Samenwerkingsprotocollen L. DEPOORTER HABO
zorgtrajecten
Diabetes
Chronische nierinsufficiëntie
Projecten LMN en HABO
Secundaire preventie na het ischemisch CVA
ADHD
2016 start project rond
Obesitas
COPD
Wie wil meewerken graag een mailtje naar
[email protected]
Secundaire preventie na ischemisch CVA
Voorjaar 2015 – herzien nov 2015
LMN HABO neuroloog en geriater
Steekkaart
protocol
ADHD
Flyer van vroeger werd uitgebreid en aangepast
Samenwerking op W-VL niveau
Kinderpsychiaters -LMN –CLB –huisartsenkringen – revalidatiecentra en gespecialiseerde CGZ
2015 nieuw zorgpad
CRA
Zie de website van KGBN-HABO
Preoperatief consult
Is aan een update toe
Start deze week overleg : noac’s en peri-operatief beleid
I.v.m. zwangerschap
Preconceptioneel consult
Mee te geven op 12w controle
Labo resultaten blijven 6 maand geldig – sommige een jaar
Prenataal consult – samenwerking met de gyneacoloog
Eerste labo mee te geven met patiënte
Geef ook een afprint van het schema mee!
Overleg lopende ivm de FU pre-peri-postnataal naar aanleiding van verkorte opname op materniteit
Zorgpad pre-peri- en postnatale zorg
Waarom? Verkorte ligdagen postnataal: beoogd doel is 3d na bevalling
Reeds intramuraal een voorstel zorgpad uitgewerkt – traject wordt prenataal besproken met de vrouw-vroedvr post-part wordt bepaald
Bij ontslag heeft de patiënte een afspraak gyneaco op 6w– afspraak pediatrie op D5-7 en W3-5
Dit pad werd aan de extra-murale actoren voorgesteld
(vroedvrouwen – KG – thuisverplegingsdiensten met vroedvrouwen – thuiszorgdiensten – huisartsen…)
Plaats van de huisarts in het volledige zorgpad zeker nog verder te definieren.
Momenteel staat de HA vermeld
Prenataal : boostrix partner (en registratie vaccinnet)
Postpartum vanaf dag 6/7 bij psychologische of fysische problemen
Zorgpad pre-peri- en postnatale zorg
Hoe ziet de eerste lijn (HA) zelf zijn plaats binnen dit zorgpad:
Gedeelde FU prenataal?
en?
Zorg voor de vrouw na ontslag terug naar eerste lijn (HA) samen met de andere extramurale actoren?
en?
Zorg voor de baby na ontslag terug naar eerste lijn (HA) samen met de andere extramurale actoren?
en?
Verwijzing naar tweede lijn bij tweedelijnsproblemen?
Daaromtrent plannen we binnen HABO nascholing en een enquête
I.v.m. borstpathologie
Screeningsschema bij hoog risico patiënte
FU na een behandeld borstCa met curatieve intentie
FU na borstCa
Vrouwen na de behandeling voor een borstCa, met curatieve intentie
Krijgen van de borstverpleegkundige het heenen-weer schriftje mee
FU consult door HA wordt ingevuld en terug bezorgd aan de borstkliniek
Post-bariatrische heelkunde
Site van LMN
Site van KGBN-HABO
Post-bariatrische heelkunde
Cfr. Kurt voor enkele jaren
Was vnl. een protocol in samenwerking met St-Lucas
Was aan een update toe
LMN-HABO-HK en endocrino tot een nieuw FU schema gekomen
Update van de chirurgische technieken B. DILLEMANS ALGEMENE EN ABDOMINALE HEELKUNDE AZ SINT-JAN BRUGGE
Historiek van de BARIATRISCHE HEELKUNDE 50’s : Eerst gerapporteerde Bariatrische procedures 60‘s : Mason Gastroplastie 70‘s : Gastric Bypass 80’ s: Maagband 90’s : ‘Onpopulaire’ Chirurgische Specialiteit
* Publieke Opinie
* Laparoscopische Toegangsweg * Gerapporteerde Successen
2005 : ‘ Bariatric Boom’
Bariatrische Heelkunde
Metabole Heelkunde
Bariatric Procedures Worldwide
L. Angrisani et all ; Obesity surgery 2014
Bariatrische Procedures ‘Past’ procedures ( > 10 years)
BARIATRISCHE CHIRURGIE
MAAGRESTRICTIE * LAP BAND * LAP VBG (McLean)
MAAGRESTRICTIE + MALABSORPTIE
MALABSORPTIE
* Open RNY Gastric Bypass
*Scopinaro *Duodenal Switch
LAPAROSCOPISCHE BAND PRO
CONTRA
Minst Invasief
Gewichtsafname +
Regelbaar tempo gewichtsverlies
Minder voor Sweeters
Compliance Patiënt !
Complicaties ++
Vlot Reversibel
Pouch Dilatatie/ Maagslippage
Infectie/Lekkage band
Bandmigratie
Pseudoachalasie
Complicaties maagband
Band migration
High Placement
Slippage & pouch dilatation Disconnection
LAPAROSCOPISCHE MASON (MacLean) GASTROPLASTIE PRO
Weinig Invasief
Vlot Reversiebel
CONTRA
Gewichtsafname + (+)
Minder voor Sweeters
Compliance Patient
Complicaties +
Voedsel Impactie
Stenose Maagpouch
Maag Lekkage (thv. Stapleline)
LAPAROSCOPISCHE BILIOPANCREATISCHE BYPASS PRO
CONTRA
Gewichtsafname +++
Invasief
Weinig Maagrestrictie
Moeilijk Reversibel
Compliance!
Complicaties + + (+)
Darmlek/Obstructie
Maagulcus
Vitamine/ Mineralendeficiënties
Diarree
Reukhinder
Enkele data … Operation LAGB
Failure Rate 40 – 50 %
Reoperation 8 – 60 %
VBG
20 – 50 %
29 - 56 %
BPD / DS
20 – 40 %
30 %
Ortega et al, Obes Surg 2004; 14 (5): 638-43 Cohen et al, Surg Endosc 2005; 19: 822-25 Dallal et al, Surgery 2008; 143 (3): 329-33 Silecchia et al, Surg Obes Relat Dis 2008; 26
Mognol et al, Obes Surg 2007; 17: 1431-34 Gagner et al, Surg Endosc 2007; 21: 1931-35 Schouten et al, Obes Surg 2007; 17: 622-30 O’Brian et al . Ann Surg 2013 ; 257: 87- 94. Suter et al . Ann Surg . 2011 ; 254,: 267- 78
Lange Termijn Gewichtsafname
SOS Study ; NEJM ; 2007 - 2012
Bariatrische Procedures ‘Current & future ‘ procedures
BARIATRISCHE CHIRURGIE
MAAGRESTRICTIE
* LAP Sleeve * Gastric Plication
MAAGRESTRICTIE + MALABSORPTIE * Lap RNY Gastric Bypass *Mini-Gastric Bypass
MALABSORPTIE *Duodenal Switch *SADI-S *Ileal Transposition
Laparoscopic Gastric Bypass Chirurgische Techniek
Laparoscopic Gastric Bypass Chirurgische Techniek
Aanmaak van de Maagbuis + Gastro-Entero anastomose Chirurgische Techniek
Hoe werkt de bypass ?
1° 1° RESTRICTIE
3°
2° MALABSORPTIE
3° HORMONAAL
2°
Lap Sleeve gastrectomie Chirurgische Techniek
Lap Sleeve gastrectomie Chirurgische Techniek – Pitfalls ! 1. Angle of Hiss
2. Incisura Angularis
3. Malrotation
Lap Sleeve gastrectomie Chirurgische Techniek
Hoe werkt de Sleeve ?
1°
2°
1° RESTRICTIE 2° HORMONAAL
RESULTATEN
WERKZAAMHEID
Gewichtsafname
Afname/Verdwijnen geassocieerde aandoeningen
Impact op Kwaliteit Leven
Impact op Kwantiteit leven
VEILIGHEID
Hospitaal Overlijden / Ernstige Complicaties
Lange Termijn Nadelen/Complicaties
ECONOMISCH IMPACT
GEWICHTSAFNAME
In het algemeen 10 % na 6 weken 15 % na 3 maand 20 à 25 % na 6 maand 25 à 35 % na 1 jaar
Beïnvloedende factoren Leeftijd Man/vrouw Sportactiviteiten Antidepressiva
Impact op geassocieerde aandoeningen
Adams T. et al. NEJM ,2007
Cost-utility of bariatric surgery for morbid obesity Annual healthcare costs per patient
The reduction in annual healthcare costs reached the cost of bariatric surgery on average in about 5 years
British Journal of Surgery 2011; 98:1422 - 1429
Vergelijking Lap RNY vs Sleeve Voordelen Lap RNY
Nadelen
Golden standard
Vitamine deficiënties +
Gewichtsafname +++
Interne Hernia
Metabool Superieur
Marginaal ulcus
GERD controle
Dumping
Ideale Conversie methode
Lap Sleeve
Anatomie Upper GI intact
Cave lek / stenose
Gewichtsafname ++(+)
Gewichtstoename ?
Weinig lange termijn problemen ( Vit./ Ulcera)
GERD ( De Novo)
Beter bij High risk patiënt / IBD
Niet als Conversie Methode
Lap. Mini - Gastric Bypass PRO
Eén anastomose (ipv 2 bij RNY) )
Meer malabsorptie (ivm RNY)
Gewichtsafname +++( +)
Geen Interne hernia
CONTRA
Te veel malabsorptie
Fe- gebreks Anemie ++
Gal reflux
Risico op kanker ?
Maagpouch/ anastomose
Slokdarm
Lap. Gastric Plication PRO
Weinig Invasief
Geen sectie/resectie maag
Lage kost
CONTRA
Gewichtsafname ?
Braken /nausea
Stenose
Moeilijk reversibel
CONCLUSIE De bariatrische heelkunde is een snel evoluerende discipline ‘ If you have a new hammer , everything looks like a nail ’
Meer klinisch en dierexperimenteel onderzoek alvorens implementatie nieuwe chirurgische technieken
Meer prospectief gerandomiseerde studies ter vergelijking chirurgische alternatieven
‘A chance to cut is a chance to cure ’
Chirurgie blijft een hulpmiddel betekent géén eindpunt van de obesitasproblematiek
Screening en follow-up blijven belangrijk
Focus op gedragswijziging vd patiënt bij falen primaire ingreep
CONCLUSIE De Lap Gastric Bypass en lap Gastric Sleeve zijn momenteel de meest optimale Bariatrische ingrepen
Lage morbiditeit (< 30d.) en Mortaliteit Laparoscopische Volledige
Standaardisatie van de ingreep
Goede tot zeer goede resultaten Gewichtsafname
en behoud ervan
Afname
co-morbiditeiten ( T2 diabetes , AHT, Slaap
Kwaliteit
van leven
apnea)
access
Hoge patiënttevredenheid
Complicaties na bariatrische chirurgie. JEAN-MARC GILLARDIN DIGESTIEVE HEELKUNDE AZ SINT-LUCAS BRUGGE
Types complicaties
Anastomose lekken/ Staplerlijn dehiscenties
Longembolen/ DVT
Cholelithiase
Ulceraties
Dumping
Constipatie
Inwendige herniatie
Anastomose lekken / Staplerlijn dehiscenties.
Tot 10d postoperatief
Meest frequent: gastro-enterostomie, enteroenterostomie, stomp alimentaire lis, staplerlijn.
Gevolgen: peritonitis > sepsis > overlijden
Kliniek:
Tachycardie/Tachypnoe
Koorts
Abdominale / Rugpijn
Peritoneale prikkeling
Longembolen
Plotse dood tot 1 maand postop
20%-30% mortaliteit
Prophylaxe met LMWH
Snelle mobilisatie en stimulatie tot beweging
Longembolen
Kliniek
Dyspnoe
Hypotensie
Sepsis
Technische onderzoeken
Spiraal CT
Cholelithiase
Tot 36% van de patienten
Biliaire stase > sludge > lithiase
Simultane cholecystectomie bij lithiase/ antecedenten galkoliek
Geen systematische cholecystectomie
Preventie met ursochol:
Duur
Lage compliance owv smaak
Ulceraties
15-25% 24 maanden postop
Etiologie
Significante hoeveelheid zuur uit de maagpouch komt via anastomose in dundarm
Hypoperfusie alimentaire lis
NSAID
Kliniek
Dyspepsie, braken
Epigastrische of retrosternale pijn
Ulceraties
Behandeling
PPI
Eradicatie bij H. Pylori
Vermijd NSAIDS, alcohol, tabak
Falen behandeling
Endoscopie.
Chirurgisch heraanleggen anastomose.
Dumping
Meer dan 15% van de patiënten
Hypotensie
Tachycardie
Duizeligheid, syncope
Flushing
Abdominale krampen en diarree
Nausea en braken
Dumping
Dumping
Bij ingestie eenvoudige suikers
Suiker in de dundarm veroorzaakt hyperosmolariteit met shift van bloedbaan naar darm
Toegenomen vocht in darm veroorzaakt diarree.
Afname circulerend volume heeft een systemische weerslag
Opvoeding patient
Vermijd suikers
Eet traag
Niet drinken voor, tijdens en tot 30 min. na de maaltijd.
Constipatie
Meest frequente klacht
Etiologie
Deshydratatie en onvoldoende drinken postop
Groter H20 verbruik metabolisme
Ca en Fe supplementen postop
Behandeling
Stimuleren tot drinken
Laxativa
Inwendige herniatie
Toename incidentie met laparoscopie
Geen typische kliniek
Potentieel levensbedreigend
Diagnose
CT-abdomen > Whirlpool-sign
Therapie
Exploratie en sluiten bressen
Inwendige Herniatie
Bariatrische heelkunde en ijzerdeficiëntie A. BEIRINCKX ENDOCRINOLOOG, INWENDIGE GENEESKUNDE AZ SINT-LUCAS BRUGGE
Indeling
Obesitas en ijzerdeficiëntie
Mechanisme van ijzerdeficiëntie postheelkunde
Incidentie en prevalentie
Risicofactoren
Monitoring Fe-status
Behandeling
Per Os
Intraveneus
Obesitas en ijzerdeficiëntie
Obesitas = risico voor Fe-tekort
Voedingssamenstelling met laag gehalte aan micronutriënten (Obes Surg 2011;21:1382-1388 Moize)
Fe absorptie wordt belemmerd door chronisch laag-gradige inflammatie eigen aan obesitas
Studies preoperatieve nutritionele status:
Laag ijzer bij 30-40%
Laag ferritine bij 6-9%
(Nutrients 2014,6,3587-3600)
Preoperatief screening en zonodig Fe substitueren (Endocr Pract 2013; 19:337-372)
Mechanisme van ijzerdeficiëntie postheelkunde
Verminderde maagzuursecretie, nodig voor omzetting van ferri-ijzer (Fe3+) naar ferro-ijzer (Fe2) = de absorbeerbare vorm.
Verminderd absorptieoppervlak : duodenum is belangrijkste absorptieplaats voor Fe.
Gewijzigde voeding, o.a. lage tolerantie voor rood vlees (= belangrijke bron van Fe)
Incidentie en prevalentie van Fe-tekort na heelkunde
Sleeve gastrectomie: < 5% na 1j
Gastric banding: 14% na 1j
RYGB: 20-49%
Meer bij malabsorptieve dan restrictieve HK
Deficiëntie range varieert sterk in verschillende reviews, verschillende methodologie.
Vermagering kan inflammatoire status en ook Festatus verbeteren
Monitoring noodzakelijk
Risicofactoren Fe-tekort
Premenopauzale vrouwen
Jongere patiënten en adolescenten
Preoperatief Fe-deficiëntie
Langere duur na chirurgie
Monitoring Fe-tekort
Periodisch controle:
perifeer bloedbeeld
Ijzer, transferrine
Ferritine
Preoperatief, 3 m postop, 6m postop en verder jaarlijks (cfr protocol)
Behandeling Fe-tekort: PO
Na RYGB : preventief dagelijks 45-60 mg elementair Fe supplement PO.(losferon 80 mg Fe++ per co, ferricure 100 mg Fe++ per 5 ml) (Endocr Pract. 2013;19:337372)
Bij vastgesteld Fe-tekort : orale Fe supplement dagelijkse dosis 150-200 mg Fe++
Wisselende resorptie en tolerantieproblemen
Vaak is Fe-tekort refractair aan PO supplementen
Behandeling Fe-tekort: IV
Bij anemie en ferriprief beeld ondanks PO substitutietherapie
Ferriprief beeld :
transferrine saturatie < 20% en ferritine lager dan 20 µg/l
Anemie :
Vrouwen Hb < 12 g/dl
Mannen Hb < 13 g/dl
Injectafer IV via dagziekenhuis : bij anemie door bewezen en gedocumenteerde ijzer-malabsorptie: evolutie van parameters belangrijk
Vitamine B12
Invloed bariatrische heelkunde op GI opname van vit B12
Monitoring en behandeling
Vit B12: invloed heelkunde
Voedselgebonden Vit B12 wordt slecht verteerd en vervolgens slecht geabsorbeerd na RYGB (Ann Surg 1993; 218: 91-96)
Oorzaken:
Verminderde maagzuursecretie, die essentieel is voor de vrijzetting van vit B12 uit proteïnen postop
Verminderde secretie van intrinsiek factor postop
Opname van vrij vit B12 minder beïnvloed na RYGB.
Vit B 12: monitoring en behandeling
Eerste 6 m postop multivit preparaat
Monitoring Vit B12: 6 en 12 m postop, verder jaarlijks
Bij optreden tekort (onder referentiewaarden van het labo):
hoog gedoseerd peroraal preparaat (Tribvit 500 µg per co + foliumzuur 0,8 mg) of parenterale toediening en opvolging na 3 maand.
Parenteraal:
Bij vit B12 deficiëntie zonder hematologische weerslag: 1000µg per 1-3 maand met opvolging en aanpassing dosis.
Bij vit B 12 deficiëntie met hematologische weerslag: oplaaddosis van 1000 µg om de 2 à 3 d tot 6mg, nadien onderhoudsdosis 1000µg per 2 à 3 maand met opvolging en aanpassing dosisinterval.
Follow up micronutrienten op indicatie
Selenium, Zink, Cu, vit A:
Niet nodig bij gastric banding of sleeve gastrectomie
Systematisch opvolgen na Scopinaro en biliopancreatic diversion/duodenal switch
Op indicatie na RYGB
RYGB: specifieke indicatie FU micronutriënten
Selenium: onverklaarde anemie, persisterende diarree, cardiomyopathie
Zink: haaruitval, significante smaakstoornissen
Cu: onverklaarde anemie, neutropenie, myeloneuropathie
Vit A: oogproblemen, nachtblindheid en voor zwangerschap
Belangrijkste Bronnen
Clinical Practice guidelines for the perioperatieve, nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient-2013 uptdate. Endocr. Practice 2013; 19(2) : 337-372.
Iron deficiency and anaemia in bariatric surgical patients: causes, diagnosis and proper management. Nutr Hosp 2009; 24: 640-654
Botmetabolisme, vitamine D en calcium na gastric bypass Y. TAES ENDOCRINOLOOG, INWENDIGE GENEESKUNDE AZ ST. JAN BRUGGE
Calcium Vitamine D
Calcium en vitamine D
Tekorten zijn frequent na gastric bypass :
Vitamine D tekort : 17-52 % binnen 2 jaar en 50–63% na 4 jaar
10–25% calcium tekort binnen 2 jaar na bypass
Aandacht voor bot / vitamine D / calcium !
Labobepaling calcium, vitamine D en PTH
Supplementen?
Supplementen? Vitamine D supplementen
Geen universele richtlijn. Meeste adviezen beperken zich tot supplementen, zonder éénduidige (dagelijkse) dosis
Richtlijnen : 1000 – 3000 E/d
D-cure (25.000 E) : meest gebruikt in België
Preop te starten bij lage waarden ( < 20 ng/ml)
Supplementen?
Postoperatief: D cure 1/w bij vitamine D <10 ng/ml D cure 1/2w bij vitamine D ts 10 en 20 ng/ml Hogere doseringen zijn vaak noodzakelijk ( 2x Dcure / week ; D-cure Forte (100.000 E) : volgens spiegel
Controle spiegel na 6 à 8 weken, met aanpassing van dosis.
Universeel lage vitamine D waarden in populatie <-> belang na bariatrische heelkunde !!!!
Supplementen? Calcium supplementen
Ca wordt pre-op bepaald.
Supplementatie bij lage calcemie, risico op osteoporose, extreme gewichtsdaling,…
Calciumsupplementen : slechte tolerantie (10002000 mg/dag)
Calciumcitraat is superieur aan calciumcarbonaat
Belang PTH-bepaling : bij persisterende hyperparathyreodie : nood aan calciumsupplementen
Botdensitometrie?
Geen éénduidige richtlijn
Jaarlijkse BMD is voorgesteld in bepaalde richtlijnen (tot stabiele BMD)
Moeilijke interpretatie !
Botdensitometrie : bij risicopatiënten, bij fracturen… !!
Behandeling : doordacht en na adequate calcium/vitamine D supplementen Gevaar voor hypocalcemie
Bariatrische heelkunde en diabetesbehandeling Y. TAES ENDOCRINOLOOG, INWENDIGE GENEESKUNDE
AZ ST. JAN BRUGGE
Verbetering metabole controle !!!
Aanpassingen medicatie post-op zijn noodzakelijk !
Aanpassingen medicatie
Metformine
Te onderbreken tot 48h postoperatief
Evaluatie tot herstarten bij ontslag ziekenhuis
Sulfonylurea
Te onderbreken postoperatief – risico op hypoglycemie
DPP4 / SGLT2
Minder duidelijk
Beslissing tot onderbreken ifv. HbA1c / glycemiecontrole
Aanpassingen medicatie Insuline : sterke dosisreductie Basale / bolus insuline
Basale insuline Basale
insuline te herstarten aan 50 % preoperatieve dosis
Aanpassingen
i.f.v. nuchtere glycemie
Prandiale insuline Dosisreductie
postoperatief tot 0-30% preop. dosis
Aanpassingen medicatie Insuline: sterke dosisreductie Premix insuline
Omschakeling naar basale insuline te overwegen
Premix insuline te herstarten aan 30-50 % preoperatieve dosis
Aanpassingen i.f.v. nuchtere glycemie
GLP1-analogen
Geen gegevens
Voorkeur tot onderbreken
Type 1 diabetes
Advies endocrinoloog
Substantieel risico op ketoacidose (braken, beperkte voeding, aanpassing insuline
Nooit insuline te stoppen !
Dosisreductie Basaal : – 30 à 40 %; prandiaal – 50%
Opvolging
Initiële aanpassingen
Verdere aanpassingen i.f.v. afname gewicht
Noodzaak tot zelfcontrole glycemie !
Reductie antihypertensiva
Reductie hypolipemiërende medicatie i.f.v. risicoprofiel
Voorstelling samenwerkingsprotocol L. DEPOORTER HABO
