Medisch Journaal. COPD een invalidiserende aandoening? Delier, een veelvoorkomend verschijnsel tijdens ziekenhuisopname

Medisch Journaal

COPD een invalidiserende aandoening? Delier, een veelvoorkomend verschijnsel tijdens ziekenhuisopname Gewicht verminderen door bariatrische chirurgie

Medisch Journaal - Jaargang 39 - Nummer 3 - 2010

Voor wie geen bindingsangst heeft... Fresenius Medical Care

nu ook farma! KALIUMBINDING Volledig vergoed Natriumvrij

FOSFAATBINDING

Kosteneffectieve fosfaatbinding Voorkomt hypocalciëmie

Nederland: Fresenius Medical Care Nederland B.V. · Afdeling Farma · Vimmerik 22 · 5253 CB Nieuwkuijk Postbus 124 · 5250 AC Vlijmen · Telefoon: +31-88-12 23 344 · Fax: +31-88-12 23 333 e-mail: [email protected]

Kwartaaluitgave van de medische staf Máxima Medisch Centrum

Lifestyle Onderzoeken Inhoudsopgave Medisch

jaargang 39 - nummer 3 - 2010 89

Editorial Beauty is in the Eye of the Beholder, M.J.K. de Kleine

90

Column Leren samenwerken, S.G. Oei

91

Beeldspraak Bekkenvenetrombose door een spondylotische haak B.L.H.J. Engelen en M.R.M. Scheltinga

92

Onderzoeken Risicofactoren voor conversie tijdens laparoscopische cholecystectomie; ervaringen van een algemeen opleidingsziekenhuis H.J.J. van der Steeg, S. Alexander, S. Houterman, G.D. Slooter en R.M.H. Roumen

98

Selectieve neurectomie voor inguinale neuralgie na eerdere liesbreukchirurgie M.J. Loos, M.R. Scheltinga en R.M. Roumen

104

Evaluatie van chirurgische behandeling van Pelvic Organ Prolapse in Máxima Medisch Centrum Y.P.W.M. Robben, F. Foppele, M.Y. Bongers en L.G.M. Mulders

110

Laparoscopische radicale cystectomie – ervaring met de eerste 36 ingrepen M.R.P.A. de Jong en L.M.C.L. Fossion

114

Overzichtsartikelen Richtlijn ‘delier’ van start in Máxima Medisch Centrum M.T.H. Vonken, P. Zandstra, W. Bloem, H.R. Haak en S.L.E. Lambooij

118

Observaties Hematologische afwijkingen bij premature pasgeborenen door placentaire mesenchymale dysplasie F.B. Sengers, G. van Lijnschoten, J.P. van der Sluijs-Bens, M.M. Porath en K.P. Dijkman

122

Neonatale luchtwegobstructie door een snel groeiend nasopharyngeaal teratoom I.A. Maartens, T. Wassenberg, F.J.J. Halbertsma, H.A.M. Marres en P. Andriessen

125

CAT in ’t bakkie Effectiviteit van Protonpompremmers en H2-receptor antogonisten bij zuigelingen die op grond van klinische verschijnselen worden verdacht van een gastro-oesofageale reflux W.E. Tjon A Ten

127

Interviews F. van Hoek Nieuwe techniek voor de behandeling van handpijn bij hemodialysepatiënten

129

C. van Wetering COPD is geen invalidiserende aandoening

131

De arts anders Plastisch chirurg Maarten Fechner “kijken naar het gelaat: wat zien we eigenlijk?

133

MMC in het nieuws

136

Afdeling belicht Bariatrisch Centrum Máxima, centrum voor behandeling van overgewicht

138

Wetenschappelijke publicaties MMC januari t/m juni 2010

142

Auteursinstructies Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.


88

Editorial

Beauty is in the Eye of the Beholder Schoonheid is subjectief, zegt het Engelse spreekwoord, en het geeft hiermee een beetje tegengas tegen het bestaan van het idee van objectieve schoonheid. Wat de een mooi vindt, vindt de ander maar niets. Ons begrip van schoonheid verandert ook mettertijd. Mode, schilderkunst, muziek, maar ook auto’s, fietsen en het straatbeeld zijn tijdgebonden en hetzelfde geldt voor het gebruik van onze taal. De veranderingen gaan ongemerkt en geleidelijk, maar het treft ons als een slag in het gezicht als we plotseling beelden of tekst zien of geluiden horen van enkele jaren terug. Ik schrijf dit editorial als de late herfstzon de vergankelijkheid van de natuur belicht en ik hoor dat Harry Mulisch is overleden. Mulisch schreef ‘voor de eeuwigheid of in ieder geval voor een heel lange tijd’; toch is zelfs zijn kunst vergankelijk. Maarten Fechner, plastisch chirurg in MMC, wilde weten wat we zien als we iemand ‘mooi’ vinden. In het interview met hem kunt u lezen hoe hij dat kon objectiveren: beauty is in the eye, maar niet alleen van de beholder. U mag zelf beoordelen of u de drie pediatrische observaties mooi vindt; ik vind ze prachtig, maar als kinderarts ben ik natuurlijk niet objectief. Het is aan u of u meer geniet van de schone eenvoud van de selectieve neurectomie of van de complexe buikchirurgie van chirurgen, gynaecologen of urologen. Laat u zich verrassen door de glasheldere conclusie van de CAT of door het vraag-en-antwoord-spel van de interviews? Het geschrevene in Medisch Journaal heeft geen eeuwigheidswaarde. Integendeel, ons vak veroudert in snel tempo, maar het hangt van u af wat ‘mooi’ is.

Martin de Kleine, hoofdredacteur

Colofon Hoofdredacteur dr. M.J.K. de Kleine, kinderarts-neonatoloog Eindredacteur dr. P.H.M. Kuijper, klinisch chemicus Redactievoorzitter mw. dr. J. Emmen, klinisch chemicus i.o., mw. dr. P. Geomini, gynaecoloog, mw. M. Slotboom, dr. L.M.C.L. Fossion, uroloog, dr. E.J.A. Kroot, reumatoloog, dr. O.J. Repelaer van Driel, chirurg, dr. R.M.H. Roumen, chirurg, dr. R.J.A.M. Verbunt, cardioloog, dr. H. P.J. Willems, internist-immunoloog-allergoloog Redactiebureau Medsich Journaal mw. Loes Teunissen | Máxima Medisch Centrum | Postbus 7777, 5500 MB Veldhoven | 040 - 8889715 | Fax 040 8889709 | e-mail: [email protected] | Uitgever Media Advies Eindhoven | Ekkersrijt 4406, 5692 DK Son | 0499 - 475326 | 06-20710675 | www. mediaadvieseindhoven.nl | [email protected] I Creatie en opmaak Publik grafische vormgeving I Ekkersrijt 4406, 5692 DK Son I 0499 - 490069 I www.publik.nl

89

Column

Leren samenwerken Competentiegericht opleiden van AIOS staat centraal bij alle nieuwe opleidingsplannen van de wetenschappelijke verenigingen. De algemene competenties die van een medisch specialist vereist worden zijn gebaseerd op de Canadian Medical Education Directives for Specialists (CanMEDS). Daarbij worden de volgende 7 competenties onderscheiden: 1. Medisch handelen 2. Communicatie 3. Samenwerking 4. Kennis en wetenschap 5. Maatschappelijk handelen 6. Organisatie 7. Professionaliteit Er zijn voor AIOS door de wetenschappelijke verenigingen verscheidene verplichte cursussen gedefinieerd die tijdens de opleiding gedaan moeten worden. Dit betreffen echter doorgaans cursussen waarin alleen de competenties medisch handelen, kennis en wetenschap aan bod komen. Tot op heden zijn er geen cursussen voor AIOS waarin de competenties communicatie en samenwerking in de context van medisch handelen worden geoefend. Toch is het juist de combinatie van die drie competenties die essentieel is. Patiënten worden Prof.dr. S.G. Oei, tegenwoordig behandeld door een team en niet meer door decaan MMC Academie een individuele medisch specialist. Heldere communicatie en leiderschap kunnen op cruciale momenten levensreddend zijn. De kwaliteit van de behandeling is echter zo sterk als de zwakste schakel. Een geniale dokter die niet kan samenwerken en slecht communiceert is niets waard. Training en toetsing in de drie kerncompetenties medisch handelen, communicatie en samenwerking kunnen om die reden niet vaak genoeg geoefend worden. Simulatietraining leent zich hier uitstekend voor. Het leidt niet alleen tot kwalitatief betere zorg, maar ook tot veiligere zorg voor de patiënten. Bovendien zal een goed samenwerkend team bijdragen aan een goede werksfeer. Een gecombineerde training in deze drie competenties zou daarom een verplicht onderdeel van het curriculum van alle AIOS moeten zijn. Niet alleen AIOS zullen hiervan profiteren, ook de overige werknemers en de patiënten zullen hier beter van worden. De MMC Aademie wil hierin daarom het voortouw gaan nemen.


90

Beeldspraak

Bekkenvenetrombose door een spondylotische haak Auteurs B.L.H.J. Engelen, arts-assistent chirurgie en dr. M.R.M. Scheltinga, chirurg

Diagnose Bekkenvenetrombose

Trefwoorden Bekkenvenetrombose, spondylotische haak

Figuur 1. CT-abdomen waar de linker V. iliaca communis (blauwe pijl) gecomprimeerd wordt door een spondylotische haak op het promontorium (oranje pijl) en de linker A. iliaca communis (rode pijl).

Een 62-jarige man meldde zich op de SEH met een sinds een dag bestaand pijnlijk linker been volgend op een lange autoreis. Bij onderzoek werd een niet-dyspnoeische, oudere man gezien met een roodblauw verkleurd, oedemateus linker been. Laboratoriumdiagnostiek gaf een verhoogde D-dimeer concentratie (7,2 g/l, normaal < 0,5 g/ml) weer. Duplexonderzoek toonde aan de linkerzijde een getromboseerd veneus iliacaal traject. Onder de diagnose ‘bekkenvenetrombose’ kreeg patiënt bedrust, Fragmin (18.000 E/dag), acenocoumarol en compressieve kousen. Een CT-scan van de onderbuik ter uitsluiting van obstruerende nieuwvorming liet zien dat de linker V. iliaca communis werd gecomprimeerd door een spondylotische haak die uitging van het promontorium (figuur).

Correspondentie: [email protected]

91

Een bekkenvenetrombose wordt vaak veroorzaakt door compressie van buitenaf, soms door de begeleidende slagader, het zogenaamde May-Thurner syndroom. Bij dit ziektebeeld, voornamelijk bij vrouwen tussen de 25 en 45 jaar voorkomend, wordt de linker iliacale vene door de rechter arterie tegen de wervelkolom dichtgedrukt. Echter, bij deze oudere man bleek de linkerbekkenader door zijn flankerende linker slagader te worden gecomprimeerd. De aanwezigheid van de spondylotische haak vernauwde de doorgangsruimte blijkbaar verder. Enkele weken na een kwartaal acenocoumarolmedicatie meldde patiënt zich opnieuw met een recidief linker bekkenvenetrombose, waarvoor hij langdurig moest worden ontstold. Het is te overwegen om op termijn de spondylotische haak chirurgisch te verwijderen teneinde herhaling te voorkomen.

Onderzoeken

Risicofactoren voor conversie tijdens laparoscopische cholecystectomie; ervaringen van een algemeen opleidingsziekenhuis Auteurs H.J.J. van der Steeg, arts-assistent chirurgie, S. Alexander, arts-assistent chirurgie, dr. S. Houterman, epidemioloog, dr. G.D. Slooter en dr. R.M.H. Roumen, chirurgen

Samenvatting Laparoscopische cholecystectomie (LC) is de goudstandaard voor de behandeling van symptomatische cholecystolithiasis. Conversie is soms noodzakelijk. Het doel van dit onderzoek is om voorspellende factoren te bepalen voor conversie van een LC naar een open procedure bij patiënten in een algemeen opleidingsziekenhuis. Er is een retrospectieve studie uitgevoerd tussen januari 2000 en januari 2006 bij 972 patiënten die een LC ondergingen in Máxima Medisch Centrum (MMC). Geslacht, leeftijd, indicatie voor laparoscopische cholecystectomie, conversie naar open cholecystectomie, reden voor conversie, uitvoerend chirurg, co-morbiditeit, type complicatie, opnameduur en ziekenhuismortaliteit werden geregistreerd. Bij 121 patiënten (12%) was conversie van LC naar een open procedure nodig. De meest voorkomende redenen voor conversie waren: infiltratie/fibrose in de driehoek van Calot (30%) en adhesies (27%). In de multivariate analyse waren geslacht (OR 1.67, 95% BI 1.07-2.59), leeftijd > 65 jaar (OR 2.10, 95% BI 1.32-3.34), acute cholecystitis (OR 11.8, 95% BI 6.98-20.1), recente acute cholecystitis (OR 4.71, 95% BI 2.42-9.18) en recente obstructie-icterus (OR 20.6, 95% BI 4.52-94.1) voorspellende factoren voor conversie. Door het onderkennen van de risicofactoren voor conversie kan de preoperatieve informatievoorziening aan de patiënt verbeteren. Daarnaast kan een meer accurate peri-operatieve planning geïntroduceerd worden waarbij de meer ervaren chirurg de hoog-risico patiënten kan opereren..

Trefwoorden Laparoscopische cholecystectomie, conversie, risicofactoren

Inleiding Rond 1985 werd de LC als behandeling voor symptomatische cholecystolithiasis geïntroduceerd1. Nadat de onvermijdelijke leercurve was doorlopen werd de LC de goudstandaard in de behandeling van symptomatische cholecystolithiasis2-8. Acute cholecystitis werd oorspronkelijk beschouwd als een relatieve contra-indicatie voor LC, maar recente literatuur heeft aangetoond dat LC veilig kan worden uitgevoerd voor deze indicatie9,10. Echter, conversie naar open cholecystectomie (CC) kan noodzakelijk zijn wanneer zich technische moeilijkheden voordoen. Conversiepercentages gerapporteerd in de literatuur wisselen van 0-20%2-4. Conversie heeft een langere operatietijd en opnameduur tot gevolg, en kan leiden tot een verhoogde morbiditeit5,11. Om patiënten pre-operatief adequaat te kunnen voorlichten en een accurate inschatting te kunnen maken van het risico op conversie, is het wenselijk onafhankelijk voorspellende factoren te kennen. Daarnaast kan de identificatie van deze voorspellende factoren de inschatting van verwachte operatieduur en daarmee samenhangende operatieplanning verbeteren, naast indelen van laparoscopisch meer ervaren chirurgen indien nodig. In de literatuur worden risicofactoren zoals leeftijd, co-morbiditeit, adipositas en ervaring van de uitvoerend chirurg genoemd,

Tabel 1. Baseline karakteristieken van patiënten die een laparoscopische cholecystectomie ondergingen (n=972). Variabele

n

%

Geslacht Man Vrouw

280 692

29 71

Comorbiteit Nee Ja

591 381

61 39

Indicatie Symptomatische cholecystolithiasis 758 Acute cholecystitis 91 Recente acute cholecystitis 57 Recente biliaire pancreatitis 58 Recente obstructie-icterus 8

78 9 6 6 1

Leeftijd, jaren, mediaan (range)

52

(17-90)

Opnameduur, dagen, mediaan (range) 4,0

(1-66)



92

Onderzoeken

Tabel 2. Karakteristieken van patiënten die een laparoscopische cholecystectomie ondergingen, gerangschikt naar type operatie (n=972).

LC n=851

CC p-waarde n=121

CC/LC (%)

Geslacht, n (%) < 0,001 Man 223 (26) 57 (47) Vrouw 628 (74) 64 (53)

19,7 9,2

Indicatie, n (%) < 0,001 Symptomatische cholecystolithiasis 711 (84) 47 (39) Acute cholecystitis 48 (6) 43 (36) Recente acute cholecystitis 40 (5) 17 (14) Recente biliaire pancreatitis 49 (6) 9 (7) Recente obstructie-icterus 3 0,4) 5 (4)

6,3 47,3 29,8 15,3 62,5

Eerste operateur, n (%) Opleidingsassistent 728 (86) 95 (79) Chirurg 123 (14) 26 (21)

0,04

Comorbiditeit, n (%) Nee 533 (63) 58 (48) Ja 318 (37) 63 (52)

< 0,01

Leeftijd, jaren, mediaan (range)

51 (18-90)

60 (17-87)

< 0,001

Opnameduur, dagen, mediaan (range)

3,0

8,0 (4-66)

< 0,001

(1-60)

LC = laparoscopische cholecystectomie, CC = conversie naar open cholecystectomie, CC/LC = conversiepercentage

behandeld met behulp van endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie. Acute cholecystitis werd klinisch gedefinieerd als koorts (T ≥ 38°C), pijn rechts boven in de buik en tekenen van ontsteking bij echografisch onderzoek. De beslissing om bij een acute cholecystitis een vroege LC uit te voeren (binnen vijf dagen na ontstaan van klachten), of na een periode van enkele weken na het verdwijnen van klachten Materiaal en Methode Een retrospectieve analyse werd verricht bij alle patiënten alsnog over te gaan op een LC, werd door de behandelend die een LC ondergingen in MMC te Veldhoven, van januari chirurg genomen. 2000 tot januari 2006. Dit ziekenhuis fungeert als een algemeen opleidingsziekenhuis voor opleidingsassistenten Co-morbiditeit werd gedefinieerd als het in het medisch Chirurgie in alle zes jaren van de opleiding. Ten tijde van dossier genoteerd staan van tenminste één van de volgende dit onderzoek bestond de staf uit zeven chirurgen die tien diagnosen ten tijde van de cholecystectomie: diabetes mellitus, hypertensie, myocard infarct, hartfalen of chronische opleidingsassistenten superviseerden en begeleidden. obstructieve longziekte (COPD). In het kader van deze studie De medische dossiers van alle patiënten werden gelicht en de werden deze data niet verder gespecificeerd. volgende data werden geregistreerd: geslacht, leeftijd, indicatie voor LC, conversie naar open cholecystectomie, reden voor Complicaties werden geregistreerd. Peroperatieve complicaties conversie, uitvoerend chirurg (chirurg of opleidingsassistent), betroffen iatrogene enterotomie en letsel van de ductus co-morbiditeit, type complicatie, opnameduur en choledochus. Postoperatieve complicaties betroffen milde ziekenhuismortaliteit. Indicaties voor cholecystectomie waren complicaties zoals oppervlakkige wondinfecties, blaasretentie symptomatische cholecystolithiasis, acute cholecystitis, en cystitis, en ernstige complicaties zoals intraperitoneale recent conservatief behandelde acute cholecystitis, recent gallekkage, noodzaak tot interventionele procedures en dood. conservatief behandelde biliaire pancreatitis en recente Aangezien LC in dit ziekenhuis niet in dagbehandeling wordt obstructie-icterus als gevolg van ductus choledochusstenen, uitgevoerd, werd ontslag daags na de operatie geregistreerd met inconsistente uitkomsten3,6,7,11,12. Het doel van deze studie was het bepalen van onafhankelijk voorspellende factoren voor conversie naar open cholecystectomie bij patiënten die een LC ondergingen voor verschillende indicaties in electieve en acute setting in een algemeen opleidingsziekenhuis.

93

Onderzoeken

Tabel 3. Reden voor conversie naar open cholecystectomie (n=121). p < 0,001). Mediane leeftijd was eveneens verschillend tussen Reden voor conversie

n

%

Infiltratie/fibrose t.p.v. Calot 36 Adhesies 33 Onmogelijke toegang tot buikholte 14 Bloeding (arterieel/lever/diffuus) 19 Galwegletsel (cysticus/choledochus/rechter 2 hepaticus) overig 26 anatomie 9 geen zicht 6 inscheuren galblaas 3 ductus cysticus-dilatatie 2 iatrogene enterotomie 1 te kort instrumentarium 1 anderszins 4

30 27 12 8 2 21

als een tweedaagse opname, zelfs als het in theorie een opname korter dan 24 uur betrof. De operaties werden uitgevoerd door ervaren chirurgen en opleidingsassistenten onder supervisie. Tijdens de LC werd gebruik gemaakt van de four-port techniek, met de operateur aan de linker zijde van de patiënt. De critical view of safety werd verkregen met zo min mogelijk diathermische dissectie. De manier van dissectie, met diathermische haak of spatel, werd overgelaten aan de voorkeur van de operateur.

Statistiek

beide groepen (51 (18-90) jaar (LC) resp. 60 (17-87) jaar (CC); p < 0,001). Conversiepercentage (CC/LC) bij mannen was 19,7%, vergeleken met 9,2% voor vrouwen. Analyse van conversiepercentage per studiejaar toonde geen significante verschillen. De meest frequente redenen voor conversie waren infiltratie/fibrose in de driehoek van Calot (30%) en adhesies (27%; tabel 3). De indicaties die het meest tot conversies leidden, waren acute cholecystitis (conversiepercentage 47%) en recente acute cholecystitis (30%) (tabel 2). Bij patiënten, die een obstructie-icterus hadden doorgemaakt, was in 63% van de gevallen een conversie nodig, maar het zeer kleine aantal patiënten (n=8) maakte verdere analyse illusoir. Co-morbiditeit was significant meer aanwezig in de CC-groep, vergeleken met de LC-groep (52% resp. 37%; p < 0,01). Complicaties werden eveneens meer gezien in de CC-groep, vergeleken met de LC-groep (35% resp. 12%; p < 0,001). Er was een significant verschil in complicaties tussen mannen en vrouwen (20% resp. 13%; p < 0,01; tabel 4). Opnameduur was significant langer voor mannen, vergeleken met vrouwen, hoewel de mediane opnameduur 4,0 dagen was voor beide seksen (mannen 4,0 (2-60) dagen resp. vrouwen 4,0 (1-66) dagen; p=0,003). Indicaties voor LC waren significant verschillend in beide seksen, met de technisch simpelere symptomatische cholecystolithiasis meer bij vrouwen (84% resp. 64%; p < 0,001; tabel 4). Complicaties traden op bij 144 patiënten (15%). In de groep patiënten die behandeld werd voor symptomatische cholecystolithiasis traden in 12% van de gevallen complicaties op, vergeleken met 26% van de patiënten met recente acute cholecystitis. Bij drie patiënten trad peroperatief inscheuren van de ductus cysticus op, waarna allen conservatief werden behandeld met percutane drainage. Zij herstelden zonder verdere complicaties. In 2% van de patiënten (n=22) trad een complicatie op, die een interventionele procedure noodzakelijk maakte. Elf patiënten (1%) ontwikkelden een biloom. Eén patiënt overleed aan de gevolgen van fasciitis necroticans (ziekenhuismortaliteit 0,1%).

Leeftijd en opnameduur werden uitgedrukt in mediaan en range (min-max) en de categorische variabelen als percentage. De verschillen tussen groepen, wat leeftijd en opnameduur betreft, werden geanalyseerd met behulp van de MannWhitney test. Verschillen tussen groepen, wat categorische variabelen betrof, werden geanalyseerd met behulp van de chi-kwadraat test. Odds ratios (OR) en de betreffende 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI) werden berekend met behulp van univariate en multivariate logistische regressie analyses. Een p-waarde < 0,05 werd beschouwd als statistisch significant. Statistische analyses werden uitgevoerd met SPSS computer software (SPSS versie 13 voor Windows, SPSS Inc., Wanneer de operateur in ogenschouw wordt genomen, blijkt Chicago, IL, USA). er een klein verschil tussen opleidingsassistenten en ervaren chirurgen ten aanzien van het conversierisico (tabel 2). Het Resultaten percentage complicaties werd niet beïnvloed door de ervaring In totaal ondergingen 972 patiënten een poging tot LC. Van van de operateur (tabel 2). deze patiënten waren 692 vrouw (71%) en 280 man (29%). Mediane leeftijd was 52 (17-90) jaar (vrouwen 50 (17-87) jaar, De mediane opnameduur bedroeg 4,0 (1-66) dagen. mannen 56 (20-90) jaar; p < 0,001). Patiëntkarakteristieken Conversie verlengde de opname significant (mediaan 3,.0 (1worden in tabel 1 weergegeven. 60) dagen (LC) resp. 8,0 (4-66) dagen (CC); p < 0,001; tabel l2). De opnameduur was het kortst voor symptomatische Conversie naar open cholecystectomie werd bij 121 patiënten cholecystolithiasis (mediaan 3,0 dagen), terwijl patiënten na (12%; tabel 2) uitgevoerd. Van deze 121 patiënten was een recente obstructie-icterus een mediane opnameduur van 47% man en 53% vrouw. Deze verdeling was significant 9,0 dagen hadden. verschillend ten opzichte van de LC groep (26% resp. 74%;


94

Onderzoeken

Tabel 4. Karakteristieken van patiënten die een laparoscopische cholecystectomie ondergingen, gerangschikt naar geslacht (n=972). Mannen n=280

Vrouwen n=692

p-waarde

indicatie, n (%) < 0,001 symptomatische cholecystolithiatis 179 (64) 579 (84) acute cholecystitis 43 (15) 48 (7) recente acute cholecystitis 28 (10) 29 (4) recente biliaire pancreatitis 28 (10) 30 (4) recent obstructie-icterus 2 (1) 6 (1) complicatie, n (%) nee 225 (80) 603 (87) ja 55 (20) 89 (13)

< 0,01

conversie, n (%)

57

(9)

< 0,001

leeftijd, jaren, mediaan (range)

56 (20-90)

50 (17-87)

< 0,001

4,0 (2-60)

4,0 (1-66)

0,003

opnameduur, dagen, mediaan (range)

(20)

64

Op basis van univariate analyse (tabel 5) zijn mannelijk geslacht (OR 2,51, 95% CI 1,70-3,70), leeftijd > 65 jaar (OR 2,71, 95% CI 1,81-4,04), co-morbiditeit (OR 1,82, 95% CI 1,24-2,67), acute cholecystitis (OR 13,6, 95% CI 8,17-22,5), recente acute cholecystitis (OR 6,43, 95% CI 3,39-12,2), recente biliaire pancreatitis (OR 2,78, 95% CI 1,29-6,00), recente obstructie-icterus (OR 25,2, 95% CI 5,85-108,7) en de chirurg als eerste operateur (OR 1,62; 95% CI 1,01-2,60) voorspellende factoren voor conversie gebleken.

De meest genoemde reden tot conversie in onze studie was het onvermogen de anatomische structuren in de driehoek van Calot te identificeren als gevolg van infiltratie, fibrose of adhesies. Hierdoor bestaat er onvermogen een ‘critical view of safety’ te bereiken. Deze redenen voor conversie worden consistent door anderen beschreven4,6,11,14. Conversie moet niet worden beschouwd als een falen of complicatie, maar eerder een manier om complicaties te voorkómen, wanneer een veilig laparoscopisch vervolg niet kan worden gegarandeerd3,7,11,12,14.

In de multivariate analyse (tabel 5) waren uitsluitend mannelijk geslacht (OR 1,67, 95% CI 1,07-2,59), leeftijd > 65 jaar (OR 2,10, 95% CI 1,32-3,34), acute cholecystitis (OR 11,8, 95% CI 6,98-20,1), recente acute cholecystitis (OR 4,71, 95% CI 2,429,18) en recente obstructie-icterus (OR 20,6, 95% CI 4,5294,1) onafhankelijk voorspellende factoren voor conversie.

Co-morbiditeit was een voorspellende factor voor conversie in onze univariate analyse, maar niet in onze multivariate analyse. Sommige auteurs hebben aangetoond, dat diabetes mellitus geassocieerd is met een verhoogd risico op conversie van 18-30%7,12, maar deze bevindingen worden niet consistent gerapporteerd3,6,11. Andere factoren zoals cardiovasculaire aandoeningen, hypertensie en reumatoïde arthritis hebben eveneens wisselende resultaten opgeleverd7,11,15.

Discussie LC wordt beschouwd als de goudstandaard in de behandeling van symptomatische cholecystolithiasis2-8. De voordelen ten aanzien van open cholecystectomie zijn lagere morbiditeit, verminderde post-operatieve pijnklachten, kortere opnameduur, en sneller post-operatief herstel5,11. Tot in 20% van de gevallen wordt echter alsnog conversie uitgevoerd3. In onze studie was het conversiepercentage 12%, hetgeen iets hoger ligt dan de getallen die over het algemeen worden gerapporteerd2-4,7,11,12. De meeste conversiepercentages zijn echter verkregen in gespecialiseerde centra met uitgebreide en specifieke expertise in laparoscopische chirurgie4,9,13. De algemene chirurgische praktijk heeft mogelijk iets minder voordelige resultaten5,6.

95

In de huidige studie bleek het conversiepercentage voor mannen (20%) significant hoger dan voor vrouwen (9%), een bevinding die vaker is gerapporteerd3,7,12,14,15. De reden voor dit verhoogde risico voor mannen is onduidelijk. Het vaker voorkomen van ernstige, acute en chronische ziekte is gepostuleerd15. Echter, wanneer voor deze factoren wordt gecorrigeerd in de multivariate analyse, blijkt het mannelijk geslacht nog altijd een onafhankelijke risicofactor voor conversie. Het is algemeen bekend, dat mannen een tot tweevoud verhoogde hoeveelheid intra-abdominaal of visceraal vetweefsel hebben ten opzichte van vrouwen16. Onze hypothese is, dat dit tot technische problemen in het

Onderzoeken

Tabel 5. Univariate en multivariate regressie analyses van patiënten die een laparoscopische cholecystectomie ondergingen (n=972).

Univariate analyse

OR

Leeftijd < 65 jaar > 65 jaar

1,00 2,71

Multivariate analyse

95% CI

OR

95% CI

1,00 - 4,04

2,10

1,32 - 3,34

Geslacht Vrouw Man

1,00 2,51 1,70 - 3,70

1,00 1,67

1,07 - 2,59

Comobiditeit Nee Ja

1,00 1,82 1,24 - 2,67

1,00 1,10

0,69 - 1,73

1,00 13,6 8,17 - 22,50 6,43 3,39 - 12,20

1,00 11,8 4,71

6,98 - 20,10 2,42 - 9,18

- 6,00

2,08

0,94 - 4,63

5,85 - 108,70

20,6

4,52 - 94,10

1,01

1,60

0,94 - 2,74

Indicatie Symptomatische cholecystolithiasis Acute cholecystitis Recente acute cholecystitis

Recente biliaire pancreatitis

Recente obstructie-icterus

2,78 25,2

Eerste operateur Opleidingsassistent Chirurg

1,00 1,62

1,81

1,29

- 2,60

verkrijgen van anatomisch overzicht kan leiden, met een verhoogd conversiepercentage als gevolg. In ons ziekenhuis wordt een LC uitgevoerd door opleidingsassistenten en chirurgen. In de univariate analyse was een chirurg als eerste operateur geassocieerd met een verhoogd risico op conversie. Dit is waarschijnlijk het gevolg van selectiebias; wanneer een moeilijke procedure wordt verwacht, zal een ervaren chirurg de operatie uitvoeren. Daarnaast zal, wanneer een chirurg tijdens een moeizame procedure de operatie van een opleidingsassistent overneemt en tot conversie overgaat, de chirurg als eerste operateur worden gedocumenteerd. Het totale complicatiepercentage was 15%, wisselend van 12% voor succesvolle LC tot 35% voor conversie. Er waren 11 postoperatieve bilomen (1%), hetgeen in overeenstemming is met de gerapporteerde gallekkages van 0,5 tot 4% in de literatuur17,18. Onze totale ziekenhuismortaliteit was laag, 0,1%. Giger et al, die risicofactoren voor peri-operatieve complicaties voor patiënten die een LC ondergingen identificeerde, rapporteerde een totaal complicatiepercentage van 14,9% in 22.953 gevallen en een complicatiepercentage voor acute cholecystitis van 25,7%. De gemelde mortaliteit was 0,3%19.


Onze univariate analyse toonde mannelijk geslacht, leeftijd > 65 jaar, co-morbiditeit, chirurg als eerste operateur en een andere indicatie voor cholecystectomie dan symptomatische cholecystolithiasis, als significante voorspellers voor conversie. Deze factoren zijn door anderen ook gemeld3,6,7, hoewel geslacht11, leeftijd3,11,14, co-morbiditeit3,6,11 en ervaring van de chirurg11 niet consistent geïdentificeerd worden als significante risicofactoren voor conversie. In onze multivariate logistische regressie-analyse waren alleen het mannelijk geslacht, leeftijd > 65 jaar, acute cholecystitis, recente acute cholecystitis en recente obstructie-icterus significante onafhankelijk voorspellende factoren voor conversie. Opnieuw, andere studies zijn niet in staat geweest deze risicofactoren consistent te identificeren 4,11,14. Co-morbiditeit en chirurg als eerste operateur waren niet langer significant, hetgeen in overeenstemming is met andere publicaties3,7. Door ons bewust te zijn van de risicofactoren voor conversie in een algemeen opleidingsziekenhuis, zoals die in deze studie zijn geïdentificeerd, kunnen we pre-operatieve informatievoorziening aan de patiënt verbeteren. De patiënten met een ernstig verhoogd risico op conversie en mogelijke complicaties kan een laparoscopie eventueel worden ontraden. Bovendien kan meer accurate peri-operatieve planning worden

96

Onderzoeken

cholecystectomy: risk factors and effects on patient outcome. J geïntroduceerd, waarbij de (laparoscopisch) meer ervaren Gastrointest Surg 10:1081-1091. chirurg kan worden geselecteerd voor de patiënten met de hoogste risico’s. Zodoende kunnen het conversiepercentage 16. Blouin K, Boivin A, Tchernof A (2008) Androgens and body fat distribution. J Steroid Biochem Mol Biol 108:272-280. en de hiermee gepaard gaande risico´s op complicaties en 17. Bektas H, Schrem H, Winny M, Klempnauer J (2007) Surgical verlengde opnameduur worden verminderd.

Literatuur 1. Muhe E (1986) The first cholecystectomy through the laparoscope. Langenbecks Arch Chir 396:804. 2. Ballal M, David G, Willmott S, Corless DJ, Deakin M, Slavin JP (2008) Conversion after laparoscopic cholecystectomy in England. Surg Endosc published online 06 march 2009. 3. Kama NA, Doganay M, Dolapci M, Reis E, Atli M, Kologlu M (2001) Risk factors resulting in conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery. Surg Endosc 15:965-968. 4. Rosen M, Brody F, Ponsky J (2002) Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 184:254258. 5. Livingston EH, Rege RV (2004) A nationwide study of conversion from laparoscopic to open cholecystectomy. Am J Surg 188:205211. 6. Ibrahim S, Hean TK, Ho LS, Ravintharan T, Chye TN, Chee CH (2006) Risk factors for conversion to open surgery in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. World J Surg 30:16981704. 7. Simopoulos C, Botaitis S, Polychronidis A, Tripsianis G, Karayiannakis AJ (2005) Risk factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy to open cholecystectomy. Surg Endosc 19:905-909. 8. Keus F, de Jong J, Gooszen HG, Laarhoven CJHM (2006) Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis. Cochrane Database Syst Rev CD006231. 9. Soffer D, Blackbourne LH, Schulman CI, Goldman M, Habib F, Benjamin R, Lynn M, Lopez PP, Cohn SM, McKenney MG (2007) Is there an optimal time for laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis? Surg Endosc 21:805-809. 10. Johansson M, Thune A, Blomqvist A, Nelvin L, Lundell L (2003) Management of acute cholecystitis in the laparoscopic era: results of a prospective, randomized clinical trial. J Gastrointest Surg 7:642-645. 11. Alponat A, Kum CK, Koh BC, Rajnakova A, Goh PMY (1997) Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy. World J Surg 21:629-633. 12. Lipman JM, Claridge JA, Haridas M, Martin MD, Yao DC, Grimes KL, Malangoni MA (2007) Preoperative findings predict conversion from laparoscopic to open cholecystectomy. Surgery 142:556-565. 13. Bender JS, Duncan MD, Freeswick PD, Harmon JW, Magnuson TH (2002) Increased laparoscopic experience does not lead to improved results with acute cholecystitis. Am J Surg 184:591594. 14. Ishizaki Y, Miwa K, Yoshimoto J, Sugo H, Kawasaki S (2006) Conversion of elective laparoscopic to open cholecystectomy between 1993 and 2004. Br J Surg 93:987-991. 15. Tang B, Cuschieri A (2006) Conversions during laparoscopic

97

treatment and outcome of iatrogenic bile duct lesions after cholecystectomy and the impact of different clinical classification systems. Br J Surg 94:1119-1127. 18. Christoforidis E, Vasiliadis K, Goulimaris I, Tsalis K, Kanellos I, Papachilea T, Tsorlini E, Betsis D (2007) A single center experience in minimally invasive treatment of postcholecystectomy bile leak, complicated with biloma formation. J Surg Research 141:171175. 19. Giger UF, Michel J-M, Opitz I, Inderbitzin DT, Kocher T, Krähenbühl L (2006) Risk factors for perioperative complications in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: analysis of 22,953 consecutive cases from the Swiss Association of Laparoscopic and Thoracocscopic Surgery Database. J Am Coll Surg 203:723728.

Onderzoeken

Selectieve neurectomie voor inguinale neuralgie na eerdere liesbreukchirurgie Auteurs M.J.A. Loos, arts-assistent chirurgie, dr. M.R.M. Scheltinga en dr. R.M.H. Roumen, chirurgen

Samenvatting Zenuwletsel na liesbreukchirurgie kan leiden tot ernstige neuropathische pijn. Resultaten van conservatieve behandeling zijn meestal teleurstellend. Selectieve neurectomie lijkt daarentegen veelbelovend. Gegevens omtrent langdurige follow-up ontbreken echter nog. In de huidige studie wordt de effectiviteit van selectieve neurectomie op de lange termijn geëvalueerd. Een prospectieve database van neurectomieën in verband met neuropathische liespijn na routinematige liesbreukcorrectie werd geanalyseerd. Patiënten ontvingen een vragenlijst met de volgende items: huidige pijnintensiteit, tevredenheid en seksgerelateerde pijnklachten (o.a. dysejaculatie). In de afgelopen 5 jaar ondergingen 54 patiënten een selectieve neurectomie. De vragenlijst werd door 49 patiënten geretourneerd (responspercentage 91%). De tevredenheid was goed tot uitstekend bij 52% van de patiënten, redelijk tot matig bij 24%, en slecht bij 24% (mediane follow-up duur 1,5 jaar). Succesvolle neurectomie resulteerde bij tweederde van de patiënten tot afname van seksgerelateerde pijnklachten. Er werd een duidelijke leercurve ten aanzien van de chirurgische procedure gevonden. Persisteren van pijn was tevens geassocieerd met eerdere pijntherapie. Op de lange termijn biedt een selectieve neurectomie adequate pijnreductie in de meerderheid van de patiënten met ernstige neuropathische pijn na liesbreukchirurgie. Chirurgen dienen hun verantwoordelijkheid in deze te nemen en een selectieve neurectomie in hun chirurgisch arsenaal op te nemen.

Trefwoorden Selectieve neurectomie, pijnreductie

Inleiding Wereldwijd resulteert routine liesbreukchirurgie met enige regelmaat tot chronische liespijnklachten1. Het achterhalen van de oorzaak kan een uitdaging vormen. Recent werd er door onze groep een classificatie geïntroduceerd, waarin drie separate pijnsyndromen werden voorgesteld2. De eerste categorie wordt gekenmerkt door neuropathische pijn (ook wel neuralgie genoemd). Dit betreft de helft van de patiënten met chronische liespijn na liesbreukoperaties. Zij presenteren zich met scherpe pijn die uitstraalt naar het scrotum, bovenbenen of rug. Symptomen treden meestal direct na liesbreukchirurgie op, maar een latere presentatie is niet ongewoon. Lichamelijk onderzoek toont neurofysiologische afwijkingen, waaronder hyperesthesie, hypo-esthesie of allodynie met een pijnpunt meestal ter plaatse van het litteken. Een diagnostische zenuwblokkade met een kortwerkend anestheticum (bijv. lidocaïne) kan de diagnose bevestigen2. Eén of meerdere inguinale zenuwen (n. ilio-hypogastricus, n. ilio-inguinalis of genitale tak van de n. genito-femoralis) kan beklemd zijn door hechtmateriaal, de verstevigingsmat (’mesh’) of fibrotisch weefsel. Histologisch onderzoek toont frequent perineurale fibrose of een traumatisch neuroom2.

Patiënten met chronische liespijn die een operatieve behandeling hebben ondergaan (n=68)

Patiënten geschikt voor de studie (vragenlijst) (n=54)

Responspercentage op de vragenlijst 91% (n=49)

Geëxcludeerd (n=14): - follow-up duur te kort (n=6) - nociceptieve pijn door mat/hechtingen te verwijderen (n=8)

Figuur 1. Stroomdiagram van geïncludeerde, geëxcludeerde patiënten en responspercentage op de vragenlijst.

recidief hernia inguinalis of bewegingsapparaatproblematiek. Hechtmateriaal geplaatst in het periost van het tuberculum pubicum kan resulteren in een chronisch ontstekingsbeeld ter plaatse3.

Ten slotte presenteren de overige aangedane patiënten zich met een diffuse pijn gesitueerd rond de funiculus spermaticus De tweede groep betreft niet-neuropathische pijn (kwart van de zonder tekenen van zenuwbeklemming (‘funiculodynie’)2. Dit patiënten). Dit kan berusten op periostitis pubis, mechanische syndroom kan gerelateerd zijn aan veneuze stuwing dan wel irritatie door opgerold prothesemateriaal (‘meshoma’)3, een matgerelateerde deformatie van de funiculus spermaticus.



98

Onderzoeken

Percentage patiënten (%)

100 90 80 70 60

succesvol

50

niet succesvol

40 30 20 10 0

2003

2005

2006

2007

2008

Jaar Figuur 2. Behandelingsresultaten per jaar. De vorm suggereert een leercurve. Succesvol = matig, goed of uitstekende resultaten. niet succesvol = slecht of slechtere resultaten. Cijfers op de lijnen staan voor het aantal patiënten/jaar/ behandelingsresultaat (succesvol of niet succesvol).

Een combinatie van neuropathische en niet-neuropathische zenuw kan beschadigd raken tijdens dissectie of beklemd pijnsyndromen komt uiteraard ook voor. raken in fibrose c.q. hechtmateriaal na matbevestiging. De n. ilio-inguinalis takt af op hetzelfde wervelniveau en doorloopt In de loop der jaren zijn er meerdere conservatieve een overeenkomstig traject enkele centimeters caudaal van de behandelingsopties voorgesteld voor postoperatieve inguinale n. ilio-hypogastricus. Deze zenuw kan gemakkelijk beschadigd neuralgie, waaronder zenuwblokkade4, pijnmedicatie worden tijdens het openen van het inguinale kanaal of tijdens (bijvoorbeeld tricyclische antidepressiva, gabapentine en dissectie van de funiculus spermaticus. Hij kan ook bekneld pregabaline), capsaïcine crème en transcutane elektrische raken tijdens het sluiten van de aponeurose van de m. obliquus zenuw stimulatie (TENS)5. De behandelingsresultaten hiervan externus of secundair in fibrotisch weefsel vast komen te zitten. zijn slechts beperkt beschreven in wetenschappelijke studies. De n. genito-femoralis ontspringt ter hoogte van L1-L2 en loopt Echter, patiënten met aanhoudende pijnklachten kunnen ook over de m. iliopsoas, waarna deze zich splitst in een genitale en een operatieve exploratie van de lies met verwijdering van femorale tak enkele centimeters proximaal van het inguinale aangedane zenuwen (neurectomie) ondergaan. In kleinere ligament van Poupart. De genitale tak verloopt vervolgens aan studies wordt na zo’n neurectomie een langdurige significante de posterieure zijde van de funiculus spermaticus en is at risk pijnreductie bij 60 tot 100% van de patiënten beschreven3,6-12. tijdens dissectie van de funiculus spermaticus of kan bekneld raken door perineurale fibrose of door een te nauwe annulus Het doel van de huidige studie is het analyseren van de internus. Een laparoscopisch geplaatste preperitoneale mat langetermijnseffectiviteit van neurectomie op chronische kan ook de n. genito-femoralis beklemmen. Het inguinale inguinale neuralgie na eerdere liesbreukchirurgie. deel kan beschadigd raken door fixatiemateriaal van de mat, wanneer deze de transversalis fascie penetreert en de zenuw kan irriteren. Anatomie en pathofysiologie Kennis omtrent inguinale neuro-anatomie is van cruciaal belang. In de lies zijn er vier inguinale zenuwen aanwezig; Patiënten en methode de n. ilio-hypogastricus, n. ilio-inguinalis, n. genitofemoralis Een uitgebreid statusonderzoek identificeerde alle en de n. cutaneus femoris lateralis. Deze laatstgenoemde opeenvolgende patiënten met inguinale neuralgie na zenuw is zelden ‘at risk’ bij liesbreukchirurgie (soms bij liesbreukchirurgie, geopereerd tussen januari 2003 en juni laparoscopische liesbreukchirurgie) en wordt hier niet verder 2008 in Máxima Medisch Centrum (MMC) te Veldhoven. De besproken. De beschreven neuro-anatomie zal op de meeste meeste patiënten met postoperatieve inguinale neuralgie patiënten van toepassing zijn. Men kan echter anatomische werden verwezen uit andere ziekenhuizen en werden variaties tegenkomen3,13. De n. ilio-hypogastricus takt af van behandeld volgens een eerder gepubliceerd algoritme14. Th 12-L1 en loopt ventraal van de m. quadratis lumborum De inclusiecriteria vormden neuropathische pijn na een en doorkruist de verschillende lagen van de buikwand. Deze liesbreukcorrectie gedurende drie maanden of meer.

99

Onderzoeken

Tabel 1. Vragenlijst. Vraag

Mogelijke antwoorden

1. Kunt u de ernst van de gemiddelde pijn in de lies vóór de operatieve behandeling van uw liespijn schatten? 2. Kunt u de ernst van de gemiddelde pijn in de lies direct na de operatieve behandeling van uw liespijn schatten? 3. Kunt u de ernst van de gemiddelde pijn in de behandelde lies gedurende de afgelopen twee weken schatten? 4. Stel dat de pijn, zoals u die vóór de operatieve behandeling van uw liespijn had, 100% was. Hoeveel procent vindt u dan dat het na de operatie (gedurende de afgelopen 2 weken) is geworden? 5. Heeft zich na de operatieve behandeling van uw liespijn nog één of meer van onderstaande situaties voorgedaan?

1. Geen pijn, milde pijn, matige pijn, ernstige pijn, zeer ernstige pijn 2. Geen pijn, milde pijn, matige pijn, ernstige pijn, zeer ernstige pijn 3. Geen pijn, milde pijn, matige pijn, ernstige pijn, zeer ernstige pijn 4. Pijnpercentage nu: ..…%

Patiënten met zuiver niet-neuropathische pijnsyndromen zoals periostitis pubis of een opgerold liesbreukmatje werden geëxcludeerd. Alle gegevens werden verzameld met betrekking tot pijnduur, type liesbreukcorrectie en eerder ontvangen pijnbehandelingen (bijv. zenuwblokkades, neurectomieën en analgetica). De bevindingen tijdens lichamelijk onderzoek zoals neurofysiologische afwijkingen en pijnpunten werden achterhaald. Extra aandacht werd besteed aan het effect van perifere zenuwblokkades op pijn en aanvullende diagnostiek, zoals beeldvorming (CT/MRI). Uiteindelijk werden het aantal operatieve interventies, postoperatieve complicaties en histopathologische bevindingen op een rij gezet.

werden begraven in een poging om nieuwe perineurale fibrose te voorkomen. Indien een preperitoneaal geplaatste mat de oorzaak was van zenuwbeklemming, werd gepoogd de mat te verwijderen met mede nemen van de beklemde zenuw. De volgorde van de operatieve stappen was niet gestandaardiseerd vanwege het feit dat perioperatieve bevindingen de mate van zenuwresectie en matverwijdering kunnen beïnvloeden (‘tailored approach’).

5. Ontsteking van de wond, nabloeding, ontstaan van doof gevoel, ontstaan van overgevoelige huid, zwelling rond litteken, openbaring andere pijn 6. Hoe is op dit moment het gevoel rond het lieslitteken? (vergelijk 6. Normaal, geen gevoel, doof, overgevoelig, pijnlijk bij lichte met de andere kant) aanraking 7. In hoeverre bent u tevreden met de operatieve behandeling van 7. Zeer tevreden, redelijk tevreden, wel iets op vooruit gegaan, ontevreden, zeer ontevreden uw liespijn? 8. Zou u de operatieve behandeling van uw liespijn nu weer 8. Ja/Nee ondergaan, wanneer u terugkijkt op de situatie destijds? 9. Had u vóór de operatie naast de genoemde pijn in de lies/ 9. Tijdens of bij de geslachtsgemeenschap, tijdens een orgasme, onderbuik ook pijn? na een orgasme, n.v.t., geen extra last of pijn tijdens of na het vrijen 10. Indien u bij vraag 8. aangaf nog pijnklachten te ervaren heeft 10. Het is geheel over, het is verbeterd, het is onveranderd de operatie dan effect gehad op die beleving tijdens het vrijen?

Operatietechniek Aan alle patiënten werd een neurectomie onder spinaal dan wel algehele anesthesie in dagbehandeling voorgesteld. De inguinale incisie werd naar lateraal verlengd, zodat toegang tot een maagdelijk operatiegebied werd verkregen. De n. iliohypogastricus en/of n. ilio-inguinalis penetreren aldaar de m. obliquus internus. Een eventueel aanwezige verstevigingsmat werd losgeprepareerd van betreffende zenuwen voor extra overzicht. De genitale tak van de n. genito-femoralis werd meestal bij exploratie van de funiculus spermaticus gevonden. In geval van een waarneembare afwijking in of rond de zenuw werd deze naar lateraal toe vervolgd en diathermisch doorgenomen waarbij de uiteinden in de m. obliquus internus


Vragenlijst en statistische analyse Een aan een recent gepubliceerde review aangepaste vragenlijst werd in oktober 2008 naar alle patiënten toegezonden (tabel 1)13. Patiënten die niet reageerden werden éénmaal per post en nog eenmaal telefonisch benaderd. De volgende items werden gescoord: Preoperatieve en huidige pijnintensiteit (gemeten aan de hand van een 5-punts Verbal Rating Scale), tevredenheid met het behandelingsresultaat en effect op seksgerelateerde pijnklachten. Mogelijk voorspellende factoren voor een slechte behandelingsuitkomst werden geanalyseerd met een multivariate analyse. Behandelingsresultaat (uitstekend/ goed/ matig vs. slecht/ slechter) gold als afhankelijke factor terwijl de aanwezigheid van recidief hernia inguinalis, type initiële liesbreukherstel (open herstel met weefselplastiek, open herstel met mat of laparoscopisch), eerdere pijnbehandeling, en aanwezigheid van zenuwweefsel bij histopathologisch onderzoek golden

100

Onderzoeken

Tabel 2. Patiëntkarakteristieken en klinische details (n=54).

Tabel 3. Peri-operatieve details (n=54).

n

(%)

Voorgaande liesbreukchirurgie* Open herstel met mat Open herstel met weefselplastiek Laparoscopisch herstel

36 24 10

(67) (44) (19)

Voorgaande pijntherapie Liesexploratie (zonder neurectomie) Zenuwblokkades Neurectomie Medicatie tegen neuropathische pijn TENS** Rhizotomie Orchidectomie

12 11 5 5 1 1 1

(22) (20) (9) (9) (2) (2) (2)

Sensibiliteitsafwijkingen† Hypo-esthesie Hyper-esthesia Normal sensibiliteit Allodynie Anaesthesie

23 14 8 4 1

(43) (26) (15) (7) (2)

Pijnpunt ‡

56

(100)

* ** † ‡

Recidief liesbreukcorrecties geïncludeerd Tens: Transcutaneous Electric Neuro Stimulation ontbrekende gegevens bij 6 patiënten bij 2 patiënten bilaterale pijnpunten

n

(%)

44 25 9 19

(81) (46) (17) (35)

Operatieve procedure Neurectomie van de*: N. ilio-inguinalis N. genito-femoralis N. ilio-hypogastricus (Partiële) matverwijdering Postoperatieve complicaties Wondinfectie Hematoom Nabloeding Ischemische orchitis waarvoor orchidectomie

1 1 1 1

Histopathologie Normaal zenuwweefsel Neuroom Weefsel zonder zenuwvezels Perineurale fibrose Zenuwweefsel met reactieve veranderingen Mat of hechtmateriaal

25 (46) 12 (22) 7 (13) 2 1 1

*Bij 5 patiënten werd een ‘triple neurectomy’ verricht

had eerder enige vorm van pijnbehandeling voor liespijn ondergaan (tabel 2). Lichamelijk onderzoek toonde meestal sensibiliteitstoornissen en een evident pijnpunt (tabel 2). Diagnostische zenuwblokkades werden vaak gebruikt (n=49, 88%) en hadden een minimaal pijnvrij interval van 1 uur bij als covariate categorale factoren. Om een eventuele leercurve 34 patiënten tot gevolg (76%). Beeldvormend onderzoek zoals te detecteren werden de behandelingsresultaten per jaar CT of MRI excludeerde andere diagnoses bij 12 patiënten. geanalyseerd. Bij een p-waarde ≤ 0,05 werden de resultaten als significant beschouwd. Perioperatieve gegevens Gedurende vijf jaar werden er 68 operatieve procedures Resultaten uitgevoerd (tabel 3). Tijdens liesexploratie werden meestal Tussen januari 2003 en juni 2008 ondergingen 68 patiënten meerdere zenuwen geïdentificeerd. De n. ilio-inguinalis werd een operatieve behandeling voor chronische inguinale in meer dan 80% van de patiënten verwijderd gevolgd door neuralgie na liesbreukchirurgie. Veertien patiënten werden de genitale tak van de n. genito-femoralis. Om een adequate geëxcludeerd vanwege de redenen aangegeven in figuur 1, expositie te garanderen, werden deze procedures vaak resulterend in 54 geïncludeerde patiënten (56 liezen, bilaterale aangevuld met een partiële verwijdering van de mat. Bij vijf neurectomie in twee patiënten). Gecombineerde pijnsyndromen patiënten werden alle drie de lieszenuwen verwijderd (‘triple waren aanwezig in zes patiënten (bijv. zenuwbeklemming en neurectomie’). Aanvullende interventie vanwege persisterende periostitis pubis of pijn door opgerolde verstevigingsmat). pijnklachten (n=10) of recidief pijnsymptomen (n=2) was Er waren 43 mannen en 11 vrouwen met een gemiddelde nodig bij 12 patiënten. Postoperatieve complicaties waren leeftijd van 50 jaar (spreiding: 18-88). De meeste patiënten zeldzaam. Histologie toonde een aantal afwijkingen, zoals werden verwezen vanuit andere ziekenhuizen (n=41, 75%), neuromen en perineurale fibrose. Bij acht patiënten werd geen zodoende was er sprake van een relatief lange latentieperiode histopathologisch onderzoek aangevraagd. van gemiddeld 2,5 jaar (spreiding: drie maanden tot 25 jaar) voordat patiënten werden gezien in onze kliniek. Het type Direct postoperatieve follow-up en vragenlijst liesbreukcorrectie was met name volgens Lichtenstein (=open Bij de eerste follow-up na drie maanden op de polikliniek herstel met mat), terwijl recidief correcties werden uitgevoerd bleken 32 patiënten (57%) volledig pijnvrij te zijn geworden, bij 11 patiënten (20%). Bijna de helft van de patiënten waarbij partiële pijnreductie bij nog eens tien patiënten (18%)

101

Onderzoeken

Tabel 4. Langetermijnresultaten van neurectomie gebaseerd op de pijn na liesbreukchirurgie laat duidelijk zien dat neurectomie resultaten van de vragenlijst (n=50). Bij één patiënt zijn beide liezen een goede tot uitstekende pijnreductie ruim de helft van de behandeld. patiënten oplevert, terwijl een additionele 25% een partiële pijnreductie ervaart. De eerste studie over matverwijdering en

n (%)

Uitstekend - ik ben pijnvrij 10 (20) Goed - ik ben bijna pijnvrij 16 (32) Matig - hoewel ik minder pijn ervaar, 12 (24) heb ik toch regelmatig last Slecht - de ingreep heeft geen 4 (8) effect gehad op mijn pijnklachten Slechter - de operatie heeft de pijn verergerd 8 (16)

was opgetreden. De intensiteit van de inguinale pijn bleek onveranderd bij 14 patiënten (25%). De vragenlijst werd teruggestuurd door 49 patiënten (50 liezen, responspercentage 91%). Bijna alle respondenten rapporteerden ernstige pijn voordat de neurectomie werd uitgevoerd. Na een gemiddelde follow-upduur van anderhalf jaar waren de behandelingsresultaten goed tot uitstekend bij 52% van de patiënten, matig bij 24% en slecht tot slechter bij de overige 24% (tabel 4). Als de patiënt het postoperatieve resultaat vooraf zou hebben geweten zou driekwart van alle respondenten toch weer de neurectomie hebben ondergaan. Reïnterventie (n=12) resulteerde in goede tot uitstekende resultaten bij nog eens vijf patiënten. De chirurgische status van de patiënten die niet respondeerden op de vragenlijst (9%, n=5) werd gecontroleerd voor het vroege behandelingsresultaat (pijnvrij: n=3, identieke pijn: n=2), hetgeen betekent dat er geen selectiebias in de respondentengroep is opgetreden. Figuur 2 toont het aantal succesvolle neurectomieën per jaar en suggereert een leercurve. Bij de meeste patiënten bleef de pijnintensiteit tijdens follow-up gelijk, hetgeen suggereert dat de pijn vrijwel niet recidiveerde. Eerdere pijnbehandeling bleek een belangrijke determinant voor een relatief slecht behandelingsresultaat (Odds ratio, 5,14; 95% betrouwbaarheidsinterval, 1,2-22,2; p=0,021). Daarentegen bleken eerder herstel van recidief hernia inguinalis, type liesbreukherstel (open herstel met weefselplastiek, open herstel met mat of laparoscopisch herstel) of aanwezigheid van zenuwweefsel bij histopathologisch onderzoek geen significante determinanten voor de behandelingsuitkomst. Pijn gedurende seksuele gemeenschap of orgasme was voor de operatieve behandeling bij 40% van alle patiënten aanwezig (20/50). Dit percentage nam door de operatieve behandeling af tot 15% (7/50). Hoewel de pijnklachten niet specifiek aan geslacht gerelateerd waren, werd orgasme-gerelateerde pijn vooral door mannelijke patiënten aangegeven.

Discussie Deze studie met betrekking tot postoperatieve neuropathische


neurectomie (in het geval van een zichtbare zenuwbeschadiging ook wel ‘mesh inguinodynia’ genoemd)8 werd ongeveer tien jaar geleden gepubliceerd en laat vergelijkbare uitkomstresultaten zien, net als een andere prospectieve studie15. Deze laatste studie benadrukt het belang van een gedetailleerde neurofysiologische preoperatieve analyse, aangezien sommige patiënten ‘sensitisatie’ van het centrale zenuwstelsel hebben ondergaan, hetgeen als exclusiecriterium voor neurectomie geldt. Afgezien van pijn rapporteerden bijna alle patiënten sensibele afwijkingen. Concluderend lijkt in onze handen een operatieve neurectomie zeer acceptabele behandelingsresultaten op te leveren. Welke factoren beïnvloeden het operatieve succes? Een correcte patiëntenselectie is van cruciaal belang. Evaluatie van onze resultaten laat zien dat succes afhangt van het type eerdere pijnbehandeling en daarmee ook indirect van de complexiteit van het pijnprobleem. Wij zijn van mening dat een operatieve behandeling van een ongecompliceerde zenuwbeknelling na een recente Lichtensteinplastiek een betere prognose heeft dan patiënten die meerdere exploraties en pijnbehandelingen in het verleden hebben ondergaan. Daarnaast kunnen patiënten met een complex pijnprobleem leiden aan sensitisatie (‘het centraal nestelen van perifere pijn’), waardoor zij niet reageren op perifere zenuwinterventie16. Deze patiënten dienen neuropathische pijnmedicatie of wellicht TENS te krijgen. Een effectieve perifere zenuwblokkade kan volgens ons meestal hulp bieden bij het onderscheiden van een perifere en centrale oorzaak hetgeen de patiëntenselectie voor operatieve neurectomie vergemakkelijkt2.

Naast adequate patiëntenselectie is een minutieuze operatietechniek belangrijk. Verschillende experts zijn van mening dat neuropathische pijnsyndromen beter behandeld kunnen worden met verwijdering van de aangedane zenuw (neurectomie) in plaats van het vrijleggen van de zenuw (neurolyse), aangezien de laatstgenoemde techniek regelmatig resulteert in recidiefklachten6,10,17. Tevens raden sommigen aan om alle drie de zenuwen tegelijk te verwijderen (‘triple neurectomie’)17, vanwege de hypothese dat de resterende zenuwtakken toch via dwarsverbindingen een zenuwimpuls kunnen voorgeleiden. Wij daarentegen geloven echter dat een meer selectieve (‘tailored’) neurectomie voldoende is. Hierbij kan ook neuroomvorming in onaangedane maar toch verwijderde zenuwen voorkomen worden. De aangedane zenuwen zijn meestal beschadigd tijdens de initiële liesbreukcorrectie. In het geval van een laparoscopische procedure moet men de oorzaak vooral in de n. genitofemoralis zoeken. Desalniettemin dient men zich aan enkele procedurele aspecten te houden. De aangedane zenuw moet zo ver mogelijk proximaal en distaal gereseceerd worden. De proximale zenuwstomp wordt vervolgens in een onaangedaan

102

Onderzoeken

137: 100-104. gebied begraven. Wat overigens de beste behandeling van het proximale zenuwuiteinde is, ligatie of cauterisatie, blijft 4. Amir R, Argoff CE, Bennett GJ, Cummins TR, Durieux ME, Gerner P, Gold MS, Porreca F, Strichartz GR. The role of sodium channels nog onduidelijk.

In onze serie bleek het succespercentage in de loop der jaren op te lopen, hetgeen kan duiden op een leercurve. Een neurectomie vindt namelijk plaats in verlittekend gebied, waarbij adequate identificatie van zenuwweefsel zeer moeilijk kan zijn. Ervaring is dan ook vereist. Variatie in inguinale neuroanatomie kan tevens als complicerende factor optreden. Ten behoeve van feedback voor de operateur is het aan te bevelen om de verwijderde zenuw op te sturen voor pathologisch anatomisch onderzoek. Een andere mogelijke verklaring voor onze allengs beter wordende resultaten zou het recidiveren van liespijnklachten in de vroeg geopereerde patiënten kunnen zijn. Echter, het percentage succesvolle behandelingen tijdens follow-up uitgezet tegen behandelingsjaar is gelijk gebleven (50-88%). Zodoende is het onwaarschijnlijk dat duur van follow-up als confounder voor behandelingsresultaten fungeert. De toename van het succespercentage is dan ook waarschijnlijk op een leercurve effect gebaseerd. Wij denken dat een chirurg na tien neurectomieën vergelijkbare resultaten zou kunnen behalen. Pijn gedurende seksuele activiteiten trad op bij de helft van de patiënten, zowel bij mannen als vrouwen. Neurectomie verlichtte meestal dergelijke seksgerelateerde pijn. Behalve in enkele kleine studies zijn er geen vergelijkbare studies over langdurige follow-up voor dergelijk pijnproblemen na neurectomie18,19. In een eerdere studie toonden wij aan dat er een vergelijkbare respons op kan treden bij vrouwen met neuralgie na een Pfannenstielincisie en seks-gerelateerde pijn14. Aangezien 3% van de jonge patiënten met inguinale pijn na liesbreukchirurgie dysejaculatie ervaart20, lijken deze bevindingen erg belangrijk voor het welbevinden van deze patiënten.

Conclusie Een neurectomie voor postoperatieve inguinale neuralgie biedt langdurig pijnreductie voor de meeste patiënten. Chirurgen die regelmatig liesbreukchirurgie verrichten dienen een selectieve neurectomie in hun chirurgisch repertoire op te nemen. De huidige studie laat zien dat een effectieve pijnreductie behaald kan worden na een redelijk steile leercurve. Toekomstige studies dienen zich te richten op het identificeren van subgroepen, die het meest baat hebben bij een selectieve neurectomie.

Literatuur 1. Loos MJ, Roumen RM, Scheltinga MR. Chronic sequelae of common elective groin hernia repair. Hernia 2007; 11: 169-173. 2. Loos MJ, Roumen RM, Scheltinga MR. Classifying postherniorrhaphy pain syndromes following elective inguinal hernia repair. World J Surg 2007; 31: 1760-1765. 3. Amid PK. A 1-stage surgical treatment for postherniorrhaphy neuropathic pain: triple neurectomy and proximal end implantation without mobilization of the cord. Arch Surg 2002;

103

in chronic inflammatory and neuropathic pain. J Pain 2006;7(5 Suppl 3)S1-29. 5. Ferzli GS, Edwards E, Al-Khoury G, Hardin R. Postherniorrhaphy groin pain and how to avoid it. Surg Clin North Am. 2008; 88: 203-2. 6. Ducic I, West J, Maxted W. Management of chronic postoperative groin pain. Ann Plast Surg 2008; 60: 294-298. 7. Hahn L. Clinical findings and results of operative treatment in ilioinguinal nerve entrapment syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96: 1080-1083. 8. Heise CP, Starling JR. Mesh inguinodynia: a new clinical syndrome after inguinal herniorrhaphy? J Am Coll Surg 1998; 187: 514-518. 9. Kim DH, Murovic JA, Tiel RL, Kline DG. Surgical management of 33 ilioinguinal and iliohypogastric neuralgias at Louisiana State University Health Sciences Center. Neurosurgery 2005; 56: 1013-1020. 10. Lee CH, Dellon AL. Surgical management of groin pain of neural origin. J Am Coll Surg 2000; 191: 137-142. 11. Madura JA, Madura JA 2nd, Copper CM, Worth RM. Inguinal neurectomy for inguinal nerve entrapment: an experience with 100 patients. Am J Surg 2005; 189: 283-287. 12. Starling JR, Harms BA. Diagnosis and treatment of genitofemoral and ilioinguinal neuralgia. World J Surg 1989; 13: 586-591. 13. Wijsmuller AR, Lange JF, Kleinrensink GJ, van Geldere D, Simons MP, Huygen FJ, Jeekel J, Lange JF. Nerve-identifying inguinal hernia repair: a surgical anatomical study. World J Surg 2007; 31: 414-420. 14. Loos MJ, Scheltinga MR, Roumen RM. Surgical management of inguinal neuralgia after a low transverse pfannenstiel incision. Ann Surg 2008; 248: 880-885. 15. Aasvang E, Kehlet H. The effect of mesh removal and selective neurectomy on persistemt postherniotomy pain. Ann Surg 2009; 249: 327-334 16. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006; 367: 1618-1625. 17. Amid PK. Causes, prevention, and surgical treatment of postherniorrhaphy neuropathic inguinodynia: triple neurectomy with proximal end implantation. Hernia 2004; 8: 343-349. 18. Aasvang EK, Kehlet H. Postherniotomy dysejaculation: successful treatment with mesh removal and nerve transection. Hernia 2008; 12: 645-647 19. Butler JD, Hershman MJ, Leach A. Painful ejaculation after inguinal hernia repair. J R Soc Med 1998; 91: 432-433. 20. Aasvang EK, Mohl B, Bay-Nielsen M, Kehlet H. Pain related sexual dysfunction after inguinal herniorrhaphy. Pain 2006; 122: 258-263.

Onderzoeken

Evaluatie van chirurgische behandeling van Pelvic Organ Prolapse in Máxima Medisch Centrum Auteurs Y.P.W.M. Robben, semi-arts gynaecologie*, F. Foppele, dr. M.Y. Bongers en dr. L.G.M. Mulders, gynaecologen

Samenvatting Pelvic Organ Prolapse (POP) is een veel voorkomende aandoening. Bijna 50% van de vrouwen zal gedurende haar leven in meer of mindere mate met deze aandoening te maken krijgen. De vakgroep gynaecologie van Máxima Medisch Centrum (MMC) verricht veel operaties ten behoeve van het herstel van POP. In dit artikel worden de patiënttevredenheid, peren postoperatieve complicaties en heroperaties geëvalueerd. Hieruit blijkt dat 89% van de geopereerde patiënten een verbetering bemerkt van het subjectief welbevinden postoperatief. Bij 6,6% van de verrichte operaties treedt een complicatie op. Van de onderzoeksgroep ondergaat 11,3% na de initiële operatie opnieuw een operatie in verband met POP, waarvan 82,3% in verband met een recidief prolaps in hetzelfde compartiment. Hieruit kunnen we concluderen dat patiënten met POP die in MMC worden geopereerd zeer tevreden zijn en dat de percentages complicaties en heroperaties vergelijkbaar zijn met de literatuur.

Trefwoorden Pelvic organ prolapse, chirurgische behandeling

Inleiding

1% 3% 1% Pelvic Organ Prolapse (POP) is een veel voorkomende Heel veel beter aandoening. Bijna 50% van de vrouwen zal gedurende 6% haar leven in meer of mindere mate met deze aandoening Veel Beter te maken krijgen. Bekkenorganen, zoals de uterus, blaas of 28% darmen, kunnen uitzakken in de vagina als gevolg van zwakte Beetje beter 18% in de weefsels die ondersteuning behoren te geven. Dit kan leiden tot een verscheidenheid aan symptomen, afhankelijk Geen verandering van de aard van de verzakking: klachten met betrekking tot mictie, defecatie, seksualiteit, pijn en een verzakkingsgevoel1. Beetje slechter Er is een sterke associatie tussen een achterwandprolaps en defecatieproblemen enerzijds en tussen een voorwandprolaps Veel slechter 43% en mictieproblemen anderzijds2. De behandeling van prolapsklachten kan bestaan uit bekkenbodemfysiotherapie, Heel veel slechter het plaatsen van een pessarium of verschillende vormen van prolapschirurgie. Een vrouw heeft een lifetime risico van Figuur 1. Situatie ten opzichte van de situatie voor behandeling. ongeveer11% om chirurgie te ondergaan vanwege POP en/of Totaal overzicht van alle POP chirurgische ingrepen in MMC. urine-incontinentie vóór de leeftijd van 80 jaar3. verband met het subjectieve welbevinden van de patiënt4. Een Prolapschirurgie kan door middel van verschillende technieken van de meest voorkomende complicaties direct gerelateerd plaatsvinden. De meest voorkomende techniek is een vaginale aan prolapschirurgie is urineretentie. In de meeste gevallen uterusextirpatie (VUE), al dan niet gecombineerd met is deze kortdurend5,6. Andere mogelijke complicaties zijn ruim voorwand (VW)- en/of achterwandplastiek (AW). Het gebruik bloedverlies (met of zonder behoefte aan bloedtransfusie), van lichaamsvreemd mesh-materiaal wordt steeds vaker een blaaslaesie, het ontstaan van een wondhematoom of een toegepast, vooral bij de recidief prolaps. urineweginfectie. Op de lange termijn kan er sprake zijn van dyspareunie, obstipatie of erosie bij het gebruik van meshUit onderzoek blijkt dat het succes van een behandeling sterk materiaal6. afhankelijk is van de definitie van het succes. De afwezigheid van een verzakkingsgevoel postoperatief heeft een significante Bekend is dat prolapschirurgie een hoog percentage recidieven relatie met het subjectief welbevinden van de patiënt; het kent. Recent onderzoek uit het Verenigd Koninkrijk toont anatomisch resultaat daarentegen heeft geen significant aan dat vrouwen die prolapschirurgie ondergaan een risico

Correspondentie: [email protected] * thans werkzaam als arts-assistent interne geneeskunde Elkerliek Ziekenhuis Helmond


104

Onderzoeken

Gemiddelde vóór ingreep

Gemiddelde na ingreep

Figuur 2a. Rapportcijfer m.b.t. verzakkingsgevoel.





Figuur 2b. Rapportcijfer m.b.t. mictie-incontinentie.



Figuur 2c. Rapportcijfer m.b.t. ontlastingspatroon.

Figuur 2d. Rapportcijfer m.b.t. gemeenschap/vrijen.

van 10,8% hebben op een heroperatie binnen 11 jaar. Deze heroperaties vinden meestal plaats binnen drie jaar na de initiële operatie en de heroperatie betreft in 61,5% van de gevallen een prolaps in een ander compartiment dan de initiële operatie7,8. Ook is bekend dat er na prolapschirurgie een risico bestaat op het aanhouden, dan wel ontstaan van urineincontinentie (stress- en/of urge-incontinentie). Behandeling van deze incontinentie kan een Transobturator Tape (TOT) of Tensionfree Vaginal Tape Obturatorius (TVT-O) operatie zijn. Na een POP operatie ondergaat 3,8% van de patiënten deze operatie8.

ingrepen ter herstel van POP werden uitgevoerd door een gynaecoloog met ervaring en expertise op het gebied van de urogynaecologische chirurgie. Alle ingrepen vonden plaats binnen de opleidingssetting die de gynaecologenmaatschap van locatie Veldhoven reeds jaren heeft. Er werden diverse technieken gebruikt waaronder vaginale uterusextirpatie (VUE), voorwand (VW)- en/of achterwandplastiek (AW) en technieken met behulp van lichaamsvreemd mesh-materiaal; laparoscopische sacropexie en prolift anterior/posterior. Alle patiënten kregen peroperatief eenmalig antibioticaprofylaxe met cefazoline en metronidazol.

In dit artikel worden alle operaties voor POP in MMC locatie Veldhoven, verricht in de periode januari 2005 t/m december 2007, geëvalueerd met betrekking tot patiënttevredenheid; bovendien is gekeken naar het aantal peren postoperatieve complicaties en urogynaecologische heroperaties.

Poliklinische controle volgde voor alle patiënten zes weken na de uitgevoerde operatie. Follow-up vond plaats aan de hand van een vragenlijst bestaande uit de PGI-I (Patient Global Impression of Improvement), Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI) en rapportcijfers met betrekking tot prolaps-gerelateerde klachten. Deze vragenlijst werd in oktober 2007 verstuurd naar alle patiënten die in 2005 en 2006 waren geopereerd (n=281). In december 2008 werd opnieuw dezelfde vragenlijst toegestuurd aan de patiënten die niet hadden gerespondeerd (n=85) en tevens voor de eerste keer aan de patiënten die in 2007 waren geopereerd (n=173). Tenslotte werd in maart 2009 een reminder verzonden aan de in 2007 geopereerde patiënten die nog niet hadden gereageerd (n=50).

Methode Aan alle patiënten die in 2005, 2006 of 2007 een chirurgische ingreep ondergingen in verband met POP in MMC locatie Veldhoven, werd postoperatief een vragenlijst toegezonden. De indicatie voor de ingreep werd gesteld aan de hand van anamnese en lichamelijk onderzoek op de polikliniek. De

105

Onderzoeken

Primair werd gekeken naar de subjectieve beleving van de algehele situatie na de ingreep ten opzichte van vóór de ingreep. Secundair werd gekeken naar effecten op afzonderlijke symptomen als mictie- en defecatieproblemen en klachten rondom seksuele gemeenschap.

Tabel 1. Karakteristieken van de patiëntpopulatie. Gemiddelde leeftijd in jaren (range) 62 Gemiddeld gewicht in kg 69 Gemiddelde BMI in kg/m2 26 Duur follow-up in jaren (mediaan) 2,0 - 4,9

Complicaties werden elk jaar bijgehouden met complicatieformulieren. Deze werden verzameld en verwerkt in de jaarverslagen verloskunde en gynaecologie. Uit de teruggestuurde vragenlijsten jaarverslagen van de jaren 2005, 2006 en 2007 werden alle n=386 complicaties van POP operaties geëvalueerd. VW AW VW+AW VW+AW+portioamputatie VUE+VW VUE+AW VUE+VW+AW

Via het OK-registratiesysteem werd in december 2009 een lijst samengesteld van alle patiënten die in 2005, 2006 of 2007 waren geopereerd in verband met POP en tijdens de follow-up periode tot en met december 2009 een urogynaecologische (her)operatie hadden ondergaan; dit kan dus opnieuw een operatie zijn in verband met POP (recidief in hetzelfde compartiment, dan wel een nieuwe prolaps in een ander compartiment) of het plaatsen van een TOT/TVT-O na eerdere Laparoscopische sacropexie Prolift prolapsoperatie.

(33-90) (52-112) (18-38) (3,3)

47 60 36 3 55 7 105 66 7

De data werden geanalyseerd met behulp van Microsoft Office VW=voorwandplastiek/AW=achterwandplastiek/VUE=vaginale uterusextirpatie Excel en SPSS Statistics 17.

Resultaten De totale onderzoeksgroep bestond uit 454 patiënten, van wie 396 patiënten (87,2%) de vragenlijst terugstuurden. Van deze 396 patiënten stuurden tien patiënten de vragenlijst om uiteenlopende redenen oningevuld terug. In tabel 1 staan enkele patiëntkarakteristieken vermeld.

Patiënttevredenheid De vragenlijst bevatte een beoordeling van de situatie na de chirurgische ingreep ten opzichte van de situatie voor de chirurgische ingreep. Van de groep patiënten met alleen een vooren/of achterwandplastiek gaf 71% aan een goede verbetering te bemerken, 24% bemerkte weinig of geen verbetering en 6% bemerkte een verslechtering. Patiënten die naast een vooren/of achterwandplastiek ook een vaginale uterusextirpatie of portioamputatie ondergingen, meldden vergelijkbare resultaten: 72% bemerkte een goede verbetering, 23% weinig tot geen verbetering en 5% bemerkte verslechtering. Van de patiënten die in verband met een recidief POP een laparoscopische sacropexie of een prolift anterior/ posterior ondergingen, gaf 64% aan een goede verbetering te bemerken, 24% bemerkte weinig tot geen verbetering en 5% bemerkte een verslechtering.

nagevraagd. Van de 373 patiënten die deze vraag hadden ingevuld gaf 82% aan na de operatie nooit het gevoel te hebben gehad dat er iets uit de vagina stulpte (tabel 2). Van de respondenten gaf 18% aan wel eens het gevoel te hebben gehad dat er iets uit de vagina stulpte; van deze 18% had 27% daar nogal of heel erg last van, 74% helemaal niet of een beetje (tabel 2). Als laatste is aan alle patiënten gevraagd een rapportcijfer te geven, op een schaal van één tot tien, met betrekking tot verzakkingsgevoel, urine-incontinentie, het ontlastingspatroon en gemeenschap/vrijen. Met betrekking tot het verzakkingsgevoel steeg het rapportcijfer na de behandeling met 3,9 punten ten opzichte van het cijfer voor de behandeling (figuur 2a). Met betrekking tot urine-incontinentie steeg het rapportcijfer met 2,9 punt (figuur 2b), met betrekking tot het ontlastingspatroon met 1,1 punt (figuur 2c) en met betrekking tot gemeenschap/vrijen met 0,9 punten (figuur 2d). Gemiddeld genomen trad er dus in alle getoetste onderdelen een verbetering op na de chirurgische ingreep.

Complicaties

In totaal werden er 30 complicaties geregistreerd (tabel 3). Bijna de helft hiervan was een retentieblaas. Deze complicatie lijkt echter onnauwkeurig geregistreerd. Er werden in 2005 twee gevallen van een retentieblaas gemeld, in 2006 11 en in 2007 geen. Van de 13 geregistreerde gevallen van een retentieblaas trad bij zeven vrouwen een spontaan herstel Met de vraag ‘heeft u wel eens het gevoel dat er iets uit de op na 24 uur langer in situ laten van de verblijfskatheter. De vagina stulpt’ werd het verzakkingsgevoel postoperatief andere vijf patiënten herstelden langzamer en gingen naar huis Wanneer we het antwoord van alle 386 patiënten die hebben gerespondeerd samen nemen krijgen we het volgende resultaat: 89% bemerkte een verbetering van de situatie en 11% geen verbetering of een verslechtering (figuur 1).


106

Onderzoeken

Tabel 2. Verzakkingsgevoel postoperatief: antwoorden op de vraag ‘heeft u wel eens het gevoel dat er iets uit de vagina stulpt?’ en mate van last van verzakkingsgevoel postoperatief: antwoorden op de vraag ‘zo ja, hoeveel last heeft u daarvan?’ VW±AW VUE/portioamputatie Recidiefoperatie Totaal ±VW±AW n= 137 167 “Heeft u wel eens het gevoel dat er iets uit de vagina stulpt?” ja nee

24 113

18% 82%

29 138

17% 83%

“Zo ja, hoeveel last heeft u daarvan?” n= 23 helemaal niet een beetje nogal heel erg

2 15 5 1

9% 65% 22% 4%

4 18 5 2

16 53

29 14% 62% 7% 7%

2 9 4 1

69

23% 77%

373

69 304

18% 82%

16

68

13% 56% 25% 6%

8 42 14 4

12% 62% 21% 6%

VW=voorwandplastiek / AW=achterwandplastiek / VUE=vaginale uterusextirpatie

met zelfkatheterisatie met of zonder distigmine. Distigmine is Tabel 3. Complicaties. een indirect, lang werkend parasympathicomimeticum dat de tonus in de blaas bij postoperatieve atonie verhoogt. Alle vijf Complicatie herstelden volledig binnen een tot zes weken.

Heroperaties In de totale onderzoekspopulatie van 454 POP patiënten met een gemiddelde follow-upduur van 3,3 jaar (2,0 - 4,9 jaar, mediaan 3,3 jaar) vonden we 41 patiënten (9,0%) met een heroperatie in hetzelfde compartiment en negen (2,0%) met een heroperatie in een ander compartiment (tabel 4). Een vaginale uterusextirpatie gecombineerd met een vooren/of achterwandplastiek had een relatief hoog percentage heroperaties van 14,6%. Bij 70% van deze patiënten betrof het een sacropexie na een topprolaps met of zonderrecidief cystocele. Er was een significant verschil (p < 0,05) tussen de leeftijd bij de initiële operatie van de aan POP geopereerde patiënten die binnen de follow-up geen heroperatie kregen (gemiddeld 62 jaar) en de leeftijd van de patiënten die wel een heroperatie kregen (gemiddeld 58 jaar). Bij 17 (3,7%) van de 454 patiënten werd na de initiële operatie alsnog een TOT of TVT-O geplaatst. Bij 13 patiënten (76,5%) van deze groep was bij de initiële operatie de voorwand betrokken.

Discussie Uit onze studie blijkt dat 89% van de patiënten een verbetering bemerkt tussen de situatie voor en na de chirurgische ingreep. Dit is hoger dan de gerapporteerde subjectieve verbetering in andere studies. Hawkins publiceerde in 2008 een subjectieve verbetering van 59% bij een follow-up van vier tot acht jaar (mediaan zes jaar)9. Pham publiceerde in 2009 een percentage van 72% subjectieve verbetering drie maanden postoperatief10. In alle studies werd de PGI-I schaal gebruikt die is gevalideerd in 2009 door Cardozo11.

107

Aantal

%

Geen complicatie Retentieblaas Blaaslaesie Wondhematoom Nabloeding Overig

424 13 3 2 5 7

93,4 2,9 0,7 0,4 1,1 1,5

Totaal

454

Van de respondenten geeft 18% in de postoperatieve vragenlijst aan een verzakkingsgevoel te hebben. Helaas kunnen we geen vergelijking maken met de situatie preoperatief. Eerder onderzoek van Miedel e.a. vergelijkt wel symptomatologie pre- en postoperatief; in deze studiepopulatie ervaart 82% een preoperatief verzakkingsgevoel en 14% een postoperatief verzakkingsgevoel bij een jaar follow-up8. Ons percentage van 18% postoperatief komt overeen met de uitkomst van deze studie. Het is bekend dat er postoperatief veel nieuwe klachten met betrekking tot de bekkenbodem kunnen ontstaan. Dit zijn vooral mictieproblemen, slechts 2% is een verzakkingsgevoel10. Het door de respondenten gegeven rapportcijfer met betrekking tot het verzakkingsgevoel (van een 4,1 preoperatief naar een 8,0 postoperatief) bevestigt dat de klachten van een verzakkingsgevoel sterk zijn afgenomen. Uit onze gegevens blijkt dat er in slechts 6,6% van de POP operaties complicaties optreden, waarvan 2,9% een retentieblaas is. Gezien de sterk ongelijke verdeling over de geëvalueerde jaren lijkt er een onderrapportage van deze

Onderzoeken

Tabel 4. Heroperaties. Heroperatie voor POP zelfde compartiment VW AW VW+AW VW+AW+portio VUE+VW VUE+AW VUE+VW+AW Lapsc. sacropexie Prolift Totaal

Heroperatie voor POP ander compartiment

53

1

1,9%

4

7,5%

65 41

4 4

3,1% 9,8%

2 -

3,1% -

3 73 11 123

- 4 - 18

- 5,5% - 14,6%

- 3 - -

- 4,1% - -

77 8

10 -

13% -

- -

- -

454

41

9,0%

9

2,0%

VW=voorwandplastiek / AW=achterwandplastiek / VUE=vaginale uterusextirpatie

complicatie te zijn. Deze onderrapportage wordt nog duidelijker wanneer we onze cijfers vergelijken met de literatuur. Zowel onderzoek uit Korea als Nederland geeft een percentage van ongeveer 30% patiënten met een retentieblaas na een POP operatie 5,6. Alleen het Nederlandse onderzoek (Hakvoort e.a.) beschrijft de methode. Hierbij werd bij alle patiënten de blaaskatheter de eerste dag postoperatief verwijderd. In MMC wordt de blaaskatheter de eerste dag verwijderd, tenzij er is geopereerd aan de voorwand; bij operatie aan de voorwand wordt de katheter de tweede dag postoperatief verwijderd. In het onderzoek van Hakvoort wordt na mictie eventuele retentie bepaald met een bladderscan (retentieblaas indien >200ml, in MMC >150ml)5. Urineretentie komt frequenter voor bij vrouwen met een grote cystokèle, ernstig peroperatief bloedverlies en toepassing van levator of Kelly-plicatie5. Door deze evaluatie werden wij op deze onderrapportage gewezen, onze registratie-systematiek is inmiddels aangepast.

met daarbij een vooren achterwandplastiek te verklaren, aangezien hier waarschijnlijk sprake is van weefselzwakte in alle compartimenten. Patiënten die na de initiële operatie een heroperatie ondergaan zijn gemiddeld jonger dan patiënten die geen heroperatie ondergaan (58 versus 62 jaar, P-waarde: 0,008); dit komt overeen met eerder onderzoek4,13,14. Verondersteld wordt dat het op jonge leeftijd reeds aanwezig zijn van prolaps met symptomatologie geassocieerd is met een verminderde weefselkwaliteit en meer zenuw, spier en fascie beschadiging13,14.

Bij 17 (3,7%) van de 454 patiënten is na de initiële operatie alsnog een TOT of TVT-O geplaatst. Dit is vergelijkbaar met onderzoek uit Zweden (3,8%). Ditzelfde onderzoek toont aan dat het herstel van stressincontinentie 42% is na operatie van de voorwand zonder gelijktijdige procedure voor incontinentie. De cijfers van overige complicaties (blaaslaesie, wondhematoom Urge-incontinentie herstelt in 26% na herstel van de voorwand. en nabloeding) komen overeen met de literatuur6. Een heroperatiepercentage van 11,0% is vergelijkbaar met de 10,8% Conclusie genoemd in onderzoek uit het Verenigd Koninkrijk, echter is Van de patiënten die in MMC worden geopereerd in verband onze follow-up korter (3,3 versus 11 jaar). Het percentage van met POP bemerkt 89% een verbetering postoperatief. Bij 6,6% 82,0% heroperaties in hetzelfde compartiment is enigszins van de verrichte operaties treedt een complicatie op. Elf procent hoger in vergelijking met de in het Verenigd Koninkrijk krijgt na de initiële operatie een heroperatie in verband met gevonden 61,5%. Hetzelfde onderzoek geeft ook aan dat de opnieuw POP, van wie 82 % in hetzelfde compartiment. Na de meeste heroperaties binnen drie jaar na de initiële operatie initiële operatie krijgt 3.7% een TOT/TVT-O. De resultaten in plaatsvinden, dus binnen onze gemiddelde follow-up duur7. deze retrospectieve studie zijn vergelijkbaar met de resultaten Deze studie geeft geen inzicht in het totaal aantal recidieven, in de literatuur. aangezien vrouwen er mogelijk voor kiezen te leren leven met hun symptomen na niet succesvolle chirurgie voor POP. Literatuur Recidieven na operatie kunnen ontstaan door direct falen 1. Maher C,Baessler K,Glazener CMA,Adams EJ,Hagen S. Surgicalmanagement of pelvic organ prolapse in women. van de chirurgische ingreep, maar zijn vaak een reflectie van Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007; Issue 3. algeheel zwak bindweefsel in het bekken12. Hiermee is ook het hoge recidiefpercentage bij een vaginale uterusextirpatie 2. Slieker-ten Hove MC, Pool-Goudzwaard AL, Eijkemans MJ,


108

Onderzoeken

Steegers-Theunissen RP, Burger CW, Vierhout ME. The prevalence of pelvic organ prolapse symptoms and signs and their relation with bladder and bowel disorders in a general female population. Int Urogynecol J 2009;20:1037–1045. 3. Fialkow MF, Newton KM, Lentz GM, Weiss NS. Lifetime risk of surgical management for pelvic organ prolapse or urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008 Mar;19(3):437-40. 4. Barber MD, Brubaker L, Nygaard I, Wheeler TL, Schaffer J, Chen Z. Spino C. Defining Success After Surgery for Pelvic Organ Prolapse. Obstet Gynecol. 2009 Sep;114(3):600-9. 5. Hakvoort RA, Dijkgraaf MG, Burger MP, Emanuel MH, Roovers JP. Predicting short-term urinary retention after vaginal prolapse surgery. Neurourol Urodyn 2009;28(3):225-8. 6. Nam K-H et al.. Perioperative and long-term complications among obese women undergoing vaginal surgery, Int J Gynecol Obstet 2009. 7. Price N, Slack A, Jwarah W, Jackson S. The incidence of reoperation for surgically treated pelvic organ prolapse: an 11year experience. Menopause International 2008;14:145-148. 8. Miedel A, Tegerstedt G, Mörlin B, Hammarström M. A 5-year prospective follow-up study of vaginal surgery for pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J 2008;19:1593-1601. 9. Hawkins E, Raajkumar S, Masood M. Long-term patient satisfaction with prolapse surgery in general gynecology. Int Urogynecol J 2008;19:1441-1448.

10. Pham T, Kenton K, Mueller E, et al. New pelvic symptoms are common after reconstructive pelvic surgery. Am J Obstet Gynecol 2009;200:88.e1-88.e5. 11. Srikrishna S, Robinson D, Cardozo L. Validation of the Patient Global Impression of Improvement (PGI-I) for urogenital prolapse. Int Urogynecol J (2009).. 12. Kerkhof M, Hendriks L, Brölmann H. Changes in connective tissue in patients with pelvic organ prolapse – a review of the current literature. Int Urogynecol J 2009;20:461-474. 13. Diez-Itza I, Aizpitarte I, Becerro A. Risk factors for the recurrence of pelvic organ prolapse after vaginal surgery: a review at 5 years after surgery. Int Urogynecol J 2007;18:1317-1324. 14. Whiteside J, Weber AQ, Meyn L, Walters M. Risk factors for prolapse recurrence after vaginal repair. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1533-1538.

Hét Máxima is op zoek naar een:

REUMATOLOOG/ INTERNIST Groei met ons mee!

Máxima medisch centrum

zoekt mensen die weten wat ze willen! Bent u een enthousiaste, innovatieve reumatoloog/internist die wil toetreden tot de Regionale Maatschap Reumatologie? Wilt u graag uw aandeel leveren aan diverse gecombineerde spreekuren en multi-disciplinaire dagbehandeling van patiënten met RA en vindt u samenwerking met universitaire centra van belang? Bezoek dan onze website: www.mmc.nl/carriere/vacatureoverzicht Het ziekenhuis is lid van de Vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen

109

Onderzoeken

Laparoscopische radicale cystectomie – ervaring met de eerste 36 ingrepen Auteurs M.R.P.A. de Jong, arts-assistent urologie, L.M.C.L. Fossion, uroloog

Samenvatting Het blaascarcinoom is een relatief veel voorkomende vorm van kanker. Voor resectabele spierinvasieve blaastumoren en snel recidiverende niet-spierinvasieve, hooggradige blaastumoren is een radicale cystectomie, bij de man met medeneming van de prostaat, de gouden standaard. De voordelen van de laparoscopie heeft zich reeds bij vele urologisch oncologische ingrepen bewezen. Wij analyseerden onze ervaring met de laparoscopische cystectomie. (LRC).

Trefwoorden Blaascarcinoom, cystectomie, laparoscopie

Figuur 1. Resultaat na laparoscopische pelviene lymfeklierdissectie

Figuur 2. Minilaparotomie met constructie Bricker urinederivatie

Inleiding

Sindsdien zijn er meer dan 700 ingrepen in de literatuur beschreven5 en enkele auteurs beschrijven diverse voordelen van de LRC boven de open procedure: minder bloedverlies, sneller herstel naar oraal dieet, minder opiaatbehoefte en een kortere hospitalisatieduur6,7,8.

Het urotheelcelcarcinoom van de blaas is een veelvoorkomende tumor: in Nederland wordt jaarlijks bij ca. 4600 patiënten deze diagnose gesteld. Bij ongeveer 70% van deze patiënten gaat het om een tumor die zich tot de mucosa (pTa-Tcis) of de submucosa (pT1) beperkt. Ongeveer 30% van de patiënten zal bij initiële presentatie een spierinvasieve blaastumor blijken te hebben1.

In Nederland is het een niet veelvoorkomende techniek en heeft het nog de status van experimenteel in de huidige richtlijn. Wij hebben onze ervaring geanalyseerd om inzicht Radicale cystectomie met lymfeklierdissectie is de gouden te verschaffen in de resultaten van deze minimaal invasieve standaard voor resectabele spierinvasieve tumoren en voor behandeling van het blaascarcinoom. recidiverende niet-spierinvasieve tumoren ondanks intravesicale therapie2,3. Daarnaast is de ingreep te overwegen ook als Methoden initiële behandeling van hooggradige niet-spierinvasieve Retrospectief analyseerden we de patiënten die tussen blaastumoren en bij reeds gemetastaseerde ziekte. 2006 en 2010 een laparoscopische radicale cystectomie ondergingen. Deze procedures werden verricht door één chirurg De laparoscopische radicale cystectomie (LRC) is steeds meer in twee perifere ziekenhuizen. Bij mannelijke patiënten werd in opkomst sinds de eerste procedure is verricht in 19954. een laparoscopische radicale cystoectomie uitgevoerd met



110

Onderzoeken

Figuur 3. Operatieduur

Figuur 4. Peroperatief bloedverlies

medenemen van de prostaat. Het anterieure vlak werd hierbij verkregen door middel van ballondilatatie, waarna de ruimte van Retzius stomp vrij werd geprepareerd. Bij vrouwelijke patiënten werd een radicale cystectomie met het verwijderen van genitalia interna (voorste exenteratie) verricht.

Index en de ASA score. De onderzochte peroperatieve parameters waren operatieduur, bloedverlies en tranfusiebehoefte en postoperatief: hospitalisatieduur, verblijf op intensive care en complicaties volgens de classificatie van Clavien10. Als laatste is de oncologische uitkomst bestudeerd: tumorstadiëring volgens het TNM systeem van 2002, het bestaan van simultaan Tijdens de ingreep werd een pelviene lymfeklierdissectie verricht prostaatcarcinoom, positieve snijvlakken en het aantal bevonden (figuur 1) met de anatomische grenzen volgens Withmore and lymfeklieren. Marshall9: proximaal de kruising van de ureter met de arteria iliaca communis, lateraal de nervus genitofemoralis, distaal Resultaten de endopelviene fascie en mediaal de blaaswand. Tevens Er werden 36 ingrepen verricht bij 33 mannen (92%) en 3 werden de klieren in de fossa obturatoria meegenomen. Er vrouwen (8%). De gemiddelde leeftijd bedroeg 71 jaar. Bij de werd een drietal verschillende urinederivaties uitgevoerd: het meerderheid van de patiënten was er comorbiditeit (zie tabel incontinente stoma volgens Bricker (n=33), continent stoma 1). Van de patiënten werd 75% geopereerd vanwege een c.q. Indianapouch (n=2) of een orthotope blaasvervanging spierinvasieve tumor, het andere gedeelte vanwege recidiverende volgens Hautmann (n=1). Deze werden verricht door middel niet-spierinvasieve tumoren ondanks intravesicale therapie. van een minilaparotomie en extracorporeel geconstrueerd Eén patiënt werd behandeld vanwege verdenking op een (figuur 2). Preoperatieve parameters werden geanalyseerd recidief urotheelcelcarcinoom na radiotherapie vanwege een als leeftijd, klinische tumorstadiëring en comorbiditeit. Deze spierinvasieve blaastumor. laatste werd geclassificeerd volgens de Charlson Comorbidity De gemiddelde operatieduur bedroeg 398 minuten (range 295Tabel 1. Preoperatieve parameters (n=36) 760 min). Er was een tendens naar een steeds kortere operatieduur: de gemiddelde operatieduur van de laatste 10 procedures was 360 minuten (zie figuur 3). Het mediane bloedverlies bedroeg Leeftijd Gemiddeld 71 600 ml (range 200 – 3300ml) met eveneens een dalende trend Mediaan 72 over de tijd (zie figuur 4). Aan vijf patiënten (14%) werd een Range 56-81 bloedtransfusie gegeven, waarbij twee patiënten meer dan twee eenheden erytrocytenconcentraat kregen. Postoperatief n (%) konden patiënten na gemiddeld 14 dagen (range: 7-56 d) uit het ziekenhuis worden ontslagen. Aanvankelijk werden patiënten ASA-score 2 of hoger 17 (47) postoperatief standaard overgeplaatst naar de intensive care; echter bij de laatste 20 procedures werd 90% direct postoperatief Charlson comorbidity score 0 14 (39) naar de medium care overgebracht. Gemiddeld verbleven 1 18 (50) patiënten 1,3 dagen op deze high care afdelingen. 2 of meer 5 (14) Tumorstadiering cTcis recidiverend cTa-1 graad 3 recidiverend cT2 cT3 Graad 3 UCC na EBRT

111

2 6 25 2 1

(6) (17) (69) (6) (3)

Er ontstonden 16 complicaties bij 14 patiënten (38,8 %), zoals weergegeven in tabel 2. Acht patiënten moesten vanwege een complicatie opnieuw worden behandeld op de operatiekamer; drie van hen ondergingen een laparotomie en werden vervolgens opgenomen op de intensive care voor verdere behandeling.

Onderzoeken

Tabel 2. Complicaties volgens classificaties van Clavien10 (n=36)

n

(%)

1

Wondinfectie Neuropraxie

2 1

(8,3)

2 medicamenteuze behandeling vroeg (<30d) Bloedproducten/TPV Koorts ECI

Epididymitis 1 CVA

1

(8,3)

3a

Lymfocele Hydronefrose

1 1

(5,5)

3b Interventie onder Vroeg (<30d) Algehele narcose Laat (>30d)

Littekenbreuk Hydronefrose Enterocutane fistel Stomacorrectie

2 1 1 1

(16,7)

4 Opname ICU vroeg (<30d)

Naadlekkage darm Darmischemie Maagulcus

1 1 1

(8,3)

5

Conservatieve behandeling/ vroeg (<30d) bedside ingrepen

Interventie onder Laat (>30d) lokaal anesthesie

1

Overlijden

Pathologisch onderzoek toonde merendeel spierinvasieve tumoren (pT2 t/m pT4; 71%), zoals is te zien in tabel 3. Bij drie patiënten (8%) waren de snijvlakken niet vrij van tumor. Gemiddeld werden 13 lymfeklieren met de lymfeklierdissectie meegenomen, waarbij er bij zes patiënten maligniteit werd gevonden. Bij vier mannelijke patiënten werd er simultaan prostaatcarcinoom aangetroffen.

Discussie De rol van de laparoscopie heeft zich reeds bij veel urologische ingrepen bewezen. De laparoscopische radicale cystectomie (LRC) is een veelbelovende alternatief voor open chirurgie om de morbiditeit te verminderen6,7,8. Dit is de eerste Nederlandse publicatie over behaalde resultaten met deze techniek. De demografische gegevens tonen een karakteristiek beeld van patiënten met een urotheelcelcarcinoom van de blaas: een hoogste incidentie in de zevende levensdecade en met evidente comorbiditeit. Dit zijn onafhankelijke risicofactoren voor het verkrijgen van complicaties in het postoperatief beloop11. In de literatuur wordt bij een open procedure een peroperatief bloedverlies tussen de 560 ml12 en de 3000 ml13 beschreven. Met dit gegeven is het gevonden gemiddelde bloedverlies van 600 ml laag te noemen. Dit is van evident belang, aangezien bloedtransfusies zijn geassocieerd met een verhoogd complicatierisico14 en verhoogde medische kosten15. De oorzaak van het relatief lage bloedverlies is mogelijk het betere zicht bij laparoscopie waardoor betere hemostase mogelijk is. De


(0)

gemiddelde hospitalisatieduur van 14 dagen is vergelijkbaar met andere Europese centra: Guillotreau et al.6 beschrijven een hospitalisatieduur van 12,7 dagen na een LRC en van 15,6 dagen na een open procedure en Porpiglia et al.8 beschrijven respectievelijk 19,7 en 18,1 dagen. Er bestaat een groot verschil in hospitalisatieduur tussen Europese en Amerikaanse onderzoeken; dit is meest waarschijnlijk te verklaren door verschillen in gezondheidszorgsysteem en cultuur. Radicale cystectomie gaat samen met een hoog risico op complicaties, vanwege de complexiteit van de ingreep en de eerder genoemde hoge incidentie van co-morbiditeit bij deze patiënten. Een grote Amerikaanse studie (n=2538) liet zien dat 30,5% van de patiënten een complicatie ontwikkelde binnen 30 dagen na chirurgie16. In onze studie vonden we een vergelijkbaar percentage van 33%. (13 complicaties bij 12 patiënten). Gestandaardiseerde methoden voor het beschrijven van complicaties zijn dringend nodig om de data met elkaar te kunnen vergelijken17. De classificatie volgens Clavien wordt in de urologische literatuur hiervoor steeds meer gebruikt. De oncologische resultaten zijn vergelijkbaar met studies uit de literatuur18. Er is een debat gaande over de uitgebreidheid van de lymfeklierdissectie. Uit enkele studies blijkt dat wanneer er meer klieren worden meegenomen de stadiering adequaat is en de overlevingswinst voor de patiënt groter. Herr et al. beschrijven een adequate stadiering bij negen lymfeklieren en verbeterde overleving bij 11 klieren19. Sommigen verkiezen daarom een “superextended” lymfeklierdissectie tot aan de arteria mesenterica inferior. Ghazi et al.20 beschrijven dat dit laparoscopisch mogelijk

112

Onderzoeken

Tabel 3. Oncologische resultaten Aantal verkregen lymfeklieren (n)

Gemiddeld 12,9 Mediaan 12 Range 5-27

n

(%)

Lymfeklieren positief voor maligniteit

6

(16)

7 3 7 11 8

(19) (8) (19) (30) (22)

Prostaatcarcinoom 4/33

(12)

Tumorstadiëring

pTcis pT1 graad 3 pT2 pT3 pT4

Positieve snijvlakken

3

(8)

is, echter wij houden ons vooralsnog aan de huidige richtlijnen. Verdere follow-up moet uitwijzen wat de oncologische resultaten op de langere termijn zijn van de laparoscopische cystectomie. Aangezien het hier gaat om een retrospectieve studie gaat en een initiële reeks van één chirurg, is vergelijking met andere studies en centra moeizaam. Wij hopen door registratie van de ingrepen in de kwaliteitsdatabase van de Nederlandse Vereniging voor Urologie een betere vergelijking te kunnen krijgen en daarmee in de toekomst de voordelen van de laparoscopie bij blaastumoren te bevestigen.

Conclusie Onze ervaring met LRC toont acceptabele en veelbelovende resultaten. Hiermee kan het bloedverlies en het chirurgisch trauma worden geminimaliseerd. Verschillen in oncologische uitkomst zijn daarbij niet aangetoond.

Literatuur 1. Nederlandse kankerregistratie. 2003. 2. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, Groshen S, Feng AC, Boyd S et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol 2001; 19(3):666-675. 3. Dalbagni G, Genega E, Hashibe M, Zhang ZF, Russo P, Herr H et al. Cystectomy for bladder cancer: a contemporary series. J Urol 2001; 165(4):1111-1116. 4. Sanchez de BE, Gallego Perales JL, Reche RA, Gutierrez de la Cruz JM, Jimenez GA. Laparoscopic cystectomy and ileal conduit: case report. J Endourol 1995; 9(1):59-62. 5. Haber GP, Crouzet S, Gill IS. Laparoscopic and robotic assisted radical cystectomy for bladder cancer: a critical analysis. Eur Urol 2008; 54(1):54-62. 6. Guillotreau J, Game X, Mouzin M, Doumerc N, Mallet R, Sallusto F et al. Radical cystectomy for bladder cancer: morbidity of

113

laparoscopic versus open surgery. J Urol 2009; 181(2):554-559. 7. Hemal AK, Kolla SB. Comparison of laparoscopic and open radical cystoprostatectomy for localized bladder cancer with 3-year oncological followup: a single surgeon experience. J Urol 2007; 178(6):2340-2343. 8. Porpiglia F, Renard J, Billia M, Scoffone C, Cracco C, Terrone C et al. Open versus laparoscopy-assisted radical cystectomy: results of a prospective study. J Endourol 2007; 21(3):325-329. 9. Whitmore WF, Marshall VF. Radical total cystectomy for cancer of the bladder: 230 consecutive cases five years later. J Urol 1962; 87:853-868. 10. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004; 240(2):205-213. 11. Bostrom PJ, Kossi J, Laato M, Nurmi M. Risk factors for mortality and morbidity related to radical cystectomy. BJU Int 2009; 103(2):191-196. 12. Soulie M, Straub M, Game X, Seguin P, De PR, Plante P et al. A multicenter study of the morbidity of radical cystectomy in select elderly patients with bladder cancer. J Urol 2002; 167(3):1325-1328. 13. Knap MM, Lundbeck F, Overgaard J. Early and late treatmentrelated morbidity following radical cystectomy. Scand J Urol Nephrol 2004; 38(2):153-160. 14. Bostrom PJ, Kossi J, Laato M, Nurmi M. Risk factors for mortality and morbidity related to radical cystectomy. BJU Int 2009; 103(2):191-196. 15. Berrum-Svennung I, Hedelin H, Holmang S. Costs of radical cystectomy. Scand J Urol Nephrol 2005; 39(1):36-41. 16. Hollenbeck BK, Miller DC, Taub D, Dunn RL, Khuri SF, Henderson WG et al. Identifying risk factors for potentially avoidable complications following radical cystectomy. J Urol 2005; 174(4 Pt 1):1231-1237. 17. Donat SM. Standards for surgical complication reporting in urologic oncology: time for a change. Urology 2007; 69(2):221225. 18. Chade DC, Laudone VP, Bochner BH, Parra RO. Oncological outcomes after radical cystectomy for bladder cancer: open versus minimally invasive approaches. J Urol 2010; 183(3):862869. 19. Herr HW, Bochner BH, Dalbagni G, Donat SM, Reuter VE, Bajorin DF. Impact of the number of lymph nodes retrieved on outcome in patients with muscle invasive bladder cancer. J Urol 2002; 167(3):1295-1298. 20. Ghazi A, Zimmermann R, Al-Bodour A, Shefler A, Janetschek G. Optimizing the approach for lymph node dissection during laparoscopic radical cystectomy. Eur Urol 2010; 57(1):71-78.

Overzichtsartikelen

Richtlijn ‘delier’ van start in Máxima Medisch Centrum Auteurs M.T.H. Vonken, arts-assistent interne geneeskunde, P. Zandstra, verpleegkundig consulent psychiatrie, W. Bloem, geriatrisch consulent, dr. H.R. Haak, internist, S.L.E. Lambooij, internist ouderengeneeskunde

Samenvatting Het delier is een veelvoorkomend verschijnsel tijdens ziekenhuisopname. Het heeft toegenomen mortaliteit, langere opnameduur en verhoogde opname in verpleeg- en verzorgingshuizen tot gevolg. Deze gevolgen kunnen beïnvloed worden door implementatie van een richtlijn delier. In Máxima Medisch Centrum (MMC) is de richtlijn ‘Delier: preventie, diagnostiek en behandeling’ beschikbaar..

Trefwoorden Delier, haloperidol, kwetsbare ouderen worden ouder) worden momenteel door het ministerie van VWS, onder andere via het VMS (veiligheidsmanagement systeem) en door de KNMG (standpunt “sterke zorg voor kwetsbare oudere”), richtlijnen uitgevaardigd om het beleid ten aanzien van de oudere patiënt in het ziekenhuis te verbeteren en de samenwerking met de eerste en derde lijn te optimaliseren. Het delier is hierin een belangrijke kwaliteitsindicator. Op grond van bovenstaande punten is in MMC de richtlijn ‘Delier: preventie, diagnostiek en behandeling’ ontwikkeld.

Kliniek van het delier Vanaf 1994 is het delier opgenomen in de DSM classificatie17. Volgens deze classificatie moet een delier voldoen aan de volgende criteria: -

er bestaat een bewustzijnsstoornis met verminderd vermogen om de aandacht te concentreren, vast te houden of te verplaatsen;

-

er is een verandering in cognitieve functie (o.a. geheugenstoornis, desoriëntatie of taakstoornis) of er is een waarnemingsstoornis die niet toe te schrijven is aan een reeds bestaande dementie;

-

de stoornis ontwikkelt zich in korte tijd (uren tot dagen) en fluctueert in de loop van de dag en er zijn aanwijzingen dat de stoornis wordt veroorzaakt door de directe fysiologische gevolgen van een algemeen medische aandoening of door gebruik van (genees)middelen18.

illustratie Jan Zandstra

Inleiding Een delier is een organisch-psychiatrische stoornis en is altijd het gevolg van cerebrale ontregeling door een impuls van buitenaf, namelijk een somatische aandoening of een (genees)middel. De vier kernkenmerken van een delier zijn een veranderd bewustzijn, een veranderde cognitie, een beperkte duur en een externe oorzaak1. Het delier komt veel voor bij patiënten die opgenomen zijn in het ziekenhuis en de incidentie neemt toe met de leeftijd2. Het heeft zowel op lange termijn als op korte termijn belangrijke gevolgen. Het is geassocieerd met een hogere mortaliteit, langere opnameduur en verhoogde opname in verpleeg- en verzorgingshuizen3-11. Dit is te beperken door preventieve maatregelen te nemen zoals de implementatie van een richtlijn ‘delier’12-16. In verband met de dubbele vergrijzing (er worden meer mensen oud en mensen

Voor het vaststellen van een delier bestaat een eenvoudige ABCD-ezelsbrug, het is een Acute en snel wisselende stoornis in Bewustzijn of aandacht en in Cognitie of waarneming met vaak een gestoord Dag-nachtritme.



114

Overzichtsartikelen

Sommige patiënten vertonen prodromale verschijnselen zoals slapeloosheid ’s nachts en sufheid overdag, levendige dromen of korte momenten van corrigeerbare desoriëntatie en angst. Binnen één tot drie dagen kunnen deze prodromale verschijnselen overgaan in het volledige beeld van een delier1,19. Een patiënt ontwikkelt een delier vaak in de nachtelijke uren. Het beeld is wisselend in ernst met symptoomvrije perioden, gestoorde aandachtsconcentratie en een toegenomen of verminderde alertheid. Er is vaak een denkstoornis zoals verwardheid, achterdocht of verlies van oordeelsvermogen. Waarnemingsstoornissen kunnen visuele (of akoestische) dispercepties, illusies of hallucinaties betreffen. Er is vaak sprake van een kortetermijngeheugenstoornis en desoriëntatie, meestal eerst in tijd, gevolgd door plaats en persoon. Er is een veranderde psychomotoriek, zoals onrust, plukkerigheid en agressie, echter ook teruggetrokken en apathisch gedrag. De stemming is gestoord en er kan sympathische overactiviteit optreden (tremoren, tachycardie, hypertensie en verhoogde transpiratie). Verschillende vormen van delier worden onderscheiden op grond van de mate van psychomotorische activiteit en alertheid. Het hyperactieve-hyperalerte subtype wordt gekenmerkt door wanen, hallucinaties en desoriëntatie. Het hypoactievehypoalerte of stil delier wordt gekenmerkt door apathisch, teruggetrokken gedrag en een verminderde alertheid20. Het gemengde subtype wordt gekenmerkt door onvoorspelbare wisselingen van de ene in de andere verschijningsvorm en deze vorm komt het meeste voor1.

Incidentie en prevalentie Van de patiënten die worden opgenomen op een chirurgische of een interne afdeling van een algemeen ziekenhuis ontwikkelt waarschijnlijk 10-40% tijdens de opname een delier21,22. De gerapporteerde incidentie en prevalentie in de literatuur is echter afhankelijk van de onderzochte patiëntenpopulatie, de gebruikte onderzoeksinstrumenten en de definiëring22. Voor de “algemene interne” patiëntenpopulatie zijn incidenties van 11-42% beschreven23. De prevalentie van delier bij kwetsbare (“frail”) ouderen bedraagt tot wel 60%3. De incidentie van delier bij ouderen na een CABG bedraagt 34% en de overall prevalentie na een heupfractuur is 43 tot 61%24,25. Patiënten op een Intensive Care Unit lopen een hoog risico op delier waarbij een incidentie beschreven is van 40%26.

een delier, namelijk een somatische aandoening of medicatie, slechts minimaal hoeven te zijn om aanleiding te geven tot een delier. Voorbeelden van precipiterende factoren zijn operaties, infecties, koorts, dehydratie, elektrolytstoornissen, polyfarmacie en het gebruik van geneesmiddelen met een psychoactieve werking2.

Diagnostiek Diagnostiek begint met het tijdig herkennen van een delier. In Nederland wordt als screeningsmethode vaak de DOS (delier observatiescore) gebruikt31. Door bij patiënten met een hoog risico op delier en bij mogelijke prodromale verschijnselen de DOS-score te vervolgen, kan een delier tijdig gediagnostiseerd en behandeld worden. Na diagnose wordt analyse naar de oorzaak ingezet door lichamelijk onderzoek, inclusief neurologisch onderzoek, herevaluatie van de medicatie en aanvullend bloed- en urineonderzoek32. Als het delier binnen twee dagen postoperatief ontstaat en er worden geen afwijkingen gevonden bij lichamelijk onderzoek, hoeft er geen aanvullende diagnostiek te worden verricht32.

Behandeling Behandeling van een delier begint bij een tijdige diagnose, behandeling van de precipiterende factor en niet-specifieke behandeling van de gedragsverstoringen33,34. De behandeling is zowel niet-medicamenteus als medicamenteus. Nietmedicamenteuze interventies behelzen ondersteunende maatregelen, zoals voorkomen van dehydratie en ondervoeding, aanpassen van de omgeving, bijvoorbeeld door adequate verlichting gedurende de dag, cognitieve interventies door oriëntatie en uitleg, en psychologische interventies door geruststelling en uitleg aan familie34.

Haloperidol is het middel van eerste keuze voor de medicamenteuze behandeling van een delier bij somatisch zieke patiënten behalve bij patiënten met een hypokinetisch rigide syndroom of Lewy-body dementie1,2,33,35. Bijwerkingen van haloperidol zijn extrapiramidale verschijnselen en een verlengde QT-tijd. Het preventief geven van haloperidol preoperatief leidt tot vermindering van ernst en duur van een delier, echter niet tot vermindering van de incidentie16. Bij ouderen, zeker in geval van dementie, is het belangrijk met lagere doseringen te starten en lagere maximale doseringen te gebruiken32. Bij parkinsonisme worden atypische antipsychotica gebruikt, zoals quetiapine, en bij Lewy-body dementie worden benzodiazepines gebruikt als behandeling voor het delier2,32. Predisponerende en precipiterende factoren De richtlijn van MMC bevat behandelschema’s voor ouderen, Er is een reciproke relatie tussen de susceptibiliteit van de voor patiënten met M. Parkinson, parkinsonisme of Lewy-body patiënt voor een delier en de ernst van de onderliggende dementie, voor delierpreventie peroperatief, voor IC-patiënten somatische aandoening voor het ontstaan van een delier22,27,28. en alcoholonttrekkingsdelier. De gevoeligheid van de patiënt wordt onder andere bepaald door een pre-existente cognitieve stoornis, een eerder Nazorg doorgemaakt delier, een leeftijd boven de 70 jaar, visus- en Bij ontslag is het belangrijk de (verpleeg)huisarts op de gehoorstoornissen, stoornissen in de activiteiten van het hoogte te stellen van het doorgemaakte delier en de ingezette dagelijks leven en het gebruik van alcohol en opiaten27,29,30. behandeling met adviezen omtrent het afbouwen en staken Bij bijvoorbeeld een ernstige dementie zal de katalysator van van de behandeling. Verder dienen andere betrokkenen,

115

Overzichtsartikelen

zoals de thuiszorg of betrokken paramedici, over het delier Literatuur geïnformeerd te worden. Dit kan door de verpleegkundige 1. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Psychiatric overdracht. Association. Am J Psychiatry 1999;156(5suppl):1-20.

Indien tijdens opname het cognitief functioneren voorafgaand 2. CBO-richtlijn delirium 2004. www.cbo.nl. aan het delier onduidelijk is, kan de huisarts of behandelend 3. Francis J, Kapoor WN. Delirium in hospitalized elderly. J Gen Intern Med 1990;5(1):65-79. specialist tenminste drie maanden na ontslag en na herstel, de patiënt aanmelden bij de polikliniek Ouderengeneeskunde 4. Francis J, Kapoor WN. Prognosis after hospital discharge of older medical patients with delirium. J Am Geriatr Soc 1992;40(6):601(MMC locatie Eindhoven) voor verdere cognitieve evaluatie.

VMS Veiligheidsprogramma Het VMS Veiligheidsprogramma heeft als doelstelling 50% reductie van vermijdbare onbedoelde schade tijdens ziekenhuisopname. Het programma is bedoeld voor alle ziekenhuizen en bestaat uit tien thema’s. Eén van de thema’s is “kwetsbare ouderen”. Bij 30-60% van de in het ziekenhuis opgenomen oudere patiënten treedt functieverlies op ten gevolge van vermijdbare complicaties. De doelstelling is dat in 2012 alle klinische patiënten van 70 jaar en ouder gescreend worden op delier, vallen, ondervoeding en fysieke beperkingen, waarbij op alle geconstateerde risico’s preventieve interventies en behandelinterventies dienen te worden ingezet, met als uiteindelijk doel vermijdbaar functieverlies te beperken. Een implementatiestrategie in MMC wordt momenteel ontwikkeld en op delen reeds uitgevoerd, zoals aanpassingen (een screeningsbundel) in het elektronisch verpleegkundig dossier en de ontwikkeling van de richtlijnen voor delier en valpreventie. Daarnaast is gestart met de “delierbespreking”. Tijdens deze bespreking worden patiënten die opgenomen liggen met problematische en langdurige delier interdisciplinair besproken door zaalarts, internist Ouderengeneeskunde, klinisch geriater, psychiater, psychiatrisch verpleegkundige en transfer verpleegkundige. Behandeling en aanvullend onderzoek worden zo beter gecoördineerd.

MMC richtlijn voor delier De volledige ‘Richtlijn delier: preventie, diagnostiek en behandeling’ is beschikbaar op Intranet van MMC en is te vinden via de zoekfunctie met als zoekterm delier. Op iedere afdeling van MMC zijn gedrukte versies van de richtlijn aanwezig. Er zijn zgn. spiekbrieven beschikbaar met de meest belangrijke informatie in zakformaat. De richtlijn heeft tot doel handreikingen te bieden om een delier te voorkómen, te herkennen en te behandelen om de hiermee samenhangende mortaliteit en morbiditeit te verminderen..

Conclusie Het delier heeft toegenomen mortaliteit, langere opnameduur en verhoogde opname in verpleeg- en verzorgingshuizen tot gevolg. Deze gevolgen kunnen beïnvloed worden door implementatie van een richtlijn delier. In MMC is de richtlijn ‘Delier: preventie, diagnostiek en behandeling’ beschikbaar die het voor iedere specialist mogelijk maakt maatregelen te nemen om een delier te voorkómen, te diagnostiseren en te behandelen.


606. 5. Hemert AM van, Mast RC van der, Hengeveld MW, Vorstenbosch M. Excess mortality in general hospital patients with delirium. A 5 year follow-up of 519 patients seen in psychiatric consultation. J Psychosom Res 1994;38(4):153-154. 6. Thomas RI, Cameron DJ, Fahs MC. A prospective study of delirium and prolonged hospital stay. Arch Gen Psychiatry 1988;45(10):937-940. 7. O’Keeffe S, Lavan J. The prognostic significance of delirium in older hospital patients. J Am Geriatr Soc 1997;45(2):174-178. 8. McCusker J, Cole M, Abrahamowicz M, Primeau F, Belzile E. Delirium predicts 12-month mortality. Arch Intern Med 2002;162(4):457-463. 9. McCusker J, Cole MG, Dendukuri N, Belzile E. Does delirium increase hospital stay? J Am Geriatr Soc 2003;51(11):15391546. 10. Inouye SK, Rushing JT, Foreman MD, Palmer RM, Pompei P. Does delirium contribute to poor hospital outcomes? A three-site epidemiologic study. J Gen Intern Med 1998;13(4):234-242. 11. Stevens LE, de Moore GM, Simpson JM. Delirium in hospital: does it increase length of stay? Aust N Z J of Psychiatry 1998;32(6):805-808. 12. Inouye SK, Bogardus ST Jr, Charpentier PA, Leo-Summers L, Acampora D, Holford TR, Cooney LM Jr. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999;340(9):669-676. 13. Webster JR, Chew RB, Mailliard L, Moran MB. Improving clinical and cost outcomes in delirium: use of practice guidelines and a delirium care team. Annals of longterm care 1999;7:128-134. 14. Saravay SM, Lavin M. Psychiatric Comorbidity and Length of Stay in the General Hospital: A critical Review of Outcome Studies. Psychosomatics 1994;35(3):233-252. 15. Ely EW, Gautam S, Margolin R, Francis J, May L, Speroff T, Truman B, et al. The impact of delirium in the intensive care unit on hospital length of stay. Intensive Care Med 2001;27(12):18921900. 16. Kalisvaart KJ, de Jonghe JF, Bogaards MJ, Vreeswijk R, Egberts TC, Burger BJ, Eikelenboom P, et al. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc 2005;53(10):16581666. 17. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth edition. Washington DC: American Pschiatric Association, 1994. 18. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth edition. Text revision. Washington DC: American Psychiatric Association, 2000.

116

Overzichtsartikelen

19. Mast RC van der. Delirium door een somatische aandoening. In: Mast RC van der, Slaets JPJ (red.). Behandelstrategieën bij organisch psychiatrische stoornissen. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 1999. 20. Ross CA, Peyser CE, Shapiro I, Folstein MF. Delirium: phenomenologic and etiologic subtypes. Int Psychogeriatr 1991;3(2):135-147. 21. Mast RC van der. De NHG standaard Delirium bij ouderen, Reactie van de psychiatrie. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147(20):952955. 22. Inouye SK. The dilemma of delirium: clinical and research controversies regarding diagnosis and evaluation of delirium in hospitalized elderly medical patients. A J Med 1994;97(3):278288. 23. Siddiqi N, House AO, Holmes JD. Occurrence and outcome of delirium in medical in-patients: a systematic literature review. Age Ageing 2006;35(4):350-364. 24. Santos FS, Velasco IT, Fráguas R Jr. Risk factors for delirium in the elderly after coronary artery bypass graft surgery. Int Psychogeriatr 2004;16(2):175-193. 25. Holmes JD, House AO. Psychiatric illness in hip fracture. Age Ageing 2000;29(6):537-546. 26. Roberts B. Screening for delirium in an adult intensive care unit. Intensive Crit Care Nurs 2004;20(4):206-213.

27. Lindesay J, Rockwood K, Rolfson D. The epidemiology of delirium. In: Lindesay J, Rockwood K, Macdonald A editor(s). Delirium in Old Age. New York: Oxford University Press, 2002; 27-50. 28. O’Keeffe ST, Lavan JN. Predicting delirium in elderly patients: development and validation of a risk stratification model. Age Ageing 1996;25(4):317-321. 29. Inouye SK. Delirium in hospitalized older patients: recognition and risk factors. J Geriatr Psychiatry Neurol 1998;11(3):118-125; discussion 157-158. 30. Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med 1990;113(12):941-948. 31. O’Keeffe ST, Devlin JG. Delirium and the Dexamethasone suppression test in the elderly. Neuropsychobiology 1994;30(4):153-156. 32. Richtlijn Delier: preventie, diagnostiek en behandeling. Máxima Medisch Centrum, 2010. 33. Cole MG. Delirium: effectiveness of systematic interventions. Dement Geriatr Cogn Disord 1999;10(5):406-411. 34. Rockwood K, Bhat R. Should we think before we treat delirium? Intern Med J 2004;34(3):76-78. 35. Conn DK., Lieff S. Diagnosing and managing delirium in the elderly. Can Fam Physician 2001;47:101-108.

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE SORBISTERIT®

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Sorbisterit, poeder voor orale/rectale suspensie 90 % m/m. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING 1 g poeder bevat: 759 – 949 mg calciumpolystyreensulfonaat, overeenkomend met 1,8 mmol calcium. Hulpstoffen: 50,74 mg - 240,74 g sucrose. FARMACEUTISCHE VORM Poeder voor orale/rectale suspensie. THERAPEUTISCHE INDICATIES Behandeling van hyperkaliëmie, bij patiënten met acute en chronische nierinsufficiëntie, inclusief patiënten die dialysetherapie ondergaan. CONTRA-INDICATIES Het gebruik van Sorbisterit is gecontraïndiceerd bij patiënten met: plasma kaliumspiegels beneden 5 mmol/l, condities geassocieerd met hypercalciëmie (i.e. hyperthyreoïdie, multipel myeloom, sarcoïdose en metastatisch carcinoom), overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen, obstructieve darmziekte, verminderde darmmotiliteit, gelijktijdige toediening van sorbitol, risico op necrose van het colon. BIJZONDERE WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN BIJ GEBRUIK Sorbisterit kationwisselaar is onvoldoende effectief in het geval van hyperkaliëmie met kaliumspiegels van boven 6,5 mmol/l, en/of ECG veranderingen. In deze situatie moet het nemen van noodmaatregelen (toediening van natriumbicarbonaat, glucose insuline infuus) of dialyse overwogen worden. Serumkalium spiegels moeten dagelijks worden gecontroleerd tijdens het gebruik en de toediening van de hars dient gestaakt te worden wanneer serumkalium spiegel beneden 5 mmol/l komt. Als een gevolg van de inname van calcium, bestaat er kans op excessieve stijging van het serumcalcium, met name in gevallen waarin de patiënt een calciumrijk dieet krijgt of andere preparaten gebruikt die calcium bevatten, zoals fosfaatbinders of vitamine D analogen. Daarom wordt geadviseerd om de serumcalcium concentratie continue te controleren. Het doel van de therapie met Sorbisterit kationwisselaar moet ondersteund worden met andere maatregelen zoals beperking van de kaliuminname, controle van acidose en het gebruik van hoog-calorische voeding. Omdat zowel Sorbisterit als andere polystyreensulfonaat bevattende harsen niet volledig selectief voor kalium zijn, kan hypomagnesiëmie ontstaan. Daarom dient de serum magnesiumspiegel tijdens de behandeling met Sorbisterit te worden gecontroleerd. Behandeling met Sorbisterit dient te worden gestaakt indien klinisch significant constipatie optreedt. 20 g Sorbisterit bevat 4,81 g sucrose, overeenkomend met ongeveer 0,41 koolhydraat eenheden. Dit moet in overweging worden genomen bij patiënten met diabetes mellitus. Sorbisterit moet worden ingenomen met een tijdinterval van minimaal 3 uur ten opzichte van antacida en laxantia zoals magnesiumhydroxide, aluminiumhydroxide of calciumcarbonaat, omdat gelijktijdig gebruik metabole alkalose kan veroorzaken. Sorbitol mag niet worden gebruikt als laxeermiddel bij Sorbisterit, zowel oraal als rectaal, als gevolg van het risico op necrose van het colon. Orale toediening dient met zorg te worden toegepast om aspiratie te vermijden. Sorbisterit moet worden toegediend, indien mogelijk, aan de patiënt in een zittende positie. Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen zoals fructose intolerantie, glucose-galactose malabsorptie of sucrase-isomaltaseinsufficiëntie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Bij neonaten mag calciumpolystyreensulfonaat niet oraal worden toegediend (zie rubriek 4.3). Bij kinderen en neonaten is in het bijzonder zorg vereist bij rectale toediening omdat excessieve dosering of inadequate verdunning kan resulteren in impactie van de hars. Door het risico van digestieve haemorrhagie of necrose van het colon, is bijzondere aandacht vereist bij prematuren of pasgeborenen met een laag lichaamsgewicht. BIJWERKINGEN Voedings- en stofwisselingsstoornissen: Vaak voorkomend: Hypercalciëmie, hypokaliëmie, hypomagnesiëmie. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: Zeer zelden voorkomend: Acute bronchitis en/of bronchopneumonie geassocieerd met inhalatie van calciumpolystyreensulfonaat. Maagdarmstelselaandoeningen: Vaak voorkomend: Nausea, braken. Soms voorkomend: Constipatie, diarree, intestinale obstructie, maagulcera, colonnecrose die kan leiden tot perforaties, anorexia. Zelden voorkomend: In ernstige gevallen obstructie van de ileus als gevolg van intestinale klontering van de hars, fecale impactie na rectale toediening bij kinderen, gastro-intestinale concreta na orale toediening bij pasgeborenen. Bij prematuren en neonaten met een laag geboortegewicht werd haematochezia waargenomen na toediening van een klysma met polystyreensulfonaat bevattende harsen. In geval van orale toediening kunnen patiënten moeilijkheden hebben met de nogal grote hoeveelheid aan opgelost poeder. FARMACOTHERAPEUTISCHE GROEP Middelen bij hyperkaliëmie en hyperfosfatemie. ATC code: V03AE01. REGISTRATIEHOUDER Fresenius Medical Care Deutschland GmbH, 61346 Bad Homburg v.d.H. Duitsland. De volledige productinformatie (SPC van 15 januari 2008) is op aanvraag verkrijgbaar bij: Fresenius Medical Care Nederland BV, Vimmerik 22, 5253 CB Nieuwkuijk. REGISTRATIENUMMER RVG 10261. AFLEVERSTATUS Uitsluitend Recept. VERKORTE PRODUCTINFORMATIE VAN PhosLo® NAAM VAN HET GENEESMIDDEL PhosLo 667 mg capsule, hard. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Een capsule bevat: Calciumacetaat 708,4 mg (watervrij calciumacetaat 667 mg), overeenstemmend met 169 mg calcium. Voor een volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. FARMACEUTISCHE VORM Capsule, hard Een langwerpige tablet in een witte dop en een wit lichaam, gelatine capsule. De capsule is op het dopje met blauwe inkt bedrukt met “PhosLo®”, en met “667 mg” op het lichaam. THERAPEUTISCHE INDICATIES Preventie/behandeling van hyperfosfatemie bij patiënten met nierfalen in een gevorderd stadium die dialyse moeten ondergaan. CONTRA-INDICATIES Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor (een van) de hulpstoffen. Hypercalciëmie. Hypercalciurie. BIJZONDERE WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN VOOR GEBRUIK Het gebruik van fosfaatbinders bij nierfalen dient te worden gecombineerd met voedingsadvies over de inname van fosfaat en calcium evenals dialysemethoden die voor de patiënt geschikt zijn. Afhankelijk van de fosfaatinname, de verwijdering door middel van dialyse en van het daaruit voortvloeiende effect op serumcalcium zal de dosis mogelijk moeten worden aangepast. Daarom moet het fosfaat- en calciumgehalte in serum regelmatig worden gecontroleerd om de werkzaamheid te bepalen en om hypercalciëmie te voorkomen. Het calciumgehalte vermenigvuldigd met het fosfaatgehalte in serum (CA x P) mag niet meer dan 4,51 mmol2/l2 zijn. Handhaving van serumfosfor op < 1,78 mmol/l wordt over het algemeen als een klinisch aanvaardbaar resultaat voor een behandeling met fosfaatbinders beschouwd. Als hypercalciëmie optreedt, moet – afhankelijk van de ernst van hypercalciëmie – de dosering worden verminderd of moet de behandeling tijdelijk worden stopgezet. Men moet rekening houden met het risico van hypercalciëmie, met name wanneer de patiënt tegelijkertijd met vitamine-D-preparaten wordt behandeld. De gelijktijdige toediening van calcium en vitamine- D-derivaten dient onder het toezicht van een arts te gebeuren. De patiënt moet op de hoogte worden gebracht van de symptomen van hypercalciëmie. ECG en calciumcontrole is verantwoord als calciumhoudende middelen worden gecombineerd met hartglycosiden. De toxiciteit van PhosLo op lange termijn werd niet in klinische studies beoordeeld. De patiënt moet worden aangeraden een arts te raadplegen voordat hij/zij een antacidum met calciumcarbonaat of andere calciumzouten neemt dat zonder recept verkrijgbaar is om een verhoging van de calciumbelasting te voorkomen. BIJWERKINGEN In klinische studies hebben ongeveer 14% van de patiënten tijdens een behandeling met PhosLo misselijkheid ervaren. Het is niet bekend of dit gerelateerd was aan de behandeling of aan de onderliggende aandoening. Tijdens een behandeling met PhosLo kan hypercalciëmie optreden. Een lichte vorm van hypercalciëmie (serumcalcium > 2,625 mmol/l) kan asymptomatisch zijn, maar kan ook tot uiting komen in de vorm van constipatie, diarree, anorexia, misselijkheid en braken. Een ernstiger vorm van hypercalciëmie (serumcalcium > 3 mmol/l) gaat gepaard met verwardheid, ijlen, toestand van bewegingloosheid en coma. Een lichte vorm van hypercalciëmie kan gemakkelijk onder controle worden gebracht door de dosis PhosLo te verminderen of de behandeling ermee tijdelijk stop te zetten. Een ernstige vorm van hypercalciëmie kan worden behandeld met acute hemodialyse en stopzetting van de behandeling met PhosLo. Een vermindering van het gehalte dialysaatcalcium kan de incidentie en ernst van door PhosLo veroorzaakte hypercalciëmie doen dalen. Het effect van PhosLo op lange termijn op de progressie van vasculaire verkalking of verkalking van weke delen is niet bepaald. Ongeveer 5% van de patiënten ondervonden pruritus dat waarschijnlijk als een allergische reactie beschouwd kan worden. FARMACOTHERAPEUTISCHE GROEP Maagdarmkanaal en metabolisme, minerale supplementen. ATC-code: A12AA12 Fosfaatbinder. Calciumionen van calciumacetaat vertonen een interactie met en binden aan fosfaten in het gastrointestinaal kanaal om calciumfosfaat te vormen, een onoplosbaar of gedeeltelijk oplosbaar product dat via de feces wordt uitgescheiden. Beide componenten van PhosLo, calcium en acetaat, zijn normale fysiologische bestanddelen van het lichaam en zijn ook in voedsel aanwezig. Calciumacetaat, als voedingsbestanddeel dat van nature voorkomt, wordt over het algemeen als veilig beschouwd. Een overmatige inname van calciumzouten kan echter tot hypercalciëmie leiden. REGISTRATIEHOUDER Fresenius Medical Care Nephrologica Deutschland GmbH, 61346 Bad Homburg v.d.H. Duitsland. De volledige productinformatie (SPC van 23 juli 2007) is op aanvraag verkrijgbaar bij: Fresenius Medical Care Nederland BV, Vimmerik 22, 5253 CB Nieuwkuijk. REGISTRATIENUMMER RVG 33448. AFLEVERSTATUS Uitsluitend recept.

117

Observaties

Hematologische afwijkingen bij premature pasgeborenen door placentaire mesenchymale dysplasie Auteurs F.B. Sengers, arts-assistent kindergeneeskunde, dr. G. van Lijnschoten, patholoog*, J.P. van der Sluijs-Bens, kinderarts-neonatoloog, dr. M.M. Porath, gynaecoloog en K.P. Dijkman, kinderarts-neonatoloog

Samenvatting Op de neonatale intensivecare-unit werden afzonderlijk van elkaar twee premature kinderen opgenomen. Het eerste, een meisje, presenteerde zich met ernstige anemie en trombocytopenie, bij het andere, eveneens een meisje, was er geïsoleerde ernstige trombocytopenie. Bij beide patiënten waren er tijdens de zwangerschap bij echografie afwijkingen aan de placenta gezien. Bij de eerste patiënt was er eveneens intra-uteriene groeivertraging. Het pathologisch onderzoek post partum liet afwijkingen van beide placentae zien passend bij placentaire mesenchymale dysplasie. Placentaire mesenchymale dysplasie is een zeldzame aandoening die is geassocieerd met intra-uteriene groeivertraging, intra-uteriene vruchtdood, prematuriteit en het syndroom van Beckwith-Wiedemann. Trombocytopenie en anemie worden minder vaak beschreven en zijn het gevolg van micro-angiopathische hemolyse in de placenta. Beide kinderen maakten bij de laatste follow-up respectievelijk één jaar en zes maanden na de geboorte een ongestoorde groei en ontwikkeling door.

Trefwoorden Trombocytopenie, anemie, placentaire mesenchymale dysplasie

Inleiding

Casus 1

Premature pasgeborenen hebben vaak anemie en trombocytopenie. Anemie die vroeg na de geboorte ontstaat, is meestal iatrogeen door frequente bloedafname1. Ernstige vormen van anemie berusten meestal op hemolyse door bloedgroepantagonisme of op bloedverlies tijdens de bevalling ten gevolge van placentaloslating of het afscheuren van de navelstreng.

Patiënt A, een meisje, werd bij een amenorroeduur van 27 weken geboren door middel van een spoedsectio caesarea vanwege een abnormaal cardiotocogram. Tijdens de zwangerschap was er vanaf een amenorroeduur van 15 weken een afwijkend echoscopisch beeld van de placenta, waarvoor geavanceerd endo-echoscopisch onderzoek werd verricht. Daarbij werd een placenta gezien met veel intervilleuze ruimtes; een molazwangerschap werd niet erg waarschijnlijk geacht. In eerste instantie waren de foetale biometrische waarden conform het 50e percentiel. Later in de zwangerschap ontwikkelde zich een intra-uteriene groeivertraging, mogelijk op basis van placenta-insufficiëntie.

Na anemie door bloedafname is trombocytopenie de frequentste hematologische afwijking in de neonatale periode. Trombocytopenie, ontstaan binnen 72 uur na de geboorte, komt meestal door een verminderde megakaryopoëse op basis van chronische foetale hypoxie. Die treedt op bij kinderen van wie de moeder zwangerschapshypertensie of diabetes mellitus heeft ontwikkeld, en bij kinderen met een intra-uteriene groeivertraging. Ernstige trombocytopenie (trombocytenaantal < 50 x 109/l) binnen 72 uur na de geboorte is ongebruikelijk2. De meest voorkomende oorzaken zijn allo- of auto-immune trombocytopenie, congenitale infecties (voornamelijk Cytomegalovirus (CMV)), chromosomale afwijking en congenitale dan wel erfelijke thrombocytopathie2.

Het geboortegewicht was 685 g (P2,5-5,0). De apgarscores bedroegen acht en negen na respectievelijk één en vijf minuten post partum. Bij het lichamelijk onderzoek direct post partum werd een opvallend bleke pre- en dysmature pasgeborene gezien. In het laboratoriumonderzoek vielen een anemie (Hb: 4,2 mmol/l, Ht: 0,21 l/l) en een trombocytopenie (29 x 109/l ) op. De patiënt werd opgenomen op de neonatale intensivecare-unit (NICU) en gestabiliseerd door middel van een bloedtransfusie. Bloedverlies en hemolyse In dit artikel beschrijven wij twee premature pasgeborenen op basis van bloedgroepantagonisme werden uitgesloten. met hematologische afwijkingen direct post partum, met een Vanwege de combinatie van intra-uteriene groeivertraging zeldzame placentaire oorzaak. en trombocytopenie dachten wij aan een congenitale CMVinfectie. Zowel de urine van de patiënt als de serologische uitslagen van de moeder waren echter negatief voor CMV. De placenta woog 940 g, na wegname van vliezen en navelstreng

Correspondentie: [email protected] * werkzaam bij Stichting PAMM Laboratoria voor Pathologische Anatomie en Medische Microbiologie


118

Observaties

A

blazige chorionvlokken groot, getromboseerd bloedvat

B

blazige chorionvlokken

geopende amniotische ruimte met zicht op de choriale plaat

Figuur 1. Macroscopische opname van de choriale plaat bij patiënt A: (a) er zijn zowel abnormale vaten ter hoogte van de choriale plaat als blazig vergrote chorionvlokken zichtbaar; (b) detail van vergrote chorionvlokken. Het preparaat is in formaline gefixeerd.

(ver boven de P90 voor de termijn). Het pathologisch onderzoek liet een sterk afwijkende placenta zien (zie figuur 1a en 1b).

Casus 2 Patiënt B, een meisje, werd bij een amenorroeduur van 30 2/7 weken geboren door middel van een sectio caesarea op maternale indicatie vanwege een ernstig ‘haemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count’ (HELLP)-syndroom. Tijdens de zwangerschap was er vanaf een termijn van 19 weken eveneens een afwijkende placenta gezien. Er werd een geavanceerd echoscopisch onderzoek bij 25 weken verricht, waarbij de placenta-afwijkingen als ‘placental lakes’ werden beschreven (figuur 2). Er waren geen aanwijzingen voor structurele afwijkingen bij de foetus. In eerste instantie waren de foetale biometrische waarden conform het 50e percentiel. Het geboortegewicht was 1430 g (P25). De apgarscores bedroegen acht en negen na respectievelijk één en vijf minuten post partum. Patiënt werd opgenomen op de NICU. Bij laboratoriumonderzoek 6 uur post partum werd trombocytopenie gevonden (11 x 109/l), zonder anemie. Hiervoor werd een trombocytentransfusie gegeven met goed resultaat. Het pathologisch onderzoek liet een sterk afwijkende placenta zien met een gewicht van 768 g, na wegname van vliezen en navelstreng (ver boven de P90 voor de termijn). Het blazige chorionvlokken histopathologisch beeld staat in figuur 3. Andere oorzaken van Figuur 2. Echoscopische opname van de buik met vrucht en placenta trombocytopenie werden uitgesloten. van patiënt B, met blazig vergrote chorionvlokken (‘placental lakes’) (bron: Catharina Ziekenhuis Eindhoven).

119

Observaties

zeer grote chorionvlok kleine chorionvlokken

intervillieuze ruimte gebied met bloeding

Figuur 3. Microscopische opname van placentaparenchym bij patiënt B. De grote variatie in vlokgrootte is goed zichtbaar. In de grootste vlok is een bloeding opgetreden (HE-kleuring, 100 maal vergroot).

Pathologisch onderzoek van beide placentae Beide placenta’s lieten vergelijkbare afwijkingen zien (zie figuur 1 en 3). Het placentagewicht was zoals gezegd abnormaal hoog voor de zwangerschapstermijn. Er waren opvallend grote en gedilateerde vaten met trombose in de choriale plaat. Het placentaparenchym bestond naast kleine chorionvlokken ook uit abnormaal grote, deels oedemateuze chorionvlokken met proliferatie van bloedvaatjes en mesenchymale cellen. In het vlokstroma werd op meerdere plaatsen extravasatie van foetale erytrocyten gezien. De trofoblast was niet geprolifereerd. Flowcytometrisch onderzoek van een suspensie van celkernen van placentaweefsel liet een diploïde celpopulatie zien. Bij beide placentae luidde de diagnose: placentaire mesenchymale dysplasie.

en vasculaire afwijkingen zichtbaar, zoals toegenomen stromale mesenchymale cellen en afwijkende dilatatie van de chorionvaten, al dan niet gepaard gaande met trombose in zowel venen als arteriën3.

De meest voorkomende complicaties van placentaire mesenchymale dysplasie bij foetussen met een niet-afwijkend fenotype zijn intra-uteriene groeivertraging, intra-uteriene vruchtdood en prematuriteit4,5. Hematologische afwijkingen worden veel minder frequent als complicatie beschreven, maar deze stonden bij onze patiënten op de voorgrond. De waargenomen trombocytopenie en anemie kunnen het gevolg zijn van secundaire microangiopathische hemolytische anemie ten gevolge van abnormale bloedshunting in de placenta, die past bij de placentaire mesenchymale dysplasie6,7. De In het kader van de follow-up bij prematuriteit werd trombocytopenie zou zoals gezegd ook veroorzaakt kunnen afgesproken om beide kinderen langdurig te volgen. Bij de worden door chronische foetale hypoxie. laatste follow-up, op de leeftijd van één jaar (patiënt A) en zes maanden (patiënt B), was er bij beiden een normale groei en Placentaire mesenchymale dysplasie houdt bij 23% van ontwikkeling. de patiënten verband met het syndroom van BeckwithWiedemann. Dit syndroom wordt klinisch gekenmerkt door Beschouwing placentomegalie, macrosomie, macroglossie, exomphalos, Placentaire mesenchymale dysplasie is een zeldzame omphalocele, interne visceromegalie en een verhoogde aandoening, waarvan de exacte incidentie en etiologie incidentie van tumoren op de kinderleeftijd8-10. Bij geen onbekend zijn. In het derde trimester van de zwangerschap van beide kinderen waren er klinisch aanwijzingen voor het wordt placentaire mesenchymale dysplasie gekenmerkt door beckwith-wiedemann-syndroom. een vergrote placenta (> 90% boven de 90e percentiel), waarin enerzijds abnormale chorionvlokken met cysteuze dilatatie Met flowcytometrisch onderzoek van de placenta kan de worden gezien, die echografisch het beeld kunnen geven van patholoog een partiële mola (triploïdie) uitsluiten, zoals bij een partiële mola-zwangerschap. Anderzijds zijn er stromale beide casussen ook gebeurde.


120

Observaties

Conclusie Placentaire mesenchymale dysplasie is een zeldzame placentaire aandoening die de oorzaak kan zijn van trombocytopenie, anemie, dysmaturiteit en premature geboorte. Deze casuïstische mededeling illustreert het belang van pathologisch onderzoek van de placenta voor het stellen van een diagnose.

Bronvermelding Dit artikel is eerder gepubliceerd in het Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:562-565

Literatuur 1. Lin JC, Strauss RG, Kulhavy JC et al. Phlebotomy overdraw in the neonatal intensive care nursery. Pediatrics. 2000;106:E19. 2. Roberts IA, Murray NA. Thrombocytopenia in the newborn. Curr Opin Pediatr 2003;15:17-23. 3. Parveen Z, Tongson-Ignacio JE, Fraser CR, Killeen JL, Thompson KS. Placental mesenchymal dysplasia. Arch Pathol Lab Med. 2007;131:131-7. 4. Kuwabara Y, Shima Y, Araki T, Shin S. Mesenchymal stem villous hyperplasia of the placenta and fetal growth restriction. Obstet Gynecol. 2001;98:940-3. 5. Ohyama M, Kojyo T, Gotoda H, Sato T, Ijiri R, Tanaka Y. Mesenchymal dysplasia of the placenta. Pathol Int. 2000;50:75964. 6. Benirschke K, Kaufmann P. Pathology of the Human Placenta. 4th ed. New York: Springer Verlag; 2000. 7. Chen CP, Chern SR, Wang TY, Huang ZD, Huang MC, Chuang CY. Pregnancy with concomitant chorangioma and placental vascular malformation with mesenchymal hyperplasia. Hum Reprod. 1997;12:2553-6. 8. Cohen MC, Roper EC, Sebire NJ, Stanek J, Anumba DO. Placental mesenchymal dysplasia associated with fetal aneuploidy. Prenat Diagn. 2005;25:187-92. 9. Jauniaux E, Nicolaides KH, Hustin J. Perinatal features associated with placental mesenchymal dysplasia. Placenta. 1997;18:701-6. 10. Lage JM. Placentomegaly with massive hydrops of placental stem villi, diploid DNA content, and fetal omphaloceles: possible association with Beckwith-Wiedemann syndrome. Hum Pathol. 1991;22:591-7.

121

Observaties

Neonatale luchtwegobstructie door een snel groeiend nasopharyngeaal teratoom Auteurs I.A. Maartens, arts-assistent kindergeneeskunde, T. Wassenberg, arts-assistent kindergeneeskunde, dr. F.J.J. Halbertsma, kinderartsintensivist, H.A.M. Marres *, dr. P. Andriessen, kinderarts-neonatoloog

Samenvatting In deze casus wordt een prematuur geboren kind met een snel groeiend congenitaal nasofaryngeaal teratoom (epignathus) besproken. De epignathus leidde tot ernstige bovenste luchtwegobstructie. De diagnose was prenataal bi echografie niet gesteld omdat de tumormassa initieel klein was. Wel was er een polyhydramnion. Epignathus is een zeldzame oorzaak van bovenste luchtwegobstructie van de pasgeborene. Een epignathus kan snel groeien in de neonatale periode. De behandeling is chirurgisch.

Trefwoorden Alpha-fetoproteine, epignathus, polyhydramnion

Inleiding Teratomen zijn congenitale kiemceltumoren die weefsels van variabele rijpheid bevatten en niet gelijk zijn aan het weefsel op de plaats waar ze verschijnen. Epignathus is een vorm van nasofaryngeaal teratoom die afgeleid is van alle drie de kiemcellagen. De incidentie is ongeveer 1:35.000 tot 1:200.000 levendgeborenen. Meestal is er protrusie door de mond waardoor luchtwegobstructie ontstaat1,2. Epignathus moet worden onderscheiden van congenitale epulis, een solide granulaire celtumor in de mond3, die eerder is beschreven door Kupers et al4. Wij presenteren een casusbeschrijving van een snel groeiende epignathus bij een prematuur geboren kind met ernstige bovenste luchtwegobstructie.

Casus Een 33-jarige vrouw werd opgenomen in het ziekenhuis vanwege premature uteruscontracties bij 29 weken zwangerschapsduur. De gemaakte echografie toonde een polyhydramnion met een structureel normale foetus zonder congenitale afwijkingen. Ondanks tocolyse zette de vaginale bevalling door en bij een zwangerschapsduur van 30+6 weken werd een meisje geboren met een geboortegewicht van 1420 gram. Meteen na de geboorte viel op dat uit de neus van de pasgeborene een massa puilde, die zich ook in de mondholte bevond (figuur 1). Deze massa veroorzaakte ernstige respiratoire nood en de pasgeborene werd direct oraal geïntubeerd. Bij verder klinisch onderzoek bleek de nasale massa polypoïde te zijn. De massa in de mondholte was rood, elastisch en gedeeltelijk bedekt met huid en haar. Op dat moment werden geen andere dysmorfe kenmerken of lichamelijke afwijkingen gevonden. In de volgende dagen tijdens opname op de NICU viel op dat de tumormassa snel groeide.

Figuur 1. Epignathus, uitpuilend uit neus en mondholte, op de tweede levensdag (publicatie met toestemming van ouders).

Een gemaakte magnetic resonance image (MRI) liet een multilocale, gedeeltelijk cysteuze tumor zien met centrale calcificaties in de naso- en orofarynx, die waarschijnlijk gehecht zat aan het palatum. MRI en CT lieten geen aanwijzingen zien voor ingroei in anatomische grenzen of het zenuwstelsel (figuur 2). Bij laboratoriumonderzoek werd een licht verhoogd alphafetoproteine (AFP) gevonden in het serum van 180*103 ng/ mL. Op de elfde levensdag werd transorale chirurgische excisie van de tumor verricht. Het nasale deel werd geluxeerd via de mondholte nadat de basis van de tumor was geïdentificeerd, en gedissecteerd van de posterieure nasofaryngeale wand. Bij inspectie werd een schisis van het palatum gevonden en een normaal cavum nasi.

Correspondentie: [email protected] * werkzaam bij afdeling keel- neus- oorheelkunde Universitair Medisch Centrum Sint Radboud Nijmegen


122

Observaties

bij nieuwe zwangerschappen. In tegenstelling tot andere casusbeschrijvingen was er bij deze patiënt sprake van een snel groeiende tumor in de vroege postnatale periode7,8.

Figuur 2. MRI-beeld op de tweede levensdag waarop de intra-orale (pijl rechts) en extranasale (pijl links) massa te zien is.

In deze casus was het polyhydramnion de indicatie voor het uitvoeren van structurele echografie van de foetus bij 29 weken zwangerschapsduur. Hierbij werd gekeken naar grote foetale afwijkingen, slikdysfunctie, cerebrale malformaties, anatomische blokkade van de bovenste gastrointestinale tractus (atresie), obstructie van de foetale veneuze circulatie en meerlingzwangerschap. Er werden geen foetale malformaties of andere oorzaken voor het polyhydramnion gevonden. Een congenitale epignathus is een zeldzame oorzaak van obstructie van de bovenste gastrointestinale of respiratoire tractus, die soms op prenatale echografie kan worden vastgesteld7. Dit is echter niet gebeurd bij onze patiënt. Waarschijnlijk kan het missen van de epignathus worden verklaard doordat de extranasale massa relatief klein was ten tijde van de structurele echografie. Er werden ook geen andere oorzaken van het polyhydramnion gevonden. Als er sprake is van ernstige foetale malformaties bij een polyhydramnion worden die in bijna 80% van de gevallen gedetecteerd met echografie. Het resterende risico op een ernstige afwijking bij een normale echografische evaluatie is minder dan 2% bij een beperkte polyhydramnion en 11% bij een ernstige polyhydramnion9.

Histologisch onderzoek liet een waar teratoom zien, grotendeels matuur en voor 10% immatuur. Er waren geen kenmerken van maligne transformatie (figuur 3). Hiermee werd de diagnose congenitale epignathus bevestigd. Microscopisch bleek een incomplete resectie van de tumormassa. Bij follow-up is er tot Als de diagnose epignathus wel prenataal wordt gesteld, op heden echter geen recidief van de epignathus. is het mogelijk om te anticiperen op acute bovenste luchtwegobstructie na de geboorte. Er kan een geplande Discussie keizersnede plaats vinden waarbij een team klaar staat en Een epignathus is een intraorale malformatie die zich verdere preoperatieve zorg gepland is. Hiermee wordt de presenteert bij de geboorte en die ontstaat uit pleuripotentiale kans op een goede uitkomst van het kind gemaximaliseerd2. cellen. Embryologisch begint de mondholte als een depressie Het snel stabiliseren van de luchtwegen is cruciaal. Bij onze in het stomodeum. Het ectoderm van het stomodeum en patiënt kon orale endotracheale intubatie zonder technische het endoderm van de voordarm staan in direct contact met problemen worden uitgevoerd. Bij een prenatale diagnose elkaar en vormen het buccofaryngeaal membraan. Geleidelijk van epignathus kan een Ex Utero Intrapartum Treatment fuseren het stomodeum en de voordarm. Een uitstulping van (EXIT) procedure worden overwogen. Hierbij wordt de foetale het ectoderm ontstaat rostraal en vormt het zakje van Rathke. placentale circulatie in stand gehouden totdat de luchtweg In zeldzame gevallen kunnen overblijfselen van het endoderm is gestabiliseerd door intubatie of tracheostomie2. Andere en mesoderm in het ectoderm migreren. De drie kiemcellagen auteurs hebben voorgesteld om de tumor direct post partum kunnen dan gevangen worden in de nasofarynx en vervolgens chirurgisch te verwijderen8. differentiatie ondergaan, waarbij een teratoom ontstaat5. Alhoewel het weefsel meestal overwegend bestaat uit neuro- Het is belangrijk om het bestaan van een eventuele epitheel, kunnen ook andere weefsels voorkomen zoals foetaal encephalocèle of meningo-encefalocèle vast te stellen alvorens kraakbeen, myogeen weefsel en epitheel6. te starten met de operatieve procedure10. MRI studies zijn van belang om de betrokkenheid van het zenuwstelsel uit te sluiten, Epignathus gaat vaak samen met malformaties, waarbij een terwijl CT-studies worden gebruikt om de betrokkenheid van schisis van het palatum de meest frequent geassocieerde botstructuren uit te sluiten. Andere differentiële diagnoses van anomalie is. Deze wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een epignathus zijn dermoïd cyste, choriocarcinoom, epulis, mechanische obstructie door de tumormassa, waardoor het rhabdomyosarcoom, glioom en hemangioom6. De uiteindelijke sluiten van de palatumbladen wordt verhinderd2. Andere diagnose wordt gesteld bij histologisch onderzoek. geassocieerde malformaties zijn intracraniële afwijkingen, hernia diafragmatica en renale en vertebrale anomalieën2. Van het veel zeldzamere maligne nasofaryngeaal teratoom wordt gezegd dat het geassocieerd is met verhoogde De meeste gevallen van epignathus komen geïsoleerd in serumwaarden van AFP7. Verhoogde AFP waarden worden ook een familie voor zonder een verhoogde kans op herhaling gevonden bij neuralebuisdefecten, hepatocellulair carcinoom,

123

Observaties

Figuur 3. Histologisch preparaat van het teratoom, waarop mesodermale componenten als kraakbeen (C) en cysteuze en glandulaire structuren gelinieerd door verschillende typen endodermaal gederiveerd epitheel te zien is (HE x 50).

hepatoblastoom en kiemceltumoren11. Er zijn echter geen Figuur 4. Follow-up bij 2 jaar, zonder recidief van de epignathus referentiewaarden beschikbaar voor prematuur geboren (publicatie met toestemming van ouders). kinderen. Een recent onderzoek stelt dat de referentiewaarden Otorhinolaryngol 1999 Jan 25;47(1):87-90. voor AFP voor à terme geboren kinderen bij de geboorte liggen 2. Halterman SM, Igulada KN, Stelnicki EJ. Epignathus: large op 15,7-146,5*103 ng/ml11. obstructive teratoma arising from the palate. Cleft Palate Craniofac J 2006 Mar;43(2):244-6. Congenitale epignathus kan worden behandeld met radicale chirurgische excisie12. Excisie van de tumorbasis via de mond 3. Kumar B, Sharma SB. Neonatal oral tumors: congenital epulis and epignathus. J Pediatr Surg 2008 Sep;43(9):e9-11. heeft de voorkeur3.

Conclusie Wij presenteren een casus van een snel groeiende epignathus bij een premature pasgeborene die leidde tot ernstige bovenste luchtwegobstructie en endotracheale intubatie. Structurele prenatale echografie in het derde trimester kon de aanwezigheid van extranasale en intraorale massa niet aanwijzen in utero. Het is belangrijk om de betrokkenheid van zenuwen botweefsel uit te sluiten alvorens de chirurgische behandeling gestart wordt.

Dankbetuiging Wij bedanken dr. C.A. Hulsbergen - van de Kaa, Associate Professor van de afdeling Pathologie, Universitair Medisch Centrum Sint Radboud, voor het ter beschikking stellen van figuur 3.

Bronvermelding Dit artikel is oorspronkelijk, in gewijzigde vorm, verschenen als: I.A. Maartens, T. Wassenberg, F.J.J. Halbertsma, H.A.M. Marres, P. Andriessen, Neonatal airway obstruction due to rapidly growing nasopharyngeal teratoma, Acta Paediatrica 2009; 98:1852-54

Literatuurlijst 1. Demajumdar R, Bhat N. Epignathus: a germ-cell tumour presenting as neonatal respiratory distress. Int J Pediatr


4. Küpers AM, Andriessen P, van Kempen MJ, et al. Congenital epulis of the jaw: a series of five cases and review of literature. Pediatr Surg Int 2009 Feb;25(2):207-10. 5. Kountakis SE, Minotti AM, Maillard A, et al. Teratomas of the head and neck. Am J Otolaryngol 1994 Jul;15(4):292-6. 6. Makki FM, Al-Mazrou KA. Nasopharyngeal teratoma associated with cleft palate in a newborn. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008 Nov;265(11):1413-5. 7. Azizkhan RG, Haase GM, Applebaum H, et al. Diagnosis, management, and outcome of cervicofacial teratomas in neonates: a Childrens Cancer Group study. J Pediatr Surg 1995 Feb;30(2):312-6. 8. Freitas RS, Alonso N, Azzolini TF, et al. Epignathus: two cases. Br J Oral Maxillofac Surg 2008 Jun;46(4):317-9. 9. Dashe JS, McIntire DD, Ramus RM, et al. Hydramnios: anomaly prevalence and sonographic detection. Obstet Gynecol 2002 Jul;100(1):134-9. 10. Becker S, Schon R, Gutwald R, et al. A congenital teratoma with a cleft palate: report of a case. Br J Oral Maxillofac Surg 2007 Jun;45(4):326-7. 11. Bader D, Riskin A, Vafsi O, et al. Alpha-fetoprotein in the early neonatal period--a large study and review of the literature. Clin Chim Acta 2004 Nov;349(1-2):15-23. 12. Carrasco R, Parri FJ, Aguilar C, et al. A rare cause of obstructive respiratory distress in the newborn: congenital nasopharyngeal teratoma. Clin Pediatr (Phila) 2001 Mar;40(3):182-3.

124

CAT in ‘t bakkie

Effectiviteit van Protonpompremmers en H2-receptor antagonisten bij zuigelingen die op grond van klinische verschijnselen worden verdacht van een gastro-oesofageale reflux Critical appraisal of a topic (CAT)

Auteur dr. W.E. Tjon A Ten, kinderarts

Achtergrond

Vraagstelling

Het concept dat spugen, zeuren, huilen en onrustig slapen uitingen zijn van een gastro-oesofageale reflux (GER) komt van studies bij volwassenen, waarin werd aangetoond dat zuurbranden en slaapproblemen verbeteren na de start van Protonpompremmers (PPI) of H2-receptor antagonisten (H2-RA). De initiële diagnose en behandeling van GER is daarom vaak alleen gebaseerd op symptomen. Dit heeft geleid tot een explosie in het gebruik van PPI’s bij zuigelingen.

Is het zinvol om bij een zuigeling, bij wie er op klinische gronden wordt gedacht aan GER, een trial met PPI’s of H-2RA’s te geven, met het doel de klinische verschijnselen zoals huilen en onrustig gedrag te verminderen?

Er is echter een grote variatie in huilen zeurgedrag van gezonde zuigelingen, van gemiddeld twee tot wel zes uur per dag. Ook wordt de perceptie van het zeuren en huilen, evenals het slaapgedrag, sterk beïnvloed door de verwachtingen van de ouders. Daarnaast spuugt ongeveer 40 tot 60% van alle zuigelingen tussen de leeftijd van twee tot vier maanden één of meerdere keren per dag.

P = zuigelingen met een klinische verdenking van GER op basis van spugen, huilen en onrustig slapen I = PPI of H-2RA C = placebo O = vermindering symptomen (zeuren, huilen, onrustig slapen en spugen)

Zoekstrategie Er werd gezocht in PubMed met de volgende zoektermen: (crying OR irritability) AND gastroesophageal reflux AND therapy. Hierbij werden geen restricties ingesteld.

Bewijs

excessief huilen/zeuren en spugen, waarbij op basis van de kliniek werd gedacht aan GER. In geen van de bovengenoemde studies resulteerde behandeling met PPI’s of H2-RA’s in een De reviews spreken elkaar tegen over het nut van een empirische vermindering van de klinische verschijnselen. In één studie werd trial met PPI’s of H2-RA’s bij een zuigeling die op basis van er ook geen verschil met placebo aangetoond met betrekking tot spugen, huilen en/of zeuren en onrustig slapen wordt verdacht het spugen en het weigeren van voeding. van GER. Het recente, gezamenlijke advies van de North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology Huilen en spugen bij zuigelingen kan deels fysiologisch zijn en and Nutrition (NASPGHAN) en de European Society for Pediatric bij een deel van de excessief huilende en spugende zuigeling Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) kan het worden veroorzaakt door andere aandoeningen zoals adviseert geen empirische trial met PPI’s te geven1. Dit advies is koemelkallergie, infecties, obstipatie, enzovoorts. Slechts zelden is de oorzaak, zoals uit bovenstaande studies blijkt, een gebaseerd op 3 RCT’s (zie tabel). pathologisch GER. Er werden in totaal 64 artikelen gevonden waarvan 14 reviews.

Kritische beschouwing

In geen van de RCT’s werden kinderen met een pathologische Conclusie GER (Reflux Index >10%) volgens de ESPGHAN criteria Een trial met PPI’s of H2-RA’s bij een kind die klinisch wordt geïncludeerd. In slechts één studie had een deel van de kinderen verdacht van GER op basis van onverklaard spugen en huilen een oesophagitis, echter het is onduidelijk hoe deze kinderen zijn wordt door de beschikbare evidence niet ondersteund. gerandomiseerd2. In de andere 2 RCT’s zijn de inclusiecriteria

125

CAT in ‘t bakkie

Auteur/land

patiëntengroep

studie type

outcome

resultaat

tekorten studie

Moore 30 kinderen (3-12 RCT (Omeprazol zeuren/huilen wel verminde- - kleine groep et al 2003 mnd) met vast- vs placebo) d.m.v. huil- ring huilen - onduidelijk of andere Australië2 gestelde GERD dagboek t.o.v. baseline oorzaken voor de d.m.v. endoscopie maar geen klachten zijn of 24 uurs pH-metrie verschil tussen uitgesloten placebo en PPI - ESPGHAN criteria voor follow-up 4 weken de vaststelling van GERD (Reflux index (RI)>10) werd niet gebruikt maar RI>5% - 40% van de kinderen oesophagitis maar verdeling over de groepen is onduidelijk Jordan et al 127 kinderen (1-9 RCT (Ranitidine zeuren/huilen wel verminde- - 24 (19%) loss of et al 2006 mnd). Inclusie 3mg/kg/dag+ vastgesteld ring huilen follow-up Australië3 spugen, excessief Cisapride 0,2mg/ d.m.v. huil- t.o.v. baseline - inclusie kinderen met huilen en RI<10%- kg/dag vs place- dagboek maar geen niet pathologische reflux 37% RI>5% bo vs begeleiding verschil tussen vlg. ESPGHAN criteria ouders de drie groepen - onduidelijk of andere follow-up 10 weken oorzaken voor de klachten zijn uitgesloten Orenstein 162 kinderen (1-12 RCT (Lansopra- zeuren/huilen et al 2009 mnd)-screening zol. Kinderen vastgesteld USA/Polen4 met de Infant <10 wkn 0,2-0,3 d.m.v. huil- Gastrooesophageal mg/kg/dag en dagboek Reflux Question- >10 wkn 1,0-1,5 naire-Inclusie als mg/kg/dag op basis van de Questionnaire verdacht van GERD

wel verminde- - in beide groepen 35% ring huilen van de kinderen gestopt t.o.v. baseline wegens gebrek effect maar geen - onduidelijk of andere verschil tussen oorzaken voor de PPI en place- klachten zijn uitgesloten bo idem m.b.t. spugen en voedselweigering

GER=Gastro-oesofageale reflux; ESPGAN=European Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition; RCT=Randomised Clinical Trial; PPI=Protonpompremmers; RI=Reflux index

Literatuur intervention on persistent crying: a randomized clinical trial. J 1. Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, Hassall E, Liptak G, Mazur L, Paediatr Child Health 2006;42:49-58. Sondheimer J, Staiano A, Thomson M, Veereman-Wauters G, Wenzl TG. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: 4. Orenstein SR, Hassall E, Furmaga-Jablonska W, Atkinson S, Raanan M. Multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled joint recommendations of the North American Society for Pediatric trial assessing the efficacy and safety of proton pump inhibitor Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the lansoprazole in infants with symptoms of gastroesophageal reflux European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and disease. J Pediatr 2009;154:514-520.e4. Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498547. 2. Moore DJ, Tao BS, Lines DR, Hirte C, Heddle ML, Davidson GP. Double-blind placebo-controlled trial of omeprazole in irritable infants with gastroesophageal reflux. J Pediatr 2003;143:219-23. 3. Jordan B, Heine RG, Meehan M, Catto-Smith AG, Lubitz L. Effect of antireflux medication, placebo and infant mental health


126

Interview

Nieuwe techniek voor de behandeling van handpijn bij hemodialysepatiënten dr. F. van Hoek, vaatchirurg Het is bekend dat hemodialysepatiënten na enige jaren dialyseren een doorbloedingsstoornis van hun dialysearm kunnen ontwikkelen. Maar dat meer dan driekwart van de dialysepatiënten over pijn en kou in de dialysehand rapporteerde, was zelfs voor de onderzoekers een verrassing. Gelukkig is er een nieuwe, effectieve operatie voor ontwikkeld: ‘banding’. Dit was het onderwerp van het proefschrift van vaatchirurg Frank van Hoek. Hij promoveerde op 28 mei 2010 aan de Universiteit Maastricht op zijn proefschrift getiteld “Hemodialysis access-indiced distal ischemia (HAIDI): diagnosis and surgical management”. Van Hoek was als assistent in opleiding (AIOS) werkzaam in MMC en heeft daar dit promotieonderzoek uitgevoerd. Van Hoek is nu werkzaam als vaatchirurg in het UMC St. Radboud in Nijmegen.

Pijn in de dialysehand: hoe vaak komt dat voor en waarom? “In Nederland zijn meer dan 5.000 patiënten dialyseafhankelijk. Het is onduidelijk waarom een deel van deze populatie pijn in de dialysehand ontwikkelt”, legt Van Hoek uit. “Het doel van mijn proefschrift was te onderzoeken hoe vaak dit fenomeen voorkomt en/of een goede behandeling mogelijk is.” Veel mensen die dialyseren hebben last van een verminderde handdoorbloeding (HAIDI). De klachten variëren van een koude en pijnlijke hand tot krampen, verminderd gevoel, krachtsverlies en zelfs afgestorven vingers die geamputeerd moeten worden. “Een doorbloedingsstoornis van de dialysehand ontstaat als er te weinig bloed naar de hand stroomt”, legt van Hoek uit. “Hemodialysepatiënten hebben een arterioveneuze fistel (oftewel een ‘shunt’ – een aangelegde verbinding tussen een ader en een slagader) waarin, ook door een geleidelijke afname in de arteriële vaatelasticiteit, een lager wordende weerstand ontstaat. Dit leidt tot een geleidelijke afname van de perfusiedruk in de hand. Met andere woorden, naar perifeer toe blijft er steeds minder bloeddruk over om de dialysehand adequaat van bloed te kunnen voorzien.“

onderzoek bij 14 van HAIDI verdachte hemodialysepatiënten zien, dat er vaak verminderde pulsaties voelbaar waren in de dialysearm, dat de huid van de handpalm en -rug veelal kouder was ten opzichte van de andere zijde, dat de kracht van de dialysearm 20% minder was en dat de vingerbloeddruk aanzienlijk lager (40%) was.

‘Banding’ met vingerbloeddrukmeting en flow door de shunt succesvol “Er zijn verschillende conservatieve behandelingen van HAIDI, maar deze werken zelden afdoende”, gaat Van Hoek verder. “Dat betekent dat er dus (endo)vasculair moet worden Van Hoek vertelt dat uit de enquête die hij heeft gehouden ingegrepen. De ‘banding’ procedure werd veel toegepast. bij 120 patiënten bleek dat minimaal 75% last had van Bij deze simpele operatie wordt een klein kunststof bandje verminderde handdoorbloeding. Daarnaast liet lichamelijk rondom de dialyseshunt gepositioneerd en aangetrokken.

127

Interview

maanden lieten zien dat de fistelflow acceptabele waarden aannam in de nog levende patiënten (n=11). We hebben de resultaten inmiddels al op diverse internationale congressen gepresenteerd aan Amerikaanse, Europese en Aziatische collega’s en die zijn allen enthousiast. Er zijn al verschillende ziekenhuizen in Nederland die deze techniek hebben overgenomen, waaronder het UMC St. Radboud in Nijmegen”. Pijnvrij en snel weer dialyseren door nieuwe techniek Van Hoek en zijn collega’s in MMC, waaronder vaatchirurg en copromotor dr. Marc Scheltinga, zien regelmatig dialysepatiënten die niet kunnen slapen van de handpijn. “Vroeger konden we niet zoveel voor deze patiënten doen. Hun shunt dichtmaken is geen optie. Ze zijn dan wel van hun Dit aantrekken gebeurde voorheen ‘op het blote oog’ en met pijnklachten af maar kunnen niet meer dialyseren. Door deze weinig succes. Bij te hard aantrekken ging de shunt dicht en nieuwe techniek werden ze allemaal pijnvrij en konden daags kon de patiënt niet meer dialyseren. Te weinig aantrekken na de operatie gewoon weer probleemloos dialyseren.” betekende dat er niets gebeurde en de pijn bleef”, vertelt Van Hoek. Hij en zijn collega’s hebben ontdekt dat je de mate van Alle negen artikelen die Van Hoek opgenomen heeft in zijn aantrekken heel nauwkeurig kunt ‘sturen’ door het gelijktijdig proefschrift zijn inmiddels gepubliceerd. Dat is een knappe meten van de vingerbloeddruk en de hoeveelheid bloed door prestatie. Frank van Hoek werkt dus inmiddels als vaatchirurg in het UMC St. Radboud. In deze academische omgeving gaat de shunt (‘flow’). hij zeker vervolg geven aan het belangrijke promotieonderzoek. Enthousiast vertelt Van Hoek verder. “Deze techniek is bij 17 Onderzoek dat heeft geleid tot een mooie ‘Veldhovense pijnpatiënten in MMC voor het eerst succesvol toegepast. vinding’, zoals onlangs in het Eindhovens Dagblad te lezen De gemeten flow in de shunt daalde significant, evenals de was. vingerdruk en de ischemie score, wat aangeeft dat ze veel minder last hadden. Alle patiënten konden na de operatie weer direct hemodialyseren. De lange termijnresultaten na 30


128

Interview

Promotieonderzoek naar het COPD managementprogramma van de afdeling longziekten van MMC internationaal bekroond door American Thoracic Society en European Respiratory Society dr. C. (Carel) van Wetering, fysiotherapeut-onderzoeker

COPD is géén invalidiserende aandoening Mensen met de longaandoening COPD hoeven niet per definitie invalide te worden. Met een op maat gesneden revalidatieprogramma en aanpassing van de leefstijl verbetert de inspanningscapaciteit en de kwaliteit van leven van een COPD-patiënt aanzienlijk. Bovendien is deze aanpak ook kosteneffectief: veel effect voor een beperkte investering. Bij COPD-patiënten met een afgenomen spiermassa worden de programmakosten zelfs helemaal ‘terugverdiend’ omdat de patiënten veel minder vaak in het ziekenhuis worden opgenomen. Dit zijn de belangrijkste conclusies uit het proefschrift van Carel van Wetering getiteld “Clinical evaluation and cost-effectiveness of a community-based COPD management program”. Het onderzoek is onder meer gepubliceerd in Thorax en European Respiratory Journal en gewaardeerd met prijzen van American Thoracic Society en European Respiraory Society. Op dit proefschrift is deze fysiotherapeut-onderzoeker uit MMC op 8 juli 2010 gepromoveerd aan de Universiteit Maastricht. We gaan bij Carel van Wetering op bezoek om meer te weten te komen hoe hij tot bovenstaande conclusies is gekomen. Samenwerking was het sleutelwoord Van Wetering begint gelijk heel enthousiast te vertellen over ‘zijn’ INTERCOM-trial. “Het is een hele bijzondere studie omdat deze tot stand is gekomen door het samenvoegen van drie complementaire expertisegebieden van drie afzonderlijke instituten: metabole stoornissen bij chronische (long) aandoeningen en revalidatie (Vakgroep Pulmonologie, MUMC+), economische evaluaties in de gezondheidszorg (Institute for Medical Technology Assessment, Erasmus MC Rotterdam) en Disease-managementprogramma’s (MMC).” De INTERCOM-trial (onder meer gesubsidieerd door het

129

Nederlands Astma Fonds) is een gerandomiseerde prospectieve studie die een transmuraal, interdisciplinair COPDmanagementprogramma evalueert voor inspanningsbeperkte COPD-patiënten met een minder ernstige luchtwegobstructie (GOLD-2). “Samenwerking was het sleutelwoord in de INTERCOM-trial”, vertelt Van Wetering verder, “omdat het uitgevoerd werd door een netwerk van fysiotherapeuten en diëtisten in de eerste lijn in directe samenwerking met longartsen, longverpleegkundigen, fysiotherapeuten en diëtisten uit MMC.” Gangbare medische zorg vergeleken met intensief revalidatieprogramma Van Wetering volgde twee jaar lang tweehonderd COPDpatiënten. De helft kreeg de gangbare medische zorg aangeboden. De andere helft kreeg in hun woonplaats een intensief revalidatieprogramma die vier maanden duurde. Deze groep kreeg fysiotherapie en ondersteuning bij het stoppen met roken (een belangrijke oorzaak van COPD). Ook kreeg deze groep advies en begeleiding bij de voedingkeuze en voedings-

Interview

In het onderzoek van Van Wetering zijn patiënten met matig ernstige COPD-klachten vier maanden intensief begeleid. “Fundamenteel hierbij is dat patiënten zelf constateren hoe zij zelf met dagelijks een half uur specifieke loop- en fietstraining hun kortademigheid kunnen verminderen”, vertelt Van Wetering. “Na de eerste vier intensieve maanden werden de patiënten gedurende twintig maanden nog af en toe geholpen om het behaalde resultaat vast te houden. De resultaten van de nieuwe aanpak werden vergeleken met die van de gebruikelijke zorg. Zowel na vier als na 24 maanden verminderde de kortademigheid en werd het inspanningsvermogen groter. Bij de groep die de reguliere behandeling kreeg, verslechterde het inspanningsvermogen juist. De kwaliteit van leven verbeterde significant ten opzichte van de controlegroep. Patiënten zijn buitengewoon enthousiast over de nieuwe aanpak als ze resultaat zien. Ik zeg altijd tegen de COPD-patiënten in mijn praktijk: je komt hier niet voor de lol, maar als je voelt dat je verbetert krijg je wel plezier in deze aanpak. En dat blijkt ook”, aldus Van Wetering. Kostenplaatje Uit de economische evaluatie blijkt dat de nieuwe aanpak veel gezondheidswinst oplevert tegen beperkte kosten. De programmakosten (e1.520,- per patiënt) zijn veel lager dan de kosten van medicijnen (e3.352,- per patiënt). Bij de patiënten met een te lage spiermassa werden alle kosten ‘terugverdiend’ doordat deze patiënten veel minder vaak in het ziekenhuis werden opgenomen. De behandeling van mensen met COPD kost de Nederlandse gezondheidszorg meer dan 300 miljoen euro per jaar. Omdat meer mensen COPD ontwikkelen zijn deze kosten in 2025 naar verwachting meer dan verdubbeld. supplementen. Bij een deel van de COPD-patiënten is de stofwisseling ontregeld waardoor ze ondervoed raken. De longverpleegkundige leerde de patiënten hoe zelf de klachten aan te pakken. De kracht van het onderzochte programma zit vooral in de combinatie van deze elementen én in de onderhoudsbehandeling van twintig maanden die na vier maanden werd aangeboden. “Vroeger dacht men al gauw: ik heb een longaandoening en daardoor kan ik niets. Maar dat is dus niet zo”, onderstreept Van Wetering. “De longfunctie kan dan wel minder zijn, maar als de lichamelijke conditie op peil blijft dan valt daar heel goed mee te leven.” Het verschil met de reguliere behandeling zit vooral in de multidisciplinaire aanpak (longverpleegkundige, fysiotherapeut en diëtiste werken nauw samen), in het feit dat de revalidatie dicht bij huis plaatsvindt en in het onderhoudsprogramma om te voorkomen dat de patiënt een terugval kent. Nieuwe aanpak succesvol Medicijnen hebben bij COPD-patiënten relatief weinig effect. Eerder wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat patiënten met een ernstige vorm van COPD veel baat hebben bij een revalidatieprogramma. Maar of de veel grotere groep patiënten met een minder ernstige vorm van COPD óók baat heeft bij zo’n programma, was tot voor kort onduidelijk.


Uitdaging voor MMC Juist het ziekenhuis heeft een fundamentele taak om op basis van een goed onderzoek van de patiënt tot de juiste revalidatieaanpak te komen. Samenwerking met huisartsen en paramedici in de eerste lijn is hierbij de sleutel voor blijvend succes en kosteneffectiviteit. Er ligt dus een belangrijke uitdaging voor ons. Dan pas is mijn onderzoek klaar: als niet alleen de patiënten van mijn onderzoek maar alle geïndiceerde patiënten er van profiteren. Hiernaast is vervolgonderzoek van Carel van Wetering in samenwerking met MUMC+ en Erasmus MC Rotterdam recentelijk opnieuw gewaardeerd met een subsidie van het Nederlands Astma Fonds.

Je komt hier niet voor de lol, maar als je voelt dat je verbetert krijg je wel plezier in deze aanpak.

130

De arts anders

Plastisch Chirurg Maarten Fechner Kijken naar het gelaat: wat zien we eigenlijk? Als plastisch chirurg ziet Maarten Fechner veel mensen die iets aan hun gezicht willen laten veranderen. Omdat ze dat stukje van hun lichaam als niet mooi beschouwen. ‘Iedereen kijkt naar mijn neus/kin’ hoort Fechner dan vaak als reden voor de gewenste verandering. “Omdat het subjectief is wat mooi of opvallend is, ben ik op zoek gegaan naar een manier om dat te kunnen objectiveren: een manier om te ‘meten’ of iets mooi of niet mooi of opvallend wordt gevonden. Een manier waarmee ik mijn patiënten een onderbouwd advies kan geven wat raadzaam is wel of niet te laten veranderen aan hun gezicht”, vertelt Fechner.

Maarten Fechner, plastisch chirurg

Eyetracking maakt kijkgedrag zichtbaar Wat zien mensen eigenlijk als ze kijken naar het gelaat? Fechner: “Voor het gelaat geldt hetzelfde als voor andere dingen waar mensen naar kijken: minder dan je denkt. Mensen focussen op een bepaald stukje. En terwijl ze denken alles te hebben gezien, herinneren ze zich alleen dat stukje.” De methode die Fechner vond, heet eyetracking. Met eyetracking kun je zichtbaar maken waar mensen op focussen als ze ergens naar kijken. Simpel gezegd werkt het als volgt: het oog reflecteert infrarood licht. Terwijl iemand kijkt naar beeldmateriaal registreert een camera of andere optische sensor die reflectie in beide ogen. Door de veranderingen in de reflectie wordt bepaald hoe het oog beweegt. Figuur 3. Eyetracking

Figuur 4. Zoek het verschil

131

De arts anders

Het is een methode die bijvoorbeeld wordt gebruikt voor het beoordelen van commercials en voor het beoordelen van websites. “In dit geval bekijkt een panel van 100 mensen de foto’s. Het panel heeft een gelijkmatige verdeling tussen mannen en vrouwen en leeftijden tussen de 18 en 55 jaar. Eyetracking maakt zichtbaar waar het panel op focust.”

Focus op het gezicht, vooral op de ogen “Dit voorbeeld illustreert onze manier van kijken. We zien geen verschil omdat we focussen op de mensen op deze afbeelding. We focussen op het verschil dat we verwachten en de rest nemen we niet waar, herinneren we ons niet. Met vaker naar hetzelfde kijken verbetert dat niet. We herhalen ons kijkgedrag steeds. Eyetracking is een accurate manier om dat kijkgedrag, onze visuele intake, zichtbaar te maken.” Fechner gaf een bedrijf dat aan eyetracking doet de opdracht van een aantal foto’s de visuele intake te bepalen. “Als je die resultaten ziet, valt het op dat mensen focussen op gezichten. Op neus en lippen maar vooral op de ogen van degene die ze bekijken. Veel minder vaak focussen ze op kaaklijn of nek. Dat gebeurt ook bij foto’s van fotomodellen, die we in het algemeen als schoolvoorbeeld van ‘mooi’ beschouwen.” Fechner’s onderzoek leverde bruikbare resultaten op. “Het onderzoek beantwoordt op een objectieve manier de vraag ‘Kijken naar het gelaat: wat zien we werkelijk?’ Voor mijn patiënten is het goed te weten dat de focus van andere mensen vooral ligt op gezicht en ogen. Dat de eigen beleving van wat opvallend of niet opvallend is anders is dan hoe anderen dat zien.” Helaas is mooi of lelijk niet hiermee te objectiveren.

Figuur 2. Kijken naar het gelaad


132

MMC in het nieuws

MMC in het nieuws Polikliniek ouderengeneeskunde van start Op locatie Eindhoven is een polikliniek ouderengeneeskunde gestart. De polikliniek wordt aangestuurd door Els Lambooij, internist met aandachtsgebied Ouderengeneeskunde. Er zijn grofweg drie instroommogelijkheden, namelijk: geheugenpolikliniek, mobiliteitspolikliniek en multimorbiditeit/ polyfarmacie. Het doel is binnen een dagdeel de vraagstelling van de huisarts te beantwoorden, door het consult bij de internist ouderengeneeskunde en geriatrisch verpleegkundige te combineren met aanvullend onderzoek en eventueel consulten bij andere specialismen. Na dit consult wordt de patiënt in principe terugverwezen naar de huisarts die behandeling en follow-up verricht en de zorgregie behoudt. Tijdens follow-up kan te allen tijde overleg met de internist ouderengeneeskunde plaatsvinden.

Proctologisch Centrum Máxima MMC is van start gegaan met het Proctologisch Centrum Máxima in Eindhoven. Dit centrum voor anale problematiek is een samenwerkingsverband tussen maagdarmchirurgen en dermatologen. Patiënten met klachten van hemorroïden, marisken, fissura ani, fistula ani, sinus pilonidalis, peri-anaal abces, anale pijn, pruritus ani, anale huidafwijkingen, fecale

incontinentie, anale prolaps en darmpoliepen en –tumoren kunnen hier terecht. Tijdens het eerste bezoek kan reeds, indien geïndiceerd, een proctoscopie worden verricht. Eventuele hemorroïden kunnen dan middels rubberbandligatie behandeld worden.

Flinke impuls aan diagnostiek door nieuwe MRI-scanner In de nieuwbouw voor radiologie op locatie Veldhoven is een unieke MRI-scanner geplaatst. MMC investeert hiermee flink in de nieuwste beeldvormende technieken: in de aanbouw komen uiteindelijk twee gloednieuwe MRI-scanners te staan. Streven is hiermee de toegangstijd voor een MRI-scan verder te verkorten. Met het aanschaffen en plaatsen van hightech apparaten zijn investeringen gemoeid van enkele miljoenen euro’s. Radioloog Van der Linden: “De meeste ziekenhuizen in Nederland maken gebruik van 1,5 Tesla systemen. De Achieva 3.0T TX is het meest geavanceerde 3 Tesla systeem van Philips en is bijzonder krachtig en snel.” Het apparaat maakt gebruik van een slimme techniek waardoor de scanner zich kan aanpassen aan het lichaam van iedere patiënt. Hij kan tot 40% sneller scannen dan zijn voorgangers. De scans zijn sneller en leveren betere medische beelden van de patiënt op zodat diagnoses beter worden gesteld. Het ziekenhuis kan met het nieuwe systeem een grotere groep patiënten helpen. Tegelijkertijd is de nieuwe generatie Philips MRI’s 40% energiezuiniger dan andere 3 Tesla systemen. Van der Linden: “Met het toenemen van de beeldkwaliteit kan een alsmaar gedetailleerder beeld

133

van het menselijk lichaam worden verkregen en worden nieuwe waardevolle applicaties mogelijk.” De eerste patiënten worden begin december met het nieuwe apparaat onderzocht. In de nieuwbouw wordt ook nog een nieuwe MRI van Philips (Achieva 1.5 Tesla) geplaatst. MMC breidt volgend jaar het diagnostisch ‘park’ nog verder uit. In Eindhoven komt een speciale MRI voor patiënten met overgewicht. In Veldhoven komt dan een 256 slices CT. Dit nieuwe type scanner is door de hoge beeldkwaliteit bij uitstek geschikt voor algemene onderzoeken, maar ook voor specialistische onderzoeken voor hart en vaten.

MMC in het nieuws

MMC in het nieuws Máxima Medisch Centrum en het Catharina-ziekenhuis onderzoeken mogelijkheden tot samenwerking De twee topklinische ziekenhuizen in de regio ZuidoostBrabant, Máxima Medisch Centrum (MMC) en Catharinaziekenhuis Eindhoven (CZE), zijn een gezamenlijke verkenning gestart naar de mogelijkheden tot intensievere samenwerking. Vertrekpunt daarbij is het behouden van de eigen zelfstandige entiteit van beide ziekenhuizen. Hiertoe hebben de raden van bestuur van beide organisaties besloten met instemming van wederzijdse raden van toezicht en stafbesturen.

landelijke onderzoeken. Hieruit blijkt dat regionale bundeling van kennis en ervaring een positief effect heeft op de patiëntenzorg. Regionale centra die bepaalde behandelingen vaker doen, blijken hierin beter en doelmatiger te zijn. MMC en CZE werken overigens op een aantal gebieden al samen.

Het onderzoek naar verdergaande samenwerking binnen de regio groot Eindhoven zijn complementair aan de samenwerkingsverbanden die zowel CZE als MMC De verkenning wordt ingegeven door de mogelijke voordelen bovenregionaal hebben: CZE binnen Santeon en MMC met het om in de regio groot Eindhoven de kwaliteit van zorg te Academisch ziekenhuis van Maastricht (MUMC+). vergroten alsmede om tot verdere doelmatigheid te komen. Het initiatief van beide ziekenhuizen om tot meer regionale samenwerking te komen wordt ondersteund door diverse

Aantal dialyseplaatsen uitgebreid MMC heeft de capaciteit voor nierdialyse uitgebreid. Nierpatiënten kunnen nu ook terecht op locatie Eindhoven. Met de komst van de acht nieuwe dialyseplaatsen is de dialysecapaciteit voor Zuidoost-Brabant substantieel uitgebreid. Op termijn worden ook nieuwe dialyseplaatsen op locatie Veldhoven uitgebreid. Met de uitbreiding van acht dialyseplaatsen bij locatie Eindhoven kunnen meer patiënten terecht in het eigen ziekenhuis. “Door de uitbreiding is het niet meer nodig om in ons ziekenhuis al bekende patiënten naar andere ziekenhuizen of dialysecentra te verwijzen omdat er geen plek meer is in hun vertrouwde ziekenhuis”, zegt dr. C. Beerenhout, internistnefroloog. “Is er geen dialyseplek meer vrij in de regio, dan moet de patiënt in een ziekenhuis buiten de regio gaan dialyseren. Het grote nadeel hiervan is de langere reistijd. Dialyseren kost de patiënt al een heleboel energie. Door de uitbreiding op de locatie Eindhoven hoeven nierpatiënten niet meer doorverwezen te worden en is de reistijd beperkt.” De nieuwe dialyseplaatsen in Veldhoven zijn gepland voor medio 2012. De volledige dialyseafdeling gaat op de schop en wordt drastisch uitgebreid. De start van deze ingrijpende verbouwing staat eind 2011 op de agenda.


134

MMC in het nieuws

MMC in het nieuws Erfelijkheidspoli voor vragen over borstkanker en erfelijkheid maken - met alle spanning van dien – terwijl niet duidelijk is of er wel reden is voor extra alertheid. De erfelijkheidspoli in Eindhoven geeft vrouwen die duidelijkheid. De drie oncologisch chirurgen van MMC doen allereerst grondig onderzoek naar de medische stamboom van de familie. “Aan de hand van verschillende vragen brengen we in beeld wie er in de familie kanker hebben, om welke vormen van kanker het gaat en op welke leeftijd de ziekte is opgetreden”, vertelt oncologisch mammachirurg Karin Schenk die de erfelijkheidspoli runt met haar vakcollega’s Mart Bender en Rudi Roumen.

Borstkanker in de familie? Dat roept veel vragen op. Eén van die prangende vragen: is het erfelijk? Lopen mijn familieleden risico? MMC heeft voor dit soort vragen een erfelijkheidspoli: een apart spreekuur voor vrouwen bij wie borstkanker in de familie voorkomt. Bezorgde vrouwen kunnen hier laten onderzoeken of ze een verhoogd risico of een erfelijke aanleg voor de ziekte hebben. Als dat het geval blijkt, krijgen ze snel een deskundig medisch advies. De erfelijkheidspoli is onderdeel van Borstcentrum Máxima op locatie Eindhoven. Oncologiechirurgen werken hier nauw samen met klinisch genetici (specialisten op het gebied van erfelijke aandoeningen) uit het academisch ziekenhuis Maastricht. Ook gynaecologen van MMC zitten in dit team omdat er in sommige families naast borstkanker ook een erfelijke aanleg voor eierstokkanker voorkomt. Volgens het ziekenhuis is het nieuwe spreekuur hard nodig omdat steeds meer mensen worstelen met vragen over erfelijkheid wanneer er in hun familie borstkanker of andere vormen van kanker voorkomen. Veel vrouwen blijven rondlopen met hun onzekerheid. Anderen laten via hun huisarts regelmatig een mammografie in het ziekenhuis

135

De resultaten van het stamboomonderzoek bespreken zij vervolgens met de klinisch genetici en de gynaecoloog in een speciale Werkgroep voor Erfelijke Tumoren (WET). Karin Schenk: “In deze werkgroep maken we samen een gedegen inschatting van het risico op borstkanker. Afhankelijk van het medisch risico zijn er verschillende vervolgscenario’s. Als er geen verhoogde kans op borstkanker is, kunnen we de patiënt geruststellen. Bij een verhoogd risico volgt een deskundig advies, bijvoorbeeld voor een regelmatige screening. Wanneer het medisch risico zeer hoog is, volgt een erfelijkheidsonderzoek. In het laboratorium van de afdeling Klinische Genetica in Maastricht wordt dan bij het familielid met kanker via bloedonderzoek naar genmutaties gezocht die kunnen wijzen op een erfelijke aanleg voor borst- of eierstokkanker. Als die erfelijke aanleg er is krijgt de gezonde cliënt, afhankelijk of zij ook draagster is van de genmutatie, een gedegen medisch advies. Dat varieert van een intensieve screening tot in het uiterste geval een preventieve operatie.” In Nederland krijgt één op de acht vrouwen te maken met borstkanker, meestal tussen de 50 en 75 jaar. In slechts vijf tot acht procent van de gevallen blijkt de ziekte erfelijk bepaald. Wanneer borstkanker zich op jonge leeftijd of bij mannen voordoet, is de kans op een erfelijke overdracht relatief groter. Verder kunnen bepaalde combinaties van kanker in één familie wijzen op een verhoogd risico of erfelijke aanleg. Op het gebied van erfelijkheidsonderzoek vervult MMC al jaren een bovenregionale functie. Internist-oncoloog Wouter Dercksen: “Dit nieuwe spreekuur sluit naadloos aan bij het Borstcentrum. We hebben nu één loket voor alle borstproblemen en vragen over borstkanker en erfelijkheid. Erg overzichtelijk voor de patiënt.”

Afdeling belicht

Bariatrisch Centrum Máxima Centrum voor behandeling van overgewicht

In Bariatrisch Centrum Máxima vindt de chirurgische behandeling plaats van patiënten met morbide obesitas (bariatrische chirurgie). Arijan Luijten en François van Dielen zijn beiden chirurg en gespecialiseerd in deze vorm van chirurgie. Bariatrische chirurgie heeft als doel door middel van chirurgie gewicht te verminderen. Mogelijke operaties zijn bijvoorbeeld gastric banding (plaatsen van een maagband), een gastric sleeve (maagverkleining) of een gastric bypass. In MMC zijn deze behandelingen standaard laparoscopisch. De patiënt heeft hierdoor minder pijn, is korter in het ziekenhuis opgenomen, herstelt sneller en kan eerder de dagelijkse bezigheden oppakken.

Obesitas toenemend probleem

- een BMI hoger dan 40 hebben; - of een BMI hoger dan 35 én een aandoening hebben die een direct gevolg is van het gewicht (zoals diabetes, hypertensie, slaapapneu of ernstige gewrichtsklachten); - er zijn geen andere medische oorzaken (schildklier, hormonaal) die het overgewicht veroorzaken; - meerdere pogingen hebben ondernomen om te vermageren of meer dan vijf jaar morbide obees zijn; - bereid zijn om radicaal levenswijze en eetgewoonten te veranderen; Niet iedereen met overgewicht komt in aanmerking voor een - geen overmatig alcoholgebruiker zijn. bariatrische ingreep. Wie in aanmerking wil komen, moet aan een aantal eisen voldoen. Bijvoorbeeld: “Obesitas is een toenemend probleem”, zegt François van Dielen. “Steeds meer mensen krijgen ermee te maken. Maar we zien ook dat mensen die overgewicht hebben steeds zwaarder worden en dit kan weer leiden tot gezondheidsproblemen zoals bijvoorbeeld hart- en vaatziekten, verschillende kankersoorten en diabetes. Om een indruk te krijgen wat morbide obees (BMI > 40) is, je praat dan bijvoorbeeld over iemand van 1.68m met een gewicht van 113 kg.”


136

Afdeling belicht

Een goede parameter voor overgewicht is de Body Mass Index (BMI). BMI = lichaamsgewicht in kilogram / (lichaamslengte in meters)2 Normaal Overgewicht Obesitas Morbide obesitas Superobees

20 - 25 25 - 30 30 - 40 >40 >50

Het aantal patiënten met een BMI van 35 of meer dat in aanmerking komt voor een bariatrische ingreep neemt toe in Nederland. In 2007 ging dit nog om ongeveer 222.000 personen en de voorspelling is dat dit aantal groeit naar 336.000 mensen in 2012. Van Dielen: “De verwachting is dat er in de toekomst een beperkt aantal centra zijn waar bariatrische chirurgie plaatsvindt. Dat komt de kwaliteit en de efficiëncy ten goede. Wij bekijken nu samen met het Catharinaziekenhuis of we voor onze regio zo’n centrum kunnen vormen.”

Operatie onderdeel van langdurige multidisciplinaire aanpak De behandeling van morbide obesitas vraagt een langdurige multidisciplinaire aanpak met rollen voor de arts, zorgcoördinator, diëtist, psycholoog en bewegingstherapeut. Bariatrisch Centrum Máxima werkt daarbij samen met de Nederlandse Obesitas Kliniek (NOK). Samen organiseren ze in Bariatrisch Centrum Máxima een eerste informatiebijeenkomst, vervolgens screent de NOK of patiënten in aanmerking komen voor een operatie. Als dat zo is, volgt opnieuw een informatiebijeenkomst en wordt de soort operatie gekozen. De nazorg die direct samenhangt met de operatie verzorgt het Bariatrisch Centrum, de NOK vervolgt de patiënten tot één jaar na de operatie. “Er zijn verschillende operaties mogelijk voor de behandeling van ernstig overgewicht. We kunnen een maagband plaatsen (gastric banding) of een maagverkleining (gastric sleeve)

137

uitvoeren waardoor de hoeveelheid voedsel die iemand in kan nemen vermindert. Een andere mogelijkheid is een gastric bypass. Die ingreep bevordert op twee manieren het afvallen: restrictief en malabsorptief. De maag wordt kleiner gemaakt waardoor de mogelijke voedselinname wordt beperkt. Doordat de verteringssappen worden omgeleid, wordt het ingenomen voedsel niet volledig verteerd. Deze ingreep biedt betere resultaten dan de maagband.” Bijzonder is dat deze technisch moeilijke operaties in MMC standaard laparoscopisch zijn. De patiënt heeft hierdoor minder pijn, is korter in het ziekenhuis opgenomen, herstelt sneller en kan eerder de dagelijkse bezigheden oppakken.

Effect op gewicht en comorbiditeiten Patiënten die een gastric bypass hebben ondergaan zijn één jaar na de operatie gemiddeld 65% van hun overtollige gewicht kwijt. Bij gastric banding is dat 50%. De operatie heeft ook een gunstig effect op de comorbiditeiten. Zowel slaapapnoe, hypertensie als diabetes mellitus II verbeteren sterk na de operatie of verdwijnen zelfs helemaal. “Het opereren geeft voldoening omdat het technisch moeilijke operaties zijn. Zeker als het om een heroperatie gaat. Maar het is ook mooi om te zien hoe mensen opknappen als ze gewicht verliezen. Ze zijn weer blij, worden niet meer nagekeken of hun kinderen worden niet meer gepest. Het succes van het hele traject is vooral afhankelijk van de manier waarop de patiënt er, na de ingreep, in slaagt eet- en leefgewoontes blijvend te veranderen,” besluiten Van Dielen en Luijten.

Wetenschappelijke publicaties naar zorggroep 2010 Algemene Chirurgie 1. Derkx F, Maaskant-Braat AJ, van der Sangen MJ, Nieuwenhuijzen GA, van de Poll-Franse LV, Roumen RM, Voogd AC. Staging and management of axillary lymph nodes in patients with local recurrence in the breast or chest wall after a previous negative sentinel node procedure. Eur J Surg Oncol 2010 (Epub) 2. Houtermans-Auckel JP, van Rossum E, Teijink JAW, Dahlmans AAHR, Eussen EFB, Krasznai A, Nicolai SPA, Welten RJThJ. Geen meerwaarde van een therapeutische elastische kous na ‘korte strip’ wegens varices. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1448 3. van Hoek F, van Tits HW, van Lijnschoten G, de Haas FD, Scheltinga MR. Multiple carcinomas in the hemodialysis access induced ischemic hand of a renal transplant patient. Eur J Dermatol 2010;20:214-216 4. van den Hoven I, Roumen RM. Chronic recurrent crampy abdominal pain owing to partial intestinal malrotation. Surgery 2010;147:893-894 5. Leclercq WK, Keulers BJ, Scheltinga MR, Spauwen PH, van der Wilt GJ. A review of surgical informed consent: past, present and future. A quest to help patients make better decisions. World J Surg 2010 (Epub) 6. Loos MJ, Scheltinga MR, Roumen RM. Tailored neurectomy for treatment of postherniorrhaphy inguinal neuralgia. Surgery 2010;147:275-281 7. van Nes JG, Seynaeve C, Maartense E, Roumen RM, de Jong RS, Beex LV, Meershoek-Klein Kranenbarg WM, Putter H, Nortier JW, van de Velde CJ, Cooperating investigators of the Dutch TEAM trial. Patterns of care in Dutch postmenopausal patients with hormone-sensitive early breast cancer participating in the Tamoxifen Exemestane Adjuvant Multinational (TEAM) trial. Ann Oncol 2010;21:974-982 8. Nienhuijs SW, Rutten HJ, Luiten EJ, Repelaer van Driel OJ, Reemst PH, Lemmens VE, de Hingh IH. Reduction of in-hospital mortality following regionalisation of pancreatic surgery in the south-east of the Netherlands. Eur J Surg Oncol 2010 (Epub) 9. Toorop RJ, Scheltinga MR, Huige MC, Moll FL. Clinical results of carotid denervation by adventital stripping in carotid sinus syndrome. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:146-152

januari t/m juni

induced ischemic hand of a renal transplant patient. Eur J Dermatol 2010;20:214-216 Fysiotherapie 1. Hoogendoorn M, van Wetering CR, Schols AM, Rutten-van Mölken MP. Is INTERdiscipliary COMmunity-based COPD management (INTERCOM)cost-effective? Eur Respir J 2010;35:79-87 2. van Wetering CR, Hoogendoorn M, Mol SJ, Rutten-van Mölken MP, Schols AM. Short- and longterm efficacy of a communitybased COPD management program in less advanced COPD: a randomized controlled trial. Thorax 2010;65:7-13 3. van Wetering CR, Hoogendoorn M, Broekhuizen R, Geraerts-Keeris GJ, De Munck DR, Rutten-van Mölken MP, Schols AM. Efficacy and costs of nutritional rehabilitation in muscle-wasted patients with chronic obstructive pulmonary disease in a communitybased setting: a prespecified subgroup analysis of the INTERCOM trial. J Am Med Dir Assoc 2010;11:179-187

Inwendige geneeskunde 1. van Herk-Sukel MP, van de Poll-Franse LV, Lemmens VE, Vreugdenhil G, Pruijt JF, Coebergh JW, Herings RM. New opportunities for drug outcomes research in cancer patients: The linkage of the Eindhoven Cancer Registry and the PHARMO Record Linkage System. Eur J Cancer 2010;46:395-404 2. Hermsen IG, Groenen YE, Dercksen MW, Theuws J, Haak HR. Response to radiation therapy in adrenocortical carcinoma. J Endocrinol Invest 2010 (Epub) 3. Hermsen IG, den Hartigh JR, Haak HR. Mitotane serum level analysis; good agreement between two different assays. Clin Endocrinol (Oxf) 2010 (Epub) 4. Labar B, Suciu S, Willemze R, Muus P, Marie JP, Fillet G, Berneman Z, Jaksic B, Feremans W, Bron D, Sinnige H, Mistrik M, Vreugdenhil G, de Bock R, Nemet D, Gilotay C, Amadori S, de Witte T; on behalf of the EORTC Leukemia Group. Dexamethasone versus prednisolone for adult acute lymphoblastic leukemia (ALL) and lymphoblastic lymphoma (LBL) patients-final results of the ALL4 randomized, Phase III trial of the EORTC Leukemia Group. Heamatologica 2010 (Epub) 5. van de Schans SA, Janssen-Heijnen ML, Nijziel M, Steyerberg Cardiologie EW, van Spronsen DJ. Validation, revision and extension of the 1. Kemps HM, Schep G, Zonderland ML, Thijssen EJ, de Vries WR, mantle cell lymphoma international prognostic index (MIPI) in a Wessels B, Doevendans PA, Wijn PF. Are oxygen uptake kinetics population-based setting. Heamatologica 2010 (Epub) in chronic heart failure limited by oxygen delivery or oxygen utilization? Int J Cardiol 2010;142:138-144 Kindergeneeskunde 2. Kemps HM, de Vries WR, Schmikli SL, Zonderland ML, Hoogeveen 1. Bok LA, Been JV, Struys EA, Jakobs C, Rijper EA, Willemsen MA. AR, Thijssen EJ, Schep G. Assessment of the effects of physical Antenatal treatment in two Dutch families with pyridoxinetrraining in patients with chronic heart failure: the utility of effortdependent seizures. Eur J Pediatr 2010;169:297-303 independent exercise variables. Eur J Appl Physiol 2010;108:469- 2. van Delft E, Andriessen P, Vaessens CN, Buijs J, Bambang Oetomo 476 S. Cerebral MRI abnormalities in a premature infant with later 3. Toorop RJ, Scheltinga MR, Huige MC, Moll FL. Clinical results confirmed congenital central hypoventilation syndrome. Eur J of carotid denervation by adventital stripping in carotid sinus Pediatr 2010;169:895-898 syndrome. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:146-152 3. Fick IW, Tijdink MM, Halbertsma FJ, van der Hoeven JG, Pickkers P. Risk factors for the deterioration of oxygenation ratio in Dermatologie ventilated intensive care unit patients: a retrospective cohort 1. van Hoek F, van Tits HW, van Lijnschoten G, de Haas FD, study. J Crit Care 2010;25:3-9 Scheltinga MR. Multiple carcinomas in the hemodialysis access


138

Wetenschappelijke publicaties naar zorggroep 2010 4. Halbertsma FJ, Dijkman KP. Fatal tension pneumopericardium in a ventilated neonate. Acta Paediatr 2010 (Epub) 5. Halbertsma FJ, Andriessen P. A persistent gastric feeding tube. Acta Paediatr 2010;99:162 6. Halbertsma FJ, Vaneker M, Pickkers P, Neeleman C. Scheffer GJ, van der Hoeven JG. A single recruitment maneuver in ventilated critically ill children can translocate pulmonary cytokines into the circulation. J Crit Care 2010;25:10-15 7. van der Heyden JL, van Teeffelen SS, Coolen AC, Halbertsma FJ, Aardenburg R, Mertens HJ, Mol BW. Is it useful to measure C-reactive protein and leukocytes in patients with prelabor rupture of membranes? Am J Perinatol 2010 (Epub) 8. Kaandorp JJ, Benders MJ, Rademaker CM, Torrance HL, Oudijk MA, de Haan TR, Bloemenkamp KW, Rijken M, van Pampus MG, Bos AF, Porath MM, Bambang Oetomo S, Willekes C, Gavilanes AW, Wouters MG, van Elburg RM, Huisjes AJ, Bakker SC, van Meir CA, von Lindern J, Boon J, de Boer IP, Rijnders RJ, Jacobs CJ, Uiterwaal CS, Mol BW, Visser GH, van Bel F, Derks JB. Antenatal allopurinol for reduction of birth asphyxia induced brain damage (ALLO-Trial); a randomized double blind placebo controlled multicenter study. BMC Pregnancy Childbirth 2010;18:10-18 9. de Kroon K, den Boer W, Halbertsma FJ. A child with a abnormal neck posture after doing a head-over-heels. Eur J Pediatr 2010 (Epub) 10. Niemarkt HJ, Andriessen P, Peters CH, Pasman JW, Zimmermann LJ, Bambang Oetomo S. Quantitave analysis of maturational changes in EEG background activity in very preterm infants with a normal neurodevelopment at 1 year of age. Early Hum Dev 2010;86:219-224 11. Niemarkt HJ, Andriessen P, Peters CH, Pasman JW, Blanco CE, Zimmermann LJ, Bambang Oetomo S. Quantitave analysis of amplitude-integrated electroencephalogram patterns in stable preterm infants, with normal neurological development at one year. Neonatology 2010;97:175-82 12. Van der Palen RL, Bok LA. A boy with a red swelling of the lower leg. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A549 13. Sá-Couto CD, Andriessen P, van Meurs WL, Ayres-de-Campos D, SáCouto PM. A model for educational simulation of hemodynamic transitions at birth. Pediatr Res 2010;67:158-165 14. Schreuder LT, Nijhuis-van der Sanden MW, de Hair A, Peters G, Wortmann S, Bok LA, Morava E. Succesful use of albuterol in a patient with central core disease and mitochondrial dysfunction. J Inherit Metab Dis 2010 (Epub) 15. Sengers FB, van Lijnschoten G, van der Sluijs-Bens JP, Porath MM, Dijkman KP. Hematologische afwijkingen bij prematuur pasgeborenen door placentaire mesenchymale dysplasia. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1040 16. van der Sluijs-Bens JP, Kleikers PW. Een prematuur met nagelafwijkingen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A205 17. Van de Ven AA, van de Corput L, van Tilburg CM, Tesselaar K, van Gent R, Sanders EA, Boes M, Bloem AC, van Montfrans JM. Lymphocyte characteristics in children with common variable immunodeficiency. Clin Immunol 2010;135:63-71 Klinische Chemie 1. Raijmakers MT, Menting CH, Vader HL, van der Graaf F.

139

januari t/m juni

Collection of blood specimens by venipuncture for plasma-based coagulation assays: necessity of a discard tube. Am J Clin Pathol 2010;133:331-335 Klinische fysica 1. Kemps HM, Schep G, Zonderland ML, Thijssen EJ, de Vries WR, Wessels B, Doevendans PA, Wijn PF. Are oxygen uptake kinetics in chronic heart failure limited by oxygen delivery or oxygen utilization? Int J Cardiol 2010;142:138-144 2. van Laar JH, Peters CH, Vullings R, Houterman S, Bergmans J, Oei SG. Fetal autonomic response to severe acideamia during labour. BJOG 2010;117:429-437 3. Niemarkt HJ, Andriessen P, Peters CH, Pasman JW, Zimmermann LJ, Bambang Oetomo S. Quantitave analysis of maturational changes in EEG background activity in very preterm infants with a normal neurodevelopment at 1 year of age. Early Hum Dev 2010 (Epub) 4. Vullings R, Peters CH, Mossavat I, Oei SG, Bergmans JW. Bayesian approach to patient-tailored vectorcardiography. IEEE Trans Biomed Eng 2010;57:586-595 5. Vullings R, Peters CH, Hermans MJ, Wijn PF, Oei SG, Bergmans JW. A robust physiology-based source separation method for QRS detection in low amplitude fetal ECG recordings. Physiol Meas. 2010 7;935-951 Longziekten 1. van Wetering CR, Hoogendoorn M, Mol SJ, Rutten-van Mölken MP, Schols AM. Short- and longterm efficacy of a communitybased COPD management program in less advanced COPD: a randomized controlled trial. Thorax 2010;65:7-13 2. van Wetering CR, Hoogendoorn M, Broekhuizen R, Geraerts-Keeris GJ, De Munck DR, Rutten-van Mölken MP, Schols AM. Efficacy and costs of nutritional rehabilitation in muscle-wasted patients with chronic obstructive pulmonary disease in a communitybased setting: a prespecified subgroup analysis of the INTERCOM trial. J Am Med Dir Assoc 2010;11:179-187 Maag Darm Leverziekten 1. Vasen, HF, Abdirahman M, Brohet R, Langers AM, Kleibeuker JH, van Kouwen M, Koornstra JJ, Boot H, Cats A, Dekker E, Sanduleanu S, Poley JW, Hardwick JC, de Vos Tot Nederveen Cappel WH, van der Meulen-de Jong AE, Tan TG, Jacobs MA, Mohamed FL, de Boer SY, van de Meeberg PC, Verhulst ML, Salemans JM, van Bentem N, Westerveld BD, Vecht J, Nagengast FM. One to 2-year surveillance intervals reduce risk of colorectal cancer in families with Lynch syndrome. Gastroenterology 2010;138:2300-2306 MMC Academie 1. van Laar J, Peters CH, Vullings R, Houterman S, Bergmans J, Oei SG. Fetal autonomic response to severe acideamia during labour. BJOG 2010;117:429-437 2. Merién AE, van de Ven J, Mol BW, Houterman S, Oei SG. Multidisciplinary team training in a simulation setting for acute obstetric emergencies: a systematic review. Obstet Gynecol 2010;115:1021-1031

Wetenschappelijke publicaties naar zorggroep 2010 Orthopedie 1. de Kroon KE, van der Haven I. Een vrouw met een pijnlijke pols. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A195 Pathologie (PAMM) / Medische microbiologie 1. Farina-Sarasqueta A, van Lijnschoten G, Moerland E, Creemers GJ, Lemmens VE, Rutten HJ, van den Brule AJ. The BRAF V600E mutation is an indepent prognostic factor for survival in stage II and stage III colon cancer patients. Ann Oncol 2010 (Epub) 2. van Hoek F, van Tits HW, van Lijnschoten G, de Haas FD, Scheltinga MR. Multiple carcinomas in the hemodialysis access induced ischemic hand of a renal transplant patient. Eur J Dermatol 2010;20:214-216 3. Sengers FB, van Lijnschoten G, van der Sluijs-Bens JP, Porath MM, Dijkman KP. Hematologische afwijkingen bij prematuur pasgeborenen door placentaire mesenchymale dysplasia. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1040 4. van Steenbergen LN, van Lijnschoten G, Rutten HJ, Lemmens VE, Coebergh JW. Improving lymph node detection in colon cancer in community hospitals and their pathology department in southern Netherlands. Eur J Surg Oncol 2010;36:135-40 Plastische Chirurgie 1. van Hoek F, van Tits HW, van Lijnschoten G, de Haas FD, Scheltinga MR. Multiple carcinomas in the hemodialysis access induced ischemic hand of a renal transplant patient. Eur J Dermatol 2010;20:214-216 Radiologie 1. Penninx JP, Pasmans HL, Oei SG. Arterial balloon occlusion of the internal iliac arteries for treatment of life-threatening massive postpartum haemorrhage: a series of 15 consecutive cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;148:131-134 Sportgeneeskunde 1. Kemps HM, Schep G, Zonderland ML, Thijssen EJ, de Vries WR, Wessels B, Doevendans PA, Wijn PF. Are oxygen uptake kinetics in chronic heart failure limited by oxygen delivery or oxygen utilization? Int J Cardiol 2010;142:138-144 2. Kemps HM, de Vries WR, Schmikli SL, Zonderland ML, Hoogeveen AR, Thijssen EJ, Schep G. Assessment of the effects of physical trraining in patients with chronic heart failure: the utility of effortindependent exercise variables. Eur J Appl Physiol 2010;108:469476 Verloskunde en gynaecologie 1. Bakker JJ, Verhoeven CJ, Janssen PF, van Lith JM, van Oudgaarden ED, Bloemenkamp KW, Papatsonis DN, Mol BW, van der Post JA. Outcomes after internal versus external tocodynamometry for monitoring labor. N Engl J Med 2010;362:306-313 2. Van den Boogaard E, Kaandorp SP, Franssen MT, Mol BW, Leschot NJ, Wouters CH, van der Veen F, Korevaar JC, Goddijn M. Consecutive or non-consecutive recurrent miscarriage; is there any difference in carrier status? Hum Reprod 2010;25:1411-1414 3. Bosteels J, Weyers S, Puttemans P, Panayotidis C, Van Herendael B, Gomel V, Mol BW, Mathieu C, D’Hooghe T. The effectiveness of


januari t/m juni

hysteroscopy in improving pregnancy rates in subfertile women without other gynaecological symptoms: a systematic review. Hum Reprod Update 2010;16:1-11 4. Breijer MC, Timmermans A, van Doorn HC, Mol BW, Opmeer BC. Diagnostic strategies for postmenopausal bleeding. Obstet Gynecol Int 2010;2010:850812 5. Clarke JF, van Rumste MM, Farquhar CM, Johnson NP, Mol BW, Herbison P. Measuring outcomes in fertility trials: can we rely on clinical pregnancy rates? Fertil Steril 2010 (Epub) 6. Hadley J, Kulier R, Zamora J, Coppus SF, Weinbrenner S, Meyerrose B, Decsi T, Horvath AR, Nagy E, Emparanza JI, Arvanitis TN, Burls A, Cabello JB, Kaczor M, Zanrei G, Pierer K, Kunz R, Wilie V, Wall D, Mol BW, Khan KS. Effectiveness of an e-learning course in evidence-based medicine for foundation (internship) training. J R Soc Med 2010 (Epub) 7. Hermes W, Franx A, van Pampus MG, Bloemenkamp KW, van der Post JA, Porath MM, Ponjee G, Tamsma JT, Mol BW, Groot CJ. 10-Year cardiovascular event risks for women who experienced hypertensive disorders in late pregnancy; the HyRAS study. BMC Pregnancy Childbirth 2010;10:28 8. van der Heyden JL, van Teeffelen AS, Coolen AC, Halbertsma FJ, Aardenburg R, Mertens HJ, Mol BW. Is it useful to measure C-reactive protein and leukocytes in patients with prelabor rupture of membranes? Am J Perinatol 2010 (Epub) 9. Johnson N, van Voorst S, Sowter MC, Strandell A, Mol BW. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD002125 10. Jozwiak M, Mol BW, Bloemenkamp KW. Induction of labour in nulliparous women with an unfavourable cervix. BJOG 2010;117:892-893 11. Kaandorp SP, Goddijn M, van der Post JA, Hutten BA, Verhoeve HR, Hamulyák K, Mol BW, Folkeringa N, Nahuis M, Papatsonis DN, Büller HR, van der Veen F, Middeldorp S. Aspirin plus hep arin alone in women with recurrent miscarriage. N Engl J Med 2010 (Epub) 12. Kaandorp JJ, Benders MJ, Rademaker CM, Torrance HL, Oudijk MA, de Haan TR, Bloemenkamp KW, Rijken M, van Pampus MG, Bos AF, Porath MM, Bambang Oetomo S, Willekes C, Gavilanes AW, Wouters MG, van Elburg RM, Huisjes AJ, Bakker SC, van Meir CA, von Lindern J, Boon J, de Boer IP, Rijnders RJ, Jacobs CJ, Uiterwaal CS, Mol BW, Visser GH, van Bel F, Derks JB. Antenatal allopurinol for reduction of birth asphyxia induced brain damage (ALLO-Trial); a randomized double blind placebo controlled multicenter study. BMC Pregnancy Childbirth 2010;18:10-18 13. Koning AM, Kuchenbecker WK, Groen H, Hoek A, Land JA, Khan KS, Mol BW. Economic consequences of overweight and obesity in infertility: a framework for evaluating the costs and outcomes of fertility care. Hum Reprod Update 2010;16:246-254 14. Koopmans CM, Bijlenga D, Groen H, Vijgen, SMC, Aarnoudse JG, Bekedam DJ, van den Berg PP, de Boer K, Burggraaff JM, Bloemenkamp KWM, Drogtrop AP, Franx A, de Groot CJM, Huisjes AJM, Kwee A, van Loon AJ, Lub A, Papatsonis DNM, van der Post JAM, Roumen FJME, Scheepers CJ, Willekes C, Mol BW, van Pampus MG. Liever inleiden dan afwachten bij aterme zwangerschapshypertensie en milde preëclampsie: HYPITATstudie. Ned.Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1660

140

Wetenschappelijke publicaties naar zorggroep 2010 15. Kowalik CR. Mol BW, Veersema S, Goddijn M. Critical appraisal regarding the effect on reproductive outcome of hysteroscopic metroplasty in patients with recurrent miscarriage. Arch Gynecol Obstet 2010 (Epub) 16. van Laar JH, Peters CH, Vullings R, Houterman S, Bergmans J, Oei SG. Fetal autonomic response to severe acideamia during labour. BJOG 2010;117:429-437 17. Langenveld J, Jansen S, van der Post J, Wolf H, Mol BW, Ganzevoort W. Recurrence risk of a delivery before 34 weeks of pregnancy due to an early onset hypertensive disorder: a systematic review. Am J Perinatol 2010 (Epub) 18. Van Leeuwen M, Opmeer BC, Zweers EJ, van Ballegooie E, ter Brugge HG, de Valk HW, Visser GH, Mol BW. Estimating the risk of gestational diabetes mellitus: a clinical prediction model based on patient characteristics and medical history. BJOG 2010;117:69-75 19. Leushuis E, van der Steeg JW, Steures P, Repping S, Bossuyt PM, Blankenstein MA, Mol BW, van der Veen F, Hompes PG. Reproducibility and reliability of repeated semen analysis in male partners of subfertile couples. Fertil Steril 2010 (Epub) 20. Lim AC, Goossens A, Ravelli AC, Boer K, Bruinse HW, Mol BW. Use of progesterone treatment for the prevention of recurrent preterm birth: Identification of Obstacles to Change. Am J Perinatol 2010;27:241-9 21. Merién AE, van de Ven J, Mol BW, Houterman S, Oei SG. Multidisciplinary team training in a simulation setting for acute obstetric emergencies: a systematic review. Obstet Gynecol 2010;115:1021-1031 22. Mol F, van Mello NM, Mol BW, van der Veen F, Ankum WM, Hajenius PJ. Ectopic pregnancy and pelvic inflammatory disease: A renewed epidemic? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010 (Epub) 23. Penninx JP, Pasmans HL, Oei SG. Arterial balloon occlusion of the internal iliac arteries for treatment of life-threatening massive postpartum haemorrhage: a series of 15 consecutive cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;148:131-134 24. Rabotti C, Mischi M, Beulen L, Oei SG, Bergmans JW. Modeling and identification of the electrohysterographic volume conductor by high-density electrodes. IEEE Trans Biomed Eng 2010;57:519527 25. Rabotti C, Mischi M, Oei SG, Bergmans JW. Noninvasive estimation of the electrohysterographic action-potential conduction velocity. IEEE Trans Biomed Eng 2010 (Epub) 26. Sengers FB, van Lijnschoten G, van der Sluijs-Bens JP, Porath MM, Dijkman KP. Hematologische afwijkingen bij prematuur pasgeborenen door placentaire mesenchymale dysplasia. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1040 27. Van der Steeg JW, Steures P, Eijkemans MJ, Habbema JD, Hompes PG, Kremer JA, van der Leeuw-Harmsen L, Bossuyt PM, Repping S, Silber SJ, Mol BW, van der Veen F. Role of semen analysis in subfertile couples. Fertil Steril 2010 (Epub) 28. van Teeffelen AS, van der Ham DP, Oei SG, Porath MM, Willekes C, Mol BW. The accuracy of clinical parameters in the prediction of perinatal pulmonary hypoplasia secondary to midtrimester prelabour rupture of fetal membranes: a meta-analysis. Eur J Obstet Genecol Reprod Biol 2010; 148:3-12

141

januari t/m juni

29. Vinken MP, Rabotti C, Mischi M, van Laar JO, Oei SG. Nifedipineinduced changes in the electrohysterogram of preterm contactions: feasibility in clinical practice. Obstet Gynecol 2010;2010:325635 30. Vlemmix F, ROsman AN, Fleuren MA, Rijnders ME, Beuckens A, Haak MC, Akerboom BM, Bais JM, Kuppens SM, Papatsonis DN, Opmeer BC, van der Post JA, Mol BW, Kok M. Implementation of the external cephalic version in breech delivery. Dutch national implementation study of external cephalic version. BMC Pregnancy Childbirth 2010;10:20 31. Vullings R, Peters CH, Mossavat I, Oei SG, Bergmans JW. Bayesian approach to patient-tailored vectorcardiography. IEEE Trans Biomed Eng 2010;57:586-595 32. Vullings R, Peters CH, Hermans MJ, Wijn PF, Oei SG, Bergmans JW. A robust physiology-based source separation method for QRS detection in low amplitude fetal ECG recordings. Physiol Meas. 2010 7;935-951 33. Westerhuis ME, Visser GH, Moons KG, van Beek E, Benders MJ, Bijvoet SM, van Dessel HJ, Drogtrop AP, van Geijn HP, Graziosi GC, Groenendaal F, van Lith JM, Nijhuis JG, Oei SG, Oosterbaan HP, Porath MM, Rijnders RJ, Schuitemaker NW, Sopacua LM, van der Tweel I, Wijnberger LD, Willekes C, Zuithoff NP, Mol BW, Kwee A. Cardiotocography plus ST analysis of fetal electrocardiogram compared with cardiotocography only for intrapartum monitoring: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010;115:11731180 34. Wiegerinck MM, Vis JY, Mol BW. Re: Transvaginal cervical length measurement for prediction of preterm birth in women with threatened preterm labor: a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35:756 35. Wijnberger LD, de Kleine M, Voorbij HA, Arabin B, Bruinse HW, Visser GH, Bossuyt PM, Mol BW. Prediction of fetal lung immaturity using gestational age, patient characteristics and fetal lung maturity tests: a probabilistic approach. Arch Gynecol Obstet 2010;281:15-21 36. Wijnberger LD, de Kleine M, Voorbij HA, Arabin B, Engel H, Bruinse HW, Visser GH, Mol BW. Comparison of vaginal and transabdominal collection of amniotic fluid for fetel lung maturity tests. J Matern Fetal Neonatal Med 2010;23:613-616 37. Wilmink FA, Hukkelhoven CW, Lunshof S, Mol BW, van der Post JA, Papatsonis DN. Neonatal outcome following elective cesarean section beyond 37 weeks of gestation: a 7-year retrospective analysis of a national registry. Am J Obstet Gynecol 2010;202:250.e1-8 Ziekenhuisfarmacie 1. Derijks LJ, Wong DR. Pharmacogenetics of thiopurines in inflammatory bowel disease. Curr Pharm Des 2010;16:145-154

Auteursinstructie

Auteursinstructies voor het inzenden van een manuscript voor Medisch Journaal - Voor publicatie komen artikelen in aanmerking van eigen medewerkers, waarin eigen onderzoek wordt beschreven en eigen resultaat wordt gepresenteerd. De redactie volgt de zogenaamde regels van Vancouver: ‘Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals’. (Br Med J 1991;302:3338-341)

- critical appraisal

- De doelgroep bestaat uit huisartsen, specialisten, artsen (niet) in opleiding, para-medici en overige geïnteresseerden in de eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg

-

De kopij dient te worden ingezonden naar: stuur het manuscript, incl. tabellen, foto’s e.d. per e-mail naar redactiebureau Medisch Journaal t.a.v. [email protected] Bij het verwerken (typen) van de tekst let u op onderstaande punten:

- gebruik

lettertype voor de tekst en <Symbool> voor de (Griekse) tekens - regelafstand anderhalf - gebruik afzonderlijke pagina’s voor: titelpagina, tekst, literatuur, tabellen en legenda Titelpagina:

- titel: streef naar een compacte en duidelijke titel - auteur(s): volledige vermelding van titulatuur, voorletters, voorvoegsel, naam, functie van auteur en co-auteurs - bij de naam van co-auteur(s) van buiten MMC een * plaatsen en vervolgens onderaan de titelpagina met de verwijzende * aangeven waar de co-auteur werkzaam is (emailadres) - samenvatting: van maximaal 250 woorden - trefwoorden: vermeld drie trefwoorden ten behoeve van de jaarindex Tekst:

- de kopij dient helder en bondig in ‘schrijftaal’ te worden opgesteld - Vermijd lange en ingewikkelde zinnen. Maak gebruik van spellingcontrole in Word (of een spellinggids als bijvoorbeeld het zgn. ‘Groene Boekje’. Gebruik voor de medische woorden de ‘Pinkhof Medische’ spellingcontrole in Word - de tekst laten doorlopen, zonder enige indeling (platte tekst) - alleen alinea’s mogen met een harde return (regelomhaal) worden ingedeeld - gebruik geen letters (i) of hoofdletter I (Romeinse cijfers) in plaats van gewone cijfers - in een zin worden getallen tot en met twintig voluit geschreven en niet in cijfers weergegeven - maak alleen gebruik van Nederlands erkende standaardafkortingen - gebruik in een getal alleen een decimale komma, dit in plaats van een punt die alleen in het Engels wordt gebruikt - nooit meer dan één spatie achter elkaar gebruiken, ook niet in tabellen, gebruik dan een Tab. - het accentueren van een woord dient cursief te gebeuren, niet met onderstrepingen of vette letters - alleen bij de titel van een nieuw hoofdstuk of paragraaf wordt het vette lettertype gebruikt - dubbele aanhalingstekens worden alleen gebruikt bij een letterlijk citaat - enkele aanhalingstekens worden gebruikt om bijzondere of figuurlijke benamingen aan te duiden - gebruik alleen een koppelteken als het ene deelwoord eindigt op, en het volgende deelwoord begint met een klinker - het afbreekteken wordt niet gebruikt om samengestelde woorden of zinnen af te breken - gebruik leestekens (trema’s) op woorden zoals patiënt etc. - plaats geen voetnoten in de tekst - Eenheden: gebruik de SI-eenheden en niet de Engelse eenheden; bijvoorbeeld mol/l en niet mol/L SI-Vademecum: Male J van. SI-Vademecum. Praktische handleiding voor het gebruik van moderne eenheden, 1978; Elsevier, Amsterdam/Brussel. ISBN 90 10 02060 6. - als in de tekst naar literatuur wordt verwezen om een bewering te staven, gebeurt dat door een nummer in superscript (niet tussen haakjes) in de tekst te plaatsen - de nummering verloopt in de volgorde van verwijzing in de tekst. Wordt er meerdere malen naar dezelfde bron verwezen, dan telt de eerste verwijzing

- conclusie - aanbeveling Literatuur: start de literatuurlijst met een eigen pagina - verwijzen naar een literatuurlijst gebeurt met een nummer in superscript (dus niet tussen haakjes) in de tekst, de literatuurlijst is gerangschikt naar de volgorde in de tekst. - elke referentie krijgt een nieuwe regel: nummer, namen en voorletters (zonder afkortingspunt) van alle auteurs (indien meer dan 7, alleen de eerste 7 namen noemen en daarna et al.), volledige titel van publicatie, de naam van het tijdschrift in de standaardafkorting volgens de Index Medicus (in twijfel voluit), jaartal afsluiten met ; volumenummers afsluiten met : gevolgd door eerste en laatste pagina (volledig). - bij meer 10 literatuurverwijzingen houdt de redactie zich het recht, bijvoorbeeld bij ruimtegebrek, om in plaats van plaatsing van de hele lijst aan te geven dat de literatuurlijst bij de auteur is op te vragen - volg onderstaande voorbeelden voor het samenstellen van de literatuurlijst: 1. een publicatie van een commissie: Intl Comm of Med Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. BR Med J 1991;302:338-341. 2. een ongesigneerd artikel: Anonymus. Nieuwe richtlijnen voor inzenders van kopij. Ned Tijdschr Geneeskd 1982;126:1849-1852. 3. een gewoon tijdschriftartikel: Pop VJM, Rooij HAM de, Vader HL, Heide D van der, Son M van, Komproe IH, Essed GGM, et al.. Postpartum thyroid dysfunction and depression in an unselected population. N Engl J Med 1991;324:1815-1816. 4. een boek: Greenspan FS, Forsham PH. Basic and clinical endocrinology. 2nd ed. Los Altos, Califonia: Lange Medical Publications, 1986. 5. een hoofdstuk uit een boek onder redactie: Wiegerinck MAHM, Thijssen JHH, Uptake and handling in vivo of oestrogens. In: Utian WH and Vermeulen A (eds). The controversial climacterium. Lancaster : MTP press limited 1982;87-93. Tabellen: bij het maken van een tabel let u op onderstaande punten: - geef elke tabel een eigen pagina - maak geen gebruik van de specifieke tabellenfunctie van Word en gebruik geen kaders of rasterlijnen, maak alleen horizontale lijnen met <Shift_> - gebruik de tabinstelling om naar de volgende kolom te gaan, gebruik niet meerdere spaties achter elkaar - tabellen worden in volgorde in de tekst aangegeven: bijvoorbeeld (tabel 1) - geef elke tabel een bovenschrift (legenda) in het Nederlands, genummerd naar volgorde zoals ze in de tekst voorkomen en verzamel de legenda op een aparte pagina Figuren: bij het maken van een figuur let u op onderstaande punten: - figuren, foto’s of afbeeldingen opslaan in het ‘originele’ bestand en in het programma waarin ze zijn gemaakt met een resolutie van 300 dpi. Figuren niet kopiëren naar een Word bestand - lever figuren als losse documenten aan of gebruik voor elk figuur een nieuwe bladzijde - figuren worden in volgorde in de tekst aangegeven; bijvoorbeeld (figuur 1) - geef elke figuur een onderschrift (legenda) in het Nederlands, genummerd naar volgorde zoals ze in de tekst voorkomen en verzamel de legenda op een aparte pagina - aanduidingen in de figuren dienen eveneens in het Nederlands te zijn - scan figuren, foto’s of afbeeldingen uit boeken en/of tijdschriften bij voorkeur niet zelf, maar lever het originele exemplaar (de hard-copy) aan. Door het inzenden van het manuscript verklaart de auteur: - dat hij ermee akkoord gaat dat de redactie het manuscript aan haar adviseurs voorlegt - dat de met name genoemde personen die aan het tot stand komen van het artikel hebben bijgedragen akkoord gaan met de vermelding van hun naam - dat bij inzending van foto’s patiënten niet herkenbaar zijn, tenzij de patiënt uitdrukkelijk schriftelijke toestemming heeft verleend

CAT in ’t bakkie: In de rubriek CAT in ‘t bakkie wordt een PICO besproken. Het moet opgebouwd zijn volgens het volgende stramien: - achtergrond - vraagstelling met daarbij de PICO - zoekstrategie - evidence


142

Aantekeningen

143

Aantekeningen


144

Wij begrijpen uw wereld en bieden passende oplossingen. U werkt hard voor een doel: uw patiënt proberen beter te maken en daarin succes te hebben. Maar ook naast uw werk wilt u succes hebben. Weet u wat u uiteindelijk overhoudt aan al uw inspanningen? Is uw financiële planning wel net zo gezond als uzelf? Onze adviseur van de Medicidesk begrijpt hoe belangrijk het is om op het gebied van de gezondheidszorg met u mee te denken. Maar ook hoe de hypotheek geregeld moet worden of de inkoop van een maatschap. Hoe uw betalingsverkeer zowel privé als zakelijk kan worden geregeld en hoe u het beste de financiële planning voor het eerder stoppen met werken kunt organiseren. Kortom, hij begrijpt uw wereld en biedt u passende oplossingen.

De Medicidesk. Advies op maat! Rabobank. Een bank met ideeën.

Voor meer informatie bel naar (040) 293 65 95. Of mail naar [email protected]

www.rabobank.nl/medicidesk

Medisch Journaal. COPD een invalidiserende aandoening? Delier, een veelvoorkomend verschijnsel tijdens ziekenhuisopname

Recommend Documents