het opboren worden meerdere boorgaten gemaakt in het defect om zodoende een fibrocartilaginaire reactie uit te lokken zodat het defect zich daarmee sluit. Biomechanisch is dit weefsel inferieur aan normaal kraakbeen. De behandeling van kraakbeen defecten graad 4 is afhankelijk van de omvang van het letsel. Opboren na curettage is ook hierbij een gebruikelijke methode.
De transplantatie van osteochondraal weefsel vanaf een minder belast deel van dezelfde knie wordt momenteel al klinisch toegepast hoewel daarop wetenschappelijk gezien nog aanzienlijk commentaar is te leveren. Deze experimentele behandeling dient dan ook als zodanig met de patiënt te worden besproken. De resultaten op de lange termijn moeten nog afgewacht worden. Als de kraakbeen laesies groter zijn dan 15 mm wordt geadviseerd om een kleine artrotomie te verrichten. Er is veel discussie of artroscopie bij artrose zinvol is. Feit is dat een deel van de patiënten postoperatief een periode minder klachten heeft waarschijnlijk als gevolg van het spoelen van de knie waarbij debris, dat aanleiding kan geven tot een synovitis reactie, wordt verwijderd. Het routinematig spoelen van een artrotisch gewricht als voorkeursbehandeling dient echter afgeraden te worden. Bij jonge patiënten die qua leeftijd nog niet in aanmerking komen voor een totale knie prothese kan intra articulaire hyaluron injectie en bij slot of persisterende hierop een artroscopische spoeling en debridement overwogen worden.
