Yogyakarta, ………………………………………… Nomor Lampiran Perihal
: : :
Permohonan Surat Izin Praktik Dokter Umum/Gigi/Spesialis Perorangan
Kepada Yth. Kepala Dinas kesehatan Kota Yogyakarta di Yogyakarta
Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap : …………………………………………………………………………………………………………………….. Tempat / tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………………………….. Alamat rumah, telpon : …………………………………………………………………………………………………………………….. Jenis kelamin : …………………………………………………………………………………………………………………….. Lulusan (Perguruan Tinggi) : …………………………………………………………………………………………………………………….. Tahun lulus : …………………………………………………………………………………………………………………….. Nomor STR : …………………………………………………………………………………………………………………….. NIK (No. Induk Kependudukan) : …………………………………………………………………………………………………………………….. Alamat tempat Praktik : …………………………………………………………………………………………………………………….. No. Rekomendasi IDI/PDGI : …………………………………………………………………………………………………………………….. Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat praktik ke …… ( ……… ). Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1. Foto copy Kartu Tanda penduduk (KTP) 2. Foto copy Ijazah, sesuai profesi 3. Foto copy Tanda Izin Gangguan (HO) 4. Surat keterangan Sehat Fisik dan Mental, dari dokter yang mempunyai SIP 5. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya; 6. Surat pernyataan bersedia praktik paling banyak di 3 (tiga) tempat, bermaterai cukup 7. Foto copy hasil pengambilan dan pemeriksaan oleh Laboratorium kualitas air sumur, atau bukti pembayaran rekening bila menggunakan air PDAM 8. Surat pernyataan sanggup memeriksakan kualitas air minimal 6 bulan sekali, bermaterai 9. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir oleh Konsil Kedokteran Indonesia 10. Surat pernyataan bahwa STR yang digunakan untuk mengajukan SIP adalah benar-benar foto copy STR yang dilegalisir oleh KKI 11. Rekomendasi organisasi profesi yang bersangkutan (rekomendasi dari IDI/PDGI) 12. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm 13. Foto copy SIP lain yang masih berlaku 14. Foto copy surat kerjasama pengelolaan limbah medis dengan sarana kesehatan lain yang mempunyai pengelolaan limbah medis 15. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat 16. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter yang bekerja pada instansi / fasilitas pelayanan kesehatan lainnya secara purna waktu 17. Surat kuasa bila tidak mengurus sendiri Berkas dan lampiran dimasukkan dalam stopmap warna merah dan ditulis nama pemohon serta jenis izin yang dimohon. Pemohon
( ………………………………………….. )
1 lbr 1 lbr 1 lbr 1 lbr 1 lbr 1 lbr 1 lbr 1 lbr 1 lbr 1 lbr 1 lbr 2 lbr 1 lbr 1 lbr 1 lbr 1 lbr 1 lbr
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : …………………………………………………………………………………………………………………….. Tempat / tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………….. Lulusan : …………………………………………………………………………………………………………………….. Tahun Lulus : …………………………………………………………………………………………………………………….. Anggota IDI/PDGI Cabang: 1. Kota Yogyakarta 2. Kab. Sleman 3. Kab. Bantul 4. Kab. Kulon Progo 5. Kab. Gunungkidul 6. Luar DIY ………..……………………...
Dengan ini menyatakan sanggup : 1. Melaksanakan Undang-undang Praktik Kedokteran Nomor 29 Tahun 2004 dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku 2. Melaksanakan praktik tidak lebih dari 3 (tiga) tempat praktik : 1). Nama Sarana/Perorangan : ………………………………………………………………………………………………. Alamat : ………………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………………….
Hari & Jam Praktik 2). Nama Sarana/Perorangan Alamat
: ………………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………………….
Hari & Jam Praktik 3). Nama Sarana/Perorangan Alamat
: ………………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………………….
Hari & Jam Praktik
: ……………………………………………………………………………………………….
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya apabila data yang kami sampaikan tidak benar saya sanggup menerima sangsi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Yogyakarta, …………………………...……………………….. Yang menyatakan,
………………………………………………….
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Tempat / tanggal lahir
:
Alamat
:
Lulusan
:
Tahun Lulus
:
…………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………..
Anggota IDI/PDGI Cabang: 1. Kota Yogyakarta 2. Kab. Sleman 3. Kab. Bantul 4. Kab. Kulon Progo 5. Kab. Gunungkidul 6. Luar DIY ………..……………………...
Dengan ini menyatakan bahwa Surat Tanda Registrasi Dokter / Dokter Gigi yang digunakan untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Dokter / Dokter Gigi adalah benar-benar foto copy Surat Tanda Registrasi Dokter / Dokter Gigi yang dilegalisir oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila data yang kami sampaikan tidak benar saya sanggup menerima sangsi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Yogyakarta, …………………………...……………………….. Yang menyatakan,
………………………………………………….
ARSIP Jenis Izin Nama Pemohon 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
TANDA TERIMA BERKAS PERMOHONAN : Praktik Dokter Umum/Gigi/Spesialis Perorangan : …………………………………………………………………………………………………………………….. / Telp. ……………………………………….
Foto copy Kartu Tanda penduduk (KTP) 1 lembar Foto copy Ijazah, sesuai profesi 1 lembar Foto copy Tanda Izin Gangguan (HO) 1 lembar Surat keterangan Sehat Fisik dan Mental 1 lembar Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik 1 lembar Surat pernyataan bersedia praktik paling banyak di 3 (tiga) 1 lembar Foto copy hasil pemeriksaan kualitas air / rekening PDAM 1 lembar Surat pernyataan sanggup memeriksakan kualitas air setiap 6 bln 1 lembar Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir KKI 1 lembar Surat pernyataan FC STR adalah FC yang dilegalisir oleh KKI 1 lembar Rekomendasi organisasi profesi 1 lembar Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm (latar belakang merah) 2 lembar Foto copy SIP lain yang masih berlaku (untuk SIP II dan III) 1 lembar Foto copy MOU pengelolaan limbah medis 1 lembar Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat 1 lembar Surat Persetujuan atasan langsung bagi pegawai pemerintah/swasta 1 lembar Surat kuasa bila tidak mengurus sendiri 1 lembar Stopmap warna merah Berkas LENGKAP/BELUM LENGKAP Diterima Tgl. ……………………………………………….. Verifikator Yang menerima Yang menyerahkan
( ……………………………………………………. )
( ……………………………………………………. )
( ……………………………………………………. )
Untuk Pemohon Penerbitan SIP di Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta tidak dipungut biaya apapun (gratis)
TANDA TERIMA BERKAS PERMOHONAN Jenis Izin : Praktik Dokter Umum/Gigi/Spesialis Perorangan Nama Pemohon : …………………………………………………………………………………………………………………….. / Telp. ………………………………………. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
Foto copy Kartu Tanda penduduk (KTP) 1 lembar Foto copy Ijazah, sesuai profesi 1 lembar Foto copy Tanda Izin Gangguan (HO) 1 lembar Surat keterangan Sehat Fisik dan Mental 1 lembar Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik 1 lembar Surat pernyataan bersedia praktik paling banyak di 3 (tiga) 1 lembar Foto copy hasil pemeriksaan kualitas air / rekening PDAM 1 lembar Surat pernyataan sanggup memeriksakan kualitas air setiap 6 bln 1 lembar Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir KKI 1 lembar Surat pernyataan FC STR adalah FC yang dilegalisir oleh KKI 1 lembar Rekomendasi organisasi profesi 1 lembar Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm (latar belakang merah) 2 lembar Foto copy SIP lain yang masih berlaku (untuk SIP II dan III) 1 lembar Foto copy MOU pengelolaan limbah medis 1 lembar Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat 1 lembar Surat Persetujuan atasan langsung bagi pegawai pemerintah/swasta 1 lembar Surat kuasa bila tidak mengurus sendiri 1 lembar Stopmap warna merah Berkas LENGKAP/BELUM LENGKAP Diterima Tgl. ……………………………………………….. Verifikator Yang menerima Yang menyerahkan
( ……………………………………………………. )
( ……………………………………………………. )
( ……………………………………………………. )
Yogyakarta, ………………………………………… Nomor : Lampiran : Perihal :
Permohonan Surat Izin Praktik Dokter Umum/Gigi/Spesialis di Sarana
Kepada Yth. Kepala Dinas kesehatan Kota Yogyakarta di Yogyakarta
Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap : …………………………………………………………………………………………………………………….. NIK (No. Induk Kependudukan) : …………………………………………………………………………………………………………………….. Tempat / tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………………………….. Jenis kelamin : …………………………………………………………………………………………………………………….. Lulusan (Perguruan Tinggi) : …………………………………………………………………………………………………………………….. Tahun lulus : …………………………………………………………………………………………………………………….. Alamat rumah, telpon : …………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………..
Nomor STR Nama sarana kesehatan Alamat tempat Praktik No. Rekomendasi IDI/PDGI
: : : :
…………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat praktik ke …… ( ……… ). Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : 1. Foto copy Kartu Tanda penduduk (KTP) 1 lbr 2. Foto copy Ijazah, sesuai profesi 1 lbr 3. Foto copy Tanda Izin Gangguan (HO) dan Izin Sarana Kes 1 lbr 1 lbr 4. Surat keterangan persetujuan kerja dari pemimpin sarana pelayanan kesehatan 1 lbr 5. Foto copy Surat Izin Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat bekerja 6. Surat keterangan Sehat Fisik dan Mental, dari dokter yang mempunyai SIP 7. Surat pernyataan bersedia praktik paling banyak di 3 (tiga) tempat, bermaterai cukup 1 lbr 8. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir oleh Konsil Kedokteran Indonesia 1 lbr yang masih berlaku 9. Surat pernyataan bahwa STR yang digunakan untuk mengajukan SIP adalah benar-benar 1 lbr foto copy STR yang dilegalisir oleh KKI 10. Rekomendasi organisasi profesi yang bersangkutan (rekomendasi dari IDI/PDGI) 1 lbr 11. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm 2 lbr 1 lbr 12. Foto copy SIP lain yang masih berlaku 13. Foto copy MOU pengelolaan limbah medis sarana tempat praktik atau pernyataan dari 1 lbr pemimpin sarana kesehatan yang melakukan pengelolaan limbah medis sendiri 14. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter yang bekerja pada instansi / fasilitas 1 lbr pelayanan kesehatan lainnya secara purna waktu 15. Surat kuasa bila tidak mengurus sendiri 1 lbr Berkas dan lampiran dimasukkan dalam stopmap warna merah dan ditulis nama pemohon serta jenis izin yang dimohon. Pemohon
( ………………………………………….. )
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : …………………………………………………………………………………………………………………….. Tempat / tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………….. Lulusan : …………………………………………………………………………………………………………………….. Tahun Lulus : …………………………………………………………………………………………………………………….. Anggota IDI/PDGI Cabang: 1. Kota Yogyakarta 2. Kab. Sleman 3. Kab. Bantul 4. Kab. Kulon Progo 5. Kab. Gunungkidul 6. Luar DIY ………..……………………...
Dengan ini menyatakan sanggup : 1. Melaksanakan Undang-undang Praktik Kedokteran Nomor 29 Tahun 2004 dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku 2. Melaksanakan praktik tidak lebih dari 3 (tiga) tempat praktik : 1). Nama Sarana/Perorangan : ………………………………………………………………………………………………. Alamat : ………………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………………….
Hari & Jam Praktik 2). Nama Sarana/Perorangan Alamat
: ………………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………………….
Hari & Jam Praktik 3). Nama Sarana/Perorangan Alamat
: ………………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………………………………….
Hari & Jam Praktik
: ……………………………………………………………………………………………….
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya apabila data yang kami sampaikan tidak benar saya sanggup menerima sangsi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Yogyakarta, …………………………...……………………….. Yang menyatakan,
………………………………………………….
SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Tempat / tanggal lahir
:
Alamat
:
Lulusan
:
Tahun Lulus
:
…………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………..
Anggota IDI/PDGI Cabang: 1. Kota Yogyakarta 2. Kab. Sleman 3. Kab. Bantul 4. Kab. Kulon Progo 5. Kab. Gunungkidul 6. Luar DIY ………..……………………...
Dengan ini menyatakan bahwa Surat Tanda Registrasi Dokter / Dokter Gigi yang digunakan untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Dokter / Dokter Gigi adalah benar-benar foto copy Surat Tanda Registrasi Dokter / Dokter Gigi yang dilegalisir oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila data yang kami sampaikan tidak benar saya sanggup menerima sangsi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Yogyakarta, …………………………...……………………….. Yang menyatakan,
………………………………………………….
ARSIP Jenis Izin Nama Pemohon
TANDA TERIMA BERKAS PERMOHONAN : Praktik Dokter Umum/Gigi/Spesialis di Sarana : …………………………………………………………………………………………………………………….. / Telp. ……………………………………….
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Foto copy Kartu Tanda penduduk (KTP) Foto copy Ijazah, sesuai profesi Foto copy Tanda Izin Gangguan (HO) dan Izin Sarana Kesehatan Surat keterangan persetujuan kerja dari pemimpin sarana kesehatan Surat keterangan Sehat Fisik dan Mental Foto Copy Surat Izin Sarana Surat pernyataan bersedia praktik paling banyak di 3 tempat Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir KKI Surat pernyataan FC STR adalah FC yang dilegalisir oleh KKI Rekomendasi organisasi profesi Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm (latar belakang merah) Foto copy SIP lain yang masih berlaku (untuk SIP II dan III) Foto copy MOU pengelolaan limbah medis/mengelola sendiri Surat kuasa bila tidak mengurus sendiri Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter yang bekerja pada instansi / fasilitas pelayanan kesehatan lainnya secara purna waktu 16. Stopmap warna merah
Verifikator
( ……………………………………………………. )
Berkas LENGKAP/BELUM LENGKAP Diterima Tgl. ……………………………………………….. Yang menerima
( ……………………………………………………. )
1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 2 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar
Yang menyerahkan
( ……………………………………………………. )
Untuk Pemohon Penerbitan SIP di Dinas Kesehatan Kota Yogyakarta tidak dipungut biaya apapun (gratis)
Jenis Izin Nama Pemohon
TANDA TERIMA BERKAS PERMOHONAN : Praktik Dokter Umum/Gigi/Spesialis di Sarana : …………………………………………………………………………………………………………………….. / Telp. ……………………………………….
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Foto copy Kartu Tanda penduduk (KTP) Foto copy Ijazah, sesuai profesi Foto copy Tanda Izin Gangguan (HO) dan Izin Sarana Kesehatan Surat keterangan persetujuan kerja dari pemimpin sarana kesehatan Surat keterangan Sehat Fisik dan Mental Foto Copy Surat Izin Sarana Surat pernyataan bersedia praktik paling banyak di 3 tempat Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir KKI Surat pernyataan FC STR adalah FC yang dilegalisir oleh KKI Rekomendasi organisasi profesi Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm (latar belakang merah) Foto copy SIP lain yang masih berlaku (untuk SIP II dan III) Foto copy MOU pengelolaan limbah medis/mengelola sendiri Surat kuasa bila tidak mengurus sendiri Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter yang bekerja pada instansi / fasilitas pelayanan kesehatan lainnya secara purna waktu 16. Stopmap warna merah
Verifikator
( ……………………………………………………. )
Berkas LENGKAP/BELUM LENGKAP Diterima Tgl. ……………………………………………….. Yang menerima
( ……………………………………………………. )
1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 2 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar 1 lembar
Yang menyerahkan
( ……………………………………………………. )
