Academiejaar 2011 - 2012
Slaap-waak ritmes bij kinderen met ADHD: subjectieve en objectieve evaluatie
Sofie VAN DEN ABEELE
Promotor: Prof. Dr. Inge Antrop Co-promotor: Dr. Lindita Imeraj
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding
MASTER IN DE GENEESKUNDE
Academiejaar 2011 - 2012
Slaap-waak ritmes bij kinderen met ADHD: subjectieve en objectieve evaluatie
Sofie VAN DEN ABEELE
Promotor: Prof. Dr. Inge Antrop Co-promotor: Dr. Lindita Imeraj
Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding
MASTER IN DE GENEESKUNDE
Voorwoord
Zonder de hulp en ondersteuning van vele mensen had ik deze masterproef nooit tot stand kunnen brengen. Bij deze wil ik naar hen allen dan ook een dankwoordje richten. Vooreerst wil ik mijn begeleidster Dr. Lindita Imeraj bedanken voor de begeleiding door het gehele verloop van deze masterproef. Haar enthousiasme voor het thema maakte me snel warm voor dit onderwerp en werkte aanstekelijk. Steeds was ik bij haar welkom voor vragen en advies in verband met het onderzoek, en dan vooral de statistiek. Ze was altijd bereid om samen met mij de statistische resultaten te analyseren en hierbij extra inzichten te verschaffen. Daarnaast wil ik ook mijn promotor Prof. Dr. Inge Antrop bedanken voor de kans die ze mij gegeven heeft om mij in dit onderwerp te verdiepen. Het was voor mij een zeer interessante en leerrijke ervaring. Hierbij wil ik haar ook bedanken voor het nalezen en het advies bij het finaliseren van mijn werk. Vervolgens richt ik mij ook tot mijn ouders, die me tijdens deze periode altijd hebben bijgestaan. Ze gaven me steeds weer moedgevende woorden en bezorgden me de nodige motivatie om dit werk tot een goed einde te brengen. Ook hen wil ik bedanken voor de interesse in mijn werk, het nalezen en het corrigeren van taalfouten. Uiteindelijk gaat ook een woord van dank uit naar al mijn vrienden. Zij gaven me steeds weer de moed om verder te gaan en zorgden ervoor dat ik af en toe ook eens genoot van een momentje ontspanning.
Inhoudstafel 1
Abstract ............................................................................................................................... 1
2
Inleiding............................................................................................................................... 3 2.1
ADHD: Algemeen ........................................................................................................... 4
2.1.1
Epidemiologie, diagnose en comorbiditeit .............................................................. 4
2.1.2
Etiologie .................................................................................................................. 4
2.1.3
Neurobiologie .......................................................................................................... 5
2.2
Slaap-waak en ADHD ..................................................................................................... 6
2.2.1
Algemene slaap-waakregulatie ................................................................................ 7
2.2.2
Beoordeling van slaap-waak.................................................................................... 7
2.2.3
Specifieke slaapstoornissen bij kinderen met ADHD ............................................. 8
2.2.4
Verstoring in het circadiane ritme ........................................................................... 9
2.2.4.1 Subjectieve slaap-waak evaluatie ..................................................................... 10 2.2.4.2 Objectieve slaap-waak evaluatie ...................................................................... 11 2.2.4.3 Circadiane voorkeur ......................................................................................... 12 2.3 3
Opzet van deze studie .................................................................................................... 12 Materialen en methoden .................................................................................................... 14
3.1
Subjecten ....................................................................................................................... 14
3.2
Procedure ....................................................................................................................... 14
3.3
Beschrijvende meetinstrumenten................................................................................... 15
3.3.1
DISC-P-IV ............................................................................................................. 15
3.3.2
DBDRS .................................................................................................................. 16
3.3.3
CBCL/TRF ............................................................................................................ 16
3.4
Meetinstrumenten voor het onderzoek .......................................................................... 16
3.4.1
Subjectieve slaap-waak evaluatie .......................................................................... 16
3.4.1.1 Pediatric Sleep Questionnaire .......................................................................... 16 3.4.1.2 Circadiane voorkeur: MEQ/CMEP .................................................................. 18 3.4.2
Objectieve slaap-waak evaluatie via actigrafie...................................................... 18
3.5 4
Statistische analyses ...................................................................................................... 20 Resultaten .......................................................................................................................... 21
4.1
Demografische variabelen en huidige emotionele en gedragsproblemen ..................... 21
4.2
Subjectieve slaap-waak evaluatie .................................................................................. 21
4.2.1
Pediatric Sleep Questionnaire................................................................................ 21
4.2.2
Circadiane voorkeur: MEQ/CMEP ....................................................................... 23
4.3
Objectieve slaap-waak evaluatie via actigrafie ............................................................. 24
4.3.1
Slaapparameters..................................................................................................... 24
4.3.2
Circadiane parameters ........................................................................................... 28
5
Discussie ............................................................................................................................ 30
6
Referentielijst .................................................................................................................... 37
1
Abstract Achtergrond: Meerdere studies gaven aan dat ouders meer slaapproblemen en slaperigheid
overdag rapporteerden bij kinderen met Attention-deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Objectieve studies bleken echter tot nu toe hierover inconsistent. Wel werd de overmatige slaperigheid overdag in meerdere studies bevestigd. Eerdere studies, die verschillen zagen in het objectief gemeten slaap-waak patroon, suggereerden mogelijks een verandering in de circadiane regulatie van het kind met ADHD. Doelstelling: Via subjectieve en objectieve slaap-waak analyses werd nagegaan of er verschillen zijn in slaap-waak ritme tussen kinderen met ADHD en controlekinderen. Methode: Vierenzestig kinderen, 32 met ADHD en 32 normale controlekinderen, gekoppeld volgens leeftijd, geslacht en klas, werden in deze studie onderzocht. De leeftijd varieerde van 6 tot 12 jaar. De ouders vulden een vragenlijst in over slaap-waakproblemen bij hun kind en het kind vulde zelf een vragenlijst in over zijn/haar circadiane voorkeur. Gedurende 5 dagen werd bij elk kind de 24uurs activiteit via een Actometer gemeten. Vier dagen voor de start werd de medicatie stopgezet. Dit werd uitgevoerd in een normale school- en thuisomgeving. Bij deze metingen werden de slaapparameters en circadiane parameters nagegaan. Resultaten: Uit deze studie bleek dat subjectieve rapportering door ouders in verband met slaap-waak op meerdere vlakken significante verschillen toonde tussen kinderen met ADHD en controlekinderen. Ouders van kinderen met ADHD rapporteerden een langere slaaplatentie, meer weerstand bij bedtijd, meer motorische rusteloosheid tijdens de slaap, meer moeite bij het opstaan en meer slaperigheid overdag. Daarnaast bleek uit deze rapportering dat er meer Sleep Onset Insomnia werd gerapporteerd bij kinderen uit de ADHD-groep. Uit resultaten van de MEQ kon afgeleid worden dat kinderen met ADHD een mindere neiging naar ochtendvoorkeur hadden in vergelijking met de controlegroep. Bij de objectieve resultaten werden geen sterke significante verschillen gezien. Ook bleken kinderen met ADHD geen significant grotere instabiliteit in hun resultaten te vertonen. Bij de circadiane parameters werd wel een hogere activiteitsgraad bij ADHD tijdens de 10 meest actieve uren van het 24-uurs patroon gemeten. Bijkomende analyses op actigrafische resultaten van subgroepen van ADHD zoals ODD (Oppositional Defiant Disorder) en Sleep Onset Insomnia gaven geen extra significante waarden. Conclusie: De latere circadiane voorkeur van het kind en de rapportering door de ouders van moeilijk inslapen en vermoeidheid ’s morgens en overdag doen een stoornis in het slaap-waak ritme vermoeden bij ADHD, meer bepaald een later intrinsiek circadiaan ritme. Toch blijken de objectieve resultaten hier niet mee overeen te stemmen, deze gaven geen verschillen aan. Daarnaast konden mogelijke invloeden van Oppositional Defiant Disorder (ODD) of Sleep Onset Insomnia (SOI) in deze studie niet worden aangetoond. Een overschatting van de slaap-waakproblemen door de ouders kan 1
een verklaring zijn voor de inconsistentie tussen de subjectieve en objectieve resultaten. Daarnaast is er ook de mogelijkheid dat de actigrafische gegevens niet altijd nauwkeurig waren of dat een onderzoek op een groter aantal nachten of een grotere groep een correcter beeld zou kunnen weergeven. Meer slaap-waak onderzoek dat zowel objectieve als subjectieve metingen samen uitvoert wordt aanbevolen om zo de resultaten kritisch te kunnen bekijken.
2
2
Inleiding Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), gekenmerkt door de aanwezigheid van
aandachtsproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit, is één van de meest voorkomende psychiatrische diagnoses vastgesteld bij kinderen (1). In praktijk komen rapporteringen van slaapproblemen vaak voor bij kinderen met ADHD en toch is de onderliggende relatie tussen slaapverstoring en ADHD nog niet echt gekend. De laatste 10 à 15 jaar werden slaap-waak ritmes bij ADHD meer en meer onderzocht, maar er is nog geen consistentie bij de resultaten. Studies gebaseerd op vragenlijsten naar de ouders toe merkten dat de prevalentie van gerapporteerde slaapproblemen bij kinderen met ADHD hoger lag dan bij kinderen zonder ADHD. Toch konden deze verschillen niet teruggevonden worden bij de studieresultaten van objectieve slaapmetingen. Deze waren echter zeer wisselend, waarbij de ene studie een verschil zag en de andere dan weer niet (2). Het beoordelen van het slaap-waak ritme bij kinderen met ADHD is tot op heden moeilijk doordat de vele studies over dit thema kampen met methodologische beperkingen zoals kleine onderzoeksgroepen, onzekere diagnostische criteria, verschillende comorbiditeiten en medicatiegebruik (3). Hoewel ADHD een probleem is van impulsiviteit en hyperactiviteit, blijkt toch dat psychostimulantia de symptomen van ADHD significant kunnen verminderen bij de meerderheid van de kinderen (4). Anderzijds is het ook gekend dat slaperige kinderen zich eerder met symptomen van hyperactiviteit en aandachtstekort presenteren, in tegenstelling tot slaperige volwassenen (5). In het review van Cohen-Zion werd uit meerdere subjectieve en objectieve studies vastgesteld dat kinderen met ADHD slaperiger waren overdag (2). Dit kan doen vermoeden dat de symptomen van kinderen met ADHD eerder een uiting zijn van slaperigheid overdag dan van hyperalertheid (de hypoarousal theorie) (5). De vastgestelde vermoeidheid overdag en de mogelijke slaapproblemen ’s nachts kunnen een probleem suggereren in het circadiane ritme van een kind met ADHD. De wisselende resultaten en methodologische beperkingen bewijzen dat er een nood is aan extra onderzoek met betrekking tot slaap-waak evaluaties bij kinderen met ADHD, en dit zowel op objectief als subjectief vlak. Het beter begrijpen van de relatie tussen problemen zowel ’s nachts als overdag is zowel van neurologisch als klinisch belang. Een beter inzicht in de onderliggende relatie tussen ADHD en slaapstoornissen of circadiane stoornissen kunnen bijdragen tot verder neurologisch onderzoek op dit domein. Daarnaast is het begrijpen van deze relatie ook van klinisch belang: het vaststellen van slaap- en/of waakstoornissen bij deze kinderen kan een belangrijke rol spelen bij de diagnose en behandeling van ADHD (6). Ook moet men ervan bewust zijn dat een slechte slaapkwaliteit en kwantiteit een weerslag kan hebben op het dagelijks functioneren, wat mogelijks kan persisteren tot in de volwassenheid (7).
3
2.1 ADHD: Algemeen 2.1.1
Epidemiologie, diagnose en comorbiditeit De beschrijving van Attention-deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is vooral opgekomen
gedurende de 20e eeuw door het vele wetenschappelijk werk rond dit terrein. Wereldwijd is deze aandoening zeer prevalent bij kinderen, voornamelijk dan gediagnosticeerd bij jongens. Het wordt geassocieerd met beperkingen in het functioneren dat vaak persisteert tot in de volwassen leeftijd (4). ADHD is een heterogene aandoening met weinig specifieke symptomen. Vandaar dat het van belang is om zich te baseren op een aantal criteria die door ADHD-specialisten aanvaard werden. Over de jaren heen zijn deze diagnostische criteria voor ADHD steeds verder geëvolueerd. De huidige diagnose van ADHD kan bij kinderen gesteld worden op basis van 3 domeinen: aandachtstekort, impulsiviteit en hyperactiviteit. Er bestaan subtypes van ADHD gebaseerd op de graad van aanwezigheid van elk domein bij een kind. Zo onderscheidt men het overwegend hyperactiefimpulsief type, het onoplettendheids-type en het gecombineerde type. De specifieke symptomen geassocieerd aan elk domein worden beschreven in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, de 4e Editie (DSM-IV) maar eveneens in de International Classification of Diseases (1, 4). Bij deze gedragsstoornis moet men ervan bewust zijn dat deze symptomen kunnen interfereren met het dagelijks functioneren van het kind. Zo kan er een invloed zijn op hun schoolprestaties, hun intellectueel functioneren, hun sociale vaardigheden maar ook later hun rijvaardigheid en het functioneren op het werk. Deze invloed op het normaal functioneren is een belangrijke factor die meebepalend is voor de diagnose van ADHD. Het aanvangen van symptomen van aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit vóór 7 jaar en een beperking in functioneren in 2 of meer omgevingen (bijvoorbeeld thuis en op school) zijn noodzakelijk voor het stellen van de diagnose (1, 4). Naast deze symptomen van ADHD werden bij vele kinderen ook comorbiditeiten vastgesteld, zoals een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (oppositional defiant disorder, ODD), antisociaal gedrag (conduct disorder, CD), stemmingsstoornissen (zowel unipolair als bipolair), angststoornissen en leerproblemen (8). Deze comorbiditeiten worden vooral bij jongens vastgesteld. Een mogelijke verklaring hiervoor kan zijn dat deze comorbiditeiten meer expliciet aanwezig zijn bij jongens en dus sneller worden gediagnosticeerd. Dit kan mogelijks verklaren waarom meer jongens dan meisjes gediagnosticeerd worden met ADHD (8).
2.1.2
Etiologie Vele hypothesen over het ontstaan van ADHD zijn geëvolueerd van theorieën betreffende één
bepaalde oorzaak naar theorieën betreffende een verzameling van complexe multifactoriële oorzaken. Het idee dat ADHD voortkomt uit een samenloop van vele verschillende risicofactoren krijgt meer en meer plaats. Elke risicofactor heeft slechts een klein effect op de vatbaarheid voor ADHD, maar 4
meerdere risicofactoren samen geven een cumulatief groter risico. Indien bij een bepaald individu dit cumulatief risico de drempel van predispositie voor ADHD overschrijdt zal hij of zij symptomen voor ADHD ontwikkelen. Deze multifactoriële theorie ondersteunt het feit dat ADHD zelf zeer heterogeen is in pathofysiologie en klinische expressie (4). Hoewel de etiologie zelf nog niet helemaal is verhelderd, is er toch meer en meer bewijs van een sterke invloed van zowel genetische als omgevingsfactoren (4, 8, 9). Uit een overzicht van meerdere genetische onderzoeken, waaronder ook tweelingenstudies, werd vastgesteld dat genen een belangrijke rol spelen in de familiale transmissie van ADHD. Deze aandoening blijkt van sterk familiale aard te zijn, de erfelijkheid ligt tussen 60% en 91% (9). Uit vele genoomstudies bleek onder andere dat het humane Dopamine Receptor D4 gen (DRD4) sterk betrokken was. Hiermee werd bevestigd dat dopamine een sterke rol speelt in de pathogenese van ADHD. Dit werd ook aangetoond door de effectiviteit van ADHD-medicatie inwerkend op het dopaminerg systeem. Het idee dat niet één maar een combinatie van multiple genen het ontstaan van AHDH kunnen induceren, wordt meer en meer aanvaard. De variatie in betrokken genen zou ook een verklaring geven voor verschillende comorbiditeiten die kunnen gepaard gaan met ADHD (4, 8, 9). Naast genetische factoren zijn er ook omgevingsfactoren die het risico op ADHD kunnen verhogen. In de eerste plaats zijn er de biologische factoren: uit een aantal studies kon afgeleid worden dat blootstelling aan lood, alcohol of nicotine tijdens de zwangerschap een mogelijke bijdrage kan hebben (4, 8, 9). Ook complicaties tijdens de zwangerschap en de bevalling werden als mogelijke risicofactoren aangehaald. Uit meerdere studies werden voornamelijk deze complicaties weerhouden: toxemie, eclampsie, slechte gezondheid bij de moeder, leeftijd van de moeder, prematuriteit, duur van de arbeid, foetale nood, laag geboortegewicht en antepartum bloeding (4, 8). Roken zelf kan ook bijdragen tot complicaties bij de zwangerschap, zoals prematuriteit en laag geboortegewicht, en kan zo ook onrechtstreeks ADHD bij het kind veroorzaken (9). Daarnaast wordt er ook belang gehecht aan de psychosociale factoren van het kind. Een kind met een onderliggende genetische predispositie voor ADHD kan door de aanwezigheid van verschillende storende psychosociale factoren ADHD ontwikkelen. Zo werden familiale conflicten, een verminderde familieband en ouders met een psychopathologie als beïnvloedende factoren aangehaald (8, 9). Er werd uit studies vastgesteld dat voornamelijk de aanwezigheid van meerdere beïnvloedende factoren een invloed kan hebben op de ontwikkeling van ADHD (9). Verder mag men niet uit het oog verliezen dat deze psychosociale factoren, naast de invloed op ADHD, ook in het algemeen invloed hebben op de functionele en emotionele ontwikkeling van een kind (8, 9).
2.1.3
Neurobiologie De pathofysiologie van ADHD is nog niet volledig verhelderd. Structurele en functionele
beeldvorming toont echter aan dat een dysfunctie in de fronto-subcorticale banen en een onevenwicht 5
in de dopaminerge en noradrenerge systemen aan de basis liggen van de voornaamste symptomen bij ADHD (8, 9). In de eerste plaats werd uit vele studies vastgesteld dat de hersenen van kinderen met ADHD een gemiddeld kleiner volume hadden in vergelijking met hersenen van kinderen uit de controlegroepen. Deze bevindingen bleken voornamelijk voor te komen bij de frontale cortex, meer bepaald de prefrontale cortex, de basale ganglia en het cerebellum (8, 9). Anatomische abnormaliteiten ter hoogte van de prefrontale cortex en zijn geassocieerde cortices zouden mogelijks bijdragen tot verminderde aandacht en gedragsinhibitie. Bij de basale ganglia werden voornamelijk abnormaliteiten gevonden ter hoogte van de nucleus caudatus, het putamen en de globus pallidus bij kinderen en adolescenten met ADHD, maar de resultaten van verschillende studies waren inconsistent. Deze 3 subcorticale structuren spelen een rol in het neuronaal circuit voor motorische controle, executieve functies, inhibitie van gedrag en de modulatie van het beloningssysteem. Hierlangs passeert feedback naar de cortex voor regulatie van het gedrag. Het cerebellum draagt, naast de betrokkenheid bij motorische coördinatie, bij tot circuits van cognitieve en affectieve processen. Bij abnormaliteiten van bovenvermelde structuren kunnen dus, afhankelijk van de lokalisatie, symptomen van ADHD ontstaan (8, 9). Ook het corpus callosum, die zorgt voor communicatie tussen de hemisferen, kan hiertoe bijdragen. Bij veranderingen van volume kan een verminderde communicatie ontstaan tussen de hemisferen, wat ook kan bijdragen tot sommige cognitieve en gedragssymptomen van ADHD (8, 9). Naast deze structurele bevindingen werd ook een onevenwicht in het dopaminerg en het noradrenerg systeem gerapporteerd. Catecholamines zoals dopamine en noradrenaline, komen vooral voor in de fronto-subcorticale banen (8). Stimulant medicatie, gericht op deze amines, blijkt effectief te zijn bij ADHD. Dit suggereert dat zij, via dopaminerge en noradrenerge pathways, de inhibitorische invloed van fronto-corticale activiteit op subcorticale structuren verhogen (8).
2.2 Slaap-waak en ADHD Slaapproblemen zijn zeer frequent voorkomende klachten bij kinderen met ADHD, meer specifiek de moeilijkheden bij het initiëren en behouden van de slaap. Bovendien maakten slaapproblemen vroeger deel uit van de DSM criteria voor ADHD. Maar aangezien deze symptomen als niet-specifiek werden aanzien, werd dit later terug uit de criteria gehaald (2). Er is reeds veel onderzoek gedaan naar slaap-waak en ADHD, toch is er nog veel inconsistentie bij de resultaten op zowel objectief als subjectief vlak. Mogelijke beïnvloedende factoren (confounders) die hiervoor zijn aangehaald zijn: variaties in de controlegroep, selectiebias van onderzoeksgroep en controlegroep, leeftijd en geslacht, veranderingen van de DSM criteria in de loop der jaren, het ADHD subtype, comorbiditeiten, seizoensgebonden variaties en medicatiegebruik (1014). Bij dit laatste moet men er zich van bewust zijn dat sommige psychotrope medicatie, gebruikt 6
voor de behandeling van ADHD of comorbiditeiten ervan, zelf mogelijks slaapproblemen kan veroorzaken, wat de interpretatie in een onderzoek kan bemoeilijken (15).
2.2.1
Algemene slaap-waakregulatie Slaap en waak worden normaal gereguleerd door 2 processen. Enerzijds is er de
homeostatische component (Process S), de “sleep drive”, die voornamelijk bepaald wordt door de kwaliteit en kwantiteit van de vorige slaap- en waakmomenten. Het onderliggend mechanisme is hier nog niet volledig ontrafeld. Er is wel een vermoeden dat adenosine hierbij een rol speelt door meerdere waak-bevorderende regio’s in de hersenen te inhiberen en slaap-bevorderende regio’s te exciteren. Anderzijds is er de intrinsieke circadiane regulatie (Process C) door de circadiane pacemaker, een soort biologische klok dat gelijkloopt met de 24-uurscyclus door omgevingsfactoren, zoals licht en donker. Deze omgevingsfactoren hebben een invloed op de suprachiasmatische nucleus die op zijn beurt de melatonineproductie inactiveert (door bijvoorbeeld lichtsignalen) of activeert (als het donker is). Binnen deze 24-uurscyclus zijn er regelmatige circadiaan-gemedieerde pieken en dalen die instaan voor alertheid. De interactie tussen deze 2 processen wordt op hun beurt beïnvloed door factoren die slaap faciliteren of inhiberen, fysiologische factoren, gedragingen en omgevingsfactoren (16, 17). Verstoringen in de homeostatische en circadiane regulatie en/of een onevenwicht tussen slaapinhibitie en -facilitatie kan overmatige slaperigheid overdag veroorzaken. Vier mechanismen zouden hiervoor aan de basis liggen: onvoldoende slaap in vergelijking met de noden, gefragmenteerde of verstoorde slaap door frequente of verlengde waakmomenten, primaire aandoeningen van overdreven slaperigheid overdag, of circadiane ritmestoornissen. De laatste twee komen minder voor maar blijken wel van belang bij slaperigheid bij kinderen en adolescenten (16).
2.2.2
Beoordeling van slaap-waak De beoordeling van slaap en waak wordt vaak op subjectieve wijze nagegaan. Deze manier van
gegevensverzameling kan gebeuren via logboeken, klinische gegevens of vragenlijsten. Dit kan door de persoon zelf ingevuld worden of door een naaste (partner of ouders) indien hij/zij zelf niet de nodige informatie kan verschaffen. Aangezien het moeilijk is om de eigen slaap te beoordelen, laat staan de slaap van een ander, blijft er onzekerheid over de betrouwbaarheid van deze vragenlijsten en logboeken. Toch kunnen deze gegevens een meerwaarde hebben in vergelijkende studies (18). Naast subjectieve evaluatie kunnen waak en slaap ook op objectieve wijze beoordeeld worden. De evaluatie van slaap kan in de eerste plaats gebeuren met behulp van polysomnografie (PSG). Bij dit onderzoek worden gegevens verzameld via elektro-encefalografie (EEG), elektromyografie (EMG) en andere metingen indien nodig. Dit onderzoek kan een zeer volledig beeld geven over de slaaparchitectuur van de patiënt. Het nadeel hierbij is dat deze onderzoekstechniek in een slaaplabo wordt uitgevoerd waarbij de patiënt uit zijn natuurlijke slaapomgeving wordt gehaald. Hierdoor 7
verlaagt de efficiëntie van de slaap gedurende de eerste nacht, het zogenaamde “first-night effect”. Een ander nadeel is dat PSG een vrij dure techniek is waarbij men de patiënt maar maximum 2 nachten kan observeren (18). Een andere wijze om slaap en daarnaast ook waak objectief te evalueren is actigrafie. Dit is een klein meetinstrumentje aan de pols dat bewegingen registreert. Het voordeel bij dit toestelletje is dat de observatie over meer dan 2 dagen en nachten kan plaatsvinden. Wel moet er rekening gehouden worden met het feit dat actigrafie ’s nachts niet volledig accuraat is in vergelijking met PSG, en dan voornamelijk bij mindere slaapkwantiteit en -kwaliteit (18). Het meten van overmatige slaperigheid overdag heeft ook een bijdrage tot de evaluatie van slaap en waak. Overmatige slaperigheid overdag kan een manifestatie zijn van slechte slaapkwaliteit of onvoldoende slaap. Deze manifestatie kan op verschillende manieren worden nagegaan. De meest gestandaardiseerde meetmethode voor slaperigheid overdag is de Multiple Sleep Latency Test (MSLT). Bij deze test wordt een polysomnografische evaluatie uitgevoerd van een reeks momenten om dutjes te doen overdag van ongeveer 20 minuten, in optimale condities. Indien er tijdens deze momenten slaapperioden en een kortere tijd tot inslapen aanwezig zijn, is dit suggestief voor overmatige slaperigheid overdag (16). Daarnaast kunnen de typische veranderde gedragingen bij slaperigheid door anderen geobserveerd worden, zoals door ouders of leerkrachten, hoewel dit meestal geïnterpreteerd wordt binnen een bepaalde context (vb. een kind dat ’s avonds hyperactief is, wordt verondersteld moe te zijn overdag). Anderzijds kan slaperigheid door de persoon zelf subjectief geëvalueerd worden op een schaal van waarschijnlijkheid. Zo wordt de ernst van vermoeidheid in bepaalde situaties door het individu zelf geëvalueerd. Hierbij moet men er wel van bewust zijn dat mensen zichzelf niet zo goed kunnen inschatten wat betreft slaperigheid, aangezien er vaak een onderschatting is van de vermoeidheid (16).
2.2.3
Specifieke slaapstoornissen bij kinderen met ADHD Een verstoorde ademhaling tijdens de slaap (Sleep Disordered Breathing, SDB) kan bij
kinderen variëren van snurken tot het obstructieve slaapapneusyndroom (Obstructive Sleep Apneu Syndrome, OSAS). Bij OSAS kunnen episodes van hypoxie ontstaan, welke neurologische schade kunnen berokkenen. Dit is een mogelijke verklaring voor het ontstaan of verergeren van gedragsproblemen bij een snurkend kind. Een verstoorde ademhaling tijdens de slaap resulteert vaak ook in slaapfragmentatie (7, 16, 17). Een mogelijke behandeling voor OSAS is een tonsillectomie of een CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). Dit zou een daling van de typische gedragingen als agressie, hyperactiviteit en aandachtstekort kunnen teweegbrengen, alsook een vermindering van de vermoeidheid overdag (18). Kinderen met ADHD hebben vaak symptomen van een verstoorde ademhaling in hun slaap, gerapporteerd door hun ouders (2, 7, 18, 19). Toch bleken niet alle objectieve gegevens hiermee overeen te stemmen (2, 18, 19). Er is dus nog veel onzekerheid over de
8
associatie tussen ADHD en Sleep Disordered Breathing. Meer onderzoek naar de specifieke relatie tussen deze twee fenomenen werd dus aangeraden (7). Naast verstoorde ademhaling is motorische rusteloosheid tijdens de slaap een frequent voorkomend slaapprobleem bij kinderen. Rusteloze benen (Restless Legs Syndrome, RLS) en periodische beenbeweging (Periodic Limb Movement Disorder, PLMD) zijn specifieke vormen van motorische rusteloosheid die frequent beschreven worden. Ze hebben vaak hun eerste presentatie in de kindertijd. PLMD is voornamelijk herhaalde flexie van de tenen, voeten, benen en/of armen tijdens de slaap. RLS is eerder een soort onweerstaanbare bewegingsdrang dat vaak samengaat met sensomotorische prikkels. Deze bewegingsdrang kan zowel ’s nachts als overdag voorkomen, maar verslechtert voornamelijk tijdens rust of tijdens de nacht. Door te bewegen zouden deze prikkels verlichten. Deze aandoeningen kunnen leiden tot significante slaapverstoring, zoals moeite om in slaap te vallen en waakmomenten ’s nachts. PLMD en RLS kunnen dus ook op hun beurt slaapfragmentatie veroorzaken (7, 16-18). Om deze manifestaties aan te pakken zal er eerst worden nagegaan of er geen onderliggende oorzaak aanwezig is (bijvoorbeeld ijzertekort bij RLS) en zal, indien nodig, de slaaphygiëne van het kind verbeterd worden. Aangezien de betrokkenheid van de dopaminerge pathway bij RLS en PLMD werd beschreven, kan ook een farmacologische behandeling met dopamine opgestart worden (18). Verhoogde motorische activiteit ’s nachts was zo frequent bij hyperactieve kinderen dat het vroeger werd ingesloten in de DSM-III criteria voor ADHD. Dit werd later echter weggelaten in herzieningen. Ouders van kinderen met ADHD observeerden een verhoogde motorische rusteloosheid in hun slaap. Dit werd eveneens bevestigd door sommige objectieve studies. Een vermoedelijke overlap tussen de dopaminerge pathways van ADHD, PLMD en RLS werd als hypothese reeds vooropgesteld (16). Toch is er nog geen echte duidelijkheid of deze geregistreerde motorische rusteloosheid wel degelijk een manifestatie is van PLMD of RLS. Er blijkt nog veel inconsistentie te zijn bij deze bevindingen (2, 7, 18, 20). Deze bovengenoemde slaapproblemen kunnen dus geassocieerd worden met ADHD. Toch moet men er op bedacht zijn dat deze primaire slaapstoornissen bij kinderen met ADHD enerzijds een echte comorbiditeit kunnen zijn, maar anderzijds ook op zichzelf kunnen bestaan. Slaapstoornissen kunnen slaapfragmentatie veroorzaken bij kinderen. Deze fragmentatie zorgt voor vermoeidheid overdag wat in dezelfde symptomen als ADHD kan resulteren zoals aandachtstekort, humeurig zijn en paradoxale hyperactiviteit. Zo kunnen deze kinderen de verkeerde diagnose van ADHD krijgen terwijl de onderliggende slaapstoornis hier aan de basis ligt (2, 6, 16).
2.2.4
Verstoring in het circadiane ritme Variaties van het circadiane ritme bij ADHD werden vaak beschreven bij onderzoeken naar
slaap en ADHD. De aandacht gaat hier voornamelijk naar de circadiane karakteristieken van de slaapwaakcyclus: inslaaptijd, tijd van ontwaken, verstoorde slaapfasen en slaperigheid overdag bij kinderen 9
met ADHD. Reeds eerder werd vermeld dat de circadiane pacemaker een belangrijke rol speelt bij de controle over de slaap-waakcyclus. Een verandering van het normale tijdspatroon van deze biologische klok zou het normale slaap-waak ritme kunnen beïnvloeden. Kinderen met zo’n verstoring kunnen symptomen vertonen van significante slaperigheid overdag, vermoedelijk gedurende de eerste uren van de dag. Ook zou een verandering in de melatoninesecretie of een abnormaal antwoord op omgevingsstimuli (zoals licht) het slaap-waak ritme mogelijks kunnen beïnvloeden. Daarnaast kan slaperigheid overdag ook het gevolg zijn van een verstoring in het “flip-flop” mechanisme dat instaat voor de overgang tussen slaap en waak. Hierbij is er eerder een instabiliteit van deze transitie dan een probleem op een specifiek tijdstip van de dag (16, 17). 2.2.4.1
Subjectieve slaap-waak evaluatie
De meeste subjectieve gegevens over de slaap-waakcyclus bij kinderen werden verkregen via vragenlijsten aan de ouders. Via een meta-analyse van Cortese et al. werd uit een verzameling subjectieve evaluaties vastgesteld dat ouders bij kinderen met ADHD meer problemen rapporteerden betreffende hun slaap-waak ritme (19). Naast deze subjectieve gegevens kon slaap-waak ook via actigrafie op objectieve wijze onderzocht worden. De gevonden resultaten hierbij bleken wisselend. De meest relevante slaapparameters om het slaap-waak ritme te evalueren via vragenlijsten zijn slaapstart, waakmomenten ’s nachts, slaapduur en moeite bij het ontwaken in de ochtend (21). Bij het nagaan van de slaapstart wordt vaak de slaaplatentie bekeken (sleep onset latency). Dit is de tijd tussen bedtijd en het moment dat het kind in slaap valt. Meerdere studies konden uit hun resultaten afleiden dat ouders van kinderen met ADHD een langere latentietijd beschreven (3, 21-23). Er is een vermoeden dat comorbiditeit en medicatie hierin een rol zouden kunnen spelen (13, 24), hoewel andere studies daarbij geen verschil zagen (19, 21, 25). Waakmomenten ’s nachts worden voornamelijk bevraagd in kader van slaapefficiëntie (slaaptijd / tijd in bed). De gerapporteerde resultaten van verschillende studies bleken variabel. De ene studie vond hierbij geen verschil (21), terwijl een andere studie dan weer wel significant meer waakmomenten rapporteerde bij kinderen met ADHD (23). De resultaten over totale slaapduur waren ook inconsistent. Sommige auteurs rapporteerden geen verschil (21), terwijl andere auteurs een langere slaapduur bij kinderen met ADHD bemerkten (22) en nog anderen juist een kortere slaapduur (25). De resultaten betreffende moeite met het opstaan in de ochtend waren ook wisselend: terwijl sommigen geen verschil vonden (13), bleek bij andere studies dat kinderen met ADHD significant meer moeite hadden met het opstaan (14, 22). Naast bovenvermelde nachtparameters werd de dagparameter overmatige slaperigheid overdag ook vaak bevraagd. Bij kinderen met ADHD bleek deze parameter significant meer voor te komen in vergelijking met controlekinderen en deze resultaten bleken consistent te zijn (14, 19, 23). Hoewel niet alle resultaten consistent zijn, kan de aanwezigheid van een slaapritmestoornis (Delayed Sleep Phase Syndrome, DSPS) bij kinderen met ADHD hier gesuggereerd worden. Een 10
langere slaaplatentie, het moeite hebben met opstaan en de vermoeidheid overdag zijn mogelijke argumenten die een teken kunnen zijn van een verstoring van de circadiane klok (5). 2.2.4.2
Objectieve slaap-waak evaluatie
Via actigrafische gegevens konden parameters van de slaapwaakcyclus op objectieve wijze worden nagegaan via het meten van het 24-uurs activiteitspatroon (26). De resultaten van actigrafische studies bleken wisselend (2). Bij meerdere studies werd gevonden dat de slaaplatentie bij kinderen met ADHD significant langer was dan bij de kinderen uit de controlegroep (3, 19), en zelfs in vergelijking met kinderen met andere psychiatrische diagnoses (3). Ook een meer irreguliere slaap met vermindering van de slaapkwaliteit werd hier bij ADHD-kinderen bemerkt (3, 14, 19). Bij al deze studies werden kinderen onderzocht die medicatievrij waren. Toch mag de invloed van stimulante medicatie niet verwaarloosd worden. Uit een vergelijkende studie van Corkum et al. in 2008 bleek dat kinderen met ADHD die medicatie innamen een langere slaaplatentie hadden en een kortere totale slaapduur (27). Daarnaast werd in de studie van Ironside et al. gevonden dat kinderen met ADHD die methylfenidaat innamen een verhoogde motorische activiteit vertoonden gedurende de slaaplatentie. Ook werd bij hen een significante reductie van de circadiane Relatieve Amplitude en een fase-delay in het circadiane ritme opgemerkt (28). Toch zijn er ook studies die via actigrafische data geen verschil zagen tussen ADHD en controlekinderen (22, 29). Een mogelijke verklaring hiervoor was dat er bij ADHD een grotere nightto-night variabiliteit aanwezig zou zijn. Dit wil zeggen dat de gemiddelde waarden van ADHD wel overeen komen met de controles, maar dat de standaarddeviaties hier wel significant verschillen. Zo zouden kinderen met ADHD meer instabiliteit vertonen bij hun slaapparameters ten opzichte van controlekinderen (29). Een andere mogelijke verklaring was dat er wél objectieve verschillen te vinden zijn bij een specifieke subgroep bij kinderen met ADHD. Zo zouden kinderen met ADHD die ook chronische Sleep Onset Insomnia (SOI) hebben wel significante verschillen in hun slaapparameters kunnen vertonen in vergelijking met kinderen met ADHD zonder SOI. Uit een studie bleek dat deze subgroep een actigrafisch latere Sleep Onset hadden samen met een vertraagde onset van de nachtelijke melatonine piek (30). Het is dus mogelijk dat bij bepaalde kinderen met ADHD de interne klok die het slaap-waak ritme reguleert later geprogrammeerd is dan bij controles. Objectieve studies die via MSLT de slaperigheid overdag bij kinderen onderzochten vonden dat kinderen met ADHD meer slaperigheid overdag vertoonden dan controles (5, 19). Dit kon men afleiden uit het feit dat kinderen met ADHD een kortere slaaplatentie hadden gedurende de kansen om dutjes te doen overdag bij de MSLT. Bij Golan et al. bleek ook dat deze slaperigheid zich voornamelijk in de voormiddag afspeelde (5). 11
Ook uit deze resultaten kan men, net zoals uit subjectieve resultaten, een Delayed Sleep Phase Syndrome vermoeden bij kinderen met ADHD. De langere slaaplatentie en de slaperigheid overdag, meer bepaald in de voormiddag, zijn hiervoor suggestief (5). 2.2.4.3
Circadiane voorkeur
De ochtend- of avondvoorkeur van een individu zou een correlatie hebben met het circadiane ritme van deze persoon (31). Bij een studie van Rybak et al. werd gevonden dat bij volwassenen een latere circadiane voorkeur gerelateerd was aan de symptomen van ADHD. Deze avondvoorkeur werd niet beïnvloed door seizoensgebonden gemoedsvariaties (32). Daarnaast vond een andere studie dat latere circadiane voorkeur voornamelijk voorkwam bij volwassenen met het onoplettendheids-type ADHD. De relatie werd niet gevonden bij ADHD met voornamelijk hyperactiviteit en impulsiviteit (33). Een studie over circadiane voorkeur bij kinderen gediagnosticeerd met ADHD werd tot op heden niet gevonden. Wel rapporteerde een studie bij kinderen uit een algemene populatie dat avondvoorkeur significant meer voorkwam bij kinderen met regelbrekend gedrag en aandachtsproblemen (34). Aangezien er een mogelijke relatie bestaat tussen de circadiane voorkeur en het circadiane ritme van een bepaald persoon, zou avondvoorkeur suggestief kunnen zijn voor een later intrinsiek circadiaan ritme (31). Dus, naast de objectieve en subjectieve slaap-waak studies, kan uit onderzoek naar circadiane voorkeur ook een veranderd, meer bepaald een later, 24-uurs ritme bij ADHD worden vermoed.
2.3 Opzet van deze studie Er zijn reeds vele onderzoeken betreffende slaap-waak uitgevoerd bij kinderen met ADHD. Echter bij deze onderzoeken zijn er vaak nog beperkingen aanwezig. Bij sommige onderzoeksgroepen bleken er te weinig overeenkomsten tussen ADHD en controle betreffende leeftijd en geslacht (2). Daarnaast werd de diagnose van ADHD in sommige studies niet volgens de juiste of recentste richtlijnen vastgesteld (2). Ook werd aandacht voor medicatie-inname of comorbiditeiten soms verwaarloosd (2).Vaak werd bij één onderzoeksgroep enkel een subjectieve of een objectieve analyse uitgevoerd, terwijl er slechts een klein aantal studies dit zowel objectief als subjectief onderzochten (3, 22, 29). Studies met objectieve analyses, meer bepaald actigrafische, gaan voornamelijk de slaapparameters na. Er zijn echter weinig onderzoeken die ook circadiane parameters analyseren bij ADHD. De circadiane parameters werden wel reeds bij volwassenen met ADHD onderzocht (10, 35), terwijl dit bij kinderen enkel het geval was in kader van medicatie-inname of Sleep Onset Insomnia (28, 30). Daarnaast werden tot op heden nog geen onderzoeken gevonden waarbij de ochtend- of avondvoorkeur van kinderen met ADHD via een aangepaste Morningness-Eveningness Questionnaire bevraagd werd. Dit werd wel reeds nagegaan bij volwassenen met ADHD (32, 33) en eveneens bij kinderen uit een algemene populatie (34, 36). 12
In deze studie werd aandacht besteed aan de bovenvermelde beperkingen bij eerder slaap-waak onderzoek. Bij dit onderzoek werden analyses uitgevoerd op kinderen met ADHD en vergeleken met controlekinderen, met overeenkomstige leeftijd en geslacht. De kinderen met ADHD werden volgens een gestructureerde vragenlijst op basis van de DSM-IV criteria gediagnosticeerd. Kinderen met nog andere chronische medische condities en/of ontwikkelingsproblemen werden hier geëxcludeerd. Tijdens het onderzoek werd het gebruik van stimulantia tijdelijk stopgezet. De slaap-waak ritmes werden bij deze onderzoeksgroep zowel subjectief als objectief onderzocht. Daarbij werd ook aandacht besteed aan circadiane variaties, zowel via een vragenlijst als via actigrafie. Ook werd de instabiliteit van de actigrafische slaapgegevens bij kinderen met ADHD bekeken, wat tot nu toe nog niet vaak onderzocht werd (29). Bij deze studie werd een antwoord gezocht op de volgende onderzoeksvragen: Subjectief onderzoek: 1. Is er een verschil in subjectieve rapportering door ouders betreffende slaap-waak tussen kinderen met ADHD en controlekinderen? 2. Is er bij zelfrapportering betreffende hun circadiane voorkeur een verschil tussen kinderen met ADHD en controlekinderen? Objectief onderzoek: 3. Is er een actigrafisch gemeten verschil in de slaapparameters van kinderen met ADHD in vergelijking met controlekinderen? 4. Is er een actigrafisch gemeten verschil in de circadiane parameters van kinderen met ADHD in vergelijking met controlekinderen? De subjectieve analyse gebeurde via een vragenlijst ingevuld door de ouders, betreffende het slaap-waakpatroon van het kind. Daarnaast vulde het kind zelf ook een vragenlijst in over zijn/haar circadiane voorkeur. Via een Actometer werden objectieve gegevens over het kind verkregen. Hierbij werden zowel de slaapparameters als de circadiane parameters nagegaan, om zo het volledig slaapwaak ritme van het kind te analyseren.
13
3
Materialen en methoden
3.1 Subjecten Aan deze studie namen 32 kinderen deel die gediagnosticeerd werden met ADHD (25 jongens en 7 meisjes), waaraan een controlegroep van 32 kinderen werd gekoppeld van hetzelfde geslacht en uit dezelfde klas. De leeftijd varieerde van 6 tot 12 jaar en verschilde tussen beide groepen niet (F(1,62) < 1, ns). De kinderen gediagnosticeerd met ADHD hadden zowel aandachtstekort als hyperactiviteit/impulsiviteitsproblemen en behoren dus tot het gecombineerde type. De diagnose van ADHD bij de kinderen werd bevestigd op basis van de Diagnostic Interview Schedule for Children voor DSM-IV, met name de versie voor de ouders (DISC-P-IV) (37). De exclusiecriteria omvatten blijvend bestaande ontwikkelingsproblemen, chronische medische condities zoals hypertensie, diabetes mellitus en astma, neurologische problemen zoals epilepsie, en een IQ met een lagere score dan 80 gemeten met de Weschler Intelligence Scale for Children, 3e editie (WISC-III-R) (38). Achtentwintig kinderen stonden onder medicamenteuze behandeling voor ADHD, meer bepaald stimulantia van het kortwerkend of langwerkend type. Deze behandeling werd echter bij alle kinderen minstens 72 uur voor de deelname aan de studie stopgezet. Kinderen met andere psychotrope medicatie zoals antidepressiva of atomoxetine werden niet inbegrepen in deze studie. De controlegroep bestond uit gezonde kinderen met een normale ontwikkeling. Geen van deze kinderen had een formele psychiatrische of medische diagnose. Al deze kinderen waren medicatievrij. In beide groepen werd gescreend naar de huidige aanwezigheid van emotionele en gedragsproblemen volgens de via de Disruptive Behavior Disorder Rating Scale (DBDRS), de Child Behavior Checklist (CBCL) en de Teacher Report Form (TRF). Bij de controlegroep scoorden alle kinderen hierbij lager dan de subklinische cutoff waarde (zie Tabel 1 bij Resultaten).
3.2 Procedure Deze studie, die een onderdeel was van een bredere studie over circadiane invloeden bij ADHD, werd goedgekeurd door het Ethisch Comité van het Universitair Ziekenhuis Gent in België. Via het Universitair Ziekenhuis Gent (België) werd een groep van kinderen met ADHD samengesteld. Ouders van deze kinderen kregen gedetailleerde informatie over het doel van het onderzoek en een beschrijving van het verloop van deze studie. Nadat de ouders een informed consent hadden getekend, werden de school en de leerkracht van het kind aangesproken om deel te nemen aan deze studie. De leerkracht kreeg een geschreven studieprotocol met uitleg. Het doel van de studie werd hen uitgelegd en daarbij ook de specifieke vereisten van de studie naar de school toe.
14
Voor de selectie van een controlekind kreeg de leerkracht de opdracht om in dezelfde klas 3 kinderen met hetzelfde geslacht als het kind met ADHD te selecteren. Deze kinderen hadden een normale ontwikkeling en geen psychiatrische of medische diagnose. De ouders van deze geselecteerde kinderen kregen de nodige informatie over de studie. Daarna konden ze aan de school toestemming geven opdat de onderzoekers met hen contact mochten opnemen voor verdere informatie. Wanneer uiteindelijk één of meerdere ouders toestemming hadden gegeven via een geschreven consent, werd steeds 1 kind at random geselecteerd als controle voor het onderzoek. Het onderzoek liep in de schoolperiode van januari 2008 tot oktober 2009, met uitzondering van de schoolvakanties. Bij elk kind werd het gewicht en de lengte gemeten en ook het stadium van puberale ontwikkeling volgens Tanner (39, 40) werd bepaald. Voor het starten van de observatie werden zowel bij het kind als bij de ouders vragenlijsten afgenomen in kader van de subjectieve evaluatie. Elk kind vulde een vragenlijst in over hun circadiane voorkeur, meer bepaald in welke mate het kind zichzelf eerder als een ochtendmens of een avondmens zag. Deze vragenlijst werd onder begeleiding ingevuld om er zeker van te zijn dat het kind de vragen goed kon lezen, begrijpen en invullen. Daarnaast vulden de ouders een vragenlijst in over het slaap-waakpatroon van hun kind. De objectieve observaties met behulp van een Actometer werden uitgevoerd in een natuurlijke thuisomgeving gedurende 5 opeenvolgende nachten (bij 3 weekdagen en 2 weekenddagen). Om een willekeurige volgorde te hebben van de opeenvolgende observatiedagen liepen de observaties bij 17 kinderkoppels (ADHD en controle klasgenoot) van dinsdagavond tot zondagavond. Bij 15 koppels startte de observatie pas vanaf vrijdagavond tot woensdagavond. Aan de ouders werd gevraagd om 4 dagen voor de aanvang van het onderzoek de medicatie stop te zetten. Op de dag dat het onderzoek startte, werd aan alle betrokken personen gevraagd een vergadering bij te wonen na schooltijd. Daar werd het doel en het verloop van de studie nog eens kort uitgelegd. Hiernaast werd hen gedetailleerde uitleg gegeven over de Actometer en werd hen aangeleerd hoe het kind dit toestelletje moest dragen. Bij het aanvangen van elke geplande nacht, van zodra het kind in bed lag, werd een knopje op de Actometer ingedrukt. Hiermee kon de bedtijd geregistreerd worden. Bij het opstaan werd het knopje opnieuw ingedrukt om de tijd van opstaan vast te leggen. Na 5 dagen, zondagavond of woensdagavond, werden alle gegevens verzameld en kreeg elk kind een kleine beloning als dank voor zijn/haar deelname.
3.3 Beschrijvende meetinstrumenten 3.3.1
DISC-P-IV De Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC) is een gestructureerde vragenlijst die
ontworpen werd om meer dan 30 psychiatrische diagnoses bij kinderen en adolescenten te beoordelen en dit op basis van de criteria van de Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM-IV). 15
De DISC-P is een versie voor ouders (Parents) die kan gebruikt worden bij ouders van kinderen tussen 6 en 17 jaar (37). Bij de kinderen die deelnamen aan deze studie werd enkel de gedragsmodule afgenomen, meer bepaald om te screenen naar ADHD, oppositioneel- opstandig gedrag (Oppositional Defiant Disorder, ODD) en antisociaal gedrag (Conduct Disorder, CD).
3.3.2
DBDRS De Disruptive Behavior Disorder Rating Scale (DBDRS) wordt gebruikt om symptomen van
gedragsstoornissen van het kind te beoordelen via ouders en leerkrachten. Deze schaal is gebaseerd op de DSM-IV criteria. Deze vragenlijst, bestaande uit 42 items, wordt beoordeeld op vier schalen: aandachtstekort, hyperactiviteit/impulsiviteit, oppositioneel- opstandig gedrag en antisociaal gedrag. Het gedrag van het kind werd beoordeeld op een 4 punten Likertschaal gaande van 0 (helemaal niet) tot 3 (zeer ernstig). Er is een Nederlandstalige versie beschikbaar van deze vragenlijst: de Vragenlijst Voor Gedragsstoornissen bij Kinderen (VVGK). Deze vragenlijst beschikt over een goede validiteit en betrouwbaarheid voor zowel de Nederlandstalige als de Vlaamse kinderen tussen 6 en 12 jaar (41).
3.3.3
CBCL/TRF De Child Behavior Checklist (CBCL) wordt gebruikt om emotionele en gedragsproblemen
gedurende de laatste 6 maand op te sporen bij een kind tussen de leeftijd van 6 tot 18 jaar. Deze CBCL werd ingevuld door de ouders of een voogd van het kind. De Teacher Report Form (TRF) is een gelijkaardige vragenlijst voor de leerkracht. Deze werd ingevuld door de leerkrachten van deze kinderen. Bij zowel CBCL als TRF wordt een 3 puntenschaal gebruikt met scores voor internaliserende, externaliserende en totale problemen. Beide testen worden frequent gebruikt en hebben een goede betrouwbaarheid (42).
3.4 Meetinstrumenten voor het onderzoek 3.4.1
Subjectieve slaap-waak evaluatie
3.4.1.1
Pediatric Sleep Questionnaire
In dit onderzoek werd het slaap-waakpatroon op subjectieve wijze bevraagd via een vragenlijst aan de ouders. Hiervoor werd een Nederlandstalige versie gebruikt van de gevalideerde Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ), ontworpen door Chervin et al. (43) Deze vragenlijst bestaat uit een 70-tal gesloten vragen met slechts 3 antwoordmogelijkheden: ‘ja’, ‘neen’ of ‘ik weet het niet’. De bevraagde thema’s zijn: snurken, ademhalingsproblemen, slaperigheid overdag, gedragsproblemen en andere symptomen. Deze vragenlijst bevat ook enkele open vragen over de slaaphygiëne en het moment van bedtijd (43).
16
Om naar de aanwezigheid van slaap-waakproblemen te screenen werden verschillende subschalen berekend. In kader van primaire slaapproblemen werden volgens Chervin et al. de subschalen voor snurken en Periodic Limb Movement uitgerekend (43, 44). Daarnaast werd ook de subschaal voor slaperigheid overdag berekend (43). Verder werd Sleep Onset Insomnia (SOI) gedefinieerd op basis van 4 criteria, gebaseerd op de vooropgestelde criteria beschreven in een eerdere studie over SOI door Van Der Heijden et al. (30) Een gedetailleerde uitleg over de berekening van deze subschalen is te vinden in Kader 1. Kader 1 Beschrijving van de gebruikte subschalen uit de PSQ Subschaal Berekeningswijze Het gemiddeld aantal positieve antwoorden op de volgende vragen werd berekend: Frequentie
Snurken
A2 - Snurkt je kind meer dan de helft van de tijd? A3 - Snurkt je kind altijd in zijn/haar slaap?
Kwaliteit
A4 - Snurkt je kind luid in zijn/haar slaap? A5 - Heeft je kind een “zware” of luide ademhaling tijdens de slaap?
Het gemiddeld aantal positieve antwoorden op de volgende vragen werd berekend: A12 - Beschrijft je kind rusteloosheid van de benen als hij in bed ligt?* A14 - Heeft je kind “groeipijnen” die het ergste zijn in bed?*
PLMD schaal
A18 - Komt je kind 's nachts gewoonlijk uit bed (voor om 't even welke reden)? A38 - Wordt je kind gemiddeld meer dan tweemaal per nacht wakker? B1 - Wordt je kind ’s ochtends niet uitgeslapen wakker? B7 - Wordt je kind ’s ochtends wakker met hoofdpijn? * A12 & A14 kregen een dubbele weging in de berekening van het gemiddelde Het gemiddeld aantal positieve antwoorden op de volgende vragen werd berekend:
Slaperigheid overdag
B1 - Wordt je kind ’s ochtends niet uitgeslapen wakker? B2 - Heeft je kind een probleem met slaperigheid overdag? B4 - Heeft een leerkracht of andere begeleider gemeld dat je kind slaperig lijkt overdag? B6 - Is het moeilijk om je kind ’s ochtends te wekken? Het gemiddeld aantal positieve antwoorden op het volgende werd berekend: 1. Positief antwoord op A34 - Heeft je kind moeite om in slaap te vallen? 2. Het moment dat het kind in slaap valt situeert zich later dan 20u30 op 6 jarige leeftijd, voor oudere kinderen wordt dit per jaar steeds 15 minuten later. Het moment van in slaap vallen werd als volgt berekend: Het gemiddeld uur berekend uit deze 2 volgende vragen:
SOI
A43 - Op welk tijdstip gaat je kind gewoonlijk naar bed tijdens de weekdagen? A44 - Op welk tijdstip gaat je kind gewoonlijk naar bed tijdens weekend of vakanties? De som van het gemiddeld uur en de gerapporteerde slaaplatentie (A35) werd berekend. Het bekomen uur gaf het moment van in slaap vallen aan.
3. A35 - Hoe lang duurt het gemiddeld vooraleer je kind in slaap valt? > 30 minuten 4. Deze elementen zijn meer dan 4 dagen/week aanwezig, gedurende minimum 1 jaar.
17
3.4.1.2
Circadiane voorkeur: MEQ/CMEP
Variaties in de circadiane voorkeur werden reeds eerder onderzocht bij volwassenen met ADHD (32). Bij kinderen met ADHD zijn hier echter weinig gegevens over. Daarom werd in deze slaap-waak studie ook de ochtend- of avondvoorkeur nagevraagd bij de kinderen. De Morningness-Eveningness Questionnaire (MEQ) van Horne en Ostberg is de meest gebruikte vragenlijst bij volwassenen voor het navragen van hun circadiane voorkeur. Deze questionnaire bestaat uit 19 vragen. Hierbij wordt onder andere het geprefereerde tijdstip om op te staan en te gaan slapen bevraagd, de keuze van het beste moment tijdens de dag voor mentale of fysieke activiteiten en het moment van hoogste alertheid overdag. De scores van deze MEQ gaan van 16 tot 86. Hoge scores komen overeen met M-types (Morning-types), lage scores corresponderen met E-types (Evening-types) (45). Carskadon et al. maakte een MEQ specifiek voor kinderen, de Child Morningness-Eveningness Preference (CMEP). Deze herziene versie bevat slechts 10 vragen, geschreven in een begrijpbare taal voor de kinderen. De scores gaan van 10 (avondvoorkeur) tot 42 (ochtendvoorkeur) en deze CMEP werd reeds bij kinderen gevalideerd (36, 46).
3.4.2
Objectieve slaap-waak evaluatie via actigrafie Actigrafie is een meetmethode die gebruik maakt van een klein horloge-achtig toestelletje
(Actiwatch, Cambridge Neurotechnology Ltd, UK) om bewegingen over 24 uur waar te nemen en deze bewegingsgegevens te verzamelen. Het wordt standaard aan de niet-dominante pols gedragen. Bij elke beweging van de Actometer tegenover een referentiesignaal wordt een voltage gegenereerd dat omgezet wordt tot een digitaal signaal. Deze geregistreerde bewegingen worden binnen een bepaald tijdsinterval opgeteld en als een digitaal getal opgeslagen in het intern geheugen. Hierna wordt de teller terug op nul gezet bij de start van het volgend interval. Deze waarden geven een maat voor de activiteitsfrequentie (bewegingen per interval) van het kind. In deze studie werd een interval van 1 minuut ingesteld. De Actometer kan doorlopend gegevens verzamelen over een lange periode. In dit onderzoek werd hij 5 dagen gedragen. De gegevens van de actigrafie konden hierna via een interface gedownload worden naar een software programma (Actiwatch Sleep Analysis, versie 7, Cambridge Neurotechnology Ltd., UK) voor verdere analyse (47). Actigrafie is betrouwbaar gebleken bij onderzoek naar slaappatronen bij kinderen (26). Via het eerder beschreven softwareprogramma konden slaapparameters beoordeeld worden op basis van de 24-uurs activiteitsmeting van de Actometer. In deze studie werd de slaapstart, het slaapeinde, de werkelijke slaapduur, de slaaplatentie, de slaapefficiëntie en de waakmomenten berekend. Deze berekeningen werden gebaseerd op de bedtijden en het opstaan van de kinderen, geregistreerd door een druk op de knop van de Actometer en dit gedurende 5 opeenvolgende nachten. Naast deze 18
slaapparameters kon ook het volledig 24-uurs activiteitspatroon, meer bepaald de circadiane activiteit, bij het kind via actigrafie onderzocht worden (48). Op basis van activiteitsmeting gedurende 5 opeenvolgende dagen werden volgende circadiane parameters berekend: Interdaily Stability (IS), Intradaily Variability, de vijf minst actieve uren per dag en zijn starttijd (L5, L5 onset), de 10 meest actieve uren per dag en zijn starttijd (M10, M10 onset), en de Relatieve Amplitude (RA). Een meer gedetailleerde beschrijving van bovenvermelde parameters is te vinden in Kader 2. Kader 2
Beschrijving van de objectieve actigrafische parameters (10)
Slaapparameters Bedtijd
Tijdstip, door een druk op de knop aangegeven, wanneer het kind in bed ging.
Opstaan
Tijdstip, door een druk op de knop aangegeven, wanneer het kind opstond.
Slaapstart
Tijdstip dat het kind in slaap viel, geschat met behulp van actigrafische data.
Slaapeinde Werkelijke slaapduur
Tijdstip dat het kind 's morgens wakker werd, geschat met behulp van actigrafische data. De geschatte tijd dat het kind sliep, verminderd met het aantal waakmomenten 's nachts.
Slaapefficiëntie
De verhouding tussen totale slaapduur en de totale tijd in bed, uitgedrukt in %.
Slaaplatentie
Het tijdsverschil tussen bedtijd en slaapstart.
Waakmomenten
Het aantal keren dat het kind wakker wordt gedurende zijn/haar slaap.
Circadiane parameters IS
De Interdaily Stability is een maat voor de sterkte van de koppeling van het slaapwaak ritme aan de 24-uurscyclus van de omgeving. Een lage IS wijst mogelijks op een zwak circadiaan ritme.
IV
De Intradaily Variability is een maat voor de fragmentatie van de rust- en waakperiodes. Een hoge IV kan wijzen op veel afwisseling tussen periodes van rust en activiteit.
L5
L5 geeft het activiteitsniveau aan gedurende de voornaamste slaapperiode, de meest rustige periode. Het geeft de gemiddelde activiteit weer gedurende de 5 minst actieve opeenvolgende uren binnen het 24-uurs activiteitspatroon. L5 toont de graad van rusteloosheid en regulariteit tijdens de slaapperiodes weer. Bij een meer regelmatige en rustige diepe slaap zal de waarde van L5 laag zijn.
L5 onset
L5 onset is het tijdstip waarop de L5 fase, de meest rustige fase, start.
M10
M10 geeft het activiteitsniveau aan tijdens de voornaamste waakperiode, de meest actieve periode. Het geeft de gemiddelde activiteit weer gedurende de 10 meest actieve opeenvolgende uren binnen het 24-uurs activiteitspatroon. M10 toont hoe actief en regulier de voornaamste waakperiodes zijn.
M10 onset
M10 is het tijdstip waarop de M10 fase, de meest actieve fase, start.
RA
De Relatieve Amplitude geeft het verschil weer tussen het activiteitsniveau overdag (M10) en 's nachts (L5). Een lage RA wijst op weinig verschil tussen deze 2 fases (L5 en M10) en/of een extreme irregulariteit ertussen. Beide wijzen op een zwak circadiaan ritme.
19
3.5 Statistische analyses De continue variabelen van zowel objectieve als subjectieve slaap-waakgegevens werden vergeleken tussen ADHD en controle met een one way ANOVA test. Sommige antwoorden op de PSQ waren categorische variabelen. Dit was het geval bij de vragen over ‘weerstand bij bedtijd’, ‘waakmomenten ’s nachts’ en ‘moeite met opstaan’ waarop een Chi Kwadraattest werd uitgevoerd. Daarnaast werden de scores van de CMEP ook omgezet tot categorische variabelen om zo een onderscheid tussen ochtendvoorkeur en avondvoorkeur te maken. Uiteindelijk werden de waarden van L5 onset en M10 onset ook categorisch gemaakt aangezien deze waarden reeds tot op het uur waren afgerond. Bij al deze categorische variabelen werd eveneens een Chi Kwadraattest uitgevoerd. Bij het analyseren van de resultaten werden, omwille van de kleine onderzoeksgroep, naast de significante waarden ook mogelijke trends besproken (P < 0.10). Bij deze trends werd eveneens de effect size nagegaan. Bij de actigrafische gegevens werden ook subgroepen van ADHD bekeken zoals ODD en SOI, aangezien hiervoor de nodige data aanwezig was. Deze gegevens werden eveneens geanalyseerd via een one way ANOVA test.
20
4
Resultaten
4.1 Demografische variabelen en huidige emotionele en gedragsproblemen Bij het vergelijken van leeftijd, geslacht, BMI en pubertaal stadium tussen ADHD en controle waren geen significante verschillen te bemerken. De waarden van de CBCL en TRF lagen hoger bij ADHD in vergelijking met controle. Eenentwintig van de 32 kinderen met ADHD werden ook met oppositioneel- opstandig gedrag (ODD) gediagnosticeerd. De voornaamste demografische gegevens kunnen teruggevonden worden in Tabel 1. Tabel 1
Statistieke gegevens van de demografische variabelen en de scores op CBCL en TRF ADHD
Controle
M (SD) / n (%)
M (SD) / n (%)
F(1,62)/ χ²(1)
Leeftijd
8.97 (1.53)
8.84 (1.63)
F(1,62) <1, ns
Geslacht (n)
25 m (78), 7 v (22)
25 m (78), 7 v (22)
χ²(1) <1, ns
Demografische variabelen
Puberale ontwikkeling (n) (1 missing) - pre-pubertair haar
23 m (92), 7 v (100) 25 m (100), 6 v (86)
χ²(1) <1, ns
- pre-pubertair genitalien
25 m (100)
25 m (100)
χ²(1) <1, ns
- pre-pubertaire borstontwikkeling
6 v (86)
6 v (86)
χ²(1) <1, ns
BMI
16.12 (1.54)
15.88 (1.62)
F(1,26) <1, ns
CBCL internaliserende problemen
62.75 (8.58)
46.72 (9.16)
52.24***
CBCL externaliserende problemen
66.59 (7.66)
45.00 (8.41)
115.36***
CBCL totale problemen
68.78 (6.70)
43.16 (9.46)
156.29***
TRF internaliserende problemen
52.59 (6.60)
46.28 (6.85)
14.08***
TRF externaliserende problemen
58.66 (8.89)
45.97 (5.25)
48.36***
TRF totale problemen
59.53 (6.05)
42.81 (6.42)
114.92***
/
/
Comorbide psychiatrische problemen
Oppositional Defiant Disorder (n) (DISC-P-IV) 21 (66) *** p < 0.001, ** p < 0.01, * p < 0.05
4.2 Subjectieve slaap-waak evaluatie 4.2.1
Pediatric Sleep Questionnaire Via de Pediatric Sleep Questionnaire werd het subjectieve slaap-waakpatroon van het kind
geëvalueerd. In de eerste plaats werden bepaalde vragen betreffende eerder onderzochte nachtparameters nagegaan. Uit de Pediatric Sleep Questionnaire werden rapporteringen bekeken
21
betreffende bedtijd, opstaan, slaaplatentie, waakmomenten ’s nachts en moeite met opstaan ’s morgens. Resultaten zijn te vinden in Tabel 2. De rapporteringen over bedtijd en opstaan bevatten geen significante verschillen tussen ADHD en controlekinderen. Zowel bij weekdagen als bij weekenddagen komen deze uren ongeveer overeen. Dit wil zeggen dat de ouders geen verschil rapporteerden bij uren van bedtijd en opstaan. Hieruit is ook af te leiden dat er waarschijnlijk geen significant verschil is in rapporteringen over de totale tijd dat het kind in bed ligt. Ook is er geen significant verschil bij meldingen over meerdere waakmomenten ’s nachts (zie Tabel 2). Wel werd een verschil bemerkt bij rapportering over de geschatte slaaplatentie. Hierbij was te merken dat ouders van kinderen met ADHD een gemiddelde langere slaaplatentie noteerden in vergelijking met controle. Terwijl het gemiddelde van de controlegroep dichtbij 20 minuten lag (00:18), werd bij de ADHD groep een gemiddelde latentietijd van ongeveer 1 uur (01:01) opgemerkt. Weerstand bij bedtijd werd ook significant meer gerapporteerd bij kinderen met ADHD. Bij de ADHD groep was dit bij 67% van alle kinderen terwijl dit bij de controlegroep slechts 23% was. Ook bleken ouders van kinderen met ADHD significant meer moeite bij het opstaan te rapporteren bij hun kind (zie Tabel 2). Ongeveer 28% van deze ouders gaven aan dat ze moeite hadden om hun kind te wekken én dat hun kind ’s morgens niet uitgeslapen wakker werd. Bij de controlegroep was dit slechts bij 9% het geval. Tabel 2
Resultaten uit de Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) ADHD
Controle
M (SD) / n (%)
M (SD) / n (%)
F(1,62)/ χ²(1)
A43: Bedtijd (weekdagen)
20:23 (00:37)
20:25 (00:33)
F(1,62) <1, ns
A45: Opstaan (weekdagen)
06:52 (00:23)
07:02 (00:23)
F(1,61) = 3.392, ns
A44: Bedtijd (weekend)
21:20 (00:46)
21:29 (00:47)
F(1,62) <1, ns
A46: Opstaan (weekend)
08:05 (00:59)
08:10 (00:54)
F(1,60) <1, ns
A35: Slaaplatentie
01:01 (00:40)
00:18 (00:23)
F(1,58) = 24.463***
A36: Weerstand bij bedtijd
20 (67)
7 (23)
χ²(1) = 12.01**
A38: > 2 waakmomenten 's nachts
5 (18)
1 (3)
χ²(1) = 3.60, ns
B1 en B6: Moeite ‘s morgens
9 (28)
3 (9)
χ²(2) = 12.38**
Snurken
0.04 (0.11)
0.05 (0.12)
F(1,62) <1, ns
PLMD score
0.25 (0.25)
0.03 (0.06)
F(1,62) = 22.81***
Slaperigheid overdag
0.24 (0.28)
0.07 (0.21)
F(1,62) = 7,50**
Sleep Onset Insomnia
0.69 (0.44)
0.20 (0.29)
F(1,61) = 26.13***
Bevraging in PSQ
Subschalen uit PSQ
*** p < 0.001, ** p < 0.01, * p < 0.05
22
Uit de resultaten van de ingevulde vragenlijsten konden subschalen van slaap-waakparameters berekend worden volgens Chervin et al. (43, 44) Voor een gedetailleerde beschrijving van de subschaalberekening wordt verwezen naar Kader 1. In de eerste plaats werd de subschaal voor snurken bekeken. Uit de ANOVA-test kon geen significant verschil gevonden worden betreffende rapportering over snurken (zie Tabel 2). Slechts 2 van de 64 kinderen kregen op 2 of meer vragen van deze subschaal een positief antwoord, meer bepaald 1 kind met ADHD en 1 controlekind. Vervolgens werden rapporteringen over een periodieke bewegingsstoornis ‘s nachts van de benen en de armen (Periodic Limb Movement Disorder, PLMD) bekeken via de PLMD score. Tien kinderen met ADHD (31%) bleken een PLMD score van 0.50 of meer te hebben, terwijl dit bij geen enkel kind uit de controlegroep het geval was. Via de ANOVA-test werd een sterk significant verschil (P < 0.001***) bemerkt tussen de ADHD-kinderen en de controlegroep (zie Tabel 2). Dit kan betekenen dat ouders van kinderen met ADHD een veel sterkere rapportering hebben aangaande PLMD in vergelijking met de ouders van de controlegroep. Hierna werd de subschaal voor slaperigheid overdag berekend. Bij 9 kinderen met ADHD (28%) bleken de ouders meer dan de helft van deze vragen positief te beantwoorden. Bij de controle kinderen waren dat er maar 3 (9%). Bij het uitvoeren van de ANOVAtest werd een matig significant resultaat bekomen (P < 0.010**) ( Tabel 2). Ouders van kinderen met ADHD rapporteerden in dit onderzoek dus meer slaperigheid overdag in vergelijking met de controles. Via de criteria beschreven door Van Der Heijden et al. werd op basis van deze vragenlijst de rapportering over Sleep Onset Insomnia berekend (30). Voor de gedetailleerde beschrijving van de berekening van de SOI-subschaal wordt verwezen naar Kader 1. Eén controlekind kon hier niet meegerekend worden aangezien de noodzakelijke vragen in de vragenlijst niet beantwoord werden. Bij de ADHD-groep voldeden 20 kinderen (63%) aan alle criteria betreffende SOI, terwijl dit bij slechts 2 controles (6%) het geval was. Er was hier dus een duidelijk verschil in rapportering te merken, dat bevestigd werd via de ANOVA-test op de gemiddelde SOI-score. Bij dit subjectief onderzoek bleek dus dat ouders van kinderen met ADHD significant meer SOI rapporteerden bij hun kinderen in vergelijking met de ouders van de controlekinderen.
4.2.2
Circadiane voorkeur: MEQ/CMEP
De ANOVA resultaten uit de continue waarden van de Morningness-Eveningness Questionnaire (MEQC) gaven geen significante verschillen (F(1,62) = 2.49, ns). Maar wanneer hierbij de effect size werd berekend, werd toch een small effect opgemerkt (Cohen d = 0.39). Dit kan er op wijzen dat er toch een mogelijk verschil is in circadiane voorkeur tussen ADHD en controle. Om deze resultaten verder te analyseren werden deze MEQC waarden ook categorisch bekeken. Er werden cut-off waarden bepaald op basis van de percentielen: een score van 24 of lager werd als Eveningness gedefinieerd (25e kwartiel) en een score van 33 of hoger werd als Morningness gedefinieerd (75e kwartiel). Van de 32 kinderen met ADHD zaten er 9 in de Eveningness categorie (28%) en 6 in de 23
Morningness categorie (19%), de rest had een waarde tussenin (17 kinderen, 53%). Bij de controle lag de verdeling anders: de Eveningness categorie bevatte eveneens 9 kinderen (28%), maar 14 kinderen zaten in de Morningness categorie (44%), en 9 hadden een waarde tussenin (28%). Bij het uitvoeren van een Chi-kwadraat test op deze resultaten werd een trend gevonden (χ 2 (2, N = 64) = 5.67, p = 0.06). Hiervoor werd ook de effect size berekend, waarbij eveneens een small effect werd gezien (Cohen d = 0.31). Uiteindelijk werd de keuze voor Morningness bekeken tegenover neutrale keuze en keuze voor Eveningness samen. Hier werd een lichte significantie opgemerkt (χ (1, N = 66) = 4.59, p 2
= 0.03*). Bij deze studie werd dus gevonden dat de kinderen met ADHD significant minder ochtendvoorkeur hadden, in vergelijking met de controlekinderen. (zie Figuur 1) Figuur 1
Circadiane voorkeur bij kinderen met ADHD vergeleken met controle
4.3 Objectieve slaap-waak evaluatie via actigrafie 4.3.1
Slaapparameters In de eerste plaats werden de slaapparameters van de 64 kinderen gemeten over 5 nachten
bekeken. Voor een verklaring van alle beschreven slaapparameters wordt verwezen naar Kader 2. Hierbij werden de gemiddelde waarden van kinderen met ADHD vergeleken met de gemiddelden van de controlegroep. Zowel bij bedtijd, opstaan, slaapstart, slaapeinde, werkelijke slaapduur, slaapefficiëntie als slaaplatentie werden geen significante verschillen opgemerkt via de ANOVA-test, (zie Tabel 3). Net zoals Gruber et al. werd ook de instabiliteit van het slaappatroon bij de kinderen onderzocht (29). Hiervoor werd het gemiddelde genomen van de standaarddeviaties van de 5 nachten bij elk kind. Ook hier konden bij alle slaapparameters echter geen significante verschillen gevonden worden (zie Tabel 3). Uit de objectieve meting kon er dus geen significant verschil gevonden worden bij het slaappatroon van ADHD-kinderen ten opzichte van controle en er was hier ook geen verschil in 24
instabiliteit te bemerken. Vervolgens werd ook nagegaan of er toch verschillen aanwezig waren tussen ADHD en controle als weeknachten en weekendnachten apart werden bekeken. Ook hier bleek opnieuw geen enkel significant verschil aanwezig te zijn, zowel bij de weeknachten als de weekendnachten. Daarnaast bleken ook hier de standaarddeviaties van alle slaapparameters niet significant van elkaar te verschillen. Op al deze slaapanalyses werd dus geen significant verschil gevonden (zie Tabel 3). Tabel 3 Slaapparameters van de actigrafische meting over 5 nachten - 64 kinderen ADHD
Controle
M (SD) / n (%)
M (SD) / n (%)
F(1,62)
De gemiddelde waarden over 5 nachten Bedtijd
21:07 (00:33)
21:15 (00:38)
F(1,62) <1, ns
Opstaan
07:22 (00:25)
07:23 (00:23)
F(1,62) <1, ns
Slaapstart
21:30 (00:33)
21:36 (00:38)
F(1,62) <1, ns
Slaapeinde
07:16 (00:25)
07:20 (00:24)
F(1,62) <1, ns
Totale slaapduur
08:59 (00:32)
08:55 (00:31)
F(1,62) <1, ns
Slaapefficiëntie
87.94 (2.77)
88.25 (2.92)
F(1,62) <1, ns
Slaaplatentie
00:23 (00:12)
00:20 (00:12)
F(1,62) = 1.13, ns
Waakperiodes
56.53 (8.58)
60.77 (13.06)
F(1,62) = 2.36, ns
De standaarddeviaties over 5 nachten Bedtijd
00:50 (00:21)
00:50 (00:27)
F(1,62) <1, ns
Opstaan
00:47 (00:21)
00:41 (00:24)
F(1,62) = 1.26, ns
Slaapstart
00:46 (00:27)
00:50 (00:26)
F(1,62) <1, ns
Slaapeinde
00:44 (00:21)
00:40 (00:23)
F(1,62) <1, ns
Totale slaapduur
00:40 (00:20)
00:37 (00:17)
F(1,62) <1, ns
Slaapefficiëntie
4.01 (2.43)
3.63 (1.72)
F(1,62) <1, ns
Slaaplatentie
00:18 (00:11)
00:15 (00:10)
F(1,62) = 1.61, ns
Waakperiodes
9.30 (4.39)
11.20 (6.56)
F(1,62) = 1.85, ns
De gemiddelde waarden over 3 weeknachten Bedtijd
20:39 (00:33)
20:45 (00:34)
F(1,62) <1, ns
Opstaan
06:54 (00:22)
6:59 (00:20)
F(1,62) <1, ns
Slaapstart
21:06 (00:34)
21:07 (00:34)
F(1,62) <1, ns
Slaapeinde
06:52 (00:22)
06:58 (00:20)
F(1,62) = 1.09, ns
Totale slaapduur
09:03 (00:39)
09:02 (00:35)
F(1,62) <1, ns
Slaapefficiëntie
88.45 (3.33)
88.41 (3.31)
F(1,62) <1, ns
Slaaplatentie
00:27 (00:16)
00:21 (00:15)
F(1,62) = 1.75, ns
Waakperiodes
55.19 (10.32)
60.79 (15.55)
F(1,62) = 2.89, ns
25
De standaarddeviaties over 3 weeknachten Bedtijd
00:20 (00:16)
00:16 (00:14)
F(1,62) = 1.02, ns
Opstaan
00:17 (00:23)
00:11 (00:11)
F(1,62) = 1.41, ns
Slaapstart
00:18 (00:13)
00:18 (00:14)
F(1,62) <1, ns
Slaapeinde
00:16 (00:23)
00:12 (00:11)
F(1,62) = 1.09, ns
Totale slaapduur
00:07 (00:09)
00:07 (00:04)
F(1,62) <1, ns
Slaapefficiëntie
2.84 (1.81)
2.54 (1.41)
F(1,62) <1, ns
Slaaplatentie
00:14 (00:10)
00:12 (00:08)
F(1,62) <1, ns
Waakperiodes
7.66 (4.73)
8.80 (5.28)
F(1,62) <1, ns
De gemiddelde waarden over 2 weekendnachten Bedtijd
21:51 (00:52)
22:02 (00:57)
F(1,62) <1, ns
Opstaan
08:04 (00:44)
07:59 (00:40)
F(1,62) <1, ns
Slaapstart
22:12 (01:01)
22:20 (00:56)
F(1,62) <1, ns
Slaapeinde
07:54 (00:42)
07:55 (00:41)
F(1,62) <1, ns
Totale slaapduur
08:50 (00:49)
08:44 (00:43)
F(1,62) <1, ns
Slaapefficiëntie
86.74 (5.35)
88.00 (4.22)
F(1,62) = 1.08, ns
Slaaplatentie
00:21 (00:24)
00:17 (00:16)
F(1,62) <1, ns
Waakperiodes
57.77 (9.65)
60.73 (14.80)
F(1,62) <1, ns
De standaarddeviaties over 2 weekendnachten Bedtijd
00:36 (00:28)
00:36 (00:38)
F(1,62) <1, ns
Opstaan
00:35 (00:24)
00:38 (00:35)
F(1,62) <1, ns
Slaapstart
00:33 (00:28)
00:39 (00:38)
F(1,62) <1, ns
Slaapeinde
00:33 (00:24)
00:37 (00:34)
F(1,62) <1, ns
Totale slaapduur
00:40 (00:38)
00:38 (00:38)
F(1,62) <1, ns
Slaapefficiëntie
3.58 (3.13)
3.29 (3.46)
F(1,62) <1, ns
Slaaplatentie
00:15 (00:13)
00:12 (00:15)
F(1,62) <1, ns
Waakperiodes
8.64 (7.80)
9.70 (8.15)
F(1,62) <1, ns
*** p < 0.001, ** p < 0.01, * p < 0.05
Aangezien er eerder een vermoeden was van een invloed van comorbiditeit (13, 24) werd een bijkomende analyse op de comorbiditeit ODD (Oppositional Defiant Disorder, gemeten volgens DISC-P-IV) uitgevoerd. De groepen werden onderverdeeld in ADHD zonder ODD (ADHD only, 11 kinderen), ADHD met ODD (ADHD + ODD, 21 kinderen) en de controlegroep (32 kinderen). Ook hier werd een ANOVA-test op de 5 nachten uitgevoerd, maar deze bleek bij geen enkele slaapparameter significantie te vertonen. Dit was eveneens het geval bij het bekijken van de standaarddeviaties voor het nagaan van instabiliteit (zie Tabel 4).
26
Tabel 4 Slaapparameters van de actigrafische meting over 5 nachten - subgroep ADHD + ODD ADHD + ODD ADHD only
Controle
M (SD) / n (%) M (SD) / n (%) M (SD) / n (%) F(2,61) De gemiddelde waarden over 5 nachten Bedtijd
21:08 (00:39)
21:04 (00:21)
21:15 (00:38)
F(2,61) <1, ns
Opstaan
7:22 (00:24)
07:22 (00:29)
07:23 (00:23)
F(2,61) <1, ns
Slaapstart
21:33 (00:37)
21:26 (00:27)
21:36 (00:38)
F(2,61) <1, ns
Slaapeinde
07:16 (00:24)
07:17 (00:28)
07:20 (00:24)
F(2,61) <1, ns
Werkelijke slaapduur
08:58 (00:33)
09:01 (00:32)
08:55 (00:31)
F(2,61) <1, ns
Slaapefficiëntie
87.98 (2.72)
87.86 (2.98)
88.25 (2.92)
F(2,61) <1, ns
Slaaplatentie
00:24 (00:11)
00:21 (00:15)
00:20 (00:12)
F(2,61) <1, ns
Waakmomenten
56.14 (9.08)
57.25 (7.89)
60.77 (13.06)
F(2,61) = 1.20, ns
De standaarddeviaties over 5 nachten Bedtijd
00:58 (00:21)
00:42 (00:18)
00:51 (00:27)
F(2,61) <1, ns
Opstaan
00:52 (00:21)
00:38 (00:18)
00:42 (00:24)
F(2,61) = 1.98, ns
Slaapstart
00:52 (00:29)
00:35 (00:18)
00:50 (00:26)
F(2,61) = 1.65, ns
Slaapeinde
00:47 (00:23)
00:36 (00:15)
00:40 (00:23)
F(2,61) = 1.12, ns
Werkelijke slaapduur
00:43 (00:22)
00:33 (00:15)
00:37 (00:17)
F(2,61) = 1.18, ns
Slaapefficiëntie
4.00 (2.43)
4.05 (2.43)
3.63 (1.72)
F(2,61) <1, ns
Slaaplatentie
00:19 (00:10)
00:17 (00:13)
00:15 (00:10)
F(2,61) <1, ns
Waakmomenten
9.33 (3.69)
9.25 (5.70)
11.20 (6.56)
F(2,61) <1, ns
*** p < 0.001, ** p < 0.01, * p < 0.05
Naast de ODD subgroep werd ook op basis van de eerder beschreven criteria een Sleep Onset Insomnia subgroep opgesteld (zie Kader 1). In de studie van Van Der Heijden et al. werd gevonden dat kinderen met ADHD waarbij ook Sleep Onset Latency werd vastgesteld, significante verschillen vertoonde in de objectieve slaapparameters (30). Dit werd ook in deze studie nagegaan. Drie groepen werden opgesteld: een controlegroep (32 kinderen), een groep met enkel ADHD (ADHD only, 12 kinderen) en een ADHD-groep waarbij ook SOI werd vastgesteld (ADHD + SOI, 20 kinderen). Bij deze 3 groepen werd de actigrafische meting over 5 nachten ook geanalyseerd via een one way ANOVA. Deze bleken echter ook geen significante verschillen te bevatten, zowel bij de gemiddelde waarden als bij de standaarddeviaties (zie Tabel 5).
27
Tabel 5 Slaapparameters van de actigrafische meting over 5 nachten - subgroep ADHD + SOI ADHD + SOI
ADHD only
Controle
M (SD) / n (%) M (SD) / n (%) M (SD) / n (%) F(2,61) De gemiddelde waarden over 5 nachten Bedtijd
21:08 (00:35)
21:05 (00:31)
21:15 (00:38)
F(2,61) <1, ns
Opstaan
07:24 (00:23)
07:17 (00:30)
07:23 (00:23)
F(2,61) <1, ns
Slaapstart
21:34 (00:36)
21:24 (00:30)
21:36 (00:38)
F(2,61) <1, ns
Slaapeinde
07:19 (00:23)
07:13 (00:28)
07:20 (00:24)
F(2,61) <1, ns
Werkelijke slaapduur
08:56 (00:32)
09:04 (00:33)
08:55 (00:31)
F(2,61) <1, ns
Slaapefficiëntie
87.22 (2.79)
89.15 (2.37)
88.25 (2.92)
F(2,61) = 1.90, ns
Slaaplatentie
00:26 (00:12)
00:19 (00:11)
00:20 (00:12)
F(2,61) = 1.74 ns
Waakmomenten
57.45 (8.27)
54.98 (9.22)
60.77 (13.06)
F(2,61) = 1.35, ns
De standaarddeviaties over 5 nachten Bedtijd
00:50 (00:15)
00:49 (00:29)
00:51 (00:27)
F(2,61) <1, ns
Opstaan
00:45 (00:18)
00:50 (00:25)
00:41 (00:24)
F(2,61) <1, ns
Slaapstart
00:43 (00:17)
00:51 (00:39)
00:50 (00:26)
F(2,61) <1, ns
Slaapeinde
00:42 (00:19)
00:47 (00:24)
00:40 (00:23)
F(2,61) <1, ns
Werkelijke slaapduur
00:38 (00:20)
00:43 (00:22)
00:37 (00:17)
F(2,61) <1, ns
Slaapefficiëntie
3.73 (1.60)
4.49 (3.43)
3.63 (1.72)
F(2,61) <1, ns
Slaaplatentie
00:19 (00:09)
00:17 (00:14)
00:15 (00:10)
F(2,61) <1, ns
Waakmomenten
9.14 (5.02)
9.58 (3.26)
11.20 (6.56)
F(2,61) <1, ns
*** p < 0.001, ** p < 0.01, * p < 0.05
4.3.2
Circadiane parameters Om het volledig slaap-waakpatroon bij kinderen met ADHD na te gaan werden ook de
circadiane parameters onderzocht. Voor een gedetailleerde beschrijving van deze parameters wordt verwezen naar Kader 2. Bij de vergelijking van ADHD met controle werden bij alle circadiane parameters slechts 2 significanties opgemerkt (zie Tabel 6). De Intradaily Variability (IV) gaf een licht significant verschil weer. Deze waarde lag hoger bij de controlegroep dan bij de ADHD-groep. Bij deze resultaten werd dus een licht hogere afwisseling is tussen activiteit en rustperiodes gezien bij de onderzochte controlekinderen. Daarnaast bleek de gemiddelde waarde van M10 significant hoger te liggen bij kinderen met ADHD. Deze kinderen bleken dus een hogere activiteitsgraad te hebben tijdens de 10 meest actieve uren binnen het 24-uurs patroon. De andere waarden gaven geen significante verschillen weer. Wel werd bij het vergelijken van de Relatieve Amplitudes (RA) tussen de 2 groepen een trend gevonden (P = 0.053). Daarnaast bleek ook de effect size hier een medium effect aan te tonen (Cohen d = 0.59).
28
Tabel 6 Circadiane parameters van de actigrafische meting over 5 dagen - 64 kinderen ADHD
Controle
M (SD) / n (%)
M (SD) / n (%)
F(1,62)
Circadiane parameters IS
0.65 (0.10)
0.62 (0.09)
F(1,62) = 2.20, ns
IV
0.63 (0.19)
0.72 (0.14)
F(1,62) = 4.63*
L5
616.97 (252.51)
654.75 (272.00)
F(1,62) <1, ns
L5 onset
6 <23u (19), 7 >00u (22)
6 <23u (19), 6 >00u (19)
χ²(2) <1, ns
M10
40866.78 (7167.92)
35328.09 (7848.70)
F(1,62) = 8.69**
M10 onset
16 <9u (50), 2 >10u (6)
13 <9u (41), 2 >10u (6)
χ²(2) <1, ns
RA
0.97 (0.01)
0.96 (0.02)
F(1,62) = 3.90, ns
*** p < 0.001, ** p < 0.01, * p < 0.05
Om na te gaan of subgroepen van ADHD mogelijks sterkere significanties konden weergeven werden dezelfde parameters ook nagegaan bij de subgroepen ODD en SOI bij ADHD. Deze groepen gaven echter geen hogere significanties weer bij de onderzochte parameters (zie Tabel 7). Tabel 7 Circadiane parameters van de actigrafische meting over 5 dagen - subgroepen ADHD ADHD + subgroep ADHD only Controle M (SD) / n (%) M (SD) / n (%) M (SD) / n (%) F(1,62) Circ. param. ADHD + ODD ADHD only Controle IS
0.65 (0.10)
0.67 (0.11)
0.62 (0.09)
F(2,61) = 1.39, ns
IV
0.61 (0.18)
0.65 (0.21)
0.72 (0.14)
F(2,61) = 2.49, ns
L5
605.81 (269.07)
638.27 (228.24)
654.75 (272.00)
F(2,61) <1, ns
L5 onset
3 <23u (14), 4 >00u (19)
3 <23u (27), 3 >00u (27)
6 <23u (19), 6 >00u (19)
χ²(4) = 1.53, ns
M10
41352.90 (6389.79)
39938.73 (8727.69)
35328.09 (7848.70)
F(2,61) = 4.42*
M10 onset
10 <9u (48), 2 >10u (10)
6 <9u (55), 0 >10u (0)
13 <9u (41), 2 >10u (6)
χ²(4) = 1.74, ns
RA
0.97 (0.01)
0.97 (0.01)
0.96 (0.02)
F(2,61) = 2.13, ns
Circ. param.
ADHD + SOI
ADHD only
Controle
IS
0.66 (0.09)
0.64 (0.11)
0.62 (0.09)
F(2,61) = 1.23, ns
IV
0.62 (0.15)
0.64 (0.25)
0.72 (0.14)
F(2,61) = 2.35, ns
L5
657.40 (235.68)
549.58 (275.36)
654.75 (272.00)
F(2,61) <1, ns
L5 onset
2 <23u (10), 4 >00u (20)
4 <23u (33), 3 >00u (25)
6 <23u (19), 6 >00u (19)
χ²(4) = 3.36, ns
M10
41126.95 (6790.26)
40433.17 (8051.50)
35328.09 (7848.70)
F(2,61) = 4.31*
M10 onset
10 <9u (50), 1 >10u (5)
6 <9u (50), 1 >10u (8)
13 <9u (41), 2 >10u (6)
χ²(4) <1, ns
RA
0.97 (0.01)
0.97 (0.01)
0.96 (0.02)
F(2,61) = 2.38, ns
*** p < 0.001, ** p < 0.01, * p < 0.05
29
5
Discussie In deze studie werd gevonden uit vragenlijsten ingevuld door ouders dat er een significant
verschil was tussen kinderen met ADHD en controlekinderen in slaap-waakrapportering. Dit geeft meteen een antwoord op de eerste vooropgestelde onderzoeksvraag: “Is er een verschil in rapportering door ouders betreffende slaap-waak tussen kinderen met ADHD en controlekinderen?” Ouders van kinderen met ADHD rapporteerden significant meer weerstand bij bedtijd, een langere slaaplatente, meer motorische rusteloosheid bij de slaap, meer moeite met opstaan en meer slaperigheid overdag bij hun kind. Ook bleek dat er meer Sleep Onset Insomnia bij kinderen met ADHD werd gerapporteerd. Bij de tweede onderzoeksvraag “Is er bij zelfrapportering betreffende hun circadiane voorkeur een verschil tussen kinderen met ADHD en controlekinderen?” werd eveneens een significante verschil gevonden. Kinderen met ADHD hadden een mindere neiging naar ochtendvoorkeur vergeleken met controlekinderen. Al deze subjectieve resultaten doen een verstoring van het circadiane ritme bij ADHD vermoeden, meer bepaald een later intrinsiek circadiaan ritme. Bij het analyseren van de objectieve metingen in kader van de 3e en 4e onderzoeksvraag werden echter bijna geen significante verschillen gevonden. Bij het nagaan van de onderzoeksvraag “Is er een actigrafisch gemeten verschil in de slaapparameters van kinderen met ADHD in vergelijking met controlekinderen?” werden bij de slaapparameters (bedtijd, opstaan, slaapstart, slaapeinde, werkelijke slaapduur,
slaapefficiëntie,
slaaplatentie
en
waakmomenten)
geen
significante
verschillen
waargenomen. Actigrafisch bleek er dus geen verschil te zijn in slaapkwaliteit en kwantiteit tussen kinderen met ADHD en controlekinderen. Dit was zowel het geval bij de analyse over 5 nachten als bij de aparte analyses over 3 weeknachten en 2 weekendnachten. De 4e onderzoeksvraag “Is er een actigrafisch gemeten verschil in de circadiane parameters van kinderen met ADHD in vergelijking met controlekinderen?” kon slechts voor een klein deel positief beantwoord worden. Van alle circadiane parameters (IS, IV, L5, L5 onset, M10, M10 onset, RA) kon enkel een sterk significante M10 worden weerhouden. Er bleek dus een hogere gemeten activiteitsgraad bij ADHD tijdens de 10 meest actieve uren van het 24-uurs patroon. Een mogelijke invloed van ODD en Sleep Onset Insomnia werd bij deze 2 laatste onderzoekvragen nagegaan, maar dit gaf eveneens geen significante verschillen. Dit maakt in dit onderzoek de mogelijke invloed van deze 2 subgroepen van ADHD op het slaap-waak ritme minder waarschijnlijk. Een overschatting van de slaap-waakproblemen door de ouders kan een verklaring zijn voor een discrepantie in resultaten tussen de subjectieve en objectieve onderzoeksvragen. De bekomen gegevens over bedtijden en de tijden van opstaan verschillen quasi niet van elkaar, en dit zowel bij de subjectieve als de objectieve analyse. Er werd in de vragenlijst niet specifiek naar de slaapduur gevraagd maar het overeenkomen van bedtijd en uur van opstaan doet een gelijkaardige slaapduur vermoeden bij ADHD en controle. Bij de objectieve analyse werd dan ook een 30
werkelijke slaapduur gevonden die weinig varieerde tussen de twee groepen. Ook de slaapstart en het slaapeinde kwamen hier ongeveer overeen. Eerdere subjectieve en objectieve onderzoeken bevatten veel inconsistentie. Bij subjectieve onderzoeken waren er studies die een langere slaapduur vonden (22), andere die geen verschil zagen (3, 23) en weer andere die juist een kortere slaapduur opmerkten (25). Ook bij de objectieve studies stelde men zowel kortere (14, 19) als langere werkelijke slaapduur vast (22). De gelijkaardige uitkomsten in dit onderzoek moeten dus kritisch bekeken worden. Het zou kunnen dat deze waarden overeenkomen maar dat er toch een intrinsiek verschil aanwezig is. Het ene kind kan uit zichzelf opgestaan zijn terwijl het andere gewekt werd door een ouder of een wekker. Dit zou voornamelijk het geval kunnen zijn tijdens schooldagen. Daarom werden de weekdagen en weekenddagen ook apart onderzocht, maar ook hier was geen verschil te vinden. Toch kan het ook zijn dat het kind in het weekend gewekt werd in plaats van uit zichzelf op te staan. Bij de resultaten van de Pediatric Sleep Questionnaire zien we dat ouders van kinderen met ADHD een langere slaaplatentie beschreven. Dit stemt overeen met eerdere subjectieve onderzoeken die een langere beschreven latentie vonden (3, 21-23). Daarnaast rapporteerden deze ouders ook meer Sleep Onset Insomnia bij hun kinderen. Echter, bij het actigrafisch onderzoek werd geen verschil in latentietijd opgemerkt, wat inconsistent is met resultaten uit eerdere onderzoeken (3, 19). Uit de vragenlijst kon men ook afleiden dat zij bij hun kind, net zoals bij de studie van Corkum et al., meer weerstand ondervonden bij bedtijd. De ervaren weerstand bij bedtijd kan mogelijks het verschil in resultaten over langere latentietijd verklaren (22). Ouders die kampen met opstandige kinderen op het moment van bedtijd kunnen bevooroordeeld zijn. Wetend dat hun kind nog niet naar bed wou, vermoeden ze mogelijks dat hun kind ook nog niet meteen in slaap zal vallen. Daardoor zou het kunnen dat ouders de slaaplatentie van hun kind overschatten. Anderzijds kan de Actometer de slaaplatentie onderschatten wanneer het kind nog wakker, maar tegelijk inactief is. Er was geen verschil in de rapportering over meerdere waakmomenten ’s nachts in dit onderzoek. Eerdere onderzoeken betreffende subjectief gerapporteerde waakmomenten gaven wisselende resultaten weer. Terwijl de ene studie meer waakmomenten opmerkte bij kinderen met AHDH (23), zag een andere studie hier geen verschil (21). Het zou kunnen dat ouders niet alle waakmomenten bij hun kind opmerken en daardoor geen correct beeld kunnen weergeven over het aantal waakmomenten. Bij de actigrafische resultaten kwam in deze studie het aantal waakmomenten bij de 2 groepen ook redelijk goed overeen, net zoals in een eerdere studie door Corkum et al. (22) In die studie werd de leeftijd als mogelijke verklaring gegeven. Kleuters met ADHD zouden meer waakmomenten hebben ’s nachts dan kinderen in het lager onderwijs. In dit onderzoek werd wel opgemerkt dat het aantal objectief gemeten waakmomenten bij beide groepen redelijk hoog lag (ADHD ongeveer 57 en controle ongeveer 61). Hierbij moet men ervan bewust zijn dat elk moment boven de bepaalde bewegingsgrens van de Actometer als ‘geen slaap’ wordt aanzien. Deze momenten kunnen enerzijds als ‘waakmoment’ aanzien worden, maar anderzijds ook als ‘beweging’. Aangezien 31
kinderen meer rusteloos slapen dan volwassenen is het dus vaak moeilijk om het onderscheid te maken tussen bewegingsmomenten en waakmomenten. Dit werd reeds eerder aangehaald in het onderzoek van Owens et al. (14) Hiernaast werd in deze studie ook opgemerkt dat ouders bij kinderen met ADHD meer periodieke beenbewegingen opmerkten dan bij controlekinderen, terwijl er bij snurken geen verschil was tussen de 2 groepen. Toch kan men hier niet met zekerheid besluiten of deze opgemerkte motorische rusteloosheid wel degelijk een manifestatie is van PLMD. In een review van Cohen-Zion et al. werd eveneens een hogere subjectieve rapportering gezien betreffende periodieke beenbeweging, echter objectieve gegevens bleken inconsistent (2). Ook bij het analyseren van de circadiane parameters in dit onderzoek bleken kinderen met ADHD niet actiever ’s nachts vergeleken met controle. Dit kon men afleiden uit de circadiane parameter L5 die geen significant verschil bevatte. Mogelijks zijn ouders van kinderen met ADHD bevooroordeeld. Wetend dat hun kind overdag zeer actief is, zou er een vermoeden kunnen zijn dat dit ook ’s nachts het geval is. Zoals reeds eerder vermeld kunnen meerdere beenbewegingen, slaapverstorende ademhaling of waakmomenten ’s nachts voor slaapfragmentatie zorgen. Dit kan resulteren in een gedaalde slaapefficiëntie en slaapkwaliteit. Bij dit onderzoek bleek de actigrafisch onderzochte slaapefficiëntie geen verschillen te tonen tussen de 2 groepen. De subjectieve rapporteringen betreffende waakmomenten en snurken komen hiermee overeen. De melding van meer periodieke beenbeweging bij kinderen met ADHD doet echter wel een verminderde slaapefficiëntie vermoeden. Merkend dat de efficiëntie hier niet verschillend is, zou het kunnen dat ouders de bewegingen van hun kinderen overschatten. Toch werd bij enkele eerdere actigrafische onderzoeken wel een meer irreguliere slaap met vermindering van de slaapkwaliteit bemerkt bij kinderen met ADHD (3, 14, 19). Bij de eerder besproken slaapparameters konden objectief geen significante verschillen gevonden worden. De studie van Gruber et al. merkte bij hun objectieve resultaten eveneens geen verschil (29). Een mogelijke verklaring die daarbij aangehaald werd, was een grotere night-to-night variabiliteit van de slaapparameters. Een grotere variatie zou zich dan in de subjectieve analyses kunnen reflecteren. Ouders herinneren zich voornamelijk uitschieters en zullen dit sneller rapporteren zonder te relativeren. Daarom werden, net zoals bij Gruber et al., ook de standaarddeviaties van deze resultaten nagegaan. Hoewel Gruber et al. significante verschillen rapporteerden, bleken de standaarddeviaties in dit onderzoek geen significante verschillen te bevatten. Aangezien dit nog niet vaak onderzocht werd, is het moeilijk om hier reeds uitspraken over te doen. Meer onderzoek naar instabiliteit van de gemeten slaapparameters wordt dus aangeraden. Daarnaast werd reeds eerder een mogelijke invloed van subgroepen van ADHD aangehaald, zoals ODD of SOI (13, 24, 30). Aangezien deze studie data over ODD bevatte werd dit eveneens onderzocht. Net zoals Hvolby et al. werd hierbij geen significantie gevonden, wat de invloed van ODD op slaap-waak doet betwijfelen (28). Naast ODD kunnen eventueel andere comorbiditeiten een invloed hebben zoals angststoornissen, 32
stemmingsstoornissen,… Het onderzoek naar deze comorbiditeiten viel buiten het bestek van dit onderzoek maar het belang ervan moet bestempeld worden. Meer slaap-waak onderzoek specifiek gericht op ADHD comorbiditeiten is van belang. Toch kon via de Sleep Onset Insomnia-subschaal, die door Van Der Heijden et al. reeds werd gebruikt, ook deze subgroep van ADHD onderzocht worden (30). Hoewel Van Der Heijden et al. hierbij een significant verschil vond in slaaplatentie, werd hier echter geen verschil gezien. Het is goed mogelijk dat de criteria voor de subschaal alleen niet volstond in dit onderzoek. In het onderzoek van Van Der Heijden et al. werd een uitgebreide en volledige slaapanamnese uitgevoerd om de correcte diagnose van SOI te bekomen. Kinderen met een slechte slaaphygiëne of andere slaapbeïnvloedende factoren werden in hun studie dieper onderzocht. Deze uitgebreide anamnese viel buiten het bestek van dit onderzoek. Het kan dus zijn dat deze gekozen subgroep niet SOI-specifiek genoeg was om significante resultaten te bekomen. Moeite met opstaan en slaperigheid overdag werd hier ook meer opgemerkt bij kinderen met ADHD, wat consistent bleek met eerdere studies (14, 19, 23). Uit de circadiane parameters werd ook afgeleid dat M10 significant hoger lag bij kinderen met ADHD. Kinderen met ADHD blijken dus een significant hogere activiteit te vertonen overdag vergeleken met controle. Dit is een zeer geloofwaardige uitkomst aangezien ADHD gedefinieerd wordt door verhoogde activiteit overdag (1). Ook deze resultaten kunnen een argumentatie zijn voor de verhoogde slaperigheid overdag, aangezien kinderen dit via hyperactiviteit en/of aandachtstekort kunnen uiten (5). Daarnaast werd ook de circadiane voorkeur van de kinderen onderzocht. Uit de resultaten bleek dat kinderen met ADHD significant mindere neiging hadden naar ochtendvoorkeur dan controle. Tot nu toe zijn hierover nog geen studies gepubliceerd. Wel werd bij een studie van Rybak et al. vastgesteld dat volwassenen met ADHD een latere circadiane voorkeur hadden (32). Een andere studie van Carskadon et al. merkte dat er een relatie was tussen puberteit en een shift naar een latere circadiane voorkeur (46). Dit kan verklaren waarom kinderen met ADHD in deze studie nog niet significant meer de neiging hadden naar avondvoorkeur. In deze studie werd namelijk ook het pubertair stadium onderzocht, deze bleek tussen beide groepen geen significante verschillen te bevatten. De meeste kinderen bevonden zich nog in het pre-pubertair stadium, waaruit kan afgeleid worden dat bij deze kinderen de vermoedelijke ‘circadiane shift’ gedurende de puberteit zich nog niet heeft voorgedaan. Het zou dus kunnen dat deze kinderen pas tijdens hun puberteit een shift van neutrale voorkeur naar avondvoorkeur krijgen. Controlekinderen die dan diezelfde shift ondergaan tijdens hun puberteit zullen dan eerder van ochtendvoorkeur naar meer neutrale voorkeur gaan. Het vermoeden van latere circadiane voorkeur en daarbij de rapportering van vermoeidheid ’s morgens en overdag zijn suggestief voor een later intrinsiek circadiaan ritme bij ADHD. Toch blijken de objectieve circadiane parameters hier, naast verhoogde activiteit overdag, geen sterk significante verschillen te bevatten, wat het vermoeden van een circadiane ritmestoornis tegenspreekt. De Interdaily Stability bleek bij beide groepen ongeveer even hoog. Dit betekent dat er hier geen verschil 33
tussen ADHD en controle werd gezien in sterkte van het circadiane ritme. Wel werd een licht significant hogere Intradaily Variability gezien bij controles ten opzichte van ADHD-kinderen. In een eerdere studie bij volwassenen werd de hoge activiteit bij ADHD hiervoor als mogelijke verklaring gegeven. De IV zou minder verstoord zijn doordat de activiteitswaarde overdag het merendeel van de tijd dichtbij het maximum ligt (10). Bij de vergelijking van de Relatieve Amplitudes (RA) werd wel een trend opgemerkt hoewel de gemiddelde waarden bijna even hoog bleken. De RA wordt bepaald door zowel L5 als M10 (10). Zoals reeds eerder vermeld bleek M10 significant hoger bij kinderen met ADHD, wat de trend van RA mogelijks kan verklaren. De start van de meest actieve uren van de dag (M10 onset) en de start van de meest rustige uren (L5 onset) blijkt bij beide groepen overeen te komen. Daaruit kan blijken dat het circadiane ritme van deze kinderen met ADHD sterk gelijkliep met de controlekinderen. Meer onderzoek omtrent de relatie tussen circadiane voorkeur en het circadiane ritme bij kinderen met ADHD is nodig om hier meer duidelijkheid te verkrijgen. In deze studie kunnen een aantal limitaties beschreven worden. In de eerste plaats kan een onderzoek op een grotere groep mogelijk een correcter beeld weergeven. Eerdere studies met grotere onderzoeksgroepen zagen wel significante actigrafische verschillen bij de slaapparameters (3, 14). Ook de meta-analyse van Cortese et al. concludeerde uit het samenbrengen van meerdere onderzoeken significante verschillen in de slaapparameters, zoals een langere slaaplatentie en een meer irreguliere slaap (19). Ook voor het onderzoeken van ODD en SOI worden groepen met grotere aantallen aangeraden. Daarnaast zou het uitvoeren van het actigrafisch onderzoek op langere termijn ook meer betrouwbare resultaten kunnen weergeven. Een onderzoek over 7 in plaats van 5 dagen werd in het artikel van Sadeh et al. aangeraden om juistere data te verkrijgen (47). In deze studie werden de weekdagen (3 in het totaal) en weekenddagen (2 in het totaal) ook apart geanalyseerd. Bij deze resultaten moet er wel rekening gehouden worden met het feit dat actigrafische resultaten op minder dan 5 dagen minder betrouwbaar zijn (47). Voor een correctere evaluatie van de weekenddagen en weekdagen kan onderzoek over meerdere weken een optie zijn. Ook kan polysomnografie (PSG) aangeraden worden, aangezien dit onderzoek meer gedetailleerde metingen kan uitvoeren (18). Toch is dit niet ideaal want PSG is een veel complexere procedure waarbij het kind in een slaaplabo moet slapen. Ook kan dit meestal maar voor een beperkt aantal dagen uitgevoerd worden. Misschien is een optie om bij elk kind beide onderzoeken uit te voeren: eerst een kort PSG onderzoek (van 1 à 2 dagen) waarna actigrafie over 1 à 2 weken wordt uitgevoerd. Ook bij het subjectieve onderzoek zijn er bepaalde bedenkingen. Zoals reeds eerder beschreven bestaat er de mogelijkheid dat ouders de problemen bij hun kind overschatten. De vraag hierbij is dus of ouders wel de juiste persoon zijn om het slaap-waakpatroon van hun kind te evalueren. Dit werd reeds in eerder als bedenking naar voor gebracht (7). Er bestaat de mogelijkheid dat ouders enkel de erge ‘uitschieters’ onthouden en voornamelijk dit rapporteren. Ook kan het zijn dat als ze de vragenlijst invullen ze zich juist op die problemen fixeren. Anderzijds is het ook mogelijk dat ouders 34
sommige slaapproblemen niet opmerken aangezien ze niet continu de slaap van het kind observeren. Daarnaast kunnen ze ook bevooroordeeld zijn door het gedrag van hun kind en zelf al tot conclusies komen zonder dat ze dit effectief hebben vastgesteld. Misschien is zelfevaluatie door het kind een beter alternatief, hoewel dit niet gemakkelijk is. Een kind weet vaak zelf ook niet goed hoe zijn eigen slaap verloopt. Misschien moet een soort combinatie gevonden worden waarbij zowel de ouder als het kind apart rapporteert en een vragenlijst erna die ze samen invullen. Aan deze studie namen voornamelijk jongens deel. Jongens worden ook in het algemeen vaker dan meisjes gediagnosticeerd met ADHD. Dit kan zijn doordat de symptomen van ADHD en comorbiditeiten bij jongens meer opvallen (8). Het geslacht kan dus in deze studie een mogelijke invloed hebben op de resultaten van deze studie. Ouders kunnen bijvoorbeeld meer problemen rapporteren omdat deze vooral zichtbaar zijn bij jongens. Een slaap-waak onderzoek bij meer meisjes zou dus misschien een meerwaarde kunnen geven. De invloed van medicatie op slaap en het circadiane ritme werd reeds eerder aangetoond (27, 28). In deze studie werd het actigrafisch onderzoek uitgevoerd op kinderen zonder medicatie. Hun medicatie werd stopgezet 4 dagen voor de start van het onderzoek en actigrafisch werd geen verschil gezien. Ouders rapporteerden echter wel significante verschillen in verband met slaap-waak. Deze gegeven antwoorden hebben betrekking op de algemene slaap-waakgewoonten bij het kind, gedurende de laatste 6 maanden. Daarbij nam het kind echter wel medicatie. De bedenking hierbij is dat ouders misschien een beeld rapporteren van hun kind tijdens een periode dat hij/zij wel medicatie nam, terwijl actigrafie eerder een beeld gaf over een periode zonder medicatie-inname. Het zou kunnen dat medicatie-invloed hier een rol speelt. Misschien is het onderzoeken van kinderen met ADHD die nog nooit medicatie genomen hebben een mogelijk alternatief. In deze studie zag men objectief geen significante verschillen in slaapproblemen tussen kinderen met en zonder ADHD. Echter, om slaapproblemen echt correct te evalueren is PSG waarschijnlijk een beter optie dan actigrafie. Bij het onderzoek naar slaapproblemen en ADHD moet men er zich echter van bewust zijn dat deze relatie zich op verschillende manieren kan manifesteren: slaapproblemen kunnen via slaperigheid overdag ADHD-achtige symptomen veroorzaken, kunnen onderliggende ADHD symptomen verergeren, kunnen zelf veroorzaakt of verergerd worden door ADHD of kunnen het gevolg zijn van psychotrope medicatie voor behandeling van ADHD. Daarnaast kan verminderde slaap ook een invloed hebben op het humeur. Dus affectieve problemen bij ADHD, zoals bijvoorbeeld prikkelbaarheid, kunnen versterkt worden door slaapproblemen (16). Door deze overlap tussen ADHD en slaapproblemen is het dus moeilijk om mogelijke gevonden slaapproblemen te interpreteren. De resultaten uit de subjectieve analyses in deze studie suggereerden een stoornis in het slaapwaak ritme bij kinderen met ADHD. Het kan dus zijn dat slaapstoornissen bij ADHD gelinkt kunnen 35
worden aan een neurofysiologische stoornis. Wetend dat een verstoorde slaap een sterke impact kan hebben op het dagelijks functioneren en de levenskwaliteit (35), is het van belang dat er dieper wordt ingegaan op klachten rond slaap en/of waak bij kinderen met ADHD. Via een goed gedetailleerde slaap-waakanamnese en eventuele technische onderzoeken bij het kind kan een beter beeld gecreëerd worden van de herkomst van de klachten. PSG kan specifieke slaapstoornissen als periodieke beenbeweging of slaapverstoorde ademhaling aantonen, maar eveneens een beeld van de slaapkwaliteit en slaapkwantiteit weergeven. MSLT kan mogelijke slaperigheid overdag bevestigen. Onderzoek naar het tijdstip van melatonine onset zoals Van Veen et al. reeds onderzochten bij volwassenen is misschien ook een mogelijkheid (35). Indien dan bij kinderen met ADHD een slaapprobleem of een slaap-waakstoornis wordt gevonden en die ook behandeld kan worden, kan dit een verlichting van de ADHD-symptomen geven (2). Hoewel er bij de subjectieve slaap-waak resultaten een verschil tussen ADHD en controle werd bemerkt gaven objectieve resultaten echter geen verschillen aan. Reeds eerder werd als mogelijke verklaring aangehaald dat ouders problemen betreffende slaap-waak bij hun kind overschatten. Indien ouders dus slaapproblemen bij hun kind vermelden, moet men ook bewust zijn van de context van het kind. Een correcte en volledige bevraging van de avondgewoontes en slaaphygiëne is hierbij van groot belang. Indien geen slaapproblemen kunnen weerhouden worden, kan educatie van de ouders en het kind een mogelijke oplossing zijn voor de klachten. Tips om een betere structuur tijdens bedtijd te creëren en om te leren omgaan met weerstand tijdens bedtijd zou de klachten van de ouders kunnen verminderen (2). Om te besluiten kon in deze studie via subjectieve analyses een stoornis in het slaap-waak ritme bij kinderen met ADHD gesuggereerd worden. Een later intrinsiek circadiaan ritme kan hier worden vermoed. Echter objectieve data gaven geen verschillen tussen ADHD en controle. In dit onderzoek werd ook geen invloed op slaap-waak gevonden van bepaalde subgroepen, zoals ODD en SOI. Een vermoedelijke overschatting van slaap-waakproblemen door ouders is hier een mogelijke verklaring voor. Daarnaast is er ook de mogelijkheid dat de actigrafische gegevens niet altijd nauwkeurig waren. Actigrafisch onderzoek op een grotere onderzoeksgroep of gedurende een langere tijdsperiode zou een juister beeld van het slaap-waak ritme kunnen geven. Het staat vast dat meer slaap-waak onderzoek, zowel objectief als subjectief gemeten, van belang is om een meer realistisch beeld van het slaap-waak ritme te kunnen verkrijgen en een mogelijke slaap-waakstoornis aan te tonen bij kinderen met ADHD.
36
6 1.
Referentielijst American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders :
DSM-IV-TR. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. 2.
Cohen-Zion M, Ancoli-Israel S. Sleep in children with attention-deficit hyperactivity disorder
(ADHD): a review of naturalistic and stimulant intervention studies. Sleep Medicine Reviews. 2004;8(5):379-402. 3.
Hvolby A, Jorgensen J, Bilenberg N. Actigraphic and parental reports of sleep difficulties in
children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 2008;162(4):323-9. 4.
Biederman
J,
Faraone
SV.
Attention-deficit
hyperactivity
disorder.
Lancet.
2005;366(9481):237-48. 5.
Golan N, Shahar E, Ravid S, Pillar G. Sleep disorders and daytime sleepiness in children with
attention-deficit/hyperactive disorder. Sleep. 2004;27(2):261-6. 6.
Konofal E, Lecendreux M, Cortese S. Sleep and ADHD. Sleep Medicine. 2010;11(7):652-8.
7.
Spruyt K, Gozal D. Sleep disturbances in children with attention-deficit/hyperactivity disorder.
Expert review of neurotherapeutics. 2011;11(4):565-77. 8.
Biederman J. Attention-deficit/hyperactivity disorder: A selective overview. Biological
Psychiatry. 2005;57(11):1215-20. 9.
Kieling C, Goncalves RRF, Tannock R, Castellanos FX. Neurobiology of attention deficit
hyperactivity disorder. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America. 2008;17(2):285307. 10.
Boonstra AM, Kooij JJS, Oosterlaan J, Sergeant JA, Buitelaar JK, Van Someren EJW.
Hyperactive night and day? Actigraphy studies in adult ADHD: a baseline comparison and the effect of methylphenidate. Sleep. 2007;30(4):433-42. 11.
Cortese S, Mid EK, Yateman N, Mouren MC, Lecendreux M. Sleep and alertness in children
with attention-deficit/hyperactivity disorder: A systematic review of the literature. Sleep. 2006;29(4):504-11. 12.
Chiang H-L, Gau SS-F, Ni H-C, Chiu Y-N, Shang C-Y, Wu Y-Y, et al. Association between
symptoms and subtypes of attention-deficit hyperactivity disorder and sleep problems/disorders. Journal of Sleep Research. 2010;19(4):535-45. 13.
Corkum P, Moldofsky H, Hogg-Johnson S, Humphries T, Tannock R. Sleep problems in
children with attention-deficit/hyperactivity disorder: Impact of subtype, comorbidity, and stimulant 37
medication.
Journal
of
the
American
Academy
of
Child
and
Adolescent
Psychiatry.
1999;38(10):1285-93. 14.
Owens J, Sangal RB, Sutton VK, Bakken R, Allen AJ, Kelsey D. Subjective and objective
measures of sleep in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Sleep Medicine. 2009;10(4):446-56. 15.
Owens JA. A clinical overview of sleep and attention-deficit/hyperactivity disorder in children
and adolescents. Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2009;18(2):92-102. 16.
Owens JA. The ADHD and sleep conundrum: A review. J Dev Behav Pediatr.
2005;26(4):312-22. 17.
Schwartz JRL, Roth T. Neurophysiology of Sleep and Wakefulness: Basic Science and
Clinical Implications. Curr Neuropharmacol. 2008;6(4):367-78. 18.
Van der Heijden KB, Smits MG, Gunning WB. Sleep-related disorders in ADHD: A review.
Clinical Pediatrics. 2005;44(3):201-10. 19.
Cortese S, Faraone SV, Konofal E, Lecendreux M. Sleep in Children With Attention-
Deficit/Hyperactivity Disorder: Meta-Analysis of Subjective and Objective Studies. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2009;48(9):894-908. 20.
Corkum P, Tannock R, Moldofsky H. Sleep disturbances in children with attention-
deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 1998;37(6):637-46. 21.
Hvolby A, Jorgensen J, Bilenberg N. Parental rating of sleep in children with attention
deficit/hyperactivity disorder. European Child & Adolescent Psychiatry. 2009;18(7):429-38. 22.
Corkum P, Tannock R, Moldofsky H, Hogg-Johnson S, Humphries T. Actigraphy and parental
ratings of sleep in children with attention-deficit-hyperactivity disorder (ADHD). Sleep. 2001;24(3):303-12. 23.
Choi J, Yoon I-Y, Kim H-W, Chung S, Yoo HJ. Differences between Objective and
Subjective Sleep Measures in Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2010;6(6):589-95. 24.
Mick E, Biederman J, Jetton J, Faraone SV. Sleep disturbances associated with attention
deficit hyperactivity disorder: the impact of psychiatric comorbidity and pharmacotherapy. Journal of child and adolescent psychopharmacology. 2000;10(3):223-31.
38
25.
Owens JA, Maxim R, Nobile C, McGuinn M, Msall M. Parental and self-report of sleep in
children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 2000;154(6):549-55. 26.
Morgenthaler T, Alessi C, Friedman L, Owens J, Kapur V, Boehlecke B, et al. Practice
parameters for the use of actigraphy in the assessment of sleep and sleep disorders: An update for 2007. Sleep. 2007;30(4):519-29. 27.
Corkum P, Panton R, Ironside S, MacPherson M, Williams T. Acute impact of immediate
release methylphenidate administered three times a day on sleep in children with attentiondeficit/hyperactivity disorder. Journal of Pediatric Psychology. 2008;33(4):368-79. 28.
Ironside S, Davidson F, Corkum P. Circadian motor activity affected by stimulant medication
in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Sleep Research. 2010;19(4):54651. 29.
Gruber R, Sadeh A, Raviv A. Instability of sleep patterns in children with attention-
deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2000;39(4):495-501. 30.
Van der Heijden KB, Smits MG, Van Someren EJW, Gunning WB. Idiopathic chronic sleep
onset insomnia in attention-deficit/hyperactivity disorder: A circadian rhythm sleep disorder. Chronobiol Int. 2005;22(3):559-70. 31.
Duffy JF, Rimmer DW, Czeisler CA. Association of intrinsic circadian period with
morningness-eveningness, usual wake time, and circadian phase. Behav Neurosci. 2001;115(4):895-9. 32.
Rybak YE, McNeely HE, Mackenzie BE, Jain UR, Levitan RD. Seasonality and circadian
preference in adult attention-deficit/hyperactivity disorder: clinical and neuropsychological correlates. Comprehensive Psychiatry. 2007;48(6):562-71. 33.
Caci H, Bouchez J, Bayle FJ. Inattentive Symptoms of ADHD Are Related to Evening
Orientation. J Atten Disord. 2009;13(1):36-41. 34.
Susman EJ, Dockray S, Schiefelbein VL, Herwehe S, Heaton JA, Dorn LD.
Morningness/eveningness, morning-to-afternoon cortisol ratio, and antisocial behavior problems during puberty. Dev Psychol. 2007;43(4):811-22. 35.
Van Veen MM, Kooij JJS, Boonstra AM, Gordijn MCM, Van Someren EJW. Delayed
Circadian Rhythm in Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Chronic Sleep-Onset Insomnia. Biological Psychiatry. 2010;67(11):1091-6. 36.
Kim S, Dueker GL, Hasher L, Goldstein D. Children's time of day preference: age, gender and
ethnic differences. Personality and Individual Differences. 2002;33(7):1083-90. 39
37.
Shaffer D, Fisher P, Lucas CP, Dulcan MK, Schwab-Stone ME. NIMH Diagnostic Interview
Schedule for Children Version IV (NIMH DISC-IV): Description, differences from previous versions, and reliability of some common diagnoses. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2000;39(1):28-38. 38.
Wechsler D. Wechsler intelligence scale for children. San Antonio TX 1991.
39.
Marshall WA, Tanner JM. Variations in Pattern of Pubertal Changes in Boys. Arch Dis Child.
1970;45(239):13-&. 40.
Marshall WA, Tanner JM. Variations in Pattern of Pubertal Changes in Girls. Arch Dis Child.
1969;44(235):291-&. 41.
Antrop I, Roeyers H, Oosterlaan J, Van Oost P. Agreement between parent and teacher ratings
of disruptive behavior disorders in children with clinically diagnosed ADHD. J Psychopathol Behav Assess. 2002;24(1):67-73. 42.
Achenbach TM, Rescorla LA. Manual for the ASEBA School-Age Forms & Profiles.
Burlington, VT: University of Vermont, Research Center for Children, Youth, & Families. 2001. 43.
Chervin RD, Hedger K, Dillon JE, Pituch KJ. Pediatric sleep questionnaire (PSQ): validity
and reliability of scales for sleep-disordered breathing, snoring, sleepiness, and behavioral problems. Sleep Med. 2000;1(1):21-32. 44.
Chervin RD, Hedger KM. Clinical prediction of periodic leg movements during sleep in
children. Sleep Med. 2001;2(6):501-10. 45.
Horne JA, Ostberg O. A self-assessment questionnaire to determine morningness-eveningness
in human circadian rhythms. International journal of chronobiology. 1976;4(2):97-110. 46.
Carskadon MA, Vieira C, Acebo C. Association between puberty and delayed phase
preference. Sleep. 1993;16(3):258-62. 47.
Sadeh A, Acebo C. The role of actigraphy in sleep medicine. Sleep Medicine Reviews.
2002;6(2):113-24. 48.
Littner M, Kushida CA, Anderson M, Bailey D, Berry RB, Davila DG, et al. Practice
parameters for the role of actigraphy in the study of sleep and circadian rhythms: An update for 2002 An American academy of sleep medicine report. Sleep. 2003;26(3):337-41.
40
