2013
2013 ‘Structuur in Zorg’ N. Dol 06-55374655
INTAKEFORMULIER HET TALENTEN-HUIS In dit document worden de relevante gegevens van de cliënt opgevraagd. Daarmee is dit formulier onderdeel van/ startdocument van het begeleidingsplan.
Hoofdstuk
blz.
Inhoudsopgave
2
Handleiding intakeformulier
3
Het Intakeformulier zelf
4
1. Algemene persoonsgegevens
4
2. Specifieke persoonsgegevens
5
3. Levensloop a. School en dagbesteding b. Medisch verleden c. Gevolgde therapieën
5 5 5 6
4. Algemene medische gegevens
6
5. Vrije tijdsbesteding
6
6. Werken
7
7. Wonen
7
8. Zelfredzaamheid
7
9. Praktische vaardigheden in de maatschappij
8
10. Persoonlijke vaardigheden
8
11. Sociale vaardigheden
8
12. Dagindeling
9
13. Agressie en onverwacht gedrag
9
14. Acceptatie leiding/gezag
11
15. Ouders: toelichting en inschatting huidig risico t.a.v acceptatie leiding, agressie, weglopen:
11
16. Zorgvraag
11
17. Bijzonderheden
11
18. Toestemmingsverklaring
12
19. Evaluaties
12
20. Ondertekening
12
Intakeformulier Het Talenten-huis
Pagina 2
Handleiding bij het intakeformulier Doel van het intakeformulier Het doel van het intakeformulier is een beeld te krijgen van de zorgvrager, zodat we kunnen aangeven - of we de zorgvrager in ons huis met de aangegeven problematiek kunnen helpen - hoe we daar met de door ons te bieden zorg zoveel mogelijk bij aan kunnen sluiten. Daarmee is dit document de start van het begeleidingsplan. Voor wie is de intake bedoeld? Het formulier is bedoeld voor zorgvragers die willen wonen bij Het Talenten-huis en voor de medewerkers die dit formulier als bron voor hun werk nodig hebben. Aandachtspunten voor het invullen en versturen van het intakeformulier - Het is altijd goed om dit formulier met de ouder of begeleider samen in te vullen. - Vul de vragen zo duidelijk mogelijk in, zodat we een goed beeld van de hulpvraag en de aanvrager kunnen krijgen. - Vragen die te ingewikkeld zijn, kunnen worden open gelaten om later tijdens het gesprek samen in te vullen. - Sommige vragen zullen niet van toepassing zijn in uw situatie, hier kunt u volstaan door NVT te vermelden. - U mag het formulier op papier invullen en naar ons opsturen, u kunt het ook op de computer invullen en naar ons mailen. Denkt u er wel aan om ook de gevraagde bijlagen op te sturen? - Heeft u vragen bel of mail ons gerust!
Succes bij het invullen, Paul Greevink. Retour adres intakeformulier: Het Talenten-huis P/a Bijltje 2-4 1602 KP Enkhuizen 06 – 15682344
[email protected] www.talenten-huis.nl
Intakeformulier Het Talenten-huis
Pagina 3
INTAKEFORMULIER Datum aanmelding Intakeformulier ingevuld door Reden van de aanvraag 1. Algemene persoonsgegevens Achternaam en voornamen Roepnaam Adres Woonplaats Postcode Telefoonnummer BSN nummer Geboortedatum Gezinssamenstelling (vermeld eventueel de bijzonderheden) Huidige woonsituatie
Bereikbaarheid ouder(s)
…. (aantal) kinderen, plaats …… O ouder(s) O zelfstandig O anders nl. Telefoonnummer(s):
O familie O pleeggezin
e-mail: Indien anders dan boven: Naam ouders Adres Woonplaats Postcode Telefoonnummer Naam en adres huisarts Welke levensbeschouwing heb je? Is er een persoons gebonden budget (PGB)?
Wie is de vertegenwoordiger voor het PGB?
O RK O Christelijk O Joods O Islamitisch O Niets O anders, nl. …………… O ja O aanvraag loopt O verhoging is aangevraagd O indicatie (kopie bijvoegen) einddatum geldigheid indicatie: Naam : Geb. datum:
Intakeformulier Het Talenten-huis
Pagina 4
2. Specifieke persoonsgegevens Aard van de beperking (Beschrijf kort de mogelijkheden en beperkingen van de zorgvrager.)
Zijn er IQ- gegevens bekend. Zo ja, welke? Zijn er eerder indicatierapporten gemaakt. Zo ja, welke? (kopie bijvoegen) Zijn er beperkingen vastgesteld bij de ouders? Zo ja, welke?
3. Levensloop A. School en dagbesteding Naar welke scholen ben je geweest en wat voor dagbesteding heb je gedaan? Wanneer was dat? School (Basisschool, LOM, MLK, ZMOK, VSO, etc.)
van (jaar) tot (jaar) opmerkingen Dagbesteding (voorbeelden: zaterdagopvang, MKD, KDV, DVO, Vrijwilligerswerk).
van (jaar) tot (jaar) opmerkingen B. Medisch verleden
Heb je medische behandelingen gehad (neuroloog, KNO, cardioloog)? Zo ja, waarom en wanneer? Welke behandeling ? Van Tot Intakeformulier Het Talenten-huis
Pagina 5
C. Gevolgde therapieën en behandelingen Heb je therapieën gehad, zo ja welke, waarom en wanneer? Therapie / behandeling (bijvoorbeeld: revalidatie, fysiotherapie, logopedie, psycholoog, orthopedagoog etc.)
Welke therapie(ën)? Reden Van Tot 4. Algemene medische gegevens Heb je lichamelijke afwijkingen
Ja/ nee. Zo ja welke?
(voorbeelden: reuma, vergroeiingen, spasme).
Gevolgen voor jezelf en je omgeving Heb je functiestoornissen
Ja/ nee. Zo ja welke?
(voorbeelden: hart, suikerziekte, astma, hooikoorts, bril, gehoor, spraak, gebit, etc.)
Gevolgen voor jezelf en je omgeving
Gebruik je medicijnen? Medicijn Dosering
Aantal keer per dag
Reden
Beheer door
5. Vrije tijdbesteding
Wat doe je zoal in je vrije tijd? Wat zijn je hobby’s? (kun je jezelf goed vermaken of moet je op gang geholpen worden)
6. Werken Intakeformulier Het Talenten-huis
Pagina 6
Wat voor werkervaring heb je? Hoe is de samenwerking verlopen? (was het plezierig/waren er problemen?)
Welk soort werk heeft je voorkeur? Wat is je hulpvraag? Wat zou je willen leren?
7. Wonen
Wat is de reden dat je bij Het Talenten-huis komt wonen? Denk je dat je het leuk vindt om in een groep samen te leven? Kun je dat uitleggen? Wat is je hulpvraag bij het wonen? Waar denk je ondersteuning bij nodig te hebben?
O aandacht O hobby O Persoonlijke hygiëne O Geen O anders:
Waarvoor denk je begeleiding nodig te hebben op een dag?
8. Zelfredzaamheid
Nu komt er een gedeelte met vragen over je zelfredzaamheid. Geef over elke activiteit of handeling aan of je het helemaal zelfstandig kunt, of je hulp nodig hebt of dat je het niet kunt. Ook mag je aangeven of je het zou willen leren. (Het betreffende vak aankruisen). Activiteit
Zelfstandig
Samen met ..
Niet zelfstandig
Wil het leren
Zelfverzorging Eten koken Kamer schoonhouden Afwassen Tafeldekken Koffie zetten De was doen Intakeformulier Het Talenten-huis
Pagina 7
Ruimte voor opmerkingen over zelfredzaamheid
9. Praktische vaardigheden in de maatschappij Vaardigheden
Hoe verloopt dit in de praktijk?
Ruimtelijke oriëntatie (kan de weg vinden in eigen omgeving, kan de weg vinden of vragen in onbekende omgeving?)
Reizen en mobiliteit (Hoe reis en verplaats jij je?)
Winkelen/boodschappen doen (boodschappenlijstje, betalen, klopt het bedrag, pinnen)
10. Persoonlijke vaardigheden
Vaardigheid
Hoe ga je ermee om?
Herken je jou eigen emoties? (bang, blij, boos, verdrietig)
Kun je grenzen aangeven? (Iemand doet iets wat je helemaal niet leuk vind, geef je aan wanneer je iets niet kunt? Ja-/nee gevoel)
Verantwoordelijkheid (Zorg voor eigen en andermans spullen. Overzie je de gevolgen van je eigen gedrag?)
Initiatief nemen (Ben je initiatiefrijk of afwachtend?)
Herken je ziekten (Wat is gezond, kun je aangeven dat je ziek bent, let je op hygiëne?)
11. Sociale vaardigheden Vaardigheid
Hoe ga je ermee om?
Communicatie (Sta je open voor contact? Kun je een praatje maken, kun je duidelijk maken wat je wilt?)
Telefoon (Kan je de telefoon opnemen of zelf iemand
Intakeformulier Het Talenten-huis
Pagina 8
opbellen?)
Vriendschappen (Heb je vrienden, zo ja hoe onderhoud je vriendschappen?)
Sfeer en stemming (Hoe ga je om met eigen stemmingswisseling en sfeer in de omgeving?)
Angst (Ben je wel eens bang, waarvoor en wat doe je dan? Hoe kunnen we je dan helpen?)
Verdriet (Ben je wel eens verdrietig? Hoe laat je dat merken?)
12. Dagindeling Hoe is je dagindeling (vaste dagindeling, vaste onderdelen, wat is je bedtijd)
Heb je vaste gewoonten (rituelen) (bij het naar bed gaan, eten, douchen)
13. Vragen over het samenleven en jouw persoonlijkheid Bij elke vraag mag je omcirkelen wat voor jou van toepassing is. Ben je in staat andere mensen te vertrouwen? Ieder bouwt op zijn eigen manier vertrouwen op in andere mensen en dat hoeft niet van het ene op het andere moment, maar je denkt dat jij je veilig kunt voelen bij Het Talenten-huis?
Ja / Twijfel / Nee
Heb je humor? Je bent in staat om een grapje te maken of om een grapje te lachen.
Ja / Twijfel / Nee
Ben je veel boos? Iedereen wordt wel eens boos, zeker als je dicht op elkaar leeft in een groep. Dat mag en hoort bij het leven met elkaar. Kun jij aangeven hoe vaak jij boos bent op een schaal van 0 - 10? 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Nooit heel vaak Kun je aangeven hoe heftig jij boos wordt op een schaal van 0 - 10? Intakeformulier Het Talenten-huis
Pagina 9
1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 Nooit heel vaak
Wat doe jij als je boos bent? …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Ben je aanspreekbaar op gedrag? Je bent in staat om in een groep te leven. Het leven in een groep vraagt flexibiliteit van elkaar. Er zijn regels en grenzen. Zo verwachten we dat je rekening houdt met anderen als het gaat om lawaai maken en bijvoorbeeld muziek draaien. Mogen we je aanspreken op jouw gedrag? Ben je te motiveren? We maken afspraken over je taken en het werk bij Het Talenten-huis en daar buiten. Omdat we samenleven in een groot huis, moeten we allemaal ons steentje bijdragen. Er zijn veel klusjes te doen leuke en ook minder leuke. Als we je vragen een klus te doen dan help je mee. Ben je hiervoor te motiveren?
Ja / Twijfel / Nee
Ja / Twijfel / Nee
Heb je het op dit moment moeilijker bij een van de volgende zaken? (vink aan en vul hiernaast in)
□ □ □ □
Suïcidaliteit: Agressie: Verslaving aan alcohol: Verslaving aan drugs:
Ja / Ja / Ja / Ja /
Twijfel / Twijfel / Twijfel / Twijfel /
Nee Nee Nee Nee
Je bent in staat je aan afspraken te houden Als we afspraken hebben gemaakt over deelname aan werkzaamheden, taken of andere afspraken dan houdt je je daaraan.
Ja / Twijfel / Nee
Wil je aan de slag met jou leerpunten? Soms lukt het je niet om aan al bovenstaande punten te voldoen. Wil je met deze leerpunten aan de slag?
Ja / Twijfel / Nee
Wil je een sociaal netwerk opbouwen? We willen je helpen om een sociaal netwerk op te bouwen. Dat je niet alleen staat en niet alleen afhankelijk bent van mensen op de Hof. Wil je een sociaal netwerk opbouwen?
Intakeformulier Het Talenten-huis
Ja / Twijfel / Nee
Pagina 10
14. Acceptatie leiding/gezag Beleving cliënt
ouder/verzorger
Luister je naar de leiding? Vind je het moeilijk om te luisteren? Hoe kan het beste leiding worden gegeven in moeilijke situaties? (negeren, straffen en belonen, ombuigen, discussiëren)
15. Ouders/begeleiding: toelichting en inschatting huidig risico t.a.v. acceptatie leiding en agressie.
16. Zorgvraag Welke zorg en hulp zou jij graag willen? (Formuleer de zorgvraag altijd in de ik-vorm). Help mij
Leer mij
17. Bijzonderheden Intakeformulier Het Talenten-huis
Pagina 11
Ruimte voor opmerkingen die in het formulier niet aan de orde zijn geweest
18. Toestemmingsverklaring Door ondertekening van dit intakeformulier geven cliënt en ouders/ verzorgers toestemming voor het vragen van informatie bij school, werk en /of begeleidende instanties.
19. evaluatiegesprekken 3 maanden- evaluatie jaarevaluatie
Datum: Datum:
20. Ondertekening
Zorgvrager (of zijn/haar vertegenwoordiger): Naam: Datum: Handtekening:
Intakeformulier Het Talenten-huis
Ouder/verzorger: Naam: Datum: Handtekening:
Pagina 12
