Syllabus aios en opleiders Hartcursus voor Huisartsen-in-opleiding

Mark Brueren, VOHA, UMC Nijmegen Meike Bruinsma, Rijksuniversiteit Groningen Jose Konings, Huisartsopleiding Utrecht Arjen Muller, Erasmus MC Rotterdam Ineke Dolmans, LUMC Leiden

Syllabus aios en opleiders

Hartcursus voor Huisartsen-in-opleiding

Versie april 2013 Coördinerend docent: Arjen Muller, Ester Wesseling, kaderarts Hart- en vaatziekten 1

2

Inhoudsopgave VOORWOORD, VERANTWOORDING, TIPS VOOR GEBRUIK 1.Cardiovasculair Risicomanagement 1.1 INLEIDING 1.2 INGANGSNIVEAU 1.3 COMPETENTIES EN EINDTERMEN 1.4 DOEL VAN DE CURSUS/EINDNIVEAU: 1.5 LITERATUUR: 1.6 TIJDSINVESTERING 1.7 VOORBEREIDINGSOPDRACHTEN 1.8 QUICKSCAN CARDIOVASCULAIR RISICOMANAGEMENT 1.9 TOETSVRAGEN 1.10  CASUÏSTIEK CASUS DIAGNOSTIEK 1.11  AANDACHTSPUNTEN UIT DE STANDAARD 2  Coronaire hartziektes 2.1 INLEIDING; VERANTWOORDING/RELEVANTIE 2.2 INGANGSNIVEAU: 2.3 COMPETENTIES/EINDTERMEN 2.4 DOELSTELLING/EINDNIVEAU 2.5 LITERATUUR: 2.6 CASUÏSTIEK 3  Atriumfibrillatie en andere ritmestoornissen 3.1 INLEIDING/ RELEVANTIE 3.2 INGANGSNIVEAU: 3.3 COMPETENTIES EN EINDTERMEN: 3.4 DOEL VAN DE CURSUS EN EINDNIVEAU 3.5 LITERATUUR 3.6 INTRODUCTIE DAGPROGRAMMA 3.7 CASUÏSTIEK CASUS 1 CASUS 2 CASUS 3 4  Hartfalen 4.1 INLEIDING 4.2 INGANGSNIVEAU: 4.3 LEERDOELEN/EINDNIVEAU 4.4 COMPETENTIES/EINDTERMEN 4.5 LITERATUUR 4.6 VOORBEREIDINGSOPDRACHT (MINSTENS VIER WEKEN VOORAFGAAND AAN CURSUSDAG) 4.7 PROGRAMMA CURSUSDAG 4.8 VERDIEPINGSOPDRACHT 1 4.9 CASUISTIEK CASUS 4.10  VERDIEPINGSOPDRACHT 2 ( NIET VERPLICHT) THERAPIESCHEMA PROTOCOL ACE-REMMERS OPTITREERSCHEMA ACE-REMMER OPTITREREN HOE DOE JE DAT? PROTOCOL BÈTABLOKKER THERAPIE HARTBULLETIN

4  4  7  7  7  8  8  9  9  10  12  13  13  16  18  19  19  19  20  20  21  23  24  24  24  25  25  25  25  27  29  32  35  36  36  36  37  37  38  38  39  39  40  40  42  45  46  47  47  48  49 

3

Voorwoord, verantwoording, tips voor gebruik Vroeger waren deze pagina’s in de klapper een apart werkboek. We hebben er voorlopig voor gekozen deze volledig over te nemen in de kwartaalklapper. Deze cursus is gemaakt door een werkgroep van huisartsen van de Huisartseninstituten in Utrecht, Groningen, Nijmegen, Leiden en Rotterdam. De Hartcursus heeft als hoofddoel om je aan het begin van je opleiding te scholen in de meest voorkomende cardiale ziektebeelden. We hopen dat jullie op deze manier in korte tijd een voldoende niveau van kennis opdoen om de meeste patiënten in jullie opleidingspraktijk te kunnen diagnosticeren, behandelen en begeleiden. Het is een intensieve cursus. Voor een goed rendement van de cursusdagen is het uitvoeren van de huiswerkopdrachten en het maken van de MPO-casussen in deze klapper noodzakelijk. We gaan er vanuit dat je de bijbehorende NHG-standaarden ook bestudeert. De klapper bevat de onderwerpen: Cardiovasculair risicomanagement, Coronaire hartziektes, Ritmestoornissen en Hartfalen. Het programma TIA/CVA wordt separaat van deze cursus behandeld. Het is de bedoeling dat je de huiswerkopdrachten (casuïstiek en praktijkopdrachten) samen met de HAO en praktijkondersteuner voorbereidt en de verplichte literatuur bestudeert. Neem de ingevulde klapper mee naar de cursusdagen Er zijn tijdens de cursusdagen 4 workshops, die elk een halve dag in beslag nemen. De volgorde van de behandelde onderwerpen kan per groep verschillen. De cursus wordt voorgezeten door een HAB én een consulent-cardioloog of een in het onderwerp gespecialiseerde huisarts/kaderarts hart- en vaatziekten. Voor eventuele vragen over de cursus verwijs ik je in eerste instantie naar je HAB. (groepsbegeleider) Hij/zij is op de hoogte van de ins en outs van deze cursus. Ik verzoek jullie om aan het eind van de cursus een evaluatieformulier in te vullen. Jullie commentaar kan ons behulpzaam zijn bij het zo nodig verbeteren van deze cursus. Ik wens jullie allen een plezierige en leerzame Hartcursus toe.

Rotterdam, oktober 2011 en april 2012 P.A. Muller, huisarts, coördinator Hartcursus.

4

5

Cardiovasculair Risicomanagement Auteur: Mark Brueren, huisarts, onderwijsredacteur VOHA, Nijmegen Aangepast voor Leiden: Ineke Dolmans en Janneke van der Kaay, huisartsen Revisie oktober 2009 door Carel Bakx, huisarts UMC Nijmegen Aangepast oktober 2011 voor het Erasmus MC door Arjen Muller en Ester Wesseling

6

1.1 Inleiding In de het eerste jaar wordt aandacht besteed aan hart en vaatziekten. Het behandelen van patiënten met hart en vaatziekten komt aan bod en het opsporen van risico patiënten. Daarnaast is het behandelen van een groep patiënten met een chronische aandoening een belangrijk onderdeel van het huisartsgeneeskundig handelen.

1.2 Ingangsniveau Competenties vakinhoudelijk handelen en kennis en wetenschap: - De aios heeft de standaard Cardiovasculair Risicomanagement (NHG 2006: M84) bestudeerd, en de vragen die hij daarover nog heeft genoteerd. Hypertensie K85, Roken (P17), Hypercho lesterolemie (T93.1), Overgewicht (T82,83,07), Diabetes (T90). - De aios kan betrouwbaar een bloeddruk meten en ander relevant lichamelijk onderzoek uitvoe ren. Competenties communicatie, professionaliteit, maatschappelijk handelen en samenwerking, organisatie - De aios heeft een aantal consulten van de praktijkondersteuner cq. huisarts aangaande CVRM geobserveerd en/of zelf uitgevoerd. - De aios weet welke thema’s een rol spelen zonder daar alle details van te beheersen (m.b.t. programmatische preventie, leefstijl, gedragsverandering, persoonlijke opvatting hulpverleners, cholesterolchecks, etc)

1.3 Competenties en eindtermen De onder 1.4 geformuleerde leerdoelen benoemen een eindniveau met betrekking tot de volgende competenties en eindtermen: Competenties vakinhoudelijk handelen en kennis en wetenschap: - eindtermen voor de diagnoses (volgens icpc codering) Hypertensie (K85), Roken (P17), Hyper cholesterolemie (T93.1), Overgewicht (T82,83,07), Diabetes (T90); - interpreteert de klacht binnen de context; - past het diagnostisch, therapeutisch en preventief arsenaal van het vakgebied doelgericht en evidence based toe; - levert op gestructureerde wijze eerstelijns zorg. - Onderbouwt de zorg op wetenschappelijk verantwoorde wijze. Competentie samenwerking: - draagt bij aan effectieve intra- en interdisciplinaire samenwerking en ketenzorg; - Bekend met het Chronic Care model (Wagner, Verhoeff 2008). Competentie organisatie: - past organisatie en managementprincipes doelgericht toe; - gebruikt informatietechnologie voor optimale patiëntenzorg - Bekend met de stappen in de zorgketen. Competentie maatschappelijk handelen: - bevordert de gezondheid van individuele patiënten en groepen patiënten; - handelt overeenkomstig de geldende wetgeving Competentie professionaliteit - Gaat binnen het kader van de beroepsethiek bewust om met voorkomende verschillen in normen en waarden. 7

1.4 Doel van de cursus/eindniveau:  



     

    

De aios kent de standaard M 84 cardiovasculair risicomanagement, inclusief de noten. De aios is in staat om bij mensen zonder hart-vaatschade een gecombineerd risicoprofiel op te stellen en aan de hand van de score tabel een schatting van het tien-jaars sterfterisico te maken en dit aan de patiënt uit te leggen. De aios is bekend met het voorlichtingsmateriaal in de praktijk/eventuele digitale voorlichtingsmogelijkheden op het gebied van cardiovasculair risico interventie en leefstijladviezen en kan dit met de patiënt communiceren. De aios is in staat om algemeen voedingsadvies en beweegadvies te geven. De aios leert adequaat gebruik te maken van thuismetingen bij de diagnostiek en het vervolgbeleid bij mensen met (mogelijk) verhoogde bloeddruk. De aios is in staat tot het interpreteren van gemeen bloeddrukwaarden in de praktijk, thuis en tijdens 24-uursmetingen. De aios kan een op het individu gericht medicatiebeleid formuleren en leert werken met combinaties van bloeddrukverlagende medicijnen. Kent het belang van niet medicamenteuze interventies. De aios is in staat tot adequate risicocommunicatie met de patiënt en daarbij uit te leggen wat leeftstijlverandering kunnen bijdragen aan risicoreductie en de patiënt te motiveren. (motivational interviewing) (Kent het verschil tussen populatierisico(reductie) en individueel risico(reductie). De aios is vertrouwd met de preventieparadox en de discussie rond de polypill. Inzicht krijgen in de andere benadering van patiënten met een verhoogde bloeddruk en tevens een belaste cardiovasculaire anamnese, dyslipidemie of diabetes mellitus. De aios heeft inzicht in de prevalentie en voorlichting over risicofactoren bij niet-autochtonen. De aios heeft een onderbouwde en overwogen opvatting over hoe cardiovasculair risicomanagement vorm gegeven kan worden

1.5 Literatuur: Verplicht:  NHG standaard M84 cardiovasculair risicomanagement Verdieping:  A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80%N J Wald, M R Law, bmj.com 2003;326:1419  Trijp MJCA van, Grobbee DE, Hoes AW, Bots ML. Voorspellen van hart- en vaatziekten op grond van bloeddrukmetingen betrouwbaarder met systolische dan met diastolische bloeddruk. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147(30):1456-9.  Van den Meiracker AH, Van Montfrans GA. De nieuwste studie naar bloeddrukverlaging door amlodipine: begin van de aftocht van β-blokkers. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150(16):886-9.  Nathoe HM, Doevendans PAFM. De ‘polypil’: de beste strategie tegen hart- en vaatziekten. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149  Westerweel PE, Van Wijk JPH, Verhaar MC. De ‘polypil’: geen effectieve strategie tegen harten vaatziekten. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150(31):1741-2.  Systolic blood pressure is associated with greater mortality in people aged 85 and older. Molander L, Lövheim H, Norman T, Nordström P, Gustafson Y. J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1853-9. Epub 2008 Sep 22

8

1.6 Tijdsinvestering Huiswerk Afdelingsonderwijs

Inhoud Bestuderen Standaard M 84 Leergesprek opleider/POH Huiswerk en casus bespreking

Tijdsbelasting 1 uur 1 uur/½ uur 3 uur

1.7 Voorbereidingsopdrachten Leergesprekken met de opleider/praktijkondersteuner Voor een zo hoog mogelijk rendement van de cursus cardiovasculair risico in de huisartsenpraktijk, plant de AIOS in de praktijk twee weken voor deze cursus een aantal leergesprekken rond het thema cardiovasculair risicomanagement met de huisarts-opleider en de praktijkverpleegkundige. Aan de hand van de Quick-scan (NHG-kwaliteitskoffer) en verzamelde patiëntengegevens kan een beeld verkregen worden van het beleid rond patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico: 

 

Aios plant (aparte) leergesprekken met de opleider en praktijkondersteuner om aan de hand van de Quickscan Cardiovasculair risico het beleid in de praktijk te bekijken, wat loopt goed en zie je eventuele mogelijkheden voor verbetering? Bestudeer minimaal de verplichte literatuur. De AIOS en HAO registreren gedurende een week alle patiënten die voor controle van bloeddruk en/of cholesterol het spreekuur hebben bezocht. Aan de hand van de verzamelde medische gegevens probeer je een antwoord te formuleren op de volgende vragen: 1. 2. 3. 4. 5.

Welke medicijnen gebruikten de patiënten de dagen voor het consult? Hoe hoog is de laatst gemeten bloeddruk? En het cholesterol, de ratio? Is de rookstatus van de patiënt bekend? Hoe wordt deze geregistreerd in het HIS? Wanneer is voor het laatst het kreatinine-gehalte gemeten, en de kalium? Hoe hoog waren deze? 6. Is er wel eens een ECG van hen gemaakt? Waarom wel, waarom niet? 7. Wordt urine gecontroleerd op microalbuminurie/proteïnurie? Waarom, waarom niet? 8. Observeer ook een paar consulten van POH en/of HAO die op CVRM betrekking hebben. Welke thema’s vallen je op?

9

1.8 Quickscan Cardiovasculair risicomanagement Hieronder vindt u een aantal stellingen en de mogelijke reacties daarop. Omcirkel het antwoord dat op uw situatie van toepassing is. Cardiovasculair risicomanagement Stelling 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Wij brengen bij patiënten die we statines of antihypertensiva voorschrijven, de volgende risicofactoren in kaart: roken, bloeddruk, glucosegehalte, totaal- en HDL-cholesterolgehalte Wij brengen bij patiënten die we statines of antihypertensiva voorschrijven, het volledige risicoprofiel in kaart door aan bovenstaande factoren toe te voegen: Quetelet- of Bodymass index, een indruk van het voedingspatroon, het alcoholgebruik en een indruk van de mate van lichaamsbeweging Wij maken bij de voorlichting aan patiënten met een verhoogd risico van hart- en vaatziekten gebruik van patiëntenvoorlichtingsmateriaal. Wij geven aan patiënten die roken en een verhoogd risico van hart- en vaatziekten hebben, het advies om te stoppen met roken Wij bieden patiënten die roken en een verhoogd risico van hart- en vaatziekten hebben, begeleiding aan bij het stoppen met roken Wij maken bij patiënten zonder hart- en of vaatziekte gebruik van risicotabellen of een risicocalculator om te bepalen of zij in aanmerking komen voor behandeling met cholesterolen/of bloeddrukverlagende middelen. Wij weten welke groepen patiënten volgens de meeste recente NHG-standaard in aanmerking komen voor risicoprofilering. Wij controleren en regelen dat alle patiënten in onze praktijk die een hart- of vaatziekte hebben acetylsalicylzuur krijgen voorgeschreven (behalve patiënten met antistolling) Wij controleren en regelen dat alle patiënten in onze praktijk die een hart- of vaatziekte hebben, een cholesterolverlager krijgen voorgeschreven. Wij bieden patiënten met obesitas (QI>30) en een verhoogd risico van hart- en vaatziekten begeleiding aan bij het afvallen, bijvoorbeeld door een fysiotherapeut en/of diëtiste.

Uw reactie en score 0 2 3 Nooit Soms Meestal

5 Altijd

Nooit

Soms

Meestal

Altijd

Nooit

Soms

Regelmatig

Altijd

Nooit

Soms

Regelmatig

Altijd

Nooit

Soms

Regelmatig

Altijd

Nooit

Soms

Regelmatig

Altijd

Nee

Ik twijfel

Ik denk van wel

ja

Nooit

Soms

Regelmatig

Altijd

Nee

Soms

Meestal

Altijd

Nooit

Soms

Meestal

Altijd

Totaal Score a: 45-50, Score b: 35-45, Score c: 20-25, Score d: 0-20 10

Toelichting op de scores behaald met de Quickscan Score a: 45-50 punten, Ten aanzien van dit onderwerp functioneert u goed; ook uw praktijk draait goed. Kijk nog even, of u aan de hand van de ingevulde lijst de laatste verbeteringspunten kunt ontdekken. Ga met behulp van de Quickscan na of u andere onderwerpen in de Kwaliteitskoffer aantreft waarbij u concrete verbeteringen kunt bereiken. Score b: 35-45 punten, Uw score op het gebied van vaardigheden en praktijkorganisatie ligt bij dit onderwerp boven het gemiddelde. Er zijn slechts enkele onderdelen die verbetering behoeven. Aan de hand van de ingevulde lijst kunt u zelf de verbeteringspunten selecteren. Begin bijvoorbeeld eerst met de onderdelen die weinig tijd kosten maar waarbij u veel effect van de verbetering verwacht. Score c: 20-25 punten, Uw score op het gebied van vaardigheden en praktijkorganisatie ligt bij dit onderwerp onder het gemiddelde. U hebt meerdere onderdelen ontdekt die verbetering behoeven. Van de onderwerpen uit de Kwaliteitskoffer is dit er één met prioriteit. Bekijk de ingevulde lijst goed en geef bij de verbeteringspunten aan in welke volgorde u ze wilt aanpakken. Beleg een bespreking met de praktijkmedewerkers en bekijk of u een eenvoudig verbeteringsplan kunt opstellen. Begin bijvoorbeeld eerst met de onderdelen die weinig tijd kosten maar waarbij u veel effect van de verbetering verwacht. Werk vervolgens stap voor stap uw lijst af. Het uitvoeren van een verbeteringsplan kost over het algemeen tijd: Plan daarom ruim; neem bijvoorbeeld een halfjaar voor het zetten van de eerste stappen. Leg een aantal vergaderdata vast, waarop u gezamenlijk de verbeteringspunten bespreekt en evalueert. Bespreek ook eventuele weerstanden en obstakels en bekijk samen hoe u die in uw praktijk kunt overwinnen. Score d: 0-20 punten Uw score op het gebied van vaardigheden en praktijkorganisatie ligt bij dit onderwerp laag. Dat betekent niet bij voorbaat dat u minder goede zorg levert. Er zijn veel onderdelen die verbetering behoeven. Vaak heeft dit te maken met het feit dat er op dit vlak weerstanden en/of obstakels zijn. Van de onderwerpen uit de Kwaliteitskoffer is dit er één met hoge prioriteit. Noteer aan de hand van de ingevulde lijst alle verbeteringspunten. Bedenk voor uzelf hoe u dit onderwerp in het komende jaar wilt aanpakken. Als eerste stap kunt u met behulp van het gereedschap uit deze Kwaliteitskoffer werken aan uw basiskennis. Ook kunt u een aantal goede nascholingen volgen. Na deze eerste stap kunt u bekijken in hoeverre u samen met de andere praktijkmedewerkers aan dit onderwerp wilt gaan werken. Het uitvoeren van een verbeteringsplan kost over het algemeen tijd: Plan daarom ruim; neem bijvoorbeeld een halfjaar voor het zetten van de eerste stappen. Leg een aantal vergaderdata vast, waarop u gezamenlijk de verbeteringspunten bespreekt en evalueert. Bespreek ook eventuele weerstanden en obstakels en bekijk samen hoe u die in uw praktijk kunt overwinnen. Heeft dit onderwerp niet uw bijzondere interesse, dan kan misschien één van uw collegae/medewerkers het voortouw nemen bij dit verbeteringsplan.

11

1.9 Toetsvragen 1. Het populatierisico voor hart- en vaatziekten is 15%, waarvan 2/3 voor primaire en 1/3 secundaire preventie in aanmerking komt. Juist/Onjuist 2. De sterfte aan hart- en vaatziekten in Nederland was het afgelopen jaar 30%. Juist/Onjuist 3. De grenswaarde van een normale bloeddruk op het spreekuur is 140/90. Juist/Onjuist 4. De grenswaarde van het gemiddelde van de 24-uurs bloeddrukmeting is 135/85, dit geldt ook voor de thuismetingen. Juist/Onjuist 5. De voorspellende waarde van de diastolische bloeddruk voor het optreden van cardiovasculaire aandoeningen is groter dan die van de systolische bloeddruk. Juist/Onjuist 6. In de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement uit 2006 wordt geadviseerd om bij mensen ouder dan 60 jaar die niet bekend zijn met hypertensie, jaarlijks de bloeddruk te controleren. Juist/Onjuist 7. De dosering van een thiazidediureticum voor een bloeddrukverlaging is belangrijk lager dan die voor het verkrijgen van een diuretisch effect. Juist/Onjuist 8. Bij primaire preventie kan, als de streefwaarden zijn bereikt na instelling op een bloeddrukverlagende behandeling worden volstaan met controles om de twaalf maanden. Juist/Onjuist 9. Wanneer de bloeddruk onvoldoende daalt bij gebruik van 3 middelen, is de kans groter dat de patiënten de pillen niet goed inneemt dan dat er sprake is van secundaire hypertensie. Juist/Onjuist 10. Verlagen van de zoutinname kan de bloeddruk gemiddeld met 14 mmHg verlagen. Juist/Onjuist 11. Hoe minder vet hoe beter? Juist/Onjuist 12. Diabetes komt vaker voor bij Turkse mannen. Juist/Onjuist 13. In de richtlijn wordt de familie anamnese positief gedefinieerd indien opa, oma, vader, moeder, broer of zus voor het 60e levensjaar een hart- of vaatziekte heeft gekregen Juist/Onjuist 14. De polypill heeft de toekomst Juist/Onjuist/?

12

1.10 Casuïstiek Casus diagnostiek Mevrouw Platen, 58 jaar, komt op het spreekuur. Ze heeft last van hartkloppingen. Er zijn wat spanningen geweest in verband met een sterfgeval in haar familie. Een neef van haar is op 62 jarige leeftijd acuut overleden aan een hartaanval. Haar moeder is op 77 jarige leeftijd overleden aan een CVA. Mevrouw wil graag haar cholesterol laten meten. Mevrouw rookt niet. Je meet haar bloeddruk: 162/86 mmHg. Mevrouw weegt 78 kg bij een lengte van 1.78. De middelomtrek bedraagt 90 cm.

Vraag 1 Wat is je antwoord aan mevrouw op grond van deze gegevens?

Vraag 2 Wat wil je verder weten? Komt mevrouw in aanmerking voor het bepalen van haar risicoprofiel? Waaruit bestaat een volledig cardiovasculair risicoprofiel? Wat zijn de criteria van het metabool syndroom? Wat wil je weten van het lipidenspectrum en hoe interpreteer je dat?  Wat bepaal je?  Welke waarde bepaalt of je een risicoprofiel gaat opstellen?  Welke waarde gebruik je als het gaat om de risicoschatting?  Welke waarde gebruik je als het gaat om de behandeling?  Wanneer is lipidenspectrum reden voor verder onderzoek/verwijzen naar de internist?

Vraag 3 Welk voorlichtingsmateriaal gebruik je om mevrouw te informeren over haar cardiovasculair risicoprofiel? Stel: het betreft nu mevrouw Ozdamar Welk voorlichtingsmateriaal gebruik je bij mevrouw Ozdamar om te informeren over het cardiovasculair risico? Vervolg casus Je hebt bloedonderzoek laten verrichten. Het bloedonderzoek gaf de volgende resultaten: nuchter glucose 5,8 mmol/l, totaal cholesterol 6,6 mmol/l, TC/HDL-ratio 4,4, LDL-cholesterol 2,4, triglyceriden 2,2, kalium 3,6 mmol/l, kreatinine 82 mmol/l. Ze heeft nooit gerookt. In de naaste familie komen geen hart- en vaatziekten voor. Ze heeft geen pijn op de borst bij inspanning of stress, geen claudicatioklachten en geen dikke enkels. De hartkloppingen zijn na je eerste gesprek afgenomen. Je meet weer de bloeddruk: 164/88. Mevrouw vertelt dat ze een beetje nerveus is als ze naar de dokter moet.

Vraag 5. Wat verstaat men onder een positieve familieanamnese? Hoe groot is dan het risico? Vraag 6 13

Wat zeg je en wat doe je? Doe je verder onderzoek? Wat doe je met de bloeddruk en het cholesterol? Hoe meet je volgens de (nieuwste) regels der kunst een bloeddruk? Kun je volstaan met deze ene meting zodat je nu tot behandeling kunt overgaan? Hoe informeer je naar leefstijlfactoren? Wat weet je van leefstijlfactoren bij allochtonen? Wat vind je van het Kalium?

Vraag 7 Behandeling door leefstijladviezen Wat draagt een verandering van leefstijl bij aan verlaging van de risicofactoren? Welk voorlichtingsmateriaal gebruik jij bij leefstijladviezen?

Vervolg casus Omdat mevrouw Platen altijd nerveus is bij de dokter, besluit je in overleg met haar om de bloeddruk een aantal malen thuis op te laten meten. Je vraagt aan je opleider hoe dat in de praktijk is georganiseerd.

Vraag 8 diagnostiek Welke instructies geef je aan patiënte? Hoe vaak laat je patiënte meten?

Vervolg casus: voorlichting en behandeling Patiënte komt terug met de metingen. Het blijkt dat de gemiddelde bloeddruk thuis 138/91 mmHg is.

Vraag 9 management Wat leg je patiënte uit?

Vraag 10 behandeling Je besluit géén medicamenteuze behandeling in te stellen. Hoe leg je dit uit aan patiënte, welke adviezen geef je aan patiënte en welke hulpmiddelen gebruik je daarbij? Maak je een controle afspraak en waarom? Je besluit, op verzoek van patiënte, wel een behandeling in te stellen. Welke behandeling stel je voor en wat spreek je af? Probeer je antwoord te formuleren in achtereenvolgende behandelstappen. Wat doe je met het cholesterol? Hoe is de follow-up? Zijn er andere behandeldoelen voor ouderen (80+)?

14

Als het een om een man ging, welke behandeling zou je dan kiezen en waarom? Als het om iemand van negroïde ras zou zijn, welke behandeling zou je kiezen en waarom?

Vervolg casus Mevrouw Platen twijfelt toch erg over het nut van het innemen van medicijnen, zij is bang dat ze er niet meer vanaf zal komen. Je besluit om in overleg met mevrouw een 24-uursbloeddrukmeting te doen.

Vraag 11 Welke indicaties ken je voor een 24-uurs bloeddrukmeting?

Vervolg casus Je hebt een 24-uursmeting bloeddrukmeting gedaan. De gemiddelde waarde van alle 24-uurs metingen is 132/83 mmHg. Je ziet een piek op het moment dat de meter in de praktijk wordt aangesloten: 164/98 mmHg.

Vraag 12 Bijgevoegd een uitslag van een 24-uursmeting. Wat is je interpretatie? Wat noteer je in uw dossier? Wat is witte jassen hypertensie?

15

1.11 Aandachtspunten uit de standaard De uitgangsvragen bij het opstellen van deze standaard zijn als volgt:  Bij welke patiënten wordt geadviseerd het cardiovasculaire risicoprofiel in kaart te brengen, en welke risicofactoren tellen hierbij mee?  Welke patiënten komen in aanmerking voor medicamenteuze behandeling?  Welke patiënten komen in aanmerking voor niet-medicamenteuze behandeling voor het verlagen van het risico op (een nieuwe manifestatie van) HVZ?  Hoe wordt de medicamenteuze en de niet medicamenteuze behandeling voorgeschreven?  Wat zijn de streefwaarden voor bloeddruk en cholesterol?  Hoe vaak en op welke wijze moeten patiënten met een verhoogd risico op HVZ worden gecontroleerd? In de herziene richtlijn wordt gesproken over twee groepen patiënten:  patiënten met HVZ behandelen, waarbij zoiezo syst. RR<140 en LDL<2,5 als streefdoel geldt;  patiënten zonder HVZ, gezonde mensen met een verhoogd CVR: risicoprofiel opstellen indien zij bij de huisarts zijn. Inclusief patiënten met DM en RA (leeftijd +15 jaar) Het oproepen van patiënten om te screenen wordt niet aanbevolen Belangrijkste punten uit deze standaard zijn:  Het risico op hart en vaatziekten gebeurt onder andere op basis van de systolische bloeddruk.  De risicotabel is uitsluitend van toepassing op mensen zonder HVZ, die nog niet behandeld worden met medicatie.  Er is meer ruimte voor het behandelen van jongere patiënten met een sterk verhoogde risicofactor maar nog onvoldoende risico vanwege de leeftijd, omdat zij op termijn wel een groot risico lopen.  Hypertensie behandelen betekent kalium en creatinine bepalen, omdat een nierfunctiestoornis uitgesloten moet worden (zowel bij diagnose als in de follow-up).  Een patiënt met een creatinineklaring van minder dan 30 moet verwezen worden naar de internist.  Vrijwel alle patiënten met een HVZ komen in aanmerking voor behandeling met een cholesterolsyntheseremmer (statine).  De leeftijdsgrens waarvoor geen behandeling met cholesterolsyntheseremmers meer wordt geadviseerd, is vervallen. Bij een beperkte levensverwachting worden de voor- en nadelen van een behandeling afgewogen.  De schatting van het risico van HVZ is gebaseerd op een risicotabel; hierbij wordt gekeken naar de 10-jaarskans op ziekte en sterfte door HVZ.  Het 10 jaars risico op ziekte en sterfte aan HVZ wordt in de risicotabel afgelezen uit de factoren: leeftijd, geslacht, rookstatus actueel, SBD en TC/HDL ratio.  Een systolische bloeddruk boven 180 mmHg moet altijd behandeld worden.  Het cholesterol wordt beoordeeld op basis van de TC/HDL ratio. Dat is een berekende waarde.  Bij de follow-up van het cholesterolgehalte wordt het LDL gebruikt, bij behandeling wordt gestreefd naar een LDL<2,5.  Het controleschema na het bereiken van de streefwaarden is niet voor iedere patiënt hetzelfde maar wordt individueel opgesteld.  Een gewijzigde risicotabel; Het risico op ziekte èn sterfte door HVZ in 10 jaar wordt weergegeven in plaats van het risico op cardiovasculaire sterfte alleen. Ook is de tabel uitgebreid met cijfers voor 70-jarigen. De grens van hoog risico wordt hierbij ≥ 20%, matig risico 10-20%, laag risico < 10% kans op ziekte èn sterfte door HVZ in 10 jaar.  Voortaan wordt ook bij patiënten met DM het gebruik van de risicotabel geadviseerd. Dat is mogelijk door 15 jaar op te tellen bij de actuele leeftijd van de patiënt.  Er zijn specifieke aanbevelingen voor patiënten met reumatoïde artritis (RA) toegevoegd. Ook bij hen wordt voor risicoschatting 15 jaar bij de actuele leeftijd opgeteld. 16

      

       

  

De rol van etniciteit in het risico op HVZ wordt beschreven. De rol van (werk)stress als risicofactor voor het ontwikkelen van HVZ wordt toegelicht. De consequenties van risicofactoren die niet in de risicotabel verdisconteerd zijn (zoals overgewicht, een belaste familie anamnese en linker ventrikelhypertrofie) zijn verduidelijkt. De bloeddrukthuismeting heeft een plaats gekregen in de diagnostiek. De indicaties voor bloeddrukthuismetingen en 24-uurs bloeddrukmetingen zijn verduidelijkt. Risicoschatting op HVZ bij jongere (< 50 jaar) en oudere (> 70 jaar) patiënten is nader beschreven. Tevens wordt besproken wanneer preventieve maatregelen voor deze groepen kunnen worden toegepast. In verschillende onderdelen van de standaard wordt consequent dezelfde leeftijdsgrens van 50 jaar gebruikt (indicatie voor risicoprofiel bij rokers, leeftijdsgrens jongere personen, overweging voor statine bij de meeste diabeten, stappenplan ongecompliceerde hypertensie). Dit ter vergroting van de hanteerbaarheid. Hiermee vervallen leeftijdsverschillen voor rokende mannen en vrouwen voor risicoprofilering. De streefwaardes voor de bloeddruk en cholesterol zijn verduidelijkt. In het algemeen is de streefwaarde voor de systolische bloeddruk 140 mmHg, de streefwaarde voor LDLcholesterol 2,5 mmol/l. Patiënten met een systolische bloeddruk > 180 mmHg of een TC/HDL ratio > 8 komen in aanmerking voor medicatie ongeacht het risico op HVZ. Het verband tussen niet medicamenteuze behandeling en verlaging van het risico op HVZ is nader aangegeven. Na TIA of herseninfarct zonder cardiale emboliebron wordt de combinatie van acetylsalicylzuur met dipyridamol aanbevolen. Het CVRM bij patiënten met DM is in essentie identiek aan dat van patiënten zonder HVZ, DM, en RA, gebaseerd op hun risicoscore die wordt berekend door 15 jaar bij de biologische leeftijd op te tellen. Er is meer aandacht voor voorkeursmedicatie van antihypertensiva. De aparte aanbevelingen voor de 1e lijn zijn komen te vervallen. Als gekozen wordt voor behandeling met een cholesterolverlager, wordt in alle gevallen (zowel bij personen mèt als zònder HVZ) gestart met simvastatine 40 mg. Bij onvoldoende effect kan een sterkere statine worden overwogen. De kosteneffectiviteit bij het voorschrijven van andere statines is daarbij geëxpliciteerd. Bij primaire preventie is de regel vervallen dat volstaan kan worden met een LDL-daling van ten minste 1,0 mmol/l, omdat de voordelen van het hanteren van een LDL streefwaarde van 2,5 mmol/l groter zijn dan de nadelen (op grond van preventie van HVZ en kosteneffectiviteit). De rol van bijwerkingen en interacties tijdens statinegebruik zijn beschreven. Het beleid bij het niet bereiken van de streefwaarden van de bloeddruk en/of het cholesterolgehalte is gespecificeerd.

17

2 Coronaire hartziektes Auteur: Hans de Jong, huisartsgroepsbegeleider, coördinator vaardigheden Huisartsopleiding Utrecht Aangepast door Arjen Muller, huisartsgroepsbegeleider, huisartsopleiding Rotterdam, en Ester Wesseling kaderarts hart-vaatziekten, oktober 2011

18

2.1 Inleiding; verantwoording/relevantie Coronaire stoornissen zijn zowel door patiënten als artsen gevreesde aandoeningen met een grote ziektelast en mortaliteit. Tijdige herkenning en adequate behandeling kunnen veel van deze morbiditeit en sterfte voorkomen. Dit rechtvaardigt een uitvoerige behandeling van deze onderwerpen in de huisartsopleiding. De epidemiologie van deze aandoeningen in de huisartsenpraktijk en die van de cardioloog verschillen danig. In dit onderwijsprogramma wordt hier dieper op in gegaan, zodat de aios beter zicht krijgt op dilemma’s met betrekking tot interventies, verwijzing en vormen van samenwerking. Tenslotte zijn de behandelwijzen en diagnostiek in de tweede lijn toenemend complex en aan snelle veranderingen onderhevig. Het is belangrijk dat de aios daar goed van op de hoogte is en blijft. Het is niet gewaarborgd dat een aios al deze elementen in de opleidingspraktijk tot zich kan nemen en dat vormt een extra argument voor bespreking op de terugkomdag

2.2 Ingangsniveau: Vakinhoudelijk handelen, kennis en wetenschap; - Eindtermen voor de diagnoses (volgens icpc codering) Angina pectoris(K74) myocardi farct(K75), Hartritmnestoornissen (K78,79,80), acute dyspnoe(R02), diabetes mellitus (T90); hypercholesterolemie (T93.1). - De aios heeft de standaard acuut coronair syndroom en stabiele angina pectoris bestudeerd en onduidelijkheden genoteerd. - De aios kan elementair cardiologisch, intern, en thoraxonderzoek betrouwbaar uitvoeren. - De aios kent een globale indeling van oorzaken voor pijn in de borst, cardiale en niet cardiale. Communicatie: - De aio heeft enkele consulten gedaan bij iemand met pijn op de borst, ongeacht wat er uiteinde lijk voor diagnose uitkwam. Organisatie en samenwerking - De aios heeft zich op de hoogte gesteld van de logistiek in de praktijk rondom een patiënt met acute pijn op de borst.

2.3 Competenties/eindtermen Aan het eind van de cursus beheerst de aios de bij 2.4 doelstelling geformuleerde onderdelen van onderstaande competenties: Competentie vakinhoudelijk handelen en kennis en wetenschap: - Eindtermen voor de diagnoses (volgens icpc codering) Angina pectoris(K74), myocardin farct(K75), Hartritmestoornissen(K78,79,80), acute dyspnoe(R02), diabetes mellitus(T90), hy percholesterolemie(T93.1) - Interpreteert de klacht binnen de context. - Past het diagnostisch, therapeutisch en preventief arsenaal van het vakgebied doelgericht en evidence based toe. - Onderbouwt de zorg op wetenschappelijk verantwoorde wijze. - Levert op gestructureerde wijze eerstelijns zorg. Competentie samenwerking: - Past samenwerkingsvaardigheden doelgericht toe. - Verwijst doelgericht op basis van actueel inzicht in de expertise van andere zorgverleners Competentie organisatie: - Gebruikt informatietechnologie voor optimale patiëntenzorg. - Realiseert integrale en doelmatige huisartsenzorg die continu toegankelijk is. Competentie communicatie: 19

- Bouwt effectieve behandelrelaties op. - Past communicatiemiddelen en communicatietechnieken doelgericht toe. - Betrekt de patiënt actief bij de besluitvorming Competentie maatschappelijk handelen: - Bevordert de gezondheid van individuele patiënten en groepen patiënten. - Handelt in overeenstemming met de geldende wetgeving. Competentie Professionaliteit: - Gaat binnen het kader van de beroepsethiek bewust om met voorkomende verschillen in normen en waarden.

2.4 Doelstelling/Eindniveau Aan het eind van de cursus is de aios in staat:            

klachten en verschijnselen van angina pectoris te herkennen; inzichten uit pathofysiologie te vertalen naar adequaat medisch diagnosticeren en behandelen. stabiele angina pectoris te behandelen; de patiënt met angina pectoris op juiste indicatie te verwijzen; klachten en verschijnselen van acuut coronair syndroom te herkennen; een patiënt met acuut coronair syndroom te behandelen; een patiënt met acuut coronair syndroom adequaat te verwijzen; nazorg te verlenen aan patiënt na diens hartinfarct; eigen behandelde patiënt te beschrijven; leerpunten uit deze behandeling te halen. Zijn beleid te onderbouwen en communiceren aan patiënten In samenwerking met de cardioloog een patiënt te vervolgen

En heeft de aios kennis van:  Epidemiologie van coronaire stoornissen  Voorafkans/achterafkans op coronaire stoornissen bij pijn op de borst, toegevoegde waarde van aanvullende diagnostiek (oa. ecg/lab), verschil eerste/tweede lijn  Pathofysiologische processen en aangrijpingspunten van diverse mediacamenteuze therapieën  Diagnostische en behandelingsmogelijkheden in de tweede lijn  Veel voorkomende dilemma’s en valkuilen bij diagnostiek en behandeling .

2.5 Literatuur: Verplicht  NHG-Standaard Stabiele angina pectoris (M43) (Tweede herziening) Rutten FH, Bohnen AM, Schreuder BP, Pupping MDA, Bouma M. Huisarts Wet 2004:47(2):83-95  Rutten FH, Grundmeijer HGLM, Grijseels EWM, et al. NHG-Standaard Acuut coronair syndroom (Acuut myocardinfarct en instabiele angina pectoris) (M80). Huisarts Wet 2003; 46(14): 831-43.  NHG-Standaard Beleid na een doorgemaakt myocardinfarct. (M83) Grundmeijer HGLM, Van Bentum STB, Rutten FH, Bakx JC, Hendrick JMA, Bouma M, Eizenga WH, Verduijn MM. Huisarts Wet 2005:48(5):220-31. Verdieping LTA Acuut coronair syndroom, Vermeer GJ, De Boer MJ, Bouma, M, Bär FWHM, Van Bentum STB, Lamfers EJP, Rutten FH, Kapteijn BAE, Huisarts Wet 2003;46(14):844-7  LTA Beleid na doorgemaakt myocard infarct, Boomsma CJ, De Boer MJ, Bär FWHM, Van Bentum STB, Lamfers EJP, Rutten FH, Vermeer GJ, Huisarts Wet 2005; 48(5):232-5 

20

2.6 Casuïstiek

De heer A., een 55-jarige man, roker, met overgewicht, vertelt op het spreekuur dat hij sinds enkele maanden last krijgt van pijn op de borst als hij naar zijn werk fietst. De huisarts denkt aan angina pectoris.

Vraag 1.

Welke twee vragen wil je als eerste beantwoord hebben bij pijn op de borst?

Vraag 2.

Wat pleit voor een cardiale oorzaak van pijn op de borst?

Vraag 3.

Wat pleit tegen een cardiale oorzaak bij pijn op de borst?

Vraag 4.

Welke zaken doen bij de heer A. nu al aan een cardiale oorzaak denken?

Vervolg casus 2 De heer A. heeft vooral last als hij tegen de wind in moet fietsen; hij krijgt dan pijn achter het borstbeen, die doortrekt naar zijn linker arm; als hij zijn tempo verlaagt zakt de pijn in vijf minuten af. Zijn vader is op 58-jarige leeftijd overleden aan een hartinfarct. Vraag 5.

Hoe groot schat je de kans op angina pectoris bij de heer A.?

Vraag 6.

En hoe groot als hij vijfendertig jaar zou zijn geweest?

Vraag 7.

Hoe groot schat je de kans als hij een veertigjarige vrouw zou zijn?

Vraag 8.

Welke vragen stel je verder aan de heer A.?

Vraag 9.

Wat zijn de kenmerken van stabiele angina pectoris?

Vraag 10.

Wat is de differentiaal diagnose?

Vraag 11.

Bij welke drie groepen patiënten is de diagnose angina pectoris vaak moeilijk te stellen? Waarom?

Vraag 12.

Welk lichamelijk onderzoek zou je doen? Leg bij elk onderzoek uit waarom je het doet en wat het bijdraagt aan de diagnose.

Vraag 13.

Welk aanvullend onderzoek zou je doen? Wat is het nut van elk onderzoek?

Vraag 14.

Wanneer zou je angina pectoris niet zelf behandelen?

Vraag 15.

Wat is de meerwaarde van de cardioloog bij stabiele angina pectoris?

Vraag 16.

Hoe behandel je stabiele angina pectoris?

Vraag 17.

Hoe ziet je controleschema eruit? Wat bespreek je en wat doe je? 21

Vervolg casus 2 De heer A. vraagt of hij niet gedotterd moet worden in plaats van al die pillen te slikken. Vraag 18.

Wat zijn de indicaties voor een PTCA?

Vraag 19.

Wat zijn de risico’s van een PTCA?

Vervolg casus 2 De heer A. komt na ruim een jaar terug omdat hij sinds een maand vaker Isordil moet gebruiken; ook treedt de pijn op de borst, die met zijn medicatie verdwenen was, weer op tijdens het fietsen (zonder tegenwind). Vraag 20.

Wat is de diagnose?

Vraag 21

Hoe is het beleid nu?

Vraag 22.

Hoe handel je als de heer A. nu geen pijn heeft?

Vraag 23.. Hoe handel je als de heer A. nu wel pijn op de borst heeft?

22

3 Atriumfibrillatie en andere ritmestoornissen Auteur: Meike Bruinsma, Rijksuniversiteit Groningen Aangepast door: Arjen Muller, huisartsgroepsbegeleider Ester Wesseling, huisarts, Kaderarts hart- en vaatziekten, Erasmus MC, huisartsopleiding Rotterdam, april 2011

23

3.1 Inleiding/ relevantie Ritmestoornissen zijn zowel voor patiënten als artsen lastige aandoeningen met een soms een grote ziektelast en potentieel levensbedreigend. Vrij veel spreekuurcontacten betreffen hartbonzen, kloppingen, en daaraan gerelateerde benauwdheid. Het is voor de arts niet eenvoudig om op anamnese een zekere diagnose te stellen. Er zijn nieuwe behandelingsmogelijkheden in de 2e lijn bijgekomen die nog niet overal bekend zijn. Met de komst van de module Modernisering en Innovatie zijn er veel huisartsen die ECG’s, ritmeanalyses en andere diagnostiek in eigen beheer kunnen doen. Het is van eminent belang dat de indicaties en interpretaties correct zijn. Kortom het betreft vaak complexe diagnostiek en behandeling die een uitgebreide bespreking op het terugkomdagonderwijs rechtvaardigt.

3.2 Ingangsniveau: Vakinhoudelijk handelen, kennis en wetenschap: - Eindtermen voor de diagnoses (volgens icpc codering): Atriumfibrilleren (K78), Hartritmestoor nissen excl. AF (K79,80), Hypertensie(K80), Kleplijden (K81/83), Moeheid(A04), Ane mie(B78,80,82,) Schildklierafwijking (T85,86). - De aios heeft de standaard Atriumfibrillatie bestudeerd, en vragen die hij nog heeft genoteerd. - De aios kan elementair intern en cardiologisch lichamelijk onderzoek betrouwbaar uitvoeren. - De aios hanteert voor zichzelf een globale indeling in ritmestoornissen. Communicatie, professionaliteit: - De aios heeft enige ervaring met het in een consult uitleggen van diagnostiek, consequenties van en beleid bij een ritmestoornis aan een patiënt.

3.3 Competenties en eindtermen: Onder 1.4 Doel van de cursus/eindniveau is geformuleerd welk niveau de aios aan het eind van de cursus dient te bereiken betreffende onderstaande competenties: Competentie vakinhoudelijk handelen: - Eindtermen voor de diagnoses (volgens icpc codering), Atriumfibrilleren(K78), Hartritmestoor nissen excl. AF(K79,80), Hypertensie(K80), Kleplijden (K81/83), Moeheid(A04), Anemie (B78,80,82), Schildklierafwijking(T85,86) - Interpreteert de klacht binnen de context; past het diagnostisch, therapeutisch en preventief arsenaal van het vakgebied doelgericht en evidence based toe;levert op gestructureerde wijze eerstelijns zorg. Competentie samenwerking: - Past samenwerkingsvaardigheden doelgericht toe. - Verwijst doelgericht op basis van actueel inzicht in de expertise van andere zorgverleners Competentie organisatie: - Gebruikt informatietechnologie voor optimale patiëntenzorg; realiseert integrale en doelmatige huisartsenzorg die continu toegankelijk is. Competentie communicatie: - Bouwt effectieve behandelrelaties op. - Past communicatiemiddelen en –technieken doelgericht toe; betrekt de patiënt actief bij de besluitvorming. Competentie maatschappelijk handelen: - Bevordert de gezondheid van individuele patiënten en groepen patiënten. 24

- Handelt in overeenstemming met de geldende wetgeving. Competentie Professionaliteit: - Gaat binnen het kader van de beroepsethiek bewust om met voorkomende verschillen in normen en waarden. Competentie kennis en wetenschap: - Onderbouwt de zorg op wetenschappelijk verantwoorde wijze.

3.4 Doel van de cursus en eindniveau  

  

De aios is d.m.v. het afnemen van een goede anamnese in staat te differentiëren tussen de verschillende hartritmestoornissen naar ernst en consequenties. De aios is in staat de patiënt goede voorlichting te geven over de aard van de ritmestoornis en uitleg te geven over de consequenties van de aandoening en het te voeren beleid rekening houdend met de onrust van de patiënt. De aios is in staat een adequaat onderzoek uit te voeren. De aios is in staat op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek een afweging te maken voor voorgezet beleid bij hartritmestoornissen. De aios is in staat op grond van verzamelde informatie een adequate verwijzing te verzorgen naar de tweede lijn.

3.5 Literatuur Verplicht  NHG-Standaard Atriumfibrilleren M79. Eerste herziening. Huisarts Wet 2009:52(13):646-63.  http://nl.ecgpedia.org  Bijlage: Elektrocardiografie in de huisartspraktijk . Verdieping  Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation (AFFIRM). N Engl J Med 2002;347:1825-33.  AFFIRM studie J.Am.Coll.Cardiol 2004;43(7):1201- 1208  Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation (RACE). N Engl J Med 2002;347:1834-40.  Rate control versus rhythm control for patients with persistent atrial fibrillation with mild to moderate heart failure: Results from the RACE study (Am Heart J 2005;149:1106-11).  http://nl.ecgpedia.org

3.6 Introductie dagprogramma 3.7 Casuïstiek Werkwijze Je leest de informatie die over de patiënt in deze casus bekend is, maakt aansluitend de bijbehorende opdrachten en raadpleegt hierbij zonodig diverse informatiebronnen. Van een aantal vragen (uit de cursieve tekst wordt duidelijk welke) stuur je het antwoord via Blackboard op naar de huisartsdocent. Eventuele aanvullende informatie wordt jou daarna per mail toegezonden, zodat je de casus kan vervolgen. 25

De andere vragen stuur je niet op, maar bereidt je voor om in te brengen bij de casuïstiekbespreking tijdens de hartcursus. De huisartsdocent beoordeelt de opgestuurde opdrachten en bespreekt deze tijdens de nabespreking. Bij de nabespreking wordt het hoofdaccent gelegd op de argumentatie waarin de beleidskeuzes zijn onderbouwd.

Algemeen In deze casus staat een patiënt met hartkloppingen centraal. De klacht hartkloppingen kan wijzen op een ritmestoornis van het hart, maar er hoeft niet altijd een (ernstige) pathologische oorzaak aanwijsbaar te zijn. Als een patiënt komt met de klacht hartkloppingen is hij zich in ieder geval bewust van zijn hartwerking. Door een goede anamnese af te nemen, kan de arts vaak al tot een voorlopige diagnose komen en hierbij de mogelijke oorzaak aangeven. Naast de diagnose ‘welke ritmestoornis’ is het ook belangrijk om de ernst en de gevolgen van de ritmestoornis in te kunnen schatten.

26

Casus 1 Hartcursus B Een 60-jarige vrouw met hartkloppingen (Thuis voorbereiden en uiterlijk 13 augustus op Blackboard inleveren) Auteurs: dr. F.P.M.J. Groeneveld en dr. A.P.J. Klootwijk, aanpassingen E. Wesseling, PA. Muller

Je bent huisarts. Op het spreekuur komt een 64-jarige mevrouw met haar man. Zij is werkzaam in een modezaak en heeft twee dochters. Een jaar geleden is bij haar de galblaas verwijderd in verband met stenen. Verder is zij altijd goed gezond geweest. Patiënte zegt de afgelopen twee maanden last te hebben van hartkloppingen.

Vraag 1.

Welke globale indeling van hartritmestoornissen kun je maken? Gebruik www.ECGpedia.org.

Vraag 2.

Wat zou je voor een eerste triage van haar klachten willen vragen aan de patiënt? (Minimaal 6 vragen) Leg bij iedere vraag kort uit waarom je deze vraag stelt

Vraag 3.

Formuleer zes vragen om eventuele fysiologische/cardiale en niet-cardiale oorzaken voor de hartkloppingen bij patiënte te achterhalen. Aanwijzing: Bij deze vragen ligt de focus dus op het vinden van een oorzaak, niet op triage.

Patiënte vertelt je dat de hartkloppingen er niet altijd zijn, maar in aanvallen komt. Het is haar opgevallen hierbij licht in het hoofd te zijn, soms moet ze zelfs even gaan liggen. Zij heeft geen pijn op de borst. Haar man vertelt desgevraagd dat zijn vrouw tijdens een aanval niet bleek ziet of transpireert. Hij heeft tijdens een aanval aan haar pols gevoeld, maar kan er geen touw aan vastknopen; het is volledig onregelmatig.

Vraag 4.

Wat is op grond van de bevindingen uit de anamnese je differentiaal diagnose? Wat is volgens jou de meest waarschijnlijke oorzaak van de hartkloppingen bij deze patiënte? In welk tijdstraject moet een behandeling worden ingezet?

27

Je verricht vervolgens lichamelijk onderzoek. Vraag 5.

Welke onderzoeken verricht je? Waar wijzen eventuele afwijkende bevindingen op?

Bij je onderzoek zie je een goed verzorgde vrouw. Haar lichaamsgewicht is 65 kg bij een lengte van 1.74 meter. RR 160/99 pols totaal irregulair, over het hart hoort u geen souffles. De CVD is normaal. Over de longen een vesiculair ademgeruis. De buik is soepel, lever en mild niet vergroot, normale darmgeruisen. Aan de enkels is geen oedeem aanwezig. Je vindt verder geen bijzonderheden. Vraag 6.

Wat is op basis van de bevindingen uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek de meest waarschijnlijke diagnose?

Vraag 7.

Welke twee aanvullende onderzoeken laat je naar aanleiding van deze diagnose verrichten? Licht je antwoord in maximaal 30 woorden toe.

Patiënte komt twee dagen later bij je op het spreekuur om de uitslagen met je te bespreken. De laboratoriumuitslagen zijn als volgt: HB 8 mmol/l TSH 0,3 mmol/l, kalium 3,4 mol/l en bloedglucose nuchter 5,1 mmol/l. De overige waarden zijn alle normaal. De uitslag van het ECG van patiënte is als volgt:

Vraag 8.

Wat is op grond van de resultaten van het aanvullend onderzoek de uiteindelijke diagnose? Licht je antwoord toe. Noem 2 algemeen geldende redenen waarom het zinvol is een behandeling in te stellen. 28

Hoogstwaarschijnlijk gaat het bij patiënte om paroxysmaal boezemfibrilleren. Inmiddels bestaat het boezemfibrilleren minstens 2 dagen. .

Vraag 9.

Noem minstens twee behandelopties bij deze patiënte. Licht in maximaal 30 woorden per optie toe wat je overwegingen zijn.

Vraag 10.

Wat zijn de algemene uitgangsprincipes bij medicamenteuze behandeling?

. Vraag 11. Geef twee mogelijke redenen waarom je deze patiënte alsnog naar de cardioloog verwijst.

Casus 2 De heer Meyer, 67 jaar, belt je op het telefonisch spreekuur. Hij vertelt dat hij de laatste dagen aanvallen van hartkloppingen heeft. Soms treedt daarbij benauwdheid op. Hij heeft zijn pols gevoeld, goed voelen kon hij de pols niet maar het ging wel sneller dan hij gewoon was. De klachten waren niet aan inspanning gebonden. Hij maakt zich er wat ongerust over mede gezien het feit dat hij vijftien jaar geleden een hartinfarct heeft gehad. Je kent de heer Meyer als een actieve man, hij stond laatst in de plaatselijke krant als lid van de nieuwe Power-Walking club. Hij is architect van beroep geweest, doet soms nog wat klussen. Als medicatie gebruikt hij dagelijks acetylsalicylzuur 80 mg. Op eigen verzoek gaat hij eens in de drie jaar naar de cardioloog voor controle.

Vraag 1.

Welke anamnestische gegevens haal je uit de casus om je op het spoor te brengen van nadere differentiatie aan de telefoon?

29

Vraag 2.

Welke anamnestische vragen heb je nodig om tot nadere interpretatie van de klacht te komen?

Vraag 3.

Wat doe je naar aanleiding van dit telefonisch consult? Is er sprake van een noodzaak van directe visite of is enig uitstel mogelijk? Geef je opvatting weer met overwegingen.

Vervolg casus 2 Op het spreekuur vertelt de heer Meyer dat hij regelmatig aanvallen heeft van hartkloppingen, waarbij soms benauwdheid ervaart. Hij heeft geen pijnklachten. Tijdens een aanval van hartkloppingen heeft hij de neiging om naar het toilet te gaan. De aanvallen duren 5 tot 20 minuten. Hij heeft nu driemaal een aanval gehad. Tijdens het Power-Walking heeft hij geen klachten. Zijn medicatiegebruik is niet veranderd. Er lijken geen spanningen aanwezig te zijn Vraag 4.

Wat zijn je overwegingen met de extra informatie die je tijdens het spreekuur krijgt?

Vraag 5.

Welk fysisch diagnostisch onderzoek voer je uit?

30

Vraag 6.

Indien je aanvullend onderzoek overweegt, welk onderzoek vraag je dan aan?

Vervolg casus 2 Tijdens je onderzoek geeft de heer Meyer aan weer klachten te hebben. Je voelt de pols. De pols lijkt regulair ongeveer 130 slagen per minuut. Zijn bloeddruk blijkt 135/80 mm/Hg. Vraag 7.

Welke handelingen zou je kunnen verrichten om tot nadere differentiatie te komen?

Vervolg casus 2 Het ritme lijkt zich te herstellen na drukverhoging. De heer Meyer is werkelijk verbaasd. Hij geeft je een pluim na dit onverwachte en snelle succes. Vraag 8.

Wat is je verdere beleid?

31

Casus 3 Mevrouw Hingstman, 32 jaar, komt op je spreekuur met klachten van bonzen van het hart. Zij wordt er soms midden in de nacht wakker van, en ook overdag begint haar hart zomaar heftig te kloppen, bijvoorbeeld als ze rustig op de bank tv zit te kijken. Zo nu en dan lijkt het of haar hart even stopt, en gaat dan met een harde bons weer verder. Zij voelt haar pols als haar hart tekeergaat en heeft de indruk dat haar hart dan regelmatig slaat, ongeveer 100-120 per minuut. De aanvallen duren volgens haar vijf tot tien minuten. Als ze rustig blijft zitten en rustig doorademt, wordt de pols weer rustiger. De laatste maanden overkomt het haar iedere dag wel een keer. De huisarts kent patiënte al langer. In haar familie komen geen hartklachten voor. Op navraag van de huisarts vertelt patiënte geen pijn op de borst te hebben tijdens de aanvallen en geen relatie te merken met de menstruele cyclus. Ze rookt tien sigaretten per dag en gebruikt naast de anticonceptiepil geen medicijnen.

Vraag 1.

Welke anamnestische gegevens in deze casus zijn belangrijk om te kunnen differentiëren tussen verschillende vormen van hartritmestoornissen?

Vraag 2.

Welke anamnestische gegevens mis je in deze casus? Hoe interpreteer je deze gegevens?

Vraag 3.

Welk fysisch-diagnostisch onderzoek verricht je bij deze patiënte?

Vraag 4.

Wat is op grond van anamnestische gegevens en de bevindingen bij fysisch-diagnostisch onderzoek je waarschijnlijkheidsdiagnose, en je beleid?

Vraag 5.

Mevrouw vraagt om medicatie voor haar klacht, wat zijn je afwegingen en adviezen?

32

Bijlage ECG in de huisartspraktijk. ECG kan op de meeste huisartsenlaboratorium of diagnostische centra worden aangevraagd. Sommige diensten voeren ECG diagnostiek bij de patiënt thuis uit. Indien aangevraagd via het laboratorium, verzorgt het laboratorium meestal de interpretatie van het ECG. Indien de huisarts de uitvoering van het ECG zelf ter hand neemt, zal de huisarts ook moeten borgen voor de organisatie, kwaliteit en de interpretatie van de uitslag. Organisatie aspecten:  Apparatuur;  Assistente;  Uitvoering;  Interpretatie.

Indicatie Ecg in de huisartsen praktijk kan alleen dan worden uitgevoerd als door middel van anamnese en onderzoek is vastgesteld dat er een indicatie voor ECG gesteld is. Er zijn een aantal indicatie gebieden waarbij het ECG een hulpmiddel is voor het stellen van de diagnose en een hulpmiddel voor het instellen van een beleid.

Pijn op de borst Hoewel de toegevoegde waarde van een rust-ECG voor de diagnose AP dus beperkt is, zijn er verschillende redenen om bij bepaalde groepen patiënten wel een rust-ECG te maken. Het rust-ECG kan verschillende afwijkingen laten zien, zoals linkerventrikelhypertrofie, een oud myocardinfarct, ST-afwijkingen passend bij ischemie, een bundeltakblok of ritme- en geleidingsstoornissen. Indien een van de eerste drie afwijkingen aanwezig is, ondersteunt dit de diagnose coronairsclerose. Indien er sprake is van instabiele AP dan mag een normaal ECG nooit leiden tot het niet verwijzen van de patiënt.

Ritmestoornissen De waarde van het vervaardigen van het ECG ligt in het bevestigen van de diagnose. Een irregulier polsritme is niet bewijzend voor AF. Naast de bevestiging van het AF is het van belang om na te gaan of er sprake is van een WPW syndroom. Indien een WPW syndroom wordt vastgesteld dan is verwijzing naar de cardioloog wenselijk. Tevens is het voor de behandeling van AF nuttig een uitgang- ECG te hebben om het effect van de therapie te kunnen beoordelen.

Hypertensie / ventrikelhypertrofie (LVH) De plaats van het ECG in het cardiovasculair risico management wordt in de Standaard niet beschreven. 33

Bekend is dat LVH wordt gezien als eindorgaanschade en daarmee hoog risico geeft op het onstaan van een cardiovasculair event/secundaire preventie. Discussie is of ECG dan wel echocardiografie het optimale diagnosticum is voor het vaststellen van LVH.

Hartfalen Een normaal ECG sluit hartfalen nagenoeg uit. Verder dient een ECG voor het opsporen van oorzaken of bijkomende cardiale problematiek, zoals een oud myocardinfarct, afwijkingen passend bij ischemie, atriumfibrilleren en andere ritmestoornissen, geleidingsstoornissen zoals 2e of 3e graad AVblok of linkerbundeltakblok, een bradycardie en linkerventrikelhypertrofie.

Geruststelling De meeste ECG’s worden aangevraagd met als indicatie: geruststelling van de huisarts en/of van patiënt. Geruststelling vormt een slecht indicatie voor het aanvragen van een ECG. De sensitiviteit en de specificiteit voor deze indicatie is niet bekend.

Beoordeling van het ECG Indien de huisarts het maken van het ECG zelf uitvoert, met eigen apparatuur, dan zijn er voor de interpretatie een aantal mogelijkheden:  De huisarts maakt zich de interpretatie van ECG eigen( zorgt voor gecertificeerde nascholing).  De huisarts stuurt het ECG naar een laboratorium of naar cardioloog voor interpretatie via telefoon, fax of E-mail.  De huisarts schaft zich een ECG apparaat aan met auto-analyzer. Vele nieuwe ECG apparatuur zijn uitgerust met analyse programmatuur. Deze programmatuur is zeker geschikt voor interpretatie van ritme stoornissen en LVH en oude myocard infarcten. ( beter dan de cardioloog H. Bennekers cardioloog Martini Ziekenhuis persoonlijke mededeling). Zelf analyse ontslaat de huisarts niet van verantwoordelijkheid om goede nascholing te volgen. Helaas is de interpretatie van de ecg apparatuur verre van feilloos, waardoor interpretatie toch weer mensenwerk wordt!

34

4 Hartfalen Auteur: Arjen Muller, Erasmus MC, Rotterdam, April 2009 Geactualiseerd in samenwerking met R van der Aa, cardioloog, Drachten Herzien na verschijnen gereviseerde NHG standaard hartfalen 2010 Ester Wesseling, kaderarts hart- en vaatziekten (oktober 2010)

35

4.1

Inleiding

Hartfalen is een complexe aandoening die vaak moeilijk te diagnosticeren en te behandelen is. Met de toenemende vergrijzing en de steeds beter wordende overleving van acute hartaandoeningen is het een aandoening die steeds frequenter in de huisartsenpraktijk voorkomt en behandeld wordt. Het ziektebeeld heeft qua presentatie veel overlap met andere aandoeningen en er is vaak sprake van comorbiditeit en polyfarmacie. Door de complexiteit wordt de diagnose nogal eens laat gesteld of worden patiënten suboptimaal behandeld. Daarbij komt dat de prognose van NYHA-klasse III-IV hartfalen overeenkomt met die van bijvoorbeeld een maligniteit. Er is een chronische en acute vorm. De behandeling is ingewikkeld, vereist gedegen kennis van (patho-)fysiologie en biochemische processen en geschiedt nogal eens multidisciplinair. Deze complexiteit rechtvaardigt uitvoerige behandeling in deze hartcursus.

4.2 Ingangsniveau: Vakinhoudelijk handelen, kennis en wetenschap: •

Eindtermen hartfalen(K77), Myocardinfarct (K75), acute Dyspnoe (R02), hypertensie K85, Kleplijden (K81/83) Roken (P17), Hypercholesterolemie (T93.1), Overgewicht (T82,83,07).

•

De aios kan elementair lichamelijk intern en cardiologisch lichamelijk onderzoek uitvoeren. De aios kent de inhoud van de standaard hartfalen. Vragen die hij nog heeft, noteren. De aios heeft een idee van pathofysiologische mechanismen die bij HF een rol spelen op niveau van basisarts. Kan van daaruit begrijpen waar (medicamenteuze en andere) interventies aangrijpen Communicatie:

•

De aios heeft enkele consulten met een patiënt met chronisch hartfalen uitgevoerd

4.3 Leerdoelen/eindniveau Aan het eind van het programma kan/heeft de AIOS: (tussen haakjes de plaats in het programma waar deze doelen vooral geleerd worden)  De incidentie en prevalentie van hartfalen in de huisartspraktijk benoemen.(zelfstudie)  Kennis van de pathofysiologische compensatiemechanismen, in het bijzonder de neurohumorale response bij chronisch hartfalen.(zelfstudie en cursusdag)  Kennis van de belangrijkste oorzaken en differentiaaldiagnose van hartfalen.(zelfstudie en cursusdag)  De NYHA-indeling van hartfalen hanteren.(zelfstudie, praktijk en terugkomdag)  Conform de NHG-standaard en de CBO-consensus hartfalen gebruik maken van anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek. (praktijk, vervolgopdracht, zelfstudie)  Kennis van de recentere therapie-inzichten en behandelmogelijkheden. (cursusdag)  Inzicht in aangrijpingspunt en werking van medicatie en andere therapeutische interventies (cursusdag)  De richtlijnen van de standaard (diagnostiek en therapie) kunnen implementeren in de dagelijkse praktijk; dus de vertaalslag maken van de theorie naar het niveau van de individuele patiënt.(praktijk, vervolgopdracht)  Inzicht en een eigen opvatting over de dilemma’s bij behandeling en begeleiding van patiënten met chronisch hartfalen.(cursusdag) Voor de opleidingspraktijk (HAO, POH en assistenten) is een doel dat de kennis van de NHGstandaard door de huiswerkopdrachten verbetert. Hierdoor kan in de praktijk de zorg voor patiënten met hartfalen verbeteren. 36

4.4 Competenties/eindtermen Competentie vakinhoudelijk handelen: •

Eindtermen hartfalen(K77), Myocardinfarct(K75), acute Dyspnoe(R02)hypertensie K85,Kleplijden (K81/83)Roken (P17),Hypercholesterolemie(T93.1), Overgewicht (T82,83.07).

•

Interpreteert de klacht binnen de context; past het diagnostisch, therapeutisch en preventief arsenaal van het vakgebied doelgericht en evidence based toe.

• Levert op gestructureerde wijze eerstelijns zorg. Competentie samenwerking: •

Draagt bij aan effectieve intra- en interdisciplinaire samenwerking en ketenzorg.

•

Past samenwerkingsvaardigheden doelgericht toe.

•

Past organisatie en managementprincipes doelgericht toe.

• Verwijst doelgericht op basis van actueel inzicht in de expertise van andere zorgverleners Competentie organisatie: •

Gebruikt informatietechnologie voor optimale patiëntenzorg

•

Bouwt effectieve behandelrelaties op.

• Realiseert integrale en doelmatige huisartsenzorg die continu toegankelijk is Competentie communicatie:

•

Past communicatiemiddelen en communicatietechnieken doelgericht toe.

•

Bevordert de gezondheid van individuele patiënten en groepen patiënten.

• Betrekt de patiënt actief bij de besluitvorming. Competentie maatschappelijk handelen: • Handelt in overeenstemming met de geldende wetgeving. Competentie Professionaliteit: •

Gaat binnen het kader van de beroepsethiek bewust om met voorkomende verschillen in normen en waarden. Competentie kennis en wetenschap:

•

Onderbouwt de zorg op wetenschappelijk verantwoorde wijze.

4.5 Literatuur Verplicht  NHG-standaard hartfalen (juli 2010)  NYHA indeling hartfalen.  Therapieschema hartfalen.  Onderstaande protocollen/optitreerschema’s ACE-remmer, diuretica en Bètablokker bij hartfalen. Verdieping Mosterd, WL en Rosier, PFWM. “Richtlijn chronisch hartfalen”. NTVG 2004; 148; 609-614  CBO-consensus “Hartfalen” 2001.  Westerhof, PW, Bakx,JC: “Diagnostiek van hartfalen”. Hartbulletin 2004, jaargang 35, nr 5.  Cardiologie (Praktische Huisartsgeneeskunde). Red. A.Prins en FWA Verheugt. Tweede, herziene druk.Bohn Stafleu Van Loghum, Houten 2005.  Zie bijlage Hartbulletin: “(NT-pro)BNP: een nieuwe diagnostische bepaling bij de patiënt met hartfalen”. 

37

4.6 Voorbereidingsopdracht (minstens vier weken voorafgaand aan cursusdag)

Leerdoel Naast de leerdoelen aan het begin van het hoofdstuk is het doel van deze opdracht om je inhoudelijk degelijk voor te bereiden op het onderwerp zodat de discussie op de cursusdag voldoende diepgang kan krijgen.

Voorbereiding aios (en hao) Zelfstudie:    

Bestuderen literatuur door hao én aios. Eventuele onduidelijkheden noteren voor cursusdag. Bestuderen NYHA-indeling. Bestuderen optritreerschema’s ACE-remmers en Bètablokkers (facultatief) ECG-rodeo via Blackboard (www.medischonderwijs.nl)

Uitvoeren met de HAO:   

  

Bespreken therapieschema, samen met HAO. Bespreek de NYHA classificatie en de relevantie hiervan voor de praktijk met je opleider. Worden al deze patiënten ook in de huisartsenpraktijk gezien en behandeld? Zoek samen met HAO naar twee casus in het HIS van patiënten met hartfalen. Kijk naar verrichte diagnostiek, ingezette therapie en controles/follow-up. Noteer knelpunten, afwijkingen van de standaard, onduidelijkheden en vragen en neem deze mee naar de terugkomdag. Toets de diagnostiek en beleid aan de NHG-standaard. Noteer knelpunten, afwijkingen van de standaard, onduidelijkheden en vragen. Neem dit mee naar de terugkomdag om daar te presenteren.

38

4.7 Programma cursusdag Tijdens de cursusdag kun je de vragen die bij de voorbereiding gerezen zijn inbrengen en bespreken. Vervolgens worden aan de hand van een uitgebreide casus zoveel mogelijk aspecten van geleidelijk en acuut hartfalen besproken. Gestart wordt met inventariseren van de huiswerkopdrachten (60 minuten):    

Kernpunten van de NHG-standaard, Resterende vragen met betrekking tot diagnostiek en behandeling van hartfalen Waarin wijkt je opleider af van de standaard, wat vind je daarvan? Zijn er nog relevante casussen die je wilt presenteren?

De consulent probeert zoveel mogelijk de nog resterende vragen tijdens de casusbespreking aan bod te laten komen. Vervolgens:    

4.8

Korte theoretische uitleg over hartfalen/diagnostiek (15min) Bespreken casus uit deze hartcursus klapper (60 minuten). Korte uitleg over moderne interventiemogelijkheden (zoals ICD, P-ICD en bi-ventriculaire pacemaker (filmpje) Samenvatting van leerpunten, uitdelen eventuele hand-outs en evaluatie (10 min).

Verdiepingsopdracht 1

Terug in de praktijk:   

De aios bespreekt de ingebrachte casus uit de eigen praktijk na met de opleider. Bekijk of huidig beleid moet worden aangepast naar aanleiding van de bespreking op cursusdag. Eventuele dilemma’s kunnen per mail voorgelegd worden aan de kaderarts.

39

4.9 Casuistiek Casus Anamnese: de heer Kraai is 65 jaar oud. Hij is alleenwonend. Vroeger was hij ober in een grand café. Hij komt op je spreekuur met klachten van moeheid en onrustig slapen. Bij navraag blijkt er ‘s nachts sprake te zijn van benauwdheid. Je kent hem nauwelijks; hij bezoekt zelden het spreekuur en vaak bagatelliseert hij dan zijn klachten. Voorgeschiedenis: Hypertensie (15 jaar geleden vastgesteld). Hij rookt 20 sigaretten/dag. Medicatie: Metoprolol 100 mg 1 dd 1, hydrochloorthiazide 50 mg 1 dd 1.

Vraag 1.

Wat valt op in dit verhaal? Noem alle overwegingen die je op grond van deze informatie kunt maken. Welke aanvullende anamnestische vragen zou je willen stellen.

Vraag 2.

Welk lichamelijk onderzoek wil je verrichten?

Vervolg casus Aanvullende gegevens Anamnese De klachten zijn gedurende drie maanden geleidelijk ontstaan; er is geen acuut moment te traceren. Hij slaapt op meerdere kussens, en er bestaat een nycturie. Hij blijkt een stevige drinker te zijn. Zijn tensie is slecht ingesteld geweest, mede t.g.v. slechte compliance bij patiënt. Zijn vader is op jonge leeftijd (57 jaar) onverwacht overleden. Hij heeft vaak last van ‘jicht’, waarvoor hij Ibuprofen gebruikt. Onderzoek RR 152/96 mmHg, pols 92 regulair aequaal. Auscultatie hart: geen souffles. Percussie hart: vergroot met een voelbare (niet zichtbare) ictus buiten de medioclaviculairlijn. De lever is percutoir niet vergroot, het gewicht bedraagt 90 kg bij een lengte van 184 cm. Er bestaan basale crepitaties over de longvelden, niet weghoestbaar. De halsvenen zijn niet gestuwd. Aan beide onderbenen zijn varices aanwezig, en er is aan beide enkels een spoor pitting oedeem. Vraag 3.

Wat is de waarschijnlijkheidsdiagnose? En de differentiaaldiagnose? Beargumenteer. Als je kijkt naar de aanvullende gegevens, welke factoren hebben bijgedragen aan het ontstaan van dit ziektebeeld?

Vraag 4.

Maak een plan van aanpak voor de therapie van het hartfalen. Doe je aanvullende diagnostiek om de diagnose te bevestigen? Wanneer start je met behandeling en waarmee?

Vraag 5.

Welke andere therapeutische mogelijkheden en interventies zijn er nog?

40

Vraag 6.

Welke voorlichting geef je? Hoe vaak moet patiënt voor controle komen en wat wordt er dan gecontroleerd? Als de patiënt zelfcontrole doet, waar moet hij dan op letten, wanneer moet hij aan de bel trekken? Wat kan de patiënt bij klachten zelf doen?

Vervolg casus: We zijn 5 jaar verder. De heer Kraay, nu 70 jaar, is voor zijn hartfalen ingesteld op een ACE remmer (2dd10mg), Hydrochloorthiazide 1dd25mg en bisoprolol 2dd2,5mg. Nog regelmatig heeft hij last van jicht, maar daar wil hij zijn huisarts niet te veel mee lastig vallen. Je wordt ‘s morgens vroeg bij aanvang van het spreekuur door zijn buurvrouw in paniek gebeld wegens zijn hevige benauwdheid, die al vroeg in de nacht is ontstaan.

Vraag 7.

Wat vind je van de medicatie?

Vraag 8.

Als u de telefoon neerlegt, belt je dan eerst een ambulance of ga je eerst zelf de patiënt bezoeken? Beargumenteer je antwoord.

Vervolg casus 2. Onderzoek: Bij spoedvisite tref je een fors kortademige man aan, rechtop in bed, hoorbaar reutelende ademhaling. Hij heeft geen pijn op de borst gehad, maar transpireert fors. Vraag 9.

Wil je nog meer weten, vragen? Of ga je meteen over naar het lichamelijk onderzoek? Of bel je alsnog meteen de ambulance?

Vervolg casus 2 RR 146/86, pols 104/minuut regulair aequaal, hart zuivere tonen geen souffles, longen over alle velden crepiterende rhonchi. Aan beide enkels licht pitting oedeem. Vraag 10.

Van welke differentiaaldiagnose(n) ga je uit? Beargumenteer.

Vraag 11.

Ondanks zijn benauwdheid wil patiënt thuis behandeld worden. Ga je daarmee akkoord? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe ziet je beleid er uit?

Vraag 12.

Welke factoren kunnen een rol hebben gespeeld bij het ontstaan van dit acute toestandsbeeld?

Vraag 13.

Hoe behandel en controleert je deze patiënt verder na de initiële behandeling?

41

4.10 Verdiepingsopdracht 2 ( niet verplicht) Inleiding: Tijdens de Hartcursus is uitgebreid stilgestaan bij Hartfalen. Het chronisch hartfalen is een dermate complex onderwerp dat “onderhoud” verdient in de praktijkvoering om alle aanwijzingen uit de richtlijnen te implementeren. Deze opdracht biedt de praktijk (dus HAO en Aios) de mogelijkheid hun problemen bij de implementatie voor te leggen en te bespreken via mail met de kaderarts Hartvaatziekten. Uitvoering is verplicht. Doel: Opnieuw de aandacht richten op patiënten met chronisch hartfalen en zien in hoeverre de besproken richtlijnen ook daadwerkelijk worden toegepast. Daaruit de knelpunten en weerstanden, moeilijke beslismomenten, dilemma’s naar voren halen en (hernieuwde) beleidsvoornemens gaan implementeren.

De huiswerkopdracht voorafgaand aan de hartcursus was luidde:   

  

Bespreken medicamenteuze therapieschema hartfalen, samen met hao. Bespreek de NYHA classificatie en de relevantie hiervan voor de praktijk met je opleider. Worden al deze patiënten ook in de huisartsenpraktijk gezien en behandeld? Zoek samen met hao naar twee casus in het HIS van patiënten met hartfalen. Kijk naar verrichte diagnostiek, ingezette therapie en controles/follow-up. Noteer knelpunten, afwijkingen van de standaard, onduidelijkheden en vragen en neem deze mee naar de terugkomdag. Toets de diagnostiek en beleid aan de NHG-standaard. Noteer knelpunten, afwijkingen van de standaard, onduidelijkheden en vragen. Neem dit mee naar de terugkomdag om daar te presenteren.

Terug in de praktijk:   

De aios bespreekt de ingebrachte casus uit de eigen praktijk na met de opleider. Bekijk of huidig beleid moet worden aangepast naar aanleiding van de bespreking op cursusdag. Eventuele dilemma’s kunnen per mail voorgelegd worden aan de kaderarts.

Uitvoering nu: 

 



Zoek de eerder geselecteerde patiënten uit de praktijk terug in het HIS. Bekijk de status nog eens en toets het beleid aan de richtlijnen. Zijn er aanpassingen geweest van het beleid, zo ja welke? Noteer de eventuele motivatie waarom er wel of niet is afgeweken van de richtlijnen. Hoe is de kwaliteit van leven, zijn er nog aanpassingen mogelijk in het beleid? Bespreek de resultaten met de Hao en probeer samen verbeterpunten en/of dilemma’s te formuleren in de behandeling. Waarom lukt adequate follow-up eventueel niet, of juist wel? Wat is moeilijk in de behandeling van chronisch hartfalen? Hoe wordt omgegaan met de waarschuwing in het electronisch voorschrijfscherm m.b.t. de combinatie hartfalen en NSAID? Mail de resultaten van deze bespreking naar de kaderarts. Zend een cc naar je groepsbegeleider. Je krijgt individueel feedback terug van de kaderarts op jullie aangeleverde discussiepunten.

Ester Wesseling, huisarts, Kaderarts hart- en vaatziekten, Email: [email protected]

4.11 Bijlagen 42

NYHA classificatie voor hartfalen Klasse 1 Patiënten met een hartziekte zonder beperking van fysieke activiteit. Normale fysieke activiteit veroorzaakt geen overmatige vermoeidheid, hartkloppingen dyspnoe of angineuze pijn. Klasse 2 Patiënten met een hartziekte en een geringe beperking van de fysieke activiteit. Probleemloos in rust, voor de leeftijd normale fysieke activiteit resulteert in vermoeidheid, hartkloppingen, dyspnoe of angineuze pijn. Klasse 3 Patiënten met een hartziekte en een duidelijke beperking van de fysieke activiteit. Probleemloos in rust, minder dan voor de leeftijd normale fysieke activiteit veroorzaakt vermoeidheid, hartkloppingen, dyspnoe of angineuze pijn. Klasse 4 Patiënten met een hartziekte die niet in staat zijn enige fysieke belasting zonder ongemak te doorstaan. Symptomen van hartfalen of coronarialijden zijn zelfs in rust aanwezig. Indien ook maar enige fysieke activiteit wordt ondernomen verergeren de onaangename sensaties.

43

Medicatiestappen hartfalen NYHA II-IV 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Start met een ACE + diureticum, geleidelijk optitreren tot patiënt stabiel is. Stop Ca-antagonist (als patiënt deze voor hypertensie slikt) Bij stabiele patiënt B-Blokker starten. ACE en B-Blokker geleidelijk optitreren tot maximaal effectieve dosis of hoogste dosis die patiënt verdraagt. Eventueel diuretica dosis verlagen of intermitterend toedienen bij stabiele patiënt. Voeg aldosteronantagonist toe bij onvoldoende effect/persisteren NYHA III-IV ondanks voorgaande stappen. Overweeg digoxine bij AF bij rustfrequentie >80/min of inspannings-frequentie 100-120/min, of persisteren klachten ondanks 1-4. Overweeg vaatverwijders bij persisteren klachten Overweeg zuurstof en/of morfine bij dyspnoe/malaise/pijn in acuut stadium en terminale fase van hartfalen.

44

Therapieschema Bespreek dit therapieschema met je opleider aan de hand van de 2 geselecteerde patiënten uit de eigen praktijk.

1. ACE-remmers

Wel Bij alle vormen van hartfalen. Bij vochtretentie tegelijk met diureticum starten

Alle hartfalen patiënten Lisdiureticum voorkeur Laagst effectieve dosis Evt. intermitterend Bij diureticaresistentie combi lis/thiazide Alle hartfalen pt. na 3. B-blokkers ACE en Diureticum Ook bij Astma/COPD (alleen NB: eerst verslechtering cardioselectieve: klachten, pas in stabiele bisoprolol, carvedilol, fase geleidelijk dosis metoprolol, nebivelol) optitreren!! 4. Aldosteronantagonist Vochtretentie/nog klachten ondanks ACE/ diureticum/bblokker Nog NYHA III-IV 2. Lisdiuretica en/of Thiazides

5. Digoxine

6. AII-antagonisten

6. Vaatverwijders Nitraten en Hydralazine (laatste allen samen met nitraten)

AF + rustfreq>80 of bij inspanning>100-120 Nog symptomatisch ondanks 1 t/m 4 Systolisch hartfalen Bij systolisch hartfalen met persisteren klachten ondanks ACE/diuretica/Bblokker, als alternatief voor aldosteronagonist. Alternatief voor ACE bij intolerantie. bij acuut hartfalen bij negroïde patiënten alternatief voor ACE/AII Ter vermindering nycturie

7. Zuurstof

Acute en terminale fase

8. Morfine

Acute en terminale fase

Niet Aortaklepstenose Initieel serumK>5mmol/l Creatklaring<10ml/min Dosis halveren bij Creatklaring<30ml/min Creatklaring<30ml/min: geen thiazide (behalve bij diureticaresistentie) Bij normo-/hypovolemie dosis verlagen/stoppen!

Follow-up Na, K, Creat Elke 2-4wk na dosis> Bij stabiele pt na 1-2-3-6 mnd. Daarna iedere 6mnd. Dagelijks wegen Na, K, Creatklaring

Bradycardie<50/min Sympt. hypotensie 2e/3e graads AV-blok Sick Sinus Syndrome zonder Pacemaker

Vooraf ECG (geleidingsstoornissen) NB. Bblokker niet stoppen ivm risico op reflextachycardie (bij exacerbatie dosis verlagen) Na, K, Creat na 1 en 4wk

Serum K>5 bij aanvang Creatklaring<10ml/min K supplementen K sparend diureticum ACE + AII 2e/3e graads AV-blok zonder pacemaker Hyper/hypokaliëmie Als bij ACE-remmers. Als de patiënt ACE + aldosteronantagonist gebruikt

Na, K, Creat, ECG

Na, K, Creat controle als bij ACE

Ca-antagonisten (deze stoppen!) Sympt. Hypotensie (syst <90mmHg) Ernstig obstr. kleplijden (Aortaklepstenose)

45

Protocol ACE-remmers Inleiding ACE-remmers worden gegeven aan alle patiënten met systolisch hartfalen. Het is bewezen dat hiermee de mortaliteit, recidief hospitalisaties en inspanningsvermogen duidelijk verbeterd kan worden. Vaak zal naast het gebruik van de ACE-remmer ook een diureticum gebruikt worden, vooral als er ook sprake is van vochtretentie. Enkele opmerkingen van belang bij het starten met ACE-remmers of optitreren daarvan:

Nierfunctie ACE-remmers verlagen de druk in de glomerulus van de nier, hierdoor zal zeer vaak bij het starten van de ACE-remmer enige stijging van het creat optreden (gemiddeld 10 tot 15%, in de standaard staat dat een stijging tot 50% acceptabel is tot een creatklaring van minimaal 30ml/min). Dit is een verwachte bevinding. Indien het creat duidelijk meer stijgt (30% of hoger) kan het een uiting zijn van dehydratie of afwijkingen aan de bloedvaten in de nier. Ook het gebruik van NSAID’s (diclofenac, naproxen, ibuprofen ed.) verlagen de druk in de glomerulus, ook hierdoor kan er een nierfunctiestoornis ontstaan. Deze medicamenten moeten dan eerst gestaakt worden.

Hypotensie Het vinden van een lage bloeddruk bij gebruik of optitreren van ACE is geen reden om de behandeling te staken of niet op te titreren. Echter als patiënten last hebben van deze lage bloeddruk (flauwvallen, orthostase) of bij achteruitgang van de nierfunctie door de hypotensie moet de medicatie aangepast worden.

Angio-oedeem Een kleine groep patiënten reageert met het ontwikkelen van angio-oedeem en/of urticaria op het gebruik van Ace-remmers. Angio-oedeem kan zich uiten in zwelling van tong en andere slijmvliezen in de mondholte. Bij dergelijke klachten dienen de ACE-remmers direct gestaakt te worden.

Kriebelhoest Kriebelhoest is een zeer vervelende bijwerking die bij 10-15% van de mensen die met ACE-remmers behandeld worden ontstaat. Echter ook decompensatio cordis (longvaat overvulling) kan zich uiten met kriebelhoest. Voordat besloten wordt dat patiënt de ACE-remmer niet verdraagt moet uitgesloten worden dat longvaat overvulling niet de oorzaak is van de kriebelhoest. Sommige patiënten kunnen overigens na uitleg ook prima leven met deze kriebelhoest. De mate van hinder verschilt nogal, overleg met patiënt of de kriebelhoest zo vervelend is dat hierdoor de ACE-remmer wel gestaakt of verminderd moet worden.

46

Optitreerschema ACE-remmer Startdosis Enalapril

2,5 mg 2dd

Volgende stappen per 2-4 weken 2x5, 2x10, 2x20mg

Lisinopril

2,5-5mg 1dd

1x5, 1x10, 1x20mg

Streefdosis/onderhoud 10-20mg 2dd 20-35mg 1dd

Start bij begindosis ACE-remmer tegelijk met lage dosis diureticum. 1 week na starten ACE-remmer nierfunctie en elektrolyten bepalen. In principe dient elke twee weken de dosering van de ACE-remmer verdubbeld te worden. Tijdens het optitreren moet ook elke keer na een dosisverhoging de nierfunctie gecontroleerd worden. - Bij Creatinineklaring tussen 30-15 ml/min: - Dosis ACE halveren en voorzichtiger optitreren (elke 4 weken). - Bij oplopen serumkalium >5mmol/l dosisverhoging uitstellen - Na bereiken maximale (haalbare) dosis de nierfunctie en mineralen na 1-2-3 en 6 maanden controleren. Vervolgens iedere 6 maanden controleren.

Tabletvormen: Enalapril: 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg Lisinopril: 5 mg, 10 mg, 20 mg

Optitreren hoe doe je dat? 

Geen klachten, nierfunctie stabiel: door naar volgende dosis.



Geen klachten, nierfunctie is verslechterd, geen oedeem: ACE-dosis handhaven en furosemide/bumethanide verminderen met 40/1 mg. Na twee weken nierfunctie controle en eventueel bij herstel nierfunctie volgende stap met ACE-omhoog.



Geen klachten, nierfunctie is verslechterd, wel oedeem/gewichtstoename: ACE-remmer 1 doseringsstap verlagen en furosemide/bumethanide met 40/1mg verhogen. Na een week controle nierfunctie + CHF poli.



Klachten van kriebelhoest, nierfunctie stabiel: Longvaat overvulling, vochtretentie uitsluiten, eventueel X-thorax laten maken. Als niet overvuld en patiënt vindt kriebelhoest zeer hinderlijk dan verlaag ACE of stop ACE en start valsartan (Diovan) 1 dd 80 mg of candesartan(Atacand) 1 dd 8 mg. Als patiënt wel overvuld is de ACEremmer handhaven en furosemide/bumethanide met 40/1mg verhogen. Patiënt na een week controleren, ook nierfunctie.



Klachten van duizeligheid, nierfunctie stabiel, lage bloeddruk, geen oedeem: Furosemide/bumethanide met 40/1mg verminderen, ACE-dosering handhaven.



Klachten van duizeligheid, nierfunctie stabiel, lage bloeddruk, wel oedeem: Furosemide/bumethanide met 40/1mg verhogen, ACE-dosering 1 stap verminderen.



Klachten van duizeligheid, bloeddruk > 100 systolisch: Veel twijfel of de klachten van de medicatie komen, geen medicatie aanpassing, na twee weken nog eens proberen. 47

Protocol bètablokker therapie Inleiding N.B. Voorafgaand aan Bètablokkertherapie dient u over een recent ECG te beschikken om AVgeleidingsstoornissen uit te sluiten! Bètablokkers hebben bewezen effectiviteit bij patiënten met stabiel gering, matig en ernstig hartfalen. Zowel bij patiënten met ischemisch als niet ischemisch hartfalen leidt het gebruik van B-blokkers tot minder heropnames, minder progressie van hartfalen en verminderde mortaliteit. Het starten van Bblokker therapie gaat soms gepaard in twee fasen: aanvankelijk kan er verslechtering optreden van het hartfalen, later (dit kan wel twee-drie maanden duren) treedt er een verbetering op. Geadviseerd wordt de B-blokker therapie pas te starten als patiënt adequaat met ACE-remmers wordt behandeld en stabiel is.

Contra-indicaties    

Astma bronchiale; Symptomatische bradycardie; Symptomatische hypotensie; AV-geleidingsstoornissen anders dan 1e graads AV-blok.

Doseringsschema Startdosis Bisoprolol

1 dd 1,25mg

Metoprololsuccinaat retard Carvedilol

1 dd 12,5/25mg 2 dd 3,125mg

Volgende stappen per 2-4 weken 1x2,5, 1x5, 1x10mg

Streefdosis/onderhoud

1x25, 1x50, 1x100, 1x200mg 2x 6,25, 2x12,5, 2x25mg

200mg 1dd

10mg 1dd (evt 2dd 5mg)

25-50mg 2dd

Starten en optitreren hoe doe je dat? Een belangrijk principe bij B-blokkers is: start low, go slow! Start met laagste dosis, per 2 weken kan deze dosis verdubbeld worden bij goed verdragen van de gebruikte dosering. Vaak gaat een langzamer tempo voor patiënten beter (per vier weken). Bij toename hartfalen en oedeem vorming of gewichtstoename: verhoog dan de dosering diuretica. Verlaag of stop de B-blokker niet tenzij het niet lukt patiënt te recompenseren. Bij toename hartfalen (moeheid, dyspnoe) zonder evidente vochtretentie: verhoog dan de dosering ACE indien dit nog mogelijk is. Handhaaf de dosering B-blokker, probeer later als de klachten afnemen alsnog de B-blokker op te hogen. Bij hypotensie met klachten of nierfunctie verslechtering: verlaag als eerste stap de dosering ACEremmer. Vaak herstelt hierna de bloeddruk weer en kan op een later moment de ACE-remmer weer terug naar de oorspronkelijke dosering. Bij hartfrequentie in rust lager dan 50/min.: B-blokker niet verder ophogen. 48

Hartbulletin

49

50