HARTCURSUS. Versie okt. 03

HARTCURSUS Versie okt.’03

HUISARTSOPLEIDING

Algemene gegevens

Dit onderwijsprogramma is ontwikkeld door de staven van de verzamelde Huisartsopleidingen ten behoeve van de centrale Hartcursus voor HAIO’s. Toen de Hartcursus in 2002 ophield is het materiaal ter beschikking gesteld aan de afzonderlijke opleidingen. Het hoofd Onderwijs van de Huisartsopleiding VUmc heeft uiteindelijk de ontwerptekst vastgesteld. Nadere informatie kan verkregen worden bij de onderstaande personen die de ontwerptekst hebben samengesteld. De gegevens van dit programma worden aangeboden aan het Samenwerkings Verband Universitaire Huisartsopleidingen in Utrecht voor centrale archivering in de Centrale Onderwijs Bank. In geval anderen dan de Huisartsopleidingen van dit programma gebruik willen maken of, indien de uitgave voor andere doeleinden of in een ander verband wordt gebruikt, geldt het volgende: Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het hoofd van de afdeling huisartsopleiding van de Vrije Universiteit. Programmamaker(s):Landelijke cursuscommissie Hartcursus, voor de HO-VU mc Willem Feijen en Barend van Duin Trefwoorden ICPC LHK

: : :

Datum en naam laatste wijzigingen: okt.’03, Barend van Duin

Contactpersoon :Barend van Duin Telefoon :020-4449342

Huisartsopleiding VU Medisch Centrum Overschiestraat 180 1062 XK Amsterdam

M:\HO\OWP\1E JAAR\HARTCURSUS.DOC

2

INHOUDSOPGAVE Inleiding .................................................................................................................................................. 5 1 Aanvangsniveau en doelstellingen ................................................................................................. 6 1.1 Aanvangsniveau ......................................................................................................................... 6 1.2 Doelstellingen............................................................................................................................. 6 2

Methodiek....................................................................................................................................... 6

3 Organisatie...................................................................................................................................... 7 3.1 Voorbereiding deelnemers ......................................................................................................... 7 3.2 Tijdschema ................................................................................................................................. 7 4 Literatuur ........................................................................................................................................ 8 4.1 Verplichte literatuur ................................................................................................................... 8 4.2 Facultatieve literatuur................................................................................................................. 8 4.3 Literatuur t.b.v. referaat.............................................................................................................. 8 5 Docentinstructie per programma-onderdeel en voorbereiding docent............................................ 9 5.1 Inhoud HAIO-deel...................................................................................................................... 9 5.2 Voorbereiding docent ................................................................................................................. 9 5.3 Docentinstructie ......................................................................................................................... 9 6 Voorbereiding secretariaat............................................................................................................ 10 6.1 Materiaal................................................................................................................................... 10 6.2 Kopiëren ................................................................................................................................... 10 6.3 Gastdocenten ............................................................................................................................ 10 7

Samenvatting Hartcursus .............................................................................................................. 10


3

BIJLAGE 1

VOORDRACHTEN EN LITERATUUR

BIJLAGE 2

WORKSHOPS HARTRITMESTOORNISSEN

BIJLAGE 3

DOCENTINSTRUCTIE HARTRITMESTOORNISSEN

BIJLAGE 4

WORKSHOPS HARTFALEN

BIJLAGE 5

DOCENTENINSTRUCTIE HARTFALEN

BIJLAGE 6

DOCENTINSTRUCTIE GEDRAGSBEINVLOEDING

BIJLAGE 7

ROLLENSPELLEN GEDRAGSBEINVLOEDING EN CHECKLIST EN OBSERVATOREN

BIJLAGE 8

SHEETS HARTFALEN


4

INLEIDING Tot 2002 werd er voor HAIO’s landelijk een ‘Hartcursus’ georganiseerd, waarin de verschillende voor de huisarts wezenlijke onderdelen van het vakgebied ‘Hart- en vaatziekten’ behandeld werden. Hoewel de cursus door de gebruikers hoog gewaardeerd werd is door wegvallen van een belangrijk deel van de financiering de cursus gestopt. Dit onderwijsprogramma bevat enkele onderdelen van deze cursus, die dusdanig huisartsgeneeskundig relevant zijn, dat er onderwijstijd op de Huisartsopleiding voor ingeruimd wordt: - Hartritmestoornissen: doorgaans onschuldig, maar geeft veel onzekerheid bij patiënten en huisartsen - Hartfalen, door de hoge prevalentie en de snel veranderende behandelingsmogelijkheden - Gedragsbeïnvloeding, gericht op rookgedrag: van groot belang in het kader van primaire en secundaire preventie van H&V ziekten Het onderwijsmateriaal is per onderdeel vervaardigd door een werkgroepje samenwerkende stafleden en in het kader van dit programma samengevoegd. Wat betreft opzet, beschrijving doelstellingen etc. zijn er dus duidelijke verschillen tussen de diverse programmaonderdelen.


5

1

AANVANGSNIVEAU EN DOELSTELLINGEN

1.1

Aanvangsniveau Basisartsniveau met in het algemeen weinig ervaring met patiënten met Hart- en vaatziekten in de huisartspraktijk

1.2

Doelstellingen Programma doelstellingen T.a.v. Hartritmestoornissen: Na het volgen van dit programmaonderdeel: De HAIO kent de epidemiologie van hartritmestoornissen. De HAIO is in staat d.m.v. anamnese en (fysische) diagnostiek te differentiëren tussen de verschillende vormen van hartritmestoornissen. De HAIO is op de hoogte van de diagnostische mogelijkheden en het beleid bij atriumfibrilleren, gerelateerd aan de NHG-standaard.

T.a.v. Hartfalen: Na het volgen van dit programmaonderdeel:

-

is de HAIO in staat om: - de incidentie en prevalentie van hartfalen in de huisartspraktijk te benoemen. - de (pathofysiologische) compensatiemechanismen die bij hartfalen optreden te benoemen - de drie belangrijkste oorzaken voor hartfalen aan te geven, en - de therapeutische principes toe te passen die daaraan zijn gerelateerd conform de NHG-standaard hartfalen gebruik te maken van anamnese, lichamelijk onderzoek, en aanvullende diagnostiek T.a.v. Gedragsbeïnvloeding: Na het volgen van dit programmaonderdeel: De HAIO kan de stappen aangeven van de minimale interventiestrategie. De HAIO kan deze strategie, betreffende verschillende risicofactoren, daadwerkelijk in de praktijk toepassen.

2

METHODIEK

In de eerste 2 onderdelen van dit dagprogramma: ‘Hartritmestoornissen’ en ‘Hartfalen’ wordt door bespreken van casuïstiek ervaring opgedaan met het bedenken van oplossingen voor veel voorkomende problemen. In de workshop ‘Gedragsbeïnvloeding’ wordt geoefend met het toepassen van de Minimale Interventie Strategie (MIS) en wordt in een groepsgesprek stil gestaan bij de attitude t.a.v. roken en stoppen met roken.


6

3

ORGANISATIE

3.1

Voorbereiding deelnemers De voorbereiding bestaat allereerst uit het doornemen van bijlage 1. Deze bevat per onderdeel samenvattingen van voordrachten en literatuur. Lees de literatuur en vul daarna de casuïstiek in, die te vinden is in de bijlagen 2 en 4 . Het is veel materiaal! Kost naar schatting wel een uur of twee om dit goed voor te bereiden!

3.2 Tijdschema Tijdschema 0-120 120-180 180-240 240-260 260-360

Programma Hartritmestoornissen ( incl. koffie/thee) Hartfalen, eerste deel Lunch Hartfalen, tweede deel Thee/Koffie Gedragsbeïnvloeding


Tijdsduur (in minuten) 120

Materiaal

60 60 60 20 100

rollenspellen

7

4

LITERATUUR

4.1

Verplichte literatuur Te vinden in Bijlage 1; hierin tevens samenvattingen van de voordrachten van de Hartcursus.

4.2

Facultatieve literatuur Zie overzicht per onderdeel

4.3

Literatuur t.b.v. referaat n.v.t.


8

5

DOCENTINSTRUCTIE PER PROGRAMMA-ONDERDEEL EN VOORBEREIDING DOCENT

5.1

Inhoud HAIO-deel Inleiding, hoofdstuk 1 tot en met 4, bijlage 1,2,4,7

5.2

Voorbereiding docent Lees het programma, incl. de docentinstructies; het is veel materiaal! Verdiep je zo nodig ook in de betreffende NHG-Standaarden, dit is voor de docent basiskennis! Docent: HAB

5.3

Docentinstructie De docentinstructies zijn als bijlages geleverd: Bijlage 3: Docentinstructie Hartritmestoornissen Bijlage 5: Docentinstructie Hartfalen Bijlage 6: Docentinstructie Gedragsbeïnvloeding Deze laatste is door een sterk structurerende gedragstherapeut geschreven; als je het onderwerp leuker/boeiender kan maken aarzel dan niet! Maar doe wel de rollenspellen! Die leveren vaak veel op. Bijlage 8 bevat de sheets, die gebruikt worden bij de workshop Hartfalen


9

6

VOORBEREIDING SECRETARIAAT

6.1

Materiaal Sheets voor docent maken (bijlage 8) en geven vóór TKD

6.2

Kopiëren

6.3

Gastdocenten n.v.t.

7

SAMENVATTING HARTCURSUS Deze cursus bevat de onderdelen met de grootste huisartsgeneeskundige relevantie uit de Landelijke Hartcursus, die tot 2002 werd aangeboden, te weten Hartritmestoornissen, Hartfalen en Gedragsbeïnvloeding.


10

Bijlage1 Voordrachten en literatuur 1. Hartritmestoornissen 2. Hartfalen 3. Gedragsbeïnvloeding


11

HARTRITMESTOORNISSEN

VOORDRACHTEN HARTRITMESTOORNISSEN

Differentiatie hartritmestoornissen (dr. M.C.G. Daniëls, cardioloog)

De klinische presentatie en betekenis van hartritmestoornissen is zeer variabel. Zij kunnen asymptomatisch zijn maar toch van belang (sommige mensen hebben van bijvoorbeeld boezemfibrilleren geen enkele klacht), zij kunnen hardnekkig en zeer hinderlijk zijn maar relatief onschuldig (denk aan paroxysmale supraventriculaire tachycardieen), en zij kunnen onverwacht optreden in de vorm van een collaps (sinusarrest en AV geleidingsstoornissen) of zelfs plotse dood (ventrikelfibrilleren). De angst voor deze aandoeningen bij patiënt en soms ook bij de dokter is daardoor misschien wel begrijpelijk. Toch is het vaak mogelijk om op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek een uitspraak te doen omtrent de aard en daarmee het belang van een ritmestoornis. Een "te trage hartslag" (bradycardie) kan zich uiten als een aanvalsgewijze duizeligheid, collaps, verminderde inspanningstolerantie of "moeheid". Bij het vinden van een trage hartslag is het onderscheid tussen een sinusbradycardie of de veel belangrijkere hooggradige geleidingsstoornissen over de AV knoop zonder ECG nagenoeg niet te maken. Na uitsluiten van mogelijke medicamenteuze oorzaken (B-blokkers!) is voor nadere analyse en vooral eventuele behandeling van een bradycardie dan ook al snel verwijzing nodig. Het is evident dat de differentiaal diagnose van bijvoorbeeld duizeligheid uitgebreid is en vooral moeilijk als een eventueel onderliggende bradycardie slechts intermitterend aanwezig is. "Overslagen" in het hartritme, ook als zij zich veelvuldig voordoen, zijn in het algemeen onschuldig. Zij worden vaak gevoeld als een korte pauze gevolgd door een luide bons en kunnen vooral hinderlijk aanwezig zijn in een stille omgeving (bijvoorbeeld gelegen te bed). Met name als geen andere tekenen van cardiale pathologie aanwezig zijn (souffles, angina pectoris, decompensatio cordis) kunnen zij met geruststelling benaderd worden. Hetzelfde geldt voor de "bonzende" hartslag zonder evidente versnelling van het hartritme. Een "te snelle hartslag" kan een onschuldige sinustachycardie zijn maar ook wijzen op pathologie. Indien continu aanwezig (en dus ook bij lichamelijk onderzoek) moet gedacht worden aan onderliggende aandoeningen als hyperthyreoidie, koorts, anemie, of zelfs decompensatio cordis. Vaker echter treedt de klacht paroxysmaal op. Het is dan van belang te vragen naar de wijze van begin en einde van de aanval, de snelheid van de hartslag, en naar het karakter ervan (regelmatig of niet). Een sinustachycardie is regelmatig en ontstaat vaak geleidelijk en zakt even geleidelijk weg. De frequentie komt bijna nooit boven de 120-140/minuut. Boezemfibrilleren kan plots beginnen en veroorzaakt een onregelmatige hartslag. Supraventriculaire tachycardieen (bijvoorbeeld boezemflutter en AV nodale reentry tachycardie) ontstaan plots, hebben een snelle regelmatige pols (voor een flutter typisch 150/minuut en voor de AV nodale tachycardie tussen de 140 en 200/minuut), en stoppen abrupt. Dit geldt ook voor ventriculaire tachycardieen, doch die zijn in afwezigheid van verdere cardiale pathologie (bijvoorbeeld een doorgemaakt hartinfarct) zeldzaam.


12

De therapie van ritmestoornissen hangt uiteraard af van de soort van aandoening, maar ook van de mate waarin deze klachten veroorzaakt. De onschuldige extrasystolen verdienen bij voorkeur geruststelling; medicamenteuze therapie (bijvoorbeeld met B-blokkers) is vaak weinig succesvol en in feite niet nodig. Bij boezemfibrilleren, zelfs indien asymptomatisch, zal in ieder geval over antistolling gedacht moeten worden (zie volgende voordracht). De paroxysmale abrupt beginnende tachycardieen berusten nogal eens op een mechanisme wat reentry genoemd wordt. Hierbij ontstaat een soort van cirkelbeweging van de elektrische impuls door een deel van het hart; indien de AV knoop een onderdeel uitmaakt van deze cirkel kan de tachycardie soms gestopt worden met vagusstimulatie via Valsalva-achtige manoeuvres of sinus carotis massage. Betablokkers en verapamil remmen de geleiding door de AV knoop ook en stoppen de tachycardie als de cirkel via de knoop loopt of vertragen de tachycardie als de knoop geen onderdeel is van het reentry-circuit. Bij frequente aanvallen kunnen deze middelen profylactisch genomen worden; in andere gevallen kunnen zij gebruikt worden om aanvallen te couperen. Het behoeft geen betoog dat bij een bestaande verdenking op een ventriculaire tachycardie de patient in het ziekenhuis behandeld moet worden. In alle gevallen geldt dat men in de huisartspraktijk het gebruik van "echte" anti-aritmica het beste achterwege kan laten, dit in verband met een mogelijk pro-aritmogeen effect. Overigens kunnen met name de op reentry gestoelde tachycardieen tegenwoordig met een hoog succespercentage behandeld worden met behulp van catheterablaties waarbij na lokalisatie van het reentry-circuit een deel hiervan met radiofrequente stroom wordt "weggebrand".


13

Atriumfibrilleren. Diagnostiek en therapie in de huisartspraktijk. (P.J. Zwietering, huisarts).

Inleiding Atriumfibrilleren (AF) is een hartritmestoornis, waarbij sprake is van een totaal verlies van georganiseerde elektrische activiteit van de boezems, waardoor deze niet meer contraheren. Onderscheid kan gemaakt worden in acuut, paroxysmaal en chronisch atriumfibrilleren. Naast oudere leeftijd geven hartfalen, rheumatisch kleplijden, hypertensie, linker ventrikelhypertrofie, oud myocardinfarct, hyperthyreoïdie en diabetes mellitus een verhoogd risico op atriumfibrilleren. Met name bij acuut (of new-onset) atriumfibrilleren zal men moeten denken aan uitlokkende factoren zoals koorts, een pneumonie, intoxicaties en stress. De meerderheid van de patiënten met acuut atriumfibrilleren heeft binnen een week spontaan weer een sinusritme. Per normpraktijk worden 3-5 nieuwe patiënten met AF per jaar gezien, terwijl er 1015 bekende patiënten met AF zijn. Door de dubbele vergrijzing zal het aantal patiënten met AF de komende jaren toenemen. Diagnostiek Een gedeelte van de patiënten met atriumfibrilleren heeft hiervan in het geheel geen last. Eventuele klachten kunnen zowel veroorzaakt worden door de onderliggende oorzaak van het atriumfibrilleren, als ook het gevolg zijn van het atriumfibrilleren zelf. Dit geldt met name voor klachten die wijzen op een verminderde haemodynamiek: duizeligheid en syncope, verminderde inspanningstolerantie, moeheid, dyspnoe, oedeem en eventuele nycturie. Klachten bij acuut atriumfibrilleren (bijvoorbeeld: hartkloppingen) zijn vaak anders dan bij chronisch AF. Bij AP klachten kan er zowel sprake zijn van atriumfibrilleren ten gevolge van een acuut infarct als ook van ischaemie ten gevolge van de versnelde hartslag bij reeds bestaand coronairlijden. Bij het lichamelijk onderzoek is het in eerste instantie van belang een inschatting te maken van de haemodynamische toestand van de patiënt (syncope, hypotensie, transpiratie, perifere cyanose, ernstige dyspnoe). Bij patiënten in redelijke haemodynamische toestand is naast het meten van de bloeddruk de auscultatie van het hart van belang. Achtereenvolgens wordt geluisterd naar regulariteit en frequentie van het hart gedurende minimaal 30 seconden (de polsfrequentie is niet zinvol) en in linker zijligging naar de eventuele aanwezigheid van een mitralisklepstenose. Vervolgens wordt gepalpeerd naar de plaats van de ictus en wordt gekeken naar stuwing van de halsvenen. Daarna vindt auscultatie van de longen plaats, palpatie van de lever en inspectie van de voeten (oedeem). Het gewicht is een goede uitgangsmaat voor een (zich ontwikkelende) rechtsdecompensatie. Het verrichten van lichamelijk onderzoek bij verdenking op paroxysmaal atriumfibrilleren is zinvol om eventuele oorzakelijke faktoren op te sporen. Aangezien het differentieren tussen atriumfibrilleren en multiple extrasystolen moeilijk kan zijn en het beleid verschillend is, is het maken van een ECG van groot belang. Daarnaast kan een ECG van nut zijn bij de vaststelling c.q. uitsluiting van mogelijke oorzaken (oud myocardinfarct, WPW, LVH), welke van invloed kunnen zijn op de therapiekeuze. Bij de laboratoriumbepalingen behoort in ieder geval de bepaling van het TSH. Daarnaast kunnen Hb en Kalium (bij diureticagebruik) zinvol zijn. Met name vanwege de te kiezen therapie kan bepaling van leveren nierfunktie zinvol zijn.


14

Beleid Er is geen standaard therapie voor patiënten met AF. Faktoren als leeftijd, mobiliteit, klinische verschijnselen, mogelijke etiologie en (cardiovasculaire) comorbiditeit zullen in belangrijke mate het beleid moeten bepalen. Daarnaast zal bij de behandeling van atriumfibrilleren een afweging gemaakt moeten worden met betrekking tot de kansen op sinusritme, de te behalen klachtenreductie en de mogelijke risicovermindering van complicaties, tegenover het gevaar van iatrogene schade en medicalisering. Onderstaand therapievoorstel zal ook in dit licht moeten worden bekeken. Jonge patiënten en patiënten met een slechte haemodynamiek zullen in de meeste gevallen verwezen dienen te worden. Onderliggende pathologie dient primair behandeld te worden (pneumonie, anaemie, koorts, hyperthyreoidie etc). Indien men besluit de ventrikelfrequentie medicamenteus te verlagen wordt gestreefd naar een corfrequentie van 90 per minuut in rust. Verapamil heeft als voordeel dat het de ventrikelfrequentie bij hogere frequenties beter verlaagt dan digoxine, bijvoorbeeld tijdens inspanning. Bovendien werkt het antihypertensief en geeft een dilatatie van de coronairvaten. Als nadeel heeft het, dat het negatief inotroop werkt en derhalve beter niet voorgeschreven kan worden bij patiënten met hartfalen. De dosering is 3 dd 40 mg op te hogen naar 3 dd 80 mg. Digoxine heeft als nadeel dat het een smalle therapeutische breedte heeft, de dosis-effect relatie matig is en de individuele behoefte sterk varieert, onder andere gerelateerd aan leeftijd, gewicht en nierfunctie. Digoxine werkt daarentegen positief inotroop, hetgeen van nut kan zijn bij decompensatio cordis. Er zijn verschillende oplaadschema's in de literatuur verschenen, welke nooit goed met elkaar zijn vergeleken. Bij oudere magere patienten, of patienten met verminderde nierfunctie kan een onderhoudsdosering van 1 dd 0,125 mg of 0,0625 mg voldoen. In veel gevallen te combineren met furosemide 40 mg. Een eenvoudige manier van opladen van digoxine is: 3 tabletten van 0,25 mg ineens; 6 uur later gevolgd door de onderhoudsdosering. Bij hartfalen valt ook te overwegen een ACE remmer (bijvoorbeeld captopril) te combineren met digitalis en een diureticum. Sotalol kan gebruikt worden om chemische cardioversie te verkrijgen bij acuut AF en paroxysmaal AF. De effectiviteit is met name gebaseerd empirie en op de aangetoonde werking bij patiënten met AF na bypass chirurgie. De behandeling bestaat uit 1/2 tablet Sotalol 80 mg eventueel herhaald na 12 uur. Hierna kan een eventuele onderhoudsbehandeling van Sotalol 80 mg 2 dd 1/2-1 gegeven worden. Omtrent het antistollen danwel het voorschrijven van thrombocytenaggregatieremmers zijn de boeken nog niet gesloten. Er zijn een groot aantal onderzoeken gedaan. Een groot percentage van de patiënten in deze studies weigerde echter antistolling (10-40%). Daarnaast had 30-40% contra-indicaties voor antistolling. Ook is er nog onduidelijkheid over de diepte van antistol, de duur (levenslang?) en eventuele specifieke indicaties. De resultaten van deze studies zijn niet eenduidig. De morbiditeit (van met name CVA's) komt in de veschillende studies neer op 3-7% per jaar met placebo en respectievelijk 0,4-3,4% op antistol (risicoreductie 26-86%) en 2,83,2% op aspirine (risicoreductie 15-49%). Momenteel lopen er nog studies naar lagere dosering antistol en de effectiviteit bij specifieke subgroepen. De dosering van aspirine in de verschillende trials varieerde van 38 tot 300 mg, zodat hieromtrent ook geen eenduidigheid bestaat. Zinvol lijkt het te antistollen bij een rheumatische mitralisklepstenose en na een TIA bij AF. In alle overige gevallen lijkt het voorschrijven van 1 dd 80 mg asprine zinvol.


15

BIJLAGE SINUS CAROTICUS-MASSAGE/VENEUZE PULSATIES

Uitvoering sinus caroticus-massage Controleer of beide carotiden goed pulseren. Leg de patiënt plat neer of beter nog, laat het hoofd iets naar achteren hangen door een kussen onder de schouders te leggen. Draai het hoofd bij carotismassage rechts ongeveer 45( naar links; doe het omgekeerde bij massage links. Voel naar de plaats van de bulbus caroticus door met de vinger het verloop van de art. carotis van beneden naar boven te volgen; vlak onder de kaakhoek ligt de bulbus; hier moet sinus caroticusmassage worden uitgevoerd. Carotis-massage geschiedt door druk op de bulbus caroticus; begin met lichte druk en voer de druk geleidelijk op, niet langer dan 6 seconden achter elkaar. Luister naar het effekt van de carotis-massage door de stethoscoop boven het hart te leggen. Indien massage aan de ene kant geen effekt heeft, probeer het dan aan de andere kant.

Voorzichtigheid bij sinus caroticus-massage is geboden Bij de oudere patiënt; termineren van de tachycardie kan worden gevolgd door een lange periode van hartstilstand! Bij verdenking op digitalisintoxicatie; hierbij bestaat een verhoogde kans op abnormale prikkelvorming in de kamer. Bij acute ischemie van het hart; ook hierbij bestaat een grotere kans op abnormale prikkelvorming in de kamer.

Waarneming veneuze pulsaties (kikkerfenomeen/canon waves) Zorg dat het hoofd niet flekteert t.o.v. de romp. Schijn eventueel met een lampje tangentieel over de hals-regio over de m. sternocleidomastoïdeus. Veneuze pulsaties zijn i.t.t. arteriële pulsaties niet voelbaar; bij compressie aan de basis van de hals stoppen veneuze pulsaties.


16

LITERATUUR HARTRITMESTOORNISSEN

VERPLICHTE LITERATUUR Westerhof PW. Hartritmestoornissen (1). Tijdschr v Huisartsgen 1999;16(5):254-7. Westerhof PW. Hartritmestoornissen (2). Tijdschr v Huisartsgen 1999;16(6):305-8. AANBEVOLEN LITERATUUR Themanummer Hart Bulletin. Atriumfibrilleren. Hart Bul 1990; 21: 219-37. Themanummer The Practitioner. Hartritmestoornissen. The Practitioner 1992; 9: 313-44. Lubsen J, Roelandt JRTC. Ritmestoornissen: een praktische leidraad voor diagnostiek en behandeling. Leiden: de Medicus, 1985. Gorgels APM. De praktische benadering van de patiënt met hartkloppingen. Arnhem: CibaGeigy BV; 1991. Westerhof PW, Jonge de N, Meijburg HWJ. Cardiologie voor de huisarts (I). Ritme en geleidingsstoornissen. Hart Bul 1992; 23: 33-7. Samenvatting: Het artikel behandelt op systematische wijze de anamnese en fysische diagnostiek. Er wordt onderscheid gemaakt in consulten tijdens klachten, waarbij richtlijnen t.a.v. het onderzoek worden gegeven, én consulten buiten de klachten, waar de anamnese de belangrijkste rol speelt. Steeds wordt de nodige informatie gegeven over het waarom van vragen en onderzoek. Westerhof PW, Jonge de N, Meijburg HWJ. Cardiologie voor de huisarts (II). Ritme- en geleidingsstoornissen. Hart Bul 1992; 23: 50-4. Samenvatting: Het artikel geeft enkele nuttige, algemene, adviezen voor het medicamenteus behandelen van ritme-stoornissen, gevolgd door een therapie-voorstel bij AF en paroxysmale SVT. Tenslotte wordt een overzicht gegeven van soorten pacemakers en hun indicatie. Wellens HJJ. Mechanismen van hartritmestoornissen en effekten van geneesmiddelen. DIMS 1990, nr. 9: 10-17. Samenvatting: Na de beschrijving van fysiologie en pathofysiologie van ritmestoornissen en differentiring naar oorsprongsplaats volgt een beschrijving van de behandeling met anti-aritmica. Na een kort algemeen deel worden de specifieke medicamenteuze mogelijkheden van de verschillende ritmestoornissen kort besproken. Smeets JLRM. Catheterablatie met radiofrequente energie bij de behandeling van supraventriculaire ritmestoornissen. Hart Bul 1994; 25: 215-221. Samenvatting: De introductie van radiofrequente energie, welke via de tip van een electrodecatheter in het hart gegeven wordt, heeft selectieve destructie van de plaats van oorsprong van de ritmestoornis mogelijk gemaakt. Catheterablatie met radiofrequente energie wordt dan ook toegepast als curatieve therapie bij mensen met ritmestoornissen samenhangend met een extraverbinding in het hart, AV-nodale ritmestoornissen en atriale ritmestoornissen. Ook kamerritmestoornissen komen voor een deel in aanmerking voor deze therapie.


17

2. HARTFALEN

VOORDRACHTEN HARTFALEN

HARTFALEN I (Dr. C.C. de Cock, cardioloog) Hartfalen (hartfalen) is een moeilijk goed te definieren probleem, maar elke arts weet desondanks toch over welk symptomencomplex men spreekt. Dat het begrip moeilijk te omschrijven is komt deels doordat er vele oorzaken van hartfalen bestaan. Vaak is er voor de verschillende oorzaken ook een ander therapeutisch beleid. Allereerst worden daarom de oorzaken van hartfalen besproken, waarbij aandacht wordt gegeven aan specifieke therapeutische maatregelen. Tevens wordt ingegaan op de typische symptomatologie van links- of rechtszijdig hartfalen. De compensatiemechanismen die hierbij optreden en de consequenties daarvan op de therapie zullen worden besproken. Tenslotte zullen de algemene basisprincipes van de therapie (vooral van linkerkamer-falen) aan de orde komen.


18

HARTFALEN II Vroegdiagnostiek van hartfalen (Prof. dr. A.W. Hoes) Hartfalen is een klinisch syndroom met een slechte prognose. De prevalentie van hartfalen is de afgelopen decennia fors toegenomen en varieert in Nederland van 1% bij 55-64 jarigen tot 15% bij 75-plussers. De prevalentie zal in de nabije toekomst verder stijgen, met name door verdere vergrijzing van de bevolking en een betere overleving na acuut coronairlijden. Het tijdig herkennen van hartfalen is primair de taak van de huisarts en van groot belang, omdat vroegtijdige therapie (ACE-remmers, diuretica, betablokkers) de prognose (in termen van het aantal ziekenhuisopnames en overleving) en kwaliteit van leven gunstig beïnvloedt. Het herkennen van hartfalen is echter niet eenvoudig, gezien de beperkte diagnostische mogelijkheden in de eerste lijn (anamnese (inclusief medische voorgeschiedenis) en lichamelijk onderzoek, eventueel uitgebreid met ECG, X-thorax en eenvoudige labbepalingen (bv. Hb)). Bovendien gaat hartfalen, vooral omdat het een aandoening van ouderen is, vaak gepaard met aanzienlijke co-morbiditeit, hetgeen de differentiaal diagnostiek (bijvoorbeeld met longaandoeningen) bemoeilijkt. Onderzoek heeft aangetoond dat 30-50% van de in de eerste lijn als hartfalen gediagnosticeerde patiënten geen hartfalen hebben. Ook het percentage foutnegatieve diagnoses is aanzienlijk. De laatste tijd is er veel discussie over de mogelijkheid om het diagnostisch arsenaal van de huisarts bij verdenking op hartfalen uit te breiden. Het bepalen van neurohormonen (zoals BNP) in het bloed en het aanvragen van een echocardiografie horen tot de mogelijkheden, evenals de “oude vertrouwde” thoraxfoto en ECG. Bovendien is er veel discussie over de diagnostische waarde van de in de praktijk veelvuldig toegepaste, en ook verguisde proefbehandeling met furosemide. Tijdens de voordracht zal verder worden ingegaan op de diagnostische betekenis van anamnese en lichamelijk onderzoek en de oudere en nieuwere diagnostische mogelijkheden bij verdenking op hartfalen in de huisartspraktijk. Uitgangspunt daarbij is dat de huisarts met een goede anamnese en lichamelijk onderzoek “toch een heel eind zou moeten kunnen komen”.


19

LITERATUURLIJST

VERPLICHTE LITERATUUR N.H.G. Standaard Hartfalen. Huisarts en Wetenschap 1995;38:471-477. Grundmeijer HGLM, De diagnostiek van chronisch hartfalen in de huisartspraktijk. Huisarts en Wetenschap 1996;39:3-11.

AANBEVOLEN LITERATUUR Feenstra J, Stricker BHCh, Hartfalen en vochtretentie toegeschreven aan het gebruik van nietsteroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde 1996;140:2000-5. Samenvatting: Er zijn voldoende aanwijzingen dat NSAID's symptomen van hartfalen kunnen veroorzaken. Opvallend is dat er zeker niet altijd gelijktijdig diureticagebruik bestaat of reeds bekend hartfalen. De onbetwist effectieve pijnstillende en anti-inflammatoire werking moet worden afgewogen tegen de mogelijk ongewenste effecten op de cardiovasculaire homeostasis bij ouderen. Duidelijk is wel dat pre-existente cardiale aandoeningen, nierfunctiestoornissen en diureticagebruik predisponeren tot het ontstaan van vochtretentie en hartfalen. Geijer RMM, Walma EP. Medicamenteuze behandeling van hartfalen. Huisarts Wet 2000; 43(4):163-6 Samenvatting: Enkele grootschalige internationale onderzoeken leiden tot een paar accentverschuivingen bij de behandeling ven hartfalen: Bij relatief jonge patiënten(<75 jaar) met klinisch stabiel, licht en matig ernstig hartfalen verbetert de prognose bij behandeling met bètablokkers , toegevoegd aan diuretica en ACE-remmers. Bij patiënten met ernstig hartfalen verbetert de prognose bij behandeling met spironolacton, toegevoegd aan diuretica en ACE-remmers. De waarde van digoxine voor de symptomatische behandeling van patiënten met hartfalen en sinusritme is beter onderbouwd. De basismedicatie blijft bestaan uit diuretica en ACE-remmers.

Veldhuisen v DJ. Veranderde inzichten en doelstellingen bij de behandeling van chronisch hartfalen. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143(29):1507-11. Samenvatting: Hartfalen is een groot en nog immer toenemend medisch en epidemiologisch probleem, maar in de laatste 10-20 jaar is grote vooruitgang geboekt bij de behandeling ervan. Vermindering van symptomen is niet (meer) het enige doel bij de behandeling; verbetering van de levensverwachting ofwel vermindering van sterfte is een ander, minstens even belangrijk doel geworden. Linkerkamerdisfunctie dient,ook indien deze asymptomatisch is, net als hypertensie en hypercholesterolemie gezien te worden als een risicofactor waarvoor effectieve therapie voorhanden is en die dan ook dient te worden behandeld.


20

Het probleem hierbij is dat het effect van behandeling van asymptomatisch linkerkamerdisfunctie en van lichte vormen van hartfalen moeilijk is te meten. Bètablokkers zijn in de afgelopen jaren de grootste aanwinst gebleken bij de behandeling van hartfalen, naast ACE-remmers, diuretica en digoxine. De instelling op deze middelen dient voorzichtig en weloverwogen te gebeuren. De gunstige invloed is evenwel zodanig groot dat gebruik op veel grotere schaal dan de huidige gerechtvaardigd lijkt. Gebu Prikbord 1999;33(10):111-2. Spironolacton bij de behandeling van chronisch hartfalen. Samenvatting: De toevoeging, met de nodige voorzorgen, van spironolacton 25 mg/dag aan ACE-remmers en diuretica leidt bij mensen met ernstig hartfalen (NYHA-klasse III en IV), naast symptomatische verbetering, tot een extra vermindering van het absolute risico van 11% en van 27% in het aantal ziekenhuisopnamen ten gevolge van een cardiale oorzaak. Uit het berekende NNT=9 volgt dat de behandeling met spironolacton van 9 patiënten met ernstig hartfalen gedurende 2 jaar 1 sterfgeval voorkomt. Gebu Prikbord 1999;33(10):112-3. Toevoegen van bètablokkade bij matig ernstig hartfalen kan de overleving verbeteren. Samenvatting: Bij matig ernstig hartfalen (NYHA-klasse II en III) wordt de overleving verbeterd door toevoeging van bisoprolol of metoprolol aan de optimale medicamenteuze behandeling van een diureticum en/of een ACE-remmer. Szabó BM, de Graeff PA. B- Blokkers bij hartfalen. Geneesmiddelenbulletin 2000;34(6):65-70.

Samenvatting: Uit gerandomiseerde onderzoeken is gebleken dat b-blokkers de prognose van hartfalen kunnen verbeteren, wanneer deze worden toegevoegd aan de standaardbehandeling van ACE- remmers, diuretica, en eventueel digoxine. Deze verbetering is echter alleen bereikt onder goed gecontroleerde omstandigheden en zorgvuldige dosistitratie bij geselecteerde, relatief jonge, en voornamelijk mannelijke patiënten met licht tot matig ernstig chronisch stabiel congestief hartfalen op basis van linkerkamer systolische dysfunctie. Gezien de gunstige resultaten, zal op dit moment bij patiënten jonger dan 75 jaar die klachten blijven houden ondanks standaardbehandeling toevoeging van een b-blokker moeten worden overwogen. Hierbij zijn bisoprolol, carvedilol en metoprolol de middelen van eerste keus. Bij patiënten ouder dan 75 jaar is enige terughoudendheid op zijn plaats.


21

_____________________________________________________________________________ 3. GEDRAGSBEÏNVLOEDING

De onderstaande tekst is bedoeld als voorbereiding op de workshop Gedragsbeïnvloeding. Het geeft een overzicht van de voornaamste theoretische inzichten. Voor de workshop wordt deze theorie bekend verondersteld, zodat gelijk aandacht aan de praktijk besteed kan worden. U wordt tevens verzocht de korte vragenlijst bij dit onderdeel van te voren in te vullen. In deze workshop staat gedragsbeïnvloeding centraal. Huisartsen krijgen daar op vele manieren mee te maken. De term gedragsbeïnvloeding wekt vaak weerstanden op. Het heeft een bijklank van manipulatie, dwang en bemoeizucht. Het is belangrijk om voorop te stellen dat hier met deze term bedoeld wordt het bevorderen van vrijwillige gedragsverandering. Sterker nog: gedragsbeïnvloeding door hulpverleners, i.c. huisartsen, is alleen effectief als de gedragsverandering inderdaad gebeurt met instemming van de betrokkene. Een gedragsverandering, alleen "omdat de huisarts dat zegt", maar waar de patiënt eigenlijk niet achter staat, is gedoemd te mislukken. Gedragsbeïnvloeding moet in dit verband gezien worden als het afleren van ongewenst gedrag (en/of aanleren van aanbevolen gedrag) door de patiënt zelf, onder begeleiding en met steun van de huisartspraktijk, door middel van communicatie. THEORIE Voor gedragsbeïnvloeding zijn allerlei theorieën ontwikkeld en toegepast, onder meer voor roken. Deze workshop beperkt zich tot enkele algemene inzichten. Allereerst gaan we in op hoe gedrag tot stand komt en in stand blijft. Vervolgens bekijken we een model, dat beschrijft hoe (rook)gedrag verandert. De combinatie van inzichten biedt in de praktijk houvast. 1. Waarom roken mensen? Om gedrag te beïnvloeden is het noodzakelijk inzicht te hebben in de oorzaken van gedrag: waarom gedragen mensen zich zoals zij doen? Roken, en andere gedragspatronen, ontstaat door een combinatie van factoren, die globaal in drie categorieën uiteen vallen: Eigen opvattingen: Het eerste element is de attitude. Dit is eigenlijk de persoonlijke opvatting, die iemand heeft over het roken. Deze is opgebouwd uit een afweging van alle door deze persoon waargenomen (of ervaren) voor- en nadelen van het zelf roken. Belangrijk is dat dit niet alleen overwegingen zijn die met gezondheid te maken hebben. Vaak zijn overwegingen van bijvoorbeeld gemak, genot of gewoonte even belangrijk, soms zelfs belangrijker. De optelsom hiervan leidt uiteindelijk tot een overwegend positieve of negatieve attitude, of houding ten aanzien van het zelf roken. Omgeving: Behalve de eigen opvatting speelt natuurlijk ook de omgeving een belangrijke rol bij het tot stand komen van rookgedrag. Mensen letten ook op de verwachtingen en opvattingen van anderen in hun omgeving. Haalbaarheid: Bereidheid om te stoppen met roken leidt niet automatisch tot het daadwerkelijk uitvoeren daarvan. Het individu maakt ook een schatting van de haalbaarheid het rookgedrag te staken. Deze haalbaarheid wordt bepaald door barrières die zowel buiten de persoon gelegen kunnen zijn als binnen de persoon. Een externe barrière, die het moeilijk kan maken te stoppen, is bijvoorbeeld een rookvriendelijke werkomgeving. Een gebrek aan vaardigheden om sociale druk te weerstaan, is een voorbeeld van een interne barrière.


22

Het gaat bij de haalbaarheid van een gedrag niet alleen om reële belemmeringen, zoals lichamelijke verslaving. Het gaat ook om door de persoon zelf waargenomen barrières, die niet altijd even realistisch zijn ("ik ben gewoon een zwakkeling"): vaardigheden èn zelf-vertrouwen, daar gaat het om. Het belangrijkste inzicht dat deze indeling biedt is dat iemand, om te stoppen met roken, niet alleen gemotiveerd moet zijn, maar ook de praktische mogelijkheden daartoe moet hebben (of zien). "Willen", ofwel motivatie, en "kunnen", ofwel haalbaarheid, zijn beide noodzakelijk. Het vaak genoemde "als je echt wilt, lukt het wel" is dus op zijn zachtst gezegd onvolledig. 2. Hoe veranderen mensen hun rookgedrag? Naast de vraag waarom mensen roken is het belangrijk te weten hoe rookgedrag verandert. Een model dat dit beschrijft is het fasen-model, oorspronkelijk ontwikkeld voor stoppen met roken. Zoals het plaatje (hieronder) laat zien, gebeurt stoppen met roken niet zozeer van het ene op het andere moment. Het is eerder een cyclisch proces, waarin de roker diverse fasen doorloopt. Aan de linkerkant van de cirkel is de fase waarin een roker (nog) niet overweegt te stoppen.

Model voor de verandering van (rook)gedrag

OVERWEGEN VAN STOPPOGING: afwegen van voor-en nadelen

NIET OVERWEGEN VAN STOPPOGING: "de tevreden roker"

BESLUIT roker besluit te stoppen

TERUGVAL

ACTIE stoppoging wordt ondernomen

VOLHOUDEN roker wordt ex-roker


23

1. Niet overwegen van stoppen Iemand in deze fase kun je een tevreden roker noemen. In deze fase komt het erop aan de roker bewust te maken van diens ongezonde gewoonte. Wanneer de roker gaat nadenken over zijn rookgedrag (bijvoorbeeld door de huisarts), d.w.z. de voor- en nadelen gaat afwegen, komt de roker in de tweede fase terecht. 2. Overwegen van stoppoging In deze fase staat de roker open voor informatie over het roken en stoppen met roken. Het gaat er in deze fase om de houding ten opzichte van stoppen gunstig te beïnvloeden, zodat de roker gemotiveerd wordt tot verandering. Zo mogelijk kan de arts daarbij inspelen op klachten of een verhoogd risico. Daarnaast speelt de autoriteit van de arts (= sociale invloed!) vooral in deze fase een rol. Bij een gunstig resultaat komt de roker in de volgende fase. 3. Besluit tot stoppoging In deze fase schat de gemotiveerde roker de haalbaarheid van het niet-roken in voor hem of haarzelf. Eerdere ervaringen spelen hierbij vaak een voorname rol. Dit kan leiden tot het besluit om te stoppen, maar natuurlijk ook om te blijven roken. De arts kan hieraan bijdragen door samen met de roker de te verwachten problemen te bespreken en hiervoor oplossingen te bedenken. 4. Actie Na het besluit om te stoppen moet de roker op zeker moment over gaan tot actie. Niet elk goed voornemen wordt echter uitgevoerd. De arts zal er dan ook voor moeten zorgen dat een voornemen concreet gemaakt wordt. Dit wordt bereikt door samen met de patiënt gelijk een stopdag uit te kiezen. 5. Gedragsbehoud of Terugval Een stoppoging kan op langere duur leiden tot gedragsbehoud of tot terugval, de laatste fasen. Belangrijk bij deze fase is om de kans op gedragsbehoud te vergroten. Met behulp van eenvoudige follow-up kan dit gerealiseerd worden. Uit dit fasen-model blijkt dat de informatie en hulp die een arts biedt bij gedragsverandering, afgestemd moet worden op de fase waarin de patiënt verkeert. Dit bevordert de effectiviteit en efficiëntie van de inspanningen. Voor de arts is vooral van belang of iemand nog in de eerste fase verkeert, en dus nog niet gemotiveerd is, of al in de tweede of zelfs derde fase is. De arts kan dit vrij eenvoudig vaststellen. Daarnaast biedt dit model het inzicht dat veel mensen, op het moment dat de arts het rookgedrag aan de orde stelt, vaak de gehele cyclus al een of meer keren hebben doorlopen. Deze ervaringen spelen een belangrijke rol bij een nieuwe poging. Ditzelfde geldt voor andere gedragspatronen, zoals voedingsgedrag (diëet). MOGELIJKHEDEN VOOR HUISARTSEN Huisartsen kunnen het nodige bijdragen aan systematische gedragsbeïnvloeding. Een belangrijke praktische beperking echter, is dat huisartsen in de praktijk weinig tijd beschikbaar hebben voor dit soort interventies. In de beschikbare tijd moet met minimale inspanning een maximaal rendement verkregen worden. Voor stoppen met roken is zo'n minimale interventie strategie (MIS) ontwikkeld en uitgetest. De MIS heeft de volgende uitgangspunten: Kort en protocollair: Met een stapsgewijze, eenvoudige aanpak wordt efficiënt voorgelicht; Motivatie-afhankelijk: De huisarts stemt de te bieden informatie en hulp af op de fase waarin de patiënt zich bevindt; Zelf-hulp capaciteiten: Zelf-hulp staat centraal en wordt versterkt. De patiënt blijft zelf verantwoordelijk voor diens gedrag. Het gevaar van medicalisering wordt vermeden; Taakdelegatie: Gezamenlijke uitvoering van het protocol door huisarts en assistente levert tijdsbesparing op voor de huisarts; Klacht-onafhankelijk: Het programma kan in principe onafhankelijk van de hulpvraag uitgevoerd worden. Vanuit de gedachte van primaire preventie is het programma zo ontworpen, dat ook patiënten zonder klachten, die aan roken gerelateerd kunnen worden, benaderd kunnen worden. Tot slot: minimaal betekent niet dat de gevolgen voor de patiënt niet ingrijpend zijn, maar wel dat de inspanningen voor de hulpverlener zo laag mogelijk zijn gehouden


24

VRAGENLIJST

1.

Als u in de huidige situatie aandacht besteedt aan rookgedrag van een patiënt, hoe doet u dat nu (of zou u dat doen)? altijd []

meestal vaak []

soms []

nooit []

B) ik geef voorlichtingsmateriaal mee

[]

[]

[]

[]

C) ik verwijs de patiënt naar een groepscursus

[]

[]

[]

[]

D) ik spreek met de patiënt een follow-up consult af

[]

[]

[]

[]

meestal vaak []

soms []

nooit []

A) ik schrijf nicotine-pleisters of -kauwgum voor

2.

Wat is uw mening over de volgende uitspraken:

A) Als de klachten van een patiënt met roken te maken kunnen hebben, ga ik na of de patiënt rookt en geef zonodig een stopadvies

B) Het is de taak van een arts om ongevraagd patiënten erop te wijzen dat roken ongezond is

3.

altijd []

eens

oneens

[]

[]

Rookt u zelf sigaretten of shag?

[] Ja [] Nee, alleen sigaren of pijp [] Nee, ben gestopt [] Nee, nooit gerookt [] Anders:.............................


25

BIJLAGE 2 Workshops Hartritmestoornissen

WORKSHOPS HARTRITMESTOORNISSEN

WORKSHOP : DIFFERENTIATIE HARTRITMESTOORNISSEN

Casus A

Mevrouw A, 32 jaar oud, komt op uw spreekuur met klachten over het bonzen van haar hart. Ze wordt er soms 's nachts wakker van, en ook overdag begint haar hart zomaar heftig te kloppen, bijvoorbeeld als ze rustig op de bank TV zit te kijken. Zo nu en dan lijkt het of haar hart even stopt, wat zij nogal benauwend vindt. Ze voelt zelf haar pols als het hart te keer gaat en heeft de indruk dat haar hart dan regelmatig slaat, ongeveer 100-120 keer per minuut. De aanvallen duren volgens haar 5-10 minuten; als ze rustig blijft zitten en rustig doorademt wordt de pols weer rustiger. De laatste twee maanden overkomt het haar iedere dag wel een keer. Voor die tijd heeft zij nooit last gehad van het jagen van haar hart. De huisarts kent patiënte al langer. In haar familie komen geen hartklachten voor. Op navraag van de huisarts vertelt patiënte geen pijn op de borst te hebben tijdens de aanvallen en geen relatie te merken met de menstruele cyclus. Ze rookt 10 sigaretten per dag en gebruikt behalve de pil geen medicijnen.

1a. Welke anamnestische gegevens zijn volgens u van belang bij het differentiëren tussen verschillende vormen van hartritmestoornissen? Geef aan waarom u dat vindt.


26

1b. Welke anamnestische gegevens mist u ? Geef aan welk belang u daaraan hecht.

2. Welk fysisch-diagnostisch onderzoek verricht u bij deze patiënte?

3. Wat is op grond van de anamnestische gegevens en de bevindingen bij fysisch-diagnostisch onderzoek uw waarschijnlijkheidsdiagnose, en wat is uw beleid?

Casus B

De heer B, een 40-jarige manager, komt met spoed op uw spreekuur in verband met klachten van aanvallen, waarbij het hart op hol slaat. Hij heeft de klachten ook op dit moment. De pols is zo snel dat hij hem niet goed kan tellen. Het heeft volgens hem te maken met de drukte op zijn werk de laatste maand. Hij krijgt de laatste weken dagelijks gemiddeld driemaal per dag zonder aanleiding deze aanvallen van hartkloppingen, die wisselend van duur zijn (5- 30 minuten). Even plotseling als ze beginnen verdwijnen ze weer, waarbij patiënt heeft gemerkt dat hurken de aanval soms kan beëindigen. Hij heeft de indruk dat het hart tijdens de aanval regelmatig te keer gaat (zoals nu). Klachten van pijn op de borst, benauwdheid of dikke voeten heeft hij nooit bemerkt. Ook is er geen sprake geweest van duizeligheid of collaps. Patiënt gebruikt geen medicijnen, rookt niet en drinkt in het weekend 1 à 2 glazen wijn. Hij sport regelmatig. In zijn familie komen geen hartklachten voor.


27

1. Wat zijn uw overwegingen op basis van bovenstaande anamnestische gegevens?

2. Welk fysisch-diagnostisch onderzoek verricht u bij deze patiënt op het moment dat hij nog hartkloppingen heeft?

3. Geef aan wat deze gegevens voor uw diagnostiek betekenen.

4. Wat is op basis van de anamnestische gegevens en de bevindingen bij fysisch-diagnostisch onderzoek uw waarschijnlijkheidsdiagnose, en wat is uw beleid?


28

WORKSHOP : ATRIUMFIBRILLEREN

Casus A

Casus B

Casus C

U maakt een visite bij mevrouw A., 74 jaar oud, en nieuwe bewoonster in het bejaardenhuis. Zij heeft sinds een paar dagen last van dikke voeten. Zij gebruikt geen medicijnen en heeft verder nergens last van (gehad). Bij onderzoek treft u de volgende bevindingen aan: Pols Hart

: :

Halsvenen Long Lever Oedeem

: : : :

80/min., irregulair; RR 150/95 mm Hg. wisselende luidheid 1e toon, frequentie 100/min., irregulair; geen souffles. licht gestuwd basaal enig crepiteren. lijkt ietwat vergroot. duidelijk oedeem voeten.

De heer B., 81 jaar oud en alleenstaand, is bekend met COPD. Hij heeft sinds twee dagen last van hoesten, koorts en dikke voeten. Als medicatie gebruikt hij salmeterol inhalatie 2dd 50 mcg en Fluticason inhalatie 2dd 125 mcg. U vindt de volgende gegevens bij lichamelijk onderzoek: Temp Pols Hart

: : :

Halsvenen Long

: :

Lever Oedeem

: :

38.4 gr. Celsius. 90/min., irregulair/inaequaal; RR 130/80 mm Hg. 140/min., totaal irregulair, wisselende luidheid 1e toon, geen souffles. onregelmatige pulsaties vochtige en piepende rhonchi met beiderzijds wat crepiteren. 2 vingers palpabel onder de ribbenboog. beide enkels.

Op uw spreekuur komt de heer C., 71 jaar oud en gehuwd, u bekend met paroxysmaal atriumfibrilleren en lichte tot matige hypertensie. Hij krijgt hiervoor als onderhoudsbehandeling 3 dd 0,5 tablet sotalol 80 mgr. Hij komt naar u toe vanwege een vanmorgen opgetreden collaps, die heteroanamnestisch nog eens bevestigd wordt. Hij heeft geen klachten ervaren zoals gebruikelijk bij zijn aanvallen van paroxysmaal atriumfibrilleren. Bij lichamelijk onderzoek vindt u:

1. Pols Hart Halsvenen Long Lever Oedeem

: : : : : :


52/min., regulair; RR 110/70 mm Hg. 52/min., regulair; geen souffles. geen bijzonderheden normaal vesiculair ademgeruis niet palpabel minimaal oedeem enkels beiderzijds

29

Geef van iedere casus uw werkhypothese, cq. differentiaal-diagnostische overwegingen. Geef kort maar exact aan wat uw beleid zal zijn bij iedere casus. - schrijft u iets voor? Zo ja: wat, hoeveel, dosering? - ziet u een indicatie voor acetylsalicylzuur of antistolling? - verwijst u patiënt? Zo ja: naar wie, wanneer en hoe? - wat zijn uw verdere afspraken met patiënt? Casus A

Casus B

Casus C


30

BIJLAGE 3 DOCENTENINSTRUCTIE

DOCENTENPAPER HARTRITMESTOORNISSEN

Casus A 1. Bij deze casus ligt de nadruk op de anamnese bij patinten met ritmestoornissen. Deze anamnese dient antwoord te geven op de volgende 5 vragen: a. Wat is de aard van de ritmestoornis? (zie Schema: anamnese naar aard van de ritmestoornis) b. Welke klachten/last heeft de patiënt t.g.v. de ritmestoornis? c. Heeft de ritmestoornis hemodynamische consequenties voor de patiënt? d. Hoe ernstig lijkt de ritmestoornis in eerste instantie voor de patiënt? e. Zijn er aanwijzingen voor een oorzaak van de ritmestoornis? Hieronder worden de verschillende elementen van de anamnese uitgewerkt. Van de items vermeld onder 'niet in casus' mag worden aangenomen dat ze bij de patiënte uit de casus niet aanwezig zijn. De items vermeld onder "leeftijd, extra slag/pauzes, omstandigheden, begin/einde en duur" zeggen een en ander over de aard van de ritmestoornis. Bij de zaken vermeld onder "bijkomende verschijnselen, verminderde pompfunktie en hartziekten" gaat het enerzijds om klachten die de patiënt ervaart en hemodynamische consequenties (met name bijkomende verschijnselen en verminderde pompfunktie) en anderzijds om de ernst van de ritmestoornis (met name pijn, verminderde pompfunktie en hartziekten). Tenslotte zegt het onder "medicatie/intoxicatie, infekties/ontstekingen, familie-anamnese en stofwisselingsziekten" vermelde het nodige over de mogelijke oorzaak van de ritmestoornis. Het verdient aanbeveling de anamnestische gegevens die de haio's noemen op flap uit werken, zodat onderstaand overzicht ontstaat. WÉL IN CASUS

NIET IN CASUS

Leeftijd/geslacht - 32 jaar - vrouw Extra slag/pauzes - stoppen hartslag

- harde slag na pauze

Omstandigheden - 's nachts - rustig zitten - menstruele cyclus

- inspanning - emoties - mictie/defecatie - eten

Begin/einde - zomaar - regulair

- geleidelijk/acuut - d.m.v. hurken/koud water drinken/ oogboldruk/ persen

Duur - 5-10 min.


31

Bijkomende verschijnselen - geen pijn

- kortademig - duizelig - bewusteloosheid - polyurie - diarree - transpireren

Verminderde pompfunktie - vermoeidheid - kortademigheid - dec. cordis verschijnselen Hartvaatziekten - doorgemaakt infarkt - sympt. hartziekten - hypertensie - aangeboren hartziekten Medicatie/intoxicatie - de pil - nicotine

- digitalis - anti-aritmica - diuretica - koffie - sympaticomimetica - drugs

Infekties/ontstekingen - sinusitis - pneumonie Familie-anamnese - geen bijzonderheden

- ritmestoornissen - plotse dood op jonge leeftijd

Stofwisselingsziekten - hyperthyreoïdie - feochromocytoom 2.De resultaten van het lichamelijk onderzoek zijn als volgt (vertellen in groep): bloeddrukmeting: 120/80 mm Hg pols: 68/min., regulair/equaal hart: g.b. longen: g.b. halsvenen: g.b. 3.Waarschijnlijkheidsdiagnose: sinustachycardie met extrasystolen. Beleid zal bestaan uit geruststelling van patiënte en adviseren van gezonde leefwijze (o.a. stoppen met roken). Literatuur: Westerhof PW, Jonge N. de, Meijburg HWJ. Cardiologie voor de huisarts (I). Ritme en geleidingsstoornissen. Hart Bul 1992; 23: 33-7. Schema: anamnese naar de aard van een ritmestoornis (zie samenvatting Plenaire sessie V).


32

Casus B De bedoeling van deze casus is optimaal gebruik te leren maken van de diverse elementen van het fysisch-diagnostisch onderzoek bij een patiënt met hartritmestoornissen. Ter beantwoording van eventuele vragen over de techniek van sinus caroticus-massage en het beoordelen van het kikkerfenomeen is in een bijlage (achter casustiek) informatie hierover opgenomen. 1.

Kernpunten uit de anamnese zijn:

het acute ontstaan van de hartkloppingen, het paroxysmale karakter van de klachten, de regulaire hartactie tijdens aanval, het feit dat hurken de aanval soms beëindigt. Het acute ontstaan en verdwijnen van de klachten en de (waarschijnlijk) regulaire hartaktie wijst al in de richting van een ectopische tachycardie. Paroxysmaal atriumfibrilleren is gezien mogelijke regulariteit wat onwaarschijnlijker, terwijl het beëindigen van de aanval door hurken (geeft vagale reaktie) een AV-nodale of cirkeltachycardie aannemelijker maakt. Deze overwegingen geven opnieuw het belang van de anamnese bij ritmestoornissen aan. 2.

De resultaten van het lichamelijk onderzoek zijn als volgt (vertellen in groep):

Pols: Auscultatie: Bloeddruk: Palpatie: Halsvenen: Sinus caroticus-massage: Longen: Oedeem:

3.

± 180/min., regulair/equaal frequentie ± 180/min, harttonen g.b., geen souffles (voor zover waarneembaar) 125/80 mm Hg, constant g.b., geen abnormale pulsaties kikkerfenomeen aanwezig termineert tachycardie g.b. afwezig

Bij het differentiëren van ritmestoornissen aan de hand van het lichamelijk onderzoek verdient het de voorkeur in een vaste volgorde de bevindingen te beoordelen: a. Wat is de frequentie (pols en hart) ? b. Bestaat er regulariteit/irregulariteit (regulair basisritme/totaal irregulair) ? c. Zijn er tekenen van AV-dissociatie (canon waves/inaequale pols/wisselende tensie/wisselende sterkte 1e harttoon) ? d. Is er sprake van een kikkerfenomeen ? e. Hoe is de reaktie op sinus caroticus-massage ?

Hieronder volgt een overzicht van de mogelijke ritmestoornissen die bij een bepaalde bevinding passen. Frequentie - sinusritme: 60 - 120/min. - ectopische tachycardie: > 140/min. (soms 110 - 140) - AV nodaal escape-ritme: 40 - 60/min. - ventriculair escape-ritme: 30 - 40/min.


33

Regelmatige tachycardie - sinustachycardie - boezemtachycardie - boezemflutter - AV-nodale tachycardie - cirkeltachycardie bij preëxitatie - kamertachycardie Irregulaire tachycardie - multiple extrasystolen - boezemfibrilleren - boezemflutter met wisselende AV-geleiding AV-dissociatie - kamertachycardie (bij onafh. kloppen boezem-kamer) - AV-nodaal escape-ritme (bij bradycardie) - ventriculair escape-ritme (bij bradycardie) Kikkerfenomeen Over het kikkerfenomeen wordt binnen cardiologische kringen divers gedacht. In theorie bestaat het fenomeen (contractie rechter atrium tegen gesloten tricuspidaalkleppen, waarbij het bloed terugstroomt in de vena jugulares). In de praktijk blijkt het moeilijk, zo niet onmogelijk het kikkerfenomeen waar te nemen. - AV-nodale tachycardie - cirkeltachycardie via extra-connectie boezem-kamer - kamertachycardie (1:1 VA geleiding) Effect sinus caroticus-massage (termineren tachycardie) - AV-nodale tachycardie - cirkeltachycardie via extra-connectie boezem-kamer - (boezemtachycardie) 4. Waarschijnlijkheidsdiagnose: AV-nodale tachycardie. Het is aangewezen op korte termijn een aanval electrocardiografisch vast te leggen. Daarna blijft het de vraag of patiënt op aanvals- of onderhoudsmedicatie (verapamil/sotalol) moet worden gezet. Het valt te overwegen (in overleg met patiënt) om af te wachten hoe het verloop van de klachten is als zijn werk weer wat rustiger wordt. Bij zeer hinderlijk persisteren van de klachten bestaat er eventueel de mogelijkheid voor radiofrequente katheter-ablatie.

Literatuur: Wellens H.J.J. Herkenning en behandeling van patiënten met aanvallen van paroxysmale tachycardie. Hart Bul 1982; 13: 51-58.


34

DOCENTENPAPER ATRIUMFIBRILLEREN

Het betreft een drietal casus waarbij niet eenvoudigweg volgens een vast protokol te werk kan worden gegaan. De overwegingen die aan een bepaald beleid ten grondslag kunnen liggen worden hieronder uitgewerkt. Voor het beleid t.a.v. het voorschrijven van acetylsalicylzuur, c.q. antistolling, wordt naast onderstaande opmerkingen ook verwezen naar de samenvatting van de plenaire sessie over atriumfibrilleren. Casus A De meest waarschijnlijke diagnose is atriumfibrilleren (AF) met rechtsdecompensatie. De decompensatie kan zowel de oorzaak als het gevolg zijn van het AF. Het is de vraag of hier sprake is van new-onset AF, paroxysmaal AF of het begin van chronisch AF. Overwogen dienen ook andere oorzaken van het AF te worden, zoals idiopatisch, een pulmonale infectie (koorts ?), een (stil) infarct, hyperthyreoidie. Bij oudere mensen komt enig basaal crepiteren vaak voor zonder dat dit hoeft te wijzen op decompensatie of een infect. Gezien het feit dat patiënte weinig last lijkt te hebben heb je als huisarts de tijd. Vanuit de waarschijnlijkheidsdiagnose AF op basis van decompensatio cordis en vanwege het feit dat onbekend is in hoeverre het AF niet spontaan zal terugkeren naar een sinusritme zou in eerste instantie ontwaterd kunnen worden (in feite zijn de dikke voeten ook haar probleem). Gekozen kan worden voor twee tabletjes furosemide 40 mg oraal of een ampul van 4 ml (20 mg/ml) i.v. Bovendien kunnen 2 tabletjes voor eventueel de volgende dag achter gelaten worden. Een ßblokker (evenals Sotalol) of Verapamil zijn vanwege de rechtsdecompensatie gecontraindiceerd. Uitgaande van een new-onset AF is het geven van 80 mg acetylsalicylzuur aangewezen. Om in dit stadium reeds op te laden met digoxine (lange oplaadtijd !) is vanwege het grote percentage (60%) spontane conversies naar sinusritme bij new-onset AF discutabel. Andere antiarrhytmica voor chemische conversie zijn voor de huisartspraktijk niet aan te bevelen. Van belang is het wegen van de patiënt om de decompensatie te vervolgen. Tevens moet geadviseerd worden de benen hoog te leggen en voor de nacht eventueel een extra kussen te gebruiken. Aan te bevelen is om de volgende dag de patiënt opnieuw te bezoeken om de decompensatie en het AF (aan het hart de frequentie bepalen!) te vervolgen en het eventueel beleid bij te stellen. Afhankelijk van het verloop van de decompensatie en het AF wordt in ieder geval bij voortduring hiervan na enkele dagen begonnen met digitaliseren (hiervoor zijn meerdere schema's te gebruiken) en de acetylsalicylzuur voortgezet. Te overwegen valt een TSH bepaling te laten verrichten. Bij persisteren van het AF ondanks digoxine-gebruik is verwijzing van patiënte een optie. Er bestaat dan de mogelijkheid patiënte, na instelling op antistolling gedurende minimaal 6 weken, electrisch te cardioverteren. Casus B CARA kan predisponeren voor AF. Bij deze patiënt is er sprake van een exacerbatie van zijn CARA met koorts, hetgeen ook kan leiden tot AF. Naast het AF is er waarschijnlijk ook sprake van rechtsdecompensatie (crepiteren, vergrote lever, dikke voeten). Het crepiteren kan echter bij zijn infect passen alsook bij zijn leeftijd. De vergrote lever kan ook door zijn emfyseem worden gevoeld.


35

Tenslotte kan zijn Ventolin- en Theolin-gebruik mede een oorzaak zijn van zijn tachyarythmie. In eerste instantie lijkt het aangewezen de exacerbatie te behandelen met een stootkuur prednison aangevuld met een antibioticum. Te overwegen valt een tablet furosemide te geven. Naast temperaturen dienen dezelfde adviezen gegeven te worden als bij casus A. Een bezoek de volgende dag is aangewezen. Te verwachten valt dat het AF en de eventuele decompensatie na verbetering van de exacerbatie verdwenen zullen zijn. Een advies t.a.v. acetylsalicylzuur-gebruik ligt bij deze patiënt niet eenvoudig. De aanwezigheid van een goed behandelbare oorzaak van het AF, het gebruik van prednison en de CARA-voorgeschiedenis pleiten tegen het voorschrijven hiervan. Een wat hogere dosis (bijv. 300 mg) zal gunstig werken op de koorts en ev. preventief werken t.a.v. trombosegevaar bij bedlegerigheid. Casus C Bij deze patiënt is het de vraag wat er aan de hand is; heeft hij toch een klachtenvrije aanval van paroxysmaal AF (PAF) gehad, een bradycardie, heeft hij een Sick Sinus Syndroom (sinusarrest/AF?brady/tachy), was het vasovagaal, een infarct, of heeft hij een overgevoelige baroreceptor. Zijn corfrequentie kan passen bij een sinusbradycardie t.g.v. het sotalolgebruik, doch ook bij een SSS. Tevens zou er sprake kunnen zijn van een nodaal escaperitme of een AV blok. Gezien het feit dat zijn bloeddruk nog al laag is moet in ieder geval gedacht worden aan een forward failure. Afhankelijk van de kliniek, zijn algemene conditie voorheen en zijn sociale omstandigheden, kan gekozen worden voor het (tijdelijk) stoppen met het sotalol gebruik danwel een verwijzing naar de cardioloog. Een (spoed) ECG lijkt in ieder geval aangewezen. Patient dient dezelfde dag of in ieder geval de volgende dag nogmaals gezien te worden. Voor de diagnose SSS zal een Holter moeten worden gemaakt. Omtrent de medicamenteuze behandeling van PAF zijn geen goede vergelijkende studies voorhanden; in ieder geval niet wat betreft de waarde van Sotalol; terwijl in de literatuur wel melding wordt gedaan van een toename van de kans op aanvallen van PAF door digoxine gebruik. Het is verder aangewezen deze patiënt i.v.m. zijn paroxysmaal AF, in afwezigheid van struktureel hartlijden, in te stellen op 80 mg acetylsalicylzuur.


36

BIJLAGE 4 WORKSHOPS HARTFALEN

Casus A

Anamnese: Dhr. Kraai is 65 jaar oud. Hij is alleenwonend. Vroeger was hij ober in een grand café. Hij komt op uw spreekuur in met klachten over moeheid en onrustig slapen. Bij navraag blijkt er 's nachts sprake te zijn van benauwdheid. U kent hem nauwelijks; hij bezoekt zelden uw spreekuur en vaak bagatelliseert hij dan zijn klachten. Voorgeschiedenis: Hypertensie (15 jaar geleden vastgesteld). Hij rookt 20 sigaretten/dag. Medicatie: Metoprolol 100 mg 1 dd 1, chloorthiazide 50 mg 1 dd 1. Onderzoek: Gezond uitziende, wat blozende man met een tensie van 152/96, pols 92 regulair, beiderzijds opgezette enkels met licht oedeem.

1. Noem alle overwegingen die u op grond van deze informatie kunt maken

2. Welke anamnestische informatie wilt u nog meer verkrijgen?

3. Welk onderzoek (tijdens het spreekuur) wilt u nog meer verrichten?

Aanvullende gegevens zullen worden verteld. Bekijk wel alvast het vervolg van deze casus en laat op grond van wat u nu weet uw gedachten gaan over de vragen.


37

Uw werkdiagnose luidt (dat zal u niet verrassen): hartfalen-L 4. Welke factoren kunnen hier toe hebben geleid?

5. Maak een plan van aanpak voor de therapie van het hartfalen.

6. Maak een plan om de oorzaak van hartfalen op te sporen en te behandelen.

Aanvullende gegevens zullen tijdens de HART-cursus worden uitgedeeld. Bekijk wel alvast het vervolg van deze casus en laat op grond van wat u nu weet uw gedachten gaan over de vragen. 7. Welk aanvullend onderzoek wilt u hier aanvragen?


38

8. Welke andere therapeutische mogelijkheden heeft u nog?

Casus B Anamnese: De heer van Kasteren, 68 jaar, is bekend met hypertensie waarvoor hij behandeld wordt met chloortalidon 1dd 50 mg. Er bestaat een blanco voorgeschiedenis. Recent kreeg hij i.v.m. de matige instelling van zijn bloeddruk door u aanvullend een calciumantagonist (diltiazem 1dd 1 tabl) voorgeschreven. U wordt ‘s morgens vroeg bij aanvang van uw spreekuur door zijn echtgenote in paniek gebeld wegens zijn hevige benauwdheid, die al vroeg in de nacht is ontstaan. 1. Als u de telefoon neerlegt, belt u dan eerst een ambulance of gaat u eerst zelf patiënt bezoeken? Beargumenteer uw antwoord.

Onderzoek: Bij spoedvisite treft u een fors kortademige man aan, rechtop in bed, hoorbaar reutelende ademhaling. Hij heeft geen pijn op de borst gehad, maar transpireert fors. Uw werkdiagnose: acuut hartfalen 2. Van welke werkdiagnose(n) gaat u uit?

3. Ondanks zijn benauwdheid wil patiënt thuis behandeld worden. Maak een plan.


39

4. Welke faktoren kunnen een rol hebben gespeeld bij het ontstaan van dit acute toestandsbeeld?

5. Vaak ontstaat acuut hartfalen vroeg in de nacht, terwijl benauwdheid t.g.v. een exacerbatie bij COPD nogal eens laat in de nacht ontstaat. Kunt u dit verklaren?

6. Wanneer evalueert u uw handelswijze en hoe?


40

Onderdeel C: Vul onderstaand schema in Geef hierbij uw overwegingen aan om een preparaat wel of niet als keuze te geven bij patienten met chronisch hartfalen Wel

Niet

Follow-up

Diuretica

Ace-remmers

AII-antagonisten

B-Blokkers

Digoxine

Spironolacton

Vaatverwijders


41

BIJLAGE 5 Docentinstructie Hartfalen Algemeen (bij docenteninstructie Hartfalen) Het onderdeel hartfalen is aanpast. De casuïstiek bij het onderdeel hartfalen bleek te uitgebreid te zijn en is ingekort tot: - casus A (basiskenmerken hartfalen), - casus B (acuut hartfalen), - invulschema (keuze van middelen versus indicaties, sheet 4), Aanvangsniveau: Voor het merendeel van de - eerste jaars - haio's blijkt het aanvangsniveau nogal eens hoog te zijn waar het klinisch/cardiologische ervaring betreft maar laag te zijn waar het gaat om huisartsgeneeskundige expertise. Het voorstel is om casus A van deze workshop in “carrousel”-vorm te doen: Stel er is een groep van 12 haio’s: 1 t/m 6 vormen de binnencirkel en 7 t/m 12 vormen de buitencirkel. Bij oneven aantal vormt 1 groepje een 3-tal. Eerst zitten de haio’s 1 en 7 tegenover elkaar, 2 en 8 etc. In de eerste ronde beantwoordt iedereen vraag 1. Na 4 minuten geeft de workshopbegeleider een seintje en de buitenste haio’s schuiven 1 stoel op. Nu zitten de haio’s 1 en 8 tegenover elkaar en 2 en 9 etc. Allen beantwoorden vraag 2 en de buitenste haio’s schuiven na 4 minuten als de begeleider waarschuwt weer een stoel op. Zo gaat dit door tot alle vragen beantwoord zijn. Bij de plenaire nabespreking wordt er geïnventariseerd of er mogelijk nog vragen niet beantwoord zijn, of er nog vragen zijn en of er knelpunten /meningsverschillen tussen de haio’s waren. Dan kan de deskundige HAB toelichting geven. Deze vorm kan meer discussie en meer gerichte vragen opleveren, elke haio wordt aan het werk gezet en dus wakker gehouden. Casus B en C kunnen in dezelfde vorm of weer plenair besproken worden.


42

DOCENTENPAPER HARTFALEN

Casus A 1. • •

•

• • • •

Noem alle overwegingen die u op grond van deze informatie kunt maken Hartfalen is een symptoom van een onderliggend lijden. De klachten kunnen passen bij hartfalen-L, waarbij het vreemd lijkt dat er een relatief snelle pols onder de metoprololmedicatie bestaat. Mogelijke verklaring: medicatie-ontrouw of sterke sympathicusactiviteit (als compensatiemechanisme) waardoor het negatief chronotrope effect van metoprolol teniet wordt gedaan. Verder moet je je afvragen waarom deze man nu klachten heeft ontwikkeld. Is er een oorzaak aan te geven? Cave: stil hartinfarkt doorgemaakt?(zie ook vraag 2). Ook hartfalen-R is mogelijk. De dikke enkels bij deze voormalige ober kunnen natuurlijk ook veroorzaakt worden door een veneuze insufficiëntie. Differentieer alvorens te behandelen! Diuretica hebben natuurlijk geen zin bij veneuze insufficiëntie. Enkele cijfers: De voorspellende waarde van perifeer oedeem voor de diagnose hartfalen ligt met 20% aan de lage kant. In slechts 16% van de gevallen leidt de contactreden oedeem tot de diagnose hartfalen (meestal wordt oedeem veroorzaakt door hypostase). En verder: de meeste patiënten met bewezen hartfalen hebben perifeer oedeem, maar het ontbreken daarvan sluit hartfalen geenszins uit. Hoewel in dit verhaal geen aanknopingspunt is voor COPD is het nuttig hierop bedacht te zijn (βblokker met ongewenst effect). PM alcoholmisbruik (beroepsrisico bij deze man) met bijvoorbeeld kans op een alcoholische cardiomyopathie en/of een ongezond eetpatroon (veel kant-en-klare maaltijden, veel zout, vitamine-deficiënties) PM sociaal isolement bij alleenstaande man, die niet gecorrigeerd wordt. Mogelijk bestaan er ritmestoornissen. Deze willen zich nog wel eens 's nachts voordoen tgv een lage O2 spanning, b.v. bij nachtelijke slaap-apneu's en adipositas. 2.

• • • • •

Welke anamnestische informatie wilt u nog meer verkrijgen? Inventariseer in de groep op welke ideeën men is gekomen:

Is er een acuut moment te traceren, of zijn de klachten geleidelijk ontstaan? Anamnese naar hartfalen verder uitdiepen (nycturie, prikkelhoest, slaaphouding, afname inspanningstolerantie etc.). Als losstaande symptomen hebben deze verschijnselen weinig bewijslast, in onderlinge samenhang kunnen ze het vermoeden op hartfalen wel versterken. Wat wordt met de klacht "benauwdheid" bedoeld? Hierachter kunnen verschillende aandoeningen schuil gaan: dyspnoe, maar ook druk op de borst of in de bovenbuik, of andere onaangename sensaties zoals b.v. boezemfibrilleren. Hoe was de bloeddruk in het verleden? Een langer bestaande hypertensie met slechte behandelresultaten is een zwaarwegende factor voor het ontstaan van hartfalen op termijn (systolische dysfunctie). Op welk moment in de nacht treden er klachten op? Redistributie van vocht veroorzaakt bij hartfalen vaak klachten vroeg in de nacht; ritmestoornissen, en ook benauwdheid t.g.v. copd treedt vaak later in de nacht op.


43

3. •

•

•

•

• •

Welk onderzoek (tijdens het spreekuur) wilt u nog meer verrichten?

Auscultatie cor Luister naar aanwezigheid van souffles. Het vaststellen van een derde harttoon blijkt ook onder ervaren clinici tot wisselende interpretaties te leiden. Mocht deze toon duidelijk aanwezig zijn dan is - bij een verdachte anamnese - hartfalen waarschijnlijk (voorspellende waarde 61%). Percussie cor Het aantonen van een vergroot hart middels percussie blijkt weinig betrouwbaar (maar het palperen van een duidelijk heffende ictus buiten de medioclaviculairlijn maakt een vergroot linker ventrikel zeer waarschijnlijk). Auscultatie/percussie longen Verdwijnen crepitaties door hoesten, dan zijn zij voor de diagnose hartfalen niet van belang. Dit komt nogal eens voor bij oudere (bedlegerige) patiënten. Persisterende grove crepitaties bij in- en expiratie of hoorbaar reutelen maken de diagnose hartfalen meer waarschijnlijk. De positief voorspellende waarde voor hartfalen is 27%. Centraal veneuze druk Een centraal veneuze druk > 6cm H2O levert een specificiteit op van rond de 97%. Een verhoogde druk is dus een vrij sterke aanwijzing voor hartfalen. Echter: een normale druk sluit hartfalen niet uit. De indruk bestaat dat het meten van de CVD minder gangbaar is geworden, en afhankelijk is van "lokale folklore". Vraag eens aan haio's of zij deze meting verrichten, en zo ja hoe. Lever palpabel? Niet van belang als primair symptoom: treed pas op bij zeer ernstige vormen van hartfalen, wanneer ook R-hartfalen is opgetreden. Gewicht Toename kan wijzen op vochtretentie en kan tevens dienen als een maat voor het vervolgen van verdere therapie: een even simpel als doeltreffend huisartsgeneeskundig diagnosticum. Laat sheet 1 zien 4.

• • • • • •

Welke factoren kunnen hier toe hebben geleid?

Hypertensie (kennelijk slecht ingesteld geweest) zal zeker een oorzakelijke factor voor hartfalen zijn geweest Het is niet ondenkbeeldig dat de nerofen (nsaid als zelfmedicatie!) een rol heeft gespeeld als luxerende factor bij het ontstaan van hartfalen (effect natriumretentie van nsaid's). Over de klinische relevantie van deze bijwerking wordt verschillend gedacht. Alcoholische cardiomyopathie? Infarct? Cardiovasculaire aandoeningen in familie? Cave fam.hypercholesterolemie. Cave nierinsufficiëntie bij langdurig slecht ingestelde RR met mogelijk albuminurie en dientengevolge oedemen

5.

Maak een plan van aanpak voor de therapie van het hartfalen

6. •

Maak een plan om de oorzaak van hartfalen op te sporen en te behandelen Er zijn twee opties: 1. eerst een proefbehandeling starten en het effect hiervan beoordelen of 2. eerst verder onderzoek (laten) doen, en pas daarna een behandelplan opstellen. Het valt in dit geval te verdedigen om een poging te doen met medicatie en daarna te handelen naar bevinden, maar - afhankelijk van eigen beleid en risico-afweging - kan de huisarts hier ook verder onderzoek in eigen beheer laten doen: X-thorax, ECG, Kreat, Chol, Hb, vitaminedeficiënties, T.E. Bespreek de noodzaak en de te verwachten "winst" bij deze onderzoeken.


44

• •

•

In afwachting van uitslagen: ontwateren met furosemide, b.v. 80-40-40 mg. Dit ondanks de jicht. Metoprolol afbouwen, en niet snel geheel stoppen. Ja of neen? Laat de argumenten voor en tegen benoemen! (zie recente lieteratuur: GEBU 2000, jaargang 34, nr 6. Reden: dit is geen goed idee bij een eventuele ischemische basis voor LV hartfalen, terwijl ook bij een gedilateerde cardiomyopathie (zonder onderliggende pathologie) β-blokker medicatie tegenwoordig een plaats heeft, zij het in een lage dosering van 25 - 50 mg. Discussie! Stop de nerofen (indien noodzakelijk dan bij voorkeur ascal), voorlopig geen andere medicatie toedienen. Laat sheet 2 zien 7.

•

•

8. •

Welk aanvullend onderzoek wilt u hier aanvragen?

ECG, Echocardiogram, zie ook vraag 5. ECG: oud infarkt (kennelijk nooit door patiënt en huisarts bemerkt). Echocardiogram: slechte L-ventrikelfunktie, forse diameter L-boezem X-Thorax: vergrote ratio Hb 8.2 mmol/l, MCV 98 (vergroot), gGT 84 (verhoogd), Chol 7.2 mmol/l (verhoogd) De souffle kan passen bij een verslechtering van het ziektebeeld, maar ook bij een verbetering, waarbij de functie van de linker ventrikel is toegenomen. Cave endocarditis! Welke andere therapeutische mogelijkheden heeft u nog? Ace-remmer naast diuretica. Bespreek aanvangsdosering en verdere schema, tot welke hoogte doseren? Specifieke AII-receptor-antagonisten noemen. Spironolacton? β-Blokkers?

Casus B 1. Als u de telefoon neerlegt, belt u dan eerst een ambulance of gaat u eerst zelf patiënt bezoeken? Beargumenteer uw antwoord 2. Van welke werkdiagnose(n) gaat u uit? 3.

Ondanks zijn benauwdheid wil patiënt thuis behandeld worden. Hoe zet u de behandeling in? Zie de NHG-Standaard bij het onderdeel acuut hartfalen. Uit acuut hartfalen NHG congres 2000: • Voor de behandeling kan het zinvol zijn acuut hartfalen onder te verdelen in acute decompensatie van chronisch hartfalen, acuut cardiogeen longoedeem (astma cardiale) en cardiogene shock. • Het simpelweg rechtop laten zitten van de patiënt, zo mogelijk met de benen uit bed, is een onderdeel van de behandeling. • Nitrospray sublinguaal, frequent toegediend, en een lisdiureticum, voldoende hoog gedoseerd en intraveneus zijn de medicamenten van de eerste keus. • Zuurstof geven in de thuissituatie bij een patiënt met acuut hartfalen is een zinvolle handeling. Lisdiuretica (furosemide 40-80 mg iv, bumetamide 1-5 mg iv) nemen nog steeds een belangrijke plaats in, mede door het initiële veneuze vaatverwijdende effect Bij patiënten met nierfunctiestoornissen moeten vaak hoge doseringen worden gegeven. Thiazide-diuretica zijn in het acute stadium niet zinvol vanwege hun trage werking.


45

Vaatverwijders zoals natrium nitroprusside en nitroglycerine hebben een direct gunstig effect door afname van pre- en afterload: nitrospray s.l. (intraveneus gegeven is het een tweedelijnsbehandeling). Morfine subcutaan of intraveneus is een krachtige (ook pulmonale) vaatverwijder, waarschijnlijk vooral door centrale effecten. Indien mogelijk kan zuurstof worden toegediend. Ace-remmers: Over de effecten van ace-remmers bij acuut hartfalen is nog weinig bekend. Voor elke vaatverwijder, maar zeker voor de ace-remmers geldt, dat voorzichtigheid geboden is bij patiënten in een acute fase. (cave mogelijk ernstige bloeddrukdalingen) Een adequate behandeling van een exacerbatie van chronisch hartfalen kan tot een snel herstel leiden waardoor een ziekenhuisopname overbodig wordt. Bij acuut cardiogeen longoedeem en cardiogene shock is verwijzing meestal onvermijdelijk. 4

Welke faktoren kunnen een rol hebben gespeeld bij het ontstaan van dit acute toestandsbeeld? Interactie medicatie? Bijvoorbeeld: hartfalen ten gevolge van ischemie uitgelokt door vasodilatatie bij calciumantagonist. Wellicht een stil infarct gehad?

5

Vaak ontstaat acuut hartfalen vroeg in de nacht, terwijl benauwdheid tgv een exacerbatie bij COPD nogal eens laat in de nacht ontstaat. Kunt u dit verklaren? Mobilisatie van vrij vocht, zoals optreedt bij hartfalen, resulteert vrij snel in longoedeem nadat men op bed is gaan liggen, terwijl de biologische klok er voor zorgt dat de gevoeligheid van luchtwegen in de nanacht/vroege ochtend maximaal is (=fysiologisch mechanisme).

6

Wanneer evalueert u uw handelwijze en hoe? Laat de HAIO’s een plan maken over hoe patiënten met acuut hartfalen te controleren wanneer en waaruit controle bestaat.


46

BIJLAGE 6 DOCENTENPAPER GEDRAGSBEÏNVLOEDING

STOPPEN MET ROKEN: De minimale Interventie Strategie

INHOUDSOPGAVE

PAGINA

1. Inleiding workshop gedragsbeïnvloeding A. Instructies voor de trainer B. Tekst van de inleiding

8 8

2. Simulatie A. Instructies voor de trainer B. Rolbeschrijvingen C. Nabespreking Simulatie

9 10 13

3. Inleiding Protocol en Hulpmiddelen A. Instructies voor de trainer B. Tekst van de inleiding

15 17 15

4. Groepsdiscussie A. Instructies voor de trainer B. De vragenlijst C. Richtlijnen voor de groepsdiscussie 19

17 18

5. Conclusies en Afsluiting A. Instructies voor de trainer B. Tekst van de afsluiting

DUUR

8

5 min

9

40 min

10 min

17

20 min

21

15 min

21 21 ------------90 min

Bijlage 1: Check-list Observatoren

23

Tekst sheets

24


47

1. Inleiding Workshop Gedragsbeïnvloeding

A. Instructies voor de trainer De hierna volgende tekst is bedoeld als algemene inleiding van de workshop. Gezien de korte beschikbare tijd (90 min.) zijn de volgende keuzes gemaakt. De nadruk ligt op praktisch leren: theoretische kennis komt tijdens de workshop slechts kort aan bod en komt vooral terug in de literatuur. Uitgangspunt is dan ook dat de cursisten beginnen aan de workshop zonder voorbereiding. De rollenspellen zijn hierop afgestemd. Wanneer u onderstaande tekst gebruikt, is het in principe mogelijk binnen 5 minuten de inleiding af te ronden. Het staat u natuurlijk vrij om een eigen inleiding samen te stellen, of de gegeven tekst aan te passen of in te korten. B. Tekst van de Inleiding (Duur: 5 minuten) Huisartsen krijgen op vele manieren te maken met gedragsbeïnvloeding. Gebruik van geneesmiddelen, bijvoorbeeld, vergt altijd een aanpassing van de patiënt. Hij of zij moet zich een nieuw gedrag eigen maken. Andersom betekent een advies van de huisarts ook vaak het nalaten van een gedrag, dat voor de patiënt tot op dat moment vertrouwd was. Een duidelijk voorbeeld hiervan is een zoutarm dieet voor een patiënt met hypertensie. Maar hetzelfde geldt voor een rokende patiënt die het advies krijgt te stoppen: een ingrijpende gedragsverandering. Om dit soort processen systematisch te begeleiden, kan gebruik worden gemaakt van kennis uit de psychologie, communicatie- en voorlichtingskunde. Zoals ook benadrukt wordt in de tekst, die dient ter voorbereiding van deze workshop, gaat het hier om vrijwillige gedragsverandering: het afleren van ongewenst gedrag (en/of aanleren van gewenst gedrag) door de patiënt zelf, onder begeleiding en met steun van de huisartspraktijk, door middel van communicatie. In deze workshop wordt een model gepresenteerd, dat het mogelijk maakt om gedragsverandering in de huisartspraktijk van systematiek en structuur te voorzien. Dit model, de Minimale Interventie Strategie, is speciaal ontwikkeld voor de huisartspraktijk en houdt dan ook rekening met de mogelijkheden èn onmogelijkheden van de huisartspraktijk. Met de MIS kan, binnen de beperkingen van de dagelijkse praktijkvoering, een optimaal rendement behaald worden bij het geven van stopadviezen aan rokende patiënten. Door middel van enkele rollenspelen komt de MIS straks aan bod. In elk rollenspel zijn enkele taken uit het programma uitgewerkt. Daarna zullen we nog stil staan bij de manier waarop dit programma in de praktijk toegepast zou kunnen worden. Daarbij komen vragen aan de orde die van te voren zijn ingevuld door de HAIO's, op het vragenlijstje in de HAIO-map.


48

2. Simulatie

A. Instructies voor de trainer De Procedure Na de algemene inleiding start u met het praktische deel: drie rollenspelen. Elk rollenspel bevat andere accenten. Bij voorkeur komen alle drie aan bod. Met een strak tijdschema lukt dit ook wel. In geval van tijdgebrek kan rollenspel 3 worden overgeslagen. U legt eerst de verdere procedure uit, voordat u de groep in tweeën splitst. Dit gaat als volgt: - Elke subgroep krijgt een voorzitter, die u aanwijst (of vraagt). - U geeft de voorzitters de rolkaarten met de beschrijvingen van rollenspellen 1, 2 en 3 (voor zowel de "huisarts" als de "patiënt"). Tevens deelt u een voorraad check-listen uit aan beide voorzitters. - De voorzitters zullen steeds de kaarten uitdelen (in de juiste volgorde!) aan twee vrijwilligers uit de subgroep. De overige groepsleden observeren met behulp van de checklist. Een voorbeeld van deze checklist staat in bijlage 2. - De "huisarts" en de "patiënt" mogen elkaars rol niet zien. Zorg dat de voorzitters hierop letten. - Bij rollenspel 3 wordt ook twee hulpmiddelen, de Stoppen met roken Gids en de Interventiekaart, geïntroduceerd. Zorg dat beide subgroepen hiervan exemplaren hebben. - U draagt de voorzitters op om de tijd te bewaken van zowel de rollenspellen (±5 min.) als van de nabespreking door de observatoren (±5 min.). De Rolkaarten De rolbeschrijvingen staan op de pagina's hierna afgedrukt. Onderaan elk rolbeschrijving, staat een overzicht van de onderdelen van het protocol en thema's die in dat spel verwerkt zijn. De HAIO's krijgen deze rolbeschrijvingen in bijlage 7. De Nabespreking De plenaire nabespreking vindt direct na het laatste rollenspel plaats. U haalt beide subgroepen weer bij elkaar en geeft eerst gelegenheid voor reacties. Aangezien de cursisten grotendeels onvoorbereid beginnen aan de rollenspellen, is de kans groot dat zich een aantal valkuilen voordoet. In rollenspel 1 draait het om het motiveren van een rokende patiënt. In rollenspel 2 gaat het om haalbaarheid (barrières). In rollenspel 3 staat het maken van een stopafspraak centraal. U kunt bij het observeren en bespreken van de rollenspelen gebruik maken van de aandachtspunten bij de rollenspelen ("C. Nabespreking Simulatie", pag. 13).


49

B. Rolbeschrijvingen (DE HAIO’s HEBBEN DEZE IN BIJLAGE 7) ROLLENSPEL

Rollenspel 1 Patiënt

"De Meegaande"

U komt bij uw huisarts met keelklachten. Als uw huisarts tijdens het consult vraagt of u rookt, reageert u verrast ("ja, hoezo?"). U ziet niet direct wat dat met uw klacht te maken heeft. Als uw huisarts dat uitlegt, herinnert u zich dat u weleens wat heeft gelezen over schadelijke gevolgen van roken voor de gezondheid, maar precies weet u dat allemaal niet meer. U rookt 15 sigaretten per dag en steekt meestal de eerste op als u op uw werk bent. Als u bedenkt dat u dat al zo'n 10 jaar doet, schrikt u toch even. Niettemin heeft u er eigenlijk al lang niet meer over nagedacht en wilt u nu nog niet stoppen: "Ik heb er eigenlijk helemaal geen last van. En ik kan altijd nog stoppen als ik wil." U luistert naar de informatie die uw huisarts u geeft over roken. U vindt dat er wel wat inzit, maar aan de andere kant: "Mijn opa is 85 geworden met de sigaret in de mond, dus zo slecht kan het ook weer niet zijn". Tenslotte laat u zich overtuigen, maar u twijfelt nog: "Mijn longen zijn toch zeker al verpest, het maakt volgens mij nu niet meer uit of ik stop". Luister vervolgens naar uw huisarts en laat u overtuigen om te stoppen. Nu u er bij stil staat, merkt u de laatste tijd ook dat roken steeds minder geaccepteerd wordt en dat steeds meer van uw kennissen al gestopt zijn. U wilt er zelf eigenlijk ook wel vanaf. U neemt zich voor binnenkort te stoppen.

Rollenspel 1

De Huisarts

U krijgt een patiënt op consult met keelklachten. U heeft zojuist de patiënt onderzocht en de diagnose gesteld. U vermoedt dat de klachten samenhangen met het rookgedrag van de patiënt, en u vraagt of de patiënt rookt. Voordat u een recept uitschrijft, probeert u de patiënt duidelijk te maken dat dit roken wel eens met de klachten te maken kan hebben. Overtuig de patiënt ervan dat het tijd wordt om eens te stoppen met roken. Let erop dat het gesprek niet langer duurt dan zo'n 5 minuten. STAPPEN PROTOCOL 1. Rookgedrag vaststellen; 2. Motivatie peilen en verhogen. THEMA'S - Rookgedrag koppelen aan de klacht; - Misvattingen en excuses weerleggen; - Beperken van de duur van de interventie.


50

Rollenspel 2

ROLLENSPEL 2 "De Spraakwaterval"

Patiënt

Nadat uw klacht (eczeem aan uw voeten) is behandeld, deelt de huisarts u mee het met u over roken te willen hebben. U reageert verrast, maar ook geïnteresseerd. U grijpt de gelegenheid met beide handen aan om uw frustraties over het onderwerp te uiten. U rookt gemiddeld een pakje per dag. Als de huisarts constateert dat u een stevige roker bent, bent u het daar wel mee eens, en u begint direct te vertellen hoe moeilijk het voor u is om te stoppen. U heeft het al heel vaak geprobeerd, maar het ging altijd weer mis. Spanningen op het werk, een nerveus gevoel, vrienden die steeds maar weer sigaretten aanboden, er was altijd wel wat. Eén keer heeft u het een maand volgehouden, maar toen u met vakantie ging, was het direct weer mis. Ja, u zou meteen willen stoppen, maar het lukt gewoon niet. Het ergste is wel dat u zo vreselijk nerveus wordt, als u een tijdje niet rookt. En dan die vervelende vrienden die u altijd wat uitlachen, en steeds weer sigaretten voorhouden. Zelfs uw vrouw doet er aan mee, hoewel ze soms ook wel heeft geprobeerd samen met u te stoppen. Ja, u bent het roken eigenlijk goed zat, maar u heeft eigenlijk alles al geprobeerd. En soms gelooft u ook niets van al die verhalen over het feit dat roken niet gezond is; de luchtverontreiniging is misschien nog heel wat ongezonder, tegenwoordig. Daar zouden ze eens wat aan moeten doen. Enzovoort. Geef de huisarts een moeilijk te stuiten spraakwaterval, en probeer het verhaal van de hak op de tak te laten springen. Als de huisarts u adviseert om op korte termijn te stoppen, zegt u dat u dat eigenlijk ook wel wil. Laat merken dat u denkt dat het u niet zal lukken zonder verdere hulp. Rollenspel 2 Huisarts

De

U bent een huisarts die actief aan preventie doet. Roken vindt u zo'n belangrijk onderwerp, dat u dit systematisch registreert, ook als de klacht daartoe niet direct aanleiding geeft. U heeft nu een patiënt op consult met eczeem aan de voeten. U heeft zojuist het consult afgerond, wanneer u het roken aan de orde stelt. Overtuig de patiënt ervan dat het tijd wordt om eens te stoppen met roken. Probeer de patiënt zover te krijgen dat hij/zij besluit binnenkort te zullen stoppen. U heeft vandaag een druk spreekuur, dus zorg ervoor dat het gesprek over roken niet langer dan zo'n 5 minuten duurt. STAPPEN PROTOCOL 1. Rookgedrag vaststellen; 2. Motivatie peilen (en verhogen); 3. Barrières inventariseren en bespreken. THEMA'S - Rookgedrag klacht-onafhankelijk aan de orde stellen; - Onderscheid tussen motivatie en barrières (patiënt wil wel, maar kan niet); - Beperken van de duur van de interventie.


51

Rollenspel 3

ROLLENSPEL 3 "De Twijfelaar"

Patiënt

U heeft zojuist met uw huisarts gesproken over uw rookgedrag. Hij / zij heeft u ervan overtuigd dat u nu toch eens moet stoppen. Aan de ene kant bent u blij met deze aandacht van uw huisarts, maar aan de andere kant heeft u ook een ongemakkelijk gevoel. U bent zeker geïnteresseerd in de brochure die de huisarts noemde. Bovendien heeft uw huisarts enkele nuttige adviezen gegeven over het voorbereiden van de stoppoging. Maar wanneer uw huisarts erop aandringt om nu alvast een datum voor een stopdag te kiezen twijfelt u: "Is het nu wel het juiste moment? Ik heb het nu druk op mijn werk. Kan ik dat niet over een paar maanden bepalen?" Als uw huisarts blijft aandringen zwicht u uiteindelijk toch, maar dan alleen als u ook verdere ondersteuning kan krijgen. Anders voorziet u al dat het niet zal lukken om het vol te houden. U durft dat niet zo direkt te vragen, maar als de huisarts u aanbiedt hierover alvast een vervolgafspraak te maken, stemt u gelijk toe. En wanneer de huisarts vervolgens voorstelt om de afspraak wat officiëler te maken met een soort contract, reageert u enthousiast: "ja, dat is een goede stok achter de deur!" Rollenspel 3

De Huisarts

Na afronding van het consult heeft u zojuist het roken aan de orde gesteld. U heeft de patiënt kunnen motiveren om te stoppen met roken. Na het introduceren van de Stoppen met roken Gids en het geven van wat gerichte adviezen bleek de patiënt bereid op korte termijn een stoppoging te wagen. Probeer gelijk spijkers met koppen te slaan. Stel samen met de patiënt een concrete datum vast voor de stopdag: uw ervaring is namelijk dat dat het beste werkt, van uitstel komt te vaak afstel. Streef naar een datum binnen twee weken na vandaag. Als de patiënt nog aarzelt, neemt u zijn / haar twijfels serieus, maar blijft u toch aandringen. Wanneer de patiënt inderdaad een stopdag heeft gekozen, noteert u deze op de Interventiekaart. U heeft vandaag een druk spreekuur, dus zorg ervoor dat het gesprek over roken niet langer dan zo'n 3 minuten duurt. STAPPEN PROTOCOL 4. Stopafspraak; 5. Hulpmiddelen. THEMA'S - De rokende patiënt aanzetten tot actie; - Het kiezen van een geschikte stopdatum; - Het noteren van de stopdatum; - Het introduceren van de Stoppen met roken Gids; - Het aanbieden van nazorg.

C. Nabespreking Simulatie Hieronder zijn aandachtspunten weergegeven bij de drie rollenspelen, die als leidraad kunnen dienen bij de nabespreking. Vanwege de overlap tussen rollenspel 1 en 2 worden deze hieronder eerst gezamenlijk behandeld, gevolgd door rollenspel 3.


52

ROLLENSPELEN 1 + 2 Hoe stel je roken "aan de orde"? Door in te spelen op de klacht van de patiënt: keelklachten vormen een goede aanleiding om het rookgedrag ter sprake te brengen (rollenspel 1); Als de klacht geen aanleiding geeft (rollenspel 2) kan het lastig zijn over roken te beginnen: De huisarts moet dit kunnen legitimeren, bijvoorbeeld door te zeggen dat hij/zij preventie heel belangrijk vindt en daarom het rookgedrag van alle patiënten wil registreren. Een andere legitimatie is dat de huisarts aan alle rokende patiënten nu hulp bij het stoppen kan bieden, omdat de praktijk de beschikking heeft over hulpmiddelen. Hoe stel je het motivatieniveau vast van de rokende patiënt? Door te beginnen met de vraag "heeft u er wel eens over nagedacht om te stoppen?" Bij een ontkennend antwoord is de roker kennelijk niet gemotiveerd. Met de vraag "waarom niet?" heeft de huisarts een ingang om motiverende informatie naar voren te brengen. Bij een bevestigend antwoord moet de huisarts doorvragen met "wilt u dan op korte termijn stoppen?". Is het antwoord "ja", dan is de motivatie voldoende. Wil de roker echter wel stoppen, maar nog niet op korte termijn, dan zal eerst de motivatie verder verhoogd moeten worden. Vooral in rollenspel 1 is dit relevant. In rollenspel 2 laat de patiënt al snel duidelijk merken gemotiveerd te zijn. Hoe ontkracht je "smoesjes" van de roker? Door het geven van feitelijke informatie kunnen misvattingen of excuses weerlegd worden, zoals in rollenspel 1 dat stoppen "geen zin meer heeft omdat de longen al verpest zijn". Hierop kan de huisarts antwoorden dat stoppen nooit te laat is. Zodra de roker stopt, krijgen de longen de kans zich te herstellen en nemen de extra risico's door het roken vrij snel af. Deze patiënt brengt ook twee smoesjes naar voren, allereerst: "Ik heb nog nergens last van, ik kan altijd nog stoppen". De huisarts: "voordat serieuze klachten zich openbaren kan de aangerichte schade al groot zijn. En hoe langer u wacht met stoppen, hoe moeilijker het wordt." En het tweede smoesje "Mijn opa van 85..." is natuurlijk de bekende uitzondering op de regel. Maar ook de patiënt in spel 2 komt met een uitvlucht ("de luchtverontreiniging ..."). Belang van het bespreken van barrières In het eerste rollenspel komt alleen de eerste stap van het protocol, "motivatie", aan bod. U kunt echter bij de nabespreking van rollenspel 1 de vraag opwerpen: "Is deze patiënt nu voldoende voorbereid om met meer kans op succes een poging te wagen?" In het tweede rollenspel komt naar voren dat een hoge motivatie alléén niet voldoende is. Hier staat "haalbaarheid" centraal: stress, sociale druk en verslaving vormen de barrières. Let erop dat de huisarts samen met de patiënt hiervoor oplossingen zoekt. Bij stress kan gedacht worden aan ontspanningsoefeningen. Tegen sociale druk kan de patiënt zich wapenen met een goede voorbereiding: hij/zij moet van te voren bedenken wat de moeilijkste situaties zijn en hoe hij/zij dan kan reageren. Voor verslaving kan gedacht worden aan nicotine-substitutie.

Onderscheid Motivatie - Haalbaarheid De patiënt in rollenspel 2 noemt eerst een reeks barrières en komt dan ineens met een smoesje ("luchtverontreiniging"), waardoor het lijkt of de patiënt ineens niet meer zo gemotiveerd is. De huisarts moet proberen dit goed te structureren (motivatie onderscheiden van haalbaarheid, ofwel het willen van het kunnen). De huisarts moet voortdurend voor ogen houden dat dit een patiënt is die heel graag wil stoppen (hoge motivatie), maar weinig vertrouwen heeft in een goede afloop (veel barrières) en daarom geneigd is uitvluchten te verzinnen. De huisarts moet dan ook proberen de aandacht op de barrières gevestigd te houden en niet weer te verzanden in een discussie over de voor- en nadelen van stoppen met roken.


53

Hoe in korte tijd deze onderdelen uit te voeren ? De cursisten zullen in beide rollenspellen merken dat het lastig is om, zonder de structuur van een handzaam protocol en zonder taakdelegatie naar de assistente, een interventie in enkele minuten af te ronden. Ervaring, goed gebruik van de hulpmaterialen en samenwerking met de assistente kunnen dit probleem ondervangen.

ROLLENSPEL 3 Het maken van een stopafspraak In rollenspel 3 zijn de eerste stappen van het protocol (motivatie en haalbaarheid) al met succes gezet, en komt het nu vooral aan op het laatste zetje: de daadwerkelijke stoppoging. Het van te voren kiezen van een datum, de "stopdag", maakt het voornemen concreet. Wanneer de roker deze stopdag bovendien kiest in het bijzijn van de huisarts, krijgt dit een meer bindend karakter. Veel patiënten blijken dit zelf ook prettig te vinden. Deze onderlinge afspraak wordt bekrachtigd als de huisarts de gekozen datum op de Interventiekaart noteert en in het archief bewaart. Bij het kiezen van een geschikte datum gelden twee stelregels: Kies een makkelijke dag, die bovendien binnen een tot twee weken na het consult valt. Dan heeft de roker voldoende tijd om zich voor te bereiden en te weinig om zich te bedenken. Belang van follow-up (nazorg) De twijfelende patiënt in rollenspel 3 heeft duidelijk behoefte aan verdere ondersteuning, hoewel hij/zij dit niet ronduit zal toegeven. Het is dan ook belangrijk dat de huisarts in dit geval het initiatief neemt door follow-up aan te bieden.


54

3. Inleiding Protocol en Hulpmiddelen A. Instructies voor de trainer U leidt het laatste deel van de workshop in met een korte presentatie. De tekst voor deze inleiding is hieronder weergegeven. B. Tekst van de Inleiding (Duur: 10 min.) Zoals gezegd bestaat dit interventieprogramma uit een protocol, hulpmiddelen voor de patiënt en hulpmiddelen voor de praktijk. Aan de hand van het protocol wordt duidelijk wat zich afspeelt tijdens een consult over roken volgens de methode van de MIS. Ook de plaats en functie van de hulpmiddelen wordt zo duidelijk. Het protocol ziet er als volgt uit: Het Protocol Ad 1) Rookgedrag en Nicotine-afhankelijkheid vaststellen Als eerste wordt het rookgedrag van de patiënt vastgesteld met behulp van enkele korte vragen. Dit is van belang voor een goede registratie in de praktijk. Tevens kan daarmee vastgesteld worden in hoeverre de roker baat zou kunnen hebben bij een nicotine-vervanger, een van de hulpmiddelen in stap 5. Deze gegevens worden genoteerd op de Interventiekaart. In een ander hulpmiddel, de Handleiding bij de MIS, wordt deze eerste stap gedetailleerder beschreven. Ad 2) Motivatie peilen en zonodig verhogen Het motivatie-niveau wordt vastgesteld met behulp van twee korte vragen: "heeft u er wel een over nagedacht om te stoppen?" En zo ja: "zou u op korte termijn willen stoppen?" De antwoorden worden op de interventiekaart genoteerd. Alleen als ook de tweede vraag bevestigend beantwoord wordt, is de roker al voldoende gemotiveerd. In dat geval gaat de arts gelijk over naar stap 3. Is deze onvoldoende, dan zal motiverende informatie verstrekt moeten worden. Door de roker te vragen waarom deze nog wil stoppen, kan de arts gericht ingaan op argumenten of misvattingen van de patiënt. Inhoudelijke informatie die daarbij van pas komt is ook weer opgenomen in de Handleiding bij de MIS. Zoals de sheet laat zien kan de arts, wanneer de patiënt niet (voldoende) gemotiveerd kan worden, stappen 3 en 4 overslaan. Ad 3) Barrières inventariseren en zonodig wegnemen Bij voldoende motivatie inventariseert de arts welke barrières de patiënt ondervindt. Deze stap kan worden ingeleid met de vraag: "Denkt u dat het (stoppen) u zal lukken?" Of: "Waarom ging het de vorige keer mis?" Samen met de patiënt bedenkt de arts oplossingen voor (een van) de te verwachten moeilijke situaties. Daarbij kan de arts steeds verwijzen naar de Stoppen met roken Gids, die uitgebreid ingaat op barrières. De Handleiding bij de MIS biedt de arts informatie over de meest voorkomende barrières en mogelijke oplossingen. Soms zal de patiënt er niet gelijk van overtuigd zijn dat al diens barrières overwonnen kunnen worden. In dat geval is hij nog niet klaar voor een stopafspraak en kan stap 4 overgeslagen worden, zoals de sheet laat zien. Ad 4) Stopafspraak maken Na het wegnemen van de voornaamste barrière adviseert de arts de rokende patiënt een concrete datum te kiezen voor de stoppoging. Een richtlijn voor deze stopdag is: Kies een "makkelijke" dag, liefst vallend binnen één tot twee weken na het consult. Indien gewenst kan deze datum op de Interventiekaart genoteerd worden, waardoor de afspraak een meer officiële status krijgt. Ad 5) Hulpmiddelen verstrekken Aan (sterk) nicotine-afhankelijke patiënten kan Nicorette of Nicotinell worden voorgeschreven. Enige terughoudendheid is echter op zijn plaats. Nicotine-substitutie vervult slechts een beperkt ondersteunende rol, die alleen effectief is voor zware rokers en alleen in combinatie met begeleiding.


55

Het tweede hulpmiddel, de Stoppen met roken Gids, is relevant voor elke roker en kan aan iedereen uitgedeeld worden ongeacht de uitkomst van de interventie. Omdat de inhoud aansluit bij de interventie, kan de arts steeds verwijzen naar de gids om zodoende onnodige discussie te vermijden. Ad 6) Follow-up en nazorg verlenen Interventies zullen effectiever zijn naarmate de follow-up intensiever is. Het gaat echter om een haalbare structuur met een maximaal rendement. Het is aan te bevelen om in elk geval een vervolgafspraak (na enkele weken) te maken met die patiënten, die een stopafspraak gemaakt hebben en met patiënten, die na de interventie wel gemotiveerd zijn maar nog niet bereid tot een stoppoging. Een minder intensieve vorm van nazorg is om patiënten met een stopafspraak te bellen kort na hun stopdatum, waarbij het maken van een vervolgafspraak overgelaten wordt aan het initiatief van de patiënt. Uiteraard kan ook bij elk volgend contact met de patiënt even navraag gedaan worden naar het rookgedrag. Een punt van bijzondere aandacht is het follow-up gesprek met een patiënt die eerder een stopdatum met de huisarts had vastgesteld. Tijdens zo'n gesprek kunnen allerlei zaken aan de orde komen: 1. Persoonlijke ervaring: niet-roken is mee- of tegengevallen, reacties uit omgeving e.d.; 2. Moeilijke situaties: voorzien en onvoorzien, nieuwe oplossingen bedenken; 3. Terugval: na de stopdag toch weer gerookt? De patiënt moet zich realiseren dat terugval geen bewijs is van onvermogen, maar gezien moet worden als een leerzame ervaring, die een betere voorbereiding op de volgende poging mogelijk maakt; 4. Motivatie: moet op peil gehouden worden door feedback te geven over vooruitgang (klacht verminderd, conditie verbeterd, verslaving overwonnen, e.d.) 4. Groepsdiscussie A. Instructies voor de trainer

Het Doel De groepsdiscussie is bedoeld om de HAIO's bewust te maken van hun huidige gedrag en opvattingen ten aanzien van preventie in het algemeen en stoppen met roken in het bijzonder (vooral vraag 1). Tegelijkertijd kunnen eventuele weerstanden tegen (onderdelen van) de MIS aan de orde gesteld worden (vraag 2). Vraag 3 stelt het rookgedrag van de HAIO's zelf aan de orde en de vraag in hoeverre dit van invloed kan zijn op het contact met de patiënt. De Procedure De HAIO's hebben de vragenlijst (zie ook volgende pagina) van te voren gekregen in hun map en ingevuld. Als dit niet (bij iedereen) het geval is, geef dan eerst 5 minuten tijd om alsnog de lijst in te vullen. - Zorg ervoor dat iedereen de lijst voor zich heeft; - Loop de vragen langs en probeer steeds twee kampen te formeren. Dit doet u door de antwoorden van de HAIO's bijvoorbeeld als volgt te inventariseren: "Wie heeft bij vraag 1A altijd, meestal of vaak ingevuld? En wie soms of nooit? Waarom? Zo creëert u een groep voor- en een groep tegenstanders, die gezamenlijk argumenten over hun standpunt naar voren kunnen brengen. Dit verlevendigt de discussie en vereenvoudigt tevens de bespreking ervan; - Waarschijnlijk vergen vragen 2A en 2B de meeste tijd.

De Richtlijnen


56

Per vraag is een richtlijn geformuleerd, die het "gewenste" antwoord weergeeft. Elke richtlijn wordt gevolgd door een korte toelichting. Deze toelichting onderbouwt de richtlijn en kan dienen als leidraad bij de discussie. B. De Vragenlijst

1.

Als u in de huidige situatie aandacht besteed aan rookgedrag van een patiënt, hoe doet u dat nu (of zou u dat doen)?

altijd

meestal

vaak

soms

nooit a) ik schrijf nicotine-pleisters of -kauwgum voor

[]

[]

[]

[]

b) ik geef voorlichtingsmateriaal mee

[]

[]

[]

[]

c) ik verwijs de patiënt naar een groepscursus

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

[]

d) ik spreek met de patiënt een follow-up consult af

2.

Wat is uw mening over de volgende uitspraken:

a. Als de klachten van een patiënt met roken te maken kunnen hebben, ga ik na of de patiënt rookt en geef zonodig een stopadvies

altijd []

b. Het is de taak van een arts om ongevraagd patiënten erop te wijzen dat roken ongezond is

3.

meestal []

vaak []

soms []

eens

oneens

[]

[]

nooit []

Rookt u zelf sigaretten of shag?

[] Ja [] Nee, alleen sigaren of pijp [] Nee, ben gestopt [] Nee, nooit gerookt [] Anders:.............................


57

C. Richtlijnen voor de Groepsdiscussie 1.A) Het voorschrijven van Nicotinell en Nicorette Richtlijn: alleen bij nicotine-afhankelijkheid en altijd met begeleiding Belangrijke aandachtspunten hierbij zijn de criteria, die de huisarts hanteert bij het voorschrijven, en de begeleiding aan de patiënten. Uit onderzoek komt naar voren dat het voorschrijven van deze hulpmiddelen alléén zinvol is, als er sprake is van verslaving aan nicotine en als er begeleiding bij het stoppen geboden wordt. De MIS is zo'n effectieve begeleidingsmethode. De MIS bevat ook een instrument, dat een indicatie geeft van de verslaving. Overigens is nicotine-kauwgum niet minder effectief dan de pleister, mits goed gebruikt. Gebruiksinstructies zijn noodzakelijk om verkeerd gebruik te voorkomen. De assistente kan deze instructie geven en de roker de kauwgum eventueel laten uitproberen. 1.B) Het meegeven van voorlichtingsmateriaal Richtlijn: geef zo mogelijk voorlichtingsmateriaal mee en kom erop terug Een belangrijke functie van de Stoppen met roken Gids is dat de patiënt beter in staat is om zelfstandig een keuze te maken ten aanzien van zijn rookgedrag op basis van relevante informatie. Schriftelijk voorlichtingsmateriaal geeft een belangrijke aanvulling op mondelinge voorlichting. Het tweede voordeel van het voorlichtingsmateriaal bij de MIS is dat de Stoppen met roken Gids aansluit bij de stappen, die de arts volgens het protocol neemt. Dit biedt continuïteit van informatie en een effectieve voorlichting. De Stoppen met roken Gids is specifiek voor de huisartspraktijk ontwikkeld en geeft vele waardevolle tips. 1.C) Cursussen Stoppen met Roken Richtlijn: verwijzen bij combinatie van hoge motivatie en sterke barrière(s) Rokers, die een hoge motivatie hebben om te stoppen, maar al vele keren een vergeefse poging gedaan hebben, zijn de aangewezen personen voor een groepscursus of een andere vorm van intensieve begeleiding. Groepscursussen zijn met name geschikt voor mensen, die een voorkeur hebben voor het gezamenlijk uitwisselen van ervaringen met het stoppen met roken. Vergeleken bij een individuele interventie door een huisarts is de effectiviteit van dergelijke intensieve cursussen uiteraard groter. Indien de roker geïnteresseerd is, verdient een verwijzing dan ook aanbeveling. Echter, de animo onder rokers voor zo'n ingrijpende aanpak zal klein zijn. 1.D) Follow-up consult Richtlijn: stimuleer dat de patiënt een keer terugkomt om zijn ervaringen te delen Dit consult heeft een zeer belangrijke functie om het stopproces van een patiënt te ondersteunen. Het prijzen van de patiënt, die het volhoudt, en het meedenken met de patiënt, die problemen ervaart, zijn belangrijke onderwerpen hierbij. De MIS biedt handvatten voor het bespreken van verschillende aspecten, zoals 1. Ervaringen: bespreek met de patiënt diens eerste ervaringen; 2. Moeilijke situaties: vraag naar moeilijke momenten en bespreek eventuele onvoorziene barrières; 3. Terugval: Als de patiënt toch weer gerookt heeft, ga dan na waar het mis ging en voorkom definitieve terugval in de oude gewoonte; 4. Motivatie: indien nodig de motivatie op peil houden, door individuele motieven naar voren te halen en voordelen van stoppen in het algemeen te herhalen.


58

2.A) Roken en de gezondheid Richtlijn: wees alert op een mogelijk verband tussen een klacht en rookgedrag De meest voorkomende en aan roken gerelateerde klachten betreffen de ademhaling, de bloedsomloop en de spijsvertering. Risicogroepen zijn CARA-patiënten, patiënten met hart- en vaatziekten, zwangere vrouwen en ouders van kleine kinderen. Stoppen met roken versnelt het genezingsproces bij dit soort klachten. De kans op longkanker en hart- en vaatziekten nemen snel af in de eerste 5 jaar na het stoppen. Na resp. 15 en 10 jaar zijn ze weer nagenoeg gelijk aan die van de nooit-roker. 2.B) Rol van de huisarts Richtlijn: stel roken gevraagd en ongevraagd aan de orde De MIS is geschikt voor het geven van een gevraagd en een ongevraagd advies. Sommige huisartsen denken dat het geven van een ongevraagd stopadvies door patiënten als bemoeizuchtig wordt ervaren. Ervaringen in Twente hebben geleerd dat een ongevraagd advies slechts bij een kleine minderheid weerstand oplevert. Onderzoek onder 1100 rokers geeft bovendien aan dat: - 79% denkt dat het advies van hun huisarts hen zou motiveren om te stoppen; - 55% zegt dat begeleiding door hun huisarts hen zou helpen bij het stoppen. Andere artsen hebben het standpunt dat wel of niet roken iemands eigen keuze en verantwoordelijkheid is. Stoppen met roken is echter niet alleen een kwestie van willen, maar ook van kunnen. Roken is een verslaving, waar veel rokers maar niet vanaf komen, ondanks vele pogingen. De MIS is een hulpmiddel om zicht te krijgen op de oorzaken hiervan, waarna de patiënt beter geholpen kan worden. Een ander argument om roken ook ongevraagd aan de orde te stellen is de te behalen gezondheidswinst. Tijd besteden aan stopadviezen is effectiever in gewonnen levensjaren vergeleken met tijd besteden aan andere risicofactoren van hart- en vaatziekten. Huisartsen vinden het vaak heel gewoon om aandacht te besteden aan hypertensie, terwijl dezelfde aandacht voor stoppen met roken 5 maal zo effectief is.

3. Eigen rookgedrag Richtlijn: rook niet in de huisartspraktijk Het eigen rookgedrag kan van invloed zijn op de houding en het gedrag van huisartsen bij het werken met de MIS. Een korte uitwisseling van meningen kan de huisartsen hiervan bewust maken. Rokende huisartsen zullen eerder aarzelen om anderen op hun rookgedrag aan te spreken: een stopadvies van een arts die zelf rookt lijkt niet erg geloofwaardig. Toch kunnen hierbij de volgende kanttekeningen geplaatst worden. Allereerst hoeft de geloofwaardigheid geen probleem te zijn, zolang de patiënt niet op de hoogte is van het rookgedrag van de huisarts. Ten tweede kan het eigen rookgedrag tevens een voordeel zijn: de huisarts "weet waarover hij/zij praat". Verder moet men zich bedenken dat veel rokers al gemotiveerd zijn om te stoppen. Dat betekent dat zij het goede voorbeeld van de (niet-rokende) huisarts niet meer nodig hebben. Deze rokers zijn al een stap verder en zoeken nu naar een goede methode om te stoppen.


59

4. Conclusies en Afsluiting

A. Instructies voor de trainer Aansluitend op groepsdiscussie rondt u de workshop af met een presentatie, waarin de ervaringen teruggekoppeld worden aan de theorie. De MIS wordt nog eens samengevat, ditmaal niet ingevuld voor stoppen met roken, maar als algemeen model voor gedragsbeïnvloeding. Tenslotte stelt u nog de rol van de praktijkassistente in het interventieprogramma aan de orde. Belangrijk in dit onderdeel van de workshop is dat u de cursisten betrekt bij het terugkoppelen van de ervaringen. U doet dit door iedereen nadrukkelijk te stimuleren u te interrumperen met vragen of opmerkingen. U rondt af met een laatste vragenronde.

B. Tekst van de Afsluiting (Duur: 10 minuten) In deze workshop hebben we kennis gemaakt met enkele theoretische achtergronden van systematische gedragsbeïnvloeding. Daarbij hebben we gezien hoe gedrag verklaard kan worden en via welk proces gedrag verandert. Een combinatie van deze twee modellen, waarbij rekening gehouden wordt met de specifieke eisen die de huisartspraktijk stelt aan de uitvoering van preventie, leverde de Minimale Interventie Strategie (de MIS) op. Dit interventiemodel is aanvankelijk voor roken ontwikkeld, en ook in deze workshop voor dat gedrag is ingevuld. De MIS biedt ook mogelijkheden voor andere onderwerpen. Dat blijkt wanneer we de stappen van de MIS plaatsen naast een ander voorlichtingsmodel, van Stichting O & O (J. Hoenen), dat ontwikkeld is voor de huisartspraktijk. Er zijn duidelijke overeenkomsten: in feite gaat het om dezelfde aspecten, zij het dat de MIS vooral procesmatig van opzet is, en het O & O-model in termen van doelen geformuleerd is. De Minimale Interventie Strategie: een model voor gedragsbeïnvloeding Ad 1) Gedragsbenvloeding begint bij het signaleren van een probleem, in dit geval van een ongezond gedragspatroon. Voorwaarden daartoe zijn aandacht van de patiënt voor het onderwerp (=openstaan) en de geboden informatie begrijpt. Ad 2) Pas dan kan de motivatie beïnvloed worden. De patiënt moet vervolgens zelf overtuigd zijn (worden) van het belang om het gedrag te veranderen en de voordelen die dat voor hem biedt. Daarna zal de patiënt het advies van de arts aanvaarden en ook zelf het gedrag willen veranderen. Ad 3) De arts inventariseert vervolgens de barrières en bespreekt de belangrijkste met de patiënt, waarmee diens inschatting van de haalbaarheid van de gedragsverandering verbetert en deze het gevoel krijgt dat het zal lukken. In het model van O & O is geen aparte stap hiervoor gereserveerd. Daarom is hier tussen haakjes Kunnen vermeld. Ad 4) Wanneer het zover is wordt deze bereidheid gelijk omgezet in een concrete afspraak. Door samen met de arts een datum vast te stellen, legt de patiënt zich (ook voor zichzelf) meer vast. Deze "commitment" vergroot de kans dat het voornemen ook wordt uitgevoerd, en dus leidt tot doen. Ad 5) Vanwege het minimale karakter zijn ondersteunende hulpmiddelen van groot belang. Hoe minimaler de inspanning van de hulpverlener, hoe sterker de nadruk komt te liggen op zelf-hulp capaciteiten van de patiënt. Schriftelijke informatie die meegenomen kan worden is hiervoor het aangewezen hulpmiddel.


60

Ad 6) Tenslotte is enige vorm van nazorg essentieel. Onnodige terugval kan voorkomen worden met een eenvoudige follow-up structuur, zodat de kans op volhouden groter wordt. Hieronder wordt verstaan het afspreken van een follow-up consult met een stoppende patiënt kort na de "stopdag" en natuurlijk navraag doen naar het rookgedrag bij eventuele verdere contacten met de patiënt. De Rol van de Praktijkassistente Tot slot nog een opmerking over de rol van de assistente bij gedragsbeïnvloeding. Taakdelegatie naar de assistente is een van de kenmerken van de MIS. Voorbereidende en administratieve taken kunnen bij uitstek door de assistente verricht worden. In het eerder besproken protocol, zou stap 1 (rookgedrag), het begin van stap 2 (motivatie peilen), stap 5 (hulpmiddelen) en een deel van stap 6 (nazorg) zeer goed door de assistente kunnen worden uitgevoerd. Dit vereist natuurlijk wel enige coördinatie en veronderstelt bepaalde vaardigheden aanwezig bij de assistente. Het gaat om vaardigheden, zoals het bepalen van het rookprofiel, het gebruik van de Interventiekaart, instructies geven bij de hulpmiddelen en het regelen van nazorg. Het stop-met-roken interventieprogramma voorziet ook in een dergelijke taakverdeling. De Interventiekaart kan behalve als registratiekaart ook als communicatiemiddel gebruikt worden. De assistente vult eerst het rookgedrag en de stopmotivatie in. De patiënt neemt de kaart mee naar de huisarts. De huisarts vult vervolgens de uitkomsten van de interventie in en geeft de kaart weer mee aan de patiënt. De patiënt gaat voor het vertrek nog even langs bij de assistente en levert de kaart in. Zij kan tenslotte, met behulp van de informatie op de kaart, de interventie afronden. Uiteindelijk kan de Interventiekaart weer toegevoegd worden aan het patiëntenarchief. In deze taakverdeling neemt de assistente het initiatief tot een interventie, bijvoorbeeld als een patiënt zich tijdens het spreekuur meldt bij de balie. In het Twentse veldexperiment bleek dit in veel praktijken goed te werken. De assistente kan in de gaten houden hoe druk het is en of er tijd is voor een rookinterventie. Natuurlijk zijn ook andere vormen van taakdelegatie denkbaar. Het zal bijvoorbeeld niet altijd wenselijk zijn dat de assistente de interventies in gang zet. De taak voor de assistente zal dan beperkt blijven tot de afronding. De huisarts kan er ook voor kiezen de nazorg geheel door de assistente te laten verzorgen. Dit alles zal moeten afhangen van de mogelijkheden in de praktijk zelf.


61

BIJLAGE 7 Rollenspellen gedragsbeinvloeding en checklist observatoren

Rollenspel 1 Patiënt

"De Meegaande"

U komt bij uw huisarts met keelklachten. Als uw huisarts tijdens het consult vraagt of u rookt, reageert u verrast ("ja, hoezo?"). U ziet niet direct wat dat met uw klacht te maken heeft. Als uw huisarts dat uitlegt, herinnert u zich dat u weleens wat heeft gelezen over schadelijke gevolgen van roken voor de gezondheid, maar precies weet u dat allemaal niet meer. U rookt 15 sigaretten per dag en steekt meestal de eerste op als u op uw werk bent. Als u bedenkt dat u dat al zo'n 10 jaar doet, schrikt u toch even. Niettemin heeft u er eigenlijk al lang niet meer over nagedacht en wilt u nu nog niet stoppen: "Ik heb er eigenlijk helemaal geen last van. En ik kan altijd nog stoppen als ik wil." U luistert naar de informatie die uw huisarts u geeft over roken. U vindt dat er wel wat inzit, maar aan de andere kant: "Mijn opa is 85 geworden met de sigaret in de mond, dus zo slecht kan het ook weer niet zijn". Tenslotte laat u zich overtuigen, maar u twijfelt nog: "Mijn longen zijn toch zeker al verpest, het maakt volgens mij nu niet meer uit of ik stop". Luister vervolgens naar uw huisarts en laat u overtuigen om te stoppen. Nu u er bij stil staat, merkt u de laatste tijd ook dat roken steeds minder geaccepteerd wordt en dat steeds meer van uw kennissen al gestopt zijn. U wilt er zelf eigenlijk ook wel vanaf. U neemt zich voor binnenkort te stoppen.


62

Rollenspel 1

De Huisarts

U krijgt een patiënt op consult met keelklachten. U heeft zojuist de patiënt onderzocht en de diagnose gesteld. U vermoedt dat de klachten samenhangen met het rookgedrag van de patiënt, en u vraagt of de patiënt rookt. Voordat u een recept uitschrijft, probeert u de patiënt duidelijk te maken dat dit roken wel eens met de klachten te maken kan hebben. Overtuig de patiënt ervan dat het tijd wordt om eens te stoppen met roken. Let erop dat het gesprek niet langer duurt dan zo'n 5 minuten.


63

Rollenspel 2

"De Spraakwaterval"

Patiënt

Nadat uw klacht (eczeem aan uw voeten) is behandeld, deelt de huisarts u mee het met u over roken te willen hebben. U reageert verrast, maar ook geïnteresseerd. U grijpt de gelegenheid met beide handen aan om uw frustraties over het onderwerp te uiten. U rookt gemiddeld een pakje per dag. Als de huisarts constateert dat u een stevige roker bent, bent u het daar wel mee eens, en u begint direct te vertellen hoe moeilijk het voor u is om te stoppen. U heeft het al heel vaak geprobeerd, maar het ging altijd weer mis. Spanningen op het werk, een nerveus gevoel, vrienden die steeds maar weer sigaretten aanboden, er was altijd wel wat. Eén keer heeft u het een maand volgehouden, maar toen u met vakantie ging, was het direct weer mis. Ja, u zou meteen willen stoppen, maar het lukt gewoon niet. Het ergste is wel dat u zo vreselijk nerveus wordt, als u een tijdje niet rookt. En dan die vervelende vrienden die u altijd wat uitlachen, en steeds weer sigaretten voorhouden. Zelfs uw vrouw doet er aan mee, hoewel ze soms ook wel heeft geprobeerd samen met u te stoppen. Ja, u bent het roken eigenlijk goed zat, maar u heeft eigenlijk alles al geprobeerd. En soms gelooft u ook niets van al die verhalen over het feit dat roken niet gezond is; de luchtverontreiniging is misschien nog heel wat ongezonder, tegenwoordig. Daar zouden ze eens wat aan moeten doen. Enzovoort. Geef de huisarts een moeilijk te stuiten spraakwaterval, en probeer het verhaal van de hak op de tak te laten springen. Als de huisarts u adviseert om op korte termijn te stoppen, zegt u dat u dat eigenlijk ook wel wil. Laat merken dat u denkt dat het u niet zal lukken zonder verdere hulp.


64

Rollenspel 2

De Huisarts

U bent een huisarts die actief aan preventie doet. Roken vindt u zo'n belangrijk onderwerp, dat u dit systematisch registreert, ook als de klacht daartoe niet direct aanleiding geeft. U heeft nu een patiënt op consult met eczeem aan de voeten. U heeft zojuist het consult afgerond, wanneer u het roken aan de orde stelt. Overtuig de patiënt ervan dat het tijd wordt om eens te stoppen met roken. Probeer de patiënt zover te krijgen dat hij/zij besluit binnenkort te zullen stoppen. U heeft vandaag een druk spreekuur, dus zorg ervoor dat het gesprek over roken niet langer dan zo'n 5 minuten duurt.


65

Rollenspel 3

"De Twijfelaar"

Patiënt

U heeft zojuist met uw huisarts gesproken over uw rookgedrag. Hij / zij heeft u ervan overtuigd dat u nu toch eens moet stoppen. Aan de ene kant bent u blij met deze aandacht van uw huisarts, maar aan de andere kant heeft u ook een ongemakkelijk gevoel. U bent zeker geïnteresseerd in de brochure die de huisarts noemde. Bovendien heeft uw huisarts enkele nuttige adviezen gegeven over het voorbereiden van de stoppoging. Maar wanneer uw huisarts erop aandringt om nu alvast een datum voor een stopdag te kiezen twijfelt u: "Is het nu wel het juiste moment? Ik heb het nu druk op mijn werk. Kan ik dat niet over een paar maanden bepalen?" Als uw huisarts blijft aandringen zwicht u uiteindelijk toch, maar dan alleen als u ook verdere ondersteuning kan krijgen. Anders voorziet u al dat het niet zal lukken om het vol te houden. U durft dat niet zo direkt te vragen, maar als de huisarts u aanbiedt hierover alvast een vervolgafspraak te maken, stemt u gelijk toe. En wanneer de huisarts vervolgens voorstelt om de afspraak wat officiëler te maken met een soort contract, reageert u enthousiast: "ja, dat is een goede stok achter de deur!"


66

Rollenspel 3

De Huisarts

Na afronding van het consult heeft u zojuist het roken aan de orde gesteld. U heeft de patiënt kunnen motiveren om te stoppen met roken. Na het introduceren van de Stoppen met roken Gids en het geven van wat gerichte adviezen bleek de patiënt bereid op korte termijn een stoppoging te wagen. Probeer gelijk spijkers met koppen te slaan. Stel samen met de patiënt een concrete datum vast voor de stopdag: uw ervaring is namelijk dat dat het beste werkt, van uitstel komt te vaak afstel. Streef naar een datum binnen twee weken na vandaag. Als de patiënt nog aarzelt, neemt u zijn / haar twijfels serieus, maar blijft u toch aandringen. Wanneer de patiënt inderdaad een stopdag heeft gekozen, noteert u deze op de Interventiekaart. U heeft vandaag een druk spreekuur, dus zorg ervoor dat het gesprek over roken niet langer dan zo'n 3 minuten duurt.


67

Check-list Observatoren rollenspellen

Hoe leidt de huisarts het onderwerp roken in ?

Probeert de huisarts de patiënt te motiveren om te stoppen ? - Hoe? - Lukt dit? - Waarom lukt dit wel/niet?

Besteedt de huisarts aandacht aan de te verwachten problemen bij stoppoging ? - Hoe? (vragen naar; inspelen op; e.d.) - Welke problemen? - Wat is het resultaat hiervan? (patiënt krijgt meer vertrouwen in een poging; of patiënt blijft juist onzeker; e.d.) Wat is het uiteindelijke resultaat van het gesprek? - Geeft de huisarts een stopadvies? (vrijblijvend; of een concrete afspraak) - Spreekt de huisarts een vervolgconsult af? - Zal de patiënt een poging wagen? (met succes?) Blijft de huisarts binnen de tijd (± 5 min.)?


68

BIJLAGE 8 Sheets Hartfalen


69

sheet 1

Aanvullende gegevens casus A: Anamnese: De klachten zijn gedurende 3 maanden geleidelijk ontstaan; er is geen acuut moment te traceren. Hij slaapt op meerdere kussens, en er bestaat een nycturie. Hij blijkt een stevige drinker te zijn. Zijn tensie is slecht ingesteld geweest, mede t.g.v. slechte compliance bij patiënt. Zijn vader is op jonge leeftijd (57 jaar) onverwacht overleden. Hij heeft vaak last van "jicht", waarvoor hij nerofen gebruikt. Onderzoek: Auscultatie hart: geen souffles. Percussie hart: vergroot met een voelbare (niet zichtbare) ictus buiten de medioclaviculairlijn. De lever is percutoir niet vergroot, het gewicht bedraagt 90 kg bij een lengte van 184 cm. Er bestaan basale crepitaties over de longvelden, niet weghoestbaar. De halsvenen zijn niet gestuwd. Aan beide onderbenen zijn varices aanwezig.


70

sheet 2

Vervolginformatie casus A De ingestelde behandeling heeft weinig effekt: dhr. Kraai is en blijft - nu al ruim 4 weken lang - benauwd. In tegenstelling tot eerdere bevindingen hoort de huisarts bij auscultatie van het hart op dit moment wél een systolische souffle. Er wordt dan ook besloten tot verder onderzoek.


71

Sheet 3

NYHA classificatie voor hartfalen

Klasse 1 Patiënten met een hartziekte zonder beperking van fysieke activiteit. Normale fysieke activiteit veroorzaakt geen overmatige vermoeidheid, hartkloppingen dyspnoe of angineuze pijn,

Klasse 2 Patiënten met een hartziekte en een geringe beperking van de fysieke activiteit. Probleemloos in rust, voor de leeftijd normale fysieke activiteit resulteert in vermoeidheid, hartkloppingen, dyspnoe of angineuze pijn.

Klasse 3 Patiënten met een hartziekte en een duidelijke beperking van de fysieke activiteit. Probleemloos in rust, minder dan voor de leeftijd normale fysieke activiteit veroorzaakt vermoeidheid, hartkloppingen, dyspnoe of angineuze pijn.

Klasse 4 Patiënten met een hartziekte die niet in staat zijn enige fysieke belasting zonder ongemak te doorstaan. Symptomen van hartfalen of coronarialijden zijn zelfs in rust aanwezig. Indien ook maar enige fysieke activiteit wordt ondernomen verergeren de onaangename sensaties.


72

SHEET 4 Geef hierbij je overwegingen aan om een preparaat wel of niet als keuze te geven bij patienten met chronisch hartfalen

Diuretica

Wel Bij vochtretentie

Ace-remmers

Bij alle vormen van hartfalen; dilatatie linker ventrikel

AIIantagonisten

Bij alle vormen van hartfalen als ACEremmer niet verdragen wordt (hoesten) Als toevoeging aan diuretica, ACE-remmer en evt digoxine; (specialist?) Boezemfibrillere n met hoge kamerfrekwenti e

B-Blokkers

Digoxine

Spironolacton

Vaatverwijders

Bij vochtretentie, als combinatie diuretica en ACE-remmer/ A-II blokker onvoldoende effectief is Bij alle vormen van hartfalen, intolerantie Aceremmers en A II antagonisten


Niet Bij ondervulling of hypotensie Sterke dehydratie door diuretica, Nierinsufficienti e, hypotensie Sterke dehydratie door diuretica, Nierinsufficienti e, hypotensie

Follow-up Na, kreatinine Na, kreatinine

K, K,

Na, Kreatinine

K,

Na, Kreatinine; ECG

K,

Na, Kreatinine

K,

Ouderen > 75 jaar

Bradycardie; AVgeleidingsstoorn issen; ritmestoornis; niet bij gelijktijdig gebruik antiaritmica Ondervervulling of dehydratie

Aortaklepstenos e

73


74

HARTCURSUS. Versie okt. 03

Recommend Documents