KETENZORG EEN ANTWOORD? OF EEN ANTWOORD OP KETENZORG

KETENZORG EEN ANTWOORD? OF EEN ANTWOORD OP KETENZORG.

Afstudeerscriptie van Marja Anès-Vos, Evean Zorg, Purmerend; Elli van Eijk-de Haas, Zorg en Welzijn Groep, Spijkenisse Ton Moors, Zorgcentra de Betuwe, Culemborg Cor van Toorn, Zorgcentra Pro Seniore, Wijk en Aalburg

Mei 2004 Universiteit van Tilburg Strategie en management van organisaties in de gezondheidszorg 2002 – 2004 (SMOG-11)

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op andere wijze, hetzij elektronisch mechanisch door fotokopieën opnamen, of op enige andere wijze, zonder voorafgaand toestemming van de auteurs

Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg.

2

Inhoudsopgave 1. Inleiding ............................................................................................................................5 2. Opzet, verantwoording en taakverdeling ......................................................................7 2.1. 2.2. 2.3.

Opzet ....................................................................................................................................... 7 Verantwoording........................................................................................................................ 8 Taakverdeling .......................................................................................................................... 8

3. De generieke benadering van ketenzorg .....................................................................11

Deel A Inleiding op ketenzorg: aanleiding, begripsbepaling en theoretische aspecten ................ 12 3A.1.1. Historisch perspectief ..................................................................................................... 12 3A.1.2. Aanleiding tot ketenzorg ................................................................................................. 13 3A.1.3. Begripsverduidelijking..................................................................................................... 14 3A.1.4. Betrokken partijen bij ketenzorg ..................................................................................... 16 3A.2.1. Wettelijk kader en relevante regelgeving voor ketenzorg ............................................... 17 3A.2.2. Profiel voor ketenzorg..................................................................................................... 19 3A.2.3. Juridische modellen voor ketenzorg ............................................................................... 20 3A.2.4. Organisatorische modellen voor ketenzorg .................................................................... 22 3A.3.1. Fasen bij ketenvorming................................................................................................... 23 3A.3.2. Sturingsniveaus bij ketenzorg......................................................................................... 25 3A.3.3. Vormen van en randvoorwaarden waaronder coördinatie kan plaatsvinden .................. 26 Deel B. De diagnose van wonen, welzijn en zorg............................................................................ 27 3B.1. De organisatiediagnose...................................................................................................... 27 3B.1.1. Doel van een organisatiediagnose ................................................................................. 27 3B.1.2. Elementen voor een organisatiediagnose (ontleend aan Jonker 1988).......................... 27 3B.1.3. Checklist n.a.v. Pentascope en ingangen voor een veranderingsstrategie .................... 28 3B.2. De waardeketen analyse.................................................................................................... 29 3B.2.1. Theoretisch kader van de waardeketen analyse van wonen, zorg en welzijn ................ 29 3B.2.2. Verkenning van het value system................................................................................... 31 3B.3. De culturele analyse........................................................................................................... 32 3B.3.1. Inleiding in de theorie...................................................................................................... 32 3B.3.2. Wat is cultuur? ................................................................................................................ 32 3B.3.3. Hoe ontstaat een cultuur en waardoor wordt hij onderhouden en beïnvloed?................ 34 3B.3.4. Verschillen in organisatiecultuur ..................................................................................... 37 3B.3.5. De theorie van de cultuuranalyse ................................................................................... 39

4. Het ‘framework’ oftewel denkkader .............................................................................44 4.1. 4.2. 4.3. 4.4.

Vanuit de theorie van ketenzorg ............................................................................................ 44 Vanuit de theorie van de organisatiediagnose....................................................................... 45 Vanuit de theorie van de waardeketen analyse ..................................................................... 45 Vanuit de theorie van de culturele analyse ............................................................................ 45

5. Behoeften van de doelgroep ouderen op de gebieden wonen, welzijn en zorg ......47

5.1. Inleiding ................................................................................................................................. 47 5.2. Behoefte van cliënten ............................................................................................................ 48 5.2.1. Afnemersanalyse ............................................................................................................ 48 5.2.2. Wie zijn de cliënten?....................................................................................................... 48 5.2.3. Wat doen en willen onze cliënten? ................................................................................. 49 5.2.4. Waar halen onze cliënten zorg en diensten vandaan? ................................................... 52 5.2.5. Wanneer maken cliënten gebruik van zorg en diensten? ............................................... 53 5.2.6 Waarom kiezen cliënten bepaalde producten of diensten? ............................................ 53 5.3. Consequenties voor de strategische koers aanbieders van wonen, welzijn en zorg ............. 54

6. Beschrijving van de keten ............................................................................................57

6.1. Inventarisatie ketenzorg tot op heden.................................................................................... 57 6.1.1. Verschillen in benadering ............................................................................................... 57 6.1.2. Formalisering van de samenwerking ............................................................................. 58 6.1.3. Transmurale samenwerking ........................................................................................... 59 6.1.4. Interne zorgprocessen .................................................................................................... 62


3

6.1.5. Informatie- en communicatietechnologie (ICT) ............................................................... 69 6.1.6. Integratie van sociale, maatschappelijke en zorgprocessen........................................... 71 6.1.7. Transformatie van een aanbodsgerichte naar een vraaggerichte organisatie................ 78 6.1.8. Aanbod van wonen, welzijn en zorg ............................................................................... 79 6.2. Randvoorwaarden bij de ontwikkeling van integrale ketens van wonen, welzijn en zorg ...... 82

7. Probleemanalyse ...........................................................................................................84

7.1. Een vergelijk tussen de behoeften van de cliënt en het gerealiseerde aanbod ..................... 84 7.1.1. Korte weergave van de behoefte van de klant. .............................................................. 84 7.1.2. Inventarisatie knelpunten op strategisch/tactisch niveau................................................ 85 7.1.3. Inventarisatie van knelpunten op tactisch/operationeel niveau....................................... 86 7.2. De diagnose van de sectoren ‘wonen’, ‘welzijn’ en ‘zorg’: de organisatiediagnose ............... 87 7.2.1. De SWOT-analyse.......................................................................................................... 87 7.2.2. De diagnose van organisaties binnen de domeinen wonen, welzijn en zorg.................. 88 7.2.3. Gesignaleerde aandachtspunten.................................................................................... 89 7.3. De diagnose van de sectoren ‘wonen’, ‘welzijn’ en ‘zorg’; de waardeketen analyse ............. 90 7.3.1. Waardeketen analyses ................................................................................................... 90 7.3.2. Sterktes en zwaktes van organisaties in het licht van wonen, welzijn en zorg ............... 92 7.3.3. Gesignaleerde hiaten...................................................................................................... 94 7.4. De diagnose van de sectoren ‘wonen, zorg en welzijn’: de culturele web analyse................ 94 7.4.1. Inleiding .......................................................................................................................... 94 7.4.2. De toepassing van de culturele web analyse bij de sectoren ‘wonen’, ‘welzijn’ en ‘zorg’ 95 7.4.3. Verschillen en eventuele belemmeringen voor ketenvorming. ..................................... 101 7.5. Samenvattende probleemanalyse ....................................................................................... 103

8. Oplossingsrichtingen..................................................................................................105

8.1. Oplossingsrichtingen ........................................................................................................... 105 8.1.1. Aanpak problemen op strategisch/tactisch niveau ....................................................... 105 8.1.2. Aanpak problemen op tactisch/operationeel niveau ..................................................... 107 8.2. Aanbevelingen voor veranderingen vanuit de organisatiediagnose..................................... 108 8.2.1. Vanuit de SWOT-analyse ............................................................................................. 108 8.2.2. Vanuit de organisatiediagnose ..................................................................................... 108 8.3. Te bereiken meerwaarde middels onderlinge koppelingen vanuit de waardeketen analyse 108 8.4. Aandachtspunten bij het kiezen van oplossingen vanuit de culturele analyse..................... 109 8.5. De wegen naar ketenzorg.................................................................................................... 110 8.5.1. Motief voor ketenzorg in Rivierenland .......................................................................... 110 8.5.2. Motief voor ketenzorg vanuit het Zorgberaad Rijnmond Zuid ....................................... 111

9. Veranderingsstrategie.................................................................................................113

9.1. Managen van strategische veranderingen........................................................................... 113 9.1.1. De diagnose van de te veranderen situatie .................................................................. 114 9.1.2. Stijlen en rollen bij het managen van veranderingen .................................................... 115 9.1.3. Scope voor verandermanagement ............................................................................... 117 9.2. Het belang van leiderschap en het acht fasen proces voor verandering ............................. 118 9.2.1. Leiderschap .................................................................................................................. 118 9.2.2. Het meerfasen proces voor verandering ...................................................................... 119 9.3. Veranderen en implementeren ............................................................................................ 121 9.3.1. Het verschil tussen veranderen en implementeren....................................................... 121 9.3.2. De zeven facetten van implementeren ......................................................................... 122 9.3.3. Tien succesfactoren voor implementeren ..................................................................... 123 9.3.4. De verbondenheid van de zeven implementatiefacetten en de tien succesfactoren .... 124 9.4. Koppeling tussen de verschillende benaderingen van de veranderingsstrategie en de ...... 124 aandachtspunten hieruit voor het strategische, tactische en operationele niveau bij de ...... 124 betrokken partijen in het veranderingsproces....................................................................... 124 9.5. Randvoorwaarden bij verandering naar ketenniveau .......................................................... 128 9.6. Concrete aandachtspunten voor het veranderingsproces dat tot ketenzorg zal leiden ....... 128

10. Terugblik op de vraagstelling en overwegingen. ..................................................132 Dankwoord..........................................................................................................................134 Literatuur.............................................................................................................................135


4

1.

Inleiding

Ketenzorg is een hot item. Ieder zichzelf respecterende organisatie in de gezondheidszorg, is op zoek naar de juiste vorm om ketenzorg te kunnen realiseren. Maar waarom eigenlijk? Aanleiding Sinds 1990 is een verschuiving van traditionele, intramurale zorgvormen naar ambulante zorg en behandeling in de thuissituatie zichtbaar. Verklarende factoren zijn maatschappelijke en demografische veranderingen, maatregelen van de overheid ter bevordering van samenhang van de zorg en medisch technologische veranderingen. Vanaf de jaren ’90 is er tevens door de overheid een proces in gang gebracht om de bestaande schotten in de zorgen dienstverlening, te slechten. De stijging van de kosten van de gezondheidszorg, zo werd geconcludeerd, vraagt om een kanteling van het beleid. De sterk ontwikkelde intramurale aanpak van de cure en de care, is op termijn, met de dubbele vergrijzing in het zicht, financieel niet meer haalbaar. Los van de kostenkwestie is ook steeds meer duidelijk geworden dat mensen het liefst thuis blijven wonen, ook als zij een grote zorgbehoefte hebben. Thuis wil dan zeggen: in een door henzelf verkozen omgeving met maximaal behoud van hun zelfstandigheid. Hierdoor ontstond voor zorgaanbieders de noodzaak om te zoeken naar mogelijkheden de zorg niet alleen binnen, maar ook buiten of door de muren van de instellingen te gaan leveren. Om zowel tegemoet te komen aan de behoefte om de kosten in de hand te houden, als in te springen op de maatschappelijke ontwikkelingen en groeiende mondigheid van cliënten, is er gezocht naar wegen om trans- en extramuralisering mogelijk te maken. Dit vroeg om herziening van weten regelgeving. De Modernisering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) is hiervan een van de resultanten. De functiegerichte benadering en de voorgestane marktwerking bieden zorgaanbieders de nieuwe kaders die het voor hen mogelijk moeten maken om te komen tot de noodzakelijke zorgvernieuwing, waarbij het uitgangspunt ‘zorg op maat’ steeds meer centraal is komen te staan. De specifieke zorgvraag is bepalend geworden voor het specifieke aanbod. Zorgaanbieders hebben deze mogelijkheden tot zorgvernieuwing aangepakt en zijn een aanbod gaan realiseren dat over de muren van de eigen organisatie heen reikte. Transmuralisering is een kernbegrip geworden in het gezondheidszorgbeleid. Om de eigen positie te versterken in een omgeving waarin marktwerking een leidend principe is gaan vormen, zijn organisaties voor gezondheidszorg, samenwerkingsverbanden aangegaan om transmurale projecten vorm te geven. e Deze transmurale projecten groeiden in de 2 helft van de jaren ’90 door naar ketenzorg. Doel hiervan was de projectmatige processen te structureren in vaste logistiek zorgprocessen onder één centrale regie voor alle cliëntengroepen. Hiermee werd ketenzorg meer en meer een feit in Nederland. Een beleid dat gestimuleerd werd en wordt door het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS). “(…) Ik denk dat zorgvernieuwing nog nooit zo veel in de belangstelling heeft gestaan als de afgelopen tijd. In vaktijdschriften en op symposia worden de meest uiteenlopende projecten gepresenteerd. Veel projecten richten zich daarbij op samenwerking tussen aanbieders van de zorg. Een ieder is ervan overtuigd dat samenwerking de kwaliteit en de doelmatigheid van de Nederlandse gezondheidszorg kan verbeteren. Samenwerking is nodig om samenhang in de zorg te vergroten.” “(…) Van mij mag u in dit kader verwachten dat ik de belemmeringen die er liggen door weten regelgeving wegneem. Ik wil zorgen voor randvoorwaarden, waardoor zorgaanbieders en zorgverzekeraars in staat worden gesteld de verantwoordelijkheid voor een doelmatige zorgverlening en zorg op maat waar te maken.” (Mw. Dr. E. Borst-Eilers, Minister van VWS, in het voorwoord van Innovatie in de Zorgsector, Jaarboek 1999) De organisaties waar de vier scribenten voor werken, instellingen voor thuis-, verpleeg- en verzorgingshuiszorg, zitten midden in deze ontwikkelingen. Een goede aanleiding dus om ons in het onderwerp te verdiepen en op zoek te gaan naar de mogelijkheden die er zijn om ketenzorg te organiseren en hieruit een aantal opties te kiezen die toepasbaar zijn in de eigen omgeving.


5

Aandachtsgebied Als er over ketenzorg gesproken en geschreven wordt, gaat dat meestal over de keten die gevormd wordt binnen de sectoren van de care en de cure. Wij hebben in deze scriptie echter gekozen voor de geïntegreerde keten van wonen, welzijn en zorg. De reden hiervoor is dat cliënten behoefte hebben aan een samenhangend pakket van deze drie elementen, aangezien ze alles met elkaar te maken hebben: wonen is een voorwaarde voor welzijn en zorg, de aanwezigheid van zorg en het kunnen wonen naar eigen wens, is een voorwaarde voor welzijn. Tot slot is de aanwezigheid van een aanbod op het gebied van welzijn bepalend voor de vraag of het wonen haalbaar is en blijft. We hebben in onderhavige scriptie getracht vanuit twee invalshoeken de vorming van ketenzorg te benaderen: vanuit het belang van de cliënt, maar ook vanuit het belang van de organisaties. Daarbij is zoveel mogelijk een onderscheid gemaakt tussen het strategisch, tactisch en operationeel perspectief. Doelgroep De doelgroep waar we ons op richten is de groep ‘ouderen’. Daarmee doelen we op de groep vanaf 55 jaar. Op deze leeftijd is de vraag weliswaar veelal enkelvoudig (woonwens) en weinig complex, maar toch wordt al vaak rekening gehouden met de verwachting dat, naarmate de leeftijd stijgt, de mobiliteit af en de zorgbehoefte toe zal nemen. Is er op wat oudere leeftijd sprake van een meervoudige hulpvraag, dan is het moment daar dat de componenten uit de keten in samenhang met elkaar geleverd worden. Wij beschouwen onze doelgroep dan ook als onze cliënt, ook daar waar hij in de tekst als patiënt of klant omschreven wordt. Het zijn soms onze inkopers (ingeval zij in het bezit zijn van een Persoons Gebonden Budget), maar altijd onze afnemers. Andere inkopers van zorg, zoals het zorgkantoor, worden in deze scriptie niet beschreven als cliënt. Vraagstelling. Voor het onderzoek is gebruik gemaakt van bestaande literatuur. Zoveel als er geschreven is over transmuralisering en ketenvorming binnen de zorgsector, zo weinig is er te vinden over de ontwikkeling ervan in samenhang met de sectoren wonen en welzijn. Dit was voor ons een teken aan de wand. Gedurende het onderzoek werd ons vermoeden bevestigd en kwamen we tot de conclusie dat het probleem als volgt geformuleerd kan worden: ‘De domeinen ‘wonen’, ‘welzijn’ en ‘zorg’ opereren afzonderlijk van elkaar’. De centrale vraag die we ons dan ook stellen in deze scriptie is: ‘Hoe maken we communicerende vaten van de domeinen wonen, welzijn en zorg?


6

2.

Opzet, verantwoording en taakverdeling

2.1. Opzet De scriptie is verdeeld is een generiek en een specifiek deel. Het generieke deel behandelt de theorie die het kader vormt waarbinnen de scriptie geschreven is, en het specifieke deel beschrijft de toepassing van de theorie op de praktijk. Hoofdstuk 3 bevat het generieke deel, de theorie: • De aanleiding tot ketenzorg, waarin begripsbepaling en verschillende theoretische aspecten de revue passeren; • De diagnose van wonen, welzijn en zorg, waarin de volgende diagnoses/analyses beschreven worden: • de organisatiediagnose, waarin een checklist ten behoeve de organisatiediagnose wordt uitgewerkt; • de waardeketen analyse. Deze theorie laat zien hoe de logistieke processen in een organisatie eruit zien en waar de toegevoegde waarde voor de klant gerealiseerd kan worden; • de analyse van het culturele web. Een instrument om de diagnose van de organisatie te stellen daar waar cultuur invloed heeft op het presteren van een organisatie. Hoofdstuk 4 geeft het denkkader weer. Het beschrijft het instrumentarium dat wij willen hanteren bij het onderzoek naar het hiaat tussen het ‘soll’ en het ‘ist’. Na het generieke deel, volgt het specifieke deel dat opgebouwd is uit hoofdstukken waarin de theorie losgelaten is op de praktijk. De indeling ziet er als volgt uit: Hoofdstuk 5 beschrijft de behoefte van de cliënten op het gebied van wonen, welzijn en zorg. De vraag wordt beantwoord aan welke criteria het aanbod zou moeten voldoen om aan de vraag van de cliënt te beantwoorden. Deze criteria leiden tot de conclusie dat er behoefte is aan integrale ketenzorg. Dit kan dan ook gezien worden als een gewenste situatie die in de theorie wordt omschreven als de ‘soll situatie’. Hoofdstuk 6 beschrijft de huidige situatie op het gebied van wonen, welzijn en zorg. Hierbij worden tevens de randvoorwaarden beschreven die gerealiseerd moeten worden voor het ontwikkelen van integrale ketens. Tezamen vormt deze exercitie een beschrijving van de op dit moment geldende stand van zaken: de ‘ist situatie’. Hoofdstuk 7 vertelt welke knelpunten er zichtbaar worden door een vergelijk te maken tussen wat in hoofdstuk 6 beschreven wordt als het huidige aanbod en in hoofdstuk 5 als de behoeften van de cliënten. Tevens vindt er een praktische toetsing plaats door middel van de modellen die in hoofdstuk 3 zijn beschreven: de organisatie diagnose, de waardeketen analyse en de culturele web analyse. Hierdoor ontstaat er een beeld van de omvang van het probleem en de essentie ervan. Hoofdstuk 8 biedt oplossingsrichtingen aan op basis van de analyse die in hoofdstuk 7 heeft plaats gevonden. Tevens bevat het een beschrijving van twee praktijksituaties die ieder een verschillend model hanteren om vorm te geven aan ketenzorg. Het hoofdstuk biedt een aanzet tot verandering. In hoofdstuk 9 worden na een theoretische verkenning de veranderingsactiviteiten beschreven op strategisch, tactisch en operationeel niveau, die noodzakelijk zijn om te komen tot de gewenste situatie; het geven van een adequaat antwoord op de vraag/ de behoefte van de cliënt. Criteria waaraan veranderingsprocessen moeten voldoen, maar ook randvoorwaarden waaraan voldaan moet worden, worden beschreven. Tevens wordt aangegeven waar de hoogste urgentie ligt en wie deze kan beïnvloeden. In hoofdstuk 10 volgen tot slot een terugblik op de vraagstellingen en worden enkele conclusies/ overwegingen weergegeven. Elk hoofdstuk is onderverdeeld in paragrafen. Elke paragraaf wordt, waar mogelijk, besloten met een high light: om de veelheid van woorden kort samen te vatten en de lezer in de gelegenheid te stellen


7

‘met grote stappen’ nog eens door de interessante materie van ketenzorg op het gebied van wonen, welzijn en zorg heen te gaan. In de scriptie zijn hier en daar illustraties en modellen geplaatst die de tekst verduidelijken of bevestigen. Zij geven kort de kern van het thema weer. 2.2. Verantwoording Aan de hand van theorieën, onderzoeken, publicaties en ervaringen, wordt er verkend wat de behoeften zijn van cliënten, waarom ketenzorg hierbij belangrijk is, welke aspecten van ketenzorg van belang zijn bij de ontwikkeling ervan, welke praktijkervaringen er met ketenzorg zijn, wat er nog niet is gerealiseerd en aan welke randvoorwaarden er voldaan moet worden om tot ketenzorg te komen. Daarmee kan de werkwijze bij de totstandkoming van deze scriptie worden getypeerd als verkennend ofwel explorerend onderzoek. Met name zullen processen, interacties, relaties, gedragingen, gevoelens en ervaringen aan de orde komen. Er is nog weinig onderzoek gedaan naar het onderwerp ketenzorg op het gebied van m.n. wonen, welzijn en zorg, met als gevolg dat relevante relaties en variabelen nog nagenoeg onbekend zijn. Kwantitatieve gegevens ontbreken derhalve. Daarom is gekozen voor een kwalitatief onderzoek waarmee door de verkregen inzichten een bijdrage wordt geleverd aan de verbetering van de huidige situatie. Typerend voor kwalitatief onderzoek is dat het verzamelen van informatie/ data en het analyseren hiervan elkaar afwisselen. Hierdoor groeit het inzicht steeds meer. Zo ontstaat een cyclisch proces van probleemstelling, gegevensverzameling, analyse en resultaat, welke laatste weer leidt tot een probleemstelling (Ten Have, in van der Heu, 2002) Aan de hand van theorie wordt een waarnemingskader gecreëerd; een bepaalde bril waardoor naar de werkelijkheid wordt gekeken. De theorie die in het kader van deze scriptie een rol speelt heeft betrekking op de organisatiediagnose, de waardeketen analyse, de cultuuranalyse en veranderingsprocessen. Om zicht te krijgen op aspecten en voorwaarden voor ketens in de praktijk en ook inzicht te krijgen in de stappen die er genomen moeten worden om tot ketenvorming te komen, is er, gebaseerd op secundaire bronnen, verder geïnterpreteerd en gefilosofeerd. Praktijkervaringen van de scribenten zelf, zijn aangevuld met ervaringen beschreven in de literatuur. Daarmee worden de uitkomsten van het onderzoek objectief gezien niet gevalideerd of gegarandeerd maar geven een mogelijke richting waarbinnen strategische leiders ketenzorg kunnen ontwikkelen. 2.3. Taakverdeling Natuurlijk ligt het voor de hand om bij een taakverdeling uit te gaan van hetgeen de deelnemers het meest na aan het hart ligt en natuurlijk is dit ook een uitgangspunt geweest voor de verdeling van taken voor dit onderwerp. Voor een aantal van ons is het echter ook een uitdaging geweest een aspect te kiezen dat niet direct voor de hand lag. De beginfase van de scriptie zijn alle ‘bouwers’ ijverig aan het werk geweest met het uitwerken van hun aandeel. Gaandeweg bleek dat de opbouw van het document een andere structuur vereiste dan aanvankelijk gedacht. Dit heeft tot gevolg gehad dat het aandeel van de ene scribent, geheel of gedeeltelijk gebruikt is door een ander om het in te passen in de nieuwe structuur en indeling. Het kan dus niet gezegd zijn dat alle hoofdstukken alleen tot stand zijn gekomen door diegenen wiens naam verbonden is aan het hoofdstuk. Wel is getracht de oorsprong weer te geven in de uiteindelijke opzet, zodat recht gedaan wordt aan ieders inspanning en aandachtsgebied: Vraagstelling

Opbouw scriptie Titelblad. Inhoudsopgave. 1. Inleiding. 2. Opzet, verantwoording en taakverdeling.


Oorspronkelijk aandeel

Elli en Marja

Taakverdeling uiteindelijke opzet Allen Willy de Vrijer Marja Elli

8

Vraagstelling

Opbouw scriptie


Welk theoretisch kader 3. De generieke Elli: inleiding op ketenzorg en is gehanteerd? benadering van ketenzorg. organisatiediagnose; Cor: SWOT-analyse; Ton: de waardeketen; Marja: het culturele web. Welke ‘tools’ worden gehanteerd? Welke behoefte/ vraag heeft de cliënt op het gebied van wonen, zorg en welzijn?

Welke antwoorden geven de huidige pogingen tot ketenvorming op de vragen van de cliënten?

4. Het ‘framework’ oftewel denkkader. 5. De behoefte van de doelgroep ouderen op de gebieden wonen, zorg en welzijn, de ‘soll situatie’. Tevens worden de consequenties voor de strategische koers voor aanbieders van wonen, welzijn en zorg beschreven. 6. Beschrijving van de keten op operationeel, tactisch en strategisch niveau en beantwoording van de vraag aan welke behoeften van de klant er nu reeds tegemoet gekomen wordt: ‘ist situatie’.

Welke knelpunten kunnen gegenereerd worden uit het vergelijk tussen het ist en het soll?

7. Probleemanalyse. Een inventarisatie van knelpunten. Deze leidt tot de vraagstelling en geeft aan welke brug geslagen moet worden om te komen tot de wenselijke situatie.

Welke eventuele oplossingen zijn er mogelijk en welke koers moet gevaren worden bij verandering?

8. Oplossingsrichtingen. Aan de hand van de inventarisatie van knelpunten wordt beschreven welke antwoorden hierop mogelijk zijn.


Taakverdeling uiteindelijke opzet Marja

Marja Cor

Marja: inventarisatie van formele en transmurale samenwerking; Elli: twaalf sleutels/veranderingsprincipes; Cor: transformatie van aanbodsgerichte organisaties; Ton: inventarisatie interne processen, ICT, integratie sociale maatschappelijke en zorgprocessen, aanbod en randvoorwaarden.

Ton

Elli: inventarisatie van Marja knelpunten; Allen: toepassing organisatie diagnose; Cor: toepassing van de SWOTanalyse; Ton: toepassing van de waardeketen analyse; Marja: toepassing van de culturele web analyse. Allen: aanbevelingen vanuit de Marja organisatie diagnose; Cor: aanbevelingen vanuit de SWOT-analyse; Ton: aanbevelingen vanuit de toepassing van de waardeketen analyse; Marja: aanbevelingen tot verandering vanuit de toepassing van de analyse van het culturele web; Elli: beschrijving twee voorbeeld regio’s.

9

Vraagstelling

Opbouw scriptie

Hoe wordt het proces vormgegeven om te komen van de huidige naar de gewenste situatie?

9. Beschrijving van de verschillende aspecten en randvoorwaarden van de veranderingsstrategie op strategisch, tactisch en operationeel niveau. 10. Terugblik op de vraagstelling en overwegingen. Na- en dankwoord. Literatuurlijst. Eindredactie. Projectmanagement. Vormgeving. Verhaaltjes ‘mevr. Visser’ Illustraties.



Taakverdeling uiteindelijke opzet Elli

Allen

Allen

Cor Elli Ton Elli Willy de Vrijer Elli Alie Groenewoud

10

3.

De generieke benadering van ketenzorg

De inhoud van dit hoofdstuk bevat het generieke deel van de scriptie: de theorieën over ketenzorg en (het van toepassing zijnde deel van) in de opleiding voor strategische management in organisaties voor gezondheid behandelde leerstof komen hier samen. Dit hoofdstuk is opgebouwd vanuit twee invalshoeken: A. De theorie van ketenzorg en B. De theorie van de organisatiediagnose, de waardeketen analyse en het culturele web. De keuze voor deze opbouw is gebaseerd op de wens om eerst het kader te schetsen waarbinnen onze benadering zich afspeelt, om vervolgens een selectie van mogelijkheden tot analyse te beschrijven. Bij de keuzes voor de wijze van analyseren en diagnosticeren gaf het integrale karakter van de toegepaste methoden de doorslag. De gekozen analyses en diagnoses focussen zich niet op één aspect van de problematiek, maar benaderen deze vanuit meerdere invalshoeken. Deel A. Inleiding op ketenzorg: aanleiding, begripsbepaling en theoretische aspecten In dit deel zal een inleiding op ketenzorg worden geschetst. Vanuit diverse invalshoeken zal naar ketenzorg worden gekeken. Steeds zal worden aangegeven waarom deze invalshoek van ketenzorg meerwaarde kent voor de cliënt of de betrokken organisaties. In de volgende paragrafen zullen historisch perspectief, aanleiding tot ketenzorg, begripsbepaling en betrokken partijen worden behandeld volgens de volgende hoofdlijnen: 3A.1.1. Historisch perspectief, waarin de politieke ontwikkelingen, in het licht waarvan ketenzorg van de afgelopen jaren wordt geschetst. 3A.1.2. Aanleiding tot ketenzorg, waarin beschreven staat waarom de keuze gemaakt wordt en welke motieven hiervoor gebruikt worden. 3A.1.3. Begripsverduidelijking: hierbij komen het bedrijfsleven in het algemeen, de agrarische sector in het bijzonder en de gezondheidszorg aan bod. Steeds wordt aangegeven waarom ketenzorg van belang is. In deze paragraaf komt ook de definitie van ketenzorg zoals deze in deze scriptie gehanteerd wordt aan de orde. 3A.1.4. Betrokken partijen en hun rollen, cliënten, lokale overheid, zorgaanbieders, woningbouwverenigingen en zorgverzekeraars komen aan bod. In 3A.2. zullen wettelijke kaders, een profiel van ketenzorg, juridische modellen en organisatorische modellen worden beschreven: 3A.2.1. Wettelijk kader en relevante regelgeving; hierbij komen financiering, gezondheidswetgeving, bouwrichtlijnen en welzijnswetgeving aan de orde. 3A.2.2. Profiel van ketenzorg; hier wordt het profiel waarlangs ketenzorg kan worden getoetst, zoals beschreven door de Inspectie voor de Gezondheidszorg, weergegeven. 3A.2.3. Juridische modellen; het betreft het zelfstandig ontwikkelen van ketenactiviteiten, stelselvorming, netwerkvorming en inter- organisationele verbanden. 3A.2.4. Organisatorische modellen; hierbij worden het transformatiemodel, het functionele model en het waardeketenmodel toegelicht. In 3A.3. komen de fasen bij ketenvorming aan bod met de bijbehorende sturingsniveaus en coördinatiemechanismen. 3A.3.1. Fasen bij ketenvorming; hier worden de verschillen tussen verbetering, transitie en transformatie nader toegelicht. 3A.3.2. Sturingsniveaus bij ketenzorg: hierbij worden het strategisch, tactisch en operationeel niveau behandeld. 3A.3.3. Coördinatiemechanismen en coördinatieaspecten bij ketenvorming; hierbij worden de zes mechanismen zoals Mintzberg deze heeft beschreven en de coördinatieaspecten van Kenis aan de orde gesteld. Deel B. De diagnose van Wonen, Welzijn en Zorg De behoefte aan zorg ‘zonder schotten’ is gebaseerd op het gegeven dat er schotten zijn en dat cliënten daar last van hebben. Er is dus sprake van een ervaren probleem. Om een goede analyse hiervan te kunnen maken is het zaak de juiste diagnose te stellen. In deel B wordt het theoretisch kader geschetst waarbinnen een dergelijke analyse plaats kan vinden.


11

In 3B.1 wordt de theorie van de organisatiediagnose behandeld. 3B.1.1. Hier wordt het doel van de organisatie diagnose beschreven. 3B.1.2. Hier worden elementen voor het stellen van een organisatiediagnose aan de orde gesteld ontleend aan Jonker (1988). 3B.1.3. In deze paragraaf wordt een checklist behandeld aan de hand waarvan de verzamelde gegevens ten behoeve van de organisatiediagnose uit 3B.1.2. kunnen worden aangevuld (Pentascope). Op basis van de verzamelde gegevens kan een diagnose worden gesteld die belangrijk is voor het bepalen van de veranderingsstrategie. In 3B.2. wordt de diagnose van de keten van wonen, welzijn en zorg vanuit strategisch perspectief behandeld. Het gekozen model hiervoor is dat van de waardeketen analyse. 3B.2.1. Theoretisch kader van de waardeketen analyse, waarin de achtergronden, definities en de bruikbaarheid/geschiktheid van de analyse ten behoeve van strategische keuzes binnen de gezondheidszorg aan de orde komen. 3B.2.2. Verkenning van het value system, waarin een beschrijving van het waarde systeem waarop de analyse, in geval van een wonen, welzijn en zorg-keten, van toepassing is. In 3B.3. staat de culturele analyse centraal. 3B.3.1 Een inleiding in de theorie. 3B.3.2 Het begrip ‘cultuur’ wordt nader uitgewerkt: wat wordt er in de literatuur onder verstaan? De definitie en de betekenis. 3B.3.3 Hoe wordt een cultuur gevormd, onderhouden en beïnvloed? 3B.3.4 Verschillen in organisatieculturen in het licht van de vorming van de integrale ketens van wonen, welzijn en zorg. 3B.3.5 De theorie van de cultuuranalyse. Deel A Inleiding op ketenzorg: aanleiding, begripsbepaling en theoretische aspecten 3A.1.1. Historisch perspectief ‘Ken je klassieken’; het is belangrijk te weten hoe de maatschappij geworden is zoals zij is geworden. Niemand kan volledig opnieuw beginnen; altijd zal rekening gehouden moeten worden met hetgeen in de historie heeft plaatsgevonden. Organisaties die de historie niet kennen ontberen begrip voor in het verleden genomen stappen en missen dientengevolge een beeld van mogelijke kansen en bedreigingen. Het kennen van de historie die heeft geleid naar het begrip ketenzorg maakt aansluiting bij de belevingswereld van stakeholders mogelijk. Aansluiten bij de belevingswereld van de ander legt een basis voor goede communicatie. Goede communicatie is essentieel voor ketenzorg. Hierna zullen in vogelvlucht de trends die tot ketenzorg hebben geleid worden besproken. In 1983 is in de Nederlandse grondwet vastgelegd dat de overheid ten aanzien van de volksgezondheid een bevorderingsplicht heeft. Dat houdt in dat zij een kwalitatief goede, over het land verspreide, financieel bereikbare gezondheidszorg zoveel mogelijk dient te bevorderen. In de afgelopen decennia is de focus van de overheid niet altijd dezelfde geweest. In de jaren ‘70/’80 was de aandacht vooral gericht op planning, terwijl in de jaren ‘90 de aandacht voornamelijk was gericht op marktwerking. Steeds is echter kostenbeheersing een constante factor geweest. In de jaren ’90 is er een start gemaakt met zorgvernieuwing waarbij er een verschuiving heeft plaatsgevonden van aanbodbeheersing naar vraagbeheersing. De scheiding tussen financieringsstromen moest worden opgeheven. De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) zou het ‘vervoermiddel’ worden naar een basisverzekering. De gezondheidszorg is sinds de Structuurnota Gezondheidszorg in 1974 verdeeld in drie echelons. e In het 1 echelon bevinden zich huisarts, thuiszorg, fysiotherapie en maatschappelijke dienstverleningen. e In het 2 echelon bevindt zich de medisch specialistische zorg, intramuraal, ambulant en poliklinisch. e e In het 3 echelon bevindt zich de verpleeghuiszorg, de GGZ en wordt doorverwezen vanuit het 1 en e 2 echelon. Bons (2001) schrijft: ‘De gezondheidszorg wordt getypeerd als een gesloten systeem waarin verschillende subsystemen (voorzieningen) volledig los van elkaar werkzaam zijn. Dit


12

systeemtheoretisch denken steunde vooral op het idee dat beheersing van de kosten mogelijk is via planning en logische ordening van de onderdelen. De cliënt doorloopt getrapt de voorzieningen van niet gespecialiseerd naar meer gespecialiseerde voorzieningen zoals in een gesloten circuit. In de periode van het denkbeeld van echelons heeft er een te sterke scheiding plaatsgevonden tussen cure en care’. In de jaren ‘80 wordt de gezondheidszorg meer als een open systeem benaderd waarin partijen elkaar ontmoeten en gaan samenwerken. Het kwaliteitsdenken doet haar intrede en de zorgvraag van de cliënt vormt het vertrekpunt van denken en handelen. De zorgaanbieder is een volwaardige gesprekspartner voor de overheid. Eind jaren ’80 is er een eerste mogelijkheid om buiten de eigen instelling zorg te leveren. Met het substitutiebesluit verpleeghuiszorg kan er verpleeghuiszorg in het verzorgingshuis geleverd worden. Het substitutiebeleid groeit door tot 1994. Dan geeft het Staatstoezicht Gezondheidszorg aan dat er een grotere diversiteit aan voorzieningen moet komen, met nieuwe samenwerkingsvormen om de aankomende dubbele vergrijzing op te kunnen vangen. De samenwerking spitst zich toe op de verpleeg- en verzorgingshuizen. Met de Thuiszorg wordt wel intensief samengewerkt, maar er is nog geen eenheid in denken en er is ook nog geen samenhang te ontdekken. De Thuiszorg zoekt meer samenwerking met de ziekenhuizen. In de jaren ’90 ontstaan transmurale zorgprojecten in de sector Verpleging en Verzorging. De projecten worden door twee of meerdere zorgaanbieders tezamen uitgevoerd. Soms wordt er samengewerkt met ziekenhuis of GGZ. Met deze transmurale projecten wordt beoogd een zorgcontinuüm te realiseren met extra aandacht voor Zorg op Maat. De mogelijkheden van alle partijen worden benut. Dit was weer voor het eerst sinds de jaren ’40, toen was het heel gewoon dat zorg dichtbij huis werd geleverd. Na de oorlog is de medisch specialist, mede door de technologische ontwikkelingen, meer afhankelijk geworden van het ziekenhuis als facilitair bedrijf. De schotten die daarvoor niet bestonden werden opgericht. Er ontstond discontinuïteit in de zorgverlening. Door de transmurale projecten werden er pogingen gedaan deze schotten weer te slechten. Eind jaren ’90 groeit het aantal transmurale zorgprojecten en worden meer structurele afspraken gemaakt. Langzaam gaat transmuralisering over in ketenzorg. Ketenzorg wordt gedefinieerd als “een samenhangend geheel van doelgerichte en planmatige activiteiten, gericht op een specifieke patiëntencategorie, in tijd gefaseerd”. De zorgprogrammering doet zijn intrede: de zorgvraag van een bepaalde cliëntengroep staat centraal en de zorg wordt omschreven vanaf het moment van aanmelding tot en met beëindiging van de zorg. Werkwijzen, procedures en protocollen worden vastgelegd. Standaardisatie van het zorgproces komt in zicht. Begin 2000 reikt de keten verder dan zorg. Er wordt een koppeling gemaakt met welzijn en wonen. De aanleiding tot ketenzorg wordt beschreven in de volgende paragraaf. High light: Kennis van de historie is onontbeerlijk voor een goede communicatie tussen de stakeholders van ketenzorg. Het blijft moeilijk voor de overheid om de kosten van de gezondheidszorg beheersbaar te houden. De scheiding tussen financieringsstromen wordt vaak verlegd. Er is een doorlopende trend van aanbod- naar vraagbeheersing. In toenemende mate wordt marktwerking en samenwerking tussen instellingen gefaciliteerd door de overheid. De laatste tijd is er een koppeling in zicht tussen wonen welzijn en zorg; het begin van integrale ketenzorg. 3A.1.2. Aanleiding tot ketenzorg De overheid wil aan de behoefte van de cliënt tegemoet komen door het geven van een grotere beleidsvrijheid, zodat optimaal ingespeeld kan worden op de wensen van de cliënt. De overheid wil ook marktwerking en ruimte voor maatschappelijk ondernemerschap waardoor de kosten enigszins binnen de perken blijven. In het land gelden verschillende motieven voor ketenzorg. Motieven die ervan uitgaan dat samenwerking van organisaties in een netwerk leiden tot klantgericht werken en motieven die redeneren vanuit het aanbod naar de vraag. Zowel organisatorische als zorginhoudelijke motieven kunnen leiden tot initiatieven om te komen tot ketenzorg (zie ook 8.5.) ICT geeft gerichte impulsen aan het tot stand komen van zorgketens doordat er een snelle uitwisseling van relevante informatie kan plaatsvinden en er minder locatiegebonden gewerkt hoeft te worden.


13

High light: Marktwerking en ondernemersschap zijn voor de overheid instrumenten om de kosten van de gezondheidszorg beheersbaar te maken. Motieven voor ketenzorg komen zowel voort uit het idee dat samenwerking tussen organisaties leidt tot ketenzorg als uit de redenatie dat de vraag van de klant leidt naar het aanbod. 3A.1.3. Begripsverduidelijking Ketenzorg is een begrip in het bedrijfsleven, de agrarische sector en de gezondheidszorg binnen en buiten Nederland. Elke branche/ land hanteert het begrip vanuit haar eigen referentiekader. In deze paragraaf worden de verschillende achtergronden van het begrip ketenzorg weergegeven. Kennis van deze achtergronden is belangrijk voor de gezondheidszorg omdat zij van de andere branches, maar ook andere landen zou kunnen leren en daarmee het begrip ketenzorg scherper kan definiëren. Een goede definitie van ketenzorg levert de cliënt duidelijkheid op van hetgeen hij/ zij kan verwachten van het aanbod in ketenzorg. Het bedrijfsleven Het begrip keten is ontleend aan het bedrijfsleven, waar het de opeenvolgende stadia van een productieproces weergeeft en waarbij veelal meerdere locaties of bedrijven betrokken zijn. In het bedrijfsleven streeft men met een keten een betere beheersing van het totale proces na, wat concurrentievoordeel geeft naar kwaliteit, kostenreductie en just in time levering aan de klant. Om met succes te concurreren, in het zich snel ontwikkelende en complexe bedrijfsleven, moet men competent zijn om een ingewikkelde ketenstructuur te kunnen opbouwen en beheersen. De agrarische sector Ook in de agrarische sector is ketenzorg ontwikkeld. Marktontwikkelingen als een toenemende concurrentie vanuit het buitenland en een sterke drang tot verbetering en vernieuwing binnen de agrarische sector zijn aan de orde van de dag. Mede daarom staat ketenzorg volop in de belangstelling. Ketenzorg wordt gezien als een belangrijk en noodzakelijk hulpmiddel om goed in te kunnen spelen op marktontwikkelingen. Ketenzorg wordt in de agrarische sector gezien als “de samenwerking tussen opeenvolgende bedrijven in de agrarische keten” en is een systematische werkwijze die zich kenmerkt door organisatie van ketensamenwerking, kwaliteitsbeheersing, marktgerichtheid en openheid. Bij ketensamenwerking zijn twee of meer opeenvolgende schakels (= bedrijven) in een keten betrokken. Ketenzorg en natuur staan dicht bij elkaar zo blijkt uit het volgende verhaal: ‘Een grasspriet onttrekt zijn voedsel en water aan de bodem, waardoor het tot een sterke spriet kan uitgroeien. Tot het moment dat een of andere herkauwer, laten we zeggen een kalfje, het in zijn hoofd haalt de spriet te verorberen. Het kalf moet natuurlijk ook tot een sterke koe kunnen uitgroeien. Totdat een of ander mensenkind zich aan tafel zet om een hamburger te verorberen en het kalf verteerd wordt tot natuurlijke mest, hetgeen, vermengd met water, de voedingsbodem is voor een grasspriet. Een dergelijk systeem is net als een zorgketen, een samenhangend geheel van verschillende organismen. Als een van de elementen van de keten van mindere kwaliteit is, zal dit doorwerken naar de overige onderdelen van de keten. Als het grondwater vervuild is en het grasje besmet, zal het kalf ziek worden hetgeen voor de mens verstrekkende gevolgen kan hebben. Ook is het zo dat zodra een van deze organismen wegvalt, de voedselketen snel opdroogt, zo afhankelijk is men van elkaar.’ (Bron: plantconsult, 2003)

De gezondheidszorg Ketenzorg is er op gericht de verschillende interventies voor de cliënt tot een samenhangend en afgestemd geheel te smeden (Vliet en Munsterman in van der Heu, 2002). Ketenzorg is een internationaal verschijnsel. In Engeland wordt het concept van shared care gehanteerd wat min of meer synoniem is voor transmurale zorg waar ketenzorg weer een vorm van is. Transmurale zorg omvat die vormen van zorg die, toegesneden op de behoefte van de cliënt, verleend worden op basis van afspraken over samenwerking, afstemming en regie tussen generalistische en specialistische zorgverleners, waarbij er sprake is van een gemeenschappelijk gedragen verantwoordelijkheid met expliciete deelverantwoordelijkheden (Van der Grinten en Huijsman in van der Heu, 2002).


14

Van Vliet & Munsterman (in van der Heu, 2002) onderscheiden transmurale zorg van ketenzorg. Zij beweren dat de naam ketenzorg pas mag worden gebruikt wanneer er zorg wordt geboden in een samenwerking tussen drie of meer aanbieders behorende tot verschillende zorgvormen die nauw met elkaar zijn verbonden. Huijsman en Juch e.a. (in van der Heu, 2002) maken dit onderscheid niet. Volgens hen zijn ketenzorg en transmurale zorg synoniem. Shared care wordt verleend op basis van afspraken over samenwerking, afstemming en regie met een gemeenschappelijk gedragen verantwoordelijkheid. Het betreft vaak doelgroepen die op meerdere typen zorgverlening zijn aangewezen. Dit alles toegesneden op de behoeften van de cliënt. Managed care kent meerdere verschijningsvormen (Van Harten, in van der Heu, 2002): managed care door middel van controle, door middel van coördinatie, door keuzebeperking en met behulp van financiële prikkels. In managed care vindt aldus een combinatie plaats van financiering en uitvoering van zorgverlening. Managed care is niet gebonden aan een cliëntengroep maar is gericht op het coveren van een compleet zorgpakket. Daarnaast wordt nog de term disease management gebruikt. Dit is gebonden aan cliëntengroepen met specifieke ziektebeelden en richt zich op de totale zorgketen (preventie, diagnostiek, behandeling en nazorg) van de betreffende doelgroep. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (1998) omschrijft ketenzorg als ‘een samenhangend geheel van doelgerichte en planmatige activiteiten, gericht op een specifieke patiëntencategorie, in tijd gefaseerd’. De Stichting Toekomstscenario’s Gezondheidszorg (STG, 1997) omschrijft zorgketens als ‘een gestructureerde samenwerking tussen zorgaanbieders, gericht op het realiseren van een totaalpakket aan voorzieningen met als doel het waarborgen van een optimale continuïteit van zorg’. Het Regionaal Patiënten Consumenten Platform verstaat onder ketenzorg “een naadloze aansluiting tussen de verschillende onderdelen van het zorgproces en zorgvoorzieningen met als uitgangspunt dat de juiste deskundigheid op het juiste moment wordt ingezet, waarbij een zorg continuüm gegarandeerd is en de keuzevrijheid van de cliënt gewaarborgd is”. Schreuder en Boelens (2000) omschrijven zorgketens als ‘een gestructureerde samenwerking tussen zorgaanbieders waar binnen een totaal pakket van op elkaar afgestemde zorgvoorzieningen wordt geboden, met als doel het bereiken van een optimale continuïteit van het zorgproces’. In alle omschrijvingen ligt de nadruk op zorg; wonen en welzijn ontbreken in de omschrijvingen. Ook ontbreekt de integrale visie op de gebieden wonen, welzijn en zorg. Met de toevoeging van deze aspecten is vanuit voorgaande omschrijvingen door de scribenten van deze scriptie de volgende definitie van ketenzorg ontwikkeld: ‘Een gestructureerde samenwerking tussen aanbieders van dienstverlening op het gebied van wonen, welzijn en zorg, gericht op het realiseren van een totaalpakket aan voorzieningen met als doel het waarborgen van continuïteit van de dienstverlening, met behoud van enige keuzevrijheid voor de cliënt’. Ketenzorg onderscheidt zich van een zorgketen doordat ketenzorg zich richt op een bepaalde doelgroep en een zorgketen zich richt op meerdere of alle doelgroepen in een regio. Een zorgketen is altijd juridisch geformaliseerd. Een zorgketen brengt meerdere aanbieders in een organisatie bijeen en structureert het aanbod zodanig dat het leveren van de ketenzorg het doel vormt. Een zorgketen is aldus een organisatorisch middel voor het leveren van ketenzorg en geen doel op zich. High light: De definitie van ketenzorg luidt voor deze scriptie als volgt: ‘Een gestructureerde samenwerking tussen aanbieders van dienstverlening op het gebied van wonen, welzijn en zorg, gericht op het realiseren van een totaalpakket aan voorzieningen met als doel het waarborgen van continuïteit van de dienstverlening, met behoud van enige keuzevrijheid voor de cliënt’. Kernitems hierbij zijn: procesbeheersing van- en samenhang/ afstemming en regie in het totaal aanbod, klanttevredenheid, innovatie, samenwerking, verantwoordelijkheden, markt, kwaliteit en doelmatigheid/ kostenreductie.


15

3A.1.4. Betrokken partijen bij ketenzorg Bij ketenzorg zijn diverse partijen betrokken. De partijen die de grootste rol spelen in de ketenzorg zoals wij die voor deze scriptie beschrijven zijn de cliënt, de gemeente, de woningbouwvereniging, de zorgverzekeraar en de zorgaanbieders. Elke partij heeft zijn eigen rol. Inzicht in de rollen levert voor zowel de cliënt als de ‘aanbieders’ transparantie op en daarmee de mogelijkheid om de te anticiperen op elkaars verwachtingen. De cliënt zal in toenemende mate de regie over zijn eigen leven willen behouden. Daartoe zal hij afhankelijk van zijn leefstijl, leeftijd, opleidingsniveau, vermogenspositie, culturele achtergrond, levensverwachting, behoefte aan technologie en zorgbehoefte, keuzen maken over hetgeen hij wil inkopen bij de aanbieders op het gebied van welzijn, wonen en zorg. Hij zal de diensten particulier, in natura of via een Persoons Gebonden Budget (PGB) inkopen. Met name bij dit laatste kan de cliënt bepalen bij welke instelling hij de dienst inkoopt en hoeveel hij daarvoor wenst te betalen. Daarbij is een bepaald serviceniveau vereist, goede informatie over de mogelijkheden en de daarbij behorende kosten. Waar in vroeger dagen de cliënt zich opstelde als passief gebruiker van de markt, is de cliënt van nu een actieve, mondige participant in de markt van wonen, welzijn en zorg. Voor een gemeente geldt dat de politieke kleur van het zittende gemeentebestuur bepalend is voor de slaagkans van initiatieven op het gebied van wonen, welzijn en zorg. Gemeenten kunnen veel doen om vragen van burgers te beantwoorden. Subsidiewegen kunnen verduidelijkt worden, vergunningen kunnen worden verstrekt, de WVG wordt gestalte gegeven en er kan een centraal punt worden gecreëerd voor het verstrekken van informatie en advies (de zogenaamde loket functie). Tevens speelt de gemeente een grote rol op het gebied van welzijnsvoorzieningen. In de nabije toekomst krijgen gemeenten de regie in de samenhang op lokaal niveau van de keten voor zorg en ondersteuning, gericht op maatschappelijke participatie. De gemeente wordt daarmee een van de belangrijkste stakeholders in de keten. Woningbouwverenigingen zijn in toenemende mate geïnteresseerd in de wensen van de cliënten. Steeds meer willen zij zich focussen op specifieke doelgroepen met een specifieke wens op het gebied van wonen. Meeropbrengsten van reguliere woningen worden gebruikt om de meerkosten voor deze specifieke doelgroepen te kunnen betalen. De scheiding tussen wonen en zorg wordt meer en meer doorgevoerd. Hierdoor krijgt de samenwerkwerking tussen zorgaanbieders en woningbouwverenigingen nader gestalte. Voor de woningbouwvereniging is de zorg een aantrekkelijke partner vanwege het geringe financiële risico door het “groot verbruik”. Woningbouw verenigingen nemen steeds vaker initiatieven tot het bouwen van levensloopbestendige woningen of woonzorg zones met zorgwoningen. Een en ander is wel afhankelijk van de financiële draagkracht van de verenigingen. Hier tussen zijn grote verschillen te signaleren. De rol en de mogelijkheden van een woningbouwvereniging zijn mede afhankelijk van de gemeente waar men opereert. De zorgverzekeraar/ het zorgkantoor speelt de rol van zorginkoper ten behoeve van de cliënten. Deze zorg kan in natura of via PGB worden ingekocht. Ook heeft het zorgkantoor een grote rol bij het verstrekken van de erkenning voor zorgaanbieders. De zorgverzekeraars zijn veelal gebaat bij het ontbreken van concurrentie op het gebied van zorg; zij willen graag alle krachten in het spel houden en de keuzevrijheid voor de cliënt optimaal houden. Zij zijn ook degenen die terughoudend reageren op monopolyposities van zorgaanbieders. Het zorgkantoor kan helpen bij het vinden van creatieve oplossingen voor initiatieven die niet een standaard zorgvraag betreffen. Met name initiatieven op het grensvlak tussen AWBZ en andere financieringsstromen vragen creativiteit (bijvoorbeeld het maken van een keuze voor zorgvernieuwingsgelden) waarbij kennis van de mogelijkheden van de zorgkantoren essentieel is. De aanbieders hebben tot taak te anticiperen op de vraag van de cliënten. Vermaatschappelijking en extramuralisering zijn de items waarop de zorgaanbieder dient te reageren. Zorgaanbieders dienen samen met woningbouwverenigingen en gemeenten te zoeken naar nieuwe combinaties van wonen, welzijn en zorg. Zorgaanbieders dienen er voor zorg te dragen dat hun medewerkers adequaat kunnen reageren op de vragen van de cliënten. Mede daardoor kunnen professionals cliënten adviseren bij het stellen van zorgen begeleidingsvragen(vraagverduidelijking) en het geven van een antwoord op deze vragen. Voor de bekostiging van het aanbod is goed overleg met het zorgkantoor/ de zorgverzekering en de gemeente onontbeerlijk.


16

High light: Om goed te kunnen inspelen op de vragen van de steeds mondiger wordende cliënt, is afstemming en samenwerking tussen de belangrijkste partners in de keten essentieel. De komende regiefunctie van de gemeente moet hierbij in het oog gehouden worden omdat daarmee de rollen van de ketenpartners ten opzichte van nu gaan veranderen. 3A.2.1. Wettelijk kader en relevante regelgeving voor ketenzorg Bij elke vorm van ondernemen of besturen is het van belang de kaders te kennen die van overheidswege zijn opgelegd. Organisaties weten daardoor de grenzen waarbinnen zij kunnen opereren. Maar ook voor cliënten is het belangrijk dat zij hun rechten en plichten kennen. De overheid streeft er naar de gezondheidszorg om te vormen van een aanbod- naar een vraaggestuurd systeem. Tevens wil zij de wetgeving hierop afstemmen. Van belang hierbij zijn: 1. Financiering via de ziekenfondswet en de AWBZ cq de toekomstige Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO), de herziene AWBZ en de basisverzekering; 2. Gezondheidswetgeving waaronder de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG), de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), de Wet bescherming persoonsgegevens (WBP) en het klachtrecht. Allen zijn belangrijk bij ketenvorming; 3. Bouwregelingen: Wet Ziekenhuis Voorzieningen (WZV) bouwmaatstaven Verpleging en Verzorging (V&V) en Referentiekader bouwkundige infrastructuur, e.d.); 4. Welzijnswetgeving (Wet Voorzieningen Gehandicapten (WVG) en Welzijnswet). Financiering De Inspectie voor de ‘Gezondheidszorg schrijft (2003): ‘Zowel de huidige als de toekomstige sectorale financieringsstructuur staat de ontwikkeling van ketenzorg in de weg. De financiering is tot nu toe afgestemd op instellingen en hulpverleners’. Het feit dat de zorg is ondergebracht in twee verschillende wetten, de Ziekenfondswet (ZFW) en de AWBZ, leidt tot een aantal schotten. De Raad voor Volksgezondheid en Zorg (RVZ, 2001) heeft vijf schotten (clusters en problemen) benoemd: - Verschillen in verzekeringsproblematiek (eigen bijdrage, risico voor verzekeraar, poortwachterfunctie van respectievelijk huisarts en Regionaal Indicatie Orgaan (RIO)); - Knellende aanbodregulering (bijvoorbeeld: het ziekenhuis mag geen thuiszorg leveren); - Domeinstrijd en cultuurverschillen (verschillen in werkstijlen, cliëntpopulaties en omgangsvormen); - Schotten met aanpalende stelsels (bijvoorbeeld ZFW en AWBZ in relatie tot de Wet Voorzieningen Gehandicapten en maatschappelijk werk); - Schotten op de arbeidsmarkt (verschillen in arbeidsvoorwaarden). Het huidige stelsel is aldus niet ingericht op een cliëntgeoriënteerde zorg waarbij meerdere instellingen en hulpverleners zijn betrokken (zie ook hoofdstuk 6.). Alhoewel in sommige gevallen projectfinanciering mogelijk is, staat het ontbreken van structurele gelden de continuïteit van zorg in de weg. In het regeerakkoord 1998-2002 is het doel gesteld inzicht te krijgen in de belemmeringen voor transcompartimentaal werken. Hiertoe zijn begin 2000 twee regio’s aangewezen om een experiment uit te voeren. In hoofdstuk 6 zal hierop verder worden ingegaan. De zorgvernieuwingsgelden op lokaal/ instellingniveau zijn per 2004 opgeheven; de zorgvernieuwingsgelden voor de V&V sector als geheel worden gebundeld. Daarnaast maken de opgelegde bezuinigingen dat er binnen het huidig stelsel veelal geen mogelijkheden meer zijn om ketenzorg op te nemen in de reguliere verstrekking. Omdat de zorgverzekeraars verantwoordelijk zijn gesteld voor de kwaliteit van de ingekochte zorg zouden zij een belangrijke rol kunnen spelen bij de vorming van ketenzorg. Omdat echter in 2006 de Wet Maatschappelijke Ondersteuning op stapel staat, waarbij gemeenten een belangrijke rol gaan spelen in de toekenning van (huishoudelijk) verzorging en begeleiding is een centrale regie vanuit het zorgkantoor lastiger geworden. De regie komt te liggen bij de gemeenten. Op deze wijze wordt een samenhang beoogd in voorzieningen op lokaal niveau op het gebied van wonen, werken, communiceren en bewegen. De gemeente is straks de onomstreden regisseur van keten voor zorg en ondersteuning, gericht op maatschappelijke participatie.


17

Met deze regiefunctie kunnen er condities ontstaan voor verantwoord kostenmanagement (gemeentefonds met aanvullend verzekering op particuliere basis). Ook de indicatiebeoordeling en zorgtoewijzing zal onder verantwoordelijkheid van de gemeente komen te liggen (RVZ, 2003). Gezondheidswetgeving: De ziektekostenverzekeringen in Nederland zijn, zoals beschreven in 3.A.1.1., te verdelen in drie compartimenten. e Binnen het 1 compartiment valt alle dure, onverzekerbare en langdurige zorg. Deze zorg is verzekerd e via de AWBZ. Het 2 compartiment bevat acute medische zorg (ziekenhuis, huisarts, apotheek e.d.). Deze zorg is verzekerd via de ZFW, publiekrechtelijke verzekeringen en de wet ziektekostenverzekeringen voor ambtenaren, particuliere verzekeringen en de Wet op de Toegang tot Ziektekostenverzekering (WTZ). Binnen het 3e compartiment valt alle overige zorg zoals klasse verzekering, alternatieve geneeswijzen en dergelijke. Nadeel van deze compartimentering is de strikte scheiding in compartimenten. Soepele overgangen ontbreken waardoor deze een belemmering zijn voor ketenzorg. De wet BIG schept een basis voor bevoegd- en bekwaamheden van professionals in de zorg. Helaas laat de toets op herregistratie voor alle betrokken professionals met uitzondering van artsen en fysiotherapeuten, op zich wachten waardoor een kwaliteitswaarborg niet objectief kan worden bereikt. Ook is de BIG niet geldig voor alle zorgverleners waardoor slechts een gering positief effect uitgaat van deze wet. De WGBO geeft houvast hoe moet worden omgegaan met informatieverstrekking, de vereiste toestemming van cliënten voor behandeling en dossiervorming. De wet draagt bij aan de cliëntgerichtheid en protocollering van de zorgverlening en draagt daarmee haar steentje bij aan het profiel van de ketenzorg. Dit met uitzondering van de individuele geheimhoudingsplicht uit de WGBO die in het kader van ketenzorg een probleem kan opleveren. Evenals de individuele geheimhoudingsplicht uit de WGBO is ook de toegang tot en uitwisseling van cliëntgegevens voor zorgverleners een knelpunt wanneer de Wet Bescherming Privacygegevens (WBP) in acht genomen wordt. Het klachtrecht voorziet alleen in de behandeling van klachten tegen individuele aanbieders van zorg of dienstverlening. Dit kan er toe leiden dat over een probleem in de keten door meerdere klachtencommissies een verschillende uitspraak gedaan kan worden. Dit is uiteraard ongewenst. Tot slot is er de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Deze wet zal er, tezamen met het kwaliteitssysteem dat vastgelegd dient te worden tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars zodat de kwaliteit getoetst en geborgd kan worden, voor zorgen dat de geboden zorg voldoet aan de normen die met de cliënt (en organisaties) zijn afgesproken. Bouwregelingen Bij bouwprojecten dient rekening gehouden te worden met de Wet Ziekenhuis Voorzieningen (WZV). Deze wet is een instrument voor kostenbeheersing in de gezondheidszorg doordat via deze wet de capaciteit voor de intramurale sector door de overheid beheerst wordt. De WZV heeft tot doel om tot een doelmatig stelsel van intramurale voorzieningen te komen waarbij planning het instrument is. In de bouwmaatstaven Verpleging en Verzorging door het Bouwcollege wordt antwoord gegeven op de vraag welke bouwkundige voorzieningen ten behoeve van zorg en wonen nodig zijn, los van verschillen in wetgeving en/ of financieringsmogelijkheden. De maatstaven zijn voornamelijk intramuraal gericht maar gelden ook voor semi-murale voorzieningen. De zorg kan worden geboden op twee manieren: scheiden van wonen en zorg en koppeling van wonen en zorg. Bij het scheiden van wonen en zorg worden woningen buiten de WZV tot stand gebracht. Het bouwcollege hanteert de maatstaven krachtens de WZV. Het betreft alle verstrekkingen zoals genoemd in de AWBZ (de zeven functies) die afzonderlijk of in combinatie kunnen worden aangeboden. Tevens kunnen investeringen gepleegd worden voor bepaalde voorzieningen en aanpassingen die een aantoonbaar onderdeel vormen van de zorginfrastructuur (exclusief WVG aspecten). Uitgangspunt bij het ‘Referentiekader bouwkundige infrastructuur bij scheiden van wonen en zorg Sector Verpleging en Verzorging’ (Bouwcollege) is dat voldoende onderzoek is gedaan naar de zorgvraag binnen de betreffende buurt of wijk. Ook sociale voorzieningen kunnen worden meegenomen in het nieuwe ontwerp, al worden bestaande voorzieningen wel meegenomen in de uiteindelijke beoordeling. Het betreft ten alle tijden: dienstverlening, verpleging (in combinatie met toezicht) en verzorging. Naast genoemde wet en maatstaven dient met nog veel andere maatstaven rekening gehouden te worden. We kunnen hierbij denken aan het signaleringsrapport ICT en de bouwkundige infrastructuur,


18

bouwkostennota, normen voor ouderenwoningen e.d. De grote hoeveelheid van regelingen maakt bouw in de keten van wonen, welzijn en zorg er niet overzichtelijker op. Specialistische kennis op het gebied van de bouwregelingen is vereist bij het verkennen van de mogelijkheden. Welzijnswetgeving: De welzijnswetgeving is op hoofdlijnen samengevat in 2 wetten: de WVG en de Welzijnswet. Met de komst van de WVG op 1 april 1994 hebben gemeenten de zorgplicht gekregen voor het verlenen van woonvoorzieningen, vervoersvoorzieningen en rolstoelen aan in de gemeente woonachtige gehandicapten voor de deelneming aan het maatschappelijk verkeer. De zorgplicht heeft zodoende betrekking op het wegnemen of verminderen van de beperkingen die gehandicapten ondervinden op het gebied van wonen en het zich binnen en buiten de woning verplaatsen. De welzijnswet vormt een onderlegger voor de gezamenlijke inspanning van de overheden op maatschappelijk en sociaal-cultureel terrein in samenwerking met het particulier initiatief en andere betrokkenen. De wet heeft tot doel de ontplooiingsmogelijkheden van mensen te vergroten en hun zelfredzaamheid alsmede hun deelname aan de samenleving te stimuleren om te voorkomen dat mensen in een achterstandspositie geraken. De wet is van toepassing op het brede spectrum van het welzijnsbeleid (van jeugd tot ouderen). Ross, staatssecretaris VWS, spreekt bij de behandeling van de begroting 2004 als volgt: ‘Wanneer mensen een chronische zorgbehoefte hebben, is er voor hen het recht op zorg. De AWBZ geeft uitdrukking aan de solidariteit met de meest zwakken in onze samenleving. Vermaatschappelijking is het hoogste goed. Vermaatschappelijking vraagt meer dan alleen zorg, ook welzijn, activiteiten en ontmoeting zijn essentiële onderdelen. Hier ligt het raakvlak tussen lokale agenda en de AWBZ’. Voor 2006 staat daarom de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) op stapel. De verantwoordelijkheid voor een vangnet voor de medisch georiënteerde zaken komt hierin samen met de WVG en de Welzijnswet. Begin 2004 wordt bekend hoe de inhoudelijke contouren van de WMO er uit zien en hoe deze zich verhoudt tot de AWBZ. Het is de bedoeling dat deze wet onder verantwoordelijkheid gaat vallen van de lokale gemeenten. Zij worden verantwoordelijk gesteld voor voorzieningen die ingaan op de behoeften van de burgers. Er dient nog duidelijk beleid gemaakt te worden over de exacte verantwoordelijkheden van de gemeenten in deze. Onduidelijk is nog welke inhoud de Wet Maatschappelijke Ondersteuning zal krijgen en of deze, inclusief de WVG en de Welzijnswet, een bijdrage kan leveren aan de ontschotting in de ouderenzorg. High light: De financiering van het aanbod is aan grote wisselingen onderhevig, zowel qua budget als qua regie. De Gezondheidswetgeving is niet geheel ingespeeld op de actuele ontwikkelingen in de ketenzorg; BIG, WGBO, WBP en klachtrecht kennen belemmeringen bij het hanteren ervan in de ketenzorg. De grote hoeveelheid regelingen op het gebied van bouw in de keten van wonen, welzijn en zorg is onoverzichtelijk en vraagt specialistische kennis. Onduidelijk is nog welke inhoud de Wet Maatschappelijke Ondersteuning zal krijgen en of deze, inclusief de WVG en de Welzijnswet, een bijdrage kan leveren aan de ontschotting in de ouderenzorg. 3A.2.2. Profiel voor ketenzorg Het is van wezenlijk belang om criteria te ontwikkelen waaraan ketenzorg moet voldoen die SMART (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Resultaatgericht en Tijdsgebonden) zijn geformuleerd. Wanneer deze criteria zijn geformuleerd op basis van zowel behoeften van de klant als van de aanbieder, kan ketenzorg, die aan deze criteria voldoet, meerwaarde hebben voor beiden. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (2003) heeft een rapport uitgebracht over ketenzorg bij chronisch zieken’. Voor de beoordeling van ketenzorg heeft de inspectie een profiel van ketenzorg ontwikkeld dat als toetsingskader kan worden gebruikt. De inspectie weegt in haar werk zowel de eisen vanuit de overheid als de veldnormen (cliënt, professionals, organisaties) mee. Zij beoordeelt het geheel mede afhankelijk van ernst en redelijkheid. Het profiel kan mede hierdoor gezien worden als weergave van de behoeften van de klant en de organisatie (inclusief professionals). De belangrijkste items die bij ketenzorg aan de orde zijn, zijn een gezamenlijk plan waarin is vastgelegd wie eindverantwoordelijk is én gemeenschappelijke protocollen.


19

Alle aspecten en criteria zijn geabstraheerd, eveneens toepasbaar op de elementen wonen en welzijn. Immers waar zorg staat genoemd kan ook gelezen worden wonen of dienstverlening. Waar patiënt staat vermeld kan ook cliënt of klant worden gelezen. Daarmee biedt het een breder handvat dan alleen een toetsingskader voor de inspectie. Het model biedt in zijn concretisering van behoeften ook een toetsingskader voor zowel de aanbieder als de klant. Het profiel kent negen aspecten met bijbehorende criteria: (Zorg) aspect Toegankelijkheid van de zorg.

Patiëntgerichtheid.

Zorginhoud.

Bekwaamheid/ deskundigheid. Afbakening taken en verantwoordelijkheden.

Toegankelijkheid dossiergegevens.

Kwaliteitsbewaking van de zorgketen.

Wet- en regelgeving. Financiering.

Criteria Ongehinderde in- en doorstroom voor patiënten; 2. Afspraken over wachttijden b.v. conform Treeknormen; 3. Bereikbaarheid en beschikbaarheid van de zorg. 4. Informed consent met het zorg-/ behandelplan; 5. Afstemming van de voorlichting aan patiënten; 6. Evaluatie van de patiënttevredenheid; 7. Inbreng patiënten (organisaties) bij afstemmingsafspraken. 8. Gezamenlijke zorgvisie; 9. Gemeenschappelijk zorgplannen; 10. Gezamenlijke (multidisciplinaire) protocollen; 11. Handelen conform multidisciplinaire afspraken. 12. Op ketenzorg gerichte en onderling afgestemde opleiding, bij- en nascholing. 13. Schriftelijk vastgelegde afspraken over taakverdeling en coördinatie; 14. Bekendheid met elkaars taken en bevoegdheden. 15. Benodigde dossiergegevens zijn op het geëigende moment beschikbaar voor alle professionals betrokken bij ketenzorg, met behoud van de privacy van de patiënt. 16. Gemeenschappelijke klachtenprocedure; 17. Gemeenschappelijke registratie van fouten en calamiteiten; 18. Gezamenlijk patiëntenoverleg; 19. Structurele evaluatie van de afstemmingsafspraken. 20. Geen belemmeringen voor continuïteit van ketenzorg. 21. Geen belemmeringen voor continuïteit van ketenzorg. Figuur 3.1. (Bron: IGZ, Ketenzorg bij chronisch zieken, 2003) 1.

High light: De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft een profiel vastgesteld voor de beoordeling van ketenzorg waarbinnen zorgaspecten met bijbehorende toetsingscriteria worden beschreven. Een gemeenschappelijk zorgplan met bijbehorende verantwoordelijkheden en gemeenschappelijke protocollen zijn de belangrijkste items. De aspecten en criteria kunnen tevens worden toegepast op de begrippen welzijn en wonen en kunnen daarmee eveneens dienen als toetsingskader voor de klant en de aanbieder. 3A.2.3. Juridische modellen voor ketenzorg Bij ketenzorg is het van belang goed af te spreken wie de regie voert over de keten, wie verantwoordelijk is voor welke onderdelen en wie bevoegd is tot het stellen van doelen, het nemen van besluiten en het in gang zetten van (markt)ontwikkelingen. Het kader waarbinnen dit gebeurt kan worden vastgelegd in juridische modellen. Een bewuste keuze voor een bepaald model schept duidelijkheid in de grenzen van de betrokken partijen. Er zijn diverse juridische modellen voor ketenzorg te onderscheiden die hierna kort worden behandeld. Zelfstandig ontwikkelen van ketenactiviteiten: Een organisatie kan er voor kiezen om de belangrijkste activiteiten uit de keten in eigen beheer uit te voeren om diverse redenen:


20

• Garantie van een bepaalde input; • Behoud van de volledige winst; • Afschermen van de eigen expertise/ technologie tegen concurrenten; • Verkrijgen van nieuwe kennis en vaardigheden; • Verkrijgen van synergie effecten. Als nadeel kent het zelfstandig ontwikkelen van ketenactiviteiten dat het dermate hoge kosten met zich mee kan brengen dat concurrentievoordeel teniet wordt gedaan. Dit kan komen door gebrek aan ervaring bij innovaties of beperkte schaalomvang. Holding of fusie Het vormen van een holding of het realiseren van een fusie kan er toe leiden dat alle schakels in een keten ter beschikking komen te staan onder een centrale regie. Een holding of fusie kan een geschikt middel zijn om: • Snel over de benodigde expertise te kunnen beschikken; • Snellere integratie te kunnen bewerkstelligen; • Optimale controle over de keten te verwerven; • Potentiële concurrenten uit te schakelen; • Kosten te reduceren; • Meer macht te krijgen en daardoor beter te kunnen onderhandelen en processen te beheersen. Als nadeel kan gelden dat soms ook organisatieonderdelen overgenomen dienen te worden die minder relevant zijn voor de keten of die onvoldoende rendement met zich meebrengen. Halverwege de jaren negentig was er sprake van horizontale integratie en fusie. Motief daarvoor was het versterken van de onderhandelingspositie en het behalen van doelmatigheidswinst. De tweede grote fusie beweging startte aan het eind van de jaren ’90 en loopt nog steeds door. Motief voor deze beweging is vooral het kunnen leveren van het integrale pakket aan zorg en het garanderen hiervan door centraal te regisseren (vooral bij verticale integratie en fusie). Holdings kenmerken zich tot op heden nog veelal tot sector georiënteerde productgroepen/ organisatieonderdelen die overeenkomstige bronnen van inkomsten hebben (bijvoorbeeld alleen AWBZ zorg). Een aantal holdings is gestart met een ‘particuliere poot’, echter er is dan een overlap in het aanbod met het aanbod in de gesubsidieerde of premiegefinancierde ‘poot’. De laatste ontwikkelingen in holdings gaan gepaard met uitbreidingen van het dienstenaanbod in de richting van aanverwante, meer sectorvreemde, wel aan de doelgroep gerelateerde producten, zoals kinderdagverblijven. Netwerkvorming (transactienetwerken en besturingsnetwerken) Bij netwerkvorming vindt samenwerking plaats op basis van niet vrijblijvende afspraken. Netwerkorganisaties zijn strategische allianties (virtuele organisaties) zonder een eigen rechtspersoon of financiering. Samen ontwikkelt men een keten waarbij de participanten een gedeelde verantwoordelijkheid hebben voor het functioneren van de gehele keten. De bindende afspraken zijn afhankelijk van de gestelde doelen waardoor we transactie netwerken en besturingsnetwerken kunnen onderscheiden. Bij transactie netwerken worden afspraken gemaakt op het gebied van specifieke werkzaamheden, een deelgebied van de organisatie. Denk bijvoorbeeld aan maaltijdvoorzieningen, of uitleenartikelen. Behoud van zelfstandigheid is expliciet. Bij besturingsnetwerken kunnen we denken aan de ontwikkeling van zorgketens, dit is veel omvattender ook al kan elke organisatie zelfstandig blijven werken. De keten heeft echter wel een impact op de betrokken organisaties als geheel. Tevens kan onderscheid worden gemaakt in horizontale en verticale netwerkorganisaties. Een horizontale netwerkorganisatie betreft schaalvergroting door middel van integratie met gelijksoortige aanbieders, dus binnen de zorg: thuiszorg of verpleging of verzorging, binnen de woningbouw of binnen de lokale overheid. Bij een verticale netwerkorganisatie vindt schaalvergroting plaats door middel van integratie met complementaire aanbieders, dus zorg, woningbouw en lokale overheid. Bij een netwerkorganisatie is het aantal deelnemers meestal beperkt. Het netwerk is vaak gericht op de ontwikkeling van één product en men handelt met bekende middelen en kennis. Netwerken zijn vaak stabiel omdat ze gericht zijn op duidelijke afspraken. Inter-organisationele verbanden. Warren (in Bons 2001) onderscheidt een drietal typen van organisationele verbanden: coalitie, federatie en unitair verband. Bij een coalitie werken onafhankelijk organisaties ad hoc en informeel met elkaar samen om specifieke doelen te bereiken. Er zijn geen formele besluitvormingsprocedures, geen bevoegdheden


21

en geen arbeidsverdeling. Bij een federatie is er een zekere formalisering van procedures en organisatorische voorzieningen voor gezamenlijk besturing. Beslissingen van de federatieve top moeten door de lidorganisaties geratificeerd worden. Bij een unitair verband, ten slotte, zijn de afzonderlijke organisaties ondergeschikt aan een centraal gezag. Strategische allianties Een van de belangrijkste kerncompetenties van een hedendaagse organisatie is het doelgericht en flexibel aangaan van samenwerkingsverbanden met een grote verscheidenheid aan organisaties. Er wordt minder gestreefd naar het realiseren van specifieke doelen dan naar het creëren van nieuwe mogelijkheden, bijvoorbeeld op het gebied van bundeling van complementaire goederen en diensten. Dit alles om concurrentievoordeel te realiseren in een snel veranderende markt. Bij een strategische alliantie is het aantal participanten meestal groot. Bij strategische allianties is men gericht op innovatie en complexe systemen. Zij zijn veelal instabiel en moeilijk beheersbaar. High light: De diverse modellen geven verschillen aan op de gebieden regie, afspraken, verantwoordelijkheden, bevoegdheden, besluitvorming, ontwikkelmogelijkheden, marktwerking en doelen. Afhankelijk van het te bereiken resultaat zal een model gekozen kunnen worden. 3A.2.4. Organisatorische modellen voor ketenzorg Weermeijer en Van Zijp (in Bons 2001) beschrijven het begrip ketenmanagement als een ontwikkeling van afstemming en samenwerking. Ketenmanagement richt zich op de knooppunten die tussen de verschillende entiteiten worden gelegd. Bij ketenmanagement gaat het erom duidelijkheid te verkrijgen hoe processen op welke wijze moeten lopen en wie wat doet en waarom. Ketenmanagement zegt dus nog niets over de regie. Het veld zal vanzelf aangeven door welke partij(en) de aansturing wordt georganiseerd. Er zijn door Bodes J. de Vries (in Bons 2001) drie vormen van ketenmanagement beschreven zoals deze worden toegepast in het bedrijfsleven: • het transformatiemodel; • het functionele model; • het waardeketenmodel. Voor het bewust voeren van ketenmanagement en daarmee grip te houden op het proces en de rollen die een ieder daarbij heeft is het voor betrokken organisaties van belang een duidelijke keuze te maken voor één van de drie modellen. Het transformatiemodel Bij het transformatiemodel gaat men er van uit dat het proces dat uiteindelijk leidt tot het product dat de cliënt afneemt opgebouwd wordt uit een aantal volgordelijke stappen; met andere woorden de verschillende subproducten (grondstoffen) worden getransformeerd tot het uiteindelijk product. De diverse transformaties of bewerkingen zijn schakels in een keten. Logistiek is van het grootste belang om de diverse schakels zo nauw mogelijk aan elkaar te koppelen. Bij het transformatiemodel in de zorg gaat het bijvoorbeeld om het oplossen van wachttijden, verkeerde bedden, etc. Het transformatiemodel is echter ook van toepassing in de keten van wonen, welzijn en zorg. Immers een cliënt met een Cerebro Vasculair Incident (CVA) die behoefte heeft aan lichamelijke zorg thuis, heeft vaak ook aanpassingen in zijn huis nodig om goed te kunnen functioneren (verhoogd toilet, geen drempels, etc). Maar ook zijn behoeften aan deelname aan maatschappelijk activiteiten (bijvoorbeeld dagopvang) is van essentieel belang. Pas wanneer al deze subproducten volgordelijk zijn geleverd (eerst het huis in orde, dan de lichamelijk verzorging en vervolgens deelname aan de dagopvang) is er sprake van een acceptabel eindproduct voor de cliënt. Kenmerken van het transformatiemodel: • De stappen/ fasen zijn opeenvolgend; • Het model leent zich voor logistieke analyse en integraal kwaliteitsbeheer voor een of meerdere organisaties; • De schakels kunnen zowel in een horizontale keten als in een verticale keten verlopen; • De centrale regie is niet direct aanwijsbaar.


22

Het functionele model Bij het functionele model staat het optimaliseren van het bestaande aanbod, dan wel het realiseren van een nieuw aanbod door het bundelen van activiteiten centraal. Organisatorische onderdelen of stadia van productontwikkeling zijn onder te brengen in afzonderlijke organisaties. Zo kunnen de schakels ‘onderzoek en ontwikkeling, productie, marketing en distributie’ in afzonderlijk organisaties zijn ondergebracht. Afstemming en coördinatie van de activiteiten in de diverse schakels staan centraal. Marketing en onderzoek/ ontwikkeling staan bijvoorbeeld in voortdurende afstemming tot elkaar. Kenmerken van het functionele model: • De focus ligt op productontwikkeling; • De schakels kunnen door meerdere organisaties worden uitgevoerd, maar er is altijd een centrale regie; • het model is het best toepasbaar op een projectorganisatie. Het waardeketen model Bij het waardeketen model staat meerwaarde centraal. Het gaat om meerwaarde voor de cliënt maar ook om het feit dat deze meerwaarde door anderen moeilijk is na te bootsen. Dit is van belang bij marktwerking en concurrentie. Centrale gedachte is dat de competitieve kracht van een organisatie berust op het vermogen om niet alleen specifieke activiteiten te ontplooien maar dit ook in samenhang te doen die een specifieke meerwaarde oplevert. Kenmerken van het waardeketen model zijn: • Elke activiteit dient meerwaarde te hebben; • De focus is effectiviteit, efficiency en concurrentievoordeel; • Er is een meetbaar resultaat; de marge die een cliënt bereid is te betalen is, in relatie tot de geleverde kwaliteit, het doel; • Het model is een combinatie van het transformatie- en functionele model; • Het model bevat ondersteunende activiteiten die al dan niet opeenvolgend zijn; • Het model is gericht op de afzonderlijke organisaties. Het waardeketen model komt nadrukkelijker in de aandacht in 3B.2.1. High light: Er zijn drie organisatorische modellen voor ketenzorg te onderscheiden: het transformatiemodel, het functionele model en het waardeketen model. Bij het transformatiemodel gaat het met name om opeenvolgende stappen (horizontaal of verticaal), logistiek en kwaliteit en het ontbreken van een centrale regie. Bij het functionele model gaat het om productontwikkeling, centrale regie en projectorganisatie. Het waardeketen model is een combinatie van het transformatie- en het functionele model. 3A.3.1. Fasen bij ketenvorming Ketenvorming kent verschillende fasen die op zichzelf kunnen staan of achtereenvolgens kunnen worden doorlopen. Er worden nieuwe grenzen getrokken die aangeven waar het ketenzorg traject begint en waar het ophoudt. Het trekken van grenzen is nodig om het traject bestuurbaar te houden. Ackerman (in van der Heu, 2002) onderscheidt drie fasen waarbinnen het proces van ketenvorming zich binnen een organisatie of tussen organisaties kan voltrekken: verbetering, transitie en transformatie van het proces. Elke fase kent haar eigen doel. Een bewuste keuze voor een te behalen doel wijst vanzelf een weg waarlangs dit doel is te behalen voor betrokken organisaties. Onder verbetering wordt het verbeteren van de afstemming binnen of tussen bestaande organisaties (ofwel schakels in de keten) verstaan. Hierbij houdt elke schakel haar eigen takenpakket, verantwoordelijkheid en bevoegdheid. Echter, losse elementen vragen verbinding; afstemming is hierbij daarom het meest voor de hand liggende coördinatiemechanisme.


23

Verbetering

Verbetering

Verbetering van het proces (Juch,2000) Bij transitie blijven instellingen bestaan, maar verschuiven de functies van instellingen. De organisatorische inbedding van hetzelfde proces verandert (bijvoorbeeld een verpleegunit in een verzorgingshuis). De ontstane samenwerking tussen de schakels in de keten door transitie heeft echter niet tot gevolg dat het afstemmen van de zorg tussen de instellingen en organisaties onnodig is. Ook hier is afstemming hét coördinatiemechanisme.

Transitie

Transitie

Transitie van het proces (Juch,2000)

Het meest ingrijpende veranderingsproces is transformatie. Het proces wordt opnieuw vormgegeven vanuit het perspectief van de cliënt zonder rekening te houden met instellingsmuren. Afstemming van en samenwerking tussen instellingen en organisaties blijft nodig. Als coördinatiemechanisme is hierbij standaardisatie van werkprocessen en vaardigheden het meest effectief. Dit laatste veranderingsproces sluit het meest aan bij een letterlijke betekenis van keten in ‘de dikke van Dale’: een keten betekent ‘geleidende delen die een stroomkring vormen; geen deel is meer zijn individuele zelf, elk onderdeel is doordrenkt van de invloed van de ander waardoor er een energielading ontstaat’.

Herontworpen proces

Transformatie van het proces (Juch, 2000)

High light: Ketenvorming kent verschillende fasen: verbetering, transitie en transformatie. Deze fasen kunnen op zichzelf staand worden vormgegeven of achtereenvolgens. Bij verbetering behoudt elke organisatie haar eigen takenpakket, verantwoordelijkheid en bevoegdheid. Bij transitie verschuiven de functies van instellingen maar instellingen blijven wel bestaan. Bij transformatie verdwijnen de instellingsmuren; het proces wordt opnieuw vormgegeven.


24

3A.3.2. Sturingsniveaus bij ketenzorg Bomhof en Peters (2003) schrijven: ‘Ketenzorg berust op samenwerkingsverbanden van instellingen die niet strikt zijn gestructureerd. Dit maakt dat ketenzorg niet stabiel genoemd kan worden. Toch is het voor organisaties van belang dat er een stabiel proces op gang komt om ketenzorg te realiseren. Daarom moet er meer duidelijkheid komen over de taken, verantwoordelijkheden en de coördinatie binnen ketens voor cliënten met een meervoudige vraag. Bij sturing van ketens gelden geen hiërarchische spelregels. Ketenzorg gedijt niet in een systeem van command & control. Planmatige en centralistische sturing werkt verkokering en bureaucratie in de hand’. Een keten functioneert als een zelfsturend en zelflerend systeem waarbij de cliënt uitgangspunt moet zijn. Er moet wel regie zijn die dient als smeerolie in de keten. De regisseur dient inzicht, overzicht en een voortdurende aandacht voor samenwerking te hebben. Daarnaast moet de regisseur letten op de maatschappelijke en politiek- bestuurlijke omgeving van de keten. Vertrouwen, communicatie en visie zijn hierbij essentieel. De regisseur dient de zelfverantwoordelijkheid van ketenpartners te sturen en te stimuleren. Daarbij dient aandacht te zijn voor de vormgeving van netwerken, het maken van afspraken en het delen van kennis en ervaring. Er moeten onderlinge afhankelijkheden tussen partners zijn als voorwaarde voor ketenvorming en deze afhankelijkheden dienen productief gemaakt te worden. In het proces van ketensturing is het maken van afspraken belangrijk. Er worden hierbij drie niveaus onderscheiden: • Strategisch; • Tactisch; • Operationeel. Op het strategisch niveau worden de alternatieven bekeken die richtinggevend zijn voor de organisatie. Dit is bijvoorbeeld een keuze tussen cliënt- of productgericht produceren, bijvoorbeeld de mate waarin de wensen van de cliënt in de eisen van de productie kunnen worden ingepast. Op dit niveau worden algemene bereikbare doelen beschreven zonder dat de tijdsperiode waarbinnen dit gebeurt overzien wordt. Op het tactisch niveau houdt men zich bezig met het inkleuren van het op het strategisch niveau gekozen traject. De keuze bijvoorbeeld om cliëntgericht te produceren heeft gevolgen voor de organisatie. Op dit niveau tracht men de voorwaarden te scheppen om bijvoorbeeld de vereiste flexibiliteit die cliëntgericht produceren vereist, te verwezenlijken. Concrete doelstellingen die binnen een bepaalde tijd bereikt moeten worden, worden geformuleerd. Op het operationele niveau past men de door de eerste twee niveaus geformuleerde doelstellingen toe in de praktijk. Taken en middelen worden toegewezen. Dit gebeurt meestal met een korte planningstermijn. Alle activiteiten moeten tot in detail worden begeleid. Bomhof en Peters (2003) omschrijven welke afspraken op elk van de niveaus gemaakt dienen te worden. Op strategisch niveau dienen bindende afspraken gemaakt te worden op het niveau van de keten waarin alle organisaties in de keten de uitgangspunten voor samenwerking en regie vastleggen: het samenwerkingsconvenant. Op tactisch niveau dienen afspraken tussen partners te worden gemaakt over de producten of diensten die worden afgenomen, onder welke voorwaarden en over welke periode: deze afspraken worden vastgelegd in leverancierscontracten. Op het operationele niveau worden er afspraken gemaakt over de communicatie, kwaliteitsverbetering en informatie uitwisseling. Dit zijn zogenaamde werkafspraken. De samenhang en wisselwerking tussen deze drie niveaus is cruciaal. Een situatie van ‘drukte’ aan de top en stilte op de werkvloer of vice versa dient vermeden te worden. Hulpverleners ‘maken de keten’; de strategische top van een organisatie schept de voorwaarden. High light: Ketenzorg gedijt niet in een systeem van command & control. Regie is essentieel, evenals wederzijdse afhankelijkheid. Afspraken dienen gemaakt te worden op strategisch, tactisch en operationeel niveau. De samenhang en wisselwerking tussen deze drie niveaus is cruciaal.


25

3A.3.3. Vormen van en randvoorwaarden waaronder coördinatie kan plaatsvinden Bij samenwerking is het altijd zo dat activiteiten met elkaar verbonden worden. Wanneer deze verbinding niet gestructureerd plaatsvindt is er kans op chaos. Bij chaos wordt het overzicht verloren en daarmee ontstaat er een bedreiging voor de samenwerking: loslating. Organisaties hebben er dus belang bij dat samenwerking gestructureerd verloopt. Structurering kan via verschillende manieren plaatsvinden. In deze paragraaf wordt met name coördinatie als structureringsmechanisme behandeld. Mintzberg (in Crasborn en Sales, 1998) en Kenis (2003) hebben elk hun eigen benadering van het begrip coördinatie. Mintzberg richt zicht op vormen van coördinatie en Kenis richt zich op voorwaarden van coördinatie. Beide benaderingen vullen elkaar aan en kunnen regisseurs van ketenzorg helpen bij het hanteerbaar maken van de materie. Het koppelen van de verschillende activiteiten binnen een keten wordt vaak benoemd als samenwerking. Mintzberg (in Crasborn en Sales, 1998), geeft vanuit een organisatiekundige optiek aan dat elke georganiseerde menselijke activiteit twee fundamenteel verschillende en tegenstrijdige eisen doet ontstaan: de verdeling van de werkzaamheden en de coördinatie van deze werkzaamheden. Mintzberg onderscheidt zes fundamentele vormen van coördineren: 1. Onderlinge afstemming: hierdoor wordt coördinatie verkregen door het eenvoudige proces van informele communicatie. Dit komt voor bij kleinschalige organisaties en in complexe werkomstandigheden, zoals onderzoeksafdelingen; 2. Rechtstreeks toezicht: coördinatie wordt verkregen doordat een persoon orders, aanwijzingen of instructies geeft aan verscheidene anderen wier werk met elkaar te maken heeft; 3. Standaardisatie van werkprocessen, waarbij coördinatie wordt bereikt door specificatie van de werkzaamheden van mensen; 4. Standaardisatie van resultaten bijvoorbeeld door product of dienstspecificaties. Dit is met name van belang wanneer de diverse waardeactiviteiten verdeeld zijn over de organisatie; 5. Standaardisatie van vaardigheden en kennis, dit speelt met name in professionele organisaties; 6. Standaardisatie van normen, dit komt met name voor in organisaties van vrijwilligers. Mintzberg ziet deze coördinatievormen/mechanismen als de meest fundamentele structuurelementen. Naarmate het werk gecompliceerder wordt lijken de coördinatiemechanismen te verschuiven van onderlinge afstemming naar rechtstreeks toezicht, vervolgens naar standaardisatie, bij voorkeur van werkprocessen naar normen dan wel van resultaten of bekwaamheden, om tenslotte terug te keren naar onderlinge afstemming. Deze laatste is paradoxaal genoeg ook de beste vorm om de meest complexe soorten werk aan te kunnen. Kenis (2003) beschrijft volledigheid, taakintegratie en coöperatie als coördinatierandvoorwaarden/ aspecten. Hij koppelt deze aan de niveaus resources, producten/ organisaties, cliënten en in- en externe informatie en komt daarmee tot vijftien noodzakelijke voorwaarden voor een goede coördinatie ( 5 niveaus x 3 aspecten). ‘Volledigheid’ stelt de vraag naar de mate waarin de noodzakelijke middelen en diensten beschikbaar zijn voor de cliënten in het (zorg) systeem. ‘Taakintegratie’ stelt de vraag naar de mate waarin de verschillende elementen van het (zorg) systeem op elkaar zijn afgestemd en elkaar opvolgen. Het type afstemming hangt af van de aard en de mate van interdependentie tussen de verschillende elementen. Chisholm (in Kenis, 2001) onderscheidt drie vormen van interdependentie: natural-, artifical- en voluntary interdependentie. Natural interdependentie bestaat als er krachten zijn buiten de organisatie om die ze dwingen samen te komen. Artifical is als een derde organisatie doelbewust twee organisaties met elkaar verbindt. Voluntary is als organisaties vrijwillig relaties aangaan om iets gemeenschappelijks te bereiken. ‘Coöperatie’ stelt de vraag naar de mate van de kwaliteit van de relaties tussen de personen in het (zorg) systeem. Coöperatie heeft een gedragsdimensie (gemeenschappelijke inzet, samenwerking en een attitude dimensie (bereidheid om samen te werken, afwezigheid van het eigenbelang)). De volgende matrix, waarin de niveaus en randvoorwaarden/ -aspecten als systeemelementen zijn opgenomen, kan als hulpmiddel bij het beoordelen van een netwerk of keten worden gebruikt.


26

Systeemelement Resources

Producten/ organisaties

Cliënten

Informatie intern

Informatie extern

Volledigheid Zijn er voldoende resources om in de producten en informatie te voorzien? Bestaat er macht en autonomie om te handelen? Bevat het model al de noodzakelijke producten?

Zijn alle cliënten geïdentificeerd en kunnen ze allemaal behandeld worden? Hebben alle cliënten toegang tot alle diensten? Bestaan informatiekanalen vanuit alle delen van het systeem? Bestaan complete behandelprotocollen?

Taakintegratie Is de verdeling van middelen zo dat overlap, dubbel werk, etc. vermeden worden? Worden de middelen juist verdeeld? Zijn de verschillende producten goed op elkaar afgestemd? Zijn er duidelijke afspraken over afbakening, overdracht, overlap, duplicatie, etc.? Volgorde van de diensten. Gaan cliënten in de juiste volgorde door het systeem? Zijn er doorstroom problemen? Informatie over de interdependentie van de verschillende programma’s en diensten.

Coöperatie Is er bij de betrokken partijen een draagvlak voor de besteding van middelen? Hebben de betrokken professionals gelijkaardige instellingen en goede werkrelaties? Bestaan er informele relaties, ontmoetingen? Wordt er met verschillende groepen rekening gehouden (cliënten, gezinnen, professionals)? Communicatiekanalen zijn open en het verloop van de informatie door het hele systeem is gegarandeerd.

Is er informatieIs er een centraal toegankelijkheid voor informatiepunt (mobiele iedereen? dossiers)? Figuur 3.2. (Bron: Kenis, collegedictaat MHA TIAS, 2003)

High light: Het is van belang om onderscheid te maken in de verdeling van werkzaamheden en de coördinatie hiervan. Coördinatie kan plaatsvinden door onderlinge afstemming, rechtstreeks toezicht, standaardisatie van werkprocessen, - resultaten, - vaardigheden en kennis of normen (Mintzberg). Kenis beschrijft volledigheid, taakintegratie en coöperatie als coördinatieaspecten. Hij koppelt deze aan de systeemelementen resources, producten/ organisaties, cliënten en in- en externe informatie. Deel B. De diagnose van wonen, welzijn en zorg 3B.1.

De organisatiediagnose

3B.1.1. Doel van een organisatiediagnose Een goede organisatiediagnose is van cruciaal belang voor het doen slagen van een veranderingsproces zoals het ontwerpen van ketenzorg. Het is immers van belang om de eigen organisatie en de positie ten opzichte van de andere partner(s) in beeld te hebben voordat (er delen van) de organisatie opgaan in een veranderingsproces. Vaak wordt een veranderingsproces gestart op basis van een knelpunten- of kansenanalyse. Een voorbeeld hiervan is de zgn. SWOT-analyse (SWOT = Strenght, Weakness, Opportunitities, Threats), een sterkte-zwakte analyse van de organisatie. Met behulp van deze analyse wordt inzicht verkregen tussen de ‘fit’ van een organisatie en haar omgeving, die resulteren in strategische speerpunten. Daarnaast geeft de analyse een overzichtelijk kader van de strategische opties voor een organisatie. Het is echter tevens van groot belang het betrokken ‘systeem’ (organisatieonderdelen/ in- en externe partijen), de afbakening en de verhoudingen binnen het systeem volledig te beschrijven. Gebleken is dat een objectieve mening/ inbreng van een externe/ buitenstaander nodig kan zijn voor het verkrijgen van een goede organisatiediagnose. 3B.1.2. Elementen voor een organisatiediagnose (ontleend aan Jonker 1988) Een organisatiediagnose kan worden gesteld aan de hand van het in kaart brengen van de volgende elementen: • Kenmerken van de organisatie; organisatietype; • Beoogde doelen van de organisatie; • Strategie kenmerken; • Structuur kenmerken; • Proceskenmerken; • Cultuur kenmerken.


27

Daarnaast worden vaak de beleidsgebieden primair proces (bijvoorbeeld zorg) en Personeel, Organisatie en Opleiding in ogenschouw genomen. Boonstra e.a. geven de volgende operationalisering van de elementen (ontleend aan Jonker 1988): Type organisatie: • Grootte; • Organisatietype (overheid, semi overheid, commercieel); • Aard van het product, massaproductie, serieproductie, enkelstuks fabricage, e.d. • Geschiedenis van de organisatie (in termen van fusies, reorganisaties, productomschakelingen, e.d.); • Rechtsvorm van de organisatie; • Zelfstandigheid of (gedeeltelijk) niet/ relatieve zelfstandigheid; • De omgeving van de organisatie (concurrentie, aard van de markt, (aard van de ) turbulentie); • Beeld van de organisatie van de omgeving; • Doelgroepen; • Interne verhoudingen; • Relatie met vakbonden/ OR; • Automatiseringsgraad nu en in het verleden. Doelen: • Centrale doelstelling van de organisatie; • Aard van het product, continuïteit en kwaliteit; • Doelen op economisch, technisch en sociaal maatschappelijk gebied.

Strategisch beleid van de organisatie: • Aanwezigheid van stafafdelingen; • Aanwezigheid van topoverleg over strategische vraagstukken; • Participatie van lagere niveaus.

Structuur van de organisatie: • Indeling in afdelingen en onderafdelingen en taken/ verantwoordelijkheden van lijn/ staf; • Organisatie van werkprocessen (standaardisatie/ formalisering van werkprocessen); • Hiërarchische niveaus; • Centrale of decentrale sturing; • Besluitvormingsstructuur (strategisch/ operationeel).

De cultuur van de organisatie: • Stijl van leidinggeven; • Herkomst leidinggevenden; • Vigerend mensbeeld; • Beeld van de eigen organisatie; • Aard van de communicatie; • Een- of tweezijdige verticale communicatie; • Al of niet sprake van organisatiecommitment. Aard van de technologie: • Wijze van inzet van mensen en middelen; • Welke werkmethoden en procedures worden gehanteerd; • Welke overige interne procedures worden onderscheiden; • Gebruikmaking van informatiesystemen. Mensen en taken: • Taakstructuur; • Kwaliteit van de arbeid; • Arbeidsatisfactie; • Verzuim en verloopgegevens, overige startegische cijfers; • Kennis en vaardigheden van medewerkers, personeelsopbouw. Figuur 3.3. ( Bron:Jonker, 1988)

Na het verzamelen van de gegevens is er meer bekend over de koers van de organisatie, de mate van helderheid van de missie/ visie, de omgeving van de organisatie, de rol van organisatie in het netwerk, de verhouding van de organisatie met de klant, de financiële situatie, de mate van innoverend vermogen, de productmix, deskundigheid, employability, cultuur van de organisatie, beheersbaarheid van de organisatie, kwaliteitsbeleid en dergelijke. 3B.1.3. Checklist n.a.v. Pentascope en ingangen voor een veranderingsstrategie Met behulp van een korte checklist naar aanleiding van Pentascope kunnen de gegevens verkregen in 3B.1.2. worden aangevuld en kan een eerste diagnose worden gesteld die noodzakelijk is voor de keuze van een veranderingsstrategie. Noodzaak: 1. Waarom wil de bestuurder dit? 2. Wat gebeurt er als we niets doen?


Budget en randvoorwaarden: 15. Welke alternatieven zijn overwogen? 16. Wat zijn de randvoorwaarden? 17. Wat is de tijdslijn?

28

Probleemhouders: 3. Wie zijn hier de sleutelfiguren? 4. Wie heeft er baat bij succes? 5. Bij wie zit de grootste weerstand? 6. Wat is de betrokkenheid van het management en/ of de medewerkers bij het onderwerp?

Beslisser: 7. Wie beslist uiteindelijk? 8. Wat is de positie van de opdrachtgever in het machtsspel? Opdrachtgever: 9. Hoe kijkt men in de organisatie aan tegen de opdrachtgever? 10. Wat is het aspiratieniveau van de opdrachtgever? 11. Waar maakt de opdrachtgever zich het meeste zorgen om in het werk? Risico’s: 12. Wat is het afbreukrisico bij geen succes? 13. Hoe groot is de slagingskans van het traject? 14. Welke risico’s zitten er in het traject zelf?

Cultuur- en omgevingsfactoren: 18. Zijn er voldoende fysieke plekken om het project vorm te geven? 19. Wie kan de benodigde ondersteuning leveren bij het project? 20. Wie is centraal aanspreekpunt voor het project? 21. Wat is het belangrijkste uit het personeelsreglement? 22. Waar is men trots op binnen het bedrijf? 23. Wordt er veel samengewerkt of meestal alleen? 24. Wordt er gesproken over de huidige en gewenste cultuur? Verborgen agenda: 25. Wat is de vraag achter de vraag? 26. Staat de opdrachtgever achter het veranderingsproces? 27. Wiens positie of werk komt er door het veranderingsproces onder druk? 28. Is de OR betrokken bij de vraagstelling? Klant: 29. Wat merkt de klant van het veranderingsproces? 30. Moet de klant betrokken worden in het proces?

Verleden: 31. Wat is het veranderverleden van de organisatie? 32. Zijn er nog naweeën merkbaar van vorige en/ of lopende veranderingstrajecten? Figuur 3.4. (Bron: Pentascope, 2003)

Voor de keuze van een veranderingsstrategie is het toereikend om de verandering toe te spitsen op twee ingangen: 1. De verandering zelf: inzicht in de huidige situatie, inzicht in de nieuwe situatie en invulling van de veranderingsfacetten; 2. De omgeving waarbinnen de verandering plaatsvindt: verandervermogen, veranderbereidheid en veranderingsgezindheid. Deze twee ingangen kunnen binnen één organisatie worden behandeld of tussen meerdere betrokken organisaties. Dergelijke gegevens zijn onontbeerlijk voor het verkrijgen van inzicht in de eigen organisatie en schept mogelijkheden tot het positioneren van de eigen organisatie ten opzichte van andere organisaties bij het ontwikkelen van ketenzorg. High light: Bij het maken van een organisatiediagnose is het van belang om gegevens te verzamelen op de gebieden van organisatietype, beoogde doelen van de organisatie, kenmerken van strategie, structuur, cultuur en proces, P&O en het primaire proces. Deze gegevens kunnen worden aangevuld met de antwoorden op de vragen uit de checklist waarbij de aspecten noodzaak, probleemhouders, beslisser, opdrachtgever, risico’s, budget en randvoorwaarden, cultuur- en omgevingsfactoren, verborgen agenda’s, klant en verleden centraal staan. Op basis van deze gegevens kan een organisatiediagnose worden gesteld en een veranderingsstrategie worden gekozen waarbij twee ingangen centraal staan: de verandering zelf en de omgeving waarbinnen de verandering plaatsvindt. 3B.2.

De waardeketen analyse

3B.2.1. Theoretisch kader van de waardeketen analyse van wonen, zorg en welzijn In 3A.2.4. wordt naast het transformatiemodel en het functionele model het waardeketen model beschreven als een vorm van ketenmanagement. Het waardeketen model is een combinatie van de beide andere modellen en vindt zijn oorsprong in het bedrijfsleven, maar is ook zeer wel bruikbaar binnen de gezondheidszorg. Verheesen en Engtberts (2000) spreken in deze over de dilemma’s die ontstaan bij de vertaling van de bedrijfskundige ‘profit’ benadering naar een ‘non for profit’ benadering. Zo bestaat er in de gezondheidszorg een scheiding tussen de beslissing tot aankoop, betaling en ontvangst van diensten. Voorts hebben de klanten geen vergelijkbare maatstaven voor de kwaliteit of de prijs-kwaliteitverhouding van de dienstverlening. Aangezien de aankoop van een dienst vaak eenmalig is kan hij niet terug vallen op eerdere ervaringen. Buiten de dilemma’s om komen Verheesen en Engtberts evenwel tot de conclusie dat de waardeketen benadering zorginstellingen het perspectief biedt om waardeactiviteiten te analyseren om zodoende te bepalen of ze in aanmerking komen voor kostenbesparingen en/of voor kwaliteitsverhogende effecten of innovatie. Het instrument biedt de Ketenzorg een antwoord? Of een antwoord op ketenzorg.

29

mogelijkheid om de klantenstromen inzichtelijk te maken binnen de zorginstellingen en tussen zorginstellingen. Tot slot concluderen zij dat de waardeketenbenadering de gelegenheid biedt om overlappingen efficiënter te organiseren of te elimineren. Ook Bons (2001) ziet duidelijke verschillen tussen het bedrijfsleven en de gezondheidszorg (bv de cliënt is in de gezondheidszorg zelf onderdeel en doel van het bedrijfsproces) maar komt op basis van de kenmerken van het waardeketenmodel tot de bevinding dat het geschikt is voor het analyseren van de strategische positie van zorgorganisaties. Beschreven bevindingen uit de literatuur in combinatie met eigen ervaringen met het model geven voldoende onderbouwing van de keuze ervoor als diagnosemodel in onderhavige scriptie. Binnen de integrale aanpak van wonen, welzijn en zorg staat de cliënt centraal. In termen van waardeketens stellen we dat in ketenzorg de waardeketen van de klant fungeert als vertrekpunt voor de organisatie van het zorgaanbod. In strategisch management gaat het om het bewerkstelligen van de afstemming tussen markten/doelgroepen en producten/diensten (Minzberg in Bomhof en Peters, 2003). In de gevallen dat de klant kan kiezen tussen verschillende zorgaanbieders zal hij/zij kijken naar de aantrekkelijkheid van het aanbod. Die aantrekkelijkheid kent twee dimensies: de kwaliteit (differentiatie) en de prijs (kostenvoordeel). Overigens heeft de klant slechts keuze als er onderscheid wordt ervaren (Verheesen en Engtberts, 2000). Bij dit alles is het van belang dat de organisaties die een bijdrage leveren aan de zorgketen zicht hebben op hun strategische positie. Ook, of misschien juist, in ketenzorg blijft marktwerking aanwezig. Het kunnen bieden van hogere kwaliteit of extra’s voor dezelfde prijs blijft belangrijk in de regionale positionering en de concurrentiekracht (Bons, 2001). Johnson & Scholes (2002) behandelen de waardeketen analyse van Porter als een model om te komen tot de beschrijving van het geheel aan activiteiten binnen en buiten een organisatie, met het doel te komen tot een waardering van de competitieve kracht van de organisatie. Centrale gedachte hierbij is dat de competitieve kracht van een organisatie berust op het vermogen om niet alleen specifieke activiteiten te kunnen ontplooien, maar dit ook in een samenhang te doen die meerwaarde oplevert. De analyse begint met het ordenen van de verschillende activiteiten van de organisatie binnen het model van primaire en ondersteunende activiteiten: • Primaire activiteiten: • Inkomende logistiek: Activiteiten verbonden aan het vergaren, opslaan en distribueren van de input voor het product; • Operaties: Activiteiten waarvoor de organisatie bestaat oftewel de corebusiness. Deze activiteiten leiden tot het zorgproduct of dienst; • Uitgaande logistiek: Activiteiten die verband houden met de transfer naar een andere organisatie of naar huis; • Marketing en PR: Activiteiten die verband houden met het beïnvloeden van de cliëntenstromen door middel van voorlichting en het beïnvloeden van geldstromen door middelen van contractering. • Service: Bijkomende activiteiten die de waarde van de activiteiten verhogen cq handhaven; • Ondersteunende activiteiten: • Verwerving: Processen ter verwerving van de verschillende bronnen voor de primaire activiteiten; • Technologische ontwikkeling; • HRM; • Infrastructuur. Vervolgens is het zaak de koppelingen tussen de activiteiten in kaart te brengen. De activiteiten zijn binnen de waardeketen immers niet los van elkaar te zien. Koppelingen kunnen tot concurrentievoordeel leiden door coördinatie en optimalisatie. Het verwerven en behouden van concurrentievoordeel hangt niet alleen af van het inzicht in de waardeketen van de organisatie, maar ook van het inzicht hoe de organisatie in het totale waardesysteem (value system) past. Een waardesysteem belicht de verschillende koppelingen in een bedrijfskolom (i.d. Verpleging en Verzorging) en/of tussen bedrijfskolommen (i.d. Verpleging en Verzorging vs Volkshuisvesting vs Gemeenten/SWO’s) om zodoende te kunnen bepalen welke koppelingen welke functies verrichten en om vast te stellen wie welke toegevoegde waarde creëert. Tevens kan inzichtelijk worden hoe de machtsverhoudingen in de keten liggen en welke ontwikkelingen hierop van invloed zijn (Bomhof en Peters, 2003).


30

Al met al gaat het bij waardeketen analyses om het opsporen van sterktes en zwaktes. Anders gesteld; waar liggen kerncompetenties en waar schieten drempelcompetenties te kort als het gaat om kosten(beheersing) en waardetoevoeging (in de ogen van de klant)? Kerncompetenties worden gedefinieerd als het vermogen tot het configureren van mensen en middelen in activiteiten, processen en koppelingen zodat kritische succesfactoren worden waargemaakt. Onder kritische succesfactoren worden onderscheidende kenmerken van de zorgen dienstverlening verstaan die bijzonder gewaardeerd worden door de cliënten en waarin daarom organisaties moeten uitblinken om concurrenten de baas te zijn. Drempelcompetenties zijn die bronnen (mensen en/of middelen) die hoe dan ook nodig zijn om succesvol deel te nemen in een bepaald marktsegment. Kijkend naar de prijskwaliteit verhouding (kostenbeheersing vs waardetoevoeging) van de dienstverlening dan zijn zowel het vermogen de kosten in de hand te houden (=kostenefficiency) als het vermogen om bij het gegeven kostenniveau de klantenwens te honoreren (effectiviteit), van belang. Een organisatie heeft er voordeel bij als de eigen kerncompetenties moeilijk te imiteren zijn door de concurrenten. Het gaat hier dan om de zogenaamde robuustheid van de kerncompetenties. De robuustheid valt te zien langs vier lijnen: zeldzaamheid (unieke bronnen of competenties waarover de organisatie beschikt), complexiteit (specifieke kennis en innovatiekracht waar een organisatie over beschikt), verdeeldheid over de reden (het kan voor concurrenten moeilijk zijn om precies de competenties van de organisatie vast te stellen) en cultuur (het succes kan voor concurrenten onbegrijpelijk zijn omdat zij denken vanuit een andere bedrijfscultuur en er dus een heel ander werken denkpatroon op na houden) (Johnson en Scholes, 2002). High light: De waardeketen analyse wordt geschikt geacht voor het analyseren van de strategische positie van zorgorganisaties. De analyse is een model om te komen tot de beschrijving van het geheel aan activiteiten binnen en buiten een organisatie, met het doel te komen tot een waardering van de competitieve kracht van de organisatie. Centrale gedachte hierbij is dat de competitieve kracht berust op het vermogen om niet alleen specifieke activiteiten te ontplooien, maar dit ook in een samenhang te doen die meerwaarde (voor de klant) oplevert. 3B.2.2. Verkenning van het value system In 6.1. wordt de keten van wonen, welzijn en zorg voor ouderen uitvoerig beschreven. ‘Spelers’ binnen het value system zijn voor het onderdeel wonen woningbouwstichtingen en zorgaanbieders. De markt van wonen voor specifieke doelgroepen, en zo ook voor ouderen, is de laatste jaren enorm in ontwikkeling. Uit preventie overwegingen is een veilige woonomgeving met voldoende voorzieningen die voorzien in ieders behoefte van belang. Met het klimmen der jaren verschuiven de wensen en behoeften van ouderen en ook het karakter van de preventie verschuift hierbij. Welzijnsvoorzieningen zijn erop gericht erger te voorkomen. Binnen het value system zijn de gemeenten, SWO’s (Stichting Welzijnszorg Ouderen) de thuiszorg en verzorgingshuizen de belangrijkste aanbieders van welzijnsvoorzieningen voor niet-residentiële ouderen. Voor residentiele ouderen zijn dit de thuiszorg, de verzorgingshuizen en de verpleeghuizen. Uiteindelijk is ook een gedeelte van alle ouderen aangewezen op verpleging en/of verzorging. Binnen de care sector zijn de thuiszorg, de verzorgingshuizen en de verpleeghuizen de geëigende aanbieders. Een belangrijk deel van alle ouderen huurt een woning bij een woningbouwstichting. Sommigen zijn in het bezit van een eigen woning. Daarnaast verblijven er ouderen in verzorgings- en verpleeghuizen. Er is hier sprake van de traditionele bundeling van wonen en zorg. Bij nieuwere vormen als woonzorgcomplexen is er sprake van het zgn. scheiden van wonen en zorg; de oudere huurt een woning bij een woningstichting en ontvangt zorg van een zorgaanbieder (meestal thuiszorg en/of verzorgingshuis). Het scheiden van wonen en zorg zal zich naar verwachting, wegens de komende vergrijzing, verder doorzetten. Reeds ingezet door aanbevelingen als die van de Commissie Modernisering Ouderenzorg (1994) verworden verzorgingshuizen en verpleeghuizen tot zorgcentra waarbinnen (intramuraal) en waarvandaan (extramuraal) verschillende vormen van zorgen dienstverlening worden geleverd. Tegelijkertijd begeven thuiszorgorganisaties zich op de intramurale markt. Ontschotting van de zorg is het credo. In potentie werken deze mechanismen concurrentie in de hand. Om tot een integraal aanbod van wonen, welzijn en zorg te komen vindt het veld toenemend oplossingen in modellen als woonzorgzones (zie paragraaf 6.1.6.)


31

High light: De schotten in de gezondheidszorg gaan langzaam op de schop. Zorgaanbieders, welzijnsorganisaties en woningbouwstichtingen begeven zich (op onderdelen) op elkaars markt. 3B.3.

De culturele analyse

3B.3.1. Inleiding in de theorie Om in beeld te krijgen hoe groot de rol van de cultuurverschillen is bij de organisatie van ketenzorg, en te kunnen bepalen hoe de belemmeringen die deze verschillen veroorzaken, weg te nemen, is het van belang helder te hebben wat cultuur is, waardoor ze bepaald wordt, hoe de cultuur eruit ziet bij de aanbieders die de keten vormen, en welke belemmerende factoren een rol spelen om de ketenzorg te realiseren. Hiertoe zullen de geldende theorieën over cultuur, en m.n. organisatiecultuur in kaart gebracht worden, zodat de praktijk hieraan getoetst kan worden. De invalshoeken zullen zowel vanuit strategisch, tactisch als operationeel niveau belicht worden. High light: Cultuur is van invloed op de mate waarin ketenzorg gerealiseerd kan worden. 3B.3.2. Wat is cultuur? Voor we in kaart kunnen brengen welke culturen gangbaar zijn in betreffende organisaties, wat de onderlinge verschillen zijn, welke problemen daardoor ontstaan en welke eventuele aanbevelingen we kunnen doen (zie hoofdstuk 8), is het zaak om eerst helder te krijgen wat er verstaan wordt onder ‘cultuur’, en met name onder ‘organisatiecultuur’. De definitie Her en der zijn er de volgende definities gegeven van het begrip cultuur. Om te beginnen kan volgens de bekende woordenboeken van Koenen en Kramers het woord ‘beschaving’ als synoniem gelden voor ‘cultuur’. Voor het woord ‘beschaafd’ hanteren zij de omschrijving: ‘niet meer in onontwikkelde staat verkeren (het gedrag is aangepast)’. Johnson & Scholes (2002) geven als definitie: ‘het geheel van ideeën, ervaringen en opvattingen binnen een organisatie, waarover overeenstemming bestaat’. Cultuur is volgens Neuijen en Sanders (1988) ‘de gemeenschappelijke verstandhouding van leden van, en de belanghebbenden bij een organisatie’. Hierin zitten twee belangrijke elementen: ‘gemeenschappelijk’ en ‘verstandhouding’. ‘Gemeenschappelijk’ vertelt dat het voor alle leden van een groep geldt; ‘verstandhouding’ zegt iets over de aard van de onderlinge relatie. Hofstede (1991) vervolgens heeft het bij cultuur over ‘de collectieve mentale programmering die de leden van de ene organisatie onderscheidt van die van een andere’. Klamer (in de Roo, 2002) geeft aan dat cultuur het geheel van opvattingen, waarden, normen en gewoonten omvat die kenmerkend zijn voor het bedrijf en heeft een hoog vanzelfsprekendheidgehalte. Klamer voegt hieraan toe dat cultuur het gedrag van mensen stuurt en daarom medebepalend is voor het succes van de organisatie, het beeld bij de afnemers en de reputatie in de maatschappelijke omgeving. Cultuur is in de ogen van Waisfisz (2003) ‘de collectieve programmering van de menselijke geest waarbij de ene groep zich onderscheidt van de andere’. Hiervan zegt hij: ‘mensen denken dat cultuur snel verandert, maar de dingen veranderen (symbolen). De waarden blijven vaak hetzelfde. Waarden worden overgebracht door ouders tijdens cruciale situaties (b.v. conflicten). Emotioneel en non-verbaal’. De cultuur-antropologische definitie van Richters (in de Roo, 2002) luidt: ‘een verzameling van voorschriften die vastleggen wat wereld en werkelijkheid zijn, hoe ze gezien en gekend moeten worden en hoe zij emotioneel ervaren en praktisch tegemoet getreden moeten worden. Zij leggen daarbinnen vast wie en wat de mens is en hoe hij zich moet verhouden tot zijn directe leefwereld. Dat wil zeggen, tot zichzelf – zowel wat lichaam als geest betreft – tot zijn medemensen, tot bovennatuurlijke krachten of goden en tot zijn natuurlijke omgeving. Om de continuïteit en de stabiliteit van de samenleving te garanderen bevatten de voorschriften waarden, normen, gedrags- en rechtregels, en richtlijnen en middelen om dit alles aan volgende generaties over te dragen. Die overdracht vindt plaats met behulp van opvoeding, socialisatie, onderwijs en politieke ideologie, en maakt gebruik van symbolen, taal kunst, rituelen en verhalen’. Mintzberg (2002) tot slot beschrijft cultuur als ‘een sterk ontwikkeld en diepgeworteld stelsel van waarden en overtuigingen dat een bepaalde organisatie onderscheidt van alle andere’. Hierbij spreekt hij liever over een ideologie dan over een cultuur, zij het in organisatorische en niet in de politieke betekenis van dit woord (ideologie: een bij de leden van de organisatie bestaand uitgebreid systeem van waarden en overtuigingen betreffende een organisatie, die deze organisatie


32

onderscheidt van anderen). Mintzberg zegt over de macht van cultuur/ideologie: ‘soms wordt de ideologie van een organisatie zo sterk dat de hele structuur erop wordt afgestemd’. Hij noemt dit de zesde configuratie: de zendingsconfiguratie. Daarin is cultuur leidend voor de organisatiestructuur. Door Borsboom en Parlevliet (bron: website Leiderschap & Management) is het volgende overzicht van gemeenschappelijke kenmerken van de definities gegeven: • Cultuur is iets dat door mensen wordt gedeeld; • Cultuur wordt gedragen door mensen; • Cultuur is aangeleerd; • Cultuur is niet onmiddellijk zichtbaar, noch direct beïnvloedbaar; • Cultuur heeft een duurzaam stabiel karakter. Voor onderhavige scriptie wordt de definitie van Hofstede gehanteerd, vrijwel identiek aan die van Waisfisz, die bovenstaande elementen in zich verenigt en toegespitst is op organisatieculturen: ‘De collectieve mentale programmering die de leden van de ene organisatie onderscheidt van die van de andere’ Alhoewel in onderhavige scriptie de organisatiecultuur centraal staat, wordt er met enige regelmaat de parallel getrokken met het algemene begrip ‘cultuur’. Het algemene begrip richt zich op een ‘groep’ mensen. Met ‘organisatie’ wordt de groep mensen bedoeld die er werkzaam is. Hun gezamenlijke mentale programmering vormt de culturele software van de organisatie. De betekenis Kijkend naar de taalkundige betekenis, duidt cultuur op beschaving. Deze beschaving uit zich in de taal, kunst, omgangsvormen e.d. Deze omschrijving is beperkt maar geeft al wel aan dat cultuur tot stand gebracht wordt door mensen in een bepaalde samenhang. Het zegt wat van het, te leren en overdraagbare gedrag wat mensen binnen een bepaalde context vertonen. Sociologen gaan een slag dieper. Het gaat hen vooral om de normen en waarden in een samenleving. Vanuit dit standpunt duidt cultuur op de manier waarop mensen met elkaar omgaan in een samenleving. Onder samenleving wordt niet alleen een volk verstaan, maar ook een organisatie en een groep. Vanuit de psychologie wordt cultuur gedefinieerd als het ‘samenspel van attitudes dat dominant is in een groep’. Hierbij wordt het woord ‘groep’ ruim opgevat; elke verzameling mensen die op de een of andere manier bij elkaar hoort. Onder ‘attitude’ wordt verstaan de ‘houding’ tegenover mensen, dingen en gebeurtenissen. Dit heeft zowel een cognitief aspect (je weet er iets van), een gevoelsaspect (je staat er positief of negatief tegenover) als een aspect van gedragsintentie (het geeft richting aan je gedrag). Deze laatste benadering zal leidend zijn in dit betoog. Het gaat hier niet alleen om de kenmerken die manifest worden in gedrag, maar vooral ook om het zoeken naar de wijze waarop cultuur beïnvloed kan worden c.q. in hoeverre heersende culturen leidend moeten/kunnen zijn voor keuzen die organisaties maken. In een groep zijn vaak bepaalde opvattingen, attitudes toonaangevend. Veel mensen hebben dezelfde houding, denken ergens hetzelfde over en hebben de neiging op dezelfde manier te reageren. De psycholoog Schein (1985) spreekt hierbij over ‘basic assumptions’, fundamentele veronderstellingen, opvattingen waar men vanuit gaat. Daarmee benadrukt hij het cognitieve aspect, een benadering die ook bij De Moor (in de Roo, 2002) is te vinden. Schein wijst er echter ook op dat assumptions vaak nauwelijks bewust zijn. Ze moeten te halen zijn uit de gedragingen van de groepsleden. Hij geeft ook aan waar de opvattingen over gaan: • Ze hebben betrekking op de omgeving. Wil de groep de omgeving beïnvloeden of er juist in opgaan? Is er vertrouwen of wantrouwen? • Betrekking op onderlinge contacten. Hoe gaan we met elkaar om: onderlinge concurrentie of samenwerking, formeel of informeel? • Betrekking op de mens in het algemeen. Zijn mensen goed of slecht, te beïnvloeden of niet? • Betrekking op opvattingen over wat ‘waar en werkelijk’ is. Moet er aantoonbaar bewijs zijn of gaat men uit van aannames en persoonlijke rapportages? Volgens Schein zijn verschillen in cultuur gebaseerd op verschillen in de antwoorden op dergelijke vragen.


33

Samenvattend kan gesteld worden dat: • Cultuur een kenmerk is van een groep, een geheel van opvattingen en gedragingen die de leden hiervan gemeenschappelijk hebben; • Deze collectieve, mentale programmering zowel met de interne als externe situatie van de groep te maken heeft en • Cultuur een zekere permanentie inhoudt. Cultuur wordt in stand gehouden en overgedragen (letterlijk: tra-ditie). High light: Er zijn vele definities voor cultuur. Ze bevatten allen een aantal elementen die sterk gerelateerd zijn aan de ‘mentale programmering’, oftewel het cognitieve element, ‘leden van een organisatie’, oftewel het collectieve element, het ‘onzichtbare’, het ‘moeilijk beïnvloedbare’ en het ‘onderscheidende vermogen’ van een organisatiecultuur. Cultuur is gebaseerd op overgedragen en aangeleerde normen en waarden van de groep. Cultuur is bepalend voor het gedrag, handelen en de ideeën van het individu in de groep. Aanpassing aan de cultuur is nodig om geaccepteerd te worden. 3B.3.3. Hoe ontstaat een cultuur en waardoor wordt hij onderhouden en beïnvloed? Schein (1985) heeft hierover het volgende idee: de in de groepscultuur tot uitdrukking komende opvattingen en gedragsnormen, zijn als even zovele levenslessen; als richtlijnen om de problemen die men tegenkomt, met succes aan te pakken. Ze hebben enerzijds te maken met de aanpassingen aan de buitenwereld, anderzijds met de interne integratie. Ze bevorderen intern de afstemming in denken, voelen en doen en naar buiten de eenheid, in optreden. Ze voorkomen onzekerheid en tweeslachtigheid. Enerzijds dienen ze volgens hem als handvatten voor problem solving: probleemoplossingen, anderzijds als middelen tot anxiency avoidance: hoe voorkom je angst/ellende? Tennekes & Wels (1990) betogen dat de ontwikkeling van een organisatiecultuur door vier samenhangende gegevens wordt bepaald: • De personele samenstelling van de organisatie en de specifieke culturele bagage die deze personen in de organisatie meebrengen; • De interactieprocessen die zich binnen de organisatie afspelen; • De specifieke doelstelling van de organisatie/branche en haar organisatiestructuur; • De plaats van de organisatie in de bredere maatschappelijke context. Hun visie op het ontstaan van een organisatiecultuur beperkt zich vooral tot het tactische en operationele niveau: het hier en nu van de activiteiten en de invloed daarvan op de cultuur van de organisatie. De historische aspecten spelen in hun visie geen rol. Neuijen en Sanders (1988) hebben in hun onderzoeken naar organisatieculturen voortgebouwd op het onderzoek van Hofstede (1991). Over cultuur merken zij het volgende op: De omschrijving van organisatiecultuur als een gemeenschappelijke verstandhouding, heeft twee kernelementen: • Verstandhouding: (organisatie)cultuur zit in de hoofden van mensen; zij behoren tot de software. Cultuur is dus niet direct zichtbaar, maar kan wel direct worden afgeleid uit de manier waarop mensen zich gedragen en uit wat er gebeurt. • Gemeenschappelijkheid: er is alleen een organisatiecultuur wanneer deze door mensen wordt gedeeld, of tenminste door een belangrijke groep mensen. Voorts hanteren zij in hun onderzoek, de ook door Schein geformuleerde conclusie dat twee factoren van invloed zijn op de gemeenschappelijke verstandhouding: • De interne gemeenschappelijke leerervaringen uit het verleden. Hierbij gaat het om ervaringen opgedaan door een specifieke aanpak van leden uit de organisatie, die wezenlijk is gebleken voor de overleving van deze organisatie. Het gaat hier om twee terreinen van ervaringen. Allereerst de aanpassing aan invloeden van buiten. Hierbij gaat het om de manier waarop overeenstemming is verkregen over strategieën, (het bereiken van) doelen, de middelen daartoe en de wijze waarop bijgestuurd/ gecorrigeerd wordt. Ten tweede gaat het om de interne integratie. Dit is de wijze waarop overeenstemming is verkregen over het jargon, wie erbij hoort, gedrag dat beloond of bestraft dient te worden. De leden van de organisatie hebben zich deze leerervaringen eigen gemaakt en ingeprent. In de loop van de jaren groeien deze leerervaringen uit tot een patroon van grondbeginselen dat als waar wordt beschouwd en dat voor de leden van de organisatie niet langer ter discussie staat. Vandaar dat dit patroon van grondbeginselen aan nieuwe leden van de organisatie wordt voorgehouden als de juiste wijze van waarnemen, denken, voelen en handelen met betrekking tot het reilen en zeilen van de organisatie.


34

Cultuur wordt zowel bewust als onbewust in stand gehouden. Bij selectie van personeel wordt al gezocht naar ‘ons soort mensen’. De vooropleiding moet al een relatie hebben met de sector of het type. Bij het inwerken wordt de programmering gestart. Acceptatie of verwerping geven aan of iemand zich volgens de regels gedraagt. Het proces van socialiseren is begonnen. • De externe invloeden op de (organisatie)cultuur. De omgeving (van de organisatie) oefent wezenlijke invloed uit op de aard van de gemeenschappelijke verstandhouding. Politieke ontwikkelingen, de (on)mogelijkheden van de arbeidsmarkt, technische ontwikkelingen, kunnen in grote mate bepalend zijn voor de attitude en het daaronder liggend patroon van waarden en normen van een organisatie. Cultuur heeft volgens Neuijen en Sanders (1988) dan ook een tweeledige functie: die van standaardisering en onzekerheidsreductie. Tennekes en Wels (1990) bevestigen dat: ‘Een homogene, consistente en veel omvattende bedrijfscultuur optimaliseert immers de onderlinge communicatie. Men verstaat elkaar met een half woord en behoeft niet steeds weer tijd en energie te steken in het met elkaar tot overeenstemming komen over de definitie van de situatie waarin men gezamenlijk handelt.’ De mate van beïnvloeding van de cultuur is volgens Neuijen en Sanders (1988) te vergelijken met de gelaagdheid van een ui. Hoe dieper naar de kern, hoe lastiger te beïnvloeden • De kern is de essentie die diepgeworteld is en dus moeilijk veranderbaar: de waarden en de grondbeginselen; • De laag daaromheen bestaat uit de rituelen. Deze zijn gebaseerd op de waarden en daaraan gerelateerde normen: hoe hebben wij ons te gedragen? Deze rituelen zijn piketpalen en dus onzekerheidsvermijdend; • De daarop volgende laag is die van de helden. De bijzondere figuren en/of groepen in een organisatie die doelen bereikt hebben waardoor de organisatie heeft kunnen voortbestaan; • De buitenste laag is die van de symbolen. De uiterlijke kenmerken in een organisatie die tonen dat ze tot de gezamenlijke cultuur behoren. Naast de ideeën van Neuijen en Sanders (1988) bestaan die van Johnson en Scholes (2002). Cultuur is volgens hen opgebouwd uit 3 lagen: • Waarden. Deze worden vaak zichtbaar gemaakt in de missie, de doelen en de strategie van de organisatie; • Belevingen/geloften. Deze zijn vaak merkbaar en zichtbaar doordat ze expliciet gemaakt worden: ‘wij gebruiken alleen milieu vriendelijke materialen’; • Veronderstellingen (paradigma). Deze zijn veel minder zichtbaar te maken aangezien het veelal gaat om opvattingen die tot uiting komen in attitude en de reactie op ontwikkelingen. Als deze lagen gelegd worden naast de lagen van de ‘ui’ van Neuijen en Sanders, (1988) wordt duidelijk dat de zichtbare elementen, niet altijd de elementen zijn die het snelst te beïnvloeden zijn. Waarden immers, worden volgens Neuijen en Sanders vertaald naar de missie en de strategie. Ze bevinden zich echter in de kern van de ui en zijn direct ontleend aan het paradigma. Het paradigma en de waarden bevinden zich in afzonderlijke zichtbaarheidslagen, maar in dezelfde schil van de ui. Het paradigma vormt de kern en is bepalend voor de cultuur van de organisatie. Het begrip wordt als volgt omschreven: • Het paradigma is de ‘bril’ van de organisatie, de filter waardoor de buitenwereld wordt bekeken en beoordeeld. Het is een set vooronderstellingen die vrij algemeen in de organisatie worden gedeeld en daarbij als vanzelfsprekend worden beschouwd (Johnson & Scholes, 2002) • Het paradigma bevat de veronderstellingen, aannames of grondbeginselen die stilzwijgend voor waar worden aangenomen. Zij zijn ontstaan op basis van het collectief gedrag en vormen de diep verankerde premissen van de cultuur van een organisatie en geven een antwoord op de meest diepliggende uitgangspunten (Neuijen en Sanders, 1988). Cultuur wordt niet alleen beïnvloed door het paradigma, maar is er ook op gebaseerd (zie figuur 3.5.). Om cultuur te kunnen beïnvloeden, moet doorgedrongen worden tot de kern. Het is dus zaak ze te kennen en te weten hoe ze tot stand gekomen is. Johnson en Scholes (2002) belichten de culturele context als één van de vier invalshoeken bij het bepalen van de missie en de strategische keuzes, en onderschrijven daarmee het belang van cultuur als strategische peiler. Zij geven aan dat de context wordt gevormd door meerdere culturen die hun invloed uitoefenen: • Landelijke/regionale en subregionale culturen;


35

• • • •

De cultuur van professionele groepen en representanten. Artsen gedragen zich anders, zien er ook anders uit dan b.v. vuilnismannen; Die van de bedrijfstak: recepten, spelregels en paradigma. Werknemers in de zorg gedragen zich anders dan in een bank; Organisatiecultuur (waarden, normen, paradigma). Verschillende organisaties kunnen verschillende attitudes en gedragingen vertonen; En de afdelings/groepscultuur. Specifieke groepskenmerken: vrolijk, vriendelijk, jaloers, lawaaiig of juist rustig. De kenmerken van de meest dominante figuren in de groep, kunnen bepalend zijn voor de groepscultuur.

gedragspatronen

Symbolen, rituelen, codes, verhalen, helden Normen en waarden paradigma

Figuur 3.5. (Bron: collegedictaat A. de Roo)

Bovendien staat cultuur niet los van organisatie kenmerken zoals: structuur, systemen en macht. Maar ook andere factoren zijn medebepalend: • De aard van het product en de markt. Een dienstverlenend bedrijf zal een andere attitude vertonen dan een fabriek voor doperwten. Ieder product van een dienstverlenend bedrijf zal ‘persoonlijk overhandigd’ worden. Hetzelfde doen met een blik doperwten, zou eigenaardig overkomen; • Branche en technologie. De laborant hanteert andere regels dan een slager; je komt bij de een niet onaangekondigd binnen terwijl dit bij de ander verwacht wordt; • Locatie. Dorp of stad: extreme kapsels of kleding zullen in een stedelijk gebied eerder geaccepteerd worden dan in een landelijk gebied; • Grootte. In kleine organisaties kent men elkaar en is er vaak sprake van één cultuur. In een grote organisatie ontstaan gauw subculturen; • Rechtsvorm. De betrokkenheid binnen een vereniging is meestal groter dan die van een stichting; • Geschiedenis en ontwikkelingsfase van de organisatie. De invloed van de oprichters, de bijzondere gebeurtenissen, de fusies beïnvloeden de cultuur. Het is echter wederom de cultuur die invloed heeft op de strategie, de structuur en de systemen. De beïnvloeding is dus wederzijds (zie figuur 3.6). Al met al komen wij tot de conclusie dat de basis van de organisatiecultuur geworteld is in de kern, het paradigma van de organisatie. Manifest in missie en strategie, maar aangezien deze zijn gebaseerd op gemeenschappelijke waarden, slecht beïnvloedbaar.


36

Strategie Product/markt technologie

geschiedenis ontwikkelingsfase

cultuur

structuur

systemen

Locatie, grootte, rechtsvorm Figuur 3.6. (Bron: collegedictaat A. de Roo)

High light: Organisatieculturen staan onder invloed van de situatie in- en extern, in het heden en in het verleden. Ze zijn veelal niet zichtbaar en moeilijk beïnvloedbaar. De zichtbaarheid wordt door Johnson & Scholes (2002) vergeleken met een gelaagdheid. Deze loopt niet parallel met het vergelijk van Sanders en Neuijen (1988) als zij de mate van beïnvloedbaarheid van de cultuurkenmerken vergelijken met die van de rokken van een ui: Hoe dieper naar de kern, hoe lastiger te beïnvloeden. Cultuur wordt bepaald door menselijk gedrag. Dit gedrag wordt beïnvloed door overgedragen normen, waarden, regels en richtlijnen. De vorm en inhoud is afhankelijk van regionale, geografische, organisatorische, professionele, godsdienstige, economische en politieke invloeden. Cultuur wordt hierdoor indirect gemaakt. De basis van de organisatiecultuur is geworteld in de kern, het paradigma van de organisatie. Manifest in missie en strategie, maar aangezien deze zijn gebaseerd op gemeenschappelijke waarden, slecht beïnvloedbaar. 3B.3.4. Verschillen in organisatiecultuur Organisatieverschillen en meer specifiek verschillen in organisatieculturen maken dat samenwerking tussen twee of meerdere organisaties soms moeizaam verloopt. Soms loopt de samenwerking op basis van de cultuurverschillen mis. Dit geldt uiteraard ook voor de samenwerking in het kader van de ketenvorming. Organisatie culturen. Organisatieculturen ontstaan onder invloed van de situatie; ze zijn er een antwoord op. Cultuurverschillen tussen organisaties zijn dan ook uit het verschil in situatie verklaarbaar. De situatie intern en extern, in het heden maar vooral ook, aangezien een cultuur niet snel verandert, in het verleden. De geschiedenis van een organisatie begint bij de stichter(s). Zij hebben de basis gelegd, de grondslag voor de organisatiecultuur. De verhalen over deze vaak markante figuren, worden nog steeds verteld. Aangezien de organisatie nog steeds bestaat, is er in de meeste gevallen sprake van groei geweest. Hierdoor heeft de structuur aanpassingen ondergaan. Dat houdt in dat er subafdelingen zijn ontstaan, waarin zich subculturen hebben ontwikkeld. Lijn en staf denken vaak anders over zaken, net als de top van het management vaak anders met elkaar omgaat dan het uitvoerend personeel. Daarnaast is de cultuur veelal bepaald door de mate waarin een organisatie afhankelijk is van de buitenwereld: in een omgeving waar het marktmechanisme sterk speelt, zal de organisatie een meer open karakter hebben dan een ambtelijke organisatie. Deze zal meer intern gericht zijn en een gesloten karakter vertonen. Daar waar culturen bepaald zijn door interne leerervaringen en externe invloeden, zijn ook daar de verschillen ontstaan. De elementen, die in de vorige paragraaf genoemd zijn als zaken die de cultuur bepaald en beïnvloed hebben, hebben ook de verschillen veroorzaakt:


37

De regio, de branche, het opleidingsniveau, de omvang, de geschiedenis, de dominante persoonlijke kenmerken in de groep, zij veroorzaken de verschillen. Deze verschillen kunnen versterkt worden in een omgeving waar er sprake is van concurrentie. Domeinstrijd versterkt en vergroot de cultuurverschillen. Cultuurverschillen binnen en tussen organisaties in de gezondheidszorg. In de gezondheidszorg zien we een dergelijke situatie: het paradigma is aan verandering onderhevig. Van een situatie waarin organisaties een uitvoerende taak hadden, naar ondernemersschap. Binnen de sector als geheel zijn grote verschillen te zien, afhankelijk van de invloeden van de omgeving. De ervaringen opgedaan in de projecten rond ketenzorg, waar organisaties samen kwamen, hebben dit bevestigd. De dynamische omgeving van de gezondheidszorg, heeft het paradigma van de sector in relatief korte tijd veranderd. Maar binnen de afzonderlijke sectoren zijn ook nog grote verschillen in de stadia van verandering te ontdekken. De effecten van de externe impulsen verschillen niet alleen per sector, maar ook per organisatie. De mate van anticipeert daarop, varieert ook, waardoor de verschillen nog groter worden (zie figuur 3.7.).

Thuiszorg

Cultuur thuiszorg 1 Cultuur thuiszorg 2

Verpleeghuizen

Cultuur verpleeghuis 1 Cultuur verpleeghuis 2

Gezondheidszorg

Verzorgingshuizen

Cultuur verzorgingshuis 1 Cultuur verzorgingshuis 2

Ziekenhuizen

Cultuur ziekenhuis 1 Cultuur ziekenhuis 2

GGZ

Cultuur GGZ 1 Cultuur GGZ 2

Figuur 3.7 (Bron Anès, 2004)

De ontwikkeling van ketenzorg is tot stand gekomen op basis van de wens van de klant. Hiertoe zijn organisaties vanuit netwerken samenwerkingsverbanden aangegaan. Dit zijn strategische keuzes. Op tactisch niveau vraagt het om veranderende attitude en aanpak. Het aansturen van een uitvoeringsorganisatie vraagt om een ander mechanisme dan dat van een netwerkorganisatie: Uitvoeringsorganisatie

hiërarchie

Netwerkorganisatie

sociale samenhang

In een uitvoeringsorganisatie is het hiërarchische principe leidend. In een netwerkorganisatie is dat de sociale samenhang. De coördinatie rond de processen staat of valt met de mate waarin mensen in staat zijn processen af te stemmen. Dit houdt in dat de ander ‘geaccepteerd’ moet worden en gerespecteerd. Naast schotten in weten regelgeving, zijn de ervaren schotten ook te vinden in de verschillen in cultuur tussen en binnen de verschillende sectoren. Zo zijn er verschillen tussen organisaties en beroepsbeoefenaren. Hierbij kunnen cultuurverschillen hun wortels hebben in


38

verschillende patiëntenpopulaties, werkstijlen en omgangsvormen die in uiteenlopende voorzieningen in de gezondheidszorg voorkomen. Het samengaan tussen beroepsbeoefenaren en instellingen uit de verschillende sectoren verloopt niet altijd goed. De redenen daarvoor zijn divers. Zo is men veelal onvoldoende bekend met elkaars werkterreinen en mogelijkheden. Daardoor ontstaat wederzijds een verkeerde beeldvorming. Verder zijn beroepsbeoefenaren veelal nog te weinig doordrongen van de noodzaak uit te gaan van een brede benadering van de hulpvraag van de klant. Het eigen werkgebied of de eigen instelling is bepalend voor de mogelijkheden die men ziet om aan de hulpvraag van de klant tegemoet te komen. Daarnaast veroorzaakt de vorming van ketenzorg een overlap van domeinen: specialistisch en generalistisch, intraen extramuraal, somatiek en psychiatrie. Dit wordt nogal eens als bedreigend ervaren of gezien als aantasting van het domein. Deze domeinstrijd ontstaat op verschillende terreinen: tussen de eerste en tweede lijn, tussen en binnen sectoren. Zo kan de strijd ontstaan over de vraag of een verpleeghuisarts wel of niet verantwoordelijk kan zijn voor een patiënt die op een ‘verpleeghuisbed’ in het ziekenhuis ligt. Ook het statusverschil tussen de verschillende beroepsbeoefenaren leidt tot verschillen. Verschil in macht, verschil in gedrag. Zo zal de cure sector geassocieerd worden met heroïek: het redden van levens, en de care met lief, vriendelijk en soft. Beroepen in de care-sector worden ook lager gewaardeerd dan die in de cure-sector. Klanten in de thuiszorg hebben ook een ander status dan de patiënten in het ziekenhuis. Naast het verschil in status, is een verschillende attitude m.b.t. de gezamenlijke verantwoordelijkheid ook een cultuurverschil. Medisch specialisten bezien klanten vooral vanuit behandelingsmogelijkheden. Zodra deze gepasseerd zijn, is het niet de zorg van de specialist hoe aan de vervolgbehoefte van deze patiënt voldaan kan worden. In de sector V&V is het vooral de zorgbehoefte van de klant het uitgangspunt. Besluit Ondanks dat we dit niet nader geëxploreerd hebben komen we tot de conclusie dat er voor de sectoren ‘wonen’ en ‘welzijn’, dezelfde factoren, die de cultuurverschillen bepalen, van toepassing zijn als binnen de sector ‘zorg’. Voorts veronderstellen we binnen deze sectoren dezelfde paradigmashift (van uitvoerder naar ondernemer) en domeinenstrijd. High light: Verschillen in organisatieculturen, worden veroorzaakt door dezelfde factoren als die bepalend zijn voor de cultuur op zich: de in- en externe invloeden vanuit het verleden en in het heden. In de gezondheidszorg is er sprake van een veranderend paradigma: van uitvoerder naar ondernemer. De klant vraagt om een integraal aanbod. Het vormen van netwerken daartoe wordt niet alleen belemmerd door culturele verschillen, maar ook de strijd rond de domeinen binnen de sectoren als geheel, als wel de afzonderlijke branches (in geval van de sectoren ‘welzijn’ en ‘zorg’) daarbinnen en tussen individuele organisaties. 3B.3.5. De theorie van de cultuuranalyse In het kader van deze scriptie is het, naast het maken van een organisatiediagnose en een waardeketen analyse, van belang een analyse te maken van de cultuur van de organisaties die participeren in de keten van wonen, welzijn en zorg. Doel hierbij is het aantoonbaar maken van de mate waarin zij verschillen en de mate waarin zij dit verschil moeten overbruggen, teneinde de ketenzorg te kunnen organiseren. Om te onderzoeken welke cultuur overheersend is in een organisatie, zijn meerdere methoden ontwikkeld: 1. De analyse van het culturele web (Johnson & Scholes, 2002) met de karakterisering van de organisatie (Miles & Snow in Johnson & Scholes, 2002); 2. Het Multi-focus model (Reenen en Waisfisz, 1995). De analyse van het culturele web Cultuur zit in de hoofden van mensen en is daardoor niet direct zichtbaar, maar kan wel rechtstreeks afgeleid worden uit de gedragingen van de mensen en uit de gebeurtenissen. Organisatiecultuur wordt door (een belangrijke groep) mensen gedeeld. Aan de bron van deze gedragingen liggen de diepgewortelde grondbeginselen oftewel het paradigma van de organisatie. Dit is een set veronderstellingen die vrij algemeen in de organisatie wordt gedeeld en daarbij als vanzelfsprekend wordt beschouwd (Johnson&Scholes, 2002). Zie ook 3B.3.3. Door middel van de door hen


39

beschreven culturele webanalyse, is het mogelijk om de fysieke uitingen (gedragingen, symbolen, e.d.) van de organisatiecultuur, alsmede het paradigma van de organisatie, in kaart te brengen aan de hand van 7 aandachtsgebieden: 1) De verhalen In iedere organisatie worden verhalen verteld. Het zijn veelal de verhalen die verteld worden aan buitenstaanders en nieuwelingen over de helden en dissidenten. Ze dragen een waarde uit die kenmerkend geacht wordt voor de organisatie en die verteld moet worden, zodat de norm algemeen goed wordt. 2) Routines en rituelen Rituelen zijn sociale gewoonten die voor organisatieleden iets essentieels uitdrukken en die een context geven aan bepaalde gebeurtenissen (Sanders en Neuijen, 1996), zoals het vieren van verjaardagen, jubilea e.d. Ze bevestigen machtsverhoudingen. Rituelen houden geconditioneerd gedrag in; wat zijn de verwachtingen over en weer. Gewenst gedrag wordt aangemoedigd, ongewenst gedrag afgekeurd. 3) Symbolen Deze maken expliciet wat de organisatie voor gezicht wil laten zien. Dit kunnen voorwerpen zijn: de lease auto, het logo, de huisstijl, het kantoor, het interieur, de kleding. Maar ook de taal (het vakjargon, artikelen, notulen) en het gedrag of de handelingen (elitair of juist ‘doe maar gewoon dan doe je gek genoeg’) kunnen verwijzen naar de betekenis die de organisatie wil hebben. 4) De organisatie structuur. Deze komt direct voort uit het paradigma. De structuur bepaalt wie de macht heeft en hoe die macht ingezet wordt. De structuur toont aan of er sprake is van een organische of mechanische organisatie, hoe plat of juist hiërarchisch hij is. De formele lijnen zijn hierin uitgezet en de structuur biedt de randvoorwaarden om samenwerking al dan niet te bevorderen. 5) De controlesystemen. Om het paradigma van de organisatie te begrijpen, is het beschouwen van de controle systemen en de aspecten die gecontroleerd worden, van groot belang. De controle systemen tonen immers aan waar in de organisatie de meeste waarde aan gehecht wordt: geld, productie, middelen, mensen, klanten. Maar ook hoe de resultaten van de controle beoordeeld worden en wat er met de resultaten van de controle gebeurt. 6) Machtsstructuren Macht is een belangrijke kracht in de vorming van cultuur. Zij die het best in staat zijn de onzekerheid binnen de organisatie te reduceren, zullen over het algemeen de meeste macht verwerven. Aangezien het paradigma een geheel van aannames vormt die gericht zijn op de reductie van onzekerheid, vraagt verandering in de organisatie om een aanval op de krachten die het paradigma beschermen en in stand houden. Het is dus van belang vast te stellen of deze beschermers van het paradigma vooral pragmatisch zijn ingesteld of idealistisch. 7) Het samenhangend geheel. Vanuit de verschillende elementen die belicht zijn, gaat het er hier om de samenhang tussen de elementen te karakteriseren. Dit kan gebeuren door de typeringen van Miles & Snow te hanteren die van organisaties de dominante cultuur in kaart brengen: die van verdedigers, ondernemers of analisten (zie figuur 3.8.). Het gaat vooral om het verzamelen, ordenen, interpreteren en configureren van de elementen. Type Verdedigers

Dominante doelen Zoeken naar rustige stabiele plek in de markt.

Ondernemers

Zoeken en ontwikkelen van nieuwe producten en markten.

Analisten

Maken van vergelijkingen van risico’s t.b.v. vormgeving bedrijfsvoering.

Karakteristiek Voorkeur strategieën Specialisatie, kosteneffectiviteit t.a.v. productie. Nadruk op prijs en service.

Planning & Controle systemen Centralistisch en detaillistisch. Nadruk op efficiency en uitgebreide planning.

Groei door producten Nadruk op flexibiliteit. marktontwikkeling. Voortdurend Decentrale controle. Gebruik volgen van omgeving. van ad hoc meetinstrumenten. Meervoudige technologieën. Geleidelijke groei door Zeer complexe penetratie van de markt. coördinatiefuncties. Intensieve Exploitatie van toegepast planning. onderzoek. Trendvolgers. Figuur 3.8. (Bron: Miles & Snow in Johnson & Scholes, 2002)

Het multi-focusmodel. In het multi-focusmodel zijn 8 autonome dimensies en een 30-tal subdimensies uitgewerkt. Iedere dimensie heeft een minimaal en een maximaal bereik. Een organisatie kan op iedere dimensie scoren.


40

Daarmee is vast te stellen welke culturele eigenschappen bij de organisatie horen. Voor het analyseren van de organisaties in de zorgketen ‘wonen, zorg en welzijn’, zijn de 8 autonome dimensies van belang: D1 Middelen versus doel Deze dimensie betreft de productiviteit van de organisatie. De middelencultuur is de emotionele identificatie met het ‘hoe’. Het is vooral routinematig. De doelencultuur is vooral gefocust op het ‘wat’. De ‘doel’ cultuur is het werk vooral leuk, spannend en afwisselend. Daar waar veiligheid van belang is is ook het ‘hoe’ van belang. Een middelengerichte organisatie zal zich richten op het stroomlijnen van de processen. Doelgerichte organisaties geven ruimte voor creativiteit. D2 In- of externe gerichtheid Deze dimensie vertelt iets over de mate waarin er sprake is van een normatieve, voorgeschreven werkwijze, of een meer pragmatische aanpak. Is men vooral op de klant gefocust (extern gericht) of zijn de voorschriften en regels bepalend voor de werkwijze. e De gevolgde procedures versus het behaalde resultaat, is afhankelijk van de combinatie van de 1 en e 2 dimensie. D3 Losse versus strakke werkdiscipline Een losse werkdiscipline staat veelal voor creativiteit. De omgeving bepaalt ter plekke wat er gedaan wordt en hoe dit tot stand moet komen. Medewerkers kunnen veelal hun eigen werk organiseren. Een strakke discipline vraagt om standaarden waar mensen zich aan kunnen meten. Hierop moet controle plaats vinden. D4 Organisatie- of beroepsgericht Mensen in een organisatie kunnen zich betrokken voelen bij de gehele organisatie of de eigen groep of slecht bij een klein deel daarvan. Voor de lokaal georiënteerde groep is het vooral belangrijk wat er op de afdeling gebeurt. In een kosmopolitische cultuur wordt gedacht over de lange termijn, wordt de concurrentie nauwlettend in de gaten gehouden en is er vooral identificatie met de professie. D5 Toegankelijkheid: open versus gesloten In een open systeem kunnen nieuwkomers zich snel thuis voelen. Iedereen past in de organisatie en is er welkom. Een gesloten systeem selecteert grondig. Informatie wordt binnen de deuren gehouden en er wordt met enige achterdocht naar buitenstaanders en nieuwkomers gekeken. D6 Management filosofie; mens- versus werkgericht Een organisatie kan binnen deze dimensie aangeven wat het belangrijkst is: de mensen die er werken of het werk dat zij doen. Daar waar de mens centraal staat, zal er vaker sprake van democratische besluitvorming zijn, dan in een werkgerichte organisatie. Tevens zal het bepalend zijn voor de mate waarin er aandacht geschonken wordt aan de persoonlijke problemen en bij de toebedeling van taken en verantwoordelijkheden. D7 Afwijzing versus acceptatie leiderschapsstijl Accepteert men een baas, of heeft men moeite met de gelaagde bevoegdheden? Dit kan ook gelden voor de wijze van leidinggeven. Een leiderschapsstijl waarbij verantwoordelijkheden laag in de organisatie gelegd worden, die situationeel is of die coachend is, is niet vanzelfsprekend geaccepteerd. D8 Lage versus hoge identificatie met de gehele organisatie Hierbij speelt de vraag in hoeverre de mensen in de organisatie zich identificeren met de organisatie. Dragen zij dezelfde boodschap uit? Zijn ze trots op het bedrijf? De plaats die organisaties innemen op de afzonderlijke dimensies, vertelt iets over de noodzaak, mogelijkheden en wenselijkheid om te veranderen, bij te sturen of te versterken (zie ook 7.4.2.) De aanpak moet hiermee afgestemd worden. Tevens kan vastgesteld worden of de plek op de afzonderlijke dimensies niet tegenstrijdige gevolgen hebben. High light: Om de cultuur van een organisatie te kunnen beschouwen, zijn er theoretisch modellen ontwikkeld: ‘de analyse van het culturele web’ en ‘het multi-focusmodel’. ‘De analyse van het culturele web’ leidt tot een mogelijke karakterisering (‘het drie typen cultuurmodel’) van Miles en Snow. De analyse van het culturele web maakt het mogelijk om de fysieke uitingen van de organisatiecultuur, alsmede het paradigma van de organisatie in kaart te brengen. Het multi-focus model geeft de mogelijkheid een organisatie te laten scoren op een 8-tal dimensies van cultuur en zo de cultuur in kaart te brengen.


41

!

" " !

"#

"

"

"$ !

! "% !

"

%

"# ! ! "% !

%

!

"

!! !! "

!

!

!

! &

"%

!

"'

!

( "(

! !

! )

*"

" " ! + ), -# 1

, .

" 0

-

* / !

#

., -# / ! ! "0 ! "

"0 ), -# 1

*

# " 0 2

"

"% !! !!

"3


!

"

42

% 4

"% 4 "

"$ !

"%

"#

!

"

3

! 2

"

2 "

$

%

&& &

!

!! "0

! "(

"!

2 !

!

"(

! "0

!

"5 "

' 4 "

6 ! "

4

(

)

4 "0 !

&

! "

!

!

"

4

* "%

!

"-

! "% "% !

* !

7 %

!

*

"% "0 "5

* (

!

!

!

"#

"0

" + ' (

2

$

! !

! 4

4 !

!

" ! !!

!

! !

" 8" 9

!

!

" !

"

!


43

4.

Het ‘framework’ oftewel denkkader

Dit hoofdstuk geeft aan welk denkkader we hanteren om de problematiek in kaart te brengen en te komen tot een aanzet voor oplossingen. Ten eerste zal de inventarisatie van wensen van de doelgroep in kaart worden gebracht (het ‘soll’ in hoofdstuk 5). Daarna zal in hoofdstuk 6 een schets gemaakt worden van wat er tot op heden gerealiseerd is op het gebied van ketenzorg (het ‘ist’). Vanuit de mogelijkheden die de theorie ons biedt op het gebied van analyseren en diagnosticeren zullen de handvatten gegenereerd worden die het ‘gat’ kunnen tonen tussen wat ‘ist’ en wat ‘soll’. Hiervoor zijn de ‘high light’s’ uit de theorie gehaald en geselecteerd op hun praktische mogelijkheden als screeningsinstrument. Deze instrumenten zullen gehanteerd worden om de verschillen in kaart te brengen. Tevens geven ze aan welke koers er bij verandering ingezet moet gaan worden. Dit hoofdstuk is als volgt opgebouwd: 4.1 Instrumentarium vanuit de theorie van ketenzorg. 4.2 Vanuit de theorie van de organisatiediagnose. 4.3 Vanuit de theorie van de waardeketen analyse. 4.3 Vanuit de theorie van het culturele web. Niet alle onderdelen uit deel A van hoofdstuk 3 komen terug in de onderhavige beschrijving van het ‘framework’. De onderdelen die niet uitgewerkt zijn, zijn echter wel medebepalend voor de invulling van het denkkader. 4.1. Vanuit de theorie van ketenzorg Om te beginnen is daar de definitie die we hanteren: ‘Een gestructureerde samenwerking tussen aanbieders van dienstverlening op het gebied van welzijn, wonen en zorg, gericht op het realiseren van een totaalpakket aan voorzieningen met als doel het waarborgen van continuïteit van de dienstverlening, met behoud van enige keuzevrijheid voor de cliënt’. Kernitems hierbij zijn: procesbeheersing van- en samenhang/ afstemming en regie in het totaal aanbod, klanttevredenheid, innovatie, samenwerking, verantwoordelijkheden, markt, kwaliteit, weten regelgeving en doelmatigheid/ kostenreductie. De elementen m.b.t. samenhang en regie, samenwerking en doelmatigheid, zijn de belangrijkste items die getoetst zullen worden. De overige elementen zijn te zien als randvoorwaardelijk of resultanten van ketenvorming. Er zijn drie organisatorische modellen voor ketenzorg te onderscheiden: het transformatiemodel, het functionele model en het waardeketen model. Bij het transformatiemodel gaat het met name om opeenvolgende stappen (horizontaal of verticaal), logistiek en kwaliteit en het ontbreken van een centrale regie. Bij het functionele model gaat het om productontwikkeling, centrale regie en projectorganisatie. Het waardeketen model is een combinatie van het transformatie en het functionele model. Om die reden zal het waardeketen model gehanteerd worden bij de analyse van het huidig aanbod. Ketenzorg gedijt niet in een systeem van command & control. Regie is essentieel, evenals wederzijdse afhankelijkheid. Afspraken dienen gemaakt te worden op strategisch, tactisch en operationeel niveau. De samenhang en wisselwerking tussen deze drie niveaus is cruciaal. Organisaties met een sterk ‘control’-systeem, zullen vanwege hun bureaucratische houding, moeite hebben met het flexibel in spelen op behoefte van de klant. Daar waar samenhang vereist is, moet regelgeving de inhoud volgen. Het is van belang om onderscheid te maken in de verdeling van werkzaamheden enerzijds en de coördinatie ervan anderzijds. Coördinatie kan plaatsvinden door onderlinge afstemming, rechtstreeks toezicht, standaardisatie van werkprocessen, - resultaten, - vaardigheden en kennis of normen (Mintzberg, 1994). Kenis (1993) beschrijft volledigheid, taakintegratie en coöperatie als coördinatieaspecten. Hij koppelt deze aan de systeemelementen resources, producten/ organisaties, cliënten en in- en externe informatie.


44

High light: De theorie van de ketenzorg geeft als instrument aan: de definitie en het hanteren van het waardeketen model. Ketenzorg vraagt om een flexibele houding en aanpak. Het maakt onderscheid tussen de werkzaamheden en de coördinatie ervan. 4.2. Vanuit de theorie van de organisatiediagnose De start van een organisatiediagnose ligt vaak bij een knelpunten- of kansenanalyse. Een voorbeeld hiervan is de zgn. SWOT-analyse (SWOT = Strenght, Weakness, Opportunities, Threats), een sterktezwakte analyse van de organisatie. Met behulp van deze analyse wordt inzicht verkregen tussen de ‘fit’ van een organisatie en haar omgeving, die resulteert in strategische speerpunten. Daarnaast geeft de analyse een overzichtelijk kader van de strategische opties voor een organisatie. Bij het maken van een organisatiediagnose is het van belang om gegevens te verzamelen op de gebieden van organisatietype, beoogde doelen van de organisatie, kenmerken van strategie, structuur, cultuur en proces, P&O en het primaire proces. Deze gegevens kunnen worden aangevuld op basis van beantwoording van vragen uit de checklist waarbij de aspecten noodzaak, probleemhouders, beslisser, opdrachtgever, risico’s, budget en randvoorwaarden, cultuur- en omgevingsfactoren, verborgen agenda’s klant en verleden centraal staan. High light: Het verzamelen van gegevens op alle mogelijke organisatorische gebieden is van belang om te komen tot een goede organisatiediagnose. 4.3. Vanuit de theorie van de waardeketen analyse De waardeketen analyse wordt geschikt geacht voor het analyseren van de strategische positie van zorgorganisaties. De analyse is een model om te komen tot de beschrijving van het geheel aan activiteiten binnen en buiten een organisatie, met het doel te komen tot een waardering van de competitieve kracht van de organisatie. Centrale gedachte hierbij is dat deze kracht berust op het vermogen om niet alleen specifieke activiteiten te ontplooien, maar dit ook in een samenhang te doen die meerwaarde (voor de klant) oplevert. Voorts biedt de waardeketen benadering instellingen het perspectief om waardeactiviteiten te analyseren om zodoende te bepalen of ze in aanmerking komen voor kostenbesparingen en/of voor kwaliteitsverhogende effecten of innovatie. De analyse begint met het ordenen van de verschillende activiteiten van de organisatie binnen het model van primaire en ondersteunende activiteiten. Het verwerven en behouden van concurrentievoordeel hangt evenwel niet alleen af van het inzicht in de waardeketen van de organisatie, maar ook van het inzicht hoe de organisatie in het totale waardesysteem (value system) past. Een waardesysteem belicht de verschillende koppelingen in een bedrijfskolom en/of tussen bedrijfskolommen om zodoende te kunnen bepalen welke koppelingen welke functies verrichten en om vast te stellen wie welke toegevoegde waarde creëert. Tevens kan inzichtelijk worden hoe de machtsverhoudingen in de keten liggen en welke ontwikkelingen hierop van invloed zijn. High light: De waardeketen analyse maakt het mogelijk de organisatie op haar meerwaarde voor de klant te beoordelen. In het licht van de ketenvorming is het van belang dat de analyse voorts in kaart kan brengen waar koppelingen tussen organisaties mogelijk zijn en welke toegevoegde waarde deze koppelingen voor zowel de cliënt als de organisaties hebben. 4.4. Vanuit de theorie van de culturele analyse Organisatieculturen ontstaan onder invloed van de situatie in- en extern, in het heden en in het verleden. Ze zijn veelal niet zichtbaar en moeilijk beïnvloedbaar. De zichtbaarheid wordt door Johnson & Scholes (2002) vergeleken met een gelaagdheid. Deze loopt niet parallel met het vergelijk van Sanders en Neijen als zij de mate van beïnvloedbaarheid van de cultuurkenmerken kenmerken als de rokken van een ui. Cultuur wordt bepaald door menselijk gedrag. Dit gedrag wordt beïnvloedt door overgedragen normen, waarden, regels en richtlijnen. De vorm en inhoud is afhankelijk van regionale, geografische, organisatorische, professionele, godsdienstige, economische en politieke invloeden. Hierdoor wordt cultuur indirect gemaakt.


45

De basis van de organisatiecultuur is geworteld in de kern, het paradigma van de organisatie. Manifest in missie en strategie, maar aangezien deze zijn gebaseerd op gemeenschappelijke waarden, slecht beïnvloedbaar. Daar waar de heersende cultuur disfunctioneel is voor het kunnen realiseren van ketenzorg, zal de kern van dit disfunctioneren achterhaald moeten worden en ingezet worden op verandering. De weg van de verandering is wederom die van de beïnvloeding door overdracht van normen, waarden, regels en richtlijnen. Verschillen in organisatieculturen, worden veroorzaakt door dezelfde factoren als die bepalend zijn voor de cultuur op zich: de in- en externe invloeden vanuit het verleden en in het heden. In de gezondheidszorg is er sprake van een veranderend paradigma: van uitvoerder naar ondernemer. De klant vraagt om een integraal aanbod. Het vormen van netwerken daartoe wordt niet alleen door de culturele verschillen (veroorzaakt worden door weten regelgeving) belemmerd. Ook de strijd rond de domeinen binnen de sector als geheel, als wel de afzonderlijke branches daarbinnen en tussen individuele organisaties onderling, werken belemmerend. Om de cultuur van een organisatie te kunnen beschouwen, zijn er theoretisch modellen ontwikkeld: ‘de analyse van het culturele web’ en ‘het multi-focusmodel’. Beide analyses samen leiden tot een mogelijke karakterisering van Miles en Snow. (In Johnson en Scholes, 2002) De culturele web analyse maakt het mogelijk om de fysieke uitingen van de organisatiecultuur, alsmede het paradigma van de organisatie in kaart te brengen. Het multi-focus model geeft de mogelijkheid een organisatie te laten scoren op een 8-tal dimensies van cultuur en zo de cultuur in kaart te brengen. De dominante organisatiecultuur kan dan bepaald worden aan de hand van het drie typen cultuurmodel van Miles & Snow. (In Johnson en Scholes, 2002). Deze typen zullen ingezet worden om de verschillen in culturen binnen de keten van wonen, zorg en welzijn, in kaart te kunnen brengen. Dit inzicht biedt handvatten om de noodzakelijke veranderingen te realiseren. High light: Cultuur wordt bepaald door gedrag dat gebaseerd is op het paradigma. De mate van beïnvloedbaarheid is afhankelijk van hoe diep de cultuur geworteld is. De analyse van het culturele web en het multi-focusmodel maken het mogelijk dit paradigma manifest te maken en daarmee de instrumenten in te zetten om verandering te realiseren.


46

5.

Behoeften van de doelgroep ouderen op de gebieden wonen, welzijn en zorg

In dit hoofdstuk worden de behoeften van ouderen aangaande wonen, welzijn en zorg beschreven. Deze beschrijving leidt tot de conclusie dat er m.n. behoefte is aan een integrale keten van wonen, welzijn en zorg. In 5.1. wordt een toenemende vergrijzing van de maatschappij met daaraan gerelateerd een groeiende vraag naar diensten en zorg in relatie tot wonen, welzijn en zorg, beschreven. In 5.2. gaan we in op de beschrijving van de behoefte van de ouder wordende cliënt. 5.2.1 Hierin wordt de afnemersanalyse gepresenteerd als een methodiek om de behoeften van cliënten in kaart te brengen. 5.2.2 Geeft een beschrijving van de doelgroep ouderen. 5.2.3 Beschrijft welke keuzen ouderen maken en wat ze willen. 5.2.4 Geeft aan waar ouderen zorg en diensten vandaan halen. 5.2.5 Geeft aan wanneer ouderen gebruik wensen te maken van zorg en diensten. 5.2.6 Geeft aan waarom ouderen bepaalde producten en diensten kiezen. In 5.3. wordt de brug geslagen tussen de behoeften van de cliënten en de integrale keten van wonen, welzijn en zorg. 5.1. Inleiding Het aantal ouderen groeit. Bovendien worden mensen steeds ouder. De ouderen van vandaag en zeker de toekomstige ouderen willen zo lang mogelijk zelfstandig wonen, ook als ze zorg en ondersteuning nodig hebben. Onze gezondheid is een kostbaar goed. De meeste mensen hebben daar veel voor over, zo niet bijna alles. Merkwaardig genoeg wordt in politieke discussies de gezondheidszorg echter voornamelijk als kostenpost besproken. Daardoor wordt uit het oog verloren dat een goede gezondheidszorg ook veel oplevert: in de afgelopen 50 jaar steeg de levensverwachting van mannen met vijf jaar en die voor vrouwen met zeveneneenhalf jaar. Gedeeltelijk is dit het gevolg van de verbeteringen in de medische zorg. De doelgroep voor het ouderenbeleid zijn ouderen vanaf 55 jaar. Ouderen in de leeftijd van 55 tot 65 jaar hebben over het algemeen een actief en zelfstandig bestaan, zijn mobiel, kwaliteitsbewust en kapitaalkrachtig en weten zichzelf goed te redden. Voorkomen moet worden dat deze groep ouderen, die over een aantal jaren de arbeidsmarkt verlaten, inactief worden. De geleidelijke overgang van werken naar niet-werken moet worden verbeterd. Ouderen in de leeftijd van 65 tot 75 jaar wonen grotendeels zelfstandig (slechts 5% van hen woont in een intramurale voorziening), zijn echter steeds minder mobiel en hun zorgbehoefte neemt toe. Bij deze groep moet bij, een verminderende gezondheid, voorkomen worden dat zij de regie over het eigen leven gaan verliezen. De voortgaande vergrijzing van de bevolking leidt tot 33% meer ouderen in de ‘vierde leeftijd’ (75+) in 2015, een toename van 2% per jaar. Nederland telt dan tweemaal zoveel 80plussers dan in het jaar 2000. Onderzoek wijst op deze demografisch voorspelbare trend van (dubbele)vergrijzing van de Nederlandse bevolking. Nederland hoort dan overigens wel tot de minst vergrijsde landen in Europa (Commissie Modernisering Ouderenzorg, 1995). Van belang is ook de verwachte 40% toename van het aantal ouderen met een dementieel syndroom. De totale zorgbehoefte neemt aldus toe. Het aantal ouderen groeit dus fors de komende jaren. De ouderen van vandaag willen zo lang mogelijk zelfstandig blijven wonen, ook als ze zorg of ondersteuning nodig hebben. Het intramurale verzorgings- en verpleeghuis als instituut voor zorg en verblijf blijkt voor een grote groep cliënten geen aantrekkelijk perspectief. Ook bewoners van andere instituten, bijvoorbeeld lichamelijk of verstandelijk gehandicapten, willen zoveel mogelijk in gewone woonwijken wonen. De zorg en ondersteuning moeten naar de klant toe, in plaats van dat de klant verhuist naar de zorgaanbieder. Dit is in het kort waar wonen, welzijn en zorg elkaar ontmoeten. Dit hoofdstuk zal de wensen op het vlak van wonen, welzijn en zorg beschrijven van de groep ouderen van 75+. Tegelijkertijd is de scoop van de scriptie breder: namelijk ouderen vanaf 55 jaar. High light: Het aantal ouderen groeit met name in de ‘vierde leeftijd’. Daarmee stijgt de behoefte aan zorgen dienstverlening. Tegelijkertijd willen ouderen zo lang mogelijk in hun vertrouwde omgeving blijven.


47

5.2.

Behoefte van cliënten

5.2.1. Afnemersanalyse De vraag van de cliënt houdt in veel gevallen niet op bij de in- of uitgang van de spreekkamer van de huisarts. Evenmin laten vragen zich indammen binnen de virtuele grenzen van regelgeving, organisatorische kaders en professionele paradigma’s. In de praktijk ondervinden cliënten veel belemmeringen bij het overgaan van de ene zorgvraag naar de andere. De klant vraagt een samenhangend pakket dat precies aansluit op zijn eigen behoeften. Persoonsgebonden budgetten stellen de klant steeds meer in staat om zelf de regie te voeren. Aanbieders van woningen, welzijnsdiensten of van verzorging en verpleging ontdekken dat zij in hun eentje het integrale product, waar de klant om vraagt, niet kunnen maken. De zorgsector is traditioneel gezien aanbodsgericht ingesteld. Ook van de markt van woonzorgvoorzieningen kan gesteld worden dat de cliënt nog weinig keuzemogelijkheden heeft. Dat wil niet zeggen dat de aanbieders geen goed oog voor de cliënt hebben. Tot op heden zijn er al enkele initiatieven ontwikkeld. Deze innovatieve activiteiten hebben geleid tot diverse vormen van de samenwerking tussen organisaties voor wonen, welzijn en zorg. Deze zouden zonder goed oog voor de cliënt niet tot stand zijn gekomen. Vanuit het cliëntperspectief hebben dergelijke samenwerkingsafspraken het nadeel dat er meestal sprake is van verplichte winkelnering. Klanten hebben liever de mogelijkheid wanneer zij niet tevreden zijn over het aanbod over te stappen naar een andere aanbieder. Krachtens recente regelgeving heeft de cliënt m.b.t. zorgverlening de mogelijkheid om van aanbieder te wisselen, tenzij er bijzondere omstandigheden zijn. Het persoonsgebonden budget (PGB) zoals dat vanaf 1 april 2003 geldt, geeft cliënten veel meer keuzevrijheid voor het soort zorg en de zorgaanbieder. Met zo’n PGB kan de klant zelf beslissen op welke wijze aan de vastgestelde zorg en/of dienst voldaan wordt (Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF, 2003)) Om, in het kader van deze scriptie, de behoeften van oudere cliënten in kaart te brengen is het nodig een afnemersanalyse te maken. We hebben hierbij, vanwege het praktisch toepasbare karakter ervan, de keuze voor het model van Verhage en Douma (1999) gemaakt (zie figuur 5.1.). Wie zijn de cliënten? Wat doen/willen onze cliënten? Waar halen onze cliënten zorg/diensten vandaan? Wanneer maken cliënten gebruik van zorg/diensten? Waarom kiezen de cliënten bepaalde producten of diensten?

Zorgvragers, mantelzorgers, collega aanbieders/verwijzers? Welke keuzes maken ze, welke inbreng en bijdrage hebben ze, wat zijn de afwegingen, wat willen ze, etc? Vanuit welke regio, is de afstand acceptabel, is het regionaal of landelijk, wel of geen gebruik van voorzieningen? Zijn er pieken in gebruik, zijn er kortingen te verkrijgen, abonnementen? Wat zijn belangrijke criteria voor de keuze, kosten versus kwaliteit, bereikbaarheid, toegankelijkheid? Figuur 5.1. (Bron: Afnemersanalyse, Verhage en Douma, 1996)

5.2.2. Wie zijn de cliënten? Het groots aantal zorgvragers komt uit de categorie van de “vierde leeftijd” oftewel de 75plussers. Niet alle mensen die behoefte aan zorg of diensten hebben, dienen een formele aanvraag in. Indien men wel een formele aanvraag voor zorg indient komt men terecht bij het Regionaal Indicatie Orgaan (RIO). Deze indiceert vervolgens de zorgbehoefte van de zorgaanbieder, objectief en onafhankelijk. Tevens inventariseert de indicatiesteller welke hulpbronnen reeds aanwezig zijn (mantelzorg, woningaanpassingen etc.). Op basis van deze analyse neemt het RIO een besluit over voor welke zorg de cliënt in aanmerking komt. Bij een positieve indicatie worden hulpdoelen geformuleerd door toewijzing van hulpfuncties (wonen, vervoer, hulpmiddelen, welzijn en zorg). In het indicatiebesluit staan de hulpfuncties vermeld, ingedeeld in een aantal klassen. De klasse bepaalt het aantal beschikbaar gestelde uren van zorg en het deskundigheidsniveau van de hulpverleners. Het Zorgkantoor (regionaal uitvoeringsorgaan van de AWBZ) is vervolgens verantwoordelijk voor zorgtoewijzing. Getoetst wordt of de zorgaanspraak past binnen de regelgeving van de AWBZ. Het zorgkantoor is ook verantwoordelijk voor het vaststelling van de eigen bijdrage. Het toewijzingsbesluit geeft aan of de zorg in natura wordt verleend of dat de klant recht heeft op een persoonsgebonden budget (PGB). De cliënt kan hierop grote invloed uitoefenen.


48

Onderstaand figuur 5.2. geeft de relatie aan tussen de cliënt, de aanbieders en het zorgkantoor. dienst

Cliënt

v Verzekerd recht Rio

Aanbieder contract

Zorgkantoor

Figuur 5.2. (Bron: ‘Over wegen en wensen’, Sanders e.a., 2004)

5.2.3. Wat doen en willen onze cliënten? Hilverts en Versluis (2003) hebben een inventarisatie gemaakt van de behoeften zoals die bestaan bij 75plussers. Zij onderscheiden 2 typen zorgvragers: • De latente zorgvrager; zij die behoefte hebben aan zorg maar nog geen formele aanvraag hebben ingediend; • De manifeste zorgvrager; zij die reeds een indicatie voor zorg hebben en deze daadwerkelijk ook gaan ontvangen. Uit diverse onderzoeken van zowel NPCF als de Landelijke Organisatie Cliënten (LOC) komen een zestal standaarden naar voren die van belang door de cliënt worden geacht. Deze bevindingen worden door Hilverts en Versluis (2003) als volgt beschreven: • Keuze vrijheid; de cliënt wil keuzevrijheid in de aanbieder/zorg die hij in wil huren. Door fusies wordt deze keuzevrijheid beperkt. Zeker op het platteland waar het aanbod van zorgaanbieders gering is, er veelal kleinere zorgaanbieders zijn die zich hebben verenigd met bijv. de thuiszorg of een woningcorporatie in een stichting of holding; • Participatie; cliëntenraden/ouderen belangengroepen willen participeren in beleid van organisaties en hun stem laten gelden in regiovisies; • Ontwikkeling; cliënten moeten steeds meer ontwikkeld worden in hun hulpvraag, niet de systemen moeten ontwikkeld worden maar de mensen. Hulp bij onderwijs (internet, cliëntondersteuning) is noodzakelijk; • Respect, privacy en veiligheid. Cliënten willen met respect behandeld worden, waarbij hun privacy gewaarborgd is. Bij het stellen van een hulpvraag stellen zij veiligheid voorop. Veel aanbieders hebben privacybevordering in hun visie opgenomen; • Mantelzorg / sociale contacten aanwezig. Veel cliënten doen een beroep op mantelzorg en zijn in beginsel aangewezen op sociale contacten; • Persoonlijke ondersteuning. Door steeds ingewikkelder weten regelgeving wordt het voor ouderen moeilijk zelf de weg te zoeken in het woud van aanbieders, cliëntondersteuning is van belang. Concreet vertaald naar het gebied van wonen, welzijn en zorg zijn volgens Mandemaker en van de Leeuw (2003) de volgende onderdelen van belang voor de cliënt: Wonen • Geschikte woning om oud te worden (vrij van obstakels in en om het huis en op de route naar voorzieningen); • Veiligheid in en rondom de woning (domotica, persoonsalarmering plus elektronica); • Persoonlijke aandacht (huismeester, ouderenadviseur); • Comfort (thermosstatische kranen, douche i.p.v. bad of combi ervan etc.); • Een beroep kunnen doen op een zorgaanbieder bij acute problemen (professionele alarmopvolging, zorgsteunpunt); • In de nabijheid van het centrum of voorzieningen (sociaal recreatieve activiteiten); • Kleinschalige woonvormen.


49

Het thema wonen speelt in veel regiovisies. De woonomgeving is immers de plek waar welzijn en zorg worden gerealiseerd. De formulering verschilt, de intentie is een sociale infrastructuur te verwezenlijken, die voor iedereen geschikt is. De afgelopen jaren hebben al veel woningcorporaties en zorginstellingen elkaar gevonden. Samenwerking is daarbij ingegeven door het strategische doel de cliënt beter van dienst te kunnen zijn. Woningcorporaties hebben veelal meer armslag als het gaat om beleidsvrije ruimte en financiën. Hierdoor kan het voor een zorgorganisatie profijtelijk zijn om met een dergelijke corporatie te gaan samenwerken. Welzijn • Het opzetten van multifunctionele centra in de wijk, het realiseren van ontmoetingsruimten bij woonzorgcomplexen; • Voorzieningen in de buurt (bakker, supermarkt, bank e.d.); • Maaltijdvoorziening (restaurant of tafeltje dekje); • Vervoer (bereikbaar, toegankelijk); • Abonnement voor bijwonen van activiteiten( betaalbaar, toegankelijk); • Alarmering (opvolging nu vaak door mantelzorg, bij ontbreken hiervan professionele opvolging); • Actief beleid ten aanzien van eenzaamheidsproblematiek (een item dat bij individualisering van de maatschappij steeds pregnanter wordt). Veel mensen vinden de ‘kwaliteit van het leven’ belangrijker dan een goede gezondheid. Natuurlijk gaan beide meestal hand in hand, maar als de gezondheid bij het klimmen der jaren te wensen overlaat, hoeft dat de kwaliteit van het leven niet te beïnvloeden. Iedereen ervaart dat overigens op zijn eigen subjectieve manier. De kwaliteit van het leven is de basis voor het begrip ‘welzijn’. Bij welzijn van ouderen gaat het over datgene wat het individuele leven van de oudere kwaliteit geeft: zelfsturing, regie over het eigen leven, sociale participatie, aandacht, recreatie, onderwijs en ondersteunende diensten. Deze kijk op het welzijn van ouderen gaat uit van een persoonsgerichte benadering met oog voor de persoonlijke levensloop. Cliëntenorganisaties vinden dat er in de welzijnssector een centrale plaats voor de cliënt dient te worden neergelegd. Op collectief niveau dient de stem van de cliënt zwaar te wegen bij ontwikkeling van beleid en voorzieningen, de inrichting van de dienstverlening, kwaliteitsbeoordeling en tevredenheidonderzoek. Op individueel niveau dient de vraag van de cliënt maatgevend te zijn voor het aanbod. Cliënten verwachten dan ook dat er ketens ontstaan die de handelingen van organisaties verbinden, zodat zij samen iets voor de cliënt kunnen betekenen. Welzijn is een niet te veronachtzamen onderdeel van woon-zorgprojecten, welzijn heeft een preventieve werking op het gebruik van zorg. Maar soms is welzijn vooral zorggerelateerd. Welzijnfuncties kunnen in de lokale situatie door verschillende typen organisaties worden geboden, waaronder de Stichting Welzijn Ouderen (SWO) en het Open Bejaardenwerk. Welzijnstaken worden meer en meer door zorginstellingen opgenomen in hun aanbod. Van belang is het om te kijken wie de potentiële spelers zijn. Dit is zeker van toepassing in landelijke gebieden, waar er weinig aanbieders zijn. De infrastructuur van kleine gemeenten laat te wensen over. Recreatieve mogelijkheden voor ouderen zijn er schaars. Aanbod geschiedt veelal vanuit de regionale ouderenbonden, die een bingoavond of uitstapje organiseren, echter professionele hulp ontbreekt vaak of is te weinig aanwezig. Zorg

• • • • • • • • •

Zorg in de nabijheid van de cliënt (realiseren van woonzorgzone); nu is de zorg niet overal toegankelijk en is er geen 24 uurs voorziening; Mogelijkheid voor het gebruik van voorzieningen (tijdelijke opname, per regio ingedeeld). Op het platte land is het vaak een probleem om voorziening in nabijheid van cliënt te realiseren; Direct oproepbaar (acute onplanbare) zorg; de vraag naar verzorging neemt af als acute onplanbare zorg in de thuissituatie wordt geboden (Mandemaker en v.d.Leeuw, 2003); Keuzevrijheid (vrijheid in keuzes en verantwoord kunnen kiezen tussen de aanbieders); Woonzorg abonnement waarmee ouderen een aanbod van diensten krijgen (zorg op afroep beschikbaar); Bekendheid van voorzieningen (seniorenwijzer, informatie voorziening); Geen last van afstemmingsproblemen (op dit moment bestaat er tussen aanbieders nog te weinig afstemming); Het leveren van kwalitatief goede zorg (geen pyjama dagen); Eén loket functie waar cliënten met vragen op het gebied van wonen, welzijn en zorg terechtkunnen.


50

Van alle zorg wordt 80% door mantelzorgers verleend. Eén op de 9 mensen helpt geregeld iemand die, op grond van ziekte, handicap of ouderdom, niet meer voor zichzelf kan zorgen. Mantelzorgers verlenen onbetaalde zorg aan hulpbehoevenden, voortvloeiend uit de sociale relatie. Zij zorgen voor hun naasten uit liefde, plichtsgevoel of vanzelfsprekendheid. Mantelzorgers werken hard zonder afgesproken regels en arbeidstijden. Door schaarste in de professionele zorg komen zij onder grote druk te staan. Naarmate er sprake is van een ernstige/complexere zorgvraag neemt de behoefte aan professionele zorg toe. Professionele zorg is een aanvulling op de mantelzorg. Cliënten zijn van oordeel dat je niet alles af kunt schuiven op de naaste omgeving (familie, vrienden en /of buren). De maatschappij is veranderd (harder, individualistischer geworden), waardoor mensen minder snel bereid zijn mantelzorg op zich te nemen (STOOM, 2003). Op alle drie items streven cliënten naar één loket waar zij met hun hulpvraag terechtkunnen. Dit gegeven staat ook in de regiovisies. De cliënt dient als vertrekpunt. In elk document streeft men naar keuzevrijheid en voldoende keuzemogelijkheden. Het besef leeft dat de “ongedeelde vraag” vereist dat er een ongedeeld en samenhangend aanbod wordt gemaakt. Samenwerking en afstemming tussen de aanbieders van wonen, welzijn en zorg zijn hiervan een logische consequentie. Bijzondere aandacht is er de afgelopen jaren voor de cliëntondersteuning. Zoals reeds gesteld is het voor de cliënt, door steeds ingewikkelder weten regelgeving, immers moeilijk zelf de weg te zoeken in het woud van aanbieders. Juist door cliënten toe te rusten kunnen zij de regie voeren over hun eigen zorgproces. In de praktijk is er sprake van drie ondersteuningsfuncties: • Verwijsfunctie: ondersteuning bij het inwinnen van informatie en advies; • Procesondersteuning: ondersteuning bij het leggen van contacten en het voeren van onderhandelingen; • Inhoudelijke expertise: het binnenhalen van deskundigheid. Daarnaast zijn er in de omgeving van de cliënt instanties die ondersteunen op het vlak van vergunningen en VWG (gemeenten), financiering noodzakelijke zorg (zorgkantoor), organisatie adequate zorg (zorgaanbieders) en huisvesting (woningcorporaties). Ten slotte kan ook het eigen netwerk ondersteunen (bv mantelzorg). In figuur 5.3. is een en ander schematisch weergegeven. Cliëntondersteuning zou zich in de ogen van het LOC en NPCF moeten richten op het nader invullen van de drie functies (bv in één loket) en de ondersteuning van de mantelzorgers. Voor het overige achten zij een goede kwaliteitstoetsing van de verschillende instanties van belang.

Figuur 5.3. (Bron: De kunst van het ondersteunen, Meulmeesters en Weekers, 2003)


51

Besluit Door de combinatie van toenemende welvaart en mondigheid manifesteert de patiënt zich als een kritische zorgconsument. Het internet biedt zorgvragers in toenemende mate mogelijkheden om kennis te verwerven alvorens met een hulpverlener in contact te komen. Groeiende consumentendruk stelt steeds hogere eisen aan de kwaliteit en organisatie van de vraag. Schaarste is niet langer acceptabel en men neemt geen genoegen meer met standaardoplossingen. De zorgconsument eist zorg op maat en gaat zo nodig zelf op zoek naar een individueel passend aanbod. Hiertoe biedt de modernisering van de AWBZ hen ook de mogelijkheid. Zorgvragers willen steeds meer keuzemogelijkheden hebben en er moet een voldoende en gedifferentieerd zorgaanbod zijn. Diversiteit betekent ook dat er voor elk wat wils moet zijn: voldoende en verschillende woningen, welzijnsdiensten en zorgverlening. De huidige capaciteitstekorten beperken de keuzevrijheid van cliënten. Tevens ervaren zij dat door concernvorming veel monopolies ontstaan waardoor het voor cliënten onmogelijk wordt om een vrije keuze voor een zorgaanbieder te maken. Cliënten organiseren zich steeds meer in cliëntenorganisaties zoals de LOC en de NPCF. De cliëntenorganisaties vinden dat vertegenwoordigers van zorgvragers betrokken moeten worden bij fusies of concentraties van het zorgaanbod en dat de plannen getoetst moeten worden aan het criterium van keuzevrijheid voor zorgvragers. Cliënten en hun organisaties maken al geruime tijd duidelijk dat ze behoefte hebben aan humanere en vraaggerichte zorg. Dat is: brede ondersteuning op meerdere aspecten van het dagelijks leven, flexibel aansluitend op wisselende behoeften, liefst geboden door een beperkt aantal hulpverleners. Ondersteuning die gericht is op de kwaliteit van het leven, op hun welzijn en op hun eigen beleving en beheer daarover, ondanks de lichamelijke of geestelijke beperkingen die zij hebben. Cliënten verwachten geen ‘grenzeloze zorg’, maar wel een goede informatie over de mogelijkheden en de keuzes die gemaakt kunnen worden. De meeste ouderen willen zolang mogelijk de regie van hun leven in eigen hand houden, zo lang mogelijk in de eigen vertrouwde woonomgeving blijven, ook als ze zorg en ondersteuning nodig hebben. Voor de meeste ouderen staat opname in een intramurale instelling gelijk aan isolatie van de maatschappij. De cliënt vraagt van de aanbieder een samenhangend pakket van diensten en zorg, dat precies aansluit bij zijn behoeften. Resumerend kan gesteld worden dat de cliënt behoefte heeft aan een welzijn- en zorgaanbod dichtbij of in huis. Hij wil daarbij op een eenvoudige wijze geplande en ongeplande zorg kunnen ontvangen en gebruik kunnen maken van welzijnsactiviteiten. Voorts wil hij zo lang mogelijk thuis blijven wonen. Hij wil zelf de regie in handen houden en een keuze kunnen maken uit een inzichtelijk aanbod. Voor zijn veiligheid wil hij terug kunnen vallen op direct oproepbare hulp. Tevens wil hij gebruik kunnen maken van een tijdelijk zorgaanbod, waarna hij weer naar zijn eigen woonomgeving terug kan. Tot slot wil hij niet van de een naar de ander aanbieder gestuurd worden en wil hij gebruik kunnen maken van een geïntegreerd aanbod van wonen, welzijn en zorg. High light: Behoeftes van cliënten op het gebied van wonen, welzijn en zorg hebben een aantal overeenkomsten; veiligheid, privacy, kwaliteit en dicht in de buurt. Ze vragen steeds meer om een breder pakket aan zorg en diensten, ze verwachten geen ‘grenzeloze zorg’, maar wel informatie over de mogelijkheden en keuzes die gemaakt kunnen worden. Met de modernisering van de AWBZ heeft de cliënt meer keuzevrijheid gekregen. 80 % van de zorg wordt door mantelzorgers verleend. De behoefte om meer professionele zorg neemt toe naar mate de zorgvraag stijgt terwijl tegelijkertijd de beschikbare mantelzorg afneemt. Cliënten verwachten dat er ketens ontstaan die de handelingen van organisaties verbinden. Centraal in deze opstelling staat het functioneren van een geïntegreerd loket waar cliënten terechtkunnen met al hun vragen op het vlak van wonen, welzijn en zorg. 5.2.4. Waar halen onze cliënten zorg en diensten vandaan? Cliënten willen de zorg en dienstverlening op ‘rollator’ afstand beschikbaar hebben. Omdat de vraag van de cliënt vaak complex is en mogelijk niet altijd betrekking heeft op dienstverlening en competenties van welzijnsinstellingen, waarbij de cliënt aanklopt, is de inzet van meerdere gespecialiseerde instellingen nodig. De vraag van de cliënt kan het best gewogen worden in een samenwerkingsketen, waarin een analyse plaats vindt van de zorgvraag waarna de cliënt uiteindelijk geholpen kan worden. Ouderen doen veelal een beroep op woningcorporaties, welzijnsorganisaties en organisaties die zorg en diensten leveren (zowel intra- als extramuraal). Daarnaast zijn er nog particuliere instanties die diensten aanbieden waarvoor de cliënt geen indicatie nodig heeft en


52

rechtstreeks het tarief aan de aanbieder betaalt. De particuliere markt groeit snel. Voorbeeld hiervan zijn de Senioren Service Bureaus. Zij geven ondersteuning bij het afleggen van artsenbezoek, het doen van boodschappen en bij licht huishoudelijk werk. In sommige gevallen bieden zij verzorging. Zoals vermeld willen cliënten de zorg en voorzieningen binnen bereik hebben. Steeds meer ontstaan initiatieven om aan deze wens tegemoet te komen. Het ontstaan van woonzorgzones is hier een mooi e voorbeeld van. Het 1 concept hiervoor duikt op in 1999 in de ontwikkeling van de nieuwbouwplannen van stadsdeel IJburg in Amsterdam. Een jaar later zijn zo’n zes woonzorgzones in voorbereiding (Mandemaker en van de Leeuw, 2003). Medio 2002 zijn er minstens 80 woonzorgzones. Een woonzorgzone is te omschrijven als een (gedeelte) van een wijk of dorp waar zo optimaal mogelijke condities zijn geschapen voor wonen met zorg (tot en met niet planbare 24-uurs zorg). Woonzorgzones zijn gericht op het integraal bieden van wonen, welzijnsdiensten en zorg voor ouderen met behoefte aan verpleging en verzorging (zie voor verdere uitwerking paragraaf 6.1.6.). High light: Cliënten willen zorg en dienstverlening op “rollator” afstand hebben, vragen steeds meer om een full service pakket en willen geen last hebben van afstemmingsproblemen tussen aanbieders van wonen, welzijn en zorg. In woonzorgzones wordt een integraal aanbod geboden van wonen, welzijn en zorg. 5.2.5. Wanneer maken cliënten gebruik van zorg en diensten? Cliënten willen gebruik maken van de diensten van aanbieders als zij daar zelf behoefte aan hebben en het liefst in hun eigen omgeving. De behoefte aan zorg ontstaat meestal op het moment dat cliënten een tekort in hun zelfzorg hebben. De laatste jaren is er veel aandacht geweest voor de wachtlijstproblematiek. Dit heeft geresulteerd in een daling van het aantal wachtenden dat zorg nodig heeft. De wachttijd voor de te leveren zorg valt over het algemeen binnen de Treeknormen. Deze normen, die zijn vastgesteld tussen cliëntenorganisaties, zorgaanbieders en verzekeraars, geven aan binnen welke termijn een cliënt na indicatie daadwerkelijk zorg zou moeten ontvangen. Er is dus de nodige aandacht voor de kwantiteit van zorg geweest. Cliëntorganisaties zijn bezig externe kwaliteitstoetsing te ontwikkelen. Ouderenbonden en cliëntorganisaties benadrukken dat de aandacht te lang gevestigd is geweest op de kwaliteit van de cure, van het medisch handelen. Hoe belangrijk deze ook is, er is, vinden zij, veel meer aandacht nodig voor de kwaliteit van de care, de zorg (LOC, 2003). High light: Cliënten willen gebruik maken van diensten als zij daar zelf om vragen (vraaggericht). De cliënt wenst tijdig geholpen te worden en is uit op kwaliteitsverbetering van de zorg. 5.2.6 Waarom kiezen cliënten bepaalde producten of diensten? Mondige burgers willen zelf verantwoordelijkheid kunnen nemen voor hun gezondheid. Ze willen invloed uit kunnen oefenen op beslissingen aangaande zorg en medische behandeling en van wie ze deze willen ontvangen. Vanzelfsprekend moet daarbij onderscheid gemaakt worden naar de aard van de aandoening of zorgvraag. Een cliënt met een hartinfarct heeft er geen behoefte aan eerst te bepalen in welke instelling of door wie hij behandeld wil worden. Hij wil en moet zo vlug mogelijk worden geholpen. In veel gevallen, met name in de care, is een grotere inbreng wel mogelijk. De keus van de cliënt wordt bepaald door een aantal factoren; gelijkwaardige behandeling, goede informatievoorziening, kwaliteit, vertrouwen, goede service, en de beschikbaarheid (in de directe nabijheid). Meer invloed betekent ook meer verantwoordelijkheid. Het kostenbewustzijn bij cliënten is echter gering. Eigen bijdragen en eigen risico’s zijn de bekendste mechanismen om het onnodig beroep doen op zorgvoorzieningen te beteugelen. Vanuit verschillende benchmarkonderzoeken van zowel intra- als extramurale zorgverleners is gebleken dat cliënten tevreden zijn over de inzet van de medewerkers van de organisaties (NIVEL, 2003). Veel klachten zijn gebaseerd op het tekort aan zorg: men krijgt minder uren zorg dan men nodig acht, men wordt wegens tijdgebrek onvoldoende ondersteund in de ADL-zorg. Tevens zijn er klachten omtrent de wachttijd van de te leveren zorg. In de thuiszorg, maar vooral in de verpleeg- en verzorgingshuizen waren die problemen aanwijsbaar terug te voeren naar personeelsgebrek. Cliënten ondervinden te weinig privacy in intramurale instellingen, vooral bij verpleeghuizen waar zij tegen hun zin op een meerpersoonskamer verblijven. Hierdoor zijn de meeste verpleeghuizen dan ook onaantrekkelijk voor de cliënten.


53

High light: Cliënten nemen steeds meer verantwoordelijkheid voor hun eigen gezondheid, ze willen keuzes kunnen maken. Hun inbreng wordt hierdoor steeds groter. Aangaande zorgorganisaties zijn cliënten tevreden over de inzet van medewerkers. In de care sector waar cliënten veelal aangewezen zijn op langdurige zorg, dient kwaliteit vanuit het cliëntenperspectief een prominente plaats te hebben. Privacy en voldoende personeel zijn hiervan een belangrijk onderdeel. 5.3. Consequenties voor de strategische koers aanbieders van wonen, welzijn en zorg Woningcorporaties, welzijnsorganisaties en intramurale zorgaanbieders zullen hun missie opnieuw moeten formuleren. Grote en uniforme bouwcomplexen hebben hun tijd gehad. Onder de druk van de welvaart en van de individualisering zijn de aspiraties van cliënten ingrijpend veranderd. De woningbouwcoöperaties staan voor de opgave om zich van beheersorganisaties, gespecialiseerd in bulkwerk om te vormen tot ontwikkelingsorganisaties gespecialiseerd in maatwerk. Hetzelfde geldt voor welzijnsorganisaties en zorgaanbieders (intraen extramuraal), zij zullen de slag moeten maken van een aanbodsgeoriënteerde naar een vraaggerichte organisatie. Zorgaanbieders zijn inmiddels volop bezig nieuwe arrangementen te ontwikkelen ter beantwoording van de zich sterk ontwikkelende vraag van de cliënten. Deze arrangementen kunnen alle kanten opgaan; van intramuraal via semi-muraal naar extramuraal, maar ook van ‘beneden’ in de kolom (welzijn, thuiszorg) naar ‘boven’ in de kolom (verpleeghuis). Zij hebben als gemeenschappelijk kenmerk dat het vertrekpunt de woonfunctie is. Hierna komen de welzijnsfunctie en de zorgfunctie. Tot slot nog het volgende. In het politieke taalgebruik duikt ter duiding van deze processen steeds meer het woord “extramuraal” op, maar dat is niet geheel juist. Het gaat niet alleen om het brengen van zorg naar de individuele cliënt cq. huisadres. Het gaat om alle voorzieningen die bijdragen aan de totstandkoming van ‘woonzorgzones’; geografische gebieden waar met behoud van een zo groot mogelijke zelfstandigheid van cliënten op het gebied van wonen, welzijn en zorg wordt geboden. Dat betekent vaak, maar niet altijd, zorg aan huis. Het kan ook gaan om intramurale vormen van zelfstandig wonen, levensloopbestendig bouwen etc. High light: Het urgentie besef aangaande noodzakelijke veranderingen bij aanbieders van wonen, welzijn en zorg voor ouderen begint vorm te krijgen. De strategische koers en in het kielzog hiervan de missie en visie van organisaties zal bijgesteld dienen te worden. Het realiseren van een integrale keten van wonen, welzijn en zorg is hét antwoord op de veranderende vraag van de cliënt.


54

,

- %

# #

‘

7*" "%

! %

9 "

* !

"

! "%

!

"%

! "$

!

!

!

"(

! "3 2

"

!

!

"0

! !

"5

"-

2

4 "+

" :

"#

"%

!

!!

! "; "+

"% <<

!

"3

!

!! "

" 7%


!

!

! "

!

"5

55

+

. 4

!

" "%

! !

!

"

0 ! !

!

"

"0

"$

"

!

!

70 "

$

#

# 4 "%

!

"% !

"%

"= "#

>

"#

!

"( "0

!

!

"=

!

" "+

!

" /

# !

88"

8 "" "

!

"# !

!

"

+ ? "0 "%

"0 "+ "% "# "+ "+


" "

56

6.

Beschrijving van de keten

Na de behandeling van de theorie in hoofdstuk 3, de beschrijving van het denkkader in hoofdstuk 4 en de weergave van de behoeften van cliënten op het gebied van wonen, welzijn en zorg in het vorige hoofdstuk wordt in dit hoofdstuk nader ingegaan op de wijze waarop tot op heden invulling is gegeven aan het begrip ‘ketenzorg’ in Nederland. In het volgende hoofdstuk zullen dan de knelpunten beschreven worden die voortkomen uit de vergelijking tussen wat de cliënt wenst en wat er tot op heden geboden wordt. In hoofdstuk 8 worden oplossingsrichtingen die voortkomen uit de analyses in hoofdstuk 7 weergegeven. Hoofdstuk 9 neemt ons mee naar de wijze waarop de beschreven oplossingsrichtingen geoperationaliseerd kunnen worden. In 6.1. komt de inventarisatie van ketenzorg (op strategisch, tactisch en operationeel niveau) tot op heden aan de orde: 6.1.1 Verschillen in benadering, waarin in een vijftal zienswijzen het begrip ketenzorg neergezet wordt. In 6.1.2. t/m 6.1.6. worden deze zienswijzen als kapstok gebruikt voor de verdere uitwerking van de inventarisatie. 6.1.2. Formalisering van de samenwerking, waarin de vanuit historisch perspectief de verschillende juridisch samenwerkingsvormen ten behoeve van ketenzorg en de ervaringen ermee tot op heden worden gepresenteerd. 6.1.3 Transmurale samenwerking, waarin deze specifieke vorm van ketenzorg vanuit historisch perspectief wordt beschreven. Opgedane ervaringen, spelers op de markt en de beoogde doelen van transmurale samenwerking komen aan bod. Specifiek wordt stilgestaan bij een tweetal transcompartimentale projecten en het recent onderzoek van de Inspectie voor Volksgezondheid naar de stand van zaken van de ketenzorg. 6.1.4 Interne zorgprocessen, waarin verschillende voorbeelden van initiatieven om zorgprocessen (her) in te richten de revue passeren. 6.1.5. Informatie- en registratieprocessen, waarin pogingen om middels ICT het logistiek proces van (cliënt)gegevens te optimaliseren aan bod komen. 6.1.6 Integratie van sociale, maatschappelijke en zorgprocessen, waarin stil gestaan wordt bij de belangrijkste oplossingsrichtingen die heden ten dage worden gekozen om tot een geïntegreerde keten van wonen, welzijn en zorg te komen. 6.1.7. Transformatie van een aanbodsgerichte naar een vraaggerichte cq vraaggestuurde organisatie. 6.1.8. Aanbod van wonen, welzijn en zorg, waarin een overzicht gegeven wordt van het huidige aanbod ten behoeve van de oudere hulp/zorgvrager. In 6.2. komt de inventarisatie van randvoorwaarden in het kader van de ontwikkeling van integrale ketens van wonen, welzijn en zorg aan de orde. 6.1.

Inventarisatie ketenzorg tot op heden

6.1.1. Verschillen in benadering Zoals reeds in hoofdstuk 3 aangegeven komen er in de theorie meerdere definities van het begrip ketenzorg voor. Tevens wordt het begrip ketenzorg naast andere begrippen als transmurale zorg, disease management en zorgketens gebruikt. Ook in de praktijk, zo blijkt uit de navolgende paragrafen, wordt het begrip ‘ketenzorg’ in de breedste zin van het woord toegepast op alle vormen van samenwerking en afstemming. Zo wordt de terminologie toegepast bij: • De keuzes op het gebied van de formalisering van de samenwerking. Ketenzorg heeft hier vooral betrekking op de strategische keuzes aangaande de aard (horizontaal en/of verticaal) en juridische vorm (netwerk, fusie, holding of alliantie) van samenwerken; • Transmurale samenwerking. Hierbij is veelal een aandoening sturend voor de ketenvorming (bv CVA-keten). Het gaat in alle gevallen om de afstemming en samenwerking tussen specialisten en generalisten door de muren van instellingen; • Interne zorgprocessen. Organisaties kijken naar de eigen logistieke processen en voeren a.h.v. de stappen in het cliënt- of patiëntproces ‘Bussiness Process Redesign’ toe ten einde het logistieke proces te optimaliseren; • Informatie- en registratieprocessen (ICT). De invoering van cliëntinformatie- en cliëntvolgsystemen. Doel is het optimaliseren van het logistieke proces van de gegevens. Deze kunnen zowel intern als extern gericht zijn;


57

•

Integratie van sociale, maatschappelijke en zorgprocessen. Hierbij wordt de keten in beeld gebracht vanuit het totale perspectief van de klant. Daarbij gaat het niet alleen om de behandeling en de verzorging, maar het totaal dat nodig is om zo zelfstandig mogelijk te blijven functioneren.

In de navolgende paragrafen zal de inventarisatie vanuit deze afzonderlijke benaderingen in beeld gebracht worden. Duidelijk zal worden dat de eerste vier benaderingen zich hoegenaamd niet richten op de integrale keten van wonen, welzijn en zorg. Wel zijn er uit de benaderingen lessen te leren aangaande het inrichten van dergelijke integrale ketens. 6.1.2. Formalisering van de samenwerking In hoofdstuk 3 zijn de verschillende juridische vormen voor ketenzorg beschreven. De in de praktijk meest gevolgde strategie binnen de Sector Verpleging en Verzorging is die van fusie en holding. Aanvankelijk (medio jaren ’90) was het motief om te fuseren het versterken van de onderhandelingspositie en het behalen van doelmatigheidswinst. Vanaf het eind van de jaren ’90 wordt fuseren gezien als de geëigende vorm om te komen tot de levering van een integraal pakket aan zorg binnen een centrale regie. De juridische vorm die hiertoe vaak gekozen wordt is die van een holding, waarbij er zowel horizontale als verticale integratie plaats vindt. Deze holdings kenmerken zich tot op heden veelal door sector georiënteerde productgroepen die overeenkomstige bronnen van inkomsten hebben. Zo is er veelal sprake van aanwezigheid van alle vormen van AWBZ-zorg: verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg. De JGZ heeft weliswaar de statusaparte, maar is van oorsprong onderdeel van thuiszorg. We vinden daardoor ook deze soort zorg bij de meeste holdings waar een thuiszorgorganisatie onderdeel van vormt. Dit geldt eveneens voor de Thuiszorgwinkels. De organisaties voor Kraamzorg, vinden we al minder vaak in een dergelijke constructie en als het zo is, dan is dat vaak het gevolg van een ‘vroegere’ fusie tussen Kruiswerk en Kraamzorg in een regio. De laatste jaren ontstaan er particuliere bedrijfsonderdelen binnen de holdings. De geleverde producten komen overwegend overeen met het aanbod dat al bij de gesubsidieerde of premie gefinancierde bedrijfsonderdelen aanwezig is. De laatste ontwikkelingen zijn uitbreidingen van het portfolio in de richting van aan de doelgroep gerelateerde producten, zoals kinderdagverblijven. Kijkend naar de vorming van ketens waar overige sectoren onderdeel van uitmaken (sector Verstandelijk Gehandicapten en GGZ), dan zien we dat er meestal sprake is van netwerkvorming. Deze sectoren hebben tot op heden weinig neiging getoond zich te gaan of willen bewegen op de markt van Verpleging & Verzorging. De modernisering van de AWBZ met de daaruit volgende integrale functiegerichte indicatiestelling en de ontwikkeling van de hieraan gerelateerde financiering, lijkt een verandering teweeg te brengen. Beide sectoren nemen her en der deel aan netwerkconstructies waarbinnen ook de sector V&V vertegenwoordigd is. Deze ontwikkeling speelt met name op het vlak van de extramuralisering. Opvallend is dat betreffende sectoren zich met name richten op hun traditionele kerncompetenties, terwijl de sector V&V zich richt op het verbreden van de kerncompetenties. Overigens richten we ons in onderhavige scriptie exclusief op de vorming van de integrale keten wonen, welzijn en zorg voor ouderen. Een (relatief) beperkt aantal ervaringen is opgedaan met de vorming van strategische allianties. Daar waar ervaringen zijn opgedaan, is manifest geworden dat met name de gevolgen van de ingezette marktwerking een belemmering vormen om de allianties te laten slagen. De marktwerking brengt namelijk met zich mee dat menig participant zich primair richt op het eigen domein. Om de daad bij het woord te voegen heeft VWS in twee regio’s steun gegeven aan transcompartimentale experimenten, voortkomend uit de ontwikkeling van allianties in de regio Gorichem en Zaanstreek/Waterland. In de navolgende paragraaf zullen de ervaringen uit deze experimenten samengevat worden. Door clustering van organisaties valt er in sommige regio’s weinig meer te kiezen voor cliënten, althans als het om de keuze voor een organisatie gaat. Wel kunnen de cliënten nog kiezen tussen individuele hulpverleners die bij de fusieorganisaties in dienst zijn. In dit perspectief heeft de fusie- en samenwerkingsgolf van zorginstellingen een dempende werking op de door de overheid voorgestane marktwerking.


58

High light: Fusie is de meest voorkomende geformaliseerde samenwerkingsvorm binnen de sector V&V. De belangrijkste motieven hierbij zijn het versterken van de onderhandelingspositie, het behalen van doelmatigheidswinst en het kunnen leveren van een integraal pakket aan zorg binnen een centrale regie. Strategische allianties worden weliswaar vanwege vergelijkbare motieven aangegaan maar komen minder in aantal voor. 6.1.3. Transmurale samenwerking ‘De afgelopen jaren is er een sterke verschuiving gaande van diagnostiek en behandeling vanuit de kliniek naar dagbehandeling, shortstay- afdelingen en poliklinieken. De verwachting is dat deze trend zich verder zal doorzetten. Door de afnemende opnameduur in de kliniek komt de nadruk daar steeds meer te liggen op de zwaardere patiëntencategorieën, die intensieve medisch-technische ondersteuning en intensieve zorg behoeven. Er is al jaren sprake van een afname van de klinische capaciteit van de ziekenhuizen. Het bed als parameter voor de financiering en voor het bouwvolume van het ziekenhuis zal bovendien naar verwachting verdwijnen.’(KPMG consulting, 1999) Reden genoeg voor ziekenhuizen om transmurale zorg zo snel mogelijk van de grond te krijgen en te zoeken naar wegen om de patiënt zo snel mogelijk uit het ziekenhuisbed te krijgen. Maar transmurale experimenten betreffen niet alleen de verplaatsing van de ziekenhuisactiviteiten naar andere disciplines en instellingen, maar ook de verschuiving van de muren tussen verpleeg-, verzorgingshuizen en thuiszorg. 6.1.3.1. Transmurale clusters Door Deloitte & Touche (2000) zijn zes clusters onderscheiden die zich tot op heden bezig hebben gehouden met transmurale projecten. De scope hierbij is die van organisaties: 1. Samenwerking tussen ziekenhuizen, huisartsen en thuiszorg; De doelgroep van dit cluster bestaat met name uit diabetes-, reuma- en oncologiepatiënten. Uit inventarisatie blijkt dat de transmurale werkvormen in dit cluster vrijwel allemaal gericht zijn op het bevorderen van de continuïteit van zorgverlening tussen verschillende hulpverleners. Andere veel voorkomende doelstellingen zijn substitutie van (dure) ziekenhuiszorg voor (goedkopere) thuiszorg of huisartsenzorg en het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor de patiënt in het algemeen. 2. Samenwerking tussen ziekenhuizen, intramurale instellingen en thuiszorg; Ziekenhuizen zijn sedert medio jaren ’90 samenwerking gaan zoeken met zorgaanbieders die volgen in de keten, zoals thuiszorg en verpleeghuizen. Dit kreeg veelal vorm in de realisatie van de zogenaamde transferpunten in ziekenhuizen, een samenwerkingsvorm tussen vooral ziekenhuizen en thuiszorg. Een transferbureau is een plek in het ziekenhuis waar zgn. liaison- of transferverpleegkundigen de koppeling maken tussen de ziekenhuisactiviteiten en de thuiszorgactiviteiten. De liaisonverpleegkundige regelt indicatie en maakt de koppeling met de thuiszorg die nodig is aansluitend aan de ziekenhuisopname. De intake en indicatie voor thuiszorg gebeuren in het ziekenhuis. Deze functie is deels overgenomen door de RIO’s in de regio (het indicatiegedeelte). Binnen een verdere uitwerking van dit model volgde de inzet van de transmuraal verpleegkundigen. Deze verpleegkundigen leveren de noodzakelijke verpleging bij de patiënt in de thuissituatie, het verpleeg- of verzorgingshuis of het zorghotel (zotel). Zoals reeds aangegeven staat in dit cluster de behandeling van patiënten met specifieke ziekten meestal centraal (bv. CVA- of orthopedische patiënten). Doelstelling is deze patiënten niet langer dan noodzakelijk in het ziekenhuis op te nemen. Aangezien patiënten in het ziekenhuis relatief dure bedden bezetten en de kwaliteit van zorg voor deze groepen patiënten hier niet optimaal is (teveel verplegings- en te weinig revalidatiegericht), is het van belang dat een continuüm naar het verpleeghuis of de thuissituatie te creëren. Doelstellingen zijn dan ook het bevorderen van de continuïteit van zorg en het versneld ontslaan van deze patiënten uit het ziekenhuis (oplossen verkeerde bed problematiek).


59

3. Samenwerking tussen APZ-en, RIAGG’s, RIW’s en PAAZ-en; De transmurale zorg richt zich in dit cluster men name op de (chronisch) psychiatrische patiënt. Er wordt gestreefd naar een situatie waarbij de patiënt in een zo geschikt mogelijke leefomgeving kan verblijven. Dit is bij voorkeur de eigen woonomgeving. 4. Samenwerking tussen intramurale, semimurale en ambulante instellingen voor verstandelijke gehandicapten; Projecten binnen dit cluster zijn gericht op verstandelijke gehandicapten, waarbij zoveel mogelijk wordt gestreefd naar verzelfstandiging van de leefsituatie en optimale afstemming op de zorgbehoefte. De doelstelling van deze projecten is met name het waarborgen van de continuïteit van zorg tussen de verschillende instellingen en het vervangen van duurdere intramurale zorg voor goedkopere transmurale zorg. 5. Samenwerking tussen GGZ-instellingen en verpleeg- of verzorgingshuizen; De doelgroep van deze transmurale projecten wordt gevormd door ouderen met (chronische) psychiatrische problemen (Ouderenpsychiatrie). Naast verpleeg- of verzorgingshuizen en APZ-en of RIAGG’s nemen veelal ook huisartsen of thuiszorginstellingen aan de samenwerking deel. Doelstelling van transmurale zorg in dit zorgcluster is naast bevordering van de continuïteit van zorg, het voorkomen van opname in een intramurale instelling voor geestelijke gezondheidszorg of in een verpleeghuis. 6. Samenwerking vanuit instellingen in de gehandicaptenzorg met instellingen uit de sector V&V, AGZ of GGZ. In deze veelomvattende restcategorie wordt vanuit de gehandicaptenzorg een aantal transmurale samenwerkingsvormen bezien die samenwerking beogen met instellingen buiten de sector. Daarbij kan het gaan om oudere verstandelijke gehandicapten die verpleeghuiszorg nodig hebben. Met het oog op de vergrijzing, is dit een categorie die in de toekomst aandacht zal vragen. De bestaande projecten bevorderen de samenwerking tussen instellingen uit de gehandicaptenzorg en hulpverleners uit de AGZ. Het doel is afstemming van de verschillende zorgvormen die verstandelijk gehandicapten nodig hebben om opname in een instelling zo lang mogelijk uit te stellen. De clusters 3. en 4. vallen buiten het kader van deze scriptie. 6.1.3.2. Transcompartimentale experimenten Transcompartimentaal is het jargon voor zorg die zowel onderdeel is van de Ziekenfondswet (ZWF) als van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Concreet betekent dit zorg die gelijktijdig of achtereenvolgens aangeboden wordt door verschillende zorgaanbieders zoals het ziekenhuis, de thuiszorg, verpleeginstellingen en de eerste lijn. Voor patiënten met bepaalde ziektebeelden zoals CVA of grote orthopedische operatie (totale heup of knie) zijn soepele overgangen tussen de verschillende zorgaanbieders belangrijk. Goede zorg voor deze doelgroepen bestaat uit opeenvolgende onderdelen: de transcompartimentale zorgketen. Het feit dat zorg is ondergebracht in twee verschillende wetten (ZFW en AWBZ), leidt tot een aantal schotten. De Raad voor volksgezondheid en zorg (RVZ) heeft in haar rapport Care en Cure (2001) vijf schotten (clusters en problemen) benoemd (zie 3.A.2.1. onder financiering). In het regeerakkoord 1998 – 2002, is het doel gesteld inzicht te krijgen in de belemmeringen voor transcompartimentaal werken. De minister heeft hiertoe begin 2000 twee regio’s (Gorichem en Zaanstraak/Waterland) aangewezen om een experiment uit te voeren, waarbij de afzonderlijke instellingsbudgetten samengevoegd werden tot één regiobudget van waaruit de zorgketen gefinancierd kon worden. De scope van deze experimenten waren de ketens voor verschillende patiëntencategorieën. In het 21 maanden durende onderzoek, zijn de volgende zorgketens onderwerp voor verbetering geweest: • Zorg voor patiënten met een beroerte of CVA; • Zorg voor patiënten met hartfalen; • Zorg voor patiënten met orthopedische ingrepen (totale heup/knie); • Palliatieve zorg;


60

• Zorg voor dementerenden; • Zorg voor patiënten met diabetes; • Zorg bij decubitus. In beide experimenten zijn in totaal 10 zorgprocessen geheel of gedeeltelijk herontworpen, waarvan er 5 (na 21 maanden) in de implementatiefase zover waren dat patiënten betrokken waren. Uit de enquête onder hulpverleners kwam naar voren dat de communicatie onder hulpverleners een probleem vormt. Ook hebben zij minder kennis van het zorgaanbod buiten de eigen organisatie, alternatieve behandelmethoden en plaatsingsmogelijkheden. Meest genoemde verbeterpunten zijn informatieoverdracht, de overgang van de patiënt tussen zorginstellingen en de onderlinge communicatie. De belemmering van het schot tussen ZFW en AWBZ, was het grootst bij CVApatiënten. De knelpunten die werden ervaren door patiënten hadden vooral betrekking op wachttijden, interne verhuizingen en gebrek aan informatie over de organisatie van de instellingen en de financiering. Op basis van de evaluatie van de experimenten, heeft het College van Zorgverzekeringen (CVZ) in 2003 de volgende conclusies getrokken: • Binnen bestaande weten regelgeving is veel mogelijk. Partijen moeten daarvoor wel moeite doen. Vanuit de weten regelgeving worden geen prikkels ervaren om te komen tot samenwerking. Er worden eerder tegengestelde prikkels ervaren. Samenvoegen ZFW en AWBZ kan een instrument zijn; • In enkele gevallen is aanpalende weten regelgeving een probleem (WVG, WVZ); • Implementatie van nieuwe zorgprocessen is moeilijk en kost veel geld en tijd van een organisatie; • Samenwerking in de zorg wordt te weinig opgezocht; • Het is voor alle partijen zeer leerzaam om zorgvernieuwing in de praktijd in kaart te brengen; • Voor het maken van afspraken en het komen tot samenwerking is het van belang dat een zorgverzekeraar voldoende regionale ‘verzekerdenmassa’ heeft; • Partijen ervaren bestaande weten regelgeving als zeer complex en moeilijk. Mogelijk kunnen de initiatieven in het vervolg op het rapport van de Commissie De Beer (2002) bijdragen aan vereenvoudiging; • Vereenvoudiging en vermindering van bureaucratische lasten zijn noodzakelijk. Het CVZ stelt voor om de ervaren knelpunten in deelproblemen op te lossen. Verder wordt verwacht dat de uitwerking van de Modernisering AWBZ en de invoering van Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s) de vraaggerichtheid en daarmee de oplossingsgerichtheid, zal bevorderen. 6.1.3.3. Overige ervaringen op het gebied van ketenzorg In 2003 heeft de Inspectie voor de Volksgezondheid een onderzoek gedaan naar de mate waarin op dit moment afstemming plaats vindt tussen de verschillende schakels in de zorg (= ketenzorg) en de knelpunten die zich daarbij voordoen, (zie ook 3.A.2.2.). Wederom was de scoop hierbij de ketens voor verschillende patiëntcategorieën. Concreet stond de zorg rond 15 chronische ziektebeelden centraal. De uitkomst van het onderzoek is vervat in het rapport ‘Staat van de gezondheidszorg 2003, ketenzorg bij chronisch zieken’. Aan de hand van het onderzoek concludeert de inspectie dat ondanks de landelijke en regionale initiatieven van de laatste jaren, de ketenzorg niet structureel van de grond komt. Met name de experimenten op het gebied van ketenzorg t.b.v. CVA- en diabetespatiënten, laten zien dat kwaliteit en doelmatigheid van zorg wel degelijk positief beïnvloed kunnen worden. Als belangrijkste aanbeveling geldt dan ook dat er veldnormen ontwikkeld dienen te worden voor verantwoorde ketenzorg, teneinde het eigen handelen van beroepsoefenaars te (laten) toetsen. Tevens geeft men aan dat er verder onderzoek nodig is om de effecten van ketenzorg scherper in beeld te krijgen, bij voorkeur in een aantal gecontroleerde experimenten waarbij de causale relatie tussen ketenzorg en de ervaren kwaliteit van ketenzorg kan worden vastgesteld. Wet- en regelgeving, concludeert de inspectie, vormt een belemmering voor een uitwisseling van gegevens tussen aanbieders en hulpverleners. Het is voor beroepsbeoefenaars lastig te bepalen welke informatie wel en niet mag worden uitgewisseld. Voorts voorziet het klachtrecht niet in een integrale klachtenprocedure. De patiënt zal in voorkomende gevallen bij iedere afzonderlijke aanbieder in de keten zijn klacht moeten uiten. Tot slot werken de diverse financieringsstromen belemmerend op het realiseren van een structureel ketenaanbod. Zorgverzekeraars en overige


61

geldverstrekkers, gaan veelal akkoord met projectfinanciering. Deze is echter per definitie eindig waardoor de aanbieders huiverig zijn voor het starten van ketenzorg aangezien de continuïteit hiervan, op basis van de projectfinanciering, niet gewaarborgd is. De inspectie geeft ten behoeve van de standaardisering van processen op het vlak van kwaliteit en hulpverlening een profiel voor ketenzorg weer (ze hoofdstuk 3). Het profiel bevat 9 aspecten die gespecificeerd worden naar 21 criteria. 6.1.3.4. Besluit De vormen van transmurale samenwerking, zoals in het voorgaande beschreven, richten zich op de ketenzorg vanuit de scope van organisaties of patiëntencategorieën. Er zijn ons geen verdere onderzoeken bekend die als scoop de integrale keten wonen, welzijn en zorg hebben. Specifieke conclusies aangaande knelpunten en randvoorwaarden bij dergelijke ketens zijn dan ook niet voor handen. Naar verwachting zijn de beschreven conclusies aangaande ketenvorming die zich richt op patiëntencategorieën evenwel ook van toepassing op de vorming van integrale ketens wonen, welzijn en zorg. High light: Transmurale zorgverlening en ketenzorg zijn er op gericht de continuïteit en kwaliteit van zorgverlening te bevorderen. Tevens hebben ze tot doel de cliënt zolang mogelijk in zijn/haar woonomgeving te laten verblijven en wordt er door middel van substitutie van duurdere zorg (bv ziekenhuis) naar goedkopere zorg (bv thuiszorg) gewerkt aan kostenbesparing. Ketenzorg, zeker op het gebied van de integrale keten wonen, welzijn en zorg, komt echter nog te weinig van de grond. Als redenen hiervoor wordt gewezen op domeinstrijd en cultuurverschillen alsmede op de schotten in regelgeving, in financiering en arbeidsmarkten. 6.1.4.

Interne zorgprocessen

6.1.4.1. Ontwikkeling De ontwikkeling van patiënt naar consument houdt in dat de zorg van aanbod- of instellingsgericht naar vraag- en cliëntgericht verschuift. Het zorgproces (van klacht tot einde behandeling) wordt steeds meer als geheel gezien. Ketenzorg is te zien als een begrip wat deze ontwikkeling weerspiegelt. Deze herziening van het primaire proces heeft tot doel de continuïteit en de samenhang van wonen, welzijn en zorg voor cliënten te garanderen. Alle belanghebbenden stellen eisen aan de herinrichting van de zorgprocessen. Nu al streven de overheid en zorgverzekeraars naar inzicht in de mate van effectiviteit en efficiëntie. Er zal steeds meer gezocht gaan worden naar instrumenten die de inzichtelijkheid in de uiteindelijke productie(kosten) en de resultaten vergroten. Dit streven is uiteraard geen doel op zich. Het zou ook moeten bijdragen aan de stuurbaarheid van de inzet van (productie)middelen op instellings-, regio en landelijk niveau. Vanuit het perspectief van de cliënt is niet zozeer efficiëntie of stuurbaarheid een speerpunt bij de herinrichting van zorgprocessen, maar vooral effectiviteit en klantvriendelijkheid. Voorbeelden zijn ‘cliëntvolgend werken’ (de zorg volgt de cliënt in plaats van andersom) en werken op basis van behandelplannen c.q. zorgplannen (overeenkomsten tussen zorgaanbieder en cliënt over aard, omvang en kosten van de zorgverlening) Ten slotte dient bij het (her)inrichten van zorgprocessen te worden gelet op de toegankelijkheid van de zorg. Op dit terrein spelen discussies over wachtlijsten en doorlooptijden. Met de modernisering van de AWBZ worden aanzetten gegeven om de financierings- en verantwoordingsstructuur om te buigen van een instellingsgewijze benadering naar een procesgerichte benadering. Wachtlijsten zijn in de nieuwe benadering alleen nog te zien als een gevolg van belemmeringen in de doorstroming van zorgketens. Bestaande schotten tussen de AWBZ en de ZFW werken evenwel nog belemmerend. Als ook deze schotten wegvallen zou dit de doorstroom bevorderen. Bijkomend voordeel zou zijn dat dure en vertragende instituten als RIO’s en plaatsingscommissies grotendeels kunnen vervallen. Overigens blijven in het kader van de modernisering van de AWBZ de schotten met de ZFW bestaan en kennen RIO’s en zorgtoewijzingsinstanties eens te meer bestaansrecht (vanwege veronderstelde beheersbaarheid van de uitgave op macroniveau). Een extra schot zal ontstaan als een gedeelte uit de AWBZ overgeheveld zal worden naar de Wet Maatschappelijke Ondersteuning. Opvallend is dat er bij het (her)inrichten van de zorgprocessen nogal eens primair gewerkt wordt vanuit het interne perspectief. Een helikoptervisie wordt nog te weinig aangetroffen. Voorts zien we vanuit de gezondheidszorg nog weinig initiatieven in de richting van de domeinen wonen en welzijn.


62

6.1.4.2. Praktijkvoorbeelden In den lande wordt er ervaring opgedaan met het (her)inrichten van zorgprocessen. Ondanks deze ervaringen is er nog geen goed zicht op direct toepasbare modellen voor de productiesturing en logistiek management. Voorts betreft het nogal eens initiatieven om te komen tot het beschrijven van interne processen, dus niet over de grenzen van organisaties heen. Dit laatste zou bij het inrichten van de integrale keten wonen, welzijn en zorg zeer dienstig zijn. Tot slot moeten we vanuit de praktijk constateren dat het nog te weinig initiatieven betreft. Het kader Het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg, het CBO (2002), heeft veel projecten gedaan om de doorstroming van cliënten in het proces van gezondheidszorg te bevorderen. De veranderprincipes zijn afkomstig uit de dagelijkse praktijk van ziekenhuizen, maar zijn, wanneer vertaald naar de eigen situatie, ook elders in de gezondheidszorg toe te passen. Het CBO heeft de opgedane ervaringen samengevat in twaalf sleutels/ veranderingsprincipes die gebruikt kunnen worden bij verbeteringen in het zorgproces op het tactische en operationele niveau van de keten. De twaalf sleutels zijn onderverdeeld in drie hoofdgroepen: 1. Herontwerpen van het zorgproces; 2. Verhelderen van de vraag naar zorg; 3. Afstemming van de vraag op de capaciteit. Ad 1. Herontwerpen van het zorgproces. Het herontwerpen van het zorgproces bevat twee aspecten: cliëntenlogistiek en organisatie. De sleutels die horen bij cliëntenlogistiek luiden als volgt: • Maak standaard zorgprocessen voor veel voorkomende aandoeningen; • Verricht zoveel mogelijk stappen in het zorgproces tegelijk: parallellisatie. Bij het maken van standaard zorgprocessen (of delen hiervan) is het van belang een duidelijk begin en eindpunt van het zorgproces vast te stellen met zoveel mogelijk standaarden/ protocollen hierin opgenomen. Tevens is het van belang iemand verantwoordelijk te stellen voor het gehele proces en steeds in het oog te houden wat dit gaat betekenen voor de organisatie van het werk. De processen dienen beschreven te worden door afdelingen of organisaties heen (transmuraal) en er dienen gezamenlijke doelen vastgesteld te worden. Individuele verantwoordelijkheden en overdrachtsmomenten zijn van cruciaal belang om de betrokkenheid hoog te houden. Het is van belang de processen niet te detaillistisch te beschrijven en steeds de 80/20 regel te hanteren. De beschrijving van de zorgprocessen kan de cliënten inzicht geven in hetgeen hen te wachten staat. Het is handig om stappen in het zorgproces die van oudsher achtereenvolgens plaatsvinden te beschouwen als mogelijkheden om te paralleliseren. Zoveel mogelijk dient alles vooruit gepland te worden en niet stap voor stap. Bijvoorbeeld, wanneer een oudere cliënt een heupoperatie ondergaat kan reeds voor de operatie, de revalidatie in het verpleeghuis en de daarna benodigde thuiszorg worden gepland. De sleutels die horen bij het aspect organisatie luiden als volgt: • Evalueer grondig of elke activiteit echt toegevoegde waarde heeft in het zorgproces voor elke specifieke doelgroep; • Minimaliseer het aantal hulpverleners per cliënt; • Laat specialisten zich concentreren op specialistisch werk; • Reserveer tijd voor een multidisciplinaire aanpak. De kennis van de toegevoegde waarde van elke activiteit in het proces kan verkregen worden door met alle betrokkenen om de tafel te gaan zitten en alle activiteiten in kaart te brengen en ter discussie te stellen. Dit kweekt niet alleen inzicht in de activiteiten die iedereen verricht voor een cliënt maar ook begrip voor elkaar. Een cliëntvolgend dossier kan tijdens de hulpverlening het inzicht in elkaars werk of bevindingen vergroten en is daarmee een belangrijke voorwaarde voor ketenzorg. Elk moment van overdracht betekent vertraging, dubbel werk en kans op fouten of onvolledige informatie en dus kwaliteitsverlies. Het is daarom van belang het aantal hulpverleners per cliënt te minimaliseren en zo weinig mogelijk overdrachtmomenten daaraan te koppelen. Bezien moet worden of er taken geclusterd kunnen worden in een persoon (taakverbreding), of dat er een mogelijkheid voor coördinatie ingebouwd kan worden (eerst verantwoordelijke). Voorts speelt men op deze wijze in op de wens van de cliënt die het liefst met zo weinig mogelijk hulpverleners te maken heeft.


63

Specialisten het specialistisch werk laten doen kan strijdig zijn met het principe van minimaliseren van het aantal hulpverleners per cliënt. Hier is echter een goede afweging vereist. Specialisten zijn vaak te duur en het is verspilling specialisten in te zetten voor administratief werk of iets dergelijks, zeker wanneer er een wachtlijst bestaat voor het betreffende specialistische werk. Hetzelfde gaat op aangaande het specialistische werk bij de RIO’s. Wanneer er bij het RIO lange wachtlijsten zijn, kan het een oplossing zijn om medewerkers van zorgaanbieders de enkelvoudige functies te laten indiceren. Het RIO toetst deze indicaties achteraf (steekproefsgewijze) en kan zich verder toeleggen op de gecompliceerde zorgaanvragen. Door afspraken voor overleg te maken tussen de verschillende hulpverleners of afdelingen worden wachttijden voorkomen en wordt de betrokkenheid van de hulpverleners bij het proces groter. Multidisciplinair overleg is derhalve een sleutel die de doorstroming van cliënten bevordert. Ad 2. Verhelderen van de vraag naar zorg. Binnen deze hoofdgroep vallen de volgende sleutels: • Anticipeer al op de vraag voordat die zich openbaart bij de cliënt; • Laat de vraag op een andere plaats of manier beantwoord worden; • Ondersteun de zelfredzaamheid van de cliënt; • Probeer de zorg die voor meerdere cliënten geldt te clusteren. Hulpverleners kunnen al bij veel onderdelen anticiperen op hetgeen komen gaat. Preventieve activiteiten, voorlichting en informatieverstrekking zijn investeringen bij oudere mensen die naar de toekomst toe zeker vruchten afwerpen. Het aanstellen van een zorgen welzijnbegeleider kan bijvoorbeeld veel coördinatieproblemen voorkomen en genereert, met name bij ouderen, vertrouwen in het oplossen van toekomstige problemen. Niet alle vragen hoeven beantwoord te worden door de hoogste specialist. Plaatselijke loketten en zorgcoördinatoren zijn bij uitstek media die uitstekend vragen kunnen verduidelijken en beantwoorden, daar waar het geen specialistische zorg betreft. Het is van belang dat de cliënt de regie in eigen handen kan blijven houden. Overnamegedrag, bemoeizorg, medicalisering of te snelle uit huis plaatsingen moeten worden voorkomen. Ondersteunen bij zelfzorgtekorten, zoveel mogelijk de cliënt in zijn vertrouwde omgeving laten met eventueel mantelzorg en contacten zoeken met ‘lotgenoten’ zijn essentieel voor het zelfbewustzijn van cliënten. Cliënten met dezelfde behoeften die meestal individueel gezien worden kunnen evengoed groepsgewijs hun voorlichting ontvangen. Dit bespaart tijd en biedt de mogelijkheid tot onderlinge ondersteuning. Ad 3. De capaciteit afstemmen op de vraag Binnen deze laatste hoofdgroep vallen de sleutels: • Bepaal nauwkeurig hoeveel capaciteit wanneer nodig is; • Los knelpunten in capaciteit op. Op basis van historische data kan de huidige vraag naar wonen, welzijn en zorg worden voorspeld. Vaak kan gebruik gemaakt worden van gebiedsvisies (zie regiovisies 6.1.6.1.) waarin de benodigde data (zoals wensen van de cliënt en demografische gegevens) zijn vermeld. Daarnaast zijn wachtlijsten en marktverkenningen onderleggers voor nauwkeurige capaciteitsbepalingen. Vandaar uit kan bepaald worden of de beschikbare capaciteit voldoende is voor het antwoord op bestaande en potentiële vragen. Het is van belang te diagnosticeren waar de knelpunten in het huidige proces zich bevinden. Meestal is een knelpunt van de huidige capaciteit op te lossen door betere benutting van de beschikbare capaciteit. De in het voorafgaande beschreven sleutels/ veranderprincipes komen, zoals reeds aangegeven, voort uit ervaringen in en vanuit ziekenhuizen. De scope hierbij is overwegend die van patiëntencategorieën. Mede op basis van praktijkervaringen gaan we er evenwel van uit dat de sleutels/ veranderprincipes zeer wel bruikbaar zijn bij de inrichting van het onderdeel ‘zorg’ van de integrale ketens van wonen, welzijn en zorg. Het betreft dan de transmuraal beschreven zorgprocessen, de transmurale planning en logistiek, het cliëntvolgend dossier, de vermindering van overdrachtmomenten, het multidisciplinaire overleg, plaatselijke loketten, zorgcoördinatie en de benutting van de integrale gebiedsvisies voor de bepaling van de capaciteit.


64

Overige voorbeelden In de literatuur en de praktijk zijn we verder de volgende initiatieven op het vlak van het (her)inrichten van zorgprocessen tegengekomen. Zo komt de Veen (2001) in een aanzet te komen tot een ‘logistieke gereedschapskist’ met het volgende stappenplan. Ze zijn te zien als een variatie op het model van het CBO: • Definieer doelstellingen, het gaat hierbij om medische, dienstverlenings-, doelmatigheids- en strategische doelstellingen; • Segmenteer naar vrager; • Hanteer verschillende planningsniveaus; • Identificeer de behoefte en de vraag van de klant; • Volg het proces van de klant; • Beschrijf het proces van de zorgverlening stap voor stap, al doende worden processen, verantwoordelijkheden, instroom en uitstroom zichtbaar, komen mogelijke knelpunten naar voren, krijgen medewerkers inzicht in de processen, wordt het makkelijker over de processen de praten, worden relaties tussen afdelingen en organisaties zichtbaar en is het mogelijk resultaten te meten; • Identificeer beslismomenten en probeer hun aantal te verminderen; • Benoem overeenkomstige bewerkingen in het zorgproces (bv eenvoudig versus complex of spoed versus electief); • Houd bij de verdeling van capaciteit rekening met complexiteit, urgentie, planbaarheid en belang van de vraag en met het effect van de respons; • Analyseer de capaciteiten; • Zorg voor adequate informatievoorziening. Verder worden binnen zorgorganisaties toenemend de verschillende zorgprocessen in logistieke stroommodellen gedetailleerd uitgewerkt. Als illustratie hiervan dient figuur 6.1.. Bij de uitwerking van het schema zou de hiervoor beschreven gereedschapskist gehanteerd kunnen zijn. Het schema biedt de vereiste transparantie en (bij)sturingsmogelijkheden. Tevens bevordert het, bij goed gebruik, de efficiëntie en effectiviteit in de dagelijkse praktijk.


65

Figuur 6.1. (Bron: Zorg en Welzijn Groep, Spijkenisse)

Verheesen en Engtberts (2000) passen, in hun zoektocht naar de toepasbaarheid van de waardeketen benadering in de gezondheidszorg, de waardeketen analyse toe voor de terminale zorg vanuit de thuiszorg, het verpleeghuis annex hospice en het verzorgingshuis. Bij de uitwerking van de analyse beschrijven zij de verschillende activiteiten tot in detail. Een exercitie die in hun ogen bijdraagt aan de kracht en waarde van de analyse. Overigens geven zij een aardige beschrijving van de processen over de grenzen van de verschillende organisaties heen. Gedurende bijna het gehele jaar 2002 liep er in een regio in Noord-Holland de pilot Teleconsulting decubituszorg. (Bastiaans e.a., 2002). De pilot kende een zestal doelstellingen. Allereerst werden er door de aanscherping van de logistieke processen (kortere communicatielijnen, voorkomen transport naar ziekenhuis, bekorting wachttijd en een kortere behandelduur) kwaliteitsverbeteringen verwacht. Bovendien zou een cliëntvolgende database de overdracht en registratie bevorderen. Er zou verder sprake moeten zijn van een collectieve deskundigheidsbevordering bij de verschillende hulpverleners en de pilot zou de gewenste kostenbesparing in beeld moeten brengen. Tot slot zou de privacy van de patiënten in de pilot gewaarborgd moeten zijn en zou moeten blijken dat de afspraken rondom de verantwoordelijkheidstoedeling werkbaar zou zijn. Bij de evaluatie bleken de doelstellingen in grote lijnen behaald te zijn. Voor zowel de patiënt als de zorgverleners en de zorgverzekeraar werden


66

kwalitatieve en financiële voordelen gezien. Dit laatste ondanks de onderkende noodzaak om bij definitieve invoering van het model vergoedingsafspraken te maken voor de consulenten (specialisten) en de specialistische verpleegkundigen. Binnen een regio in Gelderland bestaat een formele transmurale samenwerkingsvorm. Het is een samenwerkingsverband tussen een ziekenhuis, de thuiszorg, verzorgings- (13) en verpleeghuizen (2) en de huisartsen (70). Dit alles binnen een regio waarvan de grenzen worden bepaald door de grenzen van de werkgebieden van de verschillende partners. Binnen het samenwerkingsverband worden projecten ontwikkeld die te maken hebben met zorginhoudelijke zaken (bv CVA-keten), organisatorische vragen (bv capaciteitsplanning) of financiële zaken (bv volumemiddelen). Op 1 april 2001 is binnen de regio het Bureau Zorgtoewijzing gestart. De directe aanleiding om met dit bureau te starten was meer zicht te krijgen op de wachtlijsten binnen de sector V&V en hierdoor beter beleid te kunnen voeren ter vermindering van de wachtlijstproblematiek. Het Bureau Zorgtoewijzing is als extra schakel toegevoegd tussen het RIO en de zorgaanbieders. De keten ziet er na de komst van het bureau als volgt uit: Ziekenhuis

Verpleeghuisartsen

Zorgcentrale

RIO Thuiszorg Bureau zorgtoewijzing

Zorgcentra (koepel A)

Onafhankelijke verzorgingshuizen Zorgcentra (koepel B)

Figuur 6.2 (Bron: Flinterman: Doctoraalscriptie ‘De keten: zorgvraag tot zorgaanbod’ (2002))

Flinterman (2002) heeft in haar doctoraal scriptie de zorgketen ‘Ziekenhuis tot (andere) zorgaanbieders’ onderzocht ten einde zicht te krijgen op de mogelijkheden om de zorgverlening te optimaliseren. Haar conclusies waren opmerkelijk; ondanks de nodige afstemmingsproblemen tussen de samenwerkingspartners heeft de cliënt voordeel bij de komst van het Bureau Zorgtoewijzing (de wachtlijsten zijn afgenomen en cliënten ontvangen sneller de geïndiceerde zorg). Ten behoeve van een extra kwaliteitsimpuls komt Flinterman met de volgende aanbevelingen: • In de keten dienen duidelijke afspraken gemaakt te worden met betrekking tot de taakverdeling tussen de schakels; • Indien externe factoren leiden tot beleidswisselingen in de instellingen dient hierover beter te worden gecommuniceerd. Maatschappelijke en wettelijke ontwikkelingen bieden kansen voor de keten om zich nog beter te ontwikkelen en te richten op de vraag van de cliënt; • Op bestuurlijk niveau dient door middel van een verklaring tot samenwerking commitment te worden uitgesproken tussen de partners in de keten; • In de keten dient een structureel ketenoverstijgend overleg te worden georganiseerd waarin samenwerkingsafspraken worden gemaakt, geïmplementeerd en geëvalueerd; • Aangezien alle participanten zich hebben uitgesproken voor het centraal stellen van de cliënt dient dit terug te komen in de werkafspraken;


67

•

Om de eigen doelstellingen te bevorderen zal het ziekenhuis een grotere en misschien wel een leidende rol moeten spelen in de keten; • Er dient een geautomatiseerde communicatiestructuur te worden opgezet (cliëntvolgend systeem). Tussen de regels van de aanbevelingen door valt te lezen dat de partners binnen het samenwerkingsverband stoeien met het dilemma samenwerken vs eigen autonomie. Vele projecten en discussies draaien om de vraag wie leidend is en wie de regiefunctie zou moeten hebben. Persoonlijke controverses tussen de verschillende bestuurders maken het er niet makkelijker op (Zie ook 3.A.3.2. waarin het belang van regievoering is beschreven). Het Academisch Ziekenhuis Groningen en Stichting de Thuiszorg Icare hebben in een gezamenlijk project een nieuw integraal overdrachtsmodel (van ziekenhuis naar thuiszorg) ontwikkeld (Nissen en Eshuis, 2003). Centraal kenmerk van het model is de integratie van bedrijfsprocessen: bestaande infrastructuren zijn aangepast en nieuwe werkstructuren zijn geïmplementeerd en in een functionele relatie tot elkaar gebracht. Het betreft hier een initiatief wat over de grenzen van de organisaties heengaat. Doelstelling was de relevante werkprocessen zodanig in te richten en op elkaar af te stemmen dat dit zou leiden tot efficiënte en effectieve zorginzet. Uit de werkmethode zou moeten volgen dat de aanmelding van thuiszorg vroegtijdig plaatsvindt, de patiënt vroegtijdig duidelijkheid wordt geboden over de zorginzet na de klinische fase, het hele proces rondom ontslag en de ontslagplanning efficiënt wordt ingericht en dat binnen elke fase van de keten gegarandeerde kwaliteit aan de klant wordt geboden. Onderzoek na de implementatie leerde dat met de introductie van de nieuwe werkwijze de vooraf geformuleerde doelstellingen merendeels en met goed resultaat waren gerealiseerd. Crasborn en Sales (1998) beschrijven het traject in Twente waarbij een transmurale zorgketen werd opgezet ten behoeve van patiënten bij wie een ‘totale heup’ werd ingezet. Als kritische succesfactoren voor een dergelijk traject stellen zij vast: • Het protocolleren van het zorgtraject en het onderhoud van het protocol; • Het onderhouden van de verbindingen door een zorgcoördinator/casemanager (cliëntvolgend systeem en cliëntvolgend zorgdossier); • Het vooraf informeren van de patiënt aangaande het zorgproces (creëren van draagvlak en medewerking bij de patiënt); • Doorbreken autonome beslissingen professionals door de behandeling af te stemmen in samenhang met de overige disciplines (inzicht van het totale proces bij de verschillende spelers); • Het regelmatig evalueren of de gestelde doelen nog steeds gehaald worden en zo nodig actie ondernemen. De randvoorwaarde van het cliëntvolgend zorgdossier wordt ook door de Inspectie voor de Gezondheid (2003) aangegeven in haar onderzoek naar de stand van zaken aangaande ketenzorg bij chronisch zieken. Deze Inspectie komt dan ook met de aanbeveling een geïntegreerd dossier te ontwikkelen waarbij de mogelijkheid van een elektronische database met een gedifferentieerde toegang zou moet worden geëxploreerd. 6.1.4.3. Besluit Wederom richten bovenstaande onderzoeken en projecten zich niet op de integrale keten van wonen, welzijn en zorg. Ze bestrijken over het algemeen onderdelen ervan. De beschreven sleutels/ veranderprincipes, randvoorwaarden, aanbevelingen en kritische succesfactoren achten wij wel van toepassing op de integrale keten van wonen, welzijn en zorg. High light: Door middel van het (her)inrichten van zorgprocessen trachten zorgaanbieders de efficiëntie en de (financiële) stuurbaarheid te verhogen. Voor de cliënt zijn de verhoging van de effectiviteit en klantvriendelijkheid van belang. Tot slot beoogt men de in-, door- en uitstroom in de keten (verhoging toegankelijkheid) te verbeteren. De belangrijkste sleutels/ veranderprincipes tot het inrichten van het onderdeel ‘zorg’ binnen integrale ketens van wonen, welzijn en zorg zijn: een juist ontwerp van het zorgproces op logistiek en organisatorisch niveau, de cliënt de eigen regie laten houden, de zorgvragen van de cliënt (gebundeld) waar mogelijk neerleggen bij generalisten in plaats van bij specialisten en de capaciteit afstemmen op de vraag. De weergegeven projecten geven belangrijke aanzetten voor verbetermogelijkheden; ze verdienen hoe dan ook navolging. Overigens is navolging nodig aangezien er in de praktijk op alle gebieden nog hiaten bestaan.


68

6.1.5.

Informatie- en communicatietechnologie (ICT)

6.1.5.1. Ontwikkeling en praktijkvoorbeelden Ketenvorming is onlosmakelijk verbonden met ontwikkelingen op het vlak van ICT. Berden (2001) betoogt zelfs dat ICT noodzakelijk is om een keten met succes te laten functioneren. ICT maakt het mogelijk om op elke werkplek te beschikken over de dossiers van cliënten, over indicaties en beschikbare zorg, over het verloop van het zorgtraject bij een cliënt en over wachttijden. Hierdoor is het mogelijk de zorgketen te beheren. Crasborn en Sales (1998) komen tot een vergelijkbare conclusie. Als belangrijke voorwaarde voor de voortdurende monitoren van de totale zorgketen zien zij een geïntegreerd informatiesysteem. Vertaald in een programma van eisen waaraan de ICT binnen een zorgketen zou moeten voldoen komt Berden (2001) tot de volgende items: • Algemene cliëntgegevens zijn, bij het eerste contact van de cliënt met de zorgketen, eenmalig en eenduidig vastgelegd; • Cliënteninformatie is opgeslagen in een elektronisch cliëntendossier dat vanaf iedere werkplek oproepbaar is door daartoe geautoriseerde hulpverleners; • Er zijn multidisciplinaire spreekuren mogelijk vanuit verschillende fysieke locaties, bijvoorbeeld door video/audio-communicatie; • Daartoe geautoriseerde professionals kunnen afspraken maken door middel van een centraal afsprakensysteem; • Er is een cliëntvolgsysteem gerealiseerd; • Te lange wachttijden worden tijdig gesignaleerd; • Aanvragen voor een indicatiestelling kunnen elektronisch worden ingediend; • Op basis van zorgprogramma’s vastgelegde werkprocessen worden automatisch gestart en gepland; • De cliënten hebben toegang tot allerhande relevante informatie over het zorgaanbod; wachttijden, diversiteit aan zorgvormen, afspraakfaciliteiten en dergelijke. Ook de overheid zet hoog in als het gaat om de toepassing van ICT in de ketenzorg. In het kader van de modernisering AWBZ wordt er extra aandacht besteed aan het onderdeel AWBZ-brede zorgregistratie. Deze geautomatiseerde registratie heeft het volgens van Pijkeren e.a. (2003) in zich om meerwaarde te bewerkstelligen voor de verschillende partijen in het veld. Men heeft een en ander verwoord in kernboodschappen: • Voor de cliënt: ‘Een goed werkend systeem van zorgregistratie bevordert de kennis over de werking van de markt van vraag en aanbod. De cliënt plukt hier de vruchten van. Hij kan zijn recht op zorg eerder verzilveren, is meer tevreden over de verleende zorg en heeft veel minder last van papieren rompslomp.’; • Voor het indicatieorgaan: ‘Het indicatieorgaan wisselt het indicatiebesluit uit met andere ketenpartners. Dit is een waarborg voor de consistentie van de cliëntgegevens. De zorgregistratie maakt het mogelijk de relatie tussen de geïndiceerde en de consumerende te analyseren.’; • Voor het zorgkantoor: ‘Het zorgkantoor fungeert als het centrale informatieknooppunt in de regio. Door een goede zorgregistratie kan het zorgkantoor op een efficiënte en doelmatige wijze de match maken tussen vraag en aanbod. Dat gebeurt door middel van zorginkoop, serviceverlening en bemiddeling van verzekerden in de zorgketen.’; • Voor de zorgaanbieder: ‘De zorgregistratie ondersteunt de zorgaanbieder bij het leveren van maatwerk. Dat levert tevreden cliënten op en tevreden medewerkers. De zorgregistratie is een belangrijk hulpmiddel bij het terugdringen van de administratieve lasten.’; • Voor het CVZ: ‘Voor de uitoefening van de taak van het CVZ is de zorgregistratie van groot belang. De zorgregistratie levert (landelijke) informatie op over cliënten, verzekeraar en zorgkantoor. Goed inzicht in wat er zich op deze niveaus afspeelt, is voor het CVZ belangrijk om de doelmatigheid van de zorgketen te kunnen verbeteren.’ De verschillende stakeholders hebben zich formeel achter het traject naar een geautomatiseerde zorgregistratie geschaard. Zorgen zijn er wel over de technische uitvoerbaarheid en het tijdstraject waarbinnen alles zou moeten plaatsvinden. In het kader van de introductie van outputfinanciering is het voor zorgaanbieders van belang om de geleverde zorg en diensten goed te plannen en te registreren. Planning en registratie kunnen steeds geavanceerder ondersteund worden door ICT. Het gevolg is dat zorgaanbieders, bij goed gebruik van de ICT, efficiënter hun mensen en middelen kunnen inzetten. Tevens neemt de kans op gemiste productie (wel geleverd, niet geregistreerd) af.


69

In de zoektocht naar de meerwaarde van geïntegreerde geautomatiseerde programma’s ontstaan er de laatste jaren in den lande verschillende initiatieven. Cap Gemini Ernst & Young (van der Vaart, 2002) ontwikkelde samen met de Caraatgroep (ZuidHolland) het pakket ‘Twinkle Services’. Door deel te nemen aan Twinkle willen zorgaanbieders hun serviceverlening aan leden, klanten en potentiële klanten verbeteren. Ze doen dit door niet alleen reactief (bereikbaarheid) maar ook pro-actief (wegwijzer, zorgmakelaar) op te treden. Concreet worden er in een verzorgingsgebied één of meerdere ‘klant contact centra’ ingericht. Bij zo’n centrum kunnen cliënten met al hun vragen terecht. De vragen kunnen, ondersteund door ICT, direct opgepakt worden. Hierdoor kunnen cliënten voorzien worden van heldere informatie en adviezen, hebben ze inzage dan wel toegang tot planning van zorgen dienstverlening (en aanvullende diensten) en kunnen er benodigde producten en diensten geboekt dan wel besteld worden. Om een dergelijk pakket aan te kunnen bieden in de centra is het nodig om de volgende functionaliteiten in het geautomatiseerde pakket te hebben: • Integraal cliënt beeld (cliëntvolgend dossier); • Kennis en voorlichting over zorg, welzijn, wonen en gemaksgerelateerde onderwerpen; • Overzicht van producten en diensten; • Plaatsen bestelling; • Sociale kaart; • Planning; • Identificatie, autorisatie en security. Om een en ander te kunnen organiseren worden er hoge eisen gesteld aan de deelnemende organisaties (structuur en processen zullen meestal aangepast dienen te worden), aan de functionele en technische architectuur van de ICT en aan het personeel (optimale cliëntgerichtheid). In een regio in Noord-Holland hebben zich een tweetal werkgroepen middels een contourennota (Stout e.a., 2001) uitgesproken over de wijze waarop binnen de regio invulling gegeven zou moeten worden aan de functies ‘Regie & Transfer’ (begeleiding en behandeling van de cliënt/ familie) en ‘Kennis & Informatie’ (vraagverheldering en voorlichting naar cliënten, cliëntengroepen en professionals/ organisaties). Binnen het domein van ‘Regie & Transfer’ wordt voorgesteld om tot netwerkvorming tussen de verschillende afdelingen en disciplines binnen de samenwerkende organisaties over te gaan ten einde het zorgtraject van de cliënt door de keten te sturen en te bewaken. Als potentiële voordelen van deze netwerkvorming worden gezien: • Er wordt voor de cliënt een centraal aanspreekpunt in de keten gecreëerd; • Er vindt coördinatie tussen de voorzieningen plaats; • Er kan beter ingespeeld worden op de individuele behoeften van de cliënt/ mantelzorger; • De instroom/ doorstroom/ uitstroom kan beter georganiseerd worden; • De professional wordt minder belast met het organiseren van de zorg. Bedreigingen worden er ook gezien: • Onvoldoende aansluiting op andere zorgfuncties; • Spanningsveld tussen het centraal en decentraal organiseren van de zorgfuncties; • Spanningsveld tussen autonomie van instellingen en capaciteitsplanning; • Randvoorwaarden en instrumenten die niet (direct) voor handen zijn (bijv. cliëntvolgsysteem). De werkgroep ‘Kennis & Informatie’ komt met het voorstel een Medical Call Center in te richten. Naast het geven van voorlichting kan vanuit zo’n Center de zorgvraag van de cliënt nader verhelderd worden en krijgt de cliënt op basis van protocollen direct een advies over de stappen die hij/zij moet zetten, gegeven zijn actuele gezondheidssituatie. Als potentiële kansen worden genoemd: • Betere voorlichting heeft preventieve effecten, maar ook effectievere en doelmatigere zorg; toename cliënttevredenheid; • Protocollering leidt tot afname van de fragmentatie in de zorg en tot een betere afstemming in het zorgproces; • Een gezamenlijke benadering van de vraagverheldering, eerste opvang en doorverwijzing leidt tot een betere start van het zorgarrangement en heeft zodoende een positief effect op het zorgproces en de uitkomsten. Ook hier worden er bedreigingen onderkend: • Onvoldoende aansluiting op andere kennis- en informatienetwerken; • Onvoldoende kwaliteit van de inhoud van het systeem; • Domeindenken van professionals en organisaties;


70

• Onvoldoende kennis, personele en materiele middelen beschikbaar; • Te hoog ambitieniveau. In vergelijking tot het Twinkle concept, wat geïntegreerd van opzet is, kiest men binnen de regio in Noord-Holland voor een tweesporenbeleid. Overigens onderkent men wel de noodzaak beide trajecten in nadere afstemming te laten verlopen. Uit beide trajecten valt op te maken dat de implementatie van ICT veel vraagt van organisaties. De vereiste kennis en middelen zijn echter meestentijds onvoldoende voor handen. De meeste ICTpakketten zijn voorts vaak sturend voor de bedrijfsprocessen in plaats van ondersteunend. Tot slot, zo leert de praktijk, krijgt de vereiste borging van de ICT-pakketten te weinig aandacht. De ICT-pakketten hebben het in zich de één loket gedachte te ondersteunen. Binnen deze gedachte is het mogelijk om op een pro-actieve wijze de vragen van cliënten omtrent het voorhanden zijnde zorgaanbod, wachtlijsten, indicatienoodzaak, financiering en dergelijke te beantwoorden. Tevens kunnen noodzakelijke acties op het gebied van wonen, welzijn en zorg ingezet worden. In den lande bestaan er bij ons weten echter nog onvoldoende geïntegreerde loketten voor wonen, welzijn en zorg. Wel zijn er in sommige plaatsen ouderen adviseurs, buurt conciërges of maatschappelijk werkenden actief, hun bereikbaarheid is evenwel niet altijd duidelijk. Op kleinere schaal, dicht bij de cliënt, wordt er veel ervaring opgedaan met het gebruik van domotica (in de woonomgeving). Sociale alarmering is hiervan het oudste en meest beproefde voorbeeld. Ouderen in de wijk die aangesloten zijn op sociale alarmering kunnen zich ten alle tijden melden bij een dienstverleningspunt. Vanuit dit punt worden mantelzorgers dan wel professionals gealarmeerd die contact opnemen met betreffende ouderen. Sociale alarmering is een belangrijk instrument in het streven ouderen zolang mogelijk thuis te kunnen laten wonen. 6.1.5.2. Besluit Wederom hebben we geen informatie gevonden die betrekking heeft op de keten van wonen, welzijn en zorg. De integrale aanpak zoals voorgestaan in Noord- en Zuid-Holland heeft het in onze ogen evenwel in zich om de vorming van de keten wonen, welzijn en zorg te ondersteunen. High light: Ketenzorg is sterk afhankelijk van ICT. Door ICT is de zorgketen te beheren. Het ten alle tijden vanuit meerdere fysieke locaties beschikbaar hebben van cruciale informatie (o.a. cliëntgegevens, sociale kaart, protocollen e.d.) vormt de belangrijkste randvoorwaarde voor een ondersteunend geautomatiseerd systeem. Voorts ondersteunt ICT instellingen bij het inrichten van een efficiënte bedrijfsvoering. ICT-systemen hebben een behoorlijke impact in organisaties, de implementatie ervan vergt dan ook de nodige aandacht en middelen. 6.1.6.

Integratie van sociale, maatschappelijke en zorgprocessen

6.1.6.1. Regiovisies Het beleid van VWS is erop gericht de verantwoordelijkheid neer te leggen in het ‘veld’. Concreet heeft dit de afgelopen jaren betekend dat er steeds meer taken zijn neergelegd bij de gemeenten en de provincie. Eind jaren ’90 hebben de provincies de opdracht gegeven aan de regio’s, om te komen tot een regionaal beleid aangaande wonen, zorg en welzijn voor ouderen. Hiertoe zijn ‘regiocommissies ouderenzorg’ ingesteld, samengesteld uit vertegenwoordigers van de zes direct betrokken partijen: zorgvragers, zorgkantoor/ zorgverzekeraar(s), zorgaanbieders, woningbouwstichtingen, gemeenten en de provincie zelf. In 2000 kwamen de commissies met hun rapporten waarin de volgende uitgangspunten gehanteerd werden als het gaat om: Doelstelling: • De hoofddoelstelling is dat ouderen zo lang mogelijk zelf de regie over hun eigen leven kunnen voeren, terwijl ze erop kunnen rekenen op het juiste moment voldoende passende dienstverlening en zorg te krijgen. Gemeenschappelijke visie en uitgangspunten: • Onafhankelijke, goed geïntegreerde indicatie is wenselijk; • Er dient zowel kwalitatief als kwantitatief voldoende aanbod te komen;


71

• De vorm van het aanbod moet vooral bepaald worden door wat cliënten willen; • Het aanbod moet samenhangend zijn en een integrale keten vormen; • De keten omvat zowel informatievoorziening, als wonen, welzijn/ dienstverlening en zorg; • Samenwerking tussen verschillende typen aanbieders is daarvoor noodzakelijk. Ketenzorg: • Door niet ‘ouderen’ centraal te stellen, noch een professie, sector of instelling (aanbodzijde), maar de vragen uit het dagelijkse leven van de burger/ oudere en de diensten die daarvoor nodig zijn om in deze behoefte te voorzien, worden nieuwe samenhangen zichtbaar. Samenhang in wat nodig is om het dagelijkse leven te ondersteunen. Het dagelijkse leven van de burgers/ ouderen en de ‘maatschappelijke keten’ vergen een integrale benadering: kijken naar het totaal van wonen (woningen en woondiensten), welzijn (veiligheid, financiële zekerheid, recreatie, educatie), dienstverlening (maaltijden, vervoer) en zorg (begeleiding, verzorging, verpleging, behandeling, met of zonder verblijf). Afstemming en samenwerking is nodig. De ‘zorgketen’ is integraal onderdeel van de ‘maatschappelijke keten’, d.w.z. dat begeleiding, verzorging, verpleging en behandeling bezien moeten worden in termen om het dagelijkse leven te ondersteunen. Traditionele termen als ‘thuiszorg’, ‘verpleeghuiszorg’ of ‘verzorgingshuiszorg’ zijn hiertoe niet afdoende. De regiocommissies hebben zich naast het uitbrengen van een gezamenlijke visie, ook gebogen over de bestaande knelpunten om deze visie vorm te gaan geven. De ervaren knelpunten kunnen grofweg als volgt gethematiseerd worden: 1. De toegang tot zorg (informatievoorziening, indicatie, wachtlijsten); 2. De vraagsturing in de zorg, inclusief de eigen regie en autonomie voor de cliënt: PGB; 3. De samenwerking van zorgaanbieders met andere partijen, en tussen zorgaanbieders om ketenzorg te realiseren. Deze is opgesplitst in: • ketenzorg voor dynamische problematiek, die nog aan verandering onderhevig is; • ketenzorg voor chronische problematiek. In beide gevallen zou de relatie met partijen buiten de directe cirkel van V&Vaanbieders moeten worden meegenomen; 4. De kwalitatief en kwantitatief verantwoorde uitvoering, waarvoor de personeelsschaarste een belangrijke belemmering is. 6.1.6.2. Woonzorgzones De mogelijke oplossingen worden veelal gezocht in een integraal aanbod in een begrensde regio. Binnen deze begrensde regio’s worden aan de hand van één van de op dit moment bestaande concepten, scenario’s ontwikkeld die als kader gelden voor richtinggevend beleid. Het concept wat het meeste gehanteerd wordt is dat van woonzorgzones. Nouws en van der Linden (2003) komen tot de conclusie dat woonzorgzones ‘in’ zijn. Ze doen, zo gaan ze verder, wat veel mensen nastreven: betere voorwaarden creëren op wijken dorpsniveau voor het zelfstandig wonen van mensen met een zorgbehoefte. Het aanbod van wonen, welzijn en zorg wordt vergroot, de kwaliteit van de huisvesting, dienstverlening en zorg neemt toe, de samenhang in het aanbod neemt toe. Als tweede reden noemen zij het feit dat het een verbindend concept is. Een van de sterkste verbindingen is die tussen ruimtelijke ordening aan de ene kant, en zorgen dienstverlening aan de andere kant. Een tweede sterke verbinding is die van de woningbouw en de zorg. Zorgaanbieders hebben woningcorporaties nodig om hun verblijfsfunctie versneld te moderniseren. Woningcorporaties hebben zorgaanbieders en welzijnsaanbieders nodig om hun ouder wordende klanten in staat te stellen zelfstandig in een huurwoning te blijven wonen. Als derde reden tot slot noemen zij de flexibele aard van het concept: niets ligt vast, er is alle ruimte voor eigen invulling. Uit meerdere voorbeelden uit den lande (bv Breda, Amsterdam, Den Haag, Utrecht, Trijnwalden, maar ook de regio’s Zuid-Hollandse Eilanden, Zaanstreek/Waterland en Rivierenland) blijken deze voordelen van het concept in de praktijk. Het concept wordt overal op eigen wijze uitgewerkt. Overigens mag uit dit aantal voorbeelden vooral niet de indruk ontstaan dat er reeds op grote schaal geïntegreerde ketens van wonen, welzijn en zorg operationeel zijn in Nederland. Er worden wel toenemend initiatieven toe genomen, waarbij het concept van woonzorgzones het kader vormt. Het concept van woonzorgzones is gebaseerd op het Scandinavische model van welzijn en zorg en op het door Nederlandse architecten ontwikkelde STAGG-model (in Nouws en van der Linden, 2003). De woonzorgzone heeft als theoretisch uitgangspunt een wijk of een woonkern van 5.000 tot 10.000 inwoners. Dit is een gebied met door bewoners ervaren, natuurlijke grenzen. Het getal van 10.000 inwoners blijkt een geschikte omvang te zijn om voldoende financieel draagvlak voor de verschillende


72

voorzieningen te genereren. In deze wijk of woonkern is redelijk centraal een servicepunt (ook wel steunpunt of wijk(zorg)centrum genoemd) gelegen. In dit servicepunt zijn diverse functies gecombineerd: van hieruit wordt zorg naar mensen toegebracht en op deze plek kunnen mensen diensten halen (activiteiten bv). Maar ook is hier bijvoorbeeld de eerstelijns gezondheidszorg aanwezig. Als gezegd omvat dit punt een activiteitencentrum, maar wellicht ook kinderopvang, een school, een supermarkt(je) liefst inclusief bezorgdienst (al dan niet via internet) etc. Direct bij of binnen dit servicepunt wordt intensieve, (on)geplande zorg geleverd, zowel aan mensen die geclusterd direct bij of rondom dit servicepunt wonen of op iets grotere afstand (binnen een straal van maximaal 200 meter). Ook is dit servicepunt te combineren met tijdelijke opvang of met een huisartsenpraktijk/ post. De feitelijke zone (het meest centrale deel en ook wel zorg(service)zone genoemd) ligt direct rondom dit servicepunt. In een betreffende wijk of woonkern woont ca 30% van alle bewoners in de feitelijke zone, dus op een loopafstand tot de zorg/ dienstverlening van 200 tot 300 meter en ‘rollator proof’. Van alle bewoners in de wijk/ woonkern waarin de woon-, welzijn- en zorgzone ligt, is in de praktijk gemiddeld genomen een kwart zorgbehoevend. In de praktijk bevinden zich in deze zone clusters van woningen waarin intensieve zorg geboden wordt vanuit het servicepunt. De buitenste zone (ook wel servicezone genoemd) omvat alle overige adressen in de wijk of het dorp. Ook hier kunnen de bewoners gebruik maken van alle voorzieningen van het servicepunt en in principe alle zorgen dienstverlening geleverd krijgen. Echter de afstand tot het servicepunt brengt met zich mee dat betreffende bewoners redelijk mobiel zijn dan wel redelijk zelfstandig kunnen wonen. Alle woningen in de wijk/ woonkern zijn in principe aanpasbaar gebouwd. In de wijk is een ICT infrastructuur aanwezig, zodat simpel de nieuwste technieken (domotica) ingezet kunnen worden. Te denken valt aan alarmering, spreek-luisterverbinding, inbraak-, val- en gasdetectie, internet vanwege de thuis te bezorgen boodschappen, eventueel 24-uurs toezicht etc. De wijk/ woonkern is voorzien van veilige wandelroutes, is uiteraard drempelvrij en lastige obstakels ontbreken. Ook wordt aandacht besteed aan de (subjectieve en objectieve) sociale veiligheid. Zorg- en dienstverleningsfuncties zijn: haalfuncties (recreatie, culturele activiteiten, reactivering, ondersteuning bij sociale contacten, fysiotherapie, etc), brengfuncties (verzorging &verpleging, boodschappendienst, klussen aan huis, etc), interne levering zorgen dienstverlening bij het clusterwonen en in het woonzorgcomplex of de zorgwoningen. In de private sfeer kan ook gedacht worden aan diensten als een supermarkt van waaruit de per ICT bestelde boodschappen bezorgd worden. In de collectieve sfeer gaat het om welzijnsactiviteiten, bijvoorbeeld een activiteitencentrum, maar ook een eerstelijns gezondheidsvoorziening en uiteraard de post van waaruit de zorg gebracht wordt. Er wordt gestreefd om de zorg niet als overheersende cultuur/ imago aan een dergelijk servicepunt mee te geven. In een woon,- welzijn- en zorgzone, maar ook daarbuiten wordt er globaal een onderscheid gemaakt in de volgende woonvormen: • Zelfstandig wonen; • Woonzorgcomplex. Een woonzorgcomplex is een complex zelfstandige woningen met een bouwwijze die is gericht op beschermd wonen, met een complexgewijs overeengekomen zorgen servicearrangement, maar met wel een consequente scheiding tussen wonen, zorg en service. Het verschil met de woonvormen ‘clusterwonen’ en ‘beschut wonen’ is dat de bewoners in principe zelf de regie in handen houden en een zelfstandig huishouden voeren, zo nodig met praktische hulp. In principe vallen onder deze woonvorm aanleunwoningen. Een woonzorgcomplex kan buiten een woon,-welzijn en zorgzone vallen, maar ligt idealiter in de omgeving van een servicepunt. • Beschut of begeleid wonen. Beschut of begeleid wonen is bedoeld voor ouderen die wel begeleiding en/of assistentie nodig hebben, maar geen 24-uurs toezicht. Beschut wonen is een woonvorm, waarbij een aantal zelfstandige wooneenheden samen in een woongebouw is ondergebracht of aanwezig is binnen een bepaalde straal van een gemeenschappelijke huiskamer en/of hulppost. Naast hulp bij de ADL wordt met name hulp verstrekt bij huishoudelijk activiteiten. Het gaat dan om vormen van zorg die min of meer gepland kunnen worden gedurende bepaalde werkuren. In principe gaat het om vormen van zorg die ook in een normale (aangepaste) woning kunnen plaatsvinden, waarbij situering in de directe


73

•

nabijheid van een zorgpost met 24-uurs zorg niet direct vereist is. Aan te bevelen is een situering binnen een straal van 200 meter rondom een servicepunt. Ook groepswoonprojecten kunnen hiertoe gerekend worden. Bij groepswoonprojecten wordt daarnaast ook een beroep gedaan op de onderlinge solidariteit en betrokkenheid. Geclusterd wonen. Geclusterde woonvormen bieden de zwaardere vormen van zorg (bijvoorbeeld aan ouderen met ernstige PG problematiek) in de setting van zo gewoon mogelijk leven. Clusterwonen houdt in dat binnen de woonvorm of in de directe omgeving naast privé-ruimten ook gemeenschappelijke ruimten en zorgruimten aanwezig zijn in verband met de mogelijkheid van 24-uurs begeleiding en toezicht. Situering direct nabij een servicepunt met 24 uur aanwezige zorg ligt voor de hand.

In de praktijk blijkt het bovenstaande beeld een ideaal plaatje. Een woon-, welzijn- en zorgzone zal moeten aansluiten bij de lokale situatie, wensen en behoeften van ouderen. Ook de reeds aanwezige infrastructuur, mogelijke bouwlocaties, etc, zijn zaken die bepalend zijn voor de gekozen oplossingen. Het is niet primair nodig om een wijk/ woonkern volledig in te pakken in zones, maar wel dat er een goede spreiding ontstaat van servicepunten (in meer of minder uitgebreide vorm) zodat iedere oudere in staat is om dichtbij welzijn, diensten en zorg te kunnen ontvangen. 6.1.6.3. Het proces van ontwikkeling van woonzorgzones Het starten van een woonzorgzone betekent overleg en samenwerking tussen een groot aantal partijen. In het samenwerkingsproces gaan kennisvergroting en onzekerheidsreductie gelijk op. Onzekerheden zullen gedurende het proces blijven bestaan. Bij de start van het proces is nog onduidelijk wie welk aandeel neemt, welke financiering mogelijk is, welke stedenbouwkundige randvoorwaarden gelden, enzovoorts. Gaandeweg de rit wordt duidelijker welke kant ieder van de partijen op wil en welke mogelijkheden er zijn om de wensen te realiseren. Om voortgang te boeken in het samenwerkingsproces kunnen op bepaalde momenten afspraken worden vastgelegd. Dit zijn de piketpalen van het proces (Nouws en van der Linden, 2003):

figuur 6.3. (Bron: Nouws, H en van der Linden, M, Aan de slag met woonzorgzones (2003))


74

: Kennisvergroting: Kennisvergroting wordt verkregen door: • Verhelderen van de vraag van de klanten; nu en in de toekomst; • Het in kaart brengen van de mogelijkheden vanuit de aanbodkant: locaties, voorzieningen en woningen; • Het rondbreien van de financiering; • Het regelen van details rond de uitvoering van de ruimtelijke ingrepen en de bouwprojecten; • Het regelen van details rond de samenwerking rond de verschillende productcategorieën. Onzekerheidsreductie: Onzekerheidsreductie wordt verkregen: • Door het werken van grof naar fijn: eerst de grote lijnen afspreken, dan de details invullen; • Door netwerkdenken: het realiseren van een woonzorgzone is een complexe opgave met vele partijen waardoor een hiërarchisch proces niet mogelijk is; • Door een modulaire opbouw van het proces: het proces kan het best opgesplitst worden in modules, met een eigen projectstructuur. De verhouding tussen de onderdelen kan het best via netwerkstructuren worden geregeld, niet hiërarchisch (zie vorig punt) Deze uitgangspunten betekenen niet alleen risicoreductie, maar ook onzekerheidsacceptatie. Deelprocessen zijn niet altijd zeker van de resultaten van andere deelprocessen. Fasering: • Initiatieffase; in deze fase wordt een gezamenlijk urgentiebesef gekweekt en een gezamenlijk enthousiasme opgebouwd. Het gaat om het gedeelde inzicht in de wenselijkheid van verandering. De fase wordt afgesloten met een startdocument en intentieverklaring; • Visiefase of oriëntatiefase; Partijen gaan in deze fase bij zichzelf en elkaar te rade: wat voor doelen heeft men, welke randvoorwaarden hanteert men, en valt de visie van de een te rijmen met de visie van de ander. In grote lijnen wordt er naar de haalbaarheid van de woonzorgzone gekeken (mede aan de hand van b.v. een SWOT analyse). De fase wordt afgesloten met een visie document en een (aangepaste) intentieverklaring; • Ontwerpfase of verkenningsfase/haalbaarheidsfase; Het project wordt uitgewerkt en op z’n haalbaarheid getoetst. Het is verstandig hier een projectstructuur voor te kiezen (zie als voorbeeld schema 6.4.) de deelprojecten worden via de lijn naar een concrete uitwerking in voldoende detail geleid: programma van eisen, voorlopige ontwerpen, (financiële) haalbaarheid. De fase wordt afgesloten met concept overeenkomsten. De vrijblijvendheid is nu ten einde. ‘Concept’ heeft betrekking op uit te werken details, niet op een vrije keuze om het proces eenzijdig te beëindigen. • Realisatiefase; In de realisatiefase worden de details van een project ingevuld. Er wordt gebouwd en er worden nieuwe teams samengesteld en ingewerkt. Projectorganisatie: Nouws en van der Linden (2003) komen in onderstaand figuur met de schets van een projectorganisatie voor een redelijk overzichtelijk op zichzelf staand project. Er is sprake van één projectgroep en één stuurgroep.


75

Figuur 6.4. (Bron: Nouws, H en van der Linden, M, Aan de slag met woonzorgzones (2003))

Soms doet zich de mogelijkheid voor om een project op te splitsen in delen. Er ontstaan dan meerdere parallel opererende projecten, ook wel modules genoemd. De modules delen meestentijds één ‘stuurgroep’. Iedere module is binnen deze structuur voor een belangrijk deel autonoom. In geval er behoefte ontstaat om de verschillende modules te stroomlijnen (bv als er sprake is van grote afhankelijkheden tussen de verschillende deelprojecten) is het raadzaam een projectleider aan te stellen die het overall plaatje in de gaten houdt. Voor de betrokken partijen is het zaak helder te definiëren hoe deze projectleider gepositioneerd is in het verhaal (hiërarchische of een faciliterende relatie tussen de projectleider en de deelprojecten). In de ‘stuurgroep’ nemen de hoofdverantwoordelijken (bestuurders) van de betrokken organisaties zitting. Het zwaartepunt van de structuur ligt evenwel bij de ‘projectgroep’. Het werkt, met het oog op de gewenste vooruitgang, beter als er in de ‘projectgroep’ besluiten genomen kunnen worden zonder steeds terug te moeten naar de afzonderlijke bestuurders. De ‘klankbordgroep’ bestaat uit deskundige cliëntvertegenwoordigers. De ‘klankbordgroep’ dient de ‘projectgroep’ van advies en toetst de ontwikkelde plannen. De ‘projectgroep’ hoeft niet alle besluiten gezamenlijk te nemen. Bepaalde zaken kunnen beter verlegd worden naar de direct betrokkenen. Zo hoeft een woningbouwstichting niet alle ins en outs van de totstandkoming van een samenwerkingsverband van zorgaanbieders bij te wonen. In de projectgroep informeert men elkaar en stemt men trajecten af. In schema 6.4. zijn drie werkgroepen getekend, zoals men in bestaande ontwikkelingstrajecten vaak tegenkomt: infrastructuur en wonen, zorg en diensten en communicatie. Weekers (in Nouws en van der Linden, 2003) heeft een aantal leerpunten geformuleerd voor startende projecten op het snijvlak van wonen, welzijn en zorg. Zij draaien om het thema ‘regievoering bij samenwerkingsprojecten’: • Maak onderscheid tussen beleidsregie en dagelijkse regie. Beleidsregie kan worden uitgeoefend door een stuurgroep met daarin vertegenwoordigers van de kernpartners. De dagelijkse regie ligt vaak in handen van een (onafhankelijke) projectleider; • De projectgroep moet niet uit teveel gesprekspartners bestaan om eindeloze discussies en te veel (verborgen) agenda’s te voorkomen; • Een gezamenlijke visievorming is de ideale start van een projectgroep. Een integrale, geformaliseerd gedragen visie is vaak een voorwaarde voor welslagen en continuïteit; • Hou rekening met van tevoren oplossen van spanning tussen de eigen identiteit en samenwerken;


76

• • • • • • • • •

Instellingen moeten zich blijven profileren; Ingrijpende vernieuwingsprocessen hangen vaak aan een vaste doorzetter. Vooral in de beginfase is een enthousiaste trekker op de juiste plaats in de hiërarchie nodig; Neem de tijd en push organisaties niet te snel in een ontwikkeling waar ze niet achter staan, samenwerkingspartners verschillen namelijk vaak in progressiviteit. Vertrouwen in de samenwerking en de meerwaarde daarvan moet groeien in de tijd; Maak met de deelnemende partijen een intentieverklaring en onderteken die in het begin van het traject; Indien de gemeente de regie voert, moet er zowel ambtelijk als bestuurlijk commitment zijn; Zorg dat er bij elke samenwerkende organisatie bestuurlijk commitment is voor het project. Zo voorkom je dat door andere prioriteitsstelling stuurgroepen leeglopen of toezeggingen worden ingetrokken; Start de samenwerking nooit met de wens om eerst de financiële problemen op te lossen; Zorg dat er per deelnemende organisatie meerdere mensen op de hoogte zijn van het project. Zo voorkom je stagnatie van het project op het moment dat iemand vertrekt bij een organisatie; Schroom niet om contacten die het project verder kunnen tillen te gebruiken; zonder lef en risico’s komt er veel minder van de grond.

Binnen de regio’s Zuid-Hollandse Eilanden en Rivierengebied wordt er op dit moment langs de lijnen van de hiervoor beschreven facetten van een ontwikkelingsproces hard gewerkt aan het tot stand brengen van integrale ketens van wonen, welzijn en zorg. Hiertoe wordt het lokaal scenario gekozen, dus per woonkern of wijk. Om de lading van het project weer te geven heeft men op de Zuid Hollandse eilanden gekozen voor de projectnaam VIL (Vraaggestuurd, Integraal en Lokaal). In het Rivierengebied heeft men geen benaming voor de lopende trajecten gekozen, de lading is evenwel vergelijkbaar met die van het project VIL. Door middel van het ontwerpen van een integraal productenboek en eenduidige werkprocessen, inclusief verwijzing- en toewijzingsprocedures wordt inzicht gegeven in het aanbod wat voorhanden is in de regio. Met het creëren van een integraal lokaal loket, een bedrijfsbureau en een helder cliëntbegeleidingssysteem worden zowel de front- als de backoffice gerealiseerd zodat er geanticipeerd kan worden op de wensen van de cliënt. Als voorwaardenscheppend systeem worden het personeelsbeleid, het kwaliteitsbeleid en de administratieve systemen op elkaar afgestemd. De overlegstructuur, het cliëntvolgend dossier en een adequaat ICT systeem ondersteunen de planning en afstemming. Uiteraard nemen zowel gemeenten, woningbouwstichtingen, zorgorganisaties als welzijnsorganisaties aan de projecten deel. De instellingen generen de benodigde gelden uit hun normale bedrijfsuitvoering. Zo kunnen woningcorporaties woningen bouwen en infrastructuur regelen vanuit de huurpenningen. Zorgaanbieders financieren gebouwen op basis van de WZV en vanuit hun budgetten. Welzijnsinstellingen krijgen de middelen voor hun activiteiten en gebouwen uit de gemeentebegroting. Er zijn daarnaast verschillende subsidies en regelingen, zoals, Investeringsbudget Stedelijke Vernieuwing (ISV), Innovatieprogramma Stedelijke Vernieuwing (IPSV), WZV infrastructuur scheiden wonen en zorg verzorging en verpleging, zorgvernieuwingsgelden en de Tijdelijke subsidieregeling extramurale dienstverlening. 6.1.6.4 Besluit In hun streven om het aanbod aan wonen, welzijn en zorg in kwalitatieve en kwantitatieve zin te verbeteren alsmede de samenhang van het aanbod te verhogen kiezen woningcorporaties en zorgen welzijnsinstanties toenemend voor het concept van woonzorgzones. Al doende zijn zij er op uit om betere randvoorwaarden te creëren voor het zelfstandig wonen van hulpbehoevende ouderen. Zie daar het strategisch belang van de corporaties en zorgen welzijnsinstanties. Door de handen in elkaar te slaan kunnen ze hun eigen strategische koers beter gestalte geven. Op tactisch niveau levert het concept van woonzorgzones voldoende houvast bij de vertaling van het beleid naar praktijk. Het flexibele karakter van het concept maakt dat de verschillende stakeholders er op het operationele niveau aardig mee uit de voeten kunnen.


77

High light: Daar waar wonen, welzijn en zorg in samenhang moeten worden neergezet bestaat er behoefte aan geïntegreerde concepten. Het concept van woonzorgzones is hier een voorbeeld van. Het concept heeft het in zich om de kaders aan te geven waarbinnen in een regio vorm gegeven kan worden aan een samenhangende structuur van woningen, welzijnsvoorzieningen, diensten en zorgverlening. Zowel op strategisch als op tactisch en operationeel niveau heeft het concept inmiddels z’n waarden bewezen. Helaas zijn er nog (te) weinig geïntegreerde ketens operationeel. 6.1.7. Transformatie van een aanbodsgerichte naar een vraaggerichte organisatie De maatschappelijke wens is dat aanbieders van wonen, welzijn en zorg zich meer richten op de vraag van de cliënt. Het LOC stelt dat de zorg aan ouderen aan tien eisen ten aanzien van vraagsturing zouden moeten voldoen: 1. De individuele zorgvrager moet meer koopkracht krijgen; 2. Er moet een Michelingids komen waarin aanbieders worden vergeleken; 3. Er moeten meer ondersteuners/ casemanagers komen ter ondersteuning van de zorgvrager die gelieerd zijn aan cliëntenorganisaties; 4. Er moet een daadwerkelijk keuzevrijheid zijn voor de cliënt; 5. Aanbieders moeten verplicht worden een onafhankelijke kwaliteitsbeoordeling te ondergaan; 6. De zorgvrager moet niet verplicht zijn het totaalpakket van aanbieders af te nemen, maar moet in staat zijn ook diensten van andere aanbieders in te kopen; 7. Cliëntenraadpleging dient pluriform en rechtstreeks te zijn: 8. Een beleids - of wetswijziging moet gepaard met de opstelling van een cliënteffect rapportage (C.E.R.); 9. De schotten van de AWBZ-zorg mogen niet langer verhinderen dat de zorgvrager een integraal pakket van wonen, welzijn en zorg kan afnemen; 10. De financiële kaders moeten in voldoende mate anticiperen op de vergrijzing. Moderne sturing en beïnvloeding door de zorgvrager betekent evenwel voor de meeste zorgen dienstverlenende organisaties een wijziging van het organisatieconcept. Organisaties staan voor de keuze of ze willen transformeren naar een vraaggerichte of een vraaggestuurde organisatie. In figuur 6.5. worden de kenmerken van de aanbodsgerichte, vraaggerichte en vraaggestuurde organisatie weergegeven zoals Verbeek (2002) ze in kaart heeft gebracht.

Structuur

• • • •

Aanbodgerichte organisatie Bureaucratie; Centralisatie; Monodisciplinair; Gescheiden diensten.

Vraaggerichte organisatie

Vraaggestuurde organisatie

Cultuur

• • • •

Rollen/functie; Intern gericht; Top-down; Probleem vermijdend.

Management Stijl Beheer

Directief/laissez-faire.

Participatief/coachend.

Participatief/coachend.

Standarisatie; Top-down-budgetbeheer.

Locatie:budgetbeheer; Deelbudget team.

Individueel budget; Cliënt budget bewaker.

Typologie

Professionele bureaucratie.

Divisiestructuur.

• • • •

Team-based; Multidisciplinair; Locaties; Integraal management.

• • • •

Individu-based; Zelfstandige eenheden; Decentralisatie; Faciliterend management.

• • • •

Taken; Teamgeest; Top-down/bottom up; Probleemoplossend.

• • • •

Persoonsgericht; Extern/klantgericht; Bottum-up; Probleemvoorkomend.

Adhocratie/individuele dienstverlening. Figuur 6.5. (Bron: De cliënt centraal, wat nu? Verbeek, 2002)

De gezondheidszorg in Nederland is tot nu toe gebaseerd op collectieve patronen: in gelijke gevallen een gelijke behandeling of verzorging. Vraaggerichte en vraaggestuurde zorg is echter gebaseerd op het idee van ongelijke zorg, op verschillen in behoeftes van cliënten. Het collectieve belang wordt afgezwakt ten gunste van de individuele wens van personen. Dat blijkt ook een van de weerstanden te zijn onder cliënten en zorgverleners bij het invoeren van vraaggerichte zorg in de intramurale sector, waar men veel op elkaar let en de sociale controle groot is. Bij het ontwikkelen van vraaggestuurde en vraaggerichte zorg zal een evenwicht moeten ontstaan tussen collectieve belangen en individuele rechten.


78

De meeste zorgen dienstverlenende organisaties (zowel uit de sector wonen als uit de sectoren welzijn en zorg) in den lande zijn bezig met de gewenste transformatie. Er wordt overwegend gekozen voor de ontwikkeling naar een vraaggerichte organisatie. Dit niet in de laatste plaats vanuit de geachte dat het niet uit maakt of je door de kat of door de hond gebeten wordt. Het is beter als vraag en aanbod elkaar ontmoeten, een vraaggerichte organisatie lijkt dit principe beter te faciliteren. Aan een manager in een vraaggerichte organisatie worden andere eisen gesteld dan aan die in een aanbodsgerichte organisatie. Verbeek (2002) komt met enige tips voor de vraaggerichte manager: • Ken de werkvloer. Draag zorg voor direct contact met de medewerker. Word niet volledig afhankelijk van indirecte informatie die via cijfers of lagen doorsijpelt. Gebruik koffiepauzes en wandelgangen om mensen te zien en belangstelling op te brengen voor wat hen beweegt; • Ken de klanten. Ken hun situatie, de achtergronden en de behoeftes. Ga vaak met ze om. Zie door de ogen van de cliënt de beperkingen van het huidige aanbod. Vraag met regelmaat aan cliënten naar hun mening over de geleverde diensten. Stel de vraag wat er nog ontbreekt; • Ken jezelf. Ken je grenzen en mogelijkheden, maar ook de beperkingen van de ontwikkeling naar een vraaggerichte organisatie; • Ken het budget: Kennen betekent, behalve budgetbeheersing, ook financiering van de vraag. Anticipeer op de gevolgen van individualisering van zorg voor beheerssystemen; • Fouten maken en risico’s nemen. Zolang het gaat om vragen van cliënten tenminste. Juist bij doorbraak naar vraaggestuurd of vraaggericht werken is burgerlijke ongehoorzaamheid nodig. Moedig dit aan, vraag achteraf rekenschap, in plaats van vooraf; • Ga ervoor! Je kunt lang wachten tot het echt in orde is met de voorwaarden voor vraaggerichte zorg. Terwijl de cliënt zijn vraag nu reeds heeft. Kom uit voor je motivatie om daaraan te werken en handel daar ook naar. De noodzaak voor organisaties om de transformatie door te maken zien we niet in alle organisaties tot uiting komen in de vorm van ‘modern management’. Ondanks dat hierin een belangrijke randvoorwaarde schuilt zien we nog veel traditioneel management. Management wat in een aanbodsgerichte organisatie z’n waarde heeft aangetoond is niet toerijkend in een vraaggerichte cq vraaggestuurde organisatie. High Light: Om tegemoet te komen aan de maatschappelijke wens aan vraaggerichtheid/vraagsturing dienen aanbodsgerichte organisaties zich te transformeren. De keuze valt hierbij meestal op het verworden tot een vraaggerichte organisatie. De transformatie richt zich op de onderdelen structuur, cultuur, beheer en management stijl. Het managen van een vraaggerichte organisatie vraagt andere vaardigheden dan het managen van een aanbodsgerichte organisatie. 6.1.8. Aanbod van wonen, welzijn en zorg In 8.5.2 zal het Referentieketen model Wonen-Zorg-Welzijn gepresenteerd worden als een wijze waarop vanuit strategisch, tactisch en operationeel perspectief gekeken kan worden naar de integrale keten. In onderstaand figuur 6.6 wordt een overzicht gegeven van de keten van vraag/intake naar afronding vraag. Binnen het schema zijn de verschillende zorgproducten, zoals die op dit moment onderkend worden, uitgewerkt in een cirkel met verschillende schillen. Deze cirkel symboliseert het principe van ‘zorg de klok rond’. In figuur 6.7 worden vervolgens de welzijnsdiensten en woonvoorzieningen zoals die op dit moment zoal bestaan weergegeven. Zowel het model uit hoofdstuk 8 als de hieronder gepresenteerde schema’s zijn voorbeelden van resultanten van pogingen om regionaal tot een nadere afstemming van wonen, welzijn en zorg te komen. Zoals reeds eerder aangegeven kent het aanbod van wonen, welzijn en zorg in de verschillende regio’s nog onvoldoende een geïntegreerd karakter. Op het platteland speelt als extra aandachtspunt het probleem van afnemende voorzieningen en recreatieve activiteiten. Tevens is het niet in alle gevallen zo geregeld dat er ongepland zorg de klok rond geleverd kan worden. In de steden wordt anderzijds meer dan op het platteland de sociale cohesie geringer. Eenzaamheid bij ouderen en een gebrek aan mantelzorg zijn hier belangrijke aandachtspunten. Deze aspecten onderstrepen ons inziens het belang van een lokale en geïntegreerde aanpak. Daar waar het aanbod wel aardig aansluit bij de wensen van de cliënten is het voor hen echter een probleem om de weg te vinden binnen het woud van de verschillende producten. In sommige regio’s bestaan anno 2004 nog steeds personeelstekorten, deze zijn niet bevorderlijk voor de ketenvorming. Wachtlijsten zijn minder dan voorheen een probleem. Het beeld van de wachtlijsten lijkt echter hardnekkig.


79

Het lijkt erop dat cliënten, in regio’s met vermeende wachtlijsten, nog steeds hun hulpvraag uitstellen. Door dit soort tendensen is het lastig om goed zicht te krijgen op het afstemmen van vraag en antwoord binnen de ketens. Tot slot zijn met name de residentiele voorzieningen nog niet in alle gevallen ingericht volgens de toegenomen privacywensen van de cliënten. Enerzijds zijn er in een groot aantal verpleeghuizen nog meerpersoonskamers, anderzijds is de attitude van veel hulpverleners nog niet ingesteld op deze verandering in wensen.

figuur 6.6. (E. van Eijk/Schotting 2001)


80

Aanbod welzijn en wonen Welzijnsdiensten

Soort product Diensten

Diensten aan huis

Korting op diensten

Bewegen

Ontspanning

Cursussen

Gespreksgroepen/lotgenotencontact

Sociale activiteiten

Ondersteuning Ondersteunende diensten

Wonen

Activiteitdienst Maaltijdvoorziening Winkelservice Sociale alarmering (Aanvullend) vervoer Dagopvang Bibliotheekdienst Audicien, kapper, kleding, kraamfeest, opticien, tuinonderhoud, pruiken, professional organizer, stoelmassage etc. Sport, thuiszorgwinkel, badenkaart, tijdschriften, voetzoolreflexzonetherapie, voetverzorging etc. Meer bewegen voor ouderen Gezond bewegen voor chronisch zieken en gehandicapten Reactiveringszwemmen T’ai chi tao Ontspanningsoefeningen Leren masseren Yoga (voor senioren) Cursus Overgewicht Fibromyalgie: hoe verder? Hyperventilatie Helemaal jezelf in relatie tot anderen Stoppen met roken Oriëntatie voetreflexzone-therapie Omgaan met reuma Bekkenbodem en blaastraining Diabetes Voeding en cholesterol Borstkanker, gynaecologische kanker etc. Themabijeenkomsten over dementie en ondersteuningsgroep partners en verzorgers dementerenden Gespreksgroep voor familie/verzorgers CVA-patiënt Zang, bingo, dagreisjes/tochtjes, feestdagenactiviteiten, modeshow, klaverjassen, soos, koersbalclub, jeu de boules Ouderwerker Cliëntenconsulent Wachtlijstbegeleiding Ondersteuning mantelzorgers Ziekenhuisbegeleiding WVG ondersteuning Respijtzorg (oppas, dagopvang, tijdelijke opvang, crisisopvang

Eengezinswoning Seniorenwoning Aanleunwoning Woonzorgcomplex Zorgcentrum/verzorgingshuis Verpleeghuis Figuur 6.7. (Bron: Woon en Welzijn Groep, Evean Zorg en Zorgcentra de Betuwe)


81

High light: Het aanbod van wonen, welzijn en zorg is naar onderdelen her en der aardig beschreven en kent een gevarieerd karakter. Wat ontbreekt is de integratie van het aanbod en de transparantie over het aanbod naar de cliënten toe. 6.2. Randvoorwaarden bij de ontwikkeling van integrale ketens van wonen, welzijn en zorg In het voorafgaande is de inventarisatie van ketenzorg tot op heden gepresenteerd. Naast dat hiermee een aardig overzicht is gepresenteerd zijn er, met name vanuit de gepresenteerde onderzoeken, de nodige randvoorwaarden bij de ontwikkeling van integrale ketens van wonen, welzijn en zorg te destilleren. Gegroepeerd langs een aantal thema’s komen wij tot de volgende randvoorwaarden: • Formaliseren van de samenwerking: Het opzetten van integrale ketens van wonen, welzijn en zorg staat of valt in de basis bij intensieve, integrale en niet vrijblijvende samenwerkingsrelaties tussen de betrokken aanbieders. Los van de juridische structuur die men kiest zullen de afspraken zich in ieder geval moeten richten op: • Een samenwerkingsconvenant (strategisch): Op bestuurlijk niveau dient middels een verklaring tot samenwerking commitment te worden uitgesproken tussen de partners in de keten. Indien externe factoren leiden tot beleidswisselingen in de instellingen, dient hierover op bestuurlijk niveau, en in relatie tot het convenant, te worden gecommuniceerd. Eventueel dient het convenant te worden aangepast; • Leverancierscontracten (tactisch): In de keten dienen duidelijke afspraken gemaakt te worden met betrekking tot de taakverdeling tussen de schakels (incl. regievoering); • Werkafspraken (operationeel): In de keten dient een structureel ketenoverstijgend overleg te worden georganiseerd waarin samenwerkingsafspraken worden gemaakt, geïmplementeerd en geëvalueerd. Bovendien dienen de werkafspraken gericht te zijn op het behalen van de voorgestane verbetering van de kwaliteit van de zorgen dienstverlening. • (Her)inrichten van zorgprocessen: Door middel van het (her)inrichten van zorgprocessen streven zorgaanbieders uit bedrijfsmatig perspectief verhoging van de efficiëntie, van de (financiële) stuurbaarheid en van de toegankelijkheid na. Uit zorginhoudelijk perspectief zijn de verhoging van de effectiviteit en klantvriendelijkheid van belang. Belangrijke sleutels/veranderprincipes bij het (her)inrichten van zorgprocessen binnen integrale ketens van wonen, welzijn en zorg zijn: • Herontwerpen van het zorgproces: • Definiëren doelstellingen; • Segmenteren naar vrager; • Hanteren verschillende planningsniveaus; • Beschrijving van het proces van de (transmurale)zorgverlening; • Identificering (en eventuele reductie) van beslis- en overdrachtsmomenten; • Benoeming overeenkomstige bewerkingen in het zorgproces: parallellisatie en clustering; • Verhelderen van de vraag naar zorg: • Identificering van de behoefte en de vraag van de klant; • De capaciteit afstemmen op de vraag; • Nauwkeurige bepaling van gewenste capaciteit; • Analysering van de capaciteiten; • Verdeling van capaciteit; • Toepassing: • Het onderhoud van het protocol; • Het onderhouden van de verbindingen door een zorgcoördinator/casemanager; (cliëntvolgend systeem en cliëntvolgend zorgdossier); • Het vooraf informeren van de patiënt aangaande het zorgproces (creëren van draagvlak en medewerking bij de patiënt); • Doorbreken autonome beslissingen professionals door de behandeling af te stemmen in samenhang met de overige disciplines (inzicht van het totale proces bij de verschillende spelers); • Het regelmatig evalueren of de beoogde doelen nog steeds gehaald worden en zo nodig actie ondernemen; • Verzorging van adequate informatievoorziening.


82

•

•

•

ICT: ICT maakt het mogelijk de zorgketen te beheren. Door middel van ICT is het immers mogelijk om op elke werkplek te beschikken over de dossiers van cliënten, over indicaties en beschikbare zorg, over het verloop van het zorgtraject bij een cliënt en over wachttijden. Algemene cliëntgegevens zijn, bij het eerste contact van de cliënt met de zorgketen, eenmalig en eenduidig vastgelegd. Randvoorwaarden om tot een optimale geautomatiseerde ondersteuning te komen zijn: • Er dient een integraal cliëntbeeld gecreëerd te worden (cliëntvolgend dossier); • Er dient kennis over zorg, welzijn, wonen en gemaksgerelateerde onderwerpen aanwezig te zijn; • Er dient een overzicht te zijn van producten en diensten (incl. de sociale kaart). De cliënten hebben toegang tot allerhande relevante informatie over het zorgaanbod; wachttijden, diversiteit aan zorgvormen, afspraakfaciliteiten en dergelijke. • Er dient voor de cliënt een centraal aanspreekpunt in de keten gecreëerd te worden (bv zorgloket); • Er dient zicht te zijn op de achtereenvolgende stadia in de zorgketen (van vraag naar afhandeling); • Er bestaan eenduidige afspraken over identificatie, autorisatie en securety aangaande het automatiseringspakket. Integratie van sociale, maatschappelijke en zorgprocessen: Het opzetten van geïntegreerde ketens van wonen, welzijn en zorg vergt veel van betrokken partijen. In het samenwerkingsproces gaan kennisvergroting en onzekerheidsreductie gelijk op. Om voortgang te boeken in het samenwerkingsproces kunnen op bepaalde momenten afspraken worden vastgelegd. Hiermee ontstaat een beeld van opeenvolgende fases en afspraken: Er wordt een projectstructuur voorgestaan met hierin een plaats voor een ‘stuurgroep’, één of meerdere ‘projectgroepen’ en meerdere ‘werkgroepen’. Ter toetsing van de voorgestane ontwikkelingen is het handig een klankbordgroep in te stellen. Binnen de projectstructuur is het zaak spelregels over regievoering, samenstelling van de ‘stuurgroep’, de ‘projectgroep(en)’ en de ‘werkgroepen’ alsmede over de gezamenlijke visieontwikkeling, de projectaanpak, het vastleggen van afspraken en het bestuurlijke commitment vast te stellen. Transformatie naar een vraaggerichte cq vraaggestuurde organisatie: De transformatie dient plaats te vinden op de onderdelen structuur, cultuur, beheer en managementstijl. Aangaande managementstijl is het van belang dat een vraaggerichte manager de werkvloer, de klanten, het budget en zichzelf goed kent. Verder moet hij in staat zijn om fouten te maken en risico’s te nemen alsmede over een pro-actief handelingsarsenaal beschikken.

High light: De beschreven randvoorwaarden komen, met uitzondering van diegene die voortkomen uit ervaringen met woonzorgzones, voort uit ketenvorming met als scoop organisaties en/of patiëntencategorieën. Er is echter geen enkele reden om aan te nemen dat de randvoorwaarden niet van toepassing zijn op de ontwikkeling van integrale ketens van wonen, welzijn en zorg. Kennis van de randvoorwaarden kan deelnemende partijen helpen bij het initiëren van of participeren aan projecten die als doel hebben dergelijke ketens op te zetten. De randvoorwaarden zijn samen te vatten als: • formaliseren van de samenwerking; • herinrichting van de zorgprocessen; • ICT; • integratie van sociale, maatschappelijke en zorgprocessen; • van aanbod- naar vraaggericht werken.


83

7.

Probleemanalyse

In dit hoofdstuk worden de verschillende organisaties binnen de keten van ‘wonen, welzijn en zorg’ tegen het licht gehouden. Om de keten te realiseren is het niet alleen zaak te beschrijven wat de klant wenst (zie hoofdstuk 5) en wat al is gerealiseerd (zie hoofdstuk 6). In dit hoofdstuk wordt tevens zichtbaar gemaakt dat er nog een weg te gaan is naar datgene wat bereikt moet worden. Hiertoe wordt een inventarisatie gemaakt van de probleemgebieden die zichtbaar worden door het maken van een vergelijk tussen de vraag (hoofdstuk 5) en het aanbod (hoofdstuk 6). Vanuit deze probleemgebieden wordt er vervolgens ingezoomd op twee aandachtsgebieden: de logistieke processen en de cultuur van organisaties. De diagnose vindt plaats aan de hand van de in hoofdstuk 3 beschreven modellen van de organisatiediagnose, waardeketen analyse en de analyse van het culturele web. De onderdelen zijn naar de praktijk vertaald en erop toegepast. 7.1 beschrijft de uitkomst van het vergelijk tussen de behoefte van de cliënt en het huidige aanbod. Daardoor ontstaat er een beeld van de gewenste situatie (de soll situatie) op basis van de behoefte van de cliënt, de noodzakelijke voorwaarden vanuit de verschillende partijen, de wettelijke kaders/richtlijnen, en andere aspecten rond ketenvorming. Deze wordt vergeleken met de huidige situatie (de ist situatie) in het ketenaanbod. De uitkomst van het vergelijk levert materiaal op voor de knelpuntenanalyse. Deze wordt op twee niveaus weergegeven: op strategisch/tactisch en op tactisch/operationeel. Een strikte scheiding op de drie afzonderlijke niveaus is moeilijk omdat de problemen veelal op meerdere niveaus hun uitwerking kennen. 7.1.1. Beschrijft in het kort de behoeften van de cliënt. 7.1.2. Geeft de inventarisatie van knelpunten op strategisch/tactisch niveau weer aan de hand van clustering van probleemgebieden. 7.1.3. Beschrijft de inventarisatie van knelpunten op tactisch/operationeel niveau aan de hand van dezelfde clustering. In 7.2. wordt de diagnose van de keten van wonen, welzijn en zorg vanuit strategisch perspectief uitgevoerd. Het gekozen model is dat van de organisatiediagnose. 7.2.1 De SWOT-analyse, weergave van een uitgevoerde analyse. 7.2.2 De organisatiediagnose, beschrijving van de uitgevoerde analyse. 7.2.3 Gesignaleerde aandachtspunten. In 7.3. staat de waardeketen analyse centraal. 7.3.1 Waardeketen analyse, beschrijving van de uitgevoerde analyse. 7.3.2 Sterktes en zwaktes van de verschillende organisaties in het licht van wonen, welzijn en zorg, beschrijving van kerncompetenties, kritische succesfactoren, drempelcompetenties, kostenefficiency en effectiviteit zoals waar te nemen bij de verschillende stakeholders. 7.3.3. Gesignaleerde hiaten. In 7.4. staat de culturele analyse centraal. 7.4.1 Inleiding op de uitgewerkte cultuuranalyse. 7.4.2 Hierin wordt de culturele analyse toegepast op de ketenpartners van wonen, welzijn en zorg. 7.4.3 Brengt de verschillen in kaart betreffende de ketenpartners alsmede de ervaren en te verwachten belemmeringen daarin voor ketenvorming. 7.5. geeft een samenvatting van de probleemanalyse. 7.1.

Een vergelijk tussen de behoeften van de cliënt en het gerealiseerde aanbod

7.1.1. Korte weergave van de behoefte van de klant. De klant heeft behoefte aan een welzijn- en zorgaanbod dicht bij huis. Hij wil daarbij op een eenvoudige wijze geplande en ongeplande zorg kunnen ontvangen en gebruik kunnen maken van welzijnsactiviteiten. Voorts wil hij zo lang mogelijk thuis blijven wonen, wil hij zelf de regie in handen houden en een keuze kunnen maken uit een inzichtelijk aanbod. Voor zijn veiligheid wil hij terug kunnen vallen op direct oproepbare hulp. Tevens wil hij gebruik kunnen maken van een tijdelijk zorgaanbod elders, waarna hij weer naar zijn eigen woonomgeving terug kan. Tot slot wil hij niet van de ene naar de andere aanbieder gestuurd worden en wil hij gebruik kunnen maken van een geïntegreerd aanbod op het gebied van wonen, welzijn en zorg.


84

High light: De klant wil een geïntegreerd, inzichtelijk, aanbod waarbij hij zelf de regie in handen kan blijven houden. 7.1.2. Inventarisatie knelpunten op strategisch/tactisch niveau Regelgeving De klant heeft behoefte aan een geïntegreerd aanbod. De wet en regelgeving is daar niet op aangepast. Schotten, echelonnering en los van elkaar functionerende overheidsbeleidsorganen belemmeren de integratie. Consistent beleid en financiering worden gehinderd door fluctuerend overheidsbeleid. Cultuur De connectie tussen wonen, welzijn en zorg heeft in de praktijk nog onvoldoende plaatsgevonden. Er is nog slechts zelden sprake van een keten. Elkaar tegengestelde procedures en onvoldoende standaarden voor kwaliteit en ketenvorming vormen een belemmering voor ketenzorg. De noodzakelijke regiefunctie in een keten krijgt onvoldoende vorm door macht- en domeinstrijd. Ook zijn culturen binnen organisatie niet ingericht op ketenzorg. Organisaties zijn nog vaak aanbod- in plaats van vraaggericht bezig. Daarnaast zijn organisaties nog steeds gericht op onzekerheidsreductie terwijl ketenzorg vraagt om onzekerheidstolerantie. Organisaties en management zijn niet altijd ingesteld op de complexiteit van vragen die ketenzorg met zich meebrengt. Ketenzorg vraagt verandering in werkwijzen en attituden. De cultuur van organisaties is niet altijd ingericht op grote veranderingen. Coördinatie en logistiek Projecten op het gebied van wonen, welzijn en zorg vragen heldere doelen, grenzen en een duidelijke regie. Deze zijn in veel gevallen niet of onvoldoende aanwezig. Voor het vormen van ketenzorg zijn een juist ontwerp van het zorgproces op logistiek en organisatieniveau, behoud van de eigen regie van de klant, bundeling van zorgvragen en zoveel mogelijk behandeling door generalisten in plaats van specialisten en tot slot het afstemmen van de capaciteit op de vraag essentiële onderdelen, van belang. Op alle gebieden bestaan echter hiaten en deze houden de vorming van ketenzorg tegen. Het aanbod kent in toenemende mate geen wachtlijsten meer. Er zijn nog wel steeds wachttijden. Het beeld bestaat echter nog steeds dat er lange wachtlijsten zijn en daarmee zijn de vragers nog steeds terughoudend met hun vraag. Aan de andere kant heeft de klant zeer weinig kostenbewustzijn en stelt daarom niet altijd de juiste prioriteiten in zijn vraag. Het aanbod kent in toenemende mate geen personeelstekorten meer, echter in sommige regio’s blijft dit een hardnekkig probleem wat de ketenvorming in de weg staat. Aanbod Het aanbod is gericht op reactief handelen. Er is onvoldoende aandacht voor preventie. De klant heeft wel een keuze voor zijn individuele hulpverlener maar weinig keuzemogelijkheden voor een organisatie omdat veel aanbieders zich verenigd hebben door middel van fusies. Eigenlijk is er door de schaalgrootte van de aanbieders een beperkt aanbod. Veel aanbieders leveren liever een geheel aan voorzieningen op het gebied van bijvoorbeeld zorg in plaats van slechts enkele producten. Voor de klant is het hierom moeilijk zijn eigen arrangement vast te stellen. Ook is de klant niet steeds op de hoogte van het feitelijk aanbod en waar hij zich dat kan verwerven. Organisatie en techniek Voor alle vormen van hulpverlening geldt dat de gegevensuitwisseling tussen de hulpverleners die nodig is om op elkaar afgestemde zorg te verlenen bij wet niet goed is geregeld. De behoefte aan afstemming en de behoefte aan privacybescherming zijn in principe tegengesteld aan elkaar. De zelfstandigheid van cliënten wordt nog onvoldoende ondersteund. Bij cliënteninitiatieven vragen zij van de aanbieders ondersteuning op het gebied van de wegwijsfunctie, procesondersteuning en inhoudelijke expertise. Organisaties zijn er inhoudelijk en financieel niet voldoende op voorbereid om aan deze vragen te voldoen. ICT is een noodzakelijke voorwaarde voor ketenzorg. Echter, de implementatie van ICT vraagt een specifieke deskundigheid die veelal niet aanwezig is in de organisaties. De ICT-aansluitingen zijn ook


85

een kostbare aangelegenheid en het aanbod van de ICT-pakketten is nogal eens sturend voor de processen en daardoor vaak niet sluitend op de gevraagde ondersteuning van de processen. De mate waarin organisaties afhankelijk worden van ICT-ondersteuning vragen borging binnen de organisatie hetgeen vaak wordt onderschat. Sociaal/maatschappelijk Mantelzorg is in toenemende mate een probleem. Ook mantelzorgers claimen een eigen leven en een eigen regie over hun leven. Daarin past niet altijd de verplichte verzorging van een familielid of buurman. Daar tegenover staat de behoefte aan meer mantelzorg nu de bezuinigingen in de gezondheidszorg en het welzijn verder worden doorgevoerd. De sociale cohesie neemt af, in met name de steden worden de historische verbanden losser, de individualisering slaat verder toe. Die mantelzorgers die nog hulp verlenen worden ouder en worden daardoor geconfronteerd met een dubbele belasting. Door de krimp van de beschikbare mantelzorg, krimpt de sociale omgeving van de cliënt. Met name de groep ouderen die minder mobiel zijn, raken hierdoor in een sociaal isolement. High light: Op strategisch/ tactisch niveau staan de wet/ regelgeving en een inconsistent overheidsbeleid ketenvorming in de weg. Zo ook een onvoldoende connectie tussen wonen, welzijn en zorg alsmede voorwaarden op het gebied van organisatie, logistiek, cultuur, schaalgrootte, imago, personeelstekorten en problemen op het gebied van ICT en mantelzorg. 7.1.3. Inventarisatie van knelpunten op tactisch/operationeel niveau Regelgeving De regels zijn voor de cliënt vaak ondoorzichtig. Hij weet wat hij nodig heeft, maar het is niet helder waar hij het moet halen, hoe het gefinancierd moet worden, welke criteria er gesteld worden. De schotten bij het aanbod die gebaseerd zijn op de weten regelgeving, ervaart hij als hinderlijk, onbegrijpelijk en onlogisch. Cultuur Binnen met name de verblijfsaccommodaties is de privacy nog onvoldoende geregeld. Dit heeft twee oorzaken. Ten eerste zijn de faciliteiten nog niet voldoende ingericht op de behoefte van de klant (bv meerpersoonskamers in verpleeghuizen) en ten tweede is de attitude van de hulpverleners nog niet overal ingesteld op de toenemende privacybehoefte van de klant. Coördinatie en logistiek Het aanbod op het gebied van wonen, welzijn en zorg vindt nog veelal gescheiden plaats, al zijn er veel initiatieven tot samenwerking. De woningen zijn nog bij lange na niet levensloopbestendig; de standaarden voor het wonen voor ouderen zijn aanwezig maar zijn zeker niet overal doorgevoerd. De klant moet hierdoor sneller naar een verzorgings- of verpleeghuis verhuizen dan hij zelf wil. Voor de klant is niet steeds inzichtelijk van welke aanbod op het gebied van wonen, welzijn en zorg hij gebruik kan maken en hij weet ook niet altijd waar hij zijn vragen kwijt kan. Woonzorgzones zijn hier en daar in ontwikkeling maar nog te weinig operationeel. Afstemming en coördinatie van zorg vraagt overleg. Dit overleg vindt nog vaak ad hoc en gefragmenteerd plaats. De klant wil al zijn vragen op het gebied van wonen, welzijn en zorg kwijt bij één loket. De vraagbeantwoording ligt echter nog in veel gevallen bij de individuele aanbieders (WVG bij de gemeente, PGB bij het RIO, en ontspanning bij het buurthuis). De toelatingswegen zijn veelal gescheiden. De klant wordt van het kastje naar de muur gestuurd en komt moeilijk aan een antwoord op zijn (geïntegreerde) vragen. In sommige plaatsen zijn er geïntegreerde loketten op het gebied van bij voorbeeld zorg en welzijn. Geïntegreerde loketten op de drie aspecten zijn zelden aanwezig. In sommige plaatsen kan gebruik gemaakt worden van ouderenadviseurs, buurtconciërges of maatschappelijk werkenden, echter het is niet altijd bekend of en zo ja wie er bereikbaar is om de klant te helpen bij zijn vragen. Tot slot is de regelgeving ondoorzichtig en niet altijd bekend bij betrokkenen.


86

Aanbod, organisatie en techniek De klant voelt zich relatief vaak onzeker, eenzaam en onveilig. Het aanbod om deze beleving van de klant aan te kunnen pakken is niet op elkaar afgestemd. Er bestaat wel in een enkele regio ongeplande zorg gedurende 24 uur, maar deze is niet overal in gelijke mate aanwezig. Een terugval op een alarmeringssysteem om de klant zich veiliger te laten voelen is niet overal voorhanden. Het is voor de klant niet altijd duidelijk welke voorziening hij moet bellen bij problemen: de ambulance, de thuiszorg, de sociale alarmering, de politie of iemand anders. Op gebied van comfort in huis is er weinig aanbod en vaak is het aanbod te duur. Het gebrek aan samenwerking en afstemming belemmert het aanbieden van full service pakketten. Sociaal/maatschappelijk Op het platteland zijn er meestal onvoldoende mogelijkheden voor recreatieve activiteiten. De soos, het buurtcentrum of het verzorgingshuis zijn vaak wel aanwezig in de grotere plaatsen, maar niet op het platteland. De vereenzaming slaat hierdoor dubbel toe: de omgeving van de klant wordt kleiner door versterf en er is geen afleiding. Regiovisies geven aanleiding tot verbetering, maar van realisatie is vooralsnog slechts zelden sprake. Daar waar er een verzorgingshuis is, is dit niet in alle gevallen geoutilleerd voor buurtvoorzieningen. De infrastructuur in de kleinere gemeenten laat te wensen over. Winkels, postkantoren of banken en openbaarvervoer worden afgebouwd. Met name bij vervoer zijn er problemen met betrekking tot bereikbaarheid, toegankelijkheid en betaalbaarheid. De ouderen moeten verder weg om aan hun elementaire behoeften te kunnen voldoen. Door hun fysieke achteruitgang en beperkte budget is dit echter moeilijk en hierdoor ontstaan er in toenemende mate problemen. Maaltijdvoorzieningen aan huis zijn meestal voorhanden, echter, er is weinig keus in aanbieders of aanbod. Besluit Op het gebied van cliëntenparticipatie, ontwikkeling/ educatie en respect en veiligheid zijn er weinig tot geen problemen. Beleidsparticipatie en medezeggenschap is voldoende geregeld. Ook invloed op de individuele hulpverlening is in veel gevallen goed vorm gegeven. Het aanbod leert de oudere zich te bewegen in de veranderende maatschappelijke omgeving en geeft hem coping strategieën om hem te leren omgaan met zijn aandoeningen. High light: Onvoldoende geoutilleerde woningen en intramurale instellingen, de bekendheid van het aanbod bij de klant, het ontbreken van één loket voor vragen van de klant op het gebied van wonen, welzijn en zorg, gebrek aan samenwerking tussen aanbieders, de ontvolking op het platteland en de daarbij in toenemende mate tekortschietende infrastructuur van de kleine gemeenten staan realisatie van een goed werkende keten van wonen, welzijn en zorg in de weg. 7.2.

De diagnose van de sectoren ‘wonen’, ‘welzijn’ en ‘zorg’: de organisatiediagnose

7.2.1. De SWOT-analyse Zoals in 3B.1.1. reeds beschreven, geeft een SWOT-analyse een eerste inzicht in de ‘fit’ tussen een organisatie en haar omgeving. In onderstaand figuur 7.1. is bij wijze van voorbeeld de SWOT-analyse zoals die volgens Verbeek (2002) kenmerkend voor de (intramurale) ouderenzorg is, weergegeven. Voor de sectoren ‘wonen’ en ‘welzijn’ stonden er ons geen SWOT-analyses ter beschikking.


87

Sterke kanten • Breed en divers aanbod; • Deskundigheid medewerkers; • Behandelfaciliteiten; • Individueel zorgplan; • Systeem van contactverzorgende; • Moderne collectieve ruimtes; • Woonruimte cliënten; • Bieden van wachtlijstservice. kansen • Stijging aantal ouderen; • Actief beleid ten aanzien van modernisering AWBZ; • Behoeften uit de markt (KDO kamers, noodprocedures); • Samenwerking met zorgkantoor voor vernieuwingen wonen/zorg.

Zwakke kanten • Zwakke marktoriëntatie; • Slechte pr; • Geen reserveringen voor vernieuwingen; • Slechte bereikbaarheid; • Ontbreken van keuzes; • Geen ketenzorg; • Overbelasting voor de organisatie. bedreigingen • Tekort aan personeel(arbeidsmarkt); • Concurrenten doen het beter; • Bereikbaarheid.

Figuur 7.1. (Bron: De cliënt centraal, wat nu? Verbeek, 2002)

In hoofdstuk 5 is nadrukkelijk stilgestaan bij de behoeften van huidige en toekomstige ouderen. Er werd opgemerkt dat het kennen van de behoeften van ouderen en hierop situationeel inspelen (de zogenaamde vraagsturing) een van de kernopdrachten voor zich ontwikkelende organisaties is. Moderne sturing en beïnvloeding door de zorgvrager betekent voor de meeste organisaties evenwel een wijziging van het organisatieconcept. 7.2.2. De diagnose van organisaties binnen de domeinen ‘wonen’, ‘welzijn’ en ‘zorg’ Voor de organisatiediagnose zijn de aspecten gebruikt zoals benoemd in figuur 3.3. ontleend aan Jonker (1988). Type organisatie Horizontale en verticale integratie heeft tot schaalvergroting geleid in de zorg. Het tempo waarin en het type organisatie wat hier uit volgt kan per situatie verschillen. Horizontale integratie kan leiden tot concurrentie; verticale integratie biedt meer mogelijkheden tot samenwerking. De doelgroepen van wonen, welzijn en zorg komen overeen, mede doordat met name de woningbouw verenigingen zich de laatste tijd specifieker richten op 55plussers. De rechtsvorm van organisaties op het gebied van wonen, welzijn en zorg is meestal een Stichting. Alleen bij de woningbouw bestaan hier en daar nog corporaties. Doelen Met uitzondering van wonen richten de betrokken organisaties zich met name op maatschappelijk ondernemerschap. Tot nu toe is de integratie tussen wonen, welzijn en zorg niet overal in de doelstellingen van de organisaties opgenomen. Standaardisatie van werkprocessen wordt in gang gezet, maar is nog niet overal doorgevoerd. Diversificatie van het productenaanbod vindt zijn intrede om zodoende tegemoet te komen aan de vraag van de cliënt. Strategisch beleid De positie van de stafafdelingen verandert op twee manieren. Binnen de Thuiszorg verandert de staffunctie van een bepalende naar een ondersteunende functie, ze neemt in aantal af. Binnen de verpleeg- en verzorgingshuiszorg wordt mede door de schaalvergroting de staf veelal uitgebreid om de lijn te ondersteunen. De medezeggenschap verandert van “polderen” naar meer gestructureerde medezeggenschap per niveau in de organisaties. Hiermee volgt de zorg de maatschappelijke tendens. Topoverleg op de gebieden wonen, welzijn en zorg bestaat in hoge mate, mede geïnitieerd door het tot stand komen van de gebiedsvisies. Structuur van de organisatie De tendens is om te komen tot platte organisaties om zo de verantwoordelijkheid zo dicht mogelijk bij de uitvoering te leggen. De organisaties op de gebieden wonen, welzijn en zorg zijn nog veelal intern gericht en hebben nog geen slagvaardige lokale structuur. Er is nog onvoldoende evenwicht tussen centraal en decentraal.


88

Cultuur Er bestaat nog een flinke afstand tussen de top van de organisaties en de uitvoering. Het personeel van de Thuiszorg is meer gericht op de cliënt dan op de organisatie, terwijl het personeel in de intramurale settingen eerder gericht is op de eigen locatie dan op de cliënt als zelfstandig individu met een eigen regie. Met andere woorden: In de Thuiszorg past de medewerker zich aan de cliënt aan en in de intramurale setting past de cliënt zich aan de organisatie aan. In de praktijk ziet dit beeld er uiteraard genuanceerder uit. Technologie De meeste organisaties hebben of gaan de Planning & Control cyclus implementeren. De flexibiliteit binnen de Thuiszorg wordt doorgevoerd in de andere organisaties. De automatiseringsgraad is wisselend al is er in zijn algemeenheid wel een sterke tendens naar verbetering: systemen worden op elkaar afgestemd. Mensen en taken Kwaliteit krijgt in toenemende mate aandacht. Er is een sterke tendens naar reductie van verzuim en verloop binnen organisaties. Waar eerder veel aandacht lag bij het verhogen van de arbeidssatisfactie is nu een versoberingtendens waarneembaar. Er is een verschil waarneembaar in sociaal beleid in organisaties: in de zorg en het welzijnbeleid bij vrijwilligers is deze minder sterk geënt op zakelijkheid dan bij wonen en de welzijnspoot bij gemeenten. De verschillen binnen de CAO’s van betrokken organisaties staan integratie in de weg. 7.2.3. Gesignaleerde aandachtspunten De in de SWOT-analyse gesignaleerde bedreigingen en zwaktes zijn in grote lijnen terug te vinden in de voorafgaande knelpuntenanalyse (7.1.2. en 7.1.3.). De nog aanbodsgerichte organisaties zullen, met het oog de veranderende omgeving (weten regelgeving, mondige klant e.d.) moeten transformeren naar vraaggerichte of vraaggestuurde organisaties. Vanuit de organisatiediagnose kunnen de volgende aandachtspunten worden gedefinieerd: • Concurrentie en samenwerking zijn twee tegengestelde bewegingen die soms zelfs per gemeente afgewogen moeten worden; • ICT is niet in alle gevallen ondersteunend, eerder bepalend; • De noodzakelijke integratie tussen wonen, welzijn en zorg is niet overal meegenomen in de doelstellingen van de organisatie en daarmee wordt niet altijd een duidelijke koers gevaren voor alle betrokken (cliënten, medewerkers en stakeholders); • Bij het middenkader en de uitvoerende medewerkers van de organisatie zijn niet altijd de juiste competenties aanwezig om te kunnen anticiperen op de integratie tussen welzijn, wonen en zorg; • In het kader van ketenvorming is het noodzakelijk dat verantwoordelijkheden en bevoegdheden tussen de lijn en de staf transparant worden. Eveneens dient er bij grote organisatieverbanden een evenwicht gevonden te worden tussen de centrale- en de decentrale organisatie; • Een vraaggerichte organisatie vraagt een andere bejegening dan een aanbodgerichte organisatie. De focus komt dermate anders te liggen dat dit een veranderingsproces vraagt; • Bij integratie van wonen, welzijn en zorg dient er aandacht te komen voor de verschillen in de zakelijke benadering van met name de woningbouw en de meer sociale insteek binnen de zorg en een deel van het welzijn; • De CAO’s van de verschillende organisaties dienen geharmoniseerd te worden. High light: Tussen de organisaties van wonen, welzijn en zorg zijn overeenkomsten zowel als verschillen te constateren. Als overeenkomsten kunnen worden genoemd: de doelgroepen, rechtsvormen, standaardisatie van werkprocessen, medezeggenschap, topoverleg, de tendens tot het komen tot platte organisaties en de invoering van Planning& Control cycli. De verschillen spitsen zich toe op de mate van integratie binnen en tussen de sectoren en de cultuur binnen de organisaties. Er wordt niet steeds een bewuste keuze gemaakt worden tussen samenwerking en concurrentie waardoor onduidelijkheid ontstaat.


89

7.3.

De diagnose van de sectoren ‘wonen’, ‘welzijn’ en ‘zorg’; de waardeketen analyse

7.3.1. Waardeketen analyses In onderstaand figuur 7.2. zijn de waardeketen analyses voor wonen, zorg en welzijn van de verschillende spelers in het value system schematisch weergegeven. /

$

(

) * +

&

!

# )

' "

$ &

#

&

$% $ $

$

&

"

/

,

+

-*

.

$

(

) * +

!

0 0

1

$

# )

$ &

1 "

& #

$

% %

&

"

,

/

+

-*

.

$

(

) * +

0 2

# !

1

" ' &

'

'

$

& -

$

&

"

,

+

/

-*

.

$

(

) * +

0 2

1

# #

" ' &

'

'

-

$

& $

&

"


,

+

-*

.

90

/

(

) * +

0 2

#

1

" &

' ' '

$

& -

$

&

"

/

.

,

+

-*

.

& $

(

) * +

0 (

!

1

"

# 3

'

"

&

'

'

$

& $

&

"

/

(

,

+

-*

.

$

(

) * +

0 (

1

!

"

# #

'

2

&

'

'

#

$

& $

&


"

,

+

-*

.

91

/

$

(

) * +

0

!

1

$

"

( #

#

'

2

&

'

'

#

$

& $

&

"

/

,

+

-*

.

$

(

) * +

0 (

1

!

"

#

&

'

#

'

2

'

#

$

& $

&

"

,

+

-*

.

De schema’s geven een aardig beeld van de interne processen van organisaties die zich richten op wonen, welzijn en zorg. Op basis van de schema’s zullen in de volgende paragraaf de sterktes en de zwaktes van de verschillende organisaties in het licht van wonen, welzijn en zorg worden uitgewerkt. Voorts valt uit de schema’s op te maken dat er nogal wat koppelingen te maken zijn tussen de verschillende organisaties om zodoende meerwaarde te bereiken voor de klant bij een gelijktijdige verhoging van de effectiviteit en efficiëntie van de organisaties. In 8.3. zal hier nader op terug gekomen worden. High light: Het in kaart brengen van de primaire en ondersteunende activiteiten volgens het waardeketen model levert een aardig beeld op over de processen binnen de verschillende organisaties die actief zijn binnen het value system van wonen, welzijn en zorg. Tevens ontstaat er een eerste idee over de verschillende koppelingsmogelijkheden met als doel te komen tot meerwaarde voor de klant bij een gelijktijdige verhoging van de effectiviteit en efficiëntie van diezelfde organisaties. 7.3.2. Sterktes en zwaktes van organisaties in het licht van wonen, welzijn en zorg Van huidige cliënten weten we dat zij, over het algemeen, voor het ontvangen van hun zorgen dienstverlening liever niet (tijdelijk) verhuizen naar een instelling. De inschatting is dat dit ook voor toekomstige cliënten zal gelden. Deze cliënten zullen echter meer nog dan de huidige, actief op zoek gaan naar de mogelijkheden die er zijn om zo lang mogelijk in de voor hun vertrouwde omgeving te wonen. Het aanbieden van zorgen dienstverlening in of vanuit de thuissituatie valt te zien als een kritische succesfactor. Traditioneel beschikken thuiszorgorganisaties en welzijnsorganisaties in meer of mindere mate over de vereiste drempel- en kerncompetenties om zulks waar te maken. Nieuwe spelers op de markt zijn woningbouwstichtingen als het gaat over diensten en intramurale zorgaanbieders als het gaat over zowel zorgverlening als diensten. Voor het aanbieden van diensten maken deze nieuwe spelers zoveel mogelijk gebruik van reeds beschikbare kennis, vaardigheden, mensen, middelen en communicatiekanalen.


92

Vele vormen van dienstverlening zijn hiermee weinig robuust en makkelijk te kopiëren. Tevens zijn ze in principe kostenefficiënt en effectief gegeven het feit dat hiermee overwegend meerwaarde voor de klant geleverd wordt. Voor het leveren van zorg door medewerkers van de verpleeg- en verzorgingshuizen in de thuissituatie ligt het duidelijk anders. Het bij cliënten thuis werken vereist voor de gemiddelde verzorgingshuis- of verpleeghuismedewerker nieuwe vaardigheden. Deze vaardigheden zijn evenwel aanpalende aan de reeds aanwezige en kunnen dus in principe worden opgepakt. In die zin zijn het noch unieke noch robuuste hulpbronnen te noemen. De ervaring leert echter dat het aanleren van deze vaardigheden alsmede het organiseren van deze, voor de instellingen, nieuwe zorgvormen het nodige aan tijd, energie en middelen kost. Georganiseerd vanuit de bestaande instellingen (locaties) is het mogelijk gepland en ongepland zorg rondom de klok te leveren. Dit is zeker een kerncompetentie te noemen. Het tekent zich zelfs steeds meer als een kritische succesfactor af. Cliënten vinden het prettig met zo min mogelijk verschillende hulpverleners te maken te hebben. Bovendien zijn betreffende hulpverleners, door de decentrale aanpak bekend met de plaatselijke situatie en zijn zij bij calamiteiten snel aanwezig. Voorts is het voor veel cliënten, met het oog op een eventuele latere opname, geruststellend dat ze reeds bekend zijn bij het verzorgingshuis cq verpleeghuis. Uit efficiency overwegingen is het aanbieden van extramurale zorg vanuit de residentiele setting in principe aantrekkelijk. Tot een bepaalde omvang van de hulpvragen valt aan het ongeplande gedeelte inhoud te geven door personeel wat ingeroosterd staat voor het verzorgingshuis cq verpleeghuis (=schaalvoordeel). Hetzelfde geldt voor het aanbod vanuit de thuiszorgorganisatie; hoe groter de productie bij een lager percentage onrendabele tijd (zeker bij geclusterde huisvestiging) hoe groter het schaalvoordeel. De stevige concurrentie aangaande de zorg aan ouderen die geclusterd wonen (bv in aanleunwoningen) valt vanuit deze optiek zeker te begrijpen. Uniek is de hulpbron ‘locatie’; het bestaande verzorgingshuis of verpleeghuis. Deze hulpbron is tevens weinig robuust te noemen. Net als voor de intramurale sector is het voor thuiszorgorganisaties en woningbouwstichtingen immers mogelijk om geclusterde woonvormen te creëren. Bij het voortschrijden van het scheiden van wonen en zorg wordt er toenemend geleund op de kerncompetenties van woningbouwstichtingen. Zij hebben de kennis en infrastructuur als het gaat over het bouwen, verhuren en onderhouden van woningen. Speciale doelgroepen als ouderen vormen toenemend hun klantenbestand. Als het gaat om ouderen die welzijnsdiensten en zorgverlening afnemen zijn zij bovendien nagenoeg verzekerd van een goede bezettingsgraad van hun woningen (weinig leegstand). Dit geldt zeker voor de geclusterde woonvormen. De welzijns- en zorgverleninginstanties zijn gebaat bij een hoge bezettingsgraat (hierdoor kunnen zij productie draaien). Verdere, voor iedere organisatie geldende, kerncompetenties zijn een solide bedrijfsvoering alsmede een goed sociaal- en personeelsbeleid (incl. deskundigheidsbevordering- en behoud). Hierdoor lukt het hen over het algemeen om voldoende middelen vrij te maken voor het primaire proces (=efficiency) en voldoende (zowel kwalitatief als kwantitatief) personeel te werven en te behouden (=effectiviteit). De robuustheid ervan trachten organisaties op peil te houden door enerzijds verbeterde mogelijkheden op het vlak van technologische ontwikkelingen en infrastructuur aan te grijpen en anderzijds alert te blijven op de noodzaak en mogelijkheden om het werkgeversschap te verbeteren. Ze zullen zich immers met name kunnen blijven onderscheiden op de kwaliteit van de zorgen dienstverlening en minder op prijsdifferentiatie (gegeven de huidige en toekomstige budgettering- en huursystemen). High light: Klanten met een zorgvraag blijven het liefst thuis wonen. Het leveren van zorg in de thuissituaties is een kerncompetentie van thuiszorgorganisaties met een robuust karakter. Het leveren van extramurale zorg biedt verzorgings- en verpleeghuizen een kans. Hun kerncompetentie is de 24-uurs beschikbaarheid van personeel. Hiermee wordt het gevoel van veiligheid dat bewoners in of rond het huis ervaren, versterkt. Bij het scheiden van wonen en zorg, worden steeds meer mogelijkheden geboden voor woningbouwverenigingen. Zij hebben de kerncompetenties op het gebied van verwezenlijken van bouwen onderhoudswensen. Door een aanbod van diensten aan ouderen, zijn zij tevens verzekerd van een goede bezettingsgraad.


93

7.3.3. Gesignaleerde hiaten In de beschrijvingen van waarden zien we bij alledrie de onderdelen van de keten, dezelfde elementen beschreven staan in zowel de primaire als in de ondersteunende activiteiten. Door het afzonderlijk van elkaar opereren, moeten een aantal acties door de klant herhaald worden of bij verschillende organisaties uitgevoerd worden: • Aanmelding; • Inschrijving; • Gegevens overleggen; • Contact onderhouden; • Informatie vergaren; • Betalingen doen; • Klachten uiten. Daarnaast zullen de afzonderlijke organisaties, ieder voor zich, op dergelijke acties moeten anticiperen in hun bedrijfsvoering waardoor er veel efficiencyverlies geleden wordt. Dit maakt de activiteiten relatief duurder en de noodzakelijke tijd die daarmee gemoeid is, langer. Hier heeft de cliënt weer hinder van: het vertraagt de processen. Bovendien loopt hij het risico om van het kastje naar de muur gestuurd te worden. Hetzelfde geldt voor de ondersteunende activiteiten: het niet afstemmen van de werkprocessen, het afzonderlijk omgaan met inzet van deskundigheid, geeft overlap (verloren tijd, geld en energie) en hiaten (stagnatie en behoefte aan substitutie). Het verbeteren en koppelen van deze processen en acties, heeft een toegevoegde waarde voor de cliënt: het aanbod wordt sluitend, tijdig, passend bij de vraag en eenvoudig te organiseren. Tevens wordt het mogelijk de toegang tot het geïntegreerde aanbod te verbeteren door middel van het operationaliseren van een geïntegreerd zorgloket. High light: Afstemming en koppeling van operationele en ondersteunende activiteiten voegt, ten behoeve van de cliënt, waarde toe aan het systeem. 7.4.

De diagnose van de sectoren ‘wonen’, ‘zorg’ en ‘welzijn’: de culturele web analyse

7.4.1. Inleiding De ervaringen op het gebied van de organisatie van ketenzorg, zoals beschreven in hoofdstuk 6, leren ons dat de knelpunten in samenwerking, procesvoering, afstemming, coördinatie, organiseren en sturen, niet slechts te herleiden zijn tot de bestaande regelgeving en wijze van financiering. Dit zijn echter bij evaluaties wel verreweg de meest genoemde oorzaken van mislukking. In het eindrapport van de Inspectie voor de Volksgezondheid: ‘de staat van de gezondheidszorg’ (2003), zijn de aanbevelingen veelal van technisch en organisatorische aard. In het rapport: ‘Evaluatie Transcompartimentale experimenten’ (CVZ, 2003), richten de aanbevelingen zich ook vooral op de technische kant van weten regelgeving alsmede de organisatorische kant van sturing, verantwoordelijkheid, samenwerking en implementatie. Dit terwijl de grootste faalfactor die door de geïnterviewden in het experiment benoemd zijn, de menselijke is. Tevens werd op de georganiseerde bijeenkomsten t.b.v. de evaluatie van genoemde experimenten, het ‘domein denken’ vanuit de instellingen als een belangrijke oorzaak van falen benoemd. Hieruit blijkt dat de cultuurverschillen tussen de bloedgroepen die gezamenlijk de keten moeten vormen, een belangrijk issue vormen. Gezien de wijze waarop de overheid bereid was bij de Transcompartimentale experimenten de schotten in weten regelgeving te negeren in combinatie met de uiteindelijke teleurstellende resultaten van deze experimenten, zouden we kunnen concluderen dat een van de hoofdoorzaken hiervan gelegen is in een te groot cultuurverschil tussen de participerende organisaties. Cultuur is dus misschien wel de belangrijkste en meest onderschatte risicofactor bij de organisatie van ketenzorg. High light: Bij evaluatie van ketenprojecten, wordt vooral de technische en organisatorische kant als grootste faalfactor benoemd. Participanten aan de projecten hebben evenwel het verschil in organisatieculturen tussen de deelnemende organisaties als grootste knelpunt benoemd.


94

7.4.2. De toepassing van de culturele web analyse bij de sectoren ‘wonen’, ‘welzijn’ en ‘zorg’ Er is niet of nauwelijks verslaglegging te vinden van culturele analyses binnen de sectoren ‘wonen’ en ‘welzijn’. In het kader van onderhavige scriptie is er voor gekozen deze sectoren geïntegreerd mee te nemen in de analyse van de sector ‘zorg’. Het betreft in het navolgende overwegend zorgorganisaties die, óf middels netwerkvorming óf middels de vorming van holdings, nauw samenwerken met woningstichtingen en welzijnsorganisaties. Zodoende werpen we indirect een licht op de sectoren ‘wonen’ en ‘welzijn’. Bij de aanpak die gekozen is, zullen per analyse, de dimensies vanuit de intraen extramurale aanbieders belicht worden. Per dimensie kan dan meteen in kaart gebracht worden waar de verschillen en de overlappen zitten. Tevens zal op basis daarvan vastgesteld worden, waar de problemen kunnen ontstaan bij de integratie van processen tijdens de vorming van de keten. Soortgelijke verschillen, overlappingen en potentiële problemen bij de integratie worden verondersteld ook van toepassing te zijn binnen de sectoren ‘wonen’ en ‘welzijn’ alsmede tussen de drie sectoren onderling. Uit eigen bevindingen alsmede in het licht van hun ontstaansgeschiedenis lijken woningbouwstichtingen meer op intramurale zorgaanbieders en kennen welzijnsorganisaties meer kenmerken van extramurale zorgaanbieders. De culturele webanalyse • De grote verhalen. Bij de grote verhalen die de ronde doen in de organisaties, zien we duidelijk een onderscheid tussen de organisaties die zich van origine hebben gericht op de extramurale zorg, en die van de intramurale sector. De extramurale, oftewel thuiszorgorganisaties associëren heldendom met innovatie, succes, groei. Het geloof in eigen kracht is groot. De organisaties zijn enorm gegroeid door m.n. horizontale fusies. Deze initiatieven worden door de top bestempeld als belangrijke strategische besluiten uit het verleden. Hoewel het uitvoerend personeel alom als de held gedefinieerd wordt, is er in de strategische besluitvorming weinig oog voor hun visie. Voor de uitvoering zit het heldendom vooral in de uitvoering: medewerkers die bijzondere prestaties geleverd hebben bij klanten. Voor de extramurale instellingen betreft dit vooral verhalen over individuele medewerkers. De top van de organisatie wordt veelal als schurk bestempeld. Zij verzinnen van allerlei onnodige veranderingen, besteden de middelen aan de verkeerde dingen (dure kantoren, automatisering, enz). Personeel van extramurale organisaties, zullen deze verhalen ook vertellen aan de klanten waardoor het vaak negatieve imago van thuiszorgorganisaties, versterkt wordt. De intramurale organisaties hebben zich meer gefocust op hun directe omgeving: de huizen en de aanleunwoningen. De verhalen zeggen vooral iets over het domein waar zij in verkeren. Het ‘wij- en zij-gevoel’ is hier sterker ontwikkeld, mede door het feit dat er praktisch gezien meer samengewerkt wordt dan in de extramurale situaties. De verhalen betreffen dan ook vaker vertellingen over prestaties van teams. De focus beperkt zich op het beeld tussen de muren. De daadwerkelijke werkomgeving is ook kleiner dan die van de extramurale collegae. De helden- en schurkenverhalen zijn meer gerelateerd aan bekenden, dan aan de functionarissen (anoniem), doordat (bijna) iedereen elkaar kan zien en dus beter kent. In de intramurale instellingen doen zich meer verhalen voor over de woningcorporaties en de gemeenten. Deze worden beschouwd als schurken: zij werken tegen als het bouwplannen, woonwensen en aanpassingen aan woningen en gebouwen betreft. Zij werken bureaucratisch en vertragend. Het is de gezamenlijke vijand als het tegen zit. Net als in de extramurale sector heeft ook hier het uitvoerend personeel een heldenrol, zij leveren immers de uiteindelijke prestaties bij de klant. Ook overeenkomstig, maar dan betreffende een schurkenrol, wordt het management gezien als schurk, zij leggen regels op en staan (onbegrepen) veranderingen voor.


95

Resumerend: Verschillen

Overeenkomsten

intramuraal • Interne focus. • Omvang van minder belang. • Volgend. • Externe vijand. • Decentrale macht. • De helden en schurken hebben een gezicht. • De teams staan centraal in de verhalen. • •

extramuraal • Externe focus. • Veel waarde gehecht aan groei. • Innovatief. • Interne vijanden. • Centrale macht. • De helden en schurken zijn veelal slechts namen. • De individuele professional staat centraal. Het management, de top vervult in de ogen van het uitvoerend personeel, de schurkenrol vanwege de regels die zij opleggen en de veranderingen die zij voorstaan. Uitvoerend personeel vervult de heldenrol. Zij leveren de uiteindelijke prestaties bij de klant.

• Routines en rituelen De overlegvormen in de organisaties, nemen een centrale plaats in. Of het nu het ontwikkelen en vaststellen van beleid is, of dat het om de operationalisering daarvan gaat. Het is een ritueel dat in zowel de intra- als de extramurale sector plaats vindt. Het doel van dit ritueel verschilt wel tussen de verschillende organisaties. Daar waar het vooral bij de extramurale organisaties gericht is op koers, ontwikkeling, en het maken van afspraken hierover, is het bij de intramurale organisaties veelal gericht op de wijze waarop dit in de praktijk vorm moet krijgen, dus al nadat er door de top van de organisatie een koers bepaald is. Bij deze laatste groep wordt er vooral van het hoger kader verwacht dat zij de regels hiervoor ook aanleveren. Hier is wel een verandering gaande, waarbij die verantwoordelijkheid neergelegd wordt op een lager niveau in de organisatie. Op het gebied van ontwikkelen van betrokkenheid van het personeel bij de organisatie, zijn er verschillen in aanpak: in extramurale instellingen geldt veelal dat er traditioneel een sterk ontwikkeld opleidingsbeleid is. Het is meestal vanzelfsprekend dat er een deskundigheidsbevorderend traject wordt uitgezet, zowel voor iedere individuele medewerker, als voor groepen. Primair doel is het bevorderen van de deskundigheid, secundair doel is de saamhorigheid te vergroten. De intramurale instellingen maken hiertoe gebruik van het feit dat ze gezamenlijk op één locatie werken. De samenkomsten hebben veelal primair tot doel het kweken van saamhorigheid, eenheid. Daarnaast biedt het ruimte om een boodschap over te brengen. Deskundigheidsbevordering wint intramuraal de laatste jaren duidelijk aan populariteit. Voor alle organisaties geldt echter dat er van de regels afgeweken wordt, zodra de professional (ongeacht welk niveau), dit noodzakelijk vindt. Zowel intra- als extramuraal geldt tevens dat de routines en rituelen het informele karakter van de organisatie tonen. Ze stralen ‘gezelligheid, vriendelijkheid, toegankelijkheid’ uit. In relatie tot de zorg aan de klant, zien we vooralsnog een duidelijk verschil tussen de intraen extramurale tak: voor de ‘thuiszorg’- medewerker betekent het leveren van zorg dat je dit doet in de woning van de klant. Je bent dus te gast en gedraagt je ook zo. Hoewel de meeste verpleeg- en verzorgingshuizen proberen de routinematige houding van het personeel te veranderen, is het bij de intramurale sector nog steeds gewoonte om de klant als gast in het huis te behandelen. Het huis stelt de regels. De gast gedraagt zich daarnaar. Dit wordt manifest door o.a. het binnenkomen van het personeel, zonder bellen of kloppen. Ook zit het in de routine van de intramurale sector, taken over te nemen van de klant die zij eigenlijk nog wel zelf kunnen uitvoeren (b.v. koffie zetten en inschenken, maaltijden bereiden en opscheppen). Dit heeft in veel gevallen hospitalisering tot gevolg. Nog thuiswonende klanten blijven dit zelf doen zolang zij het kunnen.


96


Overeenkomsten

intramuraal • Zoekt zekerheden en houvast in regels • Routines zijn veelal intern gericht. • Rituelen worden gebruikt om een goede sfeer te scheppen, onderhouden, uit te stralen. • Klant is gast in het huis. • Meer taken dan nodig worden overgenomen. • • •

extramuraal • Zoekt zekerheden in dagelijkse routines, vaste rollen, vaste klanten, vaste tijden, enz. • Routines zijn gericht op externe activiteiten. • Rituelen worden gebruikt om een boodschap over te brengen. • Personeel is gast in het huis van de klant. • Routines sluiten aan bij de zelfredzaamheid van de klant. Voor professionele autonomie moeten regels wijken. Vergader- en overlegcultuur. Rituelen moeten ‘gezelligheid, vriendelijkheid, saamhorigheid’ als kenmerken hebben. Zelden hebben ze tot doel een kritisch zelfreflecterend effect te veroorzaken.

• Symbolen Dat wat de organisaties aan symbolen hanteren, is sterk afhankelijk van de plaats die het bedrijf inneemt in het bredere geheel. De thuiszorgorganisaties zijn in een vroeger stadium begonnen om via fusies een breder terrein te kunnen bestrijken, dan de verpleeg- en verzorgingshuizen. Deze grotere en verder ontwikkelde expansiedrift, is vaak terug te vinden in de symbolen van de organisaties. Een belangrijk symbool is het gebouw. Dit heeft een nauwe relatie met de plaats waar de productie van het bedrijf geleverd wordt. Voor de verpleeg- en verzorgingshuizen zijn dit de gebouwen waar de klanten wonen. De vorm, kleur en aankleding, straalt uit waar de organisatie voor staat. Thuiszorgorganisaties hebben die mogelijkheid minder. De kantoorgebouwen zijn vooral functioneel en zeggen niet altijd iets van het product en het karakter van de organisatie. Dit tracht men te compenseren door de Thuiszorgwinkel en/of loketfunctie zoveel mogelijk te plaatsen op de parterre van deze gebouwen. Daarnaast is voor alle organisaties het logo van belang. In dit logo wordt zoveel mogelijk getracht een gezicht te geven aan de organisatie. Hetzelfde geldt voor de communicatiemiddelen: folders, bulletins, nieuwsbrieven. Alle organisaties maken hiervan gebruik om hun boodschap over te brengen. Door het extern gerichte karakter van de thuiszorgorganisaties, richten zij meer dan de intramurale sector, het (schriftelijke) woord tot de (potentiële) klant en de medewerkers. Het is immers niet mogelijk ze tijdens de ‘koffie’ even bij elkaar te roepen. Hieruit voortvloeiend is ook verklaarbaar waarom de extramurale instellingen de registratie systematiek en management informatie verder ontwikkeld hebben: je kunt niet zien wat er gebeurt op de werkvloer. Dus moet het via registratie inzichtelijk gemaakt worden. Dit levert managementinformatie op die nodig is om de primaire processen te sturen. Alhoewel de regelgeving van invloed is op het taalgebruik, wordt veelal hetzelfde vakjargon gebezigd. Het gaat om zorg, het gaat om klanten, of dit nu bewoners zijn of zelfstandig wonenden in de wijk. Op het gebied van kleding, zijn er zowel overeenkomsten als verschillen. Intramuraal komen er nog uniformen en doktersjassen voor. In die zin is er nog sprake van formele dracht. Dit heeft voor bewoners en patiënten tot doel dat de dokter en de verzorgende herkenbaar zijn. Daar waar de professie niet getoond hoeft te worden, is de kleding informeel te noemen. Weinig pakken en mantelpakjes. Zorgmensen zijn vooral praktisch ingesteld. Voor de meeste instellingen geldt dat zij overeenkomstige professies in huis hebben, daar waar het zorg betreft. Verpleeghuizen hebben artsen en thuiszorginstellingen hebben verpleegkundigen op meerdere niveaus De beschikbaarheid van hoogopgeleid personeel heeft een hoge status en is voor veel instellingen dan ook een statussymbool.


97


Overeenkomsten

intramuraal • Beperkte schriftelijke communicatie. • Gebouw waar de zorg geleverd wordt. • Geen registratie cultuur, beperkte management informatie. • Hier en daar nog uniformen, voor het overige informele dracht. • De beschikbaarheid over een arts. • Logo. • Taalgebruik. • Praktisch. • Open.

extramuraal • Voornamelijk schriftelijke communicatie. • Kantoor + loket. • Registratie van activiteiten, resulterend in management informatie. • Geen uniformen, informele dracht. • Verpleegkundigen op meerdere niveau’s beschikbaar.

• Organisatiestructuur De organisatiestructuren vertonen een aantal belangrijke verschillen. De wijze waarop ermee omgegaan wordt, is sterk afhankelijk van de regio waarin de organisatie opereert. De lokale cultuur is doorslaggevend daar waar men zich ‘gehoorzaam’ gedraagt of niet. Maar los van de lokale cultuur, is er nog een aantal verschillen te benoemen dat karakteristiek is voor de sector. Zo zien we vooral in de extramurale sector een neiging extra hiërarchische lagen toe te voegen. Deels is dit te verklaren door de omvang van thuiszorgorganisaties, en deels door het oncontroleerbare van de uitvoering. In intramurale instellingen zien we vaker een relatief platte organisatie waarbij soms vooral de top verantwoordelijk is voor het te voeren beleid en die de meeste macht heeft. Vanuit die positie heeft deze top de neiging om op mechanistische wijze te sturen. Dit botst met de wijze waarop de uitvoering vorm geeft aan het beleid. Doordat de uitvoering vanuit de deskundigheid zelf invulling geeft aan het beleid, zowel intra- als extramuraal, is er echter sprake van een hoofdzakelijk organistische karakter bij beide organisatievormen. Alhoewel de staf formeel volgend is aan de lijn, zijn ze vanwege hun deskundigheid in een positie om zowel de structuur als het beleid te beïnvloeden. De structuren in de organisaties vertonen verschillen in vormgeving: een productgerichte indeling, een regionale indeling, een locatie gerichte indeling. Los van het gegeven dat dit elementair voor de structuur is, is het gevolg van een indeling, dat men zich verbonden voelt aan de groep waartoe hij/zij behoort. In alle organisaties is ervaren dat er weinig samenwerking is met de ‘anderen’. Intern is er een grote mate van domein denken. Resumerend: Verschillen

Overeenkomsten

intramuraal extramuraal • Plat. • Gelaagd. Afstand tussen top en uitvoering is groot. • Nogal eens formeel, verantwoordelijkheden • Informeel, hiërarchisch bepaald. Topdown verantwoordelijkheden bepaald benadering. door deskundigheid. • Beperkte samenwerking tussen afdelingen of locaties. • Staf heeft veel deskundigheidsmacht. • Een veelal organistisch karakter.

• Controle systeem De zorgsector heeft van ‘huis uit’ weinig op met controlesystemen. Controle wordt geassocieerd met wantrouwen. De zorgcultuur heeft als bijwerking dat iedereen aardig gevonden wil worden. En dat is niet te combineren met achterdocht. Uitvoerend personeel ziet ook niet altijd het belang van de gestelde doelen. Het zijn de ‘ver van m’n bed’ doelstellingen, terwijl zij het beste weten wat er gedaan moet worden. Voor een deel van de oorspronkelijke thuiszorg, de gezinsverzorging, was registratie al de normaalste zaak van de wereld. Dat hieruit ook informatie gegenereerd kon worden, was alleen voor de top van de organisatie interessant. Naarmate organisaties groter werden, ontstond de behoefte te sturen en dus beschikbaar hebben van managementinformatie. Hierdoor werd het mogelijk concrete doelen te stellen. Als gevolg van deze ontwikkeling die zich vooral binnen de thuiszorg heeft afgespeeld, is daar over het algemeen sprake van een goed ontwikkeld Planning & Control systeem. Het stellen van doelen is alom geaccepteerd, de controle op de resultaten in mindere mate.


98

Door de invoering van het systeem van outputfinanciering bij de intramurale sector, zijn de meeste verzorgings- en verpleeghuizen begonnen met een dergelijk systeem te ontwikkelen. Bij het uitvoerende personeel stuit dit op weerstanden, vanwege het controlerende element. In de ontwikkeling naar een meer zakelijke benadering van sturing en control, is er nog geen echte straf- of beloningssystematiek ontwikkeld. Resumerend: Verschillen

Overeenkomsten

intramuraal extramuraal • Doelgericht werken bereikt de • Doelgericht werken beperkt tot uitvoering. de top. • Uitgebreide • Beperkte management managementinformatie. informatie. • Ontwikkelde P&C cyclus. • Veelal praktische controle. • Hoge registratie discipline. • Lage registratie discipline. • Geen straf- of beloningssysteem. • Controle wordt als negatief ervaren.

• Machtsstructuren Voor alle organisaties geldt dat formeel gezien helder is wie de macht heeft. In de praktijk zijn er nog al verschillen te signaleren. Zo is er in de ene organisatie sprake van een sterk ontwikkeld informeel machtscircuit, terwijl in de ander het heel duidelijk is waar de macht ligt. Toch kan in z’n algemeen gesteld worden dat in de intramurale sector de formele machthebbers het ook daadwerkelijk voor het zeggen hebben: het Managementteam en de Raad van Bestuur. Extramuraal is daar geen algemene uitspraak over te doen. Afhankelijk van de grootte van de organisatie, is de macht meer of minder verdeeld. De directe invloed op de uitvoering is in de grote extramurale instellingen zeer beperkt. De afstand tussen top en werkvloer is te groot, het omgekeerde ook. Alleen in extreme situaties oefenen ze directe invloed op elkaar uit. Dan ligt de macht in de top bij het individu en in de uitvoering bij het collectief. In de intramurale sector ligt de externe macht van oudsher met name bij gemeenten en woningcorporaties. De macht van het zorgkantoor en het RIO neemt toe. Voor de extramurale sector geldt het omgekeerde verhaal: traditioneel ligt er externe macht bij het zorgkantoor en het RIO, de macht van de gemeenten en woningcorporaties neemt toe. Resumerend: Verschillen

Overeenkomsten

intramuraal • Formele macht heeft daadwerkelijke macht. • Externe macht vanuit gemeenten en woningbouwcorporaties, in toenemende mate vanuit het zorgkantoor en het RIO. • •

extramuraal • Groot verschil per organisatie: kennis is macht, het collectief van de uitvoering, staf of lijn. • Externe macht vanuit het zorgkantoor en het RIO, in toenemende mate vanuit gemeenten en woningbouwcorporaties

Ondernemingsraad. Landelijke overheid.

• Het samenhangend geheel De typering van de meest dominante culturen (Miles & Snow in Johnson en Scholes, 2002) geeft het volgende beeld: Vooral de top van de extramurale organisaties beschouwt zichzelf als prospector. Zij lopen voorop in allerlei ontwikkelingen, nemen het voortouw in het in de markt zetten van nieuwe producten en zoeken naar wegen om meer markten te bedienen. De grote bulk van de organisatie, heeft daar echter nauwelijks een boodschap aan. Zij willen graag blijven doen wat ze doen. Ook de top van de intramurale sector gaat zich in toenemende mate ontplooien als prospector en ook hier geldt dat uitvoerende medewerkers graag willen blijven doen wat ze doen. Potentiële concurrenten worden dan ook nauwlettend in de gaten gehouden. Maatregelen worden getroffen als het eigen domein betreden wordt. Voor beide organisatie types geldt dat zij nauwelijks culturele kenmerken hebben van de analisten, tevreden zijn met zichzelf en de handen vol hebben aan het behouden van de positie die ze hebben. Resumerend: Verschillen Overeenkomsten

intramuraal Nog nauwelijks sprake van ondernemerschap, vooral verdediger. Geen analisten


extramuraal Groeiend ondernemerschap, maar vooral verdediger

99

Het multi-focus model Voor het vaststellen of er zonder ingrijpen integratie van processen over de grenzen van de sectoren heen kan plaatsvinden, dient ook het multi-focus model toegepast te worden op de organisaties die de keten moeten vormen. In het navolgende zijn hiertoe de eigen organisaties van de scribenten geplaatst op de schaal. De thuiszorgorganisaties d.m.v. een T of een T, de verzorgen verpleeghuizen door een V of een V. Wederom worden de uitkomsten verondersteld van toepassing te zijn binnen de sectoren ‘wonen’ en ‘welzijn’ alsmede tussen de drie sectoren onderling. Ook hier gaan we ervan uit dat woningbouwstichtingen meer lijken op intramurale zorgaanbieders en welzijnsorganisaties op extramurale zorgaanbieders. D1 Middelengericht

0

V

T

VT

<>

Doelgericht

50

100

<>

Pragmatisch

Hierbij is te zien dat Thuiszorgorganisaties iets verder op weg zijn om zich te focussen op het ‘wat’ en wat minder op het ‘hoe’. D2 Normatief

0

V

T

V

50

T

100

Intramurale instellingen houden zich meer aan regels en voorschriften dan de extramurale. Oorzaak is waarschijnlijk te vinden in het feit dat de medewerkers van verzorgings- en verpleeghuizen hun werkzaamheden uitvoeren onder het ‘wakend’ oog van een leidinggevende of een collega. Bijzonder is dat deze organisaties dit een negatieve betekenis geven, terwijl extramurale instellingen zich inspannen om medewerkers volgens procedures en protocollen te laten werken.

D3 Losse werkdiscipline T

0

<>

T

50

Strakke werkdiscipline V V

100

De losse werkdiscipline bij het Thuiszorgpersoneel, wordt voor het grootste deel veroorzaakt doordat zij individueel bij de klant werken en er niemand is waarop teruggevallen kan worden of die bijstuurt. Medewerkers beslissen ter plekke hoe te handelen. Dit handelen wordt meestal ingegeven door de wens van de klant en niet de voorgeschreven procedure of methodiek. D4 Lokaal

0

VV

<> T

T

50

Kosmopolitisch

100

Vooral binnen Thuiszorgorganisaties bestaat er een verschil tussen top en uitvoering. De top beweegt zich op een ander niveau, ziet dit ook alleen maar, en baseert de doelstelling op de informatie die daar verkregen wordt. D5 Open systeem

<>

T T VV 0

50

Gesloten

100

Alle instellingen hebben een open karakter. Iedere nieuwkomer is welkom. Informatie is voor iedereen toegankelijk.


100

D6 Mensgericht

0

V

V

TT

<>

Werkgericht

50

100

Vooral binnen Thuiszorgorganisaties bestaat er een verschil tussen top en uitvoering. De top richt zich veelal op het werk en ziet de mens als middel. De uitvoering stelt de mens centraal. Afwijzing van leiderschapsstijl

<> T

0

V 50

Acceptatie van leiderschapsstijl T

V

100

De plaatsing op de score is gegenereerd uit de voorgaande gegevens. Over het algemeen kan gesteld worden dat de leiderschapsstijl geaccepteerd wordt. Daar waar de stijl wijzigt, heeft men moeite met de omschakeling. De mate van acceptatie is ook sterk regiogebonden. In een regio die voornamelijk christelijk is, wordt leidersschap als iets vanzelfsprekends geaccepteerd. In een meer ‘rode’ omgeving, moet een leider zich eerst bewijzen. Daar worden ook andere kwaliteiten gevraagd dan in een ‘volgzame’ cultuur. Lage identificatie

0

<> TT

50

Hoge identificatie VV

100

De identificatie van het personeel is meestal die met zijn of haar directe omgeving. Deze is voor medewerkers van een intramurale instelling veel manifester dan die van de collegae van de extramurale sector. Zij hebben vooral en directe binding met hun klant. Daarnaast zien we dat de groeibewegingen van de organisaties tot gevolg hebben dan de afstanden binnen de organisaties zo groot worden, dat medewerkers er de weg in kwijt raken. Ze zullen zich terug gaan trekken op een onderdeel dat veilig en herkenbaar is.

High light: Voor de componenten ‘wonen’ en ‘welzijn’ ontbreekt de literatuur m.b.t. de cultuur van betreffende organisaties. De twee toegepaste analyses geven een beeld van aanzienlijke verschillen in cultuur tussen de intraen extramurale sector. Belangrijk cultuurverschillen zijn het overwegend institutionele denken en de teamgeest in de intramurale instelling en het overwegend zorggerichte denken en het individuele werk in de extramurale sector. Dit zijn de basisingrediënten voor de cultuurverschillen. 7.4.3. Verschillen en eventuele belemmeringen voor ketenvorming. Alhoewel de beschreven culturen onderdeel vormen van de sector ‘gezondheidszorg’, zijn ze toch behoorlijk divers. Nu wil het niet altijd zeggen dat diversiteit leidt tot knelpunten en dus belemmeringen vormen bij integratie van de te leveren onderdelen ‘wonen’, ‘welzijn’ en ‘zorg’, maar het is wel goed om de meest essentiële verschillen en overeenkomsten naast elkaar te leggen. In- of externe gerichtheid Een intern gerichte organisatie zal zich vooral focussen op wat voor de organisatie, zoals deze er nu uitziet, goed is. Er zal te weinig zicht zijn op mogelijke kansen of gevaren van buitenaf. Dit kan voor de klant betekenen dat er te weinig oog is voor wat de klant werkelijk wil en waarmee hij of zij daadwerkelijk geholpen is. De kans op blijvende aanbodgerichtheid is groot. Bij een externe gerichtheid loopt een organisatie het risico de grip op de uitvoering kwijt te raken. Het verschil tussen de twee sectoren is op dit punt groot. Aangezien de intramurale sector meer gefocust is op het ‘hoe’ en minder nog op het ‘wat’, kan geconcludeerd worden dat voor de organisatie de aansturing relatief eenvoudig is, maar de expliciete wens van de klant er teveel bij inschiet. Voor de extramurale sector is het resultaat voor de klant bevredigend, maar vormt de aansturing veelal een probleem.


101

Werkdiscipline De intramurale medewerkers blijken zich beter te houden aan regels en voorschriften. Deze bieden zekerheid en structuur. Extramurale medewerkers handelen afhankelijk van de situatie, gericht op de klant, op eigen initiatief. Zij zoeken een eigen structuur in o.a. ‘vaste klanten’ op ‘vaste tijden’ en hebben hier een belangrijke stem in. Het vinden van de balans tussen ‘wat moet’ en ‘wat mag’, zal de nodige aandacht moeten krijgen bij integratieprocessen. Deskundigheid en zelfstandig uitvoeren van taken Zelfstandig werken wordt bevorderd in een situatie waar niet terug te vallen is op collegae of een leidinggevende. Extramurale medewerkers worden door de omstandigheden waaronder zij hun werk moeten doen, vaker bloot gesteld aan situaties waar zij een besluit of initiatief moeten nemen, zonder goedkeuring of bevestiging van leidinggevenden of collegae. Dit heeft zich ontwikkeld tot een kerncompetentie van de robuuste soort. Organisaties hebben deze kwaliteit versterkt door in de opleidingen hier veel aandacht aan te besteden. In intramurale instellingen is deze competentie minder ontwikkeld. De vaak meer rigide aansturing, de deskundigheid van de leidinggevende, de collegae die ondersteunen en adviseren, maken het ook minder nodig om een dergelijke competentie te ontwikkelen en versterken. In een situatie echter waarin in- en extramuraal personeel nauw moeten gaan samenwerken, kan dit leiden tot spraakverwarring. De verwachtingen zullen niet aansluiten bij datgene wat de ander kan en gaat doen. Toezicht en controle Intramuraal personeel is gewend aan directe controle. Als de leidinggevende iets wil weten, zal hij of zij naar betreffende werknemer of situatie toe gaan en vragen, of met eigen ogen zien hoe de vlag erbij hangt. In extramurale situaties is dat niet mogelijk. De noodzakelijke informatie zal dus op een andere manier verkregen moeten worden. Veelal gebeurt dit op basis van registratie of schriftelijke rapportage. Als intramuraal personeel hierbij volgens extramurale werkwijze gecontroleerd zou worden en omgekeerd, zou dit leiden tot enorme spraakverwarring en onbegrip. Dit verschil in ‘control’ is terug te vinden in alle lagen van de organisatie. Over het algemeen wordt een verandering daarop in bij het hogere management eerder geaccepteerd dan bij het uitvoerend personeel. Zelfstandig werken en teamwork Verwant aan het zelfstandig uitvoeren van taken, is het alleen moeten werken. Simpelweg gesteld heeft een thuiszorgmedewerker maar met twee personen te maken: de klant en zichzelf. Primair zal het belang van deze twee personen dan ook centraal staan bij de medewerker. Omdat er collegae zijn die mogelijk straks te maken krijgen met zorgverlening bij dezelfde klant, zal de medewerker zich inspannen om daarmee af te stemmen en samen te werken. Dit is nog steeds bezien vanuit het perspectief van de klant en zichzelf. In een intramurale situatie gelden andere regels en wetten. De medewerkers hebben samen een klus te klaren. Alle klanten moeten op enig moment zijn gewassen en aangekleed, van eten en koffie voorzien, de kamers aan kant, e.d. Dit is een totaalpakket waar een team verantwoordelijk is en dus wezenlijk anders dan het werkpakket van de individuele thuiszorgmedewerker. Die gezamenlijke verantwoordelijkheid vraagt om andere werkmethoden en om samenwerking. De taken moeten verdeeld, ze moeten op elkaar aansluiten. Als één persoon het werk niet goed doet of niet af heeft, heeft de rest daar last van. Daardoor is er meer afstemming nodig en meer sociale controle. Deze wezenlijk andere werkwijze behoeft de nodige aandacht ingeval er samengewerkt moet worden in een keten. High light: Voor de extramurale sector geldt, dat, alleen het werk doen in de woning van de klant, het ‘onzichtbaar’ zijn voor de directe leiding én de omvang van de meeste organisaties met als gevolg een grote afstand tussen top en uitvoering, leiden tot een eigenzinnige houding van het personeel, meer betrokkenheid bij de klant dan bij de organisatie en een vanzelfsprekendheid bij het afleggen van verantwoording d.m.v. rapportage en registratie. Dit vraagt om een goed ontwikkelde P&C-cyclus, teneinde sturing mogelijk te maken. Voor de intramurale sector geldt dat zowel een sterke locatiebinding, het volgen van de regels, de interne oriëntatie, het beschouwen van de klant als gast, de afhankelijkheid van het team als sociale controle, vragen om een prikkel bij medewerkers om zelf verantwoordelijkheden te nemen en een meer externe blik te krijgen. Gezamenlijke factor is de behoefte kwalitatief goede zorg aan de klant te leveren.


102

7.5. Samenvattende probleemanalyse Behalve een antwoord geven op ‘hoe’ te veranderen, is door de analyse inzichtelijk geworden op welke terreinen er een verandering plaats zal moeten vinden om te komen tot de ‘soll situatie’, dus het ‘wat’. Samenvattend kan gesteld worden dat de sectoren ‘wonen’, ‘zorg’ en ‘welzijn’ nog vrijwel volledig onafhankelijk van elkaar opereren. Daar waar binnen de zorgsector organisaties elkaar proberen te vinden om de zorgketen te optimaliseren, is er nog nauwelijks afstemming met de componenten van wonen en welzijn. Dat dit door de cliënt als een probleem ervaren wordt, staat als een paal boven water. Het veroorzaakt onduidelijkheid, onzekerheid en hiaten in de zorgen dienstverlening. De cliënt voelt zich van het kastje naar de muur gestuurd. Oorzaken hiervan zijn te vinden in regelgeving, organisatiestructuren en –processen en in de culturen van de sectoren met daarbinnen de afzonderlijke organisaties. Hierbinnen ligt dan ook de basis voor de oplossing:

figuur 7.3. (Bron: Moors en Moraal, 2004)

' ist'situatie

' soll'situatie Ketenvorming

Welzijn Strategisch Wonen

Wonen

Zorg

Zorg

Welzijn

Strategisch Strategisch

Tactisch

Strategisch

Tactisch

Operationeel

Tactisch

Strategisch

Strategisch

Oplossingsrichting Tactisch

Tactisch Tactisch

Operationeel Operationeel

Operationeel

Operationeel

Operationeel Ketenvorming

Wonen Zorg

Welzijn


103

#

)

(

!

= !!@" !

"

= !!@ "

2 #

" !

73

"

*

"

8"

"% !

"% !

"0

! "

! ! !

"0

!!

!

"4

+ A

"# "+

"

"+

!

" B

! "0

" 5 " "% ! "0


"

104

8.

Oplossingsrichtingen

In hoofdstuk 5 hebben we kunnen lezen wat de klant wil. In dit hoofdstuk geven we richting aan en advies over de mogelijkheden om de problemen aan te pakken en waar mogelijk op te lossen. Leidraad hiervoor is de inventarisatie van knelpunten die in hoofdstuk 7 heeft plaats gevonden: • De knelpunten analyse op strategisch/tactisch en tactisch/operationeel niveau; • De organisatiediagnose; • De waardeketen analyse; • De cultuuranalyse. Op basis hiervan worden ter illustratie twee voorbeelden uit de regio beschreven waarin factoren worden benoemd die “gezondheid en welbevinden” beïnvloeden. Maar er wordt ook beschreven dat koppeling van beleid en uitvoering essentieel is om vraaggerichte dienstverlening te kunnen leveren. Daar waar dit hoofdstuk gaat over ‘wat’ er zou moeten veranderen zal het navolgende hoofdstuk gaan over ‘hoe’ een verandering aangepakt dient te worden om de beoogde doelstellingen te kunnen realiseren. In 8.1 worden de oplossingsrichtingen geformuleerd n.a.v. de probleemanalyse in hoofdstuk 7. Hierbij vindt dezelfde clustering plaats: 8.1.1. De aanpak van de problemen op strategisch/tactisch niveau. 8.1.2. De aanpak van de problemen op tactisch/operationeel niveau. In 8.2 worden de aanbevelingen gedaan vanuit de organisatiediagnose. In 8.3 worden de aanbevelingen gedaan vanuit de waardeketen analyse. In 8.4 staan aanbevelingen tot verandering vanuit de culturele analyse 8.5 beschrijft twee voorbeelden uit de regio die een model ontworpen hebben om ketenzorg te kunnen organiseren. 8.5.1 Motief voor ketenzorg in de gezondheidsregio Rivierenland. 8.5.2 Motief voor ketenzorg vanuit het Zorgberaad Rijnmond Zuid. 8.1.

Oplossingsrichtingen

8.1.1. Aanpak problemen op strategisch/tactisch niveau Regelgeving: Voor een deel worden de problemen veroorzaakt door het overheidsbeleid. Wet- en regelgeving veroorzaakt schotten en deze hebben domeinvorming tot gevolg. Als belangrijke stakeholder van de overheid zijn de brancheorganisaties in staat om het beleid te beïnvloeden. Deze invloed moet als zodanig dan ook aangewend worden. Cultuur: De gewenste connectie tussen wonen, zorg en welzijn, ontbreekt veelal daar waar partners een keten trachten te vormen. Deze kan wel plaats vinden als organisaties in staat zijn hun processen op het gebied van kwaliteit en hulpverlening te standaardiseren. Als handvat kan hierbij het door de Inspectie voor de Gezondheidszorg opgestelde profiel voor ketenzorg gehanteerd worden. Hierin staat beschreven dat er 9 aspecten zijn waarbij tot overeenstemming gekomen dient te worden die gespecificeerd worden naar 21 criteria (zie 3A.2.2). Dergelijke processen zijn complex. Organisaties zijn er niet altijd op toegerust om de noodzaak tot dergelijke veranderingen en aanpassingen te signaleren, ze vervolgens te initiëren, vormgeven en implementeren. Organisaties zullen moeten overwegen om te gaan investeren in het verhogen van kennis en vaardigheden op dit terrein. Er is kennismanagement nodig en ontwikkeling van competenties die niet natuurlijk aanwezig zijn. Coördinatie en logistiek: De koppeling van vraag en aanbod valt of staat met de wijze waarop de zorgprocessen volgens de wetten van de logistiek zijn opgebouwd. Het herontwerpen van de zorgprocessen, het verhelderen


105

van de vraag van de klant en de afstemming hiervan op de benodigde capaciteit, kan vorm krijgen door het hanteren van de bevindingen aangaande het (her)inrichten van zorgprocessen (zie 6.2.) en de 12 sleutels die opgesteld zijn door het CBO (zie 6.1.4.2.). Tevens kan het beoordelingsmodel van Kenis (3.A.3.3.) worden gebruikt. Helderheid voor de start van een project t.b.v. ketenzorg, is een absoluut vereiste. Vragen over de te nemen stappen, moeten beantwoord kunnen worden vanuit een vooraf, door de participerende organisaties geformuleerde missie en visie. Kennis en inzicht aangaande het formaliseren van de samenwerking alsmede het integreren van sociale, maatschappelijke en zorgprocessen (zie 6.2.) is van eminent belang. Klanten hebben behoefte aan heldere informatie over de het productaanbod en -informatie, de kosten van de zorg (de eigen bijdrage), inzicht in wachttijden en –lijsten. Ingeval er sprake is van een wachtlijst, is er behoefte aan een second-best aanbod. Organisaties zullen hierin transparanter moeten zijn en moeten de extra mogelijkheden benutten die vanuit een netwerk gerealiseerd kunnen worden. Binden en boeien van personeel biedt de mogelijkheid het geworven personeel te behouden, ook voor de langere termijn. Hiermee kunnen wachtlijsten voorkomen worden en gaat er minder kapitaal verloren. Activiteiten in het kader van binden en boeien verbeteren tevens het imago van de branches waardoor er naast het behoud van het zittend personeel een natuurlijke instroom ontstaat die het natuurlijk verloop compenseert. Aanbod: Marktonderzoek leert wat de vraag van de klant is en hoe groot het belang is om hieraan tegemoet te komen. Dit zal het urgentiebesef doen toenemen en organisaties zullen sterker anticiperen op de ontwikkelingen, zowel pro-actief als reactief. Hierdoor zal b.v. preventie een belangrijker item worden. Het aanbod aan de klant kan verbreed worden door de zorg modulair aan te gaan bieden. Deze modules dienen geschakeld te kunnen worden. Voorwaarde is dat in de samenwerking voldaan is aan de eerder genoemde 21 criteria en de gezamenlijke hantering van de 12 sleutels. De klant kan dan zelf een pakket (laten) samenstellen, volledig op maat. Heldere informatie hiertoe is noodzaak. Voor de component ‘wonen’ is het noodzakelijk dat woningcorporaties gaan investeren in de lange termijn. Een strategisch voorraadbeheer is wenselijk voor het segment op de markt dat vraagt om levensbestendige woningbouw. Dit dient dus per definitie van duurzame aard te zijn. Organisatie en techniek: Een klant kan vooraf toestemming verlenen om de privacy gevoelige informatie door organisaties over te laten dragen op organisaties in de keten. Ingeval de organisatie hierover vooraf helder is, ligt de keuze om al of geen toestemming hiertoe te verlenen, bij de klant. Eén loket waarbij de klant met alle vragen terechtkan en van waaruit de begeleiding naar de juiste zorg, het juiste adres plaats vindt en waar eventueel de assemblage plaats kan vinden, verdient in de ogen van de klant de voorkeur. De ontwikkeling van de ICT biedt legio mogelijkheden om processen in ketenzorg te ondersteunen en te vergemakkelijken. Het is voor organisaties een must om deze ontwikkeling op de voet te volgen. Kennis en kunde op dit gebied is dus een noodzakelijke investering om te kunnen participeren in een keten. Organisaties kunnen zich hiertoe verenigen om invloed te krijgen op de ontwikkeling van de benodigde software, het inkopen en onderhoud ervan. Schaalvergroting biedt de mogelijk om efficiënter hiermee om te gaan. Het opzetten van een kennisnetwerk of databank kan aanvullend hierop bijzondere meerwaarde hebben (zie 6.2). Sociaal/maatschappelijk: De plek van de mantelzorg moet prominenter worden. Mantelzorgers hebben ondersteuning nodig. De partners in de keten kunnen dit bieden. Substitutie kan daarmee plaats vinden: inzet van mantelzorg met ondersteuning, in plaats van opname. High light: De overheid speelt een belangrijke rol bij het stellen van voorwaarden om ketenzorg te verwezenlijken. Centrale coördinatie van logistieke processen op het gebied van aanbod en techniek bieden de mogelijkheid om hiaten in de vorm van wachtlijsten en informatie te voorkomen en op te lossen. Er zijn investeringen nodig om de component ‘wonen’ te kunnen laten passen binnen de keten. Eén loket, toestemmingsvereiste en adequate ICT ondersteuning dienen te worden gerealiseerd. Tevens dient er geanticipeerd te worden op de afname van de sociale omgeving van de cliënt.


106

8.1.2. Aanpak problemen op tactisch/operationeel niveau Regelgeving: Voor het verhogen van de privacy bij instellingen, ligt er nog een toezegging van de staatssecretaris. Branche organisaties kunnen druk uitoefenen om haar deze belofte gestand te doen. Dat betekent dat het beleid uitgevoerd kan worden dat binnen 4 jaar er geen 4-persoonskamers meer gebruikt worden. Het beleid zou dienen te zijn dat er binnen plaatselijke mogelijkheden verzorgingshuizen worden omgebouwd tot verpleeghuizen, woonzorgcomplexen als alternatief voor verzorgingshuizen worden gerealiseerd en verpleeghuizen verworden tot expertise centra. Dit alles zou in samenhang met welzijnsvoorzieningen het beste gestalte kunnen krijgen in een geïntegreerde keten (zie 6.2). Er zou tevens aandacht dienen te zijn voor een attitudeverandering van personeel in de intramurale sector. Cultuur: De organisatiecultuur kan alleen een wijziging ondergaan als de initiatieven hiertoe genomen worden door iemand die de organisatie kent, er deel van uitmaakt en geaccepteerd wordt. Dit is bij voorkeur een leider (of leiders) van de groep die d.m.v. maatregelen op het gebied van strategie en/ of structuur en/ of systemen, het veranderende paradigma toont en dit door voorbeeldgedrag ook uitdraagt. Symbolen, rituelen en verhalen kunnen deze verandering ondersteunen. Coördinatie en logistiek: Regiovisies kunnen verder uitgewerkt en gerealiseerd gaan worden. Het advies zal dan ook gericht zijn op de zorgkantoren om hier uitvoering aan te geven en gemeenten om hun verantwoordelijkheid op te nemen. Hetzelfde geldt voor woningbouwcorporaties, welzijns- en zorginstellingen. Er is nog onvoldoende urgentiebesef en dit zal dus toe moeten nemen door druk uit te oefenen. Informatievoorziening aan klanten hierover is een middel dat benut kan worden. Er kunnen mogelijkheden gecreëerd worden om kennis te genereren via bestaande en nieuwe subsidiebronnen in den lande. Per regio kan een stuurgroep geformeerd worden om de regie te voeren. Wonen, welzijn en zorg moeten elkaar vinden in één loket dat de functie van frontoffice heeft tot de drie componenten. Wenselijk is dat kerken zich daarbij aansluiten, aangezien een deel van het welzijn gevonden wordt in de geloofsbelevenis en de zingeving. Van daaruit kan bepaald worden wie verantwoordelijk is voor het relatiebeheer met de klant, zodat deze nooit in een ‘gat’ valt en het spoor bijster raakt (zie 6.2.). Aanbod, organisatie en techniek: Om per regio een goede 24-uurs beschikbaarheid te krijgen, kan een inventarisatie plaats vinden van de huidige mogelijkheden. Daarmee ontstaat het zicht op de witte vlekken en dus ook de mogelijkheid deze op te lossen. Met een goede informatie naar de klant hierover, neemt het gevoel van onzekerheid af. De mogelijkheden die ICT biedt, kan benut worden om de logistiek van het primaire proces te verbeteren, de informatie aan de klant actueel en dichtbij te realiseren (internet, zorgloketten, zorgcentrales), de bereikbaarheid te verbeteren en de veiligheid te vergroten (sociale alarmering, centrale beveiliging locaties, beveiligingscamera’s). Sociaal/maatschappelijk: De dorpen kunnen zich gaan richten op een ‘kleine kernen’- beleid. Het integreren van functionaliteiten en het geclusterd aanbieden hiervan biedt de mogelijkheid om economisch verantwoord vorm te geven aan de maatschappelijke verantwoordelijkheid van de partners in de keten. Tevens kan hierbij optimaal gebruik gemaakt worden van het aanbod vrijwilligers en van de nog wel aanwezige faciliteiten zoals b.v. de plaatselijke supermarkt. Voor al deze initiatieven en activiteiten is het voorwaarde dat er optimale afstemming en coördinatie plaatsvindt. Hierin moet het voortdurend helder zijn wie het relatiebeheer heeft en hoe het overleg over en met de klant plaats vindt. High light: Regiovisies moeten uitgewerkt worden en initiatieven hieruit moeten leiden tot coördinatie van uitvoering en één loket voor de regio. Organisaties kunnen in samenhang 24-uurs zorg realiseren met o.a. gebruik van de techniek van ICT.


107

8.2.

Aanbevelingen voor veranderingen vanuit de organisatiediagnose

8.2.1. Vanuit de SWOT-analyse Veel organisaties kennen nog een slechte marktoriëntatie Het ontbreekt hen ook vaak aan strategische keuzes. Organisaties dienen zich vanuit een marktoriëntatie strategisch te bewegen. Er dienen keuzes gemaakt te worden op basis van de marktoriëntatie en een goede organisatiediagnose. De betrokken organisaties dienen zich beter te profileren en een betere communicatie te verzorgen met de cliënt. Ten behoeve van innovatie dienen organisaties zich te oriënteren op her-prioritering binnen bestaande middelen en het aanwenden van derde geldstromen. Er dienen oplossingen gezocht te worden voor de slechte fysieke en telefonische bereikbaarheid van met name de zorgen welzijninstellingen. Aandacht dient geschonken te worden aan de dreiging van overbelasting van organisaties doordat teveel “alle ballen in de lucht” gehouden worden. Prioritering/ keuzes maken is zeer belangrijk voor het op krachten houden van de organisatie. Qua arbeidsmarkt dient geanticipeerd te worden op de teruglopende economie. De arbeidsmarkt zal hierdoor aantrekken en er kan dus een aangepast sociaal beleid gevoerd worden. Steeds dient aandacht geschonken te worden aan verbetering van de kwaliteit van het product. Transformatie Organisaties staan voor de keuze om te transformeren van een aanbod- naar een vraaggerichte organisatie. Op basis van deze keuze zullen zij hun organisatie opnieuw moeten inrichten. Als instrumenten kunnen zij daarvoor gebruiken: training, opleiding, voorbeeldgedrag, verduidelijking van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden en het hanteren van de Plan- Do- Check en Act (PDCA) cyclus. 8.2.2. Vanuit de organisatiediagnose Er dient een duidelijke missie geformuleerd te worden met daaraan gerelateerde doelstellingen waarbij wonen, welzijn en zorg hoog in het vaandel staan. Daarbij dient lokaal een bewuste keuze gemaakt te worden tussen concurrentie en samenwerking. Er dient geïnvesteerd te worden in een geavanceerde ICT infrastructuur in samenwerking met de partners in de keten. Personeel dient getraind te worden om te komen van een interne- tot een externe oriëntatie. Dit betekent een wijziging in het paradigma. De organisatie structuur dient te worden aangepast aan de nieuwe verantwoordelijkheden en bevoegdheden op basis van de verworven nieuwe competenties (inclusief de functieomschrijvingen) De branche organisaties dienen gestimuleerd te worden om de bestaande CAO’s te harmoniseren. High light: Vanuit een in- en externe oriëntatie dienen betrokken organisaties een heldere missie/ visie en doelstellingen te formuleren waarbij een lokale keuze tussen aanbod- en vraaggerichtheid essentieel is. Vervolgens dienen de organisaties opnieuw ingericht te worden qua kwaliteitsmaatstaven, structuur, competenties van medewerkers, pr en communicatie en voorwaarden zoals financiële middelen, ICT en CAO. 8.3.

Te bereiken meerwaarde middels onderlinge koppelingen vanuit de waardeketen analyse Cliënten geven aan problemen te ondervinden bij het realiseren van hun behoeften op het gebied van wonen, zorg en welzijn. In hoofdstuk 5 heeft dit geleid tot een opsomming van wensen. Hierop een aanbod creëren is één. Het aanbod van de onderlinge partijen koppelen heeft echter meerwaarde voor de klant. Bovendien resulteert deze meerwaarde in combinatie met het bedrijfsmatig voordeel (efficiëntie) in een versteviging van de concurrentiepositie van de onderlinge partijen. Indien een cliënt een hulpvraag heeft op elk van de drie onderdelen van een integrale keten ziet het plaatje er mogelijk als volgt uit: • Op het gebied van wonen: een geschikte woning om oud te worden (vrij van obstakels in en om het huis en naar voorzieningen);


108

•

Op het gebied van welzijn: multifunctionele centra in de wijk, ontmoetingsruimten bij woonzorgcomplexen; • En op het gebied van zorg: woon-zorg abonnement, waarmee hij/zij een aanbod aan diensten kan krijgen. Alleen door afstemming en koppeling van processen, kunnen deze zaken in goede samenhang gerealiseerd worden. De klant is dan in staat om het huis te bewonen, ondersteuning en zorg op maat te krijgen en in de buurt sociale contacten te onderhouden. Hiervoor is het echter nodig dat in de waardeketen een koppeling gemaakt wordt tussen de primaire activiteiten: indicatiestelling, wachtlijstbeheer, toewijzing, contractering, uitvoering onderhoudsplan, opplussen woningen en zorgen welzijnsinfrastructuur. Zo is het bijvoorbeeld mogelijk de één loketfunctie in te vullen of een cliëntvolgend systeem te introduceren. Maar ook de ondersteunende activiteiten vragen om koppelingen en afstemmingen: zoals de beleidscyclus (wanneer de activiteiten plaats vinden), de allocatie van middelen (hoe de inkomsten gegenereerd worden) en de processen hierop bijgesteld moeten worden. High light: Organisaties hebben voor de cliënt toegevoegde waarde als de processen zodanig op elkaar zijn afgestemd dat het aanbod een integraal karakter heeft waarin de afzonderlijke delen in onderlinge samenhang worden aangeboden. 8.4. Aandachtspunten bij het kiezen van oplossingen vanuit de culturele analyse Al is cultuur niet zichtbaar, het is werkelijkheid en bepalend voor het karakter van het bedrijf. Cultuur geeft het bedrijf een gezicht en kan daardoor een bijdrage leveren aan het onderscheidend vermogen van de organisatie. De Roo (2002) beschrijft de analoog met de mensopvatting in de psychoanalytische theorie: de formele organisatie (het Uberich) staat tegenover de informele organisatie (het Es). Bij veranderingen is het de kunst van het management (het Ich) om de oppervlakte (de formele organisatie) en de dieptestructuur (de informele organisatie) met elkaar te verzoenen tot een (aan de omgeving) adaptief geheel. Daniel Goleman (2001) geeft aan dat er twee hoofdzonden zijn die bijna altijd tot afwijzing leiden. Ten eerste is dat mensen te vroeg het voortouw willen nemen en ten tweede dat zij uit de pas lopen met het referentiekader. Hij zegt: ‘en dit is precies wat impulsieve kinderen vaak doen; ze dringen een groep binnen en proberen abrupt of te snel het spel te veranderen, of geven hun eigen mening, of zijn het direct al niet eens met de anderen - allemaal pogingen om de aandacht op henzelf te richten. Paradoxaal genoeg resulteert dit in het negeren of afwijzen van deze kinderen. Populaire kinderen trekken er daarentegen tijd voor uit voordat ze mee gaan doen. Daarna doen ze iets wat aantoont dat ze de regels accepteren; ze wachten tot hun status binnen de groep bevestigd is voordat ze het initiatief nemen en suggereren wat de groep zou moeten doen’. Dit citaat gaat ook op voor volwassenen in organisaties. Een nieuwkomer die onmiddellijk dingen wil veranderen, wordt niet geaccepteerd. Pas als je deel uitmaakt van de groep kan je je het veroorloven voorstellen tot verandering te doen. Mensen kijken graag eerst de kat uit de boom. Ze zoeken eerst aansluiting bij de groep waarin ze zijn gekomen. Ze nemen gewoonten over en gaan zich gedragen als de groep. Daardoor worden ze er een deel van. Iedere nieuwkomer conformeert zich aan de groep. Zo wordt cultuur gevormd, in stand gehouden en zo kan cultuur zich wijzigen. Veelal door overdracht en voorbeeldgedrag. Het gedrag van de leiding heeft in deze een grote impact. In de literatuur over cultuurverandering komt vaak de vraag aan de orde wat eerst moet worden veranderd: de structuur of de cultuur? Otto (1994) stelt dat structuurverandering volgt op cultuurverandering, maar dat onder bepaalde omstandigheden ook het omgekeerde te verdedigen is. De vraag “wat eerst?”, lijkt ook niet altijd even relevant. Waar haast is geboden zullen ook aanpassingen in de structuur nodig zijn. Gezien de invloed van structuren, systemen en dergelijke op de organisatiecultuur, kan worden gesteld dat aanpassing daarvan een cultuur veranderende werking zal hebben en dat aanpassing aan structuren en systemen kunnen worden gebruikt om gewenst gedrag te ondersteunen. Daarmee zijn het instrumenten geworden voor cultuurveranderingen. De directe beïnvloedbaarheid van cultuur roept in de literatuur echter veel twijfels op. Hoewijk (1988) komt tot de volgende synthese: ‘deze opvattingen en ervaringen zouden er voor pleiten de cultuur te zien als een aspect van verschillende elementen: structuur, procedures en managementstijl. Deze kunnen object zijn van een programma van veranderingen, niet de cultuur als zodanig’.


109

Cultuur is de belangrijkste barrière voor een organisatieverandering. Tegelijkertijd is het een fundamentele voorwaarde voor verandering van de organisatie (zie ook hoofdstuk 9). High Light: Voor een cultuuraanpassing is het van belang de formele organisatie te verbinden met de informele organisatie. Te snel starten met een verandering of je niet houden aan het referentiekader belemmeren het behalen van het doel. Wanneer een cultuur veranderd moet worden is het van belang deze cultuur eerst te leren kennen en daar de tijd voor te nemen. Er is een relatie tussen cultuur en structuur/ procedures en managementstijl. Cultuur is de belangrijkste barrière voor een organisatieverandering. 8.5. De wegen naar ketenzorg In het land gelden verschillende motieven voor ketenzorg. Hier worden twee motieven behandeld: • Het motief zoals beschreven in het toekomstperspectief gericht op de respectievelijke sectoren: wonen, welzijn & zorg in de zorgregio Rivierenland (de gemeenten Neder-Betuwe, Buren, Culemborg en Tiel); • Het motief vanuit het Zorgberaad Rijnmond Zuid. Waar het model vanuit het Zorgberaad Rijnmond Zuid als een gesprekmodel kan dienen tussen zorgaanbieders om klantgericht te gaan werken, is het model uit de regio Rivierenland een model om te gebruiken bij de beoordeling welk aanbod het meest geschikt is in een individuele klantsituatie. Met andere woorden: het Rijnmond Zuid model redeneert vanuit het aanbod naar de vraag, het ‘Rivierenlandmodel model’ redeneert vanuit de vraag naar het aanbod. Beide modellen kunnen elkaar versterken bij de ontwikkeling van ketenzorg. Het hanteren van de modellen heeft daarom meerwaarde voor zowel de klant als de organisatie. 8.5.1. Motief voor ketenzorg in Rivierenland In Rivierenland wordt er van uit gegaan dat wonen, welzijn en zorg nauw met elkaar samenhangen. Voor de verschillende gemeentes in het gebied zijn in gezamenlijkheid rapporten opgesteld door de woningcorporaties, welzijnsorganisaties, zorgaanbieders en gemeentes met als doel toekomstscenario’s te beschrijven op het vlak van wonen, welzijn en zorg. In deze rapporten staat beschreven dat naarmate de zorgbehoefte toeneemt, de woonwensen veranderen. Ouderen willen echter dan niet allemaal verhuizen, een gedeelte zal hun woning willen aanpassen. De nabijheid van een zorgvoorziening zal de mogelijkheden om specifieke vormen van zorg te verlenen vergemakkelijken. We kunnen hierbij denken aan noodhulp. Daarnaast voorzien bepaalde woonvormen en zorgvoorzieningen in een vorm van beschutting en bescherming waaraan sommige mensen behoefte hebben. Over het algemeen kan er van worden uitgegaan dat mensen zo lang mogelijk in hun eigen woning willen blijven wonen. Het moment dat mensen besluiten te willen verhuizen naar een andere woonsituatie hangt meestal af van de factoren gezondheid en welbevinden. Maar ook de woning en de woonomgeving, de sociale inbedding en het aanbod van formele zorg spelen hierbij een rol. In de Regio Rivierenland wordt het volgende schema gehanteerd. Biologische factoren

Zorg en welzijnssysteem

Gezondheid en Welbevinden

Gedrag/ leefstijl

Omgeving (fysiek/ sociaal)

Figuur 8.1. (Bron: Regiovisie Rivierenland, 2002)

Bovenstaand schema kan worden gezien als een systeem. Genoemde factoren beïnvloeden de gezondheid en het welbevinden, maar vormen tevens compensatiefactoren. Zo kan een achteruitgang in de gezondheid door ziekte (biologische factoren) gecompenseerd worden door voorzieningen in de


110

omgeving te bieden (bijv. een aangepaste woning) zodat hier gemakkelijk zorg verleend kan worden (zorgsysteem). De factoren zijn dus van elkaar afhankelijk en beïnvloeden elkaar. Het totale systeem is van belang bij de beantwoording van de vraag welke woontype en zorgen dienstenaanbod het meest geschikt is in een individuele situatie. Differentiatie en mondigheid van de toekomstige doelgroep ouderen, maken dat er verschillende wensen en behoeften geëxpliciteerd worden. Hierop zullen aanbieders van diensten en zorg inspelen. Dit zal een breed pakket van diensten opleveren. De scenariorapporten hebben inmiddels geresulteerd in nadere planvorming voor de inrichting van locale woonzorgzones. In het kielzog van bouwplannen voor nieuw steunpunten (woonzorgcentra, cultuurhuizen en zorgboerderijen) wordt hard gewerkt aan het uitwerken van een afgestemd pakket aan welzijns- en zorgfuncties. De eerste zones worden schoorvoetend operationeel. 8.5.2. Motief voor ketenzorg vanuit het Zorgberaad Rijnmond Zuid In de beschrijving van het referentie ketenmodel Wonen- Zorg- Welzijn Wonen (Zorgberaad Rijnmond Zuid, 2003) staat beschreven: ”zorg en welzijn zijn geen onderling losstaande behoeften van mensen. Wonen, zorg en welzijn hebben alles met elkaar te maken. Zeker voor mensen die, ook als ze ouder of meer hulpbehoevend worden, langer de regie over hun eigen leven willen voeren en ook langer zelfstandig willen blijven wonen. In de maatschappij van vandaag en morgen zijn wonen, zorg en welzijn onderdeel van een cliëntgerichte keten. De ontwikkeling van die keten vraagt om organisaties die afstemming zoeken in de uitvoering. Maar alleen dat is niet voldoende. Afstemming in de uitvoering wordt succesvoller, als ook afstemming gezocht wordt in het maken van beleid en plannen, en er wisselwerking ontstaat tussen beleid en uitvoering. Op die manier kan een keten ontstaan waarin vraaggerichte en integrale dienstverlening mogelijk wordt, op het schaalniveau van wijken, dorpen, steden en regio’s. Het onderstaande model wordt gebruikt als gesprek/ communicatie model tussen zorgaanbieders om klantgericht te gaan werken. figuur 8.2. (Bron: Zorgberaad Rijnmond Zuid, 2003)


111

Ketenzorg is belangrijk doordat de steeds mondiger wordende burger medezeggenschap wenst in collectieve voorzieningen en hogere eisen stelt aan kwaliteit-/ prijsverhouding van producten en geleverde diensten, maar ook aan de toegankelijkheid van de dienstverlening. Met andere woorden de cliënt wil voldoende keuzevrijheid, een hoog service niveau, een integraal, betaalbaar aanbod, bij voorkeur gecentraliseerd op één locatie. Meer over de behoeften van de cliënt staat beschreven in hoofdstuk 5. High light: De cliënt wil in toenemende mate eigen regie over zijn leven en invloed op de collectieve voorzieningen. De overheid ondersteunt deze ontwikkeling en wil ook marktwerking en maatschappelijk ondernemerschap. Er zijn verschillende factoren die’ gezondheid en welbevinden’ beïnvloeden. Deze factoren kunnen tevens dienen als compensatiefactoren wanneer een van de factoren onder druk staat. Er dient een wisselwerking te zijn tussen beleid en planuitvoering. De aanbieders van wonen, welzijn en zorg dienen afstemming in de uitvoering te zoeken.


112

9.

Veranderingsstrategie

In de vorige hoofdstukken is, na een algemene inleiding op ketenzorg, vanuit theoretische concepten, analyses van de huidige praktijk én de behoeften van de cliënt, beschreven wat er moet worden gerealiseerd om tot een gewenste situatie te komen. In dit hoofdstuk staat beschreven op welke wijze de gewenste situatie gerealiseerd kan worden. Dit is te vergelijken met een veranderingsproces. Veranderingen vragen een visie én een zorgvuldige opzet en begeleiding. Tevens moet er in veel randvoorwaarden voorzien worden om tot een geslaagde verandering te komen. Dit alles vraagt een goede strategie. In dit hoofdstuk staat aldus de veranderingsstrategie centraal. Achtereenvolgens worden drie theoretische benaderingen voor verandering beschreven die vervolgens aan elkaar gekoppeld worden en leiden tot randvoorwaarden bij veranderingen. Het hoofdstuk zal worden afgesloten met concrete aandachtspunten voor het veranderingsproces dat kan leiden tot een geïntegreerde keten van wonen, welzijn en zorg. In 9.1 wordt een format behandeld voor het managen van strategische veranderingen (Johnson en Scholes 2002). 9.1.1. Hier wordt het belang geschetst van het begrip voor een strategische verandering, typen van verandering, het belang van de context, de organisatiecultuur als context en de krachtenveld analyse. 9.1.2. In deze paragraaf worden stijlen en rollen beschreven die managers kunnen aannemen bij verandering. 9.1.3. Hier worden de verschillende invloeden beschreven die kunnen worden gebruikt om de strategische verandering te managen. Aandacht wordt besteed aan structuren en controle systemen, organisatieroutines, symbolische processen, macht en politieke processen, communicatie- en veranderingstactieken. 9.2 behandelt het belang van goed leiderschap bij een veranderingsproces en het acht fasen proces voor verandering (Kotter). 9.2.1. Geeft aan dat geslaagde veranderingen in de meeste gevallen komen door goed leiderschap en in minder gevallen door goed management. 9.2.2. Beschrijft het meerfasen proces voor verandering In 9.3. komen de onderwerpen veranderen en implementeren aan de orde. 9.3.1. Het verschil tussen veranderen en implementeren. 9.3.2. De zeven facetten van implementeren. 9.3.3. Tien succesfactoren voor implementeren. 9.3.4. De verbondenheid van de zeven implementatiefacetten en de tien succesfactoren. In 9.4 wordt een koppeling gemaakt tussen de benaderingen zoals beschreven in 9.1, 9.2 en 9.3. Aangegeven wordt welke activiteiten of aandachtspunten plaats moeten vinden op welk niveau van de organisatie: het strategisch, tactisch of operationeel niveau. Deze paragraaf levert een bijdrage aan de taak/ rol verdeling binnen het veranderingsproces. In 9.5. zullen de randvoorwaarden voor een verandering worden benoemd. Deze randvoorwaarden zijn gedestilleerd uit de voorafgaande paragrafen. 9.6. geeft specifieke aandachtspunten voor het veranderingsproces dat tot ketenzorg zal leiden. Deze aandachtspunten zijn schematisch weergegeven voor het strategisch, tactisch en operationeel niveau binnen organisaties. Met dit schema kan in een oogopslag worden gezien welke aandachtspunten voor welk organisatieniveau van toepassing zijn. 9.1. Managen van strategische veranderingen Het vormgeven van ketenzorg kan beschouwd worden als een verandering van strategieën. Het is van belang stil te staan bij de managementtaken en processen die nodig zijn voor het veranderen van strategieën. Johnson en Scholes (2002) hebben een format gepresenteerd voor strategische veranderingen waarin de verschillende elementen worden beschreven die van belang zijn voor strategische


113

veranderingen (zie figuur 9.1.). De format gaat uit van een aantal vooronderstellingen: er is een strategie bekend bij medewerkers, er is altijd sprake van tegenwerking, strategie en operatie moeten met elkaar linken en het managen moet context afhankelijk zijn. In de volgende paragrafen zullen de verschillende elementen van het format worden behandeld.

diagnose van de te veranderen situatie

typen van strategische verandering

het belang van de context

organisatiecultuur als context

krachtenveldanalyse

management stijlen en rollen

stijlen voor het managen van verandering

rollen bij het managen van verandering .

scope voor verandermanagement

structuren/ controlesystemen

organisatieroutines

symbolische processen

politieke processen

communicatie

veranderingstactieken

Figuur 9.1. (Bron: Exploring coporate strategy, Johnson en Scholes (2002))

9.1.1. De diagnose van de te veranderen situatie Veranderingen kunnen plaatsvinden op verschillende manieren. Ze kunnen stap voor stap (de natuurlijke behoeften of gang van zaken volgend) of plotsklaps plaatsvinden (via een Big Bang). Voorts kunnen ze plaatsvinden binnen het bestaande paradigma (een set van vooronderstellingen en gebruiken die als normaal worden ervaren in een organisatie) of een volledige transformatie beogen. Wanneer deze beide assen met elkaar in verbinding worden gebracht ontstaan er typen van verandering zoals beschreven door Balogun en Hope (in Johnson en Scholes, 2002).

Stap voor stap Plotsklaps

Transformatie Evolutie Revolutie

Binnen bestaand paradigma Adaptatie Reconstructie

Figuur 9.2. (Bron: Balogun en Hope, in Johnson en Scholes, 2002)

Adaptatie is het type verandering dat stapsgewijs (incrementeel) plaatsvindt binnen het bestaande paradigma. Het is een denkmodel dat uitgaat van de organisatie als een sociaal systeem gebaseerd op beïnvloedingskanalen of machtscirkels. Reconstructie is een verandering die wel binnen het bestaande paradigma blijft, maar wel opeens plaatsvindt. Evolutie vereist weliswaar een paradigmawijziging, maar daar kan wel tijd voor uitgetrokken worden; het kan een gewenningsproces zijn. De revolutie geeft de meeste deining. Deze veranderingsvorm vindt plotsklaps plaats en vereist ook een nieuw paradigma. Deze veranderingsvorm wordt vaak gekozen wanneer er een grote chaos heerst, wanneer er een ‘strategic drift’ heeft gewoed. De meeste veranderingen vinden plaats langs de weg van de geleidelijkheid (stap voor stap). Organisaties neigen naar deze vorm van verandering omdat het voortbouwt op de vaardigheden en verworvenheden. Het gevaar bestaat dat dit type verandering onderdeel wordt van het paradigma van


114

de organisatie. Organisaties die met grote veranderingen in de omgeving te maken krijgen of die door jarenlang strategisch afdrijven tot de ontdekking komen dat ze niet meer naar behoren presteren, moeten besluiten tot radicale veranderingen. Alvorens een verandering in gang te zetten zijn drie aspecten van belang: 1. de context van de verandering; 2. de organisatiecultuur; 3. inzicht in bestaande krachtenvelden. Ad. 1. Aangezien er geen formule is tot het managen van verandering is het heel belangrijk om te kijken naar de bredere context van de verandering en waar die plaats vindt. Balogun en Hope hebben een handvat voor het bepalen van de context beschreven: Tijd: Scope: Minimale handhaving: Diversiteit: Deskundigheid: Capaciteit: Gereedheid: Kracht:

Hoe snel moet de verandering plaatsvinden? Welke graad van verandering is nodig? Welke bronnen en karakteristieken moeten in tact gehouden worden? Hoe homogeen zijn groepen en divisies binnen de organisatie? Hoe capabel zijn management en medewerkers om de verandering te implementeren? Zijn er middelen beschikbaar om de verandering te realiseren? Is de organisatie klaar voor verandering? Heeft de veranderingsmanager voldoende macht/ kracht om de verandering door te voeren?

Wanneer de vragen over de context zijn beantwoord is het duidelijk geworden of de organisatie de capaciteit, de deskundigheid en de uitgangspositie heeft om de verandering aan te gaan. Daarmee is het tevens duidelijk of eerst de context nog moet worden aangepast voordat de daadwerkelijke verandering plaats kan vinden. Ad. 2. Daarnaast is het van belang te weten welke cultuur er heerst in een organisatie. Het culturele web is een goede manier om de culturele context van de verandering te bekijken. Het culturele web kwam uitgebreid aan de orde in de hoofdstukken 3 en 7. Samengevat zijn de volgende items van belang bij het begrijpen welke cultuur er in een organisatie heerst: • De grote verhalen; • De gehanteerde symbolen; • De krachtenvelden; • De organisatiestructuur; • De controle systemen; • De rituelen en routines. Tezamen bepalen zij het paradigma van een organisatie. Zoals al eerder aangegeven is het bestaande paradigma een belangrijk uitgangspunt bij de keuzen voor het type verandering. Ad. 3. Tot slot is het voor een diagnose van de te veranderen situatie van belang te weten welke krachten er spelen in de omgeving waar de verandering plaats vindt. Het is aldus van belang dat er een krachtenveldanalyse wordt uitgevoerd. Deze geeft een eerste kijk op veranderingsproblemen die overwonnen moeten worden. Deze krachten dienen geïdentificeerd te worden. Het is uiteraard eveneens van belang de krachten te identificeren die de verandering kunnen ondersteunen. High light: Er zijn vier typen van verandering: adaptatie, reconstructie, evolutie en revolutie. Het is van belang een brede context voor de verandering te achterhalen. Kernwoorden hierbij zijn: tijd, scope, minimale handhaving, diversiteit, deskundigheid, capaciteit, gereedheid en kracht. Het culturele web en de krachtenveldanalyse completeren de diagnose van de te veranderen situatie. 9.1.2. Stijlen en rollen bij het managen van veranderingen Deze paragraaf behandelt de rol die managers kunnen aannemen bij het managen van strategische veranderingen en hoe ze dat doen. Eerst wordt gekeken naar de verschillende stijlen om de verandering te managen. Daarna wordt aandacht besteed aan de rol van leiders op strategisch- en middenmanagementniveau en tot slot wordt gekeken naar de invloed die buitenstaanders zoals consultants en stakeholders hebben op veranderingsprocessen.


115

Voordat er gekozen wordt voor een stijl van managen van een veranderingsproces zijn een aantal overwegingen belangrijk. Er is niet altijd uitsluitend één stijl mogelijk in een veranderingsproces, er zijn meerdere mogelijkheden. Ook kan het zo zijn dat verschillende fasen in een veranderingsproces, verschillende managementstijlen vragen. Johnson en Scholes (2002) geven aan dat voor incrementele (stapsgewijze) veranderingen de participatieve stijlen geschikt zijn. Deze zijn vooral gericht op voorlichting en verhoging van betrokkenheid. Wanneer het gaat om transformatie (grote veranderingen die een totale omslag vragen) zijn de directieve stijlen het meest geschikt. Deze stijlen zijn richtinggevend; dwang en macht zijn eveneens aan de orde. Participatief leiderschap is van belang bij organisaties die neigen naar adhocratie, netwerk of lerende organisaties. Verschillende persoonlijkheidstypen vragen om verschillende stijlen. Dus wanneer er meerdere managers betrokken zijn bij een veranderingsproces zal er door de veranderingsmanager gebruik gemaakt moeten worden van meerdere stijlen. Leiderschap kan gezien worden als een proces van invloed uitoefenen op een organisatie. Deze invloed wordt uitgeoefend om bepaalde doelen te bereiken. Een leider in een veranderingsproces hoeft niet persé iemand te zijn uit de top van een organisatie, maar het moet wel iemand zijn met macht/ invloed. Er kan sprake zijn van twee soorten leiders; charismatische leiders (met een sterke visie en aanhang) en instrumentele leiders (zij zijn goed in het ontwerpen van ideeën en control). Vaak wordt aangenomen dat managers kaas hebben gegeten van beide elementen, in de praktijk blijkt dat dit niet altijd zo is. Leiders kunnen verschillende benaderingen hanteren voor het managen van veranderingen. Zij kunnen kiezen uit: • De strategische benadering: op hoofdlijnen de strategische doelen nastreven; • De benadering vanuit het menselijk kapitaal: aansluiten bij de mensen die betrokken zijn bij het veranderingsproces; • De expertise benadering: specialistische kennis inbrengen in het veranderingsproces, de rest overlaten aan de overige betrokkenen; • De controle benadering: taken uitzetten en controleren óf en hoe het is uitgevoerd; • Een veranderingsbenadering: niet alleen de procedures en processen aanpakken, maar ook de cultuur. Welke benadering het meest effectief is hangt af van de situatie en de mensen die bij een veranderingsproces betrokken zijn. Bij een top down benadering bepaalt de directie/ het bestuur de strategie. Het middenmanagement implementeert deze strategie. Hun rol is het om het idee van de top uit te werken en de resultaten daarvan te rapporteren aan de top. Zij kunnen echter nog vier andere rollen vervullen: • De systematische rol van implementatie en control; • De rol van herinterpretatie en aanvulling op de strategische visie; • De rol van “brugfunctie” tussen het topmanagement en de uitvoerende werknemers in de organisatie; • De rol van adviseur voor het topmanagement over eventuele blokkades. Het midden management moet niet worden buitengesloten van de strategiebepaling omdat dan de kans bestaat dat zij zich tegen het veranderingsproces keert en daarmee de belangrijkste blokkade zal vormen. Niet alleen het topmanagement, het middenmanagement en de uitvoerend medewerkers kunnen invloed uitoefenen op het veranderingsproces. Er zijn meerdere beïnvloeders, ook wel buitenstaanders genoemd. We kunnen hierbij denken aan: • Managers die niet binnen de lijnstructuur vallen maar wel veel ervaring hebben op het gebied van verandering (bijvoorbeeld hoofd P&O); • Managers van buiten de organisatie die behulpzaam kunnen zijn bij het terugkoppelen van de bedrijfscultuur (managers van collega instellingen die veel contact hebben met medewerkers uit de organisatie); • Consultants die kunnen helpen bij het formuleren van de strategie of het plannen van het veranderingsproces; • Stakeholders die invloed kunnen uitoefenen op het veranderingsproces, bijvoorbeeld zorgverzekeraar, raden van toezicht, partners in de zorg, woningbouwvereniging of gemeente.


116

High light: Het is van belang te bezien welke leiderschapstijlen en leiderschapsbenaderingen passen bij welk veranderingsproces. Een verandering hoeft niet altijd geleid te worden door een interne topleider maar het moet wel iemand zijn met voldoende invloed. Het middenmanagement dient een duidelijk rol te vervullen bij het veranderingsproces. De rol bij het veranderingsproces van mensen buiten het primaire proces (in- of extern) dient niet te worden onderschat. 9.1.3. Scope voor verandermanagement In deze paragraaf worden de verschillende invloeden beschreven die kunnen worden gebruikt om de strategische verandering te managen. De meeste van deze invloeden corresponderen met de onderdelen van het culturele web zoals besproken in hoofdstuk 3. Aandacht wordt besteed aan structuren en controle systemen, organisatieroutines, symbolische processen, macht en politieke processen, communicatie en veranderingstactieken. Structuur en controlesystemen zijn onderdelen van strategische veranderingen, maar zeker niet de belangrijkste. Leiders van het veranderingsproces denken vaak dat zij door het veranderen van structuren en controlemechanismen de veranderingen gestalte kunnen geven. Het is in de praktijk echter gebleken dat mensen vaak zullen proberen om gewoon door te gaan met hun dagelijkse gang van zaken. Hun gedrag zal hierdoor niet echt veranderen. Gedragsveranderingen zullen meer bereikt worden door de overige elementen die hierna aan de orde zullen komen. Organisatieroutines zijn de geïnstitutionaliseerde vormen van “zo zijn onze manieren”. Het kan zijn dat deze routines zijn uitgegroeid tot concurrentievoordelen, maar het kan ook zijn dat zij de organisatie belemmeren in haar ontwikkeling. De macht van routines wordt pas duidelijk wanneer geprobeerd wordt om ze te veranderen. Managers denken vaak dat wanneer zij hun keuze voor routines/ werkwijzen uitleggen aan uitvoerend personeel, dat de verandering dan ook plaatsvindt. Maar het zal regelmatig voorkomen dat de al lang bestaande werkwijze toch wint en dat daarmee de verandering wordt geblokkeerd. Routines liggen dicht tegen het paradigma aan en zullen dan ook uitgedaagd moeten worden. Daarom is het van belang dat medewerkers meedenken in het veranderingsproces. Veranderingsprocessen zijn niet altijd van een duidelijke formele aard, zij kunnen ook een symbolische aard hebben. Het is nodig dat men zich realiseert dat de betekenis van veranderingen tot uiting moet komen in de dagelijkse routines van mensen. De verandering moet tot uiting komen in taalgebruik, statussymbolen, verhalen die verteld kunnen worden en technologie die wordt gebruikt, maar ook beloningssystemen, informatie- en beheerssystemen, structuur en status zijn belangrijk. Deze aspecten maken de beoogde verandering manifest. Het meest krachtige symbool is het gedrag van de veranderaar. Het gedrag, de taal en de verhalen van deze persoon zijn in hoge mate van invloed op het overbrengen van de noodzaak tot verandering. Trice en Beyer (in Johnson en Scholes, 2002) hebben zes verschillende organisatierituelen onderscheiden en hun belang voor de organisatieverandering: • Doorstroming naar andere functies: vooral van belang bij vervanging van het oude management; • Degradatie en ontslag: bevestigt dat er problemen zijn die opgelost moeten worden; • Bevordering: geeft betekenis aan de gewenste verandering in gedrag; • Vervanging of vernieuwing: toont aan dat er werkelijk iets wordt gedaan aan het oplossen van problemen; • Integratiebevordering: brengt mensen bijeen, waardoor gezamenlijke waarden kunnen worden opgebouwd; • Conflicten en conflicthantering: zijn instrumenten om een nieuwe orde te scheppen in interne verhoudingen. Wanneer een transformatie gewenst is, is het nodig om machtsstructuren te veranderen. Het is van belang de noodzaak tot verandering krachtig te verdedigen op het niveau van directie/ raad van bestuur. Echter iedere manager moet zich realiseren dat de veranderingen gevolgen hebben voor de in- en externe verhoudingen: er kan sprake zijn van blokkades maar ook van steun voor de veranderingen. Hier moet rekening mee gehouden worden. Er is sprake van een aantal machtsmechanismen: beheer over middelen, de binding met machtsgroepen, activiteiten van subsystemen en symbolische activiteiten. Deze dragen allemaal bij tot


117

het opbouwen van een machtsbasis, het verwerven van steun en het overwinnen van weerstanden en het bereiken van acceptatie. Managers vergissen zich vaak in de mate waarin leden van de organisatie de noodzaak tot verandering, de bedoeling en het bereik begrijpen. Het is van belang om de volgende punten in de communicatie te benadrukken: • Zorg voor een goede visie en strategisch intentie; • Versimpel de prioriteiten van de strategie; • Kies de juiste media om de verandering te communiceren; • Zet leden van de organisatie in bij de ontwikkeling; • Zorg voor een goede ontvangst van feed-back om zodoende goed te kunnen bijsturen; • Vertel wat er voor de leden van de organisatie verandert, anders gaan mensen er zelf invulling aan geven en dit geeft onduidelijkheid. Er zijn verschillende tactieken die ingezet kunnen worden bij veranderingen. Dit zijn timing, baanverlies en zichtbare korte termijn winst. Timing gaat onder andere over het tactisch kiezen van het goede moment voor het promoten van de verandering. Hoe groter de verandering, hoe beter het is om voort te bouwen op een crisis. Er moet echter wel een periode gekozen worden waarbij er zo min mogelijk extra nervositeit ontstaat onder de leden van de organisatie. Veranderprogramma’s worden vaak gezien als baanverliezende operaties. Manieren om daar tactisch mee om te gaan zijn: • Het maken van een tactische keuze waar baanverlies moet plaatsvinden; • Geen slinkse ontslagen: dit geeft een gevoel van onveiligheid; • Verantwoordelijkheid en zorg dragen naar diegenen die hun baan verliezen. Baanverlies zal bij de totstandkoming van ketenzorg niet vaak aan de orde zijn, verandering van banen echter wel. Hierbij kunnen dezelfde tactieken worden toegepast. Bij strategie gaat het vaak om de lange termijn. Het is belangrijk om ook de korte termijn te onderstrepen en snel subresultaten te laten zien. High light: Structuren, controlesystemen, organisatieroutines, symbolische processen, macht en politieke processen, communicatie en veranderingstactieken zijn onderdelen die van belang zijn bij het bepalen van de scope voor het verandermanagement. 9.2.

Het belang van leiderschap en het acht fasen proces voor verandering

Kotter (2001) beschrijft een verschil tussen de jaren ’60 van de vorige eeuw en de huidige tijd. In de jaren ’60 was er minder concurrentie en minder beweging in de omgeving van organisaties. Stabiliteit was de norm, veranderingen vonden stapsgewijs en niet vaak plaats. De uitdagingen waar we nu voor staan, zijn anders. Een gemondialiseerde economie geeft meer risico’s maar ook meer kansen voor iedereen. Grote veranderingen moeten worden doorgevoerd om te concurreren, succes te boeken, maar ook om te overleven. Ook in de gezondheidszorg vinden veel veranderingen plaats zoals we in de voorafgaande hoofdstukken hebben kunnen lezen. Sommige mensen geloven niet in verandering en zij vinden ook dat dit maar geaccepteerd moet worden. Maar er zijn organisaties waar het wel is gelukt om te veranderen. Zij hebben succes gehaald. Binnen de gezondheidszorg kan men leren van de processen die tot succes hebben geleid. Er zijn twee belangrijke patronen te ontdekken in de succesverhalen van veranderende organisaties. Het betreft leiderschap en een motiverend meerfasen proces. Beide patronen zullen hierna aan de orde komen. 9.2.1. Leiderschap Ten eerste is het noodzakelijk dat er de drijvende kracht ‘leiderschap’ aanwezig is. Zonder voldoende leiderschap stagneert de verandering en wordt het problematisch om in een snel veranderende wereld uit te blinken. Leiderschap dient hierbij niet verward te worden met management. Het verschil tussen management en leiderschap wordt in het onderstaande figuur kort beschreven:


118

Management: • Plannen en budgetteren. • Organiseren en benoemen. • Controleren en problemen oplossen.

Leiderschap: • Richting vaststellen. • Mensen op één lijn brengen. • Motiveren en inspireren.

Leidt tot een bepaalde mate van voorspelbaarheid en regelmaat en beschikt over potentieel om constant de korte termijn resultaten tot stand te brengen die door de verschillende belanghebbenden verwacht worden

Brengt verandering tot stand, vaak van een indrukwekkende omvang, en is in staat om uiterst nuttige verandering tot stand te brengen. Figuur 9.3. (Bron: Leiderschap bij verandering, Kotter 2000)

Geslaagde veranderingen komen in 70 tot 90% van de gevallen door leiderschap en in 10-30% van de gevallen door management. Toch kreeg vroeger management meer aandacht dan leiderschap omdat management makkelijk is aan te leren. Wanneer echter de nadruk vooral ligt op management en niet op leiderschap, krijgen bureaucratie en een naar binnen gerichte blik de overhand. Veranderingen managen is belangrijk. Zonder bekwaam management kan het veranderingsproces uit de hand lopen. Maar voor de meeste organisaties is het een grotere uitdaging om de verandering te leiden. Alleen leiderschap kan veel oorzaken van organisatorische stroperigheid elimineren, kan acties in gang zetten die nodig zijn om gedrag in beduidende mate te veranderen en kan verandering doen beklijven door haar te verankeren in de cultuur van een organisatie. High light: Geslaagde veranderingen komen in de meeste gevallen door goed leiderschap en in minder gevallen door goed management. 9.2.2. Het meerfasen proces voor verandering Kotter beschrijft dat bij veranderingsprocessen veel fouten worden gemaakt. Deze fouten zijn als volgt samengevat: • Er is te veel zelfgenoegzaamheid; de noodzaak tot veranderen wordt niet onderkend of er wordt begonnen aan de verandering zonder dat er urgentiebesef aanwezig is; • De verandering wordt niet ondersteund door de leiding van de organisatie; • Er is geen goed doordachte visie waarmee richting aan de verandering kan worden gegeven; • Er wordt niet goed gecommuniceerd over de gewenste verandering; • Blokkades, obstakels en barrières die worden tegengekomen bij het veranderingsproces worden niet uit de weg geruimd; • Het duurt te lang voordat er successen kunnen worden gevierd, de mensen gaan denken: ‘er verandert toch niets’; • Er wordt te vroeg gejuicht, daardoor denken mensen dat het werk er al op zit, terwijl er nog veel moet gebeuren; • Er wordt verzuimd om veranderingen stevig te verankeren in de organisatiecultuur. Deze fouten hebben geleid tot de acht fasen voor het veranderingsproces. Een verandering die tot stand komt in meerdere fasen motiveert de betrokken medewerkers/ stakeholders. Elke fase houdt verband met een van de acht fundamentele fouten die veranderingsprocessen kunnen ondermijnen. Kotter beschrijft de fasen als volgt: 1. Urgentiebesef vestigen; 2. Een leidende coalitie vormen; 3. Een visie en strategie ontwikkelen; 4. De veranderingsvisie communiceren; 5. Draagvlak voor de verandering creëren; 6. Korte termijn successen genereren; 7. Verbeteringen consolideren en meer veranderingen tot stand brengen; 8. Nieuwe benaderingen verankeren in de cultuur. Ad. 1. Urgentiebesef is van belang om de gewenste verandering tot stand te brengen. Het is goed dat mensen er van doordrongen zijn dat een verandering echt noodzaak is. Soms verkeert een organisatie in een crisis zonder dat de medewerkers hiervan doordrongen zijn. Onbekendheid met veranderingen in de markt of concurrentiepositie en de gevolgen daarvan voor de organisatie, maar ook onbekendheid met de


119

financiële positie van het bedrijf of nieuwe kwaliteitseisen maken dat mensen zelfgenoegzaam worden: ‘och alles loopt toch altijd gewoon door, mijn positie komt niet in gevaar’. Ook de top van een organisatie vindt het niet altijd makkelijk om te erkennen dat dingen niet goed gaan en versluiert daarmee de feitelijke situatie. Crises, maar ook nieuwe kansen, worden niet vastgesteld en besproken. Urgentiebesef kan gevestigd worden door markt en concurrentieonderzoek alsmede door crises, potentiële crises en belangrijke kansen vast te stellen en ze te bespreken. Ad. 2. Er is een drijvende kracht, een leidende coalitie, nodig om het veranderingsproces te ondersteunen. Eén charismatisch leider is hierbij niet genoeg. Er is altijd een groep nodig met een juiste samenstelling, het juiste vertrouwensniveau en een gezamenlijk doel. Vier belangrijke kenmerken zijn van essentieel belang voor effectieve, leidende coalities: macht, deskundigheid, geloofwaardigheid en leiderschap. Het is van belang dat de leidende coalitie vertrouwen heeft in elkaar maar ook in het proces. Veel gezamenlijke activiteiten, veel gesprekken leveren hier een bijdrage aan. Het ontwikkelen van een gezamenlijk doel ‘dat het hoofd aanspreekt en het hart raakt’ is eveneens van essentieel belang. Samengevat zijn de belangrijkste aspecten van een leidende coalitie: een zodanig samengestelde groep installeren dat er genoeg macht aanwezig is om leiding te geven aan de verandering en er tevens voor zorg dragen dat de groep als een team samenwerkt. Ad. 3. Een visie helpt richting geven aan de veranderingsoperatie. Strategieën zijn een manier om de visie te realiseren. In een veranderingsproces dient een goede visie drie doelen: • De algemene richting voor verandering wordt verduidelijkt; • Mensen worden gemotiveerd tot het nemen van acties in de goede richting; • Acties kunnen gecoördineerd worden. Een effectieve visie is voorstelbaar, aantrekkelijk, haalbaar, gericht, flexibel en communiceerbaar. Een effectieve visie geeft aan welk effect deze heeft op de klanten en tevens hoe de visie de medewerkers en de stakeholders beïnvloedt. Een visie levert een bijdrage aan de toekomst van een organisatie. Een visie dient echter ook haalbaar te zijn en daarvoor moeten er strategieën worden ontwikkeld om de visie te realiseren. Strategie levert zowel een logica, als een eerste stap om meer gedetailleerd te laten zien hoe een visie verwezenlijkt kan worden. Ad. 4. Commitment krijgen voor een nieuwe richting is niet makkelijk. De veranderingsvisie moet goed gecommuniceerd worden. Alle elementen van effectieve communicatie (eenvoud, metaforen, diverse forums, herhaling, uitleg en geven en nemen) moeten gebruikt worden om voortdurend de nieuwe visie met bijbehorende strategieën te communiceren. Maar het is ook belangrijk dat de leidende coalitie dient als rolmodel voor het gedrag dat van de medewerkers verwacht wordt; voorbeeld gedrag is essentieel. Ad. 5. Ingrijpende interne veranderingen lukken zelden als niet heel veel mensen meewerken. Het is belangrijk om door empowerment een breed draagvlak voor verandering te creëren. Werknemers begrijpen na de fasen 1 tot en met 4 de visie en willen deze ook verwezenlijken, maar kunnen soms geen kant op. Als grootste obstakels kunnen worden genoemd: formele structuren, onvoldoende vaardigheden, inadequate personeel- en informatiesystemen en behoudende leidinggevenden. Draagvlak creëer je door deze obstakels uit de weg te ruimen. Wordt dit niet gedaan dan stagneert het veranderingsproces. Ad. 6. Korte termijnsuccessen leveren een bijdrage aan het veranderingsproces. Zij geven het proces de noodzakelijke ondersteuning en laten mensen zien dat investeringen iets opleveren. Om korte termijnsuccessen te genereren moeten: • Zichtbare verbeteringen in de prestaties of duidelijke successen gepland worden; • Successen behaald worden; • Openlijke erkenning en beloning gegeven worden aan de mensen aan wie de successen te danken zijn. Een goed korte termijn succes is zichtbaar, ondubbelzinnig en heeft een duidelijk verband met het veranderingsproces. Korte termijnsuccessen moeten gepland, georganiseerd en geïmplementeerd worden. Korte termijnsuccessen komen niet vanzelf. Ad. 7. Verbeteringen kunnen worden geconsolideerd en meer verandering kan tot stand gebracht worden wanneer: • De toegenomen geloofwaardigheid gebruikt wordt om alle systemen, structuren en beleidsregels die niet op elkaar en op de veranderingsvisie aansluiten, veranderd worden; • Mensen aangesteld worden die de veranderingsvisie kunnen implementeren, deze mensen bevorderd worden en in hun ontwikkeling worden begeleid;


120

• Het proces versterkt wordt met nieuwe projecten, thema’s en ‘change agents’. Een ingrijpende verandering kost vaak tijd. Veel krachten kunnen het proces tegenhouden voordat de eindstreep is behaald. Het vertrek van belangrijke trekkers in het veranderingsproces, verandermoeheid bij de leidinggevenden en medewerkers, tegenslagen en dergelijk helpen mee om het vuur uit te doven. Het is dus van belang om niet op te geven voordat het werk af is. Veel organisaties hebben systemen die een grote onderlinge afhankelijkheid kennen. Wanneer het ene systeem veranderd wordt, dient het andere systeem ook aangepast te worden. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het veranderen van een personeelssysteem waardoor ook het salarissysteem moet worden aangepast. In een veranderingsproces zal er dus uiteindelijk meer veranderd moeten worden dan oorspronkelijk werd gedacht. Het is van belang dat niet alleen naar de korte termijn wordt gekeken, ook de langere termijn is belangrijk. Goed leiderschap is daarbij van cruciaal belang. Ad. 8. Zoals ook reeds in 3.B. aan de orde is gesteld, heeft cultuur betrekking op gedragsnormen en gedeelde waarden in een groep mensen. Wanneer in een veranderingsproces nieuwe werkwijzen worden ontwikkeld die niet verenigbaar zijn met de relevante culturen, zullen ze altijd aan regressie onderhevig zijn. Terugval is zelfs na jaren nog mogelijk omdat de nieuwe werkwijzen niet zijn verankerd in de groepswaarden en normen. Nieuwe benaderingen dienen daarom verankerd te worden in de cultuur. Verankering kan worden gerealiseerd door: • Het leveren van betere prestaties door klanten productiviteitgericht gedrag, meer en beter leiderschap en effectiever management; • Duidelijk te maken wat de relatie is tussen het nieuwe gedrag en het succes van de organisatie; • Het ontwikkelen van leiderschap en het veiligstellen van de opvolging. Er zijn een aantal aandachtspunten bij het verankeren van een cultuur: er moet besef zijn van het feit dat verankering als laatste komt en niet als eerste, dat het afhankelijk is van resultaten, dat het heel veel praten vereist en personeelsverloop tot gevolg kan hebben. Voor de hierboven beschreven fasen is het van belang dat zij in volgorde worden doorlopen. Dit is de enige manier om voldoende stuwkracht te verkrijgen om tegenkrachten tijdens het veranderingsproces te weerstaan. De eerste vier fasen dragen er toe bij dat mensen in beweging komen. In fase vijf tot en met zeven worden nieuwe methoden van aanpak geïntroduceerd. In fase acht worden de veranderingen verankerd. Het is van groot belang dat er geen fasen worden overgeslagen. Dit leidt tot verzet en onvoldoende basis om de verandering door te zetten. High light: Kotter heeft op basis van veel voorkomende fouten bij veranderingsprocessen, acht fasen voor verandering beschreven. De acht fasen zijn: urgentiebesef vestigen, de leidende coalitie vormen, een visie en strategie ontwikkelen, de veranderingsvisie communiceren, een breed draagvlak voor de verandering creëren, korte termijn successen genereren, verbeteringen consolideren en doorveranderen en tot slot de nieuwe benaderingen in de cultuur institutionaliseren. Deze fasen dienen allemaal en achtereenvolgens doorlopen te worden om voldoende stuwkracht voor de verandering te verkrijgen. 9.3. Veranderen en implementeren Pater en Roest (2003), werkzaam bij Pentascope (hierna kortweg Pentascope genoemd) geven aan dat veranderingen gepaard gaan met diepe verzuchtingen. Iedereen is er zich van bewust dat er geen ontkomen aan is. Er komen alleen maar meer veranderingen op ons af, sneller en kortstondiger en ingrijpender. Veranderingen blijven zich opdringen en raken ieder van ons. Het grootste deel van de mensen verandert langzaam. Slechts 10% is een snelle veranderaar. Even snel iets implementeren is er dus nooit bij. Implementeren gaat over het hele traject van de huidige – naar de nieuwe situatie. Er moet heel wat gebeuren om dat succesvol te realiseren. Vaak mislukt het dan ook. 9.3.1. Het verschil tussen veranderen en implementeren Veranderen kan gezien worden als een onderdeel is van implementeren. Veranderen is ‘iets anders maken’, ‘iets wijzigen’. Implementeren begint volgens Pentascope letterlijk aan het begin. Het gaat om het hele proces vanaf het plan/ probleem/ advies tot de daadwerkelijke realisatie van de verandering. Het verschil tussen veranderen en implementeren zit hem in de fasering:


121

Advies

Veranderen

Implementeren Figuur 9.4. (Bron: Pentascope, 2003)

Implementeren is niet alleen het opleveren en ‘invoeren’ van concrete producten, maar ook het zorgvuldig inpassen in de omgeving en het realiseren van de verandering ‘tussen de oren’ van iedereen die er mee te maken heeft. Implementeren is een permanent proces. Volgens Pentascope is het belangrijk dat implementeren niet als eindfase wordt opgevat. In hun visie omvat implementeren het totale proces van veranderen wat al begint op het moment van advies. Behalve aan het proces van verandering wordt ook aan het proces van verankering in de organisatie een plaats gegeven en een basis gelegd voor continue verbetering. (zie fig. 9.5.) Het formuleren van een strategie of nieuw beleid mondt over het algemeen uit in een plan of een advies. Wat de consequenties zijn van dit plan is de eerste implementatie vraag. Het veranderingsproces is een essentieel onderdeel van implementeren. Het proces van veranderen is wel belangrijk maar niet voldoende. Iets op gang brengen is niet hetzelfde als het realiseren van een doel. Het beoogde eindresultaat moet dus goed voor ogen gehouden worden. Het grootste deel van de resultaten wordt normaliter geboekt in de dagelijkse operatie, na de veranderingsslag. Essentieel is dat de ingezette verandering beklijft, en niet een ballon is die snel weer leegloopt. De ingezette verandering dient dus verankerd te worden. Naast veranderen en verankeren wordt aan een goede implementatie ook de eis gesteld dat er een goede basis wordt gelegd voor het continu verbeteren. In de praktijk zal steeds weer blijken dat het beter of goedkoper kan. Het is dus van belang niet tevreden te zijn met de behaalde resultaten maar door te gaan in het verbeteringsproces: continu verbeteren.

Implementeren Advies

Proces van veranderen

Continue verbeteren

Verankeren

Figuur 9.5. (Bron: Pentascope, 2003)

Kernwoorden bij implementeren zijn maken, leren en inpassen. Het maken van een ontwerp is geen sinecure. Het vergt een creatief proces gebaseerd op feiten maar ook op veronderstellingen en verwachtingen. Veel hobbels moeten worden genomen. Om een ontwerp werkbaar te maken is het nodig dat mensen er mee leren omgaan en dus is leren een essentieel onderdeel van implementeren. Tot slot is het van belang dat het ontwerp ingepast wordt in de dagelijkse praktijk. Inpassen heeft alles te maken met verankeren of borgen. High light: Implementeren wordt in deze paragraaf niet alleen omschreven als een succesvolle verandering maar er wordt de eis aan toegevoegd van het verankeren en verder verbeteren. Maken, leren en impassen zijn de kernwoorden bij implementeren. 9.3.2. De zeven facetten van implementeren Implementatie heeft volgens Pentascope een hoog doe gehalte. Een implementatietraject is aldus over het algemeen een verzameling van activiteiten. Er moet veel gebeuren om van wens werkelijkheid te maken. Al deze activiteiten kunnen gebundeld worden in zeven groepen, die implementatiefacetten genoemd worden.


122

Deze facetten volgen uit het stellen van een aantal vragen die van belang zijn om goed te kunnen implementeren. Vragen Implementatiefacetten Wat willen we bereiken? Resultaten; Hoe krijgen we het voor elkaar? Plannen en sturen; Hoe geven we het vorm? Ontwerpen en inrichten; Hoe betrekken we iedereen erbij? Communiceren; Hoe leren we ermee omgaan? Opleiden en trainen; Hoe blijft het werken? Verankeren en verbeteren; Wat levert het op? Afsluiten en evalueren. Een resultaatbeschrijving zet vanaf het begin de toon. Het geeft richting aan de communicatie en bepaalt de verwachtingen. Het is van belang de resultaten SMART te formuleren: specifiek, meetbaar, acceptabel, resultaat gericht en tijdgebonden. Plannen en sturen kan worden gedaan door het maken van een implementatieplan waarin de activiteiten, doelen en resultaten worden uitgewerkt, maar ook de projectorganisatie en projectomgeving. In het plan staan mijlpalen en is de communicatie vastgelegd. Bij plannen en sturen gaat het ook om inbedding van het veranderingsproject in de staande organisatie. Het maken van een ontwerp en het inrichten van de nieuwe situatie worden vaak met fysiek implementeren geassocieerd. De strategie moet handen en voeten krijgen. Er wordt gezorgd voor concrete producten. Zonder betrokkenheid van gebruikers en managers komt er geen passend ontwerp tot stand. Het ontwerp kan grote gevolgen hebben voor medewerkers: nieuwe taken, werkplekken, systemen, etc. Communiceren is een sleutelwoord voor succesvolle implementaties en vormt het bindend element tussen de kernwoorden van implementeren: maken, leren en inpassen. Mensen en interacties zijn de dragers van een verandering. Goed communiceren slaat bijna altijd op kwaliteit en niet op kwantiteit. Communicatie is van belang vanaf het begin en houdt nooit op. Voorts dient communicatie altijd afgestemd te zijn op specifieke doelgroepen. Opleiden en trainen zijn essentieel in die situaties waar iets nieuws wordt geïntroduceerd. De benodigde kennis, vaardigheid en houding moeten worden aangepast. Soms kan dit bereikt worden door coaching of begeleiding, maar vaker zijn opleidingen en trainingen noodzakelijk. Het is hier van belang dat de opleiding/ training is toegespitst op specifieke doelgroepen. Opleidingen en trainingen zullen zelden eenmalig kunnen zijn. Vaak zal een onderhoudsprogramma opgezet moeten worden om verankering te kunnen bewerkstelligen. Verankeren en verbeteren zijn essentiële onderdelen van het implementatieproces. Zowel technische als organisatorische inbedding/ verankering is van belang. Het implementatietraject zal aan de lijn moeten worden overgedragen. De medewerkers zullen bewust ‘ja’ tegen de verandering moeten hebben gezegd. De veranderende systemen moeten hebben aangetoond te werken. Afsluiten en evalueren zijn onlosmakelijke aspecten van implementeren. Het is van belang samen te kunnen leren van de ervaringen die zijn opgedaan gedurende de looptijd van de verandering. Met het uitwisselen van die ervaringen wordt vaak de basis gelegd voor verdere verbeteringen. Aan de hand van vooraf gestelde doelstellingen kan worden geëvalueerd. Welke doelstellingen zijn gehaald en welke niet? Hoe komt dit en wat kunnen we ervan leren? zijn belangrijke vragen. Door consequent te evalueren en de ervaringen vast te leggen en weer toe te passen neemt de kwaliteit van implementeren toe. High light: Als belangrijke implementatiefacetten kunnen worden gezien: resultaten, plannen en sturen, ontwerpen en inrichten, communiceren, opleiden en trainen, verankeren en verbeteren, afsluiten en evalueren.

9.3.3. Tien succesfactoren voor implementeren Het is belangrijk te weten wanneer een implementatie succesvol is. Een aantal factoren komt steeds weer als essentieel en soms als kritisch naar voren. Als de implementatieprocessen worden doorgelicht op hun succescomponenten, dan kunnen enerzijds bepaalde activiteiten worden genoemd en anderzijds de gehanteerde fasering. Pentascope heeft een onderzoek gedaan naar implementatie van grote veranderingsprojecten. Zij waren gericht op ICT maar de uitkomsten zijn ook toepasbaar in andere projecten. In het onderzoek kwamen specifieke succesfactoren naar voren. Boven aan de top tien staat een duidelijke visie op het eindresultaat, gevolgd door de betrokkenheid van medewerkers en management en gerichte communicatie.


123

De tien succesfactoren kunnen als volgt worden benoemd: • Visie op eindresultaat; • Betrokkenheid van de medewerkers; • Betrokkenheid van het management; • Gerichte communicatie; • Gepland veranderingsproces; • Heldere verantwoordelijkheden en bevoegdheden; • Inbreng wensen van gebruikers; • Adequaat projectmanagement; • Samenwerking projectmanagement en lijnorganisatie; • Cultuur voor verandering. Deze succesfactoren hebben een relatie met de eerder genoemde implementatiefacetten. High light: Uit onderzoek van Pentascope zijn tien succesfactoren gevonden voor de implementatie van veranderingsprojecten. Deze factoren hebben betrekking op visie, betrokkenheid en inbreng van betrokkenen, communicatie, planning en management, samenwerking tussen project en lijn, verantwoordelijkheden en bevoegdheden en zeker ook cultuur.

9.3.4. De verbondenheid van de zeven implementatiefacetten en de tien succesfactoren Het ligt voor de hand de implementatiefacetten te verbinden met de genoemde succesfactoren voor implementatie. Implementatiefacetten Resultaten. Plannen en sturen.

Ontwerpen en inrichten. Communiceren. Opleiden en trainen. Verankeren en verbeteren. Afsluiten en evalueren.

Succesfactoren Visie op eindresultaat. Gepland veranderingsproces. Adequaat projectmanagement. Heldere verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Betrokkenheid gebruikers. Betrokkenheid management. Doelgroepspecifieke communicatie. Inbreng gebruikers. Cultuur voor verandering. Samenwerking Project- en lijn organisatie. Figuur 9.6. (Bron: Pentascope, 2003)

Opvallend is dat geen succesfactor direct betrekking heeft op het facet afsluiten en evalueren. Het blijkt in de praktijk dat in niet veel projecten wordt gewerkt aan een goede implementatie. Het is een nogal verwaarloosd terrein, ook al zijn er in theorie vele handvatten voor gegeven. Welke activiteiten per implementatiefacet moeten worden uitgevoerd, en met welk gewicht of prioriteit, is afhankelijk per specifieke situatie. Gedurende het hele implementatietraject spelen de elementen maken, leren en inpassen een rol. De nadruk die er op wordt gelegd zal per facet verschillen. High light: Implementatiefacetten en succesfactoren zijn een op een met elkaar te verbinden met uitzondering van afsluiten en evalueren. Hiermee is ondanks de handvatten die er in de theorie voor gegeven worden weinig ervaring in de praktijk.

9.4.

Koppeling tussen de verschillende benaderingen van de veranderingsstrategie en de aandachtspunten hieruit voor het strategische, tactische en operationele niveau bij de betrokken partijen in het veranderingsproces

In Hoofdstuk 3 is gesproken over het belang van regie in het functioneren van een keten. Een keten die niet gedijt in een systeem van command & control. Planning en centralistische sturing zal verkokering en bureaucratie in de hand werken. Beide wijzen van aanpak zijn dus niet toepasbaar bij ketenvorming. Maar welke dan wel?


124

De keten zal moeten functioneren als een zelfsturend en zelflerend systeem. De regisseur van de keten zal inzicht, overzicht en voortdurende aandacht voor samenwerking moeten hebben en tevens aandacht moeten hebben voor de omgeving van de keten. De regisseur dient in het proces van ketensturing afspraken te maken op strategisch, tactisch en operationeel niveau. Het strategisch niveau bekijkt de richting, het tactisch niveau verzorgt de inkleuring van de richting en het operationeel niveau realiseert de door het strategisch en tactisch niveau geformuleerde doelstellingen. Zo heeft elk niveau zijn eigen aandachtsgebieden. Wanneer we de vorige paragrafen in ogenschouw nemen dan zijn de verschillende benaderingen in ieder geval op onderdelen met elkaar te vergelijken. In andere gevallen vullen de benaderingen elkaar aan. Hierna zullen het achtfasen proces van Kotter, de tien succesfactoren van Pentascope en de items uit het managen van strategische veranderingen van Johnson en Scholes naast elkaar worden gezet. De overeenkomsten en verschillen zullen aan de orde komen en de verschillende aandachtsgebieden zullen worden onderverdeeld in het strategisch, tactisch en operationeel niveau. Kotter: acht fasen

Pentascope: tien succesfactoren

Urgentiebesef vestigen: • Markt en concurrentie onderzoek; • Crises, potentiële crises en belangrijke Kansen vaststellen en ze bespreken. De leidende coalitie vormen: • Een groep samenstellen met genoeg macht om leiding te geven aan de verandering; • Zorgen dat de groep als een team samenwerkt.

Betrokkenheid van het management.

Een visie en strategie ontwikkelen: • Een visie creëren die richting helpt geven aan de veranderingsoperatie; • Strategieën ontwikkelen om die visie te realiseren.

Visie op het eindresultaat.

De veranderingsvisie communiceren: • Alle mogelijke middelen gebruiken om voortdurend de nieuwe visie en strategieën te communiceren; • De leidende coalitie als rolmodel laten dienen voor het gedrag dat van de medewerkers verwacht wordt; Door empowerment een breed draagvlak voor actie creëren: • Obstakels uit de weg ruimen; • Systemen of structuren veranderen die de veranderingsvisie ondermijnen; • Het nemen van risico’s en onconventionele ideeën, activiteiten en daden aanmoedigen. Korte termijn successen genereren: • Zichtbare verbeteringen in de prestaties of duidelijke successen plannen; • Deze successen behalen; • De mensen aan wie de successen te danken zijn openlijk erkenning geven en belonen.

Doelgroepspecifieke communicatie.

• • •

• • •

Betrokkenheid van medewerkers/ Gebruikers; Inbreng wensen van gebruikers; Adequaat projectmanagement.

Johnson en Scholes: managen van strategische veranderingen Typen van strategische verandering: • Adaptatie ; • Reconstructie ; • Evolutie ; • Revolutie. Macht en politiek • Machtsbalans: verwerven van steun en overwinnen van weerstanden, bereiken van acceptatie; • Gevolgen voor politieke dimensie van de organisatie. Aanwezigheid van strategie is uitgangspunt. Het belang van de context: • Tijd; • Scope; • Instandhouding; • Diversiteit; • Capabel; • Capaciteit; • Gereedheid; • Kracht. Krachtenveldanalyse: • Analyse van krachten voor verandering; • Analyse van krachten tegen verandering: aanwezigheid van tegenwerking is uitgangspunt. Link tussen strategie en operatie is uitgangspunt. Communicatie.

Stijlen voor het managen van verandering: • Educatie en communicatie ; • Collaboratie of participatie ; • Interventie; • Richting; • Dwang.

Rollen bij het managen van verandering: Gepland veranderingsproces; Strategisch leiderschap (charisma of Heldere verantwoordelijkheden en • instrumenteel); bevoegdheden; • Middelmanagement (systematisch Samenwerking staf en lijn. implementeren, herinterpretatie, brugfunctie, adviseursfunctie); • Buitenstaanders: hybride nieuwe chefs, managers buiten de org., consultants, stakeholders.


125

Kotter: acht fasen

Pentascope: tien succesfactoren

Verbeteringen consolideren en meer Verandering tot stand brengen: • De toegenomen geloofwaardigheid gebruiken om alle systemen, structuren en beleidsregels die niet op elkaar en op de transformatievisie aansluiten, te veranderen; • Mensen aannemen die de veranderingsvisie kunnen implementeren deze mensen bevorderen en in hun ontwikkeling begeleiden; • Het proces versterken met nieuwe projecten, thema’s en ‘change agents’.

Cultuur voor verandering.

Nieuwe benaderingen in de organisatiecultuur verankeren: • Betere prestaties leveren door klanten productiviteitsgericht gedrag, meer en beter leiderschap en effectiever management; • Duidelijk maken wat de relatie is tussen het nieuwe gedrag en het succes van de organisatie; • De ontwikkeling van leiderschap en de opvolging veiligstellen.

Johnson en Scholes: managen van strategische veranderingen Veranderingstactiek: timing, baanverlies, zichtbare korte termijn winst. Organisatiecultuur: • Componenten van het culturele web; • Multi focus; • Paradigma. Symbolen/ routines. Structuren en controle systemen.

Figuur 9.7.

Zo te zien is er een raakvlak tussen het urgentiebesef van Kotter en de typen van strategische veranderingen van Johnson en Scholes. Het is belangrijk om markten concurrentieonderzoek te doen en kansen en bedreigingen vast te stellen. Het is tot slot belangrijk om de context waarbinnen de verandering plaats moet vinden in ogenschouw te nemen en de eventuele blokkades en ondersteunende krachten te signaleren (Johnson en Scholes) en te bekijken welke type verandering het best past bij de te veranderen situatie. Deze stappen tezamen maken een basis waarop het veranderingsproces kan plaatsvinden en geven daarmee richting aan het proces. Tezamen zijn zij een aandachtsgebied op het strategisch niveau. Het tweede segment laat zien dat het in alle drie de benaderingen belangrijk is dat er een duidelijke sturing voor het veranderingsproces aanwezig is. Veranderingen dienen verdedigd te worden op het niveau van het hoogste management zodat er voldoende macht aanwezig is om de verandering door te zetten. Toch is alleen sturing vanuit een leidende coalitie niet voldoende, ook op de lagere niveaus dienen stuwende krachten aanwezig te zijn om de verandering door te voeren. Verankering van de verandering komt anders in gevaar. Waar er vanuit het vergelijkende schema in eerste instantie vanuit gegaan wordt dat de leidende coalitie zich op het strategisch niveau afspeelt, dient ook voor sturingsmechanismen op het tactisch en operationele niveau zorggedragen te worden. Het derde segment staat bij elke benadering in het teken van het ontwikkelen van een visie en strategie. Twee woorden die bijna altijd worden geassocieerd met het strategische niveau. Natuurlijk is het ontwikkelen van een visie in eerste instantie een aandachtsgebied van de directie/ het bestuur. Een visie geeft de richting aan die het bedrijf wenst in te gaan. Een strategie bepalen is een keuze hoe deze visie kan worden gerealiseerd. Voor het bepalen van deze strategie is echter altijd een link tussen de strategie en de operatie noodzakelijk. Dit heeft alles met het inschatten van de haalbaarheid van de strategie te maken. Communicatie, zoals in het vierde segment bij alle drie de benaderingen staat verwoord, is niet toe te schrijven aan een enkel besturingsniveau. Communicatie is van belang op alle drie de niveaus. In de meeste gevallen is het verzorgen van de PR en het benaderen van media een strategische aangelegenheid. Ook de communicatie rondom het ingang zetten van een veranderingsproces ligt veelal op strategisch niveau. Echter het communiceren van de strategie en het elkaar vertellen hoe alles gaat in de dagelijkse praktijk (overdracht), zijn aandachtspunten voor respectievelijk het tactisch en operationeel niveau.


126

Hoe wordt draagvlak verkregen voor de verandering? Empowerment is een belangrijk woord in veranderingsprocessen. De grootste rol hiervoor is weggelegd voor het tactisch niveau. Systemen, structuren, betrokkenheid van de medewerkers, adequate planning en een goede managementstijl zijn allen essentieel voor het welslagen van een verandering. Eigenlijk zijn het allemaal voorbeelden van voorwaarden waaraan voldaan moet worden alvorens een veranderingsproces kans van slagen heeft. Alle drie de benaderingen vinden draagvlak essentieel. Vaak duren veranderingen heel lang. Mensen worden moe en haken af. Daarom is het voor alle drie de benaderingen van belang dat elke betrokkene bij het veranderingsproces regelmatig resultaat ziet van zijn/ haar inspanningen. Daarom moeten mijlpalen worden gepland, waar mogelijk gevierd, maar zeker onder de aandacht worden gebracht. Omdat het goed is diegenen te loven die daar recht op hebben is het nodig om verantwoordelijkheden en bevoegdheden helder te hebben en de rollen die moeten worden gespeeld helder weg te zetten. Dit geheel vereist weloverwogen tactieken die het meest passen bij het tactische niveau. Cultuur, het kernwoord uit het zevende segment van het schema is het belangrijkste item bij een veranderingsproces. Cultuur zit verweven door alle niveaus van organisaties. De aanzet tot een cultuurverandering wordt meestal op het strategische niveau geïnitieerd. Het voorbeeldgedrag van de directie is essentieel, het plaatsen van de juiste mensen op de juiste plaatsen is ook een taak van de top van de organisatie. Het scheppen van voorwaarden om de cultuur te verankeren ligt echter ook vaak bij het tactisch niveau van de organisatie. Verankering is het moeilijkste onderdeel van een veranderingsproces. Kotter is eigenlijk de enige die het in zijn acht fasen schema heeft opgenomen. Pentascope benoemd weliswaar verankering als essentieel onderdeel van het implementatieproces waar verandering een onderdeel van is, maar heeft nog onvoldoende ervaring met dit onderdeel in de praktijk om het te benoemen als succesfactor. Verankering is moeilijk, het vraagt geduld. Veel leidinggevenden op strategisch niveau hebben niet zoveel geduld. Zij gaan door, willen nieuwe uitdagingen aan en vinden dat het tactisch niveau de verandering maar door moet zetten. Verankering zal in het dagelijks leven dus vaak neerkomen op de schouders van de leidinggevenden op tactisch niveau. Wel zal door het strategisch niveau de ontwikkeling van leiderschap en de opvolging veiliggesteld moeten worden. In het begin van deze subparagraaf is beschreven dat de regisseur in het proces van ketensturing afspraken dient te maken op strategisch, tactisch en operationeel niveau. Met bovenstaande toewijzingen van aandachtsgebieden aan de verschillende niveaus heeft de regisseur een handvat voor een taakverdeling. High light: Voor een goede regievoering is het belangrijk afspraken te maken op strategisch, tactisch en operationeel niveau. Welke aandachtspunten bij welk niveau horen staat beschreven in het volgende schema. Strategisch Organisatiediagnose maken. Urgentiebesef vestigen. Type van strategische verandering bepalen. Leidende coalitie vaststellen. Visie ontwikkelen. Context van de verandering bepalen. Strategie ontwikkelen. PR, media en communicatie. Feed back structuur ontwerpen. Als rolmodel fungeren. Empowerment initiëren.

Mijlpalenvieren, mensen belonen.

Tactisch

Operationeel

Het veranderingsproces actief supporten in woord en daad.

Het veranderingsproces actief supporten in woord en daad.

Strategie inkleuren/ operationaliseren. Communicatie naar boven en naar onderen. Feed back structuur hanteren. Als rolmodel fungeren. Voorwaarden scheppen om het veranderingsproces een kans van slagen te geven: systemen, structuren, planning, managementstijl, betrokkenheid medewerkers. Korte termijnsuccessen genereren, verantwoordelijkheden en bevoegdheden

Doelstellingen realiseren. Overdracht.


Feed back structuur hanteren. Actief meedoen aan het veranderingsproces.

Geduld.

127

Strategisch Cultuurverandering initiëren, voorbeeldgedrag. Juiste mensen op de juiste plaatsen. Leiderschap veiligstellen.

Tactisch verhelderen, rollen verdelen. Structuren, systemen, symbolen, routines, beleidsregels ontwikkelen, voorbeeldgedrag vertonen. Juiste mensen op de juiste plaatsen. Verankering van de verandering: relatie leggen tussen de verbetering en de verandering.

Operationeel Actief meedoen aan het veranderingsgedrag. Afscheid nemen van het oude.

Figuur 9.8.

9.5. Randvoorwaarden bij verandering naar ketenniveau In de voorgaande paragrafen zijn veel elementen van verandering beschreven. Er zijn theorieën doorgenomen, fasen beschreven, adviezen gegeven en oplossingen voorgedragen. Elke verandering heeft echter pas kans van slagen als er aan een aantal randvoorwaarden is voldaan. Deze voorwaarden zijn in het voorafgaande al wel verborgen aan de orde geweest. Het is echter goed om de randvoorwaarden bij verandering nog eens expliciet te benoemen. Dit onder het mom: ‘bezint eer gij begint’: 1. Bij de keuze van een veranderingsstrategie moet zowel gekeken worden naar de verandering zelf, als de omgeving waarbinnen de verandering plaatsvindt. Wordt een van de twee ingangen vergeten dan is het moeilijk om regie te houden op het veranderingsproces omdat er teveel onbekende factoren een rol gaan spelen. 2. Voordat een verandering in gang gezet wordt is het van belang een keuze te maken in de mate waarin geleidelijke of sprongsgewijze verandering noodzakelijk is. 3. Het is belangrijk te weten of eerst de context van de verandering nog moet worden aangepast voordat de daadwerkelijke verandering in gang gezet kan worden. 4. Bij elk veranderingsproces zal er een duidelijke regisseur aangesteld moeten worden. 5. Heldere verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn essentieel voor het slagen van een veranderingsproces. 6. Het bewust zijn van het feit dat een strategie bekend moet zijn bij de medewerkers, dat er altijd een vorm van tegenwerking zal bestaan en dat strategie en operatie altijd aan elkaar moeten linken zijn voorwaarden voor een geslaagde verandering 7. Het is van belang dat de juiste stijl van managen wordt gekozen in een veranderingsproces. Bij verschillende veranderingen passen verschillende stijlen. Dwang bij een verandering in een lerende organisatie is gedoemd tot mislukken. 8. Goed leiderschap is een essentiële randvoorwaarde voor een veranderingsproces, meer nog dan goed management. Al is dit laatste tevens een randvoorwaarde. 9. Een verandering kost tijd, voorbeeld gedrag, communicatie en timing. 10. Bewandel de fasen in een veranderingsproces achtereenvolgens. Zo ontstaat er stuwkracht en minder verzet. De eerste fase ‘urgentiebesef’ is cruciaal. 11. Het aantal veranderingen vermindert nooit. Realisatie van dit fenomeen maakt dat er constant leiderschap wordt gevraagd, middelen beschikbaar moeten zijn en er een noodzaak zal zijn tot minder onderlinge afhankelijkheden. 12. Maken, leren en inpassen zijn de drie kernwoorden bij implementeren, waar veranderen een onderdeel van is. Hiervoor is tijd, geld en deskundigheid noodzakelijk. 13. Een veranderingsproces wat is ingezet door een stafonderdeel van de organisatie zal altijd overgedragen dienen te worden aan de lijnorganisatie.

9.6. Concrete aandachtspunten voor het veranderingsproces dat tot ketenzorg zal leiden In deze paragraaf zullen de oplossingsrichtingen zoals deze zijn aangegeven in hoofdstuk 8 geplaatst worden in het figuur 9.9. waarin de aandachtspunten voor het strategisch, tactisch en operationeel niveau zijn weergegeven. Met deze koppeling kan in een oogopslag worden gezien welke aandachtspunten voor welk organisatieniveau van toepassing zijn.


128

Aandachtspunten strategisch niveau organisatiediagnose

urgentiebesef

type verandering

leidende coalitie

visie

context

strategie

Oplossingsrichting/ aanbeveling Organisatiediagnose uit (laten) voeren, waar marktonderzoek een onderdeel van is. Gegevens uit de organisatiediagnose met betrokken partijen.

Aandachtspunten tactisch niveau

Ook cliënten benutten om urgentiebesef te laten groeien. Bepalen of de verandering urgent is of niet en een keuze maken voor het type verandering Bepalen wie voldoende Proces supporten. draagvlak heeft en bekend is met de organisatie om de verandering te leiden. Samen met gemeente en woningbouw+zorgverzekeraar en cliënten een visie formuleren van waaruit ketenzorg vorm kan krijgen. Kiezen voor een model om de ketenzorg vorm te geven (bv Rivierenland, Zorgberaad Rijnmond Zuid of beiden). Analyseren of de organisatie qua kennis en vaardigheden voldoende is toegerust voor de beoogde verandering Invloed branches Strategie inkleuren. aanwenden om regelgeving meer ‘ketenvriendelijk’ te maken: CAO, financiering en kwaliteit. Initiëren van een plan van aanpak voor de realisatie van ketenzorg waarbinnen in ieder geval standaardisatie van processen, coördinatie en regie. (par. 3A.3.3 en 6.2) Strategisch voorraadbeheer voor woningen initiëren. Overleg met cliënten organisaties m.b.t. het benutten van cliëntinfo door alle aanbieders. Met gemeente en woningbouw overleggen over noodzaak 1 loket. Privacy bevorderende maatregelen aanvragen en initiëren.


Oplossingsrichting/ aanbeveling

Aandachtspunten operationeel niveau


Proces supporten.

Visie operationaliseren. Model operationaliseren.

Operationaliseren van het Doelstellingen profiel voor ketenzorg realiseren (inspectie) par. 3A.2.2.). Hanteren van de 12 sleutels van het CBO (par.6.1.4.2.). Koppelingen maken tussen primaire activiteiten. (par.6.2) Productaanbod inzichtelijk maken incl. de kosten. Productaanbod modulair aanbieden (zorgarrangementen). Planning voor levensloopbestendige woningen maken. Toestemmings-procedure ontwerpen voor het benutten van cliëntinfo door medeaanbieders. 1 Loket ontwikkelen en relatiebeheer t.b.v. de klant ontwikkelen. Mantelzorgondersteuning ontwikkelen. Plannning privacybevorderende maatregelen maken. 24uurs zorg ontwikkelen. Integreren van functionaliteit en geclusterd aanbieden van faciliteiten in de kleine kernen m.b.v. multifunctionele centra en verzorgingshuizen.

Cliënten heldere informatie geven. Wachtlijst wegwerken mede door second best aanbod te doen. Levensloop bestendige woningen bouwen. Cliënten toestemming vragen voor het mogen benutten van cliëntinfo. Privacy bevorderende maatregelen uitvoeren. (par.6.2) Hulpverlening in de brede zin uitvoeren.

129

Aandachtspunten strategisch niveau pr/communicatie feed back rol model empoyerment

Oplossingsrichting/ aanbeveling Voorbeeldfunctie vervullen. ICT voorwaarden onderzoeken evt. samen met anderen. Subsidie kansen benutten.

vieringen cultuur

Verbinding initiëren tussen formele en informele organisatie. Gewenste cultuur bepalen en voorwaarden scheppen om deze te realiseren (met name tijd).

juiste mensen/plaatsen leiderschap

De juiste mensen aannemen.

Aandachtspunten tactisch niveau Communicatie. Feed back. Rolmodel. Voorwaarden scheppen.

Korte termijn successen. Cultuur invullen

Juiste mensen/plaatsen. Verankering verandering.

Oplossingsrichting/ aanbeveling Voorbeeld functie vervullen Binden en boeien van het personeel mede d.m.v. verhogen van kennis en vaardigheden. ICT voorwaarden realiseren. ICT inzetten om logistiek, de info naar de klant, de bereikbaarheid te verbeteren en het gevoel van veiligheid te vergroten (par.6.2).

Aandachtspunten operationeel niveau Overdracht. Feed back. Actief zijn.


Geduld.

Pro-actief zijn.

Verbinding maken tussen formele en informele organisatie. Bezien welke structuren en processen de cultuurverandering kunnen ondersteunen en deze implementeren.

figuur 9.9.

Zoals te zien spitsen de oplossingsrichtingen zich met name toe op het strategisch/ tactisch niveau, hetgeen in het kader van deze studie een logische invalshoek lijkt. De oplossingsrichtingen bestrijken ook niet alle aandachtsgebieden vanuit het gezichtspunt van veranderingsmanagement. Het is dan ook van belang dat niet alleen de oplossingsrichtingen in beschouwing genomen worden bij het in gang zetten van het veranderingsproces dat dient te leiden tot ketenzorg, maar eveneens alle aspecten die behoren bij een veranderingsstrategie. Voor de invulling van deze aspecten wordt u verwezen naar de achterliggende tekst in hoofdstuk 9.


130


131

10.

Terugblik op de vraagstelling en overwegingen.

Centrale vraagstelling van deze scriptie luidt: hoe maken we communicerende vaten van de domeinen van wonen, welzijn en zorg? We hebben met deze scriptie antwoorden gevonden op deze actuele vraag. Was dit nodig? Het antwoord is volmondig: ja. Immers, de roep om ketenzorg vanuit het cliëntperspectief is groot maar tot nu toe wordt er te weinig aan gedaan. Voor specifieke doelgroepen bv. CVA patiënten, is er een aantal succesverhalen te benoemen, echter binnen de integrale keten van wonen, welzijn en zorg komen er nog te weinig initiatieven van de grond. Cliënten hebben behoefte aan een samenhangend pakket van deze drie elementen aangezien ze alles met elkaar te maken hebben. Wonen is een voorwaarde voor welzijn en zorg; de aanwezigheid van zorg en het kunnen wonen naar eigen wens, is een voorwaarde voor welzijn. Tot slot stelt een goed aanbod van wonen en welzijn de zorgvraag uit. Ondersteund door weten regelgeving zal de mondige cliënt van nu en morgen een sterkere positie verwerven ten opzichte van aanbieders, verzekeraars en overheden. Zijn wens zal richtinggevend zijn bij het inrichten van de integrale keten. Of het een integrale keten moet zijn staat niet meer ter discussie. Met het vormgeven van een dergelijke keten wordt immers de beste invulling gegeven aan de wensen van de cliënt. De organisaties zullen het domeindenken moeten verlaten met als doel het garanderen van de continuïteit en kwaliteit van de dienstverlening. Daartoe zullen zij een gestructureerde samenwerking aan moeten gaan met andere aanbieders, gericht op een totaal voorzieningenpakket. In deze scriptie komen alle onderdelen, die ons inziens van belang zijn om een geïntegreerde keten te bewerkstelligen, aan de orde. Ieder onderdeel is van essentieel belang. Ketenvorming is een samenhangend proces; zodra er op één van de onderdelen een verstoring optreedt, heeft dit gevolgen voor de totale keten. De onderdelen werken als raderen in een machine. Managers kunnen als smeerolie fungeren, om het proces soepel te laten verlopen. Het beschrevene gaat van breed naar smal; van kaders, via de wensen van de cliënt, geconstateerde knelpunten en hiaten, naar oplossingen en aanbevelingen. Als opmaat hebben we gekozen voor de volgende definitie van ketenzorg: ‘Een gestructureerde samenwerking tussen aanbieders van dienstverlening op het gebied van wonen, welzijn en zorg, gericht op het realiseren van een totaalpakket aan voorzieningen met als doel het waarborgen van continuïteit van de dienstverlening, met behoud van enige keuzevrijheid voor de cliënt’. Ketenzorg vraagt om een flexibele houding en aanpak. Er valt een onderscheid te maken tussen werkzaamheden en coördinatie binnen de keten. Bij het in kaart brengen van de verschillen tussen de huidige en de gewenste situatie en het zoeken naar oplossingen, zijn de instrumenten organisatiediagnose, waardeketen analyse en culturele analyse gebruikt. Concreet kan gesteld worden dat de cliënt behoefte heeft aan een welzijn- en zorgaanbod dichtbij of in huis. Hij wil daarbij op een eenvoudige wijze geplande en ongeplande zorg kunnen ontvangen en gebruik kunnen maken van welzijnsactiviteiten. Voorts wil hij zo lang mogelijk thuis blijven wonen. Hij wil zelf de regie in handen houden en een keuze kunnen maken uit een inzichtelijk aanbod. Voor zijn veiligheid wil hij terug kunnen vallen op direct oproepbare hulp. Indien nodig wil hij tevens gebruik kunnen maken van een tijdelijk zorgaanbod. Tot slot wil hij niet van de een naar de ander aanbieder gestuurd worden. Het concept van woonzorgzones heeft het in zich de kaders aan te geven waarbinnen regionaal vorm gegeven kan worden aan een samenhangende structuur van woningen, welzijnsvoorzieningen, diensten en zorgverlening. Zowel op strategisch als op tactisch en operationeel niveau heeft het concept inmiddels z’n waarde bewezen. Randvoorwaarden voor het opzetten van integrale ketens zijn het formaliseren van de samenwerking tussen organisaties, het herinrichten van de zorgprocessen, de inzet van ICT, de integratie van sociale-, maatschappelijke- en zorgprocessen en, tot slot, de transformatie van aanbod- naar vraaggericht werken.


132

Onbekendheid met het aanbod, het ontbreken van één loket alsmede onvoldoende samenwerking tussen aanbieders, ontvolking van het platteland en een tekortschietende infrastructuur van de kleine dorpskernen staat ketenvorming van wonen, welzijn en zorg in de weg. De cliënt ervaart hierdoor de domeinen van wonen, welzijn en zorg als op zichzelf staande sectoren. Dit veroorzaakt onduidelijkheid. Als oplossingsrichting zal er vanuit de cliënt geredeneerd moeten worden; behoud van eigen regie, welbevinden en gezondheid dienen centraal te staan. Daaraan kunnen de totstandkoming van één loket, 7 x 24 uurs zorg en een adequaat kleine kernen beleid vanuit een gezamenlijk gedragen regiovisie, een bijdrage leveren. De betrokken organisaties zullen vanuit een heldere visie en missie tot het operationaliseren van het concept van vraagsturing moeten komen. Daartoe zullen organisaties vaak een herinrichting moeten ondergaan, met name op de onderdelen cultuur, structuur en competenties van medewerkers. De werkprocessen dienen gestroomlijnd en gecoördineerd te worden tot integrale processen over de grenzen van de instellingen heen. Randvoorwaarden zoals hierboven beschreven, zijn cruciaal voor het welslagen van de keten. Het veranderingsproces dat moet leiden tot ketenzorg dient weloverwogen ingezet te worden. Leiding en management spelen daarbij een grote rol, maar ook een centrale regie is essentieel. Omdat de cultuur van een organisatie moeilijk te veranderen is zal het veranderingsproces, vanuit een heldere visie, gefaseerd plaats moeten vinden. Niet alleen moet aan de te veranderen situatie aandacht worden gegeven; de implementatie en verankering zijn minstens zo belangrijk. De verschillende niveaus binnen een organisatie hebben ieder hun eigen aandachtspunten. Het strategisch niveau bepaalt de richting, het tactisch niveau kleurt de richting in door concrete doelstellingen te formuleren en het operationeel niveau realiseert deze doelstellingen. De oplossingsrichtingen kunnen op deze wijze door degene die als regisseur optreedt in het veranderingsproces, toebedeeld worden aan de juiste mensen op de juiste plaats.

Wanneer de beschreven aandachtspunten worden opgevolgd zal dit een bijdrage leveren aan het beëindigen van de strijd binnen en tussen de domeinen wonen, welzijn en zorg. Daarmee ontstaan er kansen om er communicerende vaten van te maken.


133

Dankwoord Deze scriptie is geschreven in het kader van de post doctorale managementopleiding “Strategie en Management van Organisaties in de Gezondheidszorg” aan het Tilburgs Institute for Advanced Studies (TIAS). Het zoeken naar een onderwerp voor de scriptie was niet moeilijk. Wij zijn werkzaam als manager binnen de V&V -sector en hebben, gedurende de twee jaar die de opleiding duurt, veel contact met elkaar gehad. Tijdens en tussen de colleges spraken wij veel over de dagelijkse gang van zaken. Een van de onderwerpen was ketenzorg. We bespraken de problemen waar wij tegen aanliepen. Het idee was geboren! Het maken van een scriptie met z’n vieren is een project op zich. Bij het klaren van deze stevige klus is een heuse projectstructuur ons van dienst geweest. Tevens bestond er chemie tussen de scribenten. We hebben dan ook met veel plezier samengewerkt. Persoonlijke fit samen met een projectmatige aanpak zijn, zoals uit het beschrevene mag blijken, elementen die ook van belang zijn bij het ontwikkelen van een integrale zorgketen. Door zijn positief kritische opmerkingen heeft onze scriptiebegeleider Dr. Ir. Bert Meijboom een bijzonder stimulerende en ordenende rol gehad. Zijn manier van werken hebben we als zeer collegiaal ervaren. Om te voorkomen dat onze scriptie een opeenvolging van tekst zou worden hebben we Alie Groenewoud bereid gevonden deze te voorzien van illustraties. Aan Willy de Vrijer zijn wij veel dank verschuldigd. Zij heeft er veel tijd en energie in gestoken om van onze scriptie een mooi geheel te maken! Binnen de projectstructuur namen afstemming en coördinatie een belangrijke plaats in. Met de tegenwoordige digitale snelweg zijn er veel mogelijkheden, maar je moet elkaar ook zien. Dit gebeurde meestal in Amsterdam. Elli en Ronald willen wij bedanken voor het beschikbaar stellen van hun huis, waar wij menig uurtje hebben doorgebracht onder het genot van vele kopjes koffie en lekkere lunches. Deze ambiance gaf de nodige energie en inspiratie, vooral ook als het even tegenzat. Last but not least willen wij ons thuisfront dankzeggen voor hun geduld en inspiratie. Er is een eind gekomen aan de verloren weekenden. Er kan weer gefietst en gewandeld worden! Er is weer ruimte, ook voor klusjes. Wij hebben met veel plezier aan deze scriptie gewerkt en hopen dat u de scriptie met genoegen heeft gelezen. Tilburg, mei 2004. Marja Anès Elli van Eijk Ton Moors Cor van Toorn


134

Literatuur Anès, M. en E. van Eijk e.a., Modernisering van de AWBZ, Tilburg, 2003, werkstuk MHA Tias, Bastiaans, R. e.a., Evaluatie pilot teleconsulting. Purmerend, 2002 Baldwin, Carliss Y., Managing in an age of modularity, Executive summary Berden, G., Schaken met schakels, ketenzorg in de jeugdzorg, Tilburg, 2001, afstudeerscriptie MHA TIAS Berg, v.d. T en R. van Betten e.a., Zorgalliantie, versie 1.0, Purmerend/Zaanstad, 1998, Tussenrapportage projectgroep regionale zorg Zaanstreek/Waterland Berkhout, L. en L. Hartemink e.a., Verticaal of horizontaal wat maakt het uit, een studie naar horizontale en verticale integratieprocessen vanuit het perspectief van de Thuiszorg, Tilburg 1997, afstudeerscriptie MHA TIAS Biesheuvel, N.W., Gedeelde zorg, betere zorg, 1993, Achtergrondstudies van de Commissie modernisering Curatieve Zorg Bomhof, J. en P. Peters, Strategisch management van transmurale ketenzorg, Tilburg, 2003, afstudeerscriptie MHA TIAS Bons, G.J.M., Ketenzorg, een basis voor vernieuwing, Tilburg, 2001, afstudeerscriptie MHA TIAS e

Boot, J.M. en M.H.J.M. Knapen, Handboek Nederlandse gezondheidszorg, 7 druk, Utrecht, 2001, Uitgeverij Spectrum

Brabantse impuls voor activerend ouderen beleid Brabants kenniscentrum voor ouderen, startnotitie Buddingh, H., ‘Roemense rijk werpt nog steeds zijn schaduw over Europa’, 1995, Artikel NRC College Bouw, Referentiekader inzake Bouwkundige zorginfrastructuur bij scheiden van wonen en zorg, sector verpleging en verzorging, 2001 College Bouw, Bouwmaatstaven verpleging en verzorging voor nieuwbouw, 2002 Commissie de Beer, Minder regels, meer zorg, Den Haag, 2002, Rapport in opdracht van VWS Commissie Modernisering Ouderenzorg, Ouderenzorg met toekomst, Zoetermeer, 1994, Rapport in opdracht van WVC COPZ (centrum voor de ontwikkeling van Palliatieve Zorg) Amsterdam, Implementatie van structuuraanpassingen voor palliatieve zorg in de terminale fase in lokale zorgketens, 2002, Voortgangsrapportage Crasborn, L. en I. Sales, Transmurale zorg als onderneming, Tilburg, 1998, Afstudeerscriptie MHA TIAS Deloitte & Touche, Zorgactualiteiten: op weg naar ondernemen in de zorg, 2003, Brochure Driest, P., Ontwikkelingen in zorg, 2003, Artikel VDB Magazine Engtberts, J. en H. Verheesen, Waardeketen- Waardevolg, toepassing van Porter op het AWBZ cluster V&V, Tilburg, 2000, Afstudeerscriptie MHA Tias Ernst & Young, verslag ordner van het nationaal ketencongres, 1999,


135

Flinterman, E.P., De keten: zorgvraag tot zorgaanbod, een casestudy in de regio Rivierengebied, Maastricht, 2002, Afstudeerscriptie Gezondheidswetenschappen Goleman, D., Emotionele intelligentie, 2001, Olympus e

Graaf, M.H.K. van der, en L.A. te Horn, Psychologische aspecten van de organisatie, 4 druk, Alphen aan de Rijn, 1992, Samson Gils, van, en L. van der Laan, Cultuur en management binnen de Europese Gemeenschap, 1993, Artikel Guwy, F., Weg van Nederland, 1996, Artikel uitgeverij Balans Heu, F. van der, Metamorfose van het CVA traject, uit scriptie Hulpverleners geketend? Een verkenning naar ervaringen van hulpverleners met het werken in CVA ketenzorgtrajecten, 2002, Afstudeerscriptie in het kader van Studie Beleid en Management Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam Hilverts, D. en P. Versluis, Ken uw klant, Rotterdam, 2003, Afstudeerscriptie Hoger bedrijfskundig management Transfergroep Hoewijk, R. van, de Betekenis van de organisatiecultuur, een literatuuroverzicht, uit Mens & Organisatie, 1988/1 Hofstede, G. Allemaal anders denkenden, 1991, Contact Inspectie voor de gezondheidszorg, Staat van de gezondheidszorg 2003, ketenzorg bij chronisch zieken, 2003, Staatstoezicht op de Volksgezondheid Joch, H.R. en A.S. Groenewoud e.a. , Van transmuraal naar integraal, Leusden 2000, Deloitte & Touche in opdracht en in samenwerking met vereniging HEAD e

Johnson, G. en K. Scholes, Exploring Corporate Strategy, 6 druk, Sheffield, 2002, Financial Times, Prentice Hall Jonker 1988, Organisatieveranderkunde Vlist, R. v.d., J.T.Allegro e.a., uit J.J. Boonstra e.a. ‘Organiseren en veranderen in een dynamische wereld, Lemma, 1988 Kenis, P., ‘die wachtlijsten is een verhaal apart……’. Een organisatie wetenschappelijke beschouwing van het fenomeen wachtlijst in de Nederlandse zorg, Tilburg, 2001, Rede uitgesproken bij aanvaarding van het ambt hoogleraar in de Beleids- en Organisatie wetenschappen aan de Katholieke Universiteit Brabant Kenis, P.,Inleiding in netwerken in de zorg, Tilburg, 2003, Voordracht ten behoeve van de opleiding MHA, TIAS Kenis, P. , Matrix: systemenelementen en coördinatieaspecten, Tilburg, 2003, Sheet lezing MHZ opleiding Koning, P.C.J. de en P.G. de Vries, Ketenvorming; samen de schouders eronder, 1998, Artikel ZM Kotter, J.P., Leiderschap bij verandering, 2001, Harvard Business School Laaglandenavies in opdracht van Projectimpuls en Aedes-Arcares Kenniscentrum Wonen-Zorg Land van Heusden en Altena, Regiovisie Lienden, P. van, Economie van de ketenzorg, Public Health Forum, 2002, Artikel LOC en gezamenlijke ouderenbonden, De zorg weer in handen, 2003


136

Mandemaker, T. en J. v.d. Leeuw, Kwantitatieve gegevens voor wonen, zorg en welzijn, IWZ, 2003 Markensteijn, P., Organisatiecultuur, een samenvattende inleiding, 2003, website Massop, J., Visie, doelstelling en toekomstige structuur voor transmurale samenwerking ZaanstreekWaterland, 22003, Notitie Merode, G.G. van en A.J.A. van Raak, Beheersing in de zorg Meulmeesters, M. van S. Weekers, De kunst van het ondersteunen, de helpende hand voor cliëntinitiatieven, VSB fonds, 2003 e

Minzberg, H., over management de wereld van de organisatie, 2002, 11 druk, Amsterdam/Antwerpen Munsterman, D., Zorgvernieuwing: wie betaalt transmurale en ketenzorg, 2000, Sheets lezing MKB Nederland, Vraagsturing in de zorg, 2003 National report, Integrated services for older people, 2002, Public sector, audit commission Neuijen, B. en G. Sanders, ‘Op zoek naar de cultuur van organisaties, 1988, NIVEL, Onderzoek van kwaliteit van zorg vanuit cliëntenperspectief in de care sector, 2003 Nissen, H. en L. Eshuis, Optimaliseren klantoverdracht , ZM, 2003, Artikel Nouws, H. en M. van der Linden, Aan de slag met woonzorgzones, Laaglandadvies, Amersfoort, 2003, Open universiteit, Organisatiekunde 1b: Strategisch management, Otto, M.M., A,C,J, de Leeuw, kijken, denken doen, Uitg. van Gorkum, 1994 Overbeek, A.M.A., Samenwerken en Organisatie en concurreren: scenarioanalyse in relatie tot Thuiszorg/verpleging en verzorging, Tilburg 2000, Afstudeerscriptie MHA TIAS e

Pater, L. en S. Roest e.a., Implementeren, het speelveld in de praktijk, 1 druk, Lemma B.V., 2002 Pijkeren, G. van, e.a. Zorgregistratie AWBZ, de keten spreekt, Den Haag, 2003, Brochure VWS Plantconsult, NI, Ketenzorg in agrarische sector, 2003, Projectteam zorginhoud, Projectplannen Zorgalliantie Zaanstreek/Waterland, Purmerend/Zaanstad, 2000 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, advies Gemeente en Zorg, Bunnink, 2003, Rapport Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Care en Cure, Bunnink, 2001, Rapport Rikken, R., Evaluatie Transcompartimentale experimenten, Amstelveen, 2003, Rapport CVZ Rivierenland, Regiovisie Roo, A.A. de, Organisatiecultuur, 2002 Ross, C., Tijdspad beleidsvoornemens AWBZ, WVG en WMZ, VWS, 2003, Verzamelbrief Ross, C., Spreektekst bij de behandeling van de begroting 2004, VWS, 2003 Sanders, L., e.a., Over wegen en wensen, IWZ, 2003


137

Schein, E.H., Organisational Culture en Leadership, druk 1985, San Francisco, Uit. Business Contact STOOM, (stichting onderzoek en ontwikkeling maatschappelijke gezondheidszorg), Vraagsturing in de zorg, 2003 Stout, I. e.a., Contourennota Kennis & Informatie en Regie & Transfer, Transmurale Stichting Zaanstreek/Waterland2001 Tennekes, J. en Wells, H., Organisatiecultuur: een antropologische benadering, Mens & Organisatie 1990/2 Vaart, A. van der, Programma van eisen Twinkle Services, Cap Gemini Managment, 2003 Verbeek, G. De cliënt centraal wat nu?. Elsevier gezondheidszorg Verhage en Douma, Strategische marketing management, Educatieve partners in Nederland B.V., Houten, 1996 Veen, H.H.W. de, Voor zorg op maat naar Taylor?, patiënten ogistiek in de GGZ, Tilburg, 2001, Afstudeeropdracht MHA TIAS Waisfisz, B. Interactieve lezing, SMOG 11, 2003 Welschen, R.W., Ouderenzorg met toekomst, STOOM, 2000 Werkgroep Zorginhoud, Zorg & regie met de zorgalliantie, Purmerend/Zaanstad, 1999, Rapport KPMG consulting Werkgroep K&I en R&T, Contourennota Kennis & Informatie en Regie & Transfer, 2001, Rapportage transmurale stichting Zaanstreek/Waterland Zorgberaad Rijnmond Zuid: Referentieketen model, 2003


138

KETENZORG EEN ANTWOORD? OF EEN ANTWOORD OP KETENZORG

Recommend Documents