Transmuraal zorgpad BZIO: doelgericht de overgang maken naar de thuissituatie cultuur en gedragsverandering
Heidi Tanghe
BZIO: bundeling zorginitiatieven Oostende 1° Revalidatieziekenhuis / centrum (125 erkende SP bedden en ambulante therapie)
2° Gezondheidscentrum (20 kamers en ambulante therapie)
3° Verschillende verblijfsvormen (WZC 25 bedden en een dagverblijf)
4° DIENSTVERLENENDE ORGANISATIE Erkend MDT
Doelgroepen binnen de revalidatie Gehospitaliseerde patiënten
Revalidatie na het plaatsen van een Orthopedische prothese Revalidatie na NAH Revalidatie na lidmaatamputatie Revalidatie van para/tetra Revalidatie na polytrauma Andere……
Doelgroepen binnen de revalidatie Ambulante patiënten
Cfr. Gehospitaliseerde revalidatie Oncologische revalidatie Chronische aspecifieke rugklachten Obesitas OLK
Start transmuraal zorgpad
2006 – 2008 via SIT (nu SEL) in samenwerking met verschillende 1st lijn diensten, mantelzorgvereniging en ziekenhuizen Gemeenschappelijke taal Generalistisch pad Formulieren die linken aan bestaande documenten Zelfredzaamheid Doelstellingen
Pathologie specifiek pad vs generalistisch pad
Herwerkt in 2014
(Intern) kernteam, vertegenwoordiging alle disciplines Hoofdgeneesheer en hoofd medische raad Generalistisch pad Formulieren niet meer linken, maar geïntegreerd Zelfredzaamheid blijft basis Doelstellingen blijft basis
generalistisch pad vs pathologie specifiek pad
Fase1: Opsporing van patiënten en verwijzing
De risicoanalyse werden onderverdeeld in drie domeinen * en zijn gerelateerd aan:
Fysieke en mentale factoren: desoriëntatie in tijd en/of ruimte, psychische problemen, professionele hulp, afhankelijkheidsprofiel voor ADL Omgevingsfactoren: Alleenwonend, Afwezigheid van centrale mantelverzorger, Risico voor overbelasting van de centrale mantelverzorger, Niet aangepaste woning: Andere: Mishandeling, Verwaarlozing, Ondervoeding, Medicatiemisbruik, Verslaving, therapieontrouw, Rouwverwerking, Visus- en/of gehoorproblemen, Financiële weerstand/problemen, E.a. risico-inschatting
Inclusie criteria: 3 items in 2 verschillende blokken dienen aangekruist te worden Exclusie criteria: minder dan 3 items in 2 verschillende blokken; klant en omgeving wensen niet mee te werken *Criteria van casemanagement
Fase 2: Gegevensverzameling en beoordeling van de noden en mogelijkheden van de klant en zijn omgeving:
Het opmaken van een foto: hoe staan de klant en zijn omgeving er voor? Omgeving wordt ruim geïnterpreteerd Concreet geeft
Vorm !
1. Externe factoren
Zelfredzaamheidsfiche
Aanwezigheid van mantelzorger Mantelzorger woont bij p Mantelzorger vindt dat hij/zij voldoende draagkracht heeft Vinden de hulpverleners dat de MZ voldoende draagkracht heeft
Beschikbaarheid centrale mantelzorger
1. IADL
Basis voor gesprek Basis voor overdracht met thuiszorgdiensten Basis verschillende schalen Blauw is minimum om thuiszorg haalbaar te maken ?
Organiseren en plannen
dagindeling huishoudelijke activiteiten Kan cliënt zich adequaat uitdrukken via spraak, schrift of gebaren verplaatsen
binnenshuis buiten eigen huis en andere gebouwen Zorgdragen
eigen gezondheid (therapietrouw) medicatie voeding huishouden
Boodschappen doen Bereiden van eenvoudige maaltijden Wassen en drogen en kleding schoonmaken afwas Minimale administratie + financiële transacties Invulling recreatie en vrije tijd Doorverwijzers uiten hieromtrent een bezorgdheid
3. Mentale functies
Zelfredzaamheidsfiche
Bewustzijn Oriëntatie
tijd Ruimte persoon Toezicht nodig
continu dag nacht Doorverwijzers uiten hieromtrent een bezorgdheid 4. Functioneren van de persoon in zijn
2. ADL
sociale omgeving
Uitvoeren van transfers Contact leggen naar anderen
in zit in lig P is incontinent Persoonlijke hygiëne
Zich gedragen volgens sociale regels in gezelschap doelgericht handelen Initiatief nemen Kan veranderde situatie plaatsen
Zich wassen Zorgdragen voor toiletgang Zich kleden
Doorverwijzers uiten hieromtrent een bezorgdheid
P kan zelfstandig
Centraal gelegen (nutsvoorzieningen)
Eten Drinken Eten drinken mits voorbereiding dieet
Doorverwijzers uiten een bezorgdheid hieromtrent
Doorverwijzers uiten hieromtrent een bezorgdheid
Doorverwijzers uiten hieromtrent een bezorgdheid
5. woning Toegankelijk hulpmiddelen
6. financiële middelen
Om basisnoden te voorzien Kan hulp betalen
Fase 3: Planning
Wat hebben ze nodig om naar huis te gaan? Welke doelstellingen kunnen we formuleren om hier aan te werken? Noodscenario? Plannen TOOLS door alle medewerkers ism omgeving
Klant: Wat moet je kunnen om ‘thuis’ te functioneren ? Dienst/MZ: Wat moet de klant volgens jullie kunnen om ‘thuis’ te functioneren?
Fase 4: Implementatie en opvolging
Kunnen we de doelstellingen halen, moeten ze worden aangepast ? is thuis functioneren haalbaar? Wordt het een plaatsing? Gebruik van TOOLS door alle medewerkers ism omgeving
Fase 5: Herevaluatie
Vooral voor de klanten die ambulant op therapie komen, worden verder doelstellingen geformuleerd en aangepast. Via de mutualiteiten verdere opvolging In samenspraak met zorgbemiddelaar
Tool (s) - voorbeelden
Meeloop (dag) met mantelzorger – eerste lijndiensten Revalidatiestaf met mantelzorger – eerste lijndiensten Huisbezoek door ergo - eerste lijndiensten Ervaringsgericht werken met MZ en eerste lijndiensten Infosessie Proef WE – Proef Dag enz
Zelfredzaamheid
Fiche overlopen Link naar ontslagbrief
Zorgmodel BZIO: initieel
1 patiënt – 1 vast team
Inhoudelijk werken via zorgpaden per pathologie Vb Zorgpad NAH
Kine
Vb Zorgpad para
Eigenaarschap TMZ ligt bij sociale dienst
Initiatief activeren thuiszorgdiensten ligt bij sociale dienst
Overdracht patiënt aan de deur van het ziekenhuis
‘Klassieke’ (therapeuten) staffen MD: arts, kine, ergo, psy, logo en sociale dienst Doel en middel zijn niet altijd duidelijk
Teamleider
Arts
Dieet
Ergo
Sociale dienst
Patiënt
TGV
Logo Psycho
Zorgmodel na implementatie zorgpad ‣ Patiënt is klant geworden ‣ 1 klant – 1 vast team ‣ Zorgpad pathologie en TMZ klikken in elkaar ‣ Eigenaarschap TMZ ligt bij klant ‣ Initiatief activeren thuiszorgdiensten ligt bij de cirkel 1-3 op basis van doelstellingen ‣ Overdracht klant aan het bed van de klant ‣ MD staffen: arts, kine, ergo, psy, logo, dieet, TGV en sociale dienst ‣ Doel en middel in juiste verhouding ‣ Gebruik van tools
Huisarts Kine Kinesitherapie
Sociale
Dieet
Ergo dienst Ergotherapie
Arts
klant verpleeg kundige
We werken op VRAAG van …
Teamleider
Logo 1.
Psycho Dieet
2. 3. 4.
1. Team BZIO en MZ 2. Vrijwilligers, buurtdiensten 3. Eerste lijndiensten 4. Gespecialiseerde zorg: VAPG, WZC, GGZ
10 aanbevelingen voor een goed ontslag 1.
2.
De ADL activiteiten worden zo veel mogelijk door de klant zelf uitgevoerd. De klant heeft een activiteit op een andere manier leren uitvoeren of met hulp van hulpmiddelen en aanpassingen leren uitvoeren. Eventueel wordt vervolgtherapie voorzien om dit extra te oefenen. Het thuismilieu is aangepast aan de noden van de klant. Hulpmiddelen worden voorzien. Klant weet wat in huur en wat aangekocht is.
10 aanbevelingen voor een goed ontslag 3.
4.
5.
De mantelzorger en de familie zijn op de hoogte van alle zorg. Ze hebben een overzicht met contactnummers. De familie heeft indien nodig een vertegenwoordiger aangesteld. De huisarts neemt de coördinatie van het medische luik op zich. De huisarts wordt 2 dagen voor ontslag telefonisch op de hoogte gesteld. De financiële mogelijkheden zijn duidelijk. Tegemoetkomingen zijn aangevraagd. De klant weet waar hij in de toekomst recht op heeft.
10 aanbevelingen voor een goed ontslag 6. Een zorgbemiddelaar is aangesteld. 7. De psychologische - en neurocognitieve gevolgen van de beperking zijn gekend en meegenomen bij het installeren van de zorg CDM. 8. De sociale context is geactiveerd. (bezoek van vrienden, uitjes, enz)
10 aanbevelingen voor een goed ontslag 9.
10.
Een link naar het professioneel milieu, naar de arbeidsplaats is gemaakt. Indien mogelijk worden hier aanpassingen voorgesteld. Een verwijzing naar GTB is gedaan. Er is ondersteuning voor de mantelzorger voorzien. Of de mantelzorger weet waar de klant tijdelijk kan opgenomen worden.
Problemen ?
Blijvend opleiden eigen personeel Niet elke thuiszorgdienst/mantelzorger wenst zorgbemiddeling op te nemen Tijd haalt in: inzicht en opleiden omgeving kost tijd vs druk ontslag Niet alle diensten hebben een ergotherapeut ter beschikking Overleg neemt tijd in beslag Beperkingen in de wetgeving: bv zorgkundigen vrijstellen om aan bed in overleg te gaan bv nachthulp bv KATZ schaal
Toekomst ?
Zelfredzaamheidsfiche: in evolutie Ontslagbrief: in evolutie Integreren ICF ICT 2016 Tools verder uitwerken met eerste lijndiensten Nieuwe bevraging klanten en mantelzorgers Medicatie Info van verwijzende ziekenhuizen ….
