Schouderprothese Wanneer het schoudergewricht erg beschadigd of versleten is, wordt het moeilijk en pijnlijk om de armen en schouders te bewegen. Helpen geneesmiddelen en bewegingstherapie niet genoeg meer, dan biedt een schouderprothese uitkomst. Tijdens een operatie wordt het schoudergewricht vervangen door een kunstgewricht. Er bestaan verschillende types prothesen. De dokter kiest er het type uit dat voor u het meest geschikt is. Na de ingreep verblijft u enkele dagen in het ziekenhuis. Na enkele maanden revalideren kunnen alle dagelijkse bewegingen weer vlot en pijnloos uitgevoerd worden
Het schoudergewricht Een gewricht is een ‘los-vaste’ verbinding tussen twee botten: het maakt beweging mogelijk en houdt die botten tezelfdertijd bij elkaar. De schouder is een van de beweeglijkste gewrichten in ons lichaam. Daardoor kunnen we onze armen in allerlei richtingen bewegen en draaien. Een vernuftig samenspel van botten, spieren, pezen, bindweefsel en een elastisch gewrichtskapsel garandeert zowel die beweeglijkheid als de nodige stabiliteit. Het schoudergewricht verbindt de bovenarm met het schouderblad. Het is een bolgewricht: het uiteinde van de bovenarm heeft de vorm van een bol, die past in een kommetje of pan in het schouderblad. De wetenschappelijke naam voor de bol is humeruskop, die voor de kom is glenoïd (figuur 1). Sterke spieren zorgen voor de beweeglijkheid van het gewricht:
De deltoïdspier ligt als een kap over het bovenste stuk van de arm. Je kunt haar goed voelen en zelfs beetpakken.
Onder de deltoïdspier ligt het rotatorenmanchet of in het Engels de rotatorcuff. De rotatorcuff bestaat uit 4 spieren. Ze vertrekken van het schouderblad en lopen uit in pezen die vastgehecht zijn aan de bol van het gewricht. Zij zorgen ervoor dat de bol niet uit de kom schiet.
Net zoals bij gesofisticeerde apparatuur is die ingenieuze constructie meteen ook het zwakke punt: als er iets mis is met één van de onderdelen, laat het hele systeem het afweten.
Schouderprothese – ZorgSaam Ziekenhuis – www.zorgsaam.org – januari 2016
1
Wat kan er misgaan? Artrose Artrose is de belangrijkste oorzaak van beschadiging van het schoudergewricht. Zoals veel andere gewrichten kan het schoudergewricht verslijten. De bol en de kop zijn allebei bedekt met een laag glad kraakbeen. Daardoor kunnen ze vlot tegenover elkaar bewegen en langs elkaar heenglijden. Dat kraakbeen is het kwetsbaarste deel van het hele gewricht. Het lichaam kan beschadigd kraakbeen niet meer herstellen. Naarmate we ouder worden, wordt het kraakbeen bij iedereen wat dunner en kwetsbaarder. Die slijtage van het kraakbeen noemen we artrose. Ook overbelasting, herhaalde beschadiging of een breuk in het gewricht tasten het kraakbeen aan. Wanneer het kraakbeen te sterk beschadigd of bijna verdwenen is, dan wrijven de twee botoppervlakken zonder bescherming tegen elkaar. Het gewricht ontsteekt en vormt ontstekingsvocht. Die ontsteking is pijnlijk. Bovendien probeert het bot zichzelf te herstellen door extra botweefsel aan te maken. Dat nieuwe bot vormt een puntige uitloper, de zogenaamde papegaaienbek, ook wel botspoor of osteofyt genoemd. Dat botspoor maakt de zaak alleen maar erger. (Figuur 2.)
Schouderprothese – ZorgSaam Ziekenhuis – www.zorgsaam.org – januari 2016
2
Artritis Artritis is een ontsteking van een of meer gewrichten. Een langdurige ontsteking kan de getroffen gewrichten blijvend misvormen. Er bestaan verschillende oorzaken voor een gewrichtsontsteking, zoals een acute infectie elders in het lichaam of een chronische ontstekingsziekte zoals reumatoïde artritis. Artritis is niet hetzelfde als artrose. Kapotte pezen Wanneer de pezen van de rotatorcuff gescheurd zijn, kan de bol uit de kom wegglijden en tegen het dak van het schouderblad geklemd raken. Daardoor verslijten de bol en de kom sneller dan normaal. Op die manier veroorzaken langdurig bestaande scheuren van de rotatorcuff artrose. De medische term daarvoor is rotatorcuffarthropathie. (Figuur 3.) Botinfarct De bol van het gewricht kan afsterven doordat hij permanent of tijdelijk geen bloed meer krijgt. De wetenschappelijke naam daarvoor is avasculaire botnecrose. Dat kan bijvoorbeeld gebeuren na een zware breuk of als u erg veel of lang bepaalde geneesmiddelen hebt genomen. (Figuur 4.) Een ongeval Een val of een ongeval kunnen je schouder breken en zodanig beschadigen, dat hij niet goed meer kan genezen. Het risico dat de schouder breekt, bestaat vooral wanneer u al een dagje ouder bent, omdat de botten minder sterk zijn en men gemakkelijker valt. (Figuur 5.)
Schouderprothese – ZorgSaam Ziekenhuis – www.zorgsaam.org – januari 2016
3
Gevolgen De schouder en arm bewegen wordt erg pijnlijk. Die pijn is er altijd, maar ze wordt erger wanneer u de schouder veel beweegt. ‘s Nachts kunt u niet meer op de schouder liggen omdat dat teveel pijn doet. Het gewricht verstijft en u kunt niet meer alle gewone bewegingen met de armen en schouders uitvoeren. Dagelijkse activiteiten zoals aankleden, wassen of iets oprapen worden op den duur zelfs onmogelijk.
Wanneer een schouderprothese? Beginnende schouderartrose kan behandeld worden met tijdelijke rust, geneesmiddelen en spierversterkende oefeningen. Ook voedingssupplementen zoals chondroïtinesulfaat en/of glucosamine kunnen de pijn verminderen. Meestal probeert men de ontstekingspijn ook te verminderen door inspuitingen met cortisone of hyaluronzuur. Hyaluronzuur is het hoofdbestanddeel van de natuurlijke gewrichtsvloeistof. Die vloeistof werkt als smeermiddel en schokdemper bij alle gewrichtsbewegingen en is ontstekingsremmend. Als dat allemaal niet meer helpt en u zelf vindt dat het zo niet meer verder kan, is het tijd voor een schouderprothese. De meeste mensen die een schouderprothese krijgen zijn ouder dan 70, maar verder in goede conditie. Ze willen zo zelfstandig mogelijk blijven voor hun dagelijkse activiteiten.
Onderzoek Voor we beslissen of u een prothese krijgt -en welk type- moeten een paar onderzoeken gebeuren.
Uw verhaal: hoe lang heeft u al pijn en last van stijfheid? Hoe is het begonnen? Wanneer doet het het meest pijn?
Hoe is uw gezondheid? Heeft u bepaalde ziekten? Hebt u vroeger ooit iets gebroken of een ongeval gehad? Welke geneesmiddelen neemt u nu en heeft u vroeger genomen?
Schouderprothese – ZorgSaam Ziekenhuis – www.zorgsaam.org – januari 2016
4
De dokter onderzoekt de schouder en laat u bepaalde bewegingen met de arm uitvoeren. De arm zo hard mogelijk tegen de hand van de dokter wegduwen is even pijnlijk, maar het moet gebeuren, want zo komt de dokter te weten hoe het gesteld is met de rotatorcuffpezen. De toestand van die pezen bepaalt mee de behandeling.
Sommige dokters voeren een bepaald gestandaardiseerd lichamelijk onderzoek uit om vast te leggen hoeveel last u heeft en hoeveel er van de schouderfunctie verloren is. Het resultaat daarvan is de Constant-Murley score. Na de behandeling wordt dit onderzoek opnieuw uitgevoerd. Door de scores met elkaar te vergelijken, kom we te weten hoeveel vooruitgang er is geboekt.
Beeldvormend onderzoek. Dit maakt niet alleen de toestand van het bot en het kraakbeen zichtbaar, maar ook die van de spieren en pezen van het schoudergewricht. De volgende onderzoeken zijn mogelijk: o
Een CT-scan. Daarvoor wordt radioactieve straling gebruikt. Het CT-toestel maakt een aantal opeenvolgende opnames, die door een computer verwerkt worden tot beelden.
o
Een arthrografie. Dan wordt contrastvloeistof in het gewricht ingespoten en wordt een röntgenfoto gemaakt. De contrastvloeistof kan de pijn even iets erger maken.
o
Een arthro-CT-scan is een combinatie van een CT-scan met een arthrografie. Is bijvoorbeeld een pees gescheurd, dan loopt het contrast door de scheur en is op de CT-scan duidelijk zichtbaar waar de scheur juist zit.
o
Soms gebeurt een MRI-scan of arthro-MRI-scan. Voor een MRI-opname wordt geen radioactieve straling gebruikt, maar wel een heel krachtige magneet. Een arthro-MRIscan is een combinatie van een arthrografie met een MRI-scan.
Welke prothese? Er bestaan verschillende types schouderprothesen: anatomisch of omgekeerd, volledig of half, met of zonder steel. Welke gebruikt wordt, hangt af van de toestand van de schouder. De volledige schouderprothese Voor wie? We plaatsen een volledige schouderprothese als het gewricht zelf versleten is, maar de pezen nog goed zijn. Wat gebeurt er? Tijdens een chirurgische ingreep vervangen we het hele gewricht. De bol en de kom van het gewricht krijgen een nieuwe bekleding die het versleten kraakbeen vervangt. Zo’n prothese lijkt goed op het natuurlijke gewricht. Daarom noemen we ze ook een anatomische prothese.
Schouderprothese – ZorgSaam Ziekenhuis – www.zorgsaam.org – januari 2016
5
De bol wordt afgezaagd of afgeslepen en vervangen door een metalen bol uit een legering van kobalt en chroom. o
De bol kan vastzitten aan een steel, die verankerd wordt in de schacht van de bovenarm. Dat wil zeggen in het mergkanaal in het midden van het bot. De steel kan ingebed worden in een laagje botlijm of botcement. Dat is een gecementeerde prothese. Ofwel wordt de steel stevig in het bot gehamerd, waarna hij vanzelf in het bot vastgroeit. Dat heet een ingroeiprothese. Wordt de prothese geplaatst omdat de schouder gebroken is, dan wordt er altijd cement gebruikt. Verder hangt het af van de voorkeur van de chirurg.
o
Zit er geen steel aan de bol, dan wordt het versleten kraakbeen vervangen door een sterke, gladde metalen kap. Dan spreekt men van een herbekledings-of resurfacingprothese. Die kap moet precies passen en wordt klemvast ingehamerd.
De kom wordt gladgeslepen tot op gezond onderliggend bot. Een schijfje uit hard plastic, bijvoorbeeld polyethyleen, komt in de plaats van het kraakbeen. Het schijfje wordt met of zonder cement geplaatst. (Figuur 6.)
De halve prothese of hemiprothese Voor wie? De halve prothese wordt gebruikt als alleen de bol is aangetast maar niet de kom. Zo’n halve prothese kan gesteeld of niet-gesteeld zijn. Ze wordt ook gebruikt om zware en ingewikkelde breuken van de schouder te behandelen. Wat gebeurt er?
De bol wordt vervangen door een bol uit kunststof. De kom van het gewricht blijft zitten.
Bij een breuk wordt de steel meestal met cement in de schacht van de bovenarm vastgemaakt. Stukken bot die door een breuk zijn afgebroken, worden met sterke draden aan de prothese vastgemaakt. Dit doen we samen met de pezen die nog aan het bot vastzitten.
De omgekeerde prothese Deze prothese staat ook bekend als de Grammontprothese, naar de Franse arts die haar ontwikkelde, Paul Grammont. Voor wie?
Deze prothese gebruiken we als de slijtage aan de schouder het gevolg is van een vroegere volledige afscheuring van het schouderpeesblad. Kunnen de pezen van de rotatorcuff niet meer hersteld worden, dan is een klassieke volledige schouderprothese niet doeltreffend genoeg. Een omgekeerde prothese is dan de enige manier om ervoor te zorgen dat u uw arm weer goed kunt gebruiken.
Schouderprothese – ZorgSaam Ziekenhuis – www.zorgsaam.org – januari 2016
6
Deze prothese wordt soms ook gebruikt bij ingewikkelde breuken van het schoudergewricht, als je zwak bot en slecht pezen hebt.
Soms wordt ze geplaatst als vervanging van een anatomische schouderprothese die niet voldeed.
Als de schouder erg onstabiel is of al lang uit de kom is.
Wat gebeurt er? De omgekeerde prothese bestaat net als een volledige prothese uit een bol en een kom. ( Figuur 7.) Zoals de naam het zegt, wordt ze omgekeerd ingeplant:
De bol van de prothese komt terecht op de kom van het schouderblad en wordt er vastgemaakt met schroeven.
De kom van de prothese komt terecht op de bovenarm. De steel zit in de schacht van de bovenarm.
Na de ingreep neemt de deltoidspier de verloren functie van het gescheurde peesblad over. Je kunt je arm weer beter optillen en het schoudergewricht wordt terug stabieler.
Figuur 6
Figuur 7
Voorbereiding op de ingreep
Bij een tandinfectie is de kans groter dat het gebied rond de prothese gaat ontsteken. Daarom moet zo’n tandinfectie eerst genezen zijn voor er geopereerd mag worden. Ga dus bij twijfel langs bij de tandarts voor een controle van het gebit voor een geplande prothese-operatie.
Er wordt een afspraak voor u gemaakt met de anesthesist op het preoperatief spreekuur. Maximaal 3 maanden voor de operatie gaat u hier naar toe. Hier zal een bloedafname en zo nodig een longfoto en een hartonderzoek uitgevoerd worden.
De dag van de geplande ingreep wordt u opgenomen in het ziekenhuis.
Vanaf 12 u ’s nachts mag u niets meer eten of drinken.
Schouderprothese – ZorgSaam Ziekenhuis – www.zorgsaam.org – januari 2016
7
De ingreep zelf De operatie gebeurt onder algemene verdoving en een lokale verdoving van de arm. Ze duurt één tot anderhalf uur. Voor de plaatsing van de prothese maken we een insnede van ongeveer 10 cm aan de voorzijde of de bovenzijde van de schouder. U verblijft ongeveer 2 dagen in het ziekenhuis.
Risico’s Elke chirurgische ingreep heeft mogelijke complicaties, al is de kans erop klein.
Een negatieve reactie op de verdoving.
Een ontsteking rond de prothese.
Schade aan bloedvaten of zenuwen.
Een breuk van het bot van de bovenarm of het schouderblad.
Stijfheid en verlies van beweeglijkheid van de schouder.
Op (middellange) termijn kan de prothese loskomen of vroegtijdig verslijten.
De prothese kan ontwricht raken, vooral als er vroeger verschillende chirurgische ingrepen in de schouder gebeurd zijn of als deze prothese een vorige prothese moet vervangen.
Revalidatie De revalidatie start meteen na de operatie, maar welke oefeningen u vanaf wanneer mag uitvoeren, verschilt een beetje volgens het type prothese en waarom ze geplaatst werd. Luister daarom goed naar de chirurg en de fysiotherapeut.
Meestal mag men onmiddellijk beginnen bewegen met de schouder. Zelf het schouderblad naar voor, achter en omhoog te trekken. Daarnaast pendeloefeningen: zwaai de arm hangend naar voor en naar achter.
Liggend op bed mag u de hand aan de geopereerde kant proberen omhoog te brengen, eerst met behulp van de andere hand en daarna alleen.
Weer thuis oefent u verder met een fysiotherapeut naar keuze. Die begeleidt u bij de oefeningen, maar u doet zelf de oefeningen verschillende keren per dag.
Oefen veel en leer weer alle dagelijkse bewegingen uit te voeren, maar forceer niets en blijf altijd onder de pijngrens.
Na zes weken mag u eventueel beginnen met spierversterkende oefeningen.
Na drie maanden kunt u bijna alle bewegingen weer uitvoeren die nodig zijn in het dagelijkse leven.
Controle en opvolging Heeft u eenmaal een prothese, dan gebeuren er regelmatig controles.
Na twee weken verwijderen we de hechtingen. Soms maken we een controle foto.
Schouderprothese – ZorgSaam Ziekenhuis – www.zorgsaam.org – januari 2016
8
Na drie maanden en na zes maanden gebeurt er een controle en invullen van een vragenlijst.
Is alles goed, dan komt u één jaar na de operatie een laatste keer voor controle, een foto en het invullen van een vragenlijst.
Belangrijk!
Krijgt u vroeg of laat een infectie of een ontsteking waar ook in uw lichaam, raadpleeg dan meteen een arts. Ziektekiemen vestigen zich namelijk heel graag op dat vreemd voorwerp in het gewricht en laten zich daar maar heel moeilijk uit verwijderen.
Laat nooit een inspuiting plaatsen in de geopereerde schouder.
Wat mag u verwachten?
Met een schouderprothese heeft u minder pijn, meer kracht en een grotere beweeglijkheid dan voor de operatie. U kunt alle dagelijkse activiteiten weer uitvoeren zonder beperkingen. Iedere situatie is natuurlijk anders. Werd de prothese geplaatst na een ingewikkelde breuk, dan duren het herstel en de revalidatie onvermijdelijk veel langer dan wanneer het om een geplande operatie wegens artrose ging. Ook het soort prothese, de accuraatheid van de operatie, de toestand van de schouder voor de ingreep en de kwaliteit van je botten spelen een rol in het eindresultaat.
Elk type prothese heeft zijn voor- en nadelen. Zo is er een snellere en betere verlichting van de pijn na een volledige schouderprothese dan na een halve. Chirurgisch is het echter een moeilijker ingreep, zodat de kans op complicaties iets groter is. Met een omgekeerde prothese revalideert u sneller dan met een anatomische prothese. U kunt weer beter de arm boven het hoofd brengen, maar het is soms moeilijker om met de arm naar achter te reiken of hem naar buiten te draaien. Ook de langetermijnresultaten zijn minder goed dan met een anatomische prothese. Vaak valt er echter niet te kiezen tussen het ene of het andere type.
Een prothese verslijt sneller dan een natuurlijk gewricht. De levensduur hangt af van veel verschillende factoren, zoals de lichamelijke conditie en hoe actief u bent. Zachte recreatie en vooral zwemmen zijn goed, maar vermijd voortaan activiteiten die veel vergen van het gewricht. Zoals contactsporten, boksen of houthakken.
Rechten en plichten Als patiënt heeft u bepaalde rechten en plichten binnen de gezondheidszorg. Dit is vastgelegd in de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Meer informatie over dit onderwerp kunt u lezen op onze website: www.zorgsaam.org. Zie hiervoor de rubriek ‘rechten en plichten’.ZorgSaam houdt zich aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens.
Schouderprothese – ZorgSaam Ziekenhuis – www.zorgsaam.org – januari 2016
9
