Slagingskans van borstvoeding na bijvoeding Prospectief cohortonderzoek naar de slagingskans van borstvoeding na bijvoeding met de VacuLess fles en de Joalieke speen C.A.E. Achter de molen BHS (466078), E. C. Dijkhof-Dalhuisen (466037), A. van der Klocht (467626), A. Krul-Meerveld (466070). Verloskunde Academie Groningen Interne begeleider Dr. M.T. van Lohuizen, Verloskunde Academie Groningen Externe begeleider H. Brier, Kraamzorgbureau Naviva en C. Gersonius, kraamzorgbureau Het Groene Kruis
Abstract
Aanleiding De komst van het nieuwe flessensysteem, de VacuLess fles en Joalieke speen, op de Nederlandse markt is de aanleiding voor dit onderzoek. Tijdens de kraamperiode worden vrouwen die borstvoeding geven regelmatig geconfronteerd met de noodzaak van het geven van bijvoeding. Het is hierbij veelal onduidelijk met welke fles en speen het beste gewerkt kan worden. De verschillen in orale mechanismen tussen borstvoeding en flesvoeding zijn de basis voor sterke aanbevelingen uit eerder onderzoek om kinderen die borstvoeding krijgen niet bloot te stellen aan spenen. Deze blootstelling zou resulteren in tepel-speen verwarring (Neifert, Lawrence & Seacat, 1995). Volgens eerder onderzoek komt het voeden met deze nieuwe fles het meeste overeen met borstvoeding (Goldfried et al, 2006). Er is echter nog geen onderzoek gedaan na de slagingskans van borstvoeding na het geven van bijvoeding met deze fles in vergelijking met een andere fles. Vraagstelling Is de slagingskans van de borstvoeding groter wanneer er >20cc bijvoeding gegeven wordt door middel van de VacuLess fles en Joalieke speen, in vergelijking met andere gangbare flessen en spenen? Methode Prospectief cohortonderzoek waarin doormiddel van enquêtes op de 7e en 21e dag post partum onderzocht werd wat op dat moment de slagingskans van borstvoeding was met verschillende bijvoedingsmethoden. Resultaten In dit onderzoek zijn 54 respondenten geïncludeerd, waarvan 47 in de onderzoeksgroep en 7 in de controlegroep werden ingedeeld. Op de 21e dag post partum gaf 33,3% volledige borstvoeding, 29,6% een combinatie van borstvoeding en bijvoeding en 37,1% volledige flesvoeding. Vrouwen die voor het geven van bijvoeding de VacuLess fles hebben gebruikt (n=49), hebben een slagingskans van volledige borstvoeding van 24,5% (n=12) op de 7e dag en een slagingskans van 32,6% (n=16) op de 21e dag. De vrouwen die voor het geven van bijvoeding een andere fles hebben gebruikt (n=5) hebben een slagingskans voor volledige borstvoeding van 20% (n=1) op de 7e dag en 40% (n=2) op de 21e dag. Discussie Uit de resultaten van dit onderzoek komt geen significant verschil naar voren, omdat de controlegroep te klein is (n=5). Hierdoor kan geen duidelijke conclusie getrokken worden over de voordelen van de VacuLess fles en Joalieke speen op de slagingskans van borstvoeding op de 21e dag. Uit dit onderzoek blijkt dat de slagingskans van borstvoeding in de controlegroep (n=5) 40% is en dat deze kans bij de VacuLess groep (n=49) 32,6% is. De onderzoekers vermoeden dat deze resultaten uit dit onderzoek in een groter onderzoek bevestigd zullen worden.
Inleiding Tijdens de kraamperiode wordt de kraamvrouw regelmatig geconfronteerd met de noodzaak om bijvoeding naast borstvoeding te geven. Het is veelal onduidelijk met welke fles en speen er het beste gewerkt kan worden, met het oog op het slagen van borstvoeding. Dit geldt met name 1
wanneer de hoeveelheid bijvoeding groter wordt dan 20 a 40cc en het voedingsspuitje en cupje niet meer toereikend zijn. In dit onderzoek werd gekeken naar de slagingskans van borstvoeding in combinatie met VacuLess fles en Joalieke speen. De komst van dit nieuwe systeem was de aanleiding voor dit onderzoek. Direct post partum geeft 81% van de moeders borstvoeding. Na een maand geeft nog 48% van de moeders volledig borstvoeding, 13% gemengde voeding en 39% kunstvoeding (Lanting & van Wouwe, 2007). Bij het geven van borstvoeding en flesvoeding zijn twee verschillende orale mechanismen van toepassing: Tijdens het geven van borstvoeding ontstaat er een vacuüm (negatieve druk) wanneer de neonaat aan de borst zuigt waardoor de tepel in de mondholte komt. De tong ligt rond de tepel en comprimeert de tepel tegen het gehemelte, wat een positieve druk in de borst creëert. Het is deze positieve druk die de melk uit de borst duwt tot de toeschietreflex heeft plaatsgevonden, een tot twee minuten na het begin van de voeding (Lawrence & Lawrence, 2005). Deze compressie op de borst wordt veroorzaakt door het voorste gedeelte van de tong, terwijl het achterste gedeelte van de tong zakt en ruimte biedt om de borstvoeding te laten stromen en te verzamelen voor het doorslikken. De tong van de neonaat beweegt in een peristaltische beweging van voor naar achter. De tepel van de moeder is afgeplat en verlengd tijdens het geven van borstvoeding. De lippen van de neonaat zijn naar buiten gekruld, om zo met het mondslijmvlies de borst goed af te sluiten. (Smith, et al, 1985). De hoeveelheid melkstroom varieert tijdens de borstvoeding. Er kunnen meerdere momenten tijdens een voeding zijn, dat er minder voeding uit de borst komt (Riordan, 2005). De neonaat wisselt van een voedend naar een niet-voedend zuigpatroon tijdens de borstvoeding (Dowling, 1999). In tegenstelling tot bij de borstvoeding is tijdens de flesvoeding, met de reguliere fles en speen, de negatieve druk het primaire mechanisme waardoor de voeding verkregen wordt. Kunstmatige tepels zijn steviger en minder flexibel dan de tepels van de moeder. Dit zorgt ervoor dat compressie tegen het gehemelte moeilijk gemaakt wordt (Nowak, Smith & Erenberg, 1994). Het volume van de melkstroom wordt hoofdzakelijk bepaald door de textuur, de grootte, de vorm van de speen en het aantal gaatjes op het puntje van de speen. Tijdens flesvoeding is de melkstroom continu en de baby heeft dus minder controle over de snelheid van de melkstroom (Weber, Woolridge & Baum, 1986). Bij flesvoeding hoeft de neonaat de speen niet goed af te dichten met de lippen om de positie van de speen in de mond te handhaven in tegenstelling tot bij borstvoeding. Ook hoeft de mond niet wijd geopend te worden. Als een neonaat tijdens de flesvoeding zuigt, zal er een negatieve druk in de fles en mond ontstaan, wat het voor de neonaat moeilijker maakt om te zuigen (Brown & Magnuson, 2000). Deze verschillen in orale mechanismen tussen borstvoeding en flesvoeding zijn de basis voor de sterke aanbeveling dat kinderen die borstvoeding krijgen niet mogen worden blootgesteld aan spenen (Newman & Pitman, 2006). Het blootstellen van een neonaat aan verschillende orale ervaringen (borst en speen) tijdens het op gang komen van borstvoeding zou resulteren in tepelspeen verwarring (Neifert, Lawrence & Seacat, 1995). Deze zorg om tepel-speen verwarring heeft geleid tot de ontwikkeling van spenen die bedoeld zijn om de neonaat tijdens de flesvoeding ervaringen te geven die vergelijkbaar zijn met het geven van borstvoeding. Er is weinig onderzoek gedaan naar tepel-speen verwarring en de invloed hiervan op de borstvoeding. Het blijkt dat het niet uitmaakt op welke manier bijvoeding gegeven wordt, in alle gevallen heeft het een negatief effect op de duur van de borstvoeding (Howard et al. 2003). Sinds kort is de VacuLess fles in Nederland beschikbaar. Dit is een disposable-bottle systeem, waarmee in de VS en Canada al ruime ervaring bestaat. Bij dit systeem zit een zakje in een fles waardoor er geen lucht in het voedingszakje zit en er geen vacuüm gezogen kan worden in de 2
zakje door de neonaat. Eén van de voordelen hiervan is dat voeden in de natuurlijke zijligging mogelijk is. Volgens eerder onderzoek (Goldfried et al, 2006) komt het voeden met deze fles het meest overeen met borstvoeding. In dit onderzoek werd gekeken naar de zuig- , slik- en ademhalingsfrequentie, het zuurstofgehalte in het bloed (saturatie) en de hartslag. Deze waarden waren bij gebruik van het disposable bottle-systeem, in tegenstelling tot de waarden bij neonaten die een andere fles kregen, vergelijkbaar met de waarden bij borstvoeding. De Joalieke speen, die in Nederland ontwikkeld is, bootst de natuurlijke zuigbeweging aan de tepel na. Deze speen is langer en heeft een smalle basis, wat tijdens het drinken een betere drinktechniek ondersteunt dan een speen met een brede basis (Sijbesma-Bömke), omdat deze speen dichter in de buurt komt van de vorm van de tepel. De hypothese van dit huidige onderzoek is: “Vrouwen die voor het geven van bijvoeding gebruik maken van de VacuLess fles en Joalieke speen hebben een grotere kans dat de borstvoeding (op de 7e en 21e dag) slaagt in vergelijking met vrouwen die door middel van een andere fles en speen bijvoeding geven”.
Methode
Aan de huidige prospectieve cohortstudie namen vrouwen deel die tussen 1 maart en 20 mei 2012 waren bevallen en aansluitend reguliere kraamzorg ontvingen van Naviva of Het Groene Kruis. Deze steekproef werd verdeeld in twee groepen: 1. De eerste groep maakte gebruik van de VacuLess fles met de Joalieke speen 2. De tweede groep maakte gebruik van een andere fles en speen. De VacuLess fles en Joalieke speen zijn in dit onderzoek altijd in combinatie met elkaar gebruikt en moeten dus als een geheel worden gezien onder de naam VacuLess fles. Voor dit onderzoek werden zowel primiparae als multiparae geïncludeerd, die waren bevallen na een eenlingzwangerschap, waarbij moeder en kind thuis verbleven in de Vrouwen die ≥20cc bijvoeding geven en voldoen onderzoeksperiode, reguliere kraamzorg aan inclusiecriteria worden benaderd door ontvingen en ≥20cc bijvoeding gegeven kraamverzorgende en worden geïncludeerd na werd aan de neonaat. Moeders waarvan informed consent (n= 54) de neonaat één of meerdere congenitale afwijkingen had die een negatieve invloed Cliënten worden in 2 groepen verdeeld konden hebben op het drinkgedrag werden geëxcludeerd, evenals de GROEP 1 (interventiegroep) GROEP 2 (controle groep) moeders waarvan de neonaat tijdens de Vrouwen die VacuLess fles en Vrouwen die eigen fles en onderzoeksperiode werd opgenomen in speen willen gebruiken, Joalieke speen willen ziekenhuis. Ook vrouwen die couveusegebruiken deze (n= 7) gebruiken krijgen deze fles en nazorg ontvingen en vrouwen in de speen gratis aangeboden tweede groep die gebruik maakten van (n= 47) een ander merk disposable-bottle systeem fles werden geëxcludeerd. Bij beide kraamzorginstellingen ging de dataverzameling volgens dezelfde methode, het enige verschil was dat bij Naviva de kraamverzorgende de dataverzameling verzorgde en dat bij Het Groene Kruis de lactatiekundige hiervoor verantwoordelijk was. In dit artikel wordt gesproken over kraamverzorgende hier moet ook lactatiekundige gelezen worden.
Kraamverzorgende hanteert in beide gevallen hetzelfde inhoudelijke beleid wat betreft bijvoeding
Kraamverzorgende vult samen met kraamvrouw papieren enquête in op 7e dag Kraamverzorgende belt op 21e dag cliënt op, stelt vragen over voeding op dit moment en vult de enquête in en stuurt deze op naar onderzoekers
Figuur 1. Stroomdiagram van de dataverzameling
3
De cliënten werden benaderd door de kraamverzorgende die in hun gezin aanwezig was. Hierna konden de kraamvrouwen beslissen of ze mee wilde werken aan het onderzoek. De kraamvrouwen kregen een schriftelijke uitleg van het onderzoek en konden op elk moment deelname aan het onderzoek stoppen. Hiermee werd voldaan aan informed consent. De groepen werden verdeeld door de kraamverzorgende. In eerste instantie werd aan iedereen de VacuLess fles en Joalieke speen aangeboden. Als vrouwen deze fles wilden gebruiken, werden ze in de eerste onderzoeksgroep ingedeeld. In deze groep werd de VacuLess fles en Joalieke speen (en andere benodigdheden voor de fles) gratis verstrekt. Indien vrouwen wel mee wilden doen aan het onderzoek, maar geen gebruik wilden maken van de VacuLess fles en Joalieke speen werden ze geïncludeerd in de tweede groep. De dataverzameling vond plaats door een enquête genaamd ‘Borstvoeding en bijvoeding’. Deze enquête werd afgenomen door de kraamverzorgende die in het gezin werkzaam was. Slechts een deel van de enquête werd gebruikt om antwoord te geven op de onderzoeksvraag van dit onderzoek het andere deel werd gebruikt voor een ander onderzoek. In de enquête werd onder andere de categorische variabele ‘geslacht van de neonaat’ meegenomen en is van de ‘zwangerschapsduur’ ook een categorische variabele gemaakt. Daarnaast werden de demografische kenmerken van de moeder in kaart gebracht, zoals ‘pariteit’, ‘etniciteit’ en ‘opleidingsniveau’. Op de 7e dag van de kraamweek werd het eerste deel van de enquête ingevuld. Daarna nam de kraamverzorgende op de 21e dag contact op met het gezin om het laatste deel van de enquête in te vullen. Hierna werd de enquête verstuurd naar de onderzoeksgroep, die deze invoerde en verwerkte in SPSS. Er is tijdens de analyse uiteindelijk geen gebruik gemaakt van een statistische toets, omdat de groepen niet evenredig verdeeld waren. De resultaten zijn weergegeven door middel van frequenties en percentages.
Resultaten Er zijn 58 respondenten geweest in het onderzoek. Zoals in figuur 2 te zien is, zijn er vier respondenten geëxcludeerd door de onderzoekers, omdat er sprake was van prematuriteit of volledige kunstvoeding vanaf de geboorte. In dit onderzoek was er in één enquête sprake van missing data, in deze enquête ontbrak namelijk de zwangerschapsduur waarbij de vrouw bevallen was. Alle andere data waren compleet ingevuld. Er was tijdens dit onderzoek geen sprake van loss to follow up.
Respondenten (n=58)
Exclusie (n=4) - prematuriteit - volledige kunstvoeding vanaf geboorte
Steekproefgrootte (n=54)
Onderzoeksgroep (n=47)
Controlegroep (n=7)
Missing data (n=1)
Figuur 2. Steekproefgrootte
4
Demografische gegevens verdeeld naar de voedingswijze op dag 7 Volledige borstvoeding
Borstvoeding en bijvoeding
Volledige flesvoeding
Totaal n (%)
11 2
22 11
5 3
38 (70,4) 16 (29,6)
Pariteit Primipara Multipara Etniciteit Nederlands 12 30 8 50 (92,6) Oost-Europees 0 2 0 2 (3,7) Afrikaans 0 1 0 1 (1,9) Zuid-Amerikaans 1 0 0 1 (1,9) Opleidingsniveau Middelbare school 1 3 1 5 (9,3) MBO 6 16 6 28 (51,9) HBO 4 10 1 15 (27,8) WO 2 4 0 6 (11,1) Zwangerschapsduur 36 weken 0 3 0 3 (5,6) 37 weken 1 1 1 3 (5,6) 38 weken 0 9 1 10 (18,5) 39 weken 2 4 2 8 (14,8) 40 weken 2 10 3 15 (27,8) 41 weken 7 6 1 14 (25,9) Missing data 1 0 0 1 (1,9) Partner betrokken Ja 13 31 8 52 (96,3) Nee 0 2 0 2 (3,7) Wijze van bevallen Spontaan 11 19 5 35 (64,8) Vacuüm 0 3 2 5 (9,3) Forceps 1 0 0 1 (1,9) Sectio 1 11 1 13 (24,1) Totaal n(%) 13 (24,1) 33 (61,1) 8 (14,8) 54 (100) Tabel 1. Demografische kenmerken van de groepen verdeeld naar de voedingswijze op de 7e dag
5
Demografische gegevens verdeeld naar de voedingswijze op dag 21 Volledige borstvoeding
Borstvoeding en bijvoeding
Volledige flesvoeding
Totaal n (%)
Primipara Multipara
12 6
12 4
14 6
38 (70,4) 16 (29,6)
Nederlands Oost-Europees Afrikaans Zuid-Amerikaans Opleidingsniveau Middelbare school MBO HBO WO
16 0 1 1
14 2 0 0
20 0 0 0
50 (92,6) 2 (3,7) 1 (1,9) 1 (1,9)
0 11 6 1
1 6 5 4
4 11 4 1
5 (9,3) 28 (51,9) 15 (27,8) 6 (11,1)
Pariteit Etniciteit
Zwangerschapsduur 36 weken 1 2 0 3 (5,6) 37 weken 2 0 1 3 (5,6) 38 weken 3 3 4 10 (18,5) 39 weken 2 4 2 8 (14,8) 40 weken 5 2 8 15 (27,8) 41 weken 4 5 5 14 (25,9) Missing data 1 0 0 1 (1,9) Partner betrokken Ja 18 15 19 52 (96,3) Nee 0 1 1 2 (3,7) Wijze van bevallen Spontaan 12 10 13 35 (64,8) Vacuüm 0 1 4 5 (9,3) Forceps 1 0 0 1 (1,9) Sectio 5 5 3 13 (24,1) Totaal n(%) 18 (33,3) 16 (29,6) 20 (37,1) 54 (100) Tabel 2. Demografische kenmerken van de groepen verdeeld naar de voedingswijze op de 21e dag
In tabel 1 en 2 is te zien dat de steekproef uit een grotere groep primiparae 70,4 % (n=38) bestaat dan multiparae 29,6% (n=16). Wat verder te zien is, is het relatief hoge percentage aan sectio’s 24,1% (n=13) ten opzichte van de vaginale bevallingen 75,9%(n=41), spontaan al dan niet een kunstverlossing. Verder is te zien dat op de 7e dag 24,1% (n=13) volledige borstvoeding, 61,1%(n=33) borstvoeding en bijvoeding en 14,8% (n=8) flesvoeding geeft. Op de 21e dag geeft 33,3% (n=18) volledige borstvoeding, 29,6% (n=16) borstvoeding en bijvoeding en geeft 37,1% (n=20) flesvoeding. Ook is te zien dat na een week nog 85,2% (n=46) van de vrouwen borstvoeding of gedeeltelijk borstvoeding geeft, terwijl dit op de 21e dag 63,0% (n=34) is. Dit is een daling van 22,2%.
6
Beschrijving van voedingswijze verdeeld naar voedingswijze op dag 7 Startdag bijvoeding
Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6
Reden bijvoeding Niet goed opgang komen BV Niet goed aanhappen neonaat Neonaat zuigt onvoldoende Ivm glucose neonaat Oefenen met de fles Medicatie moeder Ivm gewichtsverlies neonaat Soort bijvoeding Kunstvoeding Borstvoeding Combinatie Frequentie bijvoeding Elke voeding Om de voeding Minder vaak Hoeveelheid bijvoeding 20-30cc 30-40cc > 40cc Start manier van bijvoeden Cupfeeding Fingerfeeding Lepel Fles VacuLess Andere fles Manier van bijvoeding gewisseld Ja Nee Totaal n (%)
Volledige borstvoeding
Borstvoeding en bijvoeding
Volledige flesvoeding
Totaal n (%)
5 4 2 1 0 1
10 7 11 3 1 1
1 1 3 3 0 0
16 (29,6) 12 (22,2) 16 (29,6) 7 (13,0) 1 (1,9) 2 (3,7)
2 4 1 3 1 1 1
11 6 10 4 1 0 1
5 2 1 0 0 0 0
18 (33,3) 12 (22,2) 12 (22,2) 7 (13,0) 2 (3,7) 1 (1,9) 2 (1,9)
6 4 3
13 12 8
6 1 1
25 (46,3) 17 (31,5) 12 (22,2)
11 0 2
21 6 6
8 0 0
40 (74,1) 6 (11,1) 8 (14,8)
9 3 1
21 6 6
7 0 1
37 (68,5) 9 (16,7) 8 (14,8)
1 2 2 8
8 13 0 12
0 2 0 6
9 (16,7) 17 (31,5) 2 (3,7) 26 (48,1) 12 (46,2) 14 (53,8)
3 5 10 3 13 (24,1)
5 7 25 8 33 (61,1)
4 2 3 5 8 (14,8)
38 (70,4) 16 (29,6) 54 (100)
Tabel 3. Beschrijving van bijvoeding verdeeld naar de voedingswijze op de 7e dag
7
Beschrijving van voedingswijze verdeeld naar voedingswijze op dag 21 Volledige borstvoeding
Borstvoeding en bijvoeding
Volledige flesvoeding
Totaal n (%)
7 5 4 1 0 1
5 4 3 2 1 1
4 3 9 4 0 0
16 (29,6) 12 (22,2) 16 (29,6) 7 (13,0) 1 (1,9) 2 (3,7)
5 2 4 3 1 1 2
7 3 1 4 1 0 0
6 7 7 0 0 0 0
18 (33,3) 12 (22,2) 12 (22,2) 7 (13,0) 2 (3,7) 1 (1,9) 2 (3,7)
7 7 4
8 6 2
10 4 6
25 (46,3) 17 (31,5) 12 (22,2)
13 2 3
11 3 2
16 1 3
40 (74,1) 6 (11,1) 8 (14,8)
12 3 3
10 3 3
15 3 2
37 (68,5) 9 (16,7) 8 (14,8)
2 4 2 10
6 7 0 6
1 9 0 10
9 (16,7) 17 (31,5) 2 (3,7) 26 (48,1) 12 (46,2) 14 (53,8)
Startdag bijvoeding Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Reden bijvoeding Niet goed opgang komen BV Niet goed aanhappen neonaat Neonaat zuigt onvoldoende Ivm glucose neonaat Oefenen met de fles Medicatie moeder Ivm gewichtsverlies neonaat Soort bijvoeding Kunstvoeding Borstvoeding Combinatie Frequentie bijvoeding Elke voeding Om de voeding Minder vaak Hoeveelheid bijvoeding 20-30cc 30-40cc > 40cc Start manier van bijvoeden Cupfeeding Fingerfeeding Lepel Fles VacuLess Andere fles Manier van bijvoeding gewisseld Ja Nee Totaal n (%)
4 6 13 5 18 (33,3)
1 5 13 3 16 (29,6)
7 3 12 8 20 (37,0)
38 (70,4) 16 (29,6) 54 (100)
Tabel 4. Beschrijving van bijvoeding verdeeld naar de voedingswijze op de 21e dag
In tabel 3 en 4 is te zien dat 81,5% (n=44) van de vrouwen voor of op de 3e dag start met het geven van bijvoeding. In 71,1% (n=40) wordt bij elke voeding bijvoeding gegeven. Ook is te zien dat de manier van bijvoeding in 70,4% (n=38) van de situaties gewijzigd is. In tabel 5 is te zien hoe deze manier van bijvoeding gewijzigd is.
8
Wijzigen van de manier van bijvoeding verdeeld naar pariteit Primipara n (%) 9 (69,2)
Multipara n (%) 4 (30,8)
Totaal n (%) 13 (100)
VacuLess fles gestart en niet gewijzigd Andere fles gestart en niet 1 (33,3) 2 (66,6) 3 (100) gewijzigd Andere methode gestart en niet 0 (0) 0 (0) 0 (0) gewijzigd VacuLess fles naar andere fles 0 (0) 0 (0) 0 (0) gewijzigd Andere fles naar VacuLess fles 11 (84,6) 2 (15,4) 13 (100) gewijzigd Andere methode naar VacuLess 15 (65,2) 8 (34,8) 23 (100) fles gewijzigd Andere methode naar andere 2 (100) 0 (0) 2 (100) fles gewijzigd Totaal n (%) 38 (70,4) 16 (29,6) 54 (100) Tabel 5. Beschrijving van startmethode en eventuele wijziging verdeeld naar pariteit
In tabel 5 is te zien dat er in de groep mensen die begonnen is met de VacuLess fles geen wijziging heeft plaats gevonden naar een andere methode van bijvoeding. Verder is te zien dat in de situaties waarbij begonnen is met een andere fles (n=16) 13 keer gewijzigd (81,3%) wordt naar een andere fles en dat 3 keer doorgegaan wordt met de fles waarmee begonnen was. Hoewel het aantal wijzigingen in voedingsmethode (n=38) gelijk is aan het aantal primiparae (n=38) die in deze studie geïncludeerd waren blijkt uit tabel 5 dat niet alleen de primiparae gewijzigd zijn van bijvoedingsmethode. Uit de tabel blijkt dat 73,6% (n=28) van de primiparae (n=38) en 62,5% (n=10) van de multiparae (n=16) gedurende de bijvoedingsperiode wijzigden van methode. Startmethode en eventuele wijziging van methode, in combinatie met de uitkomst op dag 7 en 21. VacuLess fles
Voeding op dag 7 Borstvoeding 4 Borstvoeding en 5 bijvoeding Volledige 4 flesvoeding Totaal n(%) 13 (24,1)
Andere fles Naar Niet VacuLess gewijzigd fles gewijzigd
Andere methode Naar Naar andere VacuLess fles Fles gewijzigd gewijzigd
Totaal n (%)
5 7
0 2
3 18
1 1
13 (24,1) 33 (61,1)
1
1
2
0
8 (14,8)
13 (24,1)
3 (5,5)
23 (42,6)
2 (3,7)
54 (100)
Voeding op dag 21 Borstvoeding 4 5 1 7 1 18 (33,3) Borstvoeding en 1 5 1 8 1 16 (29,6) bijvoeding Volledige 8 3 1 8 0 20 (37,0) flesvoeding Totaal n (%) 13 (24,1) 13 (24,1) 3 (5,5) 23 (42,6) 2 (3,7) 54 (100) Tabel 6. Beschrijving van startmethode en eventuele wijziging verdeeld naar de voedingswijze op de 7e en 21e dag
9
Zoals in tabel 6 te zien is hebben de vrouwen die voor het geven van bijvoeding de VacuLess fles hebben gebruikt (n=49) een slagingskans voor volledige borstvoeding van 24,5% (n=12) op de 7e dag en een slagingskans van 32,6% (n=16) op de 21e dag. De vrouwen die voor het geven van bijvoeding een andere fles hebben gebruikt (n=5) hebben een slagingskans voor volledige borstvoeding van 20% (n=1) op de 7e dag en 40% (n=2) op de 21e dag. In deze tabel komt naar voren dat vrouwen die gestart zijn met een andere methode dan een fles voor bijvoeding (n=25) een bijna gelijke kans hebben op het slagen van borstvoeding op de 21e dag namelijk 32% dan vrouwen die beginnen met een fles (VacuLess of andere) voor bijvoeding (n=29) 34,5%. Ook is te zien dat van de vrouwen die de VacuLess fles hebben gebruikt bij de bijvoeding (n=49) 61,2%(n=30) borstvoeding en bijvoeding geeft en dat 14,3% (n=7) volledige flesvoeding geeft op de 7e dag. Voor de 21e dag geldt voor deze groep dat 28,6%(n=14) borstvoeding en bijvoeding geeft en dat 38,8% (n=19) volledige flesvoeding geeft op de 7e dag.
Discussie In deze studie is onderzoek gedaan naar de slagingskans van borstvoeding na bijvoeding met de VacuLess fles en de Joalieke speen. Er is een prospectief cohortonderzoek gestart waarbij in één groep vrouwen gebruik maakten van de VacuLess fles met de Joalieke speen. De tweede groep bestond uit vrouwen die bijvoeding hadden gegeven met een ander flessensysteem en andere speen. De hypothese in deze studie is dat de slagingskans van borstvoeding groter zal zijn in de interventiegroep in dan in de controlegroep. Deze hypothese kan door dit onderzoek niet bevestigd worden. Voor dit onderzoek was het de bedoeling dat in beide onderzoeksgroepen 150 vrouwen geïncludeerd zouden worden zodat er een betrouwbaar onderzoek zou ontstaan. Echter, de respons van het onderzoek was laag en de geïncludeerde vrouwen waren niet evenredig verdeeld over de onderzoeksgroepen. Hierdoor was een adequate vergelijking van de VacuLess fles en Joalieke speen met andere systemen niet mogelijk. Uit de resultaten van dit onderzoek komt geen significant verschil naar voren, omdat de controlegroep te klein is (n=5), hierdoor kan geen duidelijke conclusie getrokken worden over de voordelen van de VacuLess fles voor de slagingskans van borstvoeding op de 21e dag. In de resultaten is te zien dat de slagingskans van borstvoeding in de controlegroep (n=5) 40% is en dat deze kans bij de VacuLess groep (n=49) 32,6% is. De onderzoekers vermoeden dat deze resultaten in een groter onderzoek bevestigd zullen worden. Een sterk punt is dat Naviva en het Groene kruis een groot werkgebied hebben, hierdoor zijn de onderzoekers er vanuit gegaan dat de steekproef representatief is ten opzichte van de Nederlandse bevolking, zoals te zien is in de tabellen 1 en 2. Een tekortkoming was dat uit de enquêtes bleek dat kraamverzorgenden veel wijzigden van een andere fles naar de VacuLess fles (n=13). Een mogelijke gedachte bij de kraamverzorgenden was dat dit noodzakelijk was voor deelname aan dit onderzoek. Bij een vervolgonderzoek zal duidelijke voorlichting moeten worden gegeven over de verdeling van onderzoeksgroepen. Alle kraamverzorgenden werden ingelicht over het gebruik van de VacuLess fles en de Joalieke speen door middel van een E-learning traject. Een dergelijke training voorkwam informatiebias. De enquêtes werden op de 7e en 21e dag ingevuld, hierdoor lagen de antwoorden op de vragen nog vers in het geheugen en is de kans op informatiebias verkleind. Ook werd de vragenlijst op beide momenten door dezelfde kraamverzorgenden ingevuld. Er is in dit onderzoek geen sprake van loss to follow up en in maar één situatie sprake van missing data. In deze situatie had de missing data een niet te verwachten invloed op de onderzoeksresultaten omdat het slechts één vraag betrof die geen direct antwoord gaf op de onderzoeksvraag.
10
Een zwak punt van het onderzoek is dat de steekproef niet dusdanig groot was om twee groepen met elkaar te kunnen vergelijken. Doordat er altijd een combinatie is geweest van de VacuLess fles en Joalieke speen is er geen effect van beide afzonderlijk te beoordelen. Hiervoor zal verder onderzoek gedaan moeten worden door de fles en speen in andere combinaties te gebruiken. In het onderzoek is afgekolfde moedermelk die volledig per fles werd gegeven, door de kraamverzorgenden verschillend gedefinieerd. Namelijk als volledige borstvoeding of als borstvoeding en bijvoeding. Voor dit onderzoek was het van belang de invloed van de fles op de slagingskans van borstvoeding aan de borst te onderzoeken. Vrouwen die geïncludeerd werden in de volledige borstvoedinggroep zijn dit in sommige gevallen dus ten onrechte gedaan omdat ze volledig afgekolfde moedermelk via een fles gaven. Dit kan een vertekend beeld geven op de slagingskans van borstvoeding na het gebruik van de fles. Een deel van de respondenten die gestart waren met het geven van bijvoeding met een andere fles dan de VacuLess fles (81,3%) is alsnog gewisseld naar de VacuLess fles. Hierdoor kan een vertekend beeld ontstaan, omdat de fles dan niet vanaf het begin gebruikt is en de overstap dus nadelige gevolgen kan hebben voor het slagen van de borstvoeding. Het percentage sectio’s (24,1%) in het onderzoek is hoger dan het landelijk gemiddelde(15,1%) (Franx & Kwee, 2011). In de resultaten is te zien dat het aantal mensen na een sectio met borstvoeding en bijvoeding op dag 7 betrekkelijk hoog is. Uit literatuuronderzoek (Zanardo et al 2012, Prior et al 2012) blijkt dat dit een logisch gevolg is na een sectio, omdat de borstvoeding dan later op gang komt en hierdoor vaker bijvoeding nodig is. Uit eerder onderzoek (Lanting & van Wouwe, 2007) blijkt dat 81% van de vrouwen met borstvoeding start en dat na een maand nog 48% hiervan volledige borstvoeding geeft, dit houdt in dat 33% van de vrouwen stopt met het geven van borstvoeding in de eerste maand. In dit huidige onderzoek is van de vrouwen die gestart is met borstvoeding (100%) 37,1% na 21 dagen overgegaan op volledige flesvoeding. Kortom; hiermee blijkt dat het percentage vrouwen dat met borstvoeding stopt in dit onderzoek vergelijkbaar is met het percentage vrouwen dat in eerder genoemd onderzoek met borstvoeding stopt. Ook moet in ogenschouw genomen worden dat bij Lanting en van Wouwe het gaat om een periode van één maand terwijl in dit onderzoek gekeken wordt naar een periode 21 dagen wat een mogelijke invloed heeft op de resultaten. De onderzoekers vermoeden dat in een extra periode van één week het slagingspercentage van de borstvoeding verder zal afnemen. Uit dit onderzoek blijkt dat het geven van bijvoeding door middel van cupfeeding of fingerfeeding (32%) geen toegevoegde waarde heeft op de slagingskans van borstvoeding op de 21e dag in vergelijking met bijvoeden met de fles (VacuLess fles of andere fles) (34,5%). Uit eerder onderzoek bleek al dat het niet uitmaakt op welke manier bijvoeding gegeven werd (Howard et al 2003), met dit onderzoek wordt dit bevestigd. Uit de resultaten van dit onderzoek kan geen duidelijke conclusie getrokken worden over de voordelen van de VacuLess fles omdat de controle groep te klein is. In de resultaten is te zien dat de slagingskans van borstvoeding in de controlegroep (n=5) 40% is en dat deze kans bij de VacuLess groep (n=49) 32,6% is. Eerder onderzoek is er niet gedaan na de slagingskans van borstvoeding met een disposable botle systeem. Eerdere onderzoeken hebben alleen gekeken of de manier van voeden overeen kwam met borstvoeding (Goldfried et al, 2006). Doordat de controle groep zo klein was, is het niet mogelijk om een chi-kwadraat toets te doen en op deze manier te berekenen of het verschil significant is. Als er een conclusie verbonden moet worden aan de effectiviteit van de VacuLess fles voor bijvoeding, dan zal er nader onderzoek gedaan moeten worden met een grotere controlegroep, waardoor een uitkomst 11
gebaseerd op toeval uitgesloten kan worden. De resultaten van dit onderzoek kunnen hierdoor niet direct toegepast worden in de verloskundige zorg in Nederland. Aanbevelingen Doordat het huidige onderzoek uit een te kleine onderzoeksgroep bestond en de twee groepen niet evenredig verdeeld waren is er vervolgonderzoek nodig om een duidelijke conclusie te kunnen trekken over het effect van het gebruik van de VacuLess fles en de Joalieke speen op de slagingskans van de borstvoeding. Wanneer er dan weer gebruik gemaakt wordt van een enquête is het advies om deze eerst in een pilot te laten draaien om zo later nog aanpassingen te kunnen maken in de enquête voordat deze definitief voor het nieuwe onderzoek gebruikt wordt. Om in een vervolg onderzoek er voor te zorgen dat de verdeling in twee groepen zo gelijk mogelijk is zal aan de kraamverzorgenden voorlichting moeten worden gegeven over het belang van evenredige verdeling van onderzoeksgroepen en het bij voorkeur niet wisselen van fles in de onderzoeksperiode. Het meeste ideale onderzoeksdesign zou een Randomised Control Trial zijn omdat op deze manier de groepen evenredig verdeeld zijn. Voor een vervolg onderzoek is de aanbeveling om de hypothese van het onderzoek om te draaien. De nieuwe hypothese wordt dan; Er is geen verschil in de slagingskans van borstvoeding op de 21e dag bij vrouwen die voor het geven van bijvoeding gebruik maken van een andere fles en speen in vergelijking met vrouwen die bijvoeding geven met de VacuLess fles en Joalieke speen.
Bronvermelding
1. Lanting C.I., Wouwe J.P. van. Peiling Melkvoeding van zuigelingen 2007. TNO juli 2007 URL: http://www.zorgvoorborstvoeding.nl/bestanden/TNO_peiling_2007_definitief.pdf. geraadpleegd op 31-01-2012 2. Lawrence R.M., Lawrence R.A. Breastfeeding: A guide for the medical profesions. 2005; Medical Professions 6th ed. 3. Smith W.L. et al. Physiology of sucking in the normal term infant using real-time US. 1985 Aug; Radiology 156: 379-81. 4. Riordan J., Gill-Hopple K., Angeron J. Indicators of effective breastfeeding and estimates of breast milk intake. 2005 Nov; J Hum Lact 21: 406-12 5. Dowling D.A. Physiological responses of preterm infants to breast-feeding and bottlefeeding with the orthodontic nipple. 1999 Mar-Apr; Nurs Res 48: 78-85 6. Nowak A.J., Smith W.L., Erenberg A. Imaging evaluation of artificial nipples during bottle feeding. 1994 Jan; Arch Pediatr Adolesc Med 148: 40-2. 7. URL: http://www.voedingscentrum.nl/nl/mijn-kind-en-ik/borstvoeding/flesvoeding.aspx Geraadpleegd op 09-02-2012 8. Weber F., Woolridge M.W., Baum J.D. An ultrasonographic study of the organization of mucking and swallowing by newborn infants. 1986 Feb; Dev Med Child Neurol 28: 19-24. 9. Brown C.E., Magnuson B. On the physics of the infant feeding bottle and middle ear siquela: ear disease in infants can be associated with bottle feeding. 2000 Aug 11; Int J Pediatr Otorhinolaryngol 54: 13-20. 10. Newman J., Pitman T. The latch and other keys to breastfeeding success. 2006. 11. Neifert M., Lawrence R., Seacat J. Nipple confusion: toward a formal definition. 1995 Jun. J Pediatr 126: S125-9. 12. Howard C.R. et al. Randomized clinical trial of pacifier use and bottle-feeding or cupfeeding and their effect on breastfeeding. 2003; Pediatrics 111: 511-18. 13. Goldfield E.C. et al. Coördination of Sucking, Swallowing, and Breathing and Oxygen Saturation During Early Infant Breast-feeding and Bottle-feeding. 2006 Oct; Pediatr Res 60: 450-5. 12
14. Sijbesma-Bömke, URL: http://www.vaculess.com/joalieke-speen/ Geraadpleegd op 09-022012. 15. Franx A., Kwee A. NVOG-richtlijn indicatiestelling sectio caesarea, Utrecht 2011 16. Zanardo V, et al. Early lactation failure and formula adoption after elective caesarean delivery: cohort study. Italy: Padua University. April 2012 17. Prior E, et al. Breastfeeding after cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis of world literature. United Kingdom: Imperial College London. Mei 2012; 95(5):1113-35.
13
