Resultaten poliklinische revalidatiezorg 2010 1 september 2011 Stichting Centra voor Integrale Revalidatie en Arbeidsactivering Nederland ( Ciran ) _______________________________________________________________________ Vooraf De Stichting Ciran biedt medisch specialistische revalidatiezorg aan patiënten met ernstige, meervoudige beperkingen in fysieke en mentale belastbaarheid. In deze rapportage wordt verslag gedaan van de behaalde revalidatieresultaten bij patiënten die in 2010 voor behandeling zijn doorverwezen naar Ciran door huisarts, bedrijfsarts of specialist. Doorverwezen cliënten die tot de revalidatie worden toegelaten hebben fysieke en mentale klachten met een continu of progressief beloop en een historie van tenminste drie maanden. Eerdere behandeling in eerste of tweede lijn heeft geen verbetering gegeven. De revalidatiezorg omvat op de patiënt afgestemde interventies gericht op verbetering van grondmotorisch fysiek functioneren, op vermindering van psychische stoornissen en op versterking van het reagerend en anticiperend vermogen. Zorgverleners van Ciran stellen individuele behandeldoelen van de te verlenen revalidatiezorg op in overleg met hun patiënten. Iedere patiënt heeft zijn eigen doelen, gemeenschappelijk in het pallet zijn: 1. verbeterd grondmotorisch fysiek functioneren gecombineerd met een verlaagd niveau van psychische stoornissen resulterend, in een positieve interactie tussen lichaam en geest (gezondheidsherstel en klachtontkoppeling) 2. verminderen/opheffen van de ervaren gezondheidsbelemmeringen 3. verhogen van de zelfmanagement kwaliteiten en het voorkomen van onnodige zorgconsumptie 4. maatschappelijke participatie, privé- en arbeidgerelateerd 5. tevredenheid over de bejegening en behandeling In dit zorgverslag wordt gerapporteerd over de mate waarin deze revalidatiedoelen zijn bereikt. Het verslag is als volgt ingedeeld:
In § 1 wordt ingegaan op de gezondheidsvisie van Ciran. Deze visie stuurt de revalidatiestrategie, de samenstelling en uitvoering van het interventiepallet en de gebruikte uitkomstmaten voor verleende revalidatiezorg
In § 2 staat informatie over klachthistorie en diagnostiek
In § 3 staat demografische informatie
1
In § 4 en § 5 wordt ingegaan op de mate waarin het fysieke functioneren is verbeterd en psychische stoornisniveaus zijn verlaagd
In § 6 wordt gerapporteerd over de versterking van het reagerend en anticiperend vermogen
In § 7 wordt de mate van doelrealisatie op uitkomstmaten voor klachtbeleving en participatie toegelicht
In § 8 en § 9 wordt gerapporteerd over respectievelijk de patiënttevredenheid en de toegankelijkheid
De samenvattende conclusie staat in § 10
2
§ 1. Visie Ciran beschouwt gezondheid als de individuele kunst van het steeds opnieuw bereiken van het persoonlijke, lichamelijke, geestelijke en maatschappelijke evenwicht door het kunnen reageren en anticiperen op gebeurtenissen en wisselwerkingen in de eigen omgeving. In de visie van Ciran heeft de gezonde mens het vermogen tot aanpassen en onderhouden van fysiologisch, mentaal en sociaal evenwicht onder veranderende omstandigheden. De niet-gezonde mens moet ondersteund worden bij het hernieuwd bereiken van evenwicht en positieve interactie binnen en tussen voornoemde domeinen. Naar Ciran doorverwezen patiënten tonen een multifactoriële problematiek bepaald door fysieke en mentale stressoren en hun negatieve interactie. Ciran ondersteunt deze patiëntengroep bij het hervinden van hun weg naar gezondheid. De doelen bij de revalidatie zijn: 1. verbeterd grondmotorisch fysiek functioneren gecombineerd met een verlaagd niveau van psychische stoornissen resulterend in een positieve interactie tussen lichaam en geest (gezondheidsherstel en klachtontkoppeling) 2. een versterkt reagerend en anticiperend vermogen 3. weggenomen of afgenomen klachtbeleving 4. herstelde of verhoogde maatschappelijke participatie De revalidatiezorg is integraal opgezet omdat de problematiek van de patiënten en zorgdoelen interdisciplinaire samenwerking vereist van geneeskundige, gedragswetenschappelijke en revalidatietechnische professionals onder eindverantwoordelijkheid van de revalidatiegeneeskundige.
3
§ 2. Klachthistorie en diagnostiek Van de patiënten die zich in 2010 hebben aangemeld is 82% met de revalidatie begonnen en heeft deze volledig doorlopen. 18% heeft zich aangemeld, maar is niet begonnen of heeft de revalidatie in 2010 nog niet voltooid. In tabel 1 staat de verdeling. Tabel 1: Aangemelde patiënten in 2010
In % totaal
Behandeling begonnen en doorlopen
82,6%
Behandeling na aanmelding niet voltooid
18,4%
Reden van niet voltooien:
Geen match zorgvraag en zorgaanbod
4,9%
Monofactorieel gediagnosticeerd
2,8%
Behandeling niet inpasbaar in agenda patiënt
1,3%
Andere zorgroute
1,1%
Niet gemotiveerd
1,0%
Hernieuwde participatie
0,8%
Ontevreden over behandeling
0,7%
Behandeldoelen behaald
0,4%
Niet bekend
5,3%
Tijdstip van niet voltooien:
Voor de intake Na de intake
0,8% 14,3%
Na 8 weken
3,1%
Na 16 weken
0,2%
De meeste patiënten die voegtijdih het traject beëindigen, doen dit na de diagnostische fase. De belangrijkste redenen zijn geen match tussen de gevraagde en de geboden zorg, een monofactorieel diagnostisch profiel en het niet inpasbaar zijn van de intensieve Ciran behandeling in de agenda van de patiënt. 73% van de patiënten hadden bij aanmelding erger geworden klachten met een langer dan één jaar durend verleden. 17% hadden gelijk gebleven klachten met een langer dan één jaar durend verleden. Zie tabel 2.
4
Tabel 2: beloop en klachtverleden
Erger geworden
klachtverleden > 1 jaar
44%
Erger geworden
klachtverleden > 3 maanden < 1 jaar
29%
Gelijk gebleven
klachtverleden > 1 jaar
17%
Minder geworden
klachtverleden > 3 maanden < 1 jaar
10%
Totaal
100%
De bedrijfsarts was in 63% van de gevallen de verwijzer, huisarts en specialist bij 37% van de patiënten. De gemiddelde patiënt heeft 2,27 revalidatiediagnosen (ICD-9-REV), waarvan primair 1 in de categorie bewegings-apparaat en pijn, en secundair 1,27 in de categorie psychische diagnosen. Bij patiënten van Ciran is altijd sprake van een multifactoriële problematiek. Patiënten met enkelvoudige diagnostiek worden niet in behandeling genomen. Tabel 3: Gemiddeld aantal ICD-9-REV diagnosen per patiënt
Gemiddeld Diagnosecategorie
per patiënt
Bewegingsapparaat en pijn
1
Psychisch
1,27
Totaal diagnosen
2,27
Onderverdeling psychisch: Angst
0,11
Aanpassing en persoonlijkheid
0,87
Depressie
0,27
Somatoform
0,02
Totaal psychisch
1,27
Naast de multifactoriële medische problematiek zijn er problemen in het sociale domein, gemiddeld 1,44 per patiënt.
5
Tabel 4: Interactie met sociaal domein
Problemen in sociaal domein
Gemiddeld per patiënt
Familieproblemen
0,48
Sociale problemen
0,21
Werkgebonden problemen
0,75
Totaal sociaal domein
1,44
6
§ 3. Demografie 50% van de patiënten die zich in 2010 hebben aangemeld is tussen de 35 - 50 jaar. 26% is ouder dan 50 jaar en 24% is jonger dan 35 jaar. 56% is vrouw.
50% 45% 40% 25%
35%
30%
man
25%
13%
vrouw
10%
20% 15%
21%
10%
16%
15%
5% 0%
35 jr. of jonger
35 - 50 jaar
ouder dan 50 jaar
Ruim 50% van de patiënten heeft een middelbare of hogere beroepsopleiding. Bijna 5% een wetenschappelijke opleiding. 20% heeft een vorm van uitgebreid lager onderwijs genoten.
Geen opgave
15,3
VWO/HBS
1,2
LO
2,1
HAVO/MMS
2,7
Overige
3,1
WO
4,7
MAVO/MULO/ULO
9,2
LBO/VBO/VSO
11,5
HBO
20,7
29,5
MBO 0
5
10
15
20
25
30
35
7
De meeste patiënten met een baan werken in de verzorging en sociale dienstverlening.
Geen beroep
13,1
Humaniora, communicatie en kunst
,4 ,6
Loonderving- of pensioenuitkering
,6
Ondernemer
Agrarisch en milieu
1,2
Onderwijs
3,8
Juridisch, bestuurlijk, openbare orde en veiligheid
4,5
Wiskunde, natuurwetenschappen en informatica
5,1
Gezondheidszorg
7,4
Horeca, toerisme, recreatie, transport en logistiek
8,0
Techniek
15,1
Economie, commercieel, administratie, secretarieel,…
17,2
23,0
Verzorging, sociale dienstverlening 0
5
10
15
20
25
De topografische verdeling van de patiënten vertoont geen verdere bijzonderheden.
8
§ 4. Verbeteringen in fysiek functioneren De revalidatiezorg van Ciran is ondermeer gericht op verbetering van vier onderdelen van het (grondmotorisch) fysiek functioneren:
functionele coördinatie mobiliteit van spieren en gewrichten spierkracht uithoudingsvermogen
Elke patiënt doorloopt gedurende 16 weken een op individuele mogelijkheden afgestemd programma aan oefeningen. Op het vijfde grondmotorisch onderdeel, snelheid, wordt niet geïntervenieerd. Bij de uitvoering van het programma wordt veel aandacht besteed aan opheffing en vermindering van blokkades als gevolg van kinesiofobie. De ontwikkeling in fysiek functioneren wordt gemeten met wetenschappelijk gevalideerde tests. De verdeling van de verbetering in de interventieperiode staat in onderstaande tabel. De helft tot tweederde van de verbetering wordt in de eerste acht weken bereikt. Tabel 5: Cumulatief beloop verbeteringen in de interventieperiode
Onderdeel fysiek functioneren
Verbetering
Verbetering
bij 8 weken
bij 16 weken
Functionele coördinatie
63%
100%
Mobiliteit van spieren en gewrichten
64%
100%
Spierkracht
53%
100%
Uithoudingsvermogen
67%
100%
Angstvrij bewegen
69%
100%
De bereikte verbetering zelf staat in onderstaande tabel en de grafiek op de volgende bladzijde. Het zijn de testscores op de baseline, na 8 en na 16 weken, waarbij de scores vóór behandeling op 100 zijn gezet. Op alle onderdelen is sprake van verbetering die zich na 8 weken verder doorzet. Tabel 6: Behaalde verbeteringen in interventieperiode
Onderdeel fysiek functioneren
Functionele coördinatie Mobiliteit spieren en gewrichten Spierkracht Uithoudingsvermogen
Vóór
Bij 8 weken
Na 16 weken
100 100 100 100
117 114 110 106
127 122 119 109
9
75 70 65 Angstvrij 60 bewegen
100
111
116
55 150
50
145
Verbeteringen en 8 angstvrij Start in fysiek functioneren Bij wekenbewegen
Meetmomenten
Na 16 weken
140 135 127
130 125
122
Functionele coördinatie
115
119 116
110
Mobiliteit van spieren en gewrichten Spierkracht
109
120
Uithoudingsvermogen
105 100 95
100
90 85 80 75 70 65 60 55 50 Baseline
Bij 8 weken
Na 16 weken
Deze testscores op fysiek functioneren zijn onder de nul-hypothese van geen verbetering zeer onwaarschijnlijk (p-waardes < 0,0000). Zie tabel 7. Tabel 7: Verschiltoetsen in testscores vóór en na behandeling
Gemiddelde
95% B-I
verbetering
Ondergrens
Bovengrens
T
p-waarde
Functionele coördinatie
27%
25%
29%
28,76
0,0000
Mobiliteit van spieren en gewrichten Spierkracht Uithoudingsvermogen
22%
21%
23%
37,70
0,0000
19% 9%
18% 8%
20% 10%
37,41 14,44
0,0000 0,0000
Angstvrij bewegen
16%
15%
17%
28,33
0,0000
10
Tenslotte de cijfers op individueel niveau. Onderstaande staafdiagrammen tonen testuitslagen van onze patiënten vóór en na revalidatie. De waardes op de horizontale assen lopen van 0 -15. Dat is de index van de testscores op de vier onderdelen van grondmotorisch fysiek functioneren. Hoe hoger de index, des te meer grondmotorische fysiek stoornissen. De waarden op de verticale assen lopen van 0 - 25. Dat is het procentueel aandeel patiënten. Iedere staaf toont dus het procentueel aantal patiënten met de bijbehorende index-waarde. Het plaatje met de blauwe staven toont de indexwaarden vóór revalidatie. Het plaatje met de groene staven toont de indexwaarden van de testuitslagen van diezelfde patiënten na revalidering. Het blauwe plaatje laat zien dat de meeste patiënten vóór de revalidatie 'in de hoge (=slechte) cijfers vallen', gemiddeld 9. Het groene plaatje maakt duidelijk dat de meeste patiënten na revalidering in de lage cijfers vallen', gemiddeld 4. De drempelwaarde tussen disfunctioneel ( > 4 en functioneel (< 5) bedraagt 4, de verticale lijn.
De verandering in de testscores wijzen uit dat de revalidatiebehandeling van Ciran tot significante verbetering in fysiek functioneren leidt.
11
§ 5. Verlaging van psychische stoornisniveaus Naar Ciran doorverwezen patiënten tonen een multifactoriële problematiek, in stand gehouden door fysieke en mentale stressoren en hun negatieve interactie. Onderdeel van de revalidatiezorg van Ciran zijn interventies die gericht zijn op verlaging van de psychische stoornisniveaus. Psychische stoornisniveaus vóór en na behandeling worden gemeten met wetenschappelijk gevalideerde tests (SCL-90-R). Onderstaande grafiek geeft de testscores op de baseline, na 8 en na 16 weken, waarbij de scores vóór behandeling op de vier afzonderlijke dimensies op 100 zijn gezet. Bij 16 weken staat de index voor het totaal op 71, een verbetering van 29%.
150,00 145,00 140,00 135,00 130,00 125,00 120,00 115,00
SCL -90 schalen
110,00 105,00
Angst 100,00
Aanpassing en persoonlijkheid
100,00
Depressie
95,00
Somatiek
90,00
Psychisch totaal
85,00 80,00 75,00
75,00
70,00
71,00
65,00
64,00
60,00 55,00 50,00 Baseline
Bij 8 weken
Na 16 weken
De verdeling van de verbetering in de interventieperiode staat in onderstaande tabel. De helft tot bijna tweederde van de verbetering wordt in de eerste acht weken bereikt.
12
Tabel 8: Cumulatief beloop behaalde verbeteringen in interventieperiode
Testonderdeel
Verbetering
Verbetering
bij 8 weken
bij 16 weken
Angst
60%
100%
Aanpassing en persoonlijkheid
56%
100%
Depressie
61%
100%
Somatiek
65%
100%
Totaal psychisch
59%
100%
De verbeterde testscores zijn onder de nul-hypothese van geen verbetering uitermate onwaarschijnlijk; de kans is kleiner dan 1/1.000. Zie tabel 9. Tabel 9: Verschiltoetsen in testscores vóór en na behandeling
Gemiddelde
Angststoornis Depressie Aanpassing en persoonlijkheid Somatiek Psychisch totaal
95% B-I
afname
Ondergrens
Bovengrens
T
p-waarde
29%
27%
31%
28,771
,000
34%
32%
36%
35,810
,000
24%
22%
26%
24,228
,000
28%
27%
29%
36,644
,000
28%
27%
29%
37,116
,000
Onderstaande staafdiagrammen tonen testuitslagen van onze patiënten vóór en na revalidatie. De waardes op de horizontale assen lopen van 0 -400. Dat is de index van de testscores op psychische stoornissen. Hoe hoger de index, des te meer stoornissen. De waarden op de verticale assen lopen van 0 - 25. Dat is het procentueel aandeel patiënten. Iedere staaf toont dus het procentueel aantal patiënten met de bijbehorende index-waarde voor psychische stoornissen. Het plaatje met de blauwe staven toont de indexwaarden vóór revalidatie. Het plaatje met de groene staven toont de indexwaarden van de testuitslagen van diezelfde
13
patiënten na revalidering. Het blauwe plaatje laat zien dat de meeste patiënten vóór de revalidatie 'in de hoge (=slechte) cijfers vallen', gemiddeld 9. Het groene plaatje maakt duidelijk dat de meeste patiënten na revalidering in de lage cijfers vallen'. De drempelwaarde tussen disfunctioneel en disfunctioneel ligt op 129 voor vrouwen, 115 voor mannen. Vóór revalidatie
Vóór revalidatie
Na revalidatie
Conclusie is dat de revalidatiebehandeling van Ciran tot significante verlagingen van psychische stoornisniveaus bij vrouwen en bij mannen leidt.
14
§ 6. Reagerend en anticiperend vermogen In de visie van Ciran heeft de gezonde mens het vermogen tot aanpassen en onderhouden van fysiologisch, mentaal en sociaal evenwicht onder veranderende omstandigheden. De niet-gezonde mens moet ondersteund worden bij het hernieuwd bereiken van evenwicht en positieve interactie binnen en tussen het fysiek, psychische en sociale domein. Interventies gericht op versterking van het reagerend en anticiperend vermogen van de patiënt zijn het draaipunt in de revalidatiestrategie van Ciran. Een gerevalideerde patiënt verstaat de kunst van het steeds opnieuw bereiken van het persoonlijke, lichamelijke, geestelijke en maatschappelijke evenwicht omdat zij of hij kan reageren en anticiperen op gebeurtenissen en wisselwerkingen in de eigen omgeving. Ciran meet de veranderingen vóór en na revalidering met wetenschappelijk gevalideerde tests (UCL). Onderstaande grafiek geeft de testscores op de baseline, na 8 en na 16 weken, waarbij de scores vóór behandeling op de zeven afzonderlijke dimensies op 100 zijn gezet. 130,00
125,00
120,00
115,00
110,00 Actief - Aanpakken
105,00
Actief - Sociale steun Actief - Geruststelling
100,00
Passief - Emoties en boosheid Passief - Af leiding zoeken
95,00
Passief - Reactief reageren Passief - Af wachten
90,00
85,00
80,00
75,00
70,00 Baseline
Bij 8 weken
Na 16 weken
Scores op de dimensies die een meer actieve stijl (groen) meten nemen toe, omgekeerd nemen scores die een reactief-passieve stijl (oranje) meten, af. De scores staan staan in onderstaande op de volgende bladzijde.
15
Tabel 10: Behaalde veranderingen in interventieperiode
Reagerend en anticiperend vermogen
Vóór
Bij 8 weken
Na 16 weken
Actief - Aanpakken
100
100
107
Actief - Sociale steun
100
101
108
Actief - Geruststelling
100
99
103
Passief - Emoties en boosheid
100
94
92
Passief - Afleiding zoeken
100
100
100
Passief - Reactief reageren
100
90
80
Passief - Afwachten
100
98
96
De verdeling van de verbetering in de interventieperiode staat in onderstaande tabel. Reactieve kanten nemen sneller af dan dat actieve kanten toenemen. Tabel 11: Cumulatief beloop veranderingen in interventieperiode
Reagerend en anticiperend
Verandering
Verandering
Stijl
bij 8 weken
bij 16 weken
4%
100%
Actief - Sociale steun
14%
100%
Actief - Geruststelling
-20%
100%
Actief - Aanpakken
Passief - Emoties en boosheid
70%
100%
-64%
100%
Passief - Reactief reageren
49%
100%
Passief - Afwachten
53%
100%
Passief - Afleiding zoeken
De veranderde testscores zijn onder de nul-hypothese van geen verandering onwaarschijnlijk; de kans is kleiner dan 1/1.000. Zie tabel 12. Alleen de dimensie afleiding zoeken is niet veranderd.
16
Tabel 12: Verschiltoetsen in testscores vóór en na behandeling
Reagerend en anticiperend
Gemiddelde
vermogen
verandering
Actief - Aanpakken
7%
Actief - Sociale steun
8%
Actief - Geruststelling
3%
Passief - Emoties en boosheid
8%
Passief - Afleiding zoeken
0%
Passief - Reactief reageren Passief - Afwachten
20% 4%
95% B-I Ondergrens
Bovengrens
T-waarde
p-waarde
6%
8%
-13,752
,000
7%
9%
-11,262
,000
1%
5%
-4,444
,000
7%
9%
10,747
,000
-3%
3%
-1,166
,244
19%
21%
28,390
,000
3%
5%
6,689
,000
17
§ 7 . Klachtbeleving en participatie Verbeterd fysiek functioneren, een verlaagd psychisch stoornisniveaus en versterkt reagerend en anticiperend vermogen leiden tot lagere klachtbeleving en versterkte participatie. Vóór aanvang van hun revalidatie meldde 71% van de patiënten erger geworden klachten. Na revalidering was dit percentage gedaald naar 2%. Bij 79% van de patiënten is sprake van een duidelijke afname na revalidering. Zie onderstaande grafiek.
3. Af name na
79%
3. Af name vóór
11%
2. Gelijkgebleven na
19%
2. Gelijk gebleven vóór
19%
1. Toename na
2%
1. Toename vóór
71% 0%
20%
40%
60%
80%
100%
Een overeenkomstige verbetering is zichtbaar bij maatschappelijk participatie. Vóór aanvang van hun revalidatie meldde 58% van de patiënten niet te participeren. Na revalidering was dit percentage gedaald naar 8%. Bij 75% van de patiënten is sprake van volledige participatie na revalidering. Zie onderstaande grafiek.
3. Volledige participatie na
75%
3. Volledige participatie vóór
3%
2. Gedeeltelijke participatie na
18%
2. Gedeeltelijke participatie vóór
39%
1. Geen participatie na
8%
1. Geen participatie vóór
58% 0%
20%
40%
60%
80%
18
§ 8. Toegankelijkheid De mate van toegankelijkheid wordt gemeten met de duur in dagen tussen datum aanmelding en datum intake. De doorlooptijd lag op gemiddeld op 21 kalenderdagen. Deze doorlooptijd heeft twee componenten: 1. de tijd tussen de aanmelding en het invullen van de vragenlijst, voor Ciran het ‘groene licht’ om te kunnen beginnen met de diagnostische intake. Deze heeft gemiddeld 12 dagen bedragen. Deze component is niet te beïnvloeden door Ciran. 2. de tijd tussen de ontvangst van de vragenlijst en de diagnostische intake. Deze heeft gemiddeld 9 dagen bedragen. § 9. Patiënttevredenheid 85% van patiënten is zeer tevreden (36%) tot tevreden (49%). 15% is matig tevreden (11%) of ontevreden (4%).
§ 10. Samenvattend Samenvattende conclusie is dat die patiënten die een revalideringsrelatie zijn aangegaan met Ciran na hun behandeling: 1. Significant beter funtioneren in fysiek opzicht en verder een significant verlaagd psychisch stoornisniveau hebben 2. een versterkt reagerend en anticiperend vermogen bezitten 3. Een veel positievere klachtbeleving hebben 4. In overwegende mate hun participatiedoelen hebben behaald.
19
