Samenwerkingsverband Voortgezet Onderwijs Deventer TLV-COMMISSIE
Aanvraagformulier voor basisscholen die een leerling willen aanmelden voor bespreking in de TLV-commissie. Naam leerling
Voornamen (voluit) BSN School Aangevraagd door Functie
Procedure: Aanmeldformulier ingevuld laten ondertekenen, daarna scannen en met bijlagen* inhangen in Kindkans. Indien u nog geen account heeft voor Kindkans, dan kunt u dit aanvragen via het secretariaat:
[email protected] of (0570) 504680. Via Kindkans is te volgen wanneer de leerling besproken wordt en welk advies de commissie uitbrengt. Dit wordt bijgehouden en ingehangen in het dossier van de leerling.(zie tevens handleiding gebruik maken van Kindkans – zie daarvoor de website: www.samenwerkingsverbandvodeventer.nl) *In ieder geval bijvoegen: • Recente didactische (toets)gegevens / overzicht leerlingvolgsysteem • Uitslag Cito toets, Cito Eindtoets • Recent onderzoek (psychologisch/psychiatrisch) • HGPD-formulier (indien besproken) • Recente verslagen van school en/of oudergesprekken • Eventuele andere verslagen Gegevens leerling Achternaam, voorvoegsels Voornamen (voluit) Straat en huisnummer Postcode, woonplaats Geslacht Geboortedatum BSN E-mailadres ouders/wettelijke vertegenwoordigers
Samenwerkingsverband Voortgezet Onderwijs Deventer
Telefoonnummer Nationaliteit
Geheim nummer Nederlands
Anders, namelijk:
Heeft onderwijs in land van herkomst gevolgd Woont in Nederland sinds:
Schoolgegevens basisschool Naam school Locatie Adres Postcode en woonplaats Naam intern begeleider E-mail Telefoonnummer Naam leerkracht Schoolloopbaangegevens Basisonderwijs
1
2
3
4
5
6
7
Huidige groep Doublure in groep Is er gewisseld van school?
Ja
Nee
Wanneer en waarom? Is er sprake van een indicatie voor leerlinggebonden financiering? Nee
Ja, cluster
Indicatie loopt tot
8
Samenwerkingsverband Voortgezet Onderwijs Deventer
Aanvraagformulier ingevuld door Datum
Handtekening school directeur School Directeur
Naam
Samenwerkingsverband Voortgezet Onderwijs Deventer Verduidelijking van de ondersteuningsbehoefte Aan welke vorm en welk niveau van voortgezet onderwijs denkt u voor deze leerling?
Beschrijving van de leerling (sterke kanten en knelpunten) Cognitief functioneren
Samenwerkingsverband Voortgezet Onderwijs Deventer Werkhouding
Gedrag
Samenwerkingsverband Voortgezet Onderwijs Deventer Sociaal-emotioneel functioneren
Ondersteuning Welke ondersteuning is reeds geboden? (soort hulp, instantie, datum)
Samenwerkingsverband Voortgezet Onderwijs Deventer Noodzakelijke ondersteuning Welke ondersteuning acht u van belang in het VO?
Invullen door ouder(s)/verzorger(s) Aan welke vorm en welk niveau van voortgezet onderwijs denkt u? (graag toelichten)
Samenwerkingsverband Voortgezet Onderwijs Deventer
Beschrijving van uw kind (bijvoorbeeld op een van de volgende gebieden: leren/sociaal/ emotioneel/werkhouding/gedrag)
Welke ondersteuning acht u noodzakelijk in het voortgezet onderwijs?
Samenwerkingsverband Voortgezet Onderwijs Deventer Wat zijn sterke kanten (eigenschappen, vaardigheden) van uw kind?
Beschrijf hieronder de gezinssamenstelling. Indien er sprake is van gescheiden ouders, graag beide gezinssituaties beschrijven.
Samenwerkingsverband Voortgezet Onderwijs Deventer Hebben gebeurtenissen plaatsgevonden die van invloed zijn op de ontwikkeling/functioneren van uw kind?
Komen er in het gezin/familie leer- of gedragsproblemen voor?
Samenwerkingsverband Voortgezet Onderwijs Deventer Is uw kind in contact of in contact geweest met externe instanties: Bijvoorbeeld: leerplicht, (kinder)arts, jeugdzorg, kinderpsychiatrie, kinderpsycholoog, orthopedagoog, anders:
Samenwerkingsverband Voortgezet Onderwijs Deventer Toestemming ouders/verzorgers Hierbij geeft u toestemming voor het bespreken van uw kind in de TLV-commissie VO Deventer. Ondergetekende is op de hoogte van de inhoud van deze aanvraag en gaat akkoord met: • het registreren en bewaren van de gegevens bij het samenwerkingsverband • terugkoppeling van de uitslag naar de basisschool De verzamelde gegevens van het gevolgde traject zullen na 3 jaar door het samenwerkingsverband vernietigd worden.
Naam ouder(s) Adres Postcode en woonplaats E-mail Telefoonnummer Handtekening ouder/ wettelijke verzorger
Handtekening ouder/ wettelijke verzorger
Naam Naam Datum Datum De folder met informatie over de TLV-commissie van het samenwerkingsverband VO Deventer is ontvangen. *Beide ouders/wettelijk verzorgers dienen te tekenen. Wilt u dat wij contact met u opnemen vóór de bespreking in de commissie? Nee
Ja
