Stappenplan naar een integrale geboortezorgorganisatie geleid door verloskundigen
December 2015
Dit stappenplan heeft als doel om verloskundigen te motiveren en te ondersteunen om met elkaar toe te werken naar een integrale geboortezorgorganisatie, een geboortecentrum, geleid door verloskundigen. Bij het plan zijn 3 bijlagen inbegrepen, namelijk: de bijlage Regionaal organiseren, de bijlage Regiovisie Mid-risk en de bijlage Projectplan integrale geboortezorgorganisatie. Dit zijn voorbeelden en concrete stappen die als uitgangspunt kunnen worden gebruikt om tot een verloskundig geleid centrum te komen in uw regio.
Colofon In opdracht van EVAA en de KNOV Met medewerking van: Joke Klinkert - EVAA Marc Roosenboom– Gezonde Focus Sanne van Rumpt – SHO Centra voor medische diagnostiek Linda Versteege – SeeTekst 2
Inhoudsopgave Waarom deze handreiking?
4
Ontwikkelingen in de verloskunde
4
Verloskundig geleid model
5
Aan de slag?!
5
Nut en noodzaak van een verloskundige visie
5
Nut en noodzaak van een regiovisie
6
Nut en noodzaak van een projectplan
6
Aan de slag met concrete acties
7
3
Waarom deze handreiking? In de regio Amsterdam hebben verloskundigen van EVAA een aanpak ontwikkeld om te komen tot een integrale geboortezorgorganisatie geleid door verloskudigen. Om in uw regio hiermee aan de slag te gaan, kunt u voorbeelden en ondersteuning vast goed gebruiken. Met dit stappenplan krijgt u handvatten om dit zorgmodel vorm te geven in uw regio. De eerstelijns verloskundige moet een leidende rol moet hebben en houden om kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van verloskundige zorg te verbeteren. EVAA is de showcase voor een integrale geboortezorg organisatie geleid door verloskundigen. Het gaat om 1,5 lijnszorg op het Mid-Risk gebied. Deze zorg kan door zowel eerstelijns verloskundigen als klinisch verloskundigen worden verleend. Klinisch verloskundigen kunnen net zoals eerstelijns verloskundigen participeren in de geboortezorg organisatie. Klinisch verloskundigen kunnen in dienst treden van de geboortezorg organisatie of anderszins als zelfstandige aan de geboortezorg organisatie zijn verbonden
Ontwikkelingen in de verloskunde In de afgelopen jaren is er veel veranderd in de verloskunde. Naast maatschappelijke, professionele en technologische ontwikkelingen is ook ons stelsel van gezondheidszorg ingrijpend veranderd. Zwangerschap en geboorte stonden de afgelopen jaren volop in de (media) belangstelling. De bekende thema’s zijn: • • • • • • • • • • • •
de veiligheid van de thuisbevalling; de opkomst van de klinisch verloskundige; de mogelijkheden van pre-conceptiezorg; de opkomst van eerstelijns echocentra; steeds minder gynaecologen die zich richten op de verloskunde; de wens van zwangere vrouwen tot pijnbestrijding; het te hoge percentage babysterfte (in sommige wijken); de stijging van het aantal sectio’s; de integrale samenwerking in teams; marktwerking in de kraamzorg en ziekenhuiszorg; de concentratie van spoedzorg; het integrale tarief.
Al deze ontwikkelingen hebben er toe geleid dat de eerstelijns verloskundige haar vak op een andere wijze moet uitvoeren en haar veelal eigen onderneming op een andere wijze moet managen. Geen eenvoudige klus om in uw eigen praktijk het hoofd boven water te laten houden en een gepast antwoord te geven op al deze ontwikkelingen. Ook financieel gezien verandert er veel. Op dit moment gaat 80% van het beschikbare budget naar technologie, die nodig is om het toegenomen aantal interventies te kunnen ondervangen, maar dat is omgekeerd denken! Als wordt overgestapt naar een geboortezorgorganisatie, geleid door verloskundigen, dan kan het aantal ziekenhuisbevallingen worden teruggedrongen en kan een deel van het budget worden gestoken in preventie en in zorg in de wijk, zodat zorg voor iedereen bereikbaar is en blijft. 4
Terwijl bij de huisartsenzorg wordt gewerkt vanuit de visie van anderhalvelijns zorg, wordt er bij de verloskundigenzorg aangestuurd op zorg vanuit de tweede lijn. Een merkwaardige gang van zaken. De anderhalve lijn combineert de toegankelijkheid van de eerste lijn met de expertise en technische mogelijkheden van de tweede lijn. Hierbij blijft de verloskundige in de lead en kan zij ook meer taken zelfstandig uitvoeren – bijvoorbeeld door bijscholing. Op die manier kan er meer zorg dicht bij huis geboden worden. En waarschijnlijk ook goedkoper.
Verloskundig geleid model Uit onderzoek – van o.a. Cochrane en the Lancet Midwifery Series – blijkt dat als de verloskundige in de eerste lijn de begeleidende rol op zich neemt, het aantal spontane natuurlijke (vaginale) bevallingen toeneemt en er minder medische interventies nodig zijn. Ook lijkt in het MLC zorgmodel de kans op vroeggeboortes verlaagd, één van de oorzaken van perinatale sterfte in Nederland.
Aan de slag?! Wilt u komen tot een verloskundig geleid organisatiemodel in Nederland dan is het belangrijk om de eerste en anderhalve lijns (mid-risk) zorg als basis voor de geboortezorgketen te zien. U zet vervolgens actief stappen om tot het verloskundig geleid zorgstelsel te komen. Dat houdt in: niet afwachten wat collega’s doen, het ziekenhuis doet, de verzekeraar wil, de politiek ons oplegt, maar uitgaan van wat u voor uw cliënt wil. Komen tot een verloskundig geleide geboortezorgorganisatie is geen eenvoudige opgave en vraagt om een actieve inzet van alle eerstelijns verloskundigen. De belangen – in de politiek, het ziekenhuis, bij de verzekeraars – zijn groot. Als verloskundigen kunnen we met elkaar ervoor zorgen dat de verloskundig geleide geboortezorgcentra er komen, met als heel belangrijke drijfveer dat vanuit de zwangere vrouw en haar partner steeds weer blijkt dat zorg dicht bij huis, zorg vanuit de eerstelijn, het beste is. Er moeten nieuwe protocollen worden ontwikkeld die precies aangeven welke zorg binnen het ziekenhuis en welke zorg in de eerstelijn blijft. Optimale samenwerking, met vertrouwen in elkaar en respect voor elkaars expertise en professionaliteit, is een belangrijke randvoorwaarde voor het midwife led care-model. De vrouw – haar gezin – en wat zij zelf kan/kunnen centraal gezet. Verloskundigen werken samen met gynaecologen en ziekenhuizen, maar ook met klinisch verloskundigen en de kraamzorg. Ook samenwerking met andere samenwerkingspartners zoals de jeugdgezondheidszorg, diagnostische centra, husiartsen en gemeenten zorgen voor een continue noodzaak tot ontwikkeling en afstemming.
Nut en noodzaak verloskundige visie en organisatie Om als verloskundigen te kunnen anticiperen op alle ontwikkelingen is het belangrijk om u samen met collega’s goed te organiseren en een visie te vormen. Dit kan regionaal bijvoorbeeld met een vereniging of coöperatie. In de bijlage regionaal organiseren vind je een stappenplan hoe je als verloskundigen een eigen vereniging of coöperatie kunt oprichten en voor deze vereniging of coöperatie een eigen visie kunt ontwikkelen. Het 5
verenigen en vormen van een visie is de eerste, cruciale stap om te komen tot de vervolgstappen. Het is belangrijk om draagvlak en betrokkenheid te creeëren onder alle verloskundigen in je regio. Hoe meer verloskundigen zich aansluiten bij de vereniging of coöperatie, hoe sterker je positie ten opzichte van andere partijen is. Betrokkenheid en draagvlak kun je creeëren door verloskundigen te informeren en actief vragen om een bijdrage te leveren aan de organisatie. Dit kun je doen door nieuwsbrieven te versturen, vergaderingen en bijeenkomsten te organiseren, persoonlijke gesprekken te voeren en verloskundigen te vragen om over specifieke onderwerpen mee te denken of taken op zich te nemen. Bijvoorbeeld deelname in een werkgroep of overleg of een postie in het bestuur. Vanuit een verloskundige organisatie kun je voor verschillende trajecten sturen op een goede projectorganisatie. Je kunt verloskundigen met bepaalde expertise naar voren schuiven, maar ook verloskundigen met goede onderhandelingsvaardigheden op bepaalde posities inzetten.
Nut en noodzaak regiovisie Een goed uitgewerkte regiovisie is een goede basis voor de verdere inrichting van de geboortezorg in jouw regio. Het helpt je om goede onderbouwing te verzamelen voor een verloskundig geleid geboortecentrum waarin ook de zorg in het mid-risk gebied geleverd kan worden. In de regiovisie breng je jouw regio in kaart, kijk je naar specifieke ontwikkelingen, onderzoek je bestaande verwijsstromen en bekijk je de mogelijkheden voor substitutie van zorg. Hoe je tot een regiovisie kunt komen in terug te vinden in de bijlage Regiovisie MidRisk. Het is belangrijk om de regiovisie vanuit het verloskundig perspectief te schrijven, maar je hebt ook de betrokkenheid van andere partijen nodig. Ook hiervoor geldt dat het creeëren van betrokkenheid en draagvlak van belang is. Dit zal echter niet eenvoudig zijn, omdat verschillende partijen binnen de geboortezorg ook belangen hebben en een eigen visie hebben op integrale geboortezorg. Om die reden moet je goed bedenken op welk moment je andere partijen bij de regiovisie betrekt. Het is raadzaam om eerst zelf een goed idee te hebben van waar je naar toe wilt, zoals ook beschreven is in de nut en noodzaak van een verloskundige visie en organisatie. Vanuit dit vertrekpunt kun je in gesprek gaan met andere partijen en kijken welke rol zij kunnen vervullen in de integrale geboortezorg. Neem ze continue mee in je visie en uitgangspunten, geef goed onderbouwd aan waar je voor staat en laat zien waarom dit voor alle partijen een goede zaak is. Als je zelf de regie wilt houden, kun je duidelijke, afgekaderde vragen stellen aan andere partijen ter vulling van de regiovisie. Deze kun je vervolgens zelf verwerken. Het is geen eenvoudige klus om een regiovisie op te stellen. Het is zinvol om een werkgroep of projectgroep in te stellen. Misschien zijn er in jouw regio verloskundigen die goed en gemakkelijk schrijven, goed kunnen analyseren of veel weten van de laatste ontwikkelingen. Probeer deze verloskundigen een rol te geven in het opstellen van de Regiovisie. Je kunt ook gebruik maken van ondersteuning van een externe organisatie of adviseur. Hij of zij heeft natuurlijk wel de input van de verloskundigen nodig!
6
Nut en noodzaak van een projectplan Om vanuit de regiovisie te komen tot de daadwerkelijke inrichting van een verloskundig geleid centrum moet veel werk worden verzet. De stappen die nodig zijn, kun je uitwerken in een projectplan. Met de bijlage Projectplan krijgt u handvatten om tot een projectplan te komen. Hierin wordt ook aandacht besteed aan de organisatie van je project en het aanstellen van bijvoorbeeld een projectleider. Voor het opstellen van een projectplan is het zinvol de beoogde (al dan niet externe) projectleider hiervoor te vragen. Om te komen tot een goed en realistisch projectplan is in een vroeg stadium verbinding met de samenwerkingspartijen in jouw regio nodig. Zij zullen bijvoorbeeld deelnemen in stuurgroepen en werkgroepen, zie bijlage. Vanuit de ziekenhuizen is een rol weggelegd voor de gynaecologen en de klinische verloskundigen, maar ook de kraamzorg heeft een belangrijke rol. Bij de inrichting van een verloskundig geleide geboortezorgorganisatie zul je deze (en meer) partijen moeten betrekken en zullen deze ook uitgedaagd moeten worden om een visie op integrale geboortezorg te ontwikkelen. Belangrijk is dat je vasthoudt aan de uitgangspunten die je als verloskundigen hebt uitgewerkt in de regiovisie. Je eigen visie, op basis van midwife led care, waarbij de verloskundige een leidende rol heeft, is leidend.
Aan de slag met concrete acties Op basis van dit stappenplan en de bijlagen kunt u - in het tijdsbestek van ongeveer een jaar - concrete activiteiten ondernemen. Het zal niet eenvoudig zijn: er is veel tijd, geduld, doorzettingsvermogen, overtuigingskracht, kennis en expertise nodig. Vergeet niet dat je hierbij gebruik kunt maken van de KNOV, collega’s in andere regio’s, verschillende externe adviseurs en ketenpartners in de eerste lijn. We staan voor een sterke positie van de eerstelijns verloskundige en zijn overtuigd van de meerwaarde van een integrale geboortezorgorganisatie, een geboortecentrum, geleid door verloskundigen.
Dit document bevat vertrouwelijke informatie en eigendomsinformatie van PH en Geboortezorg werken aan netwerken te Amsterdam. PH en Geboortezorg werken aan netwerken verleent in samenwerking met EVAA, een niet - exclusief recht aan de KNOV en de leden van KNOV. Het is de KNOV en de leden van de KNOV toegestaan (delen van) deze uitgave en of andere documenten etc., te gebruiken binnen de eigen organisatie. Onder gebruiken wordt verstaan het verveelvoudigen en openbaar maken, in welke vorm of op welke wijze dan ook. Desalniettemin, is zonder voorafgaande toestemming van PH en Geboortezorg werken aan netwerken, het derden niet toegestaan (delen van) de uitgave te verveelvoudigen, op te slaan (in een gegevensbestand), te wijzigen of openbaar te maken, in welke vorm of op welke wijze dan ook. Deze uitgave is met grote zorgvuldigheid en met gebruikmaking van de meest actuele gegevens tot stand gekomen. Het is evenwel niet geheel uitgesloten dat de informatie in deze uitgave onjuistheden en/of onvolkomenheden bevat. PH en Geboortezorg werken aan netwerken, aanvaardt geen aansprakelijkheid voor directe of indirecte schade ontstaan door eventuele onjuistheden en/of onvolkomenheden. Aan de inhoud van deze uitgave kunnen geen rechten worden ontleend. © PH en Geboortezorg werken aan netwerken
7
Bijlage 1
Regionaal organiseren
Regionaal organiseren
In deze bijlage vindt u een handreiking hoe verloskundigen een eigen vereniging of coöperatie kunnen oprichten en voor deze vereniging of coöperatie een eigen visie kunnen ontwikkelen. Het verenigen en vormen van een visie is de eerste, cruciale stap om te komen tot de vervolgstappen: het opstellen van een regiovisie en het opstellen van een projectplan om te komen tot het uiteindelijke doel: een integrale geboortezorgorganisatie, geleid door verloskundigen.
2
Inhoudsopgave 1. Verenig je in een vereniging of coöperatie
4
2. De visie van een vereniging of coöperatie
5
3. De doelen van een vereniging of coöperatie
5
4. Uitgangspunten voor het realiseren van de doelen
6
5. Formuleer speerpunten
8
6. Betrek collega’s
9
3
1. Verenig je in een vereniging of coöperatie Stap 1: Om te komen tot een verloskundig geleid geboortezorgorganisatie is het belangrijk om te bepalen of u dat ook wilt. Zo ja, dan kunt u zich samen met andere eerstelijns verloskundigen verenigen in een vereniging of coöperatie. Samen sta je namelijk sterker.
Verloskundigen die de krachten bundelen, kunnen als ‘organisatie’ hun bijdrage leveren aan ontwikkelingen in de verloskunde. Met elkaar: • promoten zij de eerstelijns verloskundige werkwijze ten aanzien van zwangerschap en geboorte; • werken ze aan een afname van technologisering c.q. medicalisering, gebaseerd op het ondernemersmodel van het ziekenhuis en/of de maatschappen gynaecologie; • leveren de verloskundigen een actieve bijdrage aan de discussie over spreiding, concentratie en adherentie van ziekenhuisfuncties in de regio. Een vereniging kan de bestaande kleinschalige wijkgerichte infrastructuur voor de eerstelijns verloskundige zorg versterken en zorgdragen dat deze op goede wijze aansluit bij de eerste lijn (met name de huisarts), de preventieve gezondheidszorg (met name de GGD, de jeugdgezondheidszorg en de kraamzorg) en de zorg in de tweede lijn. Zwangeren kunnen daardoor optimaal gebruik maken van de toegevoegde waarde die eerstelijns verloskundige zorg kan bieden. Vergis u niet, er is een lange weg te gaan om bij de eindstreep te komen. Op de weg ernaartoe zult u weerstand tegenkomen – van het ziekenhuis, de gynaecologen, de verzekeraar, de politiek. Maar met elkaar kan elke hobbel genomen worden. Het is een kwestie van weten wat u wilt en u niet van de wijs laten brengen. De verhoudingen tussen collega’s onderling zullen ook op de proef worden gesteld. Van collegiaal overleg moet er worden overgestapt op een doelmatig en besluitvaardig overleg in een gezamenlijke onderneming waarbij de meningen onderling ook niet altijd hetzelfde zullen zijn. Als collectief moet je een sterke partij worden om de onderhandelingen in te kunnen gaan, want het zal in het vervolgproces vooral gaan om onderhandelen over posities, belangen en verhoudingen. Het is nodig om deskundigen in te schakelen om de visie daadwerkelijk goed te vormen. Er zijn specialisten die het proces van visievorming in andere regio’s al hebben doorlopen en die u kunnen wijzen op de valkuilen en juridische kant van de zaak. Met elkaar kan er verder gewerkt worden aan de vorming van de visie en het neerzetten van de gezamenlijke onderneming.
4
2. De visie van een vereniging of coöperatie Stap 2: De vereniging of coöperatie moet een eigen visie uitdragen. Met elkaar bepaalt u hoe de visie van uw regio er uitziet. Er is per regio veel overlap, maar er zullen ook regiospecifieke visiepunten zijn. Het is belangrijk om met elkaar goed na te denken over de visie verloskundigen willen uitdragen. Voorbeeld van een visie Ieder mens is uniek en heeft zijn eigen wensen, normen en waarden en maakt eigen keuzes. Daarom werken wij vraaggericht en staat de mens centraal. Zwangerschap en geboorte zijn normale gebeurtenissen in een mensenleven en ….. Goede verloskundige zorg wordt geleverd in een keten die begint bij collectieve preventie en pre-conceptiezorg, is goed afgestemd met de huisartsenzorg, de medisch specialistische zorg, ambulancezorg en met de kraamzorg. De verloskundige overziet de gehele keten en werkt actief aan het versterken van de samenhang tussen de verschillende schakels van de keten. Daarom werken wij samen in een keten. De verloskundige werkt net als de huisarts vanuit een generalistische en contextuele visie en stuurt aan op eigen kracht van mensen en het voorkomen van onnodige zorg. Daarom werken wij samen in breed (wijk)netwerk van hulpverleners. Het perspectief Een kwalitatief hoogwaardig zelfstandig werkende verloskundige die op eigen wijze kleur en inhoud kan geven aan de eigen praktijk. Het motto is wat kan doen wij in de eerste lijn, wat moet doen wij in de tweede lijn’’.
3. De doelen van een vereniging of coöperatie Stap 3: Op basis van de visie worden de doelen van de vereniging of coöperatie bepaald en vastgesteld. De doelen kunnen voor elke regio opgaan, maar er kunnen ook regiospecifieke doelen zijn. Voorbeelden van doelen • De kwaliteit van de verloskundige zorg verbeteren. • Een aanspreekbare organisatie voor gemeenten, zorgverzekeraars en andere hulpverleners op het terrein van de verloskunde vormen. • Ondersteunende dienstverlening voor de verloskundige praktijken. • De kwaliteit van de zorg transparant maken en onderling te benchmarken. • De kwaliteit van de gehele verloskundige keten verbeteren. • Gezamenlijk (nieuwe) zorgarrangementen t.b.v. de verloskunde ontwikkelen.
5
4. Uitgangspunten voor het realiseren van de doelen Stap 4: Om de doelen (ad 3) te realiseren, wordt een werkwijze met uitgangspunten opgesteld. Voorbeeld van uitgangspunten voor een werkwijze a) De eerstelijns verloskundige heeft een centrale rol in de geboorteketen. b) Organisatie wordt midwife led. c) Kiezen voor een ondernemersmodel. d) Decentraliseren van de geboortezorg waar het kan (fysiologie is thuis en in de wijk). e) Op basis van een gezamenlijke regiovisie zorgdragen voor adequate spreiding van verloskundige voorzieningen in het werkgebied. f) Gezamenlijke bedrijfsvoering door verloskundigen geeft ruimte voor kwaliteit en public health interventies. g) Wetenschappelijk onderbouwd handelen. Ad a. Eerstelijns verloskundige heeft centrale rol in de keten Zoals uit de visie blijkt, wordt de eerstelijns verloskundige een centrale plek toegedicht in de keten van zwangerschap en geboorte. De eerstelijns verloskundige kan het gehele continuüm overzien. Aan de ene kant verricht zij bij de meeste zwangere vrouwen de intake, komt letterlijk bij de mensen thuis en aan de andere kant kan zij het klinische deel van de bevalling overzien. Daarnaast zijn veel eerstelijns verloskundigen deskundig op het terrein van preconceptiezorg en zijn in staat om groepsgericht te werken aan public health interventies, zoals centering pregnancy. Met een vereniging / coöperatie zijn verloskundigen bovendien in staat de hiervoor noodzakelijke beleidsmatige en bedrijfsmatige ondersteuning te bieden. Ad b. Organisatie wordt ’midwife led’ Vanuit dit perspectief wordt de organisatie van zorg rondom zwangerschap en geboorte (grotendeels) ‘verloskundig’ gestuurd (midwife led) en de eventueel noodzakelijke medische specialistische zorg wordt gezien als (hoogwaardige) interventie-gerichte geneeskunde. Het adagium wordt ‘een gezonde vrouw bevalt onder regie van de verloskundige en een zieke vrouw (c.q. ziek kind) bevalt onder regie van de gynaecoloog’. Verloskundige sturing is naar onze mening een belangrijke organisatorische randvoorwaarde om: te sturen op continuïteit (voor, tijdens en na de bevalling); te richten op gezondheid en eigen kracht, waarbij de vrouw de regie heeft over haar eigen geboorteproces; voorkomen van onnodige zorg en interventies; het realiseren van aandachtige zorg. Ad c. Kiezen voor een ondernemersmodel De kracht van de eerste lijn is voor een belangrijk deel gelegen in de ‘MKB’-mentaliteit. Het hebben van een eigen ’winkel’, zich daar verantwoordelijk voor voelen en deze naar eigen wens kunnen inrichten. Dat is een groot voordeel voor de klant; zij kan kiezen en dat is zeker van belang bij zo’n intiem life event als zwangerschap en geboorte. Het is ook van belang om onnodige overhead te voorkomen en zo een bijdrage te leveren aan zuinige en zinnige zorg.
6
Consequentie van deze vorm van organiseren is dat het voor sommige onderdelen van de bedrijfsvoering, zoals kwaliteitsborging, automatisering, belangenbehartiging en het zijn van een aanspreekbare organisatie, een grotere ‘economy of scale‘ noodzakelijk is. Hier zal de vereniging/coöperatie van toegevoegde waarde zijn; met het in standhouden van de voornoemde MKB-kenmerken. De vereniging/coöperatie zal namens de leden ook zelfstandig ondernemen. Hiervoor zal de vereniging eigenstandige rechtspersonen oprichten om de eventuele bedrijfsmatige risico’s te beheersen. Ad d. Decentralisatie van fysiologische zorg De voor iedereen bereikbare laagdrempelige zorg in de wijk moet onveranderd blijven. De aandachtige zorg op het individu blijft in de verloskundige huispraktijken. Pilots waarbij verloskundigen op een aparte afdeling, in eigen regie en met een vast team werken laten significant lagere interventie-ratios zien dan modellen met standaard integrale ziekenhuiszorg best geborgd. De vereniging/coöperatie ontwikkelt beleid en biedt ondersteuning aan het in stand houden en verbeteren van de verloskundige (wijk)zorg. Ad e. Centraliseren van de (klinische) geboortezorg (het geboortecentrum) In diverse regio’s zie je terug dat ziekenhuizen graag veel klinische bevallingen doen. Populair gezegd: “Verloskunde blijft voor een ziekenhuis een winstgevende etalagefunctie.” Ook zien wij dat in de discussie over spreiding en concentratie van curatieve zorg, verloskunde niet vanuit inhoudelijk argumenten wordt benaderd. Binnen het huidige speelveld van de gereguleerde marktwerking wellicht verklaarbaar, maar er wordt geopteerd toch voor een eigen koers te gaan. U kunt ook kiezen voor een aantal specifieke geboortecentra die (op termijn) gaan fungeren als centra voor reproductive health. Deze klinieken kunnen nog fors investeren in vrouwvriendelijkheid (dat wordt hun core business) en aldus een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan zuinige en zinnige zorg. Ad f. Gezamenlijke bedrijfsvoering geeft ruimte voor kwaliteit en public health interventies Investeren in kwaliteit en public health interventies wordt door velen belangrijk gevonden, maar blijft toch steken in gelegenheidspolitiek of tijdelijke subsidies. In het ondernemersmodel waarbij de verloskundige de lead neemt, wordt de verloskundige verantwoordelijk voor de kwaliteit en de public health interventies. Daarmee wordt de kans op onnodige (medische) interventies kleiner en is er ruimte voor individuele aandachtige zorg. Bij public health interventies denken wijaan programma’s stoppen met roken, gezonde voeding, overgewicht, voldoende beweging, etc. Die programma’s zijn er voor het gehele gezin. Ad g. Wetenschappelijk onderbouwd handelen De ‘body of knowledge’ van het wetenschappelijk onderbouwd verloskundig handelen groeit gestaag. Het gaat ons daarbij om zowel de epidemiologische, de zorginhoudelijke (interventies) en de organisatorische aspecten van de (eerstelijns) verloskunde. De vereniging/cooperatie betrekt daarom de verloskundige academie en EMGO/Midwifery science en de consortia rondom de regionale ziekenhuizen bij de voorbereiding, uitvoering en evaluatie van het beleid. Op die manier draagt de vereniging/coöperatie bij aan een gezonde stad/regio. Een stad/regio waar mensen zich uitgenodigd voelen om aan hun
7
gezondheid te werken op een manier die bij hen past. Centering pregnancy is hiervan een concrete uitwerking. Kijk eens op http://www.youtube.com/watch?v=c6dhsZZsoV4
5. Formuleer speerpunten Stap 5: Formuleer speerpunten, de belangrijkste pijlers waarmee u actief aan de slag kunt gaan, om draagvlak te gaan creëren. Voorbeeld speerpunten Speerpunt 1 De verloskundig geleide geboortezorg organisatie Op basis van een gezamenlijke regiovisie wordt de spreiding en de eventuele concentratie van verloskundige voorzieningen in het werkgebied vormgegeven. Deze voorzieningen kunnen klein of groot zijn, maar worden ingericht op basis van het model geboortecentrum. Op zich klinkt het tegenstrijdig; eerstelijns verloskundigen die (een) centrum(centra) willen gaan exploiteren, maar u kunt het ook zien als een goede mogelijkheid om enerzijds te voldoen aan de wens van een grote groep vrouwen en anderzijds om onnodige medische interventies te voorkomen. Voorop staat dat u de wens van de cliënt centraal stelt. Om dat te borgen zullen de thuisbevallingen blijvend gestimuleerd worden, omdat hiermee een blijvend emanciperend signaal wordt afgegeven. Voor de groep vrouwen die er voor kiest niet thuis te willen of kunnen bevallen, en/of pijnstilling wil of een medische indicatie heeft die door de verloskundige kan worden begeleid (zoals: pijnstilling, mecononiumhoudend vruchtwater of niet vorderende ontsluiting), ontstaan er nieuwe mogelijkheden. Hoe kan dat eruit zien? De verloskundig geleide geboortezorg organisatie is een vrouwvriendelijk ontworpen en geleide instelling, primair gericht op de zwangerschap en de bevalling. Verloskundigen uit de regio kunnen hier met hun cliënt komen. De medisch specialist komt in consult en kan i.o.m. de verloskundige de zorg gedeeltelijk of geheel overnemen. De geboortezorg organisatie heeft een eigen zorgovereenkomst met de zorgverzekeraar. Ervan uitgaande dat het voor de zorgverzekeraar en voor de vereniging/coöperatie een positieve business case oplevert. Speerpunt 2 Meer medische indicaties door de eerstelijns verloskundige Teveel vrouwen worden tijdens de bevalling ingestuurd naar de tweede lijn voor medisch specialistische begeleiding. Hier wordt de zorg overgenomen door de klinisch verloskundige, arts-assistent of door de gynaecoloog. Voor een deel van deze vrouwen geldt dat zij onder begeleiding van de eerstelijns verloskundige kunnen blijven. Bekende voorbeelden zijn pijnbestrijding, CTG bewaking bij meconiumhoudend vruchtwater en de niet vorderende ontsluiting. Het speerpunt is dan een lijst met medische indicaties, inclusief een plan van aanpak op te stellen onder welke kwalitatieve en bedrijfsmatige condities deze kunnen worden uitgevoerd door eerstelijns verloskundigen. Een mogelijkheid voor een (éénmalige) consultatie van gynaecoloog of klinisch verloskundige moet worden gecreëerd. Op basis van de uitkomsten zal de implementatie ter hand worden genomen. Hierbij zal nauw worden samengewerkt met klinisch verloskundigen en met EMGO, KNOV en de verloskundige academie.
8
Speerpunt 3 De vereniging/coöperatie uitbouwen tot een aanspreekbare organisatie Er is grote behoefte bij eerstelijns verloskundigen, bij zorgverzekeraars, bij andere zorgaanbieders en bij de gemeenten aan een duidelijk aanspreekbare organisatie voor de eerstelijns verloskundige zorg. Door het zijn van een aanspreekbare organisatie kunnen de visie, de belangen en de toegevoegde waarde aan zuinige en zinnige zorg beter de aandacht krijgen. Vanuit de vereniging/coöperatie zullen ook de eerstelijns verloskundige inbreng in de verschillende overlegvormen, zoals de consortia ziekenhuizen, VSV, DVP en KNOV, gecoördineerd worden.
6. Betrek collega’s Stap 6: Als verloskundigen de stap hebben gemaakt naar een vereniging of coöperatie, een duidelijke verloskundige visie hebben en weten wat de speerpunten zijn is het belangrijk om alle verloskundigen betrokken te houden. Waarschijnlijk zal een aantal verloskundigen meer actief zijn binnen de vereniging of coöperatie dan de rest. U zult veel moeten investeren om alle leden van de vereniging of coöperatie op de hoogte te houden van de ontwikkelingen in het veld, de uitdagingen die op de verloskundigen af komen en gezamenlijke plannen te maken. In sommige gevallen zult u hen ook nodig hebben om besluiten te nemen of goed te keuren. Bijvoorbeeld omdat iets grote gevolgen heeft voor de werkzaamheden of omdat er een financieel aspect aan verbonden is. Betrokkenheid kunt u creeëren door nieuwsbrieven te versturen, vergaderingen en bijeenkomsten te organiseren, persoonlijke gesprekken te voeren en verloskundigen te vragen om over specifieke onderwerpen mee te denken of taken op zich te nemen. Bijvoorbeeld deelname in een werkgroep of overleg.
9
Bijlage 2
RE
Regiovisie mid-risk GIOVISIE MID-RISK
Regiovisie mid-risk Mid-risk geboortezorg vanuit een geboortezorg organisatie geleid door verloskundigen
Het opstellen van uw eigen regiovisie is leidend voor de keuze van de inrichting van een integrale geboortezorgorganisatie en brengt u stapsgewijs bij het uiteindelijke doel: een geboortecentrum voor de zorg in het mid-risk gebied, met de eerstelijns verloskundige in een leidende rol. Kritisch naar uw eigen regio kijken, naar uw eigen praktijk. Waar wilt u naartoe? Als die basis er is, kunt u beginnen met het vormgeven van de regiovisie. Dit document is een voorbeeld van hoe een regiovisie eruit kan zien. Wilt u een visie voor uw eigen regio opstellen, gebruik dan dit document als handreiking en doorloop de stappen steeds uitgaande van de zaken die spelen in uw eigen regio. In dit document zijn steeds informatieblokjes opgenomen (zoals dit blokje). Daar vindt u meer informatie, extra uitleg of een omschrijving welke stap er gezet moet worden om tot een bepaalde uitkomst binnen het projectplan te komen.
2
Inhoudsopgave Achtergrond en aanleiding visie
4
Zorgaanbod in de regio huidige situatie
8
Trends in de regio
11
3
1. Achtergrond en aanleiding visie Stap 1: Neem kennis van de actuele stand van zaken in de geboortezorg en bepaal welke zaken u relevant vindt als achtergrond en aanleiding voor uw visie. Onderstaand is dit uitgewerkt voor de regio Amsterdam.
Onderbouwing Wereldwijd is er brede overeenstemming onder public health deskundigen dat zorg door verloskundigen een essentiële bijdrage levert aan kwalitatief hoogstaande maternale en neonatale zorgverlening. Deze consensus is gebaseerd op gerandomiseerde studies in landen met een hoog inkomen en ervaringen uit de praktijk in landen met een laag, midden en hoog inkomen. De Lancet serie laat zien dat verloskundigen de normale zwangerschap en het normale baringsproces (en daardoor de eerste levensjaren) kunnen optimaliseren. Zij kunnen daarbij garanderen dat complicaties worden opgespoord en behandeld voordat ze bedreigend worden. Zij verwijzen vrouwen tijdig. Dat leidt tot een daling in perineumletsel, kunstverlossingen, analgesie en anesthesie durante partu. De fysiologische benadering van de verloskundige leidt tot een toename van baringen die spontaan beginnen, van spontane vaginale baringen en van een verhoging van de incidentie en prevalentie van borstvoeding. Verloskundige zorg van de toekomst De zorg van de toekomst speelt in op individuele wensen en mogelijkheden van de zwangere, heeft oog voor de fysiologie van de zwangerschap en vindt indien mogelijk en gewenst in een niet-medische setting plaats. Beslissingen worden in samenspraak met de aanstaande (zwangere) moeder gemaakt en indien nodig in overleg met de betrokken samenwerkingspartners. Goede verloskundige zorg wordt geleverd in een keten die begint bij collectieve preventie en pre-conceptiezorg, is goed afgestemd met de huisartsenzorg, de medisch specialistische (verloskundige) zorg, ambulancezorg en met de kraamzorg. Alle ketenpartners voelen de verantwoordelijkheid voor de gehele keten en werken actief aan het versterken van de samenhang tussen de verschillende schakels van de keten. De verloskundige werkt net als de huisarts vanuit een generalistische en contextuele visie en stuurt aan op eigen kracht van mensen en het voorkomen van onnodige zorg. De verloskundige zorg van de toekomst biedt een betere continuiteit tijdens de baring door de verloskundige (of indien geïndiceerd gynaecoloog) van de cliënt. Door minder overdrachten en verplaatsingen tijdens de bevalling kunnen vrouwen
4
positiever terugkijken op hun bevalling, zijn er minder kunstverlossingen nodig en zijn er door een betere voorbereiding minder verzoeken om pijnstilling. Aangezien er bij 70% van de overdrachten sprake is van medium risk (pijnstilling, meconiumhoudend vruchtwater, niet vorderende ontsluiting) kan de keten zo ingericht worden dat de eerstelijns verloskundige competent wordt om haar cliënt te blijven begeleiden in deze omstandigheden, met back up en eventuele consultatie van een klinisch verloskundige en/of gynaecoloog. De verloskundige zal meer bevallingen kunnen afmaken, levert één op één zorg, voorkomt onnodig ingrijpen en levert voor de vrouw in kwestie de zo gewenste continuïteit van zorg. In de bouwstenen integrale zorg van de KNOV staat aangegeven op welke wijze de integrale zorg gewaardborgd kan worden in de keten. Om deze omslag mogelijk te maken zal er nog meer dan nu sprake moeten zijn van goede collegiale samenwerking met de betrokken ketenpartners, multidisciplinair overleg en het toetsbaar opstellen binnen de keten. De verloskundige zal meer tijd besteden aan de prenatale en natale zorg. De eerste stappen moeten in de komende jaren genomen worden. Dit betekent een omslag voor (klinisch) verloskundigen, gynaecologen en kraamzorg en dit zal met de nodige zorgvuldigheid gebeuren. De huidige generatie verloskundigen zal een ontwikkeling door maken naar uitgebreidere verantwoordelijkheid en hiervoor de benodigde bekwaamheid en bevoegdheid moeten opdoen. Ook zal deze verandering uiteindelijk in de opleiding van de verloskundige ingebed worden.
Figuur: Visualisatie van de omschreven visie: de verloskundige van de toekomst zal een betere continuïteit van zorg bieden, hierdoor worden meer bevallingen afgemaakt en vinden minder overdachten plaats. (Bron: regiovisie Amsterdam Amstelland e.o.) Vernieuwende verloskundig geleide centra voor integrale geboortezorg In de verloskundig geleide geboortezorg organisatie geldt de cliënt als uitgangspunt. Er zal een gezamenlijke inspanning worden geleverd voor een continuüm van zorg waarbij een mogelijke complicatie niet bepalend is voor het al dan niet verliezen van de relatie met de vertrouwde zorgverlener. Wat bijzonder en onderscheidend is aan andere modellen is dat de multidisciplinariteit van de teams vooral in de gezamenlijke kaders van het model wordt vormgegeven. De keten werkt optimaal 5
samen op basis van competenties en verantwoordelijkheden, zonder dat de cliënt de multidisciplinariteit van de keten aan haar bed ervaart. Het doel is landelijke toonaangevende integrale geboortezorgorganisaties op te zetten in de vorm van verloskundig geleide geboortecentra in de regio. Geboortecentra met grote aantrekkingskracht, door de kwaliteit van geleverde zorg, op (toekomstige) zwangeren in de regio en op verloskundigen die graag in deze centra bevallingen willen begeleiden. De op te richten organisaties zijn vernieuwend op de volgende onderdelen. - De organisatievorm is vernieuwend; er wordt uitgegaan van een integraal model waarbij de meerderheid van de aandelen bij de eerstelijns verloskundige organisaties ligt. - Er is sprake van een samenhangend pakket verloskundige zorg in de regio met een belangrijk accent op public health. - Midwife led care: de verloskundige verwerft de competenties en de bekwaamheid die nodig is voor de veranderende verantwoordelijkheid, bij indicaties die reden voor overdracht kunnen zijn in bijvoorbeeld het mid-risk gebied. Als zij de bekwaamheid voor deze indicaties heeft verworven, draagt zij daarvoor de eindverantwoordelijkheid maar zal zij indien nodig overleggen met de klinisch verloskundige en/of gynaecoloog. Het model wordt gekenmerkt door een bijzonder goede samenwerking tussen de verschillende zorgverleners in de keten. In het verloskundig geleide geboortecentrum begeleiden verloskundigen gezonde vrouwen. Bij behoefte aan pijnstilling, of een situatie van langdurig gebroken vliezen, meconiumhoudend vruchtwater, sectio in de anamnese en inleiding/voorgeleiding van de baring, kan de verloskundige - indien bekwaam - de begeleiding blijven bieden. Uiteraard zijn hierover samenwerkingsafspraken met de klinisch verloskundige en gynaecoloog gemaakt en is gewaardborgd dat te allen tijde consultatie/overleg met de klinisch verloskundige en/of gynaecoloog kan plaatsvinden. De goede samenwerking komt tot uiting in het vaststellen van protocollen in het medium risk gebied, in nauw overleg met de verschillende zorgverleners. De kwaliteit van de zorg wordt gewaarborgd door continue evaluatie en verantwoording naar de omgeving. De verantwoordelijke verloskundige werkt in een laagdrempelig multidisciplinair netwerk met andere zorgverleners voor consultatie en verwijzing. Zwangerschap en geboorte zijn in beginsel fysiologische gebeurtenissen, waarbij de verloskundige in staat is op juiste momenten de juiste (extra) zorg te bieden. Alle betrokken professionals organiseren de zorg zo dicht mogelijk bij de (aanstaande) ouders en het (ongeboren) kind. Deze worden zo min mogelijk verplaatst en er vinden zo min mogelijk verwijzingen en overdrachtsmomenten plaats, om o.a. onnodig informatieverlies te vermijden. Het centrum is goed bereikbaar. Heeft een droge verbinding met het ziekenhuis en is op verantwoorde afstand van een operatiekamer gelegen. In het centrum heerst rust. De organisatie is ruim van opzet, er is geen haast (tijd voor de cliënt) en er heerst vertrouwen. Achter de schermen wordt multidisciplinair samengewerkt aan alle facetten die nodig zijn om de geboorte tot een veilige, onvergetelijke en vooral 6
menselijke ervaring te maken. Het verloskundig geleide geboortecentrum is ingebed in de context van wetenschap en onderzoek. Dat betekent dat het een plaats is waar de verloskundige zorg niet alleen wordt uitgevoerd, maar ook opleiding plaatsvindt en de zorg wetenschappelijk wordt geëvalueerd. Het centrum is ingebed in de brede opleiding van de arts, verloskundige en medisch specialist en participeert in landelijke verloskundige studies.
7
2. Zorgaanbod in de regio huidige situatie
Stap 2: Om een goed beeld te krijgen van de zorg in de regio, de mogelijke verschuivingen en uiteindelijk het te verwachten aantal cliënten in het verloskundig geleide centrum moet de gehele cliëntenstroom in beeld gebracht worden voor de regio. Hiervoor wordt een enquête uitgezet onder eerstelijns verloskundigen in de regio. In deze enquête wordt gevraagd naar het aantal bevallingen in de verloskundigenpraktijk, de overdrachtsmomenten en voorkeursziekenhuizen. De resultaten van de enquête geven een goed overzicht over de eerstelijns verloskundige zorg in de regio en de verwijzingen. Het kan helpen om de resultaten van de enquête te visualiseren; in grafieken, kaartjes of tabellen. Hiervoor kunt u ook extern advies of ondersteuning inschakelen, zodat de analyse en verwerking voor u gedaan worden. Een voorbeeld van een enquête vindt u in de bijlage. De zorg in het perinatale traject wordt door verschillende zorgverleners geleverd. De huidige verdeling tussen de eerstelijns verloskundige, de klinisch verloskundige en de gynaecoloog is in onderstaande figuur weergegeven. Zoals uit de figuur op te maken is, heeft de eerstelijns verloskundige een belangrijke rol gedurende het gehele traject van de zwangerschap. Het aantal overdrachten naar de klinisch verloskundige en de tweede lijn nemen toe na 36 weken zwangerschap en bereiken een piek bij het aanpakken van het kind. De periode daarna worden moeder en kind vaak weer door de eerstelijns verloskundige begeleid.
Figuur Verdeling van zorg tussen 1e lijn/ klinisch verloskundige /2e lijn in Nederland
8
Vrouwen die tijdens de zwangerschap en bevalling worden overgedragen kunnen in het geboortecentrum bevallen. Onderstaande figuur geeft een idee hoe de cliëntenstromen eruit kunnen zien als we de regiovisie mid-risk uitvoeren. Het geeft de verdeling weer van de verantwoordelijkheid tussen de eerste en tweede lijn gedurende de zwangerschap tot einde postpartum.
Verdeling verantwoordelijkheid eerstelijn / tweedelijn
Figuur Voorbeeld van gegevens over de verantwoordelijkheid per moment in de zwangerschap en post partum (Bron: regiovisie Amsterdam Amstelland e.o.) Overzicht zorg in de eerste lijn De huidige adherentie van de ziekenhuizen is in kaart te brengen met de gegevens uit de regionale enquête. In de onderstaande figuur zijn de praktijken in de regio Amsterdam weergegeven die deelgenomen hebben aan de enquête. Per praktijk is het totale aantal zwangeren in zorg vermeld en is te zien naar welk ziekenhuis de meeste cliënten doorverwezen worden.
Figuur Cliëntenstromen Amsterdam Amstelland. Per verloskundigenpraktijk is de stroom naar het voorkeurs ziekenhuis aangegeven. 9
In de enquête wordt gevraagd naar welke ziekenhuizen verloskundigen de meeste cliënten insturen. Ook wordt er gevraagd naar de belangrijkste redenen voor de praktijk om te kiezen voor een bepaald ziekenhuis. Dat levert een tabel op waarin te zien is naar wel ziekenhuis/geboortecentrum per praktijk wordt doorverwezen. Respondentnummer Plaats Ziekenhuis 2 Plaats A Ziekenhuis A 4 Plaats A Ziekenhuis B 8 Plaats A Ziekenhuis B 9 Plaats A Ziekenhuis C 10 Plaats B Ziekenhuis A 11 Plaats B Ziekenhuis C 14 Plaats C Ziekenhuis B 15 Plaats C Ziekenhuis A 24 Plaats C Ziekenhuis A Tabel: Voorbeeld van uitslag enquête over verwijzing per praktijk naar welk ziekenhuis/geboortecentrum Overzicht van zorg in de tweede lijn Stap 3: Aan de hand van de uitkomsten kunt u zien - wanneer alleen gekeken wordt naar de zorg die in de tweede lijn terecht komt - welke ziekenhuizen de meeste bevallingen hebben. Poliklinische en klinische bevallingen worden hierbij samengenomen. In de onderstaande figuur is dit verbeeld.
Figuur Overzicht van de (poli)klinische bevallingen per ziekenhuis in de regio Amsterdam Amstelland eo 10
3. Trends in de regio Trend 1: Effecten van niet contracteren verloskundige zorg door zorgverzekeraar van ziekenhuizen in de regio Er is een reële mogelijkheid dat in de toekomst de verloskundige zorg niet langer gecontracteerd wordt door zorgverzekeraars in de gehele regio. De mogelijkheid bestaat dat ziekenhuizen in uw regio niet langer gecontracteerd worden voor de verloskundige zorg. In dat geval zullen de verloskundigen in de regio cliënten naar andere ziekenhuizen in sturen. Trend 2: Demografische effecten Stap 4: Het is belangrijk om de regionale ontwikkelingen op het gebied van demografie in beeld te brengen. Dat zegt iets over de te verwachten zorgvraag. Voor uw eigen regio kunt u die cijfers vinden bij Dienst Ruimtelijke Ordening (DRO) per gemeente. Kijk hiervoor op de website of neem contact op met uw gemeente. In sommige regio’s zijn de Regionale Ondersteuningsstructuren (ROS’sen) ook actief op het gebied van in kaart brengen van regionale demografische ontwikkelingen. Bij hen kunt u ook uw vraag om informatie stellen. Het Planbureau voor de Leefomgeving houdt zich ook bezig met demografische ontwikkelingen in Nederland. Door het NIVEL is een Vraag Aanbod Analyse Monitor ontwikkeld waarop zowel demografische ontwikkelingen als ontwikkelingen met betrekking tot de zorgvraag zijn te vinden. Dit is te vinden op www.nivel.nl/vaam. Er zijn dus verschillende bronnen waar u informatie over uw regio kunt verzamelen.
Voorbeeld van Amsterdam Amstelland
11
Bevolking en prognoses naar stadsdelen, 1 januari 2014 - 2035 Onderstaande tabellen geven een overzicht van de toekomstige veranderingen in de bevolkingssamenstelling.
Figuren Prognosecijfers van DRO/O+S over de bevolkingssamenstelling voor de regio Amsterdam. Bron: DRO/OIS, Publicatie: Amsterdam in cijfers 2014.
Prognosecijfer van DRO/O+S geven een stijging aan in de bevolking in de periode van 2014-2035 voor de regio Amsterdam. 12
Trend 3 Veranderingen in thuisbevallingen Het aantal thuisbevallingen is al jaren dalende. Het CBS geeft aan dat 35% van de zwangeren in 1997 thuis beviel en dat dit in 2008 gedaald is naar 29%. De laatste jaren is dit echter nog sterker gedaald tot ongeveer 13% in de huidige situatie. Uit cijfers van de respondenten van de regio-enquête ligt het thuisbevalpercentage op 11%. Een realistische inschatting is dat het huidige aantal thuisbevallingen in de komende jaren gelijk blijft.
Trend 4 Verandering voorkeursziekenhuizen bij verwijzingen door 1e lijn Een recente peiling onder de 1e lijns verloskundigen heeft aangetoond dat een zeer groot gedeelte van de verloskundigen bereid is om van voorkeursziekenhuis te veranderen vanwege strategische redenen.
Figuur Bereidheid Wijziging van voorkeursziekenhuis door verloskundigen
13
Genoemde redenen van verloskundigen om te veranderen van het ziekenhuis van eerste keuze kunnen zijn: het gebruik van het midwife led care-model en behoud zelfstandigheid van de eerstelijns verloskundige, betere samenwerking, een fysiologisch beleid, betere zorg en cliëntvriendelijkheid. Nieuwe verloskundige geboortecentra in de regio moeten aansluiten bij de wensen van verloskundigen zodat zij graag in dit centrum bevallingen willen begeleiden. Als de geboortecentra inspelen op behoud van de zelfstandigheid van eerstelijns verloskundigen door middel van een midwife led care-model is een groter aantal cliënten te verwachten vanwege substitutie van zorg (zie hierna). Trend 5 Substitutie van zorg De afgelopen jaren heeft er een verschuiving plaatsgevonden van de plaats van de bevalling. Steeds meer gezonde vrouwen bevallen in de tweedelijn. Uit de INCAS 1studie blijkt dat 45% van de verwijzingen vanuit de eerstelijn durante partu zwangeren zijn met een spontane bevalling, zonder verdere complicaties bij moeder of kind. Bij zwangeren leidt een overdracht tot extra kosten, verlies van informatie en verstoring van continuïteit van zorg voor de barende. Het is van belang om in het verloskundig geleide geboortecentrum zorg vanuit de tweede lijn naar de eerste lijn te verplaatsen. Uiteraard is het van groot belang dat er goede afspraken zijn over bevoegdheden, bekwaamheden en verantwoordelijkheden o.a. met de klinisch verloskundige en gynaecoloog. Resultaten INCAS 1 Het grootste deel van de verwezen vrouwen uit het dossieronderzoek uit de INCAS-1 (85%) werd verwezen tijdens de ontsluitingsfase. Van de hele groep kreeg 37 procent epidurale pijnstilling, 12 procent een kunstverlossing en 24 procent een sectio caesarea. Van de verwijzingen durante partu eindigde 63 procent in een spontane vaginale bevalling en werd geen microbloedonderzoek (MBO) of foetaal electrocardio analyse (STAN) verricht. Voor deze groep vrouwen zou een verloskundig geleid centrum een optie zijn. In een verloskundig geleid centrum kan een gedeelte van de bevallingen die nu overgedragen worden naar de tweede lijn, plaatsvinden. Hulpmiddelen van de KNOV Om aan de slag te gaan met substitutie kunnen verloskundigen gebruik maken van verschillende praktische hulpmiddelen, zoals de 'Bouwstenen integrale verloskundige zorg' van de KNOV. Deze producten vormen hulpmiddelen voor het behoud van fysiologie en het voorkomen van onnodige medicalisering in de geboortezorg. PRN cijfers van de regio Stap 5: Om te komen tot kentallen die bruikbaar zijn voor de berekening van het potentieel waarvoor integrale zorg mogelijk is, worden de cijfers van de Perinatale Registratie Nederland (PRN) uit de regio over 2013 opgevraagd. Deze cijfers zijn de basis voor de verdere stappen en de organisatie, etc. en de business case die u maakt. Hiervoor kunt u bijvoorbeeld gebruik maken van de gegevensuitvraag en de bijbehorende query die is gedaan in het kader 14 van de MKBA (Maatschappelijke Kosten Baten Afweging) van de KNOV.
In de gegevens van PRN worden voldragen (37+) zwangerschappen van eenlingen zonder congenitale afwijkingen meegenomen van zwangeren die wonen in de postcodegebieden van uw regio. Een analyse van de PRN cijfers levert de volgende kengetallen op voor uw regio. • • • • • •
X% van de zwangerschappen start in de eerstelijn. X% van de zwangerschappen betreft een eerste zwangerschap. X% van de zwangerschappen komt terecht in de tweedelijn. X% van het totaal aantal bevallingen in de tweedelijn eindigt in een spontane vaginale bevalling. X% van de bevallingen die starten in de eerstelijn worden ook in de eerstelijn afgemaakt. van X% van het totaal aantal bevallingen in de tweedelijn wordt het kind aangepakt door een verloskundige.
Aantal zwangerschappen in de regio
16.000
Totaal bevallingen in tweedelijn
10.750
Totaal overdrachten
7.745
Totaal spontane bevallingen
7.106
Bevallingen aangepakt door verloskundige
5.136
Tabelpotentieel voor substitutie van zorg
Figuur Weergave van behandelaar en verwijzer tijdens en na de zwangerschap
15
NB. De PRN cijfers zijn niet volledig vergelijkbaar met de cijfers uit de regio-enquête. Het verschil is te verklaren door een verschil in postcode gebieden en dat in de cijfers van de regio-enquête ook bevallingen van zwangere vrouwen die buiten de aangegeven kerngebieden van de praktijken wonen zijn meegenomen. PRN heeft de cijfers niet op praktijkniveau, maar op postcodeniveau bekeken. Daarnaast draagt de afbakening naar voldragen bevallingen, eenlingen en bevallingen zonder congenitale afwijkingen bij aan een verschil. Deze laatste groep bevallingen vormt op landelijk niveau ongeveer 13% van de bevallingen in Nederland (PRN jaarboek 2013). Stap 6: Het is belangrijk om de regiovisie te bespreken met uw eigen achterban. Zij moeten de uitgangspunten in de regiovisie onderschrijven. Informeer hen tussentijds over de voortgang en presenteer regelmatig in nieuwsbrieven, vergaderingen of bijeenkomsten de stand van zaken. Door het uitzetten van vragenlijsten (die u gebruikt om tot de regiovisie te komen) heeft u ook betrokkenheid kunnen creeëren. Wanneer u verloskundigen om informatie vraagt, leg dan duidelijk uit waarvoor de informatie nodig is en welke waarde de informatie voor het verdere proces heeft. Ook andere partijen in de geboortezorg in uw regio moeten geïnformeerd worden over de regiovisie. Met sommige partijen zult u bij de totstandkoming van de regiovisie contact gehad hebben en hen geïnformeerd hebben. Voor andere partijen is de regiovisie nieuw. Zorg ervoor dat u met de stakeholders in gesprek gaat over de regiovisie. Geef een toelichting en geef aan wat de regiovisie voor hen betekent. Vraag uw belangrijkste stakeholders om de regiovisie te onderschrijven! Maak ook gebruik van regionale bijeenkomsten zoals symposia. Hier kunt u de regiovisie presenteren. Als u een regiovisie hebt opgesteld voor uw regio, heeft u belangrijke gegevens en informatie in handen om een volgende stap te zetten. U heeft inzicht gekregen in onder meer ontwikkelingen, cliëntenstromen en mogelijkheden voor substitutie. Alles wat in de regiovisie onderzocht en beschreven is, ligt aan de basis van de ontwikkeling van een verloskundig geleide geboortezorg organisatie!
16
Bijlage 3
STAPPENPLAN VOOR INTEGRALE GEBOORTEZORGORGANISATIE GELEID DOOR VERLOSKUNDIGEN
Opzet voor projectplan Dit projectplan geeft een goed beeld van de opbouw en stappen die nodig zijn om te komen tot een integrale geboortezorg organisatie voor mid-risk zorg, geleid door verloskundigen. Hoe realiseert u een verloskundig geleid geboortecentrum? Veel van de (achtergrond)informatie in dit voorbeeld is vast ook van toepassing op uw regio. Op bepaalde punten kunt u het projectplan toespitsen op uw regio. Kijk daarvoor kritisch naar uw eigen regio en neem in het plan op wat voor uw regio specifiek van toepassing is. In dit document staan informatieblokjes (zoals dit blokje). Daar vindt u meer informatie of extra uitleg of een omschrijving welke stap er gezet kan worden om tot een bepaalde uitkomst binnen het projectplan te komen.
2
Inhoudsopgave 1. Aanleiding
4
2. Intentieverklaring
4
3. Uitgangspunten
6
4. Doelstelling
10
5. Resultaat
11
6. Activiteitenplanning
15
7. Afbakening
16
8. Projectorganisatie
17
9. Evaluatie en effecten
20
10. Begroting projectkosten
21
11. Financiering projectkosten
22
3
1. Aanleiding Eerstelijns Verloskundigen willen zich – samen met de ziekenhuizen, gynaecologen, klinisch verloskundigen en de kraamzorg in de eigen regio – inzetten voor kwalitatief goede, veilige, betaalbare, vernieuwende en naadloos op elkaar aansluitende moeder- en kindzorg. Zorg waarbij de zwangere regie heeft over haar eigen zorgpad tijdens de zwangerschap, bevalling en kraamperiode en waarbij zorg op maat geleverd kan worden en continuïteit van zorg geboden wordt. Stap 1: INTENTIE UITSPREKEN In eerste instantie start u door in gesprek te gaan met verloskundigen en andere ketenpartners uit uw regio om te komen tot een geboortezorg organisatie waarin de integrale geboortezorg verder is uitgewerkt. De gezamenlijke intentie moet zijn om te komen tot een professioneel en zelfstandig “midwife led” oftewel “verloskundig geleid” geboortecentrum voor zwangerschap en geboortezorg. Voor het realiseren van een samenhangend pakket van verloskundige zorg in de regio zijn verschillende ketenpartners onmisbaar. De rollen van eerstelijns en tweedelijns verloskundigen in relatie tot de inzet van medisch specialisten en kraamverzorgers moeten opnieuw worden gedefinieerd. Bij deze definiëring is sprake van het behoud en verbetering van aantoonbare kwaliteit van zorg, klanttevredenheid en het voorkomen van onnodige interventies. Ook krijgt substitutie in de uitwerking een plaats. Oftewel substitutie van zorg in het mid-risk gebied, waarbij zorg van de tweede naar de eerste lijn verschuift. Bij deze verschuiving is een rol weggelegd voor alle partijen, alleen deze rol kan veranderen.
2. Intentieverklaring In de op te stellen intentieverklaring wordt de commitment van de partijen uitgesproken om de komst van een integrale geboortezorg organisatie verder uit te werken. Deze uitwerking wordt gedaan in de specifieke context van samenwerking tussen de ziekenhuizen en in de context van de regio waarin u als verloskundige werkzaam bent. Naast de ziekenhuizen kunnen ook andere partijen, zoals de kraamzorg, betrokken worden bij de intentieverklaring. Binnen het ziekenhuis zoekt u vooraf met verschillende afdelingen (van gynaecologie tot huisvesting) en professionals (gynaecologen en klinisch verloskundigen) afstemming.
4
Stap 2: OPSTELLEN INTENTIEVERKLARING U stelt een intentieverklaring op – zie in bijlage een voorbeeld van een intentieverklaring – waarin de deelnemende partijen verklaren dat zij een project starten. Met als doel het opzetten van een verloskundig geleid centrum waarin kwalitatief goede geboortezorg wordt gegeven in nauwe samenwerking met alle betrokken professionals rondom de cliënt. Om tot een intentieverklaring te komen is het belangrijk alle deelnemende partijen de beoogde doelen en randvoorwaarden onderschrijven: inhoud en organisatie van zorg en financiën. U wisselt hierover met elkaar van gedachten, waarbij u uw eigen visie uitdraagt en duidelijk aangeeft waarom het van belang is om gezamenlijk tot een nieuwe organisatie te komen. Neem daarin als verloskundige het voortouw en kom met voorstellen voor de doelen en de randvoorwaarden, waarin ook substitutie een belangrijk onderdeel is.
Samengevat: • Inhoud: o Samenwerking versterken met de zorg- en ondersteuningsvraag van de zwangere als uitgangspunt. o Wijkgerichte zorg en preventie dicht bij de cliënt. o Ontwikkelen zorgpaden op basis van indeling in risicoprofielen (low-, medium-, high care). o Kwaliteit en doelmatigheid door onderlinge taakherschikking c.q. substitutie waar mogelijk. • Organisatie: o Ontwikkelen organisatiestructuur die het mogelijk maakt om de doelen te realiseren. o Ruimte voor ondernemerschap. • Financiën: o Inbouwen van stimulansen en werkwijzen die doelmatigheid en kosteneffectiviteit bevorderen. o Ontwikkelen van een financieringsstructuur die bijdraagt aan betere zorg en ondersteuning voor de cliënt dicht in de buurt. o Herverdeling van financiën over de grenzen van huidige lijnen.
5
3.
Uitgangspunten
Stap 3: UITGANGSPUNTEN NADER UITWERKEN Na het akkoord op de intentieverklaring werkt u in overleg met de verschillende partijen de in de intentieverklaring opgenomen punten verder uit. Dit doet u door een aantal uitgangspunten voor het verloskundig geleide centrum. Het is belangrijk om afspraken die hieromtrent worden gemaakt goed vast te leggen in het projectplan of in aanvullende documenten waarop de betrokken partijen hun akkoord hebben gegeven. Bijvoorbeeld notulen van vergaderingen. U moet zelf goed bewaken dat ook in de verdere uitwerking van de uitgangspunten uw eigen visie naar voren blijft komen en dat er sprake blijft van een verloskundig geleide integrale geboortezorgorganisatie, waarin de zorg in het midrisk gebied opnieuw georganiseerd wordt en substitutie plaatsvindt.
Algemeen Continuïteit van zorg. De partijen zien zwangerschap en geboorte in beginsel als fysiologische gebeurtenissen en willen in staat zijn om op juiste momenten de juiste (extra) zorg en ondersteuning te bieden. Alle betrokken professionals rondom zwangerschap en geboorte organiseren de zorg zo dicht mogelijk bij de (aanstaande) ouders en het (ongeboren) kind zoveel mogelijk in de eigen omgeving van de ouders. Continuïteit van zorg waar mogelijk, met een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de organisatie en veiligheid van de geboortezorg, staat centraal De zwangere wordt zo min mogelijk verplaatst en er vinden zo min mogelijk verwijzingen en overdrachtsmomenten plaats, om onnodig informatieverlies te vermijden. Optimale multidisciplinaire samenwerking. In het verloskundig geleid geboortecentrum wordt de cliënt als uitgangspunt genomen. Er wordt een gezamenlijke inspanning geleverd voor een continuüm van zorg waarbij een mogelijke complicatie niet bepalend is voor het al dan niet verliezen van de relatie met de vertrouwde zorgverlener. De keten werkt optimaal samen op basis van competenties en verantwoordelijkheden, zonder dat de cliënt de multidisciplinariteit van de keten zo ervaart. Er wordt multidisciplinair samengewerkt aan alle facetten die nodig zijn om de geboorte tot een veilige, onvergetelijke en vooral menselijke ervaring te maken. Verloskundig geleid Het ‘midwifery-led continuity of care’ zorgmodel (verder te noemen MLC model) sluit aan op de visie van het verloskundig geleid centrum. In deze visie staat de
6
zwangere centraal en de verloskundig zorgverlener achter de zwangere vrouw en haar partner. De verloskundig zorgverlener begeleidt hen in het hele proces van kinderwens tot na de bevalling en biedt daarin vraaggerichte zorg, informatie, adviezen en continue begeleiding. Uit onderzoek1 blijkt dat in dit zorgmodel meer spontane vaginale baringen zijn, minder pijnstillingsverzoeken (minder epidurale anesthesie), minder kunstverlossingen (vacuümextractie) en minder episiotomieën. Ook lijkt in dit zorgmodel de kans op vroeggeboortes verlaagd, één van de oorzaken van perinatale sterfte in Nederland. Onderzoek laat zien dat de gezondheidsuitkomsten voor moeder en kind met dit model positiever zijn dan wanneer de zorg in handen was van de gynaecoloog/arts (medical-led care). Ook zijn de resultaten beter dan waar de verantwoordelijkheid van de zorg wordt gedeeld door meerdere zorgverleners (shared-care). Op basis van deze uitkomsten wordt gekozen voor de invoering van het MLC model in het verloskundig geleid geboortecentrum. Facilitair In het verloskundig geleid geboortecentrum heerst rust. Het centrum is ruim van opzet, er is geen haast (tijd voor de cliënt) en er heerst vertrouwen. Het centrum is goed bereikbaar. Heeft een droge verbinding met het ziekenhuis en is op verantwoorde afstand van een operatiekamer gelegen. Er is geen – of een minimale – verplaatsing als de bevalling medisch wordt. Toch heeft het centrum een geheel eigen uitstraling met een eigen huisstijl. Financieel Het streven is om een bijdrage te leveren aan zinnige en zuinige zorg, waarbij er sprake is van een andere vorm van financiering. Het uitgangspunt is dat zorg die in het centrum geleverd wordt, daar wordt gedeclareerd. Ook wanneer dit zorg in het mid-risk gebied betreft. Dit houdt in dat er een herverdeling over de echelons plaatsvindt. Er wordt toegewerkt naar een integrale financiering, waarbij er mogelijk eerst een aantal tussenstappen eerst genomen moeten worden. Governance Aandeelhouders en eigenaars van het verloskundig geleid centrum zijn ziekenhuizen of gynaecologen en de eerstelijns verloskundigen. Bij de uitwerking wordt uitgegaan dat de vereniging of coöperatie gevormd door eerstelijns verloskundigen de meerderheid van de aandelen in bezit heeft. De medical governance dient voor alle partijen goed te zijn vastgelegd. De verhouding van aandelen wordt nader uitgewerkt aan de hand van de inbreng van partijen (financieel en zorgactiviteiten) en is afhankelijk van het totaal van zorgactiviteiten die bij de nieuwe organisatie wordt ondergebracht. Wanneer 1 Sandall J, Soltani H, Gates S, Shennan A, Devane D. Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No: CD004667. DOI: 10.1002/14651858.CD004667.pub3.
7
het gehele financiële en juridische plaatje inzichtelijk is kan er een gedegen beslissing gemaakt worden. Er wordt gezamenlijk vastgesteld wie voor welke zorg in het verloskundig geleid geboortecentrum verantwoordelijk is. De (medische) protocollen voor zorg in het intermediaire zorg gebied worden door gynaecologen en verloskundigen samen in consensus vastgesteld. De afspraken worden vastgelegd in beschreven zorgpaden. De verloskundig directeur van het verloskundig geleid geboortecentrum is verantwoordelijk voor de naleving van de protocollen en voor de evaluatie van de zorg in het centrum. De directie bestaat uit een verloskundig directeur en een directeur bedrijfsvoering.
Figuur: weergave aandeelhouders en eigenaren. Op deze manier kunnen afspraken over aandelen, eigenaarschap en zeggenschap inzichtelijk worden gemaakt. In het voorbeeld hebben zowel de 1e lijns verloskundigen als het ziekenhuis / de gynaecologen een aandeel in het centrum.
8
Figuur: weergave verantwoordelijkheden, wie heeft welke taken en verantwoordelijkheden Wetenschap, onderwijs en onderzoek De verloskundige zorg wordt niet alleen volgens de beschreven afspraken uitgevoerd, maar ook wetenschappelijk geëvalueerd. Evaluatie bestaat uit drie pijlers: zorguitkomsten, organisatie (hierin worden cliëntervaringen meegenomen) en financiering. Het verloskundig geleide geboortecentrum wordt ingebed in de brede opleiding van de arts, verloskundige en medisch specialist. Samenwerking in de opleiding biedt een borging om in de nabije toekomst als team in een geboortezorgketen te werken.
9
4.
Doelstelling
De doelstelling van het projectplan is de ontwikkeling en realisatie van een integrale geboortezorg organisatie, geleid door verloskundigen, conform de gezamenlijk overeengekomen uitgangspunten. Stap 4: HAALBAARHEID De volgende stap is de haalbaarheid te toetsen van het programma van eisen. Hiervoor stelt u een stuurgroep in. Omdat het uitgangspunt is dat er een door verloskundige geleide organisatie komt, is het van belang om het opdrachtgeverschap voor deze uitwerking bij verloskundigen te beleggen. Globaal is het project in te delen in drie fases 1- Opbouw basisstructuur en voorbereiding 2- Uitwerking haalbaarheid 3- Inrichting en implementatie Dit maakt het project overzichtelijker. Het kan helpen om ook voor uw regio deze verschillende fases in kaart te brengen. Hieronder volgt een overzicht wat er in fase 1, de voorbereidingsfase, moet gebeuren.
Fase 1 Opbouw basisstructuur • Samenstelling/vaststelling Stuurgroep en opdrachtgever • Opstellen gezamenlijke visie op basis van voorwerk van de afgelopen jaren • Prioritering en vaststellen - qua tijd, kosten en draagvlak haalbare - doelen • Uitwerken projectplan met activiteitenplan en projectbegroting • Opstellen projectstructuur (projectleider, projectondersteuning, werkgroepen) • Projectfinanciering regelen • Verzamelen van relevante expertise, afstemming/uitwisseling met relevante projecten elders. Stap 5: HAALBAARHEID Vervolgens checkt u de haalbaarheid van het programma van eisen en stelt u een beslisdocument op. Fase 2 Uitwerking businesscase integrale geboortezorg organisatie • Uitwerking van de haalbaarheid • Afsluiting met een beslisdocument. Stap 6: INRICHTING EN IMPLEMENTATIE In fase 3 volgt de inrichting en implementatie aan de hand van het beslisdocument en maakt u op detail afspraken.
10
Fase 3 Inrichting conform beslisdocument • Afsluiten van Service Level Agreements • Afsluiting van contracten • Toezien op de uitvoering Stap 7: TERMIJN BEPALEN Het is belangrijk om een termijn (denk aan twee jaar) vast te stellen, waarin de partners in het project nastreven om de vastgestelde doelstellingen te bereiken. Bijvoorbeeld zoals hieronder weergegeven. Doelstellingen kunnen per regio verschillen. Doelstelling 1 Een concept voor de organisatorische opzet ontwikkelen voor twee verloskundig geleide geboortecentra, waar 0e, 1e en 2e lijn samenwerken en de eerstelijnsverloskundigen (coöperatie of vereniging) eigenaar zijn. Doelstelling 2 Nieuwe zorgpaden ontwikkelen voor het verloskundig geleid centrum. Doelstelling 3 De organisatiestructuur is beschreven en vastgelegd. Doelstelling 4 Nieuwe zorgpaden zijn geïmplementeerd en een integraal samenwerkingsverband is ontwikkeld Doelstelling 5 Integrale financiering voor het centrum is geregeld. 5.
Resultaat
Stap 8: RESULTATEN HELDER FORMULEREN U kunt het project het beste verdelen in verschillende onderdelen, die voortkomen uit de doelstellingen. De resultaten, moeten meetbaar zijn en gemonitord worden. Het is belangrijk om te zorgen voor realistische resultaten. Hieronder een opzet van onderdelen die kunnen voortvloeien uit de doelstellingen. De onderdelen / resultaten kunnen vanzelfsprekend voor elke regio anders zijn .
11
1. Organisatorische opzet Er is een concept ontwikkeld voor de opzet van het verloskundig geleide geboortecentrum, waar 0e, 1e en 2e lijn samenwerken en de eerstelijnsverloskundigen en het ziekenhuis / de ziekenhuizen of de gynaecologen mede-eigenaar zijn. • Er is een omgevingsanalyse gemaakt waarin overige relevante samenwerkingsverbanden met andere ziekenhuizen en verloskundige praktijken die geen lid van de coöperatie/vereniging zijn staan vermeld. • De intentie is er dat er een professioneel en zelfstandig “midwife led” of “verloskundig geleid” geboortecentrum komt. • Het is duidelijk hoe een dergelijk centrum als zelfstandig rechtspersoon waarin de eerstelijns verloskundige een bepalende stem heeft bij de aansturing van het centrum ingericht kan worden (welke rechtspersoon). Dit inclusief de statutaire afspraken die vastgelegd zijn, inclusief de contractuele afspraken over de samenwerking met het ziekenhuis die de samenwerking in de integrale zorg omlijsten en overige afspraken/overleg dat met betrekking tot een goede samenwerking in de regio van belang is. Deelresultaten • Er is draagvlak en medewerkingsbereidheid bij partners in de geboortezorg (verloskunde, gynaecologie, kraamzorg) en rondom de geboortezorg (JGZ, anderen) om het verloskundig geleid geboortecentrum gestalte te geven • Er is een organisatorische uitwerking gemaakt voor het verloskundig geleid geboortecentrum. 2. Invulling verloskundig geleide geboortezorg – uitwerking zorgpaden In dit deelproject wordt meer in detail de “verloskundige geleid” zorgprocessen uitgewerkt die plaatsvinden in het verloskundig geleid centrum. De bemensing van de werkprocessen en de logistiek op de verloskundige afdeling inclusief de verwijsprocessen en nazorg worden in kaart gebracht. De rol van de eerstelijns verloskundige, de klinisch verloskundige, verpleegkundige, kraamzorg en gynaecoloog wordt vormgegeven. De taken en verantwoordelijkheden zijn omschreven met als basis de door de KNOV ontwikkelde Time Task Matrices en de KNOV hulpmiddelen voor integrale zorg. Deelresultaten • Besluit over welke zorg aangeboden wordt binnen het verloskundig geleid geboortecentrum. • Gezamenlijk nieuwe zorgpaden. • Nieuwe zorgpaden zijn geïmplementeerd, de zorg rondom de cliënt wordt anders aangeboden.
12
3. Een organisatiestructuur is ontwikkeld • Voordat de organisatiestructuur ontwikkeld is, moet er in detail uitgewerkt worden welke zorg binnen het ziekenhuis, welke zorg binnen het verloskundig geleid geboortecentrum en welke zorg in de eerstellijn blijft. Zie ook de deelresultaten van onderdeel 2. • Op basis daarvan wordt een financieel model opgesteld van het verloskundig geleid centrum inclusief de financiële impact op de ziekenhuizen en de eerstelijns verloskundigen. Er wordt een begroting van de opbrengsten en de kosten gemaakt. De opbrengsten worden gebaseerd op ervaringen uit het verleden en inschattingen van de toekomstige ontwikkelingen in de geboortezorg. Ook de consequenties op de bedrijfsvoering van een individuele eerstelijns verloskundige praktijk van het geven van verlengde zorg worden inzichtelijk gemaakt als ook de consequenties voor het volume van tweede en derdelijns geboortezorg. De kosten bevatten zowel exploitatie als investeringen. De projectleider wordt in samenwerking met de ziekenhuizen de financiële impact berekend. De business case omvat in elk geval de huur van ruimte, medische dienstverlening (OK, diagnostiek, personeel) en facilitaire dienstverlening (schoonmaak, beveiliging, ict en sterilisatie). De specificaties/ behoefte die ten grondslag liggen aan deze begroting worden gebaseerd op de genoemde uitgangspunten en indien van toepassing verder afgeleid uit deelproject 1. Deelresultaten • Er is een uitgewerkt plan voor het verloskundig geleid geboortecentrum. • Besluit over hoe de protocollen vastgesteld worden. • Besluit over welke zorg binnen het ziekenhuis wordt aangeboden, welke zorg binnen het verloskundig geleid geboortecentrum en welke zorg in de eerste lijn. De verantwoordelijkheden en samenwerkingsvormen zijn vastgelegd. • Er is een overzicht ten aanzien van de haalbaarheid: fysieke ruimte, financieel, commitment potentiële gebruikers. • Een programma van eisen is vastgesteld waaraan de organisatie en financieringsstructuur van het centrum aan moet voldoen. • Een monitoring en evaluatiestructuur is ontwikkeld waarbij een 0-meting plaats heeft gevonden. 4. Implementatie van nieuwe zorgpaden en ontwikkeling tot een integrale geboortezorg organisatie Na goedkeuring van de diverse beslisdocumenten en het programma van eisen vindt de implementatie plaats en kan het verloskundig geleide geboortecentra ingericht worden.
13
Deelresultaten • Er is een keuze gemaakt voor een passende organisatiestructuur voor het verloskundig geleide geboortecentrum. • Een gedetailleerd investeringsvoorstel is goedgekeurd. • Er is een gezamenlijke juridische entiteit opgericht. • Implementatie geven aan de vastgelegde zorgpaden. • Eenduidige communicatie naar de cliënt. • Monitoring en evaluatie inrichting is opgezet. • Inrichting patiëntendossier toegankelijk voor de medewerkers van het verloskundig geleide centrum. • Gezamenlijke (na)scholing is opgezet, met name op zorg in het medium care gebied en het lezen van CTG’s. • Inrichting gezamenlijke besprekingen ten aanzien van de kwaliteit van zorg • Gezamenlijke cliënt informatie is aanwezig • Uitgewerkt zorgpad bij screening van cliënten (eenduidige intake in de wijk). 5. Integrale financiering voor het verloskundig geleid geboortecentrum Er wordt gewerkt aan een financieringsstructuur die ondersteunend is aan de nieuwe gezamenlijk ontwikkelde werkwijze en die doelmatige zorg stimuleert. Dit leidt tot een herverdeling van financiën tussen de verschillende lijnen, en efficiency-slagen waarvan de opbrengst ten goede komt aan kwaliteit, onderwijs en ontwikkeling van de nieuwe zorgvormen zoals geformuleerd in de doelstellingen. In dit deelproject worden de gevolgen van de realisatie van het verloskundig geleid centrum op de totale kosten geboortezorg in kaart gebracht worden. De achterliggende gedachte is dat verloskundig geleide zorg leidt tot minder interventies en daarmee op termijn een positief effect heeft op de landelijke kosten van de geboortezorg. Ook heeft het centrum implicaties op de concentratie- en spreiding discussie die in de regio zowel op het gebied van de geboortezorg als ook voor de acute zorg gevoerd wordt. Deelresultaten: • Er is een analyse gemaakt op welke wijze integrale financiering ingezet kan worden om de beoogde doelen te kunnen realiseren. • De onderlinge verdeling van de inkomstenstromen is vastgesteld. • De impact van integrale financiering is duidelijk voor de deelnemende partijen. • Er zijn afspraken gemaakt met de zorgverzekeraar over een integraal tarief.
14
6.
Activiteitenplanning
Stap 9: MAAK EEN ACTIVITEITENPLANNING Om de voortgang van het project te bewaken en de verschillende fases overzichtelijk uiteen te zetten, is het verstandig om een activiteitenplanning op te stellen. Koppel hier ook een deadline en eindverantwoordelijke aan. Zie voorbeeld. Dit activiteitendocument is een ‘levend document’: er kunnen gedurende het project activiteiten aan toegevoegd en/of verwijderd worden. U kunt het ook gebruiken om de status van verschillende activiteiten vast te leggen.
Omschrijving Fase 0: voorbereiding Plannen stuurgroep/werkgroep bijeenkomsten Uitwerken projectplan met activiteitenplan en projectbegroting Fase 1: ontwikkelfase Uitwerking 1e zorgpad Afspraken welke zorg uitgevoerd wordt binnen het centrum Uitwerking overige zorgpaden incl. taken verantwoordelijkheden bevoegdheden Uitwerking Medical Governance Besluit over Medical Governance Uitzoeken Organsiatievorm Regionale analyse incl. scenario ontwikkeling Gedetailleerd in kaart welke zorg in centrum Plan van aanpak opbouw eigen vermogen Effect op inkomsten eerste lijn Effect op inkomsten tweede lijn BTW problematiek Uitwerken kraamzorg in het centrum 1e opzet integraal tarief Uitwerking integrale businesscase Uitwerking eisen aan fysieke inrichting en investeringsbehoefte Uitwerking wetenschap, onderzoek en onderwijs Een monitoring en evaluatiestructuur ontwikkelen Besluit over organisatiestructuur, (medical) governance, financiering, Business Case Fase II: implementatie Implementatieplan gereed Oprichting gezamenlijke entiteit Bouw en fysieke inrichting Uitwerking voorlichting Verdere uitwerking integraal tarief Tarief opbouw vaststellen Onderhandelingen met zorgverzekeraars over integraal tarief
Datum
Persoon
15
7.
Afbakening
Stap 10: BAKEN HET PLAN AF Beschrijf in het projectplan welke taken en activiteiten binnen het project vallen en wat buiten de scope van het project valt.
De prenatale zorg, evenals de postnatale zorg vallen vooralsnog buiten de scope van dit project. Maar het verloskundig geleid geboortecentrum is geen standalone faciliteit, maar nadrukkelijk een tussenstap in de keten van geboortezorg, waarbij de pre- en postnatale zorg dicht bij huis in de eigen omgeving wordt ondersteund door de nulde en eerste lijn. Dit stappenplan voor de opzet van een verloskundig geleid geboortecentrum gaat vooral over de organisatorische opzet. Het is belangrijk om ook rekening te houden met de fysieke inrichting en deze parallel te laten lopen met de organisatorische inrichting. Zo zitten de daadwerkelijke kosten van de bouw niet in het plan. Maar de organisatorische inrichting en de eisen die dit stelt aan de fysieke inrichting behoren in de ketenontwikkeling en zijn daarbij wel opgenomen in het projectplan. Randvoorwaarden en risico’s Stap 11: RANDVOORWAARDEN VASTSTELLEN Breng randvoorwaarden en risico’s in beeld. Zo weet u bij aanvang al welke punten van belang zijn en waar u alert op moet zijn of maatregelen voor moet treffen. Optimale samenwerking, met vertrouwen in elkaar en respect voor elkaars expertise en professionaliteit, is een belangrijke randvoorwaarde voor het welslagen van het project. Dat uit zich onder meer in gezamenlijke, gelijkwaardige inspanning in afvaardiging in diverse overlegstructuren, waarin elkaars kwaliteiten worden gerespecteerd en bevorderd. Dit moet gedurende het gehele traject aandacht krijgen. Daarnaast zijn nog een aantal randvoorwaarden geformuleerd die het slagen van het project ten goede komen: - Draagvlak bij de eerstelijns verloskundigen, gynaecologen en kraamverzorgenden is essentieel. - De leden van de stuurgroep moeten met mandaat beslissingen kunnen nemen. De opdrachtgevers zijn bevoegd, beschikbaar, betrokken en bekwaam. - Het project vraagt veel tijd en inzet vragen van alle deelnemers. Deze tijd moet vrijgemaakt worden.
16
-
-
-
Externe en onafhankelijke projectondersteuning gedurende het hele traject is onontbeerlijk. Hierbij gaat het om onafhankelijke procesbegeleiding, de aandacht voor de samenwerking en de benodigde expertise om resultaten tijdig te behalen. Voor het onderdeel financiering van de zorg is input en ondersteuning vanuit de zorgverzekeraar nodig om de cijfers over de huidige financieringswijze te kunnen analyseren. Een uniform dossier toegankelijk voor de betrokken zorgverleners. De investeringskosten moeten gedekt worden door de deelnemers of door externe financiers. Dekking van de hele project begroting: deelnemers aan het project staan garant voor de voortgang van het project als de subsidie niet toereikend is.
Haalbaarheid in context van de regio Stap 12: PLAATS HET IN CONTEXT Stel vast of de haalbaarheid van het verloskundig geleid geboortecentrum mogelijk is in de context van de regio. Dit project moet ook uitgewerkt worden. Hiervoor moeten de cijfers in de regio op een rij worden gezet, zoals in onderstaand schema.
Preferente Ziekenhuis
zorgverzekeraar
Totaal
% adherentie
%2e lijn
Centrum
A
777
1000
80%
70%
608
B
1059
1259
10%
70%
94
C
2170
2900
0%
70%
-
D
2079
3000
5%
70%
113
E
997
1250
0%
70%
-
F
1268
1750
100%
70%
1.300
G
1515
1730
75%
70%
938
Totaal
9865
12889
3052
Tabel: weergave van het totaal aantal bevallingen bij de preferente zorgverzekeraar, per ziekenhuis (totaal). Hierbij is tevens weergeven welk % adherentie het betreffende ziekenhuis heeft en tot hoeveel bevallingen in het geboortecentrum dit zal leiden. 8.
Projectorganisatie
Stap 13: WIE DOET WAT Stel met elkaar vast op welke wijze het project georganiseerd wordt. Alles is per regio anders in te vullen. Misschien zijn er minder werkgroepen nodig, of juist een extra werkgroep. Het is belangrijk om overal in het project terug te laten komen dat er sprake is van een verloskundig geleid centrum. Dit kan bijvoorbeeld door te sturen op de bezetting van de werkgroepen. 17
De opdrachtgever voor de uitvoering van dit project is de coöperatie / vereniging eerstelijns verloskundigen. Vanwege de insteek als verloskundig geleid geboortecentrum is hiervoor gekozen. De vereisten aan het opdrachtgeverschap zijn hieronder vermeld. Omdat de vereisten niet volledig ingevuld kunnen worden met alleen de coöperatie / vereniging eerstelijns verloskundigen als opdrachtgever, is inhoudelijke afstemming met de stuurgroep zeer belangrijk voor het verkrijgen van een gedragen eindproduct. De opdracht voor de projectleider is daarom expliciet ter goedkeuring voorgelegd aan de stuurgroep. Ook het projectplan moet ter goedkeuring aan de stuurgroep voorgelegd worden.
Om de resultaten te bereiken, zullen verschillende werkgroepen, onder de regie van de projectleider, aan de slag gaan zoals staat weergegeven in het onderstaande schema. Besluiten worden genomen in de stuurgroep. Aan het realiseren van de doelstellingen wordt vanuit twee verschillende werkgroepen gewerkt. De werkgroepen worden begeleid door de projectleider, maar voorbereidend werk is vereist door deelnemers vanuit de verschillende partners binnen het project. De projectleider neemt daarnaast de afstemming en facilitering voor zijn rekening wanneer nodig. De stuurgroep neemt de verantwoordelijkheid voor de hoofdlijnen van het project en de randvoorwaarden voor de werkgroepen. De Stuurgroep: De taken van de stuurgroep bestaan uit: • vaststellen projectorganisatie (projectplan); • vaststellen randvoorwaarden project (GOTIK: geld, organisatie, tijd, informatie, kwaliteit); • besluitvorming; • formele goedkeuring outputdocumenten.
18
De samenstelling van de Stuurgroep is als volgt: Ziekenhuis A Ziekenhuis B Coöperatie / vereniging eerstelijns verloskundigen De projectleider woont de stuurgroep bij als secretaris. De voorzitters van de werkgroepen levert de coöperatie / vereniging eerstelijns verloskundigen. De Werkgroepen: De activiteiten van de werkgroepen zijn gekoppeld aan de projectdoelen. De werkgroepen: • leveren gegevens ten behoeve van de output-documenten; • adviseren de stuurgroep ten aanzien van de concept-output-documenten;
Figuur: weergave projectstructuur Klankbordgroepen Er kunnen interne klankbordgroepen worden ingesteld. De klankbordgroep functioneert dan als verbindende schakel tussen de projectorganisatie en de achterban. De Klankbordgroep heeft een adviserende rol, dient zich te conformeren aan de randvoorwaarden en kan, in verband met de projectvoortgang, alleen een advies uitbrengen binnen de overeengekomen termijn. De stuurgroep beslist hoe het advies wordt verwerkt. De respectievelijke organisaties coördineren de klankbordgroepen.
19
9.
Evaluatie en effecten
Stap 14: O-METING DOEN Om te kunnen bepalen wat de effecten zijn van het project, wordt voor de start met het centrum een nulmeting gedaan. In een nulmeting doet u onderzoek naar de stand van zaken in de regio. Dit is belangrijk om te hebben, om tijdens en na het project verantwoording af te kunnen leggen aan patiëntenorganisaties, verzekeraars, beroeps- en wetenschappelijke verenigingen. Ook kunt u de gegevens zelf gebruiken voor het zo goed mogelijk inrichten van uw organisatie. Deze nulmeting richt zich op klanttevredenheid (cliënt en zorgverlener), zorguitkomsten en financiële effecten.
20
10.
Begroting projectkosten
Stap 15: BEGROOT DE KOSTEN Een project uitvoeren kost geld. Het is belangrijk om dit in beeld te brengen. Het kostenoverzicht moet in overleg worden ingevuld, of ingeschat worden. Het is belangrijk hier duidelijke – gekaderde – afspraken over te maken. Denk daarbij ook aan het maken van afspraken over de goedkeuring die gegeven moet worden voor het maken van kosten. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen de projectkosten en de kosten die gemaakt worden als het verloskundig geleid geboortecentrum er is. De projectbegroting bestaat uit de volgende posten: • • • • •
Projectmanagement Projectondersteuning Ureninzet van betrokken zorgverleners Inhuur externe expertise (beperkt meegenomen, in dit stadium nog lastig in te schatten) Ontwikkelkosten
projectleider aantal werkgroepleden aantal Stuurgroep-leden
Activiteiten projectleider Algemeen voorbereidend
2015
2016
2015 incl BTW
2016 incl BTW
Opbouw en invulling projectteam, stuurgroep Faciliteren uitwerken gezamenlijke visie uitwerking projectplan + -begroting + planning Formeren en installeren werkgroepen formuleren taken/verantw./bev. werkgroepen, opstart faciliteren doorlopend aantal bijeenkomsten SG voorbereiden/voorzitten Stuurgroep verslag en actiepunten n.a.v. Stuurgroep begeleiding werkgroepen|werkgroepvoorzitters afstemming opdrachtgever tussentijdse ondersteuning|problem shooting schrijven / redigeren tussen- en eindrapporage Overleggen binnen VSV aantal bijeenkomsten WG Voorbereiden/voorzitten Werkgroepen verslag en actiepunten n.a.v. Werkgroepen Opstellen businesscases Contact over externe expertise
21
TOTAAL projectleider
Ontwikkelkosten
2015
2016
2015
2016
Uren zorgprofessionals Evaluatie/onderzoek/effectmeting PRN data Data verzameling/analyse personele inzet Economische evaluatie Huur vergaderruimte en aankleding Inhuur expertise juridische entiteit Inhuur expertise financiering Communicatiematerialen Onvoorzien
Totaal ontwikkelkosten
TOTAAL PROJECT
11.
Financiering projectkosten
Stap 16: FINANCIERING VAN HET PROJECT Om het project uit te kunnen voeren en de begrote kosten te kunnen dekken is het belangrijk om financiering te hebben. Het is mogelijk om bij zorgverzekeraars modules aan te vragen voor de financiering van het project. Voor de uiteindelijke zorgverlening in het geboortecentrum kunt u een integraal tarief voor de mid-risk zorg afspreken met de zorgverzekeraar of bijvoorbeeld een aanvraag indienen voor een innovatie-tarief bij de NZa (zie bijlage).
De aanvraag van de module Integrale Zorg levert een inkomstenstroom op voor alle cliënten waarbij de eerste behandeling (start van zorg door de eerstelijns verloskundige) aanvangt na de startdatum van de module en die verzekerd zijn bij de betreffende verzekeraar. In de bijlage is een voorbeeld van de moduleaanvraag te vinden en het format voor het aanvragen van een innovatie-tarief. De vergoeding bedraagt € xx,xx per ingeschreven cliënt van de deelnemende verloskundigenpraktijken. Onderstaande praktijken doen mee met de aanvraag van het project:
22
Praktijk
# verzekerden (schatting)
Bedrag
SUBTOTAAL Overige financieringsbronnen TOTAAL
23
Bijlagen •
Intentieverklaring
•
Aanvraag module Integrale Zorg
•
Aanvraag NZa Innovatie-tarief
Dit document bevat vertrouwelijke informatie en eigendomsinformatie van PH en Geboortezorg werken aan netwerken te Amsterdam. PH en Geboortezorg werken aan netwerken verleent in samenwerking met EVAA, een niet - exclusief recht aan de KNOV en de leden van KNOV. Het is de KNOV en de leden van de KNOV toegestaan (delen van) deze uitgave en of andere documenten etc., te gebruiken binnen de eigen organisatie. Onder gebruiken wordt verstaan het verveelvoudigen en openbaar maken, in welke vorm of op welke wijze dan ook. Desalniettemin, is zonder voorafgaande toestemming van PH en Geboortezorg werken aan netwerken, het derden niet toegestaan (delen van) de uitgave te verveelvoudigen, op te slaan (in een gegevensbestand), te wijzigen of openbaar te maken, in welke vorm of op welke wijze dan ook. Deze uitgave is met grote zorgvuldigheid en met gebruikmaking van de meest actuele gegevens tot stand gekomen. Het is evenwel niet geheel uitgesloten dat de informatie in deze uitgave onjuistheden en/of onvolkomenheden bevat. PH en Geboortezorg werken aan netwerken, aanvaardt geen aansprakelijkheid voor directe of indirecte schade ontstaan door eventuele onjuistheden en/of onvolkomenheden. Aan de inhoud van deze uitgave kunnen geen rechten worden ontleend. © PH en Geboortezorg werken aan netwerken
24
