Somatische screening in de Kinder- en Jeugdpsychiatrie: een pilotstudie NVVP Voorjaarscongres 2 april 2015 J.B.Muskens
Disclosure belangen spreker
(potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk …
Geen Geen Geen
Inhoud • •
• • • • •
Introductie Achtergrond: - Onderzoek in de volwassen psychiatrie - Onderzoek in de KJP Pilotstudie Onderzoeksvraag Methode Resultaten Discussie
www.karakter.com
3
3/17/2015
Introductie: Verwijzing psychiatrie, somatiek, allebei?
www.karakter.com
4
3/17/2015
Verwonderen en afvragen Geen lichamelijk onderzoek bij poli intake Karakter?
Medisch contact mei 2013: uitspraak tuchtzaak
www.karakter.com
5
3/17/2015
Transitie Jeugdzorg:
Wordt de kinder- en jeugdpsychiater nog als medisch specialist gezien? www.karakter.com
6
3/17/2015
Achtergrond Onderzoek in de volwassen psychiatrie 2011:
De meerwaarde van een somatische screening op een polikliniek psychiatrie. Swolfs, Boerkoel, Rijnders tijdschrift voor psychiatrie 53 (2011)4, 201-210
www.karakter.com
7
3/17/2015
Achtergrond: Onderzoek bij volwassenen Methode: Patiënten (N=97) 18-65 jr somatisch gescreend: Lichamelijk onderzoek en standaard bloedonderzoek. Meerwaarde:
Wanneer de uitkomst het beleid op somatisch en/of psychiatrisch gebied beïnvloedde.
www.karakter.com
8
3/17/2015
Achtergrond: Onderzoek bij volwassenen
Resultaten: Bij 62% van de onderzochte patiënten werden lichamelijke aandoeningen gevonden.
Hoe zit dit bij kinderen en adolescenten?
www.karakter.com
9
3/17/2015
Achtergrond: Onderzoek in de kinder- en jeugdpsychiatrie 1993
Somatische screening bij klinisch opgenomen adolescenten.
Westerman, Hartman-Faber tijdschrift voor psychiatrie 15-3-1993
www.karakter.com
10
3/17/2015
Achtergrond:
Onderzoek in de KJP
Methode: N=60 Anamnese, lichamelijk onderzoek en neurologisch onderzoek. Bloedonderzoek, urine onderzoek, ECG, X-thorax. op indicatie EEG.
www.karakter.com
11
3/17/2015
Achtergrond:
Onderzoek in de KJP
Resultaten: Nieuwe somatische aandoening: 20%
Anamnese 68% bijdragend voor diagnose Anamnese+LO 92% Lab onderzoek 5% X-thorax 3% ECG en EEG zonder klinische betekenis www.karakter.com
12
3/17/2015
Achtergrond:
Onderzoek in de KJP
Aanbeveling voor opgenomen adolescenten: Anamnese, LO en NO Bloed alleen Hb, urine ECG, EEG, X-thorax op indicatie Bij starten psychofarmaca: uitgebreid bloedonderzoek
www.karakter.com
13
3/17/2015
Achtergrond:
Onderzoek in de KJP
Antipsychotica en metabole afwijkingen bij kinderen en adolescenten: een overzichtsartikel.
Overbeek et al. 2010 Tijdschrift voor psychiatrie 52(2010)5, 311-320
www.karakter.com
14
3/17/2015
Achtergrond:
Onderzoek in de KJP
Literatuur onderzoek (2000-2009) naar de relatie tussen psychiatrische stoornissen op kinderleeftijd en metabole afwijkingen en het gebruik van antipsychotica. Metabole screening: • Lengte en gewicht (BMI) • buik omtrek • Bloeddruk • Bloed: glucose, cholesterol en lipidenspectrum www.karakter.com
15
3/17/2015
Achtergrond:
Onderzoek in de KJP
Conclusie: Geen adequaat onderzoek gedaan naar de relatie tussen psychiatrische stoornissen en metabole afwijkingen bij kinderen. Significant verhoogd risico op gewichtstoename bij gebruik van atypische antipsychotica, risico is groter naarmate de kinderen jonger zijn. Overbeek et al. 2010
www.karakter.com
16
3/17/2015
Pilotstudie Onderzoeksvraag: In welk percentage van de aangemelde kinderen en adolescenten worden klinische afwijkingen gevonden? Subvragen: • Is er verschil tussen de diagnoses voor de uitkomsten? • Is er verschil tussen klinische en poliklinische patiënten? • In welk percentage komt gewichtstoename voor bij antipsychotica gebruik? www.karakter.com
17
3/17/2015
Pilotstudie Doelen: 1) Screenen op bijkomende en verklarende somatiek 2) Aanbeveling ten aanzien van screenen en monitoren bij instellen medicatie 3) Zorg van patiënten in de KJP optimaliseren
www.karakter.com
18
3/17/2015
Pilotstudie Periode: Duur: Locatie: Leeftijd: Minimale inclusie: Uitvoer:
01-10-2013 en 01-03-2014 5 maanden Poli en kliniek Nijmegen en Zetten 6 - 18 jaar N=40 Alle intakes door KJP, A(N)IOS, HAIO, VS Lichamelijk, neurologisch en bloedonderzoek
Informed consent ouders; vanaf 12 jr ook jongere zelf. www.karakter.com
19
3/17/2015
Intake met onderzoek
anamnese en hetero-anamnese met Gz-psycholoog en kinder- en jeugdpsychiater (KJP) Uitleg onderzoek, informed consent Ouders: ontwikkelingsanamnese met gz-psycholoog Kind: kinderpsychiatrisch onderzoek door KJP Kind: lichamelijk en neurologisch onderzoek door KJP Overleg gz-psycholoog en KJP Advies aan kind en ouders Lab formulier mee www.karakter.com
20
3/17/2015
Methode Hb,Ht, mcv, bloedbeeld, glucose, vit B12, vit D, cholesterol, lipiden, thyreoïdstimulerendhormone (tsh), kalium, natrium
Algemene indruk, bloeddruk, pols, lengte, gewicht, hart, longen, buik.
Motoriek, coördinatie, oogvolgbeweging, reflexen
www.karakter.com
21
22/4/2014
Methode: Dysmorfieёn
Neusbrug Ruimte tussen oogleden Oorstand Binnenhoek oog: interne canthus
Plooitjes tussen mond en neus: philtrum Vorm bovenlip
www.karakter.com
22
3/17/2015
Resultaten: Flow-chart
Intakes: 196 poli 148 kliniek 41
Gevraagd voor deelname: 51 Proefpersonen: N=43 poli 31 kliniek 12
LO en NO: N=43 Bloed onderzoek: N=39 3 angst; 1 wilde niet www.karakter.com
23
3/17/2015
Resultaten: demografische gegevens
www.karakter.com
Proefpersonen
N=43
Gemiddelde leeftijd
11.7 (sd3.1)
Geslacht
j 31 : m 12
Familie anamnese +
48.8% (21/43)
Psychofarmaca
55.8% (24/43)
Geen diagnose
2
Autisme
11
ADHD
9
Stemmingsstoornis
4
Psychose
3
Autisme en ADHD
10
Autisme en psychose
3
24 Autisme en depressie
1
3/17/2015
Resultaten 1. Zijn er klinische afwijkingen gevonden? A. Geen B. Wel
www.karakter.com
25
3/17/2015
Resultaten Antwoord 1. B. Wel Vraag 2. Waar tussen ligt het percentage klinische afwijkingen? A. 0-25% B. 25-50% C. 50-75% D. 74-100% www.karakter.com
26
3/17/2015
Resultaten Antwoord 2. C. 50-75% In 55.8% werden een of meer nieuwe afwijkingen gevonden.
www.karakter.com
27
3/17/2015
Resultaten Vraag 3. Zijn er afwijkingen bij zowel lichamelijk onderzoek als bloed onderzoek gevonden? A. Alleen bij lichamelijk onderzoek B. Alleen bij bloed onderzoek C. Bij allebei
www.karakter.com
28
3/17/2015
Resultaten Antwoord 3. C. Er zijn zowel bij lichamelijk onderzoek als bloedonderzoek klinische afwijkingen gevonden.
www.karakter.com
29
3/17/2015
% afwijkingen N=43
55.8% (24/43)
Resultaten
% afwijkingen LO N=43
46.5% (20/43)
Tabel afwijkingen
Dysmorfieёn
18.6% (8/43)
G>2SD G>2SD zonder AP G<2SD
25.6% (11/43) 20.6% (9/43) 4.7% (2/43)
L>2SD
4.7% (2/43)
% afwijkingen lab N=39
33.3% (13/39)
TSH>4 Hb i.c.m. vit B12 ↓ vit D↓
10.3% (4/39) 5.1% (2/39) 12.8% (4/39)
Dyslipidemie
5.1% (2/39)
infectie
2.3% (1/39)
www.karakter.com
30
22-4-2014
Resultaten Subvragen Bij welke diagnose is het percentage klinische afwijkingen het grootst? A. Bij autisme B. Bij ADHD C. Er is geen verschil
www.karakter.com
31
3/17/2015
Resultaten 4. Antwoord A. % klinische afwijkingen: Autisme: 63.6% ADHD: 44.4% Autisme en ADHD: 60.0% Bij autisme komt het hoogste % klinische afwijkingen, echter dit verschil is niet significant vanwege de kleine patiënten groep. www.karakter.com
32
3/17/2015
Resultaten Subvraag 2. Waar komen de meeste de klinische afwijkingen voor? A. Poli B. Kliniek
www.karakter.com
33
3/17/2015
Resultaten 2. Antwoord A. % klinische afwijkingen Poli: 58.1% Kliniek: 50%
Het percentage klinische afwijkingen is het grootste op de poli, echter ook hierbij is er geen significant verschil vanwege de kleine groepen (poli 31 kliniek 12). www.karakter.com
34
3/17/2015
Resultaten Gewichtstoename bij antipsychotica gebruik Psychofarma: Antipsychotica gebruik: Gewichtstoename na 3m
n=24 n=21 10/ 21 2-10kg (BMI 0.5 tot 2 kg/m2)
Meest bij kinderen ≤12 jr
www.karakter.com
35
3/17/2015
Resultaten Bij 23/ 24 kinderen vervolgbeleid o.b.v. somatische screening: • • • •
Aanscherpen leefstijladviezen: Medicatie switch: Vervolg via huisarts: Verwijzing kinderarts:
www.karakter.com
44.2% 25% 16.3% 18.6%
36
3/17/2015
Bevindingen lichamelijk onderzoek Overgewicht: Kinderen in NL:
totaal groep 25.6% 14.0% zonder AP 14% m 13%j
Ondergewicht: 1 kind schizofrenie en slechte voedingstoestand met verlaagd Hb, vit D en vit B12 tekort.
www.karakter.com
37
3/17/2015
Bevindingen lichamelijk onderzoek Dysmorfieёn: Autisme spectrum: ADHD:
8 (18.6%) 6 2
Verwezen medisch specialist nader onderzoek.
www.karakter.com
38
3/17/2015
Bevindingen bloeduitslagen •
TSH>4 normaal Ft4: 4 (10.3%) 3 ADHD en 1 ADHD + autisme Onrustig, spanning, slaapproblemen Subklinische hypothyreoïdie: overleg kinderendocrinoloog B/ na 3 m herhalen Indien na 3m TSH>4 verwijzen kinderendocrinoloog
•
Dyslipidemie: 2 kinderen met autisme zonder medicatie wel overgewicht Bij kinderen en adolescenten geen onderzoek over bekend.
www.karakter.com
39
3/17/2015
Bevindingen bloeduitslagen • Vitamine tekort Vit D tekort: 2 kinderen 1 schizofrenie en 1 autisme en depressie Vit B12 tekort: 2 kinderen 1 schizofrenie en 1 stemmingsprobleem Ook verlaagd Hb B/ suppletie • Infectie: 1 kind viraal infect
www.karakter.com
40
3/17/2015
Conclusie In 55.8% van de onderzochte patiënten (6-18 jaar) werden één of meer klinische afwijkingen gevonden.
Afwijkingen bestonden uit: • Bij LO: dysmorfieёn, gewicht en lengte. • Bij algemeen bloedonderzoek: schildklier, Hb, vitamine en dyslipidemie. Dit leidde bij 23 / 24 kinderen tot vervolgbeleid. www.karakter.com
41
3/17/2015
Reacties op de studie Kinderen en adolescenten: “Het bloedprikken was helemaal niet eng.” “Mag ik ook naar uw hart en longen luisteren?” “Ik wist helemaal niet dat u arts was, iedere arts doet dit toch?” Ouders: “Goed dat dit meegenomen wordt.” “Ik vind het belangrijk dat er goede controles zijn van de medicatie die mijn kind krijgt’ www.karakter.com
42
3/17/2015
Reactie van artsen: “Het onderzoek van dysmorfieёn is moeilijk, kunnen we hier scholing in krijgen?” “Er zijn nergens meetlinten te vinden om de buikomtrek te meten.” “15 minuten voor uitleg over het onderzoek, LO, NO en invullen lab formulier is te weinig.”
www.karakter.com
43
3/17/2015
Discussie Beperkingen
-
Kleine populatie; kleine groepen.
-
Selectie van populatie 2e /3e lijns zorg.
-
Moeilijk om blindering van diagnose toe te passen.
www.karakter.com
44
3/17/2015
Discussie Beperkingen -
Prolactine niet meegenomen (advies Overbeek alleen bij seksuele functiestoornissen, menstruatieproblemen, tepelvloed of gynaecomastie).
-
Geen buikomtrek meegenomen omdat er te weinig meetlinten waren.
-
Slaapstoornissen en melatonine gebruik niet meegenomen.
www.karakter.com
45
3/17/2015
Discussie Aanbeveling 1. Bij intake lengte, gewicht, buikomtrek, bloeddruk en pols (uitgangswaarde) 2. Bloedonderzoek schildklier, Hb, vitamines, lipidenspectrum
3. Onderwijs dysmorfieёn voor KJP en KJP i.o.
www.karakter.com
46
3/17/2015
Discussie 4. Richtlijn voor controle bij antipsychotica gebruik (werkgroep) 5. Opzetten module gezonde leefstijl en beweging (PMT) voor jongeren met risicoprofiel voor metabole stoornissen: preventie 6. Meer onderzoek met meer patiënten over Karakter met blindering van behandelaar. 7. Slaapstoornissen, buikomtrek en prolactine meenemen. www.karakter.com
47
3/17/2015
Uitvoer • •
Intake en monitoring door verpleegkundig specialist en KJP Signaalfunctie in user wanneer pt voor monitoring opgeroepen moet worden.
Medicatie voorschrijfsysteem (Farmex): • Standaard lijst voor bloeddruk en buikomtrek waarden t.o.v. leeftijd en geslacht opnemen
www.karakter.com
48
3/17/2015
Discussie Kinder- en jeugdpsychiater als medisch specialist!
Hoort deze somatische screening bij de kinder- en jeugdpsychiater? A. Ja B. Nee
www.karakter.com
49
3/17/2015
Vragen?
www.karakter.com
50
3/17/2015
Met dank aan: Dr. W. Staal Dr. P. van Deurzen Dr. Draaisma, kinderarts Prof. dr. J.K. Buitelaar Prof. dr. R-J van der Gaag als mentor COC En alle artsen en verpleegkundig specialisten! www.karakter.com
51
3/17/2015
Hartelijk Dank voor uw aandacht
www.karakter.com
3/17/2015 52
