Souhrnná diagnostická radiační zátěž pacienta s tumorem gastrointestinální soustavy

Masarykova univerzita v Brně Přírodovědecká fakulta

Souhrnná diagnostická radiační zátěž pacienta s tumorem gastrointestinální soustavy Bakalářská práce

Brno 2008

Vít Doležal

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma: Souhrnná diagnostická radiační zátěž pacienta s tumorem gastrointestinální soustavy vypracoval sám s použitím uvedené literatury. -2-

Děkuji vedoucímu mé práce MUDr. Petru Nádeníčkovi, Ph. D. za jeho pomoc a cenné rady. Prof. MUDr. Vlastimilu Válkovi, CSc., přednostovi radiologické kliniky FN Brno, který umožnil zkoumání, dále Mgr. Kateřině Bradáčové, za její cenné rady a poskytnutí potřebného softwaru a dále pracovníkům vyšetřovny skiagrafie na radiologické klinice za jejich ochotu při poskytování dat .

-3-

Anotace Cílem bakalářské práce bylo zhodnocení vzorku pacientů, u nichž byl diagnostikován zhoubný tumor gastrointestinálního traktu a kteří byli v průběhu terapie vyšetřováni rentgenovými metodami, výpočet jejich souhrnné diagnostické radiační dávky. Použitá data pochází ze skiagrafických a CT vyšetření 30 pacientů(15 mužů a 15 žen) provedených od 1.1.2006 do 29.2.2008 na radiologické klinice FN Brno. Posouzení pravděpodobnosti vzniku malignity v důsledku této radiační zátěže. Poukaz na zbytečnou radiační zátěž v případě některých vyšetření.

Klíčová slova: ionizující záření, efektivní dávka, kolorektální karcinom, pravděpodobnost malignity, počítačová tomografie

This thesis deals with diagnostic radiation risk of the patients with gastrointestinal tumor, who were examinated with radiodiagnotic methods and calculation of summerized dose. The data were retrieved from x-ray examinations of 30 patients (15 men and 15 women) done at Radiological Clinic of The Faculty Hospital Brno from 1.1.2006 untill 29.2.2008. Cancer risk connected with this effective dose. Reference to redundant radiation dose.

Keywords: ionizing radiation, effective dose, colorectal carcinoma, cancer risk, computed tomography

-4-

Použité zkratky GIT – gastrointestinální trakt SÚJB – Státní úřad pro jadernou bezpečnost KRK – kolorektální karcinom CT – computed tomography ( počítačová tomografie) MR - magnetická rezonance UZ – ultrazvuk PCXMC – PC-based Monte Carlo program for calculating patient’s organ doses and the effective dose in medical X-ray examinations DAP – dose area product p. v. m. – pravděpodobnost vzniku malignity ch. v. – chyba výpočtu ap – předozadní (projekce) pa – zadopřední (projekce) k.l. – kontrastní látka UNSCEAR - United Nations scientific committee on the Effects of Atomic Radiation

-5-

Obsah 1 Úvod……………………………………………................................................................7 2 Nádor a jeho charakteristika...........................................................................................8 2.1 Obecná charakteristika nádoru......................................................................................8 2.2 Kolorektální karcinom...................................................................................................8 3 Veličiny a účinky...............................................................................................................13 3.1 Dávka............................................................................................................................13 3.2 Ionizující záření kolem nás...........................................................................................14 3.3 Klinické účinky.............................................................................................................15 3.4 Dávka z CT...................................................................................................................16 4 Praktická část....................................................................................................................19 4.1 Radiologická klinika ......................................................................................................19 4.2 Použitý software..............................................................................................................19 4.3 Výběr pacientů................................................................................................................21 4.4 Příklad výpočtu dávky z CT............................................................................................21 4.5 Příklad výpočtu dávky ze skiagrafu................................................................................22 4.6 Pravděpodobnost vzniku malignity ................................................................................24 4.7 Chyba výpočtu................................................................................................................25 5 Statistika .............................................................................................................................26 5.1 Statistika vybraného vzorku ..........................................................................................26 5.2 Statistika CT...................................................................................................................27 6 Diskuze................................................................................................................................30 7 Závěr....................................................................................................................................31 8 Literatura............................................................................................................................32 9 Seznam ................................................................................................................................33 9.1 Tabulky............................................................................................................................33 9.2 Grafy................................................................................................................................33 10 Příloha.................................................................................................................................34

-6-

1 Úvod Ionizující záření od svého objevu, v roce 1895 paprsků x Wilhelmem Conradem Röntgenem a o rok později γ záření Henri Bequerelem, se jako pomocný prostředek uplatnilo ve všech možných odvětvích lidské činnosti, ať už průmyslu, energetice či zemědělství. Našlo své uplatnění také v medicíně jako prostředku diagnostického i terapeutického. Uplatňuje se při diagnostice a terapii všech možných onemocnění, od zlomenin, nádorových a zánětlivých onemocnění až po různé funkční defekty tělních soustav. V oblasti rentgenové diagnostiky můžeme využít spektrum přístrojů, od skiaskopických a skiagrafických rentgenů, CT až po rentgenové přístroje speciálně uzpůsobené pro vyšetřování různých tělních částí, jako jsou stomatologické nebo mamografické rtg přístroje. Detekce gama záření využívají gama kamery, nejčastěji se provádí scintigrafie skeletu a ledvin. Se vzrůstem počtu provedených vyšetření se také zvyšuje potřeba ochrany před nepříznivými vlivy rentgenových paprsků. Snižuje se doba osvitu, používají se různé filtry. A také odesílání pacientů k vyšetřením musí splňovat dva základní principy: odůvodněnost a optimalizaci. Diagnostický zisk z provedeného vyšetření musí být vyšší než pacientovo ohrožení a při provedení vyšetření musí být provedeno tak, aby se snížila dávka na minimum.

-7-

2 Nádor a jeho charakteristika 2.1 Obecná charakteristika nádoru Nádor ve významu zhoubného onemocnění je charakterizován nekoordinovaným růstem abnormálních buněk s postupným šířením do okolních tkání, průnikem do mízního a krevního systému a postižením vzdálených orgánů (metastazováním). Je to celá skupina onemocnění s rozdílným klinickým průběhem. Nejdůležitější pro tento výzkum je počátek tohoto onemocnění a jeho vznik. Přeměna normální nenádorové buňky ve zhoubnou probíhá především na úrovni genomu a to konkrétně DNA. Působí zde zevní a vnitřní faktory, jejichž výsledkem bývá mutace. Kromě působení vnějších vlivů mohou být mutace přenášeny na potomstvo v zárodečných buňkách. Ve většině případů, kdy tato mutace nastává, je zahájen proces kontrolované buněčné smrti (apoptózy). Některé buňky však tomuto osudu mohou uniknout. Následné dělení způsobí vývoj klonu buněk, které se mohou vyvinout v nádor. Onemocnění se může projevit kdykoliv, jeho pravděpodobnost však s věkem stoupá a to hlavně delším časovým působením faktorů vnějšího prostředí a snižující se schopností opravovat mutace v DNA. S rakovinou se potká tváří v tvář v Česku prakticky každý čtvrtý člověk. Tato práce se bude zabývat výhradně radiodiagnostikou. (Konopásek, 2003)

2.2 Kolorektální karcinom Práce byla zaměřena na pacienty s kolorektálním karcinomem. Níže je uvedena stručná charakteristika. 2.2.1 Epidemiologie Vzhledem časté incidenci se kolorektální karcinom se řadí mezi civilizační nemoci. Od roku 1960 se trvale zvyšuje incidence, třikrát se zvýšil počet nových onemocnění a dvakrát počet úmrtí. (www.demografie.info) U mužů tvoří 12,1 % všech nádorů a 13,7 % všech nádorů u žen, což je, u mužů po rakovině plic a u žen po karcinomu prsu, druhá nejčastější lokalizace (Konopásek, 2003). Údaje z roku 2000 uvádějí 7346 nových případů a 4336 úmrtí případů. Důležitý je pro statistiku poměr žen a mužů. Co se týče mužské části populace, nových případů se objevilo 4270, což je 58,5 % z celkového počtu a zemřelo na něj 2474, tedy 57,0 % úmrtí na tento nádor. Onemocnění tedy v ČR trápí více muže. (Holubec, 2004) Naopak ve světě je trend opačný, častěji jsou nemocné ženy.(www.demografie.info)

-8-

2.2.2. Etiologie a rizikové faktory Rizikové faktory se dělí na exogenní a endogenní. Mezi exogenní patří nadbytek tuku v potravě, nedostatek vlákniny, nevhodná tepelná úprava, nadměrná sekrece žlučových kyselin do stolice, nedostatek vitamínů A, C a E a selenu. Mezi nezanedbatelné faktory patří také nadměrná konzumace alkoholu a cigaret a to především u karcinomu rekta. Mezi endogenní (genetické predispozice) se řadí syndromy mnohotné adenomatózní polypózy (Gardnerův syndrom, familiární adenomatózní polypóza; někdy bývá riziko maligního zvratu až 100% a to již v brzkém věku) a dále syndromy familiárního výskytu nepolypózních karcinomů tlustého střeva (např. Lynchův syndrom). Mezi změny, které mohou přímo ovlivnit vznik karcinomu, se řadí dysplastické léze, ulcerózní kolitida a Crohnova choroba (seřazeno podle pravděpodobnosti maligního zvratu). (Holubec, 2004 ) 2.2.3 Anatomická stavba tlustého střeva Nejvíce vyšetřovanou a zobrazovanou oblast můžeme ohraničit kraniálně dolním okrajem jater a kaudálně malou pánví. Přitom nejvyšší dávku dostává tlusté i tenké střevo. Nejvíce radiosenzitivní bývá střevní výstelka, dále vaječníky u žen a varlata u mužů. V této oblasti se mimo pánevní kosti a páteř nachází měkká tkáň, která není odstíněna kostmi a je nejvíce citlivá na měkkou část spektra rentgenového záření. Ve zkratce je uveden popis tlustého střeva. Je to intraperitoneální orgán a jeho délka bývá 1,31,7 m a šířka přibližně 4-7,5 cm. Je složeno z ceaca(slepého střeva, které se nachází v pravé jámě kyčelní, je nejširší), colonu, jehož tři části jsou colon ascendens, transversum, descendens a sigmoideum. Poslední částí je rektum(konečník). Obsahuje dvě ohbí, pravé, pod játry a levé pod slezinou. Esovitá klička se nachází v levé jámě kyčelní. Jeho tvar má znázorňovat řecké písmeno ξ, lepší charakteristikou je ležící písmeno Z(N). Makroskopicky má tlusté střevo větší průsvit a našedlou tmavší barvu. Rozeznáváme na něm taenie coli, appendices epiploicae. Střevo je haustrováno, tvoří výdutě, která jsou zevně vyklenutá taenií. Stěna se skládá ze čtyř částí. Sliznice je bledá, žlutavá, nenese klky, je kryta jednovrstevným cylindrickým epitelem. Vyskytuje se zde více druhů buněk. Má četné žlázy a dlouhé a hustě natěsnané Lieberkühnovy krypty. Slizniční vazivo obsahuje lymfatické uzlíky, nejvíce ve slepém střevu. Svalstvo je poskládáno do více vrstev, vnitřní příčné a zevní podélné (Čihák, 2002)

-9-

2.2.4. Diagnostické vyšetření: Dříve byly rentgenové metody primární metodou pro vyšetření celého tlustého střeva. Po zavedení endoskopických metod však ustupují do pozadí. Hlavní výhodou těchto metod však stále zůstává zobrazení tlustého střeva vcelku, můžeme posoudit různé poruchy motility, polohy, fixace a funkce. Mezi rentgenové se řadí irrigografie. Využívá se zde metoda dvojího kontrastu, k.l. je suspenze barya. Nástřik je proveden až po lienální flexuru. Poté se střevo plní vzduchem a na povrchu se vytváří tenký baryový film. Pacienta snímkujeme v standardních projekcích. Může se zobrazit jak rozvinutý obraz kolorektálního karcinomu tak i některé prekancerózy. Druhým důležitým vyšetřovacím postupem je provedení CT. CT je opět prováděno pomocí k.l.. Kromě ústního podání se k.l. podává také intravenózně. Zřídka se také provádí nástřik per rektum(zde se používá jód). Colon se zobrazuje jako trubicovitý útvar. Význam má především posouzení charakteru lumenu, mízních uzlin v okolí a také okolních orgánů. CT se také používá předoperačně, kdy se dá najít tumorosní infiltrace, která není prokazatelná hmatně. Další metodou je enteroklýza, zavedení sondy do aborální části duodena. Užívá se především u nádorů orální části tlustého střeva. (Holubec, 2004) Léčbu můžeme upřesnit radioimunoscintigrafií. Pomáhá nám především s lokalizací metastáz. Používá se monoklonálních protilátek proti povrchovým antigenům, které jsou radioaktivně značeny, nejčastěji 99mTc nebo se používají monoklonální protilátky proti nádorovým antigenům(Holubec, 2004) Další metodou je PET. Je aplikována fyziologicky aktivní látka (glukóza) značená pozitronovým zářičem. Ta je vychytávána tkání s vysokou spotřebou energie, kontrast v rámci jednoho orgánu může značit metastázu.(www.wikipedia.org) Z metod, které neužívají ionizujícího záření, jmenujme MR a UZ. MR se využívá prakticky pouze u nádorů rekta. Pro ostatní části střeva nemá význam. Pacient je vyšetřován v poloze na břiše. Provádí se snímky ve všech třech rovinách a poté opět po aplikaci paramagnetické látky.(Jablonská, 2000) Transrektální endosonografie se spíše používá v pooperační diagnostice a to při nemožnosti použití endoskopického vyšetření. Můžeme odlišit nádorové recidivy a pooperační fibrózy.(Holubec, 2004). Endorektální se využívá především pro snímkování rekta, které je konvenčním UZ špatně přístupné. Sonda je v těsném kontaktu se stěnou rekta, umožňuje odlišení všech vrstev. (Jablonská, 2000).

- 10 -

Pomocí ultrazvuku vyšetřujeme nejen endorektálně ale i transabdominálně. Transabdominální má orientační charakter, zobrazuje pouze rozsáhlé změny stěny tlustého střeva. Použití je zejména při detekci metastáz v játrech a mízních uzlinách nebo hydronefrózy. Někdy ovšem předčí i metody MR a CT!(Holubec, 2004) Prorůstání do svaloviny či orgánů malé pánve lépe zachytí MR nebo CT. Lymfatické uzliny se zobrazí, bohužel ne jejich eventuální nádorové postižení.(Jablonská, 2000) 2.2.5 Strategie vyšetřování u KRK Při pozitivním výsledku testu na okultní krvácení se provádí kolonoskopie. Při nemožnosti provedení endoskopického vyšetření, ať už z jakýchkoliv příčin, se provádí dvojkontrastní irrigografie. Vyšetřit můžeme také pasáž GIT. Používá se zřídka, při neschopnosti udržet kontrastní látku. CT má význam spíše dodatečný, stejně jako MR. Pro získání dalších informací se užívá UZ. (Holubec, 2004) 2.2.6 Strategie vyšetřování u metastáz Provádí se rtg snímek plic, další klinická vyšetření. Dalšími metodami jsou duplexní UZ, CT, MR a PET. První tři uvedené metody se provádí s pomocí aplikace kontrastní látky, vždy jiného charakteru. Biopsie může vést k implantačním metastázám v „bioptickém kanále“, proto se nevyužívá. Metastázy v játrech a plicích jsou hlavní příčinou smrti u nemocných operovaných na KRK. (Holubec, 2004) 2.2.6 Terapie Provádí se resekce postiženého střeva. Pokud se objeví recidiva v tračníku, první volbou je reresekce(další chirurgický výkon). Při nálezu dalších metastáz se provádí jejich odstranění. Pokud je onemocnění v pokročilejším stádiu, provádí se už jen chemoterapie a také pravděpodobnost pětiletého přežití se snižuje.(Holubec, 2003)

- 11 -

pooperační sledování

interval

vyšetření

1. rok po operaci

1x za 6 měsíců

sono jater, kolono(rekto-)skopie

1x za 12 měsíců

rtg plic

1x za 3 měsíce

nádorové markery CEA, CA 19-9

1x za 12 měsíců

sono jater, kolono(rekto-)skopie

1x za 12 měsíců

rtg plic

1x za 3 měsíce

CEA, CA 19-9

1x za 12 měsíců

sono jater, rtg plic

1x za 3 měsíce

CEA, CA 19-9

1x za 2-3 roky

kolono(rekto-)skopie

1x za 6 měsíců

CEA, CA 19-9

1x za 12 měsíců

sono jater, rtg plic

1x za 2-3 roky

kolono(rekto-)skopie

2. rok po operaci

3. rok po operaci

další sledování

poznámka : u všech nemocných po nízké resekci rekta jsou nutné endoskopické kontroly anastomózy po 3 měsících během prvních dvou let pooperačního sledování. Tab 1: Doporučená vyšetření a intervaly kontrol pooperačního sledování pacientů s kolorektálním karcinomem(Holubec, 2004)

- 12 -

3 Veličiny a účinky 3.1 Dávka Uvažujeme několik základních charakteristik, souvisejících s charakteristikou biologických účinků ionizujícího záření. Mezi ně patří dávka záření, ekvivalentní dávka a výsledná efektivní dávka, která nejvíce charakterizuje účinek daného typu záření na daný typ tkáně. Dávka záření se uvažuje jako celková energie sdělená organizmu Značíme ji D

[D] = Gr ( gray) = J ⋅ kg −1

Ekvivalentní dávka charakterizuje závislost biologických účinků na druhu záření Je součinem dávky a tzv. wR …radiačního váhového faktoru,

[H T ] = Sv(sievert ) = J ⋅ kg −1

H T = wR DT Druh

fotony a

Neutrony(10 Neutrony(10-

Neutrony(0,1- Neutrony(2- Záření

záření

elektrony

keV)

100 keV)

2 MeV)

20 MeV)

α

1

5

10

20

10

20

wR

wR …radiační váhový faktor Tab 2 Radiační váhové faktory pro různé typy záření Efektivní dávka se označuje jako součet ekvivalentních dávek vážených s ohledem na radiační citlivost orgánů pro všechny ozářené orgány a tkáně

[H ] = Sv( sievert ) = J ⋅ kg −1

H = ∑ H Ti wTi Orgán

Gonády

Žaludek, Štítná žláza, játra

Kůže

kost. dřeň, střevo wT

0,2

0,12

0,05

wT …tkáňový váhový faktor Tab 3 Tkáňové váhové faktory pro různé typy tkání (Příhoda, 2006)

- 13 -

0,01

3.2 Ionizujícího záření kolem nás Ionizujícího záření(mezi které řadíme rentgenové, γ a UV záření) má mnoho biologických efektů. Existuje přirozené radiační pozadí, vytvářené především radionuklidy v podzemí a dále také ve slunečním a kosmickém záření. Mezi uměle vytvořené zdroje záření řadíme například jaderné zbraně a jaderné elektrárny. Nejvýznamnějším zdrojem umělého ozáření je jeho medicínské použití. Kromě všech možných jsou zdrojem ozáření i kosmetické zdroje jako například solária.(SUJB, 2001) přírodní zdroje

mSv/rok

radon v budovách

1,3

kosmické záření

0,39

gama záření zemského povrchu

0,46

přírodní radionuklidy v těle člověka

0,23

dohromady přírodní zdroje

2,38

umělé zdroje spad ze zkoušek jaderných zbraní a po havárii JE Černobyl

0,007

lékařské ozáření

0,3

Ozáření při práci

0,002

výpusti z jaderných zařízení

0,001

spotřební zboží

0,0005

dohromady umělé zdroje

0,3105

Tab 4 Zdroje průměrného ročního ozáření radon v budovách

Průměrné roční ozáření z jednotlivých zdrojů

spad ze zkoušek jaderných zbraní a po havárii JE Černobyl lékařské ozáření ozáření při práci výpusti z jaderných zařízení spotřební zboží kosmické záření gama záření zemského povrchu přírodní radionuklidy v těle člověka

Graf 1 Zdroje průměrného ročního ozáření (SUJB,2001)

- 14 -

Podle zprávy UNSCEAR z r.1993 dosahuje průměrná dávka na jednoho obyvatele 0,3 mSv/rok. To představuje 11 % z celkové radiační zátěže ze všech zdrojů záření, kterým je populace vystavena. Míra rozpětí skutečných hodnot může být mezi jednotlivými zeměmi poměrně široká, mimo jiné i v závislosti na míře přírodního ozáření, na úrovni lékařské péče (tj. míře lékařského ozáření) nebo na úrovni radiační ochrany v této zemi. Např. v České republice se průměrná hodnota z ozáření z přírodních zdrojů (včetně radonu a jeho dceřiných produktů) uvádí ve výši 3,4 mSv (resp.v rozpětí 3 do 3,5 mSv) a v případě dávek z lékařského záření se uvádí hodnota 1 mSv (resp. v rozpětí od 0,6 do 1 mSv).(SUJB, 2001)

3.3 Klinické účinky 3.3.1 Mikroskopické efekty Mikroskopický efekt záření spočívá především v přenosu energie záření na cílovou molekulu. Navozuje excitaci nukleotidových bází v DNA a vede k jejímu přímému poškození, nejčastěji ve formě chromozomálních zlomů nebo ve vodném prostředí způsobí vznik velmi reaktivních hydroxylových a vodíkových radikálů. (www.mnstate.edu) 3.3.2. Účinky ionizujícího záření Účinky ionizujícího záření jsou pozorovány od svého objevu. Byly pozorovány i pozitivní účinky, jako například zmírnění revmatických onemocnění, zpomalení degenerativních změn obratlů. V naprosté většině se jedná o negativní účinky, které podle jejich charakteru můžeme rozdělit na stochastické a nestochastické.(Příhoda, 2006) 3.3.2.1.Nestochastické účinky Projevují se po ozáření zpravidla celého těla jednorázově takovou efektivní dávkou, která vyvolá v zasaženém jedinci během krátké doby klinicky pozorovatelné účinky. Ten se objeví proto, že se nestačí uplatnit opravné mechanismy. (Příhoda, 2006) Při celotělovém ozáření vysokými dávkami se většinou projeví akutní nemoc z ozáření. Mezi klinické příznaky patří poruchy krvetvorby, trávicího ústrojí nebo CNS. Nemoc se projeví při ozáření ekvivalentní dávkou okolo 2 Sv, prahová hodnota se udává 1 Sv. Onemocnění může mít vícero fází, v první se projeví nevolnosti, skleslost, bolesti hlavy a změny v krevním obraze; poté se nemoc dostane do období latence, kdy se nic neděje, při třetí fázi dochází k rozvinutí počátečních příznaků, padání vlasů, vnitřnímu krvácení, pacient má vyšší náchylnost k infekcím.

- 15 -

Pokud dojde k ozářením dávkou větší než 6 Sv, převládá hematologická forma nemoci (poškození kostní dřeně a krvetvorby); při vyšších dávkách i forma střevní (odumírání střevní výstelky), pravděpodobnost úmrtí je v tomto případě 80 %, při dávkách vyšších než 10 Sv je smrt jistá. Při ozáření dávkou vyšší než 50 Sv nastává neurologická forma nemoci, která se projevuje psychickou dezorientovaností, zmateností, křečemi, bezvědomím, smrt nastává během několika hodin či dní. (Příhoda, 2006) Mimo akutní nemoc z ozáření, kterým je postižen celý organismus, může dojít k lokálnímu akutní poškození kůže (tzv. radiační dermatitidě). Jako prahová dávka se udává 3 Sv, nejčastěji k ní dochází při nehodách se zdroji záření. Kůže zarudne, může být poškozena i více do hloubky a někdy vznikají i vředy. (Příhoda, 2006) Pokud je žena těhotná, velmi často dochází k poškození plodu. Prahová dávka bývá celkem nízká, činí 0,05 Sv. (Příhoda, 2006) Existují tři druhy efektu na plod: úmrtí, genetické poškození a pozdější účinky, jako například rakovina v dětství. Nejhorší je období kolem 3 měsíce gravidity, kdy je plod nejvíce senzitivní ke změnám v genomu a plod zároveň přežívá.(Caruana, 2007) Dochází k poruchám plodnosti, u mužů se udává prahová dávka mezi 0,1 a 1 Sv, u žen minimálně 1,5 Sv, vzhledem k anatomickému uložení pohlavních žláz u mužů a žen. Velmi často dochází ke kataraktě, u něhož se prahová dávka udává mezi 1,5 a 2 Sv.(Příhoda, 2006) 3.3.2.2.Stochastické účinky Jsou důsledkem poškození malého počtu buněk (stačí jen jediné z celého souboru). Mohou se projevit při jednorázovém ozáření podprahovou dávkou z hlediska nestochastických účinků nebo při chronickém ozařování určité tkáně nebo celého těla malými dávkami. Podprahové dávky nevyvolávají v krátké době po ozáření žádné klinicky pozorovatelné poškození, ale mohou způsobit s jistou pravděpodobností poškození za delší dobu. Stochastické účinky ozáření se například projevují za delší dobu po onkologické radioterapii nádorů ozařováním. Ke stochastickým klinickým účinkům patří zejména vznik různých nádorových onemocnění, kde se latentní období pohybuje mezi 10 a 40 roky. Leukémie mívá většinou latentní období poněkud kratší a to 5 až 20 let. Může dojít také ke genetickému poškození další generace. (Příhoda, 2006)

3.4 Dávka z CT Dávka z CT je kapitolou sama o sobě. V roce 1989 byla míra ozáření z CT 20 % celkové dávky z medicínského ozáření a počet CT 2 % ze všech vyšetření, za deset let, v roce 1999,

- 16 -

již 4 % počtu vyšetření a 40 % celkové dávky. (CTDosimetry, 2004) Průměr udávaný pro ČR je 30 % celkové dávky(SUJB, 2001). 3.4.1. Výzkumy citlivosti CT Při výzkumu odůvodněnosti použití CT v předoperačním vyhodnocení: Po neúplné kolonoskopii 34 pacientů podstoupilo toto vyšetření v horizontální i šikmé pozici, skeny byly provedeny před a po podání kontrastní látky. U 20 pacientů kolonoskopie nepotvrdila tumor. Byla zkoumána senzitivita a specifita CT u detekce tumoru, polypů a jaterních metastáz. U 29 pacientů byly poté odhaleno 30 karcinomů a 2 ischemické léze sestupného tračníku. CT je všechny identifikovala. Kolonoskopie tedy minula 10 kolorektálních a 3 synchronní metastázy. Senzitivita a specifita: kolonoskopie 56 % a 92% a 100% a 96 % CT u kolorektálního karcinomu. Senzitivita CT pro detekci polypů menších než 5 mm byla 86 % a 100 % pro 10 milimetrové polypy. Spirální CT odhalilo 4 metastázy, 100% pro nekontrastní a 100 % pro kontrastní skeny.(Nerl, 2002) CT samo má mnohé výhody oproti kolonoskopii. Je kratší(10 minut), lépe lokalizuje léze, může diagnostikovat jiné orgány než jen tlusté střevo, například tumor ledvin, aneurysma na aortě atd. Pacient však stále musí podstoupit čištění střeva. Budoucnost CT je například v tom, že kontrastní látka bude vpravována zároveň s jídlem a vyvine se software, který bude moci na CT obraz jídla odmazat. Dále se insuflace CO2 do pacienta bude kontrolovat elektronicky pro větší pacientovo pohodlí. Budou se také mnohem více používat nádorové markery.(Yee, 2001) U 1192 pacientů, z nichž bylo 65 % mužů, bylo provedeno celotělové CT. U těchto pacientů bylo 3361 nálezů a to nejvíce v páteři(32 %), u břišních cév(17 %), plic(14 %), ledvin(14 %). 37 % bylo posláno na další vyšetření, především u plic a ledvin. U 37 % tedy CT neposkytlo vyčerpávající data pro stanovení přesné diagnózy (Furtado, 2005) Některé výzkumy ovšem stanovili poměrně nízkou výtěžnost CT. Bylo vyšetřeno 38 pacientů(22 mužů a 16 žen) s pravděpodobnými jaterními metastázami. Podstoupili kontrastní CT a kontrastní MR(použit superparamagnetický oxid železa, 17 pacientů mělo 61 metastáz, 44 byly zjištěny CT nebo MR. Senzitivita byla 59 % pro kombinované vyšetření(obě vyšetření), 48 % pro CT a 43 % pro MR.(H.Onishi,2006)

- 17 -

3.4.2.Výzkumy škodlivosti CT Velkým tématem je ovšem znatelné zvýšení pravděpodobnosti vzniku malignity se snižujícím se věkem pacienta. Především u dětí jsou předchozí vyšetření hodnoceny jako neškodné a opakované „neškodné“ vyšetření mají škodlivé důsledky(E.Ron, 2002) Přestože CT provedená u pacientů mladších než 15 let představuje pouze 4 % z počtu všech CT vyšetření, odpovídá to 20 % součtu efektivních dávek z CT. Pravděpodobnost pozdějšího vzniku malignity u CT hlavy provedené v jednom roce věku je 1 z 1500 a u CT břicha 1 z 550.(Drozdowski, 2004) CT je u dětí využito především pro diagnostiku skoliózy, vzhledem k lokalitě vyšetření vzrůstá nebezpečí vzniku rakoviny prsu.(E.Ron, 2002) V USA je alespoň jedno CT provedeno do 15 let u 600 000 dětí. Přibližně 500 dětí na následky ozáření umře. Jelikož 140 000 dětí umírá do stejného věku na rakovinu, obětí CT je 0,35 %(Drozdowski, 2004) Pánev a Hlava a krk Hrudník

břicho

dospělý

1

1

1

15

1,1

1,0-1,1

1,0-1,1

10

1,2-1,3

1,1-1,4

1,1-1,5

5

1,6-1,7

1,2-1,6

1,2-1,6

1

2,2

1,3-1,9

1,3-2

novorozenec

2,3-2,6

1,4-2,2

1,4-2,4

Tab 5 Kolikrát musíme vynásobit efektivní dávku, pokud budeme uvažovat dětského pacienta. (CTDosimetry,2004)

- 18 -

4 Praktická část 4.1 Radiologická klinika Klinika je rozdělena na několik pracovišť. Mimo vyšetřovny MR a UZ to jsou hlavně rtg pracoviště (základní skiagrafická, skiaskopická a kontrastní vyšetření, nevaskulární intervence, mammografie, OPG), angiografie (diagnostické a intervenční výkony), CT (vyšetření výpočetní tomografií), denzitometrie (vyšetření kostní struktury) a RTG na KNPT (základní skiagrafická vyšetření). Data byla získávána z vyšetření na CT a skiagrafii.

4.2 Použitý software 4.2.1

MagicSAS

Jako první byl použit program MagicSAS. Dalo se hledat podle diagnózy a klíčových slov. Byla použita klíčová slova „colon“, „tumor“, „tu“.

Obr 1 Příklad databáze v SASu

- 19 -

4.2.2.Amis Program, který umožňuje vyhledávání pacientů podle dvou základních kritérií, a to rodného čísla a příjmení. Zde byla zkontrolována diagnóza pacienta a také vypsána všechna vyšetření která pacient absolvoval. 4.2.3. Archiv FN Brno Po výběru vzorku pacientů (15 žen a 15 mužů) byly vyhledány všechny dostupné snímky z období od 1.1.2006 do 29.2.2008. U klasického skiagrafického přístroje musela být vyhledána tato data: typ přístroje, výška a váha pacienta, pohlaví, typ vyšetření, projekce (ap, pa, boční(laterální), šikmá,....), velikost snímku (cm x cm), napětí rentgenky (kV). Poslední potřebnou informací byl součin kermy a plochy (Gy.cm -2), na snímcích z radiologické kliniky však musela být použita jiná, ekvivalentní veličina a to elektrické množství (mAs). U CT to byla potom výška, váha pacienta, pohlaví, typ vyšetření, napětí (kV), celkové elektrické množství (mAs), celkový počet řezů, počet skenů, tloušťka řezů, délka vyšetřované oblasti a pitch faktor. 4.2.4. Program PCXMC PCXMC je program založený na metodě výpočtu Monte Carlo. Vyhodnocuje orgánové dávky a efektivní dávky při lékařských vyšetřeních. Model obsahuje data pro 25 orgánů. Anatomická data jsou založena na matematickém bezpohlavním fantomu, založeném na modelu Cristyho(1980), který má 6 různých věkových verzí: novorozence, 1, 5, 10 a 15letého a dospělé. Fantom napodobuje pacientovy proporce. Také umožňuje počítat s různými projekcemi. Všechny org. dávky jsou počítány vzhledem ke vstupní vzdušné kermě (mGy, bez rozptylu) v místě, kde tok fotonů vstupuje do pacienta. Pro výpočet můžeme použít také expozici (mR, bez zpětného odrazu, volně ve vzduchu), DAP(dose area product, množství dávky v místě), vyjádřený v mGy cm-2 nebo exposure area product(množství expozice v místě), s jednotkou R cm-2. Kalkulace Monte Carlo je metoda založená na stochastické matematické simulaci na základě interakcí mezi fotony a hmotou. Fotony jsou emitovány z bodového zdroje do pevného úhlu. Vše je upřesněno ohniskovou vzdáleností a rozměry rtg pole. Fotony mohou reagovat s hmotou třemi způsoby: foto-elektrickou absorbcí, koherentním(Rayleighovým) rozptylem a nekoherentním(Comptonovým) rozptylem. Ostatní nejsou uvažovány, maximum energie fotonů je 150 keV. (Tapiovaara, 1997)

- 20 -

4.2.5 CTDosimetry: ImPACT spreadsheet Program používá stejnou metodu výpočtu dávky z CT jako program PCXMC, je však mnohem více zjednodušený. U fantomu se nedají měnit jeho proporce, většina pacientů je tedy nestandardních. V programu se musí nastavit oblast a délka vyšetřované oblasti, dále pitch faktor, množství mAs na jednu otáčku a pohlaví. V tomto případě pitch faktor činil u všech CT vyšetření 1, tzn. posun stolu za jednu otáčku je stejnou vzdálenost jako tloušťka řezu. (ImPACT spreadsheet, 2004)

4.3 Výběr pacientů Kontrolní skupinu tvořilo 30 osob (15 mužů a 15 žen) ve věku od 51 do 75 let s průměrným věkem 64 let. Věk pacientů byl dosažen v roce 2006. Výběr souvisel s poznatky o věkovém rozložení pacientů a s vyšším rizikem vzniku karcinomu po 50 roku. Efektivní dávka v této věkové kategorii není závislá na věku, proto se efekty radiace u pacientů mohou mnohem lépe srovnávat. (CTDosimetry,2004)

4.4 Příklad výpočtu dávky z CT V následujícím textu je uveden postup výpočtu dávky na konkrétním případu. U pacientky číslo 2 (viz tabulka v příloze) bylo provedeno CT pánve. Po nalezení pacientky byla data z vyšetření přenesena na místní disk. CT snímek byl zaznamenán v archivu ve formě několika listů. Na prvním bylo shrnutí s informacemi o délce vyšetřované oblasti a počty skenů a především o celkovém sděleném elektrickém množství(mAs). Na dalších se nacházel topograf a jednotlivé řezy. Hodnoty činily 13687 mAs, pitch faktor 1, délka vyšetřované oblasti 255 mm, CT snímalo oblast od horního okraje lopaty kyčelní po perineum. Počet řezů byl 52, šířka řezu 5 mm, pitch faktor tedy činil 1. Počet mAs na jednu otáčku tedy bylo 131,625 mAs. Obvyklá hodnota používaná u CT bývá mezi 110 a 140 mAs. Bylo provedeny 2 skeny, první bez a

- 21 -

druhý po aplikaci kontrastní látky.

Obr 2 Nastavení parametrů vyšetření

Obr 3 Nastavení fantomu

4.5 Příklad výpočtu dávky ze skiagrafu Opět u pacientky číslo 2 byl proveden skiagrafický snímek hrudníku ap projekcí. Snímek byl uložen s údaji o jeho velikosti, použitém napětí a proudu rentgenky. Hodnoty činily 120 kV, 190 mA, velikost snímku 42x35 cm.

- 22 -

Obr 4 Nastavení fantomu V první části musel být nastaven fantom, projekce a šířka rentgenového svazku. Schéma bylo uloženo, aby byl v další části programu fantom propočítán. V poslední části výpočtu dávky byly nastaveny napětí rentgenky a elektrické množství. Pokud jsou známy jiné veličiny, jako například vstupní kerma nebo DAP.

Obr 5 Zadání elektrického množství

- 23 -

Obr 6 Výsledné dávky V kolonce „Effective dose“ se objevila výsledná efektivní dávka a vedle ní chyba výpočtu.

4.6. Pravděpodobnost vzniku malignity Pro výpočet pravděpodobnosti vzniku malignity je relevantní veličina efektivní dávka. Studie vzniku rakoviny z lékařského ozáření byly založeny na lidech přeživších výbuchy atomových bomb v Hirošimě a Nagasaki. Při předpokladu platnosti lineární bezprahové teorie, při níž můžeme extrapolovat účinky vyšších dávek na nižší. Počet se u některých zdrojů liší, pohybuje se kolem 5 případů rakoviny při ozáření 100 000 lidí dávkou 1 mSv.(P.Rutherford, 2002). Hodnota 5,7 případu byla uvedena na jiném místě(Příhoda, 2006). Proto je tedy nutné pro zjištění pravděpodobnosti(v procentech) vynásobit efektivní dávku(v milisievertech) koeficientem 0,0057.

- 24 -

Mimo lineární bezprahové teorie existují ještě dvě další a to prahová a teorie hormeze. Prahová teorie se liší pouze tím, že účinky jsou pozorovány až po překročení určitého prahu. Hormeze dokonce tvrdí, že podprahové dávky mají na organismus příznivé důsledky. U obou uvedených je po překročení prahu uvažovaná lineární závislost míry poškození organismu na dávce.(Příhoda, 2006)

4.7 Chyba výpočtu Chyba výpočtu pochází z větší části z toho, že u výpočtu jsme neměli model „standardního“(ideálního) pacienta, ale pacienta skutečného. Pacienti měli různé proporce, uložení orgánů, při jednom typu vyšetření nebyla ozářena vždy stejná oblast pacienta, v obrazu se mohly objevit různé artefakty, které u jiných pacientů nebyly ozářeny. Další chybou při výpočtu bylo použití průměrné doby osvitu. Údaje na snímku, který je uložen do archivu, se ukládá ve formě: jméno a rodné číslo pacienta, doba vyšetření, rozměry a rozlišení snímku a použité napětí a proud rentgenky. Nebyly to všechny údaje, které byly potřeba pro výpočet. Praktičtější by byla vstupní kerma nebo údaj o době osvitu. Ten musel být zjištěn dodatečně. Bylo zaznamenáno 10 hodnot u každého typu skiagrafického vyšetření, které byly prováděny u pacientů s KRK a z nich spočítány průměrné hodnoty. Ty činily 5,7 ms pro ap i pa snímek hrudníku, 23 ms pro snímek břicha a pánve, 30 ms snímek lebky(paranasálních dutin) a 25 ms pro snímek kyčle, 28 ms pro snímek hrudní a 40 ms pro snímek lumbální páteře.

- 25 -

5 Výsledky 5.1 Statistika CT Mimo kolorektální karcinom byly zaznamenány i další malignity v abdominální oblasti. Šlo o tumor pankreatu, ledvin, tlustého a tenkého střeva nebo zmínka o jaterních metastáz při CT jater. Jaterní metastázy mohou vzniknout jako progrese každého z těchto onemocnění. Vyšetření na tumor ledvin nebo jaterní metastázy probíhalo pomocí CT právě proto, že oba orgány mají parenchymatózní strukturu a na kontrastním CT mohou být novotvary relativně snadno viditelné. Ostatní typy maligních nádorů, byly CT vyšetřovány velmi zřídka, jako lokalizace byla uváděna omentální burza, ovarium, žaludek, děloha, žlučník, odvodné žlučové cesty a prostata. věkový druh tumoru

procento případů(%)

průměr

Ledviny

18,6

67,21203

Pankreas

12,5

65,1421996

tlusté střevo

36,9

65,5960361

tenké střevo

1,3

56,790773

jaterní metastázy

30,5

62,0124754

Tab 6 Břišní tumory vyšetřované pomocí CT Poměr pacientů vyšetřovaných CT podle druhu tumoru

ledviny pankreas tlusté střevo tenké střevo jaterní metastázy

Graf 2 Poměr pacientů vyšetřovaných na CT podle druhu tumoru

- 26 -

Průmerný věk pacientů podle druhu tumorů 70 65 60 55 50 ledviny

pankreas

tenké střevo

tlusté střevo

jaterní metastázy

Graf 3 Průměrný věk pacientů podle druhu tumorů

5.2 Statistika vybraného vzorku 5.2.1 Dávky z jednotlivých vyšetření druh vyšetření

tabulková dávka(mSv)

průměr z počítaných dávek(mSv)

rtg t páteře

0,5

0,328

rtg l páteře

0,7

0,414

rtg lebky

0,1

0,010

rtg hrudníku…vestoje(PA)

0,01

0,011

rtg hrudníku…vleže(AP)

0,0046

0,003

rtg břicha…vestoje(PA) muži

0,092

0,076

rtg břicha…vestoje(PA) ženy

0,1

0,074

rtg břicha…vleže(AP)

0,23

0,233

rtg pánve… muže

0,24

0,260

rtg pánve… ženy

0,11

0,187

rtg kyčle… muže

0,036

-

rtg kyčle… ženy

0,019

0,045

CT hlavy(1 scan)

0,36

0,645

CT plic(2 scany)

5

3,130

CT jater(2 scany)

5

4,1

CT břicha(2 scany) muži

6,7

5,5

CT břicha(2 scany) ženy

8

5,57

CT pánve(2 scany) muži

3,9

4,95

CT pánve(2 scany) ženy

5,2

4,675

CT břicha a pánve(2 scany) muži

9,6

5,4

CT břicha a pánve(2 scany) ženy

12,2

6,56

- 27 -

Tab 7 Poměr průměrných dávek z vyšetření, hodnoty v této práci versus hodnoty v literatuře (tabulková dávka:SUJB, 2001)

ve st oj e( P rtg A) u… bř ic v ha le že … ve (A r tg P) st bř oj e( ic ha PA … )m ve už st oj i e( PA rtg )ž bř en ic ha y … vl ež e( rtg A P) pá nv e… m rtg už pá e nv e… že rtg ny ky čl e… m rtg už e ky čl e… že ny rtg

u… hr ud ní k rtg

hr ud ní k

le bk y rtg

lp rtg

rtg

át eř e

0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 tp át eř e

mSv

Průměrné dávky ze skiagrafických vyšetření

mSv

Dávky z CT vyšetření 14 12 10 8 6 4 2 0 CT hlavy(1 scan)

CT plic(2 scany)

CT jater(2 scany)

CT břicha(2 scany) muži

CT břicha(2 scany) ženy

CT pánve(2 scany) muži

CT pánve(2 scany) ženy

CT břicha CT břicha a pánve(2 a pánve(2 scany) scany) muži ženy

Graf 4 a 5 Průměrné dávky ze skiagrafických a CT vyšetření Pacient, který dostal největší souhrnnou dávku, byla pacientka číslo 9, a to 50,7 mSv, z mužů pacient číslo 2 a to 27,9 mSv. Nejvyšší dávka z jednoho vyšetření byla také spočítána u pacientky číslo 9, činila 9,6 mSv a šlo o CT vyšetření břicha i pánve. Nejvyšší radiační dávka u skiagrafických snímků byla zjištěna u pacientky číslo 8 a šlo o rtg bederní páteře a dávka činila 0,392 mSv.

- 28 -

5.2.2 Statistika souhrnné dávky pv dávka(mSv) m(%) Průměr za CT ženy

13,11

0,07474

Průměr za skiagrafii ženy

0,4203

0,0024

Průměr celkové dávky ženy

13,533007

0,07714

Průměr za CT muži

11,6891

0,0692

Průměr za skiagrafii

0,097948

0,00058

Průměr celkové dávky muži

11,787048

0,06978

Průměr za CT

12,400883

0,07069

Průměr za skiagrafii

0,2591442

0,00148

Průměr celkové dávky

12,660028

0,07216

----

Tab 8 Průměrné souhrnné dávky a pravděpodobnost vzniku malignity

- 29 -

6 Diskuze Cílem mé práce bylo zjistit souhrnnou dávku u pacienta s kolorektálním karcinomem. Průměrná souhrnná dávka jednoho pacienta činila 12,66 mSv. Toto číslo představuje 5 a čtvrt roku průměrného působení přírodní radiace. Pokud vezmeme v potaz průměrnou roční dávku člověka z lékařského ozařování, představuje to dokonce 42 let! Nejdůležitější získaným údajem je číslo 0,072 % Vyjadřuje pravděpodobnost, že u 72 ze 100 000 pacientů je možné, že v důsledku lékařského vyšetřování pomocí radiodiagnostických metod může dodatečně vzniknout nádor či metastáza. Je otázkou, zdali toto číslo je vysoké anebo ne. Pokud by radiační zátěž všech nových vyšetřovaných případů za dva roky(interval vyšetření je 26 měsíců) byla stejná jako zjištěné výsledky v předložené práci, došlo by u těchto 16 000 nově objevených případů během této doby ke vzniku dalších novotvarů u 12 z nich. Efekt radiace je stochastický, není proto možné říci, zda se u pacienta skutečně další metastáza objeví. Zjištěná čísla nejsou nikterak alarmující, především z důvodu, že pacienti jsou již malignitou postiženi. Při srovnání vypočítaných a tabulkových hodnot radiační dávky u skiagrafických a CT vyšetření jsou ty spočítané menší. Důvodů by mohlo být několik. Průměrné dávky uváděné v literatuře se pramen od pramene liší, dáno je to používáním různých druhů přístrojů a také různou metodikou vyšetřování v různých nemocnicích. CT se provádí většinou vždy před a po podání kontrastní látky, nastavené napětí, velikost vyšetřované oblasti, počet a šířka řezů je u každého CT jiná, proto tento rozpor. Možná se v literatuře udávají dávky vyšší, aby se zdůraznilo množství dávky, které může pacient dostat. V budoucnosti by se měl klást důraz na zvýšené využívání metod, které nepoužívají ionizujícího záření. Ke snižování dávky při vyšetřeních. Také k omezení počtu neindikovaných vyšetření – tudíž vyšetření, které další informace ke stanovení diagnózy nepřinesou. Současná praxe je založená na principu, že lékař pacienta může poslat kdykoliv na jakékoli vyšetření, pokud ho potřebuje pro stanovení diagnózy. Musí být ovšem dodržen princip odůvodnění. Především indikace CT vyšetření by měly být důsledně zvažovány.

- 30 -

7 Závěr Průměrná souhrnná dávka u pacienta s kolorektálním karcinomem činila 12,66 mSv, což představuje riziko vzniku malignity 0,072 %.

- 31 -

8 Literatura 1) Luboš Holubec, sen., a kolektiv: Kolorektální karcinom, současné možnosti diagnostiky a léčby, Grada , Praha 2004 2) Bohuslav Konopásek: Klinická onkologie, Univerzita Karlova v Praze, nakladatelství Karolinum, Praha 2003 3) Radomír Čihák: Anatomie, Grada, Praha 2002 4) Markéta Jablonská a kol.: Kolorektální karcinom, časná diagnóza a prevence, Grada, Praha 2000 5) Jiří Příhoda: elektronická skripta Jaderná chemie, www.is.muni.cz, 2006 6) CTDosimetry: ImPACT spreadsheet for calculating organ & effective doses from CT exams, program pro výpočet dávek z CT, 2004 7) Tapiovaara, M., Lakkisto, M., Servomaa, A. PCXMC – A PC based Monte Carlo Program for Calculating Patient Doses in Medical X-ray Examinations. Report STUK-A139, STUK, 1997 8) Rentgen bulletiny vydané SÚJB, 2001 9) E. Nerl, P. Giusti, L. Battolla, P. Vagli: Colorectal cancer: Role of CT colonography in preoperative evaluation after incomplete colonoscopy, RSNA, 2002 10) Judy Yee: CT Screening for Colorectal Cancer,2001 11) Furtado, Aguirre, Sirlin: Whole-body CT screening: Spectrum of findings and recommendations in 1192 patients, 2005 12) H.Onishi, T.Murakami, T.Kim: Hepatic metastases: detection with multi-detector row CT, SPIO-enhanced MR imaging, and both techniques combined, 2006 13) Phil Rutherford: Radiation Risk: A Critical Look at Real and Perceived Risks from Radiation Exposure, 2002, www.philrutherford.com 14) MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., FNO.cz : Scintigrafie skeletu, 2006 15) B.J.Drozdowski: CT Examinations in Children Possibly Increase Lifetime Risk of Cancer Mortality,2004 16) E. ROn: Let´s not relive the past: a review of cancer risk after diagnostic or therapeutic irradiation, 2002 17) www.demografie.info 18) www.wikipedia.org 19) www.mnstate.edu

- 32 -

20) Carmel J.Caruana: Protection of the patient from ionizing radiation and image quality in x-ray imaging(XRI), 2007

9 Seznam 9.1 Tabulky Tab 1: Doporučená vyšetření a intervaly kontrol pooperačního sledování pacientů s kolorektálním karcinomem(Holubec, 2004) Tab 2 Radiační váhové faktory pro různé typy záření Tab 3 Tkáňové váhové faktory pro různé typy tkání Tab 4 Zdroje průměrného ročního ozáření Tab 5 Kolikrát musíme vynásobit efektivní dávku, pokud budeme uvažovat dětského pacienta. Tab 6 Břišní tumory vyšetřované pomocí CT Tab 7 Poměr průměrných dávek z vyšetření, hodnoty v této práci versus hodnoty v literatuře Tab 8 Průměrné souhrnné dávky a pravděpodobnost vzniku malignity

9.2 Grafy Graf 1 Zdroje průměrného ročního ozáření Graf 2 Poměr pacientů vyšetřovaných na CT podle druhu tumoru Graf 3 Průměrný věk pacientů podle druhu tumorů Graf 4 a 5 Průměrné dávky ze skiagrafických a CT vyšetření

9.3 Obrázky Obr 1 Příklad databáze v SASu Obr 2 Nastavení parametrů vyšetření Obr 3 Nastavení fantomu(u CT) Obr 4 Nastavení fantomu(u skiagrafu) Obr 5 Zadání elektrického množství Obr 6 Výsledné dávky

- 33 -

10 Příloha Ženy

Muži

pv Věk 1.

2.

3.

58

71

66

66 4.

pv

typ vyšetření

dávka(mSv)

m(%)

ch. v.(%)

ct břicha

6,4

0,03648

1,40%

Celkově za ct

6,4

0,03648

1.

Věk

typ vyšetření

dávka(mSv)

m(%)

ch. v.(%)

65

rtg hrudníku AP vleže

0,00211

1,2E-05

1,10%


0,00211

1,2E-05

1,10%

Celkově za rtg

0

0

rtg bricha PA vestoje

0,112

0,00064

1,30%

Celková dávka

6,4

0,03648

rtg pánve

0,262

0,00149

1,30%

ct jater

4,1

0,02337

1,90%

celkově za ct

4,1

0,02337

1,60%

celkově za rtg

0,37822

0,00216

0,0001

0,70%

celková dávka

4,47822

0,02553

6,5E-05

2,10%

ct pánve

5,2

0,02964

rtg hrudníku PA vestoje

0,0178


0,0114

rtg břicha PA vestoje

0,0293

0,00017

2,10%


0,062

0,00035

1,90%


0,0043

2,5E-05

3, 00%


0,0724

0,00041

2,90%

rtg l páteře

0,293

0,00167

2,10%


0,0378

0,00022

2,80%

rtg l páteře

0,239

0,00136

3,80%


0,011

6,3E-05

0,80%

rtg pánve

0,162

0,00092

3,40%


0,011

6,3E-05

0,80%

celkově za ct

5,2

0,02964

ct male pánve

5,9

0,03363

1,40%

celkově za rtg

0,8188

0,00467

ct male pánve

6,6

0,03762

1,20%

celková dávka

6,0188

0,03431

ct male pánve

6,8

0,03876

1,80%

ct břicha

4,6

0,02622

1,40%


0,0081

4,6E-05

0,80%

ct břicha

3,8

0,02166

1,20%


0,0081

4,6E-05

0,80%

celkově za ct

27,7

0,15789

rtg břicha AP vleže

0,2715

0,00155

1,70%

celkově za rtg

0,2149

0,00122


0,31

0,00177

2,00%

celková dávka

27,9149

0,15911


0,0086

4,9E-05

2.

58


0,0106

6E-05

0,80%


0,0721

0,00041

2,90%

rtg pánve

0,116

0,00066

2,20%


0,0081

4,6E-05

0,80%


0,3724

0,00212

1,40%

ct jater

5,6

0,03192

1,60%


0,2002

0,00114

1,70%

ct břicha, jater

6,3

0,03591

1,80%


0,1985

0,00113

1,70%

ct břicha

7,3

0,04161

2,10%

1,00%


0,0137

7,8E-05

0,70%

celkově za ct

19,2223

0,10957

ct jater

6,9

0,03933

celkově za ct

6,9

0,03933

3.

56

0,50%

celkově za rtg

1,4929

0,00851

celkově za rtg

0,0223

0,00013

celková dávka

8,3929

0,04784

celková dávka

19,2446

0,10969

ct male pánve

4,7

0,02679

1,20%


0,007

4E-05

0,90%

ct male pánve

4,5

0,02565

1,20%


0,0069

3,9E-05

0,90%

4.

55

rtg l páteře

0,1441

0,00082

1,70%


0,0072

4,1E-05

0,90%


0,0094

5,4E-05

0,80%


0,0068

3,9E-05

0,90%

ct břicha a male pánve

6,7

0,03819

1,60%


0,0093

5,3E-05

0,90%

ct male pánve

4

0,0228

1,20%


0,0069

3,9E-05

0,90%


0,002169

1,2E-05

0,80%


0,0067

3,8E-05

0,90%

- 34 -


5.

6.

7.

8.

73

73

72

75

0,0094

5,4E-05

0,80%


0,007

4E-05

0,90%


0,0094

5,4E-05

0,80%



0,002192

1,2E-05

0,80%

ct břicha a pánve

0,007

4E-05

0,90%

5,4

0,03078

1,20%

rtg l páteře

0,1619

0,00092

2,10%

ct pánve

4,7

0,02679

1,40%

rtg l páteře

0,6211

0,00354

2,50%

ct plic

3,7

0,02109

1,60%

celkově za ct

19,9

0,11343

ct plic

3,9

0,02223

1,30%

3,8

0,02166

1,20%

3,5

0,01995

1,10%

celkově za rtg

0,959661

0,00547

ct plic

celková dávka

20,859661

0,1189

ct plic celkově za ct

25

0,1425


0,0093

5,3E-05

0,80%

celkově za rtg

0,0648

0,00037


0,0093

5,3E-05

0,80%

celková dávka

25,0648

0,14287


0,00242

1,4E-05

0,90%


0,00542

3,1E-05

0,80%


0,002

1,1E-05

5.

51

0,80%

ct plic

3,5

0,01995

1,80%


0,013

7,4E-05

1,20%


5,8

0,03306

1,20%


0,014

8E-05

1,20%

celkově za ct

9,3

0,05301


0,011

6,3E-05

1,70%

celkově za rtg

0,02644

0,00015


0,0032

1,8E-05

1,20%

celková dávka

9,32644

0,05316


0,01636

9,3E-05

0,90%

ct jatra

4,7

0,02679

1,30%

CT jatra

4,2

0,02394

1,20%

ct jatra

4,2

0,02394

1,60% 1,20%

CT pánve

2,9

0,01653

1,40%

ct jatra

2,8

0,01596


0,01

5,7E-05

0,70%

celkově za ct

15,9142

0,09071

ct břicha

2,7

0,01539

1,60%

celkově za rtg

0,0432

0,00025

ct břicha

3,5

0,01995

1,20%

celková dávka

15,9574

0,09096


0,0083

4,7E-05

0,70%


0,008

4,6E-05

0,70%


0,0082

4,7E-05

0,70%

ct jater

3

0,0171

1,60%

celkově za ct

9,1

0,05187

celkově za rtg

0,02636

0,00015

celková dávka

9,12636

0,05202


0,0023

1,3E-05

0,70%


0,0026

1,5E-05

0,70%

ct jater

3,2

0,01824

1,30%

ct pánve

5,3

0,03021

1,20%

ct pánve

5,9

0,03363

1,20%

ct břicha

9,5

0,05415

1,80%

celkově za ct

12,1

0,06897

ct jater

3

0,0171

1,20%

celkově za rtg

0,0245

0,00014

ct jater

3,3

0,01881

1,80%

celková dávka

12,1245

0,06911


0,00261

1,5E-05

1,70%


0,00257

1,5E-05

1,50%

Ct jater

2,9

0,01653

1,20%


0,00215

1,2E-05

1,50%

Ct pánve

4,5

0,02565

1,40%


0,002976

1,7E-05

1,50%

rtg pánve

0,2946

0,00168

2,10%

5,30%

3,40%

6.

7.

59

58

rtg kyčel

0,023

0,00013


0,0081

4,6E-05

celkově za ct

21,1

0,12027

celkově za ct

7,4

0,04218

celkově za rtg

0,038206

0,00022

celkově za rtg

0,3027

0,00173

celková dávka

21,138206

0,12049

celková dávka

7,7027

0,04391


0,002849

1,6E-05

0,70%


0,0103

5,9E-05

0,70%


0,22583

0,00129

1,40%

ct břicha

5

0,0285

1,20%


0,002849

1,6E-05

0,70%

ct plice

4,1

0,02337

1,40%


0,19284

0,0011

1,30%


0,0101

5,8E-05

0,70%

rtg pánve

0,23626

0,00135

1,40%


0,0958

0,00055

0,60%

- 35 -

8.

58

rtg pánve

0,1754

0,001

1,40%

ct mozku

10.

11.

74

71

69

0,00513


0,0104

5,9E-05

0,70%

celkově za ct

10

0,057

rtg pánve

0,1496

0,00085

1,40%

celkově za rtg

0,1162

0,00066

celková dávka

10,1162

0,05766

1,90%


0,1821

0,00104

1,40%


0,0804

0,00046

2,00 %


0,0103

5,9E-05

0,70%


0,0105

6E-05

0,70%

ct plic

3,6

0,02052

1,20%

Ct břicho

5,9

0,03363

1,70%


7,2

0,04104

1,20%

celkově za ct

5,9

0,03363

ct břicha a pánve

5,8

0,03306

1,60%

celkově za rtg

0,0105

6E-05

rtg t páteře

0,31

0,00177

0,80%

celková dávka

5,9105

0,03369

rtg t páteře

0,3405

0,00194

1,10%

rtg l páteře

0,221

0,00126

1,40%


0,015

8,6E-05

0,70%

rtg l páteře

0,392

0,00223

3,60%

ct pánve

7,8

0,04446

1,30%


0,0099

5,6E-05

0,70%

celkově za ct

7,8

0,04446

celkově za ct

16,6

0,09462

celkově za rtg

0,015

8,6E-05

celková dávka

7,815

0,04455

9.

10.

61

60

celkově za rtg

2,542228

0,01449

celková dávka

19,142228

0,10911 ct břicha

5,5

0,03135

1,10%


0,0096

5,5E-05

0,70%


0,00386

2,2E-05

0,70%


0,0096

5,5E-05

0,70%

celkově za ct

5,5

0,03135


7,2

0,04104

1,60%

celkově za rtg

0,00386

2,2E-05


9,6

0,05472

1,50%

celková dávka

5,50386

0,03137

ct břicho

5,5

0,03135

1,30%

ct pánve

4,5

0,02565

1,40%


0,00351

2E-05

11. 9.

0,9

12.

62

58

0,70%

ct pánve

4,7

0,02679

1,20%

rtg pánve

0,2332

0,00133

2,50%

ct břicha

5,7

0,03249

1,60%

ct jater

4

0,0228

1,80%

ct břicha

6

0,0342

1,20%

celkově za ct

4

0,0228


7,5

0,04275

1,90%

celkově za ct

50,7

0,28899

celkově za rtg

0,23671

0,00135

celková dávka

4,23671

0,02415

ct pánve

3,7

0,02109

1,60%

celkově za rtg

0,0192

0,00011

celková dávka

50,7192

0,2891


0,0127

7,2E-05

0,80%

rtg kyčel

0,0503

0,00029

3,40%

ct pánve

4,3

0,02451

1,60%

rtg kyčel

0,0436

0,00025

3,40%

ct pánve

3,8

0,02166

1,20%

13.

68

rtg kyčel

0,0438

0,00025

3,40%

ct pánve

4,4

0,02508

1,30%


0,0099

5,6E-05

0,80%


0,00381

2,2E-05

0,80%

rtg kyčel

0,0777

0,00044

3,30%


0,00382

2,2E-05

0,80%


0,0099

5,6E-05

0,80%

celkově za ct

16,2

0,09234

ct břicha a pánve

6,1

0,03477

1,20%

celkově za rtg

0,02033

0,00012


0,0101

5,8E-05

2,90%

celková dávka

16,22033

0,09246

rtg kyčel

0,02881

0,00016

0,70%

celkově za ct

6,1

0,03477

ct břicha

5,5

0,03135

1,70%

celkově za rtg

0,27411

0,00156


0,008

4,6E-05

0,80%

celková dávka

6,37411

0,03633


0,008

4,6E-05

0,80%

celkově za ct

5,5

0,03135

14.

67


0,0098

5,6E-05

3,10%

celkově za rtg

0,016

9,1E-05

rtg lebky

0,0057

3,2E-05

5,20%

celková dávka

5,516

0,03144

rtg lebky

0,0079

4,5E-05

3,50%

- 36 -

12.

13.

14.

15.

60

67

70

66

rtg lebky

0,0179

0,0001

0,70% 1,40%

ct jater

4,2

0,02394

celkově za ct

4,2

0,02394

15.

51

ct plic

3,1

0,01767

1,20% 1,40%

ct břicha

5,9

0,03363

celkově za ct

9

0,0513

celkově za rtg

0,0413

0,00024

celkově za rtg

0

0

celková dávka

4,2413

0,02418

celková dávka

9

0,0513

ct pánve

4,5

0,02565

1,80% 1,50%

ct břicha

5

0,0285

celkově za ct

9,5

0,05415

celkově za rtg

0

0

celková dávka

9,5

0,05415

ct břicha

5,7

0,03249

1,90%


0,0097

5,5E-05

1,40%

rtg pánve

0,28136

0,0016

2,00%


0,15003

0,00086

2,20%


0,13423

0,00077

0,70%


0,002318

1,3E-05

0,80%

ct jater

4,6

0,02622

1,20%

celkově za ct

9,5

0,05415

celkově za rtg

0

0

celková dávka

9,5

0,05415

ct břicha

5,7

0,03249

1,50%

ct břicha a pánve

6,8

0,03876

1,20%

ct břicha a pánve

6,9

0,03933

1,70%

ct břicha a pánve

6,9

0,03933

1,10%

celkově za ct

26,3

0,14991

celkově za rtg

0

0

celková dávka

26,3

0,14991

ct mozku

0,39

0,00222

1,80%

ct jater

5

0,0285

1,20%


0,0099

5,6E-05

0,80%


0,0099

5,6E-05

0,80%


0,0099

5,6E-05

0,80%


0,0098

5,6E-05

0,80%


0,01

5,7E-05

0,80%

rtg lebky

0,0065

3,7E-05

1,70%


0,0099

5,6E-05

0,80%

celkově za ct

5,39

0,03072

celkově za rtg

0,0659

0,00038

celková dávka

5,4559

0,0311

- 37 -

Souhrnná diagnostická radiační zátěž pacienta s tumorem gastrointestinální soustavy

Recommend Documents