Strategische besluitvorming binnen de vraaggerichte zorg Een stakeholder approach rondom de invoering van het nieuwe zorgstelsel
Thema bachelor thesis: Organizational Dynamics in the Health Care sector Ben van der Schaaf - 590561 Dr. I.W.L.C.M. Merks-van Brunschot Drs. L. Ament Tilburg, Mei 2006
Voorwoord Hetgeen nu voor u ligt is het resultaat van het afsluiten van een bachelor programma van de studie Organisatiewetenschappen
(OW)
aan
de
Universiteit
van
Tilburg
(UvT).
Het
driejarig
bachelorprogramma OW is een studie die zicht richt op oa. relaties en netwerken van organisaties. Als afsluiting wordt er door studenten een zogenaamde ‘Bachelor thesis’ geschreven. Na het afronden van deze bachelor thesis is er de mogelijkheid om een master in de afgeronde bachelor te volgen. Dit schrijven van de bachelor thesis gebeurt in een groep van medestudenten die binnen een bepaald thema een eigen onderwerp kiezen m.b.t. dat thema. Vervolgens werken deze studenten gedurende een periode van 4 tot 5 maanden samen in een ‘cirkel.’ De studenten bekijken elkaars stukken en geven commentaar/kritiek etc. Uiteindelijk is het doel van de bachelor thesis om een goede wetenschappelijk verantwoorde thesis te leveren aan de wetenschap.
Het thema van de cirkel waarin deze thesis is geschreven, is: “Organizational Dynamics in the Health Care sector.” Binnen dit thema is het uiteindelijke onderwerp van deze thesis geworden: “Een stakeholder approach rondom de invoering van het nieuwe zorgstelsel.” Er wordt beschreven welke stakeholders er zijn rondom de invoering van een strategisch besluit. Op het moment van het schrijven van deze thesis was er de omslag in het zorgstelsel. Men ging van het oude zorgstelsel (particulier en ziekenfonds) naar het nieuwe zorgstelsel (1 zorgverzekering). Dit is een besluit geweest op strategisch niveau binnen de gezondheidszorg. Deze in de praktijk genomen beslissing over het zorgstel is het onderwerp van deze thesis geworden. Het zorgstelsel vormt de ‘rode draad’ die door deze thesis loopt. Aan de hand van dit besluit is het literatuuronderzoek verricht.
Zoals al eerder vermeld is deze thesis niet de uitkomst van een enkele student. Gedurende het proces van het schrijven van deze thesis heeft de student raad, kritiek, hulp, advies, etc. gekregen van de medestudenten en begeleiders van de cirkel. Hier gaat dan ook een dankwoord naar uit. Zonder deze hulp zou het proces minder aangenamer en minder leerzamer zijn.
1
Korte samenvatting Het nieuwe zorgstelsel is in 2006 ingevoerd. Dit is echter niet zonder slag of stoot gegaan, gelet op het feit dat er van verschillende kanten kritiek op het zorgstelsel werd geuit. Wellicht is bij het tot stand komen van het nieuwe zorgstelsel het strategisch besluitvormingsproces is niet goed gegaan. Bepaalde stakeholders zijn namelijk niet voldoende mee genomen in het strategisch besluitvormingsproces rondom de invoering van het nieuwe zorgstelsel, gelet op de kritieken. In deze thesis worden de belangrijkste stakeholders in kaart gebracht. De relatie die deze stakeholders hebben met de initiator van het nieuwe zorgstelsel, de overheid, kan getypeerd worden. Wanneer men weet wat voor soort relatie stakeholders hebben met de overheid, kan men hier op anticiperen. Deze bachelor thesis heeft dus de stakeholders en de bijbehorende relaties in kaart gebracht. De relaties van deze stakeholders zijn getypeerd en de stakeholders hebben een label ‘primary’ of ‘secondary’ stakeholder gekregen. Dit is een indicatie van hoe belangrijk de stakeholders zijn. ‘Primary’ is belangrijker dan ‘secondary’ Het blijkt dat er 5 grote stakeholders, met verschillende type relaties, mee hebben gespeeld in het strategische besluitvormingsproces rondom de invoering van het nieuwe zorgstelsel.
2
Inhoud Voorwoord
Pagina. 1
Korte samenvatting
Pagina 2
Inhoud
Pagina 3
1. Inleiding
Pagina 4
2. Onderzoeksdesign
Pagina 7
2.1 Karakterisering van het onderzoek 2.2 Dataverzameling 2.3 Data-analyse 2.4 Kwaliteit van het onderzoek 3. Theoretisch kader
Pagina 12
3.1 Het nieuwe zorgstelsel 3.2 Theorie: ‘Stakeholder approach’ 3.3 De verschillende type relaties 4. Analyse
Pagina 17
4.1 Uitvoering van de analyse 4.2 Stakeholders rondom het nieuwe zorgstelsel 4.3 Resultaten weergegeven in een matrix 5. Conclusie, beperkingen & aanbevelingen
Pagina 20
5.1 Conclusie 5.2 Beperkingen 5.3 Aanbevelingen Literatuurlijst
Pagina 24
Appendices
Pagina 26
3
1
Inleiding
Het onderwerp van deze thesis heeft betrekking op het nieuwe zorgstelsel dat is ingegaan in 2006. Het nieuwe zorgstelsel is een voortvloeisel vanuit de vraaggerichte zorg. Als eerste wordt kort de vraaggerichte zorg beschreven, zodat de context waarin deze thesis ‘opereert’ duidelijker is.
Momenteel staat de vraaggerichte zorg centraal binnen de gezondheidszorg. Voorheen was een goed zorgaanbod van belang, nu wordt er steeds meer aan gedaan om in de richting van de vraaggerichte zorg te komen, waarin de patiënt centraal staat. (MinVWS, 2006) Een definitie van vraaggerichte zorg is; “Zorg die tegemoet komt aan wat de cliënt wenst en verwacht” (Garretsen, 2001, p. 2) Op MinVWS (2006) staan kort samengevat de doelen/maatregelen van de vraaggerichte zorg en wat met de vraaggerichte zorg samenhangt. De maatregelen/doelen hebben gevolgen voor de rollen van patiënten- en cliënten(organisaties), zorgaanbieders, verzekeraars en de overheid: •
De
patiënt/cliënt
krijgt
een
centrale
rol,
met
meer
kansen
maar
ook
meer
verantwoordelijkheden. Kwaliteitsverbetering ligt in zijn handen. Een goed geïnformeerde patiënt kan de zorgverlener kiezen die de beste zorg biedt voor zijn ziekte. •
Dit zal zorgaanbieders (artsen, ziekenhuisdirecties) stimuleren tot betere prestaties.
•
Zorgverzekeraars gaan meer verantwoordelijkheid dragen om de wensen van consumenten en de mogelijkheden van aanbieders op elkaar af te stemmen.
•
De overheid houdt toezicht op de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid.
Vanuit deze achtergrond van de vraaggerichte zorg is het nieuwe zorgstelsel voortgekomen. Wat het nieuwe zorgstelsel precies is en wat de doelen ervan zijn, wordt verderop in deze thesis uitgelegd. Tijdens de invoering van het zorgstelsel werd duidelijk dat niet iedereen tevreden was met de verandering. Her en der werd er dan ook kritiek geuit. Een reactie van een persoon was dat zij de verandering in het zorgstelsel zag als een achteruitgang in plaats van een vooruitgang. (Telegraaf, 2006). Tegelijkertijd daalt ook het vertrouwen in de zorg, zo blijkt uit verschillende bronnen in de krant en op internet. (Univers, 2006 & Nu.nl, 2006). Uit deze onvrede blijkt dat er veel belangen meespelen bij het invoeren van een belangrijk besluit in de vraaggerichte zorg. Vanuit de groep van professionals die binnen de zorg werkzaam zijn komen ook veel reacties. Men kan hier bijvoorbeeld denken aan tandartsen, artsen, fysiotherapeuten en algemene ziekenhuizen etc. Een aantal belangen zijn dus niet goed meegenomen in het besluit of er is onvoldoende rekening mee gehouden. De invoering van het nieuwe zorgstelsel heeft dus enkele ‘problemen’ met zich mee gebracht. De belangen die mee spelen bij strategische besluitvorming spelen hierin een grote rol. Idenburg, Jong, Kasdorp, & Lapre (1982) bijvoorbeeld, stellen dat met betrekking tot de zorg voor een zo goed mogelijk eindresultaat van het besluitvormingsproces alle betrokkenen die verantwoordelijkheid dragen voor of belangen hebben bij het besluit in kwestie, zo goed mogelijk erbij betrokken worden. Bij de invoering van het zorgstelsel heeft men misschien niet voldoende rekening gehouden met de verschillende belangen of er onvoldoende mee gedaan, gelet op de reacties die men van verschillende groepen hoort. Om deze belangen te achterhalen wordt er gebruikt gemaakt van de theorie van de
4
stakeholder approach/theorie. Deze theorie is hier geschikt voor, omdat deze de belanghebbenden rondom een organisatie en/of besluit centraal stelt. Deze theorie kan gebruikt worden bij het in kaart brengen van de belangrijkste groepen; de stakeholders. In deze thesis zal dus gebruikt worden gemaakt van de stakeholder theorie om de belangen rondom de invoering van het nieuwe zorgstelsel in kaart te brengen. Wat bij die stakeholders belangrijk is om te achterhalen, zijn de kenmerken van de relaties, tussen besluitvormer en stakeholders. Het achterhalen van deze kenmerken van de relaties zou kunnen helpen bij het begrijpen van de belangen van die stakeholders. De kenmerken van de relaties kan men typeren, welke typen er zijn staat verder uitgelegd in deze thesis. De relaties die verschillende stakeholders hebben met de initiator/besluitvormer van het zorgstelsel, kunnen verschillend van aard zijn. De relaties worden in figuur 1.1 weergegeven. Een uitgebreide beschrijving van deze figuur en de verschillende relatietypen volgt later in het theoretisch kader. In deze thesis wordt de initiator centraal gesteld en de betreffende stakeholders erom heen weergegeven. Volgens Oerlemans (2005) is dit een ‘Ego-centered Network’, waarbij de initiator een ‘ego’ (A) is en de stakeholders de ‘alters.’ (B tot en met I) Bij het schrijven van deze thesis is er vanuit gegaan dat we te maken hebben met een netwerk weer gegeven in figuur 1.1, omdat er zo een richting gegeven is aan het onderzoek. Er zijn natuurlijk ook andere vormen van een netwerk mogelijk, zoals bijvoorbeeld de ‘Whole Network’ (Oerlemans, 2005). Bij deze vorm hebben de alters ook onderling een relatie. In deze thesis is echter als initiator de overheid gekozen en de stakeholders als alters, (‘Ego-centered Netwerk’) zodat er een richting om te denken en te werken aan dit onderzoek gegeven is.
B
C
D
E
A
F
G
H
I
Figuur 1.1 (bron: Oerlemans, 2005)
Zoals uit deze figuur blijkt heeft A met de overige letters een relatie (weergegeven door een lijn). Deze relaties kunnen dus verschillende van aard zijn en het achterhalen van het type van deze relaties kan van belang zijn bij het nemen van een besluit op strategisch niveau.
Deze uiteenzetting van theorieën resulteert in de volgende centrale vraagstelling van deze thesis: Wat zijn de relaties van de stakeholders binnen de besluitvorming rondom het nieuwe zorgstelsel met de initiator, en in hoeverre zijn hier verschillen tussen?
Met het beantwoorden van deze vraagstelling vanuit het denkkader van de ‘stakeholder approach’ wordt er een poging gedaan om uiteindelijk in kaart te brengen wat de belangrijkste stakeholders zijn
5
rondom het besluitvormingsproces van het nieuwe zorgstelsel. Om deze centrale vraagstelling te kunnen beantwoorden wordt er gebruik gemaakt van de volgende subvragen: • • • • • •
Wat houdt het nieuwe zorgstelsel in? Wat is de stakeholder approach? Wat zijn de stakeholders rondom het nieuwe zorgstelsel? Welke type relaties zijn er? Wat zijn de type relaties van de verschillende belanghebbende stakeholders? Zijn er verschillen tussen de stakeholders, gelet op de relaties?
Aan de hand van deze vragen wordt er een antwoord geformuleerd op de centrale vraagstelling.
Zoals al eerder vermeld in de inleiding kan strategische besluitvorming (in dit geval invoering van het nieuwe zorgstelsel) binnen de vraaggerichte zorg enkele problemen met stakeholders met zich meebrengen. Het in kaart brengen van stakeholders en de relaties tussen de initiator en de overige stakeholders zou kunnen helpen bij de formulering van een besluit, wat meer rekening houdt met de stakeholders. Eveneens zou deze thesis als een ‘handleiding’ kunnen fungeren als wijze waarop men relaties van stakeholders kan typeren. Naast deze maatschappelijke en praktische relevantie bestaat de wetenschappelijke relevantie van deze thesis uit het toepassen van de ‘stakeholder approach’ op de actoren die betrokken zijn bij de formulering van een strategisch besluit; in dit geval de invoering van het nieuwe zorgstelsel. Eventuele uitkomsten zullen in de toekomst misschien een begin zijn van vervolgonderzoek.
Deze thesis heeft de volgende indeling. Deze inleiding is hoofdstuk 1 van de thesis. In hoofdstuk 2 zal het onderzoeksdesign beschreven worden. Hier zul je de karakterisering van de thesis terugvinden alsmede de methode van dataverzameling en data-analyse en ook de betrouwbaarheid en validiteit worden in dit hoofdstuk besproken. In hoofdstuk 3 wordt de theorie uiteengezet die nodig is voor het beantwoorden van de centrale vraagstelling en subvragen. Als eerste wordt het nieuwe zorgstelsel kort besproken, hierna de ‘stakeholder approach’ en het theoretisch kader wordt afgesloten met het uiteenzetten van verschillende type relaties. In hoofdstuk 4 zal de analyse toegepast worden en de resultaten weer gegeven worden. Het laatste hoofdstuk 5 zal worden afgesloten met conclusie, beperkingen en aanbevelingen.
6
2
Onderzoeksdesign
De beschrijving van het onderzoeksdesign geeft weer op welke manier deze thesis tot stand is gekomen. Als eerste zal er een karakterisering van het onderzoek besproken worden (2.1). Vervolgens wordt uiteengezet hoe de literatuurstudie is uitgevoerd in deze thesis; wat dat precies inhoudt en op welke wijze de literatuur geselecteerd is wordt beschreven in “Dataverzameling” (2.2). Nadat er een verzadiging optreedt van het aantal bruikbare wetenschappelijke literatuur, moet deze literatuur op de juiste wijze geanalyseerd worden. Hoe dat precies gedaan is wordt beschreven in de “Data-analyse” (2.3). Afsluitend wordt er in “Kwaliteit van het onderzoek”(2.4) de kwaliteit van deze thesis beschreven.
2.1 Karakterisering van het onderzoek Bij het karakteriseren van het onderzoek komen er een aantal aspecten naar voren. Hier worden er een paar van besproken. Er moet wel gezegd worden dat het karakteriseren van het onderzoek ‘natte vingerwerk’ is. Wat daarmee bedoeld wordt is dat karakteriseren moeilijk is, maar om toch een richting aan het onderzoek te geven is er een poging gewaagd om het karakter van dit onderzoek weer te geven. Dit literatuuronderzoek heeft in het algemeen een deductief karakter; Deductief is het afleiden van een hypothesis vanuit een algemene verklaring/theorie, volgens Baker (1999). Er is namelijk vanuit de theorie van de stakeholders gewerkt. Deze theorie is toegepast op het nieuwe zorgstelsel, een ‘case’ in de praktijk. Een tweede punt van dit onderzoek is dat het een descriptief en explorerend karakter heeft. ‘Descriptief’ omdat vanuit de theorie van stakeholder approach het probleem beschreven wordt. ‘Descriptief’ is volgens Baker (1999, p. 82); “If your study is descriptive, it may expand the body of work in this area.” In dit geval beschrijft het de stakeholders approach binnen de context van de besluitvorming omtrent het nieuwe zorgstelsel. Het zal ook in mindere mate explorerend zijn, omdat de ‘makers’ van een strategisch besluit in de vraaggerichte zorg in kaart hebben met welke stakeholders en type relaties rekening gehouden moet worden. Explorerend is volgens Baker (1999, p. 82); “If you are helping to clarify a largely undefined area, your aim is exploratory.” Het heeft dus een kleine toevoeging aan de stakeholder theorie.
2.2 Dataverzameling Deze thesis heeft als kenmerk dat het een literatuurstudie is. Een literatuurstudie is volgens Vorst (1982, p 133): “Een reeks op elkaar afgestemde activiteiten die het mogelijk maakt betrouwbaar en zuiver vast te stellen wat er in de vakliteratuur gezegd of bekend is over een bepaald verschijnsel of onderwerp.” Door duidelijke regels en volgens een goede bepaalde volgorde/methode te werken vergroot je de betrouwbaarheid en geloofwaardigheid van het onderzoek. Onder de reeks activiteiten wordt verstaan: “nauwkeurig omschrijven van de vraagstelling of het onderwerp, doelmatig kiezen van informatiebronnen, systematisch zoeken naar relevante publicaties,
7
kritisch analyseren van gegevens, toetsen van uitspraken aan wetenschappelijke maatstaven en het overzichtelijk weergeven van de resultaten.” (Vorst 1982, p. 133) Het uitgebreide fasenplan volgens Vorst (1982) is terug te vinden in appendix 1.
Voor het grootste deel van deze thesis is er gebruik gemaakt van academische literatuur. Alleen bij het uiteenzetten van
vraaggerichte zorg en het zorgstelsel is er een uitstapje gemaakt naar niet-
academische literatuur. Hierbij kan men denken aan het gebruik van kranten of het internet. Dit is gebeurd, omdat er qua wetenschappelijke literatuur weinig om handen was betreffende vraaggerichte zorg en het nieuwe zorgstelsel.
2.3 Data-analyse Wanneer er voldoende literatuur en data verzameld is (er treedt verzadiging op) voor het onderzoek, dan is de volgende stap van het literatuuronderzoek de data-analyse. Bij de analyse van de verzamelde literatuur en data zal er gebruik worden gemaakt van ‘stakeholder analyses,’ volgens Weiss (1994, p 31): “The stakeholder analysis is a framework that enables users to map and then manage corporate relationships (present and potential) with groups who affect and are affected by the corporation’s policies and actions.” In het boek van Weiss (1994) geven Frederick et al. (1988) een (volledig) stappenplan om een stakeholder analyse uit te voeren. Deze is terug te vinden in appendix 2. Het bevat duidelijke regels omtrent een correcte stakeholder analyse. De veelvuldige geciteerde Miles & Huberman (1994) zijn echte kenners op het gebied van het analyseren van kwalitatieve data. Zij zijn dan ook opgenomen in deze thesis. Bij het analyseren van kwalitatieve data kan volgens Miles & Huberman (1994) gebruik gemaakt worden van kwalitatieve data ‘displays.’ Miles & Huberman (1994, p 239) leggen uit waarom het belangrijk is om data op een correcte manier weer te geven: “[…] displaying your reduced data in a systematic way has immense consequences for your understanding. It requires you to think about your research questions and what portions of your data are needed to answer them; it requires you to make full analyses, ignoring no relevant information: and it focuses and organizes your information coherently.” Ze vervolgen: “These advantages are repeated when you include displays in a final report; the reader can re-create your intellectual journey with some confidence.” Zoals hieruit blijkt is het een groot voordeel om bij de analyse van kwalitatieve data gebruik te maken van een manier om je data weer te geven. In deze thesis is gekozen voor het gebruik van matrices; “Matrices essentially involve the crossing of two or more main dimensions or variables (often with subvariables) to see how they interact.” (Miles & Huberman, 1994, p 239) Het gebruik van matrices is een goede manier om de kern van de analyse overzichtelijk weer te geven.
Bij stap 5 van het stappenplan vult Carrol (1989), Miles & Huberman (1994) aan met uitleg hoe men een matrix het beste weer kan geven in een vorm. Voor deze thesis wordt het construeren van een matrix specifiek beschreven. Aan de bovenkant (horizontaal) zet men de initiator van het besluit. In deze thesis is de initiator de
8
overheid. Daaronder zet men 4 kolommen met boven elke kolom de typering (Sociaal, Economisch, Ethisch & Vrijwillig) van de relatie. Een uitgebreide beschrijving van deze typering volgt in het volgende hoofdstuk. Aan de linkerkant zet men de stakeholders neer die te maken hebben met het besluit. De matrix krijgt uiteindelijk de volgende vorm:
Initiator van het besluit (Overheid) Economisch
Ethisch
Vrijwillig
Stakeholders
Sociaal
Matrix 2.3 (Bron: Miles & Huberman (1994) & Carrol (1989) )
In de lege vakjes kan men dan aangeven waarop de relatie van de stakeholder met de initiator gebaseerd is. Meerdere mogelijkheden en combinaties zijn hierbij mogelijk. Carrol (1989) & Rodriguez et al. (2002)
2.4 Kwaliteit van het onderzoek Bij de bespreking van de kwaliteit van het onderzoek zijn de begrippen betrouwbaarheid en validiteit belangrijke criteria. (Swanborn, 2004). Betrouwbaarheid en validiteit hebben beide vooral betrekking op de kwantitatieve onderzoekskant van de wetenschap volgens Swanborn (2004). Ze zijn echter gedeeltelijk ook toepasbaar voor de kwalitatieve kant van het onderzoek. Miles & Huberman (1994), zien echter het ‘probleem’ van de validiteiten en de betrouwbaarheid van Swanborn (2004) en komen met de volgende begrippen die specifiek voor kwalitatieve data gebruikt kunnen worden. Deze zijn geloofwaardigheid (=interne validiteit), overdraagbaarheid (=externe validiteit) en repliceerbaarheid. Het blijkt dat sommige begrippen van Miles& Huberman (1994) overeenkomen met de begrippen van Swanborn. Het heeft dus geen zin om deze twee keer te bespreken. In deze paragraaf zal er dan ook een ‘mix’ komen tussen deze auteurs. Hieronder staat eerst ‘Betrouwbaarheid’ en de overige validiteiten; constructvaliditeit & conclusievaliditeit, beschreven volgens Swanborn (2004) en de paragraaf wordt afgesloten met de bespreking van de termen van Miles & Huberman (1994).
2.4.1 Betrouwbaarheid Betrouwbaarheid wil volgens Swanborn (2004, p217) zeggen dat “meetinstrumenten voor alle betrokken variabelen zo veel mogelijk consistent, stabiel en onafhankelijk van de onderzoeker zijn.” Verder impliceert betrouwbaarheid, dat wanneer hetzelfde onderzoek, onder dezelfde omstandigheden, op dezelfde wijze uitgevoerd, ook dezelfde uitkomst zou moeten hebben. Wanneer dit in grote mate
9
gebeurt, kan men zeggen dat er een hoge mate van betrouwbaarheid is. Betrouwbaarheid van dit onderzoek heeft vooral betrekking op de manier waarop de data/literatuur verzameld en geanalyseerd wordt. Zoals hierboven beschreven zal de data/literatuur verzameld worden aan de hand van het stappenplan van Vorst (1982). Bij de analyse zal gebruik gemaakt worden het fasenplan van Frederick et al. (1988) (zie appendix 2), waardoor de betrouwbaarheid vergroot wordt..
2.4.2
Constructvaliditeit & Conclusievaliditeit
Validiteit wil volgens Swanborn (2004, p217) in het algemeen zeggen dat “meetinstrumenten moeten meten waarvoor ze bedoeld zijn.” De auteur noemt onder andere construct- en conclusievaliditeit:
•
Constructvaliditeit heeft betrekking op de manier waarop de verschillende onderdelen van het onderzoek op elkaar aansluiten. In hoeverre geldt de conclusie van deze thesis uitgevoerd op deze manier in deze specifieke context en deze specifieke afhankelijke variabele zoals het ook bedoeld is? (Swanborn, 2004) Het heeft betrekking op de manier waarop deze thesis geoperationaliseerd is. Zoals eerder beschreven in deze thesis, hebben de operationalisaties van deze thesis een achterliggende theorie. Bijvoorbeeld de dataverzameling en data-analyse. Met andere woorden, “alles heeft een reden.” Wat dat betreft komt dit de constructvaliditeit goed ten orde. Aan de andere kant staan deze theorieën los van elkaar. De theorieën vormen samen geen geheel. Dit komt de constructvaliditeit dan weer niet ten goede.
•
De conclusievaliditeit heeft betrekking op de gevoeligheid van dit onderzoek. Is het design van deze thesis gevoelig genoeg om effecten van de interventie waar te nemen?(Swanborn, 2004) Ook hier spreek Swanborn weer van een interventie, maar daar is in deze thesis geen sprake van. In deze thesis wordt een beschrijving gegeven van de stakeholders van een case. Er is vanuit de onderzoeker geen interventie aan dit proces gegeven. Wat wel gezegd kan worden is dat met behulp van de “stakeholder approach’ en de daarop volgende ‘stakeholder analyses’ er genoeg kennis in huis is, om een degelijke conclusie aan dit onderzoek mee te geven.
2.4.2 •
Geloofwaardigheid, Overdraagbaarheid & Repliceerbaarheid Geloofwaardigheid komt volgens Miles & Huberman (1994) overeen met de interne validiteit van Swanborn (2004). De auteurs vatten geloofwaardigheid in 1 woord samen; ‘truth value’ (Miles & Huberman 1994, p. 278).
Dit criteria geeft weer in hoeverre deze thesis
geloofwaardig is tegenover de lezer. Binnen deze thesis is er gebruik gemaakt van een logische opbouw, ook is er gebruik gemaakt van theorieën met betrekking tot dataverzameling en data-analyse. De keuzes en argumenten van deze thesis worden eveneens gewaarborgd door een achterliggende theorie. De geloofwaardigheid wordt op deze manier zo hoog mogelijk gehouden.
•
Of de resultaten gevonden in dit onderzoek, generaliseerbaar zijn buiten het bedoelde systeem heeft betrekking op de overdraagbaarheid. Miles & Huberman (1994). Deze komt overeen met
10
de externe validiteit van Swanborn (2004). De mate waarin deze thesis overdraagbaar is, is zeer laag, het betreft hier namelijk een unieke casestudie, namelijk het strategisch besluitvormingsproces rondom de invoering van het nieuwe zorgstelsel. Het is dus moeilijk om de contextvariabelen waarbinnen dit is gebeurd te reproduceren, zodat de omstandigheden op een later tijdstip precies hetzelfde zal zijn, als waarin de invoering van het nieuwe zorgstelsel zich bevond. Eventueel kunnen er wel vergelijkingen worden getrokken met in de toekomst te nemen strategische besluiten binnen de vraaggerichte zorg, die raakvlakken hebben met dit onderzoek. In het algemeen is de overdraagbaarheid van deze thesis zeer laag.
•
Repliceerbaarheid van
Miles & Huberman (1994) heeft overeenkomsten met de
betrouwbaarheid van Swanborn (2004). Het grote verschil zit hem echter in het feit dat repliceerbaarheid niets zegt over de mate waarin de resultaten gevonden in dit onderzoek overeen moeten komen met eventuele resultaten van een ander herhaald onderzoek. Bij Betrouwbaarheid is dit wel het geval. Een hoge repliceerbaarheid kan dus volgens Miles & Huberman (1994) ook bereikt worden wanneer het onderzoek op dezelfde wijze gebeurd, maar de resultaten verschillend zijn. De repliceerbaarheid van deze thesis wordt zoveel mogelijk gemaximaliseerd door middel van het gebruik maken van theorieën voor de methodes gebruikt in deze thesis en het duidelijk uiteenzetten van de manier waarop het onderzoek uitgevoerd is. Deze literatuurstudie is volgens het stappenplan van Vorst (1982) gedaan, welke een duidelijke structuur geeft, wat weer ten goede komt aan de repliceerbaarheid. De repliceerbaarheid van deze thesis is ‘goed’ te noemen.
11
3
Theoretisch kader
Dit theoretisch kader heeft als doel om de achterliggende theorie te verduidelijken die gebruikt wordt bij het beantwoorden van de centrale vraagstelling en de subvragen. Het is van belang om een korte uitleg te geven van het nieuwe zorgstelsel (3.1) zodat de achtergrond waarop de centrale vraagstelling betrekking heeft duidelijk is. Om erachter te komen wie er belang hebben bij de invoering van het nieuwe zorgstelsel zal er een uiteenzetting komen van de ‘stakeholder approach’(2.2). Deze theorie is gekozen omdat deze de belanghebbenden centraal stelt en het beste gebruikt kan worden om de centrale vraagstelling te beantwoorden. Deze theorie stuurt de onderzoeker in een bepaalde richting om de actoren die belang hebben bij een besluit te achterhalen en weer te geven. Om erachter te komen wat voor kenmerken de relatie heeft die stakeholders hebben met de initiator van een besluit, zal er uitgelegd worden welke type relaties men kan onderscheiden. (3.3). Deze theorie is een goede ondersteuning bij het analyseren en het uiteenzetten van de relaties bij de analyse.
3.1 Het nieuwe zorgstelsel Een onderdeel van vraaggerichte zorg, is op dit moment de invoering van het nieuwe zorgstelsel, welke in 2006 is ingevoerd. Via de media stunten verschillende zorgverzekeraars met prijzen over premies voor het nieuwe zorgstelsel (NRC, 2006). Het zorgstelsel kan als volgt gedefinieerd worden: “Het geheel van wetten en regels waarmee de overheid de gezondheidszorg beïnvloedt.” (Snellerbeter, 2006) Het zorgstelsel heeft als hoofddoel mensen meer vrijheid en meer keuze te geven. Meer vrijheid doordat de overheid een acceptatieplicht heeft ingesteld voor de verzekeraars, waardoor verzekeraars mensen niet kunnen weigeren. Mensen kunnen dan makkelijker overstappen van hun verzekering. Meer keuze omdat de mensen grotendeels zelf de hoogte van de nominale premie vast kunnen stellen, omdat mensen keuze hebben tussen zorgverzekeraar, verzekeringsvorm en het eigen risico. Er is nu ook maar één verzekering in plaats van de twee verschillende zorgverzekeringen (particulier en ziekenfonds). Hiermee zijn de negatieve inkomsteffecten van een gedwongen overstap van ziekenfonds naar particulier verdwenen. (Nieuwe zorgverzekering 2006 ) Alle inwoners van Nederland zijn verplicht om een zorgverzekering af te sluiten. Indien ze dit niet doen, riskeren ze een boete (MinVWS, 2006). Kinderen onder de achttien jaar sluiten ook een zorgverzekering af, maar zij hoeven geen premie te betalen. Om de premie voor iedereen betaalbaar te houden, dus ook voor lage inkomens, is er de zorgtoeslag, die kan worden aangevraagd bij de belastingdienst. De hoogte van de zorgtoeslag is afhankelijk van het inkomen. (MinVWS, 2006) Het nieuwe zorgstelsel heeft dus als doel mensen meer vrijheid en meer keuze te geven in de vraaggerichte zorg. Dit nieuwe zorgstelsel kenmerkt zich door een andere aanpak dan voorheen. Het heeft een aanzienlijke invloed op de manier van werken binnen de zorgsector. Voor de mensen werkzaam in de vraaggerichte zorg heeft het dus een aantal veranderingen teweeggebracht, betreft manier van werken.
12
3.2 Theorie: ‘stakeholder approach’ Bij de beantwoording van de centrale vraagstelling in deze thesis is er gebruik gemaakt van de theorie van de ‘stakeholder approach.’ Binnen deze thesis staan onder andere de belangen centraal van de verschillende stakeholders rondom het nieuwe zorgstelsel. De theorie dat grotendeels als raamwerk fungeert in deze thesis is dan ook die van de “stakeholder approach,” welke zich richt op de belanghebbenden rondom de invoering van het nieuwe zorgstelsel. ‘Stakeholder approach’ wordt in Weiss (1994, p. 28) omschreven als: “The stakeholder approach is an analytical way of observing and explaining how different constituencies are affected and affect business decisions and actions” Bij de stakeholder approach staan dus de stakeholders centraal. Een ‘stake’ is: “any interest, share, or claim a group or individual has in the outcome of a corporation’s policies, procedures, or actions toward others.” (Weiss, 1994, p. 31) Het betreft hier dus een aandeel van een groep of persoon in het besluitvormingproces. De stakeholders uitgelegd door Bryk (1983, p. 9): “[...] people who make decisions about the program. [...] also describe them as all the people whose lives are affected by the program and its evaluation.” Weiss (1994, p. 32) gebruikt een andere defenitie van een stakeholder: “any individual or group who can affect or is affected by the actions, decisions, policies, practices, or goals of the organization.” Als we het over stakeholders hebben kunnen we een van de voornaamste auteurs binnen deze theorie niet achterwege laten, namelijk Freeman. Hij wordt door velen gezien als een vooraanstaande persoon binnen de ontwikkeling van de ‘Stakeholder theory.’ Freeman wordt veel geciteerd, oa. in Donaldson & Lee (1995, p. 65): “[..]to be found in the work of Freeman, whom many regard as the leading contributor to stakeholder theory.” De auteurs Freeman (1984, p 25) & Freeman en McVea (2001, p. 4) hebben een iets kortere beschrijving van een stakeholder: “any group or individual who is affected by or can affect the achievement of an organization’s objectives.” Binnen de stakeholders kan men onderling ook weer onderscheidt maken. Weiss (1994) bijvoorbeeld, onderscheidt de stakeholders in “primary” stakeholders en “secondary” stakeholders. 'Primary' zijn volgens Weiss (1994) onder andere degene van een organisatie die de eigenaren, directe klanten, werknemers, bevoorraders en/of aandeelhouders zijn. Hillman, A. J., & Keim, G. D. (2001, p. 2) voegen aan de definitie van een 'primary' stakeholder toe: “Primary stakeholders include capital suppliers (shareholders), employees, other resource suppliers, customers, community residents, and the natural environment.” Als “secondary” stakeholders worden aangeduid, de overige geïnteresseerde groepen zoals, media, overige klanten, regeringen, concurrenten, etc. (Weiss, 1994) Zij hebben een aanzienlijk mindere invloed op de organisatie, of worden in mindere mate beïnvloedt door de organisatie. Een van de kenmerken waarvoor de stakeholder approach gebruikt wordt is om de strategieën van elke stakeholder in beeld te brengen, de relatie weer te geven tussen de centraal gestelde actor en overige actoren. (Weiss, 1994) Het te nemen besluit kan hier vervolgens op anticiperen.
13
In het ideale geval ziet een stakeholder approach er volgens Bryk (1983, p. 11) als volgt uit (vertaald in NL): “Het stakeholder concept herkent en erkent elke groep, waarmee het programma (besluit) in aanraking komt. Deze verschillende groepen (stakeholders) hebben verschillende en uiteenlopende belangen. Het erkent deze belangen en brengt de evaluatie van deze verschillende belangen van het voetstuk naar beneden midden tussen de belanghebbenden. Vervolgens brengt het de verschillende belangen in overleg samen tot een algeheel omvattend programma. Door het in goed overleg te doen met alle groepen, realiseert het legitimiteit van de verschillende stakeholders.” Het maken van het besluit in overleg met alle belanghebbenden is een belangrijk voordeel: “Realization of the legitimacy of competing interests and the multiplicity of perspectives and willingness to place evaluation at the service of diverse groups are important intellectual advances.” ( Bryk, 1983, p. 11) Een belangrijk kenmerk bij het gebruik maken van de stakeholder approach is volgens Freeman, et al. (2001) dat er rekening gehouden moet worden met het feit dat het ‘managen’ van de verschillende relaties met de uiteenlopende stakeholders een proces is dat nooit is afgelopen. De doelen van de stakeholders zijn voortdurend uiteenlopend en (bijna) niet te combineren, de ‘gulden middenweg’ vinden is dus een proces wat maar voort blijft duren. Bij het managen van de stakeholders is er een verschil in de wijze waarop stakeholders benaderd moeten worden tussen private organisaties en publieke organisaties. Provan (1995) legt uit waarom; bij publieke organisaties is het doel om tot een algeheel goede uitkomst te komen die alle cliënten ondersteunt. Bij een private organisatie staat de individuele man achter de organisatie centraal. Hierbij kan men denken aan het maken van winst. Aangezien we hier met een publieke organisatie te maken hebben, zullen we onze pijlen moeten richten op alle stakeholders, van klein tot groot.
De stakeholder theorie is voor deze thesis dus een goede basis voor het literatuuronderzoek. Het stelt in de theorie de belanghebbenden centraal. De belanghebbenden kunnen weer onderscheiden worden op basis van ‘primary’ en ‘secondary’ stakeholders. Een ander kenmerk waarop gelet kan worden is de vraag of men te maken heeft met een private of publieke organisaties. Een stakeholder heeft een relatie met een organisatie, in dit geval de initiator van het besluit, de overheid. Er is dus geprobeerd alle stakeholders kaart te brengen, van klein tot groot.
3.3
De verschillende type relaties
Zoals eerder vermeld wordt er gebruik gemaakt van de stakeholder theorie. De stakeholders hebben een relatie met de initiator van een besluit, in deze paragraaf wordt uiteengezet welke type relaties men kan hebben. Volgens Freeman et. al. (2001) is een doel van de stakeholder approach het achterhalen van relaties van de initiator met de overige stakeholders. Het opstellen van een strategie van de organisatie kan op de in kaart gebrachte relaties met de stakeholders vervolgens anticiperen. Het is dus van belang dat in deze thesis de theorie van de verschillende relaties besproken worden. De situatie die net geschetst is, betreffende de initiator en de overige stakeholders, is volgens Oerlemans (2005) een ‘Ego-centered Network’, waarbij de initiator een ‘ego’ (A) is en de stakeholders de ‘alters.’ (B tot en met I) Zie figuur 3.3. Zoals al eerder vermeld in de inleiding, blijkt pas bij de analyse of we daadwerkelijk te maken
14
hebben met dit netwerk. Er is hier alleen vanuit gegaan, zodat er een duidelijke richting aan het literatuuronderzoek gegeven is, om mee te werken en te denken.
B
C
D
E
A
F
G
H
I
Figuur 3.3 (bron: Oerlemans 2005)
De relaties die in de figuur naar voren komen kan men typeren. Een andere typering van auteurs over hetzelfde onderwerp naast Oerlemans (2005) is de typering van Rodriguez, Ricart, & Sanchez (2002) en eveneens van Carrol (1989). Zij gebruiken de typering van ‘Sustainable view.’ Deze stelt dat de organisatie deel is van het natuurlijke en sociale systeem van de wereld. Dit feit brengt twee implicaties met zich mee, namelijk het schaarse van de natuurlijke bronnen en de notie dat de organisatie maatschappelijk medeverantwoordelijkheid draagt met betrekking tot de maatschappij. Met betrekking tot deze thesis wordt er vooral gekeken naar de tweede, namelijk de medeverantwoordelijkheid voor de maatschappij. In deze thesis is dus gekozen voor de ‘Sustainable view,’ omdat de initiator van het zorgstelsel, de overheid, een publieke functie heeft, namelijk de burgers van de maatschappij dienen. Zij heeft dus de morele verplichting om goede zorg te bieden. De ‘Sustainable view’ heeft hier de meeste betrekking op. Wat naar voren komt bij de ‘Sustainable view’ van Rodriguez et al. (2002) & Carrol (1989) zijn de vier ‘pilaren’ waarop deze betrekking heeft. Deze pilaren hebben betrekking op de relaties (zij noemen dit de ‘pilaren’) tussen de overheid en de overige stakeholders of actoren. (zie figuur 3.3) Deze 4 pilaren/relaties worden als volgt omschreven aan de hand van de theorie van Rodriguez et al. (2002) & Carrol (1989): 1.
Relatie op economische gronden gebaseerd.
Bijvoorbeeld het voordelig produceren van een goed of dienst en het maken van winst etc. Het uiteindelijke doel van deze relatie is het ontwikkelen van langdurige competitieve voordelen ten op zichte van de concurrentie.
Dit doel kan bereikt worden door de stakeholders bij het besluit te
betrekken en hun zegje te laten doen. 2.
Relatie op sociale gronden gebaseerd.
Hierbij is de relatie gebaseerd op het feit dat gebruikers ‘verdedigd’ moeten worden tegen persoonlijke schade of aansprakelijkheid en het op een correcte manier uitvoeren van een beleid. Organisaties zouden zich moeten richten op formele (legale) en informele ‘vragen’ vanuit de organisatie. ‘Social awareness’ zal beloond worden, bijvoorbeeld door middel van betere werkcondities, of betere reputatie opbouw.
15
3.
Relatie op ethische gronden gebaseerd.
Ethiek speelt bij deze relatie een grote rol. Het ‘extra’ deel dat de organisatie doet. Hier komt de maatschappelijke verantwoordelijkheid om de hoek kijken. Organisaties hebben een sociale rol en zijn moreel verplicht om de levensomstandigheden van mensen te verbeteren en het onrecht uit te bannen. Deze relatie heeft als doel om de interne cohesie binnen de stakeholders te verbeteren en te helpen met het opbouwen van vertrouwen met de stakeholders. 4.
Relatie op vrijwillige gronden gebaseerd.
Deze relatie heeft een iets mindere ‘invloed.’ De actor hoeft niet per se met een andere actor een relatie te hebben, maar doet dit toch. Op basis van het vrijwillig informeren en/of betrekken van de stakeholder bij de organisatie, probeert diezelfde organisatie legitimiteit op te bouwen. Een voorbeeld is het vrijwillig naar buiten brengen van cijfers van een organisatie. Hiermee kan de organisatie aangeven ‘transparant’ te willen zijn.
Met betrekking tot de beschrijving van de 4 pilaren, kan men in het geval waar organisatie staat, de overheid lezen. De overheid is namelijk de organisatie die in deze thesis centraal staat.
De relaties of pilaren die hier naar voren komen geven een mooie typering waarop verschillen tussen de stakeholders met de overheid onderscheiden kunnen worden. Een stakeholder kan met gebruik van deze typering in een bepaalde categorie ingedeeld worden. Het in kaart brengen van de stakeholders met behulp van deze typering is een goede ondersteuning bij het besluitvormingsproces. Een organisatie kan vervolgens zelf aangeven hoeveel waarde ze aan een stakeholder willen geven. Met deze informatie kunnen ze aan de slag met een besluit dat zoveel mogelijk met de belangen rekening houdt.
16
4
Analyse
Bij de analyse wordt de theorie die eerder uitgelegd is, in de praktijk toegepast. Eerst zal er kort uitgelegd worden hoe de analyse is uitgevoerd en op welke documenten (4.1). De gevonden resultaten zullen vervolgens in ‘woorden’ uiteengezet worden (4.2). De resultaten worden afsluitend overzichtelijk weergegeven in een matrix (4.3).
4.1 Uitvoering van de analyse De analyse is uitgevoerd zoals beschreven in het theoretische hoofdstuk. De ‘stakeholder theory’ is gebruikt om de stakeholders rondom de invoering van het nieuwe zorgstelsel te herkennen en te benoemen. Vervolgens werden de stakeholders geclassificeerd met behulp van de theorie van de ‘primary’ en ‘secondary’ stakeholders. De theorie van de verschillende type relaties, was nodig bij het typeren van de relaties. Bij het achterhalen van de stakeholders, soorten stakeholders en type relaties is er gebruik gemaakt van een documenten studie. De documenten die gebruikt zijn, hebben hun oorsprong bij de overheid. Zoals eerder vermeld in deze thesis is de overheid centraal gesteld in het ‘Ego-centered’ netwerk (3.3), waar vanuit werd gegaan tijdens het schrijven van deze thesis. Vandaar dat er gekozen is om te focussen op documenten die de overheid naar buiten heeft gebracht. Dit waren vooral brochures over het nieuwe zorgstelsel. Het ging dan niet om het proces van besluitvorming rondom het nieuwe zorgstelsel, maar de uitkomst ervan; hoe uiteindelijk het nieuwe zorgstelsel in elkaar zit. Op deze documenten is een inhoudsanalyse uitgevoerd, om de kenmerken te achterhalen van de stakeholders en te benoemen. De resultaten hiervan zullen besproken worden.
4.2 Stakeholders rondom het nieuwe zorgstelsel De uitkomsten van de analyse, zoals hierboven beschreven staan hier. Zoals blijkt bij de analyse van de documenten over het nieuwe zorgstelsel komen er een aantal stakeholders naar voren. De verschillende stakeholders aan de hand van documenten van de overheid en/of overheidsinstanties: •
De burger. De overheid heeft beslist dat elke burger een basispakket aan zorg moet krijgen. De burger is verplicht dit basispakket bij een bepaalde verzekeraar af te sluiten. Eventueel kan de burger zich nog aanvullend verzekeren, maar dit is niet verplicht. Het basispakket houdt in dat de minimale zorg (volgens de overheid) gegarandeerd is voor de burger. Hiermee neemt de overheid eigenlijk de burger tegen zichzelf in bescherming. Eventuele burgers die eigenlijk geen zorgverzekering voor zichzelf willen afsluiten, worden nu verplicht. De overheid heeft als ware de maatschappelijke verantwoordelijkheid voor onder andere de gezondheid van de burgers. Dit is waar de ethiek om de hoek komt kijken. Het is de plicht van de overheid om de burgers goed te “onderhouden.” Deze relatie kenmerkt zich dus op ethische en sociale gronden. De overheid brengt echter ook veel informatie naar buiten omtrent het nieuwe zorgstelsel. Denk hier bijvoorbeeld aan reclamespotjes op tv, brochures, internetsites, etc. Dit
17
gebeurt op vrijwillige basis, zodat de burger goed geïnformeerd is en op de hoogte blijft van de ontwikkelingen. Deze relatie kan gebaseerd worden als vrijwillig.(Postbus 51, 2006) •
Zorgaanbieders. Zij verlenen de zorg aan een verzekerde en krijgen betaald van de zorgverzekeraar. Zij zijn met dit nieuwe zorgstelsel verplicht om de kosten, tijd, manier van handelen, etc. meer in beeld te brengen. De transparantie van de zorgaanbieder is verhoogd. Dit is gebeurt zodat burgers en zorgverzekeraars beter onderscheid kunnen maken tussen verschillende zorgaanbieders op basis van kosten, kwaliteit en andere criteria. De relatie van zorgaanbieders met de overheid is op sociale gronden gebaseerd, de zorgaanbieders moeten namelijk meer informatie naar buiten brengen zodat burgers duidelijk weten wat ze krijgen bij die aanbieder. (Brochure MinVWS, 2006)
•
De zorgverzekeraars. De verscheidene zorgverzekeraars bepalen de hoogte van de premies voor de verzekering van het basispakket en aanvullende verzekeringen. Door het nieuwe zorgstelsel kwam er veel ruimte vrij om met elkaar te concurreren en uiteindelijke zijn er een redelijk aantal burgers gewisseld van zorgverzekeraar. Wat ook belangrijk was voor de zorgverzekeraars is dat de overheid een acceptatieplicht afgegeven had. De zorgverzekeraars mochten niemand weigeren, wanneer ze een zorgverzekering af wilden sluiten De relatie van de zorgverzekeraars met de overheid heeft vooral betrekking op ethisch gronden, burgers moesten immers een zorgverzekering afsluiten en de verzekeraars mochten niet weigeren. Ook is de relatie gebaseerd op economische gronden, omdat er ruimte was voor zorgverzekeraars om te concurreren, dit kan resulteren in goedkopere (of duurdere) premies. (Postbus 51, 2006)
•
Belastingdienst. Deze heeft te maken met het nieuwe zorgstelsel betreffende de zorgtoeslagen, die afhankelijk zijn van het inkomen van de verzekerden. Deze toeslagen krijg je, maar er is voor elke werknemer ook een inkomensafhankelijke bijdrage aan het zorgstelsel. Deze is afhankelijk van het inkomen en wordt automatisch ingehouden op het loon. Deze relatie heeft dus vooral betrekking op economische gronden. (Belastingdienst, 2006)
•
Toezichthoudende instanties. Deze toezichthoudende instanties zijn door de overheid aan gesteld om erop toe te kijken dat de verschillende organisaties/burgers zich correct gedragen. Hierbij kan men onder andere denken aan de Belastingdienst op individueel niveau, die bekijkt of diegene die zorg aanvraagt daar ook recht op heeft. Een ander voorbeeld op hoger niveau is het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) dat de taak heeft gekregen om te zorgen voor het dagelijks beheer van de uitvoering van de zorgverzekeringen. De relatie met de overheid is vooral gebaseerd op ethische en sociale gronden. Het hele zorgstelsel moet eerlijk verlopen, en wanneer het eerlijk verloopt is dat ook positief voor de burgers. (Brochure MinVWS, 2006)
Bij het analyseren van de verschillende documenten is er een onderscheid gemaakt op ‘primary’ en ‘secondary’ stakeholders. Er komen drie duidelijke ‘primary’ stakeholders naar voren, die centraal staan bij het nieuwe zorgstelsel, dit zijn de burgers, de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders. Zij hebben relatief gezien het meeste belang bij het nieuwe zorgstelsel. De ‘secondary’ stakeholders zijn
18
dan de Belastingdienst en de toezichthoudende instanties. Zij hebben ook belang bij het nieuwe zorgstelsel, maar in vergelijking met de andere stakeholders, hebben zij een minder belangrijk aandeel in het proces. (Brochure MinVWS, 2006, Belastingdienst, 2006, Postbus 51, 2006)
4.3
Resultaten weergegeven in een matrix Centraal gestelde actor/initiator van het nieuwe zorgstelsel: Overheid Type
relatie:
Stakeholders:
Sociaal
Economisch
De Burgers
*
De Zorgaanbieders
* *
De Belastingdienst
* *
Ethisch
Vrijwillig
Stakeholders:
*
*
Primary Primary
De Zorgverzekeraars Toezichthoudende instanties
Primary/Secondary
*
Primary Secondary
*
Secondary
Matrix 4.3 (Bron: Miles & Huberman (1994) & Carrol (1989) )
19
5
Conclusie, beperkingen & aanbevelingen
In dit laatste hoofdstuk zal er een conclusie (5.1) komen waarin antwoord gegeven wordt op de centrale vraagstelling die eerder in de inleiding naar voren kwam. Eveneens zullen de beperkingen (5.2) van deze thesis besproken worden. Er zal afgesloten worden met enkele aanbevelingen (5.3) omtrent deze bachelor thesis en voor organisaties in de vraaggerichte zorg die te maken hebben met strategische besluiten m.b.t. stakeholders.
5.1 Conclusie Aan het einde van deze thesis zijn we in staat om de centrale vraagstelling zoals deze naar voren is gekomen nog kort te beantwoorden. Het beantwoorden is in principe eerder in deze thesis al gebeurd bij de hoofdstukken 3 (Theorie) en 4 (Analyse), maar hier wordt nog kort het antwoord samengevat. De centrale vraagstelling zoals die naar voren kwam in de inleiding:
Wat zijn de relaties van de stakeholders binnen de besluitvorming rondom het nieuwe zorgstelsel met de initiator, en in hoeverre zijn hier verschillen tussen?
Zoals we gezien hebben bij het hoofdstuk met de theorie, hebben we de stakeholder theorie gebruikt om de stakeholders te herkennen en te benoemen (‘primary’ of ‘secondary’). Vervolgens werd bekeken welke type relatie de stakeholders hebben met de overheid. Hiervoor is gekozen voor de theorie van Rodriguez et al. (2002) & Carrol (1989) die vier verschillende type relaties noemen. Het antwoord op de centrale vraagstelling kan prima beantwoord worden met ‘matrix 4.3.’ In deze matrix staan de stakeholders en de verschillende type relaties overzichtelijk weergegeven. Er zijn 5 stakeholders benoemd, waarvan 3 ‘primary’ stakeholders en 2 ‘secondary’ stakeholders. Deze stakeholders hadden uiteraard alle 5 een relatie met de overheid, de initiator van het nieuwe zorgstelsel. Echter ze hadden niet dezelfde relatie of relaties met de overheid. Er zaten inderdaad verschillen in de relaties tussen de verschillende stakeholders. Wat ook opviel is dat stakeholders meerdere type relaties met de initiator kunnen hebben. De burger bijvoorbeeld heeft 3 type relaties, echter de Belastingdienst heeft maar 1 type relaties met de overheid. (zie matrix 4.3). Hiermee is de centrale vraagstelling beantwoord, maar er moet wel in het achterhoofd gehouden worden dat de manier van analyseren vraagt om stakeholders in een bepaald hokje van type relaties te stoppen. Er zijn in mindere mate ook ‘overlappingen’ mogelijk. Er is echter gekozen om de relatie te typeren aan de hand van de meest naar voren komende kenmerken van de relatie.
5.2 Beperkingen Bij het schrijven van deze thesis zijn er een aantal beperkingen naar voren gekomen: •
De belangrijkste beperking van het onderzoek was toch het gebrek aan documenten
20
betreffende het besluitvormingsproces van de invoering van het nieuwe zorgstelsel. Via internet is er geprobeerd deze documenten, informatie, data, te achterhalen, maar dat is uiteindelijk niet gelukt. Bij de analyse is er daarom gebruik gemaakt van de beste oplossing die voor handen was, namelijk de informatie van het uiteindelijke besluit. Deze informatie gaf aan hoe het nieuwe zorgstelsel in elkaar zit, wie welke taak heeft, wie welke verplichting heeft, etc. Deze informatie is bekeken en gebruikt bij de analyse. •
Er is in deze thesis gekeken naar vooral de grootste stakeholders omtrent de invoering van het nieuwe zorgstelsel. De stakeholders werden bekeken op een hoog abstract niveau. Er is niet specifiek gekeken naar de stakeholders. Indien dit wel gebeurd was, was dit een specifiekere thesis geweest. Dit kan als beperking gezien worden, maar ook als voordeel.
•
Een andere beperking welke in kleine mate met de vorige te maken heeft is het feit dat wellicht niet alle stakeholders in kaart zijn gebracht. Er zijn verschillende documenten bestudeerd en van daaruit zijn er een aantal stakeholders naar voren gekomen. Er is echter veel meer informatie in omloop, betreffende het zorgstelsel. Belangrijke informatie kan daarom door toeval, of door een andere onbekende reden, niet meegenomen zijn bij de analyse. Vervolgens zijn er misschien stakeholders niet meegenomen in deze thesis. Dit is zeker een beperking, want dan is de analyse onvolledig uitgevoerd.
•
Bij het analyseren van de documenten, is er misschien toch subjectiviteit in het ‘spel’ aanwezig. De schrijver van deze thesis beoordeelt de documenten op de stakeholders en de bijbehorende kenmerken, van de stakeholders. De theorie wordt hierbinnen zoveel mogelijk toegepast om objectiviteit te garanderen, maar de kans blijft bestaan dat subjectiviteit van de onderzoeker hierin terugkomt. Wat bijvoorbeeld de ene onderzoeker net wel classificeert als een ‘primary’ stakeholder, kan de ander een ‘secondary’ stakeholder vinden.
•
Bij het typeren van de relaties van de stakeholders is er de beperking dat men te makkelijk in een bepaald ‘hokje’ van een type relatie werd gestopt. Er is echter wel overlapping mogelijk van de verschillende type relaties. Toch is er gekozen om die overlapping niet te benoemen, maar de relatie te typeren aan de hand van het meest kenmerkende van de relatie.
•
Zoals al eerder vermeld in de thesis is er uitgegaan van een “Ego-centered” netwerk, wat inhoudt dat de overheid centraal staat met om zich heen de stakeholders. De stakeholders hebben hierin onderling geen relatie. Dit is gedaan om een richting aan het onderzoek te geven. Echter de beperking is dat het helemaal niet vast staat dat we te maken hebben met dit type netwerk, het kan ook een ander type netwerk zijn.
•
Een andere beperking was ook de tijd. Deze thesis moest binnen een kort tijdsbestek van enkele maanden geschreven worden. Dit hield in dat er onvoldoende tijd was om eventuele belangrijke mensen m.b.t. het besluitvormingsproces rondom de invoering van het zorgstelsel, te contacteren en uiteindelijk een interview met hen te houden. Dit proces zou te veel tijd in beslag genomen hebben en deze tijd was er helaas niet.
•
Een andere “beperking” is dat deze thesis geschreven is door een derdejaars student. Deze student heeft nog niet veel ervaring m.b.t. academische artikelen schrijven. Wellicht komt dit de academische kwaliteit van deze thesis niet ten goede.
21
5.3 Aanbevelingen 5.3.1
Aanbevelingen rondom de bachelor thesis.
Naar aanleiding van het schrijven van deze thesis zijn er een aantal aanbevelingen naar voren gekomen. •
In deze thesis is er naar de belangen gekeken vanuit het zicht van de overheid die het nieuwe zorgstelsel ingevoerd hebben. Hieruit zijn er stakeholders naar voren gekomen, die volgens de overheid belangrijk waren bij het nemen van het besluit. Echter de mogelijkheid is er, dat bepaalde stakeholders niet meegenomen zijn bij het strategisch besluitvormingsproces. Een aanbeveling is dan ook, om vanuit het perspectief van de stakeholders naar het proces van besluitvorming rondom invoering van het nieuwe zorgstelsel te kijken. Dit kan gebeuren door bijvoorbeeld een stakeholder te nemen die wel in het besluitvormingsproces is opgenomen door de overheid of misschien nog wel beter door een eventuele stakeholder die niet in het besluitvormingsproces door de overheid is opgenomen. Het voordeel hiervan is dat er een andere blik op het proces geworpen wordt, waardoor er eventueel nieuwe informatie naar voren kan komen. Dit kan belangrijke informatie zijn rondom het proces. Uit deze informatie kan dan lering getrokken worden voor in de toekomst.
•
Een aanbeveling is ook om de stakeholders en de bijbehorende relatie meer specifiek te benoemen. In deze thesis is dit vooral abstract en globaal genoemd. Een vervolg onderzoek kan meer specifieker zijn, zodat men beter iets heeft om “vast”te pakken en om mee aan de slag te gaan.
•
In deze thesis is er gebruik gemaakt van een literatuuronderzoek. Een literatuuronderzoek brengt veel informatie en data naar voren, maar is vooral oppervlakkig. Een aanbeveling is, om naast een literatuuronderzoek de “praktijk” in te gaan. In de praktijk komt er misschien andere informatie naar voren en kunnen “emoties” aan de informatie gegeven worden. Een interview of enquête onder belangrijke mensen in de vraaggerichte zorg, kan ook waardevolle informatie opleveren betreffende het besluitvormingsproces.
5.3.2 Aanbevelingen voor mensen in de praktijk. Tijdens het schrijven van deze thesis zijn er bij de auteur wat ‘normatieve’ aanbevelingen naar boven gekomen. Enkele hiervan staan hieronder beschreven. Besluitvormers in de praktijk kunnen deze aanbevelingen eens door lezen en voor zichzelf bekijken in hoeverre ze deze in praktijk kunnen brengen. •
Een aanbeveling is om bij een besluitvormingsproces te proberen om alle stakeholders in kaart proberen te brengen. Als dat gebeurd is kan men afhankelijk van de middelen (tijd, geld, etc) besluiten welke stakeholders er betrokken moeten worden bij het besluitvormingsproces.
•
Een andere aanbeveling is om zoveel mogelijk transparantie te geven van het besluitvormingsproces. Wanneer stakeholders zien wat er gebeurt, zullen ze altijd op de
22
hoogte zijn en niet voor verrassingen komen te staan. Hierdoor verkleint men de kans op onverwachte tegenwerkingen van de stakeholders, ze zijn immers op de hoogte van het verloop van het proces. •
Bij het nemen van het uiteindelijke besluit, probeer zoveel mogelijk de ‘gulden middenweg’ te vinden. Dit is vaak onmogelijk, maar probeer er zo dicht mogelijk bij te komen. Wanneer de stakeholders het hele proces hebben kunnen volgen en uiteindelijk zien dat het besluit dat genomen is, echt het best haalbare is, zullen ze er vrede mee hebben. Een kanttekening hierbij is dat de ‘gulden middenweg’ niet wil zeggen dat dit de beste oplossing is.
23
Literatuurlijst •
Baker, T.L. (1999). Doing Social Research. McGraw-Hill: Singapore.
•
Belastingdienst (2006). http://www.belastingdienst.nl/variabel/zorgverzekeringswet, April 15.
•
Brochure MinVWS (2006). http://www.minvws.nl/images/brochureziektekostenverzekering_tcm10-70210.pdf, April 15.
•
Bryk, A. S. (1983). Stakeholder-based evaluation. San Francisco: Jossey-Bass.
•
Carrol, A. (1989). Business and Society: Ethics and Stakeholders Management. Ohio: SouthWestern Publishing Co.
•
Donaldson, T., & Lee, E. P. (1995) The Stakeholder Theory of the Corporation: Concepts, Evidence, and Implications, The Academy of Management Review, 20, 65-91. University of Maryland.
•
Garretsen, H.F.L. (2001). Goed geholpen? Over vraagsturing en evidence based werken in zorg en preventie. Tilburg: Katholieke Universiteit Brabant.
•
Frederick, & William, et al. (1988). Business and Society: Corporate Strategy, Public Policy, ethics. New York: McGraw-Hill.
•
Freeman, R. E. (1984). Strategic Management; A Stakeholder Approach. Pitman: Boston.
•
Freeman, R. E., & McVea, J. (2001). A Stakeholder Approach to Strategic Management Darden Business School: University of Virginia.
•
Hillman, A. J., & Keim, G. D. (2001). Shareholder Value, Stakeholder Managemen, and Social Issus: What’s the Bottom Line? Strategic Management Journal, 22, 125–139 University of Western Ontario, London, Ontario, Canada.
•
Idenburg, Ph. A., Jong de, G. A., Kasdorp, J. P., & Lapre, R.M. (1982). Gezondheidszorg onder druk. Alphen aan de Rijn: Samsom uitgeverij.
•
Miles, M. B., & Huberman, A. M. (1994). Qualitative data analysis : an expanded sourcebook. Thousand Oaks, CA: Sage.
24
•
MinVWS (2006). http://www.minvws.nl/dossiers/veranderingen-in-de-zorg-2006/default.asp, Februari 16.
•
Nu.nl (2006). www.nu.nl, Januari 25.
•
NRC (2006). www.nrc.nl, Januari 25.
•
Nieuwe zorgverzekering (2006). www.denieuwezorgverzekering.nl, Februari 16.
•
Oerlemans, L. A. G. (2005). Collegesheets Relaties en Netwerken. Tilburg: Universiteit van Tilburg.
•
Postbus 51 (2006). http://bestel.postbus51.nl/content/pdf/16BR2005G037-200511101182.pdf, April 15.
•
Provan, K. G., & Milward, H. B. (1995). A Preliminary Theory of Interorganizational Network Effectiveness: A Comparative Study of Four Community Mental Health Systems. Administrative Science Quarterly, 40, 1-33.
•
Rodriguez, M. A., Ricart, J. E., & Sanchez, P. (2002). Sustainable Development and the Sustainability of Competetive Advantage: A Dynamic and Sustainable View of the Firm. Blackwell Publishers, Oxford, 11, 135-146.
•
Snellerbeter (2006). http://www.snellerbeter.nl/index.php?id=begrippen&tx_simpleglossar_pi1%5BheaderList%5 D=V&tx_simpleglossar_pi1%5BshowUid%5D=43, Februari 08.
•
Telegraaf (2006). http://www.telegraaf.nl/uwtelegraaf/zorgstelsel/32373571/Hoogervorst_voorziet_problemen_ bij_overstappers.html, Januari 30.
•
Weiss, J. W. (1994). Business ethics : a managerial, stakeholder approach. Belmont CA: Wadsworth Publ.
25
Appendix 1 Binnen het literatuuronderzoek zijn er volgens Vorst (1982, schema p.134) 7 fasen waaraan men moet voldoen om tot een kwalitatief hoogstaand literatuuronderzoek te komen (p. 135 tot en met p. 137). Deze zijn; 1.
Voorbereiding
In deze fase wordt het literatuuronderzoek materieel en inhoudelijke voorbereid en in de tijd gepland. 2.
Verkenning
Deze fase is erop gericht de wetenschappelijke literatuur te verkennen naar wat er over het onderwerp zoal geschreven is, in welke bronnen dat voornamelijk is weergegeven en waar deze te vinden zijn. 3.
Zoekplan
In deze fase wordt de opzet van het literatuuronderzoek zo precies mogelijk opgetekend in een zoekplan. Het zoekplan bevat een omschrijving van de vraagstelling: wat wil de literatuuronderzoeker weten over welke aspecten van het onderwerp. 4.
Systematisch zoeken
Deze fase van het literatuuronderzoek behelst de uitvoering van het zoekplan: systematisch zoeken in de vakliteratuur. 5.
Verzamelen van documenten
Deze fase bestaat uit het achterhalen van documenten waarvan de beschrijvingen voldoen aan de gestelde eisen. 6.
Doornemen beoordelen en samenvatten
Bij deze fase worden de gevonden documenten globaal doorgenomen en op belang voor het onderzoek beoordeeld. Geschikt beoordeelde werken worden zorgvuldig bestudeerd en de inhoud ervan samengevat. 7.
Rapporteren
In de afsluitende fase wordt het resultaat van het onderzoek gerapporteerd. De onderzoeker maakt een schema van de verhandeling, met daarin per hoofdstuk en paragraaf literatuurverwijzingen die voor de bespreking van belang zijn.
Tijdens de fasen van het literatuuronderzoek kunnen verschillende zoekmethoden worden toegepast welke het beste in samenhang gehanteerd kunnen worden: •
Rondneuzen in systematisch ingedeelde boekenkasten van bibliotheken en boekhandels
•
Verkennen in een grote diversiteit van naslagwerken
•
Systematisch zoeken in bibliografieën, catalogi, registers en referaattijdschriften naar literatuurverwijzingen over een specifiek onderwerp
•
Zoeken via verwijzingen of citaten van auteurs naar het werk van anderen
•
Zoeken naar pas verschenen publicaties omtrent onderwerp
26
Appendix 2 Het volledige stappenplan van Frederick et al. (1988) gegeven in het boek Weiss (1994) om een stakeholder analyse uit te voeren. Het bevat duidelijke regels om tot een correcte stakeholders analyse te komen
1.
Mapping stakeholder relationships
In this first part we find questions which are used for identifying and mapping the stakeholders. These questions provide a direction for the stakeholders used in your analyse. 2.
Mapping stakeholder coalitions
After identifying and mapping the stakeholders who are directly and indirectly involved with your firm over specific incident you are addressing, the next step is to determine and map any coalitions that have formed. 3.
Assessing the nature of each stakeholder’s interest
This step overlaps with step 4 to some extent. In this step you are determining the nature of each stakeholder’s interest. 4.
Assessing the nature of each stakholder’s power
This step then, what is in it for the different stakeholders. Who stand to win, lose, or draw over certain stakes? 5.
Constructing a matrix of stakeholder moral responsibilities
After mapping stakeholder relationships and coalitions and assessing the nature of each stakeholder’s interest and poweer, the next step is to determine what responsibilities and moral obligations your company has to each stakeholder. This can be done in a matrix. 6.
Developing specific strategies and tactics
Using you results from the preceding step, you can now proceed to outline the specific strategies and tactics you wish to use with each stakeholder. 7.
Monitoring shifting coalitions
Because time and events can change the stakes and stakeholders, you will want to monitor the evolution of the isues as they are affected by media exposure, politics, economics, legal actions, and public reaction.
The stakeholder analysis provides a rational, systematic basis for understanding economic, political, social, and moral issues involved in complex relationships between an organization and its constituents. It helps to guide and structure strategic planning sessions and to decide how to meet the moral obligations of all stakeholders. The extent to which the resultant strategies and outcomes are moral and effective for a firm and its stakeholders depends on many factors, including the values of its leaders, the power, legitimacy, the uses of available resources, and the exigencies of the changing environment.
27
