Steungroep Landelijk Transmuraal Zorgpad COPD longaanval met ziekenhuisopname

Steungroep Landelijk Transmuraal Zorgpad COPD longaanval met ziekenhuisopname

Amersfoort, 2 maart 2015

Agenda • Ontwikkeling landelijk transmuraal zorgpad

• Inventarisatie huidige situatie & knelpunten volgens zorgverleners (Margot Klijnsma) • Inventarisatie huidige situatie & knelpunten volgens patiënten (Bas Holverda) • Gedachtewisseling opzet en voorlopige inhoud zorgpad

Landelijk zorgpad COPD longaanval met ziekenhuisopname Huib Kerstjens & Philippe Salomé (voorzitters werkgroep) Lidewij Sekhuis (projectleider)

Inhoud

1. Long Alliantie Nederland 2. Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten 3. Zorgpad COPD longaanval met ziekenhuisopname -

Aanleiding ontwikkeling zorgpad Methodiek ontwikkeling zorgpad Samenwerking richtlijn Wetenschappelijke onderbouwing Pilotregio’s

1. Long Alliantie Nederland Enkele cijfers: • Meer dan één miljoen longpatiënten • Jaarlijkse zorgkosten longziekten €2,6 miljard • Jaarlijkse verzuimkosten longpatiënten € 1 miljard • Jaarlijks 34.000 sterftes door en met longziekten = 25% van de totale sterfte in Nederland

Longenveld in Nederland was nog nooit zo verenigd als nu:

Longenveld in Nederland was nog nooit zo verenigd:

Longenveld in Nederland was nog nooit zo verenigd:

NACL Netwerkprogramma

2. Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten

5 doelen, in vijf jaar te bereiken 1.

25% minder opnamedagen in het ziekenhuis door astma en COPD

2.

15% vermindering verloren werkdagen door longziekten

3.

20% meer rendement in kwaliteit van leven per euro die aan inhalatiemedicatie wordt besteed

4.

25% minder kinderen onder de 18 jaar die beginnen met roken

5.

10% minder doden door astma en COPD

Start: januari 2014

Fins Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten: 10 jaar - Geen toename van prevalentie (i.t.t. rest van de wereld) - 13% minder rokers - 40% minder opnamedagen - 88% minder kosten dan geraamd

Kinnula et al, Prim Care Respir J 2011

Kosten COPD NL

7%

3% 4%

7%

23%

medicatie ziekenhuis asthma centre hu isarts specialist verpleeghuis

56%

Rutten-van Molken et al, Repsir Med 1999

Aanleiding

Doel 1: 25% minder ziekenhuisopnamedagen door COPD •

Jaarlijks circa 200.000 ziekenhuisopnamedagen voor COPD longaanvallen in Nederland. Dit zijn circa 30.000 opnames per jaar.

•

Nederland: meer dan 50% zorgkosten COPD a.g.v. ziekenhuisopnames.

Aanleiding

Probleem Variatie in de zorg

Variatie in aantal exacerbaties voor COPD Rapport Kwaliteit en kosten van de geleverde zorg rond COPD en astma in 2010 Plexus/Vektis

Probleem Het ontbreken van protocollaire zorg voor COPDlongaanvallen tijdens en na een ziekenhuisopname leidt tot: 1. Ongewenste en onverdedigbare variatie in zorg

2. Gemiddeld te lange opnameduur, naast waarschijnlijk soms ook te vroege ontslagen en ongewenste opnames 3. Ontbrekende innovatie in de zorg, waarnemingen over goede zorg raken versnipperd 4. Niet aanwijsbaar goede zorg voor patiënten

Landelijk transmuraal zorgpad COPD longaanval met ziekenhuisopname; Doel Projectdoel Jaarlijks 40.000 minder ziekenhuisopnamedagen door COPD longaanvallen (25% minder in 5 jaar)

Aanpak Ontwikkelen landelijk transmuraal zorgpad COPD longaanval met ziekenhuisopname, inclusief ziekenhuisprotocol

Landelijk zorgpad COPD longaanval met ziekenhuisopname

Aanpak Zorgpad 1.

Vormgeven Landelijk Transmuraal Zorgpad COPD longaanval met ziekenhuisopname (2014-2015) •

2.

Landelijk zorgpad toetsen in pilotregio’s • •

3.

(2015-2017)

Regio bestaat uit o.a. ziekenhuis en zorggroep Vertalen naar regionale zorgpaden

Aanpassen landelijk zorgpad •

4.

Zowel de zorg in ziekenhuis als na ontslag

(2017)

Op grond van pilotregio’s & effectmetingen

Landelijke implementatie

(2017)

Methodiek: 7-fasenmodel Gefaseerde ontwikkeling van zorgpad

Fase 7: Continuering

Fase 6: Evaluatie Fase 5: Implementatie Fase 4: Ontwikkeling zorgpad Fase 3: Huidige situatie analyseren Fase 2: Voorbereidingsfase Fase 1: Screening

© CZV-KULeuven, 2010 Vanhaecht, Deneckere, Van Gerven, Sermeus, CZV-KULeuven, 2011

Voorbereidingsfase • Multidisciplinaire Werkgroep • Richtlijn ‘Behandeling acute exacerbaties in Ziekenhuis’ (LAN-NVALT) Ondersteuning: • Team pilotregio’s • Promovendus • Steungroep • CBO

Fase 7: Continuering Fase 6: Evaluatie Fase 5: Implementatie Fase 4: Ontwikkeling zorgpad Fase 3: Huidige situatie analyseren Fase 2: Voorbereidingsfase Fase 1: Screening

Multidisciplinaire werkgroep Landelijke werkgroepen voor ontwikkeling zorgpad en ziekenhuisrichtlijn Vertegenwoordigers van: Longartsen (NVALT, voorzitter) Huisartsen (CAHAG, voorzitter) Patiënten (Longfonds) Apothekers (KNMP) Longcentra Nederland Longverpleegkundigen (V&VN)

Praktijkondersteuners (V&VN) Fysiotherapeuten (KNGF) Diëtisten (NVD) Longfunctie analisten (NVLA) Psychologen (NIP)

Leden LAN stellen producten uiteindelijk vast

Ziekenhuisrichtlijn Richtlijn ‘Behandeling van Acute Exacerbaties COPD in het Ziekenhuis’ -

LAN – NVALT richtlijn wordt onderdeel van zorgpad Financiering door SKMS (Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten) Samenwerking Kennisinstituut Medisch Specialisten Looptijd twee jaar

Ziekenhuisrichtlijn stand van zaken

-

Knelpunten analyse uitgevoerd

-

Onderwerpen geprioriteerd

-

Literatuursearches gestart

Huidige situatie Vragenlijsten huisarts, parktijkondersteuner, longarts en longverpleegkundige

Overige disciplines Knelpunten en verbetermogelijkheden

Focusgroepen patiënten mantelzorgers

Fase 7: Continuering Fase 6: Evaluatie Fase 5: Implementatie Fase 4: Ontwikkeling zorgpad Fase 3: Huidige situatie analyseren Fase 2: Voorbereidingsfase Fase 1: Screening

Sleutelinterventies Interventies die aantal opnamedagen reduceren + betere zorg Aansluiten bij zorgstandaarden, richtlijnen en best practices Landelijk versus regionaal ‘Work in progress’ tijdens pilotfase Fase 7: Continuering Fase 6: Evaluatie Fase 5: Implementatie Fase 4: Ontwikkeling zorgpad Fase 3: Huidige situatie analyseren Fase 2: Voorbereidingsfase Fase 1: Screening

Pilotregio’s Selecteren pilotregio’s: Regio bestaat uit eerste en tweede lijn 31 aanmeldingen Start pilotregio’s maart

Fase 7: Continuering Fase 6: Evaluatie Fase 5: Implementatie Fase 4: Ontwikkeling zorgpad Fase 3: Huidige situatie analyseren Fase 2: Voorbereidingsfase Fase 1: Screening

Pilotregio’s: Criteria •

31 aanmeldingen, budget voor 6 pilotregio’s • Landelijk zorgpad toepasbaar in heel Nederland • Keuze op basis van tevoren opgestelde criteria, waaronder: - spreiding in soort ziekenhuis, - geografische spreiding, - aantal patiënten ziekenhuis en zorggroep, - het aantal (her)opnames, - opnameduur, - mate van samenwerking in keten, - de preferente zorgverzekeraar.

6 pilotregio’s extra regio’s? •Maastricht UMC & Zorg In Ontwikkeling (Limburg) •Haga ziekenhuis; MC Haaglanden & ELZHA; Arts en Zorg; SHG (Zuid Holland) •Slotervaartziekenhuis & ROHA (Noord Holland) •Rijnstate ziekenhuis & zorggroep Arnhem (Gelderland) •Ommelanden ziekenhuis & St EZA; GHC (Groningen) •Waterland ziekenhuis; Zaans Medisch Centrum & SEZ & Evean (Noord Holland) • Bravis ziekenhuis & Zorggroep West Brabant (Brabant)

Fase 3 Inventarisatie huidige situatie Landelijke enquête COPD zorg Wetenschappelijke literatuur Margot Klijnsma, arts-promovendus

Fase 3: Inventarisatie huidige situatie

• Vanuit 4 perspectieven

Fase 3: Inventarisatie huidige situatie

• Vanuit 4 perspectieven

Fase 3: Inventarisatie huidige situatie • Perspectief eigen organisatie

• Bestaande organisatie van het zorgproces • Multidisciplinair • Doelstellingen; knelpunten; noodzakelijke middelen

Landelijke enquête COPD zorg

• Ontwikkeling vragenlijst door sub-werkgroep • Discipline gerichte vragen • Huisartsen, praktijkondersteuners, longartsen, longverpleegkundigen, andere disciplines • Beschikbaar via internet • nov. 2014 – febr. 2015

Respons • 80 huisartsen • 85 praktijkondersteuners

samen 135 huisartsenpraktijken

• 80 longartsen 79% van alle ziekenhuizen • 91 longverpleegkundigen • 80 reacties van andere disciplines: – fysio- en ergotherapeuten, diëtisten, apothekers, longfunctieanalisten etc.

Respondenten • Huisartsenpraktijken: – 17% kaderartsen astma/COPD – 19% solopraktijk; 23% duo-praktijk; 29% huisartsen-onder-één-dak (HOED); 18% gezondheidscentrum • Ziekenhuizen: – 8 UMC’s, 25 topklinisch ZKH, 37 perifeer ZKH – Aantal COPD opnames: 50 tot 1200 per jaar

Resultaten – Gestructureerde zorg Huisartsenpraktijken

Ziekenhuizen

23% zorgpad COPD

49% zorgpad COPD

99% POH die COPD patiënten ziet

97% ondersteunende disciplines, in totaal 0.4 tot 14 FTE poliklinisch + klinisch

Gevolgde opleiding: • 47% post-HBO praktijkondersteuner, met HBO vooropleiding • 32% post-HBO praktijkondersteuner, met MBO vooropleiding • 13% post-HBO longverpleegkundige

Gevolgde opleiding: • 44% post-HBO longverpleegkundige • 74% Opleiding astma/COPD bij stichting specifieke scholing verpleegkundigen • 33% HBO Master Advanced Nursing Practice (vpk spec. / nurse pract.)

Resultaten – Transmurale samenwerking Huisartsenpraktijken

Ziekenhuizen

16% routinematig MDO met huisarts en POH, waarvan: • 45% met longarts • 45% met fysio en diëtist

• 52% heeft standaard MDO • 24% bespreekt COPD patiënten alleen op indicatie • 2% tevens huisarts aanwezig

60% werkt met een casemanager; POH (32%) of huisarts (23%), incidenteel long-vpk of naaste van patiënt

60% werkt met een casemanager; long-vpk (54%), longarts (14%) of thuiszorgmedewerker (8%)

13% transmurale casemanager

21% transmurale casemanager Samenwerkingsafspraken met huisartsen in regio: • 78% over verwijzing • 17% over follow-up na opname

Resultaten – Contact met patiënt en naasten Huisartsenpraktijken

Ziekenhuizen

Follow-up na ontslag: • 47% telefonisch contact, meestal binnen 1 week na ontslag

Follow-up door longarts: • 11% telefonisch contact, meestal binnen 1 week na ontslag • Poliklinische afspraak: 44% 6-8 weken, 32% 4-5 weken en 11% 2-3 weken na ontslag

• Spreekuurafspraak: 7% binnen 1 week; 15% 2-3 weken na ontslag • Huisbezoek: 25% binnen 1 week; 12% 2-3 weken na ontslag

Follow-up door longverpleegkundige: • Telefonisch contact: 19% binnen één week; 11% 2-3 weken na ontslag • Poliklinische afspraak: 28% 2-3 weken, 19% 4-5 weken en 24% 6-8 weken na ontslag

Resultaten – Zelfmanagement

Individueel zorgplan (IZP)

Uitgebreide analyse naar bijdragende factoren van opname

Huisartsenpraktijken

Ziekenhuizen

80% werkt met een IZP, maar veelal bij laag percentage van de patiënten (1-9%)

75% werkt tijdens opname met een IZP, maar veelal bij laag percentage van de patiënten (1-9%)

Bij patiënten met een IZP, wordt 42% niet standaard herzien

Bij patiënten met een IZP, wordt 38% niet standaard herzien

21% standaard na opname (door huisarts en/of POH)

55% door (long)arts, 30% door (long-)vpk

Knelpunten en verbeterpunten

Fase 3 Inventarisatie huidige situatie

• Wetenschappelijke literatuur

• Bestaande richtlijnen • Literatuur search systematische reviews • Evt. aangevuld met RCT’s, pre-post studies etc.

Literatuur vragen • Welke transmurale interventies leiden tot een reductie in de ziekenhuis opnameduur voor COPD exacerbatie? • Welke transmurale interventies leiden tot een reductie in het aantal ziekenhuis opnames voor COPD exacerbatie?

Zoekstrategie • COPD #1 “Lung diseases, obstructive”*Mesh+ OR “Pulmonary Disease, Chronic Obstructive”*Mesh+ #2 COPD[tiab] OR Chronic Obstructive Pulmonary Disease[tiab] OR (Chronic[tiab] AND Obstructive[tiab] AND Pulmonary[tiab] AND Disease[tiab]) OR Chronic Obstructive Lung Disease[tiab] OR (Chronic[tiab] AND Obstructive[tiab] AND Lung[tiab] AND Disease[tiab]) OR Chronic Obstructive Airway Disease[tiab] OR (Chronic[tiab] AND Obstructive[tiab] AND Airway[tiab] AND Disease[tiab]) OR Chronic Bronchitis[tiab] OR (Chronic[tiab] AND Bronchitis[tiab]) OR Emphysema[tiab] #3 = #1 OR #2 • Length of Stay • Admission • COPD AND Length of Stay; COPD AND Admission

Resultaat search Medline • COPD + Length of stay / Admission: – ≈800 artikelen – 238 systematische reviews

1. Beoordeling obv titel / abstract 2. Beoordeling obv volledige artikel • Eerste selectie: 80 relevante syst. reviews

Chronic Care Model • Adams et al. Archives of Internal Medicine, 2007 • Systematic Review van 32 studies • Chronic Care Model componenten: – Self management (education, motivation, behaviour) – Delivery System Design (advanced access, teams for prevention/ chronic care) – Decision Support (guidelines, expertise, barriers of care, performance reviews) – Clinical Information System (registries, reminders, provider feedback)

• 12 studies met 2 of meer CCM componenten • Bij ≥ 2 CCM componenten (obv resp. 4 en 2 studies): – Minder ziekenhuisopnames: RR 0.78 (95% CI 0.66 tot 0.94) – Kortere opnameduur: gem. –2,51 dagen (95% CI −3.40 tot −1.61)

Integrated disease management • Kruis et al. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013 • Systematic Review van 26 studies • Integrated disease management: – Minimaal 2 componenten: Selfmanagement; Excercise; Psychosocial; Smoking cessation; Medication; Nutrition; Multidisciplinary team; Financial intervention – Actieve bijdrage van zorgverleners uit tenminste 2 disciplines – Minimale interventieduur van 3 maanden

• Uitkomsten (obv resp. 7 en 6 studies): – Minder ptn met ≥1 respiratoire ziekenhuisopnames: 20% vs 27% (OR 0.68; 95% CI 0.47 tot 0.99; NNT 15) – Minder totaal aantal opnamedagen: -3.78 days (95% CI -5.90 tot -1.67)

Vervolgstappen • Nauwkeurige beoordeling artikelen Medline • Literatuur search uitvoeren in CINAHL en Embase • Op verzoek searches voor specifieke interventies – bv. Motivational interviewing

• Ondersteuning van informatie specialist CBO (m.n. voor sprong naar andere databases)

Longfonds inventarisatie longpatiënten en longaanval

Steungroep vergadering 2 maart 2015 dr. Bas Holverda Senior Projectleider, Longfonds

Ophalen ervaringskennis Doel Ervaringen van zorg rond longaanval in kaart

brengen

Methoden Focusgroep met patiënten (uitgevoerd door HOB) Enquête Longfonds ledenpanel Monitor zorg- en leefstijlsituatie van mensen met astma of COPD – Nivel i.o.v. het Longfonds 2014

Over de methoden Focusgroep 8 Patiënten • 5 dames en 3 heren • •

Uit 7 verschillende ziekenhuizen 6 Ptn meerdere opnames, 2 ptn met één opname

Enquête Longfonds ledenpanel • 130 respondenten waarvan 99 longaanval doorgemaakt • • •

80% opname in ziekenhuis 20 vragen: longaanval met opname 5 vragen: longaanval thuis doorgemaakt

Nivel monitor •884 mensen met COPD •Vragen over ervaring kwaliteit van zorg

“Mijn vrouw neemt altijd het initiatief, ik wil zelf niet naar het ziekenhuis. Op een gegeven moment ziet ze het niet meer zitten en ze gaat bellen. Dat was nu echt nodig, ik kon niet eens meer rechtop staan”.

Resultaten (1) – Patiënt delay • Longaanval wordt niet tijdig door patiënt herkend • Angst voor ziekenhuisopname (prikken, prednison) • Met 40% is gesproken over hoe een opname voorkomen kan worden

“Als de benauwdheid zo erg is en je zit daardoor zelf wat in spanning, hoeven ze alleen je hand maar vast te houden.”

Resultaten (2) – Begrip en tijd • Begrip en persoonlijke betrokkenheid ontbreekt • Begrip net zo belangrijk als goede zorg (Nivel) • 25% Geeft aan dat er niet voldoende tijd en aandacht is op de afdeling • Met ruim de helft werd niet gesproken over eventuele angst of onzekerheid

“Ik merk dat werkdruk op zorgverleners te hoog is. Hierdoor krijg ik minder Resultaten (2) – Begrip en tijd aandacht dan ik zou willen. Als ik • Begrip en persoonlijke betrokkenheid ontbreekt benauwd ben of erg • Begrip net zo belangrijk als goede zorg (Nivel) moet hoesten wil ik Geeft aan dat er niet voldoende tijd en ondersteuning maar • 25% aandacht is op de afdeling dat duurt vaak erg • Met ruim de helft werd niet gesproken over eventuele angst of onzekerheid lang voordat ze bij mij zijn.”

“Je zit altijd vast aan een bepaalde procedure. We zijn allemaal een eenheidsworst. Daar komt het op neer.”

Resultaten (3) – Zorg op maat • Patiënten voelen zich overgeleverd aan de organisatie van de zorg • Er wordt te weinig naar de individuele patiënt en zijn behoeften gekeken • Patiënt en partner worden betrokken bij de behandeling (70%) • Tijdens opname heeft patiënt geen adviezen gekregen over het omgaan met COPD (17%)

“Je moet niet met twee kwalen in het ziekenhuis komen”.

Resultaten (4) – Zorg op maat • 50% geeft aan dat naast de behandeling voor de longen ook aandacht was voor mogelijke andere problemen

• Patiënten over het algemeen tevreden over de zorg (Nivel)

“Je gaat naar huis en dat is het. Als je je niet lekker voelt ga je weer terug.”

Resultaten (5) – Ontslag • Gezamenlijk beslissen moment van ontslag is belangrijk • Bij 53% werd partner/naaste niet betrokken bij ontslaggesprek • Bij 27% is niet gesproken over starten van fysio of longrevalidatie

“Een maand na ontslag zijn we bij de longverpleegkundig e geweest, die zei dat ik ook zelf weer aan de gang moest proberen te komen. Je moet ook bewegen. Ik kreeg tips.”

Resultaten (6) – Ontslag • 23% werd na ontslag niet ondersteund of behandeld • De ziekenhuisopname heeft 37% onzekerder gemaakt over toekomst • Bij 24% geen aandacht voor thuissituatie • Follow-up ontbreekt grotendeels in contact met HA of LA (Bij 13% contact opgenomen, Nivel)

Aandachtspunten Ondersteuning nodig voor patiënt • Informatieoverdracht (één aanspreekpunt) • Herkennen longaanval en tijdig actie • Comorbiditeit • Handelingsperspectief bieden bij (leefstijl)adviezen • Ontslag belangrijk moment • Gezamenlijk beslissen • Betrekken partner • Thuissituatie • Follow up

Dank voor uw aandacht

Landelijke sleutelinterventies Interventies die aantal opnamedagen reduceren + betere zorg Via de Drie Borden Methodiek

Fase 7: Continuering Fase 6: Evaluatie Fase 5: Implementatie Fase 4: Ontwikkeling zorgpad Fase 3: Huidige situatie analyseren Fase 2: Voorbereidingsfase Fase 1: Screening

3 bordenmethode Knelpunten Elementen Dg1 Dg2 … Ontsl Wk1 Wk2 …

•… •… •… •… •… •… •… •… •… •…

DOEL

………… ………… …………

…………

• …… • …… • ……

………… …………

………… ………… …………

• …… • ……

Rechter bord: doelen

Eerst de doelen indentificeren, dan de bijpassende activiteiten plannen

Hoofddoel Subdoelen Cruciale aspecten die nodig zijn om hoofddoel te bereiken SMART formuleren

Middelste bord: Time-Task Matrix

Sleutelinterventies: Activiteiten die van invloed zijn op de effectiviteit en efficiëntie van het zorgproces en dus directe impact hebben op de uitkomsten. Aangegeven per element en in de tijd

Linker bord: vragen en knelpunten

• Knelpunten • Zaken waarover geen overeenstemming is

Work in progress!

Hoofddoel

25% minder ziekenhuisopnamedagen in 5 jaar te bereiken met minstens gelijke en bij voorkeur hogere kwaliteit van leven en patiënttevredenheid

1e aanzet Subdoelen (niet besloten) • Toedracht/aanleiding van opname is duidelijk voor patiënt, naasten en zorgverleners • Verwachtingspatroon van patiënt, naaste(n) en zorgverleners over opname sluiten op elkaar aan. • Patiënt beweegt tijdens en na opname maximaal. • Voedingstoestand is geen beperking voor welbevinden patiënt. • Patiënt die angst en/of depressie heeft, is/wordt zorg aangeboden. • Rookstatus is bekend en vervolg acties zijn afgesproken. • Voor patiënt, naaste(n) en zorgverleners zijn de vervolgafspraken steeds duidelijk; en het is duidelijk wie eerste aanspreekpunt is. • Patiënt gebruikt medicatie op juiste manier/moment met behulp van de goede inhalatietechniek.

Subdoelen - 2 • Patiënt en naaste(n) kunnen symptomen en klachten van een beginnende en gevorderde longaanval herkennen, en weten welke actie hierop moet worden ondernomen. • Iedere patiënt heeft een individueel zorgplan, welke met patiënt en naaste(n) en zorgverleners is besproken en regelmatig wordt geactualiseerd. • Wensen, verwachtingen, zorgen en (on)mogelijkheden rondom toekomstige zorg worden regelmatig besproken met patiënt en familie (advance care planning). • Co-morbiditeiten zijn bekend en worden integraal behandeld.

Elementen • • • • • • • • • •

(Continuïteit van) medicatie (Bevorderen van) mobiliteit en bewegen Stoppen met roken Inventarisatie coping en (mate van) adaptatie Advance care planning Zelf management / Longaanval management Voedingstoestand Inventarisatie angst en depressie Co-morbiditeit Overige protocollaire zorg

Voorbeeld

Reacties op proces? Aanvullende suggesties effectieve interventies? Adviezen? [email protected]