FORMULIR PENDAFTARAN
SERTIFIKASI KEAHLIAN (SKA)
LEMBAGA SERTIFIKASI PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA ( LS – PATI ) Gedung Kenari Baru Lt. 4 Ruang 407 Jl. Salemba Raya no. 2 Jakarta Pusat Telp. : (021) 3140789, 3141237 Fax. : (021) 3140789 E_mail :
[email protected]
Form : 11/LSPATI08/REV02
SURAT PERMOHONAN SERTIFIKASI Kepada Yth. Ketua LS PATI Wilayah Di ....................... Dengan hormat, Bersama ini saya memohon pendaftaran sertifikasi kepada Lembaga Sertifikasi PATI, dengan data sebagai berikut : Nama Alamat Kelurahan Kecamatan Kota/Kabupaten Propinsi No. Telepon E-Mail Bidang/Sub Bidang yang Diminati BIDANG ARSITEKTUR
SUB BIDANG
KODE
ARSITEK
AA 100
ARSITEK LANSEKAP
AA 300
TEKNIK SIPIL
AS 100
STRUKTUR
AS 200
PEMULA
KUALIFIKASI MUDA MADYA
UTAMA
TRANSPORTASI Perencana Jalan SIPIL
MEKANIKAL
ELEKTRIKAL TATA LINGKUNGAN
AS 301
Perencana Jembatan
AS 302
Pelaksana Jalan
AS 306
Pelaksana Jembatan
AS 307
Pengawas Jalan
AS 311
Pengawas Jembatan
AS 312
SUMBER DAYA AIR
AS 400
TEKNIK MESIN
AM 100
SISTEM TATA UDARA & REFRIGERASI
AM 200
SISTEM PLUMBING
AM 300
SISTEM TRANSPORTASI DALAM GEDUNG
AM 400
TEKNIK TENAGA LISTRIK TEKNIK ELEKTRONIKA & TEKNIK KOMUNIKASI TEKNIK LINGKUNGAN
AE 100 AE 200 AT 100
Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. .................... , ............................ 20 …. Hormat saya,
( ………………………………. )
Nama Jelas Form : 13/LSPATI08/REV02
PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN 1. Isilah formulir ini selengkap-lengkapnya dengan huruf cetak. 2. Untuk kotak pilihan beri tanda silang (x) pada kotak yang dipilih. 3. Sertakan pada formulr permohonan ini fotocopy kartu tanda penduduk, ijazah pendidikan terakhir 2 lembar pasfoto ukuran 3 x 4 cm. 4. Setelah diisi, kirimkan formulir ini kepada Pengurus Wilayah Perhimpunan Ahli Teknik Indonesia (PATI) yang ada di Daerah Tingkat I di mana Anda tinggal. Kalau Pengurus Wilayah tersebut belum ada, kirimkan langsung kepada Sekretariat LS-PATI.
NAMA Laki-laki
TANGGAL LAHIR
Perempuan
Tanggal
Bulan
Tahun
TEMPAT LAHIR
Nama Kota Propinsi Negara ALAMAT RUMAH
Kota
Kode Pos
Nomor Telepon
1. PENDIDIKAN TERTINGGI
JURUSAN NAMA LEMBAGA PENDIDIKAN KOTA
SLTP-Umum
lulus tahun
.
Kejuruan
lulus tahun
.
SLTA-Umum
lulus tahun
.
Kejuruan
lulus tahun
.
AKADEMI
lulus tahun
.
PROGRAM DIPLOMA
lulus tahun
.
PERGURUAN TINGGI
lulus tahun
.
PENDIDIKAN LAIN
lulus tahun
.
2. PENDIDIKAN TAMBAHAN (sebutkan mulai dari yang terakhir)
3. RIWAYAT PEKERJAAN: tuliskan mulai dari pekerjaan terakhir)
NO.
NAMA DAN ALAMAT KANTOR/ PERUSAHAAN
JABATAN DAN URAIAN PEKERJAAN
TAHUN DARISAMPAI
NAMA DAN JABATAN ATASAN LANGSUNG
KETERANGAN
1.
2.
3.
4. (Bilamana ruangan tidak mencukupi harap diisi pada lembar tambahan)
Demikianlah keterangan tersebut di atas telah saya berikan dengan sebenarnya. 20
(Tanda Tangan)
Bagian ini diisi oleh Pengurus Wilayah dan Pengurus Pusat PATI CATATAN PW
Permohonan diterima tgl.
:
.
Diteruskan ke PP tgl.
:
.
Rekomendasi PW atas permohonan :
.
CATATAN PP : Diterima tanggal :
.
Dibalas tanggal :
.
Diberikan NOMOR ANGGOTA :
Form : 22/LSPATI08/REV02
LEMBAGA SERTIFIKASI PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA ( LS - PATI )
FORMULIR APLIKASI Data Pribadi Nama Tempat & Tgl Lahir Alamat Rumah
Kode Pos Kelurahan
HP
Kecamatan
Telp.
Kota/Kab
Fax. E-mail E-mail
Propinsi No. KTP
Pendidikan Formal Tingkat
Nama
Jurusan
Alamat
Periode
SLTP SLTA D3 S1 S2 S3
Pendidikan Non Formal Skala Nasional
Internasional
No
Seminar/Pelatihan/Lokakarya
Penyelenggara/Lokasi
Durasi
Tahun
LEMBAGA SERTIFIKASI PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA ( LS - PATI )
Riwayat Perusahaan No.
Nama Perusahaan
Alamat
Jenis Usaha
Periode
Jabatan
Lokasi
Periode
Karya Tulis Skala
No .
Topik / Judul Karya Tulis
No .
Nama Organisasi
Penulisan Peroranga Kelompo n k
Nasional
Internasional
Aktivitas Lain Skala Nasional
Internasional
Pengalaman Mengajar/ Pelatihan
Periode
LEMBAGA SERTIFIKASI PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA ( LS - PATI )
PENGALAMAN PROYEK
No.
Nama dan Nilai Proyek
Lokasi
Instansi Pengguna Jasa
Masa
( Pemilik Proyek )
Mulai
Selesai
Peran Jabatan
…………………, ……………….. 20 … LEMBAGASERTIFIKASI PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA (LS - PATI)
Ir. TIMBUL SINAGA Ketua
YANG MEMBUAT,
(
)
Form :33/LSPATI08/REV02
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Tempat/Tgl Lahir Pekerjaan Pendidikan Alamat
Dengan ini menyatakan : 1. Bahwa saya berminat untuk mengikuti Proses Sertifikasi sesuai ketentuan dan peraturan yang ditetapkan oleh LS PATI. 2. Saya bertanggung jawab secara hukum atas kebenaran yang terdapat dalam formulir isian dan semua data-data pendukung yang dipergunakan sebagai acuan dalam proses penilaian oleh LS PATI. 3. Saya akan mematuhi segala ketentuan penilaian Asesor LS PATI terhadap hasil penialain Kualifikasi Keahlian yang saya ajukan. 4. Akan tunduk dan taat kepada AD/RT PATI, serta akan memenuhi dan melaksanakan Kode Etik Profesi serta bersedia memenuhi ketentuan yang ditetapkan oleh LS PATI. Apabila dikemudian hari ditemui data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi organisasi dan dimasukkan dalam daftar hitam LPJKN, dan sanksi sesuai perundang-undangan yang berlaku.
………….. , …………………. 20 … Yang Menyatakan,
Materai Rp 6.000,-
(
)
