Sociaal-economische gezond heidsverschillen en beleid. Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur

Sociaal-economische gezondheidsverschillen en beleid

V72 1991

Preadviezen

SDU uitgeverij, 's-Gravenhage 199 1

Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur

Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid

CIP-GEGEVENSKONINKLIJKE BIBLIOTHEEK, DEN HAAG

Sociaal-economische gezondheidsverschillen en beleid : preadviezen / Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. - 's-Gravenhage: SDU uitgeverij. - (Voorstudies en achtergronden 1Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, ISSN 0169-6688 ; V72) ISBN 90-399-0151-1 nefw.: gezondheidszorg ;sociaal-economisch beleid.

Inhoudsopgave

Ten geleide Overheidsbeleid Sociaal-econornischegezondheidsverschillenen overheidsbeleid L.J. Gunning-Schepers Beleid op arbeid en vermindering van sociaal-economische gezondheidsverschillen A.W.M. Balemans en L. van Vliet Volksgezondheid ter verrnindering van sociaal-econornische gezondheidsverschillen L.J. Gunning-Schepers

Sociaal-economischegezondheidsverschillenin Nederland J.P. Mackenbach

Sociaal-economischegezondheidsverschillen Een sociaal-wetenschappelijkevisie B.M.S. van Praag

(0n)mogelijkheden voor het verkleinen van gezondheidsverschillen

55

H.K. Klamer (Werkgeversorganisaties)

Sociaal-economischegezondheidsverschillenen werknemers Enkele gevolgen van het plan "Sirnons" M. Bouwrnans (Werknernersorganisaties)

Sociaal-economischegezondheidsverschillenen de basisverzekering W.J.F.I. Nuyens (Verzekeraars)

Artsenorganisaties Sociaal-geneeskundigen en sociaal-econornischegezondheidsverschillen A.G. Tenhaeff en H.L. Godthelp (Landelijke Vereniging van Sociaal Geneeskundigen) Huisartsen en sociaal-economische gezondheidsverschillen W. Verdenius (Landelijke HuisartsenVereniging)

Sociaal-economischeverschillen in de grote steden Volksgezondheid in objectief, subjectief en norrnatief perspectief J.W.H. Garvelink. H. Rengelink, E.W. RoscamAbbing, M. Vos (GGD'en)

SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN EN BELEID

73

Politieke partijen Voor iedereen dezelfde kans op gezondheid? Enkele gedachten vanuit de christen-dernocratie over gezondheidsverxhillen i n relatie t o t d e sociaal-econornixhe verschillen D. Post (Wetenschappelijk lnstituut van het CDA) Sociaal-econornische gezondheidsverschillen; kiezen voor kansen Dolf Rientjes. Peter Meijknecht,Johannade Lau (Wiardi Beckman Stichting (Wetenschappelijk Bureau van de PVDA)) Naar een rechtvaardige verdeling van gezondheid K. Groenveld en M.P. Springer (Prof. Mr. B.M. Teldenstichting (Wetenschappelijk Bureau van de VVD)) Orntrent gezondheid en ziekte Aantekeningen ten behoeve van een culturele probleernstelling C.W. de Vries (StichtingWetenschappelijk Bureau D'66) Grensverleggend gezondheidsbeleid (Wetenschappelijk Bureau van Groen Links) Sociaal-econornische gezondheidsverschillen J. Mulder (Stichting Studiecentrum SGP (Wetenschappelijk Bureau van de SGP)) Waardenpatroon en sociale steun als determinanten .va n sociaaleconornische gezondheidsverxhillen H. Jochernsenen A. Rouvoet (Marnix van St. Aldegondestichting (Wetenschappelijk Bureau van de RFF)) Lijst van auteurs

WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID

Ten geleide Op 20 en 21 november 1991 organiseren het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur en de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid gezamenlijk een conferentie over het thema Sociaal-economische gezondheidsverschillen en beleid. Deze conferentieluidt een volgende fase in van activiteiten op velerlei terreinen, gericht op het terugdringen van sociaal-economische gezondheidsverschillen. In 1987werd, ook op initiatief van het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur en de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, een conferentie georganiseerd over een vergelijkbare thematiek. Deze conferentie leidde tot de conclusies dat sociaal-economischegezondheidsverschillenook in Nederland bestaan; dat de relatie tussen sociaal-economische status en verschillen in gezondheid complex is; en dat deze nog maar zeer ten dele bekend is. In navolging van de aanbevelingen van de conferentie is in 1988 de Programma Commissie Sociaal-economische Gezondheidsverschillen gei'nstalleerd onder voorzitterschap van prof.dr. L. Ginjaar. Deze commissie heeft als opdracht te zorgen dat er in vijf jaar tijd een samenhangend programma van onderzoek naar sociaal-economische gezondheidsverschillen (SEGV) wordt uitgevoerd. Nu, ruim vier jaar na de eerste conferentie, is het tijd om opnieuw de balans op te maken. Om opnieuw te bekijken wat er bekend is over het bestaan van sociaal-economische gezondheidsverschillen,en, wat zeker zo belangrijk is, te zien wat er door diverse partijen in de Nederlandse samenleving is gedaan of gedaan zou kunnen worden aan het terugdringen van dergelijke verschillen. En juist dit laatste thema staat centraal op de conferentie van 20 en 21 november. Echter, een discussie over het bepalen van criteria voor onaanvaardbaarheid van sociaal-economische gezondheidsverschillenen van beleidsverantwoordelijkheden bij betrokken partijen loopt het risico te verzanden in vrijblijvendheid. Om dit risico zo veel mogelijk te beper-ken, zijn alle partijen die op de tweede SEGV-conferentie aanwezig zullen zijn, verzocht hun ervaringen met en mogelijkheden tot het terugdringen van SEGV weer te geven in de vorm van een geschreven bijdrage. Het resultaat hiervan ligt nu voor u. In 9 hoofdstukken ziet u de visie verwoord van vertegenwoordigers van de ministeries van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, en Sociale Zaken en Werkgelegenheid, van de Programma Commissie Sociaal-Economische Gezondheidsverschillen, de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid en van organisaties van werkgevers, werknemers, ziektekostenverzekeraars, artsenorganisaties, Gemeentelijke Gezondheidsdiensten en politieke partijen. Een veelzijdige colllectie visies, waarbij iedere auteur binnen diens eigen specificiteit en kleur aangeeft wat er gedaan is en gedaan kan worden aan het terug-dringen van sociaal-economische gezondheidsverschillen. Het geheel biedt meer dan voldoende stof voor het destilleren van polemische stellingen die de discussie tijdens de conferentie vorm en inhoud zullen geven. Deze bundel kwam tot stand dankzij de inzet van prof.dr. L.J. GunningSchepers, die verantwoordelijk was voor de opzet, en van dr. J.A.M. Hulshof, drs. J.C. Huisman en C.M. Vollebregt, die de uiteindelijke samenstelling hebben gecoordineerd en vorm gegeven.

SOCIAAL-ECONOMISCHE CEZONDHEIDSVERSCHILLEN EN BELEID

Met deze publikatie hopen we een nieuwe en krachtige impuls te geven aan de betrokkenheid van vele partijen bij het terugdringen van onaanvaardbare sociaal-economische gezondheidsverschillen. Drs. H.J. Simons Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur Prof.dr. F.W. Rutten Voorzitter van de WetenschappelijkeRaad voor het Regeringsbeleid

WETENSCHAPPELLIKE RAADVOOR HET REGERINGSBELEID

Overheidsbeleid

1.1

Sociaal-economische gezondheidsverschillen en overheidsbeleid LJ.Gunning-Schepers lnstituut voor sociale geneeskunde

1.1.1

Inleiding

De constatering dat ook in Nederland nog aanzienlijke verschillen in gezondheid bestaan naar sociaal-economische status (SES)is in de landelijke politiek aanleiding geweest tot het stellen van vragen over het voorgenomen beleid van de regering om deze sociaal-economische gezondheidsverschillenterug te dringen. In deze bundel blijkt heel duidelijk dat het terugdringen van ongewenste sociaal-economische gezondheidsverschillen nooit alleen door de overheid zou kunnen worden bewerkstelligd. De determinanten van sociaal-economische gezondheidsverschillen liggen a1 te vaak op het terrein van leef-, werken woonomstandigheden waaraan niet de overheid maar vooral de maatschappelijke organisaties iets kunnen veranderen. Indien de politiek aangeeft dat bestaande sociaal-economische gezondheidsverschillen als onwenselijk beschouwd worden en dus aandacht vraagt voor de vermindering van deze sociaal-economische gezondheidsverschillen dan is het we1 een taak van de overheid om de verantwoordelijke partners bijeen te roepen en de beschikbare informatie over het bestaan en de oorzaken van sociaal-economische gezondheidsverschillen toegankelijk te maken. In 1987 heeft de staatssecretaris van Volksgezondheid samen met de voorzitter van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid een eerste conferentie belegd van de maatschappelijke partijen om de toen beschikbare informatie over het bestaan van sociaal-economische gezondheidsverschillen in Nederland te presenteren. Dit heeft geleid tot een WRR publicatie 'De ongelijke verdeling van gezondheid' en een Programmacommissie sociaal-economische gezondheidsverschillen die een vijfjarig onderzoekprogramma moet doen uitvoeren. De staatssecretaris van Volksgezondheid heeft de voorzitter van de WRR bereid gevonden om, bijna vijf jaar na de eerste conferentie, de partners opnieuw rond de tafel te noden, dit keer met de expliciete bedoeling om over mogelijkheden en wenselijkheden rond het terugdringen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen te praten. Alle partijen die een belangrijke rol spelen in die leefomstandigheden in ons land die medebepalend lijken voor het bestaan van sociaal-economische gezondheidsverschillen, hebben in deze bundel een overzicht gegeven van hun visie op de mogelijkhedenvan een beleid op het terugdringen van sociaal-economische gezondheidsverschillen.Zij zijn, in het huidige tijdsgewricht van een selectieve overheid, ook de meest aangewezen ingang om een dergelijk beleid tot stand te brengen. Er is echter een aantal gebieden dat een rol blijkt te spelen bij het ontstaan of voortbestaan van sociaal-economische gezondheidsverschillen waarvoor de overheid een eigen verantwoordelijkheid draagt. Dit betreft met name de gezondheidszorg (zowel preventief als curatief) en het beleid rond sociale zekerheid, werkgelegenheid en arbeidsomstandigheden. In dit hoofdstuk zal wat explicieter ingegaan worden op de taak en de mogelijkheden van de overheid om een bijdrage te leveren aan het verrninderen van sociaal-economische gezondheidsverschillen vanuit deze twee perspectieven. 1.1.2

Waarom overheidsbeleid ten aanzien van sociaal-economische gezondheidsverschillen?

'Ibch is het goed om voorafgaand aan een analyse van de instrumenten die de overheid in Nederland heeft om op deze gebieden iets aan het terugdringen van sociaal-economische gezondheidsverschillen te doen, duidelijkheid te krijgen over welke vormen van sociaal-economische gezondheidsverschillen onderwerp van beleid zouden moeten zijn en wat daarbij in het algemeen de mogelijkheden en de moeilijkheden van overheidsbeleid zijn. SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN E N BELEID

Uit het tot nu toe uitgevoerde onderzoek is niet alleen duidelijk geworden dat sociaal-economische gezondheidsverschillen bestaan maar ook dat de oorzaken voor die sociaal-economische gezondheidsverschillennog verre van duidelijk zijn. De meest gebruikte verklaringsmodellen betreffen de hypothese van selectie of van causatie. In het eerste geval wordt verondersteld dat mensen met een slechte gezondheid minder kansen hebben om een hogere SES groep te bereiken, of zelfs in SES achteruit gaan. Bij causatie wordt verondersteld dat de SES mede bepalend is voor het ontstaan van gezondheidsverschillen.Daarbij spelen 0.a. de bekendedeterminanten van gezondheid een rol en is het waarschijnlijk dat er in de laagste SES groepen een cumulatie van gezondheidsschadende factoren gevonden kan worden. Beide processen leveren waarschijnlijk een bijdrage aan geconstateerde sociaal-economische gezondheidsverschillen en hoewel de interventiemogelijkheden voor beide processen anders zijn, is de rechtvaardiging van een dergelijk beleid identiek. Een belangrijke eerste vraag die gesteld zou moeten worden is waarom men een beleid ter terugdringing van sociaal-economische gezondheidsverschillen zou entameren. De eerste WRR-conferentie heeft heel duidelijk de conclusie getrokken dat er geen enkel theoretisch kader denkbaar is waarin het bestaan van sociaal-economische gezondheidsverschillen nastrevenswaardig zou zijn, een doe1 zou dienen. In dit opzicht onderscheiden de sociaal-economische gezondheidsverschillenzich van bijvoorbeeld inkomensverschillen. Het verminderen van sociaal-economische gezondheidsverschillen kan dus onderwerp van beleid worden zodra deze verschillen als onwenselijk beschouwd worden. Sociaal-economischegezondheidsverschillenzouden ongewenst kunnen zijn omdat ze suggereren dat er nog een aanzienlijk gezondheidspotentieel in de bevolking aanwezig is, dat onvoldoende benut wordt. Anderzijds kunnen sociaal-economische gezondheidsverschillen ongewenst zijn omdat de ongelijke verdeling van gezondheid gezien wordt als een 'oneerlijke' verdeling van gezondheid. Dan komt het beleid voort uit een gevoel voor sociale rechtvaardigheid. Wanneer sociaal-economische gezondheidsverschillen ongewenst geacht worden is daarmee nog niet gezegd dat er ook beleid mogelijk is. Immers het onderzoek naar de oorzaken van sociaal-economische eezondheidsverschillen is nog geenszins in staat om alle gezondheidsverschillente verklaren. Alleen als sociaal-economische gezondheidsverschillenvermijdbaar zijn heeft het zin om energie en middelen in een beleid te steken. Ongeacht de politieke motivatie die eraan ten grondslag ligt, zal een beleid op vermindering van sociaaleconomische gezondheidsverschillen dus alleen gevoerd worden op die aspecten die als vermijdbaar en als ongewenst beschouwd worden.

-

In dit hoofdstuk wordt daarvan een tweetal voorbeelden getoond. Voorbeelden van beleidsterreinen waarbij de mogelijkheden om sociaal-economischegewndheidsverschillen te belnvloeden buiten kijf staan. In het geval van het beleid van de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid op het gebied van arbeidsparticipatie, werkgelegenheid en arbeidsomstandigheden, is gezondheid niet de centrale doelstelling. Investeringen in beleidsmaatregelen gericht op het terugdringen van sociaal-economische gezondheidsverschillen zullen moeten worden afgewogen tegen andere na te streven beleidsdoelen. Daarmee is het, vanuit volksgezondheid gezien, een voorbeeld van zogenaamd facetbeleid. Bij het volksgezondheidsbeleid, is gezondheid van de Nederlandse bevolking we1 de centrale beleidsdoelstelling. Hierbij is de beleidsafweging veeleer tussen investeringen die de gezondheid van de bevolking maximaliseren en die investeringen die de gezondheidsverschillenminimaliseren. In beide voorbeelden zullen maatregelen die sociaal-economische gezondheidsverschillen kunnen verminderen moeten worden afgezettegen alternatieve beleidsdoelen. WETENSCHAPPELIJKE RAADVOOR HETREGERINGSBELEID

1.2 Beleid op arbeid en vermindering van sociaal-economische gezondheidsverschillen A.W.M. Balemans, L. van Vliet Directie gezondheid, Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid

1.2.1

lnleiding

Bij de beschrijving van en in de verklaringsmodellen voor het bestaan van sociaal-economische gezondheidsverschillen spelen arbeid, inkomen en opleiding een rol. Vanuit het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid vindt bei'nvloeding plaats van de verdeling van arbeid, inkomen en opleiding. In dit hoofdstuk zal vanuit een plaatsbepaling van arbeid in onze samenleving de bijdrage aan het verminderen van gezondheidsverschillenvanuit het werkgelegenheidsbeleid, het sociale zekerheidsbeleid en vooral het arbeidsomstandighedenbeleid nader worden belicht. Arbeidsparticipatie

In de afgelopenjaren zijn de opvattingen over de betekenis van arbeid voor het individu ws! we1 in discussie maar nauwelijks aan verandering onderhevig geweest. Het overgrcte deel van de mensen, zowel werkenden als niet-werkenden, vinden het verrichten van arbeid erg belangrijk voor hun persoonlijk welzijn en welbevinden. Betaalde arbeid biedt een inkomen, brengt structuur aan in het eigen leven, geeft mogelijkheden de eigen capaciteiten en talenten te ontplooien en te ontwikkelen en biedt een sociaal-netwerk. De gezondheidstoestandvan personen wordt in niet geringe mate bepaald door inkomen en opleiding. Dit wordt bevestigd door onderzoek, ook in Nederland. Onvrijwillig buiten het arbeidsproces geplaatst zijn is op zich een ziekmakende factor. De inspanningen van de minister van SZW richten zich op het bewerkstelligen van een zo groot mogelijke deelname aan het arbeidsproces. Daartoe worden beleidsinstrumenten ontwikkeld en gebruikt ter bevordering van de werkgelegenheid, het instand houden van een op solidariteit gebaseerd stelsel van sociale verzekeringen en vergroting van de kwaliteit van de arbeid. In het vervolg van dit hoofdstuk worden de kansen voor dit beleid geschetst. 1.2.3

Werkgelegenheid

De vraag naar arbeid is voortdurend aan verandering onderhevig. De techniek schrijdt voort; automatisering en informatisering doen hun intrede in het produktieproces. Er voltrekt zich een verschuiving van arbeid gebaseerd op menselijke spierkracht naar arbeid gebaseerd op menselijk denkvermogen. De toegenomen welvaart is vergezeld gegaan van een relatief in omvang achtergebleven werkende beroepsbevolking. Een verklaring voor dit gegeven is niet gemakkelijk te geven. Zaken als vervroegd uittreden (WT),demografische aspecten (vergrijzing), culturele aspecten (bijvoorbeeld de idee dat vrouwen niet behoren te werken), sociale zekerheid (grote aantallen arbeidsongeschikten en werklozen) en economische aspecten (hoge arbeidsproduktiviteit en hoge loonkosten)spelen een rol. Die rol is niet altijd eenduidig en ontwikkelingen versterken elkaar of heffen elkaar op. Recent is door de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid een rapport aan de regering verschenen over arbeidsparticipatie in de jaren '90: "Een werkend perspectief'. Het is winst, dat de discussies over het volumebeleid inzake de arbeidsongeschiktheidsregelingen, het werkgelegenheidsbeleid, het beleid gericht op herintreding van vrouwen, migranten en gehandicapten en het arbeidsmarktbeleid onder een noemer, die van arbeidsparticipatie, zijn gebracht. Uitgangspunt van de overheid in het werkgelegenheidsbeleid is dat een ieder arbeid moet kunnen verrichten. Het werk moet een redelijke mate van bestaanszekerheid bieden. Het werk mag geen schade aan de gezondheid van de werknemer toebrengen.

SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN E N BELEID

1.2.4

Sociale zekerheid

Het stelsel van sociale verzekeringen en sociale voorzieningen biedt iedere inwoner van Nederland uiteindelijk een minimum bestaanszekerheid. In geval vanwege ziekte, gebrek, werkloosheid, overlijden van de kostwinner of andere omstandigheden het niet mogelijk is door arbeid in het eigen levensonderhoud te voorzien, bestaat de mogelijkheid een beroep te doen om een uitkering of een voorziening in het kader van de sociale zekerheid. Socialezekerheid als vangnet stelt een ondergrens aan het ontstaan van sociaal-economische gezondheidsverschillen.Aan de solidariteit tussen niet-werkenden en werkenden wordt invulling gegeven in de vorm van de koppeling van de uitkeringen aan de ontwikkeling van het loon in het particuliere bedrijfsleven. Anderzijds werkt het bestaan van sociale verzekeringen en sociale voorzieningen een selectie, en daarmee het ontstaan van sociaal-economische gezondheidsverschillen, in de hand. Diegenen, die niet aan de eisen van de vraag naar arbeid kunnen (blijven) voldoen, komen in het vangnet terecht. Zij komen daarmee buiten het arbeidsproceste staan, hetgeen op zich negatieve gevolgen voor de gezondheid en het welbevinden heeft. Het beleid van SZW in het kader van de sociale zekerheid richt zich op het in stand houden van het stelsel van sociale zekerheid. Het beroep op de regelingen moet uit kostenoogpunt en draagvlak voor solidariteit niet te groot worden. Mede daarom moeten meer en meer inspanningen worden verricht om te zorgen dat het beroep op een inkomensdervingsregeling in individuele gevallen wordt voorkomen danwel zo kort mogelijk is. Vanuit SZW worden maatregelen genomen om de uitvoeringsorganen van sociale verzekeringen en werkgevers en werknemers te stimuleren initiatieven en activiteiten te ondernemen die leiden tot behoud van werk danwel een snelle hematting van het werken, in eigen of in ander passend werk. Daarbij kan worden gewezen op 0.a. een meer intensieve sociaal-medische begeleiding op bedrijfsniveau en de premiedifferentiatie. Door SZW zijn ook beleidsprogramma's opgezet om twee belangrijke oorzaken van arbeidsongeschiktheid, te weten stress en belasting van rug, schouder en nek, aan te pakken. Ook het be'invloeden van de vraag naar arbeid door het scheppen van passend werk voor de groepen laaggeschoolde en minder belastbare arbeidsongeschikte en werkloze werknemers te stimuleren, vormt onderdeel van het preventiebeleid van SZW. Een lage opleiding maakt dat men alleen werk kan doen, dat in het algemeen een laag inkomen oplevert en door haar aard weinig bijdraagt aan de persoonlijke ontwikkeling van mensen (zwaar, eentonig, kort-cyclisch edof m i l werk). Het is van belang instrumenten te ontwikkelen om de tendens tot een segrnentering van de samenleving in actieven-met-goede-arbeidsvoonvaarden-en-arbeidsomstandigheden - actieven-met-slechte-arbeidsvoorwaarden-en-arbeidsomstandigheden - niet-actieven te doorbreken. Een mogelijkheid is om aan de economische noodzaak de arbeid zo efficient mogelijk in te richten een socialenoodzaak te koppelen een zo groot mogelijke deelname aan het arbeidsproces te bewerkstelligen. Bij de organisatie van werk en werkgelegenheid moet rekening worden gehouden met het aanbod van arbeid op de regionale arbeidsmarkt. Dit vergt maatregelen in de sfeer van de loon-, arbeidsmarkt en arbeidsvoorzieningsproblematiek. Een eerste stap op deze weg is gezet door een tripartisering en decentralisering van de arbeidsvoorziening te organiseren in de nieuwe Regionale Bureaus voor de Arbeidsvoorziening. In de nabije toekomst zullen maatregelen in de sfeer van de sociale zekerheid (volumebeleid WAO) worden genomen ter bevordering van de arbeidsparticipatie. 1.2.5

Arbeidsomstandigheden

Werken is niet per definitie gezondheidsbevorderend. Dit is maatschappelijk erkend en komt tot uitdrukking in de Arbeidsomstandighedenwet. Daarin staat dat het organiseren van de arbeid, het inrichten van de arbeidsplaatsen en het hepalen van de produktie- en werkmethoden zodanig moet geschieden WETENSCHAPPELIJKE RAADVOOR HET REGERINGSBELEID

dat een zo groot mogelijke veiligheid en een zo groot mogelijke bescherming van de gezondheid alsmede de bevordering van het welzijn bij de arbeid wordt bereikt. Het arbeidsomstandighedenbeleid heeft raakvlakken met zowel het sociale zekerheidsbeleid als het werkgelegenheidsbeleid.Goede arbeidsomstandigheden kunnen een preventieve werking hebben op het beroep dat op inkomensdewingsregelingen wegens arbeidsongeschiktheid wordt gedaan. Geschat wordt dat Benderde van de jaarlijkse instroom in de WAO geheel of gedeeltelijk een gevolg is van ziekten of aandoeningen die in hoofdzaak een gevolg zijn van arbeid of arbeidsomstandigheden. Goede arbeidsomstandigheden hebben ook een preventieve werking op het beroep dat wordt gedaan op het gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen. Goede arbeidsomstandigheden oefenen aantrekkingskracht uit op werknemers bij hun beroepskeuze. Bijvoorbeeld de bouw en de gezondheidszorg plukken de wrange vruchten van een slecht beeld van de arbeidsomstandigheden in de vorm van een personeelstekort. Daarnaast bei'nvloedt de inrichting van het werk ook de kansen van werkzoekenden.Wanneer het werk te moeilijk of te zwaar wordt opgetuigd blijven categorieen werkzoekenden buiten de poorten (bijvoorbeeld gehandicapten, laag-geschoolden en migranten). Het voeren van een arbeidsomstandighedenbeleid op bedrijfs- of bedrijfstakniveau betekent het bewerkstelligen van een optimaal evenwicht uit oogpunt van veiligheid, gezondheid en welzijn in de arbeid tussen de belasting vanuit de arbeidssituatie en de belastbaarheid van de werknemer. Daarmee draagt het arbeidsomstandighedenbeleid bij tot het althans niet verder vergroten van sociaaleconomische gezondheidsverschillen.

-

Een bijdrage aan de vermindering van gezondheidsverschillen vanuit het beleidsterrein arbeidsomstandigheden krijgt vooral gestalte door het verminderen van de kans op het ontstaan van een ziekte of aandoening bij het uitoefenen van een beroep. Door de Arbeidsinspectie van het ministerie van SZW is een aantal hoofdlijnen van beleid geformuleerd om dit te bereiken: het verbeteren en uitbreiden van de zelfwerkzaamheid in arbeidsorganisaties ten aanzien van de voorlichting, deskundigheidsbevordering en regulering van de zorg voor arbeidsomstandigheden in preventiediensten; normalisatie van produkten door certificering waardoor het treffen van maatregelen aan de bron wordt gestimuleerd; het stellen van grenzen aan de risico's van gezondheidsbedreigendefactoren in de arbeid; bedrijfstakgerichte benadering waarbij intensief wordt samengewerkt met de werkgevers- en werknemersorganisaties en met de bedrijfsverenigingen op bedrijfstakniveau; landelijke activiteiten gericht op voorlichting, stimulering en ondersteuning, zoals de programma's 'stress in de arbeidssituatie' en 'fysiek zware arbeid'; inspectie-activiteiten op basis van een prioriteitsstelling naar de grootte van de risico's van de arbeid. De kansen voor het beleid moeten vooral gezocht worden bij de volgende benaderingen en beleidsinstrumenten.

Vermindering van de belasting vanuit arbeidssituaties door: 1. eisen te stellen aan de werkplek: volgens een recente inventarisatie behoort 42% van de Nederlandse beroepsbevolking van 6 miljoenwerkenden tot de groep die in hun werk blootstaan aan psychisch belastende factoren. Voor bijvoorbeeld fysieke belasting, gevaarlijk werk en onregelmatige werktijden betreft dit respectievelijk 42%,27%en 13%.Aan de werksituatie kan nog veel verbeterd worden. Belangrijke knelpunten ten aanzien van de stand van de kwaliteit van de arbeid in Nederland zijn als volgt samen te vatten: - de toegenomen fysieke belasting; SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN EN BELEID

het niet goed op elkaar aansluiten van opleiding en functievereisten; vooral jongere werknemers bezetten slechte functies; het werken onder tijdsdruk. Verbeteringen kunnen worden bewerkstelligd door eisen te stellen aan de gehanteerde machines en processen overeenkomstig de Algemeen Erkende Regelen der Techniek (AERT) en voorlichting te verschaffen naar de sociale partners om op bedrijfstak- en bedrijfsniveau invulling te geven aan hun verantwoordelijkheid voor goede arbeidsomstandigheden; invloed uit te oefenen op de taakinhoud: hierbij gaat het om het bevorderen van het welzijn in de arbeid. Er is een uitgebreid beleidsprogramma 'stress in arbeidssituaties' in uitvoering, bestaande uit onderzoek en voorlichting. stimuleren van kennis en spreiding van deskundigheden in bedrijven en instellingen over het verband tussen arbeid en gezondheid. Hieraan wordt invulling gegeven door het stimuleren van de bedrijfsgezondheidszorg en het zelfdragend vermogen voor Arbo-beleid op bedrijfs- en instellingsniveau;

Afstemming van belasting op verwerkingsvermogen door: het stellen van grenzen ten aanzien van de blootstelling aan gezondheidsbedreigende factoren in de arbeid. Uitgangspunt daarbij is dat geen schade aan de gezondheid mag optreden. Voor zover het voorkomen van (een kans op) schade aan de gezondheid of hinder door de aard van de werkzaamheden niet mogelijk is, vindt een afweging plaats van enerzijds de maatschappelijke belangen die samenhangen met de te verrichten werkzaamheden, en anderzijds de kans op het ontstaan van een arbeidsgebondenaandoening voordegene die de werkzaamheden moet uitvoeren. Onderkend wordt dat de voordelen van het verrichten van werkzaamheden niet altijd toevallen aan degene die met de nadelen daarvan wordt geconfronteerd.Daarom stelt de overheid limieten aan de kans op schade aan de gezondheid door arbeid. Daarbij is het op grond van de genoemde afwegingniet haalbaar dat (de kans op) schade aan de gezondheid voor werknemers met een verschillend beroep in alle gevallen gelijk is. Arbeid veroorzaakt gezondheidsverschillen. Een bouwvakker heeft een aanzienlijk grotere kans een rugaandoening aan zijn werk over te houden dan een beleidsmedewerker op een ministerie; het stimuleren van een goede beroepskeuze door daarin ook de afstemming belasting-belastbaarheid te benadrukken. Hierbij gaat de aandacht uit naar het omgaan met keuringen in arbeidssituaties. Aanstellingskeuringen, die gericht zijn op selectie, zouden moeten worden teruggedrongen, omdat de voorspellende waarde van aanstellingskeuringen erg klein blijkt te zijn en afkeuring leidt tot een stigmatisering, die drempelverhogend werkt voor de toegang tot arbeid. De bedrijfsgezondheidskundige begeleiding moet zijn gericht op een advisering van de werknemer over de belasting door het te verrichten werk in relatie tot de gezondheidstoestand. Deze begeleiding kan aanleiding geven tot het treffen van aanpassingen in de werksituatie; bedrijfsgezondheidskundige begeleiding bij uitoefening van de werkzaamheden: het streven is er op gericht op termijn voor iedere werknemer in Nederland een op de risico's in het werk afgestemde vorm van bedrijfsgezondheidskundige begeleiding te bewerkstelligen; een geschakeerd aanbod van arbeidsplaatsen en werkplekken te bevorderen, waarbij arbeidsproduktiviteit niet het enige criterium is voor inrichting van de werkplek. Hierbij moet worden gedacht aan stimuleringsregelingen die de toegang tot en beschikbaarheid van arbeidssituaties voor bijvoorbeeld gehandicapten en ouderen bevordert. Vergroting van het verwerkingsvermogen van de werknemers door: een betere voorlichting aan werknemers over de risico's van hun werk. Onderdeel van deze voorlichting moet zijn het aanreiken aanwerknemers van regelmogelijkheden om de eigen verantwoordelijkheid voor hun arbeidsomstandigheden meer tot zijn recht te laten komen. In samenwerking met het ministerie van WVC en anderen worden gezondheidsvoorlichtingen opvoedingsWETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID

2.

1.2.6

programma's opgestart (alcohol- en drugs, roken, geneesmiddelen, omgaan met stress, etc.). Tevens verdient ook het stimuleren van aandacht voor VGWaspecten in ondenvijs en opleidingen meer aandacht; stimuleren van een grotere aandacht voor arbeidsomstandigheden in het overleg tussen werkgever en werknemersvertegenwoordiging op bedrijfsniveau. Daarnaast kan gedacht worden aan het stimuleren van het maken van afspraken over arbeidsomstandigheden in collectieve arbeidsovereenkomsten. De overheid heeft ook de mogelijkheid CAO-afspraken te beoordelen op afspraken over arbeidsomstandigheden op het moment dat het algemeen verbindend verklaren van CAO's aan de orde is. Uitgangspuntvoor beleid op arbeid en sociaal-econornische gezondheidsverschillen

In het kader van de grote-efficiency operatie worden de taken van SZW opnieuw onder woorden gebracht. Het valt niet te verwachten dat de bescherming van de zwakkeren in de samenleving inzake inkomen, arbeidsparticipatie en arbeidsomstandigheden daarin als centrale doelstelling van SZW ter discussie zal worden gesteld. Daarom kan en mag van de zijde van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid een bijdrage worden verlangd aan het verminderen van sociaal-economische gezondheidsverschillen in Nederland. In de afwegingen, die ten grondslag liggen aan het werkgelegenheidsbeleid en het sociale zekerheidsbeleid, kan meer uitdrukkelijk aandacht worden besteed aan de gevolgen van het beleid voor de verdeling van gezondheid in de samenleving. In het arbeidsomstandighedenbeleid vormt de bescherming van de gezondheid mede een doelstelling van beleid. Het invoeren van normstelling ter voorkoming of beperking van de risico's van arbeid leiden tot een verandering in de verdeling van gezondheid. E n we1 in die zin dat de mensen, die relatief zijn onderbedeeld, e r in gezondheid op vooruit gaan.


1.3 Volksgezondheid ter vermindering van sociaal-economische gezondheidsverschillen L.j. Gunning-Schepers lnstituut voor sociale geneeskunde 1.3.1

Inleiding

Onder het volksgezondheidsbeleid vallen zowel de beleidsmaatregelen op de determinanten van gezondheid: gezondheidsbescherming, -bevordering en ziektepreventie, als de beleidsmaatregelen die de gezondheidszorg in engere zin betreffen. Door de bei'nvloeding van determinanten kan het v66rkomen van ziekten vermeden worden en met de gezondheidszorg het beloop mede bei'nvloed worden. Sociaal-economische gezondheidsverschillendie het gevolg zijn van het ongelijk v6orkomen van ziekten in de bevolking zullen dus vooral met een gezondheidsbeleid gericht op een meer gelijke verdeling van de determinanten van gezondheid in de bevolking gebaat zijn, die gezondheidsverschillen die mede bepaald worden door een ongelijk beloop, een ongelijke prognose in de bevolkingzullen vooral gebaat zijn met maatregelen op h i t gebi&dvan de zorg. 1.3.2

Instrumenten voor een beleid gericht op het terugdringen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen

In het verleden is de organisatie en de financiering van de gezondheidszorg vooral ondenverp van beleid geweest in het nastreven van een gelijke verdeling van gezondheid. De Ziekenfondswet en de AWBZ zijn er beiden op gericht geweest om de beschikbare medische kennis en de zorg voor een ieder toegankelijk te maken. Ook het beleid ten aanzien van de voorzieningen en de spreiding van bijvoorbeeld huisartsen was er in eerste instantie op gericht om iedere Nederlander een gelijke toegankelijkheid van de gezondheidszorg te garanderen. In veel landen om ons heen is die gelijke toegankelijkheid van zorg nog geenszins werkelijkheid en daar wordt de politieke discussie over het terugdringen van sociaal-economische gezondheidsverschillenook voornamelijk gevoerd in termen van een betere spreiding en financiering van de zorg. De huidige stelselwijziging is er mede op gericht om die in het verleden verkregen gelijke toegankelijkheid van de gezondheidszorg ook in de toekomst te handhaven en de solidariteit die daaraan noodzakelijkenvijs ten grondslag moet liggen ook in de moderne context vorm en inhoud te geven. Het met de stelselwijziging samenhangende kwaliteitsbeleid biedt mogelijkheden om naast de gelijke toegankelijkheid ook zicht te krijgen op de gelijke effecten van zorg. Dat met een gelijke toegankelijkheid van zorg de sociaal-economischegezondheids~rerschillenniet zijn verdwenen is niet verbazingwekkend. Reeds langer is bekend dat gezondheid niet uitsluitend door de aanwezigheid van zorg bepaald wordt. De determinanten die mede de volksgezondheid bepalen hebben in de Nota 2000 expliciet aandacht gekregen. Het daaruit voortvloeiende gezondheidsbeleid, dat meer dan voorheen aandacht vraagt voor die andere determinanten van gezondheid, heeft er toe geleid dat sinds de Nota 2000 een sterke nadruk op preventie en facetbeleid in alle beleidslijnen is terug te vinden. Veel van het preventiebeleid van volksgezondheid is gericht op determinanten die mede ten grondslag liggen aan de sociaal-economische gezondheidsverschillen, omdat ze in de lagere SES vaker voorkomen. Dit beleid, mits succesvol zou dus bij moeten dragen aan een vermindering van de sociaal-economische gezondheidsverschillen, omdat de groepen waar nog de meeste risicofactoren voorkomen, ook de groepen zijn die er in gezondheidsopzicht het slechtst aan toe zijn. Helaas blijkt in de praktijk dat juist deze groepen minder gemakkelijk door de bestaande programma's bereikt worden. Hoewel bijvoorbeeld niet alle gezondheidsvoorlichtingsprograrnma's uitsluitend de gemiddelde burgers aanspreken, is het we1 zo dat er de laatste jaren WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HETREGERINGSBELEID

met gedifferentieerde GVO programma's betere resultaten bereikt worden bij moeilijk te bereiken doelgroepen. Dit heeft vooral consequenties bij collectieve preventie waar het uitgangspunt traditioneel is dat de gehele bevolking of doelgroep moet worden bereikt, een traditie die nog sterk rust op de infectieziektebestrijding. Het principe dat om gelijke effecten te bereiken soms ongelijke inspanningen gepleegd moeten worden is binnen het volksgezondheidsbeleid een relatief nieuw gezichtspunt. Dat de determinanten van gezondheid slechts zeer ten dele op het terrein van de volksgezondheidsbeleid liggen maakt een consistent beleid op het terugdringen van sociaal-economische gezondheidsverschillen niet gemakkelijker. Zoals reeds door anderen betoogd is, zal bij andere beleidsterreinen het gezondheidseffect van een maatregel gewogen moeten worden tegen andere voor en nadelen. We1 heeft het Ministerie van WVC in de afgelopen jaren veel nadruk op het facetbeleid gelegd en met name gehvesteerd in het zichtbaar maken van de gezondheidseffecten van maatregelen op andere beleidsterreinen, in de hoop dat daarmee de gezondheidseffecten in de uiteindelijke beslissing zwaarder zullen wegen. 1.3.3

Beleidslijnenvoor de toekomst

Het volksgezondheidsbeleid is op de gehele bevolking gericht. De gezondheidszorg is er voor iedereen. Ongeacht inkomen, opleiding of beroep heeft iedere Nederlander recht op hetzelfde basispakket aan essentiele zorg en dus ook op een gelijkwaardige zorg. Dit geldt zowel voor de preventieve zorg, de curatieve zorg als voor de verpleging en de verzorging. Dat betekent dat sociaal-economische gezondheidsverschillendie voortvloeien uit het gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen, per definitie, ongewenst zijn. Concreet betekent dit dat in het volksgezondheidsbeleid naast de effecten in termen van de gemiddelde gezondheid, ook gekeken zal moeten worden naar de verdelingsaspecten. In de komende jaren zal dit vooral vorm krijgen op de terreinen die daarvoor in de Nota Gezondheidsbeleid zijn vastgelegd: GVO, jeugdgezondheidszorg, screening, normuitkering, kwaliteitsbeleid en 'Keuzen in de zorg'. Gezondheidsvoorlichting is BBn van de meest gebruikte instrumenten van gezondheidsbevordering en ziektepreventie. Veel van de risicofactoren zoals alcohol, tabak en druggebruik zijn reeds jaren ondenverp van GVO. Ook voeding, AIDS en sportbeoefening vallen hieronder. Minder bekend is dat ook binnen de gezondheidszorg veel GVO activiteiten gericht zijn op een effectief gebruik van de zorg en op patientenvoorlichting. Reeds langis bekend dat niet alle campagnes en vormen van GVO even goed aanslaan bij alle bevolkingsgroepen. Allochtonen zijn daarvan het gemakkelijkste voorbeeld omdat hier taal en analfabetisme herkenbare barrieres zijn. Maar ook in andere opzichten wordt binnen de GVO steeds vaker aan doelgroep benadering gedaan: denk aan de jongeren en AIDS, zwangere vrouwen en roken en scholieren en alcohol. Dat ook de sociaal-economische gezondheidsverschillen mede een gevolg zouden kunnen zijn van in het verleden meer succesvolle GVO campagnes bij de hoger opgeleide bevolkingsgroepen (bijv. roken) lijkt wrang. De ontwikkeling van GVO methodieken die hiermee rekening houden, zal in de toekomst tot een gelijkere spreiding van de effecten van GVO leiden. Een gelijker effect via een ongelijke benadering. De jeugdgezondheidszorg, met zijn consultatiebureaus voor zuigelingen en kleuters en zijn schoolartsendiensten, is een voorbeeld van de omgekeerde strategie. In Nederland is in het verleden uitdrukkelijk gekozen voor een preventieve zorg voor alle kinderen ongeacht inkomen, opleiding of beroep van de ouders. Dit in tegenstelling tot andere landen die vaak preventieve moederen kindzorg slechts aan de laagste SES groepen aanboden als een soort van SOCIAAL-ECONOMISCHE CEZONDHEIDSVERSCHILLEN E N BELEID

armenzorg. Het algemene bereik en ook we1 de hoge opkomst hebben er in Nederland toe geleid dat bijna alle kinderen preventief gevolgd worden en ingeent worden voor kinderziektes. Het vermijden van stigrnatisering is daar mede de oorzaak van. Het is tevens de enige vorm van gezondheidszorg die iedere Nederlander in een bepaalde leeftijdsgroepbereikt. Daarmee is het een zeer waardevol instrument om in te zetten bij het terugdringen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen.Uit onderzoek blijkt dat reeds als adolescent achterstand in wat je zou kunnen noemen gezondheidspotentieel, wordt opgebouwd. Kinderen die van het LBO afkomen roken bijvoorbeeld beduidend meer dan VWO leerlingen. De jeugdgezondheidszorg heeft een duidelijk signalerende taak en kan als zodanig snel verschillen in gezondheid tussen groepen kinderen signaleren, mits de registraties daartoe ook gebruikt worden. Daarnaast is zij in staat om via het volgen van kinderen en hun ouders een deel van de potentiele gezondheidsverschillen voor de volwassenheid recht te trekken. Ook daartoe zou nu we1 weer eens ongelijke zorg noodzakelijk kunnen zijn om een gelijk effect te bereiken. Maar de lessen uit het verleden van de jeugdgezondheidszorg zullen er ons voor moeten waarschuwen om a1te snelte besluiten jeugdgezondheidszorg alleen aan risicogroepen aan te bieden. Juist het universele bereik van de jeugdgezondheidszorg biedt de mogelijkheden om de kinderen die een verhoogd risico lopen op te sporen en mogelijk een bijdrage te leveren aan het verminderen van de verschillen in gezondheid aan het begin van de volwassenheid. Een laatste vorm van preventie waarbij verdelingsaspecten een rol zullen blijven spelen is bij de screeningsprogramma's. Screening op baarmoederhalskanker is sinds een aantal jaren in ons land landelijk ingevoerd. Er zijn aanwijzingen dat de opkomst niet over alle groepen in de bevolking gelijk verdeeld is. De opzet van zo'n landelijk programma is er in principe op gericht om een zo groot mogelijk aantal vrouwen in de bevolking ook te bereiken. Indien dit niet het geval blijkt en bovendien blijkt dat de ongelijke verdeling van de opkomst mede bei'nvloed wordt door de organisatievorm, valt hier in principe iets aan te doen. Bij de evaluatie van het screeningsprogramma wordt aan dit aspect expliciet aandacht besteed. De conclusies die daaruit getrokken kunnen worden zullen mede een rol moeten spelen bij de organisatievorm die gekozen gaat worden voor de in te voeren borstkankerscreening. Ook hier geldt weer dat het streven is naar een zo gelijk mogelijke verdeling van het effect en dat daartoe mogelijk de organisatievorm moet worden aangepast. Binnen het zorgbeleid zal de stelselwijziging in de komende jaren grote effecten hebben. Omdat de stelselwijziging mede met het oog op een rechtvaardige verdeling van zorg in de toekomst is geentameerd, wordt in de uitvoering ervan veel aandacht aan verdelingsaspecten gegeven. In deze context zal niet verder ingegaan worden op de verdeling van de lasten via de premieheffing, maar we1 op de verdeling van de baten. Uitgangspunt van de stelselwijziging is dat voor iedere burger' een gelijk basispakket aan zorg geboden wordt. Hiertoe wordt aan zorgverzekeraars een normuitkering per verzekerde gegeven. lkrecht is in het verleden aandacht gevraagd voor de consequenties van die normuitkering voor mogelijke risicoselectie van verzekeraars. Deze risicoselectie is van belang voor sociaal-economische gezondheidsverschillenaangezien de mensen met een slechte gezondheid daarmee benadeeld zouden kunnen worden. Bij de berekening van de normuitkering wordt dan ook met gezondheidsverschillen rekening gehouden voor zover deze tot uitdrukking komen in meerjarige schade. Gelijke toegankelijkheid is, zo blijkt uit het verleden, nog geen garantie voor gelijke zorg laat staan gelijke gezondheid. Dat laatste kan een gezondheidszorg ook niet bewerkstelligen. We1 zou het zo moeten zijn dat een gezondheidszorgsysteem in principe aan iedere verzekerde dezelfde kwaliteit van zorg biedt. Bij de stelselwijziging wordt meer dan in het verleden aan partijen in het veld overgelaten, maar toezicht op de kwaliteit van de zorg blijft een verantwoordelijkheid van de overheid. Bij dat kwaliteitsbeleid zal ook verdeling een WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID

rol spelen. Ook hier geldt weer dat gemiddelden slechts een deel van de informatie geven. Gemiddeld kan het aantal complicaties na een operatie heel aanvaardbaar zijn en toch zou het zo kunnen zijn dat sommige groepen systematisch meer kans op complicaties lopen dan anderen. Verdeling van effecten is een onderdeel van kwaliteit van zorg en zal dus ook binnen het kwaliteitsbeleid nader vorm gegeven worden. Tot slot is er een moeilijk beleidsterrein waar in de komendejaren een egeringsstandpunt verwacht mag worden. De Commissie Keuzen in de Zorg komt binnenkort met haar eindrapport. Daarin zal een aantal alternatieve strategieen geboden worden om binnen de beperkte middelen die de gezondheidszorg ook in de toekomst ter beschikking zullen staan, zo goed mogelijk tegemoet te komen aan de ongetwijfeld nog verder uitdijende vraag naar zorg. Bij de beoordeling van de alternatieve strategieen zal het effect of de sociaal-economische gezondheidsverschilleneen belangrijke rol spelen. Ook hier geldt weer dat bij verdeling van schaarse middelen de verdeling van gezondheid centraal zal staan. 1.3.4

Beleid op volksgezondheid en sociaal-economische gezondheidsverschillen

Sociaal-economischegezondheidsverschillendie mede door toedoen van volksgezondheidsbeleid ontstaan zijn ongewenst en kunnen tot op zekere hoogte vermeden worden. Dit betekent we1 dat meer dan voorheen beleid beoordeeld zal moeten worden op de bereikte gezondheidseffecten en we1 in het bijzonder op de verdeling ervan. Voor het beleid op het gebied van de volksgezondheid heeft het probleem van de sociaal-economische gezondheidsverschillen een meer algemeen principe aangeboord, nl. dat van de verdeling van gezondheidseffecten over groepen in de bevolking. Voor hethuidige beleid is gekozen om de nadruk te leggen op een gelijk gezondheidseffect van maatregelen in de collectieve preventie zoals GVO, screening en jeugdgezondheidszorg en van maatregelen in het zorgbeleid op het gebied van de normuitkering, de kwaliteitswet en de keuzen in de zorg. In sommige gevallen zal een gelijk effect alleen bereikt kunnen worden met een ongelijke aanpak van doelgroepen. Daarbij komt het gevaar van stigmatiserende en daarmee ineffectieve, zorg dichterbij. Bij alle beleidsbeslissingen die genomen worden om sociaal-economische gezondheidsverschillen terug te dringen, zullen de te maken investeringen moeten worden afgewogen tegen de alternatieve mogelijkheden voor gezondheidswinst. 1.3.5

Conclusie

Sociaal-economischegezondheidsverschillenworden niet bewust door de overheid gemaakt. Ze zijn soms het ongewenstebijeffect van overheidsbeleid,maar vaker het gevolg van een samenloop van omstandigheden waarbij de overheid slechts een beperkte rol speelt. In dit hoofdstuk is op een tweetal terreinen van overheidsbeleid aangegeven wat er voor mogelijkheden liggen om het ontstaan van sociaal-economische gezondheidsverschillenzoveel mogelijk te vermijden. Arbeidsomstandigheden en gezondheidszorg (zowel preventief als curatief) zijn belangrijke determinanten van gezondheid. Het zijn ook determinanten van de ongelijke verdeling van gezondheid. Het is echter nalef om te verwachten dat het hierboven geschetste programma de bestaande sociaal-economische gezondheidsverschillen ongedaan zou kunnen maken. Daarvoor is de overheid slechts Ben van de partners in het beleid op deze terreinen en zijn er teveel andere determinanten die ook een rol spelen bij het ontstaan en voortbestaan van die verschillen. 'Ibch is het belangrijk om wanneer we als samenleving met elkaar beslissen dat we sociaal-economische gezondheidsverschillen ongewenst achten, die mogelijkheden die zich voordoen om verschillen te verminderen ook daadwerkelijk aan te grijpen. Deze bundel geeft een eerste overzicht van dergelijke mogelijkheden. SOCIAAL-ECONOMISCHE CEZONDHEIDSVERSCHILLEN EN BELEID

Sociaal-econornische gezondheidsverschillen in Nederland

2

Sociaal-economische gezondheidsverschillen in Nederland' j.F! Mackenboch lnstituut moatschappelijke gezondheidszorg (Erasmus Universiteit Rotterdam)

2.1

Inleiding

In een groot aantal onderzoeken is aangetoond dat in Nederland, evenals in andere landen, belangrijke verschillen in gezondheid bestaan tussen mensen met een verschillende sociaal-economischestatus (gei'ndiceerddoor opleiding, beroep of inkomen). Deze verschillen, die hier worden aangeduid met de term sociaal-economische gezondheidsverschillen,zijn vrijwel steeds in het nadeel van de mensen met lagere posities. In de jaren zestig en zeventig heeft enige tijd de indruk bestaan dat met de komst van de verzorgingsstaat ook een einde was gemaakt aan sociaal-economische gezondheidsverschillen.Deze illusie werd verstoord door de publikatie van het kmsterdams Vergelijkend Buurtonderzoek, waaruit naar voren kwam dat buurten met ongunstiger sociaal-economischeomstandigheden in de periode 1972-1976 aanzienlijk hogere frequenties van sterfte, ziekenhuisopnamen en arbeidsongeschiktheid kenden dan buurten met een hogere welstand. Mede onder invloed van deze publikatie en een aantal min of meer gelijktijdige buitenlandse publikaties is de belangstelling voor deze verschillen in Nederland zodanig toegenomen dat een stroom van nieuwe onderzoeksgegevens beschikbaar is gekomen. De toenemende fascinatie voor dit onderwerp is een internationaal verschijnsel. Een van de door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) geformuleerde doelstellingen vraagt van regeringen de bestaande verschillen in de gezondheid tussen 1980 en het jaar 2000 met 25%terug tebrengen. Met het oog op dit streven heeft het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur het initiatief genomen tot een onderzoeksprogramma waarin sociaal-economische gezondheidsverschillen in Nederland in kaart moeten worden gebracht, en waarin de achtergronden van deze verschillen moeten worden belicht. Dit onderzoeksprograrnma,dat wordt uitgevoerd onder leiding van een Programmacommissie Sociaal-economische gezondheidsverschillen, is in 1989 van start gegaan en heeft een looptijd van in totaal5 jaar. Deze bijdrage vormt een tussenbalans van dit onderzoeksprogramma.Hiertoe zijn - na 2 jaar onderzoek, zowel binnen als buiten het programma - alle gegevens bijeengebracht die op dit moment in Nederland voorhanden zijn over verschillen in gezondheid naar sociaal-economischestatus. Een jaar of 5 tot 10 geleden was er op dit terrein niet veel meer bekend dan de resultaten van het bovengenoemde buurtonderzoek. Recente onderzoeken hebben hieraan veel nieuwe informatie toegevoegd, zowel van beschrijvende als van meer verklarende aard. Om een indruk te geven van de groeiende belangstelling: de afgelopen jaren verschenen jaarlijks 30 tot 40 publikaties over sociaal-economische gezondheidsverschillen in Nederland. De uiteindelijke bedoeling van het onderzoeksprogramma is, zoveel meer te weten te komen over het hoe en waarom van deze gezondheidsverschillen,dat met gerichte maatregelen aan een verkleining van de verschillen kan worden

'1

Deze bijdrage is tot stand gekomen in opdracht van de Programmacommissie Sociaal-economische gezondheidsverschillen.en is een verkorte en bewerkte versie van een veel uitvoeriger literatuuroverricht 0.R Mackenbach, Socio-economic health differences in the Netherlands:a review of recent empirical findings. Voor de vindplaats van deze tekst, zie de literatuuropgave.) Adviezen en medewerking: Mw. Marjanke Spanjer.


bijgedragen. We zullen in deze bijdrage vaststellen hoe het met de stand van de kennis op dit terrein gesteld is: wat we weten, wat we nog niet weten, en welke aanknopingspunten voor interventie zich nu reeds aftekenen. ' 2.2

Wat is op dit moment bekend over de aard en de omvang van de verschillen

Breed scala Een in het oog springend gegeven is dat de verschillen in gezondheid zo'n breed scala van aspecten omvatten. Aspecten van de gezondheid waarvoor verschillen zijn geconstateerd lopen uiteen van subjectieve klachten die door mensen zelf gerapporteerd worden, tot 'harde' sterftecijfers (tabel 1). Tabel 1

Gezondheidsindicatoren:verdeling naar sociaal-economische status.

Ongunstigercijfers bij lagere sociaal-ewnomische status

Geboortegewicht Lichaamslengte van volwassenen Gezondheidsklachten (De meeste) langdurige aandoeningen Lichamelijke beperkingen Arbeidsongeschiktheid Sterfte op volwassen leeftijd

Geen consistent ongunstiger

Lichaamslengte van kinderen

cijfen bij lagere sociaal-

Sornmige langdurige aandoeningen

economixhe status

Ziekteverzuirnfrequentie

Perinatale sterfte

Ook in de verschillende leeftijdsgroepen keren die verschillen over een breed scala van meetpunten terug. Dat wil bijvoorbeeld zeggen dat er verschillen bestaan in gemiddeld geboortegewicht, maar dat ook op latere leeftijd nog verschillen manifest worden die op zich niets meer met een achterstand in geboortegewicht te maken hebben.

WETENSCHAPPELIJKE RAADVOOR HETREGERINGSBELEID

Geboortegewicht Kinderen van moeders met uitsluitend lagere school wegen bij de geboorte gemiddeld 200 gram minder dan baby's van hoger opgeleide moeders (figuur 1).Dat is een belangrijk gegeven omdat het wijst op een vaker v66rkomen van een te laag geboortegewicht onder babies uit lagere sociaal-economische milieus. Een laag geboortegewicht draag bij aan een gemiddeld slechtere gezondheid in de eerste levensjaren. Figuur 1

Geboortegewicht naar opleidingsniveau van d e moeder (1985)

MAVO

HAVO

Bron: CBS-Gezondheidsenquete. Gegevens gepubliceerd in: Swinkels H. Geboortelengte en -gewicht, GE 1985. Mndber Gezondh (CBS) 1989; nr. 1: 4-12.

SOCIAALECONOMISCHE CEZONDHEIDSVERSCHlLLEN EN BELElD

Lichaamslengte Verschillende studies tonen dat mensen onderaan de maatschappelijke ladder gemiddeld een geringere lichaamslengte hebben dan Nederlanders uit een hogere sociaal-economischelaag van de bevolking. Bij mannen zijn de verschillen opvallender dan bij vrouwen: mannen met uitsluitend lagere school zijn gemiddeld 5 cm korter dan mannen met een universitaire opleiding (figuur 2), terwijl de lengteverschillen bij vrouwen zo'n 2 cm bedragen. Ook deze gegevens wijzen op een gemiddeld slechtere gezondheid gedurende de kinderjaren. Figuur 2

Lengte van volwassen mannen naar opleidingsniveau (gestandaardiseerd naar leeftijd; 1981-83) emiddelde lengte in centimeters

178.0

LO

MAVO

HAVO

179,O

HBO

Univ.

Bron: CBS-Gezondheidsenqui3e. Gegevens gepubliceerd in: Sonsbeek J.L.A. van. Nederlanders, gemeten en gewogen. Lengteverschillenen onder- en overgewicht bij de volwassen bevolking. Mndber Gezondh (CBS) 1985;nr. 6: 5-17.


Gezondheidsklachten Het gemiddelde aantal gerapporteerde gezondheidsklachten is aanmerkelijk kleiner bij de groepen met een hogere sociaal-economische status. Deze verschillen komen niet alleen naar voren uit de CBS-Gezondheidsenqu&te,waaruit de gegevens in figuur 3 afkomstig zijn, maar ook uit een aantal andere studies naar klachten over gezondheid. Figuur 3

Gezondheidsklachten (VOEG-score) naar opleidiigsniveau (gestandaardiseerd voor leeftijd en geslacht; 1983-85).

aantal klachten per persoon in bevolking

LO

MAVO

HAVO

HBO

Univ.

Bron: CBS-Gezondheidsenqu6te.Gegevens gepubliceerd in: Centraal Bureau voor de Statistiek. Netherlands health interview survey 1981-1985.Den Haag: Staatsuitgeverij, 1988.


'

Figuur 4

Langdurige aandoeningen Het aantal chronische aandoeningen per 100 ondervraagde personen is ongeveer 50%hoger in de groep met de laagste sociaal-economischestatus dan in de groep met de hoogste maatschappelijke status (figuur 4).Wanneer deze globale gegevens worden uitgesplitst naar type aandoening, dan blijkt dat de verschillen zich voordoen bij een hele reeks van ziekten, onder meer bij chronische longziekten (CARA), hart- en vaatziekten, suikerziekte, rugaandoeningen en reumatische klachten. Er zijn maar weinig uitzonderingen op de regel dat mensen onderaan de maatschappelijke ladder in het algemeen een grotere kans op ziekte hebben. Alleen bij sinusitis, hooikoorts, schildklieraandoeningen en bepaalde huidaandoeningen is in Nederland een grotere frequentie onder mensen met een hogere sociaal-economischestatus aangetroffen. Langdurige aandoeningen naar opleidingsniveau (gestandaardiseerd voor leeftijd e n geslacht; 1983-85)

N aandoeningen per 100 pers.lbevolking

I 41 39 35

MAVO

HAVO

HBO

Univ.

Bron: CBS-Gezondheidsenqu&. Gegevens gepubliceenl in: Centraal Bureau voor de Statistiek. Netherlands health interview survey 1981-1985.Den Haag: Staatsuitgeverij, 1988.

WETENSCHAPPELIJKE RAADVOOR HET REGERINGSBELEID

Licharnelijke beperkingen Een van de opvallendste gegevens uit het gei'nventariseerde onderzoeksmateriaal is dat onder de mensen met uitsluitend lager ondenvijs drie keer zo vaak lichamelijke beperkingen voorkomen als bij mensen met een universitaire opleiding (figuur 5). Onder de term beperkingen vallen alle mogelijke lichamelijke beperkingen, varierend van niet kunnen lopen tot minder goed zien of de plas niet kunnen ophouden. Figuur 5

Lichamelijke beperkingen naar opleidingsniveau (gestandaardiseerd voor leeftijd e n geslacht; 1986-88)

;personen met (zeer) ernstige beperkingen

MAVO

HAVO

HBO

Univ

Bron: CBS-Gezondheidsenqui5te.Gegevens gepubliceerd in: Centraal Bureau voor de Statistiek. Lichamelijke beperkingen bij de Nederlandse bevolking 198611988,SDU-uitgeverij,'s-Gravenhage, 1990.

Dit gegeven is tegelijkertijd opvallend en indrukwekkend. Nergens zijn de verschillen zo groot gebleken als op het punt van lichamelijke beperkingen, een soort eindmaat van gezondheidsproblemen. Wanneer e r sprake is van lichamelijke beperkingen, dan heeft dat immers aanzienlijke gevolgen voor het functioneren in het dagelijks leven. De gegevens komen er op neer dat in de categorie personen met alleen lagere school ongeveer BBn op de vijf (19%) moeite heeft met een of meer aspecten van het lichamelijk functioneren.


Ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid Een van de mogelijke gevolgen van het bovenstaande is dat mensen niet meer in staat zijn om te werken. Bij onderzoek naar (kortdurend) ziekteverzuim komt niet duidelijk naar voren dat de groepen met een lager beroepsniveau beduidend vaker een beroep doen op de Ziektewet dan de mensen met een hoger beroepsniveau. We1 is de gemiddelde duur van het ziekteverzuim groter. Bij de instroom naar de WAO worden de verschillenzeer duidelijk en groot: mensen met uitsluitend lagere school worden 2,3 keer vaker arbeidsongeschikt dan hoger opgeleide personen (figuur6 ) . Figuur 6

WAO-instroom naar opleidingsniveau

:latief Risico arbeidsongeschikt-worden

MAVO

HAVO

Bron: Gegevens gepubliceerd in: Bloemhoff A, Winter CR de. De invloed van sociaal-economische status op arbeidsongeschiktheid: een longitudinale analyse. Leiden: Nederlands Instituut voor Praeventieve Gezondheidszorg TNO, 1990.

Na het verschil in lichamelijke beperkingen (3 keer vaker) is dat in de WAOinstroom (2,3keer vaker) het grootste dat in het gei'nventariseerde onderzoeksmateriaal gevonden is.

WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HETREGERINGSBELEID

Sterfte Zoals in de inleiding reeds werd aangegeven is het Amsterdams Vergelijkend Buurtonderzoek jarenlang de belangrijkste bron geweest van kennis over verschillen in sterfte naar sociaal-economischestatus. Inmiddels is het beeld dat uit deze studie naar voren kwam bevestigd door een groot aantal andere studies. Het gaat hierbij niet alleen om andere buurtonderzoeken, hoewel ook studies in onder meer Rotterdam, Den Haag en Arnhem lieten zien dat de sterfte hoger is in buurten met een lage welstand. Belangrijker is dat ook studies op individueel niveau, die veel betrouwbaarder zijn dan studies op buurtniveau, een duidelijk verband lieten zien tussen maatschappelijke positie en kans op vroegtijdig overlijden. Als voorbeeld is in figuur 7 het resultaat weergegeven van een onderzoek naar de sterfte onder mannen die in 1950 op 18-jarige leeftijd voor militaire dienst waren gekeurd. Het percentage dat in een periode van 32 jaar daarna was overleden bleek onder mannen met alleen lager ondenvijs ca. anderhalf maal zo groot als onder mannen met middelbaar beroeps- tot en met universitair ondenvijs. Figuur 7

I

Sterfte onder keurlingen naar opleidingsniveau(1950-1982)

sterftepercentage

I

LBO

MBO. Univ

Bron: Gegevens gepubliceerd in: Doornbos G., Kromhout D. Educational level and mortality in a 32-year follow-up study of 18-year-old men in the Netherlands. Int. J. Epidemiol. 19,374-379,1990.

Andere studies van de sterfte op volwassen leeftijd lieten een vergelijkbaar verband zien. Alleen een onderzoek dat enkele jaren geleden naar de perinatale sterfte (d.w.z. de doodgeboorte en de sterfte in de eerste levensweek samen) werd uitgevoerd, liet geen duidelijk verband met de maatschappelijke positie van de ouders zien.


Znternationaal vergeleken Voor zover n u bekend zijn de gemeten verschillen in gezondheid binnen Nederland niet groter of kleiner dan die in bijvoorbeeld de Scandinavische landen of in het Verenigd Koninkrijk. Hoewel het bij de huidige stand van de kennis niet mogelijk is, exact aan te geven hoe de omvang van de verschillen in Nederland zich verhoudt tot die elders, lijkt het erop dat Nederland zich niet sterk onderscheidt. Dat is een belangrijk gegeven, omdat het laat zien dat het nietjuist zou zijn in Nederland minder aandacht aan sociaal-economische gezondheidsverschillen t e besteden dan in de eerder genoemde landen. lbename of afname? Een vermeldenswaardig gegeven is verder dat er ontwikkelingen in de tijd zijn waar te nemen van bepaalde verschillen in gezondheid: zo nemen de eerder genoemde sterfteverschillen de laatste decennia toe. Dat wil zeggen dat bij mensen die zich onderaan de maatschappelijke ladder bevinden, de kans op vroegtijdig overlijden weliswaar is afgenomen, maar veel minder dan bij mensen met een hogere opleiding. Dit gegeven komt behalve uit veel buitenlands onderzoek ook naar voren uit een Nederlands onderzoek op regionaal niveau. Bij een bestudering van de ontwikkeling van de sterfte in 40 regio's bleek dat de ontwikkeling in welvarende regio's heel wat gunstiger was dan die in minder welvarende regio's. De sterfteverschillen tussen welvarende en minder welvarende regio's zijn daardoor in de laatste decennia flink toegenomen. Daartegenover staat een andere opmerkelijke ontwikkeling, namelijk dat de verschillen in lengte van kinderen uit lage en hoge sociale milieus in dezelfde periode spectaculair zijn verminderd. Op dit moment zijn de verschillen in lichaamslengte tussen kinderen met een uiteenlopende sociale achtergrond dan ook niet meer zo consistent als ze vroeger waren. Uitgaande van de belangrijkste twee oorzaken die tellen bij lichaamslengte, genetische kenmerken en omgevingsfactoren als voeding en het doormaken van ziekten, kan worden geconcludeerd dat kennelijk de verschillen in voeding enlof in het doormaken van ziekten kleiner zijn geworden. Genetische kenmerken wijzigen zich immers in zo'n betrekkelijk korte periode niet ingrijpend. 2.3

Wat is op dit moment bekend over de verklaring van-deverschillen?

Met de beschrijving van verschillen in gezondheid zijn we er uiteraard nog niet: om iets te kunnen zeggen over mogelijkheden die verschillen te verkleinen, is inzicht in de verklaring ervan noodzakelijk. Over die verklaring weten we op dit moment nog veel minder dan over de aard en omvang van de verschillen zelf. !bch is a1 we1 voldoende bekend om althans een eerste idee over die verklaring te kunnen geven. De meeste informatie kan worden ontleend aan studies van de verdeling van determinanten van ongezondheid over sociaal-economische groepen. %be12 bevat hiervan een beknopt overzicht. De factoren die vermoedelijk aan de verklaring bijdragen zijn onder te verdelen in vier groepen: leefwijzen, arbeids- en andere 'materiele' levensomstandigheden, stress, en gezondheidszorg.


Tabel 2

Determinanten van ongezondheid: verdeling naar sociaal-economische status

Ongunstiger cijfers bij lagere

Sigarettenroken

sociaalsconornische status

Overgewicht Fysieke arbeidsornstandigheden Wwnomstandigheden Psychosxiale stressoren Gebrek a m wxiale steun Minder adequaat aanbodlgebruikvan gezondheidszorg

Geen (consistent) ongunstiger

Alcoholgebmik

cijfers bij lagere

Hoge bloeddruk

sociaal-econornixhe status

H w g serurncholesterol Vetgehalte van de vwding

k e f w &en Wat de leefwijzen betreft is allereerst een belangrijk gegeven dat onder mensen met een lage sociaal-economischestatus meer rokers worden aangetroffen dan onder mensen met een hoge sociaal-economische status (figuur 8).De verschillen zijn niet erg groot, maar doordat roken zo'n belangrijke determinant van gezondheidsproblemen is zullen deze verschillen zeker bijdragen an de verklaring van de verschillen in gezondheid. Ook de factor overgewicht zal hieraan bijdragen: onder lager opgeleiden worden veel meer personen met overgewicht aangetroffen (figuur 9). Figuur 8

Sigarettenrokennaar welstandsniveau (1989-90) % sigarettenrokers

A (hoog)

Bron: Stichting Volksgezondheiden Roken

SOCIAAL-ECONOMISCHE CEZONDHEIDSVERSCHILLEN EN BELEID

Figuur 9

Overgewicht naar opleidingsniveau (gestandaardiseerd voor leeftijd e n geslacht; 1981-83) , met overgewicht (QI

> 27)

MAVO

HAVO

HBO

Univ..

Noot: Overgewicht is hier gedefinieerd als een Queteletindex 3 27. Bron: CBS-Gezondheidsenqu8te.Gegevens gepubliceerd in: Sonsbeek J.L.A. van. Nederlanders, gemeten en gewogen. Lengteverschillen en onder- en overgewicht bij de volwassen bevolking. Mndber Gezondh (CBS) 1985;nr. 6: 5-17.


Arbeids- en andere 'materiele' levensomstandigheden Als het om fysieke arbeidsomstandigheden gaat, vallen zeer grote verschillen op, die zeker betrokken moeten worden bij het formuleren van een plausibel antwoord op de vraag waarom lager opgeleide mensen zoveel 'ongezonder' zijn. Bij wijze van voorbeeld wordt in figuur 10 de verdeling van lichamelijk zwaar werk in de bevolking weergegeven. Andere arbeidsomstandigheden waarvoor grote verschillen in het nadeel van de lagere beroeps- en opleidingsgroepen bestaan, zijn vuil werk, lawaaiig werk en gevaarlijk werk. Figuur 10

Lichamelijk zwaar werk naar beroepsniveau (1983)

% met zwaar werk

Bron: CBS Leefsituatie-onderzoek. Gegevens gepubliceerd in: Centraal Bureau voor de Statistiek. De leefsituatie van de Nederlandse bevolking 1983, kencijfers. 's Gravenhage: Staatsuitgeverij, 1984.

Behalve ongunstige arbeidsomstandigheden zullen vermoedelijk ook andere levensomstandigheden die onderaan de maatschappelijke ladder meer voorkomen, zoals relatief ongunstige woonomstandigheden, aan de gezondheidsverschillen bijdragen.


Stress Psychosociale stress is geen onbekend fenomeen, maar toch pas sinds kort ondenverp van studie in dit verband. Recent onderzoek wijst uit dat personen met een lagere opleiding meer onplezierige levensgebeurtenissen ('life events' zoals verlies van werk, overlijden van een naast familielid etc.) rapporteren (figuur 11).Ook meer blijvende omstandigheden die tot stress aanleiding geven, zoals financiele zorgen, gebrek aan bevrediging in het werk en problemen in de persoonlijke sfeer, komen onder lager opgeleiden meer voor. Figuur 11

'Life events' naar opleidingsniveau (1988-89)

r

life: events per I00 personen

MAVO

HAVO

HBO

Univ.

Bron: SCP, Culturele veranderingen.

Het effect van deze gebeurtenissen en omstandigheden wordt ook nog eens versterkt door het feit dat mensen met een lagere sociaal-economische positie minder steun vanuit hun sociale omgeving ondervinden. Figuur 12 illustreert 66% aspect hiervan. Het ontbreken van een sociaal netwerk waarop in geval van nood teruggevallen kan worden, kan zeer we1 bijdragen aan het ontstaan van gezondheidsproblemen.


Figuurl2

Mogelijkheid persoonlijke problemen met vriendedkennissen te bespreken naar opleidingsniveau (1988-89)

% met bespreekmogelijkheid

--MAVO

HAVO

HBO

Bran: SCP, CultureleVeranderingen.

Gezondheidszorg Aanbod en gebruik van gezondheidszorg vormen een vierde groep factoren die bij lijken te dragen aan verschillen in gezondheid. Zo is bekend dat hoger opgeleide mensen vaker met preventieve oogrnerken naar een dokter gaan, en als zij curatieve hulp nodig hebben eerder naar een specialist worden venvezen. Lager opgeleide Nederlanders zien minder vaak kans zich met hun klachten tot een specialist te wenden (figuur 13).


Figuur 13

Specialistbezoek naar opleidingsniveau (gestandaardiseerd voor leeftijd, geslacht en gezondheidstoestand; 1983-85) % met specialistcontact

0

" LO

MAVO

HAVO

HBO

Univ.

Bron: CBS-Gezondheidsenqui5te.Gegevens gepubliceerd in: Centraal Bureau voor de Statistiek. Netherlands health interview survey 1981-1985.Den Haag: Staatsuitgeverij,1988.

Mogelijk heeft dit gegeven vooral te maken met de verzekeringsvorm, die maakt dat hoger opgeleide mensen minder vaak tegen de kosten van een huisarts en we1 tegen die van de medisch specialist zijn verzekerd. Maar ondanks die mogelijke oorzaak blijft het een feit dat mensen met alleen lagere school minder ver lijken door te dringen in het medische circuit. Een mogelijke reden daarvoor is dat de voorzieningen van gezondheidszorg zelf - bijvoorbeeld de huisarts - anders reageren op lager opgeleide patienten dan op mensen van academisch niveau.

Consistent verhaal? lbt zover klinkt het als een redelijk consistent verhaal. Het lastige is echter dat nadere beschouwing van de onderzoeksgegevens een wat minder duidelijk beeld oplevert dan het hierboven geschetste, min of meer heldere plaatje (zie nogmaals tabel 2). Anders dan op het eerste gezicht misschien verwacht zou worden, vormen verschillen in alcoholgebruik vermoedelijk geen factor van betekenis bij het verklaren van de geconstateerde verschillen in gezondheid: het gemiddelde alcoholgebruik ligt onder mensen met een hogere maatschappelijke positie juist boven het gemiddelde. Iets dergelijks geldt voor een andere leefwijze die voor de gezondheid van belang is: lager opgeleiden gebruiken weliswaar meer vet dan hoger opgeleiden, maar nuttigen gemiddeld ook wat meer van het goede soort vet (meervoudig onverzadigde vetzuren). Bij dit laatste past dat onder lager opgeleiden gemiddeld geen hoger cholesterolgehalte van het bloed wordt aangetroffen. Het netto-effect op de gezondheid van deze verschillen in vetconsumptie is nog geen ondenverp van studie geweest. WETENSCHAPPELLIKE RAAD VOOR HETREGERINGSBELEID

Wat weten we nog niet? Het is op grond van de beschikbare gegevens aannemelijk dat de verschillen in gezondheid in ieder geval te maken hebben met verschillen in rookgewoonten, overgewicht, fysieke arbeidsomstandigheden, woonomstandigheden, psychosociale stress, sociale steun en gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen. Veel meer dan dat de verschillen in gezondheid hier in enige mate op berusten, weten we echter niet. De precieze bijdrage van de factoren aan de verschillen kan slechts worden vastgesteld in onderzoek waarin de sociaal-economische positie, de gezondheid Bn de genoemde factoren in onderlinge samenhang kunnen worden bestudeerd. Dat onderzoek is tot nog toe erg schaars geweest. In de resterende jaren van het onderzoeksprogramma Sociaal-economische gezondheidsverschillen zal het accentjuist op dit type onderzoek komen te liggen. Opheldering wenselgk Opheldering is bijvoorbeeld gewenst over de vraag of de verschillen in gebruik van de gezondheidszorg substantieel bijdragen aan het ontstaan (of blijven bestaan) van gezondheidsproblemen. Het zal duidelijk zijn dat een antwoord op die vraag van veel belang is voor het formuleren van beleidsaanbevelingen. Dat geldt ook voor nader onderzoek naar de invloed van leefwijzen op bijvoorbeeld het ontstaan van hart- en vaatziekten. Een tweede voorbeeld van een vraag die opheldering verdient is de volgende. Volgens de huidige gegevens hebben lager opgeleide Nederlanders vaker last van hart of vaten. Roken vormt een van de belangrijkste risicofactoren, evenals vetconsumptie. Onder de genoemde groep zijn meerrokers, maar uit de vetconsumptie kan men de grote verschillen niet verklaren. Kan het hogere percentage rokers alleen verantwoordelijk zijn voor die grote verschillen in het voorkomen van hart- en vaatziekten? 2.4

Hoe nu verder?

Het is duidelijk dat een onderwerp als dit nooit een simpel verhaal kan opleveren. De geconstateerde verschillen in gezondheid tussen mensen met lage en hoge sociaal-economische status zijn namelijk het produkt van een hele reeks van levensomstandigheden in de breedste zin van het woord. Het feit dat de verschillen zich bij een zeer breed scala van gezondheidsproblemen voordoen, wijst er a1 op dat er veel factoren zijn die het geheel bei'nvloeden. De afstand tussen de sociaal-economische status van iemand en zijnhaar gezondheid is verder zo groot, en daartussen in bevinden zich als het ware zoveel schakels, dat het een illusie zou zijn te denken dat het raadsel van de verklaring van deze verschillen op afzienbare termijn volledig opgelost kan worden.

-

-

-

Gelukkig is het niet noodzakelijk op die volledige oplossing te wachten alvorens enkele beleidssuggesties te geven. Een aantal van de genoemde factoren die aan de verklaring van de gezondheidsverschillen bijdragen leent zich immers we1 voor bei'nvloeding.De belangrijkste voorbeelden zijn: een gerichte bestrijding van het sigarettenroken en het overgewicht in de groepen met de laagste sociaal-economische status zou zeker aan een verkleining van de gezondheidsverschillen kunnen bijdragen. Hier ligt een enorme uitdaging voor de gezondheidsvoorlichtingen -opvoeding, terwijl daarnaast ook aandacht zal moeten worden besteed aan de omstandigheden die roken en overgewicht in de hand werken; ook een verbetering van de arbeidsomstandigheden, met name in de beroepen met een lagere status, zal aan een verkleining van de gezondheidsverschillen kunnen bijdragen; wat de gezondheidszorgbetreft is het onder meer van belang erop te wijzen dat, nu de overheid bezig is het stelsel van ziektekostenverzekeringen grondig te wijzigen, de (nu a1 niet helemaal) gelijke toegankelijkheid van zorg niet in gevaar mag komen.


lbnslotte kan men de vraag stellen in hoeverre het sociaal-economischebeleid, in de breedste zin van het woord, kan bijdragen aan een verkleining van de verschillen. Het is zeker te simpel om te stellen dat een afschaffingvan de inkomensverschillen tot een verdwijning van de sociaal-economische gezondheidsverschillen zal leiden. Daar staat tegenover dat het inkomensbeleid, het beleid met betrekking tot de sociale zekerheid en dergelijke de omvang van de gezondheidsverschillen we1 mede bepalen. In opdracht van de Programmacommissie vinden op dit moment enkele onderzoeken plaats waarin de omvang van sociaal-economische gezondheidsverschillenin een aantal landen wordt vergeleken, en in verband wordt gebracht met onder meer het sociaal-economische beleid. In elk geval geldt voor de meer concrete aanknopingspunten voor interventie die hierboven werden genoemd, dat dit terrein gebaat zou zijn met een aantal kleinschalige, gerichte experimenten. Deze zouden zowel de kennis over interventiemogelijkheden als die over de verklaring van sociaal-economische gezondheidsverschillen aanzienlijk kunnen vergroten.

Bibliografie Voor een volledige opgave v a n de l i t e r a t u u r die aan deze bijdrage t e n grondslag ligt, wordt verwezen naar: J.P. Mackenbach. Socio-economic h e a l t h differences in t h e Netherlands: a review ofrecent empir i c a l findings. Opgenomen in deel8 v a n de publicatiereeks v a n de Programmacommissie Sociaal-economische gezondheidsverschillen (zie hieronder). Over onderzoeken die in h e t kader v a n h e t onderzoeksprogramma Sociaal-economische gezondheidsverschillen worden uitgevoerd, wordt onder meer verslag gedaan in een onder auspicien van de Programmacommissie uitgegeven publicatiereeks. Inmiddels zijn in deze reeks de volgende delen verschenen: J.P Mackenbach & K. Stronks. Recent Nederlandsonderzoek op het gebied van sociaal-economischegezondheidsverschillen. Ministerie van WVC. Rijswijk 1988. L.J. Gunning-Schepers. 1.P Spruit &].H. Krijnen. Socio-economic inequalities in health. Ministerie van WVC. Rijswijk 1989. Programmacommissie Sociaal-Economixhe Gezondheidsverschillen. Een onderzwksprogramma voor de periode 1989 t o t en met 1993. Ministerie van WVC. Rijswijk 1989. J.P Mackenbach(red.), Sociaal-economische gezondheidsverschillenonderzocht. deel I. Ministerie van WVC, Rijswijk 1990. H. van de Mheen &].I? Mackenbach. Een overzicht van longitudinal onderzoek naar sociaal-conomischegezondheidsverschillen. Ministerie van WVC, Rijswijk 1990. A.B. Berkel-van Schaik & 6.Tax (rapporteurs). Naar een stadaardoperationalisatie van sociaal-economische status voor epidemiologischen sociaal-rnedisch onderzwk. Ministerie van WVC. Rijswijk 1990. 1.P Mackenbach (red.), Sociaal-econornischegezondheidsverschillenonderrocht, deel II.Ministerie van WVC. Rijswijk 1990. 1.P Mackenbach (red.). Socio-economic health differences: proceedings of asymposiurn held on February lst, 1991 in Rotterdam, the Netherlands.Ministerie van WVC, Rijswijk 199 1. J.P Mackenbach (red.). Sociaal-economische gezondheidsverschillen onderzocht, deel Ill. Ministerie van WVC. Rijswijk 1991. Deze uitgaven z i j n t e bestellen bij h e t Distributiecentrum DOP, Postbus 20014,2500 EA D e n Haag, tel. 070-3789885.


Sociaal-economische gezondheidsverschillen Een sociaal-wetenschappelijkevisie

3

Sociaal-economischegezondheidsverschiIIen Een sociaal-wetenschappelijke visie

B.M.S. van Praag WetenschappelijkeRaad voor het Regeringsbeleid (WRR) 3.1

Inleiding

De laatste jaren wordt in Nederland erkend, dat de gezondheid van individuen gecorreleerd is met hun sociaal-economische positie. In de laatste vijf jaren is op instigatie van het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (WVC) aandacht besteed aan de vraag of er verschillen zijn in gezondheid en gezondheidsbeleving tussen de verschillende sociale strata in onze maatschappij, waarbij de strata voornamelijk worden gedefinieerd naar hun sociaal-economische positie, zeg inkomen, beroep en opleiding. Het is inmiddels op wetenschappelijke wijze aangetoond, bijvoorbeeld in het onderzoek van de groep Mackenbach, v.d. Maas (1987),dat er zulke verschillen zijn. Het gaat hierbij om belangrijke indicaties geleverd door operationele indicatoren, zoals levensverwachting, ziekteverzuim, morbiditeit en indices voor welbevinden. Het is daarbij gemeengoed te denken, dat bij a1 deze indices lagere strata ongunstiger scoren dan hogere strata. Zoals hierna zal blijken is het verband minder eenduidig. In de jaren '70 was er weinig interesse voor deze vraagstelling, waarbij men uitging van de gedachte dat zulke veruschillen ofwel niet bestonden, ofwel klein waren en op de nominatie stonden om te verdwijnen. (Zie bijv. v.d. Maas, Mackenbach, Gunning-Schepers (1987)). Genoemde schrijvers en anderen sindsdien tonen aan dat een onderzoek naar deze verschillen wetenschappelijk de moeite waard is. Die verschillen zijn er. En is dit au fond zo verbazingwekkend?Het antwoord is natuurlijk neen. In alle tijden zijn er verschillen tussen mensen geweest. Verschillen tussen rijke en arme mensen, mensen met en zonder invloed in de maatschappij, mensen met prettig en onprettig werk, mensen met talenten en zonder talenten, gezonde mensen en ongezonde mensen. En deze verschillen zijn in het algemeen zwaar gecorreleerd. In onze moderne (Neder1andse)maatschappij voelen velen zich ongemakkelijk, wanneer deze ongelijkheden worden geetaleerd. Ofwel men meent dat de maatschappij, c.q. de overheid, een reductie van de ongelijkheid op het gebied van gezondheid niet als een doelstelling dient te zien, ofwel men ziet hier we1 een maatschappelijke verantwoordelijkheid, c.q. een maatschappelijk falen, maar men wordt liever niet geconfronteerd met de feitelijkheid, dat er nog zoveel ongelijkheid is. In deze bijdrage zal ik allereerst ingaan op het begrip gezondheid en de meting daarvan. Gezondheid is in feite een latente variabele, die we in de praktijk door meetbare en per assumptie met de latente variabele gecorreleerde indicatoren trachten waar te nemen. Wanneer we gezondheidsverschillenwillen reduceren, dienen we ons in de tweede plaats af te vragen waar gezondheidsverschillen vandaan komen: zijn er oorzaken aan te wijzen en in hoeverre zijn deze factoren bei'nvloedbaar? In hoeverre zijn deze verschillen aanvaardbaar? In de derde plaats kunnen we ons dan afvragen, welke instrumenten kunnen worden ingezet ter verkleining van de gesignaleerde verschillen. Onze conclusie zal zijn, dat de ongelijkheid maar tot op zekere hoogte valt te reduceren, en dat de instrumenten daarvoor slechts ten dele binnen het traditionele beleidsinstrumentarium van WVC kunnen worden gevonden. 3.2

Gezondheid

Het meten van gezondheid is waarachtig geen sinecure. Bekende indicatoren zijn de levensduur, de morbiditeit en een aantal individuele vragen over de fysieke prestaties en de subjectieve perceptie van de eigen gezondheid. Een belangrijk en misschien wat onderschat aspect, het is immers nog moeilijker meetbaar, heeft betrekking op het psychisch welbevinden. Gezondheid is in SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN E N BELEID

feite een latente variabele.We kunnen een aantal objectief meetbare indicatoren construeren, waarvan wij op zuiver intui'tieve gronden poneren, dat zij gecorreleerd zijn met wat wij het meta-fysischebegrip 'gezondheid' noemen. Een gewogen gemiddelde van deze indicatoren kunnen wij dan 'definieren' als het construct 'gezondheid' (zie bijv. Van Vliet en Van Praag (1987)). Hoe wij het begrip 'gezondheid' ook in praktijk definieren, en dat is niet het onderwerp van deze bijdrage, enige punten kunnen worden vastgelegd. a. Het begrip 'gezondheid' is altijd een statistisch construct. Natuurlijk zijn er statistische meetfouten, maar een veel fundamenteler probleem in de operationele definitie van het begrip. Alle empirische analyses dienen hiermee rekening te houden. b. Er is geen twijfel aan dat de volksgezondheid, hoe ook gedefinieerd,enorm verbeterd is, zich uitend in een verdubbeling van de levensvenvachting van 40 naar ca. 80 jaar in de laatste 150jaar. c. Het is ook waar dat de gezondheid, hoe ook gedefinieerd, in lagere sociale klassen in het algemeen slechter is dan het gemiddelde gezondheidsniveau in de bevolking. We geven hier als aanduiding een paar resultaten van een recent onderzoek van SWOKA en de Erasmus Universiteit (Homan, Van Praag, Thierry (1990)). Gevraagd werd naar de subjectieve geUzondheidsperceptie door respondenten, de mate van belemmeringen, de prevalentie van chionische aandoeningen en de maat van psychisch welbevinden, in Nederland bekend als de VOEG-score. Uitgesplitst naar de vier inkomenskwartielen vinden we het beeld zoals weergeven is in de figuren 1t/m 4. Hieruit blijkt we1 zeer duidelijk dat de 25% laagste inkomenstrekkers minder gezond zijn dan de middenkwartielen, maar ook dat in het hoogste kwartiel de gezondheid iets lager is dan in de middenkwartielen. Figuur 1

De subjectieve gezondheid naar inkomenskwartiel gerniddelde

l e kw.

2e kw.

3e kw.


4e kw.

De VOEG-score naar inkomenskwartiel

Figuur 2

gemiddelde

6.0 L

l e kw.

2e kw.

3e kw.

4e kw.

De mate van belemmering naar inkomenskwartiel

Figuur 3

gemiddeld 18

l e kw.

2e kw.

3e kw.


4e wk.

Figuur 4

De prevalentie van chronische aandoeningen naar inkomenskwartiel gemiddeld

32L

le kw.

2e kw.

3e kw.

4e kw.

Bij deze bevindingen moet echter opgemerkt worden dat 'sociale klasse' hier eenduidig worden gei'dentificeerd met hoogte van het inkomen van de hoofdkostwinner. Deze klassedefinitie abstraheert van andere dimensies van het sociale klassebegrip, zoals opleiding, beroep, urbanisatiegraad, geloof, etc. Bovendien is het hoofdinkomen, gegeven de verschillen tussen Ben- en tweeverdienershuishoudens, als sociale index niet volmaakt. Het huishoudinkomen van de kostwinner is dit echter ook niet; voor een tweeverdienershuishouden leidt het gebruik van het kostwinnersinkomen tot een onderschatting van de SES. Hoewel het theoretisch wenselijk is ook andere sociale dimensies dan inkomen mee te nemen blijkt dat in de praktijk toch moeilijk. Andere dimensies worden meestal gemeten door ordinale variabelen; bovendien is er een sterke, positieve correlatie met inkomen. Naast deze haast onvermijdelijke onvolkomenheden is er een ander punt dat deze waarnemingen minder overtuigend maakt. Gezondheid is sterk met leeftijd gecorreleerd, maar inkomen eveneens. Het is dus een legitieme vraag of het waargenomen (grotendeels) negatieve verband tussen inkomen en gezondheid niet, althans voor een deel, valt te verklaren uit de gemeenschappelijke factor 'leeftijd'. Hogere leeftijd betekent lager inkomen Bn slechtere gezondheid. Uiteraard is dit verband een statistisch verband, dat bovendien wordt getroebleerd, doordat tot een zekere leeftijd (zeg ca. 35 a 40jaar) het inkomen nog stijgt met de leeftijd (zie Homan et al. voor details, uitgewerkt in een met LISREL geschat multivariaat meer-vergelijkingenmodel).Niettemin geeft dit te denken. Een tweede nog directere causaliteit moet worden gesignaleerd. In de meeste beroepen is een goede gezondheid een conditio sine qua non voor het bereiken van een hoog inkomen. En dit betekent dat ongelijkheid over sociale klassen een min of meer wetmatig verband is, dat men kan signaleren en betreuren, maar waar weinig aan te doen valt. Een derde aspect, dat niet moet worden vergeten is, dat de staat van de individuele gezondheid ook door het individu bei'nvloed wordt en dat het mogelijk is, dat individuen hun sociale WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID

status verhogen door opoffering van hun gezondheid. Hartaanvallen, maagklachten en ovenverktheid zijn hiervan welbekende indices. Het teruglopen van de gezondheidstoestand in het hoogste kwartiel zou ook op deze wijze kunnen worden verklaard. Voor een zorgvuldige analyse van gezondheidsverschillen naar sociaal-economische positie dienen we allereerst te weten aan welke factoren geconstateerde verschillen kunnen worden toegeschreven. Welk deel van de ongelijkheid is toe te schrijven aan gemeenschappelijke determinanten van gezondheid en sociale klasse (zoals leeftijd) en welk deel is na correctie voor gemeenschappelijke factoren werkelijk door sociale klasseverschillen gedetermineerd? Daartoe lijkt eerst een classificatie van gezondheidsdeterminanten geboden, waarbij we zullen trachten een raamwerk voor empirische analyse te geven. 3.3

Determinanten voor gezondheidsverschillen

Gezondheid in mime zin vatten wij op als een complex van variabelen, omvattende fysiek of psychisch welbevinden, alsmede de mogelijkheid tot fysieke en psychische belastbaarheid. 'Gezondheid' is een typische 'voorraad'-grootheid (stock-variabele)te vergelijken met financieel vermogen van een individu. Men wordt geboren met een basiskapitaal, dat men in stand kan houden (door een goed 'rentmeesterschap') of zelfs vergroten, of dat men kan verkleinen door niet-oppassend beheer. Met welke factoren hangt gezondheid nu samen? Wij volgen in grote trekken de classificatie van Gunning (1987). a.

Earning capacity en gezondheid Gezondheid en 'earning capacity' zijn sterk aan elkaar gerelateerd. Op alle beroepsniveaus is er een belangrijke screening op gezondheid, potentiele dispositie, I.Q. en bestendigheid tegen fysieke en psychische stress. De eerste screening vindt plaats bij de beroepskeuze door de werknemer zelf. De tweede keuze door de werkgever vindt plaats in de sollicitatieprocedure en tenslotte is er het continue screeningsproces gedurende de gehele loopbaan in het arbeids~roces. Er is dus een duidelijke, positieve correlatie tussen 'earning capacity' en gezondheid (in wijde zin). Aangezien 'earning capacity' ten nauwste de sociaaleconomische klasse bepaalt, impliceert dit ook een positieve correlatie tussen SES en eezondheid. " Aangezien gezondheid voor een deel genetisch bepaald is, geldt dit ook voor de 'earning capacity' en het waarneembare correlaat: het inkomen. In dit verband verdient het effect van de toenemende participatie van vrouwen in het arbeidsproces enige aandacht. In de tijd, zeg de laatste eeuw, dat gehuwde vrouwen in doorsnee niet buitenshuis werkten, was 'earning capacity' niet een belangrijk punt voor mannen bij de keuze van een huwelijkspartner. Voor vrouwen daarentegen was de 'earning capacity' van de man natuurlijk we1 van belang. In de huidige tijd (denk bijv. aan de 1990-maatregel)wordt ook voor de man en voor het huishoudinkomen als zodanig, de earning capacity van vrouwen een belangrijk selectiepunt op de huwelijksumarkt (zie bijv. Becker: A Treatise on Men kan dus voor de toekomst een sterkere differentiatie the Familv " (1981)). . verwachten tussen 'gezonde' en 'minder gezonde' huishoudens; dit verschil is via de earning capacity gecorreleerd aan de sociaal-economischestatus (SES). In feite zal er een parallelle denivellering plaatsvinden van SES en gezondheid. Het is dit effect, dat waarschijnlijk steekt achter de observatie van Dahlgren (1987), dat de sociaal-economische verschillen in gezondheid in Zweden zijn toegenomen. Dit kan verklaard worden uit de extreem hoge vrouwenparticipatie in Zweden en de toenemende behoefte van Zweedse mannen te matchen met sociaal gelijke vrouwen. Het is bekend dat gezondheid (fysiek en psychisch) voor een belangrijk deel genetisch bepaald is. Bepaalde ziektes, disposities, I.Q. en karaktertrekken worden overgeerfd. Uiteraard is hier sprake van een Mendeliaans kansproces SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN E N BELEID

met een zekere 'regression to the mean', maar er zijn weinig deskundigen, die zullen ontkennen dat structureel de kans op goede gezondheid in brede zin voor kinderen van gezonde ouders hoger ligt dan voor kinderen van minder gezonde ouders. In zoverre earning capacity en gezondheid genetisch bepaald zijn, zullen de ongelijkheden over families zich in de tijd voortzetten. Uiteraard zijn deze opmerkingen nogal somber stemmend voor diegenen, die uit zijn op nivellering. Een behoorlijk deel valt niet te nivelleren en, wat nog meer tegen ons sociaal rechtvaardigheidsgevoel indruist, ongelijkheden bestendigen zich in families over generaties. Een en ander neemt natuurlijk niet weg, dater exogene trends zijn, waardoor het gezondheidsniveauin het algemeen steeds hoger wordt. We denken aan de voortgang van dealgemene preventie, de stijging van de welstand en de voortgang der medische technologie. b.

Znvloed van de ouders Een belangrijk deel van het gezondheidskapitaal is niet-genetisch bepaald, maar wordt bepaald door de ouderlijke opvoeding. Dat begint a1 in de zwangerschap, omdat bijvoorbeeld roken en drinken door de moeder een negatieve uitwerking kan hebben op de ongeboren vrucht. Maar ook in de opvoeding hebben de ouders een dominante invloed op de latere gezondheidstoestand van het kind. We denken aan voeding, slapen, actief of passief roken, gevoel voor zelfdiscipline, een goed psychologisch klimaat in het gezin, dat de stressgevoeligheid van de opgroeiende mens reduceert, Uenz., enz. Wij zijn er niet zeker van, dat het moderne huishouden wat dit betreft een betere opvoeding geeft dan het huishouden van zeg 30 jaar geleden.

c.

Znvloed door leefstijl Het behoeft geen betoog dat individuen gedeeltelijk zelf hun gezondheid kunnen bei'nvloeden via a1 of niet drinken en roken, verstandige voeding, beweging, rust, niet overmatig sportrisico's lopen. Wanneer a1 deze risico's worden opgeteld, zal blijken dat een behoorlijk percentage van het aantal ziektedagen, kosten van medische hulp en arbeidsongeschiktheid aan deze niet-professionelerisico's, dat is leefstijl, kan worden toegeschreven.Een systematisch en herhaald onderzoek naar deze verbanden lijkt geboden.

d.

Znvloed van de arbeidsvoorwaarden (professionele risico's) Bij de volwassen mens spelen de voorwaarden waaronder men arbeid verricht een belangrijke rol. Globaal zijn er drie factor-clusters aan te wijzen, die de gezondheid nadelig bei'nvloeden: 1. het 'zwaar en vuil werk', dat fysiek tot zware slijtage leidt en mogelijk tot vroegtijdige arbeidsongeschiktheid; 2. het psychisch zware werk door zware en onregelmatige werkdruk; 3. de onzekerheid omtrent de continui'teit van de baan. Grosso mod0 kan gezegd worden, dat het fysiek zware werk door mechanische hulp minder belangrijk lijkt te worden. Dit geldt echter zeker niet voor de twee andere aspecten. Met name de versnellende technologische vernieuwing leidt tot een snellere "veroudering" van de werknemer. Het archetype, waarbij werknemers van hun 18e tot hun 65e hetzelfde werk kunnen blijven doen, komt steeds minder voor, omdat de banen van inhoud veranderen. Overigens dienen we de cijfers van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid met voorzichtigheid te interpreteren. Wanneer het aantal ziektedagen in Nederland ca. 1,5maal zo hoog is als in de Bondsrepubliek en tweemaal zo hoog als in Belgie impliceert dat niet een navenant gezondheidsverschil. Er zou gecorrigeerd moeten worden voor de verschillen in souplessevan de wettelijke regelingen en hun toepassing in de verschillende landen om te komen tot vergelijkbare cijfers.


e.

Invloed van wonen en reizen De woonsituatie is ontegenzeggelijk in de laatste decennia behoorlijk verbeterd. Fysiek belastende situaties, bijvoorbeeld door vochtproblemen, ontoereikende venvarming of gebrek aan wasgelegenheid, zijn sterk in aantal gereduceerd. Er hebben zich echter nieuwe woonsituaties ontwikkeld, die leiden tot psychische irritatie en vervreemdingsverschijnselen. We denken hier met name aan de moderne hoogbouwwijken, zoals die zich bijvoorbeeld in de Bijlmer manifesteren. Of deze woonvormen gezondheidsbevorderend zijn valt te betwijfelen. Daarnaast, en dit is een kwestie van planologie, lijkt het erop dat de gemiddelde werknemer verder van zijn werk is komen te wonen. Gedeeltelijk komt dit door de bouw van 'slaapsteden', gedeeltelijk heeft het te maken met de relocatie van bedrijven en de trek 'uit de stad'. Een derde factor is wederom de vrouwenparticipatie, die het moeilijker maakt, althans voor beide partners, om dicht bij het werk te gaan wonen. Of de daardoor vaak noodzakelijke verhoging van de mobiliteit in het woon-werkverkeer gezondheidsbevorderend werkt, valt evenzeer te betwijfelen. De dagelijkse stress van de auto in de file of het wachten op de gemiste trein vraagt zijn tol. Bij a1 deze aspecten zullen natuurlijk de sociaal minder bevoordeelden er gemiddeld minder goed afkomen dan de hoger-geplaceerden.

f.

De collectieve preventie en de curatieve gezondheidszorg Een belangrijke gunstige factor, die alle sociale klassen ten goede komt, is het feit dat medische voorzieningen voor iedereen toegankelijk zijn geworden. Hierbij heeft de verplichte ziekenfondsverzekeringen AWBZ een cruciale rol gespeeld. Algemene preventieve maatregelen, vaak buiten het traditionele domein van de gezondheidszorg, bijvoorbeeld via de aanleg van waterleiding, riolering, verplichte vaccinatie, bevolkingsonderzoeken, etc., zijn hierbij van doorslaggevende betekenis geweest.

3.4

Perspectieven voor overheidspolitiek

Zoals hiervoor aannemelijk is gemaakt, zijn er in ons land en elders inderdaad gezondheidsverschillen,gedifferentieerd naar sociale en economischeklassen, waarbij de middenklassen het meest gezond blijken en het laagste kwartiel in de inkomensverdeling aanmerkelijk minder goed scoort. We hebben de indruk, dat het totaalbeeld van deze verschillen vrij goed bekend is, maar dater nog een lange weg te gaan is voor we bepaald hebben in hoeverre welke factoren aansprakelijk zijn voor welke effecten. Hiertoe dient verder onderzoek te worden gedaan. Idealiter zou men op basis van zulke effect-metingen de overheidspolitiek zo moeten inrichten, dat de politiek effectief met de schaarse middelen kan omspringen. Zulk onderzoek is echter moeilijk en de resultaten vaak polyinterpretabel. Dit komt omdat gezondheid niet eenduidig meetbaar is en omdat de verbanden in het algemeen multivariaat zijn. Er zijn vele variabelen in het spel, die vaak geen duidelijk causaal verband hebben. Het ontbreken van ondubbelzinnige onderzoeksresultaten kan echter geen reden zijn tot stilzitten. Vele zaken zijn intu'itief duidelijk of waarschijnlijk, zonder dat statistische verificatie in grote steekproeven beproefd is of behoeft te worden. De communis opinio in een welvaartsstaat als de onze is, dat de correlatie tussen gezondheid en inkomen zoveel mogelijk moet worden doorbroken. De vraag is nu wat de overheid daaraan kan doen. Dit impliceert een positief discriminerend beleid ten gunste van de zwakkere. Welke instrumenten van overheidspolitiek bestaan er en welke zijn denkbaar om de gezondheid, en speciaal die van de laagste klassen, te bevorderen? Een antwoord op deze vraag kan slechts tentatief zijn. In de eerste plaats is het relatieve gewicht van de hiervoor genoemde factoren op de gezondheid nog niet kwantitatief gewaardeerd; in de tweede plaats zijn kosten en effecten van de overheidspolitiek, zeker bij nog te implementeren instrumenten, moeilijk in te schatten. Laten we toch een poging wagen. SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN E N BELElD

'Ikaditioneel is de overheid de aangewezen uitvoerder van politiek die ertoe strekt dat gezondheid minder afhankelijk wordt van het eigen inkomen. Onze indruk is, dat de traditionele directe vormen van overheidspolitiek door het toegankelijk maken van medisch aanbod thans weinig ruimte meer bieden tot verdere bevordering van de gezondheid. De medische zorg is beschikbaar voor alle sociale lagen van de bevolking. Alleen bij de bejaardenzorgen de zorg voor zwakzinnigen is het aanbod waarschijnlijk niet adequaat en daarvan zijn uiteraard de ongezonde bejaarden, veelal afkomstig uit de lagere klassen, het belangrijkste slachtoffer.Wenden wij ons daarom naar de velden, die traditionee1 niet onder de portefeuille van volksgezondheid worden gerekend. Opvoeding De huidige opvoeding lijkt ons vanuit het oogpunt van gezondheidsvoorlichting voor verbetering vatbaar. Recent onderzoek naar 0.a. de consumptiegewoonten van de middelbare scholieren leidde tot de volgende tabellen: Tabellen scholierenonderzoek 1990

Subgroep:Leeftijd Alcohol

Roken

TV-kijken

(f. per week)

(f. per week)

(uren per week)

%

gem.

%

%

gem.

gem.

Subgroep:Schooltype Alcohol

Roken

TV-kijken

(f. per week)

(f.per week)

(uren per week)

gem.

gem.

gem.

LBOJ

15.4 1

LBO M

10.62

MBO J

19.49

MBO M

10.39

MAVO J

13.05

MAVO M

8.02

H A V OJ

13.93

HAVOM

7.56

VWO J

12.70

VWO M

6.88


N

Subgroep: Sociale klasse Alcohol

Roken

N-kijken

(f. per week)

(f.per week)

(uren per week)

%

gem.

%

gem.

%

gem.

uitkJ

90.7%

3.23

uitkM

96.3%

2.98

I LOJ

88.9%

3.20

l LOM

95.4%

2.96

l MOJ

92.6%

3.07

l MOM

95.5%

2.69

l HOJ

93.1%

2.79

l HOM

97.5%

2.57

l ACJ

92.8%

2.80

l ACM

92.2%

2.31

2LOJ

92.5%

3.06

ZLOM

95.6%

2.95

ZMOJ

93.2%

2.99

2MOM

96.6%

2.78

2HOJ

95.0%

2.85

2HOM

95.8%

2.50

2ACJ

93.3%

2.7 1

ZACM

98.3%

2.29

Legenda: LO = lagere opleiding uitk = uitkeringsgerechtigde 1 = eenverdiener MO = middelbare opleiding 2 = tweeverdiener HO = hogere opleiding J =jongen AC = academicus M = meisje Bron: NIBUDIEURIRUL (Scholierenonderzoek 1990)

Men kan hieruit concluderen, dat vele scholieren geen gezond consumptiepatroon hebben; er is echter geen duidelijk verschil tussen de sociale klassen aan te wijzen. Hieruit volgt, dat in de sfeer van de opvoeding, zowel door ouders als door leerkrachten, nog een belangrijke ruimte is voor bei'nvloeding tot een gezond leven. Uiteraard kan BBn en ander door disciplinaire maatregelen kracht worden bijgezet, zoals door een rook- en drankverbod op school. Belangrijker is echter een ombuiging van het sociale klimaat en de sociale normen, zowel op school als thuis. Het imago van roken en drinken en meer in het algemeen een ongezonde leefstijl, dient voor de leerling niet positief te zijn in de zin van 'Het is geen man die niet roken kan'. In de leerstof dient op alle niveaus meer aandacht te worden gegeven aan het belang (ook voor later) van een goede gezondheid en de wijze waarop je dat kunt bevorderen, bijvoorbeeld door een matig leven. Het is ook bekend dat sport niet altijd goed behoeft te zijn voor de gezondheid. Bepaalde extreme vormen van sportbeoefening zijn riskant. Ook hieraan zou aandacht moeten worden besteed. Het belang van deze belnvloeding van de jeugd kan niet hoog genoeg worden aangeslagen. In de jeugd worden de gewoontes voor later gevormd. Naast het directe effect is er het indirecte effect op de gezondheid van de latere volwassene. En hiermee komen we dan automatisch aan de effecten van de leef-stijl. Bij leefstijl denken we in de eerste plaats aan de leefstijl van volwassenen. Hoewel de schadelijke leefstijl hier natuurlijk even schadelijk is als voor jeugdigen, lijkt hier in principe weinig aan te doen. Weinig volwassenen zijn van hun kwade gewoontes af te helpen. Vorming van de jeugd lijkt de enige manier om

ook de volwassen Nederlanders mettertijd tot een gezondere leefstijl te brengen. Hier ligt een belangrijke taak voor het Ministerie van 0 en W. Arbeidsuoorwaarden

Dat arbeidsvoonvaarden een belangrijke rol spelen voor de gezondheid van werknemers, is a1 sinds meer dan 100jaar erkend. Hier ligt ook zeker een overheidstaak, uitgeoefend door de arbeidsinspectie. Arbeidsvoonvaarden gaan echter verder dan materiele arbeidsvoonvaarden (zie bijv. Allegro (1987)).Ook werkinhoud, werkverhoudingen en personeelsbeleid zijn van invloed op de gezondheid van werknemers. Dit scala vormt geen onderwerp van bemoeienis voor de arbeidsinspectie. Het probleem met een actieve politiek op dit vlak is, dat de bedrijven dit zelf moeten uitvoeren en dat dat in het algemeen geld kost. Het leidt meestal, althans op korte termijn, tot een verhoging van de kostprijs, a1 kunnen gunstige lange-termijneffecten dit vaak compenseren.Het uitstoten van arbeid naar de arbeidsongeschiktheid of een groot ziekteverzuim, veroorzaakt door niet-optimale arbeidscondities, kost namelijk ook geld. Maar dan worden de kosten in eerste instantie op de gemeenschap afgewenteld en komen ze slechts indirect via premieverhogingen bij de bedrijven terug. Rrzijde zij opgemerkt dat de afvloeiing via Ziektewet en WAO veelal economisch gemotiveerd is, maar dat het bijeffect dan toch 'ziek-makend' is. De werknemer wordt soms 'ziek gemaakt', waarbij zelf-legitimatie natuurlijk ook een rol speelt. Zelfs het effect op de gezondheid van huisgenoten valt niet te onderschatten. Wil men een goed arbeidsvoorwaardenbeleid binnen het bedrijf van de grond krijgen, dan dient dit niet alleen te steunen op verordeningen, vergunningen en sociale wenselijkheden maar ook op economische incentives. Een voorbeeld hiervan is de differentiatie van sociale premies. Op bescheiden schaal vindt dit nu plaats bij de Ziektewet, maar hier wordt gedifferentieerd over een aantal bedrijfssectoren. Dat wil zeggen, alle bouwbedrijven worden geconfronteerd met een hoger premie-percentage dan bedrijven in de detailhandel. Er is binnen de sector bouwbedrijven echter geen beloning voor een specifiek bouwbedrijf, dat een relatief goed intern beleid voert, dat leidt tot minder ziektedagen dan gemiddeld. Wat wij met klem zouden willen bepleiten is een differentiatie naar bedrijf. Zeg het gemiddelde in een bedrijf is 20 dagen ziekteverzuim per werknemer, maar bedrijf A drukt door een goed intern beleid het verzuim terug tot 10 dagen en bedrijf C scoort 30 dagen door onzorgvuldig beleid. Wat is er dan tegen de Ziektewetpremie voor A met 50% te verlagen en voor C met 50%te verhogen? Er kan hierbij wat misgaan. Voor a-typische bedrijven, bijvoorbeeld bijzonder kleine bedrijven of bedrijven met relatief oud personeel, kan dit te hard aankomen. Uiteraard kunnen we hier nog corrigeren voor leeftijds-Igeslachtsverdelingen, die voor het personeel van A en C niet gelijk behoeven te zijn. Niettemin zou een dergelijke maatregel voor Ziektewet, WAO en eventueel WW een gunstig effect hebben op het personeelsbeleid. Natuurlijk dient een invoering geleidelijk en eerst op proef te worden ingevoerd. Binnen het regime van het omslagstelsel is iets dergelijks zeer we1 te realiseren. Op de lange duur zou dit stelsel zeker ook leiden tot een kostenreductie voor de gehele bedrijfstak, omdat de gemiddelde uitkeringslast zakt. Tevens, en daar gaat het hier toch om, zou het de gezondheid van de werknemer en speciaal die van de lagere werknemers verbeteren. Bedrijven krijgen immers nog meer belang bij een goede gezondheid van hun werknemers. Er wordt we1 gesteld, dat bedrijven dit additionele risico zouden afdekken via een additionele verzekering en verder alles bij het oude laten. Wanneer deze additionele verzekering niet verplicht wordt gesteld voor een bedrijfstak als geheel, lijkt me dit geen probleem. Die bedrijven, die onder het gemiddelde liggen, zien hier een kostenvoordeel om het risico zelf te dragen. Daardoor zullen de 'ongezonde' bedrijven toch met relatief hoge premies worden geconWETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HETREGERINGSBELEID

fronteerd. Momenteel wordt gesproken over allerlei varieteiten van eigen risico voor werknemer en werkgever; in principe lijken dit goede zaken, niet alleen om de kosten van de sociale zekerheid te besnoeien, maar meer nog om werkgevers en werknemers meer verantwoord met de gezondheid te laten omspringen. Dit zijn echter punten, die op het gebied van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid liggen. Wonen en reizen Bij dit onderwerp bevinden we ons ver buiten het gebied, dat traditioneel met gezondheid wordt geassocieerd. Zoals hiervoor a1 gezegd: de moderne bouw en vooral de planologische structuren kunnen tot vervreemding leiden en psychische problematiek. Mensen zijn gewend aan kleine, herkenbare structuren, waarin zij zich thuis kunnen voelen. De bebouwde omgeving moet kunnen leiden tot de vorming van hechte, overzienbare, sociale structuren, waarin mensen hun problemen kwijt kunnen. Dan komt er vanzelf een zorgzame kleinschalige samenleving. De indruk bestaat dat veel gezondheidsverlies wordt veroorzaakt door t6 kil bouwen, dat geen rekening houdt met de sociale behoeften van de bewoners en de menselijke schaal. Deze tendentie is nog versterkt door de bouw van slaapsteden en bedrijfsparken, waardoor de afstand wonen-werken wordt vergroot. Gekoppeld aan de veelal niet-adequate vervoersfaciliteiten leidt dit tot dagelijkse slijtage voor werknemers door reistijden van 1,5uur en meer.

Signaleren is iets anders dan oplossingen aanreiken. Dat stadsvernieuwing voor de reductie van sociaal-economische gezondheidsverschillen een belangrijke rol kan spelen, lijkt een ding dat zeker is. Het 'telewerken' biedt natuurlijk soelaas voor files en reduceert de vermoeienis door reistijden, maar leidt anderszins tot een zodanige verschraling van de werkinhoud, dat hier misuschien we1 de duivel met Beelzebub wordt uitgedreven.

3.5

Besluit

In dit betoog hebben we eerst beklemtoond dat het meten van gezondheid en dus ook van gezondheidsverschillenniet zo eenvoudig is. Sociaal-economische gezondheidsverschillen en verschillen in gezondheid zijn voor een belangrijk stuk bepaald door gemeenschappelijke achtergrond-variabelen, bepaald door genetisch erfgoed en opvoeding. Een en ander impliceert niet, dat wij ons fatalistisch bij geconstateerde verschillen moeten neerleggen, maar we1 dat de marges voor verbetering zo langzamerhand waarschijnlijk klein zijn geworden. Voorzover er ruimte is voor beleid, is die veelal niet te vinden in de traditionele WVC-portefeuille, maar bij 0 en W, Sociale Zaken en Werkgelegenheid en VROM. In dit betoog zijn een aantal aanzetten gesuggereerd voor beleidsmaatregelen op het gebied van opvoeding, leefstijlbei'nvloeding en de arbeidsvoonvaarden in bedrijven. Ook de politiek met betrekking tot de woningbouw en de vervoersinfrastructuur kan een instrument van politieke betekenis zijn. Veel van dit beleid is lange-termijnbeleid; niet in de zin dat het lang duurt om het te realiseren. Behalve ten aanzien van woningbouw en infrastructuur kan het beleid snel worden gerealiseerd. Het lange-termijnaspect zit daarin, dat de resultaten niet op korte termijn kunnen worden venvacht. Het gaat hier niet om cosmetische, maar om structurele veranderingen. Op den duur kunnen ze leiden tot belangrijke gevolgen ten goede, dat wil zeggen een reductie van sociaal-economisch bepaalde gezondheidsverschillen.


Bibliografie G. Dahlgren (1987). 'Reducing Inequities in Health; some Swedish Experiences', in: WRR De ongelijke verdeling van gezondheid, Verslog van een conferentie op 16-17 moan 1987.V58. Staatsuitgeverij, Den Hag. 1987. L.J.Gunning-Schepers (1987). 'De ongelijke verdelingvangezondheid;een synthese van de conferentie', WRR(1987). J.F. Mackenbach, 4.van der Maas (1987), 'Sociale ongelijke en verschillen in gezondheid; een overzicht van de belangrijkste ondemksbevindingen', in: WRR (1987). J.J. Allegro ( 1987). 'Gezondheidsverschillen, ziekteverruim en arbeidsongeschiktheid'. in: WRR ( 1987).

M.E. Homan, B.M.S. van Praag, M.C. Thierry (1990). 'Sociaal-economische status en gezondheid', SWOKATERN nr 12. SWOKA. 's-Gravenhage. R.C.J.A. van Vliet. B.M.S. van Praag (1987), 'Health Status Estimationon he basisof mimic Health Care Models',journal of HealthEconomics, nr. 6, blz. 27-42. G.S. Becker (I98 I). A Treatise on the Family, Harvard University Press. Cambridge.


(0n)mogelijkheden voor het verkleinen van gezondheidsverschillen Werkgeversorganisaties

4

4

(0n)rnogelijkheden voor het verkleinen van gezondheidsverschillen H.K. Klamer Nederlands Christelijk Werkgeversverbond ( N C W )

4.1

Inleiding

De interesse voor gelijkheidsvraagstukken kent volgens Albeda een zeker cyclisch karakter. Vooral in de jaren '70 stonden verschillen in kennis, inkomen en macht in het brandpunt van de politieke belangstelling en moesten zo veel mogelijk worden verkleind. Dat heeft geleid tot een vergaande nivellering van inkomensverschillen, met name door een sterk progressieve belastingheffing, verhoging van de laagste inkomens en aantasting van winsten. Aanpassingen in de wet op de Ondernemingsraden in 1971en in 1979moesten verschillen in zeggenschap verkleinen. In het ondenvijs werd geexperimenteerd met programma's om kinderen in achterstandssituaties te helpen hun achterstand in te lopen. In deze jaren is een uitgebreid complex aan collectieve voorzieningen gecreeerd, niet in het minst op het gebied van gezondheidszorg en welzijn. De jaren '80 geven een ander beeld. Het streven naar meer sociale rechtvaardigheid wordt naar de achtergrond verdrongen door de ernstigste recessie sinds de Tweede Wereldoorlog, de sterk oplopende werkloosheid en door de noodzaak om de groei in de collectieve uitgaven te temperen. Voortaan wordt de eerste vraag hoe het herstel van de economie en de werkgelegenheid kunnen worden gerealiseerd en staat het verdelingsvraagstuk niet langer voorop. De minima worden jarenlang bevroren en de groei van de collectieve voorzieningen wordt (enigszins) tot staan gebracht. Met het economisch herstel in de tweede helft van de jaren '80 verschuift de politieke belangstelling weer meer naar vragen van sociale rechtvaardigheid. Tegen deze achtergrond is waarschijnlijk ook de belangstelling te verklaren voor gezondheidsverschillen. Het gaat dus niet alleen meer om de vergroting van de 'gemiddelde' gezondheid van de bevolking maar ook om de 'verdeling' van de gezondheid over de bevolking. 4.2

Een indringend en complex vraagstuk

De vraag naar het v66rkomen en voorkomen van gezondheidsverschillen is buitengewoon intrigerend en indringend. Indringend omdat verschillen in een van het gelijkheidsdenken doortrokken samenleving vaak kwestieus zijn. Zeker in Nederland waar verschillen in het algemeen minder gemakkelijk lijken te worden geaccepteerd dan in bijvoorbeeld de Angelsaksische en Latijnstalige landen. Het vraagstuk van de gezondheidsverschillen is niet alleen indringend, maar ook buitengewoon complex. Allereerst is er de vraag wanneer er sprake is van gezondheid. Volgens de definitie van de WHO is gezondheid 'een toestand van volledig lichamelijk en maatschappelijk welbevinden en niet slechts de afwezigheid van ziekte of gebrek'. De Nota 2000 hanteert overigens een meer beperkte omschrijving van gezondheid als 'een situatie van evenwicht dat wordt bepaald door de omstandigheden waarin mensen verkeren en het vermogen dat zij zelf bezitten, of zich met hulp van anderen kunnen venverven, om zich te venveren tegen verstoringen'. Ook in deze omschrijving is sprake van een breed gezondheidsbegrip dat mede het psychische welbevinden en welzijn omvat. Daarmee is het ook veel moeilijker geworden om objectief vast te stellen wanneer echt sprake is van gezondheid (en gezondheidsverschillen) en wanneer niet. De verbreding van het gezondheidsbegrip vindt zijn weerspiegeling in het toenemend belang dat mensen hechten aan welzijn en geluk. De pendant hiervan is een sterke groei van vraag en aanbod op de 'markt van welzijn en geluk'. Objectieve indicatoren als zuigelingensterfte en levensduur laten zien dat Nederland hoort tot de meest gezonde landen ter wereld. Bgelijk zijn de mediSOCIAAL-ECONOMISCHE CEZONDHEIDSVERSCHILLEN EN BELEID

sche consumptie en vooral het ziekteverzuim en de arbeidsongeschiktheidjuist in Nederland hoog; men kan dit mede zien als een oorzaak van de goede gezondheidstoestand van de Nederlandse bevolking, maar in ieder geval is duidelijk dat voor deze gezondheid een zeer hoge prijs moet worden betaald. Daarbij komen ook de grenzen steeds meer in zicht, want in de huidige cultuur is de vraag naar gezondheid en geluk in principe onbegrensd. Extra gezondheidswinst kan vaak slechts worden bereikt tegen hoge marginale kosten. In de literatuur komt naar voren dat gezondheidsverschillenniet op zichzelf staan maar een aspect vormen van een meer-dimensionale sociale ongelijkheid die tot uiting komt in onder meer een laag inkomen, een lage opleiding, slechte huisvesting, ongezonde voedings- en leefgewoonten (bijv. meer roken, drinken en vetzucht) en een ongezonde woon- en werkomgeving, die zich opstapelt en clustert bij specifieke groepen van de bevolking. Met name in de opeenstapeling van ongelijkheden ('multipele deprivatie') ligt volgens Schuyt het probleem. Deze complexiteit - in de zin van de nauwe verwevenheid van de verschillende factoren - maakt dat de gezondheidsverschillendie ermee samenhangen niet eenvoudig te beinvloeden zijn. Divers, vooral buitenlands onderzoek laat zien dat mortaliteit, morbiditeit en medische consumptieniet gelijk verdeeld zijn over de verschillende sociaal-economische categorieen in de bevolking. Mensen met een zogenoemde lagere sociaal-economischestatus (SES)zijn vaker ziek en leven korter. Daarbij is nog onduidelijk hoe het oorzakelijk verband ligt. Men zou te gemakkelijk kunnen aannemen dat een laag inkomen, slechte huisvesting e.d. risicofactoren vormen die leiden tot een slechte gezondheid. Het omgekeerde blijkt evenzeer waar te zijn want - fysieke en psychische - gezondheid is een belangrijke voorwaarde voor het verwerven van een eigen inkomen en voor opwaartse mobiliteit. Vroeger was ziekte vaak oorzaak van armoede en ellende, zoals omgekeerd armoede ook vaak tot ziekte kon leiden (vanwege ondenroeding, gebrekkige huisvesting, slechte hygiene). In landen die geen sociale verzekeringen kennen, zoals in Nederland de Ziektewet en de WAO, is dat nog steeds het geval; een slechte gezondheid leidt daar a1 snel tot de bedelstaf of tot afhankeliikheid van verwanten. Allegro laat zien dat soortgelijke verbanden als tussen SES-kenmerken en gezondheid ook bestaan tussen SES-kenmerken en ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Handarbeiders verzuimen langer dan beambten; en werknemers met alleen lagere school of zonder vakopleiding verzuimen meer dan werknemers met meer opleiding. Handarbeiders met een lagere opleiding hebben bovendien een relatief hoog invaliditeitsrisico. 4.3

Mogelijkheden om gezondheidsverschillente verkleinen

'SES' is een sociologische abstractie. Om de SES te be'invloeden c.q. te verbeteren zal men de afzonderlijke onderliggende kenmerken van Sociaal-Economische Status moeten onderscheiden en nader moeten bezien dan we1 be~aalde risicogroepen concreet moeten identificeren. Bij die SES-kenmerken gaat het met name om het inkomen, het beroep, de huisvesting en de gevolgde opleiding (dus de bekende trits werken-wonen-leren).Bij risicogroepen kan men bijvoorbeeld denken aan etnische minderheden. De beleidsmakers in de gezondheidszorg moeten niet te hoge verwachtingen hebben dat zij deze SES-kenmerken kunnen beinvloeden, die immers op heel andere terreinen liggen van overheidszorg en een eigen, autonome dynamiek, causaliteit en ontwikkeling kennen. Interessant in dit verband zijn de plannen voor Sociale Vernieuwing die het huidige kabinet Lubbers-Kok heeft ontwikkeld, die in hun opzet enigszins uitgaan van een geintegreerde aanpak gericht op verbetering van veiligheid, wonen, leren, werken en gezondheid, onder meer door een bundeling en decentralisatie van subsidiestromen in de richting van gemeenten. De voortgang van dit project geeft aan hoe moeilijk het is om op dit terrein vooruitgang te maken. WETENSCHAPPELIJKE RAADVOOR HET REGERINGSBELEID

Een waarschuwing is dus op zijn plaats. De ervaring heeft geleerd dat de samenleving niet maakbaar is. De Nota 2000 ademt sterk de geest dat gezondheid via een centraal beleid door de overheid kan en moet worden bevorderd, hetgeen de vraag oproept of de overheid met deze ambitie de eigen hand niet dreigt te overspelen. Dit streven staat ook op gespannen voet met de pleidooien voor deregulering, decentralisatie, versterking van marktwerking en vergroting van de eigen verantwoordelijkheid van burgers, zorgverleners, intermediaire organisaties en ook ondernemingen (zie voor dit laatste verderop in dit artikel).Een dergelijke dereguleringvindt met name ook plaats op de gebieden van de arbeidsomstandigheden (en de volkshuisvesting), waardoor deze risicofactoren met het in de Nota 2000 gepropageerde 'facetbeleid' door de overheid moeilijker zijn te belnvloeden dan vroeger. En daarbij komt nog het algemene probleem van de effectieve beleidscoordinatie tussen de verschillende vakdepartementen. Dit alles neemt natuurlijk niet weg dat de overheid een -in de grondwet verankerde - taak heeft om de volksgezondheid te bevorderen. Daaronder valt zeker ook aandacht voor risicogroepen en gezondheidsverschillen. De vraag waarom het draait is of verschillen in gezondheid kunnen en mobten worden verkleind en zo ja, hoe dat dan kan en moet gebeuren. Allereerst het eerste deel vgn de vraag (of gezondheidsverschillen kunnen worden verkleind). Gezondheid is een immaterieel 'goed' - 'goed' in meerdere betekenissen van het woord - dat zich niet op eenzelfde wijze laat verdelen als een materieel goed als inkomen. 'Inkomen' kan men in principe herverdelen door het bij de ene groep weg te nemen en aan de andere groep toe te bedelen. 'Macht' laat zich in zekere mate in regels en wetten vastleggen en kan via die weg worden herverdeeld, maar dan moet er altijd nog w61 de bereidheid, vaardigheid en kennis aanwezig zijn om die macht daadwerkelijk te kunnen en te wlllen uitoefenen. Bij 'kennis' worden de persoonlijkemogelijkheden en beperkingen nog belangrijker; men kan w61 gelijke kansen creeren door goed toegankelijke ondenvijsvoorzieningen te creeren inclusief speciale voorzieningen voor kinderen en volwassenen met een achterstand. Dergelijke speciale onderwijsvoorzieningen zijn in grote getale in het leven geroepen,met name ook voor kansarme groepen als werklozen en allochtonen (onder meer door de Centra voor Vakopleiding voor Volwassenen, de basiseducatie voor volwassenen middels cursussen schrijven, rekenen en Nederlands, speciale programma's in het basisonderwijs gericht op taalverrijking voor kinderen in achterstandssituaties etc.). Ondenvijs vervult bij sociale ongelijkheid een sleutelrol omdat het gevolgde ondenvijs in sterke mate bepalend is voor het latere beroep, het inkomen en daarmee ook voor de 'lifestyle' en voor de materiele omstandigheden (huisvesting, arbeidsomstandigheden). Wat kan de overheid hier doen? Het is onmogelijk te garanderen dat iedereen eenzelfde kennisniveau heeft, maar in plaats van gelijkheid kan men we1 gelijke kansen en gelijke rechten creeren door goed toegankelijk ondenvijs en door tweede kans onderwijs voor degenen die onverhoopt uit de boot zijn gevallen. 'Gezondheid' lijkt in belangrijke mate constitutioneel bepaald, maar ook de omgeving heeft een belangrijke ipvloed. Een goede gezondheid wordt door iedereen gewenst maar kan door niemand worden gegarandeerd. Mensen kunnen w61 binnen hun beperkingen en mogelijkheden hun eigen gezondheid bevorderen door een gezonde wijze van leven (en werken). Daarmee hebben mensen ook een eigen verantwoordelijkheid voor hun gezondheid. Wat kan de overheid hier doen? Allereerst is het belangrijk dat er zorgvoorzieningen zijn en zorgverzekeringen die de toegankelijkheid tot die voorzieningen garanderen. Met dat oogmerk is in Nederland een gemengd systeem van ziektekostenverzekeringen tot stand gebracht (Ziekenfondswet,AWBZ, particuliere verzekering) dat tezamen heeft geleid tot een goed toegankelijke en grotendeels op basis van solidariteit gefinancierde gezondheidszorg. Verder kan worden gedacht aan het preventiebeleid gericht op bei'nvloeding SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN EN BELEID

van ongezond gedrag (met dien verstande dat voorlichting vooral effect blijkt te sorteren bij de hogere SES-categorieen en dus niet de beoogde doelgroep bereikt) en bei'nvloeding van omgevingsfactoren (huisvesting, arbeidsinhoud en -omstandigheden, milieu en het sociale netwerk). 'lbt slot is ook de wijze waarop de zorgvoorzieningen worden gebruikt een belangrijk aandachtspunt, omdat gebleken is dat juist mensen uit de lage SEScategorie (met name bijvoorbeeld allochtonen) minder effectief gebruik maken van gezondheidsvoorzieningen. De gezondheidszorg is dermate complex dat voor een effectieve en snelle behandeling steeds meer nodig is dat patienten de weg kennen, inzicht hebben in hun ziekte, noodzakelijke therapie e.d. Dit klemt temeer omdat de middelen in de gezondheidszorg minder overvloedig aanwezig zijn dan vroeger, waardoor een effectief gebruik van voorzieningen belangrijker wordt en vaker de vraag zal kunnen worden gesteld- bijvoorbeeld ingeval van wachttijden - wie het meest dringend moet worden behandeld. Hier ligt ongetwijfeld voor de verschillende beroepsgroepen een belangrijke taak. Het is de vraag of verschillen altijd moBten worden weggenomen. Bepaalde verschillen kunnen zelfs gewenst of aanvaardbaar zijn. Inkomensverschillen bijvoorbeeld hebben een nuttige allocatiefunctie. TB geringe inkomensverschillen belemmeren een goede werking van de arbeidsmarkt, kunnen nonactiviteit stimuleren en zo uiteindelijk juist voor de mensen met de laagste inkomens het meest nadelig uitpakken. Volgens Rawls zijn sociale verschillen gelegitimeerd als deze voor de onderste groep uiteindelijk meer positieve effecten hebben dan wanneer die verschillen zouden worden weggenomen. Bij gezondheidsverschillen ligt dit moeilijker dan bij inkomensverschillen, omdat gezondheidsverschillen geen aanwijsbaar nut hebben. Gezondheid scoort hoog op de waardenladder en het is niet alleen een beleefdheid dat mensen elkaar een goede gezondheid toewensen. Gezondheid is een hoog goed. Daarmee is nog niet gezegd dat gezondheidsverschillenaltijd onaanvaardbaar zijn. Zij kunnen een ongewenst en onbedoeld maar tegelijk onvermijdbaar gevolg zijn van andere factoren die niet of maar in beperkte mate zijn te bei'nvloeden. Gezondheidsverschillenkunnen aanvaardbaar zijn, bijvoorbeeld als deze zijn toe te schrijven aan constitutionele oorzaken, aanleg, sexe (vrouwen leven langer dan mannen), bewuste eigen keuzes (bijvoorbeeld ingeval van sport, onveilig verkeersgedrag of ongezonde gewoontes, ook a1 kan men over dit laatste discussieren) of als deze samenhangen met beroepsrisico's. Het is evident dat bepaalde beroepen gezondheidsrisico's met zich meebrengen die ertoe kunnen leiden dat gezondheidsverschillen kunnen optreden. Ieder beroep heeft zijn eigen 'beroeps'ziektes, gevaren en risico's. Zulke verschillen in morbiditeit en gezondheid lijken aanvaardbaar, omdat mensen min of meer voor dat beroep hebben gekozen (hoewel zij misschien niet altijd anders konden), maar meer nog omdat het betreffende werk maatschappelijk noodzakelijk of nuttig is. Daarbij moet men dan we1 direct als uitdrukkelijke voorwaarde stellen dat a1 het nodige is gedaan wat redelijkerwijs mogelijk is, om de nadelige effecten op de gezondheid te voorkomen. Aan dit laatste is en wordt veel verbeterd met name op het gebied van arbeidsinhoud en -omstandigheden, maar hier zijn zeker nog verbeteringen mogelijk. Het is moeilijk aanvaardbaar - maar tegelijk misschien ook niet vermijdbaar - dat er beroepen zijn waar het eerder uitzondering is dan regel dat werknemers op normale wijze de pensioengerechtigde leeftijd bereiken (bijv. beroepen als stucadoor, stratemaker of chauffeur). Het gaat dan vaak om beroepen die vrij weinig scholing vereisen, waar vrij zware fysieke arbeid wordt verricht en waarbij nogal eens sprake is van lange werktijden. Maar ook andere beroepen of omstandigheden (onregelmatige of lange werktijden) brengen risico's met zich mee die kunnen leiden tot specifieke gezondheidsproblemen. Daarbij dient gezegd te worden dat de gezondheidsrisico's en bezwarende omstandigheden vaak op eBn of andere manier financieel worden gecompenseerd (toeslagen WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID

wegens onregelmatigheid, vergoeding voor overwerk, venverken van bezwarende omstandigheden in systemen van functieclassificatie). Gezondheidsverschillen worden daarmee niet weggenomen maar meer aanvaardbaar gemaakt. Daarbij moet men bedenken dat werken op zich correleert met gezondheid e n dat er altijd werkzaamheden zullen blijven die fysiek belastend of onaangenaam zijn, maar tegelijk onmisbaar zijn en maar in beperkte mate zijn t e verlichten door gebruik van modernere hulpmiddelen e.d. Bovendien blijft een belangrijk aantal mensen voor het verwerven van een inkomen aangewezen op eenvoudig, ongeschoold werk. Eigenlijk is op de arbeidsmarkt een tekort a a n dit werk. Belangrijk gegeven is verder dat mensen die werkloos zijn of arbeidsongeschikt meer gezondheidsproblemen en -klachten blijken te hebben dan werkenden. Daarbij dient te worden opgemerkt dat ook hier een selectieproces kan optreden doordat juist minder gezonde werknemers het arbeidsproces verlaten. Anderzijds is ook bekend dat inactiviteit op zichzelf invaliderend werkt. Belangrijke achterliggende factor is dat de economische groei en het sterk gestegen loonniveau noodzakelijkerwijshebben geleid tot een hogere arbeidsproduktiviteit, wat in bepaalde beroepen en sectoren mede zijn uitdrukking vond in een hoger werktempo, een zwaardere fysieke belasting, meer onregelmatig werk en meer stress. Een vrij grote groep werknemers heeft deze ontwikkeling niet tot het einde kunnen meemaken. Een zekere uitval is waarschijnlijk onvermijdelijk voor de gewenste groei van economie en inkomens en voor de noodzakelijke aanpassingen en herstructureringen ten gevolge van technologische ontwikkelingen en verscherpte concurrentieverhoudingen, maar deze uitval zal tot het uiterste beperkt moeten blijven. 4.4

Verbetering van arbeidsomstandigheden

De Arbeidsomstandighedenwet verplicht de werkgever een ondernemingsbeleid te voeren dat mede gericht is op een zo groot mogelijke veiligheid, een zo goed mogelijke bescherming van de gezondheid en het bevorderen van het welzijn van werknemers binnen de onderneming. Dit alles 'voorzover redelijkerwijs kan worden gevergd' en met inachtneming van de 'best bestaande regelen der techniek'. Invulling van dit beleid is in eerste instantie een verantwoordelijkheid van de werkgever in overleg met de ondernemingsraad, waarbij de Arbeidsinspectie op eigen initiatief of op verzoek een 'aanwijzing tot naleving' kan geven over de manier waarop in een concrete situatie het algemene beginsel moet worden ingevuld. De werkgever heeft ook een preventieve taak. De wet bepaalt dat de werkgeververplicht is tot voorlichting en onderricht over 'de veiligheid, de gezondheid en het welzijn in verband met de arbeid'. Uitgangspunt van de wet is de zelfwerkzaamheid van de onderneming e n de verplichting tot samenwerking tussen werkgever en werknemers. Deze zelfwerkzaamheid betekent in principe ook dat de centrale overheid de ambitie heeft opgegeven om via gedetailleerde regelgeving aanwijzingen t e geven voor de arbeidsomstandigheden van werknemers. Dat laatste is in dit verband daarom van belang omdat daarmee een instrument is weggevallen beleidsmatig vanuit de centrale overheid risicofactoren voor de gezondheid te bei'nvloeden (zoals de Nota 2000 lijkt voor te staan). Opvallend is dat in de Arbeidsomstandigheden ook de werknemer een verantwoordelijkheid heeft; werknemers zijn volgens de wet verplicht om 'in verband met de arbeid de nodige voorzichtigheid en zorgvuldigheid in acht te nemen ter vermijding van gevaren voor de veiligheid of de gezondheid van henzelf of van anderen, dan we1 met het oog op hun welzijn'. Belangrijk in dit verband is dat bedrijven er steeds meer van doordrongen raken dat de menselijke inzet de sleutel is tot succes. Dat betekent ook dat de mens niet een bijkomende factor is die ondergeschikt is aan het belang van de onderneming, maar dat de mens juist meer centraal komt te staan. Veel funcSOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN E N BELEID

ties nemen toe in moeilijkheidsgraad en verantwoordelijkheid en de lichamelijke belasting neemt af. Daarbij komt nog eens dat veel bedrijven te maken hebben met ernstige personeelstekorten en een toenemende vergrijzing van hun personeelsbestand. Verbetering van de kwaliteit van de arbeid, bijvoorbeeld door taakverrijking middels verbreding en verdieping van functies en meer horizontale organisatievormen, zullen daarom in belang eerder toe- dan afnemen, niet alleen om sociale maar ook om bedrijfsorganisatorische redenen. Een sleutelrol in de verbetering van de arbeidsomstandigheden wordt vervuld door de bedrijfsgezondheidszorg. De wet voorziet in de verplichting tot het instellen voor bepaalde categorieen van bedrijven van een bedrijfsgezondheidsdienst en een veiligheidsdienst, te combineren in een Arbodienst. Bedrijfsgezondheidsdienstenzijn met name verplicht voor industriele bedrijven van 500 of meer werknemers. Naast de verplichte bedrijfsgezondsheidszorg zijn er veel bedrijven die zich vrijwillig hebben aangesloten bij een Bedrijfsgeneeskundige Dienst. Bepaalde bedrijfstakken hebben op vrijwillige basis een eigen, op hun specifieke situatie toegesneden vorm van bedrijfsgezondheidszorg ontwikkeld c.q. zijn daarmee bezig (m.n. de bouwnijverheid, de agrarische sector en het wegvervoer). Werkgevers- en werknemersorganisaties hebben met elkaar de wenselijkheid uitgesproken om te komen tot bedrijfsgezondheidszorg voor alle werknemers. Discussiepunten daarbij zijn vooral de vrijwillige dan we1 wettelijke basis voor de verdere uitbreiding van de bedrijfsgezondheidszorg,en de inhoud en organisatie van de bedrijfsgezondheidszorg. De bedrijfsgezondheidszorg voor kleine bedrijven moet alleen a1 om logistieke reden heel anders worden 'geleverd' dan in grote geconcentreerde produktielocaties. Daarbij komt dat de aard van de gezondheidsrisico's in de verschillende bedrijfstakken sterk uiteenloopt, waardoor ook de gewenste en noodzakelijke bedrijfsgezondheidszorg qua aard en intensiteit sterk per sector verschilt. Voor bepaalde sectoren in de dienstverlening bijvoorbeeld zal bedrijfsgezondheidszorg een beperktere betekenis kunnen hebben dan bijvoorbeeld in industriele sectoren.Verschillen in gezondheidsrisico's vereisen derhalve een gedifferentieerde en op maat gesneden aanpak.

Bibliografie W R R De ongelijke verdeling van gezondheid, Venlag van een conferentie gehouden op 16- 17 moan 1987, V58. Staatsuitgeverij. 's-Gravenhage. 1987. In het bijzonder de bijdragen van L.J. Gunning-Schepen. W. Albeda J.F! Mackenbach en

J.T.Allegro. Nota 2000. Over de ontwikkeling van gezondheidsbeleid: feiten, beschouwingen en beleidsvwrnemens. Tweede Kamer. vergaderjaar 1985- 1986. 19500. nn. 1-2. RCO (Raad van de Centrale Ondernemingsorganisaties),Arbowet. Hwfdlijnen Toelichting.


Sociaal-economische gezondheidsverschillen en werknemers Werknernersorganisaties

5

Sociaal-economischegezondheidsverschillen en werknemers Enkele gevolgen van het plan 'Simons'

M. Bouwmans Federatie Nederlandse Vakbeweging (FNV) 5.1

Inleiding

Over het feitelijk bestaan van verschillen in gezondheid en in medische consumptie tussen verschillende sociaal-economische categorieen is inmiddels a1 heel wat informatie voorhanden. Veel conferenties zijn er gehouden, veel onderzoeksgegevens zijn beschikbaar. Ook op dit moment wordt de kennis over het bestaan van de verschillen verder vermeerderd middels uitgebreid longitudinaal onderzoek. Potentiele verklarende factoren zijn eveneens aanwijsbaar: huisvesting, arbeidsomstandigheden en inkomen kunnen in dit verband als de meest voorkomende worden genoemd. Hoewel de verschillen dus in zekere mate bekend zijn, wordt in mindere mate bekeken hoe verschillen tussen consumptie van diverse sociaal-economische categorieen kunnen worden teruggedrongen; in dit artikel wordt daartoe een eerste aanzet gegeven. De invalshoek die daarbij gekozen wordt is niet zozeer het bekritiseren en verbeteren van nu reeds bekende factoren die leiden tot verschillen in gezondheid van sociaal-economische categorieen. Inkomenspolitiek, arbeidsomstandighedenbeleid, ondenvijs en huisvestingspolitiekblijven in dit artikel nagenoeg onbesproken. Nagegaan wordt welke gevolgen zouden kunnen uitgaan op gezondheidsverschillen van bepaalde elementen van het nieuwe stelsel van ziektekostenverzekeringen, zoals dat op dit moment wordt ingevoerd. Nu dit nieuwe stelsel zich nog in de invoeringsfase bevindt is het immers belangrijk te bezien of er van de verzekeringswijzeals zodanig invloed uitgaat op de medische consumptie en gezondheidstoestand van de verzekerde. Nu nog zijn er mogelijkheden aanwezig om te voorziene ongewenste effecten nader bij te stellen. Alvorens meer in detail in te gaan op het ziektekosten-verzekeringsstelsel en de invloed die daar van uit gaat op medische consumptie dienen eerst enige opmerkingen over sociaal-economische verschillen tussen groepen van de bevolking in het algemeen gemaakt te worden. 5.2

Groei van sociaal-economische verschillen

Na de Tweede Wereldoorlog tot ver in de jaren zeventig, begin jaren tachtig heeft zich in snel tempo een beweging voltrokken die bestaande sociaal-economische verschillen verminderde. Bestaande grote verschillen in bruto-lonen werden genivelleerd, via het bruto-netto-traject werden progressieve belastingheffing verschillen tussen hogere en lagere inkomens verder verkleind, daarbovenop verkleinde een omvangrijk stelsel van subsidie-regelingen, met name ten behoeve van lagere inkomens, verder de verschillen tussen rijk en arm. Aan het begin van de tachtiger jaren deed zich in dit opzicht een trendbreuk voor. Met name in de VS (Reagan) en Groot-Brittannie (Thatcher), gevolgd in Nederland door de kabinetten Lubbers I en 11, voltrok zich sinds die tijd een tegenovergesteld proces. Sociaal-economische verschillen tussen bevolkingsgroepen worden weer groter. Allereerst groeien de verschillen in bruto-lonen, waarbij zich met name in de topfuncties snelle stijgingen voordoen. Daarnaast groeit de kloof tussen de groep twee-verdieners (met name beter-betaalde twee-verdieners) en de alleen-verdienende kostwinners. Ten derde groeit de kloof tussen loontrekkenden en uitkeringsgerechtigden. Binnen de laatste categorie zijn in hoog tempo bovenminimale uitkeringen in het geval van ziekte, arbeidsongeschiktheid en werkloosheid verlaagd (verlagingvan een uitkeringspercentages van 80% naar 70% van het laatstverdiende loon), waarbij het minimum-nivo als zodanig (bevriezing) sterk onder druk staat: de minimumuitkeringen zijn circa 15%bij de loonontwikkeling achtergebleven. SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN E N BELElD

Het voert in dit bestek te ver uitputtend op genoemde de-nivellering en vergroting van bestaande sociaal-economischeverschillen in te gaan. In het kader van dit artikel is het belangrijk om te constateren dat ondanks opnieuw groeiende sociaal-economische verschillen de toegang tot de gezondheidszorg (daarmee tot medische consumptie) tot nu toe voor grote bevolkingsgroepen op gelijke wijze en adequaat geregeld is. De Ziekenfondswet biedt immers voor ruim 60% van de bevolking, waartoe met name de lager betaalde bevolkingsgroepen behoren, een goede bescherming. De toegang tot alle essentiele onderdelen van de gezondheidszorg is met die wet gegarandeerd. Ook ten aanzien van het stelsel van ziektekostenverzekeringen ziin " inmiddels vergaande veranderingen voorgesteld. Het meest verstrekkend daarbij waren de voorstellen van de door het kabinet Lubbers I1 ineestelde commissie Dekker. Door een "basisverzekering" voor de gehele bevolking voor te stellen die slechts 70% van het huidige Ziekenfondswet en AWBZ-pakket omvatte, zou de toegang tot belangrijke onderdelen van de gezondheidszorg (tandheelkunde, fysiotherapie, medicijnen) niet meer op voorhand gegarandeerd worden. Het plan Dekker is inmiddels vervangen door het plan Simons, dat dit specifieke nadeel niet meer kent. Echter ook de door Simons voorgestelde stelselwijziging kan effecten hebben die voor de diverse sociaal-economische categorieen verschillende gevolgen hebben.

-

-

5.3

D e stelselwijziging ziektekosten

De stelselwijziging ziektekostenverzekeringen, zoals die op dit moment wordt doorgevoerd betekent een belangrijke verandering van de bestaande Ziekenfondsverzekering en particuliere ziektekostenverzekeringen. De Ziekenfondswet, ingevoerd in 1941 voor werknemers in loondienst beneden een bepaalde loongrens, wordt door die stelselwijziging vervangen door eBn basisverzekering tegen ziektekosten voor iedere ingezetene in Nederland. De oorspronkelijke werknemersverzekering, waarin overigens in de loop der tijd ook veel andere groepen niet-werknemers zijn ondergebracht, wordt aldus omgevormd van werknemers- naar een meer volksverzekering-achtige verzekering tegen ziektekosten. Het onderscheid tussen ziekenfondsen particulier verzekerden zal erdoor verdwijnen. Immers ook de huidige particulier tegen ziektekosten verzekerden zullen via de basisverzekering verzekerd worden. Dit artikel handelt derhalve dan ook niet meer over specifieke gevolgen voor de werknemers, maar voor de lagere sociaal-economische categorieen in het algemeen. Hoe belangrijk het stelsel van ziektekostenverzekeringen is voor de gezondheidstoestand leren de ontwikkelingen in de Verenigde Staten. In de VS bestaat immers geen algemene (wettelijke) basisverzekering tegen ziektekosten, maar is het verzekeren tegen ziektekosten in hoge mate overgelaten aan de particuliere markt. De uitvoering van de verzekeringen heeft dan ook eveneens belangrijke kenmerken van het particuliere verzekeringswezen,de overheid intervenieert nauwelijks, kostenbeheersing moet bewerkstelligd worden door marktwerking, door de concurrentie tussen de ziektekostenverzekeraars. Een belangrijk gevolg van het ontbreken van een wettelijk verplichte verzekering en de commerciele opzet van de gezondheidszorg is het feit dat naar schatting 37 miljoen Amerikanen op dit moment onverzekerd zijn, met alle gevolgen voor (niet-)behandeling van ziekten vandien. Bij opname in een ziekenhuis bijvoorbeeld wordt allereerst nauwkeurig nagegaan of en hoe de patient verzekerd is. Is het eerste niet het geval dan kan het ziekenhuis opname weigeren, waarna transport naar een ander ziekenhuis moet volgen, waar zich dan overigens hetzelfde kan herhalen. De gevolgen in het algemeen voor de gezondheidstoestand van de onverzekerden, nagenoeg allen afkomstig uit de laagste sociaal-economische klassen, zijn evident. De aard van het aldaar functionerende verzekeringssysteem belemmert in hoge mate de toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor bepaalde groepen in de samenleving. Een en ander heeft ertoe geleid dat in het cao-overleg tussen werkgevers en werknemersorganisaties in de VS de gezondheidszorg een van de belangrijkste plaatsen is gaan innemen. WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID

Vastgesteld moet worden dat het voorstel om in Nederland BBn basisverzekering te realiseren de toegankelijkheid in eerste instantie zal verhogen. Vooral op de particuliere verzekeringsmarkt kon die toegang door het ontbreken van een acceptatieplicht voor de verzekeringsmaatschappijen ernstig belemmerd worden. Vooral mensen met ernstige ziekten kon, en kan in bepaalde gevallen ook nu nog, de toegang tot de verzekering ontzegd worden. Via de in te voeren basisverzekering zal straks iedereen wettelijk verzekerd zijn. Maar het nieuw in te voeren Nederlandse ziektekosten-verzekeringsstelsel kent echter ook een aantal elementen in de uitvoering die voor de verschillende sociaal-economische klassen verschillend kunnen uitwerken. Impliciet kan daar weer een effect op de gezondheidstoestand van uitgaan. In het onderstaande zullen we verschillende van die elementen de revue laten passeren. Een belangrijk verschil in positieve zin op voorhand met het Amerikaanse is het feit dat de Nederlandse basisverzekering een wettelijk verplichte, sociale verzekering zal worden, met een omvangrijk verzekerd pakket. Iedereen is derhalve verzekerd, voor alle essentiele zorgonderdelen.Amerikaanse toestanden zoals hierboven beschreven kunnen zich derhalve niet voordoen. Een en ander laat echter onverlet dat ook in Nederland in de toekomst ter bescherming van de lager-betaalden de ziektekosten een belangrijk onderdeel van de cao-afspraken kunnen gaan uitmaken. De voorziene uitvoering van het Nederlandse stelsel gaat immers ook sterk leunen op marktwerking als kostenbeheersingsmiddel, met andere woorden: de uitvoering van de basisverzekering zal een aantal belangrijke trekken van de huidige particuliere ziektekostenverzekeringen vertonen. Bovendien wordt ook de 'eigen verantwoordelijkheid' van de verzekerde, zowel voor wat betreft zijn gezondheidstoestand als in financieel opzicht, meer centraal gesteld. 5.4

Norninale prernies

De premie voor de basisverzekering zal straks voor een belangrijk deel(82%) via procentuele, inkomensafhankelijke premieheffingworden opgebracht. Het andere deel echter via vaste, voor iedereen gelijke, nominale bedragen. Voor zover nu te overzien zal de gemiddelde nominaal te betalen premie na afronding van de invoering van het stelsel ongeveer f 40,- per persoon per maand gaan bedragen. Een gezin met twee kinderen (jongerdan 18jaar), bijvoorbeeld, zal dan maandelijks (naast de procentuele inhouding op loon of uitkering) 120,- gulden voor de ziektekostenverzekering moeten opbrengen (kinderen betalen de helft van een volwassenen-premie). Met de invoering van de nominale premie is inmiddels a1 enkele jaren ervaring opgedaan. Op dit moment is het betalingsgedrag (de huidige nominale premie ZFW bedraagt f 18,80 per persoon per maand) als zeer goed te kenmerken. Ruim 98% van de nominale premies wordt, volgens de meest recente cijfers, binnen een redelijke termijn door de ziekenfondsen gei'nd. Desalniettemin was op 1mei 1990 in 73.379 gevallen een incasso-bureau ingeschakeld om achterstallige premie te innen, waren 1536 gevallen in handen van een deurwaarder gesteld, en waren 180 gevallen aan de kantonrechter voorgelegd. Hoewel, gelet op de w61 ontvangen premies, het betalingsgedrag nu over het algemeen genomen nog zeer goed te noemen is, is het maar de vraag of dat nog het geval zal zijn wanneer de nominale premie meer dan verdubbeld is. Het niet-betalen van de nominale premie betekent niet dat men van hulpverlening kan worden uitgesloten. Wettelijk is slechts vastgelegd dat in uiterste instantie bij de verzekerde de kosten van de verleende hulp kunnen worden verhaald via de bestaande incasso-procedures.Hoewel daarover op dit moment nog geen duidelijke inzichten bestaan valt aan te nemen dat het niet-betalen van de nominale premie zich vooral in de onderste sociaal-economischeklassen zal voordoen. De ziekenfondsen en Ziekenfondsraad onderzoeken op dit moment of de huidige groep niet-, of achterstallige betalers zich tot bepaalde te identificeren groepen in de maatschappij laten herleiden. SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN E N BELEID

Op dit moment is te weinig ervaring opgedaan om in uiterste instantie, -wanneer de nominale premieachterstand omvangrijk is en de kosten van hulpverlening daadwerkelijk verhaald worden -, de consequenties te overzien. Onvermijdelijk lijkt echter dat er een spanningsveld zal ontstaan, bij hulpverleners en verzekeraar, zich uitend in weerstand om de betrokken verzekerde verder, of opnieuw,te behandelen. Tenslotte verdient in dit verband de toekomstige hoogte van de nominale premie aandacht. In het plan Simons wordt de nominale financiering het sluitstuk van de financiering; stijgende kosten van de gezondheidszorg zullen uiteindelijk via nominale premies verhaald moeten worden. De overheid kan en zal het procentueel te financieren deel (in het regeerakkoord gesteld op 85% van de totale kosten, inmiddels a1 teruggebracht tot 82%) constant houden. Aangezien nominale premies niet tot de collectieve lasten gerekend worden, de procentuele premies wel, valt te vrezen dat het nominaal te financieren deel en daarmee de nominaal te betalen premies voor individuele verzekerden alleen a1 hierdoor groter zal worden. 5.5

Nominale premies en eigen risico

Vervat in de uitvoering van de toekomstige basisverzekering is de mogelijkheid voor de verzekerde de betaling van de nominale premie om te zetten in een (vrijwillig) eigen risico. Volledig omzetting van de nominale premie zou naar het zich nu laat aanzien een eigen risico van f 1250,- per jaar betekenen. Het nemen van een eigen risico is voornamelijk weggelegd voor jonge, gezonde verzekerden, dan we1 voor de hoger-betaalden, die zich een gokje we1 kunnen permitteren. De lager-betaalden komen voor een lastige financiele keuze te staan. Een korte termijn voordeel, maandelijks f 40,- netto meer te besteden, in ruil voor een nog onzeker zelf te betalen bedrag van maximaal f 1250,- op jaarbasis. De beoogde werking van het eigen risico is blijkbaar het voorkomen van veelvuldig, wellicht onnodig doktersbezoek (niet voor elk wissewasje naar de huisarts). Voor zover daarover gegevens bestaan zou een dergelijk effect inderdaad voor de hand kunnen liggen. Van de huidige particulier verzekerden is bekend dat ze minder naar de huisarts gaan dan ziekenfondsverzekerden(vergoeding voor de kosten van de huisarts was tot voor kort slechts in weinig particuliere polissen opgenomen). Van particulier verzekerden is bekend dat ze 'kwaaltjes opsparen' alvorens de huisarts daadwerkelijk te bezoeken. Overigens hebben particulier verzekerden weer gemakkelijke toegang tot de specialist. Voor wat betreft specialistenbezoek ontlopen de ziekenfondsen particulier verzekerde elkaar niet veel. De ziekenfondsverzekerdeheeft echter voor een bezoek aan de specialist een venvijzing van de huisarts nodig. Pas werkelijk problematisch wordt de werking van het eigen risico als om financiele reden van een objectief noodzakelijk doktersbezoek wordt afgezien of doktersbezoek wordt uitgesteld tot de kwaal (te) ver is voortgeschreden. Het moge duidelijk zijn dat dit effect vooral zal voorkomen bij die sociaal-economische groepen waarvoor het financiele belang zwaarder telt. Belangrijk om hier nog te verrnelden is het feit dat de verzekerde, die eenmaal gekozen heeft voor een eigen risico niet naar eigen inzicht zomaar weer van een eigen-risico zal mogen afzien, maar daar voor vele jaren, zo niet voor het verdere leven, aan gebonden zal zijn. Vanuit hetministerie kon in de Ziekenfondsraad geen helderheid verschaft worden over de termijnen die daarbij gaan gelden. 5.6

Specifieke eigen risico's; restitutie vs. natura-verstrekking

In het kamerdebat dat in juni j.1. gehouden werd over de tweede fase van de stelselwijziging is bij wijze van concessie aan het CDA een nieuw element in de uitvoering toegevoegd. In de toekomstige uitvoering van de basisverzekering krijgen de zorgverzekeraars de mogelijkheid om voor bepaalde zorgonderdelen aparte, specifieke eigen risico's aan te bieden in ruil voor korting op de nomiWETENSCHAPPELIJKE RAADVOOR HETREGERINGSBELEID

nale premie (bijv. een eigen risico voor fysiotherapeutische hulp). De a1 eerder genoemde bezwaren tegen de korting die men op de nominale premie kan krijgen voor het nemen van een algemeen eigen risico doen zich met deze bijzondere vormen van eigen risico evenzeer voor. De werking die mogelijkerwijs van een genomen eigen risico uitgaat op de consumptie en op de financiele situatie van betrokkene doet zich voor de lager betaalden harder gelden dan voor de beter gesitueerden. De zorgverzekeraar krijgt eveneens beleidsvrijheid om de afrekening van de verleende hulp rechtstreeks tussen hulpverlener en verzekeraar te laten afwikkelen (natura-verstrekking), dan we1 voor een declaratie-systeem te kieZen waarbij de verzekerde de rekening van de hulpverlener eerst zelf ontvangt en die vervolgens bij de verzekeraar declareert (restitutie-systeem). Met name in het laatste geval kunnen problemen ontstaan indien verzekerden de rekening we1 declareren maar vervolgens de hulpverlener, om wat voor reden dan ook, niet betalen. Tot nu toe werden aan ziekenfondsverzekerden bovengenoemde financiele afwegingen niet voorgelegd. De huidige ziekenfondsverzekering kent geen eigen risico, de nominale premie is vooralsnog beperkt van omvang, de hulp wordt verleend op natura-basis, eigen bijdragen komen voor maar in beperkte mate (de eigen bijdragen voor medicijnen en specialistische hulp zijn zelfs weer afgeschaft). Premiebetaling vond en vindt in hoge mate via inhouding op loon of uitkering plaats. Onvoldoende duidelijkheid bestaat er over de vraag in hoeverre de 'eigen verantwoordelijkheid' van de verzekerde voor verzekeringskeuze, betaalwijzen, eigen risico's en dergelijke uiteindelijk negatieve effecten op de gezondheidstoestand als zodanig kunnen hebben. Zo zullen de hierboven genoemde effecten zich vooral in combinatie gaan voordoen: het oplopen van achterstanden bij het betalen van de nominale premie zal samenvallen en cumuleren met (financiele) problemen die ontstaan wanneer plotseling een groot deel van het eigen risico aangesproken moet worden. Het is goed te beseffen dat de verzekerde in een dergelijk geval van hulpverlening gebruik moet maken en dus a1 ziek is. De huidige ziekenfondsverzekerde is bij opname in een ziekenhuis in ieder geval gevrijwaard van verzekerings-technische problemen en problemen die verbonden zijn aan de kosten van behandeling. Dat is in het nieuwe stelsel niet meer per definitie zo. Bij een behandeling of opname is dan tevens aan de orde of en in welke mate men zich adequaat verzekerd heeft, in hoeverre en tot welke hoogte een eigen risico aangesproken moet worden e.d. Men kan zich afvragen of financiele perikelen het genezingsproces zullen bevorderen. Wanneer grote groepen onder de bevolking van de mogelijkheden tot het nemen van eigen risico's gebruik gaan maken (en zich derhalve aan premiebetaling onttrekken) heeft dat zonder twijfel een opstuwende werking op de nominale premies voor degenen die zich geen eigen risico's kunnen permitteren. De kosten van de gezondheidszorg worden immers niet geringer nu aan een deel van de bevolking de mogelijkheid geboden wordt om op de premiebetaling te besparen. Het zijn dus ouderen, arbeidsongeschikten, chronisch zieken, kortom mensen die, noodgedwongen, veel van de gezondheidszorg gebruik moeten maken, die de rekening gepresenteerd krijgen. 5.7

H e t systeern van norrnuitkeringen

Behalve van de keuzen die straks van de verzekerden z6lf gevraagd worden, zal ook het gedrag van de verzekeraar een zekere werking kunnen hebben op de gezondheidstoestand van de verzekerde. Zo krijgt de zorgverzekeraar niet meer, zoals nu het geval is, de mogelijkheid de kosten die zijn verzekerden gemaakt hebben rechtstreeks te declareren bij de Centrale Kas, maar krijgt hij een jaarlijks normbedrag per verzekerde. Dit bedrag verschilt per verzekerde: het is gecorrigeerd voor bijvoorbeeld leeftijd, geslacht, de regio e.d. Het totaal SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN EN BELEID

aan normbedragen van alle verzekerden tezamen vormt (tezamen met de nominaal gei'nde premies) het budget voor de verzekeraar waaruit de kosten gedekt moeten worden. Een dergelijk systeem herbergt het risico in zich dat de verzekeraar d l e verzekerden, waarvan op voorhand hoge kosten vaststaan, zal trachten te weren of naar de concurrent door te schuiven. Om dit uiterst ongewenste effect te voorkomen is weliswaar voor de verzekeraars een acceptatieplicht ingesteld, een en ander laat onverlet dat via subtiele omwegen (het 'wegpesten' van de verzekerde door vertraagde afhandeling van declaraties bijv.) dergelijke risicoselectie nooit helemaal uitgesloten kan worden. Onderzoeken, onder andere van het Nederlands Economisch Instituut, wijzen er op dat naarmate het systeem om de normuitkering te bepalen grofmaziger is, aan de verzekeraars meer mogelijkheden geboden worden om gunstige risico's uit de markt te selecteren. Ook door 'polissen' aan te bieden met eigen risico's met fikse kortingen en voor polissen zonder eigen risico's een hoge nominale premie te vragen, kan de verzekeraar zijn verzekerdenbestand 'sturen'. Het systeem van normuitkeringen kan het, juist in combinatie met mogelijkheden voor het nemen van een eigen risico, nominale premie, specifieke eigen risico's voor zorgonderdelen, en het bijvoorbeeld voor chronisch zieken niet handige restitutie-systeem, voor de verzekeraar mogelijk maken een bepaalde verzekerden-politiek te voeren. Dit effect wordt nog versterkt doordat het 'nemen van een eigen risico' niet als correctie-factor in het bepalen van de normuitkering wordt opgenomen. Het moge duidelijk zijn dat mocht bedoeld effect van risicoselectie daadwerkelijk plaatsvinden met name de zwaksten (zieken, arbeidsongeschikten, gehandicapten, bejaarden), vaak behorend tot de laagste sociaal-economische klassen, hiervan in eerste instantie de effecten zullen ondervinden. In het algemeen kan gesteld worden dat in de gezondheidszorg een systeem gebaseerd op concurrentie tussen zorgverzekeraars naar venvachting zich vooral op de beter betaalden zal toespitsen. Inspelend op de bereidheid van verzekerden een hoge prijs te betalen voor behoud of herstel van een goede gezondheid bevindt zich het aantrekkelijkste gedeelte van de 'markt' aan de bovenkant van de samenleving, bij die verzekerden die bereid en in staat zijn aangegane verplichtingen ook nauwgezet na te komen. De concurrentie zal zich derhalve, via het aanbieden van uiterst volledige, alles-omvattende en navenant dure verzekeringspakketten richten op de boven-klassen.Aandacht voor goede toegankelijkheid en kwalitatief hoge zorgverleningvoor het minder draagkrachtig deel van de bevolking komt zo op het tweede plan. Gelet op de consumptiepatronen en bekende inzichten over de gezondheidstoestandzou de aandacht juist daarop gericht moeten zijn. 5.8

H e t functionele verstrekkingenpakket

Een laatste punt dat in dit kader aandacht verdient is het functioneel omschreven verstrekkingenpakket. De rechten van de verzekerden zullen in het nieuwe stelsel niet meer expliciet en concreet (incl. een vaak met name genoemde behandelaar) omschreven staan, maar in functionele termen. Weliswaar zullen aard, inhoud en omvang van de zorg waarop de verzekerde recht heeft in de wet omschreven staan, echter niet meer wie en waar de hulp verleend wordt. De zorgverzekeraar krijgt een zekere mate van beleidsvrijheid om concrete invulling te geven aan het verzekerd pakket via de basisverzekering. Dit betekent dat verzekerden, die de keuze hebben uit meerdere verzekeraars, straks nauwkeurig het 'verzekeringsreglement' (vgl. de polis van de particuliere verzekeraar) moeten doornemen om vast te stellen waarvoor men precies verzekerd is, met andere woorden hoe de betrokken zorgverzekeraar vorm gegeven heeft aan de basisverzekering. Van de verzekerde wordt in dat geval ook gevraagd zich een voorstelling te maken waar en door wie men hulp verleend wil krijgen als onverhoopt van hulp gebruik gemaakt moet worden. WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HETREGERINGSBELEID

Is dit bij 'huisartsenhulp', bijvoorbeeld, nog we1 te overzien, ingewikkelder wordt dit bijvoorbeeld bij 'psycho-sociale hulpverlening'. Consumentenvoorlichting is in dit geval van essentieel belang, zo wordt alom onderkend. Een en ander laat onverlet dat met name niet (hoog)geschoolden, mensen uit de lagere sociaal-economische klassen in het algemeen, onvoldoende inzicht in de verschillen kunnen ontwikkelen. Er wordt van de verzekerde een grote mate van overzicht over de toekomstige gezondheidssituatie gevraagd. Dat kan er wellicht toe leiden dat te lichtvaardig beslissingen over de verzekering genomen worden (vaak ook ingegeven door financiele overwegingen). Ook de beroepsgang, wanneer het tot onenigheid komt met de verzekeraar over de concrete invulling van het pakket, is over het algemeen genomen eveneens gemakkelijker toegankelijk en inzichtelijk voor mensen uit de hogere sociaaleconomische klassen. 5.9

Tot slot

In het voorgaande zijn een aantal elementen behandeld van de het nieuwe stelsel van ziektekostenverzekeringen. Gesteld wordt dat onderdelen van de uitvoering van die verzekering verschillende effecten zullen hebben op sociaaleconomische categorieen. De veronderstelde effecten zijn op dit moment natuurlijk speculatief en, doordat niet ieder detail van het nieuwe stelsel op dit moment een definitieve vorm heeft gekregen, deels nog te voorkomen. Nu echter het bestaan van verschillen in gezondheid tussen verschillende sociaal-economische klassen inmiddels min of meer als gegeven geaccepteerd is, zou in de vormgeving van het nieuwe stelsel expliciet meegenomen moeten worden hoe ook door middel van dit nieuwe stelsel de verschillen verkleind kunnen worden. In het voorgaande is betoogd dat het nieuwe stelsel eerder een uitvoeringspraktijk zal kennen die de verschillen in laatste instantie niet zal verkleinen, maar eerder zal vergroten. Wellicht is het nuttig deze beschouwing met een enkel voorbeeld af te sluiten. Een voorbeeld hoe ook a1 in het huidige stelsel met een eenvoudige maatregel een bijdrage aan verkleining van het verschil in gezondheidstoestand van lagere en hogere sociaal-economischegroepen bereikt zou kunnen worden. Dit voorbeeld betreft de saneringskosten voor tandheelkundige hulp. Niet-gesaneerden moeten de kosten van tandheelkundige hulp alvorens men gesaneerd verklaard wordt zelf betalen. Bij de Ziekenfondsraad liggen op dit moment enkele voorstellen om te mogen experimenteren met het afzien van betaling van deze kosten door de verzekerden. Wanneer daartoe besloten zou worden zou het naar de mening van het ziekenfonds, dat het experiment heeft aangevraagd en de kosten voor haar rekening wil nemen, beter mogelijk zijn om een belangrijk deel van de op dit moment niet-gesaneerd kinderen in het werkgebied alsnog te saneren en tot regelmatige controle door de tandarts te bewegen. Vooral onder de allochtone kinderen zou met een gerichte benadering resultaat bereikt kunnen worden. De financiele drempel wordt juist bij deze groep als te hoog ervaren; bovendien is het op zichzelf a1 buitengewoon moeilijk juistonder deze groepen het inzicht tot stand te brengen dat een bezoek aan de tandarts en sanering, - ook a1 mankeert men op dat moment niets -, met het oog op de toekomst belangrijk is. De molen van de Ziekenfondsraad draait, maar botst vooralsnog tegen de regels van de verplichte eigen bijdrage. In dit voorbeeld weerspiegelenzich wellicht ook de problemen van de toekomst: de financiele drempels die met name in de onderste sociaal-economische klassen als zeer problematisch worden ervaren vallen samen met een moeilijk over te brengen inzicht dat kosten voor hulp die niet als acuut ervaren wordt wellicht later (hogere)kosten bespaart. In het nieuwe stelsel gaat het niet meer om tandheelkunde alleen; dan wordt van een individu gevraagd deze afweging bij het afsluiten van een ziekteko~tenverzekerin~ op tal van onderdelen van de gezondheidszorg te maken. SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN EN BELEID

Sociaal-econornische gezondheidsverschillen en de basisverzekering Verze keraars

6

6

Sociaal-economische gezondheidsverschillen en de basisverzekering

W J.F.Z. Nuyens Vereniging van Nederlandse zorgverzekeraars (VNZ) 6.1

Gelijkheid en gezondheid

'hen in 1982 in Groot-Brittannie, tijdens het conservatieve bewind onder eiding van Margaret Thatcher, het zogenaamd Black Report1over ongelijkheid in gezondheid verscheen, ontstond grote politieke commotie. Blijkbaar was met deze indrukwekkende studie een ideologisch gevoelige snaar geraakt. Juist in dit land waar de National Health Service als boegbeeld van het sociale beleid dient en ook de conservatieven, gezien de grote populariteit van deze instelling, hun privatiseringsdrift ten opzichte van Europa's grootste overheidsdienst in toom moesten houden, kon de bevinding dat er ondanks jaren van overheidsbeleid terzake hog steeds' grote verschillen in gezondheid bestonden die samenvielen met de maatschappelijke positie van de burgers, niet anders dan consternatie veroorzaken. Pogingen om de resultaten en aanbevelingen als linksige propaganda af te doen bleven dan ook niet uit. Zoals gebruikelijk werd de boodschap van het onaangename bericht niet in dank afgenomen. Sinds die tijd lijkt de belangstelling voor sociaal-economische gezondheidsverschillen ook in ons land te zijn toegenomen. Dit valt echter samen met een onverbloemde liberaliseringstendens, die in de hele Westerse wereld te voelen is en die in ons land diepe sporen in de sociale ziektekostenverzekering trekt. Marktwerking, concurrentie, keuzevrijheid, contracteervrijheid, terugtredende overheid, zijn slogans waarvan het in alle documenten over de invoering van de basisverzekering ) wemelt en niet alleen daar. Bgelijkertijd wordt van de stelselwijziging een evenwichtiger lastenverdeling alsmede een doelmatiger en meer gerichte zorgverlening venvacht, zodat een en ander past in de sociale vernieuwing. Het ligt daarom voor de hand de vraag te stellen wat de nieuwe basisverzekering kan bijdragen aan het verkleinen van sociaal-economische verschillen. Men mag immers aannemen dat het overheidsbeleid niet zodanig versnipperd is dat er geen enkele samenhang zou bestaan tussen het (onder andere i n het kader van de sociale vernieuwing) geproclameerdestreven om deze verschillen niet zonder meer te accepteren en de inspanningen om tot een ingrijpende herstructurering van de organisatie en bekostiging van ons gezondheidszorgstelsel te komen. Voorafgaande aan de bespreking van de relatie tussen basisverzekering en sociaal-economische gezondheidsverschillenzouden de volgende vragen eerst beantwoord moeten worden: zijn verschillen in gezondheid die samenhangen met maatschappelijke status, te vermijden? in hoeverre is het wenselijk een beleid te voeren dat erop gericht is deze verschillen te mitigeren of te elimineren? Theoretisch is het denkbaar dat de gezondheidszorg zodanig over de bevolking verdeeld wordt dat de effecten die samenhangen met verschillen in maatschappelijke positie (inkomen, opleiding, status) gecompenseerd worden. Dat zou kunnen betekenen dat de gemiddelde gezondheidstoestand voor personen in alle sociaal-economische categorieen waarin de samenwerking verdeeld kan worden, gelijk zou zijn, wat natuurlijk niet wil zeggen dater geen grote inter-

'1 '1

The qualities in Health (Black Report), (ed.) I?Townsend. N. Davidsen. Middlesex Penguin Books, 1982. Zie 0.a. R. Janssenen J.van der Made. 'Privarisation in Health Care: concepts, motives and policies'. Health Policy 6.1986, blz. 19 1

202. SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN E N BELElD

-

persoonlijke spreiding zou voorkomen. In een dergelijk model zou gezondheid als een voorraadgrootheid beschouwd kunnen worden, waarop de ene groep sneller inteert dan de andere. De 'in~esteringen'~ om de gezondheid in stand te houden (preventie en herstel) zouden dan gedistribueerd moeten worden op een wijze die ertoe leidt dat het niveau van gezondheid per sociaal-economische categorie gelijk blijft. Dit niveau kan overigens stijgend of dalend zijn, afhankelijk van de hoeveelheid middelen die aangewend worden. Dit is in de praktijk echter volstrekt onmogelijk. Op de eerste plaats is er geen volmaakt inzicht in de werking van de grote varieteit aan activiteiten die in de gezondheidszorgondernomen worden. Op de tweede plaats - en in paragraaf 2 wordt daarop ingehaakt - is de causale samenhang tussen sociaal-economische kenmerken en gezondheid niet eenduidig. En zelfs a1 zou onze kennis volledig zijn, dan doet zich het grootste obstakel voor: in een vrije samenleving is het ondoenlijk het gedrag van de bevolking (positieve gezondheidszorg) en de consumptie van zorg (preventieve en curatieve zorg) tot in de finesses te regelen. De samenleving is nu eenmaal niet volkomen 'maakbaar'. Een grote mate van keuzevrijheid ontstaat alleen a1 als gevolg van de inkomensverschillen die nu eenmaal bij ons maatschappelijk systeem horen. Het publiek kan daarom kiezen tussen gezondheidsbevorderende en gezondheidsschadende produkten. Perfecte gelijkheid tussen gezondheidszorg en behoefte is daarom illusoir. Het antwoord op de vraag of het gewenst is een gericht overheidsbeleid te voeren om de verschillen die met sociaal-economische verschillen samenhangen te verkleinen is positief. Duidelijk is dat de ultraliberale staat in West-Europa nog weinig aanhang vindt. Het gelijkheidsideaal, ook als beoordelingsmaatstaf voor de uitkomst van het maatschappelijk proces, vindt veel weerklank. De vraag is veel meer hoe meer gelijkheid bereikt kan worden zonder vervelende bijverschijnselen, zoals afnemende prikkels om inspanningen te verrichten, de kosten van de bureaucratie en het toepassen van dwang. In deze zin wordt een beperkte mate van ongelijkheid gezien als de prijs die betaald moet worden om de samenleving bevredigend te kunnen laten functioneren: het parlementair-democratisch proces leidt bovendien a1 tot een zekere begrenzing van de inkomensongelijkheid. Hoe schever de inkomensverdeling hoe meer kiezers belang hebben bij een erverdeling via collectieve consumptie en fiscale heEngen4. Ook vanuit ethisch standpunt lijken a1 te grote verschillen in gezondheid niet te accepteren. Het christelijk beginsel van de caritas is weliswaar een vorm van spontane solidariteit, maar wordt ook gei'nterpreteerd als een opdracht om structuren te scheppen die de gevolgen van de maatschappelijke loterij, zeker wanneer het om noodzakelijke bestaansvoonvaarden gaat, binnen zekere grenZen houden (rechtvaardigheidsbeginsel). De politiek-ideologische consensus, de synthese van de christen-democratie, sociaal democratie en liberalisme, die in Nederland ontstaan is wordt vaak geformuleerd als de plicht van de overheid om op een aantal terreinen voor alle burgers gelijke kansen te scheppen. Voor de gezondheidszorg zou de overheid ervoor moeten zorgen dat de toegankelijkheid van althans de essentiele gezondheidszorg voor iedere ingezetene gewaarborgd is5.Dat is niet hetzelfde als het streven naar gelijke gezondheid,of gelijke gezondheidszorgvoor gelijke behoefte. Maar het impliceert we1 dat de overheid de plicht heeft er toe bij te dragen dat financiele, psychologische en fysieke drempels zoveel mogelijk uit de weg geruimd worden. Dit streven gaat verder dan gelijke uitgaven of inputs

'1 '1 5]

J. Hagen, Gezondheidszorg en defensieve bestedingen, Academisch Proefschrift, Foris, Dordrecht, 1985. W. Nuijens, 'The collectivisation of Health insurance', paper Second World Congress on Health Economics, Zurich. Binnenkort te verschijnen in: Social Science andMedicine, (special issue). D . Post. 'Ongelijke kansen op gezondheid', Christen Democratischeerkenningen 8, 199 1. blz. 29 1-301. WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HETREGERINGSBELEID

per hoofd6. De kwestie of dit met de basisverzekering bereikt wordt, mag daarom terecht gesteld worden. Ernpirische bevindingen: Hoe liggen de relaties? Cijfers

Dat er ook in ons land aanzienlijke verschillen in gezondheid bestaan die samenhangen met verschillen in sociaal-economischepositie, is inmiddels duidelijk7. Als gevolg van de loongrens in de sociale ziektekostenverzekering is de bevolking, met uitzondering van de publiekrechtelijke verzekerde ambtenaren, verdeeld in twee groepen: de ziekenfondsen de particulier verzekerden. Dat er een verschil in gebruik van gezondheidsvoorzieningen bestaat, is reeds lang bekend. %be1 A laat zien hoe in 1986 het gebruik tussen ziekenfondsen en particulier verzekerden verschilt. P r o c e n t u e l e v e r s c h i l l e n v a n z i e k e n f o n d s v e r z e k e r d e n t.0.v. a n d e r e n

huisarts rest eerstelijn polikl. specialist verpleegdagen medicijnen op recept fysiothenpie perceptie gezondh. aantal aandoeningen aantal gebreken aantal dagen ziek

gestand. verschil

d

origineel verschil

Gestandaardiseerd voor leeftijd & geslacht ns : statistisch niet significant Bron: R. v a n Vliet, 'Kwantificering v a n risico-selectie in een globaal normuitkeringensysteem

- een micro-simulatiestudie', NEI-rapport, 1989.

Vaak wordt gesuggereerd dat het onderscheid tussen ziekenfondsen overige verzekerden veroorzaakt wordt door de ruime(re) verzekeringsdekking van de eerste groep. Het is daarom nodig dieper te graven en na te gaan wat de achtergronden van deze verschillen zijn.

6]

Voor een bespreking van diverse criteriavoor gelijkheid, zie G. Mooney, 'Equality in health care: confronting the confusion, Effective Health Care', 1985, jrg. I, blz. 179, en verder F. Rutten en R.]anssen, 'Een economische beschouwing over gelijkheid in de gezondheidszorg', in: WRR, De ongelijke verdeling van gezondheid; verslag von een conferentie gehouden op 16- 17 moan 1987, V58. Staatsuitgeverij. 's-Gravenhage, 1987.

'1

Zie de voornoemde WRR-studie De ongelijke verdeling van gezondheid. SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN EN BELEID

Door het Nederlands Economisch Instituut (NEI) is in opdracht van de Vereniging van Nederlandse Zorgverzekeraars (VNZ) een uitvoerig onderzoekedaan naar de ruimte voor risico-selectie in het beoogde stelsel8.De aanleiding was het normuitkeringenstelsel, dat in de toekomstige basisverzekering de middelen uit de Centrale Kas over de zorgverzekeraars zal verdeleng. Uit het onderzoek blijkt dat sociaal-economische variabelen op zich genomen een beperkte bijdrage leveren tot het verklaren van verschillen in gebruik van gezondheidszorg op individueel niveau. Dat is geenszins verwonderlijk. Of iemand ziek zal worden.is(gelukkig) voor een afzonderlijkpersoon niet gemakkelijk te voorspellen. Eenverklarende variatie van 20% lijkt we1 het maximum haalbare. Daarvan zijn factoren die rechtstreeks met ziekte te maken hebben, zoals de aanwezigheid van BBn of meer chronische aandoeningen (objectief)of de beoordeling van de eigen gezondheid (subjectief),de belangrijkste. Als het echter gaat om categorieen, dan blijkt dat de sociaal-economische kenmerken we1 degelijk van grote betekenis zijn. %be1 B laat zien hoe de risico's gespreid zijn wanneer men de bevolking Gderscheidt naar een aantal kenmerken die uit de CBS gezondheidszorg-enqu6te te halen zijn. Dan blijkt dat de uitgaven voor gezondheidszorg bij mensen met een lagere opleiding, een lager inkomen of met een uitkering significant hoger liggen dan men op grond van leeftijd en geslachtsverdeling zou mogen venvachten. 6.2.2

Causale verbonden

Het wetenschappelijk onderzoek is er meestal op gericht de oorzaken van het verschil in gezondheid te vinden. De eerste veronderstelling is dat leef- en werkomstandigheden en het gedrag (gebruik van voeding- en genotmiddelen) en kennis omtrent de beschikbaarheid en doeltreffendheidvan therapeutische mogelijkheden hier debet aan zijn. Er zijn veel gegevens die hier op wijzen. Het aanpakken van de leefomstandigheden is trouwens a1 vroeg als een taak van de overheid gezien toen het optreden van besmettelijke ziekten een bedreiging ging vormen voor de bevolking als geheel. Mackenbach en Van der Maas geven een uitgebreid literatuuroverzicht aarin deze samenhang besproken wordtlO. Ook andere studies wijzen hier we1 opl1. De sociaal-economische factor is dan een proxy voor reele omstandigheden die ziekmakend zijn. Aanknopingspunten voor beleid zijn dan ook volop aanwezig. lbch zal er ook een omgekeerde relatie zijn. Gebrekkige gezondheid leidt tot een stagnatie op de maatschappelijke ladder. Ziekte en gebrek brengen op zichzelf a1 handicaps met zich mee in sociaal-economisch opzicht en maken het moeilijker een hoog inkomen te venverven. Deze argumenten zijn ook plausibel. Vrijwel alle arbeidsongeschikten zijn sinds 1986 verplicht verzekerd in het ziekenfonds. Uit cijfers omtrent de consumptie van gezondheidszorg naar verzekeringsgrondslag van enkele ziekenfondsen kan geconstateerd worden dat de arbeidsongeschikten gemiddeld aanzienlijk meer dan de overige verzekerden van gezondheidszorg gebruik maken. Uit het experiment Normuitkeringen Hulpmiddelen blijkt dat een belangrijk deel van de verschillen in uitgaven tussen ziekenfondsenBn particuliere maat-

'1

Van Vliet. R. 'Risico-selectie en globale normuitkeringen: een nadere kwantificering'. NEI, 1990 en 'Kwantificering van risico-

9]

W. Nuijens en W. van de Ven. 'Het norrnuitkeringenstelsel'.hoofdstuk 83 uit: Handboek Struktuur en FinancieringGezondheidszorg,

lo]

Voor een overzicht zij verwezen naar hetoverzichtsartikel van]. Mackenbach en F! van der Maas, 'Sociale ongelijkheid enverschillen in gezondheid; een overzicht van de belangrijkste onderzoeksbevindingen' in WRR. De ongelijke verdeling van gezondheid,

selectie in een globaal normuitkeringensysteem: een micro-simulaie studie. NEI, 1989. VUGA.

Staatsuitgeverij. 's-Gavenhage. 1987. 'I]

F! van der Schaaf, 'En dan nemen we de wijk', rapport Stichting Thuishulp. Den Haag. 1988. WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID

Tabel B

Werkelijke e n - o p g r o n d v a n leeftijdlgeslacht - venvachte ziektekosten

Risico-factorlgroep

uitkering: geen we1

Gemid. ziektekosten werkever-

Relatieve

Perc.

omvang

zfds verz.

lijk

wacht

verschil

Proc.

95% 5

68% 90

1365 3027

1445 1562

-6% 94

beroepsniveau: hoog l=g landsdeel: lage kosten hoge kosten gezinsgrootte: >=4 <4 inkomen: hoog l=g gewheidenlverw.: niet we1 opleidingsniveau: hoog I=% Bron: R. van Vliet, 'Risico-selectie e n globale normuitkeringen: een nadere kwantificering', NEI-rapport, 1990.

schappijen hierdoor verklaard kan wordenE. Zij zijn althans in het huidige stelsel, min of meer opgesloten in de categorie van AAWIWAO-gerechtigden en stromen hier slechts mondjesmaat uit. Tabel C

Consumptie-index v a n uitkeringsgerechtigden v o o r specialistische h u l p e n fysiotherapie p e r leeftijdsgroep ( l o o n t r e k k e n d e h o o f d v e r z e k e r d e = 100) I n d e x voor u i t k e r i n g s g e r e c h t i g d e n k r a c h t e n s WAO

LeeftijdsVoeP

Verwijskaarten naar specialist

Uren fysiotherapie

Aantal

1 5 t h 19 20 t/m 24 25 t/m 29 30tlm34 35 Urn 39 40 t/m 44 45 tlm 49 50 t/m 54 55 tlm 59 60 tlm 64 Totaal

"1

6.947

Verslag Experiment Norrnuitkeringen Hulpmiddelen. Ziekenfondsraad. 1990. SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN E N BELElD

Index voor uitkeringsgerechtigden krachtens AWW Leeftijdsgroep

Verwijskaarten

Uren

naar specialist

fysiotherapie

Aantal

l 5 t l m 19

74

41 1

4

20 tlm 24

247

278

63

25 tlm 29

23 1

270

162

30 tlm 34

152

157

147

35 d m 39

235

108

156

40 tlm 44

182

78

165

45 t/m 49

178

168

232

50 tlm 54

135

77

332

55 tlm 59

147

103

484

60 tlm 64

128

125

484

Bron: VNZ.

Tenslotte kan het statistisch verband tussen inkomen en sociaal-economische positie door een derde variabele worden verklaard. Deze is van invloed op zowel de gezondheid als de sociaal-economische positie. Het is bijvoorbeeld bekend dat bepaalde aangeboren aandoeningen niet gelijk over de maatschappelijke klassen gespreid zijn. Wanneer deze groepen typische sociaal-economischekenmerken tonen, zal er een verband met gezondheid gevonden worden zonder dat er van een directe causale relatie sprake hoeft te zijn. Ook godsdienst en etnische tradities kunnen als derde verborgen variabele fungeren. 6.3 6.3.1

Enkele relevante kenmerken van de basisverzekering Premiehefing

De basisverzekering zal bekostigd worden uit een inkomensafhankelijke premie en een nominale premie, welke laatste direct door de verzekerde aan zijn zorgverzekeraar betaald moet worden. Bij de politieke discussie spelen uiteraard de koopkrachteffecten voor diverse bevolkingsgroepen een grote rol. Voor de toekomstige basisverzekering wordt op dit moment van een verhouding 82/18 tussen procentuele en nominale premie (ceteris paribus) uitgegaan. Van belang is verder in hoeverre naast de nominale premie, algemene en specifieke eigen risico's gewenst zijn. De opbrengst van deze bijdragen verlagen uiteraard de noodzakelijk te heffen inkomensafhankelijke premies die krachtens de Oort-systematiek op de eerste schijf van het belastbaar inkomen drukken. Het is overigens een misverstand dat verhoging van de nominale premie op zich de toegankelijkheid tot de gezondheidszorg beperkt. Het zijn immers bedragen die ieder verplicht is te betalen aan de zorgverzekeraar en die niet samenhangen met het gebruik dat van de gezondheidszorg gemaakt wordt. Zij beperken we1 de toegang tot andere consumptiegoederen, althans wanneer de som van de procentuele en nominale premies hoger is dan de in de oude situatie, en de extra lasten niet op de werkgever worden afgewenteld. Het koopkrachtplaatje dat de tweede fase van de stelselwijzigingper 1januari 1992 (uitbreiding van de AWBZ) met zich meebrengt, staat in tabel D. Deze effecten zijn uiteindelijk een politieke keuze die betrekking heeft op het totale inkomensbeleid en die bepaalt in welke mate er flankerende compenserende maatregelen genomen worden zoals verhoging van de kinderbijslag. Overigens blijkt dat de effecten vooral voor alleenstaanden en bejaarden met een laag inkomen gunstig zijn. Opgemerkt moet worden dat dergelijke berekeningen nooit het verschil tussen zieken en gezonden laten zien. WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID

Tabel D

Inkomensgevolgen stap 1992 (structureel effect in procenten inclusief compensatie 1)

lnkomen

minimum

modaal

2xmodaal

werknemers marktsector en ambtenaren alleenstaand alleenstaand zonder kinderen alleenverdiener2 kinderen

zelfstandigen alleenstaand alleenstaand zonder kinderen alleenverdiener2 kinderen

bejaardenZFW alleenstaand alleenverdiener

bejaardenparticulier alleenstaand alleenverdiener

Bron: Wet stelselwijziging ziektekostenvenekering tweede fase, Nota naar aanleiding van het eindverslag, (nr. 21.592).

Meer in het algemeen kan gesteld worden dat de draagvlakverbreding van de sociale ziektekostenverzekering een goede zaak is uit het oogpunt van gelijke toegankelijkheid van gezondheidszorg en de maatschappelijke dienstverlening voor alle inkomensgroepen. 6.3.2

Norrnuitkeringen

De zorgverzekeraars zullen in de toekomst een vooraf vastgesteld bedrag ontvangen uit de via inkomensafhankelijke premiehefing gevoede algemene kas. Deze uitkeringen weerspiegelen het risico dat een verzekeraar lijdt als gevolg van de samenstelling van zijn verzekerdenbestand. Het mag immers niet zo zijn dat, enkel en alleen omdat een zorgverzekeraar bijvoorbeeld meer ouderen of gehandicapten als verzekerden heeft, zijn concurrentiepositie slecht is. Het verdeelmechanisme via de Centrale Kas moet zorgen voor een billijke toedeling van premievervangende bijdragen en zodanig zijn opgebouwd dat risicoselectie onaantrekkelijk wordt. Risicoselectie leidt er immers toe dat de zorgverzekeraar a1 zijn aandacht gaat richten op het werven van verzekerden die weinig schade zullenveroorzaken. De verzekerde krijgt immers vrije keuze. Ook a1 is het als gevolg van de wettelijke acceptatieplicht niet mogelijk bepaalde categorieen uit te sluiten, concurrentie kan ertoe leiden dat adequate zorgverlening niet meer primair staat, daar geen enkele verzekeraar zich zal inspannen aantrekkelijk te worden voor verzekerden waarvan mag worden venvacht dat ze meer schade veroorzaken dan zij als normuitkeringen en nominale premie binnenbrengen. Ongelijkheid in gezondheid, voorzover dit te voorspellen valt voor redelijk homogene groepen verzekerden, dient dus verdisconteerd te worden in de normuitkeringen. De aanvankelijke plannen van de regering (Lubbers 11) gingen uit van een 'robuuste' verdeelformule, hoofdzakelijk gebaseerd op leeftijd, geslacht en (woon)regiovan de verzekerde. Omdat snel duidelijk werd dat een dergelijk stelsel te veel ruimte biedt voor risicoselectie, is aan het Instituut voor Overheidsuitgaven (100) gevraagd om SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN E N BELEID

na te gaan hoe een werkbaar verdeelmechanisme emit zal oeten zien. Het rapport is dit jaar verschenen13. Voor het normuitkeringenstelsel is het complex van causale relaties dat aan het verschijnsel van de relaties tussen sociaal-economische kenmerken en gezondheidstoestand ten grondslag ligt niet direct relevant. De zorgverzekeraar ziet zich geconfronteerd met een grotere vraag naar zorg die enerzijds uit een reele behoefte voortspruit maar anderzijds samenhangt met verschillen in gedrag. De parameters leeftijdlgeslacht en regio vormen het skelet, de parameters meerjarige schades en invaliditeit zijn vooral bedoeld om de zware risico's op te vangen opdat verzekeraars gecompenseerd worden voor een mogelijke vertegenwoordiging van geestelijk en somatisch gehandicapten. Van de parameter sterftekans wordt venvacht dat zij de verzekeraar compenseert voor verschillen in de (hoge)kosten die in het laatste levensjaar kunnen optreden. Het stelsel van de normuitkeringen wordt we1 de Achilleshiel van de basisverzekering genoemd. Als men er niet in slaagt de verzekeraars te stimuleren tot gewenste marktwerking, namelijk rivaliteit inzake doelmatige overeenkomsten die kwaliteit en kostenbeheersing bevorderen, heeft de gehele operatie weinig zin. Als (subtiele) vormen van risicoselectie via verzekeringsvoorwaarden en doelgroepenkeuzen aantrekkelijk worden, zullen de sociaal-economische gezondheidsverschillen toenemen. Te betreuren is dat er nog geen sociaal-economische parameter in de normuitkeringen wordt beproefd. Met name via regelmatig steekproeven uit de bestanden van verzekeraars zou inzicht verkregen kunnen worden in over- en onde~ertegenwoordigingvan sociaal-economische categorieen (bijvoorbeeldberoepsgroepen)die gemiddeld een slechtere gezondheid hebben en waarbij dit verschil niet alleen in de sterftekans tot uitdrukking komt. Dat wordt natuurlijk vooral belangrijk als het schot tussen ziekenfondsen en overige verzekeraars wordt opgetrokken. 6.3.3

Pakketsamenstelling en eigen risico's

De oorspronkelijke voorstellen van de commissie Dekker bevatten een forse pakketverkleining. Extramuraal verstrekte geneesmiddelen en fysiotherapie alsmede tandheelkunde zouden er buiten vallen. Hierop is hevige kritiek gekomen omdat de substitutiemogelijkheden tussen intra- en extramurale zorg hierdoor aangetast zouden worden en doordat dan de kosten van de gezondheidszorg niet beperkt maar van de collectieve sector naar de particdiere verzekering afgewenteld worden. De solidariteit tussen zieken en gezonden vermindert. Het argument dat men zich voor deze lacunes aanvullend kan verzekeren doet hieraan niet af. Het zijn immers vooral degenen die venvachten van de zorg gebruik te maken die zich zullen verzekeren. Door deze zelfselectie zal de premie hoger uitpakken dan het gemiddelde.%be1 E laat zien hoe BBn en ander uitvalt voor tandheelkunde. Ze zijn gebaseerd opeen enquete die de VNZ in 1989 heeft laten uitvoeren naar aanleiding van de Dekker-problematiek. Degenen die de tandarts bezochten geven meer dan de overigen te kennen zich aanvullend te willen verzekeren.

'1

R. Gerritse en J. Poelert. 'Middelen op Maat - naar een verdeelstelsel voor uitkeringen a m ~or~verrekeraars', lnstituut voor Onderzoek van Overheidsuitgaven.Den Haag, 1990.

Tabel E

Geneigdheid o m zich aanvullend te verzekeren voor tandheelkunde (naar contactfrequentie afgelopen halfjaar) Contact met tandarts geen

&enmadl

meer dan eens

totaal

57,4%

Zal zich verzekeren zekerlwaanchijnlijk

37,096

68,3%

63.4%

rnisschienlweet niet

8.6%

7,9%

1 1.8%

8,8%

54.4%

23,8%

24.8%

33.8%

waarxhijnlijknietJzeker niet

chi kwardaat = 196,6(d.f. = 4) Bron: VNZ-enquete 1989.

Voor de consument is er sprake van een inkomens- en een preferentie-effect. Als gevolg van het inkomenseffectzouden de lagere inkomensgroepen minder geneigd zijn een aanvullende verzekering te nemen, omdat de premie voor hen een groter welvaartsoffer betekent. Gezien echter het feit dat de behoefte aan zekerheid groter is en de gezondheid slechter is, zou de vraagnaar aanvullende verzekering weer toenemen. Uit genoemd VNZ-onderzoek blijkt dat de minima (exclusief ouderen) alleen voor de verstrekking medicijnen niet zouden afwijken van de bevolking a ! gehel. ~ Tabel F

Verzekeringsgeneigdheid (minimuminkomens vergeleken met bevolking als geheel) Geneigdheid zich a a n d e n d te verzekeren minimum inkomen

totale

excl. bejaarden

bevolking

T-tats (95%)

Verstrekking Medicijnen N.S.

zekerlwaarschijnlijk

N.S.

miachienlweet niet w-hijnlijknietlzeker

niet

N.S.

Fysiotherapie zekerlwaarxhijnlijk

S.

misxhienlweetniet

N.S.

w-hijnlijk

nietlzeker niet

S.

Combinatie zekerlwaarxhijnlijk

S.

misschienlweet niet

N.S.

waarxhijnlijk nietlzeker niet

S.

Tandheelkunde zekerlwaarxhijnlijk

N.S.

misxhienlweet niet

s.

waarxhijnlijk nietlzeker niet

S.

Bron: VNZ-enquete 1989. SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN EN BELEID

Voor de overige verstrekkingen zouden zij zich,minder verzekeren. Dat is bedenkelijk omdat zij als groep hun eigen gezondheid aanmerkelijk lager dan gemiddeld inschatten. Pakketverkleining is daarom zeker als drempelverhogend te beschouwen.

Tabel G

Mening over eigen gezondheid (minimum inkomens vergeleken met bevolking als geheel) Minimum inkomen (exl. bejaarden)

Totale

T-toets

bevolking

(95%)

100%

100%

Gezondheid zeer goedgoed tamelijkgoedlweetniet soms goedlsomsslecht Totaal

Bron: VNZ-enquete 1989.

De basisverzekering echter zal we1 de mogelijkheid bieden om vrijwillig een algemeen eigen risico te kiezen. Na het 'ItYeede Kamer debat van juni 1991 zal het de zorgverzekeraars, als gevolg van een compromis tussen CDA en PvdA, ook toegestaan worden specifieke eigen risico's in te voeren. Deze ruimte vindt overigens een natuurlijke g e n s in de hoogte van de nominale premie. Als deze niet a1 te hoog is, is ook de ruimte voor premiereductie door eigen risico's beperkt. Eigen risico's, die men vrijwillig kiest, hebben het grote bezwaar dat zij de zorgverzekeraar in staat stellen risico-selectiete plegen. Dat geldt het sterkst voor specifieke eigen risico's. Door bijvoorbeeld premie-kortingen te geven aan verzekerden die zelf hun medicijnen (of een gedeelte) voor eigen rekening nemen, kan men proberen de lage gebruikers aan te trekken. Deze consumeren vaak ook minder andere vormen van zorg. Het is echter de bedoeling om in de normuitkeringen rekening te houden met de lagere kosten die mensen met een hoog eigen risico veroorzaken. Dan zou het invoeren van vrijwillige eigen risico's zelfs extra informatie kunnen opleveren waarmee het verdeelmechanisme verbeterd kan worden. Daartoe zal nog het nodige onderzoek verricht moeten worden. Wordt met algemene en specifieke eigen risico's geen rekening gehouden in het verdeelstelsel, dan zullen hieruit grote nadelen voor de kansarme groepen voortvloeien. 6.4

Tot besluit

Aan de basisverzekering zitten dus nog heel wat haken en ogen, als het gaat om aangrijpingspunten voor beleid dat erop gericht is de sociaal-economische gezondheidsverschillen te verkleinen. De vele goede kanten - recapulerend valt te noemen: de verbreding van het financieringsdraagvlak, de grote flexibiliteit en de keuzevrijheid voor de consument -hebben ook hun schaduwzijden. Het grootste gevaar schuilt in sluimerende vormen van de risico-selectie.Niet dat bepaalde probleemgroepen onverzekerd zullen zijn, maar we1 dat er geen prikkel is om extra aandacht aan hen te besteden. Dan is nog niet eens gesproken over de groep van chronisch zieken en gehandicapten. Veiligstelling van hun belangen zou gebaat zijn bij een zekere mate van overcompensatie in het normuitkeringenstelsel of met oormerken van gelden uit de Centrale Kas voor deze groepen, waarvoor marktwerking weinig inhoud heeft.

WETENSCHAPPELIJKE RAADVOOR HET REGERINGSBELElD

Het opnemen van sociaal-economische kenmerken als parameter in de normuitkeringen lijkt daarom hard nodig. Ook het opnemen van ziektekosten uit het verleden als indicatie voor de behoefte is het overwegen waard". Hoe dan ook, ik pleit er voor veel wetenschappelijke onderzoeksinspanning op deze kwestie te richten. Commercialisering van de zorg kan er toe leiden dat de belangstelling van verzekeraars meer uitgaat naar spectaculaire pakketten en leuke marktfoefjes dan naar de continue inspanning de gezondheid te verbeteren. Het verzekerdenbestand zou juist door de veelgeprezen keuzevrijheid instabieler kunnen worden. Daardoor wordt regionalisering en samenwerking tussen basisgezondheidszorg en curatieve zorg er niet eenvoudiger op. Het wordt dan immers veel interessanter collectieve contracten met bedrijven na te streven. Ook hier zou een tegenwicht gevonden worden wanneer de overheden er naar gaan streven zelf contracten met de zorgverzekeraar af te sluiten, die rekening houden met de specifieke problemen van diverse uitkeringsgerechtigden. Merkwaardig is de voortdurende actie om ziekenfondsen nu a1tot concurrentie te dwingen door overlappende werkgebieden verplicht op te leggen en te verbieden de premieverschillen (gedeeltelijk) te verevenen. In de particuliere sector wordt de pooling van kosten via de standaardpakketpolis juist voortdurend uitgebreid. Zorgwekkend voor de ziekenfondsen is ook de door Allegro' gesignaleerde sociale dichotomie bij het ziekteverzuim. De lager geschoolden zijn de hoge risicogroepen waarbij het verzuim overigens niet meer dan een indicatie voor gezondheid is. De groepen met de slechte gezondheid bestaan vrijwel geheel uit ziekenfondsverzekerden.Vooral de grootstedelijke ziekenfondsen zijn zich hiervan terdege bewust en hopen dat de regiofactor in het normuitkeringenstelsel hen voldoende soelaas biedt door met deze probleen rekening te houden16. De toekomst is dus ongewis. Veel zal afhangen van de eisen die aan de zorgverzekeraar gesteld worden, alsmede van de uitvoeringspraktijk. Maar ook het flankerend beleid is van belang. 'Vanzelf zal geen zorgverzekeraar - hoe bewogen ook - zich inzetten om sociaal-economischeverschillen te verkleinen, als daarmee de continui'teit voor zijn bedrijf in gevaar komt. Dat is gewoon een kwestie van lijfsbehoud. Geen zorgverzekeraar kan socialer handelen dan de maatschappelijke context hem toestaat. En eerlijk gezegd, er ligt een grote ongerijmdheid wanneer de overheid zich 'terugtrekt' en tegelijkertijd verkondigt de WHO-doelstellingen(Health for all in 2000) te onderschrijven, doelstellingen die niet zonder ingrijpende sturing van de gezondheidszorg te realiseren zijn.

"1 Is]

R. van Vliet en W. van de Ven. 'Ziektekosten in het verleden: een erdeelcriterium voor normuitkeringen?' Openbore uitgove. nr. 4. 1991. blz. 154-161.

J. Allegro. 'Gezondheidsverschillen.ziekteverzuim en arbeidsongechiktheid'. in WRR De ongelijke verdeling van gezondheid. Staatsuitgeverii, f-Gravenhage. 1987.

16]

H. Garretsen en H. Rat, 'Urban health in The Netherlands: health situation, health care facilities and public health policy'. Heolth Policy, 18. 199 1, blz. 159- 168. SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN EN BELEID

Artsenorganisaties

ZI

Sociaal-geneeskundigen en sociaal-economische gezondheidsverschillen* G. lbnhaeff en H.L. Godthelp Landelijke vereniging van sociaal geneeskundigen (LVSG)

7.1.1

Plaatsbepaling

Het thema sociaal-economische gezondheidsverschillen betreft de gezondheidsverschillen die gerelateerd kunnen worden aan de sociaal-economische status van mensen. Sinds de Health-for-All strategie van de Wereldgezondheidszorgorganisatie (W.H.O., 1982) vorm heeft gekregen en met name sinds het Black-report 'Inequalities in Health' in 1981 is verschenen is dit belangrijke thema hernieuwd in de aandacht komen te staan. Een paar ontwikkelingen die hieraan hebben bijgedragen, worden onderstaand genoemd. Het thema sociaal-economische gezondheidsverschillen valt allereerst te bezien in de context van het gedachtengoed van de Health-for-All strategie. Deze heeft in Nederland betekenis gekregen via de 'Nota 2000' en is daarna verder uitgewerkt in het Kerndocument Gezondheidsbeleid en de nota Werken aan zorgvernieuwing. De eerste doelstelling in de Health-for-All strategie luidt: 'In het jaar 2000 dienen de bestaande verschillen in de eezondheidstoestand tussen landen en groepen in landen met ten minste 25%te zijn teruggedrongen door verbetering van het gezondheidsniveau van de minder bevoorrechte landen en groepen". Kort gezegd gaat het hier om het doe1 'gelijkheid en gezondheid' ('equity and health') te bereiken, via de aangegeven operationalisering Het in Nederland gestarte onderzoeksprogramma naar sociaal-economische gezondheidsverschillen heeft grof samengevat tot doe1om eerst deze verschillen te analyseren. Vewolgens is het doe1 om (gericht) interventies in te zetten en daarmee de gezondheid van de bevolking te bevorderen.

-

'

Ook op lokaal niveau is het Health-for-All-beleidbekend geworden en we1 door het 'Healthy City'-project van de W.H.O. Dit project heeft mede een herorientatie op 'public health teweeggebracht '. Recent blijkt het Nederlandse beleid rond sociale vernieuwing hieraan een dimensie toe te voegen. Belangrijke aandachtspunten van sociale vernieuwing betreffen de sociaal-economische status van de bevolking: opleiding, arbeid en inkomen.

In het bovenstaande kader worden reeds lang sociaal-geneeskundigeactiviteiten ontplooid, ook a1 worden deze niet altijd door erkend ociaal-geneeskundigen uitgevoerd 3. Sinds de 18e eeuw heeft de geneeskundige bijdrage aan 'public health' duidelijker vorm gekregen. In de 20e eeuw zijn in Nederland de sociaalgeneeskundige specialisaties ontstaan.

* '1

Met dankaan Mr. M. de Bruyn-van Beek. De twee belangrijkste denkrichtingen die verklaringen zoeken of geven in de relatie tussen sociaal-economische status en gezondheid zijn: de selectietheorie en de causatietheorie. De selectietheorie stelt zich de volgende vragen:

- veroorzaakt een slechte gezondheid een lagere sociaal-economischestatus enlof -

veroonaakt een goede gezondheid een betere sociaal-economische status?

De causatietheorie stelt zich de volgende vragen:

- veroonaakt een lagere sociaal-economischestatus een slechtere gezondheid enlof -

veroonaakt een hogere sociaal-economische status een betere gezondheid?

'1

D.C. Kaasjager. L.J.G. van der Maesen en H.G.J. Nijhuis (ed.). 'The new Public Health in an Urban Context'. W.H.O. Healthy City Papers no 4. FADL publishers. Copenhagen. 1989.

'1

Zie bijvoorbeeld: J.A.Verdoorn, Het gezondheidswezen te Amsterdam in de 19e eeow. SUN. 1981, blz. I I 2 e.v. SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN EN BELEID

De aandacht van sociaal-geneeskundigen richt zich op de relatie tussen mens (gezondheid) en milieu, zoals in de woon-, werken leefsituatie. Kenmerkend is daarbij de gerichtheid op populaties, waarbij overigens de gezondheidsproblematiek van individuen relevant is voor actie op collectief niveau. Gezondheidsproblematiek is nauwkeurig in kaart te brengen. In de praktijk worden hierbij diverse indelingen gebruikt, welke deels historisch gegroeid zijn. Zo wordt als indeling van bevolkingsgroepen jeugd, beroepsbevolking en ouderen gehanteerd. Binnen de totale bevolking zijn echter ook andere groepen te onderkennen die beleidsmatig aandacht krijgen zoals dak- en thuislozen, verslaafden, vluchtelingen, hygienische risicogroepen. Weer een andere indeling is die in termen van groepen mensen met bepaalde ziekten (b.v. infectieziekten) en aandoeningen, en lichamelijke en verstandelijke handicaps. Met alle gegevens c.q. infomatie die in het kader van het onderzoeksprogramma Sociaal-Economische Gezondheidsverschillen worden gegenereerd is het niet verbazingwekkend dat er aldus een complex beeld ontstaat dat rijk is aan details, die onderling verweven zijn. Sociaal-geneeskundigenals groep hebben in hun beroepsuitoefening te maken met a1deze aspecten in relatie tot sociaal-economischegezondheidsverschillen. 7.2.2

De betrokkenheid van sociaal geneeskundigen

In deze paragraaf wordt aan de orde gesteld hoe sociaal-geneeskundigen in aanraking komen met minder bevoorrechte groepen: groepen met een veelal slechtere gezondheidstoestand die te herleiden is op een lagere sociaal-economische status. Hierbij wordt tevens aan de orde gesteld wat sociaal geneeskundigen doen aan het terugdringen van gezondheidsverschillen c.q. het bevorderen van gezondheid. Gekozen is om de volgende indeling van de totale bevolking aan te houdenvoor nadere bespreking: jeugd, beroepsbevolking en ouderen. Een belangrijke inperking in het onderstaande is dat niet expliciet wordt ingegaan op (de belnvloeding van) leefwijzen en de relatie met het milieu.

Dejeugd Zoals bekend bestaat er een netwerk van voorzieningen, gericht op het voork6men van ontwikkelingsstoornisssen en (latere) gezondheidsproblemendoor signalering en het inzetten van interventies. In deze paragraaf wordt het begrip jeugd ruim opgevat. Er wordt onder verstaan de pre-Ipostnatale periode tot de leeftijd van 19 jaar. Achtereenvolgens komen de zuigelingen- en kleuterperiode en de periode na het 4e jaar aan de orde. Apart wordt aandacht besteed aan chronisch zieke en gehandicapte kinderen. Reeds tijdens de zwangerschap wordt zorg geboden aan moeder en ongeboren kind. Huisartsen en verloskundigen begeleiden en signaleren mogelijke problemen. Evenals prenatale diagnostiek zijn deze activiteiten in opzet preventief van aard. Het kind wordt op het consultatiebureau tot het 4e- jaar gevolgd in de ontwikkeling door een systematisch aanbod van zorg, gericht op vroegtijdige opsporing. Hierbij zijn sociaal-geneeskundigen intensief betrokken. Deze zorg is over het algemeen goed bereikbaar. Echter, met name groepen met een lagere sociaal-economische status blijken minder goed gebruik van de zorg maken. In feite geldt deze laatste constatering ook voor de zorg voor 4 tot 19jarigen. De consequenties hiervan zijn tweeerlei1. Jeugdigen die een slechtere gezondheid ontwikkelen, kunnen later een slechtere sociaal-economische status venverven. WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HETREGERINGSBELEID

2.

Anderzijds kan een geconstateerd lager sociaal-economisch leefmilieu later een minder goede gezondheid veroorzaken. Er zijn reeds activiteiten ontwikkeld die op deze problematiek inspelen 4. Er worden basispakketten zorg (voor iedereen) en specifieke, op bepaalde groepen gerichte, zorg samengesteld. Het basispakket bestaat uit gerichte contacten waarin reeds gesignaleerd kan worden of er behoefte is aan extra zorg. Daarnaast kan extra zorg geboden worden. Deze vorm van zorg hoeft niet per definitie door een arts te worden verstrekt, maar kan ook door verpleegkundigen, RIAGG-medewerkersof logopedisten worden geboden. Gezondheidsvoorlichting en -0pvoeding (GVO) en ondersteuning daarin, is hierbij een van de interventiemiddelen. Zowel voor de basisschool als het voortgezette ondenvijs is voor het kunnen volgen van de gezondheid van de jeugd een goed contact met hetondenvijzend personeel een belangrijke voonvaarde. Bijzondere aandacht vragen de adolescenten die geen school meer bezoeken of veel verzuimen. Voor die groeperingen, die niet bereikt worden door de consultatiebureau's, is ook de bereikbaarheid via jongerenspreekuren moeilijk. Naast de eerder genoemde GVO is het juist voor adolescenten van belang te werken via een intermediairenbenadering. Bij hulpverleners, onderwijzend personeel, decanen, huisartsen, club-en buurtwerkers en anderen kunnen bepaalde problemen naar voren komen in de aanpak van gezondheidsproblematiek. Vervolgens kan door het geven van voorlichting aan hen ondersteuning worden geboden, zodat zij adequater de betreffende problemen kunnen hanteren en oplossen. Dit is een a1 langer bekend instrument. De opzet van een dergelijk netwerk van intermediairen is echter vaak een langdurige zaak.

Er wordt goede zorg aan chronisch zieke en gehandicapte kinderen door de specialist (en huisarts) gegeven. Ondanks optimale inzet van eenieder, blijken er vaak coijrdinatieproblemenin de zorg op te treden. Consequentie is een overbelaste en daardoor minder goed functionerende thuissituatie. Deels is ook de ingewikkelde voorzieningenstructuur hieraan debet. Niet zelden heeft dit voor gezinnen onnodige financiele consequenties. Signalering tijdens consultatiebureau- en huisbezoek is hierbij van groot belang. Verder kan worden gedacht aan het leggen van contacten met andere instanties in de wijk, zoals peuterspeelzalen en kleuterdagverblijven. D e beroepsbevolking Voor de werkende mens geldt, dat een aantal factoren eerder dan gemiddeld kan leiden tot gezondheidsklachten en gezondheidsstoornissen. Deze zijn: - laaggeschoold zijn; - zwaar edof monotoon werk verrichten: - slechte arbeidsomstandigheden en -verhoudingen; - weinig kans op ontplooiing in het werk; - weinig mogelijkheden om het eigen werk te bei'nvloeden. De maatscha~~eliike effecten van deze factoren kunnen naar voren komen als " (langdurig) ziekteverzuim, en (blijvende)arbeidsongeschiktheid. De arbeids-en bedrijfsgeneeskunde richt zich op bescherming en bevordering van gezondheid van de beroepsbevolking in relatie tot de arbeid en het arbeidsmilieu. Vanuit de bedrijfsgezondheidszorgkan hierbij een belangrijke bijdrage worden geleverd aan de preventie van arbeidsongeschiktheid. Binnen de beroepsgroep van de bedrijfsartsen is de sociaal-medischebegeleiding rondom het ziekteverzuimtraject een eerste prioriteit geworden. Ook de verzekeringsgeneeskunde richt zich steeds meer op preventie en bedrijfsgericht werken. De ontwikkelingen bij de uitvoeringsorganen, plan-

-.

']

Zie bijvoorbeeld: GG&GD Amsterdam. Mootwerk en Werkmoot. deel I: Zuigelingen- en kleutenorg en deel 2: Schoolgezondheidszorg. augustus. 1990. SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN E N BELEID

nen voor reorganisatie en opvattingen van de Gemeenschappelijk Medische Dienst over de betrokkenheid van eerste-en tweedelijnsfunctionarissen bij de preventie van arbeidsongeschiktheid sluiten hierbij aan. De gezamenlijke verklaring van de sociale partners en de overheid in het najaarsoverleg van 1990, waarin de wenselijkheid wordt uitgesproken op korte termijn bedrijfsgezondheidszorg in te voeren waar dit nog niet het geval is (voor 50%van de beroepsbevolking),wordt van zeer groot belang geacht. Intensieve samenwerking tussen bedrijfsartsen en verzekeringsartsen (mogelijk in de toekomst een medische professional) op het gebied van primaire, secundaire en tertiaire preventie, kan helpen de gewenste uitbreiding van preventieve zorg voor werkenden in Nederland te bevorderen. Dit zou haar beslag kunnen vinden middels het adviseren omtrent ziekten en aandoeningen in relatie tot beroepskeuze, voorkomen van ziekte, snelle en adequate begeleiding bij ziekte en rei'ntegratie in zonodig aangepast werk of een aangepaste werksituatie. Over het deel van de beroepsbevolking dat leeft met een handicaps, inclusief huisvrouwen met handicaps, zijn wisselende resultaten bereikt met onderzoek als het er om gaat de relatie te leggen naar sociaal-conomischestatus 5 . Ofjeugdigen met een handicap in een uitzonderingspositie verkeren, die later een lagere status veroorzaakt, dan we1 andere gezondheidsrisico's veroorzaakt, is niet snel te achterhalen. Tevens geldt dit voor de invloed van het verstrekken van voorzieningen aan gehandicapte mensen in het kader van diverse wetten en regelingen op de sociaal-economischestatus en vice versa. Aparte aandacht in de beroepsbevolking verdient de groep van werklozen 6. Verkleij noemt het werkloos zijn een chronische stress-situatie. Werkloosheid is voor een deel verantwoordelijk voor het ontwikkelen van gezondheidsverschillen tussen werklozen en werkenden.

Ouderen Sociaal-geneeskundigenhebben in diverse rollen contact met de groep ouderen. Vanuit preventief oogpunt zijn ouderen er bij gebaat zo actief mogelijk deel te nemen aan het maatschappelijk verkeer. Vereenzaming, mede op financiele gronden en veranderende gezinsstructuur, is een grote dreiging. Bij de ouder wordende mens die problemen krijgt met de algemene dagelijkse levensverrichtingen komt het voor dat hulpverlening pas op gang komt in acute nood, met alle (co0rdinatie)problemen van dien. Daarnaast bestaat vaak onvoldoende inzicht in de psychische gesteldheid van ouderen met het gevaar dat hulpverlening ofwel te laat ofwel ten onrechte wordt ingezet ? In grote lijnen zijn het vooral verzekeringsgeneeskundigen die werken bij de gemeenschappelijk medische dienst, artsen algemene gezondheidszorg bij gemeentelijke gezondheidsdiensten en sociaal-geriaters die sociaal-geneeskundige activiteiten ontplooien. Daarbij werken zij samen met huisartsen, verpleeghuisartsen en andere disciplines en de daaraan gerelateerde voorzieningen. Het onderhavige temein is complex. Het gaat om een netwerk aan voorzieningen rond huisvesting, Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, Wet op de Bejaardenoorden en Algemene Bijstandswet.

'1

J.F! Mackenbach, "Socio-economic health differences in the Netherlands:a review of findings", Concept, gepresenteerd op het symposium "Sociaal-economische gezondheidsverschillen".Rotterdam, I februari 199 1.

6]

'1

H. Verkleij, Langdurige werkloosheid, werkhervatting en gezondheid; bevindingen van een 2-jarige follow-up studie, Proefschrift,Leiden, 1988. Ouderen zorg voor vernieuwing, lnterbestuurlijke Projektgroep Sociale Vernieuwing. Min. van Binnenlandse Zaken, f e b ~ a r i1991. WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID

7.1.3

Ideeen voor actie

Met bovenstaand overzicht zijn slechts in grote lijnen de activiteiten van sociaal-geneeskundigen op het gebied van sociaal-economische status en gezondheid aangeroerd. Er zijn een aantal acties denkbaar op verschillende terreinen om sociaal-economische gezondheidsverschillente verkleinen. In het algemeen geldt dat een lagere SES leidt tot: minder kans op een goed woon- en leefklimaat; meer kans op (chronische)ziekte, minder kans op een goede opleiding; meer kans op belastende arbeidsomstandigheden; meer kans op (langdurig) verzuim en WAO intrede. Het resultaat is een vicieuze cirkel tussen slechte gezondheidstoestand en lage sociaal-economische status. Diverse betrokken partijen (bijv. werknemers, werkgevers, overheid en bedrijfs- en verzekeringsartsen en andere disciplines in dit veld) zullen met elkaar via onderzoek, preventie en interventies dit soort vicieuze cirkels moeten doorbreken. Apart aandacht verdient de samenwerking binnen de beroepsgroep van artsen om samen te werken aan de bevordering van gezondheid.Sociaal-geneeskundigen zouden bij uitstek thema's als ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid of medische indicaties rond huisvesting en verstrekkingen kunnen aangrijpen om in overleg met de curatief-werkzame collegae sturing te geven aan de vermindering van sociaal-economische gezondheidsverschillen.

-

-

In het kader van deze bijdrage is geen inventarisatie verricht of en in welke mate sociaal-geneeskundigen expliciet activiteiten ontplooien rond het thema sociaal-economische gezondheidsverschillen. In Nederland blijkt in ieder geval we1 een breed scala aan activiteiten door sociaal-geneeskundigen uitgevoerd te worden. De Landelijk Vereniging van Sociaal-Geneeskundigenzou een ondersteuningsproject kunnen opzetten c.q. stimuleren ten behoeve van de beroepsuitoefening van sociaal-geneeskundigen, gericht op het terugdringen van SEGV. Door deze ondersteuning zou bijvoorbeeld eerst bovengenoemdeinventarisatie verricht kunnen worden. Daarop volgend zou de onderlinge samenwerking gestimuleerd kunnen worden, bijvoorbeeld op het gebied van chronischzieke en gehandicapte kinderen of ouderen, tussen artsen in het Kruiswerk in ondersteunde functies en verzekeringsartsen van de GMD, Cjeugd)artsen bij de GGD en adviserend geneeskundigen bij ziektekostenverzekeraars. Thema7skunnen ziin: integratie in de arbeidsmarkt van gehandicapte en chronisch zieke jongeren; rei'ntegratie in de arbeidsmarkt van arbeidsongeschikten; advisering over voorzieningen. Eerder werd de ontwikkeling in de verzuimbegeleiding genoemd: bedrijfsartsen en verzekeringsartsen van de Bedrijfvereniging(en G.A.K) intensiveren hun samenwerking. Het beroep van de Staatssecretaris van WVC op de KNMG om mee te denken over de preventie van arbeidsongeschiktheid en taken en verantwoordelijkheden daarin van artsen is inmiddels samen met de LVSG opgepakt. De Nederlandse Vereniging Voor Verzekeringsgeneeskunde en de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde werken in dit verband nauw sarnen. De relatie tussen sport en sociaal-economischegezondheidsverschillenis einig onderzocht. We1 blijkt uit onderzoek dat mensen uit hogere sociale klassen

'1

Stichting voor Economisch Onderzoek. Sport en gerondheid, econoisch gezien. SEO-rapport 241. Amsterdam. 1989 SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN E N BELEID

meer deelnemen aan sport dan uit lagere, zij het dat het verschil afneemt. Ouderen benadrukken het gezondheidsmotief om aan sport te gaan doen sterker dan anderen. Op dit terrein kan nader onderzoek gedaan worden door sportgeneeskundigen. In het kader van de Algemene Bijstandswet en het toekennen van huisvestingsvoorzieningen zou een onderzoek gestart kunnen worden naar het verband tussen het op medische gronden toekennen van voorzieningen en verstrekkingen en sociaal-economischegezondheidsverschillen. Er is eerder onderzoek verricht naar het v66rkomen van arbeidsongeschikteid binnen een aantal beroepen '. Er zou vervolgonderzoek gedaan kunnen worden naar het verband tussen het v66rkomen van arbeidsongeschiktheid in relatie tot de werkbeleving in bepaalde beroepen en sociaal-economischestatus. In de jeugdgezondheidszorg kan gedacht worden aan de opzet edof evaluatie van experimenten of reeds lopende projecten die tot doe1 hebben om specifieke risicogroepen te bereiken. Momenteel vinden ontwikkelingen plaats in de samenstelling van het basispakket aan ziektekostenvoorzieningen. Daarnaast worden er verschuivingen voorgesteld in de organisatie en samenstelling van de sociale erzekeringen lo. Er is weinig bekend over de consequenties van deze ontwikkelingen voor de sociaal-economische status van de bevolking. De vraag rijst wat de gezondheidseffecten voor financieel minder draagkrachtigen zijn van deze veranderingen. Overigens blijft het bij het doen van onderzoek naar sociaal-economische gezondheidsverschillenvan belang een discussie te voeren over de objectiveerbaarheid van een aantal begrippen. Het blijft in het bovenstaande en in verdere discussies boeien dat het begrip 'gelijkheid en gezondheid' geoperationaliseerd wordt in het meten an gezondheidsverschillen ". Gezondheid wordt geoperationaliseerd door het vragen naar het 'ervaren' van gezondheid en door het meten van ongezondheid als ziekten in termen van sterfte, prevalentie, incidentie enzovoort, en als aandoeningen, beperkingen, functiestoornissen en (sociale)handicaps. De verzamelde gegevens uit het onderzoeksprogrammageven de mogelijkheid om beslissingen te nemen over de inzet van interventies om gezondheid te bevorderen. Het is daarbij van belang niet alleen uit wetenschappelijkoogpunt onderzoek te verrichten. Het uiteindelijk doe1 van de onderzoeksactiviteiten zal ten goede moeten komen aan de bevolking binnen financieel haalbare kadgrs. In principe kunnen bij goed te omschrijven, eenvoudige problemen en als adequate middelen voorhanden zijn, interventies plaatsvinden en effecten gemeten worden. In de sociale werkelijkheid gaat het echter vaak om complexe problemen, waarbij oplossingen niet voor de hand liggen. Sommige reacties vanuit de bevolking op de presentatie van eerdere onderzoeksresultaten tonen scepsis over de oplosbaarheid van gezondheidsverschillen. Dit benadrukt het belang van zorgvuldigheid en realiteitszin van eventueel te starten interventies, naast betrokkenheid van de bevolking.

9]

J.P.J. Broersen. A.N.H. Weel. F.J.H.van Dijk. Atlas Gezondheid en werkbeleving van beroepen, N.I.A., Coronellaboratorium, UB.G.D. Oost-Gelderland. 199 1.

'1

Tweede Kamer der Staten-Generaal. Vergaderjaar 1990- 199 1. Voorzieningenvoor gehandicapten. 22 089.6 mei 199 I.

'I]

M. Whitehead, The concepts and principles of equity and health, W.H.O.. Copenhagen. 1990. WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HETREGERINGSBELEID

Huisartsen en sociaal-economische gezondheidsverschillen

W Verdenius Landelijke Huisartsen Vereniging(LHV) Het gegeven dat professionele activiteiten van huisartsen zich doorgaans afspelen op individueel niveau, stelt grenzen aan de mogelijkheden tot bei'nvloeding van een fenomeen, dat hoofdzakelijk statistisch-epidemiologisch is gedefinieerd en omschreven. De langs statistisch-epidemiologische weg vastgestelde sociaal-economische gezondheidsverschillen (SEGV) kunnen als een gegeven worden beschouwd. Daarbij moet worden aangetekend dat het om kwantitatieve verschillen tussen groepen gaat, die op geaggregeerd niveau zichtbaar zijn geworden. Dit betekent dat factoren die met deze verschillen worden geassocieerd, niet exclusief gebonden zijn aan de sociaal-economische status (SES) van individuele clientedpatienten, maar in verschillende mate en in een andere onderlinge samenhang voorkomen in de verschillende groepen. Een tweede aantekening moet gemaakt worden met betrekking tot de positie die huisartsen innemen als hulpverleners. Het initiatief voor huisarts-patientcontacten gaat (vrijwel)altijd in eerste instantie uit van de clienupatient en de aard van de interventies wordt in hoge mate bepaald door diens actuele probleemomschrijvingedof hulpvraag. Dit brengt met zich mee dat wellicht -nog voordat sprake is van feitelijke hulpverlening - twee proceselementen hebben plaatsgevonden die invloed uitoefenen op die hulpverlening en waarin de SES tot een relevant verschil zou kunnen leiden: de clientlpatient signaleert bij zichzelf een probleem en hij besluit daarvoor hulp te vragen van zijn huisarts. Terugkerend tot de vaststelling, dat SEGV als een gegeven kunnen worden beschouwd, en ervan uitgaand dat die verschillen als ongewenst worden beschouwd, kan de vraag worden gesteld of en in hoeverre huisartsen bij het terugdringen van die verschillen een rol zouden kunnen spelen. Bij de beantwoording van die vraag zal gebruik gemaakt worden van het 'mogelijk verklaringsmodel' dat is ontleend aan het WRR-verslag van de conferentie 'De ongelijke verdeling van gezondheid' in 1987 (zie schema).De elementen uit de kolommen 'incidentie/prognose bepalende factoren' (111) en 'maatschappelijke gevolgen' (11) bieden wellicht handvaten voor operationalisering van het handelen van huisartsen op individueel niveau. Initieel is evenwel de vraag, in hoeverre in de huisartsenpraktijk een individuele patient op grond van zijn SES kan worden gei'dentificeerd als a1 of niet behorend tot een risicogroep met. betrekking tot SEGV. Het verkrijgen van gegevens over beroep en opleiding zal geen problemen geven, omdat de relevantie van deze basisgegevens voor de curatieve zorg redelijk te verduidelijken valt en de gegevens als zodanig weinig privacy-gevoelig zijn. Met de inkomensgegevens ligt dat anders; het ligtin de gangbare huisarts-patientverhouding niet voor de hand dat daarnaar systematisch wordt gevraagd. Daarmee is de mogelijkheid om patienten, behorend tot risicogroepen in termen van SEGV, te identificeren, beperkt. In de praktijk zal dit hoofdzakelijk consequenties hebben voor het verzamelen van gegevens ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek op dit gebied in de huisartsenpraktijk. Voor de dagelijkse praktijkvoering zal de bestaande mogelijkheid om patienten behorend tot een risicogroep op geleide van opleiding en beroep te signaleren, wellicht toereikend ziin. Een (meer of minder nauwkeurige) signalering van patienten, behorend tot risicogroepen, is noodzakelijk, wil de huisarts individuele contacten benutten om extra aandacht te besteden aan daarmee verbonden risicofactoren. Het besteden van aandacht aan arbeidsomstandigheded-verhoudingen en a a n SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN E N BELEID

Een mogelijk verklaringsmodel voor de relatie tussen SES en gezondheidsproblemen

Uitkomstverdelings

Maatschappelijke

Incidentie-Iprognose-

Gezondheids-

processen

gevolgen

bepalende factoren

problemen

Toegang tot Materielevoorzieningen

consumptiegoederen

in prive sfeer Deelnameaan het produktieproces

Arbeidsomstandigheden

Sociale positie

en -verhoudingen

lncidentie

Toegang tot beschikbare kennis

'Uitkomst'

Gezondheidsgedragl riskantegewoonten

Waarden, normen,

Prognose

leefgewoonten

Adequaat gebruik

preventieve/cuntieve gezondheidszorg Toegang tot gezondheidnorg

Persoonlijkheidskenmerken/ psychosocialestress

Plaats in sociale netwerken VerklaringsrichtingI

--,

--,

--,

gezondheidsgedraglriskantegewoonten is in huisarts-patient-contacten tamelijk gebruikelijk, als de voorgelegde problematiek daar aanleiding toe geeft. Een onderzoeksvraag zou kunnen luiden, of een systematische orientatie (ongeacht de actuele hulpvraag) hieromtrent door de huisarts bij patienten die deel uitmaken van risicogroepen, veel toevoegt aan de huidige praktijk. Het is denkbaar dat een systematische orientatie tijdens arts-patient-contacten (surveillance) leidt tot meerlvaker vaststellen van gezondheids-bedreigende factoren op deze gebieden.

-

-

Interventiemogelijkheden van de huisarts op het gebied van arbeidsomstandighedenl-verhoudingenzijn: zonodig bewust maken van het belang van deze factoren bij de patient; de patient stimuleren tot actie respectievelijk tot hulp zoeken bij het ondernemen van actie; signalering bij bedrijfsgeneeskundigen, eventueel bij andere instanties. Ten aanzien van ongezond gedraglriskante gewoonten kan de huisarts de patient bewust maken van de consequenties; voorlichting geven; helpen bij het zoeken naar (gedrags-) alternatieven respectievelijk daarvoor naar andere hulpverleners verwijzen. Aandacht voor het 'adequaat gebruik van preventieve en curatieve gezondheidszorg' vloeit structureel voort uit het hulpverleningsproces; bevindingen die uit een systematische orientatie bij risicogroepen - zoals hierboven weer-


gegeven -voortkomen, kunnen leiden tot accenten in de aandacht en bij gevolg wellicht tot een meer of anders gerichte venvijzing en advisering. Interventiemogelijkheden met betrekking tot factoren uit de kolom "maatschappelijke gevolgen", die kunnen voortvloeien uit signalering van risicogroepen en daarop volgende systematische orientatie, zijn: ten aanzien van deelname aan het arbeidsproces (voor zover niet vallend onder 'arbeidsomstandigheden/-verhoudingen',zie boven); aandacht voor de individuele betekenis van werkloosheid, WAO, verlies van sociale contacten, depressie, vereenzaming. Hierop kan het hulpverlenings-proces (inclusief eventuele adviseringlvenvijzing)worden toegespitst; ten aanzien van toegang tot de beschikbare kennis; het verstrekken van adequate voorlichting en relevante documentatie, venvijzing naar onder andere patientenorganisaties; ten aanzien van waarden, normen, leefgewoonten;het bewust hanteren (expliciteren, accepteren, respecteren) door de arts van deze kenmerken. Voor zover zij tot gezondheidsproblemen (kunnen) leiden: het zoeken naar oplossingsmogelijkheden die binnen het kader van de gegeven patientkenmerken haalbaar zijn, en het confronteren van de patient met de mogelijke gezondheidsconsequenties; ten aanzien van toegang tot de gezondheidszorg;naast het doelmatig venvijzen zal stimulering van de en follow-up van venvijzing een systematisch aandachtspunt kunnen zijn. Ook hier geldt, dat de voorgestelde interventiemogelijkheden in principe reeds tot het arsenaal van de huisarts behoren; de toevoeging bestaat uit het systematisch uitvoeren ervan in contacten met patienten die tot risicogroepen behoren. Daarnaast wordt nogmaals onderstreept, dat nader onderzoek nodig is om uit te maken of een toepassing van een dergelijke systematische benadering (surveillance) tot betere resultaten leidt. De overall-indruk is, dat de bijdrage van individuele huisartsen aan het verkleinen van SEGV betrekkelijk marginaal zal zijn. Het gaat in feite om een maatschappelijk probleem, waarvan de gevolgen onder andere op het niveau van SEGV zichtbaar worden. Het exclusief bestrijden van die gevolgen is nodig, maar moet een meer causale aanpak niet vervangen. Hiervoor zijn structurele, populatiegerichte maatregelen nodig op het niveau van (beleid inzake) ondenvijs, vorming, flankerende ondersteuning van risicogroepen, werkgelegenheid, arbeidsomstandigheden, sociaal-medische regelgeving, inkomens~olitiek. Een functie van artsen als beroepsgroep zou kunnen zijn, het beleid van overheden en financiers en maatschappelijke ontwikkelingen kritisch toetsend e n signalerend te volgen en te beoordelen op hun te venvachten effecten voor SEGV, en zonodig hun invloed op beleidsniveau aan te wenden om gewenste ontwikkelingen te bevorderen.

SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN E N BELElD

Sociaal-economische gezondheidsverschillen in de grote steden

8

Sociaal-economische verschillen in de grote steden Volksgezondheid in objectief, subjectief en normatief perspectief

J.W.H. Garuelink, H. Rengelink, E.W. Roscam Abbing, M. Vos De GGD'en van Amsterdam, Rotterdam, Den Haag en Utrecht 8.1

Inleiding

Steeds vaker publiceren wetenschappelijke instituten, maar ook GGD'en resultaten van onderzoeken naar gezondheidsverschillen tussen bevolkingsgroepen die zijn terug te voeren op inkomens- en welstandsverschillen. I n deze bijdrage komt een aantal aspecten van deze verschillen aan de orde, bezien vanuit de optiek van de GGD in een grote stad. Ingegaan wordt op zowel de theoretische kant van het fenomeen als op de praktijk. Wat komt de GGD tegen en wat kan of zou zij moeten doen? Een wat algemenere beschouwing over de ontwikkelingen in het denken en doen van de GGD rond dit thema komt eerst aan de orde. Uit eerder genoemde publikaties mag blijken dat zowel de wetenschap als de gezondheidsdiensten in grote steden de tijd rijp achten ruim aandacht te besteden aan verschillen in ezondheid, die ontegenzeglijkgelieerd zijn 6? aan 'rijk en arm' Het zou te ver voeren hier nader in te gaan op de vraag waarom daar juist nu ineens zoveel aandacht voor is. Gezondheidsverschillendie zijn geworteld in sociale klassen bestaan immers sinds mensenheugenis. In bepaalde episoden mogen ze zich echter verheugen op een grote belangsteling, in andere perioden ebt die weer weg '. De Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid draagt de GGD'en op aandacht te besteden aan deze verschillen '. Het is namelijk enerzijds hun taak inzicht te geven in de volksgezondheid en anderzijds in het kader van collectieve preventie programma's te ontwikkelen, maatregelen te nemen en uit t e voeren of te helpen uitvoeren om de volksgezondheid op een hoger peil te brengen en te houden. Op deze taken gaan we nader in voor een beter begrip van de praktijkvoorbeelden, die verderop worden gegeven. 8.2

H e t zien van gezondheidsverschillen

Objectiverend onderzoek Grootstedelijke GGD'en produceren en analyseren net als andere epidemiologische instituten statistieken over sociaal-economische gezondheidsverschillen. Als gemeentelijke dienst kijkt de GGD bij een dergelijk ondenverp - anders dan wetenschappelijke instituten - naar de stad als conglomeraat van geografische eenheden, dus naar de verschillen tussen buurten, wijken en stadsdelen. Een 'verticale benadering', waarbij wordt gekeken naar inkomens-, beroepsgroepen of opleidingsniveaus is voor GGD'en minder interessant, omdat het ze ontbreekt aan aanknopingspunten voor collectievepreventie-maatregelen, die - dwars door de stad heen - zijn gericht op zulke specifieke groepen. Sociaal-

'1

D. Black. J.N. Morris, S. Smits et.al. The Block Report. M. Whitehead. The Health Divide. London Penguin Group. 1988.

'1 '1 '1

I? Townsend. I? Philimore, A. Beattie. Heolth and Deprivotion, Inequality and the North. Beckenham, Croom Helm Ltd.. 1988. L. Doyal, The Politico1Economy of Health. London, Pluto Press Ltd.. 1979.

J. de Walle-Sevenster,G.J. Kok. Gezondheidsbevorderingen Armoede. Blijswijk. BCOP. NKB-Uitgeverij bv. 199 1.

6]

M.E. Homan, B.M.S. van Praag. M.C.Thierry, Sociool-economischestatusengezondheid, Discussiebijdrage, Swokatern, nr. 12. 1990. Dr. ].I? Mackenbach (red.). 'Sociaal-economische gezondheidsverschillen onderzocht', deel 2. Ministerie van Welzijn Volks-

'1

'Programmacommissie Sociaal-economische Gezondheidsverschillen' symposium 'Sociaal-economische Gezondheidsverschil-

'1

WRR, De ongelijke verdeling von gezondheid, Verslag van een conferentie gehouden op 16-17 maart 1987, V58. Staatsuitgeverij.

5]

gezondheid en Cultuur, Serie: Sociaal-economischegezondheidsverschillen 1990, nr. Z len'. Tijdchrift Sociole Gezondheidszorg, 199 1,69e jaargang blz. 2-23. 's-Gravenhage. 1987.). 9]

Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid, Staatsblad 1990, nr. 300. SDU uitgeverij. 's-Gravenhage. 1990. SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN EN BELEID

economische verschillen moeten daarom vrij grof worden teruggebracht tot buurtverschillen, in de stille verwachting dat er dan ook iets kan worden ~edaan. interessant daarbij is de vaststelling dat het tot dusverre verkregen inzicht is gebaseerd op analyses van mortaliteit en in iets minder mate van morbiditeit. Zij geven aan wat lange tijd niet aan de oppervlakte kwam: mensen in kansarme bestaansomstandigheden blijken daarmee ookveroordeeld tot een relatief slechtere gezondheid en een geringere levensvenvachting, in termen van jaren. Dat geldt niet alleen nominaal, het kortere leven wordt ook ongezonder doorgebracht. Zo die wetenschap nog niet latent bestond heeft de epidemiologische statistiek haar we1 bevestigd en versterkt. De kale cijfers zeggen echter weinig tot niets over het waarom, de dynamiek in het maatschappelijk bestaan van kansarmen, die tot een ongezond leven leidt. De ciifers maken evenmin duideliik hoe mensen dat zelf ervaren. Staten en tabellen laten we1 zien dat we met een belangrijk maatschappelijk verschijnsel te maken hebben, maar ze geven geen geheimen prijs over de beleving, over wat er omgaat in de betreffende bevolkingsroepen lo. Om daar begrip van te krijgen is een goede communicatie nontbeerlijk l1 * l3 l4 l5 16. Er moet dus worden gesproken met deze groepen in de stad. Alleen op die manier kan verslag worden gedaan van de gezondheidservaring en de beleving van de sociale context. Ondenoek en communicatie GGD'en hebben de afgelopen jaren verscheidene malen de beperkingen van objectiverend onderzoek, waaronder epidemiologie aan de o d e gesteld. Als een uitvloeisel daarvan is een veelheid aan activiteiten ondernomen om niet alleen statistisch waar te nemen, maar contact te leggen metbewoners in buurten, wijken en stadsdelen. Die verscheidenheid aan communicatie wordt verderop beschreven. Overigens kan in geen van de vier steden worden gesteld dat dergelijke contacten a1 op een adequate manier zijn gelegd. Hooguit kan worden gezegd dat een reeks van experimenten ervoor heeft gezorgd dat zij een aantal ervaringen rijker zijn. Er begint iets te gloren, maar de eerlijkheid gebiedt te zeggen dat er nog meer vragen dan antwoorden zijn. Op enkele gaan we nader in. Bevolking Een belangrijke vraag is welke gemeenschappen binnen de samenleving van een grote stad van betekenis zijn om aan te spreken op gezondheidskwesties. Vormt de gehele stad een eenheid van geografisch gebonden sociale groepen, zoals die in een wijk of buurt wordt aangetroffen? Of dient de stad meer te worden gezien als een toevallige verzameling mensen, die teeds wisselende sociale verbanden aangaan? l7 Om. in een wijk of een stadsdeel te 'penetreren' blijkt het aanspreken van bestaande democratische instituten niet altijd de best begaanbare weg. Het op

'1 "1

Research Unit Health and BehavionalChange. University of Edinurgh. Changing the Public Health, Chisester,JohnWiley and Sons, 1989. H. Kunneman. De woorheidstrechter. Een communicatie theoretisch perspectiefop wetenschop en somenleving, Amsterdam, Boom, 1986.

"1 "1 "1

J. Habermas. Theorie des kommunikotievenHandelns. band I und 2, Surhkamp Verlag, Frankfurt am Main, 1985.

Is]

J.A. Bradshaw. "A toxonomy of social need", in: G. Mc Lachlan. Problems and progress in medicol-core, Oxford University Press,

16]

G.A. de jong. Ongelijkheidin gezondheid. Sociaol medisch onderoek en beleid, Proefschrift. Rotterdam. 1986.

"1

L. Layendecker, "Gezondheidsstreven:spiegel der cultuur", in: Mensen en Machten. Gezondheidszorgin de joren 90, E. Dekker. E.

L. Boelens. Stedebouw en Plonologie. Een onvoltooidproject, Delftse UniversitairePen. Delft. 1990.

L. Doyal. I. Cough. "Een theorie over menselijke behoeften". in: OMSOlStaatsdebateditors, Behoeften en Belongen. Amsterdam. SOMSO. 1986:52. London. 1972.

Elsinga (red). Bohn Stafleu Van Loghem. Houten. 1990. WETENSCHAPPELWKE RAAD V00R HET REGERINGSBELEID

de tast zoeken, op grond van intui'tie en evidente signalen blijkt meer sociale eenheden met gemeenschappelijke thema's op te leveren. Dergelijke sociale eenheden houden niet op te bestaan bij de grens van een deelgemeente of wijk. Methoden Langzaam worden ook methoden ontdekt en ontwikkeld, waarmee de menselijke beleving achter de epidemiologische cijfers boven water wordt gehaald. GezondheidsenquStes leveren we1 opvattingen en feitelijkheden van en over mensen, gewoonten en hun beleving op, maar letters op een formulier zijn niet meer dan een beperkte neerslag van echte cornmunicatie.Diepgang zit er niet in. Daartoe zijn interviews met sleutelfiguren geschikter. Ze geven meer inzicht in behoeften en opvattingen. Steeds moet we1 worden beseft dat de duur van het gesprek en de rolverdeling volledige openheid weer in de weg kunnen staan. Een andere methode is het inschakelen van de lokale gemeenschap of vertegenwoordigers daarvan. De praktijk leert echter dat de wijze waarop experts communiceren met de leek zeer bepalend is voor het t e bereiken doel: wat wordt begrepen onder volksgezondheid e n hoe kan die worden bereikt? Grote stads GGD'en besteden steeds meer aandacht aan dit soort 'community participation'. Hoewel er dus steeds meer wordt gezocht naar een goed contact met de mensen om wie het gaat, zodat meer wordt begrepen van wat deze bevolkingsgroepen voor gezondheidsbelevinghebben, houdt deze tendens nadrukkelijk niet in dat er minder waarde wordt toegekend aan objectief wetenschappelijk onderzoek. Het relativeert de cijfers wel, maar moet eerst e n vooral worden gezien als aanvulling op het statistische materiaal. 8.3

H e t terugdringen van gezondheidsverschillen

De GGD'en in de vier grote steden hebben als instellingen van de lokale overheid van nature en per traditie verhoogde aandacht voor de gezondheid van sociaal zwakkeren. Dat resulteert onder andere in de zogeheten vangnetfunctie. Ook programma's als die voor jeugdgezondheidszorg, jeugdtandzorg, geestelijke gezondheidszorg, sociaal medische advisering of gezondheidsvoorlichting leggen zich juist toe op die groepen. Sinds jaar en dag is het beleid dus a1 sterk ~ e r i c hOD t sociaal zwakkeren. Maar wat zien de GGD'en dan als nieuwe mogelijkheden om verschillen tussen kansarm en kansrijk te nivelleren? Gezondheidsprogmmma's: compensatie of correctie? De gebruikelijke programma's richten zich daarbij op de verbetering van de gezondheid van individuele mensen. Daarbij worden weliswaar vaak hele groepen benaderd de primaire orientatie blijft de individuele gezondheid n het persoonlijk gedrag 18. GGD'en wijzen mensen op persoonlijk niveau op manieren om ongezond gedrag te corrigeren: niet roken, beter eteqverkrijging van betere woningen, vroegtijdige ontdekking van afwijkingen bij zwangerschap enzovoort. De eigenlijke grondslag van de verdeling van ongezondheid, namelijk de verdeling van welvaart en sociale en economische kansen in de samenleving, is een vraagstuk van politieke aard en zou dus primair buiten het biotoop van een ambtelijk dienst als de GGD dienen t e vallen. Dat neemt niet weg dat sociaaleconomische omstandigheden als vanzelfsprekend de aandacht van GGD'en hebben. Het is niet aan volksgezondheidsdeskundigende sociaal-economische verhoudingen binnen de gemeenschap van een grote stad te corrigeren, maar we1 om die waar nodig, aan de kaak te stellen. Veel van de feitelijke, traditionele activiteiten van de GGD'en vallen echter t e karakteriseren als compensaties voor de sociaal zwakkeren. In fundamentele zin lossen ze het probleem uiteraard niet op.

'1

H.G.J. Nijhuis, "De Gemeentelijkegezondheidsdienst in Nederland. Een voorgesteld potentieel voor de nieuwe volksgezondheid". In: Heolthy Cities en Volksgezondheid. Poradoxen en oplossingen in beleid, theorie en praktijk W H O . Kopenhagen. Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, Rijswijk, 1989. SOCIAALECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN E N BELEID

Planning en participatie De GGD'en hebben er voor gekozen deze 'compensaties' te intensiveren en uit te breiden. Logisch gevolg daarvan is dat er een toenemend belang wordt gehecht aan de subjectievebeleving van mensen zelf. De traditionele programma's werden vooral bedacht door deskundigen. Een nieuwe tendens is de betrokkenen zelf daar in een vroeg stadium bij te betrekken. Een verticale benadering van deskundigen maakt op die manier plaats voor een horizontale, waarbij niet-deskundigen, zoals politici een normatieve inbreng hebben en de betrokkenen zelf een subjectieve. De GGD trekt meer de buurt in om het subjectieve argument te leren kennen en tracht meteen sociaal zwakkeren deelgenoot en med9verantwoordelijk te maken bij keuze en uitvoering van maatregelen. In steeds mindere mate wordt van bovenaf gedacht en beslist. In plaats daarvan wordt aan de basis vernomen wat men zelf van belang vindt. Er ontstaat zo een wisselwerking tussen de inbreng van deskundige en die van betrokkene, zodat een 'plan op maat' kan worden gemaakt. In alle vier de steden worden accenten anders gelegd en andere wegen bewandeld, maar in alle vier wordt langzaam maar zeker het kruispunt genaderd waar objectiviteit, normativiteit en subjectiviteit elkaar ontmoeten. Nieuwe gemeenschappelykheid Plannen die OD buurtniveau tot stand komen tussen betrokkenen en deskundigen moeten worden bevestigd en gefiatteerd door besluitvormers zoals het gemeentebestuur of de particuliere financier. Er moeten compromissen worden gesloten, daarover bestaat geen twijfel. Belangrijkste is echter dat alle partijen hun inbreng hebben, zodat er een gemeenschappelijke besluitvorming komt. Daarbij kunnen professionele deskundigheid, politiek opvattingen en prioriteiten en wensen en eisen van de mensen, om wie het uiteindelijk gaat, botsen. Op grond van argumentatie moet dan naar een oplossing worden gezocht. Op initiatief van de GGD'en wordt op het ogenblik geprobeerd de gezondheidsbehoeften van sociaal zwakkeren te leren kennen. Wanneer de plannen uit het veld straks op bestuurlijk niveau komen kan een afweging worden gemaakt tussen de wensen van de buurt - dus van bewoners en deskundigen- en wat de politiek voor ogen staat. Als de plannen die deskundigen met buurtbewoners samen hebben opgesteld serieus worden genomen, zal het tot een gesprek leiden tussen het subjectieve (de buurt), het normatieve (de politiek) en het objectieve (de deskundigheid). Pleitbezorging in andere sectoren Naast intensivering en uitbreiding van bestaande, traditionele programma's zijn er ook kansen om nieuw beleid te ontwikkelen. Ging het steeds om compensatie van sociale verschillen, nu worden alternatieve benaderingsmethoden bestudeerd die meer zijn gericht op de oorzaken van gezondheidsverschillen. Algemeen aanvaard is de opvatting dat gezondheid een resultante is van de wisselwerkin~ " tussen de mens en de wereld om hem heen l9 20. Zowel iemands fysieke omstandigheden als zijn sociale context hebben voortdurend invloed op zowel zijn bio-fysiologische als zijn psychosociale gesteldheid. Het begrip sociaal kansarm valt uiteen in materiele en sociale achterstand, die beiden ongunstig blijken te zijn voor de gezondheid. In een stedelijke cultuur bepalen politieke en sociaal-economischeverhoudingen de kwaliteit van iemands leefomgeving. Daarop kan het individu nauwelijks invloed uitoefenen. Politiek en maatschappelijke verhoudingen bepalen ook voor een belangrijk deel het aanzien van de stad, zoals de leefbaarheid, de huisvesting, het verkeer,

19]

Nota 2000. Over de ontwikkelingenvan gerondheidsbeleid;feiten, eschauwingenen beleidsvoornemens, Tweede Kamer. vergaderjaar

lo]

Programmacommissie Determinanten van Gezondheid, Programma van onderzoek, Groningen, 1990.

19851 1986. nc 19500.

104

WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REOERINGSBELEID

het ondenvijs, de werkgelegenheid en de zorgvoorzieningen.Besluiten van het gemeentebestuur en het ambtelijk apparaat, die dagelijks worden genomen, bepalen voortdurend de kwaliteit van de omgevingvan de stad. Deze besluiten hebben dus ook min of meer direct invloed op de gezondheid van burgers. Wat er uiteindelijk gebeurt is de uitkomst van de afweging van een scala aan argumenten. In deze tijd wint de hang naar economische groei vaak het pleit. Argumenten van de volksgezondheid worden alleen meegewogen als het om een expliciete afweging gaat. Met andere woorden: als een besluit evidente consequenties heeft voor de volksgezondheid. Dus bijvoorbeeld wanneer besmettelijke ziekten dreigen of door een maatregel directe gezondheidsgevaren ontstaan. Hierbij valt te denken aan de hinderwetvergunningen. Die afweging vindt in veel mindere mate of helemaal niet plaats als er een impliciet, nauwelijks aan te tonen effect bestaat, zoals die op het welbevinden van bewoners. Facetbeleid gericht op gezondheidsbevordering is nauwelijks ontwikkeld en wordt door de politiek ook niet als actueel gezien. Toch zijn er in het belang van de volksgezondheid redenen genoeg om omgevingof leefiaarheid in buurten te verbeteren. Groen, mogelijkheden voor recreatie, sport, adequate huisvesting - vooral voor ouderen - verkeer, milieu en werkgelegenheid vormen allemaal determinanten van gezondheid. Vastgesteld moet worden dat bij elk van die determinanten sociaal zwakkeren in een nadelige positie zitten. De conclusie van dit betoog is dan ook dat wanneer de gezondheid van achterstandsgroepen moet worden verbeterd het beleid actief gericht dient te zijn op verbeterinn van deze determinanten. Zoals gezegd brengen GGD'en steeds meer het gezondheidsargument naar voren bij discussies over de ontwikkeling van de stedelijke omgeving. Daarmee wordt de GGD steeds meer de natuurlijke medespeler van die diensten, die meer prioriteit hechten aan de zuiver economische vooruitgang. Wie het gezondheidsargument ten voordele van de sociaal zwakkere kiest kan het debat over de algemeen maatschappelijke verhoudingen niet uit de weg gaan. Er zijn daarbij waarden in het spel als solidariteit e n het streven naar een rechtvaardiger verdeling van lusten en lasten in de grootstedelijke samenleving. Duidelijk is dat de GGD'en argumenten hanteren met een duidelijke politieke lading. Het betoog van gezondheidsdeskundigen zet immers de bestaande sociale verhoudingen onder druk. Het spreekt vanzelf dat er dan geen sprake meer is van een waardevrijeopstelling. De specifieke deskundigheid krijgt zo een normatieve functie, gericht op het gezond maken van maatschappelijke verhoudingen. Wat bespreekbaar moet worden gemaakt zijn de grondslagen van sociaal-economische gezondheidsverschillen.

-

De ZandelQke aandacht Aan wetenschappelijk onderzoek naar sociaal-economische gezondheidsverschillen worden landelijk miljoenen guldens besteed Het valt op dat de meeste studies van objectiverende aard zijn: welke factoren hangen samen met ongezondheid bij sociaal zwakkeren? De keuze voor dergelijk onderzoek en de toebedeling van het beschikbare geld maakt duidelijk dater weinig belangstelling bestaat voor het vraagstuk van maatschappelijke verhoudingen in relatie tot gezondheid, de politiek normatieve en subjectieve component dus. De vraag die zich aandient luidt of het we1 de bedoeling is naast de bestaande, traditionele programma's gericht op compensatie ook t e werken aan het corrigeren van gezondheidsverschillen in politieke zin. En: hoe haalbaar is dat? De ewaring leert dat GGD'en worden geacht deskundigheid te ontwikkelen, maar daarnaast ook betrokkenheid te hebben met deze maatschappelijke problematiek. De rol van de GGD is dan ook niet bij voorbaat gegeven en moet worden ontwikkeld op basis van een kritische evaluatie van praktijkervaringen.

"1

Ministerie van Welzijn. Volksgezondheid en Cultuur. Programmacomissie sociaal-economische gezondheidsverschillen. €en onderzoeksrogrammo voor de periode 1989 tot en met 1993, Rijswijk. 1989.


Hierna volgt de beschrijving van een aantal projecten of ontwikkelingen in Amsterdam, Rotterdam, Den Haag en Utrecht. Wij achten ze illustratief voor de manier waarop GGD'en met het thema kunnen werken. 8.4

Amsterdam: 'Gezondheid in stadsdelen'

In 1980 werd het rapport van het Vergelijkend Buurtonderzoek Amsterdam gepubliceerd 22. Aan de hand van 'harde' gezondheidsindicatoren als sterftecijfers, ziekenhuisopnamecijfers en arbeidsongeschiktheidsgegevens, werd duidelijk gemaakt dat deze gezondheidsverschillentussen de buurten van de stad samenhangen met sociale kenmerken van deze buurten. Het onderzoek maakte gebruik van gegevens over de jaren 1972-1976. Een herhaald onderzoek, op vergelijkbare wijze opgezet en gebruikmakend van gegevens over de jaren 1977-1983, bevestigde de hardnekkigheid van de in het eerste onderzoek gevonden sociaal-economische gezondheidsverschilen23. Deze studies hebben op de praktijk van het lokale gezondheidsonderzoek, voornamelijk uitgevoerd in de GGD'en, grote invloed gehad. In verschillende andere Nederlandse steden werden dergelijke buurtgebonden gezondheidsverschillenaangetoond. De consequenties van deze demonstratie van buurtgewijze sociaal-economische gezondheidsverschillen voor het gemeentelijk beleid in Amsterdam zijn niet uitgebleven. Zo is in de recente beleidsnota van de GGD Amsterdam nogmaals benadrukt dat het deze dienst primair gaat om het bevorderen van zoveel mogelijk gelijke kansen voor iedere Amsterdammer op een gezond bestaan. Naast een aanpak, gericht op de verschillende doelgroepen van preventieve zorg door de dienst, wordt met name ook een tadsdeelgewijzebenadering voorgestaan 24. Begin 1990 heeft de gemeenteraad van Amsterdam de GGD via een motie uitgenodigd voorstellen te doen ter verbetering van de gezondheidstoetand van mensen in een achterstandspositie 25. Het project 'Gezondheid in de Stadsdelen' van de GGD, dat via deze motie een politieke legitimatie kreeg, is het ondenverp van deze bijdrage. Het kader waarin dit project moet worden gezien is dat van het lokale gezondheidsbeleid. In een paper over het Gezondheidsbeleid in Amsterdam wordt ingegaan op een aantal achtergronden van het project en op een aantal vragen waarvoor men als gemeentelijke overheid en gemeentelijke gezondheidsdienst komt testaan wanneer de verkleining van sociale gezondheidsverschillenaan de orde is 26.

De aanpak In het project Gezondheid in de Stadsdelen wordt een aanpak op verschillende fronten tegelijk voorgestaan: enerzijds onderzoek naar de achtergronden en de be'invloedbaarheid van een minder goede gezondheidssituatie in een stadsdeel; dit onderzoek moet leiden tot beleidsaanbevelingen die gezondheidsverschillen op de langere termijn kunnen verminderen. anderzijds het initieren van concrete, lokale activiteiten waardoor bepaalde gezondheidsproblemenin een stadsdeel of buurt aangepakt kunnen worden.

"1

A. Lau-IJzerman e.a., Vergelijkendbuunonderzoek naar sterfte, iekenhuisopnomeen longdurige arbeidsongeschiktheid in Amsterdom, Amsterdam, 198 1.

')] RJ. van der Maas e.a.,

"1

VergelijkendBuunonderzoek Amsterdam 11, noor sterfte en ziekenhuisopnamen 1977-1983, Amsterdam, 1987. Amsterdom: een gezondperspectief- het GGD-beleid voor dejaren negentig Gemeentelijke Geneeskundigeen Gezondheidsdienst

-.

Amsterdam. maart 199 1. IS] Motie van de 16

]

leden ter Horst en Mug; Gerneenteblad van Amsterdam. S.J.M. Belleman. Gezondheidsbeleidin Amsterdam; een bijdrage oan de beleidsdiscossie. Stafbureau Epidemiologic en Documenta-

tie. GG en GD Amsterdam. 1990. WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID

In onze aanpak van deze problematiek kan een vijftal activiteiten onderscheiden worden te weten: het opstellen van een gezondheidsprofiel van een stadsdeel (of een buurt); het creeren van een netwerk van sleutelfiguren die in contact met de GGD de koers van het project mede bepalen; het uitvoeren van een gezondheidsenqu6te onder de bevolking van het stadsdeel; het initieren en begeleiden van initiatieven in de buurt die een bepaald (gezondheids)probleembeogen aan te pakken; het onder de aandacht brengen van resultaten van het onderzoekswerk en de discussie erover met belanghebbenden met het oog op aanbevelingen voor lokale actie en beleid.

Gezondheidsprof-iel Een gezondheidsprofiel geeft een beschrijving van de gezondheidstoestand van de bewoners van een regio. Het geeft tevens een beeld van de belangrijkste gezondheidsproblemen en van de determinanten van gezondheid die aangrijpingspunten kunnen zijn bij het verbeteren van een minder goede gezondheidstoestand. Gelet op onze definitie van gezondheid dient menvoor een gezondheidsprofiel idealiter over informatie te beschikken met betrekking tot de volgende aspecten: demografie; kwaliteit van de fysieke omgeving waaronder milieuverontreiniging, de ruimtelijke structuur en de huisvesting; lokale sociaal-economischesituatie (werkloosheid, inkomen); kwaliteit van de sociale omgeving (mate van onderling contact, sociale steun, betrokkenheid, spanningen tussen verschillende groepen); veiligheid; aanwezigheid van adequate opleidingsmogelijkheden; mate van strijdbaarheid en participatie van de bevolking; relatie met lokaal bestuur; leefwijzen (gebruik van alcohol, tabak, drugs, voedingspatroon, vrije tijdsbesteding, seksueel gedrag); kwaliteit van de gezondheidszorgvoorzieningen; meer traditionele gezondheidsindicatorenals mortaliteit en morbiditeit; Het is duidelijk dat de beschrijving van de gezondheidstoestand van een populatie aan de hand van deze indicatoren een multidisciplinaire benadering vraagt. Het is ook duidelijk dat in deze lijst voor een deel gebruik gemaakt wordt van minder 'harde' indicatoren, er wordt subjectieve informatie in dit profiel opgenomen. Bij de invulling van een profiel zal voor een deel gebruik gemaakt kunnen worden van bestaande informatie (bijv. bij gemeentelijke diensten, gezondheidszorginstanties, onderzoeksinstituten) maar voor een ander deel zal nog informatie verzameld dienen te worden.

Sleutelfiguren-onderzoek Doe1hieman is buiten de statistische en epidemiologische informatie een beeld te krijgen van de problemen in de buurt zoals deze worden beleefd door mensen, die de buurt en de bevolking goed kennen doordat zij er wonen dan we1 werken. Bij sleutelfiguren kan men denken aan medewerkers van kruiswerk, gezinsverzorging, maatschappelijk werk, gezondheidscentrum, sociaal raadslieden, wijkteam van de politie, lokale bestuurders, ondernemers en buurtbewoners. Niet alle per definitie mensen waar de GGD regulier contacten mee onderhoudt. Tijdens uitgebreide individuele gesprekken wordt hun mening gevraagd over de gezondheidsproblemenin de buurt, de mogelijke oorzaken daaman en hun inschatting over eventuele oplossingen daarvoor. Met deze personen kan in het SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN EN BELEID

vervolgtraject verder gewerkt worden als begeleidingsgroep; zij kan adviseren over de haalbaarheid van bepaalde interventies en over de wijze waarop men nader onderzoek in de buurt moet introduceren. Deze fase in het project betekent dus een naar buiten treden van de GGD, contacten leggen, maar vooral ook onderhouden met de lokale bevolking.

Gezondheidsenqu6te Het doe1 van de enquete is het beschrijven van de gezondheidstoestand en de daarmee samenhangende factoren op individueel niveau ter aanvulling op onze kennis van de gezondheidssituatie op buurtniveau, zoals geleverd door het Vergelijkend Buurtonderzoek Amsterdam. Daartoe is een op dit project toegesneden conceptueel model van de determinanten van gezondheid gehanteerd 27. De centrale variabele in dit schema is gezondheid, maar in de enquete wordt de respondenten vooral gevraagd over de zes determinanten die in dit model zijn opgenomen (opvoeding, life events, SES, psychosociale kenmerken, maatschappelijke en fysieke omgeving, gedrag). Aan de hand van informatie over deze onderwerpen, gecombineerd met informatie over fysieke en mentale gezondheidstoestand van de respondenten venvachten wij het dynamische gezondheidsconcept, bezien als een evenwichtzoekend proces tussen bedreigende en bevorderende factoren, te kunnen beschrijven. Langs die weg ook hopen wij informatie aan te dragen op basis waarvan gerichte discussie op buurtniveau en in de stadsdeelraad en gemeenteraad kan plaatsvinden als het gaat om concrete aanbevelingen voor actie en beleid. Znitiatieven ad hoc Tijdens verschillende fasen van het project wordt informatie verzameld over de gezondheidsproblemen in het stadsdeel. Soms zijn de besproken problemen zo evident dan we1 urgent dat onmiddellijke actie gewenst is. In overleg met de begeleidingsgroep worden dan zo mogelijk initiatieven genomen om een dergelijk probleem aan te pakken. De maatregelen of projecten zullen in principe door hulpverleners, bewoners of ambtenaren uit het stadsdeel zelf uitgevoerd worden. De GGD heeft hierbij een stimulerende en adviserende taak, eventueel een taak in de vorm van begeleidend onderzoek. Beleid A1 de bovengenoemde activiteiten zullen rapportages opleveren met enerzijds informatie en anderzijds aanbevelingen voor (nieuw) beleid. Deze beleidsaanbevelingen kunnen gaan in de richting van het bestuur van het stadsdeel, de gemeenteraad van Amsterdam via de Wethouder Maatschappelijke en Gezondheidszorg, de zorgverleners maar ook in de richting van andere beleidssectoren. In eerste instantie moet echter de bevolking worden gei'nformeerd en betrokken bij de discussie over onderzoeksresultaten en initiatieven op grond daarvan. Stand van zaken en prognose Met het project Gezondheid in de Stadsdelen is een aanvang gemaakt in 1989. lben werd in overleg met de bestaande sociaal-medische werkgroep in dat stadsdeel besloten tot realisering van het projectvoorstel in het stadsdeel Westemark. Het project wordt uitgevoerd in goed overleg met vertegenwoordigers van maatschappelijke en buurtorganisaties in het betrokken stadsdeel, zorgverleners en de stadsdeelraad.

17]

R. Thomas e.a.. Achtergronden van een gezondheidsenqu6te- uitgeoerdin het kader van het project Gezondheid in de Stodsdelen: Stafbureau Epidemiologie en Documentatie, GG en GD Amsterdam. 199 1. WETENSCHAPPELIJKE RAADVOOR HET REGERINGSBELEID

Een gezondheidsprofiel en het resultaat van interviews met sleutelfiguren over de gezondheidssituatie in het stadsdeel is gemaakt en gepubliceerd n het najaar van 1990 ". Ook de gezondheidsenquete onder een relatief grote steekproef van 2000 personen van vijftien jaar en ouder heeft plaatsgevonden (response-percentage 50%;aantal geslaagde interviews 993). De analyse ervan neemt een groot deel van 1991 in beslag en het eindverslag daarvan zal eind 1991 verschijnen. Er wordt momenteel gewerkt aan de organisatie van het vervolg op de onderzoeksfasen: bekendmaking van resultaten aan de verschillende betrokkenen, discussie en ontwikkeling van beleidsinitiatieven. Inmiddels is de voorbereiding voor de uitvoering van het project in het Stadsdeel Amsterdam Noord in volle gang. Ook daar is de stadsdeelraad bij de vormgeving van het project betrokken, samen met een nog samen te stellen werkgroep uit de bevolking en de zorgverleners in het stadsdeel. Wellicht wordt nog een derde stadsdeel op deze wijze (dus relatief grote onderzoeksinspanning naast een lokale discussie over te initieren beleid) in het project betrokken. Wat voor het project als geheel geldt, en dus ook voor in principe alle stadsdelen van Amsterdam, is dat de kennis en ervaring die in deze twee ofdrie stadsdelen wordt vergaard, wordt ingebracht in soortgelijke stadsdeelgerichte beleidsontwikkelingsgroepen, die zich de verbetering van de gezondheid van bewoners in achterstandsposities ten doe1 stellen. Het aanbod om in overleg met buurtbewoners, maatschappelijke en zorginstanties en het lokale openbaar bestuur te werken aan initiatieven ter bevordering van de gezondheidssituatie geldt voor elk van de 16 stadsdelen. 8.5

Rotterdam: 'gezonde stad*

GGD-onderzoek heeft aangetoond dat in Rotterdam, net als in de rest van het land, sociaal-economischegezondheidsverschillenbestaan 30 31. Het verkleinen van deze gezondheidsverschillen gebeurt in Rotterdam door activiteiten te richten op lokaties waar mensen met een lage sociaal-economische positie geconcentreerd zijn: enkele stadswijken. Hiermee wordt aangesloten bij internationale ontwikkelingen in het denken over gezondheid en gezondheidszorg zoals die door de Wereld Gezondheids Organisatie worden geformuleerd in het Gezonde Steden-project. In het Gezonde Steden-project wordt een verbetering van de gezondheidvan groepen die een verhoogd gezondheidsrisico lopen voorop gesteld. Kernbegrippen hierbij zijn: intersectorale samenwerking, politieke betrokkenheid, betrokkenheid van de bevolking en epidemiologische ondersteuning. De gewenste samenwerking met bewoners, politiek en instellingen binnen en buiten de gezondheidszorg wordt vooral gerealiseerd in kleinschalige projecten in stadsbuurten, maar soms ook in projecten die op een specifieke bevolkingsgroep zijn gericht. De vier kernbegrippen van het Rotterdams beleid gericht op het terugdringen van gezondheidsverschillenzijn in meer of mindere mate in alle gezonde stadprojecten aanwezig. In deze paragraaf worden voorbeelden genoemd van projecten waarbij een van de vier sterk vertegenwoordigd is.

''

1'

J.C.M. van Wieringen, e.a.. Rondhet Westerpark. - een verkenningande gezondheidssituatiein het stodsdeelWesterpork -,Stafbureau

n

] H.F.L. Garretsen. H. Raat. Gezondheid in de vier grote steden, f-Gravenhage. WRR. V65. 1989, SDU uitgeverij. 's-Gravenhage.

Epidemiologie en Documentatie. GG en GD Amsterdam. 1990. 1989. N.F. Reelick.J.H.M. Teeuwen. Gezondheid en welzijn in Rotterdam, resultatenvan het gezondheidsgedeelte van de Rotterdamseomnibusnqudte 1988. GGD Rotterdam e.0. afdeling epidemiologie, 1989.

] J.J.

Hoogendijk. H.F! Uniken Venema. Ongelijkheid in gezondheid. GezondheidsenquCtes noder geonolyseerd, GGD Rotterdam e.0.

afdeling epidemiologie, 1990. SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN EN BELElD

Gegevens als basis Om te weten op welke stadswijken of bevolkingsgroepen initiatieven gericht moeten zijn, moeten epidemiologische gegevens beschikbaar zijn op lokaal niveau. In Rotterdam worden gegevens op buurtniveau bijeen gebracht in het Rotterdams Epidemiologisch Buurtkenmerken Systeem (REBUS).Hierin zijn gegevens opgenomen over de gezondheid en leefgewoonten van de inwoners (verkregen d.m.v. enqustes), over gezondheidszorgvoorzieningen,demografische gegevens en over de maatschappelijke en fysieke omgeving 32. Deze gegevens worden aangevuld met kwalitatieve nformatie die bij sleutelinformanten wordt verzameld 33 34 35. Uit deze gegevens blijkt dat in een aantal buurten zich een concentratie van veel gezondheidsproblemen voordoet. In deze buurten heeft de bevolking gemiddeld ook een slechtere sociaal-economische positie. Activiteiten die in het kader van het project 'Rotterdam Gezonde Stad' worden ondernomen, zijn vooral gericht op deze buurten met een verhoogde gezondheidsproblematiek en een slechtere sociaal-economischepositie van de inwoners. Betrokkenheid van de bevolking Activiteiten die door de GGD worden ondernomen hebben vooral kans van slagen als deze goed aansluiten bij water leeft onder de bevolking. Om hierachter te komen wordt veel onderzoek gedaan waarbij inwoners van Rotterdam de bron van informatie zijn. Verder wordt zoveel mogelijk ingegaan op verzoeken van bewoners(groepen) om ondersteuning, voorlichting, onderzoek of andere diensten die de GGD kan leveren.

-

-

Gezondheid en migranten in Bospolder lbssendijken Een project waarbij de betrokkenheid van de bewoners heel nadrukkelijk aanwezig is, is het project 'gezondheid en migranten in Bospolder 'I'ussendijken'. De bewonersorganisatie nam enkele jaren geleden het initiatief om de gezondheidszorg voor migranten te verbeteren. Dit vormde een onderdeel van een 'migrantenplan' op buurtniveau dat ook andere beleidsterreinen omvatte. In het kader van het project zijn allerlei activiteiten op het gebied van onderzoek en voorlichting uitgevoerd 0.a.: een onderzoek naar de gezondheid van en gezondheidszorg voor migranten in Bos~older'I'ussendiiken: " , een cursus medicijnen en medicijngebruik aan 'I'urkse en Marokkaanse vrouwen en mannen: een cursus 'werken met migranten' voor medewerkers in de eerstelijns gezondheidszorg en in het opbouw- en buurthuiswerk; een 'interne doorvenvijsmap'met informatie over instanties en organisaties in de buurt. Deze activiteiten werden met subsidie van WVC uitgevoerd door de bewonersorganisatie in samenwerking met de GGD en, afhankelijk van de activiteit, ook andere instellingen. De komende jaren zal het project verder worden uitgebouwd met 0.a. de volgende activiteiten: gezondheidsvoorlichting aan W k s e vrouwen in het buurthuis door 'I'urkse voorlichtsters van de GGD; een vrouwengespreksgroepvoor 'I'urkse vrouwen; uitbreiding van de doelgroep naar bewoners van Kaapverdiaanse afkomst;

"1

J.A.M.van Oers. E.C.H. van Gilst, H.F.L. Garretsen. Rotterdom gezond; buurten in beeld. Resultaten Rotterdams Epiderniologisch

"1 "1

A.A.M. de Jong, N.E.A. Gilling, E.C.H. van Gilst. Gezond en we1 in Feyenoord, GGD Rotterdam e.0. afdeling epidemiologie, 1990.

'$1

H. van Dueren den Hollander. E.C.H. van Gilst, J.A.M.van Oers, Rotterdom gezond; Oosterflank in beeld, GGD Rotterdam e.0. afdeling epidemiologie, 1990.

Buurtkenrnerkensysteern 1987, GGD Rotterdam e.0. afdeling epidemiologie, 1988. E.C.H. van Gilst. J.A.M.van Oers. H.F.L. Garretsen. Rotterdom gezond: Beverwoardin beeld, GGD Rotterdam e.0. afdeling epidemiologie. 1990.


- voorlichting aan n r k s e , Marokkaanse en Kaapverdiaanse meisjes op de streekschool;

- gezondheidsvoorlichtingop basisscholen door een schoolverpleegkundige; - onderzoek met als doe1het overdraagbaar maken van de ervaringen in Bospolder Tussendijken naar andere buurten;

- onderzoek ter ondersteuning, voorbereiding of evaluatie van uitvoerende activiteiten. De gezondheidswijzer De gezondheidswijzer is een informatiecentrum over de gezondheid en gezondheidszorg voor de Rotterdamse bevolking. In de gezondheidswijzer,waar iedereen zo kan binnenlopen, is veel voorlichtingsmateriaal aanwezig (schriftelijk en audio-visueel). Er wordt niet alleen gewacht op vragen van de bevolking, medewerkers van de gezondheidswijzer nemen ook zelf initiatieven om tentoonstellingen te organiseren, lezingen te verzorgen. enzovoorts. Hierbij wordt vooral rekening gehouden met groepen in achterstandsposities. De gezondheidswijzer biedt ook ondersteuning aan vrijwilligersgroepen op het terrein van gezondheidszorg. Verder worden zoveel mogelijk ook buurtgerichte activiteiten ontwikkeld in buurten met een verhoogde gezondheidsproblematiek. Ovenvogen wordt ook om in een enkele buurt een dependance op te zetten. Intersectoraal werken De gezondheid van bevolkingsgroepen wordt door een veelheid van factoren, bijvoorbeeld op het gebied van wonen, werken, leefstijl en voorzieningengebruik, bei'nvloed. Verbeteren van de gezondheid kan dan ook het best gebeuren door op zoveel mogelijk fronten tegelijk voonvaarden te scheppen voor verbetering van de gezondheid. Hiertoe is een intersectorale projectgroep 'gezonde stad' opgericht die afstemming met andere beleidsterreinen bewaakt. Ook in de vorm van concrete projecten wordt deze intersectorale samenwerking gerealiseerd. Buurtgerichte werkers Op buurtniveau is dit mogelijk doordat er bij de GGD 'buurtgerichte werkers' zijn aangesteld voor buurten met een verhoogde gezondheidsproblematiek. Het is de taak van deze buurtgerichte werkers om als schakel te fungeren tussen de GGD en de buurt om alle activiteiten op elkaar af te stemmen. Deze buurtgerichte werkers zijn ook op de hoogte van initiatieven op verschillende beleidsterreinen en hebben de taak ervoor te waken dat hierbij voldoende aandacht is voor gezondheid. Politieke betrokkenheid Aangezien de lokale overheid verantwoordelijkheid draagt voor de gezondheidstoestand van de bevolking is politieke betrokkenheid een eerste vereiste voor het realiseren van veranderingen en voor een intersectorale aanpak van gezondheidsproblemen. In Rotterdam komt de politieke betrokkenheid tot uiting in de erkenning van het Gezonde Steden Project als speerpunt van het sociaal vernieuwingsbeleid in Rotterdam. Er is een subcollege en een projectgroep Sociale Vernieuwing gevormd waarin ook de GGD is vertegenwoordigd. Centrum voor Gezondheidszorgen MaatschappelijkeDienstverlening Op initiatief van de Wethouder Volksgezondheid is een overleg gestart over vernieuwing in de gezondheidszorg. Dit heeft ertoe geleid dat het initiatief is genomen tot een Centrum voor Gezondheidszorg en Maatschappelijke Dienstverlening in Rotterdam-Noord. In dit centrum dienen alle zorgfuncties te worden geconcentreerd. Het centrurn biedt een drempelloze eerste opvang en gecoordineerde hulpverlening. In februari 1991 verkeert het project in een voorbereidende fase.


8.6

Den Haag: 'beter gezond'

Er zijn in Den Haag vanuit de GGD een aantal ontwikkelingen gaande, die voor de sociaal-economische gezondheidsverschillen in de stad betekenis hebben. De politieke uitspraken, beleidsvernieuwingen, plannen en feitelijke werkzaamheden gericht op het terugdringen van verschillen bieden als regel (nog) niet een helder zicht op daadwerkelijk effect. Zij getuigen we1 zonder uitzondering van het belang dat aan het thema wordt gehecht en van de intentie om van het woord tot de daad te komen op dit gebied. Er zijn in de afgelopen jaren belangrijke politiek-bestuurlijke uitspraken geweest die het belang van sociale achterstand en gezondheid op de oorgrond te plaatsen 36. In diverse nota's ('Beter Gezond' 1988, het Beleidsprogramma 1990-1994 (1990) en 'Samen Werken Aan de Stad', beleidsvoorstel Sociale vernieuwing 1991))werden door het gemeentebestuur intenties uitgesproken om het werken aan achterstand prioriteit te geven. De politieke stellingnames werden ondersteund door ziekte- en sterftecijers, die geleverd werden door de GGD 37 3839. Hieruit bleek dat tussen wijken in Den Haag opmerkelijke sterfteverschillen te zien waren. Een belangrijk instrument voor verbetering dat in de politieke beleidsdocumenten naar voren komt is de zogenaamde 'sociale wijkaanpak' 40. Dit is een gespreksstructuur op wijkniveau onder leiding van een gemeentelijke coordinator, waarbinnen tussen bevolking, particuliere sector en deverheid jaarlijkse sociale wijkprogramma's worden opgesteld 41. Gezondheidsprogramma's of -maatregelen kunnen hier onderdeel van uitmaken. De sociale wijkaanpak is sinds 1990 operationeel. Met name in het project Scheveningen wordt hiermee nauw samengewerkt (zie onder). Zodra deze structuur in achterstandswijken volop functioneert ontstaan goede gelegenheden om ook via gesprekken tussen doelgroepen, hulpverleners en gemeente gerichte acties te ontplooien. Preventieve programmak De GGD ontplooit op diverse fronten initiatieven die speciaal gericht zijn op de ongezondheid van sociaal achtergestelde inwoners van de stad. De volgende acties geven hiervan een beeld. Meidenwerk Een project gericht op versterking van het gezondheidsbewustzijnvan meiden (12-16 jarigen) in achterstandswijken. Medewerksters-intermediairen,actief in het sociaal cultureel werk worden gei'nstrueerd om gezondheidsvoorlichting te geven aan deze groep. Zij vormen een uitgebreid netwerk dat meisjes bewust maakt in zaken als verslavingsgedrag, seksualiteit, sport en lichaamsbeweging. Slaaplontb$gewoonten kinderen Onderzoek heeft uitgewezen dat kinderen op basisscholen in achterstandsbuurten veel slaaptekort kennen en slechte ontbijtgewoonten hebben (een

36]

Gemeente Den Haag. Noto Beter Gezond, Den Haag, 1989.

"1

Gemeentelijke Geneeskundige Gezondheidsdienst. Den Hoog in sociol-demogrofisch perspectief. Een moot voor gezondheid, 's-Gravenhage, 1986.

"1

H.W.A. Struben. "Sterfte in Den Haag (2). Over leeftijd en social-economisch niveau"; Epidemiologisch Bulletin, 's-Gravenhage. 1988, 23e jaargang nr. 4 blz. 3- 16.

19]

'1 "1

H.W.A. Struben, B.A.M. Kempers, "De voedingstoestand van Haagse inderen in relatie t o t sociale achterstand", Epidemiologisch Bulletin, 's-Gravenhage, 198Z22e jaargang nr. 3, blz. 9-20. Gemeente Den Haag, Noto Sociale Wijkaonpok, Den Haag, 1989. A.G.M. van Elzakker, "Gezonde Steden en een participerende bevolking"; Epidemiologisch Bulletin, 's-Gravenhage. 1989.24e j a r gang nr. 4. blz. 14-23. WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HETREGERINGSBELEID

kwart ontbijt niet) 42. Hierop richt zich via scholen en ouders een voorlichtingsproject. Seksueel overdraagbare aandoeningen en AIDS Diverse preventieprojecten gericht op de bestrijding van seksueel overdraagbare aandoeningen worden uitgevoerd onder doelgroepen, die tot de sociaal kansarmen in Den Haag behoren. GGD-werkers werken op lokatie in buurten aan aspecten als veilig spuiten (omruilproject)en safe sex (voorlichting). Ook is een polikliniek voor binnenstad-prostitubes in opbouw. lhberculose Het CB voor tuberculose heeft in de Schilderswijk een polikliniek geopend waar naast het aanbod van BCG-vaccinatie en Mantoux test ook intensieve voorlichting aan risicogroepen wordt gegeven. Jeugdzorg De door de GGD uitgevoerde programma's van gezondheidszorg en tandzorg gericht op jeugdigen leggen bij traditie accenten op achtergestelde bevolkingsgroepen 432 44. Vanwege de omvang en aard van het werk voor deze groepen (meer problemen, moeilijke toegankelijkheid, taaldrempels enz.) is de inzet van menskracht en middelen relatief hoog. Er worden meer jeugdartsen, tandartsen en andere hulpkrachten ingezet in de centrumwijken. Van belang is de sterk opkomende ontwikkeling van 'schoolgezondheidszorgnetwerken'. Jeugdartsen, huisartsen, RIAGG-werkers en andere hulpverleners organiseren zich rondom schoolpopulaties in achtergestelde gebieden. Vroegtijdige opvang en begeleiding van problemen van kinderen staan op de voorgrond. De gelden om deze ontwikkeling te intensiveren en beter te organiseren in projectvorm ontbreken vooralsnog. Project Scheveningen Het stadsdeel Scheveningen is gekozen om als pilot-gebied te functioneren voor het tot stand brengen van vormen en processen van 'community articipation' 45. In dit stadsdeel wordt, met gerichte aandacht voor de achterstandswijken volgens een breed scala aan benaderingswijzen onderzoek gedaan naar gezondheidsbehoeften. Mortaliteits- en morbiditeitsonderzoek, enqu&tes, interviews en overleg met bewonersgroepen vullen elkaar aan. Vanuit de zogenaamde themagroep 'Gezond Scheveningen' worden de activiteiten verenigd. Er wordt verder gewerkt aan de realisering van twee 'gezondheidswijzers' in wijken dienstencentra. Op deze wijze worden in dit project waardevolle ervaringen opgedaan om nieuwe inzichten in de volksgezondheid van achterstandsgroepen op te doen. Om deze ontwikkelingen met meer kracht te kunnen aanzetten en goed te kunnen evalueren is een subsidieverzoek voor dit ontwikkelings- en onderzoeksproject bij WVC in behandeling. Eerstelijn in Centrumwijken Het werk in de eerstelijnsgezondheidszorgin achterstandswijken in het centrum van de stad verkeert onder hoogspanning 46. Vele van de voorkomende

"1

I. Burger e.a.. "Ontbijtgewoonten van Haagsescholieren";Verslag van een enquCte op vijf basisscholen.EpidemiologischBulletin. 's-Gravenhage. 1989. 24e jaargang nr. 3, blz. 7- 14.

"1

H.G.J. Nijhuis. "Maatschappelijke omgeving, gezondheid en jeugdgezondheidszorg". Epidemiologisch Bulletin. f-Gravenhage. 1988.23e jaargang nr. 3. blz. 18-28.

*]

G.J.Truin. K.G. K5nig. "Neemt caries onder vijf- en zevenjarigen in Den Haag weer toe?"Epidemiologisch Bulletin. 's-Gravenhage. 199 1.26e jaargang nr. I, blz. 19-23.

45

]

46]

L.M.J.Staal. H.G.J.Nijhuis, "Veranderingenin de volksgezondheidin Den Haag". Het project Scheveningen.EpidemiologischBulletin. 's-Gravenhage. 1990.25e jaargang nr. 4, blz. 19-24.

A. Pols, "Down town". Vijf huisartsenover hun werk in Haagse cenrurnwijken".Epidemiologisch Bulletin, f -Gravenhage. 199 1.26e jaargang nr. I. blz. 4- 10.

113

SOCIAAL-ECONOMISCHE CEZONDHEIDSVERSCHILLENEN BELEID

gezondheidsproblemen kennen een maatschappelijke grondslag en sociaal psychologische en medische facetten. Het ontbreekt aan structurele samenwerkingsverbanden tussen eerstelijnswerkers om deze complexe problematiek aan te kunnen. Acute hulpvragen en crises kunnen niet adequaat worden opgevangen, noch in de eerste noch in de tweedelijn. Gegeven een reeks belangrijke signalen over deze situatie heeft de Wethouder Volksgezondheid samen met de plaatselijke Ziekenfondsen het initiatief genomen om tot een project te komen, dat voorziet in structurele samenwerking en adequate opvang op wijkniveau. Ziekenfondsen, gemeente, hulpverleners en instellingen zijn besprekingen begonnen om een dergelijk project met een primaire gerichtheid op achterstandsproblematiek te realiseren (zie ook CGM-project Rotterdam). Intersectorale samenwerking Initiatieven van gezondheidsfacetbeleid,respectievelijk intersectorale samenwerking verkeren in een eerste ontwikkelingsfase. De opkomende initiatieven zijn vooral gericht op achterstandsgebieden. In concreto wordt gewerkt aan een werkconferentie van politici en deskundigen uit diverse gemeentelijke sectoren. Deze bijeenkomst die gepaard zal gaan met het uitbrengen van een 'gezondheidsmanifestDen Haag' zal de eenstemmigheid over het belang en het starten van concrete projecten moeten bevorderen. Vanwege de verkokerde werkwijze en organisatievorm van het gemeentelijke overheidsapparaat wordt dit aandachtsgebied door de GGD als zeer weerbarstig ervaren. Samenvattend nemen gemeentebestuur en GGD van Den Haag een breed scala aan initiatieven om de sociaal-economische gezondheidsverschillen terug te dringen. Intensivering of nieuwe initiatieven van preventieve gezondheidszorg kampen sterk met te beperkte middelen. In de benauwende atmosfeer van bezuinigingen is de wil tot vernieuwing niet overal even groot. Initiatieven gericht op community participation en facetbeleid vragen een geheel andere manier van kijken en werken in de volksgezondheid. De ideeen en plannen zijn dikwijls voor handen. De wil en de (veranderingddeskundigheid om gezondheidsachterstanden voor sociaal zwakkeren aan te pakken worden steeds sterker. De praktijkervaringen in de wijken zijn voor de verdere vooruitgang van het grootste belang. 8.7

Utrecht: project 'voeding in zuilen'

Informatie en beleidsvorming Bij de GezondheidspeilingUtrecht 1986-1987 en bij de analyse van Utrechtse sterftecijfers in 1989 bleken ook in Utrecht sociaal-economiche gezondheidsverschillen (SEGV) te bestaan 47 48 49. De ongunstige gezondheidssituatie bleek zich hierbij onder meer te concentreren in enkele zogenoemde achterstandswijken. Om sociaal-economischeen andere gezondheidsverschillen doelmatig terug te kunnen dringen is het nodig over goed geordende informatie te beschikken over de verdeling van gezondheid en haar determinanten (biologie, omgeving, leefstijl en zorg) in de stad. Gegevens uit verschillende bronnen, waaronder de eerder genoemde, moeten hierbij met elkaar in verband worden gebracht. Hiertoe wordt door de GGD Utrecht een gezondheidsprofiel voor de stad Utrecht opgesteld. De informatie in dit profiel wordt geordend rond de doelstellingenstructuur van het WHO-Healthy Cities project. Op basis van de informatie uit

47]

W H . M . Gorissen, K . M . Ticheler. R I M . van Kessel e.a.. Gezondeidspeiling Utrecht; Resultaten van gezondheidspeiling Utrecht, G G en G D Utrecht. September 1988.

J.E. van Steenbergen. Sterfte in Utrecht; Analyse van sterftegegevens naar leeftijd, geslacht en doodsoorzaak betreffende de inwoners van de stad Utrecht, G G en G D Utrecht. december 1989. 49]

F. Koper en W.H.M. Gorissen. Sociaal-economische Gezondheidsverschillen in de stad Utrecht (voorlopige titel). G G en G D Utrecht. maart 199 1. WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID

dit gezondheidsprofiel zal in samenspraak met andere gemeentelijke en maatschappelijke sectoren beleidsadvisering naar het gemeentebestuur plaatsvinden. Hiervoor wordt een overleg- en adviesstructuur ontworpen. Ook wordt in dit kader gewerkt aan de voorbereidingen voor een gemeentelijke nota volksgezondheidsbeleid.Deze benadering vergt een moeizaam proces en zal pas op langere termijn effect hebben op de gezondheid van burgers.

Project Voeding In een poging om als GGD ook a1 op kortere termijn bij te dragen aan het verminderen van de gevonden sociaal-economische gezondheidsverschillen is, met financiele steun van het ministerie van WVC, een wijkgericht gezondheidsbevorderingsproject gestart rond het thema goede voeding 50 51. Het thema goede voeding is primair gekozen omdat enkele van de belangrijkste oorzaken van ongezondheid en sterfte een duidelijke relatie met ongezonde voeding vertonen. Daarnaast biedt het de mogelijkheid naar de bevolking toe een positieve ingang te kiezen (goede samenstelling van de dagelijkse voeding i.p.v. minder vet). Ondanks een aanleiding die haar wortels sterk in de hart- en vaatziektenproblematiek had liggen, is in het project gekozen voor een brede ingang: het stimuleren van goede voedingsgewoonten. Hierdoor kon door de GGD Utrecht (afdelingen GVO en epidemiologie) een samenwerkingsverband worden opgezet met de Kruisvereniging voor de Stad Utrecht (KSU) en het Integraal Kankercentrum Midden Nederland (IKMN). Aanpak De keuze voor het werken in BBn wijk is ingegeven door de wens in het project optimaal gebruik te maken van bevolkingsparticipatie in planning, opzet, uitvoering en evaluatie. Van zo'n community-based benadering wordt meer venvacht dan van een stad-bredevoorlichtingscampagne. De laatste jaren is irnrners steeds meer gebleken dat de gebruikelijke voorlichting over gezond gedrag bij een deel van de bevolking niet leidt tot een gezonde leefstijl. En dat is met name zo bij ouderen en in de groepen met lagere opleidingen e n lagere inkomens. Het uitblijven van een beter gezondheidsgedragblijkt niet alleen een gevolg te zijn van onvoldoende kennis of motivatie, maar met name ook een gebrek aan mogelijkheden 52. In wijken met een laag welvaartsniveau blijkt het aanbod in voedingsmiddelen vaak zodanig te zijn dat het samenstellen van een voordelig en gezond levensmiddelenpakket voor veel mensen een probleem oplevert 53. In een community-based benadering is het ook beter mogelijk dit type problemen te benaderen en in de voorwaardenscheppende sfeer iets te bereiken. Wijkkeuze Bij de keuze van de intewentiewijk hebben diverse ovenvegingen een rol gespeeld. Het ontwikkelen van een gezondheidsbeleid geent op de gezonde steden-gedachte en de ook daarin terugkomende wens tot het terugdringen van verschillen in gezondheid waren de belangrijkste. Dit was ook de reden voor het kiezen voor een benadering waarin achterstandsgroepen we1 worden bereikt. Daarnaast was het van belang een wijk te kiezen waar een cumulatie van gezondheidsproblemente vinden was. En we1 van gezondheidsproblemen die gerelateerd zijn aan voedingsgewoonten.

Gezondheidsbevordering door verbetering von de voedingsgewoonten in de stad Utrecht, Project subsidie-aanvraag. GG en GD Utrecht. december 1989.

"1

Beter eten? Zeker weten! Wijkproject goede voeding in Zuilen. Utrecht. Kort projectplan. Werkgroep Voeding. Utrecht. GG en GD Utrecht. februari 199 1.

NH. Weenig. Voorlichting aan achterstondsgroepen via de sociale etwerk benodering, evaluotie van een voorlichtingsexperiment. SWOKA - lnstituut voor consumentenonderzoek: onderzoeksrapport 1989. nr. 70. 53]

L. Vaandrager. The nutrition and supermarket research in two ifferent social class areas of Valencia, IVESP. Valencia. Spain, juli 1990. SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN E N BELEID

Gekozen is uiteindelijk voor de wijk Zuilen, een naoorlogse wijk in het noorden van Utrecht. De Dienst Wijkbeheer e n Stadsvernieuwing (DWS) van de gemeente Utrecht had hier a1 activiteiten ontplooid die hadden geleid tot het opstellen van een zogenoemd Wijkperspectief en een daaraan gekoppeld uitvoeringsprogramma 54 55. Zo'n wijkperspectief is een gewenste toekomstschets van een stadswijk. Hierin komen bijvoorbeeld thema's aan de orde als sociale veiligheid, vandalismebestrijding, openbare groenvoorziening, onderhoud en leefregels op wooncomplexen, werkgelegenheid en openbare verlichting. Diverse gemeentelijke diensten en verschillende portefeuillehouders zijn bij dit project betrokken. Deze profielschets van de wijk en de daaraan voorafgaande wijkdiagnose bleken prima aanknopingspunten te bieden voor de ontwikkeling van bevolkingsparticipatie in een gezondheidsproject. Naar onze mening zou een gezondheidsproject een goede aanvulling vormen op genoemde thema's. Op deze wijze kon efficient gebruik worden gemaakt van contacten en kanalen die voor het doe1 van het wijkperspectief waren aangeboord. Ook vanuit de gezonde steden-gedachte leek het aantrekkelijk bij de uitvoering van een gezondheidsbevorderingsproject aan t e sluiten bij een activiteit die verbetering van de leefomgeving beoogt. In Zuilen bleek bij 40-65jarigen ook een duidelijke oversterfte ten opzichte van de rest van de stad te bestaan. Voor een groot deel zijn hart- en vaatziekten hier debet aan. Ook bleken bloedarmoede, overgewicht en een verhoogd serumcholesterol in Zuilen relatief vaak voor t e komen. Tenslotte bleek in Zuilen een goede sociale infrastructuur te bestaan, hetgeen het werken in een community-based aanpak vergemakkelijkt.

Werkzaamheden Het project is eind 1990 gestart en heeft een looptijd van drie jaar. Wee projectmedewerkers zijn gestart met het ontwikkelen van een netwerk in en rond de wijk en met het voorbereiden van de uitvoering van de eerste intewentieactiviteiten in de nazomer van 1991. Zij ontvangen veel praktische steun van andere medewerkers van eerder genoemde organisatiesen een enkele stagiaire. Ook wordt een projectgroep in de wijk samengesteld uit gei'nteresseerde professionals en bewoners. Deze kunnen immers beter de wenselijkheid en haalbaarheid van activiteiten beoordelen dan de toch altijd wat op afstand opererende projectmedewerkers op de GGD. In de beginfase van de uitvoering zal nog veel kant en klaar aan de wijk worden aangeboden. Zo snel mogelijk zal echter de projectgroep aan gaan geven waar de prioriteiten in de uitvoering moeten worden gelegd. Hierin wordt zij ondersteund door een door de GGD uit te voeren behoeftenonderzoek in de wijk. Het type activiteiten waar aan gedacht kan worden zijn onder andere lesprogramma's op scholen, cursussen in buurthuizen, activiteiten met betrekking tot het aanbod in school- en bedrijfskantines en acties gericht op het aanbod van detailhandel en horeca in de wijk. Daar het project bij het schrijven van deze bijdrage nog in een voorbereidingsfase verkeert, kunnen nog niet veel emaringen worden gemeld. We1 blijkt bij de eerste contacten met professionals en bewoners in de wijk dat enthousiast wordt gereageerd op de initiatieven vanuit de GGD. Dat hierbij ook kritische geluiden klinken spreekt voor zich. Met name de keuze voor het thema goede voeding is niet voor iedereen even duidelijk. De inwoners van de wijk achten bijvoorbeeld de schadelijke invloed van vervuilende industrieen soms belangrijker voor hun gezondheid dan voedingsgewoonten. Bij dit soort signalen of

"1 55]

Wijkpenpectief Zuilen-Noord, Project groep Zuilen-Noord. Dienst Wijkbeheer en Stadsvernieuwing geljmeente Utrecht. februari 1990. 'Somen' werken in Zuilen-Noord; Aonzet tot een progrommo in drie nooorlogse wijken, Dienst Wijkbeheer en Stadsvernieuwing gemeente Utrecht. december 1990. WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID

vragen uit de wijk die niet binnen het thema van het project passen, zullen de projectmedewerkers en het projectkader optreden als boodschapper en bemiddelaar naar degenen die hier adequaat op kunnen reageren. Dit is enerzijds van belang om aan te geven dat ook andere signalen dan die over het thema goede voeding serieus worden genomen. Zo kunnen vaak voorkomende weerstanden worden verminderd. Anderzijds kan worden getracht om middels deze makelaarsrol een in principe thematisch project een bredere uitstraling te laten krijgen dan alleen binnen het thema. Deze opstelling past in een community-based benadering en sluit aan bij de werkwijze van de wijkperspectieven.

Verwachtingen Bij slagen van de aanpak wordt een verbetering venvacht van de voedingsgewoonten van een deel van de Zuilenaren dat met meer klassieke voorlichtingsmethoden niet goed wordt bereikt. Door de combinatie met de sterk op de leefomgeving gerichte activiteiten in het kader van de wijkperspectieven zal het welbevinden van de Zuilenaren hierdoor een positieve impuls krijgen. Ook wordt venvacht dat door dit project het tot nog toe wat verwaarloosde facet gezondheid in de toekomstplanning voor andere wijken meer aandacht zal krijgen. Dit heeft op de wat langere termijn waarschijnlijk veel meer effect dan het project in engere zin in BBn wijk. De eerste reacties vanuit de wijk lijken wat dit aspect betreft bemoedigend. Daar in Nederland nog niet veel ervaring bestaat met een community-based aanpak rond een gezondheidsthema, is het moeilijk te voorspellen hoe succesvol deze zal zijn. Er zijn vele valkuilen op de weg naar succes. Om zoveel mogelijk te leren uit het project wordt dan ook veel aandacht besteed aan een zorgvuldige proces- en effectevaluatie. Voor meer informatie over de ontwikkelingen in de vier grote steden kunt u terecht bG: GGD Amsterdam:

drs. S.J.M. Belleman

Nieuwe Achtergracht 100 Telefoon; 020-5555551

GGD Rotterdam:

dr. H.P. Uniken Venema

Schiedamsedijk95 Telefoon: 010-4339 369

GGD Den Haag:

H.G.J. Nijhuis, arts

Thorbeckelaan 360 Telefoon: 070-3619 444

GGD Utrecht:

W.H.M. Gorissen, arts

Jaarbeursplein 17 Telefoon: 030-958326

SOCIAAL.ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN EN BELEID

Politieke partijen

Voor iedereen dezelfde kans op gezondheid? Enkele gedachten vanuit de christen-democratie over gezondheidsverschillen in relatie tot de sociaal-economischeverschillen

D. Post Wetenschappelijk instituut van het CDA Inleiding

Er wordt de laatste jaren veel gesproken over verschillen in de gezondheidstoestand van de bevolking. Meer en meer komt men tot de conclusie d a t de rijken in het algemeen gezonder zijn dan de armen. De overheid en de politiek gaan zich duidelijk bezighouden met dit probleem. Vanuit de politieke partijen komt ook het geluid dat aan de misstanden op dit gebied iets moet worden gedaan. Het CDA, als partij met het sociale gezicht en het opkomen voor de zwakkere in de samenleving, wil vanuit haar uitgangspunten zeker niet achterblijven met het zoeken naar oplossingen voor dit probleem. Nederland is een uitermate gezond land, maar er wordt veel geklaagd. Gelet op allerlei gezondheidsindicatoren zoals morbiditeit, mortaliteit, zuigelingensterfte, levensverwachting en ervaren gezondheid is het inderdaad zo dat ons land in de Westerse wereld bijna overal het gunstigst scoort. Als we echter kijken naar de medische consumptie en naar het grote aantal mensen dat wegens ziekte het werk niet meer kan uitoefenen dan lijkt het erop dat we ons land moeten vergelijken met een ontwikkelingsland waar de gezondheidszorg nog in de kinderschoenen staat. Er is dus een discrepantie tussen de objectieve,te meten factoren die een afspiegeling zijn van de gezondheidstoestand en de maatschappelijke uitingen van gezondheid zoals we die aantreffen in klaaggedrag en ziekteverzuim. De huidige discussie over de WAO en de ziektewet hebben te maken met ditzelfde fenomeen. We zijn objectief eigenlijk goed gezond, maar wegens het opgerekte ziektebegrip hebben we toch een heel groot ziekteverzuim. Ziekte is gerelateerd aan de maatschappelijke opvatting over wat we1 en wat niet normaal is. Staatssecretaris Simons wijst in zijn toespraak op het symposium in Rotterdam over sociaal-economische gezondheidsverschillen op het feit dater in de afgelopen drie jaar een grote aandacht is ontstaan voor de ongelijke gezondheidstoestand bij a m e n en rijken, bij mensen met een hogere economische status en die welke lager op de maatschappelijke ladder staan '. Mensen met een lagere opleiding, minder inkomen of een lagere status zijn minder gezond. Is dat acceptabel in een maatschappij waarin de welvaart erg hoog is gestegen? Mag de politiek lijdelijk toezien dat er nog steeds niet actie wordt ondernomen om deze ongelijke toestand op te heffen? Hoe moeten partijen, die in hun vaandel hebben dat ze een rechtvaardige verdeling van de welvaart willen bevorderen, reageren en ook handelen ten aanzien van deze sociaal-economische gezondheidsverschillen? In dit artikel zal nader ingegaan worden op de aard en omvang van de gezondheidsverschillen en zal vanuit de uitgangspunten van het CDA gekeken worden naar wat er zou moeten worden gedaan om de gezondheidsverschillen op te heffen. Gezondheidsverschillen niet van de laatste tijd

Het gegeven dat er gezondheidsverschillen zijn die berusten op verschil in sociaal-economische status is zeker niet alleen van deze tijd. Het is een sociaalgeneeskundig axioma, dat armoede gepaard gaat met een slechtere gezondheid. In de vorige eeuw zijn er meerdere sociaal-geneeskundigen geweest die hierop hebben gewezen. Zo heeft de Amsterdamse arts, Samuel Sarphati, in

'1

H. Simons. 'Evenwichtige verdeling van effecten gezondheidsbeleidver bevolkingnodig',Stootscouront24. blz. 5.4 februari 199 1. SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHlLLEN EN BELElD

het midden van de vorige eeuw heel duidelijk gewezen op het verbeteren van de gezondheidstoestand door het verminderen van de armoede 2. In opdracht van de staatsman Thorbecke reisde hij naar de wereldtentoonstellingen in Londen en Parijs om te zien hoe het volk kon worden aangezet tot het verkrijgen van een hogere welvaart. In die tijd heerste er een zeer matte geest in ons land. Men deed eigenlijk niets meer en liet de dingen maar komen zo ze kwamen. Thorbecke wilde het land weer gaan inspireren om de handen uit de mouwen te steken. Sarphati werd erop uitgestuurd om in andere landen te gaan kijken hoe men de activiteitkon opvoeren. Het Paleis voor Volksvlijt in Amsterdam was het resultaat van de reizen van Sarphati: een tentoonstellingsruimte waarin de produkten van een grotere activiteit van het volk konden worden tentoongesteld. A1 deze activiteiten waren gericht op het verminderen van de armoede en daarmee het verbeteren van de volksgezondheid. De sociale revolutie die aan het eind van de vorige eeuw optrad had ook te maken met de bestrijding van de armoede en daarmee van de verbetering van de gezondheidstoestand van de bevolking. Het verbeteren van arbeidsomstandigheden, het verschaffen van uitkeringen bij arbeidsongeschiktheid, het verbieden van kinderarbeid en het ontstaan van collectieve ziektekostenverzekeringen in de vorm van ziekenfondsen waren gericht op het bestrijden van de armoede en daarmee het bestrijden van ziekten. In zijn indrukwekkende analyse van de ontwikkelingen ten aanzien van de groeiende collectieve ontwikkelingen in de laatste twee eeuwen geeft Abram de Swaan een verklaring voor het ontstaan van de sociale verzekeringen 3. Hij beantwoordt de vraag waarom en hoe de mensen ertoe kwamen om collectieve, nationale en bindende regelingen te treffen ter bestrijding van tekorten en tegenslagen die hen toch afzonderlijk troffen en die individuele remedies leken te vereisen. In zijn boek toont hij aan dat het bij het ontstaan van de collectieve maatregelen steeds is gegaan om het opheffen van armoede en het daarmee verbeteren van de gezondheidstoestand van de bevolking. Het ondenvijs was hierop gericht en ook het ontstaan van arbeidsbewegingen. De hele collectieve verzekeringen gingen ten diepste om het verbeteren van de gezondheidstoestand van de bevolking. Na de lheede Wereldoorlog hebben meerdere onderzoekers gewezen op de relatie tussen ziekte en armoede. In zijn boek dat als titel droeg7'Demensen hebben geen leven" schrijft de Amsterdamse psychiater Weyel dat welvaart en gezondheid welzijn en geluk kunnen geven en dat armoede bijna ltijd leidt tot ongeluk doordat er meer ziekten voorkomen 4. Armoede en hard werken zou volgens de strenge calvinisten de mens flinker maken,maar dat wordt door Weyel met veel voorbeelden uit zijn praktijk volledig ontzenuwd. Hij is echter we1 realistisch en stelt dat welvaart niet noodzakelijk voor geluk zorgt. Het bereiken van geluk hangt ook nog met een heleboel andere factoren samen. Immers zoals reeds gezegd hebben we in ons land een hoog welvaartsniveau en toch zien we dater veel mensen ongelukkigzijn. We kunnen dus zeker niet zeggen dat alleen het verhogen van de welvaart en het verbeteren van de inkomenspositie de mens meer gelukkig zal maken. Echter we1 het omgekeerde is waar: als er armoede bestaat is de kans op ziekte groter. Gezondheid is echter maar BBn van de factoren die tot geluk leiden, maar is we1 een belangrijke voonvaardelijke factor. In onze huidige maatschappij ervaren we dat heel duidelijk. Er is momentee1 een grote welvaart en toch klagen mensen erg veel, lijken ze niet gelukkig. Gezondheidsverschillen op pond van verschil in sociaal-economische status komen dus niet alleen tegenwoordig voor maar zijn reeds heel lang bekend. Armoede, gekoppeld aan een lagere opleiding en een lager inkomen, blijkt a1 meer dan een eeuw bekend te zijn als oorzaak van de gezondheidsverschillen.

'1 '1

A. de Swaan. Zorg en de staat. Welzijn, onderwijs en gezondheidsorg in Europo en de Verenigde Stoten in de nieuwe tijd, Uitgeverij

'1

].A. Weijel. D e mensen hebben geen leven. D e erven Bohn NV, Haarlem. 197 1.

D . Post. Doctor Samuel Sarphati. Medisch Contoct 35(1980): 1292. Bert Bakker. 1989.

122

WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR H E T REGERINGSBELEID

9.1.3

Gezondheid en sociaal-economischeverschillen

Het was de hoogleraar Querido die a1 in de vijftiger jaren opmerkte dat lager opgeleiden meer ziek waren en dat ook de genezing langzamer verliep 5 . Er is weinig aandacht geschonken aan zijn onderzoekingen; de beleidmakers in de gezondheidszorg hebben er althans niets mee gedaan. De onderzoeken die momenteel worden uitgevoerd bevestigen de bevindingen van Querido. Zo vinden Ooijendijk c.s. dat mensen met een lagere sociaaleconomische status (SES)vaker ziek zijn en ook eerder sterven 6. Toch lijken ze een lagere medische consumptie te hebben, ze komen in het algemeen minder bij de dokter en worden ook minder in het ziekenhuis opgenomen. Het opvallende was dat van de sociaal-economische statusvariabelen de opleiding het meest van belang was en niet het lagere inkomen ofhet beroepsaanzien. Personen met een lagere opleiding komen we1 vaker bij de huisartskn gebruiken ook meer medicijnen. Hoger opgeleiden maken meer gebruik van de specialist, de tandarts, de fysiotherapeut, de alternatieve geneeskunde en de zelfmedicatie. Heel opvallend zijn de hogere sterftecijfers in de sociaal-economischzwakkere groepen. De buurtonderzoeken in Amsterdam als in Rotterdam hebben dit duidelijk aangetoond '. De sterfte in Amsterdam-Centrum en -0ost is twee maal zo hoog als in de rijke Apollobuurt. Ook in Rotterdam zien we hetzelfde patroon. In Arnhem bleek de zuigelingensterfte in saneringswijken drie maal zo hoog te zijn als het gemiddelde in de stad. Overigens bleek dit ook a1 uit buitenlandse onderzoekingen.Het Black Report uit Engeland laat zien dat de sterfte onder ongeschoolde arbeiders 1.8 maal zo hoog is als onder academici '. Het verschil in zuigelingensterfte tussen armen en rijken is zelfs een factor drie. Fox c.s geven een overzicht van de grote geografische verschillen in Europa voor wat etreft de verschillen in gezondheidstoestand lo. Deze verschillen zien we ook in de gemiddelde levensduur in een aantal landen. Zo is in het algemeen de levensduur in de Oost-Europese landen beduidend korter dan in de Westerse landen. Ons land staat hierbij in de voorste gelederen met een levensduur voor vrouwen van gemiddeld 80 jaar en voor mannen van 76jaar. Heel aardig is ook het onderzoek van Kunst en Mackenbach over de verchillen in sterfte aan hart- en vaatziekte ". Enkele decennia geledengold nog dat hartziekte een managersaandoening was en dat het vooral degenen waren die eerder het slachtoffer van dit lijden waren. Thans zien we een duidelijke verandering in de zin dat het een volksziekte geworden is en dat vooral lager opgeleiden ten prooi vallen aan deze aandoening. Het blijkt namelijk dat de risicofactoren voor het ontstaan van de ziekten juist bij hoger opgeleiden sterk zijn verminderd: het roken is fors afgenomen, de hoge bloeddruk wordt bij beter opgeleiden adequater behandeld en gecontroleerd en ook het serurncholesterol en de vetzucht zijn in de hogere sociaaleconomische groepen beter bestreden dan in de lagere milieus. Wanneer we naar de invloed van de sociaal-economische status op de arbeidsongeschiktheid kijken, blijkt uit het onderzoek van Bloemhoff dat, gecorrigeerd voor leeftijd en werksituatie, de kans op arbeidsongechiktheid bij de lagere opleidingsgroepenhet grootst te zijn 12. Het relatieve risico voor mensen

'1

A. Querido. The efficiency of medico1core, Leiden. 1963.

6]

W.T.M. Ooijendijk. E.J.G. van den Brekel. Stompedissele.a. Sociool-economischestotus, gezondheiden medische consumptie. ecundoire onolyse von de CBS Gezondheidsenquete1983-1988, Rapport NIPG-TNO Leiden, 199 1.

'1 '1

].A.M. van Oers en J.H.M. Teeuwen. Sterfie en sociool-economische stotus in Rotterdam, GGD-Rotterdam. 199 1.

9]

T. Townsend en N . Davidson. The Block Report, lnequolities in heolth. Penguin, Londen. 1982

''1

A.J. Fox. Socio-economicdifferences in mortality and morbidity, Scand J Soc Med 18(1990): 1.

'I]

A.E. Kunst en1.F' Mackenbach. lschemische hortziekte: van monogers- tot volksziekte, Een overzicht von de bevindingen uit de interno-

"1

A. Bloemhoff, "De invloed van Sociaal-economische Status op arbeidsongeschiktheid", Tijdschrift Sociole Gezondheidszorg,

A. Lau IJzerman.J.D.F. Habbema. F'J.van der Maas e.a.. VergelijkendbuurtonderzoekAmsterdom, GG en G D Amsterdam. 1980.

tionole literotuur, Inst. Maatsch GezondheidszorgErasmus Universiteit Rotterdam. 1990. Middenkatern 119 1 blz 5. SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN E N BELElD

met een lagere schoolopleiding is twee maal zo hoog als dat voor mensen met een hbo- of universitaire opleiding. Uiteraard moeten we hierbij we1 bedenken dat de lagere klasse ook vaker zwaardere lichamelijke arbeid verricht. Van groot belang zijn ook de uitkomsten van een zeer recent onderzoek onder huisartsen 13. Uit deze Nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk, een onderzoek bij 161huisartsen met een gezamenlijke populatie van 335.000 patienten blijkt dat de laagste sociaal-economische klassen de huisarts twee keer zo vaak voor ernstige chronische aandoeningen en voor psychische problemen bezoeken als de hoogste klasse 14. Op het platteland komt de laagste sociale klasse frequenter op het spreekuur dan in de grote stad. Opvallend is het feit dat aan patienten in de hogere sociale klassen door de huisarts meer aandacht wordt besteed. Niet alleen worden deze patienten meer en vaker lichamelijk onderzocht en vinden er meer laboratoriumtesten plaats, maarook de preventieve activiteiten worden meer bij de hogere klassen uitgevoerd. Er komen meer check-ups voor, er vindt vaker bloeddrukcontrole plaats, meer uitstrijkjes worden gedaan en ook voorlichting, vaccinaties en screening wordt in de hogere klasse verricht. De laagste klassen krijgen vaker een recept en worden ook vaker naar de specialist venvezen. Het lijkt er dus op dat de hoogste klassen een effectiever gebruik maken van de huisarts en dat er ook meer aandacht aan hen wordt besteed. Samengevat blijken er dus grote verschillen te zijn in gezondheidstoestand die te maken hebben met verschillen in sociaal-economische status. Mackenbach analyseerde de meeste Nederlandse onderzoekingen op dit terrein en vond dat een lage SES meer gezondheidsproblemen met zich meebrengt 15. De verschillen in sociaal-economische status heeft ook een relatie met het geboortegewicht, de lengte van volwassenen, de prevalentie van klachten, ziekten en handicaps, de incidentie van werkverzuim, de ervaren gezondheid en de mortaliteit. Telkens komt naar voren dat de cijfers ongunstiger zijn voor de armen. De sterftecijfers zijn in deze bevolkingsgroep duidelijk slechter. Echter ook de risicofactoren die tot een hogere sterfte leiden komen meer in lagere klassen voor. Het gaat hier dan om roken, ongunstige voedingsgewoonten, vetzucht, psychosociale status, ongunstige milieufactoren of ongunstig fysiek werk en gebrek aan sociaal support. 9.1.4

Overheidsbeleid

Pas de laatste tijd is er enige belangstelling ontstaan voor de toch we1 pregnante gezondheidsverschillen die met de sociaal-economische status hebben te maken. Het feit dat Staatssecretaris Simons de conferentie over sociaal-economische gezondheidsverschillen met een toespraak opende en het feit dat er vanuit de overheid een groot onderzoekprogrammais gestart op dit terrein duidt hier op. In 1977 sprak de WHO uit dat de belangrijkste maatschappelijke doelstelling van de lidstaten zou moeten zijn dat ze ervoor zorgen dat alle burgers van de wereld tegen het jaar 2000 een gezondheidspeil hebben bereikt dat hen in staat stelt een sociaal en economisch produktief leven te leiden. Er werden toen 38 gezondheidsdoelen geformuleerd. In de Nota 000 wordt dit verder voor ons land uitgewerkt 16. In deze nota wordt onder " ~ezondheidverstaan dat er een evenwichtssituatie is die wordt bepaald door de omstandigheden waarin mensen verkeren en het vermogen dat ze bezitten om zelf of met behulp van anderen zich te venveren

"1 "1

J. van der Velden, "Sociaal-economische gezondheidsverschillenen de Nederlandse huisartspraktijk". Tijdschrift Sociale Gezond-

Is]

j.i? Mackenbach. Socio-economic health differences in the Netheronds: a review of recent empiricol findings, Symposium sociaal-

M. Foeu en J. van der Velden. Een notionole studie noor ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. NIVEL. Utrecht, 1990. heidsorg, Middenkatern 119 1 blz. 12. econornische gezondheidsverschillen.Erasmus Universiteit Rotterdam, 1991.

16]

124

Noto 2000 in het kort. Gezondheid 01s uitgongspunt, Staatsuitgeverij. Den Haag. 1986. WETENSCHAPPELIJKE RAADVOOR HETREGERINGSBELEID

tegen verstoringen. Het gaat hier dus sterk om de levensomstandigheden die van belang zijn om gezondheid te handhaven en ook om het weerbaar maken tegen verstorende invloeden. De politieke belangstelling gaat tegenwoordig meer uit naar de verbetering van de gezondheid dan het verbeteren van het gezondheidszorgstelsel. Van gezondheidszorgbeleid zien we hier een ombuiging naar gezondheidsbeleid. Het facetbeleid zoals verbetering van huisvesting, het verbeteren van sanitaire omstandigheden en een goede voorlichting ten aanzien van voeding zal invloed hebben op de staat van de volksgezondheid. De WHO stelde zich ook ten doe1 om de verschillen in gezondheid tussen de landen en ook tussen groepen binnen de landen met tenminste 25% terug te dringen door verbetering van het iveau bij de minder bevoorrechte groepen en landen ?' Hiernaast zien we ook een ideologische belangstelling. Het mag niet zo zijn dat verschillen in sociaal-economische omstandigheden leiden tot een verschil in gezondheid. Het is moreel niet aanvaardbaar om niet te werken aan een verbetering van de laagste sociale status om zodoende de gezondheid te verbeteren. Schaapveld C.S.noemen als teken van een verhoogde politieke belangstelling ook de Wet op de Collectieve Preventie waarin GGD's wordt opgedragen om de gezondheidstoestand van hun regio in kaart te brengen la. Overigens sluit dit aardig aan bij het Healthy Cities Project van de WHO, waarbij in sommige Europese steden een programma is ontwikkeld om de gezondheidstoestand in beeld te brengen en hieruitconsequenties te trekken voor het beleid. Dat er niets nieuws onder de zon is laat de geschiedenis zien. Immers in de laatste decennia van de vorige eeuw werd er in Nederland een project gestart om te komen tot een geneeskundige plaatsbeschrijving van een groot aantal steden. Het is bijzonder boeiend om de bewaard gebleven plaatsbeschrijvingen te lezen en om tot de conclusie te komen dat wij met dezelfde zaken bezig zijn als men ook a1 op het eind van de vorige eeuw vanuit de politiek entameerde. 9.1.5

Het CDA en de gezondheidszorg

Hoe zal het CDA moeten reageren op de sociaal-economische gezondheidsverschillen? Wat zal het beleid ten aanzien van dit probleem in de toekomst moeten zijn? Alvorens deze vragen te bespreken dienen we eerst de uitgangspunten van het CDA-beleid inzake de gezondheidszorg te beschrijven. Het rapport 'Zorgvernieuwing door structuurverandering' geeft hiervoor nog steeds actuele informatie 19. Het CDA heeft in haar program van uitgangspunten vier kernbegrippen die voor de inrichting van de maatschappij bepalend zijn. Het gaat hier om solidariteit, rentmeesterschap, gespreide verantwoordelijkheid en gerechtigheid. Solidariteit wil zeggen dat in principe de sterkste schoudersde zwaarste lasten zullen dienen te dragen. Dat houdt in dat gezonden voor zieken zullen moeten betalen, rijken voor a m e n en jongeren voor ouderen. Gezondheidszorg dient voor een ieder in gelijke mate ter beschikking te staan en er mag geen sprake zijn van bevoordeling van degenen die meer kunnen betalen. Gerechtigheid hangt hier in grote mate mee samen. We stellen hierbij dat in de gezondheidszorg een rechtvaardige verdeling van middelen moet geschieden: rijken mogen niet eerder in aanmerking komen voor een voorziening dan armen. Bij het rentmeesterschap wordt in de gezondheidszorg gedacht aan een verantwoordelijke besteding van de middelen. De burger dient te beseffen dat we met een dure voorziening hebben te doen en zal hier zo spaarzaam mogelijk mee om moeten gaan. Ook de hulpverleners zullen op een verantwoorde wijze de zorg moeten verlenen: niet te veel in de zin van een zogeheten 'over-servicing' en ook niet te weinig.

"1 '1 19]

World Health Organization. Targets for heolth for all, Copenhagen: Regional Office for Europe. 1985. K. Schaapveld.A ' ! Davidse. H.P.A. van de Water. 'Wat doen we met de verschillen in gezondheid!'. Medisch Contact, 46( 199 1 ): 97. Zorgvernieuwing door Structuurverandering,Wetenschappelijk lnstituut voor het CDA. Van Loghum Slaterus. Deventer. 1987.


De gespreide verantwoordelijkheid houdt in dat er niet uitsluitend een centrale regulering zal dienen plaats te vinden maar dat de verschillende medespelers in de gezondheidszorg, de patienten, de hulpverleners, de instellingen, de ziektekostenverzekeraars en de overheid met een eigen verantwoordelijkheid zorgen voor het goed functioneren van de zorgverlening. We werken in het onderstaande deze begrippen verder uit. Wanneer we naar de gezondheidszorg kijken staan we telkens voor het probleem dat er dient te worden verdeeld. Het blijkt dat er een schaarste is: de middelen zijn niet voldoende om aan alle vragen te kunnen beantwoorden. In de gezondheidszorggeldt het adagium dat de vraag naar zorg in principe oneindig is. Bovendien wordt, zoals we a1 zagen, de beschikbare middelen niet evenredig verdeeld over de verschillende sociale klassen. We hebben dus te maken met een onrechtvaardige verdeling. Het is niet ondenkbaar dat de verdeling van de zorgverlening bij een toenemende schaarste nog verder onder druk komt te staan. Voor de christelijke benadering is het ethisch niet aanvaardbaar dat de gezondheidszorg wordt verdeeld op een onrechtvaardige manier. Vanuit de gedachte van solidariteit is het begrip zorgzame samenleving ontstaan. Hiermee hangt samen dat we kiezen voor een gespreide verantwoordelijkheid. De overheid dient niet de zaak alleen te regelen maar ze zal verantwoordelijkheid moeten overlaten aan het maatschappelijk middenveld en aan de burger zelf. Artikel44 van het partijprogram zegt dat de zorg voor gezondheid allereerst een zaak van persoonlijke verantwoordelijkheid is. Recht op gezondheidszorg houdt de verkrijgbaarheid in van voor ieder betaalbare en bereikbare hulp die hij of zij nodig heeft. Het belangrijkste element voor een goede verdeling van de beschikbare middelen voor de gezondheidszorg blijft de solidariteit. Helaas is het in onze maatschappij zo dat in een groot aantal gevallen de solidariteit georganiseerd en opgelegd moet worden. De individualisering van onze samenleving verdraagt nauwelijks meer een spontane solidariteit. Pijnenburg stelt heel terecht vast dat we met deze opgelegde solidariteitervreemden van de zwaksten in de samenleving 'O. We hoeven immers niet meer persoonlijk naar hen om te zien. Eigenlijk zitten ze verscholen achter het "schild voor de zwakken". Hij noemt een aantal aspecten van de solidariteit die van belang zijn voor ons ondenverp. Zo geeft hij aan dat solidariteit vaak ontstaat vanuit welbegrepen eigenbelang. Men draagt, zoals in de ziektekostenverzekering, gezamenlijk de risico's. De humanitaire solidariteit is de partijdigheid ten gunste van de zwaksten en kan de gevolgen van de "natuurlijke loterij" verzwakken. Bij de humanitaire solidariteit is de waardigheid van de mens het basisbeginsel. Voor de christen-democratie geldt dat de mens als kroon van de schepping een grote waarde heeft en dat daardoor iedereen hetzelfde recht heeft op gezondheidszorg. De mens is bovendien nooit alleen mens maar wordt pas werkelijk mens als hij in relatie staat tot zijn medemens. Een mens zonder medemens is geen echt mens. Op grond van deze overtuiging wil de christenheid de charitas in praktijk zien gebracht. Naast deze charitas is er ook de eigen inbreng. Dat houdt in dat de mens verantwoordelijk is voor zijn eigen gezondheid, dat hij niet met de schepping mag doen en laten wat hij zelf wil maar dat er met een grote mate van verantwoordelijkheid mee moet worden omgegaan. De mens is rentmeester over de schepping. Wanneer we naar de verdeling van de gezondheidszorg kijken zal binnen de CDA-traditie gelden dat er sprake moet zijn van gelijkheid. Deze gelijkheid houdt niet in dat heel krampachtig iedereen hetzelfde moet hebben. Het zal in

"1

M.A.M. Pijnenburg. Verdelen van Gezondheidszorg, Een bezinning vonuit christelijk perspectief. Werkgroep Kerk en Gezondheid. Katholieke Raad voor Kerk en Samenleving, 1990. WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HETREGERINGSBELEID

deze wereld altijd zo zijn dat er verschillen aanwezig zijn. Deze verschillen treden onder meer op omdat mensen voor verschillende zaken zelf een keuze maken. Als mensen ervoor kiezen om niet gezond te leven zal een slechtere gezondheidstoestand het gevolg zijn. Als mensen niet willen ophouden met roken zal het gevolg kunnen zijn dat men eerder overlijdt. Bij gerechtigheid gaat het veel meer om gelijke kansen die mensen moeten hebben. Het mag niet zo zijn dat er aan de kansarmen iets wordt onthouden. De christen-democratische visie zal erop gericht zijn om te bevorderen dat kansarmen gelijke kansen zullen krijgen.Onlangs gaf de ethicus van Hoogstraten in een lezing voor de Thomas More cademie forse kritiek op het christelijksociaal denken 21. Hij meent dat het christelijk-sociaal denken is opgegaan in het liberale denken. Men wil aan de ene kant een verantwoordelijke samenleving maar aan de andere kant ook de commerciele maatschappij waarin ieder voor zichzelf strijdt en voor zichzelf vecht om aan een stukje brood te komen. Forse kritiek is er ook geleverd op het beginsel van de zorgzame samenleving. Het zou onrealistisch zijn en niet in overeenstemming met ideeen die op dit moment in de maatschappij leven. Toch zijn tegen deze kritiek we1 argumenten in te brengen. Natuurlijk is het zo dat het zorgen voor elkaar en de nadruk op eigen verantwoordelijkheid soms op gespannen voet met elkaar staan. Aan de ene kant willen we dat de burger een eigen verantwoordelijkheid draagt en zelf zorgt voor zijn gezondheid maar aan de andere kant is er een duidelijke verantwoordelijkheid voor de naaste als deze niet meer vo,or zichzelf kan zorgen. Deze zaken hoeven niet met elkaar in tegenspraak te staan. Het is ontegenzeggelijk dus zo dat er een bepaalde spanning bestaat tussen de eigen verantwoordelijkheid en de vrijheid. Feddes noemt als centrale probleem van de gezondheidszorg de spanning tussen die twee hooggewaareerde idealen: gelijkheid en vrijheid 22. Hij typeert hier precies de spanning die binnen het CDA ook voelbaar is namelijk die tussen de opvattingen van de mens zelf met zijn eigen verantwoordelijkheid en hieruit volgende vrijheid en de gelijkheid of te we1 het recht op dezelfde kansen. Toch zal binnen dit spanningsveld het beleid moeten worden gemaakt. Ten aanzien van de sociaal-economische gezondheidsverschillenzullen we ons vanuit het CDA-beleid laten leiden door de visie op de zorgzame samenleving gebaseerd op solidariteit en rechtvaardige verdeling van de middelen. 9.1.6

Een oplossing voor de gezondheidsverschillen?

Een heel belangrijk aandachtsveld om te komen tot een verkleining van de verschillen is het gebied van de preventie. Immers het is gebleken dat de risicofactoren bij het krijgen van een ziekte in de lagere economische groepen groter zijn dan in de hogere. Het moet in dit opzicht dan ook niet alleen gaan om beleid op het terrein van de volksgezondheid maar ook het facetbeleid is van groot belang. Het gaat dan om het beleid ten aanzien van het milieu, de arbeidsomstandigheden, de woonsituatie en de controle op waren. Bovendien moet het gaan om het opsporen van de gezondheidsproblemenvan de zwakkere groepen: 'Een gezondheidsbeleid dat gericht op zoek gaat naar achterstandsgroepen is een beleid dat zich niet alleen een betere gemiddelde gezondheid aan de orde stelt', zo stelde staatssecretaris Simons. Het gaat daarnaast ook om de verdeling van de gezondheidszorg over de bevolking zeker wanneer wij over schaarste spreken. Hiermee hangt ook weer samen de toegankelijkheid van de zorgverlening en hieraan gekoppeld is de inrichting van ons verzekeringsstelsel. Ons gezondheidszorgstelselis een zeer complex systeem en willen we dus greep krijgen op de oplossing van de gezondheidsverschillen dan dienen we met vele facetten in ons gezondheidszorgsysteem rekening te houden. We werken dit hier verder uit.

"1 "1

H.D. van Hoogstraten. 'Hoe zorgzaam', Trouw, 10 mei 199 1.

F. Feddes. Schoffelen in de tuin von pijn en hoop, Uitgeverij De Balie. Amsterdam. 1991. SOCIAAL-ECONOMISCHE CEZONDHEIDSVERSCHILLEN E N BELEID

Preventie We zagen dat het verschil in gezondheidstoestand en het verschil in sterfte tussen de verschillende sociale klassen samenhangt met het aanwezig zijn van risicofactoren. Nog meer dan tot nu toe zal het beleid gericht moeten zijn op het bewust maken van de risico's die mensen lopen als ze een ongezond gedrag vertonen. Het is gebleken dat krachtige acties resultaat hebben a1 is het we1 zo dat het resultaat we1 eens lang op zich laat wachten. De acties tegen het roken in de jaren zestig gaven aanvankelijk weinig resultaat maar na enkele decennia is het nu toch duidelijk dat het roken flink is afgenomen. De effecten hiervan zien we duidelijk bij de longkanker: er is een flinke afname. De resultaten van de vermindering van de risicofactoren bij hart- en vaatziekten liegen er ook niet om. Na 1972 zien we een geleidelijke daling van de sterfte aan hart- en vaatziekten. Deze daling treedt vooral op bij de hogere klassen. Deoorzaak hiervan kan zijn dat of de lagere klassen minder worden bereikt of dat er insufficiente methoden van voorlichting zijn. Als we gezondheidsverschillenwillen verkleinen zullen we dus moeten trachten om wegen te vinden om de lagere sociale klassen ook te bereiken met de voorlichting omtrent de preventieve maatregelen die men kan nemen. Het verminderen van de risicofactoren voor het krijgen van ziekten zal gehoor dienen te krijgen met name bij de kinderen uit de lagere milieus. Met name de inventarisatie van gezondheidsproblemen in de regio kunnen leiden tot een gerichte actie. Het zal echter ook weer niet zo mogen zijn dat er teveel aandacht komt voor de verschillen. We krijgen dan te maken met een zeer versnipperd gezondheidsbeleid: er wordt teveel aandacht geschonken aan heel specifieke zaken. Over preventie en de resultaten ervan wordt nog zeer verschillend gedacht. Er dient onderzoek gestimuleerd te worden om beter de baten en de lasten voor preventiebeleid in kaart te brengen. Op dit moment wordt slechts 5% van de kosten voor de gezondheidszorg besteed aan preventiebeleid. Het is de vraag of bijvoorbeeld de grote activiteit ten aanzien van de verhoogde serumcholesterol de winst levert in de vorm van vermindering van sterfte aan hart- en vaatziekten. Ook staan sommigen sceptisch ten aanzien van het bevolkingsonderzoek op baarmoederkanker. Er zullen in deze discussie duidelijke uitspraken moeten worden gedaan door middel van wetenschappelijk onderzoek. Intussen lijkt het erop dat preventie van nut is en zolang als het tegendeel niet is bewezen zal men hiermee door dienen te gaan. Van groot belang is het om de bevolking voor preventie gevoelig te maken. Het zou we1 eens kunnen dat met name in de lagere sociale klassen de maatregelen niet aanslaan omdat het meestal gaat om een genotmiddel dat men niet wil laten staan. Roken en eten van relatief ongezonde voeding zijn zaken die nog kunnen worden betaald. Gezondere voeding is vaak duurder. Preventie moet vallen in een vruchtbare bodem en daarom zal het beleid gericht dienen te zijn op verbetering van die bodem. Dit kan onder andere gebeuren door de opleidingte verbeteren. Het beleid dient dan ook voortdurend gericht te zijn op een toename van het opleidingsniveau. Verdeling van middelen De verdeling van de gezondheidszorgmiddelen zal op rechtvaardige wijze dienen plaats te vinden. Dit wil zeggen dat verschillen dienen te worden opgeheven als deze niet berusten op vrijwillige keuzen. Immers niet alle verschillen zijn per definitie onrechtvaardig. Leefstijlverschillen geven vaak vermijdbare verschillen en kunnen worden opgelost als de leefstijl verandert. Nu hangt leefstijl ook weer samen met de sociaal-economischestatus en het is dus te gemakkelijk om leefstijlveranderingen alleen te beschouwen vanuit het we1 of niet willen van het individu. Het is, anders gezegd, niet alleen een kwestie van willen maar ook vaak van niet kunnen. We lopen echter bij onze huidige schaarste de kans dat hoger opgeleiden eerder een bepaalde voorziening krijgen dan lagere. We zagen het a1 in het genoemde huisartsonderzoek: de hogere klasse maakt effectiever gebruik van de gezondWETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HETREGERINGSBELEID

heidszorgvoorzieningen dan de lagere. Dit gegeven zal uitgangspunt moeten zijn onder de huisartsen om zich hiervan bewust te worden en hier veranderingen in aan te brengen. De grens van de gezondheidszorg is hier en daar erg wazig en de burger met de grootste mond en het meeste geld krijgt vaak meer dan de zwakkere. We zullen ons bij voorkeur bij de verdeling van de gezondheidszorgmiddelen moet baseren op het egalitaire verdelingsprincipe: ieder mens is gelijkwaardig en heeft dezelfde rechten op gezondheidszorg. Maatschappelijk gezien betekent het dat we aandacht hebben voor de zwakken, dat we meer nadruk zullen moeten leggen op de chronisch zieken en dat er ook meer uitsluitingen moeten komen voor iedereen als we moeten inkrimpen. In principe zou er bij deze verdelingstactiek geen mogelijkheid moeten zijn voor het kopen van gezondheidszorg door de rijken. Een dergelijk principe sluit de stichting van priv6klinieken uit waar mensen met geld bepaalde gezondheidszaken kunnen krijgen die anderen moeten ontberen. Het is niet rechtvaardig dat mensen met geld eerder een hartoperatie kunnen ondergaan dan de armen. We zullen krachtig ons moeten verzetten tegen de elitaire gezondheidszorg zoals die in Amerika zich manifesteert.

Veranderingen in het ziektekostenstelsel De toegang tot het gezondheidszorgsysteem wordt onder meer bepaald door de vorm van de ziektekostenverzekering. Sinds een aantal jaren wordt er in ons land gesproken over een verandering van ons stelsel in de zin dat er meer marktelementen in de zorgaanbieding en in de verzekeringssfeer moeten zitten teneinde de kosten te kunnen beheersen. De overheidsbemoeiingen tot nu toe hebben niet geleid tot een goede beheersbare gezondheidszorg. Of deze stelling waar is valt nog te bezien maar een feit is dat de veranderingen zijn ingezet en we in een rijdende trein zitten die niet meer is te stoppen. Het is goed om uitgebreid kennis te nemen van gezondheidszorgsystemen in andere landen om effecten van de voorgestelde veranderingen in eigen land t e kunnen inschatten. Een rapport vanuit Amerika en persoonlijke ervarinen in dat land doen voor ons land we1 eens het ergste vrezen 23. In Amerika is de uitgave voor de gezondheidszorg gestegen tot 12%van het nationaal inkomen. In ons land ligt dit nog op ongeveer 9%.We zien dat beheersing van de kosten volledig ingaan tegen de heersende opvattingen in de Amerikaanse cultuur. Gezondheidszorg is een economisch goed wat men we1 of niet kan kopen. Niemand heeft belang bij de beperking ervan: de patient eist zoveel mogelijk, de arts wil er aan verdienen en de verzekeringen zijn ook alleen maar uit op groei. Hoe meer technologie des te beter men het vindt voor de patient. De klinieken concurreren met een enorme luxe en de artsen adverteren om maar meer klanten te krijgen. In ons land lijken dezelfde tendensen aanwezig. Een groot gevaar is dat we net als in Amerika een private gezondheidszorg krijgen waarin geen plaats is voor degenen die niet kunnen betalen. We dienen ons goed te realiseren dat in Amerika 35 miljoen onverzekerden rondlopen. Heel anders is de gezondheidszorg in Canada geregeld. De uitgaven zijn hier ongeveer hetzelfde als in ons land. De provinciale overheden voeren het beleid ten aanzien van de gezondheidszorguit en zijn ook meteen de financiers van de zorg. Het is een centraal gereguleerd systeem met een goede beheersbaarheid. Het is duidelijk dat beheersing alleen kan geschieden als er grenzen aan de zorg worden gesteld en als er moeilijke keuzen worden genomen. In ons land zal de commissie-Dunningde criteria voor de keuzen moeten aangeven. Spreeuwenberg venvoordt het mijns inziens terecht met: 'Willen we het sociale karakter van onze gezondheidszorg handhaven, dan zullen wij de durf moeten

"1

j. Meyer, S. Silow-Carroll. S. Sullivan, Critical choices: Conronting the cost ofAmerican Heolth Care, National Committee for quality Health Care. Washington. 1990. SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN E N BELEID

opbrengen de reikwijdte van onze onderlinge solidariteit en riteria als leeftijd en risicogedrag ter discussie te stellen 24.' We zullen in het nieuwe verzekeringsstelsel een goed evenwicht dienen te vinden tussen de marktwerking en de regulering vanuit de overheid. Teveel marktwerking zal de competitie stimuleren en daarvan zal de lager opgeleide de dupe worden waardoor de verschillen in gezondheid zeker zullen toenemen. Vanuit het grote onderzoek in Amerika, het Rand Corporation project, is bekend dat bijvoorbeeld een bijbetaling in de kosten van gezondheidszorg leidde tot een minder beroep op de gezondheidszorg door minder draagkrachtigen. De bestaande gezondheidsverschillennemen hierdoor toe. Het is nog maar de vraag of een uitgebreid marktmechanisme tot een betere kostenbeheersing zal leiden als een centraal gereguleerde. Immers de economische principes die in het bedrijfsleven heersen dat men vrij is in het kiezen van het goed wat men wil hebben gaan in de gezondheidszorg niet op. Men is veel te afhankelijk van het oordeel van de deskundige arts. Hier zal een vergroten van de mondigheid van de patient we1 iets in veranderen maar niet zodanig dat de patient zal gaan shoppen om de goedkoopste prijs te krijgen. Bovendien is men verzekerd en doet de prijs er niet zoveel toe. 'Ibch zal de eigen verantwoordelijkheid van de burger gestimuleerd dienen te worden. Het zou dan goed zijn om naar draagkracht eigen bijdragen te heffen. Hierbij zou de laagste sociale klasse gevrijwaard moeten worden van deze bijdragen om zo de verschillen in gezondheid te verkleinen of beter gezegd de kansen op gezondheideven groot te laten zijn als die bij de hogere sociale klassen. 9.1.7

Conclusie

Gezondheidsverschillenop grond van sociaal-economische status is een duidelijk gegeven in onze maatschappij. Op grond van het welvaartspeil in de huidige samenleving is het onaanvaardbaar dat deze verschillen bestaan althans dat de kans op het gezondheid niet voor iedereen hetzelfde is. Het CDA zal vanuit haar christen-democratische visie de gelijkwaardigheid van de mens benadrukken. Iedereen heeft evenveel recht op gezondheidszorg en de verschillen in gezondheid zullen niet het gevolg mogen zijn van een verschil in toegang tot de zorg. Omdat we weten dat gezondheidsverschillen niet alleen te maken hebben met de hoeveelheid geld waarover men kan beschikken maar ook terdege berust op de verschillen in opleiding zullen we moeten stimuleren dat iedereen de kans moet hebben om zijn sociaal-economische status te verhogen. Dit kan door de opleidingen voor iedereen toegankelijk te maken en ook een beleid te voeren dat iedereen van de opleidingsmogelijkheid gebruik maakt. Daarmee worden de kansen vergroot op een betere gezondheid. Vanuit het christelijk-sociaal denken is het tevens ethisch onaanvaardbaar dat de solidariteit zou worden doorbroken. Dit heeft consequenties voor het verzekeringsstelsel en de organisatie van de gezondheidszorg in de toekomst. Er zal een gelijke toegang tot de zorg moeten worden gegarandeerd. Dit houdt in dat er geen commerciele gezondheidszorg mag ontstaan en dat de marktwerking die thans wordt voorgestaan beperkt en beheersbaar moet blijven. Er zijn tendensen in onze maatschappij zichtbaar die de gezondheidszorg stuwen in een richting van het vrije-markt-principe. Men wil geen beperkingen, alle voorzieningen die beschikbaar zijn moeten ook kunnen worden gebruikt en de nieuwste technologieen dienen te worden aangeschaft. Groei is dan het gevolg en groei geeft een prikkel om sommige zaken in de private sector onder te brengen omdat het staatsbudget beperkt is. A1 deze zaken zullen het verschil in gezondheid eerder bevorderen dan doen afnemen.

"1 130

C. Spreeuwenberg. "Keuzen in Amerika". Medisch Contact, 46( 1991):455. WETENSCHAPPELIJKERAAD VOOR HET REGERINGSBELEID

Dat houdt niet in dat we er niet naar moeten streven om ook de verantwoordelijkheid in ons gezondheidszorgstelsel te stimuleren. Immers tot nu toe zit er in de ziekenfondsverzekering geen enkele prikkel tot een zuinig gebruik, noch voor de verzekerde, noch voor de hulpverlener. Alles wordt immers betaald. Naast de regelingen ten aanzien van ons stelsel zal er een krachtig beleid dienen te worden gevoerd op het gebied van de preventie. Dit houdt i n dat er een allocatie van geldmiddelen dient te komen van de cure-sector naar de preventieve sector. De huidige bestedingen van 5% dienen te worden opgehoogd naar 10%.Vanuit de cure-sector za14 miljardbespaard kunnen worden door het opvoeren van de doelmatigheid in de zorg. Hiemoor zullen niet alleen in de onderhandelingen tussen verzekeraars en zorgverlening afspraken moeten worden gemaakt maar ook zullen er wettelijke maatregelen dienen te worden genomen. Verkleinen van gezondheidsverschillen op grond van sociale ongelijkheid vergt een ge'integreerd beleid op meerdere fronten. We zullen in de komende jaren de resultaten van het onderzoek in deze problematiek als uitgangspunt moeten gebruiken voor de ontwikkeling van het beleid. Het CDA zal zich sterk maken om op grond van haar uitgangspunten waarin de menswaardigheid en de gerechtigheid basiselementen zijn de gezondheidstoestand van de zwakkeren in de samenleving te verbeteren. Kunnen we de kans op gezondheid voor iedereen gelijk maken? Ik denk het niet. Het hangt ook teveel af van de persoon hoe hij met zijn gezondheid omgaat. Echter we kunnen we1 de voonvaarden voor het handhaven van een goede gezondheid voor iedereen zo gelijk mogelijk maken. Het is gebleken dat hierbij een van de belangrijkste factoren de opleiding is. Armoede leidt zeker tot een ongezondheid maar armoede heeft nog a1 eens een sterke relatie met het opleidingsniveau. Als we dus iets zullen willen doen aan het verkleinen van gezondheidsverschillen dan zullen we moeten werken aan een goede opleiding voor iedereen. Maar dat is niet genoeg. Immers sommigen in de maatschappij zullen altijd onder aan de ladder blijven zitten omdat ze de capaciteiten missen om een opleiding te volgen. Voor hen moet er vanuit de sociale zekerheidsgedachte een bodem zijn waarbij de armoede wordt voorkomen. Oplossen van gezondheidsverschillen vergt een aanpak op meerdere terreinen. Het belangrijkste is dat er belangstelling voor is ontstaan en dater via onderzoek meer inzicht is gekomen.


9.2

Sociaal-economische gezondheidsverschillen; kiezen voor kansen Dolf Rientjes, Peter MelJknecht en Johanna De Lau Wiardi Beckman Stichting (WetenschappellJk Bureau van de PvdA)

9.2.1

Inleiding

De opdracht voor de bijdrage aan deze conferentie is een beschouwing te geven over de verantwoordelijkheid van de desbetreffende organisatie ten aanzien van het terugdringen van de sociaal-economische gezondheidsverschillen. Aan ons dus de opdracht om deze vraag te beantwoorden vanuit de sociaaldemocratische invalshoek, vanuit de Partij van de Arbeid. De verantwoordelijkheid van politieke partijen ligt zowel op het inhoudelijke als het bestuurlijke vlak; inhoudelijk door op basis van de politieke beginselen en kennis van de materie keuzes te maken over wat we1 en niet wenselijk is in de maatschappij, en bestuurlijk om die keuzes ook tot algemeen beleid te maken. Wij beginnen met kort de historie van de politieke invloed op de volksgezondheid, en specifiek de rol van de sociaal-democratendaarbij, te belichten. Vewolgens maken wij een schets van de huidige situatie, en beoordelen deze aan de hand van de uitgangspunten van de PvdA. Als intermezzogeven wij onze eigen visie op de rol die de geconstateerde gezondheidsverschillen in de sociaaldemocratische politiek moeten spelen. Tot slot trekken wij de lijn door naar de toekomst en zullen aan de hand van de 5 determinanten zoals die zijn genoemd in de Nota 2000 met voorbeelden, aanbevelingen en zo mogelijk conclusies komen. 9.2.2

Gezondheidsbeleid in historisch perspectief

'

!bt ver in de 18e eeuw was de aandacht voor de volksgezondheid veel meer bijeen zaak van het particulier initiatief dan van de overheid. En de maatregelen die van overheidswege werden afgekondigd hadden meestalprimair een ander doe1 voor ogen dan de verbetering van de gezondheidstoestand van de burgers, dat was eerder een neveneffect. Zo regelen de oudste van de ons bekende voorschriften, uit Aardenburg en Oldenzaal uit de dertiende eeuw, de verplichting van burgers om goten en straten te reinigen. Tevens werd het de burgers verboden om vuil op straat te gooien, waterlopen te verontreinigen en varkens ongelimiteerd 10s te laten lopen. In die tijd wist men nog weinig af van de omgevingsfactoren die van invloed zijn op de gezondheid van de mensen, en de regels waren dan ook bedoeld om de straten begaanbaar te houden en de zintuigen van de gegoede burgerij te sparen. De overheid gaf geen grote prioriteit aan het oezicht op de naleving ervan 2. Aan het eind van de 18e eeuw waren het vooral de deskundigen die vanuit de inhoudelijke kant pleitten voor een bestuurlijk instrument: een 'Geneeskundige Staatsregeling'. Voor de deskundigen was de relatie tussen omgeving en gezondheid steeds meer duidelijk geworden en zij waarschuwden voor 'verstoring van de aardbodem, de gevolgen van het vemijderen van bossen, klimaatsveranderingen, het nadeel van het in grote getale amenwonen van mensen' 3. De oplossingen die zij aandroegen lagen op velerlei terreinen; huisvesting, ruimtelijke ordening, zuigelingen- en kleuterzorg, hygiene. Het

'1

Bij dit deel is gebruik gemaakt van de beschouwing van R.B.M. Rigter en H.G.M. Rigter, Volksgezondheid; sociool-democratkche uiltjes voor een Assepoester in de Nederlondse politiek.

'1

'1

Tochtig jaar RIVM. Dc H. van Zon. 1990. J.l? Frank, Geneeskundige Stootsregeling, Ned. vert. 1797. WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID

onderzoek van lucht, water en bodem werd de grondslag der Geneesoefening' genoemd. Is er nu nieuws onder de zon? De overheid diende de regels op te stellen en zorg te dragen voor de uitvoering. De politieke onwil en de instabiele politieke situatie zorgden ervoor dat daar toen niet zoveel van terecht kwam. De verbetering in de gezondheidstoestand tot in de 19e eeuw was dan ook een ongepland bijprodukt van andere ontwikkelingen, zoals de stijging van de welvaart. Na de Bataafse Republiek (1795-1806)is in ons land de grondslag gelegd voor ons huidige bestuurlijke model. De constitutionele monarchie kreeg zijn beslag in de grondwet van 1814,en de rol van de overheid werd op vele terreinen groter, dus ook op het terrein van de volksgezondheid. In 1818 werd een wet aangenomen waarin werd bepaald dat de minister vanBinnenlandse Zaken 'provinciale commissies van toevoorzicht' moest benoemen, de voorlopers van onze huidige geneeskundige inspecties. Ook de gemeenten konden dergelijke commissies benoemen. lben in 1882 door Robert Koch de tuberkelbacil was ontdekt werd de relatie tussen leefomstandigheden en gezondheid aantoonbaar. Door deze kennis werd het ook beter mogelijk gerichte maatregelen ter voorkoming van besmetting te nemen. De overheid werd dan ook steeds actiever. De wetenschap bood de mogelijkheden om gerichte maatregelen te nemen, en men zag resultaat. In de 20ste eeuw was veel aandacht voor riolering en waterleiding, openbare hygiene (0.a. vuilvenverking), en huisvesting. De gemiddelde welvaart steeg, evenals de gemiddelde leeftijd (54 in 1900,77 in 1990). De sociaal-democratie ging een rol spelen met de oprichting van de SDAP in 1894. Spoedig daarna kwam de SDAP in het parlement, en ook in veel gemeenteraden was ze snel vertegenwoordigd. Door vertegenwoordigers van de SDAP, zoals het kamerlid Schaper, is veelvuldig gehamerd op het verschil in gezondheid tussen a m e n en rijken. Dat gegeven werd aangegrepen om t e pleiten voor een klassenloze maatschappij. De sociaal-economischegezondheidsverschillen moesten verdwijnen door de sociaal-economische verschillen weg t e werken. Gezondheidsverschillen als graadmeter voor kwaliteit van leven. Door de sociaal-democraten is dan ook krachtig gepleit voor die goede huisvesting, arbeidsomstandigheden, sociale voorzieningen, en vaor een sterke positie van de vakbonden. De SDAP heeft daarmee in alle bestuurslagen een belangrijke bijdrage geleverd aan beleid dat de gezondheid van de 'arbeiders' ten goede kwam. 9.2.3

Gezondheidsbeleid

Gezondheid wordt gezien als een groot goed. Mensen hebben veel voor hun gezondheid over, en de wetenschap biedt zowel preventief als curatief een scala aan mogelijkheden. De voortschrijdende wetenschap heeft echter het accent van voork6men van ziekte verlegt naar genezing van ziekte. De publieke opinie wordt sterk bei'nvloed door de technische staaltjes die kunnen worden vertoond. Tegelijkertijd moet je constateren dat de medische wetenschap op veel vragen geen antwoord heeft en patienten het hele circuit doorlopen zonder er beter van t e worden, als ze er a1 niet zieker van zijn geworden. Indat licht moet ook de grote vlucht van de alternatieve geneeswijzen worden gezien. De gemiddelde leeftijd stijgt niet veel meer, en tegen alle vooronderstellingen in blijkt in Nederland een verschil van levensvenvachting van e n minste 5 jaar te bestaan tussen de hoogste en laagste sociaal-economische bevolkingsgroep. Nog steeds? Of weer? Dat is niet helemaal duidelijk. De constatering van dit verschil in levensverwachting is aanleiding geweest tot veel onderzoek en nog meer verhandelingen. Daarbij blijkt dat het niet mogelijk is om oorzaak

'1 '1

Tachtigjaar RIVM. Dr. H. van Zon; 1990. De gezondheid van de Amsterdarnmen in de jaren tachtig, S.A. Reijneveld; 1988. SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN EN BELEID

en gevolg precies aan te geven. Het lijkt er veel meer op dat we te maken hebben met meerdere orzaken 6. Mensen met een lagere sociaal-economische status hebben minder mogelijkheden om uit een ongezonde situatie te geraken, en ongezonde mensen komen door hun sociaal-economische omstandigheden vaak terecht in wat momenteel wordt omschreven als 'risico-wijken'. De cirkel is rond. Inmiddels is in het parlement de Nota 2000 aangenomen, en de concrete uitwerkingen zijn in het Kerndocument neergelegd. En in de pas aangenomen Wet Collectieve Preventie kregen gemeenteraden de opdracht een gezondheidsbeleid te ontwikkelen. Met deze drie zijn de bestuurlijke randvoonvaarden t.a.v. gezondheidsbeleid versterkt, en is tegelijkertijd de aandacht voor behandeling van ziekten voor een belangrijk deel verschoven naar preventie. Maar betekent dat nu ook dat overal maatregelen worden genomen? De sociaal-democratenervaren een deel van de problemen die als gezondheidsbedreigend worden gezien, en waarop het gezondheidsbeleid wordt gebaseerd, als oude bekenden. En a1 wordt de revolutie niet (meer) gepredikt zoals Schaper deed, door de sociaal-democratie is toch door dejaren heen gewezen op de gevolgen van een slechte inkomenspositie, geestdodend werk, slechte huisvesting enz.. En in de grote steden, waar de PvdA altijd een belangrijke invloed op het beleid heeft gehad (en heeft), is veel gedaan aan betere woningen, meer scholingsmogelijkheden,gericht ruimtelijke ordeningsbeleid e.d.. Ook voordat de feiten over het verschil in levensvenvachting van groepen mensen op tafel kwamen. Over gezondheidsbeleid in gesprek gaan met deskundigen levert een scala aan noodzakelijke maatregelen op. Het gesprek wat daarop volgt met bijvoorbeeld nemeentebestuurders om die maatrenelen concreet te maken leert. dat in de praktijk die maatregelen nogal eens met elkaar botsen. Het meest treffende voorbeeld is vergroting van werkgelegenheid door aantrekken van vervuilende industrie. We1 of niet doen? We1 of niet gezond? Verkleint of vergroot dat het verschil?

-

9.2.4

-

Intermezzo

Gezondheid is een subjectief begrip; je v66lt je a1 of niet gezond. Gezondheid is tevens meer dan de afwezigheid van ziekte; je kunt je knap beroerd voelen zonder dat daar een aanwijsbare lichamelijke of psychische stoornis aan ten grondslag ligt, of heel gezond voelen terwijl je volgens de dokter ziek bent. Gezondheidsbeleid moet zich richten op het voork6men dat mensen ziek worden, zich ziek voelen, of zieker worden dan ze a1 zijn. Dat betekent dat een breed beleid moet worden gevoerd, waarbij gezondheidszorg ) slechts een onderdeel is. 'Ibt zover is iedereen het eens. Maar wat moet het uiteindelijke resultaat van dat beleid zijn? Dat we allemaal even oud worden? De auteurs van dit stuk menen dat het geen doe1op zich moet zijn om de verschillen te verkleinen, maar die verschillen te zien als een signaal dat voor bepaalde groepen in de samenleving de kwaliteit van leven niet zo optimaal is als voor andere groepen. En uit het basisbeginsel van de PvdA, solidariteit, is dat aanleiding tot het nemen van gerichte maatregelen om die kwaliteit te verbeteren. In feite betekent dit dat wij de opdracht voor deze conferentie niet zullen vervullen, want wij menen dat het niet gaat om het verkleinen van de verschillen in gezondheid, maar om de verbetering van de kwaliteit van het bestaan. Solidariteit betekent voor ons het creeren van gelijke knsen op een kwalitatief goed leven. Een gelijke toegang tot scholing, werk, sociale voorzieningen,huis-

6]

J.P. Mackenbach. 'Sociale ongelijkheid en sociaal econornische status; een overzicht van de belangrijkste onderzoeksbevindingen' WVCNVRR. V58. 1987.

'1 134

Daar waar wij spreken van gezondheidszorg bedoelen wij het brede terrein inclusief de maatschappelijkedienstverlening. WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID

vesting, gezondheidszorg.Maar het is aan het individu om die kansen te benutten en haar of zijn eigen leven van de persoonlijk gewenste kwaliteit te voorzien. Naar onze mening is het vervolgens nlet de taak van de overheid om mensen die de kansen niet willen pakken alsnog gelijk te behandelen, maar w61 om steeds opnieuw de maatschappelijke omstandigheden te beoordelen op gelijke toegankelijkheid en deze met gerichte acties te bevorderen. Daarbij ligt voor ons de prioriteit bij mensen, groepen, die niet (meer) zo goed weten waar, en hoe, Abraham de mosterd haalt, zoals allochtonen, mensen met weinig opleiding, ouderen. Wij leggen dus een grote eigen verantwoordelijkheid bij de mensen om de geboden kansen te benutten. Maar daarbij willen we we1 een kanttekening maken. Des te meer de overheid mensen aanspreekt op hun eigen verantwoordelijkheid, des te beter dient het vangnet (trampoline)te zijn voor mensen die om Ben of andere reden die kansen niet volledig kunnen pakken. Het is de graadmeter van de beschaving van een land hoe het omgaat met zwakzinnigen, randfiguren, demente bejaarden, enz.. Kort samengevat betekent voor ons sociaal-democratiesolidariteit, open staan voor ontwikkelingen in de maatschappij, scheppen van gelijke kansen m.b.v. gerichte acties, hulp bij ontsporing tot de grens waar niet kunnen overgaat in niet willen, en een hoogwaardig vangnet voor hen die niet kunnen. Waarom? Omdat wij menen dat iedereen recht heeft op een goed bestaan, waarbij de kwaliteit van de samenleving als geheel groter wordt dan de som van de afzonderlijke onderdelen. En dat heeft dan weer een positief effect op het individu enz. enz. 9.2.5

Toekomst

Tijdens de voorbereiding voor onze bijdrage hadden wij de gedachte om de determinanten, zoals die in de Nota 2000 worden aangegeven, apart te bespreken en daar voorbeelden en conclusies bij aan te geven. A1 spoedig bleek dat iedere keuze die je daarin maakt arbitrair is; is de keuze om een gehandicapt kind geboren te laten worden echt vrij als in het zorgaanbod geen rekening hiermee wordt gehouden; komt milieuvervuiling (fysiek) voor een groot deel niet voort uit onze consumptie (leefwijzen); is geluidshinder een element van de maatschappelijke of fysieke omgeving? Zoals altijd kan weer worden geconcludeerd dat uiteindelijk alles met alles te maken heeft, en wij zullen dan ook ondenverpen uitwerken zonder ons af te vragen welk label ze dragen.

Biologische factoren en het gezondheidszorgsysteem Op het eerste gezicht hebben biologie en politiek niet veel met elkaar te maken. Baby's worden geboren met een handicap, mensen kunnen door een chronische ziekte steeds minder, het zijn factoren die inherent zijn aan het functioneren van het menselijk lichaam. Toch heeft ook hier de politiek antwoord te geven op vragen die de voortschrijdende techniek oproept, en zorg te dragen voor de kwaliteit van het leven. De ontdekking van het gen dat de oorzaak is van het fragiele X-syndroom (aangeboren zwakzinnigheid) stemt opnieuw tot nadenken. Hoe ver laten we de wetenschap gaan, wordt het straks maatschappelijk nog geaccepteerd als een kind wordt geboren met een handicap die tijdens de zwangerschap aangetoond had kunnen worden, gaan we alle zwangere vrouwen aan een onderzoek ondenverpen ? Echter, deze vragen zijn met name van medisch-ethische aard, en vallen daarmee buiten het bestek van deze conferentie. De antwoorden die in de maatschappij worden geformuleerd hebben we1 consequenties voor het aanbod in de gezondheidszorg. Als wij het recht op leven boven alles belangrijk vinden, en daarmee het risico nemen dat een gehandicapt kind geboren wordt, dan moet ook het zorgaanbod aangepast zijn aan de ondersteuning en verzorging van deze kinderen en hun families. Mensen die door het steeds minder goed functioneren van onderdelen van hun SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN EN BELEID

lichaam steeds meer aangewezen zijn op zorg en ondersteuning hebben groot belang bij maatregelen die de kwaliteit van hun leven bevorderen. Dat betekent preventief werken om verergering uit te stellen en zo mogelijk te voorkomen en maatregelen waardoor de zelfstandigheid en eigenwaarde zo lang mogelijk behouden kunnen blijven. Het medisch onderzoek zal veel meer aandacht moeten besteden aan de preventieve behandelingsmogelijkheden bij chronische ziekten; de wachtlijsten voor operaties die verergering voorkomen, en daarmee belangrijkbijdragen aan de kwaliteit van het bestaan, moeten snel weggewerkt worden; de thuiszorg zal versterkt moeten worden evenals de ondersteuning van vrijwilligersnetwerken; de deskundigheid van de werkers op het terrein van het gezondheidsbeleid moet vergroot worden (School for Public Health). De structuur van de gezondheidszorgis daarmee van groot belang voor mensen met een chronische aandoening. De huidige plannen voor de inrichting van de gezondheidszorgstemmen hoopvol. De mogelijkheid om een flexibel, Uzorg-op-maat'aanbod te hebben voor mensen die op BBn of andere wijze zorg nodig hebben komt daarmee binnen handbereik. De overheid gaat zich minder bemoeien met de middelen (regeltjes en bijbehorende geldstromen) en gaat zich veel meer richten op kwaliteitsbewaking in de brede zin. Maar vooral staat in de basisverzekering de solidariteit voorop, en met name voor mensen voor wie de kansen niet voor het oprapen liggen is dat een goede zaak. Er ligt echter nog een grote taak voor ons als we het zorgsysteem ook in de toekomst van hoge kwaliteit willen laten zijn. De vraag naar zorg zal af moeten nemen; de medicalisering van sociale, individuele en maatschappelijke problemen zal tot normale proporties terug gebracht moeten worden. Zowel uit het oogpunt van de organisatie en betaalbaarheid van de zorg als uit het oogpunt van de individu. De dokter kan iemand niet genezen van liefdesverdriet, en moet dat ook niet willen.

De fysieke en maatschappelzjke omgeuing, en leefw&en Stel je voor dat een gemeente een actief gezondheidsbeleid voert. Er is een strak niet-roken beleid in eigen gebouwen, en op gemeentelijke recepties wordt voor 18.00 uur geen alcohol geschonken. Prachtig. In die gemeente hebben enkele bewoners met behulp van het arbeidsburo de benodigde papieren gehaald waarmee ze een snackbar willen beginnen. Zij vragen een vergunning aan om in een wijk (die door de GGD is gekenmerkt als een risicowijk met veel hartklachten) aan de slag te kunnen in een eigen zaak. Weet u het? In het bovenstaande voorbeeld zijn twee dilemma's aan de orde. De eerste is het conflict tussen de verschillende gezondheidsbevorderende maatregelen (arbeid vs. leefstijl). Het tweede is het conflict tussen de eigen verantwoordelijkheid van mensen, en de wens tot het verkleinen vangezondheidsverschillen. Grijpen we niet direct in bij ongezond gedrag (ba. vestigingsbeperkingen voor snackbars), dan blijven de verschillen bestaan en is het zaak om niet in een kring te komen van maatregelen die ontoereikend zijn, waardoor verschillen blijven bestaan, die weer aanzetten tot het nemen van maatregelen...... Er zal gekozen moeten worden of de eigen verantwoordelijkheid voorop moet staan (= accepteren gezondheidsverschillen), of het verkleinen van de gezondheidsverschillen (= ingrijpen in ongezonde leefwijzen). Een schrijnend maatschappelijk probleem met enorme gevolgen op het psychosociale vlak is sexueel geweld tegen kinderen. Hier is een preventief beleid zeker op zijn plaats, maar ook in het vervolgtraject is nog veel winst te behalen. Preventief werken betekent informeren en vroegtijdig signaleren. Ondenvijs, GGD en consultatieburo's (huisartsen) moeten voor het vervolgtraject afspra-

'1 136

De gezondheid van de Amsterdammen in de jaren tachtig, S.A. Reijneveld; 1988. WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID

ken maken, protocollen ontwikkelen, om snel en zorgvuldig in te kunnen grijpen. Maar ook als de hulpverlening pas na vele jaren wordt ingeschakeld zal samenwerking tussen maatschappelijk werk, RIAGG en huisarts onontbeerlijk zijn om te voorkomen dat iemands hele leven wordt verstoord door die slechte ervaringen in het verleden. Preventief werken betekent ook dat in de richting van kinderen voorlichtingscampagnes worden gehouden om het zwijgen te doorbreken. Het is echter terecht dat het buro Vertrouwensartsmedewerking heeft geweigerd als er geen uitzicht is op uitbreiding van de formatie zodat de reacties ook venverkt kunnen worden. Het kan niet zijn dat een kind uit de schulp wordt gehaald en vervolgens in de kou wordt gezet; verwachtingen die overheid en instellingen wekken moeten zeker in dit geval waargemaakt kunnen worden. De leefomgeving van mensen met de minste kansen bestaat in het slechtste geval uit slechte woningen in doodse straten waar criminaliteit en a-sociaal gedrag veel voorkomen. Voor de bewoners betekent dit een ongezonde woonsituatie, zowel fysiek als mentaal. Vochtige en te kleine woningen, veel trappen, geen sociale contacten, onveilig gevoel, deprimerende omgeving. Er is a1 veel gedaan aan het saneren van slechte woningen door stadsvernieuwing, maar dit heeft nog niet geleid tot het kleiner worden van de gezondheidsverschillen Daaruit valt op te maken dat verbetering van BBn aspect van de leefomstandigheden geen direct resultaat in de statistieken laat zien, in ieder geval niet op de kortere termijn. Deze uitkomst is echter geen reden om met de stadsvernieuwing dan maar te stoppen. Een goede, ruime woning levert een belangrijke bijdrage aan de mogelijkheden voor mensen om zich te ontplooien, en dat kan voor individuele buurtbewoners we1 die gezondheidswinst opleveren.

'.

Het is in dit geval de kunst om in zo'n wijk weer samenhang te brengen. De bewoners moeten met elkaar omgaan, op elkaar kunnen vertrouwen, en zich samen verantwoordelijk voelen voor het reilen en zeilen in hun buurt. De projecten die in het kader van de sociale vernieuwing in een aantal buurten zijn opgezet laten zien dat dat kan. Projecten waarin lokale overheid, woningeigenaren en bewoners samenwerken. De financieringsschotten die een samenhangend beleid in de weg staan moeten zo snel mogelijk neergehaald worden. Consumeren en milieu, arbeid en milieu; waar keert de kring? Het is nog steeds een teken van welvaart, en dus een aspect van onze beleving van kwaliteit, als je veel kunt consumeren. Iedere twee jaar een nieuwe auto, een skivakantie op de berghellingen in de Alpen, invriezen in de diepvries en ontdooien in de magnetron;allemaal welvaart die een aanslag op het milieu doet. Drastische maatregelen zijn nodig om de verdere aantasting van onze leefomgeving te stoppen. Maatregelen die productieprocessen waarbij schadelijke stoffen worden gebruikt of vrijkomen inperken, maatregelen die de consumptie van producten die in of na gebruik schade aan het milieu toebrengen onaantrekkelijk maken, en tegelijkertijd maatregelen ie milieuvriendelijke(r) alternatieven stimuleren '. Onze, natuurlijke, hang naar welvaart is een bedreiging voor onze gezondheid en welzijn, en die van toekomstige generaties. Dat brengt ons vervolgens bij het arbeidsvraagstuk. Veel mensen aan het werk, veel produceren, veel exporteren, veel consumeren, veel milieuvervuiling. Voonvaar geen gemakkelijk ondenverp, want arbeid is een essentieel aspect van de kwaliteit van leven. Arbeid is niet slechts een manier om inkomen te venverven, maar geeft mensen de gelegenheid zich individueel en sociaal te onplooien. Om de grote hoeveelheid mensen die momenteel onvrij-

'1

De gezondheid van de Amsterdommers in de joren tochtig, S.A. Reijneveld; 1988.


willig buiten het arbeidsproces staan een kans te geven is een substantiele toename van de werkgelegenheid noodzakelijk. Echter, de toename van de werkgelegenheid mag niet betekenen dat de spiraal productie/milieuvervuilingverder omhoog gaat. De toename van de werkgelegenheid zal dan ook voornamelijk gezocht moeten worden in de dienstverlening en milieutechnisch onderzoek en -innovatie. Tegelijkertijd is een mentaliteitsverandering noodzakelijk t.a.v. de eisen die aan de arbeidsproductiviteit worden gesteld. Gebeurt dat niet, dan zijn de kansen voor mensen die niet in staat zijn op topniveau te presteren klein, en betekent dat dus dat het vangnet voor hen stevig moet zijn. Deze keuze tussen de acceptatie van een lagere gemiddelde arbeidsproductiviteit danwel een hoge(re) premie was het kernpunt van de WAO-discussie in dit voorjaar. De commotie is ontstaan toen in het vangnet gaten werden geknipt. Daarnaast ontkomen we er niet aan om allerlei vormen van arbeidstijdverkorting (weer) serieus te ovenvegen als we er echt in willen slagen om vrouwen, allochtonen, AAWtWAO'ers, 65-minners, uitzicht op een 'normale' arbeidsplaats te bieden. Naast de hoeveelheid arbeidsplaatsen is ook de kwaliteit van de arbeidsplaatsen belangrijk. Werk is een voorwaarde voor gezondheid, maar geestdodend of gevaarlijk werk vormen eerder een bedreiging. Goede sociale en technische arbeidsomstandigheden op de werkplek zijn een voonvaarde om arbeid de gezondheidsbevorderende rol te laten spelen die wij allen toch in het gezondheidsbeleid voor ogen hebben. 9.2.6

Tot slot

U heeft bij het lezen kunnen constateren dat wij niet beweren de wijsheid in pacht te hebben, maar als ons wordt gevraagd wat de verantwoordelijkheid van onze organisatie, de PvdA, is ten aanzien van de gezondheidsverschillen dan is het antwoord in wezen niet veel anders dan in vroegerjaren de SDAP verkondigde, a1 zal in de uitvoering we1 veel veranderd zijn. De overheid (politiek)heeft te zorgen voor haar burgers; te zorgen voor solidariteit, voor gelijke kansen, voor een stevig vangnet, voor een goede leefomgeving. De overheid moet ook de voorwaarden scheppen voor de ontplooii'ng van mensen; ondenvijs, werk, welzijn, inkomen. Daarbij moet zeker niet worden nagelaten om mensen en organisaties aan te spreken op hun eigen verantwoordelijkheid. Gelijkheid in levensomstandigheden is gelijkheid in gezondheidsvooruitzichten. De verschillen zullen dan ook niet gauw verdwijnen. We1 is de omvang van de verschillen in gezondheid een graadrneter voor de mate waarin mensen in onze maatschappij een kans krijgen.


9.3 Naar een rechtvaardige verdeling van gezondheid K. Groenveld en M.P Springer Prof. Mr. B.M. l&ldersstichting(WetenschappelQk Bureau van de VVD) 9.3.1

Inleiding

Het begrip "verdelende rechtvaardigheid" speelt in politieke discussies, naar het ons voorkomt, een prominente rol. Vooral in Nederland lijkt het we1 dat het bereiken van sociale rechtvaardigheid het hoogste doe1 is van het politieke handelen. Alles wat mooi, aardig en begerenswaardig is, behoort rechtvaardig te worden verdeeld onder de leden van de samenleving. Dat geldt voor inkomen, werk, vrije tijd en eigenlijk ook voor gezondheid. De verdeling van a1 die goede zaken zoals die voortvloeit uit het spontane proces der maatschappelijke krachten, wordt veelal als onrechtvaardig aangemerkt, zodat politici in het algemeen van mening zijn dat de overheid deze verdeling behoort te corrigeren. Correcties worden noodzakelijk geacht om de verdeling meer gelijk te maken, Binnen bovenstaande context past ook het voornemen van het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (WVC) om in samenwerking met de Wetenschappelijk Raad voor het Regeringsbeleid, een tweede conferentie te organiseren over sociaal-economische gezondheidsverschillen. Het doe1van de conferentie is het vinden van aanknopingspunten voor het terugdringen van deze verschillen. Ook op het terrein van de volksgezondheid speelt dus het issue "an de verdelende rechtvaardigheid. De verleiding is nu groot om, alvorens met een visie op de rechtvaardige verdeling van gezondheid te komen, allereerst te filosoferen over de inhoud van het begrip "sociale rechtvaardigheid" in het algemeen en ter zake een standpunt te bepalen. Logisch namelijk gaat de filosofie over verdelende rechtvaardigheid vooraf aan een politieke beschouwing over de verdeling van gezondheid, of over de verdeling van de middelen welke aan de gezondheidszorg worden besteed. Een uiteenzetting van onze - liberale - visie op het verdelingsvraagstuk in het algemeen zou echter tenminste een omvangrijk boekdeel beslaan, zodat er reden is dit ondenverp in dit artikel niet aan de orde testellen. Om redenen hierboven aangegeven, hebben wij toch gemeend enkele woorden te moeten wijden aan het algemene probleem voorafgaande aan het specifieke. Paragraaf 2 is hiervoor bedoeld. Komt men in het algemeen tot de conclusie dat spontane maatschappelijke processen leiden tot resultaten die soms als sociaal onrechtvaardig moeten worden bestempeld, dan is er reden voor overheidssturing. Reden wellicht ook om door beleid te grote verschillen in gezondheid tussen sociale klassen terug te dringen. Om een dergelijk beleid vorm te geven, is het noodzakelijk te beschikken over inzicht in sociaal-economische gezondheidsverschillen en de oorzaken van de verschillen te kennen. In paragraaf 3 staan wij stil bij het onderzoek naar de sociaal-economische gezondheidsverschillen om zo een beschouwing te geven over de waarde van dergelijk onderzoek ten behoeve van beleid gericht op het terugdringen van ongewenste sociaal-economische gezondheidsverschillen. Na onze uiteenzetting in paragraaf 3 komen wij tenslotte bij onze slotbeschouwing in paragraaf 4. 9.3.2

Visies op verdelende rechtvaardigheid

Is het iiberhaupt zinvol te spreken over verdelende rechtvaardigheid? Wat moeten wij verstaan onder een rechtvaardige uitkomst van maatschappelijke processen? Over bovenstaande vragen zijn bibliotheken volgeschreven. Volgens sommige auteurs, waaronder de politiek-filosoof Friedrich Hayek, bestaat er niet zoiets als sociale rechtvaardigheid. De maatschappij als zodanig SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN E N BELEID

is immers geen actor, zodat men ook niet kan spreken over het rechtvaardig zijn van maatschappelijke processen. De maatschappij handelt rechtvaardig noch onrechtvaardig Maatschappelijke processen zijn anoniem, slechts individuen en organisaties binnen de samenleving kunnen rechtvaardig of onrechtvaardig handelen. Anderen dan Hayek c.s. menen dat men zeer we1 kan spreken over sociale rechtvaardigheid en definieren deze bijvoorbeeld als een situatie waarin het welzijn van alle mensen in beginsel gelijk moet zijn. Tussen ditgalitaristisch standpunt en het standpunt van Hayek bevinden zich llerlei opvattingen over verdelende rechtvaardigheid 3. Ons standpunt positioneert zich ook ergens tussen Tinbergen en Hayek en om onze visie wat duidelijker te maken, laten wij in een commentaar op het egalitarisme van Tinbergen zien waarom Hayek toch niet helemaal ongelijk heeft in zijn kritiek op de betekenisloosheid van het begrip sociale rechtvaardigheid. Onze kritiek op het egalitarisme betekent evenwel nog niet dat men geheel en a1 moet afzien van het spreken over sociale rechtvaardigheid. Hayek gaat in zijn consequente denken te ver.

'.

Komen wij nu toe aan de kritiek op het standpunt vanTinbergen c.s.: een gelijk welzijn voor ieder. Individueel welzijn wordt door een schier oneindig aantal variabelen bepaald (gezondheid, inkomen, karakter, liefde, vriendschap, religieuze overtuiging etc. etc.). A1 die variabelen geven een (positieve of negatieve) bijdrage tot het individuele welzijn. Tinbergen zegt nu: die optelsom moet in beginsel voor elk individu gelijk zijn. Het behoeft geen betoog dat dit beginsel weinig operationeel is en niet kon dienen als uitgangspunt voor overheidsbeleid. In de eerste plaats niet omdat het ondoenlijk zou zijn deze optelsom te bepalen voor 15 miljoen individuen in Nederland, in de tweede plaats niet omdat de variabelen niet onder BBn noemer gebracht kunnen worden (zo laat de welzijnsbeleving van een bepaalde gezondheid zich niet optellen bij die van een bepaald inkomen of vriendschapsrelatie). Nu zien egalitaristen dit zeer we1 in en trachten zij de operationaliteit van hun uitgangspunt te vergroten door het beginsel te amenderen. Ten eerste wenst men slechts het welzijn gekoppeld aan door de overheid bei'nvloedbare variabelen te nivelleren. Ten tweede ziet men af van de onmogelijke optelsom: het welzijn gekoppeld aan elke variabele afzonderlijk, moet worden genivelleerd. Ten derde aggregeert men de individuen tot groepen, waarvan de groepsleden min of meer dezelfde kenmerken hebben. Overzien wij deze amendering, dan bekruipt ons het gevoel: "if you cannot measure, measure anyhow". De amendering geeft namelijk aanleiding tot de volgende kritiek. Wanneer men het egalitaire uitgangspunt slechts betrekt op de bei'nvloedbarevariabelen en de onvergelijkbaarheid tracht te omzeilen door per variabele te nivelleren, dan kiest men voor een wijze van operationalisatie van het beginsel in strijd met het beginsel zelf. Er is namelijk geen enkele reden om te veronderstellen dat wanneer men zo handelt de welzijnsverdeling gelijker wordt. Het resultaat van een beleid op basis van deze operationalisatie zou zeer we1 kunnen leiden tot een ongelijkere welzijnsverdeling. Wij merken op dat ongelijkheden elkaar soms compenseren, zodat men bij correcties aansluitend bij een bei'nvloedbare variabele zonder correctie van een onbe'invloedbare variabele, de optelsom ongelijker kan maken. De kunstgreep, te werken met groepen in plaats van met individuen, is eveneens een noodsprong. Geen individu is gelijk, elk is uniek. Een beleid gebas e e d op altijd arbitraire groepsindelingen is in beginsel in strijd met het liberale uitgangspunt dat het unieke individu van ultieme waarde is.

'1 1' '1

Zie F. Hayek, Law, Legislation and Liberty, Vol. II: The mirage ofociol justice, London and Henley, 1976. Zoals biivoorbeeld is verdedigd in J. Pen en j. Tinbergen. Noor en rechtvaordigerinkomensverdeling, AmsterdamlBrussel. 1977. Zoals biivoorbeeld de opvatting van John Rawls dat verschillen moeten worden genivelleerd,tenzij aangetoond kan worden dat de minstbedeelden er door nivelleringop achteruitgaan. Zie J. Rawls, A Theory oflustice. Oxford. 197 1. WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HETREGERINGSBELEID

Hebben wij hiermee de fundamentele kritiek op het egalitarisme (en daarmee op elke variant ervan) geformuleerd, de vraag rijst dan of wij daarmee beland zijn bij het eerder hier geformuleerde uitgangspunt van Hayek dat men niet zinvol kan spreken over sociale rechtvaardigheid. Wij menen niettegenstaande onze fundamentele kritiek dat alhoewel een objectiefwetenschappelijk oordeel inzake sociale rechtvaardigheid niet mogelijk en eenvoudige rechtvaardigheidsbeginselen niet operationeel te maken zijn, de categorie sociale rechtvaardigheid toch betekenis heeft. Betekenis in die zin, dat er in een samenleving een redelijke consensus kan bestaan omtrent het a1 of niet acceptabel zijn van bepaalde bei'nvloedbare verschillen. Deze consensus kan daarmee een uitgangspunt zijn voor beleid, zonder dat deze consensus op wetenschappelijke wijze kan worden onderbouwd en logisch kan worden teruggevoerd op ultieme principes. 'Ibegespitst op het eigenlijke ondenverp van dit artikel - de sociaal-economische gezondheidsverschillen- menen wij dat het niet goed mogelijk is op objectieve wijze vast te stellen welke aspecten van sociaaleconomischegezondheidsverschillen als onbillijk zijn aan te merken. !bch zal men gesteld voor een concreet geval (een concrete samenloop van verschillen) we1 een subjectief oordeel hebben. Dat geldt ook voor liberalen met een afkeer van egalitarisme. 9.3.3

Onderzoek naar sociaal-economischegezondheidsverschillen

Om een subjectief standpunt te hebben over het a1 dan niet gerechtvaardigd zijn van gezondheidsverschillen, moet er allereerst informatie beschikbaar zijn over de bestaande verschillen. Vervolgens moet duidelijk worden waardoor deze verschillen worden bepaald. Bij het voeren van een beleid gericht op het terugdringen van sociaal-economische gezondheidsverschillen is het noodzakelijk de relaties te kennen tussen: 1) de medische oorzaak van de ziekte; 2) de aard van de ziekte; 3) de sociaal-economische status (SES) van de zieke. Is het wellicht mogelijk om in abstract0 de politieke opties aan te geven welke passen bij een bepaalde keten van oorzaak en gevolg, in elke concrete situatie dient men te beschikken over specifieke resultaten van onderzoek met betrekking tot de relevante relaties. Om een standpunt inzake de meest adequate politieke gedragslijn te kunnen innemen dienen de volgende vragen te worden beantwoord: - is voldoende epidemologische kennis over sociaal-economische gezondheidsverschillen beschikbaar; - bezitten de verklaringen voor de gemeten sociaal-economische gezondheidsverschillen voldoende geldigheid; - welke aspecten van sociaal-economischegezondheidsverschillen zijn als onbillijk aan te merken; - bestaan er doeltreffende preventie- en eventueel interventie strategieen? Op grond van deze en andere vragen kunnen beleidsmaatregelen worden overwogen. Oorzaken van ziekten Dater tussen mensen verschillen in gezondheid en ziekte bestaan is evident en onvermijdelijk. Erfelijkheid, geslacht en veroudering zijn voorbeelden van endogene factoren, die individuele verschillen ten dele verklaren. Endogene factoren zijn vooralsnog niet wezenlijk bei'nvloedbaar. Daarnaast zijn er exogene factoren, die een rol spelen bij gezondheid en ziekte. Deze zijn in beginsel we1 bei'nvloedbaar: zoals voeding, trauma, infectie, riskant gedrag. Onderscheid kan worden gemaakt in ziekten, die uitsluitend endogeen worden veroorzaakt (bijvoorbeeld erfelijke aandoeningen als mucoviscoidosis) en ziekten die uitsluitend exogeen worden veroorzaakt. De meeste ziekten en gebreSOCIAAL-ECONOMISCHE CEZONDHEIDSVERSCHILLEN E N BELEID

ken worden evenwel veroorzaakt door een samenspel van meerdere endogene en exogene factoren en menselijke gedragingen. Bij een volksziekte als CARA bijvoorbeeld (chronische aspecifieke respiratoire aandoeningen, waaraan volgens een bepaalde definitie 10% van de Nederlandse bevolking lijdt en verantwoordelijk is voor een aanzienlijk deel van de sterfte) spelen erfelijke factoren een onmiskenbare rol, maar ook exogene factoren als luchtweginfecties, allergieen en riskant gedrag (roken). De meeste ziekten en gebreken zijn niet monocausaal bepaald, maar multiconditioneel. Wat er over het verloop en de bei'nvloedingsmogelijkheden van ziekten bekend is, is echter meestal ontleend aan onderzoek bij patienten met alleen BBn ziekte. Met name chronische ziekten op oudere leeftijd, bijvoorbeeld coronair-sclerose of diabetes mellitus, gaan meestal gepaard met co-morbiditeit, dit wil zeggen met ziekten die a1 of niet verwant zijn met de oorspronkelijke ziekte en het verloop a1 of niet bei'nvloeden. Hoe precies het ingewikkelde samenspel van oorzakelijke en bei'nvloedende factoren uiteindelijk tot ziekte en gebrek leidt, is meestal onbekend. De relevante factoren zijn vaak individueel bepaald. Ook sociale factoren, zoals steun van de directe omgeving, spelen hier een belangrijke rol. Omtrent de invloed van deze factoren is ook bitter weinig bekend. Is onze kennis omtrent de factoren die leiden tot ziekte beperkt, nog gebrekkiger is onze kennis omtrent de relatie tussen sociaal-economischestatus en ziekte. Hieronder gaan wij nader in op de resultaten van een nderzoek met betrekking tot deze relatie 4.

Onderzoeksresultaten Bij sociale ongelijkheid gaat het om de verdeling van begerenswaardige zaken - opleiding, werk, inkomen, macht en bezit - in de samenleving. Omdat de sociale dimensie vervlochten is met de economische dimensie, wordt bij sociaal-medisch onderzoek meestal gebruik gemaakt van het begrip sociaaleconomische status (SES). Hiervoor bestaan verschillende classificatie-systemen op basis van het beroep, de opleiding, het inkomen en combinaties hiervan. Volgens Mackenbach en Van der Maas ontbreekt evenwel voor deze sociale stratificaties een theoretisch gefundeerd concept 5. De methodologische basis van dit type onderzoek naar de relatie tussen SES en de gezondheid is dus verre van optimaal, omdat getwijfeld kan worden aan de validiteit van het meetinstrument. De betreffende onderzoeksresultaten moeten derhalve met de nodige voorzichtigheid worden gei'nterpreteerd. Sterfte en SES In Engels onderzoek (1970-72) is gebleken dat de sterfte in de laagste van de vijf SES-groepen 1,5 tot 2 maal hoger was dan in de hoogste klasse. Het meest steil verliepen de curven bij sterfte ten gevolge van infectieziekten, respiratoire aandoeningen en ongevallen en vergiftigingen. Geen verband was er bij colon- en pancreas-carcinoom, tenvijl een omgekeerd, dus positief verband (= hoe hoger de sociale klasse hoe meer sterfte) werd aangetroffen voor bepaalde kankervormen (maligne huidmelanoom, borstkanker, ziekte van Hodgkin e.a.). Hoewel in vele landen vergelijkbaar onderzoek is verricht, zijn nooit zulke duidelijke gradienten als in het gerefereerde Engelse onderzoek gevonden.

'1

Daarbij maken wij onder meer gebruik van her verslag van de onferentie van 16- 17 maart 1987, D e ongelijke verdeling von gezondheid, WRR. V58. Staatsuitgeverij. 's-Gravenhage. 1987.

'1

J.P. Mackenbach en P.J. Maas, "Desociale ongelijkheid en verschillen ingezondheid; eenoverzicht vande belangrijksteonderzoeksbevindingen", uit de publicatie vermeld bij voetnoot 4. WETENSCHAPPELIJKE RAADVOOR HET REGERINGSBELEID

Chronische ziekten en SES In Nederlands onderzoek (1981-84) was de prevalentie van chronische aandoeningen bij de laagst opgeleide mannen twee maal hoger dan bij de hoogst opgeleiden. Bij vrouwen was dit verschil kleiner. Zncidentie, respectieuelijk prognose en SES Sociaal-economischegezondheidsverschillenzijn voornamelijk afgemeten aan de sterfte. Essentieel is de vraag of de constant gevonden verschillen het gevolg zijn van een verschil in incidentie (aantal nieuwe gevallen van een bepaalde aandoening per tijdseenheid) of een verschil in prognose (aspect van het verloop: sterfte). Hier is maar weinig onderzoek naar gedaan en hoofdzakelijk beperkt tot kanker en ischaemische hartziekten. De incidentie van longkanker vertoont een negatieve samenhang met SES en borstkanker een positieve samenhang, terwijl er bij prostaatkanker geen duidelijke samenhang is gevonden. Wat betreft de prognose (kortere overlevingsduur bij een lagere SES) is dit verband we1 gevonden bij colon- en borstkanker, maar niet bij longkanker. Er bestaan zwakke aanwijzingen voor een slechtere prognose na een hartinfarct bij patienten met een lagere SES. verzien wij bovenstaande onderzoeksresultaten inzake de statistische relatie tussen ziekte en SES dan ontstaat een mistig beeld. Een beeld op grond waarvan men moeilijk harde conclusies kan trekken om beleid op te baseren. Voorts kan men zich niet alleen verlaten op statistische correlaties. Statistische correlaties hebben pas betekenis voor beleid in geval deze correlaties ook kunnen worden verklaard. Verklaringen De relatie tussen SES en ziekte bestaat onder meer vanwege het feit dat gezondheidsproblemen de kans op een opwaartse sociale mobiliteit verminderen en de kans op neerwaartse sociale mobiliteit vergroten. Voorts bepalen factoren als intelligentie en andere persoonUlijkheidskenmerken de bereikte sociale positie en leefomstandigheden die op hun beurt mede bepalend kunnen zijn voor de gezondheid. Ten aanzien van verschillen in leefomstandigheden kan met een onderscheid maken tussen: materiele voorzieningen in de privesfeer: in de lagere SES-klassen zijn er minder voorzieningen, minder deugdelijke huishoudelijke apparatuur, vochtiger huis etcetera; arbeidsomstandigheden en -verhoudingen: arbeid in lagere SES-klassen is riskanter: ongevallen en beroepsziekten; gezondheidsgedrag en riskante gewoonten: lagere SES-klassen roken meer, doen minder sport, eten ongezonder; adequaat gebruik van preventieve en curatieve gezondheidszorg: lagere SESklassen nemen minder deel aan preventieve programma's, bijvoorbeeld bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker, maar consulteren (na correctie op meer ziekten bij lage SES) de huisarts frequenter en de specialist minder frequent (Nederlands onderzoek); psychologische factoren: hierover is weinig bekend. Geconcludeerd kan worden dat er bij het onderzoek naar de verschillen in leefomstandigheden bij SES-groepen in relatie tot de gezondheid vooralsnog onoverkomelijke methodologische problemen bestaan. Met name kunnen deze variabelen niet in verband worden gebracht met incidentie en prognose van ziekten. Daarnaast bestaat er bij lage SES-groepen meestal een cumulatie van (veronderstelde) ongunstige factoren. Daarom komt a1 het onderzoek op dit terrein niet boven het niveau van exploratie en hypothesevorming uit. l'betsend onderzoek heeft op dit terrein niet plaats gevonden.


9.3.4

Slotbeschouwing

Allereerst dient opgemerkt te worden dat Nederlands onderzoek naar sociaaleconomische gezondheidsverschillen schaars is. Gesproken wordt van een achterstandssituatie. Iedere samenleving heeft een eigen 'couleur locale' van bevolkingssamenstelling, erfelijke bagage, maatschappelijke ordening, gedragingen, gezondheidszorg-organisatie et cetera. Het is dus noodzakelijk dat meer Nederlands onderzoek wordt verricht. Het meeste onderzoek heeft betrekking op grote geaggregeerde bestanden. Een vraag is of ook gebruik zou kunnen worden gemaakt van reeds bestaande, meer gedetailleerde bestanden. Te denken valt hierbij bijvoorbeeld aan de netwerken van geautomatiseerde praktijken, die met behulp van WVC-gelden rond de acht universitaire huisartseninstituten zijn en worden opgebouwd (continue morbiditeitsregistratie). In het algemeen zou een dwingende voonvaarde bij a1 het patientgebonden onderzoek moeten zijn dat de sociaal-economische status als een aparte variabele wordt meegenomen. Vroeger was het min of meer traditie dat de sociale laag in medisch onderzoek werd betrokken. Om de BBn of andere reden is dit de laatste 15-20jaar geleidelijk een taboe geworden.

-

-

De huidige onderzoeksbevindingen naar sociaal-economische gezondheidsverschillen zijn weliswaar indrukwekkend, maar lijken nog geen specifieke maatregelen te rechtvaardigen. De studies zijn explorerend-beschrijvend van karakter. 'Ibetsend onderzoek van enige betekenis heeft nog niet plaatsgevonden. Op de korte termijn zijn we1 algemene maatregelen te ovenvegen: preventieve programma's doelmatiger en doeltreffender toespitsen op de lagere SES-klassen; de toegankelijkheid van de curatieve gezondheidszorgbewaken en zonodig verbeteren, zodat ongelijkheid wordt tegen gegaan, ook bij een stelselwijziging; bevorderen dat wetenschappelijk onderzoek naar sociaal-economische gezondheidsverschillen plaatsvindt.


9.4

Omtrent gezondheid en ziekte Aantekeningen ten behoeve van een culturele probleemstelling

C.W de Vries Stichting WetenschappelGk Bureau D'66 9.4.1

Verantwoording

Een publikatie die ingaat op de problematiek van gezondheidsverschillendoet veronderstellen dat er in principe BBn gezondheid bestaat, een gelijke gezondheid voor iedereen. Zo gesteld lijkt het op een eis, een recht dat kan worden opgeeist. Is het waar dat het met gezondheid zo is als met a1 die andere rechten die door de verzorgingsstaat zijn benoemd en ingedeeld? Gaat hier nog niet een vraag achter schuil? Dan draait het om de opvatting over de verhouding tussen symptoom, gezondheid en ziekte zoals deze door de 'gezondheidszorg' zelf wordt voorgesteld. Een lijn van redeneren die de verantwoordelijkheid voor de diagnose exclusief in handen heeft gegeven van het specialisme. Een zo unieke capaciteit moet we1 werken als een magnetische kracht waardoor de tegenpool, de gezondheid, onophoudelijk wordt aangetrokken. De openlijke exclusiviteit die in het specialisme schuilt, komt in het diffuse sociale leven tot uiting in de verschuiving van de verantwoordelijkheid voor de diagnose naar de verantwoordelijkheid voor de gezondheid, tot aan de aansprakelijkheid voor de ziekte. En inderdaad schijnt hetgeen gezegd en vooral niet gezegd wordt het belangrijkste in de relatie tussen arts en patient. De oorzaken van verschillen in gezondheid vormen niet zozeer het ondenverp van deze bijdrage. Ingegaan wordt op de verhouding tussen arts en patient en, meey gegeneraliseerd, op de verhouding tussen systeem en client. De relatie tussen deze beide subjecten, die in de hele onderlinge confrontatie vreemd aan elkaar blijven, vormt het ondenverp van een korte beschouwing. In deze bijdrage wordt dan ook een wat andere lijn gevolgd dan zal worden verwacht in het kader van een publikatie over de mogelijkhedentot terugdringing van sociaal-economische gezondheidsverschillen.Gepleit wordt voor een culturele benadering, zeker als aanvulling op economische en sociaal-economische analyses. Zoals Dunning opmerkt in zijn bijdragein de vorige publikatie over de ongelijke verdeling van gezondheid: "Ook in Nederland met een vrij homogene bevolking en beperkte sociaal-economische verschillen, bestaat er ongelijke gezondheid, die echter maar ten dele verklaard kan worden uit die sociaal-economische verschillen. (...) Gezondheidsverschillenlijken complexe oorzaken te hebben waarover wij onvoldoendeweten, zeker in eigen land. Ook vanuit de klinische praktijk zijn die verschillen waarneembaar maar niet op eenvoudige wijze verklaaraar." ) De handschoen wordt opgenomen in een poging enkele meer culturele kanttekeningen te maken bij de veelheid van facetten die kleven aan de praktijk van de gezondheidszorg.

'

9.4.2

De geneeskunde, een fysiologie Een vrouw legt haar klachten voor aan een reumatoloog. Onzeker schuift zij aan bij het grote lege bureau. Een vraag, een poging tot antwoord. Zij heeft het noodlottige gevoel belangrijke dingen te vergeten. Dan blijkt het allemaal niet meer nodig. Als om een lang verhaal kort te maken wordt haar een formulier toegeschoven, een lijst met mogelijke aandoeningen of ziektes. Een paar, of beter een stuk of zes, moeten er worden uitgekozen. Op de meest waarschijnlijke zal haar bloed worden getest. Het zou onmogelijk zijn alles te testen, dat moest zij we1 begrijpen. Naast gewrichtsklachten had de vrouw last van trombose. Andere artsen, maar de organisatie was er op afgestemd. Foto's en bloed, het kon nog op dezelfde dag.

'1

A.J. Dunning, 'Gezondheidsverschillen in de klinische praktijk'. in: WRR, De ongelijke verdeling van gezondheid, Verslag van een onferentie gehouden op 16-17 moan 1987.V58. Staatsuitgeverij. 's-Gravenhage. 1987. SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN EN BELEID

' b e e keer moest zij langdurig wachten in bleke ruimtes. Na het prikken van het bloed werden contrastfoto's genomen - helaas enkele keren omdat ze mislukten. Flauw van pijn werd ze in 'n karretje weggereden, toen een gezelschap haar weg blokkeerde. 'En mevrouwtje, vertelt u eens, waar hebt u last van ....? - een arts met zijn studenten. Een man bezocht internist na internist, zijn huisarts kende er een boel. Wat zijn uw klachten? Wijs geworden had hij zijn verhaal ingedikt tot het hoogst noodzakelijke. Daar stond de weegschaal en de onderzoektafel. Even staan, even zitten, een klopje hier en een klopje daar, diep zuchten graag! Een bloedonderzoek, deze keer acht buizen vol. En weer foto's, altijd weer foto's. Godzijdank was hij verzekerd. Een vrouw vertelt van haar Odyssee door de gynaecologische wereld. Apparaten, mannen, pijnlijke handelingen en gesprekken. Uiteindelijk was ze aangeland bij een arts in wie zij vertrouwen had. Het was een vrouw die weinig werkte met apparaten en veel vertelde. Op de buik gebruikte zij haar handen als haar ogen. Het zijn drie impressies van levensverhalen. Hier wordt niet verhaald van gebeurtenissen, maar van langdurig slepende processen in levens die verlopen. Middelpunt vormen de gewone afhankelijkheden die liggen ingebed in de odes van gezondheid en ziekte, zoals deze maatschappelijk vorm hebben gekregen. Het zijn niet de problemen die worden geraakt door de grote discussies nu gevoerd over de kosten en de bestedingsproblematiek in de gezondheidszorg. Toch duiden zij een serieus probleem aan dat huist in de feitelijke werking van de gezondheidszorg,in haar porien en zenuwcentra. De realiteit van de patient is dat hij alleen is en alleen staat tegenover de beheerders van de geneeskunde. Eenmaal patient geworden, bevindt men zich tegenover een wereld die men niet kent en waarmee enige authentieke communicatie is uitgesloten. In deze voorbeelden werkt de geneeswereld als een machine, als een fysiologie zonder ziel, waaraan zowel geneeskundige als patient onderworpen schijnen. Tot in het laatste voorbeeld een arts opduikt die zich heeft weten te onttrekken aan het dwangmatige verband tussen diagnose en technologie. De technologie schrijft op indirecte wijze de diagnose voor. Maar hierbij hoeft niet alleen te worden gedacht aan de technologische middelen. Ook de handelingen en de afstemming tussen de verschillende handelingen vormen een technologie, waarvan standaardisatie en specialisering, respectievelijk fragmentatie, de verbindingsschakels vormen. De dwang van het systeem wordt hier doorbroken door iemand die met haar handen werkt en niet nalaat te praten. Het is vreemd gesteld met de medische wereld. Hoewel het denken in termen van gezondheid en ziekte ver is voortgeschreden - dit denken is waarachtig cultureel verankerd in de samenleving -, wekt de medische instelling de indruk geheel op zichzelf te functioneren. Aan de andere kant mag dit ook weer geen verwondering wekken, juist gezien de centrale plaats die de gezondheidszorg in het sociale leven inneemt. Het belang dat er aan wordt toegekend schijnt evenredig aan de mate van verzelfstandiging van de sector. Geldt dit niet voor alles wat in de huidige maatschappij met verzorging heeft te maken? De verzorgingsstaat zelf lijkt in haar uitgebreidheid dit mechanisme te illustreren. Belang, organisatie en technologie hebben haar tot een maatschappelijk systeem gemaakt. Een systeem op zichzelf,met eigen mechanismen van verdeling en onderverdeling in de systematiek van het radenverk. EBn kenmerk lijkt doorslaggevend voor dit hele proces. De maatschappelijke wereld is ervan doortrokken maar in de gezondheidszorg treedt het we1 op z'n scherpst naar voren. Specialisering staat vermoedelijk aan de wieg van alle medisch kennen. Als structurerend mechanisme in de organisatie van de medische discipline geeft deze ontwikkeling de doorslag. Vormde aanvankelijk nog de sociale definitie van maatschappelijke noden de legitimatie voor een algemene zorg die zich uitstrekte van volksgezondheid tot sociale wetgeving, met wat wij hebben leren kennen als het proces van indiviWETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HETREGERINGSBELEID

dualisering vindt een ander motief ingang. De mogelijkheid tot ingrijpen en de cureerbaarheid van het individuele ziekteverloop werd tot de drijfveer achter een stormachtige ontwikkeling van het gezondheidswezen. Individualisering en specialisering zijn in zeker opzicht historisch vergelijkbare processen, die ook een zekere interdependentie kennen. Binnen BBn ruimte valt individualisering als voonvaarde te beschouwen voor processen van specialisering. Maar ook binnen de maatschappelijke complexiteit kunnen samenhangen Bn breuklijnen worden onderzocht op de wederzijdse afhankelijkheid van deze processen. Zo heeR de verzorgingsstaatop grote schaal specialismes ingesteld die beantwoorden aan individualiseringstendensen, maar deze ook oproepen en creeren. Een zelfde probleemstelling zou ontworpen en ondenocht moeten worden voor de onderlinge afhankelijkheid tussen de werking, op de verschillendeterreinen, van de gezondheidszorg en de opkomst van de verschillende gezondheidsaanspraken van de zijde van de individuele personen in termen van behoeftebevrediging,waar men recht op heeft. Op zich zou een dergelijke probleemstelling een betrekkelijk neutraal karakter kunnen hebben. Als evenwel de andere categorieen, belang, organisatie en technologie, hierbij worden betrokken dan ontstaat er een ander beeld. Dan blijkt hoezeer individualisering en specialisering worden opgeroepen en mogelijk gemaakt door en onder de technologische vormen van organisatie. Hoezeer de verzelfstandigde medische wereld zelf produkt is van een gespecialiseerdverwetenschappelijkte opvatting van haar eigen werkelijkheid en rationaliteit. En hoever zij afstaat van de geleefde realiteiten van gezondheid en ziekte. 9.4.3

De verhouding van medicus t o t patient

In weenvil van de vergrendeling van de medische wereld staat deze meer dan ooit in de maatschappelijke belangstelling. Er is zelfs sprake van een openbare discussie over het functioneren van de gezondheidszorg,naar het schijnt tot op het bed dat belegen mag worden. De discussie heeft de vorm aangenomen van een management-debat. De arts blijkt hierin te kunnen worden benaderd als controleur van de mate van gerechtvaardigd gebruik van de zijde van de patient - consument. Het is een economistische discussie in termen van beleid, waaruit alles wat behoort tot de realiteit van ziekte en gezondheid venvijderd schijnt. Eerst kortelings valt enig gemor te horen van de zijde van de medici. Maar hebben zij deze hele manoeuvre niet vooral aan zichzelf te danken - opgesloten als zij zich hebben gehouden in de ivoren toren van het medisch centrum? Hoe staat het met de arts? Is deze naast wat hij a1 was, namelijk practicus, nu gedoemd een uitvoeringsfunctionaris te worden? De technologische transformatie van het medisch handelen dreigt zijn pendant te krijgen in een volgende reductie, namelijk die tot functionaris. Dat moet ons tot verdubbelde zorg strekken. Een verdere bureaucratisering van de gezondheidszorg zal slechts de roep om commercialisering stimuleren. Het zou niet voor het eerst zijn dat een gei'deologiseerd begrip van de markt als garantie voor vrijheid in stelling wordt gebracht. Het is nu reeds hoorbaar. Deze problematiek openbaart zich het sterkst voor de ziekenhuizen, maar strekt zich uit over de hele gezondheidszorg. Wat is de geleefde realiteit van gezondheid en ziekte? Die is toch geconcentreerd rond het lijden. Rond de crisis van het leven die zichtbaar maakt dat gezondheid van voorbijgaande aard is. Zo wordt deze ook geleefd, vluchtig zonder er noemenswaardig bij stil te staan. Genoemd wordt gezondheid alleen als er ziekte in de buurt is, als in een bezwering. Zo was het en zo is het nog steeds, maar toch wordt een kentering zichtbaar. Vandaag de dag schijnt gezondheid een openbaar probleem te zijn geworden. De gezondheid wordt belaagd door de mogelijkheid van ziekte. Zij verschanst zich achter voorzorgsmaatregelen, niet alleen die maatschappelijk zijn georganiseerd, maar ook die in het privkleven worden genomen. Dit heeft ongetwijSOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN E N BELEID

feld te maken met het commerciele en het begeleidende morele offensief dat is gekozen aan het front van gezondheid en ziekte. Maar belangrijker nog dan dat zijn de culturele omstandigheden waaronder ziekte de ultieme bedreiging schijnt te zijn geworden van de "kwaliteit van het leven' in de huidige samenleving. Een probleem van de huidige cultuurontwikkeling is dat er veel minder dan voorheen de mogelijkheid bestaat het isolement dat ziekte met zich meebrengt op eigen kracht, of in eigen kring, te bekampen. Ziek zijn betekent lijden, niet alleen in fysiek en persoonlijk, maar ook in sociaal opzicht. Het brengt de sociale uitschakeling met zich mee van de patient, in relatie tot anderen en tot zichzelf. De organisatie van de ziekenopvang, en we1 vooral die in ziekenhuizen en verpleegcentra, kenmerkt zich door een anonimisering van de patient. De duldzaamheid wordt door het systeem geeist zonder mededogen, in weenvil of juist vanwege het harde werken van het personeel. De opvang kent de trekken van een verambtelijking waaraan ons hele maatschappijsysteem doortrokken raakt, onverschillig van de sector waarin dit zich voordoet. Als in de centra en instellingen het nog niet (helemaal)de managers of ambtelijke hoofden zijn die de dienst uitmaken, dan moeten wij toch uitkomen bij de artsen, de medisch opgeleiden, als voorname actoren diedit probleem kunnen erkennen. Waar het op aankomt is de probleemstelling in kwalitatief en dus in inhoudelijk opzicht te kunnen formuleren. En daarvoor moeten wij ons tot degenen wenden die de dragers zijn van de medische discipline, die werken met het lijden, ook a1 is het in de geobjectiveerde vorm van ziekte of afwijking. Er is Ben functie die weliswaar perifeer is gaan lijken maar alle trekken van het probleem bij zich draagt en daarom bij uitstek tot voorbeeld kan dienen. Het is de persoon van de huisarts. Bezien vanuit het beleid of vanaf de hoge troon van de specialist moge de rol die de huisarts nog speelt een schamele zijn, gezien door de ogen van iemand die met klachten wordt geconfronteerdbeslist niet. Het is de huisarts die nog het minst is ingevoegd in het technologisch systeem van de medische discipline. Hierdoor dreigt hij weliswaar de vreemde eend in de bijt te worden, maar zijn praktijk is in principe een toegankelijke. Deze heeft nog steeds het karakter van een voorportaal. Hier vindt de ontvangst plaats waar men zonder onderscheiddes klachts kan verschijnen en gehoord worden. Hoe wreed is het beeld van de huisarts die geketend achter het beeldscherm het register snel overziend, een doorvenvijzing regelt. Meten en regelen, waar kennen we dat van? Het is helaas reeds schering en inslag. De vraag moet gesteld worden of dit een met de wetten van de natuur vergelijkbaar proces is. Moeten wij dit voorportaal nu ook a1 gaan beschouwen als onderdeel van de lokettencultuur zoals die bezit heeR genomen van alle grensgebieden tussen het private en het openbare? Nu lijkt het moment nog daar om stil te staan bij de geweldige verarming als ook aan dit front wordt voldaan aan de genadeloze eisen van het economisch nut. Ooit was er de mogelijkheid de huisarts te zien als vertrouwensarts. Als persoon tegenover wie je het lijden kon uitspreken, ook a1was het alleen het lijden aan de angst. De huisarts kwam bij je thuis als jij dat nodig vond. Een kopje koffie was zijn of haar deel. En ondenvijl werd ge'informeerd naar de omstandigheden van die of die. Het was een troost, de aandacht die geschonken werd. Is dit slechts een nostalgisch beeld? Het zou we1 eens het antwoord kunnen zijn op meerdere kwalen tegelijk. Op de enorme kosten die het specialistendom genereert en op de kosten die de veronachtzaming van de eerste momenten van angst en lijden in later stadium met zich meebrengt. In dit opzicht functioneert de huisarts als het medium van selectie. En dat blijkt een duur woord in de huidige discussies over de gezondheidszorg. WETENSCHAPPELIJKE RAADVOOR HETREGERINGSBELEID

Veel van deze 'selectie' kan toch het beste worden gemaakt in het stadium waarin de personen nog niet zijn veranderd in patienten - wanneer zij op hun kwetsbaarst en op hun meest authentiek zijn. De diepgravende tendens tot medicalisering die huist in de moderne cultuurontwikkeling dient bestreden te worden waar zij inzet. De huisarts is een vakman, maar nog geen specialist. Met het kantoor aan huis moet deze in staat worden geacht tot een communicatie die nog niet louter functioneel is en waarin ruimte is voor de mens en zijn omstandigheden. Wat hier gezegd wordt over de rol van de huisarts, en de relatie tot de patient, lijkt naar zijn dieperliggende betekenis op te moeten gaan voor de verhouding van elke arts tot zijn patienten. Het gaat om de kwalitatieve dimensie die in potentie oneindig veel rijker is dan de armoedige praktijk, of de praktijk van de arrnoede, soms suggereert. In het verlengde van een dergelijke typering van de rol van de huisarts treedt nog een facet aan het licht. Juist waar de geneeskunde evenzeer bolwerk is als maatschappelijke instelling, zou het voor de hand liggen meer de nadruk te leggen op de rol van de huisarts als 'advocaat'. In plaats van zich neer te leggen bij de functie van doorvenvijzing zou de huisarts veel meer als 'begeleider' moeten kunnen optreden. Op het ogenblik krijgt het contact met de huisarts het karakter van een intake-gesprek, waarna in toenemende mate wordt doorverwezen naar specialisten. Het is het moment waarop voor de personen een cruciale overgang plaatsvindt, een moment van verlating en intreding. Zonder het denkbaar te achten dat de huisarts pleit voor de balie der rechters, moet het toch voorstelbaar zijn dat de communicatie tussen huisarts en specialisten intensiever is dan slechts de uitwisseling van gegevens. In sommige wijken in de grote steden hebben huisartsen een dergelijk contact met de zorg in de buurt. Enkele keren.perjaar vinden 'kringgesprekken' plaats waardoor men elkaars benadering en praktijk leert kennen en tot een intensievere communicatie komt omtrent gemeenschappelijkepatienten. Een niet onbelangrijke vraag is of patienten hiervan ook op de hoogte zijn, maar mij gaat het in de eerste plaats om de intentie die er uit spreekt. Waar het om gaat is in te zien dat de organisatie van de medische zorg functioneert als een fysiologie, waartoe wij ons verhouden als de geneeskunde tot het menselijk lichaam. Het kan als kunde worden beschouwd de afzonderlijke delen te kennen. De kunst bestaat er evenwel in de verhoudingen van de afzonderlijke delen tot elkaar en tot het grotere geheel inzichtelijk te maken. De diagnostieken van het individuele lichaam en van de fysiologie van het systeem verschillen hemelsbreed maar de universa raken elkaar, zelfs tot in het negatieve waar systeemdwang een medicaliserend effect sorteert. 9.4.4

D e verhouding tussen systeem en client

Centrale begrippen die in de meer inhoudelijke discussie over de gezondheidszorg een rol spelen zijn gelijkheid en bevrediging van behoeften. Nou zal het op zich a1 moeilijk genoeg zijn de problemen van gezondheidszorg in deze categorieen te denken. Als echter de betalingsproblematiek tot centraal probleem is gebombardeerd dan wordt het pas echt lastig. Is het waar dat de samenleving kan worden opgevat als een optelsom van vergelijkbarelgelijke individuen, en dan nog weer als verzameling individuen met een schier eindeloze behoeftereeks? Een dergelijke benadering houdt geen rekening met culturele en sociale determinaties. Een eenvoudige tegenoverelkaarstelling van schaarste en veelheid neigt ertoe de inhoudelijke en kwalitatieve dimensies van een probleemstelling uit te sluiten. De inhoud komt dan nog slechts tot spreken in een gereduceerde ethische dimensie. In de discussie over de gezondheidszorg lijkt dat vooral het ethisch criterium van maximalisering van utiliteit te zijn. Het probleem is dat in een dergelijke benadering de verbanden tussen gezondheidszorg en maatschappij worden doorgesneden, eigenlijk nog voordat zij aan het licht kunnen komen. De relatie tussen systeem en client wordt opgevat als SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN E N BELEID

autonoom. Na uit zijn grotere kwalitatieve context te zijn gelicht worden vervolgens normatieve uitspraken gedaan over de relatie tot de patient en de potentiele behoefte. Dit geldt voor de politieke discussie,maar lijkt evenzeer op te gaan voor de discussieonder de vertegenwoordigersvan de gezondheidszorg, althans in de breedte bezien. Een publikatie als deze vestigt de aandacht op de maatschappelijke problematiek van de sociaal-economische ongelijkheid. Zij beoogt de ongerechtvaardigde ongelijkheden op te sporen, te analyseren en onder het gehoor te brengen van beleidmakers en politici. Hoe belangrijk ook, bij bestudering van het vraagstuk dringt de gedachte zich op dat het sociaal-economisch terrein slechts BBn veld is waarop ongelijkheden zich voordoen. De ontwikkeling van de maatschappij heeft tenminste BBn nieuw veld geschapen van ongelijkheden en dat is vooral cultureel bepaald. Wij zijn komen te leven in een maatschappij waarin door de conceptie en regulering van sectoren van collectieve consumptie de kwaliteit van het leven steeds meer wordt bepaald. De arbeid in dergelijke sectoren, waartoe ook de gezondheidszorg behoort, legt in toenemende mate de coijrdinaten vast van de levenswijzen van de individuen. Zeker in een tijdsgewricht waarin het economische en het algemene nut met elkaar ge'identificeerd dreigen te worden, komen bepaalde vraagstukken van sociaal-economische en culturele ongelijkheid dicht bij elkaar. Dit geldt bijvoorbeeld waar de levensstijl in verband kan worden gebracht met de materiele voorzieningen, zoals behuizing of het we1 of niet hebben van werk. De verschillende velden van ongelijkheid mogen echter niet met elkaar worden venvard. Het zou onverantwoorde generaliseringen met zich meebrengen, alsmede een verdere economistische ontwikkeling van de vraagstukken. De zaak zou worden omgedraaid en de hierv66r genoemde identificatie leidt dan onvermijdelijk tot een moraliserende interpretatie. De ongelijkheden worden opgelost in het stellen van een algemene norm, die tot instrument dient om de schaarse middelen te verdelen. In tegenstelling tot de roep om fatsoenlijkheid en pragrnatisme betekent een dergelijke operatie toch slechts een volgende ideologisering. Niet de sociaal-economische ongelijkheden zijn veranderd maar de morele en politieke waardering ervan. In een niet-economische, culturele problematisering past de notie van een verregaande ordening van de levensvoonvaarden, in die zin dat wat cultuuris, wat de levenswijzen betekenen, in toenemende mate vergelijkbaar wordt. Dit is ook wat de gezondheidszorg van oudsher beoogde in haar pogingen tot beheersing van het volksgezondheidspeil. Via de hygienebeheersing heeft zich een complex van instellingen ontwikkeld dat erop is gericht de voorwaarden waaronder ziekte zich voordoet in de greep te krijgen. Naast de medische bestrijding van ziekte is er een gezondheidspolitiek tot stand gekomen, niet meer alleen curatief maar vooral preventief van aard. De hierbij behorende praktijken werden opgenomen en deels ge'integreerdin een economischen politiek beheer dat in het teken is komen te staan van de rationalisatie van de maatschappelijke verhoudingen. Waar wij het eigenlijk over hebben is de totstandkoming van de verzorgingsstaat, hier bezien vanuit de optiek van de beheersing van ziekte en gezondheid. De herkomst van de verzorgingsstaat paart zich aan een ander voornaam historisch proces en dat is wat wij individualisering zijn gaan noemen. De rationalisering van de maatschappelijke verhoudingen heeft kunnen plaatsvinden onder de voonvaarde van de individualisering als cultureel proces. De herordening die zich voltrok onder de verzorgingsstaat heeft de vormen verschaft van beheer van de individueel geleefde omgevingen. Tegelijk werd hiermee een spectrum gecreeerd dankzij welk de gezondheidstoestand permanent kan worden geobserveerd, gemeten en geregeld. Het is niet niks de prestatie die is geleverd, van de wieg tot het graf worden de individuen begeleid. Prenatale zorg, zuigelingenzorg, consultatiebureau's, mondhygiene, sexualiteitsbegeleiWETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HETREGERINGSBELEID

ding, schoolartsen, medische keuringen, ziektewet, arbeidsongeschiktheid, check-up's, preventief bevolkingsonderzoek,euthanasie en dan hebben we het nog niet over de inschakeling van de medische disciplines in de maatschappelijke infrastructuur - alles is gaan voldoen aan de dwingende doelstelling van gezondheid. De probleemstelling wordt duidelijk. Onderscheiden van de behandeling en genezing van ziekte heeft zich een ware machinerie gevestigd ter bestrijding van sociale oorzaken van ziekte. Om het probleem scherp voor ogen te krijgen zou moeten worden ingezien dat deze machinerie werkzaam is in en onder de vormen van een maatschappelijke bureaucratie. Het gezondheidssysteem kan werken bij gratie van de permanente afstemming van de verschillende omgevingen waarin de individuen leven, van het huis tot hetwerk, van de vrije tijdstot de openbare omgeving en van het stille tot het mobiele leven. Het is in deze integratie van de sociale omgevingen dat ziekte en gezondheid worden geketend zonder ophouden. Deze afstemmingsarbeid wordt ondernomen in het netwerk van instellingen dat de gezondheidszorg voor zijn rekening neemt. Aanvullend en meer dan dat werken de pedagogische instituties, de sociale instellingen van de arbeid, de sociale voorzieningen,enzovoort.Economisch en commercieel en in cultureel en politiek opzicht wordt deze zaak gewaarborgd en aangevuld. Zo kan een proces van medicalisering zich doonetten zonder dat er sprake is van een schuldvraag die eenzijdig gericht zou moeten worden aan het adres van de medische wereld. Hier wordt een maatschappelijk en cultureel proces zichtbaar dat de autonome relatie tussen gezondheidszorgen samenlevingver voorbij is. Het gezondheidssysteem kan evenwel op zich worden beschouwd wanneer gezondheid a1 te zeer als economische waarde wordt gepostuleerd. De laatste decennia heeft zich een ware markt ontplooid, die met een toenemende agressiviteit wordt betreden. Verzekeraars, artsen, medische centra, technologieontwikkelaars, farmaceutische industrie en media wenden zich tot ons met de uitsluitende boodschap dat gezondheid te koop is. Terwijl beleidmakers en politici ons voorhouden dat ziekte in elk geval voorkomen dient te worden. Het is iets te veel van het goede en heeft een ware culturele hausse rond gezondheidsrites doen ontstaan, van de vitaminepot tot het joggen, afgewisseld met een bezoekje aan de specialist. Het ligt in de lijn dat nu ook de privatisering en commercialisering van de medische zorg op de agenda is verschenen. 9.4.5

De noodzaak van een politick-culturele benadering

Deze reeks van kanttekeningen poogt aan te geven dat de discussie over het functioneren van de gezondheidszorg op een andere manier gevoerd zou moeten worden dan tot op heden is geschied. Is het onvermijdelijk dat geen andere taal gekozen wordt dan de afstandelijke, functionele, de ambtelijke? En we de problematiek onophoudelijk zouden moeten formuleren in economische termen, in de termen van het financiele en het efficiente? Per definitie wordt een overmaat verondersteld, aan behoefte, aan vraag. En de tragiek? Aan de vraag wordt een merkwaardig soort autonomie toegeschreven, alsof de een zonder de ander zou kunnen bestaan. De problematiek van de gezondheidszorg zou niet als een neutraal technisch of economisch probleem benaderd mogen worden. Ook niet als verschillende kanten ervan in ethische thema's gevat kunnen worden. Naar z'n ware aard is het een maatschappelijke problematiek. Bij de analyse Bn de aanpak ervan zijn andere en met name cultuurtheoretische inzichten onontbeerlijk. Intern, om te begrijpen hoe belang en macht, organisatie en technologie Bn specialisatie en fragmentatie in elkaar grijpen en een systematische dwang veroorzaken. Extern, in de verhouding tussen de gezondheidszorg en de sociale wereld, om te kunnen verklaren hoe processen van individualisering en fragrnentering en van bureaucratisering en segmentering elkaar wederzijds veroorzaken en als in eenzelfde lotsbepaling verstrengeld zijn. SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN EN BELEID

Nu zijn er vele circuits waarvanuit de vraagstukken worden benaderd, voor het overgrote deel bestuurlijk van aard. Waar zijn de disciplines die kunnen spreken uit ervaring? Het zijn toch vooral degenen die werkzaam zijn in de klinische en sociale geneeskunde die kunnen bijdragen aan een debat dat recht doet aan het samengestelde karakter van de problematiek. Zij zouden zich moeten verzekeren van de kwalitatieve context en gehalte van de discussie. Hen te betrekken bij de discussie, dat zou de inzet moeten zijn van de politiek.


9.5

Grensverleggend gezondheidsbeleid WetenschappellJk bureau van Groen Links

9.5.1

Inleiding Het gegeven dat er anno 1991 nog steeds sprake is van aanzienlijke sociaaleconomische gezondheidsverschillen(SEGV),onderstreept twee feiten: - de gezondheidszorgis er weliswaar in geslaagd een bijdrage te leveren aan een algemene verbetering van de gezondheidssituatie van de meeste mensen, maar stuit op haar eigen grenzen als het gaat om het overbruggen van gezondheidsverschillen, met andere woorden: in absolute zin is iedereen er op vooruit gegaan, in relatieve zin hangt de levensvenvachting nog altijd samen met de sociaal-economischeachtergrond; - in verband met het voorgaande: een bepaalde gezondheidstoestand hangt samen met sociaal-economische en sociaal-culturele processen, en is daarmee niet volledig te individualiseren. De SEGV weerspiegelen de sociale ongelijkheid in de maatschappij. Dit 'oude' gegeven is nog volop actueel. Hiermee is het item SEGV een politiek ondenverp. De kansen op een gezond en lang leven zijn immers ongelijk gespreid, het is aan de politiek om keuzen te maken. In dit artikel wordt stilgestaan bij de rol van de politiek en de achtergronden van sociale ongelijkheid. ' h e n s gaan we nader in op de rol van de Ugezondheidszorg. Het bestaan van SEGV behoort aanleiding te zijn om kritisch te kijken naar het functioneren van de gezondheidszorg.Er zijn mogelijkhedenom in relatieve zin een bijdrage te leveren aan de bestrijding van gezondheidsverschillen.In dit artikel wordt stilgestaan bij andere dan medische perspectieven voor de gezondheidszorg. Maar allereerst wordt stilgestaan bij de uitgangspunten die daarbij gehanteerd kunnen worden.

9.5.2

a.

b.

c.

Uitgangspunten Om tot reele veranderingsperspectieven te komen is het van belang om de volgende aspecten nader te zien: het begrip SEGV. Dat is immers een tamelijk impliciete term waarachter men een hele wereld kan vermoeden. Waar hebben we het precies over? het causale verband tussen sociaal-economischepositie en gezondheid: zijn de SEGV niet de uitkomst van een individueel bepaald selectieproces?En over de kans op gezondheid: is dat toch niet uiteindelijk voor een groot deel een kwestie van eigen verantwoordelijkheid en individuele keuzen? de sociale ongelijkheid. Dit is het sleutelbegrip voor het begrijpen van de verdeling van gezondheid over de bevolking. Maar welke gedaanten kent de sociale ongelijkheid en wat zijn de verbanden met gezondheid?

Ad a. Het begrip SEGV Hier dringt de vraag zich op welke sociaal-economische aspecten het sterkste verband vertonen met de gevonden gezondheidsverschillen en vooral wat de samenhang is tussen sociaal-culturele en sociaal-economische factoren. En tenslotte kan er nog een belangrijk verband zijn tussen a1 deze factoren en een fysische factor als het milieu. Uit veel ondenoek is we1 duidelijk geworden dat een harde kern van alle factoren die bijdragen aan de SEGV, wordt gevormd door de SES (sociaal-economische status), dat wil zeggen inkomen en opleiding, waarbij de opleiding waarschijnlijk zwaarder weegt. De SES structureert voor een deel iemands kansen op de arbeidsmarkt en de werkomstandigheden, evenals op latere leeftijd de psychosociale en materiele omstandigheden die de context vormen voor de oude dag. Maar even duidelijk is dat sociaal-culturele processen als leefstijl en samenlevingsvormen hierop inwerken en feitelijk een directer verband vertonen met gezondheid. Ze verklaren veelal beter waarom er sprake is van een differentiatie van gezondheidskansen binnen dezelfde SES-groepen. Deze processen vormen op zichzelf een determinant of kleuren het verband SES en gezondheid. SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN E N BELEID

De SEGV levert geen beeld op van enkele duidelijk te identificeren groepen van mensen of sociale klassen die respectievelijkeen goed of slecht vooruitzicht op gezondheid hebben. Oorzaken en achtergronden van de SEGV zijn voor de verschillende groepen verschillend.Het gaat om een ingewikkeld verband tussen verschillende determinanten van gezondheid, waarbij we1 de mensen met een lage SES voortdurend de minste kansen hebben. De rol van de determinant SES als aspect van sociale ongelijkheid, is zwaarwegend maar niet doorslaggevend. Ad b. Het causale verband en de rol van het individu Het leggen van het accent op het fenomeen sociale ongelijkheid betekent niet dat de individuele verantwoordelijkheid en persoonlijke invloed op de eigen gezondheid uit het zicht verdwijnen. De sociale ongelijkheid moet gezien worden als een belangrijke context waarbinnen ieder individu zijn kansen creeert. Beide aspecten, context en persoonlijke ontplooiing, bei'nvloeden elkaar. Vooral de context is voer voor de politiek en krijgt daarom in dit verhaal de meeste aandacht. Met deze benadering nemen we afstand van het vertoog dat uitgaat van een fundamenteel ander causaal verband tussen gezondheid en de SES. In dit vertoog zou de SEGV een uitkomst zijn van een selectieproces gerelateerd aan de eigen gezondheid. Het mechanisme is dat men bij een goede gezondheid meer kansen heeft op het bereiken van een hogere sociaal-economischepositie. De SEGV wordt hier gezien als het resultaat van een min of meer 'natuurlijk' selectieproces. Voor bepaalde situaties en categorieen patienten zal deze redenatie, maar dan meer genuanceerd, hout snijden (bijvoorbeeldmensen met chronische aandoeningen of aangeboren handicaps of mensen met een redelijk beroepsperspectief die in de WAO terecht komen). Dit neemt echter niet weg dat de systematisch ongelijke verdeling van ongezondheid en de samenhang met de leef- e n werkomstandigheden van de lage SES-groepen (a1 generaties lang en daarmee in een historische dimensie) een dermate grootschalig en dominant verschijnsel is, dat een &in-dimensionaleverklaring niet houdbaar is. Ad c. De sociale ongelijkheid Deze term impliceert dat op verschillende terreinen van het leven (wonen, werken, cultuur), er sprake is van ongelijke posities. Deze hangen samen met de SES, maar ook met sexe en etnische verschillen. De vorm die desociale ongelijkheid aanneemt kan dus verschillen: van economische achterstelling tot en met racistische bejegening en discriminatie. Voor het begrijpen van het verband tussen sociale ongelijkheid en gezondheid is daarom een reeks van inzichten nodig. Het is noodzakelijk om voor elke groep en voor elke omstandigheid na te gaan waar de zwaarwegende factoren liggen of wat de mechanismen zijn die de kansen op gezondheid bepalen. Zoals gezegd is er in ieder geval een grote samenhang met de maatschappelijke positie (SES). Werkomstandigheden, de buurt waarin men woont, de mogelijkheden om stress te reguleren en te voorkomen, de sociale mobiliteit, leefstijlen, opvoeding, etc. zijn op een consistente manier in te kleuren en in verband te brengen met de SES. De kansen op gezondheid zijn daarmee volgens een systematisch patroon verdeeld over de bevolking (zieVergelijkend Buurtonderzoek - Amsterdam, GG&GD,e.a.). Dit feit logenstraft overigens het wijdverbreide idee dat een goede gezondheid een kwestie van geluk is of van veel trimmen en niet roken. De zaak ligt ingewikkelder. Vooruitlopend op allerlei onderzoek over de precieze mechanismen achter de SEGV en de relatie met de sociale ongelijkheid, is er a1 veel bekend: - mensen met een lage opleiding die onvrijwillig werkeloos worden gaan vaak achteruit in gezondheid, men ervaart een gebrekkig toekomstperspectief en vindt moeilijk alternatieven (voor buitenlanders kan hier sprake zijn van specifieke migrantenproblematiek), - bij ouderen met een lage SES die alleen komen te staan, zonder een goede WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID

-

9.5.3

opvang in de omgeving of voldoende middelen om mobiel te zijn, is vaak sprake van vereenzaming (bij alleenstaande vrouwen spelen specifieke problemen als onveiligheidsgevoelensnog een extra rol), de combinatie van het zowel in fysieke als psychische zin schadelijke werkomstandigheden verkeren (iets wat het meeste voorkomt bij lager gewaardeerde arbeid), levert gezondheidsschade op (ook hier gelden weer bijzondere situaties gerelateerd aan het man of vrouw zijn, Nederlander of migrant). En ook over de samenhang tussen benarde woonomstandigheden en gezondheid, of milieufactoren en leefstijlfactoren (rook- en drinkgewoonten bijvoorbeeld) en de achterliggende psycho-sociale mechanismen is veel bekend, enzien we samenhang met de sociale ongelijkheid (zo komt het roken onder de lagere SES-groepen duidelijk meer voor dan onder de hogere). In dit verband moet met name stil gestaan worden bij die groepen waarbij sprake is van een cumulatie van factoren die negatief kunnen zijn voor de gezondheid. Voor wat betreft de veranderingsstrategieen levert dit alles de conclusie op dat voortdurend moet worden nagegaan welke factoren bij welke groepen relevant zijn, en waneer er sprake is van een cumulatief patroon. Het gaat dus om een veelheid van opties en maatregelen. De relatie SEGV en gezondheidszorg

Omdat het belangrijkste achtergrondgegeven van de SEGV de sociale ongelijkheid is, moet de rol van de gezondheidszorg niet overschat worden. De geneeskunde heeft - overigens naast het schone leidingwater en de riolering! - bijgedragen aan de toenemende levensverwachting, maar zal nooit in staat zijn de SEGV effectief te bestrijden. Het gaat immers om fundamentele processen waarvoor het medisch instrumentarium ontoereikend is. De rol van de medici wordt echter van groter belang als de betrokkenen de eigen traditionele grenzen van de professie weten te overstijgen. Om te beginnen zouden de sectoren die zich bezighouden met de 'cure' (het geneeskundig handelen) een groter besef moeten hebben van het feit dat er we1 degelijk uitsorteringsprocessen plaatsvinden die nadelig werken voor mensen uit de lagere klassen. Een in het oog springend voorbeeld is het gegeven dat mensen met een lagere SES gemiddeld zieker zijn en vaker de huisarts bezoeken dan de mensen met een hogere SES. De praktijk in de 2e lijn is in relatieve zin echter omgekeerd. De mensen die objectief gezien de gezondheidszorg het hardst nodig hebben, worden minder vaak doorverwezen. De mensen met een hogere SES profiteren in relatieve zin meer van de 2e lijnsvoorzieningen. Ook verschijnselen als privQklinieken en luchtbruggen voor particuliere patienten zijn goede voorbeelden en moeten in dit verband kritisch gevolgd worden. Deze feiten moeten overigens niet leiden tot het streven om de consumptie in de 2e lijn op te voeren door mensen met een lage SES eerder te verwijzen of door luchtbruggen! la Costa del Sol te entameren. Zoals gezegd: het bestaan van SEGV laat zich niet verklaren uit of oplossen door de gezondheidszorg. Belangrijker lijkt een heroverweging, dat wil zeggen het maken van keuzen bij de inhoud en inzet van de gezondheidszorg, en we1 in die zin dat de hulpverlening beter gaat aansluiten bij de leefomstandigheden van de lagere klassen en de achtergronden van ziek worden en ziek zijn. Zo zou er meer energie gestoken moeten worden in het begrijpen en opvangen van psychosociale problemen. De feiten spreken voor zich: meer dan de helft van de klachten waar de huisarts mee te maken heeft, wordt ingeschat als psychosomatisch en blijft vaak onbegrepen en onbehandeld (de symptoombestrijdende medicatie buiten beschouwing gelaten). De moderne samenleving heeft weliswaar basaal medisch-hygienischelevensvoorwaarden als schoon water, riolering en vaccinatieprogramma's voor de hele bevolking beschikbaar, maar eist (nog steeds) haar to1 op een heel ander gebied. Hiervoor somden we een aantal voorbeelden op van ziekmakende omstandigheden, waar meer aandacht voor moet komen (een gebrekkig SOCIAAL-ECONOMISCHE CEZONDHEIDSVERSCHILLEN E N BELEID

sociaal netwerk bij alleenstaande ouderen, geen perspectief bij werkeloosheid, slechte werkcondities). De psycho-sociale problemen zijn hier vaak aan gerelateerd en nogal eens het gevolg van een combinatie van factoren, waarbij een lage SES een belangrijke rol speelt: aan de ene kant zien we gegevenheden als werkeloosheid, zinloosheid en een sociaal vacuiim, en aan de andere kant de beperkte mate waarin men over alternatieve keuzemogelijkhedenbeschikt om iets aan deze situatie te doen. In dit verband moeten ook ogenschijnlijknuchter te benaderen leefstijl-problemen als een slecht eet- en drinkgedrag bij de lagere sociaal-economische klassen, niet eenvoudig opgevat worden als een persoonlijk mentaliteits- en gedragsprobleem, waar met wat foldertjes we1 wat tegen te doen is. Deze benadering gaat voorbij aan de situationele en motiverende context van een dergelijk gedrag. Wat overigens niet wil zeggen dat we daarom sceptisch zijn over de algemene trim-campagnes en anti-vetweken! We1 bepleiten we hier een meer structurele strategie die uitgaat van de SES-achtergrond. Het beoogde effect zou dan we1 eens groter kunnen zijn en beter aansluiten bij de betreffende groepen. Het is een schone taak van professionals in de gezondheidszorg om de hierboven genoemde relaties te onderkennen en ondenverp te maken van de beroepspraktijk. Zij horen en zien tenslotte vaak het eerst de uiterlijke klacht of de fysieke en psychische effecten bij de individuele patient. Nieuwe elementen in die beroepspraktijk zijn dan: uitwisseling en 'collectivisering' van gezondheidsproblemen met andere hulpverleners (van verschillende disciplines, het gaat imrners om verschillende achtergronden),signalering naar instanties en groepen die iets kunnen doen aan de oorzaken van ongezondheid, een bijdrage leveren aan acties, samenwerking met vrijwilligersorganisaties (m66r uitgaan van de zelfredzaamheid van patienten en de potentiele mogelijkheden voor zelfhulp), e.d. Ook het ontwikkelen van een beroepspraktijk die wars is van heilloze medicalisering en alert is op demedicalisering van in wezen niet-medische problemen, staat in dit kader op de agenda (voorbeelden hiervan zijn de kwestie rond de WAO en zoiets als het verplichte doktersbriefje ter bestrijding van ziekteverzuim). Hierbij aansluitend zou er meer aandacht moeten komen voor preventiestrategieen, die dan overigens beter moeten aansluiten bij de doelgroepen. Uit onderzoek is immers bekend dat veel preventieboodschappenniet aankomen bij de groepen met de laagste SES. De preventie moet minder globaal zijn, niet alleen uitgaan van een op individuen gerichte (massa-mediale)aanpak en niet alleen effect sorteren bij de middenklassen. En dan we1 preventie in de brede zin van het woord, toegespitst op alle gezondheidsdeterminanten. Van veilig vrijen en verantwoord eten (leefstijl) tot en met ondersteuning van milieuacties (fysieke omgeving),opvang van partnerverlies in rouwgroepen (psychosocialefactor) en een bijdrage aan bijvoorbeeld huuracties (SES). 9.5.4

D e rol van de politiek

Naast de gezondheidszorg is een doorslaggevende rol voor wat betreft het bestrijden van SEGV bestemd voor de instituties, groepen en organisaties, die verantwoordelijk zijn voor de sociaal-economischeen sociaal-culturele structuren waarbinnen mensen referentiekaders, leefstijlen en kansen op werk en wonen (kunnen)ontwikkelen. Zij kunnen daarmee medeverantwoordelijkheid dragen voor de mate van sociale ongelijkheid in de maatschappij, die de belangrijkste achtergrond is voor de SEGV. De sociale ongelijkheid dient ook vanuit gezondheidszorgoogpunt meer onderwerp teworden voor veranderingsstrategieen. Hier ligt een belangrijke taak voor de politiek. Sociale ongelijkheid is voor een belangrijk deel het resultaat van politiek handelen. De bemoeienis van de overheid met de leefomgeving creeert indirect voortdurend de kansen op gezondheid. Zo is de betrokkenheid van de politiek WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERlNGSBELElD

bij de planning van woonwijken, het bewaken van werkomstandigheden, de toegankelijkheid van werk voor vrouwen en migranten, het ondenvijs, de invulling en planning van gezondheidszorgvoorzieningen,de zorg voor het milieu, de sociale vernieuwing, de tabaksreclame, etc. vanzelfsprekend en biedt talloze mogelijkheden om op basis van het gezondheidscriteriurn en de gelijke kansen op gezondheid tot invulling van beleid te komen. En omdat die kansen nu ongelijk zijn zal het accent moeten liggen op die maatregelen die de voortdurende reproductie van het bekende patroon tegengaan. Het besef dat men nu heeft over de relatie milieu en gezondheid, c.q. behoud van de natuur, zou men ook moeten hebben over de relatie gezondheidsverschillen en maatschappelijke omgeving. Ook onze benadering over de rol van de gezondheidszorgschept verplichtingen voor de politiek. Daarbij gaat het om de invloed op het hele gecompliceerdeveld van groepen en instituties die de gezondheidszorgmedebepalen, dat wil zeggen de beleidsbepalers, de financiers en de wetgevers, of te we1 de overheden, de verzekeraars, de belangenorganisaties en adviesorganen. Zij zullen de kaders en financiele voonvaarden moeten creeeren om de hiervoor aangestipte praktijk mogelijk te maken. Dit betekent geen sterkere of (nog meer) betuttelende overheid, maar we1 een overheid die zich bemoeit met de grote, strategische lijnen, waarbinnen de zorg en preventie gestalte krijgen. Het gaat dan om een gerichte inzet van middelen en een weging van de structuur en organisatie. Daarbij kunnen de volgende beleidsuitgangspunten worden gehanteerd (onder andere): hoge prioriteit geven aan zorg die uitgaat van het bestrijden van de SEGV en de verzorging van zorgbehoevenden (kritische benadering van top-technologische geneeskunde), het bestrijden van de gezondheidsverschillenoperationaliseren in het geheel van maatregelen en beleid van de sociale vernieuwing, meer accent op achterstandsbuurten en -groepen (de basisgezondheidszorg op dit punt versterken), reallocatie van middelen bijvoorbeeld op basis van bewerkelijkheidsfactoren (positieve prikkels voor degenen die de aanpak van de SEGV serieus nemen, bijvoorbeeld het inbouwen van een bijzonder tarief voor huisartsen en andere disciplines die hun preventietaken daadwerkelijk gestalte geven), de bevordering van innovatie en experimenten bijvoorbeeld op het gebied van de ouderenzorg in achterstandsbuurten (tegengaan van verkokering, stimulering van coordinatie en actieve benadeUringIparticpatie van ouderen), bij overeenkomsten tussen de partnerdpartijen in de gezondheidszorg de garantie dat wat betreft het verzekeringsstelsel de minst draagkrachtigen niet de meest benadeelden worden op de markt van zorg en welzijn (geen eigen risiCO'S!), en dat er bij het aanbod van zorg rekening wordt gehouden met de hierboven genoemde punten, in dit verband het verzekeringsstelsel toetsen en 0.a. een WAO-aanpak stimuleren die meer geent is op de structurele kant van ziekmakende werkomstandigheden, instrumenten en prikkels introduceren die het invoeren van preventiebeleid in de werksituatie stimuleren. En zo zijn er nog talloze maatregelen te bedenken waarbij de rol van de politiek ten opzichte van de gezondheidszorginstituties van vitaal belang is. Het maakt het onontkoombaar dat op macro-politiek niveau niet alleen de discussie meer gaat over de vraag hoeveel harttransplantaties toegestaan kunnen worden, maar dat ook de problematiek van de SEGVhoog op de agenda staat. De optie van de dominante stroming in de geneeskunde, namelijk de perfectionering van diagnostiek en behandeling van -in de meeste gevallen- somatische aandoeningen en de bijdrage aan de verlenging van het leven (wat voor kwaliteit dat leven ook heeft), behoort niet alle aandacht en energie op te eisen. SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN EN BELEID

Keuzen maken in de gezondheidszorg betekent m6Br middelen inzetten voor de kwaliteit van het leven en het verminderen van de ongelijke kansen op gezondheid. Dat zal geen eenvoudige zaak zijn. Het consumentisme in de gezondheidszorg, de vanzelfsprekendheid van technologische ontwikkeling, de autoriteit van artsen en geneeskundige instituten en de belangen van het medisch-industrieel complex, vormen samen een machtig bolwerk dat behoorlijk in zichzelf gekeerd is en onwennig staat tegenover een maatschappelijk vraagstuk als de SEGV. Verzekeraars, verstrekkers van zorg, en ook (categoriale) patientenorganisaties hebben ieder hun eigen belangen en en prioriteiten. Hun bijdrage is onmisbaar, maar dient ingebed te worden. Het moge duidelijk zijn dat voor de aanpak van de SEGV de politiek en de overheid niet kunnen volstaan met een afwachtende opstelling. De aard van de SEGV-problematiek vereist, net zoals bijvoorbeeld het milieu, keuzen van de politiek.


Sociaal-economische gezondheidsverschillen

J. Mulder Stichting Studiecentrum SGP (Wetenschappelijk Bureau van de SGP) Inleiding

De interesse in sociaal-economischegezondheidsverschillen(SEGV)is de laatste jaren sterk toegenomen.In 1987 werd door de WetenschappelijkeRaad voor het Regeringsbeleid (WRR) samen met het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (WVC), een besloten conferentie georganiseerd waaruit bleek dat ook in Nederland SEGV bestaan 12. De WRR heeft het rapport van deze conferentieuitgegeven. Op 9 november 1987werd de Programmacommissie Sociaal-Economische Gezondheidsverschillen gei'nstalleerd. In de reeks 'sociaal-economische gezondheidsverschillen" wordt verslag gedaan van onderzoeken die in het kader van het onderzoeksprogramma"Sociaal-economische gezondsheidsverschillen" zijn uitgevoerd. Hierna wordt eerst kort nagegaan hoe de sociaal-economische status (SES) verband houdt met ziekte en gezondheid en kan leiden tot SEGV. Dit overzicht mondt uit in enkele handvatten voor het beleid ter vermindering van SEGV en de rol die het Studiecentrum van de SGP hierin zou kunnen vervullen. SES en SEGV

Ongelijke verdeling Kern van het begrip SES is dat er een ongelijke verdeling bestaat van schaarse goederen onder de leden van de maatschappij. Bij deze sociale ongelijkheid wordt een onderscheid gemaakt in materiele en immateriele aspecten. Tot de materiele aspecten worden gerekend de kwaliteit van dehuisvesting, buurtvoorzieningen, kleding en voedsel; tot de immateriele aspecten worden gerekend de leefwijzen, culturele activiteiten en waarden. Een praktisch realiseerbare, uniforme standaard die geschikt is om met het begrip SES te werken, is niet voorhanden. Voorlopig wordt gewerkt met de indicatoren opleiding en beroep, waaraan mogelijk later nkomen kan worden toegevoegd '. Medische consumptie en SEGV De hoeveelheid verwijzingen voor medische consumptie kan niet alleen worden verklaard uit de mate van ziek zijn of gezond voelen 3. Uit onderzoek is duidelijk geworden dat mensen met een lagere opleiding, een beroep met minder status of een lager inkomen ongezonder zijn. Dat komt bijvoorbeeld tot uitdrukking in het geboortegewicht,de bereikte lichaamslengte van kinderen en volwassenen, het aantal gezondheidsklachten, het aantal ziekenhuisopnames, meer chronische ziekten en in sterftekansen. Oorzaken De oorzaken van de SEGV zijn nog niet duidelijk. We1 is bekend dat mensen met een lagere SES ongezonder leven. Uit de analyse van die leefwijze komt een aantal risicofactoren naar voren, te weten: roken, vetzucht, een aantal ongewenste voedingsgewoonten, suboptimale mondhygiene, structurele

'1

J.P. Mackenbach. K. Stronks. Recent Nederlands onderzoek ap het gebied van sociaal-economische gezondheidsverschillen, Rotterdam, lnstituut voor MaatschappelijkeGezondheidszorg Erasmus Universiteit. 1988; WRR. De ongelijke verdeling von gezondheid, Verslag van een conferentie gehouden op 16- 17 rnaart 1987, Staatsuitgeverij. 's-Gravenhage. 198Z

1'

A.B. van Berkel-van Schaik. B. Tax. Naar een stondoardoperationalisatievan sociaal-economische status voor epidemiologische en sociaal-medischonderzoek socioal-economiche gezondheidsverschilen, deel6. WVC. 1990; RapPorI Marmed, Zwolle. Ziekenfonds 'Her groene land'. 1990.

'1

K. Schaapveld. W Davidse, H.P.A. van Water. 'Wat doen we met verschillen in gezondheid?'.Medisch Contoct. 46e jaargang, nr. 8, 199 1. blz. 235-236. SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN E N BELEID

omgevingsfactoren (zoals arbeidsomstandigheden); mensen in beroepen met een lagere status zijn vaker blootgesteld aan lawaai, vuil en eentonig werk en hebben minder zeggenschap over hun werktempo. Als het gaat om ongezonder omstandigheden moet vooral ook worden gelet op gezinssituaties en leefgewoonten. Bovendien maken niet alle mensen even effectief gebruik van de geboden gezondheidszorgvoorzieningen. Financiering De wijze van financiering van de kosten in de gezondheidszorg bei'nvloedt ook de SEGV. Het ziekenfondsverstrekkingssysteem verstrekt zorg in natura: verzekerden zijn niet betrokken bij de financiele gevolgen. In het particuliere stelsel komen mensen persoonlijk in aanraking met de financiele gevolgen: men betaalt zelf de kosten en ontvangt die daarna geheevgedeeltelijk terug door middel van restitutie. In 1989 waren de kosten per jaar voor ziekenfonds en particulier respectievelijk f 1.541,- en f 1.187,-. Deze verschillen zullen afnemen door de beoogde verandering in de financiering van de kosten van gezondheidszorg (plan Simons): naar het zich laat aanzien zal de financiele betrokkenheid van de huidige particulier geheel of gedeeltelijk verdwijnen waardoor zijn consumptie zal stijgen. 9.6.3

Handvatten voor beleid

Persoonlijke verantwoordelijkheid De Bijbel geeft richtlijnen voor het sociale leven. De naleving van deze regels kan ook helpen de SEGV terug te dringen. In de Bijbel staat geschreven dat God de armoede van Zijn volk Israel niet heeft gewild (Deut. 15: 4). Wanneer het volk toch tot armoede vervalt en er zich misstanden voordoen, neemt Hij minderbedeelden in bescherming (Ex. 22:26; Lev. 259 w.;Deut. 1218; E12-15). Bovendien wordt benadrukt dat gezondheid een groot goed is en dat een gezonde levenswijze behoort tot de menselijke verantwoordelijkheid. Die persoonlijke verantwoordelijkheid moet worden gestimuleerd. Elk mensenleven ontleent zijn waarde aan God en staat in eeuwigheidsperspectief. Mentaliteitsverandering Het niet naleven van bijbelse richtlijnen in het sociale leven behoort tot de kern van de problematiek van de SEGV. In onze samenleving is de levensbeschouwing vermaterialiseerd en ontdaan van religieuze diepgang. Daarmee zijn grotendeels ook de taak en functie van de kerken voor de samenleving als geheel weggevallen en is er een mentaliteitsverandering met een sterk consumptief karakter ontstaan. Daarbij verbleken de 'driedimensionale' menselijke waarden en normen (ook ten aanzien van lijden en dood),omdat de religieuze horizon uit het zicht verdwijnt. Kansrijke terreinen SEGV zijn aanwijsbaar, maar heel moeilijk te verklaren. De kennis van het bestaan van SEGV leidt onvermijdelijk tot de roep er iets aan te doen. In het zoeken naar SEGV richt men zich dan ook op terreinen waar redelijkenvijs kan worden venvacht dat de uitkomsten kunnen en zullen worden gebruikt voor het terugdringen van SEGV. Dan gaat het om min of meer voorkoombare of behandelbare gezondheidsproblemen (voork6men van ongevallen, bei'nvloeden van rookgedrag e.d.). Dat is een moeilijk en mogelijk ok moeizaam project 4. Stelselwijziging Nauwkeurig dient te worden nagegaan of de voorgestelde stelselwijziging de SEGV mogelijk kan vergroten in plaats van verkleinen. Er wordt naast een basisverzekering een aanvullende verzekering voorgesteld. Gestreefd wordt

'1

A.J. Duning, "Paradox van gezondheidszorg", Voorraadspecial, NRV, april 199 1;

H.J. Simons. 'Evenwichtige verdeling van effecten gezondheidseleid over bevolking nodig', Stootscouront, nr. 24.4 februari 199 1. WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID

naar de werking van het marktprincipe. Nadeel zou kunnen zijn, dat vooral lagere inkomensgroepen en jonge gezinnen met kinderen nogal veel moeten betalen, hetgeen een drempel kan opwerpen die niet bedoeld was en derhalve de SEGV kan vergroten. Er dient te worden gestreefd naar een gelijke toegankelijkheid tot voorzieningen in de gezondheidszorg.

Gebruik gezondheidszorgvoorzieningen Er moet gepoogd worden dat mensen met een lagere SES op meer effectieve manier van de gezondheidsvoorzieningen gebruik gaan maken dan tot nu toe het geval blijkt te zijn. Hiervoor zouden voorlichtingsprogramma's moeten worden ontworpen die de patienten beter bereiken. Daarnaast verdient het overweging in opleidingen van artsen meer aandacht te schenken aan het omgaan met mensen die moeite hebben zich uit te drukken. Realiteitszin In de statistieken is de bevolking, als collectief, kerngezond, maar in de beleving is gezondheid een broos begrip 5. De explosieve groei van het farmacotherapeutisch arsenaal (gekoppeld aan inzicht in de etiologie en pathogenese van allerhande afwijkingen) en de spectaculaire en peperdure biomedische technieken veroorzaakten een objectieve verbetering van de collectieve gezondheid. Dit contrasteert met het achterblijven van het persoonlijk gevoel gezond te zijn 6. Zekerheid over de gezondheid lijkt steeds een onderzoek verder te liggen. Door de diverse bevolkingsonderzoeken komen steeds meer mensen die dachten gezond te zijn in het medische circuit terecht. Patienten koesteren onrealistisch hooggespannen verwachtingen. De grenzen van wat we aan ziekte en belemmering verdragen, verschuift mee met wat mogelijk is. "Kleine" ziekten Er dient dan ook te worden gestreefd naar een juiste beeldvorming om de discrepantie tussen objectieve en subjectieve gezondheid op te heffen. De geneeskunde moet meer aandacht gaan besteden aan "kleine" ziekten. Als de arts beter communiceert met zijn patient dan kan dat mede bijdragen aan een mentaliteitsverandering bij de patient: dus meer gericht op de gezondheidsvoorlichting en -0pvoeding. Als het gaat om SEGV zijn arbeidsomstandigheden, stress, alcohol, tabak, drugs, slechte eetgewoonten en ander risicogedrag van groot gewicht. Een aantal van deze risicofactoren is echter ongelijk over de sociaal-economische klassen verdeeld. 9.6.4

Tot besluit

Uit het bovenstaande blijkt we1 dat de kwestie van de SEGV een moeilijke materie is. De Stichting Studiecentrum SGP heeft een bijdrage willen leveren aan de discussie hierover en aan willen geven in welke richting volgens haar de oplossing gezocht dient te worden. Ook de eigen achterban van de SGP moet opmerkzaam gemaakt worden op het bestaan van SEGV. De Stichting Studiecentrum SGP streeft ernaar om ook in eigen gelederen de aanpak van de problematiek van de SEGV aan te moedigen. In afzonderlijke publicaties en in de verschillende partijorganen alsmede in verkiezingsprogramma's wordt aan dit onderwerp aandacht geschonken.

'1

R. Schilfgaarde. 'Gezondheidswinst door technologischevooruitang'. Medisch Contact. 1990. 1413. 1476.

6]

L.J. Kool. 'Geneeskunde en vooruitgang: de keerzijde van de medaille'.Medisch Contact, 1990. 1516-1518.


9.7

Waardenpatroon en sociale steun als determinanten van sociaalnomische gezondheidsverschillen

H. Jochemsen en A. Rouvoet Marnix van St. Aldegondestichting(Wetenschappelijk Bureau van de RPF) 9.7.1

Inleiding

In deze bijdrage worden lijnen uitgezet voor een vervolgconferentie over de problematiek van de sociaal-economischegezondheidsverschillen (SEGV).We hebben hier te maken met een complex en veelzijdig probleemveld. Dat wordt nog eens onderstreept door de verscheidenheid aan maatschappelijke organisaties die betrokken zijn bij de voorbereiding van deze vervolgconferentie: overheid, vakbeweging, werkgeversorganisaties, zorgverzekeraars, artsen- en patientenorganisaties, GG&GD's en de wetenschappelijke instituten van een aantal politieke partijen. Gevraagd werd een beschouwing over de verantwoordelijkheden en de mogelijkheden ten aanzien van het terugdringen van SEGV. De Marnix van St. Aldegonde Stichting, behorend tot de laatste van de genoemde categorieen organisaties, heeft zich de vraag gesteld in hoeverre er bij de problematiek van de SEGV, zoals nader omschreven tijdens de eerder gehouden conferentie (1987) en uitgewerkt in het onderzoeksprogramma van de Programmacommissie SEGV (commissie Ginjaar), sprake is van een politiek probleem. Deze vraag wint alleen maar aan gewicht, nu voor de vervolgconferentie de invalshoek is gekozen van 'kansen voor beleid'. Voor een wetenschappelijk instituut van een olitieke partij impliceert dit de vraag naar kansen voor politiek beleid vanuit de in het onderzoeksprogramma geformuleerde probleemstelling. 9.7.2

Sociaal-economische status en SEGV

Tijdens de eerste conferentie terzake van de SEGV (1987)werd sterk de nadruk gelegd op de relaties tussen de sociaal-economischestatus (SES)en de verschillen in gezondheid: 'het is gewoon een hard gegeven dat in Nederland, net als in andere westerse landen, die groepen die er wat betreft inkomen, opleiding en beroep het slechtst aan toe zijn, ook een slechtere gezondheid hebben, vaker hun arbeid verzuimen, vaker in de WAO terecht komen en eerder overlijden' '. Het ter conferentie gepresenteerde verklaringsmodel voor de relatie tussen SES en gezondheidsproblemen (opgestelddoor J.P. Mackenbach en P.J. van der Maas) noemde als maatschappelijke gevolgen, voortvloeiende uit bestaande verschillen in sociaal-economische positie, onder meer: (verschillen in) toegang tot consumptiegoederen; deelname aan het produktieproces; toegang tot beschikbare kennis; waarden, normen en leefgewoonten; toegang tot gezondheidszorg,en plaats in sociale netwerken '. De programmacommissie Sociaal-Economische Gezondheidsverschillen, die eind 1987 door de regering werd ingesteld, bracht twee jaar later een onderzoeksprogrammauit voor de periodei989/1993. Daarin richt men zich opnieuw op de relatie tussen Ben maatschappelijke factor, de SES, en aspecten van de gezondheid, waarbij de voor de SES meest gebruikte indicatoren (beroep,opleidingsniveau en hoogte van het inkomen) centraal worden gesteld. Overigens wordt aangegeven dat er we1 oog is voor de ruimere context van de problematiek: 'Maatschappelijke factoren kunnen belangrijke gevolgen hebben voor de gezondheid. Iemands burgerlijke staat, het behoren tot een bepaalde godsdienstige groepering en het a1 an niet hebben van betaald werk zijn hier voorbeelden van' 3.

'1

WRR. De ongelijke verdeling van gezondheid, Verslag van een conferentie gehouden op 16- 17 maart 1987, V58. Staatsuitgeverij. 's-Gravenhage. 1987, blz. 10- 1 1.

1'

1.P: Mackenbach. P?.van der Maas. "Sociale ongelijkheid en verschillen in gezondheid; een overzicht van de belangrijkste onderzoeksbevindingen". In: zie noot I, blz. 65.

'1

Programmacommissie Sociaal-economische Gezondheidsverschillen. Een onderzoeksprogramma voor de periode 1989 d m 1993. Publ. nr. 3. Rijswijk. juli 1989:3. WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HETREGERINGSBELEID

9.7.3

Kansen voor beleid

Waar het gaat om het terugdringen van verschillen in gezondheid, moet vooropgesteld worden dat de marges voor overheidsingrijpen hier niet a1 te breed zijn. We bevinden ons met de problematiek van de SEGV primair in de sfeer van de persoonlijke verantwoordelijkheid van mensen, maar daarnaast spelen ook levensomstandigheden en geboden kansen een rol. De burgers zijn evenwel in eerste instantie zhlf verantwoordelijk voor de eigen gezondheid. De factoren die in het verklaringsmodel van Mackenbach enVan der Maas in beeld worden gebracht, maken dat nog eens duidelijk: inkomen, beroep en opleiding, maar ook bijvoorbeeld (riskante) leefgewoonten liggen voor een belangrijk deel buiten het directe overheidsbereik. In aanvullende zin zijn er echter we1 degelijk 'insteekmogelijkheden' voor de overheid: kansen voor beleid liggen er (en zijn door de politiek ook we1 benut) bijvoorbeeld in de (beroepen)voorlichting,het arbeidsomstandighedenbeleid en het algemeen inkomensbeleid. Welnu, wanneer in het kader van de vervolgconferentiehet licht moet vallen op kansen voor politiek beleid, willen wij twee van de door Mackenbach en Van der Maas genoemde maatschappelijke gevolgen van de verschillen in SES onder de aandacht brengen. Gedoeld wordt op de factoren 'waarden, normen en leefgewoonten' en 'plaats in sociale netwerken'. In de genoemde WRR-publikatie wordt hierover in verschillende bijdragen we1 66x1 en ander genoemd, maar een eventueel verband met S E W wordt niet systematisch besproken. Ook in het daarin voorgestelde onderzoeksprogramma dreigen die factoren onderbelicht te blijven. De vraag die we ons moeten stellen is welke invloed d6ze factoren hebben op de geconstateerde verschillen in gezondheid. We willen proberen resultaten van bepaalde klinische en sociologische onderzoeken in verband te brengen met een waardenpatroon en sociale steun enerzijds en met sociaal-economische status anderzijds. Op deze wijze trachten we het verband te verhelderen tussen waardenpatroon en sociale steun, en SEGV. Inzicht in dit verband kan bepaalde aanknopingspunten bieden voor concreet beleid. Het zal duidelijk zijn dat in het bestek van deze bijdrage niet meer dat een voorlopige terreinverkenning kan plaatsvinden. 9.7.4

Een ander medisch beleid

Onbehagen met het overheersende materialistische en mechanistische mensbeeld in de huidige geneeskunde heeft ook in Nederland in de 40-er en 50-er jaren geleid tot een grote belangstelling voor de psychosomatische geneeskunde 6 . Daarin bestaat een veel grotere aandacht voor en erkenning van de nauwe samenhang tussen psyche en lichamelijke processen, tussen psychische en relationele problemen enerzijds en somatische ziekteverschijnselen anderzijds. Rgenover het dualisme van ziel en lichaam nam men als uitgangspunt de ondeelbare eenheid van lichaam en ziel. Hoewel de psychosomatiek ongetwijfeld een bijdrage heeft gegeven aan onze huidige geneeskunst constateerde G.A. Lindeboom in 1975 toch dat ze niet in het overheersende geneeskundige denken en handelen was gei'ntegreerd ? Dit denken en handelen bleef in hoge mate het Cartesianse dualisme hanteren '. Daarin is voor bovengenoemde verbanden nauwelijks ruimte.

'1

G.A. Lindeboom. De Ziel der Geneeskunde. Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar in de geneeskunde aan de Vrije Universiteit te Amsterdam. 6 oktober 1950. Haarlem: De Erven F. Bohn nv. 1950.

'1

G.A. Lindeboom. Psychosomotischeziekten 01s psychosomotisch proleem, Gel: Psychologische studievereniging, nieuwe reeks no. 1, 1954.

6]

G.A. Lindeboom. Notuur en Geest in de Geneeskunde. Rede uitgesproken ter gelegenheid van de 85ste dies natalis der Vrije Universiteit te Amsterdam. 20 oktober 1965. Haarlem: De Erven F.Bohn nv. 1965.

'1

G.A. Lindeboom. Sensorium Commune. Rede uitgesproken bij het neerleggen van het ambt van hoogleraar aan de Vrije Universiteit t e Amsterdam, 8 november 1975.

'1

H. ten Have. 'Medicine and the Cartesian image of man'. Theoretiol Medicine, 1987;8:235-246. SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN EN BELEID

Het zoeken naar een ander medisch model, waarin we1 structureel plaats is voor samenhangen tussen psychische en sociale factoren en lichamelijke aandoeningen, is echter niet gestopt. In 1977 kwam G.L. Engel met een nieuw model voor de geneeskunde, het zgn. biopsychosociale medische model '. Dit gaf aanleiding tot diverse klinische studies omtrent relaties tussen bijvoorbeeld psychologische stress en hartaandoeningen of kanker enerzijds en tussen psycho-sociale ondersteuning en genezingskansen anderzijds. Dit heeft geleid tot een aanzienlijk aantal publikaties die een sterke aanwijzing geven dat zulke verbanden niet alleen bestaan maar ook medisch relevant zijn. We1 zijn de betreffende auteurs nog voorzichtig met het generaliseren van de conclusies, gezien de vaak nog beperkte groepen van patienten die bij de studies waren betrokken. (Een overzicht van resultaten op dit terrein geeft Balner lo, zie ook Fos l1 en uit verpleegkundige invalshoek Francke 12). Een samenvatting van de resultaten op dit gebied gaat het bestek van deze bijdrage te buiten. Slechts op een enkel punt dat voor ons onderwerp van belang is willen we de aandacht vestigen. 9.7.5

a.

b.

Ziekte, levensinstellingen sociale relaties

Weerstand tegen ziekten en de kansen op genezingblijken positief gecorreleerd te zijn met: de ervaring het leven zelf vorm en inhoud te kunnen geven overeenkomstig eigen inzichten en waarden; of, zoals een auteur het formuleert, dat een mens ontdekt: '...what is his special song to sing.... in being, relating...' 13. De negatieve keerzijde hiervan is een gevoel van machteloosheid, hopeloosheid en hulpeloosheid ten opzichte van de eigen situatie. het ontvangen van sociale steun; dat wil zeggen, het leven in relatie met en betrokkenheid op andere mensen, het geven enlof ontvangen van een vorm van zorg, het besef bij een bepaalde gemeenschap te horen en daarbinnen gewaardeerd te worden. De keerzijde hiervan is: leven met de ervaring van eenzaamheid, gei'soleerd zijn van anderen, onverschilligheid en vervreemdingjegens anderen. De vraag in het kader van ons ondenverp is nu: hebben deze bevindingen van doen met sociaal-economische gezondheidsverschillen? Wij menen dat er gerede aanleiding is dit te veronderstellen, zowel ten aanzien van punt a. als van punt b.

9.7.6

Realisatie waardenpatroon en SEGV

Onze cultuur heeft op het punt van de materiele voorzieningen,bijvoorbeeld op het gebied van voedsel, kleding, huisvesting en medische zorg een geweldige vlucht genomen. Vooral wetenschap en techniek hebben dat mogelijk gemaakt. Die voorzieningen hebben veel goeds gebracht, waarvan in Nederland praktisch iedereen profiteert, ook a1 verschilt de mate waarin dat kan. Tegelijkertijd hebben die ontwikkelingen ook verlies betekend. Het leven is jachtiger geworden en zakelijker, met een sterkere nadruk op doelmatigheid en produktiviteit. Het proces van secularisatie, dat zich parallel aan de groei in wetenschappelijk, technisch en materieel opzicht heeft voltrokken, heeft levensrust, levensaanvaarding en levensvenvaching voor een aanzienlijk deel verloren doen gaan 14. De betekenis en de waarde van het leven is voor het

9] lo]

G.L. Engel, 'The need for a new medical model: a challenge for biomedicine', Science. 1977; 196, nr. 4286: 129- 136. H. Balner (Ed.), A new medical model: a challenge for biomedicine?,Publicationsof the Helen Dowling Institute for biopsychosocial medicine I. Amsterdam: Swets & Zeitlinger. 1990.

"1 '1 13]

'1

L. Foss. "The challenge t o biomedicine: a foundations perspectie", The journal of medicine ond philosophy, 1989; 14: 165- 19 1. A.L. Franke. 'Therapeutisch gedrag; helende zorg?'Verpleegkunde, 19891903 146-152. L. Leshan. 'Setting the scene: a new paradigm in the counseling and support ofthe somatically ill'. In: zie noot 10, blz. 29.

H. Jochemsen,'Ethische en financiele grenzen van de zorg. Een ultuurfilosofische bespreking'. In: De grenzen bereikt?Over thische vragen bij financiele begrenzing van de gezonheidszorg.Lindeboomreeksno. 3. Amsterdam: Buyten en Schipperheijn. 1990. WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HETREGERlNGSBELElD

merendeel van de mensen in onze samenleving meer en meer komen te liggen in het bezitten en kunnen genieten van materiele zaken, in het kunnen beschikken over een maximum aan voorzieningen en mogelijkheden die aangeboden worden. Het is duidelijk dat de mate waarin men dit kan realiseren samenhangt met sociaal-economische verschillen. Leidinggevende edof hoger opgeleide personen hebben in hun arbeidssituatie in het algemeen meer het gevoel zich te kunnen waarmaken en vorm t e kunnen geven aan hun leven dan de ociaal lagere groepen '5. Bovendien stelt hun hogere inkomen hen in staat om meer aan hun materiele wensen tegemoet te komen dan mensen met lagere inkomens dat kunnen. De lagere inkomensgroepen ervaren vaak frustratie ten aanzien van hun wensen e n verlangens, die veelal liggen op het veld van materiele voorzieningen en de mogelijkheid tot levensbepaling. Levensvervulling kan niet alleen, maar moet ook steeds meer op een 'markt van geluk en gezondheid' gekocht worden. Het benadrukken van begrippen als autonomie en zelfbeschikkingsrecht, zoals door toonaangevende personen in de politiek en de gezondheidszorg vaak wordt gedaan, zonder dat die in de dagelijkse levensomstandigheden geconcretiseerd kunnen worden, heeft de spanning die wordt ervaren tussen het ideaal dat men nastreeft en de praktijk alleen nog maar verscherpt. Met betrekking tot 'waarden, normen en leefgewoonten' blijkt het dus aannemelijk dat de onder punt a. genoemde waarden van invloed zijn op de gezondheid waarbij tevens een relatie bestaat met de SES. Van de 'incidentie-lprognosebepalende factoren' die Mackenbach en Van der Maas noemen spelen hierbij vooral arbeidsomstandigheden en -verhoudingen en persoonlijkheidskenmerken/psychologische stress een belangrijke rol. Met deze waarden en factoren als verbindingsschakel tussen gezondheid en SES biedt deze redenering dan een verklaring van sociaal- economische gezondheidsverschillen. 9.7.7

Sociale steun en SEGV

Ook voor het bestaan van een verband tussen het ontvangen van sociale steun en de SES zijn duidelijke aanwijzingen. Hierboven werd onder punt b. reeds als conclusie van enkele studies vermeld dat sociale steun een positive invloed heeft op de gezondheid(sbe1eving). Ook andere onderzoekingen en waarnemingen bevestigen dit l6 l7 ls l9 20 Daarnaast geven andere onderzoeken a a n dat de lagere SES-groepen minder sociale steun kennen 22 23. Daarbij gaat het niet zozeer om gebrek aan hulp in de persoonlijke relaties waarbinnen men leeft, maar vooral om het ontbreken van sociale steun in bredere zin: het culturele, maatschappelijke en sociale isolement waarin men als groep verkeert, het gevoel in de samenleving niet gewaardeerd te worden, e r niet bij t e horen. Een belangrijke factor die de gezondheid in positieve zin bei'nvloedt wordt dus juist bij de lagere SES-groepen minder gevonden. Het ligt erg voor de hand dat dit mede een oorzaak is voor de SEGV. Het relatieve gebrek aan mogelijkheden tot het verwerven van een grotere 'levensruimte' en aan sociale steun zou daarenboven mede achtergrond

15]

Aanwijzingen dat dit een rol speelt bij gezondheid(sbe1eving) geeft de bijdrage van1.T. Allegro. 'Gezondheidsverschillen. ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid'. In: zie noot I, blz. 113-129. ihb blz. 115.121.

16]

"1 "1 19]

K. Geelen. 'Vrienden als medicijn'. Tijdschrift Gezondheidsvoorlichting,199 1; 8, nr. 3: 14- 16. C. Giesen. 'Stress in de samenwerking tussen boer en boerin'. LandbouwkundigTijdschrift, 199 1. 103, nr. 617:27-29. M. Paumen. 'Opvang in gezin versterkt gevoel van eigenwaarde'. NRC-Hondelsblod, 27 april 199 1. Zie ook: Ministerie van WVC. Health for all by the year 2000. Rapportage Nederland 199 1. Doelstelling 14: Systemen van ondersteuning uit de samenleving. Rijswijk, 1991:55.56.

'1 "1 "1 "1

W Heusen. Depression in young male adelescents, Leiden. 199 1. Zie noot 2. blz. 86.

B. Boksebeld. Helpen bij finonciele problernen, Baarn: Nelissen. 1990, hoofdstuk 2.

G. Engbersen. R. van der Veen. Moderne Armoede, Leiden. 1987: hoofdstuk 8. SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN EN BELEID

kunnen vormen van ongezonde eet- en drinkgewoonten bij de lagere SESgroepen 24. Men zoekt daarin een compensatie 25. Het bovenstaande kunnen we kort als volgt samenvatten. In het huidige overheersende waardenpatroon staan materialisme en individualisme (autonomic) hoog genoteerd. De mate waarin men daaraan gestalte kan geven in het concrete leven is sterk gerelateerd a a n sociaal-economische status. Het besef zich te kunnen realiseren en het leven naar eigen voorkeuren en inzichten te kunnen inrichten, alsmede het ontvangen van sociale steun bevordert de gezondheid.Dit vormt onzes inziens mede een achtergrond van de sociaal-economischegezondheidsverschillen. Nogmaals zij erop gewezen dat in deze gedachtengang niet zozeer de SES zelf als we1 de spanning die wordt ervaren tussen 'ideaal' en werkelijkheid, waarbij een hoger inkomen die twee in het algemeen dichter bij elkaar kan brengen, mede aanleiding geeft tot sociaal-economische gezondheidsverschillen. Daarbij zijn we ons er zeer van bewust dat de hier besproken factoren slechts ten dele verantwoordelijk zijn voor de SEGV en dat be'invloeding hiervan die verschillen ook slechts gedeeltelijk zou kunnen verkleinen. 9.7.8

Aanknopingspunten voor concreet beleid

Voorzover verschillen in inkomen en maatschappelijke positie moreel niet onjuist en praktisch niet te voorkomen zijn, zouden SEGV ook verkleind kunnen worden door verandering van het ideaal, dat wil zeggen van het waardenpatroon. In plaats van het individualisme zou meer onderlinge verbondenheid en verantwoordelijkheid gewenst zijn. De beleving van zin in het leven en de basis voor zelfwaardering zouden minder in de materiele en meer in de immateriele sfeer moeten liggen. Een godsdienstige geloofsbeleving en het verkeren binnen een geloofsgemeenschap kunnen hierbij van grote betekenis zijn. In elk geval het christelijke geloof geeft zin en verwachting in het leven en roept op tot verantwoordelijkheid tegenover de naaste. Verder zou iedereen, ook in de werksituatie, die ruimte dienen te krijgen tot initiatief en verantwoordelijkheid die voor hem of haar in de betreffende omstandigheden optimaal is. Zoals in het begin reeds gesteld zijn de verantwoordelijkheid en de mogelijkheden van de overheid hier slechts beperkt. Toch menen we dat het bovenstaande enkele aanknopingspunten biedt voor concreet beleid. Niet langer dient individualisering, in de zin van economische onafhankelijkheid van ieder individu, maar versterking van samenlevingsverbanden (in het bijzonder huwelijk, gezin, familie) leidend principe te zijn bij fiscale en sociale wetgeving en woningbouw (grotere woningen, 3-generatie- en aanleunwoningen). In het verlengde van het vorige punt dient niet primair de participatie in het (betaalde) arbeidsproces van zoveel mogelijk (groepen van) individuen te worden bevorderd, maar van zoveel mogelijk huishoudens. Bij de stelselherziening financiering ziektekosten dient ervoor gewaakt te worden dat de toegankelijkheid van de gezondheidszorg m.n. voor de 'echte' minima niet bemoeilijkt wordt. Ten aanzien van leefgewoonten die inspelen op materialisme en hebzucht en die wegens veelvuldig optredende verslavingsproblemen relatieverwoestend (kunnen) werken, dient een ontmoedigingsbeleidte worden gevoerd; we denken met name aan kansspelen, loterijen en gokken. Omdat ook reclame het materialistische waardenpatroon bevordert, dient

166

'1

Zie noot 2. blz. 82.

15]

Vgl. D. Mieth, 'Sucht und Suchtgehrdung aus der Sicht des heologen', Arzt und Christ, 1989; 35, deel4:214-223. WETENSCHAPPELIJKE RAADVOOR HETREGERINGSBELEID

-

eerder vermindering dan uitbreiding te worden nagestreefd, vooral van de reclame op radio en televisie. Vrijwilligerswerk dient, met name in de sociale sector, te worden bevorderd (0.a. door fiscale maatregelen). Er dient een verruiming van mogelijkheden en een stimulering van particulier initiatief te komen met betrekking tot culturele, sociale en recreatie-aktiviteiten, waar brede groepen van de bevolking aktief a a n kunnen deelnemen, bijvoorbeeld verenigingen, amateur kunst- en sportbeoefening en natuurrecreatie (die de natuur respekteert); dit laatste zou mogelijk kunnen in samenhang met natuur- en landschapsbeheer. Waar nodig moet de overheid randvoonvaarden scheppen. Wij beseffen dat deze suggesties een nadere doordenking en uitwerking behoeven alvorens ze in concreet beleid kunnen worden omgezet. Hopelijk kan deze tweede conferentie over SEGV daaraan een bijdrage leveren.


Lijst van auteurs Instituut voor Sociale Geneeskunde prof.dr. L.J. Gunning-Schepers Meibergdreef 15 1105 AZ Amsterdam Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid ir. A.W.M. Balemans, directeur directie Gezondheid drs. L. van Vliet, beleidsmedewerker directie Gezondheid, afdeling Arbeidgezondheidkunde Postbus 90801 2509 LV 's-Gravenhage Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg dr. J.P. Mackenbach Erasmus Universiteit Rotterdam Postbus 1738 3000 DR Rotterdam WetenschappelijkeRaad voor het Regeringsbeleid prof.dr. B.M.S. van Praag Plein 1812, nr. 2 2514 J N 's-Gravenhage Nederlands Christelijk Werkgeversverbond mr.drs. H.K. Klamer Postbus 84100 2508 AC 's-Gravenhage Federatie Nederlandse Vakbeweging M. Bouwmans Postbus 8456 1005 AL Amsterdam Vereniging van Nederlandse Zorgverzekeraars drs. W.J.F.I. Nuijens Postbus 520 3700 AM Zeist Landelijke Vereniging van Sociaal Geneeskundigen A.G. Tenhaeff, arts H.L. Godthelp, arts Postbus 20051 3502 LB Utrecht Landelijke Huisartsenvereniging W. Verdenius, arts Postbus 20056 2302 LB UTRECHT GGD Amsterdam drs. S.J.M. Belleman Postbus 20244 1000 HE Amsterdam


GGD Rotterdam dr. H.P. Uniken Venema Postbus 70032 3000 LP Rotterdam GGD Den Haag H.G.J. Nijhuis, arts Postbus 65783 2506 EB 's-Gravenhage GGD Utrecht W.H.M. Gorissen, arts Postbus 2423 3500 GK Utrecht Wetenschappelijk Instituut van het CDA dr. D. Post Dr. Kuyperstraat 5 2514 BA 's-Gravenhage Wiardi Beckman Stichting Wetenschappelijk bureau PvdA Dolf Rientjes Peter Meijknecht Johanna de Lau Postbus 1310 1000 BH Amsterdam Prof.mr. B.M. Teldersstichting Wetenschappelijk bureau W D dr. K. Groenveld M.P. Springer, huisarts Koninginnegracht 55a 2514 AE 's-Gravenhage Stichting Wetenschappelijk Bureau D'66 D.W. de Vries Bezuidenhoutseweg 195 2594 AJ 's-Gravenhage Wetenschappelijk Bureau Groen Links dm. C. de Ceuninck van Capelle Postbus 700 1000 AS Amsterdam Stichting Studiecentrum SGP drs. J. Mulder Laan van Meerdervoort 165 2517 AZ 's-Gravenhage Marnix van St. Aldegonde Stichting Wetenschappelijk studiecentrum van de RPF mr. A. Rouvoet Postbus 302 8070 AH Nunspeet Prof.dr. G.A. Lindeboom Instituut, Centrum voor medische ethiek dr.ir. H. Jochemsen, directeur Postbus 224 6710 BE Ede WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HETREGERINGSBELEID

Rapporten aan de Regering Eerste raadsperiode: Europese Unie* Structuur van de Nederlandse economie* Energiebeleid Gebundeld in ekn publikatie (1974)* Milieubeleid (1974): Bevolkingsgroei (1974)* De organisatie van het openbaar bestuur (1975)* Buitenlandseinvloeden op Nederland: Internationale migratie (1976)* Buitenlandseinvlcedenop Nederland: Beschikbaarheid van wetenxhappelijke en technische kennis (1976)* Commentaar op de Dixussienota Sectorraden (1976): Commentaar op de nota Contouren van een toekomstig onderwijsbestel(1976)* Overzicht externe adviesorganen van de centrale overheid (1976)* Externe adviesorganen van de centrale overheid (1976)* Maken wij er werk van? Verkenningen omtrent de verhouding tussen actieven en niet-actieven (1977)* Interne adviesorganen van de centrale overheid (1977): De komende vijfentwintig jaar - Een toekomstverkenning voor Nederland (1 977)* Over sociale ongelijkheid- Een beleidsgerichteprobleemverkenning(1977)* Tweede raadsperiode: Etnische minderheden(1979): A. Rapport aan de Regering B. Naar een algemeen etnixh minderhedenbeleid? Plaats en toekomst van de Nederlandseindustrie ( 1980)* Beleidsgerichte toekomstverkenning Deel I: Een pogingtot uitlokking (1980):

Democratic en geweld Probleemanalyse naar aanleiding van de gebeurtenissen in Amsterdam op 30 april 1980: Vernieuwingen in het arbeidsbestel(1981)* Herwaardering van welzijnsbeleid(1982)* Onder invloed van Duitsland Een onderzoek naar gevoeligheid en kwetsbaarheid in de betrekkingen tussen Nederland en de Bondsrepubliek (1982)* Samenhangend mediabeleid (1982)* Derde raadsperiode: Beleidsgerichte toekomstverkenning Deel2: Een verruiming van perspectief (l983)* Waarborgen v w r zekerheid Een nieuw stelsel van sociale zekerheid in hoofdlijnen (1985) Basisvormingin het onderwijs (1986) De onvoltwide Europese integratie (1986) Ruimte voor groei; kansen en bedreigingenvoor de Nederlandse economie in de komende tien jaar ( 1987) Op maat van het midden- en kleinbedrijf (1987) Deel I: Rapport aan de Regering; Deel2: Pre-adviezen Cultuur zonder grenzen (1987)* De financiering van de Europese Gemeenxhap; een interimrapport (1987) Activerend arbeidsmarktbeleid(1987) Overheid en toekomstonderzoek; een inventarisatie(1988)

*

Uitverkocht SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN EN BELEID

Vierde raadsperiode: 35

Rechtshandhaving (1988)

36 37

Allochtonenbeleid (1989)

38

Van de stad en de rand (1990) Een werkend perspectief; Arbeidsparticipatie in de jaren '90 (1990)

39

Technologic en overheid (1991)

Rapportenaan de Regeringen publikaties in de reeks 'Voontudiesen achtergronden'zijn verkrijgbaar in de boekhandel of via de SDU Uitgeverij, Christoffel Plantijnstraat 2, Postbus 20014, 2500 EA 's-Gravenhage, tel. 070-378991 1.


'Voorstudies en achtergronden' Eerste raadsperiode: WA.W van Walstijn e.a: Kansen op onderwijs: een literatuurstudie over ongelijkheid in het Nederlandseonderwijs (1975)* I.). Schwnenbwm en H.M. In 't Veld-Langeveld: De emancipatie van de vrouw (1976)* G.R. Mustert: Van dubbeltjes en kwartjes: een literatuumudie over ongelijkheid in de Nederlandse inkomensverdeling (1976)* IVAIlnstituut v w r Sociaal-Wetenschappelijk Onderzoek van de Katholieke Hogeschwl Tilburg: De verdeling en de waardering van arbeid; een studie over ongelijkheid in het arbeidsbestel(1976)* 'Adviserenaan de overheid', met bijdragen van economische, juridische en politicologischebestuurskundigen (l977)* Verslag Eerste Raadsperiode: 1972- 1977* Tweede raadsperiode: J.J.C. Vwrhoeve: lnternationale macht en interne autonomie - Een verkenning van de Nederlandse situatie (1978)* WM. de Jong: Techniek en wetenschap als basis v w r industriele innovatie - Verslag van een reeks van interviews (1978)' R Gerritsellnstituut v w r Onderzoek van Overheidsuitgaven: De publieke sector: ontwikkeling en waardevorming

- Een vwronderzoek (l979)* VIO

Vakgroep Planning en Beleid/Sociologischlnstituut Rijksuniversiteit Utrecht: Konsumptieveranderingin maatschappelijk perspectief (l979)* R Penninx: Naar een algemeen etnisch minderhedenbeleid?Opgenomen in rapport nr: 17 (1 979)' De quartaire sector - Maatschappelijkebehoeften en werkgelegenheid - Verslag van een werkconferentie (l979)* W. Driehuis en 4.van den N w r d : Produktie, werkgelegenheiden sectorstructuur in Nederland 1960- 1985 Modelstudie bij het rapport Plaats en toekomst van de Nederlandse industrie (1980)* S.K. Kuipers. J. Muysken. D.J. van den Berg en A.H. van Zon: Sectomructuur en economischegroei: een eenvoudig groeimodel met zes sectoren van de Nederlandse economie in de periode na de tweede wereldwrlog. Modelstudie bij het rapport Plaats en toekomst van de Nederlandseindustrie (l980)* F. Muller. PJJ.Lesuis en N.M. Boxhwrn: Een multisectormodel v w r de Nederlandse economie in 23 bedrijfstakken F. Muller: Veranderingen in de sectorstructuur van de Nederlandse industrie (1980)* A.B.TM. van Schaik: Arbeidsplaatsen, bezettingsgraad en werkgelegenheid in dertien bedrijfstakken Modelstudie bij het rapport Plaau en toekomst van de Nederlandse industrie (1980)* A.J. Basoski, A. Budd, A. Kalff, LB.M. Mennes. F. Rack6 en J.C. Ramaer: Exportbeleid en sectorstructuurbeleid Pre-adviezen bij het rapport Plaats en toekomst van de Nederlandse industrie (1980)* J.J. van Duijn, M.J. Ellman. C.A. de Feyter, C. Inja. H.W deJong.M.L. Mogendorff en P. VerLoren vanThemaat: Sectorst~ctuurbeleid:mogelijkheden en beperkingen Pre-adviezen bij het rapport Plaats en toekomn van de Nederlandseindustrie (1980)* C.I?A. Bartels: Regiof aan het werk: ontwikkelingen in de ruimtelijke spreiding van economische activiteiten in Nederland Studie bij het rapport Plaats en toekomst van de Nederlandse industrie (1980)* Uitverkocht SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHILLEN E N BELEID

M.Th. Brouwer.W. Driehuis, K.A. Koekoek. J. Kol. L.B.M. Mennes. CJ.van den Noord, D. Sinke. K.VijlbriefenJ.C. van Ours: Raming van de finale bestedingenen enkele andere grootheden in Nederland in 1985 Technische n o d s bij het rapport Plaatsen toekomst van de Nederlandse industrie (1980)* J.A.H. Bron: Arbeidsaanbod-projecties 1980-2000 (1980)* CThoenes. R.J. In 't Veld. 1.Th.M. Snellen. A. Faludi: Benaderingenvan planning Vier pre-adviezen over beleidsvorming in het openbaar bestuur (l980)* Beleid en toekomst Verslag van een symposium over het rapport Beleidsgerichte toekomstverkenning deel 1 (1981)* L.J. van den Bosch. G. van Enckevort, Ria Jaarsma, D.B.F! Kallen. CN. Kantanje, K.B. Koster: Educatie en welzijn (198l)* J.C. van Oun. D. Hamersma, G. Hupkes, CH. Admiral: Consumptiebeleidvoor de werkgelegenheid Pre-adviezen bij het rapportvernieuwingen in het arbeidsbestel(1982)* J.C. van Ours. C. Mo1enaar.J.A.M. Heijke: De wisselwerking tussen whaarsteverhoudingen en beloningsst~ctuur Pre-adviezen bij het rapport Vernieuwingen in het arbeidsbestel(1982)* A.A. van Duijn. W.H.C. Kerkhoff, LU. de Sitter. Ch.J. De Wolff, F. Sturmans: Kwaliteit van de arbeid Pre-adviezen bij het rapport Vernieuwingen in het arbeidsbestel(1982)* J.G. Lambooy, K . M . Huigsloot en RE. van de Lustgraaf: Greep op de stad? Een institutionele visie op stedelijke ontwikkeling en de be'invloedbaarheid daawan (1982)' J.C. Hess. F. Wielenga: Duiuland inde Nederlandse pen - altijd een probleem? Drie dagbladen over de Bondsrepubliek 1969- 1980 (1982)* C.WA.M. van Paridon. E.K. Greup. A. Ketting: De handelsbetrekkingen t u w n Nederland en de Bondsrepubliek Duitsland (l982)* W.A. Smit, G.WM. Tiemewn. R Geem: Ahaus. Lingen en Kalkar; Duiue nucleaire installaties en de gevolgen voor Nederland (l983)* J.H. von Eije: Geldstromen en inkomensverdelingin de verzorgingsstaat (1982)* Verslag van de tweede Raadsperiode 1978- 1982' C den Hoed. WG.M. Salet en H. van der Sluijs: Planning als onderneming (1983)* H.F. Munneke e.a.: Organen en rechupersonen rondom de centrale overheid (1983); 2 delen* M.C. Brands. H.J.G. Beunders. H.H. Selier: Denkend a m Duiuland; Een essay over moderne Duiue geschiedenis en enige hwfdstukken over de Nederlands-Duiw betrekkingen in de jaren zeventig (1983)* LC. Gerrichhauzen: Woningcorporaties;Een beleidsanalyse (1983)*

J. Kassies: Notities over een herorientatie van het kunstbeleid (1983)* Leo Jansen: Sociocratixhe tendenties in West-Europa (1983)*

*

'.

Uitverkocht WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HETREGERINGSBELEID

'Voorstudies en achtergronden mediabeleid' M I

J.M. de Meij: Overheid en uitingsvrijheid (l982)*

M 2

E.H. Hollander: Kleinschaligemassacommunicatie:lokale omroepvormen in West-Europa (l982)*

M 3

LJ.HeinsmanINOS: De kulturele betekenis van de instrwm van buitenlandse televisieprogramma's in Nederland Een litentuurstudie (l982)*

M 4

LCH. Schwnderwoerd. WC KnuldSociaal en Cultureel Planbureau: Mediagebruikbij verruiming van het aanbod (1982)*

M 5

N. Boerma.].). van Cuilenburg. E. Diemer,J.J.Oostenbrink. J. van Putten: De omroep: wet en beleid; een juridisch-politicologische evaluatie van de omroepwet (l982)*

M 6 M 7

Intomart b.v.: Etherpiraten in Nederland (1982)* CJ. Kalffllnstituut voor Gnfiwhe TechniekTNO: Nieuwe technieken v w r produktie en distributie van dagbladen en tijdschriften (l982)*

M 8 M 9

J.J. van Cuilenburg, D. McQuail: Media en pluriformiteit; Een beoordeling van de stand van zaken (1982)* K.J. Alsem, M.A. Bwrsma, G.J. van Helden. J.C. Hoekstra. CS.H. Leeflang. H.H.M. Visser: D e aanbodstructuur van de periodiek verxhijnende pers in Nederland (1982)*

M I0

WC Knulst/Sociaalen Cultureel Planbureau: Mediabeleid en cultuurbeleid: Een nudie over de samenhang tussen de twee beleidsvelden (1982)*

MII

A.C Bolle: Het gebruik van glarvezelkabel in lokale telecommunicatienetten (1982)*

M 12

C te Nuyl: Structuur en ontwikkeling van vraag en aanbod op de markt v w r televisieprodukties (1982)*

M 13

F!J.M. Wilmdlnstituut voor O n d e m k van Overheidsuitgaven: Horen. zien en betalen; Een inventariserendestudie naar de toekomstige kosten en bekostigingvan de omroep (1982)*

M 14

WM. de Jong: lnformatietechniek in beweging; consequemiesen mogelijkhedenvoor Nederland (1982)*

M 15

J.C. van Ours: Mediaconsumptie; Een analyse van het verleden, een verkenning van de toekomst (1982)*

M 16

J.G. Stappers. A.D. Reijnders. W.A.J. MBller: De werking van massa-media; Een overzicht van inzichten (1983)*

M 17

*

F.J. Schrijver: De invwring van kabeltelevisie in Nederland (1983)*

Uitverkocht SOCIAAL-ECONOMISCHE GEZONDHEIDSVERSCHlLLEN EN BELEID

Derde raadsperiode:

G.J. van Driel. C. van Ravenzwaaij.]. Spronk en F.R Veeneklaas: Grenzen en mogelijkhedenvan het economischstelsel in Nederland (1983)* Adviesorganen in de politieke besluitvorming.Symposiumverslag onder redactie van A.Th. van Delden en J. Kwiman (1983)* E.W van Luijk. RJ. de B ~ i j nVrijwilligerswerk : tussen betaald en huishoudelijk werk; een verkennende studie op basis van een enquete (1984) Planning en beleid; verslag van een symposium over de studie Planning als onderneming (1984) WJ. van der Weijden, H. van der Wal. H.J. de Graaf, N.A. van Bmssel. WJ. ter Keurs: Bouwstenen v w r een gei'ntegreerde landbouw (l984)* J.F. Vos. F? de Koning. S. Blom: Onderwijs op de tweesprong; over de inrichting van basisvormingin de eerste fase van het voortgezet onderwijs (l985)* G. Meester; D. Strijker: Het Europese landbouwbeleidvoorbij de scheidslijn van zelfvoorziening ( I 985) J. Pelkmans: De interne EG-markt voor industriele produkten (1985)

J.J. Feennra. K.J.M. Mortelmans: Gedifferentieerde integratie en Gemeenxhapsrecht: institutioneel- en materieelrechtelijke aspecten (1985) 1H.A. van der V w r t . M. Beishuizen: Massamediaen basisvorming(1986) C.A. Adriaansens. H. Priemus: Marges van volkshuisveningsbeleid (1986) E.F.L. Smeea. Th.1.N.N. Buis: Leraren over de eerste fase van het vwrtgezet onderwijs (1986)

J. Mwnen:Toepassing van computersynemen in het onderwijs (1986) A.L. Heinink (red.). H. Riddersma, J. Braaksma: Basisvormingin het buitenland (1986)* Zelfstandige benuursorganen; verslag van de studiedag op 12 november 1985 (1986) Europese integratie in beweging; verslag van een conferentie, gehouden op 16 mei 1986 (1986) C. de Klein.). Collaris: Sociale ziektekostenverzekeringenin Europees perspectief (1987) RM.A.Jansweijer: Private leekormen, publieke gevolgen; naar een overheidsbeleidmet betrekking tot individualisering (1987) De ongelijke verdeling van gezondheid; verslag van een conferentie gehouden op 16- 17 maart 1987 (1987) WG.M. Salet: Ordening en sturing in het volkshuisvestingsbeleid(1987) H.G. Eijgenhuijsen.]. Koelewijn. H. Visser: lnvesteringenen de financiele infrastmctuur (1987) H. van der Sluijs: Ordening en nuring in de ouderenzorg (1988) Verslag van de derde Raadsperiode 1983-1987*

*

Uitverkocht WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID

Vierde raadsperiode: V63

Milieu en groei; Verslag van een studiedag op I I febwari 1988 (1988)

V64

De maatschappelijke gevolgen van erfelijkheidsondenoek; Verslag van een conferentie op 16- 17 juni 1988 (1988)

V65

H.F.L Garretsen. H. Raat: Gezondheid in de vier grote steden (1989)

V66

C de Grauwe e.a.: De Europese Monetaire Integratie: vier visies (1989)

V67

Th. Roelandt.J. Veenman: Allochtonen van school naar werk (1990)

V68

WH. Leeuwenburgh. C van den Eeden: Onderwijs in de vier grote steden (1990)

V69

M.W. de Jong. CA. de Ruijter (red.): Logistiek, infrastructuur en de grote stad ( 1990)

V70

C.A. Bartels. E.J.J. Roos: Sociaal-economische vernieuwing in grootstedelijke gebieden (1990)

'471

W.J. Dercksen (ed.): The Future of Industrial Relations in Europe; Proceedings of a conference in honour of prof. W. Albeda (1990) 'Voontudies en achtergronden technologiebeleid'

TI

W.M. de Jong:Perspectiefin innovatie: de chemixhe industrie nader beschouwd (1991)

T2

C.L.J. van der Meer, H. Rutten. N.A. Dijkveld Stoll Nationale Raad voor Landbouwkundig O n d e m e k l Landbouw Economixh Instituut: Technologie in de landbouw: effecten in het verleden en beleidsoverwegingenvoor de toekomst (I99 1)

T3

F.H. Mischgofskyl Grondmechanica Delft: Overheid en innovatiebevorderingin de grand-, water- en wegenbouwsector: een verkenning (I99 1)

T4 T5

F.M. Roschar (red.). H.L. Jonkers, C Nijkamp: Meer dan transport alleen: 'veredeling'als overlevingsstrategie(199 1) B. DankbaacTh. van Dijk, L Saete. El. Verspagenl Maastricht Economic Research Institute on Innovation andTechnology: Technologie en wetenxhapsbeleid in veranderende economische theorievorming (I99 1)

T6

J.M. Roobeek. E. Broesterhuizen:Venchuivingen in het technologiebeleid: een internationale vergelijking vanuit de praktijk ( I99 1)

T7

H.L. Jonkers. F.M. Roschar: Samenhang in doen en laten; de ontwikkeling van wetenschaps- en technologiebeleid (1991)


ISBN 90-399-0151-1

Sociaal-economische gezond heidsverschillen en beleid. Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur

Recommend Documents