BIODATA I. KETERANGAN PERORANGAN
a.
NIP
b. c.
Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pangkat Terakhir TMT Pangkat Terakhir Pendidikan Terakhir Tingkat Pendidikan Fakultas/Jurusan Sekolah/Universitas Tahun Lulus Jabatan Terakhir Alamat Rumah RT.
d. e. f.
g. h.
i. j. k.
198412112014042001
Provinsi
: : : : : : : : : : : : : : : : :
Kabupaten
:
Surabaya
Kecamatan
:
Wonocolo
Desa
:
Unit Kerja No. Karpeg No. Karis / Karsu
: : :
dr.Medhi Denisa Alinda SpKK Surabaya 11 Desember 1984 Islam Penata Muda I / IIIB 01/04/2014
Pendidikan Dokter Spesialis I S2 Pedidikan Kedokteran Kedokteran Airlangga 2014 Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Jl. Margorejo Indah Blok A-420 003 RW : Jawa Timur
Telepon :
031-8437580
Kode Pos :
60238
008
SMF. Kesehatan Kulit dan Kelamin No. Taspen : No. Askes :
II. Riwayat Pekerjaan No. Pangkat / Gol. Ruang
TMT Pangkat
Surat Keputusan Nomor
Tanggal
Pejabat Yang Menetapkan
1
Juru Muda - I/a
--
--
--
--
2
Juru Muda Tk.I – I/b
--
--
--
--
3
Juru - I/c
--
--
--
--
4
Juru Tk.I - I/d
--
--
--
--
5
Pengatur Muda - II/a
--
--
--
--
6
Pengatur Muda Tk.I - II/b
--
--
--
--
7
Pengatur - II/c
--
--
--
--
8
Pengatur Tk.I - II/d
--
--
--
--
9
Penata Muda - III/a
-
-
-
-
10
Penata Muda Tk.I - III/b
30/10/2015
Mohammad Nasih
11
Penata - III/c
-
-
-
-
12
Penata Tk.I - III/d
-
-
-
-
13
Pembina - IV/a
-
-
-
-
14
Pembina Tk.I - IV/b
-
-
-
-
15
Pembina Utama Muda- IV/c
-
-
-
-
16
Pembina Utama Madya-IV/d
-
-
-
-
17
Pembina Utama - IV/e
01/04/2014
1819/UN3/2015
III. Riwayat Jabatan Struktural / Fungsional No.
Jabatan / TMT
Surat Keputusan Nomor
Tanggal
Pejabat Yang Menetapkan
IV. Riwayat Pendidikan STTB / Ijasah
No.
Jenjang Jurusan
1
SD
SDN Jemurwonosari I Surabaya
Drs.K. Miswandi
2
SLTP
SLTPN 13 Surabaya
Soemargo BA
3
SLTA
SMU TRIMURTI
Drs.Imam Soebakti
6
Sked
FK Unair
M.S.Wiyadi
0027447
12 juli 2006
7
Dr
FK Unair
Prof. Dr.Muhammad Amin,dr.,SpP9K)
0038911
4 Feb2009
8
Sp
Spesialis IK. Kulit dan Kelamin
Prof. Dr. Agung Pranoto,dr.,MKes.,SpPD
0076559
24 juni 2014
Nama Asal Sekolah
Kepala Sekolah / Dekan
Nomor 0029108
Tanggal 6 Juni 1996
04 D1 0009362
25 Mei 1999 2002
9 V. Riwayat Diklat Struktural STTPP
No.
Nama Diklat
Tempat / Penyelenggara
Angkatan / Tanggal Diklat
Nomor
Tanggal
--
---
---
---
---
---
Angkatan / Tanggal Diklat
Nomor
VI. Riwayat Diklat Fungsional No.
Nama Diklat
Tempat / Penyelenggara
STTPP Tanggal
VII. Riwayat Diklat Teknis No. 1 2
Nama Diklat
Tempat / Penyelenggara
Angkatan / Tanggal Diklat
Piagam Nomor
Lokakarya PEKERTI
LP3 UNAIR
26-30 Januri 2015
11/PEKERTI/2015
Lokakarya Apply Approach
LP3 UNAIR
23-27 Februari 2015
10/AA/2015
Tanggal 13 februari 2015 13 Maret 2015
VIII. Penataran No. --
Nama Penataran
Tempat / Penyelenggara
Tanggal Penataran
----
----
----
Piagam Nomor -----
Tanggal ----
IX. Seminar/Lokakarya/Simposium No.
1
2
3
Nama Seminar
Simposium Nasional: Malang Dermato-Venereology Update 2014 Toward Better Quality of Dermato-Venereology Service Symposium : Evidenced Based Dermatology Therapy in Daily Practice Simposium & Course Advances in Pediatric and Perspective in Future
Tempat / Penyelenggara
Tanggal Seminar
Malang/ Perdoski Malang
14-15 Januari 2014
Surabaya/ Perdoski Surabaya Surabaya/Per doski Surabaya
15-16 November 2014
Penyuluhan Kesehatan
Mojokerto/Pe rdoski
1 Februari 2015
5
Pertemuan ENLIST group
Mumbai
14-16 April 2015
6
Seminar Humainora “Implementasi Nilai Humaniora yang Beretika dalam Kehidupan Masyarakat”
Surabaya/FK UNAIR
10 Juni 2015
7
Mini Symposium: Dermatitis & Urticaria
Surabaya/ Perdoski Surabaya
13 September 2015
Jakarta/ Perdoski, WHO
17-18 Oktober 2015
Surabaya/ Perdoski Surabaya
14 – 15 November 2015
8
9
10
Dutch Foundation Course on Allergy and Immunology
FK UNAIR
29-31 Oktober 2015
11
22nd Regional Conference of Dermatology
Singapura
22-24 April 2015
Penyuluhan Kesehatan Kulit dan Kelamin “Perawatan Kulit Kering pada Usia Lanjut”
Dept/SMF Kesehatan Kulit dan Kelamin FKUA?RSU D Dr.Soetomo Surabaya
29 Januari 2016
12
Tanggal
339-340/PKB/IDIWJ/2014
16 November 2014
29-30 Maret 2014
4
Pentaloka Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Dalam Tatalaksana Komprehensif Kusta dan Frambosia Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan (P2KB). Dry Course Continuing Medical Education. “Cosmetic And Intervention in Dermatology: What’s New?”.
Piagam Nomor
1 Februari 2015
327/PKB/IDIWJ/2015
10 Juni 2015
2151/PB/A.4/10/2015
18 Oktober 2015
15 November 2015
527/PKB/IDIWJ/2015
31 Oktober 2015
29 Januari 2016
13
Symposium & Workshop Prevention&Intervention of Aging Process in Dermatology whats new?
Surabaya/Per doski Surabaya
12 Februari 2016
0074/PB/A$/01/2016
12 Februari 2016
14
Course and Workshop on Applied Good Clinical Practice
Surabaya/IA SMED
23-24 Februari 2016
IASMED/5789/GCP/I I/2016
24 Februari 2016
UNAIR
26 April 2016
Padang
24 Agustus 2016
17
The 19th International leprosy Congress
International Leprosy Association
18-21 September 2016
18
Natinal Symposium of Dermatology and venereolgy “Tropical Skin Infection”
Bali/Perdoski Bali
23 Oktober 2016
01/x/2016/SKP/IDIBali
23 Oktober 2016
20 November 2016
559/PKB/IDIWJ/2016
20 November 2016
15
16
Workshop Internasionalisasi melalui Indexing ke Lembaga Pengindex DOAJ dan Scopus Peseta Pengabdian Masyarakat PIT XV Pediatric and Adolescent Dermatovenereology Update
Mini Symposium Psoriasis Scientific Forum
19
20
21
22
23
Penyuluhan Kesehatan Kulit dan Kelamin “Alergi Obat”
Symposium & Workshop JAKDERM 2017 Pendekatan Diagnostik dan Penerapan Dermatoterapi Berbasis Bukti Seminar “Integrating Basic Science and Aesthetic Dermatology” Incorporating with IMCAS (International Master Course in Aging Science) Pari Penyuluhan Kesehatan Kulit dan Kelamin Hidup Sehat bebas Kusta
Surabaya/ Perdoski Surabaya Dept/SMF Kesehatan Kulit dan Kelamin/FK UA/RSUD Dr.Soteomo
26 April 2016 084/KP2KB/PERDOS KI/SKP/VIII?16
18 September 2016
10 Oktober 2016
10 Oktober 2016
Jakarta/Perdo ski
12-15 Januari 2017
00796-00797-007980079900800/PB/A.4/12/201 6
15 Januari 2016
Surabaya/ Perdoksi Surabaya
25-26 Januari 2017
610/PKB/IDIWJ/2016
26 Juni 2016
Dept/SMF Kesehatan Kulit dan Kelamin/FK UA/RSUD Dr.Soteomo
14 Mei 2016
14 Mei 2016
X. Riwayat Keluarga Ayah
1.
Nama
2.
Tempat Lahir
3.
Tanggal Lahir
4. 5.
Ibu
Prof.dr.Muh.Dikman Angsar,SpOG(K)
dr.Irmawati
Pekerjaan
Dosen FK UNAIR
Dosen FK UHT
Alamat
Margorejo Indah A-420
Margorejo Indah A-420
8437580
8437580
Wonocolo
Wonocolo
a.
Telepon
b.
Desa
c.
Kecamatan
d.
Kabupaten
24 Agustus 2016
e.
Provinsi
Jawa Timur
Jawa Timur
f.
Kode pos
60238
60238 Ayah Mertua
Ibu Mertua
1.
Nama
Bagindo Yusuf Bamban
Delva Rais
2.
Tempat Lahir
Payakumbuh
Payakumbuh
3.
Tanggal Lahir
4.
Pekerjaan
Swasta
Ibu Rumah Tangga
5.
Alamat a.
Telepon
b.
Desa
c.
Kecamatan
d.
Kabupaten
e.
Provinsi
f.
Kode pos
XI. Data Suami / Istri No.
Nama SUAMI
Tempat dan Tanggal Lahir
1
dr.Rameshdo Yuanda., Sp.U
Payakumbuh, 16 Oktober 1982
Pendidikan
Tanggal Kawin
Pendidikan Dokter Spesialis Urologi
1 April 2007
Tunjangan
Pekerjaan Dokter spesialis urologi
XII. Data Anak No.
Nama Anak
1
Queen Merci Mireille Laquisha
2
Muh.Tegar J.B
3
Muh.Tangguh A.S
Tempat / Tanggal Lahir Surabaya/ 14 Januari 2008 Surabaya/ 5 Juni 2013 Surabaya/ 31 Juli 2016
L/P
Tunjangan Keluarga Tunjangan
Pendidikan
P
SD
L
Play Group
Pekerjaan
L
XIII. Riwayat Penghargaan No.
Nama Penghargaan
Surat Keputusan Nomor Tanggal
Nama Pimpinan
Tahun
1 2
XIV. Riwayat Penugasan Luar Negeri No.
Nama Negara
Jenis Penugasan
Lama Tugas
Tahun
1
India (Mumbai)
Menghadiri pertemuan kelompok ENLIST (Kusta)
5 hari
2015
2
India (New Delhi)
Menghadiri pertemuan kelompok ENLIST (Kusta)
5hari
2016
