SERTIFIKASI KETERAMPILAN

1

No. Pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN

SERTIFIKASI KETERAMPILAN (SKT)

BADAN SERTIFIKASI KETERAMPILAN PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA (BSK-PATI)

Sekretariat : Jl. Angkasa No. 20 E-F Kemayoran-Jakarta Pusat 10610 Telp. : 021-42870150 Fax : 021-42870156 Email : [email protected]

Form : BSK-PATI / 06/13/REV06

2

SURAT PERMOHONAN SERTIFIKASI Kepada Yth. Ketua LS PATI Wilayah Di .......................

Pas foto 3x4

Dengan hormat, Bersama ini saya memohon pendaftaran sertifikasi kepada Lembaga Sertifikasi PATI, dengan data sebagai berikut :

Nama Alamat

Kelurahan Kota/Kabupaten

: :

No.telp.

Fax : No.

Kecamatan Propinsi Email

Kode Bidang/Subbidang

: : : Tingkat

Kode Bidang/Subbidang yang diminati (*) lihat pada lampiran

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

.................... , ............................ 20 …. Hormat saya,

( ………………………………. ) Nama Jelas


3

DAFTAR PENGALAMAN KERJA

1. Nama 2. Tempat & Tgl Lahir 3. Alamat  Jalan  Kelurahan/Desa  Kecamatan  Kota/Kabupaten  Propinsi 4. No.Ktp 5. Riwayat Pendidikan N0.

Tingkat Pendidikan

:……………………………………………………. :……………………………………………………. :……………………………………………………. :……………………………………………………. :……………………………………………………. :……………………………………………………. :……………………………………………………. :…………………………………………………….

Nama Perguruan Tinggi/Sekolah

Jurusan

Tahun Lulus

Kota

No. Ijazah

6. Pengalaman Kerja di Proyek : No.

Nama Proyek

Loka si Proyek

Nilai Kontrak

Mulai

Selesai

Jabatan

……………..,…………..20…

(…………………………)


4

BADAN SERTIFIKASI KETERAMPILAN PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA (BSK-PATI) BIDANG/SUBBIDANG SERTIFIKASI KETERAMPILAN NO BIDANG/SUB BIDANG . ARSITEKTUR 1 Juru Gambar/Draftman – Arsitektur 2 Tukang Pasang Bata/Dinding/Bricklayer (Tk. Bata) Tukang Pasang Batu/Tukang Bangunan 3 Umum/Stone Masonry 4 Tukang Plesteran/Plasterer/Solid Plaster 5 Tukang Pasang Keramik ( Lantai dan Dinding ) 6 Tukang Pasang Lantai dan Tegel/Ubin/Marmer 7 Tukang Kayu/Carpenter(termasuk kayu bangunan) Tukang Pasang Plafon / Ceiling Fixer / Ceiling 8 Fixing ) 9 Tukang Pasang Dinding Gypsum 10 Tukang Kusen Pintu dan Jendela Bertingkat 11 Pelak. Lap. Pek. Perumahan dan Gedung Pelak. Lap. Pek. Finishing Bangunan Gedung 12 Bertingkat Tinggi 13 Pelaksana Bangunan Gedung/Pekerjaan Gedung 14 Pelaksana Bangunan Perumahan/Pemukiman 15 Pengawas Bangunan Gedung 16 Pengawas Bangunan Perumahan 17 Pelaksana Penata Taman 18 Juru Ukur Kuantitas Bangunan Gedung SIPIL Juru Gambar/ Draftman – Sipi 1 Juru Ukur/Teknisi Survey Pemetaan 2 Teknisi / Asisten Laboratorium Beton 3 Teknisi/Asisten Laboratorium Mekanika Tanah 4 Tukang Pekerjaan Pondasi/Foundation Work 5 Tukang Pekerjaan Tanah/Earthmoving 6 Tukang Besi Beton (Barbender/Bar Bending) 7 Tukang Cor Beton (Concetor/Concrete Operation) 8 Tukang Pasang Perancah/Formworker/Formwork 9 10 Tukang Pasang Scafolding/Scafolder 11 Tukang Pasang Perkerasan Jalan/Paving 12 Tukang Pasang Konstruksi Rig/Filling Rig/Rigger 13 Tukang Pekerjaan Baja

KODE

BERI TANDA (V)

TA 003 004 005 006 007 008 009 011 012 019 020 021 022 023 024 025 026 027 TS 003 004 006 007 010 011 012 013 014 015 017 018 020 Form : BSK-PATI / 06/13/REV06

5

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Pekerja Aspal Jalan Mandor Produksi Campuran Aspal Panas Mandor Perkerasan Jalan Teknisi Pekerjaan Jalan dan Jembatan Tukang Perancah Besi Tukang Konstruksi Baja dan Plat (T. Psg Menara) Pelaksana Lapangan Pekerjaan Jalan Pelaksana Saluran Irigasi Pelaksana Bangunan Irigasi Pelaksana Bendungan Pelaksana Terowongan Teknisi Perhitungan Kuantitas Pekerjaan Sumber Daya Air Teknisi Pengerukan Pelaksana Pekerjaan Jembatan Pelaksana Pekerjaan Jalan Teknisi Perhitungan Kuantitas Pekerjaan Jalan / Jembatan Steel Erector of Bridge

021 022 023 024 026 027 028 031 032 033 034 035 042 044 045 049 050

MEKANIKAL Juru Las Oxytetylene 1 Operator Mesin Gergaji Presisi 2 Tukang Las Konstruksi Plat dan Pipa 3 Tukang Las MIG Posisi Bawah Tangan 4 Tukang Las TIG Posisi Bawah Tangan 5 Tukang Las Listrik 6

TM 035 036 039 040 041 051

ELEKTRIKAL Tukang Instalasi Penerangan dan Daya Fasa Satu 1 Tukang Instalasi Penerangan dan Daya Fasa Tiga 2 Montir Listrik Instalasi Penerangan 3 Montir Motor Listrik 4 Teknisi Listrik Industri 5 Instalator Jaringan Listrik 6

TE 021 022 046 047 048 049

TATA LINGKUNGAN Pelaksana Plambing / Pekerjaan Plambing 1 Pengawas Plambing / Pekerjaan Plambing 2 Juru Gambar / Draftman – Tata Lingkungan 3 Tukang Pipa Air / Plumber 4 Tukang Pipa Bangunan 5

TT 001 002 003 005 007


6 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama

:……………………………………………………….

2. Jabatan

:……………………………………………………….

3. Alamat

:………………………………………………………. ……………………………………………………….

4. Telp./HP

:……………………………………………………….

5. E-mail

:……………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Seluruh data dalam dokumen adalah benar. b. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi Profesi. c. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar dan/atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi, bersedia dikenakan sanksi dan diinformasikan melalui STI LPJK.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ……………,……………..20… Yang membuat pernyataan, materei 6000

(..…………………….)


7 ………………..,…………….20….

Nomor

:

Lampiran

:

Kepada Yth. : LPJK Daerah Propinsi……………… Di ………………..

Perihal

: Permohonan SKTK

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKTK sesuai dengan berkas dokumen terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami, Pemohon

(…………………)


8 Daftar Berkas Dokumen Lampiran

Nama Pemohon

:

Surat Tanggal

:

No. 1.

DOKUMEN

ADA/TIDAK ADA ADA

TIDAK ADA

Fotocopy Ijazah yang dilegalisasi oleh lembaga pendidikan

2.

Daftar pengalaman kerja

3.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon yang masih berlaku

4.

Surat pernyataan kebenaran data dokumen


SERTIFIKASI KETERAMPILAN

Recommend Documents