SVÌTOVÁ PANDEMIE DIABETU

SVÌTOVÁ PANDEMIE DIABETU ZAOSTØENO NA FARMAKOTERAPII DIABETU 2. TYPU U STARŠÍ POPULACE – 2. ÈÁST J. RYBKA, J. PØEHNAL

SOUHRN

KLÍÈOVÁ SLOVA

Diabetes mellitus 2. typu (DM2T) je provázen celou řadou odchylek, které zvyšují pravděpodobnost rozvoje aterosklerózy. Výzkumy posledních let ozřejmily jak význam vztahu diabetu a aterosklerotických komplikací, tak jejich komplikovanost. Kardiovaskulární choroby jsou příčinou úmrtí 3/4 diabetiků. V prevenci kardiovaskulárního rizika samotná korekce hyperglykemie zklamala očekávání. Jedinými dosavadními intervencemi, jež se ukázaly účinné a snižují výskyt makrovaskulárních komplikací ve spojení s diabetem, jsou ty, jež příznivě modifikují koexistující rizikové faktory KV—chorob. Proto komplexní léčba diabetu neznamená jen příslušnou léčbu nefarmakologickou, ale kromě antidiabetické léčby a edukace musí zahrnovat i léčbu hypertenze, dyslipoproteinemií, včetně zákazu kouření. Obezita provází diabetes 2. typu v 80—90 % a podílí se jak na metabolických, tak na kardiovaskulárních komplikacích diabetu. Úspěšná a trvalá redukce váhy snižuje všechna zdravotní rizika. Obrat ve farmakoterapii přinesly nové typy antiobezitik, která jsou bezpečná i při dlouhodobém podávání (sibutramin, orlistat). Metabolický syndrom — inzulinová rezistence i DM2T jsou provázeny aterogenní konstelací metabolických rizikových faktorů, a navíc se problematika KV—onemocnění přesouvá u diabetiků i nediabetiků do vyššího věku. Z těchto důvodů se věnuje i větší pozornost terapii dyslipoproteinemie. Léčebná schémata se posouvají k vyšší agresivitě terapie (při současném zachování bezpečnosti). Probrány jsou standardní postupy léčby dyslipoproteinemie u diabetiků 2. typu: své již jisté místo mají statiny a fibráty v sekundární i primární prevenci KV—postižení. Rovněž striktní kontrola krevního tlaku u osob s diabetem vede ke snížení makrovaskulárních komplikací. Za antihypertenziva první volby u hypertenzních diabetiků jsou v současné době považovány inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, selektivní betablokátory, Ca2+—blokátory, alfa—1—blokátory. Zvláštní postavení ve strategii s agresivními terapeutickými cíli mají v léčbě hypertenze u diabetiků ACEI a ARB. U všech starších diabetiků zvažujeme zařazení preventivního užívání aspirinu do základního terapeutického schématu.

ABSTRACT

Obezitu definujeme jako zmnožení tuku v organismu, které je způsobeno dlouhodobou nerovnováhou mezi příjmem a výdejem energie. Diabetes 2. typu je silně spojen s nadváhou, o čemž svěd-

ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 4/2003

farmakoterapie dyslipoproteinemie hypertenze obezita

KEY WORDS

Diabetes mellitus type 2 (DM2T) is accompanied by a number of alterations increasing the risk of development of atherosclerosis. Recent research has shed more light both on the importance of the relationship between diabetes and atherosclerotic complications and the inherent complexity. Cardiovascular disease is a cause of death in some 75% of patients with diabetes. With regard to the prevention of cardiovascular risk, correcting hyperglycaemia itself has not met our expectations. The only interventions so far shown to be efficient and to reduce the incidence of cardiovascular complications associated with diabetes are those that have a favourable effect while modifying coexisting cardiovascular risk factors. Thus, comprehensive therapy of diabetes does not only mean adequate non—pharmacological management but, in addition to antidiabetic therapy and education, it should also include therapy of hypertension, dyslipoproteinaemia, and cessation of cigarette smoking. Obesity accompanies diabetes in 80—90%, thus participating both in metabolic and cardiovascular complications of diabetes. Successful and sustained weight reduction reduces all health—related risks. New classes of antiobesity drugs present a turnaround in pharmacological management, providing safety even with long—term use (sibutramin, orlistat). The metabolic syndrome of insulin resistance as well as DM2T are accompanied by an atherogenous constellation of metabolic risk factors while, in addition, the issue of cardiovascular disease in both diabetic and nondiabetic patients is shifted towards higher age. For this and other reasons, the management of dyslipoproteinaemia receives currently more attention. The management patterns move towards more aggressive therapies (while maintaining adequate safety). The authors discuss standard procedures for the treatment of dyslipoproteinaemia in patients with diabetes type 2: statins and fibrates already occupy their steady position both in primary and secondary prevention of cardiovascular injury. In addition, rigid control of blood pressure in patients with diabetes contributes to the reduction of macrovascular complications. At present, inhibitors of angiotensin converting enzyme, selective beta—blockers, calcium channel blockers and alpha 1—blockers are considered to be the first—line antihypertensive drugs in patients with hypertensive patients with diabetes. ACEI and ARB occupy a special position in strategies with aggressive therapeutic goals for the treatment of high blood pressure in patients with diabetes. In all elderly patients with diabetes we should consider including preventive use of aspirin in the basic therapeutic schedule.

OBEZITA A DIABETES

diabetes typu 2 kardiovaskulární rizikové faktory

čí fakt, že na každý 1 kg nárůstu průměrné tělesné váhy stoupá prevalence diabetu o 9 %. U diabetiků bývá tato nerovnováha dosti často zapříčiněna nepřiměřenou léčbou inzulinem či PAD. Použití BMI je celosvětově uznávaným měřítkem pro stanovení

diabetes part 2 cardiovascular risk factors pharmacotherapy dyslipoproteinaemia hypertension obesity

OBEZITA A DIABETES

17

SVÌTOVÁ PANDEMIE DIABETU – ZAOSTØENO NA FARMAKOTERAPII DIABETU 2. TYPU U STARŠÍ POPULACE

KATEGORIE BMI A KLASIFIKACE ZMÌN HMOTNOSTI THE CATEGORY OF BMI AND CLASSIFICATION OF WEIGHT CHANGES

TAB. 14. KATEGORIE BMI A KLASIFIKACE ZMÌN HMOTNOSTI (PODLE WHO INTERNA− TIONAL OBESITY TASK FORCE 1997).

REÁLNÉ CÍLE V LÉÈBÌ NADVÁ− HY A OBEZITY REALISTIC AIMS IN THE TREATMENT OF OVERWEIGHT AND OBESITY

diagnózy obezity. Stejně významné je i rozdělení na centrální (androidní) a gynoidní obezitu. Na významu ztratil index pas/boky (waist to hip ratio — WHR). Zjistilo se, že obvod pasu má dostatečnou vypovídací hodnotu, pokud se týká rizika metabolických komplikací. Ideální obvod pasu u žen je pod 80 cm, u mužů pod 94 cm [59]. Nadváha i obezita provázejí diabetes 2. typu v 80—90 %. Je celá řada zdravotních rizik provázejících obezitu. Na prvním místě jsou to metabolické a kardiovaskulární komplikace [30]. Nadváha je považována za předstupeň obezity [58]. Zdravotní rizika evidentně stoupají již od BMI 25 a riziko ostře stoupá od hodnoty 27. Morbidní obezita zvyšuje riziko vzniku cukrovky až 93krát a pacienti s tímto stupněm nadváhy nepřežívají 60 let. Optimální životní prognózu mají jedinci s BMI 20—22. Centrální obezita je dána zmnožením tuku v oblasti břicha. Rozlišujeme tak obezitu viscerální (nitrobřišní) a podkožní. Viscerální tuk je významným zdrojem volných mastných kyselin a kromě toho produkuje i řadu látek s endokrinní a parakrinní aktivitou. Viscerální tuk je proto spojován s rizikem vzniku metabolických komplikací, resp. syndromu inzulinové rezistence [38]. Gynoidní obezita je spojována jen s nízkým rizikem komplikací obezity. Redukce váhy u obézních jedinců přináší vždy svízele, u nemocných s diabetem je o to komplikovanější. Diabetici mohou brát vyšší dávky inzulinu nebo PAD, mohou trpět subjektivními pocity domnělé hypoglykemie, kterou zajídají, a ani při úspěšné redukci jim ještě nemusí být, jak by bylo třeba, snížena dávka antidiabetik [19]. Rezervovaný, někdy nadmíru skeptický přístup k farmakoterapii obezity u diabetiků se změnil s vývojem nových typů antiobezitik, která jsou bezpečná i při dlouhodobém podávání a která mají dlouhodobý pozitivní efekt na redukci váhy. U obézních diabetiků jsou indikována v ČR nejčastěji dvě léčiva: Sibutramin — serotoninergní anorektikum, které zvyšuje pocit sytosti, a tím redukuje příjem potravy. Osvědčil se i v dlouhodobém podávání [60]. Kontraindikován je mimo jiné u nekontrolované hy-

orlistat

centrální obezita

gynoidní obezita redukce váhy

sibutramin

DYSLIPO− PROTEINEMIE A DIABETES

18

KATEGORIE • • • • • •

podváha norma nadváha Obezita I. stupně Obezita II. stupně Obezita III. stupně

BMI < 18,5 20—24,9 25—29,9 30—34,9 35—39,9 ³ 40

TAB. 15. REÁLNÉ CÍLE V LÉÈBÌ NADVÁHY A OBEZITY. Cíl léčby nadváhy bez zdravotních rizik (BMI 25—29,9) • trvalé udržení hmotnosti a zabránění vzniku komplikací Cíl léčby nadváhy (BMI 25—29,9) se zdravotními komplikacemi nebo s androidní distribucí tuku (muži pas nad 94 cm, ženy nad 80 cm) • snížení tělesné hmotnosti o 5—10 % během půl roku, snížení rizik a trvalé udržení docíleného poklesu Cíl konzervativní a léčby obezity (BMI 29,9—39,9) snížení tělesné hmotnosti o 10 %, redukce zdravotních rizik • trvalé udržení hmotnostního úbytku •

Cíl konzervativní a chirurgické léčby (BMI nad 40, event. nad 35) • snížení tělesné hmotnosti o 20—30 %, podstatná redukce rizik a udržení hmotnostního poklesu

pertenze, ischemické choroby srdeční, po cévní mozkové příhodě a glaukomu. Proto je nutno jej používat zvláště u starších diabetiků s velkou opatrností. Zdá se, že větší oblibu si získal orlistat — látka, která působí lokální inhibicí gastrointestinálních lipáz, čímž blokuje absorpci cca 30 % požitých tuků. Léčba je účinná, bezpečná a vede k významné redukci rizikových faktorů aterosklerózy. Čím větší redukce hmotnosti, tím větší redukce LDL—cholesterolu (14,5 % redukce, pokud je redukce hmotnosti > 10 %). Orlistat má nejčastější vedlejší účinky spojené s zažívacím traktem, flatulencí, nutkáním na stolici, zcela výjimečně s projevy inkontinence. Může inhibovat asbsorpci vitaminů rozpustných v tucích [61,60]. Dlouhodobá léčba by u orlistatu i sibutraminu měla následovat po zhodnocení účinku 2— až 3měsíčního podávání farmaka. V ČR je úhrada obou preparátů pojišovnami vázána na současnou přítomnost: • diabetu 2. typu • BMI nad 35 • rizikových faktorů (hypertenze, dyslipidemie) či projevů aterosklerózy. Úhrada je limitována na 1 rok a podmíněna hmotnostním úbytkem během prvních 2 měsíců léčby. Snížení váhy provází i snížení krevního tlaku, zlepší se kompenzace cukrovky a v prediabetickém stavu oddálí nebo zabrání začátku DM2T [20]. Cíle redukční terapie je potřeba projednat zvláště se starším pacientem a vysvětlit ve vztahu k individuálnímu riziku [57].

DYSLIPOPROTEINEMIE A DIABETES (IR–DM) Lipidové abnormality u diabetu 2. typu vznikají současně se selháním inzulinové aktivity, což vede k uvol-



ňování mastných kyselin z adipózní tkáně, zvýšené dodávce VMK do jater a zvýšené jaterní syntéze VLDL [19,10]. Tento abnormální lipidový profil, charakterizovaný normálním až mírně vyšším LDL—cholesterolem, nízkým HDL—cholesterolem a vysokými triglyceridy, je u diabetiků spojen s výrazně zvýšeným kardiovaskulárním rizikem [74]. Dyslipoproteinemie je součástí syndromu inzulinové rezistence. Jde pravděpodobně o geneticky determinovanou poruchu, která přetrvává i při metabolické kompenzaci cukrovky. Pro diabetes 2. typu je v lipidovém spektru charakteristická přítomnost řady kvalitativních odchylek, které jsou spojeny s vyšším rizikem aterogeneze (aterogenní lipidový genotyp) [63]. Typické jsou následující změny: • zvýšení volných mastných kyselin • zvýšení TG (zejména VLDL) • zmnožení velkých VLDL (VLDL 1 s vyšším obsahem triacylglycerolu) • snížení HDL—cholesterolu • změny složení HDL • zvýšení postprandiální lipemie • zmnožení malých denzních LDL • hyperapobetalipoproteinemie • zvýšení modifikovaných LDL (oxidovaných a glykovaných) • změny složení mastných kyselin v sérových a tkáňových lipidech. Stupeň zvýšení triacylglycerolů (TG) přímo souvisí se stupněm glukózové intolerance a kontroly diabetu, s menším účinkem glukózových parametrů na koncentrace HDL a LDL. Malé denzní LDL jsou významným rizikovým faktorem ICHS. Od velikosti LDL—částic 28 nm k velikosti 22 nm stoupá riziko aterosklerózy 3krát. Sebraná data z několika významných studií ukazují, že u diabetiků jsou průměrné hodnoty celkového cholesterolu a HDL vyšší u žen (celkový cholesterol: 238 mg/dl, HDL: 49—55 mg/dl) než u mužů (celkový cholesterol: 223 mg/dl, HDL: 42—45 mg/dl) [68,37, 74,63]. Nutnost důsledné léčby vyplývá ze skutečnosti, že diabetes mellitus je dnes považován za jeden z hlavních rizikových faktorů ICHS. Riziko ICHS u diabetiků je tak vysoké, že je shodné v prevenci s nediabetiky, kteří již infarkt srdeční prodělali. Riziko infarktu myokardu je přibližně 4krát vyšší než u nediabetika, pokud má diabetik hypertenzi, toto riziko je vyšší až 6krát. V rámci prevence KV—rizika u diabetiků byla již všeobecně přijata velmi striktní kontrola TK u osob s diabetem [67,18,56]. V sekundární prevenci KV—onemocnění jsou dvěma hlavními


TAB. 16. CÍLOVÉ HODNOTY SÉROVÝCH LIPIDÙ U NEMOCNÝCH S DIABETEM. celkový cholesterol (mmol/l) • LDL-C (mmol/l) • HDL-C(mmol/l) • TG (mmol/l)

NCEP

ESA

< < > <

< < > <

•

4,5 2,6 0,9 1,7

5,0 3,0 1,0 2,0

Vysvětlivky: HDL-C - HDL-cholesterol, LDL-C - LDL-cholesterol Podle doporučení National Cholesterol Education Panel, 1993 (NCEP) a Evropské společnosti pro aterosklerózu, 2001 (ESA).

tématy za prvé léčba zvýšených koncentrací LDL— —cholesterolu a za druhé léčba dyslipidemie u metabolického syndromu, resp. DM2T [11]. Strategie léčby hypolipidemiky doznává výrazných změn od roku 2001, kdy byly zveřejněny výsledky klinické studie Oxfordské univerzity HEART Protection Study [29]. Léčebná schémata léčby dyslipidemie u diabetiků se posouvají obecně k vyšší agresivitě terapie. Je to bezesporu správné, protože u vysoce rizikových pacientů, zejména u osob s DM, sekundární prevence ICHS zabraňuje dalším koronárním příhodám, cévním mozkovým příhodám, prodlužuje nemocným život a je také výhodná z hlediska ekonomického (nižší náklady než léčba komplikací ICHS). Ovšemže je nutno napřed využít všech známých základních principů nefarmakologické terapie a zvážit všechna bezpečnostní opatření léčby, její možné komplikace a nežádoucí účinky, protože hypolipidemická léčba je velmi často léčbou celoživotní [63,74,29]. Pokud režimová opatření nevedou po 3—6 měsících k úpravě, zahajujeme farmakologickou léčbu. V současné době jsou k dispozici čtyři skupiny hypolipidemik — statiny, fibráty, pryskyřice a deriváty kyseliny nikotinové. Výběr hypolipidemik se řídí typem poruchy. Při izolované hypercholesterolemii jsou lékem volby statiny, lze použít pryskyřice nebo vzájemné kombinace. Při hypertriacylglycerolemii se dříve podávaly především fibráty, lze podat celé spektrum fibrátů, výhodnější jsou zejména mikronizované formy. Použít můžeme i deriváty kyseliny nikotinové nebo jejich kombinaci s fibráty. Nověji se ukazuje i v této indikaci významné terapeutické uplatnění statinů. Při kombinované hyperlipoproteinemii zahajujeme léčbu statiny nebo fibráty, záleží na převažující patologii nebo můžeme zvolit jejich kombinaci. Jak fibráty, tak statiny můžeme kombinovat s deriváty kyseliny nikotinové. V řadě studií 4 S Lipids, CARE HEART Protection Study s použitím statinů nebo fibrátů (Studie WAHIT, DAYS) došlo k signifikantní redukci mortality srdečních a mozkových příhod [17, 65,37]. Časné zahájení léčby statiny snižuje počet

CÍLOVÉ HODNOTY SÉROVÝCH LIPIDÙ U NEMOCNÝCH S DIABETEM TARGET LEVELS OF SERUM LIPIDS IN PATIENTS WITH DIABETES

lipidové spektrum charakteristické pro diabetes 2. typu léčba hypolipidemiky

hypolipidemika

19


TERAPIE HYPERTENZE U DIABETU THERAPY OF HYPERTENSION IN DIABETES

TAB. 17. TERAPIE HYPERTENZE U DIABETU. Cíl TK <130/80 mmHg. U rizikových osob zvažujeme cíl 120/80 mmHg Pouze hypertenze — ACE—inhibitory, ARB, betablokátory nebo diuretika Hypertenze s mikroalbuminurií nebo nefropatie — ACE—inhibitory nebo ARB, non-DCCB, pokud nejsou ACE—inhibitory/ARB tolerovány S hypertenzí nebo bez, osoby nad 55 let s jinými rizikovými faktory — ACE inhibitory Hypertenze s IM — betablokátory a ACE—inhibitory

anginózních záchvatů zlepšením endoteliální funkce, jak bylo prokázáno ve studiích MIRACL a L—CAD [74]. Podle 3. revize Amerického národního cholesterolového edukačního programu NCEP III) z roku 2001 je především jednoznačně postulováno, že věk není kritériem pro odmítnutí indikace hypolipidemické léčby a dále, což se týká zvláště nemocných s DM (resp. MS), že pokud jde o kumulaci rizikových faktorů, je možno použít stejné farmakologické léčby (včetně statinů — pokud jsou indikovány) jako u mladších nemocných i v primární prevenci [70]. Z antidiabetik, která mohou příznivě ovlivnit malé denzní LDL (snížení oxidace) je možno připomenout gliklazid, který takto snad působí svým antioxidačním působením [51]. U dospělých bychom měli testovat poruchy lipidů 1krát za rok nebo daleko častěji u léčebné poruchy, u dospělých s nízkými hladinami rizikových faktorů opakujeme vyšetření za 2 roky. Dnes již není žádných pochyb o nutnosti vyhledávání a sledování poruch lipidů u diabetiků a komplexní léčbě těchto poruch a o možnosti použití všech dostupných hypolipidemik v sekundární prevenci kardiovaskulárních komplikací, a to jako standardního postupu u diabetiků 2. typu. Velmi pravděpodobně bude možno v širším měřítku používat těchto léčebných prostředků i v primární prevenci.

DM A HYPERTENZE

DIABETES MELLITUS (INZULINOVÁ REZISTENCE) – HYPERTENZE

prevalence hypertenze

Prevalence hypertenze a diabetu výrazně stoupá s věkem a je pevně etablována jako rizikový faktor KV onemocnění. Studie UKPDS demonstrovala 15% zvýšení onemocnění koronárních tepen na 10 mmHg zvýšení TK. Současný výskyt hypertenze a DM je považován za maligní kombinaci a je spojena až s 4násobně vyšší mortalitou [75]. Z analýz velkých studií pacientů s hypertenzí vyplývá, že terapie hypertenze u diabetiků 2. typu přináší pro nemocné největší užitek. Ke klíčovým studiím patří studie HOT, CAPPOT, UKPDS, SHEB, SYST—EuR, HOPE a jiné. Ve stu-

PACIENTI STARŠÍ 55 LET terapie hypertenze — antihypertenziva

20

diích bylo randomizováno přes 8 000 pacientů s diabetem 2. typu. Byli léčeni 4 hlavními skupinami antihypertenziv: thiazidy, betablokátory, ACE—inhibitory a blokátory Ca kanálů. V rozsahu 2—9 let došlo u pacientů s diabetem 2. typu k redukci KV—příhod o 22—70 %. Ve studii UKPDS bylo navíc později prokázáno, že častá kontrola TK je u pacientů s diabetem 2. typu nesporně prospěšná. Následně byla provedena i ekonomická analýza efektivnosti léčby TK u hypertenzních diabetiků 2. typu, a i když náš přepočet na českou korunu je jen přibližný, náklady na 1 den farmakoterapie získaného života představují cca 100 Kč. Navíc studie UKPDS ukázala, že benefit redukce TK u diabetiků 2. typu je lepší než benefit ze zlepšení glykemické kontroly. Cíle terapie hypertenze u diabetiků nám objasňují výsledky studie HOT a závěry studie HOT podporují i zjištění studie UKPDS. Obě studie společně nasvědčují cílovému TK 140/80 nebo méně. U proteinurických pacientů jsou však doporučovány agresivnější přístupy s cílem terapie 125/75 mmHg. Přes 60 % hypertenzních diabetiků potřebuje pro dosažení cílových hodnot TK více než 1 farmakum. Za antihypertenziva první volby jsou dnes považovány inhibitory angiontenzin konvertujícího enzymu, selektivní betablokátory, alfa1—blokátory a Ca2+ blokátory. Možnost používat kombinované terapie nižších dávek, než jaké by byly potřebné u monoterapií, snižuje potenciál vedlejších účinků a má mít aditivní/synergický efekt [75,27]. Synergní účinek má velký význam zvláště u diabetiků 2. typu, kteří jsou již tak vystaveni perspektivě multiplicitní terapie, včetně PAD, statinů a aspirinu. K logickým kombinacím patří thiazidy a ACE—inhibitory a blokátory Ca kanálů. Nedávno byla ve studii CALM prokázána bezpečnost a účinnost ACE—inhibitorů s blokátorem receptoru pro angiotenzin II. U pacientů s pozitivní mikroalbuminurií nebo albuminurií, tedy s nefropatií, se doporučují ACE inhibitory nebo ARB, a pokud není jedna skupina tolerována, použít jiné.

U PACIENTÙ STARŠÍCH 55 LET: s hypertenzí nebo bez ní, ale ještě s jiným KV—rizikovým faktorem, již prodělaným KV—onemocněním, dyslipidemií, mikroalbuminurií, kouřením, bychom měli zvažovat použití ACE—inhibitoru (pokud není kontraindikován) s cílem snížit riziko KV—příhod [64,17,49] • u starších diabetiků s hypertenzí musí být TK snižován pozvolna s cílem vyhnout se komplikacím. Vždy pečlivě sledovat symptomy signalizující projevy vedlejších účinků hypotenziv (např. jsou-li po•



užity ACE—inhibitory nebo ARB, monitorujeme renální funkce a sérový kreatinin). Přehlédneme-li 6 hlavních studií antihypertenzní léčby u starších osob — EWGP, STOP, SHEP, MRC u starších, SYST EuR, STOP—2 — zjišujeme, pokud se týká snížení cévních mozkových příhod a KV—příhod, že výsledky lékové terapie u starších hypertenzních osob jsou obecně konzistentní s mladšími [64,17,49, 73,54]. Avšak jelikož jsou absolutní rizika KV—příhod a cévních mozkových příhod větší, je absolutní pozitivní vliv terapie hypotenzivy největší u rizikovější starší populace.

ASPIRIN U DIABETIKÙ Antiagregační léčba hraje významnou roli v prevenci kardiovaskulárních komplikací — makroangiopatie u diabetiků. Riziko kardiovaskulárních komplikací je u žen podstatně vyšší než u mužů. Ženy s diabetem mají 7,6krát vyšší pravděpodobnost, že průběh diabetu bude komplikován periferním cévním onemocněním. Mají taktéž 3—7krát vyšší riziko ICHS ve srovnání s rizikem u mužů diabetiků, kde je 2—3krát vyšší [8]. Bylo provedeno nejméně 5 randomizovaných studií aspirinu pro primární prevenci koronárních příhod a řada dalších, ve kterých bylo použito aspirinové terapie jako strategie sekundární prevence u diabetiků. Diabetes je spojen s rizikem fatálního koronárního onemocnění, které je stejně vysoké jako rizikové spojení s historií IM u pacientů bez diabetu [3,77]. Aspirin interferuje s funkcí destiček tím, že potlačuje syntézu tromboxanu AII svým inhibičním účinkem na enzym cyklooxygenázu. Studie ukazují cca 30% pokles IM a 20% pokles mozkových příhod u diabetických i nediabetických pacientů. Absolutní pozitivní vliv používání aspirinu byl větší u diabetiků, protože je procento jejich mortality vyšší než u nediabetiků [53]. Proto byla terapie aspirinem v současnosti přijata jako strategie sekundární prevence u diabetiků s průkazem makroangiopatie. Patří sem diabetici po prodělaném IM, cévním bypassu, po cévní mozkové příhodě nebo přechodné ischemické atace s průkazem ICH DK nebo jiné periferní angiopatie, klaudikacemi nebo anginózními potížemi. Doporučené dávky aspirinu jsou obdobné jako ve většině studií, tj. od 75 do 325 mg na den. Nejsou doklady podporující specifickou dávku, ale riziko vedlejších účinků lze snížit dávkou co nejnižší. Pokud se týká primární prevence, není situace tak jednoznačná a ADA doporučuje zvažovat terapii aspirinem jako strategii primární prevence u rizikových pacientů s diabetem typu 1 a 2. Patří sem diabetici, u nichž je pozitivní rodinná anamnéza ICHS,


kouření nebo hypertenze, starší obézní diabetici, diabetici s pozitivní albuminurií nebo dyslipidemií [3]. V úvahu je nutno brát v těchto případech i doklady zvýšeného rizika gastrointestinálního krvácení a zvýšeného rizika hemoragických cévních příhod. Obecně je doporučováno použití aspirinu pro primární prevenci koronárního onemocnění u diabetiků, jejichž 5leté riziko choroby bylo odhadováno na 3 % nebo vyšší. Avšak rovněž je doporučováno, že jednou z podmínek užívání aspirinu by měly být pacientovy vlastní preference [47].

ZÁVÌR Prevalence diabetu je vysoká a stoupá alarmujícím tempem. Odhaduje se, že v příštích dvou dekádách stoupne počet diabetiků ve světě až na 300 miliónů. Ke zvýšené prevalenci diabetu ve světě přispívá stárnutí populace a industrializace rozvojových zemí. Diabetes 2. typu je v současnosti hlavní klinickou výzvou u dospělé populace, protože společně se syndromem inzulinové rezistence je hlavní příčinou aterosklerotického makrovaskulárního onemocnění. S tím, jak prevalence diabetu roste, konkominantní onemocnění budou stále více zodpovědna za vysokou mortalitu diabetiků a budou více zatěžovat zdravotnické zdroje. Strategie zaměřené jen na úpravu hyperglykemie měly zatím na kardiovaskulární riziko malý účinek. Jedinými dosavadními intervencemi, jež se ukázaly jako účinné, při snižování makrovaskulárních komplikací ve spojení s diabetem, jsou ty, jež modifikují rizikové faktory jako je aberantní životní styl, obezita, dyslipidemie, hypertenze a kouření. Proto komplexní léčba diabetu zahrnuje nejen adekvátní nefarmakologickou léčbu, ale kromě antidiabetické terapie a edukace musí zahrnovat i léčbu těchto rizikových faktorů. Probrány byly jednotlivé skupiny perorálních antidiabetik, inzulinoterapie u diabetu 2. typu s poukazem na význam korekce zvýšené postprandiální glykemie. Účinná antidiabetická terapie by měla být u diabetu 2. typu zahájena co nejdříve po stanovení diagnózy s cílem dosáhnout metabolické stability. Obezita provází diabetes 2. typu až v 90 %. Obrat ve farmakoterapii přinesly nové typy antiobezitik, které je možno podávat obézním diabetikům dlouhodobě a jsou bezpečné. V léčbě dyslipidemie mají být u diabetiků respektovány cíle identické jako u nediabetiků s ischemickou chorobou srdeční. Léčebná schémata se posouvají k vyšší agresivitě terapie (při současném zachování bezpečnosti). Své pevné místo již zaujímají v terapii dyslipidemie u diabetiků 2. typu v sekundární i primární prevenci statiny a fibráty. Rovněž striktní kontrola krevního tlaku pacientů s diabetem vede k významnému snížení makro-

ZÁVÌR ASPIRIN U DIABETIKÙ

21


vaskulárních komplikací. Za antihypertenziva první volby u hypertonických diabetiků jsou v současné době považovány inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, selektivní betablokátory, Ca2+ blokátory, alfa—1—blokátory. U všech starších diabetiků zvažujeme zařazení preventivního užívání aspirinu do základního terapeutického schématu. Miriáda kardiovaskulárních komplikací společně se stoupající prevalencí diabetu, zvláště 2. typu, si v předvídatelné budoucnosti vynutí prvořadý zájem společnosti. Vývoj nových strategií zaměřených na prevenci diabetu a diabetických komplikací zaujímá již dnes přední místo v lékařském výzkumu. Naším cílem by mělo být prosadit účinné léčebné strategie, které budou zárukou ekonomicky efektivního a zároveň dlouhodobého přijetí a dodržování takových změn.

12. Defining the Issue: Why Focus on Diabetes Care? In: Optimizing Diabetes Care for the Practitioner, 2003, Lippincott Williams and Wilkins: 1—4. 13. Ferrannini E. Pre—diabetes: to treat or not to treat ? Journal of Diabetes and Vascular Disease 2003; 3Suppl 1: S2—S5. 14. Fujioka K, Ledger G, Stevens J, Goyvaerts H, Jamoul C, Stein P. Once—daily dosing of a metformin extended release emulation: effects on glycemic control in patients with type 2 diabetes currently treated with metformin (Abstract). Diabetes 2000; 49 (Suppl 1): 43 1P. 15. Glucovance package insert. Princeton (NJ) Bristol—Myers Squibb, July 2000. 16. Fisher M (ed). Heart Disease and Diabetes 2003. 17. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol — lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo—controlled trial. Lancet 2003; 361: 2005—2016.

LITERATURA

LITERATURA 1. ADA. Consensus Statement: Postprandial Blood Glucose. Diabetes Spectrum 2001; 14 (2): 71—74. 2. Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta—analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction and stroke in high risk patients. BMJ 2002; 324, 71—86.

Disease and Diabetes 2003; 171—194. 19. Hirsch IB, Trence DL. Optimizing Diabetes Care for the Practitioner. Lippincott Williams and Wilkins 2003, 36— 46. 20. Horton ES, Clinkingbeard C, Gatlin M, Foley J, Mallows S, Shen S,. Nateglinide alone and in combination with met-

3. Aspirin Therapy in Diabetes (ADA recommendations). Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1): S87—S89.

formin improves glycemia control by reducing mealtime

4. Astrup A. Is there any conclusive evidence that exercise alone reduces glucose intolerance? Journal of Diabetes and Vascular Disease 2003; 3(Suppl 1): S18—S23.

1660—1665.

5. Barnett AH, Capaldi B, Davies—Lyons M, Farooqi A, Gadsby R, Gilroy J, Hill J, Hughes EJ, Kirby M, Owens D, Tasker PRW, Vora J. Expert opinion statement on the use of insulin therapy in patients with type 2 diabetes in primary care. Pract Diab Intl 2003; 20: 3.

se for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP—

glucose levels in type 2 diabetes. Diabetes Care 2000; 23: 21. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M. STOP—NIDDM Trail Research Group. AcarboNIDDM randomised trial. Lancet 2002; 15: 359 (9323): 2072—7 22. Chronické komplikace diabetu. In: Bartoš V, Pelikánová T. a kol. Praktická diabetologie. 3. rozšířené vyd. Praha,

6. Berger J, Moller DE. The mechanism of action off PPARs . Ann Rev Med 2002; 53: 409—435.

Maxdorf 2003: 211—344.

7. Bonetti PO, Lerman LO, Napoli C, Lerman A. Statin effects beyond lipid—klowering—are they clinically relevant? Eur Heart J 2001; 24: 225—248.

betes. JAMA 2002; 287: 360—372

8. Brennan GM, Morris AD. Coronaryheart disease in patients with diabetes — pharmacological treatment. In: Fisher M (ed). Heart Disease and Diabetes 2003; 195— —225. 9. Cleland SJ, Petrie JR and Conell JMC. Insulin resistance, vascular endothelial dysfunction and cardiovascular risk in type 2 diabetes. In: Fisher M (ed). Heart Disease and Diabetes 2003; 1—34.

22

18. Hinnie J. Lipids and diabetes. In: Fisher M (ed). Heart

23. Inzucchi SE. Oral hypoglycemic therapy for type 2 dia24. Journal of Diabetes and Vascular Disease 2003; 3 (Suppl 1). 25. Klimeš I. Patofyziologické východiská pre liečbu syndrómu inzulinovej rezistencie derivátmi thiazolidindiónov. Diabetes a obezita 2003; 3 (5): 27—41. 26. Komersová K, Bartoš V. Hypertenze. In: Bartoš V, Pelikánová T. Praktická diabetologie. 3. rozšířené vyd. Praha, Maxdorf 2003; 300—310. 27. Kvapil M. Metformin a ostatní perorální antidiabetika. In:

10. Češka R. Praktikum z diagnostiky a léčby hyperlipioproteinémií. Trendy v medicíně 2000; 2 (6).

Perušičová J. Perorální antidiabetika. Praha, Galén 2003; 77—

11. Češka R. Moderní trendy farmakoterapie hyper— a hypoproteinemií. Kardiofórum 2003; 3: 17—22. DeFronzo RA. Impaired glucose tolerance: do pharmacological therapies correct the underlying metabolic disturbance? Journal of Diabetes and Vascular Disease 2003; 3 Suppl 1: S24—S40.

28. Kvapil M. Doba po Heart protection study — změníme

105. algoritmus léčby diabetu? Diabetologie, metabolismus, endokrinologie, výživa 2003; 6 (3): 136—138. 29. Lean M. Is there a metabolic rationale to support a weight loss programme to prevent diabetes? Journal of Diabetes and Vascular Disease. 2003; 3 (Suppl 1): S12—S17.



30. Lebovitz HE. Oral therapies for diabetic hyperglycemia.

50. Safley DM. Adjunctive pharmacotherapy. In: The Hand-

Endocrinol Metab Clin North Am 2001; 30, 909—933.

book of Diabetes Mellitus and Cardiovascular Disease. 2003;

31. Marso S. Pathophysiology. In: The Handbook of Diabetes

69—112.

Mellitus and Cardiovascular Disease 2003: 25—43.

51. Soška V. Poruchy metabolizmu lipidů. Praha, Grada

32. McGuire DK, Rao SV. Epidemiology of diabetes mellitus

Publishing 2001.

and cardiovascular disease. In: The Handbook of Diabetes

52. Soška V. Biochemické vyšetření u nemocných s dys-

Mellitus and Cardiovascular Disease, 2003: 1—24.

lipoproteinémií. Kardiofórum 2003; 3: 26—28.

33. Murphy E, Nolan J. What is the rokle of the thiazolidin-

53. Souček M, Kára T. a kol. Klinická patofyziologie hyper-

diones (glitazones) in clinical practice? In: Barnett AH (ed).

tenze. 1. vyd. Praha, Grada 2002.

Diabetes Annual 2002. London Martin Dunitz Ltd 2002: 119—

54. Souhrn pro praktické uplatnění Třetí zprávy skupiny

163.

odborníků Národního vzdělávacího cholesterolového pro-

34. Nathan DM. Preventing type 2 diabetes: what have we

gramu (NCEP) pro vyhledávání, vyšetřování a léčbu hyperc-

learned? Journal of Diabetes and Vascular Disease 2003; 3

holesterolémie u dospělých (/ Panel pro léčbu dospělých

(Suppl 1): S6—S11

III). JAMA CS 2001; 9: 682—95.

35. Nathan DM. Initial management of glycemia in type 2

55. Staněk V. Ischemická choroba srdeční. In: V. Bartoš,

diabetes mellitus. N Engl J Med 2002; 347: 1342—1349.

Pelikánová T a kol. Praktická diabetologie. 3. rozšířené vyd.

36. NCEP III — Executive Summary of the Third Report of the

Praha, Maxdorf 2003; 272—286.

National Cholesterol Education Program. Expert Panel on

56. Standards of Medical Care for Patients With Diabetes

Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood

Mellitus (Position Statement). Diabetes Care 2002; 213—229.

Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;

57. Svačina Š. Metabolický syndrom a obezita. In: Meta-

285: 2486—96.

bolický syndrom. Praha, Triton 2001: 78—91.

37. Pelikánová T. Léčba diabetu. In: Diabetologie a vybrané

58. Svačina Š, Bretšnajdrová A. Obezita a diabetes. Praha,

kapitoly z metabolismu. Praha, Triton 2003; 36—51.

Maxdorf 2000.

38. Pelikánová T. Diabetologie a vybrané kapitoly z metab-

59. Svačina Š. Antiobezitika v diabetologii. In: Perušičová J a

olismu. Praha, Triton 2003; 119 stran.

kol. Perorální antidiabetika. Praha, Galén 2003:111—134.

39. Pelikánová T, Válek J. Dyslipoproteinémie. In: Bartoš V,

60. Svačina Š, Owen K. Syndrom inzulinové rezistence.

Pelikánová T a kol. Praktická diabetologie 3. rozšířené vyd.

Praha, Triton 2003.

Praha, Maxdorf 2003; 288—299.

61. Škrha J. Patofyziologie řeší klíčové otázky terapie dia-

40. Pelikánová T, Dryáková M, Kožnarová R. Indikace inzuli-

betes mellitus 2. typu. Vnitřní lékařství 2003; 49 (4): 334—

nové léčby. In: Bartoš V, Pelikánová T a kol.. Praktická dia-

338.

betologie 3. rozšířené vyd. Praha, Maxdorf 2003.

62. The Cost of Preventing Diabetes. Diabetes Care 2003;

41. Perušičová J. C—peptid a klinický význam jeho

238—239.

stanovení. In: Trendy soudobé diabetologie. Sv. 7. 1. vyd.

63. The Handbook of Diabetes Mellitus and Cardiovascular

Praha, Galén 2003; 67—120.

Disease, 2003.

42. Raptis SA, Dimitris GD. Oral hypoglycemic agents:

64. Trichon BH, Roe MT. Ischemic coronary syndromes, In:

insulin secretagogues, alpha—glucosidase inhibitors and

The Handbook of Diabetes Mellitus and Cardiovascular

insulin sensitizers. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2001; 109

Disease 2003: 131—155.

(Suppl 2): 256—287.

65. UK Prospective Study (UKPDS) Group. Intensive blood—

43. Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resist-

glucose control with sulphonylureas or inzulin compared

ance in human disease. Diabetes 1988; 37: 1595—1607.

with conventional treatment and risk of complications in

44. Rosak C. The pathophysiological basis of efficacy and

patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352:

clinical experience with the new oral antidiabetic agents. J

837—853.

Diab Compl 2002; 16: 123—132.

66. UK Prospective Diabaetes Study (UKPDS) Group. Efficiacy

45. Rosolová H. Diagnostika metabolického syndromu

of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular

inzulinové rezistence. In: Trendy soudobé diabetologie. Sv.

complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ 1998; 317:

7. 1. vyd. Praha, Galén 2003;145—154.

713—720.

46. Rybka J. Thiazolidindiony — nový farmakoterapeutic-

67. Vaverková H. Farmakoterapie dyslipidémie u diabetiků.

ký přístup v léčbě diabetu 2. typu. Remedia 1999; 9 (1): 44—

Remedia 2001; 11: 246—251.

—48.

68. Vaverková H. Metabolický syndrom a apolipoprotein B.

47. Rybka J. Současnost a budoucnost perorálních antidia-

Kardiofórum 2003; 3: 13—16.

betik v léčbě diabetu 2. typu, Vnitřní lékařství 2001; 47 (5):

69. Vrablík M, Štulc T. Hyperlipoproteinémie ve vyšším

285—290.

věku — podceňováné riziko? Kardiofórum 2003; 3: 37—39.

48. Rybka J. Hypertenze, inzulinová rezistence, diabetes

70. White JR jr, Campbell RK. Recent Development in the

mellitus. Hypertension 2002; 41—44.

Pharmacological Reduction of Blood Glucose in Patients

49. Rybka J. Taktika léčby diabetu 2. typu perorálními

with type 2 Diabetes. Clinical Diabetes 2001; 19 (4): 153—

antidiabetiky. Interná medicína 2003; 3 (7—8): 425—429.

158.


23


71. Widimský J. Léčba dyslipidémií u pacientů s ICHS nebo jiným onemocněním aterosklerotické etiologie a u nemocných s diabetes mellitus. Praha, Triton 2002; 190.

76. Yusuf S, Mehta SR, Zhao F. et al. Early and late effects of clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. Circulation 2003; 107: 966—972s.

72. Widimský J. a kol. Hypertenze. 1. vyd. Praha, Triton 2002.

77. Zimmet P, Alberti KG, Shaw J. Global and societal implications of the diabetes epidemic. Nature 2001; 414: 782—7.

73. Widimský J, Češka R. Hypolipidemická léčba statiny u nemocných s akutním koronárním syndromem. Kardiofórum 2003; 3: 9—12. 74. Winocour PH. Effects of treatment of hyperglycaemia and hypertension on cardiovascular outcomes in diabetes. In: Fisher M (ed). Heart Disease and Diabetes. 2003; 121— —170.

do redakce doručeno dne 12. 10. 2003 přijato k publikaci dne 15. 10. 2003

PROF. MUDR. JAROSLAV RYBKA, DRSC.

75. Vozár J, Tkáč I, Uličiansky V, Michálek J, Krahulec B, Porubská A, Okapcová J, Martinka E. Konsensus slovenských diabetológov o skríningu, optimálnej kontrole a liečbe diabetikov 2. typu (2001). Diabetes a obezita 2001; 1 (2): 53—76.

DIABETOLOGICKÉ CENTRUM BAOVY KRAJSKÉ NEMOCNICE INTERNÍ KLINIKA IPVZ ZLÍN

[email protected]

PROF. MUDR. JAROSLAV RYBKA, DRSC. Prof. MUDr. Jaroslav Rybka, DrSc. (*1931) — absolvoval lékařskou fakultu UP v Olomouci v oboru vnitřní lékařství, kandidátskou disertační práci v oboru metabolické choroby vypracoval na téma Diabetes mellitus a plicní tuberkulóza (1967), habilitoval se v témže oboru (Metabolismus u operovaného diabetika), doktorát lékařských věd získal po obhajobě doktorské disertační práce na téma Diabetes mellitus a fyzická zátěž (1986) a profesorem pro obor vnitřního lékařství byl jmenován v roce 1992. V letech 1983—2002 byl přednostou interní kliniky IPVZ Baovy nemocnice ve Zlíně. Toto pracoviště se stalo v roce 1988 a je spolupracujícím centrem Světové zdravotnické organizace. Autor byl opětovně jmenován jeho vedoucím do roku 2007 a v současnosti také řídí Diabetologické centrum BK Zlín. Je dlouholetým členem výboru České internistické společnosti, revizní komise České lékařské společnosti J. E. Purkyně, České diabetologické společnosti J.E. Purkyně a předsedou Spolku lékařů Zlín — Kroměříž — Uherské Hradiště. Od roku 1992 je pověřeným pracovníkem WHO a Mezinárodní diabetologické federace a od roku 1995 předsedou Koordinačního centra pro realizaci Saintvincentské deklarace v ČR. Je autorem více než 430 domácích a zahraničních přednášek, na 300 odborných statí, 13 monografií, spoluautorem 4 učebních textů pro lékaře, 2 skript pro SZP a 10 audiovizuálních pedagogických materiálů. Je členem redakční rady mezinárodních časopisů Diabet, Life with Diabetes a Journal of Diabetes and its Complications, domácích Vnitřní lékařství, MediClub a MediCentrum, Update, Kardiologická revue a Interní medicína, předsedou redakční rady časopisu Fit pro život a DIA ŽIVOT. V letech 1983—84 absolvoval stipendijní studijní pobyt v USA, v roce 1988 se stal absolventem Fulbrightovy nadace USIA, obdržel i několik mezinárodních ocenění, k sedmdesátinám mu byl udělen Řád maltézských rytířů. Je členem řady prestižních odborných společností a organizátorem řady národních a mezinárodních lékařských kongresů.

24


SVÌTOVÁ PANDEMIE DIABETU

Recommend Documents