Spánek který osvěží … Neptejte se, jak spala, ale jak se cítila po celý den.
… recept na dobrou noc, dobré ráno, dobrý den
Kazuistika pacientky s nespavostí Zdravotní sestra, 58 let Lékař: MUDr. Petr Hrubeš, Psychiatrická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové Datum: 1. 8. 2009
První návštěva Paní Kateřina se v mojí ambulanci poprvé objevila loni na konci léta. Dodnes si dobře vybavuji její vyděšené, těkavé oči, které oživovaly povadlou, vrásčitou tvář 58leté, drobné, zavalité ženy. „Pane doktore, nebudu vás dlouho zdržovat, jsem bývalá zdravotnice v důchodu a přišla jsem se jen ujistit, že nejsem dementní...“ Po této stručné, mezi dveřmi překotně vyklopené „zakázce“ mi paní Kateřina začala o něco klidněji a věcněji líčit jak jí pan doktor na obvodě už nechce psát další Stilnox a Lexaurin, jak je to od něj kruté, jak on si určitě nedokáže přestavit co je to za hrůzu, taková probdělá noc... „...a představte si, minule mi po dvou hodinách v čekárně napsal jedno balení Stilnoxu a potom mi řekl, že jestli to tak půjde dál, přivodím si těma lékama předčasně Alzheimerovou demenci...“ O tom, že mozek paní Kateřiny zatím nejeví žádné známky demence, ale že obvodní lékař má v podstatě pravdu když mluví o prokázaném riziku dlouhodobého užívání anticholinergních benzodiazepinů na poznávací (kognitivní) funkce, jsem pacientku přesvědčil poměrně snadno a rychle. Horší bylo vymyslet jak letitý „vztah“ k těmto nebezpečně přítulným pilulkám přerušit...
Práce zdravotní sestry Paní Kateřina pracovala 40 let na interním oddělení jako zdravotní sestra v třísměnném provozu. Již po několika letech si začala stále častěji zvykat na tabletku před spaním. Jeden den usínala v 9 hodin ráno, druhý den o půlnoci a jindy si zase před odpolední směnou potřebovala jen krátce, ale vydatně zdřímnout....to všechno dokázala tabletka hypnotika ochotně zařídit...kdysi, zamlada to byla tabletka fenobarbitalu, nejdéle se kamarádila s Rohypnolem, potom roky s Nitrazepamem, no a v posledních důchodových letech každý den přepočítává kolik jí ještě zbývá tablet Stilnoxu, kdy zase bude muset jít poníženě prosit o recept. „Jak to bývalo snadné – stačilo otevřít lékárnu na oddělení a....“
Odchod do důchodu Myslela si, že až odejde do důchodu, až začne žít pravidleným režimem, že se spánek spraví sám. Byla tělesně zdravá, lehká cukrovka na dietě a kolísavá hypertenze nebyly žádným vážným handicapem a ona si plánovala aktivní stáří se svým, „neposedným a podnikavým“ manželem.
Brzy však zjistila, že spánek se nechce umoudřit, přesto, že chodila spát v 8 hodin a postel ráno opouštěla po téměř 12 hodinách, cítila se nevyspaná, spánek byl mělký, přerušovaný, nekvalitní, bez pocitu osvěžení. Vyzkoušela postupně i řadu jiných uspávacích léků, zkoušela tricyklická antidepresiva, po nich měla silnou zácpu, zkoušela klasická antipsychotika a antihistaminika po kterých sice spala o něco lépe, ale celé dopoledne se cítila utlumená a omámená. Nakonec vždycky skončila zpátky u svého benzodiazepinu.... „...a nejhorší je, že když už konečně na chvíli usnu, děda se otočí na záda a to potom začnou vibrovat tabulky skla v oknech....to jsou chvíle, kdy se někdy těším až budu vdovou...“
Objektivní vyšetření V klinickém obraze pacientky jsem neshledal známky afektivní poruchy, v somatickém statu rovněž nebyly žádné abnormality, které by interferovaly a narušovaly spánek. Z uvedeného vyplývá, že se jedná o terén nespecifické dlouhodobé insomnie /dyssomnie/, s letitým abúzem návykových hypnotik. Spánek je i přes úpravu režimu a hypnotickou medikaci mělký, přerušovaný, nevydatný, neosvěžující. Pacientka nevykazuje tendenci k významnější toleranci a stupňování dávky hypnotik. Léky ze skupiny sedativních antidepresiv, antipsychotik a antihistaminik nejsou tolerovány. Nízká je rovněž efektivita spánku, pacientka tráví v lůžku 12 hodin, ve snaze zajistit spánku „optimální podmínky a polohu“. Rovněž rušivý vliv chrápajícího manžela se patrně podstatnou měrou podílí na výsledné kvalitě spánku. Velmi dobrým předpokladem pro spolupráci a léčbu je fakt, že pacientka je motivována ke změně. Za důležité a pro úspěch terapie nezbytné považuji rovněž signály o důvěře pacientky k navrženým postupům v léčbě.
Léčba Pacientce jsem nabídl možnost léčby syntetickým melatoninem v tabletě s prodlouženým účinkem (Circadin®), začala užívat 1 tbl asi hodinu před spaním. Pozvolna a s velkou trpělivostí jsme vysazovali zolpidem (1-2 tablety), kterého se definitivně zbavila asi po 12 týdnech od nasazení přípravku Circadin®. První známky účinnosti melatoninu začaly být patrné už ve třetím týdnu první kúry a pro pacientku byly důležitým signálem, zvyšujícím důvěru k novému léku. Od té doby se ochotněji odhodlávala k dalšímu snižování dávky zolpidemu, kterého v tu chvíli brala asi půl tablety. Účinek se nejmarkantněji projevil v ranním pocitu vyspání a regenerace sil, v „osvěžujícím“ spánku. Z odvykacích příznaků (snižování dávek zolpidemu) bylo v popředí prohloubení nespavosti v prvních týdnech převodu na Circadin. Tuto „křehkou“ fázi léčby jsem podpořil dočasnou separací ložnic manželů (kvůli chrápání) a restrikcí pobytu v lůžku na čas mezi 23.hodinu a 6. hodinou ranní. Pacientka dosud využívala čtyři cykly třítýdenní kúry Circadinu, navazující na sebe vždy s týdenní „setrvačnou“ pauzou. Po 4 kůrách jsem léčbu přerušil a nyní je pacientka asi měsíc bez medikace. Při pravidelných kontrolách se snažím připomínat základní pravidla spánkové hygieny, usiluji o udržení spánkového času mezi 23.a 6 hodinou. „...do ložnice k dědkovi jsem se zatím nevrátila, ale přes den mu to mnohonásobně vynahrazuji...cítím se skvěle“. Tolik paní Kateřina.
Nový koncept léčby nespavosti Spánek který osvěží 1 – 4 • Nevede k závislosti 1,4 • Snášenlivost na úrovni placeba 1,2,3
Jak užívat Circadin® • Užít 1 až 2 hodiny před spaním, po jídle. • Tabletu polykat celou (nepůlit, nedrtit). • Léčebná kůra trvá 21 dní. Upozornění: před nasazením přípravku Circadin je vhodné ověřit, zda pacient neužívá pravidelně starší hypnotika (benzodiazepiny, Z – léky). Náhlé přerušení léčby těmito léky může vést ke znovuvzplanutí nespavosti a mohou se objevit abstinenční příznaky, mezi něž patří také neklid, podrážděnost, úzkost, bolesti svalů, poruchy cirkadiánního rytmu apod. 6
Sekrece melatoninu se s věkem snižuje 5 Podíl vyloučeného 6-SMT (ng / h)
Hladiny 6-SMT v moči s věkem klesají.* 3.500 3.000
***
2.500 2.000 1.500 1.000 500 0
***
20 – 35 let (n=26) 36 – 50 let (n=17) 51 – 65 let (n=16) > 65 let (n=16) *** p < 0.001 * 6-SMT = 6-sulfatoxy-melatonin, metabolit melatoninu
11:00-18:00 18:00-23:00 23:00-07:00 07:00-11:00 Čas v průběhu dne
Nový koncept léčby nespavosti Jediné léčivo s obsahem melatoninu Sekrece melatoninu je fyziologickým signálem pro spánek. Hladina melatoninu v plazmě u zdravého člověka stoupá po setmění, vrcholí ve 2. – 4. hodině ranní a klesá během druhé poloviny noci.
Circadin – čistý melatonin v tabletě s prodlouženým uvolňováním pro léčbu nespavosti. Tableta přípravku je vyrobena speciální technologií Matrix Release®. Melatonin se z tablety uvolňuje postupně v průběhu noci a napodobuje tak přirozenou sekreci melatoninu. Maximální koncentrace v plazmě je dosaženo přibližně 3 hodiny po podání tablety. melatonin
noc
den
Nový koncept léčby nespavosti Neptejte se, jak spala, ale jak se cítila po celý den.
LITERATURA: 1) PRAŠKO J. MELATONIN A LÉČBA NESPAVOSTI. REMEDIA 2008; 18 (3): 259-264 2) LEMOINE P, NIR T, LAUDON M, ZISAPEL N. PROLONGED-RELEASE MELATONIN IMPROVES SLEEP QUALITY AND MORNING ALERTNESS IN INSOMNIA PATIENTS AGED 55 YEARS AND OLDER AND HAS NO WITHDRAWAL EFFECTS. J SLEEP RES 2007; 16(4): 372-380. 3) WADE AG, FORD I, CRAWFORD G, MC MAHON AD, NIR T, LAUDON M, ZISAPEL N. EFFICACY OF PROLONGED RELEASE MELATONIN IN INSOMNIA PATIENTS AGED 55–80 YEARS: QUALITY OF SLEEP AND NEXT-DAY ALERTNESS OUTCOMES. CURR MED RES OPIN, 2007, 23, NO 10, 2597–2605 4) WADE A, ZISAPEL N, LEMOINE P. PROLONGED-RELEASE MELATONIN FOR THE TREATMENT OF INSOMNIA: TARGETING QUALITY OF SLEEP AND MORNING ALERTNESS. AGING HEALTH (2008) 4 (1), 11–21 5) MAHLBERG R, TILMAN A, SALEWSKI L, KUNZ D. NORMATIVE DATA ON THE DAILY PROFILE OF URINARY 6-SULFATOXYMELATONIN IN HEALTHY SUBJECTS BETWEEN THE AGES OF 20 AND 84. PSYCHONEUROENDOCRINOLOGY 2006; 31 (5): 634–641. 6) SPC PŘÍPRAVKŮ CIRCADIN (REVIZE TEXTU 29.6.2007), STILNOX (REVIZE TEXTU 15.11.2006), DORMICUM (REVIZE TEXTU 23.5.2007) ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU CIRCADIN® 2 MG TABLETY S PRODLOUŽENÝM UVOLŇOVÁNÍM. SLOŽENÍ: MELATONINUM 2 MG. KLINICKÉ ÚDAJE: TERAPEUTICKÉ INDIKACE: MONOTERAPIE KE KRÁTKODOBÉ LÉČBĚ PRIMÁRNÍ NESPAVOSTI CHARAKTERIZOVANÉ ŠPATNOU KVALITOU SPÁNKU U PACIENTŮ VE VĚKU 55 LET A VYŠŠÍM. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ: PERORÁLNÍ PODÁNÍ. TABLETY JE ZAPOTŘEBÍ POLYKAT CELÉ. DOPORUČENÁ DÁVKA JE 2 MG JEDNOU DENNĚ, 1 AŽ 2 HODINY PŘED ULEHNUTÍM NA LŮŽKO A PO JÍDLE. TATO LÉČBA MÁ TRVAT TŘI TÝDNY. RENÁLNÍ INSUFICIENCE: VLIV RENÁLNÍ INSUFICIENCE JAKÉHOKOLIV STUPNĚ NA FARMAKOKINETIKU MELATONINU NEBYL STUDOVÁN, JE ZAPOTŘEBÍ ZACHOVÁVAT OPATRNOST. PORUCHA FUNKCE JATER: S POUŽITÍM CIRCADINU U PACIENTŮ S POŠKOZENÍM JATER NEJSOU ŽÁDNÉ ZKUŠENOSTI, POUŽÍVÁNÍ CIRCADINU SE U PACIENTŮ S POŠKOZENÍM JATER NEDOPORUČUJE. KONTRAINDIKACE: HYPERSENSITIVITA NA LÉČIVOU LÁTKU NEBO NA KTEROUKOLI POMOCNOU LÁTKU TOHOTO PŘÍPRAVKU. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ A OPATŘENÍ PRO POUŽITÍ: CIRCADIN® MŮŽE ZPŮSOBIT OSPALOST. PROTO JE ZAPOTŘEBÍ POUŽÍVAT TENTO PŘÍPRAVEK OPATRNĚ, POKUD JE PRAVDĚPODOBNÉ, ŽE ÚČINKY OSPALOSTI BUDOU SOUVISET S OHROŽENÍM BEZPEČNOSTI. TENTO LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK SE NEDOPORUČUJE VZHLEDEM K NEDOSTATKU ZKUŠENOSTÍ U PACIENTŮ S AUTOIMUNITNÍM ONEMOCNĚNÍM. NEMAJÍ HO UŽÍVAT PACIENTI SE VZÁCNOU HEREDITÁRNÍ INTOLERANCÍ GALAKTÓZY, S LAPPOVOU DEFICIENCÍ LAKTÁZY NEBO S MALABSORPCÍ GLUKÓZY A GALAKTÓZY. INTERAKCE S JINÝMI LÉČIVÝMI PŘÍPRAVKY A JINÉ FORMY INTERAKCE: FLUVOXAMIN ZVYŠUJE KONCENTRACI MELATONINU, KOMBINACE NENÍ VHODNÁ. ALKOHOL SNIŽUJE ÚČINNOST CIRCADINU NA SPÁNEK, A PROTO BY SE NEMĚL SPOLEČNĚ S CIRCADINEM POŽÍVAT. CIRCADIN® MŮŽE PODPOROVAT SEDATIVNÍ VLASTNOSTI BENZODIAZEPINŮ A NEBENZODIAZEPINOVÝCH HYPNOTIK, JAKO JSOU NAPŘÍKLAD ZALEPLON, ZOLPIDEM A ZOPIKLON. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: ČASTÉ NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY V KLINICKÝCH STUDIÍCH ZAHRNOVALY BOLEST HLAVY, FARYNGITIDU, BOLEST V ZÁDECH A ASTENII, A TO JAK VE SKUPINĚ S CIRCADINEM, TAK I S PLACEBEM. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI: MELATONIN JE SPOJOVÁN S ŘÍZENÍM CIRKADIÁNNÍHO RYTMU A SYNCHRONIZACE S CYKLEM SVĚTLO-TMA. JE ROVNĚŽ SPOJOVÁN S HYPNOTICKÝM ÚČINKEM A ZVYŠUJE SKLON KE SPÁNKU. KVŮLI ÚLOZE MELATONINU V REGULACI SPÁNKU A CIRKADIÁNNÍHO RYTMU A POKLESU ENDOGENNÍ PRODUKCE MELATONINU V SOUVISLOSTI S VĚKEM MŮŽE MELATONIN EFEKTIVNĚ ZLEPŠOVAT KVALITU SPÁNKU U PACIENTŮ S PRIMÁRNÍ NESPAVOSTÍ ZEJMÉNA VE VĚKU NAD 55 LET. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE: SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK: METHAKRYLÁTOVÝ KOPOLYMER TYP RS PM, DIHYDRÁT HYDROGENFOSFOREČNANU VÁPENATÉHO, MONOHYDRÁT LAKTÓZY, KOLOIDNÍ BEZVODÝ OXID KŘEMIČITÝ, MASTEK, MAGNESIUM-STEARÁT. DOBA POUŽITELNOSTI: 5 LET. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO UCHOVÁVÁNÍ: UCHOVÁVEJTE PŘI TEPLOTĚ DO 25°C, V PŮVODNÍM OBALU, ABY BYL PŘÍPRAVEK CHRÁNĚN PŘED SVĚTLEM. BALENÍ: BALENÍ OBSAHUJE JEDEN BLISTROVÝ STRIP OBSAHUJÍCÍ 21 TABLET. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: NEURIM PHARMACEUTICALS EEC LIMITED, 6 FORTUNA COURT, CALLEVA PARK, ALDERMASTON, BERKSHIRE RG7 8UB, VELKÁ BRITÁNIE, E-MAIL:
[email protected]. REGISTRAČNÍ ČÍSLO: EU/1/07/ 392/001. DATUM PRVNÍ REGISTRACE: 29/6/2007. DATUM REVIZE TEXTU: 29/6/2007. VÝDEJ PŘÍPRAVKU JE VÁZÁN NA LÉKAŘSKÝ PŘEDPIS. PŘÍPRAVEK NENÍ HRAZEN ZDRAVOTNÍMI POJIŠŤOVNAMI. SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU JE DOSTUPNÝ NA WWW.LUNDBECK.CZ. LUNDBECK ČESKÁ REPUBLIKA, S. R. O., BOZDĚCHOVA 7, 150 00 PRAHA 5, TEL.: 225 275 600-2, E-MAIL:
[email protected], WWW.LUNDBECK.CZ
Lundbeck Česká republika, s.r.o. Bozděchova 7, 150 00 Praha 5 tel.: 225 275 600-2 e-mail:
[email protected] www.lundbeck.cz
