Rapportnummer: 14‐12
Signaleren, diagnosticeren, melden en preventie van beroepsziekten: De ontwikkeling en evaluatie van ‘Het zes‐stappenplan voor bedrijfsartsen’
dr. J.S. Boschman1, dr. T. Brand1,2 prof. dr. M.H.W. Frings‐Dresen1,2, dr. H.F. van der Molen1,2 November 2014 Contact: Teus Brand:
[email protected] of Henk van der Molen:
[email protected] 1
Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (
[email protected]) 2 Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam (
[email protected]) In samenwerking met: Nederlandse Vereniging voor Arbeids‐ en Bedrijfsgeneeskunde, Utrecht. In opdracht van en gefinancierd door: Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Den Haag.
Voorwoord Voor u ligt het rapport ‘Signaleren, diagnosticeren, melden en preventie van beroepsziekten: De ontwikkeling en evaluatie van ‘Het zes‐stappenplan voor bedrijfsartsen’. Dit rapport is de verslaglegging van een project dat het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Amsterdam) uitvoerde in opdracht van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid in de periode november 2013 tot en met november 2014. Het NCvB voerde dit project uit naar aanleiding van de behoefte aan een kwaliteitsverbetering van het NCvB vijf‐stappenplan. Daarnaast was er behoefte aan meer aandacht voor preventie van beroepsziekten in het stappenplan en werd uitbreiding van het vijf‐stappenplan met een zesde stap voorgesteld, gericht op preventieve activiteiten. Dit zes‐stappenplan kan de bedrijfsarts, maar ook de verzekeringsarts die de vangnetregeling in het kader van de ziektewet uitvoert, helpen bij het overzichtelijk ordenen van de beschikbare informatie, het meldproces verhelderen, de kwaliteit van de melding verbeteren, en preventieve activiteiten ter voorkoming van beroepsziekten op gang brengen. November 2014, dr. Julitta Boschman dr. Teus Brand prof. dr. Monique Frings‐Dresen dr. Henk van der Molen
2
Inhoudsopgave Voorwoord
2
Samenvatting
4
Inleiding
7
Methodiek
8
Resultaten
13
Conclusies en aanbevelingen
23
Referenties
24
Bijlage 1: Bevindingen en ervaringen van bedrijfsartsen n.a.v. de praktijktest
25
3
Samenvatting Doel en vraagstellingen Het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) heeft in een vijf‐stappenplan de diagnostiek van beroepsziekten kort beschreven. Aangezien het adviseren over de preventie van beroepsziekten tot de kerntaken van elke bedrijfsarts hoort, verdienen preventieve activiteiten meer aandacht in het proces dat volgt op het signaleren en melden van beroepsziekten. Kwaliteitsverbetering en het completeren van het vijf‐stappenplan met een zesde stap was daarom wenselijk. Het doel van dit project was drieledig 1) kwaliteitsverbetering van het NCvB stappenplan; 2) uitbreiding van het stappenplan met een zesde stap gericht op preventie; en 3) evalueren van dit vernieuwde zes‐stappenplan. De volgende vraagstellingen werden geformuleerd: 1. Hoe moet de bedrijfsarts volgens het zes‐stappenplan te werk gaan wanneer er mogelijk sprake zou kunnen zijn van een beroepsziekte? 2. Hoe zou de gebruiksvriendelijkheid van het zes‐stappenplan volgens bedrijfsartsen kunnen worden verbeterd? 3. Leidt het zes‐stappenplan tot meer evidence‐based en transparant handelen van de bedrijfsarts bij het vaststellen, melden, en voorkomen van beroepsziekten, vergeleken met het vijf‐ stappenplan? 4. Wat is de bruikbaarheid van en tevredenheid met het zes‐stappenplan nadat bedrijfsartsen deze gedurende zes weken hebben getest in hun eigen praktijk tijdens een praktijktest? 5. Wat is de opinie van stakeholders t.a.v. de inhoud van het zes‐stappenplan en implementatiemogelijkheden? 6. Wat is de opinie van stakeholders t.a.v. het inzetten en evalueren van preventieve maatregelen n.a.v. een beroepsziektemelding? Methode Verschillende methodieken werden gebruikt voor beantwoording van deze 6 vraagstellingen: expertraadpleging (vraagstelling 1), een gebruikerstest (vraagstelling 2), een gerandomiseerd experiment met een interventiegroep waarin de bedrijfsartsen werkten volgens het zes‐stappenplan en een controlegroep waarin de bedrijfsartsen werkten volgens het vijf‐stappenplan (vraagstelling 3), een praktijktest (vraagstelling 4) en een stakeholderraadpleging (vraagstelling 5 en 6). Resultaten en conclusies per vraagstelling Vraagstelling 1: Op basis van de expertise in het onderzoeksteam werd een achtergronddocument voor bedrijfsartsen geschreven. In dit achtergronddocument ‘Signaleren, diagnosticeren, melden en preventie van beroepsziekten: het zes‐stappenplan voor bedrijfsartsen’ is beschreven hoe de bedrijfsarts te werk zou moeten gaan volgens het zes‐stappenplan wanneer er mogelijk sprake zou kunnen zijn van een beroepsziekte. Tien beroepsziektenexperts van het NCvB en vijf experts van de NVAB checkten dit document op volledigheid en juistheid. Op basis van de feedback van de experts werd het document aangepast. 4
Vraagstelling 2: Het achtergronddocument werd voorgelegd aan zes bedrijfsartsen die het achtergronddocument testten op gebruiksvriendelijkheid. Op basis van de ervaringen opgedaan met de gebruikerstest en de gesignaleerde knelpunten werden acties ondernomen om de gebruiksvriendelijkheid te vergroten. Er werd een webversie van het stappenplan gemaakt, een instructiefilm, een powerpointpresentatie en een checklist. Vraagstelling 3: In totaal meldden 230 bedrijfsartsen zich aan voor de praktijktest, 120 werden toegewezen aan de controlegroep en 110 aan de interventiegroep. Van in totaal 100 bedrijfsartsen (50 in elke groep) werd hun handelen en besluitvorming bij het signaleren, diagnosticeren, melden en de preventie van beroepsziekten beoordeeld aan de hand van 17 prestatie‐indicatoren. De bedrijfsartsen in de interventiegroep scoorden gemiddeld een statistisch significante hogere totaalscore (10,5 punten, 62%van de maximumscore) dan de bedrijfsartsen in de controlegroep (5,1 punten, 30% van de maximumscore, p = 0.00). Het zes‐stappenplan leidt tot statistisch significant beter evidence‐based en transparant handelen van de bedrijfsarts bij het vaststellen, melden, en voorkomen van beroepsziekten, vergeleken met het vijf‐stappenplan. Vraagstelling 4: In totaal 196 bedrijfsartsen deden daadwerkelijk mee aan de praktijktest en 128 bedrijfsartsen rondden de praktijktest af in de periode september‐oktober 2014. Deze bedrijfsartsen beoordeelden de bruikbaarheid ten aanzien van het signaleren, diagnosticeren, melden en de preventie van beroepsziekten met ruim voldoende rapportcijfers (7,1‐7,6). De tevredenheid van de bedrijfsartsen met de beschikbare materialen varieert van een 6,9 tot een 7,6. Bedrijfsartsen uitten met name hun zorgen over de tijdsinvestering die gemoeid is met het doorlopen van het zes‐stappenplan en melden van een beroepsziekte. Verbeterpunten liggen volgens hen in het zoeken naar praktische en korte instrumenten om bedrijfsartsen verder te ondersteunen wanneer zij een mogelijke beroepsziekte hebben gesignaleerd, en het aanbieden van scholing in het gebruik van het zes‐stappenplan. Vraagstelling 5: In totaal elf stakeholders werden geraadpleegd (NVVA, BA&O, OVAL, CNV (2x), AWVN, FNV (2x), VNO‐NCW – MKB‐Nederland, een verzekeringsarts en een zelfstandig werkende bedrijfsarts). De stakeholders stonden positief tegenover de inhoud van het zes‐stappenplan: zij vinden het doel helder, de opbouw logisch en consistent en de tekst duidelijk en begrijpelijk. Vraagstelling 6: Voor het inzetten en evalueren van preventieve maatregelen naar aanleiding van een beroepsziektemelding vonden de stakeholders stap 6 een positieve ontwikkeling. Wel zijn er nog volop kansen en mogelijkheden voor het verbeteren van het invoeren en het evalueren van preventieve maatregelen. Implementatie van de zesde stap kan worden verbeterd door de bedrijfsarts nauw te laten samenwerken met een verantwoordelijke binnen het bedrijf.
5
Aanbevelingen De voornaamste aanbevelingen zijn: 1. Implementeer het ontwikkelde achtergrondmateriaal en evalueer dit implementatieproces onder arboprofessionals, in het bijzonder de bedrijfsarts; 2. Bied erkende nascholing aan over beroepsziekten om het efficiënt en effectief werken conform het zes‐stappenplan te bevorderen; 3. Werk aan het verankeren van preventie van beroepsziekten binnen de door arbodiensten geleverde diensten (bijvoorbeeld door intervisie, functioneringsgesprekken) en creëer draagvlak bij werkgevers om implementatie van de zesde stap te vergemakkelijken (bijvoorbeeld met behulp van een personeelsvertegenwoordiging); 4. Evalueer preventieve maatregelen om beroepsziekten te voorkomen, zo mogelijk via een branchegerichte aanpak (bijvoorbeeld arbocatologi).
6
Inleiding
Aanleiding: van vijf naar zes stappen Naast het signaleren en melden van beroepsziekten hoort het adviseren over de preventie van beroepsziekten tot de kerntaken van elke bedrijfsarts (NVAB, 2012). Het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) heeft in een vijf‐stappenplan de diagnostiek van beroepsziekten beschreven. Het systematisch volgen van deze vijf stappen wordt aanbevolen om tot een gestructureerde beoordeling en verzameling van de gegevens van een patiënt te komen. Onder andere de registratierichtlijnen voor beroepsziekten van het NCvB dienen hierbij als hulpbron. Hoewel er informatie over beroepsziekten bekend is, is het voor bedrijfsartsen toch vaak een zoektocht om de benodigde informatie te verzamelen. Aangezien preventie van gezondheidsschade, c.q. het voorkómen van beroepsziekten een belangrijk aandachtspunt is (SER, 2012), verdienen preventieve activiteiten meer aandacht in het proces dat volgt op het signaleren en melden van beroepsziekten. Het completeren van het vijf‐stappenplan met een zesde stap is daarom wenselijk (Kuijer et al., 2013). In dit zes‐stappenplan is het bevorderen van evidence‐based en transparant handelen bij het vaststellen, melden, daar waar mogelijk behandelen, en voorkomen van beroepsziekten het uitgangspunt. Samengevat, de kwaliteitsverbetering van het NCvB stappenplan moet het overzichtelijk ordenen van de beschikbare informatie vergemakkelijken, het meldproces verhelderen, de kwaliteit van de melding verbeteren. De uitbreiding met de zesde stap dient ertoe om preventieve activiteiten ter voorkoming van beroepsziekten op gang brengen. Doel en vraagstellingen Het doel van dit project is drieledig, namelijk: 1) kwaliteitsverbetering van het NCvB stappenplan; 2) uitbreiding van het stappenplan met een zesde stap gericht op preventie; en 3) evalueren van dit vernieuwde zes‐stappenplan. De volgende vraagstellingen staan hierbij centraal: 1. Hoe moet de bedrijfsarts volgens het zes‐stappenplan te werk gaan wanneer er mogelijk sprake zou kunnen zijn van een beroepsziekte? 2. Hoe zou de gebruiksvriendelijkheid van het zes‐stappenplan volgens bedrijfsartsen kunnen worden verbeterd? Leidt het zes‐stappenplan tot meer evidence‐based en transparant handelen van de 3. bedrijfsarts bij het vaststellen, melden, en voorkomen van beroepsziekten, vergeleken met het vijf‐stappenplan? 4. Wat is de bruikbaarheid van en tevredenheid met het zes‐stappenplan nadat bedrijfsartsen deze gedurende zes weken hebben getest in de praktijk? 5. Wat is de opinie van stakeholders t.a.v. de inhoud van het zes‐stappenplan en implementatiemogelijkheden? 6. Wat is de opinie van stakeholders t.a.v. het inzetten en evalueren van preventieve maatregelen n.a.v. een beroepsziektemelding? 7
Methodiek Hieronder wordt per onderzoeksvraag beschreven welke methodiek is gevolgd om deze te kunnen beantwoorden: 1. Hoe moet de bedrijfsarts volgens het zes‐stappenplan te werk gaan wanneer er mogelijk sprake zou kunnen zijn van een beroepsziekte? Doel: Het doel van dit deelonderzoek was om een achtergronddocument voor bedrijfsartsen te schrijven, waarin de werkwijze volgens het zes‐stappenplan wordt toegelicht. Methode: narrative review en expertraadpleging. Deelnemers: Tien beroepsziektenexperts van het NCvB en vijf experts van de NVAB werden geraadpleegd. Procedure: Op basis van expertise binnen het onderzoeksteam werd vastgesteld welke bestaande documenten c.q. bronnen geraadpleegd moesten worden om informatie te verzamelen over het handelen van de bedrijfsarts bij het signaleren, diagnosticeren, melden en de preventie van beroepsziekten. Ook de referenties van deze sleuteldocumenten werden gecheckt voor aanvullende sleuteldocumenten. Op basis van de informatie uit de sleuteldocumenten werd een eerste versie van de tekst van het zes‐stappenplan geschreven. Voor de top 3 van gemelde beroepsziekten, te weten aandoeningen gehoor, aandoeningen bewegingsapparaat, en psychische aandoeningen en een meer complexe aandoening (infectieziekte) werkten we het stappenplan in detail voor een voorbeeld uit. De eerste versie van deze tekst van het zes‐stappenplan werd voorgelegd aan de beroepsziektenexperts van het NCvB. Zij werden individueel gevraagd feedback te geven. Deze feedback werd verwerkt. In het geval er tegenstrijdige opmerkingen werden gemaakt, werd op basis van discussie in het onderzoeksteam gepoogd consensus te bereiken, eventueel na raadpleging van de beroepsziekte‐experts. De tweede versie van de tekst van het 6‐stappenplan werd voorgelegd aan experts van de NVAB (Kees van Vliet, Marjolein Bastiaansen, Jos Manders, Marian Lebbink, Carel Hulshof). Zij werden individueel gevraagd feedback te geven. Deze feedback werd verwerkt. In het geval zij tegenstrijdige opmerkingen maakten, werd op basis van discussie in het onderzoeksteam gepoogd consensus te bereiken, eventueel na raadpleging van de NVAB‐experts. Uitkomst: Het resultaat van dit deelonderzoek is een achtergronddocument ‘Signaleren, diagnosticeren, melden en preventie van beroepsziekten: het zes‐stappenplan voor bedrijfsartsen’. 2. Hoe zou de gebruiksvriendelijkheid van het zes‐stappenplan volgens bedrijfsartsen kunnen worden verbeterd? Doel: Het doel van dit deelonderzoek was om de knelpunten in de gebruiksvriendelijkheid van het zes‐stappenplan in kaart te brengen door middel van een gebruikerstest bij een klein aantal potentiële gebruikers. Methode: gebruikerstest (Nielsen, 2000), waarbij de deelnemers wordt gevraagd het zes‐stappenplan te gebruiken zoals zij in de dagelijkse praktijk zouden doen en waarbij eventuele knelpunten in dit gebruik worden geobserveerd en/of besproken. Werving: Op de BG‐dagen 2014 werden bedrijfsartsen geïnformeerd over de gebruikerstest en konden zij zich vrijwillig aanmelden voor deelname. Deelnemers: vijf bedrijfsartsen van diverse arbodiensten en zelfstandig werkende bedrijfsartsen 8
Procedure: Aan de hand van een casus werd de bedrijfsartsen gevraagd het stappenplan te doorlopen. Onderzoeker JB observeerde de deelnemer, hield bij wat de deelnemer deed, maakte aantekeningen van deze observaties en vulde een checklist in. In deze checklist kwamen de volgende punten aan bod: zijn de deelnemers in staat om het hele stappenplan te doorlopen? Tegen welke belemmeringen lopen zij aan? Hoe lang duurt het doorlopen van de afzonderlijke stappen en het stappenplan in totaal? Voldoet het eindresultaat (wel of niet melden van beroepsziekte, de onderbouwing daarvan en intentie om preventieve maatregel in te zetten) aan het beoogde eindresultaat? Na afloop werd de deelnemer gevraagd enkele vragen te beantwoorden: over zijn/haar tevredenheid en eventuele verbeterpunten ten aanzien van de gebruiksvriendelijkheid. Uitkomst: Kwalitatieve beschrijving van de knelpunten en verbeterpunten in de gebruiksvriendelijkheid van het zes‐stappenplan. 3. Leidt het zes‐stappenplan tot meer evidence‐based en transparant handelen van de bedrijfsarts bij het vaststellen, melden, en voorkomen van beroepsziekten, vergeleken met het vijf‐stappenplan? Doel: Het doel van dit deelonderzoek was om het handelen van bedrijfsartsen bij het vaststellen, melden, en voorkomen van beroepsziekten op basis van het zes‐stappenplan, te vergelijken met het handelen van de bedrijfsartsen op basis van het vijf‐stappenplan, aan de hand van prestatie‐ indicatoren. Methode: gerandomiseerd experiment met een interventiegroep (deze bedrijfsartsen werden geïnstrueerd om volgens het zes‐stappenplan te werken) en een controlegroep (deze bedrijfsartsen werden geïnstrueerd om volgens het vijf‐stappenplan te werken, op het moment dat het zes‐ stappenplan nog niet beschikbaar was). Studiepopulatie: bedrijfsartsen van diverse arbodiensten en zelfstandig werkende bedrijfsartsen. Werving: Tijdens de Bedrijfsgeneeskundigen Dagen en door de NVAB werden de bedrijfsartsen geïnformeerd over het onderzoek en konden zij zich vrijwillig aanmelden voor deelname. Streven was deelname van tenminste 50 bedrijfsartsen. Deelnemers: In totaal meldden zich 230 bedrijfsartsen aan. 120 werden op basis van toeval toegewezen aan de controlegroep, en 110 aan de interventiegroep. Uiteindelijk deden er 112 bedrijfsartsen in de controlegroep mee aan het onderzoek, en 83 in de interventiegroep. Er werden at random 50 casussen uit de interventiegroep geselecteerd ter beoordeling van de prestatie en de eerste 50 casussen uit de controlegroep. (van deze casussen kan met zekerheid worden gesteld dat het zes‐stappenplan of informatie over het zes‐stappenplan op de website beroepsziekten.nl op dat moment nog niet beschikbaar was en er derhalve geen sprake is van contaminatie.) Procedure: De interventiegroep kreeg van te voren alle achtergrondinformatie m.b.t. het zes‐ stappenplan en doorliep een casus a.d.h.v. een checklist (zie de bijlage bij het achtergronddocument). De casus betrof de beschrijving van een patiënt met artrose van de knie, waarbij de conclusie zou moeten luiden dat deze aandoening door de bedrijfsarts als beroepsziekte gemeld zou moeten worden. De controlegroep werd gevraagd dezelfde casus door te nemen, zonder informatie vooraf of checklist gekregen te hebben en aan de hand van het vijf‐stappenplan. Metingen: Beide groepen vroegen we om de verworven informatie per stap te noteren in een online invulformulier. Op basis hiervan bepaalden de onderzoekers (JB, TB en HM) de prestatie van de bedrijfsartsen voor iedere stap van het stappenplan. Dit deden de onderzoekers aan de hand van 9
prestatie‐indicatoren. Alle prestatie‐indicatoren (n=27) werden met ja/nee gescoord in een online invulformulier, waarvan er enkele (n=17) a priori als essentieel waren benoemd. Een positieve beoordeling van de prestatie‐indicator leverde één punt op. In totaal konden er 17 punten worden gescoord. De totaalscore werd omgerekend in een score van max 100%. De prestatie‐indicatoren waren: 1. Is er een diagnose gesteld? 2. Is er een CAS‐code genoemd? 3. Is er een risico voor branche/beroep genoemd? Bijv. uit RI&E, PMO, hulpbron? 4. Zijn er aandachtspunten genoemd om de relatie met werk te kunnen beoordelen? (bijv. tijdsrelatie, dosis‐respons‐relatie, sterkte vh verband, specificiteit, biologische plausibiliteit, geen alternatieve verklaringen, effect reductie blootstelling, analogie) 5. Is de duur, frequentie en intensiteit van de blootstelling genoemd? (bijv. door zelf te meten, of systematisch uit te vragen) 6. Zijn de blootstellingscriteria uit de richtlijn genoemd om de blootstelling mee te kunnen vergelijken? 7. Zijn er factoren buiten het werk nagegaan? Bijv. sport, hobby? 8. Zijn persoonlijke factoren nagegaan? (Bijv. roken, geneesmiddelengebruik, antropometrie, leefstijl) 9. Is co‐morbiditeit nagegaan? 10. Is er een conclusie geformuleerd: wel of niet een beroepsziekte? 11. Is het melden bij het NCvB genoemd? 12. Is communicatie met werknemer genoemd? (informeren over beroepsgebondenheid, vragen om toestemming om werkgever te informeren). 13. Is communicatie met werkgever genoemd? (informeren over werkgebondenheid) 14. Is individueel casemanagement genoemd? (medische begeleiding/behandeling) 15. Is een evaluatie van het individueel casemanagement genoemd? (vervolgafspraak plannen, effect behandeling evalueren) 16. Zijn preventieve maatregelen genoemd om de blootstelling te verminderen? 17. Is een evaluatie van het effect van de preventieve maatregelen genoemd? De procedure voor het scoren van de prestatie was als volgt: drie onderzoekers (JB, TB, HM) scoorden allemaal 10 casussen. Verschillen in het toekennen van punten worden besproken, tot consensus over het wel of niet toekennen van een punt is bereikt. Er werd nagegaan in welke mate de scoring verschilt tussen de onderzoekers. Daarna werden nogmaals 5 casussen doorgenomen door de drie onderzoekers. De afwijking was meer dan 10% en er werd besloten om alle casussen met twee onderzoekers door te nemen. De totaalscore van beide onderzoekers werd gemiddeld. Analyse: Resultaten werden descriptief geanalyseerd en verschillen in score tussen beide groepen werden getoetst met behulp van een ongepaarde t‐toets. Primaire uitkomstmaat was het verschil in de totaalscore tussen beide groepen. \ 10
4. Wat is de bruikbaarheid van en tevredenheid met het zes‐stappenplan nadat bedrijfsartsen deze gedurende zes weken hebben getest in de praktijk? Doel: Het doel van dit deelonderzoek was om de ervaring en mening van bedrijfsartsen t.a.v. de bruikbaarheid en hun tevredenheid met het zes‐stappenplan en de beschikbare informatie‐materiaal op de website beroepsziekten.nl, in kaart te brengen. Methode: praktijktest met een doorlooptijd van zes weken. Studiepopulatie: bedrijfsartsen van diverse arbodiensten en zelfstandig werkende bedrijfsartsen. Werving: Tijdens de Bedrijfsgeneeskundigen Dagen en door de NVAB werden de bedrijfsartsen geïnformeerd over het onderzoek en konden zij zich vrijwillig aanmelden voor deelname. Streven was deelname van tenminste 50 bedrijfsartsen. Deelnemers: In totaal meldden zich 230 bedrijfsartsen aan. Uiteindelijk deden er 196 bedrijfsartsen mee aan de praktijktest. Procedure: We vroegen de deelnemers om gedurende zes weken het zes‐stappenplan te gebruiken in hun eigen praktijk voor 1‐3 patiënten met een (mogelijke) beroepsziekte. In een online invulformulier hielden ze hun bevindingen per stap bij en werd hen gevraagd naar de zekerheid van de bedrijfsarts m.b.t. het wel of niet terecht melden van de beroepsziekte. Metingen: Na zes weken vroegen we de bedrijfsartsen om een rapportcijfer te geven voor de bruikbaarheid van het beschikbare materiaal (0‐10, 0 = niet bruikbaar, 10 = heel erg bruikbaar) m.b.t. het signaleren, diagnosticeren, melden, en de preventie van beroepsziekten. Verder werden de bedrijfsartsen gevraagd naar hun tevredenheid (0‐10, 0 = niet tevreden, 10 = heel erg tevreden) met het beschikbare materiaal over het zes‐stappenplan op de website beroepsziekten.nl. Bedrijfsartsen konden ook hun mening of ervaringen delen door middel van het invullen van vrije tekstvelden. Alle gegevens werden verzameld met een online vragenlijst. Analyse: Resultaten werden descriptief en kwalitatief geanalyseerd. 5. Wat is de opinie van stakeholders t.a.v. de inhoud van het zes‐stappenplan en implementatiemogelijkheden? Doel: Het doel van dit deelonderzoek was om de opinie van stakeholders in kaart te brengen en hun mening te horen t.a.v. de inhoud van het zes‐stappenplan en implementatiemogelijkheden. Methode: expertraadpleging van betrokken stakeholders. Deelnemers: De volgende stakeholders werden benaderd: verzekeringsartsen, arbeidshygiënisten, beleidsmedewerkers SZW en VWS, Inspectie SZW, vertegenwoordiging werkgevers, en vertegenwoordiging vakbonden. Procedure: De NVAB vroeg in oktober 2014 aan stakeholders om het achtergronddocument door te nemen en vragen met betrekking tot de inhoud van het zes‐stappenplan en de toepasbaarheid in de praktijk te beantwoorden. Metingen: De stakeholders werd gevraagd naar hun algemene indruk over het stappenplan (helder doel, logische en consistente opbouw, duidelijke en begrijpelijke tekst; ja/nee, evt. met toelichting) en hun mening over de duidelijkheid en begrijpelijkheid (ja/nee, evt. met toelichting) van de afzonderlijke stappen. Verder werd hen gevraagd naar de mogelijkheden die implementatie van het zes‐stappenplan zou kunnen bevorderen (open vraag). Alle gegevens werden verzameld met een online vragenlijst. Analyse: Resultaten werden descriptief en kwalitatief geanalyseerd. 11
6. Wat is de opinie van stakeholders t.a.v. het inzetten en evalueren van preventieve maatregelen n.a.v. een beroepsziektemelding? Doel: Het doel van dit deelonderzoek was om de opinie van stakeholders in kaart te brengen en hun mening te horen t.a.v. het inzetten van preventieve maatregelen. Methode, deelnemers en procedure zijn gelijk aan de bij onderzoeksvraag 5 beschreven methode, deelnemers en procedure. Metingen: De stakeholders werd gevraagd m.b.t. de zesde stap: of mogelijke preventieve maatregelen en interventies voldoende aan bod komen; of de werkwijze van de bedrijfsarts bij invoeren van maatregelen en interventies voldoende behandeld wordt; of samenwerking van de bedrijfsartsen met anderen ‐ zoals werkgevers, werknemers(vertegenwoordiging), andere arboprofessionals ‐ voldoende behandeld wordt; of de evaluatie van maatregelen en interventies voldoende behandeld wordt, of stap 6 tot verbetering van het preventief handelen bij beroepsziekten leidt; en of de verwachting is dat de werkwijze beschreven in stap 6 toepasbaar is in de praktijk (ja/nee, evt. met toelichting). Alle gegevens werden verzameld met de online vragenlijst genoemd bij onderzoeksvraag 5. Analyse: Resultaten werden descriptief en kwalitatief geanalyseerd.
12
Resultaten Hieronder worden per onderzoeksvraag de resultaten beschreven. 1. Hoe moet de bedrijfsarts volgens het zes‐stappenplan te werk gaan wanneer er mogelijk sprake zou kunnen zijn van een beroepsziekte? De werkwijze van de bedrijfsarts volgens het zes‐stappenplan is beschreven in het achtergronddocument ‘Signaleren, diagnosticeren, melden en preventie van beroepsziekten: het zes‐stappenplan voor bedrijfsartsen’ (rapportnummer 14‐07, tevens te downloaden via de website http://beroepsziekten.nl). Het eindresultaat behorend bij deze eerste onderzoeksvraag is een stapsgewijze beschrijving vanaf het moment dat de bedrijfsarts een beroepsziekte vermoedt (‘stap 0’). Daarna worden bij de beoordeling daarvan diverse aspecten systematisch in kaart gebracht. Deze diagnostische aspecten zijn beschreven in de eerste vijf stappen van het zes‐stappenplan. De zesde stap betreft het inzetten van preventieve maatregelen wanneer de bedrijfsarts een beroepsziekte heeft geconstateerd. De zesde stap richt zich vooral primaire en secundaire preventieve maatregelen. De individuele behandeling van beroepsziekten valt buiten de scope van het zes‐stappenplan voor signaleren, melden en preventie van beroepsziekten. De stappen van het meldingsproces worden in het achtergronddocument besproken met verwijzingen naar bestaande meldingsrichtlijnen en bij dit stappenplan horende bijlagen. 2. Hoe zou de gebruiksvriendelijkheid van het zes‐stappenplan volgens bedrijfsartsen kunnen worden verbeterd? Deelnemers: Er deden zes deelnemers mee aan de gebruikerstest, drie vrouwelijke bedrijfsartsen en drie mannelijke bedrijfsartsen. Twee van hen waren als zelfstandig bedrijfsarts werkzaam, drie bedrijfsartsen werkten voor Arbo Unie en één voor ArboNed. Eén bedrijfsarts had geen/nauwelijks ervaring met het melden van beroepsziekten, één bedrijfsarts had enige ervaring met melden en de overige bedrijfsartsen meldden met enige regelmatig beroepsziekten. Eén bedrijfsarts had ook deelgenomen aan het Peilstation Intensief Melden. Waren de deelnemers in staat om het hele stappenplan te doorlopen? Tegen welke belemmeringen lopen zij daarbij aan? Vijf van de zes bedrijfsartsen gaven aan dat zij in staat waren om het zes‐stappenplan voor de beschreven casus te doorlopen en een uitspraak te doen over wel/niet beroepsziekte. Eén bedrijfsarts gaf aan dat de 6e stap vrijwel nooit uit te kunnen uitvoeren. Als reden gaf deze bedrijfsarts aan dat ze beroepsziekten (met name) signaleert in het kader van keuringen (veelal lawaaidoofheid). Het bedrijf dat opdracht geeft voor deze keuringen, heeft geen ander contract dan voor keuringen met de arbodienst en het uitvoeren van werkplekbezoek en verdere advisering over te nemen maatregelen is daarom niet mogelijk. Andere bedrijfsartsen gaven ook aan met diverse belemmeringen te maken hebben bij het willen uitvoeren van werkplekbezoeken en preventieve activiteiten, zoals het ontbreken van tijd en middelen daarvoor binnen de bestaande contracten.
13
Hoe lang duurt het doorlopen van het stappenplan in totaal? Eén bedrijfsarts die het stappenplan aan de hand van het achtergronddocument doorliep, was totaal 45‐50 minuten bezig, exclusief het verrichten van de daadwerkelijke melding in het registratiesysteem. De andere bedrijfsartsen concludeerden binnen 2‐5 minuten over het wel/niet beroepsziekte en waren vervolgens zo’n 10‐30 minuten bezig met de onderbouwing daarvan. Voldoet het eindresultaat (wel of niet melden van beroepsziekte, de onderbouwing daarvan en intentie om preventieve maatregel in te zetten) aan ons beoogde eindresultaat? Alle bedrijfsartsen trokken de conclusie wel/niet beroepsziekte zoals door ons bedoeld met de casus. Weinig items van de checklist konden worden afgevinkt. De bedrijfsartsen volgden niet het achtergronddocument zoals beoogd en een betere instructie is hier gewenst.
Hoe tevreden zijn de deelnemers met het stappenplan? Waarom zijn ze wel tevreden, of juist niet tevreden? De deelnemers zijn tevreden met het stappenplan. Ze hebben geen inhoudelijke op‐ of aanmerkingen. Eén bedrijfsarts noemt expliciet dat ze sommige stukken tekst (het beoordelen van het risico a.d.h.v. risicomaten) best lastig vindt en dat ze niet goed weet hoe ze daarmee in de praktijk iets mee zou kunnen/moeten doen. Hoe zou de gebruiksvriendelijkheid en de tevredenheid verbeterd kunnen worden? Enkele deelnemers gaven aan dat het wel heel erg veel informatie is. Volgens hen ‘kan het ook best wat korter’, om zo de gebruiksvriendelijkheid te verbeteren. Voldoet de intentie om preventieve maatregelen in te zetten aan ons beoogde eindresultaat? De vraag bleek onbeantwoordbaar op basis van de voorgelegde casus. De deelnemers hadden wel de intentie om voor het individu maatregelen te adviseren, maar de beschikbare informatie in de casus bleek onvoldoende om preventieve maatregelen volgens de arbeidshygiënische strategie te selecteren en evalueren zoals beoogd met de casus. Indruk onderzoekers (JB, TB): De bedrijfsartsen gaan door het achtergronddocument heen, maar op te oppervlakkige wijze en nog niet op de evidence‐based en transparante wijze zoals bedoeld in het achtergronddocument. De boxen aan het begin van elke stap worden alleen gebruikt als de onderzoeker daar expliciet om vroeg om die punten door te nemen. Deze boxen lijken ook te veel op de boxen die bijvoorbeeld aandachtspunten voor de anamnese e.d. bevatten. Actiepunten n.a.v. gebruikerstest: Op basis van de ervaringen opgedaan met de gebruikerstest en de gesignaleerde knelpunten zijn de volgende actiepunten ondernomen: het achtergronddocument is tekstueel en wat betreft lay‐out aangepast waar nodig; er is een checklist (‘samenvatting’) gemaakt van het stappenplan, die ook los van het achtergronddocument kan worden gebruikt en waarin de belangrijkste aandachtspunten naar voren komen; er is een webversie van het stappenplan gemaakt voor op de website www.beroepsziekten.nl; 14
er is een instructiefilm gemaakt van het zes‐stappenplan waarin in 4:30 minuut het stappenplan wordt toegelicht; er is een presentatie gemaakt (online beschikbaar) waarbij het zes‐stappenplan en de checklist wordt toegelicht.
3. Leidt het zes‐stappenplan tot meer evidence‐based en transparant handelen van de bedrijfsarts bij het vaststellen, melden, en voorkomen van beroepsziekten, vergeleken met het vijf‐stappenplan? De bedrijfsartsen in de interventiegroep scoorden gemiddeld een statistisch significante hogere totaalscore (10,5 punten (standaarddeviatie (SD) 3,3), 62%van de maximumscore) dan de bedrijfsartsen in de controlegroep (5,1 punten (SD 3.5), 30% van de maximumscore, p = 0.00). De resultaten duiden erop dat het achtergronddocument het evidence‐based en transparant handelen van de bedrijfsarts heeft gestimuleerd en wel in belangrijke mate: de bedrijfsartsen in de interventiegroep scoorden meer dan tweemaal zoveel punten. De maximumscore van 17 punten werd door geen van de bedrijfsartsen gehaald: in de interventiegroep was 16 punten de hoogste score, in de controlegroep 14 punten. 4. Wat is de bruikbaarheid van en tevredenheid met het zes‐stappenplan nadat bedrijfsartsen deze gedurende zes weken hebben getest in de praktijk? In totaal 196 bedrijfsartsen startten met de praktijktest, en 128 bedrijfsartsen rondden de praktijktest af in de periode september‐oktober 2014 en vulden de evaluatie in. (zie tabel 1 voor de kenmerken van de bedrijfsartsen die startten met de praktijktest). De bruikbaarheid van het zes‐stappenplan is met een ruim voldoende rapportcijfers beoordeeld door de bedrijfsartsen (n=128) die deelnamen aan evaluatie van de praktijktest. Het gemiddelde cijfer varieert van een 7,1 (bruikbaarheid ten aanzien van het inzetten van preventieve activiteiten) tot een 7,6 (bruikbaarheid ten aanzien van het diagnosticeren van beroepsziekten) (Tabel 2). Voor zowel bruikbaarheid als tevredenheid was de range van de cijfers die werden gegeven van 0 tot en met 10. Tabel 1. Kenmerken van de bedrijfsartsen die deelnamen aan de Praktijktest (n=196). Populatiekenmerken Leeftijd gemiddeld: 51 jaar range: 33‐65, SD 6,7 jaar Frequentie (n) Geslacht man: 111 vrouw: 77 Dienstverband: loondienst 119 zelfstandige 77 Ervaring met melden: niet 16 weinig 86 gemiddeld 67 groot 13 zeer groot 6 15
Tabel 2. Ervaren bruikbaarheid (tussen 0 en 10) van het zes‐stappenplan door bedrijfsartsen (n=128) Bruikbaarheid van het zes‐stappenplan ten Gemiddeld cijfer Standaarddeviatie aanzien van… (0‐10) (SD) … het signaleren van beroepsziekten
7,3
1,8
… diagnosticeren van beroepsziekten
7,6
1,1
… melden van beroepsziekten
7,4
1,4
… preventieve activiteiten selecteren en inzetten
7,1
1,4
De bedrijfsartsen die deelnamen aan de praktijktest zijn over het algemeen positief over de bruikbaarheid en een aantal bedrijfsartsen droeg geen punten ter verbetering van de bruikbaarheid aan. Citaten van bedrijfsartsen die deelnamen aan de praktijktest ter illustratie van de hieronder genoemde thema’s zijn te lezen in Tabel 4, en meer uitgebreid in Bijlage 1. Een aantal bedrijfsartsen gaf aan het gebruik van het zes‐stappenplan haalbaar, maar tijdrovend te vinden. Enkele bedrijfsartsen gaven aan dat ze het signaleren, diagnosticeren en melden van beroepsziekten niet in verhouding vonden tot de beloning die er tegenover staat. Verder noemden bedrijfsartsen ook dat ze het stappenplan weliswaar bruikbaar vinden, maar dat het niet alle belemmeringen oplost om beroepsziekten te melden of preventieve activiteiten in te zetten. De context waarin de bedrijfsarts moet werken (en betrokkenheid en invloed van werkgever en werknemer) wordt gezien als belemmerende factor. Bedrijfsartsen geven echter ook aan dat het zes‐stappenplan in deze factoren geen verandering in zal brengen. Bedrijfsartsen zien (bij)scholing als een manier om het gebruik van het zes‐stappenplan te bevorderen. Bedrijfsartsen die werkzaam zijn bij het UWV en werkzaamheden verrichten vergelijkbaar met de verzekeringsarts, gaven aan dat voor hen op sommige punten het stappenplan niet bruikbaar is. De tevredenheid van bedrijfsartsen met het zes‐stappenplan en beschikbare materiaal is met ruim voldoende rapportcijfers beoordeeld door de bedrijfsartsen (n=128) die deelnamen aan de praktijktest. Het gemiddelde cijfer varieert van een 6,9 (tevredenheid ten aanzien van de instructiefilm) tot een 7,6 (tevredenheid ten aanzien van het achtergronddocument) (Tabel 3). Tabel 3. Tevredenheid (tussen 0 en 10) van bedrijfsartsen met het zes‐stappenplan (n=126) Tevredenheid met het zes‐stappenplan ten aanzien van…
Gemiddeld cijfer (0‐10)
Standaarddeviatie (SD)
… het achtergronddocument
7,6
1,8
… de tekst op de website
7,5
1,1
… de instructiefilm
6,9
2,1
… de powerpointpresentatie
7,2
1,4 16
… de inhoud van het vernieuwde zes‐stappenplan 7,5 in het algemeen
1,1
Citaten van bedrijfsartsen die deelnamen aan de Praktijktest ter illustratie van positieve reacties n.a.v. hun tevredenheid met het zes‐stappenplan zijn in Tabel 4 genoemd en uitgebreider in Bijlage 1. Sommige bedrijfsartsen uitten met name hun zorgen over de tijdsinvestering om het achtergronddocument door te nemen. Verbeterpunten liggen vooral in het zoeken naar praktische en korte tools om bedrijfsartsen verder te ondersteunen wanneer zij een mogelijke beroepsziekte hebben gesignaleerd, en de reeds beschikbare tools werden positief ontvangen. De bedrijfsartsen gaven ook specifieke feedback m.b.t. de presentatie en instructiefilm, waaruit bleek dat verschillende modaliteiten de voorkeur verdienen dan alleen geschreven informatie op de website, ondanks dat dit door sommige gebruikers als ‘dubbelop’ of ‘overbodig’ zal worden ervaren. Verder geven bedrijfsartsen aan dat het ondersteunende materiaal nog verder zou mogen worden uitgediept: In Tabel 4 zijn de thema’s samengevat t.a.v. bruikbaarheid en tevredenheid die door bedrijfsartsen worden genoemd naar aanleiding van de Praktijktest en zijn citaten genoemd ter illustratie van deze thema’s. Tabel 4. Samenvatting van de thema’s t.a.v. bruikbaarheid en tevredenheid die door bedrijfsartsen worden genoemd n.a.v. de Praktijktest (n=126) en enkele citaten ter illustratie. Thema
Citaat ter illustratie
Algemeen positief over de bruikbaarheid en tevreden
“Ik vind de 6e stap een welkome aanvulling.” “Het stappenplan is helder.” “De checklist is erg bruikbaar.” “Het zes stappenplan is een duidelijke en goed gestructureerde manier om beroepsziekten te diagnosticeren.” “Als ‘nul‐melder’ vond ik het aan handige tool om stapsgewijs in kaart te brengen of er al dan niet sprake is van een beroepsziekte.” “Ik vind dit beter. De specificiteit van de melding is duidelijk toegenomen.” “Ik vind het al een goede verbetering van het 5 stappenplan dat op de site staat. Je wordt nu meer geholpen bij het maken van de juiste afwegingen ( is er een ziekte, is er een relatie met werk, is dit nu het geval , welke factoren spelen nog meer). De preventieve maatregelen komen nu meer nadrukkelijk naar voren ( in het 5 stappenplan erg summier).”
Zorgen over de tijdsinvestering om het zes‐stappenplan in de dagelijkse praktijk te doorlopen.
“Het blijft een vrij uitgebreid geheel om beroepsziekte te melden. Al met al vormt het instrument wel een bijdrage om meer helderheid te verkrijgen, maar in de dagelijkse praktijk vormt het evt. beschikbaar zijn van voldoende tijd een te grote afhankelijkheid voor het zorgvuldig
17
hanteren van deze materie.” “Het kost al met al wel veel tijd, maar een kortere methodiek betekent belangrijke details missen.” “Het instrument is zeer bruikbaar voor bovenstaande aspecten. Het gebruik van het instrument is zeeeeer tijdrovend (een melding van CTS heeft mij 2,5 uur gekost ‐ met raadpleging van alle beschikbare bronnen over deze aandoening). In de huidige situatie (commerciële spanningsveld) heeft een bedrijfsarts deze tijd niet tot zijn beschikking.”
Ondersteunend materiaal zou nog verder mogen worden uitgediept
“Wat meer beslisschema's en checklists zouden nuttig zijn.” “Als het mogelijk is direct feedback tijdens het invullen” “Ofschoon de ontwikkeling hiervan complex zal zijn is in mijn optiek een stroomdiagram of een slimme vragenlijst die een beslisboom volgt een veel beter iets.”
Het zes‐stappenplan is bruikbaar, maar lost niet alle belemmeringen om te melden of preventieve activiteiten in te zetten.
"Met name de preventieve maatregelen staan mooi op papier en kun je als bedrijfsarts adviseren maar in de praktijk wordt er over het algemeen niet veel mee gedaan.” “ 't (melden) levert te weinig op: er gebeurt niets meetbaars mee: er wordt geregistreerd, maar er wordt door sociale partners nauwelijks iets dwingends mee gedaan” “Er gebeurt niets mee (bij het bedrijf). Voorbeeld: Ik sprak laatst een HRM dame van een zeer groot internationaal bouwbedrijf, waarvan ik dacht: die gaan er volwassen mee om: "ik wil een beroepsziekte melden". Reactie: doe dat maar liever niet, aangezien de laatste beroepsziekte melding ons 50.000 euro kostte (uiteraard heb ik het wel gedaan, edoch dit vind ik wel tekenend...)” “Ik ben tevreden met alle getoonde en geschreven uitleg. M.i. de bottle neck komt te liggen bij de tijd die gespendeerd moet worden aan het melden (want het moet niet te lang duren) (…) en de juridisch consequenties (advocaten, enzovoort) die gerelateerd zijn aan het melden van een aandoening.”
Presentatie en instructiefilm zijn zinvol, naast de geschreven informatie.
“Het achtergronddocument is erg groot. Daarom een 'zesje'. De website, de film en de PPP zijn veel prettiger om te gebruiken.” “De film was zonder meer helder om het proces goed uit te leggen. De PowerPoint voegde niet veel nieuwe informatie meer toe, maar goed dat er een keuze is welke presentatie vorm je wilt volgen.” “Het achtergronddocument is prima voor de specialistische bedrijfsarts die de diepte in wil, met handige links en bronbestanden. De teksten op de website zijn helder, je kunt doorklikken voor meer info of een hulpbron. Dat werkt goed interactief. De structuur van de 6 stappen blijft goed in beeld. De instructiefilm is helder en sluit goed aan op de websiteteksten
18
en structuur van de site. De PowerPoint is praktisch en duidelijk op de infopagina's, maar de uitgebreide checklist kan mogelijk collega's weer afschrikken. De korte video werkt handig als introductie.”
Verschillende manieren om informatie aan te bieden zijn overbodig/dubbelop.
“Ik ben al vrij handig met melden, en vond dat na het lezen van het achtergrond document, de PPT en filmpje niets toevoegde.” “Het filmpje vond ik niet toe voegen. De rest vond ik prima en goed leesbaar. Daar heb je wat aan als je wilt melden en om steun uit te halen, wel of geen beroepsziekte melding.” “De PowerPoint presentatie is overbodig naast alle informatie die beschikbaar is.”
Behoefte aan (bij)scholing m.b.t. het signaleren, diagnosticeren, melden en de preventie van beroepsziekten.
“Misschien moet de bedrijfsarts meer tijd krijgen om de meldingen te doen en zal er in bijscholingen meer aandacht aan het melden moeten worden besteed.”
19
7. Wat is de opinie van stakeholders t.a.v. de inhoud van het zes‐stappenplan en implementatiemogelijkheden? In totaal elf stakeholders van NVVA, BA&O, OVAL, CNV (2x), AWVN, FNV (2x), VNO‐NCW – MKB‐ Nederland, een verzekeringsarts en een zelfstandig werkende bedrijfsarts namen deel aan de expertraadpleging. Vier van hen vulden de vragenlijst in, 3 van hen volledig. In Tabel 5 zijn deze resultaten weergegeven. De andere stakeholders reageerden niet door middel van de vragenlijst, maar deelden hun mening en ervaringen via email. De stakeholders zijn zonder uitzondering positief over de inhoud van het stappenplan. Hieronder enkele citaten ter illustratie: “Een mooi degelijk en goed onderbouwd instrument. Wat ik erg goed vind is het bij elkaar halen van verschillende instrumenten.” “Mijn complimenten voor het heldere stuk. Het raakt een belangrijk probleem.”
Tabel 5. Respons van stakeholders met betrekking tot het zes‐stappenplan. Onderwerp/vraag
Respons
Evt. opmerkingen
Doel helder?
Ja
n.v.t.
Opbouw logisch en consistent?
Ja
n.v.t.
Tekst duidelijk en begrijpelijk?
Ja
n.v.t.
Beschrijving van stap 1‐6 duidelijk en begrijpelijk?
Ja
n.v.t.
De stakeholders noemden ook (textuele) punten welke we in het achtergronddocument hebben verwerkt en punten die (in de toekomst) de aandacht verdienen. Zo deed OVAL een aantal aanbevelingen, om beroepsziekten als thema binnen arbodiensten verder te versterken. Hoe dat voor zelfstandige bedrijfsartsen moet gaan werken is daarbij een terechte vraag. OVAL deed de volgende suggesties: ‐ Erkende nascholing over beroepsziekten (diagnosticeren, behandelen, preventie, onafhankelijke adviesrol) zou een verplicht onderdeel moeten zijn voor de herregistratie van de individuele bedrijfsarts; ‐ Minimaal 1 maal per jaar intervisie te bieden voor alle bedrijfsartsen op het onderwerp beroepsziekten: diagnostiek, behandeling en melden. Deze intervisie zou kunnen worden begeleid door bedrijfsartsen die al deelnemen aan het Peilstation Intensief Melden (PIM) van het NCvB; ‐ In het periodiek functioneren‐ en beoordelinggesprek beroepsziekten: diagnostiek, behandeling en melden als KPI (Kritische Performance Indicator) op te nemen; ‐ In periodieke evaluaties met werkgevers en de ondernemingsraad beroepsziekten en werkgebonden aandoeningen nog meer en indringender op de agenda krijgen.
20
NVVA had een suggestie ter verbetering ten aanzien van stap 3: naast het meten is schatten van blootstelling volgens hen namelijk steeds meer gangbaar en geaccepteerd (stoffenmanager) en dienen beheersmaatregelen nadrukkelijk aan bod te komen: “Meer nadruk op de manier waarop de blootstelling wordt beheerst (beheersmaatregelen) ligt voor de hand. Het gaat daarbij dan ook om consequent gebruik en toezicht op gebruik van BM (nu en in het verleden).”
De opmerkingen c.q. suggesties die in strijd zijn met bijvoorbeeld de anonimiteit van de melding, hebben we niet overgenomen. (voorbeeld: “het lijkt me goed dat bij een (mogelijke) melding van een beroepsziekte ook de visie daarop van de directeur en leidinggevende, tenminste in de verslaglegging, wordt meegenomen. Ik zou het best interessant vinden om te weten of bijvoorbeeld de werknemer de relatie wel ziet en de werkgever niet (en in dat laatste geval waarom niet)”. Vanuit de werkgeverszijde zijn er zorgen dat de complexiteit van het document remmend zou kunnen werken op het melden van beroepsziekte. Tevens zijn er vragen over de wijze waarop bij een beroepsziekte afstemming plaatsvindt met de werkgever. 8. Wat is de opinie van stakeholders t.a.v. het inzetten en evalueren van preventieve maatregelen n.a.v. een beroepsziektemelding? De mening en ervaringen van de stakeholders t.a.v. het inzetten en evalueren van preventieve maatregelen n.a.v. een beroepsziektemelding lieten zien dat stap 6 van het stappenplan een ontwikkeling in de goede richting is. Wel zijn er nog volop kansen en mogelijkheden voor het verbeteren van het invoeren en het evalueren van preventieve maatregelen. Sommige punten die werden genoemd, vallen buiten de scope van dit onderzoek. In Tabel 6 is de respons van de stakeholders die de vragenlijst invulden, weergegeven. “In stap 6 mis ik de rol van de werkgever en werknemer. De werkgever zal wat moeten vinden van de investering. De werknemer of hij/zij de oplossing ziet zitten (als het een individu gerichte maatregel is). Ook de leidinggevende mis ik: die zou moeten aangeven of hij/zij de beheersmaatregelen ‘ziet zitten’. Het lijkt nu wel erg theoretisch te zijn. (…) Ik lees weinig ‘werkgever en werknemer samen’.” “Bij stap 6 mis ik de praktische en economische haalbaarheid. Ik had ook verwacht wat te lezen over de grootte van de groep waarvoor de maatregelen worden getroffen. Een investering doen voor een probleem bij 1 werknemers is echt iets anders dan als er veel werknemers zijn blootgesteld.” “Het invoeren van preventieve maatregelen is een complex probleem. (…) Preventie behandelen als een 6e stap doet te kort aan het belang ervan. Ik zou u adviseren om hiervoor een stappenplan te maken zoals u dat gedaan heeft bij de 5 stappen voor melding van beroepsziekten.”
21
Tabel 6. Respons van vier stakeholders met betrekking tot de zesde stap van het zes‐stappenplan. Onderwerp/vraag
Respons
Evt. opmerkingen
In stap 6 voldoende informatie over Ja preventieve maatregelen en interventies?
Komen in stap 6 de mogelijke preventieve maatregelen en interventies voldoende aan bod?
Ja
Wordt de werkwijze van de bedrijfsarts bij invoeren van maatregelen en interventies voldoende behandeld?
Ja
Samenwerking van de bedrijfsartsen met anderen voldoende behandeld in stap 6?
Ja
Wordt de evaluatie van maatregelen en interventies voldoende behandeld?
Ja
Leidt stap 6 tot verbetering van het preventief handelen bij beroepsziekten?
Ja
Werkwijze beschreven in stap 6 toepasbaar is in de praktijk?
Ja
“Bij signalering van een beroepsziekten dient ook het medezeggenschapsorgaan (OR,PVT en + opmerking vakbonden) ingelicht te worden ter voorkoming dat meerdere werkenden dezelfde beroepsziekte kunnen ontwikkelen.”
+ opmerking
Nee + opmerking
“Ook dit dient plaats te vinden met medezeggenschapsorganen. Van belang is dat dit ook meegenomen wordt on het contract met de opdrachtgever.”
“Hoewel ik denk dat het niet veel simpeler kan ben ik bang dat dit niet helpt om meer te gaan melden .Ik kan mij voorstellen dat in complexe situatie ik dit wel zal gebruiken maar dat ik ook vaak niet zal melden omdat het zoveel tijd vergt” (Nb:opmerking niet specifiek gericht op stap 6)
Suggesties die de implementatie van stap 6 kunnen bevorderen?
Ja
“Intensief contact met verantwoordelijke in organisatie”
+ opmerking
22
Conclusies en aanbevelingen Conclusies In dit project 1) is de kwaliteit van het NCvB stappenplan verbeterd om evidence‐based en transparant handelen van de bedrijfsarts te stimuleren; 2) is het stappenplan uitgebreid met een zesde stap gericht op preventie; en 3) is dit vernieuwde zes‐stappenplan geëvalueerd. De conclusies naar aanleiding van de zes vraagstellingen luiden als volgt: 1. In het achtergronddocument ‘Signaleren, diagnosticeren, melden en preventie van beroepsziekten: het zes‐stappenplan voor bedrijfsartsen’ is beschreven hoe de bedrijfsarts te werk zou moeten gaan volgens het zes‐stappenplan wanneer er mogelijk sprake zou kunnen zijn van een beroepsziekte; 2. Om de gebruiksvriendelijkheid van het zes‐stappenplan voor bedrijfsartsen te verbeteren, is er een webversie van de tekst gemaakt, een online PowerPointpresentatie, een online instructiefilm en een checklist (‘samenvatting’), die ook los van het achtergronddocument kunnen worden gebruikt en waarin de belangrijkste aandachtspunten naar voren komen; 3. Het zes‐stappenplan leidt tot statistisch significant beter evidence‐based en transparant handelen van de bedrijfsarts bij het vaststellen, melden, en voorkomen van beroepsziekten, vergeleken met het vijf‐stappenplan; 4. De bruikbaarheid (gemiddeld 7,1‐7,6) van het zes‐stappenplan en de tevredenheid met de beschikbare materialen (gemiddeld 6,9‐7,6) is door bedrijfsartsen met ruim voldoende cijers gewaardeerd nadat zij het zes‐stappenplan gedurende zes weken testten in de praktijk; 5. Stakeholders staan positief tegenover de inhoud van het zes‐stappenplan; 6. Stakeholders zijn te spreken over de geschreven informatie t.a.v. het inzetten en evalueren van preventieve maatregelen n.a.v. een beroepsziektemelding en implementatiemogelijkheden kunnen o.a. worden verbeterd door de bedrijfsarts nauw te laten samenwerken met een verantwoordelijke binnen de organisatie. Aanbevelingen De voornaamste aanbevelingen zijn: 1. Implementeer het ontwikkelde achtergrondmateriaal en evalueer dit implementatieproces onder arboprofessionals, in het bijzonder de bedrijfsarts; 2. Bied erkende nascholing aan over beroepsziekten om het efficiënt en effectief werken conform het zes‐stappenplan te bevorderen; 3. Werk aan het verankeren van preventie van beroepsziekten binnen de door arbodiensten geleverde diensten (bijvoorbeeld door intervisie, functioneringsgesprekken) en creëer draagvlak bij werkgevers om implementatie van de zesde stap te vergemakkelijken (bijvoorbeeld met behulp van een personeelsvertegenwoordiging); 4. Evalueer preventieve maatregelen om beroepsziekten te voorkomen, zo mogelijk via een branchegerichte aanpak (bijvoorbeeld arbocatologi).
23
Referenties Boschman JS, Brand T, Frings‐Dresen MHW, van der Molen HF. Signaleren, diagnosticeren, melden en preventie van beroepsziekten: het zes‐stappenplan voor bedrijfsartsen. Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, AMC, Amsterdam. Rapportnummer: 14‐07. Kuijer P, Smits P, Sorgdrager B, Moeijes F, van Dijk F, van der Molen H. Stap zes van het vijfstappenplan: preventie van beroepsziekten. TBV 2013;21(5):198‐203. Nielsen. 2000. Improving the User Experience. http://www.usability.gov/. Date accessed: 15‐3‐2014. NVAB. 10 kernwaarden van de bedrijfsarts. http://nvab.artsennet.nl/web/file?uuid=ef15aaa7‐7680‐4458‐ac76‐ c34d31333ade&owner=1e2d3060‐8567‐4955‐b44e‐560802bda1bc 7‐11‐2012. Date accessed: 19‐2‐2014. SER. Stelsel voor gezond en veilig werken. http://www.ser.nl/~/media/DB_Adviezen/2010_2019/2012/stelsel‐ gezond‐en‐veilig‐werken.ashx. 2012. Date accessed: 19‐2‐2014.
24
Bijlage 1: Bevindingen en ervaringen van bedrijfsartsen n.a.v. de praktijktest Opmerkingen ten aanzien van de bruikbaarheid van het zes‐stappenplan (het betreft een selectie van ervaringen met als doel de diversiteit van de bevindingen weer te geven): “Het achtergrond document is erg uitgebreid. Bij het doorlezen van dit document stel ik mijzelf de vraag of ik in de praktijk de tijd kan vinden om het zes‐stappenplan te doorlopen en vervolgens de beroepsziekte te melden. Wanneer ik het filmpje bekijk dan krijg ik een prima overzicht van het gebruik van het zes‐stappenplan en het gebruik van de informatie op de website. Dit lijkt in de praktijk goed haalbaar.”
Oplossingen die werden genoemd, zijn: verdere digitalisering en stroomlijning van de informatie en integratie van registratierichtlijnen en achtergrondinformatie: “Het zou handig zijn als er direct links met de richtlijnen in het stappenplan zouden zitten. Uiteindelijk hoop ik dat er bij het stappenplan dan een directe registratiemogelijkheid komt... nu moest je nog afzonderlijk gaan melden via www.beroepsziekten.nl, als dat zo zou blijven dan is het een dubbele handeling, dat is omslachtig.” “Ik zou in de checklist meteen de links willen zien die je helpen om de beroepsziekten te diagnosticeren.” “T.z.t een beslisboom/tool voor preventieve oplossingen?? Dit is feitelijk het echte werk voor bedrijfsartsen.” “Wat meer beslisschema's en checklists zouden nuttig zijn.” “Per specifieke aandoening is het handig als het relevante achtergronddocument en meldingsrichtlijn tegelijk "oppoppen"' als bron/naslagwerk. Ik denk dan aan een digitaal invulformulier, dat begint met stap 1 met de lijst aandoeningen bij de registratierichtlijnen, na diagnose code selectie linking van de 6 stappen met de relevante registratierichtlijn, en beter nog gefilterde relevante info uit het achtergrond document.” “Ofschoon de ontwikkeling hiervan complex zal zijn is in mijn optiek een stroomdiagram of een slimme vragenlijst die een beslisboom volgt een veel beter iets. Met een snelle tool die liefst nog in een elektronisch medisch dossier is in te bouwen die het denkwerk deels overneemt zou dit veel meer kunnen opleveren. Vgl. audiometrie: je vult het gehoorverlies in en de automatisering roept dat hier een aanwijzing voor een beroepsziekte is. De uitdaging is zoiets ook voor andere aandoeningen te maken.” “Bij het melden van een beroepsziekte volgens het 6‐stappenplan, zou er evt. ook gebruik kunnen worden gemaakt van een beslisboom die per aandoening kan worden doorlopen. Zo kun je als bedrijfsarts de diagnose invullen en worden per aandoening, die nu beschreven staan op de website van het NCvB, alle stappen en overwegingen meegenomen die je leiden tot de conclusie wel of geen beroepsziekte melden.” “Ik was een nul melder en ben door het stappenplan over mijn schroom heen. Veel zaken die onduidelijk waren zijn nu duidelijk. Ook het materiaal is in principe goed bruikbaar. Het is wel wat veel als je alle stappen precies doorloopt terwijl het feitelijke melden wat eenvoudiger is. Wat denk ik goed kan helpen is een ICT gestuurd programma waarbij je de noodzakelijke stappen achter elkaar kunt doorlopen en via de diagnose ook direct bij de juiste info van de hulpmiddelen komt. Zeker als er dan aan het eind nog suggesties voor preventie worden gedaan zal dit instrument toevoegen. Graag bereid om verder mee te denken.” “Het aspect tijdrovend en het feit dat niemand voor die tijd betaalt, maakt dat je toch afhankelijk blijft van de bereidwilligheid van de bedrijfsarts om het in de vrije tijd te doen of de medewerking van de
25
werkgever/arbodienst om er tijd voor beschikbaar te stellen. Dit gezegd hebbende, moet ik bekennen dat ik geen duidelijk beeld heb hoe e.e.a. zou kunnen worden verbeterd, dat zit volgens mij niet in het zes‐ stappenplan, maar ligt op een heel ander vlak.” “Ik zie wel een belemmering: bij onze dienst hebben kleinere werkgever geen vaste bedrijfsarts, zodat het kan zijn dat werknemers bij verschillende bedrijfsarts komen met de zelfde soort klachten en mogelijk een groepsinterventie gemist wordt.” “Het is lastige materie en ik kan zo niet aangeven hoe dit verbeterd kan worden. Misschien moet de bedrijfsarts meer tijd krijgen om de meldingen te doen en zal er in bijscholingen meer aandacht aan het melden moeten worden besteed. Het is wel een belangrijk aspect van het werk van de bedrijfsarts.” “Een rondgang door den lande met een basale uitleg hoe te melden zal de bedrijfsartsen en het NCvB helpen nader tot elkaar te komen. M.i. zal een regelmatige opfriscursus de bedrijfsartsen helpen deze stappen te blijven zetten.” “In het stappenplan wordt de verzekeringsarts werkzaam bij het UWV bij de Ziektewet genoemd. Ik doe dit werk toevallig als bedrijfsarts. Het is moeilijk na te gaan hoe de belasting op het werk ligt omdat de cliënten, als ik ze zie, geen werk meer hebben en daarvoor dikwijls via een uitzendbureau werkten.”
Opmerkingen ten aanzien van de tevredenheid met het zes‐stappenplan (het betreft een selectie van ervaringen met als doel de diversiteit van de bevindingen weer te geven): “Ik ben zeer tevreden. Het is allemaal helder uitgelegd.” “Helder, overzichtelijk, praktische handleiding.” “Ik vind het een stuk makkelijker om te melden met het nieuwe stappenplan dan voorheen.” “Ik ben zeer tevreden dat dit onderwerp ‘meer serieuze’ zaak is geworden met het melden van vermoedelijke beroepsziekten.” “Ik vind alle gebruikte teksten en de instructiefilm goed te begrijpen. Ik heb hierop verder geen commentaar.” “Geeft verdieping aan de melding van beroepsziekte waardoor ik het als bedrijfsarts als nuttige ga ervaren om meldingen te doen wat ik voordien slecht sporadisch deed uit tijdsgebrek en weinig direct persoonlijk praktisch nut. Als het laatste gaat komen dan wordt het leuker hiermee aan de slag te gaan omdat je je er ook direct iets mee kan doen.” “Alles wordt duidelijk uitgelegd. Ook de instructie video is duidelijk en helder. Ik ben tevreden en wat mij betreft, behoeft er niets te worden aangepast.” “Ik ben matig te tevreden , het melden wordt iets omslachtiger en om ons te stimuleren te melden moet het zo eenvoudig mogelijk.” “Wederom is het mij te lang. Kort en praktisch de stappen en de reden van de stappen verwoorden is voor mij voldoende. Nu is het zoeken naar alle gegevens (…). Het is zeer veel lees en zoek werk.” “Meer in PP vorm zou ik zeggen”
26
“Het achtergronddocument is erg groot. Daarom een 'zesje'. De website, de film en de PPP zijn veel prettiger om te gebruiken.” De informatie vertoont ‐ begrijpelijk‐ grote overlap. Ik kan met één medium toe. De inhoud van het 6 stappenplan tilt het fenomeen melden mogelijk naar een hoger wetenschappelijk niveau. Ik ben al vrij handig met melden, het 6 stappenplan is duidelijk en handig. De veelheid van items vind ik handig: stimuleert mij om even verder te denken en de afweging zorgvuldiger te doen. Maar juist de omvang schrikt sommige bedrijfsartsen wellicht juist weer af. “Prima om je nog eens te moeten verdiepen in de criteria, overwegingen etc. Melden gaat zo zorgvuldiger maar nog steeds wel betrekkelijk arbeidsintensief. Veel kennis over personen en de organisatie zit 'in de onderbuik' en intuïtie van de bedrijfsarts.” De instructies waren duidelijk. Het was ook fijn dat er een aantal voorbeelden werden gegeven. Probleem is wel dit alles te doen gezien de beperkte tijd die beschikbaar is per patiënt. De instructievideo was to‐the‐point, duidelijk en vraagt weinig tijd. Verder ben ik nogal visueel ingesteld: de combinatie beeld en tekst vind ik heerlijk. Dan zie ik meteen wat de bedoeling is. De film was zonder meer helder om het proces goed uit te leggen. De PowerPoint voegde niet veel nieuwe informatie meer toe, maar goed dat er een keuze is welke presentatie vorm je wilt volgen. De tekst op de website is goed genoeg en wijst zich vanzelf. Wat mij betreft is er niet nog verder informatie nodig. Power point én filmpje zijn een beetje dubbelop. De PowerPoint presentatie is overbodig naast alle informatie die beschikbaar is. Een deel van de beschikbare informatie is in het Engels; geen onoverkomelijk probleem maar wel lastig. Met name de instructiefilm is goed! Die zou ik een meer prominente rol geven op de website. Is nu een beetje weggedrukt. Hij is heel duidelijk en snel te bekijken. “Ontwikkelen app?” “Naast het voorgaande commentaar, het volgende: de instructiefilm laat niets zien over de zes stappen m.b.t. verzamelen van gegevens en het wegen daarvan. Het laat slechts in grove stappen zien wat je in het algemeen moet doen om tot een melding te komen.” “Het achtergronddocument vind ik erg praktisch als naslagwerk. De inhoud van het zes‐stappenplan kan m.i. nog iets uitgewerkt worden.”
27
