Is er voor beroerte een relatie tussen ziekenhuisopname tijdens avond-, nacht- en weekenddiensten en kans op sterfte?

Bijlage 1 bij brief van het RIVM met kenmerk 077/2011 cVTV/HvO/RG/lb

RIVM

Is er voor beroerte een relatie tussen ziekenhuisopname tijdens avond-, nachten weekenddiensten en kans op sterfte? Factsheet april 2010

Auteurs: Ronald Gijsen Uzor C. Ogbu Ben Bom Gert P. Westert Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu

Dit onderzoek werd uitgevoerd in opdracth van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, in het kader van de kennisvraag ‘Sterfte in avond-, nachten weekenddienst (ANW)’ V/260422/01/SW 1


Wat is het probleem? Visser en Steegers stelden in een artikel in Medisch Contact dat er in de verloskundige zorgverlening tijdens avond-, nachten weekenddiensten (ANW-uren) relevante tekortkomingen zijn (1). Een quick scan van de wetenschappelijke literatuur op het gebied van zorgverlening tijdens ANW-uren bracht aan het licht dat er ook voor andere specialismen vraagtekens bij de kwaliteit en veiligheid van de in die uren geboden zorg kunnen worden gezet. Daarom heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) aan het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) gevraagd de feiten uit buiten- en binnenland voor een aantal zorgketens op een rijtje te zetten. In deze factsheet wordt dat gedaan voor beroerte. De (nog volgende) factsheets zullen gaan over heupfractuur en bevalling. De factsheets beperken zich tot ziekenhuiszorg, en gaan met name in op de vraag of de gezondheidsuitkomsten voor patiënten die tijdens ANW-uren diagnostiek, behandeling of zorg nodig hebben verschilt van patiënten die dat tijdens kantooruren nodig hebben. Gezondheidsuitkomsten zijn bijvoorbeeld overlijden, het optreden van complicaties, lange ligduur en verminderd lichamelijk functioneren. In de factsheets zal vooral ingegaan worden op de perioden rondom ziekenhuisopname, operatie, ontstaan van complicaties, verergering van het ziektebeeld, baring en ontslag. Dit zijn kritische momenten waarbij het belangrijk is dat de juiste (werk)diagnose wordt gesteld, de patiënt goed in de gaten wordt gehouden (monitoring), juist wordt geïndiceerd en de medische en/of verpleegkundige handelingen tijdig en adequaat worden uitgevoerd. Indien de gegevens daar aanleiding toe geven, zal ook worden ingegaan op de zorgprocessen die eventueel aan de verschillen in gezondheidsuitkomsten ten grondslag liggen. In dit deelonderzoek stond de volgende vraagstelling centraal: is er voor beroerte een relatie tussen ziekenhuisopname tijdens avond-, nachten weekenddiensten en kans op sterfte?

Wat zegt de literatuur? Methode van literatuuronderzoek De globale opdracht zoals omschreven in het projectplan, is in eerste instantie in overleg met de opdrachtgever (IGZ) geconcretiseerd. Dit leidde tot de formulering van drie hoofdvragen: 1. Wat is de omvang van de sterfte bij patiënten met een acute aandoening die werden opgenomen tijdens ANW-uren, vergeleken met soortgelijke patiënten die werden opgenomen tijdens kantooruren? 2. Wat is de omvang van de sterfte bij patiënten bij wie tijdens ANW-uren een incident/complicatie/verslechtering ontstond, vergeleken met soortgelijke patiënten bij wie dat tijdens kantooruren ontstond? 3. Wat is de omvang van de sterfte bij patiënten bij wie tijdens ANW-uren een acute operatie plaatsvond, vergeleken met soortgelijke patiënten bij wie een acute operatie tijdens kantooruren plaatsvond? Naast het optreden van sterfte, werd besloten in de literatuurstudie ook te onderzoeken of ‘adverse events’ of complicaties (of afgeleiden daarvan, zoals heropname en ligduur) vaker optreden na opname, verslechtering of operatie tijdens ANW-uren dan tijdens kantooruren. Het literatuurzoekprofiel voor Pubmed is opgesteld aan de hand van de PICO-strategie: Patientenpopulatie (ziekenhuispatienten met beroerte), Interventie (opname, verslechtering of operatie ’s tijdens ANW-uren), Controlebehandeling (opname, verslechtering of operatie ’s tijdens kantooruren) en Outcome (sterfte, overleving, complicatie, heropname, kwaliteit van zorg, andere uitkomstmaat). Het zoekprofiel is opgesteld aan de hand van MESH-headings en tekstwoorden, en besproken met een informatiespecialist en IGZ. De definitieve zoekopdracht 2

Bijlage 1 bij brief van het RIVM met kenmerk 077/2011 cVTV/HvO/RG/lb vond plaats op 20 juli 2009. In eerste instantie beperkten we ons nog niet tot specifieke diagnosen (zoals beroerte). Er werden 1.128 Engels- en Nederlandstalige artikelen gevonden over de periode 1 januari 1990 t/m 20 juli 2009. Handmatige selectie op basis van titel, en als dat niet voldoende informatief was, het abstract, leidde vervolgens tot 265 relevante artikelen. Onderzoeksonderwerpen die uitgesloten werden, waren onder andere inventarisatie van aanwezig personeel en apparatuur in de nacht, frequentieverdeling van medisch handelen over de week, gebeurtenissen buiten het ziekenhuis, slaapverstoring van ziekenhuispersoneel, tevredenheid van patiënten, onderzoek uit ontwikkelingslanden. Gedurende het gehele project werden wekelijks nieuwe artikelen betreffende het onderwerp ontvangen via updates van de zoekopdracht. In totaal zijn t/m 7 april 2010 1.499 artikelen gescreend. Inmiddels is een literatuurdatabase opgebouwd met ruim 350 artikelen over zorg tijdens ANW-uren. In 27 artikelen hieruit werd verslag gedaan van onderzoek naar de relatie tussen zorg tijdens ANWuren en zorgprocessen of gezondheidsuitkomsten voor patiënten met beroerte. Studies waarin geen onderscheid gemaakt werd naar diagnose, hebben we buiten beschouwing gelaten. Dit zijn studies die zorg op een intensive care unit, een afdeling spoedeisende hulp of een heel ziekenhuis tot onderwerp hebben; hierin kunnen uiteraard ook patiënten met beroerte meegenomen zijn.

Resultaten Aantal en aard van de gevonden studies Van alle ziektebeelden waarvoor de gevolgen van zorg tijdens ANW-uren op gezondheidsuitkomsten zijn bestudeerd, is beroerte waarschijnlijk het vaakst onderwerp van studie geweest. Wij vonden na toepassing van een uitgebreide zoekstrategie in Pubmed en verdere aanvulling op basis van de bibliografie van de in eerste instantie gevonden relevante artikelen, in totaal 27 artikelen. We beperkten ons daarbij tot artikelen vanaf 1990 tot en met 7 april 2010. In 16 artikelen werd het effect van zorg tijdens ANW-uren op de gezondheid bij de patiënt beschreven (gezondheidsuitkomsten), in 5 artikelen op de uitvoering van zorgprocessen en in 6 artikelen op zowel gezondheidsuitkomsten als zorgprocessen. Van de in totaal 22 artikelen die de effecten op gezondheidsuitkomsten tot onderwerp hadden, hadden alle 22 artikelen het weekend als onderwerp (of ‘buiten kantoortijd’), en slecht 1 specifiek ook de avond/nacht. Geen enkel artikel ging expliciet in op de relatie tussen vakantieperiodes en gezondheidsuitkomsten of zorgprocessen. Van de in totaal 11 artikelen die de effecten op zorgprocessen tot onderwerp hadden, gingen 6 over de verleende zorg in het weekend (of ‘buiten kantoortijd’), 1 specifiek over de verleende zorg in de avond/nacht en 4 over zowel zorg in het weekend als zorg in de avond/nacht. Ook hier was geen expliciete aandacht voor vakantieperiodes. De heterogeniteit van de onderzoeken is groot. De onderzoeken naar het effect van zorg tijdens ANW-uren op gezondheidsuitkomsten verschillen van elkaar wat betreft setting (van één stroke-unit in een tertiair ziekenhuis tot alle afdelingen van 1.004 ziekenhuizen), aantal patiënten (van 42 tot 187.669), diagnose (beroerte in het algemeen, hersenbloeding, herseninfarct, bloeding of infarct, subarachnoïdale bloeding, en in- of exclusief TIA), gebeurtenis dat het uitgangspunt voor het onderzoek vormde (binnenkomen op de SEH, opname in het ziekenhuis, opname op de stroke-unit, opname op de IC, verblijf in het ziekenhuis), onderzoeksperioden (beginjaar variërend van 1988 tot 2005, eindjaar variërend van 1997 tot 2008), variabelen waarvoor gecorrigeerd is en uitkomstmaat (7-daagse sterfte, 30-daagse sterfte, ziekenhuissterfte, overleving, lichamelijk functioneren, optreden van complicaties, verblijf op een intensive care unit, ligduur in het ziekenhuis). Zorg in het weekend en risico op slechte uitkomsten In tabel 1 zijn de bevindingen uit de literatuur van het zogenaamde weekendeffect voor gezondheidsuitkomsten samengevat. We maken daarbij een onderscheid in onderzoeken waarbij wel en waarbij niet is gecorrigeerd voor de ernst van de symptomen bij de nulmeting. 3

Bijlage 1 bij brief van het RIVM met kenmerk 077/2011 cVTV/HvO/RG/lb De nulmeting vond meestal plaats bij binnenkomst op de SEH of opname in het ziekenhuis of op de stroke-unit. In onderzoeken waarin gecorrigeerd is voor de ernst van de symptomen, kon over het algemeen geen verschil aangetoond worden in sterfte tussen patiënten die in het weekend zijn opgenomen en patiënten die doordeweeks zijn opgenomen. Twee uitzonderingen zijn een onderzoek uit Japan (2), waarin een hogere sterfte werd gevonden onder patiënten die in het weekend waren opgenomen op een stroke-unit, en een onderzoek uit Frankrijk waarin juist een lagere sterfte werd gevonden onder patiënten die in het weekend waren opgenomen op een IC (3). Het grootste onderzoek (37.400 patiënten), uitgevoerd in Hessen (Duitsland) (4) vond geen verschil tussen beide groepen. In de onderzoeken waarin niet gecorrigeerd werd voor ernst bij binnenkomst/opname, kon in ongeveer de helft van de gevallen wel een verschil worden aangetoond en in de helft van de gevallen niet. Uit de tabel komt duidelijk naar voren dat de onderzoeken van het tweede type over het algemeen op veel grotere aantallen patiënten zijn gebaseerd. De gegevens zijn afkomstig van grote administratieve databases (vergelijkbaar met de Nederlandse Landelijke Medische Registratie), terwijl in het eerste type onderzoek gebruik is gemaakt van databases die gevuld zijn met klinische parameters. De odds-ratio’s in de onderzoeken van het tweede type die een significant verschil aantoonden, liggen tussen de 1,07 en 1,22. Opvallend is de hoge oddsratio in het onderzoek van Barnett voor IC-patiënten die een operatie aan de arterie carotis ondergingen (5). Deze patiënten zullen niet altijd een beroerte hebben gehad, maar worden bijv. geopereerd na het krijgen van een of meerdere TIA’s; de carotisobstructie kan ook asymptomatisch zijn. Uit de tabel komen geen duidelijk verschillen in de weekendeffecten op de uitkomsten tussen herseninfarct en hersenbloeding naar voren. De bevindingen uit tabel 1 zouden verklaard kunnen worden uit het feit dat de beroerte bij patiënten die in het weekend worden opgenomen ernstiger is dan bij patiënten die doordeweeks worden opgenomen. Als voor ernst bij opname niet gecorrigeerd wordt (onderste deel van de tabel), lijkt het alsof patiënten die in het weekend worden opgenomen, een slechtere prognose hebben. Als hier wel voor wordt gecorrigeerd (bovenste deel van de tabel), zien we niet of nauwelijks een verschil meer. Deze selectie van patiënten met een slechte prognose in het weekend ligt voor de hand: patiënten die in het weekend een beroerte met weinig (ernstige) symptomen krijgen, worden pas in de loop van de week opgenomen (patiënt delay, huisarts delay). In het weekend worden dan relatief minder patiënten opgenomen maar met een gemiddeld hogere ernst. Deze hypothese wordt ook door andere onderzoekers geopperd (6-9). Zij verwijzen daarbij naar een onderzoek onder patiënten met een hartinfarct waaruit blijkt dat patiënten die in het weekend worden opgenomen vaker ernstige vormen van hartinfarct (met ST-elevatie op het ECG) hebben (10). Uit diverse onderzoeken blijkt dat de ernst van de hersenschade een sterke voorspeller is van vroege sterfte, veel sterker dan bijvoorbeeld comorbiditeit (11-13). Een andere verklaring voor de bevindingen uit de tabel zou kunnen zijn dat de onderzoeken waarin is gecorrigeerd voor ernst, kleiner van omvang zijn en daarom minder snel een effect kunnen aantonen. De resultaten van het onderzoek in Hessen op basis van 37.400 patiënten uit ongeveer 180 ziekenhuizen lijkt hiermee in tegenspraak te zijn. De andere onderzoeken waarbij gecorrigeerd is voor ernst, omvatten patiënten uit resp. 10, 23, 38, 2 en 37 ziekenhuizen. Een vooralsnog aanvaardbare conclusie die ook gesteld wordt door Barnett et al. (5), is dat de toegenomen kans op gezondheidsschade bij aankomst of opname in het weekend die veelal wordt gevonden, waarschijnlijk het gevolg is van selectiebias. Maar als het ‘weekendeffect’ toch aanwezig zou zijn, is het over het algemeen klein en van weinig klinische relevantie. Voor sommige patiëntengroepen kan het weekendeffect echter wél belangrijke gezondheidseffecten hebben (zoals voor patiënten die vanwege een endarterectomie opgenomen zijn op de IC; zie tabel 1). In het algemeen is de kans om effecten aan te tonen het grootst bij aandoeningen die vaak voorkomen, gepaard gaan met een hoge sterftekans, waarbij de sterfte snel kan optreden, die lastig te diagnosticeren zijn, waarvoor een effectieve therapie 4

Bijlage 1 bij brief van het RIVM met kenmerk 077/2011 cVTV/HvO/RG/lb beschikbaar is, waarbij invasieve interventies noodzakelijk zijn, waarbij de logistiek rond de benodigde zorg complex is (er zijn bijvoorbeeld veel zorgverleners en middelen nodig) en waarbij de eerste paar dagen na ziekenhuisopname kritiek zijn (3, 8, 9). Zorg in de avond of nacht en risico op slechte uitkomsten Over het risico van zorg ’s nachts ten opzichte van zorg overdag, is weinig te zeggen, gezien het beperkte aantal onderzoeken dat specifiek hiernaar keek (één). In het onderzoek in Hessen werd geen verschil gevonden in het 7-daagse sterfte of ziekenhuissterfte, hersenbloedingen als complicatie van trombolyse en lichamelijk functioneren bij ontslag tussen patiënten die tussen 8 en 18 uur werden opgenomen en patiënten die ’s avonds of ’s nachts werden opgenomen (14). Wel ontstonden vaker complicaties bij patiënten die ’s avonds of ’s nachts binnen 3 uur na het ontstaan van de symptomen van beroerte waren opgenomen, al was het verschil met patiënten die overdag waren opgenomen erg klein (één of meer complicaties 25 versus 24%, twee of meer complicaties 7 versus 5%). Van de subgroep die met trombolyse was behandeld, hadden de patiënten die ’s nachts waren opgenomen vaker een verminderd lichamelijk functioneren bij ontslag dan patiënten die overdag waren opgenomen (63 versus 57%). Uit een eerdere artikel over deze patiëntengroep blijkt dat patiënten die doordeweeks ’s nachts waren opgenomen bij opname reeds vaker verminderd lichamelijk functioneerden dan patiënten die doordeweeks overdag waren opgenomen (4). Zorg buiten kantoortijden en risico op slechte uitkomsten In totaal waren er drie onderzoeken waarin het effect van opname buiten kantoortijden (‘offhours’) werd bestudeerd. In die onderzoeken werden weekenden, avonden en nachten samengevoegd (3, 4, 6). De resultaten zijn opgenomen in tabel 1. In het onderzoek waarin niet gecorrigeerd was voor ernst, bleek de sterfte na opname tijdens ‘off-hours’ verhoogd te zijn, in de onderzoeken waarin wél gecorrigeerd was, bleek eenmaal geen effect aangetoond te kunnen worden en eenmaal een negatief effect (lagere sterfte na opname buiten kantoortijden). Dat de ernst van de symptomen ’s nachts en overdag kan verschillen, blijkt uit een Italiaans onderzoek (15). Hierin werd voor alle opgenomen patiënten de ernst van de symptomen bepaald, met behulp van de National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS). De ernst van de symptomen van beroertes die ’s nachts optraden, was hoger dan van beroertes die overdag optraden. Ook was de ernst bij patiënten die ’s nachts werden opgenomen groter dan bij patiënten die overdag werden opgenomen. Uitvoering van de zorg buiten kantoortijden In tabel 2 zijn de resultaten weergegeven van onderzoeken waarin is onderzocht of opname in een ziekenhuis, op een stroke-unit of arriveren bij een SEH in het weekend gepaard gaat met een lagere kwaliteit van de uitvoering van de zorg dan doordeweeks. Dit is vastgesteld op basis van enkele procesmaten. In tabel 3 is dit zelfde gedaan voor onderzoeken die zorg in de avond/nacht als uitgangspunt hadden. Uit de studies waarin verschillen in kwaliteit van zorg tussen het weekend (of buiten kantoortijden) en doordeweeks zijn onderzocht aan de hand van procesmaten, komt een wisselend beeld naar voren. Dat geldt zowel voor de onderzoeken waarin is gecorrigeerd voor ernst als de onderzoeken waarin niet is gecorrigeerd. Voor de meeste procesmaten is geen verschil tussen patiënten die in het weekend zijn opgenomen en patiënten die doordeweeks zijn opgenomen. Uit sommige onderzoeken komt echter naar voren dat in het weekend de zorg beter is (kortere tijdsduur tot het maken van een CT/MRI-scan (16) en vaker trombolyse (4, 17)). Andere onderzoeken geven juist een indicatie dat de zorg in het weekend slechter is (minder dagen fysiotherapie (2), langere tijdsduur tot het maken van een CT/MRI-scan (15) en kleiner percentage patiënten dat dezelfde dag wordt opgenomen op een stroke-unit (18)). De studies waarin verschillen in zorgprocessen tussen avond/nacht en overdag zijn onderzocht, werd een vergelijkbaar patroon gezien (zie tabel 3), al is het aantal uitgevoerde onderzoeken geringer (slechts vijf). 5


Een opvallende bevinding is dat de tijd van binnenkomst in het ziekenhuis tot het maken van een CT/MRI-scan over het algemeen korter is als de tijd van ontstaan van de symptomen tot aankomst bij het ziekenhuis korter is (19). Schijnbaar ervaren zorgverleners meer druk om bij deze patiënten snel de diagnose rond te krijgen. Wanneer er in het weekend inderdaad een concentratie van ernstige gevallen bij het ziekenhuis binnenkomt, verklaart dat de kortere tijdsduur voor uitvoeren van een CT/MRI-scan. Ook uit deze tabellen blijkt dat de onderzoeken waarin wel is gecorrigeerd voor ernst bij aankomst/opname over het algemeen kleiner van omvang zijn dan de onderzoeken waarin daarvoor niet is gecorrigeerd. Een uitzondering vormt het onderzoek in Hessen van Jauss et al. (4). Het is echter de vraag of correctie bij een procesmaat altijd heel zinvol is. Voor zowel ernstige als mildere beroertes is snelle diagnostiek en behandeling gewenst. Alleen bij zeer milde beroertes, beroertes waarbij veel tijd zit tussen ontstaan van de symptomen en binnenkomst in het ziekenhuis, beroertes waarbij niet bekend is wanneer de eerste symptomen ontstonden, zeer ernstige beroertes met waarschijnlijk dodelijk afloop en beroertes waarbij de patiënt een zeer slechte gezondheid heeft (met uitgebreide comorbiditeit of ernstige dementie) zijn sommige procesmaten minder of niet van toepassing.

6


Tabel 1: Samenvatting van bevindingen uit onderzoek naar de gevolgen voor de gezondheidsuitkomsten van opname in het ziekenhuis of op een stroke-unit, of binnenkomst op de SEH in het weekend ten opzichte van doordeweeks. Bij statistisch significante effecten is de odds ratio gepresenteerd. Aantal ZH/ afdelingen Gecorrigeerd voor ernst 1 • Herseninfarct

Aantal patiënten

Correctiefactoren (naast ernst)

Uitkomstmaat en effect

Opmerking

Referentie

848

Leeftijd

Lichamelijk functioneren: geen effect Complicaties: geen effect Ontslagbestemming: geen effect

(20)

1

199

Leeftijd

Lichamelijk functioneren: geen effect 90-daagse sterfte: geen effect

37

8.240

Leeftijd, geslacht

Ligduur: verhoogd na opname op dinsdag

38

4.228

Ziekenhuissterfte: geen effect

23

1.177

Ca. 180

37.396

Ca. 180

8.764

Leeftijd, geslacht, comorbiditeit, herkomst Leeftijd, geslacht, comorbiditeit, type opname (direct of via transfer), opnamecategorie (medisch, electieve operatie, spoedoperatie), ondersteunende maatregelen (beademing, medicatie, ondersteuning van de nierfunctie) Leeftijd, geslacht, tijdsduur tussen ontstaan symptomen tot opname, type infarct; risicofactoren, leefsituatie. Symptomen kwamen wat vaker voor in de groep die buiten kantoortijd was opgenomen Leeftijd, geslacht, tijdsduur tussen optreden van symptomen tot opname, leefsituatie, gebruik van plaatjesremmer en anticoagulantia, risicofactoren, comorbiditeit

Geen modelmatige correctie voor ernst; ernst in weekend en doordeweeks was niet verschillend Verder geen modelmatige correctie voor ernst; ernst in weekend en doordeweeks was niet verschillend Heeft waarschijnlijk te maken met ontslagbeleid Gaat om opname op IC

(20)

(21) (5)

Ziekenhuissterfte: OR=0,72

Gaat om opname op IC buiten kantoortijd: avonden, nachten, weekenden, vakanties

(3)

7-daagse sterfte en lichamelijk functioneren: geen effect

• Buiten kantoortijd: avond, nacht, weekend en feestdagen • Geen modelmatige correctie, maar groepen verschilden niet of nauwelijks van elkaar

(4)

Ziekenhuissterfte, lichamelijk functioneren, complicaties, hersenbloeding, ontslagbestemming: geen effect

• Gaat om patiënten die binnen 3 uur na het ontstaan van de beroerte waren opgenomen • Patiëntengroep vormt een deelverzameling van (4) • Geen modelmatige correctie, maar groepen verschilden niet of nauwelijks van elkaar

(14)

7


• Endarterectomie van de A. Carotis • Hersenbloeding

Aantal ZH/ afdelingen 38

Aantal patiënten



Opmerking

Referentie

7.831

Leeftijd, geslacht, comorbiditeit, herkomst Leeftijd


Gaat om opname op IC

(5)

Lichamelijk functioneren: geen effect Complicaties: geen effect Ontslagbestemming: geen effect

(20)

Leeftijd, geslacht, comorbiditeit, herkomst Leeftijd. Stratificatie naar type beroerte (maar verder ongecorrigeerd)


Geen modelmatige correctie voor ernst; ernst in weekend en doordeweeks was niet verschillend. Gaat om opname op IC

Leeftijd, geslacht, comorbiditeit, type beroerte

Mate van afhankelijkheid na 3 weken: geen effect Mate van afhankelijkheid bij ontslag: OR=1,39 Ziekenhuissterfte: OR=2,10

Leeftijd, geslacht, etniciteit, risicofactoren, medische geschiedenis, wijze van arriveren, ligduur, ziekenhuiskenmerken Leeftijd, geslacht, comorbiditeit, complicaties Leeftijd, geslacht


1

376

38

1.938

2

2.180

10

1.134

Niet gecorrigeerd voor ernst 857 • Herseninfarct

187.669

606

26.676

1

524

245

34.347

?

108.569

?

Ca. 1.000

• Geen onderscheid

Leeftijd, geslacht, comorbiditeit, operatie (ja/nee), artskenmerken, ziekenhuiskenmerken Leeftijd, geslacht


7-daagse sterfte: OR=1,16 Ziekenhuissterfte: geen effect Ziekenhuissterfte: geen effect Heropname: geen effect Ligduur: geen effect 30-daagse sterfte: OR=1,22

7-daagse sterfte: OR=1,07 Ontslag naar huis: OR=0,96 7-daagse sterfte: geen effect

8

• Ook geen effect voor hersenbloeding en herseninfarct afzonderlijk • Geen modelmatige correctie voor ernst; ernst in weekend en doordeweeks was niet verschillend In Japan werd gedurende de studieperiode geen trombolyse toegepast

Off-hours: avond, nacht, weekend en feestdagen

(5) (20)

(2)

(6)

(22, 23) Groot ziekenhuis met 24/7 uur beschikbaarheid van medische staf en ondersteuning

(24)

(25)

Effect voor hersenbloeding dezelfde orde van grootte OR resp. 1,58 en 1,50, maar geen

(26) (27)


Aantal ZH/ afdelingen

• Hersenbloeding

• SAB


Aantal patiënten

333

24.565

112

78.657

190 1.004

8.764 10.987 13.821

857

34.845

?

Ca. 600

333

6.210

?

4.183

1.004

5.470

333

1.819

1

916

163

70.500


Leeftijd, geslacht, etniciteit, comorbiditeit, type ziekenhuis. Leeftijd, geslacht, etniciteit, afstand tot ziekenhuis, behandeling voor atriumfibrilleren, aantal bedden, volume beroerte, status van stroke center, periode (voor of na okt. 2005) Leeftijd, geslacht, comorbiditeit Leeftijd, geslacht, SES, comorbiditeit, ziekenhuiskenmerken Leeftijd, geslacht, etniciteit, risicofactoren, medische geschiedenis, wijze van arriveren, ligduur, ziekenhuiskenmerken

Leeftijd, geslacht, etniciteit, comorbiditeit, type ziekenhuis Leeftijd, geslacht, SES, etniciteit, urbanisatiegraad, comorbiditeit, pulmonale ventilatie Leeftijd, geslacht, comorbiditeit, urbanisatiegraad, inkomen Leeftijd, geslacht, etniciteit, comorbiditeit, type ziekenhuis. Leeftijd, geslacht, type opname (electief of spoed)

Leeftijd, geslacht, SES, comorbiditeit


Opmerking

Referentie

28-daagse sterfte: geen effect Ziekenhuissterfte: geen effect

significant verschil Niet geplande opnamen via SEH

(28)


(17)

Ziekenhuissterfte: geen effect 7-daagse sterfte: OR=1,14

(9) (29)


7-daagse sterfte: geen effect 28-daagse sterfte: OR=1,53 Ziekenhuissterfte: geen effect 2-daagse ziekenhuissterfte: geen effect. 30-daagse ziekenhuissterfte: geen effect

• Off-hours: avond, nacht, weekend en feestdagen • Inclusief SAB

(27) Niet geplande opnamen via SEH

(28)

Pulmonale ventilatie kan beschouwd worden als een grove maat voor de ernst

(8)

Ziekenhuissterfte: geen effect Ziekenhuissterfte: geen effect LOS voor patiënten met comorbiditeit en/of complicaties: geen effect LOS voor patiënten zonder comorbiditeit of complicaties: 1,07 dagen langere ligduur na opname in weekend Ziekenhuissterfte: OR=1,13

9

(6)

(30) Niet geplande opnamen via SEH

(28) (31)

Niet geplande opnamen via SEH

(32)


ZH= ziekenhuizen; SAB=subarachnoïdale bloeding, LOS=length of stay (ligduur), OR=odds ratio

Tabel 2: Samenvatting van bevindingen uit onderzoek naar de verschillen in zorgprocessen tussen patiënten met beroerte die in het weekend en doordeweeks werden opgenomen in het ziekenhuis of op een stroke-unit, of arriveerden bij een SEH. Bij statistisch significante effecten is de odds ratio gepresenteerd. Aantal ZH/ afdelingen Gecorrigeerd voor ernst 1 • Herseninfarct


Aantal patiënten


1.435

Ca. 180

37.396

Ca. 180

Procesmaat en effect

Opmerking

Referentie

Trombolyse: geen effect

Geen modelmatige correctie voor ernst; ernst in weekend en doordeweeks was niet verschillend • Buiten kantoortijd: avond, nacht, weekend en feestdagen • Geen modelmatige correctie voor ernst, maar groepen verschilden niet of nauwelijks van elkaar • Patiënten die buiten kantoortijd waren opgenomen, hadden wat meer symptomen • Gaat om (1) patiënten die binnen 3 uur na het ontstaan van de beroerte waren opgenomen en (2) patiënten die daarna trombolyse kregen • Geen modelmatige correctie voor ernst, maar groepen verschilden niet of nauwelijks van elkaar • Patiëntengroep vormt een deelverzameling van (4) Onafh. variabele is het aantal weekdagen / totale ligduur

(20)

Tijdsduur langer voor patiënten met mildere symptomen en lange

(16)

Leeftijd, geslacht, leefsituatie, risicofactoren

Trombolyse: vaker toegediend buiten kantoortijd dan tijdens kantoortijd

8.764

leeftijd, geslacht, tijd tussen optreden van beroerte en opname, leefsituatie, gebruik van plaatjesremmer en anticoagulantia, risicofactoren, comorbiditeit

Trombolyse en niet naleven van richtlijn bij toedienen trombolyse: geen effect

10

1.134

Leeftijd, geslacht, type beroerte

4

558

Aantal dagen fysiotherapie: meer weekenddagen gaat gepaard met minder dagen fysiotherapie Tijdsduur SEH – maken van CT/MRI scan: korter in het weekend

Leeftijd, geslacht, SES, tijdsduur van ontstaan symptomen tot

10

(4)

(14)

(2)



Aantal patiënten

Correctiefactoren (naast ernst) aankomst, type beroerte, woonsituatie, comorbiditeit Leeftijd, geslacht, etniciteit, ziekenhuiskenmerken, vermoedelijk type beroerte bij arriveren, tijdsduur van ontstaan symptomen tot aankomst, wijze van arriveren (ambulance of niet), eerdere beroerte

46

15.117

Niet gecorrigeerd voor ernst 857 • Herseninfarct

187.669

112

78.657

• Hersenbloeding

857

34.845


103

3.018

Niet

246

8.718

Leeftijd, geslacht

Niet

Leeftijd, geslacht, etniciteit, afstand tot ziekenhuis, behandeling voor atriumfibrilleren, aantal bedden, volume beroerte, status van stroke center, periode (voor of na okt. 2005) Niet


Tijdsduur SEH – maken van CT scan: geen effect voor patiënten die binnen 2 uur na ontstaan van symptomen in het ziekenhuis zijn

Opmerking tijdsduur tussen ontstaan van klachten en aankomst Tijdsduur langer voor patiënten met een lange tijdsduur tussen ontstaan van klachten en aankomst, patiënten met TIA of niet gespecificeerde beroerte en patiënten die niet met de ambulance arriveerden

8 procesmaten (iv t-PA, antitrombotica, trombose profylaxe bij opname, screening voor dysfagie, antitrombotica bij ontslag, anticoagulantia bij ontslag, statine, stoppen-met-roken): geen effect Trombolyse: vaker in het weekend

Off-hours: avond, nacht, weekend en feestdagen

8 procesmaten (trombolyse, antitrombotica, trombose profylaxe bij opname, screening voor dysfagie, antitrombotica bij ontslag, anticoagulantia bij atriumfibrilleren bij ontslag, statine bij ontslag, stoppenmet-roken interventie): geen effect Tijdsduur tussen ziekenhuisopname en maken CT/MRI: langere tijdsduur op vrijdag en zaterdag Opname op een SU: geen effect Opname op een SU dezelfde dag als opname in het ziekenhuis: 3,8% lagere kans in het weekend Uitvoeren van een CT/MRI: 10% lagere kans

Off-hours: avond, nacht, weekend en feestdagen Inclusief SAB

11

Referentie

(19)

(6)

(17)

(6)

(15)

(18)



Aantal patiënten



Opmerking

Referentie

41 andere procesmaten: geen effect

ZH= ziekenhuizen; OR=odds ratio; SU=stroke unit

Tabel 3: Samenvatting van bevindingen uit onderzoek naar de verschillen in zorgprocessen tussen patiënten met beroerte die ‘s nachts en overdag werden opgenomen in het ziekenhuis of op een stroke-unit, of arriveerden bij een SEHa. Bij statistisch significante effecten is de odds ratio gepresenteerd. Aantal ZH/afdelingen Gecorrigeerd voor ernst Ca. 180 • Herseninfarct


Aantal patiënten

8.764

4

558

46

15.117

Niet gecorrigeerd voor ernst 103 • Geen onderscheid

3.018

Correctiefactoren

Procesmaat

Opmerkingen

Referentie

leeftijd, geslacht, tijd tussen optreden van beroerte en opname, leefsituatie, gebruik van plaatjesremmer en anticoagulantia, risicofactoren, comorbiditeit

Trombolyse en niet naleven van richtlijn bij toedienen: geen effect trombolyse: geen effect

(14)

Leeftijd, geslacht, SES, tijdsduur van ontstaan symptomen tot aankomst, type beroerte, woonsituatie, comorbiditeit Leeftijd, geslacht, etniciteit, ziekenhuiskenmerken, vermoedelijk type beroerte bij arriveren, tijdsduur van ontstaan symptomen tot aankomst, wijze van arriveren (ambulance of niet), eerdere beroerte

Tijdsduur SEH – maken van CT/MRI scan: geen effect

• Gaat om (1) patiënten die binnen 3 uur na het ontstaan van de beroerte waren opgenomen en (2) patiënten die daarna trombolyse kregen • Geen modelmatige correctie voor ernst, maar groepen verschilden niet of nauwelijks van elkaar • Patiëntengroep vormt een deelverzameling van (4) Tijdsduur langer voor patiënten met mildere symptomen en lange tijdsduur tussen ontstaan van klachten en aankomst Tijdsduur langer voor patiënten met een lange tijdsduur tussen ontstaan van klachten en aankomst, patiënten met TIA of niet gespecificeerde beroerte en patiënten die niet met de ambulance arriveerden

Niet

Tijdsduur tussen ziekenhuisopname en maken CT/MRI: • Mediane tijdsduur: verhoogd tussen

Tijdsduur SEH – maken van CT scan voor patiënten die binnen 2 uur na ontstaan van symptomen in het ziekenhuis zijn: geen effect

12

(16)

(19)

(15)


Aantal ZH/afdelingen

1

Aantal patiënten

42

Correctiefactoren

Niet

Procesmaat

02 en 05 uur • % binnen 60 min: verlaagd tussen 05 en 11 uur Tijdsduur tussen ziekenhuisopname en maken CT/MRI: geen effect

a

Opmerkingen

Referentie

(33)

De resultaten van twee onderzoeken waarin geen onderscheid werd gemaakt tussen avond, nacht en weekend, zijn opgenomen in tabel 2 (4, 6). ZH= ziekenhuizen; OR=odds ratio

13


Wat zeggen de Nederlandse gegeven? Voor Nederland hebben wij een onderzoek uitgevoerd op basis van de Dutch Hospital Data, Landelijke Medische Registratie (LMR). Wij hebben het bestand gebruikt dat door het CBS is gekoppeld aan de Gemeentelijke Basis Administratie. Daardoor is het mogelijk geworden om patiënteninformatie uit eerdere ziekenhuisopnamen in de analyses te betrekken en om precies 7-daagse sterfte te meten, waarbij ook patiënten die zijn ontslagen uit het ziekenhuis kunnen worden meegeteld. In eerste instantie werden gegevens van patiënten die in de periode 20002004 waren opgenomen vanwege een beroerte geanalyseerd, in tweede instantie werd deze analyse herhaald voor de periode 2003-2007. Het eerste onderzoek had alleen betrekking op patiënten met herseninfarct (34), het tweede ook op patiënten met hersenbloeding en subarachnoïdale bloeding. Onderzoek over 2000-2004 Methode Er werden in die vijf jaren in 115 ziekenhuizen 82.219 patiënten met een herseninfarct opgenomen. Bij de analyse van de gegevens kon niet voor ernst bij binnenkomst worden gecorrigeerd, omdat er geen maat voor ernst in de LMR wordt vastgelegd. Alleen kon gecorrigeerd worden voor de grove variabele ‘urgentie’, welke patiënten verdeelt in patiënten die acuut zijn opgenomen en patiënten die electief zijn opgenomen. Een acute opname is ‘een niet (voor dat moment) geplande opname, die niet kan worden uitgesteld, omdat onmiddellijke hulpverlening (observatie, onderzoek of behandeling) noodzakelijk is’ (LMRgebruikershandleiding, maart 2005). In vergelijking met de onderzoeken uit het buitenland, hebben wij zeer gedetailleerd naar het fenomeen ‘tijd’ gekeken. Niet alleen zijn alle dagen van de week apart in beschouwing genomen, maar ook de dienstroosters zoals die in ziekenhuizen gehanteerd worden en alle uren van de dag. In het analysemodel zijn de volgende potentieel verstorende variabelen opgenomen: leeftijd, geslacht, SES (gebaseerd op het inkomen in het postcodegebied waar de patiënt woont), type verzekering (ziekenfonds of particulier), etniciteit (Westers, Turks/Marokkaans, overig niet-westers), urgentie, eerdere beroerte in de voorgaande 5 jaar, comorbiditeit (Charlson-Deyo index op basis van de hoofden nevendiagnosen in de opnamen in het voorgaande jaar), specialisme (neurologie/neurochirurgie of anders), jaar van opname, type ziekenhuis (academisch, topklinisch, algemeen) en urbanisatiegraad van de regio waar het ziekenhuis staat (5 klassen). We analyseerden de gegevens met behulp van multilevel logistische regressieanalyse. Met gebruik van de multilevel techniek wordt gecorrigeerd voor eventuele variatie tussen ziekenhuizen in sterfte en sterkte van het verband tussen tijdstip van opname en sterfte. Het eerste level in deze analyse was de opname van de patiënt en het tweede level de ziekenhuislocatie. De methode is uitgebreider beschreven in het artikel van Ogbu (34). Resultaten De 7-daagse sterfte is voor patiënten die in het weekend zijn opgenomen hoger dan voor patiënten die doordeweeks zijn opgenomen (OR=1,27). De dagen van de week met de hoogste risico’s zijn zondag (OR=1,31) en zaterdag (OR=1,20). Nachtdiensten gaan gepaard met het hoogste risico (OR=1,67). Zowel in het weekend als doordeweeks zijn de risico’s het hoogst voor patiënten die in de vroege ochtend worden opgenomen (van 5:00 tot 7:00 uur) en het laagst voor patiënten die ’s middags worden opgenomen (14:00 tot 18:00 uur) (ten opzichte van de referentie van 8:00 tot 9:00 uur, bedraagt de OR van 6:00 tot 7:00 uur 2,0 en van 14:00 tot 18:00 uur 0,7 à 0,8). De bevindingen wat betreft sterftekansen voor personen met een beroerte die worden opgenomen tijdens het weekend, komen overeen met die uit de buitenlandse literatuur over herseninfarct of beroerte waarbij geen onderscheid in type werd gemaakt, en waarbij niet 14

Bijlage 1 bij brief van het RIVM met kenmerk 077/2011 cVTV/HvO/RG/lb gecorrigeerd werd voor ernst (onderste deel van tabel 1). Het OR ligt wat hoger dan in de onderzoeken die ook een effect aantoonden (OR van 1,27 versus 1,07 - 1,22). Wij konden geen andere onderzoeken over sterfte bij beroerte vinden waarin de variabele uur van de dag werd bestudeerd. In het onderzoek op basis van de Nederlandse LMR is opvallend dat in het weekend het percentage patiënten met een urgente opname erg hoog is in vergelijking met dat doordeweeks (90% versus 75%). Dit sluit aan bij de hypothese dat door selectie patiënten die in het weekend worden opgenomen, gemiddeld een ernstigere vorm van beroerte hebben dan degenen die doordeweeks worden opgenomen. Onderzoek over 2003-2007 Methode Voor de periode 2003-2007 werden alleen acute opnamen geselecteerd. In totaal werden 90.574 beroerte-episoden geselecteerd (een episoden kan bestaan uit meerdere aansluitende opnamen vanwege beroerte). Hiervan werden er 6.453 verwijderd: 6.376 waren niet uniek koppelbaar in de 5 jaar voor tot 7 dagen na opname in het ziekenhuis, van 1 was het type ziekenhuis niet bekend, van 4 was onduidelijk of de patiënt was overleden, bij 72 was de SES van de patiënt niet bekend en bij 1 was de etniciteit niet bekend. Er bleef een databestand over van 84.121 episoden van beroerte. De gegevens waren afkomstig uit 98 ziekenhuizen. De analyses die gedaan werden, waren vergelijkbaar met de analyses die voor het eerdere onderzoek waren gedaan. Hier en daar werden enkele andere indelingen gemaakt. Type verzekering is deze keer niet als potentieel verstorende variabele in het analysemodel opgenomen. In plaats van de urbanisatiegraad van de regio waar het ziekenhuis staat, is de urbanisatiegraad van het woonadres van de patiënt meegenomen. In tabel 4 en 5 zijn de resultaten weergegeven. Resultaten Uit de resultaten blijkt dat voor de periode 2003-2007 dezelfde conclusies kunnen worden getrokken als voor de periode 2000-2004. We zien wederom dat het risico op sterfte in het weekend, ’s avonds en ’s nachts verhoogd is (tabel 4). Het hoogste risico doet zich voor in de vroege ochtend van 5 tot 9 uur (tabel 5). Een verschil met het eerdere onderzoek, is dat het risico op zondag niet verschilt van dat op zaterdag. Tabel 4: effect van tijdsperiode van ziekehuisopname op 7-daagse sterfte voor patiënten met beroertea. doordeweeks weekend

1,00 1,21

95%-betrouwbaarheidsinterval ref. 1,15 – 1,27

overdag ’s avonds ’s nachts

1,00 1,08 1,63

ref. 1,03 – 1,14 1,54 – 1,73

geen vakantie vakantie

1,00 0,99

ref. 0,93 – 1,05

Perioden

Odds ratio

maandag 1,00 ref. dinsdag 1,08 1,00 – 1,17 woensdag 1,03 0,95 – 1,12 donderdag 1,04 0,96 – 1,13 vrijdag 0,95 0,88 – 1,04 zaterdag 1,20 1,11 – 1,31 zondag 1,21 1,12 – 1,31 a Gecorrigeerd voor geslacht, leeftijd, etniciteit, sociaal economische status, urbanisatiegraad van het woonadres van de patiënt, eerder doorgemaakte beroerte, comorbiditeit, type ziekenhuis (academisch, topklinische opleiding, overig), specialisme en kalenderjaar van opname.

15

Bijlage 1 bij brief van het RIVM met kenmerk 077/2011 cVTV/HvO/RG/lb Tabel 5: effect van uur van de dag van ziekehuisopname op 7-daagse sterfte voor patiënten met beroertea. Tijd

Odds ratio

95%-betrouwbaarheidsinterval

08-09 1,83 1,54 - 2,18 09-10 1,53 1,33 - 1,76 10-11 1,42 1,25 - 1,60 11-12 1,19 1,06 - 1,34 12-13 1,00 ref. 13-14 0,92 0,82 - 1,04 14-15 0,76 0,68 - 0,86 15-16 0,69 0,61 - 0,78 16-17 0,80 0,71 - 0,90 17-18 0,79 0,69 - 0,89 18-19 0,87 0,76 - 0,98 19-20 1,03 0,90 - 1,17 20-21 1,12 0,98 - 1,28 21-22 1,10 0,96 - 1,26 22-23 1,16 1,01 - 1,33 23-00 1,22 1,06 - 1,40 00-01 1,42 0,22 - 1,65 01-02 1,50 1,28 - 1,77 02-03 1,66 1,39 - 1,97 03-04 1,60 1,30 - 1,96 04-05 1,64 1,32 - 2,05 05-06 2,18 1,74 - 2,74 06-07 2,02 1,62 - 2,51 07-08 1,91 1,55 - 2,38 a Gecorrigeerd voor dezelfde variabelen als weergegeven onder tabel 4.

Voor weekend versus doordeweeks zijn de analyses ook apart voor herseninfarct en hersenbloeding gedaan (subgroepanalyse). Er bleek weinig verschil te zijn in effect voor deze twee typen van beroerte. De odds ratio voor sterfte in het weekend ten opzichte van sterfte doordeweeks bedroeg 1,22 (1,14-1,31) voor herseninfarct en 1,25 (1,14-1,35) voor hersenbloeding. Er was gecorrigeerd voor dezelfde variabelen als hierboven vermeld.

Welke conclusies kunnen we trekken uit het literatuuronderzoek en de analyse van ziekenhuisgegevens? Uit het voorgaande blijkt dat er een complexe relatie is tussen opname tijdens ANW-uren en gezondheidsuitkomsten. Bij de analyse van de literatuur hebben wij de onderzoeken verdeeld in twee groepen: onderzoeken waarbij níet en onderzoeken waarbij wél is gecorrigeerd voor ernst van de beroerte. Bij de onderzoeken waarbij niet is gecorrigeerd, laat ongeveer de helft geen effect op sterfte zien, en de helft wel een effect. De OR’s in de onderzoeken die een effect lieten zien, varieerden van 1,07 tot 1,22. Ook uit ons onderzoek op basis van Nederlandse ziekenhuisgegevens blijkt dat de sterftekans na opname in het weekend of ’s morgens vroeg verhoogd is. Het niet corrigeren voor ernst bij binnenkomst, is een groot nadeel, omdat ernst van de beroerte een erg belangrijke voorspeller voor sterfte is. Men kan zich voorstellen dat patiënten die ’s nachts of in het weekend een lichte beroerte krijgen (met geringe uitvalsverschijnselen) vaak wachten met de huisarts te bellen of naar de SEH te gaan. Ook kan de huisarts besluiten dat insturen naar het ziekenhuis wel kan wachten (patiënt- en doktersdelay). Patiënten gaan dan pas overdag of na het weekend naar het ziekenhuis. Door deze selectie zal de ernst van de 16

Bijlage 1 bij brief van het RIVM met kenmerk 077/2011 cVTV/HvO/RG/lb beroerte bij patiënten die ’s nachts of in het weekend worden opgenomen, groter zijn dan die van patiënten die tijdens kantooruren worden opgenomen. Wij konden zeven onderzoeken vinden waarin een poging is gedaan te corrigeren voor deze eventuele verschillen in ernst van de beroerte. In Nederland is een dergelijk onderzoek nooit uitgevoerd. In zes van die zeven onderzoeken werd de ernst van de beroerte tussen patiënten die tijdens kantooruren waren opgenomen vergeleken met patiënten die buiten kantoortijden waren opgenomen, zodat wij kunnen nagaan of de geschetste praktijk waarschijnlijk is. In twee Duitse onderzoeken en een Amerikaans onderzoek kon geen verschil aangetoond worden in ernst van de beroerte tussen patiënten die tijdens en buiten kantoortijden waren opgenomen (14, 20, 21). In een ander Duits onderzoek vond men wél dat de beroerte bij patiënten die buiten kantoortijden waren opgenomen ernstiger was, en met meer symptomen gepaard ging (4). Twee onderzoeken spitsten zich toe op IC-patiënten. Een Frans onderzoek vond dat patiënten die buiten kantoortijden waren opgenomen op de ICU juist een mildere vorm van beroerte hadden (3), terwijl een Amerikaans onderzoek vond dat dergelijke patiënten een ernstigere vorm van beroerte hadden (5). Opgemerkt moet worden dat in Frankrijk buiten kantoortijd patiënten die met een ambulance worden binnengebracht vaak direct worden opgenomen op een ICU, ook patiënten met milde problematiek; overdag komen patiënten met milde problematiek niet zo snel op de ICU, maar gaan via de SEH naar de verpleegafdeling. Kortom, de selectiebias zoals beschreven, is zeker niet uit te sluiten, maar of dit fenomeen altijd optreedt, is mogelijk afhankelijk van het zorgsysteem in een land, lokale afspraken tussen zorginstanties, het ziekte-inzicht en assertiviteit van de bevolking en de alertheid van huisartsen. Zes van de zeven onderzoeken waarin gecorrigeerd is voor ernst, lieten geen effect van ANW zien op sterfte en ligduur. Alleen een Japans onderzoek vond dat opname in het weekend leidt tot hogere sterfte. In de onderzoeksperiode (2000-2001) was het beleid bij beroerte in Japan terughoudend, zeker in het weekend: geen trombolyse en geen fysiotherapie of andere vormen van therapie in het weekend. Gecombineerd met de resultaten uit ons eigen onderzoek en de buitenlandse onderzoeken waarin niet voor ernst gecorrigeerd is, kan wellicht geconcludeerd worden dat we voor Nederland niet kunnen uitsluiten dat beroertepatiënten die buiten kantoortijden worden opgenomen in het ziekenhuis, een verhoogd risico lopen op overlijden op korte termijn. Mogelijk is vanwege selectie van ernstige patiënten buiten kantooruren het extra risico lager dan de berekende 20% in het weekend en 100% tussen 5 en 9 uur ‘s morgens, het extra risico is waarschijnlijk niet 0%. Ten slotte kunnen we over de onderzoeksliteratuur over de relatie tussen ANW en gezondheidsuitkomsten opmerken dat deze beperkt is tot de gebeurtenis ‘opname of binnenkomst in een ziekenhuis’. Andere gebeurtenissen zijn niet bestudeerd, zoals het ontstaan van een incident, complicatie of verslechtering. Juist dat zijn kritische momenten waarbij snel en adequaat de situatie beoordeeld en eventueel ingegrepen moet worden. Het is echter voorstelbaar dat het lastig is om onderzoek te doen naar dergelijke gebeurtenissen. Het meten van een gebeurtenis die over het hoofd gezien kan worden (bijv. een verslechtering na een hersenbloeding na trombolyse) lijkt welhaast onmogelijk. Een scherpe conclusie over de uitvoering van de zorg is evenmin mogelijk op basis van de door ons bestudeerde onderzoeken. Meest bestudeerde procesmaten waren: tijdsduur van binnenkomst in het ziekenhuis tot het maken van een CT/MRI-scan, toediening van trombolyse, het geven van fysiotherapie en opname op een stroke-unit. De meeste onderzoeken lieten geen verschil zien voor patiënten die tijdens en buiten kantoortijden waren opgenomen, sommige onderzoeken suggereren juist een betere kwaliteit buiten kantoortijden, een enkel onderzoek een slechtere. Nederlandse gegeven ontbreken helaas. Hier valt een ander type selectiebias niet uit te sluiten. Ziekenhuizen die de gegevens voor deze procesmaten vastleggen, zijn mogelijk al meer bezig met verbetering van de kwaliteit van zorg, onder meer door 24/7 zorg te leveren of goede afspraken te maken met omringende ziekenhuizen en ambulancediensten. Ziekenhuizen met een slechtere kwaliteit hebben wellicht nooit meegedaan aan onderzoeken naar de kwaliteit van zorg buiten kantoortijden. 17

Bijlage 1 bij brief van het RIVM met kenmerk 077/2011 cVTV/HvO/RG/lb Literatuur

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7. 8.

9. 10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

Visser GHA, Steegers EAP. Beter baren; nieuwe keuzen nodig in de zorg voor zwangeren [Better labour; new choices are necessary in the care for pregnant women] (in Dutch). Med Cont. 2008;63(3):96-9. Hasegawa Y, Yoneda Y, Okuda S, Hamada R, Toyota A, Gotoh J, et al. The effect of weekends and holidays on stroke outcome in acute stroke units. Cerebrovasc Dis. 2005;20(5):325-31. Luyt CE, Combes A, Aegerter P, Guidet B, Trouillet JL, Gibert C, et al. Mortality among patients admitted to intensive care units during weekday day shifts compared with "off" hours. Crit Care Med. 2007 Jan;35(1):3-11. Jauss M, Oertel W, Allendoerfer J, Misselwitz B, Hamer H. Bias in request for medical care and impact on outcome during office and non-office hours in stroke patients. Eur J Neurol. 2009 Oct;16(10):1165-7. Barnett MJ, Kaboli PJ, Sirio CA, Rosenthal GE. Day of the week of intensive care admission and patient outcomes: a multisite regional evaluation. Med Care. 2002 Jun;40(6):530-9. Reeves MJ, Smith E, Fonarow G, Hernandez A, Pan W, Schwamm LH. Off-hour admission and in-hospital stroke case fatality in the get with the guidelines-stroke program. Stroke. 2009 Feb;40(2):569-76. Manfredini R, Boari B, Salmi R. Higher stroke mortality on weekends: are all strokes the same? Stroke. 2007 Oct;38(10):e112; author reply e4. Clarke MS, Wills RA, Bowman RV, Zimmerman PV, Fong KM, Coory MD, et al. Exploratory study of the 'weekend effect' for acute medical admissions to public hospitals in Queensland, Australia. Intern Med J. 2009 Oct 7. Bell CM, Redelmeier DA. Mortality among patients admitted to hospitals on weekends as compared with weekdays. N Engl J Med. 2001 Aug 30;345(9):663-8. LaBounty T, Eagle KA, Manfredini R, Fang J, Tsai T, Smith D, et al. The impact of time and day on the presentation of acute coronary syndromes. Clin Cardiol. 2006 Dec;29(12):542-6. Heuschmann PU, Kolominsky-Rabas PL, Misselwitz B, Hermanek P, Leffmann C, Janzen RW, et al. Predictors of in-hospital mortality and attributable risks of death after ischemic stroke: the German Stroke Registers Study Group. Arch Intern Med. 2004 Sep 13;164(16):1761-8. Saposnik G, Hill MD, O'Donnell M, Fang J, Hachinski V, Kapral MK. Variables associated with 7-day, 30-day, and 1-year fatality after ischemic stroke. Stroke. 2008 Aug;39(8):2318-24. Nedeltchev K, Renz N, Karameshev A, Haefeli T, Brekenfeld C, Meier N, et al. Predictors of early mortality after acute ischemic stroke. Swiss Med Wkly. 2010 Jan 26. Jauss M, Schutz HJ, Tanislav C, Misselwitz B, Rosenow F. Effect of daytime, weekday and year of admission on outcome in acute ischaemic stroke patients treated with thrombolytic therapy. Eur J Neurol. 2009 Feb 10. Sacco S, Toni D, Bignamini AA, Gensini GF, Toso V, Cimminiello C, et al. Acute stroke admission and diagnostic procedures according to the hour and day of onset: the SIRIO collaborative data. Eur Neurol. 2009;61(2):100-6. Jungehulsing GJ, Rossnagel K, Nolte CH, Muller-Nordhorn J, Roll S, Klein M, et al. Emergency department delays in acute stroke - analysis of time between ED arrival and imaging. Eur J Neurol. 2006 Mar;13(3):225-32. Kazley AS, Hillman DG, Johnston KC, Simpson KN. Hospital care for patients experiencing weekend vs weekday stroke: a comparison of quality and aggressiveness of care. Arch Neurol. 2010 Jan;67(1):39-44.

18

Bijlage 1 bij brief van het RIVM met kenmerk 077/2011 cVTV/HvO/RG/lb 18.

19.

20.

21.

22. 23.

24. 25.

26. 27.

28.

29.

30.

31.

32. 33. 34.

Rudd AG, Hoffman A, Down C, Pearson M, Lowe D. Access to stroke care in England, Wales and Northern Ireland: the effect of age, gender and weekend admission. Age Ageing. 2007 May;36(3):247-55. Rose KM, Rosamond WD, Huston SL, Murphy CV, Tegeler CH. Predictors of time from hospital arrival to initial brain-imaging among suspected stroke patients: the North Carolina Collaborative Stroke Registry. Stroke. 2008 Dec;39(12):3262-7. Albright KC, Raman R, Ernstrom K, Hallevi H, Martin-Schild S, Meyer BC, et al. Can comprehensive stroke centers erase the 'weekend effect'? Cerebrovasc Dis. 2009;27(2):107-13. Schmidt WP, Taeger D, Buecker-Nott HJ, Berger K. The impact of the day of the week and month of admission on the length of hospital stay in stroke patients. Cerebrovasc Dis. 2003;16(3):247-52. Saposnik G, Baibergenova A, Bayer N, Hachinski V. Weekends: a dangerous time for having a stroke? Stroke. 2007 Apr;38(4):1211-5. Saposnik G, Baibergenova A, O'Donnell M, Hill MD, Kapral MK, Hachinski V. Hospital volume and stroke outcome: does it matter? Neurology. 2007 Sep 11;69(11):1142-51. Schmulewitz L, Proudfoot A, Bell D. The impact of weekends on outcome for emergency patients. Clin Med. 2005 Nov-Dec;5(6):621-5. Tung YC, Chang GM, Chen YH. Associations of physician volume and weekend admissions with ischemic stroke outcome in Taiwan: a nationwide population-based study. Med Care. 2009 Sep;47(9):1018-25. Janszky I, Ahnve S, Ljung R. Weekend versus weekday admission and stroke outcome in Sweden from 1968 to 2005. Stroke. 2007 Sep;38(9):e94; author reply e5. Turin TC, Kita Y, Rumana N, Ichikawa M, Sugihara H, Morita Y, et al. Case fatality of stroke and day of the week: is the weekend effect an artifact? Takashima stroke registry, Japan (1988-2003). Cerebrovasc Dis. 2008;26(6):606-11. Cram P, Hillis SL, Barnett M, Rosenthal GE. Effects of weekend admission and hospital teaching status on in-hospital mortality. Am J Med. 2004 Aug 1;117(3):1517. Crowley RW, Yeoh HK, Stukenborg GJ, Medel R, Kassell NF, Dumont AS. Influence of weekend hospital admission on short-term mortality after intracerebral hemorrhage. Stroke. 2009 Jul;40(7):2387-92. Crowley RW, Yeoh HK, Stukenborg GJ, Ionescu AA, Kassell NF, Dumont AS. Influence of weekend versus weekday hospital admission on mortality following subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 2009 Jul;111(1):60-6. Earnest A, Chen MI, Seow E. Exploring if day and time of admission is associated with average length of stay among inpatients from a tertiary hospital in Singapore: an analytic study based on routine admission data. BMC Health Serv Res. 2006;6:6. Aylin P, Yunus A, Bottle A, Majeed A, Bell D. Weekend mortality for emergency admissions. A large, multicentre study. Qual Saf Health Care. 2009 Jan 28. Todd AW, Anderson EM. CT scanning in stroke patients: meeting the challenge in the remote and rural district general hospital. Scott Med J. 2009 May;54(2):17-20. Ogbu UC, Westert GP, Slobbe LC, Stronks K, Arah OA. A multifaceted look at time of admission and its impact on case-fatality among a cohort of ischaemic stroke patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010 Jul 28.

19

Is er voor beroerte een relatie tussen ziekenhuisopname tijdens avond-, nacht- en weekenddiensten en kans op sterfte?

Recommend Documents