STRIP Optimaliseren van farmacotherapie Even STRIPPEN Dr. Paul Jansen, klinisch geriater klinisch farmacoloog Afdeling Geriatrie en EPHOR UMC Utrecht
Medicatie review: STRIP • Selectie patiënten voor medicatiebeoordeling: – – – – – – –
65 jaar of ouder EN polyfarmacie (5 of meer geneesmiddelen) EN met minimaal 1 risicofactor: verminderde nierfunctie (eGFR<50 ml/min/1,73 m2) verminderde cognitie verhoogd valrisico signalen van verminderde therapietrouw
Gemiddeld geneesmiddelengebruik • afdeling Geriatrie: gemiddeld 10,2 medicamenten (spreiding 2-24) Aantal OTC’s: 2,0 (0-6) • Hoe is de nierfunctie, de cognitie, de mobiliteit en de therapietrouw?
de problemen Casus: een 84 jarige vrouw die 16 verschillende medicijnen gebruikt Zij woont zelfstandig, heeft hulp in de huishouding en wordt geholpen bij het douchen. Ze loopt met een rollator. Ze komt nog maar weinig buiten.
De medicatie • • • • • • • •
triamtereen 50 mg 1dd furosemide 40 mg 1 dd Ascal 38 mg 1 dd Tildiem XR 200 mg 1dd Isordil s.l. zonodig Atrovent aerosol 4 dd Lomudal forte Zocor 10 mg 1 dd
• • • • • • •
gliclazide 80 mg 1 dd ranitidine 150 mg 1 dd nitrazepam 5 mg an 1 oxazepam zonodig 1 lactulose estriol vaginale ovule paracetamol 500mg 3-4dd1 • mebutan 1gr 1dd
• • • • • • • •
Astma, COPD Aortaklepsclerose/insuf Hypertensie Diabetes mellitus type2 Angina pectoris Oesofageale reflux Incontinentie Artrose
• Osteoporose • Fam. Hypercholesterolemie • Totale knieprothese links • Status na CVA (2000) • Status na depressie • Slaapstoornissen
Casus: een 84 jarige vrouw die 16 verschillende medicijnen gebruikt Wat doet u als eerste om de voorgeschreven medicatie te optimaliseren
Zet bij elk probleem de juiste medicatie • • • • • • • • • • •
Astma, COPD Hypertensie Diabetes mellitus type 2 Angina pectoris Oesofageale reflux incontinentie Artrose Osteoporose Hypercholesterolemie Status na CVA (2000) Slaapstoornissen
• triamtereen, furosemide
• Ascal, Tildiem, • • • • • •
Isordil, Atrovent Lomudal, Zocor Gliclazide, ranitidine nitrazepam, oxazepam lactulose, estriol paracetamol, nabumeton
Stap 1 en 2 van de STRIP • • • • •
Wat wordt daadwerkelijk ingenomen? GMA Welke bijwerkingen zijn aanwezig? GMA Wat moet er bij? START Wat is overbodig? STOP Welke klinisch relevante interacties zijn te verwachten? • Moet de dosis of doseerfrequentie anders?
ordening • • • • • • • • • • • •
Astma, COPD Hypertensie Diabetes mellitus type 2 Angina pectoris Oesofageale reflux incontinentie Artrose Osteoporose Hypercholesterolemie Status na CVA (2000) Slaapstoornissen ?
• • • • • • • • •
Atrovent, Lomudal furosemide, triamtereen gliclazide Tildiem, Isordil ranitidine estriol nabumeton, paracetamol ? Zocor
• Ascal • nitrazepam, oxazepam • lactulose
Zes vragen bij polyfarmacie 1. Wat wordt daadwerkelijk ingenomen? GMA
Gestructureerde medicatie anamnese bij 100 patië patiënten
De Gestructureerde Medicatie Anamnese • Gebruik de medicatielijst van de apotheek en bespreek deze met de patiënt (en mantelzorger) • 2 vragen: medicijnen die wel op de lijst staan • 6 vragen: medicijnen die niet op de lijst staan, maar wel worden gebruikt • 8 vragen over de toepassing van de medicatie • Zie patientenzorgpagina op www.ephor.nl
• • • • • •
Bij 92% een discrepantie Gemiddeld 3,7 ± 3,3 discrepanties 59% van de discrepanties: weglating 31% verkeerde dosis of dosisfrequentie 8% van de discrepanties: toevoeging 2% substitutiefout
Drenth et al. JAGS; 2011; 59(10):1976-1977.
wat neemt ze niet
Voorbeelden van klinisch relevantie • acenocoumarol bij atriumfibrilleren: weglating AIOS & APO • bumetanide bij hartfalen: weglating AIOS • citalopram depressie gestopt vanwege misselijkheid: additie AIOS & APO • flucloxacilline bij heupinfectie: weglating AIOS & APO
• • • • • • • • • • • •
Astma, COPD Hypertensie Diabetes mellitus type 2 Angina pectoris Oesofageale reflux incontinentie Artrose Osteoporose Hypercholesterolemie Status na CVA (2000) Slaapstoornissen ?
• • • • • • • • •
Atrovent, Lomudal furosemide, triamtereen gliclazide Tildiem, Isordil ranitidine estriol nabumeton, paracetamol ? Zocor
• Ascal • nitrazepam, oxazepam • lactulose
Zes vragen bij polyfarmacie 1. Wat wordt daadwerkelijk ingenomen? GMA 2. Welke bijwerkingen zijn aanwezig? GMA
Hoe bepaal je de causaliteit?
Casus: welke bijwerkingen heeft ze? • • • • • • • • • • •
Astma, COPD Hypertensie Diabetes mellitus type 2 Angina pectoris Oesofageale reflux Artrose Osteoporose Hypercholesterolemie Status na CVA (2000) Slaapstoornissen ?
• • • • • • •
Atrovent, Lomudal triamtereen gliclazide Tildiem ranitidine nabumeton, paracetamol ?
• Ascal • nitrazepam, oxazepam • lactulose (flatulentie)
Causaliteit volgens Naranjo Clin Pharmacol Ther 1981;30:2391981;30:239-245
• Bijwerking bekend (Lareb.nl) • Tijdsrelatie en rechallenge (na middel en placebo) • Alternatieve verklaring • Serumconcentratie te hoog • Ernstiger na dosisverhoging, minder ernstig na dosisverlaging • Objectief bewijs • Indeling: doubtful, possible, probable, definite
Farmacotherapeutische analyse 1. Wat wordt daadwerkelijk ingenomen? 2. Welke bijwerkingen heeft ze? 3. Wat moet er bij? START
Casus: een 84 jarige vrouw met 10 + 4 middelen
Casus: wat moet er bij? • • • • • • • • • •
Astma, COPD Hypertensie Diabetes mellitus type 2 Angina pectoris Oesofageale reflux Artrose Osteoporose Hypercholesterolemie Status na CVA (2000) Slaapstoornissen
• • • • • • •
Atrovent, Lomudal triamtereen gliclazide Tildiem ranitidine nabumeton, paracetamol ?
• Ascal • nitrazepam, oxazepam
• • • • • • • • • •
• • • •
Atrovent, Lomudal Triamtereen, ACE-remmer gliclazide Tildiem
•
Protonpompremmer ipv ranitidine
• nabumeton, paracetamol • Calcium, vitamine D • Ascal • nitrazepam, oxazepam
Casus: een 84 jarige vrouw met 14 middelen
Farmacotherapeutische analyse 1. Wat wordt daadwerkelijk ingenomen? 2. Welke bijwerkingen zijn er? 3. Wat moet er bij? START 4. Wat is overbodig? STOP
Astma, COPD Hypertensie Diabetes mellitus type 2 Angina pectoris Oesofageale reflux Artrose Osteoporose Hypercholesterolemie Status na CVA (2000) Slaapstoornissen
• • • • • • • • • •
Astma, COPD Hypertensie Diabetes mellitus type 2 Angina pectoris Oesofageale reflux Artrose Osteoporose Hypercholesterolemie Status na CVA (2000) Slaapstoornissen
• • • •
Atrovent, Lomudal triamtereen, ACE-remmer gliclazide Tildiem
• protonpompremmer • Mebutan, paracetamol • calcium en vitamine D • Ascal • nitrazepam, oxazepam
Casus: een 84 jarige vrouw met 14 middelen • • • • • • • • • •
Astma, COPD Hypertensie Diabetes mellitus type 2 Angina pectoris Oesofageale reflux Artrose Osteoporose Hypercholesterolemie Status na CVA (2000) Slaapstoornissen
• • • • • • •
Atrovent, Lomudal triamtereen, ACE-remmer gliclazide Tildiem protonpompremmer Mebutan, paracetamol calcium en vitamine D
• Ascal • nitrazepam, oxazepam
Een vrouw met 10 middelen: wil toch een slaapmiddel • • • • • • • • • •
Astma, COPD Hypertensie Diabetes mellitus type 2 Angina pectoris Oesofageale reflux Artrose Osteoporose Hypercholesterolemie Status na CVA (2000) Slaapstoornissen
Wat wordt daadwerkelijk ingenomen? Welke bijwerkingen zijn aanwezig? Wat moet er bij? START Wat is overbodig? STOP Welke klinisch relevante interacties zijn te verwachten?
Atrovent ACE-remmer gliclazide Tildiem protonpompremmer paracetamol calcium en vitamine D
• Ascal • temazepam
Interacties om te onthouden
Farmacotherapeutische analyse 1. 2. 3. 4. 5.
• • • • • • •
Mac-gans
D-land
Macroliden
Digoxine
Anti-epileptica
Lithium
Calciumantagonisten Grapefruitsap
Ace-remmers Nsaid’s Diuretica
ANtimycotica (-azolen) SSRI’s
Casus: een 84 jarige vrouw met 10 middelen: interacties • • • • • • • • • •
Astma, COPD Hypertensie Diabetes mellitus type 2 Angina pectoris Oesofageale reflux Artrose Osteoporose Hypercholesterolemie Status na CVA (2000) Slaapstoornissen
• • • • • • •
Atrovent ACE-remmer gliclazide Tildiem protonpompremmer paracetamol calcium en vitamine D
• Ascal • temazepam
Casus: een 84 jarige vrouw met 10 middelen: dosis en generiek • • • • • • • • • •
Astma, COPD Hypertensie Diabetes mellitus type 2 Angina pectoris Oesofageale reflux Artrose Osteoporose Hypercholesterolemie Status na CVA (2000) Slaapstoornissen
•
Atrovent 4dd tiotropium (Spiriva) 1dd
• • • • • •
ACE-remmer 1dd gliclazide 1dd Tildiem XR diltiazem mga 1dd protonpompremmer 1dd paracetamol 3-4dd calcium/vitamine D 1dd
• acetylsalicylzuur 1dd 100 mg • temazepam 1dd 10 mg zo nodig
Farmacotherapeutische analyse 1. 2. 3. 4. 5.
Wat wordt daadwerkelijk ingenomen? Welke bijwerkingen zijn aanwezig? Wat moet er bij? START Wat is overbodig? STOP Welke klinisch relevante interacties zijn te verwachten? D-LAND en MacGANS 6. Moet de dosis of doseerfrequentie anders? Is er een generiek preparaat?
www.ephor.nl
Polyfarmacie is vaak:
• vraag de patient naar wat h/zij gebruikt (GMA) • vraag naar bijwerkingen (www.lareb.nl)
• niet te weinig (START) • niet te veel (STOP) • let op interacties (D-land en Macgans) • en pas de dosis/dosisfrequentie aan
