Bloedmanagement…. state of the art Dr. AWMM Koopman-van Gemert anesthesioloog-intensivist ASz
Casus Vrouw, 80 jaar, gepland voor een THP VG: HT, CVA 1997 Medicatie: captopril, ASA II 70 KG Uitgangs-Hb 7.6 mmol/l
Hoeveel bloedverlies verwacht U? Welke factoren bepalen het bloedverlies? Bestelt U bloed en zo ja hoeveel? Wat kan u doen om een bloedtransfusie te vermijden?
1
Wat is bloedmanagement??
Een concept van maatregelen met als doel om het aantal allogene bloedtransfusie’s te verminderen
Bloedmanagement Besluitvorming op de poli: te verwachten bloedverlies Pre-operatief: Patiëntfactoren Operatiefactoren Predonatie Epoëtine alfa Stoppen bloedverdunners
Peroperatief: Chirurgische techniek Hemodilutie TXA Cell Saver Temperatuur Transfusietrigger
Postoperatief: Cell saver CS 5 Drainbloed Temperatuur Transfusietrigger
2
Factoren die het transfusiebeleid beïnvloeden Operatie: Type OK Primair of revisie Duur OK Open of scopisch Chirurg Type tafel
Patiëntenfactoren Uitgangs-HB Geslacht BMI Leeftijd Comorbiditeit Antistolling / NSAIDS
Bijvoorbeeld: THP: Hb> 9 mmol/l : 0% kans op BT Hb< 7 mmol/l: 100% kans op BT
10-15% > BT Gewicht < 70 kg: 37% > BT vs > 70 kg 16% kans BMI > 30: 380 ml > BV (TPH)
Anemie (
Hb < 7,2 mmol/l;
Hb < 7,8 mmol/l)
< 65 jaar 7 % > 65 jaar 20% > 85 jaar 44 %
Bloedverlies movicox 18-28% < indocid
3
Preoperatieve maatregelen Epiduraal - en spinaalanesthesie Verhogen preoperatieve Hb Epo IV-ijzer
Preoperatieve autologe donatie Stoppen bloedverdunners
Preoperatieve autologe donatie
Reductie bloedtransfusies 64% minder allogeen BT
Henry Cochrane
4
Complicaties Risico’s bij de afname: 2 x > dan reguliere donor Risico’s tgv de anemie Transfusierisico’s: Kans is↑ ↑ want relatief meer BT Verwisseling / niet krijgen van het bestemde bloed Weggooien van het bestemde bloed: 11-25% Indicatiestelling: bij hoger Hb?
Verhogen Hb-preop Erythropoietine Verhoogt Hb ½ - 1 mmol/l BT 64%↓ ↓ Lang en kort schema icm ijzer: 1 x week, totaal 4 x 40.000 E om de dag totaal 5 x 40.000 E
Indicatie: Hb ≤ 8,1 mmol/l Orthopedie Predonatie
5
Verhogen Hb IV-ijzer 200 mg = 1 EC ijzertekort berekenen Hb stijgt 1,5 x sneller dan na oraal Fe Indicatie Post Partum Postoperatief Heupfracturen i.c.m. Epo: ½ dosis epo nodig Aangetoond ijzergebrek
Peroperatieve maatregelen … Normothermie Gecontroleerde hypotensie Normovolemische hemodilutie Autotransfusie Medicamenten Chirurgische maatregelen Hyperoxygenatie Transfusietrigger
6
Chirurgische technieken Voorkomen chirurgische bloeding Positionering: (anti)-trendelenburg Voorkomen stuwing Snel stoppen chirurgische bloeding Tourniquet Hemostase Vasoconstrictors lokaal Minimaal invasieve chirurgie Geen RT’s bekend
Gecontroleerde hypotensie Mean 50-60 mm Hg mbv diverse methoden Laatste jaren meer artikelen die nut aantonen
Reductie bloedtransfusie ± 30%, n.s.
Kleinschmidt 2001 / Spahn 2001
7
Medicamenteus Tranexaminezuur Reductie BT: 56% cardio, levertr, gynaec, tr dig bloeding, uro
Desmopressine: Geen reductie BT mogelijk zinvol bij uremie, ascal. NSAID’s
Henry, Cochrane
Hemodilutie Hypervolemische Ht verlagen door overvulling Geen RCT’s Op mathematische gronden effectief bij bloedverlies < 40% van bloedvolume Normovolemisch Ht verlagen door bloedafname: venflon 1 Infusie plasmavervangmiddel: venflon 2 30% minder BT in orthopedie Carless 2004
8
Autotransfusie
Autotransfusie Ongewassen methode Gewassen methode Anti-stollingsmiddel
Zuiger
FASE 1
FASE 2
Opvangreservoir
Wasvloeistof
Afvalzak Centrifuge met bloedcelscheidingskamer
FASE 3
Transfusiezak met gewassen erytrocyten
BT ↓ orthopedie: • Gewassen: 54% • Ongewassen: 58%
Pomp
9
Indicaties Alle operaties bij volwassenen met BV > 500 ml Jehovah’s Getuigen Voor kinderen speciale bowls beschikbaar
Contra-indicaties Geïnfecteerd operatiegebied Open darm Operatie voor maligne proces, tenzij…. Vruchtwater: foetale cellen ??….. Spoelen met vloeistoffen niet geschikt voor reïnfusie
Transfusietrigger Transfusietrigger Kans BT 42% ↓
Carson 2002
10
Waar ligt de grens… hoe laag kun je gaan?? Hemodilutie tot Hb = 3.1 mmol/l Geen tekenen van zuurstofnood HR 74 → 105 Vaatweerstand 58% ↓ Hartfunctie verdubbelde Vertraging Auditory Evoked Potential Bij Hb = 4,5 mmol/l: patiënt voelt zich moe 100% O2 ~ 1 mmol Hb Weiskopf en Liebermann
Grens bij cardiaal belaste patiënten:
soms wankel evenwicht
11
Welke postoperatieve methoden
Ongewassen drainbloed Transfusietrigger Op afdeling iv ijzer Nauwkeurige glucosecontrole: BT 50% ↓ bij IC patiënten (Van den Berghe 2001)
Combinatie van diverse technieken: het meest effectief
Archief \ 1994 \ Maart \ 10: Eigen bloed H.E. Polak, Anesthesie-verpleegkundige, Wijchen
12
Samenvattend: aansturen bloedmanagement Concept van maatregelen door een samenwerkend team Anesthesie – chirurgie met als doel een allogene bloedtransfusie te voorkomen Wat lukt door deze samenwerking
En jouw rol daarin Bert was heel belangrijk
13
