Střední zdravotnická škola Kroměříž

18.12.2012

Infarkt myokardu – intervence dle NANDA taxonomie

Střední zdravotnická škola Kroměříž www.szskm.cz

Obsah  Charakteristika  Rozdělení  Příznaky choroby  Komplikace  Příčiny

 Vyšetřovací metody  Léčba  Ošetřovatelský proces  Stanovení priorit u infarktu myokardu

Charakteristika IM  Infarkt

myokardu patří mezi akutní formy ICHS. Je charakterizován nekrózou srdečního svalu, která vzniká v důsledku nedostatku kyslíku v srdeční svalovině.O velikosti nekrózy rozhoduje velikost povodí koronární tepny, délka doby uzávěru a aktuální stav oběhu.Nekrotická část infarktu se hojí jizvou (infarktová jizva)

1

18.12.2012

Rozdělení IM:  Podle postižení srdeční vrstvy:

 Transmulární –prochází celou

stěnou srdeční svaloviny

 Netransmulární – postihuje jen

část srdeční svaloviny

 Podle EKG změn:

 STEMI – jsou přítomny elevace ST

úseků – zvýšení úseku ST nad izoelektrickou vlnu, je důkazem ischemie celé stěny myocardu v celé její šířce  nonSTEMI – bez elevací – nekróza zasáhne jen část stěny, na EKG je menší nebo žádný nález. Diagnostika se pak opírá o zvýšené hladiny srdečních enzymů a bílkovin.

Příznaky choroby  bolest na hrudi

 pocení

 nervozita

 úzkost

 neklid

 zvracení

 strach o život

 bezvědomí

 bledost

 bolest vyzařující do dolní

 bolest vyzařující mezi lopatky

čelisti

 bolest vyzařující do předloktí

 zmatenost

 tlak na hrudi

 bolest vyzařující do ramene

 dušnost

 bolest vyzařující do krku

 pocit na zvracení

 agresivita

2

18.12.2012

Komplikace IM  Arytmie – porucha rytmu  Srdeční selhávání  Šok  Vznik akutní mitrální regurgitace – nedomykavost

srdeční chlopně  Ruptura myokardu - roztržení, prasknutí odumřelé

tkáně srdeční stěny která je zeslabená

Příčiny IM  Na vzniku choroby se

podílejí psychosomatické vlivy – kouření, obezita, hypertenze, stres, nesprávná životospráva.  Nejčastější příčinou je uzávěr koronární tepny způsobený trombem nasedající na aterosklerotický plát..

Vyšetřovací metody IM  Anamnéza  EKG  Enzymy ( kreatininkináza – její frakce, AST, ALT) – odumřelá tkáň

se rozpadá a z buněk se uvolňují enzymy.

 Bílkoviny, které se uvolňují z poškozeného svalu ( troponin,

myoglobin a další)

 Biochemické ukazatele ( Na, K, Cl, urea, kreatinin)  KO, hemokoagulace, FW – sedimentace, glykémie  Ultrasonografické a izotopové vyšetření  Doplňující vyšetření dle stavu klienta  Hemodynamické monitorování – průtok krve

3

18.12.2012

Léčba IM  V předhospitalizační péči je důležitý

rychlí převoz na specializované pracoviště, v době převozu je nutno tlumit bolest, aplikovat kyslík, monitorovat EKG, podávat antiagregancia, nitráty a v případě zástavy oběhu zahájit neodkladnou resuscitaci.

Diagnóza infarktu myokardu je potvrzena při prvním kontaktu s lékařem po natočení EKG křivky a na základě typických biochemických změn. Na EKG se objeví Pardeeho vlna – elevace zvýšení úseku ST na elektrokardiogramu splývající s následnou vlnou T v jedinou vlnu. Může svědčit pro akutní infarkt myokardu

 Chirurgická léčba – PTCA –perkutánní transluminální koronární

angioplastika

4

18.12.2012

Aortokoronární by pass  Principem operace je přivést

krev do těch částí srdečního svalu, která jsou nedostatečně zásobena krví v důsledku stenózy, neboli zúžení věnčité tepny.  cílem operace je zlepšit životní prognózu: prodloužením života díky snížení rizika (nikoli vyloučení) vzniku infarktu zlepšením kvality života díky odstranění příznaků onemocnění (ale ne vyléčení nemoci) a návratu do "normálního" života .

Postup operace zde : http://www.ikem.cz/www?docid=1004187

Režimová opatření  Režimová opatření u tohoto onemocnění vycházejí

především ze snahy zanechat kouření, změny stravovacích návyků, redukce tělesné hmotnosti a zvýšení pohybové aktivity. Proto, aby sestra pacienta seznámila s riziky, které vedou k opakovanému infarktu myokardu, využívá metodu edukace  Poloha, polohovací režim  klient je uložen do polohy s mírně zvednutou horní částí  Zajistí se klid na lůžku.

Ošetřovatelský proces Oš. péče: - nem. v nekomplikovaném stavu se ukládá do resuscitačního lůžka do mírně zvýš. polohy - při dušnosti do polohy Fowlerovy - při hypotenzi či bradykardii do vodorovné, příp. Trendelenburgovy polohy - lůžko předem vybaveno antidekubitální podložkou a k zajištění max. pohodlí - pac. monitorován (T, D, TK, TT, EKG, saturace přes prstový oxymetr) - účelem monitoringu: včas zabránit komplikacím (arytmie, srdeční selhání, šok, astma cardiále = otok plic) a v případě jejich nástupu zahájit včas léčbu - P + V tekutin - sestra vede přesně, přehledně a čitelně dokumentaci - sestra zaznamenává veškeré podané léky, dobu jejich podání, výměny infúzních láhví - hodnoty sledovaných funkcí - bilanční údaje - splněné odběry biologického materiálu - výsledky vyšetření (včetně časového údaje přijetí z laboratoře!) - v prvních fázích nemoci je pac. ležící!!! - úprava lůžka - hygiena na lůžku - péče o vzduch v pokoji (čerstvý, teplota, světlo, hluk, …) - masáže kůže - hygiena při stravování a vyprazdňování

5

18.12.2012

 Terapie:

- základem je trombolýza (zahajuje se do 4-6 hod. po vzniku potíží). Trombolitická látka (streptokináza a urokináza) podána i. v. - po trombolýze pac.: 2. den v polosedě ohýbá DK v kolenou a kotnících : 3. a 4. den je jako 2. den + zvedá DK : 5. a 6. den sedí na lůžku se svěšenými DK z lůžka, může i sedět na židli : 8. a 9. den chodí kolem lůžka : 10. den chodí po pokoji : 11. den i na toaletu

 Výživa:

- v prvních 24 hodinách čaj per os - lehká, kaloricky limitovaná strava bez soli a tuku - bohatá na celulózu

 Vyprazdňování:

- v prvních dnech na lůžku - často bývá obstipace - podávání projímadel

Rehabilitace: Dělí se na tři období: a) období hospitalizace: režim rozpracován do přesné soustavy cviků b) období do tří měsíců po propuštění do domácí péče c) období postupného přechodu na vytrvalostní trénink Cvičení zahrnuje: 1) relaxační a dechová cvičení vleže na zádech 2) cvičení větších svalových skupin vleže na zádech (pasivní, aktivní cviky) 3) cvičení vsedě (nejprve na lůžku, potom na židli s opěradlem, později bez opěradla) 4) cvičení vstoje, nácvik stoje 5) nácvik chůze (rovný a ztížený terén, schody) RHB vede fyzioterapeut, sestra se věnuje kontrole nemocného. Sleduje známky bolesti, dýchání, P, rytmicitu tepu, TK, předzvěsti mdloby. Při výskytu kteréhokoli jevu se s cvičením ihned skončí a sestra informuje lékaře.

6

18.12.2012

Stanovení priorit u infarktu myokardu

Anamnéza: Proč a jak se to stalo Pacient si stěžuje na bolesti na hrudi

Určující znaky: Nervozita,dušnost

Akutní svíravá bolest na hrudi

Související faktory: Dlouhodobě špatná životospráva

Rizikové faktory: Zástava srdce+ smrt

Ošetřovatelský cíl priority č.1  Zamezit zástavě srdce a dechového deficitu.  Intervence :  Pacient bude v klidu.  Sleduje se bolest, včetně lokalizace a charakteru  Psychický stav  Fyziologické funkce, srdeční rytmus na monitoru

7

18.12.2012

Anamnéza – Pacient si stěžuje na špatné dýchání

Nervozita, úzkost

Dušnost

Kašel, zúžený dech, nelze se pořádně nadechnout

Propadnutí panice omdlení

Ošetřovatelský cíl priority č.2  Zbavit se, nebo omezit dušnost • Intervence:  Ortopnoická poloha  Volné oblečení

 Kyslíkové brýle

Anamnéza: Pacient je neklidný, stěžuje si na špatné spaní a bolesti

Nervozita, úzkost

Strach ze smrti

Nynější onemocnění

Omdlení, nauzea

8

18.12.2012

Ošetřovatelský cíl priority č.3  Uklidnit pacienta • Intervence:  Pomoc psychologa  Aktivizace

 Zabavení za účelem oddálení problému

Informační zdroje:  http://www.ikem.cz/www?docid=1004187  http://ekg.kvalitne.cz/ichs.htm  http://www.google.cz/  Slezáková a kolektiv, Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty I. –

Interna,Granada Publishing,a.s 2007, ISBN 978-80-2471775-3

9