Savfüggő kórképek és a H. pylori fertőzés aktualitásai Rácz István Petz Aladár Megyei Oktató Kórház Győr
Az ellátás lépései acut felső GI vérzésekben Labor tesztek, volumen pótlás
Célok:
Urgens endoscopia, vérzéscsillapítás
primer haemostasis
keringés stabilizálása
SBO
secunder haemostasis
i.v. bolus PPI majd 72 h infúzió
újravérzés megelőzése • gastricus pH • thrombocyta aggregáció biztosítása • az alvadás plasmaticus faktorainak érvényesülése
A comparison between intravenous infusion and oral proton pump inhibitors (PPI) following pre-emptive intravenous infusion of a PPI in acute peptic ulcer bleed (PUB) post endoscopic hemostasis. Theyventhiran RB et. al. Gastroenterology 2013; 144: 80-81
108 DU/GU vérző beteg
pre-emptive: 80 mg bolus i.v. esomeprazol
F1A (4%), F1B (14%), F2A (58%), F2B (24%) 2x80 mg esomeprazol per os 3 napig
Randomizáció 8 mg/h inf. esomeprazol 3 napig
Újravérzés
1.9%
p=0.618
5.4%
Mortalitás
0%
0%
Műtét
0%
0%
ulcus
Az ellátás lépései acut felső GI vérzésekben Labor tesztek, volumen pótlás
Célok:
Urgens endoscopia, vérzéscsillapítás
napi 200-240 mg PPI per os 72 órán át primer haemostasis
keringés stabilizálása
SBO
i.v. bolus PPI majd
secunder haemostasis
újravérzés megelőzése • gastricus pH • thrombocyta aggregáció biztosítása • az alvadás plasmaticus faktorainak érvényesülése
PPI endoszkópia előtt Ajánlatos a sürgős endoszkópia előtt i.v. PPI kezelést adni; csökken a vérző fekély súlyossága és az endoterápia igénye
N. B. Ne késsen a sürgős (< 24 h) endoszkópia!
A pre-emptive i.v. PPI kezelés csak: - GU vérzésben - és legalább 4 óra PPI adagolás után csökkenti a súlyos vérzések arányát
A PPI kezelés vitatott pontjai
PPI és más gyógyszerek interakciói gyomor pH moduláció -
mycophenolate mofetil
-
protease inhibitorok
prokinetikus szerek
cytochrome P450 enzim rendszer
PPI + protease inhibitorok • a protease gátlók biohasznosulása gyomor pH függő • magas gyomor pH solubilitas változás Protease solubilitás és maximális expositio csökken atazanavir ritonavir indinavir
nő raltegravir
Prokineticus mosapride + PPI lassuló gyomor-motilitás gyomor-ürülés nyúlik
PPI intestinalis transzport késik PPI hosszabb ideig időzik alacsony pH-n
PPI hatás 50%-al nő (rabeprazol, omeprazol)
Marshall and Warren Royal Perth Hospital, 1983
Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curred bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1983; i: 1273-1275 Editor: György M. Buzás
Maastricht I. (1996) és II. (2000) és III. (2005) konszenzus ülés ajánlása a H. pylori eradikációra PPI/RBC + 2 antibiotikum
Az eradikáció gyógyszerei („How to treat”) Kezelési csomagterv („package”) ajánlott: Első vonalú kezelés Sikertelenség esetén
Második vonalú kezelés Sikertelenség esetén Eseti elbírálású kezelés („case by case basis”)
Első vonalbeli eradikációs terápia PPI/RBC clarithromycin amoxicillin
metronidazol
2x standard dózis és 2x 500 mg és 2x 1000 mg vagy 2x 500 mg
7 napig
Második vonalbeli eradikációs terápia 2x standard dózis + bizmut szubszalicilát/szubcitrát 4x 120 mg + metronidazol 3x 500 mg + tetracyclin 4x 500 mg PPI/RBC
7 napig
Ha a bizmut tartalmú szer nem elérhető a javasolt négyes terápia: PPI + amoxicillin + metronidazol + tetracyclin
A H. pylori eradikáció sikerességét befolyásoló tényezők • antibiotikum rezisztencia – clarithromycin – metronidazol
• compliance • PPI metabolizációs státusz – gyors metabolizálás – lassú metabolizálás
Clarithromycin rezisztencia • a sikertelen eradikáció fő rizikó faktora (<80%) • a clarithromycin rezisztencia aránya országonként különböző (Észak Európa 4%, Dél Európa 18.5%)
• 20% feletti clarithromycin rezisztencia gyakorisága esetén az első vonalban NEM AJÁNLOTT a clarithromycin (helyette metronidazol) vagy clarithromycin érzékenységi teszt végzendő
Metronidazol rezisztencia Rutin rezisztencia teszt nem ajánlott. Ha a populáció átlagos metronidazol rezisztenciája < 40%, akkor a javasolt első kezelés PPI + clarithromycin + metronidazol
Tehát
PPI + clari. + metro.
jobb mint PPI + clari. + amo. 97% vs 88% 1a A
Mi befolyásolja a H. pylori eradikáció sikerét? The Maastricht IV/ Florence Consensus Report. GUT 2012; 61:646-664
In. Buzás, Gy 2014
Az eradikáció időtartama 12%-al hatásosabb 14 napos kezelés
>
7 napos kezelés
A Helicobacter pylori empirikus kezelésének javasolt algoritmusa
Shiotani, Graham 2014
Kezelés
Gyógyszer, dózisok, időtartam
Concomitant therapy (kísérő kezelés)
A (1 g), C (500 mg) és T (500 mg)/ M (500 mg) + PPI 2x, 10-14 nap
Szekvenciális kezelés (jelenleg ajánlott)
A (1 g) + PPI 2x, 5-7 nap majd C (500 mg) + T (500 mg)/M (500 mg) + PPI 2x további 5-7 napig (10-14 nap összesen)
Szekvenciális – kísérő – hybrid terápia
A (1 g) + PPI 2x, 7 napig majd A (1 g) + C (500 mg) + T (500 mg)/ M (500 mg) további 7 napig (10-14 nap összesen)
Bizmut négyes terápia
BSS vagy CBS 2 tbl. + Tetracyclin (500 mg) 4x + M (500 mg)/T (500 mg) 3x + 2x PPI 14 napig Shiotani, Graham 2014
Empirikus „salvage terápiák”
„Furazolidone quadruple”
Bizmut négyes (M/T helyett F)
Nagy dózisú PPI-amoxicillin PPI (30-40 mg) +A (500 mg) duális terápia 4x naponta 14 napig Shiotani, Graham 2014
Free registration of a maximum of 20 Hungarian young representatives.
The representatives are only writing a short e-mail which is sent directly to Sophia Schmidberger.
Sophia Schmidberger COCS GmbH - Congress Organisation C. Schäfer Rosenheimer Str. 145c 81671 München Tel.: 089 - 89 06 77 - 0 (DW -11) Fax: 089 - 89 06 77 - 77 E-Mail:
[email protected] www.cocs.de, www.cocs-media.de
