Deel A – regulier basisonderwijs / speciale school voor basisonderwijs (SBO) 1.
Soort leerlingenvervoer
Fietsvergoeding 1a. Kan de leerling met de fiets naar school?
Ja, de leerling kan zelfstandig met de fiets naar school (ga naar vraag 2) Ja, de leerling kan met begeleiding met de fiets naar school (ga naar vraag 1d) Nee, de leerling is niet in staat om met de fiets naar school te gaan, want…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……….(ga naar vraag 1b)
Openbaar vervoer 1b. Kan de leerling zelfstandig per openbaar vervoer naar school?
Ja, dat kan (ga naar vraag 2) Ja, maar de reistijd van huis naar school bedraagt meer dan 1,5 uur met het openbaar vervoer (enkele reis). Met taxivervoer is de reistijd minimaal 50% korter (gemeten via OV9292.nl) (ga naar vraag 1d)
Nee, de leerling is op 1 augustus 2012 nog geen 10 jaar. (ga naar vraag 1c) Nee, dat kan niet vanwege een verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap (ga naar vraag 1c) Anders, namelijk……………………………………………………………………………………………… (ga naar vraag 1c)
Openbaar vervoer met begeleiding 1c. Kan de leerling onder begeleiding met het openbaar vervoer naar school?
Ja, dat kan. Begeleiding is noodzakelijk, want: de leerling heeft een verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap (ga naar vraag 1d) de leerling is op 1 augustus 2012 nog geen 10 jaar. (ga naar vraag 1d)
Nee, dat kan niet, want: de leerling heeft een verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap waardoor hij/zij ook niet onder begeleiding met het openbaar vervoer naar school kan (ga naar vraag 1d) de reistijd van huis naar school is meer dan 1,5 uur met het openbaar vervoer (enkele reis) (ga naar vraag 1d)
Eigen vervoer 1d. Kunt u de leerling zelf naar school brengen/halen?
Ja, op de volgende dagen/dagdelen kan ik de leerling zelf brengen/halen: ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. Bent u bereid om andere kinderen (uit de buurt) mee te laten rijden? Ja Nee
Ik kan de leerling zelf halen/brengen met het volgende vervoersmiddel:
Fiets Openbaar vervoer Auto
(ga naar vraag 2) (ga naar vraag 2) (ga naar vraag 2)
Nee, ik ben niet in staat om de leerling zelf te brengen/halen, om de volgende redenen: ………..………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….…………...................... .…………………………………………………………………………...................................................... (ga naar vraag 1e)
Taxivervoer 1e. U vraagt aangepast vervoer aan op basis van: de verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap van de leerling (ga naar vraag 3) de reistijd met het openbaar vervoer is meer dan 1,5 uur en zelf vervoeren is niet mogelijk (ga naar vraag 2) openbaar vervoer bij de school ontbreekt (ga naar vraag 2) anders,namelijk……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. (ga naar vraag 2)
2.
Drempelbedrag
Kruis aan wat van toepassing is. Het gecorrigeerde verzamelinkomen van u en uw partner over het peiljaar 2010 is: Meer dan € 23.850,00 Minder dan € 23.850,00 (IB60 formulier van de Belastingdienst toevoegen)
3.
Beschrijving handicap
Alleen invullen als er sprake is van een verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap. Beschrijf hier de aard van de handicap van de leerling. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… U bent klaar met het invullen! Graag nog de volgende formulieren toevoegen: - Vervoersverklaring, ingevuld door de directeur van de school - IB60 formulier, indien u vraag 2 heeft ingevuld en een gecorrigeerde verzamelinkomen heeft lager dan € 23.850,00
Deel B – (voortgezet) speciaal onderwijs (V)SO 1.
Soort leerlingenvervoer
Fietsvergoeding 1a. Kan de leerling met de fiets naar school?
Ja, de leerling kan zelfstandig met de fiets naar school (ga naar vraag 2) Ja, de leerling kan met begeleiding met de fiets naar school (ga naar vraag 1d) Nee, de leerling is niet in staat om met de fiets naar school te gaan, want…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……….(ga naar vraag 1b)
Openbaar vervoer 1b. Kan de leerling zelfstandig per openbaar vervoer naar school?
Ja, dat kan (ga naar vraag 2) Ja, maar de reistijd van huis naar school bedraagt meer dan 1,5 uur met het openbaar vervoer (enkele reis). Met taxivervoer is de reistijd minimaal 50% korter (gemeten via OV9292.nl) (ga naar vraag 1d)
Nee, de leerling is op 1 augustus 2012 nog geen 10 jaar. (ga naar vraag 1c) Nee, dat kan niet vanwege een verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap (ga naar vraag 1c) Anders, namelijk……………………………………………………………………………………………… (ga naar vraag 1c)
Openbaar vervoer met begeleiding 1c. Kan de leerling onder begeleiding met het openbaar vervoer naar school?
Ja, dat kan. Begeleiding is noodzakelijk, want: de leerling heeft een verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap (ga naar vraag 1d) de leerling is op 1 augustus 2012 nog geen 10 jaar. (ga naar vraag 1d)
Nee, dat kan niet, want: de leerling heeft een verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap waardoor hij/zij ook niet onder begeleiding met het openbaar vervoer naar school kan (ga naar vraag 1d) de reistijd van huis naar school is meer dan 1,5 uur met het openbaar vervoer (enkele reis) (ga naar vraag 1d)
Eigen vervoer 1d. Kunt u de leerling zelf naar school brengen/halen?
Ja, op de volgende dagen/dagdelen kan ik de leerling zelf brengen/halen: ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………..
Bent u bereid om andere kinderen (uit de buurt) mee te laten rijden? Ja Nee
Ik kan de leerling zelf halen/brengen met het volgende vervoersmiddel: Fiets Openbaar vervoer Auto
(ga naar vraag 2) (ga naar vraag 2) (ga naar vraag 2)
Nee, ik ben niet in staat om de leerling zelf te brengen/halen, om de volgende redenen: ………..………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….…………...................... .…………………………………………………………………………...................................................... ..…………………………………………………………………………...................................................... (ga naar vraag 1e)
Taxivervoer 1e. U vraagt aangepast vervoer aan op basis van: de verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap van de leerling (ga naar vraag 2) de reistijd met het openbaar vervoer is meer dan 1,5 uur en zelf vervoeren is niet mogelijk (ga naar vraag 2) openbaar vervoer bij de school ontbreekt (ga naar vraag 2) anders,namelijk……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. (ga naar vraag 2)
2.
Beschrijving handicap
Alleen invullen als er sprake is van een verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap. Beschrijf hier de aard van de handicap van de leerling. ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. U bent klaar met het invullen! Graag nog de volgende formulieren toevoegen: - Vervoersverklaring, ingevuld door de directeur van de school
Deel C – Voortgezet onderwijs 1. Heeft de leerling een verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap, waardoor hij of zij niet zelfstandig met het openbaar vervoer kan reizen?
2.
Ja. (ga naar vraag 2) Nee. U hoeft geen aanvraag in te dienen. Een vergoeding voor leerlingenvervoer is niet mogelijk.
Soort leerlingenvervoer
Openbaar vervoer met begeleiding 2a. Kan de leerling onder begeleiding met het openbaar vervoer naar school?
Ja, met begeleiding kan dat wel Nee, ook met begeleiding kan dat niet.
(ga naar vraag 2b) (ga naar vraag 2b)
Eigen vervoer 2b. Kunt u de leerling zelf naar school brengen/halen?
Ja, op de volgende dagen/dagdelen kan ik de leerling zelf brengen/halen: ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….. Bent u bereid om andere kinderen (uit de buurt) mee te laten rijden? Ja Nee
Ik kan de leerling zelf halen/brengen met het volgende vervoersmiddel: Fiets (u bent klaar met invullen) Openbaar vervoer (u bent klaar met invullen) Auto (u bent klaar met invullen
Nee, ik ben niet in staat om de leerling zelf te brengen/halen, om de volgende redenen: ………..………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….…………...................... .…………………………………………………………………………...................................................... ..…………………………………………………………………………...................................................... (ga naar vraag 2c)
Taxivervoer 2c. U vraagt aangepast vervoer aan op basis van: de verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap van de leerling
(ga naar vraag 3)
3.
Beschrijving handicap
Alleen invullen als er sprake is van een verstandelijke, zintuiglijke en/of lichamelijke handicap. Beschrijf hier de aard van de handicap van de leerling. ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. U bent klaar met het invullen! Graag nog de volgende formulieren toevoegen: - Vervoersverklaring, ingevuld door de directeur van de school
Deel D – Stagevervoer
Naam leerling: ………………………………………………………………….. Adres leerling: ………………………………………………………………….. Geboortedatum leerling: ……………………………………………………… Leerling bezoekt school: ……………………………………………………… Stageperiode(s): …………………………………….. 20…. t/m …………………………… 20…. …………………………………….. 20…. t/m …………………………… 20…. …………………………………….. 20…. t/m …………………………… 20…. …………………………………….. 20…. t/m …………………………… 20…. De leerling loopt stage op
Stageadres:
……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….
Eventuele bijzonderheden: ………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….
Wij maken u erop attent dat het stagevervoer moet passen binnen de route die de leerling normaal aflegt. De stagetijden dienen dan ook afgestemd te worden met het reguliere schoolvervoer. Bij twijfel graag eerst even contact opnemen met leerlingenvervoer om teleurstellingen te voorkomen. Dit stageformulier dient uiterlijk 2 weken voordat de stage aanvangt bij de gemeente binnen te zijn en kan worden gestuurd aan: Gemeente Houten Afdeling Welzijn / Leerlingenvervoer Antwoordnummer 2688 3970 VJ HOUTEN U bent klaar met invullen!
