Aan: Opleiders Inwendige Geneeskunde Regio Amsterdam II
Geachte collegae,
Op 27 juni is de ROIG over reumatologie gepland. Bij deze ontvangt u het programma. Het is de bedoeling dat een AIOS uit het genoemde centra een casus gaat beantwoorden in de vorm van een presentatie in Powerpoint. Tijdens deze casus presentatie zal er gevraagd worden naar het beleid in de andere ziekenhuizen. Daarnaast is er een aantal overzichtspresentaties. Zie het programma.
De volgorde voor verschillende casussen is als volgt.
Casus 1 : VUmc Casus 2 : SLAZ Casus 3 : MCA Casus 4 : EG Haarlem
programma: voorzitter prof. dr .B.A.C. Dijkmans 900-9.10 uur inleiding prof dr B.A.C. Dijkmans 9.10-10.00 Casus presentatie (Casus 1 presentatie door VUmc en Casus 2 presentatie door SLAZ) over spondylartropathie en over osteoporose door Dijkmans en van der Horst/ Lems 10.00-10.40 state of the art SPA dr I.E. van der Horst (30 min spreektijd) 10.40 - 11.15 pauze 11.15-12.00 state of the art secundaire osteoporose en corticosteroid geinduceerde osteoporose dr W.F. Lems (30 min spreektijd)
voorzitter dr. A.E. Voskuyl 13.30-14.10 casus (Casus 3 door MCA en Casus 4 door EG-Haarlem) presentatie over acute artritis en reumatoide artritis door Voskuyl/ en v. Vugt/Dijkmans 14.10-14.45 state of the art: acute artritis (septische artritis en kristalartropathie) dr R. van Vugt
14.45-15.30 state of the art reumatoide artritis prof dr B.A.C. Dijkmans 15.30-16.15 Quizz dr A.E. Voskuyl
Vr. groeten Dr. A.E. Voskuyl, reumatoloog
Spondylartropathie Casus 1. Een 35 jarige man, van beroep bouwvakker, heeft sinds 6 maanden lage rugpijn en daardoor sinds 4 maanden met ziekteverlof. NSAIDs zijn slechts kortdurend effectief, waardoor hij ’s nachts wakker wordt van de pijn. Ook heeft hij enekele perioden met een rood oog gehad. Hij heeft wisselende sexuele contacten en 8 jaar geleden heeft hij een SOA gehad. Bij lichamelijk onderzoek zijn er afwijkingen van de wervelkolom, en is er een artritis van de knieen. 1. Wat zijn de anamnestische kenmerken van inflammatoire rugklachten? Noem er tenminste 4 2. Welke afwijkingen van het lichamelijk onderzoek wijzen op een inflammatoire aandoening van de wervelkolom?; noem er tenminste 4 3. Wat is uw differentiaal diagnose? Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? 4. Welke laboratorium onderzoek is zinvol ter bevestiging van uw meest waarschijnlijk diagnose? 5. Is het zinvol om HLA-B27 te bepalen? 6. Welke medicamenteuze behandeldings-opties heeft u bij deze man indien er sprake is van de ziekte van Bechterew? Indien er geen sprake is van de ziekte van Bechterew, wat zijn dan de verschillende opties? 7. Welke niet medicamenteuze behandelingsopties heeft u? 8. Welke extraarticulaire manifestaties kunnen optreden bij de ziekte van Bechterew?
Secundaire osteoporose en corticosteroid osteoporose Casus 2a. Een 61 jarige magere vrouw met RA (IgM RF en aCCP positief, erosief) sinds 10 jaar komt op je spreekuur en vertelt recent tweemaal gevallen te zijn. Bij deze valpartijen liep zij geen fractuur op. Vragen: 1. welke (RA gerelateerde) gegevens wil je van haar weten/ kijk je na om tot een risico inschatting van de kans op osteoporose te komen? 2. wat kan je deze patiente vertellen over haar risico op osteoporose en fracturen?
Literatuur: 2. Haugeberg G, et al. Bone loss in patients with rheumatoid arthritis. A&R 2002; 46:1720-8 3. Lodder MC, et al. Radiographic damage associated with low bone mineral density and vertebral deformities in rheumatoid arthritis: the Oslo-Truro-Amsterdam (OSTRA) collaborative study. Arthritis Rheum. 2003 Apr 15;49(2):209-15. 4. van Staa TP, et al. Clinical assessment of the long-term risk of fracture in patients with rheumatoid arthritis. A&R 2006; 54(10): 3104-12 Casus 2b 1) Stelling: wervelfracturen bij SLE zijn zeldzaam, omdat de aandoening vooral bij jonge vrouwen voorkomt: waar/onwaar? Advies: zoeken op pubmed (vertebral fractures and SLE) 2) Patienten met early ankylosing spondylitis kunnen een lagere BMD bij de LWK en heup hebben (dan “healthy controls”). a) wat kunt U vertellen over de BMD waarden van patienten met lang bestaande ankylosing spondylitis?. b) is bij ankylosing spondylitis het risico verhoogd van - wervelfracturen; - niet-wervelfracturen; - zowel wervel als niet-wervelfracturen. - er is een bij ankylosing spondylitis een discrepantie tussen lage BMD en toegenomen botnieuwvorming in de wervels, wat zou het pathofysiologische mechanisme kunnen zijn? (Antwoord: opzoeken op Pubmed) 3) Actief vitamine D heeft zowel een positief effect op de calcium absorptie in de darm, als een positief effect op botaanmaak. Is het even effectief als een bisfosfonaat, bij patienten die starten met glucocortocoiden? Literatuur: 5: de Nijs RN, Jacobs JW, Lems WF, Laan RF, Algra A, Huisman AM, Buskens E, de Laet CE, Oostveen AC, Geusens PP, Bruyn GA, Dijkmans BA, Bijlsma JW; STOP investigators. Alendronate or alfacalcidol in glucocorticoid-induced osteoporosis.N Engl J Med. 2006 Aug 17; 355 (7): 675684
Septische artritis en kristalartropathie Casus 3. Een 60 jarige vrouw, bekend met insuline afhankelijke diabetes mellitus, status na hart infarct en perifeer vaatlijden, waarvoor onder andere insuline, diuretica, ACE-remmers, en orale antistolling, heeft sinds twee dagen een pijnlijk MTP-1 gewricht links, en een fors gezwollen rechter knie. Het is onduidelijk of er sprake is geweest van een koude rilling. De huisarts belt u op met dit verhaal: 1. Welke differentiaal diagnose heeft u en wat adviseert u aan de huisarts? Uiteindelijk komt zij bij u op het spreekuur. Bij presentatie heeft zij een temperatuur van 39.7 C, en bij lichamelijk onderzoek een artritis van de rechter knie, linker MTP-1 gewricht. Tevens excoriaties aan de onderbenen, en slechte perifere circulatie. 2. Welke aanvullende onderzoeken verricht u? beargumenteer elke onderzoek dat u verricht 3. Verricht u een punctie van het gewricht; zo ja, wat gaat u laten onderzoeken? zo nee waarom niet? 4. Indien bij gewrichtspunctie kristallen worden gezien, hoe is dan uw vervolgbeleid? Laat u patiente opnemen? Zo ja waarom, zo nee waarom niet? 5. Indien u geen gewrichtspunctie doet, hoe is dan uw vervolgbeleid? Laat u patiente opnemen? Zo ja waarom, zo nee waarom niet? 6. Hoe wordt de aanwezigheid van kristallen beoordeelt? Welke soorten kristallen kunt u onderscheiden?
Reumatoide artritis Casus 4. Een 42 jarige patiente heeft sinds 8 jaar gewrichtspijn. Zij is 5 jaar tevoren door een reumatoloog gezien, waarbij nooit een gewrichtsontsteking is vastgesteld, wel vast de reumafactor titer destijds verhoogd. Thans sinds drie weken pijn en zwelling van handen en polsen en ook pijn voorvoeten waardoor problemen bij computerwerk en lopen. NSAIDs helpen onvoldoende. Opnieuw gaat zij naar de reumatoloog, die de diagnose reumatoide artritis stelt. 1. Op grond waarvan denkt u dat de reumatoloog de diagnose heeft gesteld? 2. Wat is de diagnostische betekenis van reumafactoren en anti-CCP antistoffen? Hoe specifiek zijn de reumafactoren en de anti-CCP antistoffen? 3. Welke prognostische factoren ten aanzien van slechte functionaliteit van de gewrichten kent u (klinisch, laboratorium, radiologisch) ? 4. Hoe is de medicamenteuze behandeling van RA? 5. Met welke infectieziekte moet u rekening houden voordat een patient start met anti-TNF behandeling? Is de kans op infecties verhoogd gedurende anti-TNF behandeling? 6. Hoe is de monitoring van de ziekteactiviteit bij RA patienten? 7. Welke extra-articulaire manifestaties kent u bij RA? Welke van deze manifestaties is in sterke mate geassocieerd met vasculitis?
