Stageopdracht 2 Ketenzorg Inleiding Via deze praktijkopdracht werk je aan je verpleegkundige vakdeskundigheid. De opdracht helpt je om achtergrondkennis te verwerven over de wijze waarop de zorg multidisciplinair en over de grenzen van de stageafdeling heen, in ketens, georganiseerd wordt. Ketenzorg Cliënten willen zelf keuzen kunnen maken, zelf het heft in handen houden, en zouden de zorg bij voorkeur als een vloeiend proces ervaren, ook als die zorg door verschillende organisaties en professionals wordt geboden. De cliënt wendt zich tot de gezondheidzorg met een hulp- of zorgvraag en wil dat de diensten in de zorgketen goed op elkaar zijn afgestemd. Een zorgketen biedt patiënten een totaalpakket van goed op elkaar afgestemde zorg. Zorgketens moeten de coördinatie en de continuïteit van zorg garanderen. Tussen de verschillende disciplines, afdelingen en instellingen dient een intensieve en effectieve informatie-uitwisseling plaats te vinden en worden duidelijke afspraken gemaakt. Voor de patiënt wordt de zorgketen zo een serie van goed op elkaar afgestemde diensten rond hun zorgvrag(en). Het doel van ketenzorg is het bereiken van een naadloze aansluiting tussen de diverse disciplines, zorgverleners, onderzoeks- en verpleegafdelingen en zorginstellingen. De patiënt ervaart dit dan als efficiënte en effectieve zorg en is tevreden over de geboden zorg in de gehele zorgketen. De afstemming binnen de zorgverlening krijgt gestalte door doelgerichte informatiestromen, communicatiemiddelen, en door een verdeling van taken en verantwoordelijkheden tussen professionals en organisaties. Dit zijn de structuren van de zorgketen, en alleen dankzij deze structuren kan de zorgketen goed functioneren: er is sprake van daadwerkelijke afstemming, de zorg is gericht op de individuele behoefte en doelen van de cliënt, en de cliënt ervaart de zorg als een vloeiend proces. De structuren functioneren niet vanzelf, ze moeten ontworpen en ingericht worden, en als dit eenmaal is gebeurd, is voortdurende coördinatie nodig om de structuren in stand te houden en optimaal te laten functioneren. Onder coördinatie van zorg wordt verstaan: het samenstellen en in stand houden van een op de individuele hulpvraag toegesneden pakket van verschillende soorten zorg, diensten en hulp. Het vloeiende proces wordt ook wel ‘continuïteit van zorg’ genoemd. Onder continuïteit van zorg wordt verstaan: een ononderbroken en samenhangend geheel van zorgactiviteiten, gericht op de leefwereld en zorgbehoefte van de cliënt gedurende het zorgverleningproces. De continuïteit van zorg stopt niet bij de verpleegafdelingen, maar strekt zich ook uit voorbij de afdelings - en instellingsmuren. Het gaat om zorg zonder hiaten, tegenstrijdigheden en overlappingen. Transities Het gaat bij de zorgverlening in de keten om zorg voor mensen in transitie. Transitie kan gedefinieerd worden als de overgang van de ene levensfase, fysieke of psychische gesteldheid of van de ene sociale rol naar de andere, die het normale leven ontwricht en om aanpassing vraagt.
Het begrip transitie is in deze zin ook aan de orde geweest in de cursus diversiteit in jaar 1 Voorbeelden in de zorg hiervan zijn: 1. transities in gezondheid en ziekte, oftewel veranderingen in de patiëntencarrière, 2. overgangen in stadia van ziekte, 3. overgangen tussen verschillende niveaus van zorg, zoals van de ene verpleegafdeling naar de andere, of van thuiszorg naar ziekenhuiszorg. Transities brengen een omslag teweeg in het leven van mensen. Door hun complexiteit grijpen transities vaak diep in op het leven en brengen zij stress en onzekerheid teweeg. Binnen de ketenzorg staan daarom de transities centraal, want hieruit ontstaat de behoefte aan efficiënte en effectieve ketenzorg. Competenties Deze opdracht draagt bij aan de volgende beroepscompetenties: 1a. De verpleegkundige verleent zorg in complexe zorgsituaties van opname tot ontslag. 1b. De verpleegkundige verleent preventieve zorg aan individuen en groepen. 2b. De verpleegkundige geeft informatie, voorlichting, GVO en advies aan individuen en groepen. 2c. De verpleegkundige draagt zorg voor een optimale informatie-uitwisseling met alle betrokkenen. 3a. De verpleegkundige werkt effectief samen met alle betrokkenen. 6a. De verpleegkundige coördineert zorgverlening en preventieprogramma’s en waarborgt daarbij de continuïteit van zorg. 7c. De verpleegkundige vervult zowel een autonome als een participerende rol in de zorgverlening. Zorgketen Via de zorgketenopdracht wordt nagegaan hoe de continuïteit en coördinatie van zorg is georganiseerd op de stageafdeling van de student en hoe de transities verlopen. De student maakt de praktijkopdrachten over ketenzorg op niveau 1. Op niveau 1 wordt van de student verwacht dat zij inzicht heeft in de zorgketen. De student moet een specifieke zorgketen, de transities daarbinnen en de coördinatie van de keten kunnen beschrijven. De opdracht is gekoppeld aan de cursus coördinatie van zorg en de cursus zorgketen: cardiovasculaire zorg. Er zijn verschillende perspectieven van waaruit naar de zorgketen gekeken kan worden. Deze opdracht beperkt zich tot twee perspectieven, namelijk: 1. de patiënt en diens naasten, Bij de patiënt en diens naasten gaat het vooral om de transities, het ervaren van continuïteit dus samenhangende zorg op maat. 2. de verpleegkundige en de organisatie.
Bij de verpleegkundige gaat het om diens aandacht voor de transities van de patiënt, de samenwerking intra- en transmuraal, het opname- en ontslaggesprek en de communicatie met - en doorverwijzingen naar andere zorgverleners. Bij de organisatie gaat het om organisatorische voorwaarden zoals de (interne) patiëntenlogistiek, de organisatie van opname, ontslag en doorverwijzing, de multidisciplinaire- en transmurale samenwerkingsverbanden. Zorgketenopdracht: Beschrijf zowel vanuit eigen afdeling als vanuit een andere schakel de zorgketen voor een patiënt of groep patiënten. a) Breng een veelvoorkomende zorgketen vanuit de eigen afdeling in kaart. Door na te gaan welke zorg de cliënt ontving voor opname op ‘jouw’ afdeling, of van welke zorgverleners de cliënten zorg ontvangen na vertrek van jouw afdeling, breng je een deel van de interne zorgketen in kaart. Waarschijnlijk vind je een aantal verschillende routes waarlangs cliënten zorg ontvangen en waar jouw afdeling deel van uitmaakt. Kies een van deze routes, en breng de gebruikelijke route van cliënten in beeld. Werk de tijdsvolgorde uit (wie bieden/boden op elkaar volgend zorg, en in welke volgorde? Wie bieden/boden tegelijkertijd zorg?). Geef de route schematisch weer, en voorzie het schema van een korte uitleg: wat was de essentie van de zorg die de cliënt in elke schakel kreeg? b) Onderzoek deze zorgketen vanuit een voorafgaande of volgende schakel . Kies een schakel direct voorafgaand óf direct volgend op jouw afdeling. Onderzoek wat de overgang van zorgverlening van de ene schakel naar de volgende schakel voor de cliënt kan betekenen. Denk daarbij aan de soorten transities die de cliënt kan ervaren. Ga hierbij te werk aan de hand van onderstaande vragen. De vragen zijn bedoeld om je te helpen doelgericht vragen te kunnen stellen, doelgericht te observeren en in achtergrondliteratuur te zoeken. Het is niet nodig om elke vraag op papier uit te werken, al is het natuurlijk wel handig als je aantekeningen voor jezelf maakt. •
•
•
• •
welke gevolgen heeft de overgang van zorg tussen de twee schakels die je gekozen hebt, voor het psychisch functioneren van de cliënt, en welke betekenis kan dit voor de cliënt hebben? welke gevolgen heeft de overgang van zorg tussen de twee schakels die je gekozen hebt, voor het maatschappelijk en sociaal functioneren van de cliënt, en welke betekenis kan dit voor de cliënt hebben? welke gevolgen heeft de overgang van zorg tussen de twee schakels die je gekozen hebt, voor het somatisch functioneren van de cliënt, en welke betekenis kan dit voor de cliënt hebben? welke verandering in zorgintensiteit brengt de overgang van zorg teweeg, en welke betekenis kan dit voor de cliënt hebben? welke verandering in contacten met hulp- en zorgverleners brengt de overgang van zorg teweeg (zowel in verandering in disciplines als persoonlijke contacten met hulp- en zorgverleners kunnen hier van belang zijn), en welke betekenis kan dit voor de cliënt hebben?
• • •
welke veranderingen brengt de overgang van zorg voor naasten teweeg, en welke betekenis kan dit voor de cliënt én voor de naasten hebben? Wat is de rol van de verpleegkundige in bovengenoemde situaties? Welke organisatorische randvoorwaarden zijn aanwezig om de last van de transities te beperken?
Eindproduct In de opdracht wordt een eindproduct gevraagd. Daarbij is het belangrijk dat je je eigen woorden gebruikt en geen tekst overneemt uit de literatuur of van internet. Je laat immers via je eigen uitleg zien dat je de stof beheerst en kunt gebruiken bij het in kaart brengen van een keten op jouw stageafdeling. Let op: voor deze stageopdracht gelden de voorwaardelijke criteria! 1. Beschrijf t.a.v. de keten: a. de keten(s) die je hebt gevonden, je mag hiervoor ook de schematische uitwerking met toelichting gebruiken zodat de essentie van de zorg die cliënt in de diverse schakels van de keten kreeg duidelijk is; b. de verschillende actoren in deze keten en de wijze waarop de samenwerking met hen verloopt; c. de wijze waarop coördinatie en continuïteit bewaakt worden. 2. Beschrijf t.a.v. de transities: a. welke transities de cliënt en zijn naasten doormaakten, maak daarbij onderscheid in de soorten transities; b. de risico’s die deze transities voor de cliënt opleveren; c. op welke wijze die risico’s verkleind kunnen worden; b. welke organisatorische randvoorwaarden aanwezig waren (of ontbraken) zodat de transities zonder nadelige gevolgen voor de cliënt konden verlopen; c. de specifieke rol van de verpleegkundige gedurende de transities en in de hele keten. Beoordeling Let op: bij deze opdracht gelden de voorwaardelijke criteria (zie bijlage). De opdracht wordt door de werkbegeleider op juistheid/waarheid beoordeeld en door de stagedocent op inhoud. De volgende criteria gelden, die opgenomen zijn in het beoordelingsformulier. 1a. De verpleegkundige verleent zorg in complexe situaties van opname tot ontslag1. a. laat blijken oog te hebben voor beleving, behoeften en wensen van de ‘eigen’ patiënt in transitie; b. laat blijken oog te hebben voor de gevolgen van transities op lichamelijk, psychisch en sociaal gebied; c. laat blijken voldoende kennis te hebben van ketenzorg. 1b. De verpleegkundige verleent preventieve zorg aan individuen en groepen1.
a. laat blijken voldoende kennis te hebben van de keten en de risico’s van de transities binnen de keten; b. laat blijken voldoende kennis te hebben van preventieve maatregelen bij transities in de keten. 2b. De verpleegkundige geeft informatie, voorlichting, GVO en advies aan individuen en groepen. a. laat blijken de cliënt en diens naasten goed te kunnen informeren over de keten en de mogelijke risico’s ten gevolge van de transities in de keten. 2c. De verpleegkundige draagt zorg voor een optimale informatie-uitwisseling met alle betrokkenen a. laat blijken te weten welke disciplines betrokken zijn in de keten en welke informatie noodzakelijk is om coördinatie en continuïteit te kunnen garanderen. 3a. De verpleegkundige werkt effectief samen met alle betrokkenen. a. laat blijken te weten welke disciplines betrokken zijn in de keten en hoe samenwerking met deze disciplines onderhouden kan worden. 6a. De verpleegkundige coördineert zorgverlening en preventieprogramma’s en waarborgt daarbij de continuïteit van zorg. a. laat blijken te weten op welke wijze de zorg het best afgestemd kan worden en hoe de cliënt daarbij betrokken kan zijn. 7c. De verpleegkundige vervult zowel een autonome als een participerende rol in de zorgverlening. a. laat blijken de rol van de verpleegkundige in de keten goed te kunnen verwoorden; b. laat blijken daarbij onderscheid te kunnen maken tussen de eigen verantwoordelijkheid en de gedelegeerde verantwoordelijkheid.
Literatuur: Boer S, Broeken R, de Wit M. De verpleegkundige als regisseur. Amersfoort: Thieme Meulenhof; 2011. De Lange J, Van Staa A. Transities in ziekte en zorg. Op zoek naar een nieuw evenwicht. Verpleegkunde 2004;19(2):142-150. KNMG, V&VN, KNOV; KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland, NPCF. Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg; 2010. Schumacher J, Konijn T, Nies H. Ketens in de zorg. In: Schumacher J, Konijn T, Nies H. Ketens in de langdurige zorg. Den Haag: Lemma; 2006.
Beoordelingsformulier praktijkopdracht Ketenzorg Student: Datum beoordeling: Docent: Competentie 1a. De verpleegkundige verleent zorg in complexe situaties van opname tot ontslag. a. laat blijken oog te hebben voor beleving, behoeften en wensen van de ‘eigen’ patiënt in transitie; b. laat blijken oog te hebben voor de gevolgen van transities op lichamelijk, psychisch en sociaal gebied; c. laat blijken voldoende kennis te hebben van ketenzorg. 1b. De verpleegkundige verleent preventieve zorg aan individuen en groepen. a. laat blijken voldoende kennis te hebben van de keten en de risico’s van de transities binnen de keten; b. laat blijken voldoende kennis te hebben van preventieve maatregelen bij transities in de keten. 2b.De verpleegkundige geeft informatie, voorlichting, GVO en advies aan individuen en groepen. a. Laat blijken de cliënt en diens naasten goed te kunnen informeren over de keten en de mogelijke risico’s ten gevolge van de transities in de keten. 2c De verpleegkundige draagt zorg voor een optimale informatie-uitwisseling met alle betrokkenen a. laat blijken te weten welke disciplines betrokken zijn in de keten en welke informatie noodzakelijk is om coördinatie en continuïteit te kunnen garanderen. 3a De verpleegkundige werkt effectief samen met alle betrokkenen. a. laat blijken te weten welke disciplines betrokken zijn in de keten en hoe samenwerking met deze disciplines onderhouden kan worden. 6a De verpleegkundige coördineert zorgverlening en preventieprogramma’s
Beoordeling:
Beoordeling max. 15 punten
max. 10 punten
max. 15 punten
max. 15 punten
max. 15 punten
max. 15 punten
Niveau 1 F2 F4
Niveau2 F2 F4
Niveau 3 F2 F4
en waarborgt daarbij de continuïteit van zorg. a. laat blijken te weten op welke wijze de zorg het best afgestemd kan worden en hoe de cliënt daarbij betrokken kan zijn. 7c De verpleegkundige vervult zowel een autonome als een participerende rol in de zorgverlening. a. laat blijken de rol van de verpleegkundige in de keten goed te kunnen verwoorden; b. laat blijken daarbij onderscheid te kunnen maken tussen de eigen verantwoordelijkheid en de gedelegeerde verantwoordelijkheid. Eindcijfer (geen decimalen)
max. 15 punten
Max 100 punten = 10
Beoordelingsformulier voorwaardelijke criteria praktijkopdracht Ketenzorg Indien het ingeleverde product niet compleet is, of aan één of meer van deze criteria niet voldoet, dan wordt het product met een 1,0 beoordeeld en verder niet nagekeken.
Het gevolg hiervan is dat deze toets onder de herkansingsregeling valt. Naam student: Studentnummer: Naam examinator: Datum beoordeling: Onderwijsonderdeel: Criteria De spelling- en grammaticaregels zijn consequent en correct toegepast, kleine vergissingen en verschrijvingen zijn zeldzaam. Aan dit criterium is voldaan indien op een willekeurig gekozen pagina niet meer dan 2 spelfouten staan. De lay-out van het stuk is consistent met de indeling, en is aantrekkelijk voor de lezer. Alle bronverwijzingen in de tekst zijn volgens de vancouverstijl. De bronnenlijst is opgesteld volgens de vancouverstijl. Let op: er zijn verschillende varianten van de vancouverstijl. In alle stukken voor de HBOV-HvA moet het bronnenoverzicht volgens de richtlijnen die Tijdschrift Verpleegkunde aanhoudt, opgesteld worden: http://www.tijdschriftverpleegkunde.nl/auteursrichtlijnen.php. De opdrachtuitwerking bevat maximaal 2000 woorden (exclusief titelblad, tabellen, inhoudsopgave, bronnenlijst). De uitwerking is voorzien van een voorblad waarop ten minste de volgende informatie is vermeld: 1. naam van de student, 2. studentnummer, 3. groep van de student, 4. naam van de docent voor wie de opdrachtuitwerking bedoeld is, 5. naam van het studieonderdeel, 6. studiedeelnummer / studiegidsnummer, 7. het aantal woorden dat de opdrachtuitwerking bevat (exclusief titelblad, tabellen, inhoudsopgave, bronnenlijst), 8. datum dat het product ingeleverd wordt.
Voldaan/Niet voldaan
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
