Stress en burn-out bestrijden met neurobiologische kennis Interview met Prof. Elke Van Hoof

www.reactivate.be

Nummer 3 – 2016

EXPLORING BURNOUT SYNDROME

Stress en burn-out bestrijden met neurobiologische kennis Interview met Prof. Elke Van Hoof

Werkhervatting na een lange afwezigheid Dr. Patrick Mesters

Burn-out bij artsen en verpleegkundingen in ziekenhuizen

Lichamelijke impact van stress op het werk Professor William Pitchot

Nummer 3 – 2016

INHOUD 01

Introductie door Dr. R. Gobert

02

Lichamelijke impact van stress op het werk door Prof. William Pitchot

09

Stress & burn-out bestrijden met neurobiologische kennis Interview met Prof. Elke Van Hoof

12

Werkhervatting na een lange afwezigheid wegens burn-out door Dr. Patrick Mesters

16

Burn-out en bevlogenheid bij artsen en verpleegkundigen in Belgische ziekenhuizen

18

De gehechtheidsstijl als risicofactor voor de ontwikkeling van burn-out

20

Wat is de ervaring van de Belgische huisarts inzake de diagnose en behandeling van burn-out?

www.reactivate.be

Geachte Collega, Een terugkeer naar het werk van een patiënt die een burn-out doormaakte, moet zowel door de patiënt, zijn coach, zijn psycholoog en zijn huisarts voorbereid worden zodat de patiënt over de noodzakelijke psychologische bescherming beschikt bij het hervatten van het werk.

gaat dieper in op de fysieke en biologische effecten van chronische stress. De schadelijke effecten van chronische stress op het cardio- en cerebrovasculair systeem werden in ‘evidence based’ studies bewezen en kunnen niet onderschat worden. Professor Elke Van Hoof die gezondheidspsychologie doceert aan de Vrije Universiteit Brussel geeft ons een dieper inzicht in de neurobiologische en pathofysiologische processen die schuilgaan achter burn-out. De kennis van de neurobiologie vormt tevens de basis voor enkele eenvoudige gedragsondersteunende interventies die deel uit maken van het stressprotocol ‘Stressvizier’ waarmee patiënten met burn-out kunnen geholpen worden.

Dokter Patrick Mesters, de Brusselse neuropsychiater die in 2006 het ‘European Institute for Intervention and Research Burn-out en stressgerelateerde on Burn Out’ oprichtte, geeft klachten zijn al verschillende zijn visie op de terugkeer naar jaren een belangrijk medisch het professionele leven van en sociaal probleem. De laatste patiënten die een burn-out jaren steeg de wetenschappelijke hebben meegemaakt. Dokter interesse zeer snel. Artsen en Mesters verbergt niet dat een wetenschappers trachten het terugkeer vaak moeilijk verloopt. fenomeen burn-out beter te Een goede voorbereiding van begrijpen en gaan op zoek naar de terugkeer is cruciaal voor het meer optimale behandelingen. succes. De Belgische overheid tracht eveneens de problematiek van Burn-out komt vaker voor bij burn-out in kaart te brengen en hulpverleners zoals artsen en ondersteunt diverse initiatieven verpleegkundigen. Dit was om burn-out te voorkomen ook de federale overheid niet en om de diagnose en de ontgaan en daarom gaf ze behandeling te verbeteren. aan een team universitaire In dit nummer van Reactivate laten we enkele experten aan het woord die een specifiek aspect van de problematiek van burnout zullen analyseren. Professor William Pitchot, psychiater in het ‘CHU Sart Tilman’ te Luik,

onderzoekers de opdracht om de omvang van burnout te evalueren bij een representatief aantal artsen en verpleegkundigen die werken in Belgische ziekenhuizen.

Een kort verslag van de resultaten van dit onderzoek – dat zich niet enkel focust op burn-out, maar ook op de positieve tegenhanger van burn-out, de bevlogenheid – kan u in dit nummer terugvinden. We trachten tevens een antwoord te vinden op de vraag hoe het komt dat sommige werknemers in een specifieke werksituatie een burn-out ontwikkelen, terwijl andere werknemers in dezelfde situatie goed kunnen functioneren. Professor Michael Leiter (Acadia University, Canada) heeft het antwoord gevonden in een studie bij meer dan 1.600 gezondheidswerkers waarbij hij een bijzondere aandacht besteedde aan de gehechtheidsstijl van elke werknemer. De redactie van Reactivate hoopt dat de diverse onderwerpen die in dit derde nummer aan bod komen u zullen helpen bij de therapeutische aanpak van uw patiënten met stressgerelateerde klachten en burn-out. Meer informatie kan tevens gevonden worden op de informatieve website www.reactivate.be waar getuigenissen, patiëntenprofiel en eenvoudige vragenlijsten kunnen geraadpleegd worden. Ook de gevalideerde BMS-10 (Maslach-Pines Burnout Measure Short Version) vragenlijst waarin naar de verschillende graden van fysieke, mentale en emotionele uitputting wordt gepeild, kan u op deze website downloaden.

We wensen u alvast veel leesplezier.

Dr. R. Gobert Mede namens de hele redactie

1

Lichamelijke impact van stress op het werk Professor William PITCHOT

Geassocieerd Diensthoofd, Dienst Psychiatrie en Medische Psychologie, CHU Sart Tilman, B-4000 Luik

Tal van studies vestigen vandaag de aandacht op de onrustwekkende realiteit van stress op het werk. Deze stress kan immers grote gevolgen hebben voor de gezondheid van de persoon in kwestie, maar ook voor het prestatievermogen van de werknemer en de productiviteit van de onderneming waar hij/zij is tewerkgesteld. Dit fenomeen vormt een echte bedreiging voor de toekomst van onze samenleving, voor de gezondheidszorg en voor onze economie in het algemeen. De impact van stress op menselijk vlak is aanzienlijk. De evolutie in de richting van minder menselijke beheersmodellen waarbij het financiële aspect centraal wordt gesteld, verklaart de toegenomen intensiteit van de stress die wordt ervaren binnen de onderneming. Verschillende oorzaken, die goed gekend zijn, zoals de hogere eisen die worden gesteld, minder middelen die voorhanden zijn, een strikte naleving van de deadlines, het wegvallen van de sociale banden binnen de onderneming, het gevoel steeds minder gerespecteerd te worden, of de onzekerheid over de professionele toekomst, kunnen deze ongunstige ontwikkeling eveneens verklaren. Het werk wordt steeds zwaarder op psychologisch vlak. Het woord stress maakt vandaag deel uit van de omgangstaal. Oorspronkelijk was stress een wetenschappelijke term die verschillende definities kreeg naargelang van de discipline in kwestie. Stress wordt gebruikt in de psychologie,

2

psychiatrie, immunologie, fysica, sociologie en ingenieurswetenschappen. In het dagelijks taalgebruik horen we de term vaak vallen om te wijzen op de emotionele reacties bij de moeilijkheden van het moderne leven. Men beschouwt het vaak als goed of slecht. Stress wordt dan als een "motor" of een "rem" ervaren. Stress wordt ook beschreven als een teken van kwetsbaarheid, als een kenmerk dat de meest kwetsbaren treft. Het is ook iets wat wordt ontkend en eerder als een "abstract begrip", een "modeverschijnsel" of een "vorm van sociale onaangepastheid" wordt beschouwd. Kortom, stress heeft niet echt een goede reputatie. Nochtans hebben gezondheidswerkers, nog voordat er wetenschappelijke studies werden uitgevoerd, de schadelijkheid van stress op het werk vastgesteld, zowel psychologisch als lichamelijk. De bedoeling van dit artikel is om binnen de medische wereld een reflectie op gang te brengen rond het probleem van stress op het werk en de gevolgen ervan op medisch vlak.

DEFINITIE VAN STRESS Volgens het Europees Agentschap voor Veiligheid en Gezondheid op het werk komt stress voor "wanneer er geen evenwicht is tussen de perceptie die iemand heeft van de druk die hem wordt opgelegd door zijn omgeving, en de perceptie die hij heeft van zijn eigen vermogen om aan die druk het hoofd te bieden. Hoewel het evaluatieproces van de druk van psychologische

Figuur 1. Dr. Hans Selye introduceerde in 1955 voor de eerste maal de term « stress ».

aard is, zijn de effecten van stress niet louter van psychologische aard. Stress tast ook de lichamelijke gezondheid, het welzijn en de productiviteit aan. "

Deze chronische stress heeft ook gevolgen voor onze immuniteit, wat infecties in de hand werkt en soms aan de basis ligt van lichamelijke aandoeningen.

In de geneeskunde werd de term stress voor het eerst gebruikt door de endocrinoloog Hans Selye (figuur 1) 1. Voor hem is stress "een niet-specifieke reactie van het lichaam op een vraag". Hij omschreef het concept als "algemeen syndroom van aanpassing" voor biologische stress, wat een complexe alarm- en activeringsreactie is op stress. Over het algemeen reageert het lichaam in 3 fasen op stress: een initiële reactie, aangeduid als een alarmreactie, gevolgd door een tweede fase die overeenkomt met een fase van aanpassing of weerstand om het evenwicht te herstellen (homeostase) en ten slotte wanneer de stress blijft duren of zich te vaak herhaalt, een fase van uitputting, waarbij het lichaam niet meer in staat is om zich aan te passen. Terwijl de initiële reactie goed is voor het overleven van de persoon, heeft het chronische karakter van de reactie op stress een negatief effect op de gezondheid. Bij chronische stress worden klassieke symptomen waargenomen zoals • slapeloosheid • prikkelbaarheid • sombere stemming • libidoverlies • aandachts- en geheugenstoornissen • ademhalingsmoeilijkheden • wijzigingen van de arteriële bloeddruk •m  etaboolstoornissen en een neiging om zichzelf te behandelen met verslavende middelen (alcohol, cannabis, kalmeermiddelen, slaapmiddelen).

Dit fysiologische model van stress dat werd voorgesteld door Selye, werd aangevuld door een meer complexe benadering, rekening houdend met de emoties die worden opgewekt door de stressor (transsectioneel model).

Het fenomeen "stress" vormt een echte dreiging voor de toekomst van onze samenleving, van de gezondheidszorg en met name voor onze economie. De impact van stress op menselijk vlak is aanzienlijk.

In feite is stress uiteindelijk goed noch slecht. Het gaat om een aanpassingsproces aan de veranderingen van de omgeving, dat ondoeltreffend blijkt te zijn. Deze visie is beter aangepast aan de realiteit. Deze visie vermijdt dat het – vooral in de arbeidswereld – door iedereen als een instrument in zijn eigen belang wordt gebruikt.

OMVANG VAN STRESS OP HET WERK IN BELGIË In juni 2011 werd een enquête gedaan door Securex (groep sociale diensten, gespecialiseerd in personeelsbeheer) waaruit bleek dat 61% van de Belgische werknemers regelmatig tot zeer vaak stress op het werk ervaart. Dat was een grote stijging in vergelijking met het jaar ervoor (54%). De belangrijkste oorzaken van die stijging waren de toename van de werkdruk en de intensiteit van het werk. De emotionele factoren waren eveneens tijdens het afgelopen jaar gestegen. De Belgische werknemers voelden zich vaker prikkelbaar ten opzichte van hun omgeving en waren vaker depressief.

3

vervolg pg.3 ‘Lichamelijke impact van stress op het werk’

In een recentere enquête (december 2012), uitgevoerd in opdracht van het ziekenfonds Solidaris, werd een gevalideerd instrument gebruikt om de omvang van het probleem van stress op het werk te evalueren. De stressschaal van Cohen (PSS 10) meet "in welke mate levenssituaties over het algemeen worden ervaren als bedreigend, dat wil zeggen als nietvoorspelbaar, niet-controleerbaar en lastig". Op basis van deze schaal heeft de enquête aan het licht gebracht dat één op de drie werknemers (loontrekker of zelfstandige) in hoge tot zeer hoge mate aan stress lijdt die verband houdt met zijn beroepsleven. Minder dan één op

Stress komt voor "wanneer er geen evenwicht is tussen de perceptie die iemand heeft van de druk die hem wordt opgelegd door zijn omgeving, en de perceptie die hij heeft van zijn eigen vermogen om die druk het hoofd te bieden."

Tabel 1 Presentatie in aflopende volgorde van bijdrage tot stress

de tien werknemers ervaart bijna helemaal geen stress. De anderen kennen een matig stressniveau. Op het vlak van autodiagnose zijn er meer zelfstandigen dan werknemers die zeggen dat ze vaak stress hebben (4 op de 10 zelfstandigen). Onder de werknemers die in hoge tot zeer hoge mate stress hebben, zien we meer vrouwen dan mannen, meer kaderleden en commerciële medewerkers, meer personeelsleden van grote ondernemingen, meer mensen die rechtstreeks in contact komen met klanten en meer werknemers met onregelmatige werkuren. Vier op de tien werknemers vinden dat de stress die ze ervaren op professioneel vlak, de laatste 3 tot 4 jaar groter is geworden. De werknemers menen dat de professionele stress de komende jaren nog zal toenemen. In deze studie konden 11 stressoren (van 55 in het begin) worden geïdentificeerd. Deze stressoren vormen een model om stress onder de werknemers te voorspellen. Dit model wordt weergegeven in tabel 1. In aflopende volgorde van de bijdrage aan stress zien we het feit dat men er niet in slaagt om gezinsleven en beroepsleven te combineren met elkaar, het gevoel te worden voorbijgestoken door de grote hoeveelheid zaken die nog moeten worden gedaan, het gebrek aan waardering vanwege de hiërarchie ten aanzien van het personeel of de onaangename werksfeer. Deze resultaten tonen dat de stress van de werknemer voornamelijk afhangt van het opdrijven van de hoeveelheid werk om de

1. Er niet in slagen om privéleven en beroepsleven met elkaar te combineren

100*

2. Het gevoel hebben te worden voorbijgestoken door de grote hoeveelheid zaken die nog moeten worden gedaan

61

3. Gebrek aan waardering vanwege de hiërarchie

58

4. Onaangename werksfeer

58

5. Het gevoel dat evaluaties en promoties niet eerlijk verlopen

50

6. Uurroosters passen niet

46

7. Onophoudelijk een grote stroom informatie moeten verwerken

45

8. Vaak bang zijn om oversten, collega's of klanten teleur te stellen

33

9. Zijn werk vaak moeten onderbreken omdat men door iets anders wordt gestoord

32

10. Geen mogelijkheden hebben om promotie te maken op het werk

30

11. Het risico om ontslagen te worden

28

* Standaard B-coëfficiënt. Dat geeft de relatieve kracht weer van de impact die de stressor kan hebben op stress (100 = 0,138)

4

Stress

Veranderingen van het neurale circuit Functionele veranderingen Structurele veranderingen

genetische kwetsbaarheid Figuur 2 : Verbanden tussen stress, depressie en slaapproblemen.

Stress

Psychiatrische symptomen

neuro-endocriene storing

Emotioneel Cognitief Gedragsmatig Fysisch

impact op cellulair niveau

Systemische symptomen

productiviteitswinsten te verhogen, met alle gevolgen van dien op menselijk vlak (o.a. opoffering van een deel van het gezinsleven voor het werk, verschraling van de menselijke relaties binnen de onderneming, meer agressie en geweld op de werkvloer en minder solidariteit). Deze stressfactoren spelen een veel grotere rol dan factoren zoals ingewikkelde werkuren, gebrek aan loopbaanvooruitzichten of werkonzekerheid.

Vier op de tien werknemers vinden dat de stress die ze ervaren op professioneel vlak, de laatste 3-4 jaar groter is geworden, en ze menen dat die de komende jaren nog zal toenemen.

De kostprijs van stress op het werk is bijzonder hoog en neemt nog permanent toe. In 2013 vergoedde het RIZIV meer dan 320.000 werknemers (300.000 loontrekkers en 21.000 zelfstandigen) die sinds minstens een jaar met ziekteverlof waren. In totaal werden 34.550.000 dagen arbeidsongeschiktheid vergoed. De kostprijs voor de sociale zekerheid bedraagt 5,6 miljard euro (+ 8,6% in vergelijking met 2012 voor invaliditeit). De curve evolueert opwaarts en lineair met elk jaar 5% meer gevallen van invaliditeit sinds een tiental jaar. Het fenomeen treft voornamelijk 55-plussers. De meest voorkomende aandoeningen zijn duidelijk psychische stoornissen en RSI-aandoeningen. De situatie lijkt er niet echt beter op te worden in 2014, want in het eerste kwartaal noteerden we een stijging met 7% van het percentage zieken van meer dan een jaar.

Bij de zelfstandigen ziet het er een beetje anders uit. We identificeren een model van 9 stressoren waaronder (in aflopende volgorde van bijdrage tot stress) het gevoel hebben te worden voorbijgestoken door de grote hoeveelheid zaken die nog moeten worden gedaan, angst voor verbale agressie op het werk, gebrek aan echte autonomie, ontevredenheid over het loon en het gevoel hebben dat men te veel verantwoordelijkheden heeft. Algemeen bekeken hebben deze stressoren allemaal te maken met een intensivering van het werk. Als zelfstandigen rechtstreeks worden gevraagd wat hen het meest stress bezorgt, bevestigen ze de resultaten van de enquête, maar voegen ze er onzekerheid over de toekomst aan toe.

5

vervolg pg.5 ‘Lichamelijke impact van stress op het werk’

DE TOXICITEIT VAN STRESS: EEN BIOLOGISCHE REALITEIT De fysiologische reactie op stress activeert functies die de mens nodig heeft om te overleven. De beschikbaarheid van zuurstof wordt bijvoorbeeld verhoogd door een snellere ademhaling en hartslag en door een hogere arteriële bloeddruk. De verschillende functies die geen cruciale rol spelen bij de reactie op stress, zoals de spijsvertering, eetlust, voortplanting of immuniteit, worden op rust gezet. Gedragsmatig verbeteren de aandacht en de waakzaamheid. Op biologisch vlak wordt de reactie op stress geassocieerd met de activering van een deel van het sympathische systeem dat adrenaline vrijmaakt en met de activering van de hypothalamo-hypofyso-bijnier-as met de vrijstelling van cortisol. Dit hormoon, dat wordt aangemaakt door de bijnierklieren, speelt een essentiële rol bij de aanpassingsreactie, maar ook bij het optreden van psychologische en/of lichamelijke complicaties.

IMPACT VAN STRESS OP DE HERSENEN Tijdens de initiële reactie zijn al die veranderingen adaptatief en streven ze naar het behoud van het evenwicht. Wanneer de stress te groot of chronisch is, zien we een hyperactiviteit, van de hypothalamo-hypofysobijnier-as, waarbij te veel cortisol wordt vrijgemaakt en van het orthosympathische systeem waarbij te veel adrenaline wordt Figuur 3. Matige en ernstige veralgemeende stress is geassocieerd met een verhoogd risico op een acuut myocardinfarct (in functie van de geografische regio).

Naast de klassieke hypothese waarbij neurotransmitters (serotonine, noradrenaline of dopamine) worden gelinkt aan de

Regio

Aantal

Personen met myocardinfarct (%)

Controlegroep (%)

Risico-ratio (99% CI)

Totaal

24767

27.3

20.1

1.55(1.42–1.68)

West-Europa

1375

39.7

29.5

1.70(1.23–2.34)

Centraal en Oost-Europa

3473

26.6

23.7

1.11 (0.89–1.37)

Midden-Oosten

2892

30.2

23.0

1.27 (1.01–1.58)

Afrika

1259

29.5

21.7

1.51 (1.07–2.12)

Zuid-Azië

3300

25.9

17.4

1.59 (1.28–1.98)

China en Hong-Kong

5894

15.6

7.7

2.10 (1.66–2.67)

Zuidoost Azië

1921

29.8

24.2

1.27 (0.96–1.67)

Australië en Nieuw-Zeeland

1255

42.9

31.3

1.82 (1.32–2.51)

Zuid-Amerika en Mexico

2783

40.2

24.6

2.01 (1.6–2.52)

615

43.8

35.3

1.65 (1.05–2.59)

Noord-Amerika

6

geproduceerd (figuur 2). De vrijmaking van adrenaline leidt tot een verhoogde hartslag, een vasoconstrictie van de kleine slagaders, een nieuwe verdeling van de bloedstroom, een verhoging van de spiertonus, een toename van de arteriële bloeddruk, een verminderde activiteit van bepaalde klieren en verstoringen van de darm- en urogenitale functies. Dat kan uitmonden in pijnlijke spierspanningen, cardiovasculaire aandoeningen en darm- of urogenitale problemen. De overtollige productie van cortisol gaat diverse mediatoren van de immuniteit en de ontsteking activeren, wat het ontstaan van bepaalde ziekten in de hand kan werken. Cortisol gaat ook een echt toxisch effect hebben op onze hersenen in het algmeen en op een gebied dat bekendstaat als de hippocampus in het bijzonder2. De zenuwcellen (neuronen) in de hippocampus kunnen onder invloed van een te hoge concentratie cortisol een echt degeneratief proces ondergaan. Deze hersenstructuur speelt een essentiële rol in het leerproces en het geheugen, in het bijzonder bij de consolidatie van het kortetermijngeheugen en het langetermijngeheugen. Bovendien is de hippocampus ook betrokken bij de modulering van de emotionele reacties. Een toxische aantasting van deze hersenstructuur kan aan de basis liggen van een depressieve episode.

pathofysiologie van depressie, is in de loop van de jaren het concept ontstaan van neuronale plasticiteit toegepast op depressie. Neuroanatomische studies gebaseerd op medische beeldvorming hebben immers specifieke neurologische letsels bij depressieve patiënten aan het licht gebracht. Deze letsels zijn gelukkig omkeerbaar. Antidepressiva, psychotherapie of sport kunnen een volumetrische recuperatie ter hoogte van de getroffen hersengebieden, waaronder de hippocampus, in de hand werken.

GEVOLGEN OP CARDIOEN CEREBROVASCULAIR VLAK Verschillende epidemiologische studies over de oorzaken van stress – zoals werk of echtelijke problemen – hebben uitgewezen dat er verbanden bestaan tussen chronische stress en cardiovasculaire aandoeningen. In de INTERHEART-studie werd de relatie onderzocht tussen chronische stress en de incidentie van myocardinfarct bij een steekproef van meer dan 25.000 personen (figuur 3)3. In deze studie werd een analyse gemaakt van de invloed van psychosociale stressfactoren op het risico van een acuut myocardinfarct. De prevalentie van de 4 stressindicatoren (stress op het werk, stress thuis, financiële stress, recente moeilijke gebeurtenissen) is zeer significant verhoogd bij de patiënten met een myocardinfarct in vergelijking met de personen die geen myocardinfarct hadden (controlegroep). Vooral de personen die Total (N)

Events (N)

permanent stress op het werk ervaarden, hadden een 2,1 keer hoger risico op een myocardinfarct.

Een recente studie heeft aangetoond dat meer dan 55 uur werken per week het risico op een CVA met 33% verhoogde, en het risico op een coronaire aandoening met 13% in vergelijking met een werkweek van 35 tot 40 uren. In de Whitehall II-studie werd een significant hoger risico vastgesteld om een coronaire aandoening te ontwikkelen bij mannen die een echte discordantie ervaarden tussen de omvang van hun inspanningen en de erkenning die ze kregen in het kader van hun werk4. De hoogrisicopatiënten hadden een competitieve ingesteldheid en waren sterk geëngageerd in hun werk en vijandig, terwijl ze weinig erkenning kregen van de hiërarchie en vaak in hun carrière werden beknot. In de MRFIT-studie verhoogde de chronische stress op het werk het risico op cardiovasculaire mortaliteit bij mannen die gedurende 9 jaar werden gevolgd5. Deze resultaten tonen aan dat psychosociale stress op het werk een grote rol speelt bij de ontwikkeling van een acuut myocardinfarct. Relative risk (95%CI)

p value

Published studies Figuur 4. Resultaten van een meta-analyse van gepubliceerde en niet gepubliceerde studieresultaten tonen de associatie tussen lange werkuren en de incidentie van CVA.

414949

215

1.38(0.88–2.17)

0.1616

420496

312

1.28 (0.84–1.95)

0.2540

COPSOQ-I

422343

349

1.30 (0.87–1.93)

0.2053

HeSSup

438549

427

1.46 (1.03–2.07)

0.0340

FPS

483050

760

1.40 (1.05–1.88)

0.0229

DWECS

488629

852

1.35 (1.03–1.77)

0.0314

COPSOQ-II

492117

874

1.37 (1.05–1.79)

0.0197

Whitehall II

499782

1026

1.34 (1.05–1.71)

0.0199

Alameda

501426

1063

1.38 (1.09–1.75)

0.0077

NHANES

506554

1180

1.42 (1.14–1.77)

0.0017

ACL

508063

1259

1.37 (1.10–1.70)

0.0042

WLSG

518003

1422

1.38 (1.14–1.68)

0.0012

WLSS

518003

1512

1.33 (1.11–1.61)

0.0025

MIDUS

520925

1535

1.33 (1.11–1.61)

0.0022

O'Reilly (2013) Unpublished studies WOLF-S

7

vervolg pg.7 ‘Lichamelijke impact van stress op het werk’

Aan de hand van een combinatie van de resultaten van 6 grote prospectieve studies uitgevoerd bij in totaal 118.696 patiënten, heeft een literatuuroverzicht van 2012 een significant verband gelegd tussen de ervaren stress en de coronaire aandoening (angina pectoris, infarct)6. Een hoog niveau van stress hangt samen met een verhoging met 27% van het risico om getroffen te worden door een coronaire aandoening. Een hoog stressniveau wordt beschouwd als even schadelijk als een stijging van de bloeddruk met 2,7/1,4 mmHg of 5 extra sigaretten per dag. In een meta-analyse betreffende de gegevens van 14 Europese studies, gepubliceerd tussen 1985 en 2008, hebben Fransson et al. (2015) aangetoond dat de mensen met een veeleisende en stresserende job een hoger risico liepen op een ischemisch cerebrovasculair accident (CVA)7. Het risico was ongeveer 24% hoger bij de mensen die gestresseerd waren door hun werk in vergelijking met de niet gestresseerde personen. In een recente studie werd aangetoond dat overuren samenhingen met een verhoogd risico op coronaire aandoeningen en CVA’s (figuur 4)8. De auteurs analyseerden de gegevens van studies uitgevoerd in de Verenigde Staten, Europa en Australië bij meer dan 600.000 personen die geen coronaire aandoening hadden bij het begin van de studie. Ze toonden aan dat meer dan 55 uur werken per week, in vergelijking met een werkweek van 35 tot 40 uren, het risico op een CVA met 33% verhoogde en het risico op een coronaire aandoening met 13% deed stijgen.

STRESS OP HET WERK EN KANKER Verschillende studies evalueerden de rol van stress bij de ontwikkeling of verergering van kanker. De resultaten zijn vrij controversieel en leveren nog altijd geen duidelijk bewijs voor een verband tussen psychologische stress en kanker. In een grote meta-analyse werden 116.056 mannen en vrouwen uit 12 Europese cohortestudies, tussen 17 en 70 jaar oud en zonder kanker bij het begin van de studie, gedurende gemiddeld 12 jaar gevolgd om de relatie tussen stress op het werk en kanker te evalueren. Geen enkele associatie kon worden aangetoond tussen een meting van stress op het werk en het risico op darmkanker, longkanker, borstkanker of prostaatkanker9.

CONCLUSIE Stress op het werk is een risicofactor voor lichamelijke problemen. Over het verband tussen professionele stress en het verhoogde risico op cardiovasculaire aandoeningen bestaat er in de wetenschappelijke wereld weinig betwisting. In de praktijk houdt de somatische geneeskunde zich echter niet bijzonder actief bezig met deze risicofactor. In verband met de screening en de preventie van pathologische stress op het werk bestaan er helaas geen informatiecampagnes die te vergelijken zijn met de campagnes tegen roken of slechte eetgewoonten. Het is echter nooit te laat om het gedrag van iedereen te wijzigen. Dit is zeker het geval nu professionele stress en burn-out volop in de aandacht staan.

REFERENTIES 1. Selye H. Stress and disease. Science, 122, 625-631 (1955). 2. Pitchot W et al. Dépression et neuroplasticité. Rev Méd Liège, 63, 372-377 (2008). 3. Rosengren A et al. Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11119 cases and 13648 controls from 52 countries (the INTERHEART study) : case-control study. Lancet, 364, 953-962 (2004). 4. Bosma H et al. Two alternative job stress models and the risk of caronary heart disease. Am J Public Health 88, 68-74 (1998). 5. Matthews KA and Gump BB. Chronic work stress and marital dissolution increase risk of posttrial mortality in men from the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Arch Internal Medecine, 162, 309-315 (2002).

89

6. Richardson S et al. Meta-analysis of perceived stress and its association with incident coronary heart disease. Am J Cardiology, 110, 1711-1716 (2012). 7. Fransson EI et al. Job strain and the risk of stroke : An individual-participant data meta-analysis. Stroke, 46, 557-559 (2015). 8. Kivimäki K et al. Long working hours and risk of coronary heart disease and stroke : A systematic review and meta-analysis of published and unpublished data fro 603838 individuals. The Lancet (2015). 9. Heikkilä K et al. Work stress and risk of cancer : A meta-analysis of 5700 incident cancer events in 116000 Eurpean men and women. Br Med Journal, 346 :f165 (2013).

Stress & burn-out bestrijden met neurobiologische kennis Professor Dr. Elke Van Hoof doceert medische en gezondheidspsychologie aan de Vrije Universiteit Brussel. Ze heeft zich als klinisch psycholoog gespecialiseerd in psychodiagnostiek, trauma, stress en burn-out. Professor Van Hoof heeft een eigen praktijk (www.elkevanhoof.com) en is de bezieler van het Huis voor Veerkracht (www.huisvoorveerkracht.be) waar men ook ondersteuning zal vinden die specifiek voor huisartsen is opgebouwd. De redactie van Reactivate had een boeiend gesprek met professor Elke Van Hoof en kreeg diverse praktische tips over de therapeutische aanpak van patiënten met chronische stress en burn-out. Reactivate: U hebt zich als klinisch psycholoog gespecialiseerd in stress en burn-out. Vanwaar deze bijzondere interesse? Professor Elke Van Hoof: Voor mezelf is dit heel natuurlijk verlopen. Al tijdens mijn studies had ik een bijzondere interesse voor personen met vage medische klachten. Ik stelde me dan ook de vraag hoe het kwam dat bepaalde personen in een specifieke situatie stressgerelateerde klachten ontwikkelden en andere personen in dezelfde situatie helemaal geen problemen ondervonden. Deze interesse is later in mijn klinische werk en in het onderzoek dat ik verricht, gebleven. In stress en burn-out is dit uitermate relevant. De discussie wordt immers gevoed door het feit dat niet iedereen (even snel) ten onder gaat aan stressgerelateerde factoren. Reactivate: De neurobiologische en pathofysiologische kennis over stress en burn-out nam de laatste jaren in sterke mate toe. Professor Elke Van Hoof: Dankzij de uitgebreide kennis over de neurobiologie kunnen we stress en burn-out op een meer doeltreffende wijze benaderen. We weten nu onder andere dat de

hippocampus een centrale rol speelt bij het stresssysteem van het lichaam. De hippocampus remt onder normale omstandigheden het stresssysteem af. Bij een blijvende toename van één van de stresshormonen – namelijk cortisol – zal de hippocampus echter minder goed zijn stressverlagende functie kunnen uitoefenen waardoor cortisol over het hele lichaam een schadelijke invloed kan hebben. Bij gezonde personen is er een goede wisselwerking tussen het zogenaamde stressbrein – het gedeelte van de hersenen dat ontwikkeld is om bedreigingen waar te nemen en hierop te reageren – en de prefrontale cortex die instaat om de emoties te controleren en om bewust te evalueren hoe de dreiging kan worden opgelost. Deze twee hersengebieden zijn dankzij boodschapperstoffen perfect gealigneerd. Bij chronische stress en burn-out zien

9

Vervolg pg. 9 “Stress & burn-out bestrijden met neurobiologische kennis”

we echter dat de samenwerking tussen het stressbrein en de prefrontale cortex zoek is. Dit vertaalt zich in een breed spectrum van lichamelijke en psychische klachten waaronder huilen, agressie, maagpijn, hoofdpijn en het verlies van het analytische vermogen om tot duurzame oplossingen te komen. De uitweg voor deze lichamelijke en psychische klachten is onder andere terug te vinden in het herstel van de synchronisatie tussen beide hersengebieden. Door middel van enkele eenvoudige interventies kan er ingegrepen worden op de hippocampus en de prefrontale cortex. Rust nemen om de activiteit van

aan de positieve zaken en evolueert aldus naar een toestand van chronische stress. Heel vaak vormen slaapproblemen – het niet kunnen inslapen of het vroegtijdig wakker worden – de eerste lichamelijke klachten. Het slaaptekort zal de persoon zowel lichamelijk als emotioneel uitputten en aldus zal de persoon naar een uitputtingsdepressie evolueren. Een uitputtingsdepressie is geen stemmingsstoornis, maar een duidelijke energiestoornis waarbij de persoon cynisch wordt en aangeeft dat hij of zij ondanks maximale inspanningen het beoogde resultaat niet meer kan bereiken. De stap naar een echte burn-out is op dat ogenblik zeer klein.

Doorheen de verschillende fasen van beweging (o.a. wandelen in de natuur) waardoor het stresscontinuüm zijn er verschillende de hippocampus gestimuleerd wordt en de alarmsignalen die door de omgeving of door de cortisolspiegel daalt, zijn van groot belang. aandachtige huisarts kunnen opgepikt worden. Daarnaast kan er door oefeningen uit de De alarmsignalen zijn echter niet specifiek – positieve psychologie ingewerkt worden op de o.a. hoofdpijn en slaapproblemen – en treden prefrontale cortex. Een goede balans tussen ook bij tal van andere aandoeningen op. De activatie en relaxatie is hier van belang. combinatie van uitputting, van slaapproblemen en van verhoogde irritatie wijzen echter vaak op een evolutie naar burn-out. Het snel detecteren De combinatie van uitputting, van van deze alarmsignalen en het vroegtijdig opstarten van de noodzakelijke interventies kan slaapproblemen en van verhoogde het stresscontinuüm doorbreken en tot stilstand irritatie wijzen echter vaak op een brengen. het stressbrein te doen dalen en lichamelijke

evolutie naar burn-out. Reactivate: Stress is initieel een gezonde lichaamsreactie. Het is echter het stresscontinuüm waarbij stress evolueert naar chronische stress en burn-out dat het fysiek en psychisch functioneren ondermijnt. Hoe kan de kennis van het stresscontinuüm de aanpak van stress en burn-out verbeteren?

Reactivate: Hoe ziet u de optimale opvang van een patiënt met een burn-out? Welke raad zou u de modale huisarts willen geven die meer dan ooit geconfronteerd wordt met patiënten met uiteenlopende stressprofielen?

Professor Elke Van Hoof: Vooreerst is detectie van de patiënt met chronische stress of burn-out heel belangrijk. Hoe vroeger dit plaatsvindt, hoe beter. Daarnaast is een eenvoudige uitleg over de neurobiologie en over het stresscontinuüm Professor Elke Van Hoof: Patiënten met burn-out zullen voor de meeste patiënten heel ontwapenend. je vaak het exacte ogenblik kunnen vertellen Als de patiënt begrijpt dat het normaal is dat zijn waarop ze acuut met hun burn-out werden lichaam onder deze specifieke omstandigheden geconfronteerd. Wanneer je echter wat meer zo reageert, zal de schuldvraag die de meeste vragen stelt, merk je dat elke patiënt met patiënten met burn-out hebben, verdwijnen. burn-out een zogenaamd stresscontinuüm Tenslotte is het van cruciaal belang dat de doorlopen heeft. Het start met de gewone interventies onmiddellijk opgestart worden. Ik hanteerbare stressmomenten die iedere persoon pleit er dan ook voor om geen afwachtende ervaart. Wanneer er dan wat rust genomen houding aan te nemen en onmiddellijk een wordt, verdwijnen deze stressmomenten behandeling bij patiënten met een vermoeden heel natuurlijk. Zonder rust wordt je echter op burn-out op te starten. Tijdens deze overspannen en zal de omgeving een behandeling kunnen bijkomende diagnostische minder aantrekkelijk, agressiever en meer tests die een eventuele somatische oorzaak geïrriteerd persoon ontdekken. De persoon van de klachten kan opsporen, plaatsvinden. De met aanhoudende stress gaat meer aandacht interventies zijn divers. besteden aan de negatieve in plaats van

10

Enerzijds is voldoende fysieke activiteit in de open lucht – bijvoorbeeld boswandelingen – belangrijk om de hippocampus te laten normaliseren. Het herhalen van positieve dagdromen kan op zijn beurt de prefrontale cortex stimuleren en in harmonie met de hippocampus brengen. Heel wat onderzoek vanuit de positieve psychologie en de cognitief gedragstherapeutische strekking tonen onomstotelijk aan dat deze interventies een goede manier zijn om stress en burn-outklachten te behandelen.

Reactivate: Op vraag van Grünenthal hebt u het stressprotocol ‘Stressvizier’ ontwikkeld waarbij een eenvoudige stressmeting de patiënten identificeert waarbij een BMS-10 (Malach-Pines Burnout Measure Scale) vragenlijst nuttig is. Kan u wat dieper ingaan op wat het ‘Stressvizier’ is?

Professor Elke Van Hoof: ‘Stressvizier’ is een zeer eenvoudige leidraad waarbij gestart wordt met een stressmeting bestaande uit twee vragen: ‘Wat is je huidige stressniveau?’ en ‘Wat is het stressniveau dat je vlot kan hanteren?’ De patiënt geeft een score van 1 (heel weinig) tot Ik pleit er dan ook voor om geen 10 (maximaal). Wanneer er een verschil van 2 punten of meer is, zijn verdere onderzoeken afwachtende houding aan te nemen aangewezen. In dit geval is er immers een en onmiddellijk een behandeling bij duidelijk verschil tussen de draagkracht en de draaglast van de stressgerelateerde problemen. patiënten met een vermoeden op De volgende stap kan bijvoorbeeld het invullen burn-out op te starten. zijn van de BMS-10 schaal om een beter inzicht te krijgen in de stressgerelateerde problematiek. Ik ben er me van bewust dat deze niet Gedragsondersteunende interventies kunnen medicamenteuze interventies voor vele dan opgestart worden en indien nodig kan een huisartsen initieel als onconventieel zullen ervaren klinisch en/of diagnostisch onderzoek andere worden. We zien echter dat het merendeel van ziektebeelden uitsluiten. de patiënten bereid is om deze interventies op Een patiënt met chronische stress of te starten wanneer de neurobiologische uitleg burn-out wordt het best na het opstarten wordt gegeven. Zodra de resultaten zichtbaar van de interventies om de drie tot vier weken zijn, is de ‘therapietrouw’ voor deze interventies door de huisarts gezien. Bij angstproblemen bovendien zeer hoog. of depressieve klachten is een meer frequente Ik heb heel positieve ervaringen met huisartsen. ondersteuning en een eventuele snelle Ondanks het feit dat ze met deze psychologische doorverwijzing naar psychologische of ondersteuning van specifieke hersenprocessen psychiatrische ondersteuning aangewezen. hun klassieke werkpatroon verlaten, zien we Reactivate: Hebt u nog een praktische boodschap dat veel huisartsen deze aanpak succesvol voor de huisarts? aanvangen. Een positief aspect is dat huisartsen die een positieve psychologische aanpak op hun Professor Elke Van Hoof: Absoluut. Zoals met patiënten met burn-out toepassen, zelf minder zovele aandoeningen is ook met burn-out het kans hebben op het ontwikkelen van chronische spreekwoord ‘voorkomen is beter dan genezen’ stress of burn-out. van toepassing.

1. o.a. ziekte van Lyme, klierkoorts, ijzertekort, schildklieraandoening... 2. Bespreek 2 nieuwe standaardadviezen met uw patiënt.

11

Werkhervatting na een lange afwezigheid wegens burn-out Dokter Patrick Mesters is neuropsychiater te Brussel en is één van de meest vooraanstaande Belgische experten binnen het domein van stress en burn-out. Dokter Patrick Mesters was bij de start van zijn carrière actief als onderzoeker naar geneesmiddelen met een werking op het centrale zenuwstelsel. Tijdens deze periode groeide tevens een specifieke interesse voor stress, burn-out en depressie gekoppeld aan de werksituatie. Figuur 1. Dr. Patrick Mesters.

Om een antwoord op deze problematiek te kunnen geven, richtte Dr. Mesters in 2006 het ‘European Institute for Intervention and Research on Burn Out’ (EIIRBO) op. Momenteel is Dr. Mesters directeur binnen het EIIRBO. Deze private onderneming ondersteunt grote en kleine organisaties, binnen het kader van het programma ter preventie van de professionele uitputting. Een ervaren multidisciplinair team van coaches en psychologen werkt overal in Europa, maar is voornamelijk actief in Luxemburg, Frankrijk, België en Zwitserland. De redactie van Reactivate vroeg aan Dr. Patrick Mesters om zijn visie te geven op de terugkeer naar het professionele leven van patiënten die een burn-out hebben meegemaakt. Dokter Mesters kan hiervoor putten uit zijn jarenlange ervaring en verbergt niet dat een terugkeer vaak moeilijk verloopt. Een goede, professionele begeleiding kan echter de kans op een succesvolle terugkeer aanzienlijk verhogen.

We laten Dr. Patrick Mesters hier uitgebreid aan het woord: Uit ervaring weten we dat werkhervatting na een lange afwezigheid meer kans op succes heeft als de patiënt zo vroeg mogelijk wordt opgevolgd en behandeld door een multidisciplinair team dat is samengesteld uit: • de huisarts als "orkestmeester", • psychologen, • sofrologen (om weer voeling te krijgen met een lichaam dat lange tijd miskend werd), • een psychiater, • een gespecialiseerde coach (indien nodig), • een jurist-bemiddelaar (indien nodig) De controlearts maakt eveneens deel uit van de systematische benadering aangezien hij/zij vertrouwd is met de problematiek van burn-out en de realiteit van psychosomatische aangelegenheden. In het algemeen zijn dit de raadgevende geneesheren van de ziekenfondsen en de arbeidsgeneesheren.

12

Een burn-out heeft zo'n complexe pathologie, zowel door zijn medische, psychologische en familiale componenten als door de gevolgen ervan (o.a. sociaal, familiaal, professioneel, financieel, economisch), dat teamwerk noodzakelijk is om deze aandoening op te volgen. Een goede afloop is enkel mogelijk wanneer het beroepsgeheim door alle deelnemers in het team in acht wordt genomen. De essentiële ingrediënten die op termijn een geslaagde terugkeer bevorderen, zowel voor de patiënt als voor zijn omgeving (en zijn werkgever), zijn: •d  e erkenning van het bestaan van een burnout en de psychosomatische gevolgen ervan; •h  et vertrouwen in de patiënt: patiënten veinzen hun vermoeidheid niet. Integendeel. Soms moeten we onze autoriteit aanwenden wanneer blijkt dat sommige patiënten

Figuur 2. De huisarts heeft de functie van ‘orkestmeester’ en begeleidt samen met een multidisciplinair team de patiënt met een burn-out doorheen het hele genezingsproces.

weigeren om arbeidsongeschiktheid te aanvaarden, terwijl diverse psychologische en lichamelijke symptomen (o.a. cardiovasculair, digestief, endocrien, neurologisch) het algemeen evenwicht ernstig bedreigen.

De blijvende symptomen tijdens de werkhervatting Wanneer de vermoeidheid verdwenen is, ontstaat het vermoeden dat het werk kan worden hervat. Geheugenproblemen (anterograde amnesie of moeilijkheden om nieuwe gebeurtenissen te onthouden), concentratiestoornissen en minder weerstand voor intellectuele of lichamelijke inspanningen kunnen ondanks alles nog lang blijven aanhouden nadat de andere symptomen zijn afgezwakt.

Wanneer de vermoeidheid verdwenen is, ontstaat het vermoeden dat het werk kan worden hervat. Geheugenproblemen, concentratiestoornissen en minder weerstand kunnen ondanks alles nog lang blijven aanhouden nadat de andere symptomen zijn afgezwakt. Naargelang van het beroep moeten deze problemen – die tijdens het werkhervattingsproces nog aanwezig kunnen zijn – ernstig worden genomen: ze kunnen immers gevaarlijk zijn bij de uitoefening van bepaalde beroepen. Deze problemen zijn bovendien een reden om een deeltijdse werkhervatting voor te stellen en/of om tijdelijk of definitief een andere job te

zoeken wanneer de omstandigheden zich ertoe lenen. Deze problemen moeten net als alle andere worden gedocumenteerd door gespecialiseerde neuropsychologische tests en dit zeker wanneer de verzekeringen weigeren om de economische ongeschiktheid van de patiënt te erkennen.

De patiënt Na afloop van de psychologische begeleiding is de patiënt normaal gezien in staat om bepaalde gedragstechnieken in de praktijk toe te passen, zodat hij strategieën en inspanningen kan bijsturen wanneer hij opnieuw aan de slag gaat. De patiënt zal niettemin occasioneel nog altijd, worden overvallen door twijfels en inzinkingen. Oude reflexen dreigen dan weer de kop op te steken (o.a. zich buitensporig op zijn werk storten, moeite hebben om grenzen te trekken, om "neen" te zeggen, gevoel van ontmoediging). Dat is een van de redenen waarom wij de patiënt aanmoedigen om contact te blijven houden met zijn behandelende geneesheer, met de psychologen en sofrologen en ook met de psychiater die hem/haar hebben begeleid tijdens "zijn tocht door de woestijn".

De behandeling Het is raadzaam om de voorgeschreven medicatie gedurende de acute periode te blijven innemen om aldus het aantal "ontregelingen" in het leven van de patiënt te beperken en zo een "zachte landing" te bevorderen. Indien een psychotrope behandeling is ingesteld (o.a. een antidepressieve behandeling) mag deze niet worden afgebroken onder het voorwendsel dat het werk binnenkort moet worden hervat. 13

De algemene aanbeveling bestaat erin om de behandeling gedurende 6 tot 9 maanden in dezelfde dosering te handhaven nadat de symptomen volledig zijn verdwenen. Dit is in lijn met de richtlijnen die van kracht zijn voor de behandeling van stemmingsstoornissen in het algemeen.

Een terugkeer naar het werk vraagt voorbereiding Psychologen en coaches kunnen de patiënt voorbereiden op zijn terugkeer naar het werk. Een rollenspel kan helpen om het aantal strategieën uit te breiden, gepaste antwoorden te voorzien en om psychologische beschermingstechnieken te ontwikkelen die noodzakelijk zijn bij de werkhervatting.

een multidisciplinaire samenwerking mogelijk is. Op termijn kan dit ook voor de werkgever voordeel opleveren. De arbeidsgeneesheer moet worden geraadpleegd en ingeschakeld wanneer er aanwijzingen zijn voor: •d  eeltijdse werkhervatting om medische redenen; •a  fwijzing van bepaalde werkritmes die tijdelijk lastig zijn voor de patiënt (o.a. nachtwerk of zwaar werk); •o  nderhandelingen met de werkgever wanneer de oorzaken van de burn-out samenhangen met een klimaat van psychologisch geweld of pesterijen op het werk; •h  et toepassen van de wetgeving met betrekking tot de wetgeving rond de preventie van de psychosociale druk op het werk.

Risicopatiënten Patiënten die (post)traumatische stress hebben ontwikkeld na blootstelling aan situaties van organisatorisch geweld, moeten blijvend aandacht krijgen wanneer ze het werk hervatten. Het kan gevaarlijk zijn om deze patiënten terug te sturen naar een omgeving waar ze opnieuw in aanraking dreigen te komen met collega's of superieuren die al dan niet opzettelijk aan de oorsprong lagen van de psychologische inzinking (hoog risico op herval).

De arbeidsgeneesheer en de raadgevende geneesheer van de ziekenfondsen De omstandigheden zijn des te delicater als de Het is vaak handig om te kunnen rekenen op de steun en de medewerking van de arbeidsgeneesheer en de raadgevende geneesheer van het ziekenfonds (met de toestemming van de patiënt). De ervaring leert ons immers dat de begeleiding des te doeltreffender is wanneer

De algemene en principiële aanbeveling bestaat erin om de behandeling gedurende 6 tot 9 maanden in dezelfde dosering te handhaven nadat de symptomen volledig zijn verdwenen. 14

patiënt formeel of informeel een klacht heeft ingediend vóór of tijdens zijn afwezigheid en als die procedure niet is afgesloten op de dag van zijn terugkeer. Dergelijke situaties moeten vóór de eerste dag van de werkhervatting worden besproken met de arbeidsgeneesheer. De arbeidsgeneesheer kan de werkgever informeren dat het niet aangewezen is om de patiënt weer dezelfde job te laten doen. De reactie van de werkgever varieert naargelang van de omstandigheden, de mogelijkheden, de mate waarin hij zich bewust is van het bestaan van het psychosociaal risico en de vastberadenheid om er iets aan te doen.

De advocaten-bemiddelaars Bepaalde situaties vinden een oplossing na de tussenkomst van een jurist die gespecialiseerd is in sociaal recht en arbeidsrecht. Het streefdoel is om psychologische rust te bevorderen door de patiënt voldoende inzicht te geven in de rechten en plichten van elke partij. Over het algemeen zijn advocatenbemiddelaars hier geschikt voor. Zij zijn opgeleid in bemiddelingstechnieken. Hierdoor kan een openlijk conflict tussen de patiënt en de werkgever voorkomen worden. Een bemiddeling vermijdt bovendien vaak nutteloze procedures die vaak gepaard gaan met hoog oplopende ereloonkosten. Ten slotte kunnen sommige vakbondsvertegenwoordigers, door hun gewogen en gematigde reacties, een steentje bijdragen om spanningen te temperen vóór en tijdens de terugkeer op de werkvloer.

Conclusie De terugkeer van de patiënt na een lange afwezigheid moet worden voorbereid vanaf de eerste dag van de behandeling. De behandeling heeft meer kans op succes als er wordt samengewerkt met een multidisciplinair team, waarvan de leden "dezelfde partituur volgen en op het juiste moment in actie komen". (Het is bijvoorbeeld niet gepast, zelfs gevaarlijk, om te beginnen coachen nog voor de patiënt een stevig psychosomatisch evenwicht heeft teruggevonden). Arbeidsgeneesheren, raadgevende geneesheren van ziekenfondsen en controleartsen spelen ook een belangrijke rol bij het herstel. Een multidisciplinaire samenwerking moet verlopen in een sfeer van vertrouwen.

Dr P. Mesters Psychiater Multidisciplinair netwerk voor de opvolging en preventie van arbeidsleed

www.reseauburnout.com www.epuisement-burnout.com

Bibliografie • P. Mesters. « Vaincre l’épuisement professionnel. Toutes les clefs pour comprendre le Burn Out ». Laffont. Coll. Réponses. Paris. 2008. • P. Chabot. Global Burn Out. PUF. 2013.

Een burn-out is een complexe systemische aandoening die lichaam en geest aantast. De gevolgen zijn veelzijdig en gaan verder dan de privésfeer. De zin van het bestaan, de zin van het leven in de maatschappij en zelfs de zin van de economische uitdagingen worden in vraag gesteld, Dat is één van de redenen waarom de behandeling een multidisciplinaire, intelligente en genuanceerde aanpak vereist van alle betrokken partijen. "Indien wij kunnen begrijpen alvorens te oordelen, dan zijn we op weg naar de vermenselijking van menselijke relaties." De zeven wijsheden die nodig zijn voor de educatie van de toekomst. -Edgar Morin

15

Burn-out en bevlogenheid bij artsen en verpleegkundigen in Belgische ziekenhuizen Uit een grootschalig onderzoek bleek dat 6,6% en 13,5% van de Belgische artsen en verpleegkundigen respectievelijk te kampen had met een burn-out of tot een risicogroep voor burn-out behoorde. Ongeveer 60% van de artsen en verpleegkundigen in de Belgische ziekenhuizen ervaren een hoge mate van bevlogenheid bij de uitoefening van hun werk.

Burn-out versus bevlogenheid

Uit de literatuur blijkt dat burn-out bij gezondheidswerkers vaker voorkomt dan bij werknemers in andere sectoren. Recent Belgisch onderzoek toonde aan dat bijna één derde van de artsen die werken op een dienst intensieve zorgen kampt met een burn-out.2 Europees onderzoek naar de werkomstandigheden van verpleegkundigen wees uit dat één op vier Belgische verpleegkundigen een verhoogd risico op burn-out heeft.3 Omdat de overheid zich bewust is van het De Federale Overheid wenst een beleid te groeiende probleem van burn-out bij artsen en ontwikkelen om burn-out te voorkomen en op verpleegkundigen kreeg een team universitaire te vangen. De geraadpleegde onderzoekers onderzoekers de opdracht om de omvang van kregen daarom niet enkel de vraag om burn-out te evalueren bij een representatief burn-out binnen het ziekenhuismilieu in kaart aantal artsen en verpleegkundigen die werken te brengen, maar ook om aanbevelingen in Belgische ziekenhuizen. Professor Lode te formuleren over de manier waarop het Godderis (KU Leuven) – de projectleider van probleem kan worden aangepakt. Naast dit onderzoek – ondervroeg samen met de burn-out werd in dit onderzoek ook de medewerkers 5.833 gezondheidswerkers uit bevlogenheid (het “engagement”) als 37 ziekenhuizen en kwam tot het besluit een positieve tegenhanger van burn-out dat 6,6% van de Belgische artsen en geëvalueerd. Bevlogen medewerkers bruisen verpleegkundigen kampten met een burn-out en van energie, zijn enthousiast, zijn vitaal en dat 13,5% tot een risicogroep behoorde.1 kunnen onvermoeibaar werken (Tabel 1). Tabel 1. Burn-out versus bevlogenheid.4

Burn-out Emotionele uitputting (leeg, energiereserves zijn uitgeput)

Depersonalisatie (afstandelijkheid, cynische houding)

Verminderde persoonlijke bekwaamheid (gevoel onvoldoende competent te zijn)

16

versus energie

identificatie

Bevlogenheid Vitaliteit (bruisend van energie)

Toewijding (betrokkenheid, enthousiasme)

Absorptie (volledig opgaan in, de tijd vliegt voorbij)

Grootschalig onderzoek Het cross-sectionele onderzoek werd uitgevoerd in 37 ziekenhuizen (22 in Vlaanderen; 10 in Wallonië en 5 in Brussel). In totaal hebben 5.833 zorgverleners (79,5% verpleegkundigen en 20,5% artsen) aan het onderzoek deelgenomen. De gemiddelde leeftijd van de artsen en verpleegkundigen bedroeg respectievelijk 43,7 jaar en 40,7 jaar. Uit dit onderzoek bleek dat 6,6% van de zorgverleners te kampen had met een burn-out (hoge score op emotionele uitputting en op depersonalisatie en lage score op persoonlijke bekwaamheid) en dat 13,5% van alle deelnemers tot een risicogroep voor burn-out behoorde. Er werden in dit grootschalig onderzoek geen significante verschillen tussen de artsen en de verpleegkundigen opgetekend. Meer verpleegkundigen hadden een burn-out (6,9% versus 5,4% bij de artsen), maar meer artsen bevonden zich in een risicogroep (17,8% versus 12,4% bij de verpleegkundigen). Positief was dat ongeveer 60% van de deelnemers een grote bevlogenheid rapporteerde (Figuur 1).

Maatregelen om bevlogenheid te bevorderen en burn-out te voorkomen In dit onderzoek werd bewust gekozen om zowel bevlogenheid als burn-out te bestuderen. Bevlogenheid heeft een positieve impact op de gezondheid, op de job tevredenheid en op de bereidheid om tot de pensioengerechtigde leeftijd te werken.

De belangrijkste factoren die de bevlogenheid bevorderen, zijn de vaardigheidsbenutting en de autonomie. Een optimale vaardigheidsbenutting vereist dat er een goed loopbaanbeleid met carrièreplanning en doorgroeiperspectieven wordt aangeboden. Het geven van voldoende autonomie binnen een kader waar bevoegdheden en verantwoordelijkheden duidelijk werden afgelijnd, bevordert eveneens de bevlogenheid. De belangrijkste factoren die leiden tot burn-out waren volgens het onderzoek de werkdruk, het rolconflict, de emotionele belasting en het ontbreken van sociale steun van collega’s. Aan deze factoren kan zowel op ziekenhuisniveau als op individueel niveau worden gewerkt. Maatregelen om op ziekenhuisniveau de emotionele belasting te bestrijden, bestaan bijvoorbeeld uit de invoering van het mentorsysteem of door het opzetten van een coachingsteam. Tevens kan er een centraal meldpunt ingericht worden voor feiten van agressie of ongewenst gedrag op het werk en kan er een ombudspersoon aangeduid worden voor het bespreken van problemen gerelateerd aan psychosociale belasting. Op individueel niveau kan de emotionele belasting ingedijkt worden door individuele opleidingen te organiseren met betrekking tot het omgaan met veeleisende patiënten en met betrekking tot assertiviteit. Uit onderzoek blijkt dat het combineren van zowel maatregelen op ziekenhuisniveau als op individueel niveau de beste resultaten oplevert in de strijd tegen burn-out.

Referenties Figuur 1. Prevalentie van de dimensies van burn-out en van bevlogenheid in percentages.1

70 59,9

60

63,3

59,1

50 39,9

40 32,9 30

31,1 24,9

27,9

24,1

20

Totaal Artsen Verpleegkundigen

22,7

21,1 15,3

10 0 Emotionele uitputting

Depersonalisatie

Verminderde persoonlijke bekwaamheid

Bevlogenheid

1. Vandenbroeck S, et al. Een onderzoek naar burn-out en bevlogenheid bij artsen en verpleegkundigen in Belgische ziekenhuizen. Available at: http://www.werk.belgie.be/ WorkArea/DownloadAsset.aspx?id=39770. 2. Ferdinande P, et al. Quality of life of intensive care nurses in Belgium. Unpublished manuscript 2011. KU Leuven, Leuven, Belgium. 3. Aiken L, et al. Patient safety, satisfaction and quality of hospital care: cross-sectional surveys of nurses and patients in 12 countries in Europe and the United States. British Medical Journal 2012; 20 (344): e1717. 4. Schaufeli W, & Bakker A. Burn-out en bevlogenheid. In: W. B. Schaufeli & A. Bakker (Eds). De psychologie van arbeid en gezondheid 2007. Deel V, p. 341-358.

17

De gehechtheidsstijl

als risicofactor voor de

ontwikkeling van burn-out

De ‘attachment theory’ of de gehechtheidstheorie is een psychologisch model dat kan gebruikt worden voor het begrijpen van het belang van interpersoonlijke relaties op het werk bij het ontstaan van burn-out. Werknemers met een angstige of vermijdende gehechtheidsstijl hebben in vergelijking met werknemers met een veilige gehechtheidsstijl een verhoogd risico op de ontwikkeling van burn-out. Hoewel de potentieel storende effecten van negatieve sociale interacties op het werk reeds uitgebreid beschreven en gedocumenteerd werden, is de impact van persoonlijke factoren bij het tot stand komen van de relaties in een werkomgeving veel minder goed gekend.1

De werkomgeving is een sociale omgeving De moderne werkomgeving verloopt in onze Westerse maatschappij meer en meer in een sociale context. De gezondheidszorg is een uitstekend voorbeeld hiervan. Enerzijds wordt er bijna altijd gewerkt in teams en anderzijds zijn de spelers in de gezondheidszorg rechtstreeks of onrechtstreeks betrokken bij de zorg voor patiënten. Nu en dan zullen de gezondheidswerkers geconfronteerd worden met niet optimale sociale interacties met collega’s, met andere medewerkers of met patiënten. Dit kan leiden tot negatieve effecten zoals chronische

18

stress en zelfs burn-out. Gezondheidswerkers in het bijzonder en werknemers in het algemeen die geconfronteerd worden met verstoorde sociale interacties maken vaak gebruik van hun ervaring of van een professionele training die ze kregen, om deze moeilijke sociale omstandigheden een plaats te geven. Sommige werknemers zullen ondanks deze verstoorde sociale interacties goed kunnen functioneren en anderen niet. In de sociale en ontwikkelingspsychologie wordt in de ‘attachment theory’ dieper ingegaan op de ontwikkeling van langdurige, interpersoonlijke relaties tussen mensen. De ‘attachment theory’ of de gehechtheidstheorie is een psychologisch model dat voornamelijk gebruikt wordt om de individuele verschillen betreffende emotionele en fysieke reacties op stress, gedrag en interpersoonlijke relaties te verklaren. Sinds kort wordt de gehechtheidstheorie ook gebruikt voor het begrijpen van het belang van interpersoonlijke relaties op het werk bij het ontstaan van burn-out.

De gehechtheidstheorie De gehechtheidstheorie suggereert dat elk individu voorbestemd is om op zoek te gaan naar de geborgenheid en veiligheid van een figuur waaraan het zich kan hechten. De gehechtheidstheorie kan aldus bij elk individu de reactie op stress gerelateerd aan interpersoonlijke relaties verklaren.2

Afhankelijk van de hoeveelheid zorg die kinderen krijgen tijdens stressvolle momenten, ontwikkelen ze een werkmodel en een stabiel patroon om op stress te reageren, de zogenaamde gehechtheidsstijl. Volgens de gehechtheidstheorie zullen kinderen die altijd konden rekenen op een ondersteunende zorg van de moeder – de figuur die meestal zorgt voor de hechting – een zogenaamd ‘veilige’ gehechtheidsstijl ontwikkelen. Kinderen die niet altijd of nooit op een hechtingsfiguur konden rekenen, ontwikkelen respectievelijk een angstige of vermijdende gehechtheidsstijl. Personen met een veilige gehechtheidsstijl hebben een positief intern werkmodel. Ze voelen zich comfortabel in relaties, kunnen relatief goed omgaan met stress en rekenen er op dat anderen hen zullen helpen wanneer dit nodig is. Personen met een meer angstige gehechtheidsstijl hebben vaak een negatief beeld van zichzelf en zijn overgevoelig voor tekenen van afwijzing. Deze personen zullen elk conflict trachten te vermijden. Personen met een vermijdende gehechtheidsstijl tenslotte gaan klassiek elke interactie uit de weg en hebben vaak een negatief beeld van de anderen. Ze gaan ervan uit dat de anderen niet beschikbaar zullen zijn wanneer ze deze nodig hebben en vaak willen ze ook niet dat andere personen op hen rekenen.

Figuur 1. Professor Michael Leiter.

en vertrouwen) en met de doeltreffendheidsdimensie van burn-out. In vergelijking met de vermijdende gehechtheidsstijl is de angstige gehechtheidsstijl sterker gecorreleerd met een werkplaats die ervaren wordt als onhoffelijk, uitputtend en cynisch. Uit onze studie bleek dat werknemers met een sterk uitgesproken angstige gehechtheidsstijl in sterke mate betrokken zijn bij de werkrelaties en werkprocessen. Deze nabijheid zorgt er echter voor dat ze tijdens de sociale interacties meer spanning ervaren,” aldus professor Michael Leiter (Acadia University, Wolfville, Canada). Professor Michael Leiter beklemtoont dat de

Ik ben ervan overtuigd dat een goede kennis van de gehechtheidsstijlen van de medewerkers kan bijdragen tot het opzetten van werkmodellen die leiden tot minder chronische stress en burn-out.

eerste belangrijke stap naar een praktische toepassing van de studieresultaten is gezet: “De bekomen studieresultaten verklaren ten dele waarom personen die zich in een identieke situatie bevinden, toch zo verschillend kunnen Canadees onderzoek bij reageren. Sommige werknemers zullen in een gezondheidswerkers bepaalde situatie spreken over verregaande onbeleefdheid, terwijl anderen zullen verklaren Canadese wetenschappers hebben een studie opgezet bij 1.624 Canadese gezondheidswerkers hiervan niets te hebben opgemerkt. Uit het onderzoek bij de gezondheidswerkers bleek waarbij onderzocht werd in welke mate de gehechtheidsstijl op het werk geassocieerd was dat een angstige, maar ook een vermijdende gehechtheidsstijl bijvoorbeeld de mogelijkheden met de kwaliteit van de sociale relaties.1 tot teamwerk kunnen ondermijnen. Ik ben “Uit ons onderzoek – dat recent in ‘Burnout ervan overtuigd dat een goede kennis van de Research’ gehechtheidsstijlen van de medewerkers kan gepubliceerd bijdragen tot het opzetten van werkmodellen werd – bleek dat die leiden tot minder chronische stress en personen met burn-out. Bijkomend onderzoek op dit domein is een vermijdende uiteraard nog noodzakelijk.” gehechtheidsstijl een negatieve Referenties correlatie hadden 1. Leiter M, et al. Attachment styles at work: measurement, collegial relationships, met positieve and burnout. Burnout Research 2015; 2: 25-35. sociale bouwstenen 2. Hazan C, et al. Love and work: an attachment-theoretical perspective. Journal of Personality and Social Psychology 1990; 59 (2): 270-280. (beleefdheid, psychologische veiligheid

19

Enquête

Wat is de ervaring van de Belgische huisarts inzake de diagnose en behandeling van burn-out?

Nagenoeg alle deelnemende huisartsen beklemtoonden dat burn-out een moeilijk te benaderen probleem was. Onze huidige samenleving wordt geconfronteerd met een werkomgeving die gekenmerkt wordt door een toenemende werkdruk. Werknemers moeten enerzijds meer werk verrichten en opeenvolgende structurele veranderingen waarbij een maximum aan flexibiliteit gevraagd wordt, gaan anderzijds gepaard met een significante mentale belasting. De scheiding tussen werk en privéleven vervaagd daarbij meer en meer. Als arts worden we geconfronteerd met werknemers bij wie de belasting de draagkracht overstijgt. Chronische stress, demotivatie, psychosomatische klachten en burn-out zijn voor de modale Belgische huisarts bijna dagelijkse kost.

20

Enquête bij de huisarts in België Grünenthal hield de afgelopen maanden een korte enquête bij huisartsen waarbij gepeild werd naar de diagnosestelling en behandeling van patiënten met burn-out. In totaal verleenden 354 huisartsen (132 artsen in Vlaanderen en 222 artsen in Wallonië) hun medewerking aan dit onderzoek. Nagenoeg alle deelnemende artsen behandelden op het ogenblik van de enquête meer dan één patiënt met burn-out per week of per maand. Voor de behandeling van burn-out maken de artsen vooral gebruik van medicatie (>50%), psychotherapie (>50%) en rust of ontspanning (>50%). Vaak wordt

Het moeilijkste aspect van burn-out was voor de huisartsen het tijdsintensieve karakter van de diagnose, behandeling en follow-up van patiënten met burn-out.

Opmerkelijk was tevens dat voedingssupplementen in Vlaanderen bij 40% en in Wallonië bij 30% van de huisartsen deel uitmaken van het therapeutische arsenaal bij de aanpak van burn-out.

ook de hulp van een psycholoog en/of coach ingeroepen. Opmerkelijk was tevens dat voedingssupplementen in Vlaanderen bij 40% en in Wallonië bij 30% van de huisartsen deel uitmaken van het therapeutische arsenaal bij de aanpak van burn-out. Voor de diagnose van burn-out wordt er vooral gebruik gemaakt van een grondige anamnese. Tussen 10 en 20% van de artsen schakelt tevens specifieke vragenlijsten in bij het stellen van de diagnose. Zowel de MBI-HSS (Maslach Burnout Inventory-Human Services Survey) als de meer eenvoudige BMS-10 (Burnout Measure Short version) worden hiervoor gebruikt. Nagenoeg alle deelnemende huisartsen beklemtoonden dat burn-out een moeilijk te benaderen probleem was. Het feit dat de diagnose burn-out nog niet overal sociaal aanvaard wordt en dat vele patiënten nog steeds moeilijk over deze problematiek kunnen praten, draagt hier zeker toe bij. Het moeilijkste aspect van burn-out was voor de

huisartsen het tijdsintensieve karakter van de diagnose, behandeling en follow-up van patiënten met burn-out. Daarnaast werd ook de therapeutische aanpak van burn-out als een moeilijk aspect ervaren. Zoals geweten wordt burn-out nog niet beschouwd als een aparte ziekte in de DSM 5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edition) – het officiële classificatiesysteem voor psychiatrische aandoeningen – en dit heeft ertoe bijgedragen dat er nog geen veralgemeende richtlijnen voor de behandeling van burn-out bestaan. Besluit De Belgische huisarts heeft veel ervaring met de diagnostische en therapeutische aanpak van burn-out. Bijkomende informatie en navorming evenals de ontwikkeling van praktische richtlijnen voor de behandeling van burn-out zouden zeker de aanpak van patiënten met burn-out kunnen optimaliseren.

21

Hou stress in uw vizier

Vraag uw exemplaar aan via uw medisch afgevaardigde van Grünenthal

Dit magazine is bestemd voor healthcare professionals. BELUX/GEN/15/12/0010. Verantwoordelijke uitgever: Grünenthal, Lenneke Marelaan 8, 1932 Sint-Stevens-Woluwe.