Hyperglykemie tijdens ziekenhuisopname

capita selecta

Hyperglykemie tijdens ziekenhuisopname T.M.Vriesendorp, J.H.de Vries en J.B.L.Hoekstra

– Patiënten die 3 dagen of langer op een intensivecareafdeling zijn opgenomen, hebben een betere overleving wanneer zij worden behandeld met scherpe glucoseregulatie door intensieve insulinetherapie. Dit geldt voor patiënten die zowel vanwege een chirurgische als voor een niet-chirurgische indicatie zijn opgenomen. – Voor patiënten die hartchirurgie ondergaan, heeft scherpe peri- en postoperatieve glucoseregulatie een gunstig effect op het voorkómen van postoperatieve complicaties en mogelijk ook op de overleving. – Patiënten met een acuut hartinfarct hebben waarschijnlijk baat bij scherpe glucoseregulatie, en mogelijk ook patiënten met een herseninfarct. – Het nut van het behandelen van hyperglykemie bij andere patiëntengroepen is niet aannemelijk gemaakt. – De tijdsbelasting voor het zorgverlenend personeel en het risico op langdurige en ernstige hypoglykemieën zijn de belangrijkste nadelen van scherpe glucoseregulatie. – De optimale duur van scherpe glucoseregulatie en de precieze streefwaarden zijn niet goed bekend en verschillen mogelijk per patiëntengroep. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1278-82

In het verleden werd een tijdelijk verhoogde plasmaglucosewaarde bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten als onschadelijk beschouwd. Inmiddels is door 2 studies komen vast te staan dat een scherpe glucoseregulatie kan leiden tot zowel morbiditeits- als mortaliteitsdaling.1 2 In dit artikel gaan wij in op de pathofysiologie van scherpe glucoseregulatie, maar vooral ook op praktische vragen: welke patiëntengroepen komen in aanmerking voor scherpe glucoseregulatie, wat is de streefwaarde voor glucose, hoe schadelijk is hypoglykemie bij een ernstig zieke patiënt en hoe kan men het effectiefst en het veiligst normoglykemie bereiken? In het verleden is vooral bij patiënten met een hartinfarct gebruikgemaakt van glucose-insuline-kalium(GIK)-infusie, waarbij het doel was het metabolisme van de hartspiercel te optimaliseren; hierbij steeg de plasmaglucosewaarde vrijwel altijd. Aangezien een groot recent onderzoek echter geen toegevoegde waarde van GIK-infusie aantoonde,3 bespreken wij in dit overzicht alleen studies waarin gestreefd wordt naar normoglykemie.

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Inwendige Geneeskunde, Secretariaat F4-222, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Mw.dr.T.M.Vriesendorp, assistent-geneeskundige; hr.dr.J.H.de Vries, internist-endocrinoloog; hr.prof.dr.J.B.L.Hoekstra, internist. Correspondentieadres: mw.dr.T.M.Vriesendorp ([email protected]).

1278

welke patiëntengroepen komen in aanmerking voor scherpe glucoseregulatie? Acuut myocardinfarct. Bij patiënten met een hartinfarct met of zonder diabetes is hyperglykemie in verband gebracht met een slechtere prognose, onafhankelijk van leeftijd, de grootte van het infarct en cardiovasculaire risicofactoren.4 De ‘Diabetes mellitus, insulin glucose infusion in acute myocardial infarction’(DIGAMI) 1-studie streefde bij patiënten die tevoren bekend waren wegens diabetes en/of een glucosewaarde > 11 mmol/l bij opname naar normoglykemie in de met glucose-insuline-infuus behandelde groep, waarbij normoglykemie werd gedefinieerd als een glucosewaarde van 7-10 mmol/l.1 De absolute mortaliteitsreductie in de DIGAMI 1-studie was 11% na een mediane folluw-upduur van 3,5 jaar. Het grootste effect werd bereikt bij patiënten met diabetes mellitus type 2 die nooit eerder met insuline waren behandeld en bij wie het cardiovasculair risico voorafgaande aan het infarct als laag werd ingeschat. In de grote internationale vervolgstudie DIGAMI 2 trachtte men de vraag te beantwoorden of behandeling gedurende 24 h volstond of dat deze gevolgd moest worden door 3 maanden intensieve behandeling. Omdat het niet lukte door de interventie een verschil in de bereikte plasmaglucosewaarden en HbA1c-waarden aan te brengen tussen de verschillende groepen en door onvoldoende inclusie is deze studie gestaakt, zodat de studievragen onbeantwoord zijn gebleven.5 De uitkomst van de DIGAMI 2-studie is echter goed vergelijkbaar met die van de ‘Zwolle-studie’ en de zogenaamde ‘HI 5-studie’.6 7 Ook in deze studies lukte het niet

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 9 juni;151(23)

om voldoende verschil aan te brengen tussen de glucosewaarden in de behandelde en de onbehandelde groep. Er was wel een onafhankelijke relatie tussen de bereikte glykemische controle en de mortaliteit.7 Het is moeilijk de resultaten van de DIGAMI-studies te vertalen naar de huidige klinische praktijk. Men kan stellen dat de resultaten van de DIGAMI 1-studie na een mislukte DIGAMI 2-studie niet minder waardevol zijn geworden en dat patiënten bekend wegens diabetes baat hebben bij een scherpe glucoseregulatie na een acuut hartinfarct. De streefwaarden voor deze patiënten tijdens opname zouden dan tussen 7-10 mmol/l moeten liggen en belangrijk is dat ook na ziekenhuisopname een scherpe glucosecontrole gewaarborgd wordt. Critici daarentegen stellen dat de DIGAMI 1studie als bewijs van het principe (‘proof of principle’) gezien kan worden, maar dat bevestiging daarvan in een volgend onderzoek nodig is in het huidige tijdperk van acute percutane coronaire interventie (acuut dotteren). Voor patiënten zonder diabetes geldt dat zij mogelijk baat hebben bij een goede glucoseregulatie, maar dit is nog niet onderzocht. Intensivecarepatiënten. Behandeling met scherpe glucoseregulatie met streefwaarden van 4,4-6,1 mmol/l op een chirurgische Intensive Care (IC) leidde tot de grootste mortaliteitsdaling sinds de introductie van de beademing op de IC (tabel).2 Er zijn 2 grote gerandomiseerde studies verschenen op het gebied van scherpe glucoseregulatie op de IC, beide afkomstig uit Leuven.2 8 Naast een lagere sterfte in de behandelde groep (zie de tabel), werd in de behandelde groep ook een kortere beademingsduur geobserveerd, minder vaak nierfalen, minder ‘critical illness’-polyneuropathie en minder behoefte aan behandeling met antibiotica en bloedproducten. Bij subanalyse bleek dat de gunstige effecten optraden bij patiënten die langer dan een arbitraire grens van 5 dagen met scherpe glucoseregulatie werden behandeld.

Reductie van het risico van overlijden als gevolg van scherpe glucoseregulatie bij patiënten op een chirurgische en een niet-chirurgische intensivecare(IC)-afdeling2 8 risicoreductie (in %) absolute niet-chirurgische IC-populatie < 3 dagen IC-opname –5,00* C 3 dagen IC-opname 9,50 chirurgische IC-populatie < 5 dagen IC-opname 3,70 C 5 dagen IC-opname 9,50

NNT

NNH

relatieve

–22* 18

11

34 36

27 11

20

NNT = ‘number needed to treat’; NNH = ‘number needed to harm’. *Verhoging van het risico.

Er zijn weinig onderzoeken die zo snel en wereldwijd hebben geleid tot implementatie van een nieuw beleid als de eerst gepubliceerde studie.2 Wel was er kritiek dat het een studie uit één centrum betrof, vanuit een IC-unit die wat betreft populatie (relatief veel hartchirurgiepatiënten) en mortaliteit (relatief hoog in de placebogroep) niet goed overeenkwam met andere centra.9 Een confirmatiestudie echter, overigens op basis van retrospectieve data, liet een gelijksoortige risicoreductie zien.10 Voor patiënten met een niet-chirurgische indicatie voor IC-opname zijn de resultaten moeilijker te vertalen naar de klinische praktijk. Deze resultaten werden door dezelfde groep in Leuven recentelijk gepubliceerd.8 Er werd in de ‘intention to treat’-analyse geen verschil gevonden in mortaliteit tussen de behandelde en de onbehandelde groep. Wel waren de beademingsduur en de opnameduur korter in de intensief behandelde groep en de patiënten kregen minder vaak nierfalen. Bij subanalyse werd in de groep die langer dan 3 dagen opgenomen was dezelfde absolute mortaliteitsdaling gevonden als in de chirurgische groep die langer was opgenomen (zie de tabel). Opvallend was dat in de populatie die korter werd behandeld dan 3 dagen een dubieus significant negatief effect werd gevonden van scherpe glucoseregulatie. Bij nadere analyse van hypoglykemie in de 2 Leuvense studies is het echter onwaarschijnlijk gebleken dat door insuline veroorzaakte hypoglykemie de mortaliteit nadelig beïnvloedt.11 De laatste, moeilijk te interpreteren resultaten van de Leuvense studies maken dat er behoefte is aan een grote multicentrische studie om tot een duidelijk advies betreffende glucoseregulatie op de IC te komen. De zogenaamde ‘Normoglycaemia in intensive care evaluation and survival using glucose algorithm regulation’(NICE SUGAR)-studie en de ‘Glucontrol-studie’, beide grote, multicentrische studies, zullen hier op korte termijn in kunnen voorzien (www.clinicaltrials.gov). Hartchirurgische patiënten. Er is rondom cardiochirurgische ingrepen meer ervaring met metabole regulatie door GIK-infusie dan met scherpe glucoseregulatie. Het effect van GIK-infusie zonder streven naar normoglykemie rondom hartchirurgie is wisselend, maar in een meta-analyse lijkt er wel een licht voordeel van GIK-therapie te bestaan wat betreft het behoud van ejectiefractie en het voorkómen van postoperatief boezemfibrilleren.12 In sommige studies was postoperatieve hyperglykemie een onafhankelijke risicofactor voor postoperatieve infectie of overlijden, in andere studies niet. Ondanks de dubieuze relatie tussen hyperglykemie enerzijds en postoperatieve infecties en mortaliteit anderzijds lijkt er wel een positief effect te zijn van scherpe glucoseregulatie tijdens en na cardiovasculaire operaties, vooral bij patiënten die bekend zijn wegens diabetes. De incidentie van diepe sternale wondinfecties is daardoor verlaagd tot het niveau bij patiënten


1279

zonder diabetes.13 Scherpe glucoseregulatie bij diabetespatiënten tijdens en tot 12 h na coronaire bypassoperatie ging in een gerandomiseerde studie gepaard met behoud van ejectiefractie, minder frequent postoperatief boezemfibrilleren, minder postoperatieve infecties en een verminderde opnameduur.14-16 Over patiënten zonder diabetes zijn geen specifieke studies bekend waarbij gestreefd werd naar postoperatieve normoglykemie, hoewel de Leuvense studie van Van den Berghe et al. voor een groot deel bestond uit deze categorie.2 Hieruit zou men voorzichtig kunnen concluderen dat postoperatieve glucoseregulatie na hartchirurgie gunstig is voor zowel patiënten met als zonder diabetes en dat de streefwaarden zoals gehanteerd in de Leuvense studie als leidraad zouden kunnen worden gebruikt, dat wil zeggen: 4,4-6,1 mmol/l. Acuut herseninfarct. Er is een sterk verband tussen hyperglykemie bij opname voor het acute herseninfarct en overlijdenskans. Een hoge glucosewaarde bij opname is gerelateerd aan een grotere infarctgroei binnen de eerste dagen na het ontstaan van het herseninfarct.17 De resultaten van deze observationele studies vragen om een gerandomiseerde klinische studie naar het effect van scherpe glucoseregulatie na het herseninfarct. Op dit moment wordt in Groot-Brittannië een dergelijke studie verricht (www.strokecenter. org/trials/). Overige aandoeningen. Patiënten zonder diabetes mellitus die tijdens ziekenhuisopname hyperglykemie hebben, hebben een grotere kans om in het ziekenhuis te overlijden.18 Aannemelijk is dat hyperglykemie een afspiegeling is van de ernst van de ziekte. Vooralsnog is er onvoldoende bewijs dat het streven naar scherpe glucoseregulatie bij patiënten buiten de bovengenoemde categorieën zinvol is. pathofysiologische achtergrond Stresshyperglykemie. Stresshyperglykemie treedt op na weefselschade. Hormonen, zoals adrenaline, noradrenaline en glucagon, maar ook cytokinen, zoals tumornecrosisfactor(TNF)-α en interleukine-1, worden geproduceerd als respons op weefselschade. Deze stressrespons veroorzaakt hypermetabolisme. Hoewel de glucoseopname in insulineongevoelige weefsels zoals de hersenen waarschijnlijk is toegenomen, is de plasmaglucosewaarde toch verhoogd door een verhoogde glucoseproductie in de lever en – in mindere mate – een verminderde insulineafhankelijke glucoseopname in vet- en spierweefsel.19 20 De hoogte van de plasmaglucoseconcentratie lijkt gerelateerd aan de mate van weefselschade. Tevens blijken vooral patiënten met een hartinfarct of herseninfarct vaak pre-existente insulineresistentie te hebben.21 22 Wat is de pathofysiologische verklaring van de gunstige effecten van scherpe glucoseregulatie? Op welke manier scherpe glucoseregulatie tot een betere prognose leidt, is onduidelijk.

1280

In een subanalyse van de Leuvense studie2 werd gevonden dat het verlagen van de glucoseconcentratie meer dan het toedienen van insuline verband hield met een betere overleving.23 Het is onduidelijk of glucose zelf direct toxisch is of dat insuline los van het glucoseverlagende effect een gunstige werking uitoefent. Hyperglykemie kan schadelijk zijn doordat deze onafhankelijk van insuline leidt tot radicaalvorming.24 Het ongecontroleerde glucoseaanbod aan de mitochondriën van cellen die gebruikmaken van insulineonafhankelijke glucoseopname, zoals levercellen, hersencellen, endotheelcellen en afweercellen, zou kunnen leiden tot een overproductie van zuurstofradicalen en hiermee tot een verminderde functie van de mitochondriën.25 In invitrostudies is hyperglykemie in verband gebracht met een versterkte productie van inflammatieparameters en verminderde functie van afweercellen.26 De klinische betekenis van een eventuele verminderde afweerreactie is echter nog niet helemaal duidelijk. Al dan niet onafhankelijk van insuline kan hyperglykemie verder leiden tot hypercoagulabiliteit.27 In de groep patiënten die met scherpe glucoseregulatie is behandeld in de Leuvense studie2 is een verbeterde endotheelfunctie waarschijnlijk gemaakt, die zowel zou kunnen berusten op het verminderen van glucosetoxiciteit als op het behandelen van insulineresistentie.28 Van insuline is bekend dat deze in hogere concentraties en bij langdurige toediening bij gezonde personen leidt tot een betere perifere perfusie.29 hoe kan men het beste en het veiligste normoglykemie bereiken? Algoritmen voor glucoseverlaging. Insuline die intraveneus en in variabele dosering wordt toegediend, lijkt tot nu toe de meest aangewezen manier om scherpe glucosecontrole te bereiken bij patiënten die zijn opgenomen op een hartbewakingseenheid of een IC-afdeling.30 Een andere mogelijkheid is het geven van een vaste, hoge insulinedosering en de glucose te reguleren via variabele glucose-infusie.31 Het voordeel van de laatste methode is dat de glucosespiegel makkelijker te reguleren lijkt. Een nadeel is dat vooral bij een langere behandelingsduur de vochtbelasting erg groot is, vooral voor patiënten met hartfalen.6 Het zogenaamde Yaleprotocol kan als algoritme voor insulinetoediening worden aanbevolen.32 Continue glucosesensoren en ‘closed loop’-systeem. Continue glucosesensoren, die op dit moment commercieel beschikbaar zijn, meten via microdialyse, iontoforese of direct de glucoseconcentratie in interstitiële vloeistof. Mogelijk kunnen continue glucosesensoren in de toekomst het handhaven van normoglykemie vergemakkelijken. Op dit moment zijn deze sensoren niet betrouwbaar genoeg om te voldoen aan de strenge eisen voor het bewaken van scherpe glykemische controle.33 Helemaal ideaal zou het zogenaam-


de ‘closed loop’-systeem zijn, waarbij een glucosesensor gekoppeld is aan een insulinepomp. Hiermee wordt wel geëxperimenteerd, maar ook dit is nog toekomstmuziek.

1

nadelen en risico’s van scherpe glucoseregulatie met intensieve insulinetherapie

2

De schadelijkheid van hypoglykemie voor een ernstig zieke patiënt. Het grootste nadeel van intensieve insulinetherapie is het optreden van hypoglykemieën. Ernstige en langdurige hypoglykemieën kunnen neurologische schade veroorzaken en zelfs tot de dood leiden.34 Bij niet-chirurgische ICpatiënten was er in de behandelde en de niet-behandelde groep een mogelijke relatie tussen hypoglykemie en overlijden.8 Het is echter waarschijnlijk dat hypoglykemie een teken is van metabole dysregulatie bij patiënten die zeer ernstig ziek zijn.35 36 In een aantal van de besproken studies werd melding gemaakt van ernstige of minder ernstige hypoglykemieën als gevolg van GIK-therapie of intensieve insulinetherapie. In alle gevallen kon de hypoglykemie met een intraveneuze glucosetoediening gecorrigeerd worden. Echter, de gecontroleerde situatie van een klinische studie is anders dan de dagelijkse praktijk. In het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam onderzochten wij of er sinds de invoering van scherpe glucoseregulatie op de IC meer patiënten waren overleden ten gevolge van hypoglykemie, maar dit leek niet het geval.37 Tot er meer bekend is over de eventuele schadelijke gevolgen, moet hypoglykemie zoveel mogelijk worden voorkomen door risicofactoren voor hypoglykemie te herkennen.38 Maar het voorkómen van hypoglykemie mag niet ten koste gaan van scherpe glucoseregulatie. Belasting van zorgverlenend personeel. Implementatie van intensieve insulinetherapie wordt bemoeilijkt door logistieke problemen: scherpe glucoseregulatie en de daarmee gepaard gaande hypoglykemieën vereisen frequente glucosemetingen, waarbij men moet denken aan een frequentie tussen de 1 keer per uur en 1 keer per 4 uur. Goed geïnstrueerde verpleegkundigen zouden in principe aan de hand van een duidelijk insuline-infusieprotocol de bloedsuikerregulatie kunnen verzorgen, ook al brengt dit een grote tijdsbelasting met zich mee.39 Ondanks deze investering is scherpe glucoseregulatie op de IC wel kosteneffectief gebleken.40

Literatuur

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16 Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 23 april 2007

17

18

Malmberg K, Ryden L, Efendic S, Herlitz J, Nicol P, Waldenstrom A, et al. Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): effects on mortality at 1 year. J Am Coll Cardiol. 1995;26:57-65. Berghe G van den, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2001;345:1359-67. Mehta SR, Yusuf S, Diaz R, Zhu J, Pais P, Xavier D, et al. Effect of glucose-insulin-potassium infusion on mortality in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the CREATE-ECLA randomized controlled trial. JAMA. 2005;293:437-46. Stranders I, Diamant M, Gelder RE van, Spruijt HJ, Twisk JW, Heine RJ, et al. Admission blood glucose level as risk indicator of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes mellitus. Arch Intern Med. 2004;164:982-8. Malmberg K, Ryden L, Wedel H, Birkeland K, Bootsma A, Dickstein K, et al. Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity. Eur Heart J. 2005;26:650-61. Horst ICC van der, Zijlstra F, Hof AWJ van ’t, Doggen CJM, Boer MJ de, Suryapranata H, et al. Glucose-insulin-potassium infusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction: the glucose-insulin-potassium study: a randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2003;42:784-91. Cheung NW, Wong VW, McLean M. The Hyperglycemia Intensive Insulin Infusion in Infarction (HI-5) study: a randomized controlled trial of insulin infusion therapy for myocardial infarction. Diabetes Care. 2006;29:765-70. Berghe G van den, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W, Wouters PJ, Milants I, et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med. 2006;354:449-61. Egi M, Bellomo R, Stachowski E, French CJ, Hart G, Stow P, et al. Intensive insulin therapy in postoperative intensive care unit patients: a decision analysis. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173:407-13. Krinsley JS. Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients. Mayo Clin Proc. 2004;79: 992-1000. Berghe G van den, Wilmer A, Milants I, Wouters PJ, Bouckaert B, Bruyninckx F, et al. Intensive insulin therapy in mixed medical/ surgical intensive care units: benefit versus harm. Diabetes. 2006;55: 3151-9. Bothe W, Olschewski M, Beyersdorf F, Doenst T. Glucose-insulinpotassium in cardiac surgery: a meta-analysis. Ann Thorac Surg. 2004;78:1650-7. Furnary AP, Gao G, Grunkemeier GL, Wu Y, Zerr KJ, Bookin SO, et al. Continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;125:1007-21. Lazar HL, Chipkin S, Philippides G, Bao Y, Apstein C. Glucoseinsulin-potassium solutions improve outcomes in diabetics who have coronary artery operations. Ann Thorac Surg. 2000;70:145-50. Lazar HL, Chipkin SR, Fitzgerald CA, Bao Y, Cabral H, Apstein CS. Tight glycemic control in diabetic coronary artery bypass graft patients improves perioperative outcomes and decreases recurrent ischemic events. Circulation. 2004;109:1497-502. Szabo Z, Arnqvist H, Hakanson E, Jorfeldt L, Svedjeholm R. Effects of high-dose glucose-insulin-potassium on myocardial metabolism after coronary surgery in patients with type II diabetes. Clin Sci (Lond). 2001;101:37-43. Parsons MW, Barber PA, Desmond PM, Baird TA, Darby DG, Byrnes G, et al. Acute hyperglycemia adversely affects stroke outcome: a magnetic resonance imaging and spectroscopy study. Ann Neurol. 2002;52:20-8. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978-82.


1281

19 Mizock BA. Alterations in fuel metabolism in critical illness: hyperglycaemia. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2001;15:533-51. 20 Thorell A, Rooyackers O, Myrenfors P, Soop M, Nygren J, Ljungqvist OH. Intensive insulin treatment in critically ill trauma patients normalizes glucose by reducing endogenous glucose production. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:5382-6. 21 Kernan WN, Viscoli CM, Inzucchi SE, Brass LM, Bravata DM, Shulman GI, et al. Prevalence of abnormal glucose tolerance following a transient ischemic attack or ischemic stroke. Arch Intern Med. 2005;165:227-33. 22 Norhammar A, Tenerz A, Nilsson G, Hamsten A, Efendic S, Ryden L, et al. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet. 2002;359:2140-4. 23 Berghe G van den, Wouters PJ, Bouillon R, Weekers F, Verwaest C, Schetz M, et al. Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: insulin dose versus glycemic control. Crit Care Med. 2003;31:359-66. 24 Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications. Nature. 2001;414:813-20. 25 Vanhorebeek I, Vos R de, Mesotten D, Wouters PJ, Wolf-Peeters C de, Berghe G van den. Protection of hepatocyte mitochondrial ultrastructure and function by strict blood glucose control with insulin in critically ill patients. Lancet. 2005;365:53-9. 26 Geerlings SE, Hoepelman AI. Immune dysfunction in patients with diabetes mellitus (DM). FEMS Immunol Med Microbiol. 1999;26: 259-65. 27 Stegenga ME, Crabben SN van der, Levi M, Vos AF de, Tanck MW, Sauerwein HP, et al. Hyperglycemia stimulates coagulation, whereas hyperinsulinemia impairs fibrinolysis in healthy humans. Diabetes. 2006;55:1807-12. 28 Langouche L, Vanhorebeek I, Vlasselaers D, Perre S van der, Wouters PJ, Skogstrand K, et al. Intensive insulin therapy protects the endothelium of critically ill patients. J Clin Invest. 2005;115:2277-86. 29 Yki-Jarvinen H, Utriainen T. Insulin-induced vasodilatation: physiology or pharmacology? Diabetologia. 1998;41:369-79. 30 Meijering S, Corstjens AM, Tulleken JE, Meertens JH, Zijlstra JG, Ligtenberg JJ. Towards a feasible algorithm for tight glycaemic control in critically ill patients: a systematic review of the literature. Crit Care. 2006;10:R19. 31 Visser L, Zuurbier CJ, Hoek FJ, Opmeer BC, Jonge E de, Mol BA de, et al. Glucose, insulin and potassium applied as perioperative hyperinsulinaemic normoglycaemic clamp: effects on inflammatory response during coronary artery surgery. Br J Anaesth. 2005;95: 448-57. 32 Goldberg PA, Siegel MD, Sherwin RS, Halickman JI, Lee M, Bailey VA, et al. Implementation of a safe and effective insulin infusion protocol in a medical intensive care unit. Diabetes Care. 2004;27:461-7.

1282

33 Vriesendorp TM, Vries JH de, Holleman F, Dzoljic M, Hoekstra JBL. The use of two continuous glucose sensors during and after surgery. Diabetes Technol Ther. 2005;7:315-22. 34 Bates DW. Unexpected hypoglycemia in a critically ill patient. Ann Intern Med. 2002;137:110-6. 35 Kagansky N, Levy S, Rimon E, Cojocaru L, Fridman A, Ozer Z, et al. Hypoglycemia as a predictor of mortality in hospitalized elderly patients. Arch Intern Med. 2003;163:1825-9. 36 Fischer KF, Lees JA, Newman JH. Hypoglycemia in hospitalized patients. Causes and outcomes. N Engl J Med. 1986;315:1245-50. 37 Vriesendorp TM, Vries JH de, Santen S van, Moeniralam HS, Jonge E de, Roos YB, et al. Evaluation of short-term consequences of hypoglycemia in an intensive care unit. Crit Care Med. 2006;34:2714-8. 38 Vriesendorp TM, Santen S van, Vries JH de, Jonge E de, Rosendaal FR, Schultz MJ, et al. Predisposing factors for hypoglycemia in the intensive care unit. Crit Care Med. 2006;34:96-101. 39 Aragon D. Evaluation of nursing work effort and perceptions about blood glucose testing in tight glycemic control. Am J Crit Care. 2006; 15:370-7. 40 Krinsley JS, Jones RL. Cost analysis of intensive glycemic control in critically ill adult patients. Chest. 2006;129:644-50.

Abstract Hyperglycaemia during hospitalisation – Patients who are admitted to an intensive care unit for 3 days or longer have an increased survival rate if their blood-glucose levels are strictly controlled by means of intensive insulin therapy. This is true of patients admitted for either surgical or non-surgical indications. – For patients undergoing cardiac surgery, strict peri- and postoperative glycaemic control lowers the postoperative complication rate and possibly also mortality. – Patients suffering from an acute myocardial infarction, and possibly also patients with acute ischaemic stroke, are likely to benefit from strict glycaemic control. – The value of treating hyperglycaemia in other patient groups has not been established. – The workload on the nursing staff and the risk of prolonged and serious hypoglycaemia are the most important disadvantages of strict glycaemic control. – The optimal duration of strict glycaemic control and the precise target range are not well defined and may well differ per patient group. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1278-82


Hyperglykemie tijdens ziekenhuisopname

Recommend Documents