SVÌTOVÁ PANDEMIE DIABETU

SVÌTOVÁ PANDEMIE DIABETU ZAOSTØENO NA FARMAKOTERAPII DIABETU 2. TYPU U STARŠÍ POPULACE – 1. ÈÁST J. PØEHNAL, J. RYBKA

SOUHRN

KLÍÈOVÁ SLOVA

Předpokládá se, že v příštích dvou dekádách stoupne počet diabetiků ve světě až na 300 milionů. Z toho se odhaduje, že nejméně u 9 z 10 případů se bude jednat o diabetes 2. typu (DM2T). Metabolický syndrom, který je charakterizován inzulinovou rezistencí, je časnou a častou formou manifestace diabetes mellitus. Diabetes 2. typu je v současnosti hlavní klinickou výzvou u dospělé populace, protože se společně se syndromem inzulinové rezistence zvláště podílí na kardiovaskulární mortalitě a morbiditě. Prevalence DM rapidně roste se stoupajícím zastoupením starých osob v populaci. Progresivní povaha diabetu 2. typu znamená, že účinná terapie by měla být zahájena co nejdříve po stanovení diagnózy s cílem dosáhnout metabolické stability. Perorální antidiabetika (PAD) zůstávají nejčastější farmakoterapeutickou intervencí u diabetu 2. typu. Probrány jsou jednotlivé skupiny PAD: inzulinové senzitizéry, inhibitory alfaglukozidázy, inzulinová sekretagoga: sulfonylureová i nesulfonyulreová (deriváty meglitinidu). Pozornost je věnována perspektivním přípravkům (mj. thiazolidindionům), které vzdor všem limitacím představují nové možnosti v terapii DM2T v dohledné budoucnosti. Probrány jsou také možnosti kombinační terapií PAD (např. možnost kombinace PAD a inzulinu) a indikace inzulinoterapie u DM2T. Při posuzování nejlepších terapeutických postupů je třeba pamatovat na to, že jak inzulinová rezistence, tak i inzulinový deficit jsou daleko nejčastější příčinou DM2T.

ABSTRACT

ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 4/2003

syndrom inzulinové rezistence terapie perorální antidiabetika inzulin stáří

KEY WORDS

Within the next two decades the number of patients with diabetes world—wide is expected to rise to 300 million. It is estimated that out of this number at least 9 out of 10 cases will be diabetes type 2 (DM2T). The metabolic syndrome, characterised by insulin resistance, is an early and frequent manifestation of diabetes. At present, DM2T is a major clinical challenge in adult population, as it contributes significantly, along with the syndrome of insulin resistance, to cardiovascular morbidity and mortality. The prevalence of diabetes is increasing rapidly with the growing percentage of elderly people in the population. The progressive nature of DM2T implies that effective therapy should be initiated as soon as possible following the diagnosis with the aim to stabilise metabolism. Oral antidiabetic drugs remain the most frequent pharmacological intervention in DM2T. Individual classes of oral drugs are discussed: insulin sensitisers, alfaglucosidase inhibitors, insulin secretagogues: sulphonylureas and non—sulphonylureas (meglitinid derivatives). The authors discuss perspective drugs (thiazolidindiones among others) which, despite a number of limitations, present new opportunities for the treatment of DM2T in foreseeable future. Furthermore the possibilities of combination therapies using oral drugs (also the possibility of combining oral drugs and insulin) as well as indications for insulin therapy in DM2T are discussed. While evaluating the best therapeutic procedures, we need to keep in mind that both insulin resistance and insulin deficit are by far the most frequent causes of DM2T.

Většina lékařů si je vědoma zvýšené morbidity a mortality u diabetes mellitus, avšak mnozí netuší, že jde jen o špičku ledovce. Diabetes je epidemie šířící se celým světem, přičemž epidemie lze sotva kdy dostat pod kontrolu, pokud nejsou identifikovány jejich příčiny, nebo přinejmenším terapie zacíleny na usměrnění jejich devastujících důsledků. Světová diabetická federace (IDF) odhaduje, že počet diabetiků, kterých je nyní ve světě asi 150 milionů, stoupne v roce 2010 na 221 miliónů a v roce 2025 až na 300 milionů. Z toho odhaduje, že nejméně u 9 z 10 případů se bude jednat o diabetes 2. typu [78,64].

diabetes typu 2 kardiovaskulární choroby

VZÍT SI LÉK, TEPRVE KDY JE ÈLOVÌK NEMOCNÝ, JE JAKO KOPAT STUDNU, A KDY MÁ ÍZEÒ.

diabetes type 2 cardiovascular disease insulin resistance syndrome therapy oral antidiabetic drugs insulin old age

morbidita a mortalita u diabetes mellitus — pandemie

ÈÍNSKÉ PØÍSLOVÍ

Metabolický syndrom, který je charakterizován inzulinovou rezistencí (s diabetem 2. typu nebo bez něj), je časnou a častou formou manifestace diabetes mellitus, a tak se podílí významnou měrou jak na morbiditě, tak i mortalitě. Pozornost je stále více

metabolický syndrom

5

SVÌTOVÁ PANDEMIE DIABETU – ZAOSTØENO NA FARMAKOTERAPII DIABETU 2. TYPU U STARŠÍ POPULACE

POÈTY DIABETIKÙ (V MIL.) V ROCE 2000 A ODHAD PRO 2010 (HOR− NÍ RESP. STØED− NÍ HODNOTY A % NÁRÙST THE NUMBER OF DIABETICS (MILLIONS) IN 2000 AND AN ESTIMATION FOR 2010 (HIGHEST RESP. MIDDLE VALUES AND % OF INCREMENT

26,5

14,2

84,5

32,9

17,5

132,3

24 %

23 %

57 %

9,4 15,6

Svět

22,5

2000: 151

14,1 1,0

50 %

1,3

44 %

2010: 221

33 %

Nárůst 46 %

Obr. 1. Počty diabetiků (v mil.) v roce 2000 a odhad pro 2010 (horní resp. střední hodnoty a % nárůst [78].

POÈTY DIABETIKÙ V ÈR – 2002 POÈET LÉÈENÝCH OSOB S KOMPLIKACEMI STRUKTURA LÉÈBY DIABETU NUMBERS OF DIA− BETICS – 2002 NUMBER OF TREATED INDIVI− DUALS WITH COMPLICATIONS STRUCTURE OF TREATMENT OF DIABETES

stařecká DM

hyperglykemie prevalence DM stárnutí populace porušená glukózová tolerance (PGT)

6

TAB. 1. POÈTY DIABETIKÙ V ÈR – 2002. DIABETIKÙ z toho 1. typu 2. typu

CELKEM

MUI

ENY

667 135 47 089 610 868

304 000 22 544 277 280

362 735 24 545 333 588

POÈET LÉÈENÝCH OSOB S KOMPLIKACEMI Diabetická retinopatie

78 494 z toho u 3 % slepota

Diabetická nefropatie

56 486

Diabetická noha

38 166 z toho u 18 % amputace

NÁRÙST OPROTI R. 2001 2%

Struktura léčby diabetu inzulinem 15 % PAD 43 %

inzulinem + PAD 6 %

dietou 36 %

Podle Zdravotnické statistiky ÚZIS 2003, Péče o nemocné cukrovkou 2002.

soustřeïována na vztah mezi porušenou glukózovou tolerancí a makrovaskulárními onemocněními [44]. Stáří je spojováno s rozvojem významného počtu chronických postižení, včetně diabetes mellitus, především 2. typu. Přibližně 40 % osob ve věku 65—74 let a 50 % jedinců starších 80 let má porušenou glukózovou toleranci (PGT) nebo diabetes mellitus a odhaduje se, že až 50 % zůstává nediagnostikováno [14]. Prevalence DM rapidně roste se stoupajícím zastoupením starých osob v populaci. U diabetiků vyššího věku je nutno vyhledávat dosud nepoznané diabetiky a u nemocných s diabetem vytvářet efektivní léčebné plány ke snížení rizika vzniku diabetických komplikací. S přibývajícím věkem se hladina krevního cukru pozvolna zvyšuje u každého jedince, bez rozdílu, zda u mužů či žen (udává se, že po padesátce stoupá v každé dekádě glykemie nalačno

o 0,05—0,06 mmol/l a postprandiální glykemie o 0,3— 0,7 mmol/l). Přesto však je diabetes diagnostikován u starších osob podle běžně užívaných kritérií, bez ohledu na jejich věk. Důvodem zhoršení glukózové tolerance jsou především (mimo jiné) změny v tělesné kompozici a ve snížené fyzické aktivitě starších osob. Diabetes mellitus je skupina metabolických onemocnění, pro kterou je charakteristická hyperglykemie. Diabetes 2. typu je v současnosti hlavní klinickou výzvou u dospělé populace. Na rozdíl od diabetu 1. typu, který je důsledkem selektivní destrukce B-buněk, u diabetu 2. typu je důsledkem dvojího defektu — zhoršené sekrece inzulinu následkem postupného selhávání B-buněk a inzulinové rezistence. Porušená glukózová tolerance (PGT) je prediabetickým stavem charakterizovaným inzulinovou rezistencí, a protože je spojena s nepříznivý-



Normál

IGT

DM 2. typu

komplikace

invalidita, smrt

preklinický stav

klinická manifestace

komplikace

primární prevence

sekundární prevence

terciární prevence

STÁDIA ROZVO− JE DIABETES MELLITUS 2. TYPU STAGES OF DEVELOPMENT OF DIABETES MELLI− TUS TYPE 2

Dle Br J Diabetes Vasc Dis 2003 [35].

Obr. 2. Stadia rozvoje diabetes mellitus 2. typu.

TAB. 2. JEVY SDRUENÉ V SYNDROMU INZULINOVÉ REZISTENCE. JEV

PØÍKLADY ODCHYLEK

Glykoregulační poruchy

• • • • •

Esenciální hypertenze

• •

Antropometrické změny

• • •

Hyperlipoproteinemie

• • •

Koagulační odchylky

•

Hormonální odchylky

• • •

nízký SHBG u mužů nižší testosteron u žen hyperandrogenemie, sterilita, polycystická ovaria, výskyt hormonálně dependentních nádorů, hyperstrinismus

Psychické změny

• • •

závislost na jídle night eating syndrom častější výskyt deprese a schizofrenie, stres

porušená glukózová tolerance porušená glykemie na lačno diabetes 2. typu gestační diabetes poruchy sekrece inzulinu

retence Na hypersekrece angiotenzinogenu • centrální zvýšení tonu sympatiku obezita kumulace viscerálního tuku fetální malnutrice (small baby syndrom)

hypertriglyceridemie nízký HDL—cholesterol přítomnost malých aterogenních LDL—částic • snížená střevní absorpce cholesterolu změny PAI-1, fibrinogenu, antitrombinu 3 • prokoagulační stav s poruchou fibrinolýzy

Dle Svačina et Owen, 2003 [60].

mi kardiovaskulárními důsledky, nabízí se naléhavě možnost k intervencím (jako je intenzívní změna životního stylu nebo farmakologická léčba), aby se tak zabránilo jednak dalšímu rozvoji diabetu, ale i progresi makroangiopatie. I když se v tomto smyslu jeví prevence diabetu jako nejúčinnější prostředek, je tato strategie zatím jen málo efektivní pro nepochopení (a to nejen rizikových subjektů), pro což svědčí např. ten fakt, že při diagnóze diabetu


2. typu zvláště ve vyšším věku má již mnoho pacientů diabetické komplikace. Význam metabolického syndromu (inzulinové rezistence) pro vznik diabetu 2. typu a zvláště kardiovaskulární morbidity rozpoznal již v roce 1988 G. M. Reaven, který tenkrát zahrnul pod tento pojem inzulinorezistenci, poruchu glukózové tolerance (resp. diabetes mellitus), hyperinzulinismus, zvýšené lipoproteiny VLDL, snížený HDL—cholesterol, esenciální hypertenzi. V té době ještě Reaven nezavzal do této definice obezitu (tehdy ještě nebyla pokládána za nemoc). Reavenův syndrom je uváděn v literatuře i pod řadou jiných názvů, např. civilizační syndrom, syndrom Nového světa, Kaplanův smrtící kvartet, dysmetabolický syndrom nebo syndrom X [61,44,10,53]. V roce 1993 Reaven revidoval definici metabolického syndromu a přidal k němu kardiologický syndrom X, který nazval jen úzkou podmnožinou metabolického syndromu, a celý metabolický syndrom definoval takto: 1. primárním nálezem je inzulinorezistence; 2. poměrně pevně sdruženými nálezy jsou hypertenze, hypertriglyceridemie a diabetes; 3. ve volnější vazbě jsou mikrovaskulární angina, porucha koagulace a fibrinolýzy; 4. v ještě volnější vazbě jsou ischemická choroba srdeční a androidní obezita. V současnosti je popsáno kolem 80 složek metabolického syndromu a je na místě jevy sdružené v syndromu inzulinové rezistence sdružovat do určitých patogenických celků [58]. Nesporně jsou dnes za hlavní složky Reavenova metabolického syndromu považovány: 1. esenciální hypertenze 2. diabetes 2. typu 3. androidní obezita 4. poruchy koagulace 5. hyperlipoproteinemie. Přestože, jak bylo již zmíněno, nebyla obezita zařazena v původní definici, dnes se jeví jako klíčový rizikový faktor pro DM 2. typu. Poměrně mírný stupeň váhového přírůstku a nadváha urychlují vznik

JEVY SDRUE− NÉ V SYNDROMU INZULÍNOVÉ REZISTENCE SIGNS GROUPED IN THE SYNDRO− ME OF INSULIN RESISTANCE G. M. Reaven a inzulinová rezistence

složky Reavenova metabolického syndromu

léčebné intervence při PGT

prevence diabetu obezita — rizikový faktor pro DM 2. typu

7


PØÍÈINY ÚMRTÍ U DIABETIKÙ CAUSES OF DEATH IN DIABETICS

pozitivní vliv fyzické zátěže kardiovaskulární komplikace při DM

ICHS u diabetiků modifikace rizikových faktorů

komplexní léčba DM

agresivní program snížení rizikových faktorů

CÍLE TERAPIE DIABETU TREATMENT AIMS IN DIABETES

porušené glukózové tolerance a DM 2. typu (až v 50 % BMI pod 28). Snížení váhy, a už se dosáhne jakkoliv, může zabránit nebo oddálit progresi DM 2. typu u obézních subjektů: (dieta nebo smrt). Mírný, ale klinicky významný úbytek váhy, 5—10 kg, který může být dosažen dietou nebo cvičením, opatřeními životosprávy, ale také např. farmakoterapií, je významný v prevenci diabetu zvláště u starší populace [30]. Stejně tak je důležitá pravidelná fyzická zátěž, jelikož zlepšuje v každém věku toleranci glukózy, inzulinovou senzitivitu a snižuje množství viscerálního tuku. Navíc snižuje kardiovaskulární riziko, stejně tak jako redukce váhy [4]. Výskyt kardiovaskulárních komplikací je u diabetiků 4—5krát častější než u nediabetiků. Ateroskleróza vzniká u diabetiků v mladším věku, diabetičky v premenopauze jsou postiženy stejně často jako muži, diabetes akceleruje vývoj makroangiopatie, postižení tepen je difuznější a týká se i menších cév. Diabetickou makroangiopatií rozumíme aterosklerotické projevy na velkých a středních tepnách diabetiků. Typické je postižení koronárních tepen, tepen CNS a tepen dolních končetin [9]. Ischemická choroba srdeční je zodpovědná za 70 % úmrtí diabetiků. U diabetiků je signifikantně zvýšené riziko vzniku ICHS, u diabetika bez předchozí historie ICHS je riziko vzniku akutního infarktu myokardu stejné jako u nediabetika s předchozí příhodou [56]. Nemocní s diabetem mají vyšší riziko náhlé smrti a vyšší výskyt bezbolestných infarktů myokardu. Po IM je u diabetiků 2—3krát vyšší riziko srdečního selhání a kardiogenního šoku s následnou větší krátkodobou i dlouhodobou mortalitou. Diabetici mají horší výsledky revaskularizačních výkonů. Primární a sekundární prevence ICHS u diabetiků je proto klíčovou složkou terapie diabetu. Saintvincentská deklarace stanovila 5letý cíl redukce morbidity a mortality na ICHS u diabetu pomocí „agresivního programu snížení rizikových faktorů“. Podrobný rozbor patogeneze kardiovaskulárních onemocnění u diabetu 2. typu je nad rámec tohoto sdělení, ale z výzkumů posledních let je zřejmé, že četné přijatelné biologické mechanismy pro vysvětlení časného rozvoje (agresivní) aterosklerózy byly již navrženy a některé přijaty. Diabetici vykazují [32]: • časný rozvoj abnormální funkce endotelu • hyperaktivitu destiček • zvýšenou buněčnou a matricovou proliferaci po poškození tepen • náchylnost k nežádoucímu arteriálnímu remodelování • zhoršenou fibrinolýzu s tendencí k trombóze a zánětu.

8

Ischemická choroba srdce

40

Ostatní srdeční onemocnění

15

Diabetes

13

Zhoubné nádory

13

Cévní mozkové choroby

10

Zápal plic/chřipka

4

Vše ostatní

5 0

10

20

30

40

50

% úmrtí Dle Diabetes Mellitus and Cardiovascular Disease,2003 [32].

Obr. 3. Příčiny úmrtí u diabetiků. Jedinými dosavadními intervencemi, jež se ukázaly jako účinné při snižování makrovaskulárních komplikací ve spojení s diabetem, jsou ty, které modifikují koexistující rizikové faktory, jako je aberantní životní styl, obezita, dyslipidemie a hypertenze. Je rozčarováním, že strategie zaměřené jen na zlepšení glykemického metabolismu měly zatím na kardiovaskulární riziko malý účinek. Z těchto důvodů je v současnosti pojímána i komplexní léčba diabetu, zahrnující nejen základní léčebné prostředky: • dietní opatření • přiměřenou fyzickou aktivitu • perorální antidiabetika, inzulin a edukaci,

TAB. 3. CÍLE TERAPIE DIABETU. DOSAENÍ A UDRENÍ OPTIMÁLNÍCH GLYKEMICKÝCH VÝSLEDKÙ VÈETNÌ: a. glykemie v normálním rozsahu nebo co nejblíže normálu, jak je jen bezpečně možné, s cílem předejít nebo redukovat komplikace diabetu; b. lipidový profil, který snižuje riziko cévního onemocnění; c. hodnoty TK, které snižují riziko cévního onemocnění.

PREVENCE A TERAPIE CHRONICKÝCH KOMPLIKACÍ DIABETU ZLEPŠENÍ ZDRAVÍ volbou zdravého jídla a fyzickou činností.

VÌNOVAT POZORNOST INDIVIDUÁLNÍM POTØEBÁM VÝIVY. V úvahu bereme osobní a kulturní preference a životní styl, přičemž respektujeme individuální přání a ochotu ke změně.



TAB. 4. VÝIVOVÁ DOPORUÈENÍ PRO DIABETIKY. ENERGIE

PØIMÌØENÝ PØÍJEM K DOSAENÍ NEBO UDRENÍ OPTIMÁLNÍ TÌLESNÉ HMOTNOSTI

•

Sacharidy

•

Vláknina

50—60 % z celkové energie 40 g/den nebo 25 g/1000 kcal (4200 kJ)

•

Tuky — nasycené mastné kyseliny — polyenové mastné kyseliny — monoenové mastné kyseliny — cholesterol

do 30 % z celkové energie do 10 % z celkové energie 6—8 % z celkové energie asi 10 % z celkové energie < 300 mg/den

•

Bílkoviny

0,8—1,1 g/kg tělesné hmotnosti

•

Sodík

< 3000 mg/den (< 7,5g soli/den)

•

Alkohol

< 60 g/týden

•

Vitaminy, minerály a tekutiny

dostatečný příjem srovnatelný s osobami bez diabetu

nýbrž nutně musí zahrnovat i léčbu hypertenze, dyslipidemie, obezity, včetně zákazu kouření, stejně jako léčbu diabetických komplikací a ovlivnění zvýšené tendence k agregaci trombocytů [75,12,57].

ných podtypů již byly identifikovány zodpovědné geny. Genů je celá řada a u jednotlivých pacientů se na nemoci podílí velmi pravděpodobně více než jeden gen. Terapii medikamentózními perorálními antidiabetiky (PAD), inzulinem, nebo jejich kombinací zahajujeme jen v případě, když neuspějeme v terapii několikatýdenní nebo několikaměsíční dietní léčbou s příslušnou pohybovou aktivitou (tato zásada ovšem neplatí pro akutní zhoršení při diabetických komplikacích nebo např. interkurentním onemocnění). Perorální antidiabetika (PAD) zůstávají nejčastější farmakoterapeutickou intervencí u diabetu 2. typu. Hlavní skupiny PAD jsou následující: • léky ovlivňující tvorbu, resp. utilizaci glukózy (inzulinové senzitizéry), biguanidy (metformin), thiazolidindiony (pioglitazon, rosiglitazon); • léky inhibující hydrolýzu složených sacharidů, (inhibitory alfaglukozidázy — akarbóza, miglitol). snižují postprandiální potřebu inzulinu; • léky stimulující sekreci inzulinu (inzulinová sekretagoga), sulfonylureové deriváty (krátkodobě a dlou-

Dieta patří mezi základní léčebná opatření a zůstává základním pilířem léčby. Toho času jsou platná doporučení přijatá Českou diabetologickou společností (1999): Doporučení se v postatě neliší od racionálních opatření platných pro prevenci a léčbu ostatních civilizačních chorob. Zásadní rozdíl proti předchozím diabetickým dietám spočívá v důrazu na regulaci příjmu energie určované především podílem tuků, dále ve vyšším podílu sacharidů, na celkovém energetickém příjmu a konečně v určité regulaci příjmu bílkovin. Dalším novým příspěvkem je důraz na individuální cíle léčby spojené s monitorováním glykemie, lipidů a hmotnosti. Alkohol nemocným s diabetem nezakazujeme, avšak přílišná benevolence, zvláště u starších diabetiků, není na místě. Nemocného poučíme vždy o možnosti hyInzulinová Inzulinová poglykemie při požití alkoholu narezistence sekrece lačno, a to jak při terapii inzulinem nebo perorálními antidiabetiky, a na fakt, že alkohol může zastírat příznaky hypoglykemie a že po hypoglykemii nemusí docházet k očekávanému zlepšení po injekInzulin ci glukagonu. Týdenní příjem alkoSU (non SU) holu by neměl přesahovat 1—2krát Metformin 60 gramů. Vždy je taktéž nutno Akarbóza Zátěž upozornit nemocného s diabetem, Dieta že alkohol je vydatným zdrojem energie. Podle stadia onemocnění nastupují u diabetu 2. typu stupňovitě a v kombiDiabetes mellitus 2. typu naci různé terapeutické postupy. (Farmakoterapeutické postupy lze zahájit i v jiném sledu.) (upraveno dle E. Standla) (DM2T) — jde o heterogenní polygenní onemocnění, u jehož vybraObr. 4. Koncepce terapie DM2T.


VÝIVOVÁ DOPORUÈENÍ PRO DIABETIKY NUTRITION RECCOMMEN− DATIONS FOR DIABETICS

medikamentózní terapie DM dieta

perorální antidiabetika (PAD)

KONCEPCE TERAPIE DM2T THE CONCEPT OF DMT2 THERAPY

9


TERAPEUTICKÉ CÍLE ÚSPÌŠNOSTI METABOLICKÉ KONTROLY TERAPEUTIC AIMS OF METABOLIC CONTROL

TAB. 5. TERAPEUTICKÉ CÍLE ÚSPÌŠNOSTI METABOLICKÉ KONTROLY. (DOPORUÈENÍ PRO PÉÈI O PACIENTY S DIABETES MELLITUS 2. TYPU V ZEMÍCH STØEDNÍ, JINÍ A VÝCHODNÍ EVROPY: KONSENSUÁLNÍ PROHLÁŠENÍ.)

Glykemie na lačno Postprand. glyk. za 2 hod. HbA1c Celkový cholesterol LDL HDL Triacylglyceroly

OPTIMÁLNÍ KONTROLA

NEDOSTATEÈNÁ KONTROLA

nízké riziko nižší nebo rovno 6,0 mmol/l pod 7,5 mmol/l Nižší nebo rovno 6,5 % pod 4,8 mmol/l pod 3,0 mmol/l nad 1,2 mmol/l pod 1,7 mmol/l

vysoké riziko vyšší nebo rovno 7,0 mmol/l nad 9,0 mmol/l nad 7,5 % nad 6,0 mmol/l nad 4,0 mmol/l pod 1,0 mmol/l nad 2,2 mmol/l

* Český překlad originálního dokumentu publikovaného v International Journal for Postgraduate Training in Medicine (No. 8/ March 2000).

KLINICKÉ ÚÈINKY PAD CLINICAL EFFECTS OF PAD

TAB. 6. KLINICKÉ ÚÈINKY PAD. PAD

MÍSTO ÚÈINKU

metformin

játra, sval

1—2

sulfonylurea

B-buňka

1—2

meglitinid

B-buňka

inhibitor alfaglukozidázy

tenké střevo

thiazolidindiony

sval, tuk

hodobě působící preparáty), deriváty meglitinidu (repaglinid, nateglinid) — nesulfonylureová sekretagoga.

BIGUANIDY terapie PAD

Terapii PAD začínáme monoterapií a při výběru preparátu se řídíme aktuální klinickou situací konkrétního pacienta a léčebnými cíli, kterých hodláme po dohodě s pacientem dosáhnout. Při výběru PAD hodnotíme: • mechanismus účinku • způsob a rychlost snížení krevního cukru • vliv na rizikové faktory aterosklerózy • vliv na hmotnost pacienta • nežádoucí účinky • možnost použití v kombinaci • lékové interakce • komplianci pacienta i cenu preparátu. Z hlediska diabetu by mělo počáteční hodnocení zahrnovat následující parametry: a) glykemii nalačno a/nebo postprandiální glykemii b) BMI c) přítomnost chronických komplikací DM • u pacientů s BMI 25 a výše je lékem první volby metformin • u pacientů s BMI pod 25 se řídíme aktuální klinickou potřebou a je možno podat deriváty SU, event. metformin, event. inzulin.

INZULINOVÉ SENZITIZÉRY

INZULINOVÉ SENZITIZÉRY U těch pacientů, u nichž je v popředí syndrom inzulinové rezistence, jsou vhodné inzulinové senzitizé-

10

VLIV NA GLYKEMII NALAÈNO PO JÍDLE

SNÍENÍ HBA1C (%)

1—2 0,5—1 0,5—1,5

ry: biguanidy a thiazolidindiony. Základním představitelem biguanidů je metformin.

BIGUANIDY – METFORMIN Slouží především jako inhibitor produkce hepatální glukózy. Snižuje hyperglykemii bez stimulace inzulinu, bez zvyšování hmotnosti a bez rizika klinické hypoglykemie. K méně významným účinkům patří zvyšování vychytávání glukózy ve svalstvu a tukové tkáni. Výraznějším způsobem snižuje glykemii nalačno než postprandiální glykemii. Podávání metforminu zvyšuje hladinu HDL cholesterolu a snižuje triacylglyceroly (TG). Je od dob studie UKPDS (1998) lékem první volby u obézních pacientů s diabetem 2. typu [66]. Výhodou metforminu oproti SU je nižší přírůstek hmotnosti nebo dokonce úbytek. Zda je to průjmem doprovázejícím užívání léku nebo vskutku potlačením chuti k jídlu, není jasné, ale úbytek váhy, pokud je pozorován, je mírný, 2,5—3 kg. Někteří mají za to, že suprese apetitu je v důsledku nižších hladin cirkulujícího inzulinu. Tento pokles může také poskytovat kardiovaskulární protektivní výhodu, třebaže existují i další kardiovaskulární pozitiva: snížením hladin triglyceridů a LDL, sníženým plasminogen activator faktorem—1 a sníženou reaktivitou cévního endotelu pozorovanou při použití metforminu [23]. V podskupině studie UKPDS skládající se z jedinců s nadváhou randomizovaných na SU nebo metformin bylo u pacientů na metforminu 39% snížení srdečních příhod (p=0,01) a snížení všech makrovaskulárních sledovaných parametrů o 30 % (p=0,02) [51].



TAB. 7. INZULINOVÉ SENZITIZÉRY. SKUPINA LÉKÙ

MECHANISMUS

Biguanidy metformin

Inhibuje produkci hepatické glukózy

Laktátová acidóza Vzácné: deficit vit. B12 perzistující průjmy

VEDLEJŠÍ ÚÈINKY

Thiazolidindiony rosiglitazon pioglitazon

Napomáhají účinku inzulinu v cílových tkáních (především v kosterním svalstvu, játrech a tukové tkáni)

Pozitivita jaterních testů Přírůstek hmotnosti Retence tekutin Malý vzestup HDL—cholesterolu

Metformin má typicky benigní profil vedlejších účinků. Tyto potíže jsou obvykle přechodné a závislé na dávkování. Doporučuje se proto iniciálně nízká dávka, např. 500 mg 1krát nebo 2krát denně. Metformin použitý jako monoterapie snižuje HbA1c maximálně o 1 %. Nejzávažnější komplikací je laktázová acidóza, která je pravděpodobnější u pacientů s renální insuficiencí, a metformin se nedoporučuje u pacientů s hladinou kreatininu vyšší než 150 µmol/l u mužů (140 µmol/l u žen). Kromě toho by neměl být podáván pacientům prodělávajícím vyšetření kontrastními látkami [49]. Neměl by být používán také u pacientů s těžkým renálním nebo jaterním postižením, chronickou hypoxií, resp. u abúzu alkoholu. Jelikož u starších osob, u kterých může snížená svalová hmota maskovat renální insuficienci, by mohlo být obtížnější definovat sníženou renální funkci, by se preskripce metforminu u osob nad 75 let měla provádět opatrně [50].

THIAZOLIDINDIONY (TZD) TZD představují novou skupinu PAD mající společnou thiazolidindionovou strukturu a používá se pro ně často název glitazony. Působí primárně tak, že napomáhají účinkům endogenně vylučovaného inzulinu v cílových tkáních, především v kosterním svalstvu, játrech a tukové tkáni [45]. Strukturou a způsobem účinku jsou zcela odlišné od všech dřívějších PAD. Jejich nástup znamená nový farmakoterapeutický přístup k diabetu 2. typu, přičemž se zaměřuje spíše na inzulinovou rezistenci nežli na sekreci. Na rozdíl od všech dříve dostupných PAD působí glitazony stimulaci jaderných receptorů PPARgg (peroxisome activated receptors gamma). PPARg — jádrové receptory se exprimují v různých tkáních včetně cévního systému [6]. Glitazony aktivují i další izoformy systému PPAR, např. alfa a delta, které slouží jako transkripční faktory [33]. Glitazony zlepšují kompenzaci diabetu a jejich efekt je mnohostranný. Příznivě ovlivňují i riziko kardiovaskulárního postižení, zlepšují funkci cévního endotelu. V současnosti se


Obecné a trvalé: časná nasycenost Gastrointestinální GI (přechodné) nadýmání a bolesti břicha flatulence, průjem nauzea a zvracení kovová chu v ústech

používají v kombinaci s deriváty SU nebo s metforminem u pacientů se zvýšeným rizikem KV—chorob, kdežto jejich kombinace s inzulinem zatím není v Evropě povolena. V současné době jsou hlavními členy skupiny glitazonů rosiglitazon a pioglitazon. Troglitazon byl stáhnut celosvětově z trhu pro hepatotoxicitu, která se však u rosiglitazonu a pioglitazonu nepotvrdila. K bezpečnosti glitazonů: Glitazony při použití jako monoterapie nezpůsobují hypoglykemie, avšak v kombinaci s SU nebo inzulinem může k hypoglykemiím docházet. Mezi potencionálně nepříznivými účinky nutno uvést především přírůstek tělesné hmotnosti, lehký vzestup LDL—cholesterolu, ale především je nutno pamatovat na možnost retence tekutin u pacientů vyššího věku, zvláště u kardiaků. Přesný mechanismus, kterým TZD snižují inzulinovou rezistenci, není znám, avšak je jasné, že snižují hladiny zvýšených nenasycených mastných kyselin v cirkulaci diabetiků 2. typu a mění distribuci tukových tkání v těle ve smyslu redukce intraabdominálního a zvýšení množství podkožního tuku [26,47]. Při terapii glitazony jsou popisovány i následující pozitivní aspekty: • snížení hyperglykemie nalačno • snížení hyperinzulinemie nalačno i postprandiálně • snížení hladin HDL—cholesterolu • mírné zvýšení hladin celkového cholesterolu a LDL—cholesterolu • snížení vazomotorické aktivity • inhibice progrese časných aterosklerotických lézí • snížení tloušky intima—media • snížení hmoty levé komory • snížení hladiny zánětlivých cytokinů.

INZULÍNOVÉ SENZITIZÉRY INSULIN SENSITISERS

laktázová acidóza

chronická hypoxie

THIAZOLIDIN− DIONY (TZD) – GLITAZONY

stimulace PPARgg glitazony

Hypoglykemizující účinek glitazonů se však projeví pouze za přítomnosti inzulinové rezistence a dostatečných hladin inzulinu. Při inzulinové deficienci jsou TZD neúčinné. I přes nesporné úspěchy TZD zůstávají ještě stále mnohé nezodpovězené otázky, např. jaké jsou mo-

11


THIAZOLIDINDIONY (TZD) – POTEN− CIÁLNÍ SPEKTRUM POUITÍ THIAZOLIDIN− DIONES (TZD) – POTENCIAL SPECT− RUM OF USE VÝHODNÉ VLAST− NOSTI INHIBITORÙ ALFAGLUKOZIDÁZ FAVOURABLE CHARACTERISTICS OF ALFAGLUCOSI− DASE INHIBITORS INZULÍNOVÁ SEKRETAGOGA INSULIN SECRETAGOGUES

TAB. 8. THIAZOLIDINDIONY (TZD) – POTENCIÁLNÍ SPEKTRUM POUITÍ.

TAB. 9. VÝHODNÉ VLASTNOSTI INHIBITORÙ ALFAGLUKOZIDÁZ. •

DIABETES 2. TYPU monoterapie kombinace se sulfonylureou kombinace s metforminem

trojkombinace PAD kombinace s inzulinem

• • • •

prediabetes (zhoršená glukózová tolerance, zhoršená glykemie nalačno) • jako kardiovaskulární ochrana u syndromu inzulinové rezistence • ostatní stavy spojené s inzulinovou rezistencí (např. syndrom polycystických ovarií) •

• •

TAB. 10. INZULINOVÁ SEKRETAGOGA. PREPARÁT

POLOÈAS (HOD.)

DOBA ÚÈINKU (HOD.)

DENNÍ DÁVKA (HOD.)

9 17 7 2—4

16—24 24 12—24 15—24

3 15

5—7 12—24

40—320 30—120 2—8 2,5—20 5—20 15—180 2,5—20

1 1—1,5

3—4 3—4

1—16 240—320

Deriváty sulfonylurey druhé generace • gliklazid • gliklazid MR s řízeným uvolňováním • glimepirid • glipizid • glipizid GITS • gliquidon • glibenklamid Nesulfonylureová sekretagoga (deriváty meglitinidu) repaglinid • nateglinid •

INHIBITORY STØEVNÍCH ALFAGLUKOZIDÁZ

DERIVÁTY SULFONYLUREY terapie akarbózou vedlejší účinky na GIT

12

snižují postprandiální glykemii a inzulinemii nezpůsobují hypoglykemii a zvýšení váhy minimálně se vstřebávají z GIT (1-2 %) mírně snižují triacylglycerolemii podle studie STOP-NIDDM by akarbóza mohla oddálit manifestaci DM u rizikových pacientů [22] potenciálně je lze použít v kombinaci s ostatními antidiabetiky nebylo popsáno sekundární selhání tohoto PAD

lekulární mechanismy účinku, jejich dlouhodobá bezpečnost a účinnost, úloha TZD v prevenci makrovaskulárních komplikací, možnost časné intervence u prediabetických stavů. TZD jsou zatím drahé a jejich potenciál vedlejších účinků nelze zanedbat. To brání, aby TZD byly už uznány všeobecně jako terapie první volby. Velmi nadějné použití TZD je u časných forem diabetu vzhledem k jejich potenciálu ochrany B—buněk. Avšak vzhledem k obtížím s rozpoznáním včasného stadia diabetu, jeho identifikací i ceně TZD je zatím použití TZD v klinické praxi z této indikace iluzorní. Budoucnost nám na tyto otázky jistě odpoví.

INHIBITORY STØEVNÍCH ALFAGLUKOZIDÁZ Inhibují hydrolýzu komplexních sacharidů. Byly zavedeny do klinické praxe v roce 1996. Působí tím, že zpomalují štěpení oligosacharidů membránově vázanými enzymy. Glukóza se tak vstřebává z GIT pomaleji, a tím je i postprandiální glykemie nižší. Stejně tak inzulinemie. Účinek na glykemii nalačno je malý. Inhibitory alfaglukozidáz jsou výhodné tím, že nepůsobí celkově a nejsou spojeny s hypoglykemií a zvyšováním váhy [51,45,48,31]. Nejrozšířenějším přípravkem je akarbóza (u nás je v registračním řízení miglitol). Nejčastější vedlejší účinky jsou ze strany zažívacího traktu: flatulence, nadýmání, abdominální kře-

če, průjem, které jsou dobře ovlivnitelné nízkou počáteční dávkou akarbózy (50 mg 3krát denně). Dávku lze zvyšovat v 1—2týdenních intervalech až na 300 mg 3krát denně [43, 50]. Inhibitory alfaglukozidázy jsou kontraindikovány při gastrointestinálních onemocněních provázených průjmy, při gastroparéze — jako projevu autonomní diabetické neuropatie. Relativní kontraindikací jsou jaterní onemocnění. Terapie akarbózou by měla být zvažována zvláště u obézních diabetiků s typickou postprandiální hyperglykemií. Akarbóza se s výhodou kombinuje s ostatními PAD. Snižuje postprandiální glykemii o 2,2—3,3 mmol/l, glykemii nalačno o 1,1—1,7 mmol/l a HbA1c o 0,5—1,0 % ve srovnání s placebem.

INZULINOVÁ SEKRETAGOGA Stimulují endogenní sekreci inzulinu. Patří sem sulfonylureové deriváty a deriváty meglitinidu. • Zvyšují vnímavost B—buňky vůči glukóze i neglukózovým sekretagogům. •

DERIVÁTY SULFONYLUREY (SU) Deriváty sulfonylurey se váží na pankreatickou SUR1 podjednotku sulfonyureového receptoru (KATP kanálu). Vazba na receptor má za následek uzávěr těchto kanálů, depolarizaci buněčné membrány,



postprandiální glykemie (PPG)

deriváty meglitinidu

preparáty sulfonylurey

POSTUP PØI ZAHÁJENÍ MONOTERAPIE PAD

glinidy

14

otevření kalciových kanálů, vzestup intracelulárního vápníku, což vede k transportu a exocytóze granulí proinzulinu. Deriváty SU tak stimulují B—buňku k sekreci inzulinu, upravují sekreční dysfunkci pankreatu a zvyšují sérovou koncentraci inzulinu, aby převážila inzulinovou rezistenci v periferních tkáních. SU se váží na specifický receptor pro SU na povrchu B—buňky (SUR1), ale těchto kanálů je také velké množství v srdci (SUR2A) a při ischemii myokardu se předpokládá, že jejich otevření chrání srdce před smrtelným poškozením. Tento jev je nazýván ischemický preconditioning. Jelikož SU inhibují ATP—senzitivní draslíkové kanály a způsobují jejich uzavření, může být ischemický preconditioning inhibován [71, 45]. Proto jsou tak intenzivně studovány nepříznivé účinky neselektivně účinkujících SU na KV systém. Na tento fakt je nutno myslet při volbě preparátu SU u diabetiků s postižením KV systému. Abychom omezili teoreticky předpokládaný nepříznivý vliv na KV systém, máme pro tento účel již preparáty, které splňují tento požadavek, a to glimepirid a gliklazid s řízeným uvolňováním. Preparáty sulfonylurey je vhodné použít v časných stadiích DM2T u pacientů, kteří nejsou obézní a u nichž je zachována sekrece vlastního inzulinu. Při léčbě deriváty SU se pochopitelně zvyšují koncentrace cirkulujícího inzulinu. V důsledku toho a navzdory přítomnosti inzulinové rezistence klesá glykemie. Do úvahy přichází i možnost, že tyto látky přímo zvyšují využitelnost glukózy na periferii (tj. snižují inzulinovou rezistenci). Periferní účinky derivátů SU ale nejspíše druhotně vyplývají ze snížení glukotoxicity [76]. Udává se, že preparáty sulfonylurey snižují plazmatickou koncentraci glukózy nalačno asi o 3,3 až 3,9 mmol/l a koncentraci HbA1c o 1,5—2 % ve srovnání s placebem. SU má nejlepší terapeutický účinek u osob s nově zjištěným DM bez těžké hyperglykemie (do 13 mmol/l nalačno), které mají zachovanou sekreci inzulinu, které nebyly dosud léčeny inzulinem a u nichž byla vyloučena autoimunní etiologie DM. Při terapii sulfonylureou jsou nejzávažnější hypoglykemie, které jsou protrahované, mohou trvat i několik dnů a mají tendenci se po prvním terapeutickém zvládnutí vracet. Příčinou bývají lékové interakce, nejčastěji jsou příčinou salicyláty, ale také alkohol! Dalším predisponujícím faktorem k hypoglykemiím je věk — až v 80 % jsou nemocní starší 75 let, čtvrtina je ve věku nad 85 let. Deriváty meglitinidu — glinidy — nesulfonylureová sekretagoga inzulinu — repaglinid, nateglinid patří mezi rychlá inzulinová sekretagoga, jsou nazývány také regulátory prandiální glykemie. Působí obdobným mechanismem jako deriváty sulfonylurey, ale váží se na odlišná místa draslíko-

vých kanálů. Stimulují sekreci inzulinu přes káliové a kalciové kanály v membráně B—buněk, vazebné místo je odlišné od vazebného místa sulfonylurey. Jsou selektivní k B—buňkám. Vazba na receptory B— —buněk je rychlá, ale rovněž je rychle reverzibilní. Zlepšují časnou fázi inzulinové sekrece u diabetu 2. typu, příznivě ovlivňují postprandiální glykemie [21]. Během pozdní postprandiální fáze hrozí menší riziko hypoglykemie, protože několik hodin po jídle je sekrece inzulinu nižší. Zvýšená postprandiální glykemie (PPG) nesporně přispívá k suboptimální glykemické kontrole. Všeobecně bývá postprandiální hyperglykemie u diabetu 2. typu považována za ukazatel (marker) primárních metabolických abnormalit [5,62,1]. Deriváty meglitinidu — ovlivňují hlavně postprandiální sekreci inzulinu a jejich účinnost je závislá na koncentraci glukózy. Nestimulují sekreci inzulinu za nepřítomnosti glukózy, mají nízké riziko hypoglykemie, vedou k redukci glykemických exkurzů a zlepšují glykemickou kontrolu. Nástup účinku je rychlý, do 5—10 minut po požití, délka trvání krátká — poločas do 1 hodiny. Návrat k původní glykemii nastává za 3— 4 hodiny. Metabolismus probíhá zejména v játrech na neaktivní metabolity a vylučovány jsou převážně stolicí, jen minimum (10 %) ledvinami. Tyto vlastnosti předurčují glinidy k terapii pacientů i s renální insuficiencí, u osob se sníženou funkcí jater je vhodné dávku snížit, nejsou ale hepatotoxické [24, 57, 36]. Z nežádoucích účinků je to hypoglykemie, která má však ve srovnání s preparáty SU mnohem menší incidenci. Také vzestup hmotnosti pozorovaný u preparátů SU je u glinidů minimalizován. Tento nález lze přičítat skutečnosti, že nemocní mohou bez nebezpečí rozvoje hypoglykemie vynechat hlavní jídlo a současně s ním také dávku léku (objevná koncepce „jedno jídlo — jedna tableta, žádné jídlo — žádná tableta“). Obzvláš výhodná se jeví kombinace s metforminem, který podporuje účinek inzulinu, ale sám ovlivňuje postprandiální glykemie jen málo.

POSTUP PØI ZAHÁJENÍ MONOTERAPIE PAD Léčbu zahajujeme úpravou diety a životního stylu. Pokud se nám to nepodaří a glykemie nalačno je vyšší než 7,8 mmol/l, zahajujeme farmakoterapeutickou léčbu. Při hodnotách v rozmezí 7,0—7,8 mmo/l jsou vhodná nehypoglykemizující antidiabetika (metformin, thiazolidindiony, inhibitory alfaglukozidáz). Při hodnotách nad 7,8 mmo/l preparáty SU, deriváty meglitinidu, metformin, thiazolidindiony. Při hodnotách nad 11,0 mmol/l zahájit ihned léčbu PAD, případně kombinací PAD. Pokud jsou hodnoty glykemie nad 13,8 mmol/l zvážit léčbu inzulinem po vyhodnocení celkového stavu [76].



MONOTERAPIE PAD PAD MONOTHERAPY

TAB. 11. MONOTERAPIE PAD. Diabetici typu 2, u nichž selhal pokus o optimalizaci životního stylu Plazmatická glykemie nalačno > 7, 0 mmol/l BMI > 27 kg/m2 metformin

BMI < 27 kg/m2 sulfonylurea nebo metformin

thiazolidindion

TAB. 12. KOMBINAÈNÍ TERAPIE PAD. Často používané resp. dobře prostudované • sulfonylmočoviny + biguanidy • sulfonylmočoviny + inzulin • sulfonylmočoviny + inhibitory alfaglukozidázy • thiazolidindiony + inzulin Ne často používané resp. méně prostudované • sulfonylmočoviny + biguanidy + inhibitory alfaglukozidázy • biguanidy + inhibitory alfaglukozidázy • biguanidy + inzulin • inhibitory alfaglukozidázy + inzulin

KOMBINOVANÁ LÉÈBA PERORÁLNÍMI ANTIDIABETIKY Z řady studií zkoumajících účinnost kombinované terapie vyplývá, že glykemickou kontrolu lze zlepšovat přidáním druhého perorálního antidiabetika. Volba závisí na individuální charakteristice pacienta. Kombinujeme PAD, která zvyšují sekreci inzulinu s preparáty, které ovlivňují tvorbu a utilizaci glukózy (metformin, thiazolidindiony). V praxi nejčastěji kombinujeme preparáty SU s metforminem. U inzulinové rezistence je slibná kombinace metformin — thiazolidindion. SU můžeme kombinovat mimoto s glinidy, s preparáty thiazolidindionu, s inhibitory alfaglukozidázy [50, 28]. Thiazolidindiony, pokud neuspějeme v monoterapii, kombinujeme s SU, alfaglukozidázou nebo glinidy. I u nás jsou již k dispozici kombinované preparáty PAD: • Glibomet (kombinovaný preparát metformini hydrochloridum 400 mg+ glibenclamid 2,5 mg) • Glucovance (kombinovaný preparát metformini hydrochloridum 500 mg a glibenclamidum 2,5 mg nebo 5,0 mg v 1 tabletě) [16]. Kombinované preparáty tohoto typu jednak usnadňují komplianci mnoha pacientům, ale tato kombinace nás rovněž upozorňuje na význam léčby diabetu 2. typu jako choroby s dvojím defektem. Pokud neuspějeme při snaze o kompenzaci s kombinací PAD, přecházíme na kombinovanou terapii PAD—inzulin. Kombinovaná léčba PAD—inzulin je rezervovaná pro nemocné s diabetem 2. typu


meglitinid

(výjimkou je akarbóza, kterou můžeme přidat k léčbě i u diabetiků 1. typu). U štíhlých nemocných s DM2T můžeme inzulin kombinovat s deriváty sulfonylurey, u obézních nemocných s DM2T dáváme nejčastěji metformin nebo akarbózu. Léčbu inzulinem zahajujeme u diabetiků 2. typu v případě, že dosavadní léčba u nemocného nevede k uspokojivým výsledkům. Nejčastější příčinou převedení nemocného s DM2T na inzulin je selhání PAD; alergie, akutní stres (operace, úraz, infekce), resp. těhotenství jsou méně časté [20]. Přítomnost diabetické mikro— i makroangiopatie není sama o sobě indikací k převodu na inzulin, pokud jsou nemocní na stávající terapii dobře kompenzovaní. Výjimkou jsou diabetici se symptomatickou formou diabetické neuropatie a diabetickou nohou [41]. Zahájení léčby inzulinem, určení formy a zvolení druhu preparátu má provádět diabetolog. Platí zde doporučení volby co nejnižší účinné látky inzulinu [62].

KOMBINAÈNÍ TERAPIE PAD PAD COMBINA− TION THERAPY

KOMBINOVANÁ LÉÈBA PERORÁLNÍMI ANTIDIABETIKY

SPECIFICKÉ SITUACE: Kombinace inzulinoterapie a PAD je u diabetiků 2. typu možno použít, pokud u nemocného není výraznější nadváha (BMI menší než 28 kg/m2). Zjišujeme u nich opakovaně hyperglykemii nalačno. Malou dávku dlouhodobě účinkujícího inzulinu, kolem 10 IU, podáváme na noc a docílíme tak potlačení noční glukoneogeneze a snížení ranní glykemie. Postprandiální hyperglykemii zvládáme krátce působícím SU, např. glipizidem. V těchto případech uspějeme i kombinací inzulinu a metforminu. Tento způsob ne zcela fyziologického režimu s bazálním inzulinem volíme nejlépe tehdy, když jsou hodnoty HbA1c pod 9 %. • U obézních nemocných s diabetem 2. typu, kde je problémem jak stálý přírůstek na váze, tak postprandiální hyperglykemie (až kolem 20 mmol/l), nevede ke zlepšení kompenzace konvenční léčba inzulinem, nýbrž optimálním přístupem je především redukce hmotnosti spolu s malými dávkami krátkodobého inzulinu před jídlem (4—12 IU, který lze nahradit deriváty meglitinidu). Pokud zjišuje•

kombinované preparáty PAD

terapie PAD—inzulin

15


DEFINICE INZULÍNOVÉ TERAPIE THE DEFINITION OF INSULIN THERAPY

nejčastější chyba u pacientů s DM2T

starší pacienti s DM2T

TAB. 13. DEFINICE INZULINOVÉ TERAPIE. TYP INZULINU

DEFINICE INZULINOVÉ TERAPIE

Náhrada (substituce) bazálního inzulinu (základní, v pozadí)

inzulin používaný pro supresi produkce hepatické glukózy, kdy není potrava právě absorbována (mezi jídly a přes noc)

Náhrada prandiálního inzulinu (bolusový, při jídle)

inzulin používaný pro utilizaci glukózy ve svalech po konzumaci jídla

Korekční inzulin (suplementární)

inzulin používaný pro terapii hyperglykemie před jídlem nebo mezi jídly

Adjustační inzulin

změna ve výchozí dávce bazálního nebo prandiálního inzulinu

Nefyziologická náhrada inzulinu

program náhrady inzulinu, zpravidla sestávající jen z bazálního inzulinu, kde se podávání inzulinu nesnaží napodobovat normální sekreci inzulinu; příklady: NPH před spaním, NPH 2krát denně, glargin před spaním

Fyziologická náhrada inzulinu

program náhrady inzulinu sestávající jak z bazálního, tak prandiálního inzulinu, kde se podávání inzulinu snaží napodobit normální sekreci inzulinu; příklady: NPH ráno a před spaním s krátkodobým před jídlem, nebo glargin před spaním s lispro před jídlem

me u tohoto nemocného ranní hyperglykemie, přidáváme ještě navíc noční dávku střednědobého inzulinu. Pokud je u těchto nemocných i nadále inzulinoterapií neadekvátně kontrolována glykemie, zvažujeme ještě možnost terapie metforminem nebo akarbózou. • Pokud se u nemocného s DM2T vyvíjí vážný inzulinový deficit a diabetes není kontrolován (HbA1c větší než 8 %) ani pomocí dvou injekcí inzulinu denně, resp. kombinovanými inzuliny (MIX: předmíchaný inzulin), je nutno tyto pacienty léčit podobnými strategiemi jako pacienty s diabetem 1. typu. U diabetiků s DM2T vyššího věku zvažujeme způsobilost nemocného zvládnout náročnou terapii inzulinem. Nejsme tak přísní na metabolickou kontrolu a vždy stanovujeme individuální cíle léčby staršího diabetika 2. typu. Pacienty — diabetiky 2. typu vyššího věku převádíme na inzulin při glykemii nalačno vyšší než 11,0 mmol/l. Pokud však má nemocný symptomatickou formu diabetické neuropatie nebo je léčen pro diabetickou nohu a má výrazné subjektivní obtíže, neváháme se zahájením intenzifikovaného inzulinového režimu i při nižších glykemiích nalačno než

11,0 mmol/l. Nejvíce se u těchto starších pacientů obáváme hypoglykemie. Snažíme se udržet glykemii nalačno v rozmezí od 6,0 do 11,0 mmol/l. Nejčastější chybou, se kterou se setkáváme v praxi u diabetiků 2. typu vyššího věku špatně kompenzovaných při terapii PAD, je dlouhé váhání a oddalování převodu na inzulin. V centru našich léčebných cílů při farmakoterapii diabetu 2. typu, a už používáme perorální antidiabetika nebo inzulinoterapii, je dlouhodobý účinek v redukci tkáňových komplikací a zlepšení délky a kvality života nemocného cukrovkou. do redakce doručeno dne 12. 10. 2003 přijato k publikaci dne 15. 10. 2003

MUDR. JAROSLAV PØEHNAL, CSC. ØEDITEL BAOVY KRAJSKÉ NEMOCNICE ZLÍN PØEDSEDA ÈESKÉ GERONTOLOGICKÉ A GERIATRICKÉ SPOLEÈNOSTI ÈLSP−JEP

[email protected]

MUDR. JAROSLAV PØEHNAL, CSC. MUDr. Jaroslav Přehnal. CSc. se narodil v roce 1950 ve Zlíně. Studium na lékařské fakultě ukončil v roce 1974, v letech 1978 a 1984 složil atestaci I. a II. stupně z vnitřního lékařství, v roce 1992 přidal atestaci v oboru geriatrie. V letech 1989—1990 získal kvalifikaci v oboru řízení ve zdravotnictví. Kandidátem lékařských věd se stal v roce 1993. Pro MZ ČR a IPVZ Praha vypracoval a průběžně koordinuje koncepci oboru geriatrie a dlouhodobé ústavní a domácí péče, rovněž tak gerontologie jako oboru integrujícího péči o seniory. Je autorem řady publikací a sdělení o problematice a perspektivách geriatrické péče v ČR a jejího postavení v systému lůžkové péče. Od roku 1989 je primářem Léčebny pro dlouhodobě nemocné, o něco později se stává také ředitelem Gerontologického centra Baovy krajské nemocnice ve Zlíně. Od roku 1993 je ředitelem uvedené nemocnice a ve stejném roce je jmenován vedoucím Centra pro výuku klinických oborů LF MU v Brně se sídlem ve Zlíně. Je členem vědecké rady LF MU v Brně a vědecké rady MZ ČR. Od roku 1994 do současnosti je předsedou České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP a předsedou Asociace českých a moravských nemocnic.

16


SVÌTOVÁ PANDEMIE DIABETU

Recommend Documents