SCHEMATHERAPIE BIJ VERSLAVING EN COMPLEX TRAUMA 6 OKTOBER 2014 KEES BIEGER
• • • • • •
Wat is complex trauma? Theoretisch model trauma/persoonlijkheid Welke rol speelt middelengebruik? Fasering in de behandeling Indicatiestelling Take home
SFT voortgekomen vanuit CGT maar heeft een verschillend focus Schematherapie
Traditionele CGT
1. Ontstaan in de jeugd 2. Schema's zijn uitgangspunt
1. Recente life events 2. Actuele cognities en gedrag
3. Therapeutische relatie is de basis van correctieve ervaringen (limited reparenting) 4. Experientiële en affect georiënteerde technieken
3. Therapeutische relatie = mix van socratisch + didactisch
5. Modi model
4. Cognitieve technieken en gedragsinterventies 5. Geen modimodel
Complex trauma Traumatische gebeurtenissen en ervaringen zijn stressoren die: • Herhaaldelijk, langdurig en/of in ernst toenemend • Interpersoonlijk, opzettelijk, gepland • Fysiek, seksueel, emotioneel misbruik, oorlogssituaties • Door primaire verzorgers of volwassenen die een verantwoordelijke rol hebben • Vaak in ontwikkelingspsychologisch kwetsbare periodes (vroege jeugd, adolescentie) • Machtsongelijkheid door afhankelijkheid, leeftijd, emotioneel labiel, niet weerbaar Situaties waaruit het slachtoffer niet kan ontsnappen door belemmeringen, afhankelijk, onzeker, leeftijdsverschil etc.
Complex trauma: complexe diagnostiek • Complex trauma is geen classificatie in DSM-IV en DSM-5 • Vaak lastig te herkennen door symptomen op alle assen in de DSM • PTSS symptomen kunnen maar hoeven niet aanwezig te zijn.
Gevolgen van complex trauma 1. 2. 3. 4. 5.
Veranderingen in de regulatie van affectieve impulsen Veranderingen van aandacht en bewustzijn Veranderingen van zelfperceptie Verandering van het waarnemen van de dader(s) Veranderde relaties met anderen (anderen zijn egoïstisch en gericht op het gebruiken van anderen)
6. Somatisatie en medische problemen 7. Veranderde zingeving
Ontstaan van disfunctionele schema’s Temperament
Traumatische gebeurtenissen
Invloed van ouders Disfunctionele schema’s Disfunctionele copingstijlen
Klachten en problemen
Relatie trauma-persoonlijkheid • Vroege disfunctionele schema’s spelen een belangrijke rol bij ontwikkeling en beloop van PTSS (wantrouwen/misbruik; emotioneel tekort; kwetsbaar voor ziekte en gevaar)
• Vroege disfunctionele schema’s spelen een belangrijke rol bij suïcidaliteit bij complex trauma (soc. Isolement/vervreemding; tekortschieten/schaamte; mislukken/falen)
• Misbruik in de kindertijd is een belangrijke factor in de ontwikkeling van BPS en ASP (prevalentie BPS bij verslaving 18%. ASP bij verslaving 22%)
Functie middelengebruik op modi
BPS: Functie middelengebruik (heroïne; cannabis; alcohol) • Vermijden gevoelens van verlating, bedreiging, misbruik, verdriet (kind modi) • Versterken van beschermers (zelfsusser/zelfstimulator; afstandelijke beschermer) • Stabiliseren van stemmingswisselingen • Uitageren van kinderlijke boosheid en impulsiviteit • Zelfdestructie (straffende ouder)
ASP: Functie middelengebruik (cocaïne (+alcohol); xtc; speed) • Superieur/machtig voelen (zelfverheerlijker) • Koelbloeding berekenend kunnen handelen (roofdier) • Intimideren/aanvallen zonder angst (pest en aanval) • Uitschakelen gewetensfunctie (bedrog en manipulatie) • Uitageren van kinderlijke boosheid en impulsiviteit
SFT bij de klinische behandeling van verslaving • • • • •
RCT in verslavingskliniek (n=105) Opnameduur 6 mnd Cliënten: middelenafhankelijk +/- As 2 problematiek Experimentele conditie: + ind. SFT Controlegroep: + ind. drugscounseling
(Ball et al 2011)
Effectiviteit 1. Integrale behandeling is effectiever 2. Verslavingsbehandeling is effectiever 3. Beide zijn even effectief
Is SFT effectief?
• Deelnemers met As 2 problematiek hadden bij aanvang > klachten en symptomen. In beide condities sterke reductie van deze klachten en symptomen • Verslavingsbehandeling leidde tot betere resultaten
Fase 1: stabilisatie en symptoomreductie SFT
Traumabehandeling
• Opbouwen therapeutische ‘reparenting’-relatie • Psycho-educatie over SFT en verslaving • Casusconceptualisatie, modimodel, behandeldoelen • Motiverende gespreksvoering en CGT interventies gericht op stoppen/minderen van gebruik • Behandelen overige en acute As 1 problematiek
•
• •
• •
Focus op veiligheid, stabilisatie, therapeutisch kader, therapeutische relatie. Psycho-educatie trauma Trainen skills: gezonde grenzen, organiseren van veiligheid, assertiviteit, gezond gedrag , emotieregulatie, strategieën om met acute traumasymptomen om te gaan (flashbacks, dissociatie) Zelfverzorging, stressmanagement, Evt. medicatie
Fase 2: verwerken SFT • Werken met actuele modi (in de kamer aanwezig) • Werken aan gestelde doelen (aansluitend aan behoeften en grenzen) • Vooral: experientiële technieken
Traumabehandeling • Bij voldoende stabilisatie: verwerken trauma om ervaringen te integreren met de (vaak vermeden) emoties • Ervaren van pijn en verdriet met steun en in aanwezigheid van therapeut • De geleerde skills uit de vorige fase bepalen de draagkracht • Diverse technieken: exposure, cognitieve technieken, narratieve technieken, EMDR
Fase 3: autonomie SFT • Bevorderen autonomie • Generaliseren van gezond volwassen gedrag • Ontwikkelen van relaties buiten de therapie • Ontdekken en uiten van eigen behoeften • Maken van afgewogen keuzes • Vooral: gedragsexperimenten en gedragsgerichte technieken
Traumabehandeling • Identiteitsontwikkeling; eigenwaarde • Ontwikkelen relaties • Intimiteit en seksualiteit • Heroverwegen relaties, vriendschappen en werk • Rouw
Globale fasering 1. Stabilisatie en symptoomreductie en opbouwen therapeutische relatie Interventies gericht op verslaving en andere As 1 problematiek (Motiv. Gespreksvoering; CGT)
2. Verwerken (SFT; traumabehandeling; EMDR etc)
3. Autonomie, re-integratie, zingeving etc. (gedragsgerichte interventies)
Indicaties SFT • Overeenstemming dat er langdurige patronen zijn (denken, voelen, gedrag) die ontstaan zijn in de jeugd • Motivatie voor langdurige behandeling • Bij uitstek geschikt voor heel open of heel introverte cliënten • As 1 stoornissen zijn géén contra-indicatie
Contra-indicaties SFT • Onbehandelde As 1 stoornissen (CGT) • Ernstige As 1 stoornissen die een focus op persoonlijkheidsstoornis onmogelijk maken (ernstige stemmingsstoornissen, actuele verslaving, psychotische stoornissen, eetstoornissen)
• Ontwikkelingsstoornissen (ADHD; ASS) (aanname van SFT is dat er sprake is van een belemmerde normale ontwikkeling)
• Niet in staat om ontregeling te verdragen • Ernstig zelfdestructief gedrag (suïcidaliteit)
Alternatieven voor SFT • Wanneer een cliënt blijft externaliseren eerst groep ivm schaamte en (h)erkenning • Bij erg crisisgevoelige cliënten: – Dialectische gedragstherapie – MBT
SFT binnen andere behandelingen • Imaginaire exposure (IE) vs. IE+IR – IE + IR: < drop-out; < hulpeloosheid bij T; effectiever bij woede en schuld
• Toenemend bewijs voor de effectiviteit van IR bij posttraumatische nachtmerries. – Nog onduidelijk wat het werkzame principe is – Mogelijk verbetering van traumagerelateerde cognities
Take Home • SFT bij verslaving en complex trauma bestaat uit 3 fasen die niet per se binnen één setting te hoeven plaatsvinden (zorgpaden) • De gevolgen van complex trauma zijn zowel psychiatrisch, psychologisch, somatisch, sociaal en maatschappelijk. Een integrale visie is noodzakelijk voor een effectieve behandeling
