PAIIITIA PENGADAAN BARANG/ JASA DINAS PENDAPATAN, PENGELOI.AAN KEUANGAN DAN ASET(DPPKA} JALAI\ SULTAI{ IIASAITUDDIN NO.23 TELP (0634) 21651FAX : (0634) 26326 PADANGSIDIMPUAN Kode Pos : 227L9
BERITA ACARA PEMBUKTIAi\I KUALIFIKASI Nomor : 003.8/P&I.DVYKN2OL2
NamaPaket
;BelaqaModal Pengadaan Komputer lvlainfuame / Sewer
Padahai ini, Rabu tanggal sembilan belasbulan September tahan dua tfua daabelas,PanitiaPengadaanBarung/ JasarDinas pe,ndapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset l(abupaten Tapanuli Selatan Tahun Anggarun 2012 telah melaksanakan Penelitian dan pembuktian kualifikasi terhadap pervsahaanWnawar yanS memenuhi persyaratankualifikasi untuk Paket O03 (Belarya Modal Pengadaan Komputer Mainfuame / Server ), dimana unsur yang diteliti adalah sebagai berikut :
KELENGKAPAN DOKUMEN YANG DITELITI DAN DIPERIKSA d a6
a,
D NO.
NAMA PERUSAHAAN
)
GA .FY HE
6
b0
G' GI
(E
63
Cd
th
o ag
(l
fid
d
2
CV. HIDAYAH MANDIRI PT. LTNGGUL MITRAPRATAMA
*Gt !dE =d) aa.
EE
VIA/M
o
6 a
tr
o
3
iir oi> a=
c,
"d d CI
.EE
as
Utr A ^c)
-!l
00
I
a
in ($
'trA Eco
ES dH
o RI
b0
d L
C)
o
M (l L
F
M a
a
M Or
Oi
a Ai
A
39
_ta E
<€
a
YINM
ViAA4
YIA/M
V/A/M
V/A/IV{
V/NM
V/AII\4
V/A/M
V/A/M
V/AA{
V/A/M
V/A/M
V/A/M
v/A/IvI
TL
TL
TL
TL
€U
z
, ae , Ri
(d(,.54 dEr '5dc G' id
FS Bre
!g
=o !aM
J
td
il)
o
J4
M
E
c,
F.
C)
G RI
bo 0)
9c
6
u0
E='
6l
85
ll
JE .l.H
c)
o
V/A/I\,I
& V/A&I
V/A/M
SYAH
V/A/M
YINM
V/A/M
Y/AlM
SYAH
V/ALI\it
V/A/M
VIA/M
VIA/M
V/A/M
SYAH
TL
TL
TL
TL
TL
INTERINDO
J
PT. MURFA SURYA MAHARDHIKA
4
CV. NATAMA LAKSANA ANUGRAH
TL
4
Keterangan: O'YIA/M"
..xt, ((TL"
Ada/Asli/lvlemenuhi Tidak Ada Dan Tidak Munenuhi Tidak Hadir/Tidak lulus
"P"
Palsu
/
Setelah Panttra ?engadaan Barang Jav- melakukan penelitian dan pemb*tian dokumen kualifikasi tersebut perusahaan danyangtidak lulus 1 (satu) perasahaan.
di
atas
yang lulus 3 $tga)
Demikian benta acara pembnktiankualifikasi ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat drperyvnakan seperlunya.
Padangsidimpuan,
1
9 September
2O 1 2
PANITIA PENGADAAN BARANG/ JASA DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET KABUPATEN TAPANULI SELATAN TAHUN ANGGARAN 2012
\
I.
RUONHAMONANGAN
z,
KHAIRUL .ALEH
3.
ERWINSYAH SIREGAR
HARAHAp Za^->a-_r
DAFTAR PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NAMA
PAKET
: BELANJA MODAL PENGADAAN KOMPUTER MAINFRAME
/ SERVER
NAMA PENYEDIA: CV. HIDAYAH MANDIRI KET
ADA
URAIAN
NO L
KTP
2
SIUP
3
SBU
4
TDP
5
NPWP
6
SURAT KETERANGAN DOMISILI
8
SKT
9
SP PKP
10
SPT TAHUN 2011
TL
PPh Pasal
25Mei2012 PPh Pasal2tMei20L2
\1 ,
13
PPN Mei 2012
r./
1.4
PPh Pasal 25 Juni201-2
,r/1
15
PPh Pasal
L6
PPN Juni 2012
L7
PPh Pasal 25 Juli201-2
18
PPh Pasal 2L Juli2OLZ
1.2
TDK ADA
\/,
J,
V
\-/ \,1
2t
v ,/
Juni2O]-2
J,
19
PPN Juli 2012
20
Pengalaman/ Kontrak
21.
Akta Pendirian
PADANGSTDTMPUAN,
/9
{t \/,
J
SEPTEMBER2012 PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA
PEYEDIA BARANG
s2-?)
/
JASA
MANDIRI
DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET KABU PATEN TAPAN U LI SELATAN
KETUA RIJON HAMONANGAN
NrP. 19800530200904 1 003
fu-rilfr-q
ANGGOTA: 1. KHAIRUL SALEH HARAHAP NrP. 1_9841008 200904 1001
2. ERWINSYAH SIREGAR NrP. 19771108 200904 1 00L
DAFTAR PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NAMA PAKET : BELANJA MODAL PENGADAAN KOMPUTER MAINFRAME
/ SERVER
NAMA PENYEDIA : PT. MURFA SURYA MAHARDHIKA KET
1
KTP
2
SIUP
TDK ADA
ADA
URAIAN
NO
3
SBU
4
TDP
5
NPWP
6
SURAT KETERANGAN DOMISILI
8
SKT
9
SP PKP
10
SPT TAHUN 2011.
V
11.
PPh Pasal 25 Mei 20L2
\/
12
PPh Pasal
13
PPN Mei 2012
1.4
PPh Pasal 25 Juni201-2
15
PPh Pasal 2L
1.6
PPN Juni 2012
17
PPh Pasal 25
v
18
Juli2Ol2 PPh Pasal 21. Juli20t2
19
PPN Juli 2012
V
20
Pengalaman/ Kontrak
21
Akta Pendirian
r/
2tMei2Ot2
r/
V
V
)uni20L2
PADANGSIDIMPUAN,
Ig
t/
t/
SEPTEMBER2012 PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA
PEYEDIA BARANG
/
JASA
PT. MURFA SURYA MAHARDHIKA
DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN/SET KABUPATEN
KETUA RIJON
TAPANULISELATAN
HAMONANGAN CT
NrP. 19800530200904 1 003
ANGGoTA, 1. KHAIRUL SALEH
6) HARAHAP d*T.+
NtP. 19841008 200904 1 001
2. ERWINSYAH SIREGAR NtP. 19771108 200904 1 001
,/
DAFTAR PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
NAMA PAKET : BELANJA MODAL PENGADAAN KOMPUTER MAINFRAME NAMA PENYEDIA: PT. UNGGUL MITRAPRATAMA INTERINDO
/
SERVER
KET
ADA
URAIAN
NO
1
KTP
t/
2
SIUP
t/
3
SBU
4
TDP
5
NPWP
6
SURAT KETERANGAN DOMISILI
8
SKT
t/
V V
V
V t/
9
SP PKP
10
SPT TAHUN 201].
LI t2
PPh
13
PPN Mei 2012
74
PPh Pasal 25 Juni2012
15
PPh Pasal 2'J. Juni201-2
1,6
PPN Juni 20L2
17
PPh Pasal 25 Juli201,2
18
PPh Pasal 2L Juli2012
19
PPN Juli 2012
20
Pengalaman/ Kontrak
21.
Akta Pendirian
PPh
TDK ADA
Pasal25Mei20L2 Pasal 2LMei201,2
PADANGS|DtMPUAN,
lr/
L/
v v
t/
t/
l9
PEYEDIA BARANG
/
t/
SEPTEMBER 2012
PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI NAS PEN DAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN
JASA
PT. UNGGUL MITRAPRATAMA INTERINDO
KABU PATEN TAPAN U LI SELATAN
KETUA RIJON HAMONANGAN
TERINDO
NrP. 19800530200904 1 003
ANGGOTA: STAFF PRUSAHAAN
1. KHAIRUL SALEH HARAHAP NrP. 19841008 200904 1 001
2. ERWINSYAH SIREGAR NrP. 19771108 200904 1 001
d*r-v
PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA DINAS PENDAPATAN, PENGELOIAAN KEUANGAN DAN ASET
IGBUPATEN TAPANUTI SETATAN DAFTAR HADIR PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI
HARI : p-*Otr, t rg c"efrvWWv
TANGGAL
2a.a
TEMPAT
: DINAS PENDAPATAN, PKA KAB. TAP. SELATAN
NO
NAMAPERUSAHAAN
AI.AMAT
?l.latog futnu, 1
PT. HIDAYAH MANDIRI
2
PT. UNGGUL MITMPRATAMA INTERINDO
3
PT. MURFA SURYA MAHARDHIKA
4
O/. NATAMA LAKSANA ANUGRAH
h*q
Qnr'.\f
Va;agalt,*.,
D.]uat*
}\rrfk"
fecrn*t t"o. (8 - az
NAMA
DTREKTUR
/
PERWAKITAN
AefNLaD F,40Lf
%nv
AfuPun
fiv*^n
ro
t
TA]IIDATANGAN
A-/
#-
M*lrrv1
pADANGslDtMpuAN,
t?
sEnTEMBER20lz
KETUA RIJON HAMONANGAN
NrP. 19800530200904 1
m3
ANGGOTA: 1. KHAIRUL SALEH HARAHAP NrP. 19841008 200904 1 001
2. ERWINSYAH SIREGAR NrP. 19771108 200904 1@1
&r-
