Vasthouden aan ketenzorg

Vasthouden aan ketenzorg Een onderzoek naar de borging van afspraken en werkmethoden binnen CVA-ketens.

Naam: Studentnummer: Begeleider: Meelezer: Datum: Universiteit: Afstudeerrichting:

Anna-Petra Groeneveld 324372 Dr. J.D.H. van Wijngaarden M. Aspria MSc Juli 2010 Erasmus Universiteit Rotterdam Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg Zorgmanagement

’If you want to travel fast, go alone. If you want to travel far, go together.’ Afrikaans spreekwoord

2

Voorwoord Deze afstudeerscriptie is geschreven ter afsluiting van de Master Zorgmanagement aan de Erasmus Universiteit te Rotterdam. Nadat ik in 2008 de HBO-verpleegkunde in Groningen met succes heb afgerond, heb ik in 2009 het certificaat van het schakelprogramma Gezondheidswetenschappen behaald. Ik heb mijn studietijd, en het schrijven van deze scriptie in het bijzonder, als een plezierige en uitermate leerzame tijd ervaren. Het onderwerp van mijn afstudeeronderzoek, de borging van organisationele veranderingen, is aangedragen door Dr. J. van Wijngaarden. Dit onderwerp sprak mij erg aan, mede omdat de nadruk bij veranderingsprocessen voornamelijk bij de implementatie ligt. Ik had nog weinig kennis met betrekking tot het proces van borging, terwijl ik mij ervan bewust was dat dit een zeer belangrijk proces is. Dit onderzoek richt zich op de borging van afspraken en werkmethoden binnen CVA-ketens. Door middel van dit afstudeeronderzoek heb ik veel kennis vergaard over het borgen van organisationele veranderingen, maar ook op persoonlijk vlak heb ik veel geleerd. Dit afstudeeronderzoek heb ik mede dankzij een aantal personen succesvol af kunnen ronden. Via deze weg wil ik dan ook graag een aantal mensen bedanken. Allereerst wil ik mijn afstudeerbegeleider Dr. J. van Wijngaarden bedanken voor de deskundige en prettige begeleiding en zijn feedback op eerdere versies van dit onderzoeksverslag. Ook wil ik de meelezer M. Aspria MSc bedanken voor zijn hulp en inzet. Tevens wil ik alle respondenten bedanken voor hun medewerking aan dit afstudeeronderzoek. Ik waardeer het erg dat de respondenten tijd wilden vrijmaken voor mijn onderzoek en hun ervaringen met mij wilden delen. Ook wil ik mijn medestudenten Isabeth en Wilianne bedanken voor de prettige samenwerking. Dankzij de intensieve samenwerking tijdens het afstudeeronderzoek heb ik mijn afstudeeronderzoek succesvol af kunnen ronden. Tot slot wil ik mijn vrienden en familie, en Nico in het bijzonder, bedanken voor hun steun en geduld tijdens mijn gehele studieperiode.

Anna-Petra Groeneveld Rotterdam, juli 2010

3

Samenvatting Er vinden allerlei organisationele veranderingen plaats in de Nederlandse gezondheidszorg. Eén van deze veranderingen betreft ketenzorg. Binnen een zorgketen richten hulpverleners van verschillende zorginstellingen zich op één bepaalde categorie zorgvragers. Hierdoor wordt getracht de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren. Het is belangrijk dat de kwaliteitsverbetering in de loop van de jaren behouden blijft en dat het niet slechts een tijdelijk effect betreft. In dit onderzoek staat de borging van afspraken en werkmethoden binnen CVA-ketens centraal. Het begrip borging kent twee verschillende vormen, te weten statische en dynamische borging. Statische borging betreft een statisch proces, waarbij de borging het eindpunt van het veranderingsproces is. Bij dynamisch borgen ligt de nadruk op doorgaande ontwikkeling en betreft het een continu proces. Eerst is vastgesteld in hoeverre de afspraken en werkmethoden binnen de CVA-ketens zijn geborgd. Hierbij zijn de verschillende afspraken en werkmethoden onderverdeeld in drie categorieën van coördinatiemechanismen. Vervolgens is inzicht verkregen in de bijdrage die de factor management en leiderschap levert aan het borgen van organisationele veranderingen. Methodologie In dit onderzoek staan twee CVA-ketens centraal, te weten keten A en keten B. Er is gebruik gemaakt van kwalitatieve onderzoeksmethoden. De benodigde informatie en gegevens voor het onderzoek zijn verkregen door middel van tien semi-gestructureerde interviews, een literatuurstudie en documentenanalyses. De gegevens uit de empirie zijn in verband gebracht met de theoretische concepten. Resultaten In keten A zijn alle relevante coördinatiemechanismen geborgd. Een aantal van de mechanismen zijn bewust niet geborgd, maar vervangen door goed werkende alternatieve mechanismen. In keten B is slechts één coördinatiemechanisme geborgd. Voor twee coördinatiemechanismen worden in de huidige situatie alternatieve mechanismen toepast. Op basis van de interviews en de documentenanalyse zijn een aantal relevante factoren beschreven en geanalyseerd. Hierbij ligt de nadruk op de rol van management en leiderschap bij de borging van afspraken en werkmethoden binnen de CVA-ketens. Management en leiderschap blijkt een complexe maar belangrijke factor te zijn, omdat het zelfstandig invloed uitoefent op borging en tevens de andere factoren beïnvloed. Sturing binnen CVA-ketens is dus van cruciaal belang gebleken. Hierbij kan er een onderscheid worden gemaakt naar sturing op operationeel, tactisch en strategisch niveau. De aansturing van een keten is zeer complex en het is belangrijk om kritisch naar de invulling van een coördinerende of regisserende rol binnen de keten te kijken.

4

Summary Many organisational change initiatives take place within Dutch health care. Integrated care can be seen as a recent organisational change in health care. This initiative aims to increase the quality of care by integrating care for specific categories of care recipients. These quality improvements should not have a temporary character, but rather be sustained for many years. In this study sustainability of agreements and work methods for integrated care for CVA (i.e. stroke services) is the central topic. Sustainability can be polarised into static and dynamic sustainability. Static sustainability is defined as a static process, where sustainability is seen as the last stage of a change initiative. Dynamic sustainability emphasises the importance of continuous improvement. First, it has been examined whether the agreements and work methods were sustained. These agreements and work methods have been categorised into three categories of coordination mechanisms. Subsequently, insight is gained in how management and leadership affect sustainability. Methodology In this study two stroke services have been examined, which have been labelled stroke service A and stroke service B. Qualitative research methods have been used. Data has been collected by the use of ten semi structured interviews, literature study and document analysis. Thereupon, the empirical data have been related to the theoretical concepts. Results All coordination mechanisms have been sustained in stroke service A. A few that were not sustained initially have been replaced by appropriate alternative mechanisms. In stroke service B only one coordination mechanism has been sustained. Currently, two mechanisms have been replaced by alternative mechanisms. Analysis of the interviews and documents has contributed to a number of relevant factors. This study has focused on the role of management and leadership in the sustainability of agreements and work methods for stroke services. Management and leadership has been proven to be a complex, but rather important factor, because it influences sustainability itself, but also by influencing the other factors. The management of stroke services is crucial. This can be approached at three levels: operational level, tactical level and strategic level. Managing integrated care is complex and for that reason it is important to critically evaluate how to fill in the coordinating or directing role.

5

Inhoudsopgave 1. Inleiding 1.1 Relevantie 1.2 Doelstelling en probleemstelling 1.3 Leeswijzer

Pag. 7 Pag. 8 Pag. 9 Pag. 10

2. Theoretisch kader 2.1 Wat is borging? 2.2 Management en leiderschap 2.3 Factoren die van invloed zijn op borging 2.4 Ketenzorg 2.5 Samenvatting

Pag. 11 Pag. 11 Pag. 14 Pag. 16 Pag. 17 Pag. 20

3. Onderzoeksopzet 3.1 Onderzoeksontwerp en -design 3.2 Respondenten 3.3 Dataverzameling 3.4 Data-analyse 3.5 Validiteit en betrouwbaarheid 3.6 Ethische verantwoording

Pag. 21 Pag. 21 Pag. 21 Pag. 22 Pag. 23 Pag. 24 Pag. 25

4. Resultaten 4.1 Beschrijving van de CVA-ketens 4.2 Borging van afspraken en werkmethoden 4.3 Borging van de CVA-ketens 4.4 Rol van management en leiderschap bij borging

Pag. 26 Pag. 26 Pag. 27 Pag. 41 Pag. 49

5. Conclusie

Pag. 54

6. Discussie 6.1 Reflectie op het onderzoek 6.2 Aanbevelingen

Pag. 60 Pag. 60 Pag. 66

Literatuurlijst

Pag. 68

6

1.

Inleiding

De gezondheidszorg in Nederland is continu in beweging. Zowel de inhoud van de zorgverlening als de context waarin de zorgverlening plaatsvindt, zijn aan verandering onderhevig. Er worden steeds meer en ingewikkeldere eisen gesteld aan de zorgverlening, door zowel patiënten als door de maatschappelijke omgeving van zorgorganisaties. Daarnaast spelen epidemiologische veranderingen een grote rol in de gezondheidszorg. De vergrijzing in Nederland leidt tot een toename van de zorgconsumptie, maar ook van het aantal patiënten met een chronische aandoening. Het aantal patiënten met een complexe en meervoudige zorgvraag neemt dus toe. Dit resulteert erin dat er hoge eisen worden gesteld aan de afstemming van de zorg (De Vries & Hiddema 2001:19-25). Het is van belang dat zorginstellingen en zorgverleners op deze contextuele veranderingen inspelen, zodat de kwaliteit van de zorg aan de patiënten gewaarborgd blijft. Door middel van de implementatie van organisationele veranderingen kunnen zorginstellingen aan de toenemende zorgvraag van de patiënten blijven voldoen. Implementatie op zichzelf is echter niet voldoende. Het borgen van veranderingen zorgt ervoor dat de implementatie niet slechts een tijdelijk effect heeft op het primaire proces, maar dat de implementatie op een structurele wijze wordt geborgd binnen de zorginstellingen. Een voorbeeld van een organisationele verandering is ketenzorg. Binnen een zorgketen richten allerlei hulpverleners van verschillende zorginstellingen zich op een bepaalde categorie zorgvragers. Door deze transmurale samenwerking trachten hulpverleners de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren (De Wit & Broeken 2000:71). Zorgketens kunnen worden gezien als specifieke vormen van netwerken, waarbij de structuren, culturen, sociale relaties en belangen anders zijn dan die van de individuele organisaties die de zorgketen vormen (Fabbricotti 2007:58). Ketenzorg betreft dus een samenwerkingsverband van verschillende partijen die zowel zelfstandig als afhankelijk van elkaar functioneren. Deze partijen voeren samenhangende handelingen uit die gericht zijn op een gemeenschappelijk doel dat de afzonderlijke partijen niet op eigen kracht kunnen bereiken. De samenwerking is er op gericht om een zekere afstemming van activiteiten te bewerkstelligen. Ketenzorg creëert op deze wijze een meerwaarde; het geheel is immers meer dan de som der delen (Rosendal et al. 2009:19). Hierbij is het van belang dat de meerwaarde en de kwaliteitsverbetering behouden blijft en dat de kwaliteit niet, een aantal jaren na de invoering van de zorgketen, weer op het oude niveau terugkomt. De borging van veranderingen is het centrale thema van dit onderzoeksverslag. Borging zorgt ervoor dat een verandering die is geïmplementeerd een permanent onderdeel wordt van het functioneren binnen een organisatie. Het gaat hierbij dus om een verandering die binnen een organisatie standhoudt. Deze geborgde veranderingen zijn niet afhankelijk van slechts één persoon binnen de organisatie, maar zijn een onderdeel van de organisatiecultuur. Hierbij is er sprake van gedeelde normen over de toepasselijkheid van de veranderingen (Cummings & Worley 2005:189). Er zijn verschillende factoren die invloed uitoefenen op de borging van organisationele veranderingen. Hierbij kan gedacht worden aan factoren met betrekking tot het proces, de context, financiën en leiderschap (Buchanan et al. 2007:36). In dit onderzoek staat de factor management en leiderschap centraal en zal er worden onderzocht in welke mate deze factor de borging van een organisationele verandering beïnvloedt. 7

Deze verandering betreft de samenwerking tussen verschillende zorginstellingen binnen de ketenzorg voor CVA-patiënten. Bij deze zorg werken professionals en bestuurders samen toe naar een gezamenlijk eindresultaat. Hierbij is sturing op operationeel, tactisch en strategisch niveau noodzakelijk, omdat de praktische inrichting van de keten en de daarmee verbonden rollen niet eenduidig zijn. Er bestaat een grote wederzijdse afhankelijkheid (Rosendal et al. 2009:116). 1.1 Relevantie In 2003 waren er naar schatting ruim 41.000 mensen die een eerste CVA hebben gehad (RIVM 2010). Een CVA, in de volksmond ook wel een beroerte genoemd, kan worden gedefinieerd als ‘snel ontstane klinische tekenen van gelokaliseerde stoornissen van hersenfuncties die al dan niet tot blijvend functieverlies of tot de dood leiden en zeer waarschijnlijk van vasculaire oorsprong zijn’ (De Jong et al. 2003:257). Er kan onderscheid worden gemaakt tussen infarcten en bloedingen. Een infarct is een afsluiting van een groot bloedvat naar de hersenen, wat leidt tot een stoornis van de doorbloeding. Bij een bloeding is er sprake van een breuk van een bloedvat in de hersenen (Ibid.:257-262). Van de patiënten die een CVA overleven, heeft tweeënzeventig procent beperkingen bij ontslag uit het ziekenhuis. Hierbij gaat het niet alleen om lichamelijke beperkingen, maar ook om cognitieve stoornissen op het terrein van bijvoorbeeld geheugen, communicatie en waarneming. In Nederland zijn beroertes de belangrijkste oorzaak van handicaps en staat het op de vierde plaats in de top tien van kostbare aandoeningen (Rosendal et al. 2009:111-112). De zorg voor patiënten met een CVA is zeer complex. Bij de behandeling en verzorging van CVA-patiënten zijn verschillende disciplines en zorginstellingen betrokken. Een groot deel van de patiënten blijft structureel afhankelijk van de gezondheidszorg. Deze structurele zorgvraag vergt een goed georganiseerde zorgverlening. Hierbij is het van belang dat de zorgverlening goed op elkaar is afgestemd, zodat fragmentatie van de zorg kan worden voorkomen (Huijsman et al. 2001). CVAketens kunnen een bijdrage leveren aan doelmatige zorg voor deze patiëntengroep. Veel instellingen zijn al bij CVA-ketens betrokken. De invoering van ketens in de zorg is al eerder onderwerp geweest van academische onderzoeken (Fabbricotti 2007; Huijsman et al. 2001). Het is echter de vraag of de beoogde verandering ook in de jaren na de implementatie geborgd blijft. Tussen 2002 en 2004 hebben in Nederland drieëntwintig CVA-ketens deelgenomen aan een Doorbraakproject van het CBO. Met dit project beoogde het CBO, het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg, bestaande en systematische kennis over best practices te verzamelen en te verspreiden. Multidisciplinair samengestelde teams vormden tijdens een project een samenwerkingsverband, waarbij men elkaar inspireert en waarbij er een optimale kennisdeling plaatsvindt (CBO 2009b). De drieëntwintig regio’s hebben samengewerkt om de zorg voor CVA-patiënten beter te organiseren. Ieder team had hierbij zijn eigen verbeterdoelen voor ogen. Er zijn belangrijke resultaten bereikt, onder andere op het gebied van de doorstroming, overdracht van informatie, nazorg en patiëntenvoorlichting. Tevens is er een landelijk netwerk opgericht. Het project CVA-ketenzorg is in september 2004 afgesloten (CBO 2009a). In dit onderzoeksverslag wordt een beschrijving gegeven van het onderzoek naar de borging van afspraken en werkmethoden. Er wordt onderzocht of deze afspraken en werkmethoden,

8

na ruim vijf jaar, nog steeds aanwezig zijn in de zorgorganisaties die aan het Doorbraakproject hebben meegedaan. In dit onderzoek staan twee CVA-ketens in Nederland centraal. Deze ketens worden in dit verslag keten A en keten B genoemd, in verband met de anonimiteit van beide ketens. 1.2 Doelstelling en probleemstelling Er is in de wetenschappelijke literatuur nog weinig aandacht besteed aan de borging van veranderingen (Cummings & Worley 2005:189). Wel is er in de literatuur veel aandacht voor veranderingen en voor de implementatie van deze veranderingen (Balogun & Hope Hailey 2008; Buchanan & Badham 1999; Etheredge et al. 1996; Kotter 1997). Buchanan et al. (2007) geven vier redenen voor het feit dat borging nog weinig aandacht krijgt in de literatuur. De eerste reden heeft te maken met de aard en focus van veranderingen. Veranderkundige theorieën zijn over het algemeen gericht op een continu proces van aanpassingen, waarbij stabiliteit en normalisatie als ongewenst worden beschouwd. De tweede reden heeft te maken met de aantrekkelijkheid van het onderzoeken van borging en stabiliteit. Het onderzoeken van veranderingen heeft de voorkeur van managers, boven het onderzoeken van borging. Ook voegen veranderingen meer waarde toe aan de carrière van managers, in vergelijking met routinematige activiteiten. Ten derde neemt het onderzoeken van veranderingen minder tijd in beslag dan het onderzoeken van borging. Voor het onderzoeken van borging zijn vaak longitudinale onderzoeksmethoden gewenst en is het lastig om aan de juiste gegevens te komen. Als vierde reden wordt de gemeenschappelijke opvatting over borging genoemd. Borging wordt over het algemeen niet opgevat als een gewenste situatie, maar als een probleem dat dient te worden opgelost. Stabiliteit vormt een trigger voor veranderingen, waardoor borging weinig aandacht krijgt in wetenschappelijk onderzoek (Ibid.:2324). Om de borging van de afspraken en werkmethoden binnen CVA-ketens te onderzoeken, is een centrale probleemstelling geformuleerd. Met behulp van de beantwoording van de deelvragen wordt getracht een antwoord te formuleren op de onderstaande probleemstelling. Op welke manier dragen management en leiderschap bij aan het succesvol borgen van afspraken en werkmethoden in een CVA-keten? Deelvragen:   Welke factoren dragen volgens de literatuur bij aan het succesvol borgen van organisationele veranderingen?   Wat is volgens de literatuur de rol van management en leiderschap bij borging?   Wat zijn volgens de literatuur relevante kenmerken van effectieve ketens?   In hoeverre zijn de afspraken en werkmethoden binnen de onderzochte CVA-ketens geborgd?   Welke factoren spelen een rol bij de borging van de afspraken en werkmethoden binnen de onderzochte CVA-ketens?   Welke rol spelen management en leiderschap bij het borgen van afspraken en werkmethoden binnen de onderzochte CVA-ketens?

9

Met dit onderzoek wordt een bijdrage geleverd aan de beschrijving van de rol van management en leiderschap bij het borgen van organisationele veranderingen. Wanneer hier meer duidelijkheid over ontstaat, kunnen deze inzichten gebruikt worden bij het implementatie- en borgingsproces van toekomstige organisationele veranderingen. 1.3 Leeswijzer Dit onderzoeksverslag is ingedeeld in verschillende hoofdstukken. Het eerste hoofdstuk bevat de inleiding, inclusief de centrale probleemstelling en de deelvragen. Het tweede hoofdstuk bevat het theoretisch kader, waarin het concept borging van veranderingen uiteen wordt gezet. Hierbij komen ook de succesfactoren van borging aan bod, waarbij de factor management en leiderschap extra wordt benadrukt. Tevens wordt een uitgebreide beschrijving gegeven van de literatuurstudie naar ketenzorg, en in het bijzonder naar CVA-ketens. In het derde hoofdstuk komt de onderzoeksmethodologie aan bod en in hoofdstuk vier worden de onderzoeksresultaten beschreven. Vervolgens wordt aandacht geschonken aan de conclusie en discussie, waarbij de resultaten worden geïnterpreteerd. Tot slot worden een aantal aanbevelingen gedaan voor vervolgonderzoek en voor de praktijk.

10

2.

Theoretisch kader

In dit theoretisch kader worden de begrippen borging, management en leiderschap en ketenzorg verder uitgewerkt. De uitwerking van deze begrippen is een belangrijk onderdeel van de beantwoording van een aantal deelvragen, aan de hand waarvan de rol van management en leiderschap bij het succesvol borgen van afspraken en werkmethoden binnen CVA-ketens kan worden beschreven. 2.1 Wat is borging? Het concept borging kan op verschillende manieren worden vormgegeven. Zo wordt door Buchanan et al. (2007) het sustainability continuum beschreven. In figuur 2.1 is dit continuüm grafisch weergegeven. Stable work methods

Consistent goal achievement

Ongoing development

Figuur 2.1 (Buchanan et al. 2007:25)

Aan de ene kant van het continuüm wordt borging gezien als het behouden van methoden en doelen. Dit kan worden gedefinieerd als statisch borgen. Wanneer de focus ligt op doorgaande ontwikkeling kan borgen worden gedefinieerd als een dynamisch proces (Buchanan et al. 2007:24-25). Deze twee vormen van borging worden in de subparagrafen 2.1.1 en 2.1.2 nader toegelicht. De borging van veranderingen kan niet in alle gevallen worden gezien als een gewenste situatie. Pogingen om veranderingen te borgen kunnen zelfs contraproductief werken. Werkmethoden en procedures kunnen bijvoorbeeld verouderen en onbruikbaar worden door veranderingen in de bredere organisationele of sociale context. In een dergelijke situatie is verandering een betere optie dan het handhaven van de huidige werkmethoden en procedures. Het borgen van de huidige werkwijzen kan tevens verdere ontwikkelingen blokkeren. Ook op personeel kan borging ongewenste effecten hebben. Zo kan het borgen van huidige werkwijzen verhinderen dat het personeel nieuwe en waardevolle vaardigheden en ervaringen opdoet. Dit kan mogelijk resulteren in een dalende moraal en het kan verdere verbeteringen afremmen (Ibid.:25). Het is dus van belang om de context van een verandering in ogenschouw te nemen, zodat men kan bepalen of borging van een verandering een gewenste situatie is in een gegeven context. 2.1.1 Statisch borgen Grol en Wensing (2006) benaderen borging als het eindpunt van een veranderingsproces. Implementatie wordt gezien als een planmatig en stapsgewijs proces, waarbij goede voorbereiding en systematiek erg belangrijk zijn (Grol & Wensing 2006:70-72). Voordat implementatie en integratie van nieuwe werkwijzen kan worden bereikt, dient een veranderingsproces te worden doorgemaakt. Een individu, groep of organisatie doorloopt dit proces in verschillende fasen. Verschillende subgroepen kunnen zich in verschillende fasen van het proces bevinden en kunnen hierbij ook tegen verschillende problemen aanlopen (Ibid.:196).

11

Het veranderingsproces bestaat uit vijf verschillende fasen. De eerste fase, de oriëntatiefase, is er op gericht om bewustzijn, interesse en betrokkenheid te creëren bij de doelgroep. Vervolgens wordt in de inzichtfase gestreefd naar een sense of urgency, waarbij de doelgroep het gevoel moet krijgen dat verandering noodzakelijk is. In deze fase wordt de doelgroep ook geïnformeerd over de innovatie. In de derde fase, de acceptatiefase, ligt de nadruk op het motiveren van de doelgroep. Het doel is om de doelgroep een positieve houding aan te laten nemen ten opzichte van de verandering en om vervolgens de intentie te tonen om te veranderen. In de veranderingsfase gaat de doelgroep experimenteren met de nieuwe werkwijze, waardoor het nut van de verandering wordt bevestigd. In de laatste fase, het behoud van de verandering, wordt de verandering een vast onderdeel van de dagelijkse routines en moet aan de juiste voorwaarden worden voldaan, zodat een blijvende toepassing mogelijk wordt gemaakt (Ibid.:78-80). Deze laatste fase wordt gezien als het eindpunt van het veranderingsproces. Ook Kotter ziet het verankeren van een verandering als de laatste stap in het proces voor ingrijpende veranderingen. Het proces bestaat uit acht fasen die zijn gebaseerd op de acht fundamentele fouten die ervoor zorgen dat veranderingen in organisaties niet slagen. Deze fasen zijn; 1. 2. 3. 4. 5.

Urgentiebesef vestigen De leidende coalitie vormen Een visie en strategie ontwikkelen De veranderingsvisie communiceren Door empowerment een breed draagvlak voor actie creëren

6. Korte termijnsuccessen genereren 7. Verbeteringen consolideren en meer verandering tot stand brengen 8. Nieuwe benaderingen in de organisatiecultuur verankeren (Kotter 1997).

De eerste vier fasen zijn er op gericht om de status quo in beweging te brengen. In de vijfde, zesde en zevende fase worden de nieuwe methoden van aanpak geïntroduceerd. De laatste fase zorgt ervoor dat de veranderingen geborgd worden in de organisatiecultuur. Het is volgens Kotter erg belangrijk om alle fasen in het proces te doorlopen. Dikwijls worden alleen de fasen doorlopen waarin de nieuwe methoden van aanpak worden geïntroduceerd. Echter, zonder de inleidende activiteiten kan men geen goede en solide basis tot stand brengen waarop men voort kan bouwen. Zonder de achtste fase zal men de eindstreep van het veranderingsproces nooit halen, waardoor de veranderingen nooit zullen borgen in de organisatie (Ibid.:32-36). Zowel Grol en Wensing (2006) als Kotter (1997) beschrijven borging als het eindpunt van een veranderingsproces. Beide methoden zijn op hoofdlijnen vergelijkbaar en beschrijven een verandering als een incrementeel proces. De auteurs benadrukken het belang van het creëren van de veranderingsbereidheid van de doelgroep in het traject naar verandering toe. Daarnaast zijn de auteurs het eens over het feit dat de eenmaal gerealiseerde verandering in de organisatie moet worden verankerd. Echter, Kotter (1997) gaat specifieker in op het ontwikkelen van een visie en een strategie van de gewenste verandering en benoemt het belang van korte termijn successen voor het behouden van draagvlak gedurende het proces. Deze stappen maken geen onderdeel uit van het proces zoals door Grol en Wensing (2006) wordt beschreven. Dit proces laat hier echter nog wel ruimte voor, maar in tegenstelling tot

12

Kotter (1997) benoemen zij dit niet specifiek. De auteurs benoemen wel ieder het belang van leiders en sleutelfiguren. Zo beschrijven Grol en Wensing (2006) dat het van belang is dat er iemand is die een centrale rol vervult in het communiceren van de doelstelling en het betrekken van de doelgroep bij het proces (Grol & Wensing 2006:86-87). Ook Kotter ziet het belang van een leidinggevende persoon die de doelgroep motiveert en inspireert. In paragraaf 2.2 wordt verder op de rol van management en leiderschap ingegaan. 2.1.2 Dynamisch borgen De focus kan bij het borgen van veranderingen ook liggen op continue ontwikkeling. Deze beschrijving van borging komt onder andere naar voren in het artikel van Schouten et al. (2004). Een succesvol resultaat van een Doorbraakproject wordt omschreven als een structurele basis voor toekomstige veranderingen. Naast de fysieke implementatie (het ontwerpen van de verandering) staat de mentale implementatie centraal. Dit betreft het organiseren van betrokkenheid, het creëren van draagvlak en het lerend vermogen. Naast het borgen van de verandering ligt de nadruk op verdere verspreiding van de bereikte resultaten (Schouten et al. 2004). Pfeifer et al. (2005) beschrijven effectieve implementatie als de sleutel tot succes. Wanneer de auteurs spreken van een verandering gaat het om een verandering op het strategische niveau van een organisatie. Voor het ontwerpen, uitvoeren en versterken van beoogde strategische veranderingen is een procedureel model nodig. Een dergelijk model maakt het mogelijk om te anticiperen op voortdurende veranderingen en om de controle te houden over deze veranderingen. Verder kan een organisatie, dankzij een procedureel model, ook actief reageren op de veranderingen die plotseling kunnen ontstaan in de omgeving van een organisatie. De acht fasen van het veranderingsproces, zoals door Kotter (1997) beschreven, vormt de basis voor het model van Pfeifer et al. (2005). Echter, Kotter (1997) legt de nadruk op statisch borgen, terwijl in het procedurele model de focus op de dynamiek van borging ligt. Pfeifer et al. (2005) beschrijven een control-loop systeem. Na het voltooien van de uitvoering van een veranderingsproces blijft een strategie niet voor eeuwig geldig. Het veranderingsproces zou continu moeten worden herhaald om zo in te kunnen spelen op de continue en snelle veranderingen in de omgeving van organisaties (Pfeifer et al. 2005:299). Ook Schouten et al. (2004) en Pfeifer et al. (2005) onderschrijven het belang van management en leiderschap bij borging. Zo beschrijven Schouten et al. (2004) support van klinisch en organisatorisch leiderschap als een belangrijke succesfactor van borging. Pfeifer et al. (2005) beschrijven leiderschap als een onmisbare factor bij een veranderingsproces. De auteurs spreken van een leidende coalitie die uit leiders en managers bestaat (Pfeifer et al. 2005:302). Bij de beschrijving van het sustainability continuum van Buchanan et al. (2007) komt naar voren dat het begrip borging op verschillende manieren kan worden gedefinieerd. Hierbij kan de nadruk bijvoorbeeld worden gelegd op de borging van werkmethoden of op het bereiken van de gestelde doelen. Ook is er een belangrijk onderscheid gemaakt tussen statisch borgen en dynamisch borgen. In dit onderzoek wordt de volgende definitie van borging gehanteerd:

13

The process through which new working methods, performance enhancements, and continuous improvements are maintained for a period appropriate to a given context (Buchanan et al. 2007:xxii-xxiii). In deze definitie wordt geen duidelijke keuze gemaakt voor statisch of dynamisch borgen. Er wordt immers gesproken over een periode die passend is bij een gegeven context. Het borgen van veranderingen zal in dit onderzoeksverslag ook op deze manier worden toegepast. Het onderscheid tussen statisch en dynamisch borgen komt bij het bespreken van de onderzoeksresultaten en in de discussie weer aan bod. 2.2 Management en leiderschap Ondanks het feit dat het onderwerp leiderschap al jaren dominant aanwezig is in de managementliteratuur, blijft het een ongrijpbaar concept. Er zijn verschillende auteurs die een onderscheid beschrijven tussen management en leiderschap (Kotter 1997, Nahavandi 2000, Zaleznik 1992). Kotter (1997) en Nahavandi (2000) zijn van mening dat het onderscheid is gebaseerd op de onderliggende processen van management en leiderschap, en niet zozeer op de persoonskenmerken. Zaleznik (1992) legt de nadruk wel op de attitude en persoonskenmerken van managers en leiders. Echter, Yukl en Lepsinger (2005) en Mintzberg (2004) wijzen dit onderscheid van de hand. Hieronder worden de verschillende standpunten verder toegelicht en wordt de rol van management en leiderschap bij borging beschreven. 2.2.1 Management OHLGHUVFKDS Zaleznik (1992) is van mening dat managers en leiders verschillen in motivatie, persoonlijke achtergrond en in de manier van denken en doen. Volgens Zaleznik hebben organisaties zowel managers als leiders nodig om succesvol te zijn (Zaleznik 1992). Management heeft betrekking op het vormgeven van processen, waarbij managers op zoek zijn naar stabiliteit, rationaliteit en controle. Instinctief trachten managers problemen zo snel mogelijk op te lossen, soms nog voordat ze de significantie van het probleem volledig begrijpen. Hierbij ligt de nadruk op het limiteren van de keuzemogelijkheden. De kracht van managers ligt in het scheppen van continuïteit. Leiders daarentegen tolereren chaos en een gebrek aan structuur en zijn er op gericht om problemen volledig te begrijpen voordat ze een beslissing nemen. Hierbij staan leiders open voor nieuwe benaderingen en opties (Ibid.). Volgens Zaleznik (1992) nemen managers vaak een passieve en onpersoonlijke houding aan ten opzichte van gestelde doelen. De doelen van managers komen voort uit noodzakelijkheid en niet uit een verlangen. Tevens verhouden managers zich tot mensen in overeenstemming met de rol die de mensen spelen in een besluitvormingsproces. Leiders nemen eerder een actieve en persoonlijke houding aan ten opzichte van doelen. Zij stellen doelen, in plaats van dat ze slechts op doelen reageren. Hierbij nemen leiders een meer intuïtieve en empathische houding aan ten opzichte van mensen. Leiders lijken afzonderlijk van de omgeving te handelen. Leiders kunnen in organisaties werken, maar ze zullen nooit tot die organisatie behoren (Ibid.). Ook Kotter (1997) maakt onderscheid tussen management en leiderschap. Management wordt beschreven als een aantal processen die ervoor kunnen zorgen dat een ingewikkeld systeem van technologie en mensen soepel blijft lopen. Hierbij zijn de aspecten plannen, budgetteren, organiseren, controleren en het oplossen van problemen erg belangrijk. Leiderschap bestaat uit de processen die de richting van een organisatie vaststellen. Hierbij wor-

14

den een visie en een strategie ontwikkeld, waarmee leiders mensen op één lijn kunnen brengen. Tevens zijn aspecten als motiveren en inspireren van belang (Kotter 1997:38-40). Er kan worden geconcludeerd dat management tot een bepaalde mate van voorspelbaarheid en regelmaat leidt. De nadruk ligt voornamelijk op het behalen van korte termijn resultaten. Leiderschap brengt, in tegenstelling tot management, verandering tot stand. Kotter (1997) beweert dat geslaagde veranderingen tot stand komen door zeventig tot negentig procent leiderschap en slecht tien tot dertig procent management. Ondanks deze bewering beschikken veel organisaties niet over veel leiderschap en bestaat de gedachte dat verandering voornamelijk een kwestie van managen is (Ibid.:40). Doordat de nadruk volgens Kotter (1997) teveel op het management ligt, is er een grote kans dat veranderingen te sterk gemanaged en te weinig geleid worden. Hierdoor zal er teveel worden geduwd en te weinig worden getrokken. Hierbij bestaat het risico dat het veranderingsproces niet alle acht beschreven fasen doorloopt, maar wordt beperkt tot drie fasen. Deze reductie van fasen zal uiteindelijk tot een teleurstellend eindresultaat leiden. Kotter beschrijft ook dat alleen leiderschap een verandering kan doen beklijven door de verandering te verankeren in de cultuur van een organisatie (Ibid.:42-44). Leiderschap wordt bestempeld als de drijvende kracht achter veranderingsprocessen en is daardoor gericht op transformatie. Tegengesteld is management gericht op stabilisatie. Het managen van een verandering is volgens Kotter (1997) zeker niet overbodig, want zonder bekwaam management kan het veranderingsproces uit de hand lopen. Toch is het van belang dat de nadruk ligt op het leiden van de verandering (Ibid.:42-44). Nahavandi (2000) beschrijft ook duidelijke verschillen tussen de activiteiten van een manager en een leider. Volgens Nahavandi (2000) is het managementproces voornamelijk gericht op het bereiken van stabiliteit. Daar tegenover staat het proces van leiderschap, dat gericht is op het tot stand brengen van veranderingen. Hierbij is het perspectief georiënteerd op de toekomst en gericht op de lange termijn. Leiders gebruiken hun persoonlijke macht om een visie te ontwikkelen en te verspreiden. De focus van managers is voornamelijk op het heden gericht. Managers gebruiken niet zozeer hun persoonlijke macht, maar meer de macht van hun positie (Burnes 2004:503-504). 2.2.2 Management = leiderschap Er zijn ook auteurs die management en leiderschap niet als twee uitersten van een continuum zien, zoals Mintzberg (1973) en Yukl en Lepsinger (2005). Mintzberg (1973) omschrijft management als een gevarieerde, beknopte en gefragmenteerde activiteit, waarbij veel tijd in interpersoonlijke activiteiten wordt gestoken. Mintzberg (1973) heeft het werk van managers gecategoriseerd in tien rollen die vervolgens zijn gegroepeerd in drie categorieën, te weten informatief, interpersoonlijk en beslissend. Voorbeelden van rollen zijn ondernemer, boegbeeld, woordvoerder en leider. De rol van leider betreft het sturen, motiveren, trainen, adviseren en beïnvloeden van ondergeschikten. Deze activiteiten komen overeen met de activiteiten die Kotter (1997) beschrijft wanneer hij het heeft over leiderschap. Hieruit kan geconcludeerd worden dat Mintzberg (1973) dit onderscheid tussen management en leiderschap niet relevant acht (Boddy 2002:21-23). De auteurs Yukl en Lepsinger (2005) benadrukken dat integratie van beide rollen erg belangrijk is. Door management en leiderschap als twee aparte rollen te bestempelen, wordt het

15

lastig om te begrijpen hoe management en leiderschap invloed uitoefenen op de organisatorische prestaties. Yukl en Lepsinger concluderen dat er nog veel onderzoek nodig is om een zinvolle rol te vinden die duidelijk en nauwkeurig beschrijft wat mensen in autoritaire posities moeten doen om organisaties effectiever te maken (Yukl & Lepsinger 2005). 2.3 Factoren die van invloed zijn op borging Schouten et al. (2004) beschrijft verschillende factoren die van invloed zijn geweest op het wel of niet borgen van de resultaten van de Doorbraakprojecten. De succesfactoren die in dit artikel het sterkst naar voren komt, zijn de rol van een positieve cultuur en de rol van leiderschap. Continue en zichtbare aandacht, monitoring en bijsturing van het management is cruciaal bij het borgen van veranderingen. De kenmerken van de verbetering zelf zijn dus niet de enige factoren die van invloed zijn op borging. Andere succesfactoren die door Schouten et al. (2004) worden genoemd, zijn het informeren, communiceren en het periodiek verrichten van metingen. Faalfactoren die in ditzelfde artikel worden beschreven, zijn wisselingen in het personele bestand, het ontbreken van eenduidigheid over de doelen en de visie, onvoldoende discipline, verslapping van de aandacht en het ontbreken van voldoende menskracht (Schouten et al. 2004). Bij het beschrijven van deze factoren wordt er door Schouten et al. (2004) geen onderscheid gemaakt tussen management en leiderschap. Ook Miller (2004) beschrijft het managen van de verandering als een kritische factor voor succesvolle borging. Effectief management kan het verschil maken tussen een gedeeltelijke implementatie en een volledige implementatie en is dus van essentieel belang (Miller 2004:10). Voor de borging van veranderingen is een systematische, consistente en geïntegreerde benadering nodig. Hierbij is het van belang dat men zo min mogelijk afhankelijk is van externe consultants. Dit betekent dat de benodigde vaardigheden, kennis en vermogens moeten Figuur 2.2 (Miller 2004:11) worden ontwikkeld bij mensen binnen de eigen organisatie. Mensen worden dan ook gezien als een cruciaal element bij veranderingen (Ibid.:10-11). Miller (2004) onderscheidt zes kritische succesfactoren, te weten een gezamenlijk doel, effectief leiderschap, betrokkenheid bij het veranderingsproces, een goede uitvoering door de managers en betrokkenheid van de werknemers (zie figuur 2.2). Managers kunnen het veranderingsproces volgen en kwantificeren met behulp van deze zes factoren. Aan de hand hiervan kan het proces waar nodig worden bijgestuurd (Ibid.:10-11). Het formuleren van een gezamenlijk doel is de eerste kritisch stap, omdat het urgentie, eenheid en energie creëert. Effectief leiderschap kan er vervolgens voor zorgen dat mensen het initiatief tot veranderingen ondersteunen. Effectief leiderschap wordt door Miller (2004) beschreven als geloofwaardig, consistent en ondersteunend gedrag. Het binden van medewerkers door middel van trainingen, communicatie en beloningen kan weerstand tegen de verandering voorkomen. Deze processen zijn noodzakelijk totdat de nieuwe gedragingen ingebed zijn in de nieuwe werkwijzen en de verandering dus is geborgd.

16

Leiders kunnen ook als rolmodel fungeren en er op deze wijze voor zorgen dat medewerkers de nieuwe werkwijze overnemen. Een sterke persoonlijke connectie met de verandering is ook belangrijk en kan ervoor zorgen dat mensen zich persoonlijk betrokken voelen bij de verandering en zich bewust zijn van het feit dat de status quo geen relevante optie meer is. Tot slot is het erg belangrijk dat leiders aandacht besteden aan de reacties van medewerkers op de verandering. Hierdoor kunnen leiders tijdig ingrijpen bij weerstand tegen de verandering (Ibid.:11-12). Miller (2004) spreekt over het belang van een betrokken leider bij het managen van een verandering. Hierbij maakt hij geen onderscheid tussen management en leiderschap. 2.4 Ketenzorg De factoren management en leiderschap worden onderzocht bij de borging van CVA-ketens. Een CVA-keten is een bekend voorbeeld van ketenzorg. Ketenzorg betreft een transmuraal samenwerkingsverband van instellingen en professionals dat zich richt op het faciliteren van een samenhangend en integraal aanbod voor een bepaalde categorie zorgvragers (Rosendal et al. 2009:20). Dit samenwerkingsverband wordt gezien als de mogelijkheid om een aantal knelpunten in de gezondheidszorg op te lossen (Ibid.:17). Ketenzorg kan worden gedefinieerd als ‘een samenhangend geheel van doelgerichte en planmatige activiteiten en/of maatregelen gericht op een specifieke patiëntencategorie, in de tijd gefaseerd’ (RVZ 1998:58). Kernwoorden die bij ketenzorg horen, zijn continuïteit, tijdigheid en een hoogwaardige kwaliteit van zorg (Rosendal et al. 2009:114). Het begrip ketenzorg speelt een steeds dominantere rol in de gezondheidszorg. Rosendal et al. (2009) beschrijven twee ontwikkelingen die tot deze groeiende aandacht voor ketenzorg hebben geleid. De eerste ontwikkeling betreft de noodzaak om de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren. Professionals in de zorg zijn in toenemende mate afhankelijk van elkaar bij de zorgverlening voor met name chronisch zieken. Hierdoor ontstaat drang om de zorg onderling beter op elkaar af te stemmen. De tweede ontwikkeling betreft het streven van de overheid en zorgverzekeraars om de gezondheidszorgkosten te beheersen. Het idee bestaat dat in de zorg nog behoorlijk wat winst valt te behalen door middel van meer efficiëntie en effectiviteit (Rosendal et al. 2009:18). 2.4.1 Continuïteit en coördinatie Zowel professionals, zorgaanbieders en de overheid zien de mogelijke voordelen van ketenzorg, maar desondanks komt ketenzorg nog niet echt van de grond. Dit is ook te lezen in de conclusie van een onderzoek naar ketenzorg voor chronisch zieken van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (2003). Er wordt onder andere geconcludeerd dat de afstemming tussen de verschillende zorgverleners en zorgaanbieders onvoldoende wordt gewaarborgd. Tevens is de continuïteit van de geleverde zorg onvoldoende gegarandeerd. Dit komt door het ontbreken van een ketengerichte organisatiestructuur (IGZ 2003:7-8). Continuïteit in het zorgverleningsproces is van groot belang. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen drie belangrijke thema’s die te maken hebben met continuïteit van zorg, te weten patiëntenlogistieke, informatielogistieke en zorginhoudelijke afstemming. Patiëntenlogistiek betreft de overdracht van patiënten tussen zorgverleners en zorginstellingen. Om deze overdracht soepel te laten verlopen, is de logistiek van informatie zeer belangrijk. De verschillende zorgverleners hebben tijdig de juiste informatie over de patiënten nodig om de

17

juiste zorg te kunnen verlenen. Deze informatie kan bijvoorbeeld betrekking hebben op de patiëntengegevens, de diagnose en de gegeven behandeling. Tevens is onderlinge afstemming van de zorginhoud van belang voor het bereiken en behouden van continuïteit in het zorgproces. Deze zorginhoudelijke informatie dient te worden gecoördineerd tussen de verschillende zorgverleners in de keten (Van Wijngaarden 2006:49). Coördinatie tussen de verschillende ketenpartners zorgt ervoor dat de organisaties binnen de keten aan elkaar worden verbonden. Fabbricotti (2007) beschrijft in haar proefschrift een aantal verschillende coördinatiemechanismen, waarbij een onderscheid kan worden gemaakt tussen systeem mechanismen, persoonlijke mechanismen en onpersoonlijke mechanismen (zie figuur 2.3).

Figuur 2.3 (Fabbricotti 2007:87)

Systeem mechanismen hebben betrekking op systemen die er in resulteren dat de processen van de verschillende organisaties worden gecoördineerd. Deze eenduidige systemen komen in plaats van de verschillende systemen van de individuele organisaties. Persoonlijke coördinatiemechanismen verwijzen naar mechanismen die gebaseerd zijn op sociale rollen en interactie. Wanneer werkzaamheden om weinig coördinatie vragen, kunnen ze gecoördineerd worden met informele processen. Een voorbeeld hiervan is persoonlijk contact. In situaties waarbij informele processen niet voldoende zijn voor de coördinatie, kunnen de werkzaamheden gecoördineerd worden met formele rollen, zoals de rol van een integratiemanager. Onpersoonlijke coördinatiemechanismen zijn niet meer te herleiden tot sociale rollen en interactie. Deze mechanismen zijn het geïnstitutionaliseerde product van interpersoonlijk handelen. Een voorbeeld hiervan is een coördinerende organisatie-eenheid, zoals een afdeling in een ziekenhuis. Hierbij is sprake van eigen staf en budget. Ook wetten, regels en procedures zijn voorbeelden van onpersoonlijke coördinatiemechanismen. Deze mechanismen kunnen in geschreven en ongeschreven vorm aanwezig zijn en bevatten specificaties van taakomschrijvingen, specificaties van de input en output van een organisatie en specificaties van de wijze van communicatie. Wetten en regels worden vooral gebruikt in netwerken met een hoge mate van standaardisatie. Regels krijgen steeds meer de vorm van geschreven wetten naarmate er meer organisaties bij het netwerk aansluiten (Fabbricotti 2007:86-88).

18

2.4.2 CVA-keten CVA-ketenzorg betreft het afstemmen, coördineren en regisseren van zorg over muren heen ten dienste van CVA-patiënten (Rosendal et al. 2009:111). Het ziekteproces van een CVApatiënt bestaat uit drie fasen, te weten de acute fase, de revalidatiefase en de chronische fase. In iedere fase wordt getracht een zo groot mogelijke gezondheidswinst en kwaliteit van leven te behalen. In de acute fase ligt de nadruk op het voorkomen van achteruitgang. Deze fase eindigt wanneer de patiënt medisch gezien stabiel is en wanneer aan revalidatie en herstel kan worden gewerkt. De acute fase duurt gemiddeld zeven tot dertien dagen en beslaat onder andere de ziekenhuisopname. In de revalidatiefase ligt het accent op het verminderen van de stoornissen en beperkingen. De revalidatie begint dikwijls al in het ziekenhuis en vindt daarna plaats op een speciale revalidatieafdeling binnen een verpleeghuis of in een revalidatiecentrum. In de chronische fase ligt de nadruk op het leren omgaan met de beperkingen. Hierbij ligt het accent op acceptatie en verwerking. In deze fase van het ziekteproces speelt de thuiszorg een belangrijke rol (Ibid.112-114). De zorg voor CVA-patiënten wordt geleverd door meerdere organisaties, ook wel ketenpartners genoemd. De ketenpartners die bij een CVA-keten betrokken zijn, zijn het ziekenhuis, verpleeghuis, verzorgingshuis, revalidatiecentrum, thuiszorgorganisatie en de huisarts. Overige partijen, zoals de ambulancedienst, het Centrum Indicatiestelling Zorg, de zorgverzekeraar, het zorgkantoor en de gemeente zijn ook bij CVA-ketens betrokken. De belangen van al deze partijen kunnen soms verschillen en zelfs voor conflicten zorgen. Het verbeteren van ketenzorg wordt daardoor erg complex (Ibid.:114-115). Communicatie en kennisuitwisseling kunnen een grote rol spelen bij het goed laten verlopen van de overgang tussen de verschillende schakels van de zorgketen. Door op de hoogte te zijn van elkaars kennis, vaardigheden en ervaringen, kunnen ketenpartners een effectieve samenwerking stimuleren. Hierbij is het belangrijk dat men investeert in de onderlinge relaties en in het persoonlijk contact. Immers, de kwaliteit van zorg is grotendeels afhankelijk van de kwaliteit van de communicatie tussen de verschillende ketenpartners (Ibid.:229, 325). Rosendal et al. (2009) beschrijven een zestal bouwstenen die van invloed zijn op duurzame ketenrelaties. Deze bouwstenen zijn afkomstig uit de industriële sector, maar zijn ook van toepassing op de afspraken en werkmethoden binnen zorgketens. De eerste bouwsteen heeft betrekking op het gezamenlijk ontwikkelen van een visie. Hierbij dienen ook de lange en korte termijndoelstellingen geformuleerd te worden. De visie en doelstellingen bieden een raamwerk voor de te ondernemen acties. Het ontbreken van een gezamenlijke visie en duidelijke doelen wordt door Schouten et al. (2004) als faalfactor voor het borgen van veranderingen gezien. De tweede bouwsteen heeft betrekking op het verkrijgen van betrouwbare en robuuste informatie. Hierbij kan gedacht worden aan plannings-, beleids- en patiëntgerelateerde informatie. Deze informatie is noodzakelijk voor het afstemmen van de verschillende zorgprocessen. Het informeren en communiceren is ook door Schouten et al. (2004) als belangrijke succesfactor van borging genoemd. De derde bouwsteen betreft het ontwikkelen van effectieve samenwerkingsrelaties, waarbij onderling vertrouwen van essentieel belang is. Binnen de keten moet men voorkomen dat het belang van eigen organisaties wordt geprevaleerd boven het ketenbelang. Voor deze effectieve samenwerkingsrelaties is het belangrijk dat organisaties een investering doen wat betreft hun tijd en aandacht. Deze betrokkenheid komt ook naar voren in de beschrijving van succesfactoren voor het borgen van veranderin-

19

gen door Miller (2004). De vierde succesfactor van duurzame samenwerkingsafspraken heeft betrekking op de totstandkoming van een groeiproces, waarbij ketenpartners voortdurend informatie en kennis uitwisselen. Op deze manier kunnen ketenpartners van elkaar leren. Voor de integratie van de keten is het niet alleen van belang dat men de huidige samenwerkingsafspraken optimaliseert, maar ook het gezamenlijk ontplooien van nieuwe initiatieven kan hierbij bevorderlijk werken. Miller (2004) is van mening dat een organisatie er naar moet streven om zoveel mogelijk kennis en vaardigheden binnen de eigen organisatie te ontwikkelen. Hierbij staat het uitwisselen van kennis en informatie ook centraal. De vijfde bouwsteen heeft betrekking op organisatorische inbedding. Dit houdt in dat er heldere en transparante afspraken tussen de ketenpartners worden gemaakt, in termen van verantwoordelijkheden, bevoegdheden en de wijze van communiceren. De laatste bouwsteen heeft betrekking op een managementondersteunend performance measurement system op ketenniveau. Hierbij is het uiteraard van belang dat de gemeten prestaties ook daadwerkelijk worden omgezet in stuurmaatregelen en gericht handelen van het management. Op deze manier kunnen tekortkomingen binnen de schakels van de zorgketen systematisch worden verbeterd (Rosendal 2009:299-301). De rol van management en leiderschap komt bij deze zes bouwstenen duidelijk naar voren. Het ontwikkelen van een visie wordt door Kotter (1997) en Nahavandi (2000) beschreven als de taak van een leider. Ook het motiveren en inspireren van medewerkers wordt door Kotter (1997) toegeschreven aan leiderschap. Nahavandi (2000) en Kotter (1997) schrijven het bereiken van stabiliteit toe aan management, terwijl volgens deze auteurs verandering wordt gedreven door leiderschap (Kotter 1997, Burnes 2004). Stabiliteit en het maken van duidelijke afspraken zijn zeer belangrijk bij het opbouwen van duurzame ketenrelaties. Er kan dus worden geconcludeerd dat management en leiderschap een grote rol spelen bij het opbouwen van ketenrelaties. 2.5 Samenvatting In dit theoretisch kader zijn een aantal begrippen aan bod gekomen die relevant zijn voor het analyseren van de borging van afspraken en werkmethoden. Allereerst is het begrip borging besproken, waarbij er onderscheid is gemaakt tussen statisch en dynamisch borgen. Bij statisch borgen wordt de borging van een verandering gezien als het behouden van methoden en doelen (Grol & Wensing 2006, Kotter 1997). Bij dynamisch borgen ligt de nadruk op een dynamisch proces van continue ontwikkeling (Schouten et al. 2004, Pfeifer et al. 2005). Borging kent verschillende succes- en faalfactoren, welke onder andere zijn beschreven door Schouten et al. (2004) en Miller (2004). Belangrijke succesfactoren zijn het ontwikkelen van een gezamenlijke visie en duidelijke doelen, betrokkenheid van het personeel en effectief management en leiderschap. In dit onderzoek ligt de nadruk op de rol van management en leiderschap. Er is onderzocht in hoeverre management en leiderschap invloed uitoefenen op het borgen van een organisationele verandering. Deze verandering betreft de invoering van een CVA-keten. Het gaat hierbij voornamelijk om de afspraken en werkmethoden.

20

3.

Methoden van onderzoek

In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de gehanteerde onderzoeksmethoden. Allereerst worden het onderzoeksontwerp en -design beschreven, waarna de selectie van de respondenten aan bod komt. Vervolgens worden de dataverzameling en data-analyse beschreven. Tenslotte wordt aandacht besteed aan de validiteit, betrouwbaarheid en ethische kwesties. 3.1 Onderzoeksontwerp en -design Met dit onderzoek wordt getracht inzicht te verkrijgen in de rol van management en leiderschap bij het borgen van afspraken en werkmethoden binnen CVA-ketens. Voor het beantwoorden van de probleemstelling is gebruik gemaakt van kwalitatieve onderzoeksmethoden. Hierbij gaat het om het ‘beschrijven van de aard der dingen of de structuren tussen de verschijnselen’ (Dassen & Keuning 2002:55). Met behulp van kwalitatieve onderzoeksmethoden wordt systematisch en gestructureerd gegevens verzameld, aan de hand waarvan uitspraken over de werkelijkheid kunnen worden gedaan. Met de verzamelde gegevens kan er een duidelijke situatieschets worden gemaakt van de zorginstellingen die deel hebben genomen aan het CBO Doorbraakproject betreffende CVA-ketens. Tevens kunnen er, dankzij de kwalitatieve onderzoeksmethoden, interpretaties van sociale fenomenen worden gedaan. In dit onderzoek gaat het hierbij om de interacties en sociale gedragingen van de verschillende ketenpartners die betrokken zijn bij de onderzochte CVA-ketens. Het is lastig om deze sociale fenomenen objectief te meten met behulp van meetinstrumenten, vooral wanneer vooraf nog niet precies duidelijk is waar de onderzoeker de nadruk op wil leggen. Bij het opstellen van de probleemstelling was nog niet duidelijk welke resultaten dit onderzoek naar het borgen van afspraken en werkmethoden binnen CVA-ketens op zou leveren. Om de hierboven genoemde redenen is kwalitatief onderzoek de meest geschikte methode om in dit onderzoek een antwoord te formuleren op de probleemstelling. Voor dit onderzoek zijn twee CVA-ketens onderzocht. Hierbij ligt de nadruk op de borging van afspraken en werkmethoden. Het houden van interviews is dé primaire techniek voor het verzamelen van data bij kwalitatieve onderzoeken (Cooper & Schindler 2006:204). De benodigde informatie en gegevens voor het onderzoek zijn verkregen door middel van semigestructureerde interviews, een literatuurstudie en documentenanalyses. De gegevens uit de empirie zijn in verband gebracht met de theoretische concepten. 3.2 Respondenten De onderzoekssetting bestaat uit twee CVA-ketens in Nederland, in dit onderzoek keten A en keten B genoemd. Beide ketens hebben in het verleden deelgenomen aan het CBO Doorbraakproject, met als doel het verbeteren van de ketens. Binnen de instellingen die verbonden zijn aan de twee onderzochte CVA-ketens zijn interviews afgenomen bij verschillende professionals. Naast professionals met een leidinggevende functie zijn ook zorgprofessionals geïnterviewd. Door personen met verschillende functies en achtergronden te interviewen is getracht een volledig beeld te krijgen van de rol die management en leiderschap speelt bij het borgen van afspraken en werkmethoden binnen de CVA-ketens. Hierdoor is het mogelijk om een antwoord op de probleemstelling te formuleren. Om een realistisch beeld te kunnen schetsen van de verschillende instellingen, is per instelling minimaal één respondent geïn21

terviewd. De respondenten zijn telefonisch en via email benaderd om medewerking te verlenen aan dit onderzoek. Nadat de professionals hun toestemming hebben gegeven, zijn er afspraken gemaakt voor face-to-face interviews. Na ieder interview is er aan de desbetreffende respondent gevraagd wie er nog meer belangrijk zijn binnen de keten wanneer het gaat om management en leiderschap. Op deze manier is er getracht zoveel mogelijk relevante respondenten bij het onderzoek te betrekken. Hieronder staan de respondenten weergegeven. Keten A:

Keten B:

 

       

         

Ketenregisseur / nurse practitioner (ziekenhuis) Ketenvoorzitter (ziekenhuis) Senior stroke verpleegkundige (ziekenhuis) Clustermanager algemene revalidatie (revalidatiecentrum) Verpleegkundig specialist (thuiszorg) Divisiemanager (verpleeghuis)

Revalidatiearts (ziekenhuis) Revalidatiearts (revalidatiecentrum) Verpleegkundige (thuiszorg) Verpleeghuisarts / manager (verpleeghuis) Figuur 3.1

3.2.1 Inclusiecriteria en afbakening De te onderzoeken instellingen en professionals zijn aan de hand van een aantal criteria afgebakend. De onderzochte ketens hebben een aantal jaren geleden deelgenomen aan het CBO Doorbraakproject. De uiteindelijke keuze voor de twee onderzochte ketens is gemaakt op basis van geografische ligging. Op deze manier is geprobeerd om de reistijd voor de onderzoeker te minimaliseren. Van iedere keten zijn de volgende instellingen onderzocht; ziekenhuis, verpleeghuis, revalidatiecentrum en thuiszorgorganisatie. De huisartsen zijn bewust buiten beschouwing gelaten, omdat huisartsen niet werkzaam zijn binnen een zorgorganisatie. Wanneer een CVA-keten bijvoorbeeld meerdere verpleeghuizen omvat, is slechts één verpleeghuis onderzocht. De keuze voor deze instellingen is willekeurig gemaakt, omdat er geen verschil aanwezig was in de samenwerking tussen de verschillende ketenpartners. Binnen een CVA-keten is de nadruk komen te liggen op de leidinggevende professionals en de medische zorgprofessionals. In het onderzoek zijn de paramedische professionals buiten beschouwing gelaten om de focus van het onderzoek enigszins te beperken. 3.3 Dataverzameling De kwalitatieve data voor dit onderzoek zijn verzameld met behulp van drie methoden, te weten een literatuurstudie, semi-gestructureerde interviews en documentenanalyses. Er is dus sprake van methodische triangulatie (Boeije 2008:152). Deze drie methoden van dataverzameling worden hieronder kort toegelicht.  

Literatuurstudie – Voor de theoretische achtergronden is gebruik gemaakt van wetenschappelijke literatuur. Een gedeelte van deze literatuur is gevonden in studieboeken en de overige informatie is verzameld via databases op internet, zoals PubMed. Zoektermen die hierbij zijn gebruikt, zijn sustainability, institutionalization, integrated care en leadership. De theorie waarmee een aantal deelvragen zullen worden beantwoord, vervuld een

22

 

 

kaderstellende rol binnen dit onderzoek. De theoretische concepten hebben een bijdrage geleverd aan het vormgeven van de vragenlijsten voor de interviews en zijn gebruikt om de empirie te verbinden met theoretisch inzichten. Interviews – Omdat voorafgaand aan het onderzoek nog niet duidelijk is welke resultaten het onderzoek op zal leveren en waar de nadruk op komt te liggen, is er gekozen voor semi-gestructureerde interviews. Hierbij is gebruik gemaakt van een vragenlijst met een aantal relevante onderwerpen. Deze vragenlijst is na ieder interview aangepast. Onderwerpen die voor dit kwalitatieve onderzoek van belang zijn en bij de interviews aan bod zijn gekomen, zijn ervaringen van de respondenten met de CVA-keten, de borging van deze keten en de rol die management en leiderschap van de verschillende ketenpartners hierbij spelen. De interviews hebben plaatsgevonden in de deelnemende zorginstellingen. Door middel van de interviews is getracht vanuit verschillende perspectieven informatie te verkrijgen over de twee CVA-ketens en over de rol van management en leiderschap bij de borging van de afspraken en werkmethoden. Documentenanalyse – Bij dit onderzoek is er gebruik gemaakt van documenten die afkomstig zijn uit de onderzochte zorginstellingen. Documenten die voor de analyse nuttig zijn geacht, zijn onder andere projectdocumenten en protocollen. Door middel van het bestuderen en analyseren van deze documenten is er aanvullende informatie verkregen met betrekking tot de CVA-ketens en de samenwerking tussen de verschillende ketenpartners.

3.4 Data-analyse Tijdens de interviews zijn geluidsopnames gemaakt, uiteraard na toestemming van de respondenten. Ook zijn er in beperkte mate aantekeningen gemaakt door de interviewer. Deze keuze is gemaakt om het gesprek zo goed mogelijk op gang te houden en zo geconcentreerd mogelijk het interview af te kunnen nemen. De aantekeningen en geluidsopnames zijn voor de analyse van de interviews gebruikt. De opnames van de interviews zijn uitgewerkt, waarna de data is gecodeerd en geanalyseerd. Coderen is het belangrijkste hulpmiddel bij het analyseren van onderzoeksgegevens. Hierbij worden thema’s of categorieën onderscheiden en benoemt met een code. Codes zijn een samengevoegde notatie voor een stukje tekst, waarin de betekenis van het fragment wordt uitgedrukt. Allereerst is er gebruik gemaakt van open coderen. Hierbij worden gegevens nog nauwelijks geselecteerd op basis van relevantie van het onderzoeksmateriaal. Het gaat bij open coderen voornamelijk om het ontwikkelen van een begrippenkader en het zorgt ervoor dat de gegevens beter hanteerbaar en overzichtelijker worden. Het beschreven theoretisch kader kan als bron fungeren voor de codes. Het is van belang dat met de gebruikte codes de relevante data gedekt wordt (Boeije 2008:84-98). Na het open coderen volgt de fase van axiaal coderen. In deze fase is bepaald wat de belangrijkste elementen van het onderzoek zijn. Tevens is de omvang van de gegevens en van het aantal codes gereduceerd. Belangrijke activiteiten in deze fase zijn het vergelijken, toetsen en interpreteren van de onderzoeksgegevens. Wanneer er duidelijk afgebakende hoofd- en subcategorieën zijn, kan deze fase van coderen worden afgesloten (Ibid.:99-104). Vervolgens is er selectief gecodeerd, waarbij er structuur wordt aangebracht in de gegevens. Tijdens het structureren ligt de nadruk op integratie en op het leggen van verbanden tussen de verschillende categorieën, zodat er een antwoord kan worden geformuleerd op de probleemstelling (Ibid.:105-109).

23

3.5 Validiteit en betrouwbaarheid Validiteit is onder te verdelen in interne en externe validiteit. Interne validiteit heeft betrekking op de mate waarin er op basis van de verkregen gegevens een goede conclusie kan worden getrokken. Externe validiteit is gericht op de generaliseerbaarheid van gegevens. Hiermee wordt de mate waarin de onderzoeksresultaten niet alleen gelden voor de onderzochte groep, maar ook voor soortgelijke groepen geldig zijn, bedoeld (Swanborn 2006:24-25). In dit onderzoek is getracht de validiteit te verhogen door middel van triangulatie van databronnen. Immers, er is data verzameld door middel van een literatuuronderzoek, interviews en documentenanalyses. De respondenten van dit onderzoek hebben verschillende functies binnen verschillende zorginstellingen en zijn werkzaam binnen twee verschillende CVA-ketens. Hierdoor is de representativiteit verbeterd. De afgenomen interviews zijn letterlijk uitgetypt om een zo natuurlijk mogelijke weergave van de antwoorden te bewerkstelligen. Deze uitgetypte interviews zijn opgestuurd naar de desbetreffende respondenten, zodat zij deze data konden controleren op juistheid. Door middel van deze member check is de validiteit van het onderzoek verhoogd. De respondenten kunnen op deze manier de uitwerking van de onderzoeker controleren (Burnard 1991). Peer debriefing speelt ook een rol bij het analyseren van de data. Hierbij zijn voorlopige gegevens besproken met medestudenten die onbevooroordeeld naar de situatie en naar de gegevens hebben gekeken (Swanborn 2006:129). Dit voorkomt dat de onderzoeker bevooroordeeld, volgens eigen richtlijnen, aan de slag gaat. Op deze manier is de validiteit ook verhoogd, omdat er door peer debriefing een goede basis is ontstaan voor het trekken van een goede conclusie. De resultaten en conclusies van dit onderzoek zijn echter niet per definitie generaliseerbaar. Hierbij kan onderscheid worden gemaakt tussen theorie en empirie. De theoretische aspecten, zoals beschreven in het theoretisch kader, gelden niet alleen voor de onderzochte ketens, maar bieden tevens een representatief beeld voor andere organisationele veranderingen. De empirische bevindingen hebben slechts betrekking op de onderzochte ketens en kunnen dus niet worden gegeneraliseerd. De betrouwbaarheid van een onderzoek heeft betrekking op de invloed van toevalsfouten, ook wel onsystematische fouten genoemd. Deze fouten kunnen onder andere ontstaan door toevallige eigenaardigheden van de onderzoeker of van de situatie. Ook de gebruikswijze van meetinstrumenten en de precisie van methoden van dataverzameling kunnen de betrouwbaarheid beïnvloeden (Ibid.:23). In dit onderzoek is door een consequente toepassing van de onderzoeksmethoden, te weten interviews, documentenanalyses en de literatuurstudie, getracht de betrouwbaarheid te verhogen. Bovendien draagt een consequente toepassing van de theoretische termen en begrippen bij aan een hogere betrouwbaarheid. Mede om deze reden zijn de verschillende begrippen beschreven in het theoretisch kader. Tevens is het van belang dat alle stappen in het onderzoeksproces duidelijk worden genoteerd, waarbij redenen van eventuele afwijkingen worden vermeld. De stappen van het onderzoeksproces zijn bijgehouden door de onderzoeker, zodat het proces inzichtelijk is. Voor het verhogen van de betrouwbaarheid is het tevens van belang dat de rol en positie van de onderzoeker duidelijk is beschreven. Bij kwalitatief onderzoek maakt de onderzoeker altijd deel uit van het onderzoek, waardoor het onderzoek nooit helemaal objectief zal zijn. Om deze reden is het van belang dat de invloed van de kennis en kunde van de onderzoeker helder is (Ibid.:12).

24

3.6 Ethische verantwoording Bij het uitvoeren van een onderzoek kunnen verschillende ethische aspecten aan bod komen. Gedurende dit onderzoek is hier rekening mee gehouden. Zo zijn de betrokkenen met respect behandeld en is er toestemming gevraagd alvorens de onderzoeksgegevens zijn verzameld. De privacy van de respondenten is gerespecteerd en gewaarborgd. De gegevens uit de interviews zijn anoniem gehouden en zijn niet herleidbaar tot het individu. Ook zijn er geen namen van instellingen genoemd in dit onderzoeksverslag. De instellingen zijn getiteld met een willekeurige letter. Voor ieder interview is er toestemming gevraagd om het interview op te nemen op een voice recorder. Tevens zijn alle betrokkenen geïnformeerd over het onderzoek en over wat er wordt gedaan met de verzamelde gegevens. De rol van de onderzoeker heeft geen problemen opgeleverd bij het afnemen van de interviews. Er was sprake van voldoende afstand tussen de onderzoeker en de onderzoekssetting, doordat de onderzoeker zelf niet werkzaam is in de instellingen waar het onderzoek heeft plaatsgevonden. Hierdoor spelen er geen conflicterende belangen en is het niet aannemelijk dat er sociaal wenselijke antwoorden zijn geven.

25

4.

Resultaten

In dit hoofdstuk worden de resultaten van het onderzoek beschreven en geanalyseerd. Deze resultaten zijn verkregen door middel van het afnemen van interviews en het analyseren van documenten. De resultaten worden geanalyseerd aan de hand van theoretische concepten zoals die in het theoretisch kader zijn beschreven. In de eerste paragraaf worden de onderzochte ketens kort beschreven. Vervolgens wordt er inzicht gegeven in de borging van de afspraken en werkmethoden. In de derde paragraaf komen verschillende factoren aan bod die invloed hebben op de borging van deze afspraken en werkmethoden. In paragraaf vier wordt de rol van management en leiderschap bij borging verder uitgelicht. 4.1 Beschrijving van de CVA-ketens In dit onderzoek staan twee CVA-ketens centraal, te weten keten A en keten B. In deze paragraaf worden de twee ketens kort beschreven, zodat er een duidelijk beeld ontstaat. Beide ketens hebben een verschillende structuur en worden daarom apart van elkaar beschreven. Keten A Keten A bestaat uit één ziekenhuis, één revalidatiecentrum, vier thuiszorgorganisaties en zes verpleeghuizen. De betrokken instellingen hebben in februari 2003 het startsein gegeven voor het project stroke service. ‘Het doel van het project is de zorgketen rond de CVA-patiënt organiseren in een stroke service binnen het verzorgingsgebied van het ziekenhuis, waarin de juiste zorg wordt verleend, de patiënt zo snel mogelijk op het juiste plek in de zorgketen komt, het professioneel handelen en de doorstroming binnen de zorgketen geprotocolleerd wordt’ (Document A1 2003). De stroke service is opgezet in twee verschillende fasen, te weten de projectfase en de borgingsfase. In de Overdrachtsnotitie borging van de stroke service staat te lezen dat in de projectfase een sluitende CVA-keten is gerealiseerd in de regio. De projectfase van de keten is begeleid door een externe formele vereniging, te weten een samenwerkingsverband van zorgaanbieders in de desbetreffende regio. Het doel van dit samenwerkingsverband is het verbeteren van de kwaliteit van zorg en het bevorderen van ketenzorg. Verder staat er in de Overdrachtsnotitie te lezen dat de keten zich vanaf 1 januari 2009 in de borgingsfase bevindt (Document A2 2008). De keten kent nu een voorzitter, een regisseur, een adviseur, een Overleg Aanspreekbare Functionarissen, een Overleg Professionals en een meetgroep (Ibid.). Bij de opzet van de keten was er echter sprake van een andere structuur. De keten stond destijds onder leiding van een projectleider en er was een meetgroep actief binnen de keten, evenals verschillende werkgroepen (Document A1 2003). De hierboven beschreven structuren worden in de volgende paragraaf verder uitgewerkt. Keten B Keten B bestaat uit één academisch ziekenhuis, één revalidatiecentrum, één verpleeghuis en twee thuiszorgorganisaties. Dit is echter niet de keten zoals deze in het oorspronkelijke initiatief is ontwikkeld. De stroke service is in januari 2002 opgezet, met als doelstelling ‘Het organiseren en in stand houden van een samenhangend zorgaanbod aan stroke-patiënten door het afstemmen van de vorm en inhoud van het zorgaanbod op de zorgbehoefte in elke fase van het verloop van het ziekteproces’ (Document B1 2005). In 2002 bestond de stroke service uit een samenwerkingsverband tussen één ziekenhuis, één revalidatiecentrum, drie verpleeghuizen en één thuiszorgorganisatie. Het stroke service project is opgezet volgens 26

een stuurgroep-, projectgroep- en werkgroepmodel, maar in de huidige situatie wordt dit model niet meer actief toegepast. Het model wordt in de volgende paragraaf verder uitgewerkt. 4.2 Borging van afspraken en werkmethoden In deze paragraaf staan de verschillende afspraken en werkmethoden centraal. Eerst zullen de coördinatiemechanismen worden beschreven zoals die een aantal jaren geleden bestonden in beide ketens. Hierna wordt aangegeven welke mechanismen nog steeds worden gebruikt en welke mechanismen niet zijn geborgd. Dit is vervolgens overzichtelijk in een tabel weergegeven. Hierbij wordt data gebruikt die afkomstig is uit de interviews en de documentenanalyses. Vervolgens wordt de borging van de afspraken en werkmethoden beschreven, wat als volgt wordt geoperationaliseerd; de samenwerkingsafspraken tussen de ketenpartners zijn geborgd wanneer de afspraken en werkmethoden, zoals die werden toegepast in 2005, in de huidige situatie nog steeds worden toegepast of wanneer er een goed alternatief voor in de plaats is gekomen die een bijdrage levert aan de resultaten van de CVA-keten. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen zorginhoudelijke afstemming, informatielogistieke afstemming en patiëntlogistieke afstemming. 4.2.1 Coördinatiemechanismen In beide onderzochte CVA-ketens worden verschillende coördinatiemechanismen toegepast. Het gaat hierbij om systeem coördinatiemechanismen, persoonlijke coördinatiemechanismen en onpersoonlijke coördinatiemechanismen. De beschrijvingen hebben betrekking op de coördinatiemechanismen zoals die rond 2005 werden gebruikt. Vervolgens wordt beschreven in hoeverre de mechanismen in de huidige structuur nog worden toegepast en of er eventueel alternatieve mechanismen worden toegepast. Ook wordt er beschreven in welke mate de coördinatiemechanismen bijdragen aan de resultaten van de CVA-ketens. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen zorginhoudelijke afstemming, informatielogistieke afstemming en patiëntlogistieke afstemming. Keten A Systeem coördinatiemechanismen In het Plan van Aanpak van de CVA-keten (2003) staat vermeld dat er registratiebestanden en -formulieren zijn ontwikkeld. Deze bestanden en formulieren zijn destijds verspreid naar de deelnemende instellingen van de keten. In dit registratiebestand werden meetgegevens opgeslagen betreffende de ligduur van CVA-patiënten in de verschillende instellingen (Document A1 2003). In de Overdrachtsnotitie borging staat genoemd dat het ketenregistratiesysteem sinds 2004 mede de kwaliteit van de zorg bewaakt binnen de keten. Verschillende prestatie-indicatoren vormden de basis voor dit registratiesysteem. Voorbeelden van deze indicatoren zijn de mortaliteit en de in- en doorstroom. Aan de hand van deze gegevens werd de voortgang van de keten geëvalueerd (Document A2 2008). In de huidige situatie wordt er nog steeds gebruik gemaakt van dit registratiesysteem. Het systeem is in de loop van de jaren echter wel up to date gehouden en waar nodig aangepast. De CVA-verpleegkundige die werkzaam is bij de thuiszorg, geeft aan dat het registreren van de meetgegevens in het begin nog niet ketenbreed was. “Dat registratiesysteem is er vanaf ongeveer 2004, maar dan zeg ik eerlijk tegen jou dat het toen alleen nog maar het ziekenhuis was die registreerde. Daarna waren het de verpleeghuizen die dat op pakten en

27

het revalidatiedeel. Het ziekenhuis was dus echt de eerste die met registratie is begonnen. Wij gaan daar pas dit jaar mee draaien, met de registratie.” Het registratiesysteem is dus in de loop van de jaren verder ontwikkeld en wordt, zoals uit het bovenstaande citaat blijkt, in de huidige situatie ketenbreed toegepast. Persoonlijke coördinatiemechanismen Er werd gebruik gemaakt van een drietal formele persoonlijke coördinatiemechanismen, te weten een projectleider, een meetgroep en verschillende werkgroepen. De rol van projectleider was alleen tijdens de projectfase van de stroke service ingevuld. De projectleider stuurde het project aan tijdens deze fase. De meetgroep van de stroke service bestond in 2003/2004 uit zes personen die eens per maand vergaderden. De meetgroep was verantwoordelijk voor het ontwerpen en verspreiden van registratiebestanden en formulieren naar de deelnemende instellingen. De ontvangen meetgegevens werden geanalyseerd en teruggekoppeld aan de keten (Document A1 2003). Bij de opstart van de keten waren er diverse werkgroepen actief, die waren samengesteld uit verschillende zorginhoudelijke professionals en managers van de deelnemende organisaties. Binnen deze werkgroepen zijn destijds bepaalde protocollen en richtlijnen ontwikkeld. De werkgroepen waren ook betrokken bij de uitvoering van verbeterdoelen betreffende de belangrijkste knelpunten in de keten (Ibid.). In de huidige structuur is geen projectleider meer werkzaam, zoals de manager van het verpleeghuis ook aangeeft. “Voor 2009 was het nog steeds projectmatig en er was ook een projectleider aan verbonden. Sinds januari 2009 is het project gestopt en moet het geborgd worden binnen de afdeling. Er is dus ook geen projectleider meer.” Dit coördinatiemechanisme is dus niet geborgd binnen de stroke service, maar dat is een bewuste keuze geweest. In de huidige structuur is er op een andere manier invulling gegeven aan het concept van leidinggeven binnen de keten, namelijk aan de hand van de volgende onderdelen; een ketenvoorzitter, een ketenregisseur, een ketenadviseur en een Overleg Aanspreekbare Functionarissen. De voorzitter is de bestuurlijke contactpersoon voor de ketenpartners en is tevens het aanspreekpunt voor de regisseur en de adviseur. De voorzitter is afkomstig uit het hoger management van het ziekenhuis en zit het Overleg Professionals en het Overleg Aanspreekbare Functionarissen voor. De ketenregisseur is het aanspreekpunt voor alle partijen en is daarmee de spil van de CVA-keten. De regisseur is een nurse practitioner in het ziekenhuis en is belast met de uitvoering van de verantwoordelijkheden van de ketenorganisatie (Document A2 2008). De taken van de ketenregisseur, zoals die in het document zijn genoemd, staan hieronder weergegeven;    

   

Jaarlijkse update welke ketenpartners nog (willen) deelnemen aan de zorgketen c.q. welke partijen willen toetreden. Samen met de ketenpartners periodiek de voortgang van de zorgketen evalueren aan de hand van vastgestelde prestatie-indicatoren en maatstaven ( = tevens toetsing aan kwaliteitseisen om te blijven deelnemen aan de zorgketen). Signalering van de resultaten van deze evaluatie aan de ketenpartners en bewaken dat zonodig actie wordt ondernomen. Bewaken dat relevante interne ontwikkelingen bij de ketenpartners gemeld worden en dat zonodig actie wordt ondernomen.

28

     

Signalering van nieuwe ontwikkelingen aan de ketenpartners en initiatief nemen voor standpuntbepaling voor de ketenpartners. Organisatie periodieke ketenaudit. Verzamelen van informatie over de afgesproken prestatie-indicatoren (Ibid.).

De ketenadviseur geeft waar nodig advies op zowel zorginhoudelijk en procesmatig ketenniveau. De adviseur is als specialist werkzaam bij een thuiszorgorganisatie en is aanwezig bij de vergaderingen van het Overleg Professionals en het Overleg Aanspreekbare Functionarissen (Ibid.). Het Overleg Professionals bestaat uit elf professionals die werkzaam zijn bij de aangesloten ketenorganisaties. Hierbij wordt gestreefd naar een zo evenwichtig mogelijke verspreiding over de organisaties en een vertegenwoordiging van alle disciplines. Deze professionals zijn verantwoordelijk voor het signaleren van knelpunten in de bestaande keten en voor het signaleren van nieuwe ontwikkelingen. Het overleg vindt één keer per jaar plaats en wanneer nodig vaker op ad hoc basis (Ibid.). Het Overleg Aanspreekbare Functionarissen bestaat uit vijftien functionarissen met beslissingsbevoegdheid uit het hoger management van iedere betrokken zorgorganisatie. Zij zijn verantwoordelijk voor de sturing van de CVAketen op managementniveau. Deze groep komt twee keer per jaar bijeen en wanneer nodig vaker op ad hoc basis (Ibid.). Anno 2010 is er nog steeds een meetgroep actief. Op de website van de externe formele vereniging die de projectfase van de stroke service heeft begeleid, is een document met alle deelnemers aan de keten te vinden. In dit document staat overzichtelijk weergegeven wat de structuur is binnen de keten en wie in welk overlegorgaan zit. In dit document staat ook duidelijk beschreven welke personen verantwoordelijk zijn voor de registratie binnen de deelnemende instellingen en welke personen deel uitmaken van de meetgroep (Document A3 2010). De CVA-verpleegkundige die werkzaam is bij de thuiszorg, geeft aan dat deze meetgroep al langer bestaat, maar dat het meten niet altijd vlekkeloos verloopt. “Tot nu toe is het meten altijd heel erg lastig geweest, dat niet altijd alle gegevens goed ingevoerd zijn of niet helemaal compleet waren.” Bij dit coördinatiemechanisme is er wel sprake van borging, maar de samenstelling en verantwoordelijkheden van de meetgroep zijn in de loop van de jaren veranderd. In de huidige structuur vergadert de meetgroep twee keer per jaar, voorafgaand aan het Overleg Aanspreekbare Functionarissen. De meetgroep bestaat uit dertien personen, samengesteld uit kwaliteitsfunctionarissen en/of andere vertegenwoordigers uit de verschillende organisaties. De taken van de meetgroep zijn als volgt beschreven;          

Aanleveren van monitoringsgegevens aan de hand van prestatie-indicatoren. Ontwikkeling en implementatie van instrumenten t.b.v. monitoring. Gegevensverzameling en analyse. Signalering van knelpunten. Rapporteren monitoringsgegevens (inclusief adviezen voor bijsturing) naar het Overleg Aanspreekbare Functionarissen (Document A2 2008).

In de huidige structuur zijn de werkgroepen niet meer in de oorspronkelijke vorm terug te vinden. Wel kan het Overleg Professionals als een variant op deze werkgroepen worden beschouwd. “Er zijn inderdaad een aantal werkgroepen ontstaan; een overleg voor professionals die gaan kijken of de protocollen up to date zijn, of het allemaal wel loopt of dat er toch

29

nog dingen ontwikkeld of veranderd moeten worden. Daar zijn we in ieder geval druk mee bezig.” De CVA-verpleegkundige van de thuiszorg geeft in bovenstaand citaat aan dat het Overleg Professionals als een alternatief voor de werkgroepen kan worden gezien, omdat dit Overleg zich, net als de werkgroepen in 2003/2004, met de zorginhoudelijke aspecten van de keten bezighoudt. Als aanvulling op de bestaande persoonlijke coördinatiemechanismen, vindt er binnen de CVA-keten vanaf 2007 jaarlijks een ketenbreed kennisuitwisselingsprogramma plaats. Dit programma betreft een tweedaags stageprogramma voor verpleegkundigen en verzorgenden, met als afsluiting een casuïstiekbespreking (Document A4 2007). Er wordt als het ware een kijkje genomen in de keuken van een andere instelling, die eveneens verbonden is aan de CVA-keten. Met dit programma worden de volgende resultaten beoogd;        

Het creëren van inzicht en begrip voor elkaars werkwijze. Het creëren van inzicht en begrip voor de route die een patiënt afloopt in de keten. Het bevorderen van een goede overdracht. Kennisvermeerdering (Ibid.).

De ketenregisseur geeft aan dat ze op deze manier proberen om de samenwerking te bevorderen en de onderlinge lijntjes binnen de keten te verkorten. “We proberen op die manier de ketencultuur een beetje op te krikken, dat iedereen voelt dat we een keten zijn. Sommige mensen hebben dat wel, maar heel veel mensen op de werkvloer zijn daar eigenlijk niet mee bezig. Niet elk van de zestig verpleegkundigen die hier rondlopen op de afdeling neurologie voelt dat we een keten zijn.” Deze stage wordt door de medewerkers als zeer zinvol en positief ervaren en de verwachte resultaten worden behaald. Dat is de reden om deze kennisuitwisseling structureel jaarlijks aan te bieden voor de gehele keten (Ibid.). Naast de formele coördinatiemechanismen is er binnen de keten ook sprake van informele contacten tussen de ketenpartners. Deze informele contacten zijn er altijd wel geweest, maar in de huidige situatie wordt er op verschillende manieren geïnvesteerd in het korter maken van de lijnen tussen de instellingen. Zo geeft de manager van het revalidatiecentrum aan dat er in de keten doorgaans goede contacten zijn tussen de instellingen. “Onze revalidatiearts is bijvoorbeeld elke week een paar keer in het ziekenhuis. Er is dus een vrij innige samenwerking. (…) Per jaar komen we een paar keer bij elkaar om te kijken hoe onze klik werkt, omdat het voor ons een hele essentiële klik is en onze patiënten doorgaans daar vandaan komen. We hebben ook contacten met de verpleeghuizen. Onze specialisten komen daar met enige regelmaat. Op die manier probeer je dus de grote en kleine samenwerkingen in de gaten te houden. Dat loopt op zich redelijk goed.” De ketenregisseur geeft aan dat de contacten onderling moeten groeien. “Je doet wat voor die, en daar krijg je wat van terug. Als je dat gevoel krijgt, is die samenwerking ook steeds wat beter.” In deze keten lijken de informele coördinatiemechanismen te zijn geborgd, maar er wordt nog wel voortdurend geinvesteerd in het verbeteren van de onderlinge contacten. Onpersoonlijke coördinatiemechanismen Rond 2004 werd er in keten A gebruik gemaakt van een vijftal onpersoonlijke coördinatiemechanismen, te weten een Patiënt Informatie Dossier, verschillende protocollen, een Plan van

30

Aanpak, een overdrachtsformulier en een samenwerkingsovereenkomst. Het Patiënten Informatie Dossier werd al gebruikt in het ziekenhuis en is in 2003 gescreend op volledigheid door alle disciplines die betrokken waren bij de zorg voor CVA-patiënten binnen de keten. Door deze screening waren alle rollen van de hulpverleners, het aanbod aan informatie en de procedures duidelijk voor de CVA-patiënten. Bij deze screening moest minimaal tachtig procent van de betrokken zorgverleners het eens zijn met de beschreven voorlichting, de structuur, de hoeveelheid, het juiste tijdstip en de afstemming (Document A1 2003). Dit dossier bevat informatie over een beroerte, over de opname in het ziekenhuis, over het ontslag uit het ziekenhuis en daarna, er staan tips en adviezen in voor naasten en er staan relevante adressen en telefoonnummers in (Document A6 2010). Bij de opzet van de CVA-keten zijn diverse werkgroepen actief bezig geweest met het opstellen van verschillende richtlijnen en protocollen. Ook is er een bestaand protocol doorgelicht en geactualiseerd in 2003/2004 (Document A1 2003). Het Plan van Aanpak is in juli 2003 opgesteld door de betrokken organisaties. Dit document bevat korte karakteristieken van de keten, de belangrijkste knelpunten en verbeterdoelen, een stappenplan, een meetplan, een stroomdiagram van de CVA-keten en een overzicht van de aanwezige werkgroepen (Ibid.). Het overdrachtsformulier werd al vanaf het begin van de CVA-keten gebruikt. In 2003 zijn er een aantal doelen opgesteld, waaronder het verbeteren van de overdracht. In het Plan van Aanpak staat vermeld dat de ketenpartners wilden bereiken dat de multidisciplinaire informatie één dag voor de overplaatsing van de CVA-patiënt werd afgeleverd, zodat de behandeling adequaat kon worden overgenomen. Hierbij werd de inhoud en de tijdigheid van het formulier gemeten (Ibid.). Op 1 december 2004 is er een samenwerkingsovereenkomst opgesteld en ondertekend door de deelnemende organisaties. In deze overeenkomst zijn de protocollen opgenomen, evenals afspraken over onder andere registratie, aansprakelijkheid en geldingsduur van de overeenkomst. Het Patiënt Informatie Dossier wordt in de huidige situatie nog steeds gebruikt. CVApatiënten krijgen dit boekje in het ziekenhuis uitgereikt. Op de website van de externe formele vereniging die de projectfase van de stroke service heeft begeleid, staat een digitale versie van het boekje. Dit Patiënt Informatie Dossier is dus geborgd binnen de CVA-keten. Op diezelfde website zijn ook een aantal protocollen te vinden. De ketenregisseur geeft aan dat deze protocollen af en toe wel aangepast worden. “Die protocollen moeten natuurlijk wel herzien worden als er andere inzichten zijn, dus ze worden steeds wel zo veel mogelijk up to date gehouden.” Wanneer er nieuwe inzichten zijn en een protocol geactualiseerd dient te worden, moet de inhoud van het protocol altijd eerst goedgekeurd worden door het Overleg Professionals. Bij het opstellen en herzien van protocollen worden alle disciplines en organisaties betrokken die voor dat specifieke protocol relevant zijn. De ketenregisseur licht dit toe aan de hand van het trombolyseprotocol. “Dat protocol geldt nooit voor een andere instelling, want trombolyse wordt alleen in het ziekenhuis gedaan. Dus dat wordt door het ziekenhuis opgesteld. (…)Maar als het gaat over afspraken vanuit bijvoorbeeld het nazorgprotocol of het verpleeghuisprotocol, dan zitten wel de verschillende verpleeghuizen bij elkaar, of bij het nazorgprotocol zat toen iedereen bij elkaar. Het ligt dus een beetje aan het onderwerp, maar het wordt wel ketenbreed afgesproken.” De protocollen als coördinatiemechanisme worden nog steeds gebruikt binnen de CVA-keten, al worden deze protocollen wel herzien en geactualiseerd waar nodig. In de samenwerkingsovereenkomst is een artikel opgenomen, waarin

31

vermeld staat dat de ketenpartners verplicht zijn om de richtlijnen en protocollen na te leven (Document A5 2008). Deze protocollen dragen bij aan de zorginhoudelijke afstemming binnen de CVA-keten. In de protocollen zijn afspraken vastgelegd met betrekking tot de zorginhoud. Het standaardiseren van de zorginhoud kan bijdragen aan snelheid en continuïteit in het behandelbeleid (Fabbricotti 2007:200). De senior stroke verpleegkundige van het ziekenhuis geeft aan dat er momenteel veel aandacht is voor het herzien van de protocollen. “Daar zijn we eigenlijk nu druk mee bezig, om die protocollen ook gewoon aan te gaan laten sluiten op elkaar en dat ze in verpleeghuizen ieder gewoon eenzelfde protocol nastreven met betrekking tot de zorg die geleverd gaat worden.” Hierbij is ook een grote rol weggelegd voor de ketenregisseur, die er voor moet zorgen dat de protocollen up to date zijn en dat iedere ketenpartner op de hoogte is van de protocollen. Het communiceren van de protocollen en van eventuele wijzigingen is van belang. Er kan gesteld worden dat het zorginhoudelijke aspect van de CVA-keten goed is afgestemd. Het Plan van Aanpak wordt momenteel niet meer gebruikt. Dit Plan van Aanpak betreft de opzet van de CVA-keten en is in de huidige situatie geheel niet meer relevant. In november 2008 is een Overdrachtsnotitie borging opgesteld, die als alternatief voor het Plan van Aanpak kan worden beschouwd. Deze notitie is opgesteld aan het begin van de borgingsfase van het stroke service project. Het Plan van Aanpak is dus niet geborgd, maar dit is een bewuste keuze geweest. Het overdrachtsformulier wordt in de huidige situatie nog steeds gebruikt door de ketenpartners. De senior stroke verpleegkundige van het ziekenhuis geeft aan dat het overdrachtsdossier voor iedere CVA-patiënt wordt aangemaakt en ook eigendom is van de patiënt zelf. In de samenwerkingsovereenkomst is een artikel opgenomen, waarin vermeld staat dat de ketenpartners verplicht zijn om de daartoe ontwikkelde overdrachtsformulieren te gebruiken bij overplaatsing van een CVA-patiënt naar een volgende setting in de keten (Document A5 2008). Het overdrachtsformulier is in de loop van de jaren gedigitaliseerd en waar nodig aangepast. De manager van het revalidatiecentrum geeft aan dat er blijvend aandacht is voor de overdracht. “Er ligt een basisrepertoire van wat wij kunnen verwachten aan informatie. Waar we nu zeer recentelijk mee bezig zijn, is om opnieuw te kijken verderop in de keten, naar wat je eigenlijk precies moet weten van elkaar. Dat is dan niet het hele dossier, maar een aantal kernpunten die de volgende aanbieder nodig heeft om verder te kunnen.” Op de vraag of het dossier goed wordt gebruikt en ingevuld, antwoordt de senior stroke verpleegkundige: “Ik vind wel dat het goed wordt ingevuld. Je krijgt af en toe wel eens terug van patiënten; dat heb ik nooit gehad, maar daar kan een enkeling dan net tussendoor zijn geschoten. De vaste medewerkers van de afdelingen, die weten wel dat het zo hoort.” Hier hebben de ketenregisseur en de senior stroke verpleegkundige wel veel tijd en aandacht aan moeten besteden. Het overdrachtsdossier draagt bij aan de informatielogistieke afstemming. De kennisuitwisseling draagt ook bij aan het verbeteren van deze vorm van afstemming. De uitwisseling zorgt voor veel begrip tussen de verpleegkundigen van de deelnemende organisaties, wat een positieve invloed heeft op de overdracht tussen de ketenpartners. Verloop en wisseling

32

van personeel heeft een negatieve invloed op deze overdracht. De informatielogistieke afstemming binnen de CVA-keten is goed geregeld, aangezien de samenwerkingsovereenkomst en de overdrachtsformulieren geborgd zijn binnen de keten. De samenwerkingsovereenkomst is herzien en in november 2008 opnieuw vastgesteld en ondertekend door alle ketenpartners. Deze ondertekende overeenkomst is ook te vinden op de website van de externe formele vereniging die de projectfase van de stroke service heeft begeleid. De respondenten hebben allemaal aangegeven op de hoogte te zijn van de samenwerkingsovereenkomst, zoals die nu is vastgesteld. Op basis van het document op de website en op basis van de interviews kan worden vastgesteld dat deze overeenkomst geborgd is binnen de CVA-keten. Binnen de CVA-keten zijn duidelijke afspraken gemaakt betreffende de patiëntenlogistiek. De manager van het revalidatiecentrum geeft aan dat deze afspraken in de loop van de jaren zijn aangepast. “Dat is eigenlijk met de start van de stroke unit ook meteen begonnen met de protocollering van die zorg en de protocollering van hoe er een beslissing wordt genomen over de vervolgbestemming. Dat is dus in het begin al meteen vastgelegd, maar het zijn wel modellen die in de loop van de jaren worden bijgesteld op basis van ervaringen of financiële zaken en uiteraard ook op basis van uitkomsten.” De ketenregisseur geeft aan tevreden te zijn met de verbeteringen op het gebied van de doorstroom. In de ligduur van CVA-patiënten in het ziekenhuis is een dalende lijn zichtbaar. “We zijn op dit moment met een nieuw traject bezig. Vanuit het ziekenhuis is dat eigenlijk een beetje aangezwengeld om betere afspraken te maken tussen bepaalde verpleeghuizen om de doorstroom toch nog wat sneller te verbeteren. (…) Dat betekent dus dat patiënten echt binnen een werkweek al bij de volgende instelling zijn, mits er geen complicaties zijn. In de ligduur is dat een grote winst. (…) We zijn begonnen met één verpleeghuis. Een ziekenhuis, een verpleeghuis en een revalidatiecentrum. We zijn nu alweer in contact met twee verpleeghuizen die dat ook kunnen garanderen, dat die patiënt dus, als hij aangemeld wordt, binnen 48 uur wordt overgenomen.” In de samenwerkingsovereenkomst is een artikel opgenomen betreffende de zorg-, opname- en opvanggarantie. Hierin staat vermeld dat de ketenpartners bereid zijn om CVApatiënten op een zodanige wijze te prioriteren, dat in principe iedere CVA-patiënt zo snel mogelijk op de juiste plaats in de keten komt en de juiste zorg door de juiste zorgverlener ontvangt. Hierbij wordt de keuzevrijheid van de patiënt in acht genomen (Ibid.). Hieruit kan worden geconcludeerd dat de afstemming van de patiëntenlogistiek binnen de CVA-keten goed geregeld is. Keten B Systeem coördinatiemechanismen In de keten werd gebruik gemaakt van een registratiesysteem dat er in resulteerde dat de processen van de verschillende organisaties werden gemonitord. Hierdoor werden de verschillende processen inzichtelijk gemaakt en konden ze beter op elkaar worden afgestemd. In het borgingsdocument is te lezen dat het opgestelde registratieformulier sinds januari 2005 door iedere betrokken instelling moet worden ingevuld. Dit eenduidige registratieformulier moest voorkomen dat iedere individuele organisatie een eigen registratiesysteem gebruikte. Hierdoor werd de coördinatie tussen de verschillende organisaties bevorderd. Het doel van het registratieformulier was het verkrijgen van inzicht in de ligduur van CVA-

33

patiënten bij verschillende instellingen, gerelateerd aan een vastgestelde norm, en het verkrijgen van inzicht in wachttijden in de keten en de oorzaken hiervan. Tevens werden met behulp van het registratieformulier de doorlooptijden, de herkomst, de ontslagbestemming, de diagnosegroep, de zorggarantie door de thuiszorg en de Barthel Index gemeten. De Barthel Index is een meetinstrument waarbij met een simpele index het vermogen van een patient om voor zichzelf te zorgen kan worden bepaald. Bij regelmatige herhaling van deze test kan de verbetering van de patiënt in kaart worden gebracht (Mahoney & Barthel 1965). In het borgingsdocument staat beschreven dat per kwartaal de registratieformulieren werden gekoppeld, om zo de benodigde stuurinformatie per instelling en voor de zorgketen te verkrijgen. Deze informatie werd eens per kwartaal verspreid naar de stuurgroep, de projectgroep, de werkgroepen en de disciplinegroepen. De verspreiding van deze informatie vond twee weken voor de projectgroepvergadering plaats, zodat vastgestelde knel- en verbeterpunten konden worden geagendeerd (Document B1 2005). In de huidige situatie wordt er geen gebruik meer gemaakt van het registratiesysteem, zoals ook blijkt uit de volgende uitspraak van de revalidatiearts van het revalidatiecentrum. “We hadden afspraken over het aanleveren van gegevens om het vervolg van patiënten te volgen. Er is best veel tijd in gestopt om een goede meettabel te maken (…). Maar de laatste drie jaren is daar niet meer naar gevraagd. Ik heb wel eens gemaild naar het ziekenhuis, van; moeten we dit nog doen of niet? Ik heb niks terug gekregen, dus dat doen we ook niet meer.” Het registreren van gegevens wordt wel als belangrijk ervaren door de revalidatiearts. “Meten is weten. Iets opzetten is mooi, maar je moet het ook onderhouden. En als je dan niet meet, dan zeg je op gevoel dat het goed gaat. Dan heb je toch minder prikkel om ook met elkaar in overleg te blijven.” De verpleeghuisarts ziet eveneens het belang van het monitoren van hetgeen het ketenproject oplevert. Het verpleeghuis heeft in de afgelopen jaren wel een aantal parameters gemeten, maar met die kerngegevens is vervolgens niets gedaan. Volgens de verpleeghuisarts heeft het bestuur niet de ambitie om meer met de verzamelde gegevens te doen. Persoonlijke coördinatiemechanismen In het begin van de CVA-keten zijn een aantal formele persoonlijke coördinatiemechanismen toegepast, om ervoor te zorgen dat alle organisaties aan elkaar werden verbonden. Hieronder vallen de projectleider, de projectgroep, de stuurgroep, de werkgroepen, de disciplinegroepen en de multidisciplinaire bijeenkomst. In het borgingsdocument (2005) is te lezen dat de projectleider de voorzitter was van de projectgroep en ook zitting nam in de stuurgroep. Hierbij legde de projectleider verantwoording af aan de stuurgroep aangaande de voortgang van het stroke service project. De stuurgroep vergaderde in principe eens per jaar, tenzij er aanleiding was om vaker bijeen te komen. Deze stuurgroep bestond oorspronkelijk uit acht personen, waaronder directeuren en managers. Op het niveau van de stuurgroep vond er afstemming en besluitvorming plaats betreffende de samenwerking tussen de verschillende instellingen. De projectgroep bestond uit elf personen die vier keer per jaar bijeen kwamen. Bij deze vergaderingen moesten alle instellingen vertegenwoordigd zijn. De leden van de projectgroep fungeerden als het aanspreek- en coördinatiepunt voor de instellingen (Ibid.). De taken van de projectgroep, zoals die in het document zijn genoemd, staan hieronder weergegeven;

34

             

Zorgen voor een goede organisatie van de stroke service. Het stellen en bewaken van randvoorwaarden en afspraken. Het signaleren van knel- en verbeterpunten. Knelpunten agenderen of zelf kortsluiten met betreffende instelling(en). Het coördineren en indien nodig begeleiden van verbeteracties. Plannen maken en verzorgen van periodieke terugkoppeling en informatievoorziening naar de verschillende werkvormen. Zorg dragen voor verspreiding van de nieuwsbrief binnen instellingen (Ibid.).

In het borgingsdocument zijn twee werkgroepen beschreven, te weten de werkgroep acute fase en de werkgroep chronische fase. De werkgroep acute fase is gelijk aan het stroke-unit overleg van het ziekenhuis, omdat bij deze fase alleen het ziekenhuis is betrokken. Deze werkgroep vergaderde eens per drie weken en bestond uit een multidisciplinair team van onder andere neurologen, teamleiders van de verpleging en een transfer verpleegkundige. De werkgroep chronische zorg bestond uit vier personen die een paar keer per jaar overleg voerden, onder andere over de nazorgpoli en de afstemming tussen de verpleeghuizen en het ambulante team van de thuiszorg. In de disciplinegroepen waren alle disciplines betrokken die te maken hadden met de zorg voor CVA-patiënten. Iedere groep maakte afspraken betreffende specifieke zorginhoudelijke taken. De activiteiten van deze groepen werden teruggekoppeld door projectgroepleden tijdens diens vergaderingen. Tot slot was er nog een multidisciplinaire bijeenkomst die eens per jaar werd georganiseerd. Het doel van deze bijeenkomst was het delen van kennis en ervaringen bij het zorgen voor CVA-patiënten in alle fasen van het zorgproces. Tijdens deze bijeenkomst verzorgden de werk- en disciplinegroepen een terugrapportage van de activiteiten van het afgelopen jaar en werden de plannen voor het komende jaar aangekondigd (Ibid.). In de huidige situatie worden de hiervoor beschreven coördinatiemechanismen vrijwel niet meer toegepast. De verpleeghuisarts zegt daarover: “Die werkgroep is eigenlijk een stille dood overkomen. In het verleden kwam die stuurgroep inderdaad met regelmaat bij elkaar en nu moeten we eigenlijk constateren dat dat niet meer zo is, maar dat alleen de inhoudsdeskundigen daar nog evaluatieoverleg voor hebben. We hebben op dit moment niet echt een vaste stuurgroep die nog bijeenkomt. In het verleden was dit inderdaad zo, maar er werd ook gezegd; wat doet die werkgroep en wat doet die stuurgroep en wat voor gevolgen heeft dat, of zitten we alleen maar elkaar bezig te houden. Dat is natuurlijk ook niet de bedoeling. Er waren nieuwsbrieven, protocollen, een borgingsdocument, een transmuraal dossier. Eigenlijk gebruiken we dat op dit moment allemaal niet.” Deze mechanismen zijn dus niet geborgd, maar voor een aantal mechanismen wordt tegenwoordig een alternatief mechanisme toegepast. Zo is het transmuraal dossier vervangen door een digitaal overdrachtsformulier. De multidisciplinaire bijeenkomst heeft al een aantal jaren geen doorgang meer gevonden, maar er zijn wel scholingsbijeenkomsten geweest. Tijdens deze bijeenkomsten worden er structurele afspraken gemaakt over de werkwijze binnen de CVA-keten. Bij de scholing zijn docenten van het ziekenhuis, het verpleeghuis en het revalidatiecentrum betrokken. De revalidatiearts van het ziekenhuis geeft aan dat deze scholing ook onderdeel uitmaakte van een project, waarbij de keten niet meer met drie verpleeghuizen ging samenwerken, maar

35

zich ging richten op de samenwerking met één verpleeghuis. Dit project is mede gefinancierd door een zorgverzekeraar. Het ziekenhuis vond dat het verpleeghuis op een hoger niveau zorg zou moeten gaan bieden. Al het paramedisch, verpleegkundig en verzorgend personeel in het verpleeghuis heeft vier middagen scholing gehad. Al die mensen hebben één dag meegelopen in het revalidatiecentrum en ieder discipline in het revalidatiecentrum heeft één dag in het verpleeghuis meegelopen om te kijken of ze tips konden geven om de zorg te verbeteren. Mede door middel van de scholingsbijeenkomst is getracht het niveau van zorg in het verpleeghuis te verhogen. De revalidatiearts van het ziekenhuis vindt dat er de laatste tijd echt een verbeterslag heeft plaats gevonden. Met de bijeenkomsten zijn dus de doelen behaald die gesteld waren ten aanzien van de multidisciplinaire bijeenkomsten, te weten het delen van kennis en ervaringen. De verpleeghuisarts zegt hierover het volgende. “We hebben gezegd dat er dit jaar weer een scholing op die manier georganiseerd moet worden. Op die manier maak je in een scholingsbijeenkomst structurele afspraken over hoe je het gaat doen. Dat heeft wel gewerkt.” Hieruit kan dus worden opgemaakt dat het initiatief aanwezig is om deze scholingsbijeenkomsten regelmatig te gaan organiseren. In delen van de CVA-keten zijn duidelijke afspraken gemaakt betreffende de patiëntenlogistiek. Tussen het ziekenhuis en het verpleeghuis bestaan harde afspraken, waarbij er ook sancties zijn verbonden aan het niet nakomen van de gemaakte afspraken. De revalidatiearts van het ziekenhuis licht deze afspraken toe: “Het verpleeghuis moet tien bedden bezetten met mensen van het ziekenhuis en ze hebben ook een soort van verplichting om na vier maanden patiënten door te laten stromen, zodat ze tien bedden voor ons hebben. Als wij dan niet voldoende patiënten hebben om dat bed te bezetten, dan betalen wij dat bed.” Hierbij zijn er dus wederzijdse financiële consequenties. Doordat er meer mensen worden opgenomen in het verpleeghuis met een beroerte is de mogelijkheid ontstaan voor groepsbehandelingen. Ook tussen het ziekenhuis en het revalidatiecentrum bestaan er afspraken. “Naar het revalidatiecentrum hebben wij de afspraak dat ze binnen zeven dagen na definitieve aanmelding zouden moeten overnemen. Als dat niet gebeurd, zijn er geen sancties. Dus het is een soort afspraak dat we allemaal ons best doen om dat te halen.” De verpleeghuisarts geeft aan dat deze afspraken een herziening zijn van eerder gemaakte afspraken. “Eigenlijk zijn er door dezelfde partijen opnieuw afspraken gemaakt. Dat geeft natuurlijk al aan dat de afspraken in het verleden niet helemaal zo liepen als dat we aanvankelijk gedacht hadden, door allerlei redenen denk ik. (…) Dus eigenlijk is het een vergelijkbare afspraak, alleen we proberen ons nu wat strakker aan de lijn te houden, ook qua inhoud. Er zitten nu ook financiële afspraken aan. Meestal is dat laatste hetgeen waar een project op stuk loopt. Als je niet gewoon harde afspraken maakt over wat je elkaar beloofd, dan dreigen afspraken anders te lopen.” Opvallend hierbij is dat de revalidatiearts spreekt van tien bedden, terwijl in het interview met de verpleeghuisarts werd gesproken over acht bedden. In het interview met de CVA-verpleegkundige van de thuiszorgorganisatie kwam naar voren dat er wel goede afspraken zijn over patiënten die vanuit het ziekenhuis naar de thuissituatie gaan, maar over patiënten die vanuit het verpleeghuis komen, ontbreken deze afspraken. Hierbij geeft de verpleegkundige aan dat ze iemand mist die ervoor zorgt dat de aanmeldingen vanuit het verpleeghuis bij haar komen. Ze geeft aan niet te weten hoe dit geregeld is. Hierbij speelt de factor leiderschap een rol. De patiëntenlogistiek tussen het ziekenhuis en de thuiszorg is beter afgestemd. “De patiënten die rechtstreeks naar huis gaan vanuit het

36

ziekenhuis, daar zijn goede afspraken over. Met weliswaar een kleine rol voor ons, maar wel goede afspraken.” Deze afspraken betreffen werkafspraken en zijn niet vastgelegd in een beleidsdocument. “We kunnen er niets aan ontlenen van; wij zouden zoveel patiënten krijgen, maar als werkafspraak voldoet dat heel goed.” De patiëntenlogistiek is dus in delen van de keten wel goed afgestemd, terwijl deze afstemming in overige delen van de keten nog wel te wensen over laat. Ook in keten B is er, naast de formele coördinatiemechanismen, sprake van informele vormen van afstemming. Deze afstemming vindt op verschillende manieren en tussen verschillende instellingen plaats. De CVA-verpleegkundige van de thuiszorgorganisatie geeft aan regelmatig mailcontact en overleg te hebben met de nurse practitioner van het ziekenhuis. Toch ervaart ze de informele afstemming met het ziekenhuis niet als positief. “Het ziekenhuis is natuurlijk wel een logge organisatie ten opzichte van de perifere ziekenhuizen. Daar regelen we heel veel in de wandelgang en even in een overlegje wordt iets afgetikt. Maar je merkt daar wel dat het over heel veel schijven moet en dat het heel formeel geregeld moet worden. Dat maakt het soms lastig. Daar is het denk ik altijd wel moeilijk geweest.” Wel geeft ze aan dat de contacten de laatste tijd weer wat beter worden. Tussen de thuiszorg en het revalidatiecentrum ervaart ze de contacten als prettig en ze geeft aan dat ze wel weet wie ze daar zou moeten spreken. De revalidatiearts uit het ziekenhuis is ook van mening dat de onderlinge contacten steeds beter worden. Volgens de revalidatiearts zijn de lijntjes veel korter geworden, is er meer wederzijds vertrouwen en geven de instellingen elkaar onderling meer feedback, in tegenstelling tot een tijd geleden. Ook de verpleeghuisarts geeft aan dat er meer korte lijnen zijn. “Op dit moment komt de revalidatiearts tweewekelijks hier en dat is zeg maar degene die ik het meeste spreek. Met de neuroloog heb ik meer ad hoc contact, fysiek, telefonische of via email. (…) Daar moeten dan ook korte lijnen voor zijn en dat gaat op dit moment eigenlijk best goed.” In de CVA-keten is de informele afstemming de afgelopen tijd dus erg verbeterd. Toch blijft er nog voldoende ruimte om de informele afstemming in de gehele keten te optimaliseren. Onpersoonlijke coördinatiemechanismen Om de continuïteit van de zorg voor CVA-patiënten in keten B te waarborgen, is er ook gebruik gemaakt van een viertal onpersoonlijke coördinatiemechanismen. Het gaat hierbij om een nieuwsbrief, verschillende protocollen, het borgingsdocument en een transmuraal communicatiedossier. De nieuwsbrief werd twee keer per jaar opgesteld en verspreid via de projectgroepleden. Het doel van de nieuwsbrief was om de activiteiten die binnen de stroke service plaatsvonden, breed te communiceren binnen de keteninstellingen. In de actieplannen van de verschillende werkgroepen is te lezen dat er een aantal protocollen beschikbaar werden gesteld binnen de keten. Deze protocollen werden bijgewerkt en er werden nieuwe protocollen opgesteld. Met behulp van deze protocollen trachtte men de kwaliteit van de zorg te garanderen en innovatief te zijn betreffende richtlijnen voor handelen. Het borgingsdocument gaf een beschrijving van de uitgangspunten van de bestaande projectorganisatie. Tevens werden de doelen en resultaten beschreven en diende het document als werkplan voor 2006. Het transmuraal communicatiedossier werd ingezet voor tijdige en volledige informatieoverdrachten tussen de verschillende ketenpartners (Ibid.).

37

In de huidige situatie wordt geen van deze mechanismen nog in dezelfde hoedanigheid toegepast. Bij de opzet van de keten was er een coördinator die de nieuwsbrieven schreef, maar deze coördinator is na enige tijd vertrokken en er is geen vervanging gekomen voor deze functie. De revalidatiearts uit het ziekenhuis heeft het schrijven van de nieuwsbrieven na verloop van tijd weer opgepakt en stimuleert drie medewerkers van het ziekenhuis, verpleeghuis en revalidatiecentrum om deze nieuwsbrieven te gaan schrijven. In de huidige situatie zijn er ook geen ketenbrede protocollen meer. Wel heeft iedere instelling eigen protocollen en deze kunnen gemakkelijk uitgewisseld worden tussen de verschillende ketenpartners, mocht daar behoefte aan zijn. Uit het volgende citaat van de verpleeghuisarts blijkt dat men het lastig vindt om een ketenbreed protocol op te stellen. “Nee, een ketenbreed protocol hebben we inderdaad niet. We zijn het er wel over eens dat er iets meer ontwikkeld zou moeten worden, maar het is natuurlijk ook zo dat bijvoorbeeld oefentherapie in het verpleeghuis toch weer een ander gestalte heeft dan in het revalidatiecentrum, omdat dat gewoon een ander vak is en het tempo daar anders is.“ Hieruit blijkt tevens dat er wel een behoefte bestaat om een protocol te ontwikkelen dat meerdere instellingen beslaat. In de huidige situatie vindt er op het gebied van de zorginhoud dus weinig afstemming plaats tussen de deelnemende organisaties. Hierin zijn echter wel een aantal ontwikkelingen zichtbaar. De revalidatiearts van het ziekenhuis geeft aan dat het de laatste tijd wel beter gaat. “Het is hier in huis denk ik toch wat anders geregeld dan in andere ziekenhuizen. De neuroloog en de revalidatiearts zijn samen verantwoordelijk voor de CVApatiënten. Ik voel me zeer verantwoordelijk nu. Misschien is dat ook wel doordat de hiërarchie wat veranderd is. Ik sta naast de hoogleraar neurologie, als hoofd van de neurorevalidatie. Wij hebben iedere twee weken nu overleg over zorginhoudelijke dingen hier in het ziekenhuis, maar ook in de keten. Eerst was de neuroloog hoofdverantwoordelijke en dan kwam daarna een heel rijtje andere mensen. De neuroloog, en zeker de hoogleraar neurologie, is natuurlijk helemaal niet geïnteresseerd in zorg. Ik zeg dat nu heel negatief, maar het is een alleraardigste man. Maar hij is vooral heel geïnteresseerd in wetenschappelijke output, dus niet zo op dit terrein.” Doordat de revalidatiearts zich nu meer verantwoordelijk voelt voor de keten, is er verbetering zichtbaar op het gebeid van de zorginhoudelijke afstemming. Hierbij speelt ook de academische sfeer een rol. Er kan worden vastgesteld dat er slechts in kleine mate aandacht is voor de zorginhoudelijke afstemming binnen de CVAketen. Het borgingsdocument is in 2005 opgesteld en betreft dus de stroke service zoals die in het begin bestond. De afspraken, uitgangspunten en werkvormen die in dit document zijn vastgesteld zijn grotendeels niet geborgd, zoals in deze paragraaf is te lezen. Het document zelf is niet meer actueel en wordt niet meer actief gebruikt door de ketenpartners. De verpleeghuisarts geeft aan dat de kernachtige afspraken die er nu zijn, beter werkbaar zijn dan de afspraken zoals die in het borgingsdocument zijn vastgelegd. “Aan dat document heb ik zelf ook meewerkt en dat klinkt mooi, maar je moet oppassen dat het niet een papieren tijger wordt, want daar hebben we met z’n allen niks aan. Ik denk dat we op dit moment gewoon veel meer praktische afspraken hebben en dat werkt toch beter.” Uit dit citaat blijkt dat de verpleeghuisarts blij is dat het document niet is geborgd. In de dagelijkse praktijk wordt er niet in de beschreven werkvormen en volgens de beschreven afspraken gewerkt. In de loop van de tijd zijn er, naar zijn mening, praktischere werkafspraken gemaakt.

38

In de huidige situatie wordt het communicatiedossier niet meer gebruikt binnen de keten. De verpleeghuisarts geeft aan dat hij niet tevreden was met dit dossier. “In het verleden hadden we een papieren overdrachtsdossier en dat werkte ook niet zo goed. Dat werd vaak niet ingevuld door disciplines of er ontbraken weer dingen. Dat zou dan met de patiënt mee moeten, maar dan krijg je het probleem dat iedere instelling zijn eigen dossier heeft en wat doe je dan met dit dossier. Dat is allemaal weer papierwerk erbij.” Sinds een paar maanden vindt de overdracht digitaal plaats. De revalidatiearts van het ziekenhuis verteld dat hiervoor een formulier wordt gebruikt dat ook al werd toegepast binnen het ziekenhuis. Hierin staat op inhoudelijk gebied van alle disciplines kort en bondig wat er aan de hand is. Het communicatiedossier is dus niet geborgd binnen de keten, maar er is een alternatief coördinatiemechanisme voor in de plaats gekomen. De afstemming van de informatielogistiek vindt plaats door middel van dit digitale overdrachtsformulier. De revalidatiearts van het ziekenhuis geeft aan dat de logistiek door middel van dat formulier nu redelijk goed is afgestemd. De revalidatiearts onderstreept het belang van korte lijnen en het geven van feedback, bijvoorbeeld bij een ontbrekende overdracht bij een overplaatsing. “De verpleeghuizen in deze regio die aanvaarden dat ook altijd maar. Dan kwam ik daar en dan was de patiënt er al vier weken en dan zeggen ze; ik heb geen overdracht. Dan zeg ik; dan bel je toch diezelfde dag, van; ik stuur die patiënt nu terug als jullie niet zorgen voor een goede overdracht. Dat verpleeghuis was ook nog niet gewend om zo op te treden. Ik merk dat ze daar nu in aan het veranderen zijn. Laatst had ik ook al een mailtje van; wat een slechte overdracht. Ik dacht; oké, heel goed, laat maar horen. Dus het heeft ook te maken met attitude om elkaar dat ook te durven zeggen. Ik heb het gevoel dat dat nu veel beter is.“ De informatielogistieke afstemming binnen de CVA-keten is in de loop van de jaren aanzienlijk verbeterd door middel van het digitale overdrachtsformulier. Ook de kortere lijnen en het geven van feedback spelen hierbij een rol. 4.2.2 Schematische weergave In de tabellen op de volgende pagina staan de verschillende coördinatiemechanismen van beide ketens overzichtelijk weergegeven. Hierbij is er onderscheid gemaakt tussen de situatie in 2005 en de huidige situatie in 2010. Op deze manier kan er duidelijk aangegeven worden welke mechanismen wel en niet zijn geborgd. In de laatste kolom staan mogelijk gebruikte alternatieven weergegeven. Deze mechanismen vervangen de coördinatiemechanismen zoals die in 2005 werden toegepast. In de volgende paragraaf worden deze verschillen verder uitgewerkt. Op basis van deze schematische weergave kan worden gesteld dat in keten A alle relevante coördinatiemechanismen zijn geborgd. De projectleider, werkgroepen en het Plan van aanpak zijn niet geborgd, maar hiervoor in de plaats zijn goed werkende alternatieve mechanismen gekomen. De weergave van keten B schetst een ander beeld. In deze keten is slechts één mechanisme geborgd, te weten de nieuwsbrief. Voor twee coördinatiemechanismen worden in de huidige situatie alternatieve mechanismen toepast. Ondanks de onderverdeling in drie soorten coördinatiemechanismen kan van de onderzochte ketens niet worden vastgesteld of een bepaald soort mechanisme beter of anders wordt geborgd dan de andere soorten. Er is immers niet gebleken dat bijvoorbeeld systeem coördinatiemechanismen beter of minder goed worden geborgd dan de persoonlijke of onpersoonlijke mechanismen.

39

Keten A Systeem coördinatiemechanismen:   Registratiebestand Persoonlijke coördinatiemechanismen:   Projectleider   Meetgroep   Werkgroepen

 

Kennisuitwisselingsprogramma Onpersoonlijke coördinatiemechanismen:   Patiënt Informatie Dossier   Protocollen   Plan van aanpak   Overdrachtsformulier   Samenwerkingsovereenkomst

Situatie in 2005

Situatie in 2010

Alternatief

¥

¥

...

¥ ¥ ¥

… ¥ …

Ketenvoorzitter, ketenregisseur, ketenadviseur, Overleg Aanspreekbare functionarissen en Overleg Professionals

…

¥

…

¥ ¥ ¥ ¥ ¥

¥ ¥ … ¥ ¥

… … Overdrachtsnotitie borging … … Figuur 4.1

Keten B Systeem coördinatiemechanismen:   Registratiesysteem Persoonlijke coördinatiemechanismen:   Projectleider   Projectgroep   Stuurgroep   Werkgroepen   Disciplinegroepen   Multidisciplinaire bijeenkomst Onpersoonlijke coördinatiemechanismen:   Nieuwsbrief   Protocollen   Borgingsdocument   Transmuraal communicatiedossier

Situatie in 2005

Situatie in 2010

Alternatief

¥

…

…

¥ ¥ ¥ ¥ ¥ ¥

… … … … … …

… … … … … Scholing

¥ ¥ ¥ ¥

¥ … … …

… … … Digitaal overdrachtsformulier Figuur 4.2

In keten A is de afstemming goed geregeld. Het gaat hierbij om het zorginhoudelijke, informatielogistieke en het patiëntenlogistieke aspect van afstemming. Opvallend is dat deze drie vormen van afstemming verbonden zijn aan de onpersoonlijke coördinatiemechanismen. Het gaat hierbij voornamelijk om de protocollen, het overdrachtsformulier en de afspraken die vermeld staan in de samenwerkingsovereenkomst. In keten B is er bij alle drie vormen van afstemming slechts sprake van matige en gedeeltelijke afstemming. Ook hierbij spelen een 40

aantal onpersoonlijke coördinatiemechanismen een grote rol, zoals de protocollen en het overdrachtsformulier. De protocollen in keten B zijn niet geborgd en dit beïnvloedt de zorginhoudelijke afstemming van de CVA-keten. Sinds een paar maanden wordt er gebruik gemaakt van een digitaal overdrachtsformulier. Het oude mechanisme, het transmuraal communicatiedossier, is echter jaren niet gebruikt binnen de keten. Dit zorgt ervoor dat de informatielogistieke afstemming matig is, maar dat er wel verbetering zichtbaar is. Wat de patiëntenlogistiek betreft, is er in keten B sprake van gedeeltelijke afstemming. Tussen een aantal schakels in de keten is er sprake van onderling gemaakte afspraken betreffende de patiëntenlogistiek. Deze onderlinge afspraken vallen onder de persoonlijke coördinatiemechanismen. Ondanks dat de nadruk vooral op de onpersoonlijke coördinatiemechanismen ligt, betekent dit niet dat de andere mechanismen van ondergeschikt belang zijn voor goede afstemming binnen de ketens. Voor een succesvolle borging van een CVA-keten is het belangrijk dat alle drie vormen van coördinatiemechanismen worden geborgd. Een leidinggevende persoon kan hierbij een belangrijke rol spelen, door alle schakels en mechanismen binnen een keten met elkaar te verbinden. 4.3 Borging van de CVA-ketens In deze paragraaf wordt beschreven wat wordt verstaan onder borging van een CVA-keten. Hierna wordt beschreven welke factoren van invloed zijn op de borging van de afspraken en werkmethoden. 4.3.1 Wat is borging van een keten? Uit bovenstaande analyse komt duidelijk naar voren dat het borgen van afspraken en werkmethoden tussen ketenpartners geen sinecure is. Borging wordt binnen de ketens onder andere omschreven als:  

 

 

 

“Dat je je houdt aan de afspraken en dat je ervoor zorgt, dat als je het geborgd hebt, het ook moet draaien zonder extra geld. Dat je het laat passen in de dagelijkse gang van zaken en dat het niet iets is waar je extra aan moet denken, maar dat het gewoon gemeengoed is en dat het er gewoon bij hoort.” “Het zou geborgd zijn als alles up to date gemaakt is, maar ook echt uitgevoerd wordt. Dan noem ik het pas geborgd, als mensen echt werken volgens de richtlijnen en protocollen.” “Duurzame continuïteit met een normering over wat wij onder kwaliteit verstaan in de zin van dienstverlening en mate van overdracht. In die fase zitten wij nu wel. Nu ben je vooral op de kleinere niveaus aan het bijstellen als het nodig is. De grote lijn is wel duidelijk, dat is er al. Nu gaat het er vooral om van; houd dat goed vol en op basis van de informatie die terugkomt kijken waar je moet bijstellen.” “Ik denk dat er op een gegeven moment wel een bepaalde borging is met vaste afspraken en grote lijnen die goed en stevig zijn uitgezet, maar dat het continu aan verandering onderhevig is en dat het heel goed is om er continu kritisch naar te blijven kijken en dat je bepaalde evaluatiemomenten moet hebben waarin alle processen weer worden doorgelopen met elkaar.”

41

Bij deze definities gaat het niet alleen om het borgen van de bestaande afspraken en werkmethoden, maar ook om het borgen van de CVA-ketens. Hierbij staat centraal in hoeverre de borging van de afspraken en werkmethoden leidt tot goede of betere resultaten van de CVA-ketens. In bovenstaande definities zitten een aantal overeenkomsten. Zo komt het blijvend werken volgens richtlijnen en protocollen in alle citaten naar voren. Echter, in de laatste twee citaten wordt het bijstellen en evalueren ook genoemd als onderdeel van borging. Deze verschillende benaderingen van borging komen terug bij de definities zoals die in het theoretisch kader zijn beschreven. Het gaat hierbij om het onderscheid tussen statisch en dynamisch borgen. Opvallend is dat alle respondenten borging zien als een proces waarbij er aandacht moet zijn voor continue aanpassing van de bestaande afspraken en werkmethoden. Zo vertelde de ketenregisseur van keten A dat je van een keten eigenlijk nooit kunt spreken dat hij geborgd is. “Volgend jaar is er andere zorg waarvan ze zeggen; dat is goed, daar moet je mee aan de slag. (…) Dus dat is helemaal niet geborgd, want je blijft niet steeds hetzelfde doen, jaar in, jaar uit. Misschien verandert het elk half jaar wel.” Op basis van dit citaat kan nog niet worden vastgesteld of het hierbij gaat om statisch of dynamisch borgen. Door de afspraken en werkmethoden continu aan te passen aan de veranderende omgeving, kan ook worden nagestreefd om de resultaten van de keten vast te houden en dus op gelijk niveau te blijven. Echter, in keten A ligt de nadruk wel degelijk op het verbeteren van de resultaten van de CVA-keten, zoals blijkt uit het volgende citaat van de ketenregisseur. “Ik denk dat we heel veel slagen al hebben gedaan en heel veel afspraken al hebben gemaakt. Alleen er is altijd winst te behalen natuurlijk. (…) Steeds pak je weer een facet wat je wilt verbeteren binnen die keten.” Er kan dus worden gesteld dat het hier gaat om dynamisch borgen, omdat de nadruk ligt op het verbeteren van de resultaten van de keten. Ook in keten B wordt er aandacht besteed aan het up to date houden van de keten. De verpleeghuisarts is van mening dat je permanent naar de CVA-keten moet blijven kijken. “Ik denk dat een keten gewoon onderhoud nodig heeft. Dat betekent dat je permanent moet evalueren hoe het gaat.” De nadruk ligt hierbij op het onderhouden van de bestaande afspraken en werkmethoden. Naast het evalueren van de huidige afspraken en werkmethoden is er binnen de keten ook aandacht voor het verbeteren van de keten. Het gaat hierbij echter niet om verbeteringen ten opzichte van de situatie in 2005, maar om het opnieuw creëren van de toenmalige afspraken en werkmethoden. In de afgelopen jaren is de aandacht betreffende de CVA-keten behoorlijk verslapt. In de huidige situatie worden er wel verbeteringen doorgevoerd, maar die zijn meer gericht op het opnieuw opstarten van de keten. Doordat er in beperkte mate sprake is van borging, worden deze verbeteringen binnen de keten niet aangemerkt als een vorm van dynamisch borgen en lijkt het meer te gaan om de statische vorm van borging. Binnen keten B wordt immers geprobeerd de keten weer op het oude niveau te krijgen. 4.3.2 Factoren die van invloed zijn op borging De respondenten van beide ketens hebben in de interviews verschillende factoren aangedragen die van invloed zijn op de borging van de afspraken en werkmethoden binnen de CVA-ketens. De factoren die uit het literatuuronderzoek als relevant naar voren zijn gekomen, hebben als inspiratiebron gediend voor het categoriseren van onderstaande factoren.

42

Flexibele standaardisatie Uit de interviews en documentenanalyses komt naar voren dat er in keten A meer aandacht is voor standaardisatie dan in keten B. In CVA-keten A helpt de Overdrachtsnotitie borging en de daarin vastgelegde afspraken mee aan het vasthouden van de gemaakte afspraken en werkmethoden. De CVA-verpleegkundige van de thuiszorgorganisatie licht toe hoe een dergelijk document als succesfactor van borging op kan treden. “Wanneer men een project afsluit, blijkt toch wel dat organisaties weer gewoon hun eigen gang gaan en dat het heel moeilijk is om toch samen te werken. Met die borgingsafspraken zorgen we ervoor dat we die afspraken ook echt waarmaken; er moeten contacten blijven, er moet samenwerking zijn en er moeten een aantal dingen die toentertijd zijn afgesproken regelmatig worden bijgesteld.” In CVA-keten B zijn in de huidige situatie maar weinig afspraken schriftelijk vastgelegd en is er dus in beperkte mate sprake van een ketenbrede eenduidigheid betreffende werkmethoden. Dit kan de prikkel tot het vasthouden en hanteren van de gemaakte afspraken en werkmethoden verminderen. Wel is in beide CVA-ketens sprake van een bepaalde vorm van kennisuitwisseling, wat zorgt voor meer eenduidigheid betreffende de afspraken en werkmethoden binnen de ketens. Deze eenduidigheid draagt bij aan het borgen van de afspraken en werkmethoden. Het standaardiseren van afspraken en werkmethoden draagt bij aan de borging van diezelfde afspraken en werkmethoden, omdat het resulteert in een uniforme manier van werken binnen de ketens. Doordat de afspraken en werkmethoden voor iedere medewerker binnen de keten op dezelfde manier worden vertaald, ontstaat er weinig ruimte voor onduidelijkheden en onderlinge verschillen. Door middel van protocollen en kennisuitwisseling wordt de zorginhoudelijke afstemming gestandaardiseerd, op basis waarvan nieuwe inzichten en verbeteringen worden ingevoerd. Ook kan het nodig zijn om in bepaalde situaties van de standaarden af te wijken, zodat de standaarden flexibel kunnen worden toegepast. Om deze reden is gekozen voor de term flexibele standaardisatie. Het gaat niet alleen om het vasthouden van de huidige afspraken en werkmethoden, maar ook om het continu verbeteren van deze standaarden. Hierbij is het van belang dat een leidinggevende persoon binnen de keten de medewerkers voldoende ruimte geeft om flexibel met de standaarden om te gaan. Bovendien heeft de leidinggevende persoon een stimulerende rol ten opzichte van het up to date houden van de standaarden. Evidence based criteria In keten B wordt de CBO-richtlijn betreffende CVA-zorg als succesfactor voor borging gezien. Deze externe richtlijn bevat evidence based criteria voor kwalitatief goede zorg voor CVA-patiënten. Zoals uit het onderstaande citaat naar voren komt, heeft de richtlijn invloed op de opvattingen over goede zorg binnen de CVA-keten. De revalidatiearts van het ziekenhuis geeft aan dat deze richtlijn heel veel goed heeft gedaan binnen de keten. “Daar staat in dat iemand twee keer per dag twintig minuten moet oefenen. En hier in het ziekenhuis haalden wij dat niet en in het verpleeghuis weet ik zeker dat ze het ook niet haalden. (…) De patiëntenverenigingen gingen er ook mee zwaaien en we kregen al heel snel van de ziektekostenverzekeraar een enquête van; doen jullie dit ook. De neuroloog en ik hebben dat samen ingevuld en toen zei ik ook tegen hem; we moeten overal nee invullen, we geven gewoon slechte zorg en we doen het niet zoals in die richtlijn staat.” Naar aanleiding van de

43

richtlijn heeft de CVA-keten een boost gekregen en de richtlijn was een prikkel om de afspraken aan te scherpen en weer te handelen naar die gemaakte afspraken. Monitoring en bijsturing Het verzamelen van meetgegevens en het bijsturen op basis van deze gegevens, wordt in beide onderzochte CVA-ketens als succesfactor van borging gezien. De manager van het revalidatiecentrum van keten A, die tevens een aanspreekbare functionaris binnen de keten is, ziet het belang van het monitoren en registeren. “De ketenregisseur komt met name met overall cijfers en zal dan, als bepaalde cijfers aangeven dat er bijvoorbeeld in de relatie tussen het ziekenhuis en revalidatiecentrum dingen veranderen, daar vragen bij stellen. (…) Als je steeds de normtijden niet haalt, is dat reden om daar eens specifiek naar te kijken. (…) Die afspraken moeten een SMART-gehalte hebben, zodat je ook kunt kijken; komen wij die afspraken na. De intenties die we hebben zijn uitgewerkt in concrete activiteiten en die worden dus gemeten en dat functioneert ook. Vanaf 2004 zijn er nu jaarlijks trendcijfers en zo krijg je steeds meer zicht op de ontwikkeling. Dat geeft een heel goed beeld op kwantitatief niveau over hoe die club functioneert, maar geeft ook aanleiding tot verdere inhoudelijke zaken.” In dit citaat wordt duidelijk dat er daadwerkelijk iets met de meetgegevens wordt gedaan. De meetgegevens worden teruggekoppeld naar de aanspreekbare functionarissen van de deelnemende instellingen, waardoor deze gegevens worden besproken op beleidsniveau. Wanneer de vastgestelde normen niet worden gehaald, kan er snel actie worden ondernomen door de betrokken leidinggevende personen binnen de keten. Op deze manier kan in de gaten worden gehouden of iedere instelling zich aan de gemaakte afspraken en werkmethoden houdt en wordt er tijdig bijgestuurd op basis van de meetgegevens. Ook in keten B ziet men het belang van meten en het bijsturen op basis van meetgegevens in. De revalidatiearts van het revalidatiecentrum geeft aan dat je door te meten meer prikkels krijgt om met elkaar in overleg te blijven. In CVA-keten B wordt er in de huidige situatie echter geen gebruik meer gemaakt van een registratiesysteem. Door regelmatig metingen te verrichten, kan er binnen een keten meer kennis en informatie worden vergaard betreffende het functioneren van de CVA-keten. Op basis van deze informatie kan er door leidinggevende personen sturing worden gegeven aan de keten. Het meten en registreren van de uitkomsten van de keten maakt het dus mogelijk om de keten resultaatgericht aan te sturen. Het meten en bijsturen op basis van de resultaten zorgt ervoor dat inzichtelijk wordt gemaakt of de ketenpartners werken volgens de gemaakte afspraken en werkmethoden. Dit draagt bij aan het vasthouden van deze afspraken en werkmethoden. Duidelijke verantwoordelijkheden en aansprakelijkheid Zoals al eerder is beschreven, is er in keten A een document in gebruik waarin overzichtelijk staat weergegeven wat de structuur is binnen de keten en wie in welk overlegorgaan zit. Dit document is opgesteld door de ketenregisseur en het is ook haar taak om de betrokkenen op hun verantwoordelijkheden aan te spreken. Het overzichtelijke document met de onderlinge verhoudingen binnen de CVA-keten maakt dit ook gemakkelijker. De ketenregisseur geeft aan: “Het is ook inzichtelijk wie in welke groep zit, waardoor je ook meer mensen kunt aanspreken op hun functioneren, van; goh, jij zou het protocol aanleveren en jij zit in die werkgroep. Het maakt me niet uit wie bij jou registreert, maar jij bent degene die het aanle-

44

vert, de cijfers, en jij bent er verantwoordelijk voor.” Uit dit citaat blijkt dat de ketenregisseur ook daadwerkelijk de betrokkenen aanspreekt op hun verantwoordelijkheden. In keten B is er geen sprake van één persoon die verantwoordelijk is voor het aanspreken van de betrokkenen binnen de CVA-keten. Wanneer er duidelijkheid bestaat over de onderlinge verantwoordelijkheden binnen de keten, ontstaat er ook duidelijkheid over de aansprakelijkheid van de betrokkenen. Hierdoor zijn alle betrokkenen op de hoogte van wie aanspreekbaar is betreffende de gemaakte afspraken en kan een leidinggevende gemakkelijker de juiste personen aanspreken op diens handelen. Deze duidelijkheid draagt bij aan de borging van de afspraken en werkmethoden, doordat de betrokkenen weten wie verantwoordelijkheid draagt voor het eventueel niet nakomen van de gemaakte afspraken. Dit leidt er toe dat de betrokkenen sneller geneigd zijn om zich aan de bestaande afspraken en werkmethoden te houden en bijvoorbeeld op tijd de juiste meetgegevens aan te leveren. Het creëren van sociale druk In een CVA-keten werken meerdere betrokkenen samen aan het leveren van kwalitatief goede zorg aan CVA-patiënten. Dit heeft tot gevolg dat de ketenpartners ook bepaalde verwachtingen hebben ten opzichte van elkaar. Deze verwachtingen creëren een zekere mate van sociale druk, wat stimulerend werkt betreffende het vasthouden aan de bestaande afspraken en werkmethoden. De manager van het revalidatiecentrum van keten A licht dit toe. “Het feit dat wij elkaar aanspreekbare functionarissen noemen, betekent ook; doe je mee in deze club, dan ben je daarop ook aanspreekbaar. Doe je het jaar in, jaar uit heel slecht, dan krijg je daar wel een bepaald imago door. We kunnen daar nog geen echte harde sancties op zetten, maar het gevoel moet er toch zijn dat je dan in negatieve zin opvalt en daar zijn we toch meestal wel gevoelig voor.” Wanneer ketenpartners niet conform de gemaakte afspraken en werkmethoden handelen, vallen zij in negatieve zin op bij de overige ketenpartners. Een leidinggevende persoon kan het creëren van sociale druk stimuleren door zelf ook betrokkenen aan te spreken op basis van de gecreëerde verwachtingen. Het creëren van onderlinge sociale druk draagt dus bij aan de borging van de afspraken en werkmethoden. Optreden als een collectieve identiteit Keten A treedt als collectief naar buiten. Zo wordt geprobeerd om deel uit te maken van de website voor niet-aangeboren hersenletsel, waarbij de stroke service prominent wordt benoemd. De manager van het revalidatiecentrum legt dit uit: “Daarmee kun je ook steeds meer naar je omgeving toe laten zien dat een club van zorgaanbieders een bepaalde zorgkwaliteit in de lucht houdt. In je PR en je imago is dat ook iets waarmee je naar buiten kan treden.” Naast het doel van het borgen van de afspraken en methoden, wordt de collectiviteit dus ook ingezet om het imago van de stroke service te verbeteren en zichzelf zo duidelijk op de kaart te zetten. De website waarop veel informatie over de stroke service is te vinden, draagt ook bij aan de collectiviteit. Op deze website is onder andere informatie te vinden over het doel, de doelgroep en de organisatie van de stroke service. Ook staan alle gehanteerde richtlijnen en protocollen online. Keten B beschikt niet over een website en er is slechts in beperkte mate sprake van een collectieve identiteit. De CVA-verpleegkundige van de thuiszorg geeft aan dat er veel in kleine stapjes wordt geregeld, maar dat een echt ketengevoel ontbreekt. “Ik vind het ook gewoon zo jammer dat die keten gewoon ziekenhuis –

45

verpleeghuis is, en in een aardig geval misschien ook nog het revalidatiecentrum. Maar de huisarts zie je nooit terug, terwijl dat ook een ketenpartner hoort te zijn, en als iemand de instelling verlaat houdt de keten ook een beetje op. Een keten is dus vooral; hoe plaats je de patiënten uit en voor verpleeghuizen; hoe zorg je dat je nog een beetje interessante en revalideerbare patiënten krijg. Daar ligt erg veel nadruk op in de keten.” Het ziekenhuis probeert de collectieve identiteit wel te verbeteren, onder andere door middel van publicaties. Opvallend is dat de CVA-keten in deze publicaties ook beperkt blijft tot het ziekenhuis, verpleeghuis en het revalidatiecentrum. Wanneer een CVA-keten als collectief naar buiten treedt en door de omgeving ook als zodanig wordt beschouwd, neemt de onderlinge verbondenheid tussen de ketenpartners toe. Door het ontstaan van een collectieve identiteit willen partners graag deel uit blijven maken van het collectief. Dit zorgt ervoor dat ketenpartners gestimuleerd worden om zich aan de bestaande afspraken en werkmethoden te houden. Het is hierbij van belang dat de voordelen van de collectieve identiteit benadrukt worden, zodat de ketenpartners ook echt het belang hiervan in blijven zien. Hierbij is een rol weggelegd voor een leidinggevende persoon binnen de CVA-keten. Deze persoon kan via interne en externe communicatie de verbondenheid en gezamenlijkheid vormgeven en symboliseren. Hiervoor kan bijvoorbeeld een gezamenlijke website worden gebruikt. Trainen en socialiseren van nieuw personeel De medewerkers die betrokken zijn bij een CVA-keten bezitten veel kennis betreffende de zorg voor CVA-patiënten en de CVA-keten. Wanneer er personen vertrekken, verdwijnt ook een deel van de aanwezige kennis. Het gevolg hiervan is dat er nieuwe mensen moeten worden ingewerkt, die hierbij op de hoogte moeten worden gebracht van de bestaande afspraken en werkmethoden. Dit wordt onder andere aangegeven door de senior stroke verpleegkundige die werkzaam is in het ziekenhuis van keten A. “In de zorg zijn er heel veel mensen met parttime banen en er is veel verloop. Ik denk dat dat ook wel een heel groot struikelblok is geweest. (…) Afspraken die je met elkaar maakt, die worden dan op de één of andere manier niet nagekomen, want een ander persoon neemt de functie over en die is dan toch niet helemaal goed op de hoogte van de afspraken die er gemaakt zijn.” Ook de CVAverpleegkundige van de thuiszorgorganisatie van keten A ziet de wisseling van personeel als een faalfactor voor het borgen van afspraken. Zij geeft aan dat het veel tijd kost voordat nieuw personeel zich de afspraken eigen heeft gemaakt en daadwerkelijk werkt volgens alle afspraken. De wisseling van personeel kwam ook in het interview met de ketenvoorzitter prominent naar voren als een faalfactor. “We hebben geloof ik in drie jaar tijd wel vijf verschillende managers gehad. Die hebben allemaal wel wat gedaan binnen die stroke service en naar mijn idee heeft dat er niet heel veel goed aan gedaan. Als je met een ad interim functie van buitenaf binnenkomt, dan ga je je er niet zo in verdiepen en pak je alleen op hoofdlijnen dingen aan en dan verdiep je je niet zo in die stroke service. Dat is dan het eerste dat afvalt.” De revalidatiearts van het ziekenhuis van keten B laat weten dat de borging van afspraken en werkmethoden heel erg samenhangt met de mensen die de keten nu vormgeven. Zij is bang dat dit heel erg aan bepaalde personen hangt, en “als die personen dan weg zijn dan moet je maar hopen dat de rest het zo overneemt.” Ook de verpleeghuisarts van keten B ziet

46

dit als een belangrijke factor. Hij geeft aan dat het verloop binnen de groep van verpleegkundigen een probleem is waar de organisaties binnen de keten permanent tegen aan zullen gaan lopen. Zo geeft hij aan dat er scholing heeft plaatsgevonden, waarbij de medewerkers hebben meegelopen in de andere instellingen binnen de keten. Wanneer er sprake is van verloop, is het moeilijk om het huidige niveau van de verpleging vast te houden. Door nieuwe personeelsleden goed in te werken en te socialiseren binnen de keten, kan het negatieve effect van verloop en wisseling van personeel worden geminimaliseerd. Hierbij kan een leidinggevende persoon binnen de keten een stimulerende rol spelen. Het trainen en socialiseren van nieuw personeel kan dus een bijdrage leveren aan de borging van afspraken en werkmethoden. Communicatie van vernieuwde afspraken en werkmethoden De ketenregisseur van keten A geeft aan dat personeel bij vernieuwingen van bijvoorbeeld protocollen of richtlijnen snel terugvalt op oude gedragingen. Zij vertelt dat de basis dingen er wel goed in zitten, maar bij grote veranderingen is het belangrijk dat er geïnvesteerd wordt in de borging van de vernieuwde afspraken en werkmethoden. De senior stroke verpleegkundige uit het ziekenhuis geeft aan hoe deze investeringen vorm worden gegeven. “Als er vernieuwingen zijn, proberen wij dat te presenteren naar het team toe en ook heel erg duidelijk uit te leggen waarom die veranderingen er zijn en wat voor inzet er dan verwacht wordt van het team. Soms gaat dat heel erg goed en soms heel erg moeizaam, dat je mensen regelmatig moet aanspreken, van; waarom doe je dit zo en waarom volg je het protocol daar niet in. Dat zijn veelal de verpleegkundigen die al wat langer werken op de afdeling en die veel weten en ook in de oude patronen blijven hangen en denken; zo is het ook goed, zoals ik het doe. Terwijl die veranderingen juist bij die wat oudere verpleegkundigen wat moeilijker te bewerkstelligen zijn. (…) De verpleegkundigen moeten gewoon affiniteit krijgen met het protocol en vanuit daar ook weten waarom het zo geschreven is, welke gedachte er achter zit.” Uit dit citaat is af te leiden dat er wordt geprobeerd om zo goed mogelijk op vernieuwde inzichten in te spelen en het negatieve effect hiervan te minimaliseren. De communicatie van vernieuwde afspraken en werkmethoden kan als succesfactor van borging worden gezien, doordat wordt getracht de medewerkers betrokken te maken en diens begrip te beïnvloeden ten gunste van de veranderingen. Deze communicatie kan de vorm hebben van presentaties, een nieuwsbrief of een email. Hierbij is een belangrijke rol weggelegd voor een leidinggevende persoon binnen de keten. Door deze vernieuwde afspraken en werkmethoden duidelijk te communiceren, kan er eventuele weerstand worden weggenomen. De mogelijkheid bestaat immers dat medewerkers een zekere weerstand hebben ten opzichte van de vernieuwingen. Door middel van communicatie door een leidinggevende kan er begrip worden gecreëerd en ontstaat er ondersteuning voor de vernieuwde afspraken en werkmethoden. Dit draagt bij aan de borging hiervan. Het geven van feedback Zoals bij de mechanismen met betrekking tot de informele afstemming al is beschreven, kunnen de korte lijnen tussen bepaalde organisaties als succesfactor worden beschouwd. De verpleeghuisarts van keten B heeft aangegeven dat men elkaar wel weet te vinden wanneer het nodig is en dat er voldoende mogelijkheden zijn om elkaar op het niet nakomen van afspraken aan te spreken. Een voorwaarde voor het geven van feedback is een veilige cul-

47

tuur. Hierbij is een leidinggevende persoon primair verantwoordelijk voor het creëren van deze cultuur en kan het geven van feedback worden gestimuleerd. De medewerkers binnen de CVA-ketens moeten elkaar durven aanspreken wanneer dat nodig wordt geacht. Doordat de medewerkers elkaar feedback durven te geven en elkaar aanspreken wanneer iemand zich niet aan de gemaakte afspraken houdt, wordt het vasthouden van de afspraken en werkmethoden bevorderd. Het uitdragen van een innovatieve cultuur Het ziekenhuis van keten B is een academisch ziekenhuis. Binnen het ziekenhuis lopen veel innovatieve projecten. De revalidatiearts van het ziekenhuis geeft aan dat dit een succesfactor is aangaande het borgen van de afspraken en werkmethoden. “Ik merk wel dat we iedere keer weer even een nieuw project moeten hebben, dan richten we onze energie daar weer op. Ik denk dat dat wel een beetje past bij de academische sfeer (…). Wij vragen heel veel aan bij ZonMw en innovatiefondsen en wij krijgen meestal wel wat geld. Er lopen veel projecten, veel studenten, veel stagiaires. Dat is ook anders dan zes jaar geleden, toen waren we geen voorloper. Ik heb het gevoel dat we nu voorloper zijn. Dat enthousiasme zorgt er dan ook voor dat het nu wat blijft lopen.” Hierop aansluitend geeft de revalidatiearts van het revalidatiecentrum aan dat er veel wordt geïnvesteerd in projecten en ontwikkelingstrajecten, maar dat daarna het projectgeld vaak op is. Zij zou graag zien dat een ontwikkelingstraject de helft van de kosten inneemt, waarbij de andere helft van de kosten kan worden besteed aan de borging ervan. Wanneer er sprake is van een innovatieve cultuur, is er continu aandacht voor innovaties en verbeteringen. Doordat er binnen de keten een innovatieve cultuur heerst, is er blijvende aandacht voor het ketenproject. Deze cultuur zorgt ervoor dat er bewustzijn wordt gecreëerd bij de medewerkers en dat er veel wordt geïnvesteerd in het verbeteren van de bestaande afspraken en werkmethoden. De nadruk ligt dus niet zozeer op het vasthouden van de bestaande afspraken en werkmethoden, maar meer op het verbeteren en aanpassen hiervan. Een leidinggevende persoon kan een belangrijke rol spelen bij het creëren en stimuleren van een innovatieve cultuur, doordat deze persoon verantwoordelijk is voor het vaststellen van de juiste randvoorwaarden. Beschikbaarheid van middelen voor betrokkenen Het is belangrijk dat de betrokkenen bij de CVA-ketens voldoende tijd hebben voor aanwezigheid bij de verschillende overlegvormen en voor het verzamelen van de juiste meetgegevens. De verpleeghuisarts van keten B heeft aangegeven dat er wel een aantal metingen worden verricht, maar dat er niets met de verkregen informatie wordt gedaan. Op de vraag waarom er niets met de meetgegevens gebeurd, antwoordt hij: “De vraag is natuurlijk altijd; welke gek gaat dat doen? Gemeenschappelijk onderzoek kost veel tijd, dus je moet er eigenlijk iemand voor vrij maken die dat gaat doen. Er is heel veel papier vergaard in de tijd, dossiers zijn wel opgeslagen. Iedereen die hier werkt is eigenlijk gewoon uitvoerend bezig.” In dit fragment wordt duidelijk dat de betrokken professionals wel het belang van een registratiesysteem inzien, maar dat het monitoren teveel tijd en geld kost. Ook geeft de verpleeghuisarts aan dat binnen het verpleeghuis de nadruk ligt op de patiëntenzorg en niet op het uitvoeren van onderzoek. Verder geeft hij aan dat het erg gevoelig ligt om het verpleeghuisbudget in te zetten voor het verrichten van onderzoek, in plaats van het geld te besteden

48

aan de directe patiëntenzorg. De revalidatiearts van het revalidatiecentrum geeft aan dat het lastig is om tijd vrij te maken voor vergaderingen. “Ik heb ook een beetje het gevoel dat die keten niet meer zo bestaat. Ik heb ook al jaren geen vergadering meer gehad. (…) We hadden ook vergaderingen als dokters over de inhoud van dat werk, we hebben bijvoorbeeld op depressie gescreend. Maar dat was ook altijd lastig om in ieders agenda tijd vrij te maken en dat iedereen er ook weer wat mee ging doen. Dus dat is ook een soort zachte dood gestorven.” Hierbij speelt ook het aspect een rol dat er bij die vergaderingen meerdere personen uit verschillende organisaties betrokken waren. Dit maakt het plannen van vergaderingen of andere overleggen erg complex. Uit deze citaten komt naar voren dat gebrek aan tijd en geld als indirecte faalfactoren kunnen worden gezien voor het borgen van afspraken en werkmethoden. Voor het borgen van afspraken en werkmethoden is het belangrijk dat er middelen beschikbaar zijn. Het kan hierbij bijvoorbeeld gaan om de beschikbaarheid van tijd en geld. De beschikbaarheid hiervan draagt niet direct bij aan de borging, maar het kan wel als een voorwaarde worden gezien voor de overige succesfactoren. Als rode draad door de hiervoor beschreven succes- en faalfactoren loopt de factor leiderschap. Het belang van goede aansturing binnen de keten wordt door iedere respondent onderkend en is een drijvende kracht achter de succesfactoren. Tevens kan goede aansturing bijdragen aan het reduceren van de hierboven genoemde faalfactoren. Omdat deze succesfactor een centraal thema is binnen dit onderzoek, komt deze factor uitgebreid aan de orde in paragraaf 4.4. Factoren binnen de onderzochte CVA-ketens Bij het beoordelen en analyseren van de mate van borging bij de onderzochte CVA-ketens, is naar voren gekomen dat de borging van afspraken en werkmethoden bij keten A succesvol is verlopen en dat de borging bij keten B erg minimaal is. Deze uitkomst is in overeenstemming met de beoordeling van de aanwezigheid van de bovenstaande factoren. Hierbij is gebruik gemaakt van data die afkomstig is uit de interviews. In keten A wordt er aan bijna alle factoren aandacht besteed. De factoren betreffende evidence based criteria en het uitdragen van een innovatieve cultuur zijn in dit onderzoek niet duidelijk naar voren gekomen in keten A. Wat het trainen en socialiseren van nieuw personeel en de beschikbaarheid van voldoende middelen voor betrokkenen betreft, zijn er onvoldoende gegevens beschikbaar om de aanwezigheid hiervan te beoordelen. In keten B wordt wel aandacht besteed aan de factoren evidence based criteria en het uitdragen van een innovatieve cultuur. De factoren betreffende flexibele standaardisatie, het optreden als een collectieve identiteit, het trainen en socialiseren van nieuw personeel en het geven van feedback krijgen in beperkte mate aandacht binnen keten B. De overige factoren zijn niet terug te vinden in de CVA-keten. 4.4 Rol van management en leiderschap bij borging In de voorgaande paragrafen is de factor leiderschap al een aantal keren aan bod geweest. In de interviews is naar voren gekomen dat de respondenten een leidinggevende persoon binnen de keten als zeer belangrijk ervaren. Dit komt overeen met hetgeen beschreven is in het theoretisch kader, waar zowel Schouten et al. (2004) en Miller (2004) effectief leiderschap zien als een succesfactor bij borging. In deze paragraaf wordt eerst per CVA-keten

49

beschreven wat de huidige structuur is aangaande management en leiderschap. Vervolgens worden de verschillende taken van de leidinggevende personen binnen de ketens beschreven. Tot slot wordt er ingegaan op het onderscheid tussen management en leiderschap binnen de CVA-ketens. 4.4.1 Huidige situatie binnen de CVA-ketens In deze paragraaf wordt de huidige structuur van de beide ketens beschreven. Tevens worden de invullingen van de coördinerende rollen beschreven, evenals de leidinggevende taken. Structuur Keten A kent een hele duidelijke en overzichtelijke structuur. Zoals in paragraaf 4.2 al is beschreven, is er bij de keten sprake van een ketenvoorzitter, een ketenregisseur en een ketenadviseur. Verder heeft iedere ketenpartner zijn eigen aanspreekbare functionaris. Hierdoor kent iedere deelnemende organisatie een eigen aanspreekbare persoon op managementniveau. De CVA-verpleegkundige van de thuiszorg van keten A vindt de huidige structuur niet noodzakelijk de best passende structuur. Zij erkent dat er een persoon moet zijn die aanspreekbaar is en die de keten bij elkaar houdt. Ze ziet echter ook nadelen van de huidige structuur. “Wat mij betreft hoeven er dan niet heel veel groepen te blijven bestaan. Je ziet ook al best wel heel veel overlap. Je hebt mensen die in de ene groep zitten en die ook al in de andere groep zitten. Je zou dat dan uiteindelijk ook kunnen combineren in een overlegvorm.” Zij vindt de huidige structuur op dit moment werkzaam, maar zou de overlegvormen in de toekomst wel enigszins af willen slanken. Zij is van mening dat dit de borging van de CVA-keten niet zal beïnvloeden en dat de directe behoefte aan coördinatie in de borgingsfase afgenomen is. In keten B ontbreekt een dergelijke overzichtelijke structuur, zoals naar voren is gekomen in paragraaf 4.2. De verpleeghuisarts van deze keten erkent dat de structuur in de loop van de jaren is afgenomen, maar hij ziet dit niet als een negatieve ontwikkeling. “Je ziet eigenlijk dat er minder structuur lijkt te zijn, maar dat het project op dit moment eigenlijk veel beter loopt. Op zich is dat wel opmerkelijk.“ Hij geeft aan dat het momenteel beter loopt, omdat er meer aan de randvoorwaarden wordt voldaan. Hierbij doelt de verpleeghuisarts op de afspraken onderling over het aantal bedden voor CVA-patiënten. Deze afspraken zijn volgens de arts in de praktijk werkbaar en worden hierdoor geen papieren tijger. De revalidatiearts van het ziekenhuis van deze keten is niet tevreden over de resultaten van de CVA-keten. “Naar mijn idee, zolang die coördinator er niet is…we doen wel van alles, maar het is net niet af.” In de huidige situatie is er dus geen eenduidigheid over wie de coördinerende taken vervult en of hiervoor iemand moet worden aangesteld binnen de keten. Coördinerende rollen In keten A voeren vooral de ketenvoorzitter en de ketenregisseur taken uit op het gebied van coördinatie en leiding geven. De ketenvoorzitter bevindt zich meer op het beleidsniveau en de ketenregisseur wordt gezien als de spil van de keten. De ketenregisseur omschrijft haar eigen rol als volgt: “Ik probeer steeds, als regisseur, de mensen zelf enthousiast te laten maken, zodat mensen binnen hun instelling zelf weer aan de slag gaan.” De ketenregisseur vervult dus meer een signalerende functie en zorgt ervoor dat de verschillende ketenpart-

50

ners ieder hun eigen steentje bijdragen aan de CVA-keten. Het betreft hier dus meer een regiefunctie en niet zozeer een coördinerende functie. De manager van het revalidatiecentrum van keten A beschrijft de overkoepelende rol van de regisseur en de functie van de ketenpartners als volgt: “Het is niet iemand die binnen de zorginstellingen zelf aanwijzingen kan geven. Ze kan alleen op een gegeven moment zeggen; die opnames lukken niet en jullie doen er veel langer over om iemand op te nemen. Dat betekent dat die organisatie dan aan zet is om dat dan te verbeteren. De rol van de regisseur wordt ook hier beschreven als een signalerende functie. De ketenregisseur kan bepaalde dingen aangeven, maar niet afdwingen. Hierbij speelt ook mee dat er geen sancties zijn verbonden aan het niet nakomen van de gemaakte afspraken. Verder ziet hij de revalidatiearts van het ziekenhuis als een leidinggevende functie binnen een deel van de keten. “Die is gedetacheerd in het ziekenhuis en moet een belangrijke indicatiestelling maken en die heeft daar de verantwoordelijkheid en de leiding over (…). Ook om te indiceren wat dan naar het verpleeg- of verzorgingshuis moet en welke mensen naar huis kunnen, eventueel met een aantal zorgproducten. Dat is dus een hele belangrijke inhoudelijke leidinggevende.” De manager van het revalidatiecentrum maakt onderscheid tussen een regisserende leidinggevende en een inhoudelijke leidinggevende. Uit het bovenstaande citaat is af te leiden dat hij beide leidinggevenden als belangrijk ervaart binnen de CVA-keten. In CVA-keten B bestaat er veel onduidelijkheid over de functie van de ketencoördinator. In de beginfase van de keten was er tijdelijk een projectleider aangesteld vanuit het ziekenhuis. Toen deze projectleider is vertrokken, is er geen vervanging gekomen. Formeel is er wel iemand aangesteld als coördinator, maar deze ontpopt zich niet als zodanig binnen de keten. Opvallend hierbij is ook dat slechts één respondent weet dat er iemand formeel als ketencoördinator is aangesteld. De CVA-verpleegkundige van de thuiszorg geeft aan dat zij niemand kent die formeel de leiding neemt over de gehele keten. Zij geeft aan dat de revalidatiearts uit het ziekenhuis deze taken voornamelijk op zich neemt. De revalidatiearts is zelf ook van mening dat zij, samen met de neuroloog, in de huidige situatie de leidinggevende taken op zich neemt. De verpleeghuisarts ziet zichzelf echter als leidinggevende binnen de keten. “Als er vragen zijn over dit gebied, dan komen ze eigenlijk altijd bij mij terecht.” De verpleeghuisarts van keten B heeft er twijfels bij of het wel noodzakelijk is dat er een leidinggevende persoon binnen de keten wordt aangesteld. “Ja, daar kun je natuurlijk over discussiëren. Zolang het nu loopt, dan zeggen we allemaal; wat zouden we nu anders doen eigenlijk. Ik denk dat op dit moment de trekfunctie deels door de artsen en ook deels door de managers gedaan wordt, van het ziekenhuis en het revalidatiecentrum en van hier ook de regiomanager. Dus als er problemen zijn, zijn dat toch degenen bij wie terecht gekomen wordt en dan wordt er gauw genoeg wel weer een afspraak gemaakt.” Hieruit is op te maken dat de verpleeghuisarts de huidige structuur als prettig en werkzaam ervaart. Hij gaat er hierbij vanuit dat alle betrokkenen van de CVA-keten op de hoogte zijn van wie de aanspreekbare personen binnen de keten zijn. Op basis van de interviews kan echter vastgesteld worden dat dit niet het geval is. De revalidatiearts van het ziekenhuis van keten B geeft aan dat er momenteel een vacature open staat voor een beleidsverpleegkundige die de coördinerende taken binnen de keten op zich moet nemen. “We zijn nu wel met z’n allen overtuigd dat zoals het nu gaat, dat het ei-

51

genlijk teveel tijd kost voor mensen die daar eigenlijk te duur voor zijn.” Wel is zij er van overtuigd dat er iemand moet zijn die de coördinerende taken op zich neemt. “Als er niet iemand is tot wiens takenpakket dat behoort, wat gewoon in de taakomschrijving staat, dan is het allemaal een beetje van de goodwill en de energie die iemand anders heeft, en dat is niet goed.” De revalidatiearts geeft aan dat het noodzakelijk is dat er duidelijkheid ontstaat over de verantwoordelijkheden en de aansprakelijkheid binnen de keten. Leidinggevende taken In de interviews is ook gevraagd naar wat de respondenten als belangrijke taken van een leidinggevende functie zien. De taak die het meeste is genoemd bij beide ketens, is het informeren van de ketenpartners, bijvoorbeeld via het presenteren van gegevens of via het uitgeven van een nieuwsbrief. Ook het registeren en signaleren wordt als een belangrijke taak gezien. Door middel van het meten en registreren kan een leidinggevende mogelijke problemen signaleren en eventueel actie ondernemen. Andere belangrijke taken zijn het verspreiden van kennis, bijvoorbeeld door het organiseren van scholingsbijeenkomsten, en het initiëren van verschillende overleggen binnen de keten. Hierbij hoort ook de taak van het voorbereiden van vergaderingen. Overige taken die genoemd zijn door de respondenten, zijn het hebben van een ketenbreed overzicht, controleren, het coördineren van de verschillende (werk)groepen, het zijn van een contactpersoon en het enthousiasmeren van de ketenpartners. Het creëren van betrokkenheid kan onder meer plaatsvinden door het opstellen van duidelijke doelen van de CVA-keten. De manager van het verpleeghuis van keten A geeft aan dat je in de zorg veelal te maken hebt met professionals, dus hoog opgeleide mensen. “Je moet aan professionals geen leiding geven, maar vertrouwen. Ik denk dat je moet weten dat een professional echt wel weet waar hij mee bezig is, inhoudelijk gezien.” Hij geeft hiermee aan dat er in een CVA-keten geen directe leiding moet worden gegeven op inhoudelijk gebied, maar dat er iemand moet zijn die bereikbaar is voor vragen en die de regie over de keten voert. 4.4.3 Verschil tussen management en leiderschap In het theoretisch kader is aandacht besteedt aan het onderscheid tussen management en leiderschap. Dit onderscheid is indirect ook aan bod gekomen tijdens de interviews. Zo is aan de respondenten gevraagd waar ze binnen de CVA-keten meer waarde aan hechten; aan het vasthouden van de bestaande afspraken of aan het uitproberen van nieuwe dingen. Opvallend hierbij is dat alle respondenten een combinatie van beide aspecten als het meest waardevol voor de CVA-keten zien. Zo geeft de manager van het revalidatiecentrum van keten A aan dat beide aspecten van belang zijn. “Je moet een basis hebben en die basis moet werken, want anders ben je met nieuwe ideeën op een hele zwakke basis bezig en dan is dat vaak luchtfietserij. Je moet zorgen dat je de minimale dingen goed regelt en dat is de bodem waarop je de innovatie weer kunt doortrekken. Maar als je dat doet op een basis die al niet goed functioneert, (…) dan ben je vaak niet met de realiteit bezig.” De revalidatiearts van het revalidatiecentrum van keten B deelt deze mening. “Primair vind ik stabiliteit in de keten het belangrijkste. Dus dat zou zijn het maken van afspraken. Want als je dat los laat en je gaat alleen maar innoveren, dan weet je niet waar het schip strandt denk ik.” De manager van het verpleeghuis van keten A benadrukt het innovatieve aspect. “Ik ben wel voor het innovatieve. Je moet op een gegeven moment wel een basis hebben, dus niet

52

steeds iets anders. Maar als er nieuwe inzichten zijn en je kunt daarmee aan de slag… Ik vergelijk het wel met het wetboek van strafrecht; je kunt de wet handhaven en je kunt de wet hanteren. Dat is nogal een verschil. Als je de wet hanteert, wil dat niet zeggen dat je lak hebt aan de wet. Je hanteert, je gaat ermee om.” De respondenten vinden primair het vasthouden aan bepaalde afspraken belangrijk, omdat je daarmee een goede basis creëert voor innovaties. Zonder deze stabiliteit is innoveren weinig zinvol. De respondenten vinden over het algemeen dat beide aspecten tot het takenpakket van de ketencoördinator cq. ketenregisseur behoren. Zo ook de manager van het verpleeghuis van keten A. “De ketenregisseur moet van beide hebben. Op het moment dat je afspraken maakt over het aanleveren van meetgegevens, op basis waarvan je conclusies gaat trekken, dan mag je mensen daar op aanspreken. Dat moet gewoon, dat kun je niet marchanderen, want anders heb je niet de goede meetgegevens. Aan de andere kant moet je wel kijken naar als er nieuwe mogelijkheden zijn, dan gaan we daar mee aan de slag. De regisseur moet denk ik ook de professionals motiveren om daar eens over na te denken en daarmee aan de slag te gaan.” In dit citaat komt duidelijk naar voren dat een leidinggevende een controlerende taak heeft en de betrokkenen aan moet spreken op hun handelen. Tevens is het motiveren van de betrokkenen erg belangrijk, zodat er aandacht wordt besteedt aan nieuwe mogelijkheden en innovaties. De manager van het revalidatiecentrum van keten A geeft aan dat de prikkel tot innovatie niet altijd vanuit de leidinggevende persoon afkomstig hoeft te zijn, maar soms ook uit de medische of paramedische hoek kan komen. De senior stroke verpleegkundige van het ziekenhuis dat onderdeel is van keten A geeft dit ook aan. “Ik vind wel dat er erg weinig vernieuwende ideeën vanuit de keten komen. Dus als er iets nieuws gebeurd, dan is het wel heel vaak vanuit het ziekenhuis dat er op dit moment wat nieuws aangedragen wordt.” De revalidatiearts van het ziekenhuis van keten B ziet een leidinggevende niet als innovator. “Volgens mij moet je dan ook echt in de zorg zitten. Je moet dan gewoon zien waar het fout gaat en zeggen; dat moet eens op een andere manier. Volgens mij zie je dat achter je bureau zittend en allerlei dingen bij elkaar brengend niet.” Hierbij wordt er echter vanuit gegaan dat de leidinggevende functie door iemand wordt vervuld die zelf niet in de zorg werkzaam is. Er is geen overeenstemming tussen de verschillende respondenten over wie de leidinggevende functie binnen de CVA-keten zou moeten bekleden. De revalidatiearts van het ziekenhuis van keten B geeft aan dat zeggenschap erg belangrijk is. “Dus als het zeg maar een verpleegkundige is die verder geen invloed heeft, dan heeft het volgens mij ook niet veel zin.” De manager van het verpleeghuis van keten A geeft echter wel de voorkeur aan een verpleegkundige. “Ik denk ook dat het goed is dat daar een verpleegkundige voor is gevraagd, want als een manager dat zou doen, zou het meer op de hoofdlijnen gaan zitten, terwijl je af en toe ook meer de diepte in moet kunnen gaan.” Hierbij sluit het argument aan dat de leidinggevende persoon ook inhoudelijk op de hoogte moet zijn van het zorgbeeld rondom CVA en van de nieuwe ontwikkelingen. Hieruit volgt dat het van belang is dat een leidinggevende voldoende aanzien en bevoegdheden heeft binnen de keten en tevens inhoudelijk gezien op de hoogte is en blijft van de zorg rondom CVA-patiënten.

53

5.

Conclusie

In dit hoofdstuk wordt een antwoord geformuleerd op de centrale probleemstelling. Deze conclusie wordt vormgegeven door de deelvragen te beantwoorden. Welke factoren dragen volgens de literatuur bij aan het succesvol borgen van organisationele veranderingen? Het borgen van organisationele veranderingen kent twee verschillende vormen, te weten statisch borgen en dynamisch borgen. Het behouden van methoden en doelen wordt in de literatuur gedefinieerd als statisch borgen, terwijl dynamisch borgen wordt gezien als doorgaande ontwikkeling. Op basis van het literatuuronderzoek zijn een aantal belangrijke factoren te noemen die van invloed zijn op het borgen van veranderingen. Een factor die sterk naar voren komt in de literatuur is de rol van effectief leiderschap en management. Een andere succesfactor is het monitoren en bijsturen tijdens het veranderingsproces. Hierbij is het van belang om periodiek metingen te verrichten. Ook betrokkenheid van het management en van de medewerkers bij het veranderingsproces draagt bij aan het succesvol borgen van organisationele veranderingen. Hierbij speelt het blijven informeren en communiceren ook een grote rol, waardoor er continu en zichtbaar aandacht aan het veranderingsproces wordt geschonken. Verder is het hebben van een gezamenlijk doel een belangrijke succesfactor, evenals het uitdragen van een positieve cultuur. In de literatuur zijn echter ook een aantal faalfactoren beschreven, te weten wisselingen in het personele bestand, onvoldoende discipline, verslapping van de aandacht en het ontbreken van voldoende menskracht. Deze faalfactoren hebben dus een negatieve uitwerking op de borging van organisationele veranderingen. Wat is volgens de literatuur de rol van management en leiderschap bij borging? Het onderwerp leiderschap blijft een ongrijpbaar concept. Zo zijn er auteurs die een onderscheid beschrijven tussen management en leiderschap, maar er zijn ook auteurs die dit onderscheid niet maken. De auteurs die wel onderscheid maken tussen management en leiderschap, beschrijven management als het bereiken van stabiliteit en leiderschap als het tot stand brengen van veranderingen. Ondanks het onderscheid zien zij beide aspecten wel als belangrijk voor het veranderingsproces. Zoals hierboven ook al is genoemd, wordt management en leiderschap als een belangrijke succesfactor voor de borging van veranderingen gezien. Het is van belang dat er een persoon is die de centrale rol vervult in het communiceren van de doelstelling van het veranderingsproces. Het is ook van belang dat de leidinggevende persoon de doelgroep actief bij dit proces betrekt en de doelgroep kan motiveren en inspireren. Op basis van de literatuurstudie kan er gesteld worden dat de factor management en leiderschap invloed uitoefent op de hierboven genoemde succes- en faalfactoren van borging. Wat zijn volgens de literatuur relevante kenmerken van effectieve ketens? Ketenzorg betreft een transmuraal samenwerkingsverband bestaande uit doelgerichte en planmatige activiteiten en/of maatregelen, die gericht zijn op een specifieke patiëntencategorie en in de tijd zijn gefaseerd. Ketenzorg wordt als mogelijkheid gezien om een aantal knelpunten in de gezondheidszorg op te lossen. Bij ketenzorg spelen een aantal relevante kenmerken een rol, zoals continuïteit in het zorgverleningsproces. Hierbij kan er onderscheid 54

worden gemaakt tussen drie belangrijke vormen van afstemming, te weten patiëntenlogistieke, informatielogistieke en zorginhoudelijke afstemming. Patiëntenlogistiek betreft de overdracht van patiënten tussen de verschillende zorgverleners en zorginstellingen binnen een keten. Informatielogistiek houdt in dat er onderlinge afstemming plaatsvindt met betrekking tot belangrijke informatie over de patiënten. De zorginhoudelijke logistiek betreft de onderlinge afstemming van de zorginhoud tussen de verschillende ketenpartners. Naast continuïteit is coördinatie ook een belangrijk kenmerk van effectieve ketens. Door middel van coördinatie kunnen de verschillende organisaties binnen een keten aan elkaar worden verbonden. De verschillende coördinatiemechanismen kunnen worden onderverdeeld in systeem mechanismen, persoonlijke mechanismen en onpersoonlijke mechanismen. Andere belangrijke kenmerken van effectieve zorgketens zijn het hebben van een gezamenlijke visie, het verkrijgen van betrouwbare en robuuste informatie, het ontwikkelen van effectieve samenwerkingsrelaties, het onderling uitwisselen van kennis en informatie tussen de ketenpartners, organisatorische inbedding en een managementondersteunend meetsysteem dat de prestaties van de keten meet. Deze kenmerken hebben overeenkomsten met de hierboven genoemde factoren die bijdragen aan de borging van organisationele veranderingen. Tevens speelt de factor management en leiderschap een grote rol bij het opbouwen van effectieve en duurzame ketenrelaties. In hoeverre zijn de afspraken en werkmethoden binnen de onderzochte CVA-ketens geborgd? Aan de hand van de interviews en de documentenanalyse is bepaald in hoeverre de afspraken en werkmethoden binnen keten A en keten B zijn geborgd. Er bestaan grote verschillen tussen de beide onderzochte ketens. In keten A zijn alle relevante coördinatiemechanismen geborgd. De twee persoonlijke mechanismen die niet zijn geborgd, de projectleider en de werkgroepen, zijn vervangen door een goed werkend alternatief. Dit alternatief betreft een structuur bestaande uit een ketenvoorzitter, een ketenregisseur, een ketenadviseur, het Overleg Aanspreekbare Functionarissen en het Overleg Professionals. Het onpersoonlijke coördinatiemechanisme dat niet is geborgd, het Plan van Aanpak uit 2003, is vervangen door de Overdrachtsnotitie borging. In keten B is slechts één coördinatiemechanisme geborgd, te weten de nieuwsbrief van de CVA-keten. Voor de multidisciplinaire bijeenkomsten, het persoonlijke mechanisme dat in 2005 nog werd toegepast, is in de huidige situatie een alternatief scholingsprogramma opgezet. Het transmuraal communicatiedossier, het onpersoonlijke mechanisme dat in 2005 nog werd gebruikt binnen de keten, is vervangen door een digitaal overdrachtsdossier. De overige coördinatiemechanismen worden in de huidige situatie niet meer toegepast binnen keten B. De borging van de coördinatiemechanismen kan worden gekoppeld aan de afstemming binnen de CVA-ketens. Het gaat hierbij om het zorginhoudelijke, informatielogistieke en het patiëntenlogistieke aspect van afstemming. In keten A is deze afstemming goed geregeld en in keten B is er bij alle drie vormen van afstemming slechts sprake van matige en gedeeltelijke afstemming. De drie vormen van afstemming zijn voornamelijk gebonden aan de onpersoonlijke coördinatiemechanismen, maar dit betekent niet dat de andere mechanismen van ondergeschikt belang zijn voor goede afstemming binnen de ketens. Een leidinggevende persoon kan een belangrijke rol spelen bij het verbinden van alle schakels en mechanismen.

55

Hierboven is beschreven dat het borgen van organisationele veranderingen twee verschillende vormen kent, te weten statisch en dynamisch borgen. In de literatuur wordt er gesproken over het vasthouden aan of het verbeteren van methoden en doelen. Echter, in dit onderzoek wordt borging geoperationaliseerd als het vasthouden aan of het verbeteren van de resultaten. Er kan worden gesteld dat in keten A sprake is van dynamisch borgen, aangezien in deze keten de nadruk ligt op het continu verbeteren van de resultaten van de keten. Om deze verbeteringen te realiseren, worden ook continu aanpassingen gedaan met betrekking tot de afspraken en werkmethoden. In keten B is nauwelijks sprake van borging, aangezien in de huidige situatie slechts in beperkte mate coördinatiemechanismen worden toegepast die in 2005 ook werden toegepast. Binnen de keten wordt wel aandacht besteed aan het up to date houden van de keten en aan het verbeteren van de keten. Het gaat hierbij echter niet om verbeteringen ten opzichte van de situatie in 2005, maar om het opnieuw creëren van de toenmalige afspraken en werkmethoden. Aangezien de aandacht betreffende de keten in de afgelopen jaren is verslapt, zijn de verbeteringen die worden doorgevoerd meer gericht op het opnieuw opstarten van de keten. Om deze reden worden de verbeteringen binnen keten B niet aangemerkt als een vorm van dynamisch borgen en lijkt het meer te gaan om de statische vorm van borging. Binnen keten B wordt immers geprobeerd de keten weer op het oude niveau te krijgen. Welke factoren spelen een rol bij de borging van de afspraken en werkmethoden binnen de onderzochte CVA-ketens? Naar aanleiding van de interviews kunnen een aantal factoren worden genoemd die van invloed zijn op de borging van de afspraken en werkmethoden binnen keten A en keten B.  

 

 

 

Flexibele standaardisatie – Het standaardiseren van afspraken en werkmethoden draagt bij aan de borging van diezelfde afspraken en werkmethoden, omdat het resulteert in een uniforme manier van werken binnen de ketens. Hierdoor ontstaat er weinig ruimte voor onduidelijkheid en onderlinge verschillen. Door middel van protocollen en kennisuitwisseling wordt de zorginhoudelijke afstemming gestandaardiseerd. Op basis hiervan worden deze standaarden continu verbeterd een aangepast aan nieuwe inzichten. Evidence based criteria – Een externe richtlijn, zoals de CBO-richtlijn voor CVA-zorg, bevat evidence based criteria voor kwalitatief goede zorg. Een dergelijke richtlijn beïnvloedt de opvattingen over goede zorg binnen CVA-ketens en kan een prikkel zijn om de bestaande afspraken aan te scherpen en te gaan én blijven handelen naar die gemaakte afspraken en werkmethoden. Monitoring en bijsturing – Door middel van monitoring wordt er veel kennis en informatie vergaard betreffende het functioneren van een CVA-keten. Deze informatie kan als basis dienen voor het bijsturen van de ketens. Op deze manier kan de keten resultaatgericht worden aangestuurd en wordt er inzichtelijk gemaakt of de ketenpartners zich daadwerkelijk aan de gemaakte afspraken en werkmethoden houden. Duidelijke verantwoordelijkheden en aansprakelijkheid – Duidelijkheid over de onderlinge verantwoordelijkheden binnen een CVA-keten leidt tot duidelijkheid over de aansprakelijkheid van de betrokkenen. Hierdoor weten de betrokkenen wie verantwoordelijkheid draagt voor het eventueel niet nakomen van de gemaakte afspraken. Dit leidt er toe dat

56

 

 

 

 

 

 

 

de ketenpartners sneller geneigd zullen zijn om zich aan de gemaakte afspraken en werkmethoden te houden, wat weer bijdraagt aan de borging hiervan. Het creëren van sociale druk – In een CVA-keten hebben de verschillende ketenpartners bepaalde verwachtingen ten opzichte van elkaar, wat leidt tot het creëren van een zekere mate van sociale druk. Deze sociale druk werkt stimuleren voor het handelen naar de gemaakte afspraken en werkmethoden, omdat ketenpartners bij afwijkend gedrag in negatieve zin zullen opvallen binnen de keten. Optreden als een collectieve identiteit – De onderlinge verbondenheid binnen een CVAketen neemt toe wanneer een keten als collectief naar buiten treedt en door de omgeving ook als zodanig wordt beschouwd. Door een collectieve identiteit willen de ketenpartners graag deel uit blijven maken van het collectief, wat ertoe leidt dat de ketenpartners worden gestimuleerd om zich aan de gemaakte afspraken en werkmethoden te houden. Trainen en socialiseren van nieuw personeel – De medewerkers die betrokken zijn bij de zorg voor CVA-patiënten bezitten veel kennis betreffende deze zorg. Ook zijn deze medewerkers op de hoogte van de gemaakte werkafspraken en werkmethoden. Wanneer er sprake is van verloop en wisseling van personeel binnen CVA-ketens, gaat deze kennis verloren. Door nieuw personeel goed in te werken en te socialiseren binnen de keten, kan het verloren gaan van die kennis worden opgevangen. Het trainen en socialiseren van nieuwe medewerkers kan dus bijdragen aan de borging van afspraken en werkmethoden, doordat de medewerkers snel over de juiste kennis en informatie aangaande de CVA-keten beschikken. Communicatie van vernieuwde afspraken en werkmethoden – Door vernieuwingen in afspraken en werkmethoden binnen de CVA-keten duidelijk te communiceren naar de medewerkers toe, raken de medewerkers betrokken bij deze vernieuwingen en kan hun begrip worden beïnvloed ten gunste van deze veranderingen. Tevens kan er eventuele weerstand tegen de vernieuwingen worden weggenomen door middel van goede communicatie. Begrip en ondersteuning van de medewerkers ten opzichte van de vernieuwde afspraken en werkmethoden draagt bij aan het borgen van deze afspraken en werkmethoden. Het geven van feedback – Wanneer er sprake is van een veilige cultuur binnen een CVA-keten, zijn de ketenpartners sneller geneigd om elkaar feedback te geven betreffende het handelen en de samenwerking. Doordat de ketenpartners elkaar feedback durven te geven en elkaar ook daadwerkelijk aanspreken wanneer iemand zich niet aan de afspraken houdt, wordt het handelen naar de gemaakte afspraken en werkmethoden gestimuleerd. Het uitdragen van een innovatieve cultuur – In een innovatieve cultuur is er continu aandacht voor innovaties en verbeteringen binnen de ketenzorg. Op deze manier worden de ketenpartners bewust gemaakt van het feit dat er veel wordt geïnvesteerd in het verbeteren en up to date houden van de afspraken en werkmethoden. Een innovatieve cultuur draagt dus niet zozeer bij aan het vasthouden aan de bestaande afspraken en werkmethoden, maar meer aan het verbeteren en aanpassen hiervan. Beschikbaarheid van middelen voor betrokkenen – Het is van belang dat er voldoende tijd en geld beschikbaar is voor het borgen van de afspraken en werkmethoden. Wanneer deze middelen niet voldoende beschikbaar zijn, kan dit worden gezien als een faalfactor. Deze factor draagt dus niet direct bij aan het borgen van de gemaakte afspraken

57

 

en werkmethoden, maar het is een voorwaarde voor de overige succesfactoren van borging. Management en leiderschap – Deze factor betreft het centrale thema binnen dit onderzoek en wordt daarom bij de beantwoording van de volgende deelvraag beschreven en toegelicht.

Welke rol spelen management en leiderschap bij het borgen van afspraken en werkmethoden binnen de onderzochte CVA-ketens? Aan de hand van de interviews en de documentenanalyse is bepaald welke rol management en leiderschap spelen bij de borging binnen keten A en keten B. De structuur binnen beide ketens is erg verschillend, maar de respondenten van beide ketens ervaren een leidinggevende persoon binnen de keten als zeer belangrijk. Keten A kent een duidelijke en overzichtelijke structuur, waarbij er sprake is van een ketenvoorzitter, een ketenregisseur en een ketenadviseur. De functie van ketenregisseur kan het beste beschreven worden als een signalerende functie en niet zozeer als een coördinerende functie. De regisseur tracht er voor te zorgen dat de ketenpartners ieder hun eigen steentje bijdragen aan het functioneren van de keten. Tevens heeft iedere ketenpartner een eigen aanspreekbare functionaris. In keten B ontbreekt een dergelijke overzichtelijke structuur. Er bestaat geen eenduidigheid over wie de coördinerende taken vervult binnen de keten. Formeel gezien is er wel iemand aangesteld als coördinator, maar deze persoon ontpopt zich niet als zodanig. Onder andere de revalidatiearts van het ziekenhuis en de verpleeghuisarts zien zichzelf als leidinggevende personen binnen de keten. Ook is er geen consensus over de vraag of het wenselijk is dat er iemand wordt aangesteld die de coördinerende taken vervult binnen de keten. In de interviews is het onderscheid tussen management en leiderschap ook aan bod gekomen. Er kan worden geconcludeerd dat alle respondenten waarde hechten aan zowel het vasthouden aan bestaande afspraken en werkmethoden, als aan het innoveren binnen de ketens. Primair vinden de respondenten het vasthouden aan bestaande afspraken belangrijk, omdat deze afspraken een basis vormen voor innovaties. Vanuit de theorie kan worden gesteld dat het vasthouden aan bestaande afspraken en werkmethoden aansluit bij de rol van een manager en dat het innoveren aansluit bij de rol van een leider. De respondenten vinden over het algemeen dat beide aspecten tot het takenpakket van de ketencoördinator cq. ketenregisseur behoren. Het is van belang dat een leidinggevende voldoende aanzien en bevoegdheden heeft binnen een CVA-keten en tevens inhoudelijk gezien op de hoogte is en blijft van de zorg rondom CVA-patiënten. Er kan dus worden geconcludeerd dat er binnen een CVA-keten evenveel behoefte is aan een manager als aan een leider. Het onderscheid tussen beide rollen is dus niet relevant gebleken bij het borgen van de afspraken en werkmethoden binnen de onderzochte CVA-ketens. Er kan worden geconcludeerd dat ketenregisseur in keten A een bijdrage levert aan de borging van de afspraken en werkmethoden binnen de keten. Zoals eerder al is beschreven, zijn in keten A alle relevante coördinatiemechanismen geborgd. Het ontbreken van een aanspreekbare persoon met een coördinerende rol in keten B kan worden genoemd als een oorzaak voor de niet succesvolle borging van de afspraken en werkmethoden binnen de keten. Een leidinggevende persoon kan worden gezien als een verbindende factor binnen de CVA-keten. Deze persoon verbindt de verschillende coördinatiemechanismen met elkaar,

58

zodat er één geheel ontstaat. In keten A is er sprake van één geheel, waarbij de ketenregisseur als de spil van de keten kan worden bestempeld. In keten B is er geen sprake van één geheel en deze keten bestaat meer uit losse schakels. Zo is in keten B bijvoorbeeld de schakel tussen het ziekenhuis en het verpleeghuis goed geregeld met wederzijdse financiële afspraken en goed onderling contact, maar is de verbinding tussen het verpleeghuis en de thuiszorg minimaal. Een leidinggevende persoon zou in keten B van de losse schakels meer één geheel kunnen maken en het complete overzicht over alle schakels kunnen houden. Het is van belang om inzicht te hebben in de complexiteit van de factor management en leiderschap. De coördinerende rol binnen een CVA-keten kan worden bestempeld als een persoonlijk coördinatiemechanisme, waarvan het wenselijk is dat dit mechanisme wordt geborgd. Echter, deze coördinerende rol oefent zelf ook invloed uit op de mate van borging van de overige coördinatiemechanismen. De factor management en leiderschap is een belangrijke succesfactor van borging, terwijl deze factor zelf ook invloed uitoefent op de andere genoemde factoren van borging.

59

6.

Discussie

Dit hoofdstuk bevat een kritische beschouwing op het onderzoek. Deze beschouwing bestaat uit een reflectie op de theorie, de methoden en de resultaten van het onderzoek. Tevens worden er aan aantal aanbevelingen gedaan voor vervolgonderzoek en voor de praktijk. 6.1 Reflectie op het onderzoek Met behulp van dit onderzoek zijn waardevolle inzichten verkregen in de borging van afspraken en werkmethoden binnen de twee onderzochte CVA-ketens. Door middel van een literatuurstudie, interviews en een documentenanalyse is er inzicht gecreëerd in de verschillende factoren die een rol spelen bij de borging. Hierbij ligt de nadruk op de factor management en leiderschap. Deze inzichten kunnen als kader dienen voor andere veranderingsprocessen waarbij de focus ligt op het borgen van de desbetreffende veranderingen. Tevens kunnen deze inzichten als input dienen voor vervolgonderzoeken naar de borging van veranderingen en de rol van management en leiderschap daarbij. 6.1.1 Reflectie op de theorie In deze paragraaf wordt er gereflecteerd op de verschillende theoretische concepten die een grote rol hebben gespeeld in dit onderzoek. Het gaat hierbij om de concepten borging, factoren die hierop van invloed zijn, management en leiderschap en tot slot ketenzorg. Borging De beschikbaarheid van literatuur over borging van organisationele veranderingen is beperkt. In de literatuur werd dikwijls de koppeling gelegd met de implementatie van veranderingen, terwijl in dit onderzoek nadrukkelijk de borging centraal staat. Ondanks de beperkte beschikbaarheid is het geslaagd om een uiteenzetting te schrijven over het begrip borging en over het onderscheid tussen statisch en dynamisch borgen. Het onderscheid tussen deze twee vormen van borging wordt relevant geacht om een duidelijke beschrijving van borging te creëren. Het is van belang om te beseffen dat het onderscheid tussen statisch en dynamisch borgen op verschillende niveaus van borging leidt tot verschillende definities. Op het niveau van het borgen van afspraken en werkmethoden behelst statisch borgen het vasthouden van de huidige afspraken en werkmethoden. Dit betekent echter niet dat deze afspraken en werkmethoden niet worden aangepast aan de situatie en/of context. Door middel van het vasthouden en waar nodig het aanpassen van de afspraken en werkmethoden, blijft het niveau van het functioneren van de afspraken en werkmethoden behouden. Hierbij kan gedacht worden aan het up to date houden van protocollen. Dynamisch borgen betreft in dit geval het continu verbeteren van de afspraken en werkmethoden. Hierdoor wordt getracht het niveau van het functioneren van de afspraken en werkmethoden te verhogen. Hierbij kan gedacht worden aan het loslaten van oude protocollen en het toepassen van nieuwe protocollen. Echter, op het niveau van het borgen van de CVA-ketens hebben de beide vormen van borging een andere betekenis. Op dit niveau gaat het om het vasthouden van de resultaten van de ketens. Statische borging van een CVA-keten betreft het vasthouden van de resultaten die de keten op dat moment heeft bereikt. Hierbij is het wel noodzakelijk dat er aanpassin60

gen worden gedaan binnen de keten, omdat de resultaten van een keten zonder inspanning niet op eenzelfde niveau blijven. Bij dynamische borging van een CVA-keten gaat het om het verbeteren van deze resultaten. Hierbij wordt dus niet eenzelfde niveau gewenst, maar wordt er gestreefd naar een hoger niveau van de resultaten van de keten. Factoren die van invloed zijn op borging Bij de beschrijving van verschillende factoren die van invloed zijn op borging, is er gebruik gemaakt van de artikelen van Schouten et al. (2004) en van Miller (2004). In beide artikelen komen een aantal dezelfde factoren aan bod en bestaat er dus een samenhang in theoretische concepten. Op basis hiervan kan worden geconcludeerd dat de gebruikte artikelen representatief zijn voor de algehele theorie over factoren die van invloed zijn op borging. Echter, in dit onderzoek wordt niet gepretendeerd dat er een uitputtend overzicht van factoren is beschreven. Wanneer er een meer volledige lijst van invloedrijke factoren wenselijk is, is er een uitgebreider literatuuronderzoek nodig. De nadruk in dit onderzoek ligt namelijk op de rol van management en leiderschap. Deze keuze is gemaakt omdat onderzoek naar de rol van management en leiderschap wellicht tot nieuwe inzichten over de borging van organisationele veranderingen zou leiden. Hierbij kan niet alleen naar een bevestiging worden gezocht of de desbetreffende factor van invloed is op de borging, maar er kan ook worden onderzocht of het onderscheid tussen management en leiderschap relevant is aangaande de borging. Tevens bestond er de veronderstelling dat management en leiderschap niet alleen een factor is die invloed heeft op de borging van veranderingen, maar zelf ook invloed uitoefent op de andere factoren. Bij het beschrijven van de factoren die van invloed zijn op de borging van afspraken en werkmethoden, zijn de factoren die in de bestudeerde literatuur zijn besproken als inspiratiebron gebruikt. Er kan worden gesteld dat beide beschrijvingen van factoren veel overeenkomsten vertonen. De factoren betreffende effectief management en leiderschap, het monitoren en bijsturen en het blijven informeren en communiceren komen duidelijk overeen. Deze factoren worden ook op eenzelfde manier uitgelegd. In de literatuur wordt tevens gesproken over het hebben van een gezamenlijk doel. Deze factor kan worden gekoppeld aan de factor van het optreden als een collectieve identiteit. Bij deze factor is niet zozeer het accent gelegd op een gezamenlijk doel, maar het hebben van een gezamenlijk doel en visie kan wel onderdeel uitmaken van de collectieve identiteit. Het doel en de visie kunnen op deze manier ook worden uitgedragen. Een andere factor die in de literatuur wordt genoemd is het uitdragen van een positieve cultuur. Deze factor kan worden gekoppeld aan de factor betreffende het geven van feedback. Hierbij is immers ook een veilige cultuur als voorwaarde gesteld. De factor betrokkenheid van het management en de medewerkers is niet als zodanig in dit empirische deel van het onderzoek naar voren gekomen. In de literatuur zijn ook een aantal faalfactoren beschreven. Bij de factoren die naar aanleiding van de interviews zijn gecategoriseerd, zijn de genoemde faalfactoren omgezet in succesfactoren. Hier is voor gekozen omdat de factoren op deze manier op eenvoudige wijze kunnen worden vertaald in aanbevelingen voor de praktijk. In de literatuur is als faalfactor wisselingen in het personele bestand genoemd. Hier sluit de factor betreffende het trainen en socialiseren van nieuw personeel goed bij aan. Andere genoemde faalfactoren zijn de afwezigheid van voldoende discipline en verslapping van de aandacht. De factor betreffende

61

het creëren van sociale druk kan zorgen voor een toename van de discipline en de aandacht binnen een keten, omdat sociale druk een stimulerend effect heeft op het handelen naar de bestaande afspraken en werkmethoden. Tot slot is het ontbreken van voldoende menskracht als faalfactor genoemd in de literatuur. De factor betreffende de beschikbaarheid van voldoende middelen voor betrokkenen sluit hier goed bij aan. Immers, wanneer er voldoende tijd, geld en menskracht beschikbaar is voor de betrokkenen, komt dit de borging van de keten ten goede. De verschillen tussen de factoren die beschreven zijn in de literatuur en de factoren die zijn beschreven op basis van de interviews, kunnen niet worden verklaard vanuit het verschil tussen organisationele veranderingen en ketenzorg. Er kan niet worden gesteld dat voor ketenzorg specifiek andere factoren een rol spelen bij borging dan bij andere veranderingsprocessen. Bij de beschreven factoren gaat het immers om een toepassing van generieke factoren betreffende veranderingsprocessen en niet over factoren die specifiek op ketenzorg van toepassing zijn. De factoren zoals die in de resultaten zijn beschreven, zijn zo geformuleerd en gecategoriseerd dat ze toegepast kunnen worden bij de borging van andere veranderingsprocessen dan ketenzorg. Over het algemeen kan worden gesteld dat de beschreven factoren invloed uitoefenen op alle drie vormen van coördinatiemechanismen. Er bestaan echter een aantal uitzonderingen. Een voorbeeld hiervan is het monitoren en bijsturen. Deze factor heeft logischerwijs het meest betrekking op het registratiesysteem en daarmee op het systeem coördinatiemechanisme. Evidence based criteria en flexibele standaardisatie oefenen voornamelijk invloed uit op de systeem mechanismen en op de onpersoonlijke mechanismen. Er is dus geen spraken van een duidelijk verband tussen de beschreven factoren en de verschillende vormen van coördinatiemechanismen, aangezien de meeste factoren invloed uitoefenen op alle vormen van coördinatiemechanismen. Management en leiderschap Over management en leiderschap is er voldoende relevante literatuur beschikbaar. In dit onderzoek is er uitgegaan van een onderscheid tussen beide concepten, terwijl er ook auteurs zijn die dit onderscheid niet maken. In de interviews met de verschillende respondenten is dit onderscheid niet expliciet benoemd, maar er is wel op een impliciete wijze aandacht aan besteedt. Zo is er aan de respondenten gevraagd of zij binnen de CVA-keten meer waarde hechten aan het vasthouden aan bestaande afspraken en werkmethoden of aan innovaties. Zoals in de resultaten is te lezen, zijn de respondenten het er unaniem over eens dat beide aspecten van cruciaal belang zijn binnen een CVA-keten. Op basis hiervan kan de aanname worden gedaan dat de keuze voor het ontbreken van een onderscheid tussen management en leiderschap niet tot andere inzichten had geleid. Immers, ook in dat geval hadden de respondenten aangegeven beide aspecten belangrijk te vinden binnen CVA-ketens. Ketenzorg Voor dit onderzoek is vooral gebruik gemaakt van recente literatuur over ketenzorg, aangezien ketenzorg een relatief recente ontwikkeling is. De beschikbare literatuur over ketenzorg is voornamelijk gefocust op de implementatie van zorgketens en er is nog weinig literatuur te

62

vinden over het borgen van ketens. In dit onderzoek staat de borging van afspraken en werkmethoden binnen zorgketens centraal. Om dit te onderzoeken zijn twee theoretische begrippen uitgewerkt, te weten coördinatie en continuïteit. In de literatuur is te vinden dat coördinatie cruciaal is voor het goed laten verlopen van zorgverlening binnen zorgketens. Bij de zoektocht naar literatuur over coördinatie bleek het onderscheid gemaakt door Fabbricotti (2007) goed van toepassing te zijn op de borging van afspraken en werkmethoden binnen de CVA-ketens. Om deze reden is het onderscheid tussen systeem coördinatiemechanismen, persoonlijke coördinatiemechanismen en onpersoonlijke coördinatiemechanismen gebruikt bij het beschrijven van de borging van de afspraken en werkmethoden. Bij het beschrijven van het begrip continuïteit is gebruik gemaakt van de indeling zoals beschreven door Van Wijngaarden (2006), namelijk patiëntlogistieke afstemming, informatielogistieke afstemming en zorginhoudelijke afstemming. Deze indeling is gebruikt voor het beschrijven van de resultaten van de onderzochte CVA-ketens. Vanuit de verschillende coördinatiemechanismen is beschreven welke invloed deze mechanismen hebben op de afstemming binnen de ketens. Bij het analyseren van de onderzoeksresultaten zijn beide vormen van onderscheid echter niet relevant gebleken. Op basis hiervan kan worden gesteld dat de theorie van Fabbricotti (2007) en de theorie van Van Wijngaarden (2006) slechts een kaderstellende rol hebben gespeeld bij het beschrijven van de mate van borging van de afspraken en werkmethoden. Wellicht hadden andere theorieën meer toegevoegde waarde kunnen hebben om de invloed van management en leiderschap op de borging specifieker aan te tonen. De gebruikte indelingen doen echter geen afbreuk aan de individuele aspecten van de coördinatie en de continuïteit. 6.1.2 Reflectie op de methoden en resultaten Het doel van dit onderzoek is het verkrijgen van inzicht in de rol van management en leiderschap bij de borging van afspraken en werkmethoden binnen CVA-ketens. In dit afstudeeronderzoek is gebruik gemaakt van kwalitatieve onderzoeksmethoden. Door middel van het uitvoeren van een literatuuronderzoek, het afnemen van interviews en het uitvoeren van een documentenanalyse is inzicht verkregen in de invloed van management en leiderschap bij borging. Bij de start van dit onderzoek was nog niet precies duidelijk waar de nadruk op zou komen te liggen. De gekozen onderzoeksmethoden zijn effectief gebleken voor het beschrijven en analyseren van de borging van afspraken en werkmethoden binnen de twee onderzochte ketens. Echter, kwalitatief onderzoek brengt ook een aantal beperkingen met zich mee. Er is getracht de invloed van deze beperkingen op de resultaten van dit onderzoek te beperken. Deze beperkingen en de hierbij gemaakte keuzen worden hieronder verder uitgewerkt. Respondenten De twee onderzochte ketens hebben beide tussen 2002 en 2004 deelgenomen aan het CBO Doorbraakproject. Voor het onderzoeken van borging is het van belang om de huidige situatie te kunnen vergelijken met de situatie van ongeveer vijf jaar geleden. Door CVA-ketens te onderzoeken die aan dit project hebben meegewerkt, was zeker dat de ketens al vanaf 2004 bestonden. De keuze voor het onderzoeken van CVA-ketens die hebben deelgenomen aan het Doorbraakproject heeft naar verwachting geen invloed op de resultaten van dit onder-

63

zoek. Het is aannemelijk dat de deelname van de ketens aan dit project de resultaten van de ketens beïnvloed, maar het is niet aannemelijk dat de factoren die van invloed zijn op de borging van afspraken en werkmethoden anders zijn bij ketens die niet aan dit project hebben deelgenomen. Het is ook niet te verwachten dat de rol van management en leiderschap door de deelname aan het Doorbraakproject is beïnvloed. In dit onderzoek zijn in totaal tien respondenten geïnterviewd. Dit aantal is te klein om op statistische gronden uitspraken met betrekking tot de resultaten van dit onderzoek te kunnen doen. Echter, door interviews af te nemen bij verschillende professionals binnen de ketens is getracht de validiteit te verbeteren. Naast professionals met een leidinggevende functie zijn ook zorgprofessionals geïnterviewd. Door personen met verschillende functies en achtergronden te interviewen, is getracht een volledig beeld te krijgen van de rol die management en leiderschap speelt bij het borgen van afspraken en werkmethoden binnen de CVAketens. Na ieder interview is aan de respondent gevraagd welke personen nog meer relevant zijn om bij dit onderzoek te betrekken. Op deze manier is geprobeerd om de meest relevante respondenten te selecteren voor dit onderzoek. Bij het selecteren van de respondenten is rekening gehouden met de beschikbaarheid en bereidwilligheid van de relevante actoren. Hierbij is het van belang te vermelden dat in keten B het medisch hoofd en de zorglijncoördinator van de zorglijn Cerebrovasculaire Ziekten niet beschikbaar waren voor deelname aan dit onderzoek. Beide personen worden wel relevant geacht voor dit onderzoek en interviews met deze personen hadden mogelijk tot verbeterde inzichten betreffende keten B geleidt. De huisartsen en paramedische professionals zijn in dit onderzoek bewust buiten beschouwing gelaten, om de focus van het onderzoek enigszins te beperken. Het is niet aannemelijk dat het betrekken van huisartsen en paramedische professionals bij dit onderzoek tot andere resultaten zou hebben geleid. Huisartsen zijn louter een extra schakel in de zorgketen, waarvoor coördinatie en continuïteit van groot belang zijn. Paramedische professionals spelen een belangrijke rol binnen de zorgketen en dit heeft tot gevolg dat de onderlinge afstemming van cruciaal belang is. De omvang van dit onderzoek dwingt om een focus aan te brengen en derhalve zijn de paramedische professionals bewust buiten beschouwing gelaten. Dit doet echter geen afbreuk aan de factoren die van invloed zijn op borging van de afspraken en werkmethoden binnen de twee onderzochte ketens. Dataverzameling en –analyse Een belangrijk deel van de data is verzameld met behulp van semi-gestructureerde interviews. Bij deze interviews is gebruik gemaakt van een vragenlijst. Op basis van de reeds afgenomen interviews zijn in de vragenlijst een aantal wijzigingen doorgevoerd. Zo werd er in de eerste vragenlijst veel aandacht besteed aan het CBO Doorbraakproject en de resultaten van dit project. Gaandeweg het onderzoek bleek dit geen relevante informatie op te leveren en is besloten deze vragen achterwege te laten bij de volgende interviews. Voor het analyseren van de data is gebruik gemaakt van coderen. In paragraaf 3.4 is beschreven dat het coderen uit drie verschillende fases ontstaat. Deze fases zijn daadwerkelijk doorlopen in het analyseproces en dit heeft geleid tot de bestaande structuur van de analyse en resultaten.

64

Validiteit en betrouwbaarheid In paragraaf 3.5 zijn een aantal methoden beschreven om de validiteit van het onderzoek te verhogen, die ook daadwerkelijk zijn uitgevoerd. Door verschillende methoden van dataverzameling te gebruiken en door verschillende professionals te interviewen, is het mogelijk om vanuit verschillende invalshoeken de borging van afspraken en werkmethoden binnen de onderzochte CVA-ketens te onderzoeken. Op deze manier zijn de overeenkomsten en verschillen tussen de respondenten en de CVA-ketens inzichtelijk gemaakt, wat heeft bijgedragen aan het beantwoorden van de centrale probleemstelling. Door gebruik te maken van semi-gestructureerde vragenlijsten is voorkomen dat niet alle belangrijke aspecten aan bod zijn gekomen tijdens de interviews. Echter, de kans bestaat dat deze vragenlijsten hebben geleid tot vragen die als sturend zijn ervaren door de respondenten. Dit had voorkomen kunnen worden door met een topiclijst te werken, in plaats van met een vragenlijst. Een consequente toepassing van theoretische termen en begrippen draagt bij aan een hogere mate van betrouwbaarheid. De invulling van de begrippen statisch en dynamisch borgen is gedurende het onderzoek gewijzigd en is pas tijdens de data-analyse vastgesteld. Doordat deze definities ten tijde van de interviews nog niet waren vastgesteld, kan dit invloed hebben gehad op de vraagstelling tijdens de interviews. Er kan echter worden aangenomen dat de invloed hiervan gering is, omdat de definities voornamelijk bij de analyse zijn toegepast. Toch is het van belang om bij vervolgonderzoek voorafgaand aan de dataverzameling alle definities scherp gedefinieerd te hebben, om eventuele beïnvloeding van resultaten te voorkomen. De resultaten en conclusies van dit onderzoek zijn niet per definitie generaliseerbaar. Door de aard en omvang van het onderzoek is er geen sprake van generaliseerbaarheid op statistische gronden, maar op basis van de analyse en resultaten kunnen er wel aannames worden gedaan met betrekking tot de generaliseerbaarheid. In dit onderzoek staan twee CVAketens centraal. Het zou de betrouwbaarheid van het onderzoek ten goede komen wanneer er meer CVA-ketens werden onderzocht, maar in verband met de omvang van dit onderzoek en de complexiteit van het onderwerp is er voor gekozen om twee ketens centraal te stellen en de resultaten vanuit deze ketens te genereren. Vanzelfsprekend hebben de resultaten van dit onderzoek betrekking op de twee onderzochte CVA-ketens. Het is de vraag of deze resultaten ook van toepassing zijn op andere CVAketens of dat de resultaten aan de desbetreffende regio’s zijn gebonden. Het is niet aannemelijk dat de resultaten aan de regio’s zijn gebonden, omdat de factoren die een rol spelen bij de borging van afspraken en werkmethoden ook niet aan bepaalde regio’s gebonden zijn. Deze factoren zijn generiek en houden geen verband met de regio’s waarin de onderzochte CVA-ketens actief zijn. Er is immers sprake van een zekere mate van overlap tussen de factoren die in beide ketens als relevant worden beschouwd bij het borgen van afspraken en werkmethoden. Tevens bestaat er een duidelijke overlap met de factoren die in de bestudeerde literatuur zijn beschreven. Vervolgens kan de vraag worden gesteld of de resultaten van dit onderzoek van toepassing zijn op andere zorgketens dan CVA-ketens. Hierbij kan bijvoorbeeld worden gedacht aan een dementieketen. Bij zorgketens voor andere ziektebeelden staan de begrippen coördinatie en continuïteit ook centraal. Er zullen waarschijnlijk andere ketenpartners en/of disciplines werkzaam zijn binnen deze ketens, maar dit zal geen

65

invloed hebben op de factoren die van invloed zijn op de borging en op de rol van management en leiderschap hierbij. Tot slot kan de vraag worden gesteld in hoeverre de resultaten van dit onderzoek specifiek betrekking hebben op zorgketens. Het is aannemelijk dat de genoemde factoren ook van belang zijn voor andere samenwerkingsprocessen dan zorgketens. Op basis van de literatuurstudie van worden vastgesteld dat de factoren die van invloed zijn op borging van veranderingsprocessen sterke overeenkomsten vertonen met de beschreven bouwstenen die van invloed zijn op duurzame ketenrelaties. 6.2 Aanbevelingen In deze paragraaf worden een aantal aanbevelingen gedaan voor aanvullend onderzoek en voor de praktijk. 6.2.1 Aanbevelingen voor vervolgonderzoek   In een vervolgonderzoek is het aan te bevelen om meer dan twee ketens te onderzoeken, om zo de betrouwbaarheid van het onderzoek te vergroten.   In dit onderzoek ligt de nadruk op de borging van afspraken en werkmethoden. De resultaten van de CVA-ketens zijn grotendeels buiten beschouwing gelaten. In een vervolgonderzoek zouden deze resultaten, zoals de doorstroomtijd, kunnen worden meegenomen bij de analyse en worden verbonden aan de borging van de afspraken en werkmethoden.   De respondenten in dit onderzoek waren het niet eens over wie de leidinggevende functie binnen een CVA-keten zou moeten bekleden. Er is wel geconcludeerd dat het van belang is dat een leidinggevende voldoende aanzien en bevoegdheden heeft binnen de keten en tevens inhoudelijk gezien op de hoogte is en blijft van de zorg rondom CVApatiënten. Dit vraagstuk kan verder worden uitgewerkt in aanvullend onderzoek.   In de vorige paragraaf is naar voren gekomen dat het aannemelijk is dat de resultaten van dit onderzoek niet alleen betrekking hebben op CVA-ketens, maar ook relevant zijn voor zorgketens van andere ziektebeelden. Het is interessant om in een vervolgonderzoek verschillende zorgketens met elkaar te vergelijken, om zo deze aanname te bevestigen of te verwerpen. 6.2.2 Aanbevelingen voor de praktijk In dit onderzoek is veel aandacht besteed aan de invloed van management en leiderschap op de borging van afspraken en werkmethoden. Hieruit is naar voren gekomen dat sturing binnen CVA-ketens van cruciaal belang is. Het is belangrijk om te erkennen dat het aansturen van een keten zeer complex is en er moet worden nagedacht over de invulling van een coördinerende of regisserende rol binnen de keten. De aanbevelingen voor de praktijk zijn onderverdeeld in sturing op drie verschillende niveaus. Sturing op operationeel niveau   Het is van belang dat er duidelijkheid bestaat over de onderlinge verantwoordelijkheden binnen de ketens en dat er duidelijke aanspreekpunten bij iedere ketenpartner worden benoemd.   Het is aan te bevelen om de zorginhoudelijke afstemming te standaardiseren, maar hierbij wel flexibel te blijven en de standaarden continu aan te passen aan nieuwe inzichten.

66

 

Nieuw personeel moet goed worden ingewerkt en gesocialiseerd binnen de keten, om zo het verloren gaan van belangrijke kennis op te vangen bij wisseling en verloop van personeel.

Sturing op tactisch niveau   Het is belangrijk om de kwaliteit van de zorgverlening in de keten continu te monitoren. Dit kan worden gedaan aan de hand van vooraf vastgestelde prestatie-indicatoren en kwaliteitsnormen. De verkregen informatie dient als basis voor het tijdig bijsturen van de keten. In een ketenoverleg, bijvoorbeeld in de vorm van een werkgroep, kan worden gereflecteerd op de voortgang van de keten.   Wanneer er bepaalde standaarden worden vernieuwd, is het van belang om deze wijzigingen duidelijk te communiceren naar de medewerkers van de keten. Dit kan bijvoorbeeld door middel van presentaties worden gedaan.   Het geven van feedback moet worden gestimuleerd door een leidinggevende persoon, omdat dit bijdraagt aan borging. Hiervoor is een veilige cultuur binnen een keten erg belangrijk. Sturing op strategisch niveau   Het is aan te bevelen om binnen een keten een collectieve identiteit te ontwikkelen en deze ook uit te dragen naar de omgeving. Hierbij past het ontwikkelen van een ketenbrede visie.   Een andere aanbeveling betreft de beschikbaarheid van middelen. Voldoende geld en tijd zijn belangrijke voorwaarden voor het borgen van afspraken en werkmethoden.

67

Literatuurlijst  

Balogun, J., V. Hope Hailey. 2008. Exploring Strategic Change. Third edition. New Jersey: Prentice Hall.

 

Boddy, D. 2002. Management: An Introduction. Financial Times: Prentice Hall.

 

Boeije, H. 2008. Analyseren in kwalitatief onderzoek. Amsterdam: Uitgeverij Boom.

 

Buchanan, D., R. Badham. 1999. Politics and Organizational Change: The Lived Experience. Human Relations. Volume 52 (5).

 

Buchanan, D.A., L. Fitzgerald, D. Ketley. 2007. The sustainability and spread of organizational change. Routledge London and New York.

 

Burnard, P. 1991. A method of analysing interview transcripts in qualitative research. Nurse Education Today. 11: 461-466.

 

Burnes, B. 2004. Managing Change. Financial Times: Prentice Hall.

 

(CBO). 2009a. CVA Ketenzorg [internet]. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. [aangehaald op 02-02-2010]. Bereikbaar op http://www.cbo.nl/thema/Doorbraak/Afgesloten-projecten/CVA-ketenzorg/.

 

(CBO). 2009b. Doorbraak [internet]. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. [aangehaald op 02-02-2010]. Bereikbaar op http://www.cbo.nl/thema/Doorbraak/.

 

Cooper, D.R., P.S. Schindler. 2006. Business Research Methods. New York: McGrawHill.

 

Cummings, T.G., C.G. Worley. 2005. Organization Development & Change. Eight Edition. Thomson: South Western.

 

Dassen, Th.W.N., F.M. Keuning. 2003. Lezen en beoordelen van onderzoekspublicaties. Baarn: HB Uitgevers.

 

Etheredge, L., S.B. Jones, L. Lewin. 1996. What Is Driving Health System Change. The new, fundamental forces for change as seen by health care leaders and market watchers. Health Affairs. The People-to-People Health Foundation, Inc.

 

Fabbricotti, I.N. 2007. Het ontwikkelen van ketenprojecten. In: Zorgen voor zorgketens. Integratie en fragmentatie in de ontwikkeling van zorgketens. Rotterdam.

 

Grol, R., M. Wensing. 2006. Implementatie: Effectieve verandering in de patiëntenzorg. Derde, herziene druk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg.

68

 

Huijsman, R., N.S. Klazinga, W.J.M. Scholte op Reimer. 2001. Beroerte, beroering en borging in de keten. Resultaten van de Edisse-studie van drie regionale experimenten met stroke service. Rotterdam: ZonMw / Erasmus MC.

 

IGZ. 2003. Staat van de gezondheidszorg 2003, ketenzorg bij chronisch zieken. Den Haag.

 

Jong, J.T.E. de, D.J.M. de Vries, M.J. Zaagman-van Buuren. 2003. Interne geneeskunde. Vierde, herziene druk. Bohn Stafleu van Loghum: Houten/Mechelen.

 

Kotter, J.P. 1997. Leiderschap bij verandering. Boston: Harvard Business School Press.

 

Mahoney, F.I., D. Barthel. 1965. Functional evaluation: The Barthel Index. Maryland State Medical Journal 14:56-61.

 

Miller, D. 2004. Building sustainable change capability. Industrial and Commercial Training. Volume 36 (1).

 

Pfeifer, T., R. Schmitt, T. Voigt. 2005. Managing change: quality-oriented design of strategic change processes. The TQM Magazine. Volume 17 (4):297-308.

 

(RIVM). 2009. Beroerte: omvang van het probleem [internet]. Nationaal Kompas Volksgezondheid. Versie 3.20. 10 december 2009. RIVM Bilthoven. [aangehaald op 20-012010]. Bereikbaar op http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1017n17966.html.

 

Rosendal, H., K. Ahaus, R. Huijsman, C. Raad. 2009. Ketenzorg. Praktijk in perspectief. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg.

 

RVZ. 1998. Redesign van de eerstelijn in transmuraal perspectief. Zoetermeer.

 

Schouten, L. 2004. De achilleshiel van Doorbraakprojecten: verspreiding van opgedane resultaten en kennis stagneert. Medisch Contact 59 (42):1642-1644.

 

Swanborn, P.G. 2006. Basisboek sociaal onderzoek. Amsterdam: Uitgeverij Boom.

 

Vries, G. de, U.F. Hiddema. 2001. Management van patiëntenstromen. Medicus en Management. Bohn Stafleu van Loghum: Houten/Antwerpen.

 

Wit, M.A.A. de, M.W.E.P. Broeken. 2000. Coördinatie van zorg in de verpleegkundige beroepsuitoefening. Utrecht/Zutphen: ThiemeMeulenhoff.

 

Yukl, G., R. Lepsinger. 2005. Why integrating the leading and managing roles is essential for organizational effectiveness. Organizational Dynamics. Elsevier Inc. Volume 34 (4).

69

 

Zaleznik, A. 1992. Managers and leaders: Are they different? Harvard Business Review, March-April.

Documenten   A1 – Plan van Aanpak. 2003.   A2 – Overdrachtsnotitie borging. 2008.   A3 – Matrix. 2010.   A4 – Kennisuitwisseling CVA. 2007.   A5 – Samenwerkingsovereenkomst. 2008.   A6 – Patiënten Informatie Dossier. 2010.   B1 – Borgingsdocument. 2005.

70